精神疾病诊断与统计手册

title: 发展.
content: 根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言,DSM之所以被发展出来,一开始是由于美国二战后退伍军人症候群在门诊上的表现,因而提供更多客观的词汇给精神病学研究,而将ICD-6改编为DSM-I。在DSM出版之前,精神病学家之间的沟通并不统一,尤其是在不同的国家之间,因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。然而多轴系统的设立直到DSM-III才发展出来,以因应产生对于病患之更完整的图像,而不仅仅是简单的诊断。  根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言,DSM-I的出现时字词充满「反应行为」(reaction),且理论根据为Adolf Meyer所主张的「精神疾患即患者人格对于心理、社会、及生物因素的反应」。而DSM-II则修饰精神疾患的描述以及增加精神疾患的诊断,然而「反应行为」观点却仍保留着。直到1980年DSM-III出版后试图以客观、中立的方式而摆脱各种病因学的理论与说法,而只着重于描述精神疾患的症状;因此,DSM的内容并没有反应关于心理病理学(psychopathology)的议题的所有意见、比如情绪困境(emotional distress)及社会功能(social functioning)。而且关于那些诊断准则与分类,也没有完全客观的、生物可验证性(verifiable)。如Peterson在其著作「变态心理学」(Abnormal Psychology)中引述Alloy(1989)的观点,认为精神疾病的分类应该按照病源来分类,而不是将忧郁症全部分在一科而不管病源为何,Peterson又引用Vaillant(1984)的观点,认为就像把一堆喉咙痛症状全凑在一起而不管是感冒还是喉咙炎,不是很可笑吗?对此,DSM-IV以及TR版本不断强调病因学的问题容易牵涉到诠释权、研究方法以及诊断类别的广泛性错综问题。而这些诊断准则以及它们被临床医师应用的方式在某种程度上又会随着文化差异影响,且必须周期性地被修改以反映当代的社会地景(social landscape)。又「精神违常」的观点常随着时间而改变,例如在1973年的精神病学表决之前,同性恋被列在DSM中,当作可诊断的精神疾病,直到因应社会运动以及人们对于同性恋观念逐渐改变才去污名化。  从DSM-IV的发展开始,先回顾过去的文献资料,然而由于许多文献不是过期的观念、就是资料不足,故文献回顾的作用并不大。而DSM-IV工作小组则又系统性地检验各理论以及其它实验室数据,而若有大量数据显示诊断准需变更,则诊断准则的陈述又比DSM过去版本更为简洁;然而被认为是「应该删除的疾患」却发现过去文献具有相当高的信度(reliability)者则列在DSM-IV准则之相关议题、或列入附录中做为以后研究之参考(如女性经前不悦症)。除此之外,在过往DSM-III-R版无法诊断或未注明之疾患经由重新重新调查后,若是已被ICD-10纳入者则优先纳入考虑DSM-IV,次之则是有最新大量的研究数据显示其一致性高者、最后才将DSM-III-R版本无法诊断的疾患列入DSM-IV之「其它未注明之疾患」以做为后续研究用。最后进行田野试用,分别在不同国家、社会文化背景进行调查,直到确认该诊断准在不同背景具有一致性便正式纳入DSM-IV正式版本。DSM-IV-TR则又修改一些诊断实用性遭质疑的疾患:如急性压力症候群(Acute Stress Disorder,简称ASD)及创伤后压力症候群(Post-traumatic Stress Disorder,简称PTSD),在DSM-IV仅在于ASD事发后三个月便可改诊断为PTSD,而在TR版则于ASD上又增加「三个月内必须出现解离性行为」以便跟PTSD「或重复出现解离性行为」区别开来。
title: DSM-IV-TR版本系统.
title: 五轴式诊断系统.
content: DSM在第四修订版中将精神病学的诊断系统化为五个轴向:  由于GAF指数只是评断其严重性而非评估其整体功能性,因而其意义性遭受质疑,故DSM-5不再使用GAF指数。DSM的内容被一群旨在创造一组可重复且有意义的诊断的专家决定。虽然此些命名原先的目标是强化研究以增进诊疗,这些命名如今广泛地被临床医师及保险公司采用。
title: DSM-IV-TR 分类.
content: DSM-IV-TR将精神障碍分成以下17类:
title: 限制.
content: DSM系统过去太过依赖「类别诊断」(categorical),而导致很难建构出患者整体特质,甚至可能得到的是一堆共病性之重复诊断,因而如何替补DSM的类别诊断之缺陷时常被探讨,如发展出DSM-IV之结构式诊断晤谈量表(Structured Clinical Interview for DSM Disorders,简称SCID)以透过封闭性结构化晤谈导向进行更精确的诊断。除此之外,许多从DSM衍申出来之心理病理学之量表如明尼苏达多重人格量表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory,简称MMPI)、贝克忧郁量表(Beck Depression Inventory,简称BDI)亦尝试建构出患者的人格特质。而尝试和DSM进行互补之诊断及评估系统也被探讨出来,如David B. Peterson(2010)便针对DSM以及ICF的互补性提出探讨。  过去也有「电脑人工诊断」的探讨,亦即使用电脑协助更精确地确诊或是排除精神疾患,然而考量生活情境上电脑的诊断正确率未必比人工更好,除非有一个更好的构念效度可以提供电脑足够的资讯做判断,然而有可能的是病患因为共病性的因素而得到比人工更多的诊断。
title: 批评.
content: 自从DSM-III的多轴向系统发展以来,在于序言中不断地提及「特异性」(specify),并且强调互斥原则,然而许多疾病往往是共病性的。台湾精神科教授沈武典在其著作《临床精神药物学》多次改版中不断强调忧郁症以及焦虑症是不可分开的,尤其随着精神药物学的实证研究,发现大部分的抗忧郁剂从早期三环抗忧郁剂、选择性5-羟色胺再吸收抑制剂、甚至最新抗精神病剂如Aripiprazole等药物研究发现上述抗忧郁症药物都有抗焦虑效果,而往往忧郁症的前驱症状也是呈现焦虑症状的表现。某些过多的分类可以透过相同的心理治疗或是药物治疗而达到治愈效果,使得一些疾患诊断分类略牵强。  虽然这本手册受到心理学家与精神病学家的广泛接受,但是所列出的精神疾病列表也备受其它相关卫生人员争议,而过去编制中包含政客、妇女团体、社会运动、宗教学者要求纳入或排除某些诊断;其中最有名的就是,在手册第二版(DSM-II)第六刷之前,同性恋被列为精神疾病的一种,但从20世纪中期开始,大量的研究反转了「同性恋是病」的观念,作为科学的专业组织,美国精神医学会(APA)自然不能无视越来越多且证据力强的科学证据支持同性恋不是病的事实,于是在1973年将同性恋的诊断去除,仅保留「自我感到痛苦的同性恋者」(ego-dystonic homosexuality)。到了1987年,也就是DSM的第三版修订版(DSM-III-R),ego-dystonic homosexuality这个诊断也被正式移除,宣告了DSM对于同性恋三十多年的误解终于平反。 APA当时移除同性恋诊断的过程,是APA的命名委员会(Nomenclature Committee)搜集分析大量科学证据后做出的提案,此提案先经过了APA各个委员会及数个审议机构的审查后通过、再交由APA的理监事会于1973年12月做出最后同意的决定。虽然一切是经由正规而严谨的过程来完成,但当年的精神分析社群中有一些精神科医师对于APA理监事会的决定感到不满、极力抗议,因此最后要求APA举行全部会员的公投,最后在超过一万名APA会员的投票下,过半数的会员赞同理监事会的决议。因此同性恋去病化的历程才终于尘埃落定。  除此之外,Peterson(2004)著作之《变态心理学》描述女性主义治疗法几乎反对DSM-IV的功能,并且认为这是白人医师建构出来的产物,她们发现DSM-IV里面有许多疾病记载女性发病率高于男性,而认为这是社会建构下的疾病,如边缘性人格疾患、自恋型人格疾患、以及戏剧型人格疾患被诊断为女性的几率往往高于男性,甚至在DSM-IV本文里也记载边缘性人格疾患被诊断为女性高达75%。然而针对实证性研究且高信度的女性经前不悦症以及产后忧郁症亦屡次遭女性团体阻止。而许多「变态心理学」的教科书本亦指出,某些精神违常的诊断容易被人们对性别角色的期待所影响。也就是说,在诊断的判准提及性别的情况下,临床医师可能会以不同的方式来诊断女人与男人的行为,如Garb(1997)年认为,对于社会性攻击行为而被确诊为人格疾患中,男性较容易被诊断为反社会性人格疾患而女性则较容易被诊断为边缘性人格疾患。
title: 争议.
content: 根据Healy D(2006)的《心理疾病与精神疗法》杂志上的调查报告,多数参与编撰手册的专家与一些药品制造商有着千丝万缕的“暧昧”关系。在170名参与编撰1994年版《精神疾病诊断统计手册》的专家中,有56%的人在1989-2004年间与至少一家制药商有财务往来。并且这种财务关系花样繁多,包括演讲咨询费、拥有公司股份、馈赠礼品、资助旅游和研究。调查说,“这种令人生疑的关系在诊断领域的专家身上更为明显,因为他们可以直接开出药来。”  对此,纽约心理卫生局主任Lloyd I. Sederer(2012)发表声明,认为这种跟药厂有关的「阴谋论」是媒体妄自猜测,甚至以为DSM-5的推出是为了因应与药厂推出新药有关。他说DSM系统的推出涉及范围极大,涉及了诊断、治疗、保险、补助,而这些程序都需要一套被公认以及标准化的疾病诊断系统。Lloyd I. Sederer(2012)并以DSM-5田野调查为例,虽然DSM-5的参与研究者不能确保完全排除了DSM-III以及DSM-IV的先前研究医师,但是加入了更多的试验者以及跨领域研究人员,以确保DSM-5的客观性和可跨领域沟通性。
title: DSM-5 的出版.
title: 各小组会议成立.
content: 由于DSM-IV已经十余年,随着时间的进行而资料及诊断方法已不符现实需要而需进行更新,然而DSM-IV-TR仅对些许症状进行诊断准则调整,而非大篇幅翻修,故DSM-5便开始着重于诊断方法的改善。2004年,美国卫生研究院开始进行初步的研究会议,有65个不同领域的代表团出席,主要是针对DSM的方法学进行初步的讨论,鉴于从DSM-III、DSM-III-R版到DSM-IV过度依赖类别诊断及信度,故DSM-IV出版后从此便伫足不前,因而DSM-5希望引进向度诊断,工作小组认为类别诊断可能是最佳诊断方法,然而向度诊断可能可以为治疗提供最精确的讯息。工作小组并尝试使用各种不同的统计方法于同一个疾患的诊断上。向度诊断的优点在于可以反映共病性以及「潜在病状」(如烦躁不安、睡眠障碍、认知迟缓),然而需和类别诊断进行比例上的权衡考量,因为疾病分类学()需建立在一个精神病疾患的假设模型上以及使用适当的统计分析。除此之外各种不同的障碍及疾患小组讨论会议纷纷于2004年以后展开,直致2007年才召开各小组整合性会议,并将ICD-10改编为ICD-10-CM以适用于DSM-5。除此之外,DSM-5亦参考ICF的功能性评估、而不仅仅是症状诊断。最后,DSM-5不再使用罗马数字,而改用阿拉伯数字。各小组成立时间如下..
title: 研究小组负责领域.
content: 由于DSM-5尝试使用跨领域研究方法,因而成立跨领域研究小组总共五组,研究类别分别是..
title: 工作小组负责领域.
content: 工作小组主要是根据DSM-IV为基础而进行探讨,分成13组疾患研究小组。
title: DSM-5的田野调查及出版.
content: DSM-5的田野调查的总体目标是评估其可行性、临床实用性、信度、以及诊断准则草案的效度和诊断特异性、以及对DSM-5的交叉测试之建议。从访问DSM-5网站收到访客的反馈意见后,工作小组便修改诊断准则草案,并随着DSM-5研究小组以选择哪些诊断准则最需要进行田野调查。DSM-5首先先在美国和加拿大进行田野调查,而后对于该诊断类别进行重测信度及分析研究,最后再对DSM-5的新诊断症状进行跨领域的信度测试。在田野调查中有三篇结果发表于「美国精神医学杂志」(American Journal of Psychiatry),内容为23项新编诊断准则中有14项儿童及成人精神疾患被发现具有相当高信度,尤其是过动症、创伤后压力症候群及暴食症,而在精神疾患的「交叉症状」测试中亦发现具有不错的信度。然而有六项诊断信度较低,比如常见的忧郁症和广泛性焦虑症,对此负责小组主席 David Kupfer说他们专注于忧郁症和焦虑症共存的诊断准则;而在美国及加拿大从2010年到2012年底进行再测信度后发现患者罹患忧郁症及焦虑症在几个星期内可以产生很大的波动,且两个独立的症状再测信度很低,而有三个诊断信度低到DSM-5编辑小组决定大幅修改或不再列入诊断准则里。另外,DSM-5虽然探讨「网络成瘾症」并且有大量的文献研究,然而却未纳入正式诊断里。  最后,DSM-5决定去除从DSM-III发展出来的五轴诊断只保留准则ABCDE,每一项诊断准则都经过各工作小组内部相当多的辩论,包含从方法学、观念上的演变、诊断类别或向度、以及跨领域研究人员的沟通,以确保DSM-5的多元性及高特异度(Specify)。
title: DSM-5项目重编以及诊断准则的改变.
content: DSM-5最著名的诊断方法为去除五轴诊断而只保留诊断准则ABCDE,而各疾病准则改变如亚斯伯格症不再独立诊断出来,而精神分裂症的各亚型(妄想型、紧张型、混乱型、残余型)也都去除,而哀恸反应(bereavement)也可包含于忧郁症里面而不再相斥。而性别认同的准则则大幅修改,并且新增加了赌博性疾患(gambling disorder)。  各诊断项目重编如下..
title: 创伤及压力相关疾患.
content: 新增的疾患包括..  注明最近的严重性(Specify current severity)..  伴随解离性症状 注明若属..伴随延迟性表达(完整准则为经历创伤事件后在六个月以内并没有表现出症状)  注明是否..

Summary: 《精神疾病诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,简称DSM)由美国精神医学学会出版,是一本在美国与其他国家中最常使用来诊断精神疾病的指导手册。

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (latest edition: the DSM-5, published in 2013) is a publication for the classification of mental disorders using a common language and standard criteria. It is published by the American Psychiatric Association (APA) and is used by clinicians, researchers, psychiatric drug regulation agencies, health insurance companies, pharmaceutical companies, the legal system, and policy makers.