Ley 77-1957 art. 30.040 — Código de Seguros de Puerto Rico / Código de Seguros de Puerto Rico / Art. 30.040
Artículo 30.040. Reclamaciones Procesables para Pago
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Los proveedores participantes someterán las reclamaciones en el formulario de pago uniforme dispuesto por el Asegurador, Terceros Administradores (TPA), Administradores de Servicios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud, el cual indicará la información que deberá acompañarse, conforme con lo establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, y en la reglamentación de la Oficina del Comisionado de Seguros. La reclamación será procesable si cumple, además, con los siguientes requisitos: a) corresponde a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por cuyo servicio está cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud del Asegurador u Organización de Servicios de Salud al cual se dirige la reclamación; b) incluye la información completa y correcta requerida por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud siempre y cuando el Asegurador u Organización de Salud haya notificado al proveedor participante la información requerida; y c) no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada. d) constituye una factura limpia o clean claim. Si el Asegurador Terceros Administradores (TPA), Administradores de Servicios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago dentro del término de treinta (30) días, conforme con el Artículo 30.050 de esta Ley, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago. Si el Asegurador u Organización de Servicios de Salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago dentro del término de treinta (30) días, conforme con el Artículo 30.050 de esta Ley, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago. El Asegurador, Terceros Administradores (TPA), Administradores de Servicios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud podrá solicitar el reembolso de una reclamación no procesable pagada al proveedor, dentro del término de dos (2) años a partir del momento en que el Asegurador Terceros Administradores (TPA), Administradores de Servicios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud efectuó el pago, conforme con el procedimiento que establezca mediante reglamento el Comisionado y luego recurrir al Tribunal correspondiente en revisión judicial, si así lo desea. Toda solicitud de reembolso al proveedor deberá notificarse por escrito y encontrarse debidamente fundamentada de manera que el proveedor pueda conocer la razón de la cantidad reclamada en recobro. A manera de excepción, el término de dos (2) años aquí dispuesto no aplicará cuando el Asegurador, Terceros Administradores (TPA), Administradores de Beneficios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud demuestre la existencia de: (a) Fraude, abuso, desperdicio; (b) Falsa representación de información material en la reclamación, (c) Pagos duplicados; Rev. 10 de abril de 2026 www.ogp.pr.gov Página 326 de 622 “Código de Seguros de Puerto Rico” [Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada] (d) El asegurado para el cual se presenta la reclamación no era elegible a la cubierta de salud a la fecha de que los servicios fueron prestados por el proveedor; o (e) Una reclamación por servicios prestados bajo una cubierta Medicare, Medicare Advantage, Medicaid o cualquier otra regulada por legislación o reglamentación federal. Cuando aplique alguna de estas excepciones, el Asegurador, Terceros Administradores (TPA), Administradores de Beneficios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud podrá solicitar el reembolso de una reclamación no procesable sin sujeción al término de dos (2) años, pero siempre dentro del término prescriptivo aplicable en la legislación o reglamentación federal.