新西蘭航空901號班機空難

title: 背景.
content: 此班航机以南极观光为卖点:每班航机均会有一名经验丰富的南极导游随员飞行,并透过广播系统向旅客介绍南极洲的风景及地标。航机的广告更声称航机会在麦克默多湾低飞,并在当天傍晚飞回新西兰基督城国际机场。为了方便乘客在机舱内走动,以观赏南极洲的景色,机舱中间的位子(约占总座位数15%)会被空出。  新西兰登山家和探险家艾德蒙·赫拉里爵士(Sir Edmund Hillary)曾担任随机导游。本来11月28日的航班也安排赫拉里爵士导游,但他因为有其他要事在身,未能成行。空缺则由他的朋友兼攀山伙伴-彼得·莫谷禄(Peter Mulgrew)填补。  失事客机是一架机身编号为ZK-NZP的麦克唐纳-道格拉斯公司DC-10-30型客机,当时机龄低于五年。
title: 事件经过.
title: 预备飞行.
content: 虽然机长吉姆·柯林斯及副机长葛列格·卡西恩事前从未有驾驶航机进入南极洲的经验,但两人均是经验丰富的机师,而这班航机对他们来说是一次简单的飞行。11月9日,两位机长出席了航班的简介会。会上他们获发一份前任机师所使用的飞行计划,飞行计划标明了航线飞行点的座标,并包括了途径麦克默多湾时的景色。飞行计划中所标示的座标,将全部被输入航机自动驾驶系统的电脑中,借以辅助机师飞行。
title: 准备起飞及飞向南极.
content: 航班起飞当日,机长柯林斯和副机师卡西恩将飞行计划中的座标输入飞机的电脑。但他们不知道飞行计划中的两个航点座标在当天早上曾被改动,以修复之前未被发现的错误。与旧的飞行计划比较,新的飞行计划将会令飞机路线向东偏离45公里-航机原定飞到麦克默多湾,但在新的飞行计划中,航机将直接飞越路易斯湾及3,794米高的埃里伯斯火山。 航机顺利地于新西兰时间早上8时21分从奥克兰国际机场起飞。  经过大约四小时的飞行,航机在下午12时30分已飞到距离麦克默多站70公里内。此时,麦克默多站无线电通讯中心批准航机下降至10,000呎(3,050米)以目视飞行继续行程。虽然当时的飞行安全条例并不容许航机在任何天气情况之下下降至低于6,000呎(1,830米)的高度飞行,但从新西兰航空的旅游杂志中,机长柯林斯相信此航班的前任机师大都在麦克默多湾以低于限制高度飞行,借以为旅客提供更佳的景观。于是,他决定按照前人的惯例,继续下降。
title: 撞向火山.
content: 中午12时45分,机长柯林斯获麦克默多站航机批准继续下降到1,500呎(450米)的高度飞行,并在航机下降至该飞行高度时,立即转以自动驾驶系统飞行。当时天上白色的云层与铺满白雪的火山混为一体,造成白蒙天的现象。但因为连当时在两极飞行经验老到的飞行员对此现象也所知甚少,故新西兰航空并未就此现象为机师提供训练。也因为这个原因,航机上的机师并未察觉当前的危机,只认为前面的景色是罗斯冰架-事实上罗斯冰架当时是在火山后方。  中午12时49分,航机上的地面迫近警告系统(GPWS)响起警报,警告机师航机正逼近地面。虽然机长柯林斯立即尽推油门,但他和其他机组人员还不知道前方正是埃里伯斯火山,未有大力抬高机头,只是按照训练指引把机头抬高15度。六秒后,航机撞向埃里伯斯火山山腰,全机立即解体爆炸。猛烈的撞击使整架航机除了尾翼以外,全部粉碎。残骸更在事发地点造成一个600米长的轨迹。由于航机在撞击期间引发猛烈爆炸,相信机上所有乘客及机员都是立即罹难。  中午12时50分起(即事发后),麦克默多站一直尝试与航机联络但并未成功,于是将与航机失去联络的消息通知新西兰航空。而在麦克默多站工作的美国搜救人员也应召候命。
title: 搜索工作及发现残骸.
content: 下午一时整,美国海军就事件发出报告: 下午3时43分,美国海军发出补充报告,指下午三时的能见度是40英里,排除了低能见度导致航机撞山的可能性。另外,报告中亦提到当时已有六架飞机起飞前往搜索新西兰航空航机的踪迹。  晚上十时正,当飞机的燃油预算已用罄约半个小时,新西兰航空向传媒公布901号航机相信已失踪的消息。与此同时,搜救队一直在预定航路上搜索,但一无所获。直到29日凌晨0时55分,一架美军军机上的机员发现埃里伯斯火山山上布满不明的碎片,怀疑是新西兰航空901号航机的残骸。当时地面上并没有生命迹象。  29日早上八时正,即事发后约20小时,搜救直升机成功降落在事发地点,并确认碎片为新西兰航空901号班机残骸,机上237名乘客及20名机员全部罹难。亦确认撞击时,航机的飞行高度为1,465呎(445米)。  发现残骸后,多方参与搜索及辨认遗体的工作,最高峰时期有60人同时在现场工作。这某程度上是因为日本方面的施压(日本有24名游客在此意外中罹难,是新西兰以外国籍乘客最多的)。搜索工作一直持续到1979年12月9日,工作人员辨认出213名死者,并逐一连同飞机的残骸一起运返奥克兰。而其余44名死者因未能辨认,遗体于1980年2月22日一起安葬。
title: 机员及乘客国籍.
content: 机员及乘客的国籍如下:
title: 死者辨认工作.
content: 因为航机撞山时引发爆炸,尸体被烧至难以辨认。为了搜索及辨认航班上的死者,新西兰警方和一队攀山拯救队组成了一个小组,前往南极开始工作。  验尸工作由吉姆·摩根督察领导一群病理学家、牙医及警察进行,历时数个星期。他负责收集及比对尸体的资料,并编写这次行动的报告。由于大部分遗体在飞机撞山时受冲击而解体为残肢,记录遗体资料的工作非常艰巨。最后,他们成功辨认出213名死者,占总数83%。虽然有时候他们只能靠残肢上的指模,甚至衣服口袋中的钥匙来辨认死者身份,但整体来说,这次工作是非常成功的。  摩根督察后来编写了一段纪录工作组工作情况的文章: 最后一组离开现场的人员包括马克·本警长、艾·温杜本警员及数码来自科学及工业研究部的人员。他们都是在最后的36小时一直在营地值班。当他们回到麦克默多站的时候,受到美国海军人员的欢迎。  工作期间,遗体搜索及辨认队的人员被发现有创伤后压力心理障碍症的症状,有部分人员更是在当值期间昏倒。有关当局立即为有需要人士提供心理辅导服务,而在小组的工作报告中亦提到类似工作小组的领导人员需要知道怎样发现及处理其组员所面对的压力。数年之后,心理支援服务成为新西兰警方向警员提供的一项基本支援服务。  虽然新西兰警方对遗体搜索及辨认方面有一定的贡献,但一直并未有官方的表扬。不过,负责领导这次工作的两位警员:摩根督察(遗体辨认队)及密切尔督察(遗体搜索队)均由于对这次意外的事后工作的贡献而获颁授OBE勋衔。  2006年,新西兰当局向在这次行动中服务的新西兰人和世界各地的专家颁授新西兰特别服务奖(埃里伯斯),以表扬他们对遗体搜索及辨认,以及事故调查中的贡献。
title: 意外调查.
title: 官方调查报告.
content: 官方的意外调查报告由新西兰首席空难调查官Ron Chippendale撰写,于1980年6月12日公开。报告指意外的主要原因是机师犯错-报告指责机长柯林斯把飞机下降至低于当时的飞行安全条例规定的下限,即6,000呎(1,830米)的高度飞行,并在机员不清楚航机位置时继续以该高度飞行。但是,因为一连串的因素,使得柯林斯认为航机当时在麦克默多湾中央,而且根据新西兰航空出版的旅游杂志及史葛基地-新西兰在南极的据点的人员的作供,柯林斯的前任机师大都是在麦克默多湾中央低飞,为旅客提供更佳的景观。
title: 马翰的调查报告.
content: 因为公众的对官方报告的追问,新西兰政府决定由当地有名法官彼得·马翰组成一人调查委员会,继续调查意外。  马翰的调查报告于1981年4月27日公布。调查报告一反官方调查的论点,洗脱了对机师的指摘。马翰指意外最重要的起因,是新西兰航空单方面修改该次航程的飞行计划,而未通知负责飞行的机组人员。根据新的飞行计划,航机将直接飞向埃里伯斯火山,而不是原定的飞过火山的侧面。因为白蒙天的现象,机组人员未能目视发现前方的火山。而且,机组人员有可能面对一个罕有的自然现象-阶段性白蒙天(sector whiteout),令机师看见远方的地平线(估计当时的云层间有很大的空间,能反射火山后的罗斯雪棚及其后方的景色)。马翰亦指负责飞行的两位机师均为拥有数千飞行时数和丰富经验的机师,并对航机内惯性导航系统的准确度有一定的经验。马翰亦发现在发生意外前麦克默多站已批准航机下降至1,500呎(450米)的高度飞行,远低于前述飞行安全条例规定的下限。  在马翰的报告第377段,他指责航空公司的管理阶层及资深的机师管理阶层合谋,以「一连串精心安排的谎话」(an orchestrated litany of lies)掩盖事实及瞒骗调查官。
title: 新西兰航空的上诉.
content: 新西兰航空对马翰的调查报告非常不满,于是向当地法院上诉,并获得胜诉。马翰因此向英国枢密院上诉。在两次上诉中,马翰对意外起因的调查结果-地勤人员未有通知飞行人员有关飞行计划的转变并未受到任何质疑。故他对意外的结论-意外是由于机组人员被错误引导离开原定的航道,而非机师犯错,得以保留。但枢密院的法官团认为马翰的调查报告中指责新西兰航空管理层合谋掩盖地勤人员犯错的言论超越了他作为调查官的权力及有欠中立。所以于1982年10月20日,枢密院维持上诉法院的判决,驳回马翰的上诉。  就此判决,航空研究员约翰·金在他的著作《新西兰悲剧,航空》中有此记述: 其中,第164项附录是一幅影印的航机在麦克默多湾的飞行路线图。根据一些公开的证据,在肇事客机上两名机师于11月9日的简介会中收到的文件里,也包括这张图片。图片显示了两条航线:一条为偏南的航线,经过罗斯岛的西边;另一条则是偏北的航线,经过罗斯岛的东边。但两条航线在图中并没有交汇点,而且此航线图并没有在向南伸延,故机师不可能从这张图片得知航线在何处及以那种方式交汇。
title: 结论.
content: 马翰也从官方调查报告中发现Chippendale对喷射机的营运所知甚少。这是因为他(及他所属的新西兰航空管理局)一直以来均是调查简单的小型航机的碰撞意外,并未有调查如这次的大型航机空难的经验。Chippendale的调查手法并不严谨,他的报告中也出现一些漏洞和资料错误。也因为这个原因,Chippendale忽视了飞行计划临时改变及机师所面对的罕有南极气候现象对意外的重要性。简单来说,如果机师在起飞前得知飞行计划已被修改,这次空难就可能避免。
title: 参考资料及文献.
content: 相关文献

Summary: 新西兰航空901号班机(TE901)是新西兰航空在1979年11月28日前的一班定期的南极洲观光航班,由奥克兰国际机场起飞。新西兰航空于1977年2月开办此航班,一直以麦克唐纳-道格拉斯公司的DC-10-30型飞机营运。1979年11月28日当天,第14班航班在南极洲埃里伯斯火山撞山坠毁,机上237名乘客及20名机员全部罹难。