锁机制，为了安全起见改用软体的互锁机制。软体互锁机制在有竞争危害时会失效。其缺陷如下：有一个测试程序中一位元组的计数器常常会溢位，若操作员恰好在计数器溢位时输入命令，软体互锁机制会失效。高能量的电子束给予的能量是理想辐射剂量的100倍，是可能会造成β辐射的致命剂量。患者Ray Cox描述其感觉像「强烈的电击」，他因此尖叫跑出诊疗室。几天后病人开始出现，病人也开始出现辐射过量的症状，其中有三个病患后来因为辐射过量而死亡。
根本原因.调查委员会调查后的结论是此一系列事故的主因是不良