English: INSTRUCTIONSPlease complete this form in blocnk letters(a) This form is personal and non-transferable.(b) This document allows any insured person and the members of his/her family to receive any benefits in kind that may become necessary for medical reasons during a stay in another Member State, taking account of the nature of the services and the duration of the stay.(c) When a person has to seek benefits, including hospitalisation, this document must be presented to the health care provider.NOTES(1) Symbol of the country in which the institution completing the form is situated: IT = Italy, NL = Netherlands, AT = Austria, PT = Portugal, UK = United Kingdom, IS = Iceland, LI = Liechtenstein, CY = Cyprus, LV = Latvia, LT = Lithuania, HU = Hungary, MT = Malta, PL = Poland, SK = Slovakia, CH = Switzerland.(2) If the family member does not have a personal identification number, indicate the identification number of the person from whom the rights of the family member are derived.
French: INSTRUCTIONSLe formulaire doit être rempli en caractères d'imprimeriea) ce formulaire est nominatif et individuel.b) ce document permet à toute personne assurée et aux membres de sa famille d'obtenir toutes les prestations en nature qui s'avèrentmédicalement nécessaires lors d'un séjour sur le territoire d'un autre Etat membre, compte tenu de la nature des prestations et la durée duséjour.c) quand une personne doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté au prestataire de soins.NOTES(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: IT = Italie, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PT = Portugal,UK = Royaume-Uni, IS = Islande, LI = Liechtenstein, CY = Chypre, LV = Lettonie, LT = Lituanie, HU = Hongrie, MT = Malte,PL = Pologne, SK = République slovaque, CH = Suisse(2) si le membre de la famille ne dispose pas d'un numéro d'identification personnelle, mentionner le numéro d'identification de lapersonne dont dérivent les droits de la personne concernée
German: HINWEISEDer Vordruck ist in Druckschrift auszufüllena) Die Bescheinigung ist personengebundenb) Mit dieser Bescheinigung können der Versicherte und seine Familienangehörigen alle Sachleistungen erhalten, die sich während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen.c) Bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen einschließlich einer Krankenhausbehandlung ist diese Bescheinigung dem Leistungserbringer vorzulegen.ANMERKUNGENKennbuchstaben des Landes des die Bescheinigung ausfüllenden Trägers: IT = Italien, NL = Niederlande, AT = Österreich, PT = Portugal,UK = Vereinigtes Königreich, IS = Island, LI = Liechtenstein, CY = Zypern, LT = Litauen; LV = Lettland, HU = Ungarn, MT = Malta, PL = Polen,SK = Slowakei, CH = Schweiz.(2)Wenn ein Familienangehöriger nicht über eine eigene persönliche Kennnummer verfügt, ist die Kennnummer der Person anzugeben, von der sein Anspruch abgeleitet ist.
Spanish: INSTRUCCIONESEl formulario deberá cumplimentarse con caracteres de imprentaa) El presente formulario es personal e intransferible.b) El presente documento permite a las personas aseguradas y a los miembros de sus familias obtener todas las prestaciones en especie necesarias desde un punto de vista médico durante su estancia en el territorio de otro Estado miembro, habida cuenta de la naturaleza de las prestaciones y la duración de la estancia.c) Cuando el interesado tenga que recurrir a las prestaciones, la hospitalización inclusive, este documento deberá presentarse al proveedor de asistencia.NOTAS(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: IT = Italia, NL = Países Bajos, AT = Austria, PT = Portugal, UK = Reino Unido, IS = Islandia, LI = Liechtenstein, CY = Chipre, LV = Letonia, LT = Lituania, HU = Hungría, MT = Malta, PL = Polonia, SK = Eslovaquia, CH = Suiza.(2) Si el miembro de la familia no dispone de un número de identificación personal, indicar el número de identificación de la persona de la que se derivan los derechos de dicho miembro de la familia.
Italian: ISTRUZIONIIl presente modulo deve essere compilato in stampatelloa) Questo attestato è nominativo e individuale.b) Il presente documento consente all'assicurato e ai membri della sua famiglia di ottenere tutte le prestazioni in natura quando essi sitrovino temporaneamente in un paese diverso da quello abituale, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata delsoggiorno.c) Quando sono necessarie prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, questo documento deve essere presentato al prestatore di cure.NOTE(1) Sigla del paese a cui appartiene l'istituzione che compila l'attestato: IT = Italia, NL = Paesi Bassi, AT = Austria, PT = Portogallo,UK = Regno Unito, IS = Islanda, LI = Liechtenstein, CY = Cipro, LV = Lettonia, LT = Lituania, HU = Ungheria, MT = Malta,PL = Polonia, SK = Slovacchia, CH = Svizzera.(2) Se il familiare non dispone di un numero d'identificazione personale, indicare il numero d'identificazione dellapersona da cui derivano i diritti della persona interessata.
Portuguese: INSTRUÇÕESO formulário deve ser preenchido com caracteres de imprensaa) O presente formulário é nominativo e individual.b) O presente documento permite a qualquer segurado e aos membros da sua família obter todas as prestações em espécie que se revelem necessárias do ponto de vista médico durante uma estada no território de outro Estado-Membro, tendo em conta a natureza das prestações e a duração da estada.c) Quando for necessário recorrer às prestações, incluindo a hospitalização, este documento deve ser apresentado ao prestador de cuidados.NOTAS(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: IT = Itália, NL = Países Baixos, AT = Áustria, PT = Portugal, UK = Reino Unido, IS = Islândia, LI = Liechtenstein, CY = Chipre, LV = Letónia, LT = Lituânia, HU = Hungria, MT = Malta, PL = Polónia, SK = Eslováquia,CH = Suíça.(2) Se o membro da família não dispuser de um número de identificação pessoal, mencionar o número de identificação da pessoa da qual derivam os direitos do membro da família.
Dutch: AANWIJZINGENDit formulier moet in HOOFDLETTERS worden ingevulda) Dit formulier is op naam en individueel.b) Deze verklaring geeft iedere verzekerde en zijn/haar gezinsleden recht op alle verstrekkingen die tijdens een verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat medisch noodzakelijk worden, rekening houdend met de aard van de verstrekkingen en de duur van het verblijf.c) Wanneer verstrekkingen nodig zijn (ziekenhuisopname inbegrepen), moet deze verklaring aan de zorgverstrekker worden voorgelegd.OPMERKINGEN(1) Afkorting van het land van de instelling die het formulier invult: AT = Oostenrijk, CH = Zwitserland, CY = Cyprus, HU = Hongarije, IS = IJsland, IT = Italië, LI = Liechtenstein, LT = Litouwen, LV = Letland, MT = Malta, NL = Nederland, PL = Polen, PT = Portugal, SK = Slowakije,UK = Verenigd Koninkrijk.(2) Indien een gezinslid geen persoonlijk identificatienummer bezit, dient het identificatienummer te worden vermeld afgeleid van depersoon van wie de rechten van de betrokken persoon zijn
Danish: VEJLEDNINGBlanketten skal udfyldes med blokbogstavera) Denne blanket er personlig og kan ikke overdrages.b) Dette dokument giver alle forsikrede og deres familiemedlemmer ret til alle naturalydelser, som set ud fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under et ophold i en anden medlemsstat, idet der tages hensyn til ydelsernes art og opholdets varighed.c) Når en person har behov for ydelser, herunder sygehusbehandling, skal dette dokument forevises behandleren.FODNOTER(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: IT = Italien; NL = Nederlandene; AT = Østrig; PT = Portugal; UK = Det Forenede Kongerige; IS = Island; LI = Liechtenstein; CY = Cypern; LV = Letland; LT = Litauen; HU = Ungarn; MT = Malta; PL = Polen; SK = Slovakiet; CH = Schweiz.(2) Hvis familiemedlemmet ikke har et personligt identifikationsnummer, anføres identifikationsnummeret på den person, hvorfra familiemedlemmets rettigheder er afledt.
Swedish: ANVISNINGARVar vänlig fyll i blanketten med tryckbokstävera) Denna blankett är personlig och individuell.b) Med hjälp av detta dokument kan alla försäkrade och deras familjemedlemmar få alla sådana vårdförmåner som visar sig nödvändiga ur medicinsk synpunkt under en vistelse i en annan medlemsstat, med hänsyn till vårdförmånernas art och vistelsens längd.c) Om en person måste söka vård, till vilket också sjukhusvistelse räknas, skall detta dokument visas upp för vårdgivaren.ANMÄRKNINGAR(1) Nationalitetsbeteckning för den institution som fyller i blanketten: IT = Italien, NL = Nederländerna, AT = Österrike, PT = Portugal, UK = Förenade kungariket, IS = Island, LI = Liechtenstein, CY = Cypern, LV = Lettland, LT = Litauen, HU = Ungern, MT = Malta, PL = Polen, SK = Slovakien, CH = Schweiz.(2) Om en familjemedlem saknar personnummer, anges identifikationsnumret för den person som familjemedlemmens rättigheter härleds ifrån.
Finnish: OHJEETLomake on täytettävä painokirjaimina)Lomake on henkilökohtainen eikä se ole siirrettävissä.b) Lomake antaa vakuutetulle ja hänen perheenjäsenilleen oikeuden saada kaikki lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi tulevat luontoisetuudet toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun kesto.c)Sairaalahoitoa tai muita etuuksia tarvitsevan henkilön on esitettävä tämä lomake hoidon antajalle.HUOMAUTUKSET(1) Lomakkeen täyttävän laitoksen kotimaan tunnus: IT = Italia, NL = Alankomaat, AT = Itävalta, PT = Portugali, UK = Yhdistynyt kuningaskunta, IS = Islanti, LI = Liechtenstein, CY = Kypros, LV = Latvia, LT = Liettua, HU = Unkari, MT = Malta, PL = Puola, SK = Slovakia, CH = Sveitsi(2) Jos perheenjäsenellä ei ole omaa henkilötunnusta, merkitään sen henkilön henkilötunnus, jonka oikeuksiin perheenjäsenen oikeudet perustuvat.
Greek: ????????? ?????? ????????????? ?? ???????? ?????????) ?? ????? ?????? ????? ?????????? ??? ???????.?) ?? ????? ?????? ??????? ?? ???? ??????????? ??? ??? ???? ??? ??????????? ??? ?? ???????? ?? ?????? ???? ??? ??????? ?? ?????, ?? ?????? ??????????? ??????? ????????? ???? ??? ???????? ???????? ?? ???? ?????? ?????, ???????????? ????? ??? ????? ??? ??????? ??? ??? ????????? ??? ????????.?) ???? ??? ??????? ????????? ?? ?????????? ???????, ???????????????? ??? ????????????? ??????????, ?????? ?? ????????? ?? ????? ??????? ???? ?????? ??? ??????????.??????????(1) ??????? ??? ?????, ???? ????? ?????? ? ?????? ??? ??????????? ?? ??????: IT = ??????, NL = ???? ?????, AT = ???????, PT = ??????????, UK = ??????? ????????, IS = ????????, LI = ???????????, CY = ??????, LV = ????????, LT = ?????????, HU = ????????, MT = ?????, PL = ???????, SK = ????????, CH = ???????.(2) ??? ?? ????? ??? ??????????? ??? ???????? ????????? ?????? ???????, ?????? ?? ?????????? ? ??????? ??????? ???????????, ??? ?? ????? ????? ?????????? ?? ?? ???? ????? ???????????.
Czech: hospitalizace, musí tento dokument p?edložit poskytovateli pé?e.POZNÁMKY(1) zkratka zem?, do níž pat?í instituce, která vydala formulá?: IT = Itálie, NL = Nizozemsko, AT = Rakousko, PT = Portugalsko, UK = Spojené království, IS = Island, LI = Lichtenštejnsko, CY = Kypr, LV = Lotyšsko, LT = Litva, HU = Ma?arsko, MT = Malta, PL = Polsko, SK= Slovensko, CH = Švýcarsko.(2) Pokud rodinný p?íslušník nemá osobní identifika?ní ?íslo, uve?te identifika?ní ?íslo osoby, od níž se odvozují nároky doty?ného rodinného p?íslušníka.
Slovak: poskytovate?ovi zdravotnej starostlivosti.POZNÁMKY(1) Symbol štátu, v ktorom sa nachádza inštitúcia, ktorá vyp??a formulár: IT = Taliansko, NL = Holandsko, AT = Rakúsko, PT = Portugalsko, UK = Spojené krá?ovstvo, IS = Island, LI = Lichtenštajnsko, CY = Cyprus, LV = Lotyšsko, LT = Litva, HU = Ma?arsko, MT = Malta, PL = Po?sko, SK = Slovensko, CH = Švaj?iarsko.(2) Ak rodinný príslušník nemá svoje osobné identifika?né ?íslo, ozna?te identifika?né ?íslo osoby, od ktorej sa odvodzujú práva rodinného príslušníka.
Polish: podmiotowi ?wiadcz?cemu us?ugi opieki zdrowotnej.UWAGI(1) Symbol kraju, do którego nale?y instytucja wype?niaj?ca formularz: IT = W?ochy, NL = Niderlandy, AT = Austria, PT = Portugalia,UK = Zjednoczone Królestwo, IS = Islandia, LI = Lichtenstein, LV = ?otwa, LT = Litwa, HU = W?gry, MT = Malta, PL = Polska, SK =S?owacja, CH = Szwajcaria.(2) Je?eli cz?onek rodziny nie posiada osobistego numeru identyfikacyjnego, nale?y poda? numer identyfikacyjny osoby, dzi?ki której danaosoba naby?a uprawnienia. KOMISJA ADMINISTRACYJNAds.
Hungarian: ÚTMUTATÓKérjük a nyomtatványt nyomtatott nagybet?kkel töltse ki!a) Ez a formanyomtatvány névre szóló, és másra át nem ruházható.b) Ezen okmánnyal a biztosított személy vagy családtagja igénybe veheti az orvosi szempontból szükségesnek ítélt valamennyi természetbeni ellátást egy másik tagállam területén való tartózkodás ideje alatt, figyelembe véve az ellátás természetét és a tartózkodás id?tartamát.c) Amennyiben egy személy ellátásra szorul, beleértve a kórházi ápolást, ezt az okmányt be kell mutatni az ellátást nyújtó intézménynek.MEGJEGYZÉSEK(1) Annak az országnak a bet?jele, amelyhez a formanyomtatványt kitölt? intézet tartozik: IT = Olaszország, NL = Hollandia, AT = Ausztria, PT = Portugália, UK = Egyesült Királyság, IS = Izland, LI = Liechtenstein, CY = Ciprus, LV = Lettország, LT = Litvánia, HU = Magyarország, MT = Málta, PL = Lengyelország, SK = Szlovákia, CH = Svájc.(2) Amennyiben a családtag nem rendelkezik személyi azonosító számmal, kérjük annak a személynek a személyi azonosító számát feltüntetni, akinek a jogán a szóban forgó személy ellátásban részesülhet.
Slovenian: NAVODILAProsimo, da obrazec izpolnite z velikimi tiskanimi ?rkami.(a) Ta obrazec je oseben in ni prenosljiv.(b) Ta dokument vsaki zavarovani osebi in njenim družinskim ?lanom omogo?a storitve, ki se izkažejo kot potrebne iz zdravstvenih razlogov med za?asnim bivanjem v drugi državi ?lanici, upoštevaje naravo storitev in trajanje bivanja.(c) Ko oseba uveljavlja storitve, vklju?no s sprejemom v bolnišnico, mora ta dokument predložiti izvajalcu zdravstvenih storitev.OPOMBE(1) Oznaka države, v kateri ima sedež nosilec, ki izpolnjuje ta obrazec: IT = Italija, NL = Nizozemska, AT = Avstrija,PT = Portugalska, UK = Združeno kraljestvo, IS = Islandija, LI =Lihtenštajn, CY = Ciper, LV = Latvija, LT = Litva, HU = Madžarska, MT = Malta,PL = Poljska, SK = Slovaška, CH = Švica(2) ?e družinski ?lan nima osebne identifikacijske številke, navedite identifikacijsko številko osebe, po kateri so pravice družinskega ?lana izpeljane.
Estonian: JUHENDVorm täidetakse trükitähtedegaa) Käesolev vorm on nimeline ja ette nähtud ühele isikule.b) See dokument võimaldab igal kindlustatud isikul ja tema pereliikmetel saada mis tahes mitterahalisi hüvitisi, mis osutuvad meditsiinilistel põhjustel vajalikuks mõne muu liikmesriigi territooriumil viibimise ajal, kusjuures arvesse võetakse hüvitise laadi ja viibimise kestust.c) Kui isikul tekib vajadus saada kõnealuseid hüvitisi, sealhulgas haiglaravi, esitab ta käesoleva dokumendi raviteenuste osutajale.MÄRKUSED(1) Suurtähelise lühendi abil märgitakse riik, kus asub vormi täitev asutus: IT = Itaalia, NL = Madalmaad, AT = Austria, PT = Portugal, UK = Ühendkuningriik, IS = Island, LI = Liechtenstein, CZ = Tšehhi Vabariik, CY = Küpros, LV = Läti, LT = Leedu, HU = Ungari, MT = Malta, PL = Poola, SK = Slovaki, CH = Šveits(2) Kui pereliikmel pole oma isikukoodi, märkida selle isiku kood, kellest lähtub kõnealuse isiku õigus
Latvian: hospitaliz?cijas, šis dokuments j?uzr?da vesel?bas apr?pes sniedz?jam.PIEZ?MES(1) T?s valsts simbols, kur? atrodas veidlapu aizpildoš? iest?de: IT = It?lija, NL = N?derlande, AT = Austrija, PT = Portug?le,UK = Apvienot? Karaliste, IS = Islande, LI = Lihtenšteina, CY = Kipra, LV = Latvija, LT = Lietuva, HU = Ung?rija, MT = Malta,PL = Polija, SK = Slov?kija, CH = Šveice.(2) Ja ?imenes loceklim nav personas koda, nor?diet t?s personas kodu, no kuras attiec?g? ?imenes locek?a ties?bas ieg?tas. EIROPAS KOPIENU MIGR?JOŠO DARBA ??M?JU SOCI?L?S DROŠ?BAS ADMINISTRAT?V?
Lithuanian: teik?jui.PASTABOS(1) Šalys, kurioms priklauso institucijos, užpildžiusios ši? form?, sutrumpintai žymimos taip: IT = Italija, NL = Nyderlandai, AT = Austrija, PT = Portugalija, UK = Jungtin? Karalyst?, IS = Islandija, LI = Lichtenšteinas, CY = Kipras, LV = Latvija, LT = Lietuva, HU = Vengrija, MT = Malta, PL = Lenkija, SK = Slovakija, CH = Šveicarija.(2) Jei šeimos narys neturi asmens tapatyb?s numerio, reikia nurodyti asmens tapatyb?s numer? to asmens, nuo kurio sveikatos draudimo priklauso šio šeimos nario teis? ? sveikatos prieži?ros paslaugas. DARBUOTOJ? MIGRANT?SOCIALIN?S APSAUGOSADMINISTRACIN?