Avis d'un interne de médecine sur la fonction publique, se voulant constructif

Que pensez-vous de l'organisation de l'Etat et des administrations en France ? De quelle manière cette organisation devrait-elle évoluer ? Avant toute chose, je tiens à mentionner que j'exerce la profession d'interne en médecine, me permettant de connaitre dans une certaine mesure la fonction publique hospitalière. Cependant, je maitrise probablement moins bien les autres sujets. Il me semble que l'organisation actuelle de l'appareil public pose des problèmes, je ne suis pas le premier à le penser. Cette organisation met à la fois l'appareil gouvernemental, les professionnels de la fonction publique et les citoyens en difficulté.  Un changement de la fonction publique dans son ensemble me semble souhaitable. Je ne veux pas parler de suppressions de postes ou de recrutements mais d'une réorganisation. Il me semble qu'on ne peut pas mettre toutes les institutions dans le même panier. En effet, certaines organisations publiques fonctionnent en permanence à flux tendu (hôpital, fonction de maintien de l'ordre, bibliothèques, éducation) alors que d'autres manque d'activités (certaines structures des finances publiques, la poste, dispositif administratif). A nouveau, je ne dis pas que ces dernières doivent être martelées de difficultés, mais la "main d’œuvre" disponible me semble mal employés. Cela entraine plusieurs difficultés : - Dans les structures à flux tendu : Prestations de mauvaise qualité, surmenage et burn-out, mauvaise image auprès des citoyens français... Il me semble d'ailleurs que dans ces structures, il y a un terreau propice à des embauches et des créations de postes à envisager - Dans la seconde catégorie : Impression de non-sens dans le travail, diminution des salaires, du fait d'une utilisation de l'argent public pour le payement des salaires, les conditions de travail s'en trouve moins bonne car moins d'investissement...  Second point, il me semble que les démarches administratives de l'état sont inutilement très complexes. Cette sensation est subjective et se base sur mon propre ressenti et celui de mon entourage mais cela ne me semble pas déconnecté de l'avis général. Je me permet humblement d’émettre quelques pistes de réflexion pour simplifier cet appareil : - Reprendre les données personnelles des utilisateurs et se les transmettre entre les différents services publics, après accord de l'utilisateur (entendons nous bien, cela ne concerne que les services publics, cela ne doit pas apparaitre au sein d'autres services privés, même contre rémunération) => Cette transmission d'information ne concernerait que les données classiques de l’utilisateur (nom, prénom, adresse, profession, mail, informations de base...) => L'accord des utilisateurs serait demandé à la fin de chaque questionnaire informatique, précisant si il est d'accord avec cette idée et, en cas de réponse positive, pouvoir préciser à quel type de fonction publique il accorde ce partage => Cela permettrait de conserver les données sur moins de serveurs, donc, moins de dépense d'énergie, donc plus écologique et économique - Diminuer le nombre d'acteurs dans ces fonctions administratives, avec une organisation moins sectorisée, et donc, des personnels plus polyvalents. - De répartir les fonction administratives disponibles exclusivement au sein de la capitale (ministères, assemblée, structures centrales de direction) en les faisant migrer vers d'autres villes de France. La communication inter structure ne s'en verrait pas nécessairement perturbée car, dans les conditions actuelles, les moyens d'échange foisonnent. => Cela permettrait un meilleur contact des structures centrales avec la province et inversement  => Les déplacements de retour vers la capitale serait permit par des structures ferroviaires déjà existantes  Troisième élément, bien que peu populaire je pense, une modification du statut des personnels administratifs et de la fonction publique : - Un changement de répartition du temps de travail avec des structures administratives fermant plus tard, et/ou ouverte le samedi car il est compliqué, en cas de litige ou de problème de consulter ces structures lorsqu'un usager possède un travail à temps plein qu'il ne peut pas quitter - Une possibilité de licencier les membres de la fonction publique, en en surveillant les dérives, je m'explique => Adopter un système sur le modèle suédois ou les professionnels de la fonction publique sont sous contrat SAUF les membres de la fonction régalienne pour conserver un équilibre du pouvoir => Cela permettrait, autant à niveau hiérarchique bas et haut, d'éviter le pantouflage et d'encourager une bonne qualité du travail où chacun se retrouve dans un domaine qui lui correspond => Permettre une suppression des concours de fonction publique, ceux ci étant peu disponible et ne garantissant nullement un niveau de compétence quelconque si j'en crois les quelques membres de la fonction publique avec qui j'ai pu interagir. => Avec les économies réalisées sur la suppression des différents concours, permettre une revalorisation des salaires et des conditions de travail. - Une diminution des salaires des membres de la haute fonction publique pour 2 raisons : => L'argument parfois utilisé d’empêcher le passage dans les structures privées me semble inadéquat. En effet, peut être que ça permet une rétention de personnel, mais celui ci réalise t il vraiment ce pourquoi il est présent : Un mission de service public. Je ne blâme pas forcement ceux qui travail dans le but d'avoir le niveau de vie le plus confortable possible, ce serait mal venu de ma part car quelques membres de ma profession sont dans cette optique. Mais les dirigeants souhaités par le peuple ne doivent pas être maintenu uniquement du fait d'un salaire conséquent. Bon évidemment, le métier étant à responsabilité, il mérite quand même un certain salaire, mais comme on dirait dans mon travail : "avec tact et mesure". => Les très haut salaires entraine une déconnexion vis à vis des populations => Cet argument est aussi avancé dans une logique d'économie budgétaire de l'état  Merci à la personne qui prendra le temps de lire ce pavé, en espérant avoir pu être constructif
L'Etat doit-il aujourd'hui transférer de nouvelles missions aux collectivités territoriales ? Oui
Si oui, lesquelles ? De nombreuses pistes sont à explorer. Malheureusement, je m'y connais trop peu pour donner des pistes précises sur les différentes missions. Ceci est plus un avis d'ordre philosophique et il me semble que les acteurs de terrains sont les plus à même de savoir ce dont ils ont besoin. Plus on s'en éloignera, plus il sera difficile de cerner les choses. Comme tout avis "philosophique", celui ci est trop tranché, mais je manque de temps pour me consacrer précisément à la compréhension du système.
Estimez-vous avoir accès aux services publics dont vous avez besoin ? Oui
Si non, quels types de services publics vous manquent dans votre territoire ? Globalement, je réponds oui à la question ci-dessus, mais je me permet une nuance. L'une des difficulté concerne les transport ferroviaires avec la SNCF. J'ai parfois besoin de partir d'Angers pour me rendre dans la région "Grand Est". Malheureusement, arrivé dans cette région, il est très difficile d'atteindre un certain nombre de gare et les horaires sont peu abondantes comparées à d'autres stations. Il me semble donc que la SNCF mériterait une augmentation de moyen pour obtenir un matériel de meilleur qualité et un développement de ligne plus accessoires, sans forcement passer par Paris, même si ceci passe par une augmentation du prix du billet. En tout cas, cela me semble une meilleur orientation de dépense que pour un système de reconnaissance de bagage permettant de retrouver, en cas de bagage mal étiqueté, l'usager ayant perdu son bien.
Quels nouveaux services ou quelles démarches souhaitez-vous voir développés sur Internet en priorité ? Je ferais un pas de côté sur cette question. Je pense qu'une bonne partie des démarches administratives pourrait être disponibles sur internet, mais pas dans l'état actuel des choses. Dans un premier temps, il faudrait pouvoir sécuriser les réseaux informatiques de l'appareil étatique pour penser, dans un second temps un développement du média "internet". Je suis comme tout citoyen, et je constate certaines information. Il me semble par exemple déraisonnable de confier certains réseaux à de grandes entreprises tel Microsoft (par exemple, dans ce qui a fait parler dans la presse, le dispositif de l'armée). Je pense qu'il faut d'abord s'assurer de développer notre propre système d'exploitation informatique et logiciels français avec des serveurs localisés au sein du pays, sécurisés et ENSUITE, dans un second temps, envisager une conversion des démarches informatiques avec une sécurisation des données plus importantes.
Avez-vous déjà utilisé certaines de ces nouvelles formes de services publics ? Non
Quelles améliorations préconiseriez-vous ? NB : Je n'ai jamais utilisé ces services par méconnaissance mais l'idée à l'air intéressante
Quels services publics ont évolué de manière positive ces dernières années ? Les services de l'impôt avec le développement de l'impôt à la source Pour le reste, je suis plus mitigé
Quels sont les services publics qui doivent le plus évoluer ? Par ordre de priorité :  1. L'éducation,  2. L'administration,  3. L'hôpital,  4. Les transports (SNCF),  5. La police,  6. La culture
Connaissez-vous le « droit à l'erreur » ? Oui
Si oui, avez-vous déjà utilisé ce droit à l'erreur ? Non
Des règles administratives jugées inutiles ou trop complexes ? Je vais vous citer 2 exemples qui me viennent : - Un premier concernant l'impôt : J'ai, pour l'année 2018, reçu ma déclaration mentionnant que je devais payer la taxe de redevance télévisuelle, alors que je ne correspond pas aux critères de payement. J'ai souhaité joindre un conseiller pour effectuer ce changement. Malheureusement, je travaille du lundi au vendredi, de 8h à 19-20h et je n'ai ni le temps, ni le réseau téléphonique sur mon lieu de travail pour contacter un conseiller (en comptant qu'en pratique, il faut rester 30 minutes au téléphone pour pouvoir le contacter). Je n'avais pas la possibilité de placer de jour de congé (car je le rappel, je travaille à l'hôpital et nous sommes à flux tendu) et le samedi, le dispositif est fermé. Vu que c'était ma première déclaration d'impôt, je n'avais pas accès aux numéros requis pour me connecter au site internet. J'ai donc du payer 120 € alors que je n'aurais pas du payer => D'où la demande préalable d'offrir un meilleur temps d'ouverture des services publics - Un second, concernant l'inscription administrative à l'université. Chaque année, nous nous retrouvons à remettre les mêmes informations sur notre adresse, la sécurité sociale, le travail des parents, le statut marital... Je ne dis pas que ces choses ne peuvent pas changer en 1 an, mais pourquoi ne pas faire un système comme pour les demandes MDPH, à savoir : Si rien a changé, pas de modification, mais on a juste à valider (ou au moins, tout pré-remplir ce qui éviterait de perdre du temps chaque année et renvoyer les même documents).
Faut-il donner plus d'autonomie aux fonctionnaires de terrain ? Oui
Si oui, comment ? - Permettre aux fonctionnaires de terrain de fonctionner avec un budget global. A force de vouloir tout contrôler en terme de dépense, on impose au personnel de terrain une sectorisation du budget. Il me semble qu'il serait plus cohérent de laisser les acteurs choisir leurs dépenses car les besoins sont différents en fonction des localisations. De plus, on se retrouve avec des situations absurdes : Si le personnel ne dépense pas tout son budget, celui ci lui sera retiré sur le prochain versement ce qui encourage les dépenses inconsidérées dans certains secteurs alors que dans d'autres, on manque de budget.
Faut-il revoir le fonctionnement et la formation de l'administration ? Oui
Si oui, comment ? - Recrutement sur compétence - Possibilité de licenciement - Suppression du concours de la fonction publique - Réorganisation du personnel - Revoir les salaires (cf première partie ou j'ai plus détailler tout ça)
Comment l'Etat et les collectivités territoriales peuvent-ils mieux répondre aux défis des territoires en difficulté ? Décisions portées à échelle locale permettant de mieux faire remonter les besoin=> Decentralisation
Autres points sur l'organisation de l'Etat et des services publics : Je tiens à parler de mon domaine, la santé. Histoire de situer, je suis en formation pour devenir médecin généraliste (dans 18 mois environ, je serai thesé et je pourrai exercer). Je souhaiterai aborder plusieurs points  1. Tout d'abord à propos de la formation des étudiants en médecine - Qu'on soit bien d'accord, je pense que la suppression du numerus clausus ne changera que peu de choses dans le nombre de médecins disponibles. Je m'explique => En réalité, puisque l'admission en deuxième année n'est plus réglementée par un nombre, elle le sera par une note (en général, l'obtention de 10/20 à l'examen). On observait par le passé, une correspondance quasi-parfaite entre le dernier étudiant pris et la note de 10/20 à l'examen, ce qui à mon époque, n'aurait donc changé que peu de chose. Ceci n'est qu'un cas parmi d'autre me dirait vous et vous auriez raison, la réalité est bien plus problématique que ça. Dans les années supérieures (de la deuxième à la cinquième année), nous étions soumis à cette règle du passage si note supérieure à 10/20 à l'examen. Cependant, en réalité, si trop d'étudiants avait échoué, la note était adaptée pour que le barème ne laisse plus que 10% de gens aux rattrapages. En cas de trop forte réussite, il en était de même, mais dans l'autre sens. J'ai malheureusement bien peur que le fonctionnement soit le même en 1ère année, permettant aux faculté d'adapter, non plus par un concours (format dure, j'en conviens, mais stable) mais par un barème modelé à certaines questions et donc de choisir le nombre d'étudiant qui passera en deuxième année. Ils n'en prendront probablement pas plus, car déjà, les formateurs sont mis en difficultés avec un trop grand nombre d'externes à former car, on le rappelle, il n'y a plus de médecin  "senior". Deux choix s'offrent donc à nous : soit, j'ai raison, et il n'y aura aucune différence quand au nombre d'étudiant formé, et pire, ces étudiants pourraient être "choisis" par la faculté en adaptant le barème aux différentes questions. Soit j'ai tord, et il y a aura bien plus d'étudiant formé, mais avec une persistance d'un flux tendu et donc, une formation de plus mauvaise qualité. - Deuxième point, qui me permet, en transition de parler de la formation des étudiants en médecine. Celle ci me semble éminemment perfectible, cependant, le rôle de l'état est beaucoup plus faible là dessus. Mais si il y a quelque chose sur lequel il faut agir, c'est bien ici. Peut être en en discutant avec les principaux responsables (universitaires notamment)... - Enfin, je tiens à souligner que l'augmentation massive du NC a eu lieu il y a environ 8-10 ans. Seulement, il faut 9 ans minimum pour former un étudiant en médecine à sa profession. Donc s'alarmer maintenant me semble un peu être de la sur réaction. En effet, en ouvrant toutes les vannes, on risque de se retrouver dans les situations des sage femmes, notamment, les sages femmes libérales, qui sont en manque de travail car trop nombreuses. Tout cela alors que les statistiques prévisionnelles montre que l'offre de soin va être amenée à se normaliser d'ici quelques années.  2. En terme d'organisation de l'offre de soins - Le déplacement des médecins vers les zones rurales est une nécessité, ce n'est plus à prouver. Mais avant, à nouveau, de polariser le débat, je tiens à replacer un contexte. A titre personnel, je souhaite exercer en milieu rural, j'en comprend donc les difficultés. Je rencontre beaucoup de mes co-internes qui souhaitent faire de même, mais les obstacles sont multiples. => D'abord pour se protéger soit même. En effet l'exercice rural est dur. Du fait de la désertification médicale, la charge de travail en sera mécaniquement plus conséquente (la moyenne de temps de travail d'un médecin généraliste est d'environ 50 heures par semaines, en rural, on est plus à 60-70h). Ce n'est pas un obstacle quand on aime ce mode d'exercice, mais je pense qu'il doit être facilité. En ce sens, faciliter les maisons de santé me semble de bonnes choses, permettant aux médecins de travailler en groupe et de partager cette charge de travail. Comme j'ai pu le voir dans celle de Sillé le Guillaume en Sarthe, il peut être intéressant d'y installer une radiologie, un dentiste, un cardiologue (en plus des habituels kinésithérapeute et IDE dont la présence est essentielle). Je vous conseille vraiment d'aller la visiter si cela n'est pas déjà fait. => Le deuxième point qui freine les jeunes médecins, c'est aussi l'absence d'un bon nombre de services publics en territoire rural et d'autres secteurs d'activité. En effet, comment trouver du travail pour la/le conjoint ? Comment trouver des écoles pour les enfants ? En cas de formation universitaire, comment se rendre dans la ville concernée en l'absence de transport ferroviaire ? On en revient aux éléments mentionnés plus haut. C'est en repensant tous les services publics qu'on arrivera à une harmonisation du territoire, dans tous les domaines. => Le dernier point serait également de permettre une meilleure formation post-universitaire. Les médecins thésés en ont un grand nombre de disponible par l'intermédiaire de l'ANDPC, mais moyennant des sommes souvent très importantes. Et ce qui me pose problème personnellement c'est que ces formations ne sont pas disponibles auprès des internes. En effet, je souhaite me former le mieux possible mais certaines de ces formations me voient refuser l'accès car administrativement, je ne possède pas de numéro RPPS. De plus, nombre de ces formations et congrès sont financés par des laboratoires, ce qui pose problème dans une époque où les conflits d'intérêt sont au centre d'un grand nombre de polémiques  3. En terme d'organisation des soins à l'hôpital plusieurs points sont à aborder - D'abord, cette fameuse surcharge des urgences. En effet, c'est un sujet car on touche à des problématiques de locaux et de personnels dans un service qui est une forme de rayonnement de l'hôpital dans sa région (mauvaise urgences = mauvaise réputation de l'hôpital). Mais ce n'est pas seulement une problématique interne aux urgences... => Ces problématiques sont aussi le reflet du manque de médecin à l'extérieur des urgences et du manque de formation concernant la prévention (qui je le rappelle, n'est pas valorisée dans les tarifications) => Il serait une erreur de penser que la problématique de personnel n'est propre qu'aux urgences. Ceci est une généralité au sein de l'hôpital. Les plus touchés sont les professions para-médicales (aide soignant et infirmiers). Cela est malheureusement contrebalancé par une désorganisation administrative interne. Car au sein de ce personnel administratif on retrouve beaucoup de postes et une sectorisation très marquée. De ce que j'ai pu lire, cette présence de l'administration est plus marquée dans les structures publiques que privées, alors que le privé marche tout aussi bien. Malheureusement, ce "flux tendu" des paramédicaux mène à des situations à la limite de la maltraitance avec une absence de relationnel avec le patient, des prises en charge mécaniques et chronométrées, une absence complète d'esprit critique pouvant être dangereux (c'est bien que du personnel puisse discuter nos prises en charge parfois, relever les fautes de frappes sur une prescription qui peuvent entrainer des conséquences, nous dire qu'on est à la limite de l'acharnement thérapeutique dans certaine situation...), ça nous permettrait parfois de prendre du recul. Cette situation d'urgence permanente est aussi visible de notre côté, les médecins, mais nous arrivons à l'amortir. Pour combien de temps... - Le développement de la prise en charge ambulatoire a elle aussi ses limites. Certes, les patients peuvent être satisfait de vite rentrer à la maison. Cependant, il faut s'assurer que ce soit sans risque. Et dans un certain nombre de cas, les patients sont mis en difficulté par une trop grande rapidité de la prise en charge. Certes, les médecins généralistes sont là, mais nous ne pouvons pas gérer tous les problèmes post-chirurgicaux car certains relèvent de la compétence du chirurgien lui même. => Il faut, si l'on veut privilégier l'ambulatoire, mettre en place des moyens de communication efficace entre la ville et l'hôpital, développer la formation locale (que les MG sachent à qui ils ont à faire et mettent des visages sur leurs confrères spécialistes), encourager les vacations libérales ponctuelle de la part des médecins spécialistes, développer un DMP fonctionnel pour que les informations médicales circulent, supprimer les courrier "types" obligeant les médecins hospitaliers à mettre certains éléments considérés comme essentiels (a priori, ils sont capables de décider tout seul quelles sont les informations pertinente. De plus, c'est beaucoup plus chronophage et les courriers sont illisibles). Supprimer l'obligation de courrier de liaison dans les hospitalisations de jour (pour faire actuellement de l'hôpital de jour, je n'ai pas le temps de taper 15 courriers de bonne qualité et de m'occuper de mes patients. Et je pense qu'en dehors de problématiques aiguës, si le patient vient toutes les semaines pour son traitement, le médecin traitant/le patient n'a pas besoin d'une lettre de liaison hebdomadaire lui rappelant toujours la même chose)  En résumé, je dirais qu'il faut être sûr de bien comprendre la santé avant de la modifier. Que celle ci ne doit jamais être considérée comme rentable, mais que le cœur des réformes doit toujours être LA QUALITÉ DES SOINS POUR LE PATIENT. Pour cela, il faut passer par une bonne qualité (et non quantité) de la formation, du personnel en nombre suffisant et une meilleure communication entre toute ces structures. Certaines réformes vont, selon moi dans le bon sens (maisons de santé, vaccination obligatoire), mais d'autre me laissent plus mitigé (politique du chiffre, développement de l'ambulatoire sans "SAV", lettre de liaison et courriers).  A nouveau, merci à celle/celui qui aura pris le temps de me lire.