Comment rendre plus efficient les hôpitaux publics

Que pensez-vous de l'organisation de l'Etat et des administrations en France ? De quelle manière cette organisation devrait-elle évoluer ? Pour ce qui est de la santé, il y a d'énormes possibilités d'amélioration
L'Etat doit-il aujourd'hui transférer de nouvelles missions aux collectivités territoriales ? Oui
Si oui, lesquelles ? un vrai pouvoir de décision aux ARS
Estimez-vous avoir accès aux services publics dont vous avez besoin ? Oui
Avez-vous déjà utilisé certaines de ces nouvelles formes de services publics ? Oui
Si oui, en avez-vous été satisfait ? Oui
Quels sont les services publics qui doivent le plus évoluer ? SANTE
Connaissez-vous le « droit à l'erreur » ? Oui
Si oui, avez-vous déjà utilisé ce droit à l'erreur ? Non
Faut-il donner plus d'autonomie aux fonctionnaires de terrain ? Oui
Si oui, comment ? En définissant des indices d'efficience
Faut-il revoir le fonctionnement et la formation de l'administration ? Non
Comment l'Etat et les collectivités territoriales peuvent-ils mieux répondre aux défis des territoires en difficulté ? En publiant les chiffres de la vraie vie
Autres points sur l'organisation de l'Etat et des services publics : Plusieurs problèmes dans l’organisation et la gestion du système de santé public  Résultats et complications des procédures (interventions chirurgicales etc…) Absence de transparence des résultats, pas assez de déclaration d’effets indésirables (médicaments, procédures) (exemple : on a actuellement aucune notion du taux de succès d’un type d’intervention chirurgicale, comme si finalement tous les centres étaient équivalents, ce qui est très loin d’être le cas) Rémunération du séjour hospitalier valorisée lors de complications (exemple : une tamponade faisant suite à une procédure d’ablation endocavitaire d’arythmie cardiaque rapporte plus d’argent à l’établissement qu’une procédure non compliquée) Absence d’obligation de résultats en termes de prévention (exemple : il est prouvé que les complications liées aux ponctions veineuses profondes sont réduites de manière drastique par le guidage écho-Doppler, malgré cela quelques pourcents seulement des centres utilisent cette technique très simple et efficace) Il existe aujourd’hui en France de nombreux centres peu expérimentés qui continuent à produire des soins de qualité « moyenne voire médiocre ». Les sociétés savantes publient à partir de bases scientifiques des recommandations précises sur les niveaux techniques et de formation requis ainsi que le nombre minimum de procédures qui devraient être réalisées par an pour assurer un service de qualité. Pourtant il n’existe aucun contrôle possible et encore moins de méthodes d’incitation à atteindre les objectifs définis. Les ARS autorisent ou maintiennent parfois des autorisations d’accréditation dans des structures qui n’atteignent pas les objectifs minimums. Bien qu’il existe des recommandations précises (basées sur des niveaux de preuve scientifique) concernant les indications pour la réalisation de procédures interventionnelles, il n’y a aucun contrôle de l’application de ces « bonnes pratiques médicales »  La rémunération à l’acte ne devrait pas s’appliquer à toutes les maladies chroniques. Dans un certain nombre de cas les patients qui entrent dans la maladie vont suivre une filière de soin avec des objectifs qui ne sont pas assez clairement définis, si bien que certaines procédures répétées (rédux, tridux etc…) ne sont pas forcément très utiles, elles sont pourtant rémunérées à l’acte de manière individuelle, sans contrôle.   Les transports et les séjours hospitaliers Il y a beaucoup d’excès dans le remboursement des transports. Dans de nombreux cas nous assistons à des comportements non citoyens, où des patients autonomes et donc capables de se déplacer d’eux même en voiture personnelle ou en transport en commun, choisissent de se faire transporter en taxi ou VSL. Bien souvent les médecins sont pris en otage par les compagnies de transport privé et non pas d’autre choix que de signer un bon de transport à posteriori. Cette situation n’est pas normale et doit changer. Les indices cibles imposés aux services hospitaliers en termes de durée moyenne de séjour (DMS) ne sont pas adaptés car ils ne peuvent pas prendre en compte la diversité des patients et des séjours. Exemple : la majorité des CHU et gros CHG ont deux types d’activité : des procédures programmées d’avance et qui correspondent à des séjours plutôt courts liés au type d’intervention et des séjours longs pour des patients « chroniques » qui sont le plus souvent admis via les services d’urgence.  Ce ratio tend de plus en plus à pencher en faveur des procédures réglées qui sont mieux valorisées (actes techniques), réduisent la DMS et sont plus attractives pour la population médicale. En clair, les hopitaux publics tendent à ressembler aux structures privées dans l’objectif de réduire la DMS et d’augmenter la valorisation à l’acte. Le niveau de co-morbidité défini les niveaux de valorisation d’un séjour hospitalier ou d’un acte thérapeutique. Il y évidemment une logique derrière la prise ne charge d’un patient plus grave qui va donc nécessiter plus de moyens mais certains actes ne devraient même pas être proposé à des patients graves ou très âgés, car le bénéfice attendu est incertain (voire la balance bénéfice/risque est en faveur des risques, sans même parler du ratio cout/bénéfice). Exemple : dans l’insuffisance cardiaque avec altération de la fonction systolique ventriculaire gauche associée à un bloc de branche gauche, il existe dans certains cas une indication d’implantation d’un resynchronisateur. Il existe deux types d’appareils dont l’écart de prix est d’environ 10000€, le pacemaker et le défibrillateur. Le défibrillateur est évidemment le plus cher des deux alors que le bénéfice n’a jamais été démontré chez les patients âgés avec co-morbidités. Il n’y a pas de recommandations précises dans ce domaine mais plutôt des incitations des sociétés savantes à n’implanter que des pacemakers resynchronisateurs dans ce genre de situation.  Cependant pour des raisons multifactorielles c’est un défibrillateur qui est le plus souvent implanté sans qu’il soit nécessaire au praticien de justifier son indication, sans qu’il n’y ait de contrôle du recueil des données dans ce domaine.    La désertification médicale des villes de taille moyenne  Ce n’est plus un secret, il y a de moins en moins de médecins et encore moins de spécialistes dans les villes de taille moyenne. Les jeunes médecins (dont les profils ont changé parallèlement à la dureté des études médicales) aspirent à vivre dans des villes de grande taille à forte valeur ajouté en termes de perspectives d’épanouissement personnel et professionnel. Les incitations financières sont des mesures qui ne fonctionnent pas bien et au final nombreux sont les centres qui emploient des médecins dont le parcours est atypique voire non optimal ou encore qui ont recours à des mercenaires itinérants qui se déplacent « au cachet ».  « L’affaire » des soins intensifs. Ce titre est provocateur, mais on assiste depuis plusieurs mois au dilemme de certains centres entre : fermer les SI qui ne sont plus rentables (car il n’ y a plus dans la structure les types de patient qui devraient en bénéficier ou parceque qu’il n’y a jamais eu ces patients mais que les mauvaises décisions ont été prises au moment de la construction de l’établissement), versus maintenir coute que coute les SI (en y hospitalisant par exemple des patients qui ne nécessitent pas forcément ce niveau de surveillance). Fermer signifie échec et perte d’attractivité auprès des futurs collaborateurs médicaux, garder ouvert signifie dépenser de l’argent public sans raison valable.        Plusieurs solutions proposées pour améliorer l’organisation et la gestion du système de santé public  1-	Résultats et complications des procédures (interventions chirurgicales etc…) a.	Publier les résultats en toute transparence par procédure et par centre. Les ARS pourraient ainsi comparer les chiffres moyens de succès/complications des centres en fonction de la moyenne nationale. Les ARS auraient plus de responsabilité et pourraient décider de réaliser des audits spécifiques (Comité scientifique composé de praticiens compétents qui se déplacent in situ et qui seraient accompagnés d’agents administratifs) pour évaluer, tenter de comprendre et proposer des solutions pour que les structures homogénéisent leurs résultats. Cela signifie que dans certains cas il faudra peut être soutenir certaines équipes en moyens et en compétences (médicale/paramédicale) et aussi parfois « injecter » de l’argent pour faire évoluer certains plateaux techniques. Cela pourrait également signifier dans certains cas de devoir supprimer des accréditations si aucune solution n’est possible, si le niveau de compétence ne s’élève pas malgré l’audit réalisé, si le besoin local n’est pas suffisant ou en inadéquation avec la carte sanitaire.  b.	Modifier le mode de rémunération du séjour hospitalier, supprimer la valorisation des complications. Au contraire il faut valoriser les séjours de courte durée (hospitalisation de jour, intervention ambulatoire, télémédecine). Imposer le strict respect de la carte sanitaire pour éviter les fuites de patients hors région qui reviennent a posteriori plus chers aux ARS. Cette mesure est très simple à appliquer si la structure d’accueil est informée qu’elle ne sera pas remboursée de l’acte réalisé sur un patient d’une autre région (sauf dérogation pour des raisons de compétence, par exemple si une technique n’est pas disponible dans la région d’origine)   c.	Imposer un certain nombre de pratiques qui ont prouvées leur efficacité en termes de prévention des complications (exemple : écho-Doppler avant ponction veineuse ou artérielle profonde). Dans ce cas le personnel soignant n’a pas le choix de faire autrement car les bénéfices sont démontrés. Ces informations doivent être répertoriées et remontées auprès des ARS. d.	Les ARS doivent avoir un accès au nombre de procédures réalisées par centre et par opérateur et inciter fortement à ce que les recommandations publiées par les sociétés savantes soient appliquées. Le démarrage d’une nouvelle activité doit être soumis à l’approbation de l’ARS qui doit faire une estimation des réels besoins locaux. Il doit y avoir une centralisation des prises de décision à l’échelle de la région, du GCS/GHT par exemple. Lorsque que la mise ne place d’une nouvelle technique est validée (par un comité de pilotage médico-économique), un délai de trois ans peut être accordé pour atteindre les chiffres minimums de procédure (dans le respect des indications) et les résultats (chiffres de succès/échec/complications selon la moyenne nationale). e.	Chaque procédure onéreuse (à définir) devrait être justifiée par le strict respect des recommandations publiées. Certains écarts aux « bonnes pratiques médicales » pourraient néanmoins être envisagés après concertation auprès du comité scientifique de l’ARS (hors cas d’urgence évidemment).  f.	La rémunération à l’acte ne devrait pas s’appliquer à toutes les maladies chroniques. Dans un certain nombre de cas les patients qui entrent dans la maladie vont suivre une filière de soin avec des objectifs qui ne sont pas assez clairement définis, si bien que certaines procédures répétées (rédux, tridux etc…) ne sont pas forcément très utiles, elles sont pourtant rémunérées à l’acte de manière individuelle, sans contrôle. En cas de maintien de la rémunération à l’acte, certains tarifs sont à revoir à la baisse lorsque la technique est simple avec un bas niveau de compétence nécessaire (exemple : DEPF006 Interruption complète du tissu nodal… 418 euros, cet acte est le plus simple de la liste des actes réalisés chaque jour par les médecins électrophysiologistes et ne prends que quelques minutes). En revanche certains actes doivent être revalorisés car nécessitent un très haut niveau de compétence (exemple : DEPF005 Interruption complète d’une voie accessoire… 437,28 euros, certains de ces actes sont les plus difficiles, les plus longs et les plus à risque de complication). Il faut revoir chaque acte et modifier totalement la nomenclature qui a changé depuis longtemps en ajustant la valeur de la rémunération en fonction du niveau de compétence requis, des moyens utilisés pour parvenir au résultat escompté.    2-	Les transports et les séjours hospitaliers a.	Il faut revoir la possibilité de rembourser uniquement les transports en commun (lorsque ceux-ci sont disponibles évidemment) et revoir chaque année le niveau de prise en charge en fonction du niveau de handicap physique qui peut changer en fonction de l’évolution ou de la régression de la maladie. Favoriser la télémédecine (exemple les systèmes de télécardiologie qui permettent de suivre les patients porteurs de pacemakers ou de défibrillateurs existent depuis au moins 15 ans, leurs mises en place effective dans les CHU est souvent un parcours du combattant avec des administrations qui ne comprennent pas toujours l’intérêt d’une telle pratique qui réduit en retour le nombre des consultations en présentiel  (donc une réduction des bénéfices immédiats de la consultation vs forfait de suivi à distance/6 mois) b.	Il faut valoriser le degré d’efficience des équipes avec de nouveaux indices (exemple : ratio nombre de procédures/ETP médecin/personnel paramédical). Valoriser les séjours courts, supprimer toutes les bornes basses qui n’ont pas de sens. Valoriser la prise en charge ambulatoire en définissant des recommandations de bonnes pratiques médicales. Faire des audits pour aider les équipes à réduire les temps opératoires, les temps de nettoyage entre deux procédures (exemple : parfois un 0.5ETP brancardier supplémentaire peut aider à gagner un temps précieux à la fin de la journée). Valoriser les infirmières en leur permettant d’acquérir de nouvelles compétences qui peuvent aider les médecins dans leur tâche (il existe des exemples sporadiques en France qui fonctionnent très bien, mais il faut généraliser ces pratiques) c.	Il faut inciter les équipes des grandes structures à faire des études médico-économiques concernant certaines pratiques onéreuses dont les bénéfices pour le patient sont incertains ou du moins non démontrés. (exemple implantation d’un pacemaker vs un défibrillateur triple chambre dans l’insuffisance cardiaque chez un sujet âgé, réévaluation des indications au moment du remplacement des boitiers de défibrillateurs lorsqu’ils sont usés…)    3-	La désertification médicale des villes de taille moyenne  a-	Après évaluation des besoins en soins locaux et du niveau d’efficience des pratiques, il faudra envisager certainement des conversions en direction de nouvelles activités et l’abandon d’autres estimées non bénéfiques pour le patient (car manque de compétences, de moyens, voire même de besoins car la population locale a pu changer par exemple). Un modèle plus efficace pourrait être par exemple la conversion de certains établissements en centre d’information (prévention, vaccination, suivi médical, biologique, psychologique…), de recrutement (pour la pratique d’interventions médicales, chirurgicales), d’hébergement avant et après procédures chirurgicales, de rééducation (SSR). Les établissements de grande envergure pourraient alors consacrer la majorité de leurs activités à la réalisation d’un grand nombre d’actes pour lesquelles elles sont performantes (en fait actuellement on sous-utilise les compétences de certains grands centres dont l’activité est parfois « polluée » par des prises en charge qui pourraient avoir lieu dans d’autres structures). Et au contraire on maintient les accréditations dans des petites structures qui n’ont pas ou n’ont plus les compétences optimales pour les réaliser. Dans l’absolu les structures pourraient même être « gradées » en niveau de soin/compétence, pour que les patients puissent être informés du type de soin délivré selon l’établissement le plus proche.  Pour répondre au problème de pénuries de médecins dans les petites villes, il existe la possibilité de réorienter les études paramédicales (Le Canada fonctionne déjà comme ça). Il faut permettre de développer encore plus la possibilité pour les infirmières d’accéder à des pratiques avancées (IPA). Exemple : dans mon université j‘ai ouvert un diplôme (DIU d’échocardiographie) au personnel infirmier. L’idée est qu’une infirmière diplômée d’échographie cardiaque par exemple puisse faire des examens de « débrouillage » dans des petits centres appauvris en personnel médical. Les systèmes de télémédecine permettent également de transférer des images pour obtenir un avis d’un centre de référence si nécessaire.  Il faut aider les services à développer des systèmes de soins à distance. b-	Evaluer la réelle nécessité de maintenir des soins intensifs en fonction d’indices (niveau de remplissage, type de pathologie prise en charge dans ce secteur). En imposant le respect de la carte sanitaire, les patients qui en ont besoin seraient transférés vers les établissements compétents.