English: Signature:
German: Unterschrift:
Spanish: Firma:
Portuguese: Assinatura:
Dutch: Handtekening:
Danish: Underskrift:
Swedish: Underskrift:
Finnish: Allekirjoitus:
Czech: h?lkovým písmemInformace pro nezam?stnanou osobu:Abyste mohl(a) pobírat pen?žité dávky v p?ípad? pracovní neschopnosti nebo hospitalizace, musíte (s výjimkou Nizozemska) p?edložit výše uvedený formulá? a doklad o pracovní neschopnosti vystavený Vaším léka?em následující instituci:— v Belgii, mutualité(místní fond nemocenského pojišt?ní) dle Vaší volby;— v Dánsku, místní kommunekantoret på opholdsstedet (komunální správa místa pobytu);— v N?mecku, nemocenská pojiš?ovna dle Vaší volby;— v ?ecku, zpravidla oblastní nebo místní pobo?ka Ústavu sociálního pojišt?ní (IKA);— ve Špan?lsku, Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (oblastní ?editelství Národního ústavu sociálního zabezpe?ení) v míst? pobytu nebo bydlišt?;— ve Francii, Caisse primaire d'assurance-maladie(místní fond nemocenského pojišt?ní);— v Irsku, Department of Social and Family Affairs (ministerstvo sociálních v?cí a rodiny);— v Itálii, Azienda sanitaria locale(ASL);— v Lucembursku, Caisse de maladie des ouvriers (Nemocenský fond pro d?lníky);— v Nizozemsku svou pracovní neschopnost musíte ohlásit het Uitvoering werknemersverzekeringen (UWV);— v Portugalsku: pro pevninu, Instituto de Solidaridade e Sequaranca Social — Centro Distritalde Solidaridade et Seguranca Social (Regionální st?edisko sociálního zabezpe?ení); pro Madeiru Centro de Seguranca Social de Madeira (Regionální ?editelství sociálního zabezpe?ení), Funchal; pro Azory Centro de PrestacÕes Pecunarias(Regionální ?editelství sociálního zabezpe?ení) Angra do Heroísmo;— ve Spojeném království, Department for Work and Pensions, The Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle on Tyne, nebo v p?ípad?
Slovak: POKYNY Formulár vypl?te ve?kým tla?eným písmomInformácie pre nezamestnanú osobu:Aby ste získali svoje pe?ažné dávky v prípade práceneschopnosti alebo ústavnej starostlivosti, musíte (s výnimkou, ak sa zdržiavate v Holandsku) predloži? vyššie spomínané formuláre a potvrdenie o práceneschopnosti, ktoré vydá váš lekár pre nasledujúcu inštitúciu:— v Belgicku, mutualité (miestny fond pre zdravotné poistenie) pod?a vášho výberu;— v Dánsku, miestny social- og sundhedsforvaltning (orgán pre sociálne veci a zdravie) alebo v kommune - samosprávnych mestách Koda?, Odense, Alborg a Århus, magistrat (mestská správa) ;— v Nemecku, Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK, miestny všeobecný zdravotný fond);— v Grécku, vo všeobecnosti regionálna alebo miestna pobo?ka Inštitútu pre sociálne poistenie (IKA), ktorý danej osobe vydá zdravotnú knižku, bez ktorej nie je možné získa?
Hungarian: Aláírás: ÚTMUTATÓA nyomtatványt nyomtatott nagybet?kkel kell kitölteni!Útmutató a munkanélküli számára:Ahhoz, hogy a pénzbeli ellátást keres?képtelenség vagy kórházi kezelés esetén Ön megkapja, a fenti formanyomtatványt és a kezel?orvosa által kiállított keres?képtelenségi igazolást (kivéve, ha Ön Hollandiában tartózkodik) a következ?
Slovenian: Podpis:
Estonian: Allkiri:
Latvian: NOR?DESL?dzu, aizpildiet veidlapu druk?tiem burtiem!Inform?cija bezdarbniekam:Lai J?s sa?emtu naudas pabalstus savas darba nesp?jas gad?jum? vai ja esat slimn?c?, Jums (ja vien neatrodaties N?derland?) j?iesniedz iepriekš min?t?s veidlapas un dokuments par darba nesp?ju, ko izsniedzis J?su ?rsts, š?dai iest?dei:— Be??ij? — izv?l?tajam mutualité (viet?jais vesel?bas apdrošin?šanas fonds);— D?nij? — viet?jai kommunekantoret på opholdsstedet (uztur?šan?s vietas pašvald?bas iest?de);— V?cij? — izv?l?tajai slimokasei;— Grie?ij? — parasti soci?l?s apdrošin?šanas iest?des (IKA) re?ion?lajai vai viet?jai noda?ai;— Sp?nij? — Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (valsts soci?l?s droš?bas p?rvaldes provinces direktor?ts) dz?ves vai uztur?šan?s viet?;— Francij? — Caisse primaire d'assurance-maladie (viet?jais vesel?bas apdrošin?šanas fonds);— ?rij?
Lithuanian: kasai Caisse primaire d'assurance-maladie;Airijoje –Socialin?s apsaugos ir šeimos reikal? departamentui Department of Social and Family Affairs;Italijoje– Azienda sanitaria locale (ASL);Liuksemburge– Darbinink? ligoni? kasai Caisse de maladie des ouvriers;Olandijoje – apie savo nedarbingum? pranešate Dirban?i?j? socialinio draudimo fondui het Uitvoering werknemersverzekeringen (UWV);Portugalijoje –metropolijos Portugalijoje regiono socialin?s apsaugos centrui Instituto de Solidaridade e Segurança Social – Centro Distrital de Solidaridade et Segurança Social,Madeiroje– Regiono socialin?s apsaugos centrui Centro de Segurança Social da Madeira, esan?iam Funchal;Azoruose – Regiono socialin?s apsaugos centrui Centro de Prestações Pecunarias, esan?iam Angra do Heroísmo;Jungtin?je Karalyst?je –Darbo ir Pensij? departamentui, Pensij? tarnybai, Tarptautiniam pensij? centrui, esan?iam Tyneview Park, Newcastle on Tyne, the Department for Work and Pensions, The Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle on Tyne, arba Šiaur?s Airijoje Socalin?s pl?tros departamento Užsienio pašalp?