English: the competent institution of the Member State under whose legislation cash benefits are granted pursuant to Article 57 (1) of the Regulation (hereinafter called 'the institution responsible for payment of cash benefits`) shall use a form containing, in particular, a statement and summary of all periods of insurance (old-age insurance) or periods of residence completed by the person suffering from the disease under the legislation of each one of the Member States concerned;
French: l'institution compétente de l'État membre au titre de la législation duquel les prestations en espèces sont octroyées en vertu de l'article 57 paragraphe 1 du règlement, désignée par le terme «institution chargée du versement des prestations en espèces», utilise un formulaire comportant notamment le relevé et la récapitulation de l'ensemble des périodes d'assurance (assurance vieillesse) ou de résidence accomplies par la victime sous la législation de chacun des États membres en cause;
Italian: l'istituzione competente dello Stato membro ai sensi della cui legislazione sono concesse le prestazioni in denaro a norma dell'articolo 57, paragrafo 1 del regolamento, designata con il termine «istituzione incaricata della corresponsione delle prestazioni in denaro» utilizza un formulario sul quale sono riportati, in particolare, la rilevazione ed il riepilogo dell'insieme dei periodi di assicurazione (assicurazione vecchiaia) o di residenza compiuti dall'interessato sotto la legislazione di ciascuno degli Stati membri in causa;
Portuguese: A instituição competente do Estado-membro ao abrigo de cuja legislação as prestações pecuniárias são concedidas nos termos do nº 1 do artigo 57º do Regulamento, designada pela expressão «instituição que tem a cargo o pagamento das prestações pecuniárias», utiliza um formulário que inclui nomeadamente a relação e a discriminação do conjunto dos períodos de seguro (seguro de velhice) ou de residência cumpridos pela vítima ao abrigo da legislação de cada um dos Estados-membros em causa;
Dutch: het bevoegde orgaan van de Lid-Staat, ingevolge de wettelijke regeling waarvan de uitkeringen krachtens artikel 57, lid 1, van de verordening worden toegekend, aangeduid als "het met het betalen van de uitkeringen belaste orgaan", maakt gebruik van een formulier, waarin met name een overzicht en een samenvatting voorkomen van alle tijdvakken van verzekering (ouderdomsverzekering) of wonen die de getroffene heeft vervuld krachtens de wettelijke regeling van elk der betrokken lidstaten;
Danish: den kompetente institution i den medlemsstat, efter hvis lovgivning kontantydelserne tilkendes i medfør af forordningens artikel 57, stk. 1 - i det følgende betegnet som »den for udbetaling af kontantydelser ansvarlige institution« - anvender en blanket, der navnlig indeholder en opgørelse og oversigt over samtlige de forsikringsperioder (alderdomsforsikring) eller bopælsperioder, som den pågældende har tilbagelagt efter lovgivningen i hver af de berørte medlemsstater
Swedish: Den behöriga institutionen i den medlemsstat, enligt vars lagstiftning kontantförmåner utges enligt förordningens artikel 57.1 (nedan kallad institutionen som svarar för kontantförmåner), skall använda en blankett som i synnerhet skall innehålla en beskrivning och sammanfattning av alla försäkrings- (ålderspensionsförsäkrings-) eller bosättningsperioder som har fullgjorts av den drabbade personen enligt lagstiftningen i var och en av de berörda medlemsstaterna.
Greek: ο αρμόδιος φορέας του κράτους μέλους, κατά τη νομοθεσία του οποίου έχουν καταβληθεί οι παροχές εις χρήμα, δυνάμει του άρθρου 57 παράγραφος 1 του κανονισμού που χαρακτηρίζεται με τον όρο «φορέας επιφορτισμένος με την καταβολή των παροχών εις χρήμα», χρησιμοποιεί έντυπο που περιέχει κυρίως την καταγραφή και ανακεφαλαίωση του συνόλου των περιόδων ασφαλίσεως (ασφάλιση γήρατος) ή κατοικίας που πραγματοποίησε το θύμα υπό τη νομοθεσία καθενός από τα κράτη μέλη 7
Hungarian: azon tagállam illetékes intézménye, amely tagállam jogszabályai szerint a pénzbeli ellátásokat a rendelet 57. cikke (1) bekezdésének értelmében biztosítják (a továbbiakban: a „pénzbeli ellátások fizetéséért felelős intézmény”) olyan formanyomtatványt használ, amely tartalmazza mindenekelőtt a betegségben szenvedő személy által valamennyi érintett tagállam jogszabályai szerint szerzett biztosítási (öregségi biztosítási) idő vagy tartózkodási idő kimutatását és összesítését;
Lithuanian: valstybės narės, pagal kurios teisės aktus piniginės išmokos skiriamos remiantis reglamento 57 straipsnio 1 dalimi, kompetentinga įstaiga (toliau vadinama „atsakinga už piniginių išmokų mokėjimą įstaiga“) naudoja formą, kurioje, be kita ko, pažymimi ir subendrinami draudimo (senatvės draudimo) ar gyvenimo laikotarpiai, kuriuos sergantis asmuo įgijo pagal kiekvienos iš atitinkamų valstybių narių teisės aktus;