Hakemus Maksuvelvollisuudesta vapautus
Wniosek
1 (3)
1 (3)
Ruotsin vakuutuskassa
Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se
0771-524 524 www.forsakringskassan.se
(umorzenie długu)
Henkilönumero
Numer ewidencyjny
Lomake lähetetään osoitteeseen
Wyślij formularz do
Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
Henkilötiedot
Dane osobowe
Etunimet ja sukunimi
Imię i nazwisko
Henkilönumero
Numer ewidencyjny
Jakeluosoite
Adres
Postinumero ja -toimipaikka
Pocztowy numer adresowy i miejscowosc
Puhelin (koti), myös suuntanumero
Telefon (dom) z numerem kierunkowym
Puhelin (työ), myös suuntanumero
Telefon (praca) z numerem kierunkowym
Matkapuhelin
Telefon komórkowy
Hakemuksen perusteet
Powody złożenia wniosku
Selostakaa, mistä erityisistä syistä ette pysty maksamaan velkaanne.
Wymień szczególne powody przemawiające za umorzeniem długu.
Tällaisia syitä voivat olla taloudellinen tilanne tai henkilökohtaiset olosuhteet.
Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste.
Annan lisätietoa liitteessä
w zalaczniku
Oletteko perheellinen?
Czy masz rodzinę
En
Nie
Kyllä
Tak
Avio-/avopuoliso
Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent
Etunimet ja sukunimi
Imie i nazwisko
Henkilönumero
Numer ewidencyjny
Lapset
Dzieci
Lapset, jotka ovat väestökirjoilla luonanne - kirjoittakaa henkilönumerot
Dzieci zameldowane jako mieszkające z rodziną - podaj numery ewidencyjne
Lapset, jotka asuvat puolet ajasta luonanne, mutta ovat väestökirjoilla toisen vanhempansa luona - kirjoittakaa henkilönumerot
Dzieci zamieszkujące u ciebie połowę czasu, lecz zameldowane u drugiego rodzica - podaj numery ewidencyjne
Kustannukset, tulot ja elatusapu
Koszty, dochody, alimenty
Lasten päivähoito kruunua kuukaudessa
Koszty opieki na dziećmi koron miesięcznie
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Luonanne asuvan lapsen tulot henkilönumero kruunua kuukaudessa
Własny dochód dziecka u ciebie zamieszkującego numer ewidencyjny koron miesięcznie
Spara
Spara
Skriv ut
Skriv ut
Henkilönumero
Numer ewidencyjny
2 (3)
2 (3)
Asuntokustannukset
Koszty mieszkaniowe
kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa
koron miesięcznie koron miesięcznie
Vuokra tai maksu Lämmitys kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa
Czynsz lub opłata mieszkaniowa Koszty ogrzewania koron miesięcznie koron miesięcznie
Asuntolainan lyhennys Asuntolainan korko kruunua kuukaudessa
Amortyzacja kredytu mieszkaniowego Oprocentowanie kredytu mieszkaniowego koron miesięcznie
Jätteiden nouto
Koszty wywozu śmieci
Muut kruunua kuukaudessa
Inne koron miesięcznie
Saatteko asuntoavustusta?
Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy?
En
Nie
Kyllä
Tak
Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne ansiotuloja?
Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia?
Ei
Nie
Kyllä
Tak
Ilmoittakaa kaikki summat bruttomääräisinä.
Podaj wszystkie kwoty brutto
Ansiotulonne Avio-/avopuolison ansiotulot
Pensja wraz z wynagrodzeniem za nadgodziny, dodatkiem za niewygodny czas pracy itp.
AMF-korvaus, Eläke Sairauskorvaus, elinkorko, Hoitoavustus
Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta
Sairauspäiväraha Vanhempainraha
Zasiłek chorobowy Zasiłek rodzicielski
Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä
Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu koron dziennie koron dziennie koron dziennie koron dziennie
Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä
Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu koron dziennie koron dziennie koron dziennie koron dziennie
Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne työmatkakustannuksia?
Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma koszty związane z dojazdem do pracyy?
Ei
Nie
Kyllä
Tak
Matkat esim. junalla ja bussilla
Dojazdy np. pociągiem, autobusem
Kustannuksenne
Twoje koszty
kruunua kuukaudessa
koron miesięcznie
Avio-/avopuolison kustannukset
Koszty małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta
kruunua kuukaudessa
koron miesięcznie
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Spara
Spara
Skriv ut
Skriv ut
Henkilönumero
Numer ewidencyjny
3 (3)
3 (3)
Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne elinkeinotoiminnasta saatuja tuloja tai pääomatuloja?
Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału?
Ei
Nie
Kyllä
Tak
Elinkeinotoiminta Pääoma
Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/
Tulonne alustavan veroilmoituksen mukaan
Twój dochód konkubenta
arvioitu vuositulo kruunua
Działalność gospodarcza
Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne muita tuloja tai varoja?
Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma inne dochody lub aktywa?
Ei
Nie
Kyllä
Tak
Tulonne tai varanne Avio-/avopuolison tulot tai varat
Dochody i aktywa małżonki/małżonka/konkubiny/konkubenta
Opintoraha
Stypendium
Pankkivarat, osakkeet, obligaatiot, rahasto- osuudet ym.
Kwota na koncie bankowym, akcje, obligacje, udziały w funduszach inwestycyjnych itp.
Muu kiinteistö kuin
Inna nieruchomość niż ta, w której mieszkasz
Summa vuodessa
Wierzytelności
Summa kruunua kruunua kruunua
Kwota roczna
Summa vuodessa
Kwota roczna
Summa kruunua kruunua kruunua se, jossa asutte
Wartość podlegająca opodatkowaniu
Taksoitusarvo Taksoitusarvo kruunua kruunua
Kwota koron koron koron koron koron
Saatavat
Kwota roczna
Muut varat, esim. auto, vene tai
Kwota roczna
Summa kruunua
Wartość podlegająca opodatkowaniu
Summa kruunua asuntovaunu
Kwota koron koron koron koron koron karawan
Arvo Arvo
Wartość Wartość
Mitkä liitteet oheistatte?
Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem?
Nämä liitteet täytyy aina oheistaa.
Załączniki, które musisz wysłać
Nämä liitteet täytyy oheistaa määrätapauksissa.
Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach
Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 4
Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych
Oma tai avio-/avopuolison alustava veroilmoitus
Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/
ilmoitetut asuntokustannukset
wymienionych w punkcie 4
(jos jommallakummalla teistä on elinkeinotoiminnasta tuloja tai pääomatuloja)
małżonka/konkubiny/konkubenta (jeżeli któreś z was posiada dochód z działalności gospodarczej lub z kapitału)
Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 5
Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych
Voitte myös oheistaa muita liitteitä, kuten esimerkiksi lisätietoja lomakkeen kohtiin 2 tai 10.
Możesz przesłać także inne załączniki, np. np. na potwierdzenie informacji udzielonych w punktach 2 lub 10 formularza.
Muut tiedot
Inne informacje
Tässä voi ilmoittaa, jos jollakin kohdassa 3 mainituista lapsista on omia tuloja, joita voivat olla esimerkiksi elatusapu, opintoavustus tai eläke
Przykładowo można tutaj podać dochody dzieci wymienione w punkcie 3, np. alimenty, stypendia lub renty
Annan lisätietoa liitteessä
w zalaczniku
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Allekirjoitus
Underskrift
Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset.
Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe.
Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle
Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie.
Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko.
Jestem swiadomy(a) tego, ze podawanie nieprawdziwych lub niepelnych danych jest karalne, podobnie jak niepowiadomienie Försäkringskassan o zmianie okolicznosci/danych.
Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä.
Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym.
Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personregister” [Vakuutuskassan henkilörekisterit].
Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan].
Sopimus lapsen elatusavusta
Umowa o alimenty dla dziecka
1 (1)
1 (1)
Elatusapua saava lapsi
Dziecko któremu przysługują alimenty
Etunimi ja sukunimi
Imię i nazwisko
Lapsen henkilönumero
Numer ewidencyjny dziecka
Vanhempi, jonka luona lapsi asuu
Rodzic u którego dziecko zamieszkuje
Etunimi ja sukunimi
Imię i nazwisko
Vanhempi, joka maksaa elatusapua
Numer ewidencyjny rodzica
Etunimi ja sukunimi
Imię i nazwisko
Lapselle maksettava elatusapu
Alimenty które będą wypłacane dla dziecka
Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
Platność alimentów począwszy od
Elatusapumaksu suoritetaan, kunnes lapsi täyttää 18 vuotta, päivämäärä
Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę)
Muu päivämäärä
Inna data
Suoritettava maksu kruunuissa kuukaudessa kirjaimin merkittynä
Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)
Maksu numeroina
Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)
Ruotsin kruunuissa
Postanowienia dotyczące płatności
Maksamiseen liittyvät säädökset
7 kodeksu rodzinnego.
Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan.
Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.
Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen.
Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.
Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
Podpis rodzica który będzie płacić alimenty
Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
Data podpisania umowy Podpis rodzica
Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby
Nimikirjoitus
Podpis
Nimikirjoitus
Podpis
Nimen selvennys
Wyszczególnienie nazwiska
Nimen selvennys
Wyszczególnienie nazwiska
Osoite
Adres
Osoite
Adres
Vanhempi, jonka luona lapsi asuu, hyväksyy sopimuksen lapsen puolesta
Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka
FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus
Data Podpis rodzica
Sopimus lapsen elatusavusta
Umowa o alimenty dla dziecka
18-vuotiaalle opiskelevalle lapselle
- dla dziecka uczącego się, które ukończyło 18 lat
1 (1)
1 (1)
Opiskelija
Pobierający naukę
Etunimi ja sukunimi
Imię i nazwisko
Etunimi ja sukunimi
Numer ewidencyjny
Vanhemman henkilönumero
Numer ewidencyjny rodzica
Maksettava elatusapu
Alimenty które będą wypłacane
Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
Platność alimentów począwszy od
Suoritettava maksu kruunuissa kuukaudessa kirjaimin merkittynä
Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)
Maksamiseen liittyvät säännökset
7 kodeksu rodzinnego.
Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan.
Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.
Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta.
Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.
Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
Podpis rodzica który będzie płacić alimenty
Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
Data podpisania umowy Podpis rodzica
Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby
Nimikirjoitus
Podpis
Nimikirjoitus
Podpis
Nimen selvennys
Wyszczególnienie nazwiska
Nimen selvennys
Wyszczególnienie nazwiska
Osoite
Adres
Osoite
Adres
Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan
Pobierający naukę akceptuje umowę
FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan