GiliGold/VAD_KnessetCorpus huggingface dataset:
שאול יהלום: ואז לפני כמה שבועות אנחנו החלטנו לעשות השוואה בסלים המשלימים.
שאול יהלום: לא בשרות שניתן לפי חוק בריאות ממלכתי אלא בשירותים שהקופות נותנות בשירות בריאות הנוסף.
שאול יהלום: מה שנקרא משלים, מושלם, זהב, כסף, עדיף א', עדיף ב', אני לא נכנס כרגע לשמות.
שאול יהלום: קופת חולים כללית נותנת שרות ברמה אחת, שזה נקרא משלים, וכל שאר הקופות יש להם שתי רמות.
שאול יהלום: נניח כסף וזהב במכבי וכו'.
שאול יהלום: והציבור לזה משלם, כל אחד משלם לפי תעריף, לפעמים מוצמד לזה גם אפשרות, שלא כלולה או כן כלולה, זאת אומרת האדם צריך להחליט, לביטוח סיעודי.
שאול יהלום: זה הנושא.
שאול יהלום: כאשר אדם עובר מקופת חולים לאחרת הוא בדרך כלל גם עובר משב"ן אחד לשב"ן שני, כאשר השב"נים, לעומת קופת חולים השירות הרגיל שאין להתנות אותו בשום תנאי אם האדם עבר, הוא צריך לקבל את אותם שירותים, לגבי השב"נים לפעמים נדרשות תקופות הכשרה מסויימות, ובביטוח הסיעוד, שזה מסוג שונה, אבל בדרך כלל זה מוצמד לשב"ן, יש פעמים רבות שאדם אינו מתקבל לביטוח הסיעוד אם הוא עובר מקופת חולים אחת לאחרת בתירוצים שונים, אם השתנה מצבו.
שאול יהלום: אנחנו בערך נמצאים במצב שלמעלה משבעים אחוז מהציבור מבוטח בשב"ן.
שאול יהלום: יש עוד כשלושים אחוז, אני לא מדייק, המחקר ידייק, יש עוד כשלושים אחוז מהציבור במדינת ישראל שמבוטח בביטוח מסחרי פרטי, שהוא אומר אני לא מסתמך לא על הביטוח הרגיל ולא על השב"ן ואני הולך בכלל לחברה פרטית.
שאול יהלום: זה שלושים אחוז, זה מאוד מדאיג.
שאול יהלום: ולכן שבעתיים צריך להשוות.
שאול יהלום: ומהמחקר שלנו אנחנו ביקשנו מהמ.מ.מ שיתקשר עם מכון ברוקדייל ואנחנו ביקשנו מהם להשוות את שבעת השב"נים, שהם למעשה ארבע קופות החולים, ולראות מה כל אחד נותן ומה לא נותן, להשוות את הדברים, ומתוך זה נלמד האם אפשר לתבוע שינויים בקופות חולים או אם אפשר להגיע לסיבות מדוע זה נותן ואחר לא.
שאול יהלום: הכל כדי לשפר את תנאי האזרח.
שאול יהלום: פעם ראשונה הם מציגים לנו, המחקר לקח כמה זמן מאז שהזמנו אותו, ופעם ראשונה הם מציגים אותו כאן.
שאול יהלום: בבקשה.
חיים כץ: שמענו את דבריו של חבר הכנסת שאול יהלום, התחושה בציבור היא שהשב"נים באים לקחת ולא לתת.
חיים כץ: באים לקחת כסף ולא לתת שום דבר.
חיים כץ: ובשביל זה כנראה ששלושים אחוז מהציבור לא הולך לשב"נים, הוא הולך לחברות פרטיות.
חיים כץ: ולכן אני מבין שלפי דרישת הוועדה נערך מחקר על ידי מכון ברוקדייל ומחלקת המחקר של הכנסת בראשות שירלי אברמי.
חיים כץ: ולשמחתנו אנחנו היום באים לראות את הצגת המחקר, ואני מקווה שהמחקר הזה יטיל אור על ביטוחי השב"ן, ואז אנחנו נוכל להמשיך ולנסות לשפר את השב"נים במשק הישראלי ולדאוג שהאזרחים שמשלמים גם יקבלו תמורה עבור מה שהם משלמים.
רויטל גרוס: אני אפתח בכמה מלים ולאחר מכן נציג את הממצאים.
רויטל גרוס: שמי פרופ' רויטל גרוס ממכון ברוקדייל ואוניברסיטת בר אילן.
רויטל גרוס: אנחנו שמחים מאוד על ההזדמנות להציג את ממצאי המחקר לפני הוועדה.
רויטל גרוס: המחקר כמובן נעשה לבקשת הוועדה ואני חושבת שבאמת לאור ההרגשות שאתם תיארתם בציבור מאוד חשוב שגורם אובייקטיבי יעשה השוואה וניתוח של מה ניתן, מה לא ניתן ואיך אפשר לשפר את השירות לאזרח.
רויטל גרוס: אני רוצה לציין את שיתוף הפעולה שהיה לנו עם מרכז המידע של הכנסת, שירלי אברמי, שרון סופר וברוך רוזן, הם ועדת היגוי שליוותה אותנו לאורך כל הדרך.
רויטל גרוס: מאוד חשוב לי גם לציין את שיתוף הפעולה המצויין והמיוחד שהיה לנו עם ארבע קופות החולים.
רויטל גרוס: אנחנו עבדנו אתם באופן צמוד ביותר, נתנו להם להעיר על טיוטות של ההשוואה שעשינו, הם הכניסו לנו דיוקים והבהירו דברים שהיו לא ברורים.
רויטל גרוס: ואני חושבת שבעקבות כך באמת המידע שלנו הוא מאוד שלם ומדוייק בגלל השיתוף פעולה המצויין.
רויטל גרוס: אנחנו גם מצפים להמשיך לעבוד אתם בשלב השני של המחקר.
רויטל גרוס: שולי תציג עכשיו את הממצאים, גם הניתוח ההשוואתי ובמיוחד אנחנו רוצים להדגיש דרכים שבהם לדעתנו אפשר לשפר את התכניות מההיבט הצרכני, כדי שיענו יותר טוב על בעיית המידע של האזרחים.
שולי: אני רק רוצה להגיד שצוות המחקר הזה, פרופ' רויטל גרוס, אני ורונית מצליח שיושבת כאן עם כל הטבלאות.
שולי: אני רוצה להתחיל עם קצת רקע.
שולי: חוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר בעצם שינוי מרחיק לכת בכל מערכת הבריאות בישראל.
שולי: בשוק ביטוחי הבריאות בישראל.
שולי: הוא יצר שלושה רבדים של ביטוחי בריאות.
שולי: הרובד הבסיסי ביטוח ממלכתי, שמסופק על ידי קופות החולים.
שולי: הרובד השני בעצם זה ביטוח משלים שנקרא היום שב"ן, והוא גם מוצע על ידי קופות החולים, ורובד שלישי, הביטוח המסחרי, כמו שחבר הכנסת יהלום אמר הוא כולל את הביטוח הסיעודי והוא מוצע על ידי חברות הביטוח, ב-98' הוסדר השוק, גם בחוק ההסדרים וגם על ידי קווים מנחים שהוצעו על ידי משרד הבריאות, ומה שנקרע בעיקר זה שקופות החולים רשאיות להציע ביטוח משלים בעצמם, ולא דרך חברות ביטוח, והם חייבות לקבל כל פונה.
שולי: אסור להם להחריג על מצב בריאות, למעט תקופות הכשרה סבירות שאני אפרט עליהם אחר כך.
שולי: קצת נתוני רקע.
שולי: מאז 95' בעצם שיעורי הבעלות על הביטוח משלים הוכפלו, משלושים וחמישה אחוז לשבעים ושניים אחוזים ב-2003, שיעורי הביטוח המסחרי, הבעלות על הביטוח המסחרי גם הוכפלו מששה עשר אחוז לשלושים וארבעה אחוז, אבל עדיין השיעורים הם הרבה יותר נמוכים משיעורי הבעלות של הביטוח המשלים, ממצא מאוד מעניין כאן זה שיעור האנשים שיש להם את שני הביטוחים, שגם ח"כ יהלום הזכיר מקודם.
שולי: בעצם ב-2003 לעשרים ושבעה אחוז מהאוכלוסיה יש גם ביטוח משלים, גם ביטוח מסחרי, ואם במקרים שבהם תכניות השב"ן, בתחומי כיסוי שמכוסים גם בתכניות השב"ן וגם בביטוחים המסחריים אז יש עניין של כפל ביטוח, זאת אומרת הבנאדם משלם פעמיים ומקבל פעם אחת.
שולי: בשקף הזה בולטת העובדה, ההתכנסות של שיעורי הבעלות,
חיים כץ: במחקר שלכם הגעתם למסקנה שהוא מקבל?
חיים כץ: הוא משלם פעמיים, אבל הוא מקבל פעם אחת?
שולי: לא בדקנו, בתחומי כיסוי שמכוסים גם פה וגם פה הוא מקבל.
שולי: אנחנו רואים יפה את ההתכנסות לשיעורי הבעלות על הביטוחים המשלימים בכל הקופות.
שולי: אני לא הזכרתי, הנתונים האלה זה נתונים של סקרים שאנחנו עושים במכון ברוקדייל, זה לא קשור למחקר, זה נתונים שלנו, שלא קשורים למחקר, הבאתי אותם כנתוני רקע.
שולי: נתחיל עם המחקר שלנו.
שולי: בעצם בשלב הראשון של המחקר אנחנו עשינו השוואה בין כל תכניות הביטוח המשלים, שנקראות היום שב"ן ומוצעות על ידי קופות החולים ב-2005.
שולי: עברנו על התנאים והזכויות בתכניות, זיהינו סעיפים שאינם ברורים או הוגנים למבוטח וזיהינו תחומים בהם נדרשת התערבות ממלכתית להסדרה, והשלב הזה מוצג בדו"ח הביניים שהיום אני מציגה.
שולי: בשלב הבא אנחנו נשווה בין השירותים העיקריים בתכניות ב-96' וב-2005, אנחנו בעיצומו של השלב הזה, זה יהיה לקראת סוף השנה.
שולי: בעצם מה שעשינו, השווינו בין שבע תכניות ביטוח משלים הקיימות כיום, לפי פרמטרים אחידים שנבחרו מתוך הספרות המקצועית בארץ ובעולם, ההשוואה היא לא חד מימדית.
שולי: ההשוואה היא רב מימדית.
שולי: אנחנו השתמשנו כמקורות המידע בתקנונים ומסמכי זכויות וחובות של כל התכניות, ובדפי מידע ופרסומים של הקופות, וכל ההשוואה הועברה להוראות הממונים על הביטוח המשלים בכל קופה.
שולי: רויטל הודתה להם, גם אני מודה להם, נעשתה עבודה יוצאת מן הכלל ביחד, של שיתוף פעולה, כמה חודשים עבדנו אתם בעצם.
שולי: בשלב הבא אנחנו נשתמש בניתוח של שש תכניות ביטוח המשלים ששווקו ב-96'.
שולי: אני רק רוצה לעבור בקצרה על הפרמטרים שנמצאים בעצם בדו"ח הגדול, דו"ח הביניים.
שולי: הפרמטרים הם קשורים לשירותים המכוסים ואופי השירותים, לתקופות הכשרה והמתנה, לגובה הפרמיות, כל מה שכתוב כאן זה הפרמטרים.
שולי: לשיטת התשלום למבוטח ולתנאים ומידע.
שולי: לא צריך להיבהל, אני לא עוברת היום על כל הפרמטרים, אנחנו בחרנו ממש מספר קטן של פרמטרים להתמקד בהם במצגת היום, ובדו"ח הגדול מופיע הכל.
שולי: נתחיל מההשוואה, יש שבע תכניות, שירותי בריאות כללית מציעה למבוטחיה רובד אחד, כללית מושלם, מכבי מאוחדת ולאומית מציעות שני רבדים, את הרובד הבסיסי ורובד נוסף.
שולי: מי שרוצה לרכוש את הרובד הנוסף חייב שיהיה לו גם הרובד הבסיסי, זאת אומרת זה תוספת על רובד א'.
שולי: עכשיו אני עוברת לדבר על ההשוואה בפרמטרים שקשורים לשירותים המכוסים בתכניות.
שולי: בסך הכל מכוסים בתכניות חמישים וחמישה תחומי כיסוי שונים.
שולי: אנחנו בעזרת אנשי מקצוע ונציגי הקופות סיווגנו את חמישים וחמישה תחומי הכיסוי האלה לתחומי כיסוי עיקריים, שהם בעצם מהותיים לחישוב הפרמיה, ולתחומי כיסוי אחרים.
שולי: אז יש לנו שלושה עשר תחומי כיסוי עיקריים, שכוללים בתוכם את כיסויי הקטסטרופה, למשל השתלות וטיפולים בחו"ל, הם כוללים את הכיסויים שהם כיסויים שכיחים, אבל עם שיעורי שימוש גבוהים או בעלות גבוהה לקופה, והם כוללים את התרופות.
שולי: יש עוד ארבעים ושניים תחומי כיסוי אחרים, עם שיעורי שימוש נמוכים או בעלות נמוכה לקופה, למשל רפואה אלטרנטיבית ודברים כאלה.
שולי: אני אתן דוגמאות נוספות בהמשך.
שולי: כל שבע התכניות מכסות את כל שלוש עשרה תחומי הכיסוי העיקריים, שהם הליבה בעצם של הביטוח.
שולי: הם הליבה של הפרמיה.
שולי: הם כולם מכסים את כל שלושה עשר תחומי הכיסוי האלה, כאשר קיימת חפיפה גם ברוב התחומים האחרים.
שולי: בתחומי הכיסוי העיקריים קיים דמיון בין הרבדים בהם ניתנים, זאת אומרת בתקופות ההכשרה, בהשתתפויות עצמיות וכדומה.
שולי: ההבדלים מתמקדים ברשימת ספקי השירות, למשל בתי חולים שבהסכם, רופאים שבהסכם, מכונים שבהסכם וכדומה, ובשירותים הספציפיים שמכוסים.
שולי: למשל סוגי הניתוחים שאנשים זכאים אליהם, התרופות, האביזרים להשתלה וכדומה.
שולי: קיים קושי להשיג את הרשימות למיצוי הזכויות ולהשוואה.
שולי: הם בדרך כלל לא מצורפים ביחד לתקנונים, צריך לגשת לסניפים או להיכנס לאינטרנט, וגם יש חלק מהרשימות שאנחנו לא הצלחנו להשיג אותם, לא מהסניפים ולא מהאינטרנט.
שולי: אדם שנזקק לשירות גם אם הרשימה נמצאת אצלו עדיין קיים קושי להעריך את איכות ספקי השירות וגם להבין מה השירותים הנכללים ברשימה, כי פשוט צריך איזה שהוא ידע רפואי ואיזה שהוא ידע בשוק הרפואה בארץ.
שולי: עוד פרמטר שהתייחס לשירותים זה אופי השירותים המכוסים בתכניות.
שולי: כשמסתכלים על השירותים כשירותי רווחה לעומת שירותים רפואיים אנחנו רואים שבשלושה עשרה תחומי הכיסוי העיקריים שבעה היו רפואיים, למשל ניתוחים, ושישה יכולים להיחשב כשירות רווחה.
שולי: למשל הבראה אחרי ניתוח.
שולי: רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם בעצם כיסויי רווחה, בקשר לסל הבסיסי אז בעצם בתחומי הכיסוי העיקריים רוב הכיסויים הם משפרים.
שולי: הכוונה הם משפרים את הניתן בסל הבסיסי.
שולי: צריך לציין כי עיקר ההתנגדות לביטוח המשלים בשעתו נבעה בדיוק מההכללה של כיסויים שמשפרים לסל הבסיסי.
שולי: למה, כי המתנגדים להכללת השירותים האלה אמרו שזה פוגע פשוט בשיוויון.
שולי: כי מדובר כאן בעצם ברפואה לעשירים, לכאלה שיכולים לקנות את הביטוח המשלים, ורפואה לכאלה שלא יכולים לקנות את הביטוח המשלים.
שולי: דוגמא, דרך אגב, לשירות משפר זה למשל חוות דעת שניה או רופא פרטי או מנתח פרטי.
שולי: המצדדים טענו כי להכליל כיסויים משפרים זה בעצם מגביר את הנגישות שלו, כי אנשים כן יכולים לקנות ביטוח משלים אבל הם לא יכולים להתקבל לביטוח מסחרי, הם לא יכולים לשלם למשל על רופא פרטי מכיסם באופן פרטי.
שולי: על זה היה הדיון ואנחנו רואים שרוב הכיסויים באמת העיקריים הם משפרים.
שולי: רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם כיסויים משלימים לסל הבסיסי, זאת אומרת שהם בכלל לא נמצאים בסל הבסיסי, למשל שיניים, או מרחיבים את הניתן בסל הבסיסי, למשל טיפולי הפריה.
שולי: לגבי אוכלוסיית היעד לתחומי הכיסוי, מההשוואה עולה כי בשלושה עשר תחומי הכיסוי העיקריים שבעה הם לכלל האוכלוסיה, ומן הסתם האוכלוסיה היותר מבוגרת משתמשת בזה, לעומת ששה תחומים שהם למשפחות צעירות וילדים.
שולי: למשל בדיקות בהריון, למשל הפריה חוץ גופית וכדומה.
שולי: ברוב הכיסויים האחרים אוכלוסיית היעד זה משפחות צעירות, ילדים ונוער, ורבע מהשירותים הם לאוכלוסיות מבוגרות, כאשר התכניות של מאוחדת הם נותנות את המספר הרב ביותר של השירותים בתחומי הכיסוי האחרים, לאוכלוסיה המבוגרת.
שולי: למשל כיסוי השתתפות עצמית לאשפוז סיעודי מורכב.
שולי: עוד דבר שאני רוצה להגיד שלא אמרתי בהתחלה זה שאנשים צריכים לקנות את כל התכנית על כל מרכיביה.
שולי: אי אפשר לקנות חלקים חלקים.
שולי: לגבי תרופות, אז קודם כל התרופות, חלק מהתרופות הם כיסויי קטסטרופה כמובן, חלק זה ה-OTC הזה, זה יכול להיחשב ככיסוי שכיח וכדומה.
שולי: יש הבדלים במספר התרופות המכוסות בתכניות.
שולי: נציגי קופת חולים מכבי ביקשו להדגיש שבמכבי בעצם יש הנחה במאות תרופות לכל חברי הקופה, בלי קשר לביטוחים המשלימים.
שולי: תכניות לאומית הם היחידות המכסות גם הנחה לתרופות הכלולות בסל הבסיסי, זאת אומרת הם נותנות פטור בעצם או הנחה מהשתתפות עצמית.
שולי: תכנית מאוחדת שיא מכסה גם תרופות שאינם רשומות בישראל לטיפול בסרטן.
שולי: בכל התכניות גובה ההשתתפות העצמית משתנה מתרופה לתרופה.
שולי: כלומר זה לא השתתפות עצמית אחידה לכל התרופות.
שולי: בדרך כלל הרשימות אינן נגישות לפרט, צריך להיכנס לאינטרנט, צריך ללכת לסניפים.
שולי: הרשימות משתנות מעת לעת לפי שיקול דעת של הקופות וקיים קושי להשוות בין הרשימות השונות, הם ממויינות לפי אלף בית, לפי השמות המדעיים שלהם.
שולי: זאת אומרת צריך איזה שהוא ידע רפואי בהשוואה.
שולי: בגלל זה לא עשינו את ההשוואה.
שולי: זה מאות תרופות עם שמות מדעיים שונים.
חיים כץ: אבל אם היינו רואים שיש חמישים תרופות שמקבילים בכל הרשימות אולי היינו נאבקים להכניס אותם לסל.
שולי: אולי נעשה את זה בחלק השני של המחקר.
שולי: תודה רבה.
שולי: עכשיו אני עוברת לפרמטר הבא שאנחנו נציג היום, זה תקופות הגבלת הזכאות, הכשרה או המתנה.
שולי: בסעיף 10 חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, למעט תקופות הכשרה סבירות שייקבעו לגבי כלל העמיתים.
שולי: עכשיו רק במאמר מוסגר, בגלל שקופות החולים חייבות לקבל לתכניות הביטוח המשלים כל פונה, ואסור להם להחריג על מצב בריאות, יש חשיבות לתקופות ההכשרה ביציבות של התכניות, שאנשים לא יצטרפו בדיוק מתי שהם צריכים.
שולי: וזה גם חשוב לפרמיות סבירות.
שולי: זה היה במאמר מוסגר.
שולי: לפי הנחיות משרד הבריאות מ-98' לאחר תקופת ההכשרה בתכניות השב"ן המבוטח זכאי לכל השירותים הניתנים בתכנית ללא כל החרגות או הגבלות.
שולי: בכך שונה המובן של המונח תקופת הכשרה מהמובן המשפטי הנהוג בביטוח מסחרי, הקובע שאדם הנזקק לכיסוי במהלך תקופת ההכשרה הוא לא זכאי לקבל את השירות לאחר התקופה גם אם הכיסוי נכלל בפוליסה.
שולי: כדי להימנע מהבלבול הזה צריך לציין כי חלק מהקופות משתמשות במינוח תקופת המתנה בכלל, שגם הוא לא מתאים לתיאור תקופת הגבלת הזכאות המותרת בביטוח המשלים.
שולי: לא רק זאת אלא שבשלוש קופות, לאומית, מאוחדת וכללית, בסעיף סייגים כלליים, הקופה מגבילה את הזכאות במקרים שאדם נזקק לשירות לפני תקופת הזכאות.
שולי: מהכתוב לא ברור האם הכוונה לסוג השירות באופן כללי או להחזר רטרואקטיבי על תשלום עבור שירות ספציפי.
שולי: זה מה שכתוב בסעיף סייגים כלליים, לפני תקופת הזכאות.
שולי: למשל לא ברור אם בנאדם משתמש בתרופה מסויימת שמכוסה בביטוח המשלים במהלך תקופת ההכשרה, לי לא ברור האם לפי מה שכתוב הוא יהיה זכאי לתרופה אחרי תקופת ההכשרה, ורק לא יחזירו לו על תשלומים רטרואקטיביים.
שולי: לא ברור אם מדובר על החזר רטרואקטיבי, שאת זה הם לא נותנים, או על השירות הספציפי.
שולי: למשל אם הוא השתמש באיזו שהיא תרופה א' אם הוא זכאי לקבל את ההנחה אחר כך.
שולי: זה לא ברור.
שולי: אם זה ככה אז זה מנוגד לחובה לתת את מלוא השירותים לכל החברים בתכנית לפי הנחיות משרד הבריאות.
שולי: כמו ששמעתם לפי קופות החולים ההחרגה הזאת לא מיושמת בפועל, ומה שאנחנו אומרים שלמנוע ספק ובלבול של הצרכנים או למחוק את הסייג הזה מהתקנונים או לכתוב במפורש שמדובר בהחזר רטרואקטיבי.
שולי: זה הכל.
שולי: קודם כל אני רוצה להגיד שב-2002, אין לנו נתונים משנים יותר מאוחרות, בעלי ביטוח משלים שילמו אחד נקודה שתיים מיליארד שקל דמי ביטוח לתכניות השב"ן.
שולי: עוד דבר שחשוב לי להגיד זה שאנחנו לא עשינו כאן ניתוח של חישוב כדאיות לעומת עלות.
שולי: אנחנו לא בדקנו אם הקופות גובות פרמיה לפי מה שהם נותנות.
שולי: לא עשינו את החישוב הזה.
חיים כץ: כמה משפחה משלמת?
שולי: אז קודם כל ההשוואה לפי פרמיות היא מצריכה חישוב מיוחד, כי בכל התכניות הפרמיות עולות עם הגיל, אבל קבוצות הגיל בהם יש מדרגת עלייה שונות מתכנית לתכנית.
שולי: ובגלל זה ההשוואה היא קצת יותר מסובכת.
שולי: חוץ מזה שבדרך כלל יש הטבות לחיילים משוחררים ולילדים.
שולי: למשל בכל הקופות לילד רביעי יש בכלל פטור.
שולי: בחלק מהתכניות יש תעריפים משפחתיים, וזה לא אחיד.
שולי: וכדי לדעת כמה כל קופה גובה לפי משפחה אז יש את הטבלה, וכאן אנחנו כתבנו בדיוק את כל התעריפים המשפחתיים.
שולי: אבל כדי בכל זאת להשוות בין תעריפי התכניות אנחנו ביצענו חישוב לכל שנת גיל בכל תכנית ואז חילקנו את זה לקבוצות גיל אחידות וחישבנו את המחיר הממוצע.
שולי: חוץ מזה הפרמיות גם צמודות למדד, או למדד יוקר הבריאות, והם משתנות מעת לעת גם בגלל סיבות אחרות.
שולי: זה הפרמיות, עוד פעם, זה ללא הטבות ותעריפים משפחתיים, זה חישוב שאנחנו עשינו לפי קבוצות גיל אחידות.
שולי: זה הגרף של הרבדים הבסיסיים, מכבי כסף ולאומית כסף, זה הקו הכחול והירוק, הקו האדום זה של כללית מושלם והקו הצהוב זה מאוחדת עדיף.
שולי: עכשיו אני מוסיפה את הרבדים הנוספים, אנחנו רואים שהרבדים הנוספים אכן יותר יקרים, הקו הזה זה מכבי כסף וזהב, הקו הזה זה לאומית זהב וזה מאוחדת שיא.
שולי: הגעתי לסיכום ודרכים שאנחנו מציעים לשיפור מההיבט הצרכני.
שולי: אדם יכול לרכוש רק תכנית ביטוח משלים של הקופה שלו, יכול לרכוש רובד שני רק אם רכש רובד ראשון.
שולי: מבוטח בכל אחת מהתכניות זכאי להרבה שירותים נוספים.
שולי: השירותים הם או שירותי רפואה או רווחה, הם שירותים משפרים, מרחיבים ומשלימים למה שניתן בסל הבסיסי, כאשר ראינו שהשירותים העיקריים, שהם בעצם הליבה של תכניות הביטוח המשלים הם ברובם שירותים משפרים.
שולי: בתכנית יש שירותים גם לאוכלוסיה המבוגרת וגם למשפחות צעירות ולילדים, אבל כולם קונים את כל התכנית על כל מרכיביה.
שולי: תחומי הכיסוי העיקריים מכוסים בכל התכניות.
שולי: יש דמיון בתנאים בין הרבדים בתכניות השונות.
שולי: תנאים הכוונה לתקופות הכשרה, להשתתפות עצמית וכדומה.
שולי: בתחומי הכיסוי האחרים, שזה שירותים שכיחים בעלות נמוכה קיימים הבדלים בין התכניות ובין הרבדים.
שולי: רוב תחומי הכיסוי העיקריים תלויים ברשימות ארוכות של נותני שירותים ושל כיסויים מפורטים, זה מאפשר בחירה ומבחר.
שולי: אבל לאדם שנזקק הרוצה למצות את זכויותיו בתכנית בה הוא חבר קשה לדעת מהם תחומי הכיסוי, מהם התנאים, וקשה לו לקלוט את הרשימות השונות.
שולי: קיימת שונות בין התכניות בגובה הפרמיות, כמו שראינו, וגם בהשתתפויות העצמיות לפי השירותים השונים.
שולי: ואדם המעוניין לעבור לתכנית אחרת קשה גם ההשוואה לפי שינויים הפרמיה הצפויים לו לאורך זמן.
שולי: אנחנו מציעים כמה דרכים לשיפור התכנית מההיבט הצרכני.
שולי: קודם כל אנחנו ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על מימוש זכאות.
שולי: למשל אנחנו ממליצים על זכאות אוטומטית לכיסויים מסויימים.
שולי: זאת אומרת אם אדם מגיע, בעיקר בתחומי כיסוי מרחיבים, למשל בתרופות, אז שיהיה כיסוי אוטומטי.
שולי: או בהתפתחות הילד שיהיה כיסוי אוטומטי.
שולי: זה כבר נעשה בחלק מהקופות.
שולי: אנחנו מציעים גם לתת, במקרה שאי אפשר לעשות את הזכאות האוטומטית, לתת לפרט רשימת כיסויים רלוונטיים לפי המצב הרפואי.
שולי: למשל אם הקופה יודעת שבנאדם הולך להתאשפז אז שהוא יקבל רשימה, או ביד או בדואר, שכוללת את כל מגוון השירותים שיש במשלים, שהוא יכול להשתמש בהם.
שולי: למשל חוות דעת שנייה.
שולי: למשל אחות פרטית.
שולי: רשימה של שירותים שהוא יקבל ביד איך שהוא הולך להתאשפז.
שולי: אותו דבר עם חולי סכרת, עם בעיות בהתפתחות הילד,
חיים כץ: היום אין דבר כזה?
שולי: לא, בוודאי שלא.
שולי: פשוט להקל על מימוש זכאות.
שולי: זכאות אוטומטית זה כמו שיש במכבי.
שירלי אברמי: אני אתן לך דוגמא, למשל בקופת חולים מסויימת במרפאת שיניים, כאשר יש לך שירות נוסף אומרים לך יש לך את השירות המשלים, מגיע לך צילום חינם.
שירלי אברמי: אתה לא צריך לשאול.
שירלי אברמי: ברגע שהוא מכניס את מספר תעודת הזהות שלך הוא אומר לך מגיע לך צילום בחינם כי יש לך שב"ן.
שירלי אברמי: זה דבר שאפשר להחיל אותו על כל השירותים.
שירלי אברמי: זה רק שאלה של מחשוב.
שירלי אברמי: כאשר יעלה מספר תעודת הזהות שלך והרופא יוכל להגיד לך יש לך מחלה זאת וזאת, זה וזה מגיע לך.
שירלי אברמי: לא תצטרך לדעת מה אתה צריך לשאול, האם מגיע לך או לא.
חיים כץ: מכבי זה לא משקף, אני לא יודע מה קורה במכבי אבל זה לא משקף את כל מה שקורה.
חיים כץ: התחושה בציבור שזה תוספת מחיר לשירותים רגילים שקיבלנו בעבר, לפני חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והתמורה שמקבלים, משלמים פי ארבע ומקבלים רבע.
חיים כץ: זאת התחושה.
חיים כץ: ואני מדבר רק על תחושות, בשביל זה יש את המחקר, בשביל לראות אם התחושות הם נכונות, מקוים שלא.
שירלי אברמי: אנחנו בהחלט ממליצים לעשות גם סקר דעת קהל, כי יש דבר אחד מה הקופות אומרות ויש דבר אחד מה הציבור רוצה.
שירלי אברמי: חשוב לעשות סקר דעת קהל ולבדוק מה הציבור חש ומה הוא יודע שהוא מקבל.
שולי: לגבי הזכאות האוטומטית באמת במכבי למשל בחלק מהשירותים גם בקופות אחרות יש את זה ואנחנו ממליצים לעשות את זה בשירותים שאפשר לעשות את זה בכל הקופות.
שולי: אבל יש שירותים שאי אפשר לעשות זכאות אוטומטית כי אדם צריך לבקש את זה.
שולי: ולכן אנחנו בשירותים האלה מציעים לתת לבנאדם רשימת כיסויים רלוונטיים.
שולי: כמו שהזכרתי באשפוז, כמו שאמרתי בהתפתחות הילד וכדומה.
שולי: חוץ מזה אנחנו מציעים את רשימות התרופות למיין לפי מחלות, ולא לפי השמות המדעיים שלהם,
חיים כץ: ולהוריד את ההשתתפות העצמית כשלוקחים תרופות,
שולי: זה סיפור אחר.
שולי: זה מחקר אחר.
שולי: וחוץ מזה אנחנו מציעים להודיע בדואר למבוטחים על כל שינוי מהותי בתוספת שירותים לתכנית.
שולי: למשל לאחרונה אנחנו יודעים שבחלק מהקופות הכניסו איזה שהוא שירות מאוד מהותי ולא הודיעו את זה לאנשים.
שולי: אנחנו מציעים על כל שינוי מהותי להודיע בדואר.
חיים כץ: זה עניין של הקופות בשביל להגדיל את הלקוחות, לא?
חיים כץ: אם מכניסים שינוי מהותי אז זה עניין של הקופה להגיד הגדלנו,
שולי: אז מאוד מעניין למה הם לא עושים את זה, ואולי כדאי,
רויטל גרוס: מקבלים לפעמים על חלק מהשירותים.
רויטל גרוס: צריך שפשוט יהיה חובה להודיע על הכל, זה הרעיון.
רויטל טופר-חבר טוב: כשיש שינוי ברשימות זה מצב אחר, כי הרשימות מתעדכנות כל הזמן.
רויטל טופר-חבר טוב: אי אפשר כל הזמן להוציא, לא שולחים את הרשימות האלה למבוטחים.
רויטל טופר-חבר טוב: השינויים האלה מופיעים בסניפי הקופה,
שולי: אולי אפשר לשלוח מכתב היה שינוי, תיגש לסניף לברר.
שולי: אנשים שיתעניינו יגשו.
שולי: אלה צעדים שיקלו על מימוש הזכאות.
שולי: אנחנו גם ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על ההשוואה בין התכניות ויעודדו את התחרות בין הקופות.
שולי: למשל שיפיצו טבלאות, עם פירוט לפי פרמטרים אחידים שייבחרו ע"י אנשי מקצוע, לא מתוך הקופות, כפי שקיים בביטוח בריאות מסחרי.
שולי: לפני שקופצים עלי, גם היום הם מפיצים טבלאות אבל הטבלאות לא אחידות בין התכניות, וגם כל קופה שמה בטבלה מה שהיא רוצה.
שולי: אנחנו מציעים טבלאות אחידות שירכזו את ההשתתפות עצמית, את הכיסויים העיקריים ואת הפרמיה לפי קבוצות גיל אחידות.
שולי: אנחנו ממליצים להביא לידיעת המבוטחים את הבעייתיות בכפל הביטוח, אנחנו ראינו מקודם שלעשרים ושבעה אחוז יש גם וגם, לשקול מתן אפשרות לקופות החולים לתת גם פיצוי כספי במקום שיפוי כנגד קבלות שיעזור לפתור את בעיית כפל הביטוח.
שולי: בגלל ההבדלים בין התכניות בפרמיות המשולמות ובהשתתפויות העצמיות כדאי אולי לשקול חובת פרסום מדדים מקובלים להוגנות, וכדאיות התכניות, שזה משהו שאנחנו לא עשינו, של פרמיה לעומת מה שהתכנית נותנת.
שולי: כדאי להשתמש במינוח אחיד של תקופת הגבלת זכאות המתאים להוראות משרד הבריאות, במקום תקופות הכשרה, תקופות המתנה, במקום כל הבלבול הזה.
שולי: ועל מנת למנוע ספק ובלבול לצרכן להוציא מהתקנונים את הסייג המגביל את הזכאות לאחר תקופות הכשרה או לכתוב במפורש מה הוא אומר.
חיים כץ: קודם כל אנחנו מודים לכם על העבודה שעשיתם, אני מבין שזאת עבודה ראשונית ויהיה לזה המשך, לפחות לגבי התרופות, ואנחנו נעשה דיון קצר.
חיים כץ: ראשון הדוברים ביקש ח"כ שאול יהלום.
שאול יהלום: טוב, אני בהחלט מודה לכם גם, אני מאוד מקווה שיהיה לזה המשך, אני הייתי אומר איזה דברים אני מבקש להמשך.
שאול יהלום: נניח שמענו כאן ישיבה ושמענו את המצגת, ואני עכשיו רוצה להרשם לאחת מקופות החולים, ואני בן כך וכך ואני לא יודע להבחין בין השב"נים.
שאול יהלום: זאת אומרת השאלה שאנחנו מבקשים אני חושב מהמחקר זה לתת טבלת השוואה.
שאול יהלום: ובטבלת ההשוואה הזאת, מה שאמרתם רק בסוף שכדאי לעשות, למצוא איזה שהם מדדים משוכללים, לחלק אותם בפרמיה ולהגיד אדוני היקר, או לפי גילאים או בכלל, אתה כאן חייב לקבל את הדברים האלה, כדאי לך, אם אתה רוצה, אם אתה בגיל זה, או בלי גיל, בקופת חולים זאת.
שאול יהלום: אם אתה לא בגיל, בקופת חולים אחרת.
שאול יהלום: נכון לרגע זה לא קיבלנו.
שאול יהלום: הדבר השני שלא קיבלנו זה נגישות האזרח כלפי השב"נ.
שאול יהלום: זאת אומרת או.
שאול יהלום: קיי.
שאול יהלום: , אני צריך לעשות עכשיו ניתוח, אני מתקשר, האם תפוס, האם עונים לי, האם זה עשרים וארבע שעות ביממה, האם נתנו לי תשובה עניינית.
שאול יהלום: האם, בסדר, אין לי חוברת, אבל האם נתנו לי את הפתרון, לעשות כמה טסט-קייס ולדעת לפי הטסטים האלה מה המצב.
שאול יהלום: הדבר הנוסף שאני הייתי מצפה זה מה, עם כל הכבוד לקופת חולים כללית שהיא כאן היוצאת מן הכלל, מה המשמעות.
שאול יהלום: לא הבנו מכם, מאחר וקופת חולים אחת יש לה תכנית אחת וכל השאר שתי תכניות, אז איפה עומדת קופת חולים כללית, בדרגה הראשונה, בדרגה וחצי, בשתי תכניות.
שאול יהלום: באיזה שהוא מקום צריך להבין מה קורה שם שיש לה רק אחת ולא שתיים.
שאול יהלום: הדבר הנוסף הייתי מצפה מכם שרואה חשבון מטעם המחקר יבדוק, מאוד מעניין אותנו, עד שאנחנו באים בתביעות אליהם, אם הם בהפסד או ברווח.
שאול יהלום: זה מאוד משנה לנו מה קורה מבחינת מאזן השב"נים.
שאול יהלום: האם יש להם עודפים, מה הם עושים עם העודפים, האם יש להם גרעונות, איך מכוסים הגרעונות.
שאול יהלום: אין לנו בכלל מושג, אנחנו לא יודעים אם הם בגרעון או בעודף, אם אפשר לתבוע מהם שיפור, אם אפשר לתבוע מהם הורדה, האם זה מוצדק.
שאול יהלום: וכמובן שאתם צריכים לחשוב על רעיונות מתוחכמים למה שאמרתם.
שאול יהלום: אבל אנחנו עוד לא מצאנו את הדרך לאינפורמציה.
שאול יהלום: זאת אומרת איך אדם יקבל את האינפורמציה המלאה בדרך הכי הכי טובה.
שאול יהלום: יכול להיות במילון לפי אלף בית, יכול להיות בדרכים, יכול להיות כפי שאמרתם בסיווגי מחלות, אינני יודע.
שאול יהלום: כל הדברים האלה.
שאול יהלום: בסך הכל זאת התחלת מחקר, אדרבא, מעבר לזה שנניח היושב ראש אמר מה שכולנו מרגישים, וזאת ההרגשה, במחקר הזה אין לנו מסקנות שאנחנו יכולים ככה לחדור אליהם בצורה מבוססת.
שאול יהלום: ואנחנו מצפים מכם שיהיה יותר, איך הייתי אומר, דברים תכליתיים.
שאול יהלום: שנוכל ממש להבדיל בין קופה לקופה, בין זמן לזמן, בין שב"נ לשב"נ ובין הקופות.
שאול יהלום: ואז ההבדלים, זו התחרות האמיתית.
שאול יהלום: הרי מה אנחנו באים ואומרים, אנחנו באים ואומרים, אנחנו העברנו את הכל להפרטה של תחרות.
שאול יהלום: אבל כל הרעיון של תחרות בשוק חופשי זה אינפורמציה.
שאול יהלום: היום אדם שיושב כאן, מה נותן לו שהוא יושב כאן ושמע מחקר.
שאול יהלום: תגידו לי אתם, אם מישהו מכם היום מבין איזו קופה נותנת יותר טוב.
שאול יהלום: לא אמרתם שום דבר.
שאול יהלום: אני לא רואה מי נותן יותר ומי פחות.
שאול יהלום: השוק החופשי חייב להתבטא לפחות מכאן.
שאול יהלום: ואנחנו נפיץ את זה הלאה.
שאול יהלום: אבל אנחנו מזמינים לקבל אינפורמציה מלאה.
חיים כץ: אני במשפט אחד נוסף לדבריו של שאול, בנוסף לאינפורמציה, השוק החופשי יתבטא אם יהיה ניתן להיות חבר בקופה אחרת ולעשות שב"נ בקופה השניה.
חיים כץ: כל עוד אי אפשר לעשות שב"נ בקופה השניה אין שום סיבה לקופה לפתוח תחרות.
חיים כץ: אתה נאלץ, אתה לוקח, אתה חייב לעשות אצלי, למה שאני אתן לך בכלל.