de	Wenn Sie Fragen bezüglich Ihrer Angelegenheit haben, wenden Sie sich bitte an das Verwaltungsgericht.
fr	Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental.

de	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

de	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

de	Geburtsdatum:
fr	Date de naissance:

de	Hiermit wird bescheinigt, dass  geboren  schwedischen Krankenzuschuss erhält.
fr	Je soussigné/e certifie que X né/e le X perçoit une indemnité maladie suédoise.

de	Der Jahresbetrag des Jahres  beläuft sich auf  schwedische Kronen (SEK).
fr	Le montant annuel pour l’an X s’élève à X couronnes suédoises.

de	Der Steuerabzug beläuft sich auf  schwedische Kronen (SEK).
fr	La retenue à la source est de X couronnes suédoises.

de	Der steuerfreie Teil, der sog. Steuerfreibetrag, beläuft sich auf  schwedische Kronen (SEK).
fr	La fraction exonérée d’impôt, dite franchise, s’élève à X couronnes suédoises.

de	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

de	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

de	Die Försäkringskassan [Das Schwedische Sozialversicherungsamt] hat beschlossen,  um Ihre X nicht mehr auszuzahlen.
fr	Försäkringskassan [l’Agence suédoise de la sécurité sociale] a décidé de ne plus verser votre pension ou toute autre prestation à compter du .

de	Beschreibung der Angelegenheit
fr	Description du dossier

de	Sie beziehen X der Försäkringskassan.
fr	Vous percevez une pension ou une autre prestation versée par Försäkringskassan.

de	Da Sie nicht in Schweden wohnhaft sind, müssen Sie nachweisen, dass Sie weiterhin einen Anspruch auf die Leistung haben.
fr	Comme vous résidez hors de Suède, vous êtes tenu/e de prouver que vous avez toujours le droit de percevoir cette prestation.

de	Zu diesem Zweck senden Sie eine Lebensbescheinigung an uns.
fr	Vous le faites en nous envoyant un certificat de vie.

de	Begründung
fr	Motifs

de	Die Auszahlung endet, da Sie keine vollständige Lebensbescheinigung geschickt haben.
fr	Les versements cesseront parce que vous n’avez pas envoyé un certificat de vie complet à Försäkringskassan.

de	Eine Lebensbescheinigung ist auf dem festgesetzten Vordruck einzutragen und durch eine der nachstehenden Behörden zu bescheinigen:
fr	Pour prouver que vous êtes en vie, il faut remplir le formulaire prescrit et faire attester ce certificat de vie par une des autorités ou institutions suivantes:

de	• Die Försäkringskassan
fr	• Försäkringskassan

de	• Eine schwedische Botschaft
fr	• une ambassade suédoise

de	• Einen öffentlichen Notar
fr	• un organisme étranger de sécurité sociale

de	• Einen ausländische Sozialversicherungsträger
fr	• un notaire public

de	• Eine ausländische Einwohnermeldebehörde.
fr	• un bureau d’état civil étranger qui tient un registre.

de	Dem Beschluss zugrunde liegende Bestimmungen
fr	Dispositions à la base de la décision

de	Sind Sie mit dem Beschluss nicht einverstanden?
fr	Vous n’êtes pas satisfait de la décision ?

de	Lesen Sie auf der nächsten Seite, was Sie in diesem Fall tun können.
fr	Lisez sur la page suivante ce que vous pouvez faire.

de	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

de	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

de	Sind Sie mit dem Beschluss nicht einverstanden?
fr	Vous n’êtes pas satisfait de la décision ?

de	Falls Sie den Beschluss als nicht richtig ansehen, können Sie dagegen Widerspruch einlegen.
fr	Si vous estimez que cette décision n'est pas juste, vous pouvez demander que la Försäkringskassan la réexamine.

de	Senden Sie dazu ein Schreiben an Försäkringskassan.
fr	Dans ce cas, vous devez écrire une lettre à la Försäkringskassan.

de	Das Schreiben muss innerhalb von zwei Monaten nach dem Erhalt des Beschlusses bei Försäkringskassan eingehen.
fr	La lettre doit parvenir à la Försäkringskassan dans un délai de deux mois à partir du jour où vous avez été avisé de la décision.

de	Es muss folgende Punkte enthalten:
fr	Elle devra contenir les renseignements suivants:

de	• Angaben dazu, um welchen Beschluss es sich handelt.
fr	• Quelle est la décision qui doit être réexaminée.

de	• Der Grund für Ihren Widerspruch und wie der Beschluss geändert werden sollte.
fr	• Dans quel sens et pourquoi désirez-vous que la décision soit modifiée.

de	• Ihren Namen, Ihre Personenkennzahl (siehe Briefkopf), Ihre Adresse und Ihre Telefonnummer.
fr	• Votre nom, numéro personnel d'identité, adresse et numéro de téléphone.

de	Haben Sie Fragen?
fr	Si vous avez des questions à poser

de	Rufen Sie unser Kundencenter an unter +46 771- 524 524, wir helfen Ihnen gerne.
fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.

de	1.
fr	1.

de	Angaben über Ihr jüngstes Arbeitsverhältnis in Ihrem Wohnland
fr	Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence

de	a.
fr	a.

de	Beruf/Beschäftigung:
fr	Profession/activité:

de	b.
fr	b.

de	Arbeitszeit pro Woche:
fr	Horaire par semain:

de	c.
fr	c.

de	Lohn/Gehalt pro Monat:
fr	Salaire mensuel:

de	d.
fr	d.

de	Letzter Arbeitstag:
fr	Dernier jour de travail:

de	2.
fr	2.

de	Erhalten Sie oder haben Sie eine der folgenden Entschädigungen erhalten?
fr	Percevez-vous ou avez-vous perçu une des prestations suivantes?

de	Krankengeld
fr	Indemnité journalière de maladie

de	zeitspanne:
fr	période:

de	Arbeitslosengeld
fr	Allocation de chômage

de	zeitspanne:
fr	période:

de	Sozialhilfe
fr	Aide sociale

de	zeitspanne:
fr	période:

de	Andere Entschädigungen, art angeben
fr	Autre prestation, à préciser

de	zeitspanne:
fr	période:

de	Datum
fr	Date

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Senden Sie Ihre Antwort mit Datum und Unterschrift spätestens den  an die Försäkringskassan.
fr	Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le .

de	Andernfalls wird die Försäkringskassan ihren Beschluss auf Grundlage der uns heute vorliegenden Unterlagen fassen.
fr	Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui.

de	Haben Sie Fragen?
fr	Si vous avez des questions à poser

de	Rufen Sie unser Kundencenter an unter +46 771- 524 524, wir helfen Ihnen gerne.
fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.

de	Mit freundlichen Grüssen,
fr	Sincères salutations

de	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

de	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

de	Wie ist Ihr jetziger Gesundheitszustand?
fr	Quel est votre état de santé actuel ?

de	Bitte so ausführlich wie möglich beschreiben.
fr	Décrivez-le de manière aussi détaillée que possible.

de	Wie oft haben Sie Kontakt zu Ärzten?
fr	Quelle est la fréquence de vos visites médicales ?

de	Welchen Arzt besuchen Sie?
fr	Quel médecin consultez-vous ?

de	Haben Sie seit der Bewilligung Ihres Krankenzuschusses aus Schweden gearbeitet?
fr	Avez-vous travaillé après que l’indemnité-maladie vous a été accordée par la Suède ?

de	• Wenn Sie gearbeitet haben: Womit haben Sie gearbeitet und in welcher Zeitspanne?
fr	• Si oui, en quoi consistait ce travail, et pendant quelle période avez-vous travaillé ?

de	• Wenn Sie gearbeitet haben: Wie vielen Stunden pro Woche, und wie hoch war Ihr Arbeitseinkommen?
fr	• Si oui, quel était votre horaire par semaine, et combien ce travail vous a-t-il rapporté ?

de	Beziehen Sie aus einem anderen Land als Schweden eine Rente oder andere Art von Entschädigung?
fr	Percevez-vous une retraite ou toute autre prestation servie par un autre pays que la Suède ?

de	Aus welchem Land und um welche Art von Entschädigung handelt es sich?
fr	Si oui, par quel pays et quel type de prestation ?

de	Sonstige Auskünfte, die Sie mitteilen möchten:
fr	Autres renseignements que vous souhaitez fournir :

de	Datum
fr	Date

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Die Försäkringskassan [das Schwedische Sozialversicherungsamt] benötigt auch ein aktuelles ärztliches Gutachten, das Ihren jetzigen Gesundheitszustand beschreibt und Ihre Arbeitsfähigkeit in Bezug auf alle Arten von Arbeit beurteilt.
fr	Försäkringskassan [l’Agence suédoise de la sécurité sociale] a également besoin d’un certificat médical récent décrivant votre état de santé actuel et votre capacité de travail dans toutes sortes d’activités professionnelles.

de	Ihre Antwort, datiert und unterschrieben, muss spätestens den  eingegangen sein.
fr	Votre réponse, datée et signée, doit être parvenue au plus tard le .

de	Haben Sie Fragen?
fr	Si vous avez des questions à poser

de	Rufen Sie unser Kundencenter an unter +46 771- 524 524, wir helfen Ihnen gerne.
fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.

de	Mit freundlichen Grüssen,
fr	Sincères salutations

de	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

de	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

de	Antrag
fr	Demande

de	Krankenzuschuss
fr	Indemnité de maladie

de	1 (3)
fr	1 (3)

de	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

de	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

de	Antragsteller
fr	Le demandeur

de	Vorname und Nachname
fr	Prénom et nom

de	Kennzahl (12 Ziffern)
fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)

de	Postadresse
fr	Adresse postale

de	Postleitzahl und -ort
fr	Code postal et localité

de	Antrag betreffend
fr	Objet de la demande

de	Ich beantrage einviertel
fr	Je souhaite percevoir un quart

de	einhalb
fr	une moitié

de	dreiviertel
fr	les trois quarts

de	vollen
fr	la totalité

de	Krankenzuschuss
fr	de l'indemnité de maladie

de	Ab einschliesslich Jahr, Monat
fr	À partir de année, mois

de	Beschreiben Sie warum Sie nicht arbeiten können
fr	Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler

de	Beschreiben Sie kurzgefasst warum Sie nicht arbeiten können.
fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.

de	Wir benötigen die Angaben um Ihre Sache bearbeiten zu können.
fr	Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire.

de	Meine Angaben (Siehe Anlage) Ich möchte die Angaben mündlich beim Sozialversicherungsamt vortragen
fr	Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe à l'Agence suédoise de la sécurité sociale

de	Ich füge ein ärztliches Attest bei
fr	Je joins un certificat médical

de	Wir benötigen ein ärztliches Attest um Ihren Antrag beurteilen zu können.
fr	Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande.

de	Angaben betreffend Haushalt
fr	Renseignements concernant votre domicile

de	Ja Nein.
fr	Oui Non.

de	Geben Sie bitte Ihre Wohnorte an (Schweden und andre Länder).
fr	Indiquez ci-dessous où vous avez habité (en Suède ou dans d'autres pays).

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Angaben betreffend Arbeit
fr	Renseignements concernant votre travail

de	Ich bin Angestellte(r)
fr	Je suis salarié

de	Ich bin Auftragnehmer(in)
fr	Je suis prestataire de services

de	Ich bin Unternehmer(in)
fr	Je suis entrepreneur individuel

de	Sind Sie arbeitslos?
fr	Êtes-vous chômeur?

de	Ja
fr	Oui

de	Nein
fr	Non

de	Name des Arbeitgebers, Auftraggebers oder Ihres Unternehmens
fr	Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise

de	Sind Sie Mitglied einer Krankenkasse?
fr	Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)?

de	Nein Ja
fr	Non Oui

de	Haben Sie in den letzten vier Monaten Tagesgeld von einer Krankenkasse bezogen?
fr	Avez-vous touché, au cours des quatre derniers mois, une indemnité journalière d'une caisse de chômage?

de	Nein Ja
fr	Non Oui

de	Spara
fr	Spara

de	Skriv ut
fr	Skriv ut

de	Haben Sie in einem anderen Land gearbeitet?
fr	Avez-vous travaillé dans un autre pays que la Suède?

de	Nein
fr	Non

de	Ja, ich habe
fr	Oui, j'ai

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	in folgendem
fr	travaillé

de	Land
fr	dans un

de	Land
fr	Pays

de	Ab einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	Bis einschliesslich (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	gearbeitet
fr	autre pays

de	Erhalten Sie Erstattungen aus einem anderen Land oder haben Sie diesbezüglich Antrag darauf gestellt?
fr	Percevez-vous une prestation ou avez-vous demandé une prestation dans un autre pays que la Suède?

de	Nein
fr	Non

de	Ja Krankengeld Rente
fr	Oui Indemnité de maladie Retraite

de	Unfallrente oder Rente auf Grund von Unfall, Berufskrankheit
fr	Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail

de	Datum der Antragstellung von von von von land land land land
fr	Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement

de	Angaben betreffend Steuerermässigung
fr	Renseignements pour déduction d'impôt

de	Werden Sie voraussichtlich andere Einkünfte (z.B. Lohn oder Betriebsrente) ausser dem eventuellen Krankenzuschuss erhalten?
fr	Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite?

de	Nein Ja, bitte unten ausfüllen
fr	Non Oui, je l'indique ci-dessous

de	Steuertabelle
fr	Payeur

de	Kronen pro Monat
fr	SEK par mois

de	Auszahlende Einheit
fr	Payeur

de	Personenkonto bei Nordea-Bank Hier ankreuzen wenn die Kontonummer mit der Pers.
fr	Si les renseignements sur le compte sont erronés, barrez et corrigez ci-dessous.

de	FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	Dieser Punkt ist nur auszufüllen wenn Sie eine andere Person für Ihre Vertretung bevollmächtigen.
fr	Vous ne devez remplir ce point que si vous voulez donner à quelqu'un d'autre un pouvoir pour vous représenter.

de	Im anderen Fall gehen Sie zur nächsten Vordruckseite.
fr	Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire.

de	Ich bevollmächtige hiermit die folgende Person mich im Kontakt mit dem Sozialversicherungsamt, betreffend des Antrages auf Krankenzuschuss, zu vertreten.
fr	Je donne un pouvoir à la personne désignée ci-dessous pour me représenter lors des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale, concernant ma demande d'indemnité de maladie.

de	Die Vollmacht gilt solange sie nicht eingezogen wird.
fr	Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule.

de	Postadresse
fr	Adresse postale

de	Postleitzahl und -ort
fr	Code postal et localité

de	Telefon tagsüber, auch Vorwahl
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

de	Telefon abends, auch Vorwahl
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

de	Spara
fr	Spara

de	Skriv ut
fr	Skriv ut

de	Weitere Angaben
fr	Renseignements divers

de	Ich füge Angaben in einer Anlage bei
fr	Je fournis des renseignements dans une annexe

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Ich versichere auf Ehren und Gewissen das die gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
fr	Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets.

de	Bei Veränderungen von Angaben bin ich verpflichtet dies dem Sozialversicherungsamt mitzuteilen.
fr	Lorsque ces renseignements changeront, je dois le communiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

de	Telefon tagsüber, auch Vorwahlnummer
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

de	Telefon abends, auch Vorwahlnummer
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

de	Datum
fr	Date

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Bitte hier ausfüllen, wenn Sie Bevollmächtigter oder Verwalter für die antragstellende Person sind.
fr	Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande

de	Wir kontaktieren Sie
fr	Nous vous contacterons

de	Ein Sachbearbeiter nimmt innerhalb einer Woche nach Vorliegen des Antrages Kontakt mit Ihnen auf.
fr	Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue.

de	Er oder sie hilft Ihnen dabei den Antrag so vollständig wie möglich zu gestalten und Sie erhalten Auskunft betreffend dem Beschlusszeitpunkt.
fr	Il ou elle vous aidera à compléter éventuellement votre demande et vous pourrez savoir dans quel délai vous recevrez la décision.

de	Rechnen Sie mit einer Zeitdauer von etwa 4 Monaten.
fr	Comptez sur un délai d'environ 4 mois.

de	Sie können ein Anrecht auf Wohnzulage haben
fr	Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire

de	Wenn Sie Krankenzuschuss erhalten und in Schweden gemeldet sind können Sie eventuell einen Anspruch auf Wohnzulage haben.
fr	Si vous percevez une indemnité d'activité et que vous habitez en Suède, vous pouvez éventuellement vous voir accorder une allocation-logement complémentaire.

de	Fordern Sie einen Antragsvordruck an und besuchen Sie forsakringskassan.se.
fr	Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se.

de	FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	FK 3030de (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	Wenn Sie gleichzeitig Krankenzuschuss und Wohnzulage beantragen so müssen beide Anträge im gleichen Monat beim Amt vorliegen.
fr	Si vous faites une demande, à la fois pour une indemnité d'activité et pour une allocation-logement complémentaire, vous devez faire les deux demandes le même mois pour qu'elles puissent débuter en même temps.

de	Antrag
fr	Demande

de	Aktivitätszuschuss bei
fr	Indemnité d'activité en cas de

de	1 (3)
fr	1 (3)

de	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

de	vermindertem Arbeitsvermögen
fr	capacité de travail réduite

de	Personenkennzahl
fr	Numéro personnel d'identité

de	Senden Sie den Antrag an
fr	Adressez le formulaire à

de	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

de	Antragsteller
fr	Le demandeur

de	Vorname und Nachname
fr	Prénom et nom

de	Personenkennzahl (12 Ziffern)
fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)

de	Anschrift
fr	Adresse postale

de	Postleitzahl und Ort
fr	Code postal et localité

de	Antrag betreffend
fr	Objet de la demande

de	Ich beantrage einviertel
fr	Je souhaite percevoir un quart

de	einhalb
fr	une moitié

de	dreiviertel
fr	les trois quarts

de	vollen
fr	la totalité

de	Aktivitätszuschuss
fr	de l'indemnité d'activité

de	Ab einschliesslich Jahr, Monat
fr	À partir de année, mois

de	Beschreiben Sie warum Sie nicht arbeiten können
fr	Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler

de	Beschreiben Sie kurzgefasst warum Sie nicht arbeiten können.
fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.

de	Wir benötigen die Angaben um Ihre Sache bearbeiten zu können.
fr	Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire.

de	Meine Angaben (Siehe Anlage) Ich möchte die Angaben mündlich beim Sozialversicherungsamt vortragen
fr	Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe. à l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

de	Ich füge ein ärztliches Attest bei
fr	Je joins un certificat médical.

de	Wir benötigen ein ärztliches Attest um Ihren Antrag beurteilen zu können.
fr	Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande.

de	Angaben betreffend Haushalt
fr	Renseignements concernant votre domicile

de	Waren Sie in Schweden ununterbrochen amtlich gemeldet?
fr	Avez vous habité en Suède (été inscrit à l'état civil) tout le temps ?

de	Ja Nein.
fr	Oui Non.

de	Füllen Sie unten aus wo Sie gewohnt haben?
fr	Indiquez ci-dessous où vous avez habité

de	Land
fr	Pays

de	von (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	bis (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Land
fr	Pays

de	von (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	bis (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	Nein Ja
fr	No Oui

de	Haben Sie in einem anderen Land gearbeitet?
fr	Avez-vous travaillé dans un autre pays que la Suède?

de	Nein
fr	Non

de	Ja, ich habe
fr	Oui, j'ai

de	Land
fr	Pays

de	von (Jahr, Monat, Tag)
fr	Depuis (année, mois, jour)

de	bis (Jahr, Monat, Tag)
fr	Jusqu'à (année, mois, jour)

de	in folgendem
fr	travaillé

de	Land
fr	dans un

de	Land
fr	Pays

de	bis (Jahr, Monat, Tag)
fr	2 (3)

de	Erhalten Sie Erstattungen aus einem anderen Land oder haben Sie diesbezüglich Antrag darauf gestellt?
fr	Percevez-vous une prestation ou avez-vous demandé une prestation dans un autre pays que la Suède?

de	Nein
fr	Non

de	Ja Krankengeld Rente
fr	Oui Indemnité de maladie Retraite

de	Unfallrente oder Rente auf Grund von Unfall, Berufskrankheit
fr	Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail

de	Datum der Antragstellung von von von von land land land land
fr	Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement

de	Angaben betreffend Steuerermässigung
fr	Renseignements pour déduction d'impôt

de	Werden Sie voraussichtlich andere Einkünfte (z.B. Lohn oder Betriebsrente) ausser dem eventuellen Aktivitätszuschuss erhalten?
fr	Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite?

de	Nein Ja, bitte unten ausfüllen
fr	Non Oui, je l'indique ci-dessous

de	Steuertabelle
fr	Payeur

de	Kronen pro Monat
fr	SEK par mois

de	Auszahlende Einheit
fr	Payeur

de	Ich erteile untenstehender Person die Vollmacht, mich bei Kontakten zur Försäkringskassan bezüglich des Antrags auf Aktivitätszuschuss zu vertreten.
fr	Je donne un pouvoir à la personne désignée ci-dessous pour me représenter lors des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale, concernant ma demande d'indemnité d'activité.

de	Die Vollmacht gilt solange, bis eine endgültige Entscheidung in der Angelegenheit getroffen ist.
fr	Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule.

de	Personenkennzahl (12 Ziffern)
fr	Numéro national d'identité (renseignement facultatif)

de	Anschrift
fr	Adresse postale

de	Postleitzahl und Ort
fr	Code postal et localité

de	Telefon tagsüber, auch Vorwahl
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

de	Telefon abends, auch Vorwahl
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

de	Sonstige Auskünfte
fr	Renseignements divers

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Ich versichere auf Ehre und Gewissen das die gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
fr	Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets.

de	Bei Veränderungen von Angaben bin ich verpflichtet dies dem Sozialversicherungsamt mitzuteilen.
fr	Lorsque ces renseignements changeront, je dois en informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

de	Datum
fr	Date

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Telefon, auch Vorwahl
fr	Numéro de téléphone, y

de	Fügen Sie einen Registerauszug bei, der belegt, dass Sie Treuhänder oder Verwalter sind.
fr	Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande

de	Name in Blockschrift
fr	Nom en toutes lettres

de	Die Angaben werden im Datensystem der Försäkringskassan verarbeitet.
fr	Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

de	Lesen Sie mehr dazu in der Broschüre „Personenregister der Försäkringskassan“ [Försäkringskassans personregister].
fr	Pour toutes informations complémentaires, consultez la brochure "Försäkringskassans personrelgister".

de	Ablauf nach Einsendung des Antrags
fr	Nous vous contacterons

de	FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	FK 5007de (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

de	Vereinbarung über den Unterhalt für Kinder
fr	Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant

de	1 (1)
fr	1 (1)

de	Vor- und Nachname(n) Personenkennzahl des Kindes
fr	Prénom et nom

de	Elternteil, bei dem das Kind wohnt
fr	Parent avec qui l'enfant vit

de	Vor- und Nachname(n)
fr	Prénom et nom

de	Personenkennzahl des Elternteils
fr	Numéro national d'identité du parent

de	Personenkennzahl des Elternteils
fr	Numéro national d'identité du parent

de	Der Unterhalt wird gezahlt, bis das Kind 18 Jahre alt wird.
fr	La pension alimentaire sera payée jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 18 ans, date

de	Anderes Datum
fr	Autre date

de	Zu zahlender Betrag in Kronen pro Monat (in Worten)
fr	Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toute lettres

de	Betrag in Ziffern, schwedische Kronen
fr	Montant en chiffres, couronnes suédoises

de	Bestimmungen in Bezug auf die Zahlungen
fr	Dispositions relatives au paiement

de	Der Unterhalt wird am letzten Tag eines Monats fällig und gilt gemäß Kapitel 7, Paragraph 7 des schwedischen Elterngesetzes für den darauf folgenden Monat.
fr	La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité.

de	Gemäß dem schwedischen Gesetz (1966:680) über die Änderung gewisser Unterhaltsbeiträge wird der Betrag jährlich an die Geldwertänderung angepasst.
fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.

de	Eine eventuelle Erhöhung gilt ab dem 1. Februar.
fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.

de	Beglaubigung der Unterschrift des Elternteils durch zwei Personen
fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Name in Druckbuchstaben
fr	Nom en caractères moulés

de	Name in Druckbuchstaben
fr	Nom en caractères moulés

de	Adresse
fr	Adresse

de	Adresse
fr	Adresse

de	Der Elternteil, bei dem das Kind wohnt, nimmt die Vereinbarung im Auftrag des Kindes an
fr	Le parent avec qui l'enfant vit accepte l'accord pour le compte de l'enfant

de	FK 5251de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

de	FK 5251de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

de	Datum Unterschrift des Elternteils
fr	Date Signature du parent

de	Vereinbarung über den Unterhalt für Kinder 1 (1)
fr	Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant

de	Vor- und Nachname(n)
fr	Prénom et nom

de	Personenkennzahl des Elternteils
fr	Numéro national d'identité du parent

de	Zu zahlender Unterhalt
fr	Pension alimentaire à verser

de	Datum des Beginns der Unterhaltszahlungen
fr	La pension alimentaire sera versée à compter du

de	Der Unterhalt wird für die Dauer der Schulausbildung gezahlt, d. h. voraussichtlich bis
fr	La pension alimentaire sera payée pendant la durée des études, qui, selon les estimations, se poursuivront jusqu'au

de	Zu zahlender Betrag in Kronen pro Monat (in Worten)
fr	Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toutes lettres

de	Betrag in Ziffern, schwedische Kronen
fr	Montant en chiffres, couronnes suédoises

de	Bestimmungen in Bezug auf die Zahlungen
fr	Dispositions relatives au paiement

de	Der Unterhalt wird am letzten Tag eines Monats fällig und gilt gemäß Kapitel 7, Paragraph 7 des schwedischen Elterngesetzes für den darauf folgenden Monat.
fr	La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité.

de	Gemäß dem schwedischen Gesetz (1966:680) über die Änderung gewisser Unterhaltsbeiträge wird der Betrag jährlich an die Geldwertänderung angepasst.
fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.

de	Eine eventuelle Erhöhung gilt ab dem 1. Februar.
fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.

de	Beglaubigung der Unterschrift des Elternteils durch zwei Personen
fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Unterschrift
fr	Signature

de	Name in Druckbuchstaben
fr	Nom en caractères moulés

de	Name in Druckbuchstaben
fr	Nom en caractères moulés

de	Adresse
fr	Adresse

de	Adresse
fr	Adresse

de	Der/die Schüler/in nimmt die Vereinbarung in seinem/ihrem Sinne an
fr	L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel

de	FK 5252de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

de	FK 5252de (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

de	Datum Unterschrift des/der Schülers/Schülerin
fr	Date Signature de l'étudiant