选择不参与联邦医疗补助扩张，而不致失去已经存在的联邦补助。对于确实扩大联邦医疗补助的州，ACA 规定，联邦政府在前三年支付 100％的扩大所需经费，到 2020年补助逐步降低至 90％。 截至2013年 4月 25日，阿拉斯加州，阿拉巴马州，佐治亚州，爱达荷州，印第安纳州，爱荷华州，路易斯安那州，密西西比州，内布拉斯加州，北卡罗来纳州，俄克拉荷马州，南卡罗来纳州，德克萨斯州，威斯康星州和弗吉尼亚州等 15州尚未加入医疗补助计划的扩张，还有10个州（堪萨斯州，缅因州，密歇根州，蒙大拿州，密苏里州，俄亥俄州，宾