Réformer le financement de la médecine libérale et de l'hôpital

L'Etat doit-il aujourd'hui transférer de nouvelles missions aux collectivités territoriales ? Oui
Estimez-vous avoir accès aux services publics dont vous avez besoin ? Oui
Avez-vous déjà utilisé certaines de ces nouvelles formes de services publics ? Non
Si oui, en avez-vous été satisfait ? Oui
Connaissez-vous le « droit à l'erreur » ? Oui
Si oui, avez-vous déjà utilisé ce droit à l'erreur ? Non
Faut-il donner plus d'autonomie aux fonctionnaires de terrain ? Oui
Faut-il revoir le fonctionnement et la formation de l'administration ? Oui
Autres points sur l'organisation de l'Etat et des services publics : Réformer le financement de la médecine libérale .    /    Le système actuel de financement à la consultation est inflationniste et inefficace  en  terme de santé publique au sens où il pousse les médecins à se localiser là où il y a le plus de personnes aisées pouvant se payer aisément des consultations.   /    Dans une précédente contribution j'ai proposé une méthode pour lutter contre les déserts médicaux en autorisant les CPAM à refuser le conventionnement des médecins qui voudraient s'installer là où ils sont déjà nombreux, et non pas en les y obligeant par une décision arbitraire. Maintenant ma contribution porte sur la réforme de leurs rémunérations.   /   /    Il s'agirait de rémunérer les médecins libéraux selon 3 parts. La première serait fixe, négociée selon le lieu d'installation, et correspondant à un certain nombre de vacations d'une demi-journée chaque semaine, le maximum étant de 11 vacations par semaine, soit 5 journées et demie par semaine. Liberté serait laissée au médecin de choisir le nombre de vacations qu'il désire effectuer.  Une deuxième part dépendrait du nombre de patients qui l'ont désigné comme  médecin-référent pour ce qui concerne les généralistes, ou comme spécialiste-référent pour les patients qui ont besoin d'être suivis par un spécialiste comme les malades atteints d'une affection de longue durée. Enfin la 3ème part serait payée à chaque consultation et seule cette partie d'un faible montant serait à la charge du patient, son ticket-modérateur, éventuellement remboursée au patient par une mutuelle ou une assurance complémentaire. Pour compléter,  on pourrait imaginer que le fait d'être désigné comme médecin-référent oblige à assurer au moins 2 consultations non facturables par an.   /    De cette façon, part fixe, part dépendante du nombre de patients régulièrement suivis au titre de médecin-référent, et part variable en fonction du nombre de consultations assurées, tant les médecins que les caisses d'assurance maladies pourraient plus facilement négocier les montants de chacune des parts, ainsi que planifier leurs recettes que leurs dépenses, sans que les uns aient besoin de faire de l'abattage pour avoir une rémunération correcte, et en réaction que les autres soient dans l'obligation de réduire le prix de la consultation pour tenter de contenir les dépenses de santé dans des limites supportables par les affiliés.  /     Cette proposition vient en complément de ma proposition N°4-115573 du 16/03     ///    ________________________________________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________ Réformer le financement de l'Hôpital.    //    Dans le même ordre d'idées, on peut envisager un financement plus ou moins similaires pour la médecine hospitalière. /    Plusieurs systèmes de financement des hôpitaux ont été mis en place au cours des dernières décennies, sans qu'aucun ne donne satisfaction. Autrefois le prix de journée régissait les finances de l'hôpital; le système était inflationniste en ce sens qu'il poussait les médecins à augmenter les hospitalisations, soit en nombre soit en durée, afin d'assurer des recettes suffisantes à l'établissement. Puis est venu le système de la dotation globale, dit budget global, où une dotation était fixée en début d'année, dans laquelle l'établissement était tenu de rester quelle que soit son activité. Puis est venu le système actuellement en cours du financement à l'activité, dit T2A, où ce sont les actes et les pathologies qui sont facturés et rémunérés. Ce dernier système n'est pas moins inflationniste que celui du prix de journée, à la différence que ce ne sont plus les journées d'hospitalisations qui sont multipliées mais les actes, avec l'inconvénient ajouté d'être très coûteux en service administratif en obligeant les médecins à remplir quantité de documents déclaratifs devant servir à la comptabilité, et en contrôle de ces déclarations à des fins d'éviter les sous-estimations des pathologies déclarées tant qualitativement que quantitativement. La solution proposée serait un mix de ces trois systèmes. Un financement des hôpitaux appuyé sur une part fixe, comme pouvait l'être la dotation globale, une part variable assise sur le nombre de journées d'hospitalisation, et une troisième part variable dépendante de l'activité réelle. Aucune des ces parts n'étant suffisante à assurer à elle seule le financement complet de l'activité de l'établissement,  pas plus qu'à le faire dérailler ni dans le sens de restrictions asphyxiantes ni dans celui de l'exubérance incontrôlée, il est permis d'espérer qu'il pourra permettre un financement convenable pour une activité à  la fois nécessaire et utile à la collectivité.