HOSPITALISATION A DOMICILE/ PROFESSIONS LIBERALES  POUR LE RETOUR DU BON SENS

Autres points sur l'organisation de l'Etat et des services publics : Le développement de l’Hospitalisation à domicile (had) s’est accentué dans les années 2000. L’had normalement sert à prendre en charge des patients trop lourds pour une infirmère seule en ville, mais souhaitant rester à domicile (soins pallatifs, par exemple) ou à diminuer la durée d’hospitalisation classique avec un retour à domicile précoce.  circulaire DHOS/O n o 2004-44 du 4 février 2004 relative à l’hospitalisation à domicile. Cette circulaire définit ainsi l’HAD : « Elle est chargée d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes » .  Dans la réalité, les had prennent en charge des patients qui d’habitude le sont par des libéraux et ce depuis de nombreuses années. C’est le cas des pansements lourds et complexes, ou de la surveillance chimio.  Une journée d’hospitalisation classique coute 700€/j Une journée en had coûte en moyenne 200€/j avec des tarifs allant de 100 à plus de 400€/j.  Dans les conclusions du rapport de la cour des comptes de 2013 figure celle-ci : - réaliser des évaluations médico-économiques de l’hospitalisation à domicile par rapport aux prises en charge hospitalières conventionnelles et à différents types de prise en charge extra-hospitalière en ville ;  En effet, et c’est pour le moins étonnant, aucune étude n’a été réalisée pour voir ce que coûte les mêmes prise en charge par des praticiens libéraux…  Un nouveau rapport sur l’hospitalisation à domicile par la cour des comptes en 2015 faisait le constat que ces études n’ont jamais été faites. Et reprenait la même conclusion. Et pourtant, l’état au fur et à mesure des réformes a continué à s’engager dans cette voie.  Le rapport de la commission parlementaire de 2016 présentée par Joëlle Huillier intitulé « l’hospitalisation à domicile : une place à conforter dans le parcours de soins » aborde de nouveau le manque d’études médico-économique entre l’had et les soins de ville. Et aussi le problème du positionnement des had par rapport aux libéraux : pourquoi l’had devrait elle prendre en charge des patients qui sont déjà très bien soignés par les professionnels libéraux ?  La question était posée mais balayée d’un revers de manche par des personnes bien éloignées du véritable soin à domicile.  Mme huillier a certainement rencontré les had mais n’est certainement pas allée voir ce qui existait déjà et qui fonctionnait très bien.  L’état s’est engagé dans une voie très onéreuse, à l’heure ou les français n’en peuvent plus de payer des impôts pour des services publiques de moins en moins bons. Le budget qui devrait servir à augmenter le nombre d’infirmières et d’aides-soignantes dans les hôpitaux et les ehpad est gaspillé en pseudo coordination et autres millefeuille administratif, et à l’enrichissement d’actionnaires toujours plus gourmands.  Les had à but lucratifs sont arrivées sur le marché et ont la plus forte progression en 2016. (source etude DREES)  Parallèlement, les had sous traitent aux libéraux en négociant les tarifs à outrance. Nous vivons l’uberisation de nos professions.  Et pourtant, les politiques font la sourde oreille, persuadés que tout va bien se passer.  Dans la vraie vie, les had font bien souvent appel aux libéraux de ville et principalement aux idel (infirmières libérales) pour réaliser les soins. Soit c’est le patient qui souhaite garder son idel, soit c’est l’had qui sous-traite pour le bien de son organisation de planning. dans ce cas, l’idel assure seule l’astreinte de nuit et donc la continuité des soins 24h/24 et 7j/7, et pourtant, les tarifs sont âprement négociés par l’had sous la menace de faire perdre son patient à l’idel.  Donc l’argument qui consiste à dire que les idels sont moins qualifiées que les infirmières d'had n’est pas valable. De plus il existe un important turn over dans ces établissements qui embauchent de jeunes infirmières lâchées sans expérience dans la nature au bout de quelques semaines. (1 mois en doublure chez Santélys, mastodonte de l’had dans le nord de la france, source interne)   Exemple de la chimiothérapie. Une étude a été réalisée par le cabinet jalma en mars 2012 . elle portait sur l’étude du cout de prise en charge des patients traités par chimio, en hôpital, en had, et par les libéraux de ville. Elle est disponible sur le site de la FNI. (federation nationale des infirmière)  Il ressort de cette étude que l’had est moins chère de 40% que l’hôpital. Mais que la prise en charge par les libéraux de ville est moins chère de 60% que l’hôpital. Pour les mêmes prestations, le même matériel et bien souvent aussi les mêmes infirmières.  Rappelons que les infirmières libérales ont la même formation que les infirmières salariées des Had et sont obligées de se former tous les ans.  Les actes infirmiers relatifs à la chimiothérapie font l’objet d’une formation théorique et pratique dans le cadre du DPC et obligatoire pour prendre en charge ces patients.  Dans cette étude, les patients concernés avaient nécessité d’autres traitements que la chimio.   Mais prenons l’éxemple d’une surveillance post chimio classique simple .  En 2018, l’had a facturé à la sécu 88614 journées à 175€ soit 15 507 450€ (source scansanté)  Pour les mêmes soins, par les libéraux, la sécu aurait payé grand maximum 25€/j (1 kit de dépiquage/cure à 1.50€ et l’enlèvement des déchets contaminés/3 mois par un prestataire, 20€ maxi pour l’infirmière pour la surveillance et l’ablation du dispositif)), soit 2 215 350€  L’état à donc dépensé inutilement 13 292 100 € en 2018  Exemple des pansements lourds et complexes. Les pansements lourds et complexes font partie de la nomenclature des actes infirmiers depuis des décennies. Depuis quelques années, les idels peuvent facturer en plus une majoration de coordination infirmière puisqu’elles peuvent avoir à échanger avec le médecin ou l’hôpital sur ces plaies.  En 2018, 818 524 journées d’had ont été facturées pour la prise en charge de ce type de plaie sans que ces patient aient d’autres pathologie associées. (ex : pansement avec méchage de kyste pylonidaux). (source scan santé)  Le prix de journée en had pour ces pansements est de 152€/j (source scan santé) Ce qui représente 124 415 648€ financés par la sécu.  En ville, le pansement par une infirmière coute 17,60€, coordination comprise. A cela s’ajoute 7.50/j euros de matériel et le déplacement de l’infirmière. (2.50€ en ville et un peu plus en zone rurale.) Au total, 30€/jour. 818 524 x30= 24 555 720€ Les mêmes prises en charge par des idels auraient couté 24 555 720€  Soit un gaspillage de 99 859 928€  Si on transformait ce gaspillage en économie, on pourrait financer 2000 postes dans la fonction publique hospitalière. Ou augmenter les salaires des personnels en postes pour redonner de l’attractivité à ces métiers que tout le monde fuit…  Exemple de la nutrition entérale. La nutrition entérale (c'est-à-dire sur sonde gastrique) fait partie des actes que les infirmières savent tout à fait prendre en charge. Elles le font depuis des décennies.  En 2018, il y a eu 29155 journées d’had facturées à la sécu pour une nutrition entérale au prix de 140€/j Soit 4 081 700 facturés à la sécu.  Si les mêmes soins avaient été effectués par une infirmière libérale avec le matériel, la pompe et l’intervention d’une diététicienne fournis par un prestataire de service cela aurait couté grand maximum 35€/j Soit pour le même nombre de journée, 1 020 425€  La sécu a donc dépensé 3 061 275 € inutilement .  Evidemment, ce ne sont que quelques exemples de pathologies simples facilement comparables puisqu’ il n’y a qu’un soin à effectuer. Si la cour des comptes comparait les tarifs lorsqu’il y a plusieurs soins à effectuer, il est certain que les sources d’économies seraient encore plus importantes. Car pour des patients polypathologiques, les tarifs des prix de journées grimpent à plus de 400€/j  Proposition :  Faire sortir des attibutions de l’had les patients ayant un indice de karnofski supérieur à 60. Proposer aux idels une formation dpc pour la prise en charge des pansements par pression negative. (TPN) Soumettre les had au contrôle des cpam au même titre que tous les praticiens afin d’éviter les abus. Sortir les soins infirmiers techniques des dotations des ssiad, dotations qui sont trop faibles pour financer ces soins techniques. (le ministère de la santé a autorisé et encourage les partenariats entre les structures sociales et les had, encore des dépenses inutiles!)  Utiliser les outils numériques de notre temps pour faciliter la coordination. - Développer le dossier médical partagé en le rendant obligatoire, autoriser son accès à tous les praticiens qui prennent en charge le patient par le biais de la carte vitale - Puis en reliant le dmp au système de messagerie sécurisée. Afin de faciliter les echanges entre professionnels. Ceci afin de créer une coordination d’équipe soignante pluridisciplinaire autour du patient. Et/ou - Développer une plateforme numérique de coordination type « entr’acte ». comme cela s’est fait dans l'essonne afin d’éviter les hospitalisations et d’éviter le recours aux had en facilitant la coordination des soins à domicile . (pour plus de renseignement, entr’actes.fr)  Tous les chiffres sont extraits de l’application scansanté disponible sur le site de l’Agence Technique de l’Information sur L'hospitalisation, de la NGAP, etude jalma accessible sur le site de la fni. collectifideltourcoing@gmail.com