醫療系統

title: 目标.
content: 世界卫生组织(简称世卫组织,WHO)是联合国系统内卫生事务的指挥和协调机构,他们在提倡实现全民医疗保健的目标:确保所有人在获得所需的保健服务时,而在付费之际,不会让自己陷入经济上的困顿。根据世卫组织的说法,医疗系统的目标是使公民身体健康,对民众的期望作出回应,并提供公平的手段来筹措财源。要在这些方面取得进展,取决于系统如何执行四个关键功能:“提供医事人员”,“资源生成”,“财务”,还有”管理”。 评估卫生系统的其他面向,有“质量”,“效率”,“可接受性”,和“公平性”。 在美国,它们也被所谓的 “5 C” 所表达:费用(Cost),涵盖范围(Coverage),一致性(Consistency),周密性(Complexity),还有慢性病(Chronic illness)。 此外,卫生保健能维持协调性的过渡护理也是一个重要目标。
title: 定义.
content: 通常,医疗系统可用还原论的观点来定义,例如将其简化称为医疗保健系统(healthcare system)。而在许多出版物中,两种表达方式也可以互换使用。一些作者 则提出了扩大医疗系统概念的论据,指出了应该要考虑到的其他层面:
title: 世界卫生组织的定义.
content: 世界卫生组织对医疗系统的定义如下:  医疗系统由所有目标是在促进,恢复(或者是维持)健康的组织,加上人员,以及行动等三项所组成。这包括花费在去影响健康决定因素的努力,以及更直接的去做改善健康的活动。因此,医疗系统不仅仅只是提供给个人卫生服务的复杂的公家机构。例如,它包括在家照顾生病孩子的母亲;私人服务机构;改变行为的计划;病媒控制运动;医疗保险组织;职业健康与安全立法。它包括卫生人员采取的跨部门行动,例如,鼓励教育部门促进女性的教育 - 这是目前大家都懂得的一种改善健康的决定因素。
title: 提供者.
content: 主要文章:医事人员  医事人员是提供医疗保健服务的机构或者是个人,包括卫生专业人员和专职医疗专业人员,可以是自行开业,也可以是在医院,诊所,或其他卫生保健机构中任职,无论是政府经营,私人营利性,还是私人非营利性(例如,非政府组织)。他们还可以在直接照护患者之外的场所工作,例如在政府卫生部,或其他机构,检验医学实验室,或者在健康培训机构中。医事人员的例子有医师,护士,助产士,营养师,辅助医护人员,牙医,医事检验师,治疗师,心理学家,药剂师,脊椎矫正师,验光师,社区卫生工作者,传统医学执业者等。
title: 财务资源.
content: 另请参阅:单一支付者医疗保健,全民医疗保健,和国民健康保险 对于卫生系统的财务来源,一般有 5 种主要的筹措方法:  大多数国家/地区的系统通常采用的是包含所有 5 个方式的混合型。一项基于经济合作与发展组织(简称经合组织)提供数据的研究 所得的结论是,所有类型的卫生保健的财源筹措都与有效率的卫生系统 “可兼容”。这项研究还发现,财务筹措与成本控制之间没有关系。  医疗保险这个名词通常用于描述一种利用保险来支付医疗费的形式。有时,它被更广泛地用于包括伤残保险或长期照顾保险的保险。它可以由社会保险计划或者是私营的保险公司提供。它可以基于团体的方式获得(例如,由一家公司负担员工的保险费用(团体险)),也可以由个人以消费者的身份购买。在每种情况下,所缴纳的保费或保险税金都可以用来保护被保险人,免于支付高昂或意料之外的医疗保健费用。  在估算医疗保健费用的总成本之后,可以建立常规的支付方式(例如按月支付保费,或按年缴费(税)),从而确保针对险协议中议定的医疗保健风险将来发生时,有钱可支付。这些保险利益,通常是由政府机构,非营利医疗基金,或商业公司来管理。  许多商业医疗保险公司会经由限制各项保险利益,来控制他们的成本,例如免赔额(或称自负额),共付额,共同保险,保单排除不保的风险,和最高承保限额。他们还严格限制,或者拒绝覆盖投保先前即已存在的疾病。许多政府保险计划也有共付额的条款,但由于政治压力原因,明确的排除不保很稀少,或者不保的部分或程度会受到限制。碰到较大型的保险计划,投保人也可以就保险费用与保险机构协商。  许多形式的社会保险计划,都是经由被他们服务的社区所拥有的议价能力来控制成本,达到控制医疗保健供应系统内的成本。他们可能会尝试,例如,直接与制药公司谈判药品的价格,与医疗行业谈判标准费用,或降低不必要的医疗保健费用。社会计划有时会透过,缴费多寡连结到个人收入的方式,提供全民医疗保健计划的部分财源,这类方式可能涉及,也可能不涉及使用商业和非商业保险公司。  从本质上讲,较富裕的用户按较高的比例向计划缴纳费用,用来覆盖较贫穷的用户的需求,从而让较贫穷的用户按较少的比例缴纳费用。通常,会设定有钱人的缴费上限,和被保险人必须支付的最低限额(通常的形式是最低缴费额,类似于商业保险模型中的免赔额)。  除了这些传统的卫生保健筹措财源方法之外,一些低收入国家和它们的发展伙伴还正在实施非传统或称创新性筹措财源机制,用来扩大卫生保健的规模和可持续性, 譬如说微型捐款,政府和社会资本合作(简称 PPP),以及基于实际市场的金融交易税。例如,截至2011年6月,UNITAID已通过机票团结税(air ticket solidarity levy)从29个成员国(其中包括几个非洲国家)中收到10亿多美元,这些钱在 94个国家中用来扩大对艾滋病,结核病,和疟疾的护理和治疗。
title: 付款模式.
content: 在大多数国家中,医事人员的工资成本,估计占可再生卫生系统支出的 65%至 80%。 有三种向医事人员支付的方式:服务费,人头费,和薪水。人们对混杂在这些系统内的元素越来越感兴趣。
title: 按服务收费.
content: "按服务收费的支付系统"是根据普通科医生提供不同的服务所支付的费用。 这种服务费甚至是更广泛地用于支付给门诊护理的专业人员。 制定费用水平的方法有两种:<ref name="docteur/oxley"></ref>
title: 人头费.
content: 在"按人头付费的支付系统中"(人头费),普通科医生是根据其患者“清单”上的每位收取费用,通常会根据年龄和性别等因素做些调整。 根据经合组织的说法,“这些收费方式在意大利(另加一点费用),英国的四个构成国-英国,苏格兰,威尔士,北爱尔兰(对某些特定服务收取一定的费用和津贴),奥地利(对某些特定服务收取费用),丹麦(就服务费加收三分之一的费用),爱尔兰(自1989年起开始收取),荷兰(针对私人医疗保险患者和公共雇员收取的服务费)和瑞典(自1994年起开始收取)。美国则是在管理看护(利用美国政府资助的保险计划取代私营保险公司的保险计划,以降低费用)发生的情况之下,常见这种收费。”  根据经合组织的说法,按人头付费系统使提供经费的单位能够控制初级医疗保健支出的总体水平,对普通科医生的经费拨付,取决于患者的登记人数。但是,在这种方法下,普通科医生有可能会收取过多的患者,而后果是为病患提供的服务不足,或者是选择自己容易处理的案例,然后把一些本来可以直接由普通科医生治疗的患者转诊出去。消费者有选择医生的自由,再加上“跟随病人的钱走”的原则,或许可以减轻其中的某些弊病。除了挑选病人的问题之外,这些问题比在领薪水类型的医生方面,发生的机会可能比较会不明显。
title: 领薪水安排.
content: 在一些经合组织国家中,政府用支付薪水的方式来雇用普通科医生(GPs)。 根据经合组织,“薪水安排使提供经费的单位可以直接控制初级医疗保健的支出;但是,这种做法可能会导致服务配置不足(以减轻工作量),过多的转介到二级医疗健保单位,以及对患者的喜好缺乏关注。” 曾有运动脱离这种系统。
title: 基于服务价值的护理.
content: 近年来,医疗保健单位已经从按服务收费的支付模式,转变为基于服务价值的支付模式,在这种模式中,他们因向患者提供有价值的服务而收取补偿。在这种模式中,提供者受到激励,去缩小护理差距,并为患者提供更好的护理品质。
title: 资讯资源.
content: 主要文章:医疗卫生,医疗保健信息管理,医学信息学,和电子化卫生保健 健全的讯息在提供现代卫生保健和提高卫生系统效率方面,占越来越重要的地位。医学信息学是信息学,医学,和医疗卫生的交叉的领域,涉及优化健康和生物医学中信息的获取,和使用所需的资源,设备和方法。适当的健康信息编码和管理所需的工具,包括医学指南,正式医学术语,以及计算机和其他资讯及通讯科技。处理的健康数据的类型可包括患者的病历,医院资讯系统以及医事人力资源资讯系统。  医疗保健信息的使用是卫生保健中循证政策和循证管理两项的根本。越来越多的资讯及通讯技术被用于通过后面三项,来改善发展中国家的卫生系统,即:资讯的标准化;计算机辅助诊断和治疗的监测;以及针对健康和治疗,提供人们资讯。
title: 管理.
content: 主要文章:卫生政策,公共卫生,卫生行政,和疾病管理(卫生) 任何医疗系统的管理通常都是通过政府,私营企业,和其他团体,采用一系列的政策和计划来指导,来从事下列领域的事项,如个人卫生保健的提供,筹措经费,药品,医事人力资源,和公共卫生等。  公共卫生所针对的是,根据从社区全民卫生的分析所发现的,对健康的威胁。所讨论的人口可能只有小部分,也可能包含世界各大洲的所有居民(例如,在瘟疫大流行的情况时)。公共卫生通常分为流行病学,生物统计学和医疗卫生服务。环境健康,社会健康,心理健康,和职业安全也是重要的子领域。 今天,大多数政府已经意识到公共卫生计划,对于减少疾病,残疾,还有由衰老,和健康不平等因素所引起的意外发生率的的重要性,但是与治疗相比,公共卫生通常获得的政府经费是远远不及。例如,大多数国家都有疫苗接种政策,透过提供疫苗接种促进健康,以支持公共卫生计划。在某些国家,疫苗接种是人民自愿才接种,在某些国家,疫苗接种则是强制性的。一些政府在国家疫苗接种计划中负担全部费用,而一些国家只负担部分的费用。  近年来许多慢性病的纷纷出现,对于这些慢性病的照护管理需要高成本的长期护理和治疗,迫使许多卫生经理人和政策制定者需要重新审视其医疗保健提供的方式。当前,世界面临的一个重要健康问题是艾滋病。 另一个重要的公共卫生问题是糖尿病。 根据世界卫生组织的统计,2006年,全世界至少有1.71亿人患有糖尿病。糖尿病的发病率增加迅速,据估计,到2030年,这一数字将增加一倍。公共卫生的一个有争议领域是在吸烟的控制,吸烟与癌症和其他慢性病是有关联的。  抗生素抗药性是另一个重要的问题,导致诸如结核病等疾病重新出现。世界卫生组织在 2011年的世界卫生日运动中呼吁,要求加强全球承诺,为子孙后代而守护抗生素和其他抗菌药物。
title: 医疗系统的成果.
content: 另请参阅:医疗保健服务研究 自2000年以来,在国际层级和国家层级上,都采取了越来越多的举措,强化国家卫生系统,让它们作为全球卫生系统的核心组成部分。考虑到这个层面的时候,非常重要的是要对国家卫生系统有一个清晰,不受限的愿景,进而对全球卫生领域达成往前一步的进展。关键绩效指标的制定和选择,都高度依赖于评估卫生系统所采用的概念框架。 像大多数社会系统一样,卫生系统是种复杂的适应性系统,其变化不一定需要遵循僵化严格的管理模型。 在复杂的系统中,可以看到有路径依赖,冒出的特性,和其他非线性模式,这些可能会导致不适宜的准则被制定,用来开发回应式的卫生系统。 国际机构和它们的发展伙伴正在发布越来越多的工具和指南,用来帮助卫生系统决策者使用标准定义,指标和措施,来监测和评估包括医事人力资源开发 在内的卫生系统强化工作。针对世界卫生组织的 “发展卫生系统指南工作组(Task Force on Developing Health Systems Guidance)” 于2012年发表的一系列论文,“未来卫生系统联盟(Future Health Systems consortium)”的研究人员指称,对 “政策实施差距” 的关注不足。意识到利益相关者的多样性和卫生系统的复杂性,对于确保以必要的谦卑态度去测试循证而得的指南,而不是严格死守由少数学科主导制作而来的模型,至关重要。  医疗保健服务通常会实施质量改进计划(Quality Improvement Initiatives)来克服政策实施方面发生的差距。虽然有不少改进的医疗保健被提出施行,但仍有很大一部分无法持续下去。已有许多工具和框架被创造出来,以应对这种挑战,并提高改进的持续力。值得强调的一点,是需要这些工具来回应用户的喜好和环境,以优化其影响力。  卫生政策与系统研究(Health Policy and Systems Research (HPSR))是一个新兴的多学科领域,对主流的卫生研究传统所具有的 “学科霸道(disciplinary capture)” 提出挑战,认为这些传统产生的过早定义,和不恰当的狭窄定义会阻碍,而不是增进卫生系统的强化。 HPSR 专注于中等及低收入国家,并利用相对主义的社会科学范式,该范式承认所有现像都是通过人类的行为和诠释所构造出来的。使用这种方法,HPSR 经过生成对所有内容的复杂理解,来提供对卫生系统的洞察力,增强对卫生政策的学习。 HPSR 呼吁当地参与者,包括政策制定者,公民社会,和研究人员在内,更多的去参与那些,有关为卫生系统研究提供资金,和强化卫生系统所做的决策。
title: 国际间比较.
content: 另请参阅:各国医疗品质列表,各国政府在医疗支出的列表,各国医疗系统列表,美国的医疗价格,以及欧洲的医疗保健 各国之间的卫生系统差异很大,在最近几年中,曾有针对国际上各国间进行过比较。世界卫生组织在其2000年《 世界卫生报告》中,根据人口总体健康水平,分布,以及卫生保健服务的应变能力,和公平收到经费标准,对全世界不同的卫生系统做排名。 根据报告中的 - 《卫生系统:提高绩效》,卫生系统的目标是良好的健康状况,对人口期望的回应,以及合理的财政支出。关于这一世卫组织工作的结果, 尤其是根据与之相关的国家排名, 有许多辩论,因为这些排名似乎主要取决于既有指标来做选择。  各国之间健康统计数字的直接比较是复杂的。美国的一家联邦基金会在年度名为 “Mirror, Mirror on the Wall” 的调查中,比较了澳大利亚,扭西兰,英国,德国,加拿大,和美国的卫生系统的绩效。在他们 2007 年的研究中发现,虽然美国系统最昂贵,但与其他国家相比,它的表现始终不佳。 美国与这项研究中的其他国家之间的主要区别在于,美国是唯一没有全民医疗保健的国家。经合组织还收集比较统计数据,并发表了简要的国家概况。 瑞典的卫生政策智库 Health Consumer Powerhouse,将欧盟卫生保健消费者指数中各国的国家卫生保健系统与特定卫生保健领域(例如糖尿病 或肝炎)进行比较。  2008年经合组织(OECD)国家中,每一千居民的医生,病床数和卫生保健支出的对比。 资料来源:http://www.oecd.org.

Summary: 医疗系统,(health system,也可称为 health care system,或者 healthcare system),是由人员,机构,加上资源构成的组织,提供医疗卫生服务以满足目标人口的卫生保健需求。

Système de santé: Un système de santé ou système de soins de santé décrit les moyens organisationnels et stratégiques mis en place par pays, par zones géographiques ou entités communautaires, afin d'assurer une continuité et une qualité des prestations de santé.