Cher collègue, Jeanne Elmaleh est une patiente âgée de 78 ans, sans antécédent personnel ou familial de cancer du sein. Une hématurie associée à des lombalgies gauches a révélé en mars 1995 une tumeur rénale gauche de 15 par 10 cm, médiorénale et polaire supérieure, hypervascularisée sans thrombus veineux. Le bilan tomodensitométrique (TDM) locorégional a montré qu’il s’agissait d’une tumeur adhérente à la rate et au diaphragme avec forte suspicion d’atteinte ganglionnaire latéroaortique gauche. Dans le cadre du bilan d’extension à distance qui a comporté une tomodensitométrie abdominale, une échographie abdominale et une radiographie thoracique, on n'a pas objectivé de lésion secondaire à distance.

Par voie sous costale, il a été réalisé une néphrectomie élargie gauche, une surrénalectomie de principe associée à une splénectomie et une résection diaphragmatique partielle gauche de nécessité vue l’adhérence intime de la masse à ces organes. Le curage ganglionnaire n’a pas été réalisé pour limiter la morbidité opératoire. L’étude anatomo-pathologique a conclu à un adénocarcinome à cellule claire du rein sans franchissement capsulaire avec un grade III de Fuhrman et des emboles vasculaires microscopiques. Les suites opératoires ont été simples.

Au cours de la surveillance post opératoire semestrielle, qui comporte un examen clinique, une radiographie du thorax et un scanner abdominal, il a été découvert par Mme Elmaleh en décembre 1997 un nodule mammaire siégeant à l’union des quadrants externes du sein droit. Il n’a pas été retrouvé d’écoulement mammaire ou d’adhérence ni à la peau en regard ni à la paroi thoracique avec absence d’adénopathies axillaires associées. A la mammographie il s’agissait d’une masse arrondie de contours assez nets sans spiculations ni calcifications. Cette masse était solide, hypervascularisée et siège d’une nécrose centrale à l’écographie. Les marqueurs tumoraux (CA 15.3 et ACE) étaient normaux.

Le caractère radiologique inhabituel de cette masse et l’antécédent de cancer du rein ont fait suspecter une métastase mammaire. La patiente a eu une tumorectomie large allant jusqu’au plan du muscle grand pectoral. L’examen extemporané a montré qu’il s’agissait d’une métastase d’un adénocarcinome rénale à cellule claire avec des limites d’exérèses saines. Devant les données extemporanées et l’absence d’adénopathie palpable il n’a pas été pratiqué de curage axillaire. A la recherche d’autre localisation métastatique, on a réalisé en postopératoire un scanner thoracique et une scintigraphie osseuse qui n’ont pas retrouvé d’autres lésions secondaires suspectes. Compte tenu de cette localisation unique bien limitée dont l’exérèse a été complète il n’a pas été réalisé de traitement complémentaire.

La surveillance clinique ultérieure a été normale avec absence en particulier de nodule mammaire ou d’adénopathie axillaire ou susclaviculaire. Devant la découverte d’une lésion scannographique atypique au niveau de la queue du pancréas, on a réalisé en décembre 1999 une tomographie à émission de positron au 18 FFluorodéoxyglucose (PET scan). Cet examen a montré des images d’hyperfixation au niveau pulmonaire, médiastinal, pancréatique et au niveau de la loge de néphrectomie mais le scanner thoraco-abdominal de contrôle a été normal avec disparition de la lésion pancréatique.

En 2001, soit quatre ans après la néphrectomie, est apparu des localisations métastatiques multiples objectivées scannographiquement : une métastase ganglionnaire médiastinale confirmée histologiquement avec envahissement de la carène, une métastase de la queue du pancréas prouvée histologiquement par une ponction scannoguidée, une métastase hépatique et une récidive locale dans la loge de néphrectomie. La patiente est décédée en novembre 2001 malgré la pose d’une endoprothèse bronchique et une immunothérapie associant interleukine2 et interféron.