复兴航空222号班机空难

title: 航机.
content: 该班机为往来台湾与澎湖之间的固定航班,机型为ATR 72-500,注册编号为B-22810,生产线序号为642。该机于2000年6月14日首飞,至事发当时机龄为14年,配置了两具普惠公司生产的PW127F发动机。 该机之前亦发生过两次发动机火警的飞行安全事件,分别是2002年9月5日和2012年5月2日,机师关闭故障的发动机并执行灭火程序后返航,机上人员均无伤亡。
title: 机上人员.
content: 该失事班机内共有58人,机组员4人、旅客54人含4名儿童,旅客有中华民国籍52人,法国籍2人。机组员分别为,机长李义良,60岁,台南市人,中华民国陆军飞行员退伍,民航资历20年,飞行时数22,994小时。副机长江冠兴,39岁,新北市人,飞行时数2,392小时。其余两员为郭姓空服员、吴姓女空服员。  旅客多为亲友同行,12个家庭,包含两名法籍旅客,该2人皆为法国医学院四年级女学生,在台大医院短期临床实习。中华民国籍罹难旅客名单里,包括了大木作匠师叶根壮与返回驻地防灾的澎湖宪兵队队长蔡民华中校。
title: 经过、结果.
content: 复兴航空的本班GE222班机,原订于2014年7月23日下午16时正由位于高雄小港区的高雄国际机场起飞,预计16时30分抵达澎湖马公机场。但因台风麦德姆影响天气的关系,延至17时43分起飞,高雄天气为小雨。  18点11分16秒班机抵达马公机场外围申请待命航线。  18时29分50秒,飞航组员第一次申请降落有仪器着陆系统(ILS,俗称盲降系统)导引的02跑道(由南向北),但中华民国空军以能见度有达到标准拒绝了GE222跑道使用要求。  18时42分47秒,飞航组员二度申请改降02跑道。  18时43分09秒,一架立荣航空ATR72-600型客机安全降落于20跑道(由北向南,无仪器着陆系统但有VOR进场程序)。  18时45分,因天气标准符合20跑道降落,且02跑道使用申请等待过久近40分钟,GE222飞航组员决定由20跑道降落。  18时55分10秒,塔台颁发许可由20跑道降落。  19时00分许,飞行资料记录器(Flight Data Recorder,简称FDR,为两具飞航记录器之一)显示GE222拦截到VOR导航台并开始降低高度准备降落。此时机场仪器监测到天候状况出现剧烈变化,能见度从2000米骤降为600米,周边疑似有乱流及垂直风切。且出现第二波雷雨。  19时00分30秒,FDR显示GE222已经在进场航道。  19时03分39秒,航机获得落地许可;地面风向为250°,风速为。  19时05分44秒,飞航组员解除自动驾驶装置。高度。  19时05分58秒,航机到达误失进场点,高度。  19时05分58秒,CVR录得正驾驶问「看到跑道了吗?」  19时05分59秒,飞航组员解除横向阻尼器(功能为自动保持飞机转弯平衡维持在垂直轴线上),飞机航向由207°转至188°,开始有向左之坡度,航机姿态增加最大俯角并向左偏离进场航道(及跑道),且高度持续降低中。  19时06分03秒,此时航机高度为,航向197°,左坡度约19°  19时06分07秒,CVR录得副驾驶回答「没有」,1秒后正驾驶覆诵「没有」,再1秒后副驾驶再重复「教官没有」。  19时06分11秒,CVR录得两名正副机师向塔台要求呼叫要求「go around重飞」,塔台应允。机师有加大油门动作,高度。  19时06分16秒,副驾驶再向塔台连续呼叫「go around go around」。  19时06分13秒,CVR记录到不明声响,疑似已撞上树林。  19时06分16秒,飞航组员再次向塔台呼叫重飞,但最后塔台雷达掌握到的飞机高度仅,2秒后CVR记录到第二次不明声响,再经过3秒后两具黑盒子停止记录。  机长与塔台失去联系后,航管人员立即通报协寻,最后发现飞机坠毁于机场东面的湖西乡西溪村。据目击者指出,坠机之后机身着火又接连爆炸,使得伤者逃生不及,一瞬葬身火海。  西溪村村民在坠机第一时间误以为是民宅失火而报警,最先赶到的警员与消防队员发现是坠机事件,并确认是先前通报失踪的航机,立即按程序回报并紧急动员调派大量军、警、消防人员及器材支援救难。最先救出的共有11名乘客,其中一人救出时已无心跳,到院前不治,其他乘客则困在机体残骸中,造成救援困难,总计有48人罹难。
title: 事故原因.
content: 2014年7月24日,交通部民用航空局初步判定是飞机重飞时,因为天气骤变为特大豪雨中的垂直风切,导致飞机因升力不足失速而坠毁。飞航安全调查委员会于7月25日发现西溪村北方200米的树林内,发现树倒及烧焦痕迹,但目前尚未进一步判断是否就是第一撞击点。  8月1日,飞安会公布复兴航空空难黑盒子纪录内容。证实班机准备降落前,解除自动驾驶时就已偏离航道,但无法定论是天气、人为或是机械因素,需作进一步调查,预定2015年底公布完整调查报告。  2016年1月29日,飞安会公布事故调查报告,报告中指出,该次事故系归因于可控飞行撞地(CFIT),亦即航空器于适航情况下,因飞航组员缺乏近地警觉之操控,非蓄意撞击地障。飞航组员未遵守标准作业程序,于未获得辨识跑道环境所需之目视参考下持续进场并且偏离正常航道,并将航机下降低于最低下降高度(MDA)导致航机动力及姿态无法维持而酿成事故发生。  飞航安全调查委员会于记者会中说明的事故原因如下:  1. 机长在降落时没有遵照标准程序,让飞机保持最低重飞高度330英尺(约100.5米)。这个数值是根据该机场跑道附近的障碍物如民房、树木等计算而出的安全高度。如果在高度330英尺时可以看到跑道,就可以降落;反之,如果看不见跑道,就必须重飞。当机长命令副机师设定飞机高度在200英尺(约61米)时,与标准落差之大,副机师却没有提出任何质疑。  2. 又因澎湖马公机场为军民共享机场,气象观测军人观测天气后联络塔台,塔台再将资讯告知机师,极度费时。军人观测到的能见度是1600米,已经是最低降落限度。然而经过军人告知塔台,塔台再回报给机师的时候,能见度已下降至不足500米,但机师们得到的资讯却是1600米。  两位机师在看不见跑道的情况下应该立即马上重飞,可是却反而花费了珍贵的13秒钟搜寻根本看不见的跑道而毫无任何举动,导致飞机越飞越偏离跑道,且越飞越低。虽然后来决定重飞,可惜高度仅仅只有72英尺(约21米),重飞失败,撞上树林,坠落民宅。  当时机长有意识要重飞拉高航机时已经晚了,飞机首先擦撞防风林造成引擎进气孔堵塞受损导致航机动力顿失,之后其中一轮起落架撞击一栋民宅,再撞断机翼,最终坠毁于某处小空地。  3. 两位机师严重休息不足。从失事飞机发现的黑盒子取得的驾驶舱录音(CVR)可以发现,机长在机舱中频频打呵欠和咳嗽,且清楚的说:「啊啊 我好累啊」。调查员调阅了两位机师的飞行报告,发现他们平均一天需飞六趟航班,机长在出事前的29小时内更飞了9趟航班。疲劳驾驶会导致机师反应力不足,判断力失常。  4. 复兴航空对于机师的管理松散。调查员实际搭乘复兴的航班跟飞观察,也在模拟驾驶舱中亲自观测飞行中两位合作机师的表现。令人惊讶的发现是没有一组机师是完全按照标准规定程序飞行,每个人多少都有用自己的方法在飞,而且看似已经习以为常、司空见惯了。也难怪即使失事班机的机长十分资深,却仍无视最低飞行限度330英尺的规定 次日飞航安全调查委员会会开始展开调查,并在之后发布事故调查报告。
title: GE222的疑问.
content: 在该事件过后飞行纪录器及座舱通话纪录调查员在当中有些疑问将整理如下:
title: 责任归属及追究.
content: GE222事件发生之后,台湾澎湖地方法院检察署检察官认为当日的值班塔台管制席人员李佳峰,以及空军驻马公基地高勤官荆元武应担负该事件的相当责任追究,也就是在此恶劣天候状态之下机场跑道降落方向以及及时天气状态的通报上的犹豫及周旋可能酿成此事件发生的原因之一。故澎湖地检署检察官将其通话译文高雄近场台李俊贤督导帮在空航机提出申请变更跑道使用方向,被告荆元武不予准许,荆元武于审判中却辩称:高勤官对于跑道使用方向没有权限决定是否变更,显有矛盾。因为失事航机正、副驾驶均已死亡,无法为自己解释、辩驳,故台湾澎湖地方法院传讯与失事航机同型之机师徐柏岳乃至为重要,检察官因此声请传讯。  徐机师因转换机种受训暂时请假未到庭,原审既未改期传唤使有证述机会,亦未传唤告诉人使其有到庭陈述意见及说明之机会,却就专业争点迳采被告荆元武之辩词,对死者及家属均极不公平。  检察官认为,依飞航管理程序(ATMP)第3-5-1节规定,原则应由机师决定跑道使用方向,除非有跑道破损等特殊事由,地面人员应同意机师之申请。乃原审误解相关飞航法令,误以为风速5<unk>以上应逆风起降,导致误判。  检方指出,被告荆元武于本件空难发生前,明知当时马公机场天气处于不稳定状态,军方气象人员并已发布危险天气迄19:40时,无正当理由却迟不同意在空航机变更02跑道降落,主观上应认识民航机在危险天气以非精确进场时,一旦跑道视程或能见度骤降,而非精确进场只有跑道边灯,飞航组员于进场阶段将因无法充分辨识跑道环境而增加看错跑道风险。本件正副驾驶员于发生空难前,仍在寻找20跑道(灯光),而02跑道导引降落及跑道灯光设备比较齐全,被告荆元武之过失与本件空难有因果关系。  依飞航管理程序相关规定,塔台有通报跑道视程予航空机之义务。被告李佳峰违反规定,未将20跑道之跑道视程(RVR)由19:00时之1,800米降至19: 01时之800米、再降低至19:02时之650米、19:03时之600米之资讯提供予事故飞航组员,导致复兴GE222班机驾驶员因不知能见度业已转变至低于该机场20跑道最低天气标准,犹冒险驾驶该班机在低能见度之情况下降落,被告李佳峰之过失既制造不应容许之风险,其过失与GE222班机失事显有因果关系,就本件事故亦应负业务过失致死责任。  事件进入澎湖地方法院,经判决谕知无罪。检方不服决定提起上诉,上诉书内容部分:飞航器飞航安全调查委员会(飞安会)职责乃是在于飞行安全督促及预防,而非事后责任归属。飞安会对于重大飞安意外事故专业判断及认定调查,旨在于避免意外事故再次发生并且负有预防之责,不以处分追究责任为主目的,而飞安会的对于过失的定义与判断未必与司法机关的定义全然相同,法院仍尊重飞安会在其专业领域上的判断及专业;但是仍应依循相关的法律实务上普遍大众能接受的见解,而判断法律上的被告的过失是否与该事件有无因果上的关系。  而台湾高等法院在今年(2018)的8/7做出驳回检察官的上诉,整案仍维持一审的原判决-塔台管制席,空军驻马公基地高勤官 无罪  澎湖地方法院的判决指出:该事件正副驾驶疏失才是班机导致班机失事主因(应遵守进场规范但因便宜行事导致飞机高度低于正常下降高度擦撞地障物,但二名机师因当场殉职罹难故以不起诉处理),当时风速大、跑道又潮湿,若任由复航使用02跑道降落,反徒增降落风险,难认荆未同意改用02跑道降落有过失;也难认李未提供视程数值与飞航组员决定进场有何因果,判两人无罪。
title: 事件后续补救及建议.
content: 该建议于2016年1月发表时已经无法帮上复兴航空做有效的改善;因为公司的营运策略不当导致财务上发生困难,时任复兴航空的董事长-林明升 于2016年底时召开记者会确定复兴航空公司就此解散走入历史;而其民航局及飞安会认为,从复兴所给的『飞行安全改善计划书』来看是有想要将其制度做一改革,但是因财务问题而解散让此计划永远无法实施,令人不胜唏嘘。
title: 处理进度后续.
content: 2014年7月23日夜间,马公机场宣布因飞机失事,立即关场,所有预定降落马公机场的班机皆重返原出发机场,或转降落其他机场。总统府发言人马玮国表示,总统马英九得知伤亡状况,指示行政院立即成立「马公空难中央灾害应变中心」。  7月23日22时,复兴航空总经理徐以聪召开记者会,向社会大众道歉,出面说明已知的事件经过,宣布复兴航空公司已于台北、高雄、马公成立紧急应变中心,航空公司驻澎湖人员已赶往医院陪伴,并将专机接送旅客家属到澎湖处理罹难者后事与探望伤者。  飞安会于第一时间立即组成先遣小组前往马公机场,除集结民航局、复兴航空公司外并依照国际调查惯例,召集飞机制造商与发动机制造国的法国航空事故调查处(BEA)、ATR(飞机制造公司)、加拿大运输安全委员会(TSB)及普惠公司等单位代表来台,参与飞安事故调查。  7月24日国防部派出专机,将伤者送回台湾本岛医院治疗,清晨,国军及海巡署人员开始搜救与清理现场任务,捡拾罹难者散碎的遗体及遗物、证件,场面悲凄。6时20分,交通部部长叶匡时与民航局局长沈启,会同飞安调查委员会委员、检察官、书记官、法医、内政部警政署刑事警察局、新北市政府警察局、高雄市政府警察局鉴识中心警官等人员,抵达澎湖处理空难善后。同日,将已搜得之两具飞航记录器(俗称黑盒子)送飞安会调查,以厘清坠机原因。预计28天内向国际民航组织提出初步报告,最快3个月内厘清事发内容,1年后提出空难调查完整报告。同日更改原时段航班编号为 GE2288 。  7月26日,飞机失事现场已经大致清理完毕,国军进驻消毒,澎湖县政府派员前往现勘清查受灾户损毁现况,复兴航空也透过湖西乡公所商讨赔偿问题,而西溪村受灾户则陆续回家清理物品。  复兴航空澎湖空难周年前夕,马公机场新增设ILS助导航仪降设备,将在6月25日启用,民航局在马公机场配置2套起降设备,符合国际机场标准,让航机起降更加安全。  马公航空站主任洪建男今天表示,马公机场新增设ILS助导航仪降和进场灯等设备已完成,民航局在5月间进行飞行测试顺利,将在6月25日启用。  法国在台协会转知,法国外交部已证实,在澎湖马公机场坠毁的复兴航空班机上有2名法国公民罹难,而表达哀悼之意。法国政府与罹难者家属,将密切联系台湾当局。同时因为该失事飞机是法籍公司所制造,因此法国方面也组织了调查人员前来分析事故原因。
title: 各方反应.
content: 中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在空难发生后,指示国务院台湾事务办公室、中共中央台湾工作办公室和海峡两岸关系协会分别向行政院大陆委员会、中国国民党中央委员会政策委员会大陆事务部和海峡交流基金会转达哀悼及慰问,国台办和海协会皆表示,如台湾方面有任何需要,大陆方面愿全力提供协助。随后陆委会和海基会分别回函国台办和海协会,感谢大陆方面对空难事故的哀悼与慰问,称目前暂无需任何协助。 香港特别行政区行政长官梁振英代表香港特区政府和市民向遇难者表示哀悼,并对家属致以深切慰问。 中华人民共和国澳门特别行政区行政长官崔世安委托澳门经济文化办事处向陆委会转达了崔世安和澳门市民对遇难者的深切哀悼,以及对遇难者亲属和伤者的诚挚慰问。 欧盟发言人发表声明,对发生在台湾离岛澎湖的复兴航空坠机事件罹难家属的伤痛表达衷心慰问之意。 邦交国梵蒂冈城国元首,即天主教教宗方济各,指示国务卿帕洛林枢机致函天主教台湾地区主教团主席洪山川总主教,代为向复兴航空马公空难罹难者家属致上哀悼之忱。 邦交国瑙鲁共和国的总统华卡(Baron Waqa)致函总统马英九,代表瑙鲁政府及人民,向复兴航空罹难者家属表达诚挚的哀悼之意。 美国在台协会台北办事处处长马启思(Christopher J. Marut)发出声明,表示美国与台湾人民共同追悼在此事故中丧生的罹难者。事发后,美国有线新闻(CNN)、大众新闻、彭博新闻、华尔街日报、纽约时报及时代杂志等多家美国主流媒体皆报导,华尔街日报以显著版面报导,CNN以重大讯息插播报导,CNN第一时间报导有45人罹难,主播表示空难原因还不明,但是CNN气象主播分析,失事地点受到台风环流的影响,恐怕与风速有关。CNN气象主播分析:「不管是什么原因迫降,当时的气候都是相当的恶劣,这点很重要的,因为当时还垄罩在台风之内,这个地区的风速,达到每小时75公里。」 英国贸易文化办事处表示,向此次意外罹难者与受伤者家属与亲友们诚挚哀悼。也对于台湾当局针对急难救助的快速处理表示敬意。 德国在台协会对所有罹难者家属与受伤旅客,表达由衷慰问之意。 日本驻台代表沼田干男,致函马英九、外交部长林永乐及亚东关系协会会长李嘉进表示慰问。
title: 航空安全作为探讨.
content: 因2014年、2015年复兴航空235号班机空难等肇生,台湾多家军事杂志专文探讨,分别从飞行员、灾难应对等方面,引据如何降低伤亡及如何参酌欧美应急救难体系(例如联邦紧急事务管理署),建立专责指挥体系。 本次空难后由国家地理频道制拍为「空中浩劫」电视系列剧系列「复兴航空222号班机」,并于2018年3月22日22:00(台湾时间)在台湾地区首播。

Summary: 复兴航空222号班机空难,又称马公空难、湖西空难或第五次澎湖空难,发生在2014年7月23日晚间7点(UTC+8),复兴航空222号班机在执飞台湾高雄国际机场飞往澎湖马公机场(现已改名澎湖机场)航线时,疑因台风麦德姆风雨过大造成飞机降落不顺利,重飞失败,于澎湖县湖西乡西溪村坠落,起火燃烧。机上48人罹难,10人重伤。