Ley 77-1957 art. 30.020 — Código de Seguros de Puerto Rico / Código de Seguros de Puerto Rico / Art. 30.020
Artículo 30.020. Definiciones:
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A los fines de este Capítulo, los siguientes términos y frases tendrán el significado que se indica a continuación: (a) “Asegurador”: Significa entidad dedicada al negocio de otorgar contratos de seguros, según se define en este Código, incluyendo las entidades que participan en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. (b) “Reclamación Procesable para Pago”: Significa una reclamación por servicio prestado sometida manual o electrónicamente por un proveedor a un Asegurador u Organización de Servicios de Salud que contenga la información y documentación necesarias para su disposición, en cumplimiento del Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (P.L. 104-191 de 21 de agosto de 1996) y el Artículo 30.050 de esta Ley, y cuyos datos no requieran una determinación particular que impida su pago dentro de los plazos establecidos. (c) “Plan de Cuidado de Salud”: Significa aquél definido como “Plan de Cuidado de Salud” en el Artículo 19.020 de este Código; cualquier seguro contra incapacidad o gastos por enfermedad, o cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere como una asociación que incluye beneficios médicos, irrespectivamente de la ley del Estado Libre Asociado de Puerto Rico bajo la cual esté organizado o autorizado para hacer negocios. (d) “Comisionado”: Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico. (e) “Proveedor Participante” : significa todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, ginecólogos, obstetras o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con un Asegurador u Organización de Servicio de Salud, PBM, PBA o entidad afín, preste servicios de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud o seguro de salud. (f) “Suscriptor”: Significa cualquier persona que reciba los beneficios de un plan de cuidado de la salud o seguro de salud. (g) “Organización de Servicios de Salud”: significa cualquier persona, incluyendo a los PBMs, PBAs, o entidades afines que ofrezca o se obligue a proveer, a uno o más suscriptores de planes de cuidado de salud, conforme a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como: “Código de Seguros de Puerto Rico”, incluyendo las entidades que participan en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. (h) “Seguro de Salud”: Es el seguro para gastos incurridos por razón de daños corporales, incapacidad o enfermedad, según la definición de "seguros por incapacidad" dispuesta en el Artículo 4.030 de este Código. Rev. 10 de abril de 2026 www.ogp.pr.gov Página 324 de 622 “Código de Seguros de Puerto Rico” [Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada] (i) “Factura limpia (clean claim)”: es aquella que no tiene ningún defecto, impropiedad o circunstancia especial, como por ejemplo, la falta de documentación necesaria que atrase el pago a tiempo de la misma. Un proveedor participante someterá una reclamación limpia, proveyendo la data requerida en formas estándares de reclamación, diseñadas para estos propósitos por el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles), y donde se adjunta cualquier información, evidencia de servicio o revisiones que el proveedor tenga conocimiento. Las reclamaciones de servicios de hospitalización y servicios de facilidades hospitalarias se presentan en el formulario CMS-1450 (UB-04) y las reclamaciones por servicios médicos y profesionales individuales se someten en el formulario CMS-1500. Mientras que las reclamaciones por servicios dentales se presentarán haciendo uso del formulario J515 aprobado por la American Dental Association (ADA). De igual forma, un Asegurador u Organización de Servicios de Salud, incluyendo las aseguradoras participantes del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, deberán reconocer, en todo momento, la factura de consultas por telemedicina como si fueran consultas presenciales y pagarlas como tal. Para que una reclamación se considere limpia debe cumplir con todos los elementos requeridos por el Centro para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o con la American Dental Association (ADA), según corresponda. Solo mediante contrato, un Asegurador u Organización de Servicios de Salud puede exigir documentación adicional para ser incluida en la factura de servicio y esta documentación tiene que ser específica y haber sido anunciado por adelantado. Bajo ninguna circunstancia un Asegurador u Organización de Servicios de Salud debe exigir documentación que frustre los propósitos e intención de esta Ley. La facturación por servicios de salud difiere con dependencia en el tipo de servicio prestado, el cual puede ser hospitalario, médico, ancilar o ambulatorio. En atención a lo anterior, se ordena a la Oficina del Comisionado de Seguros que, mediante reglamento, defina los criterios mínimos de contenido de cada tipo de factura, de manera que se delimite, apropiadamente, el contenido mínimo de cada tipo de factura limpia (clean claim), según el tipo de servicio prestado. En todo caso en el cual un proveedor someta una factura que contenga dicho contenido mínimo según definido por el reglamento antedicho, la aseguradora deberá considerarla como una factura limpia y procederá con el pago según dispuesto en esta Ley.