GiliGold/VAD_KnessetCorpus huggingface dataset:
רשף חן: אבל זה שאפשר לייבא למגזר הציבורי הרבה הרבה פרקטיקות וערכים מהמגזר הציבורי, זה יקרה לו הרבה טוב מזה.
רשף חן: זה בעיני אידיאולוגי.
אורלי ביטי: דבר שני, אני חושבת שמה שקורה ולא במקרה זה קורה באותה תקופה בכל הנושא של העסקה ע"י חברות כ"א.
אורלי ביטי: הוא חלק מאתוס שהשתרש במדינה הזאת במהלך 20 השנים האחרונות.
אורלי ביטי: החל מתכנית לייצוב המשק בשנות ה- 80 שצריך כל הזמן להוזיל את עלות כ"א.
אורלי ביטי: זה אתוס שהמעסיקים עשו לו לובי מאוד גדול.
אורלי ביטי: אפרופו התכנית הכלכלית של שנת 85 והתחילו בהורדה של מס מעסיקים והמשיכו בהטבות נוספות לאורך השנים.
אורלי ביטי: וזה אתוס שחלחל ולא במקרה, כי אנחנו חברה בסה"כ עם מיעוט בין המגזרים.
אורלי ביטי: זה אתוס שחלחל גם למגזר הציבורי.
אורלי ביטי: אני חושבת שהגיע הזמן מעבר לנושא של העסקת כ"א זמני, לשים סימן שאלה על האתוס הזה בכלל.
אורלי ביטי: לצורך ההשוואה אני מכירה וכאן אני עוברת לנקודה השלישית.
אורלי ביטי: אנחנו כל הזמן מדברים על המדינה כמחוקק ועל המדינה כמעסיק.
אורלי ביטי: והמדינה משתמשת לפעמים בכוחה כמחוקק כדי להוריד את היד במאבק מול ארגוני העובדים במו"מ שהיא בעצם היתה להתעסק כמעסיק.
אורלי ביטי: אבל אנחנו לא זוכרים את התפקיד של המדינה כאסטרטג, כמי שמכוון את הדרך לשוק.
אורלי ביטי: ולמה אני מכוונת - זה מתקשר עם מה שאמרתי קודם.
אורלי ביטי: יש מדינות לא הרבה דרך אגב, אבל יש מדינות שהן מתכננות איך הן רוצות שייראה אורח החיים של משק העבודה.
אורלי ביטי: איך הם רוצות שזה נגזרת חשובה, איך הן רוצות שייראה אורח החיים של האזרחים שלהם.
אורלי ביטי: אני מכירה לפחות מדינה אחת או שתיים, שהחליטו למקם את העובדים שלהם ברמת רווחה גבוהה ולכן כשהם מייצרים דברים - הם ממקדים את המוצרים שלהם ברמת העשירון העליון.
אורלי ביטי: כך שהתמורה שמתקבלת היא תמורה יותר גבוהה והיא מאפשרת שכר עבודה יותר גבוה.
אורלי ביטי: אני חושבת שמה שקורה ב- 20 השנים האחרונות, גורר את המדינה שלנו ואת האזרחים שלנו, כל הזמן למטה.
אורלי ביטי: למעט קטר קטן של ההיי-טק שבא ממקום שלא היתה התערבות ממשלתית, דרך אגב.
אורלי ביטי: למעט הפלח הזה, אנחנו כל הזמן גוררים את עצמנו להיות בתחתית המוצרים, בתחתית הרווחה עוד מעט.
אורלי ביטי: ולמדינה ולכנסת יש פה תפקיד חשוב ואסטרטגי.
אתי לבני: קטן ותמים שהיה לגבי מכרזים של מוסדות המדינה.
אתי לבני: היה לנו חוק מאוד יפה שחוקק לפני כשנה וחצי שלא ישתתפו במכרזים חברות שלא משלמות שכר מינימום ולפחות שעמדו לדין פעם או פעמיים.
אתי לבני: אני הגשתי הסתייגות על זה וחשבתי שזה לא ראוי כך לבטל חוק שיש לו משמעות.
אתי לבני: אין לנו הרבה כלי אכיפה והנה כלי אכיפה אחר.
אתי לבני: והלכתי לשר במשרד האוצר ואמרתי לו, תשמע זה לא בא בחשבון דבר כזה, זה חוק סוציאלי של הכנסת.
אתי לבני: אז הוא אמר, זה לא נוח לנו לבדוק את הדברים האלו.
אתי לבני: אנחנו לא יכולים להיכנס לאלה שניגשים למכרזים אם כן הורשעו או לא הורשעו.
אתי לבני: ומכיוון שההצבעה היתה כוללת על כל הנושאים - אי אפשר היה להוציא את זה החוצה - צריך להחזיר את חזרה את הנושא הזה.
אתי לבני: אני אומרת את זה כי לא כל-כך משנה לכוחות השוק, למשרדי הממשלה, לגופים הגדולים - התנאים של הפרט, של האיש הבודד, של האישה בעיקר הבודדה.
אתי לבני: ולכן אני רוצה להתחבר למה שאמרה ד"ר בנימין, צריך ארגון.
אתי לבני: אנחנו בכנסת כוועדה למעמד האישה, נתחיל להוליך את הארגון הזה של נשים באמת חלשות ביותר, שוק עבדים.
אתי לבני: אני חושבת שהארגון זה המסר, הארגון ויצירת כוח והעצמה של האנשים האלה.
אתי לבני: הם צריכים לקחת את החלק שלהם בתוך החברה הישראלית.
אתי לבני: מצד שני, כמו שאמר חה"כ רשף חן יש בעיה עם הנוקשות הנוראית של הסכמי העבודה.
אתי לבני: ומהצד השני, כדאי אולי להתחיל לשקול את הגמשת הסכמי העבודה כדי לאפשר לקבל יותר עובדים למסגרות קבועות, אבל גם אפשר לפטר את הלא-טובים, ואפשר גם לשנות מבנים, תוך שמירה על מינימום של זכויות סוציאליות שעדיין אין.
אתי לבני: ואני באמת קוראת לכולנו להתגייס לנושא הזה שהוא נושא מאוד חשוב בעיני.
אתי לבני: וליצור איזשהו גוף שיטפל בנושאים האלה.
רות בן-ישראל: הערה נוספת, לא ההסכמים הקיבוציים אשמים בהקשחה, אלא זו הדרך שמיישמים אותה.
רות בן-ישראל: זה לא הכלי שהוא לא נכון, ולא מפני שארגון עובדים לא חייב להגן על עובד עצל, אלא הוא צריך להגן על עובד חרוץ.
רות בן-ישראל: אבל קל יותר להגן על כל העובדים.
שירי רגב: של הורדת התנאים אם וכאשר, אני בכלל לא מחווה דעתי על העניין בשוק הציבורי.
שירי רגב: אני חושבת שיש המון עוולות ופגיעה בזכויות של עובדות כ"א שבכלל לא קשורות לגובה השכר וכו'.
שירי רגב: למשל, עובדות שיש להן הפסקה בעבודה ללא תשלום למשך חודשיים או שלושה מבלי שמציבים אותן בעבודה חדשה והן לא יכולות לקבל אבטלה כי הן לא פוטרו, הן פשוט עומדות באוויר שלושה חודשים ללא משכורת.
שירי רגב: דוגמאות אחרות באמת הפרה של סוציאליות וכו' בסיסיות שלא קשורות לגובה השכר כביכול השערורייתי שיש בשוק הציבורי וכו'.
שירי רגב: אני חושבת שצריך לטפל קודם כל בעוולות האלה לנסות ובאמת לאכוף את הזכויות של העובדים האלה ולא לחכות שדברים ישתנו בשוק הציבורי ובתנאי השכר.
רבקה שקד: השירות המדינה בישיבה הקודמת באוקטובר 2002.
רבקה שקד: מבחינתנו, שום דבר לא השתנה.
רבקה שקד: נציבות השירות המדינה ונציב שירות המדינה, היו תמיד נגד העסקה באמצעות חברות כ"א, באמצעות חברות שירותים.
רבקה שקד: בשירות המדינה יש לזה בעיה נוספת כי על עובדים אלה לא חל חוק שירות המדינה משמעת ולא חלות כל החובות התקשי"ריות מבחינת משמעת, אתיקה וכו' החלים על עובדים בשירות המדינה.
רבקה שקד: זה פוגע לטעמנו במהותו של שירות המדינה וביכולתו לתפקד.
רבקה שקד: בנציבות מאז, נערך באמת כמו שאמר החבר מאגף התקציבים, המהלך הגדול של העברת עובדים לעבודה כעובדי מדינה.
רבקה שקד: נכון לא כעובדי מדינה קבועים - אלא כעובדים עפ"י חוזים.
רבקה שקד: אבל לפחות פירושו של המהלך שאין להם אמנם קביעות - אבל יש להם לעומת זאת תנאים סוציאליים הוגנים.
רבקה שקד: אני רק לא יכולה להתאפק מלהעיר הערה קטנה למה שנאמר פה על הפגיעה בזכויות של עובדות כ"א.
רבקה שקד: ונאמרה אזהרה שתלכנה לביה"ד לעבודה.
רבקה שקד: אני חושבת שקל מאוד לשלוח נשים לבי"ד לעבודה, נשים בלי אמצעים, בלי יכולת, בלי עוצמות פנימיות.
רבקה שקד: בשעה שחלק גדול או לפחות בעל חברת כ"א אחת דורש גם לבטל את אותו מוסד, אז אני חושבת שזו הערה ממש לא במקום.
שרה טנן: היום אני בקו לעובד אנחנו מטפלים בעיקר בעובדים זרים, ומזה אנחנו מתפרנסים.
שרה טנן: היום שליש מהנכנסים לקו לעובד, לפחות בירושלים, אלה עובדים ישראליים.
שרה טנן: אני רואה שם תלושי שכר, ואני נתקלתי גם בלקוחות של מנפאואר ושל אורטל.
שרה טנן: אבל באמת חברות גדולות כמו O.R.S אני לא מדברת על כל העבירות שנעשות ע"י חברות כ"א שהם גובות כסף מהעובדים הזרים, זה עדיין לא הגיע לעובדים ישראליים.
שרה טנן: אנחנו עוסקים בקו לעובד, העובדים שהם הכי חלשים במשק, כלומר הם משתכרים מ- 5000 ₪ ומטה.
שרה טנן: מה שאני רואה כרגע, זו השתוללות של המעסיקים בשוק העבודה וזה דבר שפשוט לא יאומן.
שרה טנן: אני לא הספקתי לקרוא את המחקר.
שרה טנן: באופן לא רשמי יש כיום מעל 50 אלף עובדים זרים שהם רובם, ז"א, החוקיים הם מסכנים והם עדיין קשורים לכל מיני חברות כ"א.
שרה טנן: והלא חוקיים הם קצת חופשיים בשוק החופשי, המצב פשוט מאוד כפי שאני רואה את זה, זה הולך לקראת צורת ההעסקה בסגנון הזה גם של עובדים ישראלים.
שרה טנן: חברות השמירה, אני יכולה לתת מספר דוגמאות קטנות.
שרה טנן: חברת אשמורת שהיא חברת בת של חברת השמירה, שקיבלו לא מזמן פרס של המעסיק המצטיין, מנהל עבודה בא ואומר לעובדים: תשמעו, חודש אפריל אני לא משלם כסף, מי שרוצה שיישאר ומי שלא רוצה שלא יישאר.
שרה טנן: אני לא מדברת על פיצויי פיטורין.
שרה טנן: אני נותנת דוגמאות מהשטח מכיוון שאני בשטח, אני רואה תלושי שכר כל יום, זו העבודה שלי.
שרה טנן: ראיתי עובדת בחינוך העצמאי שכשהוציאו אותה לפרישה מוקדמת, היא קיבלה תלוש המאשר פיצויי פיטורין של 46 אלף ש"ח.
שרה טנן: התקשרתי למשרד החינוך ואמרו לי, אז כתבנו, היא לא קיבלה עד היום, והיא גם לא תקבל.
שרה טנן: היא אישה דתייה עם 12 ילדים וכו'.
שרה טנן: סליחה שאני לא מספיק אקדמאית פה, אבל מכיוון שהמקצוע שלי זה לראות נשים כל יום, כולל תלושים של עובדים ישראליים, בעיקר של חברות כ"א, זה פשוט דבר שלא ייאמן.
שרה טנן: תסלחי לי דליה, אני ראיתי גם תלושים של חברת מנפאואר.
שרה טנן: אני מוכנה לשלוח לך אותם, אם זה מעניין אותך.
שרה טנן: התחיל כבר.
עמיה ברק: היא שותפה לרעיון שזה ה-trend הנוכחי של העולם בכלל והמצב התעסוקתי בפרט, לאפשר לנשים בעיקר בלתי מקצועיות וכאלה שלא עבדו מעולם, חד-הוריות ותלויות בביטוח-לאומי - לפחות נקודת זינוק לעולם העבודה, אבל לא להישאר שם.
עמיה ברק: עומד להיערך פיילוט בלשכת תעסוקה כללית בירושלים, בנושא של עבודה זמנית חלקית.
עמיה ברק: כאשר אנחנו ערים לעובדה ולמצב שאם חברות כ"א שלא מוכנות לתת אינפורמציה לעובדות זמניות, כדי שיוכלו ליהנות בתקופות שהן לא עובדות, לקבל סכום של אבטלה.
עמיה ברק: זה מה שידוע לי.
במסקנות האלה: בפני הוועדה הוצגו הקשיים, העוולות והניצול בתנאי העסקה של עובדי חברות כ"א במגזר הממשלתי-ציבורי, ברשויות המקומיות ובפרטי.
במסקנות האלה: שהרוב מתוך העובדים לצערנו הן נשים ברמות השכר הנמוכות.
במסקנות האלה: הוועדה בשיתוף עם שדולת הנשים וארגוני נשים נוספים, תוביל מהלכים על-מנת לבחון את הנושאים הללו כדי לגרום לשינוי ולשיפור התנאים, כולל מה שיהיה ניתן בהיבט החקיקתי של העניין.
במסקנות האלה: במקביל אנחנו נפנה לשר התמ"ת, על-מנת שיבחן את הנושא וגם ייצור מצב אולי, להקמת אותו גוף שהוזכר כאן.
במסקנות האלה: תודה רבה.
מרינה סולודקין: אני פותחת את הישיבה.
מרינה סולודקין: התבקשתי על-ידי יושבת-ראש הוועדה, חברת-הכנסת גילה גמליאל, לפתוח את הישיבה.
מרינה סולודקין: פרופסור אבי פורת, הצג את נתוני הסקר שעשו.
אבי פורת: אגיד כמה מלים על התקפי-לב, שזו מחלה שמובילה בישראל בתמותה.
אבי פורת: הטיפול בה קריטי.
אבי פורת: הטיפול האופטימלי בהתקף-לב בסטנדרטים של מדינת ישראל חייב להיעשות ביחידות מתאימות שיכולות לאבחן נכון ולטפל נכון.
אבי פורת: טיפול נכון חשוב להצלת האדם, ולכן חשוב מאד לדעת איך אנו מטפלים בהתקף-לב.
אבי פורת: רבים מהסקרים שעושים בישראל מזה שנים יוצגו ע"י חבריי, אבל ב-2000 היה סקר מיוחד - סקר שפעם בשנה, פעם יחידה, בדק את כל חולי הלב בישראל, ב-92 מחלקות פנימיות שיש בישראל ובמשהו כמו 24 יחידות לטיפול נמרץ, דהיינו כל החולים בישראל עם התקף-לב בחודשיים בשנת 2000.
אבי פורת: זה נתן תמונה מלאה יותר, ומתוכה עלו ממצאים חשובים.
אבי פורת: תחילה, אתן את ה-BOTTOM LINE, כי הצגת השקפים תהיה פחות או יותר רפואית ואני רוצה שתתמקדו במסר שלנו שאני אומר אותו מהתחלה.
אבי פורת: מצאנו שיש הרבה מאד חולים שלא מגיעים לטיפול נמרץ.
אבי פורת: בערך שליש מהמיון מגיעים למחלקות פנימיות.
אבי פורת: כיון שלא כולם מגיעים לטיפול נמרץ, הטיפול והאבחון הוא לא אותו דבר.
אבי פורת: מה שאפשר לעשות בטיפול נמרץ אי-אפשר לעשות במחלקות פנימיות, שם לא עושים צינתורים ואת אותה רמת טיפול.
אבי פורת: מצאנו שהחולים הכי מבוגרים, הכי מורכבים מבחינת מחלות, והחולים הכי פגועים מבחינה תפקודית בגיל גבוה, מגיעים דווקא למחלקה הפנימית יותר מאשר לטיפול נמרץ.
אבי פורת: לטיפול נמרץ מגיעים אנשים צעירים יותר עם יחסית מעט מחלות רקע חוץ מההתקף עצמו, ואלה אנשים פעילים ומתפקדים.
אבי פורת: הם מקבלים את הטיפול הטוב, מבריאים והולכים הביתה ברמה בין-לאומית.
אבי פורת: מדובר על הצלחה גדולה מאד למערכת הבריאות הישראלית.
אבי פורת: לאלה שלא מגיעים לטיפול נמרץ יש, באופן כללי, תמותה גבוהה יותר.
אבי פורת: רצינו לראות מי הם החולים שמגיעים ולא מגיעים, ולצורך כך אתחיל במצגת המסודרת.
אבי פורת: ראינו שיש איזו שהיא הבנה שהיא נכונה בכל מדינת ישראל, וזה לא של מקום אחד.
אבי פורת: החשיבות פה היא שזה מייצג ממש את כל המדינה.
אבי פורת: (מקרין שקפים מס' 2 ו-3, שכותרתם: ACS SURVEY - ISRAEL 2000.
אבי פורת: ) אדבר על אפיון החולים לפי מקום האשפוז הראשון, על התמותה תוך 30 יום ועל ההחלטה הקריטית איפה מאשפזים שהיא החלטה שקובעת אחר כך הרבה מאד ממה שקורה.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 4, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - PATIENTS CHARACTERISTICS.
אבי פורת: ) בחודשיים האלה היו בסביבות 1,600 איש עם התקפי-לב, כשבערך שני שלישים הגיעו ישירות לטיפול נפרץ אבל שליש הגיע קודם למחלקות פנימיות בישראל.
אבי פורת: במהלך התקופה שהם שהו שם כ-40%, בגלל צורך, בסוף מצאו עצמם בטיפול נמרץ, אבל יש חלק שנשאר כל הזמן במחלקות פנימיות.
אבי פורת: אם אתם משווים בין אלה שהגיעו ישירות לטיפול נמרץ לבין אלה שנשארו במחלקות, רואים שיש פה כמה דברים בולטים.
אבי פורת: יש הבדל של עשור בין אלה שהגיעו ישירות לטיפול נמרץ לבין אלה שהגיעו למחלקה הפנימית, ואלה עשר שנים חשובות מאד בחיים.
אבי פורת: לא מדובר על ההבדל שבין גיל 30 ל-40, אלא בין 60 ל-75.
אבי פורת: נשים - יש הבדל כמעט כפול באחוזים מבחינת אלה שמגיעות למחלקות פנימיות שזה 40%.
אבי פורת: התקפי-לב היא מחלה של כולם וזו פונקציה של הגיל מתי אתה מקבל אותה, אבל רואים שפה, במחלקות פנימיות, זה 40%, ובטיפול נמרץ - 20%.
שי פינטוב: האם תיקנון הגיל משנה זאת?
אבי פורת: אגיע לזה.
אבי פורת: קודם כל, אפשר ללמוד הרבה מהנתונים הפשוטים, לפני שמסבכים זאת.
אבי פורת: יש התפלגות במחלות הנוספות שהם סוחבים: סכרת ולחץ-דם, וזה מאד שונה לגבי אלה שהגיעו לטיפול נמרץ שיש להם מעט יחסית לאלה שהגיעו למחלקות פנימיות.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 5, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - ADMISSION SYMPTOMS (%).
אבי פורת: ] אי ספיקת לב, מצב אחרי שבץ מוח, מחלות ריאות ואי ספיקת כליות - זה מאד שונה אם הגעת לטיפול נמרץ, אם הגעת למחלקה פנימית או אם הגעת למחלקה פנימית ועברת אחר כך.
אבי פורת: יש פה גרדציה.
אבי פורת: כולם יודעים שהפרזנטציה אצל נשים אולי קצת שונה באופי ואיך הן מציגות את התקף-הלב.
אבי פורת: אלה שבאו עם התקף-לב, מבחינה קלינית, מבחינה טיפוסית, מצאו את עצמם בטיפול נמרץ, ואלה שבאו עם תמונה פחות ברורה מצאו את עצמם במחלקות פנימיות.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 6, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - ADMISSION SYMPTOMS (%).
אבי פורת: ] גם מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית - ולא הראיתי זאת כי ברצוני לתת זמן לחבריי - גם זה שונה.
אבי פורת: הקלאסיים, מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, הם פה, ואלה שאיתם יש יותר בעיות הם פה.
אבי פורת: כלומר, יש עוד דברים שהם שונים בין אלה שמגיעים לכאן או לכאן.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 7, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - COMPLICATIONS (%).] שקף זה מדבר על ההתקף עצמו וכמה הוא חמור.
אבי פורת: הקוד הזה מדבר על חומרת המחלה.
אבי פורת: דווקא החולים עם בצקת הריאות והכי קשים היו פה אצל הזקנים, באופן ברור, כי הם עושים התקפי-לב יותר קשים.
אבי פורת: היית מצפה שהכי קשים יגיעו לטיפול נמרץ, אבל זו המציאות.
אבי פורת: אני מתאר מציאות בלי להכנס להסברים.
אבי פורת: אני מתאר רק את מה שרואים.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 8 שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - REFERFUSION (%).] כמובן שבטיפול נמרץ עושים הרבה יותר פעולות להצלת חיים ולפתיחת הסתימה מאשר מחלקות פנימיות שלא נועדו לזה ואי-אפשר לעשות זאת שם.
אבי פורת: לכן, כל הפעולות החשובות בשעות הראשונות וביממה הראשונות קורות, כמובן, פה ולא פה.
אבי פורת: אבל, אלה שעוברים כן נהנים מהפעולה, וזו הסיבה לכך שעוברים; הקליניקה שלהם לא מאפשרת להם להמשיך להיות במחלקה.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 9, שכותרתו: מסקנות.
אבי פורת: ) ממה שהצגתי עד עכשיו, החלק הראשון, עולה כך: (א) מהחולים עם אוטם מתאשפזים תחילה במחלקות לרפואה פנימית, וחלקם עובר אחר כך לטיפול נמרץ.
אבי פורת: (ב) ים בפנימית מבוגרים יותר, מורכבים יותר, עם הרבה מחלות אחרות, ויש להם רמת תפקוד נמוכה יותר.
אבי פורת: (ג) חומרת האוטם שלהם יותר קשה.
אבי פורת: (ד) הם עוברים פחות פרוצדורות.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 11, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - MORTALITY (%).] (מקרין שקף מס' 12, שכותרתו: תמותה - חשיבות תמהיל החולים.
אבי פורת: ) אנו עוברים לנושא: השוואת תמותה תוך 30 יום.
אבי פורת: אם משווים רק את התמותה הגולמית, עדיין בלי תיקנונים, נסתכל על 30 יום ונראה שיש הבדל בין התמותה בתוך טיפול נמרץ לבין זו שבמחלקות.
אבי פורת: בודאי שיש הבדל, אבל סתם הבדל לא אומר כלום ואנו יודעים שלא מספיק להסתכל על מספרים גולמיים וצריך לנסות להסבירם.
אבי פורת: בלי שום תיקנון זה פי 1.8 יותר.
אבי פורת: אבל, אם מתקננים מספיק לְגיל, כמעט כל ההבדל נעלם אם כי לא לגמרי.
אבי פורת: חבריי אומרים שבאנליזות נוספות שהם עושים הגיל משפיע ומסביר המון ואולי הכל.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 13, שכותרתו: INDEX OF CO-EXISTING DESEASES (ICED).
אבי פורת: ] אצלי לפחות צריכים לחפש עוד דברים.
אבי פורת: חיפשתי את ההשפעה של תחלואה נילווית בתפקוד, ולצורך כך השתמשתי בכלי שפורסם להערכת חומרת מחלה ותפקוד באנשים מבוגרים ומשתמשים בו גם בכל מיני מחלות כולל התקפי-לב.
אבי פורת: כלי זה לוקח בחשבון את החומרה הגבוהה ביותר מתוך מחלות רקע נוספות שיש לך ואת רמת המוגבלות הגבוהה ביותר מסדרה של דברים: הליכה, אכילה, רחיצה וכו', ונותן ציון למשל: תקין, נכות או מוגבלות קלה, מוגבלות בינונית ומוגבלות גבוהה.
אבי פורת: מוגבלות גבוהה מתייחסת לאדם סיעודי לחלוטין.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 14, שכותרתו: AMI PATIENS 1683 - ICED SCORE.
אבי פורת: ) התפלגות בין החולים - באופן כללי, לחולים שהגיעו לטיפול נמרץ מעל 50% היה תפקוד קל או בינוני, ולעומת זאת פה אנו רואים של-80% יש תפקוד לקוי, כלומר שאנשים אלה תלויים אחרים או שאינם סתם חולים וזקנים אלא גם תלויים באחרים.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 15, שכותרתו: 30 - DAY MORTALITY.) שקף זה מדבר על התיקנונים.
אבי פורת: שקף זה אומר, שכשמנסים להסביר את ה-30 יום, מוצאים שההסברים הם: חלק זה גיל, חלק זה חומרת ההסבר, חלק זה אופי ההתקף והאם הוא קלאסי או לא וחלק מזה הוא המדד של חומרה ומורכבות בתפקוד.
אבי פורת: דברים אלה מסבירים את ההבדל.
אבי פורת: כאשר מכניסים את כל הדברים האלה לתוך האנליזה, לג'נדר אין חשיבות.
אבי פורת: זה אומר שאם גבר או אשה צעירים ללא מחלות רקע יגיעו לטיפול נמרץ וכו', הם יקבלו את אותו סיכוי של הישרדות.
אבי פורת: גבר ואשה שיגיעו למחלקה פנימית בלי הפרוצדורות ויש להם מגבלה בתפקוד יקבלו את אותה תמותה גבוהה כמו שראינו.
אבי פורת: כלומר, מה שקובע פה זה לא הג'נדר כמו מה שהג'נדר סוחב.
אבי פורת: לצערנו, הנשים האלה הן בגיל הלא נכון לקבל זאת והן מבוגרות מדי ועם הרבה מחלות, ואיכשהו זה פוגע בהן באופן דיפרנציאלי.
אבי פורת: כלומר, יש פגיעה בנשים והן אלה שנפטרות, אבל אנו חושבים שזה לא בגלל איזו שהיא אפליה נגד נשים שעושים במיון אלא בגלל שבוחרים לפי שיקולים רפואיים.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 16, שכותרתו: 30 - DAY MORTALITY.) אם עושים ניתוח כאשר לא לוקחים בחשבון את התפקוד אלא רק סופרים את המחלות, כמו שעושים בהרבה מחקרים בעולם, תמיד יוצא הג'נדר חשוב.
אבי פורת: אבל, אז, להערכתי, פיספסו משהו.
אבי פורת: כאשר סתם מסתכלים על הגיל ועל אלו מחלות יש לאדם, הג'נדר נכנס פנימה כאלמנט קובע בתמותה כי הוא מסביר משהו.
אבי פורת: לדעתי, לא הבינו את המשמעות של להיות אשה בת 70.
אבי פורת: זה לא רק איזו מחלה יש לך, אלא בעצם בגיל הזה אתה מתחיל להיות תפקודית פחות טוב והתפקוד חשוב מאד.
אבי פורת: יש הרבה עבודות שבהן התפקוד היא פרדיקטור ומנבא טוב של תוצאות הישרדות בחיים בשנה הראשונה אחרי אשפוז.
אבי פורת: התפקוד הוא אחד המנבאים החזקים ביותר.
אבי פורת: אראה לכם זאת מעוד עבודה שנעשתה מסקרים פה בארץ בין הפנימאים והקרדיולוגים.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 17, שכותרתו: מסקנות.
אבי פורת: ) לגבי חלק התמותה: (א) התמותה בכלל החולים היתה נמוכה יחסית בקנה-מידה עולמי.
אבי פורת: המצב של ישראל, מבחינת תמותה גלובלית, יחסית נחשב טוב בעולם.
אבי פורת: (ב) אבל, התמותה הגולמית במחלקה פנימית היתה יותר גבוהה מאשר בטיפול נמרץ.
אבי פורת: (ג) כאשר מתקנים לגיל ולכל מה שאמרתי, אין הבדל בתמותה לפי מין או מקום אשפוז, למרות שזה נשמע קצת מוזר.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 18, שכותרתו: בחינת ההחלטה היכן לאשפז.
אבי פורת: ) אם כך, למעשה, אני חוזר לשאלה הבסיסית: מי מחליט איפה מאשפזים?
אבי פורת: איך מחליטים על כך?
אבי פורת: בעיניי לפחות, זו הפואנטה--
מרינה סולודקין: --של כל הישיבה.
אבי פורת: היתה הנחה שלנו, כרופאים, שהשיקול שקובע במיון, כאשר מגיע אדם עם כאבים בחזה וכאשר צריכים להחליט אם להכניסו לטיפול נמרץ או למחלקה פנימית - בדרך-כלל, יש הרבה מחלקות פנימיות וטיפול נמרץ אחד - מה שיקבע זה ההסתברות שהכאבים האלה מבטאים התקף-לב.
אבי פורת: אם ההסתברות גבוהה - קרוב לודאי שהוא ימצא את מקומו בטיפול נמרץ, ואם ההסתברות כבר לא כל כך גבוהה - אולי הוא ילך לפנימית.
אבי פורת: חשבנו שזה יהיה הגורם היחיד שיסביר את התנהגות האשפוז.
אבי פורת: [מקרין שקף מס' 19, שכותרתו: TIME-INSENSITIVE PREDICTING INSTRUMENT (TIPI).
אבי פורת: ] כדי להעריך מה היתה ההסתברות הזאת, השתמשנו בכלי הבודק הסתברויות.
אבי פורת: הוא לוקח את תלונות האדם ואת הפרזנטציה באק"ג, ונותן איזו שהיא הסתברות על סמך כמה אלפי אנשים שבנו את נוסחת ההסתברות הזאת.
אבי פורת: לא ניכנס כאן למרכיבי נוסחא זו, אבל על סמך נסיון בכמה אלפי אנשים בנו נוסחא שמנבאת או שאומרת מהי ההסתברות שזה יקרה.
אבי פורת: אפשר לדבר על הסתברות בינונית או גבוהה, וההסתברות היא ברצף של מ-0% ועד 100% לגבי התקף-לב.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 20, שכותרתו: COMPARISON OF DEMOGR
אבי פורת: APHICS AND AMI CHARACTERISTICS ACCORDING TO THE ACP-TIPI PROBABILITY.) זהו שקף עמוס האומר כך: אם אני מסתכל על הסתברות מהקצה אל הקצה - בהתקף-לב אפשר לקבל הסתברות יחסית נמוכה או הסתברות גבוהה - הרי שהסתברות גבוהה היתה פה כאשר למעלה מ-76% היו בהסתברות גבוהה כשהם באו למיון, והסתברות פחות מגבוהה היתה לעוד 16%.
אבי פורת: בסך-הכל פה למעלה מ-90% היו בהסתברות הגבוהה כמובן, כי זה מה שאנו צריכים בהתקפי-לב.
אבי פורת: אמרנו כבר שרוב אלה עם ההסתברות הגבוהה הגיעו ל-CCU ואלה עם ההסתברות הפחות מברורה הגיעו למחלקות פנימיות.
אבי פורת: רואים כאן שאחוז הגברים שהגיעו ל-CCU היה 78%, לעומת פה שזה בסביבות 50%.
אבי פורת: בנוסף, כבר ראינו התנהגות לפי גיל.
אבי פורת: למעשה, שקף זה לא מחדש הרבה, אלא שהוא מכניס את מושג ההסתברות.
אבי פורת: האנשים במיון חושבים בצורה קלינית והם חושבים על אק"ג.
אבי פורת: נניח שאנו בסיטואציה של חדר מיון, כאשר מנבאים מי ילך למחלקה פנימית ומי ילך ל-CCU, הסיכוי להגיע לטיפול נמרץ מושפע מהגיל.
אבי פורת: ככל שהגיל נמוך יותר, יש לך יותר סיכוי להגיע לטיפול נמרץ.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 21, שכותרתו: DECISION TO ADMIT TO CCU OR INTERNAL MEDICINE WARD.
אבי פורת: ) ההסתברות לאירוע התקף-לב - ככל ההסתברות הזאת גבוהה, אכן אתה מגיע לטיפול נמרץ, כלומר מה שחשבנו אכן מתרחש וזה משמח מאד.
אבי פורת: זה לא כל הסיפור.
אבי פורת: אם זה היה כל הסיפור, זה היה טוב.
אבי פורת: אבל, נכנס פה אלמנט נוסף שמנבא זאת ושהוא חשוב מאד עם כושר ניבוי חזק מאד: עם איזו חבילה של מחלות ותפקוד האדם מביא איתו?
אבי פורת: אדם חולה עם הרבה מחלות מורכבות ויש לו בעיה בתפקוד, הסיכוי שהוא ימצא את עצמו בטיפול נמרץ בהחלטה בחדר מיון כבר שונה והוא יורד.
אבי פורת: שוב, אין זה הג'נדר שקובע זאת אלא כל מה שאמרתי קודם.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 22, שכותרתו: מסקנות.
אבי פורת: ) עד פה היו העובדות, ואסיים במסקנות: (א) גברים צעירים, ולמעשה רובם כאלה, עם מיעוט מחלות רקע ורמת תפקוד גבוהה, ועם אוטם שריר הלב בעל ביטוי קליני ואק"ג ברור, נטו יותר להתקבל לטיפול נמרץ.
אבי פורת: זו עובדה.
אבי פורת: (ב) ההחלטה היכן לאשפז הושפעה מההסתברות לקיום אירוע התקף-לב, לפי הנתונים הקליניים שהיו בפני הרופאים בחדר המיון.
אבי פורת: (ג) אבל, כאשר מתחשבים במורכבות החולים, הגורמים המשפיעים הנוספים הם: המורכבות שלהם, התפקוד שלהם והגיל.
אבי פורת: לדעתי, זה דבר שראוי לדעת אותו.
אבי פורת: לא ידענו אותו אף פעם לפני שעשו את הסקר הזה שכלל את כל החולים.
אבי פורת: לדעתי, זו לא תופעה רק בישראל, ואם היו בודקים עוד מערכות בעולם היו רואים התנהגות כזאת דומה ובטח במערכות אירופאיות ובמערכות ציבוריות.
אבי פורת: השאלה היא: למה?, וזה יהיה נושא לדיון כי לא נכנסתי לאינטרפרטציות, כמו שרציתי לציין את העובדה הזאת ולהעלות את המודעות.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 23, שכותרתו: HF - ISRAELI SURVEY - 2003.
אבי פורת: ) רציתי להראות לכם משהו נוסף מהסקר לגבי אי ספיקת לב שמראה את אותו הדבר.
אבי פורת: זהו סקר חדש מ-2003, וגם פה זה צירוף של קרדיולוגים ופנימאים.
אבי פורת: הסתכלנו על חודשיים של אי ספיקת לב, שזו מחלה דומה שהיא יותר ממיתה ויותר סוערת.
אבי פורת: אם מסתכלים על התמותה באשפוז, שזו התמותה המיידית, זה נכון שיש הבדל בין גברים לנשים.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 24, שכותרתו:
אבי פורת: CASE FATALITY BY AGE GROUP AND GENDER.
אבי פורת: ) התנהגות לפי גיל - הנשים בגרף מיוצגות בעמודות הכחולות לפי קבוצות גיל מגיל 50 עד גיל 75.
אבי פורת: יש התנהגות של עליה בתמותה לפי גיל כצפוי, וכך גם בגברים.
אבי פורת: אבל, באופן כללי, בנשים כל הזמן התמותה יותר גבוהה.
אבי פורת: (מקרין שקף מס' 25, שכותרתו:
אבי פורת: HF - ISRAELI SURVEY - 2003 CASE FATALITY (4.7%).
אבי פורת: ) שקף זה מנסה להסביר את התמותה הזאת היותר גבוהה.
אבי פורת: גם כאן הגיל משחק לרעת המבוגרים כמובן.
אבי פורת: שוב, יש את אותו אלמנט של חומרת ההתקף.
אבי פורת: יש פה את החומרה של סך-הכל המחלות שיש לו ולאו דווקא אי ספיקת הלב.
אבי פורת: אלמנט התפקוד - אם הוא סיעודי, עצמאי או שהוא באמצע - מנבא מאד חזק אם האדם הזה ימות.
אבי פורת: בנוסף, אם אי ספיקת הלב היתה הביטוי העיקרי של המחלה שלו, זה גם מנבא את המוות.
אבי פורת: גם כאן, כשעושים זאת, הג'נדר הוא לא מה שקובע או עושה את הפרדיקציה.
אבי פורת: כלומר, צריכים לחפש את הדברים שברקע.
אבי פורת: בסופו של דבר, זה נכון שזה פוגע יותר בנשים, אבל אני חושב שההסברים מורכבים יותר.
אבי פורת: זה לא אומר שלא צריכים לדון גם במשמעות ההסברים האלה.
מרינה סולודקין: האם המימצאים האלה היו בדיון של מומחים?
מרינה סולודקין: איננו מומחים כאן, ולי חשוב לדעת האם מומחים הגיעו למסקנות.
אבי פורת: בסוף הסקר ב-2000 הפנימאים והקרדיולוגים ערכו כנס משותף, כדי לדון בממצאי הסקר.
אבי פורת: הצגתי נתונים אלה, ואנו דנו בקצרה כמו שאפשר לדון במסגרת כנס, כלומר זה היה בצורת שאלות ותשובות.
אבי פורת: מה שעלה והוצע כהסבר: לגבי מה שאני טענתי לפחות שיש איזו שהיא העדפה של חולים מסויימים בטיפול נמרץ ואיפיינתי אותם, ההסבר שנתתי הוא שבישראל זמינות מיטות טיפול נמרץ איננה עונה על צרכי כל האוכלוסיה בהתקף-לב.
אבי פורת: יש יותר אנשים עם התקף-לב ממה שטיפול נמרץ יכול לקלוט.
אבי פורת: במצב כזה, גם בלי החלטה מודעת, בלי להחליט על זה מראש, אבל בהתנהגות בשטח, כנראה שהמערכת נותנת עדיפות לאנשים צעירים והיא רואה בזה כאילו איזו שהיא אופטימיזציה של המשאב הקיים: "יש לך משאב נתון ומוגבל - בוא וניתן סיכוי לאדם הצעיר".
אבי פורת: כך לפחות העליתי זאת בדיון, וכך זה עלה לדיון באותו כנס משותף.
אבי פורת: יש כאילו לעשות נסיון לעשות אופטימיזציה של הסיכוי להישרדות והסיכוי לחיים ללא מוגבלות בנתונים לפיהם אין מספיק לכולם.
אבי פורת: זהו ההסבר שלנו למה שאנו רואים.
אבי פורת: כמובן שיש עוד הסברים, אבל זה ההסבר שעלה באותה ישיבה.
שלמה בכר: רציתי להתייחס לדברים האלה, ואעשה זאת עכשיו או אחר כך.
שלמה בכר: את שאלת שאלה חשובה מאד, ורציתי לשים זאת בפרופורציה.
מרינה סולודקין: פרופסור גוטליב, אם אפשר, פרופסור בכר יקדים אותך.
מרינה סולודקין: שלמה בכר: אני פרופסור בכר ואני קרדיולוג, ופרופסור פורת הוא פנימאי, ושנינו עשינו את הסקר הזה.
מרינה סולודקין: אני מסכים עם מה שפתח בו פרופסור פורת, שכל חולי הלב בישראל עם התקפי-לב צריכים להתאשפז ביחידות לטיפול נמרץ.
מרינה סולודקין: זה הישג גדול, שכן לא תמיד חשבו כך הפנימאים, והנה אנו שומעים מאחד מבכירי הפנימאים דברים לפיהם: אילו היו יותר מקומות - תקחו את כל החולים, ואתם צריכים לטפל בהם.
מרינה סולודקין: אני מסכים עם זה ב-100%.
מרינה סולודקין: הדבר השני, שאני מסכים איתו, הוא שאין הבדל בין גברים לנשים ביחס, בטיפול ובפרוגנוזה.
מרינה סולודקין: אם יהיה לי זמן, אראה זאת בצורה שונה ממה שיראה זאת פרופסור גוטליב.