English: 2 HOLDER'S SHEETEUROPEAN COMMUNITYCULTURAL GOODS1 Applicant (name and address)2 Export licence NoValid until3 Consignee (address and country of destination)4 PERMANENT TEMPORARY Date for reimportation6 Applicant's representative (name and address)5 Issuing authority (name, address and Member State)7 Owner of the object(s) (name and address)8 Description in terms of the Annex to Regulation (EEC) No 3911/92 Category(ies) of the cultural good(s)9 Description of the cultural good(s)10 CN code11 Number/quantity12 Value in national currency(If this space is insufficient you may continue on one or more supplementary pages which should be copied in triplicate and should contain the information in boxes 9 to 20)13 Purpose of export of the cultural good(s)/reason for which the licence is requestedCriteria to be used for identification14 Title or subject15 Measurements16 Dating17 Other characteristics18 Documents submitted/specific indications relating to identification Photograph (in colour) Bibliography List Catalogue Identification marks Proof of value19 Artist, period, workshop and/or style20 Medium or technique23 FOR COMPLETION BY CUSTOMS OFFICE OF EXPORTSignature and stamp Customs office Member State Export Declaration No of22 Signature and stamp of issuing authority Place and date
French: 2 EXEMPLAIRE POUR LE TITULAIRECOMMUNAUTÉ EUROPÉENNEBIENS CULTURELS1 Demandeur (nom et adresse)2 Autorisation d’exportation NoValable jusqu’au3 Destinataire (adresse et pays de destination)4 DÉFINITIVE TEMPORAIRE Date limite de réimportation6 Représentant du demandeur (nom et adresse)5 Organisme émetteur (nom et adresse et État membre)7 Propriétaire de l’objet (des objets) (nom et adresse)8 Désignation selon l’annexe du règlement (CEE) no 3911/92 Catégorie(s) du (des) bien(s) culturel(s)9 Description du (des) bien(s) culturel(s)10 Code NC11 Nombre/quantité12 Valeur en monnaie nationale(Si cet espace est insuffisant, prière d’établir un ou plusieurs feuillets supplémentaires en trois exemplaires couvrant, le cas échéant, les données des cases 9 à 20)13 Raison de l’exportation du (des) bien(s) culturel(s)/Finalité pour laquelle l’autorisation est demandéeCritères d’identification à prendre en considération14 Titre ou thème15 Dimension16 Datation17 Autres caractéristiques18 Documents joints/Mentions particulières d’identification Photographie (en couleur) Bibliographie Liste Catalogue Signes d’identification Justificatifs valeur19 Auteur, époque, atelier et/ou style20 Matière et technique23 VISA DU BUREAU DE DOUANE D’EXPORTATIONSignature et cachet Bureau de douane État membre Déclaration d’exportation no du22 Signature et cachet de l’organisme émetteur Lieu et date:
German: 2 EXEMPLAR FÜR DEN INHABEREUROPÄISCHE GEMEINSCHAFT KULTURGÜTER1 Antragsteller (Name und Anschrift)2 Ausfuhrgenehmigung Nr.Gültig bis3 Empfänger (Anschrift und Bestimmungsland)4 ENDGÜLTIG VORÜBERGEHEND Wiedereinfuhrfrist6 Vertreter des Antragstellers (Name und Anschrift)5 Ausstellende Behörde (Name, Anschrift und Mitgliedstaat)7 Eigentümer des Kulturguts (der Kulturgüter) (Name und Anschrift)8 Bezeichnung gemäß dem Anhang der Verordnung (EWG) Nr. 3911/92 Kategorie(en) des Kulturguts/der Kulturgüter9 Bezeichnung des Kulturguts bzw. der Kulturgüter10 KN-Code11 Anzahl/Menge12 Wert in Landeswährung(Sollte der verfügbare Raum nicht ausreichen, so können für die Angaben in den Feldern 9 bis 20 zusätzliche Blätter in dreifacher Ausfertigung verwendet werden.)13 Zweck der Ausfuhr des Kulturguts bzw. der Kulturgüter/Grund für den GenehmigungsantragKriterien für die Nämlichkeitssicherung14 Titel oder Thema15 Abmessungen16 Datierung17 Sonstige Merkmale18 Als Nämlichkeitsnachweis beigefügte Unterlagen/Besondere Angaben Fotografie (in Farbe) Bibliografie Verzeichnis Katalog Nämlichkeitsmittel Wertnachweis19 Urheber/Schöpfer, Epoche, Werkstatt und/oder Stilrichtung20 Material und Verfahren23 SICHTVERMERK DER AUSFUHRZOLLSTELLEUnterschrift und Dienstsiegel Zollstelle Mitgliedstaat Ausfuhrerklärung Nr. vom22 Unterschrift — Dienstsiegel der ausstellenden Behörde Ort und Datum:
Spanish: 2 EJEMPLAR PARA EL TITULARCOMUNIDAD EUROPEA BIENES CULTURALES1 Solicitante (nombre, apellidos y dirección)2 Autorización de exportación NoVálida hasta3 Destinatario (dirección y país de destino)4 DEFINITIVA TEMPORAL Fecha límite de reimportación6 Representante del solicitante (nombre, apellidos y dirección)5 Organismo expedidor (nombre y dirección del Estado miembro)7 Propietario del (de los) objeto(s) (nombre, apellidos y dirección)8 Designación con arreglo al anexo del Reglamento (CEE) no 3911/92 Categoría(s) del (de los) bien(es) cultural(es)9 Descripción del (de los) bien(es) cultural(es)10 Código NC11 Número/cantidad12 Valor en moneda nacional(En caso de que esta casilla no fuera suficiente, utilizar uno o dos formularios suplementarios, en tres ejemplares, en los que figurarán, en su caso, los datos de las casillas 9 a 20).13 Motivo de la exportación del (de los) bien(es) cultural(es)/finalidad por la que se pide la autorizaciónCriterios de identificación considerados14 Título o tema15 Dimensiones16 Datación17 Otras características18 Documentos adjuntos/menciones específicas de identificación Fotografía (en color) Bibliografía Lista Catálogo Sellos Justificantes del valor19 Autor, época, taller y/o estilo20 Materia y técnica23 VISA DE LA ADUANA DE EXPORTACIÓNFirma y sello Aduana Estado miembro Declaración de exportación no de22 Firma y sello del organismo expedidor Lugar y fecha
Italian: 2 ESEMPLARE PER IL TITOLARECOMUNITÀ EUROPEA BENI CULTURALI1 Richiedente (nome e indirizzo)2 Autorizzazione di esportazione n.Valida fino al3 Destinatario (indirizzo e paese di destinazione)4 DEFINITIVA TEMPORANEA Termine ultimo per la reimportazione6 Rappresentante del richiedente (nome e indirizzo)5 Organismo emittente (nome, indirizzo e Stato membro)7 Proprietario dell'oggetto (degli oggetti) (nome e indirizzo)8 Designazione secondo l'allegato del regolamento (CEE) n. 3911/92 Categoria(e) del(dei) bene(i) culturale(i)9 Descrizione del(dei) bene(i) culturale(i)10 Codice NC11 Numero / quantità12 Valore in moneta nazionale(Se questo spazio è insufficiente, utilizzare uno o più fogli supplementari, da redigere in tre esemplari, che comprendano, ove occorra, i dati delle caselle da 9 a 20)13 Scopo dell'esportazione del (dei) bene(i) culturale(i)/Motivo per il quale si richiede l'autorizzazioneCriteri da prendere in considerazione per l'identificazione14 Titolo o tema15 Dimensioni16 Datazione17 Altre caratteristiche18 Documenti acclusi / Menzioni particolari che facilitano l'identificazione Fotografia (a colori) Bibliografia Lista Catalogo Contrassegni di identificazione Attestazione del valore19 Autore, epoca, atelier e/o stile20 Materia e tecnica23 VISTO DELL'UFFICIO DOGANALE DI ESPORTAZIONEFirma e timbro Ufficio doganale Stato membro Dichiarazione di esportazione n. del22 Firma e timbro dell'organismo emittente Luogo e data:
Portuguese: 2 EXEMPLAR PARA O TITULARCOMUNIDADE EUROPEIA BENS CULTURAIS1 Requerente (nome e endereço)2 Autorização de exportação N.oVálida até3 Destinatário (endereço e país de destino)4 DEFINITIVA TEMPORÁRIA Data-limite de reimportação6 Representante do requerente (nome e endereço)5 Organismo emissor (nome e endereço e Estado-Membro)7 Proprietário do objecto/dos objectos (nome e endereço)8 Designação de acordo com o anexo do Regulamento (CEE) n.o 3911/92 Categoria(s) do bem cultural/dos bens culturais9 Descrição do bem cultural/dos bens culturais10 Código NC11 Número/quantidade12 Valor na moeda nacional(Se esta casa não for suficiente, devem ser preenchidas folhas suplementares, em três exemplares, contendo, se for caso disso, os dados das casas n.o 9 a n.o 20)13 Motivo da exportação do bem cultural ou dos bens culturais/Motivação do pedido de autorizaçãoCritérios da identificação a considerar14 Título ou tema15 Dimensão16 Datado de17 Outras características18 Documentos apensos/referências especiais de identificação Fotografia (a cores) Bibliografia Lista Catálogo Selos Justificativo do valor19 Autor, época, atelier e/ou estilo20 Matéria e técnica23 VISTO DA ESTÂNCIA ADUANEIRA DE EXPORTAÇÃOAssinatura e carimbo Estância aduaneira Estado-Membro Declaração de exportação n.o de22 Assinatura e carimbo do organismo emissor Local e data:
Dutch: 2 EXEMPLAAR VOOR DE HOUDEREUROPESE GEMEENSCHAP CULTUURGOEDEREN1 Aanvrager (naam en adres)2 Uitvoervergunning nr.Geldig tot en met3 Geadresseerde (adres en land van bestemming)4 DEFINITIEF TIJDELIJK Datum van wederinvoer6 Vertegenwoordiger van de aanvrager (naam en adres)5 Instantie van afgifte (naam en adres en lidstaat)7 Eigenaar van het (de) voorwerp(en) (naam en adres)8 Omschrijving overeenkomstig de bijlage bij Verordening (EEG) nr. 3911/92 Categorie(ën) van het (de) cultuurgoed(eren)9 Omschrijving van het (de) cultuurgoed(eren)10 GN-code11 Aantal/hoeveelheid12 Waarde in nationale valuta(Wanneer dit vak onvoldoende ruimte biedt, gelieve één of meer extra bladen in drievoud bij te voegen waarop de gegevens van de vakken 9 t/m 20 vermeld zijn.)13 Doel van de uitvoer van het (de) cultuurgoed(eren)/Reden voor de vergunningsaanvraagIn aanmerking te nemen identificatiecriteria14 Titel of onderwerp15 Afmetingen16 Datering17 Overige kenmerken18 Ter identificatie bijgevoegde documenten/bijzonderheden Foto (in kleur) Bibliografie Lijst Catalogus Identiteitskenmerken Bewijs van de waarde19 Kunstenaar, tijdperk, atelier en/of stijl20 Materiaal of techniek23 VISUM VAN HET DOUANEKANTOOR VAN UITVOER Handtekening en stempelafdruk Douanekantoor Lidstaat Uitvoeraangifte nr. van22 Handtekening en stempel van de instantie van afgifte Plaats en datum
Danish: 2 EKSEMPLAR TIL INDEHAVERENDET EUROPÆISKE FÆLLESSKAB KULTURGODER1 Ansøger (navn og adresse)2 Udførselstilladelse Nr.Gyldig til3 Modtager (modtageradresse og -land)4 DEFINITIV MIDLERTIDIG Frist for genindførsel6 Ansøgerens repræsentant (navn og adresse)5 Udstedende myndighed (navn, adresse og medlemsstat)7 Genstandens (genstandenes) ejer (navn og adresse)8 Beskrivelse i henhold til bilaget til forordning (EØF) nr. 3911/92 Kategori(er) af kulturgode(r)9 Beskrivelse af kulturgodet/kulturgoderne10 KN-kode11 Antal/mængde12 Værdi i national valuta(Hvis der ikke er tilstrækkelig plads vedlægges et eller flere ekstra ark i tre eksemplarer med eventuelle supplerende oplysninger til rubrik 9 til 20)13 Grunden til kulturgodets (kulturgodernes) udførsel/Formålet med at anmode om udførselstilladelseIdentifikationskriterier14 Titel eller emne15 Dimensioner16 Datering17 Andre karakteristika18 Vedlagte dokumenter/særlige identifikationsmærker Fotografi (i farver) Bibliografi Liste Katalog Segl Dokumentation for værdi19 Ophavsmand, epoke, værksted og/eller stil20 Materiale og fremstillingsteknik23 UDFØRSELSTOLDSTEDETS PÅTEGNINGUnderskrift og stempel Toldsted Medlemsstat Udførselsangivelse nr. dato22 Den udstedende myndigheds underskrift og stempel Sted og dato:
Swedish: 2 INNEHAVARENS EXEMPLAREUROPEISKA GEMENSKAPEN KULTURFÖREMÅL1. Sökande (namn och adress)2. Exportlicens NrGiltig till:3. Mottagare (mottagaradress och -land)4. DEFINITIV TILLFÄLLIG Tidsfrist för återimport6. Sökandens representant (namn och adress)5. Utfärdande myndighet (namn, adress och medlemsstat)7. Föremålets eller föremålens ägare (namn och adress)8. Beskrivning enligt bilagan till förordning (EEG) nr 3911/92 Kategori eller kategorier av kulturföremål9. Beskrivning av kulturföremålet eller kulturföremålen10. KN-nummer11. Antal/kvantitet12. Värde i nationell valuta(Om detta utrymme är otillräckligt kan du fortsätta på en eller flera kompletterande sidor, var och en upprättad i tre exemplar, som innehåller upplysningarna i fälten 9–20)13. Syfte för export av kulturföremålet eller kulturföremålen/Licens erfordras av följande skälIdentifikationskriterier14. Titel eller ämne15. Mått16. Datering17. Andra kännetecken18. Bifogade handlingar/särskilda kännetecken för identifikation av föremålet Fotografi (i färg) Bibliografi Förteckning Katalog Förseglingar/plomberingar Handling som utvisar föremålets värde19. Upphovsman, epok, ateljé/verkstad eller stil20. Material eller framställningsteknik23. EXPORTTULLKONTORETS PÅTECKNINGUnderskrift och stämpel Tullkontor Medlemsstat Deklaration för export nr av den22. Den utfärdande myndighetens underskrift – stämpel Ort och datum: 3 DEN UTFÄRDANDE MYNDIGHETENS EXEMPLAREUROPEISKA GEMENSKAPEN KULTURFÖREMÅL1.
Finnish: 2 LUVANHALTIJAN KAPPALEEUROOPAN YHTEISÖ KULTTUURIESINEET1 Hakija (nimi ja osoite)2 Vientilupa NumeroViimeinen voimassaolopäivä3 Vastaanottaja (osoite ja määrämaa)4 LOPULLINEN VÄLIAIKAINEN Viimeinen jälleentuontipäivä6 Hakijan edustaja (nimi ja osoite)5 Lupaviranomainen (nimi, osoite ja jäsenvaltio)7 Esineen (esineiden) omistaja (nimi ja osoite)8 Asetuksen (ETY) N:o 3911/92 liitteen mukainen kuvaus Kulttuuriesineen (-esineiden) luokka9 Kulttuuriesineen (-esineiden) kuvaus10 CN-koodi11 Määrä12 Arvo kansallisena valuuttana(Jollei tämä tila ole riittävä, voidaan mukaan liittää yksi tai useampi lisälehti kolmena kappaleena, joihin on sisällytettävä 9–20 kohdassa esitetyt tiedot)13 Kulttuuriesineen (-esineiden) maastaviennin tarkoitus/Syy, jonka vuoksi lupa pyydetäänHuomioon otettavat tunnistamisperusteet14 Nimi tai aihe15 Mitat16 Valmistusaika17 Muut tunnusmerkit18 Liitteenä olevat asiakirjat/erityisesti tunnistamisohjeet Valokuva (värikuva) Kirjaluettelo Luettelo Museo- tai näyttelyluettelo Sinetit Todisteet kulttuuriesineen arvosta19 Tekijä, aikakausi, työpaja ja/tai tyyli20 Materiaali ja työskentelymenetelmä23 VIENTITULLITOIMIPAIKAN VAHVISTUSAllekirjoitus ja leima Tullitoimipaikka Jäsenvaltio vienti-ilmoitus numero Päiväys22 Lupaviranomaisen allekirjoitus ja leima Paikka ja aika
Greek: 2 ΑΝΤΙΤΥΠΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟEYRVPAÏKH KOINOTHTAPOLITISTIKA AGAQA1 Aitώn (onomatepώnymo kai dieýuynsh)2 Ádeia ejagvgήw AriumówIsxýei évw3 Paralήpthw (dieýuynsh kai xώra proorismoý)4 ORISTIKH PROSVRINH Hmeromhnía epaneisagvgήw6 Antiprósvpow toy aitoýntow (onomatepώnymo kai dieýuynsh)5 Arxή ékdoshw (ónoma kai dieýuynsh kai krátow mélow)7 Kátoxow toy/tvn antikeiménoy/vn (onomatepώnymo kai dieýuynsh)8 Perigrafή sýmfvna me to parádeigma toy kanonismoý (EOK) ariu. 3911/92Kathgoría(-ew) tvn politistikώn agauώn9 Perigrafή toy politistikoý agauoý ή tvn politistikώn agauώn10 Kvdików SO11 Ariumów/posóthta12 Ajía se eunikó nómisma(Eán o xώrow aytów den eínai arketów, mporoýn na xrhsimopoihuoýn éna ή perissótera symplhrvmatiká fýlla se tría antítypa gia ta stoixeía tvn uésevn 9 évw 20)13 Skopów ejagvgήw toy politistikoý agauoý ή tvn politistikώn agauώn/Lógow gia ton opoío zhteítai h ádeiaKritήria ejakríßvshw thw taytóthtaw poy prépei na lhfuoýn ypóch14 Títlow ή uéma15 Diastáseiw16 Hmeromhníew17 Álla xarakthristiká18 Episynaptómena éggrafa/sygkekriména stoixeía ejakríßvshwthw taytóthtaw Fvtografía (égxrvmh) Bißliografía Katálogow Eyretήrio Shmeía ejakríßvshw thw taytóthtaw Dikaiologhtiká ajíaw19 Dhmioyrgów, epoxή, ergastήrio ή/kai texnotropía20 Ylikó kai texnikή23 UEVRHSH TOY TELVNEIOY EJAGVGHSYpografή kai sfragída Telvneío Krátow mélow dήlvsh ejvterikoý emporíoy ariu. thw22 Ypografή kai sfragída thw arxήw ékdoshw Tópow kai hmeromhnía: