294

Votre dossier a été transmis au Tribunal administratif départemental [förvaltningsrätten] de , qui en connaîtra. Ditt ärende har sänts till förvaltningsrätten i som kommer att handlägga det. Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental. Om du har frågor om ditt ärende ska du vända dig till förvaltningsrätten. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Date de naissance: Födelsetid: Je soussigné/e certifie que X né/e le X perçoit une indemnité maladie suédoise. Härmed intygas att född har svensk sjukersättning. Le montant annuel pour l’an X s’élève à X couronnes suédoises. Årsbeloppet för år är svenska kronor La retenue à la source est de X couronnes suédoises. Avdrag för skatt är svenska kronor. La fraction exonérée d’impôt, dite franchise, s’élève à X couronnes suédoises. Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är svenska kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Description du dossier Beskrivning av ärendet Vous percevez une pension ou une autre prestation versée par Försäkringskassan. Du får X från Försäkringskassan. Comme vous résidez hors de Suède, vous êtes tenu/e de prouver que vous avez toujours le droit de percevoir cette prestation. Eftersom du inte bor i Sverige måste du bevisa att du fortfarande har rätt till ersättningen. Vous le faites en nous envoyant un certificat de vie. Det gör du genom att skicka in ett levnadsintyg. Motifs Motivering till beslutet Les versements cesseront parce que vous n’avez pas envoyé un certificat de vie complet à Försäkringskassan. Utbetalningen upphör därför att du inte har skickat in ett fullständigt levnadsintyg. Pour prouver que vous êtes en vie, il faut remplir le formulaire prescrit et faire attester ce certificat de vie par une des autorités ou institutions suivantes: Ett levnadsintyg ska lämnas på den fastställda blanketten och det ska intygas av någon av nedanstående myndigheter: • Försäkringskassan • Försäkringskassan • une ambassade suédoise • En svensk ambassad • un consulat suédois • Ett svenskt konsulat • un organisme étranger de sécurité sociale • Notarius publicus • un notaire public • En utländsk socialförsäkringsinstitution • un service de police étranger • En utländsk polismyndighet • un bureau d’état civil étranger qui tient un registre. • En utländsk registerförande befolkningsmyndighet. Dispositions à la base de la décision Bestämmelser som beslutet grundas på Cette décision est basée sur les dispositions suivantes: Det här beslutet är grundat på följande bestämmelser: • le chap. 110 art. 15 du code de la sécurité sociale suédoise • 110 kap. 15 § socialförsäkringsbalken • les prescriptions de Försäkringskassan (2006:2) relatives au certificat de vie. • Försäkringskassans föreskrifter (2006:2) om levnadsintyg. Vous n’êtes pas satisfait de la décision ? Är du inte nöjd med beslutet? Lisez sur la page suivante ce que vous pouvez faire. Läs på nästa sida om vad du kan göra. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Vous n’êtes pas satisfait de la décision ? Är du inte nöjd med beslutet? Si vous estimez que cette décision n'est pas juste, vous pouvez demander que la Försäkringskassan la réexamine. Om du tycker att det här beslutet är fel kan du begära att Försäkringskassan omprövar det. Dans ce cas, vous devez écrire une lettre à la Försäkringskassan. I så fall ska du skicka ett brev till Försäkringskassan. La lettre doit parvenir à la Försäkringskassan dans un délai de deux mois à partir du jour où vous avez été avisé de la décision. Brevet måste komma in inom två månader från den dag du tagit del av beslutet. Elle devra contenir les renseignements suivants: Det ska innehålla följande uppgifter: • Quelle est la décision qui doit être réexaminée. • Vilket beslut som du vill ska omprövas. • Dans quel sens et pourquoi désirez-vous que la décision soit modifiée. • Hur och varför du vill att beslutet ska ändras. • Votre nom, numéro personnel d'identité, adresse et numéro de téléphone. • Ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer. Si vous avez recours à un représentant, un pouvoir en original devra être joint à la demande. Om du anlitar ett ombud måste det finnas en fullmakt. La demande de réexamen doit être adressée à la Försäkringskassan, OMP – SA, , Suède. Begäran om omprövning skickas till Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. Si vous avez des questions à poser Har du frågor? Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. 1. 1. Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland a. a. Profession/activité: Yrke/sysselsättning: b. b. Horaire par semain: Arbetstid per vecka: c. c. Salaire mensuel: Lön per månad: d. d. Dernier jour de travail: Sista arbetsdag: 2. 2. Percevez-vous ou avez-vous perçu une des prestations suivantes? Har du eller har du haft någon av följande ersättningar? Indemnité journalière de maladie Sjukpenning période: tidsperiod: Allocation de chômage Arbetslöshetsersättning période: tidsperiod: Aide sociale Socialbidrag période: tidsperiod: Autre prestation, à préciser Annan ersättning, ange vilken période: tidsperiod: Date Datum Signature Underskrift Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den . Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui. I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag. Si vous avez des questions à poser Har du frågor? Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Sincères salutations Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Enquête renouvelée Förnyad utredning En vue du suivi de l’indemnité-maladie qui vous est versée par la Suède, nous vous prions de répondre aux questions suivantes : För uppföljning av din sjukersättning från Sverige ska du besvara nedanstående frågor: Quel est votre état de santé actuel ? Hur ser ditt nuvarande hälsotillstånd ut? Décrivez-le de manière aussi détaillée que possible. Beskriv det så utförligt som möjligt. Quelle est la fréquence de vos visites médicales ? Hur ofta har du kontakt med läkare? Quel médecin consultez-vous ? Vilken läkare går du hos? Avez-vous travaillé après que l’indemnité-maladie vous a été accordée par la Suède ? Har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige? • Si oui, en quoi consistait ce travail, et pendant quelle période avez-vous travaillé ? • Om du har arbetat - vad arbetade du med och under vilken period arbetade du? • Si oui, quel était votre horaire par semaine, et combien ce travail vous a-t-il rapporté ? • Om du har arbetat, hur många timmar/vecka och hur stor var din inkomst av arbetet? Percevez-vous une retraite ou toute autre prestation servie par un autre pays que la Suède ? Har du pension eller någon annan ersättning från något annat land än Sverige? Si oui, par quel pays et quel type de prestation ? Från vilket land och vilken typ av ersättning? Autres renseignements que vous souhaitez fournir : Övriga upplysningar som du vill lämna: Date Datum Signature Underskrift Försäkringskassan [l’Agence suédoise de la sécurité sociale] a également besoin d’un certificat médical récent décrivant votre état de santé actuel et votre capacité de travail dans toutes sortes d’activités professionnelles. Försäkringskassan behöver också ha ett aktuellt läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsotillstånd och din arbetsförmåga i alla slags arbeten. Votre réponse, datée et signée, doit être parvenue au plus tard le . Ditt svar med datum och underskrift ska ha inkommit senast den . Si vous avez des questions à poser Har du frågor? Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Sincères salutations Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Indemnité de maladie Sjukersättning 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Numéro personnel d'identité Personnummer Adressez le formulaire à Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Le demandeur Du som ansöker Prénom et nom Förnamn och efternamn Numéro national d'identité (12 chiffres) Personnummer (12 siffror) Adresse postale Utdelningsadress Code postal et localité Postnummer och ort Objet de la demande Ansökan gäller Je souhaite percevoir un quart Jag ansöker om en fjärdedels une moitié halv les trois quarts tre fjärdedels la totalité hel de l'indemnité de maladie sjukersättning À partir de année, mois Från och med år, månad Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler Beskriv varför du inte kan arbeta Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. Beskriv kortfattat varför du inte kan arbeta. Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire. Vi behöver uppgiften för att kunna förbereda ditt ärende. Je joins un certificat médical Jag bifogar läkarutlåtande Renseignements concernant votre domicile Uppgifter om bosättning Avez-vous habité en Suède (inscrit à l'état civil) tout le temps depuis l'année où vous avez atteint l'âge de 16 ans? Har du bott i Sverige (varit folkbokförd) hela tiden? Oui Non. Ja Nej. Indiquez ci-dessous où vous avez habité (en Suède ou dans d'autres pays). Fyll i nedan var du har bott. Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Jusqu'à (année, mois, jour) Till och med (år, månad, dag) Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Jusqu'à (année, mois, jour) Till och med (år, månad, dag) Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Jusqu'à (année, mois, jour) Till och med (år, månad, dag) Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Jusqu'à (année, mois, jour) Till och med (år, månad, dag) Renseignements concernant votre travail Uppgifter om arbete Je suis salarié Jag är anställd Je suis prestataire de services Jag är uppdragstagare Je suis entrepreneur individuel Jag är egenföretagare Êtes-vous chômeur? Är du arbetslös? Oui Ja Non Nej Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise Namn på arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller ditt eget företag Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)? Har du under de senaste fyra månaderna fått ersättning från en a-kassa? Non Nej Oui, j'ai Ja, jag har arbetat i Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Pays Land Depuis (année, mois, jour) Från och med (år, månad, dag) Jusqu'à (année, mois, jour) Till och med (år, månad, dag) Non Nej Oui Indemnité de maladie Retraite Ja Sjukpenning Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail Pension Livränta eller pension på grund av arbetsskada J'ai demandé une rente d'invalidité ou une pension depuis (année, mois, jour) depuis (année, mois, jour) depuis (année, mois, jour) date de la demande nom du nom du nom du nom du pays pays pays pays Jag har ansökt om livränta eller pension från och med (år, månad, dag) från och med (år, månad, dag) från och med (år, månad, dag) datum för ansökan från från från från land land land land Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement Namn och adress till myndigheten som betalar Renseignements pour déduction d'impôt Uppgifter för skatteavdrag Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite? Kommer du att ha annan inkomst än eventuell sjukersättning, till exempel lön eller tjänstepension? Non Oui, je l'indique ci-dessous Nej Ja, fyll i nedan Nous avons besoin de savoir si vous avez un autre revenu pour pouvoir décider qui devra percevoir l'impôt d'après le barème d'imposition. Vi behöver veta om du har någon annan inkomst för att kunna avgöra vem som ska dra skatt enligt skattetabell. Payeur Utbetalare SEK par mois Kronor per månad Payeur Utbetalare SEK par mois Kronor per månad Renseignements sur le compte Compte enregistré: Kontouppgifter Si les renseignements sur le compte sont erronés, barrez et corrigez ci-dessous. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. Compte personnel à Nordea. Registrerat konto: Bankkonto clearingnummer kontonummer Cochez ici, si le numéro de compte est le même que votre numéro national d'identité. Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under. Compte bancaire Spara Numéro de clearing Skriv ut Numéro de compte Personnummer FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 3 (3) Je donne un pouvoir à la personne désignée ci-dessous pour me représenter lors des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale, concernant ma demande d'indemnité de maladie. Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om sjukersättning. Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule. Fullmakten gäller till dess att slutligt beslut är fattat i ärendet. Nom de la personne à qui je donne mon pouvoir Namn på den som jag ger fullmakt Numéro national d'identité (renseignement facultatif) Personnummer (12 siffror) Adresse postale Utdelningsadress Code postal et localité Postnummer och ort Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Telefon dagtid, även riktnummer Je fournis des renseignements dans une annexe Jag lämnar upplysningar i en bilaga Signature Underskrift Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Je sais qu'il est punissable par la loi de fournir des renseignements inexacts, de dissimuler quelque chose ou de ne pas indiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale les changements survenus dans les renseignements que j'ai fournis. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Telefon dagtid, även riktnummer Téléphone au domicile, y compris indicatif Telefon kvällstid, även riktnummer Date Datum Signature Namnteckning Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker Je suis tuteur curateur Jag är god man förvaltare Nous vous contacterons Namnförtydligande Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Comptez sur un délai d'environ 4 mois. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire Du kan ha rätt till bostadstillägg FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Si vous faites une demande, à la fois pour une indemnité d'activité et pour une allocation-logement complémentaire, vous devez faire les deux demandes le même mois pour qu'elles puissent débuter en même temps. Du hittar ansökan och kan läsa mer om bostadstillägg på forsakringskassan.se. Indemnité d'activité en cas de Aktivitetsersättning vid nedsatt 1 (3) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se capacité de travail réduite arbetsförmåga Numéro personnel d'identité Personnummer Adressez le formulaire à Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Le demandeur Du som ansöker Prénom et nom Förnamn och efternamn Numéro national d'identité (12 chiffres) Personnummer (12 siffror) Adresse postale Utdelningsadress Code postal et localité Postnummer och ort Objet de la demande Vad gäller din ansökan À partir de année, mois Från och med år, månad Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. Det behövs ett läkarutlåtande som beskriver din sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Je joins un certificat médical. Jag skickar med ett läkarutlåtande (Nom du médecin) Kontouppgifter FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Si oui, donnez le nom de votre employeur, du donneur d'ordre ou de votre entreprise Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer Non Nej Spara Spara Skriv ut Skriv ut Numéro personnel d'identité Personnummer 2 (3) 2 (2) Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement Namn på den som jag ger fullmakt Renseignements pour déduction d'impôt Personnummer (12 siffror) Payeur Utdelningsadress Renseignements sur le compte Compte enregistré: Övriga upplysningar Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Adresse postale Datum Code postal et localité Namnteckning Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Telefon, även riktnummer Je fournis des renseignements dans une annexe Jag är god man förvaltare Spara Namnförtydligande Skriv ut Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Numéro personnel d'identité Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande Du kan ansöka om aktivitetsersättning på Försäkringskassans webbplats forsakringskassan.se om du har ett bank-id, ett mobilt bank-id eller en e-legitimation. Pour toutes informations complémentaires, consultez la brochure "Försäkringskassans personrelgister". Den här tjänsten är öppen alla vardagar måndag till torsdag 8.00 - 20.00 och fredagar 8.00 - 16.00. Nous vous contacterons Du får en personlig handläggare Comptez sur un délai d'environ 4 mois. Han eller hon kontaktar dig inom en vecka. Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire Då får du veta om det behövs några ytterligare handlingar eller uppgifter. Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se. Läs mer på forsakringskassan.se FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan 1 (1) 1 (1) Enfant qui bénéficiera de la pension alimentaire Barnet som ska få underhållsbidrag Prénom et nom Förnamn och efternamn Parent avec qui l'enfant vit Förälder som barnet bor hos Prénom et nom Förnamn och efternamn Parent qui versera la pension alimentaire Förälder som ska betala underhållsbidrag Prénom et nom Förnamn och efternamn Numéro national d'identité du parent Barnets personnummer Pension alimentaire à verser pour l'enfant Förälderns personnummer La pension alimentaire sera versée à compter du Förälderns personnummer Autre date Annat datum Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toute lettres Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Montant en chiffres, couronnes suédoises Belopp i siffror, svenska kronor Dispositions relatives au paiement Bestämmelser om betalning La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Signature du parent qui versera la pension alimentaire Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Date de la signature de l'accord Signature du parent Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Signature Namnteckning Signature Namnteckning Nom en caractères moulés Namnförtydligande Nom en caractères moulés Namnförtydligande Adresse Adress Adresse Adress Le parent avec qui l'enfant vit accepte l'accord pour le compte de l'enfant Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan Date Signature du parent Datum Förälderns namnteckning Skriv ut Skriv ut Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant Avtal om underhållsbidrag till barn - enfant qui fait des études et qui a 18 ans accomplis – till studerande barn som fyllt 18 år 1 (1) 1 (1) Parent qui versera la pension alimentaire Förälder som ska betala underhållsbidrag Numéro national d'identité du parent Förälderns personnummer Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toutes lettres Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Montant en chiffres, couronnes suédoises Beloppet i siffror, svenska kronor Dispositions relatives au paiement Bestämmelser om betalning La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Signature du parent qui versera la pension alimentaire Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Date de la signature de l'accord Signature du parent Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Signature Namnteckning Signature Namnteckning Nom en caractères moulés Namnförtydligande Nom en caractères moulés Namnförtydligande Adresse Adress Adresse Adress L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel Den studerande godtar avtalet för egen del FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Date Signature de l'étudiant Datum Den studerandes underskrift