Je tiens à exprimer l’émotion et la solidarité de l’Assemblée nationale après les attaques terroristes qui ont endeuillé la Nouvelle-Zélande et les Pays-Bas.[[Mmes et MM. les députés se lèvent et applaudissent]]
L’ordre du jour appelle les questions au Gouvernement.
La parole est à M. Christian Jacob.
Monsieur le Premier ministre, je ne reviendrai ni sur le choix du Président de la République de passer son week-end au ski au moment où Paris brûlait …[[Vives exclamations sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]]
Vous êtes hors pistes !
…ni sur les soirées animées de votre ministre de l’intérieur.[[Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe LaREM]]
Il a raison !
Eh oui !
Vous comprendrez que les Français soient atterrés par tant de légèreté, d’insouciance et d’incompétence. La profanation de l’Arc de Triomphe le 1ᵉʳ décembre, les pillages de magasins, les incendies de voitures, les saccages de restaurants, samedi après samedi, depuis dix-huit semaines, n’auront donc pas suffi. Votre stratégie du maintien de l’ordre est un échec total, monsieur le Premier ministre. Vous devez donner à nos policiers des ordres clairs et précis, et arrêter de les mettre en danger face aux casseurs. Pour nous, l’intégrité physique d’un représentant de la loi vaut plus que celle d’un casseur ou d’un voyou qui ne respecte rien ni personne.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LR et sur quelques bancs du groupe UDI-Agir]] Il est temps aussi que le Président de la République cesse l’hypocrisie consistant à proposer une loi anti-casseurs et, en même temps, à la déférer devant le Conseil constitutionnel.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LR]]
Absolument ! C’est scandaleux !
Président Tartuffe !
En réalité, voulez-vous vraiment cette loi ? Monsieur le Premier ministre, depuis le mois de novembre, vous cherchez à gagner du temps en jouant le pourrissement du mouvement.
Très juste !
L’urgence est maintenant d’en finir, en proposant une véritable sortie de crise. Mais êtes-vous encore capable, vous et votre ministre de l’intérieur, de prendre les décisions courageuses qui s’imposent pour ramener l’ordre républicain dans notre pays ?
Très bien !
C’est votre responsabilité. Pour une fois, assumez-la, sans vous abriter derrière un préfet de police ou des policiers, dont le seul tort est d’avoir appliqué vos instructions.
Ce sont des fusibles !
Votre temps de parole est écoulé, monsieur Jacob !
Si, comme vous l’avez fait à Notre-Dame-des-Landes, vous décidez de céder aux casseurs, Emmanuel Macron restera définitivement dans l’histoire comme le Président de la faiblesse et du désordre.[[Applaudissements et « Bravo ! » sur les bancs du groupe LR]]
La parole est à M. le Premier ministre.
Monsieur le président Jacob, samedi, à Paris, plusieurs dizaines de milliers de manifestants ont choisi d’occuper la rue. Plus de 36 000 l’ont fait pacifiquement, en défilant et en indiquant combien ils étaient attachés à la transition écologique et à la défense du climat. De l’avis général, cette manifestation s’est passée sans aucun problème. Elle était déclarée, organisée ; accompagnée par les forces de l’ordre,…[[M. Erwan Balanant applaudit]]
… et par les députés de La République en marche !
…elle s’est déroulée sans problème. Dans le même temps, se réunissaient sans l’avoir déclaré une petite dizaine de milliers de personnes, que je ne qualifie pas de manifestants, venues non pas revendiquer mais avec la violence pour seule revendication.
Les faits, on les connaît !
Mais qu’avez-vous fait ?
Elles se sont livrées à des pillages, des agressions contre les forces de l’ordre et des incendies, actes criminels qui doivent évidemment être condamnés et punis.
Jusque-là, on est d’accord !
Samedi, tout n’a pas dysfonctionné car un des objectifs des forces de l’ordre, ce jour-là, était d’éviter l’infiltration par les casseurs du cortège pacifique des manifestants de la marche pour le climat. Or cet objectif a été atteint.
Il en faut peu pour vous satisfaire !
Mais vous avez raison, monsieur le président Jacob, nous avons constaté des dysfonctionnements.[[Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Le Président de la République au ski ?
Ceux-ci tiennent à la mauvaise exécution d’une stratégie qui avait été fixée par le Gouvernement après les événements du 1ᵉʳ décembre.[[Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
C’est vous le responsable !
Elle consiste, pour les forces de l’ordre, à faire preuve d’une plus grande mobilité, à intercepter et à interpeller plus rapidement, y compris pendant les manifestations, tous ceux qui se rendent coupables d’actes criminels, tout en suivant des consignes sur l’utilisation d’un certain nombre d’armes non létales. Nous avons constaté que ces dysfonctionnements avaient nui à la qualité de la manœuvre et au respect de l’ordre.
Et que faisait le ministre de l’intérieur ?
Arrêtez de charger les policiers !
Nous en avons donc tiré toutes les conséquences. C’est la raison pour laquelle j’ai annoncé un plan, qui permettra d’interdire les manifestations, sur certains lieux, lorsque nous savons que des personnes viennent pour faire acte de violence, pour casser.
Il aurait fallu le faire depuis trois mois !
C’est la raison pour laquelle nous avons indiqué que les forces de l’ordre disperseront immédiatement l’ensemble des rassemblements ou plus exactement des attroupements qui se dérouleront sur des lieux où des manifestations ont été interdites. C’est la raison pour laquelle j’ai indiqué que ceux des manifestants qui, sans être a priori des casseurs, viennent regarder et, d’une certaine façon, viennent permettre ces actes, seraient sanctionnés plus sévèrement, quel que soit leur comportement, par le simple fait de s’être présentés sur des lieux où une manifestation aura été interdite. L’amende qui leur sera appliquée sera augmentée à 135 euros.[[Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM]] [[Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Quelle sévérité !
Même s’ils roulent à moins de 80 kilomètres à l’heure ?
C’est la raison pour laquelle nous avons décidé de modifier la chaîne de commandement qui doit mettre en œuvre le maintien de l’ordre à Paris, en l’unifiant et en faisant en sorte de laisser plus d’autonomie…
Démission !
Changez le ministre de l’intérieur !
S’il vous plaît, je termine ma réponse, qui ne manquera pas de vous convaincre.
Mes chers collègues, un peu de calme ! C’est la dernière fois que je le demande !
Il faut donner à ceux qui commandent les détachements intervenant lors des manifestations davantage d’autonomie mais aussi de moyens techniques – je pense notamment aux éléments qui permettront de marquer les manifestants.
Vous comptez les arroser de peinture ?
Il convient aussi de mieux accompagner les mesures et les manœuvres par la présence d’officiers de police judiciaire. Monsieur le président Jacob, les faits qui se sont déroulés samedi…
On les connaît !
…sont effectivement inacceptables.
Ceux du 1ᵉʳ décembre l’étaient aussi !
Nous devons répondre fermement. C’est l’ambition du Gouvernement. Je note, monsieur le président Jacob – et vous en êtes parfaitement conscient – que la loi qui a été votée par le Parlement il y a peu…
Elle ne sert à rien !
Passez aux actes !
…et dont vous avez indiqué que le Président de la République, soucieux du respect de la Constitution, avait choisi de la déférer devant le Conseil constitutionnel, nous apportera certaines mesures utiles pour prévenir de tels actes.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – Vives exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Mais non !
Je pense notamment au contrôle des abords des manifestations, à la pénalisation de ceux qui se présentent masqués dans ces manifestations,…
C’est déjà pénalisé !
…ainsi qu’à l’interdiction de manifester, qui permettra d’écarter ceux dont nous savons qu’ils vont se glisser dans les manifestations pour constituer des black blocs et, le cas échéant, de les obliger à pointer dans des commissariats ou des gendarmeries, afin de les empêcher de se présenter sur les lieux des manifestations.
Castaner fait l’autruche !
Voilà, monsieur le président Jacob, ce que nous voulons faire.[[Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Il est temps !
Nous le ferons sans aucune faiblesse, sans trembler, car ceux qui viennent sur ces lieux ont pour seule revendication la violence, qui n’est pas acceptable.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM. – Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
La parole est à M. Gilles Le Gendre.
Monsieur le Premier ministre, samedi, il n’est pas un Français, encore moins un Parisien, chez qui les 10 000 émeutiers des Champs-Élysées n’aient provoqué la colère et la honte. Depuis samedi, il n’est pas un commerçant de la capitale qui ne partage le désespoir de ses collègues, dont la vitrine a été brisée, le kiosque incendié, la marchandise pillée.[[Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Comme tous les samedis !
Depuis samedi, il n’est pas un instant où vous-même, votre gouvernement et notre majorité, unis derrière le Président de la République,…
Il était au ski !
…ne soient tendus vers ce seul objectif : que ces sinistres images ne se reproduisent jamais ! Ces événements sont inédits.
Ça fait dix-huit semaines que ça dure !
Inédits, car il ne s’agit pas d’une manifestation qui dégénère, mais de bandes hyperviolentes qui utilisent les autres manifestants comme boucliers humains. Inédits, car vous avez reconnu des dysfonctionnements dans la police et vous en avez immédiatement tiré les conséquences. Inédits, car ces actes appellent la révision de notre doctrine de maintien de l’ordre pour prévenir les violences et les sanctionner plus lourdement. Les émeutiers de samedi ont un objectif : abîmer notre pays, diviser sa population, attiser ses peurs, précipiter son déclin, c’est-à-dire le contraire de ce que les Français ont souhaité en s’engageant massivement dans le grand débat national, quelles que soient leurs opinions politiques.
Ouvrez les yeux !
La mission qu’ils nous confient est d’imposer l’ordre contre le chaos, mais aussi de redonner à notre pays sa fierté, son unité et son esprit de justice. Monsieur le Premier ministre, notre groupe approuve sans réserve les mesures fortes que vous avez annoncées hier.
Lesquelles ?
Partagez-vous notre conviction qu’elles sont aussi le préalable à l’indispensable apaisement de notre société, sans lequel rien n’est possible ?[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à M. le Premier ministre.
Comme vous, j’éprouve de la colère et de la consternation face à ceux qui, samedi, ont choisi de casser, de piller, d’incendier, d’exprimer la seule chose qui importait à leurs yeux, c’est-à-dire la violence, et de le faire dans des lieux qui comptent pour nos concitoyens – c’était vrai à Bordeaux et à Toulouse, c’est vrai à Paris. Cette violence est à bien des égards revendiquée. C’est la raison pour laquelle je ne confonds pas les manifestants qui choisissent de faire usage d’une liberté fondamentale en France – la liberté de manifester pour exprimer des revendications – avec ceux qui viennent dans le seul but de casser et avec pour seule revendication la violence. À ceux-là qui ne sont pas nés la semaine dernière, ni il y a quatre mois, à ceux-là qui sont venus s’infiltrer dans les manifestations dès 2016 lors de la discussion de la loi travail, à ceux-là qui sont venus s’infiltrer puis s’exprimer, si j’ose dire, le 1ᵉʳ mai 2018…
Il fallait accepter la commission d’enquête !
…à ceux-là, nous devons apporter une réponse d’une très grande fermeté. C’est le sens des mesures que j’ai annoncées hier : l’interdiction de manifester lorsque nous savons qu’une manifestation est susceptible d’accueillir ces casseurs ; la constitution d’unité anti-casseurs, s’appuyant sur les DAR – dispositifs d’intervention rapide – et dotées de moyens supplémentaires, humains – notamment la présence d’officiers de police judiciaire – et techniques, pour interpeller plus rapidement certains de ceux qui se rassemblent. Je le dis en connaissance de cause, et je suis conscient qu’il s’agit d’un choix fort, nous voulons garantir ou espérer garantir l’ordre public non par des choix statiques mais en allant au contact et en faisant en sorte que ces rassemblements ne puissent même pas se constituer. Je sais, en disant cela, que j’accrois la pression sur les forces de l’ordre ainsi que leur obligation d’exemplarité. Mais je sais aussi que nous ne pourrons pas répondre à ceux qui viennent exclusivement pour casser en les regardant faire et en espérant qu’il n’y ait pas de blessés ou de morts. Nous devons montrer, et les forces de l’ordre les premières, une exceptionnelle maîtrise. Je leur fais confiance. Je voudrais dire tous mes remerciements et toute l’admiration qui est la mienne aux forces de l’ordre , qui ont été confrontées, m’ont-elles dit, à un degré de violence qui dépassait encore ce qu’elles avaient connu le 1ᵉʳ décembre et le 8 décembre.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM ainsi que sur quelques bancs du groupe LR – M. Stéphane Peu applaudit également]]
Alors où sont les mesures ?
Il faut donc leur donner les moyens juridiques – nous y travaillons – mais surtout opérationnels d’interdire la constitution de ces rassemblements et d’interpeller le plus rapidement possible ceux qui y participent. Pour le reste, le peuple français n’accepte pas ces comportements ; il est horrifié par ce qu’il a vu. Nous devons donc apporter une réponse politique, non pas à ceux qui cassent et qui font acte de violence car aucune réponse politique ne les satisfera – c’est une réponse de fermeté qu’il faut leur adresser –, mais au peuple français. À l’ensemble de nos concitoyens, nous devons apporter une réponse politique faite de transformation de notre société, en levant les blocages et en corrigeant les dysfonctionnements notamment, faite de justice, d’ambition, de liberté, de protection, et de cohésion. C’est bien l’objectif du Gouvernement.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Monsieur le Premier ministre, je vais vous donner l’occasion de nous en dire plus sur ce sujet. La France se cabre devant votre politique. Dans tout le pays, a lieu une grande journée d’action, de mobilisation et de grèves, à l’appel d’organisations syndicales. Les Français manifestent en nombre pour l’augmentation des salaires, des pensions et des minima sociaux, l’égalité entre femmes et hommes, un véritable droit à l’éducation et à la formation, le renforcement de notre protection sociale et de notre système solidaire de retraites, une réponse aux enjeux climatiques et environnementaux. Et pour faire contre-feu, comme une provocation, c’est aujourd’hui que le MEDEF a rendu publiques ses propositions dans le cadre du grand débat, cette grande mêlée de laquelle vous cherchez à faire ressortir le ballon que vous y avez vous-même glissé. Mais au moins, les options sont sur la table. Et dans ce moment de tension et d’incertitude, mais aussi de mobilisation sociale et de formidables aspirations à vivre en grand, vous avez visiblement décidé d’en remettre une louche. Quand on vous parle de progrès social, vous répondez journée de travail gratuit, allongement de la durée de travail et remise en cause du droit à la retraite, comme si vous n’en aviez pas déjà assez fait sur le sujet. Même le Haut-commissaire à la réforme des retraites a semblé surpris par votre accélération. Le signal que vous envoyez est limpide : vous voulez poursuivre, coûte que coûte, faire taire les aspirations populaires. Vous préparez le terrain à de nouvelles régressions et vous chargez la balance pour qu’elle penche de votre côté, celui du camp antisocial. Monsieur le Premier ministre, que ne comprenez-vous pas dans les mots « justice sociale » ? Est-ce là votre réponse à la journée d’action ? Voulez-vous allonger la durée de travail, qui garantit un vrai droit à la retraite, ou s’agissait-il, charitablement, de fournir une raison supplémentaire de se mobiliser ?[[Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI]]
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Pas de faux procès, monsieur Dharréville. Je veux être très claire sur les propos que j’ai tenus ce dimanche. Aucune modification de l’âge minimal de départ à la retraite n’est envisagée, ni sur la table des négociations que pilote le Haut-commissaire à la réforme des retraites.
Darmanin est plus courageux !
Ce n’est pas non plus le sens des propos que j’ai tenus dimanche et dont les diverses interprétations sont à l’origine d’une polémique. La priorité du Gouvernement – et c’est tout le sens de la réforme – est de créer un système universel de retraite plus lisible, plus équitable et plus juste, qui donne, pour un même euro cotisé, les mêmes droits à chacun. C’est la condition pour que notre système de retraite, aujourd’hui trop complexe, s’adapte à l’évolution et à la diversité des carrières pour continuer à protéger nos concitoyens à l’âge de la retraite.
Vous lisez une fiche rédigée par l’Élysée ?
Pour que ce système soit parfaitement juste, nous devons permettre à toutes celles et tous ceux qui le souhaitent de pouvoir continuer à travailler après l’âge minimal de départ à la retraite et d’en tirer un avantage financier.
Laborieuse lecture !
Les pistes d’incitation sur lesquelles travaille le Haut-commissaire visent à accompagner un phénomène de société – l’allongement de la durée de vie – qui est un défi d’avenir pour notre pays comme pour nos voisins européens que nous devons relever collectivement. Je n’ai rien dit d’autre. Laissons donc cette réforme structurante dans la construction de l’État social du XXIᵉ siècle se préparer dans des conditions sereines. J’ai toute confiance dans l’engagement du Haut-commissaire, Jean-Paul Delevoye…
Ça va mieux en le disant !
…et je sais qu’il maintiendra un dialogue constant avec les partenaires sociaux pour mener à bien ses travaux.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. Jean-Michel Clément.
Monsieur le Premier ministre, nos concitoyens effarés nous disent : « On ne peut plus continuer ainsi, ça ne peut plus durer ! » Les commerçants n’en peuvent plus. L’image de la France est piétinée.
Très juste !
L’avenue des Champs-Élysées, qui symbolise notre pays, est tous les samedis à feu et à sang. Mais dans quel pays vivons-nous ? Depuis dix-huit semaines, le Gouvernement est incapable de faire face à la situation.
Très bien !
Et ce n’est pas la fournée de révocations à laquelle nous assistons depuis hier – le préfet de police, le directeur de la sécurité de proximité de l’agglomération parisienne et le directeur de cabinet du préfet de police – qui vous permettra de dissimuler les vrais responsables, pas plus que les explications que vous venez de donner, qui ne nous ont pas convaincus. Le problème est ailleurs. Qui est le vrai responsable ? Ce ne sont pas les forces de l’ordre qui sont en cause. Nous saluons leur dévouement, leur professionnalisme et leur sang-froid ; toute la représentation nationale leur rend hommage. C’est bien le ministre de l’intérieur qui est en cause, plus précisément les instructions qu’il a données. En effet, d’après des informations de source syndicale, il aurait donné aux forces de l’ordre instruction de ne pas intervenir face au pillage des commerces à Paris. Des vidéos montrent d’ailleurs que les forces de l’ordre ont laissé faire.[[Exclamations sur les bancs du groupe LaREM]]
Comment peut-on dire cela !
Hier matin, sur les ondes, M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur a présenté cet argument : « Si les forces de l’ordre ne sont pas intervenues, c’est parce qu’elles attendaient des renforts. » C’est un peu court ! Puis il a ajouté : « Toute la chaîne du commandement va être examinée, jusqu’au plus haut. » C’est bien la moindre des choses lorsqu’on prétend assurer la sécurité des Français. Aussi ai-je deux questions à vous poser, monsieur le Premier ministre. Premièrement, pouvez-vous confirmer à la représentation nationale que des instructions ont été données de ne pas intervenir face aux pillages ? Deuxièmement, doit-on comprendre que le Gouvernement joue, dans cette affaire, une stratégie de pourrissement ?[[Applaudissements sur les bancs des groupes LT, SOC et GDR]]
La parole est à M. le ministre de l’intérieur.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe MODEM et du groupe UDI-Agir. – Huées sur les bancs du groupe LR. – De nombreux députés du groupe La REM et quelques députés du groupe MODEM se lèvent et continuent d’applaudir]]
Comment pouvez-vous imaginer une seconde, monsieur Clément, que quiconque, à quelque niveau de la hiérarchie que ce soit, ait pu donner l’instruction de ne pas intervenir face à des pillages ?
C’est honteux !
Comment pouvez-vous imaginer une seconde qu’instruction ait pu être donnée de ne pas protéger nos forces, lesquelles ont été attaquées dès le matin, très tôt ? À l’inverse, vous avez pu m’entendre m’exprimer immédiatement et appeler, sous l’autorité du Premier ministre, à la plus grande fermeté dans les interpellations et dans la répression.
Il faut arrêter de mettre le ministre de l’intérieur en boîte ![[Sourires sur les bancs du groupe LR]]
Samedi après-midi, sur les Champs-Élysées, nous avons assisté non pas à une manifestation mais à une abomination. Je le dis très clairement : ceux qui ont mis le feu à une banque située dans un immeuble d’habitation…
Et que pensez-vous de ceux qui mettent le feu au dance floor ?
…sont non pas des militants mais des assassins ; ceux qui ont attaqué de façon systématique nos forces de l’ordre sont non pas des militants mais des gens qui contestent l’exercice même de l’autorité. Or il n’y a pas de libertés publiques sans autorité.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]] [[Exclamations sur les bancs du groupe LR]] Monsieur Clément, que les choses soient claires :…
Démission !
…entre le 1ᵉʳ et le 8 décembre, sous l’autorité du Premier ministre,…
Où est-elle, l’autorité ?
…Laurent Nunez et moi-même avons bousculé et revu en profondeur la gestion de l’ordre public.
Vous n’êtes jamais responsable de rien !
Depuis trente ans, même après les émeutes de 2005…
La situation n’avait rien à voir !
…– qui, je le rappelle, avaient fait quatre morts –, l’organisation de l’ordre public n’avait pas été reconsidérée dans notre pays. Nous l’avons revue en profondeur , en donnant des instructions extrêmement claires. Parce que nous disposions d’information concernant la mobilisation de casseurs, nous avons demandé au préfet de police que l’ensemble des moyens qui avaient été mobilisés le 8 décembre le soient de nouveau.[[Huées sur les bancs du groupe LR]]
Quel culot !
Or tel n’a pas été le cas. Il est nécessaire – ce sera le cas – de revoir en profondeur la chaîne de management, pour que les instructions qui ont été données d’intervenir de façon plus rapide et systématique ne puissent en aucun cas être remises en cause. Elles ne le seront pas samedi prochain.[[Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM]]
Mes chers collèges, écoutons la question et la réponse suivantes en silence. La parole est à M. Éric Diard, et à lui seul.
Monsieur le ministre de l’intérieur, je souhaite tout d’abord adresser un hommage appuyé aux forces de l’ordre, pour le professionnalisme et le courage dont elles font preuve au service des Français depuis dix-huit semaines, dans des conditions très difficiles.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LR, LaREM, MODEM, UDI-Agir et SOC]] Monsieur le ministre, les événements de samedi ont montré que vous n’êtes toujours pas capable, après dix-huit semaines de manifestations, de garantir l’ordre public.
Il a raison !
Ce samedi 16 mars, vous saviez que quelque chose se préparait. Vous saviez que ce ne serait pas un samedi comme les autres, que la violence allait monter encore de plusieurs crans. Vous étiez informé que près de 1 500 casseurs professionnels seraient présents. Cela ne les a pas empêchés de dégrader quatre-vingt-onze commerces de Paris et de mettre le feu à une banque, alors que des personnes étaient toujours présentes à l’intérieur du bâtiment. C’est un échec manifeste de votre politique de maintien de l’ordre, qui a laissé les forces de l’ordre livrées à elles-mêmes, sans instructions ni consignes claires et efficaces. Samedi, dès onze heures, les manifestations déclarées se transformaient en émeutes. Les renseignements vous communiquaient les premières remontées du terrain. Vous saviez qu’elles étaient mauvaises et que l’on connaissait, avec l’incendie de la banque survenu deux heures plus tard, une escalade de la violence.
Très juste !
Que s’est-il passé, monsieur le ministre, entre la première constatation des faits et l’adaptation du dispositif ?
Très bonne question !
Hier, le Premier ministre a annoncé le limogeage du préfet Michel Delpuech,…
Trop facile !
C’est la République des fusibles !
…comme si cela allait régler tous les problèmes. Pourtant, le préfet de police n’est que l’interprète sur le terrain des décisions politiques. Et ces décisions, c’est vous qui les prenez ![[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR]]
Castaner, démission !
Si le préfet ne respecte pas les ordres, si la situation dégénère, vous pouvez corriger les instructions, puisque vous assurez en temps réel le suivi des événements depuis la salle de crise du ministère de l’intérieur ! La véritable responsabilité repose sur vous et votre secrétaire d’État ! Or vous avez été incapables d’assurer la sécurité des Français ! À la place, vous avez préféré vous défausser sur un fusible ! Monsieur le ministre, nous avons besoin de savoir la vérité ; il serait courageux de reconnaître vos échecs et d’en tirer toutes les conséquences.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LR et FI]]
Je demande à tous les orateurs de s’en tenir à deux minutes. Désormais, je couperai le micro si tel n’est pas le cas. La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur.
Monsieur Diard, permettez-moi de préciser qu’il y avait, samedi dernier, non pas 1 500 mais 10 000 casseurs, comme le Premier ministre et le ministre de l’intérieur l’ont rappelé. L’ensemble des personnes présentes sur la voie publique étaient animées de très mauvaises intentions,…
Oh là là !
Vous le saviez !
…et elles l’ont démontré très rapidement. Vous avez évoqué la doctrine de maintien de l’ordre public. Nous vous lisons dans la presse, nous vous écoutons, et vous parlez toujours d’une doctrine qui en serait restée à une gestion statique.
On ne vous demande pas de commenter, mais de faire votre boulot !
Je tiens à rappeler qu’immédiatement après les événements du 1ᵉʳ décembre, Christophe Castaner et moi-même avons modifié cette doctrine. Nous avons rendu la gestion mobile. Nous avons donné aux policiers et aux gendarmes la faculté d’interpeller des individus et de se projeter pour mettre un terme aux pillages.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – Vives exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Quel échec !
Assumez !
C’est cette doctrine qui a été appliquée méthodiquement, samedi après samedi, à Paris comme en province. C’est cette doctrine qui a évité que des exactions graves ne soient commises. Samedi dernier,…
Vous avez échoué, reconnaissez-le !
…cette doctrine n’a manifestement pas été mise en œuvre totalement. Vous avez eu raison de le souligner, monsieur Diard : il y a d’abord eu un rassemblement puis, à un moment donné, des exactions ont été commises, et force est de constater que les forces de l’ordre ne sont pas montées à l’action, pas suffisamment en tout cas.
Vous êtes les responsables !
Il y a eu un dysfonctionnement dans la mise en œuvre d’une doctrine qui est clairement exprimée…
Démission !
…et que nous rappelons chaque semaine à l’ensemble des préfets de France.
Démission !
C’est en cela qu’il y a eu un dysfonctionnement, monsieur Diard.
C’est vous les responsables !
Démission !
Pour l’avenir et dès samedi prochain, nous partirons du principe que ces rassemblements sont le fait d’émeutiers, qui ne visent qu’à causer des troubles. Ils seront donc dispersés immédiatement, sur le fondement d’arrêtés d’interdiction et, le cas échéant, sur celui de la notion d’attroupement en vue de commettre des violences. Nous les disperserons immédiatement et, s’il le faut, nous interpellerons massivement.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe MODEM]]
Ce n’est pas le problème !
Qu’avez-vous fait depuis le 1ᵉʳ décembre ?
La parole est à M. François Jolivet.
Monsieur le ministre chargé des collectivités territoriales, 2 millions ! 2 millions, c’est le nombre de contributions citoyennes postées depuis le 15 janvier dernier sur la plateforme du grand débat national. Au terme de près de 12 000 réunions tenues en France, qui peut dire que cette initiative n’est pas un succès ?[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]] Les habitants de tous les territoires se sont mobilisés pour faire de ce rendez-vous démocratique inédit une véritable réussite. Cet élan républicain, on le doit surtout à l’engagement constant des élus locaux, notamment des maires. Cahiers de doléances en mairie, en permanence parlementaire, réunions publiques, plateforme numérique, tous les outils, tous les moyens ont été déployés dans nos territoires pour ouvrir cet exercice démocratique au plus grand nombre de Français.
Il est certain que les policiers avaient moins de moyens !
Je souhaite souligner en particulier l’initiative « mairie ouverte », portée par l’association des maires ruraux de France et son président Vanik Berberian, que je salue et dont j’ai été le collègue durant vingt-quatre ans en qualité de maire de Saint-Maur, dans l’Indre. Cette réponse territoriale et courageuse à la crise politique qui couve depuis plusieurs décennies nous rappelle une évidence : le climat de confiance doit être ressenti au plus près des territoires.
La confiance est rompue !
Aujourd’hui, il est nécessaire d’abaisser le centre de gravité de l’action publique pour le rapprocher des habitants. Ma conviction est renforcée par les nombreuses doléances que nous avons collectées et qui disent quelque chose de très simple et de très profond : le citoyen ne comprend plus qui organise son quotidien et qui en est responsable.
À qui la faute ?
Le citoyen ne sait plus à qui parler. Le fil rouge de cette majorité restera le principe de réalité territoriale : de la Normandie à la Gironde en passant par l’Occitanie, la Saône-et-Loire, l’Aisne, la Guyane et, bien sûr, l’Indre.
Et l’Alsace !
Monsieur le ministre, nos concitoyens s’interrogent maintenant de manière légitime sur les suites données à ce premier temps d’échange. Comment traduire concrètement la parole dans des actes ? Alors que certains soufflent sur les braises de la division, l’immense majorité des Français et tous les progressistes présents sur ces bancs choisiront la République ensemble.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. le ministre chargé des collectivités territoriales.
Votre question appelle trois réponses. Tout d’abord, le premier bilan chiffré quasi définitif de ce grand débat national fait état de 1 932 881 contributions sur la plate-forme en ligne pour 475 439 contributeurs en direct. 10 452 réunions d’initiative locale ont été organisées partout en France, en métropole comme en outre-mer.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]]
Et combien de temps de parole pour le Président de la République ?
80 % des comptes rendus de ces réunions d’initiative locale nous sont remontés et, la semaine dernière, quatre conférences nationales thématiques réunissant l’ensemble des corps intermédiaires se sont également tenues.
Qu’allez-vous en faire ?
Le deuxième aspect de votre question concerne le rôle des élus locaux dans le grand débat national. Certains nous avaient prédit, peut-être un peu trop rapidement, que ces élus ne se mêleraient pas du grand débat. Il n’en est rien, puisque 16 000 cahiers citoyens ont été installés dans 16 000 mairies de France , ce qui montre l’implication des maires, quelle que soit leur appartenance politique. D’ailleurs, 60 % des réunions d’initiative locale ont été organisées par des élus locaux.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]] Le troisième point porte sur le calendrier et la méthode. Le débat n’est pas encore terminé, puisque des conférences régionales citoyennes se tiendront encore, non seulement en métropole mais aussi et surtout outre-mer, le week-end prochain, mais l’analyse des données a débuté, notamment par la commande du Gouvernement au consortium Roland Berger et à OpinionWay. Sachez que ces données sont complètement disponibles, en toute transparence, pour toutes les formations politiques, tous les syndicats et tous les corps intermédiaires. D’ailleurs, sur la proposition d’une de vos collègues, Mme Forteza, M. le président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand lancera le week-end prochain un Hackathon qui permettra de les traiter en toute transparence.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]] C’est cela aussi, l’esprit du grand débat national. Les garants rendront leur rapport à la mi-avril.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]]
La parole est à Mme George Pau-Langevin.
Permettez-moi de revenir sur les questions qui ont été posées à M. le ministre de l’intérieur sur la dix-huitième journée de manifestation des gilets jaunes. Une fois de plus, une fois de trop, des violences inacceptables, des débordements et des saccages ont eu lieu dans le cadre de cette manifestation à Paris, notamment sur les Champs-Élysées, et dans de nombreuses autres villes de France. Depuis des mois, votre politique ultralibérale et antisociale suscite une colère et une opposition que nous pouvons comprendre , mais au nom de laquelle des personnes s’autorisent à détruire des biens, du mobilier urbain, des vitrines et à exercer des violences physiques.[[Exclamations sur les bancs du groupe LaREM]] Ces exactions répétitives ne sauraient être tolérées au sein de la République et nous nous étonnons de l’incapacité du Gouvernement à les juguler. On l’a dit : 91 commerces ont été touchés à Paris, des semaines d’activité sont en berne. Dix kiosques ont été détruits ou endommagés, ce qui pénalise des travailleurs modestes et attaque un symbole important pour notre démocratie : la liberté de la presse. Quelle image de notre pays est ainsi transmise à travers le monde ? Vous avez souhaité faire voter de nouvelles mesures, mais la loi permet déjà d’appréhender des manifestants violents.
Eh oui !
Pour maintenir l’ordre, il est préférable de prévenir les violences en amont, donc de renforcer les moyens alloués à la direction générale de la sécurité intérieure. Or, ce qui est tout de même surprenant est que, la veille, vous saviez que des manifestants ultra-violents allaient être présents en nombre dans la capitale. M. le préfet de police nous avait réunis à ce sujet. Comment se fait-il que vous les ayez laissés vandaliser une avenue emblématique de Paris durant plusieurs heures ? En outre, il faut penser aux forces de l’ordre confrontées à des manifestations virulentes. Monsieur le ministre, vous avez sanctionné le préfet Delpuech, grand serviteur de l’État.
C’est une honte !
C’est à vous maintenant d’assumer vos responsabilités et de répondre à la représentation nationale. Allez-vous enfin assurer aux habitants ou visiteurs de nos grandes villes…
Merci, chère collègue. La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur.
Madame la députée, vous revenez sur la journée de samedi, dont je viens de parler. Il faut rappeler trois choses. Je reviens d’abord sur la doctrine. Comptez sur notre détermination à rester très réactifs, très mobiles pour faire cesser ces exactions. C’est ce qui a été fait tous les samedis. Samedi dernier, je le répète, cela n’a pas fonctionné pour des raisons que nous avons identifiées et auxquelles nous allons remédier. Samedi prochain, nous interviendrons immédiatement, dès les premiers rassemblements, dès les premiers attroupements.[[« Il serait temps ! » sur les bancs du groupe LR]] Vous avez parlé ensuite des investigations judiciaires. Sur ce point, je peux également vous rassurer. Samedi, il a été procédé à Paris à 282 interpellations. Des investigations vont se poursuivre, notamment pour retrouver ceux qui se sont livrés à des pillages. Beaucoup, beaucoup seront retrouvés, identifiés, confondus et interpellés.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]] Vous pouvez compter sur l’engagement fort des services de la police judiciaire de la préfecture de police de Paris, qui mènent un travail remarquable et qui, au moment où je vous parle, effectuent de nombreux prélèvements. Troisièmement, vous avez évoqué la possibilité d’arrestations en amont. Je ne vous ferai pas l’injure de vous faire un cours de droit… Vous avez cité la direction générale de la sécurité intérieure, que j’ai dirigée. Ce n’est pas le seul service à travailler sur les casseurs. Mais vous savez très bien qu’on pourrait appeler les « arrestations préventives » ne sont pas possibles. C’est bien pour cela qu’une disposition de la loi qui s’appliquera bientôt ouvre la possibilité d’interdire à certains individus de participer à des manifestations. Cette loi, nous l’appliquerons avec beaucoup de fermeté. Enfin, sur les contrôles en amont, je puis vous rassurer : samedi, sur la base de réquisitions du procureur de la République de Paris, 7 300 contrôles de ce type ont été effectués et un certain nombre d’individus ont été interpellés en possession d’armes par destination. Ces contrôles, nous les menons. Comptez sur notre fermeté.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. Stéphane Buchou.
Monsieur le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, ma question, à laquelle j’associe mes collègues Sandrine Le Feur, Didier Le Gac et Benoit Simian, concerne le naufrage du navire italien Grande America , survenu la semaine dernière au large des côtes françaises. Derrière l’enjeu environnemental à court terme – un risque de marée noire limitée –, apparaît un second risque de nature, d’intensité et d’étendue indéterminées. En effet, mercredi 13 mars, la préfecture maritime indiquait que, sur les 365 conteneurs se trouvant à bord, 45 contenaient des matières dangereuses, dont 100 tonnes d’acide chlorhydrique et 70 tonnes d’acide sulfurique, ce qui pourrait représenter un total de cinq, six ou sept conteneurs, selon leur taille. À ce stade, une première question se pose : de quels produits sont chargés les conteneurs restants, sachant que la probabilité qu’ils résistent à la pression subie par 4 600 mètres de fond est extrêmement faible ? À cela s’ajoute l’enjeu juridique. Nous souhaitons non pas en rajouter une couche sous le coup de l’émotion, mais nous astreindre à un état des lieux draconien quant à la mise en œuvre, dans les ports européens, des règles fixées par l’Organisation maritime internationale – en particulier celles relatives au transport des marchandises dangereuses répertoriées dans la convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer du 1ᵉʳ novembre 1974. Enfin, affleure l’enjeu moral. Que la nature des matières dangereuses transportées reste inconnue ouvre la porte à toutes les spéculations. Alors que des barrages flottants ont pu être mis en place pour la première fois, hier, dans le golfe de Gascogne, des questions restent en suspens : à quelle fin un navire transporte-t-il des matières dangereuses inconnues à destination de l’Afrique ? dans le cas avéré de transport de déchets industriels, comment accepter qu’ils ne soient pas retraités dans les pays qui les ont produits ?
Veuillez conclure, mon cher collègue !
L’heure n’est-elle pas enfin venue pour la France d’inciter ses partenaires à un renforcement des compétences de l’Union européenne en matière de mise en œuvre du contrôle des navires et de leurs marchandises ?[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.
Monsieur Buchou, j’ai souhaité que, dans cette affaire, nous fassions la transparence totale de bout en bout. Dès que j’en ai été informé, j’ai moi-même annoncé la semaine dernière, dans cet hémicycle, le naufrage du navire et le risque de pollution aux hydrocarbures. Nous avons mobilisé des moyens extrêmement importants. Je suis en lien permanent avec le préfet maritime de Brest, qui coordonne l’ensemble des opérations. Je me suis rendu à Brest avec Didier Le Gac et Sandrine Le Feur, jeudi dernier, pour saluer les équipes concernées, notamment les équipages des navires antipollution qui se rendent sur place. On dénombre à l’heure actuelle sept navires sur la zone du naufrage, qui font le maximum pour pomper les nappes de fioul s’échappant des soutes du cargo. Ce sont des navires français, mobilisés par l’Agence européenne pour la sécurité maritime, auxquels s’ajoutent un bateau espagnol et des moyens mobilisés par l’armateur. Je tiens d’ailleurs à préciser que tous les frais engagés et tous les coûts directs et indirects induits par cette pollution seront pris en charge par l’armateur. C’est la règle, et nous y veillerons. En attendant, une enquête judiciaire et des enquêtes techniques ont été lancées pour déterminer les circonstances exactes de cet accident et les responsabilités de chacun, ce qui permettra, là aussi, d’y voir clair et d’en tirer des leçons. Je tiens enfin à dire que ce bateau navigue depuis vingt-deux ans sous pavillon italien et a été contrôlé trente-cinq fois dans les différents ports européens, dont une fois en France, à Dunkerque. Nous sommes prêts, si l’enquête démontre que des défaillances ont eu lieu, à tirer toutes les leçons de ce naufrage pour renforcer à nouveau les règles de la sécurité maritime.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. Julien Aubert.
Monsieur le ministre de l’intérieur, le Gouvernement a décidé d’inscrire l’abbaye de Sénanque, située au cœur de ma circonscription, sur la liste des bénéficiaires du loto du patrimoine 2019, ce qui va sauver ce joyau de l’art cistercien, menacé d’effondrement. Je vous en félicite. Néanmoins, à quoi sert-il d’investir dans la rénovation si, dans le même temps, nous laissons d’autres édifices chrétiens se faire gratuitement vandaliser, profaner, souiller ? Rien que ces derniers jours, citons l’église catholique Saint-Louis de la Robertsau, à Strasbourg, la cathédrale Saint-Alain, à Lavaur, ainsi que l’incendie volontaire commis à Saint-Sulpice. Très symboliquement, la nécropole des rois de France, la basilique Saint-Denis, haut lieu de la mémoire, a été prise pour cible. Ce sont ainsi deux églises par jour qui, dans un silence assourdissant, sont attaquées ou profanées dans notre pays.
Eh oui !
Ce sujet ne concerne pas seulement ceux qui croient au ciel ; c’est une alerte républicaine qu’il faut lancer. La liberté de culte est en jeu, que vous avez le devoir de protéger, en votre qualité de ministre de l’intérieur. Si les lieux de culte doivent être mis sous clé pour empêcher les dégradations, que reste-t-il de cette liberté ? Il s’agit également d’assurer la protection de notre patrimoine, car on parle ici de bâtiments de la nation. Comment expliquez-vous que nous ayons pu protéger nos églises pendant des siècles, qu’elles aient pu traverser les guerres de religion, la Révolution, des guerres mondiales, mais qu’aujourd’hui la République ne soit plus capable d’enrayer ce cycle de dégradations ? C’est bien l’autorité de l’État qui est en cause : vous devez mettre un terme au pillage, sur les Champs-Élysées comme dans les églises de ce pays. De plus, je m’interroge sur la nature politique de ces attaques, qui concordent également avec des profanations de cimetières chrétiens. L’antichristianisme qui se propage marque une volonté de déconstruction de notre histoire et de nos cultures. Soljenitsyne affirmait : « Afin de détruire un peuple, il faut d’abord détruire ses racines. » Monsieur le ministre, mes questions sont très simples : pouvez-vous nous renseigner sur le profil des personnes qui s’attaquent aux lieux de culte et aux sépultures chrétiens ? combien ont été appréhendés ? y a-t-il une volonté délibérée de s’attaquer à la religion et au patrimoine chrétiens, en lien avec la campagne mondiale lancée par l’État islamique ? peut-on, monsieur le ministre, parler d’antichristianisme en France ?[[Applaudissements sur les bancs du groupe LR, sur quelques bancs du groupe UDI-Agir et parmi les députés non inscrits]]
Très bonne question !
Amen !
La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
Monsieur Aubert, je crois qu’ici, quelles que soient nos opinions – croyance religieuse, athéisme, agnosticisme ou autre –, nous sommes tous particulièrement attachés au combat pour la laïcité, qui doit permettre à chacun de vivre son choix : le choix de croire ou de ne pas croire. Nous sommes évidemment tous ici attachés à notre histoire, à notre patrimoine, en particulier au patrimoine chrétien. Nous savons tous ici qu’en aucun cas il ne faut opposer entre elles les attaques ou les abominations commises contre des lieux de culte, quels qu’ils soient.[[Exclamations sur les bancs du groupe LR]]
Ce n’est pas ce qu’il a dit !
Absolument pas !
Je me suis rendu ce matin à l’école Ohr Torah, à Toulouse, pour commémorer, sept ans après, les assassinats qui y furent commis. J’ai abordé le sujet des profanations des églises chrétiennes, parce que cela nous atteint tous. En effet, qu’il s’agisse d’une mosquée, d’une synagogue, d’une église ou, comme à Tarbes, d’un lieu de réunion des francs-maçons, ce sont des attaques contre nos valeurs. On a dénombré, en 2018, 1 063 faits antichrétiens, parmi lesquels des menaces, des actes ou des dégradations, comme vous en avez évoquées. Malgré le hasard du calendrier, il ne faut pas chercher à opposer entre elles les attaques ou les abominations commises contre des lieux de culte, quels qu’ils soient. Alors que je me trouvais sur le lieu du rassemblement en mémoire d’Ilan Halimi, nous avons arrêté ceux qui avaient vandalisé l’église de Maisons-Laffitte.[[Protestations sur les bancs du groupe LR]] Monsieur le député, il est essentiel que nous nous mobilisions tous ensemble. C’est pourquoi nous avons consacré 3 millions d’euros à 95 projets de sécurisation de lieux de culte chrétiens depuis 2015.
Veuillez conclure, monsieur le ministre.
Des échanges réguliers associent les forces de sécurité et les représentants des différents cultes. Enfin, PHAROS – la plateforme d’harmonisation, d’analyse, de recoupement et d’orientation, des signalements – a traité 14 332 signalements, relatifs notamment à des questions religieuses. Des instructions sont systématiquement données pour l’engagement de poursuites, sous l’autorité de la garde des sceaux, et ces faits sont sanctionnés.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. Nicolas Turquois.
Monsieur le ministre de l’économie et des finances, il y a quelques mois, je vous ai interpellé au sujet des fonderies du Poitou, situées à Ingrandes dans la Vienne, qui emploient près de 900 personnes, dont 740 en CDI. Nous pourrions, dans les prochains jours, aboutir à un accord positif dans ce dossier, fruit de mois de travail discret avec les directions, les représentants du personnel, les services du comité interministériel de restructuration industrielle – CIRI – et Renault, le principal client. Cependant, des points majeurs restent à consolider. Tout d’abord, la capacité du repreneur à conserver un maximum de salariés tient à l’engagement du principal client, Renault donc, de garantir un volume d’activité suffisant dans les trois prochaines années, afin de laisser le temps de la reconversion et les moyens de la modernisation. Des écrits en ce sens sont nécessaires et attendus. Ensuite, il y aura des suppressions d’emplois, qui toucheront vraisemblablement plusieurs dizaines de CDI. Un accompagnement à la hauteur des enjeux est nécessaire. Plus de 100 salariés intérimaires aux fonderies, mais en CDI dans des agences d’intérim, perdront aussi leur emploi. Ils ne sont pas concernés par les discussions en cours. Quelles solutions leur seront proposées ? Au-delà, des enseignements doivent être tirés de cette affaire. Même sur un sujet aussi lié à la vieille économie que celui des fonderies, des industriels au rayonnement planétaire sont prêts à investir en France. C’est le point positif. En revanche, l’État n’a pas vraiment suivi la mise en œuvre des engagements pris en 2012 par le repreneur de l’époque, si bien que les difficultés ressurgissent. Or nous avons besoin d’une véritable politique industrielle au long cours. Nous pouvons nous interroger sur le calibrage des moyens du CIRI, qui fait un travail de très grande qualité, mais dont les ressources humaines sont bien trop faibles au regard des besoins. Enfin, il y a les crédits européens. Des parlementaires évoquent des financements mobilisables auprès de vos services, mais ils ne font jamais partie des discussions. Pourriez-vous nous éclairer à ce sujet ?[[Applaudissements sur les bancs du MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. le ministre de l’économie et des finances.
Depuis deux ans, la France crée plus d’emplois industriels qu’elle n’en détruit, situation inédite depuis dix ans. Depuis deux ans, la France ouvre plus de sites industriels qu’elle n’en ferme, situation, là aussi, inédite depuis dix ans.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM]] [[Mêmes mouvements]]
C’est faux ! Pas en 2018 !
La reconquête industrielle est en marche : nous allons la réussir ! Mais il n’y aura pas de reconquête industrielle en laissant tomber les sites en difficulté. Je vois certains bons conseilleurs qui disent de tout investir sur l’industrie 4.0 et sur les nouvelles technologies, et d’oublier les sites en difficulté. Jamais ! Je ne laisserai tomber aucun site en difficulté.
Vraiment ?
J’ai agi pour Arjowiggins, j’ai agi pour Ascoval, j’ai agi pour le site de Ford à Blanquefort – j’ai d’ailleurs reçu ce matin les salariés de Blanquefort pour travailler à la réindustrialisation du site –...
Zéro !
...et j’ai agi pour les fonderies du Poitou, où, grâce aux services de l’État et aux élus locaux, nous avons, avec Liberty, une offre de reprise solide, sur laquelle nous allons continuer de travailler. Oui, cette offre mérite d’être améliorée. Oui, il faut continuer à trouver des solutions pour les 750 salariés concernés. Oui, nous allons poursuivre les discussions avec Renault pour que le volume de commandes soit suffisant pour le repreneur. Mais, je le redis, nous ne bâtirons pas l’avenir industriel de la France sans apporter de solutions à tous les sites en difficulté et sans continuer à nous battre pour leur revitalisation. Vous pouvez continuer de compter sur ma mobilisation totale.[[Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à M. Adrien Quatennens.
Monsieur le Premier ministre, nous croyons que le temps est venu de trouver une issue positive à la situation. Le temps est venu pour le pays de sortir de l’impasse dans laquelle vous l’avez conduit, en choisissant la stratégie du pourrissement, alors que montait une colère nécessaire contre la vie chère. Certes, il faut l’ordre public. Mais nous rappelons qu’il n’y a pas d’ordre public possible sans justice sociale. J’appelle votre attention sur le fait qu’avec ou sans gilet jaune, avec ou sans participation à des manifestations, l’immense majorité des Français est en accord avec les problèmes soulevés et les revendications défendues par celles et ceux qui se mobilisent.[[Applaudissements sur les bancs du groupe FI]] [[MM. Nicolas Dupont-Aignan et Jean Lassalle applaudissent]] Ce samedi a été une nouvelle journée de puissante mobilisation à travers le pays. Vous savez pertinemment que dans de nombreuses villes, les gilets jaunes ont accompagné pacifiquement d’enthousiasmantes marches pour le climat, lancées notamment par la jeunesse. Qu’il s’agisse de l’urgence sociale ou de l’urgence climatique, les Français ne demandent pas quelques petits changements à la marge. C’est un système économique dans son ensemble, ce sont ses fondements qui sont mis en cause.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe FI]] Plutôt que de vous arc-bouter sur le maintien à tout prix d’un modèle dont tout indique qu’il est en perdition, plutôt que d’entretenir un climat de guerre civile suffocant par une réponse exclusivement sécuritaire, pourquoi ne pas saisir cette formidable occasion ? Vendredi, alors que la jeunesse marchait pour le climat, votre majorité repoussait, ici même, l’interdiction des pesticides. Est-ce une provocation ? Alors que votre grand débat, dont tout le monde peut mesurer l’échec au nombre de ses participants , touche à sa fin, le Président de la République a de nouveau écarté l’idée d’une refonte de notre fiscalité comme celle de l’instauration du référendum d’initiative citoyenne. Le Gouvernement évoque une journée de travail supplémentaire pour financer la dépendance et un retardement de l’âge du départ à la retraite. Est-ce bien sérieux ? Revenons au fond : pourquoi refusez-vous de vous hisser à la hauteur de vue que le moment exige ?[[Exclamations sur les bancs du groupe LaREM]] [[Applaudissements sur les bancs du groupe FI et sur quelques bancs du groupe GDR]]
La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.
Votre question partait un peu dans tous les sens,...[[Exclamations sur les bancs du groupe FI]]
Pas du tout !
Enfin, monsieur le Président !
Écoutez la réponse !
...mais je rebondis volontiers sur vos propos sur le climat et la mobilisation de nombreux Français pour cet enjeu écologique. D’abord, je voudrais saluer la mobilisation des jeunes vendredi dernier,...
Girouette !
...qui ont été des dizaines de milliers à se rassembler dans de très nombreuses villes de France ; il y avait, par exemple, plus de 10 000 jeunes dans les rues de Nantes, sans que la moindre violence ni la moindre dégradation ne soient commises. Cela a également été le cas samedi dernier à Paris, preuve qu’il est parfaitement possible de manifester dans notre pays sans commettre de violence.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]] Quand nous disons que nous voulons protéger le droit de manifester en luttant contre les casseurs, les pilleurs et tous les groupes violents, vous devriez être à nos côtés pour défendre le droit de manifester dans notre pays.[[Mêmes mouvements]] Manifester pour exprimer des opinions,...
Cette réponse part un peu dans tous les sens !
...interpeller et faire pression sur les responsables politiques que nous sommes, est tout à fait normal. Sur le climat, nous considérons que la pression citoyenne doit nous inciter à aller plus vite, plus loin, plus fort,…
Blablablabla !
...comme le Président de la République l’a lui-même dit lors du grand débat national sur l’écologie, à Gréoux-les-Bains, dans les Alpes-de-Haute-Provence. C’est bien ce que nous allons faire ! Vous le savez, un projet de loi sur l’énergie sera discuté dans quelques semaines à l’Assemblée nationale. Nous faisons les choses dans l’ordre : d’abord, le grand débat, ensuite, sa restitution, enfin, l’élaboration de mesures.
Il n’y a pas d’argent !
Vous pouvez compter sur moi, il y aura des mesures en faveur de la transition écologique ![[Mêmes mouvements]]
La parole est à Mme Michèle Victory.
Monsieur le ministre de l’éducation nationale, les inquiétudes que mon groupe a exprimées lors de l’examen de votre projet de loi pour une école de la confiance sont amplifiées, aujourd’hui même, par une forte mobilisation en faveur de la fonction publique. Les enseignants sont, à leur manière, des hussards de la République. Ce dont ils ont besoin, c’est de reconnaissance de leur travail, de leur engagement quotidien et des difficultés auxquelles ils doivent faire face pour accomplir leur mission. Or ce que vous proposez, avec les diverses réformes que vous avez mises en œuvre, ne répond pas aux enjeux. L’école, comme les autres services publics, a besoin d’une ambition politique forte mais surtout d’une construction commune et concertée, prenant en compte l’expertise de tous les acteurs de terrain. Transformer devrait rimer avec améliorer plutôt qu’avec régresser. Or votre politique de plus en plus libérale, monsieur le ministre, s’appuie sur la diminution du nombre de fonctionnaires, donc d’enseignants, avec le recrutement de vacataires comme variable d’ajustement, et sur la fermeture de classes. Ce n’est pas la politique que nous voulons. Une politique qui décrète avec un certain autoritarisme, sans répondre réellement aux difficultés du quotidien, n’est pas celle que nous voulons. Une politique qui méconnaît la souffrance et l’épuisement des enseignants au travail n’est pas celle que nous voulons. Concrètement, l’instauration des établissements publics des savoirs fondamentaux au sein d’un établissement existant, sur simple demande des collectivités territoriales, sans l’accord des communautés éducatives ni la sanctuarisation claire du rôle des directeurs d’école, n’est pas acceptable. Cette réorganisation majeure a été adoptée par la majorité par le biais d’un simple amendement, sans tenir compte de l’avis des professionnels, faisant fi de leur rôle essentiel, particulièrement en milieu rural, où la notion d’accueil au plus près du domicile est primordiale afin de ne pas accentuer les déséquilibres territoriaux. Monsieur le ministre, alors que les enseignants devront mettre en œuvre une réforme du bac pour laquelle leur avis n’a pas été pris en considération, alors que les équipes des lycées professionnels voient leur organisation totalement transformée sans que les moyens pratiques de ces changements aient été réellement évalués, croyez-vous gagner la confiance des enseignants en leur répondant « heures supplémentaires » lorsqu’ils vous parlent de la valorisation des carrières et « devoir d’exemplarité » lorsqu’ils vous font part de la défiance qu’ils subissent en permanence ?[[Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe GDR]]
La parole est à M. le ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.
Madame Victory, votre question aborde de nombreux sujets ; je voudrais répondre sur quelques points en particulier. Le premier, c’est la cohérence d’ensemble du projet de loi pour une école de la confiance, dont je sais que vous pouvez partager les objectifs. Au demeurant, vous avez évoqué des sujets dont nous avons abondamment débattu lors de son examen. Ainsi, vous avez d’ores et déjà la réponse à certaines questions que vous avez posées. La cohérence du projet de loi consiste à donner à tous les enfants de France des chances égales dans la vie, ce qui commence par consolider les savoirs fondamentaux.
Très bien !
Tous les professeurs des écoles de France savent à quel point cet objectif est fondamental. Ils adhèrent à ce que nous avons réalisé en la matière : la division par deux des effectifs de certaines classes de CP et de CE1 ; les recommandations pédagogiques permettant de sortir pour de vrai du CM2, une fois acquis les savoirs fondamentaux. Même les professeurs des universités nous demandent de consentir un tel effort car ils savent bien qu’un affaissement du niveau scolaire s’est produit. Nous prenons à bras-le-corps ces questions essentielles pour l’avenir des élèves. Dans ce cadre, vous ne pouvez pas affirmer que nous procédons à des suppressions de postes à l’école primaire.
Si, en milieu rural !
C’est faux. Nous procédons à des créations de postes – plus de 2 000 cette année. Quant au taux d’encadrement, il s’améliore dans chaque département de France, et il en ira ainsi, rentrée après rentrée, tout au long du quinquennat.
Ça, c’est faux !
Le second sujet que vous avez évoqué et sur lequel j’aimerais revenir est assez typique de la désinformation que l’on constate parfois : il s’agit de l’école publique des savoirs fondamentaux. Vous connaissez les réponses à votre question car vous avez participé aux débats. Par conséquent, rien ne sert d’inquiéter les directeurs d’école.
Ils sont déjà inquiets !
Toutefois, grâce à votre question, je vais pouvoir les rassurer : aucune création d’un établissement public des savoirs fondamentaux n’aura lieu contre la volonté des communautés éducatives. Il s’agit d’un outil dans une boîte à outils. Je sais bien que certains essaient de décrire les choses autrement : d’aucuns affirment qu’il s’agit de fermer des écoles rurales, d’autres qu’il s’agit de mettre en cause le statut des directeurs d’école. C’est exactement le contraire : ce dispositif est fait pour sauver les écoles rurales…[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]]
Mensonge !
…et pour rassembler les écoles et les collèges qui le désirent ! Au demeurant, certains le désirent déjà et nous demandent d’en bénéficier. Mais cela ne sera imposé à personne. Enfin, l’objectif est de consolider le statut de directeur d’école, par conséquent l’école de la République.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]] [[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM]]
Menteur !
La parole est à Mme Brigitte Bourguignon.
Madame la ministre des solidarités et de la santé, nous célébrons ce 19 mars la vingt-sixième journée internationale du travail social. Cette journée porte en elle une ambition simple : mettre en lumière l’utilité du travail des professionnels de l’action sociale, trop souvent laissés de côté, comme une part cachée et non productive de la société. Permettez-moi de mettre en lumière leur travail dans cet hémicycle, au nom de la commission des affaires sociales de notre assemblée et du Haut Conseil du travail social, que je préside tous deux, mais aussi en mon nom propre, moi qui étais travailleuse sociale il y a quelque temps encore. Certes, le rôle capital de ces travailleurs de l’ombre dans les politiques de solidarité peut sonner comme une évidence, à l’occasion d’une telle journée, dans cet hémicycle. Mais il y a des évidences qu’il est parfois utile de rappeler et même de clamer haut et fort. Ces « fantassins du social », pour reprendre l’expression de Bourdieu, ces invisibles, ce sont plus d’1 million de professionnels intervenant au quotidien, tout au long de leur vie, de jour comme de nuit, auprès de plusieurs millions de nos concitoyens, avec et aux côtés des familles. Ce sont des bénévoles, des professionnels de la santé, de l’animation et de la médiation sociale. Leur engagement : participer à une ambition commune et tisser ou retisser des liens sociaux avec la communauté pour celles et ceux qui sont plus ou moins placés à l’écart de la vie de la collectivité, en raison d’un handicap, d’une vulnérabilité spécifique ou du développement de l’exclusion sociale.[[Mme Monique Limon et Mme Michèle Peyron applaudissent]] Permettez-moi, chers collègues, de vous associer toutes et tous, par-delà les clivages partisans, afin de saluer et de rendre hommage au travail de ces femmes et de ces hommes engagés, qui incarnent au quotidien notre pacte social de solidarité.[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe MODEM]] Madame la ministre, comment envisagez-vous de mettre les travailleurs sociaux au cœur des stratégies déployées par le Président de la République, qu’elles soient en cours de développement ou à venir, dans les champs social, médico-social et éducatif, visant à la valorisation de leur reconnaissance ?[[Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Madame la présidente Bourguignon, je vous remercie de mettre en lumière, en cette journée mondiale du travail social, ces professionnels, dont la mission est capitale. Je connais la qualité des travaux que vous conduisez à la tête du Haut Conseil du travail social. Vous avez raison, le travail social évolue et se transforme. Vous avez évoqué un besoin accru de polyvalence. Il s’agit d’un axe majeur, compte tenu de la diversité des publics accueillis – citons notamment la protection de l’enfance et des mineurs non accompagnés, ainsi que celle des personnes âgées en situation de handicap et des personnes en situation de grande exclusion. Dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, nous accordons une place très importante aux acteurs du travail social, afin de mieux accompagner les parcours de vie. Cet objectif s’articule autour de trois axes : faire évoluer les métiers et les pratiques professionnelles, avec une amélioration des parcours et du décloisonnement des métiers ; travailler sur les lieux d’accueil, en développant notamment le premier accueil social inconditionnel de proximité et des pratiques consistant à aller vers les personnes les plus vulnérables ; faire évoluer la formation des travailleurs sociaux, afin d’améliorer son adéquation aux besoins des personnes et des employeurs, tant au stade de la formation initiale – avec la rénovation des treize diplômes d’État – qu’à celui de la formation continue. Par ailleurs, nous finaliserons l’étude « Travail social 2030 » d’ici à l’été prochain, afin de disposer d’une vision prospective de ces métiers. Bien entendu, nous continuerons à nous appuyer sur les travaux que vous menez au sein du Haut Conseil du travail social, dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté. Nous ferons notamment appel aux groupes de travail qui le composent, afin de définir le contenu des formations sur les sujets centraux que sont le développement social, l’usage du numérique inclusif et la participation des personnes concernées aux actions entreprises.[[Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à M. Pascal Brindeau.
Madame la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, le Gouvernement a décidé de publier prochainement un décret qui multipliera par un facteur supérieur à 15 le montant des droits d’inscription à l’université pour les étudiants étrangers non européens. Lorsque le Premier ministre a, le 19 novembre dernier, annoncé cette mesure inscrite dans le plan « Bienvenue en France », la communauté universitaire dans son ensemble s’est émue et inquiétée des conséquences de cette très forte hausse. En effet, le risque avéré de cette mesure, à l’opposé de l’objectif de ce plan destiné à favoriser une attractivité internationale renouvelée de l’université française, est celui d’une perte significative d’élèves étrangers s’inscrivant dans nos universités. Ce risque est particulièrement fort pour les étudiants venant de pays du continent africain, notamment francophones, gros pourvoyeurs d’étudiants venant en France. Dans le même temps, des pays comme la Turquie et l’Arabie Saoudite multiplient les bourses d’enseignement islamiste au bénéfice des étudiants de ces mêmes pays africains. Il y va donc de l’avenir du rayonnement de la francophonie et de l’influence de la France en Afrique. D’ores et déjà, s’agissant de la rentrée 2019, alors même que la hausse n’est pas en vigueur même si elle a été annoncée, on constate une baisse du nombre de préinscriptions sur Campus France – baisse parfois importante, puisqu’elle est par exemple de l’ordre de 20 % pour un pays comme le Maroc. Madame la ministre, la concertation tardive mais indispensable que vous avez menée vous a permis de mesurer ce risque et l’inquiétude du monde universitaire, à tel point que vous avez exclu de la mesure les doctorants. C’était d’ailleurs l’une des préconisations de la mission d’information de la commission des affaires étrangères dont ma collègue Marion Lenné et moi-même avons été les co-rapporteurs, et dont le rapport a été rendu public mercredi dernier. Madame la ministre, il faut du temps pour évaluer, pour mesurer l’impact réel de cette hausse annoncée trop vite. Avec mes collègues du groupe UDI-Agir mais aussi avec les nombreux collègues de tous les groupes qui se sont exprimés dans ce sens en commission des affaires étrangères, je vous demande de suspendre cette augmentation considérable des frais d’inscription universitaire pour les étudiants étrangers.[[Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-Agir, ainsi que sur de nombreux bancs des groupes SOC, FI et GDR. – M. Jean-François Mbaye applaudit également]]
La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.
Je vous remercie de me donner, par votre question, l’occasion de réexpliquer l’objectif du plan Bienvenue en France. Le nombre d’étudiants internationaux en mobilité va doubler dans les dix ans à venir. Ils se dirigent principalement vers les pays qui leur offrent une formation de qualité et un excellent accueil. Nous voulons donc que la France se dote d’un vrai système redistributif : grâce à ceux des étudiants internationaux qui peuvent payer des frais d’inscription différenciés, nous pourrons continuer d’accueillir, mais dans de bien meilleures conditions, des étudiants qui aujourd’hui viennent en France en ayant mal évalué le coût de la vie dans notre pays : dans l’obligation de chercher un emploi à côté de leurs études, ils se trouvent souvent en situation d’échec. Nous avons construit notre projet en travaillant avec les pays d’Afrique, francophone ou anglophone. J’étais la semaine dernière en Éthiopie et au Kenya : les étudiants se sont réjouis de voir que les conditions d’accueil leur permettraient de bénéficier de cours de qualité et de la culture française, dans le cadre d’une francophonie comprise dans un contexte de plurilinguisme. Plus de 5 millions d’euros seront alloués aux universités pour qu’elles ouvrent des centres d’accueil pour les étudiants, et cela dès la rentrée 2019.[[Protestations sur plusieurs bancs des groupes SOC et GDR]] Elles pourront exonérer des étudiants, afin de construire une stratégie dynamique pour les dix prochaines années.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à M. Jacques Krabal.
Monsieur le ministre de la culture, nous sommes à la veille de la journée internationale de la francophonie et je remercie le président Richard Ferrand d’avoir, comme l’a fait Gérard Larcher au Sénat, mis l’Assemblée nationale aux couleurs de la francophonie. Au-delà du terrorisme, des violences et de la question du pouvoir d’achat, qui nous préoccupent tous, n’oublions pas que notre langue est l’élément le plus fort de notre unité et de notre identité nationales. N’oublions pas non plus que les injustices sociales sont souvent la conséquence d’inégalités linguistiques, éducatives et culturelles. Monsieur le ministre, je sais que vous partagez cette préoccupation. Nous avons rappelé ces enjeux hier, en présence de lycéens, de collégiens et d’écoliers, à Villers-Cotterêts, où va renaître le château de François Iᵉʳ. La francophonie bénéficie aujourd’hui d’un nouveau souffle politique. L’Assemblée parlementaire de la francophonie est à l’initiative pour agir concrètement pour plus de démocratie, pour l’égalité entre les femmes et les hommes, en faveur des enfants sans identité, contre la faim dans le monde, pour l’accompagnement du G5 Sahel, et sur beaucoup d’autres sujets comme celui de l’immigration. Pour promouvoir notre langue comme le plurilinguisme, clé de voûte de la francophonie, nous devons agir au sein de l’Union européenne, surtout après le Brexit, mais aussi dans toutes les instances internationales, pour le retour de notre langue et du plurilinguisme. Nous devons aussi agir chez nous, au sein de l’État, dans les ministères, dans les entreprises publiques où les anglicismes et les slogans en anglais progressent. Quand la langue française est malmenée en France, c’est toute la francophonie qui souffre. Monsieur le ministre, comment comptez-vous agir pour que l’État soit plus exemplaire ? Comment votre ministère entend-il accentuer encore la promotion de la langue française chez nous en France, en Europe, et partout dans le monde ?[[Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM ainsi que sur plusieurs bancs du groupe MODEM]]
La parole est à M. le ministre de la culture.
Vous avez raison, la langue française est une part essentielle de notre culture, de notre identité. C’est un ciment fondamental qui rassemble les Français, mais c’est aussi un lien fort qui unit 300 millions de francophones sur cinq continents. Le Gouvernement, sous l’autorité du Premier ministre, est mobilisé pour défendre et promouvoir la langue française, la francophonie et le plurilinguisme. Cette action de défense de notre langue commence ici, en France, notamment par le respect de la loi Toubon. Celle-ci a été votée il y a vingt-cinq ans et nous annoncerons, lors de la célébration de cet anniversaire, un plan d’action auquel nous travaillons en ce moment avec un certain nombre de parlementaires dont vous êtes, monsieur Krabal. Nous devons nous assurer que cette loi est pleinement respectée. Nous devons aussi défendre la langue française et la francophonie dans le monde. De nombreux événements sont organisés au cours de cette semaine de la langue française et de la francophonie, en France mais aussi partout dans le monde francophone. Il faut enfin promouvoir l’innovation, la recherche et la création en matière de langue française – car cette langue est vivante ! C’est tout l’objet de ce très beau projet du Président de la République à Villers-Cotterêts. Vous en avez installé hier le comité de pilotage, et je m’étais moi-même rendu sur place il y a quelques semaines pour lancer les restaurations. Ce magnifique site sera au service de la langue française et de la francophonie.[[Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM]]
Nous avons terminé les questions au Gouvernement.
La séance est suspendue.
[[La séance, suspendue à seize heures quinze, est reprise à seize heures vingt-cinq, sous la présidence de M. Hugues Renson]]
La séance est reprise.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n° 1681, 1767, 1762).
Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n° 998 à l’article1ᵉʳ.
La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n° 998.
Cet amendement d’appel prend acte du fait qu’aujourd’hui les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont, selon l’endroit où l’on réside, de l’ordre d’un à trois mois pour un ophtalmologiste et bien supérieurs pour certaines autres spécialités – jusqu’à une année pour un orthophoniste, selon les témoignages de certains parents, et de deux à quatre mois pour un dermatologue. L’amendement tend donc à souligner l’importance que revêtirait l’inscription dans la loi de la possibilité de créer des passerelles, selon la volonté des médecins. Certains médecins pourraient ainsi changer de spécialité médicale après leurs études ou durant leur carrière professionnelle, en prenant en compte, bien sûr, la formation initiale qu’ils ont reçue et en permettant un accès plus facile à la formation médicale continue. Il s’agirait ainsi de rendre plus faciles les changements de carrière en facilitant l’accès à la formation médicale continue.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Monsieur Dive, votre amendement me semble satisfait par l’article 2, qui permet aux médecins de se réorienter. L’avis est donc défavorable.
La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour donner l’avis du Gouvernement.
Monsieur le député, le Gouvernement souscrit pleinement à l’objectif de permettre aux médecins l’accès à de nouvelles spécialités, mais cela sera précisément rendu possible par la disposition relative au deuxième diplôme d’études spécialisées, qui existe depuis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et sera effective à compter de 2021. Je considère donc que votre amendement est satisfait. Avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n° 1151.
Il vise à renforcer la formation des futurs professionnels de santé, notamment des médecins, sur les questions liées à la désertification médicale, en inscrivant cette thématique dans leur parcours de formation. Il apparaît en effet que, concentrés durant cette période sur l’apprentissage de savoirs et savoir-faire exigeants, ils demeurent éloignés des réalités des déserts médicaux et n’y sont pas nécessairement sensibilisés. Le présent amendement tend donc à inclure la sensibilisation à cette problématique dans le parcours de formation des professionnels de santé, afin de permettre à ces derniers une prise de conscience en la matière, mais aussi de les rassurer sur la réalité de l’exercice de leur activité dans les territoires victimes de cette pénurie.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous avez raison : il est important que les étudiants soient sensibilisés aux différents territoires et modes d’exercice. Je défendrai un amendement pour leur permettre d’accomplir leur stage dans ces différents territoires et modes d’exercice. Toutefois, le contenu de la formation ne relevant pas du domaine de la loi, l’avis est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les difficultés rencontrées dans l’accès aux soins, dans certains territoires, sont bien connues des professionnels de santé et de nos concitoyens. La dimension professionnalisante des formations en santé, avec une large part laissée aux stages pratiques, confronte régulièrement les étudiants à la réalité de ces difficultés lorsqu’ils sont en stage. Je crois dans la mise en œuvre des actions destinées à développer la maîtrise de stages à l’extérieur de l’hôpital et à accompagner leur réalisation au sein des territoires, amenant les étudiants à développer une autre relation avec leur exercice. Mais, comme Mme la rapporteure l’a rappelé, plusieurs amendements en ce sens seront examinés après l’article 2 afin de permettre aux étudiants d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires, au travers de différents modes d’exercice, avec une évaluation. L’offre de stages en zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins sera par ailleurs renforcée. Je vous propose donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n° 304.
L’objectif de l’article 1ᵉʳ étant d’instaurer une licence indifférenciée, et sachant que le projet professionnel sera de plus en plus examiné, le but de cet amendement est de compléter un peu plus l’apprentissage, dès la licence.
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement est satisfait par l’alinéa 12, qui prévoit qu’un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’évaluation des étudiants et les conditions de délivrance du diplôme. Par ailleurs, le parcours n’est qu’une des modalités de l’évaluation, à côté des connaissances et des compétences. Le caractère général de la formulation de l’alinéa 12 permet d’embrasser ces trois piliers de l’évaluation et de l’orientation de l’étudiant en premier cycle. Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, sinon l’avis sera défavorable.
L’amendement n° 309 de Mme Marine Brenier est défendu.
La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n° 401.
Lorsque l’on envisage le texte dans son ensemble, on en vient à se demander s’il s’agit d’un projet de loi ou d’un projet de décret en Conseil d’État. Dans ce projet de loi, la part belle est faite à la partie réglementaire, si belle que l’on a du mal à cerner véritablement la portée de certaines mesures. Un projet de loi ne doit pas se réduire à un effet d’annonce regroupant l’énonciation de grands principes : la loi, c’est l’organisation concrète de la vie en société. Ce texte manque par certains aspects de pragmatisme. Le présent amendement vise à souligner ce travers global, ainsi qu’à assurer une cohérence avec un amendement précédemment déposé.
Quel est l’avis de la commission ?
Le législateur peut fixer le cap dans lequel s’inscrit le pouvoir réglementaire. Telle est la raison de l’alinéa 10, qui prévoit la façon dont sont déterminées les modalités de définition des objectifs nationaux pluriannuels. Accepter votre proposition de suppression irait à l’encontre de l’effet recherché. Faudrait-il définir précisément dans la loi ces modalités, au risque d’alourdir le texte ? Le Gouvernement s’est astreint à la rédaction d’un texte resserré et de portée législative, convenons-en tous. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Une concertation est conduite avec l’ensemble des acteurs concernés par la définition des objectifs nationaux pluriannuels, et ceux-ci sont nombreux, pour déterminer les modalités de définition de ces objectifs et obtenir in fine les informations nécessaires à la régulation démographique. Ce choix est donc conforme à la répartition entre les domaines de la loi et du règlement, déterminée par les articles 34 et 37 de la Constitution, tout en étant un choix de pragmatisme. Avis défavorable.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 978. Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Le présent amendement propose que parmi les critères de sélection retenus pour accéder en deuxième ou troisième année de médecine, pharmacie, odontologie ou en maïeutique figure le projet professionnel d’un étudiant qui s’engage à exercer en zone sous-dense. Nous cherchons tous des mesures pour lutter contre la désertification médicale : en voilà une simple et facile à mettre en place. S’opposer à cet amendement au motif que le choix ne peut se faire en début du cursus de formation serait incompréhensible. C’est même tout le contraire : plus on s’y prend tôt, plus on peut encourager les vocations, la construction de projets et, en définitive, l’attrait pour les territoires sous-denses.
Quel est l’avis de la commission ?
Au premier cycle, le projet professionnel des étudiants n’est pas encore prêt, raison pour laquelle nous proposons une orientation progressive et une maturation de ce projet professionnel. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous ne sommes pas favorables à des mesures coercitives : or une proposition d’admission sous condition en est une. En revanche, nous soutenons les mesures incitatives développées à destination des étudiants, comme la possibilité de souscrire un contrat d’engagement de service public, qui permet de disposer d’une bourse d’études de 1 200 euros par mois. En contrepartie, les étudiants s’engagent à exercer leurs fonctions à la fin de leur formation dans des lieux d’exercice proposés par les agences régionales de santé, notamment dans les zones où la continuité des soins fait défaut. Ce contrat est ouvert aux étudiants et internes, en médecine comme en odontologie. Plus de 600 contrats de ce type ont été signés l’an dernier. Avis défavorable.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Je suis tout à fait d’accord avec vous, madame la ministre : il faut développer les contrats d’engagement de service public. Mais vous savez comme moi qu’ils ne concernent qu’un étudiant sur treize : c’est nettement insuffisant au regard de la situation des territoires sous-dotés. Il ne s’agit pas d’une mesure coercitive puisqu’elle concerne un critère. Cette disposition, relativement souple, peut être aménagée de manière réglementaire. Il serait donc intéressant de prendre en compte ce genre de mesures encourageant les futurs médecins ayant déjà une attirance pour les territoires où ils font défaut.
Je mets aux voix l’amendement n° 978.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 71 Nombre de suffrages exprimés 67 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 16 Contre 51
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 337 et 1652. L’amendement n° 1652 de M. Joël Aviragnet est défendu. La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n° 337.
Il vise à faire participer les patients à la formation des étudiants. Il est très important de prendre en compte l’expérience du patient dans la formation pour améliorer les compétences liées à l’empathie et à la compréhension de ces étudiants. Quelques expérimentations sont menées en France, notamment à Paris 13, en troisième cycle. Il est important, dans la préparation de cette loi, d’intégrer les patients à la formation.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous sommes favorables à l’implication des patients dans la formation. Cela contribue à la mise en œuvre d’un des engagements du plan « ma santé 2022 » et à faire vivre, dès l’étape de la formation, une forme de démocratie sanitaire. Cette implication du patient trouve sa place dans l’ensemble du cursus et notamment dans la phase de professionnalisation. Au-delà des parcours de formation antérieurs dont traite cet article, l’amendement que nous examinerons après l’article 2 vise à favoriser la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques des études de médecine dans leur ensemble. Je vous propose donc de retirer ces amendements, dont l’intention sera plus que satisfaite par l’amendement après l’article 2.
Monsieur Aviragnet, retirez-vous également votre amendement ?
Je le maintiens.
La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n° 197.
Peut-être, comme nous, avez-vous des petits soucis informatiques avec votre tablette, récurrents depuis hier ? C’est très désagréable ! C’est sûrement plus économique que le papier mais pas très efficace quand vous utilisez votre tablette pour présenter un amendement. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, visant à rendre plus élégante et plus intelligible la formulation de l’alinéa 17. Il est ainsi proposé de substituer aux mots « les titulaires d’un diplôme étranger en santé » les mots « les titulaires d’un diplôme en santé validé à l’étranger. »
Quel est l’avis de la commission ?
Votre formalisme vous honore : avis de sagesse.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Cette correction rédactionnelle est tout à fait utile. Avis favorable.[[« Bravo ! » sur les bancs du groupe LR]]
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n° 813.
Je ne sais pas si je bénéficierai de la même mansuétude mais l’objectif est le même. Cette précision apportée à l’alinéa 17 a pour objet de permettre l’exercice autonome, en France, à des professionnels qualifiés titulaires d’un diplôme étranger de plein exercice licite et effectif dans le pays de délivrance.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous vous méprenez sur le sens de l’alinéa que vous entendez compléter. Il s’agit de permettre aux étudiants ayant obtenu un diplôme dans un pays hors de l’Union européenne d’exercer. Je vous rappelle que nous discutons de l’accès au premier cycle des études de santé. Les titres produits sont vérifiés, comme ils le sont d’ailleurs pour tous les autres étudiants français et européens. Le caractère licite et effectif du diplôme obtenu pourra ainsi leur être appliqué ; cela s’appellerait sinon une discrimination. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n° 1512 rectifié.
Actuellement, la formation universitaire des médecins est réalisée majoritairement par des universitaires hospitaliers. Les étudiants peuvent donc avoir tendance à voir dans ce modèle celui de leur carrière à venir, c’est-à-dire une carrière plutôt orientée vers le milieu hospitalier et vers des spécialités. Si la levée du numerus clausus est positive, encore faut-il que l’on encourage les étudiants à se diriger non seulement vers la médecine hospitalière spécialisée, mais aussi vers la médecine généraliste de ville. Il est donc essentiel que, dès les premières années de leur formation, les étudiants en médecine reçoivent un enseignement prodigué par des médecins généralistes. L’enjeu est de faire mieux connaître en amont la richesse de ce métier.
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement est satisfait : au même titre que toutes les autres spécialités, des professeurs généralistes prodiguent déjà des enseignements. L’avis est donc défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’objectif que les étudiants découvrent tous les modes d’exercice au cours des formations, non seulement pratiques mais aussi théoriques, qui leur sont dispensées, figure dans l’article L. 632-1 du code de l’éducation : l’intervention au cours de ces formations de médecins généralistes leur permet de transmettre les connaissances relatives à leur exercice et aux étudiants de s’en faire une idée. De façon générale, il ne me semble pas souhaitable que la loi fixe le contenu des enseignements. Celui-ci doit pouvoir évoluer et la voie réglementaire offre la souplesse suffisante pour l’adapter. De plus, un amendement portant article additionnel après l’article 2 permettra de préciser ce point. Je vous demanderai donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 2047.
Le présent amendement vise à étendre le champ de l’expérimentation adoptée en commission des affaires sociales, à l’initiative de votre rapporteure Stéphanie Rist. L’introduction d’une plus grande transversalité dans la formation des professionnels de santé est un levier essentiel pour leur permettre, dans le cadre de leur exercice, de mieux coopérer entre eux dans la prise en charge du patient et la relation avec ses proches. C’est un objectif central de la transformation du système de santé. Actuellement, les formations médicales et paramédicales sont construites en tuyaux d’orgue et l’état de la réglementation ne permet pas de faire évoluer facilement les maquettes de formation pour développer les transversalités et créer des temps d’enseignements communs. Les expériences de formations interprofessionnelles qui existent, notamment dans le cadre du service sanitaire, confirment le très grand intérêt qu’y trouvent les étudiants. C’est pourquoi le Gouvernement propose de porter la durée de l’expérimentation à six ans et de l’étendre à toutes les régions où elle peut être mise en œuvre. Le développement d’une culture commune et la reconnaissance des différents métiers seront ainsi favorisés au terme des études au profit d’une meilleure coordination entre tous les professionnels de santé.
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis ravie de cet amendement, qui étend une disposition relative au tronc commun aux différentes professions de santé, adoptée par la commission à mon initiative. Il s’agit d’une avancée très importante pour nos futurs étudiants. Il est aujourd’hui demandé aux professionnels de santé de travailler ensemble : s’ils apprennent à le faire dès le début de leur formation, ils coopéreront bien plus efficacement entre eux par la suite. L’avis est donc favorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Vous serez donc ravie, madame la rapporteure, d’apprendre que nous voterons cet amendement important, en ce qu’il favorise les coopérations interprofessionnelles dès la formation. Cela permettra aux étudiants des différentes disciplines de se découvrir plutôt que de s’ignorer pendant de nombreuses années.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n° 5.
Dans le même esprit que l’amendement du Gouvernement et celui de la rapporteure, cet amendement vise à modifier l’article L. 632-1 du code de l’éducation de manière à favoriser l’« interprofessionnalité » dès les bancs de l’université, au travers de l’établissement d’un socle commun dans un souci de diversification des profils. Cela permettrait, là encore, aux futurs professionnels de santé d’échanger leurs expériences, de se connaître et de partager une base de savoirs communs, de sorte qu’ils seront prêts demain à travailler en interprofessionnalité. Je veux le répéter ici : autant nous sommes défavorables à toute coercition à l’égard des professionnels de santé, autant nous sommes favorables, autant qu’il est possible, à l’accroissement et à l’optimisation des compétences des différents professionnels de nos territoires.
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement me semble satisfait par l’amendement n° 2047 du Gouvernement. Je vous demande donc de le retirer, sinon l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’article L. 632-1 détermine les conditions d’organisation des seules études médicales. Or votre amendement semble poser le principe que la formation des futurs médecins pourra être organisée par des UFR d’autres disciplines. Si l’objectif de développer la transversalité dans le cadre de la formation est très largement partagé, il nous paraît toutefois difficile d’autoriser un UFR d’odontologie, par exemple, à former des médecins. Il est toujours possible que ces études soient organisées au sein d’UFR de santé, mais modifier l’article L. 632-1 comme vous le proposez reviendrait à confier l’organisation des études médicales à d’autres UFR. C’est pourquoi nous sommes défavorables à cet amendement.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Je me permets de vous dire, madame la ministre, que je ne comprends pas votre argumentation, vous qui ne cessez de vanter le tronc commun et le rapprochement des disciplines au moins pendant les trois premières années d’études supérieures. C’est précisément ce que ne permet pas le code de l’éducation. Par votre amendement, avec le soutien de la rapporteure, vous nous imposez quelque chose que le code de l’éducation n’autorise pas à ce jour. Il ne s’agit pas de mélanger les genres et les formations au-delà de la troisième année, ni de confondre les étudiants d’ontologie, de maïeutique, de pharmacie avec les étudiants en médecine : il s’agit simplement de faire en sorte que le code de l’éducation autorise le tronc commun pendant les trois premières années, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
Je suis saisi de sept amendements identiques, n° 45, 121, 502, 1185, 1321, 1897 et 1915. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 45.
Les unités régionales de professionnels de santé – URPS – doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre en matière de formation des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Je rappelle que les médecins libéraux installés participent à la formation des médecins par leur engagement dans la prise en charge de stagiaires dès le deuxième cycle.
La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n° 121.
J’ajouterai seulement que proposer que les professionnels de santé soient étroitement associés à la définition de l’offre de formation est de bon sens.
La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n° 502.
Je partage l’avis de mes collègues : les URPS doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre de formation.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 1185.
Il est défendu.
La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n° 1321.
Je pense, comme mes collègues, que les URPS doivent être associées à cette analyse. En effet, l’investissement des médecins libéraux dans la formation des jeunes médecins et des étudiants me semble fondamental du point de vue de l’attractivité de la profession, de la lutte contre les déserts médicaux et des problématiques multiples qui y sont liées.
La parole est à M. Pierre Morel-À-L’Huissier, pour soutenir l’amendement n° 1897.
Je partage le point de vue exprimé par mes collègues.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n° 1915.
Vous voulez aujourd’hui, madame la ministre, améliorer la formation de nos futurs soignants, pour que notre système de santé s’en sorte mieux. La France présente la particularité que cette formation se fait sur le terrain, et c’est tant mieux. Nous souhaitons qu’elle se fasse davantage auprès des médecins libéraux, ce qui permettra de les remplacer plus aisément. Dans cette perspective, il paraît indispensable de les associer à la définition des besoins et de l’offre future, au travers de l’outil formidable que constituent les URPS. Cet argumentaire doit finir de vous convaincre d’être favorable à cet amendement !
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat hier sur l’opportunité d’associer les URPS à la définition des besoins des territoires. Je rappelle que les professionnels sont représentés au sein des conférences régionales de la santé et de l’autonomie – CRSA –, auprès des collectivités et des associations. Il ne me semble donc pas intéressant d’introduire la disposition que vous proposez. Avis défavorable.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Nous sommes exactement dans le même débat qu’hier. La question est de savoir si la CRSA est le meilleur organe de démocratie sanitaire pour définir, aux côtés de l’ARS et de l’université, les besoins en matière de formation notamment. Ou bien faut-il que chaque professionnel, via les URPS, les fédérations hospitalières, les associations de malades ou les élus, soit consulté à titre individuel ? Je rappelle que les URPS siègent au sein des CRSA et des comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé – ONDPS : ils y ont un collège et y rendent des avis. À ce titre, ils participent à la discussion générale entre toutes les parties prenantes au sein de la CRSA : cela me semble beaucoup plus utile pour les ARS et l’université que ne le seraient les avis individuels des uns et des autres. Je continue donc d’être défavorable à cette disposition.
La parole est à Mme Maud Petit, pour soutenir l’amendement n° 1997.
Le présent amendement vise à intégrer au programme de la première année de médecine des maladies méconnues comme l’endométriose et la maladie de Lyme, ce qui signifie que la plupart des médecins généralistes n’ont pas reçu de formation initiale ni, plus tard, spécialisée, sur ces pathologies. Ces lacunes du contenu pédagogique de la formation médicale ont des répercussions directes sur les patients. Ainsi l’association Endofrance estime que l’endométriose fait l’objet de retards de diagnostic de l’ordre de sept à neuf ans, entraînant une prise en charge bien trop tardive. La pénurie de gynécologues médicaux – leur nombre passera en 2019 sous la barre de 1 000 pour 28 millions de femmes – n’arrange en rien ces retards de diagnostic. Pourriez-vous, madame la ministre, nous instruire des évolutions dans ce domaine ? Quant à la maladie de Lyme, elle touche chaque année 27 000 personnes en France et les difficultés de dépistage sont telles que certains patients partent à l’étranger pour obtenir un diagnostic. Il est donc urgent de trouver des solutions face à la détresse et à la souffrance engendrées par ces difficultés d’accompagnement. Le renforcement de la formation des médecins en la matière en est une et c’est celle que cet amendement vous propose.
Quel est l’avis de la commission ?
Je vois dans votre amendement un amendement d’appel, puisqu’il tend à autoriser les ARS à intervenir dans le contenu de la formation des médecins, ce qui n’est pas leur rôle. Je vous demanderai donc de le retirer, faute de quoi l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je comprends tout à fait l’attention portée à ces maladies, qui nécessitent une meilleure information des professionnels de santé : elles doivent donc figurer dans leur formation. Le premier cycle n’est clairement pas le bon cycle : ce serait plutôt le deuxième, voire le troisième, celui de l’approfondissement des connaissances. Je vous rappelle que ces deux maladies font l’objet de plans d’action. J’ai lancé celui sur l’endométriose, le 8 mars dernier, m’engageant à ce que son étude fasse partie du socle de connaissances du deuxième cycle. Je ne pense pas que la loi doive prévoir que telle ou telle pathologie particulière fasse l’objet d’une formation spécifique, puisque le problème risque de se poser dans quelques années pour une autre maladie émergente. Je considère, moi aussi, qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Nous l’entendons et nous prenons des mesures pour mieux faire connaître ces maladies. Je vous propose donc de le retirer, sinon l’avis sera défavorable.
La parole est à Mme Maud Petit.
Je retire l’amendement.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n° 46, 137 et 1186. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 46.
Cet article 1ᵉʳ réécrit entièrement l’article L. 631-1 du code de l’éducation et modifie le mode d’accès aux études médicales. Il est primordial que le calendrier des réformes soit cohérent, sous peine de mettre en place des dispositifs d’accès aux études qui devront être amendés l’année suivante pour tenir compte de la réforme du lycée et du baccalauréat. C’est pourquoi, à la fin de l’alinéa 32, nous proposons de substituer à l’année 2020 l’année 2021.
La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n° 137.
Il est défendu.
Sur l’article 1ᵉʳ, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 1186.
Nous sommes en train de rénover le premier et le deuxième cycles d’études médicales, alors que le troisième est en chantier – rien n’est encore fait – et que la réforme du bac, quant à elle, est à peine mise en œuvre. Comme nous sommes confrontés à des difficultés de calendrier, nous proposons un report de cette réforme d’une année, de 2020 à 2021, pour que tout soit en ordre de marche.
Quel est l’avis de la commission ?
Les auditions ont montré la nécessité de découpler les réformes du premier cycle et du mode d’accès au troisième. Il nous semble important d’inscrire l’arrêt de ce gâchis qu’est la PACES – première année commune aux études de santé – dès 2020. Avis défavorable de la commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La diversification des parcours d’accès pour les études de médecine, de maïeutique, d’odontologie ou de pharmacie et la réforme du bac poursuivent des objectifs communs, dont cette diversification des parcours et la reconnaissance qu’il existe plusieurs manières d’être un excellent lycéen ou étudiant. Démontrer, dès 2020, qu’un bachelier ayant plutôt des compétences dites littéraires peut trouver une voie d’accès aux études médicales favorisera l’appropriation par les lycéens et leurs familles de la réforme du bac et évitera la tentation de reproduire le schéma des filières telles qu’elles sont organisées aujourd’hui. Le Gouvernement est donc défavorable au report à 2021 de la réforme supprimant le numerus clausus et la PACES.
La parole est à M. Gilles Lurton.
Le précédent amendement ayant été retiré, je n’ai pas pu prendre la parole tout à l’heure. J’aurais pu faire un rappel un règlement mais, voulant vous être agréable, monsieur le président, je ne l’ai pas fait.
Que c’est gentil !
Il y a toutefois quelque chose que je ne comprends pas dans la manière dont nous travaillons : nous sommes plusieurs à avoir déposé des amendements, notamment sur la maladie de Lyme – sur quoi un excellent rapport a été rédigé lors de la dernière législature, auquel j’ai eu l’honneur de contribuer : or tous nos amendements – cela a été signalé hier – ont été déclarés irrecevables sous le prétexte qu’ils ne sont pas en lien avec le texte. J’ai donc du mal à comprendre que certains soient recevables et que d’autres ne le soient pas.
Il a raison !
Je suis très content que le vôtre l’ait été, madame Petit, et je ne me prononcerai certainement pas contre, mais qu’il ne soit pas possible de parler de ce type de maladies dans un texte sur la santé me pose un problème très important.
Exactement !
La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n° 198.
Cet amendement vise à compléter la dernière phrase de l’alinéa 34 : « Le rapport transmis en 2023 présente en outre une analyse de la réussite des étudiants à l’issue de leur premier cycle », par les mots : « ainsi que leurs motivations professionnelles ». En effet, la réussite de l’objectif visant à augmenter le nombre d’étudiants en médecine passera également par une meilleure adéquation entre l’organisation du système universitaire et l’aspiration des étudiants.
Quel est l’avis de la commission ?
Ce texte soulignant l’importance du projet professionnel des étudiants, cet amendement me semble satisfait. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Je mets aux voix l’article 1ᵉʳ.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 89 Nombre de suffrages exprimés 78 Majorité absolue 40 Pour l’adoption 74 Contre 4
La parole est à M. Paul-André Colombani, inscrit sur l’article.
Cet article vise à rendre plus pragmatique et plus opérationnel le passage du second au troisième cycle des études de médecine. La suppression des épreuves classantes nationales va dans le bon sens, car elle permet de mieux prendre en compte la dimension territoriale du projet de chaque étudiant ainsi que de son parcours. J’appelle votre attention sur ce point, madame la ministre : il faut bien veiller à ce que tous les territoires puissent y trouver leur compte en fonction de leurs besoins respectifs. Je pense notamment à ma région, la Corse, où, en raison de l’absence de CHU, cas unique dont nous reparlerons, il n’existe pas de deuxième cycle d’études médicales. L’affectation en troisième cycle par subdivision territoriale doit donc prendre en compte ce territoire insulaire, qui n’est aujourd’hui pas représenté dans les formations de deuxième cycle, en raison, également, de l’absence d’une faculté de médecine à Corte. En attendant une solution pérenne à cette absence de CHU, je souhaiterais que le Gouvernement garantisse que des conventions suffisantes puissent être conclues entre l’université de Corse et les universités continentales. En matière de lutte contre les déserts médicaux et d’égalité dans l’accès aux soins pour les territoires insulaires et de montagne, l’autonomie des universités doit rester un atout et non pas représenter un obstacle. Enfin, cette évolution doit forcément se faire en lien avec les professionnels de santé du territoire, afin de mieux professionnaliser les cycles. C’est pourquoi il me semble que le Gouvernement devrait associer les URPS et les conseils territoriaux de l’ordre à la définition du projet et du parcours des étudiants en médecine.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Cet article supprime les épreuves classantes nationales organisées à la fin du deuxième cycle qui, comme leur nom l’indique, reposaient essentiellement sur un classement. Vous avez reporté d’un an la réforme du troisième cycle et avez été écouté par les doyens et, nous l’avons dit, par les parlementaires. En votant cet article, nous ne parlerons plus que de feu l’ancien concours d’internat et de feu les internats régionaux, tels que ceux qui les passaient jadis les ont connus. Ces épreuves classantes nationales, qui ne sont ni un examen ni un concours, ont pour seuls objectifs de définir non seulement un ordre, dans lequel nos étudiants choisiront les postes d’internes proposés sur la liste mais, également, la région d’affectation et la future spécialité d’exercice, ce qui est tout de même très important. Des questions se posent : sur quoi reposera le classement ? Le certificat de compétence clinique, qui date de 2013, sera-t-il maintenu ? Autre problème : comment ceux qui auront suivi les deux premiers cycles hors de France intégreront-ils le futur troisième cycle ? Je rappelle que, dernièrement, l’Académie de médecine a montré que plus de 170 élèves ont passé les deux premiers cycles en Roumanie et que, autre exemple, 130 venaient d’Italie. Leur certificat de compétence clinique était « assez limite » quant à la valeur à accorder à leurs examens. Comment tout cela s’effectuera-t-il donc ? Un problème se pose donc avec la suppression des épreuves classantes nationales : comment classerez-vous les futurs internes, dont nous aurons besoin dans les hôpitaux de toutes les régions de France ?
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Sur le principe, nous sommes favorables à une réforme du deuxième cycle des études de médecine, les modalités actuelles d’examen ne permettant pas d’apprécier, suffisamment, certaines qualités humaines que nous jugeons inhérentes à l’exercice d’une profession de santé. Les épreuves classantes que vous proposez de supprimer ont en effet trois défauts majeurs : les connaissances sont exclusivement vérifiées par des QCM, au détriment des compétences – notamment, le savoir-être ; le deuxième cycle correspond moins à une période d’assimilation des connaissances qu’à un temps de préparation aux épreuves, ce qui confère à ces années d’études un caractère un peu anxiogène, inadéquat avec un environnement d’études sain, harmonieux et efficace ; enfin, il est préférable de procéder à l’évaluation dès la cinquième année et non à la sixième. Humaniser la relation entre soignants et soignés – même si nous connaissons les qualités humaines que déploient les professionnels de santé dans notre pays –, c’est reconnaître à la composante relationnelle une importance cruciale. C’est pourquoi nous appelons de nos vœux une formation universitaire qui accorde une place prépondérante, d’une part, aux connaissances et, d’autre part, aux compétences pratiques et humaines. Il s’agit de trouver un équilibre vertueux car les unes ne sauraient se passer des autres. Nous considérons que garantir des soins de qualité, c’est privilégier le temps d’enseignement et d’assimilation, à l’inverse de l’apprentissage forcé des années préparatoires en vue des épreuves classantes. Cette réforme doit, en fait, être l’occasion de rendre ses lettres de noblesse à la médecine générale, car nous formons aujourd’hui plus de spécialistes que de généralistes, alors que c’est dans ce secteur que sont pour partie nos besoins.
La parole est à M. Paul Christophe.
Construire un cycle de professionnalisation plus concentré sur la pratique et moins sur la préparation au concours de l’internat a du sens, mais il convient de sortir de la logique du « tout CHU », en favorisant les centres hospitaliers de périphérie. À ce jour, nous ignorons encore ce qui remplacera l’objectivité du classement – on vient de le préciser. Nous appelons donc votre attention sur l’impact d’une différenciation des modalités d’évaluation entre les universités et, donc, sur les inégalités qui pourraient frapper certains territoires, sans doute ceux qui connaissent le plus de difficultés. La crainte est grande d’une formation à deux vitesses, avec des universités en périphérie qui rencontreraient plus de difficultés pour proposer les spécialités recherchées. Dans le même ordre d’idée, j’appelle à nouveau l’attention sur la question des stages et sur la volonté de développer une médecine de ville : il faut agir pour que les maîtres de stage aient moins de difficulté à trouver du temps afin de le consacrer, évidemment, à la médecine, et il faut également travailler avec les territoires, pour proposer aux stagiaires des parcours de vie – hébergement, accessibilité, cohérence.
La parole est à M. Gilles Lurton.
La plus grande difficulté que nous rencontrons avec l’examen de ce texte, c’est qu’il se borne à de grandes annonces et que toutes les dispositions qui les précisent sont renvoyées soit à des décrets, soit à des ordonnances. En d’autres termes, le fond nous échappe complètement. Ce fut le cas, hier, avec votre proposition de réforme du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé, c’est le cas, aujourd’hui, avec cet article 2, qui réforme le deuxième cycle des études médicales et supprime les épreuves classantes nationales, les fameuses ECN. En effet, actuellement, l’orientation par spécialité et par centre hospitalier universitaire de rattachement repose sur un classement établi sur la seule base du résultat obtenu par chaque étudiant aux ECN. L’article 2 propose la suppression de ces épreuves, pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, ces derniers étant évalués dans le cadre d’épreuves plus diverses ainsi que sur leur parcours et leur projet professionnels. Si nous pensons – en tout cas, je pense – que cet article va dans le bon sens, une fois encore, il eût été préférable que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et très clair. Enfin, pour ma part – je sais que les positions divergent dans tous les groupes à ce propos –, je souhaite que nous puissions revenir au cours de cette première lecture sur l’amendement de la majorité adopté en commission, contre l’avis du rapporteur, prévoyant pour les étudiants d’effectuer un stage en zone sous-dense. À mes yeux, il s’agit là d’une fausse bonne idée. S’il est essentiel de prévoir que les étudiants sortent des hôpitaux pour aller se former dans le cadre de la médecine de ville, ils ne doivent pas être bloqués au milieu de leurs études si, par exemple, l’offre de stage n’est pas assez importante sur le territoire.
La parole est à M. Bernard Perrut.
Cet article prévoit la suppression des épreuves classantes nationales de fin de deuxième cycle pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, évaluées par des épreuves plus diverses. Cette évolution est positive. Lors de l’examen en commission, l’entrée en vigueur de cet article a été repoussée d’un an. Un décret est prévu pour appliquer cette réforme. Ce calendrier est important, car certains doyens de facultés de médecine sont inquiets de la faisabilité d’une réforme systémique aussi large, imposée dans un calendrier aussi serré. Si nous sommes favorables à cette évolution, le Gouvernement ne présente pas de manière claire et aboutie l’impact de son projet, s’agissant notamment de la future méthode d’évaluation qui se fondera sur le profil des étudiants et leur parcours. De plus, quels sont les besoins du territoire ? Soyons attentifs à ne pas bloquer les étudiants en plein milieu de leurs études avec le stage obligatoire en zone sous-dense, avant tout passage en troisième cycle, introduit par amendement en commission. Les offres de stages ne sont pas assez importantes sur l’ensemble du territoire, et il n’est pas question de créer des déséquilibres ou des disparités entre les formations. C’est bien le projet professionnel dans son ensemble qui doit être pris en compte, dans un souci de cohérence.
La parole est à Mme Anne Brugnera.
Cet article supprime les ECN, ces examens de fin de deuxième cycle qui constituent un véritable couperet pour les étudiants. Ces examens, qui peuvent souvent briser un projet construit au fil des années d’études de médecine, constituent une source de pression et de stress terrible, voire de souffrance. C’est pourquoi, avec la majorité des étudiants, nous sommes favorables à leur suppression. Le report d’un an de cette réforme a été voté en commission : c’était nécessaire pour mieux préparer cette réforme importante. Ce report a toutefois engendré de la déception chez certains étudiants, qui pensaient ne pas avoir à vivre ces fameuses ECN. Nous le comprenons parfaitement : c’est pour cette raison que nous voulons mettre fin à ces examens et que nous sommes très favorables à cet article 2.
La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Souvent, on ne parle de gâchis humain que pour la PACES, et on oublie le gâchis et la souffrance imposée aux étudiants en fin de sixième année de médecine, qui entraîne aussi beaucoup de dégâts humains et de souffrance psychique. Les étudiants nous ont souvent alertés sur les conséquences de ces ECN, qui aboutissaient à un classement et une sélection sur le fondement des seules compétences théoriques, sans prendre en compte l’empathie et les aptitudes relationnelles, qui ne sont pas évaluables par QCM. Malheureusement, cette sélection se faisait souvent au détriment des étudiants qui passaient plus de temps en stage, auprès de leurs pairs et des patients. Je salue donc cette suppression des ECN : il est possible que cette réforme des études de médecine et de la PACES facilite le travail entre confrères. Les étudiants sont dans une perpétuelle compétition, de la PACES aux ECN, laquelle induit une hiérarchie permanente. Peut-être la fin des ECN favorisera-t-elle les formations pluriprofessionnelles.
La parole est à M. Laurent Furst.
La France forme d’excellents médecins, dont les compétences techniques sont très larges. Devenir médecin est un choix de vie qui implique des études très longues et un engagement professionnel profond. La biographie du Dr Schweitzer nous apprend qu’il fallait quatre ans pour devenir médecin à son époque : aujourd’hui, onze ans sont nécessaires pour devenir médecin généraliste. Mais la pression est de plus en plus forte sur ceux qui choisissent ce métier, et le temps que le médecin peut consacrer à ses patients de plus en plus réduit. Combien de médecins sont obligés d’aller très vite ? La dimension humaine manque de plus en plus : or elle n’est pas forcément innée. Au cours de cette formation médicale très longue, et particulièrement lors des premières années, il est essentiel de mettre l’accent sur la dimension humaine – la relation au patient et le respect de la personne –, qui doit s’apprendre. Nous devons aborder cette question dans le cadre de ce débat sur le troisième cycle.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Madame la ministre, comme je l’ai dit hier, cette suppression des ECN était nécessaire : vous l’avez faite, et plusieurs générations d’étudiants vous en sauront gré. Je me pose néanmoins deux questions. La première porte sur l’orientation des étudiants, une fois qu’ils auront été évalués pour entrer en troisième cycle. Comment les orienter vers les disciplines médicales en tension, notamment la médecine générale, dont les praticiens font le plus défaut aujourd’hui ? L’un des méfaits des ECN était de reléguer la médecine générale en queue de classement : elle n’attirait pas les meilleurs éléments de nos facultés de médecine. Ma second question relaie l’inquiétude, déjà exprimée, quant à l’amendement adopté en commission visant à imposer des contraintes aux étudiants en médecine en matière de stage. Je sais que vous êtes fondamentalement opposée à de telles contraintes dans le cadre de l’exercice de la profession de médecin : je pense que vous l’êtes également pour les stages. C’est manifestement par erreur que la commission s’est engagée dans cette voie, qui fait partie des fausses bonnes idées régulièrement diffusées en médecine. On ne fait pas de bonnes réformes contre ceux qui en sont destinataires. Ne brusquons pas les étudiants en médecine, qui ne veulent pas de cette mesure : alors que nous allons les soustraire au stress des ECN, prenons garde de ne pas en créer un autre, en leur imposant des stages dont ils ne voudraient pas.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Par cet article, vous entendez réviser les épreuves classantes nationale. La procédure d’affectation se ferait sur une nouvelle évaluation, dont les résultats par subdivision territoriale et par spécialité se fonderaient sur des épreuves plus diversifiées, le parcours de formation ainsi que le projet professionnel de l’étudiant. Cette évaluation conditionnerait ensuite l’affectation en troisième cycle. Pour mettre en place ces mesures, vous renvoyez à de nombreux décrets, ce qui rend difficile l’examen approfondi d’un tel article. Si nous saluons la fin des fameuses ECN, souvent traumatisantes pour nos étudiants, si nous ne pouvons que cautionner le fait de prendre en compte le projet professionnel de l’étudiant, un souci subsiste : comment se prémunir du risque d’arbitraire ? Les critères de sélection doivent être transparents et équitables : or vous n’apportez pas ces garanties. Si nous ne sommes pas opposés à cet article, nous ne pouvons que déplorer le peu de précisions fournies aux parlementaires sur ses modalités d’application. Les différents amendements que nous allons défendre vous permettront de remédier à ces lacunes, en précisant notamment les nouveaux modules qui seront intégrés aux études de médecine. Les différents modules que nous vous proposons permettront de valoriser des approches diversifiées de la médecine, prenant davantage en considération ses dimensions humaine et sociale.
La parole est à M. Sébastien Leclerc.
Je souhaite revenir sur le relèvement du numerus clausus, nécessaire pour échapper à la désertification médicale qui menace nos territoires. Parmi les professions médicales, il en est d’autres pour lesquelles le nombre de places en formation n’est pas suffisant. Nous avons tous connaissance d’étudiants en kinésithérapie, obligés de partir en Belgique faute de places en France. Quelles réponses apporter à ces étudiants qui viennent nous voir, dans nos permanences, souvent très démunis ? Quel désarroi de voir leurs parents envisager le départ de leurs enfants pour faire ces études que la France devrait leur proposer !
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Le groupe MODEM et apparentés se félicite de cette réforme du deuxième cycle, qui fait suite à la réforme du mode de sélection en premier cycle et à celle de la PACES. Je suis ravi d’entendre que, sur tous les bancs, tout le monde est d’accord. Dans ces conditions, pourquoi cette réforme n’a-t-elle pas été faite plus tôt ? Mesdames les ministres, merci de la réaliser, au nom de tous les étudiants qui sont passés par là. La qualité de la formation du deuxième cycle sera améliorée. Ne soyons pas naïfs : la sélection se fera toujours, mais de manière plus intelligente, et elle prendra en compte la compétence clinique des étudiants.
La parole est à M. Joachim Son-Forget.
Mesdames les ministres, je vous félicite à mon tour de cette démarche courageuse tendant à supprimer le format des épreuves classantes nationales. Néanmoins, je ne peux m’empêcher de jouer le trublion sur cette question, lorsqu’il est question d’empathie. Étant moi-même passé par ce cursus, je sais qu’évaluer l’empathie est on ne peut plus subjectif. C’est un problème délicat, qui risque de créer d’autres injustices. Certes, nous n’avons pas encore tous les contours de la réforme : certaines choses fonctionneront, d’autres non. Il ne faudra pas hésiter à remettre l’ouvrage sur le métier si de nouvelles inégalités apparaissent. Il y a autant de spécialités que de personnalités de médecins : l’évaluation sera difficile, notamment au plan psychologique. Derrière un QCM, tout ingrat qu’il soit, et même s’il impose beaucoup de travail en amont, il existe un savoir théorique que nous ne pouvons pas remplacer. Que ce soit pour les ECN ou la PACES, il faudra être très vigilants. Pour le grand public, je le sais, l’empathie et la relation aux malades sont très importantes : or leur apprentissage est très empirique dans notre métier. Le savoir théorique, quant à lui, est irremplaçable : il demande du travail et des sacrifices. Oui, ces épreuves classantes nationales entraînent de la frustration, mais l’exercice du métier aussi emportera son lot de frustrations : il faudra faire face à la mort, à la maladie et à des emplois du temps très contraignants. Si les médecins sont souvent perçus comme froids et distants, c’est souvent parce qu’ils manquent de temps et qu’il existe, je le répète, autant de types de médecins que de patients et de spécialités.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Je salue la fin des ECN, mais je m’inquiète d’un amendement déposé par M. le rapporteur Thomas Mesnier relatif aux stages dans les zones sous-denses. Mme Dufeu-Schubert, de la majorité, a déposé un autre amendement, de bon sens, afin de favoriser l’arrivée de médecins dans les zones sous-denses, notamment les zones rurales, telles que Saint-Gaudens, dans ma circonscription. Les collectivités territoriales s’y sont mobilisées avec les médecins du secteur, pour créer une maison et y accueillir les stagiaires et les internes. De nombreuses structures pour favoriser ces stages sont installées : je ne comprends pas en quoi cela poserait problème. Légitimement, on peut se demander à qui l’on cherche ainsi à plaire et qui l’on veut favoriser. Ce ne sont certainement pas les zones sous-denses que l’on considère en priorité.
La parole est à Mme la ministre.
Mesdames et messieurs les députés, merci infiniment de reconnaître le travail et l’engagement qu’implique la formation médicale, ainsi que sa dimension humaine. À peine quelques semaines après avoir pris nos fonctions, la ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons reçu des étudiants obligés de repasser les ECN. Au-delà de cette difficulté conjoncturelle, ils nous ont aussi fait part de leur mal-être et de la difficulté de n’être évalués que par des QCM. C’est pourquoi nous avons travaillé, avec les étudiants et les doyens de faculté de médecine, afin de coconstruire cet article 2. Reconnaître la dimension humaine de l’engagement implique d’admettre que la contrainte ne peut pas fonctionner. Nous l’avons rappelé à plusieurs reprises et un amendement du rapporteur Thomas Mesnier tendra à revenir sur l’obligation d’un stage en zone sous-dense. Les amendements déposés après l’article 2 reprendront l’esprit de cet objectif, en diversifiant les lieux de stage, mais sans la contrainte, dont nous sommes convaincus qu’elle ne saurait être efficace. Le report d’un an nous permettra de continuer à travailler en profondeur : nous confierons une mission conjointe aux associations étudiantes et aux doyens pour poursuivre le travail de concertation, de suivi et de mise en œuvre. Nous serons très vigilantes, Agnès Buzyn et moi-même, à la conduite du projet, pour qu’il soit mis en œuvre sans délai et dans de bonnes conditions, grâce à une conscience aiguë des moyens nécessaires, par exemple pour soutenir la formation par la simulation et l’encadrement, notamment dans les facultés qui connaissent des difficultés en la matière. Revenons un instant à la réforme des ECN. L’épreuve de connaissances restera une épreuve nationale, pour laquelle une note minimale sera requise, ce qui nous permettra de sortir de la situation actuelle, où des étudiants ayant validé un deuxième cycle dans un autre pays et inscrits aux ECN, peuvent obtenir une affectation sans que leurs qualités et leurs compétences aient été validées. C’est pourquoi cette épreuve de connaissances restera nationale, avec, probablement, une note éliminatoire. L’épreuve de compétences sera organisée en recourant à la simulation, en local, mais selon une procédure nationale et une assurance qualité qui autorisera la présence d’examinateurs extérieurs. Toutes les épreuves écrites seront anonymes et les oraux se dérouleront selon ces procédures précises, en présence de ce jury extérieur, ainsi que cela se pratique partout ailleurs dans le monde. La prise en compte du parcours sera valorisée pour le choix des spécialités. Ainsi, un parcours recherche sera valorisé si le choix d’une spécialité biologique est fait. Cette année supplémentaire sera mise à profit pour préciser l’ensemble de ces conditions. Les étudiants européens, quant à eux, pourront être admis dans le classement à condition d’avoir reçu à l’épreuve de connaissances, comme les autres candidats, une note minimale, ce qui permettra de s’assurer de l’acquisition des connaissances nécessaires. Le classement dépendra des notes de l’épreuve de connaissances, de l’épreuve de compétences et de l’évaluation du parcours. Les étudiants européens qui passeront les épreuves en France en faisant valoir leur parcours antérieur pour bénéficier du classement seront soumis aux mêmes règles. Bien évidemment, nous avons pris conscience du problème de la hiérarchisation des disciplines et de la faible attractivité des formations de médecine générale. La revalorisation est sans doute un sujet mais la hiérarchisation était certainement un effet secondaire de l’examen classant national et de la course au classement, d’autant plus en l’absence de reconnaissance des choix personnels et des parcours des étudiants. Voilà les grandes lignes de ce qui devra ressortir des discussions qui se poursuivront, au-delà de ce projet de loi, avec les associations d’étudiants et les doyens des facultés de médecine.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Monsieur Colombani, vous avez évoqué la difficulté de recruter des étudiants. Nous sommes très attentifs à ce que les hôpitaux corses puissent accueillir des étudiants et des internes, ce qui nécessite de contractualiser avec les agences régionales de santé avoisinantes. C’est déjà le cas aujourd’hui pour des stages qui se déroulent dans une autre région qu’une ARS. Les CHU peuvent contractualiser avec des hôpitaux généraux pour leur envoyer des étudiants en stage même si cet hôpital général se trouve dans une autre région, par exemple limitrophe. Ces possibilités existent aussi pour la France, disons continentale. Il est possible d’envoyer des étudiants du CHU de Nice ou de Marseille en Corse s’il y a une contractualisation. Beaucoup d’entre vous ont rappelé leur opposition au stage en dehors du CHU ou de l’hôpital pour les étudiants en deuxième cycle : je partage leur inquiétude pour différentes raisons, à commencer par la faisabilité. Nous ne sommes pas en mesure d’envoyer 9 000 étudiants chaque année chez des maîtres de stage partout en France. Ces étudiants suivent un stage le matin à l’hôpital mais ils doivent rejoindre à treize heures la faculté de médecine pour suivre leurs cours. Il est donc impossible de les envoyer à une centaine de kilomètres du CHU si on veut qu’ils soient de retour l’après-midi pour suivre leurs cours. Autant l’idée des stages hors CHU et en zone sous-dense présente un intérêt pour les étudiants de troisième cycle qui seront accueillis par un médecin généraliste, un spécialiste, ou dans une maison de santé universitaire, afin d’y apprendre leur métier toute la journée, autant elle n’est pas réaliste pour des étudiants de second cycle qui suivent des cours tous les après-midi. Il sera nécessaire de revenir sur cet engagement. M. Grelier s’est demandé comment revaloriser le choix de la médecine générale. En effet, l’examen classant national aboutissait à une vision hiérarchisante des spécialités et des villes. La réforme de l’évaluation des étudiants et de leur affectation permettra de sortir de ce schéma dans lequel les mêmes spécialités ou les mêmes villes sont toujours choisies en premier, comme par un effet d’entraînement. Nous pourrons ainsi revaloriser le souhait réel de l’étudiant qui sera moins tenté de suivre une sorte de mode des spécialités les plus attractives, imposée par les précédents classements.
Nous en arrivons à l’examen des amendements. La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n° 712.
Si la suppression des épreuves nationales classantes est une bonne mesure, nous saluons également la prise en compte des critères régionaux dans la détermination des effectifs. Nous souhaitons cependant, au travers de cet amendement, aller plus loin en créant de véritables internats régionaux. Nous proposons de remplacer le système actuel par des épreuves classantes régionales, qui favoriseraient l’ancrage des futurs jeunes médecins dans les territoires, en particulier là où l’offre de soins est déficitaire. En effet, une régionalisation du classement de l’internat favoriserait une meilleure adéquation entre les postes d’internes offerts et les particularités régionales de la démographie médicale. Cette mesure permettrait d’endiguer le phénomène de fuite en faveur des régions les mieux dotées et de sédentariser davantage les étudiants en médecine dans leur région de formation. Ces épreuves régionales seraient ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle d’études médicales dans la région concernée et elles pourraient être ouvertes dans deux autres régions. Ainsi, un étudiant pourrait se présenter dans trois endroits différents.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Votre amendement tend à ne tenir compte, dans le mode d’accès au troisième cycle, que des seuls besoins territoriaux. C’est nécessaire, bien sûr, mais il ne faut pas oublier les connaissances, les compétences et le parcours professionnel de l’étudiant.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La réforme que nous défendons est issue de concertations très étroites avec les facultés de médecine et les associations étudiantes. Toutes ont confirmé très clairement la nécessité d’un examen national pour accéder au troisième cycle des études de médecine, ce que j’ai rappelé en précisant la forme que prendrait l’évaluation des connaissances. Ce caractère national a été demandé comme un gage d’équité pour les étudiants ainsi que pour l’ensemble de nos concitoyens. Par ailleurs, le principe de régionalisation existait préalablement à la mise en place des ECN, en 2004, et chacun peut se rappeler à quel point ce système n’était ni satisfaisant ni efficient. Avis défavorable.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n° 1693.
Cet amendement vise à rendre obligatoire la réalisation d’un stage en libéral. La découverte du monde professionnel est essentielle pour les étudiants. Un stage en milieu libéral permet de mieux cerner les qualifications demandées et la responsabilité personnelle qui incombe à toute profession libérale. Il permet également aux étudiants de cultiver l’esprit d’entreprise.
Quel est l’avis de la commission ?
C’est vrai, les ministres l’ont d’ailleurs répété, les stages en ambulatoire sont indispensables – un amendement sera déposé à ce sujet : toutefois, la rédaction de votre amendement laisse entendre qu’il suffirait d’avoir suivi un stage en libéral en deuxième cycle pour passer en troisième cycle, ce qui n’est pas souhaitable. Avis défavorable.
Sur les amendements identiques n° 430 et 1734, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n° 430.
Envoyer des étudiants en médecine suivre des stages en zone sous-dense, plus communément appelés déserts médicaux, n’est pas adapté. L’intégralité des syndicats étudiants, au premier rang desquels l’ANEMF – Association nationale des étudiants en médecine de France –, s’y sont opposés. Cette opposition résulte de plusieurs facteurs. Tout d’abord, cette mesure constitue un prémisse de la coercition à l’installation. On ne vous force pas à vous installer dans un désert médical mais l’on vous force à y suivre votre stage. De plus, par définition, un désert médical est un lieu où les médecins sont rares, a fortiori les maîtres de stage, d’autant plus que tous les médecins n’ont pas la qualification requise pour être maîtres de stage. Il est donc difficile d’y trouver un stage, en particulier lorsque les demandeurs sont nombreux, ce qui est le cas des étudiants en médecine. Enfin, une autre problématique mérite d’être soulevée, celle du financement. Aucune aide, aucune bourse, aucun accompagnement n’est prévu pour ces étudiants. Il convient donc de supprimer ce dispositif.
La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n° 1734.
Si l’objectif de cette disposition votée contre l’avis des rapporteurs en commission paraît louable, il me semble important de revenir dessus car, dans ces zones sous-denses, nous manquons de maîtres de stage. Il semble également très difficile de vouloir envoyer des étudiants dans ces lieux de stage compte tenu de l’organisation des formations dans les facultés. Enfin, même si l’impulsion a été donnée, depuis deux ans, pour développer encore davantage la maîtrise de stage, ce qui nous permettra de faire en sorte que 100 % des étudiants de deuxième cycle passent, enfin, en médecine générale, cette mesure empêcherait les validants de légalement valider leur deuxième cycle.
Quel est l’avis de la commission ?
Que se passerait-il si nous ne votions pas ces amendements ? Il y aurait demain deux possibilités : soit les étudiants devraient redoubler, à défaut de stages disponibles en zone sous-dense, soit on devrait accepter un encadrement de moins bonne qualité. Pour ces raisons, je suis tout à fait favorable à ces amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Francis Vercamer.
J’ai demandé la parole à double titre. D’abord parce que l’amendement suivant, dont je suis l’auteur, tombera si ces amendements sont acceptés ; j’en dirai donc quelques mots. Ensuite, parce que je trouve que prendre argument du manque de maîtres de stage pour ne plus permettre aux étudiants de découvrir les zones sous-denses, où ils pourraient s’installer ultérieurement, est une erreur fondamentale. J’ai, pour ma part, la chance d’habiter une ville qui compte 16 maîtres de stage pour 20 000 habitants : c’est l’une de celles où le nombre de maîtres de stage rapporté à la population est le plus élevé. Pourquoi ? Parce que les médecins qui enseignent au CHU de Lille ont décidé de former des maîtres de stage dans le territoire, de façon à ce que les étudiants puissent être accueillis. Plutôt que d’empêcher les stagiaires d’aller découvrir les zones sous-denses, faisons donc en sorte que les maîtres de stage soient plus nombreux dans les quartiers – ce serait une meilleure idée. Deuxième raison : je propose un amendement qui permettrait aux étudiants de découvrir aussi la médecine du travail. Peut-être savez-vous qu’à la fin de 2017, il n’y avait plus que 4 858 médecins du travail pour 18 millions de salariés. En dix ans, nous avons perdu 30 % des médecins du travail, et 75 % de ceux qui exercent encore ont plus de cinquante-cinq ans. Je propose donc simplement que les étudiants puissent aussi effectuer leur stage en médecine du travail, de façon à découvrir ce métier, qui est peu connu et peu attractif pour les médecins. Or le médecin du travail est aujourd’hui très important, non seulement pour la prévention au sein de l’entreprise, mais surtout pour faire passer aux salariés la visite de reprise obligatoire après des arrêts de travail de plusieurs semaines. Si le salarié reprend son travail sans avoir passé cette visite et qu’il est ensuite victime d’une maladie ou d’un accident du travail, son employeur peut être poursuivi pénalement. Il est donc important que les médecins du travail soient suffisamment nombreux pour assurer les visites médicales de reprise.
La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Je trouverais regrettable que nous perdions le bénéfice de la disposition qui a été adoptée en commission. Elle aurait présenté un véritable risque si elle avait concerné les étudiants de troisième cycle, mais elle concerne essentiellement les étudiants de deuxième cycle, qu’il s’agit d’inciter à découvrir la pratique de la médecine en zone sous-dense.[[Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir]] J’ai été assez étonnée d’entendre ma collègue dire que l’article contient les prémices de la coercition. Fort heureusement, les étudiants auront encore devant eux tout leur internat de troisième cycle, qu’ils pourront effectuer dans un centre hospitalier universitaire. Il est important, selon moi, d’ouvrir l’esprit des étudiants en médecine, et de les inciter à découvrir ce que peut être la pratique de la médecine générale, notamment en zone sous-dense. Je regrette donc que nous revenions sur les décisions votées en commission.[[Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir]]
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Merci, madame la députée. Vous avez très bien expliqué ce qu’il en est. Pour ma part, je suis perplexe : vous parliez d’éloignement, madame la ministre, en arguant que les zones rurales sont très loin des facultés. Mais les zones sous-denses ne se trouvent pas seulement dans les territoires ruraux, elles comprennent aussi des banlieues de grandes villes, comme nous en sommes tous convenus. On parle aussi de coercition, mais à chaque fois l’argument change, si bien que l’on comprend que la raison est ailleurs. Dites-nous donc où est réellement le problème, cela nous permettra d’avancer et de gagner du temps. Vous écrivez vous-même dans votre rapport, monsieur Mesnier, qu’il faut généraliser les stages dans les zones sous-denses. C’est à n’y plus rien comprendre ! Les zones sous-denses constituant un problème, nous devons nous donner les moyens d’y envoyer des étudiants. Cela me semble être la raison.
La parole est à M. Olivier Véran.
Le sujet est important : il s’agit de la découverte du milieu rural et du milieu péri-urbain, de la découverte de cette médecine complexe en zone sous-dense, qui est une médecine à part entière. C’est un sujet éminemment important, et nous avons raison, collectivement, de souhaiter donner à un maximum de futurs médecins la possibilité de découvrir cet exercice. Pour ma part, je voterai l’amendement du rapporteur pour deux raisons essentielles. La première tient à un problème qui a été rappelé : appliquer l’article dans sa rédaction actuelle supposerait qu’il y ait suffisamment de terrains de stage ouverts, c’est-à-dire suffisamment de maîtres de stage dans les territoires sous-denses concernés. Cela ne signifie pas qu’il ne faille pas s’efforcer de progresser, mais il faut sans doute renforcer le métier de maître de stage, et accompagner davantage les maîtres de stage afin qu’ils soient plus nombreux dans les zones sous-denses. Seconde raison : les médecins des zones sous-denses vous le diront, le nombre important de patients qu’ils doivent voir chaque jour – plusieurs dizaines – les oblige à courir constamment de leur salle d’attente à leur cabinet de consultation.
Eh oui !
Très bien !
Or, à la différence d’un interne qui apporte un soutien aux médecins, parce qu’il peut donner des consultations, les étudiants dont nous parlons doivent encore apprendre la médecine. Le feront-ils dans de bonnes conditions au cours de ces trois mois de découverte du milieu libéral, s’ils se retrouvent dans un milieu déjà saturé de travail, avec des médecins complètement débordés, qui nous demandent seulement de les aider à pouvoir continuer à travailler dans de bonnes conditions, et à épargner du temps médical et du temps de soins ? Encore une fois, il faut développer les stages dans les zones sous-denses : il est extrêmement important de faire découvrir et la médecine libérale, et la médecine libérale des territoires sous-dotés à tous les futurs médecins, mais pas sous la forme d’une obligation. Ce n’est pas un problème de coercition, c’est un problème de faisabilité et de réalisme[[Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir]]
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je demande une suspension de séance de quelques minutes.
La séance est suspendue.
La séance est reprise. La parole est à M. Joachim Son-Forget.
Je trouve dommage de renoncer à cette disposition. Très franchement, on peut tout à fait organiser ce rythme. On sait que, pour les externes, certains cours ne sont pas obligatoires, et que l’on peut organiser des déplacements de quelques jours ou quelques semaines dans les zones sous-denses pour des étudiants en médecine sans leur faire manquer des enseignements obligatoires. En outre, les stages en CHU sont, eux aussi, déjà surchargés : les étudiants y sont déjà trop nombreux – ceux qui ont été étudiants en médecine le savent.
Les meilleurs, on les envoie en Suisse…
Dans certains services, on est livré à soi-même, à faire des choses tout à fait inutiles. J’ai moi-même séché de nombreux cours.[[Exclamations sur divers bancs]]
Il fallait exercer en France et non en Suisse ! Qui a payé vos études ?
À la place, je travaillais comme aide-soignant pour payer mes études. J’ai appris beaucoup plus en exerçant comme aide-soignant ou comme aide opératoire en bloc opératoire qu’en effectuant certains stages. Si nous voulons susciter des vocations, nous devons agir auprès des étudiants : ainsi, nous ne serons pas obligés d’être coercitifs plus tard.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
L’obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense est une fausse bonne idée. Tout d’abord, nous devons disposer de maîtres de stage répartis sur l’ensemble du territoire, tant dans les zones sous-denses que dans les zones normales. En outre, nous devons laisser aux doyens des facultés de médecine la possibilité d’orienter les étudiants là où ces maîtres de stages sont disponibles. Ces stages obligatoires, qui dureront entre six mois et un an, pourront être effectués en zone sous-dense ou en zone normale. Je le répète, nous devons laisser aux étudiants la liberté d’aller là où les stages sont possibles, et non les obliger à aller à tel ou tel endroit. Imaginez enfin qu’un étudiant en fin de deuxième cycle n’ait pas satisfait à son obligation de stage en zone sous-dense : il ne pourrait pas entrer en troisième cycle ! La pénalité pour les étudiants serait terrible. C’est pourquoi il faut absolument supprimer cette obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense et laisser aux doyens des facultés de médecine et aux maîtres de stage la liberté de s’organiser.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR. – Mme Marie-France Lorho applaudit également]]
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
J’aimerais que tout le monde ait les idées bien claires, même si je ne prétends pas être la lumière… Nous voudrions tous trouver enfin une réponse adéquate pour apaiser la tension et résoudre les crises en zone sous-dense, mais toutes les idées ne sont pas bonnes. Celle-ci ne l’est pas.[[Sourires]] [[« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe LR. – Mme Marie-France Lorho applaudit]] Je le répète, ce stage obligatoire en zone sous-dense n’est pas réalisable. Il faudrait qu’un nombre suffisant de médecins soient capables d’accueillir ces jeunes, qui sont même des tout jeunes n’ayant suivi qu’une ou deux années de formation et qui n’ont donc pas encore la compétence nécessaire pour profiter vraiment de ce stage en médecine générale. Il existe des stages de troisième cycle, dont un prochain amendement vise justement à évaluer la couverture des zones sous-denses. Enfin, ne mettons pas la pression sur des médecins volontaires pour devenir maîtres de stage, alors qu’ils exercent déjà une activité professionnelle assez intense, en leur imposant de suivre des jeunes qui leur demanderont beaucoup plus d’attention que des étudiants de troisième cycle mieux formés. Cette disposition part donc d’une bonne intention, mais elle n’est pas faisable – elle ferait plus de mal que de bien.[[Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM]]
La parole est à Mme Caroline Fiat.
J’ai bien écouté tout ce qui vient d’être dit. Mme Tamarelle-Verhaeghe nous a parlé de faisabilité, mais j’ai bien peur que si un amendement n’impose pas de stage en zone sous-dense, rien ne sera fait pour inciter les médecins exerçant dans ces zones à devenir maîtres de stage. Lorsqu’une mesure n’est pas considérée comme faisable, rien n’est fait pour lever les obstacles et elle n’est jamais mise en œuvre. Je rappelle que l’entrée en vigueur de ces dispositions a été reculée d’un an et que les externes n’auront donc l’obligation d’effectuer ce stage que dans deux ou trois ans. Ce délai permet tout à fait de trouver des lieux de stage et des maîtres de stage dans les zones sous-denses. Arrêtons de dire sans cesse que tout est infaisable ! En France, rien n’est impossible.
La parole est à Mme Jeanine Dubié.
En effet, si nous ne prenons aucune mesure pour faire bouger les lignes et si nous disons d’emblée que ce n’est pas possible, nous n’y arriverons pas. On constate effectivement un manque de médecins, non seulement dans les zones sous-denses, mais aussi dans certaines administrations, en médecine scolaire ou dans d’autres services. Si nous ne faisons pas en sorte de montrer aux étudiants, dès le début de leur formation, en quoi consiste l’exercice de la médecine en milieu rural, en zone de montagne ou en zone sous-dotée, je ne sais pas comment nous pourrons y attirer ces étudiants quand ils auront les moyens de s’y installer ! Cette mesure va donc dans le bon sens. Pour ma part, en tout cas, je voterai contre les deux amendements visant à la supprimer.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Je crois que nous poursuivons tous le même objectif : nous voulons faire découvrir aux jeunes médecins l’exercice libéral en zone sous-dense pour y favoriser des installations. Cependant, sous prétexte que nous poursuivons ce même objectif, nous ne devons pas faire de ce projet de loi un catalogue de mesures absolument inappropriées à la formation des médecins. Je rappelle que nous travaillons aujourd’hui sur le deuxième cycle et sur la fin des ECN. Au terme de ce deuxième cycle, il faudra évaluer les stages des jeunes médecins et l’adéquation de leur parcours de formation avec leur projet professionnel. C’est de ce parcours et des résultats des examens de fin de deuxième cycle que dépendra l’affectation en stage d’internat. Si nous uniformisons la formation des étudiants de deuxième cycle en leur imposant à la fois un stage aux urgences, un stage en médecine générale, un stage en zone sous-dense et un stage en obstétrique, par exemple, les parcours ne seront plus différenciés et il ne sera donc plus possible d’évaluer si le parcours de l’étudiant est en adéquation avec le choix de sa profession. Les amendements n° 430 et 1734 proposent d’élargir au maximum les possibilités de parcours de formation. Il n’y a pas d’ambiguïté. Nous cherchons à ouvrir un maximum de lieux de stage pour diversifier la formation des jeunes, mais nous ne voulons pas tout normer. Aujourd’hui, nous ne sommes pas capables d’envoyer 9 000 étudiants se former en zone sous-dense. Nous savons aussi que les médecins généralistes exerçant en zone sous-dense ne souhaitent pas recevoir d’étudiants de deuxième cycle car la formation de ces jeunes serait une perte de temps alors qu’ils sont déjà débordés. Autant l’appui d’internes de troisième cycle est intéressant, autant l’accueil de jeunes qu’il faut accompagner dans l’écriture d’une observation ou l’examen clinique représente des heures de perdues pour un médecin généraliste. Je ne vois pas comment être maître de stage pour des étudiants de deuxième cycle pourrait être attractif, sauf peut-être dans certaines maisons pluriprofessionnelles, où les médecins peuvent avoir un peu moins de contraintes temporelles. En cinq ans, nous avons augmenté de 60 % le nombre de maîtres de stage, et cette évolution se poursuit. Notre priorité est de recruter des maîtres de stage pour le troisième cycle et non pour le deuxième cycle. En outre, les étudiants de deuxième cycle ont énormément de cours : les stages ne représentent qu’une partie de leur temps de formation. Les élèves ont des cours tous les jours à la faculté, ainsi que des cours transversaux le matin dans les hôpitaux. Les envoyer en zone sous-dense pendant quatre mois – c’est la durée des stages en deuxième cycle – leur ferait donc perdre des jours de cours. Ainsi, cette mesure est techniquement infaisable. Il n’est pas non plus souhaitable de normer complètement les parcours de formation. En adoptant ces amendements identiques, nous vous proposons de ne pas édicter une obligation mais simplement de favoriser une diversification des parcours. Le Gouvernement soutient donc les amendements n° 430 et 1734.[[Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – Mme Marie-France Lorho applaudit également]]
Je mets aux voix les amendements identiques n° 430 et 1734.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 135 Nombre de suffrages exprimés 123 Majorité absolue 62 Pour l’adoption 84 Contre 39
Vous n’aimez pas la ruralité !
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n° 658.
Dans le prolongement du débat que nous venons d’avoir, cet amendement vise à revaloriser la médecine générale en instaurant un stage de trois mois en médecine générale pour la validation du deuxième cycle. Il permettra de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile. Par ailleurs, il sensibilisera l’ensemble des étudiants aux enjeux de la médecine générale libérale, alors qu’un élève sur cinq effectue l’intégralité de son externat en milieu hospitalier. Enfin, cet amendement permettra de lutter contre la désertification médicale, en donnant envie aux étudiants de choisir la médecine générale et de s’installer dans nos zones rurales, où le manque de médecins généralistes libéraux est de plus en plus inquiétant.
Quel est l’avis de la commission ?
Je ne reviendrai pas sur le débat que nous venons d’avoir. Je rappelle toutefois que l’amendement n° 1891, que je défendrai prochainement, va modifier le code de l’éducation sur ce sujet – ce qui n’avait jamais été fait depuis 1958 –, afin de préciser que les études de médecine permettent aux étudiants « d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d’exercice ». Je suis donc défavorable à l’amendement n° 658, dont l’objectif sera satisfait par l’amendement n° 1891.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Je souhaite prolonger le débat que nous venons d’avoir. Nous mesurons bien qu’il y a des besoins à combler en matière de médecine générale dans les zones sous-denses. Tout à l’heure, il a aussi été question de médecine scolaire. Un sujet a été assez peu abordé : c’est celui de la médecine du travail. Là aussi, nous constatons un déficit important de médecins du travail dans l’ensemble du pays. Mme la ministre a parlé de parcours différenciés : je peux entendre cette nécessité, mais il est également nécessaire d’essayer de faire découvrir à tous les praticiens l’ensemble des spécialités. Si les médecins généralistes ne connaissent pas suffisamment la réalité du métier de médecin du travail, qui peut être un partenaire pour les médecins de ville, nous allons au-devant de problèmes importants. Passer sept ou huit heures de sa journée au travail peut évidemment avoir une incidence certaine sur la santé. C’est souvent un point aveugle dans les diagnostics : on ne cherche pas suffisamment les causes professionnelles d’un certain nombre de pathologies. Je voulais donc appeler votre attention sur la nécessité de renforcer aussi le nombre de médecins du travail dans notre pays. Cela appelle sans doute l’adoption de dispositions particulières.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
L’amendement n° 658 est intéressant. Il est vrai que les étudiants en médecine, en particulier les internes, effectuent des stages obligatoires, mais il est ici question de faire sortir les étudiants de deuxième cycle de l’hôpital pour les envoyer dans les cabinets libéraux et leur faire connaître la médecine libérale. Or les chiffres montrent que tous les étudiants ne font pas de stage en médecine libérale : ils ne peuvent donc pas connaître ce type d’exercice de la médecine. Il conviendra de renforcer l’information en la matière dans les facultés. Je le répète, il faut que les étudiants sortent de l’hôpital pour savoir ce qui se passe sur le terrain. Je vous invite donc à voter cet amendement très intéressant.
La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n° 892.
Dans la suite logique de ma proposition sur l’entrée dans les études médicales, cet amendement vise à ajouter à l’expertise des connaissances et des compétences, cette notion de savoir-être ou d’empathie, qui me paraît essentielle dans la relation future entre le médecin et le patient.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Comme vous, monsieur Berta, je suis convaincue de l’importance du savoir-être, qui a été rappelée par d’autres orateurs depuis le début des discussions. Cet amendement me semble cependant satisfait car le texte prévoit l’évaluation des connaissances et compétences, et du parcours de l’étudiant.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. S’agissant de ce qui précède, je voulais porter une dernière information à la connaissance de l’hémicycle. Dans la plupart des régions de France, on constate un taux de 100 % de stages en médecine générale, hormis dans les grandes régions, notamment Provence-Alpes-Côte d’Azur et Île-de-France, où ces stages se développent toutefois.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n° 1692.
Il vise à harmoniser les épreuves au niveau national, en complétant l’alinéa 3, car nul ne peut accepter qu’il y ait des établissements privilégiés et d’autres de seconde zone.
Quel est l’avis de la commission ?
Ce point important a fait l’objet d’un amendement du rapporteur que la commission a adopté. Le vôtre est donc satisfait. C’est pourquoi je vous suggère, madame la députée, de le retirer. À défaut, j’y serai défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n° 42, 140 et 1187. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n° 42.
Si, comme nous l’avons évoqué, cet article va dans le bon sens, il aurait été préférable, une fois de plus, que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et plus clair. Or la méthode d’évaluation, qui se fondera sur le profil des étudiants, sur leur parcours et les besoins des territoires, manque de clarté. Quel que soit son lieu d’études, chaque étudiant doit avoir la garantie d’être évalué de façon équitable. En complétant l’alinéa 3, cet amendement vise à définir des référentiels opposables.
La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n° 140.
Défendu.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 1187.
Il est identique, mais je souhaiterais que Mme la ministre confirme que, dans le cadre des examens de fin d’année de ces cycles, le certificat de compétences cliniques continue d’exister pour tous les étudiants, y compris ceux qui viennent d’autres pays de l’Union européenne.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. L’amendement est satisfait par l’alinéa 10 du texte proposé.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis. Les dispositions sur ce sujet seront précisées par décret. Si le certificat de compétences cliniques qui existe actuellement sera maintenu pour les étudiants français, la nouvelle épreuve d’évaluation des compétences en tiendra lieu pour les étudiants européens.
La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n° 2000.
Il vise à compléter l’alinéa 3, afin que « la dotation des compétences cliniques obtenues dans chaque faculté entre pour 40 % dans l’évaluation finale de l’étudiant ». La part restante, réservée à l’évaluation des connaissances théoriques, assure un socle suffisant de savoir scientifique. Elle ne peut être inférieure à 60 %.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Cette répartition ne prend pas en compte le parcours et le projet professionnel de l’étudiant. Par ailleurs, cette question, qui fait l’objet de discussions à l’heure actuelle, fera l’objet d’un décret.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Fixer dans la loi la nature des épreuves et leur pondération revient à figer le dispositif. C’est pourquoi, comme j’ai pu l’indiquer, la concertation se poursuivra entre les doyens et l’ANEMF, de façon à préciser le poids de chaque épreuve. Ce point relève vraiment du contrôle des connaissances, que la loi ne fixe pas.
La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n° 2006.
Il a pour objet d’ouvrir différentes voies pour les stages, notamment un stage de recherche en troisième année, qui pourrait être pris en compte dans la validation des connaissances pratiques. J’ai été parmi les premiers étudiants à bénéficier des doubles cursus médecine-sciences via l’École de l’Inserm Lilian-Bettencourt, en 2003. Ces cursus, qui se sont développés depuis, étaient à la discrétion de quelques parcours d’excellence dans certaines facultés. Lorsque les terrains d’accueil manquent, un stage de recherche permet aux étudiants d’avoir accès à une logique scientifique poussée. Ce stage peut non seulement éveiller des vocations mais aussi offrir un plus grand nombre de terrains de stage, tout en étant pris en compte dans la validation des cursus cliniques. Certains d’entre nous ont bénéficié de ces cursus aménagés, qui n’ont pas perturbé notre acquisition des connaissances cliniques, bien au contraire.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Un tel stage entre pleinement dans le projet et le parcours de l’étudiant. L’amendement est donc déjà satisfait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Il est déjà parfaitement possible d’effectuer un tel stage, qui sera d’autant plus attractif qu’il sera valorisé en fonction du projet de l’étudiant dans son parcours de deuxième cycle pour l’accès au troisième cycle. L’amendement étant satisfait je vous suggère, monsieur le député, de le retirer. À défaut, le Gouvernement y sera défavorable.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 532 et 826. La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n° 532.
Il vise à insérer l’alinéa suivant après l’alinéa 3 : « Tout étudiant ayant échoué aux épreuves nationales se voit proposer, à la rentrée universitaire qui suit cet échec, le droit à une nouvelle inscription dans l’établissement dont il est issu afin de préparer les épreuves. » Ne pas laisser les étudiants redoubler équivaut à retourner au système du concours.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n° 826.
Défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Nous avons fait le choix de transformer les études de premier ou deuxième cycles précisément pour éviter l’échec. L’évaluation se fera selon le parcours de l’étudiant, afin de proposer à celui-ci une spécialisation et un territoire. Comme dans toute autre discipline, l’étudiant qui ne travaille pas ne pourra pas se réinscrire.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le Gouvernement a également émis un avis défavorable sur cet amendement. Il faudra évidemment prévoir la possibilité de se présenter une deuxième fois à l’examen national, d’autant qu’une note minimale est à présent prévue. Ce point figurera au cœur de la concertation engagée entre les doyens et les étudiants, car il ne faut pas sous-estimer le risque de redoublement intentionnel. Pour les étudiants qui accèdent au troisième cycle, nous devons être capables de préserver l’adéquation entre postes ouverts et postes pourvus. Une inscription systématique, prévue par la loi, ne nous paraît pas répondre à ces besoins. Elle relèvera de la voie réglementaire, comme tout ce qui fixe les contrôles des connaissances.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 1148.
Il précise que les épreuves d’admission en troisième cycle des études de médecine, notamment à l’oral, doivent garantir une équité de traitement entre les étudiants. Les universités ne doivent pas favoriser leurs étudiants. J’ai le souvenir d’épreuves locales d’internat où, le parcours du candidat étant connu, les questions se trouvaient adaptées. Il faut donc garantir l’anonymat de l’université de provenance de l’étudiant, sans quoi les universités chercheront à garder leurs propres étudiants comme internes. C’est ce qui se passait il y a quelques années, avant qu’une épreuve nationale ne soit organisée.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Je comprends tout à fait cette préoccupation, mais le texte adopté en commission prévoit des épreuves nationales, pour rendre cet examen équitable. De plus, dans les universités qui ont mis en place des expérimentations, on voit que l’anonymat peut être garanti, même dans le cadre d’épreuves orales.
Je suis saisi de plusieurs amendements, n° 307, 533, 836 et 956, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 533, 836 et 956 sont identiques. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n° 307.
Il vise à encourager la réalisation de stages hors établissement hospitalier public. Les étudiants stagiaires à l’hôpital sont de plus en plus nombreux à évoquer des difficultés, en raison du manque de formation des tuteurs et des conditions de travail dégradées de ces derniers, qui rendent d’autant plus difficile l’encadrement d’étudiants. La plupart des étudiants de troisième cycle effectuent leurs différents stages dans le secteur hospitalier. La fin du numerus clausus, ou sa limitation, en provoquant un afflux supplémentaire d’étudiants dans les hôpitaux, risque d’aggraver les difficultés d’encadrement existantes. Pourtant, les étudiants ont la possibilité de réaliser leur stage en dehors d’un établissement public, mais ils sont trop peu nombreux à choisir cette option. Afin d’améliorer la formation des étudiants, il est crucial d’encourager, et non de rendre obligatoire, la réalisation de stages hors de l’hôpital public, en libéral par exemple. Cela permettrait notamment de diversifier la formation des étudiants, puisque les pathologies traitées par l’hôpital et la médecine de ville ne sont pas du tout similaires.
Sur les amendements identiques n° 533, 836 et 956, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n° 533.
En multipliant les terrains de stage hors de l’hôpital public, on pourrait irriguer les territoires par des internes très rapidement. C’est par ailleurs une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n° 836.
En encourageant les internes à effectuer des stages en dehors de l’hôpital public, on les sensibiliserait aux pratiques de la médecine libérale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 956.
Cet amendement du groupe Les Républicains vise à encourager les étudiants internes à effectuer des stages à l’extérieur de l’hôpital, notamment en milieu libéral, auprès de médecins ou dans des cliniques privées. Comme je l’avais dit hier, le nec plus ultra ne doit plus être exclusivement la formation en centre hospitalier universitaire – CHU. Vous me direz que cette pratique d’un stage hors établissement public existe déjà, mais il faudra renforcer la communication et l’information autour de cette possibilité, qui est peu connue et utilisée, voire, comme cela avait été proposé à plusieurs reprises, ouvrir un guichet unique dans toutes les facultés de France.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Vous avez raison de vouloir développer les stages en dehors de l’hôpital. Depuis les ordonnances Debré, ce sujet relève de la loi. L’amendement n° 1891, que je vous proposerai après l’article 2 et qui modifie le code de l’éducation, me paraît plus approprié car il vise, outre les hôpitaux autres que publics, les différents modes d’exercice ainsi que différents territoires – villes ou zones sous-denses. Je vous demande de retirer ces amendements, sinon mon avis sera défavorable. Sur le fond, nous sommes d’accord.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le nombre de maîtres de stage formés augmentera de 60 % pour permettre d’accueillir un plus grand nombre d’étudiants. En effet, l’amendement n° 1891 après l’article 2 permettra de diversifier les terrains de stage et les périodes – deuxième ou troisième cycles. La construction du projet professionnel et personnel des futurs médecins exige une très grande souplesse : rien d’obligatoire mais un fort encouragement.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 533, 836 et 956.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 88 Nombre de suffrages exprimés 87 Majorité absolue 44 Pour l’adoption 40 Contre 47
La parole est à M. Serge Letchimy, pour soutenir l’amendement n° 1607.
La réglementation actuelle fixe à trois ans la durée de l’internat en médecine générale. Le déroulement des études ne comporte pas de phase III, dite de consolidation. Mme Karamanli propose dans cet amendement d’offrir aux internes qui le souhaitent la possibilité d’une quatrième année, au cours de laquelle l’accent serait mis sur la définition de leur projet professionnel ainsi que sur la découverte d’autres formes d’exercice. La possibilité leur serait donnée d’exercer davantage la médecine de ville en bénéficiant d’une rémunération correspondante. Les études montrent que la formation des médecins joue un rôle déterminant dans les modalités de leur exercice futur, qu’il s’agisse de l’installation, du territoire ou de la spécialisation. Le Gouvernement est donc invité à prendre l’initiative dans ce domaine, en concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous proposez d’ajouter une année supplémentaire à la formation. Sur un tel sujet, il me paraît important de discuter avec l’ensemble des parties prenantes et d’évaluer l’intérêt des compétences qui pourraient être acquises au cours de cette nouvelle année. En outre, une modification de cette nature relève de la voie réglementaire. Il ne me semble pas pertinent d’inscrire, dès maintenant, cette mesure dans la loi alors qu’aucune concertation n’a été engagée.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Serge Letchimy.
J’en conclus que Mme la ministre partage les analyses de Mme la rapporteure. J’ai mentionné la nécessaire concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes. Nous sommes donc sur la même ligne. Je comprends que vous êtes favorable à la mesure et que vous vous engagez à discuter avec l’ensemble des partenaires pour en vérifier la faisabilité. Si votre réponse est donc positive – c’est ainsi que je l’interprète –, je retire l’amendement pour vous permettre de travailler collectivement.
La parole est à Mme la ministre.
Notre objectif est bien de développer les stages auprès de praticiens libéraux pour permettre aux étudiants d’appréhender au mieux les spécificités de cet exercice. Nous sommes aussi très attentifs à la qualité de la formation. L’allongement de la durée de formation et ses modalités d’application doivent être au préalable discutés avec l’ensemble des parties prenantes – représentants universitaires et étudiants – pour s’assurer que le dispositif répond bien aux objectifs recherchés et peut être opérationnel. Si vous ne retirez pas l’amendement, j’émettrai un avis défavorable. Mais nous allons soumettre ce sujet à la discussion avec l’ensemble des parties prenantes.
L’amendement est-il retiré ?
Il est retiré constructivement.
La parole est à Mme Aude Bono-Vandorme, pour soutenir l’amendement n° 470.
L’accueil d’internes lors des stages permet, d’une part, d’assurer l’offre de soins dans les centres hospitaliers à court terme, et, d’autre part, d’attirer et de fidéliser des praticiens en vue d’une installation à long terme. Cet amendement a pour objet de réduire les fortes disparités territoriales que nous connaissons et qui mettent à mal l’égalité d’accès aux soins pour nos concitoyens. Il vise donc à répartir de manière plus équilibrée sur l’ensemble des territoires les postes ouverts aux étudiants de médecine en troisième cycle.
Quel est l’avis de la commission ?
Pour être élue d’une région dans laquelle cette question se pose régulièrement, je comprends l’intention de votre amendement. La répartition des postes à l’entrée dans le troisième cycle fait l’objet de discussions entre l’université, l’agence régionale de santé et la CRSA, dans lesquelles les besoins des territoires et des spécialités sont pris en considération. Je proposerai un amendement assignant l’objectif d’une réduction de l’inadéquation entre le nombre de postes proposés aux étudiants de troisième cycle et le nombre de postes effectivement pourvus – actuellement, pour 250 internes en troisième cycle, il peut y avoir trente postes non pourvus parce que globalement, en France, il y a plus de postes que d’internes. Cette mesure permettra d’améliorer la répartition territoriale des internes. Votre amendement est trop contraignant. En imposant un équilibre global sur l’ensemble d’un territoire, il ne tient pas compte des besoins des spécialités. Mon avis est donc défavorable.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n° 7.
En 2017, pour la première fois dans notre pays, le nombre de médecins salariés a dépassé le nombre de médecins exerçant en libéral. Si demain, nous voulons toujours des médecins qui exercent selon différents modes, dont le mode libéral, il importe de graver dans le marbre de la loi le principe selon lequel les stages pourront être effectués indistinctement à l’hôpital public, en libéral, dans l’hospitalisation privée et dans le secteur médico-social, afin de couvrir la totalité du champ de la pratique médicale.
Très bien !
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis d’accord avec vous sur le fond. Mais ce que vous proposez est déjà possible en pratique. Nous l’avons peut-être insuffisamment souligné depuis le début, ce qui doit guider le choix du lieu des stages, c’est la qualité de l’encadrement dont les étudiants pourront bénéficier. Celle-ci peut se trouver dans les établissements aussi bien publics que privés, et en ambulatoire. Je proposerai un amendement afin d’encourager une telle démarche, mais il ne me paraît pas souhaitable d’imposer dans la loi un seul type de stage. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Je suis désolé de vous contredire, madame la rapporteure, mais l’amendement se contente de préciser que les postes ouverts doivent comprendre le secteur libéral, l’hospitalisation privée et le secteur médico-social. Je plaide non pas pour un mode d’exercice en particulier, mais pour une ouverture des stages à l’ensemble des secteurs, ainsi que vous devez l’écrire vous-même dans votre amendement. Un avis de sagesse serait de bon aloi.
La parole est à Mme la rapporteure.
Mon amendement comporte les secteurs que vous visez en y ajoutant l’ambulatoire. Il me paraît préférable de rester général plutôt que d’établir une liste à la Prévert.
Dont acte. Je retire l’amendement.
La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n° 1000.
Afin de renforcer le soutien à la médecine générale, il convient de faire de celle-ci le point d’entrée des soins, afin de poursuivre la réforme du médecin traitant. Le nombre de médecins généralistes a considérablement baissé, à l’inverse du nombre des spécialistes. Pour la seule année 2018, il a diminué de 7 %. L’amendement vise donc à offrir plus de postes en médecine générale afin de rétablir l’équilibre dans la proportion entre généralistes et spécialistes. La France détient, en effet, le record européen en la matière avec une moitié de généralistes seulement.
Quel est l’avis de la commission ?
La répartition du nombre d’internes par spécialité à l’entrée du troisième cycle dans les régions est arrêtée par l’ARS et l’université en fonction des besoins territoriaux. Votre amendement me semble donc satisfait. J’abonde dans votre sens : dans de nombreuses régions, l’enjeu pour les années qui viennent sera de former des médecins généralistes en plus grand nombre. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La répartition des postes d’internes est effectuée après une analyse approfondie des besoins dans les différentes spécialités aux niveaux territorial et national. Nous sommes évidemment conscients des besoins particuliers de la médecine générale, pour laquelle nous nous sommes attachés à augmenter le nombre de postes ouverts – 3 200 postes l’ont été. Toutefois, d’autres spécialités en tension démographique requièrent des postes : la psychiatrie – 500 postes ont été ouverts –, la médecine d’urgence, la médecine du travail – 150 postes. Il nous semble essentiel que la répartition des postes d’internes entre spécialités reste agile et s’adapte annuellement aux réalités démographiques et aux capacités de formation. Si la loi arrêtait des objectifs chiffrés, ce serait au détriment de cette agilité. C’est pourquoi je vous demande le retrait de l’amendement, sinon avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
C’est un excellent amendement. Madame la ministre, le projet de loi privilégie enfin la médecine générale pour assurer l’accès aux soins. La médecine générale est le parent pauvre de notre système de soins. Elle concerne moins de 9 % des installations en libéral. L’amendement proposé par notre collègue n’impose pas de chiffres, il prévoit seulement de privilégier le nombre de postes dans la filière de la médecine générale. Parfois il vaut mieux l’écrire que le dire. En donnant la faveur à la médecine générale, cette disposition donne un avant-goût de la philosophie générale de votre projet de loi.
La parole est à M. Julien Dive.
Je voulais réagir mais Jean-Pierre Door m’a devancé et il a très bien parlé, je l’en remercie. En réalité, nous ne disons pas le contraire, madame la rapporteure ; nous partageons la même vision des choses. L’amendement vise simplement à privilégier la médecine générale, à la mettre en avant, compte tenu du déficit de médecins généralistes que nous constatons chaque année. Il s’agit d’encourager cette voie, sans fixer d’objectif chiffré. Je ne vois pas en quoi il serait risqué pour vous, même politiquement, de l’inscrire dans la loi. Nous faisons face, vous le savez aussi bien que moi, à de grosses difficultés en matière de remplacement des médecins, notamment généralistes, qui partent à la retraite. Les professionnels en fin de carrière nous disent souvent qu’il faudra un médecin et demi pour prendre leur suite. Tel est bien le cas, car les conditions de vie ont changé et les médecins n’ont pas nécessairement la même vocation, particulièrement sur les territoires ruraux. En réaffirmant dans la loi que vous voulez encourager la médecine générale, vous ne prendriez pas de risque, ni pour vous ni pour les professionnels.
La séance est suspendue.
La séance est reprise. Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 534 et 864. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n° 534.
Rédigé par Mme Ramassamy, il vise à optimiser l’estimation des besoins en santé en liaison avec tous les acteurs régionaux. La responsabilité des universités vis-à-vis des territoires qui les entourent est insuffisamment énoncée. L’université ne peut pas continuer à former des médecins sans se préoccuper de leur exercice sur les territoires.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n° 864.
L’ouverture des postes de troisième cycle est un moment particulièrement important dans le cursus des études médicales. Il importe de prendre alors en considération les capacités de formation des universités et les besoins de santé des territoires, en médecine générale et en médecine spécialisée. Pour déterminer ces besoins, quoi de plus logique que de le faire en concertation avec les représentants de la profession médicale dans le territoire considéré ? L’amendement vise à ajouter cette notion.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
J’émets un avis défavorable car votre amendement est satisfait. Les modalités d’accès au troisième cycle font l’objet d’une discussion entre les ARS, les universités et la CRSA. Or cette dernière comprend notamment des représentants des professionnels, des collectivités et des associations d’usagers – je vous renvoie aux débats que nous avons eus hier à ce sujet.
La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n° 2013.
Cet amendement, dont le premier signataire est mon collègue Jean-Philippe Nilor, vise à préciser les modalités d’affectation des étudiants dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, en conférant une priorité aux étudiants qui y ont effectué leur premier cycle. Cette affectation prioritaire serait une option ouverte à ceux qui le souhaitent. Elle n’aurait donc aucun caractère automatique ni obligatoire. Elle s’inscrirait dans la logique de la réforme de l’accès au troisième cycle, qui vise à tenir davantage compte du parcours, du profil, des compétences et du projet des étudiants. Il n’existe pas encore d’études de médecine complètes dans les collectivités concernées. Les étudiants sont donc obligés de partir effectuer leur deuxième cycle ailleurs, ce qui réduit de fait leurs chances d’exercer la spécialité de leur choix dans leur région d’origine. Pourtant, ces collectivités sont frappées par une pénurie dans certaines spécialités et confrontées à des problèmes spécifiques de démographie médicale, le phénomène de fuite des cerveaux affectant notamment le secteur de la santé. Il paraît donc crucial de favoriser le retour, dans ces régions, de médecins spécialistes formés, d’autant que la dimension humaine et culturelle y est essentielle dans la prise en charge des patients. Par cet amendement, nous proposons une réponse à ces enjeux, respectueuse des principes constitutionnels, qui mettrait un terme à un paradoxe et à une forme d’iniquité.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous partageons l’objectif : favoriser l’installation de médecins dans les départements d’outre-mer. En commission, la ministre des solidarités et de la santé a assuré que l’envoi dans les DOM de jeunes qui ont achevé leur formation, afin d’y renforcer la présence médicale, constitue l’une de ses priorités. Je réitère néanmoins mes réserves : si nous adoptions votre amendement, nous nous exposerions à un risque de censure. Le principe d’égalité devant la loi ne fait pas obstacle à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes, ni à ce qu’il déroge à l’égalité pour des raisons d’intérêt général, pourvu que, dans l’un et l’autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l’objet de la loi. Votre amendement n’offrant pas ces garanties, j’émets un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les enjeux de santé publique et de démographie médicale sont d’une acuité toute particulière dans les outre-mer. Le Gouvernement en tient le plus grand compte dans ses décisions. Le Livre bleu outre-mer contient une dimension santé et offre de soins qui indique nos ambitions en la matière. Des dispositifs d’attractivité spécifiques sont déployés, comme les postes d’assistants spécialistes en outre-mer, financés par l’État. Prioriser dans la loi l’affectation comme internes des étudiants ayant effectué leur premier cycle dans ces territoires conduirait néanmoins à une rupture d’égalité entre les étudiants. Reste que la prise en compte du parcours de formation et du projet professionnel dans l’affectation en troisième cycle pourra constituer une voie pour valoriser les étudiants ayant démontré au cours de leurs études un intérêt particulier pour un projet professionnel sur ces territoires. Ce point pourra être envisagé dans le texte réglementaire. J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement, tout en considérant que la question devra faire l’objet d’une attention particulière dans le cadre de la déclinaison réglementaire de la réforme.
La parole est à Mme Ericka Bareigts.
En ce qui concerne l’amendement n° 2010, madame la rapporteure, l’argument d’inconstitutionnalité ne tient pas, puisque nous parlons de départements régis par l’article 73 de la Constitution, qui autorise certains traitements spécifiques. Quant à l’amendement n° 2013, madame la ministre, il n’a rien de contraignant, si je comprends bien. Il vise seulement à rendre prioritaires à ceux qui auraient exprimé le souhait d’être affectés dans une collectivité d’outre-mer et y auraient effectué leur premier cycle. Si M. Nilor formule cette proposition, c’est qu’il n’en va pas ainsi dans les faits. Lors de la discussion générale, j’ai signalé l’écart de densité médicale entre les départements d’outre-mer et les autres. Je tenais à rappeler ces éléments de fait et de droit, qui éclairent le débat et justifient que, pour ma part, je voterai l’amendement n° 2010.
La parole est à M. Gabriel Serville.
Je suis allé un peu vite en présentant l’amendement n° 2010, qui est un amendement de repli. Au reste, je me réjouis que Mme Bareigts nous ait permis d’anticiper sur un point. Mme la ministre Agnès Buzyn s’est rendue récemment en Guyane, où nous avons eu l’occasion d’évoquer la désertification médicale qui touche spécifiquement les outre-mer, particulièrement la Guyane et les Antilles. Nous avons là l’occasion inespérée d’introduire dans la loi un dispositif qui permettrait de lutter contre ce phénomène. Si la mesure proposée n’est évidemment pas la panacée, elle apporterait du moins une réponse appropriée à nos interrogations perpétuelles. Par ailleurs, Mme Vidal a mentionné le Livre bleu outre-mer. Sur nos territoires, je puis vous dire que nous ne nous fions guère à ce document rédigé dans une grande précipitation, sans la concertation nécessaire avec les acteurs de terrain, ce qui n’a pas permis de recueillir nos attentes et nos espérances. Je souhaite que nos collègues examinent ce problème avec plus d’attention. Je pense que nos collègues devraient accepter de porter un regard encore plus attentif à cet amendement. Notre collègue Ericka Bareigts a rappelé qu’il ne saurait encourir le reproche d’inconstitutionnalité dans la mesure où les territoires qui tombent sous le coup de l’article 73 de la Constitution peuvent bénéficier de dispositions législatives et réglementaires adaptées à leur configuration ou prenant de compte leur spécificité. Loin d’enfreindre la Constitution, l’amendement nous offre au contraire une occasion en or de la respecter.
L’amendement n° 2010 vient d’être défendu.
La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n° 2005.
Monsieur le président, je vous ai dit, dans mon intervention précédente, que j’étais allé trop vite en présentant l’amendement n° 2013, qui portait sur les collectivités d’outre-mer, tandis que l’amendement n° 2010 concernait les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. Dans le cas où Mme la rapporteure et le Gouvernement émettraient un avis défavorable sur l’amendement n° 2013, il serait bon qu’elles s’expriment du moins sur le n° 2010, amendement de repli dont l’adoption, je le répète, ne soulève aucun problème constitutionnel. Madame Rist et madame Vidal, je vous en conjure, prenez le temps de consulter Mme la ministre Agnès Buzyn, qui, quand elle a séjourné sous nos latitudes, a mesuré les difficultés et perçu les problèmes. Elle sait qu’il faut remédier à l’absence d’attractivité de nos territoires. Le mal n’est pas incurable ; encore faut-il avoir la volonté politique de le résoudre.
Monsieur Serville, nous avons déjà voté sur l’amendement n° 2010. Vous avez inversé l’ordre de présentation, vous l’avez reconnu vous-même. Je vous invite à présenter l’amendement n° 2005.
J’espère ne pas vivre dans un monde parallèle à celui que souhaitent Mme la rapporteure et Mmes les ministres. Dans le droit fil des précédents, l’amendement n° 2005 tend à engager une dynamique permettant de favoriser le retour prioritaire, sur la base de volontariat, des étudiants qui ont effectué leur premier cycle à la Martinique et à la Guadeloupe, compte tenu de la pénurie de médecins qui affecte ces territoires.
Quel est l’avis de la commission ?
Je conviens que l’amendement n° 2010, sur lequel je ne me suis pas exprimée, ne pose aucun problème de constitutionnalité. Concernant l’amendement n° 2005, comme l’a dit Mme la ministre en commission, je considère qu’il faut renforcer la démographie médicale dans les départements d’outre-mer.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Comme je l’ai indiqué, le sujet fera l’objet d’une attention particulière au niveau réglementaire. Vous proposez de favoriser le retour sur certains territoires d’outre-mer, en troisième cycle, d’étudiants qui y auraient effectué leur premier cycle. Dans ce cas, les étudiants originaires de ces territoires qui seraient venus suivre leur premier cycle dans une université métropolitaine ne seraient plus prioritaires pour revenir y faire leur troisième cycle. L’important est que nous entrions dans une autre logique que le classement des ECN, qui instauraient des spécialités royales et des hôpitaux royaux, au point que les jeunes pouvaient hésiter entre leurs souhaits propres et le prestige d’un palmarès leur ouvrant certaines possibilités. Dans les textes réglementaires, nous porterons une attention particulière au parcours et à la volonté des étudiants. J’émets un avis défavorable.
La parole est à M. Gabriel Serville.
J’entends l’argument. Je répète néanmoins, comme il est indiqué dans l’exposé sommaire de l’amendement, qu’il s’agit non de discriminer les étudiants d’outre-mer qui ont suivi leur premier cycle en France hexagonale en empêchant leur retour, mais de favoriser le retour de ceux qui le demanderaient et qui auraient déjà noué une relation particulière avec un milieu, un environnement très différent du reste du territoire national. Pour la petite histoire, je rappelle qu’en 2005, nous avons rédigé une ordonnance permettant à certains hôpitaux, notamment de Guyane, de recruter des médecins à diplôme ne relevant pas de l’Union européenne. Pour nous, c’était une manière de lutter contre la désertification médicale. Pourquoi ne pas profiter d’une belle opportunité de nous engager dans une voie prospective qui mettrait un terme à la spirale infernale où la santé en outre-mer est engagée depuis quelques années ? Je regrette votre refus. Je maintiens mon amendement pour l’histoire ; c’est une question de responsabilité.
Nos collègues de la majorité n’avaient pas levé la main ! Il n’y avait pas lieu de procéder au vote une seconde fois !
Je rebondis sur la réaction vive mais juste de M. Dharréville : mes chers collègues, je vous invite à lever la main lorsque vous voulez prendre part à un scrutin, sans quoi votre voix ne peut être prise en compte. La parole est à Mme Aude Bono-Vandorme, pour soutenir l’amendement n° 471.
Il découle de la précision apportée à l’alinéa 8. Il vise à ce que la répartition sur l’ensemble du territoire national prenne en considération, en plus du parcours professionnel et du parcours de formation, les besoins et les capacités des hôpitaux à recevoir et à former les internes.
Quel est l’avis de la commission ?
Il est défavorable car l’amendement me semble satisfait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Maintenez-vous votre amendement, madame Bono-Vandorme ?
Je le retire.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n° 535.
Afin d’éviter que la subjectivité d’un jury d’admission ne prenne en compte la région d’origine des étudiants, ce qui entraînerait des disparités entre les facultés de médecine françaises, cet amendement, dont Mme Ramassamy est la première signataire, tend à ce que la part des résultats aux épreuves soit prépondérante.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait par celui que nous avons adopté en commission sur l’examen national. J’émets donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable.
La parole est à M. Gilles Lurton.
Je le retire.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n° 581 et 1653. La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n° 581.
Il a pour objectif de favoriser l’ouverture de lieux de stage dans les établissements privés et auprès des praticiens libéraux, selon des modalités de conventionnement avec les universités à définir par décret. L’objectif est de renforcer la connaissance du secteur privé et de l’exercice libéral, dans lesquels une partie des étudiants seront amenés à exercer, et de renforcer la capacité des futurs professionnels de santé à mener des carrières mixtes.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n° 1653.
Il a pour objectif de favoriser l’ouverture de lieux de stage dans les établissements privés et auprès des praticiens libéraux, selon des modalités de conventionnement avec les universités à définir par décret.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Il est défavorable. Nous avons déjà eu ce débat. Ces amendements me semblent satisfaits par l’amendement n° 1891, tendant à modifier le code de l’éducation.
Encore un scrutin contestable !
S’il vous plaît ! Nous poursuivons la discussion ! La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n° 582.
Défendu.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n° 335, qui fait l’objet de quatre sous-amendements, n° 2090, 2091, 2092 et 2089.
L’amendement vise à réduire le taux d’inadéquation des postes proposés à l’entrée du troisième cycle. Par exemple, en 2018, 300 postes n’ont pas été pourvus en France, le nombre de ces postes étant supérieur au nombre d’internes. Dans la région Centre, qui proposait 234 postes, le taux d’inadéquation a atteint 10 %, de sorte que 20 internes n’ont pas opté pour notre région, laquelle connaît la plus faible démographie médicale. Il est essentiel de réduire ce taux d’inadéquation. On augmentera ainsi, année après année, la démographie médicale de nos régions.
La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour soutenir les sous-amendements n° 2090, 2091, 2092 et 2089, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Comme cela vient d’être souligné, le choix du lieu d’affectation en troisième cycle conditionne généralement le lieu d’installation et d’exercice des futurs professionnels. C’est pourquoi il est important que les postes ouverts dans les zones moins dotées puissent être choisis. Nous partageons donc votre constat, au même titre que l’objectif de la réduction de l’inadéquation entre le nombre de postes proposés et le nombre de postes pourvus. L’objectif n’est pas d’assurer une adéquation parfaite, puisque l’écart résulte notamment de postes non choisis par les étudiants exerçant leur deuxième chance. Il vous est proposé d’améliorer la rédaction de l’amendement n° 335 par quatre sous-amendements : les sous-amendements n° 2091, 2092 et 2089 sont rédactionnels, tandis que le sous-amendement n° 2090 vise à apporter une précision. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 335, sous réserve de l’adoption des sous-amendements.
Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?
Il est favorable car ces sous-amendements visent à améliorer la rédaction de l’amendement sans en changer le sens.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour un rappel au règlement.
Mon rappel au règlement a trait à la procédure de vote. Il m’a semblé, en effet, que deux votes intervenus récemment étaient assez litigieux, pour ne pas dire plus. Le premier concernait l’amendement n° 2013, présenté par mon collègue Gabriel Serville, qui a manifestement été adopté avant de donner lieu à un second vote. Le second portait sur l’amendement n° 581 de Philippe Berta, qui a donné lieu à un léger flottement. Je m’interroge sur la manière dont nous procédons pour voter. Sert-il à quelque chose que nous levions la main, ou bien les amendements sont-ils par nature adoptés ou refusés selon leur auteur ? Je me permets de vous demander de veiller à ce que le résultat des votes soit clairement établi.[[Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI]]
Monsieur Dharréville, ce n’est pas parce que le vote est un peu serré qu’il est nécessairement litigieux. Par ailleurs, à la place du président de séance – place qu’il vous reviendra peut-être d’occuper, je vous le souhaite –, on a une vue particulièrement bonne des positions et des votes des uns et des autres.
Le président domine les débats ! Il a de la hauteur !
Cela étant, je prends note de votre rappel au règlement et je rappelle à nos collègues qu’il faut voter en levant la main ; à défaut, leur vote ne peut être pris en compte.
Nous en revenons à l’amendement et aux sous-amendements en discussion.
Je suis saisi de quatre amendements, n° 338, 1261, 1643 et 1821 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements n° 338, 1261 et 1643 sont identiques. La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, pour soutenir l’amendement n° 338.
Monsieur Dharréville, je vais prendre le temps nécessaire pour présenter ce sujet important, ce qui facilitera l’adoption de positions claires lors du vote. Près d’une femme sur dix est victime de violences conjugales. Les femmes concernées consultent cinq fois plus les médecins généralistes et se rendent plus fréquemment chez les spécialistes. Une femme sur quatre admise aux urgences a subi des violences conjugales. Je pourrais aussi évoquer les nombreux cas de violences gynécologiques ou obstétricales mises en lumière, il y a peu, par l’association Osez le féminisme ! Par cet amendement, nous proposons que soit intégrée dans la formation professionnelle initiale et continue des médecins des modules relatifs aux violences faites aux femmes, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Il vise à améliorer la prise en charge globale des patients et à armer les professions médicales, afin de mieux répondre à ces enjeux. En tant que membre de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, j’avais émis un avis de sagesse sur cet amendement proposé par nos collègues de La France insoumise, que la commission a adopté. Je n’ignore pas que son objet relève plutôt du domaine réglementaire, mais le sujet me paraît suffisamment important pour être évoqué dans notre assemblée. La relation unissant un patient à son médecin est tellement spécifique qu’un tel enseignement aurait, je crois, tout son intérêt dans le cursus de médecine. Certes, celui-ci comprend souvent un enseignement sur les violences sexuelles, mais le sujet est bien plus large et concerne très directement l’exercice même de la médecine. Si je pressens que cet amendement recevra un avis défavorable du Gouvernement au motif de son caractère réglementaire, je souhaiterais que la discussion qui s’annonce permette à la ministre de prendre un engagement fort sur ce sujet, de sorte que notre demande soit satisfaite.
Très bien !
Sur les amendements identiques n° 338, 1261 et 1643, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement identique n° 1261.
Par cet amendement, nous proposons que soit intégrée dans la formation professionnelle initiale et continue des médecins des modules relatifs aux violences conjugales, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Ceux-ci permettraient d’améliorer la prise en charge globale des patients. Nous le savons tous, et nous nous mobilisons tous sur ce sujet, près d’une femme sur dix est victime de violences conjugales. Une femme sur quatre admise aux urgences a subi des violences conjugales. Celles-ci ont des conséquences lourdes sur leur santé mentale et physique, mais aussi sur leurs enfants et leur vie sociale. Parfois, les médecins sont démunis et éprouvent des difficultés à repérer des signes de maltraitance. Ils peuvent se perdre dans les dispositifs d’aide et de suivi des victimes destinés à les accompagner. Il est important de former nos futurs professionnels de santé pour assurer au mieux l’accueil, les soins et l’accompagnement des victimes de violences conjugales et sexuelles. Tel est l’objet de cet amendement.[[Applaudissements sur les bancs du groupe FI]]
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1643.
Cet amendement concerne la formation relative aux violences faites aux femmes, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Comment peut-on s’opposer à la prévention des violences conjugales et à toutes les violences de ce type, en particulier liées au sexe, ajouterai-je ?
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n° 1821 rectifié.
Il a un objet similaire à celui des trois amendements précédents. À l’instar de ce qui est organisé à l’École nationale de la magistrature, il vise à proposer aux étudiants, à titre expérimental, chaque année universitaire, une formation sur les violences sexuelles. Nous savons que les médecins sont souvent les premiers à pouvoir identifier les victimes de telles violences et fréquemment aussi le premier recours d’une victime. À ce titre, les professionnels de santé ont besoin d’être formés pour appréhender ces violences dans toutes leurs dimensions, savoir les identifier et être en mesure d’accueillir la parole de la victime et de l’orienter, ce qui passe évidemment par des formations continues et spécialisées. Tel est l’objet du présent amendement.
Quel est l’avis de la commission sur les quatre amendements en discussion commune ?
Il s’agit bien entendu d’un enjeu majeur, qui ne peut pas nous laisser insensibles. Cependant, la détermination du contenu des formations – beaucoup d’amendements portent sur ce sujet – ne relève pas du législateur. Je ne voudrais pas qu’on croie que cet avis défavorable résulte d’une forme d’indifférence vis-à-vis des violences faites aux femmes – bien au contraire. Notre rôle de législateur n’est toutefois pas de préciser le contenu des formations mais bien de définir les principes fondamentaux. C’est pour ce motif que j’émets un avis défavorable, et non pas, évidemment, sur le fond du sujet.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
On ne peut évidemment qu’être sensibles au sujet que vous abordez. Il faut effectivement que les femmes victimes de violences puissent être orientées et trouver l’aide dont elles ont besoin, notamment auprès des professionnels de santé. À cet égard, les enseignements relatifs aux violences faites aux femmes, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui font partie des programmes, notamment du module de second cycle consacré à la vulnérabilité. Néanmoins, nous devons aller plus loin et favoriser, comme l’a dit Philippe Berta, de nouveaux apprentissages et de nouvelles compétences, relatives en particulier au savoir être. Nous souhaitons par exemple développer le recours à des patients experts dans la formation des étudiants en médecine, en particulier au second cycle, pour les mettre en situation d’aider les femmes en état de vulnérabilité. Nous proposons d’accorder une place plus importante aux compétences humaines dans l’orientation des étudiants. Notre objectif commun est de développer ces formations. Toutefois, par ces amendements, vous mettez l’accent sur un contenu de formation spécifique. J’appelle votre attention sur le risque qui s’attache à l’inscription systématique dans la loi des contenus qui nous tiennent à cœur. Si vous faites figurer dans la loi les violences faites aux femmes, pourquoi ne pas y ajouter les violences commises sur les enfants – par exemple la question des bébés secoués –, les addictions et tout autre sujet qui, évidemment, fera l’objet de multiples amendements au Sénat ? J’ai pris l’engagement, plutôt que d’énumérer les thèmes qui nous tiennent à cœur – et Dieu sait qu’il y en a – d’inscrire ce sujet par arrêté, cette année, parmi les orientations prioritaires de développement pour les professionnels de santé de l’ANDPC – Agence nationale du développement professionnel continu. Je ne souhaite pas inscrire des contenus systématiques, alors qu’ils sont déjà présents dans un certain nombre de modules, et faire émerger une priorité parmi de nombreuses autres. L’avis du Gouvernement est défavorable car votre souhait d’intégrer ce sujet dans le socle de formation est déjà satisfait, en quelque sorte.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
C’est évidemment un sujet important, et je ne fais l’injure à personne de penser que l’expression d’un vote ou d’un avis sur ces amendements pourrait signifier qu’on n’y accorde pas toute l’importance nécessaire. J’entends les arguments relatifs à la hiérarchie des normes mais je me demande si, sur le sujet des droits des femmes, des violences faites aux femmes, des stéréotypes de genre, nous n’avons pas besoin, compte tenu de la situation actuelle, d’élever le niveau des normes et, partant, de légiférer. Par ailleurs, je voudrais revenir sur un sujet que j’avais évoqué en commission, de manière un peu plus taquine. On nous explique, depuis le début de nos échanges, qu’un certain nombre de nos propositions relèvent du règlement. Le problème est que les propositions de nature législative seront contenues, pour une grande partie d’entre elles, dans des ordonnances. Il ne nous reste donc plus grand-chose pour accomplir notre travail de législateur.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Je voudrais rappeler que le sujet dont nous discutons avait été présenté comme une priorité du quinquennat. J’entends bien que c’est une question non pas de formation théorique mais, comme vous l’avez très bien dit, de « savoir être », qui concerne le positionnement, la sensibilité, la relation du médecin au patient, sa capacité à entendre, au vrai sens du terme, c’est-à-dire pas seulement écouter. Si, comme nous le souhaitons, ce sujet est inscrit dans la loi, nous avons la prétention de penser qu’il concernera tout le monde. Dans la formation que vous envisagez, madame la ministre, tous les étudiants seront-ils concernés ? Si tel est le cas, cela me convient.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Je sais que, sur ces bancs, il y a beaucoup de soignants, ou tout du moins beaucoup de députés qui connaissent des soignants. Ceux-ci ont toujours une histoire à raconter sur une personne arrivant aux urgences après avoir été violentée ou brutalisée ; par maladresse, le médecin peut employer des mots blessants et demander à la personne si elle a subi des violences, cette dernière décidant alors de s’en aller sans avoir reçu le moindre soin, de peur de devoir porter plainte ou de s’exprimer sur un événement qu’elle préfère taire.[[Conciliabules sur divers bancs]]
Poursuivez, madame Fiat, je vous en prie.
Il s’agit d’un sujet très important, dont l’inscription dans la loi signifierait que la sensibilisation des médecins n’est pas suffisante et qu’ils doivent être préparés à prendre en charge ces victimes, notamment en trouvant les bons mots au bon moment. Aujourd’hui, des médecins rentrent chez eux déçus d’avoir échoué à soigner une patiente. Quant à l’argument, que l’on nous renvoie souvent, de la nature réglementaire d’une telle disposition, n’oublions pas que cette assemblée a adopté un texte de loi sur l’utilisation du portable à l’école, sujet relevant totalement du domaine réglementaire. Parfois, certains sujets valent la peine que l’on dépasse cette question juridique pour les faire figurer dans la loi.[[Applaudissements sur les bancs du groupe FI]]
La parole est à M. Gilles Lurton.
Nous voulons tous ici lutter contre les violences faites aux femmes – qu’elles soient sexuelles ou conjugales – comme d’ailleurs à toute personne. J’ai bien entendu la réponse de Mme la ministre, qui s’est engagée devant l’hémicycle – cette promesse sera inscrite au Journal officiel – à ce que l’arrêté fasse de la formation dans ce domaine des jeunes étudiants en médecine une priorité. Notre débat aura au moins eu le mérite de déboucher sur cet engagement et de faire avancer cette préoccupation. Cependant, en ce qui me concerne, je m’abstiendrai lors du scrutin, ne voulant pas voter contre ces amendements.
Nous, nous voterons pour !
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Il est toujours difficile, sur des sujets sensibles comme celui-là, de prendre des décisions qui peuvent apparaître comme ne prenant pas suffisamment en considération le problème. Mais là n’est pas l’enjeu. Ces amendements se focalisent sur les violences faites aux femmes, mais il y a aussi celles infligées aux enfants, aux personnes vulnérables comme celles en situation de handicap, ou encore aux personnes âgées. Les personnes vivant dans la précarité ont un accès difficile au droit. Tous ces sujets sont aussi importants les uns que les autres. Les médecins exercent un métier qui est une vocation. Ils doivent être formés à la prise en charge des enfants ayant subi des violences ou des agressions sexuelles, car la protection de l’enfant s’apprend. Je ne comprendrais pas que ces questions ne fassent pas partie du socle de formation des étudiants en médecine. Si nous dressions une liste de toutes les violences faites aux personnes dans la loi, nous risquerions d’en oublier ; il est préférable d’avoir conscience qu’il est impossible d’évacuer ces enjeux fondamentaux de la formation des médecins, à charge pour le pouvoir réglementaire de décliner précisément ces sujets. Je ne suis donc pas favorable à l’adoption de ces amendements.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je comprends très bien la réponse de Mme la ministre à des questions posées tout à l’heure sur des programmes relatifs à des pathologies comme la maladie de Lyme ou l’endométriose. En revanche, au présent amendement, il ne s’agit pas de pathologies mais d’un problème de société. De ce fait, la loi peut préciser qu’un enseignement sur les violences faites aux femmes fait partie de la formation dispensée aux étudiants en médecine. En effet, je rejoins sur ce point ma collègue Marie Tamarelle-Verhaeghe, les médecins sont souvent désemparés face aux violences…
Tous les soignants !
…et ne savent pas quelle conduite adopter, car ils ne reçoivent pas de formation sur ce sujet. Nous pourrions faire figurer ce sujet de société dans la loi.
Très bien !
La parole est à Mme la rapporteure.
Comme cela a été un peu dit, il me semble très important d’insister sur le fait que ce texte transforme les études et favorise les stages et le parcours professionnel des étudiants. Sur ces sujets, on apprend plus efficacement lors des stages , notamment dans des lieux où l’on s’occupe des victimes de violences ou des personnes souffrant d’une addiction.[[Mme Amélie de Montchalin applaudit]] Pour ma part, j’avais eu une heure et demie de cours théorique sur l’addictologie, qui m’avait appris le nombre de grammes d’alcool présent dans les verres de vin que je buvais, mais je n’ai compris ce que cela signifiait que lorsque j’ai travaillé comme aide-soignante dans un centre d’addictologie. Il faut privilégier l’efficacité : il n’y a pas lieu d’inscrire l’enseignement relatif aux violences faites aux femmes dans le texte, mais il faut le favoriser dans les stages, comme l’a dit Mme la ministre.
La parole est à Mme la ministre de la solidarité et de la santé.
Beaucoup de choses ont été dites. Comme Mme la rapporteure, je pense que l’important, ce sont les mises en situation. Les jeunes vont apprendre ainsi, pas grâce à l’inscription dans la loi d’une énième priorité de la formation. Nous sommes bien entendu tous convaincus que les violences faites aux femmes constituent un sujet majeur, priorité du quinquennat ; d’ailleurs, il existe déjà un module de formation, que suivent tous les étudiants, sur la prise en compte des vulnérabilités, qui traite des violences sexistes, du respect du corps d’autrui et des violences faites aux femmes. Toutefois, inscrire ce sujet dans la loi mettrait immédiatement en lumière toutes les questions qui n’y figurent pas. Cette absence serait interprétée par certains comme le signe de la moindre importance que lui accorde le législateur : les associations qui s’occupent de la violence faite aux enfants, celles qui visent à la prise en compte du handicap, celles qui luttent contre les discriminations et celles qui militent pour le recours au droit se sentiraient toutes lésées, car leur cause n’apparaîtrait pas dans la loi. Ce serait d’autant plus regrettable que nous avons consenti des efforts particuliers. J’ai oublié de le dire, outre l’arrêté qui fera de cette formation une priorité de l’ANDPC, nous avons labellisé cette année dix centres de prise en compte du psychotrauma. Je rappelle que ces centres sont financés et agiront dans la France entière, avec la mission de créer des réseaux de prise en charge, notamment des femmes ayant subi des violences dans les hôpitaux. Ces centres de psychotrauma formeront également les professionnels dans les endroits les plus reculés du réseau. Les connaissances et les pratiques issues de ces centres se diffuseront. La France est le seul pays au monde à avoir organisé une prise en charge structurée et officielle du psychotraumatisme, et à l’avoir financée, au travers d’un centre national de recours et d’expertise qui permettra d’acquérir des compétences. Nous sommes totalement mobilisés sur ces sujets et en avance sur tous les pays européens et mondiaux. Nous avons mis cette question dans les modules de formation et en avons fait une priorité à l’ANDPC. Mais n’oubliez pas que tout ce qui est inscrit dans la loi fait apparaître ce qui ne l’est pas : les personnes luttant contre les autres vulnérabilités se plaindront que leur champ d’action ne soit pas pris en compte comme une formation prioritaire dans les études de médecine. Adopter ces amendements nous ferait courir un risque. J’émets donc un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 338, 1261 et 1643.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 94 Majorité absolue 48 Pour l’adoption 44 Contre 50
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n° 659.
Il propose qu’une formation théorique sur des notions de comptabilité, de fiscalité et de ressources humaines soit dispensée aux étudiants au cours de leur troisième cycle de médecine. Les modalités de gestion d’un cabinet médical sont devenues complexes et peuvent effrayer les futurs médecins, qui, durant leur cursus, n’ont pas été confrontés à cette gestion administrative. De nombreux étudiants demandent d’ailleurs à recevoir une formation théorique succincte permettant de mieux appréhender ces sujets et de démystifier l’installation en cabinet. Cette formation favoriserait les premières installations en cabinet, augmentant ainsi le nombre de médecins généralistes libéraux, notamment dans les zones rurales.
Quel est l’avis de la commission ?
Le parcours professionnel de l’étudiant prendra en compte ce sujet important, qui relève néanmoins davantage du domaine réglementaire que de celui de la loi. Mon avis est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous allons maintenant examiner une série d’amendements proposant d’inscrire dans la loi telle ou telle formation. L’argumentaire que j’ai développé il y a quelques instants sur les violences faites aux femmes pourra s’appliquer à ces amendements. La gestion des cabinets de ville peut trouver sa place dans le troisième cycle des études de médecine pour ceux qui se forment à la médecine libérale, mais elle ne concerne pas le deuxième cycle, suivi par des étudiants qui s’apprêtent à s’exercer une activité salariée à l’hôpital.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1654.
Il s’inscrit dans la série des formations à insérer dans la loi, si bien que vous n’y serez pas favorable. Il vise à intégrer dans la formation professionnelle initiale et continue des modules relatifs aux différentes formes de refus de soins. Nous nous devons de traiter ce sujet tout à fait majeur.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
J’entends que votre avis est défavorable, mais j’aimerais être rassuré. Je suppose que ce module fait partie du cursus initial ; si tel n’était pas le cas, il faudrait l’insérer dans la formation continue, car ce sujet concerne beaucoup de nos concitoyens.
La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n° 24.
Il fait également partie de la série qu’a pointée la ministre. Il vise à intégrer, dans la formation des médecins, la détection des violences physiques et psychologiques infligées aux enfants, ainsi que les comportements à suivre lorsqu’ils constatent de tels actes. J’ai rencontré plusieurs médecins qui m’ont fait part de leurs difficultés à prendre en charge les enfants victimes de maltraitances. Ils manquent notamment de formation. Ainsi, ils n’avaient reçu qu’une heure de sensibilisation au syndrome de Silverman, cas de maltraitance précis : si les parents attribuent une fracture de leur enfant à une chute à vélo, il n’est pas possible que la fracture soit de type spiroïde ; mais les médecins ont du mal à mettre en rapport la blessure avec le discours des parents. Entre 20 et 30 % des maltraitances subies par les enfants sont infligées par les parents, si bien qu’il importe de former les médecins à ce phénomène. Madame la ministre, vous disiez que la nature des modules de formation dispensés ne relevait pas de la loi ; je comprends mal que la loi prévoie de sensibiliser les enfants à la violence faite aux femmes et à de nombreux autres sujets dans les établissements scolaires, mais qu’elle ne puisse pas le faire pour les étudiants en médecine. Le fléau des violences infligées aux enfants fait chaque année 73 000 victimes. Je vous demande, madame la ministre, de bien vouloir regarder ce sujet. En cas d’avis défavorable, j’aimerais que vous preniez l’engagement ferme d’augmenter un peu la durée du module de formation sur les maltraitances des enfants, actuellement limitée à une heure, et de le diversifier.
Quel est l’avis de la commission ?
Tout d’abord, je vous souhaite un bon anniversaire, chère collègue.[[Applaudissements sur divers bancs]] Malheureusement, j’émets un avis défavorable sur votre amendement, pour les raisons évoquées précédemment.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Madame Goulet, je ne peux pas prendre un engagement sur une durée de cours. Le seul engagement que je peux prendre, en tant que ministre, est de suggérer aux doyens des facultés de médecine d’être extrêmement attentifs à la prise en compte, dans les nombreux modules de formation sur les vulnérabilités, des violences faites aux enfants ou aux femmes. Vous comprenez bien que chaque pathologie, chaque public vulnérable voudra voir son nom inscrit dans le projet de loi. Nous risquons d’être confrontés à de nombreuses associations déterminées à faire pression, afin qu’apparaissent la question de l’endométriose, que nous avons évoquée tout à l’heure, celle de la maladie de Lyme et d’autres encore. On ne peut pas bâtir un programme d’études de médecine en se contentant d’additionner des priorités inscrites dans la loi par le Parlement, sans tenir compte de la nécessité d’assurer un équilibre entre tous les savoirs et toutes les compétences nécessaires. Bien entendu, les questions de la bientraitance et des vulnérabilités sont essentielles. Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation et moi-même cherchons à favoriser l’acquisition de compétences et de savoir être : nous voulons valoriser la capacité à parler aux malades, à les écouter et à les entendre, afin de prendre en compte ce qu’ils ne disent pas forcément. Tout cela constitue l’objet même de la réforme, afin d’éviter que les ECN ne prennent en considération que les connaissances théoriques. La prise en compte de l’humain, de ce qui n’est pas dit, des vulnérabilités et de la bientraitance est au cœur de la réforme. Elle constitue l’esprit même des compétences humaines, que nous voulons replacer au milieu des études de médecine. Tel est l’engagement que nous prenons, qui est l’objet même de la réforme.
La parole est à Mme Perrine Goulet.
Je retire mon amendement.
La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n° 1262.
Il a été rédigé avec le concours de la Fédération des acteurs de solidarité et de Médecins du monde. Comme le font observer ces associations, la précarité est aussi un sujet de santé. En effet, des troubles alimentaires aux problèmes de logement insalubres et indignes, en passant par la question de la qualité de vie, être pauvre, c’est aussi être plus souvent malade et avoir plus de difficultés à se soigner. Parfois, les professionnels de santé ne sont pas suffisamment informés des problèmes spécifiques provoqués par la précarité, qui peuvent avoir des effets sur la santé ou le suivi thérapeutique. Par ailleurs, les patients en situation de précarité rencontrent souvent des problèmes administratifs, en raison des démarches longues et complexes qu’ils doivent entreprendre pour faire reconnaître leurs droits. Je pense notamment à la CMU complémentaire et à l’AME. Il est donc nécessaire d’intégrer au texte un module de formation professionnelle initiale et continue, permettant aux professionnels de santé d’améliorer la prise en charge des patients en situation de précarité. Tel est l’objectif de l’amendement.
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis très sensible à la question de la précarité. Au demeurant, la majorité soutient le grand plan pauvreté, que nous mettons en œuvre depuis les annonces à ce sujet du Président de la République. Toutefois, pour les raisons évoquées précédemment, la commission est défavorable à l’amendement.
La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement n° 1263.
Madame la ministre des solidarités et de la santé, vous vous êtes prononcée en faveur d’études de médecine mettant en valeur les compétences relationnelles des médecins, et non uniquement leurs compétences cliniques. Nous vous suivons, bien sûr, à 100 % dans cette démarche. En effet, il n’est pas toujours évident, pour les médecins, de se comporter correctement lorsqu’un patient ne prend pas la mesure de sa pathologie ou réagit mal à une annonce. Au cours de leur scolarité, les étudiants en médecine accumulent des savoirs cliniques colossaux, mais ils se trouvent parfois démunis pour mener un entretien avec un patient ou lui annoncer un diagnostic. Le médecin Martin Winckler considère ainsi : « La relation avec le soignant devrait être une relation – pour la simplifier au maximum – dans laquelle le patient se sent mieux en sortant du bureau de son médecin qu’en y entrant. » Il ajoute : « Même s’il n’est pas moins malade, il doit se sentir rassuré : soulagé d’avoir été entendu, d’avoir pu poser ses questions, de ne plus se sentir seul face à la maladie. Si, au contraire, on lui a fait des reproches, des menaces, du chantage, des remarques sexistes ou désagréables sur son physique, c’est de la maltraitance. » De même, François Blot, chef du service de réanimation à l’institut de cancérologie Gustave-Roussy, constate que « le corps médical est encore dans une attitude paternaliste de possession du savoir » et que « la notion d’expertise partagée entre le médecin, qui détient un savoir scientifique, et le patient, qui détient un savoir expérientiel, progresse tout doucement ». Afin de favoriser cette progression, nous proposons, par cet amendement, d’insérer dans l’article l’alinéa suivant : « 7° Les conditions et modalités selon lesquelles est délivré un enseignement relatif aux relations entre le corps médical et les patients, le respect du corps d’autrui, le partage de l’information et du savoir médical avec les patients et leur famille. »
Quel est l’avis de la commission ?
Ce que vous venez d’indiquer, monsieur Prud’homme, constitue tout le sens de la transformation des études que nous proposons, notamment les dispositions relatives au bien-être du patient et l’empathie du médecin. J’aurai ultérieurement l’occasion de présenter un amendement relatif à l’apport de l’expérience du patient à la formation tout au long de la vie, allant au-delà de ce que vous proposez. J’émets donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur Prud’homme, vous avez compris que renforcer les compétences humaines d’empathie et de lien avec les malades, notamment avec des mises en situation grâce à la participation aux cours de patients experts, constitue l’objet même du projet de loi. Toutefois, en vous écoutant, j’ai bien senti que les préoccupations sont nombreuses. Après une brève conversation avec ma collègue Frédérique Vidal, nous vous proposons, afin de vous rassurer, d’adresser aux doyens des facultés de médecine un courrier cosigné relatant les débats de l’Assemblée à ce sujet, afin de leur faire part des préoccupations des parlementaires au sujet du contenu des études et de leur rappeler qu’il importe que les thèmes évoqués figurent au programme. Cela permettra à ceux qui en sont conscients de se trouver confortés dans leur enseignement, et aux autres qui le sont moins de diversifier le leur. Nous prenons l’engagement devant vous, mesdames, messieurs les députés, de rapporter aux doyens des facultés de médecine les amendements défendus, plutôt que de les inscrire dans le projet de loi ; cela me semble de bonne pratique.[[Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM]]
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Si une lettre rendant compte des débats ayant eu lieu dans cette assemblée est adressée prochainement aux doyens des facultés de médecine, alors, pour vous faire plaisir, nous retirons l’amendement.
La parole est à M. Alexis Corbière, pour soutenir l’amendement n° 1264.
Nous savons tous que les addictions sont un problème de santé publique majeur. Or le présent projet de loi ne les mentionne pas. Alcool, tabac, drogue : les addictions ravagent notre société. Chaque année, on recense en France 49 000 décès liés à l’alcool. Leur proportion est particulièrement élevée dans le département où je suis élu – la Seine-Saint-Denis –, qui ne détient cependant pas le monopole en la matière. La consommation d’alcool, nous le savons tous, est un paramètre de 30 % des condamnations pour violences, de 40 % des condamnations pour violences familiales et de 30 % des condamnations pour viol. La jeunesse, hélas, est particulièrement touchée par les addictions, avec 343 décès par overdose parmi les quinze à quarante-neuf ans en 2013. Enfin, même si la consommation de tabac diminue, plus d’un tiers des décès par cancer sont liés au tabac. Il existe de nombreux dispositifs et méthodes de traitement destinés aux victimes d’addiction. Toutefois, face à ce grand nombre de thérapies, nos professionnels de santé sont parfois un peu perdus. Il arrive également qu’ils ignorent l’existence de certaines d’entre elles. Il nous semble absolument nécessaire de donner les moyens à nos professionnels de santé d’être en mesure de mieux orienter et prendre en charge, dans les meilleures conditions possibles, les personnes victimes d’addiction.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n° 1265.
Défendu.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n° 1650.
Il porte lui aussi sur la formation des étudiants en médecine : il vise à intégrer au texte la mention du tiers payant comme outil de facilitation de l’accès aux soins, ce qui vous tient à cœur, on le sait, madame la ministre. Si vous indiquez que vous le mentionnerez dans le courrier que vous avez évoqué tout à l’heure, je retire l’amendement.
Cela figurera dans la liste !
D’accord !
Dans ce cas, je le retire !
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n° 709.
Il vise à promouvoir les stages en médecine libérale à l’issue du troisième cycle des études de médecine. Comme l’a indiqué tout à l’heure Mme la ministre des solidarités et de la santé, la plupart des stages effectués en médecine libérale le sont en médecine générale, alors que peu le sont dans des spécialités. Cela découle de l’existence de commissions de subdivision, qui décident de la répartition des stages entre l’hôpital et la médecine libérale : en raison de la faible représentation de celle-ci, très peu de stages y sont proposés. De surcroît, les hôpitaux préfèrent conserver les internes dans leurs propres services spécialisés. Le présent amendement vise à faire en sorte que la médecine libérale et la médecine hospitalière bénéficient toutes deux de stages, ce qui semble d’autant plus nécessaire que les internes auront autant besoin de ce qu’ils apprendront lors des stages effectués en médecine libérale que de ce qu’ils apprendront lors des stages en médecine hospitalière.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons débattu du sujet hier. Votre amendement est d’ores et déjà satisfait par les arrêtés du 12 avril 2017 et du 27 juin 2011.
Ce n’est pas vrai !
L’avis est donc défavorable.
Sur les amendements identiques n° 242 et 992, dont l’examen suit, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Nous en venons à ces deux amendements. La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n° 242.
Les étudiants en troisième cycle de médecine sont amenés à réaliser des stages dans divers services hospitaliers ou en ambulatoire. Tous n’ont pas la possibilité de faire leur stage au sein d’associations de soins non programmés et de permanences de soins ambulatoires – les PDSA –, ce qui est regrettable, notamment dans le contexte global de pénurie de professionnels de santé. Comme je l’ai rappelé dans mes interventions précédentes, la suppression du numerus clausus augmentera significativement le nombre d’étudiants en médecine, avec pour corollaire une augmentation de la demande de stages de qualité. Il faut donc augmenter le nombre de terrains de stages disponibles et assouplir le statut de maître de stage. Le présent amendement vise par conséquent à ce que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et des permanences de soins ambulatoires puissent avoir toute leur place dans la formation des étudiants et puissent être agréés maîtres de stage – donc accueillir au sein de leur activité des étudiants – afin de compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés et urgents. Tel n’est pas le cas à l’heure actuelle.
C’est un amendement du lobby SOS Médecins !
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n° 992.
Comme cela vient d’être indiqué, la mesure que nous proposons présente deux vertus : augmenter le nombre de maîtres de stage et permettre aux étudiants d’acquérir une vision de ce qu’est la médecine non programmée. Nous pensons que de tels stages auraient leur importance pour nos étudiants, tout comme un stage en milieu rural, comme nous l’avions demandé.
Quel est l’avis de la commission ?
Les dispositions proposées ne sont pas d’ordre législatif. Elles supposent de modifier l’article 17 de l’arrêté du 12 avril 2017. L’amendement a été repoussé par la commission.
Il n’y a pas été présenté !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Bien sûr, nous comprenons parfaitement votre volonté d’ouvrir à la permanence de soins ambulatoire la possibilité de compter des maîtres de stage. C’est au demeurant tout à fait envisageable ; rien ne l’empêche. Une telle disposition fait partie de la diversification des lieux de stage, que nous promouvons. Mais nous ne souhaitons pas l’inscrire dans la loi ; sinon, nous devrions énumérer dans le texte toutes les possibilités. Je vous propose donc de retirer ces amendements, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
En un mot, il est essentiel d’accroître le nombre de maîtres de stage, quel que soit le cadre dans lequel ils exercent. Il serait tout à fait logique d’ouvrir cette possibilité dans les associations comme SOS Médecins. On immergerait ainsi les étudiants dans le monde de la permanence des soins. Nous soutiendrons donc cet amendement.
La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Je précise que cette possibilité est déjà ouverte. Dans mon département, un centre de santé a obtenu de l’université l’autorisation d’accueillir des étudiants.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Bien sûr que cela peut fonctionner ! Le problème, c’est que ce n’est pas le cas partout. En inscrivant cette possibilité dans la loi, en rendant l’agrément presque systématique, on pourrait trouver en région parisienne au moins 1 300 maîtres de stage supplémentaires. Au moment où l’on parle de pénurie, il me semble délicat de s’en passer.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 242 et 992.
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 89 Nombre de suffrages exprimés 83 Majorité absolue 42 Pour l’adoption 36 Contre 47
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente : Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. La séance est levée.