English: the following declaration, dated and signed by the applicant with the transcription of his name in capital letters: "I, the undersigned, certify that the information provided in this application is true and given in good faith, and that I am established in the Community."
French: la déclaration suivante, datée et signée par le demandeur, avec inscription de son nom en lettres majuscules: "Je, soussigné, certifie que les informations contenues dans la présente demande sont exactes et données de bonne foi et que je suis établi dans la Communauté".
German: folgende vom Antragsteller datierte und unterschriebene Erklärung mit der Angabe seines Namens in Großbuchstaben: "Der unterzeichnete Antragsteller versichert, diese Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und in der Gemeinschaft niedergelassen zu sein."
Spanish: la siguiente declaración, con la fecha y firma del solicitante y la transcripción de su nombre en letras mayúsculas: "El infrascrito declara que los datos consignados en la presente solicitud son correctos y se hacen constar de buena fe. Declara, asimismo, estar establecido en la Comunidad".
Italian: la dichiarazione che segue, datata e firmata dal richiedente, nella quale compaia il suo nome in lettere maiuscole: "Il sottoscritto dichiara che le informazioni contenute nella presente domanda sono esatte e fornite in buona fede e dichiara di risiedere nella Comunità."
Portuguese: A declaração seguinte, datada e assinada pelo requerente, com a inscrição do seu nome em maiúsculas: "O abaixo assinado certifica que as informações que constam do presente pedido são exactas e prestadas de boa fé e que está estabelecido na Comunidade.".
Dutch: de volgende verklaring, door de aanvrager gedateerd en ondertekend en voorzien van zijn naam in blokletters: "Ondergetekende verklaart dat hij de inlichtingen in deze aanvraag naar beste weten en te goeder trouw heeft verstrekt, en dat hij in de Gemeenschap is gevestigd.".
Danish: følgende erklæring, dateret og underskrevet af ansøgeren, hvis efternavn skrives med blokbogstaver: "Undertegnede bekræfter herved, at de i denne ansøgning afgivne oplysninger er rigtige og afgivet i god tro, og at jeg er etableret i Fællesskabet."
Swedish: Följande deklaration, daterad och undertecknad av den sökande samt med utskrift av dennes namn med versaler: "Jag intygar härmed att uppgifterna i denna ansökan är korrekta och lämnade i god tro och att jag är etablerad i gemenskapen."
Finnish: seuraava hakijan päiväämä ja allekirjoittama vakuutus, jossa on hakijan nimen selvennys suuraakkosin: "Minä allekirjoittanut todistan, että tässä hakemuksessa olevat tiedot ovat oikeita ja vilpittömässä mielessä annettuja ja että olen sijoittautunut yhteisön alueelle."
Slovenian: naslednja izjava, ki jo datira in podpiše vlagatelj ter z veliki črkami napiše svoje ime in priimek: "Spodaj podpisani potrjujem, da so podatki v tem zahtevku resnični in dani v dobri veri ter da imam stalno prebivališče oziroma sedež v Skupnosti."
Estonian: järgmine taotleja poolt kuupäevastatud ja allakirjutatud (nime transkriptsioon suurte tähtedega) deklaratsioon: "Mina, allakirjutanu, kinnitan, et käesolevas avalduses esitatud info on tõene ja antud heauskselt ning et ma olen ühenduses ettevõtjana registreeritud."