English: If applicable, details of the applicant’s legal representative (solicitor, agent, etc.):in the Member State of residence of the applicant:Name and forename:Address:Telephone:Fax:E-mail:
French: La fourniture d’informations imprécises, erronées ou incomplètes peut retarder le traitement de votre demande.4. La communication d’informations fausses ou incomplètes peut avoir de sérieuses conséquences sur le plan judiciaire: rejet de la demande d’aide, poursuites pénales, etc.5. Veuillez joindre toutes les pièces justificatives.6. Veuillez noter que la présentation de la présente demande n’affecte pas les délais applicables pour engager une procédure judiciaire ou former un recours.7. Veuillez dater et signer le formulaire après l’avoir rempli puis l’adresser à l’autorité compétente suivante:7.a. Vous pouvez choisir d’adresser votre demande à l’autorité compétente expéditrice de l’État membre dans lequel vous résidez. Celle-ci la transmettra à l’autorité compétente de l’État membre pertinent.
Spanish: Si procede, datos del representante legal del solicitante (abogado, mandatario, etc.):en el Estado miembro de residencia del solicitante:Apellidos y nombre:Dirección:Teléfono:Fax:Correo electrónico:
Italian: Se del caso, dati del rappresentante legale del richiedente (avvocato, mandatario…):nello Stato membro di residenza del richiedente:Nome e cognome:Indirizzo:Telefono:Fax:Posta elettronica:
Portuguese: Se for caso disso, dados sobre o representante legal do requerente (advogado, solicitador, etc.):no Estado-Membro de residência do requerente:Apelido e nome próprio:Endereço:Telefone:Fax:E-mail:
Dutch: In voorkomend geval, gegevens over de wettelijke vertegenwoordiger (advocaat, tussenpersoon, enz.) van de verzoeker:in de lidstaat waar de verzoeker zijn verblijfplaats heeft:Naam en voornaam:Adres:Telefoon:Fax:E-mail:
Danish: Oplysninger om ansøgerens eventuelle retlige repræsentant (advokat, befuldmægtiget ...):i den medlemsstat, hvor ansøgeren har bopæl:Efternavn og fornavn:Adresse:Telefon:Fax:E-mail:
Greek: Εφόσον ισχύει, πληροφορίες σχετικά με το νόμιμο αντιπρόσωπο του αιτούντος (δικηγόρος, εντολοδόχος …):στο κράτος μέλος κατοικίας του αιτούντος:Ονοματεπώνυμο:Διεύθυνση:Τηλέφωνο:Φαξ:Ηλεκτρονική διεύθυνση:
Czech: Případně údaje týkající se zákonného zástupce (právní zástupce, zmocněnec…):v členském státě, v němž má žadatel bydliště nebo trvalý pobyt:Jméno a příjmení:Adresa:Telefon:Fax:E-mail:
Slovak: Ak je to vhodné, údaje o právnom zástupcovi žiadateľa (právny poradca, splnomocnená osoba atď.):v členskom štáte trvalého bydliska žiadateľa:Priezvisko a meno:Adresa:Telefón:Fax:Email:
Polish: O ile ma to zastosowanie, dane pełnomocnika wnioskodawcy (adwokat, inny pełnomocnik …):w Państwie Członkowskim pobytu wnioskodawcy:Imię i nazwisko:Adres:Telefon:Faks:Adres e-mail:
Hungarian: Adott esetben a kérelmező jogi képviselőjének (ügyvéd, megbízott…) adatai:a kérelmező lakhelye szerinti tagállamban:Vezetéknév és keresztnév:Cím:Telefon:Fax:E-mail:
Estonian: Taotleja seadusjärgse esindaja andmed (õigusnõustaja, esindaja vms):taotleja elukohaliikmesriigis:Perekonnanimi ja eesnimi:Aadress:Telefon:Faks:E-mail:
Latvian: Attiecīgā gadījumā — informācija par iesnieguma pieteicēja juridisko pārstāvi (advokātu, aģentu u.c.)Pieprasījuma iesniedzēja uzturēšanās dalībvalstīVārds un uzvārds:Adrese:Tālrunis:Fakss:E-pasts:
Lithuanian: Jei taikoma, nurodykite tokius prašymo pateikėjo teisinio atstovo duomenis (pvz.: advokato, įgaliotinio ir t. t.)Prašymo pateikėjo valstybėje narėje, kurioje jis nuolat gyvena:Pavardė ir vardas:Adresas:Telefonas:Faksas:El. paštas: