English:  A document indicating that the applicant has benefited from free proceedings before an administrative authority in the Member State of origin, and confirming that the applicant fulfils the financial requirements to qualify for legal aid or exemption from costs and expenses
French:  Un document établissant que le demandeur a bénéficié d’une procédure gratuite devant une autorité administrative dans l’État membre d’origine et qu’il remplit les conditions économiques pour pouvoir bénéficier de l’aide judiciaire ou d’une exemption de frais et dépens
German:  Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller ein unentgeltliches Verfahren vor einer Verwaltungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats in Anspruch genommen hat und dass er die wirtschaftlichen Voraussetzungen erfüllt, um eine Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung zu erhalten
Spanish:  Un documento que acredite que el solicitante se ha beneficiado de un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa en el Estado miembro de origen y que reúne las condiciones económicas para poder beneficiarse de la ayuda judicial o de una exención de costas y gastos.
Italian:  Documento attestante che il ricorrente ha beneficiato di un procedimento gratuito dinanzi ad un’autorità amministrativa nello Stato membro d’origine e che soddisfa le condizioni economiche per poter beneficiare del patrocinio a spese dello Stato o di un’esenzione dai costi e dalle spese
Portuguese:  Documento comprovativo de que o requerente beneficiou de apoio judiciário, de isenção de preparos e custas ou de um processo gratuito perante uma autoridade administrativa no Estado-Membro de origem e de que preenche as condições económicas para poder beneficiar de apoio judiciário ou de isenção de preparos e custas
Dutch:  Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker in de lidstaat van herkomst een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit heeft genoten en dat hij voldoet aan de financiële criteria om voor rechtsbijstand of vrijstelling van kosten en uitgaven in aanmerking te komen
Danish:  Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed i domsstaten, og at han opfylder de økonomisk betingelser for at få retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger
Swedish:  Ett dokument som anger att den sökande varit befriad från alla kostnader i samband med ett förfarande vid en administrativ myndighet och uppfyller de ekonomiska villkoren för att få rättshjälp eller kostnads- och avgiftsbefrielse
Finnish:  Asiakirja, josta käy ilmi, että kantaja on saanut maksuttoman menettelyn alkuperäjäsenvaltion hallintoviranomaisessa ja että kantaja täyttää taloudelliset edellytykset saadakseen oikeusapua tai vapautuksen kuluista ja kustannuksista
Greek:  Έγγραφο που καθορίζει ότι ο ενάγων επωφελήθηκε δωρεάν διαδικασίας ενώπιον διοικητικής αρχής στο κράτος μέλος προέλευσης και ότι πληροί τις οικονομικές προϋποθέσεις προκειμένου να μπορέσει να επωφεληθεί εν όλω ή εν μέρει της νομικής αρωγής ή απαλλαγής από τα έξοδα
Czech:  Dokument uvádějící, že navrhovateli bylo umožněno bezplatné řízení před správním orgánem v členském státě původu a že splňuje ekonomické podmínky pro poskytnutí úplné či částečné právní pomoci nebo osvobození od nákladů řízení
Slovak:  Písomnosť, ktorá osvedčuje, že žiadateľovi sa poskytlo bezplatné konanie na správnom orgáne v členskom štáte pôvodu a že spĺňa majetkové podmienky na získanie právnej pomoci alebo oslobodenie od platenia trov a výdavkov
Polish:  dokument stwierdzający, że powód uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym w państwie członkowskim pochodzenia i że spełnia warunki finansowe uprawniające do skorzystania z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków
Hungarian:  Az azt megállapító dokumentum, hogy a kérelmező valamely közigazgatási hatóság előtt ingyenes eljárásban részesült az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban, és hogy megfelel az ahhoz szükséges anyagi feltételeknek, hogy költségmentességben részesüljön, vagy költségek és kiadások alól mentes legyen
Slovenian:  Dokument, ki dokazuje, da je bil vlagatelju odobren brezplačen postopek pred upravnim organom v državi članici izvora, in da vlagatelj izpolnjuje finančne pogoje, na podlagi katerih je upravičen do pravne pomoči ali oprostitve plačila stroškov
Estonian:  Dokument, mis tõendab, et hageja sai päritoluliikmesriigi haldusasutuses tasuta õigusabi või et hageja vastab majanduslikele tingimustele, mille puhul on õigus saada õigusabi või vabastust kulude tasumisest
Latvian:  dokuments, kurā konstatēts, ka pieteikuma iesniedzējs ir saņēmis bezmaksas izskatīšanas procesu izcelsmes dalībvalsts administratīvā iestādē un ir apliecināts, ka viņš atbilst finansiālajiem nosacījumiem, lai saņemtu juridisko palīdzību vai atbrīvojumu no izmaksu un izdevumu segšanas
Lithuanian:  Dokumentas, kuriame nurodyta, kad pareiškėjas pasinaudojo nemokamomis administracinės institucijos paslaugomis kilmės valstybėje narėje, ir patvirtinama, kad ieškovas atitinka finansines sąlygas, leidžiančias suteikti teisinę pagalbą arba atleisti nuo proceso išlaidų