Ley 5-2014 art. 6 — Código de Seguros de Salud de Puerto Rico / Código de Seguros de Salud de Puerto Ric / Art. 6
Artículo 6. Reglamentación y Multas Administrativas
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y (24 L.P.R.A. § 7036f nota) [Nota: La Sec. 3 de la Ley 47-2017 y la Sec. 5 de la Ley 138-2020 enmendaron este Artículo] El Procurador del Paciente, en coordinación y consulta con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, el Comisionado de Seguros y el Secretario del Departamento de Salud, adoptará la reglamentación necesaria para velar por el cumplimiento de lo dispuesto en esta Ley, en un término no mayor de sesenta (60) días a partir de la aprobación de la misma. Se faculta al Rev. 15 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 3 de 6 Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones [Ley 5-2014, según enmendada] Procurador del Paciente para imponer multas administrativas por violación a las disposiciones de esta Ley, previa notificación y vista, conforme y hasta las cantidades dispuestas en la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Estado Libre Asociado de Puerto Rico" [Nota: Derogada y sustituida por la Ley 38-2017]. No obstante, toda persona que voluntaria y maliciosamente impidiere y obstruyere el ejercicio de las funciones del Procurador, o del personal de su Oficina, o sometiere información falsa a sabiendas de su falsedad, incurrirá en delito menos grave y convicta que fuere será castigada con una multa no mayor de cinco mil (5,000) dólares. Cuando el impedimento u obstrucción a que se refiere el párrafo anterior se ocasione mediante intimidación, fuerza o violencia, tal acción constituirá delito grave y convicta que fuere cualquier persona, estará sujeta a la pena de reclusión por un término fijo que no excederá de cinco (5) años ni será menor de seis (6) meses y un día, o pena de multa que no excederá de diez mil (10,000) dólares ni será menor de cinco mil (5,000) dólares, o ambas penas a discreción del Tribunal. Además, se ordena a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico a reglamentar los procesos de revisión y utilización conforme a los estándares nacionales de los Estados Unidos de América, incluyendo las entidades que participen en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, utilizando los siguientes principios: a) La revisión de utilización debe completarse en un periodo no mayor de cuarenta y ocho (48) horas luego de provisto el servicio; b) No está permitida la utilización de los remedios extraordinarios de revisión retrospectiva como medio para provocar la denegación de pagos por servicios realmente prestados al paciente; c) Toda compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, vendrá obligado a proveer recursos necesarios y capacitados en el proceso de revisión. O sea, el proceso de revisión entre la compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico tendrá que ser hecha por un homólogo clínico al profesional de la salud quien determinó la necesidad médica del servicio. d) Los criterios de revisión clínica esbozados en la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, solo constituirán guías de referencia para el profesional de la salud a la hora de proveer los servicios de salud necesarios para el paciente. El criterio rector para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios de salud provistos al paciente será la discreción médica, siempre y cuando sea conforme al estándar de cuidado razonable exigible ante las circunstancias particulares de cada paciente, en consideración a los conocimientos contemporáneos, las normas generalmente aceptadas por la práctica médica, y a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza. Cuando se tratase de servicios de salud para el cáncer, se autorizará mediante una sola evaluación la totalidad del protocolo clínico generalmente aceptado por la clase médica oncológica para cada condición de cáncer diagnosticada. Por tal motivo, los criterios de revisión clínica no sustituirán la discreción médica, en las circunstancias provistas anteriormente, para determinar la necesidad médica real del paciente en el proceso de revisión de utilización requerido para facturar los servicios prestados por el profesional de la salud o proveedor. Esta reglamentación que se le exige Rev. 15 de abril de 2024 www.ogp.pr.gov Página 4 de 6 Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones [Ley 5-2014, según enmendada] a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico no incluirá lenguaje limitando el foro al cual puede acudir el proveedor que entienda que se han violado las disposiciones de esta Ley, permitiéndole así, poder escoger el foro administrativo o el foro judicial para presentar su reclamo.