Ley 177-2016 art. 2 — Código de
Seguros de Puerto Rico / Código de
Seguros de Puerto Rico / Art. 2
Artículo 2. Criterios de Cualificación para el uso terapéutico de la Bomba Portátil de Infusión de Insulina
Status: in_force

Para el paciente recibir el beneficio establecido al amparo de esta Ley, deberá ser diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. Además, deberá de cumplir con los criterios de cualificación para el uso de dicha bomba, conforme con lo establecido por el Centers for Medicare & Medicaid Services para dicho uso, los cuales son los siguientes: I. Que el paciente con diabetes debe ser insulinopénico por motivo del resultado de la prueba actualizada C-péptido, o como alternativa, debe ser un paciente con auto anticuerpos células beta positivo; Para esto, en el caso del paciente insulinopénico, el mismo se define como un paciente que bajo dicha prueba obtenga un resultado de nivel de péptido C en ayunas, que sea menor que o igual a ciento diez por ciento (110%), del límite inferior de la normalidad del método de medición del laboratorio. Además, en el caso de los pacientes que padezcan insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina (ya sea real o calculada a partir de la edad, sexo, peso, y la creatinina sérica = 50 ml/minuto), para ser considerado como paciente insulinopénico deberá poseer un nivel de péptido C en ayunas, que es menor que o igual a doscientos por ciento (200%) del límite inferior de la normalidad del método de medición del laboratorio. Por ende, los niveles de péptido C en ayunas, sólo se considerarán válidos con una glucosa en ayunas simultáneamente obtenidos de = 225 mg/dL., y dichos niveles sólo tienen que haber sido documentados una sola vez, en los expedientes médicos de dicho paciente. II. Que el paciente haya completado un programa de educación integral de la diabetes, y en un programa de múltiples inyecciones diarias de insulina (es decir, al menos 3 inyecciones por día), con frecuentes auto ajustes de las dosis de insulina durante al menos seis (6) meses antes del requerimiento para el uso de la bomba de insulina, y que se haya documentado la frecuencia del auto monitoreo de los niveles de glucosa de dicho paciente, por un promedio de al menos cuatro (4) veces al día durante los dos (2) meses anteriores al requerimiento para el uso de la bomba de Rev. 21 de enero de 2020 www.ogp.pr.gov Página 5 de 11 Ley para Obligar a las Aseguradoras de Servicios de Salud a Incluir el Suministro de un Monitor de Glucosa a Todos los Pacientes Diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 1 [Ley 177-2016, según enmendada] insulina, y cumpla con uno o más de los siguientes criterios, mientras el paciente se encuentre dentro del régimen diario de inyección de insulina: • Glycosylated hemoglobin level (HbAlc) > 7.0%; • History of recurring hypoglycemia; • Wide fluctuations in blood glucose before mealtime; • Dawn phenomenon with fasting blood sugars frequently exceeding 200 mg/dl; or, • History of severe glycemic excursions. III. Para que el paciente sea mantenido dentro de la cubierta de la bomba de insulina por la organización de seguros de salud o aseguradora, es necesario que el paciente sea visto y evaluado por el médico especialista que lo trata al menos cada tres (3) meses. a. Deberá cumplir con los criterios de copagos y/o deducibles que sean requeridos por el asegurador y organizaciones de servicios de salud; b. Cumplir con cualquier otro criterio establecido mediante Carta Circular por parte de la Oficina del(de la) Comisionado(a) de Seguros de Puerto Rico. En el caso de la Administración de Seguros de Salud, se ordena a la misma que incluya dentro de su cubierta especial la bomba portátil de infusión de insulina o microinfusora, como terapia para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo I, así como los medicamentos necesarios para la utilización de la misma, los cuales serán establecidos por la Administración de Seguros de Salud, dentro de dicha cubierta especial con un código reconocido, para lo cual no le será requerido al paciente registrarse en dicha cubierta especial, pero tendrá un requisito de preautorización para el cual el paciente deberá cumplir con los siguientes criterios de cualificación: a. Para el paciente recibir el beneficio establecido al amparo de esta Ley, deberá ser diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo; b. Deberá cumplir además con los criterios de cualificación para el uso de dicha bomba, conforme con lo establecido por el Centers for Medicare & Medicaid Services para dicho uso, los cuales son los siguientes: I. Que el paciente con diabetes debe ser insulinopénico por motivo del resultado de la prueba actualizada C-péptido, o como alternativa, debe ser un paciente con auto anticuerpos células beta positivo; Para esto, en el caso del paciente insulinopénico, el mismo se define como un paciente que bajo dicha prueba obtenga un resultado de nivel de péptido C en ayunas, que sea menor que o igual a ciento diez por ciento (110%) del límite inferior de la normalidad del método de medición del laboratorio. Además, en el caso de los pacientes que padezcan insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina (ya sea real o calculada a partir de la edad, sexo, peso, y la creatinina sérica = 50 ml/minuto), para ser considerado como paciente insulinopénico deberá poseer un nivel de péptido C en ayunas, que es menor que o igual a doscientos por ciento (200%) del límite inferior de la normalidad del método de medición del laboratorio. Por ende, los niveles de péptido C en ayunas, sólo se considerarán válidos con una glucosa en ayunas simultáneamente obtenidos de = 225 mg/dL., y dichos niveles sólo tienen que haber sido documentados una sola vez, en los expedientes médicos de dicho paciente. Rev. 21 de enero de 2020 www.ogp.pr.gov Página 6 de 11 Ley para Obligar a las Aseguradoras de Servicios de Salud a Incluir el Suministro de un Monitor de Glucosa a Todos los Pacientes Diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 1 [Ley 177-2016, según enmendada] II. Que el paciente haya completado un programa de educación integral de la diabetes, y en un programa de múltiples inyecciones diarias de insulina (es decir, al menos tres (3) inyecciones por día), con frecuentes auto ajustes de las dosis de insulina durante al menos seis (6) meses antes del requerimiento para el uso de la bomba de insulina, y que se haya documentado la frecuencia del auto monitoreo de los niveles de glucosa de dicho paciente, por un promedio de al menos cuatro (4) veces al día durante los dos (2) meses anteriores al requerimiento para el uso de la bomba de insulina, y cumpla con uno o más de los siguientes criterios, mientras el paciente se encuentre dentro del régimen diario de inyección de insulina: • Glycosylated hemoglobin level (HbAlc) > 7.0%; • History of recurring hypoglycemia; • Wide fluctuations in blood glucose before mealtime; • Dawn phenomenon with fasting blood sugars frequently exceeding 200 mg/dl; or, • History of severe glycemic excursions. III. Para que el paciente sea mantenido dentro de la cubierta de la bomba de insulina por el Plan de Salud Gubernamental, es necesario que el paciente sea visto y evaluado por el médico especialista que lo trata al menos cada tres (3) meses. c. Deberá cumplir con los criterios de copagos y/o deducibles que sean requeridos por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico; d. Cumplir con cualquier otro criterio establecido mediante reglamentación por parte de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.