Accès au système de santé

Autres points sur l'organisation de l'Etat et des services publics : Séance du Grand Débat consacrée à la Santé MJC Rouen 7 février 2019  Propositions concernant l’accès aux soins, le renouvellement de la pratique médicale, le parcours de soins.  Trois parties organisant le débat avaient été prévues, chacune regroupant trois à cinq  thèmes : 1/ les proximités, 2/Soins et parcours, 3/ Y a qu’à ( pour les aspects économiques). Le détail de ces thèmes est présenté dans un autre document, « compte rendu ». Les  développements , et les pistes d’amélioration, étaient appelés à partir des expériences des uns et des autres. Pour des raisons de durée du débat , seules les deux premières parties ont fait l’objet de discussions. A partir des suggestions faites en différents moments du débat, en  en restant aux propos tenus et aux argumentaires qu’ils contenaient plusieurs propositions d’amélioration ont été formulées (numérotées P n.. ). Elles sont regroupées sous trois thèmes : -L’accès aux soins -Le renouvellement de la pratique médicale -le parcours de soins Ainsi formulées les propositions ont été communiquées par mail aux participants (toutes les adresses mail sauf deux avaient été relevées) . Les propositions ci-dessous ont intégré les avis et commentaires complémentaires reçus.  I. L’accès aux soins  P1/ La distance à parcourir  pour accéder au professionnel de santé  fait partie des obstacles à l’accès aux soins. Elle est utilisée,  sans nuances, comme indicateur d’un « désert médical ». Or son impact est fonction d’autres paramètres : - elle doit prendre en compte les moyens de déplacement disponibles et leur propre accessibilité , moyens  que les personnes  utilisent couramment pour leurs activités habituelles - les conditions de prise en charge, ou non, du déplacement par l’Assurance Maladie,  - les contraintes complémentaires pour les personnes porteuses d’un handicap. Si pour nombre de spécialités une certaine distance d’accès est concevable , pour d’autres, avec au premier rang la médecine générale, et à un moindre degré, la santé mentale, la proximité  du spécialiste est nécessaire.   Proposition 1 : La question de l’accessibilité ne peut être réduite  à une question de kms. L’impact de la distance dépend d’autres paramètres qui doivent être pris en compte pour développer une équité  inter territoriale d’accès aux soins. Ces paramètres dépendent de différents acteurs, notamment médecins spécialistes , Assurance maladie , transporteurs publics et privés, qui doivent être réunis , avec des représentants de patients, notamment porteurs de handicap, de façon à ce que les décisions prises pour améliorer l’accessibilité répondent aux besoins réels, variables d’un territoire à l’autre.   P2/La limite financière  à l’accès aux soins est insuffisamment prise en compte, alors que ses déterminants ( pauvreté et « dépassements d’honoraires ») sont  en progression. Le message officiel disant que la France est l’un des pays de l’OCDE où le reste à charge est le plus faible, méconnait , par l’appréciation des seules moyennes, la réalité pour les personnes  les moins nanties ou celles  porteuses de certaines affections chroniques. Les mesures prises pour faciliter l’accès au secteur 2 accroissent chaque année le taux de spécialistes  y recourant, en ville comme en consultation « privée » à l’hôpital. Il y a une  « double peine » particulièrement choquante quand , à l’hôpital, le délai d’obtention du RV de consultation varie de façon considérable, selon que le demandeur s’oriente vers le secteur privé ou public du même spécialiste. Cette légèreté dans l’ouverture au secteur 2 puis dans le suivi  des montants demandés et des délais de consultation publique et privée d’un même praticien, nourrit la perception d’un accès inégalitaire aux soins et plus largement d’une inégalité sociale. La concurrence entre organismes complémentaires d’Assurance Maladie pour couvrir ces dépassements hors tarifs conventionnels, ici comme dans les secteurs de l’audition ou de la lunetterie, se traduit aussi par une augmentation des cotisations. Elle ne fait qu’accentuer ces inégalités et contribue au renoncement de 5% de la population de contracter une assurance complémentaire.   Proposition 2 :Vu les effets délétères de la double tarification des soins (secteur 2), touchant particulièrement les personnes moins nanties, il est nécessaire d’en revoir le principe et les conditions d’un maintien éventuel, en lien avec les organismes complémentaires d’assurance maladie   II. Le renouvellement de la pratique médicale  P3 La mobilité,  sous forme de remplacements successifs, et la réduction du temps médical réellement disponible, dépendant en premier lieu du temps que le professionnel en exercice libéral est prêt à consacrer à son métier, sont des caractères des nouvelles générations de médecins. Ils sont fréquemment pointés par les confrères ainés et par les patients. Les jeunes médecins conformes à leur génération tardent à se « fixer » . L’âge de leur première installation est reportée de 7-8 ans. Ce report est quasi encouragé par les rémunérations confortables qu’ils peuvent obtenir en remplacement, aussi bien en secteur libéral qu’à l’hôpital public.    Mais ces particularités ont un impact sur la pratique médicale : 	-La diminution du temps médical disponible ne permet pas d’assurer le relais des générations partant en retraite habituées à des charges de travail hebdomadaire nettement plus élevées (35-40 h et non plus 60-70 h) 	-Cette rupture de relais si elle peut être plus marquée en zone rurale n’épargne pas des cabinets urbains regroupant plusieurs professionnels mais de même génération, avec des effets identiques de raréfaction médicale pouvant survenir soudainement. 	-Globalement cette  raréfaction entraine non seulement une moindre disponibilité pour accepter de nouveaux patients, mais aussi pour répondre aux charges croissantes ( quantitativement et qualitativement ), en médecine générale, comme celles liées aux maintiens à domicile de personnes âgées dépendantes , ou pour assurer la bonne coordination des retours après chirurgie ambulatoire ou traitements en hôpital de jour. 	-La diminution des visites de médecin à domicile est perçue par des patients comme un élément d’une moindre proximité entre eux et leur médecin. Elle pénalise particulièrement les personnes porteuses d’un handicap 	-La mobilité avec ces années de remplacements successifs, retentit sur l’investissement auprès de la patientèle pour accompagner des personnes porteuses de maladies chroniques, dont l’observance dépend du soutien médical, ou en situation de dépendance à des addictions, ou plus largement pour promouvoir et accompagner des démarches individualisées de prévention.   	Ainsi le renouvellement médical générationnel a des particularités mettant à mal les prospectives d’effectifs à former et possiblement certaines attentes (maladies chroniques, addictions, prévention) concernant la prise en charge, au long cours, d’une patientèle, largement dépendantes de la continuité de la relation médecin/patient.  Proposition 3 : Face à ces constats, plusieurs orientations doivent être étudiées : -revoir les modalités de sélection des futurs médecins, introduisant notamment des critères de motivation  -développer , au cours des  deux derniers semestres d’internat ( quelles que soient la spécialité et l’orientation envisagée, libérale ou hospitalière), les stages en pratique libérale, de façon à en connaitre et démythifier les particularités -limiter la durée entre la fin des études de 3° cycle et l’installation en propre -étudier  avec le Conseil de l’Ordre  des médecins toutes mesures contraignantes pour réduire la pratique des remplacements itératifs.  P4 La répartition des postes  offerts aux différentes spécialités à l’issue du classement d’internat. L’observation de l’insuffisance du nombre de postes offerts en spécialité de médecine générale va à l’encontre de l’évolution des besoins de la population et des modifications impulsées de la pratique médicale par l’autorité publique. Les demandes provenant des services des autres spécialités présentes dans les CHU, paraissent privilégier leurs besoins propres et méconnaissent les besoins de MG. Il en va de la forme d’offre graduée de santé et de soins, qui ne pourra , sans dommage sanitaire et économique, se réduire à un aiguillage par le médecin généraliste  entre 40 spécialités fonctionnant parallèlement en tuyaux d’orgue.  Proposition 4 : pour assurer à la fois le renouvellement des départs en retraite des médecins généralistes et les charges nouvelles de santé publique qui leur sont confiées, le ratio des places offertes en spécialité de médecine générale, parmi toutes les spécialités, doit être très significativement augmenté   III. Le parcours de soins  P5 La liberté d’installation  des médecins, face à la prudence, voire pour certains à la pusillanimité, des pouvoirs publics sur la question, plusieurs voix divergentes se sont exprimées : - relevant que le coût des études médicales à la charge des étudiants est particulièrement peu élevé, que les étudiants hospitaliers sont rémunérés, il serait normal que les nouveaux médecins « rendent » un temps de service à l’Etat,  -ou suggérant le remboursement des frais d’étude engagés par la collectivité en cas de non installation dans un certain délai ou délaissant certains territoires en grand besoin de médecins - percevant cette liberté comme la manifestation d’une dérogation  non justifiée, d’une inégalité  avec les autres professionnels de santé qui ne peuvent signer de convention avec l’Assurance Maladie qu’en fonction de la densité territoriale préexistante des professionnels de même groupe. Ces propositions radicales attestent de l’exaspération croissante devant le blocage pour accéder à la première porte du parcours de soins dans certains territoires, venant s’ajouter  à d’autres facteurs, ayant fait l’objet des propositions précédentes. Elles peuvent alimenter un sentiment d’injustice  sociale, majoré par les orientations officielles « compensatoires » destinées d’abord aux « déserts médicaux » (développement de la télémédecine , d’assistants médicaux( cf.P)) et appelées à se substituer au moins en partie au médecin, élaborant ainsi une offre médicale de deuxième niveau.  Proposition 5 Face à la détérioration de l’équité de la couverture de l’offre médicale entre les différents territoires, ses effets pour la santé des moins favorisés, et vu l’échec des politiques dites incitatives menées depuis plusieurs décennies, le principe de la liberté d’installation, avec conventionnement automatique avec l’AM, ayant contribué à engendrer une situation d’in équité de l’accès aux soins ne peut être maintenu. Cette perspective devra être clairement portée à la connaissance des étudiants avant le début de leurs études médicales.   P6 et 7 De nouveaux métiers et les conséquences sur les financements de parcours. doivent être délimités. Le besoin d’optimiser l’emploi du temps spécifiquement médical est unanimement reconnu. Mais la façon dont cette optimisation est introduite avec des assistants médicaux parait inadaptée : 	-contrairement à la segmentation  des tâches suggérées ici, le temps de la parole entre médecin et patient  n’attend pas le moment de la palpation sur la table d’examen mais peut débuter avec la prise de tension ou  la pesée. 	-le partage de la parole du patient avec un tiers assistant apparait problématique si les compétences et responsabilités de ce dernier ne sont pas clairement définies et connues du patient. 	L’optimisation du temps médical du médecin devrait être abordée « par le haut » dans le cadre de nouveaux métiers associés au développement de parcours de soins  diversifiés.  Les évolutions techniques , favorisant l’éclatement des spécialités médicales et chirurgicales, ont rendu les parcours de soins davantage pluridisciplinaires, plus  complexes et dépendants d’interconnexions entre intervenants encore bien souvent réduites à un formalisme technique, oublieux du patient. Pour aborder cette complexité de nouveaux métiers de coordination doivent être délimités, bénéficier de formations adaptées,  être reconnus , exercés en pleine responsabilité et financés.  De plus, l’intrication fréquente de  plusieurs pathologies et de difficultés  sociales , particulièrement chez des personnes porteuses d’un handicap ou chez des personnes âgées accentue la  complexité de parcours mobilisant simultanément  les professionnels de secteurs social, sanitaire ou médico social. Les missions et expertises de ces nouveaux métiers doivent donc être étendues à ces différents champs. Ces professionnels,  au fait des arcanes administratives sociales et sanitaires des secteurs  publics ou  privés, et en connaissant les référents présents au niveau d’un territoire, auront été formés aux droits et  aides disponibles pour chaque situation au devant desquelles ils iront une fois le signalement fait par les proches ou l’un des intervenants, sans attendre qu’il soit en état de venir à un guichet….   Proposition 6 : Le développement de métiers de coordination est une véritable opportunité d’alléger le temps non strictement médical des médecins. Il convient donc d’accélérer la définition, la formation, le financement  des nouveaux métiers de coordination rendus nécessaires par les difficultés de parcours complexes , appréciées avec les représentants de patients, impliquant différents acteurs du soin comme des secteurs social ou médico social. Mobiliser à cette fin les différents institutionnels référents, disposant des ressources de formation et de financement.  Proposition 7 : La volonté ébauchée de fluidifier les parcours, comme l’entendent les pouvoirs publics, demeurera comme une injonction contradictoire devant le fait que la première reconnaissance, celle qui vient de la rémunération, repose sur la segmentation des intervenants, rémunérés chacun séparément en fonction d’actes successifs et distincts, qu’ils soient effectués « en ville » ou en hôpital. Le financement au parcours doit remplacer celui des actes successifs chaque fois qu’un parcours de soin est engagé   P8.Les urgences dans le parcours de soins La sur fréquentation des urgences est rapprochée du manque de disponibilité des généralistes, le consultant y recourant faute d’avoir trouvé un médecin traitant ou par insuffisance de la permanence des soins ambulatoires , de nuit ou le WE. Elles sont utilisées, par certains,  comme un self service dont on ne serait aucunement responsable, sans qu’il y ait forcément concordance de temps entre la survenue du problème de santé et la venue aux urgences. Mais on peut s’interroger sur l’impact  d’injonctions contradictoires pour améliorer cette situation de surcharge , avec ses effets  de désorganisation des services d’aval. Sont ainsi pointés des éléments financiers : 	d’une part l’hôpital perçoit une rémunération  importante par consultant aux urgences ; cette activité contribue à son équilibre budgétaire 	d’autre part le patient ne paie rien quelle que soit la réalité urgente  de sa demande (PS : en Italie , pour une  consultation abusive aux  urgences , le patient payait  20 euros)  Proposition 8: reconsidérer les modalités de financement des urgences, à l’hôpital et dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires, comme une contribution demandée en cas de consultation abusive dans le cadre de l’urgence.  P.9 La réduction des hospitalisations et la reconnaissance de leur contribution sociale.  Certaines réformes, en psychiatrie, comme en chirurgie,  ambitionnent de réduire les hospitalisations et paraissent justifiées à  la fois sur le plan fonctionnel et sur le plan économique. Mais  tous les effets de ces mesures de suppression des lits hospitaliers n’ont pas été anticipés à leur juste mesure. A défaut la charge repose sur les familles, le médecin généraliste, qui ont alors à combler, en urgence les insuffisances d’organisation. Ce que l’hospitalisation permettait aussi dans le domaine non sanitaire, rassemblé en « social » (hébergement  entretenu, repas, toilettes, petites activités d’entre voisins, temps de paroles…), a été mésestimé, et son manque révélé lors du passage de relais d’une partie du soin à la « ville », mais sans ce « social » qui était comme un passager clandestin du train de l’hospitalisation classique.   Proposition 9 Toute réorganisation de l’offre de soins amenant à réduire la durée d’hospitalisation doit comporter une appréciation , avec toutes les parties concernées, du report de charges, notamment d’ordre social sur l’entourage du patient ( famille, médecin traitant…) et amener au développement de services sociaux de proximité à même de supporter  ces reports de charges. Ainsi que le soulignent les associations de patients , cette attention contribuera à la mise en œuvre d'une médecine au plus près des besoins de nos concitoyens, une médecine dont la pratique ne se limite pas à la réalisation et à la densification d’actes techniques.   P10. L’insuffisance de formation des professionnels de santé pour répondre aux contraintes des personnes porteuses d’un handicap Les personnes porteuses d’un handicap moteur sont très dépendantes de la qualité des pratiques des professionnels de santé , notamment en kinésithérapie ; la pratique fréquemment collective des soins peut être problématique Ils regrettent le déficit fréquent de formations, pour les soignants, adaptées aux personnes porteuses d’un handicap.   Proposition 10 : réaliser systématiquement  des formations, de tous les professionnels de santé, avec la participation de personnes porteuses d’un handicap, notamment loco moteur ou sensoriel, les aidant à mieux adapter leur pratique aux contraintes liées au handicap    P11. Tout  au long du parcours de soins la place de la parole est essentielle. Les infirmières , interlocutrices privilégiées du  malade hospitalisé, sont souvent en surcharge de travail et n’ont plus le temps de la parole. Le temps nécessité par l’acte technique, la lecture des dossiers numérisés, est pris au dépens du temps de la parole. Cette parole doit être constitutive du temps médical, et participer à l’élaboration d’une confiance entre soignants et patients. Ce temps de la parole, constitutive du soin,  doit être reconnu dans l’organisation des services comme dans la pratique de ville.  Proposition 11. Le financement des professionnels de santé et structures de soins doit intégrer le temps de la parole entre patient et soignant, constitutif de tout acte de soin.