FrancophonIA/ELRC3.0 huggingface dataset:
English: The mipomersen safety database from the conducted clinical programme is limited considering the original target population that intends to include patients with HeFH, even if it is limited to severe cases, and raises serious safety concerns for the both patient groups.
Italian: La banca dati di sicurezza su mipomersen derivata dal programma clinico condotto è ridotta, considerata la popolazione target originaria che intende includere i pazienti affetti da HeFH, anche se limitata ai casi gravi, e suscita gravi timori sulla sicurezza per entrambi i gruppi di pazienti.
English: Withdrawal rate was similar in HoFH patients and in the full population of OLE CS6 (56%).
Italian: Il tasso di ritiro era simile nei pazienti affetti da HoFH e nella popolazione completa dello studio di estensione in aperto CS6 (56%).
English: To conclude on ground 2, the discussion provided by the applicant for the reexamination of Kynamro does not provide a new insight to the former CHMP assessment on mipomersen treatment and CVS risk.
Italian: Per concludere sulla motivazione 2, la discussione fornita dal richiedente per il riesame di Kynamro non fornisce nuove idee rispetto alla precedente valutazione del CHMP sul trattamento con mipomersen e il rischio CV.
English: This may not be the case for all patients and for patients with sustained increase of ALT or AST level the risk in terms of hepatic damage still remains unclear.
Italian: Ciò potrebbe non verificarsi in tutti i pazienti e per i pazienti con aumenti prolungati del livello di ALT o AST il rischio in termini di danno epatico è ancora poco chiaro.
English: Therefore, the lack of predefined adjudication of CVS events is clearly a deficiency and, if a marked difference in CVS events is observed, this may raise a concern despite a small database.
Italian: La mancanza di valutazione predefinita degli eventi CV rappresenta chiaramente una carenza e, se viene osservata una differenza marcata degli eventi CV, può sollevare timori malgrado la banca dati sia ridotta.
English: In addition, it must also be considered that the estimates result from a small HoFH patient set, and though a treatment effect on LDL reduction is shown, the magnitude of this estimate is still prone to some variability.
Italian: Si deve inoltre considerare che le stime derivano da un piccolo gruppo di pazienti affetti da HoFH e, sebbene sia dimostrato un effetto del trattamento sulla riduzione del LDL, l'ampiezza di tale stima è soggetta a una certa variabilità.
English: Importantly, steatosis is plausibly correlated with the effect on cholesterol levels, which introduces an additional doubt on the long-term sustainability of this therapy, particularly in those patients where the beneficial effect in the lipid profile is more marked.
Italian: È importante notare che la steatosi è plausibilmente correlata all'effetto esercitato sui livelli di colesterolo, il che introduce un dubbio aggiuntivo sulla sostenibilità a lungo termine di questa terapia, particolarmente nei pazienti in cui l'effetto benefico sul profilo lipidico è più marcato.
English: According to literature (e.g. as summarised in the AWMF guideline on the histopathology of non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease; German Society of Pathology, 2009), the natural course of hepatic steatosis/non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in individual patients is not predictable; it is indicated that steatosis may progress to steatohepatitis/NASH in about 10-20% of cases, and of these less than 5% ultimately develop cirrhosis.
Italian: Secondo la letteratura (ad es. riassunta nelle linee guida AWMF sull'istopatologia della malattia epatica alcolica e non alcolica; Società tedesca di patologia, 2009), il decorso naturale della steatosi epatica/malattia epatica non alcolica (NAFLD) in pazienti singoli non è prevedibile; viene indicato che la steatosi potrebbe progredire in steatoepatite/NASH in circa il 10-20% dei casi e di questi meno del 5% svilupperebbe alla fine una cirrosi.
English: Uncertainties remain regarding effects of mipomersen on long-term cardiovascular outcome.
Italian: Permangono incertezze sugli effetti di mipomersen sull'esito cardiovascolare a lungo termine.
English: The following issues were addressed by the applicant;
Italian: Il richiedente ha trattato i seguenti problemi:
English: In absolute terms, it corresponds to a placebo-corrected reduction with mipomersen by -100 and -114 mg/dl in LDL-C at PET versus baseline, which may be considered of clinical relevance.
Italian: In termini assoluti, esso corrisponde a una riduzione con mipomersen corretta per placebo di -100 e -114 mg/dl del LDL-C al PET rispetto al basale, che può essere considerata di rilevanza clinica.
English: Following discussions at the Scientific Advisory Group (SAG) meeting in September 2012, the applicant restricted the indication to HoFH patients only, in which the lifetime exposure to extremely high low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels is responsible for CVS morbidity and early age mortality.
Italian: In seguito a discussioni tenutesi durante l'incontro del gruppo consultivo scientifico (SAG) nel settembre 2012, il richiedente ha ristretto l'indicazione esclusivamente ai pazienti affetti da HoFH, nei quali l'esposizione a livelli estremamente alti di colesterolo LDL (lipoproteina a bassa densità) (LDL-C) per tutta la vita è responsabile di morbilità CV e mortalità in giovane età.
English: In the Open-Label Extention study, patients showed ALT increases (18%), AST increases (16%), hepatic enzyme increases (3%), abnormal liver function tests (2%), and transaminases increases (0.7%).
Italian: Nello studio di estensione in aperto, i pazienti hanno mostrato aumenti dell'ALT (18%), aumenti dell'AST (16%), aumenti degli enzimi epatici (3%), test di funzionalità epatica anomali (2%) e aumento delle transaminasi (0,7%).
English: The CHMP acknowledged that in a small population like that of HoFH patients, the collection of a large database is not likely; nevertheless the importance of monitoring the CVS safety data as stressed in this guidance still applies.
Italian: Il CHMP ha riconosciuto che in una piccola popolazione come quella dei pazienti affetti da HoFH è improbabile riuscire a creare un'ampia banca dati; il monitoraggio dei dati di sicurezza CV evidenziato in questa guida deve però essere applicato.
English: Focusing on the targeted HoFH population, the CHMP noted that the withdrawal rate for HoFH patients who had been enrolled in the pivotal 6 months DB study CS5 and consented to further participate in the OL extension study CS6 (for one or two years, including the time in CS5), was approximately 60% (23/38) within the first two years.
Italian: Prendendo in considerazione la popolazione HoFH target, il CHMP ha osservato che il tasso di ritiro per i pazienti affetti da HoFH che erano stati arruolati nello studio cardine in doppio cieco della durata di 6 mesi CS5 e che avevano acconsentito a partecipare anche allo studio di estensione in aperto CS6 (per uno o due anni, inclusa la durata di CS5) era approssimativamente del 60% (23/38) entro i primi due anni.
English: This corresponds to a reduction by 21% and 48% with mipomersen when corrected with placebo (for HoFH and HeFH, respectively).
Italian: Questo risultato corrisponde a una riduzione con mipomersen del 21% e del 48% corretta per placebo (rispettivamente per HoFH e HeFH).
English: As part of their discussions, the CHMP discussed whether a Marketing Authorisation under exceptional circumstances for Kynamro in the restricted claimed indication as presented by the applicant during the oral explanation could be considered.
Italian: Nel quadro delle discussioni, il CHMP ha valutato se possa essere presa in considerazione un'autorizzazione all'immissione in commercio in circostanze eccezionali per Kynamro nell'indicazione ristretta presentata dal richiedente durante la spiegazione orale.
English: Mipomersen treatment can cause liver enzyme elevations and hepatic steatosis and this may induce steatohepatitis.
Italian: Il trattamento con mipomersen può causare aumenti degli enzimi epatici e steatosi epatica e ciò può indurre steatoepatite.
English: The withdrawal rate - even if “similar to that observed with statins and other lipidlowering therapies and with other approved SC injectable therapies studied in similar long-term studies” as claimed by the applicant - must be seen in the context of the identified safety concerns and the limited population studied.
Italian: Il tasso di ritiro, anche se “simile a quello osservato con le statine, con altre terapie ipolipemizzanti e con altre terapie iniettabili SC approvate valutate in studi simili a lungo termine” come affermato dal richiedente, deve essere visto nel contesto dei timori per la sicurezza identificati e della limitata popolazione studiata.
English: For 14 (5.4%) of these patients, dosing with mipomersen was stopped (stopping rules were ≥8 x ULN for AST/ALT on one occasion, ≥5 x ULN for AST/ALT over 7 days, or ≥3 x ULN for AST/ALT and elevated bilirubin).
Italian: Per 14 (5,4%) di questi pazienti, la somministrazione di mipomersen è stata interrotta (le regole per l'interruzione erano AST/ALT ≥8 x ULN in una occasione, AST/ALT ≥5 x ULN per 7 giorni o AST/ALT ≥3 x ULN e aumento della bilirubina).
English: Overall, based on the assessment of the detailed grounds for re-examination submitted by the applicant, including the revised risk management proposals for monitoring of liver lipids and liver toxicity, and the revised restricted indication, as applied for by the applicant, the CHMP concluded that the benefit/risk of Kynamro remains unfavourable.
Italian: In generale, basandosi sulla valutazione delle motivazioni dettagliate per il riesame presentate dal richiedente, incluse le proposte di gestione dei rischi revisionate per il monitoraggio dei lipidi epatici e per la tossicità epatica, e l'indicazione ristretta rivista, richiesta dal richiedente, il CHMP ha concluso che il rapporto rischi-benefici di Kynamro resta sfavorevole.
English: The applicant presents a comprehensive approach to risk management for liver effects, including hepatic transaminase monitoring, liver imaging to assess hepatic fat, and observations of clinical signs/symptoms of possible liver damage.
Italian: Il richiedente presenta un approccio esaustivo alla gestione dei rischi di effetti epatici, incluso il monitoraggio delle transaminasi epatiche, la diagnostica per immagini del fegato per valutare la presenza di grasso e l'osservazione di segni/sintomi clinici di possibile danno epatico;
English: For the individual patient, the worst case scenario could be that they might not obtain the potential benefit of mipomersen in terms of reduced CVS morbidity/mortality because they cannot tolerate long-term treatment, but might be harmed by progressive liver disease resulting from mipomersen-induced steatohepatitis.
Italian: Per i singoli pazienti, lo scenario peggiore sarebbe che potrebbero non ottenere il beneficio potenziale di mipomersen in termini di ridotta morbilità/mortalità CV, in quanto non tollerano il trattamento a lungo termine, ma potrebbero essere danneggiati dalla malattia epatica progressiva derivante dalla steatoepatite indotta da mipomersen.
English: The applicant addressed the CHMP's concerns of liver and cardiovascular safety, tolerability and patient retention, as well as post-approval management plans, in light of the benefit/risk in the HoFH population, which the applicant believes is positive.
Italian: Il richiedente ha trattato i timori del CHMP relativi alla sicurezza epatica e cardiovascolare, alla tollerabilità e alla ritenzione dei pazienti, oltre a piani di gestione post-approvazione, alla luce del rapporto rischi-benefici nella popolazione HoFH, che il richiedente ritiene positivo.
English: With regard to ALT and AST elevations, results from the pooled phase 3 studies (mipomersen n=261, placebo n=129, including patients with HoFH and HeFH) are summarized.
Italian: Per quanto riguarda l'aumento di ALT e AST, sono riassunti i risultati di studi raggruppati di fase III (mipomersen n=261, placebo n=129, inclusi pazienti affetti da HoFH e HeFH).
English: In particular, the numerical imbalance in overall CV events, MACE and CV hospitalisations is of concern.
Italian: In particolare, lo squilibrio numerico degli eventi CV globali, dei MACE e dei ricoveri ospedalieri per problemi CV è preoccupante.
English: The applicant argues that the degree of LDL reduction observed with mipomersen treatment is expected to result in a potential reduction in coronary heart disease risk greater than 50%, which is based on meta-analyses of data from multiple studies (Baigent, 2010, the Lancet).
Italian: Il richiedente sostiene che il grado di riduzione del LDL osservato con il trattamento con mipomersen dovrebbe determinare una riduzione potenziale del rischio di malattia coronarica superiore al 50%, risultato che si basa su metanalisi di dati di diversi studi (Baigent, 2010, the Lancet).
English: With regard to ground 3, the CHMP concluded that the high withdrawal rate is not per se regarded as a sufficient reason to withhold approval of an effective treatment option in a population of very high CVS risk, but, on a population level, the low tolerability resulting in low treatment adherence will have a negative impact on the utility of a treatment intended for long-term/life-long use.
Italian: Per quanto concerne la motivazione 3, il CHMP ha concluso che l'elevato tasso di ritiro non sia di per sé considerato un motivo sufficiente per ritirare l'approvazione di un'opzione terapeutica efficace in una popolazione a elevato rischio CV ma, a livello di popolazione, la bassa tollerabilità con conseguente bassa adesione al trattamento avrà un impatto negativo sull'utilità del trattamento destinato all'uso a lungo termine/per tutta la vita.
English: There is no proven relationship between mipomersen treatment and the occurrence of neoplasm, mainly due to the low incidence rate, lack of systematic evaluation during the studies, and the short timing after start of mipomersen, but uncertainties about the clinical relevance of these findings remain.
Italian: Non vi sono correlazioni comprovate tra il trattamento con mipomersen e la comparsa di neoplasie, soprattutto a causa del basso tasso di incidenza, della mancanza di valutazioni sistematiche durante gli studi e del breve tempo intercorso dall'avvio del trattamento con mipomersen, ma permangono incertezze sulla rilevanza clinica di tali osservazioni.
English: • CHMP ground 1: The long-term consequences of mipomersen-induced liver steatosis are of major concern and difficult to monitor in clinical practice through non-invasive tests;
Italian: • Motivazione 1 del CHMP: le conseguenze a lungo termine della steatosi epatica indotta da mipomersen rappresentano un timore importante e sono difficili da monitorare nella pratica clinica attraverso analisi non invasive.
English: Of the 22 patients in the mipomersen-group with ALT levels ≥ 3 x ULN, 19 experienced decreases in ALT levels below 3 x ULN during continued treatment.
Italian: Dei 22 pazienti del gruppo mipomersen con livelli di ALT ≥3 x ULN, 19 hanno presentato riduzioni dei livelli di ALT al di sotto di 3 x ULN durante il trattamento continuato.
English: Summary of the applicant's grounds for re-examination:
Italian: Riassunto dei motivi della richiesta di riesame da parte del richiedente
English: • Efficacy issues
Italian: • Problemi di efficacia
English: There was an association between the higher increases in hepatic fat content and greater percent reductions in apo B consistent with the mipomersen mechanism of action, suggesting a direct relationship between the degree of mipomersen lipidlowering effect and the degree of steatosis, which the CHMP considers to be a concern still not adequately addressed.
Italian: È stata osservata un'associazione tra i maggiori aumenti del contenuto di grasso epatico e le maggiori riduzioni percentuali dell'apo B, risultato coerente con il meccanismo d'azione di mipomersen, il che suggerisce una correlazione diretta tra il grado di riduzione del colesterolo di mipomersen e il grado di steatosi, che il CHMP ritiene un timore non ancora adeguatamente trattato.
English: Within (maximal) 2 years of treatment almost 50% (18/38) of these HoFH patients withdrew from treatment due to AEs, mainly due to injection site reactions (ISRs), flu-like symptoms (FLS) and liver enzyme elevations.
Italian: Entro (al massimo) 2 anni di trattamento, quasi il 50% (18/38) di questi pazienti affetti da HoFH si è ritirato dal trattamento a causa di EA, principalmente dovuti a reazioni nel sito di iniezione, sintomi simil-influenzali e aumento degli enzimi epatici.
English: The applicant claims that in the majority of patients ALT and AST levels stabilize or decrease even with continued treatment or they return to (near) baseline following discontinuation of mipomersen treatment.
Italian: Il richiedente afferma che, nella maggior parte dei pazienti, i livelli di ALT e AST si stabilizzano o addirittura si riducono in caso di trattamento continuato o tornano ai valori basali (o vicino a essi) in seguito a interruzione del trattamento con mipomersen.
English: While some patients might discontinue, patients remaining long-term are anticipated to receive benefit from substantial reductions in LDL-C.
Italian: Mentre alcuni pazienti potrebbero interrompere il trattamento, quelli che restano in terapia per un lungo periodo dovrebbero ricevere vantaggi dalle riduzioni sostanziali del LDL-C.
English: A detrimental effect of mipomersen on CVS risk has not been shown but cannot be excluded since data are too limited.
Italian: Non è stato osservato un effetto nocivo di mipomersen sul rischio CV, ma esso non può essere escluso in quanto i dati sono troppo limitati.
English: Thus, the CHMP concluded that with respect to mipomersen´s hepatotoxicity, no aspects other than the ones already assessed in the initial procedure, which could lead to different conclusions, were presented by the applicant.
Italian: Il CHMP ha quindi concluso che, per quanto riguarda la tossicità epatica di mipomersen, il richiedente non ha presentato dati diversi da quelli già valutati nella procedura iniziale e che potrebbero portare a conclusioni differenti.
English: Approximately 70% of patients in the mipomersen groups of pivotal trials had at least a 15% decrease in LDL-C levels from baseline to PET in comparison with approximately 20% of patients in the placebo groups.
Italian: Il 70% circa dei pazienti dei gruppi trattati con mipomersen negli studi cardine presentava una riduzione di almeno il 15% dei livelli di LDL-C dal basale al PET rispetto al 20% circa dei pazienti dei gruppi trattati con placebo.
English: However, while it is agreed that the LDL reduction is predictive of a long-term CVS risk reduction, the implied magnitude of reduction of CHD risk of 50% is speculative.
Italian: Mentre però vi è accordo sul fatto che la riduzione del LDL sia predittiva di una riduzione a lungo termine del rischio CV, l'ampiezza presunta della riduzione del rischio CHD del 50% è ipotetica.
English: - a median increase in hepatic fat fraction of 9.6% in mipomersen treated patients versus 0.02% in placebo-treated patients was observed,
Italian: - è stato osservato un aumento mediano della frazione grassa del fegato del 9,6% nei pazienti trattati con mipomersen rispetto allo 0,02% nei pazienti trattati con placebo;
English: Given that withdrawals are mainly due to intolerance, it is unlikely that retention rates may be improved in a less selected population in standard practice;
Italian: Poiché i ritiri sono principalmente dovuti a intolleranza, è improbabile che nella pratica clinica i tassi di ritenzione possano essere migliorati in una popolazione meno selezionata;
English: • A statistically significant mean reduction in LDL-C of approximately 25% (absolute change -2.92mmol/L) in patients with HoFH already receiving maximally tolerated lipid-lowering therapy is highly relevant for this small group of patients with a high unmet medical need;
Italian: • una riduzione media statisticamente significativa del LDL-C pari a circa il 25% (variazione assoluta -2,92 mmol/L) in pazienti affetti da HoFH che stavano già assumendo una terapia ipolipemizzante molto ben tollerata è altamente rilevante per questo piccolo gruppo di pazienti che presentano un forte fabbisogno medico insoddisfatto;
English: The applicant requested a re-examination of the CHMP's opinion for mipomersen, to re-assess the benefit/risk in the very rare Homozygous Familial Hypercholesterolaemia (HoFH) population (estimated size in the European Union, 500 patients) with a high unmet medical need.
Italian: Il richiedente ha chiesto un riesame del parere di CHMP per mipomersen, per valutare nuovamente il rapporto rischi-benefici nella popolazione affetta dalla rarissima ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH) (dimensione stimata nell'Unione europea: 500 pazienti), che presenta un forte fabbisogno medico insoddisfatto.
English: As liver biopsy was not performed on a regular basis in the mipomersen study programme, it is not clear whether a small or a significant proportion of patients with mipomersen-induced steatosis also had inflammatory changes and fibrosis, i.e. might develop steatohepatitis, which may not be reversible after stopping the treatment.
Italian: Poiché non sono state effettuate regolarmente biopsie epatiche nel programma di studio su mipomersen, non è chiaro se una percentuale bassa o significativa di pazienti con steatosi indotta da mipomersen presentasse anche alterazioni infiammatorie e fibrosi, se cioè potrebbe sviluppare una steatoepatite, eventualmente irreversibile in seguito a interruzione del trattamento.
English: The CHMP noted that in two phase 3 studies (ISIS 301012-CS7 and ISIS 301012CS12) hepatic fat fraction was assessed with magnetic resonance imaging (MRI) at baseline and Week 28 (or early termination):
Italian: Il CHMP ha osservato che in due studi di fase III (ISIS 301012-CS7 e ISIS 301012CS12), la frazione grassa del fegato era stata valutata mediante risonanza magnetica (RMN) al basale e alla settimana 28 (o in caso di interruzione anticipata):
English: On the other hand, given the absence of events in the placebo arms of the combined pivotal phase 3 studies in patients at very high cardiovascular risk, the relatively small sample size and short study duration, this finding might also be attributed to a chance.
Italian: D'altra parte, considerata l'assenza di eventi nei bracci placebo degli studi cardine combinati di fase III su pazienti a elevatissimo rischio cardiovascolare, la dimensione relativamente piccola del campione e la breve durata dello studio, questo risultato può essere anche attribuito al caso.
English: Concern remains about the potential progression of fatty liver disease to steatohepatitis and fibrosis, for which monitoring of patients at risk of developing inflammatory and fibrotic changes includes repeated liver biopsy.
Italian: Permangono timori sulla potenziale progressione della steatosi epatica in steatoepatite e fibrosi, per la quale il monitoraggio dei pazienti a rischio di sviluppare alterazioni infiammatorie e fibrotiche include una biopsia epatica ripetuta.
English: In the clinical development programme increases in hepatic transaminases (ALT, AST) and liver fat were observed frequently in patients who received mipomersen therapy.
Italian: Nel programma di sviluppo clinico, sono stati osservati frequentemente aumenti delle transaminasi epatiche (ALT, AST) e del grasso epatico nei pazienti che assumevano mipomersen.
English: - 61.8% (63/102) of mipomersen treated patients with paired MRI studies experienced a ≥5% increase from baseline in hepatic fat.
Italian: - il 61,8% (63/102) dei pazienti trattati con mipomersen su cui erano stati effettuati studi RMN ha presentato un aumento del grasso epatico ≥5% rispetto al basale.