Ley 77-1957 art. 19.080 — Código de Seguros de Puerto Rico / Código de Seguros de Puerto Rico / Art. 19.080
Artículo 19.080. Evidencia de cubierta y cargos por servicios de salud
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(1) (a) Cada suscriptor tiene derecho a una evidencia de cubierta. Si el suscriptor obtiene cubierta a través de una póliza de seguros el asegurador emitirá la evidencia de cubierta. De lo contrario, la organización de servicios de salud emitirá la evidencia de cubierta. En el caso de suscriptores no videntes la evidencia de cubierta y la tarjeta de identificación se emitirán en el sistema Braille. (b) Ningún formulario de evidencia de cubierta o enmienda a los mismos se emitirá o entregará a cualquier persona en Puerto Rico a menos que previamente haya sido presentada al Comisionado y aprobado por éste. Cada una de dichas presentaciones deberá hacerse con no menos de sesenta (60) días de anticipación a la expedición, entrega o uso. Al expirar dichos sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que se reciban tales presentaciones en la Oficina del Comisionado, el formulario presentado se considerará aprobado a menos que antes fuere afirmativamente aprobado o desaprobado por orden del Comisionado. La aprobación de un formulario por el Comisionado constituirá una renuncia del tiempo que faltare del tiempo de espera. El Comisionado podrá prorrogar por no más de sesenta (60) días el período dentro del cual puede aprobar o desaprobar afirmativamente dicho formulario, dando aviso de tal prórroga antes de expirar el período inicial de sesenta (60) días; Disponiéndose, que en caso de que el Comisionado determine que la información suministrada en la presentación resulta insuficiente o que los formularios presentados no cumplen con cualesquiera de las disposiciones de este Código o su reglamento y solicite, por lo tanto, información adicional a las enmiendas pertinentes, el período de tiempo que transcurra desde que el Comisionado notifique tal requerimiento hasta que la información o enmiendas solicitadas sean recibidas por el Comisionado, no contará en el cómputo de los términos antes señalados. (c) La evidencia de cubierta contendrá: (I) Disposiciones que no sean inciertas, injustas, discriminatorias, engañosas, desleales, o que conduzcan a falsas representaciones según se definen en el Artículo 19.150(1) de este Código. (II) Una relación completa del contrato, o un resumen si se trata de un certificado de: (A) Los servicios de cuidado de salud, el seguro y otros beneficios, si algunos, a los cuales el suscriptor tenga derecho bajo un plan de cuidado de salud. (B) Cualquier limitación sobre los servicios, clases de servicios, beneficios o clases de beneficios, a ofrecerse, incluyendo cualquier deducible o copagos. (C) Dónde y en qué forma existe la información disponible sobre cómo obtener los servicios. (D) Con relación a los contratos individuales, el costo si alguno, que viene obligado a pagar el suscriptor por los servicios de cuidado de salud y los beneficios por indemnización o servicios. Con relación a los certificados Rev. 10 de abril de 2026 www.ogp.pr.gov Página 230 de 622 “Código de Seguros de Puerto Rico” [Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada] de planes de grupo una indicación de si el plan es contributario o no contributario, y (E) una descripción clara y sencilla del método utilizado por la organización de servicios de salud para las querellas de los suscriptores. Cualquier cambio subsiguiente puede ser evidenciado en un documento separado que se enviará a los suscritores. (d) Una copia del formulario de evidencia de cubierta a ser usada en Puerto Rico, y cualquier enmienda a éste, deberá ser radicada y aprobada según se requiere en la cláusula (b) de este inciso a menos que estén sujetas a la aprobación del Comisionado bajo las leyes que reglamentan el seguro de salud, en cuyo caso las disposiciones para la radicación y aprobación de dicha legislación serán las aplicables. Hasta donde dichas disposiciones no se apliquen a los requisitos de la cláusula (c) éstos serán aplicables. (2) (a) Toda organización de servicios de salud deberá inscribir ante el Comisionado, antes de aplicarlas en Puerto Rico, las tarifas a ser utilizadas con cualquier plan de cuidado de salud. Ninguna inscripción surtirá efecto hasta sesenta (60) días después de la fecha en que se reciba su presentación en la Oficina del Comisionado, a menos que antes fuesen afirmativamente aprobados por éste, pudiéndose prorrogar dicho período por el Comisionado por un término adicional que no excederá de sesenta (60) días, si el Comisionado lo notifica a la persona que hizo la presentación dentro de dicho período de espera. Disponiéndose, que en caso de que el Comisionado determine que la información suministrada en la presentación resulta insuficiente y requiera por lo tanto información adicional, el período de tiempo que transcurra desde que el Comisionado notifique tal requerimiento hasta que la información solicitada sea recibida por el Comisionado no contará en el cómputo de los términos señalados. (b) Dichas tarifas deberán ser establecidas de acuerdo con los principios actuariales para varias categorías de suscritores; Disponiéndose, que los cargos aplicables a un suscriptor no se determinarán individualmente basándose en la condición de salud. Las tarifas no serán excesivas, inadecuadas o discriminatorias. Una certificación por un actuario cualificado, sobre la adecuacidad de las tarifas, basadas en asunción razonable, deberá de acompañar la radicación de las tarifas junto con la información adecuada en apoyo de la petición. (3) El Comisionado deberá, dentro de un tiempo razonable, aprobar cualquier forma si los requisitos del inciso (1) se cumplen; y de cualquier tarifa, si se cumple con los requisitos del inciso (2) Si el Comisionado desaprueba la radicación lo notificará al solicitante, especificando las razones para su desaprobación. Dentro de treinta (30) días, a partir de la fecha de desaprobación, la persona afectada podrá solicitar una vista según se dispone en el Artículo 2.220 de este Código. Transcurridos sesenta (60) días a partir de la radicación del formulario o la tarifa, se considerarán aprobadas a menos que el Comisionado las haya aprobado o desaprobado afirmativamente mediante orden al efecto. (4) En cualquier tiempo con posterioridad al período de revisión aplicable provisto en los incisos (1)(b) y (2)(a) de este Artículo, el Comisionado podrá convocar a una vista para determinar si la inscripción reúne los requisitos establecidos. Deberá dar aviso por escrito por lo menos con diez (10) días de anticipación a dicha vista a la organización de servicios de salud que haya Rev. 10 de abril de 2026 www.ogp.pr.gov Página 231 de 622 “Código de Seguros de Puerto Rico” [Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada] hecho la presentación. Si después de dicha vista el Comisionado determinare que la inscripción no reúne los requisitos de este Artículo, expedirá una orden especificando las razones en que se apoya, e indicando la fecha, dentro de un período razonable posterior, en que se considerará que la inscripción dejará de surtir efecto. Dicha orden no afectará ningún contrato otorgado o ratificado con anterioridad al vencimiento del período estipulado en la orden. (5) Para determinar si aprueba o desaprueba un formulario o tarifa radicado según se dispone en este Artículo, el Comisionado puede requerir que se someta cualquier información relevante que estime pertinente.