Une femme de 50 ans d’origine africaine s’est présentée au service des urgences avec des symptômes d’atteinte neurologique de confusion, d’ataxie, de paresthésie et de céphalées. Elle n’avait aucun antécédent médical connu, puisqu’elle n’avait pas consulté de médecin depuis des années. Elle ne prenait aucun médicament ni produit de santé naturel, n’avait pas d’allergie, ne fumait pas et ne consommait pas d’alcool. Les symptômes décrits s’étaient progressivement aggravés au cours des deux dernières semaines. Elle avait aussi noté une perte de poids au cours des derniers mois. Une prise de sang révéla une pancytopénie ainsi qu’une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine estimée à 45 ml/min selon la formule de Cockcroft et Gault pour un poids de 48,2 kg et un taux de créatinine sérique de 98 µmol/L7. Les valeurs de laboratoire à l’admission de Mme Ferreux sont détaillées dans le tableau I. Les examens radiologiques, tels qu’une tomoden­ sitométrie axiale cérébrale ainsi que des imageries cérébrales par résonance magnétique et des tests microbiologiques ont permis aux médecins de poser un diagnostic de toxoplasmose cérébrale associée à un œdème cérébral. Par la suite, d’autres analyses ont révélé la présence du VIH et du VHC. À son admission, le taux de lymphocytes T CD4 était de 46 cellules/µl (numération normale : 700 à 1100 cellules/µl) et la charge virale était de 140 896 copies/ml.

En guise de traitement de l’œdème secondaire à la toxoplasmose cérébrale, Mme Ferreux a reçu de la dexaméthasone, d’abord 4 mg en intraveineuse toutes les six heures pendant 24 heures, puis 2 mg par voie orale toutes les six heures pendant 24 heures, enfin 1 mg par voie orale toutes les six heures pendant 24 heures. Afin d’éradiquer la toxoplasmose, un traitement oral à base de pyriméthamine, d’acide folinique et de sulfadiazine a été entrepris au jour 1. Quant à la pyriméthamine, la patiente en a reçu une dose de charge de 200 mg, puis une dose quotidienne de 75 mg. Pour ce qui est de l’acide folinique, la patiente a reçu une dose de 50 mg une fois par jour jusqu’au jour 6, puis 15 mg une fois par jour. La dose de sulfadiazine était de 1 500 mg quatre fois par jour. Le tableau II résume les choix de traitement à l'infection Toxoplasma gondii.

Le jour 7, l’équipe médicale a entrepris un traitement oral contre le VIH constitué de ténofovir (300 mg une fois par jour), d’emtricitabine (200 mg une fois par jour), d’atazanavir (300 mg une fois par jour) et de ritonavir (100 mg une fois par jour). Aucun traitement du VHC n’a été entrepris durant l’hospitalisation.

Dès l’admission de Mme Ferreux, les taux d’enzymes hépatiques ont progressivement augmenté pour atteindre leur maximum au jour 13, à 473 U/L pour l’aspartate aminotransférase (AST) et à 193 U/L pour l’alanine aminotransférase (ALT). Le traitement par antirétroviraux (ARV) a donc été interrompu, et la sulfadiazine a été remplacée par la clindamycine (600 mg quatre fois par jour, d’abord par voie intraveineuse pendant dix jours, puis par voie orale). Les taux d’AST et d’ALT ont progressivement diminué. Au jour 22, les ARV ont été réintroduits aux mêmes doses sans qu’on observe une augmentation des taux d’enzymes hépatiques. Environ deux semaines plus tard, un traitement oral au triméthoprimesulfaméthoxazole (TMP-SMX;160mg-800mg trois fois par semaine) a été entrepris pour prévenir une infection opportuniste à Pneumocystis jiroveci. Les taux d’enzymes hépatiques ont progressivement augmenté à nouveau en cinq jours. La figure 1 présente l’évolution des résultats des épreuves de laboratoire permettant d’évaluer la fonction hépatique. Le TMP-SMX a alors été remplacé par la dapsone, 100 mg une fois par jour par voie orale. Les taux d’enzymes hépatiques sont revenus à leur niveau de base en trois jours.

Tableau III. Posologie des médicaments par voie orale au retour à domicile
Pyriméthamine 75 mg une fois par jour
Acide folinique 15 mg une fois par jour
Clindamycine 600 mg quatre fois par jour
Dapsone 100 mg une fois par jour
Ténofovir 300 mg tous les deux jours
Emtricitabine 200 mg tous les deux jours
Atazanavir 300 mg une fois par jour
Ritonavir 100 mg une fois par jour