01062|Anak Korban masuk ke dalam kamar dan mengajak Anak Korban bersetubuh.
01063|Kemudian, Anak Korban sempat menolak ajakan Anak karena takut hamil,
01064|namun Anak merayu dan berjanji akan bertanggung jawab jika Anak Korban
01065|hamil hingga kemudian Anak Korban menerima ajakan Anak untuk bersetubuh.
01066|Setelah itu, Anak dan Anak Korban kembali melakukan persetubuhan pada hari
01067|yang sama pukul 14.00 WIB dan pukul 16.30 WIB. Selanjutnya, Anak
01068|mengantarkan Anak Korban pulang ke rumah Anak Korban;
01069|Menimbang, bahwa setelah kejadian pada hari tersebut, Anak dan Anak
01070|Korban kembali melakukan persetubuhan pada hari Kamis, tanggal 1 Januari
01071|2026 sekira pukul 10.00 WIB,  pada hari Minggu, tanggal 11 Januari 2026 sekira
01072|pukul 10.00 WIB,  hari Jumat, tanggal 23 Januari 2026 sekira pukul 12.00 WIB,
01073|hari Minggu, tanggal 25 Januari 2026 sekira pukul 10.00 WIB , hari Minggu,
01074|tanggal 25 Januari 2026 sekira pukul 10.00 WIB,  hari Jumat, tanggal 6 Februari
01075|2026 sekira pukul 12.00 WIB dan hari Selasa, tanggal 31 Maret 2026 sekira
01076|pukul 10.00 WIB;
01077|Menimbang, b ahwa Anak memaksa Anak Korban untuk bersetubuh
01078|dengan melakukan kekerasan dengan cara dipukul dengan menggunakan
01079|tangan, Anak meninju dan menampar pipi Anak Korban. Anak juga mencekik
01080|leher Anak Korban setiap kali mengajak bersetubuh, mencengkeram tangan
01081|Anak Korban dan akan memviralkan foto dan video -video Anak Korban yang
01082|disimpannya di handphone. Karena merasa tertekan, Anak Korban lalu menuruti
01083|ajakan Anak untuk bersetubuh;
01084|Menimbang, b ahwa pada hari Jum’at, tanggal 6 Februari 2026 sekira
01085|pukul 12.00 WIB, Anak mengajak Anak Korban untuk bersetubuh, namun
01086|ajakan tersebut ditolak dikarenakan Anak Korban sedang menstruasi sehingga
01087|Anak memukul tangan Anak Korban sebanyak 1 (satu) kali dan menarik rambut
01088|Anak Korban untuk melakukan oral sex;
01089|Menimbang, b ahwa akibat hubungan badan tersebut, pada bulan
01090|Februari 2026, Anak Korban sempat hamil namun kemudian mengalami
01091|keguguran hingga keluar berupa gumpalan darah dan dikuburkan sendiri oleh
01092|Anak Korban;
01093|Menimbang, b ahwa Anak telah memviralkan foto bugil Anak Korban
01094|sehingga diketahui oleh masyarakat;
01095|Menimbang, b ahwa pada bulan Maret 2026, ibu Anak yang telah
01096|mengetahui apabila Anak dan Anak Korban sudah pernah berhubungan badan
01097|lalu menyuruh Anak Korban untuk mengecek dengan menggunakan test pack
01098|dan hasilnya negatif;
01099|
01100|Hal. 31 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01101|
01102|Menimbang, bahwa awalnya Anak Korban hanya bercerita kepada Anak
01103|Saksi bahwa telah disetubuhi dan sering dipukuli oleh Anak, Anak Korban
01104|mengirimkan foto Anak Korban dan menunjukkan luka lebam berwarna biru di
01105|lengan, pipi, kelopa mata memerah, bibir pecah dan berdarah, lebam berwarna
01106|biru dan merah di bagian pantat Anak Korban. Anak Korban tidak menceritakan
01107|kejadian tersebut kepada kedua orang tuanya karena takut sehingga Anak
01108|Korban selalu menangis setiap menceritakan kejadian yang dialami. Hingga
01109|akhirnya, pada hari Minggu, tanggal 5 April 2026, sepulang kondangan dari
01110|Palembang, saat berada di rumah Saksi 2, Anak Korban menceritakan kejadian
01111|yang dialaminya di hadapan Saksi 1 dan Saksi 2. Anak Korban bercerita bahwa
01112|telah diperkosa oleh Anak dan kejadian pertama pada hari Sabtu, tanggal 20
01113|Desember 2025 bertempat di rumah Anak yang beralamatkan di Kabupaten
01114|Muara Enim dan telah diperkosa dan dipukul oleh Anak sebanyak 9 (sembilan)
01115|kali. Selanjutnya, Anak Korban dan Saksi 1  menceritakan kejadian tersebut
01116|kepada Saksi 3  selaku ayah kandung Anak Korban yang baru pulang dari
01117|Palembang pada malam harinya. Kemudian, keesokan harinya, Saksi 3
01118|langsung melaporkan kejadian yang dialami oleh Anak Korban tersebut ke pihak
01119|Kepolisian untuk diproses lebih lanjut;
01120|Menimbang, b ahwa akibat kejadian yang dialami oleh Anak Korban
01121|tersebut, Anak Korban sering melamun dan merasa trauma;
01122|Menimbang, b ahwa berdasarkan Visum et Repertum Rumah Sakit
01123|Bhayangkara Palembang Nomor X/VER/XXX/IV/2026/RUMKIT tanggal 11 April
01124|2026 yang ditandatangani oleh dr. Femmy Destia selaku dokter Rumah Sakit
01125|Bhayangkara Tk. II M Hasan Palembang Polda Sumsel, telah melakukan
01126|pemeriksaan terhadap Anak Korban  pada tanggal 6 April 2026, dengan hasil
01127|pemeriksaan fisik pada alat kelamin sebagai berikut:
01128|• Bibir besar: tidak ada kelainan;
01129|• Bibir kecil: terdapat luka lecet arah jam lima sampai enam, warna
01130|kemerahan;
01131|• Kelentit: tidak ada kelainan;
01132|• Vagina: tidak ada kelainan;
01133|• Selaput dara:
01134|➢ Terdapat robekan arah jam tujuh, sampai dasar, warna pucat;
01135|➢ Terdapat robekan arah jam dua, lima dan sembilan, tidak sampai
01136|dasar, warna pucat;
01137|• Dubur:  klep dan lingkar dubur tidak diperiksa;
01138|
01139|Hal. 32 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01140|
01141|• Kesimpulan: Ditemukan luka lecet warna kemerahan pada bibir kecil,
01142|ditemukan robekan selaput dara arah jam tujuh, sampai dasar, warna pucat,
01143|ditemukan robekan selaput dara arah jam dua, lima dan sembilan, tidak
01144|sampai dasar, warna pucat, akibat benda tumpul, dilakukan tes kehamilan
01145|dengan hasil negatif dan tes swab vagina dengan hasil negatif;
01146|Menimbang, b ahwa berdasarkan Surat keterangan hasil pemeriksaan
01147|psikologi Nomor X/XX/IV/KES.23.1/2026 atas nama Anak Korban  tanggal 27
01148|April 2026 yang ditandatangani oleh Eka Marwati, M.Psi., Psikolog, telah
01149|melakukan serangkaian proses evaluasi psikologis terhadap terperiksa dengan
01150|hasil sebagai berikut:
01151|a. Status sehat psikologis: tidak sehat secara psikologis;
01152|b. Potensi kecerdasan: tidak teridentifikasi;
01153|c. Status emosi/mental: stabil;
01154|d. Perilaku: penuh kesadaran;
01155|e. Kesimpulan: pemeriksaan dilakukan untuk melihat kondisi saat ini setelah
01156|terperiksa menghadapi masalah dengan pelaku. Terperiksa memahami
01157|konsep benar salah dan mampu memahami instruksi. Kejadian yang
01158|dialami dengan pelaku membuatnya kecewa dan merasakan kesedihan
01159|yang berakibat pada penurunan konsentrasi dan munculnya gejala depresi.
01160|Pendampingan dan psikoedukasi diperlukan terperiksa untuk menghadapi
01161|proses hukum yang sedang dijalani;
01162|Menimbang, bahwa  berdasarkan pertimbangan -pertimbangan tersebut
01163|di atas, Hakim meyakini bahwa Anak telah melakukan perbuatan dengan
01164|kekuatan fisik yaitu memukul, menampar pipi, mencekik leher dan
01165|mencengkeram tangan Anak Korban hingga mengakibatkan penderitaan fisik
01166|dan psikologis bagi Anak Korban. Selain itu, Hakim meyakini bahwa Anak telah
01167|melakukan perbuatan berupa ucapan akan memviralkan foto dan video asusila
01168|yang menampilkan diri Anak Korban yang mana hal tersebut menimbulkan rasa
01169|takut, cemas dan khawatir bagi Anak Korban. Hal -hal tersebut dilakukan oleh
01170|Anak dengan maksud agar Anak Korban melakukan perbuatan yang
01171|bertentangan dengan kehendak atau hak pribadinya atau untuk membiarkan
01172|Anak untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan kehendak atau
01173|hak pribadi Anak Korban, yang mana niat atau sikap batin Anak telah tercermin
01174|dalam rangkaian perbuatan yang dilakukan oleh Anak sebagaimana telah
01175|diuraikan dalam pertimbangan tersebut di atas. Dengan demikian, Hakim
01176|berkesimpulan bahwa Anak dengan kekerasan dan ancaman kekerasan telah
01177|memaksa Anak Korban untuk bersetubuh dengannya;
01178|
01179|Hal. 33 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01180|
01181|Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, unsur
01182|ini telah terpenuhi;
01183|Ad.3. Unsur Dilakukan terhadap Anak;
01184|Menimbang, bahwa sebagaimana telah diatur pada Pasal 150  Undang-
01185|Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab Undang -
01186|Undang Hukum Pidana , disebutkan bahwa: “Anak adalah seseorang yang
01187|belum berumur 18 (delapan belas) tahun;
01188|Menimbang, bahwa berdasarkan fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor
01189|XXXX-LT-XXXXXXXX-XXXX atas nama Anak Korban  yang terlampir dalam
01190|berkas perkara, diketahui Anak Korban  lahir pada tanggal 26 Mei 2011 , yang
01191|mana pada saat kejadian Anak Korban belum berusia 18 (delapan belas) tahun;
01192|Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, unsur
01193|ini telah terpenuhi;
01194|Menimbang, bahwa oleh karena seluruh unsur dari dalam Pasal 473
01195|Ayat (2) huruf b Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2023
01196|tentang KUHP Jo. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2026
01197|tentang Penyesuaian Pidana  telah terpenuhi, maka Anak dinyatakan telah
01198|terbukti melakukan tindak pidana sebagaimana didakwakan dalam dakwaan
01199|alternatif kesatu primair;
01200|Menimbang, bahwa oleh karena dakwaan alternatif kesatu primair telah
01201|terbukti maka dakwaan selanjutnya tidak perlu dipertimbangkan lagi;
01202|Menimbang, bahwa dalam persidangan, Hakim tidak menemukan
01203|adanya hal -hal yang dapat menghapuskan pertanggungjawaban pidana, baik
01204|sebagai alasan pembenar dan/atau alasan pemaaf, serta Anak mampu
01205|bertanggung jawab, maka Anak harus dinyatakan bersalah dan dijatuhi pidana;
01206|Menimbang, bahwa terhadap pemidanaan yang akan dijatuhkan kepada
01207|Anak akan dipertimbangkan sebagai berikut:
01208|Menimbang, bahwa Pasal 473 Ayat (2) huruf b Undang -Undang
01209|Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2023 tentang KUHP Jo. Undang -Undang
01210|Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2026 tentang Penyesuaian Pidana mengatur
01211|termasuk tindak pidana perkosaan dan dipidana sebagaimana dimaksud pada
01212|ayat (1) yaitu setiap orang yang dengan kekerasan atau ancaman kekerasan
01213|memaksa seseorang bersetubuh dengannya, dipidana karena melakukan
01214|perkosaan dengan pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun, meliputi
01215|perbuatan persetubuhan dengan Anak. Selanjutnya, perlu dicermati bahwa
01216|pada ayat (4) diatur bahwa dalam hal tindak pidana sebagaimana dimaksud
01217|pada ayat (1) dilakukan terhadap Anak maka dipidana dengan pidana penjara
01218|
01219|Hal. 34 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01220|
01221|paling lama 15 (lima belas) tahun atau pidana denda paling banyak kategori VII
01222|yaitu sejumlah Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah);
01223|Menimbang, bahwa dari fakta persidangan diketahui bahwa Anak
01224|sehari-hari bekerja bersama nenek Anak untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
01225|Anak dan adik -adik Anak karena orang tua Anak telah bercerai dan masing -
01226|masing telah bekerja di luar kota. Selain itu, ayah Anak sudah tidak lagi
01227|memberikan nafkah dan uang yang dikirimkan oleh ibu Anak hanya cukup untuk
01228|membayar hutang. Kemudian, Hakim berpendapat bahwa jenis pidana terhadap
01229|Anak bersifat alternatif dan dengan mempertimbangkan bentuk perbuatan yang
01230|dilakukan oleh Anak dalam perkara a quo  dan latar belakang kondisi Anak,
01231|maka Hakim berkesimpulan terhadap Anak dijatuhi pidana berupa pidana
01232|penjara;
01233|Menimbang, bahwa terhadap dalil permohonan Advokat Anak yang
01234|menyatakan pada pokoknya bahwa memohon keringanan hukuman dengan
01235|alasan Anak mengaku bersalah, Anak telah menyesali perbuatannya dan
01236|berjanji tidak akan mengulanginya lagi serta Anak merupakan tulang punggung
01237|keluarga yang mana saat ini sudah putus sekolah dan ikut bekerja sebagai
01238|buruh untuk menghidupi adik -adiknya setelah orang tua Anak bercerai. Selain
01239|itu Anak merupakan lulusan pesantren dan diharapkan masih dapat berubah
01240|dan memperbaiki diri. Hakim akan mempertimbangkan hal tersebut sebagai
01241|keadaan yang meringankan dan juga akan menilai mengenai keadaan yang
01242|memberatkan Anak, sehingga berdasarkan dua keadaan tersebut Hakim akan
01243|mempertimbangkan untuk mengabulkan atau tidak mengabulkan;
01244|Menimbang, bahwa di persidangan telah pula didengar pendapat wali
01245|Anak yang pada pokoknya menerangkan memohon agar Anak dijatuhi putusan
01246|yang seringan -ringannya bagi Anak dengan alasan Anak merupakan tulang
01247|punggung keluarga yang mana saat ini Anak tinggal bersama neneknya yang
01248|sudah tua dan bekerja sebagai buruh tani dan Anak telah putus sekolah serta
01249|ikut bekerja sebagai buruh untuk menghidupi adik -adiknya setelah orang tua
01250|Anak bercerai;
01251|Menimbang, bahwa sebelum menjatuhkan pidana maka perlu
01252|dipertimbangkan hasil dari Penelitian Balai Pemasyarakatan dengan kesimpulan
01253|dari Pembimbing Kemasyarakatan yang telah meneliti Anak sebagaimana
01254|termuat dalam Laporan hasil penelitian kemasyarakatan atas nama Anak yang
01255|dibuat dan ditandatangani oleh Mohd. Eryzal Qarnein selaku Pembimbing
01256|Kemasyarakatan Ahli Muda dari Balai Pemasyarakatan Kelas I Lahat, yang
01257|pada pokoknya merekomendasikan Hakim agar Anak atas nama Anak untuk
01258|
01259|Hal. 35 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01260|
01261|dapat dijatuhkan putusan pidana penjara di Lembaga Pembinaan Khusus Anak
01262|(LPKA) Kelas I Palembang sebagaimana diatur dalam Pasal 71 ayat (1) huruf e
01263|Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem
01264|Peradilan Pidana Anak;
01265|Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, Hakim
01266|berpendapat bahwa dengan menilai perbuatan yang telah dilakukan oleh Anak
01267|dalam perkara a quo  yang mana mengakibatkan Anak lainnya mengalami
01268|penderitaan secara fisik dan psikis maka Hakim sependapat dengan
01269|rekomendasi dari hasil laporan penelitian kemasyarakatan bahwa Anak dijatuhi
01270|pidana penjara di Lembaga Pembinaan Khusus Anak (LPKA) Kelas I
01271|Palembang;
01272|Menimbang, bahwa selama Anak menjalani pidana di Lembaga
01273|Pembinaan Khusus Anak (LPKA) Kelas I Palembang, Anak tetap mendapatkan
01274|hak-haknya sebagaimana yang diamanatkan oleh peraturan perundang -
01275|undangan yang berlaku;
01276|Menimbang, bahwa sebagaimana diatur dalam ketentuan Pasal 51
01277|Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab
01278|Undang-Undang Hukum Pidana menyebutkan bahwa pemidanaan bertujuan
01279|untuk mencegah dilakukannya tindak pidana dengan menegakkan norma
01280|hukum demi pelindungan dan pengayoman masyarakat, memasyarakatkan
01281|terpidana dengan mengadakan pembinaan dan pembimbingan agar menjadi
01282|orang yang baik dan berguna, menyelesaikan konflik yang ditimbulkan akibat
01283|tindak pidana, memulihkan keseimbangan, serta mendatangkan rasa aman dan
01284|damai dalam masyarakat, dan menumbuhkan rasa penyesalan dan
01285|membebaskan rasa bersalah pada terpidana. Selain itu, dalam ketentuan Pasal
01286|52 Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab
01287|Undang-Undang Hukum Pidana menegaskan bahwa pemidanaan tidak
01288|dimaksudkan untuk merendahkan martabat manusia;
01289|Menimbang, bahwa dalam hal penjatuhan pidana sebagaimana
01290|disebutkan dalam amar putusan ini, Hakim berkeyakinan telah
01291|mempertimbangkan pedoman pemidanaan yang diatur dalam ketentuan Pasal
01292|54 Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab
01293|Undang-Undang Hukum Pidana secara cukup, sehingga hal -hal yang
01294|dipertimbangkan telah dianggap tepat dan sesuai dengan kadar kesalahan Anak
01295|serta mampu memenuhi rasa keadilan masyarakat;
01296|
01297|Hal. 36 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01298|
01299|Menimbang, bahwa dalam perkara ini terhadap Anak telah dikenakan
01300|penangkapan dan penahanan yang sah, maka masa penangkapan dan
01301|penahanan tersebut harus dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;
01302|Menimbang, bahwa oleh karena Anak ditahan dan penahanan terhadap
01303|Anak dilandasi alasan yang cukup, maka perlu ditetapkan agar Anak tetap
01304|berada dalam tahanan;
01305|Menimbang, bahwa terhadap barang bukti yang diajukan di persidangan
01306|untuk selanjutnya dipertimbangkan sebagai berikut:
01307|Menimbang, bahwa barang bukti berupa  1 (satu) helai baju lengan
01308|panjang warna merah, 1 (satu) helai celana panjang warna putih, 1(satu) helai
01309|celana dalam warna cream dan 1 (satu) helai BH warna hitam , yang telah disita
01310|dari saksi Wahyu Evendi Bin Muslimin  dan berdasarkan fakta persidangan
01311|diketahui bahwa barang bukti tersebut dapat memberikan dampak psikologis
01312|bagi anak korban Anak Korban  atas peristiwa yang telah terjadi , maka perlu
01313|ditetapkan agar barang bukti tersebut dimusnahkan;
01314|Menimbang, bahwa barang bukti berupa  1 (satu) lembar fotocopy akta
01315|kelahiran nomor XXXX-LT-XXXXXXXX-XXXX tanggal 26 Mei 2011 atas nama
01316|Anak Korban yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Catatan
01317|Sipil Kabupaten Muara Enim tanggal 14 januari 2012 yang dilegalisir, y ang telah
01318|disita dari Saksi 3 dan terlampir dalam berkas perkara ini, maka perlu ditetapkan
01319|agar barang bukti tersebut tetap terlampir dalam berkas perkara;
01320|Menimbang, bahwa untuk menjatuhkan pidana terhadap Anak, maka
01321|perlu dipertimbangkan terlebih dahulu keadaan yang memberatkan dan yang
01322|meringankan Anak;
01323|Keadaan yang memberatkan:
01324|- Perbuatan Anak meresahkan masyarakat;
01325|- Perbuatan Anak bertentangan dengan norma agama dan norma sosial
01326|yang berlaku di masyarakat;
01327|- Perbuatan Anak mengakibatkan Anak Korban mengalami penderitaan fisik
01328|dan psikis;
01329|- Perbuatan Anak mengakibatkan Anak Korban dan keluarga malu karena
01330|Anak telah memviralkan foto Anak Korban yang mengandung muatan
01331|asusila (konten asusila);
01332|Keadaan yang meringankan:
01333|- Anak mengakui, menyesali perbuatan dan berjanji tidak akan mengulangi
01334|perbuatannya;
01335|- Anak belum pernah dihukum sebelumnya;
01336|
01337|Hal. 37 dari 38 hal. Putusan Nomor X/Pid.Sus-Anak/2026/PN Mre
01338|
01339|- Anak masih berusia muda dan masih memiliki harapan untuk dapat
01340|memperbaiki diri;
01341|Menimbang, bahwa oleh karena Anak dijatuhi pidana maka haruslah
01342|dibebani untuk membayar biaya perkara;
01343|Mengingat, Pasal 473 Ayat (2) huruf b Undang -Undang Republik
01344|Indonesia Nomor 1 tahun 2023 tentang KUHP Jo. Undang -Undang Republik
01345|Indonesia Nomor 1 tahun 2026 tentang Penyesuaian Pidana , dan Undang-
01346|Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2025 tentang Kitab Undang -
01347|Undang Hukum Acara Pidana, Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia
01348|Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Mahkamah Agung
01349|Nomor 4 Tahun 2020 tentang Administrasi dan Persidangan Perkara Pidana Di
01350|Pengadilan Secara Elektronik serta peraturan perundang -undangan lain yang
01351|bersangkutan;
01352|
01353|MENGADILI:
01354|1. Menyatakan Anak tersebut di atas, terbukti secara sah dan meyakinkan
01355|bersalah melakukan tindak pidana dengan kekerasan dan ancaman
01356|kekerasan mem aksa seseorang bersetubuh dengannya yang dilakukan
01357|terhadap Anak sebagaimana dalam dakwaan alternatif kesatu primair;
01358|2. Menjatuhkan pidana kepada Anak oleh karena itu dengan pidana penjara
01359|selama 3 (tiga) tahun di Lembaga Pembinaan Khusus Anak (LPKA) Kelas I
01360|Palembang;
01361|3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Anak
01362|dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;
01363|4. Menetapkan Anak tetap ditahan;
01364|5. Menetapkan barang bukti berupa:
01365|- 1 (satu) helai baju lengan panjang warna merah;
01366|- 1 (satu) helai celana panjang warna putih;
01367|- 1(satu) helai celana dalam warna cream;
01368|- 1 (satu) helai BH warna hitam;
01369|Dimusnahkan;
01370|- 1 (satu) lembar fotocopy akta kelahiran nomor XXXX-LT-XXXXXXXX-