Fibromes interstitiels de l'utérus. De leur guérison au moyen de l'hystérotomie ignée par les voies naturelles... par le Dr Abeille,...
Abeille, Jonas (1809-189.?)
Ve A. Delahaye, 1878


Fibromes interstitielsDEL’utérus


Instrumentation de l’auteur pour l’hystérotomie ignée par les voies naturelles.EXPLICATION DES FIGURESFig. 1 et 2. — Cathéters à curseurs.Fig. 3. — Ténotome cultellaire à
lame de bistouri
droit, dos arrondi.Fig. 4. — Autre ténotome cultellaire,
côtés delà lame
pleins et épaissis
jusqu’au dos arrondi.Fig. 5. — Ténotome triangulaire
à trois tranchants.Fig. 6. — Ténotome lancéolaire
avec arête sur la face
postérieure. — Ces
quatre téno tomes de6 centimètres 1/2 à7 centimètres de longueur
de lame.Fig. 7. — Ténotome truelle, les
deux côtés jusqu’à la
pointe biseautés en
triangle.Fig. 8. — Ténotome droit, mousse
à la pointe.Fig. 9. — Ténotome semi - oli vaire,
 tige droite.Fig. 10. •— Ténotome semi-olivaire
à tige coudée.Fig. 11. — Ténotome spatule.Fig. 12. — Sécateur.Fig. 13. — Cautère roseau.Fig. 14. — Manche des ténotomes.Quelques mots d’initiation
Nos opérations de myotomie utéro-vaginale ignée pour le redressement
des déviations et inflexions utérines anciennes, devaient
nous conduire logiquement à opérer les fibromes interstitiels intrapariétaux
et sous-muqueux de l’utérus par l’hystérotomie ignée.
En effet, sur ces opérations embrassant cent quatre-vingt-un cas,
si nous adjoignons celles exécutées pour les prolapsus, les élongations
hypertrophiques et les cols coniques, neuf fois sur dix nous
avons rencontré des intumescences de diverses natures, hyperplasiques,
hypertrophiques, etc., etc., s’étendant à partie du col et
assez souvent à partie du col et du globe. Pour avoir raison de ces
intumescences primordiales, concomitantes ou consécutives aux
déviations, et qui en sont les complications les plus sérieuses, qui
les aggravent toujours, quand elles ne les ont pas déterminées, nous
avons dû chercher à les détruire en allant les attaquer dans la cavité
cervico-utérine par la ténotomie ignée, après avoir, dans la même
séance, opéré sur la surface externe de l’utérus pour obtenir son
redressement, son replacement, ou corriger l’élongation hypertrophique
du col.

Or, ces manoeuvres opératoires dans l’intérieur de l’organe luimême,
n’ayant pas plus donné lieu que les manoeuvres opératoires
sur sa surface externe, à des accidents notables, et ayant toujours
pleinement réussi à nous faire atteindre notre but, il devenait
désormais logique pour nous de chercher à détruire, par l’hystérotomie
ignée par les voies naturelles, les fibromes dont il s’agit, qui
constituent des tumeurs éminemment graves pour les femmes qui
en sont atteintes.

_ 6 —

Nous nous sommes donc mis à l’oeuvre. Six opérations, six succès
complets, tel est, à l’heure actuelle, nûtre bilan au sujet de cette
nouvelle opération. •

L’occasion ne tarda pas ; six cas se sont présentés depuis lors.
Le succès obtenu dans chacun d’eux, est venu s’ajouter à la somme
des faits dont nous venons de parler. Ces six cas complètent et
sanctionnent toutes les notions que nous avions sur la puissance
curative et l’innocuité de la méthode.

Gomme les fibromes interstitiels ne sont pas, -dans l’immense
majorité des cas, susceptibles de guérison spontanée par régression
atrophique transformation calcaire ou osseuse, ouparune résorption
quelconque. Gomme d’autre part ils ne sont pas susceptibles d’être
éliminés, expulses spontanément par l’utérus, comme d’autres fibromes
siégeant dans cet organe, les tentatives en apparences audacieuses
que nous avons faites sont pleinement justifiées, et aujourd’hui parfaitement
légitimées par les six succès qui ont couronné ces six
tentatives. Cette nouvelle question soulevée et résolue par l’esprit
d’initiative et la ténacité de l’auteur du livre sur le Traitement des
maladies chroniques de l’utérus offre une importance capitale.

Pour en juger, il suffit de savoir que ces fibromes sont, d’une
façon ou de l’autre, cause de la mort du plus grand nombre des
femmes qui en sont atteintes, et cela à plus ou moins longue
échéance ; que les opérations, déjà si graves par leurs conséquences,
pratiquées pour d’autres fibromes, ne peuvent leur être
appliquées ; que les palliatifs employés, pour fournir parfois quelques
améliorations momentanées, ne modifient pas sensiblement le
sort des malades et sont impuissants à enrayer l’évolution de ces
tumeurs.

Or, comme nous le disons dans le cours de ce Mémoire : reconnaître
les fibromes interstitiels de l’utérus de bonne heure, et
les moyens ne manquent pas ; les attaquer par la méthode que
nous venons de créer, alors qu’ils n’ont encore qu’un moyen ou
pas trop fort développement et qu’ils menacent déjà, à ce degré de
développement, l’existence des malades par les hémorrhagies successives
et prolongées, et par d’autres accidents non moins redoutables,
c’est ouvrir une porte de salut, sans faire encourir de grands
dangers aux malades qui en sont affectées.

FIBROMES INTERSTITIELS DE L’UTÉRUS

Les fibromes ou fibro-myomes interstitiels de l’utérus sont intrapariétaux
ou développés entre les couches musculaires, sousmuqueux
ou intra-utérins faisant saillie dans la cavité utérine, et
sous-péritonéaux ou extra-utérins, suivant que leur développement
se fait en dedans ou en dehors de la cavité utérine ou au milieu
des couches musculaires des parois.

Ils peuvent être à la fois intra et extra-utérins, si, développés
dans la trame du tissu musculaire et connectif des parois, ils font
en même temps des poussées en dedans et en dehors de l’utérus de
façon à lui faire prendre un volume toujours de plus en plus considérable.


Mais nous n’avons à nous occuper ici, eu égard au sujet que nous
traitons, que des fibromes interstitiels intra-pariétaux et intra-utérins.
Disons de suite que la paroi, dans laquelle se développent
les fibromes interstitiels, peut ne pas être hypertrophiée ou ne
l’être que très-peu ; que ces fibromes peuvent se déplacer en usant
les parois utérines, en les amincissant, et se porter sous la muqueuse
ou sous la séreuse pour devenir sous-muqueux ou sous-péritonéaux.
Ils peuvent alors s’encapsuler et même se pédiculer tout à fait ;
c’est à l’usure des fibres musculaires, à leur écartement qu’ils
doivent ces résultats de pédiculisation ou d’èncapsulement. Et en
raison de cette facilité d’extension ou d’usure des muscles, une
fois qu’ils sont encapsulés ou pédicules, ils peuvent être éliminés
spontanément.

Les fibromes ou fibro-myomes interstitiels sont les tumeurs les.
plus fréquentes, les plus communes parmi celles qui se développent
sur le globe utérin ; ils sont relativement rares sur le col de
l’organe. Partie du bas-fond de l’une des parois, la tumeur peut
envahir le col, gagner, arriver sur l’une des lèvres en s’insinuant
dans les interstices musculaires au lieu de se porter sur l’une des

surfaces interne ou externe, et alors elle donne un ensemble
d’épaisseur à toute la paroi et occupe toute l’étendue de la lèvre
qu’elle déforme comme deux de nos observations le prouvent d’une
manière absolue (Obs. I et II).

L’utérus peut être oblitéré, ainsi que cela a eu lieu dans notre
observation V. Il peut n’être oblitéré que partiellement,] en ce
sens qu’on ne peut pénétrer dans l’orifice externe et à plus forte
raison dans le conduit cervical avec le plus fin cathéter, et cependant,
dans ces cas, les hémorrhagies peuvent être très-abondantes
ainsi que cela a eu lieu dans notre observation II.

Laboulbène cite le cas d’une jeune dame de vingt-huit ans ayant
succombé à l’hémorrhagie et dont il trouva l’utérus oblitéré par
un volumineux léio-fibrome. Nous avons observé, avec M. Gosselin,
un cas où la tumeur, ayant réduit les lèvres à la minceur d’une
feuille de papier, adhérait avec elles et cependant le sang coulait
aux époques.

Tel est enfin un cas que nous avons en observation, qui a été
constaté par MM. Broca et Péan qui ont refusé toute opération, cas
où depuis longtemps, la malade subij des hémorrhagies qui constituent
le moindre des accidents, car la tumeur qui garnit l’utérus
lui a imprimé un développement considérable. Cet organe enclavé
dans le bassin, remontant au détroit supérieur, comprime exactement
le rectum et la vessie, et donne lieu à toutes sortes d’accidents
formidables y compris des accidents péritonéaux.

Les fibromes ou fibro-myomes interstitiels sont uniques ou multiples
 ; et quelques-uns d’entre eux, qui paraissent sous-mu queux,
sont formés par la réunion de plusieurs lobes agglomérés, rapprochés
et recouverts par une capsule commune. Ils ont, par l’écartement
et l’usure des fibres utérines, émigré hors des parois sous la
muqueuse, ils ne tiennent plus aux parois que par de faibles racines,
vivent en parasites et peuvent être énuclées. Dans d’autres cas
on trouve deux, trois ou quatre tumeurs qui semblent distinctes par
leur saillie sous la muqueuse, qui sont plus ou moins volumineuses
et qui ont leur base au milieu du tissu utérin dont elles font
parties. Ici l’énucléation est impossible. Elles paraissent ne faire
qu’un tout par leur base. Tel est le cas représenté dans notre
figure n° 8. Enfin ces fibromes peuvent exister en grand nombre au

milieu des couches musculaires, former comme un chapelet dans
ce tissu, se développer conjointement avec l’hypertrophie croissante
des parois utérines tout en restant intra-muraux.

Le corps de l’utérus peut acquérir alors des proportions énormes
par suite du développement des tumeurs et des parois qui les contiennent.


Il convient essentiellement de distinguer les fibromes qui ne font
pas un tout avec la paroi utérine, qui n’y sont que faiblement
implantés ou légèrement attachés après migration, qui vivent en
parasites, qui sont encapsulés ; et les fibromes interstitiels développés
dans la trame du tissu musculaire ou connectif de l’utérus et
qui font continuité avec ses parois. Ces derniers sont dépourvus de
capsule ; ils n’offrent qu’une mince, très-mince enveloppe constituée
par la muqueuse utérine de revêtement du côté de la cavité
utérine. Quand ils sont très-développés, ils peuvent avoir usé les
parois du côté du péritoine de telle façon qu’il ne reste qu’une trèsmince
lame de recouvrement.
GRAVITÉ DES FIBROMES INTERSTITIELS
Les vrais fibromes interstitiels intra-pariétaux ou intra-utérins
sont, sans contredit, de toutes les tumeurs bénignes par leur constitution
anatomique, celles qui présentent le plus de gravité ; qui,
à un moment donné, compromettent le plus l’existence des malades,
et à bref délai.

Ce degré de gravité s’accroît encore par les difficultés énormes
qui s’offrent au chirurgien si, dans un moment de nécessité
absolue, il se décide à intervenir activement pour chercher à sauver
les malades.

Quels sont donc les motifs de cette grande gravité du fibrome
interstitiel ?

Les voici : D’abord il déforme facilement et promptement l’utérus
qui peut, alors, offrir des déviations ou des inflexions extrêmes. Il
est fréquemment cause de métrite interne, de métrite parenchymateuse,
de pelvi-métrite et de toutes leurs conséquences, dont la
pyémie est une des plus fréquentes. En troisième lieu, il suscite,
dès le début, des hémorrhagies qui, d’abord, peuvent n’être que

— 10des
ménorrhagies ou règles prolongées et plus abondantes, mais
qui, à certains moments, prennent un caractère de ténacité, de
durée et d’abondance tel que la vie des malades est quelquefois
dans un danger d’autant plus immédiat qu’elles sont épuisées depuis
plus longtemps.

Ce fibrome, à force de contractions de la part de l’organe utérin,
qui cherche à s’en débarrasser, peut entraîner l’usure des parois
correspondant à sa partie libre, et cette usure peut aller jusqu’à la
perforation qui est alors suivie d’une péritonite mortelle.

Par la compression qu’il subit, il peut lui-même se sphacéler,
et ce sphacèle peut s’étendre aux parois de l’utérus. Dans l’un et
l’autre cas, le sphacèle peut être suivi d’accidents septicémiques
promptement mortels. Encore que le fibrome ne se sphacèlerait
pas, les parois utérines peuvent, par suite de compressions exagérées,
être frappées elles-mêmes de sphacèle qui entraînerait les
plus terribles conséquences.

Ces fibromes peuvent, enfin, par leur développement graduel et
excessif, distendre considérablement l’utérus en en amincissant les
parois tout en garnissant toute la cavité, à tel point que le globe
peut remonter au-dessus du détroit supérieur et qu’il peut rester
enclavé dans le bassin, de façon à ne plus pouvoir subir le moindre
déplacement et à déterminer l’atrésie du canal vésical et du rectum.
Dans de pareilles conditions, si les malades ne sont pas emportées
par les hémorrhagies, elles doivent fatalement succomber à la péritonite
ou à l’occlusion complète de l’intestin, comme nous en avons
observé deux cas.

En cas de grossesse, ce genre de fibromes peut devenir un danger
d’autant plus sérieux qu’ils ont un volume plus considérable, qu’ils
restent plus immobilisables et que, par leur nature, ils sont moins
susceptibles de régression ou d’élimination spontanée.

Tels sont les motifs et nous en avons probablement oublié
d’autres, qui rendent ces fibromes éminemment graves dès qu’ils
ont acquis un certain développement.
PRONOSTIC
Le pronostic du fibrome interstitiel est donc grave dès le début,
parce qu’il doit s’accroître graduellement et que nous connais-

— lisons
maintenant toutes les conséquences de cet accroissement.

Les fibromes pédicules, ceux encapsulés même, peuvent être éliminés
spontanément, c’est-à-dire qu’à force de contraction, après
les avoir étranglés à leur base, la matrice peut les expulser et s’en
débarrasser. Il y en a des exemples authentiques.

Cette terminaison heureuse n’est guère probable pour le fibrome
resté interstitiel. On a observé, qu’à la suite de la ménopause, certaines
tumeurs fibreuses de l’utérus, notamment les sous-péritonéales,
en poussée dans la cavité abdominale, peuvent subir une
régression atrophique et disparaître. Il en existe encore des exemples
authentiques dans la science. Cette régression, possible aussi
pour le fibrome interstitiel, n’a été, au moins d’après les données
acquises et d’après notre propre observation, que très-exceptionnellement
constatée.

Les fibromes peuvent subir une transformation calcaire ou
osseuse. Cette tranformation peut n’avoir lieu qu’à la circonférence,
ce qui donne à la tumeur une]coque calcaire ou osseuse, ou par
infiltration qui pénètre la tumeur.

Ces transformations appartiennent plutôt aux fibromes souspéritonéaux
et à ceux encapsulés, faiblement adhérents aux parois,
vivant en parasites, qu’aux fibromes qui font une vraie continuité
avec le tissu des parois utérines dans lesquelles ils se confondent,
s’enclavent, et qui sont souvent dépourvus de capsule. Ceux-ci ne
sont donc généralement pas susceptibles, comme les fibromes souspéritonéaux,
ou les tumeurs fibro-cystiques et comme les fibromes
intra-utérins encapsulés, d’une guérison spontanée par régression
atrophique, résorption des parties liquides, ou par transformation
calcaire ou osseuse.

Si, comme les fibromes pédicules ou encapsulés, le fibrome
interstitiel peut être frappé d’inflammation ou de nécrose, c’est tout
au détriment des malades, parce que la septicémie, la pyémie en
sont les conséquences.

Une des chances les plus favorables qui puisse être admise à son
égard, c’est celle de sa régression au cours ou à la suite de la ménopause.
Mais s’il existe dans la science un ou plusieurs exemples
de cette nature, authentiques et bien précis, c’est à titre d’exception.

Il faut être logique avant tout ; si le fibrome interstitiel, intra-

— 12 —

mural ou sous-muqueux, faisant continuité avec les parois utérines,
n’offre qu’une seule perspective, celle de croître continuellement et
d’entraîner fatalement, dans un temps plus ou moins éloigné, la
mort des malades, n’importe de quelle manière, il découle rigoureusement
qu’il faut chercher à le détruire dès son apparition, dès
que son existence est bien et dûment constatée.

Je ne me dissimule point qu’une pareille conclusion heurte les
principes admis par la plupart sinon par tous les chirurgiens, principes
qui se résument en ces conclusions : « qu’il faut, pour tenter
d’enlever de semblables tumeurs, que la vie des malades soit directement
et immédiatement menacée, et qu’on ne doit pas s’autoriser,
pour agir, de dangers plus ou moins éloignés et, au demeurant,
problématiques. »

Il faut réagir contre ces préceptes qui semblent dictés par une
saine et judicieuse appréciation des résultats pratiques obtenus
jusqu’ici, et se demander : si ce n’est pas aux méthodes et procédés
opératoires employés qu’il convient d’attribuer une solution
aussi radicale ; si cette solution n’est pas à l’avantage des chirurgiens
dont elle légitime l’abstention dans un grand nombre de cas,
plutôt qu’à celui des malades qu’elle abandonne un peu aux aventures
de l’évolution de pareilles tumeurs, qui peuvent, parfois,
arriver à compromettre rapidement l’existence, sans que l’art ait
eu la puissance, ou le temps d’intervenir fructueusement.

Examinons un instant ces deux points.
CAUSES D’ABSTENTION DE TENTATIVES OPÉRATOIRES
Les thèses de concours pour l’agrégation, de Jarjavay d’abord,
de MM. Guyon et Pozzi ensuite, contiennent les travaux les plus
importants à ce point de vue. Ces trois auteurs sont arrivés successivement
et par répétition à cette conclusion radicale que nous
avons plus haut mentionnée.

Sur quoi se sont-ils basés pour l’émettre ? sur les résultats peu
encourageants fournis par les diverses méthodes et procédés opératoires
employés, qui, tous sans exception, présentent des difficultés
très-grandes et exposent à des dangers de toutes sortes.

Encore dans l’ensemble de ces résultats ont-ils confondu ceux

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fournis dans les tentatives d’énucléation des fibromes encapsulés
et ceux où il y a eu tentative de détachement ou de dissection de
fibromes interstitiels infra-muraux et sous-muqueux qui nécessitent
l’exécution de manoeuvres opératoires dans la cavité utérine ellemême.
Il y a pourtant une distinction fondamentale à établir
entre ces genres de fibromes au point de vue des méthodes et procédés
d’ablation.

Si cette conclusion de n’intervenir par une opération que quand
il y a danger immédiat ou certain de mort est motivée, d’après
l’appréciation de ces auteurs et de tous ceux qui se rangent à leurs
avis, par les difficultés d’application des procédés opératoires, et
par les dangers considérables qu’ils suscitent, il n’en est pas moins
vrai que les malades restent toujours sous le coup de menaces qui,
pour être'plus ou moins éloignées, laissent un vaste champ à l’imprévu.
Or, pareille conclusion ne peut être à leur bénéfice.

Nous venons de le prouver, ce sont les méthodes et procédés
opératoires avec leur cortège de difficultés et de dangers qui
ont commandé et commandent encore aujourd’hui cette extrême
réserve.

Mais si, à côté de ces méthodes et procédés, il y a une autre
méthode qui, avec ses variétés de procédés opératoires, met à l’abri
de la plupart de ces dangers si considérables ; si par-dessus tout,
des faits résultant de sa mise en oeuvre viennent donner une preuve
irrécusable de son innocuité relative —je ne dis pas complète —
et de ses succès, il y a motif à modifier cette conclusion si rigoureuse
établie comme précepte, et on y arrivera plus tard.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS ANCIENS

Voyons d’abord sommairement quels sont les méthodes et procédés
opératoires mis en pratique jusqu’à ce jour, pour l’ablation
ou la destruction des fibromes dont il s’agit, suivant qu’ils sont
encapsulés, ou qu’ils sont intra-muraux ou sous-muqueux et sans
encapsulation.

Comme méthode, c’est l’hystérotomie par les voies naturelles
dont les procédés varient :

1° Parmi ces procédés, il y a d’abord l’énucléation qui ne

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s’attaque et ne peut s’attaquer qu’aux fibromes encapsulés, devenus
des parasites peu enracinés dans le tissu fibreux de l’utérus ; 2° la
dissection ou ténotomie intra-utérine qui s’attaque aux fibromes
pariétaux, développés plus ou moins considérablement dans la
cavité de l’utérus où ils font saillie ; 3° la ligature soit avec un fil
de fer, au moyen de l’écraseur, soit avec un fil de chanvre double
ou triple ; 4° les caustiques.

1° Énucléation. — Velpeau, Amussat et d’autres ont, dans quelques
cas, tenté l’énucléation et ont parfois réuséi.

Il y a plusieurs manières d’opérer l’énucléation :

Après incision du col sur ses commissures et dilatation suffisante,
on cherche à attirer le fibrome en dehors ou au niveau du
museau de'tanche avec des pinces à griffes, et on tâche de l’énucléer
en déchirant la capsule sur le bord qui tient à l’utérus, ou
en faisant avec des ciseaux des incisions sur cette capsule. Les
tractions, combinées alors avec les incisions, peuvent entraîner
la tumeur au dehors. Ce résultat obtenu, on fait ou l’énucléation,
en déchirant toute la capsule, ou l’abrasion par dissection.

On peut même, sur l’indicateur préalablement introduit dans
la cavité utérine, conduire un ténotome mousse à la pointe, et aller
sectionner la capsule au point d’émergence, puis chercher à énucléer
avec l’ongle du doigt qui perçoit mieux les parties sur lesquelles
il agit, ou combiner, suivant les besoins, l’action de l’ongle
et celle du ténotome.

Marion Sims incise la capsule et cherche à dégager la tumeur de
cette enveloppe, puis il attend que les contractions utérines la
poussent au museau de tanche et l’y engagent, pour en opérer
la section après. Il a eu deux morts sur quatre opérées.
2° On peut tenter l’ablation de la tumeur par une ligature portée
sur elle, ou par la chaîne de l’écraseur linéaire. Mais ces manoeuvres
sont extrêmement difficiles et la ligature comme la chaîne de
l’écraseur linéaire, dans les cas les plus heureux, n’embrassent et
n’entraînent qu’une partie. Cela est suffisant cependant pour arrêter
les hémorrhagies, et d’ailleurs la portion restante peut disparaître
par voie de nécrose, de suppuration ou de régression.

Altée incise une partie de la mince enveloppe de ce genre de
. fibrome pour amener la destruction de toute la masse ; Baker Brown

— 15 —

enlève un morceau de la tumeur, et y taille une excavation pour
atteindre le même but.

3° On a cherché à obtenir les mêmes résultats avec des caustiques
portés sur un point déterminé de la tumeur, en en répétant
plusieurs fois l’application pour obtenir une destruction partielle,
espérant la destruction complète par nécrose consécutive ou par
suppuration.

Nous n’aurions pas parlé de toutes ces méthodes ou procédés
plus ou moins dangereux, si celle que nous allons exposer bientôt
ne s’adressait pas également aux fibromes encapsulés et aux
fibromes interstitiels proprement dits.

4° Dissection ou ténotomie intra-utérine. — La dissection intra-utérine,
qui s’attaque aux fibromes interstitiels, ne peut être tentée que
quand la tumeur fait saillie dans la cavité utérine et que son volume
et l’espace libre dans cette cavité permettent les manoeuvres nécessaires
à son accomplissement. C’est une opération audacieuse,
hérissée de dangers, d’une très-difficile exécution et dont le seul
exemple de succès bien authentique, est celui que nous avons
publié dans la Gazette médicale, de Paris, en 1872, que nous avons
reproduit dans notre livre sur le Traitement des maladies chroniques de
l’utérus, 2e édition, et dont la thèse d’agrégation de M. Pozzi a donné
un long extrait. Nous avions pratiqué l’opération, en 1871, en présence
et avec le concours de notre éminent confrère Ricord et de
son neveu le docteur Galvo.

Le procédé opératoire auquel ont eu recours les rares chirurgiens
qui ont osé l’entreprendre, consiste à disséquer avec des ténotomes
mousses guidés sur le doigt préalablement introduit, la tumeur
d’avant en arrière, pour terminer par la partie attenante au fond de
l’organe. Cette manoeuvre, horriblement périlleuse, a été sans
doute, la cause des revers qui ont suivi les deux seules tentatives
qui aient été faites à notre connaissance, tentatives à nous racontées
confidentiellement.

— i(> —

Voici le procédé que nous lui avons substitué, après avoir, dans
le cas dont il s’agit, perdu un temps long et précieux à suivre le
même errement :
FIBROME INTERSTITIEL INTRA-UTÉRINFin. 1. — AA' Ligne indiquant le segment du fibrome encastré dans l’utérus (partie
noire) et celui libre dans la cavité (partie transparente).
B Ligne indiquant le point où le fibrome se détache de la partie
utérine, vers l’ouverture supérieure du col.
C C Ligne transverse qui partage la cavité utérine en segments supérieur
et inférieur.
De A' à C. Toute la partie noire est celle où a porté la première dissection,
en commençant par A' sur les faces antéro-postérieure et
latérale gauche, pour faire basculer « ie fibrome.
Inciser les commissures du museau de tanche, en A, avec des
ciseaux droits pour obtenir une dilatation suffisante. Cette dilata-

— 17 —

tion obtenue, l’indicateur gauche est introduit dans la cavité utérine,
et, suivant l’espace resté libre dans l’utérus, il pénètre jusqu’au
bas-fond de celui-ci. Une fois qu’il y est arrivé, et qu’il a pu
circonscrire la tumeur en déterminant ses rapports, on glisse, avec
la main droite, sur ce doigt qui sert alors de conducteur, un ténotome
monté sur un manche long, à lame un peu courbe sur plat,
mousse à la pointe, tranchant à gauche. Quand l’instrument est
arrivé au fond de l’utérus, on fait subir à la lame une rotation qui
porte son tranchant gauche à droite, la convexité dirigée sur la
paroi utérine, la concavité sur la tumeur. Relevant alors le manche
sur le pubis, pour incliner un peu en bas l’extrémité mousse, on
commence la dissection et on dissèque du côté de la tumeur, de
façon à séparer des parois cette partie qui en forme la base en A'.
Puis on remplace ce ténotome par un autre semblable, tranchant à
droite, en suivant les mêmes principes. Le premier a disséqué de
droite à gauche, par rapport à l’opérateur ; celui-ci va, de la même
manière, disséquer de gauche à droite. Quand la base est, par cette
dissection, séparée des parois, on glisse, sur le doigt resté dans l’utérus,
une longue pince à mors dentelés en cuiller, en opérant tel mouvement
de bascule ou de rotation qu’il faut pour faire arriver son
extrémité sur la pulpe de celui-ci. Alors on écarte les mors en les
appliquant, par leurs côtés, sur la partie médiane de la base de la
tumeur. Au même instant on relève fortement le manche sur l’arcade
pubienne, on presse sur les mors ouverts pour leur faire saisir
une portion de celle-là, et cela est facile suivant la force que l’on
emploie et l’écartement de ces mors. Puis, dans cette même position,
on serre fortement la pince qui embrasse, sans contredit, une
portion de tissu et la tient bien sans la déchirer. On confie alors à
un aide les branches de la pince maintenue serrée par un écrou,
en recommandant de tirer, tout en la maintenant dans la même
direction.

Dès qu’il s’est assuré que la pince tient solidement, l’opérateur
reprend le premier ténotome qu’il glisse sur l’indicateur gauche
réintroduit dans la cavité utérine, et va poursuivre, de droite à
gauche, la dissection commencée, par des incisions faites sur la
tumeur elle-même, en ménagt^fokà'ig^eusement les parois utérines,
que le doigt indicateur/i^erposé^pr^trége en guidant l’instru(='11
W i] 2
— 18 —

ment. Puis, il change de ténotome pour reprendre la dissection de
gauche à droite, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il ait détaché à peu
près toute la partie supérieure, celle qui correspond au bas-fond,
entre A' et C. Ceci devient d’autant plus facile qu’à mesure qu’il
dissèque, l’aide attire en avant et en la renversant, la portion détachée.
Arrivé à ce point, l’opérateur, pour aller plus vite et agir avec
plus de sécurité, se sert de longs ciseaux un peu courbes sur plat,
vers la pointe, et à extrémité mousse. Il glisse ces ciseaux sur
l’indicateur resté en place, d’abord la pointe en bas, ainsi que la
convexité des lames. A mesure qu’il avance dans la cavité, il relève
la pointe de l’instrument vers l’horizontale ; et, enfin, quand il est
arrivé au ras de la portion détachée de la tumeur, par un mouvement
de rotation de droite à gauche, en même temps qu’il élève
graduellement le manche des ciseaux sur l’arcade pubienne, il fait
arriver la face convexe des lames sur la paroi antérieure du fond
utérin, tandis que la concavité s’applique sur la tumeur. A ce moment,
l’aide attire à lui, de plus en plus fortement, la tumeur, pour
bien renverser la partie détachée, et l’opérateur relève encore plus
le manche des ciseaux pour en porter la pointe sur la partie postérieure
qui reste à disséquer. Alors, écartant les lames, il incise à
coups de ciseaux et toujours du côté de la tumeur pour ne pas blesser
les parois utérines qui sont, du reste, protégées par la pulpe du
doigt qui sert de guide. Il poursuit ainsi la dissection. A mesure
que la tumeur se renverse par les tractions exécutées par l’aide,
cette dissection devient désormais de plus en plus rapide et facile,
et, bientôt, toute la tumeur est séparée de l’utérus et entraînée au
dehors.

Depuis sept ans que notre opération a été pratiquée, il n’y a pas eu
de récidive (nous avons la pièce anatomique que nous conservons).
Cette grande probabilité de non récidive, est sans contredit, le plus
puissant aiguillon pour faire affronter toutes les difficultés et tous
les dangers, ce que ne pourrait faire la menace d’une mort prochaine,
s’il s’agissait d’une de ces tumeurs dont la repullulation est
à peu près certaine après la réussite.

L’hystérotomie sus-pubienne pratiquée pour d’autres cas, fibromes
sous-péritonéaux volumineux, tumeurs fibro-cystiques ou fibromes intra-muraux
ayant augmenté énormément le volume de l’utérus, etc.,

— 19 —

n’a jamais été tentée pour enlever un fibrome interstitiel sousmuqueux
 ; et, en supposant qu’avec les grandes mutilations qu’elle
nécessite, et les grands dangers auxquels elle expose, elle pût être
appliquée, ce ne serait que dans des cas extrêmement restreints,
ceux où la tumeur laisserait indemne la partie sous-vaginale du col,
et une partie de la sus-vaginale.

METHODE NOUVELLE
HYSTÉROTOMIE IGNÉE PAR LES VOIES NATURELLES
En revanche, l’hystérotomie ignée par les voies naturelles dont
nous avons fait une méthode en précisant son but, décrivant ses
divers procédés d’application suivant les cas, et les précautions à
prendre, commence à se poser avec de grands avantages en face de
ses devancières. Quoique les faits soient encore peu nombreux (six) ,
les succès obtenus la commandent à l’attention des chirurgiens.

Cette méthode n’expose pas aux hémorrhagies, elle n’expose pas
à l’inflammation traumatique violente et à toutes ses conséquences.
Elle a l’avantage d’empêcher d’une manière à peu près certaine
l’infection putride, et elle met une barrière insurmontable à la
résorption purulente. En outre, elle est en réalité moins douloureuse
•que les autres.
OVARIOTOMrE NORMALE POUR ARRÊTER LES HÉMORRHAGIESDANS DES CAS OU LES FIBROMES N’ONT PU ÊTRE ENLEVÉSOU MÉTHODE DE PALLIATION
Hegar, de Fribourg, a enlevé deux fois des ovaires sains au
moyen d’incisions dans les culs-de-sac pour faire cesser les hémorrhagies
qui étaient dues à la présence de fibromes et qui menaçaient
l’existence. Toutes les méthodes de traitement avaient échoué contre
ces hémorrhagies, et l’ablation du fibrome avait paru offrir plus de
danger que l’ovariotomie normale. Les résultats en furent excellents
et, durant neuf mois consécutifs, il n’y eut plus d’hémorrhagie. Levolume
de la tumeur sembla même avoir diminué.

— 20 —

Tremholme, de Montréal, a également pratiqué l’ovariotomie
normale pour des hémorrhagies dues à une tumeur fibreuse, dont
l’ablation avait été jugée impossible. Quatre mois après, la malade
allait bien et les hémorrhagies avaient cessé.

Si la fin justifie les moyens, cette opération peut être réellement
justifiée. Mais en supprimant des ovaires sains on laisse le fibrome,
et il faudrait plusieurs années d’examen consécutif pour savoir si
ces fibromes n’ont pas été ultérieurement causes de métrorrhagies
nouvelles, car ce ne sont pas seulement les ovaires ou l’ovulation
qui donnent lieu aux hémorrhagies en cas pareil. Il faudrait savoir,
en outre, si les tumeurs fibreuses n’ont pas progressé, plus tard,
pour compromettre d’une autre façon l’existence des malades. En
tous cas, ces tentatives justifiées par la persistance d’accidents compromettants
et par l’impossibilité d’enlever le fibrome, témoignent
de l’énorme gravité de ces tumeurs, et sont une preuve de plus en
faveur des principes que nous soutenons, à savoir qu’il faut les attaquer
de bonne heure, dès qu’on peut les soupçonner.

Si le fibrome interstitiel est, en dehors des cancers, de toutes les
tumeurs de l’utérus, la plus grave, celle qui entraîne presque fatalement
la mort des malades dans un délai plus ou moins éloigné
après avoir donné lieu à des accidents multiples, plus ou moins
souvent répétés, en tête desquels figurent les métrorrhagies ;

Si d’autre part, les tentatives opératoires sont si scabreuses et
exposent à de tels dangers qu’on ait cru pouvoir établir en principe,
qu’il ne faut tenter l’opération qu’en cas de danger immédiat et
certain de mort, il coule de source que, si on se trouve en présence
d’une méthode qui supprime presque tout danger, on devra la
mettre en pratique aussitôt que le fibrome sera reconnu.

Donc plus on reconnaîtra de bonne heure un fibrome interstitiel,
lorsqu’il n’aura qu’un médiocre ou pas trop fort développement,
plus les chances de succès seront grandes, tout comme pour la
lithotritie où on a d’autant plus de chances de réussite que le calcul
est reconnu de bonne heure, et que son volume est moins considérable.
Il importe au plus haut point de pouvoir arriver à ce
diagnostic.
PHENOMENES MORBIDES QUI PERMETTENT DE SOUPÇONNER UN FIBROMEINTERSTITIEL
Parmi ces phénomènes morbides et, en première ligne, se placent
les menstruations prolongées et abondantes, qui finissent par
épuiser les malades, qu’on nomme ménorrhagies, et les métrorrhagies
qui surviennent en dehors des époques périodiques et qui
les intervertissent. Ce signe, quoique appartenant à d’autres affections
utérines, a une très-grande valeur ici, en raison de sa répétition
et de sa persistance.

En deuxième ligne, nous pouvons hardiment placer certaines
douleurs lombo-sacrées ou à la fois lombaires et hypogastriques
qui se manifestent avec plus ou moins de violence trente-six à quarante-huit
heures et quelquefois plus avant que le sang coule, c’està-dire
pendant la période de congestion, durant laquelle l’organe
entrant en érection se contracte et cherche à expulser la tumeur
qui le gêne. Ces douleurs, il est vrai, sont, comme les pertes de
sang, communes aux fibromes pédicules, encapsulés et aux fibromes
interstitiels. On les retrouve aussi dans les flexions extrêmes.

Mais, en dehors de ces douleurs, il en existe d’autres qui, pour
avoir moins d’intensité, être sourdes mêmes, n’en sont pas moins
tenaces, persistantes, et qui sont, on peut dire, un boulet attaché
au corps des malades.

Ces douleurs sont inguinales, hypogastriques, sacrées, sacrolombaires,
iléo-fémorales, suivant la situation du fibrome, ses rapports,
son étendue ; mais elles ne font jamais défaut, ce dont on
peut se convaincre en interrogeant attentivement les malades. Si le
repos au lit les soulage, il ne les fait pas toujours disparaître. Ces
douleurs, qui existent également dans les flexions, révèlent alors dans
celles-ci ces complications d’engorgements de toutes sortes qui les
accompagnent ou les ont précédées comme causes, et si elles sont
les satellites de certaines tumeurs malignes, elles ont moins d’intensité
et sont mieux calmées par le repos quand elles sont liées au
fibrome que dans celles-ci, où rien ne les apaise complètement.

Après ces douleurs viennent des troubles d’organes voisins ou
éloignés ou des troubles de systèmes par retentissement, par action

réflexe, comme on dit. Ces troubles, qui sont communs à presque
toutes les affections utérines, notamment aux déviations, déplacements,
etc., appartiennent surtout aux tumeurs fibreuses et en particulier
aux fibromes interstitiels.
MOYENS DE RECONNAITRE LE FIBROME INTERSTITIEL INTRA-UTÉRIN
OU PARIÉTAL, UNE FOIS SOUPÇONNÉ
Après avoir soupçonné un fibrome interstitiel, il importe, pardessus
tout, de s’assurer de son existence le plus tôt possible, de
bien constater ses rapports, sa situation dans l’intérieur de l’utérus,
son étendue, sa conformation. Ces notions paraissent très-difficiles,
sinon impossibles à acquérir, quand on soupçonne le fibrome de
bonne heure, alors qu’il est peu ou moyennement développé.
Cependant, à force de patience, d’examens réitérés dans les moments
opportuns, il nous a paru qu’on devait arriver au but ;
c’est au moins la conviction que nous a suggérée notre pratique.

En effet, en introduisant l’indicateur dans la cavité utéro-cervicale
dans les premières trente-six ou quarante-huit heures de
l’explosion menstruelle, alors qu’après s’être épuisé en contractions
inutiles pour expulser un corps qui le gêne, l’utérus entre en
relâchement, et que le museau de tanche raccourci et dilaté permet
cette introduction, on peut pousser cet indicateur dans la cavité du
globe et aller exercer une exploration minutieuse qui donne les
nations suffisantes à force d’être répétée avec discernement.

Si l’introduction de l’indicateur était impossible par suite de la
tension de l’une des lèvres, celle opposée au fibrome quand celui-ci
s’étend à l’une d’elles, il ne faudrait pas balancer à élargir l’espace
en faisant cesser cette tension par une incision portant sur chaque
commissure et divisant complètement les tissus. Ce moyen nous
paraît bien supérieur à tous les procédés de dilatation, et n’expose
pas, suivant nous, aux accidents que peut susciter cette dernière,
de quelque façon qu’on l’exécute. Donc l’exploration directe avec le
doigt, toujours possible quand on sait manoeuvrer et choisir son
moment, est le seul moyen d’avoir des notions précises pour justifier
un diagnostic préalablement conjecturé ; et si on a soin de faire
l’exploration péri-utérine avant l’exploration intra-utérine, on arrive
à avoir les notions les plus exactes.

— 23 —

Il est de notoriété scientifique qu’un fibrome dont on a enlevé
une partie peut s’enflammer ou se nécroser sur le restant de son
étendue, et plus ou moins complètement disparaître soit par suite
de nécrose, soit par le fait de la suppuration.

Le procédé de Baker-Brown, qui consiste à tailler un disque en
excavation dans la tumeur, est absolument basé sur ce fait d’observation.


C’est aussi sur ce fait qu’est basée l’application d’un caustique
sur un point déterminé pour atteindre le même but.

Nous pouvons soutenir que le procédé d’ablation par étranglement
avec la chaîne de l’écraseur ou une ligature, quand il ne
parvient qu’à enlever une partie de la tumeur, et que le reste disparaît,
corrobore le même principe. Ajoutons toutefois que ces
divers procédés n’ont été appliqués qu’aux fibromes encapsulés.

Nous avons démontré toute la gravité du fibrome interstitiel ;
nous avons fait ressortir toutes les difficultés et les dangers inhérents
aux opérations faites pour les enlever, et qui sont tels qu’ils ont
motivé ce précepte de n’intervenir que quand il y a danger immédiat
et certain de mort. D’autre part, nous venons d’énumérer les
phénomènes morbides qui peuvent faire soupçonner ce fibrome de
bonne heure, et les moyens d’obtenir un diagnostic précis.

Nous avons énoncé que l’hystérotomie ignée par les voies naturelles
est une méthode qui préserve de beaucoup sinon de tous les
dangers inhérents aux anciennes, et, qu’au moyen de cette méthode,
plus on opère de bonne heure, plus la réussite, est [assurée.
Examinons donc cette méthode et ses procédés.

Il n’est point nouveau qu’on ait cherché à détruire avec le fer
rouge certaines tumeurs intra-utérines. L’exemple le plus précis
et le plus authentique est celui de Dieulafoy, de Toulouse, en 1848.

Sur une femme sujette à des métrorrhagies, ce chirurgien constata
la présence d’une tumeur dans la cavité utérine. Il proposa en
consultation, à trois autres confrères, qui ne voulurent point
accéder, d’attaquer cette tumeur par le fer rouge.

Malgré l’avis contraire, il prépara une dilatation suffisante et,
en trois séances, il eut le bonheur de détruire cette tumeur. Les
trois confrères opposants purent ensuite constater la guérison. Mais
le diagnostic de cette tumeur n’est pas établi, pas plus que ses rap-

— 24 —

ports avec les parois utérines. Il est dit que, après dilatation du col,
on voyait distinctement la tumeur : ce qui signifie qu’après dilatation
de l’orifice externe, on voyait se présenter dans la cavité du
col, ou tout au plus, à son ouverture interne, une tumeur.

Il est certain que d’autres avant ou après lui, ont également
employé le fer rouge pour détruire des tumeurs, ou en ont détruit,
tout en ne cherchant peut-être qu’à maîtriser par ce procédé, les
hémorrhagies auxquelles elles donnaient naissance. Nous-même,
dans notre Ouvrage sur le Traitement des maladies chroniques de
l’utérus, nous citons divers exemples semblables, où nous avons agi
sans notions plus précises sur les rapports et le volume des tumeurs.
Mais il n’est, à coup sûr, pas d’exemple où, de propos délibéré,
après avoir acquis toutes les notions précises de diagnostic,
tant sous le rapport de la nature, du volume, de la conformation et
des racines de la tumeur, on ait voulu opérer un fibrome interstitiel
intra-mural ou intra-utérin.

D’ailleurs le fer rouge ainsi porté dans l’utérus ne constituait
qu’un moyen un peu aventureux.

L’hystérotomie ignée est aujourd’hui une méthode correcte,
basée sur des indications d’opportunité, de circonstances et reposant
sur des principes fixes. C’est avec des instruments tranchants ,
acérés, pointus ou mousses, de formes très-variées et rougis au feu
qu’on exécute la dissection, la destruction des tumeurs, au lieu
d’agir avec les mêmes instruments à froid.

Au cours de notre longue pratique de myotomie utéro-vaginale
ignée pour le redressement et la guérison définitive des déviations
extrêmes de l’utérus, il nous était arrivé fort souvent d’avoir à
compter avec certaines hyperplasies , hypertrophies ou intumescences
fibroïdiformes de moitié des parois incurvées du col et, quelquefois,
de tout le col et de partie du globe utérin.

Après les sections utéro-vaginales pour le redressement, nous
nous attaquions avec des ténotomes ad_hoc, à la face interne de ces
mêmes parties engorgées, par conséquent à la face interne de la
cavité du col et du globe.

L’absence de tout accident consécutif, et la destruction complète
de ces engorgements, ou hypertrophies, nous avaient suggéré l’idée
de pousser plus loin les applications de cette méthode.

— 25 —

Dans quatre cas d’élongation vraiment hypertrophique avec prolapsus,
dont deux avec des inflexions extrêmes (fig. 3 et 4) , nous
nous sommes trouvés en présence de parties hypertrophiées. Dans le
cas de la figure 2, l’hypertrophie fibroïdiforme se poursuivait dans la
cavité utérine en occupant toute la face postérieure du globe prolabé.
ÉLONGATION HYPERTROPHIQUE DE TOUT LE COL ET DE PARTIE DU GLOBEAVEC PROLAPSUS.FIG. 2. — A. Point d’invagination à gauche par suite d’abaissement du globe. — Bi et B 3.
Partie postérieure du col en élongation avec intumescence fibroïde ayant envahi toute
la lèvre postérieure D, et se poursuivant jusqu’à A, au-dessus de l’ouverture cervicale
interne. — De A à B 1, paroi vaginale postéro-latérale gauche. — E. Incurvation en
allongement du globe à droite. — Sur le point A, après refoulement du vagin et effacement
du pli, première incision transverse, puis seconde incision plus en arrière et un
peu au-dessous. — Sur B2 et C, deux incisions transverse. — De A jusqu’un peu
au-dessous de B 2, deux incisions longitudinales semi-elliptiques et abrasion superficielle
des tissus intermédiaires. — La Iigne^C représente le point où a porté la résection du col.FIG. 3. — ÉLONGATION HYPERTROPHIQUE AVEC ANTÉFLEXION EXTRÊME DONNANT
A L’UTÉRUS LA FORME D’UN ESCARGOT, AVEC HYPERTROPHIE DE LA PARTIE
ANTÉRIEURE DU GLOBE SE CONTINUANT AVEC CELLE DU COL.tA. Invagination ou repli du vagin au-dessous du ligament utéro-vésical.B. Jonction du col avec le globe.C. D, E. Flexion du col sur le globe avec hypertrophie fibro'ide de toute la
partie antérieure du col et d’une portion de celle du globe.A et B. -Deux incisions transverses supérieures.C. Incision transverse moyenne.D. Incision transverse inférieure.De B à D, les deux incisions elliptiques.
Entre D et E, résection du'col.
Nous avons eu un complet succès sous tous les rapports, et nous
devons ajouter que l’une de ces malades (Obs. LXXXVII) vient d’accoucher
naturellement et à terme après la deuxième année qui a

suivi son opération de rétroflexion extrême avec élongation hypertrophique
dont voici la figure ;
Fig. 4. — Prolapsus de l’utérus en rétroversion oblique gauche avec invagination.
Elongation hypertrophique du col. Saillie hypertrophique
de la lèvre postérieure. Flexion du col en avant, en haut sur le
globe, le museau de tanche dépassant en haut le niveau du globe ;
12 centimètres et demi à la mensuration par le cathétérisme du
conduit cervico-utérin.
A. B. C. Invagination avec pli postérieur formé parle globe abaissé.D. Lèvre postérieure hypertrophiée et proéminente.E. Ouverture du museau de tanche.H. G. Lignes formant l’angle sous lequel le col est rétrofléchi avant
l’opération.Entre A et B, au point où aboutit la ligne C, incision transverse
supérieure après déplissement du vagin et refoulement du globe
en haut, en arrière.C. Sur la face postérieure du col, incision transverse moyenne.J. Incision transverse inférieure.De B à J, en comprenant les parties situées entre C IG F, aboutissant
à J, deux incisions longitudinales semi-elliptiques au milieu desquelles
est faite l’abrasion.K. Point où a porté la section du col.
Toutes ces observations sont consignées dans notre Ouvrage
(Traité des maladies chroniques de l’utérus).

A partir de ce moment, nous avons conçu et régularisé le procédé
pour aller, avec des ténotomes variés, attaquer- les fibromes
interstitiels intra-muraux et sous-muqueux.

Restait l’application à faire dans un cas bien déterminé.

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L’occasion ne tarda pas ; six cas se sont présentés depuis lors.
Le succès obtenu dans chacun d’eux est venu s’ajouter à la somme
des faits dont nous venons de parler. Ces six cas complètent et
sanctionnent toutes les notions que nous avions sur la puissance
curative et l’innocuité de la méthode.
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
Voici comment nous procédons pour opérer : Le fibrome a été
parfaitement reconnu et tous ses rapports sont constatés. Un cathéter
métallique à curseur et à pas de vis (fig. 1 et 2) a déjà été introduit
avec prudence dans la cavité cervico-utérine pour mesurer aussi
exactement que possible le diamètre longitudinal de cette cavité.
Après cette mensuration, la tige du cathéter a été fixée sur la canulecoulisse
, à la longueur voulue, c’est-à-dire en laissant un centimètre
et demi de distance entre l’extrémité de cette tige et le basfond
utérin.

Cet espace est destiné à limiter l’action de l’escarre sur le fond
du fibrome quand les instruments l’attaqueront ; par conséquent à
empêcher que l’escarrification n’aille atteindre les parois utérines.

Trois à quatre cathéters semblables et de plus en plus fort
calibre sont fixés au même point. Tous ces instruments ne doivent
être chauffés qu’au rouge cerise.

La malade disposée convenablement, le spéculum introduit,
l’utérus engagé par son col dans le champ de l’instrument, et l’orifice
externe se présentant directement, le premier cathéter est
poussé rapidement le long du conduit cervical qu’il franchit, jusqu’au
fond de l’utérus, en appuyant fortement sur la saillie formée
par le fibrome. C’est un premier trajet escarrificateur opéré : la voie
est ouverte. Un second, un troisième et même un quatrième cathéter
sont successivement introduits de la même manière et avec
plus de facilité. Ils sont destinés à agrandir la route, en l’entourant
d’escarres protectrices. Cette route porte surtout sur la partie saillante
et centrale du fibrome puisqu’on appuie fortement de ce côté
pour réaliser.ce but.

Alors un ténotome, forme de bistouri droit, acéré à la pointe,
à lame très-effilée de la pointe à la base, ayant plus de largeur vers

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la base, tranchant d’un côté, à dos mousse, pouvant atteindre la
longueur de la partie pénétrante du cathéter (fig. n° 3) , est porté
dans la cavité utérine, le tranchant tourné du côté de la tumeur
et juste à la partie centrale, suivant la gouttière produite par les
autres instruments et en appuyant toujours fortement le tranchant
de ce côté. Il est destiné à sectionner la tumeur longitudinalement,
sur la partie moyenne. Dans quatre ou six autres applications semblables
du même instrument, cette fois dirigé deux ou trois fois sur
la gauche et deux ou trois fois sur la droite de la section longitudinale
, on va atteindre profondément le fibrome sur toute sa superficie
intra-utérine en le divisant obliquement et tenant compte que
chaque section produit, par irradiation, une escarre qui, de chaque
côté, s’étend à quelques millimètres de la partie centrale, en éventail.
Un autre ténotome de même forme, à faces arrondies (fig. n° 4) 
sur les côtés, est dirigé de la même façon pour mieux creuser les
gouttières. Ces dernières sections opérées on porte rapidement le
ténotome semi-olivaire en présentant sa face arrondie du côte du
fibrome, et la partie plate du côté opposé (fig. n° 9).

Ce ténotome est introduit deux fois coup sur coup ; puis, avec
des ténotomes triangulaires (fig. n° 5) , lancéolaires, à double
tranchant (fig. n° 6) , d’autres en truelle, à trois arêtes sur une face,
l’autre étant plate (fig. n° 7) , on continue l’escarrification toujours
plus profondément du côté de la tumeur.

Enfin, on termine l’opération par l’introduction du plus gros
cathéter à curseur, qui, appuyant, fortement sur la partie centrale
du fibrome, est destiné à achever l’escarrification du sommet, du
côté du bas-fond utérin. On peut objecter à cette manière de procéder
que, si elle préserve des hémorrhagies et de la septicémie,
elle expose à la perforation des parois utérines, soit par l’action
directe des instruments, soit par suite de la chute d’escarres qui se
seraient trop étendues en profondeur. Nos six cas répondent péremptoirement
à cette objection. Nous ferons observer ensuite que,
comme on agit- sur des fibromes de moyen développement, les
parois de l’utérus sont rarement fort amincies sur l’un des points de
la face externe, et que, le fussent-elles, on ne risquerait absolument
rien parce que les incisions ne portent que sur les parties saillantes
à l’intérieur, et qu’on aurait plutôt lieu de craindre de ne pas

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tailler assez profondément si on n’était persuadé que la nécrose ou
la suppuration doit faire disparaître le reste.

Après chaque retrait de ténotome, on refroidit par l’introduction
de linge imbibé d’eau froide et porté sur l’utérus. De cette façon,
on calme immédiatement la douleur. L’opération terminée, on porte
sur l’utérus un linge imbibé d’huile qu’on laisse à demeure pendant
quelques heures. La malade est placée dans son lit. Un ou deux
boyaux préparés contenant de la glace, sont posés sur le bas-ventre,
par-dessus une compresse double et recouverts par une fine toile
cirée. La glace doit être renouvelée, et maintenue pendant trois on
quatre jours, et même plus, jusqu’à ce que toute douleur consécutive
à l’opération et symptomatique du traumatisme ait disparu. Puis
des injections à l’eau de son avec addition de chlorure d’oxyde de
sodium, et, plus tard phéniquées, sont faites deux ou trois fois par
jour. Plus tard, au trentième jour, nous commençons les pansements
comme à la suite des opérations pour déviations utérines.

Nous avons dit que nous avons opéré six fibromes interstitiels.
Voici le résumé des conséquences des opérations, les observations
complètes étant produites à la fin.

Dans le premier cas, observation qui a trait à Mme Richard, il y a
un succès complet, rapide, sans aucun accident. Cette dame qui avait
des hémorrhagies qui auraient entraîné certainement sa mort, après
avoir subi l’amputation de la tumeur formée par la lèvre antérieure
et la destruction du fibrome étalé dans toute l’épaisseur de la paroi
antérieure de l’organe, fond compris, n’a pas eu la moindre
fièvre traumatique, ni la plus petite douleur, ce qui pourra paraître
incroyable. Une seule fois le thermomètre est monté à 38° et le
pouls à 78.

La guérison s’est effectuée régulièrement ; elle était complète au
soixante-quinzième jour. Les hémorrhagies ont cessé dès la première
éruption menstruelle ; et aujourd’hui, huit mois écoulés, la
menstruation est nette, régulière, peu abondante, de quatre jours

— 31 —

de durée. La malade est revenue à sa plus belle santé d’autrefois.


Le deuxième cas, deuxième observation, est celui qui, dans toute
ma carrière, m’a causé les émotions les plus poignantes et les plus
grandes craintes. J’aurais pu aisément ne pas opérer, refuser à
cette pauvre malheureuse qui me suppliait à mains jointes, quels
que dussent être les dangers immédiats ou lointains, l’opération
que je savais devoir être scabreuse entre toutes. Cette malade était
tout à fait exsangue par des pertes qui duraient de vingt-trois à
vingt-huit jours tous les mois, depuis dix-huit mois. Il y avait antéflexion
extrême par suite de déformation de l’utérus ; l’antéflexion
n’était rien, le fibrome qui l’avait entraînée était beaucoup plus
grave ; mais il y avait quelque chose de bien autrement grave que
tout cela, c’est que l’ouverture du museau de tanche était quasioblitérée,
ainsi que le conduit cervical dans tout son parcours, par
la situation et l’expansion du fibrome qui empiétait sur ce conduit,
et par l’angulation exagérée du col sur le globe, et par des adhérences,
résultats de phlegmasie répétée.

Le cathétérisme était absolument impossible.

C’est après avoir démontré tout cela à mes confrères qui
m’assistaient et qui avaient pu s’en rendre compte par une exploration
minutieuse ; c’est avec de pareilles difficultés en face de moi
que je me suis aventuré pour tâcher de sauver cette pauvre malade,
et j’y ai réussi.

Dans ce cas, il y a eu, le troisième jour, apparition de sang que
la malade regardait comme ses règles, mais qui a bientôt pris les
proportions d’une hémorrhagie considérable.

Le tamponnement classique, le tamponnement avec le perchlorure
de fer, le sulfate de quinine à hautes doses, l’ergot à l’intérieur,
deux injections sous-épidermiques d’ergotine ont été absolument
impuissants à maîtriser cette perte de sang considérable qui pouvait
rapidement causer la mort de la malade. Il a fallu porter des
ténotomes au rouge cerise dans l’utérus, une fois à minuit, le lendemain
à midi et une troisième fois, trois jours après, pour en être
maître.

Au total, il y a eu hémorrhagie considérable pendant huit jours
avec quelque temps d’arrêt à la suite des deux applications de téno-

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tomes rouges dans l’intérieur de l’organe. Le douzième jour, tout
était fini par suite de la troisième application. Cette malade est
complètement guérie. Depuis lors ses règles n’ont que trois jours
de durée et sont peu abondantes. Dans les trente derniers jours, j’ai
entretenu la perméabilité du conduit par l’introduction quotidienne,
pendant quelques minutes, d’une grosse sonde molle conique, afin
de m’opposer à la rétraction causée par les cicatrices. Le conduit
reste, aujourd’hui, largement ouvert.

Dans latroisième observation, il s’agit d’une femme de quarante-neuf
ans, ayant des accidents, des pertes de sang irrégulières et des pertes
blanches quelquefois très-fétides depuis sept ans, et présentant une
tumeur volumineuse dans la lèvre antérieure du col, tumeur qui se
poursuivait sur toute la face antérieure du col et du globe avec
antéversion.

Elle s’était présentée dans divers hôpitaux, et, en dernier lieu, à la
Maternité, où elle espérait qu’on l’opérerait. Elle a été tous les
huit jours, pendant quinze mois, à la consultation dans ce dernier
hospice.

Il y avait à craindre une tumeur maligne ; je suppose même que
c’a été la conviction de plusieurs confrères.

Je l’ai opérée en faisant mes réserves vis-à-vis de la malade et du
confrère qui m’assistait.

J’ai d’abord opéré l’antéversion, puis j’ai fait l’ablation de la
tumeur de la lèvre "antérieure ; et, enfin, j’ai opéré le reste du
fibrome occupant toute la partie antérieure de l’organe.

Le 20 avril, c’est-à-dire trois mois après l’opération, la guérison
était radicale et le confrère qui m’a assisté dans cette opération
a pu constater avec moi, à cette date, la réalité de la guérison.


Au quatrième mois, il y avait apparence de récidive par suite de
l’apparition d’une plaque indurée d’un rouge vif, et saignant facilement.
Cette plaque déterminait des douleurs vives avec insomnie et
pertes d’eau rougeâtre. Dans une seconde opération j’ai détruit, au
fer rouge, tout le tissu induré. Cette fois, la guérison a été définitive
et se maintient depuis quatorze mois.

Ce qui m’a surtout décidé à opérer la malade, c’est que l’origine
de la tumeur remontait au moins à sept ans, sinon plus, et qu’il y

— 33 —

avait par conséquent de grandes probabilités que j’avais affaire à
un fibroïde commun du col se poursuivant sur le globe.

Dans l’observation quatrième, il s’agit d’une dame d’une trentaine
d’années, à ménorrhagies prolongées, devenue anémique, par
suite d’un fibrome interstitiel non encapsulé, occupant toute la moitié
droite de la face postérieure interne de l’utérus et se poursuivant
sur la partie correspondante du col jusqu’à la lèvre.

Les douleurs se sont rapidement apaisées. Quatre heures après
l’opération, il y a eu un petit frisson avec fièvre.

A huit heures du soir, dix heures après l’opération, il y avait
37° 5/10 au thermomètre et le pouls était à 80.

Des douleurs se sont montrées ensuite dans les reins et principalement
sur la profondeur de la fosse iliaque gauche, à propos de
purgation ; mais le thermomètre n’a jamais dépassé 38°, et a oscillé
entre 36° 7/10 et 38°. Le pouls a atteint 100 une seule fois.

Voilà pour le traumatisme.

Après l’éruption menstruelle, arrivée huit jours après l’opération,
précédée et suivie de douleurs très-vives, et l’écoulement de sang
ayant été abondant pendant sept jours, le calme s’est rétabli et la
malade pouvait se lever le quinzième jour. Mais alors les douleurs,
nulles dans le repos au lit, reparaissent soit dans la position assise,
soit dans la station.

La guérison complète était effectuée le quatre-vingt-huitième
jour. Nous pouvions constater alors la réduction du volume de l’utérus,
portant surtout sur la partie, siège autrefois du fibroïde e{ par le
cathétérisme utérin qui ne rencontrait plus aucune saillie à l’intérieur.
Les règles sont devenues normales, de trois à quatre jours de durée
sans douleurs préalables et avec un écoulement sanguin de faible
intensité.

Toutes les douleurs ont successivement disparu ; j’entends toutes
celles dont la malade était affectée de continuité, comme celles qui
surgissaient avec une certaine violence au moment de l’explosion
des règles ou un peu avant. La guérison date de dix-huit mois.

La cinquième observation a trait à une femme ayant subi le retour
d’Age depuis deux ans, qui, pendant plusieurs années, avait eu
des ménorrhagies fréquentes et considérables qui avaient nécessité
nombre de fois son admission dans les hôpitaux ; elle avait en outre
3
— 34 —

des douleurs plus ou moins violentes qui n’ont jamais cessé. A la
suite de la ménopause, les pertes avaient complètement cessé, mais
les douleurs restaient toujours aussi violentes. Depuis ce moment,
pendant trois ans, elle n’a cessé de réclamer une opération que
nous n’avons pas cru devoir pratiquer. Nous avions trouvé, avec
une rétroversion produite par un fibrome interstitiel, une oblitération
complète du conduit cervical par suite d’adhérences phlegmasiques.
Nous avons fini par souscrire à ses prières.

Le résultat de l’opération a été le rétablissement du conduit cervical,
la destruction du fibrome et le redressement à peu près complet
de l’utérus.

La malade a eu plusieurs jours de lièvre ; elle est restée longtemps
affaiblie, même après la guérison, mais elle a été débarrassée
de ses grandes souffrances et, depuis deux ans qu’elle a subi l’opération,
la guérison s’est maintenue.

Enfin dans la sixième observation, la plus récente de toutes,
puisque l’opération a eu lieu le 2 décembre dernier, il est question
d’un fibrome interstitiel occupant toute la partie postérieure du
globe et partie de la face latérale gauche. Le col restait indemne.
L’opération a été longue, laborieuse, mais sans perte d’une goutte
de sang.

Les suites en ont été marquées par une fièvre traumatique apparaissant
vingt-quatre heures après l’opération et d’une durée de
trois jours.

Il y a eu pendant trois semaines des douleurs vives, surtout dans les
mouvements, dans le fond de la fosse iliaque gauche et en arrière.
Au huitième jour, il y a eu une petite hémorrhagie secondaire de
quatre jours de durée et à laquelle nous n’avons rien opposé, tant
elle était peu considérable. Elle s’est arrêtée d’elle-même.

Aujourd’hui, soixante-dix-neuvième jour de l’opération, cette
malade est complètement guérie. La dernière menstruation, arrivée
sans douleur aucune, n’a duré que quatre jours et peu abondante.
Mme Bour… a repris ses travaux qu’elle exécute sans fatigue. L’utérus
a repris son volume normal. Il reste même un peu déprimé
sur la face postérieure où siégeait la plus - grande partie du
fibrome.
ObservationsOBSERVATION Ire. — FIBRO-MYOME INTERSTITIEL DE TOUTE LA PARTIE ANTÉRIEURE DEL’UTÉRUS s’ÉTENDANT DU FOND DE L’ORGANE POUR SE TERMINER A LA LEVRE ANTÉRIEURE
QU'IL A ENVAHIE ET DÉFORMÉE, AU POINT QU'ELLE FORME UNE FORTE TUMEUREN SAILLIE, DÉPASSANT LA LEVRE POSTÉRIEURE DE PLUS DE TROIS CENTIMETRES.IIYSTÉROTOMIE IGNÉE PAR LES VOIES NATURELLES. GUERISON.I^o. 5, — F, — Fibro-myome mtra-pariétal de toute la face antérieure de l’utérus, y
compris la lèvre antérieure qui forme une tumeur par sa saillie.
C. D. E. — Toute la partie occupéepar le fibrome.AA' — Saillie de la lèvre antérieure formant tumeur par son prolongement en
avant de la lèvre postérieure.B. — Lèvre postérieure.C. — Oul-de-sac antérieur et ligament utéro-vésical.
F. — Cul-de-sac postérieur.EE'. — Annexes.
— 36 —
M™" Richard, 44, rue de Laborde, a 33 ans. Sa constitution et sa conformation
étaient excellentes. Elle est brune, à prédominance bilieuse sanguine ; elle a eu plusieurs
enfants. Elle déclare avoir été très-forte, très-agile jusqu’en 1870, où elle a
commencé à souffrir des reins et du bas-ventre, mais sans y attacher de l’importance.
A la suite de ces douleurs, elle commença à s’apercevoir que ses règles étaient plus
abondantes et duraient de six à sept jours, au lieu de trois à cinq comme d’habitude,
quand elle jouissait d’une santé parfaite, jusqu’en 1870.En même temps que ses règles devenaient plus abondantes et de plus longue durée,
elle s’aperçut que les douleurs hypogastriques et sacrées prenaient de l’acuité un
jour ou deux avant ses époques, continuaient le premier jour de leur apparition et
cessaient complètement ensuite. Cela lui fit supposer, pendant longtemps, que ces
ménorrhagies la soulageaient. En dehors des époques, aucun écoulement ni rouge ni
blanc. Cette femme continua ses travaux fatigants sans interruption.Il y a deux ans, elle était déjà notablement affaiblie quand elle eut, à son époque
menstruelle, une vraie hémorrhagie qui dura trois semaines, sans qu’il y eût eu retard.
Elle fut obligée d’appeler son médecin. Quatre fois se passèrent ensuite,avec régularité
de l’apparition des époques, et, comme depuis 1870, les douleurs précédaient
l’explosion et le sang collait avec la même abondance, avec une durée de six à huit
jours. Elle était alors pt mal affaiblie, et elle avait déjà maigri d’une manière
notable.Il y a quinze mois, la ménorrhagie fut toujours précédée des mêmes phénomènes
douloureux ; et, depuis ce temps-là, à part deux ou trois époques, les règles conservèrent
le même caractère d’abondance et de durée, en sorte qu’elle déclare qu’elle
avait ses règles deux fois par mois, ou, pour exprimer les choses plus clairement, elle
n’était que quinze jours par mois sans être dans le sang.Depuis ces quinze mois, elle a reçu les soins d’un médecin du quartier qui lui a
administré divers remèdes. Une fois entre autres, ce confrère a été obligé de tamponner
la malade, tant la perte de sang était considérable.Le 8 août 1877, elle m’est adressée, et vient avec son mari pour se faire examiner.
Cette femme est d’une pâleur mate, aux lèvres décolorées ; elle est essoufflée, elle a
des palpitations quand elle monte ou qu’elle marche un peu vite ; son habitus est
celui des anémiques par chute de globules rouges. Elle a perdu l’appétit depuis
peu ; elle ne se sent plus de force. Néanmoins toutes les autres fonctions s’exécutent
bien ; ses poumons sont irréprochables. Elle est fréquemment sujette à des
névralgies céphaliques ou thoraciques, qui sont évidemment liées à son anémie globulaire.A l’exploration au doigt, la malade étant debout, je constate que le méat cervical
est largement ouvert et permet facilement l’introduction de l’indicateur.La lèvre postérieure est légèrement tendue et amincie, lalèvre antérieure très-proéminente ;
formant tumeur, dépasse de plus de trois centimètres au moins la lèvre postérieure.
La tuméfaction qu’elle présente se poursuit en dedans, le long de la partie
antérieure du conduit cervical, pas recouverte ou recouverte par une très-fine membrane.
La direction de l’utérus est normale, à part une légère inclinaison du col en
arrière, ce qu’on peut regarder comme normal.La malade étant couchée, comme les parois abdominales sont aplaties et amincies,
l’exploration directe fournit des données plus précises pour le diagnostic. En
effet, en appuyant avec la main droite sur le bas-ventre, on sent la partie antérieure
du globe utérin un peu bombée, plus volumineuse, car le doigt dans le vagin qui
perçoit très-bien le ballottement imprimé, peut distinguer que la face postérieure de
l’organe, un peu aplatie, ne correspond pas à la globulure que présente l’utérus sous la
main droite qui presse. Puis, pendant que j’exerce une dépression en arrière et en bas
avec la main droite pour faire descendre l’utérus vers la vulve, j’enfonce l’indica-
teur gauche dans le conduit cervical dont l’orifice externe est béant. Je puis, sans
peine, en franchissant l’orifice interne, arriver dans la cavité utérine. Ce doigt peut discerner
alors que dans toute la face postérieure, dans toute la face latérale gauche, la
cavité utôro-cervicale est libre, sans tuméfaction. La face antérieure, au contraire, est,
jusque dans le bas-fond utérin, le siège d’une tumeur qui fait suite à celle qui occupe
la lèvre antérieure, et de plus cette tumeur, ds consistance fibreuse, dépourvue de
capsule, empiète sur le côté droit de la cavité utérine dans toute la moitié supérieure
de celle-ci.Le diagnostic n’est pas douteux ; il s’agit d’un fibroïde interstitiel sans capsule,,
dont le tissu se confond avec celui des parois utérines, et qui est en train d’augmentation
et va compromettre l’existence par son évolution qui sera plus ou
moins rapide. En tous cas, l’exploration prolongée et laborieuse que je viens de faire,
n’a pas suscité grande douleur et la malade n’a pas perdu une goutte de sang, quoique
ses règles n’aient cessé que depuis trois jours.A l’exploration au spéculum, le museau de tanche présente une pâleur caractérisée ;
la membrane de revêtement paraît comme infiltrée ou le siège de suffusion
séreuse. La lèvre antérieure offre une saillie du volume d’une noix qui dépasse la
lèvre postérieure de plus de trois centimètres. La membrane de revêtement
de l’ouverture cervicale, qui paraît très-étendue transversalement par le tiraillement
exercé par le spéculum, est rouge cerise. Le catkétérisme que j’exécute au moyen
d’une sonde molle, donne un diamètre vertical de dix centimètres. Je propose l’opération
pour mettre fin à tous les accidents, et je la pratique le 10 avec l’assistance du
docteur Thorens, ancien interne des hôpitaux.Procédé opératoire. — lor temps. Avec le sécateur (fig. 12) , j’emporte la partie
saillante et formant tumeur de la lèvre antérieure. Je fais ensuite quatre escarrifications
légères sur la lèvre postérieure.Le plus fin des cathéters à curseur (fig. 1) est alors introduit à froid dans le canal
cervical et pénètre jusque dans le bas-fond utérin en rasant la face postérieure interne.
11 mesure 10 centimètres. Je le fixe à 7 centimètres et demi pour que le calorique
par irradiation n’aille pas atteindre le bas-fond postérieur. Trois autres cathéters
de plus en plus fort calibre sont fixés à la même distance. Chauffés tous les trois, le
plus fin est à nouveau introduit avec la précaution d’appuyer sur la partie centrale
de la face antérieure pour escarrifier, sur ce trajet, la partie centrale du fibroïde dans
le sens de sa longueur. Les trois autres cathéters sont successivement introduits de
la même façon pour agrandir le sillon escarrotique protecteur.Alors le ténotome à lame longue, acéré à la pointe, s’élargissant vers la base pour
présenter un centimètre et quart de largeur, à dos mousse et fin, tranchant sur la
lame (fig. 3) , est présenté à froid dans le conduit préparé. Il pénètre à 7 centimètres et
demi sans aucune difficulté. Chauffé immédiatement au rouge cerise, je l’introduis, le
tranchant dirigé en avant, le dos mousse en arrière, et j’incise rapidement et profondément
sur la partie centrale antérieure du conduit déjà escarrifié en appuyant
fortement dans ce sens jusqu’à dépasser la partie qui a pénétré à froid. Après l’avoir
fait chauffer une seconde, une troisième, quatrième et cinquième fois, je le fais ensuite
pénétrer deux fois obliquement d’avant en arrière, à gauche, et deux fois obliquement
d’avant en arrière, à droite, de façon à avoir, avec la première incision centrale,
cinq incisions en gerbe. On voit déjà combien le fibroïde qui garnit la face
antérieure jusqu’au fond a été entamé.Un ténotome de même forme et même dimension que le précédent, seulement plein
et sensiblement ovalaire sur les faces latérales, également acéré à la pointe (fig. 4) , est
introduit trois fois successivement au rouge cerise, en appuyant fortement, d’abord sur
la partie antérieure, et les deux autres fois en obliquant entre les incisions obliques
précédentes.— 3cS —Le ténotome lancéolaire, lame plate (fig. 6) , est porté ensuite au rouge cerise et
poussé jusqu’à 7 centimètres. A celui-ci succède le ténotome truelle, à quatre arêtes,
deux latérales plus accentuées et deux médianes (fig. 7). Il est également poussé
jusqu’au fond des parties escarrifiées.Le ténotome semi-olivaire (fig. 9) , au même degré de chaleur, la partie convexe tournée
en avant, est également et successivement porté deux fois dans le même trajet pourvu
d’escarres, en appuyant fortement en avant. Nous avons lieu de croire que tout le
fibroïde a été atteint et très-profondément par les fers rouges. Cependant comme le
fond antérieur pourrait ne pas avoir été assez atteint, avec le plus gros cathéter au
rouge cerise, nous parcourons encore une fois, en appuyant fortement la main en
avant, cette très-large gouttière couverte d’escarres, pour pousser avec force sur le
fond sans dépasser les limites fixées au ténotome ; puis à ce cathéter nous faisons succéder
le ténotome triangulaire (fig. 5) , que nous poussons jusqu’au même point.Avec un caulère, à marteau fortement appuyé sur la lèvre postérieure et plus légèrement
sur les commissures, nous nivelons et régularisons l’ouverture du museau de
tanche. Un linge imbibé d’huile est porté sur l’utérus, un boyau préparé, rempli de
glace, est appliqué sur le bas-ventre par-dessus un linge triple et devra être maintenu
nuit et jour.Le lendemain, nous voyons la malade à huit heures du matin. Elle n’a éprouvé
ni fièvre, ni douleur. Elle a dormi toute la nuit, grâce à une potion calmante que
nous avions prescrite. La miction seule a été un peu douloureuse et cette douleur a
maintenant disparu.Le pouls est à 78, le thermomètre à 37° 5/10. Appétit, pas de soif. Lavement ; alimentation.
Injections à l’eau de son chlorurée, quatre fois par jour. 15 grammes
d’huile de ricin pour demain matin.Le 12, au matin, pouls à 72, thermomètre 37 6/10. Il y a une garde-robe sans
colique. Etat excellent, aucune souffrance. Sommeil calme la nuit sans potion.Le 14, nous voyons la malade, à neuf heures du matin, avec le docteur Thorens.
Elle a eu quelques coliques hier dans l’après-midi à la suite d’évacuations produites
par l’huile de ricin. Calme la nuit. Pouls à 76, thermomètre à 38.Alimentation à volonté.Le 15, je fais retirer la glace prescrite sur le bas-ventre.Le 16, la malade va toujours parfaitement bien. Depuis l’opération elle n’a eu
aucun accident traumatique ni fièvre. Nous la maintenons au lit jusqu’à l’éruption
menstruelle ; toutes les fonctions s’exécutent bien et l’appétit se maintient très-bon.
Le thermomètre reste à 37 6/10 ; le summum de l’élévation a été 38° une seule fois, le
matin. Le pouls n’a pas dépassé 76.Le 20, la malade garde toujours le lit, à son grand regret, puisqu’elle ne se trouve
pas même indisposée: un premier examen au spéculum a lieu. Je puis constater qu’à
part sur quelques points restreints, les escarres se sont détachées. Les règles sont en
retard de deux jours. Je lui dis de me prévenir quand elles seront passées, pour que
je puisse l’examiner à nouveau.Le 2 septembre, je suis appelé, la menstruation est survenue après trois jours de
retard ; elle n’a été précédée ni accompagnée d’aucune douleur. Le flux menstruel n’a
duré que quatre jours avec le caractère du flux normal, c’est-à-dire très-modéré.
A l’examen au spéculum, je constate que les escarres ont disparu partout, que les plaies
sont de très-bon aspect et bourgeonnantes. Il y a un commencement de cicatrisation
très-accentué sur le travers de la lèvre antérieure ; l’ouverture du museau de tanche
est régularisée par le déploiement des deux lèvres, égales aujourd’hui.Pansement comme je les fais d’usage tous les deux jours ; injection matin et soir
avec 30 gouttes de la solution suivante dans un verre d’eau de son :
— 39 —
Alcoolature de quinquina 20Alcoolature de lavande 10Alcoolature de myrrhe 10La malade commence à se lever.Du 2 au 30 septembre, les pansements et injections sont continués ; la cicatrisation
marche rapidement. Pin septembre, la malade vaque à tous les soins de son ménage.3 octobre, point pleural gauche avec fièvre ; un vésicatoire, le tartre stibié à 0,15
dans une potion par cuillerée de demi-heure en demi-heure jusqu’à vomissement ou
trois garde-robes ; un gramme de sulfate de quinine et la poudre de Dower en triomphent
complètement. Le 7, apparition des règles un peu en retard.Quatre jours de durée avec flux très-modéré.15 octobre, la malade est vue pour la dernière fois. La guérison est complète,
la cicatrisation de la lèvre antérieure laisse un peu en saillie la lèvre postérieure.
La malade a repris son embonpoint et ses forces habituelles. L’opération a donc
détruit d’une manière complète le fibrome interstitiel qui s’étalait de la lèvre
antérieure à toute la partie antérieure du col et du globe, y compris le basfond.La portion de lèvre antérieure qui formait tumeur par sa saillie, a été soumise
à l’examen histologique, et nous devons à l’obligeance de M. Malassez la note
détaillée qu’on va lire. 11 s’agissait bien d’un fibro-myome interstitiel et la grande
vascularité des tissus rend un compte suffisant des hémorrhagies utérines auxquelles
la malade était sujette.« Examen microscopique d’une tumeur du col de l’utérus, apportée au laboratoire
par M. le docteur Abeille, le 13 août 1877.La pièce est soumise au durcissement par l’immersion successive dans l’alcool, la
gomme et l’alcool. Des coupes histologiques, pratiquées perpendiculairement à son
axe d’implantation, sont colorées par le picro-carminate ammoniacal et conservées
dans la glycérine.A. — Sur une de ces coupes, on constate avec un grossissement moyen (ocul. 1 :
obj. 3, Verick) les faits suivants :A la partie périphérique, il existe une zone d’épithélium pavimenteux stratifié, dans
laquelle on peut distinguer des couches profondes formées d’épithélium prismatique,
des couches moyennes où Pépithélium est aplati, et des couches superficielles où les
cellules ont subi la transformation cornée.Le reste de la préparation montre une substance fondamentale, constituée par des
faisceaux conjonctifs entre-croisés en tous sens et assez riches en cellules embryonnaires,
sans présenter en aucun point d’amas de cellules lymphatiques. Entre les
faisceaux se trouvent des minces bandelettes de fibres musculaires lisses, également
dépourvues de direction propre. On y rencontre un nombre relativement considérable
d’artérioles et de veinules, les premières fortement musculeuses, les secondes
larges et remplies de sang-coagulé, et apparaissant pour la plupart sur des sections
transversales.B. —Il en résulte que cette tumeur est formée presque entièrement par une masse
fibreuse, parsemée de faisceaux musculaires relativement peu abondants, et entourée
d’une couche épidermique, de tous points semblable à celle de la peau et à celle qui
revêt les tumeurs muqueuses à type pavimenteux, exposées aux frottements et aux
contacts répétés. En outre, cette tumeur est parcourue par un grand nombre de
vaisseaux artériels et veineux volumineux qui, rassemblés dans son pédicule, se
dispersent dans sa masse et irradient vers sa périphérie.Il est enfin permis de croire que son degré d’accroissement était près d’arriver à
— 40 —
son maximum, ou que, du moins, elle se serait développée lentement, car elle ne
renferme pas, dans sa masse, de régions encore à l’état embryonnaire.C. — Le nom qui lui doit être assigné est donc, au point de vue histologique :
fibro-myome vasculaire. »Signé : S. CHAMBARD,
Interne des hôpitaux, répétiteur des hautes études.ÛBS. II. — FIBBO-MYOME INTERSTITIEL, ANTEFLEXION OBLIQUE GAUCHE, LE GLOBE UTÉRIN
INCLINÉ UN PEU EN AVANT, RÉSULTANT DE LA PRÉSENCE D’UN FIBRO-MYOME INTERSTITIEL
QUI OCCUPE TOUTE LA FACE ANTÉRIEURE INTERNE DE L’UTÉRUS, s’ÉTENDANT DE LA
LÈVRE ANTÉRIEURE AU BAS-FOND UTÉRIN ; AUGMENTATION DU VOLUME DE L’UTÉRUS SUR
TOUTES CES PARTIES ET PLUS PARTICULIEREMENT SUR LA PARTIE ANTÉRIEURE DU GLOBE ;
L’ORIFICE EXTERNE OBTURÉ DANS TOUTE SA MOITIÉ ANTÉRIEURE ET DROITE, CE QUI REND
LE CATIIÉTÉRISME ABSOLUMENT IMPOSSIBLE, DE QUELQUE FAÇON QU'ON VEUILLE L’EXÉCUTEB,
A CAUSE DES ADHÉRENCES. MÉNORRHAGIES DE VINGT-TROIS A VINGT-HUIT JOURS
DE DURÉE A CHAQUE ÉPOQUE MENSTRUELLE DEPUIS DIX-HUIT MOIS, EN SORTE QUE LA
MALADE N’AVAIT QUE DE TROIS A SIX JOURS DE RÉPIT CHAQUE MOIS ; PROFONDE ANÉMIE
CONSÉCUTIVE ; STÉRILITÉ ABSOLUE ; OPÉRATION PAR L’HYSTÉROTOMIE IGNÉE. GUÉRISON
RADICALE.FIG. 6. — Figure au tiers, représentant une antéflexion très-prononcée
ancienne, produite par la présence d’un fibro-myome
interstitiel occupant toute la parlie antérieure de l’utérus,
avec atrésie du conduit cervical dans toute son étendue.
De A. D. à E. — Toute la partie noire représente le fibro-myome étendu jusqu’à
la lèvre antérieure E.
De A à B. — Toute la partie blanche représente la partie libre de la
cavité du globe, et de B à C la jonction du globe avec le
col dont la partie est indemne de fibro-myome, ainsi que la
 » lèvre postérieure aplatie.L. — Méat du museau de tanche obstrué par une expansion du
fibro-myome qui l’obture sur la commissure droite.
De L à B. — Conduit cervical atrésié dans presque toute son étendue.
H. I. — Annexes.F. — Cul-de-sac antérieur et ligament uléro-vaginal.
— 41 —
Mmo Rolland a trente-cinq à trente-six ans ; sa constitution, en tant que formes, est
belle ; elle a toujours eu une prédominance nerveuse qui a été portée à son plus haut
paroxysme dans ces dernières années. Mariée depuis quatorze ans, elle n’a jamais eu
de grossesse. Son mari est un homme bien charpenté, vigoureux, sans antécédents
morbides d’aucune sorte. Il a à peine quarante ans ; Mrac Rolland avait,
avant son mariage, une faiblesse générale dont elle ne se rendait pas compte, mais
elle était exempte de toute souffrance ; elle a été réglée à treize ans et, depuis lors,
elle a toujours été bien et régulièrement réglée , avec menstruation de trois à quatre
jours de durée et peu abondante quant à l’exhalation sanguine. Elle ne se rappelle
pas avoir eu les pâles couleurs, et, à part la faiblesse que nous venons de signaler,
elle n’a pas souvenance d’avoir eu d’autres signes de chlorose.Après son mariage, elle s’est toujours bien portée, seulement elle avait une sensibilité
exagérée ; cette exagération de sensibilité se manifestait localement dans les
rapports conjugaux et, à la manière dont elle la dépeint, on est forcé de voir un degré
de vaginisme. Donc, nerveuse pendant qu’elle était jeune fille, elle l’est devenue
davantage encore après le mariage. Elle n’a jamais eu de rhumatisme, ni de
chorée.Il y a quatre ans, elle a eu une méningite exsudative, ce n’est pas douteux ; cette
méningite a débuté par des frissons, des douleurs de tête violentes, du délire, des hallucinations
et des vomissements continuels qui ont persisté pendant quatre mois,
temps durant lequel la malade ne supportait presque rien, pas même les boissons.
Les matières vomies , à son dire, étaient liquides et colorées vert ; elle est restée
sujette ensuite à une névralgie corono-occipitale qui a duré deux ans. Depuis lors,
elle a eu de temps en temps des douleurs de tête irradiant jusqu’aux yeux. Ces douleurs
étaient accompagnées d’agacement général et de douleurs dans toutes les articulations,
puis d’une incitation irrésistible à courir ; dans ces moments elle avait des
hallucinations là nuit. A l’heure qu’il est, elle conserve une certaine tuméfaction de
l’articulation du genou gauche sans douleur notable, et la cuisse de ce côté paraît un
peu atrophiée. Elle a eu, à la suite de sa méningite, une perte complète de la vue qui
a duré trois mois, pendant lesquels on était obligé de la conduire, et pour laquelle elle
a reçu les soins du docteur Sichel.Il y a deux ans, Mm 6 Rolland a une rétention des règles qui dure pendant cinq mois.
Pendant ce temps le ventre reste gonflé et douloureux.Au bout de cinq mois, retour des règles qui durent comme d’habitude, ne sont ni
plus ni moins abondantes que dans la menstruation ordinaire, et ces règles, ainsi régularisées,
se reproduisent trois mois de suite. Pendant deux mois après, le flux
menstruel devient abondant et se prolonge de cinq à huit jours.Enfin, depuis dix-huit mois, les règles ont dégénéré en ménorrhagie. Depuis cette
date, la ménorrhagie n’a jamais duré moins de vingt-trois et s’est prolongée souvent
jusqu’à vingt-huit jours. En sorte, que depuis cette date, cette pauvre malade a eu
pour maximum de répit six à sept jours, et pour minimum trois jours, ce qui lui
arrive surtout depuis quatre mois.Avec de pareilles pertes de sang, on comprend aisément le degré d’affaiblissement
qui est survenu , la profonde anémie qui s’en est suivie et l’exagération consécutive
des phénomènes nerveux.Mme Rolland a reçu, depuis ces pertes, les soins de nombreux médecins. Les moyens
pour les arrêter ont été nombreux aussi et variés. Aucun n’a réussi jusque-là, pas
même à modérer le flux sanguin. Les injections aujperchlorure de fer seules paraissent
avoir diminué un peu l’écoulement sanguin mais dans les derniers moments des
règles.Sur ces entrefaites, une dame opérée par moi depuis dix-huit mois et avec un plein
succès, d’une rétroversion, dont la guérison lui a permis de se remettre activement à
la tête de ses affaires, dame aujourd’hui enceinte de trois mois, l’a engagée vivement
à venir me consulter.Donc, le 18 du mois d’août, Mmo Rolland se présente à ma consultation ; elle est
d’une pâleur de cire ; elle est à la campagne à Rambouillet, chez sa mère, où elle
garde le repos le plus absolu. Il y a deux jours qu’elle a cessé de perdre du sang
elle en a profité pour faire le voyage et se soumettre à mon examen. On connaît le
commémoratif que nous venons de rapporter, écrit qu’il a été sous sa dictée.A l’examen digital, la malade étant debout, je constate de suite uneantéflexion trèsaccentuée,
le globe utérin étant un peu porté en avant à gauche. Le toucher fait reconnaître
également une augmentation de volume du globe utérin plus appréciable sur sa
partie antérieure, et cette augmentation de volume se poursuit sur toute la partie antérieure
du col, la postérieure étant moins développée et comme un peu aplatie. La
courbe formée par la flexion répond, par la dépression postérieure à angle ouvert, à
peu près à lajonction du col avec le globe L’indicateur parvient à ramener momentanément
la partie sous-vaginale du col à la direction perpendiculaire un peu oblique
en arrière, mais en causant des souffrances à la malade ; et aussitôt abandonnée à
elle-même, cette partie de l’organe revient à sa position vicieuse. Au toucher, le museau'
de tanche paraît sur son ouverture externe, plus volumineux en avant et à
droite, c’est-à-dire sur la lèvre antérieure et sur la commissure droite, mais il n’a
pas d’induration. Quand le doigt explorateur veut chercher à pénétrer dans le méat,
il ne trouve aucune ouverture et ne peut s’engager.A l’examen au spéculum, on n’aperçoit que la face antérieure du globe depuis
1 centimètre et demi à 2 centimètres au-dessus de la jonction du col avec le globe ;
le ligament utero-vésical étant fortement refoulé, et la partie de la face antérieure du col
offrant de la convexité en tout sens, le museau de tanche et son orifice restent tout à
fait en arrière. Il faut alors exécuter des mouvements de demi-rotation, de refoulement,
d’inclinaison à droite et à gauche avec le spéculum pour tacher d’amener le museau
de tanche et son orifice externe au champ de l’instrument. A force de manoeuvres, le
résultat est obtenu. La lèvre antérieure est plus épaisse que la postérieure ; le méat
est obturé dans presque toute son étendue excepté sur un quart à gauche et en avant.
Sur la commissure droite on perçoit un tissu plus rouge que la lèvre, adhérent
presque en tous points, à la lèvre antérieure et à la commissure droite et partie de la
lèvre postérieure. Ce tissu n’est point granuleux, ni mamelonné, mais lisse, uni.
Alors je cherche à exercer le cathétérisme avec une fine bougie en baleine à tête olivaire.
L’olive pénètre dans l’encoignure, vers la commissure gauche, mais quelque
ténaciié et quelque patience que je mette à la faire avancer plus loin en exerçant des
mouvements de rotation et de propulsion, rien n’y fait ; elle ne peut s’engager à plus
de 4 à 5 millimètres et la malade souffre.Je recommence avec des bougies molles de divers calibres depuis la plus| fine et
j’ai les mêmes résultats négatifs.Mon plus fin cathéther à curseur ne franchit pas d’avantage ; évidemment le conduit
cervical est obturé en S dès la partie antérieure ; il faut renoncer au cathétérisme.
Cependant la malade implore avec persistance et énergie une opération qui puisse
mettre un terme à ses pertes, car elle a été soignée par beaucoup de médecins, et personne
n’a pu jusqu’alors, depuis dix-huit mois, enrayer ces métrorrhagies chroniques
et interminables. L’un de ces confrères l’a pertinemment assurée qu’elle avait une
antéflexion prononcée, mais il lui a déclaré en même temps qu’avec l’antéflexion il y
avait quelque chose de plus grave, et qu’il réfléchirait aux moyens qu’il pourrait
employer pour la soulager au moins. Ce confrère est un des plus autorisés en cette
matière.Il était pour moi de la dernière évidence que cette antéflexion n’était que la conséquence
d’une intumescence, d’un corps fibreux interstitiel qui avait déformé l’utérus.
— 43 —
En raison des hémorrhagies si persistantes et rebelles, il n’était pas moins évident
qu’il ne s’agissait pas d’un vrai fibrome à tissu serré, dense, peu vasculaire , mais
d’un fibro-myome à vascularitê très-grande. En décidant l’opération, je me hasardais
dans des aventures, bien difficiles à prévoir et surtout à préciser, et cependant cette
malade suppliait. Après l’avoir prévenue des dangers possibles, et en présence du
danger imminent et de sa ferme résolution, je décidai l’opération. Mon plan fut arrêté
: j’opérerais d’abord l’antéflexion, ce qui me donnerait immédiatement un certain
redressement de l’organe ; dans un second temps, j’opérerais un débridement igné
d’avant en arrière comme dans le débridement de l’atrésie urétrhale, d’avant en arrière,
et, quand avec le débridement je serais parvenu dans la cavité du globe, après
avoir agrandi successivement et progressivement le conduit, j’opérerais la destruction
du fibro-myome.La malade partit satisfaite, promettant de revenir sous peu pour subir l’opération.Mais, soit que les manoeuvres exercées eussent provoqué l’exhalation sanguine,
soit, comme elle le prétend, que ce fut le retour des règles après quatre jours de
répit, comme d’usage, le sang reparut, et ce n’est que le 7 qu’elle put venir s’installer
à Paris, rue Boileau, chez sa soeur, pour subir l’opération.J’eus le tort d’acccepter de l’opérer dans cette rue étroite, mal éclairée , et peu
salubre.Quoi qu’il en soit, un confrère de province, M. le docteur Aumigeon, de Ville-surTourbe
(Marne) , m’ayant prié depuis assez longtemps de le faire assister à une de
mes opérations, je le prévins d’arriver le 9 pour le rendre témoin. L’occasion de
grandes difficultés à vaincre était trop belle ; je voulus convaincre mon éminent
contradicteur, le professeur Pajot. Je mettais tout à découvert par cette opération
faite en sa présence : diagnostic positif, dangers pendant • et • après l’opération,
possibilité d’insuccès, c’était un aléa tout à mon désavantage. Mais je
désirais édifier un incrédule volontaire, et je voulais lui montrer le cas le plus
difficile et le plus grave qui puisse se rencontrer. J’invitai donc cet éminent contradicteur
qui refusa, résolu qu’il était à fermer les yeux à la lumière.Comme je devais opérer, huit jours après, une dame à Andilly, que M. le docteur
Belhomme, ancien interne des hôpitaux, auteur d’un traité des maladies vénériennes et
■M. Bazin, son beau-père, m’avaient présentée, j’engageai le premier à venir assister
à cette opération. Il promit, mais, à son grand regret, il ne put se rendre à l’invitation
par suite d’une occupation pressante et imprévue. Il avait, du reste, une revanche
à prendre huit jours après, en m’assistant dans l’opération de sa cliente, atteinte,
elle aussi, d’une antéflexion rebelle avec atrésie presque complète du conduit cervical,
mais sans autre altération de tissu qu’une hyperplasie de toute la partie antérieure
de l’utérus, avec dysménorrhée. En revanche, ce confrère a pu se dédommager en
venant visiter la malade après sa guérison, avant son retour à Rambouillet. Le docteur
Thorens, ancien interne des hôpitaux, devait m’assister comme aide.Donc, le dimanche au matin, 9 septembre, le docteur Aumigeon, exact au rendezvous,
étant présent et M. Thorens m’accompagnant, je procède à l’opération qui
doit être longue, difficile, laborieuse, et non sans danger. Ces deux confrères explorent
la malade debout et reconnaissent une antéflexion très-accusée et les altérations
décrites.1° Opération de l’antéflexion d’abord.Après introduction du spéculum et refoulement du cul-de-sac antérieur et avec lui
du ligament utéro-vésical, le globe ulérin augmenté de volume se présente incliné en
avant et un peu à gauche ; on distingue parfaitement l’union du globe avec le col
qui offre une convexité antérieure avec apparence d’augmentation de volume. Par
quelques manoeuvres rapides de refoulement et de demi-rotation avec le spéculum, je
fais engager le museau de tanche dans le champ de l’instrument pour bien montrer à
mes jeunes confrères que telle est la direction vicieuse de l’utérus ; puis, laissant le museau
de tanche reprendre cette position vicieuse et la face antérieure du globe et sa jonction
avec le col étant replacées à leur position en avant et un peu à gauche, je piatiquc
mon incision transverse supérieure dans cette direction, à 1 centimètre et demi environ
au-dessus de la jonction, le cul-de-sac étant fortement refoulé, incision qui entame
le globe de 7 à 8 millimètres.De chaque angle de cette incision, je fais partir une incision oblique allant sur les
côtés d’avant en arrière, plus profonde sur le globe, plus superficielle sur la paroi
vaginale.Avec mon ténotome à double tranchant transverse, distant d’un centimètre chaque,
je pratique ensuite à 1 centimètre trois quarts ou 2 centimètres au-dessous de l’incision
transverse supérieure, deux autres incisions transverses, parallèles, sur la face
excurvée du col.Avec les ténotomes ad hoc, deux incisions semi-elliptiques se rejoignant par leurs
extrémités, sur la partie moyenne de l’incision supérieure et de l’incision inférieure
sont pratiquées, ayant un demi-centimètre de profondeur. Puis une incision longitudinale
de même profondeur est dirigée au centre des elliptiques et croisant en la
divisant l’incision transverse moyenne qui porte à peu près exactement sur la partie
la plus excurvée du col.Après ce, avec les ténotomes à truelle courbe et plat, je fais une légère abrasion de
tous les tissus compris entre les deux incisions semi-elliptiques.Pour terminer l’opération de l’antéflexion, avec mon sécateur, j’emporte sur le
rebord antérieur de la lèvre antérieure du museau de |tanche ramené au champ du
spéculum , un lambeau en ^ renversé dont la base est en avant et le sommet en arrière,
allant rejoindre l’incisJion transverse inférieure.2° Opération de débridement du conduit cervical.Maintenant l’utérus se redressant assez bien, le museau de tanche est maintenu
directement dans le champ du spéculum.Devant mes deux confrères, je cherche à nouveau à exercer le cathétérisme. Mais
la bougie molle et la bougie en baleine qui s’engagent dans le recoin gauche du méat ne
peuvent pas dépasser 1 centimètre. Mon plus fin cathéther à curseur (fig. 1) engagé et
tournant en tous sens ne peut être poussé qu’à 1 centimètre et demi et avec beaucoup de
peine. Je le fixe à 2 centimètres et je fixe à la même longueur trois autres cathéters
à tige de plus en plus forte.Le premier cathéter chauffé au rouge cerise est introduit ensuite et poussé jusqu’à
la boule de fixation, les trois autres sont pareillement et successivement introduits, et
comme les boules et les tiges sont plus grosses, j’obtiens successivement unescarrification
plus large, circulairement d’abord sur le méat et ensuite sur la partie du conduit
parcouru. Je fixe alors mes quatre cathéters à 4 centimètres, parce que la pression
des tiges d’arrière en avant a poussé l’escarrification plus loin dans le conduit,
les boules entrant dans le méat.Chaque cathéter ainsi fixé et chauffé au rouge cerise est introduit successivement
et les boules pénètrent encore dans le méat. Cette escarrification] n’a pas porté à
moins de 4 centimètres et demi, et cependant je sens que je ne suis pas arrivé dans
la cavité du globe.
, -45Les
quatre cathéters sont portés à 5 centimètres et sucessivement introduits. Le
plus fin me semble avoir franchi définitivement et avoir pénétré dans la cavité du
globe, car, boule comprise dans le méat, il y a bien 6 centimètres de parcourus.La même sensation ne se reproduit pas sous l’action des autres cathéters, soit
qu’ils se heurtent à un tissu obstruant, soit qu’ils pénètrent plus difficilement dans
cette partie du conduit, soit enfin qu’il y ait fausse route.Le ténotome spatule (fig. 11) , d’une longueur de 4 centimètres, acéré à la pointe,
large de plus d’un centimètre et demi à la base, est poussé à plat, c’est-à-dire taillant
transversalement de façon à dépasser le méat d’un centimètre.Après lui, le ténotome truelle à quatre arêtes est introduit, poussé très-fortement
en avant de façon à dépasser en dedans le méat de plus de 2 centimètres. J’éprouve
une sensation que la malade elle-même dépeint au moment où elle la ressent. L’instrument
a franchi un obstacle en produisant un craquement, et sa pointe pénétrante
reste tellement libre après que je peux exécuter facilement des mouvements de rotation.Encouragé par ce dernier fait, n’ayant vu apparaître aucune goutte de sang, le
même instrument chauffé à nouveau est de nouveau introduit et cette fois poussé
avec plus de force et pénétrant facilement et plus avant, puis je lui fais exécuter une
rotation rapide. Désormais j’ai une voie largement ouverte et protégée par) des escarres
circulaires, voie qui est surtout frayée sur la partie antérieure de la cavité
cervico-utérine où le fibro-myome paraît faire suite aux parois.3° Opération de destruction du fibro-myome.Le ténotome cultellaire de la figure 3 ayant 7 centimètres de la base à la pointe
est introduit au rouge cerise, le tranchant tourné directement en avant et appuyant
fortement dans ce sens (partie moyenne)  ; il est poussé à fond jusqu’à ce que la base
soit engagée dans le méat. C’est une section longitudinale et centrale. Quatre autres
fois, chauffé au même degré, il est encore introduit le tranchant tourné en avant aussi,
mais deux fois en le dirigeant obliquement à droite et à la même profondeur, et deux
fois en le dirigeant obliquement à gauche, de façon à avoir cinq incisions longitudinales
en éventail.Cela fait, avec un ténotome de forme semblable mais à côtés pleins, ayant par conséquent
les côtes de la lame un peu bombés (fig. 4) , j’opère de même une fois directement
d’avant en arrière, et deux fois obliquement à droite et à gauche en évantail.Nous pouvons supposer à ce moment que le fibro-myome a été attaqué dans ses
principaux points d’expansion et assez profondément pour que le travail de suppuration
entraîne la destruction du reste.Mais, ne voulant pas rester dans le doute à ce sujet, avec le cautère semi-olivaire
(figure 9) , introduit deux fois obliquement à droite, et deux fois obliquement à gauche,
en poussant jusqu’au fond la face courbe tournée en avant, je tâche d’achever la destruction.
Finalement le plus fort cathéter fixé à sept centimètres et demi, et presqu’au
rouge blanc, est introduit rapidement jusqu’au fond et exécute ensuite une rotation
rapide.L’opération est alors terminée et mes jeunes confrères ont pu être témoins que durant
toutes ces manoeuvres qui ont duré une heure et demie, la malade n’a pas proféré
une plainte et a causé avec nous presque tout le temps, tant la tolérance de l’utérus
pour le fer rouge est grande.Ils ont également pu être témoins de ce spectacle singulier, que durant le cours de
cette longue, laborieuse et difficile opération, la malade n’a pas perdu deux gouttes de
sang.— m —Tampon de linge imbibé d’huile appliqué sur le museau de tanche, puis application
de glace sur le bas-ventre au moyen de boyaux préparés. Potion calmante pour la nuit.Le 10, 10 heures du matin. — La malade n’a eu ni douleur, ni fièvre. Elle a peu
dormi parce qu’elle craignait des accidents et que son cerveau travaillait. Le pouls
est à 74, le thermomètre à 37° sous l’aisselle.Le 10 à 7 heures du soir, ni douleur, ni frisson, ni fièvre. Thermomètre à 37° 3/10 et
pouls à 76.Le il au matin, sommeil paisible la nuit, même état du pouls et la température
axillaire descendue à 37°. Etat de quiétude et de gaieté de la part de la malade. Le soir
à 7 heures même état satisfaisant, thermomètre à 37° 2/10, pouls 76-78.Depuis l’opération, la malade n’a cessé de manger comme d’habitude, elle a fait
depuis le 10 au matin, deux injections par jour avec de l’eau de son avec addition de
30 grammes de chlorure d’oxyde de sodium par litre.12 au matin, après une nuit agitée, une douleur notable qui a surgi dans la fosse iliaque
gauche, le sang est apparu. La malade ne s’en tourmente guère, elle pense que ce
sont les règles qui arrivent à époque presque fixe. La glace est portée spécialement
sur la fosse iliaque gauche ; comme la malade n’a pas évacué depuis trois jours.il est
prescrit 30 grammes d’huile de ricin.Du 12 au 15 le sang arrive comme les précédentes fois, sans causer d’inquiétude à
la malade, d’autant plus qu’il n’y a ni fièvre, ni perte d’appétit.Le 16 l’écoulement sanguin prend des proportions considérables, la douleur de la
fosse iliaque gauche persiste, continuation de la glace avec onctions belladonnés,
injections au perchlorure de fer au 5e ; 0,50 de sulfate de quinine.16 à 9 heures du soir, agitation très-grande, oppression, hallucinations ; le sang coule
abondamment ; teinture éthérée de valériane : continuer les injections ; 2 grammes de
seigle ergoté en quatre paquets, un d’heure en heure, pour le matin 4 heures.Le 17 au matin, calme, plus d’hallucinations, — pouls déprimée à 90, thermomètre
36° 5/10. Le sang coule abondamment et prend les proportions d’une hémorrhagie,
tamponnement classique, le premier tampon imbibé de perchlorure de fer.Le 17 à 11 heures du soir, loin de s’arrêter, l’hémorrhagie augmente, la malade a
des bourdonnements d’oreille, elle a quelques faibles défaillances, elle est effrayée.
J’ai pris avec moi tous mes instruments, et à la lumière artificielle je fais chauffer
des ténotomes au rouge brun. Le plus gros cathéter est d’abord introduit dans la
cavité utérine, puis les ténotomes cultellaires, le semi-olivaire, un olivaire aigu, le
ténotome truelle, puis un cautère à roseau, sont introduits à leur tour. Le sang est
arrêté.Le 18, il y a eu un peu de sommeil ; la douleur de la fosse iliaque a cessé. Mais
le sang a reparu en abondance moitié moindre, il est vrai, mais encore en trop grande
abondance ; tamponnement classique.Le 18, à 11 heures du soir, je suis obligé encore d’intervenir tant le sang a coulé.
Deux cautères l’un à roseau, l’autre à olive fine sont portés dans la cavité utérine, surtout
en avant à gauche. Deux grammes de seigle ergoté en huit paquets, un toutes les
deux heures.Le 19 au matin, la malade a vomi après le deuxième paquet d’ergot et n’a plus, voulu
en prendre ; l’écoulement du sang, vermeil, est moins prononcé, mais il ne l’est encore
que trop ; le pouls est faible. Il y a des lipothymies, perte absolue d’appétit. Quatrevingts
grammes de bon cognac à prendre dans la journée, thé au boeuf ou extrait de
viande à la vapeur ; tamponnement classique.Comme la malade est dans une chambre mal aérée, mal éclairée, insalubre, j’ordonne
que, daus la journée, on la transporte ailleurs.Le 19 au soir, elle a été transportée, en effet, rue Troyon, à la barrière de l’Étoile,
où elle est bien et convenablement logée.
— 47 —
La perte de sang n’a pas augmenté, mais quoique moins inquiétante, elle persiste.
Injection d’ergotine.Le 20 au matin, l’injection d’ergotine n’a pas produit d’effet notable. Tamponnement
avec des morceaux d’agaric imbibés de perchlorure de fer, appuyé par le tamponnement
classique ; nouvelle injection sous-épidermique à l’ergotine.Le 20 au soir, persistance de l’écoulement sanguin au même degré ; la malade prend
tous les jours 80 à 120 grammes de bon cognac, quatre petits verres, et une tasse
de thé au boeuf, ce qui maintient un peu ses forces. Injections fortement acidulées à
travers le tamponnement.Le 21 au matin, comme le sang coule toujours, je déblaye tout, introduis le spéculum,
fais des injections fortement acidulées, et, après avoir retiré le spéculum,
l’indicateur de la main gauche introduit dans le vagin et servant de conducteur,
je porte avec des pince3 sur le museau de tanche même, le petit ballon en caoutchouc
pour introduire dans le nez en cas d’épistaxis. Une fois le ballon roulé, mis
en place, je le gonfle avec l’insufflateur, l’indicateur le maintenant en place, et le
gonflement est porté au point de tolérance que la malade indique. Je prescris des
injections acidulées assez fortement trois fois dans la journée.Le 22 au matin, le sang a fort peu coulé. La malade reprend courage. Le ballon reste
à demeure ; — mêmes injections.Le 23, le sang n’a pas reparu. Il ne s’écoule que des sanies noirâtres, reliquats de
sang ayant séjourné dans le vagin et de perchlorure de fer.Le 24, l’hémorrhagie est définitivement arrêtée. Le ballon est retiré ; le spéculum
est introduit et, après des injections de lavage avec de l’eau acidulée et camphrée, je
puis voir distinctement lé museau de tanche et le méat externe ; j’attends dix
minutes pour voir s’il s’échappe quelques gouttes dé sang ; il n’en est rien.En somme, les règles duraient autrefois 25, 26 et 27 jours ; cette fois leur durée
avec caractère hémorrhagique menaçant, il est vrai, n’a été que de douze jours, c’est
un triomphe ; mais la malade déjà exsangue avant l’opération est maintenant tout à
fait anéantie.Les préparations de fer, le quinquina, l’alcool sont les médicaments mis en usage
pour rappeler les forces. — Il faut beaucoup de réserve dans l’administration de ces
remèdes, car l’estomac digère très-mal.Le 30, je commence les pansements à travers le spéculum et les poursuis tous les
deux jours.Le 15 octobre, les règles ne sont pas encore arrivées. C’est trois jours de retard,
elles n’apparaissent que le 20 et sans douleur ; elles durent cinq jours et sont peu
abondantes. A partir de ce moment, MOEe Roliand commence à sortir une à deux
heures par jour.Le 17 novembre, la guérison est radicale. Depuis trois semaines, j’ai exercé tous
les deux jours le cathétérisme utérin avec une bougie molle du plus gros calibre,
pour empêcher la rétraction des parois du conduit cervical. Le cathétérisme donne
une longueur de 7 centimètres et demi ; il est exercé sans déterminer la moindre
douleur. Toute la face antérieure externe de l’utérus (col compris) est sensiblement
aplatie au lieu d’être voussurée par la courbe qu’elle présentait autrefois. Le col est
parfaitement redressé, la rétraction cicatricielle, suite des incisions transverses et
elliptiques, a produit cet excellent résultat, pendant que le détachement des parties
escarrifiées à l’intérieur et la suppuration consécutive ont détruit le fibro-myome qui
avait fait plus qiie doubler de volume toute la partie antérieure de l’organe. La palpation
à travers les parois abdominales que la main droite exerce pendant que l’indicateur
gauche est introduit dans le vagin, permet de bien constater aussi la
diminution considérable du volume de l’utérus.
— 48 —

La malade attend ses règles pour s’assurer qu’elle n’est plus sujette aux hémorrhagies
et pour aller passer l’hiver à Rambouillet, chez sa mère.

Le 21, le sang apparaît. L’écoulement menstruel qui a lieu sans aucun trouble, est
très-faible et ne dure que quatre jours. Le 25, Mme Rolland part pour Rambouillet,
bien et dûment guérie. Elle est venue nous revoir deux mois après ; la guérison
paraît solide et définitive.

Avant son départ, je l’ai fait examiner par les docteurs Belhomme
et Thorens, qui ont pu s’assurer de la complète réussite. Devant
chacun de ces confrères, j’ai exercé le cathétérisme avec une sonde
molle conique, à boule, du plus fort calibre. J’ai obtenu, comme
dans les précédents cathétérismes, durant les pansements, 7 centimètres
1/2 de diamètre vertical.

Dans ce cas, il n’est pas douteux qu’il ne se soit agird’un fibromyome
interstitiel qui avait déformé l’utérus et entraîné graduellement
une antéflexion extrême. Les hémorrhagies incoercibles depuis
dix-huit mois, ne durant jamais moins de vingt-trois jours et ne
laissant à la malade que de trois à sept jours de répit par mois,
témoignent rigoureusement que la tumeur devait être sillonnée de
vaisseaux artériels et veineux dilatés, en guise de sinus, très-vasculaire,
en un mot, comme dans l’observation de la femme Richard.
L’obturation presque complète du méat cervical par des expansions
du fibro-myome sur la partie droite du méat, l’atrésie de tout le
conduit cervical, ne permettant pas le cathétérisme, ont été causes
de grandes difficultés quand il s’est agi d’aller attaquer le fibromyome.


Il a fallu agir d’avant en arrière et progressivement avec les
cathéters à curseur pour se frayer un passage jusque dans la cavité
du globe, absolument comme lorsque, dans une coercitation fibreuse
très-étendue de l’urèthre, il faut opérer le débridement d’avant en
arrière pour arriver dans la vessie.
49 —OBS. III. — FlRROME INTERSTITIEL INTRA-MURAL s’ÉTENDANT DU FOND DE L’UTÉRUS A
TOUTE SA PARTIE ANTÉRIEURE ET A CELLE DU COL, EN GAGNANT LA LÈVRE ANTÉRIEURE
OUI FORME UNE TUMEUR SAILLANTE, ET AYANT DÉTERMINÉ UNE ANTÉVERSION. —
GUÉRISON PAR L’HYSTÉROTOMIE IGNÉE.Fig. 7. — De C à B. — Partie antérieure de l’utérus, siège du fibrome interstitiel.C. — Lèvre antérieure formant tumeur.D. — Lèvre postérieure.De E à D. — Partie blanche représentant la partie postérieure del’utérus indemne d’expansion fibreuse.
A. - Vessie et lier.Mrae Colombier, cour Baduel, passage Sainte-Marie, a 49 ans ; elle est d’une forte
constitution primitive, et aujourd’hui, quoique détériorée, elle conserve encore les
attributs de cette constitution.Elle a eu quatre enfants, et une fausse couche de trois mois et demi, il y a
onze ans.La menstruation avait toujours été régulière jusqu’à cette fausse couche. A dater
de ce moment, les règles, quoique régulières sous le rapport mensuel, prirent un
caractère d’abondance très-marquée. La malade dit n’avoir éprouvé quelques douleurs
qu’en 1870, à propos des misères et du refroidissement subis pendant le siège
de Paris.4
— 50 —
Ces douleurs siègent dans les aines, s’étendant parfois aux cuisses ; elles se manifestent
aussi avec une certaine intensité dans la région sacrée ou à l’hypogastre ;
mais c’est la douleur iléo-fémorale droite qui prédomine, et n’a cessé de persister
depuis le début. Ces douleurs s’exaspéraient au moment ou quelques jours avant les
règles, et celles de l’hypogastre et du sacrum offraient alors un cachet d’intermittence
comme dans l’accouchement.En 1872, la menstruation devient irrégulière, surtout pendant un mois ou deux,
revenant ensuite sous forme de pertes. Ces irrégularités se sont continuées jusqu’aujourd’hui
avec des espacements plus ou moinsgrands.En tous cas, à partir de ce moment, une leucorrhée abondante survient, tantôt
séro-muqueuse, tantôt séro-purulente et alors souvent teinte de sang. Dans les
derniers dix-huit mois, la leucorrhée a pris un caractère d’abondance tel, que la
malade n’a pas osé se dégarnir ; elle a, en outre, présenté fréquemment une certaine
fétidité qui l’obligeait à faire des ablutions fréquentes et des injections de diverses
natures qu’on lui avait conseillées, sans pouvoir faire cesser complètement cette
fétidité.La malade a beaucoup consulté ; elle s’est présentée à la consultation dans divers
hôpitaux ; et, en dernier lieu, à la Maternité où, pendant quinze mois, elle est allée
tous les huit jours à la consultation. On lui avait assuré, dans ce dernier hospice,
qu’on l’opérerait ; mais après des examens successifs au spéculum, il lui fut déclaré
là comme ailleurs, qu’il n’y avait aucune opération à faire, et on lui avait conseillé,
comme partout ailleurs, des injections qui sont restées sans résultat.Le 10 janvier dernier, cette dame se présente à ma consultation. Après avoir
écouté l’historique de la maladie, je procède à l’examen — d’abord par le toucher en
diverses positions, puis avec le spéculum.Au toucher, la malade étant debout, je constate une antéversion avec augmentation
de volume de la partie antérieure du globe et du col utérin. Le museau de tanche
porté en arrière, sur le rectum, présente, au lieu de la lèvre antérieure, une tumeur
de la grosseur d’un petit oeuf de poule, en relief sur l’ouverture externe et se continuant
régulièrement avec la partie antérieure du col. Derrière et au-dessus de la
tumeur, est une dépression avec ouverture centrale dont le rebord est constitué en haut
par la lèvre postérieure, ayant son épaisseur ordinaire et un peu tendue. Je cherche à
ramener le museau de tanche à la perpendiculaire: je constate alors très-distinctement
que la lèvre antérieure, très-tuméfiée, dépasse le niveau de la lèvre postérieure
de trois à quatre centimètres. La vessie, refoulée en avant, forme une poche
un peu saillante.Dans le déçubitus dorsal, même constatation, même possibilité de redresser
l’utérus, Après avoir vidé la vessie par le cathétérisme, le doigt explorateur peut
constater avec plus de précision l’augmentation de volume du globe et de la partie
sus-vaginale du col sur la face antérieure, et peut arriver aisément à circonscrire la
lèvre antérieure formant une volumineuse tumeur.A l’examen au spéculum, il ne se présente d’abord au champ de l’instrument que
la face antérieure du col, la lèvre correspondante restant appliquée en arrière. Il faut
des mouvements considérables de refoulement, de va-et-vient en demi-rotation d’un
côté à l’autre, pour faire engager la lèvre antérieure qui masque tout à fait l’ouverture
du museau de tanche. La tumeur qu’elle offre est d’un rouge un peu vif,
résistante, avec légère érosion en bas et en arrière ; elle n’est ni grenue ni tomenteuse,
mais plutôt lisse et dure sur toute la surface de revêtement. Pour me rendre
compte du diamètre longitudinal de l’utérus, j’exerce le cathétérisme qui présente
beaucoup de difficultés. C’est avec une bougie en baleine, fine et olivaire à l’extrémité
pénétrante, que je puis parvenir à pénétrer dans la cavité utérine, ayant eu grande
peine d’abord pour franchir l’orifice interne [qui me paraît comprimé. Cette meusu-
— 51 —
ration donne douze centimètres de diamètre vertical, et dans la cavité du globe, la
bougie se heurte partout, en avant, sur une intumescence dure.Après retrait du spéculum et redressement momentané de l’utérus, que la main
droite, appuyant fortement sur le bas-ventre, maintient tant bien que mal, je cherche
à pénétrer, avec l’indicateur gauche, dans l’orifice externe ; mais cela est impossible,
à cause de la tumeur formée par la lèvre antérieure. Je ne peux que constater que la
partie postérieure de l’utérus et du col, ne participe pas à la tuméfaction qui siège
sur les parties opposées.Comme diagnostic je porte : antéversion ; et, quant à la tumeur qui se poursuit de
la lèvre antérieure au fond du globe utérin sur la partie antérieure, je m’aventure à
prononcer le nom de fibrome, en faisant toutefois des réserves sur la nature précise
de la tumeur et sur l’issue de l’opération.Mais cette malade est si désespérée qu’elle réclame, avec instance l’opération,
même avec les chances douteuses que je lui fais prévoir. L’antéversion sera sans
contredit guérie, la tumeur détruite ou à peu près ; mais la récidive, les accidents
consécutifs, tout cela est réservé. — L’opération demandée est résolue et fixée
au 15.Mon confrère Thorens, ancien interne des hôpitaux, m’assiste dans l’opération.Je commence par opérer l’antéversion suivant mon procédé ; cela me permettra
de ramener le museau de tanche directement en face, à travers le spéculum, et d’obtenir
ultérieurement la diminution du volume de la partie sus-vaginale du col et du
globe.Une fuis cette première opération terminée, avec les cathéters à curseur, mesurés à
7 centimètres et demie, et de plusieurs calibres, (fig. 1 et 2) , je creuse une gouttière
escarrotique en appuyant fortement sur la partie antérieure du conduit cervical.Puis, après un temps d’arrêt, je fais avec le sécateur (fig. 12) , l’amputation de la
tumeur constituée par la lèvre, ou plutôt de toute la lèvre antérieure, transformée en
tumeur fibreuse et dans une étendue de trois centimètres et demi. Cette section opérée,
et lalèvre antérieure étant réduite au niveau de la postérieure, avec les ténotomes
cultellaire, semi-olivaire, lancéolaire, en spatule, en truelle, je cherche à achever la
destruction du fibroïde jusque dans le fond utérin (fig. 3, 4, 5,10, 6, 9, et 8).Enfin, après avoir pratiqué deux incisions longitudinales sur la face externe du
moignon de la lèvre antérieure du col, je régularise, avec un marteau, la surface de
section de cette lèvre, et l’opération est terminée.Compresses huilées sur le col, glace sur le bas-ventre comme d’usage, et potion
calmante par cuillerée toutes les heures.16 au matin. Il y a eu un peu de douleur la nuit, peu de sommeil et de la
fièvre.Le malin à 11 heures pouls à 80, thermomètre 37 » 8/10, injections chlorurées trois
fois par jour, continuation de la glace, 0,05 d’extrait gommeux d’opium en pilule ;
15 d’huile de ricin.Les 17, 18, 19 et 20, où je vois la malade tous les jours,.tantôt le matin tantôt le
soir, le maximum de la thermométrie a été de 38° 7/10, et le minimum de 37° 5/10. Le
pouls n’a monté qu’une fois à 80, et s’est maintenu entre 72 et 78. Les douleurs ont
été presque nulles quand la malade ne bougeait pas dans son lit.Le 21, la glace est retirée et les injections sont continuées. Tout se passe bien et
la malade commence à se lever le 30 ; elle conserve des douleurs sacro-lombaires et
iléo-fémorales plus ou moins vives, suivant qu’elle marche ou reste au repos ; elles
sont tout à fait nnlles dans le lit.Du lor février au 15 mars, injection deux fois par jour avec la solution
d’usage à cette période, c’est-à-dire quand les escarres sont détachées.Le 16 mars, premier examen au spéculum et premier pansement. Toutes les plaies
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sont en voie de cicatrisation régulière. Après deux mois de suppuration considérable
et d’élimination d’escarres, il reste actuellement une suppuration légère. Le museau
de tanche dont la lèvre antérieure a été sectionnée, se trouve recouvert de son nouvel
épithélium sur presque toute sa surface, excepté sur celle qui est adjacente à l’ouverture
cervicale où la plaie est encore à vif. Toutes les sections pour l’antéversion sont
cicatrisées. Au toucher, on aperçoit une diminution considérable de la face antérieure
de l’utérus redressé.Du 16 mars au 16 avril, la malade vient se faire examiner et panser chez moi tous
les huit jours.Le 16 avril toute la cicatrisation est opérée : l’utérus est revenu à un volume relativement
plus petit qu’à l’état normal. La mensuration donne 6 centimètres de diamètre
longitudinal et M. le docteur Thorens qui m’a assisté dans l’opération, peut constater
avec moi le succès complet.Trois semaines écoulées, et quand je crois la malade complètement guérie, il survient
sur le moignon de la lèvre antérieure, une saillie rouge de 1 centimètre d’étendue,
saignant facilement. La malade accuse des douleurs dans les aines et le basventre,
elle perd des sanies en abondance et ces sanies offrent une certaine fétidité. Il
y a absence de tout engorgement ganglionnaire dans les aines et la partie supérieure
des cuisses.15 mai, nouvelle opération. Avec un ténotome-truelle (fig. 7) appliqué trois fois successivement
au rouge cerise, je détruis la saillie rouge et saignante quoique de consistance
dure ; puis, avec le cautère semi-olivaire à tige droite (fig. 9) , profondément
introduit deux fois, toute la cavité cervicale est profondément escarrifiée. Ensuite
avec un fort ténotome à curseur (fig. 2) enfoncé à cinq centimètres, je cautérise à
quatre reprises différentes la cavité du globe en agrandissant l’ouverture cervicale
interne de telle façon qu’un cautère à roseau d’un demi-centimètre de diamètre
puisse passer. Effectivement ce cautère est poussé à deux reprises différentes dans
la cavité utérine. L’opération est terminée.Le 30 juillet, la malade est définitivement et radicalement guérie, la cicatrisation est
complète partout.Fin août, la guérison persistera cicatrisation des lèvres est nette, l’épithélium nouveau
est partout reproduit.10 septembre, la malade qui s’est bien portée jusque-là, est atteinte, par suite d’embolie
dans le cerveau, d’aphasie avec paralysie du bras droit et du côté gauche de la
face. Un confrère du quartier l’a soignée depuis l’attaque. Je la vois au douzième jour
la malade comprend tout, mais elle dit un mot pour un autre, et surtout il.y a un mot
par lequel elle répond à tout, ce mot est : c’est fait. Quand on l’interroge et qu’on la
prie de répondre par un signe de tête, la réponse est toujours très-juste. L’examen au
spéculum démontre une fois de plus la solidité de la guérison du fibrome interstitiel
intra-utérin.Fin octobre, Mme Colombier a une nouvelle attaque ; cette fois elle perd complètement
la parole et ne peut prononcer un seul mot ; il y a hémiplégie droite et contractures
douloureuses dans le bras gauche. Quoi qu’il en soit, après 18 mois, la guérison
du fibrome interstitiel persiste.
Quelle relation peut-il bien y avoir entre la guérison radicale
d’une lésion utérine de vieille date et qui, depuis si longtemps,
donnait lieu à des hémorrhagies plus ou moins considérables, à un
écoulement de sanies fétides, et l’embolie cérébrale ou plutôt les

— 53 —

embolies, dont la malade a été si rapidement et successivement
frappée ?

S’il n’y a qu’une simple corrélation, elle est au moins frappante ;
d’autres pourraient prétendre qu’il y a un lien de causalité entre la
suppression absolue de tout écoulement sanguin ou purulent qui
avait lieu depuis plus de sept ans et ces coups de sang.

Ce qu’il y a de positif, c’est que Mme Colombier a une hypertrophie
du coeur, portant plus particulièrement sur le coeur gauche et qu’elle
a eu, autrefois, plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu.
OBS IV. — FIBROME INTERSTITIEL OCCUPANT LA PARTIE INTERNE DE LA LÈVRE POSTÉRIEURE,
S’ÉTENDANT A TOUTE LA SURFACE CORRESPONDANTE DU COL, ET ENVAHISSANT
LA MOITIÉ LATÉRALE DROITE DU GLOBE DANS SA FACE POSTÉRIEURE JUSQU'AU BAS-FOND ;
HYSTÉROTOMIE IGNÉE ; GUERISON.Fig. 8. — A. B. E. Fibrome.A. C D. Partie libre de la cavité utérine.
D. Ouverture externe du museau de tanche.
— 54 —
M" 10 B…, faubourg Saint-Honorô, trente ans, blonde, lymphatique, obèse, a eu
trois couches naturelles, et un avortement, il y a quatre ans. Depuis cet avortement,
ménorrhagie de sept à huit jours de durée, avec pertes de sang telles que la malade
est restée anémiée, ne pouvant récupérer d’une époque à l’autre le sang qu’elle perd.
En outre des troubles digestifs consécutifs à ces pertes et de l’affaiblissement qui
s’en est suivi, Mnle B… éprouve une douleur constante et sourde dans la profondeur
de la fossé iliaque droite ; durant la période congestive, cette douleur prend de
l’acuité et s’accompagne d’autres douleurs, semblables à celles du travail d’enfantement.Un premier examen permet de constater une tuméfaction prononcée occupant
toute la face postérieure du col et la moitié droite de cette même face du globe,
dont on sent, la main droite pressant fortement sur les parois abdominales,
tandis que l’indicateur gauche est dans le vagin, le plus grand développement de
ce côté.A un second examen, durant l’époque menstruelle, au deuxième jour, l’indicateur,
engagé dans la cavité utérine, perçoit un fibrome non encapsulé, qui gagne de la face
interne et postérieure du col, dans la moitié droite de cette même face du globe,
jusqu’au fond, et qui, d’après le toucher, reste complètement isolé de la paroi droite
antérieure de la cavité du globe, forme une saillie de l’épaisseur du pouce et se
continue avec le fond de l’utérus. Ces conditions nous paraissant favorables à l’hystérotomie
ignée, l’opération est décidée et pratiquée le 1er novembre 1877.Opération. — La malade disposée, comme pour une application de forceps, en
travers sur le lit, les jambes reposant sur deux chaises, les cuisses écartées, le spéculum
est introduit. Un cathéter curseur mesure immédiatement l’étendue de la
cavité cervico-utérine, qui donne huit centimètres et demi de diamètre longitudinal.
Le cathéter est alors fixé à six centimètres, et deux autres cathéters, de plus en plus
gros, sont fixés à ce même degré. Cette longueur est suffisante pour labourer la surface
jusqu’au fond de l’utérus, le calorique gagnant par action excentrique en dehors
des points qu’il atteint.Ces cathéters, chauffés à point voulu, sont successivement portés, en commençant
par le plus fin, dans la cavité utérine, en appuyant sur la partie centrale du fibrome.
Une fois cette gouttière escarrotique établie, deux fins ténotomes, mousses à la
pointe, tranchants sur un côté (fig. 8) , vont incisera droite et à gauche dans la gouttière
escarrifiée, dans une étendue de quatre centimètres et demi à cinq centimètres. Un
ténotome lancéolaire long, triangulaire sur une face, ayant l’autre face plate (fig. 6) ,
laboure, j usqu’à 5 centimètres, au milieu de ces tissus déjà escarrifiés, la face triangulaire
portant sur le fibrome. Le ténotome semi-olivaiie (fig. 9) , appliqué par sa face convexe
sur le fibrome, aussi loin que possible, c’est-à-dire à cinq centimètres aussi, achève la
destruction par escarrification profonde. Pour être sûr d’atteindre le fibrome un peu
sur toute sa surface, le cathéter curseur moyen, fixé à six centimètres et demi, est
poussé rapidement dans le fond, et le ténotome lancéolaire est introduit sur la partie
droite, jusqu’à cinq centimètres, pour achever l’escarrification de ce côté.Les suites de cette opération sont signalées immédiatement par des douleurs vives
dans les reins et le bas-ventre, que la malade déclare supportables. Application de
glace sur le bas-ventre, après introduction d’un linge huilé sur le museau de
tanche. Le soir, à huit heures, ces douleurs sont calmées. La malade dit avoir eu de
la fièvre, de trois à cinq heures de l’après-midi ; elle est apyrétique à huit heures du
soir. Potion calmante pour la nuit.Le 2, sommeil de quelques heures la nuit. Les douleurs persistent, quoique calmées
par l’application de la glace ; elles sont plus saillantes au rectum et à la région
iliaque droite. Pouls à 78. Thermomètre à 37° 3/10.Le soir, à cinq heures, inappétence, état saburral de l’estomac, recrudescence
— oo —
des douleurs, un léger frisson à quatre heures. Pouls à 88, thermomètre à 38° 8/10.
Tartre stibié à 0,15 dans 120 d’eau distillée, à prendre par cuillerée de demiheure
en demi-heure, jusqu’à vomissement ou trois gardes-robes. Deux pilules
de sulfate de quinine à 0,10 pour minuit, deux autres pour six heures du
matin.Le 3, au matin, pouls à 70 ; thermomètre à 36° 9/10, Calme plat quand la malade
ne fait aucun mouvement ; renouvellement des douleurs quand elle change de
côté ou s’assied sur le lit. Il y a eu des vomissements et quatre évacuations. Potage,
vin coup'é, deux pilules de sulfate de quinine à quatre heures, deux, à minuit, deux
pour le lendemain matin six heures.Le soir, à huit heures, apyrexie, calme.Le 4, au malin, douleurs plus accentuées à la suite d’évacuations alvines provoquées ;
pouls à 72-74 ; thermomètre à 37° ; désir d’aliments malgré les douleurs ;
continuation de la glace sur le ventre. Potion calmante.Le 5, douleurs apaisées ; état excellent.Du 5 au 11, il y a répit par moments, et par moments douleurs assez vives. La
malade a remarqué que, depuis quelques jours, elle perd beaucoup d’eaux roussâtres
ou jaunâtres ; que c’est quand ces eaux veulent partir qu’il y a exacerbation des douleurs,
et qu’elles se calment quand elles ont coulé abondamment. Elle s’est levée
plusieurs fois: les douleurs se manifestent quand elle marche. Dans la nuit du 11 au
12, douleurs très-vives, comme pour accoucher ; le matin, apparition des règles ;
calme après. Pendant neuf jours, le sang coule très-abondamment les cinq premiers,
et diminue ensuite.Le 20, état excellent ; première exploration, d’abord avec le doigt, puis au spéculum
et pansement après.Avec le doigt je sens le col et la partie correspondante du globe diminués de
volume ; en arrière et à droite, le fond de l’utérus est aussi moins volumineux, ce
que peuvent préciser la main droite, appuyant fortement sur la fosse iliaque droite,
et le doigt resté en place qui perçoit l’impression de la main. A l’examen au spéculum,
le museau de tanche présente une ouverture encore élargie transversalement,
laissant suinter du muco-pus et présentant des lambeaux d’escarres blanchâtres, dont
je retire une quantité avec les pinces ; injections détersives.Les 21, 22 et 25, les mêmes phénomènes se reproduisent, mais la suppuration et
les escarres sont moins abondantes. Il n’y a plus de douleur depuis les règles ; la
malade se lève depuis cinq jours, se promène et se livre à ses occupations.Le 30, des pansements détersifs à travers le spéculum ayant été faits tous les deux
jours, la suppuration est de moins en moins abondante, et les débris d’escarres sont
rares. Au dernier pansement du 28, un peu de liquide détersif ayant pénétré dans le
col, à la suite d’injection, il y a eu des douleurs violentes de trente-six heures de
durée, puis le calme s’est rétabli.La cure est maintenant assurée. Tous les accidents ont cessé ; l’utérus est réduit,
à peu de chose près, à son volume normal. Dans quelques jours j’exercerai le cathétérisme
utérin qui me donnera des notions précises ; la malade fait tous les jours une
injection, et continue à vaquer à ses affaires.Le 11 décembre, douleurs assez vives dans les reins pendant quarante heures, puis
apparition du sang ; c’est la deuxième époque menstruelle depuis l’opération. L’écoulement
sanguin est peu prononcé ; avec son apparition, les douleurs ont complètement
cessé. Le sang, d’abord rouge et vermeil, devient ensuite mélangé de mucus et
de quelques détritus. Cessation complète de l’éruption menstruelle le 15. L’état général
est excellent. Je constate, au toucher, la réduction du globe utérin qui n’a pas
plus de volume qu’à l’état normal. A l’examen au spéculum, l’ouverture cervicale
externe est réduite à sa proportion et bien cicatrisée ; le museau de tanche présente
— 56 —
un petit volume relativement à celui qu’il avait ; c’est presque le volume de celui
d’une femme qui n’a pas eu d’enfant.La mensuration, avec mon cathéter, donne six centimètres et quart ; elle peut être
exercée sans douleur. La malade est bien débarrassée définitivement de son fibroïde
interstitiel et de tous les troubles qui en étaient la conséquence. C’est un remarquable
succès.
Il y a maintenant dix-huit mois que l’opération a été pratiquée.
C’est donc un temps suffisamment long pour pouvoir juger si le
succès est définitif et durable. Eh bien, Mme B… que nous avons
fréquemment revue depuis la guérison, que nous avons encore pu
examiner, il y a quinze jours, reste bien et définitivement guérie,
sans la moindre repullulation du fibrome. Toutes ses fonctions
s’exécutent régulièrement depuis ce moment.

Placée, avec son mari, à la tête d’une forte maison de commerce
et mère de trois enfants, elle a pu, depuis sa guérison, vaquer sans
gêne ni indisposition aucune aux travaux si pénibles de sa maison,
ce qu’elle ne pouvait plus faire auparavant, et s’occuper activement
de ses enfants en bonne mère de famille, soins délicats qu’elle était
obligée de confier en grande partie à une étrangère, quand elle
était obsédée par les accidents déterminés par le fib orne. En un
mot, sa santé est redevenue et reste florissante depuis l’opération.

OBS. v. — FIBROME INTRA-UTÉRIN INTERSTITIEL OBLITÉRANT LE MÉAT ET TOUT LE CONDUITCERVICAL PAR SUITE D’ADHÉRENCES ET AYANT ENTRAÎNÉ UNE RÉTROVERSION OBLIQUE
GAUCHE. — OPÉRATION PAR L’HYSTÉROTOMIE IGNÉE, DESTRUCTION DU FIBROME ET RÉTABLISSEMENT
CONSÉCUTIF DU CONDUIT CERVICAL QUI PERMET D’ARRIVER DANS LA CAVITÉ DU
GLOBE PAR LE CATHETERISME.Mme Flo… avenue de Saint-Ouen, aux Batignolles, est âgée de 51 ans. Ses antécédents
morbides remontent à une date qu’on ne peut préciser.En 1872 elle m’a consulté deux fois en me supp.iantde l’opérer pour la débarrasser
de ses souffrances, ce à quoi je ne pus adhérer alors.Cette femme, primitivement et fort longtemps robuste, se livrait à des travaux
excessifs tels que pansage des chevaux, soins des écuries, lavage des voitures, étant
mariée à un loueur, et travaux de son intérieur de ménage.Elle croit se rappeler qu’il y a une quinzaine d’années, sa menstruation subit de
notables dérangements, tant sous le rapport des dates que sous celui de la quantité de
sang perdu.Ses règles devinrent plus fréquentes que d’habitude et durèrent d’abord un certain— 57 —nombre de jours de plus. A ce moment déjà elle avait des douleurs de reins etdebasventre
qui augmentaient aux approches des règles. Elle était obligée de se tenir pliée
en deux et cependant il fallait tout de même exécuter les travaux dont j’ai
parlé.Puis le sang apparaissait deux fois par mois avec abondance et une durée telle que
la malade n’avait pas huit jours de bons dans le mois. Au bout de quelque temps, il
n’y eut plus de démarcation et ce fut de vraies hémorrhagies tantôt à une date, tantôt à
une autre. L’apparition du sangsemblait soulager lesdouleursquidevenaient déplus en
plus intenses. II s’opéra un amaigrissement graduel, mais considérable. Les médecins
de la localité qui lui donnaient des soins mirent ces pertes de sang sur le compte du
retour d’âge. Pas un sur les trois n’explora, ou ne songeaà explorer l’utérus. A bout
de forces, épuisée, n’ayant plus que des ressources fort restreintes et son mari l’obligeant
à travailler, elle dut entrer à l’hôpital en 1868. Elle fit un séjour de trois mois
et sortit améliorée.Mais bientôt douleurs et pertes irrégulières de sang étant revenues, elle fut contrainte
de rentrer de nouveau à l’hôpital, et de 1868 à 1872, elle ne fit presque qu’une
navette de chez elle à l’hôpital et de l’hôpital chez elle. C’est à-dire qu’elle a séjourné
plus ou moins longtemps dans presque tous les hôpitaux de Paris.C’est en 1872 que je la vis pour la première fois et que je pus asseoir un diagnostic
assez précis qui.n’a pas été modifié jusqu’au jour de l’opération.A ce moment, elle avait cessé de voir depuis six mois ; m^is elle n’en souffrait que
plus. Bref elle a eu encore deux métrorrhagies, de 1872 à 1873 qui l’ont contrainte à
entrer de nouveau à l’hôpital.On a employé .dans ces deux dernières circonstances le tamponnement avec des
tampons imbibés de perchlorure de fer, ce qui lui a causé de grandes souffrances.
Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis plus de quatre ans, elle n’a plus perdu de
sang. En 1875, elle vint me voir à nouveau pour se faire opérer. Je refusai
encore.Revenue au commencement d’avril 1877, la femme FI… devient si pressante, si suppliante
 ; elle accuse une telle décision d’affronter tous les dangers de mort pour guérir
de ses souffrances, que je finis par me décider à intervenir par une opération. Un
dernier examen fait avec le plus grand soin me révèle l’état suivant :État local: l’utérus est rétroversé obliquement à gauche, le globe descendu, tourné
vers l’articulation sacro-iliaque. Il paraît presque doublé de volume, le col émoussé,
raccourci,-regarde en avant, à droite un peu en haut. Il est au niveau du globe. Le
globe comprime le rectum au point de l’obturer complètement. Quand la malade est
posée sur les genoux et sur les coudes, l’indicateur droit introduit dans le rectum,
tandis que l’indicateur gauche est dans le fond du vagin, je puis imprimer des mouvements
de bascule et relever le globe. C’est dans cette position et au moyen des deux
indicateurs que je puis apprécier le volume du globe et l’effacement du col.Le globe intérieur est uniformément gros, il n’offre aucune bosselure ou coudée
périphérique ; il offre une dureté uniforme sur tous les points qui peuvent être
touchés.A l’examen au spéculum, le globe pousse devant lui en avant à gauche un repli
vaginal ; la coloration de la paroi vaginale est normale.Le museau de tanche est court, comme arrondi, les lèvres effacées, et présente un
méat de six à huit millimètres d’étendue transversalement, mais qui ne parait point être
cette ouverture qui conduit dans le canal cervical ; c’est-à-dire qu’il nous paraît oblitéré
en arrière. 11 ne s’écoule aucun mucus malgré la longue durée de l’examen.
Quand nous voulons exercer le cathétérisme, n’importe avec quel instrument, bougies
molles ou rigides, cathéter métallique, nous ne pouvons trouver de conduit et
partout à l’entrée du méat, nous nous heurtons à une résistance solide, constituée par
— 58 —
un tissu induré et non saignant. Le conduit cervical est donc obturé, — il n’existe
plus.Cette femme a une constipation opiniâtre ; à force de lavements, elle rend quelques
boules dures et, à la longue, à force de souffrances, elle est prise de nombreuses petites
évacuations liquides, au milieu desquelles elle trouve encore des petites boules dures.
Elle rend rarement des vents par en bas ; par contre, elle a des éructations très-fréquentes.
Elle est sujette à des coliques quotidiennes. En somme, elle est moins
amaigrie que des souffrances de si longue date ne le comportent.L’opération décidée est pratiquée le sur lendemain, 7 avril. Après l’opération de la
rétroversion que nous pratiquons pour le redressement de l’utérus, rétroversion que
le fibroïde a probablement déterminée, nous procédons à la destruction de celui-ci de
la manière suivante :1° Il nous faut établir un trajet de l’ouverture cervicale externe dans la cavité utérine,
chose difficile, puisqu’il y a oblitération. Nous commençons donc avec notre
cathéter à curseur le plus fin (fig. lre)  à produire un conduit escarrifié qui aboutit à
l’ouverture interne du col, à travers les tissus qui remplissent ce conduit. A ce premier,
succède un second cathéter de plus fort calibre (fig. 2) agissant toujours au
rouge cerise, dans la même direction et sans dépasser les limites.Deux autres cathéters, toujours de plus en plus fort calibre, agrandissent la route et,
poussés plus avant, pénètrent dans la cavité du globe rempli de tissu charneux.Le ténotome à lance (fig. 6) parcourt le conduit cervical dans toute son étendue et
le ténotome truelle (fig. 7) est porté après lui dans la même direction. De cette façon,
tout le conduit cervical est largement ouvert.Après ce, le ténotome mousse, sur dos, tranchant sur le côté, très-acéré à la pointe,
absolument de la forme d’un grand bistouri droit (fig 3) , ayant six centimètres de la
pointe à la base, est introduit à fond, afin d’aller diviser les tissus dans la profondeur
du globe utérin.Il est ainsi introduit au rouge cerise quatre fois dans les quatre directions différentes,
en avant, en arrière et latéralement.A ce ténotome je fais succéder immédiatement l’autre ténotome de même forme,
de même longueur, mais à lame pleine, dont les côtés partant du dos en formant ovale
longitudinalement, aboutissent au tranchant très peu prononcé (fig. 4). Ce ténotome suivant
les gouttières précédemment tracées par le ténotome acéré et tranchant, porte l’escarrification
plus profondément et plus largement sur les mêmes tissus. Comme le premier,
il est introduit deux fois sur les quatre directions, la pointe allant obliquement
en s’écartant dans chaque direction et produisant par conséquent une escarrification
en éventail qui atteint dans quatre points divergents les tissus.Deux ténotomes droits, l’un tranchant à droite et l’autre à gauche ayant cinq millimètres
de large de lame à la base et quatre à la pointe mousse (fig. 8) , sont introduits
chacun deux fois à travers les tissus qui garnissent la cavité du globe et atteignent
ces tissus en les divisant sur les côtés des autres incisions.Le cautère semi-olivaire (fig. 9) est alors poussé rapidement au rouge cerise jusqu’à
deux centimètres du fond utérin, d’abord en avant, une seconde fois en arrière. L’ouverture
et tout le conduit cervical sont très-agrandis. Un cautère-roseau (fig. 13) est
à son tourintroduit jusqu’au fond, et, après celui-ci, le plus gros cathéter fixé à sept
centimètres est réintroduit pour produire la dernière escarrification.Le cautère-marteau est ensuite légèrement appliqué sur le sommet du museau de
tanche pour rendre obtuse la sensibilité de cette partie de l’organe et jeter une escarre
protectrice sur les vaisseaux qui, à la chute des escarres du conduit et de l’intérieur
du globe, pourraient absorber à leur passage, les produits de décomposition.L’opération a duré une heure et demie sans que la malade ait proféré une plainte,
tant le calorique était annihilé immédiatement par des imbibitions froides à travers le
spéculum, et sans qu’il se soit écoulé dix gouttes de sang ; tous les ténotomes avaient
agi à chaleur convenable.Un linge imbibé d’huile est porté sur le museau de tanche et deux boyaux préparés,
pleins de glace, sont posés par-dessus un linge triple sur le bas-ventre, glace qui
devra être renouvelée pendant cinq jours. Potion calmante par cuillerée par heure.Dans les premières vingt-quatre heures, le thermomètre a monté à six heures du
soir à 38° 8/10 le pouls à 90, et il y a eu quelques douleurs sourdes, — le deuxième
jour, thermomètre à 38° à six heures du soir et pouls à 76, douleurs de moins en moins
prononcées. Le troisième jour au matin, thermomètre à 36° 5/10, pouls à 72-74 ; quinze
grammes d’huile de ricin qui provoquent des coliques et d’abondantes évacuations,
puis le calme se rétablit et thermomètre et pouls ne dépassent plus la normale, l’un
entre 36° 7/10 et 37° et l’autre de 70 à 76 pulsations.Au quarante-cinquième jour, toute suppuration avait cessé, le méat cervical non
recouvertabsolumentde son nouvel épithélium, pouvait recevoir une sonde de gros calibre
qui pénétrait dans le fond de l’utérus, et dont le retrait était suivi d’un écoulement
de mucus glaireux et limpide comme celui qui s’écoule habituellement de la
cavité utérine. Le globe redressé avait considérablement diminué de volume.Mais la malade accusait des douleurs dans les membres inférieurs comme des contractures,
des crampes, quand elle voulait marcher.Au quatre-vingt-dixième jour toutes les plaies extérieures étaient cicatrisées depuis
longtemps et le museau de tanche était recouvert d’un nouvel épithélium qui lui donnait
un aspect lisse et rosé. Le cathétérisme utérin facilement exercé, donnait un
diamètre vertical de sept centimètres. A l’aide de la palpation et du cathétérisme nous
pouvions constater la diminution tranchée dans le volume de l’organe et son
redressement.
Cette malade est actuellement bien portante, après un an qu’elle
a subi l’opération ; elle peut travailler librement, débarrassée qu’elle
est de toutes ses douleurs depuis longtemps, et nous avons pu, ces
jours derniers, constater la persistance de ce succès.
OllS. VI. FlRROME INTERSTITIEL INTRA-MURAL OCCUPANT TOUTE LA PARTIE POSTÉRIEURE
DROITE DE L’UTÉRUS ET UNE PARTIE DE LA FACE LATÉRALE DU MEME COTÉSANS AVOIR ENVAHI LE MUSEAU DE TANCHE. AUGMENTATION DE VOLUME AVEC SAILLIEDANS LES PARTIES ENVAHIES DE L’ORGANE SANS FLEXION NI DÉVIATION. HYSTÉROTOMIEIGNÉE PAR LES VOIES NATURELLES. GUÉRISON.Mmo B…, 26, faubourg St-Honoré, a trente ans ; elle est blonde et bien constituée.
Mariée à vingt ans, elle a eu deux enfants dont l’un vit, c’est une fillette de huit ans. Elle
a eu une fausse couche il y a cinq ans. Depuis lors elle a toujours souffert de l’utérus
quoiqu’ayant les apparences d’une bonne santé. Comme elle est à la tête d’une maison
de commerce de détail, elle s’est toujours forcée pour travailler, mais elle était toujours
fatiguée, éprouvant des douleurs sacro-iliaques gauches avec sentiment de pesanteur
au rectum. Ces douleurs, que le repos au lit calmait, s’étendaient jusqu’à la
cuisse du même côté. La menstruation a toujours été régulière sous le rapport de la
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périodicité pendant deux ans, mais il s’agissait, déjà pendant ces deux premières
années, de ménorrhagie de six à sept jours de durée. Jusque-là, à part une constipation
assez prononcée, toutes les autres fonctions s’exécutaient bien.Dans les trois dernières années, les règles ont toujours devancé de quelques
jours ; la quantité de sang perdu a été croissant, si bien que la malade en est arrivée
à des ménorrhagies de huit à dix jours de durée, avec une grande abondance de sang
les cinq à six premiers jours, et les douleurs dont j’ai parlé plus haut sont restées
identiquement les mêmes, exaspérées par les fatigues de jour, calmées par le repos
au lit.Les fonctions de l’estomac se sont à leur tour troublées. Il est survenu une dyspepsie,
de celles qu’on peut appeler flatulentes. Il est survenu également une
névralgie fronto-pariétale, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux, précédant le plus
souvent l’apparition des règles d’un jour ou deux, les suivant d’autres fois, mais plus
rarement.M>° B… a maigri depuis quelque temps ; ses forces se perdent progressivement
au point qu’elle vaque difficilement à ses affaires ; elle est devenue pâle. Elle
rapporte son affaiblissement des derniers temps à des pertes blanches abondantes
qu’elle ne cesse d’avoir d’une époque menstruelle à l’autre. C’est le seul motif qui la
décide à consulter et c’est à ces pertes que, par aberration, elle rapporte tous ces
accidents, regardant comme une chose naturelle les ménorrhagies prolongées qui ont
entraîné l’anémie globulaire. Ces pertes blanches sont sanieuses à la fin des règles,
puis elles tournent au jaune blanc et tâchent fortement les linges. Tel est le commémoratif
quand elle s’est présentée à nous le 23 novembre 1877.A l’examen digital, la malade étant debout, je trouve l’utérus en direction normale,
mais la partie sus-vaginale du col, en arrière, et la partie correspondante de
tout le globe présentent une augmentation très-accusée de volume avec induration,
et font une saillie obronde. En pressant avec l’indicateur on réveille une sensibilité
très-exagérée. La face antérieure des mêmes parties est exempte de toute intumescence,
en sorte que l’utérus paraît en ces points relativement aplati. Le museau de
tanche, moyennement ouvert et pouvant recevoir la pulpe de l’indicateur, est plutôt
raccourci qu’allongé. La lèvre postérieure, quoique non hypertrophiée à proprement
parler, est cependant plus épaisse que la lèvre antérieure et présente sur chaque
commissure une petite saillie mamelonnée, comme deux gros tubercules.La malade horizontalement couchée, le même examen digital donne beaucoup
plus de précision aux notions déjà acquises, pendant que l’indicateur gauche explore
par le vagin, la palpation profonde exercée par la main droite au-dessus du pubis
fait mieux percevoir par l’indicateur l’augmentation du volume de l’utérus sur les
points précités et les deux explorations ensemble donnent des notions suffisantes
sur le plus grand développement de l’organe suivant son diamètre vertical. Un doigt
introduit dans le rectum pendant que l’indicateur droit est dans le vagin, complète
les notions déjà acquises quant à la conformation extérieure de l’organe, l’augmentation
de volume et la densité de la partie postérieure en saillie de l’utérus. Le cul-desac
de Douglas seul est un peu abaissé ; les autres culs-de-sac ne sont pas ou que
très-peu modifiés.Avec l’indicateur, je cherche à pénétrer dans le col ; c’est d’abord difficile, mais à
force de patience et de tâtonnement, en exerçant une pression dilatante, j’arrive
jusqu’à l’ouverture cervicale interne sans pouvoir la franchir. Seulement je constate,
sur ce point, un commencement de saillie sur la face postérieure et cette saillie est
dure et se prolonge en arrière, tandis qu’en avant il y a état normal et souplesse
relative des parois Ces indices sont déjà suffisants pour me permettre, avec le commémoratif,
de,soupçonner fortement un fibrome pariétal de toute la partie postérieure
et gauche.
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Je remets l’examen ultime à la prochaine menstruation c-ui doit avoir lieu dans
quatre ou cinq jours. La malade devra m’appeler le lendemain de l’apparition du
sang.Cinq jours après, le 28, je recommence ma tentative d’exploration. Pendant que
l’indicateur pénètre dans le conduit cervical avec facilité, la main droite presse
fortement sur l’hypogastre d’avant en arrière et de haut en bas. Cette manoeuvre, en
pressant et faisant avancer en avant le globe utérin, lui donne un point d’appui qui
permet à l’indicateur de pousser avec force sans que le globe puisse fuir derrière lui.
Elle réussit pleinement et le doigt arrive dans la cavité du globe. Je distingue parfaitement
une intumescence faisant saillie dans toute la face postérieure de l’organe et
dans la moitié latérale gauche ; elle est dure, très-résistante, dépourvue de capsule et
me semble ne présenter aucune enveloppe si ce n’est l’enveloppe formée par la
muqueuse amincie. Le fond utérin postérieur est le siège d’expansion de la tumeur.
Cet examen est très-bien supporté par la malade.L’opération est arrêtée pour le troisième jour après la cessation des règles.Le 3 décembre 1877, l’opération est pratiquée. Inutile de décrire le manuel opératoire
qui a été exactement celui que nous avons décrit comme procédé général.Le 4, la malade a passé une excellente nuit. A 10 heures du matin, frisson prolongé,
fièvre consécutive. Pouls à 110, thermomètre à 39 ; envies de vomir. 0,15 de
tartre stibié en potion à prendre par cuillerée de demi-heure en demi-heure jusqu’à
vomissement ou bien garde-robe ; 0,60 de sulfate de quinine pour le soir, autant pour
le lendemain matin. Glace sur le ventre continuée.Le 5, douleur profonde dans la région iléo-sacrée gauche. Pouls à 80, thermomètre
à 38. Moiteur à la peau ; encore de la céphalalgie. Sulfate de quinine, 0,40 pour le soir
et autant pour le lendemain matin.Le 6, sommeil la nuit. Pouls à 76, 78, thermomètre 37 2/10, les douleurs continuent,
15 grammes d’huile de ricin.Le 7, après copieuses évacuations, les douleurs ont beaucoup diminué. Pouls à 74,
76, thermomètre à 37. Apparition de sang.Les 8, 9, 10, U, 12 et 13, l’écoulement de sang, sans prendre les proportions
d’une hémorrhagie sérieuse, a continué. C’est du sang vermeil, comme artériel, qui
coule. La malade ne se trouvant pas trop affaiblie, je laisse aller les choses. La glace
a été retirée le 8 au matin.Le 15, l’écoulement sanguin est complètement arrêté. Il y a encore des douleurs,
mais beaucoup moins vives. Aux potages et bouillons que prenait la malade, il est
ajouté une côtelette, du vin et deux groogs.Le 18, toute douleur a cessé. Il y a du sommeil la nuit, apyrexie complète. Toutes
les fonctions s’exécutent bien. On a repris les injections d’usage."Vingt jours plus tard, le 7 janvier, je commence les pansements tous les deux
jours. Les règles qui arrivent le 9, en retard de plusieurs jours, font suspendre les
pansements ; elles durent jusqu’au 14avec trois jours d’abondant écoulement de sang.Du 16 au 6 février suivant, les pansements ont lieu tous les deux jours en ayant la
précaution d’exercer le cathétérisme avec une sonde molle conique du plus gros
calibre pour empêcher le rétrécissement du conduit cervical durant la période de
cicatrisation.Le 20, la guérison est complète ; le volume de l’utérus est réduit à l’état normal, la
face postérieure paraissant un peu aplatie par suite de la destruction du fibrome. Le
cathétérisme donne 7 centimètres et demi de diamètre vertical et le conduit cervica
reste facilement perméable à la sonde du plus gros calibre. Cette malade a repris
depuis longtemps ses occupations sans éprouver la moindre souffrance. Sa deuxième
menstruation arrivée, le 13 février, sans aucune douleur, a duré trois jours pleins,
a cessé le quatrième et le sang a coulé en petite abondance.
La figure qui représente le fibrome interstitiel de la quatrième
observation, dont l’opération remonte actuellement à dix-huit mois
et dont Mmo B… reste bien et dûment débarrassée, représente assez
bien celui que nous venons de détruire sur M" 16 B…, avec
cette différence que, dans la quatrième observation, le fibrome
occupait la face postérieure et la partie latérale droite de l’utérus,
tandis que sur Mmc B…, sujet de la sixième observation, le
fibrome occupait également la partie postérieure du globe, et
s’étendait à la partie latérale gauche de l’organe.

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Voici une figure représentant un fibrome interstitiel sous-muqueux, trilobé. Après
examens multiples et aussi précis que possible, nous avons dû ajourner l’opération
que la malade et sa famille ont réclamée avec une certaine persistance. Les motifs de
cet ajournement sont : 1° que la malade, âgée de 44 ans, n’a pas subi la ménopause
et n’en est peut-être pas éloignée ; 2° qu’affaiblie par des ménorrhagies d’assez longue
date, elle n’a jamais eu d’hémorrhagie extra-menstruelle ; 3° que par un traitement
général et local, nous avons pu faire diminuer la durée des ménorrhagies et la perte
de sang, ce qui permet une reprise des forces ; 4° parce qu’à la suite ou au cours de
la ménopause, ce fibrome pourrait bien subir une régression atrophique, comme nous
en avons en ce moment un exemple ; 5° enfin, parce que l’opération de ce fibrome
trilobé, outre les difficultés très-grandes d’exécution, exposerait la malade à des dangers
dont on peut présumer la très-grande gravité, et, qu’en ce cas, à moins de danger
imminent de mort, danger qui est loin d’exister, nous ne nous sommes pas cru
autorisé à intervenir activement, réservant cette intervention au cas où ce danger
viendrait à surgir.Figure 9. — Fibrome jugé non opérable, à moins d’une nécessité absolue, à cause de sa
disposition dont trois parties saillantes dans l’intérieur de l’utérus laissent croire à une
trilobulation de la tumeur qui occupe toute la circonférence.F. A. — Lobe moyen occupant tout le fond de l’utérus, se confondant d’une part, à droite,
avec le lobe FC qui occupe toute cette partie latérale de l’organe sous forme de prolongement
digital, qui arrive jusqu’à l’ouverture interne du col raccourci, et d’autre part avec
la masse ABF, à gauche, qui offre un volume considérable et garnit toute la partie latérale
gauche jusqu’à l’ouverture interne du col.De G passant par D jusqu’à B, toute la partie blanche représente l’espace libre dans la cavité
utérine.E. Ouverture très-élargie du museau de tanche.
Conclusions
1° Les fibromes ou fibro-myomes interstitiels de l’utérus compromettent
de diverses manières l’existence des malades et souvent
à bref délai.

2° Les méthodes et procédés opératoires mis en pratique pour
leur ablation ou leur destruction sont impuissants dans la grande
majorité des cas et tout à fait inapplicables dans beaucoup d’autres ;
ils exposent, dans tous les cas, à des dangers considérables de toutes
sortes, au point de ne permettre leur recours que devant l’imminence
d’une mort prochaine.

3° Il est possible de soupçonner un fibrome interstitiel en voie de
développement, et nous avons prouvé qu’on peut alors arriver à un
diagnostic précis.

4° L’hystérotomie ignée par les voies naturelles rend possible la
destruction de ces tumeurs sans faire courir de dangers sérieux
aux malades,, toutes les fois que les circonstances de leur développement
permettent son application, et dans les cas même où l’existence
des malades est compromise à bref délai, comme le démontrent
quatre de nos six observations. En outre, l’hystérotomie ignée peut
être aussi avantageusement, et à plus forte raison, employée pour la
destruction des tumeurs encapsulées qui se prêtent à l’énucléation.

5° Il est, croyons-nous, peu de cas où les fibromes interstitiels
extra ou intra-utérins, sous-muqueux ou sous-péritonéaux, intramuraux,
pourraient maintenant échapper à l’hystérotomie sus-pubienne,
ou à leur destruction au moyen de l’hystérotomie ignée
par les voies naturelles.

Les résultats satisfaisants obtenus par Koeberlé', Spencer Wels,
Clay et Péan dans l’hystérotomie sus-pubienne, tendent à le
prouver : pourvu que la partie sus-vaginale du col puisse être respectée,
cette opération a chances de réussite.
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La dernière opération pratiquée par Péan dans un cas de fibrome
intra-pariétal monstrueux, développé dans toute l’étendue du globe,
avec conservation de la cavité utérine rétrécie, cas où il a eu récemment
un plein succès, le prouve suffisamment.

Nos six opérations d’hystérotomie ignée par les voies naturelles
ayant trait à des fibromes ou fibro-myomes de moyen développement,
dont deux avec expansion de la tumeur intra-murale jusqu’à
la lèvre antérieure devenue très-proéminente et formant tumeur,
sont des preuves irrécusables du succès de notre nouvelle méthode.
Dans tous ces cas, au moins, c’est une guérison définitive et non
une palliation qu’on obtient. ^ -^
tplï des matièresINSTRUMENTATION DU L’AUTEUR (planche hors texte).QUELQUES MOTS D’INITIATION 5FLRROMES INTERSTITIELS DE L’UTERUS 7— Gravité des fibromes interstitiels 9— Pronostic 11— Causes d’abstention de tentatives opératoires. . . . < 12— Méthodes et procédés anciens 13FIBROME INTERSTITIEL INTRA-UTKRIN 16MÉTHODE NOUVELLE : Hystérotomie ignée par les voies naturelles 19Ovariotomie normale pour arrêter les hémorrhagies. . . Ibid— Phénomènes morbides qui permettent de soupçonner unfibrome interstitiel 21— .Moyens de reconnaître le fibrome interstitiel intra-utérin oupariétal, une fois soupçonné 22— Élongation hypertrophique de tout le col et de partie duglobe, avec prolapsus 25— Élongation hypertrophique avec antéflexion extrême. . . 26— Procédé opératoire 28ObservationsOBSERVATION I1C , 35— II 40— III 49— IV 53— V 56.— VI 39CONCLUSIONS 65Paris. — Typ. Cli. Unsingcr, 83, rue du Bac.