English: CONFIRMATION OF EXIT FROM THE EC (For completion by the competent authorities at the point of exit from the Community customs territory unless the simplified export authorisation procedure is applied) Date of exit: Signature of officer: Function: Place: Date: Stamp:
French: CONFIRMATION DE SORTIE DE LA CE (À remplir par les autorités compétentes au point de sortie du territoire douanier de la Communauté excepté en cas de recours à la procédure simplifiée d'autorisation d'exportation) Date de sortie: Signature du responsable: Fonction: Lieu: Date: Cachet:
German: AUSGANGSBESTÄTIGUNG DER EG (von den zuständigen Behörden am Ort des Ausgangs aus dem Zollgebiet der Gemeinschaft auszufüllen, außer beim vereinfachten Ausfuhrgenehmigungsverfahren) Ausgangsdatum: Unterschrift des zuständigen Beamten: Funktion: Ort: Datum: Stempel:
Spanish: CONFIRMACIÓN DE SALIDA DE LA CE (A cumplimentar por las autoridades competentes en el punto de salida del territorio aduanero de la Comunidad, a menos que se aplique el procedimiento simplificado de autorización de exportación) Fecha de salida: Firma del responsable: Función: Lugar: Fecha: Sello:
Italian: CONFERMA DELL’USCITA DALLA CE (riservato all’autorità competente al punto di uscita dal territorio doganale comunitario, a meno che non si applichi la procedura semplificata per il rilascio dell’autorizzazione di esportazione) Data di uscita: Firma del funzionario: Funzione: Luogo: Data: Timbro:
Portuguese: CONFIRMAÇÃO DA SAÍDA DA CE (A preencher pelas autoridades competentes no ponto de saída do território aduaneiro da Comunidade, excepto no caso de uma autorização de exportação por procedimento simplificado) Data de saída: Assinatura do responsável: Funções: Local: Data: Carimbo:
Dutch: VERKLARING DAT DE GOEDEREN DE EG HEBBEN VERLATEN (in te vullen door de bevoegde instanties van de plaats waar de goederen het douanegebied van de Gemeenschap verlaten, tenzij de vereenvoudigde procedure voor het verlenen van een uitvoervergunning van toepassing is) Datum van uitgang: Handtekening ambtenaar: Functie: Plaats: Datum: Dienststempel:
Danish: BEKRÆFTELSE AF UDFØRSEL FRA EF (Udfyldes af de kompetente myndigheder ved udgangsstedet fra Fællesskabets toldområde, medmindre den forenklede procedure for meddelelse af eksporttilladelse anvendes) Udførselsdato: Underskrift: Stilling: Sted: Dato: Stempel:
Swedish: BEKRÄFTELSE AV UTFÖRSEL FRÅN EG (Ifylls av de behöriga myndigheterna vid platsen för utförsel från gemenskapens tullområde såvida inte det förenklade exporttillståndsförfarandet tillämpas) Utförseldatum: Tjänstemannens underskrift: Tjänsteställning: -ort: Datum: Stämpel:
Finnish: VAHVISTUS EY:N ALUEELTA POISTUMISESTA (Toimivaltaiset viranomaiset täyttävät paikassa, jossa tavarat poistuvat yhteisön tullialueelta, jollei vientilupaa ole myönnetty yksinkertaistettua menettelyä noudattaen) Poistumispäivä: Viranomaisen allekirjoitus: Asema: Paikka: Päivämäärä: Leima:
Greek: ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚ (Συμπληρώνεται από τις αρμόδιες αρχές στο σημείο εξόδου από το τελωνειακό έδαφος της Κοινότητας εκτός αν εφαρμόζεται η απλουστευμένη διαδικασία άδειας εξαγωγής)
Czech: POTVRZENÍ VÝSTUPU Z ES (Vyplňují příslušné orgány v místě výstupu z celního území Společenství, pokud se nepoužije zjednodušený postup udělení vývozního povolení) Datum výstupu: Podpis úředníka: Pracovní postavení: Misto: Datum: Razitko:
Slovak: POTVRDENIE VÝSTUPU Z ÚZEMIA ES (Vyplní príslušný orgán na mieste výstupu z colného územia Spoločenstva, ak sa nepoužije zjednodušený postup udelenia vývozného povolenia) Dátum výstupu: Podpis úradníka: Pracovné zaradenie: Miesto: Dátum: Pečiatka:
Polish: POTWIERDZENIE OPUSZCZENIA TERYTORIUM WE (Wypełniają właściwe organy w miejscu, w którym przesyłka opuszcza obszar celny Wspólnoty, chyba że została zastosowana uproszczona procedura wydawania zezwoleń) Data opuszczenia: Podpis urzędnika: Stanowisko: Miejsce: Data: Pieczęć:
Hungarian: AZ EK-BÓL VALÓ KILÉPÉS MEGERŐSÍTÉSE (A Közösségből való kilépés helye szerinti illetékes hatóságok töltik ki, kivéve, ha kérelmezik az egyszerűsített kiviteli engedélyezési eljárást) Kilépés napja: Tisztviselő aláírása Beosztás: Hely: Dátum: Pecsét helye:
Slovenian: POTRDILO O KRAJU IZTOPA IZ ES (Izpolni pristojni organ na kraju izstopa iz carinskega območja Skupnosti, razen pri uporabi poenostavljenega postopka za izdajo dovoljenja) Datum izstopa: Podpis uslužbenca: Naziv: Kraj: Datum: Žig:
Estonian: EUROOPA ÜHENDUSEST VÄLJUMISE KINNITUS (Täidab pädev asutus ühenduse tolliterritooriumilt väljumise kohas, v.a ekspordiloa andmise lihtsustatud korra taotluse puhul) Väljumise kuupäev: Ametiisiku allkiri: Amet: Kuupäev: Koht: Pitser:
Latvian: APSTIPRINĀJUMS PAR IZVEŠANU NO EK (Aizpilda kompetentās iestādes vietā, kur notiek izvešana no Kopienas muitas teritorijas, ja vien nepiemēro vienkāršoto eksporta atļaujas procedūru) Izvešanas datums: Ierēdņa paraksts: Amats: Vieta: Datums: Zīmogs:
Lithuanian: IŠVYKIMO PER EB SIENĄ PATVIRTINIMAS (Pildo kompetentingos valdžios institucijos išvykimo per sieną iš Bendrijos muitų teritorijos vietoje, nebent būtų taikoma supaprastinta eksporto leidimų išdavimo tvarka) Išvykimo per sieną data: Pareigūno parašas: Pareigos: Vieta: Data: Antspaudas: