原因（例如患者跌倒可能是自己判断错误所造成）。在复杂的医疗系统中，涉及人为疏失的比率佔到80%。绝大多数的医疗疏失源于系统错误-流程设计不当，而不是操作不当，或是医事人员不称职所造成。
医疗卫生的复杂性.复杂的技术、强效药物、加护护理、罕见和多重疾病、以及长期住院，都可能导致医疗疏失的发生。
系统和流程设计.美国国家医学研究所在2000年发表文章《人会犯错（To Err is Human）》，强调这类问题并非是医事产业中的坏人所造成，而是好人置身在不良的系