Ley 111-2020 art. 4 — Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor / Ley de Protección Social por Accidentes  / Art. 4
Artículo 4. Beneficios
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A. Aplicabilidad. Tendrá derecho a los beneficios que dispone esta Ley todo lesionado y dependiente que sea elegible conforme la cubierta que provee esta Ley. B. General. 1. Beneficios. — Los beneficios que provee esta Ley, incluye pagos por incapacidad, por pérdida de ingresos por incapacidad, servicios médico-hospitalarios, servicios quiroprácticos, desmembramiento, muerte y gastos funerales. 2. Beneficios pagaderos y servicios disponibles. — Los beneficios pagaderos serán aquellos que se estipulan más adelante, después de deducir de los mismos cualesquiera otros beneficios de otros programas de seguros para los cuales sean elegibles el lesionado o sus beneficiarios y para cuya deducción se provea bajo la presente Ley. 3. Si el lesionado recibe de la Administración servicios para los cuales es elegible bajo otros programas de seguros, y para cuya deducción se provea en esta Ley, sin que se haga la deducción indicada en los casos en que esta aplique, el importe de la deducción correspondiente se restará de los beneficios a que tenga derecho el lesionado de acuerdo con dichos programas y se pagará por la agencia a cargo de la administración de dichos programas, directamente a la Administración, hasta el límite de la cubierta de los programas de seguros. 4. Si un lesionado elegible a los beneficios de compensación por lesiones corporales hubiere recibido de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o del Departamento del Trabajo y Recursos Humanos pagos de beneficios por motivo del mismo accidente y el Administrador de la Corporación del Fondo o el Secretario del Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda, decidiere que la lesión del lesionado es una de carácter no ocupacional o no está cubierto por el seguro choferil, dichos pagos serán deducidos de los Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 6 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] beneficios de la compensación a que tenga derecho bajo esta Ley. Esta deducción nunca se hará por una cantidad que exceda del beneficio de compensación a que tenga derecho el lesionado. La cantidad así deducida será reembolsada por la Administración a la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o al Departamento de Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda, previa presentación de una factura certificada conteniendo la liquidación de los pagos hechos al lesionado. 5. La Administración no aceptará ninguna reclamación por razón de que el accidente informado pueda constituir un accidente del trabajo, a menos que se agoten los remedios administrativos en la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o el Departamento del Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda. 6. Beneficios Deducibles. — Todos los beneficios que el lesionado o sus beneficiarios reciban o tengan derecho a recibir de otras fuentes en virtud de las lesiones sufridas, se deducirán de los beneficios que les correspondan bajo esta Ley, excepto cuando aquí se disponga otra cosa. Siempre que el lesionado utilice los servicios que provee esta Ley, los pagos que este o sus beneficiarios reciban o tengan derecho a recibir de otros programas de seguros por concepto de dichos servicios, se pagarán a la Administración, hasta una cantidad que no excederá del monto gastado por la Administración por prestar dicho servicio. 7. Beneficios No-Deducibles. — Los siguientes beneficios se considerarán beneficios no- deducibles y no disminuirán lo que se ha de cobrar o recibir de la Administración, ni serán pagaderos a la Administración en caso de que se utilicen los servicios que esta provee: (1) beneficios por concepto de la obligación de sostenimiento de la familia; (2) bienes recibidos por herencia; (3) seguros de vida; (4) donaciones; (5) beneficios del seguro social. No obstante, en los casos de aquellos lesionados que al momento del accidente estén recibiendo beneficios del seguro social por incapacidad, estarán excluidos del beneficio por incapacidad otorgados por la Administración. No se considerarán como donación los pagos hechos por el patrono a sus empleados. 8. La Junta podrá aumentar los beneficios que provee esta Ley, incluyendo pagos por incapacidad, pagos por pérdida de ingresos por incapacidad, servicios médico-hospitalarios y quiroprácticos, desmembramiento, muerte y gastos funerales. C. Beneficios de compensación por desmembramiento. 1. La Administración pagará la cantidad provista por desmembramiento si tales pérdidas ocurren dentro de las cincuenta y dos (52) semanas siguientes a la fecha del accidente. 2. Los siguientes beneficios por desmembramiento se pagarán por la Administración en caso de que ocurran las pérdidas indicadas: i. Pérdida de la vista por ambos ojos ------------------------------- $10,000 ii. Pérdida de ambos pies desde o sobre el tobillo----------------- $10,000 iii. Pérdida de ambos brazos desde o sobre la muñeca------------- $10,000 iv. Pérdida de un brazo y una pierna--------------------------------- $10,000 v. Pérdida de un brazo sobre la muñeca---------------------------- $7,500 vi. Pérdida de una pierna desde o sobre el tobillo------------------ $7,500 vii. Pérdida de una mano o un pie------------------------------------- $5,000 viii. Pérdida total de la vista por un ojo------------------------------- $5,000 ix. Pérdida de por lo menos tres dedos de la mano o del pie----- $2,500 Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 7 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] En caso de que una persona sufra más de una de las pérdidas indicadas anteriormente, la cantidad máxima por todas las incapacidades será de diez mil dólares ($10,000). D. Beneficio de compensación por pérdida de ingreso por incapacidad y compensación por incapacidad; reinstalación. 1. Beneficio de compensación. a. Si dentro de los veinte (20) días calendario, contados a partir de la fecha del accidente, las lesiones recibidas incapacitan a un lesionado que no sea una ama o amo de casa, la Administración pagará a este un beneficio por pérdida de ingreso por incapacidad. Dicho beneficio será equivalente al cincuenta por ciento (50%) del ingreso semanal dejado de percibir por el lesionado sujeto a un máximo de cien dólares ($100) semanales mientras persista una incapacidad en forma total y continua que le impida llevar a cabo su empleo, ocupación, profesión, negocio propio u otra actividad que produzca ingresos durante las primeras cincuenta y dos (52) semanas a contar desde la fecha del accidente, y al cincuenta por ciento (50%) del ingreso semanal dejado de percibir por el lesionado sujeto a un máximo de cincuenta dólares ($50) semanales mientras esté incapacitado, durante las cincuenta y dos (52) semanas subsiguientes. b. Para poder acogerse al beneficio de compensación semanal se requerirá que al momento del accidente o durante cualquiera seis (6) de los doce (12) meses precedentes al mismo, el lesionado estuviera ocupando un empleo retribuido, o realizando una actividad que produzca ingresos para la cual estuviera capacitado por educación, experiencia o adiestramiento, o dedicándose a una profesión o negocio propio que le produzca ingresos. c. El beneficio regular de incapacidad que provee este inciso (D) no se pagará durante los primeros quince (15) días siguientes a la fecha en que comience la incapacidad. d. A los fines del cálculo de las compensaciones contempladas por esta Ley, se entenderá que la semana consiste en cinco (5) días laborables, y el día laborable en ocho (8) horas; excepto que de los hechos investigados se desprenda que el lesionado trabajaba regularmente más de cuarenta (40) horas semanales. e. La pérdida de ingreso se determinará tomando como base los ingresos devengados por el lesionado al momento del accidente. Si el lesionado no estuviera ocupando un empleo retribuido, o realizando una actividad que produzca ingresos para la cual estuviera capacitado por educación, experiencia o adiestramiento, o dedicándose a una profesión o negocio propio que le produzca ingresos, entonces la pérdida de ingreso se calculará a base del equivalente del ingreso semanal promedio devengado por este durante los últimos seis (6) meses de los últimos doce (12) meses inmediatamente anteriores al accidente, en los cuales ocupó un empleo retribuido o realizó una actividad que le producía ingresos o se dedicó a una profesión o negocio propio que le producía ingresos. f. La Administración establecerá, mediante reglamento, criterios que faciliten la determinación de la pérdida de ingresos de los lesionados. Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 8 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] g. Cuando el lesionado que se incapacite fuera una ama o amo de casa, la Administración pagará a esta persona un beneficio de compensación por incapacidad de veinticinco dólares ($25) semanales sujeto a un máximo de dieciséis (16) semanas. h. El requisito de sufrir pérdida de ingresos para tener derecho al cobro de compensación semanal por incapacidad total y continua se considerará establecido, aunque el reclamante continúe recibiendo su salario regular del pago de sus vacaciones regulares acumuladas, considerándose que en tal caso hay una pérdida real de ingresos. Sin embargo, no habrá pérdida de ingresos mientras se continúe recibiendo el salario regular a base de licencia por enfermedad acumulada; en tal caso la pérdida de ingresos se establecerá únicamente si el lesionado hubiese tenido derecho a liquidar, cobrando en efectivo, la licencia por enfermedad acumulada y no reclamó dicho derecho en algún momento dentro del término de un (1) año a partir de la fecha del accidente, en cuyo caso se contará como acumulado todo el tiempo que el lesionado falte a su trabajo con motivo de las lesiones sufridas en el accidente y entonces se determinará la pérdida de ingresos a tenor con lo efectivamente devengado o dejado de devengar. 2. Reinstalación. En los casos de incapacidad cubiertos por esta Ley, cuando el lesionado estuviera empleado, el patrono vendrá obligado a reservar el empleo que desempeña el trabajador al momento de comenzar la incapacidad y a reinstalarlo en el mismo, sujeto a las siguientes condiciones: a. que el trabajador requiera al patrono que lo reponga en su empleo dentro del término de quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha que fuere dado de alta, siempre y cuando dicho requerimiento no se haga después de transcurrido seis (6) meses desde la fecha de comienzo de la incapacidad; b. que el trabajador esté mental y físicamente capacitado para ocupar dicho empleo en el momento en que solicite del patrono dicha reposición; y c. que dicho empleo subsista al momento en que el trabajador solicite su reposición. Se entenderá que el empleo subsiste cuando el mismo esté vacante o lo ocupe otro trabajador. Se presumirá que el empleo estaba vacante cuando el mismo fuere cubierto por otro trabajador dentro de los treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha en que se hizo el requerimiento de reposición. Si el patrono no cumpliera con las disposiciones de este inciso, vendrá obligado a pagar al trabajador o a sus beneficiarios los salarios que dicho trabajador hubiere devengado de haber sido reinstalado. Además, le responderá de todos los daños y perjuicios que le haya ocasionado. El trabajador o sus beneficiarios podrán instar y tramitar la correspondiente reclamación de reinstalación y daños en el Tribunal de Primera Instancia por acción ordinaria o mediante el procedimiento para reclamación de salarios establecidos en la Ley Núm. 2 de 17 de octubre de 1961, según enmendada, conocida como “Ley de Procedimientos Sumarios de Reclamaciones Laborables”, o por cualquier ley sucesora o subsiguiente sobre el mismo asunto. Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 9 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] E. Beneficios por muerte. 1. El beneficio por muerte se pagará siempre que el lesionado muera como consecuencia de las lesiones sufridas dentro de las cincuenta y dos (52) semanas siguientes a la fecha del accidente. 2. Se pagarán, además, los siguientes beneficios por muerte siguiendo las clasificaciones establecidas en el Artículo 3 de esta Ley y sujetos a las condiciones que se indican: Diez mil dólares ($10,000) a la esposa o esposo, según definidos en esta Ley, del lesionado fallecido. a. Los beneficios a los hijos del lesionado serán los siguientes: i. cinco mil dólares ($5,000) por cada hijo discapacitado independientemente de su edad. ii. cinco mil dólares ($5,000) por cada hijo de cuatro (4) años o menos. iii. cuatro mil dólares ($4,000) por cada hijo mayor de cuatro (4) años, pero menor de diez (10) años. iv. tres mil dólares ($3,000) por cada hijo de diez (10) años o más, pero menor de quince (15) años. v. dos mil dólares ($2,000) por cada hijo de quince (15) años o más, pero menor de dieciocho (18) años; también tendrán derecho a este beneficio aquellos hijos, entre las edades de dieciocho (18) a veintiún (21) años que dependieren del lesionado y estuvieren estudiando al momento del accidente. En estos casos, el hijo dependiente tendrá que presentar ante la Administración una certificación de que se encuentra matriculado en una institución educativa debidamente acreditada por el organismo correspondiente del Gobierno de Puerto Rico con por lo menos seis (6) créditos por el período académico o seis (6) horas de estudio semanal. b. Si el beneficio para los hijos, computado de acuerdo con la distribución anterior, excediera de diez mil dólares ($10,000), el beneficio de cada uno se ajustará multiplicando diez mil dólares ($10,000) por la razón que exista entre el beneficio que corresponda a cada hijo de acuerdo con la distribución anterior y la suma total de los beneficios que correspondan a todos los hijos según dicha distribución. c. En ausencia de esposo, esposa e hijos, según definidos en esta Ley, se distribuirá entre los padres dependientes del lesionado fallecido en partes iguales hasta un máximo de cinco mil dólares ($5,000). d. En ausencia de esposo, esposa, hijos y padres dependientes del lesionado fallecido, se distribuirá en partes iguales entre cualquier persona dependiente del lesionado fallecido hasta un máximo de cinco mil dólares ($5,000). 3. Cuando los beneficiarios en casos de muerte, ocurrida a consecuencia de un accidente en que esté involucrado un vehículo de motor, sean menores de edad o discapacitados, la compensación se hará efectiva por conducto del padre, madre o tutor. Sin embargo, no se harán tales pagos por conducto del padre o madre que a la fecha de la muerte del lesionado hubiese abandonado o descuidado sus obligaciones para su hijo, y en ese caso, los pagos se harán por conducto de la persona que hubiere tenido al menor beneficiario bajo su cuidado y atención a la fecha de ocurrir la muerte del lesionado. Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 10 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] 4. La Administración podrá entender administrativamente en la tramitación y resolución de expedientes de declaraciones de incapacidad y designaciones de tutores especiales en casos de adultos alegadamente incapacitados para administrar sus bienes o cuidar de sus personas y menores de edad, en los casos pertinentes, exclusivamente a los efectos del pago de las compensaciones otorgadas bajo las disposiciones de esta Ley. El procedimiento que adopte la Administración proveerá para la celebración de una vista administrativa, previa a una debida notificación a las partes concernidas, así como para el cumplimiento de otros elementos procesales que protejan debidamente los derechos de las partes concernidas. Podrá, además, cuando fuere necesario, determinar los herederos de un lesionado fallecido, llevar a cabo por conducto de sus abogados diligencias procedentes ante la sala correspondiente del Tribunal de Primera Instancia de Puerto Rico hasta obtener la declaratoria de herederos del lesionado fallecido de acuerdo con las disposiciones de esta Ley. Esta clase de expedientes serán tramitados con toda urgencia. Además, no se cobrará por el tribunal ni por sus funcionarios, costas ni derechos algunos por la tramitación y aprobación de tales expedientes, ni por las certificaciones que se libren para el uso de la Administración. Los funcionarios del Registro Demográfico del Gobierno de Puerto Rico expedirán sin costo alguno las certificaciones que fueren necesarias a los propósitos indicados. En el caso de que fuere necesario, a los efectos de adjudicar una compensación a los beneficiarios del lesionado fallecido, la Administración podrá presentar una acción de filiación la cual se tramitará en la misma forma que anteriormente se expone y sin que se devenguen derechos de clase alguna. El Director Ejecutivo tendrá la facultad para adoptar reglas y tomar las medidas necesarias para el debido cumplimiento de este inciso. F. Beneficios por gastos funerales. Se pagará un beneficio por muerte, de hasta un máximo de mil dólares ($1,000), para gastos funerales. Este beneficio podrá pagarse a la esposa o esposo, padres o dependiente del lesionado, según definidos en esta Ley, que presente a la Administración evidencia aceptable de haber incurrido en los gastos funerales del lesionado. Cualquier remanente se pagará a los beneficiarios del lesionado. G. Beneficios médico-hospitalarios y quiroprácticos. 1. Cubierta básica. Es la cubierta disponible para todos los lesionados de accidentes elegibles y con derecho a recibir los beneficios y servicios que provee esta Ley. El lesionado tendrá derecho a recibir los servicios médicos, servicios quiroprácticos, de hospitalización, casas de convalecencia, rehabilitación, equipos médicos y medicinas que su condición razonablemente requiera durante el término de dos (2) años desde la fecha del accidente y que estén disponibles en Puerto Rico. No obstante, el Director Ejecutivo o el funcionario en quien este delegue, está autorizado a extender provisionalmente los servicios de la cubierta básica por un período mayor a los dos (2) años, con el único propósito de culminar los servicios médico-hospitalarios previamente autorizados hasta un máximo de seis (6) meses, conforme las políticas médicas o reglamentos aprobadas por la Administración. Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 11 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] 2. Cubierta extendida. Es la cubierta disponible en los casos de parapléjicos, cuadripléjicos y en los casos de trauma severo o fracturas múltiples con complicaciones de tal naturaleza que requieran atención médica extendida por un término mayor a dos (2) años a partir de la fecha del accidente, si así lo determina el Comité de Evaluación Médica creado por la Administración. 3. La Administración proveerá los servicios médico-hospitalarios y quiroprácticos mediante una red de proveedores debidamente contratados conforme a los límites, criterios y modalidades de prestación de servicios que, mediante reglamentación al efecto, establezca. Si el lesionado recibe servicios médico-hospitalarios de emergencia o de otro tipo de parte de proveedores no participantes de la red de proveedores de la Administración, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee esta Ley, los proveedores no participantes prestarán el servicio y la Administración les compensará por el costo de los servicios prestados a base del manual de tarifa vigente al momento de prestarse los servicios de salud. Los servicios médico- hospitalarios que no sean de emergencia y no estén contemplados en el manual de tarifa vigente se autorizarán mediante carta de excepción por el director médico de la Administración o su representante autorizado. En aquellos casos en que un proveedor no participante de la red de proveedores de la Administración preste servicios de emergencia que no estén contemplados en el manual de tarifa vigente, serán evaluados y adjudicados por la Administración según se disponga por reglamento. Los costos incurridos, conforme a lo descrito en el párrafo anterior, serán facturados directamente a la Administración, relevando al lesionado de cualquier pago u obligación. El proveedor de servicios no podrá cobrar directamente al lesionado por los servicios prestados en ninguna circunstancia, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee esta Ley. Todo proveedor de servicios médico-hospitalarios de emergencia, sea o no sea parte de la red de proveedores de la Administración, deberá instalar y exhibir, en un lugar visible al público, un cartel aprobado por la Administración, que advierta al público que no podrá cobrar o facturar directamente a un lesionado como consecuencia de un accidente de tránsito por los servicios prestados de emergencia, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee esta Ley. La Administración dispondrá mediante reglamento el diseño, tamaño y contenido de dicho cartel. El proveedor de servicios médico-hospitalarios de emergencia que no cumpla con las obligaciones dispuestas en este subinciso incurrirá en una falta administrativa y será sancionado con multa de cinco mil dólares ($5,000). Asimismo, será sancionado con multa de veinticinco mil dólares ($25,000) si al cabo de noventa (90) días calendario de imponerse la primera multa no hubiere cumplido con su obligación. Las facturas por reclamaciones de servicios de salud prestados deberán radicarse no más tarde de ciento veinte (120) días calendario, contados a partir de la fecha en que se prestaron los servicios. Toda reclamación con respecto a la devolución de facturas o al pago hecho por la Administración por facturas de servicios de salud deberá radicarse dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario, a partir de la fecha de notificación de la Administración o de la fecha del matasellos, la que fuera posterior. Rev. 16 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 12 de 31 “Ley de Protección Social por Accidentes de Vehículos de Motor” [Ley 111-2020] Siempre que el último día para radicar las facturas por reclamaciones a tiempo, sea sábado, domingo, día feriado o no laborable en la Administración, dichas facturas se considerarán radicadas a tiempo, siempre y cuando sean radicadas en el próximo día laborable. Los términos y condiciones establecidos en este subinciso serán de cumplimiento estricto. Se faculta al Director Ejecutivo, con la aprobación de la Junta, establecer mediante reglamento, las excepciones en el trámite de pagos.