English: Health attestationThe official inspector hereby certifies that the fishery or aquaculture products specified above:1. were caught and handled on board vessels in accordance with the health rules laid down by Directive 92/48/EEC;2. were landed, handled and where appropriate packaged, prepared, processed, frozen, thawed and stored hygienically in compliance with the requirements laid down in Chapters II, III and IV of the Annex to Directive 91/493/EEC;3. have undergone health controls in accordance with Chapter V of the Annex to Directive 91/493/EEC;4. are packaged, marked, stored and transported in accordance with Chapters VI, VII and VIII of the Annex to Directive 91/493/EEC;5. do not come from toxic species or species containing biotoxins;6. have satisfactorily undergone the organoleptic, parasitological, chemical and microbiological checks laid down for certain categories of fishery products by Directive 91/493/EEC and in the implementing decisions thereto.The undersigned official inspector hereby declares that he is aware of the provisions of Directives 91/493/EEC and 92/48/EEC and Decision 97/102/EC.Done at , on(Place) (Date)Official stamp (1)Signature of official inspector (1)(Name in capital letters, capacity and qualifications of person signing)(1) The colour of the stamp and signature must be different from that of the other particulars in the certificate.’
French: Attestation de salubritéL'inspecteur officiel certifie que les produits de la pêche ou de l'aquaculture désignés ci-dessus:1. ont été capturés et manipulés à bord des navires conformément aux règles d'hygiène fixées par la directive 92/48/CEE;2. ont été débarqués, manipulés et, le cas échéant, emballés, préparés, transformés, congelés, décongelés et entreposés de façon hygiénique, dans le respect des exigences des chapitres II, III et IV de l’annexe de la directive 91/493/CEE;3. ont été soumis à un contrôle sanitaire conformément au chapitre V de l'annexe de la directive 91/493/CEE;4. ont été emballés, identifiés, entreposés et transportés conformément aux chapitres VI, VII et VIII de l'annexe de la directive 91/493/CEE;5. ne proviennent pas d'espèces toxiques ou contenant des biotoxines;6. respectent les critères organoleptiques, parasitologiques, chimiques et microbiologiques fixés pour certaines catégories de produits de la pêche par la directive 91/493/CEE et par ses décisions d'application.L'inspecteur officiel soussigné déclare avoir connaissance des dispositions des directives 91/493/CEE et 92/48/CEE et de la décision 97/102/CE.Fait à , le(Lieu) (Date)Cachet officiel (1)Signature de l'inspecteur officiel (1)(Nom en capitales, titre et qualité du signataire)(1) La couleur du sceau et de la signature doit être différente de celle des autres mentions du certificat.»
German: BescheinigungDer amtliche Inspektor bescheinigt, dass die vorstehend beschriebenen Fischerei- und Aquakulturerzeugnisse:1. gemäß den Hygienevorschriften der Richtlinie 92/48/EWG gefangen und an Bord der Fischereifahrzeuge behandelt worden sind;2. gemäß den Anforderungen der Kapitel II, III und IV des Anhangs der Richtlinie 91/493/EWG auf hygienische Weise angelandet, behandelt und gegebenenfalls verpackt, zubereitet, verarbeitet, gefroren, aufgetaut oder gelagert worden sind;3. gemäß Kapitel V des Anhangs der Richtlinie 91/493/EWG einer Gesundheitskontrolle unterworfen worden sind;4. gemäß den Kapiteln VI, VII und VIII des Anhangs der Richtlinie 91/493/EWG verpackt, identifiziert, gelagert und befördert worden sind;5. nicht von giftigen oder Biotoxinen enthaltenden Arten stammen;6. den organoleptischen, parasitologischen, chemischen oder mikrobiologischen Anforderungen entsprechen, die für bestimmte Kategorien von Fischereierzeugnissen mit der Richtlinie 91/493/EWG und den dazu erlassenen Durchführungsentscheidungen festgelegt worden sind.Der amtliche Inspektor erklärt hiermit, dass ihm die Vorschriften der Richtlinien 91/493/EWG und 92/48/EWG sowie der Entscheidung 98/695/EG bekannt sind.Ausgefertigt in am(Ort) (Datum)Amtssiegel (1)Unterschrift des amtlichen Inspektors (1)(Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung und Qualifikation des Unterzeichneten)(1) Unterschrift und Amtssiegel müssen sich farblich von der Druckfarbe der Bescheinigung absetzen.”
Spanish: Certificado sanitarioEl inspector oficial abajo firmante certifica que los productos de la pesca o de la acuicultura arriba indicados:1) se capturaron y manipularon a bordo de los buques de acuerdo con las normas sanitarias establecidas en la Directiva 92/48/CEE;2) fueron desembarcados, manipulados y, en su caso, envasados, preparados, transformados, congelados, descongelados y almacenados higiénicamente, cumpliendo los requisitos dispuestos en los capítulos II, III y IV del anexo de la Directiva 91/493/CEE;3) se han sometido a los controles sanitarios que dispone el capítulo V del anexo de la Directiva 91/493/CEE;4) están envasados y marcados y se han almacenado y transportado de acuerdo con los capítulos VI, VII y VIII del anexo de la Directiva 91/493/CEE;5) no proceden de especies tóxicas o que contengan biotoxinas;6) han superado satisfactoriamente las pruebas organolépticas, parasitológicas, químicas y microbiológicas establecidas para algunas categorías de productos pesqueros en la Directiva 91/493/CEE y en sus Decisiones de aplicación.El inspector oficial abajo firmante declara tener conocimiento de las disposiciones contenidas en las Directivas 91/493/CEE y 92/48/CEE y en la Decisión 97/102/CE.Hecho en , el(lugar) (fecha)Sello oficial (1)Firma del inspector oficial (1)(nombre y apellido en mayúsculas, cargo y cualificación del firmante)(1) El sello y la firma deben ser de un color distinto del de las demás indicaciones del certificado.».
Italian: Attestato sanitarioL’ispettore ufficiale certifica che i prodotti della pesca e dell’acquacoltura sopra designati:1. sono stati catturati e manipolati a bordo delle navi nel rispetto delle norme igieniche stabilite dalla direttiva 92/48/CEE;2. sono stati sbarcati, manipolati e, a seconda dei casi, imballati, preparati, trasformati, congelati, scongelati o immagazzinati nel rispetto delle norme igieniche di cui ai capitoli II, III e IV dell’allegato alla direttiva 91/493/CEE;3. sono stati sottoposti a controllo sanitario conformemente al capitolo V dell’allegato alla direttiva 91/493/CEE;4. sono stati imballati, identificati, immagazzinati e trasportati conformemente ai capitoli VI, VII e VIII dell’allegato alla direttiva 91/493/CEE;5. non appartengono a specie tossiche o contenenti biotossine;6. rispondono ai criteri organolettici, parassitologici, chimici e microbiologici stabiliti per certe categorie di prodotti della pesca dalla direttiva 91/493/CEE e dalle relative decisioni di applicazione.Il sottoscritto ispettore ufficiale dichiara di conoscere le disposizioni stabilite dalle direttive 91/493/CEE e 92/48/CEE, nonché dalla decisione 97/102/CE.Fatto a , il(Luogo) (Data)Timbro ufficiale (1)Firma dell’ispettore ufficiale (1)(Nome a lettere maiuscole, titolo e qualifica del firmatario)(1) Il timbro e la firma devono essere di colore diverso da quello usato per le altre diciture contenute nell’attestato.»
Portuguese: Atestado sanitárioO inspector oficial certifica que os produtos da pesca ou da aquicultura acima designados:1.
Dutch: GezondheidsverklaringOndergetekende, officieel inspecteur, verklaart dat de hierboven beschreven visserij- of aquacultuurproducten:1. zijn gevangen en aan boord van de vaartuigen zijn behandeld overeenkomstig de bij Richtlijn 92/48/EEG vastgestelde hygiënische voorschriften;2. op hygiënische wijze zijn gelost, behandeld en, in voorkomend geval, verpakt, bewerkt, verwerkt, ingevroren, ontdooid en opgeslagen met inachtneming van de voorschriften van de hoofdstukken II, III en IV van de bijlage bij Richtlijn 91/493/EEG;3. zijn gecontroleerd overeenkomstig de in hoofdstuk V van de bijlage bij Richtlijn 91/493/EEG opgenomen voorschriften;4. zijn verpakt, geïdentificeerd, opgeslagen en verzonden overeenkomstig de hoofdstukken VI, VII en VIII van de bijlage bij Richtlijn 91/493/EEG;5. niet afkomstig zijn van giftige soorten of van soorten die biotoxines bevatten;6. voldoen aan de organoleptische, parasitologische, chemische en microbiologische normen die bij Richtlijn 91/493/EEG en de desbetreffende toepassingsbesluiten voor bepaalde categorieën visserijproducten zijn vastgesteld.Ondergetekende, officieel inspecteur, verklaart de bepalingen van de Richtlijnen 91/493/EEG en 92/48/EEG en van Beschikking 97/102/EG te kennen.Gedaan te , op(plaats) (datum)Officieel stempel (1)Handtekening van de officiële inspecteur (1)(naam in hoofdletters, titel en functie van de ondertekenaar)(1) Het stempel en de handtekening moeten in een andere kleur zijn dan die waarin de andere gegevens van het certificaat zijn vermeld.”
Danish: SundhedserklæringUndertegnede officielle inspektør attesterer følgende om ovennævnte fiskevarer eller akvakulturprodukter:1.
Greek: Υγειονομική βεβαίωσηΟ επίσημος επιθεωρητής πιστοποιεί ότι τα προϊόντα αλιείας ή υδατοκαλλιέργειας που περιγράφονται ανωτέρω:1. αλιεύθηκαν και υπέστησαν μεταχείριση επί του σκάφους σύμφωνα με τους υγειονομικούς κανόνες που θεσπίζονται με την οδηγία 92/48/ΕΟΚ·2. εκφορτώθηκαν, υπέστησαν μεταχείριση και, ενδεχομένως, συσκευάστηκαν, παρασκευάστηκαν, μεταποιήθηκαν, καταψύχθηκαν, αποψύχθηκαν και αποθηκεύτηκαν σύμφωνα με τους κανόνες υγιεινής και σύμφωνα με τις απαιτήσεις που προβλέπονται στα κεφάλαια ΙΙ, ΙΙΙ και IV του παραρτήματος της οδηγίας 91/493/ΕΟΚ·3. υποβλήθηκαν σε υγειονομικούς ελέγχους σύμφωνα με το κεφάλαιο V του παραρτήματος της οδηγίας 91/493/ΕΟΚ·4. έχουν συσκευασθεί, αποτέλεσαν αντικείμενο σήμανσης, έχουν αποθηκευθεί και έχουν μεταφερθεί σύμφωνα με τα κεφάλαια VI, VII και VIII του παραρτήματος της οδηγίας 91/493/ΕΟΚ·5. δεν προέρχονται από τοξικά είδη ή από είδη που περιέχουν βιοτοξίνες·6. έχουν υποβληθεί, με ικανοποιητικά αποτελέσματα, στους οργανοληπτικούς, παρασιτολογικούς, χημικούς και μικροβιολογικούς ελέγχους που προβλέπονται για ορισμένες κατηγορίες αλιευτικών προϊόντων από την οδηγία 91/493/ΕΟΚ καθώς και από τις εκτελεστικές αποφάσεις της.Ο υπογεγραμμένος επίσημος επιθεωρητής δηλώνει ότι έχει λάβει γνώση των διατάξεων της οδηγίας 91/493/ΕΟΚ, της οδηγίας 92/48/ΕΟΚ και της απόφασης 97/102/ΕΚ.,(τόπος) (ημερομηνία)Επíσημησφραγíδα (1)Υπογραφή του επίσημου επιθεωρητή (1)(Όνομα με κεφαλαίους χαρακτήρες, αρμοδιότητα και ιδιότητα του υπογράφοντος)(1) Το χρώμα της σφραγίδας και της υπογραφής πρέπει να είναι διαφορετικό από εκείνο των λοιπών ενδείξεων στο πιστοποιητικό.»
Czech: Potvrzení zdravotní nezávadnostiÚřední inspektor potvrzuje, že výše uvedené produkty rybolovu a akvakultury:1. byly uloveny a na palubě plavidel s nimi bylo manipulováno v souladu s hygienickými předpisy směrnice 92/48/EHS;2. byly vyloženy, bylo s nimi manipulováno a v případě potřeby byly zabaleny, upraveny, zpracovány, zmrazeny, rozmrazeny nebo skladovány hygienickým způsobem v souladu s požadavky kapitol II, III a IV přílohy směrnice 91/493/EHS;3. prošly hygienickými kontrolami v souladu s kapitolou V přílohy směrnice 91/493/EHS;4. byly zabaleny, označeny, skladovány a přepravovány v souladu s kapitolami VI, VII a VIII přílohy směrnice 91/493/EHS;5. nepocházejí z jedovatých druhů nebo druhů, které obsahují biotoxiny;6. splňují organoleptická, parazitologická, chemická a mikrobiologická kritéria stanovená pro některé kategorie produktů rybolovu směrnicí 91/493/EHS a jejími prováděcími rozhodnutími.Níže podepsaný úřední inspektor prohlašuje, že jsou mu známa ustanovení směrnic 91/493/EHS a 92/48/EHS a rozhodnutí 97/102/ES.V , dne(místo) (datum)Úřední razítko (1)Podpis úředního inspektora (1)(jméno hůlkovým písmem, titul a funkce podepisující osoby)(1) Barva razítka a podpisu se musí lišit od barvy ostatních údajů na osvědčení.“
Slovak: Veterinárne potvrdenieÚradný inšpektor týmto potvrdzuje, že uvedené produkty rybného hospodárstva a akvakultúry:1. boli ulovené a manipulovalo sa s nimi na palube plavidiel v súlade s hygienickými pravidlami ustanovenými v smernici 92/48/EHS;2. boli vyložené, manipulovalo sa s nimi a podľa potreby boli zabalené, pripravené, spracované, zmrazené, rozmrazené a hygienicky skladované v súlade s požiadavkami ustanovenými v kapitolách II, III a IV prílohy k smernici 91/493/EHS;3. prešli hygienickými kontrolami v súlade s kapitolou V prílohy k smernici 91/493/EHS;4. sú zabalené, označené, skladované a prevážané v súlade s kapitolami VI, VII a VIII prílohy k smernici 91/493/EHS;5. nie sú z jedovatých druhov ani z druhov obsahujúcich biotoxíny;6. úspešne prešli organoleptickými, parazitologickými, chemickými a mikrobiologickými kontrolami ustanovenými pre určité kategórie produktov rybného hospodárstva v smernici 91/493/EHS a jej vykonávacích rozhodnutiach.Podpísaný úradný inšpektor týmto potvrdzuje, že si je vedomý ustanovení smerníc 91/493/EHS a 92/48/EHS a rozhodnutia 97/102/ES.V(miesto) (dátum)Úradná pečiatka (1)Podpis úradného inšpektora (1)(Meno veľkými písmenami, funkcia a kvalifikácia podpísanej osoby)(1) Farba pečiatky a podpisu sa musí odlišovať od farby ostatných náležitostí osvedčenia.“
Polish: Poświadczenie zdrowotnościUrzędowy inspektor poświadcza niniejszym, że produkty rybołówstwa i akwakultury wymienione powyżej:1. złowiono i poddano obróbce na pokładzie statków zgodnie z przepisami sanitarnymi ustawionymi w dyrektywie 92/48/EWG;2. wyładowano, poddano obróbce oraz, gdzie stosowne, opakowano, przygotowano, przetworzono, zamrożono, rozmrożono i składowano w sposób higieniczny zgodnie z wymaganiami ustanowionymi w rozdziałach II, III i IV Załącznika do dyrektywy 91/493/EWG;3. poddano kontroli sanitarnej zgodnie z rozdziałem V Załącznika do dyrektywy 91/493/EWG;4. opakowano, oznaczono, składowano i przewożono zgodnie z rozdziałami VI, VII i VIII Załącznika do dyrektywy 91/493/EWG;5. nie pochodzą z gatunków toksycznych lub gatunków zawierających biotoksyny;6. poddano należytej kontroli organoleptycznej parazytologicznej, chemicznej i mikrobiologicznej ustanowionym w dyrektywie 91/493/EWG i decyzjach wykonawczych do niej, w odniesieniu do niektórych kategorii produktów rybołówstwa.Niżej podpisany inspektor urzędowy oświadcza niniejszym, że znane mu są przepisy dyrektywy 91/493/EWG, dyrektywy 92/48/EWG i decyzji 97/102/WE.Sporządzono w , dnia(Miejsce) (Data)Urzędowa pieczęć (1)Podpis urzędowego inspektora (1)(Nazwisko drukowanymi literami, stanowisko i kwalifikacje osoby podpisującej)(1) Kolor pieczęci i podpisu musi się różnić od koloru pozostałych adnotacji na zaświadczeniu.”
Hungarian: Állat-egészségügyi igazolásA hatósági ellenőr igazolja, hogy a fent leírt halászati és akvakultúra-termékek(et):1. a 92/48/EGK irányelvben megállapított egészségügyi szabályoknak megfelelően fogták ki és kezelték a fedélzeten;2. a 91/943/EGK irányelv mellékletének II., III. és IV. fejezetében megállapított követelményeknek megfelelően, higiénikusan szállították partra, kezelték és adott esetben csomagolták, készítették elő, dolgozták fel, fagyasztották, olvasztották ki és tárolták;3. a 91/493/EGK irányelv mellékletének V. fejezetével összhangban egészségügyi ellenőrzéseken estek át;4. a 91/493/EGK irányelv mellékletének VI., VII. és VIII. fejezetével összhangban csomagolták, jelölték, tárolták és szállították;5. nem mérgező vagy biotoxikonokat tartalmazó fajból származnak;6. kielégítő eredménnyel átestek a 91/493/EGK irányelvben és végrehajtási határozataiban a halászati termékek egyes kategóriáira előírt organoleptikus, parazitológiai, kémiai és mikrobiológiai ellenőrzéseken;Alulírott hatósági ellenőr kijelenti, hogy ismeri a 91/493/EGK és a 92/48/EGK irányelv rendelkezéseit.Kelt , -án/én (hely) (dátum)Hivatalos pecsét (1)A hatósági ellenőr aláírása (1)(Az aláíró személy neve nyomtatott betűvel, beosztása és képesítése)(1) Az aláírásnak és a pecsétnek a bizonyítvány egyéb adataitól eltérő színűnek kell lennie.”
Slovenian: Podatki o zdravstvenem stanjuUradni inšpektor potrjuje za zgoraj opredeljene ribiške proizvode in proizvode iz ribogojstva, da:1. so bili ulovljeni in obdelani na krovu plovil v skladu z zdravstvenimi pravili, določenimi v Direktivi 92/48/EGS;2. so bili iztovorjeni, obdelani in, kjer je to primerno, pakirani, pripravljeni, predelani, zamrznjeni, odmrznjeni in skladiščeni higiensko in v skladu z zahtevami iz poglavij II, III in IV Priloge k Direktivi 91/493/EGS;3. so bili zdravstveno pregledani v skladu s poglavjem V Priloge k Direktivi 91/493/EGS;4. so pakirani, označeni, skladiščeni in prepeljani v skladu s poglavji VI, VII in VIII Priloge k Direktivi 91/493/EGS;5. ne izvirajo iz strupenih vrst ali vrst, ki vsebujejo biotoksine;6. so zadovoljivo prestali organoleptične, parazitološke, kemične in mikrobiološke preglede, določene za nekatere kategorije ribiških proizvodov v Direktivi 91/493/EGS in v izvedbenih sklepih k Direktivi.Spodaj podpisani uradni inšpektor izjavlja, da je seznanjen z določbami direktiv 91/493/EGS in 92/48/EGS ter Odločbe 97/102/ES.V , dne(Kraj) (Datum)Uradni žig (1)Podpis uradnega inšpektorja (1)(Ime z velikimi tiskanimi črkami, položaj in kvalifikacije podpisane osebe)(1) Barva žiga in podpisa se mora razlikovati od barve drugih navedb v spričevalu.“
Estonian: Terviseohutuse kinnitusAmetlik inspektor tõendab, et eespool kirjeldatud kala- või akvakultuuritooted:1. on püütud ja neid on käideldud laevade pardal vastavalt direktiivis 92/48/EMÜ sätestatud sanitaareeskirjadele;2. on lossitud, käideldud, vajadusel pakitud, töödeldud, külmutatud, sulatatud ja ladustatud vastavalt direktiivi 91/493/EMÜ lisa II, III ja IV peatükis sätestatud hügieeninõuetele;3. on läbinud direktiivi 91/493/EMÜ lisa V peatüki nõuetele vastava sanitaarkontrolli;4. on pakitud, märgistatud, ladustatud ja transporditud vastavalt direktiivi 91/493/EMÜ lisa VI, VII ja VIII peatüki nõuetele;5. ei ole pärit mürgistest või biotoksiini sisaldavatest liikidest;6. on rahuldavalt läbinud teatavate kalatoodete kategooriate suhtes direktiivis 91/493/EMÜ ja selle rakendusotsustes sätestatud organoleptilise, parasitoloogilise, keemilise ja mikrobioloogilise kontrolli.Allakirjutanud ametlik inspektor teatab, et on tutvunud direktiivide 91/493/EMÜ ja 92/48/EMÜ ning otsuse 97/102/EÜ sätetega.,(Koht) (Kuupäev)Ametlik tempel (1)Ametliku inspektori allkiri (1)(Allakirjutaja nimi trükitähtedega, ametinimetus ja kvalifikatsioon)(1) Templi ja allkirja värv peab erinema sertifikaadi muude üksikasjade värvist.”
Latvian: Veselības apliecinājumsAr šo valsts pilnvarots inspektors apliecina, ka iepriekš minētie zvejniecības vai akvakultūras produkti:1) ir nozvejoti un apstrādāti uz kuģiem saskaņā ar higiēnas prasībām, kas noteiktas Direktīvā 92/48/EEK;2) izkrauti krastā, pārkrauti un vajadzības gadījumā iepakoti, sagatavoti, apstrādāti, sasaldēti, atkausēti un glabāti higiēniski saskaņā ar Direktīvas 91/493/EEK pielikuma II, III un IV nodaļā noteiktajām prasībām;3) tiem ir veikta veterinārā pārbaude saskaņā ar Direktīvas 91/493/EEK pielikuma V nodaļu;4) ir iepakoti, marķēti, glabāti un transportēti saskaņā ar Direktīvas 91/493/EEK pielikuma VI, VII un VIII nodaļas prasībām;5) nav iegūti no indīgām sugām vai sugām, kas satur biotoksīnus;6) tiem ar apmierinošiem rezultātiem veiktas organoleptiskās, parazitoloģiskās, ķīmiskās un mikrobioloģiskās pārbaudes, kas dažām zvejniecības produktu kategorijām noteiktas Direktīvā 91/493/EEK un tās īstenošanas lēmumos.Turpmāk parakstījies valsts pilnvarots inspektors ar šo apliecina, ka zina Direktīvas 91/493/EEK, Direktīvas 92/48/EEK un Lēmuma 97/102/EK noteikumus.Sagatavots ,(vieta) (datums)Oficiālais zīmogs (1)Valsts pilnvarota inspektora paraksts (1)(parakstītājas personas vārds ar lielajiem burtiem, amats un kvalifikācija)(1) Zīmogam un parakstam jābūt citā krāsā, nekā pārējai sertifikātā iekļautajai informācijai.”
Lithuanian: Sanitarinis liudijimasOficialiai paskirtas inspektorius patvirtina, kad pirmiau minėti žuvininkystės arba akvakultūros produktai:1) buvo sugauti ir apdoroti laive, pagal Direktyvoje 92/48/EEB nustatytas sanitarines taisykles;2) buvo iškrauti į krantą, tvarkomi ir tam tikrais atvejais supakuoti, paruošti, perdirbti, sušaldyti, atšildyti ir higieniškai sandėliuojami, laikantis Direktyvos 91/493/EEB priedo II, III ir IV skyriuose nustatytų reikalavimų;3) buvo pateikti sanitarinei kontrolei pagal Direktyvos 91/493/EEB priedo V skyrių;4) yra supakuoti, paženklinti, sandėliuojami ir transportuojami pagal Direktyvos 91/493/EEB priedo VI, VII ir VIII skyrius;5) nėra pagaminti iš toksiškų rūšių arba rūšių, kuriose yra biotoksinų;6) buvo patikrinti atlikus Direktyvoje 91/493/EEB ir jos įgyvendinimo sprendimuose tam tikroms žuvininkystės produktų rūšims nustatytus organoleptinius, parazitologinius, cheminius ir mikrobiologinius tyrimus.Toliau pasirašęs oficialiai paskirtas inspektorius patvirtina, kad yra susipažinęs su Direktyva 91/493/EEB, Direktyva 92/48/EEB ir Sprendimu 97/102/EB.Priimta ,(Vieta) (Data)Oficialus antspaudas (1)Oficialiai paskirto inspektoriaus parašas (1)(Pasirašančio asmens vardas ir pavardė didžiosiomis raidėmis, pareigos ir kvalifikacija)(1) Antspaudo ir parašo spalva turi skirtis nuo kitų pažymėjime padarytų įrašų spalvos.“