English: Identification number of the institution:Period of validity of the formDate of issue of the form(a) From:(b) To: Signature and seal of the institutio(c)(d)
French: Numéro d'identification de l'institution:Période de validité du formulairea) Du:b) Au:Date de la délivrance du formulairec)Signature et cachet de l'institutiond)
German: KennnummAusgabedatum der Bescheinigunger des Trägers:Gültigkeitsdauer der Bescheinigunga) vom:b) bis:c)Stempel des Trägers und Unterschriftd)
Spanish: Número de identificación de la institución:Período de validez del formularioFecha de expedición del formularioa) Del:b) Al:Firma y sello de la instituciónc)d)
Italian: Numero d'identificazione dell'istituzione:Periodo di validità dell'attestatoa) Dal:b) Al:Data di emissione dell'attestatoc)Firma e timbro dell'istituzioned)
Portuguese: Número de identificação da instituição:Prazo de validade do formulárioData de emissão do formulárioa) De:b) A:c)Assinatura e carimbo da instituiçãod)
Dutch: Identificatienummer van de instelling:Geldigheidsduur van het formuliera) van:b) t/m:Datum van afgifte van het formulierc)Handtekening en stempel van de instellingd)
Danish: Identifikationsnummer:Blankettens gyldighedsperiodeUdstedelsesdatoa) Fra:b) Til:Institutionens underskrift og stempelc)d)
Swedish: Institutionens identifieringsnummer:Blankettens giltighetstidDatum då blanketten utfärdasa) Fr.o.m.:b) T.o.m.:c)Institutionens underskrift och stämpeld)
Finnish: Laitoksen tunnistenumero:Lomakkeen voimassaoloaikaLomakkeen myöntämispäiväa) Alkamisaika:b) Päättymisaika:Allekirjoitus ja laitoksen leimac)d)
Czech: se vydává jmenovit? pro jednu osobu.b) Tento dokument umož?uje každému pojišt?nci a jeho rodinným p?íslušník?m obdržet všechny v?cné dávky, které jsou z léka?ského hlediska nezbytné p?i pobytu na území jiného ?lenského státu, s ohledem na povahu dávek a délku pobytu.c) pokud musí osoba využít uvedené dávky, v?etn?
Slovak: Identifika?né ?íslo inštitúcie:Platnos? formuláraDátum vydania formuláraa) Od:b) Do:c)Podpis a pe?iatka inštitúcied) POKYNYFormulár sa musí vyp??a? tla?eným písmoma) Tento formulár je osobný a neprenosný.b) Tento dokument opráv?uje každého poistenca a jeho/jej rodinných príslušníkov ?erpa? všetky vecné dávky, ktoré sa stanú z lekárskeho h?adiska nevyhnutnými po?as pobytu na území iného ?lenského štátu, s oh?adom na charakter dávok a d?žku pobytu.c) Ke? ur?itá osoba musí využi? dávky vrátane hospitalizácietento dokument sa musí predloži?
Polish: drukowanymi literamia) formularz jest imienny i osobisty;b) niniejszy dokument pozwala ka?dej ubezpieczonej osobie i cz?onkom jej rodziny otrzyma? wszystkie ?wiadczenia rzeczowe,które oka?? si? niezb?dne z punktu widzenia medycznego w czasie pobytu na terytorium innego Pa?stwa Cz?onkowskiego,uwzgl?dniaj?c natur? ?wiadcze? i d?ugo?? trwania pobytu;c) gdy dana osoba musi skorzysta? ze ?wiadcze?, w??cznie z hospitalizacj?, niniejszy dokument nale?y przedstawi?
Hungarian: Az intézmény azonosító száma:A formanyomtatvány érvényességénekid?tartama (nap/hó/év):a) -tól/t?lb) -ig Aláírás és az intézmény bélyegz?jeA formanyomtatvány kibocsátásának ideje(nap/hó/év):c)d)
Slovenian: Identifikacijska številka nosilca:Obdobje veljavnosti obrazca(a) Od:(b) Do:Datum izdaje obrazca(c)Podpis in žig nosilca(d)
Estonian: Asutuse numbriline kood:Vormi kehtivusaegVormi väljastamise kuupäeva) Algus: a)b) Lõpp:Asutuse pitser ja esindaja allkirid)
Latvian: NOR?DESVeidlapa j?aizpilda druk?tiem burtiema) Š? veidlapa ir person?ga un nav nododama cit?m person?m.b) Šis dokuments ?auj ikvienai apdrošin?tai personai un vi?as ?imenes locek?iem sa?emt pabalstus pakalpojumu veid?, kas ?slaic?gi uzturoties cit? dal?bvalst? var k??t medic?niski nepieciešami, ?emot v?r? pakalpojumu veidu un uztur?šan?s ilgumu.c) Kad personai j?griežas p?c pabalsta, tai skait?
Lithuanian: ir individuali.b) Šis dokumentas suteikia teis? kiekvienam apdraustam asmeniui ir jo šeimos nariams gauti visas medicininiu poži?riu b?tinas išmokas nat?ra b?nant kitos valstyb?s nar?s teritorijoje, atsižvelgiant ? paslaug? pob?d? ir buvimo toje valstyb?je trukm?.c) Jei asmeniui b?tinos sveikatos prieži?ros paslaugos, ?skaitant hospitalizavim?, š? dokument? reikia pateikti paslaug?