中华民国内政部简任技正王荣舫于1972年10月20日前往飞歌电子厂调查，发现该工厂使用对人体有剧毒影响的三氯乙烯和四氯乙烯清洗零件油污，却没有设置足够的通风设备，导致有毒溶剂的挥发气体无法排出室外；女工在拥挤、不通风的厂房里吸入有毒物质，出现头晕、呕吐、肝脏发炎及皮肤溃烂等病征，进而导致这场事故。除此之外，调查人员还发现，飞歌电子厂虽有约3,000名员工，却只有1位驻厂医师；而且驻厂医师还是兼职性质，每週只来工厂驻诊3次。1972年10月27日，内政部邀集11个政府、学术、医疗单位及工会团体开会讨论，确