English: a declaration by the applicant that he has supplied no goods and services deemed to have been supplied in the Member State of refund during the refund period, with the exception of transactions referred to in points (i) and (ii) of Article 3(b);
French: une déclaration du requérant selon laquelle il n’a effectué au cours de la période du remboursement aucune livraison de biens ni prestation de services réputée avoir eu lieu dans l’État membre du remboursement, à l’exception des opérations visées à l’article 3, point b), i) et ii);
German: eine Erklärung des Antragstellers, dass er während des Erstattungszeitraums keine Lieferungen von Gegenständen bewirkt und Dienstleistungen erbracht hat, die als im Mitgliedstaat der Erstattung bewirkt gelten, mit Ausnahme der Umsätze gemäß Artikel 3 Buchstabe b Ziffern i und ii;
Spanish: una declaración del solicitante de no haber entregado bienes ni prestado servicios que se consideren entregados o prestados en el Estado miembro de devolución durante el período de devolución, con excepción de las operaciones contempladas en el artículo 3, letra b), incisos i) y ii);
Italian: dichiarazione del richiedente secondo la quale il richiedente non ha effettuato cessioni di beni o prestazioni di servizi il cui luogo di effettuazione si possa considerare situato nello Stato membro di rimborso durante il periodo di riferimento, ad eccezione delle operazioni di cui all'articolo 3, lettera b), punti i) e ii);
Portuguese: Declaração do requerente em como não procedeu a entregas de bens ou prestações de serviços consideradas efectuadas no Estado-Membro de reembolso durante o período de reembolso, com excepção das operações a que se referem as subalíneas i) e ii) da alínea b) do artigo 3.o;
Dutch: een verklaring van de aanvrager dat hij gedurende het teruggaaftijdvak geen goederenleveringen of diensten heeft verricht waarvan de plaats geacht wordt in de lidstaat van teruggaaf te zijn gelegen, met uitzondering van de handelingen bedoeld in artikel 3, punt b), onder i) en ii);
Danish: en erklæring fra ansøgeren om, at han ikke har leveret varer eller tjenesteydelser, der betragtes som leveret i tilbagebetalingsmedlemsstaten, i tilbagebetalingsperioden, bortset fra transaktioner som omhandlet i artikel 3, litra b), nr. i) og ii)
Swedish: En förklaring från sökanden om att denne inte har levererat varor eller tillhandahållit tjänster som anses ha levererats eller tillhandahållits i den återbetalande medlemsstaten under återbetalningsperioden med undantag av sådana transaktioner som avses i artikel 3 b i och ii.
Finnish: hakijan selvitys siitä, että hän ei ole kyseisen palautusajanjakson aikana suorittanut yhtään palautusjäsenvaltiossa suoritetuksi katsottavaa tavaroiden luovutusta tai palveluiden suoritusta 3 artiklan b alakohdan i ja ii alakohdassa tarkoitettuja liiketoimia lukuun ottamatta;
Greek: δήλωση του αιτούντος για τη μη παράδοση αγαθών και μη παροχή υπηρεσιών που θεωρείται ότι έχουν παραδοθεί ή παρασχεθεί στο κράτος επιστροφής κατά την περίοδο επιστροφής, πέραν των πράξεων του άρθρου 3 στοιχείο β) σημεία i) και ii)·
Czech: prohlášení žadatele o tom, že během uvedeného období pro vrácení daně nedodal zboží ani neposkytl služby, které se považují za dodané nebo poskytnuté v členském státě vrácení daně, s výjimkou plnění uvedených v čl. 3 písm. b) bodech i) a ii);
Slovak: vyhlásenie žiadateľa, že nedodal žiadny tovar ani neposkytol žiadne služby, ktoré sa považujú za dodané alebo poskytnuté v členskom štáte vrátenia dane počas obdobia vrátenia dane, s výnimkou transakcií uvedených v článku 3 písm. b) bodoch i) a ii);
Polish: oświadczenie wnioskodawcy, że podczas okresu zwrotu nie dostarczył żadnych towarów ani nie świadczył żadnych usług uważanych za dostarczone lub wykonane w państwie członkowskim zwrotu, z wyjątkiem transakcji, o których mowa w art. 3 lit. b) pkt (i) oraz (ii);
Hungarian: a kérelmező arra vonatkozó nyilatkozata, hogy a 3. cikk b) pontjának i. és ii. alpontjában említett ügyletek kivételével a visszatérítési időszakban nem teljesített olyan termékértékesítést vagy szolgáltatásnyújtást, amely a visszatérítés helye szerinti tagállam területén tekinthető teljesítettnek;
Slovenian: izjavo vlagatelja, da v obdobju vračila ni dobavil nobenega blaga ali opravil storitev, za katere bi se lahko štelo, da je bilo dobavljeno ali so bile opravljene v državi članici vračila, z izjemo transakcij iz točk (i) in (ii) člena 3(b);
Estonian: taotleja tõend, et ta pole tagastamisperioodi jooksul tarninud kaupu ega osutanud teenuseid, välja arvatud artikli 3 punkti b alapunktides i ja ii nimetatud tehingud, mida käsitatakse tagastamisliikmesriigis teostatud kaubatarne või teenuse osutamisena;
Latvian: pieteikuma iesniedzēja paziņojums, ka atmaksas periodā tas nav piegādājis nekādas preces vai sniedzis nekādus pakalpojumus, kas varētu tikt uzskatīti par piegādēm vai sniegtiem atmaksas dalībvalstī, izņemot darījumus, kas minēti 3. panta b) punkta i) un ii) apakšpunktā;
Lithuanian: pareiškėjo pareiškimas, kad per tą PVM grąžinimo laikotarpį jis netiekė prekių ir neteikė paslaugų, kurios būtų laikomos tiekiamomis ir teikiamomis PVM grąžinančioje valstybėje narėje, išskyrus 3 straipsnio b punkto i ir ii papunkčiuose nurodytus sandorius;