GiliGold/VAD_KnessetCorpus huggingface dataset:
<שאול לב-רן: וכאן כמובן בני והרבה מאד משותפיו נופלים, כי הם לא ניגשים ככל הנראה למערכת המקבילה של התמכרויות, כי הוא אומר מה לי ולזה?
<שאול לב-רן: שולח אותי למה?
<שאול לב-רן: למרכז טיפול במתדון?
<שאול לב-רן: למרכז לחלוקת תחליפי סם?
<שאול לב-רן: אני לא השתמשתי בסמים.
<שאול לב-רן: וכאן באמת מתחיל השבר.
<שאול לב-רן: עכשיו, צריך ללכת שלב אחד אחורה.
<שאול לב-רן: כשרופא המשפחה אומר לבני – אתה סובל מהתמכרות, אנחנו צריכים לשאול את עצמו איך הוא בכלל מאבחן את זה.
<שאול לב-רן: אנחנו מתעסקים הרבה בביטוי הזה התמכרות, ופחות מתעסקים באיך בפועל מאבחנים את זה.
<שאול לב-רן: אני בדיוק חזרתי מכנס של האיגוד לפסיכיאטריה ביולוגית.
<שאול לב-רן: כשהתחלתי לדבר אמרתי שזה מדהים מה הפער היום בין תמונות המוח, הכל כך יפות והמשוכללות שאנחנו רואים, לאיך אנחנו עושים בסופו של דבר דיאגנוזה בשטח.
<שאול לב-רן: אנחנו לא מכניסים את בני ל-FMRI, איזה אזורים במוח פעילים יותר או פחות.
<שאול לב-רן: אנחנו לא מכניסים אותו לכל מיני מבחנים לוגו-קוגניטביים.
<שאול לב-רן: אנחנו מדברים איתו.
<שאול לב-רן: זה מה שיש לנו בהתמכרויות וזה מה שיש לנו בפסיכיאטריה.
<שאול לב-רן: ואנחנו מנסים לראות אם הוא עומד בכל מיני קריטריונים של ספר האבחונים הפסיכיאטרי.
<שאול לב-רן: וזה ספר האבחונים הפסיכיאטרי הקודם.
<שאול לב-רן: אני עדיין משתמש בהגדרה שלו מכל מיני סיבות, שהוא מגדיר התמכרות כמישהו שעונה על שלושה קריטריונים מתוך שבעה.
<שאול לב-רן: זה החוצה-מייס, זה לא נורא חשוב.
<שאול לב-רן: כן חשוב שאם אני רופא משפחה ואני רוצה לאבחן אצל בני התמכרות, אני על פניו אמור לספור שלושה קריטריונים.
<שאול לב-רן: אבל אם מסתכלים, שניים מתוך שלושת הקריטריונים הראשונים, הם בכלל קריטריונים של תלות פיזיולוגית.
<שאול לב-רן: בן אדם מפתח סבילות.
<שאול לב-רן: הוא כל הזמן צריך מינונים הולכים ועולים, או שהוא מפתח תסמיני גמילה, שהוא מנסה להפסיק.
<שאול לב-רן: הבעיה היא שכל אדם שמטופל באופיאטים לטווח ארוך, יפתח את שני הדברים האלה.
<שאול לב-רן: זה פיזיולוגי לגמרי.
<שאול לב-רן: כל אחד יפתח סבילות, הגוף יתרגל לתרופה והוא יצטרך כמויות הולכות ועולות, ומכאן כל אחד יפתח - - -
תמר זנדברג: זה נכון רק לאופיאטים?
<שאול לב-רן: לא, מתוך התרופות זה נכון לחומרים ממכרים כמעט בכלל.
<שאול לב-רן: בתרופות מרשם זה נכון לתרופות הרגעה ושינה, לתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD, ולאופיאטים.
<שאול לב-רן: אלה בגדול שלוש הקטגוריות של תרופות מרשם, שממכרות בצורה הפיזיולוגית הזאת.
תמר זנדברג: והן ממכרות מסיבות - - -
<שאול לב-רן: פיזיולוגיות.
תמר זנדברג: פיזיולוגיות במוח?
<שאול לב-רן: כן, אבל אז אנחנו משתמשים בדרך כלל בביטוי תלות כרגע, כדי לציין את החלק הפיזיולוגי ועדיין לא ההתנהגותי.
<שאול לב-רן: עדיין לא לתחמן את רופא המשפחה, לקנות בשוק השחור, לצאת בשתיים לפנות בוקר כדי - - -
תמר זנדברג: רגע, לצורך העניין כל אחד מאיתנו שפעם רשמו לו תרופות אופיאטיות או תרופות כאלה מכל סוג, בעצם ההבדל היחיד בין פיתוח התלות הזו לבין לא, זה הנטילה עצמה?
<שאול לב-רן: לא, גורמי הסיכון שלי.
<שאול לב-רן: כלומר, ככל שיש לי גורמי סיכון ואחד הדברים שאני אנסה לעודד כאן - - -
תמר זנדברג: אה, כמו למשל אותו חוסר מעש או משהו - - -
<שאול לב-רן: כמו למשל טראומה מינית מתחת לגיל 12, ADHD או הפרעה פסיכיאטרית נלווית, שימוש בסמים בעבר, קרוב משפחה דרגה ראשונה עם התמכרות.
<שאול לב-רן: כלומר, אם יש גורמי סיכון, אז יש פגישה בין הפרדיספוזיציה גורמי הסיכון, לבין הגירוי - - -
תמר זנדברג: פרדיספוזיציה להתמכרות, שמשפיעה על הנטייה לפתח את אותה תלות - - -
<שאול לב-רן: התמכרות לתרופות מרשם.
תמר זנדברג: את התלות הפיזיולוגית.
<שאול לב-רן: לא, התלות הפיזיולוגית היא אוניברסאלית, ולכן אני מציין - - -
תמר זנדברג: אה, אז זהו, זאת השאלה שלי.
תמר זנדברג: כלומר, אם רשמו לי תרופות כאב לתקופה מסוימת ונטלתי אותן נניח לפי ההנחיה, שזה אחד ביום או משהו כזה ואחרי שבוע זה עבר, אז שכחתי מזה ואין בעיה.
תמר זנדברג: אבל אם נניח החלטתי על דעת עצמי לקחת שניים ביום, כי נורא נורא כאב לי, או שלושה ביום, אז כבר הנטייה שלי לפתח את אותה תלות פיזיולוגית גדלה, לא משנה מה גורמי הסיכון ולא משנה - - -
<שאול לב-רן: ה - - - הפיזיולוגית חד משמעית.
<שאול לב-רן: אם אנחנו הולכים צעד אחורה, זה כן תלוי במינון ובמשך.
<שאול לב-רן: כלומר, ככל שהמינון יותר גבוה והמשך יותר גבוה, וידוע לך, פרידה מזה יותר כואבת בהרבה.
<אייל שורצברג: אני חושב שזה מתחיל בזה, לא?
<אייל שורצברג: במינון ובמשך ואחר כך יש לך את הגורמים הנוספים שמדברים עליהם.
<אייל שורצברג: הטולרנס - - -
תמר זנדברג: כן, זה מה ששאלתי.
<אייל שורצברג: הטולרנס הזה, שמדברים פה עליו בעצם, זה אופייני לא רק לתרופות אופיאטיות, זה אופייני גם לתרופות ללחץ דם ולתרופות אחרות, שככל שיש בהן שימוש לאורך זמן יותר – חלקן, לא כולן – הגוף פשוט בעצם אומר לך – תראי, התרגלתי לקבל את זה, פיתחתי מנגנונים חלופיים, אני צריך עכשיו להמשיך ולקבל את זה, כי אחרת אם אני מפסיק את זה בבת אחת, אני מפעיל את אותם מנגנונים חלופיים כדי להגיד לך – תחזיר לי את מה שמגיע לי.
תמר זנדברג: כן, אני מכירה את זה.
<שאול לב-רן: ולכן אגב אנחנו לא משתמשים או לא רוצים להשתמש בהגדרה הקלאסית, המקובלת לאבחון התמכרויות, כשאנחנו מדברים על אנשים שמקבלים תרופות מרשם, כי שניים מתוך הקריטריונים הם צפויים לחלוטין, ולכן זו שיטה שהיא פחות יעילה לצרכים שלנו.
<שאול לב-רן: אז איך כן מאבחנים בכל זאת?
<שאול לב-רן: חוזרים לבסיס של מה זה בכלל התמכרות, ולפי האיגוד האמריקאי לרפואת התמכרויות, בסופו של דבר הביטוי החשוב זה pathologically pursuit rewards.
<שאול לב-רן: כשבאופן קונסיסטנטי, כפייתי, אתה מחפש את הגמול שיש לתרופה להציע בצורות התנהגויות, שאני לוקח יותר ממה שאומרים לי, שאני מחפש דרכים פחות מקובלות, כשאני לוקח לא רק בשביל שיכוך כאב אלא בשביל שינה, דיכאון, אי שקט, חרדה, תסכול וכו', אז אנחנו מאבחנים התמכרות ובסופו של דבר מאבחנים בעזרת המרכיבים האלה.
<שאול לב-רן: ככל שיש לי יותר השתוקקות ואני בא לרופא משפחה ואני אומר Regardless מהכאב אני כל הזמן עסוק בזה בראש, כל הזמן חושב על זה, כל הזמן מתגעגע, ככל שיש לי שימוש כפייתי והמאמצים שאני מוכן לעשות כדי להשיג את זה יותר גדולים וככל שיש התנהגויות נלוות ואני לא מפסיק, למרות שיש נזקים נלווים, אז כבר אנחנו מאבחנים התמכרות.
<שאול לב-רן: כלומר, שאנחנו לא מאבחנים לפי מדעי המוח היום, אנחנו לא מאבחנים גם לפי ספר האבחונים הפסיכיאטריים, אנחנו נדרשים לסוג של מערכת שהמציאו לצורך אבחון התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בגלל הקטע הפיזיולוגי.
<שאול לב-רן: אז אחד הדברים הבסיסיים שהתחלנו לדבר על זה מול משרד הבריאות, זה קודם כל כמה הדבר נפוץ.
<שאול לב-רן: על מה אנחנו מדברים?
<שאול לב-רן: שני בני אדם, לא צריך לגייס ישיבה, לא צריך לגייס ועדה ולא צריך להקים משאבים ושירותים.
<שאול לב-רן: אז אני התחלתי בזה שניגשתי לספרות, ככה בדרך כלל ניגשים, וגילתי שמישהו כבר ישב ועשה את זה, שני אנשים מסקנדינביה שפתרו לנו את הבעיה כי הם הראו לנו שהשכיחות היא מאד ברורה והיא איפה שהוא בין אפס ל-50%.
<שאול לב-רן: וזה כמובן עוזר לנו המון להקים שירותים במדינה ולעשות הרבה מאד דברים.
<שאול לב-רן: ואז אמרנו לעצמנו את הדבר הבא, בואו נעשה מחקר, שבו אנחנו בודקים את שכיחות ההתמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בעזרת שלושה כלים שונים.
<שאול לב-רן: בעזרת כלי אחד שהוא הכלי הדיאגנוסטי הרגיל, של ה-DSM, בעזרת כלי שני שהוא כלי ייעודי שהמציא חוקר בשם ראסל פורטנוי בשנת 1990 לצורך ייעודי של אבחון התמכרות למשככי כאב בקרב חולי כאב; ושאלון שלישי שנועד תוך כדי הטיפול במשככי כאב, לראות מי מתחיל לפתח התנהגות אופרנטית, מי מתחיל לפתח כל מיני התנהגויות מניפולטיביות סביב השימוש.
<שאול לב-רן: אז בכוונה בדקנו בשלושה כלים שונים ונתנו כל מיני שאלונים נוספים.
<שאול לב-רן: אלה קודם כל התוצאות שיצאו לנו.
<שאול לב-רן: אנחנו עקבנו אחרי 888 מטופלים במשך חצי שנה, מתוכם בערך שני שלישים קיבלו אופיאטים, בערך 40% קיבלו קנאביס והייתה איזו שהיא חפיפה מסוימת.
<שאול לב-רן: אז קודם כל מה שאנחנו רואים, זה שאין שיטה טובה לאבחון.
<שאול לב-רן: אנחנו בדקנו מה ההסכמה בין שלוש השיטות השונות, כי אמרנו אנחנו בודקים את אותה תופעה – התמכרות.
<שאול לב-רן: אז בדקנו בשלושה כלים שונים.
<שאול לב-רן: מסתבר שיש ביניהם הסכמה מועטה מאד.
<שאול לב-רן: הכלי הרגיל, ה-DSM – הראה לנו מספר שהוא לא סביר – 53% סובלים מהתמכרות.
<שאול לב-רן: אבל ידענו שהוא יהיה מאד גבוה, כי הוא כולל את הקריטריונים הפיזיולוגיים, וידענו שתהיה אינפלציה של שכיחות.
<שאול לב-רן: שני הכלים האחרים הראו בין 17 ל-29%.
<שאול לב-רן: עכשיו צריך להבין, מדובר בחולי כאב שממלאים שאלון אנונימי במרפאת כאב.
<שאול לב-רן: אם כבר יש להם אינטרס לתת דיווח, כי עוד רגע הם עומדים להיכנס לקבל את המרשם.
<שאול לב-רן: זו לפחות דעתי.
<שאול לב-רן: כלומר, אין לאף אחד, להערכתי, אינטרס לעשות אינפלציה של תשובות לכיוון התמכרות, כי הוא רק מפסיד מזה.
<שאול לב-רן: ומדובר על שאלונים אנונימיים, כך שאין גם מה להפסיד מבחינת הטיפול.
<קריאה: למה הוא מפסיד מזה?
<שאול לב-רן: למה הוא מפסיד מזה?
<שאול לב-רן: כי אם תיאורטית השאלון מגיע לרופא המטפל והרופא המטפל אומר, רגע, אתה כותב כאן שלפעמים אתה מחכה שאני אצא לחופש ואתה הולך לרופא אחר, אתה כותב כאן שלפעמים אתה הולך למיון כי אתה יודע שאני לא אתן לך עוד, אז הבנתי, פתחת הפרעה אחרת לגמרי, גש לאגף ההתמכרות.
<קריאה: אנונימי.
<שאול לב-רן: נכון.
<שאול לב-רן: ובכל זאת, אתה פיזית מחוץ - - -
תמר זנדברג: בסדר, אבל בני אדם שממלאים שאלון, תכונה אנושית ידועה, כשממלאים שאלון אנשים לא ששים לדווח על עצמם דברים שליליים, דברים מסוכנים, דברים שמעידים משהו שלילי לגבי עצמם.
תמר זנדברג: דברים שעשויים לסכן אותם למרות שזה אנונימי.
תמר זנדברג: זה לא משהו שנחמד לדווח עליו.
<שאול לב-רן: לא, אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שאם אני עכשיו מעביר שאלון לגבי שימוש בסמים בתיכון, לא משנה איזו תשובה אני אקבל, אני אכפיל אותה בשניים.
<שאול לב-רן: גם אם זה אנונימי, יושב האדם הסביר והוא אומר רגע, קודם כל למה לי להגיד את האמת?
<שאול לב-רן: מה יוצא לי מזה חוץ מלעזור לחברה, שכרגע האינטרס שלי לא להידפק.
<שאול לב-רן: אז יש את מה שנקרא הריצוי החברתי ובהרבה מובנים אנחנו צריכים לקחת תמיד מימדים גדולים יותר כשמדובר על סמים ועל התמכרויות.
<שאול לב-רן: אז ההבנה שלי, של התרשים הזה, זה שקודם כל מדובר על לכל הפחות 17%, כי אם אנחנו לוקחים את הכלי הקונסרבטיבי ביותר, אנחנו מגיעים ל-17%.
<שאול לב-רן: ב' שאנחנו במצב לא טוב מבחינת הכלים, כי החפיפה בין שלושתם היא רק 8%.
<שאול לב-רן: כלומר מידת ההסכמה בין כלים שכולם כלים תקפים, היא מידת הסכמה מאד מועטה, אז גם אין לנו כלים מספיק טובים.
<שאול לב-רן: אז אלה הכלים וזה ה-8% החופפים.
<שאול לב-רן: אנחנו עשינו את זה גם אגב לגבי קנאביס רפואי, וצריך להבין שזו לא השוואה ראש בראש, כי מדובר על מטופלים שחלקם הגדול קיבלו או או, ויכול להיות שיש להם מאפיינים שונים, וזה המחקר הבא שאנחנו עומדים לעשות, לראות למי רושמים מה.
<שאול לב-רן: אבל בכל זאת אי אפשר להתעלם מזה שבקרב אלה שקיבלו קנאביס, כאן זה בשחור, שכיחות ההתמכרות הייתה חצי כמעט ב-DSM ובערך חצי עד שני שליש ב"פרוטנויז קרקיה" - - כלומר ששכיחות ההתמכרות לקנאביס, מתוך נוטלי הקנאביס הייתה יותר נמוכה.
<שאול לב-רן: אגב, זה לא מפתיע כי קנאביס גם גורם לפחות הפרשת דופמין במערכת הגמול, והוא באמת פחות ממכר בהרבה מובנים.
<שאול לב-רן: יש לו תסמיני גמילה, אבל הם פחות דרמטיים ואופיאטים וכו'.
<שאול לב-רן: אז שוב, זה לא לאמור שזה ראש בראש קנאביס יותר טוב מאופיאטים, כי מדובר באוכלוסיות שהחפיפה הייתה רק 9%, אז זה אוכלוסיות שונות.
תמר זנדברג: רגע, החפיפה הייתה רק 9%, כלומר רק 9% מהמטופלים, מאותם 550 משתתפים במחקר, היו מטופלים שמקבלים גם תרופות אופיאטיות וגם קנאביס לצורך אותה הפרעת כאב?
<שאול לב-רן: כן.
<שאול לב-רן: כי בדרך כלל מה שקורה זה שעושים מעבר הרבה פעמים.
<שאול לב-רן: כלומר בדרך כלל אומרים לבן אדם כבר מיצית את האופיאטים, או שפיתחת תלות באופיאטים, או שמיצית או שזה לא עוזר לך, נעבור לאופציה ב'.
<שאול לב-רן: לפעמים בזמן הביניים נשארים עם אופציה א', אבל משתדלים לא לתת תרופות שנועדו לאותה מטרה, אם הראשונה לא עבדה מספיק טוב.
תמר זנדברג: אבל גם ממה שאתה אומר וגם מההיכרות שלנו, 100% מנוטלי הקנאביס הרפואי היו מטופלים בתרופות אופיאטיות בעבר.
תמר זנדברג: הפוך לא.
<שאול לב-רן: הפוך לא.
תמר זנדברג: אז יש לנו איזה שהוא ממצה שיחסית לקנאביס הרפואי מבחינת התמכרות הוא די דרמטי.
תמר זנדברג: כלומר, זה לא לגמרי שמדובר באוכלוסיות שונות, כי זה לא שהייתה איזו שהיא התוויה רפואית שאמרה לאלה מתאים אופיאטים ולאלה מתאים קנאביס רפואי.
תמר זנדברג: היום מהניסיון שלנו, הטיפול בקנאביס רפואי לא, כאילו הוא אחרון.
<שאול לב-רן: הוא לא נגיש כאופציה ראשונה.
תמר זנדברג: הוא אופציה אחרונה.
<שאול לב-רן: אני מסכים.
תמר זנדברג: אז זה כאילו היא הנותנת.
תמר זנדברג: על אחת כמה וכמה שזה-.
תמר זנדברג: מה שאתה אומר היה נכון אם היינו אומרים יש לנו התוויה רפואית שאומרת מתי אנחנו מפנים מטופל לאופיאטים ומתי לקנאביס רפואי.
תמר זנדברג: מדובר בהפרעות שונות, באוכלוסיות שונות, אולי עם נטייה שונה להתמכרות, אולי עם סוג אחר של כאב וטיפול בכאב ולכן הנתון לא תקף.
תמר זנדברג: מכיוון ש-100% מקבוצה ב' היא הייתה בהתחלה חלק מקבוצה א', יש את כל הסיבות להניח שאותה קבוצה, אם היינו תופסים אותה במקרה, וההבדל ביניהם הוא רק כרונולוגי.
תמר זנדברג: אם היינו תופסים אותה במקרה בשלב הטיפול באופיאטים, את מטופלי הקאנביס הרפואי, אז היינו מוצאים את אותה שכיחות?
<שאול לב-רן: אני אשים לרגע את כובע החוקר ואני אגיד שאני מסכים עם כל מה שאת אומרת.
<שאול לב-רן: כחוקר אני נאלץ להתייחס לזה כאל היפותזה ועכשיו אני צריך לעשות מחקר כדי לבדוק את זה.
<שאול לב-רן: כלומר, אני מסכים עם כל מה שאת אומרת.
<שאול לב-רן: כן יכול להיות שיש למאפיינים שונים, לדוגמא של דרגת כאב סובייקטיבית, יכול להיות.
<שאול לב-רן: כן יכול להיות שיש להם הפרעות פסיכיאטריות נלוות ברמות שונות שהם צריכים לעשות להם טיפול עצמי במידה שונה.
<שאול לב-רן: כלומר יכול להיות על פניו, אבל אנחנו צריכים לבדוק את זה.
<שאול לב-רן: אני כן חושב שזאת נקודת פתיחה טובה מאד למחקר ששואל למי כדאי במפגש הראשון במרפאת הכאב לתת אופיאטים ולמי קנאביס רפואי.
<שאול לב-רן: אני חושב שהטעות היום היא שאין דבר כזה ברפואה וואן סייז פיצול.
<שאול לב-רן: המהלך הסדרתי שקודם תעשה את כל א' ואז את כל ב', כשמדובר בשני דברים ששניהם לא הוכחו אי, אי, אי, צריך להודות לטיפול בכאב כרוני.
<שאול לב-רן: רופאי הכאב בעצמם יעידו שטיפול באופיאטים לטווח ארוך, ואין לי דבר וחצי דבר נגד אופיאטים, יש אנשים שזה מציל את חייהם, אבל שהוא לא הוכח כיעיל, או הוכח כיעיל בטיפול סופני להפחתת כאב והוכח כיעיל בטיפול אקוטי, הראיות המחקריות לגבי היעילות של טיפול באופיאטים לשיכוך כאב כרוני, הן ראיות חלשות.
<שאול לב-רן: גם של קנאביס רפואי בעניין הזה.
<שאול לב-רן: אבל לפחות מה שזה אומר זה שבמקום להעמיד אותם סדרתי, צריך להיות שיקול דעת אולי לקלינאי להגיד – על סמך א', ב', ג', ד', כמו כל שיקול קליני, אני רושם לך א' ולא ב'.
<שאול לב-רן: זו המסקנה.
תמר זנדברג: ועוד שאלה שנשאלת, שוב, לאור הנתונים האלה, זה בעצם מעלה שהסדרתיות לא רק שהיא שרירותית, כמו שאנחנו יודעים היום שהיא שרירותית לחלוטין.
תמר זנדברג: כלומר, תהיה מטופל שנה במרפאת כאב, ככל הנראה באופיאטים כי אין משהו אחר, ואז תגיע למשהו שהוא פחות ממכר, לפי הנתון הזה.
תמר זנדברג: כלומר, אז סדרתיות, מה שאני אומרת שעולה פה, שהיא לא רק שרירותית כמו שידענו עד היום, אלא היא הפוכה מבחינת - - -
<שאול לב-רן: צריך לקחת בחשבון - - -
תמר זנדברג: קודם תלך, מבחינת התמכרות כרגע, קודם תלך לממכר יותר.
תמר זנדברג: אם תשרוד, נגיע לממכר פחות.
<שאול לב-רן: חד משמעית התשובה הזו נכונה ואנחנו יודעים את זה עוד ממדעי המוח ועוד מבעלי חיים.
<שאול לב-רן: כלומר חד משמעית קנאביס פחות ממכר.
<שאול לב-רן: צריך לקחת בחשבון כרגע הרבה דברים שלדעתי על חלקם הגדול אין לנו תשובה כמו diversion, מה מידת פיזור החלוקה של קנאביס לעומת אופיאטים, שאלה שאני פשוט לא יודע את התשובה בארץ.
<שאול לב-רן: אני לא חושב שמישהו יודע.
<שאול לב-רן: אנחנו מניחים משהו בסגנון 1 ל-3 בקנאביס רפואי.
<שאול לב-רן: אנחנו לא יודעים מה המצב באופיאטים.
תמר זנדברג: מה זאת אומרת 1 ל-3?
<שאול לב-רן: שעל כל אדם שמקבל קנאביס רפואי, אפשר להניח ששלושה אנשים נהנים בממוצע, לצורך העניין.
<שאול לב-רן: זו הנחת היסוד.
<שאול לב-רן: יש diversion של חומרים בכלל.
<קריאה: זליגה.
<שאול לב-רן: זליגה.
תמר זנדברג: אה, זליגה.
<שאול לב-רן: יוצאים מנקודת הנחה.
<שאול לב-רן: זה לא אומר שכל אישה שהיא עם סרטן סופני, זה אומר שהיא - - -
תמר זנדברג: בדיוק, אני רציתי להקריא בהתחלה אבל לא רציתי לקחת זמן מזמנו של ד"ר לב-רן, מכתבה שהתפרסמה בעיתון על הסיפור הזה, סיפרה על מכור שגנב את משככי הכאבים האופיאטים של אימו, הגוססת מסרטן העצם.
<שאול לב-רן: זליגה יש בכל דבר.
<שאול לב-רן: בדיוק, חד משמעית.
תמר זנדברג: היא רק לא, שוב, זה זליגה של משהו הרבה הרבה פחות ממכר.
<שאול לב-רן: אני חושב שצריך - - -
תמר זנדברג: חצי עד שני שלישים פחות ממכר.
<שאול לב-רן: אני חושב שצריך כדי לקבל - - -
<אייל שורצברג: צריך לקחת את זה מאד בפרופורציות.
<שאול לב-רן: לקבל עוד מידע לגבי-.
<שאול לב-רן: ואני אומר את זה גם כמי שרוצה כרגע לחקור ולהבין, אוקיי, אם אני צריך לעמוד בקורס לרפואת כאב ולהגיד מתי כדאי את א' ומתי כדאי את ב', עוד אין לי מספיק משהו אינטליגנטי להגיד, במובן הזה.
<שאול לב-רן: כלומר, את זה אני חושב שאני צריך לחקור הלאה, כדי שנוכל לתת איזה מדריך קליני מתי לבכר את האופיאטים ומתי לבכר את הקנאביס לצורך העניין.
<שאול לב-רן: אנחנו כן רואים שבשני המקרים פסיכיאטריה מאד חשובה.
<שאול לב-רן: בשני המקרים מתוך אלה שפיתחו התמכרות, הדיכאון והחרדה היו מאד מאד משמעותיים, ואני חושב שזה משמעותי גם כשאנחנו באים להקים מערכת טיפולית, כי צריך להבין שהפסיכיאטריה צריכה להיות בלב העניין הזה.
<שאול לב-רן: כשמדובר בהתמכרות לאופיאטים ו-88% סובלים מדיכאון, אז אנחנו צריכים להתייחס לדיכאון כאל אחד הסימפטומים של התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, וזה אומר שצריכים להיות אנשי מקצוע שיודעים לטפל גם בדיכאון וגם בהתמכרות, לצורך העניין.
<דוד פפו: לדעתך כרופא כדאי לחייב טיפול כרוני באופיאטים בטיפול משולב פסיכיאטרי?
<שאול לב-רן: המילה לחייב קשה לי לצורך העניין, כי אני חושב שקשה לחייב באמת משהו.
<שאול לב-רן: אני חושב שצריך לעודד.
<דוד פפו: לחייב מתן מרשם, אתה יכול לחייב הליכה לטיפול.
<שאול לב-רן: אתה יכול לחייב הליכה לטיפול.
<שאול לב-רן: אני חושב שהאנשים שיקבלו מענה לעוד בעיה שלהם, גם אם המערכת תחליט לחייב אותם, מניסיוני במרפאה, רובם יבואו מרצון.
<שאול לב-רן: כלומר רובם, שיראו את הדבר הזה ויגידו – ואת האמת ככה גם אני מרגיש לצורך העניין – לא נצטרך לרדוף אחריהם אם הם יגידו דוקטור, אם אתה יכול לעזור לי עבור הדיכאון – תעשה לי טובה, תעשה משהו.
<שאול לב-רן: כלומר להערכתי, אם אנחנו - - -
<דוד פפו: זה לא קורה היום.
<שאול לב-רן: זה לא קורה מספיק, אבל זה גם בגלל שאין שם מערכות בנויות כמו שאני אגיד.
<שאול לב-רן: רוב המערכות לא בנויות בתוך הפסיכיאטריה.
<שאול לב-רן: רוב הרופאים שרושמים את התחליפים אינם פסיכיאטרים עדיין היום בשירות הציבורי, וזה גם חלק מהעניין.
<שאול לב-רן: אז כשלוקחים את הנתונים, ואחת הבעיות שיש כאן זה שהאחוזים הם תמיד מתוך משהו.
<שאול לב-רן: אז 17% תוך חולי הכאב שמטופלים באופיאטים פיתחו התמכרות.
<שאול לב-רן: השאלה הנדרשת – מה מספר האנשים שסובלים מכאב כרוני ומטופלים באופיאטים במדינת ישראל היום.
<שאול לב-רן: לי אין תשובה על זה.
<שאול לב-רן: אני לא חושב שיש למישהו תשובה חד משמעית.
<שאול לב-רן: יש שיעריכו אולי איפה שהוא באזור ה-80,000-100,000, הערכה גסה.
<שאול לב-רן: יש את פרופסור שוורצמן, שמפרסם נתונים לגבי כמה לקחו מרשמים לאופיאטים, אבל זה לא אומר התמכרות, בקרב אנשים בשירותי בריאות כללית, אבל עדיין הנתונים הם לא מספיק טובים.
<שאול לב-רן: זה מקשה עלינו, כי אחוזים בלי השלם עוד לא אומרים לנו איזה שירותים צריך להקים.
<שאול לב-רן: אבל מה כן צריך לעשות?
<שאול לב-רן: קודם כל צריך להכיר בזה שיש אנשים בקבוצת סיכון.
<שאול לב-רן: צריך להכיר בזה שיש אנשים שככל הנראה במפגש הראשון, כדאי לבחור כל חלופה, ורק אם אין ברירה ובאמת אין ברירה, לתת להם טיפול באופיאטים.
<שאול לב-רן: לפי מה גורמי סיכון?
<שאול לב-רן: אז עוד פעם חוזרים לספרות ועוקבים כאן אחרי 1,851 מאמרים שעוסקים בגורמי סיכון לפתח תלות באופיאטים.
<שאול לב-רן: מגיעים בסוף לדברים שגם אם היינו עושים כאן שאלון, סביר להניח שהיינו עולים עליהם – של התמכרות בעבר ובעיות התנהגות מסוימות ובעיות פסיכיאטריות נלוות והרבה מאד טראומה מוקדמת.
<שאול לב-רן: וזה אומר שיש שאלונים, וזה כולה מה שנקרא 5-6 שאלות אם כוללים את הדיכאון, עם סגוליות ועם רגישות מאד גבוהים, כלומר שבאמת עולים על הבעיה, שאם נכניס אותם – אפילו כמדד איכות במרפאות הכאב - יוכלו להגיד בשכיחות גבוהה מי נמצא בסיכון לפתח התמכרות למשככי כאב, אולי למי לא כדאי לתת.
<שאול לב-רן: ואלה שאלות שהן מאד סטריי-פורוורד, אבל אנחנו בנינו מערך במרפאה, שהוא לא קשור כל כך לזה, שבו אנשים לוקחים בחוץ טאבלט ועונים על שאלות, ועד שהם נכנסים לרופא כבר יש את המידע ואתה יכול לקבל מידע – אפ-פרנט – האם אתה השתמשת בעבר בסמים או פיתחת התמכרות, האם יש לך קרוב משפחה דרגה ראשונה, טראומה קשה מתחת לגיל 12, בגיל הנכון, גיל הביניים, ADHD, דיכאון, הפרעות נלוות.
<שאול לב-רן: בסך הכל לוקח 5 דקות וזה נותן לנו אינדיקציה.
<שאול לב-רן: עוד לא נותן לנו פתרון, נותן אינדיקציה.
<שאול לב-רן: נניח שכן התחלנו, אנחנו צריכים לעקוב אחרי הטיפול באופיאטים ולאבחן מי פיתח את ההפרעה.
<שאול לב-רן: גם לזה יש כלים ייעודיים, שגם אותם אם נכניס כמדדי איכות, שזה ביטוי שאני לא בטוח עד הסוף מה המשמעות האופרטיבית שלו, במרפאות הכאב ויכעסו עלי, כי הכנסתי עוד רובריקות שגוזלות זמן מהחולה – ובזה הם צודקים – אבל גם לאלה שהתחלנו את הטיפול באופיאטים, אנחנו נוכל לאבחן מבעוד מועד, בעזרת הרבה שאלות שחלקן עקיפות בכלל – האם יש יותר ריבים בבית, כלומר דרכים שמגדילות את המהימנות של השאלון, כי הם לא שואלים ישירות על התנהגות סביב אופיאטים, אלא בכלל.
<שאול לב-רן: האם יש לך יותר מוד-סווינגס, האם יש יותר ריבים בבית, האם נעצרת בעבירת תנועה.
<שאול לב-רן: כל מיני דברים שביחד נותנים מידע היקפי – האם האדם פיתח במהלך הטיפול.
<שאול לב-רן: אז דמו בנפשכם שעדיין משתמשים באופיאטים, אבל מבינים שיש חלופה אולי אחרת כבר מלכתחילה, שנותנים שאלון קצר מראש, כדי להבין למי לא כדאי לרשום את התרופות האלה; שפעם בשלושה חודשים עד חצי שנה זה קופץ לרופא הכאב או אפילו למזכירה או לאחות וצריכים למלא שאלון כמו הסוב, או ה"קורנט אורקרניוט מסיוז" , וככה אפשר לעלות תוך כדי תנועה על הדבר הזה.
<שאול לב-רן: הבעיה היא כמובן שיש מוטיבציה מועטה מאד לאבחן בקרב רופאים, אם אין להם לאן להפנות, אם אין להם פתרון.
<שאול לב-רן: זו הבעיה הגדולה מאד.
<שאול לב-רן: אם אני יושב במרפאה ראשונית ואני נדרש לאבחן משהו כי הכניסו לי מדד איכות, אני מצפה בשם האינטגריטי המקצועי הבסיסי שלי, שאני אוכל בסוף הפגישה להגיד – מר כהן היקר, אני חושב שאתה סובל מהתמכרות ולכן אני מפנה אותך למקום שמטפל.
<שאול לב-רן: אם אין לי את הסיפא, מאד יכול להיות שאני לא אתחיל עם הרישא, כי זה מביך אותי.
<שאול לב-רן: זה גורם לי לתחושת מקצועיות אפילו יותר נמוכה.
<שאול לב-רן: הטיפול הנכון בהתמכרות במשככי כאב ובכלל, הוא טיפול אינטגרטיבי.
<שאול לב-רן: במילים אחרות, ההיפך הגמור מהטיפול הנוכחי.
<שאול לב-רן: ההיפך הגמור ממשהו שאומר – שם יטפלו בכאב, שם יטפלו בבעיות הפסיכיאטריות, שם יטפלו בבעיות הרפואיות.
<שאול לב-רן: אתה תלך לקבל טיפול עבור דבר צר, מבודד, שלהערכתי לא קיים בפני עצמו, שנקרא התמכרות.
<שאול לב-רן: במיוחד כשלוקחים בחשבון את התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית.
<שאול לב-רן: היא יכולה להגיד עד 50%-60% מאלה שהתמכרו לאופיאטים ויש להם כאב כרוני, מפתחים דיכאון.
<שאול לב-רן: מפתחים הפרעות נוספות.
<שאול לב-רן: PTSD זה גורם סיכון.
<שאול לב-רן: במילים אחרות, אנחנו צריכים להתייחס לכל המעגל.
<שאול לב-רן: זה הטיפול האינטגרטיבי.
<שאול לב-רן: וזה אומר שאנחנו צריכים ליצור ממשקים, וזה מה שאנחנו עשינו בשלוש השנים האחרונות בשיבא, בין כאב, התמכרות ובריאות הנפש.
<שאול לב-רן: המטופלים נופלים בדיוק בחלק הקטנטן הזה שאני לא מצליח להראות, שהוא בין לבין לבין.
<שאול לב-רן: ועד שמגיעים אלי רופאי הכאב ואומרים תשמע, אתה צריך ללמוד לטפל בכאב, כי האמת היא שאם כבר הפנינו אליך, אין לנו מה לתרום לו, אחרת לא היינו מפנים אליך.
<שאול לב-רן: כלומר, בתחילת הדרך הייתה לי פנטזיה שאני אטפל בהתמכרות ובפסיכיאטריה ושד"ר אדהאן או גור אריה יטפלו בכאב.
<שאול לב-רן: ואומרים לי תשמע, אם היינו יודעים זה לא היה מגיע אליך.
<שאול לב-רן: אתה תצטרך ללמוד והם לימדו אותי איך להתמודד גם עם הנושא של כאב, כך שהכל צריך להתרחש על ידי צוות אחד, במקום אחד, שמומחה בדבר האינטגרטיבי הזה.
<שאול לב-רן: אז אם אמרנו שפיצול הוא לא טוב, הוא בילד אין במערכת שלנו בישראל, והעוולה לדורות להערכתי בתחום ההתמכרויות, אמרתי את זה לא אחת, זה הרפורמה בבריאות הנפש, שאסון מבחינת ההתמכרויות וברכה מבחינת בריאות הנפש, שהעבירו את כל בריאות הנפש מהתוספת השלישית לתוספת השנייה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
<שאול לב-רן: רק ששכחו, כרגיל, את פינת ההשתנה של החצר האחורית, שכחו את תחום ההתמכרויות.
<שאול לב-רן: וזה אומר ש- by definition – בשביל הדיכאון אני צריך לקבל טיפול אצל ד"ר לב-רן שיושב על כובע הפסיכיאטר, ועבור ההתמכרות אני צריך ללכת לד"ר לב-רן במרפאה אחרת, שיושב על כובע הרופא להתמכרויות.
<שאול לב-רן: את האחד, תממן קופת החולים – את הדיכאון.
<שאול לב-רן: ואת השני – על פניו תממן המדינה, משרד הבריאות.
<שאול לב-רן: כלומר, שהפיצול הוא בילד אין.
<שאול לב-רן: עכשיו, בתוך ביטוח בריאות ממלכתי, יש שירות שנקרא שירות גמילה.
<שאול לב-רן: ושירות גמילה זה נהדר חוץ מדבר אחד.
<שאול לב-רן: שגמילה זה החלק הכי קל בטיפול בהתמכרות.
<שאול לב-רן: נועלים את הדלת, בגדול.
<שאול לב-רן: זה מה שצריך לעשות כדי להיגמל.
<שאול לב-רן: הבעיה היא שהתמכרות היא הפרעה כרונית כמו סוכרת, כמו אסטמה, ושיעור ההישנות הוא כל כך גבוה, שהאתגר הגדול האמיתי זה מניעת ההישנות.
<שאול לב-רן: ומניעת ההישנות היא כבר כאן כמה עשורים, המודל העיקרי לטיפול בהתמכרויות.
<שאול לב-רן: במילים אחרות גמילה זה נקודת התחלה נחמדה, אבל האתגר הגדול מתחיל יום אחרי הגמילה – מניעת ההישנות.
<שאול לב-רן: וכאן אנחנו נופלים.
<שאול לב-רן: אנחנו נופלים בגלל שהשירותים הקיימים לא מתאימים לאנשים נורמטיביים שסובלים מכאב כרוני ומפתחים תלות באופיאטים.
<שאול לב-רן: אחד הדברים שאנחנו עושים זה נותנים טיפול בתרופות ארוכות טווח.
<שאול לב-רן: מתדון – אופציה אחת.
<שאול לב-רן: סובסקון – אופציה שנייה.
<שאול לב-רן: למען הגילוי הנאות, אני שוב מזכיר שאני גם עובד עם וגם המחקר מומן על ידי החברה שמייצרת את הסובקסון, וכל אחד יחליט לגבי האינטגריטי שלי.
<שאול לב-רן: משרד הבריאות על פניו, מממן את הטיפול בסובקסון.
<שאול לב-רן: מממן את הטיפול התרופתי שעוזר במניעת הישנות.
<שאול לב-רן: אבל הנה אני אתן לכם תצלום מחיי היום יום שלי.
<שאול לב-רן: זה מרשם שכתבתי עבור עצמי, לא פדיתי אותו – זה אני אומר לך, שלא יהיו לי בעיות – אבל הוא מרשם לסובקסון.
<שאול לב-רן: אם אני רושם בשיבא במרפאה מרשם לסובסקון וכאן למעלה רשום משרד הבריאות, אדם הולך ולא מקבל את זה בחינם, למרות שזה נמצא בסל הבריאות.
<שאול לב-רן: הוא נדרש לשלם עד 2,000 שקלים בחודש עבור התרופה הזאת.
<שאול לב-רן: להבנתי, אחרי שזה עבר בסל הבריאות, הוקצו לזה 14.5 מיליוני שקלים, מתוכם בערך 5 מיליון שקלים מוצו ולא יודע איפה 9 מיליון השקלים האחרים, אני יודע שהם לא מגיעים למטופלים שלי.
<שאול לב-רן: כלומר, שיש תרופה שהיא בתוך סל הבריאות, שאני יושב במרפאה שלי - - -
תמר זנדברג: אבל למה אתה רושם את זה?
תמר זנדברג: כי אתה רופא כאב ואתה רושם לו את זה לטיפול בכאב?