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Wenn Sie Fragen bezüglich Ihrer Angelegenheit haben, wenden Sie sich bitte an das Verwaltungsgericht. Please contact the county administrative court if you require further information. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Mit freundlichen Grüssen Yours sincerely, Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners Org.ID Org.ID www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Geburtsdatum: Date of birth: Der Jahresbetrag des Jahres beläuft sich auf schwedische Kronen (SEK). The annual amount for X is X Swedish kronor. Der Steuerabzug beläuft sich auf schwedische Kronen (SEK). Deduction for tax is X Swedish kronor. Der steuerfreie Teil, der sog. Steuerfreibetrag, beläuft sich auf schwedische Kronen (SEK). The tax-free part, the “exempt” amount is X Swedish kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Ein Antrag auf Altersrente Krankenzuschuss ist bei dem Träger an Ihrem Wohnort oder bei dem Träger des Landes, in dem Sie zuletzt versichert waren, einzureichen. An application for old age pension sickness compensation is to be submitted to the authority at your place of residence or to the authority in the country where you were last insured. Dieses Land, das ermittelnde Land, leitet dann den Antrag an die Mitgliedsländer weiter, in denen Sie versichert waren. This country, the investigating country, will then send your application to the Member States where you have been insured. Wenn Sie zuletzt in Schweden versichert waren, verwenden Sie das beigelegte Antragsformular und senden es an Försäkringskassan, Box 1164, SE-621 22 Visby, Schweden. If you were last insured in Sweden, you should use the enclosed application form and sent it to Försäkringskassan, Box 1164, SE-621 22 Visby, Sweden. Mit freundlichen Grüssen Yours sincerely, Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Die Försäkringskassan [Das Schwedische Sozialversicherungsamt] hat beschlossen, um Ihre X nicht mehr auszuzahlen. Försäkringskassan [The Swedish Social Insurance Agency] has decided not to pay your from and including . Beschreibung der Angelegenheit Description of the case Sie beziehen X der Försäkringskassan. Försäkringskassan has granted you . Da Sie nicht in Schweden wohnhaft sind, müssen Sie nachweisen, dass Sie weiterhin einen Anspruch auf die Leistung haben. Since you live outside Sweden, you must show that you are still entitled to the benefit. Zu diesem Zweck senden Sie eine Lebensbescheinigung an uns. You do this by sending us a life certificate. Begründung Reasoning Die Auszahlung endet, da Sie keine vollständige Lebensbescheinigung geschickt haben. The payments have ceased because you have not submitted a correctly completed life certificate. • Die Försäkringskassan • Försäkringskassan • Eine schwedische Botschaft • A Swedish embassy • Ein schwedisches Konsulat • A Swedish consulate • Einen öffentlichen Notar • A notary public • Einen ausländische Sozialversicherungsträger • A foreign police authority • Eine ausländische Polizeibehörde • A foreign authority responsible for population registration. • Eine ausländische Einwohnermeldebehörde. • Dem Beschluss zugrunde liegende Bestimmungen Regulations which the decision is based on • Kap. 110 § 15 des schwedisches Sozialversicherungsgesetzes • Chapter 110, section 15 of the Swedish Social Insurance Code • Vorschriften der Försäkringskassan (2006:2) über Lebensbescheinigungen. • Försäkringskassan’ Regulations (2006:2) on Life Certificates Sind Sie mit dem Beschluss nicht einverstanden? Are you unsatisfied with the decision? Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Sind Sie mit dem Beschluss nicht einverstanden? Are you not satisfied with the decision? Falls Sie den Beschluss als nicht richtig ansehen, können Sie dagegen Widerspruch einlegen. If you consider that this decision is wrong you can request that Försäkringskassan shall reconsider it. Senden Sie dazu ein Schreiben an Försäkringskassan. If this is the case, write a letter to Försäkringskassan. Das Schreiben muss innerhalb von zwei Monaten nach dem Erhalt des Beschlusses bei Försäkringskassan eingehen. The letter must be received within two months of the day of your getting information about the decision. Es muss folgende Punkte enthalten: It must contain the following information: • Angaben dazu, um welchen Beschluss es sich handelt. • Which decision you would like to be reconsidered. • Der Grund für Ihren Widerspruch und wie der Beschluss geändert werden sollte. • How and why you would like the decision changed. • Ihren Namen, Ihre Personenkennzahl (siehe Briefkopf), Ihre Adresse und Ihre Telefonnummer. • Your name, Swedish personal identity number, address and telephone number. Haben Sie Fragen? Do you have any questions? Rufen Sie unser Kundencenter an unter +46 771- 524 524, wir helfen Ihnen gerne. You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Aus diesem Anlass möchte das Schwedische Sozialversicherungsamt [Försäkringskassan] wissen, ob Sie eine der folgenden Leistungen erhalten oder erhalten haben: For this reason, Försäkringskassan (Swedish Social Insurance Agency) would like to know whether you have or have had any of the following benefits: Krankengeld Sickness benefit Zeitspanne______________________ period______________________ Zeitspanne______________________ period______________________ Wenn Sie Ihre Arbeit wieder aufgenommen haben, ersucht das Sozialversicherungsamt um Angabe, ab wann Sie wieder arbeiten und wie viele Stunden pro Woche. If you have returned to work, please notify Försäkringskassan of the date from which you have been working and how many hours per week you work. Ihre Antwort, datiert und unterschrieben, muss spätestens den beim schwedischen Versicherungsamt eingegangen sein. Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Andernfalls wird Ihre Angelegenheit anhand der uns vorliegenden Unterlagen entschieden werden. Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. Mit freundlichen Grüssen Yours sincerely, Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Datum Datum Unterschrift Signature 1. 1. Angaben über Ihr jüngstes Arbeitsverhältnis in Ihrem Wohnland State your most recent employment in your country of residence a. a. Beruf/Beschäftigung: Occupation/employment: b. b. Arbeitszeit pro Woche: Working hours per week: c. c. Lohn/Gehalt pro Monat: Wage per month: d. d. Letzter Arbeitstag: Last working day: 2. 2. Erhalten Sie oder haben Sie eine der folgenden Entschädigungen erhalten? Do you have or have you had any of the following benefits? Krankengeld Sickness benefit zeitspanne: time period: Arbeitslosengeld Unemployment benefit zeitspanne: time period: zeitspanne: time period: Datum Datum Unterschrift Signature Senden Sie Ihre Antwort mit Datum und Unterschrift spätestens den an die Försäkringskassan. Please send your reply to Försäkringskassan signed and dated at the latest by . Andernfalls wird die Försäkringskassan ihren Beschluss auf Grundlage der uns heute vorliegenden Unterlagen fassen. Otherwise, Försäkringskassan will make a decision on the basis of the documentation available to us today. Haben Sie Fragen? Do you have any questions? Rufen Sie unser Kundencenter an unter +46 771- 524 524, wir helfen Ihnen gerne. You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Mit freundlichen Grüssen, Yours sincerely Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Da Sie eine Krankenentschädigung aus Schweden beziehen, ersucht das Sozialversicherungsamt Sie um die Beantwortung nachstehender Fragen: Since you receive sickness compensation from Sweden, Försäkringskassan is asking you to answer the following questions: 1. 1. Beschreiben Sie Ihren jetzigen Gesundheitszustand so ausführlich wie möglich. Give as detailed a description as possible of your present state of health. 2. 2. Beschreiben Sie Ihr jetziges Arbeitshindernis und Ihre jetzigen Beschwerden. Describe your present impediments to work and complaints. 3. 3. Wie oft haben Sie Kontakt zu Ärzten? How often are you in contact with your doctor? 4. 4. Welchen Arzt besuchen Sie? Which doctor do you go to? 5. 5. Beschreiben Sie die Arzneien, die Ihnen im Jahr/in den Jahren verabreicht wurden, sowie die Behandlung, die Sie in demselben Zeitraum erhielten. Describe the medication and treatment that you have undergone during the year/years. 6. 6. Was für eine Art von Arbeit führen Sie aus? What kind of work do you do? 7. 7. Wann nahmen Sie Ihre Arbeit wieder auf? When did you return to work? 8. 8. In welchem Ausmaß arbeiten Sie? How much do you work? (Anzahl Stunden/Monat) (no. of hours/month) 9. 9. Wie hoch ist Ihr Arbeitseinkommen? How much income do you earn from paid employment? 10. 10. Bezogen Sie in den Jahren – eine der folgenden Entschädigungen aus einem anderen Land als Schweden: Have you had any of the following benefits from any other country apart from Sweden during the years – : ☐ Krankengeld ☐ Sickness benefit Zeitspanne______________________ period______________________ ☐ Arbeitslosengeld ☐ Unemployment benefit (Art angeben) period______________________ Zeitspanne______________________ period______________________ 11. 11. Datum Date Unterschrift Signature Das Schwedisches Sozialversicherungsamt ersucht Sie auch darum, Kopien Ihrer Steuererklärungen für das Jahr/die Jahre einzureichen. Försäkringskassan also requests you to send copies of your income tax returns for the year /years . Das Schwedisches Sozialversicherungsamt benötigt auch ein aktuelles ärztliches Gutachten, das ein klares Bild Ihres jetzigen Gesundheitszustands ergibt und zu Ihrer Arbeitsfähigkeit in Bezug auf alle Arten von Arbeit Stellung nimmt. Please send Försäkringskassan a current medical statement which gives a clear picture of your current state of health and which takes a position on your work capacity in all kinds of work. Das Schwedisches Sozialversicherungsamt möchte Sie auch darauf aufmerksam machen, dass wir Angaben von der Rentenbehörde und der Steuerbehörde Ihres Wohnsitzes angefordert haben. Försäkringskassan also wishes to inform you that we have requested information from the pension authority and the tax agency in the country where you live. Das Schwedisches Sozialversicherungsamt möchte Sie auch darauf aufmerksam machen, dass wir die Rentenbehörde Ihres Wohnlandes darum ersucht haben, Sie ärztlich untersuchen zu lassen. Försäkringskassan also wishes to draw to your attention that we have requested the pension authority in the country where you live to have you undergo a medical examination. Senden Sie Ihre Antworten, datiert und unterschrieben, an das Schwedische Sozialversicherungsamt. Please send your reply to Försäkringskassan with date and signature. Wenn bis spätestens keine Antwort beim Schwedisches Sozialversicherungsamt eingegangen ist, kann Ihre Krankenentschädigung entzogen werden. If the Social Insurance Agency has not received the requested information at the latest by , your sickness compensation may be terminated. Mit freundlichen Grüssen, Yours sincerely Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Antrag Application Krankenzuschuss Sickness compensation 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Senden Sie den Antrag an Send this form to Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Antragsteller Applicant Vorname und Nachname Name and surname Kennzahl (12 Ziffern) Personal ID no. (12 digits) Postadresse Postal address Postleitzahl und -ort Postal code and city Antrag betreffend Application refers to Ich beantrage einviertel I am applying for einhalb 1/4 vollen full Krankenzuschuss Sickness compensation Ab einschliesslich Jahr, Monat As of year, month Beschreiben Sie warum Sie nicht arbeiten können Describe why you are unable to work Beschreiben Sie kurzgefasst warum Sie nicht arbeiten können. Give a brief description of why you are unable to work. Wir benötigen die Angaben um Ihre Sache bearbeiten zu können. We need this information to prepare your case. Meine Angaben (Siehe Anlage) Ich möchte die Angaben mündlich beim Sozialversicherungsamt vortragen I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Ich füge ein ärztliches Attest bei I have attached a doctor's certificate Ein Attest liegt schon beim Sozialversicherungsamt vor Ich habe ein Attest von Doktor angefordertund übersende es später (Name des Arztes) The doctor's certificate has already been submitted to Försäkringskassan I have requested a doctor's certificate from Wir benötigen ein ärztliches Attest um Ihren Antrag beurteilen zu können. We need a doctor's certificate to consider your application. FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan Angaben betreffend Haushalt Information about living conditions Waren Sie in Schweden ununterbrochen ansässig (amtlich gemeldet) ab einschl. Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Ja Nein. Yes No. Geben Sie bitte Ihre Wohnorte an (Schweden und andre Länder). Please specify where you have lived Land Country Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Land Country Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Land Country Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day)) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Land Country Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Angaben betreffend Arbeit Employment details Ich bin Angestellte(r) I am an employee Ich bin Auftragnehmer(in) I am a contractor Ich bin Unternehmer(in) I am self-employed Sind Sie arbeitslos? Are you unemployed? Nein Ja Yes Nein Ja No Haben Sie in einem anderen Land gearbeitet? Have you worked in a country other than Sweden? Nein No Ja, ich habe Yes, I have worked in Land Country Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Erhalten Sie Erstattungen aus einem anderen Land oder haben Sie diesbezüglich Antrag darauf gestellt? Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Nein No Ja Krankengeld Rente Yes Sickness benefit Pension Unfallrente oder Rente auf Grund von Unfall, Berufskrankheit Perpetual annuity or pension due to occupational injury Ich habe einen Antrag auf Unfallrente oder Rente gestellt I have applied for perpetual annuity or pension Name und Adresse der auszahlenden Behörde Name and address of the paying authority Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) As of (year, month, day) As of (year, month, day) date of application from from from from Angaben betreffend Steuerermässigung Information for tax deduction Nein Ja, bitte unten ausfüllen No Yes, fill in below Kronen pro Monat SEK per month Auszahlende Einheit Payer Kronen pro Monat SEK per month Kontoangaben Account details Personenkonto bei Nordea-Bank Hier ankreuzen wenn die Kontonummer mit der Pers. Registered account No: If incorrect, please cross out and enter the correct account number below. Kennzahl Bank account PlusGirokonto Clearing number Bankkonto PlusGiro account Clearingnummer PlusGiro number Kontonummer Personal ID no. Ich bevollmächtige hiermit die folgende Person mich im Kontakt mit dem Sozialversicherungsamt, betreffend des Antrages auf Krankenzuschuss, zu vertreten. I grant the following person power of attorney to liaise with the Swedish Social Insurance Agency and handle all matters concerning my application for sickness compensation. Die Vollmacht gilt solange sie nicht eingezogen wird. The power of attorney can be revoked at any time. Name der bevollmächtigten Person Name of the person granted power of attorney Postadresse Postal address Postleitzahl und -ort Postcode and location Telefon tagsüber, auch Vorwahl Telephone, daytime, including Telefon abends, auch Vorwahl Telephone, evening, including area code Weitere Angaben Additional information provided separately Unterschrift Signature Ich versichere auf Ehren und Gewissen das die gemachten Angaben richtig und vollständig sind. I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Bei Veränderungen von Angaben bin ich verpflichtet dies dem Sozialversicherungsamt mitzuteilen. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Telefon tagsüber, auch Vorwahlnummer Telephone, daytime, including area code Telefon abends, auch Vorwahlnummer Telephone, evening, including area code Datum Date Unterschrift Signature Die Angaben werden im Datensytem des Sozialversicherungsamtes bearbeitet Die Broschüre "Försäkringskassans personregister" enthält weitere Information. The information provided above is held in the database of the Swedish Social Insurance Agency. Wir kontaktieren Sie What happens after you have sent in your application? Ein Sachbearbeiter nimmt innerhalb einer Woche nach Vorliegen des Antrages Kontakt mit Ihnen auf. Once we are in receipt of your application, you will be contacted by one of our administrators. Er oder sie hilft Ihnen dabei den Antrag so vollständig wie möglich zu gestalten und Sie erhalten Auskunft betreffend dem Beschlusszeitpunkt. You will then together go through your application and you will be advised of how long you can expect to wait for a decision in the matter. Sie können ein Anrecht auf Wohnzulage haben You may be entitled to housing supplement Wenn Sie Krankenzuschuss erhalten und in Schweden gemeldet sind können Sie eventuell einen Anspruch auf Wohnzulage haben. If you are receiving sickness compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Nur so haben sie vom gleichen Zeitpunkt an Gültigkeit. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Antrag Application Aktivitätszuschuss bei Activity compensation for 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se vermindertem Arbeitsvermögen impaired working ability Personenkennzahl Personal ID no. Senden Sie den Antrag an Send this form to Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Antragsteller Applicant Vorname und Nachname Name and surname Personenkennzahl (12 Ziffern) Personal ID no. (12 digits) Anschrift Postal address Postleitzahl und Ort Postal code and city Antrag betreffend Application refers to Ich beantrage einviertel I am applying for einhalb 1/4 vollen full Aktivitätszuschuss activity compensation Ab einschliesslich Jahr, Monat As of year, month Beschreiben Sie warum Sie nicht arbeiten können Describe why you are unable to work Beschreiben Sie kurzgefasst warum Sie nicht arbeiten können. Give a brief description of why you are unable to work. Wir benötigen die Angaben um Ihre Sache bearbeiten zu können. We need this information to prepare your case. Meine Angaben (Siehe Anlage) Ich möchte die Angaben mündlich beim Sozialversicherungsamt vortragen I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Ich füge ein ärztliches Attest bei I have attached a doctor's certificate Ein Attest liegt schon beim Sozialversicherungsamt vor Ich habe ein Attest von Doktor angefordertund übersende es später (Name des Arztes) The doctor's certificate has already been submitted to Försäkringskassan I have requested a doctor's certificate from Wir benötigen ein ärztliches Attest um Ihren Antrag beurteilen zu können. We need a doctor's certificate to consider your application. FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Angaben betreffend Haushalt Information about living conditions Waren Sie in Schweden ununterbrochen amtlich gemeldet? Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Ja Nein. Yes No. Füllen Sie unten aus wo Sie gewohnt haben? Please specify where you have lived Land Country von (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) bis (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Land Country von (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) bis (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Angaben betreffend Arbeit Employment details Ich bin Angestellte/-r I am an employee Ich bin Auftragnehmer/-in I am a contractor Ich bin Selbständige/-r I am self-employed Sind Sie arbeitslos? Are you unemployed? Nein No Ja Yes Name des Arbeitgebers, Auftraggebers oder Ihrer eigenen Firma Name of your employer, principal or company Haben Sie in den letzten vier Monaten Leistungen von einer Arbeitslosenversicherung erhalten? Have you claimed unemployment benefit in the past four months? Nein Ja No Yes Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personenkennzahl Personal ID no. 2 (3) 2 (3) Haben Sie in einem anderen Land gearbeitet? Have you worked in a country other than Sweden? Nein No Ja, ich habe Yes, I have worked in Land Country von (Jahr, Monat, Tag) As of (year, month, day) bis (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) von (Jahr, Monat, Tag)ag) As of (year, month, day) bis (Jahr, Monat, Tag) Until (year, month, day) Erhalten Sie Erstattungen aus einem anderen Land oder haben Sie diesbezüglich Antrag darauf gestellt? Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Nein No Ja Krankengeld Rente Yes Sickness benefit Pension Unfallrente oder Rente auf Grund von Unfall, Berufskrankheit Perpetual annuity or pension due to occupational injury Ich habe einen Antrag auf Unfallrente oder Rente gestellt I have applied for perpetual annuity or pension Angaben betreffend Steuerermässigung Information for tax deduction Nein Ja, bitte unten ausfüllen No Yes, fill in below Kronen pro Monat SEK per month Auszahlende Einheit Payer Kronen pro Monat SEK per month Kontoangaben Account details Tragen Sie das Konto ein, auf das Sie Ihre Auszahlungen von Försäkringskassan überwiesen haben möchten. Please give details of the account to which you would like the Swedish Social Insurance Agency to make payments. Sie können nur ein Konto anmelden, das Ihnen selbst gehört. You may only give details of one account registered in your name. FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Registriertes Konto: Wenn das Konto falsch ist, bitte durchstreichen und richtiges unten eintragen. Registered account No: If incorrect, please cross out and enter the correct account number below. Bankkonto Bank account Bankleitzahl (Clearingnummer) Clearing number PlusGirokonto PlusGiro account PlusGironummer PlusGiro number Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personenkennzahl Personal ID no. 3 (3) 3 (3) Möchten Sie gegenüber Försäkringskassan von einer anderen Person vertreten werden? Would you like for someone else to liaise with the Swedish Social Insurance Agency on your behalf? Dies bedeutet, dass die betreffende Person Schreiben empfängt und Einblick in alle Unterlagen erhält, die Ihre Angelegenheit betreffen. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Die Försäkringskassan wird sich in erster Linie an die Person wenden, der Sie Vollmacht erteilt haben, es kann aber trotzdem notwendig sein, Sie persönlich zu kontaktieren. The Swedish Social Insurance Agency will primarily communicate with the person to whom you grant power of attorney but we may still need to contact you from time to time. Ich erteile untenstehender Person die Vollmacht, mich bei Kontakten zur Försäkringskassan bezüglich des Antrags auf Aktivitätszuschuss zu vertreten. I grant the following person power of attorney to liaise with the Swedish Social Insurance Agency and handle all matters concerning my application for activity compensation. Die Vollmacht gilt solange, bis eine endgültige Entscheidung in der Angelegenheit getroffen ist. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Ich kann die Vollmacht jederzeit widerrufen. The power of attorney can be revoked at any time. Name des Vollmachtnehmers Name of the person granted power of attorney Personenkennzahl (12 Ziffern) Personal ID no. (12 digits) Anschrift Postal address Postleitzahl und Ort Postcode and location Telefon tagsüber, auch Vorwahl Telephone, daytime, including Telefon abends, auch Vorwahl Telephone, evening, including area code Weitere Auskünfte, siehe Anlage Additional information provided separately Unterschrift Signature Ich versichere auf Ehre und Gewissen das die gemachten Angaben richtig und vollständig sind. I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Bei Veränderungen von Angaben bin ich verpflichtet dies dem Sozialversicherungsamt mitzuteilen. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Ich bin mir bewusst, dass falsche oder nicht genannte Angaben oder unterlassene Mitteilungen betr. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Datum Date Unterschrift Signature Die Angaben werden im Datensystem der Försäkringskassan verarbeitet. The information provided above is held in the database of the Swedish Social Insurance Agency. Nach Einsendung des Antrags werden Sie von einem Sachbearbeiter kontaktiert. What happens after you have sent in your application? FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Sie können Anspruch auf Wohngeld haben You may be entitled to housing supplement Wenn Sie Aktivitätszuschuss erhalten und in Schweden wohnhaft sind, können Sie einen Anspruch auf Wohngeld haben. If you are receiving activity compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Um Wohngeld vom selben Zeitpunkt an zu erhalten wie den Aktivitätszuschuss , müssen Sie spätestens im Folgemonat, nachdem Sie den Bescheid über den Aktivitätszuschuss erhalten haben, einen diesbezüglichen Antrag stellen. In order to claim housing supplement from the same date as the start of your activity compensation, you must submit your application within one month from when you receive a decision in the matter of activity compensation. Das Antragsformular und weitere Informationen über Wohngeld finden Sie unter forsakringskassan.se. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Vereinbarung über den Unterhalt für Kinder Agreement on child support 1 (1) 1 (1) Kind, an das der Unterhaltsbeitrag zu zahlen ist Child who is to receive child support Vor- und Nachname(n) Personenkennzahl des Kindes Forname(s) and Surname Child's personal ID no. Elternteil, bei dem das Kind wohnt Parent with whom the child lives Vor- und Nachname(n) Forname(s) and Surname Elternteil, der Unterhaltsbetrag zu zahlen hat Parent who is to pay child support (child support debtor) Vor- und Nachname(n) Forname(s) and Surname Personenkennzahl des Elternteils Parent's personal ID no. Personenkennzahl des Elternteils Parent's personal ID no. An das Kind zu zahlender Unterhaltsbeitrag Child support which is to be paid to the child Der Unterhalt wird gezahlt, bis das Kind 18 Jahre alt wird. Child support is to be paid until the child attains the age of 18 Anderes Datum Other date Zu zahlender Betrag in Kronen pro Monat (in Worten) Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words) Betrag in Ziffern, schwedische Kronen Amount in figures, SEK Gemäß dem schwedischen Gesetz (1966:680) über die Änderung gewisser Unterhaltsbeiträge wird der Betrag jährlich an die Geldwertänderung angepasst. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Eine eventuelle Erhöhung gilt ab dem 1. Februar. Any increases will apply from 1 February. Unterschrift des unterhaltspflichtigen Elternteils Signature of the child support debtor Beglaubigung der Unterschrift des Elternteils durch zwei Personen The parent's signature witnessed by two persons Unterschrift Signature Unterschrift Signature Name in Druckbuchstaben Name in block letters Name in Druckbuchstaben Name in block letters Adresse Address Adresse Address Der Elternteil, bei dem das Kind wohnt, nimmt die Vereinbarung im Auftrag des Kindes an Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives FK 5251de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Datum Unterschrift des Elternteils Date Parent's signature Vor- und Nachname(n) Forname(s) and Surname Personenkennzahl Personal ID no. Unterhaltspflichtiger Elternteil Parent who is to pay child support (child support debtor) Zu zahlender Unterhalt Child support which is to be paid Gemäß dem schwedischen Gesetz (1966:680) über die Änderung gewisser Unterhaltsbeiträge wird der Betrag jährlich an die Geldwertänderung angepasst. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Eine eventuelle Erhöhung gilt ab dem 1. Februar. Any increases will apply from 1 February. Unterschrift des unterhaltspflichtigen Elternteils Signature of the child support debtor Beglaubigung der Unterschrift des Elternteils durch zwei Personen The parent's signature witnessed by two persons Unterschrift Signature Unterschrift Signature Name in Druckbuchstaben Name in block letters Name in Druckbuchstaben Name in block letters Adresse Address Adresse Address Der/die Schüler/in nimmt die Vereinbarung in seinem/ihrem Sinne an Approval of the agreement by the school student FK 5252de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Datum Unterschrift des/der Schülers/Schülerin Date School student's signature