English: Persons supporting the applicantIncome tax:Social security contributions:Local government taxes:Mortgage payments:Rent and housing costs:School fees:Childcare costs:Payment of debts:Repayment of loans:Maintenance paid to another under a legal obligation:Other expense:TOTAL:I declare that the information provided is true and complete and I undertake to declare without delay to the authority processing the application any changes in my financial situation.Date (place and time):
French: Personnes ayant le demandeur à leur chargeImpôt sur le revenu:Cotisations sociales:Impôts locaux:Remboursement de prêt immobilier:Frais de loyer, de logement:Frais scolaires:Frais de garde d’enfants:Paiement de dettes:Remboursement de prêts:Allocation versée à un tiers en vertu d’une obligation légale:Autres dépenses:TOTAL:Je déclare sur l’honneur que les informations fournies sont exactes et complètes et je m’engage à communiquer sans délai à l’autorité traitant ma demande tout changement dans ma situation financière.Date et lieu:Signature:
German: Personen, die den Antragsteller unterstützenEinkommenssteuerSozialversicherungsbeiträgeKommunalsteuernHypothekenzahlungMiet- und WohnungskostenSchulgebührenKosten für die Obsorge für KinderSchuldenzahlungKreditrückzahlunggesetzlich vorgeschriebene UnterhaltszahlungenSonstige AusgabenGESAMTIch erkläre, dass die Angaben richtig und vollständig sind, und verpflichte mich, der Antrag prüfenden Behörde etwaige Änderungen meiner finanziellen Situation unverzüglich mitzuteilen.Ort und Datum:Unterschrift:
Spanish: Personas de las que depende el solicitanteImpuesto sobre la renta:Cotizaciones a la seguridad social:Contribución territorial:Reembolso de préstamo hipotecario:Alquiler y vivienda:Escolaridad:Cuidado de hijos:Pago de deudas:Reembolso de préstamos:Pensión alimenticia a un tercero por obligación legal:Otros gastos:TOTALDeclaro que la información facilitada es verídica y completa y me comprometo a comunicar inmediatamente cualquier cambio de mi situación económica a la autoridad que tramita mi solicitud.Fecha (lugar y hora):Firma:
Italian: Persone che mantengono il richiedenteimposta sul reddito:sicurezza sociale contributi:tasse al governo locale:mutuo ipotecario:canoni di locazione e altre spese per la casa:tasse scolastiche:spese per la cura dei figli:pagamento di debiti:rimborso dei prestiti:assegno di mantenimento versato a terzi in forza di un obbligo giuridico:altre spese:In totale:Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete e mi impegno a dichiarare senza ritardo all’autorità che esamina la mia domanda qualunque cambiamento della mia situazione finanziaria.Data (luogo e ora):Firma:
Portuguese: Pessoas de que depende o requerenteImposto sobre os rendimentos:Contribuições para a segurança social:Impostos locais:Reembolso de hipotecas:Renda de casa e outras despesas de alojamento:Despesas escolares:Custos referentes à guarda de crianças:Reembolso de dívidas:Reembolso de empréstimos:Pensão de alimentos paga a um terceiro por força de uma obrigação legal:Outras despesas:TotalDeclaro que as informações fornecidas são verdadeiras e completas e comprometo-me a comunicar imediatamente à autoridade responsável pelo tratamento do pedido quaisquer alterações da minha situação financeira.Local e data:Assinatura:
Dutch: Personen van wie de verzoeker afhankelijk isinkomstenbelasting:socialezekerheidsbijdragen:lokale belastingen:hypotheek:huur:schoolgeld:kosten van kinderopvang:afbetaling van schulden:terugbetaling van leningen:op grond van een wettelijke verplichting betaalde alimentatie:overige uitgaven:TOTAALIk verklaar dat de meegedeelde gegevens juist en volledig zijn en verbind mij ertoe wijzigingen in mijn financiële situatie onverwijld aan de met de behandeling van dit verzoek belaste autoriteit mee te delen. Gedaan te:Datum:Handtekening:
Danish: Personer, der forsørger ansøgerenindkomstskat:socialsikringsbidrag:kommunale skatter:realkreditudgifter:husleje og boligudgifter:skoleafgifter:børnepasning:ydelser på gæld:tilbagebetaling af lån:underholdsbidrag til en anden person i henhold til en retlig forpligtelse:andre udgifter:I alt:Jeg bekræfter, at oplysningerne er korrekte og fuldstændige, og vil omgående give den myndighed, der behandler ansøgningen, meddelelse om eventuelle ændringer i min økonomiske situation.Sted og dato:Underskrift:
Swedish: Personer som understödjer sökandenInkomstskatt:Socialförsäkringsavgifter:Kommunalskatter:Betalningar på inteckningslån:Hyra och boendekostnader:Skolavgifter:Kostnader för barnomsorg:Betalning av skulder:Återbetalning av lån:Underhåll som i enlighet med ett domstolsutslag betalas till någon annan:Övriga utgifter:TOTALTJag förklarar härmed att de uppgifter jag lämnat är sanna och fullständiga. Jag åtar mig att utan dröjsmål meddela alla förändringar av min ekonomiska situation till den myndighet som behandlar min ansökan.Datum och ort:Underskrift:
Finnish: Hakijaa taloudellisesti tukevat henkilötTulovero:Sosiaaliturvamaksut:Paikallishallintoverot:Asuntolainojen lyhennykset:Vuokrat ja asuntomenot:Koulumaksut:Lastenhoitokustannukset:Velkojen maksu:Lainojen lyhennykset:Lailliseen velvoitteeseen perustuva toiselle henkilölle maksettu elatusapu:Muut kustannukset:Yhteensä:Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkansapitävät ja täydelliset. Sitoudun ilmoittamaan hakemusta käsittelevälle viranomaiselle viipymättä kaikista muutoksista taloudelliseen tilanteeseeni.Päiväys (aika ja paikka):Allekirjoitus:
Greek: Άτομα από τα οποία εξαρτάται ο αιτώνφόρος εισοδήματος:συνεισφορές κοινωνικής ασφάλισης:τοπικοί δημόσιοι φόροι:πληρωμές υποθήκης:έξοδα ενοικίασης και στέγασης:σχολικά δίδακτρα:έξοδα τέκνων:πληρωμές χρεών:εξόφληση δανείων:διατροφή που καταβάλλεται σε άλλο άτομο σύμφωνα με νομική υποχρέωση:άλλα έξοδα:ΣΥΝΟΛΟΔηλώνω ότι οι παρεχόμενες πληροφορίες είναι πλήρεις και αληθείς και αναλαμβάνω τη δέσμευση να δηλώσω χωρίς καθυστέρηση στην αρχή που εξετάζει την αίτηση οποιαδήποτε αλλαγή της οικονομικής μου κατάστασης.Ημερομηνία (τόπος και χρόνος):Υπογραφή:
Czech: Osoby, na nichž je žadatel závislýdaň z příjmu:sociální pojištění:místní poplatky:hypotéční splátky:nájemné a náklady na domácnost:školné:náklady spojené s péčí o dítě:placení dluhů:splácení půjček:výživné placené třetí osobě na základě zákonné povinnosti:jiné výdaje:CELKEM:Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a zavazuji se neprodleně oznámit jakékoliv změny týkající se mé finanční situace orgánu, jež je pověřen vyřizováním mé žádosti.Vdne Podpis:
Slovak: Osoby podporujúce žiadateľadaň z príjmu:príspevky na sociálne zabezpečenie:samosprávne dane:splácanie hypotéky:náklady na prenájom a bývanie:školné:náklady na starostlivosť o dieťa:splácanie dlhov:splácanie pôžičiek:prostriedky na výživu platené inému podľa zákonnej povinnosti:iné výdavky:Celkom:Prehlasujem, že uvedené informácie sú pravdivé a úplné a zaväzujem sa, že bezodkladne ohlásim orgánu, ktorý spracúva žiadosť, akékoľvek zmeny mojej finančnej situácie.Dátum (miesto a čas):Podpis:
Polish: Osoby, na których utrzymaniu jest wnioskodawcaPodatek dochodowy:Składki na ubezpieczenie społeczne:Podatki lokalne:Raty kredytu hipotecznego:Czynsz i koszty utrzymania mieszkania:Czesne:Koszty opieki nad dziećmi:Spłata długów:Spłata pożyczek:Zobowiązania alimentacyjne:Inne wydatki:Razem:Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i pełne, oraz zobowiązuję się bezzwłocznie powiadomić organ rozpatrujący wniosek o wszelkich zmianach w mojej sytuacji finansowej.Data i miejsce:Podpis:
Hungarian: A kérelmezőt támogató személyekjövedelemadó:szociális biztonsági járulék:helyi adók:jelzálog-kifizetések:bérleti díj és lakhatási kiadás:tandíj:gyermekgondozási kiadások:tartozások kifizetése:kölcsönök visszafizetése:másnak egy jogi kötelezettség alapján fizetett tartás:egyéb kiadás:ÖSSZESEN:Kijelentem, hogy az átnyújtott információk hiánytalanok és megfelelnek a valóságnak, valamint kötelezettséget vállalok arra, hogy az anyagi helyzetemben bekövetkező bármely változást haladéktalanul bejelentem az eljáró hatóságnál.Dátum (hely és idő):Aláírás:
Slovenian: Osebe, ki preživljajo prosilcaDohodnina:Prispevki za socialno varnost:Lokalni davki:Hipotekarna plačila:Najemnina in stanovanjski stroški:Stroški šolanja:Stroški otroškega varstva:Odplačilo dolgov:Odplačilo posojil:Pravna obveznost preživljanja druge osebe:Ostali izdatki:SKUPAJ:Izjavljam, da so navedeni podatki resnični in popolni in se zavezujem sporočiti brez odlašanja organu, ki vlogo obravnava, vsako spremembo moje finančne situacije.Datum (kraj in čas):Podpis:
Estonian: Taotlejat rahaliselt toetavad isikudtulumaks:sotsiaalkindlustusmakse:kohalikud maksud:hüpoteeklaenude tagasimaksed:üür ja eluasemekulutused:koolituskulud:lastehoiuga seotud kulutused:võlgade tasumine:laenude tagasimaksed:seadusega pandud kohustuse alusel makstav elatis:muud kulutused:KOKKU:Kinnitan, et esitatud andmed on tõesed ja täielikud ning kohustun taotlust menetlevale asutusele viivitamata teatama oma varalise seisundi muutumisest.Kuupäev (koht ja aeg):Allkiri:
Latvian: Personas, kuras sniedz pabalstu pieprasījuma iesniedzējamienākumu nodoklis:sociālā nodrošinājuma maksājumi:pašvaldību nodokļi:hipotekārie maksājumi:īres un mājokļa izdevumi:mācību maksa:bērnu aprūpes izmaksas:parādu nomaksa:aizdevumu atmaksa:ar juridisku pienākumu noteikts maksājuma pabalsts citai personai:citi izdevumi:KOPĀAr šo es apliecinu, ka sniegtā informācija ir pilnīga un patiesa un es uzņemos atbildību nekavējoties ziņot par sava finanšu stāvokļa izmaiņām iestādei, kas nodrošina šī pieprasījuma apstrādi.Datums (vieta un laiks):Paraksts:
Lithuanian: Prašymo pateikėją remiantys asmenysPajamų mokestisSocialinio draudimo įmokosKomunaliniai mokesčiaiHipotekaNuomos ir būsto išlaidos:Mokyklos mokesčiaiVaikų priežiūros išlaidosSkolos mokėjimasPaskolų grąžinimasTeisiškai nustatytas kito asmens išlaikymasKitos išlaidosIŠ VISO:Patvirtinu, kad pateikiau teisingą ir visą informaciją bei įsipareigoju nedelsdamas pranešti mano prašymą tvarkančiai institucijai apie savo finansinės padėties pasikeitimus.Data (vieta ir diena):Parašas: