FreeJon/hwamei-500 huggingface dataset:
2019年9月21日本院血常规：WBC7.1*10^9/L，NE%0.741，RBC3.91*10^12/l，HGB124g/L，PLT259*10^9/L；、2019年9月21日本院凝血功能：PT13.6秒，D二聚体37.0ng/ml，APTT33.0秒，INR1.18；2019年9月21日本院急诊生化：血浆有效渗透压281.6mmol/L，ALB43.4g/L，AST11IU/L，ALT11IU/L，Cr48.8μmol/L，Urea3.06mmol/L，K4.04mmol/L，Na134.1mmol/L，HsCRP1.09mg/L。
节假日暂停放疗，今查房患者神志清，精神可，进食干饭时哽咽感存在，进食稀饭通畅，偶有反酸嗳气及胸骨疼痛，无恶心呕吐，无声音嘶哑，无进食后呛咳，无呕血，无黑便，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，生命体征稳定。患者食管癌诊断明确，目前行放疗未诉明显不适，病情相对平稳，准其今日出院，出院后医嘱详见出院记录。
（1）患者，女，48岁。（2）因“体检发现双乳肿块1周”入院。（3）查体：营养风险无。患者一般状态良好，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双乳对称，左侧乳腺肿块17mm*9mm*6mm，右侧乳腺肿块13mm*11mm，双侧乳头无凹陷，无溢液，双侧腋窝及锁骨上未及明显肿块。心肺腹无殊。（4）辅助检查:2019年5月3日本院乳腺超声：双侧乳腺低回声
（1）患者，男，45岁。（2）因“胸痛3小时”入院。（3）查体：气管居中，双侧颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结无肿大；颈部软组织、双侧锁骨上区、右侧腋下可及捻发音；胸廓对称，未见畸形，未触及皮下气肿，胸壁无压痛，胸廓挤压痛阴性；双侧呼吸动度均等，触觉语颤正常对称，双侧叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖无抬举性搏动，心界无增大，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进；双下肢无水肿。。（4）辅助检查:2019年05月06日宁海县第一医院胸部X线平扫：颈部下段软组织及纵隔多发气肿，请结合临床。
患者胸闷气促较前相仿，未诉其他不适。查体：体温36.2℃℃，脉搏86次／分，呼吸19次/分次／分，血压91／57mmHg，神志清，精神可，。郝杰红副主任医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者，女，43岁。（2）因“反复胸闷气促3年余，加重伴头晕乏力3天”入院。（3）查体：意识清晰，脉搏65次／分，呼吸19次/分，血压93／66mmHg，体温36.9℃，神志清，精神可，颈静脉无怒张，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未及震颤，未及心包摩擦感，心界向左扩大，心率79次/分,心律绝对不齐,心音S1，S2强弱不等，S3，S4未闻及。（4）辅助检查:2020-03-10象山县第一人民医院颅脑MR：1.两侧基底节区及额顶叶皮层下脑白质多发陈旧性腔隙性梗塞灶。2.老年性脑改变伴脑白质疏松。3.颈3/4椎间盘突出。4.颅脑MRA未见异常征象。2020-03-10象山县第一人民医院腹部B超：1.脂肪肝2.肝多发囊肿3.胆囊息肉4.双肾囊肿（左肾多发）。
：患者,男，37岁，既往体健，慢阻肺病史，高血压病史。因“发现肺部阴影2年，复查”入院。患者2年前体检时查胸部CT发现肺部阴影（当时具体情况不详），当时无明显不适，未予治疗，考虑良性结节，定期复查。患者半年前因咳嗽咳痰于我院就诊，2018.11.21查胸部CT：对比2018-08-22日片：1、右肺上叶后段类结节，LUNG-RADs:3类，倾向良性，大致相仿。2、两肺多发散在慢性炎症。3、右肺下叶脊柱旁脂肪密度影，良性，胸膜下脂肪堆积考虑。4、冠状动脉粥样硬化。予“盐酸莫西沙星片0.4gqdpo”抗感染治疗后咳嗽咳痰好转，患者于2019.03.11前来我科门诊复查，复查胸部CT：对比2018.08.22及2018-11-22日CT片：1、右肺上叶后段类结节，较前大致相仿；LUNG-RADs:3类；建议3-6个月HRCT复查。2、两肺多发散在慢性炎症。3、右肺下叶脊柱旁脂肪密度影，良性，胸膜下脂肪堆积考虑。4、冠状动脉粥样硬化。予“左氧氟沙星片0.5gqdpo”抗感染治疗。
患者4月前至我院体检，查“胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂病理：（胃窦，活检）粘膜中度慢性浅表-萎缩性胃炎，腺上皮中度肠化，幽门螺杆菌（HP）：（-）。（胃角，活检）粘膜慢性炎，腺上皮中度肠化，局灶腺体低级别上皮内病变，幽门螺杆菌（HP）：（-），请结合临床及内镜所见。”，当时患者偶感上腹部不适，无发热，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无血便黑便，建议患者进一步处理。今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，拟“胃粘膜病变”收住入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，胃纳佳，大小便无殊，近期体重未见明显增减。
（7）诊疗计划：患者存在胸闷症状,运动平板试验阳性,有冠脉造影指针,同时患者有反复发作性心悸症状,突发突止,有阵发性室上性心动过速可能，反复查动态心电图未捕捉到发作心律,有行心脏电生理检查指针,继续完善相关检查，拟05.20日行单根导管的冠状动脉造影术+必要时心脏电生理检查评估病情，余治疗同前。（8）注意事项：密切监测患者病情变化，及时调整医嘱。
血气分析（未吸氧）：PH：7.45，PaCO2:44mmHg，PaO2:88mmHg，BEecf:6.6mmol/l，SaO2:97%，钠：136mmol/l，钾3.9mmol/l。
1月前患者因“下肢动脉硬化闭塞症术后1年，左足酸胀再发”至奉化区人民医院住院治疗，查心脏超声：左室舒张功能欠佳。主动脉瓣局部钙化。房隔瘤形成伴房水平左向右分流，卵圆孔？小房缺？患者无胸闷气促，无黑朦头晕，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿等不适。出院后患者至我院就诊，复查心脏超声：先天性心脏病II孔型房间隔缺损（中央型）房水平左向右分流。故今拟“房间隔缺损”收入院。患者发病来，神清，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。』患者确诊“下肢动脉硬化闭塞症”2年，先后置入三枚支架，目前口服“波立维”抗凝，“培达”缓解症状。患者分别于2011、2019年先后发生3次“脑梗”，目前口服“思考林”改善脑梗后遗症。患者血糖升高数年，目前口服“达美康、拜糖平、格华止”联合“甘精胰岛素”控制血糖，自诉控制可。患者血压升高数年，目前口服“络活喜”控制血压，自诉控制可。患者2014年因“甲状腺结节”于我院行手术治疗后甲状腺功能减退，目前口服“优甲乐”补充甲状腺素。
骨髓活检：骨髓组织一条，长2cm，组织较碎，造血组织占60%，粒红比尚可，红系形态尚可，粒系畸形核偶见，巨系数量形态尚可，未见明确的淋巴瘤细胞。HGE(-),Ag染（-），Fe染（-），PAS（+），Masson（+）。骨髓组织活检：（骨髓，活检）骨髓组织一条，长2cm，组织较碎，造血组织约占60%，粒红比尚可，红系形态尚可，粒系畸形核偶见，巨系数量形态尚可，未见明确的淋巴瘤细胞，请结合临床及相关检查。HGE（+），Ag染（-）,Fe染（-），PAS（+），Masson（+）。排除禁忌后于2018.08.08行R-CHOP方案化疗，具体为：利妥昔单抗0.6gd0+CTX0.6gd1、3+长春地辛2mgd1、3+脂质体阿霉素20mgd1-3+地塞米松针15mgd1-5，化疗前给予碱化、水化处理，预防肿瘤溶解综合症，化疗后右下腹包块明显减小。
患者化疗结束，过程顺利。目前患者神清，精神可，腹胀仍存在，无明显里急后重，无发热畏寒，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷气急，无腹痛腹泻，生命体征平稳。
血红蛋白：118g/L。血小板计数：244*10^9/L。大生化系列：总胆红素：13.6μmol/L。总蛋白：70.0g/L。白蛋白：43.0g/L。球蛋白：27.0g/L。天冬氨酸氨基转移酶：15IU/L。丙氨酸氨基转氨酶：10IU/L。肌酐：45.1μmol/L。尿素：2.89mmol/L。尿酸：202.1μmol/L。超敏C反应蛋白：1.21mg/L。体液免疫功能：未见异常。类风湿因子：未见异常。快速血沉：未见异常。尿常规系列（住院）：红细胞：21.0/ul。潜血：1+RBC/ul。糖化血红蛋白：未见异常。甲状腺功能系列：未见异常。2019-02-16女肿瘤全套：未见异常。输血前检查：抗乙型肝炎病毒表面抗体：阳性。2019-02-1514:53胸部CT高分辨率扫描（HRCT）：对比2018-10-27CT：1、原左肺上叶局限性肺不张，目前基本好转；目前两肺少许慢性炎症考虑；2、两侧慢性支气管炎症，请结合临床；建议必要时复查。
患者仍有吞咽不适,无发热寒战，无呼吸困难，无腹痛腹泻，无恶心呕吐等，未诉其他不适。查体：体温36.3，脉搏72次／分，呼吸18次／分，血压152／93mmHg，神志清，精神可，余查体基本同前。李勇萍主治医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者，女，70岁。（2）因“左侧颈部肿胀5天,发热3天”入院。（3）查体：脉搏125次／分，呼吸18次/分，血压152／93mmHg，体温36.6℃，神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染及皮疹。咽部红肿，左侧颈部淋巴结肿大，质地中等，余浅表淋巴结未触及明显肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，气管居中，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心率125次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无反跳痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。
患者胸背痛及四肢酸痛较前缓解，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促等不适。查体：意识清，生命体征正常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，颈部背部肌肉轻压痛，肌力、肌张力正常，双下肢不肿，病理征阴性。
（1）患者，男，84岁，酿酒师。（2）因“全身多处苯酚烧伤伴疼痛5日”入院。（3）查体：患者神志清，呼吸平稳，创面分布于躯干、四肢，烧伤面积16%。创面表面干燥，深色干痂样，部分干痂已脱落，弹性可，创面渗液不多，创缘无明显红肿。（4）辅助检查:暂无。
手术时间：2018-10-22术后诊断：1.输尿管恶性肿瘤,2.肾盂肿瘤3.肾囊肿,4.高血压病术者及助手：马娜、张庆荣麻醉方式：全麻手术名称：右输尿管镜探查+肾盂、输尿管病变粘膜活检术手术经过：1麻醉及体位：麻醉生效后，取截石位，常规消毒铺巾。2术中所见：应用液压灌注泵，在Stryker电视屏幕监视下将硬性输尿管细镜经尿道进入膀胱。膀胱粘膜光滑，膀胱腔内未见明显结石、血块、异物、赘生物等，未见膀胱小梁增粗，未见明显膀胱憩室形成。双输尿管口显示清。未见喷血等异常。3手术经过：找到右侧输尿管开口后，将镜内的泥鳅导丝（产地：爱尔兰，规格型号标签详见使用知情同意书附页）插入输尿管内，采用旋转法缓慢入镜，借助导丝的引导，在液压泵灌注下保持视野清楚，探查右输尿管全程及肾盂，见右肾盂内广泛地毯状菜花样新生物，右输尿管上、中、下段均可见阶段性病变粘膜，呈菜花样改变。用活检钳取右肾盂、右输尿管病变粘膜送活检，创面未见明显活动性出血。术后常规放置一根DJ管（产地：爱尔兰，规格型号：标签详见使用知情同意书附页）。
患者精神食纳好，睡眠可，大小便正常，切口无明显疼痛，切口未拆线，愈合良好，无红肿渗出。今黄玉旭副主任医师查房，认为：患者目前情况稳定，生命体征平稳，切口愈合良好，可于今日出院。出院后注意：1、在康复科医师指导下加强术后康复锻炼；2、有不适及时骨科门诊复诊；3、若病情无明显变化，按照出院记录交代的时间定期门诊复查。
降钙素原定量：0.09ng/ml。肿瘤标志物系列(男)：铁蛋白：583.2ng/mL。Th1/Th2细胞因子检测：白介素6(IL-6)：45.06pg/ml。粪常规+隐血(住院)：隐血试验：阴性。常规心电图检查：窦性心律。口咽部CT平扫：口咽部CT平扫未见明显异常，建议必要时增强检查。双侧颈部多发轻度肿大淋巴结。超声引导穿刺(北院区)：右侧面颊部肌肉回声改变，炎症？常规经胸心脏彩色多普勒超声检查(北院区)：静息状态下心内结构及功能未见明显异常。腹部超声(北院区)：肝胆胰脾未见明显异常。根据患者目前病情，首先考虑颌面部蜂窝织炎。3、王东主任医师在详细了解病情及重点体格检查后分析：患者目前诊断：1.感染性发热:颌面部蜂窝织炎首先考虑2.急性化脓性扁桃体炎。鉴别诊断：1.细菌性腮腺炎：主要表现为发热、腮腺局部红肿热痛，白细胞计数增加，若处于化脓期，挤压腮腺后可见脓液至导管口流出。2.颌下间隙感染：主要表现为颌下区丰满，淋巴结肿大压痛，脓肿形成后中心区皮肤充血，可触及明显波动，因及易向舌下间隙扩散，因此常伴有舌部疼痛，吞咽困难等。
患者因发现双肺结节1年余入院，入院后查体：气管居中，双侧颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，未见畸形，未触及皮下气肿，胸壁无压痛，胸廓挤压痛阴性；双侧呼吸动度均等，触觉语颤正常对称，双侧叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖无抬举性搏动，心界无增大，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进；双下肢无水肿。
诊疗计划：继续完善检查，暂继续予当前抗感染治疗，根据病情变化及时调整治疗。
”，诊断化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”收治入院，予对症治疗后好转。今为求进一步治疗，门诊拟“肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”收治入院。自病来，神志清，精神软，胃纳及睡眠一般，二便无殊，近期体重无明显变化。发现“乙肝肝硬化”7年余，平素口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒，辅以“水飞蓟宾胶囊70mgtid，熊去氧胆酸片0.25gtid，复方牛胎肝提取物片80mgtid”护肝，“螺内酯片40mgqd，呋塞米片20mgqd”利尿等治疗，（２）目前诊断考虑：1.肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血,2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期,3.门静脉高压,4.食管静脉曲张套扎术后,5.脾功能亢进,6.慢性活动型乙型病毒性肝炎（３）诊断依据：（1）患者，男，35岁。（2）因“上消化道出血后1周”入院。
患者目前有少量咳嗽咳痰存在，体温平稳正常，今晨空腹血糖10.4mmol/L，昨餐后血糖16.0-15.6mmol/L。查体：呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率81次/分，心律绝对不齐，心音正常，杂音未闻及病理性杂音。聂兵梅副主任医师代主治医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者，男，18岁。既往有“2型糖尿病、心房颤动”病史。（2）因“咳嗽咳痰1月余”入院。(3）查体：呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率81次/分，心律绝对不齐，心音正常，杂音未闻及病理性杂音。（4）辅助检查:2019.12.17-2019.12.19海曙区妇幼保健院生化：总胆红素30.0umol/L，直接胆红素14.0umol/L，间接胆红素16.0umol/L，肌酐100umol/L。胸部CT平扫（检查号QH-144397）：两肺上叶陈旧性肺结核，病灶不稳考虑，两肺慢支肺气肿伴两下肺散在感染，左下肺轻度支扩，两侧轻度胸膜增厚。(5)诊断考虑：1.肺部阴影,2.2型糖尿病,3.心房颤动,4.肾功能异常。
患者因“反复胸部闷痛不适4年余，剑突下不适1月”入院。患者4年余前无明显诱因下于家中出现胸部闷痛不适，位于心前区拳头样大小，疼痛程度不剧可忍，持续约7-8分钟左右后逐渐自行缓解。当时未予重视及就诊。此后胸部闷痛不适时有发作，多于劳累后发作，休息可逐渐缓解。患者后来我院住院治疗，并于2014.4.3行“冠脉造影+PTCA+支架植入”，术中见“右冠远段近视完全闭塞,前降支近中段长节段不规则钙化70%狭窄，回旋支中段80%狭窄”，术后长期予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷”抗血小板，“阿托伐他定钙片”降脂等维持治疗。4年余来患者胸闷不适偶有发作，位于心前区，程度不剧，可忍，持续5分钟左右后逐渐自行缓解，伴胸痛，程度不剧，尚可忍受，伴放射痛，步行400米左右或体力活动后可加重，伴双下肢及颜面部轻度浮肿。患者1月前无明显诱因下出现剑突下不适，今为求进一步诊治，以“冠心病支架置入术后”收入院。查体：体温37.0℃，脉搏62次／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg，神志清，精神可，。谭杰硕主治医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者，女，34岁。
患者颜面部水肿较前消退,泡沫尿存在，无肉眼血尿，无明显双下肢水肿，无恶心呕吐，无呕血黑便等不适。查体：生命体征平稳，心肺无殊，颜面部轻度水肿，双下肢无明显水肿。
手术时间：2020-05-05术后诊断：左侧游离壁旁道,房室折返性心动过速,子宫术后术者及助手：郝杰红、王雪、王帅兴麻醉方式：局麻手术名称：手术方案冠脉造影+心内电生理检查+房间隔穿刺+射频消融术手术经过：患者今在DSA室拟先行冠脉造影术，必要时心内电生理检查，术前已将操作的必要性及可能出现的副反应与患者及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。患者仰卧位，常规建立静脉通路，连接、记录体表心电图后，消毒、铺巾，取右桡动脉径路，1%利多卡因局麻，以Seldinger's法穿刺右桡动脉顺利置入6F动脉鞘，动脉鞘内注入地尔硫卓针3毫克预防痉挛，导管肝素化，在泥鳅导丝引导下插入5F桡动脉多功能造影导管,自桡动脉至肱动脉、升主动脉、主动脉根部，与左冠脉口衍接后在多方位投照下造影，见左冠未见明显狭窄,与右冠口衍接后在多方位投照下造影，见右冠未见异常。左右冠脉呈右侧优势型。冠脉造影阴性，拟进一步行心内电生理检查,用6F鞘以seldinger法分别两次穿刺左股静脉，分别置入可调弯十极电极至冠状窦,四极电极分别至高位右房、希氏束、右室进行标测，记录心内心电图。
入院后完善相关检查，予“注射用头孢哌酮钠舒巴坦2g8小时1次静脉滴注”抗感染(10.27-11.02)等对症支持治疗，排除禁忌后，于2020-01-27行右腹股沟肿物超声引导下抽脓，过程顺利。现患者一般情况可，今予出院。』
出生于张掖，原籍长大，长期居住于本地，无外地久居史,小学文化，职业：国家机关负责人，性格外向，经济条件一般，家庭关系和睦，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认吸烟、饮酒史，否认吸毒史，否认药物依赖及成瘾史，否认不洁性生活史。
今虞海副主任医师查房，患者目前无咯血，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心悸等不适。1、和玉住院医师汇报病情：（1）患者,男，73岁，既往体健,4年前因“外伤致右锁骨骨折”行“骨折内固定术”，目前钢板已取出，恢复可。因“咯血11天”入院。患者11天前因“急性化脓性阑尾炎”于宁波市中医院全麻下行“阑尾切除术”后出现咯血，为痰中带血，鲜红色，量种，次数多，查胸部CT示“1.两肺多发毛玻璃影，结合咯血病史，提示肺泡出血可能，请结合临床，必要时复查。2.右肺上叶叶间裂旁及右肺下叶近膈面处类小结节灶。3.右肺上叶叶间裂处类圆形致密影，叶间裂少量积液可能。4.右肺中叶及左肺下舌叶索条灶；两肺纹理增多增粗，两侧胸膜增厚。附见：右侧膈下气腹影，考虑术后改变；肝多发囊肿”，并予抗感染、补液等对症支持治疗后腹痛好转出院，咯血仍持续存在，宁波市中医院建议上级医院进一步诊治，遂来我院，门诊拟“咯血待查”收住入院。，（２）目前诊断考虑：1.咯血：血管畸形？结核？支气管扩张？,2.阑尾切除术后,3.右锁骨骨折术后（３）诊断依据：（1）患者，男，73岁。
1.右胫骨骨髓炎2.右胫骨骨折术后
发现“2型糖尿病”半年余，目前“门冬胰岛素早6iu晚6iu、甘精胰岛素晚5iu”降糖，自诉血糖控制可。发现“高血压”半年余，目前服用“缬沙坦片80mgqd”、“拜新同片30mgqd”，血压控制情况不详。
『完善入院相关检查,予"甲泼尼龙、依托考昔片"消炎,"甲钴胺针、呋喃硫胺片、多烯磷脂酰胆碱胶囊"营养神经，“美托洛尔缓释片、地高辛片”降心率，“坎地沙坦酯片、螺内酯片、呋塞米片、硝苯地平片”降压利尿，“阿卡波糖胶囊”降糖，“富马酸喹硫平片”舒缓心情，“阿托伐他汀片”强化降脂，“替普瑞酮胶囊”护胃，“伐昔洛韦片”抗病毒，“加巴喷丁胶囊、盐酸度洛西汀肠溶胶囊”止痛，今患者症状较前改善，嘱今日出院。』
（7）诊疗计划：予“达肝素钠针”抗凝，“托拉塞米片、螺内酯片”利尿，“去乙酰毛花苷针、沙库巴曲缬沙坦钠片”改善心功能、“非那雄胺片、盐酸坦洛新缓释胶囊”改善前列腺症状；“美托洛尔缓释片”控制心室率、“泮托拉唑钠肠溶胶囊”抑酸护胃、“苯溴马隆片”治疗痛风等对症支持治疗。（8）注意事项：根据病情变化及检验结果及时调整治疗方案。
心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，腹软，中上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。（4）辅助检查:2019年6月6日慈林医院电子胃镜检查示：“慢性非萎缩性胃炎伴平坦糜烂”2019年6月7日慈林医院胃窦粘膜行病理检查示：“粘膜轻度慢性浅表性胃炎”2019年7月6日本院常规心电图检查：窦性心律。2、苏琰华主治医师：入院后检查，2019-07-21糖化血红蛋白：未见异常。N末端脑钠肽前体检测：NT-proBNP：808pg/ml。大生化系列：直接胆红素：7.3μmol/L。B-羟基丁酸：0.37mmol/L。载脂蛋白B：0.57g/L。脂蛋白a：318.1mg/L。钾：3.19mmol/L。二氧化碳结合力：19.1mmol/L。镁：0.73mmol/L。淀粉酶：未见异常。脂肪酶检测：未见异常。甲状腺功能系列：未见异常。血常规五分类：白细胞计数：9.8*10^9/L。
1.扩张型心肌病2.阵发性室性心动过速3.心功能Ⅲ级4.休克5.肝功能不全6.肺部感染
入院完善各项检查，Ⅱ级护理,软食,予"复方嗜酸乳杆菌片"调节肠道菌群,"匹维溴铵片"改善肠道紊乱等对症治疗。
入院完善常规检查，如三大常规，大生化，凝血，头部CT、MR复查，颌面部CT检查，手部X线检查。明确病情后，予“头孢唑肟钠5gbidivgtt”抗感染、消肿、止血、"左氧氟沙星滴眼液"对症滴眼等对症支持治疗,现患者一般情况可,予今日出院.
患者精神、食纳可，睡眠情况一般，生命体征平稳。今洪虹隆副主任医师代主治医师查房，在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者女，70岁，因“体检发现左下肺结节1年”入院；（2）查体：气管居中，双侧颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，未见畸形，未触及皮下气肿，胸壁无压痛，胸廓挤压痛阴性；双侧呼吸动度均等，触觉语颤正常对称，双侧叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖无抬举性搏动，心界无增大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进；双下肢无水肿。查体无其它新发现。（3）辅助检查：2019-09-2313:55胸部CT平扫+增强：对比2019-09-16日片：1.左肺下叶内前基底段结节伴局部支气管增厚、管腔狭窄，较前大致相仿，LUNG-RADs:4C，远端肺组织膨胀不全较前略增大，请结合病理。2.右肺多发小结节、类结节，LUNG-RADs:2类，相仿，年度复查。
血小板计数：64*10^9/L。β2微球蛋白：β-2微球蛋白：2.35mg/L。大生化系列：白蛋白：45.1g/L。天冬氨酸氨基转移酶：45IU/L。丙氨酸氨基转氨酶：40IU/L。碱性磷酸酶：95IU/L。γ-谷氨酰转肽酶：43IU/L。肌酐：76.9μmol/L。尿素：5.71mmol/L。尿酸：377.1μmol/L。总胆固醇：5.47mmol/L。钾：3.94mmol/L。超敏C反应蛋白：3.73mg/L。女肿瘤全套：铁蛋白：824.1ng/mL。糖类抗原50测定：27.9U/mL。细胞角蛋白19片段：3.7ng/mL。尿常规系列（住院）：潜血：阴性RBC/ul。尿蛋白：2+g/L。输血前检查+丙肝抗原：抗乙型肝炎病毒表面抗体：阳性。抗乙型肝炎病毒e抗体：阳性。抗乙型肝炎病毒核心抗体：阳性。常规经胸心脏彩色多普勒超声检查(北院区)：静息状态下左室舒张功能减低；胸部CT高分辨率扫描（HRCT）：对比前片（2018-12-02）：1、右肺中叶内侧段纵隔旁小类结节，相仿，建议随访复查。
：患者,男，62岁，20余年前因油漆爆燃烧伤右下肢,于宁波市海曙区第二医院行植皮手术(具体不详),因“右腘窝瘢痕反复破溃5年余”入院。患者5年余前右侧腘窝瘢痕不明原因破溃,无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，自行处理创面后创面愈合,每年冬天反复破溃，今为手术治疗,遂来我科就诊，门诊拟"右腘窝瘢痕溃疡"收入院。
既往健康状况一般,宫外孕术后，右肾上腺腺瘤术后，否认"高血压史"、"心脏病"、"糖尿病史"、"脑卒中"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。
：患者,女，28岁，既往体健,否认"高血压史"、"心脏病"、"糖尿病史"、"脑卒中"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史、其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。。因“发现左侧甲状腺结节2月余”入院。患者2月前体检时B超发现甲状腺占位,约米粒大小。患者无颈部疼痛，无皮肤红肿，无发热，无声音嘶哑，无吞咽不适，无食欲增强，无明显消瘦，无突眼，无多汗、烦躁，无心慌，无四肢麻木，当时未服药，未手术。病程中自觉肿物大小有无变化。钱湖医院颈部B超示：左侧甲状腺结节。现我科拟以"左侧甲状腺肿瘤"收入院。自发病来，精神、睡眠可，食欲佳，体重无增减，大小便如常。
1、注意事项及专科指导：低盐、低脂饮食，注意饮食营养均衡、定期检测血压/血脂/血糖、适当肢体功能锻炼、禁烟、限酒、禁酒、避免情绪波动、保持大便通畅，建议1月后门诊复查24小时动态血压，半年复查头颅MRI明确颅内病灶变化情况。2、复诊：不需要需要，出院2周内神经内科门诊（7号楼2层）复诊（王敬文主任医师（周一全天、周四下午）/王华副主任医师（周三下午、周六上午）/张愚多副主任医师（周三上午、周六下午）/李圆玉主治医师（周一上午）/冉孝主治医师（周二下午））目的：复查血常规、血生化（需空腹）、凝血谱等，评估病情及药物反应，调整药物。如有病情变化，随时复诊。门诊预约电话：88121834。
１、注意事项及专科指导：合理饮食，注意休息。2、复诊：，不适随诊咨询电话：20221954定期复查。复诊时间：周六上午李明莲副主任医师专家门诊科室：外二科710紧急医疗：联系电话1203、出院药物医嘱：※双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(贝飞达/210mg*24`s)/2粒一日2次口服；※头孢丙烯片(元锐/0.25g*10`s)/2片一日2次口服；※氯化钾缓释片(/0.5g*48`s)/1片一日3次口服出院去向：救护车联系电话：120医师签名：日期：2019年7月21日09时43分
入院后完善检查，予“哌拉西林钠他唑巴坦钠针4.5givgttbid”抗感染及止血、消肿止痛、保肝等对症治疗。
于2019年3月13日15时00分接到检验科危急值通知，具体为：钾：2.01mmol/L。立即查看患者，病情四肢乏力，处理意见：予静脉补钾，注意事项：观察患者四肢乏力症状，及时复查电解质。
MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，CTA能发现动脉钙化斑块，对诊断和确定方案有帮助。3、数字减影血管造影（DSA）：仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况；帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等；了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小＜30％；②中度狭窄，动脉内径缩小30％～69％；③重度狭窄，动脉内径缩小70％～99％；④完全闭塞。治疗方法：颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。内科治疗：包括以下几个方面：降低体重、戒烟、限制酒精消耗、抗血小板聚集治疗、改善脑缺血的症状、定期的超声检查，动态监测病情的变化。手术治疗：标准的手术方式为颈动脉内膜切除术（CE）。
2018.1.01复查胸部CT(493413):“右肺上叶感染性病变，结核不除外”。2018.8.7我院门诊查血沉，结核抗体阴性(5)诊断考虑：1.肺部阴影：肺结核？。（6）鉴别诊断：1、肺炎：肺炎病人也可以出现发热、咳嗽、咳痰等表现，但肺炎的发热往往是高热。病程较短，抗生素治疗有效。痰普通细菌培养，有助于鉴别。2、支气管扩张：年幼时有百日咳、白喉等病史，反复脓痰、咯血，CT示支气管囊状、柱状扩张，痰找抗酸杆菌阴性。3、肺脓肿：一般有高热、脓痰，CT示肺部有液平，抗炎治疗有效。4、肺吸虫病：肺吸虫患者有生吃海鲜的习惯，肺部病灶呈多变性，可以有胸水，胸膜增厚粘连，嗜酸性细胞增高，但该患者不符合肺吸虫病的诊断。5、肺癌：临床表现多样，无特异性，可以有咳嗽，咳痰，发热等表现，而且两病可以并存。行胸部CT及痰脱落细胞学检查、血肿瘤标记物等有利于鉴别。（7）诊疗计划：嘱完善痰检，必要时诊断性抗痨。（8）注意事项：关注化验结果
患者咳嗽咳痰及胸闷气促较前好转，无畏寒发热。查体：生命体征平稳，神清，精神可，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，无病理性杂音。双下肢无浮肿。
入院查体：脊柱无畸形，脊柱无叩击痛；L3/4间隙及椎旁有轻压痛；双下肢感觉及肌力无明显异常；直腿抬高试验（Laseque征）：左下肢（-），右下肢（-）；股神经牵拉试验：左下肢（-），右下肢（-）；梨状肌紧张试验：左下肢（-），右下肢（-）；“4字”试验：左下肢（-），右下肢（-）；两侧Babinski征、Oppenheim征和Gordon征均为（-）。辅助检查：2018年9月21日本院MRI示：L3平面水平马尾区富脂性占位，畸胎瘤首先考虑。脊髓栓系可能。陈六主治医师：脊髓栓系综合征脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要病理机制之一，由此而导致的一系列临床表现即称为脊髓栓系综合征，又称脊髓拴系综合征。病因脊髓和脊柱末端的各种先天性发育异常均可导致脊髓栓系，如隐性脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓终丝紧张、腰骶椎管内脂肪瘤、先天性囊肿及潜毛窦等。
（1）患者，女，99岁。（2）因“体检发现左下肺结节1年”入院。（3）查体：气管居中，双侧颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，未见畸形，未触及皮下气肿，胸壁无压痛，胸廓挤压痛阴性；双侧呼吸动度均等，触觉语颤正常对称，双侧叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖无抬举性搏动，心界无增大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进；双下肢无水肿。（4）辅助检查:2019-09-2313:55胸部CT平扫+增强：对比2019-09-16日片：1.左肺下叶内前基底段结节伴局部支气管增厚、管腔狭窄，较前大致相仿，LUNG-RADs:4C，远端肺组织膨胀不全较前略增大，请结合病理。2.右肺多发小结节、类结节，LUNG-RADs:2类，相仿，年度复查。3.右肺上叶后段斑片影，大致相仿，炎性考虑，抗炎治疗后复查。4.两侧腋窝多发小淋巴结，相仿。附见：左侧肾上腺略增粗。
1.前列腺结节,2.前列腺增生,3.慢性前列腺炎
今查房，患者无纳差，睡眠可，乏力减轻，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适。查体：生命体征平稳,神清,皮肤巩膜黄染轻度，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性,双下肢无水肿.杨君主治医师查房示:患者病情较前好转,治疗方案不变,密观。
：患者曹金芝,男，86岁，既往体健,否认"高血压史"、"心脏病"、"糖尿病史"、"脑卒中"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史、其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。因“突发尿潴留2月”入院。患者于2月前无明显诱因下在家出现尿潴留，既往诉排尿不尽；夜尿增多，2-3次；排尿不畅，尿色尚清；伴尿频尿急，无其它不适；当时患者就诊于宁海县城关医院进一步行下腹部CT示：“前列腺增生，膀胱过度充盈”，后予留置导尿处理。1月余前在该院行血T-PSA检查发现指标升高，结果示：“总前列腺特异性抗原测定67.100ng/ml”；后于2019年3月17日在我院查前列腺MR平扫+增强+DWI检查示：“1.前列腺增生症，中央带多发结节，首先考虑增生结节，建议结合PSA及增强MR检查密切随访复查，2.导尿管置入后改变；3.左侧盆壁淋巴结”。
（8）注意事项：注意术前准备。
既往体健,否认"高血压史"、"心脏病"、"糖尿病史"、"脑卒中"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，“外伤”史：于2019年5月09日曾受外伤，伤及右上臂，自述内固定治疗具体治疗经过不详，10年前于余姚市中医院行阑尾切除术，具体经过不详。否认其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。
患者双下肢水肿较前相仿，皮温不高,现双下肢胀痛较前相仿，NRS2分，“塞来昔布胶囊0.2g晚上1次口服”镇痛中，近期恶心呕吐明显，考虑不全梗阻可能，已予禁食，补液对症治疗，现无畏寒发热，无咳嗽咳痰等不适。昨24小时尿量1000ml。查体：脉搏82次／分，呼吸18次/分，血压107／62mmHg，神志清，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，结膜无充血，颈部软，双侧颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，右侧呼吸音低，余未闻及干湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹膨隆、手术疤痕正中长约7cm，中下腹有一哈密瓜大小包块，质韧，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，双下肢膝关节以下、踝关节以上皮肤红肿热痛较前减轻，无渗液，左侧膝关节内上方，有一直径约4cm椭圆形红斑，余皮肤色泽正常，双下肢重度凹陷性水肿，右下肢肌力4级，左下肢肌力3级，膝腱反射正常，深浅感觉无异常，Babinski征阴性，余神经系统检查阴性。处理：今继续当前对症支持治疗，续观病情变化。
（3）入院查体：体温36.5℃，脉搏79次／分，呼吸17.0次/分，血压136／89mmHg，体位自主体位，病容无病容，体重69.0kg，身高1.6m，BMI指数26.95KG/㎡，查体合作，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸运动两侧对称，叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率81次/分，心律绝对不齐，心音正常，杂音未闻及病理性杂音，腹平坦，蠕动波未见，腹壁紧张度柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及，肝脏肋下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。（4）辅助检查：2019.12.17-2019.12.19海曙区妇幼保健院生化：总胆红素30.0umol/L，直接胆红素14.0umol/L，间接胆红素16.0umol/L，肌酐100umol/L。胸部CT平扫（检查号QH-144397）：两肺上叶陈旧性肺结核，病灶不稳考虑，两肺慢支肺气肿伴两下肺散在感染，左下肺轻度支扩，两侧轻度胸膜增厚。
（7）诊疗计划：患者入院后完善相关检查，予二级护理，低盐低嘌呤软食，“厄多司坦胶囊、多索茶碱针”解痉化痰，“盐酸左氧氟沙星注射液0.2gbidivgtt”抗感染，“苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片”降压，“苯溴马隆片”降尿酸，“莫沙必利片（枸椽酸）”改善胃肠动力等对症支持治疗（8）注意事项：关注患者各项检查结果回报，及时对症治疗。
2.排除化疗禁忌症后今日起行化疗，方案为：吉西他滨1.5d1，d8+顺铂39mgd1-3。3.对症、支持治疗，减轻不良反应，提高化疗的耐受性。请示刘婷明诊疗组长后同意上述诊疗方案。（8）注意事项：不适及时处理。
(5)诊断考虑：1.结缔组织病。（6）鉴别诊断：1.淋巴瘤：淋巴瘤患者可出现类似干燥综合征的口干眼干症状，而干燥综合征患者也可演变为淋巴瘤，因此对于有口干眼干症状的患者，需仔细鉴别，以免导致淋巴瘤的漏诊。2.类风湿关节炎：表现为慢性进展性自身免疫性多关节炎，掌指关节、近端指间关节、腕部受累，肿胀、疼痛伴晨僵，发展至中晚期时可出现关节畸形和关节功能障碍。对于类风湿因子升高的干燥综合征需与RA鉴别，明确是单纯的RA或是RA继发干燥综合征。3.混合性结缔组织病：症状表现为多种结缔组织病的混合，有雷诺现象、手指肿胀及食管运动功能减低，肺、心脏、肾等多系统损害，但无弥漫性皮肤硬化，无指端溃疡及末节指(趾)骨吸收现象，抗nRNP抗体呈高滴度阳性，而抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阴性。4.系统性硬化：可累及全身多个系统，尤以雷诺现象、皮肤、肺部、消化道和肾脏表现突出，皮肤表现特异，肺部受累多见，可有Scl-70抗体阳性，皮肤活检、唇活检对两者的鉴别有帮助。
完善各项相关检查，II级护理，软食，排除禁忌后行化疗。予“重组人粒细胞刺激因子注射液”临时升白治疗，予“莫沙必利片、瑞巴派特片、奥美拉唑肠溶胶囊”护胃治疗，排除禁忌后于2019.05.18起化疗,具体为：奥沙利铂针120mgd1+亚叶酸钙针600mgd1+氟尿嘧啶0.6gd1+氟尿嘧啶3.6gd1维持46h，密切关注观病情变化。
今聂兵梅主治医师查房，患者无咳嗽咳痰，无咯血痰血，无发热盗汗，无胸闷气急，无胸痛心悸，无头痛头晕，无恶心呕吐，胃纳可，大小便正常，查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，患者支气管镜灌洗液XPERT结核分枝杆菌：阳性。利福平：敏感。今起予HRZE联合抗结核治疗，告知药物副作用，同时予护肝治疗，左氧氟沙星强化抗痨治疗。
患者经过治疗症状好转，肝功能好转，查体：慢性肝病容，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上及全身其他浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平坦，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。2020-07-2809:34肝肾糖脂：总胆红素：18.2μmol/L,直接胆红素：9.0μmol/L,间接胆红素：9.2μmol/L,白蛋白：41.0g/L,天冬氨酸氨基转移酶：38IU/L,丙氨酸氨基转氨酶：81IU/L,2020-07-2809:37电解质系列：钾：3.56mmol/L,
DVT预防：DVT低风险，予宣教及鼓励基础活动，物理预防。无需抗凝。出院计划：术后无明显不适后出院主管医师/护士已经向患方就其出院计划进行了初步讨论并给予指导。
今患者为求进一步治疗来本院，故门诊拟“淋巴结结核，发热待查，肺结核”收住入院。
2019-07-2109:15常规经胸心脏彩色多普勒超声检查：静息状态下二尖瓣、主动脉瓣少量反流左室舒张功能减低。2019-07-2115:21胸部CT平扫：右肺上叶后段少许慢性炎症或少许膨胀不全考虑；右肺上叶尖后段小结节，LUNG-RADs:2类；建议复查。2019-07-2116:48颅脑MR平扫：脑白质变性（Fazekas1级），建议随访复查。2019-07-2409:29中耳乳突MR平扫：1、左侧中耳乳突炎症；2、两侧面神经及位听神经上方可见小血管影骑跨，请结合临床，建议必要时复查。2019-07-2409:49颈部血管CT成像(CTA)：颈肩部动脉CTA未见明显异常征象，建议必要时复查。诱发电位：BAEP、VEP、SEP、P300未见明显异常。被动甩头测试：未见明显异常。
患者7年因前“甲状腺机能亢进”术后出现声音嘶哑，持续性，自觉舌体较前明显增大，夜间常憋醒数次，感气促，剧烈咳嗽、大口呼吸后可缓解，伴颜面水肿，非凹陷性，感乏力，尿量较前有减少，具体量不详，下颌部可摸到肿块，且呈逐渐增大，当时无头晕头痛、心悸，无恶心呕吐，无吞咽困难，无胸痛，无肢体活动障碍，无四肢抽搐，无泡沫尿及肉眼血尿，无四肢水肿，无指端发麻，无畏寒发热，无盗汗，无咳痰咳血，无皮肤粘膜出血，无腹痛腹泻，上述症状持续存在，未治疗。6年前患者在家中无诱因下出现头晕，呈持续性，无头痛，同时患者偶有左侧颜面部麻木，无蚁走感，同时出现双侧下肢轻度可凹性浮肿，晨轻暮重，遂至我院门诊查“甲状腺功能示：游离T34.50pmol/l，游离T15.76pmol/l,促甲状腺素12.31uIU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体大于1300uIU/ml",头颅MRI提示“腔隙性脑梗塞”，“甲状腺B超：甲状腺弥漫性改变，建议复查”；“颈动脉B超：双侧动脉斑块”；“血脂：总胆固醇7.59mmol/l，甘油三酯2.67mmol/l，低密度脂蛋白6.57mmol/l”。
1.甲状腺机能减退症2.甲状腺机能亢进症术后3.脑梗死个人史4.高脂血症5.动脉粥样硬化6.脂肪肝7.肝内多发囊肿8.2型糖尿病9.肝功能异常10室性早搏
患者因检查发现右下肺结节1月余入院，入院后查体：气管居中，双侧颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，未见畸形，未触及皮下气肿，胸壁无压痛，胸廓挤压痛阴性；双侧呼吸动度均等，触觉语颤正常对称，双侧叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖无抬举性搏动，心界无增大，心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进；双下肢无水肿。
今马友凯主任医师查房，1、彭妹住院医师汇报病情：（1）患者,女，87岁，既往体健,否认"高血压史"、"心脏病"、"糖尿病史"、"脑卒中"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史、其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。。因“左下肢肿胀2天余”入院。患者2周前因外伤致左胫骨平台骨折，患者随后在象山中医院保守治疗。患者昨日开始出现左下肢酸胀不适，且左大腿肿胀明显，呈持续性，难忍，平躺后明显好转。左下肢周径较右侧肢体增粗，活动受限，无皮肤色素沉着，无瘀斑、瘀点及溃疡，患者无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无咯血胸痛，无恶心呕吐等。患者今至我院就诊，为进一步治疗，急诊拟“1.急性左下肢深静脉血栓形成2.左胫骨平台骨折”收入院。患病以来，神清神可，胃纳差，睡眠不佳，大小便无殊，近期体重未见明显减轻。
１、注意事项及专科指导：遵医嘱来院复查。注意休息。1-2周内避免上肢剧烈运动。2、复诊：，不适随诊咨询电话：37340692.复诊时间：术后1周及6月后。目的：如有缝线1周后拆除，1周后来院咨询术后病理，3月后门诊复查。科室：乳腺外科。地点：1周后7号楼17楼乳腺外科病房，3月后请到乳腺外科门诊-7号楼3楼311房间。紧急医疗：联系电话120门诊复查时间：吴艳国主任医师，每周五下午、周日上午乳腺外科门诊7号楼311房间，每周四下午肿瘤外科门诊7号楼258房间。3、出院药物医嘱：无出院去向：救护车联系电话：120医师签名：日期：2019-09-10
出生于，原籍长大，长期居住于本地，无外地久居史,初中文化，职业：，工作条件一般，性格外向，经济条件一般，家庭关系和睦，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认吸烟、饮酒史，否认吸毒史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。
患者诉咳嗽咳痰较前好转，目前无畏寒发热，无胸痛咯血，无鼻塞流涕，无头晕头痛等不适。查体:生命体征尚平稳，神志清，精神可，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，腹部查体无殊。
维A酸综合征多见于APL单用ATRA诱导过程中，发生率为3％～30％，发生机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生ATRA综合征。治疗包括暂时停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg静脉注射，每日2次，白细胞单采清除和化疗等。ATRA的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。APL常伴有原发纤溶亢进，合并出血者除服用ATRA外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有DIC，可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的APL，也可将砷剂作为一线药物。砷剂小剂量能诱导APL白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用0.1％的As2O3（亚砷酸）注射液10ml稀释于5％GS或NS250～500ml中静滴3～4小时，儿童剂量按体表面积6mg/（m2·d），每日一次，4周为一疗程，每疗程可间隔5～7天，亦可连续应用，连用2个月未CR者应停药。
术前禁食，麻醉医生进行麻醉前评估，备皮。术中仔细操作，避免损伤周围重要神经、血管（其他术中注意事项和应急预案详见手术知情同意书）；术后可予以预防感染、营养支持等治疗。术前陈秀忠副主任医师与患者及家属充分沟通，将有关手术情况、风险、医疗替代方案及术后并发症可能已详细告知患者及家属，详见术前谈话记录，患者及家属表示知情并理解同意，并签署手术知情同意书，已在患者手术区域做好术前标记。根据患者年龄、文化程度、疾病特征、自理能力，家庭内、外环境、医疗条件以及经济条件等因素，患者有以下出院需求：1、出院交通工具的选择，2、肢体运动及语言康复指导需求，3、生活方式及饮食注意事项需求，4、对家属的康复治疗技术宣教需求，5、出院后继续治疗的方法需求，6、出院后随访需要及定期检查需。
今尹荣芝主治医师查房，患者诉剑突下阵痛1月余，黄疸伴恶心呕吐1周，尹荣芝主治医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）病例特点83，因“剑突下阵痛1月余，黄疸伴恶心呕吐1周”入院。（2）查体：神志清，精神软，急性面容，腹平坦，蠕动波未见，腹壁紧张度柔软，下腹部压痛，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，脾脏肋下未触及。肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。（3）辅助检查：暂无，待完善（4）目前诊断考虑：1.胆管癌（5）注意事项：入院后完善各项术前化验及检查，暂保守对症治疗中,续观病情,根据病情变化随时调整医嘱。
1、普通饮食，换药包扎。2、完善三大常规、输血前检查、凝血功能、胸片、心电图等各项常规化验及检查，查创面培养+药敏，根据药敏结果指导抗生素应用，创面定期换药，根据创面情况决定进一步治疗措施。。请示诊疗组长后同意上述治疗。
L4-S2椎体骨质破坏，见片状长T1长T2信号，边缘欠清，相应椎间隙狭窄；腰骶部椎旁软组织肿胀，见多发长T1长T2信号影，累及椎管及椎间孔，L5椎弓峡部不连。腰椎曲度直，椎体缘及椎小关节骨质增生硬化。L2-4椎间盘膨出、突出，硬膜囊受压。L4-S1椎间盘显示不清。L1平面马尾终丝见一点状低信号。L1椎体见类圆形短T1长T2信号，抑脂序列高信号，内见斑点状低信号。定位相：右肾萎缩。2、雷丽龙主治医师：本科住院检查暂缺，目前还是参考外院检查报告。3、顾林银主任医师在详细了解病情及重点体格检查后分析：根据患者目前病情，同意目前诊治。诊断依据：手术后病理，细菌学依据均提示腰椎结核确诊。鉴别诊断：①与化脓性椎间盘炎的鉴别：化脓性椎间盘炎临床上可有腰痛、发热、白细胞升高等感染的表现，发病较急，CT片上较早出现椎间隙狭窄，骨破坏周围可见硬化，X线平片可见化脓性病变的硬化及吸收，脓肿多局限于椎体两侧，钙化较少。脊柱结核一般呈长期和隐匿性的病程，硬化改变较椎间盘炎少且程度轻。
患者需求：咽喉部肿胀，吞咽时疼痛明显。参加人员及职称：感染内科余汉振医师，病区护士，耳鼻喉科田鹏医师讨论意见：患者诉左侧咽痛伴吞咽痛5天，动态喉镜示：左扁桃体表面可见脓点，左杓区肿胀诊断：1.急性喉炎2.急性化脓性扁桃体炎。治疗计划：1.继续当前抗感染治疗2.可予依信漱口水漱口。治疗目标：尽快缓解症状。记录医生：余汉振记录时间：2019年11月21日17时13分
1.肝癌伴右上肺转移,2.肝恶性肿瘤个人史
患者神志清，精神可，食纳可，睡眠情况一般，生命体征平稳，疼痛NRS0分，已予安慰，目前无需止痛治疗，及时再评估。今日谭祖忠主治医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：1.患者,女,70岁。2.因"车祸致左肘部、左下肢活动受限4小时。"入院。3.专科查体:生命体征平稳，腹平坦，蠕动波未见，腹壁紧张度柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，脾脏肋下未触及。肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。双下肢足背动脉、胫动脉搏动可触及，趾端血运可，无活动受限。4.辅助检查:2019年5月2日本院X线：1.左侧尺骨鹰嘴骨折考虑；2.左踝关节组成骨未见明确骨折及脱位。2019年5月2日本院CT：颅内未见明显挫伤及出血征象，建议必要时复查。。5.诊断考虑：1.左尺骨鹰嘴骨折,2.左踝关节扭伤,3.头皮裂伤,4.皮肤挫伤。6.鉴别诊断：根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断基本明确。7.诊疗计划：目前继续完善相关检查化验，暂予抗感染、化瘀消肿、以及对症支持等等治疗，如有必要，行手术治疗。
１、注意事项及专科指导：注意休息，避免劳累及着凉，避免刺激性饮食。2、复诊：，不适随诊咨询电话：55547359复诊时间：2周科室：耳鼻喉科紧急医疗：联系电话1203、出院药物医嘱：左氧氟沙星片0.5g一日1次口服；吲哚美辛栓50mg发热时经直肠给药。出院去向：救护车联系电话：120医师签名：日期：
”，PCT：1.18ng/ml，尿液分析隐血4+，当时予抗感染、补液等治疗（具体不详），患者腹痛症状好转，体温下降，今为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“输尿管结石”收住入院。患者来时神志清，食欲一般，睡眠可，大小便正常，最近体重无明显减轻。患者有脑梗死病史2年，平时口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”抗血小板聚集；患者有糖尿病2年，平时口服“阿卡波糖50mg2粒bid、二甲双胍2粒bid、格列齐特60mg1粒”控制血糖，自述控制可。
盲肠可见一粘膜下隆起，约0.7CM，表面光滑，DUAL刀标记，粘膜下注射后沿标记外切开，DUAL刀、钩刀交替沿粘膜下层逐步剥离，可见瘤体位于粘膜下层，与固有肌层分开。沿固有肌层和粘膜下层分界处基本剥离瘤体后基底予圈套切除。完整剥离瘤体，未见残留，肌层完整。创面洁净无出血，止血钳预止血处理后钛夹夹闭创面。过程顺利患者无气腹等不适，标本大小约1CM。标本送病理。操作时间60分钟。
手术时间：2019-01-07术后诊断：左小腿肿瘤术者及助手：主刀：赵琼华、助手：陈六麻醉方式：麻醉会诊手术名称：左小腿肿瘤切除术手术经过：麻醉起效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。沿肿物表面长约4.0cm切口，切开皮肤、皮下筋膜，逐层进入。可见深筋膜下肿物，分界清楚，部分呈囊性，内容物为暗红色冻状物。神经及血管自肿物间穿过，卡压明显，小心剥离重要神经及血管组织，彻底游离完整切除肿物，将肿物送病理检查。反复冲洗创口，见术野渗血较少。清点器械等无误，逐层缝合。术中患者未见明显不适，未见明显手术并发症，术中出血量约10ml，术毕。术中所用医用材料详见医用材料使用知情同意书。患者手术后情况：患者神志全麻未醒,生命体征:P:75次／分，BP:120／70mmHg，呼吸18.0次/分，氧饱和度100%，切口敷料干燥，肢体远端血运正常。术后去向：恢复室术后处理措施：2周后拆线。I级护理，消肿，止痛等对症支持治疗。根据病理结果进一步诊疗。术后应当特别注意观察的事项：注意生命体征变化，注意切口渗血情况。
（1）患者，男，95岁。（2）因“右小腿疼痛10日，加重伴红肿5日”入院。（3）查体：视见患者皮肤红肿明显，竖向8cm陈旧伤口，触及患者伤口皮温略高，波动感较不明显，左下肢活动良好，未明显受限，患者足背动脉搏动正常。。（4）辅助检查:
2级护理补充白蛋白纠正低蛋白血症积极抗感染保护重要脏器功能请示诊疗组长后同意上述治疗。
患者神清，无肉眼血尿、泡沫尿，无少尿，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿，无乏力、心慌、气短、冷汗，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳、睡眠可。查体：血压138/76mmHg，神志清，精神可，颜面及眼睑无水肿，两肺呼吸音清，律齐，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，双下肢无水肿。
（1）患者，女，79岁。（2）因“直肠癌术后7年余，拟进一步治疗”入院。（3）查体：脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压134/69mmHg，神志清，精神可，皮肤粘膜无黄染,双侧锁骨上淋巴结无肿大,颈静脉无怒张，颈软对称，气管居中，心肺阴性。腹平软，上腹部正中见长约15cm切口疤痕。下腹部有一长约10cm的手术疤痕，站立位下腹部正中切口处可及一约5×5cm肿块，质软，边界清楚，无压痛，可回纳，人工肛门处接袋，有粪便溢出。无胃肠型及蠕动波，墨菲氏征（-），无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音无,肠鸣音正常,神经系统检查阴性。。（4）辅助检查:2016年6月06日本院CT直肠癌术后改变，下腹部正中腹壁切口疝，对比2016-01-06片相仿；左侧耻骨前下方软组织密度结节，较前相仿；右侧盆壁软组织结节致局部右侧输尿管梗阻，肿大淋巴结？建议增强扫描。2016-08本院SR2012-82742穿刺组织活检检查：（耻骨旁结节活检）纤维组织内转移性或浸润性腺癌。
2.II级护理，普食，予“乌苯美司胶囊”增强免疫力，“乙酰半胱氨酸片”化痰等对症支持治疗。排除禁忌后行进一步化疗。（8）注意事项：注意病情变化，及时处理。
（6）鉴别诊断：1.丘疹样荨麻疹：为梭形水肿性红色丘疹，花生米大小，中心有针尖或粟粒大小丘疱疹或水疱，分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂。2.脓疱疹：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结痂分批出现特点，不见于粘膜处，无全身症状。3.麻疹有明显的上呼吸道卡他症状，皮疹一般在第4天出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有症状皮肤，面部皮疹特别多。（7）诊疗计划：1、入院后予以完善检查明确患者病情；2.II级护理，普食，因患者妊娠26+5周，予以监测胎心胎动，“莫匹罗星软膏、炉甘石洗剂”外用、补液等治疗。（8）注意事项：根据病情变化及时调整治疗方案
今陈秋主任医师查房，患者未诉不适，陈秋主任医师在详细了解病情及重点体格检查后总结道：（1）患者因“摩托车排气管烫伤右足17天。”入院。（2）查体：患者神志清，呼吸平稳，创面分布于右足，烧伤面积1%。创面渗出一般，无异味，创面肉芽组织形成中，肉芽颜色尚鲜艳，少量坏死组织存在，创周无红肿。（3）辅助检查：暂缺。（4）目前诊断考虑：1.右足1%烧伤（三度）,2.高血压病（5）注意事项：术前化验检查无明确手术禁忌，拟明日上午麻醉科会诊下行手术。手术部位已标识，且已告知患者，继续积极术前准备。出院计划：两周内创面痊愈出院。主管医师/护士已经向患方就其出院计划进行了初步讨论并给予指导。
1.右足背腱鞘囊肿
（6）鉴别诊断：患者经内镜及病理检查，诊断明确，无需鉴别。（7）诊疗计划：1.入院后完善相关检查，如三大常规、大生化、凝血功能+D-二聚体、肿瘤标志物、输血前检查、血型及抗体检测、心电图、胸片等。2.予Ⅱ级护理，软食。3、择期行胃镜下粘膜肿物切除术。（8）注意事项：关注患者病情变化，及时调整治疗。
血清淀粉样蛋白A检测44mg/L。”查胸部CT平扫（HSSY81206）：“两肺野肺纹理略增多，走行尚自然，两肺上叶、右肺中叶、左肺下叶可见多发条片状稍高密度影，边界欠清，右肺中叶外段可见结节状稍高密度影，直径约4mm，余肺实质密度均匀，未见明显异常密度占位影；两肺门结构尚清，纵隔居中，其内可见数个小淋巴结影；气管支气管通畅连续；两侧胸腔、心包腔内未见明显积液影；心影大小形态如常；两侧所见肋骨及胸壁软组织均未见明显异常。结论：两肺上叶、右肺中叶、左肺下叶多发慢性炎症考虑；右肺中叶外段小结节，建议必要时6个月HRCT复查。”奉化区人民医院2019.08.03查胸部CT平扫（2966956）：“1.两肺门及纵隔多见淋巴结并部分增大，两肺多发炎性病变，考虑慢性感染伴右肺中叶及左肺下叶相当前内基底段部分肺不张，请结合临床及纤支镜检查、结核相关辅助检查，必要时CT增强。2.附见：肝散在多发低密度灶，请结合彩超检查。3.附见：胆囊结石。4.附见：食管贲门旁淋巴结肿大可能，请结合临床病史。”(5)诊断考虑：1.肺部感染,2.肺结核待排,3.高血压病。