Ley 72-1993 sec. 6 — Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico / Ley de la Administración de Seguros de S / Sec. 6
Sección 6. Cubierta y Beneficios Mínimos
Status: in_force

Los planes de salud tendrán una cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones. No habrá exclusiones por condiciones preexistentes, como tampoco períodos de espera, al momento de otorgarse la cubierta al beneficiario. Cubierta A. La Administración establecerá una cubierta de beneficios a ser brindados por los aseguradores contratados o proveedores participantes. La cubierta comprenderá, entre otros beneficios, los siguientes: servicios ambulatorios, hospitalizaciones, salud dental, salud mental, vacunaciones y tratamientos para el virus del Papiloma Humano, estudios, pruebas y equipos, incluso para menores de veintiún (21) años de edad, postrados en cama con diversidades físicas o fisiológicas complejas y para beneficiarios que requieran el uso de un ventilador artificial para mantenerse con vida, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de estos pacientes, laboratorios, rayos X, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante, libremente seleccionada por el asegurado, y autorizada bajo las leyes de Rev. 21 de abril de 2025 www.ogp.pr.gov Página 18 de 38 “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico” (ASES) [Ley 72-1993, según enmendada] Puerto Rico. La cubierta dispondrá para que cada beneficiario tenga a su alcance anualmente los exámenes de laboratorio e inmunización apropiados para su edad, sexo y condición física. Disponiéndose, que la lista de medicamentos para los pacientes de VIH/SIDA deberán revisarse anualmente a los fines de que en caso que la Administración lo estime pertinente, incluir aquellos nuevos medicamentos que sean necesarios para el tratamiento de la condición que serán dispensados y ofrecidos en conformidad con las mejores prácticas médicas, siempre y cuando no se afecte el State Plan suscrito por el Departamento de Salud y el Health Resources and Services Administration. Para los efectos de los servicios establecidos en esta cubierta para menores de veintiún (21) años de edad, postrados en cama con diversidades físicas o fisiológicas complejas y para beneficiarios que requieran el uso de un ventilador artificial para mantenerse con vida, se dispone que tendrán el beneficio de un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermería o de especialistas en terapia respiratoria o de técnicos(as) de emergencias médicas-paramédico(a) (TEM-P), debidamente licenciados(as). A estos efectos, se entenderá como beneficiario a aquellas personas que utilizan tecnología médica, así como niños con traqueotomía para respirar, y cuyo funcionamiento depende de un equipo médico, entiéndase respirador o de oxígeno suplementario, por lo que va a requerir cuidado diario especializado de cualesquiera profesionales antes mencionados para evitar la muerte o un grado mayor de incapacidad; y de aquellos que hayan comenzado tratamiento siendo menores y cumplan veintiún (21) años de edad y que recibieron o reciben servicios de asistencia clínica en el hogar continúen recibiendo dichos servicios después de haber cumplido veintiún (21) años de edad, según lo establecido en esta Sección. Además, los técnicos(as) de emergencias médicas-paramédicos(as) (TEM-P) debidamente licenciados deberán tener cursos, certificaciones y adiestramientos aprobados y convalidados o los requerimientos de destrezas y conocimientos establecidos mediante reglamentación por su respectiva Junta Examinadora relacionados hacia el cuidado y manejo de dichos pacientes y sus equipos médicos, según autorizado en esta Ley. La Administración revisará esta cubierta periódicamente. Cubierta B. La cubierta de los servicios hospitalarios estará disponible (24) horas al día, todos los días del año. Cubierta C. En su cubierta ambulatoria los planes deberán incluir, sin que esto constituya una limitación, lo siguiente: (1) Servicios de Salud Preventivos: (a) Vacunación de niños y adolescentes hasta los dieciocho (18) años de edad. (b) Vacunación contra la influenza y pulmonía de personas mayores de sesenta y cinco (65) años de edad, y/o niños y adultos con enfermedades de alto riesgo como enfermedades pulmonares, renales, diabetes y del corazón, entre otras. (c) Visita al médico primario para examen médico general una vez al año. (d) Exámenes de cernimiento para cáncer ginecológico, de mama y de próstata, según las prácticas aceptables. Además, incluirán criterios para exámenes de cernimiento para cáncer de mama a las mujeres que cumplan con los siguientes requisitos: Rev. 21 de abril de 2025 www.ogp.pr.gov Página 19 de 38 “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico” (ASES) [Ley 72-1993, según enmendada] i. una mamografía de referencia “baseline mammogram” a las mujeres entre treinta y cinco (35) y treinta y nueve (39) años de edad; ii. una mamografía anual a las mujeres de cuarenta (40) años o más; iii. una mamografía anual, tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico suplementarias, a las mujeres de cuarenta (40) años o más que tienen senos de tejido clasificado como heterogéneamente denso o extremadamente denso, según determinado en su mamografía por un radiólogo, en base a la escala de densidad del seno del Reporte de Proyección de Imagen y Sistema de Datos del Seno (“Breast Imaging Reporting and Data System”, BI-RADS, por sus siglas en inglés), promulgada por el Colegio Americano de Radiología (“American College of Radiology”); iv. una mamografía anual, tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico suplementarias, a las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer seno debido a su historial familiar, a su propio historial como paciente de cáncer, a la presencia de marcadores de alto riesgo en su perfil genético o a algún otro factor determinado por su médico. (e) Sigmoidoscopía en adultos mayores de cincuenta (50) años a riesgo de cáncer del colon, según las prácticas aceptables. (f) el suministro de un monitor de glucosa cada tres (3) años con reemplazo de equipo dañado, el suministro de una (1) inyección de glucagón y reemplazo de la misma en caso de su uso o por haber expirado, y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y de ciento cincuenta (150) lancetas cada mes para pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología. (2) Evaluación y tratamiento de beneficiarios con enfermedades conocidas: La evaluación y tratamiento inicial de los beneficiarios se llevará a cabo por el médico primario escogido por el paciente entre los proveedores del plan correspondiente. (3) La Administración rendirá un informe semestral a la Asamblea Legislativa que incluya entre otros la lista de medicamentos, las controversias que hayan surgido con el “State Plan” suscrito por el Departamento de Salud y el “Health Resources and Services Administration” y la cantidad de pacientes que se vean afectados por estas controversias. Los médicos primarios tendrán la responsabilidad del manejo ambulatorio del beneficiario bajo su cuidado, proveyéndole continuidad en el servicio. Asimismo, éstos serán los únicos autorizados a referir al beneficiario a los médicos de apoyo y proveedores primarios. (4) Acceso al tratamiento de vacunación para el virus del Papiloma Humano, cual consiste de tres (3) dosis que se administrará conforme a lo establecido por el profesional de la salud. Esta cubierta no se limitará únicamente al tratamiento expuesto en este inciso, y se extenderá a cualquier otro tratamiento o vacuna que surja para el tratamiento y prevención del virus del Papiloma Humano. Rev. 21 de abril de 2025 www.ogp.pr.gov Página 20 de 38 “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico” (ASES) [Ley 72-1993, según enmendada] (5) La Administración rendirá un informe semestral a la Asamblea Legislativa que incluya entre otros la lista de medicamentos, las controversias que hayan surgido con el State Plan suscrito por el Departamento de Salud y el Health Resources and Services Administration y la cantidad de pacientes que se vean afectados por estas controversias. Los médicos primarios tendrán la responsabilidad del manejo ambulatorio del beneficiario bajo su cuidado, proveyéndole continuidad en el servicio. Asimismo, estos serán los únicos autorizados a referir al beneficiario a los médicos de apoyo y proveedores primarios. Disponiéndose, que aquellos beneficiarios que padezcan de alguna enfermedad crónica o de alto costo, según definidas por el Departamento de Salud y dispuestas en esta Sección, no necesitarán referidos del médico primario para tratar su enfermedad. Se considerará como enfermedad crónica aquella que usualmente se desarrolla lentamente, tiende a tener una larga duración y la severidad de la misma progresa con el tiempo. Puede ser controlada, pero es raramente se cura. Por su parte, se entenderá como enfermedad de alto costo aquella con un impacto similar a la enfermedad crónica, pero con la diferencia de que ésta no progresa necesariamente si es tratada y controlada a tiempo.