出现辐射过量的症状，其中有三个病患后来因为辐射过量而死亡。
根本原因.调查委员会调查后的结论是此一系列事故的主因是不良的软体设计及开发实务，没有明确的将主因归因到所找到的软体编程错误。而软体的设计方式也让软体在实务上不可能以自动化测试进行测试。研究这系列事故的研究者发现了几个造成此事件的主因，包括了以下的组织层面原因：研究者也发现一些工程方面的原因：此软体是用组合语言撰写，因此在测试时需要更多心力，也需要心力才能进行好的设计。不过语言选择本身没有列为事故的主要原因。