English: Additional information required by national legislation (to be specified on the form)Available for pre-printed informationAt discretion of Member StatesFor completion by issuing authoritySignatureStampIssuing AuthorityDate(1) See Regulation (EC) No 1172/95 (OJ L 118, 25.5.1995, p. 10), as subsequently amended.(2) If needed, this description may be given in one or more attachments to this form (1bis).
French: Informations complémentaires exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire)Espace réservé aux États membres pour des formules préimpriméesCadre réservé à l’autorité de délivranceSignatureCachetAutorité de délivranceDate(1) Cf. règlement (CE) no 1172/95 (JO L 118 du 25.5.1995, p. 10), tel que modifié ultérieurement.(2) Au besoin, cette description peut être fournie dans une ou plusieurs annexes au formulaire (1 bis).
German: Zusätzliche Angaben, die nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften vorgeschrieben sind (auf dem Formbaltt anzugeben)Feld für vorgedruckte Angaben der MitgliedstaatenVon der ausstellenden Behörde auszufüllenUnterschriftStempelAusstellende BehördeDatum(1)Siehe Verordnung (EG) Nr. 1172/95 (ABl. L 118 vom 25.5.1995, S. 10) in der geänderten Fassung.(2)Bei Bedarf Zusatzblatt 1a verwenden.
Spanish: Otras informaciones que requiera la legislación nacional (especifíquese en el formulario)Espacio reservado para información impresaA discreción de los Estados miembrosCasilla reservada para la autoridad expedidoraFirmaSelloAutoridad expedidoraFecha(1) Véase el Reglamento (CE) no 1172/95 (DO L 118 de 25.5.1995, p. 10), modificado posteriormente.(2) En caso necesario, esta descripción podrá presentarse en uno o varios anexos a este formulario (1 bis).
Italian: Informazioni supplementari richieste dalla legislazione nazionale (da indicare sul formulario)Disponibile per informazioni prestampate a discrezione degli Stati membriDa completare a cura dell'autorità che rilascia il documentoFirmaTimbroAutorità che rilascia il documentoData(1) Cfr. regolamento (CE) n. 1172/95 (GU L 118 del 25.5.1995, pag. 10) quale modificato in seguito.(2) All'occorrenza questa descrizione può essere riportata in uno o più fogli aggiuntivi al presente formulario (1bis). In tal caso, indicare in questa casella l'esatto numero dei fogli aggiuntivi.1LICENZE1
Portuguese: Informações suplementares requeridas pela legislação nacional (a especificar no formulário)Espaço reservado a informações impressas pelos Estados-MembrosA preencher pela autoridade emissoraAssinaturaCarimboAutoridade emissoraData(1) Cf. Regulamento (CE) n.o 1172/95 (JO L 118 de 25.5.1995, p. 10), com as alterações que lhe foram posteriormente introduzidas.(2) Se necessário, esta designação poderá constar de um ou mais anexos a este formulário (1A). Se for esse o caso, queiram indicar neste espaço o número exacto de anexos.1LICENÇA1
Dutch: Bij nationale wetgeving vereiste aanvullende informatie (gaarne vermelden op het formulier)Bestemd voor voorgedrukte informatie naar keuze van de lidstatenIn te vullen door de autoriteit van afgifteHandtekeningStempelafdrukAutoriteit van afgifteDatum(1) Zie Verordening (EG) nr. 1172/95 (PB L 118 van 25.5.1995, blz. 10) en daaropvolgende wijzigingen.(2) Desgewenst kan deze omschrijving in een of meer bijlagen bij dit formulier (1 bis) worden bijgevoegd.
Danish: Toldudførselsprocedure22.Supplerende oplysninger, der kræves i henhold til national lovgivning (specificeres på formularen)Til fortrykte oplysninger efter medlemsstaternes skøn.Udfyldes af den udstedende myndighedUnderskriftStempelUdstedende myndighedDato(1)Jf. forordning (EF) nr. 1172/95 (EFT L 118 af 25.5.1995, s. 10) med senere ændringer.(2)Denne beskrivelse kan om nødvendigt anføres i et eller flere bilag til denne formular (1a).
Swedish: Ytterligare upplysningar som krävs enligt nationell lagstiftning (anges på formuläret)Fält för eventuell förtryckt information från medlemsstatenFylls i av utfärdande myndighetUnderskriftStämpelUtfärdande myndighetDatum(1)Se förordning (EG) nr 1172/95 (EGT L 188, 25.5.1995, s. 10) gällande lydelse.(2)Vid behov får denna beskrivning göras i en eller flera bilagor till detta formulär (1a).
Finnish: Kansallisen lainsäädännön vaatimia lisätietoja (tarkennettava lomakkeessa)Jäsenvaltioiden käytettävissä esipainettuja tietoja vartenMyöntävä viranomainen täyttääAllekirjoitusLeimaMyöntävä viranomainenPäiväys(1) Katso asetus (EY) N:o 1172/95 (EYVL L 118, 25.5.1995, s. 10), sellaisena kuin se on myöhemmin muutettuna.(2) Tarvittaessa kuvaus voidaan esittää yhdellä tai useammalla tämän lomakkeen liitteellä (1 a).
Greek: Άλλες πληροφορίες που απαιτούνται δυνάμει της εθνικής νομοθεσίας (προσδιορίζονται στο έντυπο)Χώρος διαθέσιμος για προεκτυπωμένες πληροφορίες στη διακριτική ευχέρεια των κρατών μελώνΣυμπληρώνεται από την εκδούσα αρχήΥπογραφήΣφραγίδαΕκδούσα αρχήΗμερομηνία(1)Βλ. κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 1172/95 (ΕΕ αριθ. L 118 της 25.5.1995, σ. 19) και τις μετέπειτα τροποποιήσεις του.(2) Εφόσον χρειάζεται, η περιγραφή αυτή μπορεί να περιλαμβάνεται σε ένα ή περισσότερα προσαρτήματα του εντύπου αυτού (1α).
Czech: Doplňkové údaje vyžadované na základě vnitrostátních právních předpisů (upřesnit na formuláři)Místo vyhrazené pro předtištěné údaje členských státůVyplní vydávající orgánPodpisRazítkoDatum(1) Nařízení (ES) č. 1172/95 (Úr. věst. L 118, 25.5.1995, s. 10) ve znění předehozích předpisů.(2) V případe potřeby je tento popis možné uvést na jedné nebo více přílohách k tomuto formuláři (1 bis).
Slovak: Ďalšie informácie požadované národnou legislatívou (treba ich uviesť vo formulári)K dispozícii pre predtlačené informácie podľa uváženia členských štátovDoplní vystavujúci orgánPodpisPečiatkaVystavujúci orgánDátum(1) Pozri nariadenie (ES) č. 1172/95 (Ú. v. ES L 118, 25.5.1995, s. 10) v znení neskorších predpisov.(2) V prípade potreby môže byť tento popis uvedený vo forme jednej alebo viacerých príloh k tomuto formuláru (1bis). V tom prípade uveďte v tomto okienku presný počet príloh.1LICENCIA1
Polish: Dodatkowe informacje wymagane przez ustawodawstwo krajowe (do określenia w formularzu)Dostępne w odniesieniu do informacji wydrukowanej uprzednioWedług uznania Państwa CzłonkowskiegoWypełnia organ wydającyPodpisPieczęćOrgan wydającyData(1) Patrz rozporządzenie (WE) nr 1172/95 (Dz.U. L 118 z 25.5.1995, str. 10) z późniejszymi zmianami.(2) W razie potrzeby, opis ten może zostać zawarty w jednym lub większej liczbie załączników do niniejszego formularza (1a).
Hungarian: A nemzeti jogszabályok által megkövetelt kiegészítő információk (a formanyomtatványon kell megadni)Előzetesen nyomtatott információk számára fenntartott hely A tagállam tölti kiA kibocsátó hatóság tölti ki:AláírásBélyegzőKibocsátó hatóság:Dátum:(1) Lásd 1172/95/EK (HL L 118, 1995.5.25., 10. o.) a későbbi módosításoknak megfelelően.(2) Szükség esetén a leírás egy vagy több függelékként csatolható e formanyomtatványhoz (1-től).
Slovenian: Dodatni podatki, ki jih zahteva nacionalna zakonodaja (navedejo se v obrazcu)Na voljo za vnaprej natisnjene podatkepo presoji države članiceIzpolni organ, ki izdaja potrdiloPodpisŽigOrgan, ki izdaja dovoljenjeDatum(1) Glej Uredbo (ES) št. 1172/95 (UL L 118, 25.5.1995, str. 10), kakor je bila pozneje spremenjena.(2) Po potrebi je ta opis lahko naveden v eni ali več prilogah k temu obrazcu (1 bis).
Estonian: Siseriiklike õigusaktide kohaselt nõutav lisateave (täpsustada blanketil)Liikmesriikide valmistrükitud teabe jaoksTäidab väljaandev asutusAllkiriTempelVäljaandev asutusKuupäev(1) Vt määrus (EÜ) nr 1172/95 (EÜT L 118, 25.5.1995, lk 10), nagu seda on hiljem muudetud.(2) Vajaduse korral võib kirjelduse esitada käesoleva vormi ühe või mitme lisana (1bis).
Latvian: Papildu informācija, kuras sniegšanu paredz attiecīgasvalsts tiesību akti (jānorāda veidlapā)Dalībvalstis pēc saviem ieskatiem ir tiesīgas šo informāciju darīt pieejamu pirms tās izdrukāšanasAizpilda izdevējiestādeParakstsZīmogsIzdevējiestādeDatums(1) Sk. Regulu (EK) Nr. 1172/95 (OV L 118, 25.5.1995, 10. lpp.) ar vēlākiem grozījumiem.(2) Ja vajadzīgs, šo aprakstu var sniegt vienā vai vairākos šīs veidlapas pielikumos (1bis).
Lithuanian: Papildoma informacija, kurią reikia pateikti pagal nacionalinius teisės aktus (turi būti nurodyta formoje)Šioje vietoje valstybės narės gali savo nuožiūra išspausdinti informacijąPildo licenciją išduodanti institucijaParašasAntspaudasLicenciją išduodanti institucija:Data(1) Žr. Reglamentą (EB) Nr. 1172/95 (OL L 118, 1995 5 25, p. 10), su vėlesniais pakeitimais.](2) Prireikus, šį aprašymą galima pateikti viename ar daugiau šios formos priedėlių (1bis).