English: the competent institution of the Member State under whose legislation cash benefits are granted pursuant to Article 57 (1) of the Regulation (hereinafter called 'the institution responsible for payment of cash benefits`) shall use a form containing, in particular, a statement and summary of all periods of insurance (old-age insurance) or periods of residence completed by the person suffering from the disease under the legislation of each one of the Member States concerned;
German: Der zuständige Träger des Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften die Geldleistungen gemäß Artikel 57 Absatz 1 der Verordnung gewährt werden - im folgenden als "zahlungsbeauftragter Träger" bezeichnet -, verwendet ein Formblatt, das insbesondere eine Aufstellung und eine Zusammenfassung aller Versicherungszeiten (Altersversicherung) oder Wohnzeiten enthält, die der Betroffene nach den Rechtsvorschriften jedes der beteiligten Mitgliedstaaten zurückgelegt hat.
Italian: l'istituzione competente dello Stato membro ai sensi della cui legislazione sono concesse le prestazioni in denaro a norma dell'articolo 57, paragrafo 1 del regolamento, designata con il termine «istituzione incaricata della corresponsione delle prestazioni in denaro» utilizza un formulario sul quale sono riportati, in particolare, la rilevazione ed il riepilogo dell'insieme dei periodi di assicurazione (assicurazione vecchiaia) o di residenza compiuti dall'interessato sotto la legislazione di ciascuno degli Stati membri in causa;
Portuguese: A instituição competente do Estado-membro ao abrigo de cuja legislação as prestações pecuniárias são concedidas nos termos do nº 1 do artigo 57º do Regulamento, designada pela expressão «instituição que tem a cargo o pagamento das prestações pecuniárias», utiliza um formulário que inclui nomeadamente a relação e a discriminação do conjunto dos períodos de seguro (seguro de velhice) ou de residência cumpridos pela vítima ao abrigo da legislação de cada um dos Estados-membros em causa;
Dutch: het bevoegde orgaan van de Lid-Staat, ingevolge de wettelijke regeling waarvan de uitkeringen krachtens artikel 57, lid 1, van de verordening worden toegekend, aangeduid als "het met het betalen van de uitkeringen belaste orgaan", maakt gebruik van een formulier, waarin met name een overzicht en een samenvatting voorkomen van alle tijdvakken van verzekering (ouderdomsverzekering) of wonen die de getroffene heeft vervuld krachtens de wettelijke regeling van elk der betrokken lidstaten;
Danish: den kompetente institution i den medlemsstat, efter hvis lovgivning kontantydelserne tilkendes i medfør af forordningens artikel 57, stk. 1 - i det følgende betegnet som »den for udbetaling af kontantydelser ansvarlige institution« - anvender en blanket, der navnlig indeholder en opgørelse og oversigt over samtlige de forsikringsperioder (alderdomsforsikring) eller bopælsperioder, som den pågældende har tilbagelagt efter lovgivningen i hver af de berørte medlemsstater
Swedish: Den behöriga institutionen i den medlemsstat, enligt vars lagstiftning kontantförmåner utges enligt förordningens artikel 57.1 (nedan kallad institutionen som svarar för kontantförmåner), skall använda en blankett som i synnerhet skall innehålla en beskrivning och sammanfattning av alla försäkrings- (ålderspensionsförsäkrings-) eller bosättningsperioder som har fullgjorts av den drabbade personen enligt lagstiftningen i var och en av de berörda medlemsstaterna.
Finnish: sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön mukaan rahaetuudet on asetuksen 57 artiklan 1 kohdan perusteella myönnetty, jäljempänä `rahaetuuksien maksamisesta vastaava laitos`, käyttää lomaketta, joka sisältää erityisesti selvityksen ja tiivistelmän kaikista vakuutuskausista (vanhuusvakuutus) tai asumiskausista, jotka taudista kärsivä henkilö on täyttänyt kunkin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan;
Greek: ο αρμόδιος φορέας του κράτους μέλους, κατά τη νομοθεσία του οποίου έχουν καταβληθεί οι παροχές εις χρήμα, δυνάμει του άρθρου 57 παράγραφος 1 του κανονισμού που χαρακτηρίζεται με τον όρο «φορέας επιφορτισμένος με την καταβολή των παροχών εις χρήμα», χρησιμοποιεί έντυπο που περιέχει κυρίως την καταγραφή και ανακεφαλαίωση του συνόλου των περιόδων ασφαλίσεως (ασφάλιση γήρατος) ή κατοικίας που πραγματοποίησε το θύμα υπό τη νομοθεσία καθενός από τα κράτη μέλη 7
Bulgarian: компетентната институция на държавата-членка, съгласно чието законодателство се отпускат парични обезщетения съгласно разпоредбите на член 57, параграф 1 от регламента (оттук нататък наричана “институцията, която отговаря за изплащането на парични обезщетения”) използва формуляр, който по-конкретно съдържа декларация и обобщена справка за всички осигурителни периоди (осигуровка за старост) или периоди на пребиваване, които са завършени от страдащото от болестта лице съгласно законодателството на всяка от заинтересованите държави-членки;
Estonian: selle liikmesriigi pädev asutus, kelle õigusaktide alusel määratakse rahaline hüvitis vastavalt määruse artikli 57 lõikele 1 (edaspidi „rahalise hüvitise maksmise eest vastutav asutus”), kasutab vormi, mis sisaldab eelkõige avaldust ja kokkuvõtet kindlustus- või elamisperioodide kohta, mis kõnealuse haiguse all kannataval isikul on täitunud iga asjaomase riigi õigusaktide alusel;
Latvian: kompetentā institūcija dalībvalstī, saskaņā ar kuras tiesību aktiem piešķir naudas pabalstus, ievērojot regulas 57. panta 1. punktu (turpmāk “par naudas pabalstu izmaksu atbildīgā institūcija”), izmanto veidlapu, kurā, cita starpā, iekļauts pārskats un kopsavilkums par visiem apdrošināšanas vai dzīvesvietas laika posmiem (vecuma apdrošināšana), ko persona, kas slimo, pabeigusi saskaņā ar katras attiecīgās dalībvalsts tiesību aktiem;