English: I, the undersigned, declare that the goods described below: (1) (2) which are regularly supplied to (3), originate in (4) and satisfy the rules of origin governing preferential trade with (5).
French: Je, soussigné, déclare que les marchandises décrites ci-après: (1) (2) qui font l’objet d’envois réguliers à (3), sont originaires de (4) et satisfont aux règles d’origine régissant les échanges préférentiels avec (5).
German: Der Unterzeichner erklärt, dass die nachstehend bezeichneten Waren: (1) (2) die regelmäßig an (3) geliefert werden, Ursprungserzeugnisse (4) sind und den Ursprungsregeln für den Präferenzverkehr mit (5) entsprechen.
Spanish: que se suministran regularmente a (3) son originarias de (4) y cumplen las normas de origen por las que se rige el comercio preferencial con (5).
Italian: Il sottoscritto dichiara che le merci qui di seguito descritte: (1) (2) che sono regolarmente fornite a (3), sono originarie (4) e rispondono alle norme in materia di origine che disciplinano gli scambi commerciali preferenziali con (5).
Portuguese: Eu, abaixo assinado, declaro que as mercadorias a seguir designadas: (1) (2) que são regularmente fornecidas a (3), são originárias de (4) e satisfazem as regras da origem que regem o comércio preferencial com (5).
Dutch: Ondergetekende verklaart dat de hieronder omschreven goederen: (1) (2) die geregeld worden geleverd aan (3) van oorsprong zijn uit (4) en aan de oorsprongsregels voldoen die van toepassing zijn in het preferentiële handelsverkeer met (5).
Danish: Undertegnede erklærer hermed, at de nedenfor beskrevne varer, (1) (2) som regelmæssigt afsendes til (3), har oprindelse i (4) og opfylder oprindelsesreglernes betingelser for præferencehandel med (5).
Swedish: Undertecknad deklarerar härmed att nedan beskrivna varor: (1) (2) som regelbundet levereras till (3) har ursprung i (4) och uppfyller ursprungsreglerna för förmånshandel med (5).
Finnish: Allekirjoittanut ilmoittaa, että jäljempänä mainitut tavarat: (1) (2) joita toimitetaan säännöllisesti (3), ovat (4) alkuperätuotteita ja (5) kanssa käytävässä etuuskohtelukaupassa sovellettavien alkuperäsääntöjen mukaisia.
Greek: Ο υπογεγραμμένος δηλώνω ότι τα εμπορεύματα που περιγράφονται κατωτέρω: (1) (2) τα οποία αποστέλλονται τακτικά στ (3), είναι καταγωγής (4) και ανταποκρίνονται στους κανόνες καταγωγής που διέπουν τις προτιμησιακές συναλλαγές με (5).
Czech: (2), které je pravidelně dodáváno (3), pochází z (4) a splňuje pravidla původu, kterými se řídí preferenční obchod s (5).
Slovak: Ja, podpísaný, vyhlasujem, že nižšie opísaný tovar: (1) (2) ktorý sa pravidelne dodáva (3), pochádza z (4) a vyhovuje pravidlám pôvodu, ktorými sa riadi preferenčné obchodovanie s (5).
Polish: (2), które są regularnie dostarczane do (3), pochodzą z (4) i są zgodne z regułami pochodzenia obowiązującymi w wymianie handlowej na warunkach preferencyjnych z (5).
Hungarian: Alulírott kijelentem, hogy a következőkben megnevezett áruk: (1) (2) amelyeket rendszeresen szállítanak (3) számára, és -ból/-ből (4) származnak, és eleget tesznek a -val/-vel (5) való preferenciális kereskedelemben irányadó szabályoknak.
Slovenian: Spodaj podpisani izjavljam, da ima spodaj opisano blago: (1) (2), ki se redno dobavlja (3), poreklo iz (4) in izpolnjuje pravila o poreklu, ki urejajo preferencialno trgovino z (5).
Estonian: Mina, allakirjutanu, kinnitan, et allpool kirjeldatud kaubad: (1) (2) mida korrapäraselt tarnitakse , (3) on pärit (4) ning vastavad päritolureeglitele, mis kehtivad sooduskaubanduses . (5)
Latvian: Es, apakšā parakstījies, apliecinu, ka šādas preces: (1) (2) ko regulāri piegādā (3), to izcelsme ir (4) un tās atbilst izcelsmes noteikumiem, kas reglamentē preferenciālu tirdzniecību ar (5).
Lithuanian: Aš, žemiau pasirašęs, pareiškiu, kad toliau išvardytų prekių: (1) (2) kurios yra reguliariai tiekiamos (3), kilmės šalis yra (4) ir jos atitinka lengvatinei prekybai su (5) taikomas nuostatas.