es	Su expediente ha sido enviado al tribunal provincial administrativo [förvaltningsrätten] en  que se encargará de tramitarlo.
sv	Ditt ärende har sänts till förvaltningsrätten i  som kommer att handlägga det.

es	Si tiene preguntas sobre su expediente, diríjase al tribunal provincial administrativo.
sv	Om du har frågor om ditt ärende ska du vända dig till förvaltningsrätten.

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	Vamos a realizar una nueva investigación de su capacidad de trabajo, a más tardar, en  y en esa ocasión entraremos de nuevo en contacto con usted.
sv	Vi kommer att göra en ny utredning av arbetsförmågan senast i  och då kontaktar vi dig igen.

es	Atentamente
sv	Med vänlig hälsning

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	¿Desea más informaciones sobre el subsidio por enfermedad?
sv	Vill du veta mer om sjukersättning?

es	En la página Web: www.forsakringskassan.se encontrará más informaciones.
sv	Det finns mer information på www.forsakringskassan.se.

es	Si desea recibir folletos al respecto, llame a nuestro teléfono de autoservicio: +4620-524 524.
sv	Du kan också beställa broschyrer på vår telefon för självbetjäning 020-524 524.

es	¿Tiene preguntas?
sv	Har du frågor?

es	1 (1)
sv	1 (1)

es	Datum
sv	Datum

es	Jessica Selander, 010-116 66 07
sv	Jessica Selander, 010-116 66 07

es	2016-12-13
sv	2016-12-13

es	Postal address
sv	Postadress

es	Telefax number
sv	Faxnummer

es	Bankgiro
sv	Bankgiro

es	Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

es	+46771-524 524
sv	0771-524 524

es	738-8036
sv	738-8036

es	www.forsakringskassan.se
sv	www.forsakringskassan.se

es	+46771-17 90 00
sv	0771-17 90 00

es	202100-5521
sv	202100-5521

es	1.
sv	1.

es	el examen médico efectuado el …………………… mi estado de salud:
sv	Mitt hälsotillstånd sedan läkarundersökningen den ……………………

es	☐ no ha cambiado
sv	☐ Ja

es	☐ ha empeorado
sv	☐ Försämrat

es	☐ ha mejorado
sv	☐ Förbättrat

es	2.
sv	2.

es	Desde el día …………………… sigo estando incapacitado para el trabajo..
sv	fortfarande arbetsoförmögen.

es	Mi capacidad laboral está reducida con un:
sv	Min arbetsförmåga är nedsatt med

es	☐ 100 %
sv	☐ 100 %

es	☐ 75 %
sv	☐ 75 %

es	☐ 50 %
sv	☐ 50 %

es	☐ 25 %
sv	☐ 25 %

es	3.
sv	3.

es	¿Tiene usted  ingresos obtenidos por trabajo, encargo o actividades secundarias ?
sv	Uppbär du inkomster av arbete, uppdrag eller bisyssla?

es	☐ Sí
sv	☐ Ja

es	☐ No
sv	☐ Nej

es	4.
sv	4.

es	¿Ha recibido prestación por desempleo?
sv	Har du uppburit arbetslöshetsersättning?

es	☐ Sí
sv	☐ Ja

es	☐ No
sv	☐ Nej

es	5.
sv	5.

es	6.
sv	6.

es	¿Cuál es su propia opinión acerca de su estado de salud/capacidad laboral?
sv	Din egen uppfattning om hälsotillståndet/arbetsförmågan.

es	Atención: Es importante que se especifique esto.
sv	Viktigt att detta anges.

es	7.
sv	7.

es	¿Qué medidas de rehabilitación ha efectuado ?
sv	Vilka rehabiliteringsåtgärder har genomförts?

es	8.
sv	8.

es	9.
sv	9.

es	¿Acude a controles o tratamientos médicos?
sv	Går du på läkarkontroller och/eller behandlingar?

es	En caso afirmativo indique el nombre y la dirección del médico.
sv	Namn och adress:

es	10.
sv	10.

es	¿A qué actividades de ocio se dedica?
sv	Fritidsaktiviteter

es	11.
sv	11.

es	¿Qué estudios o formación profesional tiene?
sv	Utbildning

es	12.
sv	12.

es	Otra información.
sv	Övriga upplysningar

es	Firmat
sv	Underskrift

es	Fecha
sv	Datum

es	Nombre
sv	Namnteckning

es	Teléfono
sv	Telefon

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	1 (1)
sv	1 (1)

es	Datum
sv	Datum

es	Jessica Selander, 010-116 66 07
sv	Jessica Selander, 010-116 66 07

es	2016-12-23
sv	2016-12-23

es	Postadress
sv	Postadress

es	Kundcenter för privatpersoner
sv	Kundcenter för privatpersoner

es	Faxnummer
sv	Faxnummer

es	Bankgiro
sv	Bankgiro

es	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

es	0771-524 524
sv	0771-524 524

es	738-8036
sv	738-8036

es	Internet
sv	Internet

es	Kundcenter för partner
sv	Kundcenter för partner

es	Org.nr
sv	Org.nr

es	www.forsakringskassan.se
sv	www.forsakringskassan.se

es	0771-17 90 00
sv	0771-17 90 00

es	202100-5521
sv	202100-5521

es	Fecha de nacimiento:
sv	Födelsetid:

es	Por la presente, se certifica que  nacido/a el  recibe subsidio de incapacidad laboral sueco.
sv	Härmed intygas att X född  har svensk sjukersättning.

es	El importe anual para  es de  coronas suecas.
sv	Årsbeloppet för år  är  svenska kronor.

es	La deducción fiscal es de  coronas suecas.
sv	Avdrag för skatt är  svenska kronor.

es	La parte libre de impuestos, denominada el “importe libre” es de  coronas suecas.
sv	Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är  svenska kronor.

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	1 (1)
sv	1 (1)

es	Datum
sv	Datum

es	Jessica Selander, 010-116 66 07
sv	Jessica Selander, 010-116 66 07

es	2016-12-13
sv	2016-12-13

es	Postal address
sv	Postal address

es	Customer service
sv	Customer service

es	Telefax number
sv	Telefax number

es	Bankgiro
sv	Bankgiro

es	Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund

es	+46771-524 524
sv	+46771-524 524

es	738-8036
sv	738-8036

es	Internet
sv	Internet

es	Customer service for partners
sv	Customer service for partners

es	www.forsakringskassan.se
sv	www.forsakringskassan.se

es	+46771-17 90 00
sv	+46771-17 90 00

es	202100-5521
sv	202100-5521

es	Försäkringskassan [la Agencia Sueca de Seguro Social] ha decidido dejar de pagar su pensión u otra compensación a partir del .
sv	Försäkringskassan har beslutat att inte betala ut din X från och med .

es	Descripción del caso
sv	Beskrivning av ärendet

es	Usted percibe una pensión u otra compensación de Försäkringskassan.
sv	Du får X från Försäkringskassan.

es	Dado que usted reside fuera de Suecia, debe acreditar que todavía tiene derecho a esta compensación.
sv	Eftersom du inte bor i Sverige måste du bevisa att du fortfarande har rätt till ersättningen.

es	Para ello, debe enviar una fe de vida.
sv	Det gör du genom att skicka in ett levnadsintyg.

es	Razonamiento
sv	Motivering till beslutet

es	El pago se interrumpe debido a que usted no ha enviado una fe de vida completa.
sv	Utbetalningen upphör därför att du inte har skickat in ett fullständigt levnadsintyg.

es	La fe de vida debe enviarse en el formulario indicado y debe ser compulsada por una de las autoridades detalladas a continuación:
sv	Ett levnadsintyg ska lämnas på den fastställda blanketten och det ska intygas av någon av nedanstående myndigheter:

es	• Försäkringskassan
sv	• Försäkringskassan

es	• Embajada sueca
sv	• En svensk ambassad

es	• Consulado sueco
sv	• Ett svenskt konsulat

es	• Institución extranjera de seguro social
sv	• Notarius publicus

es	• Notario público
sv	• En utländsk socialförsäkringsinstitution

es	• Autoridad policial extranjera
sv	• En utländsk polismyndighet

es	• Autoridad extranjera responsable del empadronamiento
sv	• En utländsk registerförande befolkningsmyndighet.

es	Reglamentos en los que se basa la decisión
sv	Bestämmelser som beslutet grundas på

es	Esta decisión está basada en los siguientes reglamentos:
sv	Det här beslutet är grundat på följande bestämmelser:

es	• el capítulo 110, artículo 15, del Código de Seguro Social sueca
sv	• 110 kap. 15 § socialförsäkringsbalken

es	• las disposiciones de Försäkringskassan (2006:2) sobre la fe de vida.
sv	• Försäkringskassans föreskrifter (2006:2) om levnadsintyg.

es	¿No está conforme con la resolución?
sv	Är du inte nöjd med beslutet?

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	¿No está conforme con la resolución?
sv	Är du inte nöjd med beslutet?

es	Försäkringskassan deberá recibir la carta en un plazo de dos meses, contados a partir de la fecha en que usted haya recibido la resolución.
sv	Brevet måste komma in inom två månader från den dag du tagit del av beslutet.

es	La carta debe contener la siguiente información:
sv	Det ska innehålla följande uppgifter:

es	• Qué resolución se debe considerar.
sv	• Vilket beslut som du vill ska omprövas.

es	• Cómo y por qué desea que se modifique la resolución.
sv	• Hur och varför du vill att beslutet ska ändras.

es	• Su nombre, número personal, dirección y número de teléfono.
sv	• Ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer.

es	Si actúa a través de un representante, deberá adjuntar un poder.
sv	Om du anlitar ett ombud måste det finnas en fullmakt.

es	Una solicitud de reconsideración debe enviarse a Försäkringskassan, OMP – SA, , Suecia.
sv	Begäran om omprövning skickas till Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden.

es	¿Tiene preguntas?
sv	Har du frågor?

es	Por lo tanto, la Agencia Sueca de Seguro Social desea saber si Ud. percibe o ha percibido una de las siguientes prestaciones:
sv	Med anledning av detta undrar Försäkringskassan, om du har eller har haft någon av följande förmåner:

es	Subsidio de enfermedad
sv	Sjukpenning

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	Subsidio de desempleo
sv	Arbetslöshetsersättning

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	Ayuda social
sv	Socialbidrag

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	Otro subsidio, indique cuál
sv	Annan ersättning, ange vilken

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	Si ha vuelto a trabajar, la Agencia Sueca de Seguro Social le pide que indique desde cuándo trabaja y cuántas horas trabaja por semana.
sv	Om du har återgått i arbete, ber Försäkringskassan att du uppger från och med när du arbetar och hur många timmar/vecka.

es	Su respuesta, fechada y firmada, deberá ser recibida por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el .
sv	Sänd ditt svar till Försäkringskassan senast den  med datum och underskrift.

es	De lo contrario, su expediente será evaluado en base a los documentos existentes.
sv	I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag.

es	Atentamente
sv	Med vänlig hälsning

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	Fecha
sv	Datum

es	Firma
sv	Underskrift

es	Para poder considerar correctamente su derecho a subsidio de incapacidad laboral, se requiere un nuevo dictamen médico, más detallado, que describa su estado de salud actual y que determine su capacidad laboral en todo tipo de trabajo.
sv	För att kunna bedöma din rätt till sjukersättning behövs ett nytt utförligare läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsostillstånd och som tar hänsyn till din arbetsförmåga i alla slags arbeten.

es	Si tiene la intención de presentar nuevos datos médicos actualizados, la Agencia Sueca de Seguro Social debe recibirlos a más tardar el .
sv	Om du har för avsikt att inkomma med nya aktuella medicinska uppgifter, ska du göra det senast den .

es	De lo contrario, su expediente será evaluado en base a los documentos existentes.
sv	I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag.

es	1.
sv	1.

es	Indique su última situación laboral en su país de residencia
sv	Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland

es	a.
sv	a.

es	Profesión/ocupación:
sv	Yrke/sysselsättning:

es	b.
sv	b.

es	Horario de trabajo por semana:
sv	Arbetstid per vecka:

es	c.
sv	c.

es	Sueldo mensual:
sv	Lön per månad:

es	d.
sv	d.

es	Último día de trabajo:
sv	Sista arbetsdag:

es	2.
sv	2.

es	¿Recibe o ha recibido alguna de las siguientes compensaciones?
sv	Har du eller har du haft någon av följande ersättningar?

es	Subsidio de incapacidad laboral
sv	Sjukpenning

es	período:
sv	tidsperiod:

es	Subsidio de desempleo
sv	Arbetslöshetsersättning

es	período:
sv	tidsperiod:

es	Ayuda social
sv	Socialbidrag

es	período:
sv	tidsperiod:

es	período:
sv	tidsperiod:

es	Fecha
sv	Datum

es	Firma
sv	Underskrift

es	Envíe su respuesta a Försäkringskassan con fecha y firma, a más tardar el .
sv	Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den .

es	De lo contrario, Försäkringskassan tomará una decisión partiendo de la documentación que tiene a la fecha.
sv	I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag.

es	¿Tiene preguntas?
sv	Har du frågor?

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	1.
sv	1.

es	Describa su estado de salud actual lo más detalladamente posible.
sv	Beskriv ditt nuvarande hälsotillstånd så utförligt som möjligt.

es	2.
sv	2.

es	Describa su impedimento laboral actual y de qué padece.
sv	Beskriv dina nuvarande arbetshinder och besvär.

es	3.
sv	3.

es	¿Con qué frecuencia tiene contacto con el médico?
sv	Hur ofta har du kontakt med läkare?

es	4.
sv	4.

es	¿Cuál es el nombre de su médico?
sv	Vilken läkare går du hos?

es	5.
sv	5.

es	Indique los medicamentos y el tratamiento que ha recibido este año/los años .
sv	Redogör för den medicinering och den behandling som du genomgått under året/åren .

es	6.
sv	6.

es	¿Qué tipo de trabajo realiza?
sv	Vilket slags arbete utför du?

es	7.
sv	7.

es	¿Cuándo empezó a trabajar otra vez?
sv	När återgick du i arbete?

es	8.
sv	8.

es	¿En qué medida trabaja?
sv	I vilken grad arbetar du?

es	(cantidad de horas/mes)
sv	(antal timmar/månad)

es	9.
sv	9.

es	¿Qué remuneración recibe por su trabajo?
sv	Hur stor är din inkomst av arbetet?

es	10.
sv	10.

es	Durante los años  – , recibió algunas de las compensaciones siguientes de otro país además de Suecia:
sv	Har du under åren  –  haft någon av följande ersättningar från något annat land utöver Sverige:

es	☐ Subsidio de enfermedad
sv	☐ Sjukpenning

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	☐ Subsidio de desempleo
sv	☐ Arbetslöshetsersättning

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	☐ Ayuda social
sv	☐ Socialbidrag

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	☐ Otro subsidio, indique cuál
sv	☐ Annan ersättning, ange vilken

es	período______________________
sv	tidsperiod______________________

es	11.
sv	11.

es	Otros datos importantes que desea indicar:
sv	Övriga upplysningar av relevans som du vill lämna:

es	Fecha
sv	Datum

es	Firma
sv	Underskrift

es	La Agencia Sueca de Seguro Social requiere también que envíe copias de sus datos de declaración de la Renta para el año/los años .
sv	Försäkringskassan vill också att du inkommer med kopior av dina deklarationsuppgifter för året/åren .

es	La Agencia Sueca de Seguro Social también requiere un dictamen médico actualizado, que proporcione una idea clara de su estado de salud actual y que determine su capacidad laboral en todo tipo de trabajo.
sv	Försäkringskassan vill också ha ett aktuellt läkarutlåtande, som ger en klar bild av ditt nuvarande hälsotillstånd och som tar ställning till din arbetsförmåga i alla slags arbeten7

es	La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado información a las autoridades de jubilación y las autoridades fiscales de su domicilio.
sv	Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt uppgifter från pensionsmyndigheten och skattemyndigheten där du bor.

es	La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado a las autoridades de jubilación del país donde Ud. reside que le permitan someterse a un examen médico.
sv	Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt att pensionsmyndigheten i det land där du är bosatt ska låta dig genomgå en läkarundersökning.

es	Envíe su respuesta a la Agencia Sueca de Seguro Social con fecha y firma.
sv	Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift.

es	Si los datos solicitados no son recibidos por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el , se le puede retirar el subsidio de incapacidad laboral.
sv	Om de begärda uppgifterna inte inkommit till Försäkringskassan senast , kan din sjukersättning dras in.

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	Para poder hacer un seguimiento de su subsidio de actividad de Suecia, le pedimos que responda a las siguientes preguntas:
sv	För uppföljning av din sjukersättning från Sverige ska du besvara nedanstående frågor:

es	Descríbalo lo más detalladamente posible.
sv	Beskriv det så utförligt som möjligt.

es	¿Con qué frecuencia tiene contacto con un médico?
sv	Hur ofta har du kontakt med läkare?

es	¿Cuál es el nombre de su médico?
sv	Vilken läkare går du hos?

es	¿Ha trabajado desde que se le concedió el subsidio de actividad de Suecia?
sv	Har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige?

es	• Si ha trabajado - ¿de qué trabajó y durante qué período?
sv	• Om du har arbetat - vad arbetade du med och under vilken period arbetade du?

es	• Si ha trabajado - ¿cuántas horas por semana lo hizo y cuánto ganó por su trabajo?
sv	• Om du har arbetat, hur många timmar/vecka och hur stor var din inkomst av arbetet?

es	¿Percibe una pensión u otra prestación de otro país además de Suecia?
sv	Har du pension eller någon annan ersättning från något annat land än Sverige?

es	¿De qué país y qué tipo de prestación?
sv	Från vilket land och vilken typ av ersättning?

es	Otros datos que desea notificar:
sv	Övriga upplysningar som du vill lämna:

es	Fecha
sv	Datum

es	Firma
sv	Underskrift

es	Försäkringskassan [la Agencia Sueca de Seguro Social] también necesita un dictamen médico actualizado que describa su estado de salud actual y su capacidad laboral en todo tipo de trabajo.
sv	Försäkringskassan behöver också ha ett aktuellt läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsotillstånd och din arbetsförmåga i alla slags arbeten.

es	Su respuesta, con fecha y firma, deberá ser recibida a más tardar el .
sv	Ditt svar med datum och underskrift ska ha inkommit senast den .

es	¿Tiene preguntas?
sv	Har du frågor?

es	Atentamente
sv	Med vänlig hälsning

es	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

es	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

es	Solicitud de
sv	Ansökan

es	pensión de invalidez (permanente o temporal) para personas residentes fuera
sv	Sjukersättning för dig som är bosatt utanför Sverige

es	1 (4)
sv	1 (4)

es	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

es	Nº personal
sv	Personnummer

es	Enviar el formulario a
sv	Skicka blanketten till

es	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

es	Datos personales
sv	Du som ansöker

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Dirección postal
sv	Utdelningsadress

es	Código postal y Localidad
sv	Postnummer och ort

es	¿Está afiliado/a a la caja subsidio diario de la caja de paro desesempleo?
sv	Tillhör du en a-kassa?

es	No Sí
sv	Nej Ja

es	¿Durante los últimos meses ha recibido Usted
sv	Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa?

es	Nombre y dirección de la caja de paro
sv	A-kassans namn och adress

es	Trabajo remunerado fuera de Suecia
sv	Förvärvsarbete i annat land än Sverige

es	¿Ha trabajado en otro país?
sv	Har du arbetat i något annat land?

es	¿Cobra subsidio por enfermedad de otro país?
sv	Får du sjukpenning från något annat land?

es	¿Cobra Usted renta vitalicia o pensión de otro país a causa de accidente laboral?
sv	Får du livränta eller pension på grund av yrkesskada från något annat land?

es	No
sv	Nej Ja, i

es	Sí, de país país importe anual importe anual
sv	Nej Ja från land land land land årsbelopp årsbelopp

es	Condiciones laborales anteriores
sv	Tidigare arbetsförhållanden

es	¿Qué tipo de trabajo realizó en los años previos a la reducción de la capacidad laboral?
sv	Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt?.

es	Indique la extensión de su trabajo.
sv	Skriv i vilken omfattning du har arbetat.

es	Si fue empleado, indique el nombre y la dirección del empleador.
sv	Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress.

es	Si Usted es independiente, indique el nombre y la dirección de su empresa.
sv	Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress.

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

es	Trabajo e ingresos (Si tiene varios empleadores, también puede utilizar el cuadro "Información adicional")
sv	Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar")

es	Nombre y dirección del empleador, del arrendatario de servicios o de la propia empresa.
sv	Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget.

es	¿Su trabajo o servicio es fijo/continuo?
sv	Är arbetet eller uppdraget stadigvarande?

es	Sí No
sv	Ja Nej

es	Ingresos de coronas por Jornada de días por semana como promedio días al año trabajo (rellene sólo una de las alternativas) día semana mes trabajo (rellene sólo una de las alternativas) horas por semana como promedio horas al año
sv	dagar per vecka i genomsnitt timmar per vecka i genomsnitt dagar per år timmar per år

es	¿Qué tareas realiza?
sv	Vilka arbetsuppgifter har du?

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Nº personal
sv	Personnummer

es	2 (4)
sv	2 (4)

es	Motivo de la reducción de la capacidad laboral
sv	Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt

es	¿Por qué motivo no puede trabajar a jornada completa?
sv	Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid?

es	Capacidad laboral restante
sv	Återstående arbetsförmåga

es	¿Qué tareas puede realizar todavía?
sv	Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av?

es	¿Existen otras tareas que podría realizar?
sv	Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av?

es	Médico/cuidador que le atiende
sv	Behandlande läkare eller vårdgivare

es	¿Qué médico o médicos le han atendido o qué cuidadores le han prestado asistencia para la enfermedad o lesión que reduce su capacidad laboral?
sv	Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga?

es	Adjunto dictamen médico He solicitado dictamen médico nombre del médico
sv	Jag bifogar läkarutlåtande Jag har begärt läkarutlåtande läkarens namn

es	Ocupaciones secundarias
sv	Bisysslor och uppdrag

es	¿Tiene ocupaciones o encargos secundarios?
sv	Har du bisysslor eller uppdrag?

es	No Sí desde ingresos anuales
sv	Nej Ja från och med årsinkomst

es	Describa lo más exhaustivamente posible qué tareas incluyen sus ocupaciones/encargos secundarios.
sv	Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag.

es	¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza la tarea en cuestión?
sv	Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter?

es	Intereses del tiempo libre
sv	Fritidsintressen

es	Describa sus intereses del tiempo libre
sv	Beskriv dina fritidsintressen.

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

es	Rehabilitación
sv	Rehabilitering

es	Describa lo más exhaustivamente posible la rehabilitación que Usted ha recibido, tanto médica como la orientada al mercado laboral
sv	Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Nº personal
sv	Personnummer

es	3 (4)
sv	3 (4)

es	Situación familiar
sv	Utbildning utöver grundskola eller motsvarande

es	Si está casado/a o vive en pareja, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja.
sv	Om du är gift eller sambo ska du också ange vad din make eller sambo arbetar med.

es	Trabajos domésticos
sv	Arbete i hemmet

es	Indique qué tareas domésticas realizaba antes en su hogar, por ejemplo quehaceres domésticos, jardinería, cuidado de pariente.
sv	Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig.

es	Indique qué tareas domésticas realiza actualmente.
sv	Beskriv ditt nuvarande arbete hemma.

es	Condiciones de la vivienda
sv	Bostadsförhållanden

es	Describa dónde está situada su vivienda, por ejemplo chalé, apartamento, la cantidad de habitaciones y las comunicaciones con la vivienda.
sv	Beskriv ditt boende, till exempel villa, lägenhet, antalet rum och kommunikationer till bostaden.

es	Ayuda en el hogar
sv	Hjälp i hemmet

es	¿Recurre usted a ayuda doméstica?
sv	Anlitar du hjälp hemma?

es	Cuenta bancaria en el extranjero
sv	Konto i utländsk bank

es	Nº de cuenta.
sv	Kontonummer.

es	Si el depósito va a efectuarse en un banco de Europa, indique el número IBAN.
sv	Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret.

es	Nombre del banco en el extranjero
sv	Utländska bankens namn

es	Código BIC del banco en el extranjero (dirección SWIFT)
sv	Utländska bankens BIC-kod (swiftadress)

es	Dirección del banco en el extranjero
sv	Utländska bankens utdelningsadress

es	Código postal del banco en el extranjero
sv	Utländska bankens postkod

es	Localidad
sv	Utländska bankens postort

es	País
sv	Land

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	Personnummer

es	Accidente de trabajo
sv	Arbetsskada

es	¿A qué accidente o enfermedad se refirió la notificación?
sv	Vilken skada eller sjukdom gällde anmälan?

es	¿en qué año?
sv	vilket år?

es	Nº personal
sv	Personnummer (frivillig uppgift)

es	4 (4)
sv	Utdelningsadress

es	Información adicional
sv	Övriga upplysningar

es	Adjunto información adicional como anexo
sv	Jag lämnar upplysningar i en bilaga

es	Firma
sv	Underskrift

es	Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

es	Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan.
sv	När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.

es	Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen.
sv	Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.

es	FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

es	La información suministrada es procesada en el sistema de datos de Försäkringskassan.
sv	Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem.

es	Para más información, lea el folleto "Försäkringskassans personregister" [Registro de las personas de Försäkringskassan]
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

es	Solicitud
sv	Ansökan

es	Subsidio de actividad por reducción de la capacidad laboral para las personas que
sv	Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsfömåga

es	1 (4)
sv	1 (4)

es	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

es	residen fuera de Suecia
sv	för dig som är bosatt utanför Sverige

es	Número personal
sv	Personnummer

es	Enviar el formulario a
sv	Skicka blanketten till

es	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

es	Número personal (12 dígitos)
sv	Personnummer (12 siffror)

es	Calle y número
sv	Utdelningsadress

es	Código postal y localidad
sv	Postnummer och ort

es	Datos sobre prestaciones por desempleo
sv	Uppgifter om ersättning vid arbetslöshet

es	¿Pertenece a un fondo de desempleo?
sv	Tillhör du en a-kassa?

es	No Sí
sv	Nej Ja

es	¿Ha cobrado un subsidio diario de un fondo de desempleo durante los últimos cuatro meses?
sv	Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa?

es	No Sí
sv	Nej Ja

es	Nombre y dirección del fondo de desempleo
sv	A-kassans namn och adress

es	Trabajo remunerado en un país que no es Suecia
sv	Förvärvsarbete i annat land än Sverige

es	¿Ha trabajado en otro país?
sv	Har du arbetat i något annat land?

es	¿Cobra subsidio por enfermedad de otro país?
sv	Får du sjukpenning från något annat land?

es	¿Cobra o ha solicitado la pensión de otro país?
sv	Får du eller har du sökt pension från något annat land?

es	No Sí, en
sv	Nej Ja, i

es	No Sí, de país país país importe anual importe anual
sv	Nej Ja, från land land land årsbelopp

es	Escriba el nombre y la dirección del organismo que realiza el pago
sv	Nej Ja från land årsbelopp

es	Situación laboral anterior
sv	Tidigare arbetsförhållanden

es	¿Qué tipo de trabajo tuvo los años anteriores al año en que se redujo su capacidad laboral?
sv	Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt?

es	Indique con qué alcance ha trabajado.
sv	Skriv i vilken omfattning du har arbetat.

es	Si trabajó por cuenta ajena, también debe indicar el nombre y la dirección del empleador.
sv	Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress.

es	Si trabajó por cuenta propia, indique el nombre y la dirección de la empresa
sv	Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress.

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	Trabajo- e ingresos (Si tiene varios empleadores, puede indicarlos en "Información adicional")
sv	Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar")

es	Nombre y dirección del empleador, el cliente o la propia empresa.
sv	Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget.

es	¿El trabajo la misión es de carácter permanente?
sv	Är arbetet eller uppdraget stadigvarande?

es	Sí No
sv	Ja Nej

es	Ingresos de trabajo
sv	Arbetsinkomst (fyll bara i ett alternativ)

es	(indique sólo una opción) coronas por día semana mes
sv	kronor per dag vecka månad

es	Horario de trabajo indique sólo una opción)
sv	Arbetstid (fyll bara i ett alternativ)

es	días por semana en promedio horas por semana en promedio días por año horas por año
sv	dagar per vecka i genomsnitt timmar per vecka i genomsnitt dagar per år timmar per år

es	¿Qué tareas realiza?
sv	Vilka arbetsuppgifter har du?

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Número personal
sv	Personnummer

es	2 (4)
sv	2 (4)

es	Motivo por el que su capacidad laboral está reducida
sv	Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt

es	¿Por qué motivo no puede trabajar a tiempo completo?
sv	Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid?

es	¿Cuándo se redujo su capacidad laboral en un grado más significativo?
sv	När blev din arbetsförmåga nedsatt i mer betydande grad?

es	año, mes
sv	år, månad

es	Capacidad laboral disponible
sv	Återstående arbetsförmåga

es	¿Qué tareas puede seguir realizando?
sv	Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av?

es	¿Hay otras tareas que podría realizar?
sv	Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av?

es	Médico o proveedor de asistencia sanitaria responsable del tratamiento
sv	Behandlande läkare eller vårdgivare

es	¿A qué médico(s) o proveedor(es) de asistencia sanitaria ha recurrido para la enfermedad o lesión que afecta su capacidad laboral?
sv	Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga?

es	Adjunto dictamen médico He solicitado dictamen médico nombre del médico
sv	Jag bifogar läkarutlåtande Jag har begärt läkarutlåtande läkarens namn

es	Actividades secundarias y misiones
sv	Bisysslor och uppdrag

es	¿Tiene actividades secundarias o misiones?
sv	Har du bisysslor eller uppdrag?

es	desde
sv	från och med

es	No Sí ingresos anual
sv	Nej Ja

es	Describa lo más detalladamente posible qué tipo de tareas se incluyen en sus actividades secundarias o misiones.
sv	Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag.

es	¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza estas tareas?
sv	Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter?

es	Describa sus actividades de recreación.
sv	Beskriv dina fritidsintressen.

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	¿Tiene ingresos de alguna ocupación de tiempo libre?
sv	Har du inkomster av någon fritidssysselsättning?

es	No Sí importe anual
sv	Nej Ja årsbelopp

es	Rehabilitación
sv	Rehabilitering

es	Describa lo más detalladamente posible la rehabilitación que ha realizado, tanto de carácter médico como a los fines de readaptación laboral.
sv	Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Número personal
sv	Personnummer

es	3 (4)
sv	3 (4)

es	Educación además de la escuela primaria o equivalente
sv	Utbildning utöver grundskola eller motsvarande

es	¿Ha recibido algún otro tipo de educación además de la escuela primaria o equivalente?
sv	Har du någon utbildning utöver grundskola eller motsvarande?

es	Situación familiar
sv	Familjeförhållanden

es	Describa su familia, por ejemplo el tamaño, el número de hijos y el cuidado de los hijos.
sv	Beskriv din familj, till exempel storlek, antal barn, barntillsyn.

es	Si está casado(a) o convive de hecho, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja de hecho.
sv	Om du är gift eller sambo ska du också ange vad din make eller sambo arbetar med.

es	Trabajo en el hogar
sv	Arbete i hemmet

es	Describa su trabajo anterior en el hogar, por ejemplo las faenas domésticas, jardinería y cuidado de pariente.
sv	Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig.

es	Describa su trabajo actual en el hogar.
sv	Beskriv ditt nuvarande arbete hemma.

es	Condiciones de vivienda
sv	Bostadsförhållanden

es	Describa su alojamiento, por ejemplo si es chalé, apartamento, el número de habitaciones y el transporte público hasta la vivienda.
sv	Beskriv ditt boende, till exempel villa, lägenhet, antalet rum och kommunikationer till bostaden.

es	Ayuda en el hogar
sv	Hjälp i hemmet

es	¿Recurre a servicios de ayuda en el hogar?
sv	Anlitar du hjälp hemma?

es	¿Para qué tareas?
sv	för vilka sysslor?

es	No Sí coste por mes
sv	Nej Ja kostnad per månad

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	Actividades
sv	Aktiviteter

es	Indique qué actividad(es) desea
sv	Ange önskemål om aktivitet

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Número personal
sv	Personnummer

es	4 (4)
sv	4 (4)

es	Cuenta en banco extranjero
sv	Konto i utländsk bank

es	Número de cuenta.
sv	Kontonummer.

es	Sírvase indicar el número internacional de la cuenta bancaria
sv	Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret.

es	Nombre del banco
sv	Utländska bankens namn

es	Código BIC del banco (dirección SWIFT)
sv	Utländska bankens BIC-kod (swiftadress)

es	Calle y número del banco extranjero
sv	Utländska bankens utdelningsadress

es	Código postal del banco
sv	Utländska bankens postkod

es	Localidad del banco
sv	Utländska bankens postort

es	País
sv	Land

es	Accidente de trabajo o enfermedad profesional
sv	Arbetsskada

es	¿Ha notificado un accidente de trabajo o enfermedad profesional a Försäkringskassan?
sv	Har du anmält någon arbetsskada till Försäkringskassan?

es	¿A qué lesión o enfermedad se refirió la notificación?
sv	Vilken skada eller sjukdom gällde anmälan?

es	¿Alguna otra persona se encargará del contacto con Försäkringskassan?
sv	Ska någon annan sköta kontakten med Försäkringskassan?

es	Rellene esta sección únicamente si desea autorizar a otra persona para que lo/la represente.
sv	Den här punkten ska du fylla i bara om du vill ge någon annan fullmakt att företräda dig.

es	De lo contrario, pase a la sección siguiente del formulario.
sv	Annars går du vidare till nästa punkt i blanketten.

es	Autorizo a la persona indicada a continuación a que me represente en el contacto con Försäkringskassan acerca de mi solicitud del subsidio de actividad.
sv	Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om aktivitetsersättning.

es	La autorización es válida hasta que yo la revoque
sv	Fullmakten gäller tills jag återkallar den.

es	Nombre de la persona a la que autorizo
sv	Namn på den som jag ger fullmakt

es	Número personal (opcional)
sv	Personnummer (frivillig uppgift)

es	Calle y número
sv	Utdelningsadress

es	Código postal y localidad
sv	Postnummer och ort

es	Número de teléfono durante el día, con código de área
sv	Telefon dagtid, även riktnummer

es	Número de teléfono durante la noche, con código de área
sv	Telefon kvällstid, även riktnummer

es	Información adicional
sv	Övriga upplysningar

es	Suministro información adicional en un anexo
sv	Jag lämnar upplysningar i en bilaga

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	Firma
sv	Underskrift

es	Declaro bajo juramento que los datos indicados en el formulario son correctos y completos.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

es	Si los datos se modifican, debo notificar a Försäkringskassan.
sv	När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.

es	Sé que es un acto punible notificar datos incorrectos, omitir datos o no avisar a Försäkringskassan si los datos que he indicado se modifican.
sv	Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.

es	Fecha
sv	Datum

es	Firma
sv	Namnteckning

es	Teléfono (con código de
sv	Telefon, även riktnummer

es	Indique a continuación si es tutor o administrador del solicitante
sv	Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker

es	Soy tutor administrador
sv	Jag är god man förvaltare

es	Aclaración
sv	Namnförtydligande

es	Los datos son procesados por el sistema computarizado de Försäkringskassan.
sv	Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem.

es	Más información en el folleto “Försäkringskassans personregister” (Registros de datos personales de Försäkringskassan).
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

es	Convenio de pensión alimenticia para hijo
sv	Avtal om underhållsbidrag till barn

es	1 (1)
sv	1 (1)

es	Hijo/a que recibirá la pensión alimenticia
sv	Barnet som ska få underhållsbidrag

es	Nombres y apellidos Nº personal del hijo
sv	Förnamn och efternamn

es	Progenitor con el que reside el hijo
sv	Förälder som barnet bor hos

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Nº personal del progenitor
sv	Förälderns personnummer

es	Pensión alimenticia que deberá pagarse al hijo
sv	Underhållsbidrag som ska betalas till barnet

es	La pensión alimenticia se paga a partir del
sv	Underhållsbidraget betalas från och med

es	La pensión alimenticia se paga hasta que el hijo cumple 18 años, fecha
sv	Underhållsbidraget betalas tills barnet fyller 18 år, datum

es	Otra fecha
sv	Annat datum

es	Importe que deberá pagarse, coronas suecas por mes en letras
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

es	Importe en cifras, coronas suecas
sv	Belopp i siffror, svenska kronor

es	Reglamentos sobre el pago
sv	Bestämmelser om betalning

es	El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7.
sv	Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§.

es	Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

es	El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

es	Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

es	Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

es	La firma del progenitor es verificada por dos personas
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

es	Firma
sv	Namnteckning

es	Firma
sv	Namnteckning

es	Aclaración de la firma
sv	Namnförtydligande

es	Aclaración de la firma
sv	Namnförtydligande

es	Dirección
sv	Adress

es	Dirección
sv	Adress

es	El progenitor con el que reside el hijo acepta el convenio por cuenta del hijo
sv	Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning

es	FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

es	FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

es	Fecha Firma del progenitor
sv	Datum Förälderns namnteckning

es	Convenio de pensión alimenticia para hijo
sv	Avtal om underhållsbidrag till barn

es	- para hijos mayores de 18 años que estudian
sv	– till studerande barn som fyllt 18 år

es	1 (1)
sv	1 (1)

es	El/La estudiante
sv	Den studerande

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Nº personal
sv	Personnummer

es	Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Nombres y apellidos del progenitor
sv	Förälderns personnummer

es	Pensión alimenticia que deberá pagarse
sv	Underhållsbidrag som ska betalas

es	La pensión alimenticia se paga a partir del
sv	Underhållsbidraget betalas från och med

es	La pensión alimenticia se paga durante el período de estudio, que se calcula se extenderá hasta el
sv	Underhållsbidraget betalas under studietiden, som beräknas pågå till och med

es	Importe que deberá pagarse, coronas suecas por mes en letras
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

es	Importe en cifras, coronas suecas
sv	Beloppet i siffror, svenska kronor

es	Reglamentos sobre el pago
sv	Bestämmelser om betalning

es	El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7.
sv	Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§.

es	Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

es	El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

es	Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

es	Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

es	La firma del progenitor es verificada por dos personas
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

es	Firma
sv	Namnteckning

es	Firma
sv	Namnteckning

es	Aclaración de la firma
sv	Namnförtydligande

es	Aclaración de la firma
sv	Namnförtydligande

es	Dirección
sv	Adress

es	Dirección
sv	Adress

es	El estudiante acepta el convenio por cuenta propia
sv	Den studerande godtar avtalet för egen del

es	FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

es	Fecha Firma del estudiante
sv	Datum Den studerandes underskrift

es	Residentes en el extranjero (reducción
sv	Bosatt utomlands (steglös avräkning)

es	1 (2)
sv	1 (2)

es	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

es	Fecha
sv	Datum

es	Número personal
sv	Personnummer

es	Enviar a
sv	Skicka blanketten till

es	Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund

es	Datos personales
sv	Du som ansöker

es	Nombres y apellidos
sv	Förnamn och efternamn

es	Dirección postal
sv	Utdelningsadress

es	Código postal y Localidad
sv	Postnummer och ort

es	Mi solicitud es para el año 2 0
sv	För vilket år gäller ansökan?

es	Mi solicitud es para el año 2 0
sv	Min ansökan gäller år 2 0

es	Datos sobre los ingresos totales estimados de su país de residencia
sv	Uppgifter om beräknad inkomst från ditt bosättningsland

es	Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto)
sv	Fyll i den sammanlagda inkomsten som du beräknar för kalenderåret.

es	FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

es	Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto)
sv	Sammanlagd beräknad inkomst före skatt (brutto) för hela året (ange belopp och valuta)

es	Dirección, C.
sv	Adress

es	Spara
sv	Spara

es	Skriv ut
sv	Skriv ut

es	Número personal
sv	Personnummer

es	2 (2)
sv	2 (2)

es	Otras informaciones
sv	Övriga upplysningar

es	Adjunto información addicional como anexo
sv	Jag lämnar upplysningar i en bilaga

es	Firma
sv	Underskrift

es	Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

es	Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan.
sv	När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.

es	Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen.
sv	Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.

es	Todos los importes deben ser antes de impuestos.
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

es	FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

es	FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan