L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n° 3397, 3432, 3434).
Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n° 581 portant article additionnel après l’article 28.
La parole est à M. Philippe Naillet, pour soutenir l’amendement n° 581.
Si l’organisation de la santé mentale s’améliore sur le territoire national, des difficultés budgétaires semblent subsister pour les établissements situés dans des zones rurales, de montagne ou outre-mer. Le financement des établissements de santé doit donc tenir compte de la situation particulière de ces régions. Prenons le cas de La Réunion. D’une part, l’observatoire régional de la santé relève « une surmortalité régionale pour troubles mentaux et du comportement par rapport à la métropole ». Il précise : « Sur la période 2013-2015, les indices comparatifs de mortalité placent La Réunion au premier rang des régions françaises concernées par les décès avec pour cause les troubles mentaux. La surmortalité observée est de 23 % comparativement à la moyenne française. » D’autre part, le taux d’équipement en psychiatrie adulte y est moins élevé qu’au niveau national : 0,6 lit en hospitalisation complète pour 1 000 habitants de plus de 16 ans, contre 1 pour 1 000 en France hexagonale. Si le territoire paraît être le bon échelon pour l’organisation du système de santé mentale, l’insuffisance d’équipements et l’absence d’établissements de proximité dédiés à la santé mentale peuvent accroître les difficultés des territoires isolés. Nous demandons donc de tenir compte de ces situations particulières pour la répartition des dotations.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a précisé que la dotation populationnelle de psychiatrie prend en compte la démographie, les caractéristiques et les besoins de la population, ainsi que les caractéristiques de l’offre de soins sur le territoire. Votre amendement est donc satisfait. Je vous suggère de le retirer, sinon mon avis sera défavorable.
La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n° 1487.
Il vise à instaurer un rescrit tarifaire, s’inspirant du rescrit fiscal, afin de sécuriser la tarification des prises en charge de moins d’une journée – un quart de journée, une demi-journée ou trois quarts de journée – dans les établissements de santé. Ceux-ci pourraient ainsi faire remonter au ministère chargé de la santé les situations sujettes à interprétation au regard de la législation existante. Il apparaît nécessaire de donner une base légale à ce dispositif afin de rendre opposable, en cas de contrôle, la prise de position formelle de l’administration sur la situation de l’établissement. Notre proposition s’inscrit dans la démarche de consolidation du virage ambulatoire.
Quel est l’avis de la commission ?
Favorable.
La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Favorable.
La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement n° 2109.
Cet amendement et le suivant font suite à la mission d’évaluation que j’ai menée avec mes collègues Julien Borowczyk et Marc Delatte dans le cadre du printemps de l’évaluation. Comme vous le savez, nous cherchons à sortir de la tarification à l’activité – T2A. Nous avons prévu, aux articles 37 et 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, de nouvelles dispositions relatives au financement de la prise en charge des pathologies chroniques. Or mes collègues et moi avons évalué le forfait « insuffisance rénale » et observé que l’autodialyse et la dialyse à domicile restaient trop peu développées en France : seuls 7 % des patients concernés sont orientés vers ces soins, contre 25 % à 30 % dans d’autres pays européens. L’amendement n° 2109 vise à renforcer le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité. Il s’agirait de créer un malus applicable lorsque l’établissement de santé n’atteint pas les seuils minimaux requis en matière de recours à l’autodialyse et à la dialyse à domicile.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a rejeté cette proposition, mais à titre personnel, j’émets un avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Il conviendrait de revoir la rédaction de l’amendement à la faveur de la navette parlementaire, pour le rendre parfaitement opérant. Sous réserve de ces travaux complémentaires, je donne un avis favorable.
La parole est à Mme Valérie Six.
J’ai présenté un amendement identique en commission. Or il a reçu un avis défavorable. Je suis donc très étonnée que le présent amendement, qui en est la reprise, obtienne un avis favorable.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, lorsque nous avons débattu de cette question l’année dernière, notre groupe a estimé que le dispositif que vous imaginiez était insuffisant et trop centré sur l’hôpital, et qu’il fallait, pour le rendre efficace, l’étendre à la médecine de ville et à l’ensemble des acteurs qui interviennent dans les territoires. J’apprécie le diagnostic posé, mais il ne serait guère prudent ni pertinent d’adopter l’amendement en l’état sans disposer de davantage de précisions, notamment d’une étude d’impact. Il vaudrait mieux qu’il soit retiré et qu’on laisse le soin au Sénat de trouver, dans sa sagesse, une rédaction convenable.
Il a raison !
La parole est à Mme Audrey Dufeu.
Je maintiens l’amendement, monsieur Bazin. Il ne concerne pas directement les acteurs intervenant à domicile, mais veut inciter les établissements de santé à orienter les patients vers des soins à domicile, ce qui est un peu différent. Madame Six, j’avais moi-même déposé un amendement à ce sujet en commission, qui a été déclaré irrecevable. J’en ai revu la rédaction pour déposer le présent amendement, qui ne peut donc pas être identique au vôtre.
Vous gardez la parole, madame Dufeu, pour soutenir l’amendement n° 2111.
Il porte sur les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – et vise lui aussi à favoriser le recours à l’autodialyse et à la dialyse à domicile.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je vous invite à retirer votre amendement, madame Dufeu. Vous souhaitez introduire dans la loi des précisions qui relèvent des référentiels de pertinence, lesquels sont définis par des arrêtés. La loi indique uniquement que l’État prend ces arrêtés « sur la base d’une analyse nationale ou régionale des dépenses d’assurance maladie ou des recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé, l’Institut national du cancer ou l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ». Comme cela arrive souvent lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS –, vous entendez apporter des précisions qui relèvent très clairement non pas du niveau législatif, mais du niveau réglementaire. Or, par ces arrêtés, nous pouvons arriver au même résultat avec une meilleure rédaction. Si nous commençons à introduire des critères au niveau législatif, le dispositif réglementaire sera en quelque sorte écrasé. Je suppose que telle n’est pas votre intention.
La parole est à Mme Audrey Dufeu.
Je vous remercie pour votre réponse, monsieur le ministre. Il me semble intéressant de travailler sur la notion de sanction pour les établissements qui ne jouent pas le jeu. Néanmoins, j’entends vos arguments et je retire l’amendement.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n° 129.
Il y a trois ans, quand j’ai commencé à travailler sur la psychiatrie, j’ai cherché à savoir comment le budget qui lui est alloué avait évolué depuis une vingtaine d’années. Or je n’ai recueilli que des données très parcellaires. Ni le ministère chargé de la santé, ni l’agence régionale de santé – ARS – n’ont été en mesure de me fournir un panorama complet à ce sujet. Le budget de la psychiatrie a vraisemblablement été grignoté au cours des dernières décennies. Combien a-t-il perdu ? À ce stade, nous n’avons aucun dossier probant, et la collecte de données s’avère une infinie galère. Il n’est pas acceptable qu’il n’y ait pas, dans notre pays, de données plus précises. Si vous en avez avec vous, monsieur le ministre, je suis disposé à les recevoir maintenant. À défaut, il est nécessaire que le Gouvernement remette au Parlement un rapport retraçant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ou trente ans. Vous l’avez dit vous-même, monsieur le ministre, la psychiatrie est un enjeu clé du quinquennat. Mais comment faire sans boussole en matière budgétaire ? Comment faire si l’on ignore d’où l’on part ? En 2011, la Cour des comptes a rappelé : « Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardiovasculaires. » Le nombre de patients aurait augmenté de 29 %. Votre prédécesseure, Mme Buzyn, reconnaissait que la psychiatrie était le « parent pauvre » de la médecine. Or on a très probablement encore appauvri ce parent au cours des dernières décennies : alors que le budget global de l’hôpital a augmenté en moyenne de 2 % par an – c’est évidemment insuffisant, mais c’est déjà ça –, les crédits alloués à la psychiatrie ont été gelés, voire diminués. Nous avons besoin d’un état des lieux concernant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ans.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le financement de la psychiatrie et son évolution sont des questions fondamentales. J’ai effectivement déclaré, au cours des dernières années, qu’il y avait des problèmes en la matière et qu’il convenait de le rénover. Je tiens à ce que nous appliquions la réforme du financement de la psychiatrie. À l’initiative de ma prédécesseure, vous avez introduit dans la loi le principe selon lequel l’ONDAM psychiatrie ne peut pas évoluer dans une proportion moindre que l’ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance maladie – général. Il y a notamment un problème d’équité territoriale. Dans un rapport relatif au financement des établissements de santé réalisé entre 2015 et 2017, j’avais moi-même relevé que les financements consacrés à la psychiatrie passaient, d’un secteur à l’autre, de 100 à 180 euros par habitant et par an, sans qu’il y ait de corrélation avec le niveau social des habitants de ces secteurs. Cela résultait de l’histoire, notamment de ce que j’ai appelé hier le « poids politique de l’élu local ». Personne n’est jamais revenu sur cette situation, sachant qu’il est très compliqué pour les agences régionales de santé de transférer des postes d’un endroit à un autre, quelle que soit la spécialité médicale. Le Parlement a été destinataire cette année d’un rapport dressant un état des lieux précis sur le financement de la psychiatrie non pas au cours des quarante dernières années – cela n’aurait guère du sens –, mais sur trois années, 2019, 2020 et 2021. Il s’agit de mener à bien la réforme du financement de la psychiatrie. Cela faisait longtemps qu’il n’y avait pas eu un tel rapport. Vous plaidez entre les lignes, monsieur Ruffin, pour l’instauration d’un financement populationnel et qualitatif. Or telle est précisément la réforme qui s’appliquera à partir du 1ᵉʳ janvier 2021. De mon point de vue, votre amendement est satisfait. J’émets donc un avis défavorable. Vous l’avez compris, je partage les préoccupations qui sous-tendent votre demande, mais il ne me semble pas utile que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur le financement de la psychiatrie au cours des quarante dernières années, précisément au moment où la réforme de ce financement entre en vigueur. Nous avons déjà fait un état des lieux et pris des engagements pour renforcer et pérenniser le financement de la psychiatrie.
La parole est à Mme Martine Wonner.
Je vous remercie, monsieur le ministre, pour ces précisions. Je suis heureux, mes chers collègues, que vous restiez attentifs à la question de la santé mentale. Caroline Fiat et moi-même avons remis deux rapports à ce sujet l’année dernière, l’un, tout à fait précis, relatif au financement de la psychiatrie, l’autre relatif à l’organisation de la santé mentale. Nous avons déjà discuté de la question du financement. Si l’on appliquait uniformément l’augmentation de 2 %, on figerait la carte des inégalités. Nous avons engagé, au contraire, un processus de rééquilibrage entre régions et entre établissements au sein d’une même région. Il faut toutefois y rester très attentifs, car on oublie que la crise du covid-19 a eu une forte incidence sur ce secteur, qui était déjà en grande difficulté et qui commence à se réorganiser grâce à la réforme de son financement – que nous avons votée lors de l’examen du PLFSS pour 2020. Il ne faut donc pas relâcher notre attention ni oublier ces établissements, ces structures, qui ont eu à souffrir de la crise. Nous n’en sommes qu’au début des conséquences économiques et sociales de la crise du covid-19 et l’année 2021 s’annonce absolument terrible, et le mot est faible, pour le domaine de la santé mentale.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Monsieur le ministre, vous ne méconnaissez évidemment pas la situation, mais l’heure n’est plus aux rapports. La situation de la santé mentale dans notre pays est devenue une véritable urgence nationale. La fondation FondaMental estime à 12,5 millions le nombre de Français atteints, à un titre ou à un autre, d’une maladie mentale et évalue le coût annuel pour notre système de santé à près de 109 milliards d’euros – sachant que la crise sanitaire est passée par là et qu’elle n’a fait qu’aggraver les choses. À l’hôpital Henri Mondor de Créteil, il y a de cela encore quelques semaines, deux lits aux urgences étaient réservés à des patients atteints de troubles psychiatriques. Désormais, ces deux lits sont consacrés à des patients souffrant du covid-19. Cela peut ne pas apparaître choquant, mais de nombreux patients non atteints du covid-19 se trouvent actuellement en situation de glissement, s’agissant de leur santé mentale, et les choses vont continuer de s’aggraver au cours des mois à venir. Non, l’heure n’est plus aux rapports, mais à l’élaboration d’un véritable plan d’urgence national pour la psychiatrie. On ne peut plus accepter que son financement soit entre les mains des ARS et que celles-ci puissent, d’un département à l’autre, différer les dépenses. Il est plus qu’urgent d’agir !
La parole est à M. Brahim Hammouche, mais je rappelle à chacun que nous débattons ici d’une demande de rapport et qu’il nous faut avancer.
La question de la santé mentale est fondamentale, et ce pour tous les âges : on connaît bien sûr les troubles de l’âge adulte, de l’adolescence ou de l’enfance, mais ils émergent lors de la périnatalité et se prolongent chez le sujet âgé. Nous éprouvons des difficultés en ce qui concerne la prise en charge des patients, dans cette population générale. Nous peinons à la fois à hospitaliser les patients à proximité de leur lieu de vie et à établir les diagnostics. Ceux-ci ne sont pas effectués au moment opportun, avec des retards pouvant s’élever à dix ans s’agissant des troubles bipolaires. Sachez également que 15 % des mères sont concernées par une dépression post-partum. Nous faisons donc face à des enjeux pressants et l’ensemble de la population est susceptible de connaître des troubles mentaux. Parmi les dix causes d’invalidité prévues par l’OMS – Organisation mondiale de la santé – quatre sont psychiatriques. J’ajoute que le virage ambulatoire, voulu par tous, n’a pas encore abouti car le taux de conversion n’est pas satisfaisant. Nous avons fermé des lits en psychiatrie, mais nous n’avons pas reporté suffisamment de moyens vers l’ambulatoire.
Il faut conclure, cher collègue.
Il est vraiment nécessaire d’améliorer notre taux de conversion vers une psychiatrie ambulatoire.
La parole est à M. François Ruffin.
L’État ne peut manifestement pas nous dire comment le budget de la psychiatrie a évolué au cours des deux dernières décennies. Ce trou dans les statistiques, ce trou dans les connaissances, est un indice du mépris dont a souffert cette branche. Vous constaterez que j’ai la bienveillance d’en parler au passé : j’espère que ce mépris ne se prolongera pas davantage, mais, pour l’heure, ce n’est pas le cas. Je maintiens donc ma demande de rapport. Nous devons savoir, et vite, de combien le budget de la psychiatrie a baissé lors des vingt dernières années. À l’aune de cette information, nous pourrons comprendre la paupérisation du secteur et connaître l’ampleur du rattrapage budgétaire à opérer. Les sous ne font pas tout, mais sans ce rattrapage financier, nous ne sortirons pas la psychiatrie du mépris et elle demeurera le « parent pauvre » de la médecine, pour reprendre les mots d’Agnès Buzyn.
La parole reste à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n° 133.
Lors de mes recherches sur la psychiatrie, j’ai rencontré un psychiatre de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens. Voici ce qu’il m’a dit : « Se priver d’une molécule, plus personne n’y songe. Elles apaisent les souffrances des grands malades. Elles facilitent leur vie sociale. Elles permettent la communication. » Ce médecin ne conteste pas l’utilité des médicaments, mais leur usage : « Si les médocs conduisent le patient à l’apathie, s’ils ont pour finalité d’éteindre la parole et de fermer les oreilles, si les symptômes disparaissent et que le médecin s’estime quitte parce qu’il a obtenu le silence, alors on n’est pas loin du système totalitaire. » Et il l’admet : « C’est pour nous une pente. » Ce médecin aperçoit l’effet du courant réductionniste, qui gagne du terrain : la subjectivité humaine est assimilée à l’intelligence artificielle. Vous n’avez pas le moral ? Ta Katie t’a quitté ? Hop, on prend une dose de sérotonine ! Or, à l’évidence, derrière cette approche chimio-thérapeutique se trouvent des intérêts commerciaux. Ce même psychiatre poursuit : « L’industrie pharmaceutique développe une véritable propagande, avec des phases de marketing, des visites les mains remplies de plaquettes et de cadeaux, des congrès sous les tropiques. » Puis il se saisit d’un bloc-notes cubique sur lequel est inscrit le nom d’un laboratoire, que je ne divulgue pas, ainsi que la mention : « système nerveux central : de jour en jour, de mieux en mieux ». En matière de psychiatrie, j’estime qu’il nous faut une recherche indépendante, publique, et qui ne s’appuie pas seulement sur la chimie mais aussi sur la thérapie institutionnelle. Comment fait-on vivre les personnes atteintes de maladies mentales dans la cité ? Par quelque chose déconnecté des intérêts privés, déconnecté des partenariats avec des cliniques privées et des laboratoires pharmaceutiques comme Servier, Roche, Sanofi ou Lilly,…
Merci, monsieur le député.
…voire déconnecté des plus grandes fortunes du CAC 40 comme Dassault, la financière de la famille Pinault, Bouygues ou la fondation Bettencourt. Il nous faut une recherche publique d’envergure en matière de psychiatrie.
Quel est l’avis de la commission ?
Je préfère les rapports parlementaires aux rapports gouvernementaux. En l’occurrence, Mmes Fiat et Wonner ont déjà beaucoup travaillé sur ce sujet. L’avis est donc défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
La parole est à M. François Ruffin.
Loin de moi la volonté de dévaloriser le travail de mes collègues Fiat et Wonner : leur rapport ne porte pas sur la nécessité de disposer d’une recherche indépendante en matière psychiatrique ! Celle-ci ne devrait pas être confiée à une fondation comme FondaMental, qui ne saurait être le fer de lance de la recherche psychiatrique en France. Il peut bien sûr exister des volontés privées de travailler dans ce domaine, mais nous devons avoir un diagnostic public sur la psychiatrie.
Voilà, l’Assemblée est éclairée, il n’y aura pas d’autre orateur sur cet amendement.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 2273.
Les hôpitaux de proximité constituent un élément fondamental du plan « ma santé 2022 » que nous avons voté l’an dernier. Le groupe mouvement démocrate et démocrates apparentés souhaiterait obtenir un rapport du Gouvernement indiquant l’état d’avancement des dispositifs relatifs à leur labellisation et à leur financement.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a donné un avis défavorable sur cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Sagesse.
La parole est à M. Alain Ramadier.
L’article 29 prévoit l’expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine. Cela s’inscrit dans le cadre des engagements pris lors du Ségur de la santé afin de diversifier les modalités de financement de l’hôpital. La réduction de la part de la T2A serait accélérée et on permettrait donc l’expérimentation d’un autre modèle de financement des activités hospitalières de médecine. Cette disposition se situe ainsi dans la continuité des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience, créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. J’appelle toutefois votre attention sur un point fondamental : ce type de réforme se heurte systématiquement au problème de la définition des critères sur lesquels évaluer la qualité des soins et la satisfaction des besoins de la population. Or je ne vois pas comment nous pourrons procéder à une réforme efficace de l’offre de soins qui soit basée sur la qualité sans ces informations primordiales. Par ailleurs, cet article se limite aux hôpitaux, ce qui semble entrer en contradiction avec l’ambition de décloisonner l’offre de soins.
Les amendements n° 2099 et 993 de M. le rapporteur général, le second au nom de la commission des affaires sociales, sont rédactionnels.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 421 et 1343. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 421.
L’article 29 crée une expérimentation, sur cinq ans, d’un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale ; nous nous en réjouissons. Notre amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec les agences régionales de santé, portant sur des objectifs de qualité de la prise en charge et de réponse aux besoins des territoires, tiendra bien compte de la nécessaire coordination entre ville et hôpital, laquelle est primordiale lorsqu’une personne est atteinte d’un cancer. Dans certains territoires, cette coordination en matière de cancérologie – M. le ministre connaît bien le sujet – était déjà très fragile avant l’épidémie de covid-19 et nous avons constaté qu’elle l’a été encore davantage pendant la crise. Encore aujourd’hui, certains acteurs de terrain témoignent de situations très difficiles pour les malades contraints d’être soignés à domicile : isolement, interruption de certains soins pendant la période de confinement, gestion de soins palliatifs par les aidants, ou encore difficulté de coordination avec les services d’hospitalisation à domicile et les hôpitaux. Aussi, afin de s’assurer que ce besoin de coordination, essentiel aux territoires et à plus forte raison aux personnes malades, sera bien pris en compte dans les conditions d’entrée en vigueur du dispositif, le présent amendement vise à mentionner dans l’article l’objectif annoncé par le Gouvernement lui-même dans son exposé des motifs. En effet, nous sommes alertés par nombre d’établissements accueillant des personnes atteintes d’un cancer sur les difficultés rencontrées en la matière. Je sais, monsieur le ministre, que vous êtes attentif à cette question et ne doute pas que vous y apporterez une réponse.
L’amendement n° 1343 de Mme Isabelle Valentin est défendu. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je ne ferai qu’une intervention sur cet article. Cela fait longtemps que nous souhaitons commencer à expérimenter et donner davantage de fluidité aux hôpitaux afin de sortir de la sacro-sainte T2A. Il y a eu l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a été une étape majeure, et l’idée est désormais de conférer une sorte de droit d’option aux hôpitaux qui le souhaitent, de manière à sortir des schémas de financement classiques. Nous savons que se lancer n’est pas facile. La tarification à l’activité a un côté rassurant pour une direction d’hôpital ou un service de gestion financière. Or nous souhaitons précisément inciter les hôpitaux à se croire capables de sortir de leur zone de confort – ou d’inconfort – et à proposer un financement qui tienne compte de la population prise en charge. En l’occurrence, la philosophie qui sous-tend les mécanismes de financement est assez révolutionnaire. C’était attendu, et les députés sont ici parfaitement dans leur rôle, plusieurs amendements vont avoir pour objectif de fixer des principes, des critères ou des normes. Ceux que nous examinons présentement visent à fixer des critères de qualité des soins. Mais, au fond, on ne peut imaginer qu’un financement des hôpitaux puisse ne pas tenir compte de la qualité ! Il s’agit d’une constante dans tous les dispositifs que nous instaurons, et elle est évaluée. Plus généralement, je vous l’assure, tout critère préalable sera de nature à décourager les hôpitaux. En effet, chaque critère suppose la rédaction d’un cahier des charges, pour laquelle l’administration centrale sera sollicitée. Maintenant que je suis ministre, je vois bien comment les choses fonctionnent : chaque fois qu’un amendement – pour bien faire ! – vient ajouter un petit quelque chose, sachez que nous prenons des semaines de retard, parce qu’il faut mettre au point les protocoles, les procédures, les schémas d’évaluation, les comités… Et un an plus tard, vous voudrez que des députés fassent partie du comité chargé de l’évaluation afin de vérifier que les critères de sécurité et de qualité sont bien respectés ! Ou bien vous me demanderez un rapport visant à vérifier que, dans les modalités de la dotation populationnelle expérimentale, l’équité territoriale entre les zones rurales, semi-urbaines et urbaines est bien respectée ![[Rires et applaudissements]] Je l’ai fait plus souvent qu’à mon tour ! J’ai été député, j’ai rédigé des amendements pour rajouter un truc… Sachez que derrière chaque bout de phrase, ce sont des semaines de boulot pour l’administration qui se cachent, des semaines entières qu’on prend dans la vue. La qualité sera au rendez-vous, et nous voulons surtout que les hôpitaux se lancent. Avis défavorable, donc, sur l’ensemble des amendements qui infligent de petites entorses au principe d’innovation.
L’amendement n° 2104 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
Je suis saisi de deux amendements, n° 1038 et 1600, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n° 1038.
L’expérimentation proposée par cet article, qui introduit dans le financement des critères de qualité mais aussi populationnels, me paraît tout à fait intéressante. Cela évoque les réflexions que nous avons commencé à mener sur la santé mentale ; on pourrait d’ailleurs imaginer que ces deux chemins, médecine-chirurgie-obstétrique d’une part, psychiatrie de l’autre, finissent par converger. En revanche, nous avons connu des réformes de financement qui ont pris beaucoup trop de temps, par exemple celle du financement des soins de suite. Cet amendement fixe donc la durée de cette expérimentation à trois ans au lieu de cinq, pour se mettre une légère pression sur les résultats.
L’amendement n° 1600 de Mme Delphine Bagarry est défendu.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 669 et 1335. La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n° 669.
Cet amendement de Marine Brenier vise à étendre l’expérimentation du nouveau mode de financement des établissements de santé, notamment la dotation populationnelle, aux activités obstétriques et gériatriques. Il vise également à donner un plus grand rôle aux professionnels libéraux dans ce nouveau système de financement, en leur donnant accès, s’ils le souhaitent, à une dotation socle.
L’amendement n° 1335 de M. Boris Vallaud est défendu.
La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n° 1918.
Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de coordination, car celle-ci est une condition essentielle de l’efficience de notre système de santé. Il tend à insister sur la coordination des hôpitaux volontaires avec les organisations territoriales ambulatoires d’une part, et avec les instances de coordination et de concertation locales et la médecine de ville d’autre part.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 1058 et 1124. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 1058.
Dans le même état d’esprit que l’amendement précédent, celui-ci vise à insister sur la coordination avec les organisations territoriales ambulatoires. Le lien entre la ville et l’hôpital est fondamental. Cette précision nous semble importante – et ce n’est pas un critère supplémentaire, monsieur le ministre.
L’amendement n° 1124 de Mme Béatrice Descamps est défendu.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2242.
Cet amendement tend à adapter l’expérimentation prévue par cet article aux hôpitaux des outre-mer. Dans le rapport qu’il avait remis en janvier 2019 à Mme la ministre des solidarités et de la santé, le professeur Jean-Marc Aubert soulignait l’inadaptation du modèle de financement des établissements hospitaliers aux spécificités ultramarines, qui subissent des surcoûts liés à leur situation géographique. Il proposait d’instaurer un modèle de financement mixte, mêlant une petite part de tarification à l’activité pour les actes de médecine et de chirurgie courants, des financements dans le cadre de la mission d’intérêt général pour les activités les plus lourdes et les plus coûteuses, et une dotation spécifique compensant les surcoûts des hôpitaux ultramarins. Des coefficients géographiques permettraient l’adaptation des financements aux réalités et aux handicaps structurels des établissements concernés. Cet amendement de Mme Justine Bénin propose donc d’adapter cet article aux réalités ultramarines.
L’amendement n° 2100 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
L’amendement n° 65 de M. Adrien Quatennens est défendu.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 985 portant article additionnel après l’article 29.
Je souhaiterais parler de prévention. Vous connaissez la façon dont travaillent les médecins traitants : elle leur laisse peu de temps pour se poser avec leurs patients afin de faire le point sur leur état, leurs traitements, les courriers de l’ensemble des spécialistes, les comptes rendus d’examens biologiques ou radiologiques, et les bons comportements qui doivent en résulter. Pourtant, un diabétique par exemple, dont le médecin traitant est généralement diabétologue, consulte des spécialistes et effectue des examens à de nombreuses reprises au cours d’une année. Une consultation de prévention et de coordination permettrait en outre la mise à jour de la fiche de synthèse du patient, qui serait versée dans son dossier médical partagé – DMP –, outil de coordination essentiel entre la ville et l’hôpital. Cet amendement propose l’expérimentation d’une telle consultation pour les malades chroniques. Cela me semble possible, sur trois ans ; des financements pour l’aspect informatique sont, je crois, disponibles.
Quel est l’avis de la commission ?
Le fonds d’investissement en santé, que nous venons d’adopter à l’article 26, répond entièrement à vos préoccupations. Je vous suggère de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
L’amendement est-il maintenu ?
Vous me dites que le financement est disponible.
Oui !
Tant mieux ! En revanche, la consultation à des fins de prévention, de coordination, de mise à jour de la fiche de synthèse ne figure pas dans le texte. C’est ce qui manque encore. Les médecins traitants doivent pouvoir prendre le temps de faire de la prévention, et cela ne peut pas se faire en cinq minutes.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avec ce budget, nous dégageons 1,4 milliard d’euros pour l’investissement en numérique et en santé. C’est beaucoup, ce n’est même jamais arrivé ! L’interopérabilité des systèmes d’information, la coopération entre établissements de santé, entre public et privé, entre hôpitaux et EHPAD : tout cela figure dans les priorités. Tout est écrit ! Il ne sert strictement à rien d’alourdir la loi. Encore une fois, en rajoutant des choses dans la loi, on rabaisse ce qui n’y figure pas et qui serait tout aussi important, mais qui peut avoir été oublié. Ce que vous demandez relève du réglementaire. Avec 1,4 milliard, nous avons de quoi faire énormément de choses, notamment en matière de coopération entre les établissements. Cet amendement ne sert strictement à rien, je vous l’assure – en l’état, il pourrait même être contreproductif. Je vous propose donc de le retirer ; sinon, avis défavorable.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Puisque nous parlons de prévention, je voudrais revenir ici sur les infirmières en pratique avancée, car tous les amendements que j’avais déposés à leur sujet ont été déclarés irrecevables. Or c’est un sujet essentiel, sur lequel il faut avancer : ce sont elles qui sont chargées, à l’hôpital, de la prévention et de l’éducation, par exemple pour les personnes diabétiques. Maintenant qu’elles sont formées, il faudrait s’occuper d’elles !
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Monsieur le ministre, vous êtes bien disposé, mais pas encore convaincu : je retire l’amendement pour le retravailler et espérer un avis favorable ultérieur.
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
Je tiens à prendre la parole sur cet article pour approuver la pérennisation et le développement des maisons de naissance. Loin de se substituer aux maternités classiques, celles-ci permettront de renforcer le maillage sanitaire de nos territoires. C’est une offre nouvelle en France, qui a fait ses preuves en quelques années, et qui est devenue très attractive. En Guadeloupe, l’équipe de sages-femmes qui dirigent la maison de naissance de Baie-Mahault est tout à fait admirable par son engagement ; les jeunes mamans dont elles ont pris soin me l’ont fait savoir. À ceux qui en douteraient encore, je peux dire que le travail mené dans cette structure est extraordinaire. Véritablement personnalisé, l’accouchement est aussi parfaitement sécurisé. Les sages-femmes ont su montrer leurs capacités d’adaptation, au-delà de leur compétence proprement médicale, en créant et en gérant la maison de naissance. Cette indépendance des sages-femmes et leur implication à tous les niveaux de gestion ont permis à chaque maison de naissance de s’adapter à son contexte particulier et à son territoire. Je proposerai des amendements visant à conforter cette indépendance des sages-femmes, mais je suis d’ores et déjà satisfaite de constater que cet article pérennise les maisons de naissance.
La parole est à Mme Valérie Six.
D’après la Haute Autorité de santé – HAS –, le nombre de femmes qui rencontrent des difficultés après leur accouchement est important, de 15 % à 35 % selon les études. Dans un amendement qui a été déclaré irrecevable, nous préconisions, reprenant une recommandation de la HAS, que chaque femme se voie proposer un entretien postnatal précoce, afin de prévenir les dépressions post-partum et d’accompagner les parents. Chaque nouvelle mère pourrait ainsi s’exprimer sur son vécu et sur ses besoins mais aussi sur ses difficultés. Cet entretien serait réalisé par un médecin ou une sage-femme dans les deux mois qui suivent l’accouchement.
Je suis saisi de deux amendements de suppression de l’article, n° 894 et 1835. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 894.
La France a perdu 40 % de ses maternités ces vingt dernières années, ce qui crée dans certains endroits du territoire de graves problèmes d’accès aux soins et d’accompagnement pour les femmes enceintes. Cet article propose de développer les maisons de naissances, gérées par des sages-femmes libérales, à proximité de maternités existantes. Tout en reconnaissant qu’un tel dispositif peut répondre à certaines aspirations, nous formulons plusieurs réserves. Tout d’abord, cette pérennisation se produit dans un contexte de réduction du nombre de maternités sur notre territoire, et le personnel manque souvent. Le développement des maisons de naissance pose donc la question de l’articulation avec les maternités de niveau 1, celles qui sont fermées en priorité lorsque le nombre d’accouchements est jugé trop faible. Il existe un risque de concurrence, les maisons de naissance s’adossant prioritairement à des hôpitaux régionaux et asséchant l’activité des maternités présentes dans les territoires les plus reculés. Ensuite, rien n’empêche de développer des solutions non médicalisées au sein des maternités existantes : on a le sentiment que vous voulez développer des morceaux de maternités hors les murs, mais on peut répondre aux aspirations des femmes à l’intérieur de l’hôpital. Vous semblez préférer des dispositifs qui ne sont pas du même registre et qui, ne disposant pas du même niveau de médicalisation, renvoient ensuite à l’hôpital. C’est cette logique de contournement du service public hospitalier que nous contestons. À l’avenir, certains risquent de tirer argument de l’existence des maisons de naissance pour tenter d’accélérer la refonte de la carte des maternités. Nous proposons donc de supprimer cet article.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n° 1835.
Dans le passé, les maternités amélioraient leur accueil pour répondre aux souhaits des femmes enceintes ne souhaitant pas d’accouchement médicalisé, en équipant par exemple les salles d’accouchement de baignoires. Pourquoi créer de nouvelles structures, alors que de telles pratiques commençaient à se développer ? Pire, à force de fermer les maternités et de réduire leurs financements, bientôt celles-ci ne pourront plus du tout offrir de tels services. Voilà où nous en sommes. Si la demande sociétale d’accouchements non médicalisés se confirme, accordons aux maternités publiques les moyens de donner le choix aux femmes. Oui, les maternités peuvent tout à fait assurer ce type d’accouchement. Oui, aujourd’hui, il est compliqué pour une femme qui accouche dans une maternité publique de faire entendre qu’elle ne souhaite pas de péridurale et qu’elle souhaite accoucher de manière non médicalisée, alors que ce serait tout à fait possible. Pourquoi inventer de nouvelles structures, alors que les maternités publiques savent si bien s’acquitter de ces missions ? Nous sommes en train de réinventer l’eau tiède – mais l’eau tiède privée ! Les structures créées par cet article risquent de servir à justifier la fermeture de petites maternités, sur laquelle tout le monde ici viendra ensuite pleurer.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ?
Ma réponse sera globale, quitte à anticiper sur les amendements suivants. Nous en avons beaucoup parlé en commission des affaires sociales : comme les maisons de naissance seront forcément contiguës à une maternité, il n’y aura aucune concurrence entre les deux.
Démontrez-le !
Vous parlez par ailleurs d’une mesure d’économie. Or, le rapport d’évaluation montre que non, même si les accouchements en maison de naissance peuvent sembler moins onéreux. Notre projet n’est pas de mettre en péril l’équilibre des maternités en France, mais de développer un modèle qui fonctionne bien et répond aux attentes. Il n’est pas question d’inciter toutes les femmes du pays à accoucher en maison de naissance, mais de satisfaire un besoin. Les maisons de naissance, qui ont fait leurs preuves, vont voir leur nombre passer de huit à vingt : chacune réalisant en moyenne 125 accouchements par an, cela ne risque pas vraiment de fragiliser les maternités ! Enfin, je rappelle que, contrairement à ce que vous affirmez, si un accouchement a lieu en maternité, il est forcément médicalisé.
Non !
Si ! La surveillance par monitoring, la possibilité de péridurales y sont pratiquées, ce qui n’est pas le cas dans les maisons de naissance. Avis défavorable.
La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement.
Comme vient de l’indiquer le rapporteur général, il ne s’agit pas de faire concurrence aux maternités…
Si !
…mais de répondre aux besoins de nos concitoyennes et concitoyens, tout en garantissant la sécurité de leur prise en charge. L’évaluation de l’expérimentation des maisons de naissance, décidée en 2013 et lancée en 2015, a souligné la pertinence de l’accompagnement qui y est proposé, tant du point de vue de l’égalité que de la durée. Nous proposons donc de pérenniser le financement des huit structures existantes et d’en déployer douze nouvelles, pour un coût de 2 millions d’euros sur les deux prochaines années. Il ne s’agit donc pas de concurrence, mais bien d’offrir plusieurs possibilités aux femmes enceintes, en prenant en compte la diversité de leurs besoins et de leurs situations, les maisons de naissance concernant seulement celles qui ne présentent pas de comorbidité ni de complication particulière. Nous répondons ainsi tout simplement aux attentes des Françaises et des Français ; sur un tel objectif, nous pouvons nous rejoindre.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Assumez la réalité de vos propositions : c’est un renoncement ! Vous renoncez à proposer une offre publique en la matière. Monsieur le rapporteur général, vous dites que les accouchements en maternité sont forcément médicalisés : mais alors, faites en sorte de proposer une offre alternative dans le secteur public ! À la place, vous préférez utiliser l’argent public pour financer une offre privée. Dites-le ! Il ne suffit pas de dire qu’il n’y aura pas de concurrence. Celle-ci apparaîtra, de fait, dès lors que deux établissements différents, avec chacun leur offre propre, se côtoieront dans un même territoire. Plutôt que d’essayer de le cacher, assumez l’existence de ce problème.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Monsieur le rapporteur général, ce ne sera pas la première fois que nous serons en désaccord.
Et pas la dernière !
Les accouchements dans les maternités ne sont pas forcément médicalisés. Ils ne le sont pas, par exemple, quand les établissements permettent aux futures mamans d’utiliser des baignoires pour soulager leurs douleurs : on n’a pas encore inventé d’instrument de monitoring étanche ! Et il est toujours possible de refuser une péridurale ou une perfusion. Les maternités publiques pouvaient proposer une offre non médicalisée : pourquoi n’est-ce plus le cas ? Tout à l’heure, quand j’ai parlé d’économies, c’était à propos de toutes celles qu’on a fait faire dans le passé aux maternités, qui ne peuvent plus proposer des équipements qui répondent aux souhaits des futures mamans, comme les baignoires. Et maintenant, vous proposez des maisons de naissance où des sages-femmes exerceront en libéral. Oui, la demande d’accouchement non médicalisé est importante, mais les maternités publiques peuvent parfaitement y répondre ! Prenons en outre l’exemple d’une maternité dont le maintien ne se joue qu’à deux ou trois naissances près chaque année. Si celles-ci ont lieu dans des maisons de naissance, nous savons tous ce qui se passera : la maternité fermera. Accordons à toutes les maternités la possibilité de proposer aux futures mamans d’accoucher comme elles le veulent. C’est là le rôle des maternités publiques.
Exactement !
Offrons cela à toutes les mamans de France,…
Il faut conclure, madame Fiat.
…et pas uniquement à celles qui iront dans ces quelques maisons de naissance.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
En matière de santé, cessons d’opposer le public et le privé. Dans les territoires, nous essayons, à travers les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – et les CTS – conseils territoriaux de santé – de faire travailler ensemble tous les professionnels de santé, pour garantir la meilleure offre à nos concitoyens. De grâce, n’opposons pas le public et le privé ! Tous les professionnels de santé ont à cœur d’offrir le meilleur service. Par ailleurs, la création de structures moins médicalisées répond à une demande des futures mamans.
Nous n’arrêtons pas de le dire !
Tenons compte des souhaits de la population. Cessez de considérer que seul le secteur public garantit les meilleurs soins.
Cela devrait être le cas !
Bien sûr, il fait le maximum mais ensemble, nous pouvons inventer une nouvelle offre de soins…
Liberté, égalité, fraternité !
Madame Fiat, pour ma part, je vous écoute quand vous parlez. Nous pouvons garantir la meilleure offre de santé en faisant travailler ensemble le public et le privé, afin qu’ils répondent au mieux aux attentes de nos concitoyens en assurant leur sécurité.
L’amendement n° 2331 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n° 2086.
Cet amendement vise à appeler à nouveau votre attention sur un sujet dont nous avons déjà longuement discuté, l’entretien prénatal précoce. Il a été coécrit avec l’Association pour la recherche et l’information en périnatalité, et prolonge le travail de notre regretté collègue Jean-François Cesarini, très impliqué dans ces questions. Alors que l’entretien prénatal précoce, proposé par le plan de périnatalité 2005-2007, a été rendu obligatoire, le rapport de la commission des 1 000 jours présidée par Boris Cyrulnik montre que deux tiers des femmes enceintes n’en bénéficient toujours pas. Cet entretien nous semble pourtant indispensable pour la suite de leur prise en charge, et même pour leur destin. Puisque nous avons l’ambition d’éradiquer les inégalités à l’origine, il importe d’aider à mettre des mots sur le difficile parcours qui conduit à devenir parent. On ne devient pas parent seul, mais avec les autres.
Merci, monsieur Hammouche.
Trois points rapides, monsieur le président. Le dispositif doit monter en charge : beaucoup plus qu’un tiers des femmes doit en bénéficier – idéalement 100 %, sinon, les deux tiers. Il faut aussi labelliser les formations…
Il faut conclure, cher collègue…
…pour les sages-femmes, les rendre obligatoires, et s’assurer de la bonne transmission des informations.
Quel est l’avis de la commission ?
L’entretien prénatal précoce est systématique en maison de naissance ; c’est donc un amendement d’appel. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je vous remercie, monsieur Hammouche, pour cet amendement d’appel. Comme vous l’avez rappelé, seulement 28 % des femmes bénéficient de l’entretien prénatal précoce, alors que l’an dernier, dans la LFSS pour 2020, l’Assemblée lui a conféré un caractère obligatoire. Cet entretien est le point de départ du « parcours 1 000 jours » que nous voulons instituer dans notre pays pour l’ensemble des femmes enceintes. Dans le projet de budget, 3 millions d’euros sont donc fléchés directement vers la Caisse nationale d’assurance maladie et les réseaux de santé périnatale des territoires, pour qu’ils fassent connaître cet entretien, et que la couverture en la matière tende vers 100 %. Puisque vous évoquiez la mémoire de Jean-François Cesarini et la psychiatrie périnatale, sachez que dans le cadre du projet des 1 000 jours, le présent projet de budget prévoit la création de dix unités mère-enfant et de vingt équipes de psychiatrie périnatale. Ces deux mesures, d’un coût de 5 millions d’euros chacune, permettront d’accompagner les femmes en souffrance psychique et d’éviter que leur situation ne se dégrade. Demande de retrait, ou avis défavorable.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 994, au nom de la commission des affaires sociales.
Il vise à préciser que la direction médicale des maisons de naissance est assurée par des sages-femmes.
La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement n° 2657.
C’est au nom du groupe La République en marche que je défends cet amendement déposé par Aurore Bergé à la suite de ses entretiens avec des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes. Afin de mieux préparer l’accouchement, il convient d’instaurer un dialogue avec la femme enceinte dès le début de la grossesse, pour partir de son point de vue, recueillir sa parole et trouver l’approche la mieux adaptée pour elle. Les maisons de naissance ont démontré qu’elles étaient à la pointe de ce changement de culture, en plaçant la prise en compte des souhaits et de la sensibilité de la femme au centre de l’accompagnement de sa grossesse. L’amendement vise donc à préciser que le développement des maisons de naissance renforce l’exercice du libre choix des femmes quant aux modalités de leur accouchement et leur possibilité de s’orienter vers l’offre la plus adaptée à leurs besoins.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n° 2024.
Cet amendement vise à préciser que les maisons de naissance ne sont pas utilisées pour pratiquer les interruptions volontaires de grossesse. Vu les discussions qui ont eu lieu dans cet hémicycle il y a une quinzaine de jours pour étendre le champ des d’IVG, je pense qu’il vaut mieux énoncer les choses clairement. Comme leur nom l’indique, les maisons de naissance sont dédiées aux naissances et donc destinées à donner la vie – ce qui est d’ailleurs la mission première des sages-femmes.
Je suis saisi de deux amendements, n° 2207 et 1779, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement n° 2207.
L’article 30 pérennise les maisons de naissance, ce qui est une très bonne nouvelle et conforte les sages-femmes dans l’espoir qu’elles avaient placé en vous lors de votre nomination, monsieur le ministre. Elles m’ont dit qu’avoir un ministre qui les comprend et qui les connaît permettrait d’avancer, et c’est le cas dans ce texte. Il y a cependant un hic, car la loi précise que maisons de naissance et maternités doivent être contiguës. Alors qu’il existe des maisons de naissance partout dans le monde, la France serait ainsi le seul pays imposant cette contiguïté, alors que les statistiques démontrent qu’il n’y a aucune différence en matière de sécurité et de traitement des urgences entre les maisons de naissance accolées à une maternité et celles qui en sont simplement proches. Outre cette donnée scientifique, l’expérimentation conduite ces dernières années nous permet de constater que, non seulement les transferts d’urgence sont extrêmement rares mais qu’ils se déroulent aussi bien lorsque la maison de naissance n’est pas contiguë à la maternité.
Il faut conclure, madame Avia.
Il existe, à Nancy et à Castres, des maisons de naissance qui, si elles sont au sein du centre hospitalier, ne sont pas contiguës à la maternité. Si la loi était votée telle quelle, leur existence serait menacée.
Je rappelle que la présentation d’un amendement ne peut excéder deux minutes. La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n° 1779.
Cet amendement propose d’assouplir le critère de contiguïté des maisons de naissance avec l’établissement partenaire, afin que plus de projets de maison de naissance voient le jour. Les locaux des établissements de santé sont pour la plupart exigus et ne permettent pas toujours l’accueil d’une maison de naissance. Au Canada, où les maisons de naissance existent depuis longtemps, elles sont situées hors des murs des maternités et peuvent être associées à plusieurs d’entre elles, pour faciliter le transfert vers une maternité ayant le niveau de soins nécessaires à la situation.
Quel est l’avis de la commission ?
Je comprends ces amendements mais pour le moment, le critère de la contiguïté me paraît rester essentiel, ainsi que cela nous a été confirmé par les sages-femmes et les gynécologues lors de notre visite à la maison de naissance des Bluets. C’est la formulation de la loi actuelle qui est maintenue ici, il n’y a donc aucun changement de ce point de vue. Vous citez les maisons de naissance de Castres et de Nancy, mais elles sont bien considérées comme contiguës à la maternité. Vous faites totalement disparaître cette notion de contiguïté. Or, ainsi que nous en avons largement discuté en commission, la proximité ne suffit pas. Au cours de l’expérimentation, les transferts pendant le travail ont concerné 22 % des accouchements, ce qui est la moyenne européenne : c’est loin d’être négligeable.
Pour le moment, et dans l’attente de données scientifiques complémentaires, maintenir ce critère de contiguïté me semble donc essentiel. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Félicitons-nous en premier lieu de pouvoir pérenniser une expérimentation qui fonctionne et développer le nombre des maisons de naissance. Cela étant, les évaluations révèlent des résultats assez disparates selon les maisons de naissance : pour certaines, le taux de transfert des parturientes en service de gynéco-obstétrique classique est très faible, mais pour d’autres il atteint 40 %, ce qui pose un certain nombre de questions. Par ailleurs, nous devons également nous interroger sur le modèle médico-économique. En effet, comme l’évoquait Pierre Dharréville, les maternités ont également besoin d’argent public : tout est affaire de choix. J’ajoute que j’ai regardé la domiciliation des parturientes accueillies à la maison de naissance de Grenoble et que certaines d’entre elles viennent de milieux ruraux ; il ne faut donc pas croire que les femmes éloignées des grands centres urbains et des grands centres hospitaliers en sont exclues de fait. Globalement, ce sont donc des établissements qui fonctionnent plutôt bien, à cette réserve près que lorsque certaines d’entre elles transfèrent 40 % de leurs parturientes, qui demandent une péridurale au moment où l’accouchement se déclenche – ce qui est parfaitement légitime –, on s’éloigne de la philosophie originelle des maisons de naissance. Ces amendements contestent le critère de contiguïté entre les maisons de naissance et les centres de gynéco-obstétrique que nous voulons poser. L’article exige de surcroît des modalités de transfert rapide entre les deux, car il faut pouvoir convertir en urgence, voire en ultra-urgence un accouchement traditionnel en césarienne, et pouvoir procéder le cas échéant à de la chirurgie lourde, en cas de complications. Je le dis donc clairement : aucune maison de naissance ne verra le jour, sans mauvais jeu de mots, sans coordination extrêmement étroite avec une maternité et si des conditions de transfert rapide ne sont pas garanties. Nous ne prendrons aucun risque. Certaines maisons de naissance sont dans les murs, et ne sont séparées de la gynéco-obstétrique que par une porte ; d’autres sont implantées de telle sorte que le transfert des parturientes puisse s’effectuer en moins de deux minutes. Il n’en sera jamais autrement puisqu’aucune maison de naissance ne peut être ouverte sans l’accord de l’ARS, lequel est subordonné à un cahier des charges. Si je comprends bien, la notion de contiguïté vous dérange parce qu’elle exclut une maison de naissance qui se trouve sur le trottoir d’en face et peut assurer un transfert dans la minute. Il est hors de question pour moi de supprimer tout critère, mais je n’ai pas d’objection à ce que vous remplaciez la contiguïté par un terme qui garantisse les conditions d’un transfert en urgence, sachant que, derrière, l’accord de l’ARS et le règlement garantiront les conditions de sécurité optimales pour les femmes qui souhaitent accoucher en maison de naissance – je n’imagine d’ailleurs aucune sage-femme développer un projet éloigné d’une maternité. Peut-être est-il possible d’opter pour les termes de « proximité immédiate ».
La parole est à Mme Laetitia Avia.
Merci pour ces explications. Notre objectif n’est pas de supprimer cette notion, mais de coller à la réalité du terrain. Concrètement, la contiguïté est assurée entre la buvette du palais Bourbon et le restaurant du huitième étage du 101 rue de l’Université, parce qu’on peut se rendre de l’un à l’autre sans sortir, en passant par le sous-sol. Mais je ne souhaite à aucune femme en travail de faire le trajet ! Les gynécologues de la maternité des Bluets considèrent que cette notion de contiguïté peut être un écran de fumée : ce qui importe, c’est un cahier des charges qui assure des conditions de transfert sécurisées. C’est ce que nous souhaitons. Faisons confiance aux arrêtés que vous prendrez, faisons confiance aux acteurs de terrain, qui sauront évaluer si une maison de naissance est plus ou moins sûre si elle est située de l’autre côté d’une allée ou intégrée dans un immense bâtiment qu’il faut traverser de bout en bout. Un prochain amendement, déposé par Justine Benin, emploie la notion de proximité. S’il vous convient, je suis prête à retirer le mien en sa faveur. Mais j’avais justement pris soin de renvoyer à un arrêté, pour que vous puissiez fixer les conditions précises d’application du dispositif.
L’amendement n° 2330 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
Je suis saisi de trois amendements, n° 2563, 2245 et 2355, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement n° 2563.
Peut-on, pour tomber d’accord, sous-amender l’amendement n° 2245 de Justine Benin en précisant que la proximité doit être immédiate ?
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2245.
Merci pour votre écoute, monsieur le ministre. Dans cet amendement, Justine Benin propose donc de substituer à la notion de contiguïté, qui n’est pas forcément pertinente partout, celle de proximité. Je vous laisse le soin de nous faire une proposition pour préciser que cette proximité doit être immédiate.
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n° 2355.
Cet amendement remplace « contigu » par « à proximité ». Vous pouvez le sous-amender pour préciser que cette proximité doit être immédiate.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Comme je l’ai dit tout à l’heure, je propose de se mettre d’accord sur « à proximité immédiate ». « Proximité », c’est trop vague : il peut y avoir dix ou quinze minutes de transport. « Proximité immédiate » permet de sortir de la notion de contiguïté et réserve la possibilité d’inscrire dans l’arrêté ministériel, après discussion avec les partenaires, une obligation en termes de délais du transfert – je ne sais pas encore comment cela se traduira en pratique, peut-être deux ou trois minutes, mais cela doit aller très vite. Je ne rognerai jamais sur la sécurité sanitaire, et ce serait d’ailleurs la pire des solutions pour la pérennité des maisons de naissance. Quelle que soit l’organisation retenue au niveau réglementaire et dans les projets qui seront autorisés par les agences régionales de santé, je vous assure que la notion de sécurité sanitaire sera la première de nos préoccupations. Inscrire la notion de « proximité immédiate » dans la loi serait un garde-fou, et vous pouvez compter sur ma vigilance pour la décliner au niveau réglementaire quant aux conditions de transfert. Sous réserve d’un sous-amendement précisant que la proximité doit être « immédiate », mon avis serait favorable.
La parole est à Mme Jacqueline Dubois.
Je remercie M. le ministre, car il me paraît extrêmement important d’assurer la sécurité et de limiter la distance entre les deux établissements : j’ai été témoin d’expériences compliquées dans d’autres pays. Ne pourrait-on pas utiliser la formule « contiguïté ou proximité immédiate », afin de maintenir les deux ?[[« Oh non ! » sur quelques bancs du groupe LaREM]]
Essayons de bien légiférer. J’appelle votre attention sur le fait qu’à force de mal faire, nos textes sont retoqués par le Conseil constitutionnel, ce qui ne grandit pas notre Assemblée.
Oh, ça n’arrive jamais !
La parole est à M. le ministre.
Il y a trois amendements dans cette discussion commune. Mon avis est défavorable sur l’amendement n° 2563, qui utilise la notion de partenariat, et le n° 2245 de Mme Benin, qui propose l’expression « proche de », car ils ne vont pas assez loin. C’est l’amendement n° 2355 de Mme Vainqueur-Christophe, qui emploie le terme de « proximité », que je souhaite sous-amender en ajoutant le mot « immédiate ». Avis favorable donc, sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
Ce sera le sous-amendement n° 2745 rectifié du Gouvernement.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 963.
Malgré ce que vous avez dit, monsieur le ministre, je crains qu’avec le temps, il y ait de plus en plus de jeu dans le dispositif, alors que la loi est la loi. Cet amendement vise à empêcher un effet indésirable du texte en inscrivant dans la loi que le nombre d’accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sera intégré dans l’activité des maternités, afin qu’on ne puisse se fonder sur une baisse de leurs chiffres pour les fermer. Ainsi, le développement des maisons de naissance ne menacera pas leur existence.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Monsieur Dharréville, sur cet amendement comme sur les précédents, je veux vous dire que, dans le cadre du projet des 1 000 premiers jours de l’enfant dont nous avons discuté ensemble en commission des affaires sociales, il est prévu de créer 200 postes pour renforcer les équipes médico-psycho-sociales de 100 maternités prioritaires. C’est ce que vous allez voter dans le présent PLFSS. La maternité sera un point d’ancrage fondamental du parcours des 1 000 premiers jours, de l’entretien prénatal précoce aux visites post-partum.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Je regrette de ne pas avoir eu de réponse à ma question. Je propose d’écrire que « Les accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sont comptabilisés dans le volume d’activité de l’établissement de santé auquel la maison de naissance est rattachée par convention. » Refuser, c’est envisager que des maternités soient fermées. Écrivons-le dans la loi ! Je ne comprends pas votre refus.[[Mme Caroline Fiat applaudit]]
Je suis saisi de deux amendements, n° 1778 et 2515, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour les soutenir.
L’amendement n° 1778 propose que la création et la gestion des maisons de naissance soit exclusivement assurée par des sages-femmes, afin de conserver le caractère innovant de ces structures à taille humaine et d’en assurer le bon fonctionnement. L’indépendance et la liberté d’action et de décision des sages-femmes gestionnaires de la maison de naissance est une garantie pour que ces structures puissent s’adapter rapidement et continuer à innover, en restant au plus près des besoins des parents et des familles.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 996 de la commission.
Adopté par la commission des affaires sociales sur mon initiative, il est le fruit d’un travail de concertation avec les sages-femmes. L’état actuel du texte permet à une sage-femme seule de créer une maison de naissance ; il semble préférable que ces structures soient collectives.
Sur l’article 30, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2247.
Cet amendement déposé par Justine Benin vise à réserver aux seules sages-femmes la possibilité de créer et d’administrer une maison de naissance, mais il me semble qu’il est satisfait par l’amendement n° 994 du rapporteur.
Vous gardez la parole, madame de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2248.
Il a pour ambition de conserver la souplesse du cadre ouvert dans l’expérimentation pour l’organisation et la gestion administrative des maisons de naissance par les sages-femmes.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2249.
Il a pour objectif de retirer une phrase qui semble superfétatoire : il est évident que les maisons de naissance et les sages-femmes qui y exercent doivent pratiquer leur activité en conformité avec la législation en vigueur et la réglementation qui leur est applicable, notamment les recommandations édictées par la Haute Autorité de santé. L’alinéa 12 n’a donc pas sa place dans la loi, mais plutôt dans la partie réglementaire du code de la santé publique où figurent les dispositions du code déontologique des sages-femmes. Il s’agit là encore d’un amendement de ma collègue Justine Benin.
La parole est à Mme Carole Bureau-Bonnard, pour soutenir l’amendement n° 374.
Cet amendement, déposé par Mme Brulebois, vise à compléter l’alinéa 12 par la phrase suivante : « Les maisons de naissance pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l’article L. 160-10 du code de la sécurité sociale. » Cela donnerait à toutes les femmes la possibilité d’accoucher dans les maisons de naissance, quels que soient leurs revenus et leur lieu d’habitation. En effet, elles ne peuvent pas toujours se déplacer vers les hôpitaux de leur région. Mme Brulebois évoque le cas de son département du Jura, où plusieurs maternités ont fermé, dont celle de Saint-Claude en 2018.
Il y en aura d’autres !
La généralisation du tiers payant permettrait à toutes les femmes de bénéficier de ces structures.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait : depuis le 1ᵉʳ janvier 2017, les professionnels de santé libéraux sont tenus d’appliquer le tiers payant dans le cadre de la maternité. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L’amendement n° 2332 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 696.
Nous portons une attention toute particulière au développement des maisons de naissance, eu égard aux résultats positifs atteints par les premières structures implantées dans certaines régions. Cette offre répond aux attentes d’une partie de la population. Son extension est donc envisagée en tenant compte du besoin local. Il est prévu que l’augmentation du nombre de maisons de naissance soit progressive – d’où une mesure lissée sur deux ans – pour atteindre un nombre de structures que vous avez fixé pour la fin de l’année 2022. Nous souhaitons la remise d’un rapport dans lequel seraient exposées les perspectives de développement des maisons de naissance d’ici à 2025, afin que notre vision pour les années qui viennent soit basée sur les attentes des territoires et les projets envisagés. Une politique ne saurait être vue par le petit bout de la lorgnette, si vous me permettez l’expression : elle doit au contraire être élaborée de manière globale et à partir des territoires, et nous voulons être à vos côtés dans cette démarche.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 2188.
Il s’agit d’une demande de rapport, car l’amendement dans lequel je proposais que tous les établissements et maternités assurant le service public hospitalier soient tenus de proposer des structures comparables aux maisons de naissance a été déclaré irrecevable. Sans vouloir remettre une pièce dans la machine et rouvrir le débat sur la concurrence ou la non-concurrence entre les structures, il me semble qu’il est du devoir du service public de proposer ce mode d’accouchement à toutes les femmes, pour que chacune ait le choix. Nous nous apprêtons à ouvrir douze autres maisons de naissance, mais qu’en sera-t-il dans les autres territoires ? Il est important que le service public propose cette solution à toutes les femmes. C’est une question d’égalité.
Elle a raison !
Ainsi, nous n’aurons plus à nous poser des questions de contiguïté ou de proximité immédiate !
C’est éloquent !
Je mets aux voix l’article 30, tel qu’il a été amendé.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 87 Nombre de suffrages exprimés 87 Majorité absolue 44 Pour l’adoption 83 Contre 4
La séance est suspendue.
La séance est reprise.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n° 143, 1551 et 2334, portant article additionnel après l’article 30. La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n° 143.
Cette proposition nous a été transmise par l’ordre des sages-femmes. Un « engagement maternité » avait été annoncé par Mme la ministre Agnès Buzyn, pour organiser des schémas de prise en charge des parturientes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité. Il doit devenir une réalité dans chaque territoire, peu importe la distance avec la maternité. Il doit définir les schémas d’accès aux soins et de prévention, les prises en charge pré et post-partum, la permanence des soins périnataux et les mécanismes de prise en charge des urgences. Il doit aussi déterminer des parcours lisibles pour les femmes et leur garantir la liberté de choix. Si la logique est la même dans tous les territoires, les enjeux et les outils nécessaires pour y répondre sont différents. Ainsi, pour des territoires situés à longue distance des maternités, des outils spécifiques doivent être développés. Afin de réduire les iniquités de l’offre de soins et de répondre aux besoins spécifiques des populations dans chaque territoire, de nouvelles modalités de financement doivent aussi être envisagées.
Les amendements identiques n° 1551 de M. Guillaume Chiche et 2334 de Mme Marie-Noëlle Battistel sont défendus.
La parole est à M. Thierry Michels.
L’article 31 vise à élargir le dispositif d’hébergement non médicalisé des patients, dans la perspective de faciliter l’accès aux soins, et donc d’améliorer la prise en charge. Nous saluons la généralisation de cette expérimentation, qui a porté ses fruits. Je souhaite appeler l’attention de notre Assemblée sur le cas de certains patients, tout particulièrement ceux en situation de handicap ou en perte d’autonomie, qui ont besoin d’être accompagnés par un aidant pour accomplir une grande partie des actes de la vie, et donc également lors de leur passage à l’hôpital. Dans l’optique d’une société plus inclusive, d’une meilleure prise en charge du patient et d’une reconnaissance du rôle crucial des aidants familiaux, je sollicite votre avis, monsieur le ministre, sur l’ouverture aux aidants familiaux de l’accès aux hôtels hospitaliers. Cette mesure a tout son sens puisque l’aidant familial, dont la présence au quotidien assure un soutien essentiel à la personne handicapée en perte d’autonomie, apporte une présence rassurante pour affronter le stress ou la désorientation éventuellement engendrés par la prise en charge hospitalière de jour.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 895, tendant à supprimer l’article 31.
Nous sommes depuis longtemps sceptiques sur la manière dont est conduit le virage ambulatoire dans les hôpitaux, de façon accélérée, parfois dogmatique. Il a contraint les établissements à fermer de nombreux lits d’hospitalisation de jour ces dernières années – 100 000 sur les trente dernières années, 7 600 depuis 2017. La crise sanitaire remet en cause cette doctrine. Or, le développement des hôtels hospitaliers procède de la même logique, en externalisant des capacités hospitalières. Il s’agit en effet de continuer à remplacer les hospitalisations par des séjours en hôtel non médicalisé, afin de faire des économies. En outre, l’article 31 permet à un hôpital de sous-traiter à un acteur privé la création d’un dispositif d’hébergement non médicalisé. On pourrait imaginer qu’il existe à l’hôpital des dispositifs qui mobilisent moins de moyens et de personnel lorsque c’est nécessaire, mais à l’intérieur du service public hospitalier ! Or, dans un contexte où les établissements de santé ont du mal à assumer leurs dépenses de fonctionnement, cette mesure ouvre la voie à une privatisation rampante. Selon nous, il faut donc limiter ce recours à des opérations simples, et à des patients bien identifiés, dans un cadre public. À défaut, ce dispositif pourrait préfigurer un modèle d’hôpital à bas coût.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat en commission. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Concernant les hôtels hospitaliers, j’entends l’observation de M. Dharréville, et ma réponse vient également expliquer ma position sur les amendements suivants. D’abord, d’après les retours d’expérience, quasiment 100 % des usagers ont un avis positif sur les hôtels hospitaliers, il est important de le souligner. Ensuite, il ne s’agit pas de remplacer l’hôpital ou de réduire la voilure, au contraire, mais de briser les inégalités liées à l’éloignement géographique, argument auquel vous êtes généralement sensible, monsieur Dharréville. Prenons l’exemple d’une femme opérée d’un cancer du sein. Après certaines interventions, elle doit montrer sa cicatrice tous les jours pendant une semaine, pour s’assurer que celle-ci est belle et ne nécessite pas de soins complémentaires. Mais la patiente n’a pas besoin d’une prise en charge médicalisée, notamment la nuit. Si elle habite à trois ou quatre kilomètres de l’hôpital, elle rentre chez elle après l’intervention chirurgicale, qui parfois a lieu en ambulatoire, et se présente ensuite tous les jours dans le service. En revanche, si elle n’a pas cette chance et réside à cinquante ou soixante kilomètres de la structure, elle devra rester une semaine à l’hôpital. Elle occupera un lit dans le service de chirurgie, qui ne pourra donc pas servir à une autre patiente. Elle sera réveillée tôt le matin, pour montrer sa cicatrice parfois en deux minutes seulement. Il faut donc trouver une solution plus confortable. L’hôtel hospitalier peut héberger la patiente, y compris avec son mari, alors que c’est impossible dans un service de chirurgie. La prise en charge de l’assurance maladie est totale, la patiente ne paye pas de reste à charge, mais l’ensemble est beaucoup moins coûteux puisque le prix d’une nuit en médecine-chirurgie-obstétrique dépasse parfois les 1 000 euros, tandis qu’en hôtel hospitalier elle sera d’environ 70 euros. Il est vrai que le diable se cache dans les détails, mais pas ici, je le dis honnêtement. Nous disposons désormais, grâce à l’expérimentation, d’un retour français sur les hôtels hospitaliers, qui s’ajoute au vaste retour de l’étranger. Ils nous confortent dans l’idée que c’est une mesure nécessaire, qui améliore la qualité de la prise en charge pour certains patients. Nous ne remplaçons pas l’hôpital par des hôtels ; il ne s’agit pas de faire moins d’hôpital. L’expérimentation avait été votée à l’unanimité moins une voix en 2015 ; dans leur grande sagesse, les députés du groupe de la Gauche démocrate et républicaine avaient voté en sa faveur. Je souhaite vraiment que le dispositif soit adopté à une très large majorité. Aussi, je donnerai un avis défavorable, sans le justifier davantage, à tous les amendements visant à le complexifier ou normer à l’excès.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 896.
J’entends vos arguments. Je ne nie pas qu’un besoin existe et qu’il faut y répondre : c’est aussi ma préoccupation. La question est de savoir comment. Selon moi, le service public doit en être capable, aussi la réponse que vous apportez n’est-elle pas celle que je souhaiterais. Par ailleurs, quel usage sera fait des structures que vous créez, notamment lorsqu’elles sont privées, et ne répondent pas à la même logique que le service public ? Il faudra être très vigilant, sinon nous risquons d’avoir des surprises. Je suis favorable à une réponse publique. L’amendement vise à supprimer l’alinéa 3, qui autorise une privatisation de ce service.
Je suis saisi de deux amendements, n° 2414 et 2450, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. La parole est à M. Julien Borowczyk, pour les soutenir.
Le n° 2414, dans lequel le ministre voit une complexification, vise à prioriser le recours aux structures sociales et médico-sociales existantes, à proximité ou au sein de la structure, pour créer les hôtels hospitaliers. Le n° 2450 tend plutôt à simplifier le dispositif, puisqu’il vise à autoriser les groupements hospitaliers de territoire à déléguer la prestation, au même titre que les établissements de santé, afin que ces conventions concernent des territoires plus larges et plus homogènes.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 2190.
Je comprends qu’il ne faille pas alourdir le dispositif. Néanmoins, si nous voulons éviter à l’avenir de voter des certifications lors de l’examen du PLFSS, comme nous le ferons pour les prestataires de services à l’article 39, nous aurions intérêt à définir un cahier des charges précis pour ces hôtels hospitaliers. L’amendement vise donc à préciser que les modalités seront définies par un décret pris en Conseil d’État. Il s’agit de s’assurer que l’intérêt général, en l’espèce la santé des patients, soit garanti.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait à l’alinéa 6. Avis défavorable.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n° 2434.
Je suis très favorable au développement des hôtels hospitaliers ; il est évident qu’ils offrent davantage de confort aux patients, que ce soit avant ou après l’hospitalisation. L’amendement vise à autoriser leur accès aux patients des CPTS, par contractualisation avec l’établissement de santé, et conformément à un projet de territoire. Il s’agit de renforcer le lien avec l’hôpital et le continuum de la pré à la post-hospitalisation, toujours pour améliorer le confort du patient.
L’amendement n° 2631 de Mme Cendra Motin est défendu.
L’amendement n° 2333 deuxième rectification de M. Thomas Mesnier est rédactionnel.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 998 rectifié de la commission des affaires sociales.
Il a été adopté à l’initiative de M. Marc Delatte : je propose qu’il le défende.
La parole est à M. Marc Delatte.
Je salue l’action du ministre en faveur de la généralisation des hôtels hospitaliers : il fait ce qu’il dit, et ce depuis 2015 en qualité de rapporteur général. L’amendement vise à conforter la généralisation des hôtels hospitaliers en intégrant au rapport d’évaluation la prise en charge des publics isolés, dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il s’inscrit dans la continuité du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, et est inspiré d’un rapport d’ATD Quart Monde. J’insiste sur la nécessité d’articuler la dimension médicale et la dimension sociale, afin que le taux de chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux franchisse un palier supplémentaire. Dans la période difficile que nous traversons, je souligne que notre école de chirurgie figure parmi les meilleures au monde ; son excellence sera d’autant plus remarquable qu’elle prendra en charge les publics les plus précaires.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Sagesse.
Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 31. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir le n° 2101.
La crise due au covid-19 a montré à quel point il était essentiel que l’hôpital se concentre sur son cœur de métier. En outre, il est nécessaire de favoriser une meilleure continuité du parcours de soins. L’hospitalisation à domicile est principalement consacrée à la réalisation de pansements complexes, impliquant l’intervention d’une équipe soignante. Elle permettrait aussi une meilleure prise en charge des cancers, mais le recours à l’hospitalisation à domicile reste encore souvent marginal en la matière. Un des freins principaux est économique, car le mode de rémunération à l’activité des hôpitaux ne les incite pas à réaliser des séances de chimiothérapie à domicile ; ils craignent notamment une perte d’activité liée à la baisse de leur file active de patients. Il conviendrait donc d’instaurer une incitation financière pour les établissements hospitaliers. Cet amendement vise ainsi à insérer, dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées en hospitalisation de jour.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n° 1617.
Il vise à élargir la prise en charge des transports sanitaires pour les personnes en situation d’obésité. Trente-trois centres spécialisés dans le traitement de l’obésité sont équipés d’ambulances bariatriques, mais ce nombre est insuffisant pour prendre en charge la totalité des patients qui ont des besoins liés à cette pathologie.
La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n° 2559.
Je le défends notamment au nom de mes collègues ultramarins. Il vise à encadrer juridiquement le remboursement des frais aux usagers des entreprises de transport de personnes à mobilité réduite – TPMR – de Guadeloupe. Étant donné la structure du système sanitaire en Guadeloupe, l’impérieuse nécessité de prendre en considération les spécificités de ce territoire ultramarin, et les conséquences économiques et sociales catastrophiques de la crise sanitaire sur un tissu économique composé à 95 % de TPE déjà fragiles, il est impératif de sauvegarder les entreprises de TPMR guadeloupéennes et les emplois de leurs quelque 350 salariés. L’adoption du présent amendement sécurisera la situation juridique et économique des professionnels, préservera les droits au remboursement des usagers, et assurera la pérennité de ce secteur du système de santé guadeloupéen.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1583, 1000 et 1323, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1000 et 1323 sont identiques. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1583.
Les hôpitaux ont des enveloppes pour le transport des personnes obèses, mais les négociations conventionnelles entre les transporteurs et l’assurance maladie ont toujours échoué pour le moment. Il serait utile de disposer d’un bilan sur les surcoûts éventuels du transport en ambulance bariatrique pour les personnes souffrant d’obésité.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 1000.
Je vais laisser Thierry Michels présenter cet amendement, adopté par la commission à son initiative.
La parole est à M. Thierry Michels.
Nous l’avons constaté en cette période épidémique, l’obésité est un problème majeur de santé publique. Les individus en surpoids ou obèses représentent une proportion très élevée des patients atteints de covid-19 admis dans les services de réanimation. Une fois ce constat dressé, il nous faut souligner que ces personnes font face à des difficultés d’accès aux soins qui peuvent les conduire à y renoncer. La question des transports bariatriques, qui ne date pas d’hier et qu’ont évoquée certains collègues, illustre ce problème. Ces trajets, effectués dans le cadre d’un déplacement d’une personne obèse pour recevoir des soins, entraînent la plupart du temps un reste à charge très élevé pour les patients, de l’ordre de plusieurs centaines d’euros. Vous en conviendrez, cette somme est insoutenable pour l’immense majorité de nos concitoyens. Le reste à charge résulte de la mobilisation de personnels et de matériels supplémentaires, exclue des barèmes de remboursement. La réforme de la tarification de ces transports spécifiques a été souvent mise sur la table ces dernières années : nous espérons qu’elle aboutisse enfin, au terme des négociations actuelles, dont la conclusion est prévue en décembre, selon les informations transmises récemment par le ministère des solidarités et de la santé à ma collègue Annie Vidal et à moi-même. L’amendement vise à ce qu’un rapport soit remis au Parlement sur l’application de la réforme effective de la nouvelle tarification des transports bariatriques. L’objectif est de diminuer le non-recours aux soins, en rendant ces transports réellement accessibles à toutes les personnes concernées, partout dans le pays.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n° 1323.
Le remboursement des transports bariatriques s’effectue sur la base d’un transport habituel, ce qui laisse un reste à charge parfois très élevé au patient souffrant d’obésité ou d’un handicap. Lorsque les patients cumulent plusieurs pathologies et se rendent fréquemment dans un établissement hospitalier, le problème devient aigu. Le groupe UDI et indépendants souhaite améliorer la prise en charge du transport médical en ambulance bariatrique. L’amendement prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la mise en place de la nouvelle tarification des transports bariatriques.
Quel est l’avis de la commission ?
Je demande le retrait de l’amendement n° 1583 au profit des amendements identiques n° 1000 et 1323.
Retirez-vous votre amendement, monsieur Aviragnet ?
Non, je le maintiens.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’avis est favorable sur les amendements identiques, sachant que je proposerai de les modifier lors de l’examen du texte par le Sénat, car un délai de six mois après la promulgation de la loi est trop rapide pour la remise d’un rapport. Il serait préférable de rédiger ce rapport six mois après l’entrée en vigueur des nouveaux modes de financement des transports bariatriques, afin de disposer du recul nécessaire. En effet, je doute que nous puissions déployer et évaluer le nouveau dispositif en six mois. Nous proposerons donc aux sénateurs de modifier, dans leur grande sagesse, la rédaction de l’amendement. Monsieur Thierry Michels, nous ne souhaitons pas que les hôtels hospitaliers accueillent des aidants, car cela changerait le cadre de ces structures, mais il existe des maisons familiales d’accueil des proches et des aidants, qui travaillent avec les hôpitaux. Certains hôtels hospitaliers expérimentaux font le lien avec les maisons familiales, pratique dont le développement pourrait être intéressant.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, votre réponse me rassure sur la perspective d’avancer sur ce sujet, mais m’inquiète sur le déploiement dans tous les territoires d’ambulances bariatriques adaptées. Certains d’entre nous sont élus de territoires ruraux ou rurbains, dans lesquels il est difficile d’avoir accès aux ambulances bariatriques. Nous souhaitons que vous nous rassuriez, au cours de la navette parlementaire, sur ce point qui retient l’attention de Gérard Cherpion depuis longtemps.
Je suis saisi de huit amendements, n° 620, 1364, 632 rectifié, 741 rectifié, 946 rectifié, 1361, 2345 rectifié et 439, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 620 et 1364 sont identiques, de même que les amendements n° 632 rectifié, 741 rectifié, 946 rectifié, 1361 et 2345 rectifié. La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n° 620.
Cet article prolonge une fois de plus un cadre dérogatoire au détriment de la maîtrise des dépenses de santé et passe à côté de l’opportunité de mettre en place un véritable cadre législatif. L’évolution proposée à travers cet amendement apportera de la stabilité à la télémédecine, qui en a besoin pour répondre aux attentes des patients et des médecins, conformément aux engagements du Ségur de la santé.
Les amendements n° 1364 de Mme Isabelle Valentin, 632 rectifié de M. Éric Pauget, 741 rectifié de M. Thibault Bazin, 946 rectifié de Mme Agnès Firmin Le Bodo, 1361 de Mme Isabelle Valentin et 2345 rectifié de M. Julien Borowczyk sont défendus. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 439.
Le développement de la télémédecine doit être maîtrisé, solidaire et cohérent avec les autres types de prise en charge. Or, en octroyant une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des téléconsultations, dans et hors du parcours de soins, l’article 32 fait peser un risque important sur le nécessaire essor de la téléconsultation comme sur la maîtrise des dépenses de santé qui lui sont liées. L’article opère une différenciation de remboursement, tout en entraînant un effet de dérégulation, toujours dangereux, dans les secteurs en pleine expansion. Afin de permettre justement un développement solidaire et responsable de la télémédecine, cet amendement vise à ne rendre éligible à un remboursement à 100 % par l’assurance maladie que les téléconsultations qui s’inscrivent dans le parcours de soins, conformément aux règles en vigueur pour les consultations physiques, et celles liées au covid-19, afin de continuer à répondre à cet enjeu de santé publique.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n° 2328.
Il vise à sensibiliser à l’importance de la téléconsultation et de la télémédecine par téléphone. Je l’ai vu dans ma pratique professionnelle, le téléphone est indispensable dans les zones rurales, notamment pour les personnes âgées qui éprouvent des difficultés à se familiariser avec les nouvelles technologies. L’usage du téléphone avec certaines populations contribuera au développement de la télémédecine.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous avons multiplié par cent le nombre de téléconsultations, presque du jour au lendemain, au mois d’avril 2020 dans notre pays. Nous entendions parler depuis des années de la téléconsultation et de la télémédecine, mais elles étaient au point mort. Nous avons actionné quelques leviers efficaces : des règles dérogatoires au régime classique encadré par la convention médicale ; la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans reste à charge ni tiers payant des complémentaires santé ; la multiplication, enfin, des supports de télémédecine – Skype, WhatsApp et bien d’autres plateformes. Il y a eu jusqu’à 1 million de téléconsultations par semaine et il y en a 250 000 depuis la fin du printemps, soit vingt-cinq fois de plus qu’avant la crise sanitaire. Des négociations conventionnelles sont actuellement menées entre les syndicats de médecins libéraux et l’assurance maladie pour déterminer les règles qui assureront la pérennité de la télémédecine, qui est importante même si elle ne remplacera pas la médecine classique. Nous pouvons imaginer que 5 % à 10 % des consultations médicales pourront, dans la durée, s’effectuer par ce biais. Cela réduirait la fracture territoriale, rendrait service et améliorerait l’accès aux soins en libérant du temps pour les médecins. J’ai autorisé la télémédecine à titre dérogatoire pour les kinésithérapeutes et les infirmiers, en faisant sauter des carcans. Cette expérimentation va se poursuivre, car elle a montré son efficacité. Des amendements visent à remettre des verrous, relayant des propositions élaborées par des syndicats, comme celles examinées tout à l’heure : c’est possible mais cela doit être dit, car nous sommes ici dans une maison de la transparence. Pendant la crise sanitaire, j’ai également autorisé la consultation téléphonique. Nous n’en avons pas fait un objectif prioritaire de la négociation conventionnelle et l’avons même mise de côté pour structurer le dispositif avec d’autres vecteurs que celui du téléphone. Évitons les décisions excessives qui nous ramèneraient en arrière par rapport aux choix importants effectués en matière de télésanté ! Nous ne maîtrisons pas encore suffisamment le cadre téléphonique, des études étant en cours sur les pratiques téléphoniques pendant la crise sanitaire. Voilà pourquoi l’avis est défavorable sur cet amendement, comme il le sera sur ceux visant à limiter la prise en charge à 100 %, que nous examinerons plus tard. En effet, ces questions se règlent dans le cadre d’un dialogue social éclairé entre les partenaires sociaux et les financeurs.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je ne comprends pas très bien. Il est heureux que, sur le terrain, nous ayons eu accès à des consultations par téléphone, y compris avec le SAMU ! L’amendement de notre collègue va dans le bon sens : nous devons prendre en compte cette réalité des territoires, même s’il faut bien évidemment encadrer cette pratique. Voter cet amendement ne mange pas de pain, car il entérine une pratique qui existe déjà là où l’on ne peut s’en passer.
La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n° 1499.
J’ai voté pour l’amendement précédent, car il est pertinent de prendre en compte les téléconsultations par téléphone du fait des inégalités territoriales. Je ne pourrai pas défendre les amendements de Paul-André Colombani, mais ils visent à encourager l’utilisation de toutes les techniques disponibles, notamment dans les zones où les téléconsultations classiques sont impossibles. Certes, la télémédecine a permis d’effectuer bon nombre de consultations dans la crise que nous venons de traverser, mais une dérive se fait déjà jour. En effet, un certain nomadisme se développe vers les professionnels qui donnent des rendez-vous rapides en téléconsultation. En matière de remboursement systématique, il faut être extrêmement prudent : après deux téléconsultations, la troisième ne devrait pas pouvoir bénéficier d’un remboursement à 100 %. Cela rappellerait aux patients l’importance d’aller physiquement consulter leur médecin traitant. N’oublions pas le caractère fondamental de la relation entre le patient et son généraliste !
Je suis saisi de deux amendements, n° 2335 et 2222, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. La parole est à M. Julien Borowczyk, pour les soutenir.
Comme j’aime me faire mal, je continue sur ma lancée : je souhaiterais que nous abordions un sujet effleuré par Martine Wonner, mais resté jusqu’à présent sous-entendu. On peut parler des propositions des syndicalistes, mais il y a aussi une réflexion de fond des gens de terrain.[[Sourires]] Dans sa rédaction actuelle, l’article 32 donne lieu à un risque majeur de voir se développer des téléconsultations réalisées par des structures qui s’y consacrent exclusivement. De même que les auteurs des précédents amendements, j’estime qu’il faut des garde-fous afin que les patients bénéficient en priorité de leur médecin traitant, plutôt que d’un interlocuteur à distance qu’ils ne connaissent même pas et qui rompt la continuité du parcours de soins. J’avais d’ailleurs déposé un amendement visant à interdire la publicité dans ce domaine : certaines entreprises spécialisées font de la publicité pour leurs téléconsultations, alors que celles-ci sont remboursées par la sécurité sociale !
Tout à fait !
Moi, en tant que généraliste, je n’ai pas le droit d’en faire autant. Je me pose donc des questions sur le système dans lequel nous entrons, et j’aimerais que nous ayons un débat à ce sujet,…
Il a raison !
…car nous nous apprêtons à aggraver la désertification médicale. Je suis tout à fait favorable à la télémédecine, mais, je le répète, il faut des garde-fous.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a émis un avis défavorable. Toutefois, je partage absolument les préoccupations de M. Borowczyk. Dans la version initiale de ces dispositions, envoyée aux caisses, le délai durant lequel la participation de l’assuré est supprimée s’étendait jusqu’à la fin de l’année 2022 : il a été ramené à fin 2021, ce qui va dans le bon sens. Par ailleurs, il faut en effet maintenir un certain nombre de garde-fous, mais le dialogue social avec les professionnels de santé, dans le cadre des négociations conventionnelles, y pourvoira. Par conséquent, encore une fois, avis défavorable, bien que chacun doive garder un œil vigilant sur le sujet.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Je souscris aux propos de Julien Borowczyk : nous devons être très vigilants et très prudents. Dans cet hémicycle, nous sommes tous favorables aux téléconsultations, à la télémédecine ; il n’y a donc pas lieu d’en débattre. En revanche, l’importance pour le patient de contacts réguliers avec son médecin traitant, évoquée par Martine Wonner, constitue déjà un vrai sujet et une partie du problème. Quant au problème lui-même, tel que l’a exposé Julien Borowczyk, nous le voyons poindre ! Les remontées du terrain soulignent ce risque de dérive déontologique. Il est donc essentiel que nous nous en saisissions dès à présent.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Une fois n’est pas coutume, je vais apporter mon soutien à ces deux amendements. Il existe en effet un risque réel, allant même au-delà de ce qui a été dit. Si nous continuons dans cette direction, compte tenu de la désertification médicale, les médecins seront totalement dépouillés de leur cœur de métier.[[Mme Martine Wonner applaudit]] Nous devons privilégier la relation fondamentale du patient avec son médecin. On voit bien que se développent actuellement des pratiques consistant à confier à d’autres professions une partie du travail habituel des médecins : il y a eu tout à l’heure un amendement au sujet des infirmiers et de la médecine du travail. Ce mouvement se confirme ; il nous faut donc faire preuve de la plus grande vigilance sur ce point, surtout dans les déserts médicaux.
La parole est à M. Brahim Hammouche.
Il est vrai que la télémédecine et les téléconsultations ont été encouragées depuis le début du quinquennat, mais la relation humaine, dans le cadre de ce que l’on appelle le « colloque singulier », constitue la base même du soin. Nous devons aussi lutter contre le vagabondage, l’errance de consultation en consultation : le médecin traitant, au cœur des soins primaires, doit rester le coordinateur du parcours ; il est celui qui connaît le mieux son patient, a fortiori lorsqu’il le voit face à face. Encore une fois, le colloque singulier ne doit pas être oublié. Il faut absolument baliser tout cela.
La parole est à M. Thibault Bazin.
La téléconsultation constitue une solution en l’absence d’alternative ; mais elle ne doit pas devenir la solution universelle. Nous observons des dérives depuis plusieurs années, sans avoir encore tenté d’y mettre fin ; je pense notamment aux examens d’imagerie médicale, parfois réalisés à l’étranger, et aux prescriptions d’actes sans aucune pertinence. Il existe une réelle ubérisation de la médecine. Je vous vois faire des signes de dénégation de la tête, monsieur le ministre, mais c’est bien ce que l’on a pu observer dans certains hôpitaux, qui faisaient appel à des sociétés établies à l’étranger afin de facturer des actes à 10 euros. C’est un vrai souci ! Il faut encadrer davantage ces mécanismes et remettre le médecin traitant au centre du dispositif, car la relation médicale est une relation humaine.
La parole est à M. le ministre.
J’entends ces éléments de débat. Cela fait dix ans que nous les répétons dans cet hémicycle ; et, depuis dix ans, nous constations invariablement que la télémédecine ne décollait pas dans notre pays, alors qu’elle prenait son essor partout à l’étranger. « Ubérisation de la médecine » ! Le grand mot est lâché ! Quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage. Sans vouloir vous provoquer, mesdames et messieurs les députés, si j’avais dû venir, au mois d’avril, vous demander la permission d’autoriser la téléconsultation en kinésithérapie, dans les cas de rééducation suivant la pose d’une prothèse de hanche, je ne suis pas certain que j’aurais pu prendre l’arrêté que j’ai pris. Et je vous le dis tout net : s’il y a quelque chose que je ne regrette pas, c’est d’avoir poussé les feux sur la télémédecine dans la période que nous avons vécue ![[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]] Au sein de cette crise dramatique que nous connaissons, il y a quelques éléments qui représentent des opportunités. Monsieur Hammouche, vous pouvez faire « non » de la tête : je ne suis pas sûr que vous ayez beaucoup pratiqué la télémédecine au cours des derniers mois !
Si !
J’ai rencontré des dizaines, des centaines de médecins qui l’ont pratiquée. Je me souviens de ce chirurgien orthopédiste libéral qui me disait…
Chassez le naturel, il revient au galop !
Seul M. le ministre a la parole. Avançons !
…n’avoir pas pensé une seconde que la télémédecine lui serait d’une quelconque utilité, avant de se rendre compte que des patients âgés faisaient une heure et demie de voiture ou de transport médicalisé, puis patientaient une heure dans la salle d’attente, pour qu’il les voie cinq minutes avec la radio, alors que la télémédecine lui donne accès aux mêmes informations. Désormais, 5 % à 10 % de l’activité peut être exercée à distance ; les taux de satisfaction des usagers sont extrêmement élevés. On peut toujours parler de garde-fous. Des garde-fous, il en existe : la convention médicale, le parcours de soins du patient. Personne n’a parlé d’ubérisation. Ne soyons pas plus réacs que le reste de la planète, enfin ! Qu’est-ce que c’est que cette affaire ?[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]] Je viens de m’opposer à la consultation par téléphone parce que l’idée n’est pas mûre, parce qu’il y faut des analyses préparatoires. Si vous recommencez… Pardon, je reste calme ; mais le sujet est important pour l’accès aux soins dans notre pays. On ne peut pas insister sur la nécessité de cet accès aux soins et, lorsqu’il s’agit de se servir des technologies du numérique, des techniques modernes utilisées dans le monde entier, considérer que cela va trop loin, que ce ne serait pas bon pour les gens ! Je peux encore comprendre l’esprit de ces amendements, encore que je le comprenne de moins en moins avec le recul. Mais en définitive, leur adoption ne pénaliserait que les patients ! Faites confiance aux médecins, qui s’organisent eux-mêmes dans le cadre des négociations conventionnelles. Faites confiance à l’éthique médicale, au souhait des patients de rester dans un colloque singulier, une relation harmonieuse avec leur médecin, dans l’ensemble du territoire. Ne privez pas des milliers, des dizaines de milliers, des centaines de milliers de patients d’un accès aux techniques modernes, de la possibilité d’accéder aux soins lorsqu’ils le souhaitent, de manière totalement encadrée. Avis très défavorable.[[Mêmes mouvements]]
La parole est à M. Julien Borowczyk.
J’entends bien, monsieur le ministre. Parlons franchement : loin de nous l’idée de remettre en cause l’utilité de la télémédecine. Personne ne conteste le fait qu’elle apporte un réel confort au patient ! Seulement, il se trouve que je poursuis en partie mon activité médicale, et que je l’ai beaucoup accrue au plus fort de la crise du coronavirus. L’augmentation de la télémédecine résulte d’une part du remboursement à 100 %, de la prise en charge complète, et d’autre part de la possibilité de consultations par téléphone. Excusez-moi, mais c’est le terrain – le mien, du moins !
Très bien !
Il faut partir de ce principe ; attention, encore une fois, aux liens avec d’autres structures. Mon amendement n° 2335 vise à réduire de six mois la durée de l’expérimentation consistant à supprimer la participation de l’assuré. Quant au n° 2222, peut-être est-il mal rédigé, peut-être pourrions-nous trouver un terrain d’entente en le sous-amendant ; il vise en tout cas à limiter le remboursement intégral aux téléconsultations réalisées par le médecin traitant ou par un médecin membre d’une CPTS, une communauté professionnelle territoriale de santé. Son but est de conserver un lien, un cadre, dont vous parliez vous-même. En cas d’urgence, mieux vaut composer le 15, dont la plateforme présente les garanties du service public, que de recourir à des sociétés commerciales ! Je le répète, il faut que la loi encadre ces structures émergentes de télémédecine.
La parole est à M. Brahim Hammouche, pour un fait personnel.
M. le ministre dit que je n’ai guère pratiqué la télémédecine ces derniers temps.
Ce n’est pas ce que j’ai dit !
Je souhaitais simplement lui répondre que, comme beaucoup de mes confrères dans cet hémicycle, j’ai fait partie de la réserve sanitaire ; j’étais aux urgences hospitalières de mon centre d’établissement régional ; je peux certifier que les téléconsultations, la télémédecine, nous en avons fait. Sincèrement, monsieur le ministre, ce que nous vous demandons remonte du terrain. Nous partons de la pratique : nous n’avons pas regardé les choses de haut, nous savons comment elles se sont passées dans ce contexte d’urgence sanitaire.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – MM. Joël Aviragnet et Thibault Bazin applaudissent également]]
L’amendement n° 623 de M. Éric Pauget est défendu.
Je suis saisi de deux amendements, n° 1868 et 1869, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. La parole est à Mme Graziella Melchior, pour les soutenir.
Ces deux amendement de mon collègue Éric Bothorel, dont l’un est un amendement de repli, visent à conditionner la prolongation de la prise en charge intégrale des actes de téléconsultation pour l’ensemble des assurés à l’obligation, pour les professionnels de santé, d’utiliser des outils sécurisés certifiés HDS – hébergement de données de santé à caractère personnel – et conformes à la PGSSI-S – politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé. L’article 32 du PLFSS ayant pour but de permettre aux professionnels de santé de s’équiper en outils de téléconsultation, il est indispensable de rendre dès à présent obligatoire le recours à des outils numériques sécurisés pour garantir un développement pérenne et sécurisé des usages. En Allemagne par exemple, 60 000 praticiens se sont convertis à la téléconsultation pendant l’épidémie de covid-19 et tous ont opté pour des solutions sécurisées, car elles étaient les seules autorisées par les autorités publiques. Par ailleurs, l’enjeu de la souveraineté numérique appelle des garanties claires. La santé étant un bien commun, il est indispensable de limiter l’essor des solutions de vidéotransmission non médicales, comme Skype ou WhatsApp par exemple, basées sur un modèle d’exploitation de la donnée. Il y va enfin de notre cohérence politique, au moment où le débat sur la nationalité de l’hébergeur des données du Health Data Hub est particulièrement sensible.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1656 de M. Jean-Bernard Sempastous, 1908 de M. Bernard Viry et 1748 de Mme Laure de La Raudière, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1656 et 1908 sont identiques. Ces trois amendements sont défendus.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 1564.
Près de 10 millions de dossiers médicaux partagés étant désormais ouverts, il convient de les alimenter. Le présent amendement propose que tout médecin réalisant un acte de téléconsultation en ajoute le compte rendu dans le DMP, afin que le médecin traitant en soit informé.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1962, 2230 et 2113, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1962 et 2230 sont identiques. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 1962.
N’ayant pas eu la parole tout à l’heure, je souhaite revenir sur les propos de M. le ministre au sujet de la téléconsultation. Il ne s’agit pas, pour certains de mes collègues et moi-même, de refuser la téléconsultation. Mais il se trouve qu’on me présente, dans mon officine, des ordonnances enregistrées dans des téléphones, venant d’Angleterre ou d’autres pays, dont je ne sais pas si elles ont été rédigées par un médecin. Ce problème mérite lui aussi d’être soulevé ! Il ne s’agit pas de remettre en cause la téléconsultation réalisée par les médecins traitants ou professionnels. Il s’agit de réguler ce secteur et de vérifier que, derrière ces sociétés de téléconsultation parfois basées à l’étranger, il y a bien une consultation réalisée par un médecin. C’est tout ce que je voulais dire.[[Mme Caroline Fiat applaudit]]
Mais ça n’est pas ce que vous aviez dit.
Quant au présent amendement, il poursuit le même but que celui de mon collègue Cyrille Isaac-Sibille : compléter les DMP. Je propose donc qu’à l’occasion de chaque acte de téléconsultation, le professionnel de santé établisse avec le patient un bilan vaccinal et renseigne le dossier médical partagé sur les éventuelles mises à jour à effectuer.
L’amendement n° 2230 de M. Jean-Carles Grelier est défendu. La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n° 2113.
Cet amendement vise à sensibiliser à la vaccination et à promouvoir le suivi vaccinal. La vaccination est l’un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé. Pourtant, elle est insuffisamment utilisée dans notre pays : quatre Français sur dix seulement sont certains d’être à jour de leur calendrier vaccinal, et près de 70 % des médecins généralistes estiment leur patientèle mal informée. En 2017, le taux de couverture vaccinale était insuffisant chez les enfants de 2 ans en ce qui concerne le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole – vaccin obligatoire auquel échappent tout de même 10 % de cette population. Rappelons que l’adhésion des Français à la vaccination reste élevée, puisque 75 % des personnes âgées de 15 à 75 ans indiquent y être favorables. Pour sensibiliser à l’importance de la vaccination, je propose avec cet amendement que le professionnel de santé effectue un bilan vaccinal avec le patient à l’occasion d’une téléconsultation : il vérifiera que le patient est à jour de ses vaccins et pourra lui apporter des informations pratiques et répondre à d’éventuelles questions.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable également. J’aimerais par ailleurs répondre à Mme Firmin-Le Bodo : permettez-moi de souligner que l’amendement n° 2335, en faveur duquel un certain nombre d’entre vous se sont levés, notamment sur les bancs de la gauche, aurait supprimé, d’ici à six mois, la prise en charge à 100 % de la téléconsultation par l’assurance maladie. Il aurait donc recréé un reste à charge pour les usagers ! C’est pour cette raison que j’ai répondu de façon un peu vive. Pierre Dharréville s’étant absenté quelques instants, je lui redirai tout à l’heure qu’il est compliqué d’être à la fois favorable à une sécurité sociale généreuse et de voter en faveur d’un amendement qui réintroduit un reste à charge pour les malades – alors que, pour une fois, il s’agit d’un acte de soin pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, auquel le recours ne cesse d’augmenter !
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, vous ne répondez pas à une question que ma collègue Firmin-Le Bodo et moi-même vous avons posée. Nous ne sommes pas opposés à la téléconsultation mais sommes-nous assurés que, derrière les actes, il y a toujours un médecin formé ? Des scandales et des abus ont pu être constatés ; des données médicales circulent parfois très loin, sans que l’on soit certain qu’elles soient consultées par un médecin à la fin ! Nous avons besoin d’un cadre beaucoup plus protecteur pour les patients, dans leur intérêt. Vous devez nous répondre aussi sur ce point.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n° 498.
Il a été déposé par notre collègue Descoeur. Pour obtenir la prise en charge d’un acte de téléconsultation, les patients doivent s’adresser à un médecin exerçant physiquement dans leur territoire. Or la psychiatrie est une spécialité dont la répartition géographique est très inégale. C’est ainsi que 23 % des psychiatres libéraux se concentrent à Paris, alors qu’un département comme le Cantal en compte moins de cinq. Cela entraîne un allongement du délai pour obtenir une consultation, qui peut parfois dépasser neuf mois. Il est donc important de compléter le 1ᵉʳ alinéa par une mesure spécifique en faveur de la téléconsultation en psychiatrie, afin que le remboursement à 100 % des consultations, décidé par le Gouvernement, profite concrètement à tous.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable également.
La parole est à Mme Caroline Fiat – mais pour évoquer l’amendement en discussion, non les précédents…
Bien sûr monsieur le président, je veux m’exprimer sur la téléconsultation.
La téléconsultation en psychiatrie, donc.
Tout à fait. Je voudrais souligner que, si nous sommes favorables à la téléconsultation et à son remboursement, y compris en psychiatrie, nous sommes aussi très inquiets à l’idée que des entreprises commerciales puissent profiter de la situation en percevant le remboursement de la sécurité sociale, sans que nous soyons certains que c’est bien un médecin qui a réalisé la consultation et prescrit les médicaments au patient. C’est la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés – même si M. le ministre ne voit que M. Dharréville sur nos bancs !
Je suis saisi de quatre amendements, n° 691, 947, 2356 et 740, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 691, 947 et 2356, sont identiques. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 691.
Nous sommes tous conscients, bien sûr, de la pertinence de la téléconsultation. L’article 32 permet la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des actes de téléconsultation jusqu’au 31 décembre 2021. Mais cette mesure aura des implications budgétaires qui méritent d’être surveillées, afin d’éviter tout débordement. Le présent amendement prévoit donc un bilan de la mesure à mi-parcours, après six mois, dans un souci d’information et de compréhension et pour prévoir une évolution, le cas échéant.
L’amendement n° 947 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu. La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n° 2356.
Au travers de cet amendement, nous demandons un rapport sur les conséquences de la prise en charge de la téléconsultation : celle-ci mérite d’être évaluée, comme cela a été souligné. La question de la rupture d’égalité doit aussi être étudiée : le ticket modérateur acquitté par le patient lorsqu’il consulte son médecin n’existe pas pour la télémédecine. Sans doute est-ce la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés tout à l’heure : l’amendement en faveur duquel ils ont voté aurait abouti à la suppression du ticket modérateur, y compris pour des entreprises commerciales – une situation sur laquelle je m’interroge.
L’amendement n° 740 de M. Thibault Bazin est défendu. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
J’aimerais d’abord rappeler qu’une première évaluation a été réalisée dans le cadre de l’étude d’impact, estimant le coût de cette mesure à 65 millions d’euros. Pour éviter un énième tome de l’encyclopédie des rapports, je propose à mes collègues, compte tenu de nos débats actuels, de nous saisir du sujet dans le cadre du printemps social de l’évaluation. Avis défavorable.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 1601.
Sans doute vais-je dénoter par rapport à mes collègues, mais je demande pour ma part un rapport sur l’opportunité et la pertinence éventuelle de prolonger l’exemption, pour l’assuré, de ticket modérateur sur les actes de téléconsultation. Ce rapport pourrait aussi porter sur les conditions de la sécurisation et de la régularisation nécessaires du secteur, que nous avons évoquées précédemment. Il pourrait enfin s’interroger ultérieurement, si le nombre d’actes de téléconsultation continuait d’augmenter, sur l’opportunité d’étendre le remboursement à 100 % à tous les actes, y compris pour les consultations au cabinet du médecin. Le ticket modérateur a en effet été supprimé pour des raisons pratiques, parce qu’il est plus facile pour un praticien libéral de facturer ses consultations à 100 % ; mais on pourrait s’interroger, y compris au travers des études d’impact, sur l’opportunité d’un remboursement à 100 % par la sécurité sociale.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 742 et 973. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n° 742.
Dans l’optique de mieux réguler le service des urgences, je propose, avec cet amendement d’appel, de rendre possible une téléconsultation en amont d’un passage dans ce service.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 973.
L’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – ayant recommandé la primo-prescription de verres correcteurs par les opticiens-lunetiers, l’objectif de cet amendement est de permettre l’expérimentation de cette mesure importante pour une durée de deux ans, afin de pallier les conséquences de la crise sanitaire sur l’allongement des délais d’accès aux soins visuels.
Quel est l’avis de la commission ?
L’article 51 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet déjà une telle expérimentation. J’ajoute que vos préoccupations sont également satisfaites par l’instauration d’un service d’accès aux soins que nous appelions tous de nos vœux, et qui a été reprise par M. le ministre dans les conclusions du Ségur de la santé. Par conséquent, avis défavorable.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n° 1288.
Il concerne les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé – ETAPES. La télémédecine permet en effet d’améliorer l’accès aux soins, en particulier et dans les zones sous-denses, et de faciliter le suivi des patients atteints de pathologies chroniques, comme l’insuffisance cardiaque ou le diabète. De par leur maladie ou leur traitement face à la covid-19, ces patients ont des barrières immunitaires plus fragiles. Les ETAPES encouragent et soutiennent financièrement le déploiement de projets de télémédecine sur l’ensemble du territoire. La loi prévoit qu’au terme de l’expérimentation, et en vue de sa généralisation, une évaluation médico-économique sera réalisée par la Haute Autorité de santé, qui fera l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le Gouvernement avant le 30 juin 2021. Avec cet amendement je propose qu’à l’appui de ce rapport d’évaluation, un comité scientifique soit chargé de déterminer les conditions appropriées pour anticiper l’éventuelle pérennisation de ces expérimentations, afin de permettre une généralisation plus rapide.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1403, 968 et 1360, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 968 et 1360 sont identiques. La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 1403.
Je défends l’amendement de notre collègue Annie Chapelier, issu de discussions avec le Rassemblement des opticiens de France. L’amendement vise à lancer une expérimentation permettant aux opticiens d’utiliser des matériels automatisés, afin de participer et de développer les protocoles de télémédecine en santé visuelle, comme le recommande l’IGAS dans son rapport publié en septembre 2020. En effet, si les difficultés en matière d’accès aux soins visuels partout en France sont connues de tous, force est de constater qu’elles s’amplifient avec la crise du covid-19. On estime que 5 millions de consultations n’ont pas pu être assurées durant le confinement. C’est pourquoi l’IGAS a recommandé, en septembre 2020, d’élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous contrôle des ophtalmologistes. Cette mesure permettrait en effet développer le recours de la télémédecine en ophtalmologie, en impliquant l’opticien dans les protocoles, en lien direct avec les ophtalmologistes. Elle permettrait ainsi de libérer l’équivalent d’un million de consultations en temps médical.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 968.
Mme Bagarry ayant très bien développé l’argumentaire, je ne m’appesantirai pas. Je tiens simplement à signaler que, dans le cadre du glissement des tâches, cette solution permettrait de dégager du temps médical pour les ophtalmologistes : 1 million de consultations, ce n’est pas rien !
L’amendement n° 1360 de Mme Isabelle Valentin est défendu. Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable également.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je profite de ces amendements portant article additionnel pour appeler l’attention du ministre sur l’amendement, jugé irrecevable, relatif à la publicité sur les audioprothèses. On assiste en effet à une sorte de dérive, car la publicité faite par certaines firmes commerciales pourrait laisser penser que les audioprothèses sont un simple objet et non un dispositif médical. Je tenais à vous sensibiliser sur ce sujet, afin que ces dispositifs, qui coûtent très cher, ne soient vendus comme des petits pains.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Monsieur le ministre, il y a quelques instants, vous avez failli vous énerver en nous présentant, avec passion et fougue, tout l’intérêt et toute l’attention que vous portez à la télémédecine. Vous nous avez notamment indiqué que pendant la crise sanitaire, les téléconsultations ont été multipliées par plus de cent. Mais vous auriez dû préciser, monsieur le ministre, que derrière chaque caméra, chaque ordinateur, il y avait un médecin – le plus souvent, un médecin de ville –, et que la médecine de ville a aussi fonctionné de manière considérable pendant la crise sanitaire. Alors pourquoi, dans le cadre de l’article 33, renvoyer à des délais indécents la revalorisation de la rémunération des médecins de ville, généralistes comme spécialistes, dont certains actes n’ont parfois pas été revalorisés depuis au moins quinze ans ? Pourquoi cette situation, pourquoi ce deux poids, deux mesures ? Pourquoi la reconnaissance de la nation serait-elle à géométrie variable, la reconnaissance des professionnels libéraux n’étant pas à la hauteur de celle, justifiée, accordée aux salariés du secteur public hospitalier ? J’ajoute que, parmi ceux que vous n’aimez pas que l’on appelle les « oubliés du Ségur », il y a notamment tous les personnels, des cabinets médicaux mais aussi des centres de santé, qu’ils soient municipaux ou associatifs : alors qu’ils ont travaillé d’arrache-pied pendant toute la crise sanitaire, l’ensemble des revalorisations salariales, aujourd’hui, leur échappent. Ma seule question, monsieur le ministre, est : pourquoi ?[[M. Alain Ramadier et Mme Emmanuelle Ménard applaudissent]]
Sur les amendements identiques n°s 339, 743 et 1890, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Je suis donc saisi de trois amendements identiques, n° 339, 743 et 1890, tendant à la suppression de l’article 33. L’amendement n° 339 de M. Pierre Vatin est défendu. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n° 743.
Monsieur le ministre, où est le budget prétendument inédit, historique, extraordinaire, pour les professionnels de santé libéraux dans nos territoires ? Avec l’article 33, vous reportez aux calendes grecques des revalorisations tant attendues. C’est même la principale attente des professionnels de santé libéraux : les médecins de ville, qui continuent de nous contacter ces dernières semaines, ont le sentiment d’une absence de reconnaissance et de respect de leur action. Ils sont bel et bien les oubliés du Ségur. Pourquoi, alors qu’ils sont en première ligne dans la crise sanitaire que nous vivons, les médecins généralistes, aux côtés des infirmiers libéraux, des pharmaciens d’officine, des biologistes de ville et de tous ces autres professionnels de santé dans nos territoires, ne sont-ils pas pris en considération ? Rien que dans le PLFSS, 7 milliards d’euros sont alloués à l’hôpital, et seulement 310 millions au système de soins de première ligne ! Aurait-on tendance à oublier qu’ils assurent près de 300 millions d’actes, quinze fois plus de consultations que le nombre de passages aux urgences ? Au-delà d’une sorte d’iniquité dans la répartition des ressources, se pose la question de l’attractivité des métiers de santé et de la médecine de ville dans nos territoires. Quel message envoyons-nous sur leur avenir ? Pour ne pas connaître de profonds déserts médicaux, nous avons vraiment besoin d’eux. Monsieur le ministre, il faut rechercher un nouvel équilibre. L’amendement vise à supprimer l’article 33, qui repousse l’échéance de la convention médicale du 24 octobre 2021 au 31 mars 2023. En effet, une telle prolongation de la convention actuelle ne permettrait pas l’application de nouvelles mesures tarifaires tenant compte des stabilisateurs économiques. L’article 33 revient ainsi à repousser de trois ans la prise de mesures nécessaires pour que la médecine libérale se réorganise et se restructure, afin de mieux répondre aux défis actuels. Au vu de la période actuelle, le report de la convention est un très mauvais signal. Nous vous demandons donc instamment, monsieur le ministre, de revoir votre position sur ce sujet et de revaloriser enfin tous les acteurs en première ligne face à la crise du covid-19.
L’amendement n° 1890 de M. Jean-Carles Grelier est défendu. Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà largement débattu de ce sujet en commission. Comme vous le savez, si la convention n’était pas prolongée, la représentativité des syndicats qui participeront aux prochaines négociations conventionnelles serait déterminée sur la base des dernières élections des unions régionales des professionnels de santé – URPS – et non des élections à venir, lesquelles se dérouleront en mars 2021. Cela poserait donc un réel problème de représentativité des signataires de la convention. Néanmoins, je suis sensible à vos préoccupations. Certaines mesures sont en effet nécessaires pour que la médecine libérale puisse se réorganiser et répondre mieux aux défis actuels, et nous ne pouvons pas attendre trois ans. C’est pourquoi des négociations conventionnelles, particulièrement importantes, ont commencé le 17 septembre dernier. Je reste d’autant plus vigilant qu’elles concernent le service d’accès aux soins dont nous parlions tout à l’heure. Cependant, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur Bazin, en entendant votre plaidoyer pour dépenser plus d’argent en faveur de la médecine libérale, je me suis demandé si c’était le même M. Bazin qui, il y a trois jours, votait une motion de rejet préalable du PLFSS sur le motif d’une insincérité budgétaire et d’une aggravation du « trou de la sécu » ! Pardonnez-moi de le signaler, mais vous vous livrez, sur les bancs du groupe LR, à un exercice absolument magnifique qui consiste, à chaque article, à nous demander de dépenser plus, pour au final voter contre l’article au prétexte que l’on dépense trop ![[Sourires et approbations sur les bancs du groupe LaREM]] Votre plaidoyer fait état d’éléments factuels, mais aussi d’inexactitudes. S’agissant de ce qui est factuel, il est vrai que nous proposons de repousser la future convention avec les médecins libéraux. En effet, comme le rapporteur général l’a très bien dit, des élections URPS sont en cours et les syndicats n’ont donc pas forcément beaucoup de temps à consacrer à la préparation de la nouvelle convention. Pour être menée correctement, celle-ci nécessite par ailleurs que les acteurs soient stabilisés leurs fonctions et leurs missions. De plus, nous ne restons pas les bras croisés en oubliant les libéraux ! À l’heure où nous parlons, des négociations conventionnelles sont en cours entre les syndicats de professionnels libéraux – pas uniquement les médecins, d’ailleurs, mais également les kinésithérapeutes et les infirmiers –, l’assurance maladie et les complémentaires. Pas moins de 650 millions d’euros ont été mis sur la table, dont 300 millions au titre des revalorisations, afin d’améliorer la permanence des soins et de développer les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – et la télémédecine, et 350 millions, dans le cadre du Ségur, pour les équipements numériques. Il est donc évident que nous ne délaissons pas les libéraux ! Je voudrais d’ailleurs avoir une pensée particulière pour les infirmières libérales qui, elles aussi, ont considérablement aidé à la prise en charge des malades pendant toute la période de crise du covid-19. On ne laisse donc pas les libéraux de côté, mais, sur la question de savoir si l’on repousse un peu trop loin la future convention, nous discutons actuellement avec les syndicats. Il n’est donc pas impossible que, d’ici à l’examen du PLFSS au Sénat, on puisse envisager de « gagner » quelques mois et de laisser la convention se tenir un peu plus tôt si les conditions sont réunies. À ce stade, 2023 est la date qui paraît la plus adaptée. Avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 339, 743 et 1890.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 80 Nombre de suffrages exprimés 76 Majorité absolue 39 Pour l’adoption 16 Contre 60
L’amendement n° 1513 de M. le rapporteur est rédactionnel.
Je suis saisi de quatre amendements, n° 744, 2251, 1644 et 949, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n° 744.
Combien allons-nous dépenser, cette fois ?[[Sourires]]
Monsieur le ministre, nous recherchons tous la cohérence,…
Eh oui !
…mais nous sommes également là pour relayer des attentes qui, dans la période actuelle, sont légitimes. Les infirmières libérales et les médecins de ville, qu’ils soient de premier ou de second recours, ont aujourd’hui des attentes fortes, et je crois qu’il faut les entendre. Au moment où vous répondez aux attentes des uns, il ne faudrait pas que les autres aient le sentiment d’une injustice.
Que le budget du PLFSS soit entaché d’insincérité est une chose, mais, en tout état de cause, il me semble essentiel de faire en sorte qu’il préserve l’équité à l’égard des uns et des autres. Au sujet de la représentativité, j’appelle votre attention que le fait que, les élections aux URPS ayant lieu au printemps, il n’est pas nécessaire de reporter l’échéance conventionnelle des médecins libéraux à 2023 – même si, comme l’a dit le rapporteur général en commission, nous avons besoin de plusieurs mois pour mener les négociations. La solution proposée par l’amendement n° 1644, à savoir une échéance conventionnelle fixée au 31 décembre 2021, me semble idéale. N’attendons pas que le Sénat propose cette solution si nous sommes d’ores et déjà d’accord pour gagner quelques mois : l’adoption de cette mesure reviendrait à adresser aux médecins libéraux un message particulièrement attendu.
Sur l’article 33, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n° 2251.
Notre collègue Bazin vient de nous prouver une fois de plus qu’il est malin, puisqu’il nous rejoint sur la date du 31 décembre 2021, que nous proposons également après avoir entendu en commission les explications du rapporteur général sur le délai nécessaire – environ neuf mois – pour la mise en place des instances de négociation. Retenir cette date du 31 décembre 2021 constituerait effectivement un message fort adressé aux professionnels de santé de ville, qui voient dans la convention un moment important pour la gratification de leur activité sur le territoire, et elle permettrait d’éviter les allers et retours avec le Sénat : en somme, M. Bazin et moi vous faisons gagner du temps.
Excellent !
L’amendement n° 1644 de M. Thibault Bazin est défendu. La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n° 949.
Dans le même esprit, nous proposons un amendement de compromis retenant la date du 1ᵉʳ septembre 2022.
Quel est l’avis de la commission ?
J’émets un avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles précédemment invoquées.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les syndicats sont partagés sur cette question et, si certains peuvent proposer des rédactions ou inciter à déposer des amendements avançant la date de l’échéance conventionnelle…
Arrêtez de dire ça !
Je ne dis pas que votre amendement vous a été dicté par un syndicat auquel vous auriez donc emprunté vos mots, monsieur Bazin – inutile de vous lever, donc –, mais simplement que les représentants syndicaux de médecins libéraux sont divisés et que vous ne pouvez donc pas demander l’avancement de la date de l’échéance conventionnelle en leur nom à tous. Nous sommes en train de les consulter afin de voir s’il est possible d’avancer un peu la date de l’échéance conventionnelle, tout en faisant en sorte que les élections aux URPS puissent se tenir dans de bonnes conditions. En tout état de cause, la date du 31 décembre 2021 est vraiment trop proche, c’est pourquoi j’émets un avis défavorable à vos amendements – mais, je le répète, je n’ai pas insinué que vous aviez déposé un amendement à la demande de tel ou tel syndicat.
Je vois que tout le monde lève la main pour demander la parole et je vous rappelle donc, mes chers collègues, que nos débats doivent servir à nous éclairer : il ne sert à rien que la même chose soit dite plusieurs fois !
Eh oui !
Je vais donner la parole à M. Bazin afin qu’il puisse répondre au ministre, avant de la donner à M. Borowczyk et à M. Isaac-Sibille, puis nous passerons au vote. La parole est à M. Thibault Bazin.
Je vous prie de bien vouloir m’excuser de demander à nouveau la parole, monsieur le président, mais je ne voudrais pas que l’on puisse croire que j’ai déposé un amendement qui m’aurait été suggéré par les syndicats – la seule chose qu’ils nous ont suggérée, c’était de supprimer l’article 33. Nous avons écouté les explications du rapporteur général en commission, avant de rédiger nous-mêmes notre amendement – de manière artisanale, si j’ose dire, et en faisant usage de notre liberté d’amender. Qu’il faille reporter de quelques mois la date de l’échéance conventionnelle, cela peut s’entendre, mais nous estimons que la date du 31 mars 2023 est trop éloignée. Puisque vous reconnaissez vous-même qu’on peut gagner quelques mois, faisons-le plutôt que d’attendre que le Sénat prenne cette décision dans le cadre de la navette. Si vous le souhaitez, vous pouvez même sous-amender l’un de nos amendements afin d’inscrire la date de votre choix. En tout état de cause, il serait bon que la négociation conventionnelle ait lieu avant l’élection présidentielle de 2022.
La parole est à M. Julien Borowczyk.
Les arguments seront les mêmes que ceux de M. Bazin.
Merci…
Nous aussi, nous avons pris nous-mêmes la décision de rédiger notre amendement lorsqu’on nous a dit en commission qu’il fallait neuf mois avant que la convention puisse se tenir, ce qui impliquait de retenir la date du 31 décembre 2021.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, dont j’imagine qu’il répétera les mêmes arguments ?…
Si chacun se félicite de la revalorisation dont a bénéficié le personnel hospitalier, il ne faut pas oublier les médecins de ville, qui sont déjà très sollicités et vont l’être de plus en plus. Nous pensons que l’échéance de 2023 pour la convention médicale est trop éloignée. L’effort, selon nous, ne peut attendre aussi longtemps ; c’est pourquoi nous proposons de retenir la date du 1ᵉʳ septembre 2022.
L’amendement n° 2613 de M. Thibault Bazin est défendu.
Je mets aux voix l’article 33.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 87 Nombre de suffrages exprimés 80 Majorité absolue 41 Pour l’adoption 62 Contre 18
Je suis saisi de onze amendements, n° 1805, 638, 897, 1156, 1491, 645, 1165, 641, 1157, 646 et 1158, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 638 et 897 sont identiques, de même que les amendements n° 1156 et 1491, les amendements n° 641 et 1157 et les amendements n° 646 et 1158. La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n° 1805.
Il nous faut tirer les conséquences de la crise sanitaire que nous venons de traverser. Les territoires ne sont pas tous égaux face à l’accès aux soins, et le suivi des pathologies se fait avec beaucoup de difficultés dans certaines régions. Les communes rurales sont les plus touchées, mais les périphéries des grandes villes le sont également. On compte 193 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans l’Hérault, seulement 145 en Franche-Comté, 243 à Paris et seulement 115 en outre-mer. C’est aussi dans les déserts médicaux que se trouvent les populations les plus pauvres et, par conséquent, les plus sujettes aux problèmes de santé. Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs et à la pénurie de spécialistes, la majorité a mis en place des mesures incitatives, alors que les mesures de ce type ont toutes échoué jusqu’à aujourd’hui. À l’inverse, les mesures de régulation des installations sont très efficaces, comme le révélait la commission d’enquête sur l’accès aux soins, qui a évalué les effets de cette mesure pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a par exemple permis de ramener, entre 2010 et 2016, la part des installations en zones surdotées de 28 % à seulement 10 %. Qu’attendons-nous pour mettre également en place une mesure de conventionnement sélectif pour les médecins ? C’est ce que nous proposons avec cet amendement, qui vise à ce que les médecins libéraux ne puissent pas s’installer dans les zones où la densité de médecins serait déjà élevée.
L’amendement n° 638 de M. Pierre Vatin est défendu. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 897.
Cet amendement a pour objet d’instaurer le principe d’un conventionnement sélectif des médecins libéraux, ce qui permet de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées, réformées dans ce projet de loi. Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, il nous semble urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, notamment celles ayant déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé : nous devons vraiment nous doter de moyens de pilotage supplémentaires.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1156.
Je ne vais pas m’étendre sur cet amendement que nous défendons tous les ans : il consiste à réguler l’installation des médecins dans les zones non pourvues. Cette idée est accueillie de plus en plus favorablement par la population face à une situation critique, surtout en cette période de crise sanitaire. Par ailleurs, je souligne que votre décision de supprimer le numerus clausus – mesure qui, à l’époque, n’a pas été présentée comme révolutionnaire, mais simplement pragmatique – n’a eu, à ce jour, aucun des effets escomptés.
C’est normal, monsieur Aviragnet !
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 1491.
Si on en parle chaque année, je me demande si une réflexion a été engagée sur ce que j’appellerai la mission de service public de tous les praticiens en secteur libéral. Nombre de nos concitoyens sont concernés par le problème de l’accès aux soins, mais toucher à la liberté d’installation revient aussi, d’une certaine manière, à toucher à la liberté de choisir son médecin. Une réflexion a-t-elle été engagée avec les facultés et les syndicats de médecins libéraux sur la mission de service public dans le cadre de laquelle doit exercer tout praticien, que ce soit à l’hôpital ou en libéral ?
L’amendement n° 645 de M. Pierre Vatin est défendu. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1165.
Cet amendement étend le dispositif de conventionnement territorialisé, en proposant qu’on ne conventionne un jeune médecin qu’à la condition qu’il s’installe là où un autre médecin part à la retraite. Je sais très bien que les mesures de ce type n’ont pas l’assentiment de tous les médecins, mais j’ai aussi le sentiment qu’en proposant un tel amendement, nous défendons les médecins de campagne. En effet, ceux-ci risquent de se voir dépossédés du cœur de leur activité en raison du développement de la téléconsultation et de tout ce qui se met actuellement en place pour transférer une partie de leur activité vers d’autres corps professionnels. À l’inverse, monsieur le ministre, quand vous défendez le développement de ces nouvelles techniques comme vous l’avez fait tout à l’heure – de manière un peu excessive, si vous me permettez de vous le dire –, vous faites le jeu des grands groupes, sans doute américains, qui commercialisent les systèmes de téléconsultation…
Mais non, pas du tout !
Mais si ! Et ce faisant, vous favorisez ce qui n’est rien d’autre qu’une ubérisation de la médecine.
Les amendements n° 641 de M. Pierre Vatin, 1157 de M. Joël Aviragnet, 646 de M. Pierre Vatin et 1158 de M. Joël Aviragnet sont défendus. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1085, 1155 et 1210, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 1085.
Il tend à encadrer les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer – et vous savez ce que nous en pensons – les médecins conventionnés en secteur 2, à hauteur de 30 % du tarif opposable, alors que le taux moyen de dépassement pratiqué est de 56 %, selon un rapport de la Cour des comptes de novembre 2017. Ces dépassements, qui représentent plus de 2,5 milliards d’euros chaque année, renchérissent le coût de l’accès à la santé pour les assurés et celui de leur complémentaire lorsqu’elle les prend en charge. En outre ils interdisent, dans les faits, l’accès à certaines spécialités. Cet encadrement paraît d’autant plus nécessaire que les dispositifs d’incitation instaurés jusqu’à présent en vue d’une modération du tarif ne parviennent pas toujours à atteindre leur cible.
L’amendement n° 1155 de M. Joël Aviragnet est défendu. La parole et à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n° 1210.
Il est identique, mais j’ajouterai que nous proposons ainsi d’encadrer les pratiques de dépassement et demandons aussi d’étudier l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques, pour une plus juste rémunération des actes professionnels de santé.
L’amendement n° 1154 de M. Joël Aviragnet est défendu.
Je suis saisi de trois amendements, n° 898, 1493 et 1168, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 898.
Ce débat sur le tiers payant est récurrent depuis 2017. Vous vous souvenez en effet que le Parlement a décidé que le tiers payant n’était plus généralisé, comme le prévoyait la loi, mais généralisable. Voilà donc maintenant près de trois ans que c’est le cas et il serait intéressant de savoir comment les choses ont progressé : le tiers payant est-il effectivement de plus en plus généralisé, ou de plus en plus généralisable ? Nous proposons d’avancer vers un accroissement massif du recours au tiers payant et vers sa généralisation, car le fait que ce ne soit pas le cas est l’un des obstacles qui empêche l’accès aux soins.
L’amendement n° 1493 de M. Guillaume Chiche est défendu. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1168.
Il porte également sur le tiers payant, sujet repris tous les ans. Monsieur le ministre, je vous rappelle que vous avez fait un brillant rapport à ce propos. Vous avez bien voté le tiers payant généralisé, n’est-ce pas ?
Non. J’étais un dissident. J’étais favorable au tiers payant généralisable.
Mais vous l’avez préconisé. Vous avez voté contre et vous êtes engagé à le remettre en place progressivement, et le sujet revient tous les ans. Mme Buzyn, votre prédécesseure, nous a, elle aussi, assurés que nous y reviendrions progressivement. Maintenant que le tiers payant a été généralisable, nous voudrions qu’il soit généralisé.
Quel est l’avis de la commission ?
Je ferai une réponse commune à tous les amendements visant, selon des modalités différentes, à généraliser le tiers payant. Afin d’éclairer nos débats, je rappelle qu’il bénéficie déjà aux femmes enceintes, aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée – ALD – et aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire que nous avons instaurée depuis novembre 2019. Je suis plutôt favorable, sur le fond, à ces amendements qui prévoient d’étendre le tiers payant et, ainsi, d’améliorer l’accès aux soins. Cependant, en l’état, je vous demande de les retirer au profit de l’amendement n° 1333, que nous examinerons tout à l’heure.
Je suis saisi de quatre amendements, n° 1167, 1178, 1166 et 1496, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1167 et 1178 sont identiques, de même que les amendements n° 1166 et 1496. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1167.
Il a pour objet de rendre le tiers payant obligatoire dans les maisons de santé et les centres de santé.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 1178.
Les maisons de santé et les centres de santé sont des lieux où nous pouvons peut-être obtenir des progrès immédiats. Je saisis cette occasion pour rappeler combien nous devrions être attachés à cette pratique collective de la médecine, notamment dans les centres de santé, qui peuvent permettre de faire face aux difficultés actuelles et de garantir un accès aux soins et une pratique de la médecine susceptibles de correspondre à certaines aspirations des professionnels. J’insiste donc sur cette dimension.
L’amendement n° 1166 de M. Joël Aviragnet est défendu. La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 1496.
Si nous voulons aller plus loin et appliquer le tiers payant pour tous, les logiciels métiers des médecins pourraient évoluer plus rapidement et nous pourrions aussi imaginer des dispositifs beaucoup plus faciles à mettre en œuvre, par exemple en faisant figurer en permanence la complémentaire sur la carte Vitale pour faciliter le remboursement. Nous devons aller dans ce sens.
Je suis saisi de quatre amendements, n° 1003, 2387, 2659 et 2125, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1003, 2387 et 2659 sont identiques. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 1003.
Il s’agit d’un amendement adopté par la commission à l’initiative de Mme Marie-Pierre Rixain, que j’aurais souhaité laisser le défendre.
Elle n’est pas là.
L’amendement a pour objet de faire avancer l’application du tiers payant dans le cas de l’IVG, l’interruption volontaire de grossesse.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 2387.
Puisqu’il est identique à celui de la commission, je le retire au profit de ce dernier.
Les amendements n°s 2659 de Mme Cécile Muschotti et 2125 de Mme Claire Guion-Firmin sont défendus.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 2716 rectifié.
Il vise à permettre aux partenaires conventionnels de négocier sur une régulation démographique au conventionnement des centres de santé.
Quel est l’avis de la commission ?
Favorable.
Je vais donc mettre aux voix cet amendement…
Monsieur le président !
La parole est à M. Thibault Bazin.
Il ne faut pas confondre vitesse et précipitation, monsieur le président, surtout sur un sujet aussi important ! Tout d’abord, monsieur le ministre, je sais que vous êtes très occupé en ce moment. On peut le comprendre, et nous souhaitons que vous puissiez mener à bien la lutte contre la covid-19, mais je tiens à souligner qu’alors que nous avons reçu le PLFSS deux jours avant son examen en commission, le Gouvernement arrive en séance publique avec trente-six amendements, dont quinze portant article additionnel, et sur des sujets qui ne sont pas anodins.
Trente-six amendements, ce n’est pas beaucoup…
Je suis surpris que vous abordiez un sujet aussi important par voie d’amendement, alors que nous aurions pu le traiter comme un article, avec une véritable étude d’impact. Je profite de cet amendement consacré aux centres de santé pour rappeler que la suppression, en 2009, de l’agrément de l’autorité administrative préalable à l’ouverture d’un centre de santé a eu un effet pervers. Vous proposez, avec cet amendement, de réguler les ouvertures, mais j’aurais attendu autre chose. L’objectif initial était en effet de favoriser l’accès aux soins. Or nous avons constaté que ces centres de santé se sont installés surtout dans les hyper-centres, et non pas dans les espaces sous-dotés. Votre amendement ne règle pas certains problèmes. En effet, certains centres, qui disposent de structures financières domiciliées à l’étranger, font appel à des praticiens dont la compétence n’est pas garantie ou enfreignent les règles déontologiques, notamment en matière de publicité. Je dois vous concéder, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, qu’une ordonnance de 2018 a posé des garde-fous, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc renforcer notre législation, et je vous invite à compléter l’arsenal dont nous disposons en la matière en rétablissant l’agrément préalable, en alignant les règles déontologiques et régulant l’activité de ces centres.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
À vrai dire, monsieur le ministre, je ne suis pas certain d’avoir véritablement saisi l’objectif que vous poursuivez avec cet amendement, qui concerne spécifiquement, si j’en crois sa rédaction, l’installation et le conventionnement des centres de santé. Nous devrions être particulièrement attentifs à ce mode d’exercice de la médecine et le soutenir, notamment lorsqu’il s’agit de structures à but non lucratif, comme c’est souvent le cas avec les centres de santé mutualistes ou, parfois, municipaux.
La parole est à M. le rapporteur général.
J’apporterai quelques éléments de précision, afin de détailler plus formellement la proposition : il ne s’agit que de transposer aux centres de santé les mesures de régulation au conventionnement qui existent actuellement dans les conventions monoprofessionnelles, notamment celle des infirmiers, et non pas d’une mesure de régulation applicable aux centres de santé pluriprofessionnels. Je précise enfin, pour être parfaitement clair, que l’amendement n’a pas été examiné par la commission et que l’avis favorable que j’exprime est un avis personnel.
La parole est à Mme Sereine Mauborgne – mais votre intervention apportera-t-elle de la valeur ajoutée au débat, ma chère collègue ?
Toujours, monsieur le président… Au nom du groupe d’études consacré aux professions paramédicales, je tiens à dire que nous soutenons très fortement cet amendement du Gouvernement. Il est totalement anormal que des centres de ce type s’installent dans les zones surdotées alors que les professionnels de santé font l’objet d’une régulation.
Vous avez une conception bien sélective du recours au conventionnement !
Merci pour cet éclairage très précieux, madame Mauborgne.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1172, 1333 rectifié et 1169, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1172.
En 2018, Agnès Buzyn, alors ministre de la santé, avait pris l’engagement dans cet hémicycle de mettre en place le tiers payant dans le cadre de la réforme du 100 % santé. S’il est vrai que les négociations sur l’optique avancent, cela n’est pas le cas pour les soins dentaires et l’audiologie. Adoptons cet amendement et posons un acte politique fort en instaurant un tiers payant intégral pour ces trois types de prestations.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 1333 rectifié.
Cet amendement vise à aller jusqu’au bout du déploiement du reste à charge zéro. Il entend rendre effectif le tiers payant intégral pour les équipements et les soins du 100 % santé en le rendant obligatoire pour les organismes de complémentaire en santé proposant des contrats responsables. Nous sommes bien conscients, néanmoins, des problèmes techniques à surmonter pour y parvenir. Aussi proposons-nous que cette nouvelle étape dans la mise en œuvre du 100 % santé, qui constituerait un geste important, entre en vigueur en 2022 afin de laisser le temps nécessaire aux organismes d’adapter leurs contrats responsables. Cela permettrait de lever les derniers freins éventuels au recours aux soins dans les trois secteurs concernés : l’optique, le dentaire et l’audiologie.
L’amendement n° 1169 de M. Joël Aviragnet est défendu. Quel est l’avis de la commission ?
Monsieur Aviragnet, je vous demanderai de bien vouloir retirer vos deux amendements au profit de l’amendement n° 1333 rectifié, auquel la commission est favorable.
Retirez-vous vos amendements, monsieur Aviragnet ?
Je les maintiens, monsieur le président.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
C’est dommage, monsieur Aviragnet, vos amendements prévoient une expérimentation quand l’amendement n° 1333 rectifié vise une généralisation. Madame Firmin Le Bodo, vous proposez de rendre obligatoire, à partir du 1ᵉʳ janvier 2022, le bénéfice du tiers payant dans les contrats responsables des complémentaires santé pour l’ensemble des prothèses optiques, dentaires, auditives dans le cadre du 100 % santé. C’est pour moi l’occasion de saluer la montée en charge très forte de ce programme, qui avait été beaucoup travaillé par Agnès Buzyn, à laquelle je rends hommage pour ce beau bilan. Une nouvelle étape sera franchie au 1ᵉʳ janvier 2021 et je présenterai bientôt les chiffres de répartition et d’imprégnation de ce nouveau marché du reste à charge zéro. Ils montrent que nous faisons vraiment reculer les problèmes d’accessibilité financière aux soins. Il faudra que nous en parlions avec les organismes complémentaires, mais il me semble que la date que vous avez retenue est de nature à permettre que la discussion ait lieu. Tout cela contribuera à renforcer l’accès aux soins. Avis favorable, donc, à l’amendement n° 1333 rectifié, et défavorable aux n° 1172 et 1169.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1173.
Cet amendement tend à mettre en place le tiers payant pour tous les actes médicaux et de prévention qui contribuent à la lutte contre l’épidémie de covid-19. La période actuelle nous oblige.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait : demande de retrait.
L’amendement de suppression n° 899 de M. Pierre Dharréville est défendu.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 1515.
Mais vous toussez, monsieur le président. Auriez-vous des symptômes ?
Ne vous réjouissez pas trop vite, monsieur Bazin…[[Sourires]]
Soyez rassuré, monsieur le président : vous avez des médecins et des professionnels de santé dans cet hémicycle pour prendre soin de vous. Quant à mon amendement, il est rédactionnel.
L’amendement n° 1516 de M. le rapporteur est, lui aussi, rédactionnel.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n° 2094.
Cet amendement de notre collègue Manuéla Kéclard-Mondésir vise à insister sur l’attention particulière à accorder aux travailleurs agricoles exposés au chlordécone en Martinique dans le cadre des examens et bilans de santé.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n° 2193.
Nous proposons d’étendre l’expérimentation instaurée par le Gouvernement pour les travailleurs agricoles aux services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS. Comme les visites annuelles n’ont malheureusement pas toujours lieu, certains sapeurs-pompiers sont moins bien suivis. Faire confiance aux infirmiers de santé au travail pour assurer les examens de cette autre catégorie professionnelle serait une très bonne idée.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 2535, portant article additionnel après l’article 34.
Il s’agit de supprimer le délai de carence pour le temps partiel thérapeutique des non-salariés agricoles en cas de maladie, d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n° 2205.
Cet amendement vise à demander la publication d’un rapport sur l’application de l’article 85 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, relativement aux conditions de versement des indemnités journalières. Il porterait notamment sur la mise en parallèle des arrêts de travail initiaux prescrits par les sages-femmes et des prolongations d’arrêt de travail délivrés par les médecins généralistes et de leurs motifs respectifs. Les sages-femmes sont autorisées à prescrire quinze jours de congés préventifs assortis des mêmes conditions de versement d’indemnités que les médecins, mais ces derniers sont seuls habilités à établir des renouvellements d’arrêts donnant lieu à indemnisation. Il s’agit d’une discrimination à l’égard des femmes dont la grossesse est suivie par des sages-femmes et d’une source de surcoût pour la sécurité sociale puisque, pour obtenir un prolongement, ces patientes se voient obligées de prendre rendez-vous avec un médecin ne connaissant par leur dossier qui leur facture une consultation pour la simple délivrance d’un arrêt de travail.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 2533.
Il s’agit de prévoir le versement par l’ensemble des régimes d’indemnités journalières aux polyactifs salariés et aux non-salariés agricoles en cas d’accident du travail.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 2699.
Nous arrivons à un amendement important, qui crée des droits nouveaux pour les professionnels libéraux. La crise virale a montré que nous avions besoin de plus de solidarité. Or, aujourd’hui, aucun professionnel libéral ne bénéficie d’indemnité journalière au titre de la maladie avant le quatre-vingt-dixième jour d’arrêt de travail. En outre, seuls les médecins, les auxiliaires médicaux, les experts-comptables, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes peuvent bénéficier d’un revenu de remplacement à partir du quatre-vingt-onzième jour, au titre du régime d’assurance invalidité-décès de leur section professionnelle. Cette garantie est insuffisante au regard des missions de notre protection sociale. Cette situation a conduit le Gouvernement à créer des indemnités journalières dérogatoires et exceptionnelles, financées par l’assurance maladie, pour permettre aux libéraux de faire face à la première vague de la crise, notamment les travailleurs vulnérables et les professionnels ayant besoin d’arrêts de travail pour garde d’enfants. La Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, a ainsi versé à ce titre 270 millions d’euros au cours du printemps dernier. Partant de ce constat, et à la demande unanime des professions représentées au sein de l’Union nationale des professions libérales, l’UNAPL, cet amendement vise à créer un dispositif contributif d’indemnités journalières d’arrêt de travail commun à l’ensemble des professionnels libéraux pendant les quatre-vingt-dix premiers jours de l’arrêt afin de leur garantir un revenu de remplacement dès les premiers jours. Le pilotage du dispositif sera confié à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales, la CNAVPL, qui pourra calibrer le niveau de cotisations et des prestations de façon à tenir compte des spécificités propres aux professionnels libéraux. En outre, les sections professionnelles resteront compétentes pour prévoir, si elles le souhaitent, une indemnisation complémentaire à partir du quatre-vingt-onzième jour. C’est un amendement important, je le répète, qui crée des droits nouveaux pour un grand nombre de Français jusqu’alors dépourvus d’une couverture d’assurance maladie en cas d’arrêt de travail.
Quel est l’avis de la commission ?
C’est un changement pratique et symbolique d’une importance majeure pour les professions libérales qui le demandent de façon unanime, comme j’ai pu le vérifier dans le cadre de nos travaux préparatoires. La crise du covid-19 a mis en évidence les failles du système actuel. Je suis très heureux qu’on puisse y remédier aujourd’hui.
La parole est à Mme Perrine Goulet.
J’aimerais avoir un éclaircissement, monsieur le ministre. Vous avez indiqué que l’indemnisation interviendrait dès le premier jour. Un délai de carence ne s’appliquera-t-il pas comme pour l’ensemble des salariés ?
La parole est à M. le ministre.
La Caisse en décidera, en lien avec les professionnels libéraux.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 1004 et 2368. La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n° 1004.
Cet amendement a pour but de permettre aux sages-femmes de pratiquer, sous certaines conditions, des IVG par voie chirurgicale dans le cadre d’une expérimentation menée sur l’ensemble du territoire. Cette proposition correspond à une volonté forte, celle d’assurer une offre complète d’IVG, accessible à toutes, que nous avons eu l’occasion d’exprimer, il y a une quinzaine de jours, dans le cadre de la discussion de la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement. Mme Bourguignon, ministre chargée de l’autonomie, s’était montrée favorable à notre idée. Le PLFSS est l’occasion d’inscrire dans le droit cette avancée et d’aller plus vite en nous évitant les vicissitudes de la navette parlementaire que suivra la proposition de loi. Une telle expérimentation permettra de déterminer les besoins des sages-femmes en termes de formation et d’assurance avant une possible généralisation. Elle correspond à des demandes exprimées par des praticiens et des associations de sages-femmes, repose sur une recommandation de l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, et s’inscrit dans la continuité de la reconnaissance des prérogatives des sages-femmes. Je rappelle également que les besoins sont très importants car, dans de nombreux territoires, il n’y pas assez de praticiens pour effectuer des IVG. Dans la Nièvre par exemple, où se trouve ma circonscription, un médecin seulement les assure. Il est donc essentiel d’ouvrir cette possibilité aux sages-femmes, présentes dans nos territoires.[[Mme Véronique Hammerer applaudit]]
L’amendement n° 2368 de M. Joël Aviragnet est défendu. Quel est l’avis de la commission ?
La commission a donné un avis défavorable à cet amendement, puisque notre assemblée était allée plus loin en séance dans le cadre de la proposition de loi portant sur l’IVG. Mais un « Tiens » vaut mieux que deux « Tu l’auras » : une expérimentation permettrait sans doute d’aller un peu plus vite. À titre personnel, mon avis sera favorable.[[Mme Véronique Hammerer applaudit]]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suis favorable, sur le principe, à ce que l’on autorise des maïeuticiens et des sages-femmes à pratiquer des IVG instrumentales. À l’heure actuelle, dans beaucoup de centres, ce sont en effet des médecins généralistes qui effectuent ces interventions alors qu’ils n’ont pas forcément d’expertise en matière de chirurgie gynécologique. Cela permettrait d’améliorer l’offre dans de bonnes conditions. J’en ai discuté avec la présidente du Conseil national de l’ordre des sages-femmes il y a peu de temps. J’ai toutefois des interrogations de nature légistique. Votre assemblée a en effet adopté, il y peu, une mesure autorisant les sages-femmes à pratiquer des IVG instrumentales. Cela dit, je ne suis pas sûr que cette proposition de loi aille jusqu’au bout de son parcours parlementaire. Un bon « Tiens » valant mieux que deux « Tu l’auras », et il est peut-être bon d’ancrer cette expérimentation dans le PLFSS. Celle-ci aura sans doute déjà commencé d’ici à ce que nous soyons fixés sur le sort de la proposition de loi, ce qui permettra de sécuriser le dispositif avant son éventuelle généralisation. Je préfère donc que nous commencions par ce modèle expérimental. Avis favorable.[[Mmes Véronique Hammerer et Natalia Pouzyreff applaudissent]]
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Vous vous fondez sur une proposition que l’Assemblée a certes adoptée en première lecture mais qui n’est pas encore aboutie pour généraliser une expérimentation. Je vous rappelle les arguments que j’ai exposés à l’occasion de l’examen de cette proposition de loi : la mission première des sages-femmes consiste à donner la vie – la naissance. Il est vrai qu’elles peuvent désormais procéder à des IVG médicamenteuses, mais un acte chirurgical est une chose bien différente et doit être pratiqué par un médecin, non par une sage-femme. Il ne s’agit pas des mêmes pratiques ! Encore une fois, la loi autorise déjà les sages-femmes à procéder à une IVG médicamenteuse. Vous allez élargir leur champ d’action sans aucune étude d’impact ni donnée fiable sur les besoins réels des sages-femmes elles-mêmes, mais aussi des femmes qui décident de procéder à une IVG. En effet, la proposition de loi que nous avons examinée reposait sur des chiffres qui ne sont nullement confirmés ; M. le ministre lui-même les a remis en cause dans l’hémicycle. Les auteurs du texte évoquaient de 3 000 à 5 000 femmes contraintes de se rendre à l’étranger chaque année pour pratiquer une IVG parce qu’elles sont hors des délais légaux prévus en France, mais le ministre parlait plutôt de quelques centaines de femmes, 500 environ. Autrement dit, nous nous fondons sur des données qui n’ont fait l’objet d’aucune expertise ni d’étude d’impact. Je m’oppose à cette disposition.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je ne pensais pas que nous aurions à débattre de ce sujet et je souhaitais que nous avancions. J’ajoute, monsieur le président, que l’on produit non loin de chez moi de délicieux bonbons au miel des Vosges, que je vous recommande – ils ne sont certes pas remboursés par la sécurité sociale, mais vous favoriseriez les produits locaux…[[Sourires]] Je voudrais que soit inscrit au compte rendu – j’en profite pour saluer le travail des rédacteurs, qui n’est pas toujours évident du fait de notre habitude de nous interpeller hors micro – le fait que ces amendements présentent selon moi un problème de constitutionnalité. Je ne suis pas sûr que la mesure qu’ils prévoient relève du domaine de la loi ; elle a davantage trait à l’organisation des soins. Sans revenir sur le fond, je pense qu’un tel débat ne saurait être tranché par voie d’amendement au cinquième jour de l’examen à marche forcée du PLFSS.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 863.
Cet amendement vise à autoriser, toujours à titre expérimental, une consultation de prévention et de coordination – qui, du reste, existe déjà. J’insiste une nouvelle fois, en espérant être un jour écouté par M. le ministre.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous débattons chaque année de cet amendement auquel je sais M. Isaac-Sibille très attaché, et chaque année, ni lui ni moi ne démordons de nos positions. Une rémunération forfaitaire de 40 euros par an et par patient souffrant d’une affection de longue durée est versée au médecin traitant par la caisse d’assurance maladie pour vérifier l’effectivité d’un dispositif de consultation lié aux maladies de longue durée, selon lequel le médecin assure le premier niveau de recours aux soins, oriente le patient dans le parcours, assure les soins de prévention et favorise la coordination. Autrement dit, toutes les mesures que vous déclinez dans votre amendement sont si pertinentes qu’elles existent déjà dans notre droit. Peut-être que le dispositif n’est pas assez organisé, mais ce n’est pas en l’inscrivant à nouveau dans le droit qu’il le sera davantage. Tâchons de le faire mieux connaître afin qu’il soit pleinement opérationnel ; en attendant, il existe déjà dans le droit. Je propose donc le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
L’amendement n° 919 de M. Jean-Pierre Door est défendu.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n° 921.
Cet amendement proposé par Jean-Pierre Door, qui suit attentivement nos débats, consiste à expérimenter une mesure relative à la vaccination antigrippale. Je sais que vous suivez ce sujet de près avec votre cabinet, monsieur le ministre, mais le problème est réel : dans ma circonscription, par exemple, une pharmacienne m’a saisi parce qu’elle n’était pas livrée en vaccins.
Ce n’est pas l’amendement n° 921 que vous défendez là.
Nous avons deux minutes et la liberté de parole, monsieur le président…
Peut-être, mais encore faut-il se rapporter au texte ! Vous êtes drôle : on légifère, tout de même !
Je saisis juste l’occasion pour lancer un appel sur ce sujet sérieux, de sorte que nous disposions de vaccins partout sur le territoire.
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement brillamment défendu ?
Brillamment défavorable.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 1116.
Cet amendement concerne également la vaccination antigrippale. Chaque année, la grippe touche entre 2 et 8 millions de personnes. Le vaccin est remboursé pour les personnes vulnérables ou de plus de 65 ans. L’amendement vise à ce qu’il soit remboursé pour tous. On sait en effet qu’une grippe peut provoquer des décès mais aussi des accidents de travail. Or le non-remboursement est un frein à l’accès à la vaccination. Nous proposons d’expérimenter la généralisation du remboursement dans quatre régions afin d’en mesurer l’incidence sur les comptes de la sécurité sociale.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Permettez-moi, madame la députée, de répondre par anticipation à l’ensemble des amendements de la série que vous présentez. L’expérimentation de toute extension de la vaccination, par les pharmaciens par exemple, relève de la Haute Autorité de santé, qui a été saisie et qui a pris un peu de retard du fait de la crise sanitaire – elle a d’ailleurs publié un message pour l’indiquer, mais devrait prochainement faire connaître des éléments importants sur ce sujet. Les expérimentations allant au-delà du cadre existant ne me semblent donc pas utiles ; mieux vaudra directement généraliser ce qui pourra l’être sur la base de recommandations scientifiques. Quant à la vaccination antigrippale, les recommandations existent et sont formulées année après année, en France comme en Europe. Le public qui doit bénéficier du remboursement de la vaccination antigrippale englobe les personnes vulnérables, de plus de 65 ans et atteintes de pathologies chroniques, ainsi que les soignants et les acteurs de l’aide à domicile. En tant que ministre de la santé, je n’ai aucune raison de donner un avis contraire aux préconisations des autorités de santé en France, en Europe et presque partout dans le monde. Avis défavorable.
Je suis saisi de deux amendements, n° 1040 et 1936, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour les soutenir.
Le second est un amendement de repli par rapport au premier ; tous deux portent sur la méningite B.
L’amendement n° 1973 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
Je demande la parole, monsieur le président.
Je suis saisi de trois amendements, n° 1005, 2603 et 2611, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 1005 et 2603 sont identiques et font l’objet d’un sous-amendement n° 2746 du Gouvernement. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n° 1005.
Cet amendement a été adopté par la commission à l’initiative de M. Belhaddad, que je laisse présenter son amendement identique.
La parole est à M. Belkhir Belhaddad, pour soutenir l’amendement n° 2603.
J’aurais pu intituler cet amendement et les deux suivants « Pour sortir de la crise en mouvement », tant ils collent à l’actualité. Les affections cardiovasculaires, les cancers, l’obésité, le diabète, l’alcoolisme et l’hypertension artérielle sont des facteurs de comorbidité aggravants du covid-19. Ils peuvent avoir une incidence sur la prise en charge, l’évolution et les complications de la maladie. Or l’activité physique et sportive permet de stimuler les défenses immunitaires face au covid-19 et de prévenir les risques de complications des affections de longue durée, dont souffrent plus de 10 millions de nos concitoyens. Une activité physique et sportive adaptée, régulière, progressive et encadrée permet d’éviter 30 % des maladies cardiovasculaires, 20 % à 25 % des cancers du sein et du colon, 50 % des diabètes de type 2 et 30 % des accidents vasculaires cérébraux. Elle réduit aussi le risque de contracter la maladie d’Alzheimer, retarde de sept à dix ans la survenue de la perte d’autonomie et augmente l’espérance de vie. Je salue bien entendu les avancées obtenues par la majorité, en particulier le soutien que le ministre a apporté aux expérimentations permis par la LFSS de 2018, ainsi que l’adoption du forfait de soins post-cancer et la labellisation de 500 maisons sport-santé d’ici à 2022. Nous pouvons aller plus loin, et c’est ce que je propose par l’amendement n° 2603 et le suivant. Il s’agit notamment d’étendre le forfait de soins post-cancer aux personnes atteintes d’un diabète de type 2.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement n° 2746 et donner l’avis du Gouvernement sur les amendements en discussion.
Je tiens à saluer l’excellent et fondamental travail accompli par les parlementaires au sujet du sport-santé, en particulier celui de M. Belkhir Belhaddad, dont la motivation a fini par vaincre toutes les résistances des administrations centrales en matière de prise en charge du sport-santé – c’est un exploit que je tiens à souligner, car il m’arrive moi-même d’échouer. Je dis cela en toute sympathie pour les membres de mon administration, qui me regardent – évidemment, c’était une blague.[[Sourires]]
C’est que je suis marathonien, voilà pourquoi !
Quant à moi, c’est un autre type de marathon que je cours depuis quelques mois… Je vous propose d’accompagner le dispositif de prise en charge du sport que vous souhaitez mettre en place en faveur des personnes diabétiques afin de promouvoir efficacement la prévention, l’accompagnement et l’éducation thérapeutique parmi ces patients, en le recentrant sur les patients qui ont le plus grand besoin d’un accompagnement renforcé – c’est-à-dire ceux qui sont atteints d’une affection de longue durée ou qui souffrent de complications du diabète. En effet, la catégorie des personnes diabétiques est vaste et englobe beaucoup de gens. D’autre part, je vous propose d’expérimenter le dispositif dans deux régions de grande taille dont une que vous connaissez bien, monsieur le député : la région Grand Est, en guise de clin d’œil à la ville de Strasbourg, qui a toujours été pionnière en matière de sport-santé, et parce que la région a été fortement touchée par l’épidémie. Sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement, avis favorable aux amendements identiques n° 1005 et 2603.
L’amendement n° 2611 de M. Belkhir Belhaddad est défendu. La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je voulais m’exprimer plus tôt sur les questions de prévention, lorsque nous examinions les amendements relatifs à la vaccination. Pour moi, il existe un problème réel et tabou dans le cadre de la crise du covid-19, qui mérite d’être posé : celui de la vaccination des professionnels de santé contre la grippe. Je conviens que ce n’est plus le sujet du débat, mais j’ai demandé trois fois la parole. J’espère qu’un autre espace s’ouvrira pour évoquer cette question, même si je sais que le temps est contraint. Hélas, mes amendements sur le sujet ont tous été retoqués au titre de l’article 40 ; il était donc difficile de l’aborder !
Il reste plus de 500 amendements à examiner ; vous aurez bien l’occasion de le faire. La parole est à Mme Perrine Goulet.
J’entends, monsieur le ministre, l’obligation, pour des raisons financières, de circonscrire le dispositif aux patients atteints d’une ALD, mais je regrette qu’il faille attendre que les patients se trouvent dans un état dégradé pour leur proposer cette prise en charge. Puisque vous proposez d’expérimenter la mesure dans deux régions, peut-être pourrait-on l’expérimenter avec cette restriction dans une région et sans dans l’autre ? On mesurerait ainsi les effets d’une prise en charge à un stade plus précoce des patients atteints d’un diabète de type 2, ce qui permettrait de vérifier s’il n’est pas plus rentable, sur le plan économique, de prendre en charge le sport-santé en amont plutôt que les complications en aval. C’est pourquoi j’avoue ma réticence quant à ce sous-amendement.
La parole est à Mme Martine Wonner.
C’est une démarche des petits pas, et je tiens à remercier sincèrement M. Belhaddad, qui n’a rien lâché – chacun connaît sa ténacité – depuis la mission flash. Je tiens aussi à adresser un clin d’œil à la ville de Strasbourg où j’ai un confrère conseiller municipal avec qui j’ai fait toutes mes études de médecine et qui, depuis des années, est le principal promoteur du sport-santé.
Je vous remercie, madame la députée.
Je remercie également le Gouvernement de nous proposer cette expérimentation dans la région Grand Est.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Je voterai bien volontiers en faveur de cet amendement, comme je l’ai fait pour celui relatif au sport sur ordonnance l’année dernière. Je voudrais simplement appeler votre attention sur le fait que le décret d’application de cette mesure n’est toujours pas sorti.
Si !
Eh non ! Le président de la CAMI m’a certifié qu’il n’était toujours pas publié. Je vous ai d’ailleurs écrit à ce sujet, monsieur le ministre. C’est bien de voter de telles dispositions, mais veiller à ce qu’elles entrent en application assez rapidement, c’est encore mieux.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures : Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. La séance est levée.