Ajuster la démographie médicale en France

Comment l'Etat et les collectivités territoriales peuvent-ils mieux répondre aux défis des territoires en difficulté ? ***** Le constat ***** On observe depuis plusieurs dizaines d'années une forte disparité de la démographie médicale en France. Il s'agit du nombre de médecins par habitant (ou plutôt pour 1000 ou 10000 habitants), à l'échelle de la localité, du département ou de la région. Pour avoir une idée du problème, il n'est que de consulter la carte des implantations de nouveaux médecins ou celle de l'âge moyen des médecins en exercice, ou encore d'interroger les médecins ruraux sur leur temps de transport quotidien. La question a commencé à être débattue de manière significative dans les médias au tournant des années 2000, mais en réalité le phénomène est apparu bien avant.  ***** Causes ***** Cette situation s'explique notamment par la faible attractivité des zones rurales pour les médecins fraîchement diplômés, d'abord pour plusieurs raisons strictement professionnelles: - clientèle en moyenne moins aisée que dans les grandes villes - éloignement géographique des confrères - nécessité d'un temps de transport significatif, qui vient gréver d'autant le temps accordé aux consultations, donc directement le revenu du médecin. Ensuite l'attractivité globale d'un territoire (proximité des commerces, écoles, gares, administrations, hôtels/restaurants, services culturels, etc.) est généralement plus basse à la campagne qu'en ville. Le partenaire ou la famille du jeune médecin hésiteront donc à l'accompagner à proximité de son nouveau lieu d'installation; lui-même sera probablement plus réticent à cette idée. Reste la solution de l'exercice avec éloignement par rapport à la famille, mais elle a ses limites en termes de relation de couple, présence auprès des enfants, gestion quotidienne du foyer, etc.  ***** Conséquences ***** La démographie médicale est un facteur limitant à beaucoup d'égards: - elle fait partie des "critères de qualité" examinés par tout individu, famille, association ou entreprise désirant s'établir dans une zone géographique donnée, aussi bien à l'échelle de la localité que du département ou de la région - elle favorise, voire provoque, le mouvement de restructuration des centres de soins au niveau national. En effet quand les ressources humaines sont rares, la qualité et la sécurité des soins est compromise. Cette situation peut motiver à elle seule la fermeture d'un service ou d'un centre de soins [1]. Un des derniers exemples en date: la fermeture de la maternité de Bernay (Eure) ou plus exactement sa transformation en centre de périnatalité, qui ne prend plus en charge les accouchements [2] - la fermeture d'un service peut entraîner par effet domino celle d'un service voisin; par ex. à Bernay la fermeture de la maternité s'accompagne de celle du service de gynécologie et entrave l'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) [1].  Il n'est pas sûr que la suppression du "numerus clausus" aux concours de médecine, décidée par le gouvernement en septembre 2018, puisse résoudre le problème des déserts médicaux; il est même fort probable qu'à défaut de prendre le problème par un autre bout, la disparité territoriale persistera. Le gouvernement lui-même en est bien conscient, qui ne voit aucun lien de cause à effet entre le numerus clausus et la persistance des déserts médicaux [3].  ***** Moyens actuels de régulation ***** Les pouvoirs publics ont néanmoins compris qu'une meilleure répartition de la population médicale est une des clés vers une plus grande égalité de l'accès aux soins. Ainsi ils ont mis en place plusieurs mesures. En particulier, les étudiants en médecine ont la possibilité d'être rémunérés pendant une durée précise, qu'ils devront rendre à l'état en s'engageant à travailler dans un désert médical pendant la même durée. Il s'agit du contrat d’engagement de service public (CESP), créé par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, qui prévoit que les étudiants en médecine peuvent se voir accorder une allocation mensuelle à partir de la 2ème année des études médicales. Dans certains cas, le CESP n'est encore pas suffisant car il ne permet pas de retenir les jeunes professionnels. Certains départements comme celui de la Vienne ont créé une bourse départementale spéciale, qui s'applique à des zones particulièrement tendues définies selon leurs propres critères [4]. Les conditions d’attribution de cette bourse sont également plus souples que le CESP; par exemple, l’installation peut intervenir plusieurs années après la sortie d’études, et, en cas de défection, le remboursement de l’aide ne donne pas lieu à des pénalités. Le gouvernement actuel s'est également penché sur la question des déserts médicaux, et a pris une série de mesures qui ont pour but de décharger les médecins de certaines tâches sur d’autres professionnels de santé. C’est le cas par exemple de: - la vaccination, qui peut désormais être effectuée par les pharmaciens - la création du statut d’infirmière de pratiques avancées (diplôme bac +5 au lieu de bac +3) autorisée à suivre les patients atteints de maladies chroniques [3].  ***** Mesures potentiellement envisageables ou en cours d'évaluation ***** Diverses mesures ont été proposées par des professionnels et/ou présidents de sociétés savantes pour atténuer les effets de la réorganisation des structures sans compromettre la sécurité des patients. Dans le cas des maternités, ils préconisent ainsi: - l'amélioration des voies d'accès pour ne pas allonger les temps de trajet en cas de fermeture - le recours à l'hébergement en hôtel hospitalier sur les lieux d'accouchement - un accompagnement financier, notamment en direction des réseaux de périnatalité et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).  Pour ma part, en tant que professionnel de la santé publique utilisant régulièrement des données de nature géographique et/ou démographique, je suis convaincu qu'on ne peut entrevoir une solution aux déserts médicaux que si le territoire lui-même devient plus homogène globalement. C'est donc entièrement un problème d'aménagement du territoire. A cet égard, il devrait être intégré à part entière  aux missions de la Délégation interministérielle à l'aménagement du territoire et à l'attractivité régionale (DATAR), ou plus exactement de son successeur le Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), en collaboration avec le Ministère de la Santé, les Régions et les Départements.  ***** Référence des liens ***** 1. http://abonnes.hospimedia.fr/articles/20190225-politique-de-sante-syndicats-et-societes-savantes-soutiennent 2. http://abonnes.hospimedia.fr/articles/20190218-offre-de-soins-agnes-buzyn-confirme-la-transformation 3. http://sante.lefigaro.fr/article/fin-du-mumerus-clausus-en-medecine-l-executif-n-y-voit-pas-une-reponse-aux-deserts-medicaux/ 4. https://www.lagazettedescommunes.com/518413/bourses-aux-etudiants-en-medecine-un-pari-pour-repeupler-les-deserts-medicaux/