Comment réduire les dépenses publiques ?

Y a-t-il d'autres points sur les impôts et les dépenses sur lesquels vous souhaiteriez vous exprimer ? — L’une des principales revendications du mouvement social actuel est la justice fiscale. La meilleure façon de l’améliorer, outre une lutte efficace contre la fraude, l’évasion et l’optimisation fiscales (qui devrait rapporter des milliards d’euros), serait évidemment de réduire considérablement le poids de la fiscalité indirecte, la plus injuste, mais la moins visible (TVA et même CSG) et d’alourdir (y compris par la suppression des niches fiscales injustifiées) la fiscalité directe, progressive, mais la plus douloureusement ressentie (IRPP). Mais quel gouvernement aura le courage politique de se lancer dans une telle réforme ?!   En tout cas, tout le monde s’accorde sur la nécessité de réduire l’ensemble des prélèvements obligatoires pour accroître le pouvoir d’achat. Cette évolution impose à l’évidence de réduire parallèlement les dépenses publiques. Toute la question est de savoir lesquelles… On oppose souvent à cet argument la nécessité de maintenir les services publics (notamment en milieu rural), dont ont particulièrement besoin les populations défavorisées. Le bon sens permet d’affirmer que de nombreuses sources d’économies existent, sans nuire à la qualité de ces services publics (parfois même en l’améliorant). En voici un inventaire non exhaustif -	La baisse du train de vie de l’Etat, des collectivités publiques et organismes divers associés. Elle est indispensable : même si, finalement, elle pèse peu dans le total des finances publiques, elle aura valeur de symbole d’un Etat exemplaire et modeste (exemple des pays scandinaves et d’autres pays européens).  	Il s’agit de mettre fin aux privilèges de certains élus (ou anciens élus, comme anciens Présidents ou Ministres) et aux gaspillages liés à l’exercice de leurs mandats. On peut discuter du niveau des indemnités…mais surtout remettre en cause les avantages connexes que peu d’autres professions de niveau équivalent de compétence ou de responsabilité accordent : frais de fonctionnement, véhicules et logements de fonction, gratuité des transports (train, avion…), gardes du corps, retraites, etc. 	Il faut réduire significativement les traitements des hauts fonctionnaires, dont les niveaux de compétences, de travail et de responsabilités sont certes élevés, mais ne justifient absolument pas les écarts de salaires constatés par rapport au revenu moyen de la population française. Cette question en soulève d’ailleurs une autre, fondamentale, à laquelle notre société devrait répondre : de combien le revenu d’un riche peut-il dépasser celui d’un pauvre sans que cela soit une injustice ? Quel écart maximum est-il admissible ? Des différences sont justifiées (notamment si la France veut retenir ses « talents »), mais jusqu’où ? La réponse à cette question devrait conduire à la définition d’un revenu maximum (il existe bien un revenu minimum). Cette contrainte pourrait d’ailleurs s’appliquer aussi aux salaires et retraites du secteur privé et règlementer les cumuls de revenus (salaires, dividendes, jetons de présence, retraite, indemnités)… 	Il faut réduire drastiquement le nombre considérable de « comités Théodule », inutiles, en doublons…mais aux coûts d’indemnisation et de fonctionnement exorbitants 	Sans doute aussi plus de modération serait nécessaire en matière de frais de réception ou de communication. Ce sont là, sans doute, quelques centaines de millions d’euros d’économies potentielles, « les petits ruisseaux faisant les grandes rivières ». 	Une autre question essentielle est celle de la baisse du nombre de fonctionnaires. Elle est possible, là encore sous contrainte de ne pas dégrader la qualité des services publics, grâce à l’augmentation de la « productivité » (expression sans doute détestée par les corps intermédiaires)  -	Protection sociale – Retraites Comment un couple de retraités comme le nôtre, gagnant environ 3000 € par mois peut-il être considéré comme nanti ? Un tel jugement porté par des énarques qui comptent, eux, en dizaines de milliers d’euros par mois, ne peut susciter que colère et inquiétude ! Les pensions de la fonction publique n’ont pas progressé, en valeur absolue, depuis 10 ans. Le gouvernement a maintenant choisi d’aggraver la situation des retraités moyens avec l’augmentation de la CSG puis la désindexation des pensions. Mais « en même temps », ces retraités n’ont droit à rien : pas d’aides sociales, pas aide à l’énergie, à l’isolation à 1 euro, etc…parce qu’ils dépassent toujours le plafond de ressources. Ils ont souvent l’impression d’être ainsi dépassés, en termes de pouvoir d’achat, par ceux, qui, avec des revenus un peu plus faibles, bénéficient de toute la solidarité nationale. Ils se sentent ainsi « déclassés », après 40 ans de travail, alors qu’ils participent encore largement à la vie économique et sociale et aident souvent à la fois leurs parents âgés et leurs enfants et petits-enfants.  Certes le rapport actifs/inactifs est aujourd’hui défavorable (d’ailleurs en partie en raison du chômage, et pas seulement à cause du vieillissement de la population) ; certes l’espérance de vie a augmenté et il faut entretenir plus longtemps un nombre croissant de personnes âgées. Mais trop c’est trop. La désindexation des retraites n’était pas dans le programme présidentiel du candidat E MACRON. Son électorat de retraités dits nantis ne peut pas lui reprocher de tenir ses promesses, de faire ce qu’il avait dit : il a, par son vote en 2017, accepté de contribuer à la solidarité nationale (à travers la hausse de la CSG). Mais il ne peut pas accepter la trahison qui consiste, par la désindexation, à modifier les règles du jeu en cours de partie (c’est-à-dire de mandat) !   -	Protection sociale – Dépenses de santé Le système français de santé et d’assurance maladie est l’un des meilleurs du monde…mais cela ne l’empêche pas d’être aussi parmi les plus coûteux (derrière le système privé américain…qui ne peut servir de modèle). On met souvent en avant les pénuries et manques de moyens qui gangrènent les hôpitaux, la désertification médicale, etc… Mais on oublie de mentionner les énormes gaspillages, pourtant soulignés par de nombreux rapports officiels, qui accompagnent les pratiques médicales. Là encore, des économies colossales pourraient être réalisées, sans nuire à la qualité des soins et au contraire au profit de la santé des français. Elles permettraient, par exemple, de créer les nombreux postes et équipements qui font tant défaut à nos hôpitaux publics. •	La consommation de médicaments Comment expliquer, par exemple, que les Français soient les plus gros consommateurs au monde d’antibiotiques, tranquillisants, antidépresseurs, anxiolytiques, et plus généralement de toutes sortes de médicaments, pour un état sanitaire globalement comparable à celui des autres pays ?  Selon de nombreux experts, cette situation est liée à une multitude de facteurs : formation des médecins, exercice libéral et concurrentiel, liberté d’installation et (très largement) de prescription, mode de rémunération (cf. plus loin). Cela aboutit à une énorme prescription de médicaments inutiles ou inefficaces (à service médical rendu reconnu faible voire nul) et à leur remboursement, au moins partiel, par l’assurance maladie. Il y a d’ailleurs une corrélation entre densité médicale et consommation pharmaceutique par tête. Ainsi, selon les études de Cercle de réflexion de l’industrie pharmaceutique (2014) portant sur les 6 pathologies les plus communes, 60% des français atteints de maladies chroniques prendraient mal leurs traitements et, de façon plus générale, selon l’IGAS, 1 médicament sur 2 ne serait pas consommé ! Selon les spécialistes, les gaspillages correspondants peuvent être évalués, donc sur la seule consommation de médicaments, entre 10 et 15 milliards d’euros ! Et cette surconsommation n’est pas sans risque : les effets indésirables de ces médicaments seraient responsables chaque année d’environ 130000 hospitalisations très coûteuses ! Certes depuis quelques décennies des correctifs ont été apportés. Chaque année des taux de remboursement sont diminués. On procède même au déremboursement de médicaments jugés d’une efficacité thérapeutique incertaine, d’une utilité contestée ou d’un intérêt thérapeutique insuffisant, voire dangereux pour la santé (maladies iatrogènes, effets indésirables, intoxication médicamenteuse, antibiorésistance, etc.). Mais il reste encore beaucoup à faire pour « nettoyer » la liste des 5000 médicaments actuellement disponibles dans les pharmacies françaises et en éliminer les centaines de médicaments à SMR insuffisant. Soit un médicament est utile donc remboursé, soit il est inutile et rien ne justifie son remboursement, même partiel. On ne peut rester dans un entre-deux inefficace et coûteux. Cela rejoint d’ailleurs le débat général sur le « panier de soins. » •	L’hôpital La tarification à l’activité, telle qu’elle est aujourd’hui pratiquée, conduit à des stratégies antiéconomiques et inflationnistes : « délaissement » des services ou activités les moins « rentables » (coûteuses en temps et en personnel) au profit des services les plus techniques bien rémunérés par l’assurance maladie ou produisant une plus grande activité, surcodage des actes, actes parfois injustifiés, redondance des examens… L’absence de véritable coordination entre hôpital et médecine de ville induit d’énormes gaspillages : redondance très coûteuse des prescriptions, actes, analyses…  •	La médecine de ville On sait, depuis longtemps, que la rémunération à l’acte (source principale de revenus des médecins), sans véritable limite quantitative et associée à la liberté de prescription, est très inflationniste, source d’une croissance accrue des dépenses de santé. Elle lie le revenu du médecin au nombre d’actes qu’il réalise (qu’elle qu’en soit la qualité) et oriente la pratique médicale vers un accroissement de l’offre de soins: multiplication de ces actes (donc réduction du temps des consultations), sur-prescription de traitements et d’analyses (exacerbée par la pression commerciale permanente exercée sur les médecins par les laboratoires pharmaceutiques via leurs délégués médicaux), orientation rapide vers le spécialiste, délaissement des tâches de prévention et d’éducation sanitaire, visites de routine… Le paiement à l’acte se révèle aussi très inadapté (et bien peu économique pour la Sécurité sociale) au suivi des malades chroniques, de plus en plus nombreux avec le vieillissement de la population et qui nécessitent un suivi régulier et, donc, de nombreuses consultations (la capitation conviendrait beaucoup mieux en la matière). Le paiement à l’acte ne valorise pas non plus les tâches liées à la coordination des soins entre les différents intervenants. Des enquêtes et études sérieuses (notamment celles de la CNAMTS) ont estimé les prescriptions superflues entre 6 et 10 milliards d’euros !  Bref, de nombreuses comparaisons internationales montrent que les pays où le paiement à l’acte est le mode de rémunération dominant ont les dépenses de santé les plus élevées. Il ne s’agit pas de nier le bien fondé d’un haut niveau de revenu des médecins. Mais d’autres modes de rémunération existent, plus économes en ressources publiques, dans de nombreux autres pays, sans pénaliser le niveau de vie des professionnels. D’ailleurs, les médecins généralistes anglais (payés principalement à la capitation et au forfait) ou allemands, par exemple, ont un revenu moyen sensiblement plus élevé que celui de leurs homologues français, tout en étant moins prescripteurs de dépenses publiques et avec un temps de travail par semaine moins élevé. Les médecins français (et leurs Ministres successifs, généralement professionnels de santé eux-mêmes !) se sont toujours retranchés, pour définir leur politique de santé, derrière le sacrosaint exercice libéral. Mais la Charte de la médecine libérale, qui a affirmé ces principes préservant un exercice autonome de la médecine a été adoptée… en 1927, par un Congrès au cours duquel les syndicats médicaux, auparavant divisés, se sont réunifiés ! Il est grand temps de s’en affranchir et de s’inspirer de modèles étrangers tout aussi efficaces, mais beaucoup moins dépensiers que notre système. Il devrait d’ailleurs en être de même concernant la liberté d’installation. Même si ce n’est pas l’unique cause, elle a une part de responsabilité dans le développement des déserts médicaux, les difficultés d’accès aux soins généralistes et spécialisés qui s’y posent, de même que dans l’encombrement des services hospitaliers d’urgence. M. le Président de la République, dans une déclaration récente à propos des déserts médicaux, a écarté, au nom de l’exercice libéral, la possibilité de mesures d’obligation d’installation en fonction des besoins territoriaux. Pourtant, les médecins tirent l’essentiel de leurs revenus de fonds, publics (ceux de la Sécurité sociale), issus des cotisations sociales et de la CSG des habitants. Il n’y aurait donc pas de scandale à créer certaines obligations d’installation, notamment aux nouveaux diplômés, formés aussi grâce à l’argent des contribuables. On sait que les simples mesures d’incitation sont très insuffisantes. Chez nos voisins allemands, par exemple, l’installation est interdite dans les zones à densité médicale jugée suffisante. L’outil du conventionnement sélectif pourrait ici s’avérer d’une grande efficacité (comme en Allemagne). Notons que de nombreux fonctionnaires, eux aussi rémunérés par le contribuable, n’ont pas toujours le choix de leur affectation ! Dans le même ordre d’idées, il est urgent de mettre fin au scandale des dépassements d’honoraires. •	Les laboratoires pharmaceutiques Selon leur service médical rendu, les médicaments sont plus ou moins remboursés par l’assurance maladie, ce qui donne aux acteurs du secteur la garantie d’un marché solvabilisé et leur procure de véritables rentes.  Le problème se pose ici en particulier au stade des autorisations de mise sur le marché (AMM) et des décisions de remboursement par l’assurance maladie. Elles sont, en effet, souvent accordées pour l’instant sans que soit suffisamment prise en compte la valeur ajoutée réelle des nouveaux produits par rapport à ceux déjà existants. Du coup, la sécurité sociale a tendance à rembourser trop facilement des médicaments dont l’intérêt thérapeutique est discutable. Le débat évoqué ci-dessus sur l’opportunité du remboursement de certains médicaments est d’autant plus important que l’on peut parallèlement s’interroger sur la qualité des innovations proposées en la matière. En effet, en 2013 par exemple, 90 nouvelles spécialités sont venues augmenter les rangs, déjà bien garnis, de la pharmacopée française. Mais, selon la revue indépendante Prescrire, plus de la moitié de ces « nouveautés » n’apportait rien de nouveau et 15 d’entre elles étaient même jugées plus nocives que bénéfiques ! Seules 6 apportaient « quelque chose » et 12 se révélaient « éventuellement utiles ». Ainsi, seuls 3% des médicaments commercialisés seraient essentiels selon des médecins français (151 sur 5000 suffiraient à répondre – en ville ou à l’hôpital – à la quasi-totalité des maladies affectant les adultes). Néanmoins, sous l’intense lobbying des laboratoires, les produits sans intérêt obtiennent, malgré tout, des prix de vente et des taux de remboursement exagérément favorables, notamment dans le domaine de la cancérologie. Cela pèse aussi lourdement sur les comptes de la sécurité sociale. La faute est imputable à une législation (et à des pratiques d’expertise) qui n’impose pas de présenter un réel progrès (sans parler des conflits d’intérêt qui entachent parfois les expertises). Parallèlement, les génériques sont, en France, en quelque sorte, victimes eux aussi de l’intense lobby des laboratoires et peinent donc à s’imposer. La Mutualité française estime à près de 1 milliard d’euros les économies possibles chaque année si la substitution princeps-génériques se généralisait vraiment.  Entre la promotion des génériques et la définition d’un panier de soins qui ne rembourserait que les médicaments utiles (rappel : 3%), ce sont encore 10 milliards d’euros de dépenses de santé qui pourraient être économisées. •	La prévention La pratique médicale, pour différentes raisons, repose sur une conception technique et curative, la plus coûteuse. Il faut donc renforcer considérablement la prévention des comportements à risque (puisque tout le monde s’accorde à penser que « mieux vaut prévenir que guérir »). Dans ce sens, la rémunération à l’acte des médecins pénalise la médecine lente, d’écoute et les tâches d’éducation sanitaire… C’est toute une autre organisation des pratiques qu’il faut ici promouvoir. Parallèlement, le bon sens voudrait également que l’accès au généraliste soit absolument gratuit (tiers payant + 0 reste à charge), comme pour l’hôpital. Il y a, en effet, dans notre système, une aberration en termes de santé publique : le généraliste constitue le premier recours pour détecter précocement des situations sanitaires individuelles ou collectives, le plus tôt possible, avant qu’elles ne se détériorent. La gratuité d’accès freinerait ainsi l’accès à l’hôpital, coûteux pour la collectivité. Les retards d’accès aux soins qui, à première vue, peuvent sembler une économie, coûtent ensuite très chers à la sécurité sociale en termes d’hospitalisation : avec des diagnostics trop tardifs, les soins sont aussi plus lourds et bien plus onéreux (hospitalisation d’urgence, surutilisation de services et de techniques plus coûteuses, pathologies induites supplémentaires)…La gratuité totale est donc aussi une source d’économies possibles. Selon la Cour des comptes, par exemple, 3,6 millions de consultations aux urgences seraient évitables. Cette question repose aussi celle de la réintroduction, notamment dans les déserts médicaux, de systèmes de garde médicale efficaces (par exemple sur le modèle des médecins mobiles en vigueur dans certains pays étrangers).  En conclusion, dans ce secteur de la santé, le potentiel d’économies réalisables est considérable. Sa prise en compte par la simple élimination des gaspillages changerait complètement la donne du débat budgétaire français. Tout deviendrait alors possible : équilibre de l’assurance maladie, accroissement significatif des dotations aux hôpitaux, baisse des cotisations sociales…sans nuire en quoi que ce soit à la qualité du service public, au contraire. Mais quel gouvernement aura le courage de prendre les mesures qui s’imposent en faisant face aux corporatismes et intérêts économiques en jeu ? Peut-être celui du « nouveau monde » ?