Mme Giraudou, 55 ans a été opérée il y a trois ans d'une cystectomie radicale avec double réimplantation urétérale sigmoidienne de type Mayence II pour un carcinome in situ résistant au traitement conservateur. Les suites opératoires ont été simples malgré plusieurs épisodes de pyélonéphrites aiguës non-obstructives. En Avril 2005, Mme Giraudou était hospitalisée pour une nouvelle pyélonéphrite aiguë droite mais cette fois avec dilatation pyélo-calicielle et urétérale signant la présence d'un obstacle sur la voie excrétrice. Le scanner abdomino-pelvien sans et avec injection confirmait la pyélonéphrite aiguë avec dilatation des cavités pyélo-calicielles et identifiait l'obstacle au niveau de l'anastomose urétéro-sigmoidienne droite sous la forme d'un calcul de 15 mm de diamètre faiblement radio-opaque (Figure 1). Le rein controlatéral était normal. En urgence, une néphrostomie percutanée calicielle moyenne droite était positionnée. A distance de l'épisode infectieux, deux options thérapeutiques pouvaient être discutées : urétéroscopie souple par voie antégrade associée à une photo-vaporisation laser du calcul ou chirurgie à ciel ouvert pour urétérolithotomie. Le traitement endoscopique par voie antégrade a été retenu comme première option thérapeutique en raison de son caractère mini-invasif. Le traitement par lithotritie extra-corporelle a été écarté en raison de la localisation du calcul et de son caractère faiblement radio-opaque.

La voie d'abord percutanée a été réalisée sous anesthésie générale, patiente en décubitus ventral (Figure 2) : dilatation du trajet de néphrostomie percutanée jusqu'au dilatateur 12 French, puis mise en place d'un fil guide de sécurité à l'aide d'un cathéter double lumière. Sur le fil guide de travail et sous contrôle fluoroscopique, mise en place d'une gaine d'accès urétérale de diamètre interne 12 French (Flexor®, Cook Urological), positionnée jusqu'au croisement des vaisseaux iliaques. Puis introduction au travers de la gaine d'accès et sur le fil guide de l'urétérorénoscope souple de diamètre 7,5 French.

L'uretère est exploré dans sa totalité et le calcul est découvert dans la concavité urétérale au niveau de l'anastomose urétéro-sigmoidienne droite (Figures 3A et 3B). Le calcul est mobilisé dans le segment rectiligne de l'uretère à l'aide d'une pince en Nitinol sans extrémité puis fragmenté au laser Holmium : YAG. Une partie du calcul était retiré par voie antégrade, mais la majeure partie des fragments a été évacuée à travers l'anastomose urétéro-sigmoidienne. En fin d'intervention (Dr. Malaoui), l'urétéroscope franchissait facilement l'anastomose urétéro-sigmoidienne confirmant ainsi l'absence de sténose anastomotique. Une néphrostomie était laissée en place pour 72 heures en débit libre, puis clampée pendant 24 heures. L'absence de fièvre et de douleurs lombaires droites permettaient alors de retirer la sonde de néphrostomie.