I rapporten från advokaten Sir Ian Kennedy fann man oro över kirurgen Ian Paterson från 2003 men behandlades inte på fyra år.
Han utförde "cleavage sparring" mastektomies medan på Heart of England NHS Foundation Trust och granskningen fann att vissa kvinnor utsattes för en risk för cancer tillbaka.
Tilliten sa att det var "mycket ledsen".
Solihull sjukhus tidigare fann kirurgen bröt riktlinjer över ett förfarande som innebar att lämna bakom bröstvävnad för att ge en förbättrad klyvning.
Sir Ians rapport innehöll ett antal rekommendationer om bättre insyn, bättre registrering av information, tillsynsmyndigheternas roll, uppmuntran av personal att väcka oro och ökad granskning.
Den fann högre chefer vid förtroende inte svarade effektivt förrän 2007 och sade att deras svar var varken tillräckligt robust eller rigorös.
Efter att Paterson avstängts av General Medical Council (GMC) förra året hänsköts ärendet till tjänstemän vid West Midlands-polisen.
En taleskvinna bekräftade att utredningen fortsätter.
Sir Ians rapport sa att fallet hade lektioner för hela NHS.
"Det är en historia om kliniker i slutet av deras förstånd försöker i åratal att få förtroende för att ta itu med vad som pågick.
"Det är en berättelse om kliniker som går med på vad de visste var dålig prestation.
"Det är en berättelse om svagt och obeslutsamt ledarskap från högre chefer. Det är en berättelse om hemlighetsmakeri och inneslutning."
Paterson utnämndes 1998 av trusten till kirurg.
Sir Ian sade att bröstkirurgen, som sedan dess har blivit föremål för en tillfällig avstängningsorder, tilläts fortsätta att operera kvinnor i flera år trots en rad farhågor som väckts om honom av annan medicinsk personal.
Han tillade: " Jag blev chockad över hur lång tid det tog att vidta effektiva åtgärder. Varför fanns det inte ett system som på rätt sätt kunde tillgodose kvinnors behov?"
Sir Ian sade högre chefer tillgrep "en sorts autopilot" och "exkluderade alla utom ett litet antal i vetskapen".
Rapporten fortsatte dock med att säga att det var "misstaget och naivt" att tro att någon person verkligen var ansvarig.
I rapporten sades det att förtroendet hade "en enorm uppgift att vinna tillbaka ett visst mått av förtroende".
Det tillade: "[Staff] har förlorat förtroendet för förvaltningen av förtroendet, de... känner sig förrådda att ingen lyssnade på dem, att saker och ting tilläts gå obestridda så länge, att de inte kan lita på dem som var ansvariga för att leda förtroendet."
Granskningen visade att förvaltningsstyrelsen uteslöts från tillgång till en stor del av informationen från ledande befattningshavare och inte gjorde några formella ansträngningar för att hävda sig och engagera sig.
Sir Ian sa: "Styrelsen är ansvarig för allt som händer i förtroende och om de ska sova på jobbet och inte hålla sin chef att redovisa då har de misslyckats."
Upp till 400 kvinnor tros stämma förtroendet för att inte vidta åtgärder mot påståendena.
NHS England sa att det "fullständigt stöder rekommendationerna att Sir Ian detaljer i sin rapport".
Förtroendeordföranden Lord Philip Hunt sade: " Jag vill ge alla patienter och deras släktingar en fullständig ursäkt utan förbehåll. Detta var fullständigt oacceptabelt och jag beklagar verkligen."
Han sade att en arbetsgrupp skulle inrättas i januari för att övervaka genomförandet av Sir Ians rekommendationer.
Lynne Rolinson, 53 år, från Solihull, genomgick en mastektomi- och bröstrekonstruktionsoperation som utfördes av Mr Paterson i januari 2007.
Hon sade: " Jag tycker att det är en riktig tragedi. Om förtroendet hade lyssnat på människor som uttryckte oro 2003 och 2004 skulle jag inte stå här.
"Det är mycket svårt att hantera på en daglig basis, eftersom jag vet inte riktigt om jag är tydlig eller inte."
Kashmir Uppal från Thompsons Solicitors, som handlägger nästan 400 av skadeståndsärendena, sade att hon välkomnade slutsatserna i rapporten.
Hon sade att hon var "förvirrad över förtroendets misslyckanden och den höga ledningens misslyckanden" när det gällde att agera mot Paterson.
"Det faktum att kliniker försökte ta upp sin oro och inte lyssnade på... Det är helt enkelt inte acceptabelt."
Bossar på en NHS-trust misslyckades hundratals bröstcancerpatienter, en oberoende rapport har hittat.