Three essays on health economics: Theoretical and experimental evidence on physician behavior
Facultad: economía

 Hace unos años trabajé con un equipo de médicos de diferentes especialidades clínicas en proyectos de evaluación de tecnologías sanitarias. Durante estas interacciones pude conocer particularidades de la toma de decisiones clínica, que, por sus implicaciones económicas, llamaron mi atención.  Por ejemplo, no sabía que algunos médicos podían recibir transferencias de dinero de las empresas farmacéuticas para promover la investigación biomédica o incluso recibir financiación para asistir a eventos de formación médica continuada (Genta-Mesa and Flórez, 2019). En efecto, los médicos también persiguen beneficios económicos, y los conflictos de intereses siempre están presentes en la práctica clínica. Aunque muchos de nosotros hemos sido testigos de la presencia de representantes de ventas de las compañías farmacéuticas (visitadores) en la puerta de un consultorio médico, también sabemos que, en general, los médicos se interesan por el bienestar de sus pacientes. De hecho, esto ha sido especialmente evidente durante la crisis sanitaria impuesta por la pandemia del coronavirus. La enfermedad COVID-19 ha ejercido presión sobre los sistemas sanitarios de todo el mundo, haciendo que los médicos tengan que priorizar el uso de los recursos limitados en las Unidades de Cuidados Intensivos en función de las características y el pronóstico de los pacientes. El personal médico no solo ha tenido que hacer frente a largas y extenuantes jornadas de trabajo, sino que también ha tenido que asumir cargas éticas considerables, pues sus decisiones están determinando en últimas, quién vive y quién muere. Las decisiones de los médicos son difíciles y complejas, no sólo porque están expuestos a incentivos o restricciones presupuestarias que pueden afectar a su comportamiento, sino también porque tienen motivaciones intrínsecas que a menudo están estrechamente relacionadas con el bienestar de los pacientes. Desempeñan quizá el papel más crucial en la prescripción de tratamientos y medicamentos, y sus decisiones repercuten significativamente en el gasto sanitario. Conscientes de esta situación, los terceros pagadores (aseguradoras privadas o Sistemas Públicos de Salud) también buscan implementar estrategias para contener los costos derivados de la toma de decisiones médicas. Esta tesis es una colección de ensayos en los que estudio el comportamiento de los médicos en entornos en los que o bien están expuestos a diferentes incentivos económicos o existe escasez de recursos para tratar a los pacientes. En el capítulo 1, proponemos un modelo de principal-agente en el que los contratos óptimos alinean los incentivos de un tercer pagador y un médico en escenarios en donde los médicos pueden recibir transferencias de las compañías farmacéuticas y en donde los pacientes pueden incumplir con la correcta toma de sus medicamentos. Esta falta de cumplimiento se puede solucionar a través del esfuerzo del médico al explicar de manera clara, sencilla y completa al paciente como tomar sus medicamentos, o a través de un medicamento con una tecnología que reemplace dicha la falta de cumplimiento. Argumentamos que el esfuerzo del médico durante el proceso de prescripción y la tecnología son sustitutos. También suponemos que existe una empresa farmacéutica que produce y promueve, a través de una transferencia al médico, la prescripción del medicamento con la tecnología. Demostramos que el tercer pagador podría utilizar una bonificación para alcanzar contratos óptimos en los que el médico prescribe el medicamento sin la tecnología (menos costoso) y ejerce un nivel de esfuerzo positivo. Cuando el esfuerzo y la elección del medicamento no son observables, el tercero debe considerar la transferencia dada por la compañía farmacéutica en el diseño de la bonificación óptima. Examinamos las implicaciones de política de una posible regulación a la transferencia dada por la compañía farmacéutica. En el capítulo 2, realizamos un experimento con estudiantes de últimos semestres de tres facultades de medicina en Bogotá, Colombia. En la actividad, los participantes enfrentaron a pacientes hipotéticos a los cuales debieron prescribir una versión de marca o una versión genérica de la misma molécula. Evaluamos el efecto de un incentivo de contención de costos para recetar el medicamento genérico en presencia de un regalo para promover la prescripción del medicamento de marca. Utilizando una tecnología de seguimiento ocular, estudiamos cómo estos incentivos económicos afectan los niveles de atención de los participantes, a través de la medición de la dilatación pupilar y del número de fijaciones visuales. Encontramos que recibir el incentivo de contención de costos y el regalo simultáneamente se asocia con mayores prescripciones genéricas y mayores niveles de atención. Vemos que los niveles de atención son mayores cuando los sujetos prescriben genéricos con mayor frecuencia. Además, el regalo afecta negativamente las prescripciones de genéricos y los niveles de atención. Por último, encontramos que la exposición temprana al regalo sólo afecta a los niveles de atención. En el capítulo 3, proponemos un experimento de laboratorio para entender ¿si entornos de restricción de recursos e incertidumbre sobre las necesidades relativas de potenciales beneficiarios afectan las decisiones de asignación de los médicos?, y ¿cómo ocurre? Cuando hay incentivos para la sobre provisión, encontramos que un paciente atendido por un médico con restricciones y bajo incertidumbre obtiene mayores beneficios y recibe asignaciones más cercanas a su óptimo que los pacientes vistos por médicos sin restricciones o que deciden sólo bajo incertidumbre. Además, observamos una redistribución de recursos cuando los médicos deciden bajo restricciones de recursos e incertidumbre. En particular, cuando los recursos son escasos, los médicos tienden a asignar los servicios limitados a los pacientes con mejor estado inicial de salud en ausencia de tratamiento, con una mayor capacidad para beneficiarse de recursos adicionales, con baja necesidad de servicios en el óptimo, y a quienes alcanzan el menor beneficio máximo posible.  Por último, encontramos que las restricciones, con o sin incertidumbre, llevan a los médicos egoístas a aproximarse a lo que es mejor para el paciente.