有性内容的游戏分为AO级别，而不管游戏有多少暴力内容。已经有28款游戏被定为AO级别（其中一款被评为AO后取消发售）。其中一款是在线赌博游戏，对它的评价是“强烈的性内容”。另外一款此类游戏是“真实的血腥”类游戏《Riana Rouge》。这款游戏中含有女同性恋内容，很多批评家认为应该以性内容而把游戏定为AO级别，而不是因为暴力。2005年，《侠盗猎车手：圣安地列斯》的Windows版本被很多玩家发现有一个秘密的小游戏，这个名叫“热咖啡”的小模式导致其被ESRB定为AO级别。事实上，在审查过程中并没有发现