English: (For completion by the customs office in the Community) Customs reference (declaration of entry into the procedure or reference number to the customs approved treatment or use) Signature of officer: Function: Place: Date: Stamp:
French: (À compléter par le bureau de douane dans la Communauté) Référence douanière (déclaration de placement sous le régime ou numéro de référence de la destination douanière admise) Signature du responsable: Fonction: Lieu: Date: Cachet:
German: (von der Zollstelle in der Gemeinschaft auszufüllen) Zollreferenz (Anmeldung zum Zollverfahren oder Verweis auf zollrechtliche Bestimmung) Unterschrift des zuständigen Beamten: Funktion: Ort: Datum: Stempel:
Spanish: (A cumplimentar por la aduana en la Comunidad) Referencia aduanera (declaración de entrada en el procedimiento o número de referencia para el régimen o uso aduanero aprobado) Firma del responsable: Función: Lugar: Fecha: Sello:
Italian: (riservato all’ufficio doganale della Comunità) Riferimento doganale (dichiarazione di vincolo al regime o numero di riferimento alla destinazione doganale ammessa) Firma del funzionario: Funzione: Luogo: Data: Timbro:
Portuguese: (A preencher pela estância aduaneira na Comunidade) Referência aduaneira (declaração de sujeição ao regime ou número de referência do destino aduaneiro aprovado) Assinatura do responsável: Funções: Local: Data: Carimbo
Dutch: (in te vullen door het douanekantoor in de Gemeenschap) Douanereferentie (aangifte voor een douaneregeling of referentienummer van de goedgekeurde douaneregeling) Handtekening van de ambtenaar: Functie: Plaats: Datum: Dienststempel:
Danish: (Udfyldes af toldstedet i Fællesskabet) Toldvæsenets reference: (angivelse til henførsel under proceduren eller referencenummer for den toldmæssige bestemmelse eller anvendelse) Underskrift: Stilling: Sted: Dato: Stempel:
Swedish: (Ifylls av tullkontoret i gemenskapen) Tullreferens (deklartion avseende hänförande till ett förfarande eller referensnummer till av tullen godkänd tullbehandling) Tjänstemannens underskrift: Tjänsteställning: Ort: Datum: Stämpel:
Finnish: (Yhteisön tullitoimipaikka täyttää) Tullin viite (Ilmoitus menettelyyn saattamisesta tai tullin hyväksymän käsittelyn tai käytön viitenumero) Viranomaisen allekirjoitus: Asema: Paikka: Päivämäärä: Leima:
Greek: (Συμπληρώνεται από το τελωνείο στην Κοινότητα) Τελωνειακός κωδικός
Czech: (Vyplňuje celní úřad ve Společenství) Celní odkaz
Slovak: (Vyplní colný úrad v Spoločenstve) Evidenčné číslo: (vyhlásenie o začatí postupu alebo evidenčné číslo colne schváleného zaobchádzania alebo použitia) Podpis úradníka: Pracovné zaradenie: Miesto: Dátum: Pečiatka:
Polish: (Wypełnia urząd celny we Wspólnocie) Dokumenty referencyjne władz celnych (oświadczenie o rozpoczęciu procedury lub numer referencyjny dopuszczonego przeznaczenia celnego) Podpis urzędnika: Stanowisko: Miejsce: Data: Pieczęć:
Hungarian: (A közösségi vámhivatal tölti ki) (Vámhivatkozás
Slovenian: (Izpolni carinski urad v Skupnosti) Carinska navedba (deklaracija za vnos v postopek ali referenčna številka carinsko dovoljene rabe ali uporabe) Podpis uslužbenca: Naziv: Kraj: Datum: Žig:
Estonian: (Täidab ühenduse tolliasutus) Tolliviide
Latvian: (Aizpilda muitas punkts Kopienā) Muitas atsauce
Lithuanian: (Pildo muitinės įstaiga Bendrijoje) Muitinės nuoroda (procedūros įforminimo deklaracija arba muitinės sankcionuoto veiksmo ar panaudojimo nuoroda) Pareigūno parašas: Pareigos: Vieta: Data: Antspaudas: