Traité iconographique des maladies chirurgicales, par Benjamin Anger,... précédé d'une introduction par M. Velpeau,...
Anger, Benjamin (1838-1908)
G. Baillière, 1865




gf mité iconographiqueDESMaladies chirurgicalesParis. — Imprimerie de E. MABTIXET, nie Mignon, 2.Traité iconographiqueDESMaladies chirurgicalesPARBenjamin angerProsecteur des hôpitaux de Paris.
PRÉCÉDÉ D’UNE INTRODUCTION'CN « i.i /A PAR% iff ?j ' M’ velpeau'^j-^V >\/ Membre de l’Institut,Pre^seur, à liMïaculte' de médecine de Paris, Membre de l’Académie impériale de médecine,
^—ll^-^ Commandeur de la Légion d’honneur.
Dessins d’après nature, par MM. BIOS, LËVEILLÉ et BEAU.
Paris
GERMER BAILLIERE, LIBRAIRE-EDITEUR
RUE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE, 17LONDRES ! NEW-YOUKH1PPOLÏTE BAILLIERE, 2) 9, REGENT STREET. | BAILLIERE BROTHERS, 140, BROADWAY.MADRIDC. BATLLY-BA1LLIÉRE, PLAZA DEL PRINCIPE ALFONSO, 16.1865Tous droits rcsorvûs ■

A MM. LES PROFESSEURS
Serres et velpeauDE L INSTITUTA MESSIEURSLaugier, nélaton, denonvilliersProfesseurs à la Faculté de médecine de Paris.
Leur élève respectueux et reconnaissant,
BENJAMIN ANGER.
Amphithéâtre des hôpitaux, 1er juin~18G5.

Il y a dans la chirurgie, des faits, un métier, une histoire et des doctrines.

Dans un autre ordre d’idées il y a des questions que l’on peut traiter et développer
à tout âge, quand on a pour soi l’amour de la science et du travail ; il en est
d’autres qui ne doivent sortir que de la bouche vénérée d’un maître.

Cet ouvrage devait donc manquer d’une introduction historique et doctrinale,
sans une circonstance bien honorable pour l’auteur, véritable bonne fortune pour
le livre. M. le professeur Velpeau, celui qu’on peut appeler avec tant de raison le
maître à tous, a bien voulu, à la demande de son élève, prendre la plume et
retracer en vingt pages l’histoire abrégée des progrès de la chirurgie à l’époque
contemporaine, reliant notre ouvrage au passé, indiquant la route de l’avenir,
traçant ainsi le sillon que nous devons creuser.

C’est là, pour nous, un acte de bon augure, espérons que le savant illustre
qui a bien voulu nous honorer de son amitié continuera à nous guider jusqu’à
la fin.

B. ANGER.

Introduction de m. le professeur velpeau a m. angerPROSECTEUR DES HÔPITAUX.
Un traité iconographique de la chirurgie ! Avez-vous bien réfléchi, mon cher Anger,
à la belle tâche que vous entreprenez ? vous avez, je suppose, médité ces vers du
poëte philosophe :
…. et versate diu, quid ferre récusent,Quid valeant humeri.
Votre intelligence, votre savoir, votre ténacité de Breton, me garantissent que si vous
entreprenez ce travail, vous le mènerez à bonne fin.

Avant tout, il faut être de son temps. La science revêt toujours un peu la teinte, les
allures des milieux où elle vit. Personne ne peut se soustraire absolument aux exigences
de l’époque où elle fleurit ; il faut que ses adeptes s’attachent à la bien comprendre,
s’ils veulent la servir. Les uns la poussent en avant, d’autres l’entraînent ; s’il en est qui
la tirent de côté, d’autres tendent à la faire reculer. De tous ces efforts, quelquefois
contraires, il résulte un ébranlement qui l’empêche de s’endormir, de rester stationnaire,
un mouvement que tout homme qui s’attelle à son char doit suivre ou conduire,
s’il ne veut être renversé par elle. Pour ne pas être bientôt distancé par son ascension,
il importe même d’élever les regards très-haut, afin de l’accompagner dans le
lointain, de ne pas la perdre de vue pendant la route. Contempler ses splendeurs futures
n’empêche point d’admirer les monuments de son passé !

Un coup d’oeil maintenant, un mot, une course rapide, selon votre désir, et à vol
d’oiseau, sur l’époque actuelle ; sur ce qui s’est passé ; sur les phases ou les modifications
que la pathologie chirurgicale a subies en ce siècle, sous nos yeux…, non sous
mes yeux ; car vous n’en êtes qu’aux débuts de vos efforts, vous, tandis que moi, j’arrive
au terme des miens. Mais enfin, si vous n’avez pas vu ce dont j’ai été témoin,
vous n’en pèserez pas moins la valeur des étapes qu’elle a parcourues et que je crois
devoir vous rappeler ; étapes qui, dans le temps et dans l’espace, semblent mesurer
plusieurs siècles.

En 1820, la chirurgie avait pour code le grand ouvrage de Boyer, oeuvre précieuse
où la chirurgie est représentée avec la rigueur, la précision des classifications, des descriptions
géométriques, d’une façon un peu aride par conséquent, sèche, comme l’étaient
IF MALADIES CHIRURGICALES.
alors les descriptions anatomiques ou chirurgicales sorties de l’Académie royale de chirurgie
et de l’école de Dessault. A côté, l’ouvrage de Sabatier, sur la médecine opératoire,
bientôt complété par le célèbre enseignement de Dupuytren ; travail savant,
qui laisse déjà poindre le besoin d’associer Jes doctrines et la pathologie médicales à la
chirurgie. Entre ces deux guides, laissant loin derrière eux et la pathologie de Hevin
et la pathologie ou la médecine opératoire de Lassus, se distinguait la nosographie de
Richerand, ouvrage plus agréable que complet, tel qu’avait pu le concevoir et l’exécuter
l’auteur des Éléments de physiologie, alors en vogue, au demeurant très-superficiel,
rudimentaire et insuffisant.

A ce moment, les idées éprouvaient une sorte de bouillonnement, dans les sciences
comme partout. Pinel, qui croyait avoir renouvelé la médecine, qui avait remis en
honneur les idées solidisles d’Hoffmann et de Cullen ; Bichat, qui venait de donner
une base en apparence inébranlable aux mêmes aspirations, servirent bientôt de
colonne d’appui au génie perturbateur du Val-de-Grâce ; si bien que toute la pathologie,
médicale et chirurgicale, n’aurait plus dû songer, dans des efforts de perfectionnement,
qu’aux altérations des éléments solides du corps.

De là un état étrange des esprits ; le talent vigoureux de Broussais, ses attaques
contre les dogmes et les écrits de ses adversaires ; la grande vérité, la notion fondamentale
qu’il voulait faire prévaloir, à savoir : que tout symptôme sérieux de maladie correspond
à quelque altération matérielle, rapprocha vite de ses doctrines, malgré son
hypothèse irréfléchie de l’irritation, lui rallia bientôt toute la jeunesse des écoles.
Les notabilités du temps, Chomel et Laenneç, entre autres, voulant se défendre sans
sortir du solidisme absolu, pendant qu’un élève réfractaire de Dupuytren cherchait,
comme Dupuytren lui-même, à faire rentrer la chirurgie dans cette croyance, augmentaient
sa force.

Ailleurs, Lisfranc, criant avec virulence contre tout le monde, se vantait d’associer
la médecine à la chirurgie, alors qu’il cherchait dans son enseignement, comme
dans sa pratique et dans ses êcritSj à en faire une science entièrement géométrique, où
tout devait être compassé, mesuré, aligné d’après des Formules et des lignes mathématiques,
alors que la plus grosse injure qu’il crut faire à ses rivaux.était de les appeler
menuisiers, de ne savoir faire.que de la menuiserie !

On en était là, peu satisfaits au fond, lorsque l’altération des fluides, d’une part, une
entente plus large, plus pratique de l’anatomîe de l’autre, devinrent l’objet d’études
sérieuses. En ce qui me concerne, je ne craignis pas de me jeter, simple pygmée, à la
traverse dès doctrines solîdistes, de m’èlever dans mes thèses et ailleurs contre les doctrines
de Broussais sur l’inflammation, dès 1823 et 1824.

Au risque d’être brisé par le courant, je tentai de prouver :

î° Que le mot inflammation est une abstraction qui n’explique rien, que chaque
inflammation au surplus diffère par sa nature, par ses éléments propres, par les tissus
qu’elle envahit, bien plus que par son intensité.

2° Que les maladies se développent aussi souvent, plus souvent peut-être, sous l’influence
de l’altération des fluides que de celle des solides ; que les altérations des liquides
sont dues fréquemment à l’introduction dans le torrent circulatoire de matières inassi-
INTRODUCTION. III
milab'les ou toxiques, prises dans le milieu, qui entoure l’homme, ou qui se créent et se
promènent naturellement dans sa propre substance.

. C’était, on le conçoit, un brandon de discorde, qui eût réclamé un bras plus robuste,
plus autorisé que le mien ! Aussi en résulta-l-il de nombreuses discussions, heureuser
ment terminées aujourd’hui, grâce aux travaux de MM. Bouillaud, Amiral, de presque
tous mes contemporains.

Mais la chirurgie n’était que médiocrement ébranlée par ces violences, si ce n’est
pourtant que, partis de mes hardiesses sur l’infection purulente, sur les altérations du
■sang par suite de plaies, d’opérations, de phlébites, d’inflammations de l’utérus et des
organes pelviens des femmes eii couche, il fallut bien que, de tous côtés, les praticiens
■songeassent à celte face nouvelle de la médecine opératoire et de la pathologie chirurgicale
tout entière.

Je ne tardai pas (entraîné par les circonstances et aussi par mes goûts naturels) à
reporter mon esprit vers l’anatomie. J’avais besoin, en’effet, la question de l’humorisrae
nouveau résolue pour moi, j’avais besoin, dis-je, d’une base puisée dans les solides,
pour expliquer ce qu’il y a de mécanique ou de matériel en chirurgie. Or, envisagée
■d’une certaine façon, l’anatomie —l’arrangement, la contexture, la composition des
différents organes — me sembla répondre à cet appel. De là une anatomie nouvelle, connue
aujourd’hui sous le nom à'anatomie chirurgicale, anatomie dont on trouve quelques
lambeaux, le titre plutôt que la chose, dans Paltîn, Malacarne, à la fin du traité de
Boyer et de la thèse de Gerdy ; anatomie que signalait à la fin de son cours Béclard luimême,
mais qui.n’existait en réalité nulle part, comme anatomie distincte et dont on ne
parlait, comme Blandin l’a fait plus tard, qu’à titre à'anatomie des régions.

Mon but’à moi ; ma pensée fondamentale devint toute autre : étudier dans une région
•donnée du corps les différentes couches qui s’y trouvent-superposées, les différents
organes qui la constituent, et indiquer soigneusement les rapports de contact ou de voisinage
de chaque objet, était un perfectionnement d’un grand secours assurément, pour
les manoeuvres delà médecine opératoire ; mais j’avais rêvé autre chose : je voulais
prouver, et c’est à cette démonstration que j’ai employé une grande partie de ma
vie, je voulais prouver que ce qu’il y a de mécanique dans la forme des maladies s’explique
par la forme, la composition, les arrangements mécaniques et physiques des
tissus.

Prenons l’inflammation du doigt, le panaris. Cette maladie se comporte diversement,
non-seulement selon la couche où elle se développe, mais encore selon que
■cette couche est ou non soumise à des intersections d’un autre ordre ; selon qu’elle
est plus ou moins dense, poreuse, ou exactement séparée des autres tissus. A la
pulpe du doigt, en particulier, l’inflammation sous-cutanée envahit toute l’épaisseur
du tissu cellule-graisseux, de la peau à l’os ; elle gagne volontiers vers le dos de la
phalange par sa continuité avec le tissu cellulaire lamelleux, mais elle ne s’étend ppint
sur la phalange moyenne, parce' qu’une bride fibreuse lui fait obstacle au devant de
l’articulation ; dans la coulisse fibro-synoviale, au contraire, contenue dans une gaîne
résistante, elle n’amène que peu de tuméfaction à la face palmaire du doigt, elle lie.
gagne que difficilement la face dorsale ; mais aucune cloison transversale n’existant par
}V MALADIES CHIRURGICALES.
là, l’inflammation atteint sans peine la paume de la main, la gouttière antérieure du

poignet et jusque dans la profondeur de l’avant-bras.

Un anévrysme se forme dans leljautdu creux poplité. La tumeur, en se développant
se portera, soyez-en sûr, par en n’as et en dehors, attendu que de ce côté les tissus
sont souples et ne lui offrent que peu de résistance, tandis qu’à son point de départ
les tendons et les muscles ne lui permettent pas de s’épandre vers la cuisse. Un phlegmon
diffus sous-cutané naît dans la région iliaque ? il serait naturel que l’abcès s’étendît
par en bas plutôt que du côté du ventre, à en juger par la déclivité du lieu ;
mais il y a dans le pli de l’aine une sorte de bride, due à l’entrecroisement des fascia
superficiels de la cuisse et du bas-ventre, bride assez serrée et qui forme barrière.
L’inflammation, repoussée de ce côté, va s’étaler sous la peau de l’abdomen, avec d’autant
plus de facilité que le tissu cellulaire est très-lamelleux, d’autant plus souple, d’autant
plus perméable qu’on s’élève davantage ; si bien que des inflammations nées audessus
de l’aine, ou même dans les bourses, peuvent se propager de la sorte jusqu’au
flanc, plutôt que de descendre vers le scrotum.

Au creux de l’aisselle, les inflammations purulentes, au lieu de suivre la déclivité,
fuseront ou s’étaleront en suivant les traînées celluleuses, par en haut, pour redescendre
en passant au-dessus du bord supérieur du grand dentelé dans le vide limité
par la face externe de ce plan charnu, par la paroi thoracique et par le trapèze ou le
grand dorsal ; vous les voyez ensuite rentrer dans l’aisselle en remontant au-dessous
du bord inférieur du même muscle, au lieu de proéminer tout d’abord avec les téguments,
entre les deux bords de la région. — C’est ainsi encore que de telles suppurations
gagnent ou peuvent gagner la région sus-claviculaire, la région carotidienne,
le sommet de la poitrine ou l’écartement sous-sternal du médiastin.

Cette influence de la densité, de la perméabilité, des résistances ou de la souplesse
des tissus, sur la marche et la forme des états inflammatoires est telle qu’un travail
morbide, aigu ou chronique, primitivement établi à la base du crâne, je suppose, entre
l’articulation occipito-atloïdienne et le pharynx, pourra donner naissance, ainsi que
je l’ai vu deux fois, à une suppuration qui, de proche en proche descendra : 1° le long
du cou, de la poitrine, par le tissu lamelleux qui sépare la colonne vertébrale des
organes cervicaux et thoraciques ; puis 2° arrivera dans le ventre, en suivant l’aorte ou
l’oesophage, parcourra la région lombaire derrière le mésentère, qui finira par le conduire
sous le péritoine dans le bassin, pour atteindre, 3° la marge de l’anus, au point
de faire naître l’idée d’un abcès stercoral ou d’une fistule intestinale.

Ces remarques ne concernent jusqu’ici que la grosse anatomie, que l’anatomie du
scalpel et de l’oeil ; mais elles n’en sont pas moins applicables à la pathologie tout entière
 ; car il n’y a aueane région, aucun plan, aucun organe qui n’y soit soumis, aucune
maladie qui ne doive en tenir compte et en tirer parti, quant à ses formes ou son évolution.
— A ce point de vue j’ai été suivi, accompagné ou dépassé par mes condisciples
et quelques-uns de mes anciens élèves. — Si Blandin, en effet, s’en est tenu, comme
Béclard le faisait dans ses leçons, comme M. Bouvier l’enseignait de son côté, à l’anatomie
des plans, des couches ou organes superposés, mais presque uniquement descriptive,
M. Malgaigne, avec son style hardi et ses vives couleurs, est bientôt entré par
INTRODUCTION. V
son excellent Traité d’anatomie chirurgicale, et sans nouvelles dissections, dans la voie
que j’avais cru devoir ouvrir. — Il en a été de même, un peu plus tard, d’un chirurgien
notable de Lyon, de M. Pétrequin, qui n’a pas craint d’embrasser dans un ouvrage
remarquable les notions applicables à la médecine et à la chirurgie sous le titre à'Anatomie
médico-chirurgicale. Voyez depuis, le traité de M. Jarjavay, d’une part, l’ouvrage de
M. Richet dont le succès ne se dément pas, d’autre part, et vous comprendrez l’importance
scientifique, les applications sans nombre de l’anatomie ainsi étudiée, vous
comprendrez qu’il y a au fond de celle pensée un vaste horizon, une source de véritable
progrès pour la chirurgie.

N’eût-il pas été malheureux de s’arrêter en si beau chemin. —Ce que je viens de
dire, ce que mes collègues ont fait, n’est en quelque sorte que le point de départ, que la
gangue, de ce que l’anatomie chirurgicale pourra produire. Elle promet et permet
d’espérer en réalité de bien autres ' services. Dans ses éléments fondamentaux, l’organisme
n’agit pas moins sur la forme et les individualités matérielles de la plupart des
maladies, que pris en masse, en ce qu’il a, pour ainsi dire, de plus grossier.

Ainsi les ophthalmies en particulier n’ont-elles pas un aspect parfaitement distinct par
la plupart de leurs caractères, selon qu’elles ont leur siège dans la conjonctive, la cornée,
l’iris, les paupières, etc. Ne suffit-il pas, en face d’un oeil enflammé, de constater
une rougeur arborescente, réticulée, vineuse, intense vers la rainure oculo-palpébrale,
pour affirmer qu’il s’agit d’une conjonctivite ; tandis qu’au contraire, une rougeur radiée
autour de la cornée nous donnera la preuve qu’il s’agit d’une kératite, etc.

Est-ce que dans les follicules ciliaires l’inflammation ne diffère pas, par son aspect et
ses produits de l’inflammation des glandules de Meibomius. J’ai toujours été si convaincu
de celte influence des systèmes organiques sur la forme des maladies, que j’y ai
insisté dès le début de mon enseignement, dès 1825. C’est à la peau qu’il me parut et.
qu’il me paraît encore naturel de s’adresser d’abord. — Là, presque toute forme particulière
de la maladie tient à la constitution spéciale du petit organe qui en est le siège.
— Si une pustule variolique, disais-je, représente un bourrelet, un disque purulent,
déprimé au centre, un petit ombilic enfin, c’est que le mal a sa racine dans le follicule,
dont la base est occupée par un poil. Plus tard, mais dès 1833, n’ai-je pas affirmé que
les follicules, les canaux de la sueur, les mille organes particuliers qui entrent dans
la trame cutanée, sont susceptibles de devenir malades isolément et que chacun doit
imprimer des formes, des caractères spéciaux à ses maladies.—Alors le microscope était
muet en pathologie, et à l’oeil nu il était impossible de voir les altérations moléculaires,
les infmiments petits en chirurgie comme en anatomie. — Aujourd’hui, si mes faits de
détail n’ont pas tous été admis, voyez où en sont nos connaissances à ce sujet sous le
point de vue de l’idée fondamentale ! Voyez si, aidé du microscope, MM. Lebert, Mandl,
et par-dessus tout, M. Robin soutenu de MM. Follin, Broca,Verneuil, etc., n’ont pas en
quelque sorte changé la face de la science chez nous, en ce qui concerne les produits
morbides, en ce qui concerne une infinité de maladies.

Jusqu’ici le drapeau qui nous abrite s’implanterait volontiers dans la doctrine de
Broussais. Voici maintenant qui va nous en éloigner. Après les influences anatomiques
viennent d’abord les différences relatives aux produits morbifiques. Si, d’une part la
VI MALADIES CHIRURGICALES.
forme ou la composition élémentaire de l’organe ou du tissu modifie l’aspect de la maladie,
il n’est plus contestable que les produits exsudés ou excrétés n’amènent à leur
tour 'des différences dans la forme des altérations, à toutes les phases de l’évolution de
chaque maladie. La micrographie a fait voir ainsi que les molécules normales de
l’organisme, déviées de leur courant naturel, que les parties constitutives des liquides
entraînés hors de leur voie, expliquent la nature de la plupart des créations, des productions
pathologiques.

. Aussi n’est-il presque plus question de produits héléromorphes ou hétérologues de
néoplasmes ou d’hétéroplasmes. Les tumeurs, maladies constituées par des éléments
primordiaux de l’économie, sont des fibromes, des enchondromes, des épilhéliomes, etc.
Une autre source d’influence sur l’aspect et sur le caractère des maladies (et c’est en ce
point que notre drapeau se sépare nettement des idées broussaisiennes) , se lire de la
nature, de la spécificité, de l’éliologie des produits morbides.

Lés inflammations elles-mêmes diffèrent sous ce triple point de vue. L’inflammation
que détermine un acide, par exemple, offre des nuances diverses suivant qu’elle a été
causée par les acides chlorhydrique, azotique ou sulfhydrique. Elle n’est pas dans ces
trois cas la même, que si elle est amenée par la potasse, par le chlorure de zinc, par le
caustique arsenical, par le beurre d’antimoine, non plus que par une violence mécanique
ou une cause traumatique quelconque. —A ce sujet, autant d’individualités que
de causes distinctes, un nombre d’entités morbides en rapport avec celui des causes
morbifiques ; ce qui constitue la spécialisation des maladies en dehors du degré d’intensité
et.de leur siège anatomique !

Un fait capital se place à côté du précédent. C’est le rôle que la spécificité joue dans
l’évolution et tout ce qui concerne une foule de lésions, inflammatoires ou non. La syphilis,
par exemple,imprime un cachet particulier à tous ies dérangements qu’elle produit.
La pustule maligne, le charbon, etc., sont des tumeurs inflammatoires, sans doute ;
mais qui a le plus d’importance en pareil cas, de l’inflammation ou de la cause qui l’a
produite ? La variole, la scarlatine, l’érysipèle, sont des inflammations de la peau, mais
des inflammations modifiées, du tout au tout, par une cause échappant à l’influence
anatomique, sous la dépendance des causes spécifiques, générales ou locales, absolument
en dehors des sources de l’inflammation proprement dite. A la spécificité des
causes se lient ainsi deux groupes : maladies générales, maladies locales. Pour celles-ci,
y a-t-il rien d’évident, de manifeste, comme ce qui concerne la classe des maladies
parasitaires, soit de la peau, soit du tégument interne ? Celte trichinie si dangereuse,
si rapidement mortelle, qui vient de faire irruption dans le cadre nosologique, n’a-t-elle
pas sa spécificité perfide dans un entozoaire ? Tous ces sporules, ces corpuscules, ces
êtres innombrables, ces matières sans nom, connues ou non, qui grouillent dans
l’atmosphère, au milieu desquelles nous vivons, ces vibrions, ces monades, ces colpodes
que nous absorbons avec le vin, avec la bière, avec nos aliments de toute sorte, ces
microzoaires qui nous imbibent, ces bactéries, ces filaires, tous les éléments hétérogènes
qui se développent eu pénètrent dans le sang, ne sont-ils pas, ne peuvent-ils
pas devenir incessamment les germes, d’inflammations, de maladies, d’altérations de
nature spécifique ?
INTRODUCTION. VU
A ce point de vue la doctrine de Broussais ne pouvait plus gouverner la pathologie.
C’est de l’école ^de Bretonneau que nous nous sommes inspiré jadis, M. Trousseau et moi,
pour combattre l’hypothèse insoutenable aujourd’hui, des irritations, des inflammations,
comme base de la médecine. Nous avons pu marcher ainsi côte à côte avec la médecine
dite exacte de M. Bouillaud, avec l’organicisme de mon collègue et ami le professeur
Rostan, pendant que d’autre part nous nous rattachions aux idées, encore mal élaborées
du reste, de Laennec, le plus pénétrant observateur de notre siècle, et de Bichat,
le grand Bichat, sur la possibilité des altérations du sang.

Nous voilà bien près du champ des hypothèses, des doctrines, des théories médicales
 !

La chirurgie, me direz-vous, n’est point forcée d’arborer, sous ce rapport, une bannière
tranchée. Cependant, aujourd’hui qu’elle ne se distingue plus de la médecine
générale que par des lignes de convention," il lui est impossible, plus que jamais, de se
soustraire absolument aux doctrines du temps. Que fàut-il donc accepter ou rejeter en
ce sens ? Pour moi, je n’éprouve aucun embarras à le dire. En fait, le solidisme et l’humorisme,
nullement exclusifs l’un de l’autre, sont deux lumières qui s’entre-appuient 011
qui s’entre-éclairent, qui ne peuvent pas servir de pivot à deux doctrines opposées.
Il en est de même de l’humorisme moderne et de la chimiatrie. Si personne n’est en mesure
de nier les actions chimiques ou physiques dans la constitution ou l’évolution des
maladies, il est impossible aussi de l’évoquer en doute l’importance du solidisme et de
l’humorisme proprement dit ; en sorte que la chimiatrie doit faire partie des doctrines
médicales comme l’humorisme et le solidisme ; ce sont trois assises du savoir humain
qui concourent à augmenter la somme de nos connaissances et voilà tout !

Reste le rationalisme, le positivisme, le vitalisme. Si la physiologie était.faite, ou
même assez avancée pour que la pathologie n’en fût qu’une des branches ; si tout était
démontré dans le mécanisme et la nature intime des fonctions ; si nous connaissions la
source, les causes, la nature de toutes les maladies ; si l’action intime d’une foule de
médicaments, ou des modificateurs de l’organisme, était évidente aux yeux de tous, peutêtre
pourrait-on accepter pour guide, dans la pratique médicale, la méthode dite
rationnelle.

Mais… d’ici là… qu’on nous permette aussi l’empirisme et d’invoquer tour à tour ou
ensemble le solidisme, l’humorisme, l’histologie, la chimie, l’observation etl’expérience,
de rester hippocratisle, en un mot.

Je ne dis rien de l’éclectisme, qui n’est point une hypothèse. Dire, en effet, qu’on
doit prendre dans chaque camp doctrinal ce qu’il y a de bon, de vrai, ressemble à une
des maximes du fameux la Palisse, et ne vaut pas la peine d’être discuté.

Quant au vitalisme, question délicate, brûlante même, la chirurgie pourrait à la
rigueur ne point l’aborder, si les esprits d’aujourd’hui ne cherchaient à la mettre en regard
du positivisme. Peut-être cependant y a-t-il à ce sujet plutôt désaccord dans les mots
que dans les choses. Si le positivisme consiste à n’admellrecomme démontré que ce qui
peut être constaté par les sens, tous les chirurgiens sont positivistes ; mais s’il faut par
contre rejeter tout ce qui arrive ou se passe sous nos yeux, par cela seul qu’on ne peut
pas en ; prouver mathématiquement la réalité, je cesse pour ma part d’être positiviste.
Vin MALADIES CHIRURGICALES.
Le positivisme est pour moi un guide, un soutien, une méthode dont je me sers tant qu’il
rencontre matière à démonstration ; mais là où il ne veut plus me prêter secours, si
sa lumière s’éteint, je l’abandonne et n’en continue pas moins de marcher, en tâtonnant,
il est vrai, au hasard souvent, aidé des lueurs que j’aperçois de droite et de gauche,
avec l’espoir que le progrès des sciences lui permettra de me rejoindre dans l’avenir,
de m’aider de nouveau à restreindre de plus en plus le champ des conjectures !

Maintenant si le vitalisme consiste à supposer dans l’organisme, comme gouvernail
des maladies, d’autres forces que celles qui ont suffi jusqu’à présent à la physique
ou à la chimie, d’autres lois que celles qui régissent la matière, je n’ai aucune raison
de le nier, je l’admets volontiers quoique, au fond, je n’en sache rien. Si le vitalisme
entend de plus que les dérangements morbides doivent être soumis à une force, à des
lois absolument indépendantes, à un principe séparable de l’organisme, à une sorte
d’âme immatérielle, planant en dessus de l’observation, je n’admets plus qu’une telle
question soit du ressort de la médecine, qu’elle puisse me servir d’appui. En fait de
causes générales étrangères à la matière, j’avoue humblement mon ignorance. Si loin
que l’esprit puisse aller dans l’espace, il arrive toujours à celte question désespérante
: Et après ?… Que mon intelligence s’élève vers les cieux ou les régions éthérées,
qu’elle descende sous l’horizon, qu’elle compte les astres du firmament, qu’elle essaye
de comprendre l’origine du monde, qu’elle se demande même s’il y a eu un commencement,
s’il y aura une fin de toute chose, elle tombe dans le vide ou se heurte à une
barrière infranchissable qui l’avertit qu’on ne comprend rien à rien ! Il y a là un abîme,
un chaos dont l’imagination ne peut point sortir, qui oblige la pensée à rentrer bien vite,
à l’ombre d’une légende quelconque et l’oreille basse, dans le champ clos de l’étude,
de l’observation des objets terrestres, dans le cercle des sciences physiques etnaturelles !

Ces questions de doctrines sont en définitive très-secondaires au lit du malade.

A l’hôpital, M. Chauffard, avec son vitalisme philosophiquement raisonné et rajeuni,
ou celui de M. Pidoux, ou celui de M. Salles-Girons, comme ' celui de toute l’école de
Montpellier, se comporte-t-il autrement que M. Rostan ou M. Bouillaud ? De telles vues
de l’esprit ne peuvent au demeurant exercer qu’une influence légère sur la publication
que vous entreprenez.

Il en est de même du caractère historique.

La chirurgie a cela de bon que, marchant pas à pas, elle permet de rendre justice
par l’histoire à tous les travailleurs qui l’ont enrichie ou honorée, d’exciter l’émulation
de ceux qui la cultivent et cherchent à la perfectionner ; mais ce critérium encore possible
de nos jours, lé sera-t-il dans quelques siècles ?

Après un coup d’oeil sur les publications contemporaines, sur les traités de Roche et
de Sanson, où se reflète brillamment l’hypothèse broussaisienne, sur le grand ouvrage
de Bourgery, sur le Dictionnaire en 20 volumes, tableau des doctrines mêlées du temps,
sur le Dictio ?maire en 30 volumes avec ses tendances rénovatrices doctrinales, à côté du
Dictionnaire en 15 volumes, image des doctrines de l’irritation modifiées ; sur le Compendium
de Delaberge, Bérard, Denonvilliers, Gosselin, etc., nous arrivons autraitéde Vidal
(de Cassis) , fortement teinté déjà de toutes les couleurs susindiquées ; puis à l’excellent
ouvrage de M. Foll.n, un peu trop germanique peut-être, mais qui promet de peindre
INTRODUCTION. IX.
exactement l’état moderne et actuel de la science. Le traité de M. Nélaton, plus personnel,
eût amoindri la valeur du précédent, si l’auteur n’avait été bientôt forcé, par ses
devoirs professionnels, d’en confier la rédaction à une main étrangère, habile assurément
et savante, mais n’ayant pas l’autorité, le cachet que lui eût maintenu mon célèbre
collègue.

Ces publications laissent poindre un désir d’érudition manifeste : la traduction de
Sprengel, puis, de S. Cooper avaient donné l’élan. Toutefois, que d’écueils ! Ne citer
personne, raconter purement et simplement, en abrégé, comme on le voit par les
éléments de Richerand, de Begin, de Roche et Sanson, comme on le faisait partout
jusqu’en 1825, était facile, permettait de rédiger un traité de chirurgie au courant de la
plume et sans désemparer. Mais aussi, quelle a été la valeur de pareils livres, quels services
ont-ils rendu, si ce n’est comme rudiments, comme simples manuels destinés
aux commençants ?

Roux, dans ses éléments inachevés de médecine opératoire, crut sortir un moment de
4els errements, mais sans faire de bibliographie, sans indiquer les sources où il puisait.
Désireux, par instinct, de connaître ce qui avait été dit ou fait par les autres sur
chaque sujet traité par moi, je voulus changer les habitudes sur ce point. Partout, dans
mon Anatomie, dans mon Traité d’accouchements, dans ma Médecine opératoire, comme
dans mes autres écrits, et mon enseignement, je m’efforçai de rappeler les efforts de
chacun en indiquant aussi exactement que possible les sources où je puisais. Mais que
de travail, que de difficultés, que de temps exige une pareille tâche, que d’erreurs on
est exposé à commettre ! >

Puis, loin de s’entr'aider, de s’entr'applaudir, les hommes qui aiment la même voie et
qui la suivent, soit ensemble, soit l’un après l’autre, les bibliophiles sont plus disposés
que qui que ce soit à s’entre-combattre, à s’entre-déchirer, à s’entre-repousser. L’observation
philosophique du monde prouve du reste que c’est là, en définitive, un fait
psychologique assez général, qui ressort de la même disposition d’esprit ou de l’intelligence
que la rivalité dans les professions de même ordre. Aussi, moi, qui croyais
avoir donné un bon exemple, alors que personne ne citait qui que ce soit dans ses
écrits, me trouvais-je bientôt en butte aux attaques, aux antipathies manifestes de Déseimeris,
en particulier, esprit hargneux du reste, mais instruit et le plus versé de son
temps dans les études historiques ou d’érudition médicale.

D’autre part, l’historique dans les sciences deviendra bientôt tellement difficile, qu’il
y a lieu d’en être effrayé pour nos successeurs. Avec l’ardeur fiévreuse qui s’est emparée
de toutes les têtes et qui menace de se répandre de plus en plus, n’y a-t-il pas lieu
de se demander ce que deviendra un jour l’histologie ? avec l’extrême divisibilité des
molécules organiques, la multitude inouïe de cellules, vésicules, globules, noyaux, etc.,
que découvre ou permet de découvrir chaque jour le microscope, avec le progrès dans
cette étude des infiniment petits ne risque-t-on pas de tomber dans Une sorte de confusion
générale ? Que deviendront nos neveux dans un siècle ou deux, en face des travaux
de ce genre accumulés jusque-là ? Ce n’est pas, en effet, en France seulement, à Paris,
où tant de publications surgissent à toute minute, c’est aussi à Montpellier, à Strasbourg,
à Lyon, à Nantes et partout. En Allemagne, traités généraux, monographies,
dX MALADIES CHIRURGICALES.
journaux de toutes sortes, publications de toute nature, n’encombrent-ils pas lés
Universités d’Autriche, de Prusse, etc. ? En Angleterre, n’en est-il pas de même ? et les
Amériques, du Nord, du Centre, du Sud, ne produisent-elles pas de leur côté et incessamment
de nombreux ouvrages relatifs aux sciences médicales ? La Belgique, la
Hollande, l’Espagne, le Portugal, semblent, sous ce rapport, sortir d’un antique sommeil
pour donner la main à l’Italie, qui va se raviver aussi et redevenir bientôt à son tour un
foyer d’étincelante lumière. Il n’est pas, on le voit aujourd’hui, jusqu’à l’Egypte ou la
Turquie, jusqu’à l’Inde, et bientôt peut-être le Japon et la Chine, qui ne tendent à
s’ébranler, à entrer dans le mouvement européen. Qu’on se figure l’intelligence même
la plus vaste en face de tant de richesses si péniblement amoncelées en l’an 2000 seulement
 ! Qui donc pourra dégager alors les quelques grains de blé de l’ivraie du sein de
tant de produits de l’esprit humain ? Comment ne pas se perdre dans ce dédale ? Qui
pourra distinguer les vérités acquises, utiles, persistantes, et les mettre en lumière à
travers une si imposante masse de travaux éparpillés à toute la surface du globe, soit
dans les myriades de journaux ou de brochures, soit dans les innombrables dictionnaires,
encyclopédies ou revues, soit simplement dans les ouvrages didactiques ou
historiques antérieurs ?

N’est-il pas à craindre que les savants de cette époque ne finissent par maudire notre
fécondité, par se plaindre d’une nouvelle confusion des langues, d’une babel scientifique,
par désirer qu’un cataclysme vienne balayer nos oeuvres et faire table rase devant eux ?

Heureusement que le plan de votre ouvrage ne comporte pas, n’exige pas du moins,
ainsi que je l’ai dit plus haut, de grands frais d’histoire, ni d’érudition, quoiqu’il ne me
paraisse pas devoir repousser absolument ces deux qualités d’un bon livre. Ce qui vous
importe davantage, à mon sens, c’est le diagnostic.

En chirurgie comme en médecine, le diagnostic est la pierre angulaire de tout l’édifice.
On peut le dire à la gloire de notre pays et de notre temps, c’est surLout aux
écoles françaises, aux cliniques qui se font dans les divers hôpitaux de notre nation, que
la précision actuelle du diagnostic dans les maladies chirurgicales doit être attribuée. Ses
progrès ont évidemment marché de pair avec ceux de l’anatomie pathologique et de
l’anatomie chirurgicale.

Dans mon enseignement, je l’ai toujours envisagé à deux points de vue : diagnostic
par élimination, diagnostic par affirmation. En face d’une maladie on arrive, en effet,
à la bien discerner en élagant l’une après l’autre toutes les affections ayant avec elle
quelque analogie. De la seconde façon, le praticien affirme d’abord le fait et cherche
ensuite à en écarter tout ce qui peut lui être étranger. C’est de cette manière que les
chirurgiens sont en droit d’appeler science le point du savoir humain qu’ils cultivent
et que le diagnostic des maladies chirurgicales va se perfectionnant sans cesse. Il n’y a
plus guère aujourd’hui de praticiens, dans nos hôpitaux ou dans nos écoles, qui procèdent
autrement, qui ne tiennent pas à honneur de préciser avant tout la nature et
l’espèce de maladie qu’ils ont sous les yeux. Depuis Boyer, le prudent A.Dubois, le sage
Marjolin, la pathologie chirurgicale a donc subi, à ce sujet, une réforme radicale, à
laquelle je m’applaudis d’avoir pu concourir. Plût à Dieu qu’elle eût autant fait de
progrès à l’étranger que chez nous sous ce rapport !
INTRODUCTION. XI
Une autre question de première importance dont vous aurez aussi à tenir compte,
c est la question des indications, en médecine opératoire surtout. Dans le premier quart
de ce siècle, sous le premier Empire d’abord, pendant nos gigantesques guerres, sous la
Restauration ensuite, à l’issue de la paix, un grand mouvement s’était opéré à l’occasion
des opérations chirurgicales ; les amputations partielles devinrent surtout à la mode.
On ne voulait sacrifier que le moins possible de tissus ou d’organes ; on érigea en loi
qu’il ne fallait amputer que ce qui était inévitablement perdu, incapable d’être conservé.
— De là des opérations nouvelles, une série de résections, d’excisions, de
désarticulations ou d’exarticulations des doigts, du métacarpe, du carpe, des différentes
parties du pied, etc.

Une réaction s’est opérée contre cette manière de faire et j’y ai contribué de toutes
mes forces. Ne point sacrifier d’organes ou de portions d’organes susceptibles d’être
•conservés sans entraver ensuite les usages ou la forme du membre est fort légitime,
sans doute ; mais à la condition que de telles opérations n’exposeront pas à y revenir
plus tard parce que la. maladie tout entière n’aura point été enlevée, ou parce que
la partie conservée est plus nuisible qu’utile au malade. C’est qu’en effet, conserver
certaines portions du pied ou de la main, qui n’ont pas grande valeur fonctionnelle,
au risque de laisser quelques traces de la maladie, expose le blessé à subir plus tard une
seconde opération, quelquefois plus grave que la première.

A cette époque, il suffisait qu’une opération fût possible pour que les chirurgiens
se crussent obligés de l’entreprendre ; delà des tentatives quelquefois insensées, qui ont
beaucoup nui à la dignité de la chirurgie. — Avant tout, le diagnostic étant bien établi,
c’est de. l’utilité pour le malade, bien plus que de la possibilité de l’opération, qu’il
faut s’enquérir avant d’agir. — Non-seulement il importe que la maladie puisse être enlevée
tout entière, mais il faut se demander encore s’il y a lieu d’espérer une guérison
radicale, et si le malade en peut attendre quelque bénéfice pour son existence future
ou les besoins de la vie.

Un autre point de la chirurgie, en voie de modification, est celui qui concerne les
restaurations, les autoplasties ou mieux les anaplasties ainsi que les difformités. Les
anaplaslies ont eu une grande vogue, de 1815 à 1840 ; Roux, M. Jobert (de Lamballe) ,
en France, Dieffenbach, en Prusse, et une foule d’autres notabilités chirurgicales, en
firent en quelque sorte la passion, la gloire de leur pratique et de leur nom.

Aujourd’hui les esprits se sont bien refroidis sur ce chapitre. Que de déceptions, que
d’accidents, que de catastrophes on pourrait rappeler ? D’une part, le moindre coup de
bistouri peut amener à causer plus d’une fois des érysipèles, des phlegmons, des abcès
et la mort, à l’occasion de tentatives ayant pour but de remédier à de toutes légères
difformités, à la reconstruction d’une aile du nez, entre autres, comme il est arrivé à
Dieffenbach, sur un pauvre malade opéré par lui à l’hôpital Saint-Louis ; d’autre part,
la prothèse a subi de si merveilleux perfectionnements, que tout ce qui frappe l’oeil, dans
les difformités du visage, peut être facilement masqué au moyen de pièces artificielles
qui n’exposent à aucun danger ; en troisième lieu on avait trop oublié que les
organes, reconstruits par l’anaplastie, que les réparations les mieux réussies laissent
beaucoup à désirer ; que les tissus mal élaborés, déviés de leurs fonctions ou de leur
XII MALADIES CHIRURGICALES.
place, subissent à leur tour des déformations, des rétractions, qui rendent bientôt le

pauvre opéré aussi disgracieux qu’auparavant.

De plus, cet enfant, cette femme, cet être difforme quel qu’il soit, est affreux à voir
avant l’opération, il est vrai ; en cas de succès, qu’aucune déception ne se soit jetée à la
traverse, il sera infiniment moins laid qu’auparavant, je l’admets, mais comme il lui
restera toujours un certain degré de difformité, ceux qui le verront plus tard ne
seront point séduits par votre oeuvre ; le malade ou ses parents qui avaient d’abord été
frappés de la différence l’oublieront, ne songeront plus qu’à ce qui persiste de la lésion
première et ne vous sauront presque aucun gré de vos efforts. Il y a donc lieu de se restreindre
notablement dans celle catégorie d’opérations qui conserve pourtant encore
parmi nous un ardent promoteur dans la main habile de M. Denonvilliers. Ce que
je viens de dire des anaplaslies s’applique, en partie du moins, aux sections de tendons,
de muscles, dont une certaine classe de praticiens a étrangement abusé d’abord.
Aujourd’hui que la réflexion et l’expérience ont permis d’en mieux apprécier les effets,
chacun sait que de telles opérations sont loin de donner tout ce qu’elles avaient promis.
Couper un tendon, un muscle ou un ligament rétracté, ce n’est rendre au membre
ni son volume, ni sa force, ni même sa direction normale ; en effet le raccourcissement
de la corde à trancher est à peu près constamment associé à une déformation des surfaces
articulaires voisines, à un déplacement des os, à une roideur des jointures, à une
atrophie, un certain degré de paralysie de tout le membre ; or la ténotomie est manifestement
impuissante contre de telles complications, et il serait insensé de lui demander
autre chose que de détruire une des résistances au redressement des parties. Ajoutez
que, tout en se reconstruisant, le tendon ou le ligament divisé ne récupère presque
jamais sa force primitive, que dans la meilleure supposition possible, l’opéré doit s’attendre
à conserver un certain degré de faiblesse le reste de sa vie.

A côté de ces déceptions, qui n’en laisseront pas moins un important progrès dans le
domaine chirurgical du xix° siècle, se trouvent quelques méthodes nouvelles dont vous
aurez aussi à invoquer le concours. Ainsi de la lilhotritie d’abord, ensuite des incisions
dites sous-cutanées, qui permettent tant d’opérations auxquelles on n’eût point pensé
avant 1815, et qui jouent maintenant un rôle important dans la pratique ; ainsi encore
des voies ouvertes par M. Jobert (de Lamballe) eu égard aux fistules vésico-vaginales.

De même de la généralisation des injections irritantes dans les cavités closes et qui
épargnent l’action du bistouri à une infinité de malades. — De même aussi de l’écrasement
linéaire imaginé, propagé avec tant d’ardeur par M. Chassaignac, et qui permet
de substituer une sorte de ligature et d’étranglement aux opérations sanglantes dans
une série nombreuse de cas.

La question des caustiques n’est plus la même que du temps de Boyer. — Reprise à
nouveau par M. Tarall, il y a près de quarante ans, puis par M. Malgaigne dans son
Manuel de chirurgie, et par moi dans ma Médecine opératoire, elle est devenue aujourd’hui
une des questions capitales de la pratique. - Aussi emploie-t-on maintenant
les caustiques presque partout. Bonnet et M. Philipeaux (de Lyon) , A. Bérard M Laugier,M.
Manoury et Salmon ou Girouard (de Chartres) , M. Follin, M. Maisonnêuve, s’attachent
tous les jours à en étendre l’emploi presque à l’égal de Canquoin, de Legrand.
INTRODUCTION. XIII
On voit que la tendance naturelle des esprits actuels est de réduire de plus en plus
la nécessité de diviser les tissus vivants dans le corps de l’homme, à l’aide du fer,
à l’aide du bistouri ; est-ce un bien ? est-ce un mal ? est-ce un progrès ? est-ce un mouvement
rétrograde ? Non. Ce n’est ni l’un ni l’autre, ou c’est l’un et l’autre, selon qu’on
se laissera entraîner par l’abus, ou qu’on se renfermera dans l’usage prudent et légitime
de chaque chose.

Il est si difficile d’éviter les écueils dans un sens ou dans l’autre, que toute maxime un
peu générale expose à en tirer de bons ou de mauvais principes. Pour caresser les préventions
du public qui attribue volontiers au chirurgien un grand amour des opérations,
une certaine école a pris pour devise qu’il y a plus d’honneur, plus de mérite à conserver
un membre qu’à l’amputer, à guérir telle ou telle maladie par les remèdes pharmaceutiques,
par les moyens doux, qu’à l’attaquer par les opérations, qu’il ne faut, en
un mot, recourir au bistouri qu’après avoir épuisé tous les autres genres de médications.
— A la rigueur, rien n’est plus sensé ; et pourtant, rien n’est plus perfide dans
une foule de cas. L’important est de savoir s’il y a plus de danger ou de sécurité pour le
malade, d’attaquer dès l’abord son mal par l’instrument, que de se risquer à le traiter
d’une autre façon ; s’il y a chance de le guérir mieux, plus vite, avec de plus grands
avantages par une méthode que par l’autre. Une tumeur cancéreuse, limitée, mobile,
encore récente, sera facilement enlevée, sans danger sérieux, avec chance d’une guérison
radicale, au moyen de quelques coups de bistouri. En essayant contre elle, au contraire,
toutes les médications imaginables, externes ou internes, non-seulement on ne
la guérira point, mais encore on lui permettra d’infecter l’organisme et de rendre plus
tard toute opération inutile ; que d’exemples analogues ne pourrais-je pas invoquer ?
C’est que pour vouloir toujours conserver, on court grand risque de s’exposer à tout
perdre.

Avec tant de points de vue nouveaux, il était impossible que la pathologie chirurgicale,
que la médecine opératoire restassent ce que je les ai vues au début de ma
carrière et que les traités qui les exposent, qui les personnifient ne fussent pas renou^
velés, changés de fond en comble. — Voyez aussi comme l’art d’opérer s’est transformé ;
reportez-vous en arrière d’un demi-siècle et comparez ! jetez un coup d’oeil sur le livre
de Sabatier, édité au nom de Dupuytren par Bégin et Sanson, puis sur l’ouvrage que je
lui ai consacré en 1832 d’abord, en 1839 ensuite, et qui n’était que le résumé concret
de mon enseignement théorique de l’époque, de ce que j’ai continué de faire depuis,
dans mon enseignement clinique à l’hôpital de la Charité et partout. Passez de là au
traité très-savant, assez complet de Malle, puis à l’ouvrage beaucoup plus personnel et
mieux fait de M. Sédillot, joignez-y le manuel de M. Malgaigne, abrégé merveilleusement
rédigé et qui a eu tant de succès, sans empêcher un petit traité du même genre, dû
à la plume de M. Alph. Guérin, et vous vous ferez une idée des perturbations, de la
révolution, qui se sont opérées sous nos yeux, dans le cours de ces quarante dernières
années, sans compter l’éthérisation, la plus inattendue comme la plus éclatante des acquisitions
récentes de la chirurgie.

Je le demande, qui oserait se dire capable dès à présent de composer une histoire un
peu sérieuse et complète delà chirurgie, de mettre en relief, avec exactitude et impar-
XIV ; MALADIES CHIRURGICALES.
tialité, l’état actuel de cette science, empruntée à tous les foyers d’où.elle rayonne, a
tous les pays qui la cultivent de nos jours avec fruit. Pouf juger de la difficulté d’une
pareille oeuvre, il suffit de jeter les yeux sur les temps passés, si simples pourtant et si
pauvres relativement. De ce côté, en effet, que nous reste-t-il, que voyons-nous ? Desiècleen
siècle quelques grandes- figures : Jean-Louis Petit, Ambf. Paré, plus haut Guy de
Chauliac, et quelques personnalités secondaires restées debout, çâ et là, au milieu des
ruines ou des décombres de leur époque, phares précieux, entourés d’appuis lumineux,
et plus ou moins brillants, sortes de boussoles pour ceux qui veulent remonter la chaîne
des âges.

Si pour des époques, si peu encombrées, l’esprit est déjà comme écrasé par le poids
des difficultés, que diront nos descendants s’ils veulent apprécier les élucubralions des
savants d’aujourd’hui ? Si les quelques siècles écoulés depuis l’imprimerie ont assez produit
pour que l’imagination s’en effraye volontiers, que ferà-t-on dans les siècles futurs,
alors qu’un rayonnement, qui s’étend de plus en plus, qui s’éparpille sur tous les points
du globe, qui émerge en quelque façon de toutes les intelligences à la fois, qui menace
de couvrir le monde entier des oeuvres de chacun et de ne plus laisser de prise à la réflexion
 ! A force de se disséminer, par l’excès même de sa diffusion, la lumière ne doit-elle
pas craindre en se nivelant desombrer un jour, de conduire aux ténèbres, démettre
l’avenir dans l’impossibilité d’extraire de nos travaux des vérités assez incontestables
pour donner le droit de se vanter d’avoir élevé le niveau de la science ? Yaûra-t-il en
réalité des mains assez habiles, des intelligences assez élevées pour mettre utilement
en oeuvre ces matériaux dont nous sommes si fiers, et en construire des édifices dignes
de la postérité !

Votre iconographie des maladies chirurgicales aura-t-elle cet imposant honneur ? Vous
êtes trop modeste sans doute pour le prétendre ; je n’oserais pas de mon côté l’affirmer ;
toutefois l’image de chaque maladie, de chaque opération présentée, comme vous le
projetez ; une sorte de photographie de nos efforts pris sur nature, aura grande chance,
étant bien faite, de traverser les aspérités de l’histoire comme un type de la chirurgie
actuelle, sans montrer aux générations à venir les décombres qui se feront autour de
vous, mais en leur indiquant comment la science a été entendue et cultivée au
xixe siècle.

VELPEAU.
Premiere monographie luxations et fractures
Coup d’oeil generalSURL’etude des luxations et des fractures
Jusqu’à présent, l’étude des luxations n’a pas puisé dans l’anatomie pathologique les
mêmes enseignements que les autres parties de la chirurgie. A part quelques cas dans
lesquels les désordres sont d’ordinaire très-considérables, on ne meurt pas d’uneluxalion,
le chirurgien, appelé à temps, la réduit, et il lui faut une bien grande habileté pour
pouvoir, au travers de muscles contractés, se faire une idée satisfaisante des rapports
anormaux des extrémités articulaires. Il résulte de cette condition que le problème
anatomique capital, déterminer d’après les altérations des formes extérieures les modifications
des rapports des os, n’a généralement point été résolu. C’est ce qui explique
comment bien.des discussions ont duré si longtemps et comment les chirurgiens sont
encore partagés d’opinion sur des cas où une simple dissection pourrait lever toute
difficulté, à la condition toutefois d’être faite avec certaines précautions spéciales que
nous aurons le soin d’indiquer.

Les pathologistes ont bien à leur disposition une mine féconde ; mais à laquelle, nous
le croyons du moins, ils ont trop largement pensé : l’anatomie des luxations anciennes.
Les luxations anciennes peuvent fournir quelquefois des inductions bien utiles, mais elles
ont été la cause de plus d’une erreur. C’est d’ordinaire un grand nombre d’années après
l’accident que le malade meurt, d’une affection viscérale ou autre ; la pièce anatomique
est découverte par hasard, et il est souvent impossible d’assurer qu’elle reconnaisse une
origine traumatique. Dans les luxations non réduites, les cartilages se résorbent, les
cavités anciennes disparaissent, les os s’épaississent par place et s’incurvent ; tout est
tellement déformé qu’il est souvent presque impossible de conclure de la luxation
ancienne à la luxation récente. Il est arrivé plusieurs fois que des observateurs de premier
mérite, mais non prévenus, ont décrit, sur des pièces qui leur étaient présentées,
des luxations anciennes dans des cas qui certainement se rapportaient à des maladies
articulaires chroniques avec déformation considérable des surfaces et déplacements.

Ce qui se rapproche le plus des luxations récentes, ce sont les luxations expérimentales
: il est possible, après une étude spéciale et des essais longtemps multipliés et
variés de produire sur le cadavre les luxations articulaires avec les caractères symplomatiques
que l’on observe sur le vivant : on peut les produire aussi souvent que l’on
veut et constater à loisir mille particularités pleines de renseignements utiles. Si l’on est
1COUP D’OEIL GENERAL4
prévenu de toutes les erreurs possibles ; si l’on considère l’expérimentation cadavérique
comme un des moyens d’exploration et de recherche qui ne doit marcher qu’avec l’observation
et le raisonnement, et dont les déductions ne doivent être appliquées qu’avec
réserve, on évitera toutes les erreurs, et l’on pourra fournir pour l’histoire des luxations
les documents les plus complets.

L’étude des luxations ne doit point être séparée de l’étude des fractures ; quoique ces
deux grandes classes de maladies chirurgicales se distinguent à beaucoup de points de
vue, elles ont un grand nombre de liens qui les réunissent, et beaucoup de considérations
sont applicables aux unes comme aux autres. Les luxations elles fractures sont toujours
produites par action de causes mécaniques (1). Les luxations et les fractures se compliquent
souvent l’une l’autre. Le diagnostic différentiel doit le plus souvent tendre à les
séparer l’une de l’autre. Enfin les manoeuvres à opérer dans l’un et l’autre cas consistent
en extensions, contre-extensions, coaptation : si nous ajoutons que l’étude des luxations
et des fractures demande au chirurgien le même travail d’analyse ; que les mêmes
considérations anatomiques sont applicables aux unes et aux autres, on comprendra tout
l’intérêt que peut offrir une étude de ces deux ordres si importants de lésions, présentés
l’un et l’autre après une élude anatomique faite à un point de vue spécial, des grandes
régions du corps de l’homme. L’étude topographique de la chirurgie présente dans ces
conditions d’incontestables avantages.

Il y a dans cet ouvrage quelques modifications apportées au plan généralement suivi,
et sur lesquelles nous devons nous expliquer : le nombre des luxations et des fractures
est infini ; autant de causes, autant de conditions d’équilibre du corps ; autant de luxations,
autant de fractures différentes. Une étude complète des luxations et des fractures
dans chaque région comporterait la notion de toutes les variétés, de tous les accidents,
de toutes les complications possibles, suivant les différentes régions ; mais il est facile
de s’apercevoir que l’on tomberait bientôt dans des répétitions inutiles et ennuyeuses, et
qu’on agrandirait démesurément le tableau sans un réel avantage. Si par exemple nous
voulions à chaque articulation, à chaque membre, étudier les fractures ouïes luxations
compliquées de plaie, nous aurions bien çà et là quelques conditions spéciales à mentionner
après une première étude ; mais dans le plus grand nombre des cas, ce serait la répétition
de tout ce que nous aurions déjà dit. Il y a deux manières de vaincre cette difficulté:
nous pouvons, àl’exemple des pathologistes, faire précéder l’histoire des luxations
et des fractures de considérations générales étendues complètes, assez développées pour
que le reste de nos études puisse être considéré comme une application de ces o-énéralités,
de cette pathologie générale, des luxations et des fractures.

Nous préférons de beaucoup suivre une seconde voie, nous borner dans notre introduction
à limiter le sujet, à le considérer dans ses rapports avec ses analogues, à expliquer
les termes, les divisions, les classifications, et à traiter quelques questions qui
(1) Il existe des maladies arliculaires et osseuses que l’orra dénommées du nom de luxations pathologiques
et congéniiales, de fraclures spontanées, congénitales, pathologiques, etc. Leur véritable place
n’est point dans l’étude des lésions traumaliques articulaires, mais dans la partie qui traile des maladies
chroniques et congénitales des os et des articulations.SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 5
forment les prémisses naturelles, les seules indispensables à une étude logique du sujet.
Le lecteur trouvera ainsi en raccourci l’élude de la contusion, de l’entorse, quelques
considérationsanatomiques, physiologiques ; l’étude des points applicables à plusieurs
régions, et d’une importance suffisante pour nécessiter une étude à part, se trouvera
traitée dans celles de nos régions chirurgicales où elles se présentent le plus communément.
Comme exemple, la fracture compliquée de plaie sera étudiée d’une manière
complète à la jambe ; c’est là qu’elle s’observe le plus communément ; c’est là qu’elle
présente le plus de conditions spéciales ; enfin, c’est là que nous en avons recueilli les
types les plus intéressants. Les luxations compliquées de plaie seront étudiées à la
région du cou-de-pied et, chemin faisant, nous mentionnerons dans chacune des autres
régions les points spéciaux que présente la luxation du coude, du poignet, etc., etc.,
compliquée de plaie.

C’est ainsi, si nous sommes dans la vérité, que l’on peut le plus utilement se servir
des matériaux préparés pour l’étude, et c’est ainsi que la méthode peut donner à la
clinique l’ordre presque régulier de la pathologie : tout en ne parlant et en ne décrivant
que devant la nature, suprême avantage qui donne à la clinique toute sa puissance.

Il y a dans tout travail scientifique des questions importantes et d’autres questions
d’importance secondaire. Il est bien indispensable, sous peine de confusion, de faire
sentir sans cesse que dans les connaissances chirurgicales il y a un premier ordre qui
est l’utile, et un second ordre qui comprend les notions historiques, bibliographiques,
l’indication des documents, des sources, des matériaux dont on fait usage, etc. Les notes
placées au bas de la page, à la fin de chacune des parties, et en petit caractère, recevront
tout ce que dans un livre on peut passer à une première lecture, mais que l’auteur
jaloux de ne pas mépriser les enseignements de l’histoire devait placer ici par respect
et par reconnaissance pour le passé ; ce sont d’ordinaire des questions peu utiles, mais
que le chirurgien instruit ne doit point tout à fait oublier.
I
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LES OS, LES ARTICULATIONS,

LES MOUVEMENTS.

1° Des os.

Les os ne sont pas, comme on aurait pu le croire il y a deux mille ans, des leviers inorganiques.
L’anatomie, la physiologie et la clinique ont démontré d’une façon surabondante
que les os vivaient delà vie commune ; pleins de sang artériel et veineux, pourvus
de nerfs accompagnant les vaisseaux, leurs maladies rentrent entièrement dans celles
si nombreuses qui atteignent les corps organisés et vivants.

L’os est recouvert à l’extérieur d’une membrane de nature cellulo-fibreuse, peu
résistante dans le plus grand nombre des cas, d’autres fois extrêmement forte et comme
COUP D’OEIL GÉNÉRAL
6
ligamenteuse ; elle est mal délimitée en dehors, où elle se continue sans ligne de démarcation
avec le tissu cellulaire intermusculaire, les insertions des muscles et les fibres
lamineuses qui sont entre leurs faisceaux, un peu mieux délimitée par sa face profonde
qui tient à l’os par une multitude infinie de vaisseaux. Os et périoste ne font véritablement
qu’un, le périoste est la couche la plus superficielle de l’os. Le périoste est vasculaire,
ses vaisseaux fins appartiennent presque tous aux capillaires ; dans les belles
insertions sa richesse en vaisseaux se manifeste, et les connexions vasculaires ostéopériostiques
apparaissent nombreuses et serrées.

On a quelquefois décrit à l’intérieur du canal médullaire des os longs une membrane
formant un revêtement interne, une sorte de périoste interne ou de membrane médullaire.
Des anatomisles exacts ont essayé d’en démontrer l’existence, et ils ne l’ont jamais
rencontrée, c’est qu’en effet elle n’existe point. La moelle est à nu dans les cavités des
os, et les vaisseaux qui la pénètrent sont trop écartés pour que le lacis très-lâche qu’ils
forment puisse être assimilé à un tissu membraniforme continu.

Quant à la graisse médullaire qui est si abondante, son existence a été, pour bien des
anatomisles, un objet de curiosité, et il y a eu des physiologistes qui, pour en faire
comprendre l’utilité, ont institué des expériences sans doute curieuses, mais peu démonstratives.
La graisse est l’élément employé dans l’économie pour obturer les vides, et le
diamètre des os longs étant déterminé d’avance par les lois immuables de l’organisation,
il fallait, pour en diminuer le poids et en faciliter la nutrition à l’intérieur, le corps de
remplissage, la graisse. La graisse médullaire est presque fluide ; elle est jaunâtre dans
l’état de santé. Quand les os vivent bien, la graisse ne se trouve en quantité considérable
que dans le seul canal médullaire ; mais quand la vie des os est troublée, soit dans un âge
très-avancé, soit dans le cours d’un état de débilitation organique diathésique, scrofule
ou tubercule, les os engraissent en quelque sorte démesurément, leur tissu compacte se
creuse peu à peu de canaux profonds ; les lamelles et les. trabécules du tissu spongieux
deviennent de plus en plus minces et fragiles ; les vaisseaux s’atrophient de même, et
bien souvent, dans ces cas, la résistance du squelette diminue assez pour que le moindre
choc, les moindres mouvements un peu irréguliers brisent des leviers d’ordinaire résistants,
le fémur, l’humérus, etc. C’est là l’état graisseux des os ; l’atrophie graisseuse
ordinaire chez les vieillards comme chez les jeunes sujets débilités.

Cette atrophie graisseuse explique bien la facilité avec laquelle les os se brisent dans
l’âge avancé, fait facile à constater, et dans les hôpitaux et à l’amphithéâtre. Nombre de
fois nous avons vu, en effet, les os céder sans résistance et se laisser entamer et pénétrer
par le couteau dans leurs parties d’ordinaire les plus compactes. L’atrophie graisseuse
explique tous les cas, et il n’est plus nécessaire de recourir à la disparition de la
trame organique, à la prédominance des sels phosphatiques et calcaires pour expliquer
cet état cassant pathologique sénile..

La chimie a démontré qu’une molécule de tissu osseux prise sur le vieillard avait une
composition identique avec une molécule de même volume prise chez l’adulte ; le tissu
osseux est un à tous les âges, sauf l’intervention de maladies spéciales. Mais la dégénérescence
graisseuse n’en est pas une ; elle remplace ce qui disparait. La quantité d’os dis •
paraît, mais cette disparition ne porte aucune atteinte à ce qui en reste ; c’est là une
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 7
sorte d’atrophie organique physiologique. M. Nélaton s’estattaché, il y a longtemps déjà,
à démontrer ce fait que, depuis ce savant observateur, on n’a point contesté.

La matière minérale unie à la trame organique et formant avec elle un composé à
proportion définie et immuable, c’est le tissu osseux.

Jusqu’au moment où le microscope est venu nous éclairer de ses lumières, il n’y avait
dans l’étude intime de la structure des os que des notions peu définies, mal démontrées.
On avait bien vu sur des os enflammés, sur les os rachiliques et les pariétaux des
jeunes sujets, que le tissu de l’os est creusé de canaux et que ces canaux renferment
des vaisseaux ; mais l’état pathologique peut-il bien donner des résultats en tout applicables
à l’élalsain ? Les canalicules osseux existaient-ils sur l’os si compacte et si dur des
diaphyses des os longs ? Nouveau champ d’étude, puissant déjà, mais incomplètement
exploré. Le microscope est venu nous apprendre que la plus mince lamelle des os, le plus
petit grain de poussière osseuse renfermait dans son épaisseur une quantité infinie de
petits canaux qui contiennent, avec un peu de graisse, de petits vaisseaux. Il nous a
appris, de plus, qu’entre les canalicules osseux ou canaux de Havers, entourés de
lamelles osseuses stratifiées et concentriques, véritables petits systèmes vasculaires isolés,
il existait une multitude de petites cellules, petits corpuscules cavitaires auxquels, il y a
longtemps déjà, un illustre anatomiste, Serres, a donné le nom d’ostéoplastes.

L’ostéoplaste présente une multitude de branches qui l’anastomosent avec les autres
cellules osseuses et les canalicules osseux.
' Les canalicules ne manquent que dans les trabécules les plus déliées. Mais là encore
il y a des cellules ramifiées qui portent les sucs et nourrissent.
Du développement des os.— L’os est d’abord à l’état muqueux ; peu à peu sa densité
augmente, et le cartilage est, dans le plus grand nombre des cas, le résultat de cet épaississement
de l’os muqueux. La cellule de cartilage apparaît naissant de la cellule de tissu
cellulaire, puis avec les progrès de l’âge, elle s’incruste de sels calcaires. Le chondroplaste
devient ostéoplaste ; le cartilage est devenu os.

Il n’y a pas toujours une substitution de l’os au cartilage, ou un envahissement rapide
du cartilage par l’os. Dans quelques cas, au crâne en particulier, et dans presque toutes
les ossifications ostéo-périostiques inflammatoires, l’os naît du tissu cellulaire périostique
gonflé, sans que jamais on ait pu démontrer la préexistence d’un chondroplaste.
La substance osseuse dans tous les cas où elle apparaît, dans l’ossification, n’apparaît
pas en même temps partout ; elle se montre sous forme de noyaux osseux, dits points
d’ossification. Il y dans l’apparition des points d’ossification, dans leur groupement et
dans leur mode de réunion, une régularité parfaite qui a été parfaitement saisie par
M. le professeur Serres, quand il a formulé ses trois belles lois, qui ont été pour l’anatomie
générale ce que les puissantes lois de Berthollet ont été pour la chimie.

1° Loi de sijmétrie. —Par la loi de symétrie, tout os médian est primitivement double,
c’est-à-dire composé de deux moitiés qui se rapprochent en se développant et qui se
fondent enfin de la façon la plus intime.

2° Par la loi du développement des éminences, M. Serres établit que toute éminence
est un point d’ossification.

3° Par la loi du développement des cavités, notre célèbre auteur de Y Anatomie corn-
8 COUP D’OEIL GÉNÉRALparée transcendante, pose en principe que toute cavité est formée par la réunion de

deux pièces au moins d’ossification.

2° Des articulations.

Les os sont unis entre eux par des sortes de charnières plus ou moins lâches, plus ou
moins serrées, quelquefois les reliant si intimement que plusieurs se trouvent réunis de
manière à n’en former presque qu’un seul ; d’autres fois, au contraire, rendant possible
entre eux un écartementde plusieurs centimètres.

Les éléments des articulations sont :

Des ligaments qui sont capsulaires, en bandelettes ou interosseux ;

Des fibro-cartilages ;

Des cartilages ;

Enfin, une membrane synoviale tapissant la face interne des capsules et s’arrètanl
toujours au pourtour des cartilages.

C’est avec ces éléments associés, groupés de tant de façons diverses, que la nature a
obtenu ces jointures si remarquables, tantôt par la solidité, d’autres fois par la régularité
et l’étendue des mouvements. Les articulations étant très-nombreuses, le besoin d’uue
classification se fait là très-vivement sentir. Ce qui doit arrêter, classer, diviser, c’est
le mouvement considéré dans ses différents degrés d’importance, dans ses degrés
d’étendue. Une articulation est une machine simple, et plus elle sera mobile, plus elle
sera sujette à des lésions nombreuses ; plus, par conséquent, seront longues et difficiles
à acquérir, les connaissances nécessaires pour diagnostiquer et guérir ses maladies.

Bichat a bien compris l’importance des mouvements au point de vue de la classification,
et le premier a bien vu que c’était de là que devait partir toute division méthodique
des articulations: sa classification n’aurait rencontré aucun obstacle si elle n’avait
été trop complexe. Il nous a paru possible de la simplifier et même de l’approprier
d’une manière spéciale à la chirurgie, c’est-à dire à l’étude des luxations. Les articulations
permettent des mouvements ou n’en permettent point ; elles sont cinésiques (xhntnç,
mouvement) , ou acinésiques.

Ce sont ou des cinésies ou des acinésies.

Les acinésies sont les sutures.

Les articulations mobiles ou cinésiques peuvent permettre des mouvements étendus,
entre deux os sans participation nécessaire des articulations voisines. Elles peuvent être,
en un mot, libres, indéjiendantes.

Il se peut, au contraire, que les mouvements soient plus ou moins limités, toujours
restreints, que ce soit plutôt de simples glissements que des déplacements d’importance.
Dans ce cas, toujours une articulation est enchaînée et commandée par une autre, toujours
le mouvement qui se passe entre deux os n’est qu’un des éléments d’un mouvement
d’ensemble qui acquiert quelquefois une grande importance quand les os sont
nombreux et que le système articulaire comprend par conséquent un plus grand nombre
de segments. Ce sont les articulations cinésiques associées ou en système.
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES.a. CINESIES LIBRES.
Les articulations dont les mouvements sont libres, indépendants, offrent généralement
dans leurs lésions traumaliques plus de variété ; ce qui lient à l’union moins intime
•et à l’étendue plus grande des mouvements.

Ces mouvements sont surtout, étendus quand une tête articulaire peut rouler librement
dans une cavité de réception comme le cotyle fémoral, ou sur une surface moins
excavée comme la cavité glénoïde. Il est alors possible que le membre tourne autour
de la cavité de réception, de manière à décrire un cercle complet comme au bras où
une surface conoïde de révolution comme au membre inférieur. Cela ne se voit que
dans les articulations énartbrodiales qui possèdent les mouvements les plus étendus.
Articulations à mouvements angulaires. Au genou, au coude, au poignet, au coude-pied,
aux phalanges, les mouvements se font autour d’un axe passant au milieu de
l’articulation et perpendiculaire au membre ou au segment de membre. Le mouvement
principal est donc un mouvement angulaire ; nous disons le mouvement principal,
parce qu’il existe toujours dans ce cas quelques petits mouvements latéraux extrêmement
limités, trop peu importants pour rompre l’uniformité de la classification, mais
dont la chirurgie doit tenir quelquefois un grand compte. Nous réunissons dans les
articulations à mouvements angulaires, le ginglyme angulaire aux articulations condyliennes
: cette fusion nous paraît justifiée par l’étude réunie de l’anatomie, de la
physiologie et des lésions chirurgicales.

Il ne nous reste plus qu’à mentionner les trochoïdes ou articulations cinésiques tournantes.
Un’y en a que deux : l’articulation de l’atlas avec l’axis, et l’articulation du radius
■et du cubitus.
b. CINÉSIES ASSOCIÉES OU EN SYSTÈME.
Ces articulations caractérisées par la dépendance réciproquedeplusieurs articulations
qui ne peuvent fonctionner les unes sans les autres, sont extrêmement nombreuses. Ces
systèmes sont quelquefois multiples. Ainsi, à la colonne vertébrale, l’articulation de
deux os comprend l’articulation des corps, des apophyses articulaires, etc. ; et de plus,
toutes les vertèbres réunies forment un système articulaire d’ensemble qui fonctionne
pendant la flexion et l’extension de la colonne vertébrale.

Les articulations des deux rangées du tarse, des deux rangées du carpe entre elles,
représentent à peu près les mouvements les plus élevés et les plus parfaits de ces cinésies
en système, et elles forment la transition vers les articulations à mouvements libres
•et isolés. -

Avant d’en finir avec les articulations en système, nous devons faire voir que la classification
physiologique est parfaitement d’accord avec les caractères intimes de contact
■et d’union : dans les cinésies associées ou en système, il peut se faire que les articulations
élémentaires ne soient formées que d’un ligament fibro-cartilagineux épais qui
maintient les deux os à distance et leur permet cependant de s’écarter dans les limites
•de son extensibilité. C’est la syndes ?nose.
40 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
Il peut se faire qu’une surface cartilagineuse soit en contact avec une autre surface
cartilagineuse, mais alors de deux choses l’une, comme l’articulation est très-peu mobile
en elle-même et qu’elle n’est destinée qu’à permettre entre les deux os qui la forment
un simple glissement, jamais d’écartement, jamais de déplacement, il y a toujours un
fort ligament interosseux et des ligaments périphériques en capsule serrée périphérique
du côté plantaire et palmaire pour le pied et la main ; et de plus, des fibres capsulaires
ou périarticulaires d’autant moins importantes que le ligament interosseux est
plus fort ; il y a alors syndesmo-chrondrose.

Dans les syndesmoses et dans les syndesmo-chondroses, l’union est si intime que les
séparations des surfaces articulaires ne se produiront que bien rarement, grâce à la
résistance énorme du ligament interosseux qui est plus souvent arraché que rompu ;
grâce, en un mot, à la résistance de ces fibro-cartilages qui offrent bien moins de prise
au traumatisme par leur flexibilité que les os qui se brisent plutôt que leurs moyens
d’union. Mais là aussi l’entorse pourra se caractériser à la suite des tiraillements des
nombreuses bandes fibreuses et des déchirures synoviales.

3° Des mouvements.

Nous avons étudié les os et les articulations dans ce qu’ils ont de plus général. Animons
maintenant le tableau et étudions le jeu de tous ces organes si compliqués en
apparence, mais qui, réunis, fonctionnent d’une manière si simple et si régulière.
Étudions, en un mot, la mécanique animale. Là, nous ne craignons pas de le dire, tout
est simple pour celui qui, possédant les notions les plus élémentaires de physique,
connaît à fond la position des muscles et les formes des surfaces articulaires.

L’homme est un corps pesant, c’est-à-dire un corps dont l’attraction attire perpétuellement
toutes les parties vers un point situé au centre du globe, il a comme tous les
corps pesants un centre de gravité.

Si le corps de l’homme privé de vie est, au point de vue mécanique, un simple
corps pesant, rien de plus, quand il est animé, il possède au dedans de lui une force qui
peut résister à la pesanteur d’une manière énergique, quand l’homme est debout ; qui
lui permet de s’élever contre la pesanteur et de sauter, qui lui permet de renverser des
obstacles et d’imprimer des mouvements à des corps immobiles. Celte force est la force
musculaire. Quand l’homme est à l’état de repos, on pourrait croire qu’elle n’agit pas,
et, qu’inutile alors, elle est réduite à néant ; il n’en est rien tant que le corps est vivant ;
elle est cachée, il est vrai, mais latente comme la vie dans le sommeil ; elle n’en existe
pas moins : c’est la tonicité musculaire.

La tonicité musculaire est celle force qui fait que les muscles, sans aucune contraction,
ont une certaine tendance à rapprocher leurs extrémités. C’est la tonicité qui fait
que, même quand ils sont très-relâchés, les deux lèvres de leur section par un instrument
tranchant s’écarlent souvent de plusieurs centimètres ; c’est celte tonicité musculaire
qui maintient en contact les os dans les articulations les plus mobiles, l’épaule la
hanche. '

Les ligaments ne sont ainsi des moyens d’union que dans les syndesmoses, et les syn-
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. HL
desmo-chondroses ; en un mot, dans toutes les jointures à mouvements associés, Mais
dans toutes les articulations libres ou à mouvements isolés et élendus, ce ne sont que
des agents limitants des mouvements ; les véritables agents d’union sont les muscles.

Ces questions ont été longtemps débattues entre les physiologistes. Les frères Weber
ont cru démontrer que le fémur était retenu dans la cavité cotyloïde par l’action de la
pesanteur, et ils ont entassé pour cela beaucoup de formules. Voilà donc un membre
suspendu à un tronc qui ne le porte pas : idée bizarre en désaccord avec toute la physiologie
qui nous fait voir que toutes les articulations se ressemblent et qu’il est bien
manifeste que si c’est la pression de l’air qui maintient le fémur dans sa cavité, ce doit
être aussi la même pression qui maintient la tête de l’humérus dans sa cavité. Nous
nous inscrivons en faux contre cette donnée de la physique, et nous avons vu dans
tous les cas où le deltoïde se paralyse, l’humérus s’abaisser notablement : ce qui
prouve bien que ce n’est pas la pesanteur, mais bien la tonicité musculaire qui le supporte
(1). L’expérience bien connue des frères Weber démontre bien peut-être que
la pression atmosphérique a une certaine influence ; mais celle force représenle-t-elle la
centième partie du poids du membre inférieur !
- La force musculaire, cause fréquente de lésions Iraumatiques des os et des articulations,
va être étudiée dans quelques-unes de ses manifestations, la station, la marche. ;
Quand l’homme se tient debout, la plante des pieds reposant à terre, il est facile de
voir que le poids du.tronc et des membres supérieurs tend à entraîner ces parties en
avant ou en arrière, suivant la position de ces parties ou le poids relatif de la partie
antérieure et de la partie postérieure du tronc. Pour que la chute n’ait pas lieu, il faut
tout simplement que les jambes étant maintenues immobiles et ne fléchissant pas en
avant par la contraction énergique de leurs muscles postérieurs ; que les cuisses ne se
laissant pas entraîner en arrière, grâce à la contraction énergique de leurs muscles
antérieurs, forment deux lignes droites, deux piliers bien immobiles. Suivant la tendance
du corps à plier soit en avant, soil en arrière, les muscles fémoro-pelviens antérieurs ou
fémoro-pelviens postérieurs réagiront, et l’équilibre vertical aura lieu, Toute la station
est là et l’on peut trouver dans ces simples notions les éléments pour expliquer comment,
le corps peut se tenir en équilibre sur un seul pied, sur la pointe d’un orteil, comment
il peut se tenir en équilibre penché à gauche, à droite, etc., en équilibre sur la main,
sûr la tête, comme dans tous les exercices gymnastiques ou dans les manoeuvres des

jongleurs.

La station comprise tout s’explique dans le phénomène de la marche, le corps peut
porter sur un seul pied, nous l’avons dit, il peut porter tantôt sur un pied, tantôt sur
l’autre. Eh bien ! que l’on fasse porter le corps tantôt sur un pied, tantôt sur l’autre, en ;
ayant soin, à chaque changement, de projeter les pieds en avant, en arrière, en
dehors, en dedans, on aura la marche en avant, en arrière, etc.
(1) L’expérimenlalion cadavérique avait jusqu’alors seule été invoquée dans la question. Nous avons’
expérimenté sur les animaux vivants et perforé le fond de la cavité cotyloïde chez des chiens vivants
de manière à dpnneraccès à l’air, ce qui n’a en rien modifié les conditions d’équilibre et de conlact ;Nous
 reviendrons sur ces expériences à propos de l’articulation ilio-fémorale.-"■■■ ' ..■■…■■• -- • - 2 ■■ ' --\'i ■'"' - '"'"■ ''' COUP D ;OEIL GÉNÉRAL '."'-" ■■■'-'■:■
Nous rie: voulons pas poursuivre ' plus loin ces considérations 'déjâ-trôp longues
sur le squelette, il nous suffit d’avoir indiqué Ici le rang'que doit tenir-la mécanique,
aniriiale et toutes lés questions d’équilibre dont le' chirurgien’ doit tenir' quelquefois
grand compte dans T étude dés lésions li'àumaliquc’s des os et des articulations. . : ;.
 ;— .': ;":.- ::':y,- ■ .-. ■ V- ■'■ ,, l] . ' "v
. ; …- . ENTORSES, LUXATIONS, FRACTURES. ' :

… Quand .-un traumatisme quelconque de cause directe ou indirecte attaque une articu-"
talion, il peut déterminer une entorse, une luxation, une fracture articulaire.

1° Entorses.

Toutes les articulations sont exposées à Tenlorsé ; mais on peut dire, comme/une loi
générale, que les entorses sont d’autant plus fréquentes dans une articulation, que les
luxations y sont"plus rares et plus-difficiles. .-/:.,'

' L’ënlorsé est én: quelque sorte' un diminutif de la luxation et qui indique, ou ;que. la
forée' notait pas assez grande, ou que l’union était trop intime. Telle action mécanique
qui, entre deux os peu unis, produira une luxation ; ne fera avec des moyens :d’union
plus forts qu’une'simple entorse ; L’entorse est donc très-commune dans les syndesmoses
etles’syndesmo-chondroses où les luxations s’^^ ■'. - \ ,

Les mouvements multiples et associés qui s’observent dans nos articulations en sys-.:
terne, comme au pied-, à la main, explique bien la complexité et l’étendue de l’entorse
qui, dans lé plus grand nombre des cas, n’atteint pas une jointure, mais bien souvent
les jointures dé ; deux, de trois os ensemble. L’entorse la plus simple, le premier degré
de l’entorse, si je puis 1 m’exprimer ainsi, ce sont les cas de simple tiraillement des
ligaments et’ de la synoviale sans arrachement de quelque importance, sans qu’il soit
possible, aprèsle coup, de provoquer entre lesos ébranlés de ; mouvements anormaux ;
indiquant que lès connexions sont détruites. Ces cas sont moins communs.que ceux dans
lesquels les petit ! vaisseaux sont rompus, les fibres ligamenteuses arrachées aux os. IL
y a alors une ecchymose plus ou moins étendue, un épanchement articulaire plus_ou:
moins, abondant, et alors le chirurgien reste souvent dans le doute-et est presque toujours
conduit a se demander si l’étendue des lésions n’est- pas de nature à faire changer
lé diagnostic"'pour celui de-fracture oude luxation. - ^ - - . ; . "

'L’entorse se caractérise par une douleurviolenleau momentdei'accident. Cette dourleur
persiste pendant plusieurs jours et s’accompagne alors d’un gonflement limité si la'
jointure seulaa été blessée ; gonflement diffus si le traumatisme a violenté aussi les os
voisins, les ;parties molles d’alentour. ; il."n’y a pas besoin d’être-très-versé dans la chirurgie
pour, reconnaître l’entorse ; mais il faut bien se rappeler que rien n’est^ténébreux-'
■comme les lésions lraumaliqu_esarllcula.ires/Que de'fraclùrès articulaires qui passent"
inaperçues et qui, sans caractères particuliers, ne peuvenf être même soupçonnées qùè^
SUR L’ÉTUDE DES. LUXATIONS ET\ DES FRACTURES. .1 ?
parl^anatomiste quia pu expérimenter,#,faire ;.un grand nombre de recherches,sur le
.cadavre.desiviclimes.dansilés accidents. : ; ; . ., - :■■■• ; . ;i,-ri .
. ; -Je,citerai ! comme'■exemple des complications quiaggraventconsidérablement le ;pronosticde
l’entorse, certains .arrachements ;osseux profondément situçs, et jusqu’à présent
absolument impossibles ,à préciser devant, l’ensemble symptomalique. de l’entorse, qui. les
englobe: en essayant de produire sur le cadavre des luxations du genou, il m’est arrivé
nombre de fois de produire: au centre de ,l’articulation l’arrachement d^une. petite parcelle
osseuse ien/forme de ,V, .donnant ; insertion aux ligaments, croisés sur la. tête ,du
tibia. Cet arrachement osseux se produit fréquemment dans les .violences produites ;sur
le genou par torsion, par déplacement latéral, et.il est incontestable que dans un grand
nombre de cas les.malades y  ; sont exposés, sans que le chirurgien puisse, par, des moyens
certains^ annoncer l’existence d’une complication qui explique bien la gravité de quelques
.entorses et de certains accidents consécutifs. Ce que je dis de l’articulation du ,-g.enou et.de
l’arrachement du Vtibial, insertion des ligaments croisés n’est plus pour moi une, simple
donnée expérimentale, et il m’ai été donné une fois de disséquer à l’hôpital, pareille
lésion,et de confirmer ainsi mes suppositions par l’anatomie pathologique et la clinique.
6 '■-.■ II -serait bien., important, :si ; cela était possible,  ; de ^distinguer, les-: .entorses,, simçles
ou. à simples lésions fibreuses et synoviales,  ;: des-entorges osseuses : ou à. arrachements
articulaires ; mais dansl’étati actuel 4e la -science,.devant ; les incertitudes 4u:diagnostic,
quand il n’y'a ;pas de crépitation, .ou  ; de ^déformation,, il, faut bien se Tcsigner, ,à
maintenir etâ voir persister encore longt&mpsle,. vague&%l’incertain,ilfautbiensavoir
■du reste que là thérapeutique n’a rien à gagner dans une .précision plus ;grande, et .que
tout:au plus le pronostic poUrrâit-il être éclairé :et mieux assuré par la connaissance
approfondie des lésions. : ;.".•.:'■■.-- ■.,■.: .,.-.,, ;,. •, ;  ;: ••'■•.:,■,..•
2° Luxations. ; . • , -:>;' .,..

… Quand les ligaments qui unissent deux os ont été déchirés, et qu’après leur rupture
la. violence,a continué, d’agir, les .surfaces articulaires, se. .séparent ;, cette séparation,
quand.elle persiste après le coup, cqns.litue ce qu’on désigne ordinairement du nom de
luxation. ,., ;, .,,, .. ..-.,.:-:.-…. -,.,, ; -y .'.:'•:':•'..■….■'.,

, Il peut se faire que les surfaces articulaires un instant désunies et maintenues à distance
par le traumatisme, .se réunissent et se rejoignent aussitôt qu’il, a cessé son action.
Le chirurgien appelé quelques instants après.l’accident nev'oit.rien, quand il explpre.le
membre,, il trouve tout enplace et une seule .chose peut le frapper, c’est une. mobilité
plus grande qu’à l’état normal. Quelquefois l’os écarté ne revient pas à sa place ; il
existe, dans la disposition des .plans osseux.des surfaces, courbes articulaires, des angles,
des saillies ou des dépressions qui, la.contraction musculaire aidant, immobilisent
les os dans de nouveaux rapports. Le chirurgien constate dans ces cas que le membre
n’est pas ce qu’il était auparavant, que l’épaule blesséan’est plus comme l’épaule saine,
quanta ;;laforme,- quant aux fonctions. C’est.là yéritablement la luxation,.niais encore
dans ce:casil ;peut se.présenter .des jcirçqnstan ces qni.ob%ent,.dans la pratique, à subdiviser..
-.'..'.■- .- - :■:-■■' •'.■::'
in COUP D’CEIL GÉNÉRAL
-' Il ;ne:faudrait pas, eh effet ; Confondre avec les luxations proprement dites,-les cas
assez communs dans lesquels une articulation à surface plane, a union ligamenteuse,
solide 1 et serrée, est simplement déplacée par glissement d’un des os qui la forment,
dans lesquelles, en unmot, le contact.n’est plus parfait, n’a plus lieu dans toute la surïabë,
mais peut être loueurs rétabli par une'main habile, sans de grandes difficultés,
sans avoir à Vaincre de violences- -

• Les auteurs ont tous senti de quelle importance il était de séparer ces luxations
•imparfaites, ces luxations incomplètes comme ils les ont quelquefois-appelées, et deïes
isoler pour-toujours dans un groupé à part, en dehors des luxations parfaites et complètes,
Célèbres par les obstacles à vaincre dans leur réduction qui ne sera jamais obtenue
que par' des manoeuvres spéciales: bien raisonnées et bien méthodiques ; toutefois
quand il s’est agi de limiter les unes et les autres, de poser les bornes des luxations
incomplètes et d’établir clairement la séparation, les discussions ont commencé, ot il en
est: encore parmi les chirurgiens qui admettent que dans les énarthroses, contrairement
aux principes dé la mécanique, une surface sphérique ou cylindroïde peut se tenir en
équilibre stable et permanent sur le rebord tranchant de la cavité glénoïde, du cotyle
fémoral, de l’apophyse corônoïde. Ce qui a fait vivre pendant très-longtemps la doctrine
des luxations incomplètes dans les énarthroses, c’est la nécessité d’expliquer certains cas
dans lesquels là réduction est simple, très-facile ; et qui s’accompagnent de peu de déformations.
Nous aurons souvent l’occasion, dans l’étude détaillée des luxations étudiées
dans les différentes régions, de faire Voir qu’il n’y a véritablement point là de caractère
dé premier ordre, et que si les luxations incomplètes s’observent souvent à l’état de luxations
pathologiques, cela ne sert de rien pour l’étude des luxations traumatiques. Il n’y
a en effet,entre lesluxations traumatiques et les luxations pathologiques de véritablement
commun que le nom. Les luxations pathologiques sont des maladies articulaires chroniques
avec déformation des os, ce qui change entièrement la.thèse.

Nous ne voulons point, pour le moment, développer une question qui présente les
plus grandes "difficultés, et qui ne peut être fructueusement discutée que dans les considérations
spéciales à chaque articulation, nous nous bornons pour le moment à rapporter
deux phrases extraites dé la clinique dé M. Velpeau ; elles mettent la question
sur son véritable terrain : « Si, par luxation incomplète, on veut entendre que la surface
cartilagineuse de la tête de Thumérus ne soit échappée qu’à moitié de la cavité
gïërioïde, nul doute qu’on n’en doive pas admettre l’existence. Mais si au contraire
'on veut entendre par luxation incomplète, un déplacement dans lequel l’humérus est
jàrrêlé par un point de son col anatomique sûr le bord de la cavité glénoïde, il est impossible
de contester son existence, r : '  ; ' '
^Dislocations. — Les luxations sont, représentées au plusbaul degré du traumatisme
•articulaire par ces cas assez nombreux et si graves dans lesquels les explosions, lés
chutes 1 d’un lieu très-élevé, séparent les surfaces d’articulations et les écartentlssez
pour que dans le nouveau lieu Occupé parles os, il n’y ait plus entré eux aucun contact
911 au moins aucun contact de leurs surfaces articulaires. C’estlà ce qu’ily a de
plus grave ;lës os luxés sont souvent en partie brisés ; toutes les connexions détruites
tous les ligaments rompus, les muscles arrachés ainsi que les nerfs et quel-

SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 1S

quefois même les artères, il n’y a plus là rien de régulier, et tandis que nous verrons
que dans les luxations il existe un certain nombre de types classiques et bien faciles souvent
à ranger en ordre, dans les dislocations, tout peut se voir, tout peut se rencontrer,
ce qui donne à ce groupe une physionomie infiniment variée et multiple. Les dislocations
peuvent s’observer partout, se rencontrer dans tous les points de l’économie où
deux os ou bien plusieurs os sont unis entre eux. Il est quelques articulations dans lesquelles
les dislocations sont plus rares que les luxations : ainsi, à l’épaule, on
observe presque toujours des luxations, quoiqu’il existe des exemples bien démontrés
de dislocations sous-épineuse, sous-claviculaire, et même sus-acromiale et intercostale :
raretés et bizarreries du traumatisme qui prouvent une fois de plus que, devant certaines
violences, on peut observer les désordres les plus inattendus. Dans d’autres articulations
comme le genou, les dislocations sont aussi communes que les luxations.

Les subluxations, les luxations et les dislocations ne comprennent pas toutes les
variétés de lésions avec déplacement qui peuvent être produites par un traumatisme
articulaire. Quand un os court ou l’extrémité articulaire d’un os long présente plusieurs
facettes articulaires, il peut se faire qu’il se trouve séparé en même temps de tous les
os auxquels il est uni. Ainsi, on a vu le grand os, les têtes des métatarsiens, l’astragale,
luxés à la fois dans deux, trois articulations : nous donnerons à ces déplacements complexes
le nom à ! énucléations.

Les énucléations les plus communes sont les énucléations de l’astragale ; elles s’accompagnent
quelquefois de renversement de l’os.

Nous n’avons, jusqu’à présent, étudié les lésions traumatiques que dans les seules
articulations mobiles ou cinésiques, mais quand les articulations sont acinésiques, quand
ce sont des engrenements intimes, des emboîtements, de véritables mortaises comme
entre les os de la tête: malgré l’intime union, il peut encore y avoir séparation, cela est
excessivement rare et, dans tous les cas, en raison de l’inamovibilité articulaire qui
.existe dans ce cas, on ne saurait désigner ce traumatisme du nom de luxation. Ce n’est
point là non plus, à proprement parler, une fracture ; c’est bien plutôt une simple séparation,
une disjonction des sutures.

Les disjonctions des sutures brisant la continuité du squelette, dans des acinésies ou
articulations immobiles, nous serviront de transition naturelle entre les luxations que
nous venons jusqu’à présent de considérer dans leurs plus grandes généralités et les
fractures pour lesquelles nous devons esquisser un semblable tableau.

3° Fractures.
Il semblerait, au premier abord, que la délimitation desfractures fût facile, bien nette et
bien tranchée. A coup sûr, dans le plus grand nombre dés cas, il n’est point difficile de
comprendre quelle est la signification du mot fracture ; toutle monde sait ce que c’est
que la fracture de la jambe, la fracture de la cuisse ; mais il existe toute une grande
classé des lésions traumatiques des os, dans lesquelles la grande idée que donne le nom
de fracture n’est point applicable : il existé, en effet, un grand nombre de formes de
traùmalismés osseux dans lesquelsla continuité du membre n’est point détruite. Quand
une balle écorne le tibia, quand Une épée perforé une côte, quand un projectile quelcon-
4 6 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
que troue les os du crâne, ou qu’un coup de sabre emporte un lambeau d’os et de chair.-,

sont-ce là des fractures ?

Si une discussion sur ce terrain avait quelque intérêt, il ne serait pas difficile de démontrer
que du moment où les auteurs qui ont écrit sur les maladies des os ont admis
des plaies des os indépendantes des fractures, il serait plus logique d’y faire rentrer
tous les écomements de crêtes osseuses ; les perforations d’os plats, d’os longs ; les arrachements
de parcelles osseuses donnant insertion à des muscles ou à des ligaments, à
la condition toutefois que la continuité de l’os n’ait point été rompue.

C’est pour nous une question de mince importance, et qui ne nous arrêtera point ;
on pourrait fournir pour ou contre, des arguments plus ou moins spécieux, mais qui
seraient ici complètement déplacés pour une raison bien simple, c’est qu’ayant l’intention
de parler ici des luxations et des fractures en général, nous devons considérer ces
maladies chirurgicales non-seulement en elles-mêmes, mais encore dans leurs rapports
avec celles qui leur ressemblent et qui reconnaissent les mêmes causes.
a. DES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE FRACTURES.Fissures. — Le plus communément, les fractures du crâne consistent en de simples
fentes ou fissures. Les fissures s’observent aussi dans un grand nombre de cas comme
élément des fractures dans les os longs. On sait combien il est commun de rencontrer

dans les fractures obliques du tibia des fissures se prolongeant
jusque dans l’articulation, quoique cela ne soit point la règle.

Les fissures simples du corps des os long sont si rares, que
des chirurgiens en ont longtemps contesté l’existence. Il en
existe cependant, elles ont été observées au fémur, sur le cubitus,
etc.
Fraction incomplète proprement dite. — Une partie de »
fibres osseuses seule a été rompue ; les autres ont plié (fig. 1).
Cette forme de fracture est très-curieuse et remarquable surtout
parla forme que conserve le membre après l’accident. Il reste
courbé dans la position où l’a mis le coup, et dans le plus grand
nombre des cas, pour le redresser, le chirurgien est obligé de
rompre la partie d’os qui n’avait pas encore cédé. On a vu de
ces fractures à tous les âges et sur presque tous les os, mais
elles sont en quelque sorte l’apanage de la jeunesse, et c’est
sur l’avant-bras, le bras, la cuisse, qu’il a été donné le plus
souvent d’en recueillir des exemples.

On en a vu au crâne, la table externe étant seule enfoncée,
aux côtes, et nous aurons occasion, dans notre élude chirurgicale
des régions, de présenter quelques faits d’observation et
d’expérience qu’on aurait difficilement prévus.
Écomements. — Un corps contondant, une balle, enlèvent

une partie plus ou moins saillante d’un os (crête du tibia, trochanter, etc.) , il y a alors
Fie. 1.SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DÈS FRACTURES. 17
éeornement ; c’est ce que l’on désigne le plus communément du nom de fracture osquil1
. "M A. …..icuae, maia n uuus puiuu veruaDiemeni
impossible de ne pas regarder la dénomination
de fracture esquilleuse comme synonyme
de fracture avec esquille ou fractures
commimttives.
Perforations (fig. 2). — Les perforations
sont surtout communes dans les os
plats, au crâne,aubassin, à l’omoplate,etc.
Il y a un exemple de perforation du
fémur par une épée (Ravaton) , tous les
corps résistants et de petites dimensions
peuvent perforer les os. Nous donnons
ici un exemple d’écornement et de perforation
de l’os iliaque sur un blessé de
Solferino. L’agent vulnérant était une
balle conique qui avait éclaté en nombreux

fragments. (Le malade a succombé en 1864,
dans le service de M. le professeur Nélaton, à la suite
de suppurations profondes dans le bassin.) 
Les arrachements (fig. 3). —-Ce qui donne le mieux
une idée de la force considérable que développent les
muscles dans une contraction instantanée c’est l’arrachement
de leurs insertions, comme cela s’observe
communément dans les cas où ils s’attachent à une
éminence osseuse (épicondyle, épitrochlce, olécrâne).
Les fractures de la rotule sont presque toujours des
fractures par arrachement.
Fracture par pénétration. — H y a pénétration
toutes les fois qu’une partie résistante d’un os est enfoncée
dans une partie spongieuse.

Cela se voit très-souvent au col du fémur (fig. 4). La
pénétration du col s’accompagne toujours de l’éclatement
des trochanters.

Les fractures par pénétration appartiennent au même
ordre que les enfoncements et les écrasements.
Décollements épiphysaires.— Les décollements épiphysaires
sont de véritables fractures. Il y a en effet
dans ce cas division brusque de la continuité d’un os ;
on les a observés chez de jeunes sujets à presque tous
les os long^éeEmeHibres. Nous reproduisons ici les
fragmenU^uefi^ra'^ÏHine fracture comminutive de
la jambe^uj£j^ûn£ hefiWie de quinze ans pris dans
13= W&x T-\
FIG. 2.FIG. 3.— Fracture de la rotule dessinée
d’après nature sur une pièce sèche
déposée par moi au musée d’anatomie
des Mpilaux... COUP D’OEIL GÉNÉRAL1 a
un engrenage. Il y a décollement de l’épiphyse inférieure du péroné, et sur le tibia, il
y a décollement à la partie interne et fracture à la partie externe (fig. 5).
b. DE LA DIRECTION DE LA LIGNE DE FRACTURE ET DES DÉPLACEMENTS.
La ligne de fracture n’est presque jamais régulièrement transversale dans le corps
des os longs ; dans le plus grand nombre des cas, les fractures que Boyer nommait transversales
ou en rave sont dentelées. M. Malgaignc a toutefois été trop exclusif en niant
l’existence delà fracture transversale des os longs. On pourrait en fournir aujourd’hui
quelques exemples. Nous désignerons du nom de fractures transversales dentelées les
fractures du corps des os longs, quand la solution de continuité est à peu prés perpendiculaire
à l’axe de l’os.

Les fractures obliques de la diaphyse des os longs sont beaucoup plus communes que
les fractures transversales dentelées. Le plus souvent, dans le cas de fracture oblique
la ligne de fracture représente une ligne spirale contournant en hélice le corps de l’os.
En raison de celle disposition, nous dirons que les fractures obliques du corps des os
longs sont le plus souvent oblique spiroïdes.

Il ne faut pas rejeter cependant la fracture oblique-simple ; nous avons pu en produire
dans quelques cas sur le tibia, mais on peut assurer que la disposition spiroïde
de la ligne de fracture est ce que l’on observe le plus souvent.
Déplacements. — Les fractures incomplètes et les fractures complètes sans déplacement
sont de toutes les plus faciles à guérir, mais ce sont aussi de beaucoup les
plus rares.

Dans la majorité des cas, la cause qui a produit lu fracture ayant continué son action,
les mouvements du malade pour échapper au traumatisme ; les muscles irrités
qui s’insèrent aux fragments, le poids du membre, produisent une séparation des frae-
SUR L’ETUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES.19
menls : on dit alors qu’il y a déplacement. Le nombre des déplacements est infini, il sera
facile de s’en convaincre. Nommons pour le moment les principaux :
Ecartement. — Dans les fractures de l’olécrâne et de la rotule ; dans tous les cas où
un muscle violemment contracté entraîne avec lui son insertion, le déplacement est
constant ; il consiste dans un ecartement des fragments (fig. 6).
Chevauchement (fig. 7). — Dans les fractures des os longs des membres, presque
toujours les fragments chevauchent ; c’est-à-dire que l’inférieur remonte le long du
FIG. 6. — Fracture oblique spiroïdeàe l’extrémité
inférieure du fémur. Fragment supérieur vu par
sa face antérieure, fragment inférieur vu par sa
face postérieure, fissure à l’angle inférieur.FIG. 7. — Fracture transversale dentelée de la partie
moyenne du fémur, chevauchement, rotation en
dehors du fragment inrérieur.
supérieur. Les fragments, dans ce cas, sont le plus souvent parallèles, dans quelques
cas ils sont divergents.

On observe souvent au membre inférieur la rotation. Le fragment inférieur, entraîné
par le poids du membre tourne sur lui-même, et tout en restant quelquefois en contact
avec le fragment supérieur, ils ne se correspondent plus exactement.
Déplacement angulaire. — Quand les fragments en contact au voisinage de leur
partie brisée forment un angle plus ou moins ouvert, il y a déplacement angulaire
(fig. 1). Le déplacement ordinaire dans la fracture incomplète proprement dite est le
déplacement angulaire.
20 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
On observe quelquefois en même temps chevauchement, déplacement angulaire et
rotation.
Ifl
COMPLICATIONS DES LUXATIONS ET DES FRACTURES.

Les fractures sont simples ou compliquées : les luxations sont simples ou compliquées.
La fracture simple, dans l’acception la plus étroite de ce mot, est la division des fibres
osseuses sans aucune espèce d’altération de voisinage. La luxation simple existe quand
il y a lésion de la capsule seule. Ainsi considérées, les fractures et les luxations simples
sont véritablement des êtres de raison ; il est impossible qu’il n’y ait pas un certain
retentissement de voisinage ou que le traumatisme assez fort pour briser l’os n’ait pas
contus plus ou moins gravement le membre, au lieu de la fracture ou de la luxation, si
celle-ci est de cause directe ; à distance, si elle est de cause indirecte.

Parmi les lésions simultanées ou consécutives, il en est donc qui sont en quelque
sorte nécessaires ; tels la douleur, les spasmes musculaires, la rupture de petits vaisseaux
qui produit l’épanchement sanguin ; telle aussi l’inflammation qui se manifeste
dans toules les solutions de continuité et qui est là comme ailleurs l’agent de la réparation,
etc., etc. Considérés à cet état de simplicité, ce ne sont point des complications ;
mais si l’épanchement sanguin devient très-abondant ; si en raison de rapports
de voisinage, il détermine des symptômes spéciaux, il est devenu complication ; de
même si l’inflammation devient trop vive, s’il se fait des abcès dans le membre, l’inflammation
est devenue complication.

L’épanchement sanguin et l’inflammation ne forment pas toutes les complications
primitives ou consécutives et secondaires qui peuvent survenir dans les luxations et les
fractures : le nombre des complications est infini, toutes les lésions que le traumatisme
peut produire peuvent, dans des conditions données, devenir complications d’une luxation
ou d’une fracture.

Cela étant posé et bien compris, nous nous bornerons ici à indiquer les complications
principales.
Complications des luxations par des luxations, ou luxations multiplies. La clavicule
a été vue luxée à ses deux extrémités. On a vu dans un cas le cubitus luxé en haut
•et en bas. Dans quelque cas on a vu les deux articulations symétriques luxées en même
temps. On a vu un os luxé à une de ses extrémités, être subluxé à l’autre. (Clavicule,
premier métatarsien, etc.) 
Complications des fractures par des fractures, ou fractures multiples. — Les fractures
multiples se présentent très-souvent à l’observation ; il peut y avoir fractures
multiples sur un seul os, plus communément on voit des fractures multiples atteignant
plusieurs membres ou les différents segments du membre supérieur, de l’inférieur,
etc.
Complications des luxations par les fractures, et des fractures parles luxations
{fractures ou luxations complexes).- Les fractures elles luxations complexes forment

un chapitre intéressant, dont l’élude reviendra dans toutes les régions chirurgicales.
A la colonne vertébrale il y a presque toujours lésion complexe, les fractures simples
et les luxations simples étant là très-rares. Les fractures du col de l’humérus avec
luxation de la tête sont célèbres par les difficultés à vaincre dans le diagnostic et par
les obstacles à la réduction. Il est assez commun de voir à la cavité glénoïde des fractures
produites en même temps que la luxation, de même à la cavité cotyloïde. Les
fractures cavitaires rentrent le plus souvent dans l’étude des luxations complexes.

1° Contusion. Épanchements sanguins. Anévrysmes.

La contusion qui accompagne les luxations et les fractures ne produit pas d’ordinaire
dans les membres des lésions aussi graves qu’au crâne, à la colonne vertébrale, au

thorax, a 1 abdomen. 11 laut bien savoir cependant
que les contusions étendues des membres
déterminent quelquefois dans l’économie des perturbations
encore mal définies, mais souvent très-graves
, qui facilitent ou provoquent le développement
d’états généraux adynamiques, de phlegmons diffus,
d’emphysèmes traumatiques : accidents formidables
et trop souvent au-dessus des ressources de l’art.

A la contusion se rattache l’histoire des épanchements
sanguins (fig. 8) , le sang collectionné en foyer
ou infiltré dans les muscles se résorbe d’ordinaire avec
facilité, et ce serait une mauvaise pratique que de
pratiquer des incisions à la peau avant de s’être
bien assuré que les forces de la nature sont insuffisantes
à la résorption. Ces épanchements sanguins
proviennent de la déchirure des capillaires ou des
veinules et des petites artères ; ils sont bien moins à
redouter que les collections sanguines provenant de
la division d’une grosse artère.

On sait depuis bien longtemps que les artères résistent
avec une merveilleuse facilité à toutes les causes
contondantes ; dans un grand nombre de cas, leur
position au milieu des parties molles, entourée de

tissus plus ou moins lacnes, leur permet ae iuir en quelque sorte et ae se suusuaue
aux violences ; c’est ce qui explique combien il est rare de voir des plaies artérielles à la
suite des fractures. Mais quelque rare que soit cette complication toujours très-grave,
elle s’observe cependant quelquefois, et il y a déjà longtemps que Dupuytren faisait
sur les anévrysmes complicant les fractures de bien remarquables leçons. Jean-Louis
Petit, dans son Traité des maladies des os, avait déjà rapporté un exemple d’anévrysme
compliquant une fracture, et depuis ce chirurgien tous les auteurs en avaient
parlé sans paraître en avoir observé. Ce qui fait peut-être que les auteurs n’ont pas
FIG. 8. — Fracture du crâne, épanchement
sanguin considérable provenant de la
rupture de l’artère méningée moyenne,
décollement considérable de la duremère.(Dessinée
sur le cadavre d’un blessé
mort à l’hôpital Beaujon.) 22 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
attaché une très-grande importance à cette grave complication des fractures.et des
luxations, c’esl qu’ils l’avaient jugée au-dessus des ressources de .l’art. Tous, en effet,
s’accordent à donner le conseil d’amputer les membres qui la présentent. Dupuytren a
rendu à la pratique le plus grand service, en démontrant qu’une ligature faite audessus
du point où l’artère a été blessée, pouvait, dans un grand nombre de cas,
suffire pour arrêter l’hémorrhagie, et qu’on devait, dans un grand nombre de cas,
la substituer à l’amputation qui avait jusqu’à ce jour été considérée comme la seule
ressource de ces sortes de blessures.

2° Des lésions périostiques et ligamenteuses.

Le périoste formant véritablement partie de l’os, on doit s’attendre à le trouver déchiré
dans le plus grand nombre de fractures ; on le trouve, en effet, dans les autopsies
toujours plus ou moins tiraillé, plus ou moins déchiré, plus ou moins contus. Le rôle
du périoste et les obstacles qu’il apporte à l’écartement des fragments mérite d’arrêter
un instant l’attention. La résistance du périoste est considérable, et il y a quelques
points où il acquiert l’épaisseur et les conditions anatomiques d’une véritable membrane
ligamenteuse. Ainsi, dans tous les os longs au voisinage des extrémités articulaires,
dans tous les points où des cloisons aponévrotiques, des ligaments, des insertions
musculaires viennent s’unir à lui, il est assez épais pour que sa déchirure
complète dans les fractures constitue une très-rare exception. On se fait difficilement
une idée de cette force, et il n’y a que l’expérimentation qui puisse donner là-dessus
des renseignements précis. Il nous est arrivé bien souvent de briser la jambe par cause
directe, et même de produire des fractures comminulives sans que le périoste ait subi
d’autres solutions de continuité que des fentes parallèles à l’axe de l’os ; il forme,
dans ces cas, un manchon fibreux assez fort pour que l’expérimentateur ait besoin de
beaucoup de force pour le briser. Ceci fait comprendre combien sont communes les
fractures sans déchirures périostiques, ce qui tient à l’extensibilité assez considérable
de cette lame fibreuse.

Dans tous les cas où le traumatisme a produit une séparation un peu étendue des fragments,
on trouve le périoste ouvert d’un côté et décollé dans une plus ou moins grande
étendue de l’autre.

Le périoste se décolle avec d’autant plus de facilité qu’il est plus épais. Ainsi, dans
les fractures de l’extrémité inférieure de la jambe avec luxation du pied, il nous est
arrivé plusieurs fois de le trouver décollé dans une étendue de 7 à 8 centimètres, laissant
ainsi la surface de l’os saignante et privée de son manchon fibreux.

Nous avons confondu ici dans les mêmes’ considérations le périoste et les tissus fibreux
auxquels il donne insertion, gouttières tendineuses, etc. Il est possible, dans quelques
cas de voir le périoste seul résister avec énergie : ainsi, au col de l’humérus, et dans tout
cas, l’espace qui se trouve au-dessus du deltoïde. Là où l’os est entouré de tissu cellulaire,
et où, par conséquent, le périoste est isolé, il unit les fragments osseux de manière à
rendre impossibles des déplacements qui se seraient bien certainement produits sans
cette union supplémentaire. Dans les luxations, les ruptures ligamenteuses sont la con-

ditions sine qua non du déplacement. Ainsi, si l’on met de côté quelques luxations dont
l’histoire laisse encore à désirer, on arrive à formuler comme une loi générale qu’il
n’y a pas de luxation sans déchirure des ligaments. S’il n’y a pas de luxation sans déchirure
des ligaments, nous avons vu que dans un grand nombre de cas les ligaments
seuls se déchirent sans déplacement des surfaces articulaires ; il y a alors entorse.

Les déchirures capsulaires, quand elles ne sont que suffisantes pour laisser passer la
tête, appartiennent donc au cortège obligé des luxations ; mais il n’est pas rare de voir
des déchirures capsulaires si étendues, que l’on peut dire avec quelque apparence de
raison qu’elles constituent une complication. Très-souvent dans ces cas la capsule est
arrachée à son insertion. Les bourrelets qui entourent la cavité osseuse sont décollés
de l’os ; il n’est pas rare de voir le périoste qui entoure l’extrémité articulaire décollé
et tiraillé en lambeaux comme nous l’avons vu dans les fractures articulaires.

3° Lésions de la peau.

La peau est quelquefois atteinte parle coup qui a frappé ! Il y a alors une plaie contuse
plus ou moins grave suivant l’étendue du corps contondant, la force dont il était
mû, et la plus ou moins grande union de la peau aux tissus sous-jacents. La plaie produite
de cette façon, c’est-à-dire par l’action directe et extérieure, a une bien moins
grande gravité que la plaie produite de dedans en dehors, c’est-à-dire par les fragments.
La solution de continuité de la peau dans les cas de fracture ou de luxation avec
plaie, se produit de deux façons : 1° par l’action coupante de l’un des fragments ;
2° par une tension trop grande.

Quand la peau est coupée par un des fragments, ce qui se voit à la jambe où le fragment
supérieur est taillé en pointe, la peau est atteinte de dedans en dehors et l’étendue
de la section ainsi que sa forme est en rapport avec la forme du corps vulnérant
qui est ici le fragment supérieur.

Dans tous les cas où un membre est rompu au niveau d’une articulation, quand la
peau est atteinte, sa solution de continuité se fait d’une toute autre façon. Il n’y a plus
alors ordinairement d’extrémité coupante. Ce sont des os renflés à leurs extrémités
qui font saillie, et il a été impossible qu’ils agissent à la manière d’un corps tranchant.
La déchirure de la peau se fait de dehors en dedans par suite de la tension brusque
qu’elle éprouve au niveau de l’article, et elle offre alors cette particularité bien curieuse,
d’être coupée linéairement et aussi net que si elle avait été divisée d’un coup de rasoir.
L’élasticité de la peau, dans ce cas, est assez grande pour que, dans un certain nombre
de cas, après la sortie d’une extrémité articulaire d’un os, l’extrémité inférieure de
l’humérus, l’extrémité inférieure du tibia, il se produise une sorte d’étranglement, et
que la réduction ne puisse être opérée sans un débridement quelquefois assez étendu.

Les accidents déterminés par les manoeuvres de réduction déterminent quelquefois
des accidents très-graves et qui présentent une analogie remarquable avec les complications
des luxations et des fractures ; on a vu ainsi des contusions étendues produites
par des manoeuvres d’extension trop forte ; on a vu des décollements de la peau et de ces
24 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
déchirures très-analogues aux plaies que nous venons de décrire. Il existe deux ou trois
observations danslesquelles l’artèreaxillaire a été rompue, et l’on a même vu dans un cas
l’humérus brisé rester dans les mains des aides qui faisaient l’extension.
Autres complications primitives. — Toutes les complications générales du traumatisme,
le tétanos, les douleurs, le délire nerveux, les accidents nerveux de toutes sortes,
les contractures et les spasmes peuvent se manifester après une luxation et une fracture.
Il peut y avoir encore complication par la présence de corps étrangers, fragments
enclavés, mais ils ne donnent point lieu à des indications spéciales ; si un fragment
pique un nerf, l’indication est toute simple ; mais nous ne devons pas y insister sous
peine de trop nous écarter du plan tracé.

4° Complications secondaires.

Nous devons encore présenter quelques considérations sur les complications secondaires.
Ces complications sont générales ou locales, elles sont phlegmasiques et infectieuses
 ; la nature des luxations et des fractures aurait permis de le prévoir ; nous ne
ferons donc que mentionner ici les phlegmons suppures, les enphysèmes traumatiques,
les phlegmasies parenchymateuses, séreuses, synoviales, pulmonaires, etc., soit sous
la dépendance du traumatisme, soit sous la dépendance de l’état général infectieux,
comme cela arrive bien souvent.

Nous nous arrêterons quelque temps sur une complication secondaire formidable,
dont il y a quelques années encore on ne parlait point, et dont tout le monde reconnaît
maintenant l’importance ; nous voulons parler des embolies de l’artère pulmonaire.

Il y a trois ans, remplissant les fonctions d’interne dans le service de mon vénéré
maître M. le professeur Velpeau, j’eus l’occasion de faire l’autopsie d’une femme qui
était morte de syncope trois semaines après une fracture comminutive des deux os de la
jambe : il y avait dans le mollet des épanchements sanguins abondants, et les veines
tibiales postérieures me parurent pleines de coagulum et obstruées ; ayant l’attention
éveillée sur l’importance des caillots migrateurs(l) , je continuai mes recherches, et ouvrant
avec soin l’artère pulmonaire, je trouvai, à moitié engagé dans son canal, un caillot
replié (fig. 9) (2).

La forme et la position particulière de ses flexuosités indiquaient clairement qu’il
n’avait pas été formé sur place. Il occupait la cavité de l’artère pulmonaire (D) et
(1) Par les études antérieures faites avec un de mes premiers maîtres, le docteurMalberbes, de Nantes.(-2) La malade était dans les rangs confiés à mon collègue, le docteur L. Bodin, qui avait bien voulu
me permettre de pratiquer l’autopsie. Cette observation offrait un très-grand intérêt dans un moment
où les effets de la migration des caillots n’étaient point encore suffisamment démontrés. M. le professeur
Velpeau en comprit toute l’importance, il présenta la pièce à l’Académie des sciences et accompagna sa
communication de remarques du plus haut intérêt pratique.Notre ami, M. le docteur Rambaud, alors prosecleur des hôpitaux, comprenant toute la valeur du document
scientifique d’une grande question, fit dessiner la pièce le jour même de l’autopsie, par M. Léveillé,
et c’est d’après le dessin qu’il a bien voulu nous confier, que nous avons fait graver la h'o-ure 9.
pénétrait même dans sa branche gauche. Sa partie inférieure, singulièrement repliée,
faisait saillie dans l’infundibulum du ventricule droit, tenant écartées les valvules
sigmoïdes (C).
FiG. 9.
La veine fémorale (VV) , ouverte avec soin, présenta dans toute sa longueur des caillots
qui, par leur structure et leur forme, rappelaient le caillot arrêté dans l’artère pulmonaire.
Les veines tibiales postérieures étaient dilatées et obturées par des caillots dont
quelques-uns étaient adhérents. La mort avait eu lieu par syncope (1).

C’est là le premier cas d’embolie de l’artère pulmonaire d’origine traumalique ; et
depuis que l’attention est éveillée sur ce sujet, des observations sont venues s’ajouter à
celle si intéressante que nous mentionnons ici et donner une explication qui rend aujourd’hui
un compte satisfaisant de bien des morts subites, suites du traumatisme.

Nous ne confondrons pas les complications avec les accidents consécutifs, tels que les
ankyloses presque toujours dues à des phlegmasies spéciales des articulations donnant
quelquefois lieu à des ossifications de voisinage et à la production de corps étrangers.
(I) L’observation a été publiée avec de grands détails dans les Archives de médecine de 1861 , par
M. Gouraud.26 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
Dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius, dans celles si communes du col du
fémur, au coude, à l’épaule, on a tous les jours l’occasion de voir naître et se développer,
en quelque sorte sous les yeux, les productions osseuses et périostiques, mobiles
ou adhérentes, et les fongosités spéciales, qui sont le caractère anatomique certain de
la lésion organique articulaire dite arthrite sèche.

L’arthrite sèche ou arthrisme est la cause presque constante des ankyloses consécutives
aux luxations et aux fractures articulaires. Nous en présenterons de nombreux
exemples dans la suite de nos études.

DES PHÉNOMÈNES DE LA RÉPARATION DANS LES FRACTURES
ET LES LUXATIONS.

1° Ostéo-périostite préparatoire.

On peut poser comme' la loi la plus générale de la chirurgie, que toute solution de
continuité est suivie d’inflammation. Ce n’est point ici l’occasion de démontrer dans toute
sa généralité une proposition qui règle le mode de cicatrisation de tous les tissus, de tous
les organes. Nous parlons ici os et articulations, luxations et fractures, nous démontrerons
seulement que toute fracture, toute luxation, donne lieu à une ostéo-périostite.

Les chirurgiens qui ont nié ou qui n’ont pas vu l’osléo-périostite avaient sur l’anatomie
des os des idées bien erronées. Pénétrés d’une pensée absolument fausse, que l’os
était presque dépourvu de vaisseaux et qu’il ne prenait que bien peu de part à la vie
commune une fois arrivé à son développement complet, ils ne comprenaient pas qu’un
phénomène essentiellement vital comme l’inflammation pût trouver là un terrain propre
à se développer. L’ostéo-périostite et ses suites, sécrétions osseuses, épanchements osseux
interstitiels ou éburnations, augmentation de la vascularité des os, et même suppurations,
tel est le tableau des terminaisons ou des suites possibles de l’inflammation des os.

Quand l’os est brisé, il s’épanche du sang qui doit toujours se résorber et se résorbe
toujours sauf accident : puis l’ostéo-périostite commence à se manifester ; c’est toujours
par le périoste qu’elle débute, et il faut le dire, elle commence même dans le périoste
avant que le sang ne soit entièrement résorbé entre les fragments osseux. Le premier
phénomène qui annonce l’inflammation du périoste, c’est son gonflement ; ce gonflement
doit, sur deux organismes identiques, être d’autant plus’important que la plaie
du périoste ou son décollement ont été plus considérables. Quand il a été à peine déchiré,
il n’est pas rare de voir son gonflement se manifester à peine et sa tuméfaction
être assez peu considérable pour que dans quelques cas elle puisse passer inaperçue à
un premier examen, mais elle existe toujours.

Cette tuméfaction du périoste est dans tous les cas un peu graves fondue avec la tu- •
méfaction du tissu cellulaire périphérique et même du tissu cellulaire des muscles qui
sont voisins du foyer de la fracture.
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 27
La zone de tuméfaction périostique d’abord très-molle et mal délimitée se réduit au
fur et à mesure que la poussée d’inflammation aiguë diminue, et là encore il y a des
irrégularités qui dépendent de la vie, et que nous ne pouvons prévoir. Cette diminution
de volume permet de délimiter nettement quelle sera l’étendue de la partie qui va
s’ossifier.

2° De l’ossification des exsudats plastiques.

L’ossification ne se fait pas attendre, elle est très-difficile à voir sur la pièce fraîche ;
mais que l’on fasse macérer pendant quelques jours l’os récemment brisé, et l’on verra
que des aiguilles osseuses nombreuses et une sorte de poussière calcaire se sont déposées
dans les différents points de l’étendue de la zone de gonflement périostique.

C’est à ce moment, c’est-à-dire quand les aiguilles osseuses commencent à envahir
une partie du produit plastique, résultat primitif de l’inflammation, que les phénomènes
commencent à se manifester dans l’os d’une façon non douteuse.

L’os se vascularise, on le voit devenir poreux, il se creuse de canalicules nombreux
qui ne sont autre chose que l’agrandissement et la multiplication des canalicules de
Havers, dont les parois et les interstices se résorbent peu à peu ; l’extrémité de l’os est
devenue ainsi en quelque sorte spongieuse et, entre les cloisons osseuses, est apparu un
tissu vasculaire et plastique qui se fond sur les bords avec le périoste tuméfié et qui,
quand les deux fragments sont bout à bout, se continue bientôt d’un côté à l’autre.
Nous avons donc alors deux fragments entourés d’un épanchement plastique périphérique
et dont les extrémités converties en tissu spongieux sont vascularisées et formées
par parties égales de tissu osseux et de parties molles mélangées.

L’ossification qui a commencé dans le périoste tuméfié se
produit aussi peu à peu dans les parties molles qui ont remplacé
dans les extrémités osseuses les lamelles résorbées, il se
fait rapidement une réossification et quand cette réossification
est complète on dit que la fracture est consolidée.

L’ossification de la zone d’épanchemont plastique produit
un cal récent.

L’ossification complète d’une vaste exsudation plastique
prend le nom de cal exubérant.

Le cal récent est toujours spongieux, mais il ne reste pas
toujours spongieux partout, il se condense et devient quelquefois
compacte en certains points.

Il ne garde pas toujours sa forme primitive plus ou moins
irrégulière, il s’arrondit toujours un peu. Ce phénomène de
retrait et de condensation est singulièrement facilité par la
compression qu’exercent les parties molles du membre et
surtout les muscles (fig. 10).

Le cal peut quelquefois se résorber dans certains points :

c’est ce qui a fait dire quelquefois que le canal médullaire pouvait se rétablir. Ces
résorptions partielles produites dans une masse osseuse sont difficiles à expliquer et parie.
10. — Cal réunissant à
une dislance de 3 à 4 centimètres,
les deux fragments
d’une fracture du fémur. Les
extrémités des fragments sont
arrondies. Le cal présente des
perforations curieuses analogues
aux cloaques des affections
nécrosiques des os.28 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
raissent se rapporter à certaines lois inexpliquées de la nature qui déterminent la

résorption de certains tissus quand ils ne jouent aucun rôle.

Le cal peut se prendre d’inflammation, il peut se gonfler, devenir douloureux, se
vasculariser, se ramollir. Les phénomènes de l’ostéo-périostite peuvent se manifester
sur le cala toutes ses périodes.

3° Des défauts de consolidation.

Nous avons étudié l’ostéo-périostite traumalique, nous avons posé comme règle qu’elle
existait toujours, que le cal était dans tous les cas un produit de l’ostéo-périostite, et
qu’il était par conséquent comparable aux végétations osseuses de l’ostéo-périostite traumalique
ou spontanée. Comme tous les phénomènes d’ordre vital, la phlegmasie réparatrice,
en un mot la réparation, peut être soumise à des irrégularités nombreuses ; c’est
une véritable fonction qui peut être troublée, qui peut être entravée de cent façons, qui
peut même être entièrement arrêtée.

1° L’inflammation peut manquer : elle manque souvent dans les fissures des os longs,
au crâne.

2° Elle peut être maintenue dans des limites insuffisantes pour parer à l’écartement.
Cela se voit dans les cas où il y a un ecartement d’ordinaire considérable, rotule, olécrâne
 ; fracture avec peu d’inflammation parce que le traumatisme a été peu considérable
 ; exsudation difficile parce que les parties molles ne s’y prêtent pas ; tout autour
des tissus fibreux ; enfin le liquide synovial. Cependant dans ces cas même l’inflammation
a toujours existé, ce qui le prouve c’est que les fragments s’arrondissent, il y a
quelquefois arthrite, ils s’éburnent.

La réunion, dans ce cas, se fait par un cal fibreux. Ce cal, il faut bien le dire, ne va
pas toujours d’une surface de fracture à une autre surface de fracture, il est le plus souvent
périphérique. Les os alors souvent se cicatrisent isolément, et il n’y a pas soudure.

3° Enfin l’inflammation ayant été d’intensité ordinaire, l’exsudation plastique s’étant
bien opérée, il peut se faire que l’ossification ne se fasse pas ; soit que le membre
éprouve des mouvements continuels, des tiraillements qui allongent l’exsudat en fibres
et en tissu ligamenteux, ou bien encore sous l’influence de causes générales mal définies.

Si la fracture n’est pas ancienne, les retards dans la consolidation ne doivent point
effrayer beaucoup ; rien, en effet, n’est commun comme les retards dans la consolidation ;
c’est là le cas de se rappeler ces paroles de Boyer : « On croit généralement dans le
public que toutes les fractures se guérissent dans l’espace de quarante jours. Ce préjugé
est non-seulement faux, mais encore dangereux, en ce qu’il fait que les malades
se croyant guéris avant de l’être réellement, se permettent trop tôt des mouvements qui
les exposent à des difformités ou à une nouvelle fracture. Il est impossible d’assener
exactement et d’une manière générale le terme de la guérison d’une fracture, parce
qu’il varie suivant un grand nombre de circonstances. Nous savons seulement que le
cal se forme dans l’espace de vingt à soixante-dixjoursplus tôt ou plus fard, suivant l’âo-e
le tempérament du malade, l’épaisseur de l’os, le poids qu’il a à soutenir, la saison et
l’état de la santé du sujet. »

Le chirurgien ne s’effrayera donc pas d’un relard dans la consolidation, il réappliquera
l’appareil pendant encore vingt ou trente jours, et dans le plus grand nombre des
cas la consolidation sera obtenue.

4° Des pseudarthroses.

Mais si par la faute du malade ou l’incurie du chirurgien, il s’est écoulé un grand laps
de temps, et que toute trace d’inflammation ait disparu dans le foyer de la fracture, on
pourra supposer que les extrémités des fragments sont éburnés, et si la pseudarthrose
existe sur le fémur dont la solution de continuité permanente produit une infirmité
des plus graves, il faut agir d’une manière active ; il faut faire une opération.

On a voulu que le chirurgien fit frotter l’un contre l’autre les deux fragments ; on a
voulu encore porter des aiguilles à acupuncture, à électro-punture, on a usé des vésicaloires,
des sinapismes ; tout cela dans le but de provoquer une ostéo-périostite et la production
d’un cal ; mais les os sont éburnés, presque privés de vie à leur extrémité ; tout
est fibreux à l’entour, il n’y a pas d’autre traitement actif à proposer que la
résection.

La résection devra retrancher toute la partie éburnée des deux os, toute la partie
oblitérée du canal médullaire,puis un bon appareil sera appliqué, et l’on aura alors une
fracture compliquée qui pourra entraîner, il est vrai, tous les accidents de ces fractures ;
mais le cas est grave et il faut bien faire courir au malade quelque péril. Pour compléter
l’effet de la résection, on a proposé et exécuté la suture des os, — on a réussi et
l’on a échoué.

. Il nous semble que si une pareille opération était décidée, il serait facile et utile, après
avoir fait sortir par la plaie les fragments et les avoir avivés, de tailler dans l’inférieur
un petit lambeau que l’on enfoncerait ensuite dans le canal médullaire du fragment supérieur.
On aurait ainsi produit une de ces fractures par pénétration, qui guérissent
très-bien, et aussi du même coup une excellente suture à une résection complète
(1).

5° Des phénomènes de la réparation dans les luxations non réduites.

C’est encore l’ostéo-périostite qui préside à la réparation dans les luxations non réduites.
On sait depuis longtemps qu’il se forme le plus souvent aux dépens d’un des os
une cavité de nouvelle formation qui rappelle souvent beaucoup, par sa forme et ses
usages, la cavité ancienne ; c’est ce que nous désignerons du nom de néocotyle
(vt’sç, nouveau ; XOTW.VJ, cavité).

Il nous a été donné dans un cas d’observer la formation du néocotyle. C’était chez
un homme entré à l’Hôtel-Dieu de Nantes avec une luxation du coude en arrière
(1) Nous aurions pu nous croire l’inventeur de celte modifîcalion de la résection dans les pseudarihroses,
si une thèse intéressante d’Auguste Bérard ne nous était tombée sous les yeux : il y est dit
■que Roux a employé une fois la pénétration à la suite de la résection. — C’était sur l’humérus ; l’os
se consolida.30 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
datant de quinze jours. Le jour même de son entrée il fut pris de fièvre typhoïde
et mourut ; je constatai dans ce cas toutes les altérations anatomiques qu’entraînent
la luxation et il fut facile de voir que, dans tous les points où le périoste avait
été arraché, où par conséquent l’os avait été mis à nu, il s’était fait des exsudais
assez abondants pour former une nouvelle cavité de réception exactement moulée sur
la trochlée humérale. L’ossification n’était pas complète ; mais elle était déjà trèsavancée,
et si le malade avait vécu, nous aurions eu là un exemple parfait de néocotyle
cubital. (La pièce préparée par moi est conservée dans le musée de l’école de Nantes.) 

V
DU DIAGNOSTIC DES LUXATIONS ET DES FRACTURES.
Altérations dans les formes de la région. — Dans toute luxation, dans toute fracture
avec déplacement, les formes extérieures du corps sont altérées.

Chaque luxation, chaque fracture détermine dans la conformation des membres des
variations spéciales et caractéristiques.

La sémiologie et le diagnostic des luxations et des fractures sont ainsi réduits, dans
le plus grand nombre des cas, à une question de comparaison de formes ; mais il faut là
une bien grande attention et la connaissance préalable de quelques anomalies et formations
congénitales ou acquises qui pourraient bien souvent induire en erreur.

Pour apprécier les formes avec plus de méthode, et pour être bien sûr de n’oublier
aucune des inflexions des surfaces, nous avons eu l’idée de prendre à la surface de
chaque membre un certain nombre de lignes, dites lignes de contour, déterminées, suivant
certaines lois, et choisies de telle façon que leur examen successif pût donner le
tableau complet de tous les contours du membre. La détermination de ces lignes de
contour sera faite d’ordinaire en choisissant trois plans réciproquement perpendiculaires,
et en prenant les intersections de ces plans avec la surface du membre. Nous en ferons
voir la première application de lignes de contour à l’élude de la luxation de l’humérus.
Application de la main. — L’inspection de la région doit toujours être accompagnée
de lapalpalion qui détermine la position précise des saillies osseuses. La détermination
de leurs rapports avec certaines lignes fixes continue ainsi ce qu’avait commencé
l’inspection, la comparaison de la région saine et de la région malade.

Dans tous les cas de fractures, sans déplacement ou quand le gonflement est survenu
dans un membre, il faut aller chercher ailleurs les signes diagnostiques que l’oeil seul
ne peut plus donner.

La palpation ou plutôt la dépression méthodique des tissus sera mise en oeuvre toujours
avec une grande douceur, de peur de confondre ou d’altérer encore des tissus déjà
malades ; le chirurgien, par l’application méthodique de la main pourra percevoir :

1° La mobilité anormale, dans un point du corps où il devrait être impossible de
déterminer de mouvement s’il n’y avait pas fracture ;
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 31
2° La crépitation, bruit perçu par l’oreille et sensation éprouvée par la main quand
deux portions d’os inégales frottent l’une contre l’autre.

La douleur spontanée ou provoquée, le gonflement, l’ecchymose, le bruit de craquement
entendu par les aides ou par le malade, peuvent bien donner des signes de probabilité
ou de présomption suivant les cas ; mais il n’y a que la déformation, la mobilité
anormale et la crépitation qui puissent être appelées signes de certitude.
Mensuration. — La mensuration se rattache à l’élude de l’altération des formes et
indique le désir de comparer la longueur du membre malade et du membre sain.
Nous indiquerons à l’épaule, à la cuisse, les applications, les avantages et les erreurs
de la mensuration, et nous verrons combien peu cette méthode peut donner à la pratique.

Position des membres. — On peut tirer dans quelques cas des inductions très-utiles
de la position des membres dans les luxations et les fractures ; mais tandis que les altérations
des formes considérées sur le lieu même traduisent toujours une position déterminée
des os, les altérations des membres à distance, rotation, abduction, adduction,
ne donnent (sauf quelques exceptions) que des signes de peu de valeur par une raison
facile à comprendre, c’est que ces symptômes se modifient d’ordinaire avec la plus grande
facilité, et qu’ils peuvent correspondre à plusieurs positions dans la partie de l’os utile à
étudier ses déplacements.
Mouvements spontanés ou provoqués. — Toutes les fois qu’une articulation est atteinte
dans ses parties fibreuses ou osseuses, les mouvements spontanés sont impossibles ou
douloureux, et il en est de même des mouvements provoqués. Nous aurons à discuter
l’importance douteuse des symptômes que quelques auteurs de mérite ont cru trouver
dans ces variations.
VI
DE LA RÉDUCTION DES LUXATIONS.

1° De la réduction en général.

Dans un grand nombre de luxations, l’obstacle à la réduction étant de peu d’importance
et ne constituant un obstacle sérieux qu’en raison de l’énergie de la contraction
musculaire, il suffit souvent d’exercer sur les os des tractions’un peu violentes, de les
ébranler d’une façon quelconque pour que les surfaces articulaires reprennent leurs rapports
normaux. C’est ce qui explique comment, dans un grand nombre de cas, des manoeuvres
peu rationnelles en apparence et souvent mal dirigées ont amené des réductions
que l’on n’obtient quelquefois qu’au prix de tentatives réitérées de chirurgiens habiles ;
on a vu des malades qui ont pu eux-mêmes réduire la luxation dont ils étaientatteints, et
M. Verneuil rapportait encore il y a deux ans, à la Société de chirurgie, l’histoire d’un
homme de son service qui s’était réduit une luxation du coude en arrière, en se pendant
à une tringle de son lit.
32 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
Le principal obstacle à la réduction de luxations récentes est la contraction musculaire,
et de tout temps les chirurgiens ont essayé des moyens divers pour en triompher,
on a'proposé d’affaiblir le malade en le saignant, en le plongeant dans des bains, en
déterminant chez lui des évacuations abondantes. Mais toutes ces médications sont oubliées
depuis que l’emploi des aneslhésiques s’est généralisé en chirurgie. Le chloroforme
est appelé à rendre ici les mêmes et signalés services qu’il a rendu dans la réduction
des hernies étranglées.

Pour toutes les luxations du membre inférieur, le malade sera couché sur un lit peu
élevé ou par terre sur un simple matelas ; cette position nous paraît de toutes la plus
avantageuse, car elle répond aux conditions dans lesquelles le malade peut être le plus
facilement maintenu. Le chirurgien et ses aides disposant de la manière la plus utile de
leurs forces, et pouvant presser de tout le poids de leur corps, il est, en effet, beaucoup
plus facile dans ce cas d’opérer la contre-extension et d’immobiliser le scapulum dans lés
luxations de l’épaule ; le bassin dans les luxations de la hanche, etc.

Dans un certain nombre de cas on opère sur des malades assis sur une chaise ; on
tâchera, dans ce cas, que le siège soit assez élevé pour que les pieds ne puissent porter
à terre et que le malade n’ait ainsi une possibilité de résistance qui constituerait toujours
un obstacle, quelque minime qu’elle soit. Dans le plus grand nombre de cas
on placera le malade dans la position horizontale.

Le diagnostic bien et complètement établi nous donne la manière rationnelle de
procéder dans les manoeuvres de réduction ; on peut classer sous deux chefs principaux
les manoeuvres de réduction : 1° réduction par action directe ; 2° réduction par action
indirecte.

2° Réduction par action directe.

Dans la subluxation, aucun obstacle ne s’oppose à la réduction ; il s’agit de surfaces
osseuses glissant facilement les unes sur les autres, il n’y a donc pas de procédés plus
ou moins complexes et compliqués à mettre en usage ; la plus simple de toutes les manoeuvres,
la pression exercée sur ceux des os qui font saillie, en maintenant immobile celle
des surfaces articulaires qui n’a pas subi de déplacement permet de remettre tout en
place ; mais il arrive quelquefois qu’on n’obtient ainsi qu’une réduction momentanée, les os
se séparant de nouveau quand la force réductrice cesse d’agir ; on devra employer alors
une pression réductrice constante ; en un mot, appliquer un appareil à pression. Ainsi
quand l’extrémité externe de la clavicule est luxée enhaut, si l’on n’applique une pression
continue sur la clavicule, la luxation se reproduit immédiatement ; ce qui tient à la destruction
des agents passifs ou ligaments qui maintenaient les os en contact contre les
actions de chaque instant, la force musculaire et la pesanteur du membre supérieur.

La pression a encore été employée avec succès dans un grand nombre de luxations
que d’ordinaire on est habitué à voir attaquer par des moyens en apparence plus énergiques.
Ainsi, la pression aidée du chloroforme a donné de très-beaux résultats à
M. Richet, dans des cas de fracture du col humerai, avec luxation de la tête ; il a pu
refouler la tête dans sa cavité en la pressant avec la main appliquée dans l’aisselle, et
conduire ainsi à une terminaison heureuse des blessures qui paraissaient devoir laisser
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 33
les malades infirmes. La pression sera encore appliquée souvent avec le plus grand
succès et comme auxiliaire d’autres manoeuvres dans les luxations de la tête du fémur
en dedans ou en avant. A l’épaule, M. le professeur Nélalon a pu, dans un cas qui a
vivement excité l’intérêt, réduire une luxation en arrière ayant déjà résisté aux tractions
par la pression instantanée d’un coup de maillet pendant que la rotation du membre
faisait disparaître l’arête osseuse qui, dans ces cas, est l’obstacle principal.

Mais pour que la pression avec les mains, la percussion sur la tête déplacée puisse
être de quelque utilité, il faut que l’os ne soit pas recouvert par une grande quantité de
parties molles ; il faut qu’il soit facilement accessible ; il faut de plus que deux conditions
bien importantes se trouvent réalisées :

La première, c’est que la luxation n’ait point donné lieu à un chevauchement des
surfaces articulaires, en d’autres termes il faut qu’il n’y ait pas raccourcissement du
membre.

Il faut, en second lieu, qu’il n’y ait pas à'engrenement des surfaces articulaires.

3° Réduction par action indirecte.

Toutes lesfoisque le chirurgien ne peutpresser directement ni agird’une façon efficace
sur les surfaces articulaires pour rétablir les rapports normaux, il faut appliquer la force
dont on peut disposer sur différents points de la surface du membre, agir, en un mot,
d’une manière indirecte, soit en tirant simplement sur le membre luxé, c’est-à-dire en
pratiquant l’extension ; en réunissant l’extension aux pressions ou refoulement, soit en
se servant du membre luxé comme d’un levier pour ébranler la tête et la remettre à sa
place.
De l’extension. — La force le plus souvent employée pour la réduction des luxations
récentes est la force musculaire d’un ou de plusieurs aides ; d’autres fois, c’est la force
du chirurgien seul comme dans la réduction des luxations des doigts, etc.

Quelquefois un seul aide suffit, d’autres fois il est nécessaire d’en avoir plusieurs ; il
était intéressant, dans ce cas, de savoir au juste quelle force un homme vigoureux pouvait
déployer dans des tractions soutenues. C’est une question dont se sont occupés
MM. Malgaigne et Sédillot. Ces deux savants observateurs ont reconnu que les aides développent
presque instantanément au début des tractions une force considérable ; mais que
cette puissance s’affaiblit très-rapidement. M. Malgaigne a reconnu de plus dans ses
expériences, qu’un homme robuste ne peut tirer par un effort soutenu qu’un poids de
30 à 40 kilogrammes, et que dans une contraction violente et instantanée celte force peut
montera ^kilogrammes : en supposant, ajoute-t-il, que l’on confie l’extension d’un
membre à quatre aides qui emploieront une force soutenue de 300 livres, si par malheur
tous se réunissent dans un effort subit, ils pourront faire monter cette traction
subitement à 500 ou 600 livres, et c’est ainsi que l’on a vu produire des décollements de
la peau, des contusions profondes, etc., que des moyens plus compliqués en apparence,
mais plus certains et plus faciles à mesurer, auraient peut-être permis d’éviter.

Les principales machines employées dans la réduction des luxations sont la moufle,
le treuil, la vis.
34 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
C’est avec la moufle qu’on arrive le plus facilement à obtenir la plus grande force
dans les conditions ordinaires des opérations chirurgicales, et quand on joint à la moufle
l’emploi du dynamomètre, on n’est point exposé à ces accidents qui ont fait rejeter
par quelques praticiens l’emploi des machines qui rendent tous les jours les plus grands

services.

Tous ces instruments seront figurés dans les planches où nous représenterons toutes
les manoeuvres simples et complexes de la réduction, et nous aurons à y joindre encore
un grand nombre d’appareils spéciaux qui, dans des cas donnés, peuvent procurer de
beaux succès : machine de Platner, appareil de Jàrvis, etc.

Une condition bien importante à réaliser dès le commencement des manoeuvres de
réduction, c’est de placer les lacs de manière que l’extension et la contre-extension
soient faites, autant que possible, suivant la même direction. C’est là une première condition
à réaliser et qui mérite une bien plus grande attention que tous les préceptes
donnés par Galien, Jean-Louis Petit, Desault, sur le sens à donner à l’extension.

Dans le plus grand nombre des cas, pendant que les aides exécutent l’extension, le
chirurgien presse sur l’articulation luxée ; il essaye lui-même d’ébranler le'membre et
d’aider ainsi l’action de l’extension. Enfin, quand la tête est au niveau de la cavité, il
opère la coaptation. L’importance de ces manoeuvres de coaptation est quelquefois trèsgrande,
et dans un grand nombre de cas, quand le chirurgien est bien pénétré des rapports
qu’ont entre eux les deux os, il lui est possible d’imprimer aux forces, dans leur
direction, des modifications dont souvent dépend le succès.

Si dans un certain nombre de cas l’extension et la contre-extension suffisent à la réduction,
il faut avoir bien présent à l’esprit que bien souvent l’importance de la coaptation,
action chirurgicale proprement dite, est plus grande encore : en effet, l’extension
et la contre-extension n’ont point pour but de pratiquer toujours directement la
réduction, mais seulement d’immobiliser les os de manière que la force du chirurgien
ait toute son action. Il résulte de là que les tractions devront avoir assez de
force pour donner au membre une certaine immobilité. Les dispositions prises par l’opérateur
tendront à diminuer autant que possible la longueur des moufles, des lacs de
contre-extension, dans le but bien simple à comprendre d’immobiliser davantage et de
mieux prévenir les décompositions de forces si nuisibles à l’effet utile d’une action
comme l’acte de coaptation.
Des procédés dans lesquels on se sert de l’os comme d’un levier. Ces procédés

sont d’une importance extrême ; mais comme ils constiluent autant de procédés spéciaux
à chaque articulation, il nous paraît impossible de présenter ici sur leur pratique
des considérations chirurgicales utiles.

Quand une luxation est réduite, il faut appliquer un bandage pour empêcher les os
■de se séparer, et le laisser tout le temps nécessaire à la cicatrisation complète de la
capsule. -
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 35Vil
TRAITEMENT DES FRACTURES.

Le traitement des fractures comprend comme celui des luxations deux parties, la
réduction et la contention ; il y a celle différence toutefois, c’est que la réduction n’est
pas toujours nécessaire et que la contention est beaucoup plus utile et plus difficile.
Un grand nombre de fractures ne s’accompagnent pas de déplacement, et il existe quelques
déplacements tout à fait irréductibles. Le chirurgien ne doit donc pas s’attacher à
tenter la réduction dans tous les cas ; mais quand il existe un déplacement réductible,
faut-il toujours essayer de le réduire et appliquer immédiatement un appareil ?

C’est là une question qui s’est présentée dès l’enfance de l’art, et c’est peut-être de
toutes les questions chirurgicales celle qui a soulevé le plus de discussions. La question
en effet est très-difficile si l’on ne fait pas par avance un certain nombre de divisions.

L’idée qui se présente la première à l’esprit, c’est de remettre les os en place. Les
fragments en effet, pénétrant dans les parties molles, doivent plus ou moins les irriter et
il est conforme aux lois de la chirurgie générale de prescrire la réduction.

Mais la réduction est souvent difficile ; si les muscles ont été pénétrés par les fragments,
ils se sont irrités, enflammés, et tant que durera cette contraclionspasmodique et cette
inflammation, la réduction ne pourra se faire sans de grandes difficultés, et comme
après une réduction difficile il faut une contention énergique, nous aurons là une
nouvelle cause qui pourra accroître l’inflammation et la rendre plus dangereuse.

Hippocrale conseillait au chirurgien s’il était appelé dans les trois premiers jours de
l’accident de réduire, mais s’il n’était appelé que plus lard, il voulait qu’il attendît au
huitième jour, pensant qu’alors l’inflammation serait passée et que l’intervention chirurgicale
serait plus utile et moins dangereuse que pendant la période d’inflammation.

Les idées hippocratiques ont été à toutes les époques représentées dans la chirurgie,
et il est incontestable que dans certains cas il est plus sage d’attendre ; cela se fait souvent
sans aucun dommage pour le malade, cetle expeclation ne prédisposant nullement
à une consolidation vicieuse. Mais depuis que le chloroforme a été introduit dans la
pratique avec les appareils excellents que nous possédons aujourd’hui, on peut poser
comme une règle à peu près générale le principe de la réduction immédiate.

1° De.la contention ou des appareils.

L’élude des bandages et appareils employés dans le traitement des fractures est excessivement
longue ; si nous les prenions depuis Hippocrate, si nous voulions les décrire
d’une manière complète et faire voir ce que chaque siècle a apporté de nouveau à leur
histoire, ce que chaque chirurgien a modifié, nous en viendrions à faire en petit une
histoire de la chirurgie. C’est un travail dont s’est acquitté avec beaucoup de bonheur
M. Malgaigne, dans sa thèse de concours sur les appareils à fractures, intéressant, ouvrage
36 COUP D’OEIL GÉNÉRAL
à consulter par le chirurgien intéressé à connaître les véritables inventeurs ; mais c’est

une recherche plus curieuse qu’utile.

Pour que le chirurgien puisse envisager d’un seul coup d’oeil et bien saisir dans son
ensemble tous les moyens dont il dispose, tous les bandages et appareils auxquels il
peut recourir, nous les présenterons ici en tableau : la classification que nous proposons
aura l’avantage de se rapporter aux différents degrés de gravité des fractures ; aux difîientes
indications principales que peut présenter la clinique. Leur étude complète ne
doit être présentée que dans l’étude spéciale des régions.
APPAREILS DU PREMIER DEGRÉ OU APPAREILS DE PROTECTION.
Utiles dans les fractures sans déplacement, ou quand les déplacements réduits n’ont
aucune tendance à se reproduire.
Position sur un oreiller.— dans une gouttière.— sur une planche suspendue.— sur un plan incliné.APPAREILS DU DEUXIÈME DEGRÉ OU APPAREILS DE CONTENTION.
Maintenir les déplacements réduits, appareils comprimant plus ou moins les membres
sur une surface plus ou moins étendue.
Bandages roulés.Randages à bandelettes séparées.Appareils à attelles.Appareils inamovibles,Appareils amovo-inamovibles, etc., etc.APPAREILS DU TROISIÈME DEGRÉ OU APPAREILS DE RÉDUCTION.
Réduire les déplacements et les maintenir réduits, tractions, pressions énergiques
localisées.
Appareils à extension continue deDesault, appareil américain, etc., etc.
Appareils à rapprochement continu, griffes de Malgaigne pour la rotule, etc., etc.
Appareil à pression limitée intermittente de l’auteur, etc.
2° Fractures compliquées, cas d’amputation.

Le chirurgien trouvera sans difficulté dans l’exposé des appareils propres à chaque
région l’indication des moyens utiles dans le traitement des fractures compliquées. Nous
nous réservons dans le cours de nos éludes de marquer la place des résections et de
quelques autres opérations souvent nécessaires, souvent indispensables. Nous terminons
ces généralités déjà trop longues par l’indication sommaire des principaux cas d’amputation.
'
SUR L’ÉTUDE DES LUXATIONS ET DES FRACTURES. 37
En face des complications souvent formidables, des luxations et des fractures, le
chirurgien a-l-il toujours une règle de conduite bien tracée et facile à suivre ? Jusqu’à
quel point essayera-t-il la conservation du membre ? A quel moment devra-t-il perdre
tout espoir de sauver le membre et proposer au malade l’amputation ? Ce sont de ces
questions de premier ordre, et qui font bien voir combien la pratique de la chirurgie
demande souvent de rapidité dans les jugements et dans l’exéculion des opérations.

11 n’y a que l’élude attentive et la comparaison raisonnée des différentes conditions de
la marche rapide de la gangrène, des infiltrations purulentes et de l’emphysème, unies à
la considération de l’état des forces du malade, qui pourront permettre de pronostiquer
juste et d’opérer à propos. Nous croyons être l’interprète des sentiments des maîtres de
l’art, en disant que dans les cas de fracture, quand le membre infiltré de pus devient emphysémateux,
que les gaz commencent déjà à se développer dans les vaisseaux, il faut
se hâter de couper et le plus haut possible. Il n’y a pas là d’autre porte de salut ; c’est là
qu’il faut surtout au chirurgien du sang-froid, du courage, et cette heureuse audace que
couronne souvent le succès.

Il faut amputer encore immédiatement quand un membre a été broyé par un boulet
de canon, un biscaïen, pris dans un engrenage et contus au point que la vie ne pourrait
se continuer dans le segment inférieur ; mais alors faut-il attendre que la suppuration
soit établie, faut-il opérer immédiatement la stupeur passée : il est une opération qui,
pratiquée immédiatement, la désarticulation delà cuisse, n’a jamais donné un succès, et
qui, pratiquée secondairement, a quelquefois guéri ; témoin les beaux succès obtenus
par M. Jules Roux (de Toulon) sur les blessés de la guerre d’Italie. Les amputations secondaires
paraissent se rapprocher un peu des amputations pour cause pathologique qui
donnent un plus grand nombre de succès.

Toutefois il ne faudrait pas croire la question entièrement résolue. Sur les champs
de bataille, l’amputation immédiate est souvent nécessaire, et, en thèse générale, si l’on
gagne en attendant par la moindre réaction que donne l’économie, on opère aussi
souvent chez des sujets préalablement affaiblis, toutes choses qui établissent une compensation.

Monographie
DES LUXATIONS TRAUMATIQUES ET DES FRACTURES
« Quels déplacements nne violente impulsion
ne peut-elle pas produire ? »(HlPPOCRATE.) 
PRINCIPAUX CHIRURGIENS

Dont les noms sont attachés à l’histoire des luxations et des fractures, depuis
les temps anciens jusqu’à l’époque contemporaine.
HlPPOCRATE.CELSE.
HÉLIODORE.SORANUS.GALIEN.ORIBASE.PAUL D’ÉGINE.HALY-ABBAS.ALBUGERIG.ARTHURISCUS.RHAZÈS.AVICENNE.ÀLBUCASIS.ROGER.HUGDES DE LUCQUES.LÀKFBANC.MAITBE PIERRE.GIIT DE CHADLIAC.PARACELSE.AMBROISE PARÉ.FABRICE D’ACQUAPENHENTE.SCULTET.
WlSEMAN. -J. L. PETIT.DUVERNEY.
RAVATON.
SABATIER.
DESAULT.POTT.BROMFIEI.D.GOOCH.AITKEK.BENJAMIN BELL.BOYER.ASTLEY COOPER.DUPUYTREN.Traité iconographiqueDESMaladies chirurgicales première monographie llx\tio !vs et fractures région de l’épaule.DÉLIMITATION DE LA RÉGION.
Trois os forment le squelette de l’épaule, considérée comme région chirurgicale : la
clavicule, l’omoplate et l’humérus. Le bras commence en bas, au point où finit l’épaule,
et il nous paraît commode, au point de vue spécial des luxations et des fractures, d’en
placer les limites supérieures à l’empreinte deltoïdienne. Ainsi limitée, cette vaste et
importante région va renfermer trois articulations : 1° articulation de l’humérus avec
le scapulum ; 2° articulation de l’extrémité externe de la clavicule avec l’acromion ;
3° articulation du sternum et de la clavicule. Nous aurons à étudier pour le moment,
dans la chirurgie de l’épaule :

1° Les luxations de l’articulation scapulo-humérale.

2° Les fractures des tubérosités humérales, de la tête ou du col anatomique, du col
chirurgical et de la partie supérieure de l’humérus.

3° Les fractures de la cavité glénoïde du corps du scapulum, de l’apophyse coracoïde,
de l’acromion, etc.

4° Les luxations de l’extrémité externe de la clavicule.
rp-oS^Les fractures de la clavicule.
.r, ' 6« /©3s luxations de l’extrémité interne de la clavicule.
k$&&, "~\ FORMES EXTÉRIEURES. PARTIES ACCESSIBLES A LA PALPATION.n^LejOTemier point qui doit fixer l’attention dans l’étude chirurgicale d’une région,
"îfé^tla considération des formes extérieures et la détermination des rapports des parties
accessibles à la palpation.
40 LUXATIONS ET FRACTURES.
L’articulation scapulo-humérale est trop profondément située, le deltoïde est trop
épais pour permettre à la main de déterminer dans les cas ordinaires la position des
tubérosités numérales, ou des surfaces articulaires humérales et glénoïdiennes.

Il n’en est pas de même du reste du squelette de la région de l’épaule, clavicule,
épine de l’omoplate, acromion et apophyse coracoïde, qui toutes se révèlent par des
saillies appréciables à la vue, et qui toutes peuvent être assez nettement délimitées
quand l’embonpoint n’est pas trop considérable.

La clavicule est sous-cutanée dans toute son étendue ; elle établit une limite bien
tranchée et surtout accessible à la vue dans sa partie moyenne, entre le cou et le
thorax. Cette saillie de la partie moyenne de la clavicule lient à l’existence au-dessus et
au-dessous de deux méplats : 1° creux sus-claviculaire ; 2° creux sous-claviculaire.

Dans son tiers externe, la clavicule, moins convexe, ne forme point d’ordinaire de
saillie ; elle se continue avec l’acromion sans que cette continuité se révèle par une
altération des formes. Il arrive cependant, que l’articulation acromio-claviculaire se
révèle à la vue par une saillie osseuse : c’est la saillie de l’extrémité externe de la clavicule
qui, dans un grand nombre de cas, déborde la facette acromiale articulaire simulant
ainsi une subluxation.

A3 centimètres et demi ou h centimètres en avant de l’articulation acromio-claviculaire,
se trouve la pointe de l’apophyse coracoïde.

L’apophyse coracoïde forme souvent sous la peau une saillie très-prononcée. La palpalion
permet toujours de la déterminer avec une assez grande exactitude ; elle descend
plus ou moins bas suivant les sujets ; elle présente de grandes variétés dans sa longueur,
dans son volume, dans ses courbures.

La main appliquée et pressant sur la face postérieure de la région de l’épaule peut
sentir dans tous les cas :

1° Le bord postérieur de l’épine de l’omoplate, qui se dirige transversalement et
s’amincit considérablement vers son extrémité rachidienne ;
2° Le bord externe de l’acromion, oblique en arrière et en bas ;
3° L’angle antérieur de l’acromion, réunion du bord externe et du bord antérieur,
point de départ le plus ordinaire des lacs dans les mensurations ;
t L’angle postérieur de l’acromion, réunion du bord externe avec le bord postérieur
de cette apophyse. C’est le point le plus inférieur de la ligne acromio-coracoïdienne
dans le plus grand nombre des cas ; excellent point de repère dans la détermination des
rapports et dans l’appréciation des symptômes.

Il est possible d’apprécier facilement sur le vivant et sur le cadavre la direction générale
de la clavicule ; elle est rarement horizontale. Le plus souvent, elle remonte légèrement
en dehors, en sorte que dans la position moyenne des épaules par rapport à
leur élévation, son extrémité externe se trouve à 2 ou 3 centimètres au-dessus de son
extrémité interne.

Les saillies musculaires sont, dans un grand nombre de cas, aussi évidentes que les
éminences osseuses.

1° La saillie arrondie et presque hémisphérique du deltoïde est de toutes les forme*
musculaires la plus importante à apprécier avec exactitude ; appliqué sur la tête humé-
RÉGION DE L’ÉPAULE. 41
raie, qu’il recouvre presque entièrement, il trahit toujours par son aplatissement un
déplacement profond des os sur lesquels ses faisceaux sont en quelque sorte moulés.

2° Le bord antérieur de la portion claviculaire du trapèze forme chez quelques sujets
un relief manifeste qui permet de délimiter facilement les insertions de ce muscle et de
se retracer la direction de ses fibres.

3° Enfin, le bord interne des deux muscles sterno-mastoïdiens, qui limitent de chaque
côté la fossette sus-sternale, le bord postérieur des mêmes muscles, qui limitent en
avant la dépression sus-claviculaire, les faisceaux du grand pectoral elle bord inférieur
de ce muscle, limite inférieure du bord antérieur de l’aisselle, sont tantôt faciles à
déterminer, d’autres fois profondément cachés, suivant leur force et l’épaisseur plus ou
moins considérable du tissu cellulaire sous-cutané qui, dans nu grand nombre de cas
est assez grande pour rendre très-difficile à apprécier la position des organes d’ordinaire
les plus accessibles à la main.



RÉGION DE L’ÉPAULE.
REGION DE L’ÉPAULE.
PLANCHE ].
RÉGION DE L’ÉPAULE.
Muscles superficiels.A. Bord antérieur du muscle trapèze.B. Veine jugulaire externe.C Insertion claviculaire du muscle deltoïde.D. Insertion du deltoïde au bord externe de l’acromion.E. Veine céphalique.F. Muscle coraco-huméral.G. Courte portion du biceps.H. Insertion humérale du deltoïde.I. Longue portion du biceps.J. Muscle triceps brachial.K. Faisceau sterno-central du grand pectoral.L. Faisceau claviculaire du grand pectoral.M. Faisceau claviculaire du muscle sterno-mastoïdien.N. Faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien.0. Muscles slerno-hyoïdien et sterno-thyroïdien.Deux muscles des plus forts et des plus importants forment à l’épaule un système musculaire
superficiel, le deltoïde et le grand pectoral ; ils sont, te plus souvent séparés en avant par un interstice
bien marqué, rempli par la veine céphalique ; mais, dans un grand nombre de cas, ils sont si intimement
unis qu’il est impossible de les isoler. L’interstice manque ; il y a alors un muscle unique
que l’on pourrait nommer pectoro-delloïdien ou muscle circumscapulaire superficiel.Toute la partie externe de l’épaule, le moignon de l’épaule, est formée par le deltoïde ; ses insertions
h l’épine de l’omoplate, à l’acromion, se font par des fibres aponévrotiques très-fortes et trèscourtes.
Quelques-unes, plus longues que les autres, pénètrent dans l’épaisseur du muscle et forment
autant d’intersections qui partagent le muscle en un grand nombre de faisceaux. Le deltoïde se renfle
au-dessous de son attache supérieure, et il forme cette masse si saillante et si vigoureuse chez les
sujets bien musclés ; ses fibres ne lardent pas à se concentrer et à venir se terminer par des fibres
tendineuses très-mullipliées et très-fortes à l’angle deltoïdien de l’humérus, au V deltoïdien. La forme
de cet angle indique la forme de l’attache inférieure.Le muscle grand pectoral, dont les faisceaux réunis bornent en avant le creux axillaire, union
charnue et contractile du bras et du thorax, s’insère à toute la partie antérieure des côtes et de leurs
carlilages ; il descend jusqu’à la partie inférieure de la poitrine, en avant, où l’on voit quelques-uns de
ses faisceaux les plus inférieurs s’entrecroiser avec le grand droit et l’oblique externe. Le muscle
grand pectoral prend aussi attache à toute la partie du bord antérieur de la clavicule qui n’est pas
occupée par le deltoïde.Ses inseriions se font par des fibres charnues à la clavicule, par des fibres charnues et aponévroli-,
ques entrecroisées avec celles du côté opposé devant le sternum et aux côtes.D’abord aplati, il ne tarde pas à prendre une grande épaisseur et à s’arrondir en deux faisceaux
pour s’insérer au bras. C’est à ta lèvre antérieure de la gouttière bicipitale qu’il se termine, passant
en avant des muscles coraco-huméral, courte et longue portion du biceps. Il s’attache par un tendon
très-fort, formant une bande de 6 centimètres de hauteur qui limite en avant la gouttière réservée au
long tendon du biceps et qui, en dehors, se fond avec le deltoïde.L’étude de l’insertion humérale du grand pectoral est assez intéressante pour que nous descendions
dans une analyse plus approfondie. Remarquons que les fibres tendineuses inférieures et antérieures
correspondent aux fibres musculaires supérieures ou claviculaires, queles fibres tendineuses
supérieures ou horizontales et postérieures correspondent aux fibres musculaires inférieures ou
thoraciques. Il en résulte un entrelacement curieux de deux parties d’un muscle qui, unies en
plusieurs points, conservent à leurs deux insertions des séparations, sinon dans leurs connexions
intimes, du moins dans la direction de leurs fibres.ii LLXATIOXS ET FRACTURES.

PLANCHE H.

RÉGION DE L’ÉPAULE
Muscles profonds. Happer » des éniinences osseuses.A. Ligament coraco-claviculaire.B. Muscle sus-épineux.C Angle antérieur de l’acromion.D. Angle postérieur de l’acromion.E. Ligament acromio-coracoïdien.F. Insertion du muscle sous-épineux à la grosse tubérositéde l’humérus.G. Fibres tendineuses du muscle courte portion dubiceps qui vient renforcer le ligament acromio-coracoïdien.H. Gaîne fibreuse ouverte du tendon de la longue portion
du biceps.I. Sommet de l’apophyse coracoïde qui dans ce cas descendait
beaucoup au-dessous de D angle postérieur
de l’acromiom.i. Insertion du petit rond à la grosse tubérosilé de l’humérus.K. Nerf axillaire el artère circonflexe.L. Long tendon du biceps.M. Coupe du muscle deltoïde.N. P. Insertion du muscle grand pectoral à la lèvre antérieure
de la coulisse bicipitale.
Q. Faisceau externe du muscle triceps brachial.
0. Longue portion du triceps brachial.
R. Longue portion du biceps.C. Muscle sous-clavier.D’. Bourse séreuse recouvrant la base de l’apophyse coracoïde.E'. Base de l’apophyse coracoïde. Insertion du ligament
coraco-claviculaire.A'. Lame aponévrotique costo-eoracoïdienne.W. Un des nerfs du plexus brachial.Z. Veine axillaire.Y. Artère axillaire.X. Muscle petit pectoral.V. Insertion du muscle sous-scapulaire à la petite tubérosité
de l’humérus.D. Coupe du muscle grand pectoral.
T. Courte portion du biceps.S. Coraco-huméral.
Adoptant-dans notre démonstration anatomique de l’épaule l’ordre topographique, nous nous
trouvons conduit à décrire des" parties visibles quand la masse musculaire circumscapulaire superficielle
a été incisée et enlevée.

On aperçoit nettement alors la courbe de la clavicule, la ligne de l’épine, les saillies de l’acromion
et de la coracoïde, et la voûte acromio-coracoïdieDne ; la tête humérale apparaît recouverte d’une
couche épaisse de fibres musculaires et aponévrotiques, arrondie, celluleuse superficiellement et
comme séreuse, grâce à la pression continue de la tête et à ses frottements perpétuels sous la voûte
acromio-coracoïtlienne.

. Touies ces saillies, toutes ces éminences affectent les unes avec les autres des rapports qui ne sont
point indifférents au chirurgien, et qui ont fourni à plusieurs l’objet de considérations et de travaux
intéressants.

Établissons d’abord un point capital d’anatomie de rapport. La tête humérale est en rapport immédiat
avec la voûte acromio-coracoïdienne. L’existence de ce contact et son importance sont en
quelque sorte imprimées eu caractères anatoiniques d’une incontestable évidence. L’existence d’un
tissu cellulaire spécial, séreux, est la marque certaine que le contact est de chaque instant et qu’il
s’exerce même avec des pressions assez fortes. C’est à l’action combinée du deltoïde et du sus-épineux
que ce contact est dû, du deltoïde surtout, et quand il se paralyse, l’humérus tombe ; un
doigt, souvent deux, peuvent être introduits entre la tête de l’os et l’acromion.

II résulte du rapport de la tête humérale avec la partie antérieure de la voûte acromio-coracoïdienne,
qu’elle répond à la partie la plus antérieure de l’épaule ; il faut être prévenu de cette disposition
qui a souvent trompé les chirurgiens et qui leur a fait croire, dans quelque cas, que la tête
humérale placée dans des rapports normaux avait subi des déplacements en avant. Circonstance véritablement
bien remarquable : le père de la médecine grecque, Hippocrate, insiste sur ce point déli-
RÉGION DE L’ÉPAULE■ nier Bailliei'c
RÉGION DE L’ÉPAULE. 45cat d’anatomie chirurgicale ; si, dit-il, on dépouille de ses chairs le moignon de l’épaule, la tête de
l’humérus apparaît fortement saillante en avant sans pour cela avoir été luxée, car elle est naturellement
inclinée en ce sens (Hippocrate, Des articulations). M. Nélaton, reprenant cette donnée anatomique
importante, en a reconnu toute l’exactitude sur des préparations que nous avons exécutées
sous sa direction ei qui consistaient en des coupes anléro-postérieures de l’épaule pratiquées après
congélation. Par ces expériences nous avons constaté, que le bras, pendant le long du corps, les trois
quarts environ de la circonférence de la tête humérale sont en avant de la ligne verticale du bord
antérieur de l’acromion.M. Malgaigne, bien pénétré de l’importance des renseignements précis en anatomie, a essayé de
déterminer en chiffres les rapports des lignes qui unissent l’acromion au sommet de la coracoïde, et
il s’est demandé de quel côté celte voûle ostéo-fibreuse si remarquable recouvrait le mieux la cavité
dont elle est appelée à protéger les mouvements. Le célèbre professeur est arrivé à des résultats que
nous mentionnons, mais qui ne concordent pas complètement avec les nombreuses observations anatomiques
que nous avons recueillies. Il écrit, par exemple, que la voûle descend plus bas en arrière
qu’en avant ; la différence, dit-il, est de 7 millimètres ; nous l’avons trouvée une fois du double.
Mais nous voyons par nos recherches que cela est pour le moins l’exception. Ce qui est beaucoup plus
fréquent, c’est de voir l’apophyse coracoïde descendre bien bas ei avec elle-la partie antérieure de
la voûte, ce qui fait que, contrairement à l’opinion de M. Malgaigne, la cavité glénoïde est mieux
recouverte en avant qu’en arrière, du moins dans un grand nombre de cas.Il y a des variétés qui tiennent à ce que l’apophyse coracoïde est quelquefois très-courte et à bec
presque horizontal.Si nous attachions beaucoup d’importance à cette protection de la cavité glénoïde, nous
pourrions donc en tirer des conclusions tout opposées a celle de M. Malgaigne, el dire en renversant
sa proposition : Comme la cavité glénoïde est mieux protégée en avant qu’eu arrière, on doit
présumer que les luxations en arrière seront plus fréquentes, conclusion fautive qui prouve seulement
qu’une différence de quelques millimètres, même de 1 ou 2 centimètres, ne fait rien et n’a aucune
importance devant des considérations d’un ordre bien plus élevé.Les muscles coracoïdiens sont au nombre de trois : petit pectoral en dedans, courte portion du
biceps en dehors et, entre les deux, le muscle coraco-huméral.Ces trois faisceaux musculaires sont recouverts directement par le muscle grand pectoral, dont les
sépare seulement une lame fibro-celluleuse, adhérente en haut au squelette de l’épaule et adhérente en
bas au derme de la peau de l’aisselle : c’est le ligament suspenseur de l’aisselle de Gerdy.En arrière des muscles coracoïdiens se trouve le paquet vasculo-nerveux, artère axillaire, nerf
médian, etc., tous rapports de haute importance à connaître au point de vue des fractures et des
luxations.Le nerf axillaire a les rapports les plus intimes avec la tête de l’humérus ; il contourne le
col chirurgical d’avant en arrière d’abord, puis il se place ensuite en dehors, fournissant dans son
trajet de nombreux filets qui sont les nerfs du deltoïde.11 est accompagné par l’àrlère circonflexe postérieure ou deltoïdienne.Le tendon de la longue portion du biceps a des rapports qui sont très-variables el qui se modifient
avec les mouvements de la tête de l’humérus. Séparant d’abord l’une de l’autre la grosse et la
petite tubérosité il se dirige ensuite directement en arrière et un peu en dedans, pénètre dans
1'arliculation scapulo-humérale, puis va se fondre intimement à la partie supérieure de la cavité
.glénoïde avec le bourrelet glénoïdien qu’il contribue beaucoup à renforcer. Nous le verrons souvent
arraché ou rompu dans les luxations de l’humérus.
LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche iii.RÉGION DE L’ÉPAULE.Coupe horizontale de l’épaule chez un sujet de quinze à vingt ans, l’ossification n’étant pasencore complète.A. Petite tubérosité de l’humérus. Insertion du musclesous-scapulaire.B. Grosse tubérosité de l’humérus.C. Bord antérieur de la cavité glénoïde.D. Coupe de l’épine passant un peu au-dessous de l’acromion.E. Coupe des bords postérieurs des omoplates.F. Coupe de la deuxième côte.G. Extrémité interne de la deuxième côte.
H. Milieu du sternum.I.- Coupe de l’apophyse épineuse de la première vertèbre.
K. Coupe de la première vertèbre dorsale.1. 2. Couche profonde et couche superficielle du cartilage
de la tête humérale ou cartilage d’ossification
et cartilage de glissement ici d’un caractère trèsdifférent.3. Coupe du tendon de la longue portion du biceps.li. Insertion antérieure de la capsule fondue avec le tendon
du sous-scapulaire.5. Muscle deltoïde intimement uni avec le pectoral.6. Tendon du sous-scapulaire.7. Muscle coraco-huméral et courte portion du biceps.8. Muscle petit pectoral.9. 10. Coupe de nerfs du plexus.11. Artère axillaire.12. Veine axillaire.13. Muscle grand pectoral.Mi. Muscle Iransversaire épineux.15. Trachée-artère.16. Coupe de la moelle épinière.17. OEsophage.18. Sacro-lombaire et long dorsal.19. Petit dentelé postérieur.20. Rhomboïde.21. Muscle intercostal.22. Coupe de la troisième côte.
23. Grand dentelé.2i. Muscle sus-épineux.25. Muscle sous-scapulaire.26. Deltoïde.27. Tendons réunis des muscles sus-épineux et sous-épineux.Surfaces articulaires et capsides.

Si on limite par une ligne courbe la partie cartilagineuse de la tête humérale, on observe d’abord
que le plus souvent celte courbe n’est pas une circonférence exacte, mais que le diamètre autéropostérieur
de sa tête, étant un peu rétréci, donne à l’ensemble la forme ellipsoïde.

Noire courbe circumcarlilagineuse est le col anatomique des auteurs ; nous étendrons un peu la
signification du mot col anatomique, el pour nous il signifiera le sillon que présente la tête au
point où elle se fond avec ses trochanters. Le col anatomique ainsi considéré est un sillon profond en
avant et eu arrière, moins enfoncé en bas et à peine apparent en haut ; il présente deux lèvres, une
cartilagineuse, une autre tendineuse.

Par sa lèvre cartilagineuse, il va se fondre avec le reste de la tête ; niais on peut toujours distinguer
sur le cartilage le point où finit ce que nous appelons le col anatomique : c’est au point où la surface
cartilagineuse présente la plus grande circonférence. Celle ligne, que nous appellerons la ligne principale
de la lêle, doit être sortie entièrement de la cavité pour qu’il y ait luxation.

Peu nous importent les dimensions de haut en bas, d’avant en arrière de la tête humérale. Cela
varie d’un sujet à l’autre, et connût-on’la loi de ces variations que cela ne mènerait à rien d’utile,

La cavité glénoïde présente des dispositions moulées sur celles de la tête: son plus grand diamètre
est vertical. Elle est un peu plus large d’avant en arrière, en bas qu’en haut, et entourée d’un
bourrelet fibreux qui donne attache en haut au long tendon du biceps à un cenlimèlre au-dessou
d’elle ; au point où ccir.mci ce la côte de l’cn:oplale s’insère le tendon aplati mais résistant de la
longue portion du triceps.

RÉGION DE L’ÉPAULE
COUPE HORIZONTALE
I I. ,
RÉGION DE L’ÉPAULE. 47On ne peut contester aux deux bords de la cavité glénoïde les noms d’antérieur et de postérieur,
et l’on ne nous contestera pas non plus la dénomination de nos luxations qui toutes sont antérieures
ou postérieures.La capsule de l’articulation scapulo-humérale permet un écarlement assez considérable entre les
surfaces articulaires. Cet ecartement, possible après la mort, ne se produit jamais pbysiologiquement
sur le vivant, mais le membre, grâce à la longueur de la capsule, peut être porté dans une abduction
considérable sans que ses fibres internes soient très-tendues. Si l’abduction devient trop considérable,
les fibres se déchirent, et d’ordinaire la solution de continuité se produit au niveau de l’insertion
osseuse glénoïdienne ; c’est dire qu’il y a arrachement.La capsule se trouve réunie au voisinage de son insertion humérale aux tendons des muscles articulaires
sus-épirieux, sous-épineux, petit rond, sous-scapulaire : ces tendons s’épaississent alors
Considérablement, et, au voisinage des tubérosités, il est impossible de séparer ce qui appartient à la
capsule et ce qui dépend des muscles.is LUXATIONS ET FRACTURES.

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE EN GÉNÉRAL.

Il n’existe point à l’articulation scapulo-humérale de subluxations ou luxations incomplètes traumatiques.
Si l’on a bien compris ce que nous avons dit précédemment sur la forme de la tête humérale,
on comprendra sans difficulté ce qu’il faudrait entendre par subluxation dans l’énarthrose scapulohumérale.
Le contact permanent entre le pourtour de la cavité glénoïde et la partie convexe de
la tête, telle est, en effet, la caractéristique de la subluxation. Il faut, pour ce degré inférieur du
traumatisme articulaire, l’absence d’angle ou de saillie, en un mot, d’obstacle mécanique au rétablissement
des rapports normaux. Si les subluxations traumatiques ne doivent point être admises, nous
nous hâtons de dire qu’il arrive souvent dans les paralysies du deltoïde que la tête soit en rapport
par sa convexité avec la partie inférieure du bourrelet glénoïdien ; mais il y a, dans ces conditions si
différentes des résultats du traumatisme, plutôt de quoi servir d’argument contre les subluxations
traumatiques que de moyen de démonstration de leur existence.

Les luxations de l’articulation scapulo-humérale sont de toutes les luxations les plus communes. On
dit généralement qu’elles sont plus communes à elles seules que toutes les autres réunies. Peu nous
importe le degré plus ou moins grand d’exactitude de celte donnée de la statistique chirurgicale.
Toujours est-il qu’elles se présentent souvent dans la pratique, et que, bien que leur étude ait été
laite avec le plus grand soin, les erreurs de diagnostic ne sont pas rares. Nous les étudierons dans les
plus grands détails, rejetant dans nos recherches toutes les questions qui n’ont pas un intérêt direct
pour le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique.

Établissons d’abord quelques propositions préparatoires et quelques divisions.
Le nombre des luxations de l’articulation scapulo-humérale est infini.

Ce qui a servi dans le plus grand nombre des classifications pour établir les différentes espèces de
luxations, ce sont les rapports des os entre eux et des os avec les muscles. MM. Velpeau, Malgaigne
et bien d’autres chirurgiens anciens el contemporains ont essayé, d’après ces données, de classer les
luxations de l’épaule en familles naturelles. Jusqu’à présent, ces classifications n’ont eu qu’uue contestable
utilité et ont véritablement jeté de la confusion. Il n’en pouvait être autrement ; il n’y a
pas deux luxations de l’épaule qui se ressemblent d’une façon identique, et il suffit d’une démonstration
bien simple pour faire voir qu’il existe une multitude de places que la tête humérale peut occuper
autour de la cavité glénoïde.

Figurons la cavité glénoïde : soit A, le sommet de l’apophyse coracoïde ; C, le bord postérieur de
l’acromion.

La ligne CA (fig. 1) représentera la corde de l’arc acromio-coracoïdien, et la seule partie du rebord
glénoïdien qui pourra être en contact avec le col anatomique de la tête humérale sera la
ligne MNO, le reste de la cavité étant couvert par la voûte acromio-coracoïdienne. Nous retranchons

donc du coup toute la partie supérieure de la cavité glénoïde
qui ne doit point paraître dans l’histoire des luxations ; mais
maintenant nous pouvons dire qu’il n’est pas un point du pourtour
glénoïdien inférieur MNO qui ne puisse se trouverai rapport
fixe avec le col anatomique de l’humérus. La vérité de
cetle proposition est incontestable, et il suffit pour le comprendre
de réfléchir au rôle de la déchirure capsulaire. Ce qui
établit les variétés de luxations, ce qui fait que la tète humérale
est tantôt plus haut, tantôt plus bas, c’est la persistance de nnelques

faisceaux de la capsule. Nous étudierons cela en détail à propos de la variété sous-glénoïdienne ;
REGION DE L’EPAULE. 4S>mais il fallait dès à présent indiquer cette loi des luxations, capitale au point de vue surtout des classifications.Comme exemple supposons que, dans une élévation et une abduction forcées, la capsule se déchire
à sa partie inférieure seulement, et que la tête humérale s’échappe de sa cavité ; il y a luxation sous glénoïdienne,
 et l’on pourrait penser qu’en raison de la disposition des plans osseux et de la force musculaire,
cette position sous-glénoïdienne ne saurait rester permanente, que, par exemple, la lête devrait
remonter bien plus haut sous l’apophyse coracoïde. 11 n’en est rien ; elle ne pourra remonter
sous l’apophyse coracoïde que si la capsule est entièrement arrachée en avant, soit à l’humérus, soit
au bourrelet glénoïdien.11 résulte de là que la tête peut se tenir à toutes les hauteurs le long de la cavité glénoïde} el que
si nous représentons par X le point qu’occupe le centre de la tête humérale, quand elle louche à
l’apophyse coracoïde ; Z le point qu’occupe le centre quand elle touche à l’acromion ; Y le point
qu’occupe le centre quand la tète touche à la partie la plus inférieure de la cavité glénoïde ; la
ligne XYZ représentera le trajet que peut décrire le centre de la tête, et si notre proposition est
acceptée, on nous accordera, sauf à le démontrer plus tard d’une manière plus complète, qu’il
n’est pas un point de cette ligne que le centre de la tête ne puisse occuper.Il esl une autre condition qui rend encore bien plu
nombreuses les variétés de luxations : c’est la rolatioi
delà tête. Dans chacune des positions en hauteur, latèti
peut subir des rotations bien différentes ; elle peut regar
der en avant, en dedans, en arrière, etc. (fig. 2).Si le nombre des luxations de l’articulation scapulo
humérale est infini, il n’en est pas moins possible di
meure dans leur étude un ordre bien méthodique, ei
établissant d’abord deux grandes divisions qui se rap
portent à deux grandes physionomies sympiomatiquebien distinctes que nous offrent ces luxaîions : luxations antéro-internes ; luxations postéro-externes.
Ces deux divisions ont été admises de tout temps et par tous les auteurs.LUXATIONS ANTÉRO-INTERNES OU LUXATIONS DE L’HUMÉRUS EX AVANT.
DES VARIÉTÉS DE LA LUXATION SCAPULO-HUMÉRALE EN AVANT.Nous choisirons pour les décrire parmi les luxations de l’humérus en avant, trois variétés correspondant
à trois des positions principales que la tête humérale luxée peut occuper sur le bord antérieur
de la cavité glénoïde.Daus la première variété, la tête de l’humérus répond par sa partie supérieure à la face inférieure
de l’apophyse coracoïde dont la sépare seulement l’épaisseur de la capsule interposée.Dans la deuxième variété, la tête de l’humérus est tangente à une partie plus inférieure du rebord
glénoïdien antérieur et l’espace qui se trouve entre l’apophyse coracoïde est plus ou moins considérable,
toujours plus grand que l’épaisseur des lissus interposés.La troisième variété est représentée parles cas assez rares dans lesquels la tête se trouve à la partie
la plus inférieure de la cavité glénoïde, tout en restant antérieure, par rapport à l’axe vertical de
cette cavité.Notre première variété correspond à la luxation sous-scapulaire de M. Velpeau, dénommée aussi du
nom de sous-coracoïdienne par M. Malgaigne. La troisième variété est la luxation sous-glénoïdienne
des auteurs. Quant à la deuxième variété, la plus fréquente peut-être de toutes les luxations en avant,
nous ne pouvons lui assigner de synonymie exacte pour des raisons que nous exposerons bientôtCAUSES ET MÉCANISMES.
Dans l’immense majorité des cas, elles sont de cause indirecte, produites par une abduction
violente et forcée du bras. La tête humérale fait alors saillie dans l’aisselle ; elle tend la capsule en
dedans ; puis l’humérus prenant point d’appui sur le bord postérieur de la cavité glénoïde, si la violence
continue, se trouve converti en un levier du premier genre, dans lequel un des segments
présente des dimensions considérables par rapport à l’autre. La capsule se déchire en dedans ; souvent
elle s’arrache à son insertion au bourrelet glénoïdien, quelquefois elle emporte le bourrelet
avec elle, laissant ainsi à nu le pourtour de la cavité.

La luxation n’est véritablement produite que du moment où le col anatomique de l’humérus est
venu s’engrener avec le bourrelet glénoïdien ; mais alors les rapports sont dans les conditions à pouvoir
demeurer indéfiniment, du moins dans le plus grand nombre des cas.

La position de la tête humérale, le long du bord antérieur de la cavité glénoïde, se trouve déterminée
par le lieu de la déchirure capsulaire et, par conséquent, par la position de l’humérus au
moment de l’accident. Si le bras était horizontalement situé au moment de l’accident, la capsule se
déchire sous l’apophyse coracoïde, et il y a première variété de luxation de l’humérus en avant
(sous-coracoïdienne).

Si le bras, au moment où l’abduction se produit, était dans une élévation forcée, c’est en bas que
la capsule est tendue et déchirée ; la luxation est sous-glénoïdienne.

Quand on inlerroge les malades, il est bien rare qu’on obtienne des résultats satisfaisants ; ils ne
savent presque jamais dans quelle position ils étaient au moment de l’accident, et, du reste.le mécanisme
est trop complexe pour qu’on puisse espérer beaucoup de leurs réponses. Aussi l’expérimentation
devait être invoquée, et elle s’est montrée féconde en résultats.

C’est toujours en essayant de réaliser les conditions énoncées ci-dessus, abduction horizontale,
abduction et élévation, que nous sommes arrivés à produire la luxation en avant. Au moment où la
capsule se déchire, on entend d’ordinaire un craquement assez fort. Quand ce craquement est produit,
si l’on veut obtenir sur le cadavre les symptômes constatés tant de fois sur le vivant, il suffit de
ramener légèrement le bras dans l’axe du corps. Le vide du deltoïde se prononce, et la saillie de la tête
se caractérise d’une façon non douteuse.

Il existe des luxations de l’humérus en avant de cause directe, c’est-à-dire produites par un choc
direct sur l’articulation.

La simp !e contraction musculaire du deltoïde a pu, dans un assez grand nombre de cas, luxer l’humérus
en avant, surtout chez des sujets dont la capsule avait été préalablement rompue par une
luxation antérieure.

[^ —7 --" a n.i Géra ■
CATION DE 1 ;HUMÉRUS EN AVANT.
DÉFORMATIONS .REGION DE L’EPAULE. il
PLANCHE IV.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EX AVANT.
Déformations,PREMIÈRE VARIÉTÉ.
Souscoracoïdienne (Malgaigne). Sous-scapulaire (Velpeau).Symptômes.A. Aplatissement du deltoïde en dehors.B. Aplatissement du deltjïJe au-dessous de l’angle antérieurde l’acromion.C. Soulèvement de la paroi antérieure du creux de l’aissellepar la tête.D. Bras écarté du corps.\i.a ponctue ues o » inaïque les points ou la palpation pourra rencontrer des saillies osseuses déplacées.) Symptômes.Les symptômes de la luxation sont fournis par l’inspection de la région et l’application de la main
qui, déprimant les parties molles, peut sentir les os et en déterminer les rapports.t. mapcuiun ue ta région consistetians la comparaison
du côté sain au côté blessé.Pour se faire une idée complète de l’ensemble des
déformations, l’inspection de la région doit être faite
avec méthode, et en adoptant un ordre régulier qui permette
de ne rien oublier : on prendra les trois lignes de
contour normales de l’épaule, et l’on étudiera les unes
après les autres leurs inflexions.Ligne de contour latérale ou vue antérieure (fig. 3).
— Quand on compare les lignes BB qui donnent le contour
externe de l’épaule, on est frappé lout d’abord de
ne plus retrouver la saillie arrondie du deltoïde. La
ligne ponctuée B qui représente la direction de ce contour,
formes altérées par le déplacement des os, est en
rapport avec Vaplatissement du deltoïde, symptôme
constant. Si l’on suit la ligne ponctuée B un peu plus bas,
et la ligne ponctuée A qui marche toujours parallèlement
à elle, on aperçoit que ces lignes se jettent en dehors,
il y a, en effet, abduction du bras.Ligne de contour antéro-postérieure ou vue latérale (fig. U). — L’épaule, vue par sa face externe,
est limitée en avant et en arrière par deux lignes AB qui correspondent à la partie antérieure
et à la partie postérieure du deltoïde. Ces deux lignes, convexes toutes les deux, indiquent la convexité
antérieure et postérieure du muscle. Au point où finit le deltoïde, les deux lignes s’infléchissent et
marchent parallèles tout le long du bras.Dans la luxation en avant (première variété) ou supérieure, la convexité delloïdienne postérieure
est remplacée par une dépression souvent très-considérable, indiquée par la ligne ponctuée B : il y a
aplatissement en arrière de l’épaule.
Par contre, la li"iie de contour antérieure se trouve considérablement exagérée dans sa courbure.

La ligne A est remplacée par la ligne ponctuée A. Il y a
tumeur soulevant la paroi antérieure de l’aisselle.
Ligne de contour horizontale (fig. 5). — Le trajet d’une
ligne de contour horizontale peut être prévu par l’étude
des deux lignes que nous venons de donner. Cette ligne de
contour horizontale pourrait être obtenue, si l’on voulait la
relever avec exactitude, avec un instrument susceptible de
se mouler sur la partie, le cyrtomètre, par exemple. La ligne
continue A présente avec une grande exactitude le contour
horizontal arrondi de l’épaule, et la ligne ponctuée le
contour horizontal après luxation.

On voit d’abord que le diamètre transversal de l’épaule
pris au-dessous de l’acromion est singulièrement diminué,
à l’opposé de ce que nous verrons bientôt dans la luxation
en arrière, où ce diamètre est allongé.

Le méplat où la concavité que présente en avant l’épaule
au-dessous de la clavicule est raccourci, et sa concavité a
en partie disparu. A sa place se trou\ela convexité bien
appréciable, qui dit que le creux axillaire est occupé par un
corps résistant qui soulève en avant sa paroi.

La dépression de la ligne ponctuée en dehors et en arrière
est en rapport avec l’aplatissement de l’épaule en
dehors et en arrière.

La main appliquée sur la région donne, par la sensation
de résistance spéciale des tissus, plus de précision encore
au diagnostic.

Au-dessous du deltoïde aplati, il est quelquefois possible
de senlir la cavilé glénoïde.

Au-dessous de l’apophyse coracoïde, on sent une tumeur
osseuse arrondie : c’est la tête humérale. La main appliquée

dans l’aisselle suit la face interne des tumeurs et va quelquefois, mais non toujours, jusqu’à la tête
qui, dans la variété que nous étudions est quelquefois trop élevée pour être sentie.

Les mouvements spontanés sont impossibles et les mouvements provoqués douloureux et toujours
très-limités.

On place généralement l’allongement du bras parmi les symptômes de la luxation en avant.

Dans un grand nombre de cas, l’apophyse coracoïde descend plus bas que la partie la plus élevée,
la voûte aciomio-coracoïdienne, et il en résulte que quand l’humérus est placé sous cette apophyse,
il doit être notablement abaissé : il doit donc avoir plus de longueur ; mais il est une condition qui
ôte à ce symptôme beaucoup de sa valeur ; plus la tête humérale se trouve inférieure tout en restant
sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, plus le bras est porté dans l’abduction. Or, l’abduction
raccourcit le bras comme on peut facilement s’en convaincre et par le raisonnement et
par l’expérience.

Telle est la cause des discussions qui se sont élevées sur ce point de la science, et des faits en apparence
contradictoires que l’on trouve consignés dans les auteurs: ces considérations n’ôtent pas
cependant toute utilité à la mensuration, mais elle en restreint considérablement la valeur.

LUXATION DE L’HUMERUS EN AVANT
RAPnLibraiREGION DE L’ÉPAULE.
PLANCHE V.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
nappons de In fêle.PREMIÈRE VARIÉTÉ.
Sous-coracoïdienne (Malgaigne). Sous-scapulaire (Velpeau).A. Muscles sus-épineux et sous-épineux tendus, ils ontété coupés pour découvrir la cavité.B. Capsule (coupée pour découvrir la cavité).
■C. Grosse tubérosité de l’humérus.D. E. Gaine fibreuse du long tendon du biceps.M. Artère axillaire.&,. Partie la plus interne de sa tête humérale.K. Tête humérale.J. H. Capsule.I. Petite tubérosité de l’humérus.G. Coraco-huméral et courte portion du biceps repousséen dedans.
F. Biceps.Tête de l’humérus luxée en avant (symptômes à peu près identiques avec la planche IV, sauf la
rotation de la tête qui est un peu moins considérable, ce que l’on appréciait bien avant la dissection
par la position de l’épicoudyle).La synonymie de la luxation que nous étudions en ce moment comprend les deux désignations de
sous-coracoïdienne.qui lui a été donnée par M. Malgaigne, et de sous-scapulaire qui lui avait été
•donnée antérieurement par M. Velpeau. Une classification d’après les rapports anatomiques est certainement
une excellente chose ; mais il s’est élevé à ce sujet tant de discussions et de controverses qu’il
y a un véritable avantage à oublier dans l’élude les dénominations si nombreuses accumulées depuis
des siècles et sur la valeur desquelles les palhologistes n’ont pas toujours réussi à s’entendre.Quoiqu’il en soit, il est incontestable que la tête est bien sous-coracoïdienne, mais elle a cela de
commun avec toutes les luxations en avant. La luxation est sous-scapulaire, c’est-à-dire que la têle
■est recouverte par le muscle sous-scapulaire ; et nous verrons que la têle n’est entièrement recouverte
par le sous-scapulaire que dans les variétés supérieures. Il y a donc dans la dénomination proposée par
M. Velpeau un caractère qui définit mieux la variété.Entre l’apophyse coracoïde et la tête humérale se trouve un espace de 1 millimètre 1/2 k 2 millimètres
 ; c’est l’épaisseur de la capsule. La capsule est quelquefois irrégulièrementpUssée. Il y a quelquefois
des faisceaux musculaires interposés, ce qui fait que l’intervalle qui sépare le sommet de la
tête de la face inférieure de l’apophyse peut avoir plus de longueur que nous ne lui en donnons ici.La coulisse bicipitale est dirigée en avant et en dehors, la petite tubérosité regarde également en
avant. La lête a donc été à peu près portée parallèlement à elle-même, et seulement placée sur un
plan antérieur.L’humérus forme, avec le tronc, un angle qui a une valeur symplomalologique très-grande. Celle
abduction résulte de l’action du deltoïde qui, étant forcément aplati el allongé, est contracté et tend
toujours à rapprocher ses insertions scapulo-claviculaires et numérales.- Le tendon du biceps est très-étendu dans sa coulisse, il se dirige de son point de réflexion sur h
tête, en arrière et en dehors dans un sens par conséquent opposé à la direction primitive de sa portion
articulaire qui va de dehors en dedans el d’avant en arrière.Les muscles coraco-huméral, courte portion du biceps, ont, avec la lête, un rapport plus intime
que dans l’état normal, et recouvraient ici la partie antérieure de sa surface cartilagineuse et la petite
tubérosité.
LLXATJONS ET FRACTURES.
Planche vi.I CXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Coupe horizontale.PREMIÈRE VARIÉTÉ.Sou>-e.iracoï .ienne (Malgaigne). Sous-scapulaire (Velpeau).Cm ;ie iioriz ii.lalc pratiquée à la scie sur une épaule luxée el congelée.A. Tète humérale luxée en avant.B. Bord antérieur de la cavité glénoïde sur lequel reposele col anatomique.C. Bord postérieur de la cavité glénoïde.D. Capsule arrachée au bord antérieur de la cavité glénoïde.E. Partie postérieure de la capsule repl:ée dans la cavité.F. Slernum.G. Premier cartilage coslal.II. Corps de la quatrième vertèbre dorî-nlc.0. Grosse tubérosité de l’humer is.1. 2. Deltoïde.
3. Petit pectoral.U. Courte portion du biceps et coraco-huméral soulevé
parla tête.5. Muscle sous-scapulaire repoussé par la tête qu’il recouvre.G. Muscle sous-scapulaire.7. Veine axillaire. '8. Artère axillaire. '9. Muscle sous-épineux.
40. Long lendon du biceps.11. Coupe de la deuxième côte.12. Première côle.13. Coupe peu apparente des nerfs.14. Troisième côte.15. Quatrième côlé.16. Cinquième côte.17. Coupe irrégulière des apophyses de la quatrièmevertèbre.
Les rapports de la têle sont bien compris dans leur ensemble à l’aide d’une belle préparation analomique
dont M. le professeur Nélaton nous a donné l’idée pour la luxation en arrière. Elle consiste
à pratiquer à la scie une coupe horizontale passant par le milieu de la têle humérale, sur une articulation
luxée et soumise ensuite à la congélation.

La tête repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, et le sillon qui constitue le col anatomique
est exactement appliqué sur ce bord antérieur anguleux. C’est ici la cause bien manifeste de la
persistance des rapports anormaux, ou de la luxation. Si l’on admettait comme luxation incomplète
ou subluxation lous les déplacements dans lesquels le pourtour de la cavité de réception est encore en
rapport avec la partie cartilagineuse de la têle, celle-ci serait incomplète ; nous la décrivons sous le
nom de luxation complète qui nous paraît bien’ mieux se rapportera sa véritable nature et aux difficultés
que l’on doit prévoir dans la réduction.

La grosse tubérosité de l’humérus appuie, par sa partie postérieure, sur la cavité glénoïde. Le
long tendon du biceps a éprouvé une déviation qui est en rapport avec la rotation de la lête humérale
à laquelle il est resté adhérent.

L’humérus n’était pas le seul des deux os qui ait subi un déplacement Jamais dans une luxation un
os ne se déplace, sans qu’en même temps la position ou la direction de celui avec lequel il s’articule
ne se trouve modifiée ; le scapulum était ici repoussé en arrière, et son bord postérieur soulevait
les téguments du dos. C’est là le seul des déplacements complexes du scapulum qui puisse être
apprécié par une coupe horizontale. Cette coupe ne permet pas de rendre un autre mouvement qui
s’y rattache et qui consiste dans le renversement en arrière et en haut de l’angle inférieur.

Il arrive dans un grand nombre de cas que la tête humérale tourne autour du bord antérieur de la

LUXATION DE LHUMÉRUS EN AVANT

. RÉGION DE L’ÉPAULE. . . 55cavité glénoïde comme point fixe, et vienne se placer de manière que la surface cartilagineuse regarde
directement en arrière. Ce n’est point là uiie particularité propre à la variété que nous étudions en
ce moment, c’est la loi de tous les déplacements antérieurs el postérieurs de l’humérus. Il est facile
de se représenter par la pensée quelle serait la modification dans les rapports des os, si celle rotation
s’était effectuée ; ce qui arrive très-souvent : la tête serait alors placée entre la paroi thoracique et la
fosse sous-scapulaire du scapulum. Les lubérosilés numérales et la gouttière bicipilale regarderaient
en avant ; le diamètre transversal de l’épaule serait accru par suite du refoulement en dehors du'scapulaire,
le diamèire antéro-poslérieur diminué ; la lête serait siluée plus profondément el ne soulèverait
point la paroi antérieure de l’aisselle.Nous reviendrons sur celle modification symptomalique dans l’étude de la deuxième variété de la
luxation en avant qui sera faite sur un cas de luxation avec rotation complète.Capsule. — La capsule est arrachée à son insertion au bourrelet glénoïdien el en avant. La déchirure
de la capsule peut être comprise dans une de ses dimensions. La déchirure esl irrégulière.
Au pourtour glénoïdien il y avait en même temps et à différentes places arrachement de la capsule
au bourrelet, et arrachement du bourrelet à l’os. Du reste la déchirure de la capsule dans sa continuité
n’est point rare.La partie postérieure de la capsule élait repliée dans la cavité glénoïde abandonnée par la tête humérale ;
elle élait disposée de manière à combler assez exactement les vides produits par la luxation.
La synovie, le sang et la lymphe plastique épanchée doivent sur le vivant achever de remplir les parlies
qu’a abandonnées la tête.Les rapports musculaires doiveut maintenant arrêter notre attention. Toute la partie cartilagineuse
de la tête est recouverte par le muscle sous-scapulaire qui est aplati par compression el dont
plusieurs faisceaux de fibres étaient déchirés.Les autres changements dans les rapports des muscles sont également la conséquence des changements
de rapport des os.Le coraco-huméral et la courte portion du biceps qui, dans les rapports normaux, se trouvent k
la partie interne de la tête, sont, dans la luxation, situés tout à fait en avant et même un peu en dehors
dans un grand nombre de cas. Dans presque tous les cas, la pression exercée sur la tète humérale a
pour effet de les aplatir un peu et par conséquent d’augmenter légèrement leurs dimensions en
largeur.La peau est tendue en avant et l’épaisseur du tissu cellulaire sons-cuiané est bien moins considérable
en avant que dans le reste de la région, ce qui est encore la conséquence de la pression de la tête et
des tiraillements des tissus.Nous avons décrit aux symptômes les altérations des formes extérieures et les modifications des
signes de contour. La coupe horizontale présente, dans toute sa pureté, la ligne de contour horizontale
qui offre en avant une remarquable convexité et, en dehors, le méplat si facile à apercevoir et qui
est la conséquence de l’aplatissement du deltoïde.L’artère, la veine et les nerfs du plexus brachial ont été légèrement repoussés contre la paroi
thoracique.56 - . LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE VIL
LUXATION ANCIENNE DE L’HOMÉRUS EN AVANT.
Déformation.PREMIÈRE VARIÉTÉ.
Sous-coracoïdienne (Malgaigne). Sous-scapulaire (Velpeau).A. Aplatissement du deltoïde en dehors.B. Aplatissement du deltoïde en avant el en dehors.C. Saillie formée par la têle humérale.D. Bras dans l’abduction.(Le ponctué des os, fait d’après la planche suivante, indique les points où l’on sentait les saillies osseuses.) La luxation eu avant, telle que nous venons de la présenter, est d’origine expérimentale ; il devait
être très-intéressant de comparer les résultats de l’expérimentation avec l’anatomie pathologique
proprement dite, après avoir comparé comme nous venons de le faire l’anatomie aux symptômes,
l’altération des formes à l’altération des rapports. Nous avons été bien servis par les circonstances, et
nous pouvons ici présenter une luxation ancienne de l’humérus d’origine traumatique, datant de plusieurs
années. La comparaison des symptômes et des dissections fera ressortir, nous le croyons du
moins, l’exactitude des propositions anatomiques que nous avons énoncées sur la luxation en avant.L’aplatissement du deltoïde était très-manifeste. La partie la plus saillante de l’épaule se trouvait
au-dessous de l’apophyse coracoïde, dont la palpation détermine sans difficulté la position précise.
Le deltoïde pouvait être déprimé sans difficulté eu dehors et l’on n’éprouvait point là celte sensation
de résistance osseuse superficielle, si évidente dans les cas où la tête est restée sous la partie externe
de ce muscle. A la partie postérieure de l’épaule, aplatissement considérable.Le bras était dans l’abduction et les mouvements qui se passaient entre le scapulum el l’humérus
ne permettaient que difficilement de le mettre dans l’abduction. Quand on voulait le porter en dedans,
il fallait déployer une certaine force et alors aux mouvements de l’humérus sur le scapulum venait
s’ajouter un glissement de l’omoplate sur la paroi thoracique, mouvement en masse de l’épaule que
nous signalons ici pour la première fois, et que nous rencontrerons dans tous les cas d’ankylose complète
ou incomplète de l’articulation scapulo-humérale.Ces symptômes nous permirent de porter un diagnostic que l’autopsie a vérifié, et la luxation
ancienne fut dessinée avant toute dissection.RUS EN A•iATJÛHS


LUXATION DE E HUMÉRUS EN AVANT
OXA.TIOM ANCIENNERÉGION DE L’EPAULE.
PLANCHE VOL
LUXATION ANCIENNE DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Kapports de la lête.57A. Extrémité externe de la clavicule et articulation acromio-claviculaire.B. Apophyse coracoïde.C. Angle antérieur de l’acromion.D. Face inférieure de l’acromion.E. Surface articulaire de nouvelle formation que présentela face supérieure de l’humérus pour s’articuler
avec une facette semblable que présentait
la face inférieure de l’apophyse coracoïde.F. Coupe d’une capsule fibreuse de nouvelle formationqui unissait ces nouvelles surfaces articulaires.G. Lèvre antérieure de la gouttière bicipitale.1. Muscle sous-clavier.2. Coupe du grand pectoral.3. Veine axillaire.
tt. Artère axillaire.5. Fibres du muscle sous-scapulaire.6. Plexus brachial.7. Petit pectoral.8. Grand pectoral.9. Courte portion du biceps.10. Insertion humérale du grand pectoral.11. Muscle deltoïde.12. Long tendon du biceps.Nous étudierons dans la planche suivante, avec beaucoup de détails, les altérations singulières que
présentaient le scapulum et l’humérus dans cette luxation qui présente un exemple remarquable de
néarlhrose. Nous donnerons alors les caractères qui établissent pour nous d’une manière incontestable
son origine traumatique, quoique nous n’ayons pu nous procurer de renseignements précis sur la malade
qui avait succombé en quelques jours à une hernie crurale étranglée.Le vide au-dessous de l’acromion élait facile à apercevoir, quoique moins marqué que dans une
luxation récente, ce qui tenait à une augmentation de volume de la tête, suile de l’ostéopériostile
Iraumalique.Les pressions qui s’exercent k la longue entre la tête humérale et l’apophyse coracoïde avaient produit
deux résultats également curieux : d’abord la formation d’une articulation à surfaces articulaires
planes etéburnées entre la partie supérieure de l’une el la partie inférieure de l’autre ; deuxièmement,
un changement de direction de l’apophyse coracoïde qui était là tout k fait horizontale et regardait
même un peu en haut.La même apophyse paraissait aplatie. Ces dimensions transversales s’étaient considérablement
accrues, ce qui multipliait l’étendue du contact entre les deux os, exemples remarquables de la pression
continue et des mouvements qui avaient produit à la longue sur le squelette les mêmes transformations
que l’on pourrait obtenir par la pression d’un corps mou qui en conserverait l’empreinte.La gaîne fibreuse qui unit le long tendon du biceps et la coulisse bicipitale avait été rompue au
moment de l’accident ; il résultait de cette déchirure que le lendon avait à peu près conservé sa
direction primitive, étant venu contracter des rapports avec la partie de l’humérus qui avait pris la
place de l’ancienne coulisse bicipitale dont les bords s’étaient arrondis.Nous devons appeler ici l’attention sur un fait anatomique peut-être constant dans les luxations de
l’humérus anciennes et qui ici était très-évident, l’atrophie des muscles du bras et leur dégénérescence
graisseuse. Le deltoïde la présentait au plus haut point ; mais elle se remarquait également dans
le coraco-huméral, la courte portion du biceps, etc. Ces muscles se laissaient déchirer sans résistance
et l’état avancé de leur transformation était surtout évident quand on comparait le côté luxé au côtéopposé.Cette considération de la dégénérescence graisseuse musculaire à l’épaule considérée comme phé-
S8 LUXATIONS ET FRACTURES.

nomène ordinaire dans les luxations anciennes, doit fixer l’attention du chirurgien toutes les fois qu’il
pense à réduire une luxation ancienne. Il se pourrait, en effet, qu’une réduction obtenue au prix de
manoeuvres difficiles longtemps continuées et dangereuses n’améliorât en aucune façon la position
du malade, si cet état pathologique élait déjà assez avancé. Il est incontestable que dans un grand
nombre de cas ces états paralytiques dénommés du nom de paralysie deltoïdienne par lésion du circonflexe
sont des atrophies graisseuses irrémédiables.

Ces atrophies traumatiques consécutives ne sont pas le propre des luxations anciennes qui, dn
reste, ne les présentent pas toujours. Dans nos recherches sur les fractures, nous avons constaté une
semblable atrophie musculaire de voisinage dans tous les cas où les désordres ont été un peu considérables,
quand surtout il y a eu plaie et infiltration purulente. Le séjour longtemps prolongé dans
les appareils, la compression trop forte, prédisposent les membres à cette altération dont les conséquences
variées sont faciles à prévoir. ■— L’électricité pourra dans ces cas être utilement employée,
et commejnoyende diagnostic, et souvent comme moyen thérapeutique ou préventif à la première
périodft^Vï.'1'"/' ) \

LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT
LUXATION ANCIENNE DÉTAILSRÉGION DE L’ÉPAULE.39
PLANCHE IX.
LUXATION ANCIENNE DE L’HUMÉRUS EN AVANT.« Quand c’est dans l’âge adulte que l’articulation du bras se luxant n’est pas réduite, le moignon de
l’épaule se décharné et celle partie s’amincit ; cependant, lorsque la douleur a cessé, si tous les actes
qu’on doit exécuter en écartant latéralement le coude de la poitrine sont à peu près interdits, les
actes qu’on doit exécuter en donnant au bras un mouvement en avant et eu arrière le long des côles
sont possibles. Ainsi les infirmes feront mouvoir une larière, une scie ; ils manieront une hache, ils
bêcheront, sans lever beaucoup le coude et exécuteront tous les travaux qui exigent des positions
semblables. » (Hippocrate, Des articulations, trad. Liltrô.) Celle intéressante citation du plus ancien
des chirurgiens, montre bien à quel point de perfection était déjà parvenue, quatre cents ans avant
notre ère, la connaissance des lésions traumatiques articulaires, des accidents que les luxations
entraînent quand elles ne sont pas réduites à temps, et des moyens dont la nature répare le dommage.
Les mouvements peuvent, dans un certain nombre de cas, reprendre assez d’étendue pour rendre au
membre la plus grande partie de ses fonctions : dans ce cas, il se produit dans la forme des os
des modifications, en quelque sorte providentielles, qui expliquent bien la conservation et le rétablissement
des mouvements.Les figures 1, 2 et 3 de la planche IX représentent les éléments dissociés puis en rapport de l’iniéressante
néarthrose dont nous terminons ici l’élude.FIGURE 1. — Tête liuiucralc.A. Facette de nouvelle formation articulée avec la faceinférieure de l’apophyse coracoïde.B. Cartilage recouvrant la têle humérale résorbé parplaces.C. Ilot de cartilage irrégulièrement limité par des partiesoù l’os est éburné.D. Facette de nouvelle formation s’arliculant avec lenéoeolyle scapulaire H (fig. 2).E. Partie inférieure de la capsule.Malgré l’irrégularité de la tête humérale, il est possible de reconnaître quelle élait la partie anciennement
articulaire. Toute la partie interne de la tête, en rétablissant le contact et les rapports des os
entre eux, présentait la convexité régulière de la partie cartilagineuse de l’humérus, mais était manifestement
moins étendue en surface que dans l’état normal. Cetle diminution tenait à ce qu’une
partie de cette convexité de la lête avait élé employée à former les deux surfaces articulaires A et E.Le cartilage s’était résorbé par place et d’une façon très-irrégulière. Ses contours présentaient
des sinuosités nombreuses el se fondaient avec des parties de l’os dénudées et cicatrisées ; les points
où le cartilage n’existait plus étaient lisses et polis, résistant sous la pointe du scalpel : ils étaientéburnés.Sur les bords, au point où le cartilage se fondait avec la partie décortiquée, l’épaisseur de la
couche cartilagineuse allait en diminuant d’épaisseur el se fondait insensiblement avec l’os du voisinage.Les deux parties néarthrodiales de la tête de l’humérus étaient de grandeur inégale : la supérieure
ou coracoïdienne destinée à s’articuler avec la face inférieure de l’apophyse coracoïde était k peu près
circulaire et présentait 1 centimètre et demi k 2 centimètres dans tous les diamètres ; elle élait à peu
près plane ou du moins sans aucune concavité ou convexité de quelque importance, k surface lisse
formée d’un os très-dur, présentant un aspect rougeâtre. — Aucune trace de cartilage ou de tissu
fibreux comme cela s’observe quelquefois.

Dans ses trois quarts antérieurs, cette première surface néarthrodiale élait entourée d’une capsule
qui la circonscrivait exactement et qui présentait assez de longueur pour permettre à cette facette de
descendre d’un demi-centimètre au-dessous de l’apophyse coracoïde.

La seconde surface néarthrodiale de la têle humérale était la plus importante par son étendue et
par ses fonctions ; elle se continuait par en haut avec la facette coracoïdienne. Un angle saillant établissait
nettement la séparation. Cette seconde facette allait en s’élargissant de haut en bas, el c’est
en bas que ses dimensions d’avant en arrière étaient les plus considérables. Elle présentait deux
courbures très-remarquables et disposées en sens réciproquement perpendiculaire, de manière à
constituer delà façon la plus directe le genre d’articulation que M. Cruveilhier a dénommé du nom
A'articulation par emboîtement réciproque. Elle élait convexe de haut en bas et concave d’avant en
arrière. L’aspect de la surface articulaire était ici exactement le même que dans la facétie supérieure.
Une capsule limitait cette seconde surface articulaire, mais seulement en arrière ; en avant, elle
était séparée par une saillie verticale de l’ancienne surface articulaire.
FIGURE 2. — lïéocotyle.A. Articulation acromio-claviculaire.B. Ligament acromio-coracoïdien.C. Apophyse coracoïde.D. Face inférieure de l’acromion.E. Capsule articulaire.F. Faisceau fibreux etligamenleuxrecouvrant l’anciennecavité de réception.G. Débris de cartilage.H. Partie du néocotyle s’articulant avec l’humérus.I. Muscle sous-clavier.K. Fibres du muscle sous-scapulaire.L. Capsule.1. Plexus brachial.
Ce qui frappe d’abord à première vue dans l’examen des surfaces néocotylaires du scapulum, ce sont
les analogies avec les surfaces néarthrodiales de l’humérus. La cavité ancienne que la figure 2 permet
à peine de voir et qui occupe seulement la partie la plus externe de la large surface articulaire du
scapulum était Considérablement diminuée dans ses dimensions. Ce qui se comprendra bien sur la
préparation qui suit.

Elle était en grande partie recouverte par un faisceau ligamenteux très-fort, placé à la partie profonde
du tendon du muscle sous-scapulaire uni avec ce tendon. La structure de cette masse fibreuse
cicatricielle indiquait une union intime des éléments composants. La séparation de l’ancienne capsule
ne pouvait être effectuée d’une manière distincte.

On distingue facilement sur la préparation n° 2 la manière dont se comportait sur les côtés la capsule
de la néarthrose coracoïdienne. Elle se fondait en avant et en arrière avec les capsules des néarthroses
scapulaires proprement dites et présentait comme ces dernières une épaisseur variable dans les
différents points de son étendue.

La surface de section de la capsule est recouverte en dedans par la surface de section du muscle
sous-scapulaire et l’on aperçoit entre celle surface de section et les nerfs du plexus brachial les fibres
de direction antéro-poslérieure du même muscle.
RÉGION DE L’ÉPAULE.61FIGURE 3.(Les parties ayant été remises en contact et dans les rapports, une coupe horizontale a élé pratiquée à la scie sur
l’un et l’autre de ces os.) A. Tissu raréfié et ramolli appartenant primitivement àla partie convexe de la tôle humérale. .B. Coupe de la parlie persistante du cartilage.C. Nouvelle capsule de 1 millimètre d’épaisseur, éburnéed’une façon toute spéciale et parfaitementdistincte du tissu sous-jacent.
P. Partie éburnée et très-dense du néocotyle scapulaire.E. Coupe de l’omoplate.
H. Partie superficielle du néocotyle présentant une zone.I. J. Faisceau fibreux très-épais recouvrant une couche
blanche qui représente le cartilage persistant de
la cavité.1. Muscle sous-scapulaire.2. Masse adipeuse.3. Muscle sous-épineux. . .
II. Long tendon du biceps.5. Tendon du sous-épineux.La coupe horizontale permet de voir avec une exactitude géométrique les rapports des surfaces
articulaires anciennes et des surfaces de nouvelle formation ; elle donne aussi de la manière la plus
complète les nouveaux rapports, le membre élant maintenu le long du corps. Nous ne reviendrons
pas sur les parties déjk mentionnées. Nous voulons ici seulement fixer l’attention sur la structure des
os el sur les modifications de tissu qu’a entraîné la luxation. Des parties osseuses ont disparu, d’autres
ont été formées ; que' l’on essaye de continuer par la pensée la ligne de la partie cartilagineuse de la
têle humérale et l’on verra quelle est l’élendue de la brèche néarthrodiale ; de même, sur le scapulum,
que l’on mesure le diamètre antéro-postérieur de l’ancienne cavité glénoïde et l’on verra que ses
dimensions transversales sont notablement diminuées.Ces déperditions de substance dans l’os sont plus que compensées par des productions osseuses
. qui donnent k notre coupe un aspect bizarre ; ces productions osseuses, ces ébù mations dans les points
où les os reposent et pressent les uns contre les autres, ne peuvent être rattachées qu’à un travail vital
antérieur ; à celui qui suit tous les traumatismes avec rupture de tissus : l’inflammation. Il s’est forme
dans le périoste de l’omoplate des productions osseuses ou ostéo-périostiques qui ont élé limitées dans
leur accroissement, en quelque sorte comprimées, étouffées par latête humérale. Quand la douleur a
cessé avec l’acuité de la première poussée inflammatoire, les mouvements inévitables sont venus
achever le travail, le régulariser, polir les os et les densifier k la surface. Le mouvement les rend lisses
et leur donne une surface polie, en quelque sorte aussi huileuse que la surface d’un cartilage.Aurait-il encore élé possible de réduire celte luxation et de rétablir, les rapports anciens
des os ? Nul. doute. Quand on voit avec quelle, facilité on parvient à produire les luxations de l’articulation
de l’épaule par cause indirecte, quand on voit avec quelle facilité on réussit à placer par différentes
manoeuvres la tête humérale dans un lieu quelconque, désigné d’avance, on est conduit naturellement
à penser que la réduction d’une luxation à toutes les époques est une chose possible, qu’en
un mot, d’une manière absolue, Virréductibilité n’existe pas.Cependant il faut bien savoir que si l’irréductibilité absolue n’existe pas, il arrive de bonne heure
un moment où, en raison de ces transformations si intéressantes des os, la réduction d’une luxation
devient pour ainsi dire la production d’une luxation nouvelle, un véritable traumatisme exercé sur
une lésion cicatrisée ; quel est le chirurgien qui, avec cette pensée, voudrait poursuivre trop longtemps
la réduction d’une luxation et l’acheter au prix de manoeuvres violentes, s’il réussissait, il n’améliorerait
en rien et ne ferait probablement qu’aggraver la position du malade, dût-il redonner à l’articulation
une régularité apparente. Mais lk, comme dans bien d’autres points, il ne faut jamais poser de
règles générales et laisser le chirurgien seul juge en présence des circonstances.LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.DEUXIÈME VARIÉTÉ.
C’est une erreur de croire que dans le plus grand nombre des cas de luxation de l’humérus en
avant, la têle de l’os soit en contact avec l’apophyse coracoïde. Ce contact n’existe presque jamais
dans les luxations récentes. Nous avons vu, dans la première variété, la capsule interposée entre les
deux os et les maintenant distants d’une étendue égale à leur épaisseur : nous allons voir maintenant
toute une grande famille des luxations en avant dans laquelle l’espace qui sépare la lête de la cavité
est bien plus grand que l’épaisseur de la capsule. La têle ne remonte pas en raison de l’arc copsulaire.
Vu la grande fréquence de la deuxième variété de la luxation de l’humérus en avant, nous la
représenterons dans les plus grands détails et nous tâcherons de fixer l’attention sur chacun des points
principaux de son histoire.

f] HUMERUS EN AVANT
rARLÉTÉ._ DÉFORMATION
Librairie OeraerBaillière.REGION DE L’EPAULE.63
PLANCHE X,
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Béforniatïon.DEUXIÈME VARIÉTÉ.A. Aplatissement du deltoïde au-dessous de l’acromion.B. Aplatissement du deltoïde au niveau du bord postérieurde la cavité glénoïde.C. Aplatissement de la paroi antérieure du creux del’aisselle indiquant que la tête humérale est située
profondément dans l’aisselle.D. Bras porlé dans l’abduclion.Chacune des luxations de l’humérus en avant peut s’accompagner, comme nous l’avons préalablement
indiqué, d’une rotation qui porte la têle profondément dans l’aisselle ou correspondre par sa
partie cartilagineuse à la face postérieure de la paroi antérieure de l’aisselle. Chacune des luxations en
avant peut donc être antéglénoïdienne proprement dite ou superficielle ; profonde ou intraglénoïdienne.
Nous avons déjà insisté dans nos préliminaires de la luxation de l’humérus en avant sur
celte division et nous avons pris pour type, dans l’élude de la première variété de luxation, une
luxation antéglénoïdienne.Nous allons décrire notre deuxième variété sur une luxation profonde ou intraglénoïdienne :
les luxations intraglénoïdiennes ont pour caractère symptomatique l’absence de tumeur soulevant la
paroi antérieure de l’aisselle. La tête est placée au milieu du creux de l’aisselle entre les côtes et la
face interne du scapulum.Il y a donc dans une luxation intraglénoïdienne vidé en dehors, comme dans toute luxation en
avant, mais la vue ne.retrouve nulle part de saillie formée par la tête humérale, ce qui indique qu’elle
est profondément située. Nous le.répétons ici. Cette variété superficielle et profonde ou luxation avec
tumeur soulevant le grand pectoral, ou sans tumeur soulevant le grand pectoral, étant commune à
toutes les variétés de la luxation de l’humérus en avant, ne constitue point un caractère propre à notre
deuxième variété, dont le diagnostic, d’avec la première variété, est d’ordinaire très-difficile et ne
présente surtout, au point de vue de la réduction, qu’un irès-faible intérêt.La tension du deltoïde est plus considérable et c’est dans cette luxation qu’on voit communément
les faisceaux du deltoïde fortement tendus se dessiner sous la peau.L’abduction du bras est généralement un peu plus considérable que dans la première variété.Le bras, ramené parallèlement au corps et mesuré dans cette position, présente constamment de
Y allongement.Assez communément en écartant un peu le bras du corps et en portant la main dans le creux de
l’aisselle, on sent la tête humérale dont la convexilé est d’ordinaire bien reconnaissable.
LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE XL
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Rapports tic la tête.DEUXIÈME VARIÉTÉ.A. Têle de l’humérus luxée.B. Cavité glénoïde.C. Apophyse coracoïde.D. Angle antérieur de l’acromion.E. Bord exlerne de l’acromion.F. Ligament acromio-coracoïdien.G. Arc capsulaire tendu par la tête et empêchant sonélévation.H. Partie postérieure de la capsule incisée pour découvrir
la cavité.K. Articulation acromio-claviculaire.N. Veine axillaire.i. Tendon de la longue portion du biceps.2. Gaîne du long tendon du biceps.3. Muscle deltoïde.h. Muscle sous-scapulaire.5. Muscles sus-épineux et sous-épineux incisés pourdécouvrir les os.
0. Muscle petit rond.7. Grand pectoral.8. Petit pectoral.9. Tendon du grandpecloral.10. Un des nerfs du plexus brachial.
La tête de l’humérus est distante de 1 centimètre et demi du sommet de l’apophyse coracoïde. Son
élévation est rendue impossible par l’arc capsulaire : il est facile de voir ici la disposition du faisceau
fibreux qui empêche ainsi la tête de monter. Comme la cavité glénoïde et la lête humérale placée
dans sa nouvelle position sont unies par des fibres capsulaires dont la longueur est représentée par la
distance des deux insertions, il en résulte que toute élévation est impossible sans déchirure de ce
faisceau.

C’est donc la pression en haut de la tête luxée qui tend l’arc capsulaire et c’est cet arc capsulaire
tendu qui constitue l’obstacle à une élévation plus grande. C’est là une disposition très-importante
et véritablement capitale.

Cet abaissement de la tête de l’humérus modifie un peu les autres rapports, qui sont par conséquent
assez différents de ceux que nous a présentés la première variété. La tête n’est plus aussi complètement
recouverte par le muscle sous-scapulaire, et si sa rotation n’était pas aussi complète, si elle n’était
pas intraglénoïdienne, sa partie cartilagineuse répondrait directement à la face postérieure des muscles
petit el grand pectoral.

En raison de la rotation complète, la cavité glénoïde et la côte de l’omoplate sont notablement écartées
de la paroi thoracique, les vaisseaux et les nerfs sont repoussés en dedans et un peu en avant, ce
qui se trahit par une inflexion remarquable de leur trajet.

Le muscle deltoïde est fortement tendu : il en est de même des muscles sus et sous-épineux.

La gouttière du long tendon du biceps avait cédé et le tendon s’étail échappé de sa coulisse dans la
partie supérieure de son trajet. Il tendait donc ici, comme dans la luxation ancienne dont nous avons
présenté l’étude, à conserver sa direction primitive.

La contraction plus considérable du deltoïde, conséquence de l’abaissement plus grand et constant
dans le cas de son insertion humérale, donne l’explication de l’abduction d’ordinaire plus considérable
du bras dans la deuxième variété de luxation de l’humérus en avant que dans la première.

LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT
RIÉTÉ : ( RAPPORTS DB LA TÈTE ) 


TIXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT

.
REGION DE L’ÉPAULE.68
PLANCHE XII.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT
Rapports fie la tête (grandeur naturelle).DEUXIÈME VARIÉTÉ.A. Tête de l’humérus luxée en avant.B. Sommet de l’apophyse coracoïde.
C Coupe de la clavicule.D. Angle antérieur de l’acromion.E. Ligament omo-coracoïdien.F. Bord spinal de l’omoplate.G. Ligament coraco-claviculaire.H. Faisceau coracoïdien de la capsule articulaire scapulo-humérale.1. Deltoïde.2. Sous-scapulaire.3. Déchirure des fibres du sous-scapulaire au voisinagede leur insertion.
tt. Grand dorsal.5. Courte portion du biceps.6. Longue portion du biceps.7. Tendon de la longue portion du biceps.8. 9. Coupe du tendon du grand pectoral.10. Grand rond.11. Nerf axillaire.12. Artère axillaire.L’importance de celte luxation, la plus fréquente de toutes, nous engage à en multiplier les reproductions
et à la présenter ainsi dans les plus minutieux détails.Une vue intéressante consiste à regarder
la face axillaire du scapulum et de l’articulation scapulo-humérale luxée.Le muscle sous-scapulaire est déchiré au point où ses fibres se continuent avec le tendon, dans une
étendue de 3 à A centimètres. Les fibres numérales de ce muscle qui ont résisté, sont repoussées et
rejetées au-dessus de la tête. Ce n’est point à elles cependant que doit être rapporté l’obstacle à l’ascension
de la tête ; c’est à la capsule que cette vue ne permet point de voir et que nous présenterons
dans la planche suivante.Au-dessous de la tête humérale, et repoussés par elle, se trouvent le nerf circonflexe et un peu
plus bas l’artère du même nom.
LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche xiii.LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
FIGURE 1. — Bécliirure capsulaire.DEUXIÈME VARIÉTÉ.Celle préparation est la même que celle de la planche précédente, moins le muscle sous-scapulaire qui a été enlevé.
Pour qu’on puisse bien comprendre les lésions de la capsule, on a renversé la tête qui n’est plus luxée, par
conséquent, et sur laquelle la capsule est lendue.A. Têle humérale.B. B. Plaie capsulaire.C. Angle antérieur de l’acromion.D. Sommet de la coracoïde.E. Coupe de la clavicule.1. Tendon du muscle grand pectoral.2. Tendon de la longue portion du biceps.3. Fibres du muscle sous-scapulaire.
Après l’étude à laquelle nous venons de nous livrer, il ne nous reste plus à décrire que les lésions de
la capsule dont la déchirure avait permis à la tête de quitter sa cavité.

La déchirure de la capsule est la première condition pour qu’une luxation se produise, et l’étendue
de la déchirure doit toujours être assez considérable pour que la têle humérale puisse passer au travers
de la boutonnière qui la produit. L’expérimentation est d’accord avec la clinique.

Toutefois, dans un certain nombre de cas, la déchirure capsulaire ne permet à la têle de passer,
que grâce à une certaine pression exercée sur les fibres déchirées et qui agrandit un peu l’ouverture.
Cette disposition avait été reconnue par quelques chirurgiens qui avaient même pensé que la tête
pouvait ensuite subir un étranglement assez violent pour gêner la réduction, fait contestable, il est
vrai. Il est difficile d’admettre que dans ce cas les manoeuvres ne triomphent facilement d’un petit
obstacle mécanique aussi faible que cet étranglement, si même il était bien démontré qu’il existât
jamais. On ne saurait donc accepter aujourd’hui comme utiles dans la pratique ces grands mouvements
forcés que conseillait Desault, et qui avaient pour but défaire disparaître cet étranglement et de rompre
des fibres qui s’opposaient à la rentrée de la tête.

La capsule peut se rompre dans tous les points de son étendue ; mais dans le plus grand nombre
des cas la déchirure se fait à son insertion humérale : entre le tendon du sous-scapulaire et des muscles
sous-épineux et petit rond. Il y a quelquefois en même temps, arrachement de quelques lambeaux
de périoste.
FIGURE 2. — néocotyle « capillaire se rapportant à la deuxième Tarïété de la luxation del’humérus en avant.A. Centre du néocotyle.B. Coracoïde.C. Acromion.D. Cavité glénoïde.E. Perte de substance effectuée probablement pendantla préparation de l’os.F. Lèvre externe delà côle de l’omoplate.G. Lèvre interne de la côte de l’omoplate.
Nous terminons l’étude de notre deuxième variété de la luxation de l’humérus en avant par le ssin

 !
■
REGION DE L’EPAULE. 67d’un néocotyle produit dans une luxation ancienne appartenant à la position que nous avons désignée
comme constituant la seconde variété. Ce dessin est emprunté, en l’absence de pièce du même genre,
dans nos musées, à la remarquable monographie des luxations et des fractures de sir Aslley Cooper, le
plus remarquable des ouvrages écrits sur les luxations et les fractures. Nous avons tenu à ce que celle
reproduction fût un véritable fac-similé.10
LIX\LIONS ET FRACTURES.

PLANCHE XIV.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Déformations.TROISIÈME VARIÉTÉ.
Sous-gléi oïdienne des auteurs.A. Aplatissement du deltoïde.B. Point où la palpalion permet de sentir la cavité glénoïde.C. Saillie de la tête qui soulève le bord inférieur du grandpectoral.D. Coude considérablement écarté du corps.
La luxation sous-glénoïdienne n’est qu’un d egré plus avancé de la luxation que nous venons de décrire.
C’est sur elle qu’il s’est élevé le plus grand nombre de discussions, et maintenant encore son
histoire paraît présenter des points contestables pour beaucoup de chirurgiens. Après les études auxquelles
nous nous sommes déjà livrés ; elle sera, sans aucun doute, parfaitement et complètement
comprise (1).

La luxation sous-glénoïdienne se caractérise par trois symptômes principaux des plus évidents.

Un aplatissement énorme du deltoïde ; une abduction considérable du bras ; un allongement qui
arnuiert là son maximum.

La question de l’allongement dans les luxations de
l’articulation scapulo-humérale est une des plus controversées
de la chirurgie et heureusement, il faut
bien le dire, c’est une de celles dont on peut contester
la grande utilité. Nous avons déjà signalé à quelles
illusions pourrait s’exposer le chirurgien qui attacherait
trop d’importance à la mensuration des membres.
N’est-il pas bizarre de voir une luxation dans
laquelle, au point de vue de la théorie et de l’observation
cliuique, il y a un allongement excessif s’accompagner
quelquefois de raccourcissement: dans
une observation publiée par M. Bourguel, d’Aix, le
membre luxé était moins long de 2 centimètres que
le membre du côté opposé. Nous avons déjà signalé
avec tous les auteurs l’abduction comme raccourcissant
le bras et compensant souvent l’allongement qui
serait produit par la situation de la tête sur uu plan
inférieur ; l’importance de la question nous engage
à donner à cette donnée expérimentale plus de précision
et la rigueur d’une démonstration géométrique

: soit 0 le centre de la cavité glénoïde, 0' le centre de la lête (fig. 6). Mettons le bras dans deux
(1) La luxation sous-glénoïdienne est assez rare (le lecleur qui voudra vérifier l’exactitude de nos planches et
de notre description, lira avec intérêt un mémoire de M. Coyrand, d’Aix, in Mémoires de la Société de chirurgie.LUX- ) 1 . WANT.. JITETÉ. _ DÉFORMATION
positions extrêmes O'C, 0'C, correspondant à peu près à la plus grande abduction el à la plus grande
adduction ; supposons, ce qui est possible, que la ligne C’O'C soit droite et passe par le point A : d’où
part le lien de mensuration.La longueur du membre en O'C’ est AC. La longueur du membre en O'C est AC, quantité manifestement
plus grande que AC, puisque O'C et O'C sont égaux comme rayons d’une même circonférence.
Dans une position intermédiaire du membre O'C" la longueur du membre est AC", longueur
moindre que AC et plus grande que AC. Nous ne voulons pas donner plus de rigueur à
notre démonstration. Nous croyons avoir fait toucher la chose du doigt et nous en restons là. Quand
il s’agit de comparer des grandeurs, il faut bien que le discours prenne quelque chose de la géométrie,
mais il serait aussi dangereux de se complaire dans la démonstration de choses évidentes aux
sens, que de mépriser un moyen utile d’appréciation.70
LUXATIONS ET’ FRACTURES.
Planche xv.LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT.
Rapports de la tète.TROISIÈME VARIÉTÉ.
Sous-glénoïdienne des auteurs.A. Têle de l’humérus en position sous-glénoïdienne.B. Capsule et périoste du col humerai irrégulièrementdéchirés et décollés.C. Apophyse coracoïde.D. Angle postérieur de l’acromion.E. Angle antérieur de l’acromion.F. Articulation acromio-claviculaire.G. Ligament coraco-claviculaire.
H. Ligament acromio-coracoïdien.i. Muscle sous-scapulaire.2. Tendon delà longue portion du biceps.3. Petit pectoral.h. Muscle sus-épineux appliqué sur la cavité glénoïde.5. Petit rond.6. Tendon du sous-épineux.7. Muscle deltoïde.8. Grand pectoral.9. Courte portion du biceps et coraco-huméral.11. Tendon coracoïdien du biceps et du coraco-huméral.
C’est ici que l’aplatissement du deltoïde et l’abduction du bras acquièrent leur maximum La lête
humérale ne correspond jamais à la partie convexe que présente en bas le rebord glénoïdien. Mais
c’est toujours un peu en avant, ou comme nous le verrons bientôt, un peu en arrière que se trouve
situé son centre. Il est facile de se faire uue idée, par ce. rapport, de la facilité avec laquelle on sent
la lête dans le creux de l’aisselle. Dans le plus grand nombre des observations il est dit qu’elle paraissait
sous-cutanée et, dans quelques cas même, elle faisait bomber la peau entre le grand pectoral et le
grand dorsal.

La capsule est là, comme dans le cas précédent, l’obstacle unique à l’élévation de la têle humérale
et c’est aussi à la disposition de l’arc capsulaire qu’il faut rapporter l’impossibilité du mouvement d’abduction
qui persiste par conséquent même sur le cadavre. Nous ne revenons pas sur l’étendue de
cet arc capsulaire, obstacle à l’élévation. Il a élé bien compris par l’élude de la deuxième variété de
la luxation de l’humérus en avant ; tout ce qu’il présenterait ici de particulier ce serait de plus grandes
dimensions en raison de la position de la déchirure capsulaire qui est plus inférieure. Dans le cas
présent, il était facile d’augmenter l’abduction et de placer le bras dans une position complètement
perpendiculaire à l’axe du corps ; mais pas d’adduction possible, ce mouvement s’arrêtait toujours à
un même angle.

LUXATION DE L’HUMÉRUS EN AVANT
ÎAI
Libraii
RÉGION DE L’ÉPAULE. 71.LUXATIONS DE L’HUMÉRUS EN ARRIÈRE OU LUXATIONS PÔSTÉRO-EXTERNES.Il existe un nombre aussi grand de luxations de l’humérus en arrière possibles que de luxations en
avant. La tête peut être en rapport par sa partie supérieure avec l’acromion ; elle peut être située à une
grande distance de l’acromion ; elle peiU en être, par exemple, distante de 3 centimètres, tout en
restant postérieure par rapport à l’axe vertical de la cavité glénoïde. Il y alors une variété, inférieure
de la luxation postérieure, ou si Ton veut, une sous-glénoïdienne postérieure. Nou-seulement donc,
la luxation sous glénoïdienne existe, mais elle peut se rencontrer dans le type antérieur comme dans
le type postérieur des luxations de l’humérus.Cela posé, nous décrirons la luxation de l’humérus en arrière, en raison de sa fréquence, beaucoup
moins grande que les luxations de l’humérus en avant sur une seule variété. Nous choisirons la supérieure.MODE DE PRODUCTION EXPÉRIMENTAL ET MÉCANISME DE LA LUXATION DE L’HUMÉRUS EN ARRIÈRE.. En médecine où l’étiologie peut conduire à indiquer des moyens prophylactiques, l’étude des causes
présente le plus haut intérêt pratique. En matière de blessures il n’en est point de même et l’étude
approfondie du mode d’action des forces vulnérantes, agents du traumatisme, paraît destiné à rester
longtemps dans le domaine des études purement spéculatives. Reconnues inutiles, les principales
données de l’étiologie traumatique, disons-le encore, ne reposent évidemment sur aucune base solide :
l’action des forces étant instantanée dans le plus grand nombre des cas, il en résulte que l’observation
de phénomènes est impossible. Les témoins ou le blessé ne sont point dans les conditions de saugfroid
qui permettent de donner des renseignements utiles.Les considérations éliologiques et le mécanisme des luxations ont donc été construits par des chirurgiens
partis d’une idée préconçue, dirigeant toujours leurs questions vers le même but et n’obtenant
le plus souvent du malade que des réponses trop peu positives pour confirmer d’une manière
éclatante ou infirmer d’une manière absolue.Nous préférons dans cet ouvrage donner, au lieu du mécanisme hypothétique puisé dans les observations,
le moyen d’obtenir les luxations dans les expérimentations. Quand sur le cadavre on ne
peut obtenir une luxation que d’une certaine façon, il est bien probable qu’elle se produit souvent
ainsi sur le vivant.La première idée qui se présente quand on veut produire une luxation de l’humérus en arrière et
en dehors, c’est de porter le membre dans une adduction considérable et de presser sur le bras de
manière à jeter ainsi la tête dans la fosse sous-épineuse. Nous n’avons jamais réussi en opérant de
celte façon à obtenir une luxation de l’humérus en arrière. La capsule est assez longue pour permettre
au bras de venir reposer sur la partie antérieure de la poitrine, sans se déchirer, et l’impulsion du
bras en arrière demanderait, en raison des conditions de pression sur une large surface capsulaire, une
force énorme pour se déchirer. Si celte force était suffisante cependant, l’humérus se luxerait probablement ;
nous ne le contestons point quoique nous ne.l’ayons jamais vu.Nous avons été conduit par nos recherches a opérer autrement. Portant d’abord le bras dans l’abduction,
nous déchirons la capsule en avant et nous obtenons ainsi la luxation de l’humérus en avant.
• On passe très-facilement de la luxation en avant à la luxation en arrière ; il suffit de relever le bras
fortement, puis de l’amener d’abord eu avant puis en bas, en le tordant un peu en dehors. La tête passe
alors au-dessous de la cavité glénoïde ; de sous-glénoïdienne antérieure elle devient bientôt sous-glénoïdienne
postérieure, puis enfin si l’arc capsulaire, obstacle h son élévation, se déchire, elle remonte
sous l’acromion : on a produit ainsi une circumduelion avec torsion sur une épaule luxée en avant.
-72 LUXATIONS ET FRACTURES.

Faut-il donc regarder la luxation en arrière comme un déplacement ayant toujours pour premier
degré la luxation en avant, je serais bien tenté de le croire pour un certain nombre de cas ; mais il
ne faudrait point formuler cette proposition d’une manière générale ; nous verrons en effet un cas au
moins dans lequel la déchirure capsulaire existant en arrière seulement, la luxation a dû être produite
parle premier mécanisme que nous avons indiqué et que nous n’avons pu reproduire expérimentalement
jusqu’à présent, manquant pour cela de forces suffisantes.

Le plus grand intérêt de celte étude écologique, nous le répétons ici, nous paraît être de donner au
chirurgien le moyen de produire facilement et sans section préalable de la capsule, la luxation sur le
cadavre pour en étudier les symptômes et la réduction.

D’après M. Malgaigne, huit fois sur vingt-neuf observations relevées, la luxation avait été produite
par action musculaire convulsive (sept fois dans une attaque d’épilepsie, une fois par l’effet de convulsions
limitées à l’épaule). Dans quatre autres cas, l’action musculaire semble aussi avoir joué un
grand rôle ; un homme s’agitait dans le délire, un autre dans un accès de somnambulisme : ce fut en
essayant de les contenir qu’on leur luxa le bras eu arrière. Un autre s’était fait la luxation dans une
rixe en repoussant violemment son adversaire, et un cas plus singulier encore est celui d’une femme
qui, cherchant à atteindre une boîte placée très-haut, étendait le bras en haut et en .avant ; la boîte
lui glissa tout à coup dans la main, qui ne put la retenir, et le bras retomba luxé le long du tronc
(Malgaigue, Traité des luxations, p. 531).

Dans tous les cas évidemment, le phénomène a été beaucoup plus complexe et l’observation ne relate
qu’une partie des faits, la moins importante peut-être pour quelques-unes. Si la curiosité peut
en souffrir, la thérapeutique du reste n’a rien à gagner à une exactitude plus grande.

■ItÉGION DE L’ÉPAILE. 7H
PLANCHE XVI.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN ARBIERE.
Déformation.VARIÉTÉ SUPÉRIEURE.A. Tumeur au-dessous du bord externe de l’acromion.B. Aplatissement considérable au-dessous du bord antérieurde l’acromion, point où la palpation permetquelquefois de sentir profondément la cavité
glénoïde.
C. Bras porté en avant et en dedans.Dans la luxation de l’humérus en arrière, le membre affecte une direction spéciale bien caractéristique
et qui doit du premier coup attirer l’attention : il est porté dans l’abduction et ce mouvement
est souvent assez considérable pour que le coude se trouve correspondre au bord du sternum. I a
palpation permet de sentir la tète à la partie postérieure de l’épaule. En avant, au-dessous et en dehors
de la coracoïde, où à l’état normal la palpation révèle la saillie normale de la tête, on constate,par
l’inspection, un méplat ; par la palpation, un défaut de résistance qui indique nettement que la cavité
glénoïde est vide.Voilà un premier aperçu symptomatique. Là, comme dans les luxations de l’humérus en avani,l’étude des lignes de contour permet de donner à l’observation
clinique l’ordre, la régularité, qui garantissent un
diagnostic complet. Nous allons les prendre l’une après
l’autre, comme nous l’avons déjà fait une fois et comme
nous aurons encore l’occasion de le faire dans toutes les
luxations principales.Ligne de contour latérale ou vue antérieure (ûg. 7).—
Quand on compare les lignes BB qui donnent le contour
externe de l’épaule, on est frappé de rencontrer immédiatement
au-dessous de l’acromion une convexité considérable
qui fait proéminer l’épaule en arrière et en dehors.
Cette convexité est en rapport avec la nouvelle
position de la tête qui est sous le bord externe de l’acromion.
Si l’on suit les lignes BB, AA vers le coude, ou les
voit se diriger en dedans, ce qui donne un autre symptôme
de déformation, \'adduction du bras.Ligne de contour nntéro-postérieure ou vue latérale
(fig. 8). — La vue externe de l’épaule est celle quipermet le mieux d’apprécier l’aplatissement du deltoïde en avant et la convexité postérieure.La comparaison des lignes da contour normales AB et des lignes de contour pathologiques ponctuées
permet également de se rendre c impte de la direction ordinaire de l’humérus, qui dans celte
luxation se dirige en avant en même temps qu’enIdedans.Ligne de contour horizontale (fig. 9). — La ligue de contour horizontale présente dans ses courbures
des convexitéset des indexions parfaitement concordantes avec le tracé des deux lignes dont nous venons74 LUXATIONS ET FRACTURES.de nous occuper. La convexité A se trouve portée plus en arrière et en même temps plus en dehors,donc le diamètre transversal de Vépaule est augmenté.La luxation de l’humérus en arrière est une lésion assez
rare. Hippocrate, sans en contester l’existence, ne l’avait
jamais vue et son histoire est restée fort imparfaite jusqu’à
ces dernières années. Maintenant les principales difficultés
que présentait son étude sont levées par des observations
bien recueillies et elle a élé observée assez
souvent pour que les différentes particularités que présente
son élude soient aussi nettement rétablies que pour la
luxation de l’humérus en avant. Comme nos luxations
expérimentales doivent cependant toujours être rapprochées
des faits cliniques, nous engageons le lecteur à
comparer la description que nous venons de donner à une
intéressante observation de M. A. Després, chirurgien des
hôpitaux (Gazette des hôpitaux, 18 mars 1865).Nous empruntons à cette observation la seule partie
symptomalique. Nous reviendrons en temps et lieu sur le
procédé employé par notre savant ami pour obtenir la réduction.« Le bras était rapproché du tronc, l’avant-bras était
fléchi et en pronalion. Le moignon de l’épaule ne présentait
pas de gonflement, l’épaule semblait un peu saillante,
et les muscles contractés se dessinaient assez bien sous la
peau. » Les mouvements d’abduction, d’élévation du bras en
avant et en dehors ne pouvaient être exécutés par le malade,
malgré des tentatives qu’il faisait avec assez de courage. » L’exploration de l’épaule permettait de constater uu
aplatissement de l’épaule en avant ; la possibilité de sentirl’apophyse coracoïde presque en entier ; une dépression au-dessous de la saillie de la voûte acromiocoracoïdienne
en avant ; une tumeur dure située en arrière au-dessous de l’acromion et de la partie
externe de l’épine de l’omoplate. » Les mouvements communiqués étaient impossibles ; cependant dans les moments où le malade se
contractait le moins, on pouvait faire exécuter à l’humérus quelques mouvements de rotation, et en
profitant de ce mouvement pour constater les caractères de la tumeur saillante en arrière de l’épaule,
il était facile de reconnaître que la tumeur subissait un mouvement de rotation. » Le diagnostic a été fondé sur la position du membre, dans l’abduction et la rotation légère en avant,
sur la dépression sous-acromiale à la partie antérieure et sur la présence de la tète numérale au-dessous
de l’acromion et de l’épine de l’omoplate. Ce dernier signe surtout était caractéristique en comparant
l’état des deux épaules. En effet, normalement on sent en arrière de l’épaule une dépression
au-dessous de l’épine de l’omoplate et de l’acromion, la différence entre l’épaule saine et l’épaule
luxée était très-marquée. Ces variations de la longueur du bras n’ont pas été mesurées, ces signes ne
paraissant pas nécessaires au diagnostic. »Nous reproduisons également, d’après le Journal des connaissances médicales, les déformations
observées dans une luxation de l’humérus en arrière. Ici le dessin a été fait en présence du maladeFIG. 8.Fie. 9.HÉGION DE L’ÉPAULE. 75et si l’on élevait des doutes sur la vérité de nos expérimemtations cada\ériques, la comparaison que
nous ferons toutes les fois que l’occasion s’en présentera, entre la clinique et l’amphithéâtre, suffirait,
nous l’espérons du moins, pour donner au lecteur autant de confiance que nous en avons nous-même
dans la chirurgie expérimentale, et comme moyen de recherches scientifiques et comme moyen
de démonstration publique ou d’enseignement.L’observation est très-longue ; nous ne reproduisons que le résumé symptomatique publié par l’auteur
lui-même et destiné en quelque sorte à servir de légende explicative à la figure dont nous repropuisons
le fac-similé :« En résumant sous ce rapport cette observation, on peut poser comme signes diagnostiques de la
luxation scapulo-humêrale en arrière ou som-acromiale, les suivants: » 1" Le bras est allongé de plusieurs lignes (ici il l’était de 9). » 2° Le membre, à demi fléchi, est dirigé de haut en bas et d’arrière en avant. Dans cette obliquité
du bras, le coude, bien qu’un peu écarté de la poitrine, peut en être rapproché assez facilement en
appuyant sur lui, ce qui devient impossible si l’on ramène préalablement le membre dans une direction
parallèle à l’axe du tronc.Fie. 10.« 3° A la partie supérieure et externe de la fosse sous-épiueuse existe une saillie très-marquée,
arrondie, très-dure, suivant la direction de l’humérus (A, fig. 10) , et formée par la tête de cet os,qu’on
ne rencontre plus, en effet, ni dans l’aisselle, ni à la partie antérieure de l’épaule.« k" L’épaule, au lieu d’être à peu près uniformément arrondie à sa partie externe comme dans l’état
normal, est légèrement aplatie et la dépression avec les doigts en est facile ; on remarque à sa partie11
antérieure, au-dessous de l’extrémité externe de la clavicule, une saillie insolite formée par l’apophyse
coracoïde et au-dessous de laquelle les parties déprimées permettent de sentir le bord antérieur de la
cavité glénoïde ; en outre, le bord antérieur de l’aisselle est dirigé obliquement en arrière (1). »
(1) Journal des connaissances médicales, 15 mars 1835. Extrait d’un remarquable mémoire ayant pour titre :
Documents pour, servir à l’histoire des luxations scapulo-humérales et principalement de la luxation en dehors ou
en arrière ou sous-acromiale. — Signé A. T.

LUXATION DE L HUMÉRUS EN ARRIÈRE
RAPPORTS DE LA TÈTELibrairie Germer Bailli èreRÉGION DE L’ÉPAULE.77
PLANCHE XVII.
LUXATION DE L’HUMERUS EN ARRIÈRE.
Rapports de la (etc.A. Tète numérale luxée en arrière.B. Angle antérieur de l’acromion.C. Angle postérieur de l’acromion.D. Face postérieure de l’humérus et insertions du triceps.E. Ligne médiane antérieure.1, 2. Deltoïde.3. Insertion numérale du muscle sus-épineux.k. Insertion numérale du sous-épineux.5. Insertion numérale du pelit rond.G, 7. Muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond,coupés perpendiculairement à leurs fibres pourdécouvrir la tête de l’humérus.
8, 8. Serf circonflexe, artère circonflexe.La convexité dorsale est formée par la tète recouverte d’une couche épaisse de muscles disposés
en deux plans, un superficiel, le deltoïde ; un profond, formé par les sus-épineux, sous-épineux et
petit rond moulés sur la convexité de la tête.On s’est quelquefois demandé si dans cette luxation la tète était simplement sous-acromiale (1) 
et n’était pas plutôt sous-épineuse. Dans la luxation de l’humérus en arrière la tête est toujours
sous-acromiale ; il arrive bien quelquefois cependant que la tête est projetée plus loin sous l’épine
de l’omoplate, elle affecte alors une position sous-épineuse, mais comme il n’y a plus contact entre
la cavité glénoïde et la tête numérale, ce n’est plus une luxation, c’est une dislocation.(1) Le bord externe de l’acromion présentait chez le sujet soumis à l’expérience une longueur insolite: 2 centimètres
environ de plus qu’à l’ordinaire. On peut en juger sur le dessin où les dimensions de la nalure ont
été religieusement conservées.78 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche xviii.LUXATION DE 1,'nUMÉRUS EN ARRIÈRE.
t’oiipc liorïzontole pratiquée à la scie sur une articulation luxée et congelée.A. Coupe de la tête de l’humérus luxée en arrière.B. Coupe de la cavité glénoïde.C. Rebord glénoïdien postérieur.D. Rebord glénoïdien antérieur.E. Bord spinal de l’omoplate.F. Ligne médiane du sternum.1, 2, 3, h, 5, 6. Coupe des côtes.7. Muscle grand pectoral.8. Muscle petit pectoral.9. Coraco-huméralet courte portion du biceps.10. Sous-épineux.11. Petit rond.12. Sous-scapulaire.13. Tendon du sous-scapulaire tendu sur la cavité.14. Deltoïde.La comparaison de la coupe horizontale dans la luxation de l’humérus en arrière avec la préparation
de même ordre effectuée sur une luxation de l’humérus en avant (planche VI) , permet bien
de saisir les analogies et les différences que présente l’étude des rapports dans l’une et l’autre de
ces luxations.La tête de l’humérus regarde en arrière et eu dedans.Le col anatoniiquc appuie sur le bord postérieur de la cavité glénoïde ; la cavité glénoïde est nécessairement
vide ; le tendon du muscle sous-scapulaire dont quelques fibres ont été rompues, est
replié sur cette cavité.Les modifications des rapports des muscles sont la conséquence forcée de la modification des rapports
des os. Nous les avons déjà indiquées dans la planche précédente. La coupe horizontale complète
les a données en indiquant avec plus de précision les plans de superposition.
LUXATION DE L’HUMÉRUS EN ARRIÈRE

RÉGION UE L’ÉPAULE. 79DISLOCATIONS DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE.Nous avons donné le nom dislocations ou luxations irrégulières aux cas dans lesquels la tête
osseuse luxée est assez déplacée pour qu’elle ne soit plus en contact avec la cavité de réception. Le
nombre des dislocations est manifestement infini. La tête numérale disloquée peut être projetée quelquefois
à une grande dislance de la cavité glénoïde. Les auteurs rapportent comme un des déplacements
les plus curieux, d’après Larrey, qui avait vu la pièce analomique à Vienne, dans le cabinet
de Prochascha, un exemple de dislocation dans laquelle la tête numérale avait passé entre les côtes
et faisait saillie dans la poitrine où existait un néocotyle.H existe à l’articulation scapulo-humérale trois types principaux auxquels on peut rattacher presque
toutes les dislocations, dislocation sous-clavicidaire, sus-coracoïdienne, sous-épineuse. Nous
n’étudierons que les deux premières.1280
LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche xix.DISLOCATIONS SOUS-CLAVICULAIRE ET SUS-CORACOÏDIENNE.FlGDRE 1. — Dislocation sons-clavïcnlaire.A. Tête de l’humérus en position sous-claviculaire.B. Sommet de l’apophyse eoracoïde.C. Ligament acromio-coracoïdien.D. Saillie formée par la face supérieure de l’acromion.1. Long tendon du biceps, rompu à deux centimètres deson insertion.2. Courte portion du biceps.3. Coraco:huméral.
II. Grand pectoral.5. Petit pectoral.6. Insertion du deltoïde à l’angle antérieur de l’acromion.7. Muscles sous-épineux et petit rond.8. Artère et veine circonflexe.
La tête est située dans l’angle de réunion de la clavicule et de l’apophyse eoracoïde. La tête est
donc en même temps sous-claviculaire et inira-coracoïdienne. Nous admettons ces deux dénominations
comme synonymes.

La déformation de l’épaule est considérable ; Y aplatissement du deltoïde est énorme. La tête se
sent très-haut immédiatement au-dessous de la clavicule ; elle est inaccessible par le creux de l’aisselle.


Un mot maintenant sur les rapports nouveaux dés parties et sur les désordres produits par la force
vulnérante. La capsule est largement déchirée, les muscles sont le plus souvent arrachés à leurs insertions
ef rompus dans leur continuité ; leurs fibres sont infiltrées de sang. La tête humérale
repose sur les vaisseaux axillaires qu’elle repousse, en dedans et quelquefois un peu en avant.
FIGURE 2. — Dislocation sus-coracoïdienne.A. Tête humérale en position sus-coracoïdienne.B. Sommet de la eoracoïde.1. Long tendon du biceps.2. Courte portion du biceps.3. Coraco-huméral.
II. Petit pectoral.5. Grand pectoral.6. Deltoïde.7. Triceps brachial.8. Muscle sous-clavier.
Les observations de dislocation sus-coracoïdienne sont assez rares : si on la rangeait parmi les
luxations, elle mériterait véritablement le nom de luxation en haut.

Dans le cas présent nous l’avons produite sans que la peau ait éprouvé de solution de continuité.
Nous avons d’abord luxé l’humérus en avant, puis tordu le bras de manière que la tête de l’humérus
contournant le bec de l’apophyse eoracoïde soit venue se placer eu dehors, puis au-dessus de
cette apophyse.

Les muscles étaient déchirés dans une étendue considérable, et la partie cartilagineuse de la tête
se sentait immédiatement sous la peau quand oii: tournait l’humérus en dehors.

Il nous est arrivé souvent en produisant cette dislocation de rompre la peau et de produire ainsi
une dislocation avec plaie.
Dl ! Oi / il" ;!'. IOUS i \IREET SI !


LUXATION COMPLEXE ^^UMÈRUS EN AVANT
LibrairieIUÎGION DE L’ÉI'AULE.8fl
PLANCHE XX,
LUXATION COMPLEXE DE L’HUIÉRUS EN AVANT (ARRACHEMENT DE LA GROSSE TUBÉROSITÉ) FIGURE 1.A. Tête de l’humérus luxée en avant.B. Grosse tubérosité.C. Angle antérieur de l’acromion.D. Articulation acromio-claviculaire.E. Ligament acromio-coracoïdien.1. Muscle sous-scapulaire.2. Muscle grand rond.3. Grand dorsal.
II. Grand pectoral.5. Tendon de la longue portion du biceps.6. Insertion coracoïdienne du biceps et du cpraco-liuméral.7. Insertion coracoïdienne du petit pectoral.8. Sous-clavier..FIGURE 2.
(Le muscle sous-scapulaire a été enlevé, l’articulation est développée pour permettre de comprendre l’arrachementde la grosse tubérosité.) A. Tête de l’humérus.B. Capsule.C. Angle antérieur de l’acromion.D. Ligament acromio-coracoïdien.E. Grosse tubérosité arrachée de la tête humérale.F. Partie du scapulum sur laquelle reposait la tête humérale
luxée.1. 2. Périoste en partie décollé, en partie déchiré.
3. Longue portion du triceps.Les luxations complexes, c’est-à-dire les luxations compliquées de fractures, ne sont point rares à
l’articulation scapulo-humérale.Dans les différentes expériences auxquelles nous nous sommes livré sur l’articulation scapulohumérale,
dans le but de produire des luxations complexes, il nous est très-communément arrivé de
produire en même temps que des luxations :1° Des arrachements de la grosse tubérosité ;2° Des fractures du col anatomique ou du col chirurgical ;3° De véritables écrasements de la tête ;4° Des décollements du bourrelet glénoïdien et des fractures de la cavité glénoïde ;5° Des arrachements de l’apophyse eoracoïde ;6° Des fractures du corps du scapulum, etc.On voit par conséquent, ce qu’il était facile de prévoir ; qu’il n’est pas de fracture de voisinage, que
l’expérience n’ait pu produire, et que par conséquent il y a une variété infinie dans les fractures
compliquant les luxations. Nous disons cela à propos de l’articulation de l’épaule ; nous aurons à présenter
les mêmes considérations dans presque toutes les articulations.Les différents éléments surajoutés 'a la luxation et qui rendent la luxation complexe seront étudiés
: 1° A l’article fracture du col de l’humérus ; 2° avec les fractures du corps du scapulum, etc.,
de l’apophyse eoracoïde. 11 est important de bien établir ici que la lésion peut être indifféremment
mise à l’une ou à l’autre place suivant la gravité plus grande de la luxation ou de la fracture. Dans l’articulation
reproduite planche XX, l’arrachement n’était pas assez important pour constituer la lésion
principale ; aussi ce cas doit-il être décrit, de l’avis de tous les auteurs, comme une complication de
luxation par une fracture. Sans savoir précisément de quelle nature était le traumatisme qui l’avait
produite ; nous devons présumer que le blessé avait été soumis à de grandes violences, car il avait en
même temps un fémur rompu et des épanchements sanguins considérables dans l’épaisseur de la paroi
abdominale. La luxation fut facilement reconnue ; mais la complication passa inaperçue au diagnostic
et ne fut révélée que par la dissection.

La figure 1 représente l’articulation encore entourée de ses muscles. Le vide produit au-dessous de
l’acromion par le déplacement de la tête est facile à voir.

Le muscle sous-scapulaire est tendu sur la tête, l’humérus est dans l’abduction.

La solution de continuité de l’os est bien évidente sur la figure 2.

La partie de l’humérus décollée est précisément celle qui donne insertion à ces muscles sus-épineux,
sous-épineux, petit rond que nous avons vu jusqu’à présent fortement tendus sur la cavité
glénoïde. Le tendon n’a point été rompu ; mais comme nous le verrons souvent à la rotule, à l’olécrâne,
etc. Pendant la violence, la partie d’os qui donne insertion au tendon a été arrachée : il y avait
clans l’articulation un épanchement sanguin considérable et les cartilages étaient imbibés de sang dans
presque toute leur épaisseur.

Cet arrachement de la grosse tubérosité aurait-il rendu la réduction de la luxation plus facile ;
l’aurait-il rendue plus difficile ?

A. Cooper qui paraissait n’avoir vu cette lésion que sur une pièce anatomique, prétend que la séparation
de la grosse tubérosité rend la réduction plus facile parce que les muscles sus-épineux et
sous-épineux ne font plus de résistance, mais qu’elle est plus difficile à maintenir. Tout cela, dit
M. Malgaigne, est de pure imagination, mais l’habile critique ne fait malheureusement pas reposer sa
proposition sur des faits positifs : dans cinq expériences où nous avons produit des luxations de l’humérus
avec fracture de la grosse tubérosité, nous avons observé que la luxation était irréductible,
c’est-à-dire que l’application méthodique des procédés de réduction ne produisait aucun effet utile.
Nous ne nous sommes point, jusqu’à présent, rendu un compte satisfaisant de cette difficulté, véritablement
très-remarquable, et qui fait de la luxation de l’humérus en avant, avec arrachement delà
grosse tubérosité, une lésion véritablement à part.


CTURI DU COL, DE L’Hl
REGION DE L’EPAULE.83FRACTURE DU COL DE L’HUMÉRUS ET DE LA PARTIE DE CET OS QUI S’ÉTEVD
JUSQU'A L’INSERTION DU DELTOÏDE.
PLANCHE XXI.
FIGURE 1. — Fracture du col tic l’humérus. Déplacement principal.A. Tèle humérale séparée du col de l’humérus.B. Corps de l’humérus.C. Grosse tubérosité formant un troisième fragment.D. Capsule ouverte.E. Périoste du col séparé dé l’os.F. Apophyse eoracoïde.1. Deltoïde.2. Crand pectoral.3. Petit pectoral.II. Long tendon du biceps.5. Courte portion du biceps et coraco-huméral.6. Muscle sous-scapulaire.7. Tendon du grand dorsal.
8-. Muscle sous-clavier.9. Artère axillaire.10. Nerfs du plexus brachial.FiGURE 2. — FVactiïre du col tic riminérus présentant une grande analogie avec la fracturefigure t.Dans la figure 2 la préparation est différente. La pièce après avoir été congelée a été coupée à la scie, pour
permettre de comprendre les rapports avec la cavité glénoïde que la figure 1 ne montre point.A . Coupe de la tête humérale.B. Coupe du fragment humerai.C. Saillie axillaire de ce fragment.D. Coupe de la cavité glénoïde.E. Coupe de la clavicule.F. Coupe de l’acromion.I. Inflexion de la ligne de contour extérieure au niveau
de la fracture.Nous commençons l’étude des fractures du col de l’humérus par une variété très-intéressante de
ces fractures, curieuse, surtout en raison d’une analogie symptomatique frappante, entre la luxation et
la fracture.Dans un grand nombre de cas la ligne de fracture suit assez exactement le col anatomique, tantôt
mn peu plus oblique, comme dans le cas planche XX, figure 1, d’autres fois plus horizontale, planche
XX,'f) gure 2. ' -Il arrive très-souvent alors que le fragment inférieur se trouve projeté du côté de l’aisselle de
manière à dépasser en dedans le fragment supérieur du quart ou de la moitié de son épaisseur. Il
peut être projeté dans l’aisselle et abandonner entièrement ce fragment supérieur.Ce déplacement entraîne comme conséquence deux symptômes qui présentent de l’analogie, mais
seulement de l’analogie, avec deux grands symptômes de la luxation de l’humérus en avant :.1° Il y a un vide au-dessous de l’acromion. . ;2° La main introduite dans l’aisselle sent une saillie osseuse qui paraît terminer l’humérus en
haut. ''-yCependant il n’y a pas similitude entre ces deux symptômes et l’aplatissement sous-acromial de
la luxation et la tumeur axillaire de la luxation.Quand on pousse l’analyse plus loin on aperçoit, en effet, que le vide sous-acromial dans la luxa-Si LUXATIONS ET FRACTURES.

lion, est immédiatement au-dessous de l’apophyse, tandis que dans la fracture, le vide ne se prononce
bien qu’à 2, à 3 centimètres plus bas ; car la cavité glénoïde contient encore la tête.

. Quant à la tumeur axillaire, elle ne donne pas la sensation d’une boule bien arrondie, mais c’est
un angle d’ordinaire aigu, et quand on suit avec le doigt la face interne de l’humérus on trouve toujours
qu’elle finit en quelque sorte à pic.

Si nous ajoutons à cela l’existence ordinaire d’une crépitation assez facile à provoquer — une facilité
bien plus grande à mettre le bras dans l’adduction,— une ecchymose étendue et souvent de véritables
épanchements sanguins, nous aurons souvent de quoi établir un diagnostic qui, souvent aussi,
ne devra être porté qu’avec la plus grande réserve et quelquefois suspendu. Dans le cas de doute, on
se conduira comme s’il y avait une luxation ; point de pratique important, et que nous traiterons
bientôt dans les manoeuvres de réduction et appareils applicables aux lésions traumatiques de l’épaule.

Renversement de la tête. — II arrive, dans un certain nombre de cas, que la tête humérale brisée
se renverse de manière, par exemple, à présenter en avant sa partie cartilagineuse ; la tête ne correspond
plus alors, avec la cavité glénoïde, que par la partie la plus interne. C’est le renversement antérieur
de la tête (il peut y avoir de même un renversement postérieur de la tète). Très-communément,
alors, les fragments sont pénétrés et le déplacement est rendu fixe : ce cas de renversement de la tête

est curieux surtout par les difficultés du diagnostic. C’est encore avec la luxation, luxation en avant
ou luxation en arrière, que la confusion pourra avoir lieu.


ruRE DU COL DE L’HUMÉRUS
LUXATION DE LATÉ
Librairie Oernier ftailLercREGION DE L’EPAULE. 65
PLANCHE XXII.
FKACTDRE DU COL DE L’HTJMËRrjS. — LUXATION DE LA TÊTE HTJMËRALE EN AVANT.FIGURE 1.A. Tête humérale.B. B. Contour du néocotyle.C Col unissant la tête au corps de l’os.D. Extrémité supérieure du fragment humerai.E. Angle antérieur de l’acromion.F. Angle postérieur de l’acromion.G. Sommet de la eoracoïde.
H. Cavité glénoïde deshabitée.FIGURE 2.L’humérus est représenté dans son entier pour permettre de voir les rapports de son extrémité inférieure avec
tes apophyses scapulaires.I. Épicondyle.
H. Trochlée.1E. Partie sus-épicondylienne de la face externe de l’humérus.FIGURE 3.
Le même humérus vu par sa partie postérieure et interne.A. Tête humérale.D. Extrémité supérieure du fragment inférieur.J. Épitrochlée.K. Ligne rugueuse saillante et pathologique (suite d’ostéo-périostite).La fracture de l’humérus accompagnée de luxation de la tête est une lésion le plus souvent irrémédiable.
Que de difficultés du reste ne présente pas son diagnostic ! Toutes les fois qu’il y aura un
peu de gonflement, le chirurgien hésitera et il devra faire porter les probabilités du diagnostic sur
l’une ou l’autre des lésions énumérées plus haut et qui rendent complexes les luxations ou les fractures.Il arrive quelquefois cependant que la tête brisée vient faire saillie sous la peau de l’aisselle accessible
par conséquent au toucher, et bien reconnaissable à sa forme. Dans ce cas, quelque peu exceptionnel,
on peut porter un diagnostic certain et penser à tenter la réduction.La réduction décidée devra être tentée immédiatement, le malade sera soumis au chloroforme ; des
tractions seront pratiquées sur le bras, et, pendant ces tractions, le chirurgien pressant avec ses deux
mains sur la tumeur osseuse axillaire essayera de la repousser dans la cavité glénoïde (réduction par
action directe). M. Richet a obtenu ainsi de beaux succès, son nom est donc attaché à celte pratique.
Mais on comprend toutes les difficultés que l’on peut rencontrer. Le succès, dans un cas de ce genre,
devra être regardé comme une heureuse exception.Quand la réduclion ne peut être obtenue, la tête se soude au col et l’on pourrait penser à attendre,
pour pratiquer les manoeuvres de réduction, que l’union soit assez intime pour résister aux tractions ;
mais alors, selon toute probabilité, il y aurait néarthrose et néocotyle. La luxation sera irréductible.Dans la pièce reproduite plancheXXII, l’union de la tête humérale avec son col était intime ; il
y avait une cavité néocotylaire complète, et cependant l’ancienne cavité glénoïde ne paraissait pas
avoir perdu de ses dimensions en largeur ni en hauteur.
Celte pièce a été trouvée dans le cimetière deshôpilaux de Nantes pendant des recherches que j’y
faisais avec le docteur Chaillou. Elle fait partie des belles collections de l’École de médecine de
Nantes. Un de nos amis qui porte un nom cher à tous les médecins français, le docteur Th. Laennec,
professeur et chef des travaux anatomiques à l’École de Nantes, a bien voulu me l’adresser, et
c’est à son obligeance que je dois de pouvoir faire entrer dans mon ouvrage ce lait iutéressant à tant
de points de vue.

riï'K/ ,. … i' ■RÉGION DE L’ÉPAULE.87
PLANCHE XXIIL
FRACTURE DU. COL DE L’HUMÉRUS.FIGURE 1. — Col de l’humérus vu par sa face externe.A. Inflexion indiquant le point où aboutissait en dehorsla ligne de fracture.B. Grosse tubérosité de l’humérus gonflée par les productionsdu cal.C. Petite tubérosité.D. Partie cartilagineuse de la têle qui, en raison du renversementproduit par la fracture, regardait en
haut et en dedans au lieu deregarder en bas et en
dedans.E. Gaîne du long tendon du biceps.F. F. Long tendon du biceps.FIGURE 2.Une coupe divise l’humérus de dehors en dedans et à peu près sur la ligne médiane.Les figures 2 et 3 représentent chacune des moiliés de l’humérus ainsi divisé : dans la figure 2, le canal médullaire
est rempli de son contenu graisseux ; dans la figure 3, la pièce a été soumise au jet d’eau, et l’on voit les aréoles
et les trabécules du tissu spongieux.A. Inflexion indiquant la courbure à sinus externe produite
par la fracture.
D. Partie cartilagineuse de la têle.M. Ligne qui indique la direction primitive que suivait la
face interne de la diaphyse.FIGURE 3.
A, D, M. Voyez figure 2. | F. I. Tendon du biceps.(Cette fracture du col de l’humérus a été trouvée en faisant la dissection de l’épaule gauche sur la
malade dont l’épaule droite luxée nous a fourni les planches VII, VIII et IX.) On pourrait se demander si la luxation dont avait été atteinte l’épaule droite et la fracture du col
de l’humérus gauche remontaient à la même époque, et reconnaissaient pour cause le même traumatisme.
Nous ne croyons pas que la comparaison des productions osseuses de la néarthrose et du
cal puissent permettre de donner sur la question des renseignements certains.Le déplacement était de même ordre que celui étudié sur les fractures expérimentales, planche XXI,
mais il était un peu moins prononcé, soit que la violence ait été moins considérable, soit que les manoeuvres
de réduction aient eu un effet utile.Les déformations étaient trop peu évidentes pour permettre d’être appréciées dans la position profonde
qu’occupe l’os, aussi est-ce à la dissection seulement et véritablement par hasard, que nous
avons découvert celle fracture du col de l’humérus. ; """*:LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE XXIV.
FRACTURE DU COL DE L’HUMÉRUS.(Pièce du Musée d’anatomie des hôpitaux.) FIGURE 1. — Vue antérieure et interne.A. Partie cartilagineuse de la tête humérale.'B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.C. Cal.E. Anneau à contour osseux donnant passage au tendondu biceps.
D. Face interne de l’humérus.FIGURE 2. — Tue postérieure et externeA. B. Partie postérieure de la tête.C. Partie postérieure du cal.D.. Face postérieure de l’humérus.E. Anneau à contour osseux donnant passage au tendondu biceps.F. Partie postérieure de l’extrémité supérieure du fragmenthumerai.FIGURE 3. — Extrémité supérieure de l’humérus et scapulum en rapports.C’est là un exemple de fracture avec déplacement considérable.La disposition des fragments est assez exactement l’inverse de ce que nous avons étudié dans les
planches XXI et XXIII. Les rapports présentent une grande analogie avec la fracture planche XXII.Le fragment externe, au lieu de faire saillie en dedans et dans l’aisselle, fait une saillie considérable
en dehors où il devait soulever le deltoïde.De plus, ce fragment inférieur se trouvait placé sur un plan antérieur par rapport à la tête de l’os ;
il y avait donc, dans ce cas, saillie du fragment supérieur en avant et en dehors. La tête avait subi
une rotation qui faisait que sa partie cartilagineuse regardait en bas et en dedans et avait, avec les
parties molles de l’aisselle, un contact par une plus large surface.Le cal se composait d’une jetée osseuse assez régulière eu dehors où elle se continuait avec les
tubérosi'tés humérales et la face postérieure de l’os moins régulière en avant, et en dedans où la séparation
des deux fragments était plus manifeste.
FRACTURE DU COL DE L HUMÉRUS


Fractures sus-deltoidiennes:e>el ; humérustllicxeRÉGION DE L’ÉPAULE. 89
PLANCHE XXV.
FRACTURES SUS-DELTOÏDIIiNNES DE L’iIUMÉRUS (1).
(Toutes ces fractures sont expérimentales.) FIGURE 1. — Fracture par pénétration.A. Partie interne de la ligne de fracture principale.B. Partie externe de la ligne de fracture principale.C. Angle à sinus externe résultant de la flexion traumatiquede l’os.D. Ligne de fracture secondaire.E. Fragment osseux compris entre la ligne de fractureprincipale et les lignes de fracture secondaires.F. Partie cartilagineuse de la tête humérale regardanten haut.G. Face interne de l’humérus.i. Long tendon du biceps.2. Fibres les plus inférieures du mucle sous-scapulairequi, chez le sujet, descendaient un peu plus basd’ordinaire.FIGURE 2. — Fracture incomplète.A. Extrémité inférieure du fragment supérieur. IB. Extrémité interne de la ligne de fracture.C. Angle à sinus externe résultant de la flexion de l’os. ID. Tête humérale. .E. Face antérieure de l’humérus.FIGURE 3. — Fracture comminutîve, conservation du périoste.A, B, C. D, E, F. Lignes de fractures recouvertes parle périoste décollé mais conservé.
G. Esquille dénudée.H. Extrémité interne d’une des lignes de fracture.
B. Extrémité inférieure du fragment principal.FIGURE A. — Fracture oblique spiroïdc.Â, B, C. Lignes de fraclure oblique-spiroïdes.
0. Fragment angulaire compris entre les deux lignes de
fracture.1- Fibres musculaires du brachial antérieur.
2. Insertion du deltoïde.'3, A. Fibres du triceps brachial.5. Artère humérale.6. Nerf médian.7. Kerf cubital.8. Nerf radial.(Le trait correspondant au chiffre 9 s’arrête sur une vésicule ovoïde qui était contenue entre les fibres muscu ■
taires. L’étude attentive de celle singulière production nous a appris que c’était un cysticerque. Nous avons voulu
en conserver l’aspect et nous l’avons fait dessiner à la place qu’il occupait. C’est en ne perdant jamais une occasion
d’observer même en dehors des questions dont on s’occupe pour le moment qu’on peut arriver, au bout d’un
certain temps, à avoir beaucoup vu.) Les fractures du col de l’humérus sont presque toujours de cause directe ; dans le plus grand nombre
des cas, en effet, elles sont produites par un coup porté sur l’épaule ou par mie 1 chute dans laquelle
celle région supporte tout le poids du corps. Il existe aussi certainement dans quelques cas des
fractures du col de l’humérus de cause indirecte produites par une violence agissant sur un autre(1) Ou fracture de la partie de l’humérus située au-dessus du V deltoïdien.
SO LUXATIONS ET FRACTURES.

point du squelette, au coude par exemple ; mais cela ne doit être considéré que comme une assez
rare exception.

Nous avons réuni, planche XXV, quatre exemples de fractures du col de l’humérus et de la partie
supérieure de cet os toutes d’origine expérimentale et présentant cela de particulier qu’elles sont le
résultat de violences produites dans des conditions d’équilibre presque analogues : pour les obtenir,
nous avons désarticulé le bras, appliqué le coude sur le sol et la tête de Y humérus sur un point d’appui
un peu plus élevé ; de telle sorte que le bras revêtu de ses parties molles portait à faux reposant
obliquement sur sa face interne.

Dans ces conditions un violent coup de maillet a été appliqué sur la face externe du bras un peu
au-dessous de la tête. Dans tous les cas, un craquement s’est fait entendre, et la dissection nous a
donné les quatre variétés (fig. 1, 2, 3 et k).

Nous pouvons à l’examen de ces fractures expérimentales énoncer les propositions suivantes :

1" Dans le plus grand nombre des cas de fracture du col de l’humérus, les fragments ne s’abandonnent
point entièrement (fig. 1,-2 et 3).

2° Cette conservation de la continuité du membre après la fracture peut tenir à une pénétration
de la partie externe de la diaphyse, dans la partie externe de la tête (fig. 1 : fracture expérimentale) ,
(planche XXIII, fracture consolidée).

3° Les fractures du col de l’humérus présentent quelquefois une grande obliquité de la ligne de
fracture.

4° Les fractures du col de l’humérus sont quelquefois incomplètes (fig. 3).

5° Dans un grand nombre de cas le périoste est conservé et, quoique décollé, il unit encore intimement
les différents fragments (figure 3).

6° Un coup porté au-dessous de la tête humorale, l’os portant à faux, peut briser l’osa une certaine
distance du lieu frappé, par exemple au voisinage de l’insertion deltoïdienne (fig. h)  ; dans ce
cas, la ligne de fracture peut être spiroïde ou mieux comme, nous l’avions indiqué dans nos considérations
générales, oblique-spiroïde, etc., etc.

usRÉGION DE L’ÉPAULE.
PLANCHE XXVI.
PSEUDARTHROSE DU COL DE L’HUMÉRUS.
(Pièce du muséum d’anatomie des hôpitaux de Paris).FIGURE 1. — Vue antérieure et interne.A. Télé humérale.B. Corps de l’humérus.C. Longue esquille triangulaire réunie au corps de'l’os par un point osseux D.
E. Extrémité inférieure anguleuse de l’esquille.F. Surface néarlhrodiale du fragment principal.C. Capsule de nouvelle formation.H. Fibres ligamenteusesdenouvelle formation, unissantl’extrémité supérieure de l’esquille avec la partieantérieure de la têle.FIGURE 2. — Vue postérieure et externe.A. Face postérieure et externe de la têle humérale.B. Corps de l’humérus, fragment principal.C. Esquille.D. Vue postérieure de la jetée osseuse unissant en hautl’esquille et le corps de l’os (D. fig. i).E. Soudure de l’esquille et du corps de l’os.
H. G. Capsules de nouvelle formation, entourant les
deux pseudarlhroses.FIGURE 3.
(Même vue que la fig. 1. L’os est représenté dans toute sa longueur, on peut ainsi juger des rapports du fragment
supérieur avec l’extrémité inférieure de l’os. Ce n’est qu’en voyant l’os en son entier que l’on peut se
rendre compte de tous les changements de direction.) A. Parlie cartilagineuse de la tète humérale. | M. Épitrochlée.FIGURE h.
Même vue que la figure 2.A. Partie postérieure de la tête humérale. | N. Épicondylc.Autant les pseudarlhroses sont communes au col du fémur, où nous aurons bientôt à les étudier,
autant elles sont rares à la suite des fractures du col de l’humérus. Les auteurs jusqu’à présent ne
s’en sont point occupés d’une façon spéciale, à notre connaissance du moins. Nous en avons observé
deux exemples des plus remarquables, un sur une des pièces anatomiques conservées dans le musée
anatomique des hôpitaux de Paris un autre, sur le cadavre d’une vieille femme morte à l’Hôtel-Dieu
de Nantes.Dans le premier cas, pi. XXVI, la fracture du col de l’humérus avait brisé l’os en trois fragments.
Le plus petit de ces trois fragments formait une longue esquille unie au corps de l’humérus, par
en haut et par en bas seulement ; séparée du corps de l’os dans la plus grande partie de son étendue.La partie supérieure de l’humérus était terminée par une facette arrondie et éburnée ; elle était en
contact avec une facette analogue que présentait la têle de l’humérus. Une capsule de nouvelle formation,
bien forte et permettant un écartement d’un centimètre entre les deux éléments composants
de la pseudarlhrose, limitait et cachait à première vue les deux surfaces néarlhiodiales.L’esquille était aussi unie à la partie antérieure de la tête par un faisceau fibreux plus long que là
distance qui séparait ses deux points d’insertion. Cette longueur permettait donc entre la tête humérale
et le sommet du troisième fragment de la fracture des mouvements plus ou moins étendus.

Nous avons là sur le même os un exemple de néarthrose à surfaces articulaires contiguës et de
néarthrose à surfaces articulaires continues. Ces deux articulations ne pouvaient jouer indépendamment
l’une et l’autre ; elles formaient par leur réunion ce que nous avons appelé un système articulaire
ou une cinésie associée. Il existe donc quelquefois des systèmes articulaires néarthrodiaux ou
des cinésies associées néarthrodiales.

A quelque degré de perfection que puisse arriver une néarthrose à surfaces contiguës, elle présentera
toujours, dans ses conditions anatomiques au moins, un caractère qui la place sur un plan inférieur
aux articulations naturelles: Y absence de cartilage sur les surfaces de frottement. Les surfaces peuvent
devenir lisses et polies, elles peuvent se mouler l’une sur l’autre, elles peuvent s’adapter de la manière
la plus parfaite, il peut se former une capsule des ligaments interosseux ; mais jamais il ne se
produira de cartilage. C’était là l’opinion de Boyer, opinion que n’ont pas partagée tous les chirurgiens,
mais à laquelle nous obligent à nous ranger nos observations anatomiques.

Nous avons cru trouver l’explication de l’erreur commise par les observateurs qui ont cru à la possibilité
de la reproduction du cartilage, dans l’existence fréquente à la surface des néarthroses de produits
plastiques fibroïdes ou ostéofibroïdes lissés par le frottement, et présentant souvent toutes les
propriétés physiques du cartilage. Mais le cartilage ne se reconnaît en réalité qu’au microscope, et il n’y
a jamais dans ces tissus ni capsules, ni cellules de cartilage. L’étude de l’arthrite sèche ou arthrisme
nous forcera à insister longuement sur ces productions qui eu sont toujours la conséquence. Une
articulation accidentelle peut en effet être atteinte d’artbrisme comme une articulation naturelle.

Nous ne voudrions pas cependant imposer en quelque forte des bornes à la nature et dire qu’on ne
rencontrera pas un jour du cartilage dans une pseudarthrose. Nous ne voudrions même pas affirmer
d’une manière absolue que les chirurgiens qui ont cru en trouver se soient toujours trompés ; mais pensant
avoir une explication aussi naturelle des faits qu’ils ont observés, et plus en rapport avec les idées que
nous nous faisons sur les propriétés des tissus, nous la proposons jusqu’à nouvel ordre, sauf à reconnaître
peut-être bientôt de bonne foi que nous sommes dans l’erreur.
Deuxième exemple de pseudarthrose du col de l’humérus.
FIG. il. Fie. 12.FIG. 11. — Pseudarthrose du col de 1 liuimiuA.Clavicule.B. Acromion.C. Apophyse eoracoïde.D. Tète humérale.E. F. Rugosités entourant la tète de l’os.
G. Corps de l’humérus.H. Fibres capsulaires de nouvelle formation reliant la
tète humérale au corps de l’os.Fie. 12. —Coupe transversale de l’humérus.I. Coupe de la têle.H. II. Coupe de la nouvelle capsule.■I. Coupe du corps de l’humérus.
Voici la représentation d’un cas de pseudarthrose du col de l’humérus que nous avons observé il
y a plusieurs années dansl’amphiihéâlrc d’anatomie de l’école de Nantes. Le fragment inférieur avait
été entraîné en dedans par son extrémiié supérieure et la surface de fracture du fragment supérieur
RÉGION DE L’ÉPAULE, 93avait suivi, de sorte que les deux fragments étaient réunis formant un angle ouvert en dehors. C’est
ce que nous avons appelé le déplacement principal dans la fracture du col de l’humérus.Quelle influence avait empêché la consolidation de la fracture ? Il nous est impossible de le dire en
l’absence de tout document clinique.Les surfaces néarthrodiales étaient assez régulières, lisses et éburnées à la surface, présentant une
teinte blanchâtre et une grande dureté. La pseudarthrose permettait des mouvements très-étendus,
auxquels le fragment supérieur prenait bien un peu part, mais par de simples oscillations, jamais patun
déplacement en masse.Des fibres capsulaires très-régulières unissaient les deux fragments et ne permettaient entre eux
qu’un très-léger écartement, elles prenaient en haut et eu bas des insertions un peu irrégulières à des
ruguosités que présentaient le corps de l’humérus et la tête humérale sur l’un et l’autre fragment.La coupe longitudinale de l’os montra que le canal médullaire était oblitéré dans le fragment
humerai par une lame osseuse d’un centimètre d’épaisseur, se continuant par sa circonférence avec
le corps de l’os, sans qu’il fût possible à la coupe de distinguer, par quelque caractère spécial, les
limites des parois de l’os et la lame oblitérante.Cette articulation interhumérale avait entièrement remplacé l’articulation scapulo-humérale, qui
était le siège d’une lésion curieuse. Les cartilages de la cavité glénoïde et de la tête humérale étaient
adhérents par de véritables néo-membranes allant de l’une des surfaces articulaires à l’autre, susceptibles
de s’allonger, mais présentant une certaine résistance aux tractions. On parvenait cependant à
les arracher en employant la force, et le cartilage apparaissait dépoli, plus mat qu’à l’ordinaire,
mais présentant à peu près son épaisseur normale ; l’altération ne portait que sur sa couche la plus
superficielle.CAUSE ET THÉORIE DES DÉPLACEMENTS DANS LA FRACTURE DU COL DE L’HUMÉRUS.Nous avons décrit comme déplacement principal, dans la fracture du col de l’humérus, le déplacement
dans lequel le fragment inférieur vient faire saillie dans l’aisselle. Ce déplacement est selon nous
le plus fréquent de tous.Boyer, dans son immortel traité des maladies chirurgicales, paraît rattacher cette disposition à l’action
des muscles de la coulisse bicipilale : les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond
portent l’extrémité supérieure du fragment inférieur en dedans, pendant que les muscles surépineux,
sous-épineux et petit rond font exécuter au fragment supérieur un mouvement qui dirige la
surface de cassure en dehors. Ainsi le déplacement a lieu suivant l’épaisseur de l’os, et il est extrêmement
rare, ou plutôt il n’arrive jamais qu’il soit porté assez loin pour que les fragments cessent
de se toucher. Mais, si cela arrivait, le fragment inférieur serait tiré en haut par les muscles coracobrachial,
biceps, deltoïde et triceps brachial, dont la direction est presque parallèle à l’axe de l’humérus,
et le déplacement suivant la longueur de l’os se joindrait bientôt au déplacement, suivant l’épaisseur ;
ainsi, d’après Boyer, l’extrémité supérieure du fragment inférieur devait toujours se porter en
dedans, et la cause évidente de ce mouvement se trouvait dans les muscles. Il y a là une erreur grave,
un abus du raisonnement et de la.théorie ; des déductions anatomiques forcées. M. Malgaigne l’a
bien compris, mais, il faut le dire, c’est plutôt la faute de l’époque que la faute de l’homme. Conséquence
d’une mauvaise philosophie que n’avait pu réformer entièrement un des esprits les plus éminemment
pratiques et sages.Notre étude des fractures a montré :1° Que les déplacements n’avaient pas toujours lieu.2° Que le déplacement n’a pas toujours lieu comme le dit Boyer, et qu’il est fréquent même qu’il se
produise dans un autre sens : en avant et en dehors.94 LUXATIONS ET FRACTURES.Le déplacement n’est pas en effet la conséquence de l’action musculaire, mais bien le résultat de la
violence qui, après avoir brisé l’os, sépare les fragments en continuant son action.Si les déplacements peuvent se rattacher à un certain nombre de types, c’est que les violences auxquelles
est soumise l’épaule sont toujours à peu près du même genre.D’après M. Péan, chirurgien des hôpitaux, il serait plus fréquent de voir le fragment inférieur se
porter en avant que de l’observer porté en dedans. A l’appui de sa proposition, et par une de ces
coïncidences si fréquentes en chirurgie, deux malades observés dans son service à l’hôpital de la
Charité présentent ce mode de déplacement d’une façon non douteuse. Voici la représentation d’un
de ces cas :La solution de continuité de l’os avait été déterminée par une chute sur le coude. Le déplacements’était produit immédiatement et avait donné
à l’épaule une forme qui permit à première
vue de poser le diagnostic. A la partie antérieure
du moignon de l’épaule, à quatre travers
de doigt du bord antérieur de la clavicule,
existait une saillie (a, fig. 9) , celle
saillie finissait à pic du côté de l’épaule et se
continuait sans accident brusque par en bas.
La peau était en ce point fortement tiraillée
et amincie, un peu rouge et comme cicatricielle.
En appliquant la main sur le point
déformé, on sentait une arête osseuse, fortement
saillante et à direction perpendiculaire ;
ce qui indique que la fracture avait
été à peu près transversale.La peau adhérait très-intimement à cet
angle osseux ; elle le suivait dans tous les
mouvements du bras.La fracture existait déjà depuis dix-huit
jours. Des accidents inflammatoires énergiques
avaient paru, au praticien qui avait
donné le premier des soins au malade, une
contre-indication à la réduction. La soudure
des fragments était déjà si complète, que des
manoeuvres entreprises méthodiquement ne
purent obtenir le moindre changement. Le
bras étant horizontalement étendu, on sentait
au-dessous de l’angle postérieur de l’acromion
une tumeur arrondie, profonde,
sous-musculaire, qui par sa forme représentait
bien la partie cartilagineuse de l’humérus.
Il était probable que dans ce cas laieie avansuoi une oemi-rotalion ou un renversement postérieur.Devant les difficultés de la réduction, et comme le malade se servait assez bien de son bras, il
parut plus prudent de le laisser abandonné à lui-même que de prolonger des manoeuvres qui
n’auraient pas été sans danger, et qui n’auraient probablement pas amélioré son sort. Tel fut l’avis
du professeur Velpeau, lorsqu’il examina le malade.FIGURE 13. — Fracture du col de l’humérus.
Déplacement en avant du rragment inférieur.a. Saillie que formait en avant de l’épaule le fragmentinférieur.
6. Point où la palpation indiquait l’épicondylc.REGION DE L’EPAULE. 9SLes fragments ne s’étaient-ils jamais abandonnés complètement, ou bien étaient-ils réunis par un
cal ? Cette question aurait été susceptible de solution au moment de l’accident, on ne pouvait plus y
répondre quand nous vîmes le malade.L’adhérence de la peau à l’os et son amincissement indiquaient qu’elle avait été atteinte de dedans
en dehors, mais incomplètement, si je puis m’exprimer ainsi. Il n’y avait pas eu de plaie à la peau ;
un degré de plus, et nous aurions eu un exemple de fracture du col de l’humérus avec plaie, ce qui, en
raison de la profondeur de l’os, se présente rarement. Nous exceptons bien entendu les écrasements
du col de l’humérus et les fractures par armes à feu.Mentionnons encore, à l’article fracture du col de l’humérus avec déplacement du fragment inférieur
en avant, quelques particularités observées par nous à l’hôpital de la Charité. Elles nous serviront
à en compléter l’histoire.Les fractures du col de l’humérus avec déplacement en avant du fragment inférieur sont produites
le plus souvent par des chutes sur le coude.Nous avons vu il y a trois mois, dans le service du professeur Velpeau, un malade dont l’os était
brisé au col. Les deux fragments formaient en avant une saillie très-prononcée au-dessous de la eoracoïde.
Il y avait au-dessous de l’acromion une dépression, mais non un vide. Ces symptômes, appréciés
différemment par plusieurs observateurs, firent croire aux uns à une luxation de l’humérus en
avant, à d’autres, à une luxation de la tête avec fracture du col. L’étude attentive des symptômes’
nous fit partager l’opinion de M. Velpeau, qui crut à l’existence d’une fracture du col avec déplacement
en avant de la surface de fracture des deux fragments qui ne s’étaient pas complètement abandonnés.
La rotation de la tête en avant suffit, en effet, pour expliquer la dépression que l’on observe
dans ce cas sous l’acromion.On tenta la réduction, elle ne réussit point. Le malade fut abandonné, le bras rapproché du corps
et maintenu par un bandage. Il n’y eut pas d’accidents, et il â recouvré d’une façon très-satisfaisante
l’usage de son membre.
Ces fractures s’accompagnent quelquefois d’épanchements sanguins considérables.
Dans ce cas, le fragment inférieur a traversé le deltoïde et fait saillie en avant immédiatement
sous la peau, qui est décollée dans une grande étendue. Il est remonté jusqu’à la clavicule. La tête
est luxée vers la partie postérieure du creux de l’aisselle. Il n’y a plus aucun contact des fragments,
et si les manoeuvres de réduction réussissent bien à redonner au membre une partie de sa longueur,
comme les fragments ne peuvent se mettre en rapport par leurs surfaces de fracture, la demi-réduction,
que l’on n’obtient qu’avec de très-grandes tractions, ne peut être maintenue. Le sang est infiltré
non-seulement dans l’épaule, mais encore dans la moitié supérieure du bras, dans le creux de l’aisselle
et dans une partie des couches musculaires du thorax : la résorption s’en effectuera sans aucun doute
avec facilité, mais c’est encore là un de ces cas où l’intervention chirurgicale rend peu de services
et où il faut renoncer à l’espoir de guérir les malades sans difformité.Exemples de quelques déplacements rares.Complétons maintenant par quelques faits empruntés aux auteurs l’histoire des déplacements du
fragment supérieur.Sur une pièce que possédait le docteur Dubled, M. Nélaton a vu la calotte qui forme la tête de
l’humérus presque complètement retournée, de sorte que la surface de la solution de continuité qu’elle
présentait regardait en haut et en dedans, tandis que sa partie articulaire était en contact avec le fragment
inférieur. La consolidation s’était faite malgré ce déplacement, le fragment supérieur était
enveloppé sur ses bords par des prolongements osseux qui naissaient du fragment inférieur.M. Malgaigne a montré à l’Académie de médecine une pièce anatomique où l’on voyait le fragment
supérieur déplacé, de telle sorte que la surface de la fracture regardait directement en dehor
(Nélaton, Pathologie chirurgicale) , etc., etc.

Toutes ces raretés sont bonnes à connaître, mais il ne faudrait pas attacher à leur étude une trop
grande importance. Elles n’ont jamais été reconnues sur le vivant ; des faits de ce genre passeront
toujours ignorés si le malade guérit. Jusqu’à présent leur connaissance ne peut guère éclairer le
diagnostic. Il ne faut jamais diagnostiquer, sans des symptômes bien exceptionnels, une disposition
anatomique trop rare ou trop bizarre.

Dans ces cas, qui simulent de la manière la plus parfaite la luxation de l’humérus en avant, la
théorie indique un signe diagnostique qui devrait toujours permettre de trancher la difficulté : le raccourcissement
du membre. Un lac est appliqué par une de ses extrémités à l’angle antérieur ou à
l’angle postérieur de l’acromion, puis dirigé sur l’épicondyle, donnant ainsi la mesure qui sépare
ces deux points. S’il y a un raccourcissement assez considérable (2 ou 3 centimètres) , le symptôme
a une grande importance, mais dans tout autre cas c’est une donnée de peu de valeur.
RÉGION DE L’ÉPAULE. 97DE LÀ RÉDUCTION DES LUXATIONS DE L’HUMÉRUS.Que no déplacerait pas un levier régulièrement
appliqué ?(HIPPOCRATE.) -NOTIONS PRÉLIMINAIRES.Nous avons présenté d’une manière à peu près complète l’ensemble des lésions que peut produire
une violence appliquée sur l’articulation scapulo-humérale. Nous avons fait voir qu’il peut y avoir
luxation de la tête, fracture du col humerai, fracture des tubérosilés, fracture du col et luxation
de la tête, etc. Nous avons donné, chemin faisant, les différents symptômes dont la comparaison doit
conduire au diagnostic.Le moment est venu d’appliquer les connaissances que nous avons acquises et d’exposer les principes
et le mécanisme de la réduction dans les luxations.La première pensée du chirurgien appelé pour réduire une luxation ou une fracture doit consister
à se représenter de la manière la plus exacte les rapports des os entre eux, avec les muscles, avec les
capsules, avec les vaisseaux. C’est un travail difficile, qui demande une grande habitude de l’exploration
des malades, des connaissances anatomiques approfondies. Nous espérons qu’après l’étude détaillée
à laquelle nous nous sommes livré, le lecteur sera assez instruit pour que, dans un cas donné,
il lui soit possible de représenter, les os en main, la position, la direction, tous les rapports du squelette
et des muscles qui s’y insèrent pour une altération des formes données. La réduction d’une
luxation devient dès lors une manoeuvre régulière, raisonnée, au moins aussi précise que l’est une
opération obstétricale, quand le diagnostic de la position est bien fait, sans cesser toutefois d’être
très-difficile.c Les signes que la réduction est faite c’est qu’on oit un bruit faisant clocq lorsque l’os entre en sa
boette. Pareillement le malade peut plier, estendre et hausser le bras : joint aussi que la douleur
cesse. Outre-plus on le connoist en conférant le bras malade avec l’autre sain, etc. » (Ambroise Paré.) Quand les luxations de l’articulation scapulo-humérale et les fractures du col de l’humérus sont
réduites, ou applique un appareil. Ces appareils sont également applicables, avec quelques modifications
légères, aux fractures et aux luxations de la clavicule. Nous en renverrons l’étude à la fin de la
région de l’épaule.Difficultés de la démonstration.C’est une question très-difficile que de démontrer la réduction des luxations : là, tout est complexe,
tout dépend de mouvements qui doivent être combinés dans.certaines directions pendant un certain
temps, dans d’autres directions à un autre moment. Comment faire saisir d’une façon simple
et intelligible tous ces changements ? Déplus, ces conditions peuvent être remplies de cent façons
différentes : tel chirurgien emploiera le bras pour produire un effet, tel autre emploiera le genou.
La démonstration ne doit point descendre dans ces détails. Il y a cent façons différentes de remplir
une indication, et c’est au chirurgien de choisir la manière qui lui est plus commode, celle où il est
le plus à son aise.Ce sont ces considérations qui nous ont fait abandonner l’idée de faire représenter d’une manière
complète le rôle du chirurgien et des aides dans l’acte de la réduction. Nous avions entrepris dans ce
sens des travaux que nous utiliserons pour la description et l’étude, mais dont la reproduction iconographique
n’aurait que peu d’intérêtyDS^dirpkotographies de manoeuvres, habilement obtenues
par un artiste distingué, M. Aubrf,i^^rrJp'coiisei>vé la pose de l’opérateur et des aides aux temps
principaux de l’opération. Malgré flagper&oflujde ;ces épreuves, nous croyons, pour les raisonst -^- \H\T¥ïTÏ ' ' -« ■ f98
LUXATIONS ET FRACTURES.

données plus haut, rendre de plus grands services en ne donnant que des figures en quelque sorte
géométriques, où tout est sacrifié à la détermination précise de la direction des forces et de leur
point à'application.

Pour donner plus d’intérêt à nos descriptions et sortir un peu de la rigueur mathématique des lignes,
nous reproduisons, pour les principaux procédés, de beaux fac-similé d’Ambroise Paré et
d’Oribase, où les conditions opératoires sont généralement bien reproduites. Il y a dans cette manière
de procéder de la clinique, de la mécanique et de l’histoire.
Principales méthodes de réduction.

Il est rare que dans une luxation de l’articulation scapulo-humérale, les pressions exercées directement
sur la tête de l’os puissent suffire pour rétablir les rapports normaux. La grande méthode de
réduction par action directe, qui consiste dans de simples pressions exercées directement sur les
exirémités osseuses déplacées, compte cependant là quelques succès, devenus moins rares depuis
l’usage du chloroforme ; mais le plus souvent les obstacles à Ja réduction ne peuvent être surmontés
que par les manoeuvres indirectes.

Nous étudierons en détail :

1° Une méthode générale applicable à toutes les luxations de l’humérus ;

2° La méthode de l’extension en bas ; -

• 3° La méthode de l’extension en haut ;
W La méthode de rotation ;

5° L’ambe d’Hippoerate, la machine de Platner, etc.

MÉTHODE GÉNÉRALE APPLICABLE A TOUTES LES LUXATIONS DE L’HUMÉRUS.

« Tu attacheras l’espaule du malade contre un pilier, ou tenu par derrière par un fort homme :
puis le bras du malade sera lié au-dessus du coude avec un escheveau de fil, lequel sera attaché avec
FIG. IU. — Kéduetion d’une luxation de l’humérus en avant.Méthode générale d’après Ambroise Paré (édition Malgaigne, fac similn).
une corde, et tiré par la moufle, et un serviteur tirera la corde tant et si peu qu’on voudra. Puis le
chirurgien aura une serviette, ou autre lien, qui sera passé sous le bras du malade assez près de la
deloiieure, lequel sera passé sur le col du chirurgien, à la fin, qu’il élève le bras en haut : et de ses
RÉGION DE L’ÉPAULE. 99deux mains réduira l’os en son lien, en tournant le bras vers la poitrine du malade, comme tu vois
par ceste figure. » (Ambroise Paré.) L’extension est appliquée sur l’extrémité inférieure de l’humérus ; elle est opérée par un aide et par
l’intermédiaire d’une moufle.La contre-extension est faite par un aide avec des lacs entrecroisés.La coaplation est opérée par le chirurgien au moyen d’une serviette passée autour du cou. L’opérateur
a ainsi la liberté des bras et peut opérer sur le membre diverses manoeuvres.AMALÏSE DES MANOEUVRES DANS LA MÉTHODE GÉNÉRALE APPLIQUÉE A UNE LUXATIONDE L’HUMÉRUS EN AVANT.Point d’application de l’extension.— Boyer conseillait d’appliquer le lacs de l’extension au poignet.
M. Nélaton veut que les forces exlensives soient appliquées sur l’extrémité inférieure de l’humérus
et nous partageons entièrement son opinion. D’après Boyer, en appliquant le lacs sur les muscles du
bras, on les irrite et l’on provoque des contractions qui ne peuvent que nuire aux manoeuvres. M. Nélaton
pense avec beaucoup de raison qu’une compression énergique appliquée sur des muscles n’enFie. 15.A. Direction dé l’extension. — C. Direction de la contre-extension. — B. Direction de la coaptation.augmente pas la force de contraction, et il fait observer que loin d’éviter l’action musculaire, en
faisant l’extension à l’avant-bras, on se crée de sa part de nouveaux obstacles : quand l’épaule est
luxée, les muscles qui de l’omoplate s’étendent à l’avant-bras, biceps, triceps, déterminent le plus
souvent, en raison du changement de leurs rapports avec les os, une certaine position de l’avantbras,
qui est alors plus ou moins fléchi. Eh bien, quand l’extension sera appliquée sur l’avant-bras,
s>on premier effet sera d’allonger ces muscles, qui réagiront par leurs contractions sur les os luxés.
C’est ce qui n’arrive pas dans l’extension humérale, l’avant-bras pouvant garder la position qu’il avait
avant le commencement de l’opération (1). Il est une autre raison déjà entrevue par M. Nélaton, qui(1) Les expériences de Gerdy démontrent que l’on peut porter sans danger les tractions plus loin sur un membre
fléchi que sur un membre étendu, parce que la traction est plus égale sur toutes les parties, muscles, nerfs,
vaisseaux. C’est une opinion que nos expériences sur le cadavre nous portent à admettre.15
LUXATIONS ET FRACTURES.

nous paraît avoir une importance plus grande: nous verrons dans un instant que l’extension n’a pas
seulement pour but d’allonger le membre ; mais que son principal rôle consiste à l’immobiliser pour
que les manoeuvres de coaptation aient l’effet le plus utile. Cette immobilisation est d’autant plus
facile à obtenir avec deux forces données que la longueur de l’appareil sera plus petite et que les décompositions
de force et vibrations seront moindres. Or, en appliquant le lacs d’extension sur l’humérus,
on diminue la longueur du système de toute la longueur de l’avant-bras (1).

Nous n’entrerons pas dans les détails des lacs, des liens, des noeuds. Malgré l’importance de ces
points de pratique, nous n’y insistons pas. Ce manuel ne s’apprend qu’eu voyant faire ; du reste, les
ouvrages écrits sur les appareils renferment sur la question des détails suffisants.

Les lacs peuvent être remplacés avec avantage par des instruments embrassant le membre d’une
façon exacte et munis de crochets pour appliquer les liens. Ces instruments portent le nom de rémoras.

M représente, d’après Scultet, un rémora employé par les anciens chirurgiens. Il ressemble à un
collier ordinaire se serrant avec une boucle et pouvant embrasser le bras, la cuisse. Cet instrument
avait l’inconvénient de n’embrasser le membre que par une petite surface et de glisser facilement
quand la traction était un peu forte.

M. Charrière, M. Mathieu, d’une pari, M. Robert et Collin, d’autre part, ont eu l’idée d’un instrument
dans lequel les pressions sont proportionnelles aux tractions.

Ces instruments, inventés pour les luxations des doigts, nous ont paru susceptibles d’être appliqués
très-utilement aux luxations des membres ; nous avons fait construire, par M. Mathieu, une pince « 
extension, applicable à la luxation du bras et à celle de la cuisse, disposée de telle façon que les tracFlC.
lu. — Itéiuoi'ti. Pièce à exlcnoion.A. C. Branches et crocliets pour appliquer les lacs. — B. Branche perforée pour le pjssayc de la counoic.—
D. Articulation des deux branches. — E. Partie flottante de la courroie. — F. Vis destinée à la serrer. —
G. Partie embrassante de la courroie. — H. Partie comprise entre les deux branches. — 1. Extrémité de la
courroie. — L. Membre sur lequel on pratique l’extension.
tions exercées en A et en C (fig. 16) rapprochant les deux branches, éireignent le membre dans la courroie
C en exerçant une pression régulière et d’autant plus forte que les tractions sont plus énergiques.
La contre-extension doit autant que possible être parallèle à l’extension dès le commencement des
tractions, elle doit être horizontale et même faire suite à la ligue de l’extension ; on préviendra ainsi
des tiraillements et des décompositions de forces préjudiciables au succès des manoeuvres. Si ces conditions
n’étaient pas remplies en effet dès le commencement, le premier effet des tractions serait de
les remplir, et il y aurait là un travail perdu et qui ne servirait de rien pour l’allongement et l’immobilisation
du bras.
(1) En faisant agir les puissances exlciisives sur l’os luxé, on exerce sur lui une action plus immédiate et, par
conséquent, plus propre à opérer sou déplaceiilent.(Nélaton, Considérations générales sur les luxations, in Éléments
de pathologie chirurgicale*) RÉGION DE L’ÉPAULE. 101Coaptation. — L’extension étant opérée, la contre-extension faisant obstacle, et immobilisant le
corps du malade, les manoeuvres de la coaptation commencent.Le chirurgien, placé auprès du blessé, aide par des pressions exercées sur la tête l’action de l’extension
et delà contre-extension ; il imprime des mouvements à l’os luxé, il lâche par des pressions,
par des tractions dirigées lantôtd’un côté, tantôt de l’autre, à décrocher la têle, puis ; quand la palpation
lui a appris que l’os est à peu près revenu dans sa cavité, il donne l’ordre de cesser brusquement les
tractions et il ramène le membre dans l’adduction.Dans la figure ci-dessus, nous reproduisons d’une manière schématique l’action de l’extension, de
la contre-extension et de la coaptation. Ces trois actes sont trois forces. La direction à leur imprimer
est représentée par les flèches : A, extension ; C, contre-extension ; B, coaptation.L’extension et la contre-extension détruisent le chevauchement des os, la coaptation achève de rétablir
les rapports. Dans la luxation de l’humérus, figure 15, la tête étant portée en bas et en avant et
en dedans, la coaptation devra la repousser en haut et en arrière et en dehors.Pour remplir celte indication, le chirurgien peut se placer derrière le blessé, croiser ses deux
mains dans l’aisselle et attirer l’os de son côté. Le patient étant assis el l’opérateur debout, la tête de
l’os sera ainsi portée en haut en arrière et en dehors.On obtient quelquefois une plus grande force en appliquant le coude dans l’aisselle du blessé.Si le chirurgien veut conserver la liberté de ses mains dans le but d’imprimer au membre luxé
des mouvements de rotation, d’adduction, etc., il pourra, pour porter l’os en haut et en dehors,
direction vers laquelle doivent toujours tendre les efforts de la coaptation dans une luxation en avant,
se servir d’un lacs embrassant le haut du bras luxé, el noué autour de son cou. Dans la figure lit, qui
représente la réduction d’une luxation de l’épaule d’après Ambroise Paré, le chirurgien emploie la
cravate, et c’est ainsi par un mouvement d’extension du cou et du dos qu’il se propose de faire la
coaptation. L’usage de la Cravate est un peu tombé en désuétude.Dans une luxation de l’humérus en arrière, la force de coaptation devrait être dirigée en haut
et en avant, etc.En résumé, la coaptation est incontestablement ce qu’il y a de plus important à exécuter habilement.
Mais, il faut le dire, c’est ce qui peut le moins s’enseigner. Le chirurgien devra se placer de
manière à disposer de la plus grande force possible et à pouvoir le plus facilement la diriger.Il devra donner à ses forces une direction que sa connaissance des rapports peut seule lui prescrire.
Cette direction doit nécessairement varier aux différents temps de la coaptation.C’est dire que faire une coaptation intelligente et utile dans une réduction difficile, est une des
opérations qui demanderont au chirurgien le plus de talent.APPAREIL INSTRUMENTAL A EMPLOYER POUR LA RÉDUCTION D’UNE LUXATION DE L’HUMÉRUSPAR LA MÉTHODE GÉNÉRALE.Dans les cas simples, dans les luxations récentes, deux aides suffisent pour réduire par la méthode
générale. Le premier fait l’extension en tirant sur le bras ou sur l’avant-bras, ce qui dans les cas
faciles importe peu ; le second fait la contre-extension avec les deux bras entrecroisés sous l’aisselle
du blessé, qui doit être placé sur un siège assez élevé pour que ses pieds ne portent point à terre.La coaptation est alors opérée par le chirurgien d’après les règles prescrites.On réussit ainsi dans le plus grand nombre des cas ; mais quand la réduction est difficile et qu’il
devient nécessaire d’employer des manoeuvres bien méthodiques, il faut un appareil instrumental.Le chirurgien doit avoir à sa disposition :1° Des points fixes placés à une dislance convenable les uns des autres ;2° Des instruments pour les tractions ;102 LUXATIONS ET FRACTURES.3° Des instruments pour mesurer la force des tractions ;4° Des instruments pour permettre de faire cesser brusquement l’action de l’extension.
Sans parler delà pince à extension, des lacs, des cordes, etc., etc.
La figure 1G représente l’appareil instrumental avec tous ses détails.Le cadre est formé de deux traverses horizontales, l’une inférieure, qui supporte tout l’appareil,
l’autre supérieure.FiG. 17. — Appareil instrumental a employer pour la réduction d’une luxation de l humérusdan » les cas difficiles.Il y a trois traverses verticales qui divisent par conséquent le cadre en deux parties, la première
doit être occupée par le blessé et le chirurgien, la seconde est destinée à l’appareil à extension.L’appareil à extension se compose de la moufle avec ses deux systèmes de poulies DD el la corde K
qui peut être tirée en haut ou en bas, du dynamomètre C, et de l’appareil à échappement E. Entre
les traverses verticales et ces trois instruments se trouvent trois liens d’union III. (C, D’, E', représentent
un dynamomètre, un système de poulies et un appareil à échappement un peu grossis.) G, lacs pour la contre-extension. H, lacs extenseur.Le lacs extenseur H, en passant d’une des parties de l’appareil dans l’autre, s’enroule dans la gorge
d’une poulie que renferme la traverse médiane A.Quel est le but de cette séparation du cadre réducteur en deux parties ?Nous avons posé en principe que l’effet de l’extension était moins d’allonger le membre que d’immobiliser
son extrémité libre, condition sans laquelle il n’y a pas de coaptation possible. Il faut donc
diminuer la longueur de l’appareil, car il est évident que plus il sera long, plus il faudra que la traction
soit considérable pour arriver au résultat. La division du système en deux parties par une traverse
médiane tranche la difficulté. Le lac de l’extension faisant un tour dans la gorge d’une poulie
bien fixe, les vibrations ne pourront se propager, et en réalité l’appareil n’a que la longueur de H à B.Le cadre réducteur nous a paru véritablement utile, et M. Robert et Colin, nos habiles fabricants
d’instruments, ont bien mérité de la chirurgie On faisant tous leurs efforts pour donner à cet appareil
la perfection désirable.La méthode générale demande plusieurs aides, un appareil instrumental dans un grand nombre de
cas, mais aussi elle est très-puissante, incontestablement la plus puissante de toutes les méthodes.RÉGION DE L’ÉPAULE. 103Si le chirurgien, à la vue du malade, pouvait dire qu’il éprouvera dans un cas beaucoup de résistance,
dans un autre peu de résistance, je conseillerais de réserver la méthode générale pour les cas difficiles ;
mais comme il est absolument impossible à la vue d’un malade de se faire une idée exacte des
difficultés, comme des tentatives infructueuses sont toujours pénibles, et peuvent de plus discréditer
le chirurgien même le plus habile, nous engageons dans tous les cas, toutes les fois que cela sera
possible, à commencer par l’emploi méthodique de l’extension horizontale, de la contre-extension et
de la coaptation, pratiquées comme ci-dessus.Les méthodes spéciales n’en doivent pas moins être étudiées. Du reste, quelques chirurgiens admettent
que dans certains cas ces méthodes ont donné des succès que l’on n’avait pu obtenir par la
méthode générale.MÉTHODE DE L’EXTENSION EN BAS.PROCÉDÉ DU TALON.Desault a donné le précepte d’opérer l’extension suivant la nouvelle direction du membre, puis de
le ramener progressivement à sa direction normale.La méthode qui satisfait le mieux à ces conditions, dans la luxation de l’humérus en avant, est la
méthode de l’extension en bas, dont le meilleur procédé, très usité des anciens, est le procédé du talon.FlG. 18. — Procédé du talon, d’après Oribase IJac s’imite).A. Chirurgien appliquant le procédé du talon. — B. Premier aide attirant la têle de l’humérus en haut et endehors à l’aide du lacs C, — P>. Deuxième aide maintenant le malade immobile.Le patient est horizontalement étendu, couché par terre ou sur un matelas.Le chirurgien s’étant assis à côté du blessé, saisit des deux mains l’avant-bras du côté luxé audessus
du poignet, puis, appliquant le talon non pas dans le creux de l’aisselle du malade, mais sur la
côte de l’omoplate, il exerce des tractions suffisantes pour déplacer l’os et le faire rentrer dans sa cavité.Ambroise Paré plaçait dans l’aisselle une pelote de cuir remplie de bourre ou de colon, proportionnée
à la capacité de l’aisselle, «  afin que du talon on puisse mieux pousser l’os en sa place. Car lorsqu’on
tire le bras, il se fait plus grande cavité en l’aisselle à cause des tendons et des muscles qui sont
des deux côtés ».Dans l’application moderne du procédé du talon, on n’a pas l’habitude d’employer ce tampon
axillaire qui, dans quelques cas, pourrait servira rendre plus douce la pression du pied.Comme on le voit, Ambroise Paré exerçait des tractions sur le bras, puis appliquait le talon sur la
tète humérale, manoeuvre qui n’était plus dès lors une contre-extension, mais qui constituait un
refoulement par pression de la tète humérale. Ce procédé nous paraît avoir plus de puissance quand104LUXATIONS ET FRACTURES.le talon appuie sur la côte de l’omoplate. De cette façon le scapulum est immobilisé, et le chirurgien
opère lui-même la contre-extension et l’extension.Le procédé du talon a cela de très-avantageux, qu’il peut permettre au chirurgien seul d’obtenir la
réduction d’une luxation, alors même que cette réduction demande une assez grande force. Dans la
position du chirurgien, celui-ci dispose en effet d’une très-grande puissance, et le patient, dans le décubitus
horizontal, ne peut opposer de résistance.Dans le fac-similé d’Oribase que nous représentons ici, et dans les planches d’Ambroise Paré, on
voit que le chirurgien s’adjoignait deux aides, l’un qui, avec un lacs, tendait à écarter la tête humérale
en dehors, et qui pressait avec un des pieds sur la face externe de la clavicule ; l’autre, qui maintenait
le malade en pressant sur l’épaule saine. Ces manoeuvres adjuvantes peuvent être utiles, mais elles
ne font pas partie essentielle du procédé.L’extension en bas, jointe au refoulement de la tête en dehors, peut être exécutée avec l’épaule du
chirurgien qui, passant l’épaule sous l’aisselle du malade, essaye de le soulever en exerçant des tractions
sur le bras luxé (procédé de l’épaule) , ou encore avec le genou du chirurgien (procédé du genou, etc.).Le nombre des procédés est infini, et il est important de mettre un certain ordre dans l’étude de
ceux qui ont été les plus étudiés. Il est utile de leur donner des dénominations en rapport avec leur
mécanisme. Ces trois procédés du talon, de l’épaule, du genou, forment une famille naturelle ayant
cela de commun que l’extension est faite à peu près dans la direction du bras luxé et que l’extension,
la contre-extension et la coaptation sont opérées par le chirurgien seul, sans aides et sans instruments.MÉTHODE DE L’EXTENSION EN HAUT (1).(PROCÉDÉ DE MOTHE, DE VVHITE, DE MALGAIGNE, ETC.).FIG. 18. — Méthode de l’extension en hnut.A. Extension. — B. Contre-extension faite à l’aide du genou
ou du pied de l’opérateur.D’après Galien, dans la réduction d’une
luxation, l’extension doit être faite suivant
le sens dans lequel le déplacement a eu
lieu, c’est-à-dire dans la situation où se
trouvait le membre au moment de l’accident.
Quoique une luxation de l’humérus
en avant puisse se produire dans différentes
positions du bras, il n’en est pas
moins vrai que c’est presque toujours dans
un degré assez considérable d’abduction et
d’élévation, que la capsule se déchire et
que l’os sort de sa cavité. Dans la méthode
de l’extension en haut, l’extension est donc
opérée selon le précepte de Galien.Ce procédé est surtout rationnel dans
les variétés sous-glénoïdiennes. Dans la variété
supérieure ou sous-coracoïdienne, il
ne pourrait pas rendre plus de services que
si l’on employait le procédé du talon dans
une luxation sous-glénoïdienne, mais dans
toutes les variétés inférieures il rendra de(1) La méthode de l’extension en haut est celle qui expose le plus à la déchirure de l’artère. Citons à l’appui de
cette propoMtion une découverte récente faite par M. Gujon, chirurgien des hôpitaux : quand on porte le bras dansREGION m L’EPAULE.10 !) grands services. Il nous a semblé que la manoeuvre réussirait mieux si, au lieu d’exercer l’extension
comme on le fait d’ordinaire, on imprimait préalablement à l’humérus une torsion qui ramène sa
face cartilagineuse du côté de la cavité glénoïde. Dans ce cas les tractions suffiraient à la réduction,
et l’allongement du membre serait immédiatement suivi de la rentrée de la tête dans la cavité glénoïde.Dans l’application de la méthode de l’extension en haut, si la luxation est anlé-glénoïdienne,
variété inférieure, les tractions suivent à peu près le trajet d’une ligne qui, passant par le centre de
la tète osseuse déplacée, traverserait en même temps le centre de la cavité articulaire qui doit la
recevoir(1).MÉTHODE DE ROTATION.1° LUXATION EN AVANT, PROCÉDÉ DE M. LACOUR.11 y a déjà longtemps que M. Lacour a démontré que dans la luxation de l’humérus en avant, ou
obtient souvent la réduction avec une grande facilité, en faisant tourner l’os de dehors en dedans
autour d’un axe fictif qui le traverserait parle milieu dans toute sa longueur, et en combinant ce
mouvement avec l’adduction du bras, de telle façon que le coude se trouve en rapport avec la ligneFIG. 19. — loupe horizontale pratiquée sur une articulation luxée en uvant.A. Flèche, le sens de la rotation à effectuer autour de l’axe de l’humérus. — B. Tète humérale luxée en avant.C. Tète de l’humérus revenu à sa place.médiane quand la rotation a été de 90 degrés ou d’une demi-circonférence. C’est là un procédé facile,
peu douloureux, et dont le mode d’action devient facile à comprendre quand on suit le mouvement
sur la préparation homalographique que nous avons donnée planche VI.1 abduction et l’élévation, eu même temps un peu en arrière, les battements cessent de se faire sentir dans la radiale
cl la cubitale. Des expériences, auxquelles il m’a associé, nous donnerons d’ici peu l’explication complète du phénomène
 ; mais nous pouvons déjà présumer que cette suppression des battements lient à un tiraillement et un
allongement de l’artère d’abord, ensuite à une compression du vaisseau par la tète de l’humérus et les nerfs qui se
trouvent également déviés de leur position ordinaire ; c’est donc là une position de souffrance qui deviendra encore
plus dangereuse quand le bras sera luxé.
(1) C’est là, d’après Gerdy, la meilleure direction à donner à l’extension.<06 LUXATlOiNS ET FRACTURES.Soit B la tête humérale luxée en avant, on lui fait subir une rotation dans le sens de la flèche A.
Cette rotation se fait autour de l’axe du corps de l’humérus.Le plus souvent la tête humérale reprend ses rapports et revient en C.2° LUXATION EN ARRIÈRE. PROCÉDÉ DE M NÉLATON.M. Nélaton a appliqué la rotation à la réduction de l’humérus en arrière, el a réussi.
Soit C (1) la tête humérale luxée en arrière. La rotation est effectuée dans le sens de la flèche B autour
de l’axe du corps de l’humérus.FlG. 20. — Coupe horizontale | »ralii|uéc Mir nue III-IM ululion lu&ee en arrière.A. Flèche indiquant la direction du coup de maillet. — B. Flèche indiquant le sens de la rotation à effectuer
autour de l’axe de l’humérus. — C. Tète humérale luxée en arrière. — D. Tète humérale réduite.M. Nélaton, après avoir détruit par la rotation l’obstacle, qui tient dans ce cas à l’engrènement du
bord postérieur de la cavité glénoïde dans le sillon qui entoure la tète, applique un coup de maillet
dans la direction de la flèche A, el la tète rentre. Ce beau procédé a donné des succès dans deux cas
où la méthode générale avait échoué.DES MACHINES PROPREMENT DITES.1° AMBI.Après l’élude à laquelle nous venons de nous livrer, à peine est-il nécessaire d’expliquer l’action
de l’ambi, la plus simple peut-être el la meilleure de toutes les machines qui aient été inventées pour
réduire les luxations de l’articulation de l’épaule. Hippocrate regarde le procédé dans lequel ou fait
usage de l’ambi comme le meilleur de tous ceux qui aient été jamais employés. Et il n’est pas douteux
que ce procédé ne possède une grande puissance.(I) M. Nélaton nous fait observer que dans la figure 20 la tète humérale est poilée un peu trop loin en arrière
sous la voûte acromiale. Généralement, dit M. Nélaton, la têle de l’humérus luxée en arrière ne fait pas une aussi
grande saillie en arrière et ne donne lieu qu’à un très-petil aplatissement en avant, ce qui explique que souvent elle
est méèonnue.. RÉGION DE L’ÉPAULE. 107Malgré son incontestable valeur, l’élude de cctle méthode ne doit pas moins être regardée comme
une question d’histoire ; depuis très-longtemps, en effet, elle n’est plus appliquée. La description qu’en
donne Hippocrale la fera mieux connaître que tout ce que nous pourrions en dire.« De toutes les réductions la plus puissante est la suivante : 11 faut avoir une pièce de bois large
de cinq doigls ou quatre au moins, épaisse de deux ou même plus mince, longue de deux coudées ou
un peu moindre ; elle sera arrondie à l’un des bouts, et c’est là qu’elle sera le plus étroite et le plus
mince. A l’extrémité de ce bout arrondi sera une saillie faisant une petite avance, non du côté de la
poitrine, mais du côté de la tète de l’humérus, afin que ce bout se loge dans l’aisselle entre les côtes
et cette même tête. On collera sur ce bout une bande ou une pièce de linge moelleux, afin que la
pression de l’instrument soit adoucie ; puis, enfonçant la tête du bois dans l’aisselle aussi en dedans
que possible, entre les côtes et la tête de l’humérus, et étendant tout le membre le long du bois, on y
attachera et le bras et l’avant-bras, et le carpe, afin de les rendre aussi immobiles que possible.FIG. 21.— tmhi appliqué le long du bras
luxé (d’après Vidus Vidius, fac simile).FIG. 22. — Réduction de la luxation de l’humérus par
l’uiuhi. Lu réduction est effectuée sur le dos d’une
chaise île Thessalic. (Fin: simile de Vidus Vidius.) L’objet essentiel est de porter l’extrémité du bois aussi en dedans que possible dans l’aisselle, et de
lui faire dépasser la têle de l’humérus. »<i Les choses ainsi disposées, on attachera avec solidité une poutrelle entre deux piliers ; on passera
le bras lié au bois par-dessus la poutrelle, de façon que le bras soit d’un côté, le corps de l’autre,
et la poutrelle en travers de l’aisselle ; alors, on fait subir d’une part au bras lié à la pièce de bois, de
l’autre au reste du corps, une traction qui s’exerce autour de la poutrelle : celle-ci sera fixée assez
haut pour obliger le patient à se tenir sur la pointe des pieds. » (Hippocrate, trad. Littré.) 2 » MACHINE DE PLATNKR (fig. 23).Nous reproduisons, en terminant, la machine de Platner appliquée pour réduire une luxation de
épaule ; inutile d’en expliquer le mécanisme. Quoiqu’elle ne soit plus usitée aujourd’hui, il était16
LUXATIONS ET FRACTURES.
nécessaire de la faire connaître, parce qu’elle est susceptible de perfectionnements qui la rendrontpeut-être véritablement utile. ….La machine de Platner a beaucoup d’analogie avec la machine de Jarvis, qui, grâce a des perfecFIG23 — Machine de Platner (fac simile de Platner, Institutions chirwgioe rationalis).tionnements récents, paraît appelée à rendre des services. Nous aurons occasion plus tard de la faire
connaître.Toutes ces machines ont une grande puissance, il est vrai ; mais ce qui doit diminuer beaucoup
l’idée des services qu’elles pourraient rendre, c’est que la réduction d’une luxation est bien plus une
question de coaptation habile et de direction de tractions qu’une manoeuvre de force.3° BANC D’HIPPOCRATE (fig. 2i).Nous n’avons pas mission pour enseigner l’histoire de l’art, aussi l’élude du banc d’Hippocrate ne
vient-elle là qu’à litre de curiosité. Je ne sais vraiment même si cette machine a été souvent employée
telle qu’elle est ici décrite. M. Liltré, qui a traduit de Vidus Vidius l’explication ci-dess3us,
fait observer que l’usage n’en pouvait répondre aux indications posées par Hippocrale.Ce savant, qui a tant de titres pour être cité comme une autorité en pareille matière, a repris les
textes d’Hippocrate et de ses commentateurs, Galien, Rufus,etc., Vidus Vidius, etc., et à force d’une
érudition dont nous sommes loin de contester le mérite, il est arrivé à reconstruire l’instrument tel
qu’Hippocrate a dû l’employer I Au lieu des encoches dont est creusé le madrier, il suppose qu’il
devait y avoir un certain nombre de fosses profondes de trois doigts, larges de trois, écartées les unes
des autres de quatre.Ce qu’il y a de plus clair, « c’est que le banc d’Hippocrate était une machine à treuil » ; cette machine
lui permettait de porter l’extension et la contre-extension fort loin, et, comme il le dit luimême,
elle devrait se trouver dans la maison du médecin, surtout de celui qui exerce dans une ville
peuplée.Nous ne dirons rien du plinthe de Nilée, du glossocome de Nymphodore, du trispaste d’ApellideRÉGION DE L’ÉPAULE. 109ou d’Archimède, etc.. etc., informes amas de treuils et de leviers, bizarres inventions depuis longtemps
oubliées.FIG. 24. — Banc d’Hippocrate (d’après Vidus Vidius).A. Madrier long de six coudées, large de deux, épais de neuf doigts. — BBBB. Quatre bois longs d’un pied,
arrondis à leurs extrémités. — CC. Axes des treuils. — DD. Fosses dont la profondeur est de trois doigts. —
E. Petit pilier arrondi en haut, enfoncé profondément dans le madrier qui offre une excavation quadrangulaire.
— FF. Deux piliers. — G. Pièce de bois transversale en forme d’échelon.A QUELLE ÉPOQUE FAUT-IL RENONCER A LA RÉDUCTION D’UNE LUXATIONDE L’HUMÉRUS ?Nous avons dit plus haut pour quelle raison il est impossible, dans cette question, de donner des
chiffres. Nous renvoyons le lecteur à la page 61, à la suite de l’histoire de la luxation ancienne de
l’humérus en avant, où nous n’avons pas craint d’affirmer que si l’irréductibilité considérée d’une
manière absolue n’existe pas, il arrive une époque où la réduction d’une luxation ancienne devient
en quelque sorte la production d’une luxation, un véritable traumatisme exercé sur une lésion
cicatrisée.ACCIDENTS DE LA RÉDUCTION.M. Flaubert, de Rouen, a réuni six observations qui prouvent la gravité des accidents que peuvent
entraîner les manoeuvres de réduction dans les luxations anciennes. (Répertoire d’anatomie et de
chirurgie et thèse inaugurale. ) Il est arrivé assez souvent que l’humérus a été rompu.On a vu une fois les nerfs du plexus brachial arrachés à la moelle épinière.Il existe plusieurs observations de rupture de l’artère axillaire.Des ruptures des veines, des emphysènes iraumatiques, des phlegmons profonds, ont été produits
dans les mêmes circonstances.Dans la réduction d’une luxation de l’humérus tentée par M. Malgaigne, la peau fut coupée au
niveau du lac extenseur, et les tractions ayant continué, tout le tégument du bras et de l’avantbras
fut renversé, comme un doigt de gant, jusqu’au poignet. Cet accident n’eut pas des suites
aussi graves qu’on aurait pu le redouter.Dans une luxation récente de l’humérus où les tractions étaient méthodiquement exercées par deux
aides, l’humérus a été brisé à son tiers inférieur et les parties molles arrachées : l’avant-bras et le
coude restant ainsi dans les mains des aides. Les muscles étaient tellement graisseux ainsi que les os,
qu’ils ne présentaient aucune résistance : on les brisait avec la plus grande facilité, mais rien avantHHO LUXATIONS ET FRACTURES.
l’accident n’avait pu faire prévoir celle circonstance, qui devait entraîner un si grand malheur. A l’amphithéâtre
des hôpitaux, où il arrive une grande quantité de cadavres des hôpitaux de vieillards, nous
avons pu nous assurer que chez les vieilles femmes surtout, et c’était chez une vieille femme que cet
accident était arrivé, le squelette et les muscles deviennent ordinairement graisseux et se déchirent
avec une facilité incroyable. Il serait donc, aujourd’hui que l’on connaît celle disposition, très-imprudent
de tenter des manoeuvres violentes ou la réduction d’une luxation ancienne chez une vieille
femme.

En résumé, les manoeuvres de réduction sont des violences ; elles constituent, quand elles sont
exercées avec une grande énergie, un traumatisme qui peut se présenter là comme ailleurs avec
toutes ses variétés, toutes ses complications primitives, consécutives et secondaires, locales, générales,
infectieuses, etc.

ACCIDENTS CONSÉCUTIFS.

Quand la luxation récente de l’articulation capulo-humérale est réduite, que le membre est immobilisé
avec soin pendant quinze jours et que ce temps passé, on fait pratiquer au blessé, fréquemment,
de petits mouvements, la guérison s’opère, la plaie capsulaire se ferme, la synovie est sécrétée
comme par le passé et le membre n’a pas le plus souvent perdu de sa force.

Il arrive souvent que la plaie de la capsule ne se ferme pas, et alors le malade est exposé à des récidives
qui deviendront d’autant plus à craindre qu’elles auront été plus nombreuses. C’est dans ces
conditions que l’on voit l’escrime, l’action de nager, etc., etc., produire des luxations qui, du reste,
alors deviennent faciles à réduire.

Enfin l’articulation de l’épaule après la réduction de la luxation est quelquefois prise d’arlhrisme
(arthrite sèche) , il se manifeste de la crépitation, il se produit des corps étrangers articulaires, mobiles
ou fixes, les surfaces articulaires se déforment et le malade est infirme. Nous avons vu en ville, il
y a quelques jours, avec notre ami le docteur Guillemin, un malade à qui ce praticien distingué avait !
réduit une luxation récente de l’humérus en avant. La réduction s’était opérée sans de grandes difficul-.
tés, et cependant, trois semaines après, le blessé ne pouvait encore se servir de sou bras. On aurait pu .
penser à une paralysie du deltoïde ; mais ce muscle se conlraciait bien et on sentait ses faisceaux se.
roidir sons la peau. Les mouvements provoqués nous firent entendre et sentir la crépitation spéciale
de l’arthrisme, et nous firent porter un pronostic grave quant au rétablissement complet des mouvements.
… . ■

Enfin, rappelons ici pour mémoire la dégénérescence graisseuse des muscles de l’épaule, dans la
luxation ancienne signalée à la page 57 de cet ouvrage ; dégénérescence graisseuse que l’électricité
pourra faire distinguer des paralysies nerveuses consécutives à la lésion du circonflexe. Cette atrophie,
graisseuse existait là autour d’une luxation non réduite. Nos observations nous portent à croire que
la même lésion se produit assez souvent quand la luxation est réduite, c’est une des variétés, et la
plus grave, des paralysies iraumatiques de l’épaule.
■ i
RÉDUCTION DES FRACTURES DU COL DE L’HUMÉRUS ET DE LA PARTIE

SUPÉRIEURE DE CET OS.

Dans tous les cas où le diagnostic de la luxation à la fracturen’est pas nettement établi, on se conduira
comme s’il y avait luxation. ….'.'_.:■:.■■.'■ ■

Si la luxation existe, on la réduira le plus souvent sans difficultés parles procédés connus ; s’il y a
fracture, on réunira encore souvent, mais alors la réduction ne se maintiendra pas toujours et le plus -
souvent même elle ne durera pas plus longtemps que les manoeuvres qui l’auront produite ; cela est si '
. RÉGION DE L’ÉPAULE. ' mvrai que dans le cas où le diagnostic de la luxation et de la fracture était incertain, Dupuytren donnait
ce précepte important : Rendez au membre, par des manoeuvres convenables, sa forme et sa
longueur naturelles ; retournez auprès du malade sept ou huit heures après : si vous trouvez l’épaule
déformée, soyez assuré que vous avez affaire à une fracture. (Dupuytren, Clinique chirurgicale,
tome III, p. 119.) Si cependant on réussissait à mettre en rapport les surfaces de fractures, on pourrait compter sur
une réduction durable et une contention serait alors possible ; ces cas sont rares, mais ils existent.On se rend facilement compte de la difficulté de réduire les fractures du col de l’humérus : le
chirurgien n’a de prise que sur le fragment inférieur. Le fragment supérieur, qui est toujours trèscourt,
est en même temps mobile dans tous les sens et ne peut être fixé par aucun moyen.
LUXATIONS ET’FRACTURES.

PLANCHE XXVII.
FRACTURE DE L’OMOPLATE.FIGURE 1. — Fracture du corps du scapnlum.A. Une des lignes de fracture.B. On des fragments.C. Une des fissures.E. Petite production exostosique.FIGDEE 2. — Fracture de l’acromionA. Angle antérieur de l’acromion.B. Extrémité antérieure de la ligne de fracture.C. Extrémité postérieure de la ligne de fracture.D. Sommet de l’apophyse eoracoïde.1. 2. Lambeaux du périoste décollé au niveau de la
fracture.FIGURE 3. — Fracture par arrachement dn sommet de l’apophyse eoracoïde.A. Angle antérieur de l’acromion.B. Sommet de l’apophyse eoracoïde arraché.C. Cavité glénoïde.D. Capsule de l’articulation scapulo-humérale.E. Bandelette fibreuse costo-coracoïdienne.1. Courte portion du biceps et coraco-huméral.2. 3. Petit pectoral.FIGURE 4. — Fracture de la cavité glénoïde.A. Sommet de l’apophyse eoracoïde.B. Extrémité supérieure de la ligne de fracture.C. Extrémité inférieure de la ligne de fracture.D. Bourrelet glénoïdien en partie arraché.
L’histoire des fractures du scapulum présente peu de considérations intéressantes en dehors de celles
que nous avons présentées sur les fractures en général. Elles sont rares. EEes sont très-difficiles à
diagnostiquer. Dans le plus grand nombre des cas il n’y a point de séparation des fragments, ce
qui tient aux nombreuses et larges insertions musculaires des muscles sus-épineux, sous-épineux et
sous-scapulaire. '

Elles guérissent d’ordinaire sans laisser après elles de difformités, sans présenter de ces complications
qui rendent si graves certaines fractures.
Mécanisme. — Les fractures de l’omoplate sont le plus souvent produites par des causes directes.

Il y a quelques exceptions à cette loi, et ces exceptions se rapportent aux apophyses acromiou et
eoracoïde, et à la cavité glénoïde, dont le rebord est souvent arraché dans les violences auxquelles se
trouve soumise l’articulation scapulo-humérale.

Nous allons donc diviser l’étude des fractures de l’omoplate en :

1° Fractures du corps ;

2° Fractures des apophyses ;

3° Fractures de la cavité glénoïde.

Jean-Louis Petit les distingua en transversales, obliques et longitudinales. Plus tard, Desaull fit une
espèce à part de la fracture de l’angle.inférieur ; Bottcher imagina les fractures de l’angle postérieur.
Richter a reproduit, d’après Paul d’Égine el A. Paré, la fracture de l’épine de l’omoplate. Je ne connais
aucun exemple de fracture limitée à l’épine ou à l’angle postérieur, non plus que de fractures verticales,
la fracture de l’angle inférieur ne mérite pas de mention spéciale ; et enfin les variétés réelles

: t.vn
Fractures de l’omoplate.■
RÉGION DE L’ÉPAULE. 113et importantes à signaler sont : les fractures incomplètes, les fractures complètes transversales ou
obliques, elles fractures multiples oucomminutives (Malgaigne, Traité des fractures).La question va d’abord être étudiée expérimentalement sur les quatre figures de la planche XXVII.La plancheXXVIII, dont les deux figures sont la reproduction de faits d’auatomie pathologique pro-t
prement dite, serviront de complément à celte étude, de vérification, el en quelque sorle d’application.1° FRACTURE DU CORPS DE L’OMOPLATE PRODUITE PAR UN COUP VIOLENT APPLIQUÉ SURLE CORPS DE L’OMOPLATE.(L’expérience a été faite l’os étant recouvert de ses muscles et conservant ses rapports avec le thorax.) Au momeut du coup, aucun craquement ne se fait entendre. La région conserve sa forme. Je sépare
l’os brisé du thorax et j’observe qu’il est possible de le plier suivant un axe parallèle à l’épine.
Après avoir enlevé les muscles qui s’y insèrent, apparaît une série de lignes de fractures, interceptant
des fragments, n’ayant plus entre eux de rapports de continuité que grâce à de minces lamelles périostiques
et aux insertions musculaires.Le corps du scapulum est partagé en un grand nombre de segments ; le plus important de tous représente
toute la partie inférieure du corps de l’os. Ou remarque à sa surface des fentes ou fissures
nombreuses ; les unes aboutissant à une des lignes de fracture principale ; les autres rejoignant un
des bords de l’os. Quelques-unes sont simples dans tout leur trajet, d’autres se partagent en fentes ou
fissuressecondaires.il y a donc en même temps fracture complète du scapulum eldes fractures incomplètes
qui, ici, consistent en des fissures.2° FRACTURE DE L’ACROMION.Les fractures de l’acromion peuvent être produites par une cause directe, elles peuvent être de
cause indirecte.La fracture [de l’acromion ; figure 2, a été produite pendant les efforts qui tendaient à opérer une
luxation scapulo-humérale. Lé bras était daus l’abduction. L’omoplate reposait sur la table par le bord
postérieur de l’épine ; par conséquent racromion portait à faux. Le col de l’humérus ayant heurté
violemment le bord externe de l’apophyse, elle a éclaté au voisinage de son pédicule. L’humérus étant
revenu à sa place, les deux fragments se sont remis en rapport. Le périoste était en partie rompu, en
partie décollé. La ligne de fracture était irrégulière, présentant des dentelures nombreuses. Le déplacement
avait été peu considérable et s’était réduit.3° FRACTURES DE L’APOPHYSE CORACOÏDE.Les fractures de l’apophyse eoracoïde nous ont présenté un point important à signaler.11 nous est arrivé souvent, en expérimentant sur l’articulation de l’épaule et en produisant des luxalions
de l’épaule, d’arracher le sommet de l’apophyse eoracoïde. ; cet arrachement est opéré par la
tension des muscles coraco-huméral et courte portion du biceps. Il est plus ou moins complet, et
souvent la fracture de l’os s’accompagne d’une fente du ligament acromion-coracoïdien. Il est rare
que les fragments s’écartent beaucoup et que cette fracture puisse donner lieu à des symptômes de
nature à permettre un diagnostic certain.Cependant si, après une Iuxalion produite dans l’abduction du bras, on constatait sur la eoracoïde
une vive douleur spontanée et provoquée parla pression, une ecchymose, une irrégularité, on
pourrait présumer qu’il y a eu arrachement du sommet de l’apophyse ; mais là, ou le comprend, il
n’est pas possible de provoquer une mobilité anormale, de la crépitation, etc., parlant pas de diagnostic
certain.
Mi LUXATIONS ET FRACTURES.
4° FRACTURES DE LA CAVITÉ GLÉNOÏDE.
Il est encore utile de dire un mot des fractures de la cavité glénoïde, qui, vu la profondeur de celle
partie de l’os, ne seront jamais reconnues, mais seulement peut-êlre quelquefois soupçonnées.

Dans les arrachements de la capsule, très-souvent le bourrelet glénoïdien se trouve décollé, et
dans quelques cas il emporte avec lui des parcelles osseuses. Quelquefois aussi une partie plus considérable
de la cavité glénoïde se trouve détachée, et il peut arriver que la ligue de fracture partage la
cavité en deux fragments à peu près égaux (fig. U).

rKAl/i'UKH Dt L U MU PLATE . rSEUDARTHRCLREGION DE L’ÉPAULE. 115
PLANCHE XXVIII.
FRACTURE DE L’OMOPLATE.FIGURE 1. — Fracture conmilnutivc dit scanuluni. — luxation do l’extrémité externede la clavicule.A. Surface acromiale de la clavicule.B. Surface claviculaire de l’acromion.C. Sommet de l’apophyse eoracoïde.D. Base de l’apophyse eoracoïde.E. Ligament omo-coracoïdien.V. Ligne de fracture séparant l’épine de l’omoplate ducorps de l’os.
G. Ligne de fracture divisant transversalement le corpsde l’os.1. Longue portion du triceps.KlGURE 2. — Pseudarthrose de l’acromion. \A. Angle antérieur de l’acromion.B. Angle postérieur de l’acromion.C. Articulation acromio-claviculaire ouverte.D. Pseudarthrose acromiale ouverte.E. Sommet de la eoracoïde.1. Insertion du trapèze.2. Insertion du deltoïde.FIGURE 3. — Coupe de l’acromion suivantÀ, Fibres ligamenteuses supérieures. IB. Fibres ligamenteuses inférieures. |une ligne parallèle û son bord externe.j G. Ligament interosseux.
| D. Pédicule de l’acromion.Les fractures comminutives du scapulum consistent quelquefois en de véritables écrasements. Le
scapulum figuré pi. XXVIII, fig. 1, appartenait à l’épaule d’un conducteur écrasé parla roue de sa
charrette dans la forêt de Bondy. Un phlegmon produit par les désordres considérables emporta le malade,
dont le cadavre fut apporté dans mon cabinet à l’amphithéâtre des hôpitaux. Il y avait en même
temps une luxation de l’extrémité externe de la clavicule en haut et une fracture de l’humérus à sa
partie moyenne.L’apophyse eoracoïde était séparée du corps de l’os à sa base ; et de plus elle était partagée en
deux parties inégales par une fracture qui la divisait au milieu des insertions qu’elle fournit au
ligament coraco-claviculaire.Une autre ligne de fracture enlevait l’acromion et l’angle postérieur était séparé du corps par une
longue fente présentant des bords écartés en dehors et n’ayant pas entièrement brisé la continuité
du bord postérieur.Astley Cooper a signalé le défaut de consolidation comme étant assez ordinaire dans les fractures
de l’acromion. On observe, en effet, assez souvent des pseudarlhroses de l’acromion. Il y en a plusieurs
exemples au musée de Dupuytren, et nous-même en avons rencontré un certain nombre de
fois dans nos dissections. Dans la pièce figure 2, une partie de l’acromion seule a été détachée ;
la fracture partage celle apophyse en deux parties à peu près égales. Une mobilité remarquable
signalait la place de la néarthrose encore recouverte des ligaments qui l’entouraient. La dissection
et une coupe parallèle au bord externe de l’acromion nous ont fait voir que les surfaces pseudarthrodiales
étaient unies entre elles par une couche de ligaments supérieurs, une couche inférieure et que,17
de plus, un ligament interosseux permettant un certain écarlement s’étendait de l’une à l’autre
surface de contact.

Les cas de ce genre ont généralement été envisagés sous le point de vue où nous les présentons ici.
Mais dans tous les cas il s’agit de pièces anatomiques trouvées par Hazard sur le cadavre, sans renseignements.
Il y aurait peut-être une autre interprétation à donner à ces cas assez communs, et elle se
présente assez naturellement à l’esprit quand on réfléchit que ces pseudarthroses sont assez communes
et que, d’un autre côté, les fractures de l’acromion, véritablement rares, sont dans toutes les conditions
pour se consolider facilement. Ces pseudarthroses de l’acromion ne se rattacheraient-elles pas,
dans un certain nombre de cas, à un vice de l’ossification, à un arrêt de développement qui aurait
retardé et empêché la soudure de deux parties se développant par des points d’ossification distincts ?

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5 .^ KW JR |£ îo<>REGION DE L’ÉPAULE117
PLANCHE XXIX.
RAPPORTS DE LA CLAVICULE.A. Extrémité externe de la clavicule.B. Articulation acromio-claviculaire,C. Bord externe de l’acromion.D. Ligament acromio-coracoïdien (face supérieure).E. Coupe du ligament acromio-coracoïdien.F. Sommet de l’apophyse eoracoïde.G. Ligament coraco-claviculaire.
H. Têle humérale.L. Fibro-carlilage inter-sterno-claviculaire.M. Fibres ligamenteuses supérieures de l’articulationsternô-claviculaire.
K. Ligament costo-claviculaire.1. Muscle sous-clavier.2. Muscle petit pectoral.3. Biceps et coraco-huméral.
U. Long tendon du biceps.5. Deltoïde (coupe verticale).
G. Deltoïde (coupe horizontale).7. Grand pectoral (coupe horizontale).8. Interstice du deltoïde el du grand pectoral.9. Veine axillaire.10. Artère axillaire.11. Nerfs du plexus brachial.12. Faisceau slernal du .sterno-mâstoïdien.Les rapports de la clavicule sont facilement compris sur une préparation obtenue en la divisant
avec la scie parallèlement à ses bords, et en coupant l’acromion perpendiculairement à son bord
externe. Cette coupe de la clavicule, que nous avons opérée pour la préparation planche XXIX, présente
une certaine difficulté en raison de la courbure en S que présente l’os. Nous n’insistons pas
sur le procédé à employer pour l’obtenir ; c’est le docteur Rambaud, ancien prosecteur des hôpitaux
et habile anatomiste, qui nous a appris à la pratiquer.La clavicule s’articule en dehors avec l’acromion, en dedans avec le sternum. Elle présente entre
ses deux extrémités un corps inégalement résistant qui fournit d’importantes insertions musculaires.
Nous allons étudier d’abord les articulations delà clavicule.Articulation acromio-claviculaire. — Les surfaces articulaires sont obliques poUr l’acromion en
bas et en dedans ; pour la clavicule, également en bas et en dedans.Elles sont planes et le plus souvent très-régulières.La ligne articulaire ou interligne articulaire se dirige directement d’arrière en avant, parallèle dans
tout son trajet au bord externe de l’acromion, sauf quelques variétés anatomiques.La largeur et la longueur des surfaces articulaires sont d’ordinaire en rapport avec les dimensions
des os.Ligaments. —La couche fibreuse qui recouvre l’articulation acromio-claviculaire n’est point
décomposable en faisceaux ligamenteux. Partout il y a des fibres d’union, en bas comme en haut, en
avant comme en arrière ; mais il faut mentionner que, en haut, les fibres d’union sont considérablement
plus fortes, ce qui est en rapport avec leur importance. C’est par là, en effet, que les os ont le
plus de tendance à se séparer.Cette couche ligamenteuse supérieure se continue avec le périoste et avec les fortes fibres d’insertion
du deltoïde et du grand pectoral, qui viennent les renforcer.L’articulation acromio-claviculaire est sous-cutanée ; elle répond, par sa masse profonde, au ligament
acromio-coracoïdien, qui la sépare de la tête humérale.Articulation stemo-claviculaire. — M. Cruveilhier a classé cette articulation parmi les emboîtements
réciproques, genre à'arthrodies biaxeïdiennes (Béraud) , dont le type le plus parfait est représenté
par l’articulation du trapèze et du premier métacarpien. Il est rare, d’après nos observations,
que l’articulation stemo-claviculaire présente assez de régularité dans ses courbures pour rentrer
dans les arthrodies biaxoïdiennes ; nous dirons seulement qu’elle présente à sa partie interne une
^48 FRACTURES ET LUXATIONS.

tête assez proéminente en avant, où elle soulève quelquefois la peau, présentant en arrière et en bas
une forle saillie assez régulièrement convexe dans toute sa partie articulaire, et qu’elle est séparée de
la surface articulaire concave que lui offre le sternum par un ménisque fibro-carlilagineux intersterno-claviculaire.


Il existe des ligaments en avant et en arrière, en haut et en bas ; ils se continuent sans interruption
et forment, par conséquent, une capsule.

Nous devons insister sur deux renforcements spéciaux que ces ligaments présentent en haut et

en bas.

Les fibres ligamenteuses supérieures sont très-fortes ; elles ne sont pas seulement comme les fibres
antérieures sterno-claviculaires, mais elles sont, par plusieurs de leurs faisceaux, iiiler-claviculaires,
c’est-à-dire étendues d’une des clavicules à celle du côté opposé.

Les fibres inférieures ou costo-claviculaires forment un faisceau plus résistant à fibres très-courtes,
et ne mesurant que la distance qui est entre l’extrémité interne de la première côte et la clavicule.

Les fibres costo-claviculaires et les fibres inter-claviculaires ont une importance en rapport avec
la tendance de l’extrémité interne de la clavicule à se luxer en haut dans les différents mouvements
du membre supérieur.

Le ménisque inlerarliculaire s’attache par sa partie inférieure au sternum ; il est uni par sa circonférence
aux fibres ligamentaires sterno-claviculaires, surtout aux supérieures. Chez les sujets
avancés en âge, on le trouve souvent usé, irrégulier à ses surfaces, quelquefois même perforé et
partiellement résorbé.

Entre les deux extrémités de la clavicule se trouve le corps de l’os, présentant des courbures trèsaccentuées
chez les sujets qui ont beaucoup travaillé, moins nettement dessinées chez les femmes et
chez les sujets qui n’ont pas exercé des professions pénibles. Ces considérations, utiles dans quelques
cas, au point de vue médico-légal, correspondent naturellement à une solidité plus ou moins grande
de la clavicule, qui pourra par conséquent, chez bien des sujets, résister à des violences qui, chez
d’autres, en amèneraient la rupture.

Le corps de la clavicule est sous-cutané dans toute son étendue ; par sa face profonde, il est en rapport
avec le muscle sous-clavier, qui s’y attache dans presque toute sa partie intra-coracoïdienne.

La clavicule repose sur l’apophyse eoracoïde ; dans quelques cas même, une séreuse spéciale facilite
le glissement des deux os l’un sur l’autre (1). Entre la base de l’apophyse et la clavicule se trouve
un fort ligament long de 2 centimètres, à large insertion coracoïdienne, à trajet oblique en haut
et en dehors. Ce faisceau, décrit comme composé de deux ligaments (conoïde et romboïde) , ne forme
véritablement qu’un seul lien fibreux sans solution de continuité pour le partager. Nous le nommerons,
d’après ses insertions, ligament coraco-claviculaire.

(1) Cette disposition est figurée planche II.


LUXATIONS, DE L’EXTRÉMITÉ EXTI Y. • ■/ /ICULE
I. I ' ,RÉGION DE L’ÉPAULE 119
PLANCHE XXX.
LUXATIONS DE L’EXTRÉMITÉ EXTERNE DE LA CLAVICULE.
FIGURE 1. —Subluxation de l’extrémité externe de la clavicule.A. Extrémité externe de la clavicule subluxée en haut.B. Fibres acromio-claviculaires supérieures en partie déchirées.C. Sommet de l’apophyse eoracoïde.D. Ligament coraco-claviculaire.E. Tête humérale.F. Ligament acromio-coracoïdien.G. Angle antérieur de l’acromion.1. Deltoïde.2. Trapèze.3. Petit pectoral.A. Coraco-huméral et courte portion du biceps.  ;5. Sous-clavier.6. Coupe du grand pectoral.FIGURE 2. — Luxation do l’extrémité externe de la clavicule, en haut et en arrière.A. Extrémité externe de la clavicule.B. Surface acromiale de la clavicule.C. Surface claviculaire de l’acromion.D. Sommet de l’apûphyse eoracoïde.E. Ligament acromio-coracoïdien.F. Cavité glénoïde.G. Ligament coraco-claviculaire déchiré.H. Capsule.I. Bourrelet glénoïdien.1. Deltoïde.2. Trapèze.3. Long tendon du biceps. — 3. Sous-clavier. .II. Coupe des muscles sus-épineux—sous-épiheux.FIGURE 3.— Luxation de l’extrémité externe de la clavicule en haut. Déformations.(D’après un malade de M. Velpeau.) A. Saillie formée par l’extrémité externe delà clavicule- C. Point où la palpation permet de sentir le bord exluxéeen haut. terne de l’acromion.B. Inflexion correspondant à la partie supérieure de D. Bord externe du trapèze tendant la peau.l’articulation luxée.FIGURE U. — Luxation sous-acromiale.A. Extrémité externe de la clavicule passée au-dessousde l’acromion.B. Surface claviculaire de l’acromion.C. Sommet de la eoracoïde.D. Ligament acromio-coracoïdien.E. Cavité glénoïde.F. Capsule.H, Bourrelet glénoïdien.1. Deltoïde.2. Trapèze.3. Sous-clavier.' à. Coraco humerai el courte portion du biceps.
5. Petit pectoral.SUBLUXATION StJS-ACROMIALE.Subluxaiion eu haut. — Fibres acromio-claviculaires incomplètement rompues. — Saillie peu
considérable de l’extrémité externe de la clavicule. Réductible à la pression. — La difformité suffit
dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic, et la palpation permet de prendre une trèsjuste
idée de la quantité dont la clavicule dépasse l’acromion. Il ne faut pas oublier toutefois que souvent
la clavicule à l’état normal dépasse la surface de l’acromion, el il ne faudrait pas prendre une
variété anatomique fréquente pour un résultat du traumatisme.120 LUXATIONS ET FRACTURES.LUXATION SUS-ACROMIALE.Le caractère de la luxation sus-acromiale complète est une saillie de l’extrémité externe de la clavicule
dont la surface articulaire n’a plus de rapport avec la surface claviculaire de l’acromion. La
saillie de la clavicule est toujours très-appréciable ; dans un certain nombre de cas, elle est séparée de
l’acromion par un espace assez grand pour que deux doigts puissent être placés entre les os. Un pareil
écartement suppose non-seulement la déchirure de toutes les fibres acromio-claviculaires^ mais encore
de toutes les fibres coraco-claviculaires.La clavicule peut être luxée directement en haut : elle peut se porter en haut et en dehors, en chevauchant
sur l’acromion ; l’omoplate est alors réellement rapproché des côtes, l’épaule paraît aplatie
et portée en dedans, et le bord spinal de l’omoplate est rapproché du rachis. La clavicule est toujours
alors portée eh même temps en arrière (fig. 2) ou en avant, ce qui est plus rare.La clavicule luxée est parfois très-mobile. D’autrefois on ne peut lui imprimer aucun mouvement.LUXATION SOUS-ACROMIALE.Décrite par Jean-Louis Petit, niée par Boyer, elle doit être définitivement admise.Un poids de 136 livres posé sur l’épaule d’un enfant de six ans (Mell) , un coup de pied de cheval
sur la partie antérieure de l’épaule (Tournel) , un coup de bâton sur l’épaule (Baraduc) , sont les
causes indiquées dans les trois seules observations connues. (Nélaton. Pathologie chirurgicale.) La figure 4, planche XXX, montre l’extrémité externe de la clavicule passée au-dessous de l’acromion.
Le lecteur arrivera facilement à la lecture de celle planche. Nous lui proposons, comme
exercice, de tracer pour ce cas les symptômes et le diagnostic.Existe-t-il des luxations sous-coracoïdiennes de la clavicule ?On a décrit des luxations sous-coracoïdiennes delà clavicule ; nous ne les admettons pas. Quoiqu’il
ne faille jamais nier, par cela seul qu’on n’a pas vu, nous croyons qu’une luxation sous-coracoïdienne
de la clavicule à l’état simple est une lésion véritablement impossible.
Hculeliere .RÉGION DE L’ÉPAULE.121
PLANCHE XXXI.
FRACTURE DE LA PARTIE MOYENNE DE LA CLAVICULE.A. Extrémité externe du fragment interne.B. Extrémité interne du fragment externe.1. Trapèze.2. Deltoïde.3. Grand pectoral.II. Faisceau claviculaire du slerno-cléido-mastoïdien,5. Veine céphalique.6. Veine jugulaire externe.Nous commençons l’étude si importante des fractures de la clavicule par la démonstration de la
fracture de la partie moyenne avec les déplacements qui s’observent le plus communément, en un
mot par la fracture classique de la clavicule.La fracture est le plus souvent transversale-dentelée, quelquefois oblique, tantôt complète, tantôt
incomplète, etc. Nous verrons bientôt des exemples de toutes ces variétés ; ce qu’il importe surtout
de constater ici, c’est que :1° L’extrémité externe du fragment sternal est relevée ;2° Le fragment externe est abaissé.On écrit.d’ordinaire que l’élévation de l’extrémité externe du fragment interne tient à la con-<
traction du faisceau claviculaire du thoraco-mastoïdien (1). Sans contester la possibilité d’action, dans
ce cas, de l’action musculaire, nous ne craignons pas d’affirmer qu’elle ne joue là qu’un faible rôle. Il
nous a été possible, eu effet, de constater sur le cadavre celte élévation de l’extrémité externe du fragment
interne après avoir rompu la clavicule à sa partie moyenne. Cette élévation tient principalement
à l’élasticité des fibres sterno-claviculaires supérieures qui, à l’étal normal, sont forcément tendues et
allongées par le poids du membre supérieur ; quand ce poids cesse de porter sur l’articulation sternoclaviculaire,
par suite de solution de Continuité du corps de l’os, ces fibres n’étant plus tendues par
un poids aussi considérable, se raccourcissent et relèvent l’os auquel elles s’insèrent.D’autre part, le poids du membre n’étant plus transmis au reste du squelette, l’épaule s’abaisse par
la seule action de sa pesanteur. Voilà donc là deux actions physiques qui tendent à produire l’écartenient
ordinaire des fragments. Jusque-là, pas d’action musculaire à intervenir activement.Un troisième déplacement également très-important, quoique d’ordinaire moins accentué, consiste
dans un chevauchement des fragments ; la conséquence naturelle de ce chevauchement est une
diminution de l’espace qui sépare le moignon de l’épaule du thorax.Il y a donc généralement dans la partie moyenne de la clavicule : élévation de l’extrémité externe
du fragment interne. Abaissement de toute l’étendue du fragment externe sous l’influence d’action
physique ; chevauchement par suite de l’action musculaire (contraction des muscles qui unissent
l’épaule et le bras au tronc).Avec une pareille solution de continuité de l’os, on conçoit que les fonctions du membre supérieur
doivent être singulièrement troublées. Le bras perd eu effet la liberté de ses mouvements. Lorsqu’on
ordonne au blessé de porter la main à la tête, le plus souvent il fléchit l’avant-bras, puis incline la
têle du côté delà main, tâchant d’accomplir la manoeuvre qu’on lui commande sans déterminer de
mouvement dans le foyer de la fracture. Si cependant"la sensibilité du blessé est peu développée et
qu’il ne craigne pas la douleur, il peut porter sans trop d’hésitation la main à la hauteur de la tête.L’impossibilité de porter la main à la tête, ce signe sur lequel les chirurgiens du dernier siècle(1) Ou stcrno-cléido-masloïJien ; nous le nommerons souvent thoraco-mastoïdien pour abréger.
avaient beaucoup insisté, qu’ils regardaient comme constant el comme étant une conséquence nécessaire
de la perte du point d’appui que la clavicule offre aux mouvements de l’épaule, est donc loin
de se présenter chez tous les sujets et ne paraît être qu’une conséquence de la douleur que les mouvements
provoquent.

On conçoit du reste que les mouvements en masse de l’épaule se passant dans la fracture quand
elle est complète, au lieu de se passer dans l’articulation slerno-claviculairc, doivent être plas difficiles
et moins parfaits. Une fracture récente n’a jamais la régularité d’une articulation, et les mouvements
qui s’y passent doivent être plus limités et moins étendus.


s E£ LA CLAVICULE.
Librairie Germer BaiLUere .RÉGION DE L’ÉPAULE.123
PLANCHE XXX11.
FRACTURES DES EXTRÉMITÉS DE LA CLAVICULE.FIGURE 1. — Fracture récente de l’extrémité externe de la clnviculc. (Fracture extracoracoïdienne.) A. Angle antérieur de l’acromion.B. Angle postérieur de l’acromion.C. Articulation acromio-cerviculaire.D. Sommet de l’apophyse eoracoïde.E. Ligament acromio-coracoïdien.F. Têle humérale.G. Extrémité postérieure de la ligne de fracture.
H. Extrémité antérieure de la ligne de fracture.I. Épanchement sanguin sous-périostique et périoslique.
K. Fibres coslo-coracoïdiennes.
L. Ligament coraco-claviculaire.1. Trapèze.2. Long tendon du biceps.3. Tendon delà courte portion du biceps et du coracohuméral.FIGURE 2. — Fracture sans déplacement de l’extrémité interne delà clavicule.A. Articulation stemo-claviculaire.B. Limite supérieure de la ligne de fracture.C. Limite inférieure delà ligne de fracture.1. Faisceau sternal du sterno-mastoïdien.2. Faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien.3. Grand pectoral.4. Sterno-liyoïdien droit.5. Sterno-byoïdien gauche.6. Trachée.Fracture avec déplacement de rextrcniité interne de la claviculeA. Articulation stemo-claviculaire.B. Extrémité interne du fragment externe.C. Extrémité externe du fragment interne.1. Faisceau sternal du thoraco-mastoïdien.2. Faisceau claviculaire du thoraco-mastoïdien.3. Grand pectoral.4. Sterno-byoïdien gauche.5. Sterno-hyoïdien droit.6. Trachée.Les fractures des extrémités de la clavicule ne présentent pas d’ordinaire de déplacements considérables.
Pour les fractures extra-coracoidiennes ou de l’extrémité externe, les ligaments coracoclaviculaires
continuant d’unir le scapulum à la clavicule, cet os continue à supporter le poids du
membre supérieur, il en résulte qu’il n’y a ni abaissement du fragment externe, ni élévation du
fragment interne. Les os restent en rapport : cela était parfaitement évident sur la figure 1, qui
représente une fracture récente observée sur le cadavre d’une vieille femme, qui avait été renversée
par une voilure. La ligue de fracture était un peu sinueuse ; le périoste était décollé à l’entour et
infiltré de sang ; à défaut des ligaments coraco-claviculaires, les fibres du deltoïde et du trapèze, parfaitement
intactes, auraient suffi à maintenir les fragments en rapport.Les fractures extra-coracoïdiennes de la clavicule sont le plus souvent de cause directe ; il en est de
même des fractures très-rares de l’extrémité interne.Fig. 2 et 3 (fractures expérimentales produites par un coup de marteau porté sur l’extrémité interne
de l’os).La fracture est d’ordinaire transversale-dentelée, sans déplacement quand la violence n’a pas été
trop considérable ; avec déplacement, quand le fragment interne a été enfoncé par le choc (fig. 3,
planche XXXII).18m FRACTURES ET LUXATIONS.Fracture consolidée de l’extrémité interne de la clavicule. — Cette fracture consolidée complète
l’histoire des fractures de l’extrémité interne de la clavicule ; elle s’accompagnait d’un déplacement
en avant de l’extrémité interne du fragment externe. M. Malgaigne a fait représenter, dansl’atlasquiFie. 25.A. Angle à sinus postérieur résultant du déplacement des fragments. — B. Acromion — C. Sternum.— D. Cartilage de la première côte.accompagne son Traité des fractura et des luxations, une fracture consolidée de la clavicule siégeant
exactement au même point de l’os, et s’accompagnant du même déplacement. Est-ce uue
coïncidence ? Ce mode de déplacement préseute-t-il un type ordinaire dans ces fractures très-rares,
et le plus souvent de cause directe ?
C’est une question à laquelle je ne saurais répondre.
MOYENNE DE LA CLAVICULE .RÉGION DE L’ÉPAULE. 128
PLANCHE XXX11I.
FRACTURES CONSOLIDÉES DE LA PARTIE MOYENNE DE LA CLAVICULE.
FIGURE 1, 2, 3.A. Extrémité externe du fragment interne.B. Acromion.C. Face antérieure du sternum.D. Cartilage de la première cote.FIGURE II. — Tue postérieure de la clavicule représentée ligure 3.A. Extrémité interne du fragment externe.B. Face postérieure de l’acromion.I C. Face postérieure du sternum.I D. Face postérieure du premier cartilage costal.La fracture de la partie moyenne de la clavicule s’accompagne presque toujours des mêmes symptômes.
Élévation de la partie externe du fragment interne, abaissement du fragment externe, quelquefois
un peu de chevauchement. Cet os étant superficiel dans toute son étendue, tous ces caractères
anatomiques peuvent en quelque sorte être constatés sur le vivant ; il est donc important d’en prendre
une idée complète, et de constater l’identité parfaite des résultats de l’expérimentation et de ceux
fournis par l’étude anatomique des fractures consolidées de la partie moyenne de la clavicule.Les trois clavicules de la planche 33 présentent le même genre de déplacement. Je les ai recueillies
à l’amphithéâtre des hôpitaux, et dans les trois cas j’avais porté mon diagnostic à la simple inspection
de la région.Le fragment externe est plus ou moins abaissé, mais il est manifestement sur un plan inférieur au
fragment interne, l’extrémité externe et la partie interne du fragment acromial se trouvent au même
niveau. L’abaissement a donc été là un abaissement eu masse du fragment externe qui s’est transporté
en bas en restant parallèle à lui-même.FIGURE 2. — Variétés principales des déplacements dans les cas de fracture de la partie moyenne.1° Saillie du fragment acromial.Le fragment externe peut demeurer sur un plan supérieur à l’autre, « tellement que le fragment
sternal s’abaissant, le fragment acromial fait saillie et repose sur l’autre (1). » Ce déplacement, que
Hippocrate avait bien vu, a été rarement observé. Nous en avons vu un cas en 1865 dans le service de
M. Denouvilliers à la Charité. Cela, continue Hippocrate, ne demande pas un grand traitement :
l’épaule même et le bras, abandonnés à leur propre poids, fixeront les fragments l’un contre l’autre,
un bandage médiocre suffira, et en peu de jours le cal sera formé.Dans la clavicule, figure 3, le déplacement était très-considérable et le cal présentait une physionomie
assez différente quand on le regardait par sa face antérieure et par sa face postérieure.Vu en arrière, l’écartement des fragments semblait beaucoup plus considérable, et la portée des
productions du cal semblait avoir acquis une plus grande puissance.Dans ces trois clavicules, on remarquera qu’il n’y avait que très-peu de chevauchement. Le chevauchement
est rare dans les fractures transversales et il ne dépasse presque jamais un demi-centi^(1) Hippocrate, Des fractures de la clavicule, tome IV, page 129 de la traduction Littré.
mètre. Dans les fractures obliques, il est plus commun de l’observer, el il acquiert une plus grande importance.


Les fractures, planche XXXIII, appartenaient aux fractures transversales-dentelées. La figure 1,
planche XXXIV, nous montrera une fracture oblique.
2° Déplacement des fragments en avant el en arrière.

Assez communément l’extrémité externe du fragment acromial se porte en arrière ou en avant, ce
qui entraîne un angle des fragments entre eux à sinus postérieur ou à sinus antérieur.
Ce déplacement est d’ordinaire en rapport avec une obliquité correspondante de la ligne de fracture.

AN&ER. _ MALAD . CfflRURG. PLXXW.1
FRACTURES DE LA CLAVICULE .
LUXATIOH DE L’EXTRÉMITÉ INTERNE EN AVANT,
librairie Germer Eailliére.RÉGION DE L’ÉPAULE. 127
PLANCHE XXXIV.
FRACTURES RÉCENTES DE LA PARTIE MOYENNE DE LA CLAVICULE.FIGURE 1. — Fracture oblique.(Le cal de vingt jours a été en partie dissous par la macération. ) A. Extrémité antérieure de la ligne de fracture.B. Extrémité postérieure de la ligne de fracture.C. Acromion.D. Sternum.E. Cartilage de la première côte.FIGURE 2. — Fracture de la clavicule. — Abaissement et rotation du fragment externe.(Pièce du musée d’anatomie des hôpitaux.) A. Extrémité externe du fragment sternal.B. Fragment acromial en rotation antérieure.IC. Sternum.
D. Cartilage de la première côte.3° Rotation du fragment acromial (1).La face supérieure du fragment acromial devient antérieure. Le bord postérieur devient supérieur
et en même temps il y a un léger abaissement en masse.La figure 2, planche Su, représente un cas de ce genre ; elle appartient au musée d’anatomie des
hôpitaux, et avait été recueillie par M. Maisonneuve sur un sujet qui présentait également une luxation
de la première pièce du sternum.Les figures 1 et 2 se rapportent à des fractures récentes consolidées imparfaitement par un cal
très-peu résistant et en partie dissous par la macération, figure 1, plus solide mais encore spongieux,
figure 2.FRACTDRE DES DEUX CLAVICULES.Une même violence peut briser les deux clavicules. Le choc qui brise une des clavicules peut
renverser le blessé et la chute peut briser l’autre clavicule comme dans l’unique cas de fracture
des deux clavicules qu’il nous ait été donné d’observer. Dans un cas rapporté par M. Carrière, le
blessé s’était trouvé serré entre deux fragments de pierre de taille qui pressaient transversalement
les deux acromions. (Bulletin de thérapeutique, tome XXIII, page Zi47, etc., etc.) Ces fractures rie présentent absolument rien de particulier à noter. — Dans quelques cas il se
fait de doubles pseudarlhroses. Les infirmités résultant d’une fracture des deux clavicules sont nécessairement
plus grandes que si une seule était brisée, etc. Mais il n’y a pas dans la science, jusqu’à
présent, de particularités spéciales qui rendent utile une élude à part de la fracture des deux clavicules.DES APPAREILS APPLICABLES AUX FRACTURES DE LA CLAVICULE.Il résulte de l’étude des fractures récentes, des fracturés expérimentales et des fractures consolidées
de la clavicule :(1) D’après M. Malgaigne, ce déplacement serait tout à fait artificiel, et dû à une élévation exagérée de l’épaule
pendant le cours du traitement.19
lis LUXATIONS ET FRACTURES.

1° Que les fractures exlra-coracoïdiennes, ne s’accompagnant jamais de déplacements, ne nécessitent
point de réduction. La guérison s’en fera toujours sans retards, sans accidents, sauf les cas de
complication ; sans laisser ni difformité, ni infirmité.

2° Les fractures de l’extrémité interne, ne s’accompagnant point de déplacement dans le plus grand
nombre de cas, se trouvent à peu près dans les mêmes conditions. Exceptionnellement, cependant,
illes peuvent présenter un déplacement en avant du fragment externe, intéressant, parce qu’il simule
assez bien la luxation en avant. La réduction en sera toujours difficile et devra être tentée à
l’aide de pressions exercées sur le fragment saillant, pendant qu’un aide tirera en dehors le bras et le
moignon de l’épaule. La réduction ne sera le plus souvent qu’incomplète ; mais le blessé n’en éprouvera
que peu de dommages.

3° Les fractures de la partie moyenne de la clavicule sont souvent incomplètes, complètes sans déplacement
par conservation du périoste et des insertions musculaires, elles sont quelquefois obliques à
la direction de la ligue de fracture en avant, en arrière, etc., etc. Dans le cas de fracture de la partie
moyenne, les déplacements peuvent avoir lieu dans tous les sens, mais cinq fois sur dix le fragment
externe est abaissé en masse, le fragment interne élevé par sa partie externe. C’est ce déplacement
principal dont les auteurs se sont occupés ; c’est pour le combattre que tous les appareils ont été
inventés et que tant de manoeuvres de réduction ont été prescrites. Il devient évident qu’il est aussi
impossible de prescrire une manoeuvre de réduction, un appareil applicable à tous les cas, qu’il serait

laux ue dire que les déplacements et la lorme de
la fracture sont toujours identiques dans la fracture
de la partie moyenne de la clavicule.

M. Malgaigne a classé sous cinq chefs principaux
les indications à remplir dans le traitement
des fractures de la partie moyenne de la clavicule :

1° Porter en haut le fragment externe ;
'2° Le porter en arrière ;

3° Le porter en dehors ;
W Abaisser le fragment sternal ;

5" Immobiliser les fragments.

Il est rare que toutes ces indications se présentent
en même temps, etc.

Une seule peut se présenter, il peut s’en présenter
deux en même temps.

La plus importante incontestablement sous le
rapport de la fréquence et des inconvénients de
la consolidation vicieuse, c’est de porter le fragment
externe en haut. Son abaissement est produit
par le poids du membre, on la remplirait
donc facilement dans les cas où la régularité de
l’épaule intéresse beaucoup le blessé, en donnant
au moignon de l’épaule une position déclive par
rapport au reste du corps.

il appartient au génie du chirurgien de combiner des manoeuvres spéciales pour obtenir la réduction,
dans un ras spécial.

Il pourra, suivant les cas, porter la main du côté malade sur l’épaule saine, et ramenant ainsi le
coude en avant, le soulever fortement de manière à rendre l’épaule aussi pointue que possible (Hippocrate).
C’est la manoeuvre qui réussit le plus facilement à mettre les surfaces de fracture en contact.
FlG. 26. — I.CH (rois indications principales à
remplir dans la réduction de la fracture a
la partie moyenne de la clavicule.A. Elever le fragment externe. — B. Abaisser le
fragment sternal. — C. Porler en dehors le fragment
externe.RÉGION DE L’ÉPAULE. 129Faire coucher le malade sur le dos, un coussin entre les épaules ; dans celte position un aide portera
en haut le bras étendu le long des côtes, tandis que le chirurgien, embrassant d’une main el
repoussant en dehors la tête de l’humérus, fera avec l’autre main la coaptation (Hippocrate).Le malade couché sur le dos, un coussin entre les épaules, un aide repousse les épaules en arrière ;
le chirurgien opère la coaptation.Un aide embrasse de ses mains le bras correspondant h la fracture, l’attire en haut et en dehors ;
un autre aide fait la contre-extension sur le bras sain, ou mieux encore en embrassant le cou du
malade. Si l’extension n’est pas assez forte de cette manière, on place sous l’aisselle une pelote de
linge ou de laine d’un assez gros volume et l’on rapproche le coude du tronc (Paul d’Égine).Appliquer le genou entre les deux épaules du malade pour repousser lé tronc en avant, tandis que
avec les mains on retire les épaules en arrière (Procédé décrit par Guy de Ghauliac qui le rapporte à
son maître de Bologne).Il pourra être utile pendant ces différentes manoeuvres de faire porter le coude en arrière, la main
du côté blessé appliquée sur la hanche (Ambroise Paré).De fléchir l’avant-bras à augle droit sur le bras et de le placer ainsi derrière le tronc dans la région
lombaire (51. Grout).M. Pelissière, de Clermont-Ferrand, qui ne connaissait pas la thèse de M. Grout, soutenue en 1824,
s’est cru l’inventeur de celte méthode, qu’il proposa de nommer méthode dorsale dans une lettre
adressée au Journal de. chirurgie de M. Malgaigue, en 1845. M. Malgaigne l’essaya sans succès dans
plusieurs cas. Ce n’est point une méthode générale ; il n’en saurait exister pour les fractures ; mais
c’est une méthode qui, dans des cas particuliers, analogues à ceux observés par MM. Grout et Pelissière,
rendra des services.Ou arrivera ainsi dans le plus grand nombre des cas à obtenir un certain degré de réduction, mais
il ne faut point espérer une réduction complète.M. Guérin (de Vannes) a fixé l’attention des chirurgiens sur les difficultés que l’on éprouve à tenir
abaissé le fragment interne. Cette difficulté est très-grande et ne peut être sérieusement vaincue que
par l’immobilisatiou de toute la partie supérieure du tronc. Si l’on tenait beaucoup à l’obtenir, on
pourrait enfermer le malade dans une gouttière représentant aux membres supérieurs la double gouttière
de Bonnet pour les membres inférieurs. On arriverait ainsi, sinon à obtenir la réduction com.
plèle et une exacte contention, du moins à obtenir quelque chose de plus parfait quece que, jusqu’à
présent, ont donné les appareils à bandes ou à courroies. Ces appareils en effet, nous devons le dire
avant d’en commencer l’élude, ue jouent véritablement un rôle que quand ils sont très-serrés, et
alors ils sont insupportables par les pressions irréguliêres qu’ils exercent toujours, et souvent même
ils deviennent dangereux.EXEMPLES D’APPAREILS.1° APPAREIL DE DESAULT.Cet appareil, qui a si vivement excité l’enthousiasme à la fin du siècle dernier, u'est plus employé ;
il est si célèbre qu’il faut en parler, mais nous n’eu sommes plus au temps où Bichat affirmait
qu’on pouvait par son emploi guérir sans difformité toutes les fractures de la clavicule ; l’expérience a
fait justice de cette exagération. Nous ne croyons pas pouvoir mieux faire, pour le faire connaître du
lecteur, que de reproduire textuellement l’excellente description donnée par Jamain dans son remarquable
Traité de 'petite chirurgie.Pièces du bandage. — L’appareil de Desault pour les fractures de la clavicule se compose : 1° d’un
coussin disposé en forme de coin, plus large supérieurement qu’inférieurement, large de 10 centimètres,
épais de 6 centimètres à sa partie supérieure, et assez long pour descendre jusqu’au coude ;
LUXATIONS ET FRACTURES.

2° d’une bande de U ou 5 mètres de long et large de 5 centimètres pour fixer le coussin ; 3° d’une seconde
bande de 9 ou 10 mètres de long et large de 6 centimètres pour fixer le bras ; k° d’une
troisième bande de même longueur que la seconde et de même largeur que la première ; 5° de
charpie pour remplir les vides, de plusieurs compresses longuettes pliées en plusieurs doubles, longues
de 20 à 25 centimètres et larges de 5 ; 6° d’un bandage de corps pour soutenir la main.
Application. — Le malade est assis sur un tabouret
ou sur son lit ; le chirurgien place dans l’aisselle
le coussin qu’un aide tire en haut par ses deux angles,
afin d’élever l’épaule à la même hauteur que
celle du côté sain. Avec la première bande il fixe le
coussin de la manière suivante : il fait deux circulaires
horizontaux autour de la poitrine, eu commençant
le bandage sur la partie moyenne du coussin ;
il conduit ensuite la bande sur l’épaule saine en passant
sur la partie postérieure de la poitrine, puis
dans l’aisselle du côté sain, et la ramène sur le coussin
en passant sur la partie antérieure de la poitrine ;
dirigeant la bande ensuite en arrière du thorax, il la
conduit sur l’épaule en passant sur sa face postérieure,
repasse dans l’aisselle et va gagner encore le
coussin ; il continue le bandage jusqu’à l’entier épuisement
de la bande.

Après avoir fixé le coussin, le chirurgien réduit la
fracture, il soutient le coussin d’une main, de l’autre
il soulève le coude pour relever le moignon de l’épaule,
et il rapproche le bras de la poitrine, aCn
d’écarter l’épaule du tronc ; un aide fixe d’une main
le bras dans cette position, de l’autre il soutient l’avant-bras
fléchi à angle droit sur le bras, la main
appliquée sur la partie antérieure de la poitrine. Le
bras est fixé dans cette position par la seconde bande.

Le chef de la bande est placé sous l’aisselle du
côté sain, ramené horizontalement en avant de la
poitrine sur la partie supérieure du bras malade,
puis derrière la poitrine, sous l’aisselle du côté sain,

puis en avant de la poitrine, et l’on continue eu faisant des tours de bande qui se recouvrent aux
trois quarts. Le bandage est terminé par des circulaires qui embrassent le coude et la partie supérieure
de l’avant-bras. La bande doit d’autant plus serrer que l’on approche davantage de la
partie inférieure du bras : les tours supérieurs de la bande doivent être fixés par des épingles à la
partie supérieure du coussin ; la main doit, après l’application du bandage, être soutenue par le linge
plein que l’on nomme petite écharpe.

Les vides qui existent au-dessus et au-dessous de la clavicule sont remplis avec de la charpie. Des
compresses longuettes imbibées d’eau blanche sont placées sur le lieu de la fracture. On procède
ensuite à l’application de la troisième bande la plus importante et la plus difficile à comprendre, elle
décrit une série de huit de chiffres dont le milieu est sur l’épaule malade et dont les deux extrémités
sont : l’une sur l’épaule saine, l’autre sur le coude malade.

Le chef de la bande est placé dans l’aisselle du côté sain, et la bande est conduite d’abord obliqueF'IG.
27. — Fracture de la clavicule traitée
par l’appareil de Dcsault.A. Tours de bandes profonds rapprochant le brasdu tronc.B. Tours de bandes élevant le coude.C. Tours de bandes superficiels rapprochant le brasdu tronc.C. Terminaison du dernier circulaire.D. Petite écharpe maintenant le bras et l’avant-bras.E. Bande destinée à maintenir le coussin appliquédans l’aisselle du côté blessé.RÉGION DE L’EPAULE.131ment sur les compresses longuettes placées sur l’épaule, en passant sur la partie antérieure de la
poitrine, ensuite derrière l’épaule, et le long de la face postérieure du bras du côté fracturé, puis
sous le coude, qui est toujours maintenu soulevé par un aide. De là, la bande est ramenée dans
l’aisselle en passant sur la partie antérieure de la' poitrine, puis sur les compresses, ramenée en avant
de l’épaule et le long de la face antérieure du bras blessé jusque sous le coude, ramenée à l’aisselle en
passant derrière la poitrine. De l’aisselle on dirige la bande obliquement en avant sur le siège de la
fracture, on la porte en arrière de l’épaule et du bras jusque sous le coude, etc. Lorsqu’on à fait
ainsi trois tours de bande dont les doloires se recouvrent aux trois quarts, on termine le bandage par
des circulaires horizontaux qui embrassent le bras et le thorax. Ces circulaires servent à consolider
l’appareil.Pour assurer la solidité du bandage, il est bon d’assujettir les bandes avec des épingles dans les
points où elles se croisent, et de couvrir le tout avec un bandage de corps attaché avec des épingles.Ce bandage est fort long à appliquer, il se dérange facilement ; c’est pourquoi il faut le réappliquer
fréquemment. Il remplit parfaitement la plupart des indications des fractures de la clavicule ; cependant
on peut lui faire le reproche de ne pas entraîner en arrière l’extrémité supérieure du bras, qui a
toujours de la tendance à se. porter en ayant, repoussée par le lit et par les oreillers ; aussi conseillonsnous
de porter fortement le coude en avant.Ce bandage peut être facilement
simplifié ; ainsi au lieu de la longue
bande destinée à maintenir le coussin,
il suffit de deux cordons fixés
aux angles supérieurs du coussin et
attachés sur l’épaule préalablement
garnie de compresses suffisa'mment
épaisses.2° APPAREIL DE BOYER^H remplit les mêmes indications
que l’appareil de Desaull ; il se compose
des pièces suivantes : « Un
coussin cunéiforme de balle d’avoine
fixé sous l’aisselle du.côté malade au
moyen de deux liens adaptés à ses
angles supérieurs, et qui sont conduits
par les parties antérieure et
postérieure delà poitrine.sur l’épaule
du côté sain pour y être attachés.
Une ceinture de toile piquée, large
d’environ 5 pouces, est placée autour
de la poitrine à la hauteur du
coude, et serrée partrois boucles et
trois courroies fixées à ses extrémités.
Un bracelet également de
toile piquée, de quatre à cinq travers
de doigt de large, est placé au- tour,
 de la partie inférieure du brasmalade. Quatre courroies attachées au bracelet, deux en avant, deux en arrière, s’engagent dans desFIG. 28. — Appareil de Boyer.132
LUXATIONS ET FRACTURES.

boucles correspondantes fixées à la ceinture et servent à ramener le coude contre le tronc, tandis
que le coussin qui résiste sous l’aisselle pousse en dehors la partie supérieure du bras et de l’épaule.
En serrant plus ou moins les courroies antérieures, on amène plus ou moins le coude en avant, enfin
on soutient le poids de l’extrémité supérieure au moyen d’une écharpe qui embrasse l’avant-bras, la
main et le coude, et qui est fixée sur l’épaule du côté sain.

 » On voit que cet appareil est de la plus grande simplicité ; que rien n’est si facile que de le tenir
serré au point convenable, puisqu’il suffit pour cela de tendre les courroies, ce que le malade peut
faire lui-même, et que les soins qu’il exige pour être entretenu serré convenablement n’exposent
pas à communiquer aux fragments des mouvements nuisibles à leur réunion. »
3° APPAREIL DE H. VELPEAU.
M. Velpeau décrit ainsi l’appareil qu’il emploie dans les fractures de la clavicule : « On prend
une bande de 10 à 12 mètres, le chef de cette bande est d’abord appliqué sous l’aisselle du
côté sain, on la conduit en diagonale sur le dos et l’épaule jusque sur la clavicule du côté malade,

la main du blesse est d abord portée sur 1 acromion
de l’épaule saine comme pour embrasser
cette dernière. Le coude ainsi relevé correspond
au devant de la pointe du sternum, et l’épaule
malade se trouve refoulée en haut, en arrière et
en dehors, par l’action de l’humérus, qui, prenant
son point d’appui sur le côté de la poitrine,
agit comme un levier de premier genre, ou par
un mouvement de bascule. Pendant qu’un aide
maintient les parties en place, le chirurgien
abaisse la bande sur la face antérieure du bras,
puis, en dehors, au-dessous du coude, pour la
ramener en haut et en avant sous l’aisselle saine.
Il recommence ainsi trois ou quatre fois, afin
d’avoir autant de doloires en diagonale qui coupent
obliquement et la clavicule blessée, et le
haut de la poitrine, et la partie moyenne du bras.
Au lieu de ramener la bande sur l’épaule blessée,
on la porte ensuite horizontalement sur la
face postérieure de la poitrine, pour la ramener
sur la face externe du bras, du coude ou de l’avant-bras,
en formant des circulaires qu’on multiplie
jusqu’à ce que la main qui est sur l’épaule
saine et le moignon de l’épaule malade restent

seuls à découvert. On termine par une ou deux diagonales nouvelles et par un nombre semblable

de circulaires horizontaux.

« Une nouvelle bande bien imbibée de dextrine, et appliquée exactement de la même façon par-dessus
la première, fait de ce bandage une espèce de sac inamovible, dans lequel le coude repose sans efforts
et sans pouvoir se porter ni en dehors, ni en arrière, ni en avant. Quelques remplissages, quelques
compresses épaisses, peuvent être placés au-dessous, dans la région sus-claviculaire, tantôt plus près
du sternum, d’autres fois plus près de l’acromion, selon qu’il paraît convenable de comprimer plutôt
tel point que tel autre. Il est bon aussi, pour éviter les excoriations de la peau, de placer un linge en
double entre la poitrine et le bras. » (Velpeau, Médecine opératoire, tome I, page 230.) 
Fie. 29. — Appareil de m. Velpeau.RÉGION DE L’ÉPAULE. \ 33ARTICULATION STIiRNO-CLAVICULAIRE. SUBLUXATIONS.Il existe à l’articulation sterno-claviculaire des subluxations ou luxations incomplètes.Les subluxaiions en avant ont été assez fréquemment observées.Les subluxations en arrière et en haut existent sans doute, mais on n’en a pas parlé et elles doivent
être, en raison des dispositions anatomiques, plus rares et plus difficiles.Les subluxaiions, là comme ailleurs, sont un diminutif des luxations, un premier degré ; elles
demandent le même mode de traitement, les mêmes appareils que les luxations. Inutile d’en parler
plus longtemps.LUXATIONS DE L’EXTRÉMITÉ INTERNE DE LA CLAVICULE.L’extrémité interne de la clavicule se luxe daus son articulation avec le sternum :1" En avant ;2° En arrière ;3° En haut.. Ces luxations ont été très-rarement observées sur le vivant ; elles sont difficiles à obtenir expérimentalement
sur le cadavre. Les trois luxations expérimentales, sur lesquelles nous étudierons les
symptômes de la luxation de l’extrémité interne de la clavicule, n’ont pu être produites qu’après une
division complète de la capsule sterno-claviculaire.Il ne nous paraît pas utile dans les luxations très-rares de l’extrémité interne de la clavicule de
tracer, d’une façon didactique, le mécanisme, les symptômes, etc., des différents types. Si nous procédons
en effet, d’après l’expérimention, il suffit de jeter les yeux sur les planches et de les interpréter.
Si nous partons de la clinique, comme les observations sont très-rares, la pathologie n’en est
que le commentaire. Nous croyons donc être aussi complet que possible dans l’étude des faits rares,
en en donnant : 1° l’étude iconographique expérimentale de chaque cas ; 2° une ou plusieurs observalions,
résumant la partie clinique.FIGURE 3. — taxation de l’extrémité interne de la clavicule en avant.A. Extrémité interne de la clavicule luxée en avant.B. Surface claviculaire du sternum.C. Cartilage de la dernière côte.D. Fourchette sternale.1. Faisceau clavi-mastoïdien gauche.2. Faisceau sterno-mastoïdien gauche.3. Faisceau sterno-mastoïdien droit.Ii,k. Muscles sterno-mastoïdiens gauche et droit.5. Coupe du grand pectoral gauche.6. Grand pectoral droit.Une tumeur arrondie fait saillie au devant du sternum. Elle peut être directement en avant de
l’articulation ; en avant et en haut ; en avant et eu bas. D’après M. Nélaton, elle peut descendre à
3 ou h centimètres au-dessous de la fourchette. Cetie tumeur se continue avec le corps de la clavicule.
Elle est sous-cutanée et il est facile de lui reconnaître tous les caractères anatomiques de
l’extrémité interne de cet os.OBSERVATION.Une petite fille de quatre ans était endormie dans un cabriolet, sur les genoux de son père, lorsqu’une diligence,
marchant en sens contraire, accrocha rudement ce cabriolet et faillit le renverser. La secousse fut si forte, que
l’enfant, éveillée en sursaut, eût peut-être été jetée à terre si on ne l’eût retenue par le bras. On attribua d’abord
à la frayeur les cris qu’elle fit entendre, l’enfant elle-même ne se plaignait d’aucune douleur pendant les premiers
jours et continua de se livrer à ses jeux ; on remarquait seulement qu’elle se servait du bras gauche avec moins de
facilité, et qu’elle paraissait souffrir quand on l’enlevait en la prenant sous les aisselles. Bientôt après on aperçut,13i LUXATIONS ET FRACTURES.une saillie très-prononcée à la partie supérieure de la poitrine. Cette saillie n’est autre chose que l’extrémité interne
de la clavicule luxée en avant, ainsi qu’il me fut facile de le reconnaître au premier examen.Il y avait déjà huit jours que cet accident avait eu lieu lorsque je fus consulté. La iête de la clavicule, ayant
complètement abandonné la facette articulaire du sternum, appuyait sur la partie antérieure de cet os et formait
une saillie grosse comme la moitié d’une noix environ, mobile, indolente, sans rougeur, et beaucoup plus prononcée
dans certains mouvements. Cette saillie disparaissait facilement, si, d’une main appliquée à la partie interne
et supérieure du bras, je tirais l’épaule en dehors, tandis qu’avec le pouce de l’autre main je pressais sur la
tumeur elle-même ; mais elle reparaissait dès que ces efforts cessaient. Complètement méconnue, cette luxation
avait été abandonnée à elle-même, et n’avait gêné en rien les mouvements de l’enfant, qui, à la vérité, paraissait
peu souffrir. Il était évident, cependant, que les ligaments avaient élé déchirés, puisque la clavicule, chevauchant
sensiblement sur le sternum, jouissait, de cette nouvelle place, d’une mobilité remarquable.Sentant tout de suite l’impossibilité d’appliquer avec quelque fruit un bandage ordinaire sur un enfant vif et sans
cesse en mouvement ; connaissant d’ailleurs l’insuffisance généralement avouée de ce moyen, je proposai d’avoir
recours à un appareil mécanique. Sans s’y refuser, les parents voulurent, avant tout, réunir d’autres avis. MM. Marjolin,
Dubois et Boyer furent consultés successivement et constatèrent l’existence de la luxation. Ils s’accordèrent
à penser que l’on nepouvait pas espérer une guérison sans difformité, et que les moyens que l’on emploierait n’auraient
d’autres effets que de favoriser la consolidation des os dans leurs nouveaux rapports et de s’opposer à un plus
grand déplacement. J’avais exprimé la même opinion dans une note à consulter remise aux parents, note dans la.quelle
 je proposais toutefois un bandage mécanique. Ces messieurs, sans le désapprouver en lui-même, pensèrent
que l’on devait se borner à l’emploi des bandes ou même d’une simple écharpe. Ces moyens furent, en effet, tentés
avec tous les soins convenables ; mais, chaque matin, on trouvait l’appareil dérangé et le déplacement reproduit.
Dès lors on se décida à employer l’appareil mécanique que j’avais d’abord proposé et sur lequel, je l’avoue, je
n’osais pas beaucoup compter : le succès a véritablement passé mes espérances.Nous ne pouvons passer sous silence la description du bandage employé par M. Melier ; nous la
donnons telle que nous la fournissent, en note, les traducteurs d’Astley Cooper.
Cet appareil se compose :1° Du bandage de Desault, pour la clavicule, tel ou à peu près, qu’il a été modifié par Boyer ;2° D’un compresseur mécanique ajouté au bandage précédent. Trois pièces principales entrent dans sa composition,
une espèce de cadre, un ressort et une pelote. " ' . -Le cadre formé par la réunion de plusieurs lames minces de fer doux, recouvertes de peau, est cousu à la partie
postérieure de la ceinture, à l’endroit correspondant aux épaules qu’il embrasse. Il est spécialement destiné à
offrir un point d’appui fixe et solide au ressort. Il remplit, en outre, une indication très-importante.Le ressort, d’acier trempé, forme à peu près les trois quarts d’un cercle. Son extrémité postérieure est attachée
au cadre, l’antérieure supporte la pelotte. Passant, comme une espèce de brayer, au-dessus de l’épaule, mais sans
y toucher, il se terminé au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, sur laquelle il appuie de toute la force de
son élasticité. Il est composé de deux et au besoin de trois lames superposées ; un bouton à double tête, ou valetà-patin,
glissant dans une coulisse, permet de rapprocher ces lames ou de les éloigner à volonté, et par conséquent
de graduer la pression. Ce ressort étant uni au cadre, au moyen d’une vis à tête, on peut facilement l’incliner à
droite ou à gauche ; on peut aussi en allonger ou en raccourcir l’arc à la faveur de plusieurs trous placés à l’extrémité
postérieure de chaque lame. Pour plus de propreté, il est reçu dans une gaine de peau, ouverte'au niveau
de la coulisse. 'La pelote s’unit à l’extrémité antérieure du ressort au moyen d’une vis à tête. Là courbure et l’inclinaison du
ressort sont telles que la pelote se trouve dirigée d’avant en arrière, de bas en haut et de dedans en dehors. Trois
courroies, cousues à la pelote, se rendent, en rayonnant, à autant de boucles attachées sur divers points de la
ceinture, et assurent invariablement la compression. Une bride et un petit gousset tiennent l’avant-bras fléchi et
la main dans l’immobilité. (Baraduc, Mémoire sur les luxations de la clavicule.) 

r.ULE
REGION DE L’ÉPAULE.13'î
PLANCHE XXXV.
LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES : 1° EN ARRIÈRE ; 2° EN HAIT.
FIGURE 1. — Luxation sterno-elavlculaïre postérieure.A. Extrémité interne de la clavicule luxée en arrière.B. Surface claviculaire du sternum.C. Cartilage de la première côte.D. Fourchette slernale.1. Faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien.2. Faisceau sternal du même muscle.3. Faisceau sternal du slerno-cléido-mastoïdien gauche.
li.ti. Sterno-thyroïdiens gauche et droit.5. Coupe du grand pectoral droit.
C. Grand pectoral gauche.Alternativement admise et contestée, rejelôe même d’une manière absolue, la luxation en arrière
est maintenant démontrée par une dizaine d’observations._Dans le lieu qu’occupe d’ordinaire la têle de la clavicule existe un vide. La clavicule se porte en
arrière derrière la fourchette sternale, comprimant dans quelques cas la trachée et l’oesophage.OBSERVATION ■On homme âgé de quarante-deux ans fut renversé par son cheval qui venait de s’abattre et sous lequel il se trouva
pris, de telle manière que ses deux épaules furent portées en avant. Voici quels étaient les symptômes que présenta la
luxation de la clavicule gauche : l’extrémité sternale de l’os était repoussée en arrière et abaissée, une dépression
manifeste existait au niveau de l’articulation sterno-claviculaire ; on avait beaucoup de peine, même en pressant
assez fortement, à reconnaître l’extrémité interne de la clavicule dans cette dépression : la clavicule présentait
une obliquité opposée à celle qui lui est naturelle. La têle et le cou n’offraient aucune inclinaison sensible. Dans
l’immobilité et dans l’absence de toute pression, aucune douleur ne se faisait sentir, tandis que la plus légère pression
sur la moitié latérale gauche du cou en déterminait une extrêmement vive. Celte même pression était tout
à fait insupportable à l’endroit de la dépression sterno-claviculaire, tandis qu’au-dessous elle ne causait aucune
douleur. Les mouvements de rotation de la tête, soit à gauche, soit à droite, ne s’opéraient qu’avec gêne et avec
un peu de douleur ; le malade les évitait et ne les exécutait qu’avec lenteur et en tournant un peu le tronc, ce qui
lui donnait l’aspect particulier de roideur qu’on remarque toutes les fois que les mouvements du cou sont douloureux.
Les mouvements du bras gauche étaient faciles ; la main s’élevait jusqu’au niveau de la tête, mais le malade
n’exécutait ce mouvement qu’avec précaution. Si, au contraire, ce mouvement était exécuté avec précipitation,
s’il était poussé un peu trop loin, et s’il avait pour objet de fournir un point d’appui, une vive douleur se faisait
sentir dans toute la partie latérale gauche du cou, et principalement dans le lieu du déplacement. Le malade ne
pouvait quitter la position horizontale sans le secours d’un aide ; ses essais pour s’asseoir sur son lit étaient brusquement
interrompus par la douleur vive qu’ils lui faisaient éprouver ; il ne pouvait se mettre sur son séant qu’en
saisissant les mains d’une personne placée au pied du lit. Lorsqu’il remuait, il croyait quelquefois entendre un bruit
sourd comme celui qui aurait résulté du frottement de deux surfaces osseuses. La déglutition était peu difficile et
déterminait une légère douleur qui se propageait jusqu’à l’oreille.Au moment de la réduction, un coussin ayant été placé sous l’aisselle, lorsqu’on poussa le coude en dedans et en
avant pour attirer la clavicule en dehors, le malade éprouva une douleur vive au côté gauche de la poitrine : celte
douleur tenait à une fracture de la partie moyenne de la sixième côte.D’une main portée sous l’aisselle du malade, tirant aussi fortement qu’il me fut possible la partie supérieure du
bras en dehors, et de l’autre en poussant vigoureusement le coude eh dedans, je fis faire à l’humérus un mouvement
de bascule en vertu duquel l’épaule entraîna la clavicule en dehors. J’avais soin en même temps d’abaisser
fortement l’épaule, espérant dégager plus aisément l’extrémité sternale de la clavicule en faisant agir cet os à la
manière d’un levier du premier genre qui aurait eu son point d’appui sur la première côte : ces tentatives n’amenèrent
qu’une réduction incomplète. Je fis alors placer, entre le tronc et le haut du bras du côté malade, le milieu
d’un lacs dont les extrémités furent dirigées en dehors, l’une en avant, l’autre derrière le bras, et confiées à un20.,30 LUXATIONS ET FRACTURES-aidechargé de tirer le haut du membre, et par conséquent l’épaule en dehors et un peu en arrière. Le milieu d’un
autre lacs fut placé en dehors du coude, et les extrémités en furent ramenées devant et derrière la poitrine et remises
entre les mains d’un autre aide chargé d’empêcher le coude d’obéir à l’action du premier lacs, partie de la
contre-extension à laquelle concourait un troisième aide, en soutenant le haut du corps pour éviter qu’il ne fût enraîné
du côté malade. Ainsi exécutées, l’extension et la contre-extension remplirent parfaitement leur objet, el la
-clavicule recouvra sa place assez exactement pour que son articulation sternale reprît presque totalement l’aspect
-qui lui est propre. Je plaçai, entre le bras et le tronc, un coussin cylindrique, aux deux extrémités duquel étaient
-cousus deux rubans de fil destinés à être liés sur l’épaule opposée ; placé tout à fait dans l’aisselle, il ne descendait
pas assez pour appuyer sur la côte fracturée. La fronde de cuir, conseillée par M. Boyer pour les luxations de
l’extrémité scapulaire de la clavicule, fut appliquée à plein sur le coude, el les deux chefs en furent dirigés vers
•l’épaule opposée. Des boucles fixées aux chefs qui devaient se diriger devant la poitrine, sans s’étendre au delà du
milieu de sa hauteur, servirent à arrêter les chefs qui passaient derrière le dos, ce qui devait permettre de serrer,
lâcher ou resserrer le bandage sans changer en rien la position du membre. Le tout fut entouré d’une ceinture faite
avec une serviette pliée en long, qui tenait le coude fortement rapproché du tronc, et étail soutenue avec un scapulaire ;
enfin la main et l’avant-bras furent soutenus par une écharpe.La clavicule parut se reporter un peu en arrière dès que les aides eurent cessé d’agir ; cependant, la conformation
de la région qu’elle occupe se rapprochait beaucoup plus de l’état naturel. Six mois après l’accident, il reslait
à peine quelques faibles traces de la luxation. Cependant, en regardant et en touchant attentivement la région de
la clavicule, on reconnaissait aisément que l’os faisait un peu moins de saillie. La clavicule luxée offrait une cour•bure
moins prononcée, l’extrémité interne de l’os n’ayant pas repris totalement sa place accoutumée : un vide, à
la vérité très-peu apparent, senti à la partie antérieure de l’articulation, et une légère saillie au-dessus indiquaient
-que l’extrémité interne de la clavicule, après avoir quitté l’endroit où elle avait été poussée dans la luxation, était
Testée un peu en arrière et s’était portée un peu en haut. Une pression un peu forte y causait une sensation désagréable
qu’elle ne provoquait pas de l’autre côté. Les fonctions du bras étaient parfaitement libres, mais une légère
douleur se faisait ressentir au côté correspondant du cou, quand le malade, dans la position horizontale, soulevait
-la têle. (M. Pellieux, Revue médicale, août 1834, page 161.) OBSERVATION II.Le nommé Bailly (Georges) , âgé de quaranle-deux ans, journalier, natif de Paris, demeurant rue Sainte-Marguerite,
34, est entré à.l’hôpital Saint-Anloine, salle Saint-François, n° 1, le 9 avril 1839.Après une chute de quinze pieds de hauteur, la région claviculaire ayant heurté des moellons, le malade éprouve
une douleur vive. Arrivé à l’hôpital peu d’heures après l’accident, Bailly présente les caractères suivants : le bras
-gauche est immobile, pendant le long du corps ; l’épaule du même côté est portée en avant, la clavicule ne présente
pas, au niveau de sa convexité antérieure, le relief que forme celle ducôté opposé ; l’extrémité interne de la
■clavicule gauche se trouve placée à six ou huit lignes en arrière du plan formé par la face antérieure du sternum:
la peau est déprimée en dehors de la surface articulaire sternale, la pression la plus légère applique la peau sur
cette facette articulaire et sur le bord antérieur de l’extrémité sternale de la clavicule. Le bord antérieur de cet os
forme, avec la surface articulaire sternale, un angle presque droit, dont le sinus regarde en avant.Lorsque la pression exercée sur la peau vient à cesser, cette membrane est ramenée en avant par son élasticité :
alors un espace triangulaire, à parois inégales en longueur, existe entre la peau, la clavicule et la surface articulaire
du sternum ; la paroi interne de cette cavité triangulaire est formée par la facette articulaire sternale, la paroi antérieure
par la peau, et la paroi postérieure par la clavicule. L’angle externe le plus aigu, éloigné d’un pouce environ
de l’extrémité interne de la clavicule, correspond au point de contact de la peau et de cet os. L’extrémité
de la clavicule, qui ordinairement domine, de quelques lignes en dehors, la fourchette du sternum, est placée au
même niveau. L’extrémité interne de la clavicule chevauche de deux à trois lignes sur la face postérieure du sternum ;
celte dernière disposition paraît être déterminée, en grande partie, par la contraction du muscle sous-clavier.
■Ce muscle a aussi pour auxiliaires les pectoraux, le trapèze et le rhomboïde.La tête du malade est inclinée en avant et à gauche.Le jour même de l’entrée du malade à l’hôpital, une forte saignée lui est pratiquée. La luxation est réduite de la
manière suivante : une des mains saisit le bras gauche par sa partie supérieure et le tire en dehors pendant que,
•de l’autre main, on pousse le coude en dedans ; par ces deux mouvements combinés l’épaule est directement portéeREGION. DE L’EPAULE. 137en dehors et la clavicule dégagée : alors l’épaule gauche étant poussée en arrière, l’extrémité interne de la clavicule
reprend d’elle-même ses rapports naturels. (Baraduc, Mémoire sur les luxations de la clavicule.) LUXATION EN HAUT DE L’EXTRÉMITÉ INTERNE DE LA CLAVICULE.FlGUKE 2.A. Extrémité interne dé la clavicule luxée en haut.
Les lettres et les chiffres ont la même signification que dans la figure 1.OBSERVATION.Gabriel Paris, âgé de quarante-trois ans, passementier, natif de Lyon, demeurant barrière Monlreuil, est entrée
l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 10, le 4 octobre 1839.Dans une lutte, Paris a été violemment renversé sur le sol ; le moignon de l’épaule gauche et le côté correspondant
de la têle ont frappé la terre : dans la chute, le choc le plus intense a été supporté par l’épaule, tandis que,,
par un mouvement de rotation de gauche à droite, la tête cherchait à s’y soustraire. Néanmoins, dans cette position,
l’étendue existant entre l’épaule et la tête fut augmentée par l’inclinaison forcée de cette dernière à droite.L’extrémité interne de la clavicule est placée au-dessus du bord supérieur du sternum, sur lequel elle appuie ;
le doigt, étant promené de droite à gauche sur ce bord, vient heurter une saillie dont la hauteur est mesurée par
l’épaisseur de l’extrémité interne de la clavicule. En faisant fléchir assez fortement la tête du malade sur la poitrine
el déprimant la peau dans l’espace en forme de Y situé entre les tendons des muscles sterno-mastoïdien, on
sent une surface lisse, triangulaire, qui regarde à droite, et dont la position est perpendiculaire au bord supérieur
du sternum, avec lequel cette surface forme un angle droit. Le tendon du sterno-mastoïdien gauche est projeté en
avant par l’extrémité interne de la clavicule, sur laquelle il s’aplatit en formant une courbure légère ; la concavité
de cette courbure embrasse, de bas en haut, le tiers antérieur de la circonférence de l’extrémité claviculaire. En
arrière, la clavicule se trouve cernée parle slerno-hyoïdien, d’où il résulte que l’extrémité interne de l’os luxé est logée
dans une anse formée, en avant, par le tendon du sterno-mastoïdien ; en bas, par le bord supérieur du sternum ; et,
en arrière, par le sterno-hyoïdien. L’ouverture de celte anse regarde en haut.Au-dessous du tiers interne de la clavicule, existe une dépression très-évidente, que l’on augmente considérablement
en exerçant sur la peau une pression modérée. L’enfoncement ainsi obtenu permet de constater ses limites
formées supérieurement par la clavicule ; intérieurement, par la première côte ; en dedans, parla facette du sternum,
s’articulant avec la clavicule ; en dehors, la dépression diminue de hauteur et devient insensible à deux pouces
environ du sternum. Le fond de cette dépression n’offrant au doigt d’autre résistance que celle qui lui est fournie
par la peau, il est presque certain que le muscle sous-clavier est rompu. La rupture du ligament coslo-claviculaire
paraît démontrée par le défaut de résistance que nous venons d’indiquer, et l’écartement d’un pouce environ
qui existe entre la première côte et la face inférieure de la clavicule.Lé ligament interclaviculaire forme un cordon oblique de droite à gauche et de bas en haut. En raison du rapprochement
de l’extrémité sternale de la clavicule gauche de l’extrémité correspondante de la clavicule droite, ce
cordon est facilement dépressible, et permet d’explorer la surface articulaire de la clavicule luxée.Le faisceau sternal du muscle mastoïdien est dur, tendu, assez fortement contracté, tandis que le faisceau claviculaire
du même muscle-se laisse déprimer d’une manière sensible dans sa partie inférieure.La peau ne présente pas la plus légère ecchymose ; cependant il semble qu’un peu de liquide soit épanché autour
des surfaces articulaires.Les mouvements de l’épaule sont impossibles ; la douleur est peu vive.
- Le malade étant d’une constitution forte, une saignée de dix-huit onces lui est pratiquée.La réduction est opérée, ainsi : la tête du malade est fléchie sur la poitrine ; une main appliquée sur la partie
externe du coude gauche pousse le membre en dedans, pendant que l’autre main, placée à la partie interne et supérieure
du bras, porte celui-ci fortement en dehors, et forme en même temps un point d’appui sur lequel la partie
supérieure du bras bascule et entraîne l’épaule en dehors. Par ce mouvement, l’extrémité interne de la clavicule,
facilement dégagée, tombe en produisant un léger bruit ; elle se trouve alors dans ses rapports normaux. (Baraduc,
Mémoire sur les luxations de la clavicule.) 138 LUXATIONS ET FRACTURES.LUXATIONS DOUBLES DE LA CLAVICULE.On a observé deux fois la luxation des deux extrémités de la clavicule produite du même coup et
parla même violence. Nous reproduisons ici la première observation ; nue autre plus récente a été
consignée par Morel-Lavallée dans les Bulletins de la Société de chirurgie.OBSERVATION.Le 13 novembre 1830, entra à l’hôpital Saint-Louis le nommé Guérangé (Jean) , âgé de trente-quatre ans, charpentier.
Ce malade venait de faire une chute d’un troisième étage sur le pavé ; en tombant, la partie supérieure et
postérieure de l’épaule droite porta fortement ; des excorûdions et une assez forle contusion existaient sur ce point.
L’épaule malade était rapprochée du tronc ; les mouvements des membres de ce côté étaient très-difficiles ; une
saillie considérable se voyait en haut et en avant de l’extrémité sternale de la clavicule droite, et en même temps,
en portant le doigt le long de la clavicule, on remarqua une autre petite saillie en arrière et en haut de l’extrémité
externe de ce même os ; en élevant et en abaissant alternativement la partie inférieure du bras, on s’assura que les
deux extrémités de la clavicule étaient luxées : l’externe en arrière et en haut, l’interne en haut et en avant. Depuis
trois semaines environ, le malade toussait un peu. La chute qu’il avait faite augmenta cette toux, et même des
crachements de sang eurent lieu pendant les trois premiers jours ; le poumon droit faisait entendre du râle sous-crépitant
et muqueux à- sa partie supérieure el antérieure ; quelques douleurs existaient du même côté ; la dyspnée était
grande, le pouls fréquent. M. Richerand, malgré les accidents qui s’étaient développés, appliqua le bandage de
Desault avec quelques compresses graduées sur les extrémités luxées delà clavicule. En même temps, trois fortes
saignées furent faites successivement, et produisirent, au bout de peu de jours, une guérison complète des accidents
du côté de la poitrine. Le bandage fut resserré pendant quinze ou vingt jours environ, et, au bout de ce temps,
l’extrémité externe de la clavicule ne présentait plus aucun déplacement. Cet effet avait-il élé produit par la compression
exercée, soit sur ce point, soit sur l’extrémité interne ? Il est probable qu’il en fut ainsi, mais malgré tout
ce que l’on put faire pour réduire la luxation interne, rien ne fut changé, et il est certain que le malade gardera
cette difformité toute sa vie, sans que les mouvements du membre de ce côté en soient gênés ; du moins est-on
porté à le penser, puisque le 12 décembre il exécutait déjà sans douleur des mouvements d’élévation. A
cette époque le malade n’avait qu’une écharpe pour tout bandage, et ne se plaignait d’aucune douleur. Il est bon de
remarquer que Guérangé, d’une constitution robuste, présentait tous les os d’une grosseur remarquable ; ce qui explique
celle double luxation sans fracture. (Portai. Journal universel hebdomadaire, t. II, p. 15, et note des traducteurs
d’A. Cooper.) REGION DU BRAS 4 39Region du bras.Limites de la région. — La région chirurgicale du bras ne comprend pas en longueur une aussi
grande étendue que l’humérus qui en forme le squelette ; la partie supérieure de l’humérus faisant
partie de la région de l’épaule et la partie inférieure du même os faisant partie de la région du coude.Squelette. — L’humérus est accessible à la palpation dans toute l’étendue de la région du bras, ce
qui indique que le diagnostic des fractures de sa partie moyenne se fera avec une grande précision, et
que dans les cas ordinaires la réduction en sera opérée avec facilité.Le corps de l’humérus est à peu près cylindrique ; on lui considère trois faces :1° La face externe présente au-dessous de l’insertion delloïdienne, limite inférieure de la région de
l’épaule, la gouttière de torsion. C’est là que le nerf radial est en rapport immédiat avec le corps
de l’humérus ; il est quelquefois blessé dans ses fractures, et dans un cas auquel M. Ollier a remédié
par une ingénieuse opération, le nerf radial avait été englobé dans le cal et paralysé. Au-dessous
de la gouttière, la face externe regarde en avant, s’excave un peu et donne alors insertion au muscle
brachial antérieur.2° La face interne, large à sa partie supérieure où elle regarde en avant, se rétrécit beaucoup en
bas où elle regarde en dedans. Elle présente a considérer au-dessous de la gouttière bicipilale dout
nous avons rattaché l’étude à la partie supérieure de l’humérus : 1° le trou nourricier principal de
l’humérus, qui pénètre de haut en bas (1)  ; 2° au point où le tiers supérieur de l’humérus se réunit
au tiers moyen, l’insertion du coraco-huméral.3° La face postérieure, plus large en haut qu’en bas, légèrement convexe dans toute son étendue,
est en rapport avec le triceps brachial.GROUPEMENT DES PARTIES MOLLES AUTOUR DE L’OS.Pour donner une bonne idée des rapports du squelette et des parties molles du bras, nous avons
pratiqué une coupe divisant perpendiculairement à leur longueur l’os et les chairs (fig. 30). Celle
coupe est faite à la partie inférieure du tiers moyen (2).Elle rencontre quatre muscles :1° Le biceps brachial dont la surface forme le tiers antérieur de la circonférence brachiale.2° Le brachial antérieur, muscle à coupe rhomboïdale très-épais, recouvrant toute la moitié antérieure
delà surface de l’humérus et apparaissant à la partie externe du bras ; sa partie externe
sous-culauée correspond à la dixième partie de la circonférence du bras.(1) Il y a des variétés dans la position du trou nourricier. M. Cruvcilhier l’a vu situé à la face externe et même à
la face postérieur de l’os. (Cruveilhier, ilnatomtedescripftve.) • ' " '"(2) Les coupes sont difficilement comprises lorsqu’on divise tous les tissus à la même hauteur, les organes présentent
de celte façon des aspects si inacoutumés que ce n’est souvent qu’avec beaucoup d’embarras qu’on peut
arriver à les dénommer. Ces préparations dont l’utilité est incontestable acquièrent une grande clarté à une condition
: c’est de diviser les muscles, artères, nerfs, os, à différentes hauteurs comme dans la figure 30. On aperçoit
alors et la coupe et la direction des fibres, les deux renseignements les plus utiles. Ce mode de préparation
comporte une certaine dissection, mais on arrive facilement à respecter les rapports ; c’est le but qu’on doit
se proposer et sans lequel il n’y a pas d’anatomie véritablement chirurgicale.140 LUXATIONS ET FRACTURES.3° Le long supinatcur dont on ne voit sur la coupe que la partie la plus élevée, insérée au bord
externe de l’humérus au-dessous de la gouttière du nerf radial.FlG. 30. — Coupe « lu bras pratiquée a la réunion du « ers inférieur et du tiers moyenA. Partie antérieure de la préparation.B. — postérieure.
I. — interne.E. — externe.H. Coupe de l’humérus.1. Faisceau interne du biceps.2. Faisceau externe du biceps.3. Coupe du brachial antérieur.4. Fibres antérieures de ce muselé.5. Coupe du long supinateur.6. Coupe des fibres musculaires du triceps.7. Coupe des fibres tendineuses.8. Fibres de la partie antérieure du vaste interne.
6. Cloison aponévrotique interne.a. Artère humérale.b, c. Veines satellites.d. Veine basilique.e. Nerf médian./. Nerf radial (branche antérieure).U° Le muscle triceps qui forme à lui seul les trois quarts postérieurs de la circonférence du bras.
Il résulte encore de cette coupe que le corps de l’humérus est recouvert d’une couche épaisse de parties
molles en avant, en dedans, en arrière ; que vers sa partie externe il est bien moins protégé,
plus superficiel. En second lieu on voit que l’artère humérale, étant au milieu des chairs, pourra
glisser facilement sous les pressions du bandage et ne sera point, par conséquent, exposée à des
pressions dangereuses.
ANGER. _ MALADCHIRURG-,
FRACTURE DE L’HUMÉRUS
librairie &ermerîaillière .RÉGION DU RRAS. 4 il
PLANCHE XXXVI.
FRACTURES DE LA PARTIE MOYENNE DE* L’HUMÉRUS.Les signes, tant diagnostiques que pronostiques,
n’onl rien qui ne soit rapporté dans le général.
(J. L. Pelil, Des fractures rfu bras.) l’iGERE i ■ — Fracture du corps de l’humérus consolidée par double jetée osseuse.A. Grosse tubérosité.B. Petite tubérosité.
•C. Condyle.0. Perforation du col.
■T. Épitrochlée.FIGURE 2. — Fracture oblique spiro'Édc du corps de riiuinérus.A. Grosse tubérosité. jB. Petite tubérosité.E, Épicondjle. |R S. Ligne de fracture oblique spiroïde.
i T. Épitrochlée.FIGURE 3. — Fracture transversale consolidée du corps de-l’humérus.A. Grosse tubérosité.B. Petite tubérosité.
T. Épitrochlée.E. Épicondyle.
M. Cal.Les fractures du corps de l’humérus sont très-fréquentes, très-importantes par conséquent à bien
connaître, et cependant nous n’en ferons point une longue étude. Les considérations générales dans
lesquelles nous sommes entrés au début de la monographie nous dispensent en effet d’insister sur des
fractures qui ne présentent véritablement aucun point important spécial.Comme l’os se touche dans toute son étendue en dehors, la mobilité anormale, la crépitation,
seront faciles à percevoir et il est bien rare qu’une fracture complète avec déplacement puisse
passer inaperçue.Au point de vue de la direction de la ligne de fracture, les ligures de la planche XXXVI démontrent
que la fracture peut être transversale-dentelée ou oblique-spiroïde ; complète avec conservation
du périoste, incomplète avec flexion de l’os et ouverture de la ligne de fracture, sans flexion de l’os
et par conséquent sans aucun déplacement.La figure 1 montre un exemple de consolidation par double jetée osseuse.EXEMPLES DE TRAUMATISMES SUSCEPTIBLES DE PRODUIRE DES FRACTURES DU CORPSDE L’HUMÉRUS.Deux individus veulent éprouver la force de leur poignet, ils se placent en face l’un de l’autre, les
doigts entrelacés, et cherchent dans cette position à renverser en dehors le poignet et l’avant-bras de
leur adversaire. II existe dans la science au moins cinq observations de fracture de l’humérus par
une cause de ce genre ; elle siège alors habituellement à 6 ou 8 centimètres au-dessus, des. condyles.
Effort pour lancer une pierre, un projectile, etc. -Un individu glisse et cherche à se retenir, il étend la main contre une muraille voisine ; fracture
du liers supérieur près de l’insertion du deltoïde. (Lonsdale.) 
Une femme se casse l’humérus en étendant le bras pour saisir un enfant avec qui elle jouait.
(Liston.) 

Une dame descend de voilure, et sentant le marche-pied se rompre sous elle, se relient fortement
à une des poignées de la voiture ; fracture juste au-dessus du deltoïde. (Larrey.) 

Un enfant de dix ans se fracture l’humérus dans un accès d’épilepsie. (Volcamer.) 

(Voyez, pour les hypothèses inventées pour expliquer l’action des forces dans ces différents cas,
Malgaigne, Traité des fractures, pages 531 et suivantes.) 

^s fracture de l’humérus.i .ibi airie G-ermei "PailiiereRÉGION DU BRAS. 143
PLANCHE XXXVII.
FRACTURE DOUBLE DU CORPS DE L’HUMÉRUS.
FIGURE 1. — Humérus vu pur sa face externe.A. Petite tubérosité,B. Grosse tubérosité.C. Trochlée.D. Épicondyle.E. Saillie antérieure du fragment supérieur.F. Saillie postérieure du fragment moyen.
6. H. Saillie formée par le cal à la face antérieure et à
la partie postérieure de l’os.1. Insertion du grand pectoral.2. Quelques fibres d’insertion du deltoïde.FIGURE 2. — Coupe pratiquée sur l’humérus d’avant eh arrière, figure i.A. Petite tubérosité.E. Saillie antérieure du fragment supérieur.
I. Terminaison du canal médullaire du fragment supérieur.J. Terminaison du canal médullaire du fragment moyen.
K. Coupe du tissu compact.H. G. Vue de l’intérieur de l’os au niveau de la seconde
fracture.(Ce cas de fracture double et consolidée du corps de l’humérus a été trouvé sur un des sujets de mon pavillon ;
il fait partie maintenant du musée d’anatomie des hôpitaux.) FIGURE 3. — Fracture oblique de la partie supérieure de l’humérus.A. Petite tubérosité de l’humérus.B. Épitrochlée.C. Condyle.E. Saillie formée par le fragmeut supérieur.F. Milieu de la ligne de fracture.G. Terminaison supérieure de la ligne de fracture.(Cet humérus a été trouvé à l’autopsie d’un malade mort dans le service de M. Horteloup à l’Hôlel-Dieu. Déposé
par moi au musée d’anatomie des hôpitaux.) Les fractures doubles du corps de l’humérus sont assez communes, et la physionomie qu’elles présentent
est assez généralement celle de la figure 1. La figure 2 montre la coupe de l’os faite d’avant
en arrière, La consolidation était parfaite, et si cet humérus avait été exposé de nouveau à une fracture,
selon toute probabilité, il ne se serait jamais brisé au niveau du cal.La figure 3 montre une fracture oblique à ligne de fracture excessivement longue. La fracture,
dans ce cas, paraissait avoir été oblique simple et non pas oblique spiroïde, comme dans la figure 2 de
là planche précédente (1).Les déplacements dans la fracture du corps de l’humérus n’ont rien de spécial, et il faut regarder
comme peu scientifique le tableau de l’action musculaire régulier et prévu que Royer a tracé à l’article
Fracture du corps de l’humérus :« Lorsque l’humérus est fracturé au-dessus de l’insertion du deldoïde, le fragment inférieur est
porté en dehors par l’action de ce muscle, pendant que le supérieur est tiré en dedans par le grand
pectoral, le grand dorsal et le grand rond. Le poids du bras est cause, sans doute, que tous ces
déplacements n’ont lieu que selon l’épaisseur de l’os, ou du moins qu’ils sont très-peu étendus selon
la longueur » (Boyer, Fractures de l’humérus. ) « Quand la fracture est située au-dessous de l’insertion du deltoïde, ce muscle entraîne en dehors
et un peu en avant le fragment supérieur, tandis que l’inférieur est entraîné légèrement dans le sens
contraire par le triceps.(1) Voyez, pour la direction des fractures obliques et des spiroïdes, un intéressant discours de M. ïïouel,
in Bulletin de la Société de chirurgie.21U4 LUXATIONS ET FRACTURES.

 » Quand elle a lieu dans l’étendue de l’attache du brachial antérieur, le déplacement est peu considérable,
parce que le muscle contre-balance l’action du triceps, et que les fragments ne peuvent guère
être entraînés dans aucun sens. Mais quand elle est située très-près de l’articulation du coude, le
déplacement des fragments ne peut avoir lieu qu’en arrière ou en avant, attendu que les muscles
brachial antérieur et triceps ne s’insèrent point à l’os dans cette région, et que la largeur de l’humérus
dans cette partie multiplie l’étendue du contact des fragments dans le sens transversal. •

Nous avons observé quelquefois des déplacements qui rentraient assez bien dans cette description ;
mais dans tous ces cas l’action musculaire n’y était pour rien. La force vulnérante, la direction de
la fracture, le poids du membre ; voilà les seules causes qui peuvent produire et rendre persistant un
déplacement un peu considérable dans les fractures du corps de l’humérus.

RÉDUCTION ET APPAREILS.

La réduction des fractures du corps de l’humérus s’obtient toujours sans de grandes difficultés, et
la contention peut être facilement exécutée sans de grandes pressions. Le nombre des appareils
susceptibles d’être employés avec succès est immense, presque tous se composent d’attelles, coussins
et bandes différemment groupés.
FIG. 31. — Attelles et coussins.A. Attelle ordinaire. — B. Coussin. — C. Attelle articulée (vue externe). — C Coupe de l’attelle articulée destinée
à montrer le mode de réunion des différentes planchettes qui la composent. — b. Partie interne de l’attelle
arliculée formée par une lame de cuir flexible. — c. Partie externe de l’attelle articulée montrant les planchettes.
Les attelles sont de bois, de carton, de gutta-percha, etc. Le nombre des substances capables de
faire de bonnes attelles est assez restreint ; il faut, en effet, qu’elles réunissent trois conditions:
l°la rigidité ; 2° la légèreté ; 3° il faut qu’elles puissent se mouler facilement sur la partie qu’elles sont
destinées à recouvrir, de manière à faire en quelque sorte corps avec elle. Les attelles de bois ne
sont point susceptibles de remplir celte condition, quand elles sont formées d’une planchette un peu
large comme celles que l’on emploie d’ordinaire.
Attelles articulées. — Les attelles articulées se composent d’un certain nombre de petites planchettes
très-longues relativement à leur largeur qui n’est que de 1 à 2 centimètres. Elles sont
RÉGION DU BRAS. 4 45juxtaposées par leurs bords et intimement unies les unes aux autres par une plaque de cuir flexible
sur laquelle elles ont toutes été fixées à l’aide d’une substance agglulinative. Il est facile de voir,
en examinant la figure 31, que de cette disposition doit résulter une attelle qui peut s’appliquer sur
le bras, la cuisse, etc., en exerçant une compression uniforme et tangente au membre qu’elle recouvre
par tous les points sa face interne concave.
Attelles de toile métallique. — On obtient d’excellentes attelles avec une toile métallique àFIG. '62. — Appareil a attelles métalliques ucveioppe.A,B,C. Attelles en toile métallique. — a,b,c. Lacs.Fie. 33. — Appareil a attelles métalliques.A>B- Deux attelles métalliques.— C. Lacs qui les réunit.
D. Couche d’ouate interposée au membre et aux
attelles. —Écharpe maintenant l’avant-bras.FIG. 34. — Appareil le plus souvent employé
dans les fractures du bras.A. Bandage roulé. — B. Une des trois attelles. —
C. Un des trois coussins. — D. Un des lacs."'ailles plus ou moins serrées. M. Mathieu, notre habile fabricant d’appareils, a appelé dernièrement
attention de l’Académie de médecine sur ce sujet, et a déjà indiqué de nombreuses applications au
traitement des fractures. La toile métallique forme des attelles extrêmement légères, très-résistantes
susceptibles de prendre facilement la forme des membres, et réalisant par conséquent un véritable
progrès. Ajoutons à cela qu’elles sont faciles à couper et à tailler suivant la région. Une condition
qui tendra encore certainement beaucoup à en généraliser l’emploi, c’est la rapidité avec laquelle on
peut préparer ainsi un très-bon appareil, et le bon marché du tissu métallique. La figure 32 représente
trois attelles de toile métallique taillées pour une fracture de l’humérus.

Trois lacs les réunissent et les fixent en traversant chacune des attelles au voisinage de leurs bords.

La figure 34 représente ces trois attelles appliquées sur le bras. Le membre est revêtu d’une couche
épaisse d’ouate, et les trois attelles, l’une externe, l’autre antérieure et interne, la troisième postérieure
et externe, sont serrées par les lacs qui sont noués après avoir fait plusieurs fois le tour du
membre. Cet appareil nous paraît un des plus simples et des meilleurs que l’on puisse employer.

Librairie Germer Baillière.
RÉGION DU COUDE
ANATOMOE .REGION DU COUDE.147
REGION DU COUDE

PLANCHE XXXV11I.
FORMES EXTERIEURES PARTIES ACCESSIBLES A LA PALPITATION.FIGURE 1.A. Épitrochlée.B. Apophyse coronoïde.C. Trochlée.D. Condyle.E. Pourtour de la capsule radiale.F. Ligaments externes.G. Partie antérieure de la capsule.
H. Ligaments internes.t. Tendon du biceps.2. Muscles épilrochléens, rond pronateur, grand palmaire,petit palmaire, cubital antérieur, etc.3. Muscle long supinateur.
U. Premier radial externe.5. Coupe de la partie supérieure du premier radial.6. Coupe de la partie supérieure du long supinateur.7. Muscle biceps.8. Brachial antérieur.9. Coupe de l’insertion épitrochléenne du rond pronaleur.10. Cloison aponévrotique interne.Le squelette du coude est formé par l’extrémité inférieure de l’humérus, la partie supérieure du
radius et du cubitus.La palpation permet facilement de déterminer sur le vivant la position de trois apophyses
saillantes, même chez les sujets du plus grand embonpoint : épicondyle, épitrochlée, olécrâne.Le bras étant pendant le long du corps, l’épicondyle et l’épitrochlée sont sensiblement sur une
même ligne horizontale (1). L’interligne articulaire est situé immédiatement au-dessous de l’épicondyle ;
tandis qu’au côté interne du coude on peut introduire le doigt entre l’interligne articulaire
et l’épitrochlée.L’interligne articulaire présente donc une obliquité en bas et en dedans.A la partie postérieure du coude, entre l’épicondyle et l’épitrochlée et s’éleyant au même niveau'
dans l’extension de l’avant-bras sur le bras, se trouve Y olécrâne.1° Surfaces articulaires du côté de l’humérus, trochlée, condyle. — Le bord interne de la
trochlée descend notablement plus bas que la gorge. La trochlée est coupée perpendiculairement en
dedans par le plan de sa base, en dehors elle se confond avec le condyle.La gorge de la trochlée représente exactement une surface de révolution, sauf par un point d’étendue
variable ne représentant pas plus du cinquième de sa circonférence, point par lequel elle se
confond avec l’extrémité inférieure de l’humérus.En avant et en arrière de la partie moyenne de la trochlée se trouvent deux fossettes. L’antérieure
ou coronoïdienne, reçoit le bec coronoïdien dans la flexion de Pâvant-bras ; l’autre postérieure, ou
olécrànienne, reçoit le bec de l’olécrâne dans l’extension complète de l’avant-bras.La lamelle osseuse qui sépare la fossette coronoïdienne de la fossette olécrànienne est très-mince ;
mais à parties cas pathologiques, elle existe toujours dans l’espèce huriïâiue,.La gorge de la trochlée présente sa plus grande profondeur vers sa partie moyenne ; c’est à ce point
que correspond, sur le cubitus, une saillie médiane qui partage en deux versants la cavité coronoïde.(1) D’après M. Richet, la saillie êpicondylienne est située un peu plus bas que l’épitrochlée.
U8 LUXATIONS ET FRACTURES.
Condyle. — Le condyle représente un segment considérable de sphère à rayon variable avec les
dimensions du squelette de l’individu. Le condyle regarde principalement en avant et en dehors.
En dedans, il se continue avec la trochlée ; en haut, il se fond avec l’extrémité inférieure de l’humérus.


La jetée osseuse qui unit le condyle à l’humérus est notablement plus forte et plus épaisse, plus
courte et plus résistante que celle qui unit la trochlée.

Du côté de l’avant-bras, les surfaces articulaires nous présentent à étudier :

1° Cavité coronoïde, olécrâne et apophyse coronoïde. — La cavité coronoïde est moulée sur
la trochlée ; elle présente des surfaces courbes exactement en rapport avec celles delà trochlée. Les
deux saillies qui la limitent nous sont déjà connues.

La cavité coronoïde du cubitus est en quelque sorte taillée dans l’olécrâne, cette saillie postérieure
du coude, toujours accessible au toucher, même chez les sujets les mieux musclés ou les plus chargés
d’embonpoint.

L’olécrâne, dont les fractures doivent former un chapitre, est la partie la plus épaisse du cubitus ;
elle constitue la plus grande partie de sou extrémité supérieure renflée, l’apophyse coronoïde et le bec
de l’olécrâne en sont des dépendances.

2° Cupule radiale. — La cupule radiale est régulièrement concave. Le point le plus déprimé de
sa surface correspond à son centre.

Le pourtour de la cupule représente un cylindre parfaitement régulier roulant dans la petite cavité
sigmoïde du cubitus.

La petite cavité sigmoïde du cubitus et le pourtour de la cupule radiale forment une articulation
à certains points de vue indépendante de l’articulation principale du coude ; mais en dépendant cependant,
en ce sens que les mouvements de pronation et de supination qui s’y passent s’accompagnent
nécessairement d’un mouvement de la cupule sur le condyle.
FIG. 35. — Coupe antéro-postérieure divisant l’articulation du coude à peu près sur la ligne
médiane, l’avant-bras étant dans la pronation.A. Coupe du corps de l’humérus.B. Coupe de la trochlée.C. Coupe du pourtour de la cupule.D. Coupe du corps du radius.E. Bec de l’olécrâne.P. Coupe de la diaphyse du cubitus.
(Cette coupe donne une excellente idée de l’articulation ; elle a été obtenue sur une préparation
njectée à l’hyposulfite de soude, puis momifiée. La section du coude a été opérée avec la scie ; les
RÉGION DU COUDE. Ii9os seuls ont été représentés. Nous aurons plusieurs fois l’occasion de parler de la momification
comme moyen de fixer les rapports des os dans certaines positions et de les déterminer avec une rigoureuse
exactitude.) Nous ferons remarquer ici que le cubitus et l’humérus sont intimement engrenés, tandis que le
radius ne fait que toucher à l’humérus. Il est impossible que le radius remonte sur l’humérus, car
il est intimement uni au cubitus qui, a avec l’os du bras, des rapports parfaitement fixes. Nous comprenons
donc déjà qu’il est absolument impossible que le radius se luxe sur l’humérus et remonte
sur le condyle sans que les articulations radio-cubitales supérieure et inférieure soient préalablement
luxées elles-mêmes.FlGDRE 36.— Coupe ontéro postérieure de l’articulation buméro-cubitale, Pavant-bras étant dansla flexion forcée.A. Coupe de la diaphyse du cubitus.B. Coupe delà diaphyse de l’humérus.C. Coupe de l’olécrâne.D. Coupe de l’apophyse coronoïde.E. Lamelle séparant la cavité coronoïde de la cavité olécrànienne.F. Bec de l’olécrâne.G. Coupe de l’olécrâne.La figure 35 complète l’élude du squelette du coude. Les rapports de l’extension forcée sont
donnés par la figure 36. Les rapports de la flexion forcée ont été obtenus ici par les mêmes méthodes
de précision. Les os sont reproduits de grandeur naturelle et le dessin est un calque.LIGAMENTS.L’articulation du coude a pour mouvements principaux la flexion et l’extension. Ce sont les ligaments
latéraux qui prédominent.En dehors et en dedans se trouvent deux faisceaux bien forls, bien distincts, ayant dans la direction
de leurs fibres une physionomie bien tranchée.En avant et en arrière, où il existe des fibres ligamenteuses, la direction n’est plus ni aussi nette
i-i aussi constante. Les fibres sont irrégulièrement entrecroisées, elles n’unissent plus les os, elles ne
servent plus qu’à soutenir et à isoler la synoviale ; ce ne sont plus des ligaments dans le sens propre
du mot.Le ligament latéral externe présente une extrémité supérieure rétrécie, où ses fibres sont fortement
condensées.150 LUXATIONS ET FRACTURES.

Le ligament latéral externe s’attache au-dessous de l’épicondyle et à l’épicondyle. II est en rapport
avec la partie la plus externe du condyle. Arrivé au niveau de l’interligne articulaire, au point où
commence le pourtour de la cupule radiale, il se transforme et va se fondre dans la partie externe
d’un collier fibreux qui embrasse le col du radius..

Ce collier fibreux est très-épais. En avant et en arrière de la petite cavité sigmoïde du cubitus, il
prend deux très-fortes" insertions.

Lisse et poli par sa face interne qui est séreuse, il est irrégulier par sa face externe qui fournit
des insertions musculaires et est en grande partie recouverte par le muscle court supinateur.

L’insertion supérieure du ligament latéral interne qui se fait au-dessous de l’épitrochlée.

L’insertion inférieure du ligament latéral interne est large. Elle embrasse tout le bord interne de
la cavité coronoïde. Ce ligament s’unit intimement avec le périoste de l’olécrâne, ici très-épais.

Comme pour renforcer encore celte insertion, existent sur la face interne de l’olécrâne des fibres
à direction longitudinale et par conséquent perpendiculaires à celles du ligament, qui s’entrecroisent
avec elles et établissent une union plus intime entre les liens fibreux et l’olécrâne. Cette bandelette,
véritable épaississement périostique, doit apporter un certain obstacle à l’écartement des fragments
dans les fractures de l’olécrâne. M. Bardinet (de Limoges) , chirurgien et anatomiste habile, a insisté
sur ce petit organe dont la disposition mérite bien quelque attention.

Plus superficiels que les ligaments, les muscles forment entre l’avant-bras et le bras des moyens
d’union également bien importants à considérer, surtout dans quelques particularités de leurs insertions
et dans leur direction.

Ligaments actifs et contractiles, les muscles qui du bras vont à l’avant-bras sont médians ou
latéraux.

Les muscles médians antérieurs sont : 1° le biceps, réduit en bas à son tendon qui s’insère à la
partie postérieure du tubercule bicipital du radius ; 2° le brachial antérieur, plus profond, plus large,
recouvrant immédiatement la .partie antérieure et médiane de l’articulation. Sa solide insertion se fait
à la partie inférieure et surtout à la partie interne de l’apophyse coronoïde, le long d’une ligne qai
continue le bord interne du cubitus.

Il n’y a qu’un muscle médian postérieur, c’est le triceps brachial qui prend insertion en bas, à la
partie la plus postérieure de l’olécrâne, laissant libre le bec de cette apophyse. Nous verrons dans la
chirurgie du coude que le triceps brachial peut, dans une contraction énergique et instantanée, arracher
son insertion, et partager ainsi l’olécrâne eu deux par une ligne de fracture.
Muscles latéraux internes ou épitrochléens. (Rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, cubital
antérieur en dedans et en avant, anconé en arrière). —Ces muscles ne forment à leur insertion, et
même dans toute la région du coude, qu’un seul muscle, muscle épitrocbléen, muscle interne ; en
bas, ce faisceau se partage en un grand nombre de branches que nous retrouverons quand nous
décrirons la région de l’avant-bras et la région du poignet.
Muscles externes. — Ces muscles sont le long supinateur, qui s’attache au bord externe de l’humérus
au-dessous de la gouttière radiale.

Lesépicondyliens: premier radial externe, second radial externe, court supinateur. Les muscles
épicondyliens forment au coude une masse plus volumineuse que celle des épitrochléens, leur partie
charnue correspondant exactement à l’interligne articulaire.
Artère humer aie, nerf médian, nerf cubital. — Si l’on excepte l’artère numérale, le nerf médian
et le nerf cubital, les artères, veines, nerfs de la région du coude, ne sont point assez importants, au
point de vue des fractures et des luxations, pour donner lieu à une étude d’anatomie chirurgicale
appliquée à ce genre de lésion.

L’artère numérale est quelquefois déchirée dans les luxations compliquées. Avant de commencer
certaines manoeuvres de réduction dans des luxations anciennes, il faut commencer par s’assurer de
. REGION DU COUDE. 151sa position. Nous verrons dans l’étude anatomique des luxations quels sont ses rapports. Ceci suppose
la connaissance de l’état normal.L’artère numérale, au pli du coude, est interne par rapport à la ligne médiane ; mais elle suit de
très-près celle ligne, et il est probable même que quelquefois elle se trouve sur la ligne médiane.
Ses anomalies par bifidilé sont fréquentes. Entre la peau el l’humérale se trouvent: 1" la couche
sous-cutanée qui renferme la médiane basilique ; 2" l’expansion aponévrolique du biceps.Le nerf médian est situé au côlé interne de Tarière, entre l’humérale et le rond pronaleur. 11
pénètre au niveau de l’interligne articulaire entre les deux insertions coronoïdienne et épilrochléenne
du rond pronaleur et devient nerf anlibrachial. ' -Entre l’artère numérale el l’articulation se trouvent: 1" le muscle brachial antérieur ; 2° la partie
antérieure de la capsule articulaire.La position superficielle du nerf cubital, situé entre l’épitrochlée el l’olécrâne, ses rapports intimes
avec le squelette, son adhérence aux os, puisqu’il est logé dans une gouttière fibreuse insérée à l’épitrochlée,
indiquent assez que dans quelques cas il pourra êlre gravement lésé. Cependant, disons-le,
ces lésions sont rares, et Ton ne voit généralement les nerfs et les artères atteints que dans les traitmatismes
complexes et compliqués.LUXATIONS.CLASSIFICATION DES LUXATIONS TRAUMATIQIILS DU COUDE.
( NÉLATON. ) / .. ( complète.I en arrière i . ,.,l l incomplète.,„,,.,, , ,, ., ) „ „, I avec fracture de l’ok'crâne.•i » Luxation des deux os de 1 avant-bras , en avant ( MM [nBlm de rolécrdM|en dedans \
 en dehors/ du cubitus en arrière.2° Luxations isolées de chacun des os de l’avant-bras. . .< , ,. \ I complète.durad.us « manière incon] ,è(e.
V l en dehors l3e Luxation simultanée du cubitus en arrière et du radius en avant.(MALGAIGNE.) 
M. Malgaigne décrit :I. Luxation complète de l’avant-bras en arrière.II. Luxation incomplète de l’avant-bras en arrière.III. Luxation du cubitus seul en arrière.IV. Luxation incomplète en dehorsV. Luxaiion en arrière et en dehors.VI. Luxation complète en dehors.
VII. Luxaiion incomplète en dedans.VIII, Luxation en arrière el en dedans.
IX. Luxaiion en avant.X. Luxation du cubilusen arrière et du radius en avant.
XI. Luxaiion du cubitus en arrière et en dehors duradius.
XII. Des luxations complexes.
XIII. Des luxations compliquées.Nous avons déjà expliqué noire manière de voir en matière de classification. Nous avons donné à
entendre: 1° que le nombre des luxations pour chaque articulation étant inlini, une classification,
quelque complète qu’elle pût être, ne saurait les comprendre toutes ; 2° qu’il existait pour chaque
articulation luxée un certain nombre de types de rapports des os, entraînant un certain nombre de
types de,symptômes ; 3° que les classifications, sous peine d’être vicieuses, ne devaient donner que les
types, type antérieur, typepostérieur, etc., à physionomie bien tranchée, types ayant au premier
abord un air de famille, Ton nous permet cette expression.Nous allons faire' au coude l’application de notre méthode.L’articulation du coude est formée de trois segments: humérus, radius, cubitus,22132 LUXATIONS ET FRACTURES.

Le radius el le cubitus réunis forment un petit système qui peut se luxer sur l’humérus, en avant,
en arrière, etc., etc.

Ce sont là les luxations du coude proprement dites. Nous les appellerons luxations principales
du coude.

Enfin le radius et le cubilus peuvent se luxer isolément. Ce sont les luxations partielles du
coude.

Les luxations partielles du coude doivent toujours atteindre en même temps deux articulations :
si le cubitus se luxe sur l’humérus, le radius restant en place, il est évident que le cubitus doit être
luxé en même temps sur le radius..

Nous n’admettons point au coude les subluxations en avant ou en arrière ; nous admettons les
subluxations latérales. . .

Il existe au coude des luxations complexes, des luxations compliquées et des.dislocations.
LUXATIONS PRINCIPALES DO COUDE.
L’observation et les expériences appre.inent que dans les luxations des deux os de l’avant-bras sur
l’humérus, il en est un qui joue un rôle beaucoup plus important que l’autre ; qui commande en
quelque sorte le mouvement. C’est le cubitus, qui dans ses rapports avec la trochlée et le condyle,
l’épilrochlée et l’épicondyle, fixe véritablement et immobilise les rapports anormaux. C’est le cubitus,
qui par les irrégularités de son extrémité supérieure produit les difficultés de la réduction.

Le radius suit le cubitus dans tous ses mouvements, il n’apporte aucun obstacle à la réduction et
suit généralement sans difficulté le cubitus qui domine le système.

Les luxations principales du coude sont donc véritablement, au point, de Tue du mécanisme de la
persistance des rapports, de la réduction et de l’irréductibilité, des luxations cubito-humérales.

La ligne qui joint l’épicondyle à l’épitrochlée sépare la partie antérieure de la partie postérieure de
l’humérus. Quand le cubilus sera en avant delà ligne, il y aura luxation du coude en avant. Quand
le cubitus sera en arrière, il y aura luxation du coude en arrière.

Le cubitus, tout en étant en arrière, peut correspondre, par sa partie supérieure luxée:

1° A la partie postérieure de la trochlée, luxaiion en arrière directe ;

2° A la partie postérieure de l’épitrochlée, luxaiion en arrière et en dedans ;

3° A la partie postérieure de l’épicondyle, luxaiion en arrière et eu dehors.

Le cubitus, tout en étant en avant de la ligne épicondylo-épitrochléeune, peut correspondre, par sa
partie supérieure:

1" A la partie antérieure de la trochlée, luxaiion du coude en avant ;

2° A_la partie antérieure de l’épitrochlée, luxation du coude eu avant et en dedans ;

3° A la partie antérieure de l’épicondyle, luxation du coude en avant et en dehors.
LUXATIONS DU COUDE EN ARRIÈRE.Mécanisme. — Le mécanisme des luxations n’est point le même dans tous les cas. Il doit être évident
pour nous qu’il y a au moins cent façons différentes dans lesquelles une luxaiion peut se produire.
Ce sera tantôt dans l’adduction, tantôt dans l’abduction, etc. Le membre, dans l’adduction ou
l’abduction, sera fléchi ou étendu, etc., elc. Il est bien certain aussi que, daus certaines positions, la
force nécessaire pour luxer doit être moins considérable ; mais cela ne dit pas que ce soit dans ces
positions seules qu’une luxation puisse se produire. Du reste, le premier effet d’un traumatisme est de
changer la position d’un membre. Celle, première position modifiée, le traumatisme continue son
action. La luxaiion produite, le. traumatisme continue encore d’agir, et il devient véritablement impossible
d’arriver à des données assez certaines pour fixer L’attention.
REGION DU COUDE. " .-153Opinions de Jean-Louis Petit, Desault, Bichot, A. Cooper, Malguigne, (te.Pour JEAN-LOUIS PETIT, la luxation en arrière est causée le plus souvent par un effort outré du côté de la flexion ;
je dis le plus souvent, parce que j’ai vu une semblable luxaiion en conséquence d’un effort
du côté dé l’extension.DESMJLT n’admit que l’extension, et Bichat, son élève, expliqua qu’alors l’humérus transformé en levier du premier
genre, Liascule sur l’olécrâne, pour rompre la résistance de la capsule antérieure et des
muscles brachial antérieur et biceps.BOYER : Quelques-uns n’ont conçu le mécanisme de la luxaiion de l’avant-bras en arrière qu’en supposant qu’elle
élaït produite par un effort extrême d’extension, etc., etc. On connaît un assez grand nombre de
faits desquels il résulte que la luxation dont il s’agit a été produite par une chute en devant,
dans laquelle la paume de la main a porté sur le sol, l’avant-bras étant dans la demi-flexion ;
dans cette attitude, et dans l’effort impuissant d’extension qui l’accompagne, le poids du corps,
augmenté par la vitesse delà chute, est transmis presque tout entier à lapoulie articulaire de
l’humérus, laquelle n’étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire, et
par la face supérieure de l’apophyse coronoïde, qui forme un plan incliné, ne peut que glisser
en devant, et déterminer ainsi le déplacement de l’avanl-bras en arrière.A. COOPER. — Celle espèce de luxaiion se produit ordinairement lorsque, dans une chute, on porte les mains en
avant pour garantir le tronc. Dans celte attitude, les avanl-bras n’élant pas complètement
étendus, les deux os sont poussés en arrière de l’axe de l’humérus, par la pression de tout le
poids du corps.M. MALGAIGNE invoque le premier l’expérimentation : dans mes expériences sur le cadavre, je n’ai pu luxer l’avantbras
en arrière qu’en l’inclinant premièrement en debors pour rompre le ligament latéral interne,
puis en lui imprimant un mouvement de torsion en dedans pour amener successivement
l’apophyse coronoïde au-dessous et en arrière de la trochlée numérale.Voici les principales opinions émises dans les temps modernes ou scientifiques sur le mécanisme ■
de la luxaiion du coude en arrière. Après avoir rapporté ces différentes manières de voir et quelquesuns
des textes, il nous resterait à faire un choix, un travail de critique. Nous ne nous sentons pas
disposé à jeter le blâme sur des noms comme ceux que nous venons de citer ; ce sont les véritables
autorités dans l’élude des luxations et des fractures. Là, comme dans bien d’autres points, leur perspicacité
ne les a point mis en défaut ; mais cependant elle ne leur a fait voir qu’une partie de la question.
Si Ton expérimente beaucoup en employant de grandes forces, en les dirigeant de certaines façons,
on produira, comme nous l’avons.dit, des luxations du coude, dans la Dexion, dans l’extension, dans
la demi-flexion de l’avant-bras sur le bras. Toutes les opinions sont donc vraies dans quelques cas,
tous les mécanismes peuvent être appuyés et défendus par des observations et des expérimentations ;
il n’en est pas moins incontestable que l’étude des causes mécaniques appliquées à la luxation du
coude en arrière a marché depuis Jean-Louis Petit. La théorie de M. Malgaigne se rattache au mode
de production le plus facile de la luxation en arrière. Son opinion est très-bonne, à la condition
cependant de ne pas être exclusive.15i LUXATIONS ET FRACTURES.Planche xxxix.LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE. DÉFORMATIONS.
FIGURE 1. — Vue externe de ta partie inférieure du bras, de Pavant-bras et de la main.FIGURE 2. — Vue Interne cle la partie Inférieure du bras et de l’avant-bras.Dans l’étude sémiologique des luxations, nous substituons d’ordinaire le titre Déformations an
titre plus général de Symptômes. Toute luxation consistant, en effet, dans un changement de
rapport des os, la déformation est nécessaire et fournit les principaux symptômes :1° Le coude est élargi d’avant en arrière ;2" La partie la plus saillante du coude en arrière est l’olécrâne que le doigt reconnaît aisément ;3° Le tendon du triceps fait corde,~\\ est tendu, et quand on le presse on sent qu’il ne repose plus
sur l’humérus ;4° On sent assez souvent la cupule radiale ou le pourtour de la cupule ; en déterminant des mouvements
de pronalion et de supination, Tos roule sous le doigt ;5° Si Ton examine les rapports de l’olécrâne avec les deux lubérosités humorales, on voit que,
malgré l’état de flexion de Tavanl-bras, celte apophyse se trouve sur un plan supérieur à l’épicondyle
et à l’épitrochlée. (Nôlaton, Pathologie chirurgicale.) 6° L’avant-bras peut être en pronalion (fréquent) , en supination (très-rare) , dans la demi-flexion
(très-fréquent) , dans l’extension (assez fréquent) , elc.Si les ligaments sont entièrement déchirés, les os seront assez mobiles les uns sur les aulrcs ; Tavanlbras
obéira à la moindre impulsion. Plus souvent, vu Tinlégrité de quelques-uns des faisceaux fibreux,
les mouvements spontanés seront impossibles et les mouvements provoqués très-difficiles, trèslimités
et très-douloureux.>-ESc-) 
pdI15
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p
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LUXATION DU
REGION DU COUDE.135
PLANCHE XL.
LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE. RAPPORTS DES EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES.
(Coupe antéro-poslérieure.) A. Coupe de l’olécrâne.
11. Coupe de la trochlée.C. Coupe de l’apophyse coronoïde.D. Fossette olécrânienne de l’humérus.E. Fossette coronoïdienne.F. Fibres postérieures de la capsule.
C. Coupe du radius dans la pronotion.
H. Ligament inlerosseux.1. Muscles triceps.2. Brachial antérieur.3. Biceps.ti. Rond pronaleur.5. Grand palmaire.6. Insertion radiale du grand palmaire.7. Artère humorale accompagnée du nerf médian.Nous avons dit le peu d’importance qu’il faut accorder au radius, il marche avec le cubilus et se
réduit avec lui quand la réduction du cubitus est complète.Dans les rapports de l’humérus avec le cubilus, il y a un point seul dont la détermination doit être
opérée avec une précision très-grande : 1° A quel point de l’extrémité inférieure de l’humérus correspond
l’apophyse coronoïde ?L’apophyse coronoïde peul-elle correspondre à la convexité de la trochlée ?« La luxaiion de l’avant-bras en arrière ne peut jamais être incomplète: si le sommet de l’apophyse
coronoïde du cubitus n’était pas poussé par l’effort qui opère le déplacement, au delà du diamètre
verticale de la poulie articulaire de l’humérus, celte dernière, à cause de l’obliquité des surfaces, retomberait
dans le fond de la grande cavilé sigmoïde du cubitus, quand l’effort viendrait à cesser. L’apophyse
coronoïde est amenée par un mécanisme semblable dans la cavité de l’humérus, destinée à
recevoir le sommet de l’olécrâne, dès qu’elle a dépassé le point saillant dont nous venons de parler. »
(Boyer, Maladies chirurgicales, tome IV, p. 215, troisième édition.) Ainsi, Boyer n’admettait pas les mbluxalions du coude en arrière. Son opinion a été contestée
par M. Malgaigne. Mais nous en revenons entièrement, après des études longtemps continuées, à
l’opinion du célèbre auteur des Maladies chirurgicales.Ce qui a induit en erreur, selon nous, c’est l’étude des luxations anciennes. Nous y reviendrons
à propos de l’élude de deux luxations du coude en arrière dont nous possédons la description et les
dessins.Pour le cas présent, il est bien certain que la luxaiion élait complète , les surfaces articulaires
s’élatit complètement abandonnées et étant maintenues dans leurs nouveaux rapports par une arête
osseuse.Il est assez rare que l’apophyse coronoïde corresponde à la fossette olécrânienne ; elle ne remonte
pas, dans le plus grand nombre des cas, tout à fait aussi haut.Nous avons eu une fois l’occasion de disséquer une luxaiion récente du coude chez un blessé qui
avait clé atteint de fièvre typhoïde pendant une épidémie, quinze jours^après son accident ; il n’y
avait point eu de réduction. Les rapports de l’apophyse coronoïde et M la trochlée humérale étaient
exactement ceux que nous donne la planche IV, il en était de même des.rapports des muscles. La pièce
disséquée avec soin et desséchée a été déposée dans le musée de l’école devantes où elle est encore.
De pareilles observations sont rares. Les musées de Paris ne possèdent pas une pièce de ce genre ; si
elles étaient plus communes, nos expérimentations deviendraient bien moins utiles.OBSERVATION.
Autopsie d’une luxaiion récente.L’apophyse coronoïde du cubitus occupait la cavité olécrânienne, et l’olécrâne faisait saillie à la partie postérieure
du coude, à un pouce et demi au-dessus de sa position ordinaire ; le radius était placé derrière. Le condyle
externe de l’humérus et l’humérus étaient portés au-devant de l’avant-bras, à la partie antérieure duquel ils formaient
une saillie considérable. Le ligament capsulaire était rompu antérieurement dans une grande élendue. Le
ligament annulaire était intact. Le biceps était un peu tiraillé, par suite du déplacement du radius en arrière :
quant au brachial antérieur, il était fortement tendu à raison du déplacement de l’apophyse coronoïde.(A. Cooper.^ Trad. Chassaignae et Kichelot.) 

LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE .
LUXATION ANCIENNE .LiVarne Germer liaiLhere .REGION D0 COUDE 1S7
PLANCHE XL1.
. LUXATION ANCIENNE DU COUDE EN ARRIÈRE.
FIGURE 1. —- Formes extérieures. Tue externe.A. Saillie de la tête du radius. |R. Saillie de l’olécrâne. IC. Tendon du triceps très-distant de la face postérieure
de l’humérus.FiGUBE 2. — Rapport des os. Vue externe.A. Pourtour de la cupule radiale.B. Olécrâne recouvert en dehors de tissus fibreux cicatricielsépais.C. Ligament de nouvelle formation partant du fond dela cupule radiale.D. D. Coupe d’une cupule de nouvelle formation qui entouraitla tête du radius.E. Partie basilaire du condyle.F. Os de nouvelle formation placé en avant du condyle.1. Muscle triceps.2. Court supinateur.Nous possédons deux exemples de luxalions anciennes du coude en arrière. Pendant que nous
faisions représenter les rapports des os dans la luxation expérimentale du coude en arrière,
planche XL, on apporta à l’amphithéâtre un homme rès-vigoureux dont un des coudes présentait
les symptômes de la luxation dont nous commencions alors l’étude.i' On sentait nettement la têle radiale dégagée en arrière au-dessous du condyle (A, figure 1).2° L’olécrâne B très-saillant en arrière, et le triceps C très-écarlé de la face postérieure du corps
de l’humérus.3° L’extrémité inférieure de l’humérus se sentait libre au milieu des chairs à la partie antérieure
du coude.Le diagnostic fut aisément posé, et les autres articulations des membres étant entièrement saines,
l’articulation luxée ne présentant aucune trace de fongosités, de caries anciennes, etc., l’origine traumàiique
fut pour nous un fait incontestable.La figure 1 représente la vue de l’articulation recouverte de ses parties molles et avant toute
dissection.La ligure 2 donne une première vue de la pièce préparée.Du des poiuts les plus curieux que présentait cette pièce pathologique consistait en l’existence d’un
ligament partant du centre de la cupule du radius, et allant se fondre par son extrémité postérieure
dans la capsule fibreuse qui recouvrait entièrement la têle de cet os. Ce ligament était extrêmement
régulier, lisse à sa surface ; il rappelait à beaucoup de points de vue la disposition du ligament rond
dans l’articulation coxo-fémorale.Son insertion au radius se faisait exactement au centre de la cupule dont le cartilage avait été
ainsi remplacé par un tissu fibreux très-épais. Les fibres ligamenteuses étaient intimement unies à
Tos, et l’adhérence de ce ligament de production pathologique était aussi intime que pour les ligaments
ordinaires des articulations.H présentait au premier abord une longueur de k à 5 millimètreSj susceptible par l’effacement de
ces plis, d’acquérir un centimètre ; régulier et assez fort pour résister'aux tractions de la main, sans
céder dans aucune de ses parties. V.La déformation de la trochlée portait surtout sur la partie pédonculaire, c’est-à-dire sur celte
partie qui l’unit au reste de l’humérus.1S8 LUXATIONSETFRACTUP.ES.
La partie pédonculaire on basilaire de la trochlée, au lieu de regarder en bas et en avani, comme
dans l’état normal quand l’humérus est à peu près vertical, regardait directement en avant et même
un peu en haut. Pour se rendre un compte satisfaisant de ce déplacement, il faut supposer que
l’extrémité inférieure de l’humérus étant ramollie, la tête du radius a pressé de bas en haut avec
assez de force et de continuité pour modifier la nutrition de l’os du bras en bas et écraser en quelque
sorte sa parlie articulaire. De cet aplatissement de l’extrémité inférieure de l’humérus était résulté que
ses dimensions anléro-postérieures’avaient acquis à peu près 6 centimètres, et que la face postérieure
de l’os, qui d’ordinaire est légèrement convexe en bas, offrait une saillie apophysaire fortement
saillante. .  !A la parlie antérieure du condyle déformé existait une production osseuse très-régulière, formant
un demi-anneau qui entourait le condyle en avant, en bas et un peu en haut. Les dimensions de cet
os anlécondylien et sa forme seront mieux appréciées dans les deux figures qui lui sont consacrées
dans la planche suivante. Ce corps étranger dans une articulation luxée est véritablement une circonstance
bien curieuse ; il ne présentait aucune continuité de tissu, ni avec l’humérus, ni avec le
radius. Des liens fibreux assez épais, mais extensibles, le faisaient s’insérer en haut au périoste de la
face antérieure de l’os du bras, et à des tissus d’induration cicatricielle qui se continuaient avec le
périoste. En bas, il s’insérait .'a la capsule radiale ; il était assez mobile pour qu’on pût sans difficulté
l’écarter en dedans el en dehors, et découvrir ainsi le condyle sur lequel il glissait par sa face
concave, sans présenter avec lui la moindre adhérence.Dans le deuxième exemple de luxation ancienne du coude en arrière, nous verrons qu’il existait
encore une production osseuse semilunaire entièrement analogue pour la forme, les dimensions et
les circonstances dans lesquelles elle se présentait, à celle dont nous mentionnons ici l’existence.
Dans ce second cas seulement, la production osseuse n’était plus aniécondylienne ; elle élail antétrochléenne.
(Planche XLIII, figure D.) Il nous faut bien donner uneinterprélation possible à ce corps étranger articulaire, à ce corps étranger
mobile dans une articulation luxée. Quand l’articulation du coude ou toute autre articulation
se luxe, il se produit autour de la parlie cartilagineuse des os une zone d’épanchement platisque plus
ou moins régulière, plus ou moins élendue, reconnaissant pour origine Tostéopérioslile produite
par la luxaiion. Celle zone d’épanchements plastiques se limite, puis elle s’ossifie.Au moment où elle commence à s’ossifier, les mouvements sont d’ordinaire revenus dans-l’articulation,
'l’inflammation et la douleur ayant beaucoup diminué. De ces mouvements, il résulte que les
épanchements plastiques, origine d’un véritable cal qui réunirait les deux os en passant par-dessus
les surfaces cartilagineuses, sans y adhérer, ne peuvent s’ossifier à leur point de conlinuilé avec
les os. Là, ils restent fibreux à cause des mouvements. Le centre seul s’ossifie, et l’ossification,
-irrégulière par sa parlie extérieure, se trouve moulée à la parlie interne sur la parlie cartilagineuse de
de la trochlée (planche XLIII) du condyle (planche IV) , probablement dans quelques cas sur la parlie
cartilagineuse de l’un el de l’autre.M. Malgaigne a rencontré une fois celle plaque osseuse dans une luxation ancienne, elle recouvrait
à la fois la portion antérieure de la trochlée, le condyle tout enlier, et se prolongeait sur l’épicondyle.
Elle adhérait aux os seulement par du tissu fibreux, et était creusée en avant d’une gouttière
très-profonde pour le tendon du biceps. Enfin, l’Atlas d’anatomie pathologique de M. Cruveilhier
renferme un bel exemple de production osseuse analogue dans une luxation ancienne du coude.

LUXATION ANCIENNE DU COUDE EN ARRIÈRE .
VUE INTERNE ET DÉTAILS .
Librairie Germer BaillleTe.RÉGION DU COUDE
PLANCHE XLJL
LUXATION ANCIENNE DU COUDE EN ARRIÈRE.
FlGUBE 1. — Tue externe.A. Trochlée.B. Condyle.C. Os de nouvelle formation placé en avant du condyle.D. Radius.E ; Cuhitus.F. Ligament inlerosseux.1. Tendon du biceps.2. Muscle triceps.FIGURE 2. — Coupe enlevant la partie interne de l’articulation luxec.(Détails.) A. Coupe de la trochlée. |B. Coupe de l’apophyse coronoïde.C. Cartilage de la cavité coronoïde. |D. Coupe de l’humérus au-dessus de la lamelle sustrochléenne.i. Tendon du brachial antérieur.FIGURE 3. — Tue do la partie articulaire on concave de l’os anté-condylicn.(Détails.) A Face articulaire.B. Bord interne.C. Bord externe.D. Extrémité supérieure.E. Extrémité inférieure.FlGDRE II. — Coupe sur la ligne médiane de l’os anté-condylicn.(Détails. ) 
A. Extrémité supérieure. | B. Extrémité inférieure.Inclinaison de C avant-bras en dedans ou en dehors. — Il s’en faut beaucoup que dans la luxation
du coude en arrière, l’avant-bras conserve toujours la direction qu’il avait avant l’accident. II ne
reste que bien rarement dans la direction du bras, et il est bien commun de le voir en même temps
incliné en avant et en dedans, en avant et en dehors.On apprécie facilement sur la figure 1 (plai Le XLII) , représentant une vue interne de l’articulation
luxée dépouillée de ses parties molles, que, en vertu de l’obliquité de la parlie cartilagineuse
de l’humérus, le cubitus el le radius se dirigeaient en avant et en dehors. Ils formaient ainsi avec
l’os du bras un angle ouvert en dehors, et la ligne qui borde en dedans le bras et l’avant-bras offrait
une saillie anguleuse correspondant précisément au point d’inflexion.La trochlée n’était que peu modifiée dans sa forme à sa partie interne. Le condyle élait arrondi
« presque aussi régulier que celui de l’humérus du côlé opposé. Cependant la parlie articulaire qui
représente la partie interne du condyle el la partie voisine de la trochlée avait perdu sa régularité ;
elle était dépourvue de son cartilage, présentait des bosselures anormales et une couche assez
épaisse de tissu fibreux filamenteux qui empêchait de voir l’os. Il y avait eu, en ce point, ostéite de
la partie osseuse recouverte de cartilage. Ce cartilage avait été résorbé, et à sa place s’était formé
(lu tissu inodulaire, une véritable cicatrice profonde.Pour apprécier d’une façon complète les rapports des osyiious avons pratiqué, au travers de l’articulation,
une coupe enlevant toute la partie interne de "l’articulation.'Cette coupe divise l’épitrochlée
à sa base, coupe la trochlée à peu près en son milieu, et enlève loule la partie interne de l’olécrâne.23
A coup sûr, dans ce cas, personne n’aurait contesté à la luxation la dénomination de luxaiion complète.
L’apophyse coronoïde dépassait en haut la fosselle olécrânienne de l’humérus. La cavilé de l’olécrâne
avait singulièrement diminué ; il s’était effectué un rapprochement, lent saris doute, mais bien
accusé de l’apophyse coronoïde, et du bec de l’olécrâne. On distinguait encore nettement l’épaisseur
du cartilage en avant et en arrière ; à la parlie centrale delà cavité coronoïde, il avait disparu.
Ossification anié-condylienne. — La figure 3 montre l’ossification vue par sa face articulaire ; la
concavité était assez régulière ; la surface présentait plus de largeur en haut qu’en bas ; le bord externe
et le bord interne étaient arrondis, un peu plus épais à leur partie supérieure qu’a leur partie
inférieure. En haut et en bas se trouvent des fibres ligamenteuses assez épaisses et formant deux
véritables ligamenls, un supérieur, un inférieur.

La structure osseuse est démontrée par la figure h, qui représente une coupe pratiquée sur la ligne
médiane. Il existait au centre du tissu spongieux, en avant eten arrière, deux lames de tissu compacte
et même éburné dans quelques points de la lame interne.


LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE .
LUXATION ANCIENNE.Librairie Germer BaillièreREGION DU COUDE.
PLANCHE XL1U.
DEUXIÈME EXEMPLE DE LUXATION ANCIENNE DU COODE EN ARRIÈRE.
FIGURE .1. — Tue Interne.A. Trochlée.B. Condyle.C. Olécrâne.D. Os de nouvelle formation anlé-lrochléen.E. Ossification pathologique sous-êpilrochléenne.F. Ossification oblitérant en grande partie la cavité olécrânienne.1. Tendon du biceps.2. Tendon du brachial antérieur.3. Fibres supérieures du ligament inlerosseux.FIGURE 2. — Tue externe.B. Condyle.M. Cupule radiale.{ N. Bec de l’olécrâne.FIGURE 3. — vue interne.(Le radius, le cubitus et l’humérus présentés dans leurs rapports et complets.) A. Trochlée. 1 R. Extrémité inférieure du radius qui avaii été fracturée.B. Corps de l’humérus. 1 S. Extrémité inférieure du cubilus.La luxation ancienne du coude en arrière représentée planche XLIU a été recueillie dans une
autopsie faite par nous à l’amphithéâtre d’anatomie de l’école de Nanles. La vue externe et la vue
interne, très-exactement reproduites par le dessin, permettent de comprendre quels étaient les rapporls
anormaux des os et quelles déformations ils avaient subies.Nous n’essayerons point, dans notre texte, de reproduire les nombreux détails intéressants que présentait
cette luxation, la planche les montre suffisamment, et, après ce que nous avons dit dans les
pages précédentes, une description ferait ici double emploi.En avant de la trochlée se trouvait une ossification de forme semi-lunaire rappelant par sa disposition
et ses dimensions l’ossification anté-condylienne des planches XLT et XLII.Un mol sur les luxations incomplètes du coude en arrière.II résulte de l’élude à laquelle nous venons de nous livrer, que ce n’est qu’avec assez de peine que
Ton peut passer de la luxaiion ancienne à la luxation récente, et reconstruire par la pensée Tariiculation
normale. La trochlée est modifiée dans ses courbures, l’apophyse coronoïde aplatie, émoussée.
La cavité olécrânienue a souvent disparu ; l’extrémité inférieure de l’humérus, au lieu d’êire à peu
près dans le plan du corps de l’os’, s’écrase en quelque sorte de manière à former enbas unlargeplan
qui multiplie lessurfaces de coniact entre le bras et l’avant-bras.Devant de pareilles modifications peut-on admettre que dans la question .si épineuse delà luxation
incomplète du coude en arrière, on se soit presque contenté des arguments fournis par des luxations
anciennes.Il esi permis de demander des iaits éclatants quand Ja proposition paraît en contradiction formelle
avec les lois de la mécanique. Ces faits manquent jusqu’à présent ; on n’a jamais vu une apophyse
coronoïde en équilibre sur la partie convexe de la trochlée, et dans aucun caSj par conséquent, on
n’a observé une persistance de contact des surfaces cartilagineuses du cubitus et de l’humérus après
la luxation, même celle qui donnait lieu au moins de déformài(ion apparente. Les surfaces articulaires
s’abandonnent toujours complètement ; il n’existe pas de luxaiion incomplète, de subluxation du
coude en arrière.162 LUXATIONS ET FRACTURES.

Pour montrer combien les auteurs ont été peu sévères dans leurs raisonnements, et combien souvent
on se contente facilement d’une démonstration peu rigoureuse quand un fait paraît confirmer
une idée préconçue, nous renverrons le lecteur à une observation du Journal de chirurgie de
Malgaigne (t. II, p. 139). L’observation, dit Malgaigne, est de nature à convaincre les quelques
chirurgiens qui soutiennent jusqu’à l’impossibilité de cette sorte de déplacement, plus commun,
d’après lui, que la luxation complète. Il ne nous paraît pas utile de reproduire ici les détails très-longs
de l’autopsie ; celte pièce ressemblait parfaitement à.la luxaiion ancienne, planche XLIII, que
Malgaigne aurait sans aucun doute regardée aussi comme une luxaiion incomplète.
LUXATION COMPLIQUÉE DU COUDE EN ARRIÈRE.
Nous reproduisons à l’article Luxation compliquée du coude en arrière une belle observation empruntée
au Traité des maladies des os de Jean-Louis Petit ; c’est par conséquent un fait classique.
La luxation était compliquée de plaie, et cependant guérit très-bien ; l’artère humérale n’était point
lésée. Quand l’artère humérale est atteinte, la luxation du coude avec plaie devient cas d’amputation.
OBSERVATION.Une dame qui était fort grasse et pesante lombà dans sa chambre, sur la main droite, l’avant-bras étant étendu.
Le poids du corps se trouva supérieur à la résistance de l’articulation du coude, et la força de plier dans le sens de
l’extension. La parlie inférieure de l’humérus rompit le biceps et le brachial interne, dont les bouts sortirent à travers
la peau ; l’os du bras passa par la plaie, et appuya sur le parquet ; l’olécrâne remonta de plus de quatre travers
-de doigt derrière l’humérus, sous la peau. On fit les extensions et la réduction avec facilité. La portion du bicepssortant par la plaie, de la longueur d’un pouce, ne put être replacée ; il fallut le couper. On plia l’avant-bras ;es lèvres de la plaie se trouvèrent dans le pli. Cette situation, qui fut favorable à la réunion, ne le fut pas moins
à la luxaiion : Tune et l’autre guérirent en six semaines ; et, ce qui mérite d’être remarqué, il n’y eut point d’ankylose.
Malgré la rupture complète de tous les ligaments, la malade n’eut d’autre incommodité que celle de ne
pouvoir étendre entièrement l’avant-bras ; el celte diminution dans le mouvement d’extension fut seulement proportionnée
au raccourcissement des muscles fléchisseurs. (Jean-Louis Petit, Traité des ma'aîies des os.) 
RÉDUCTION DE LA LUXATION DU COUDE EN ARRIÉRE.
DEUX MÉTHODES.Cette luxation produisant nécessairement le raccourcissement de l’avant-bras, il faut pratiquer
l’allongement ou l’extension.
Première méthode. — L’extension peut être faite sur l’avant-bras étendu. — Quand on fait l’extension
sur l’avant-bras étendu, la contre-extension devient très-difficile à opérer avec force ; le bras
se trouve en effet dans la ligue de l’avant-bras, et n’offre point alors de saillie qui puisse permettre de
retenir un lacs et de l’empêcher de glisser. Le problème de la contre-extension, dans ce cas, a été
beaucoup étudié et diversement résolu. Quelques chirurgiens ont appliqué la contre-extension sur
l’épaule ; d’autres sur l’aisselle (Hippocrate, Desauli)  ; d’autres sur le milieu du bras (Rufus)  ; au-dessous
de l’insertion du deltoïde (Maisonneuve). On a inventé des appareils plus ou moins compliqués
pour faire porter les forces sur toute la longueur du bras (attelle de Malgaigne).

Mais dans aucun cas on n’est encore parvenu à donner à l’application de la contre-extension la régularité,
la solidité nécessaire pour résister à l’extension, quand il est nécessaire d’employer une grande
force.

La mélhode de l’extension sur l’avant-bras étendu ne nous paraît pouvoir être appliquée que dans
les cas où la luxaiion est récente, et par conséquent facilement réductible. L’extension est alors opérée
RÉGION DU COUDE. 163directement par la main des aides ; d’autres aides font la contre-extension en embrassant avec les
mains le bras du patient ; le chirurgien opère alors la coaplation, et fléchit brusquement le bras
quand le ehovauchement des os a disparu.FlG. 37. — Analyse des manoeuvres dnns la réduction de la luxation du coude en arrière.C. Cubitus fléchi. — C Cubitus étendu. — E. Direction de l’extension sur l’avant-bras fléchi. — F. Pression sur
le sommet de l’olécrâne. — G. Extension sur le cubitus étendu. — H. Pression sur l’olécrâne. — K. Corps de
l’humérus. — L. Contre-extension faite sur l’humérus.Deuxième méthode. — Extension sur l’avant-bras fléchi. — Mais quand, en raison de l’ancienneté
de la luxaiion el des difficultés probables que Ton rencontrera pour la réduction, on est forcé
de recourir aux moufles ou à l’emploi des autres machines, il faut opérer, l’avant-bras étant exactement
ou à peu près à aiigle droit sur le bras. On éprouve, il est vrai, dans certains cas, une grande
difficulté dans les luxations anciennes à ramener l’avant-bras a angle droit ; mais avec un peu de patience
et de persévérance, en employant une force suffisante, On arrivera toujours à mettre le bras et
l’avant-bras dans une position angulaire qui permettra d’appliquer facilement et solidement la Contreextension
sur la face interne du bras.C’était à la méthode de l’extension sur Tavanl-bras lléc’hi qu’avait recours Ambroise Paré ; il faisait,
comme on le voit (fig. 38) , l’extension sur l’extrémité postérieure de l’olécrâne. Que l’on agisse
ainsi, ou bien encore que Ton fasse une pression sur l’olécrâne pendant les tractions exercées sur
Texlrémilé inférieure des os de l’avant-bras, ou encore sur l’extrémité inférieure de Tavanl-bras,
peu importe: tous ces modes d’action rentrent dans les mêmes conditions mécaniques, et ne constituent
pas même des modifications assez importantes pour y attacher un nom d’homme.Voici, en terminant, quelques détails de manoeuvres empruntés aux auteurs.« Je fais asseoir le malade sur un oreiller posé sur le plancher. Un homme fort et adroit est assis
sur une chaise à côté de lui ; il place son genou h nu dans le pli du bras, saisit d’une main l’avantbras
au-dessus du poignet, el de l’autre, le bras près de l’épaule. Les choses ainsi disposées, je fais
tirer par degrés, plier et rapprocher le poignet du bras autant que je le juge nécessaire ; je seconde
les extensions en poussant l’olécrâne. » (Ravaton.) D’après Desault : « Le chirurgien croise ses mains en avant sur Texlrémilé inférieure de Thumérus
pour l’attirer en arrière, appuyant les deux pouces sur l’olécrâne pour le pousser en avant, etc.16*LUXATIONS ET FRACTURES.RÉDUCTION DES LUXATIONS DU COUDE EN ARRIÉRE DANS AMBROISE PARÉ.« …. Faut faire que le bras luxé embrasse une colonne ou le pied d’un lit et qu’il soit uii peu
plié ; puis on empoignera d’une lisière l’extrémité du coude, dite olécrâne, la tirant vers .'a cavité
avec un bâton entortillé dans ladite lisière (fig. 38) , etc., etc. »FIGURE 38. — Réduction de la luxation du
coude en arrière, extension faite sur
l’olécrâne.FIGURE 39. — Rédaction de la luxation du
conde en arrière autour d’an piller avec
an bflfon.Ce procédé (fig. 38) , employé et décrit par Ambr. Paré, nous paraît moins utile, plus compliqué
et moins pratique que les manoeuvres telles qu’elles sont représentées fig. 39 fac-similé d’Ambr.
Paré.L’extension sur l’olécrâne est donc un procédé ancien, réinventé plusieurs fois par des chirurgiens
qui avaient un peu oublié la littérature chirurgicale.
AN GER. _ MALAD CHIRURS . XLIV.
LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE ET EN DEHORS .
librairie Germer Baillière.RÉGION DD COUDE.16 i
PLANCHE XUV.
LUXATION DU COUDE EN ARRIÈRE ET EN DEHOIÏS.
(Cubilo-épicondylienne postérieure.) A. Condyle.B. Trochlée.C. Épicondyle.D. Épilrochlée.E. Bec de l’olécrâne.F. Apophyse coronoïde.G. Pourtour de la cupule radiale.1. Coupe à leur insertion des muscles épitrochléens..2. Tendon du biceps.3. Muscle cubital postérieur.h. Coupe irrégulière des muscles pos’.ôricurs de'l’avantbras.5. Muscle long supinateur.
G. Fibres du triceps brachial.7. Fibres du triceps brachial.8. Nerf cubital.L’observation suivante de M. Morel-Lavallée (Z ?utom delà Société de chirurgie)  se rapporte à
une luxation en arrière et en dehors. Nous n’en reproduisons que les traits principaux.OBSERVATION.L’avant-bras est en flexion à angle oblus sur le bras et dans la pronation ; les mouvements volontaires sont impossibles
les mouvements communiqués sont limités : la flexion et l’extension font décrire un arc de 20 centimètres
au plus ; la rotation, peu douloureuse, est assez facile et assez étendue.Déformation.— En arrière, il y a une saillie considérable de l’olécrâne porté en même temps en haut et en dedans.
en haut on embrasse avec le pouce et l’index la cavité sigmoïde, le bord interne de l’olécrâne affleure et déborde
même le sommet de l’épitrochlée', le tendon du triceps est soulevé, écarté de l’humérus ; il n’est pas tendu, on
peut glisser le doigt entre le muscle et-l’os.S’agit-il d’une luxation seule du cubitus en arrière et en dedans, ou d’une luxation des deux o ;. dans le même
sens 1 ! S’il s’agit de la première hypothèse, nous aurons une augmentation de la distance du cubitus au radius, le
ligament interosseux ayant été déchiré dans sa partie supérieure : or, celte dislance est normale ; ce n’est point
une luxation du cubitus, c’est donc une luxation de l’avant-bras en arrière et en dedans. En effet, on sent au coude
en arrière la cupule radiale saillante au point de.recevoir l’extrémité du doigt, immédiatement au-dessous, ou plutôt
au devant d’elle, on constate, comme si elle était à nu, la gorge de la poulie humérale ; l’épicondyle est difficile
à sentir, cependant on s’assure que le radius en est Irès-éloigné, de l’épaisseur au moins de la cupule. Le bord
interne de l’avant-bras dépasse de plus d’un centimètre le sommet de l’épitrochlée ; de cette éminence à.l’extrémité
du pelildoigt, on trouve pour longueur de l’avant-bras et de la main, 0m,39 du côté malade et 0m,41 du côté sain. ;
différence, 0m,02 dans la flexion ; on entend des craquements entre le cubilus et l’humérus. En avant, le pli du
bras est presque complètement effacé à cause du gonflement, ce qui empêche de constater nettement la présence
de l’extrémité inférieure de l’humérus dont on sent la résistance, qui se prononce surtout en dehors.
Miuclion. —J’administre le chloroforme, puis on pratique l’extension avec une.serviettepliée en cravate et nouée
' sur le poignet ; la contre-extension avec une alèze en cravate, dont le milieu estpassé sous l’aisselle du côté malade,
et les deux chefs, ramenés l’un en avant, l’autre en arrière, sont-fixés à la têle du lit au moment des tractions.
Je fixe d’une main la partie inférieure de l’humérus en dedans, et de l’autre j’attire l’extrémité supérieure
de l’avant-bras en dehors. Les deux premières tentatives échouent : l’avant-bras descendait bien assez, mais son
déplacement en dedans, au lieu de s’effacer, s’exagérait.A la troisième tentative, je redoublai d’efforts pour réduire ce déplacement en dedans, et je réussis. A l’instant
la conformation et les mouvements du membre se rétablirent.<C6LUXATIONS ET FRACTURES.Planche xlv.LUXATIONS DU COUDE EN ARRIÈRE ET EN DEDANS.
(Cubito-épilrochléenne postérieure.) A. Cavité sigmoïde.B. Apophyse coronoïde.C. Condyle.E. Pourtour de la cupule radiale.F. Ligament interosseux.1. Muscle long supinateur.2. Muscles extenseurs des doigts.3. Aponévrose intermusculaire interne et- fibres dutriceps.
Ix. Cubital antérieur.5. Tendon du biceps.6. Fibres ligamenteuses radio-cubitales supérieures.7. Insertion des muscles épitrochléens.8. Nerfmédian.9. Nerf cubital.Deux observations recueillies par Marcé à l’Hôtel-Dieu de Nantes se rapportent à celte luxation.
Nous les empruntons au Journal de chirurgie de Malgaigne.OBSERVATION I.Évin, cultivateur, âgé de cinquante ans, tombe de voilure sans pouvoir dire d’une manière précise co.-r.ment
a eu lieu la chute. Quand il se releva, le coude était déformé et douloureux, et les mouvements du bras presque
■ impossibles. Un chirurgien de campagne, immédiatemant appelé, méconnut la lésion, et se borna à un traitement
insignifiant ; ce ne fut que six semaines après l’accident, vers le milieu de novembre 1848, que le malade se présenta
à l’Hôtel-Dieu de Nantes.L’avant-bras est en demi-flexion, la main en pronation très-earaclérisée. Le coude est déformé ; en dedans
existe une saillie : l’épitrochlée, puis, au-dessous le bord externe saillant de la trochlée, auquel fait suite la dépression
qui constitue la gorge de celle trochlée.Par suile de la projection des os de l’avant-bras en dehors, l’olécrâne est éloigné de l’épitrochlée de plus de
0m,0û et en outre légèrement abaissé ; mais on le sent immédiatement après la gorge de la trochlée.En dehors, la tête du radius forme une saillie considérable, et se meut pendant les mouvements de pronation el
de supination.On diagnostiqua une luxation incomplète des os de l’avant-bras en dehors.Comme les surfaces articulaires paraissaient encore assez mobiles l’une sur l’autre, comme d’ailleurs la maladie
ne datait que de six semaines, on crut devoir tenter la réduction. A celle opération assistaient MM. Lafond, Marchand
et Gély, chirurgiens de l’Hôtel-Dieu de Nantes. Le malade, assis sur une chaise, fut soumis aux inhalations de
chloroforme ; pour l’extension, on eut recours aux moufles, en prenant, du reste, toutes les précautions accoutumées.
Le chirurgien, placé au côté externe du membre, le pied appuyé sur une chaise, soutient l’humérus avec son
genou, tandis qu’avec les deux mains il repousse en dedans les os de l’avant-bras dès que l’extension lui paraît
suffisante. La réduction ne fut complète qu’après trois tentatives énergiques ; elle fut surtout favorisée par un mouvement
prompt de flexion de l’avant-bras.Aucun accident ne survint, et au bout de quinze jours les mouvements du bras avaient recouvré presque toute
leur énergie.Dans ce premier cas, nous avons vu une luxation incomplète en arrière et en dehors. Dans la
seconde observation, la luxaiion est complète.OBSERVATION II.Un jeune homme de vingt-cinq ans, assez bien musclé, est entraîné dans la chute de son cheval, et ne peul se
dégager qu’après avoir reçu sur le membre gauche supérieur, avec leguel il tenait les rênes, tout le poids de l’épaule
de l’animal.
■uxATioN DU COUDE EN ARRIÈRE ET EN DEDANS
LUn airie G< nna Baillù ir
RÉGION DU COUDE. 4 07En se relevant, il sent au coude une vive douleur, les mouvements de l’articulation sont totalement abolis. On
l’amène aussitôt à l’Hôtel-Dieu de Nantes (mai 18i9) , où l’on constate les symptômes suivants : Le coude offre une
déformation énorme ; à sa partie interne et un peu postérieure existe une tumeur anguleuse qui distend la peau ;
l’absence de gonflement permet de reconnaître avec la plus grande facilité de dedans en dehors l’épitrochlée el la
trochlée : cette dernière est séparée de l’olécrâne par un espace de 0m,03 à peu près ; la peau est là très-fortement
tendue, aussi l’épicondyle ne peut-il être perçu aussi distinctement. En avant et en dehors, il existe une saillie musculaire
considérable formée par les radiaux et le long supinateur ; tout à fait en avant est une saillie osseuse arrondie
que l’on reconnaît facilement pour la tête du radius.L’avant-bras est à angle droit avec le bras, les mouvements de flexion et d’extension sont également impossibles,
la main est en pronation forcée ; le malade accuse dans le petit doigt et l’annulaire des fourmillements qu’il est
facile d’expliquer par le tiraillement du nerf cubital. On avait évidemment affaire à une luxaiion complète des os
de l’avant-bras en dehors, avec mouvement de torsion de dehors en dedans, comme l’indique h situation de la tête
du radius.M. Galy procéda à la réduction une demi-heure après l’accident, avec l’aide des internes de l’Hôtel-Dieu et de
plusieurs élèves.L’avanl-bras, maintenu à angle droit avec le bras, est fixé au devant de la poitrine, tandis qu’à l’aide d’un mouchoir
fixé au pli du coude, on exerce des tractions perpendiculaires aux os déplacés. Le chirurgien, placï derrièr e
le malade, faisait exécuter Un léger mouvement de rotation de dedans en dehors. Après quelques secondes d’efforts
peu énergiques, la luxation se réduit en faisant entendre un craquement caractéristique. Sous l’influence de
quelques résolutifs, le gonflement’et la douleur disparurent en quelques jours, et au bout de trois semaines le
membre était entièrement revenu à son état normal.168 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche xlvi.LUXATION DIRECTE DU COUDE EN AVANT. — DÉFORMATION ET SYMPTÔMES.(Luxation expérimentale.) FIGURE 1. — Vue postérieure externe.FIGURE 2. — Vue antérieure Interne.A la place de la saillie que forment les os de l’avant-bras en arrière et au-dessous de l’humeras, on
trouve une inflexion considérable.L’extrémité inférieure de l’humérus sous-cutanée est très-facilement reconnaissable, on sent la
trochlée, le condyle, l’épitrochlée, l’épicondyle.La crête du cubitus est accessible quand le gonflement n’est pas trop considérable, et l’on peut, en
la suivant de la main, se faire une idée approximative de la posilion de l’olécrâne, qui est alors antéirochléenue.Au niveau de l’articulation et en avant, saillie considérable, dépressible à la surface, où elle est
formée par une couche de muscles qui reposent sur les extrémités supérieures du cubitus et du
radius.Le membre est allongé de toute la longueur de l’olécrâne.L’avant-bras est légèrement fléchi dans le plus grand nombre des cas.Les os ont paru avoir des rapports fixes dans quelques observalions. Dans d’autres, il est dit qu’on
leur communiquait facilement des mouvements.Une des plus belles observations de luxaiion du coude en avant a été recueillie par M. Guyot. Nous
la reproduisons ici telle qu’elle a été publiée par l’auteur.OBSERVATION.En 1842, je fus appelé à Saint-Julien pour voirie fils de M. Dard, médecin vétérinaire à Dijon. Ce jeune homme,
âgé de quatorze ans, fut renversé de voiture et lancé en bas d’un pont élevé d’environ 2 mètres au-dessus du
sol : aussitôt il éprouva des douleurs au pli du bras, et il lui fut impossible de faire exécuter des mouvements à la
partie inférieure de ce membre. J’examinai le malade trois heures après l’accident : je ne pus avoir aucun renseignement
sur la manière dont la chute avait eu lieu.A ma grande surprise, je trouvai l’avant-bras extraordinairement mobile en tous sens : la douleur était vive.à
l’articulation cubito-humérale, qui était un peu tuméfiée ; à la face postérieure de cette articulation on trouvait un
enfoncement qui remplaçait le coude ; en avant deux saillies représentant en quelque sorle le coude dans un sens
inverse.L’avant-bras élait allongé, pendant sur le bras et formant une ligne droile avec ce dernier.Je crus d’abord à une luxaiion de l’avant-bras en avant avec fracture de l’olécrâne, et fus bien surpris de ne point
trouver cette apophyse remontée par la contraction du triceps ; je ne rencontrai que le vide duquel j’ai parlé ; cette
saillie osseuse n’était pas appréciable.■Au pli du bras existait un léger enfoncement au-dessus duquel on remarquait les deux saillies que j’ai déjà
indiquées.Elles étaient distantes l’une de l’autre et sur une ligne parallèle d’environ 2 centimètres ; elles étaient arrondies
et marquées à la peau par deux plaques rouges circulaires de la grandeur chacune d’un centime pour le diamètre
et la forme.Après avoir fait toutes ces remarques, je saisis l’avant-bras pour arriver à un diagnostic plus certain ; il élait siCMlKl
f—1
.-
O
RÉGION DU COUDE. 1 69mobile, qu’il me parut comme suspendu à la peau : je pouvais faire avec ménagement des mouvements circulaires
et en toute direction, comme s’il n’y eût pas eu de parties osseuses. Saisi d’étonnement, jene pus deviner quel élait
cet état pathologique : je n’avais jamais vu pareil cas, jamais lu quelque chose qui eût Irait à cela.Dans cet état d’ignorance, que faire ? je pris le parli d’essayer une réduction, comme si j’avais affaire à une luxalion
en avant. Je chargeai un jeune homme de prendre l’avant-bras de sa main gauche près du poignet, puis d’embrasser
l’extrémité supérieure de l’avant-bras avec sa main droite, le pouce fixé sur la face postérieure du
membre ; un second aide fit la contre-extension sur l’extrémité supérieure du bras. Je pris alors de la main gauche
la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras, et de la droite la parlie inférieure du bras ; je fis fléchir doucement
l’avant-bras en même temps que je le portais en arrière, et sans le moindre effort la luxation fut réduite. Le
jeune homme, plein de joie, s’écria : « Je suis guéri ! n En effet, tout était rentré dans l’ordre, et le malade a pu
tout de suite exécuter les mouvements de flexion et d’extension.On le voit, ce n’est qu’après la réduction de cette luxaiion, peut-être unique dans son genre, que j’ai pu reconnaître
à quelle lésion j’avais affaire. Qui pouvait s’imaginer qu’une pareille luxation fût possible 1 Qui pouvait croire
que le sommet de l’olécrâne, après un effort considérable d’extension dans l’articulation, pouvait, étant porté sur
la poulie cartilagineuse de l’humérus, comme pour constituer une luxation en avant, sans être fracturé, s’arrêter
sur cette poulie, y séjourner plusieurs heures, y subir des mouvements en tous sens, sans s’échapper en avant, pour
donner lieu à une luxaiion peu connue, ou bien se porter légèrement en arrière, même par la seule contraction des
muscles, el rentrer à la place qu’il occupe à l’état normal ? • -Pour comprendre un pareil fait, il a fallu une harmonie bien parfaite dans les contractions musculaires des fléchisseurs
et des extenseurs pour maintenir les surfaces articulaires dans la position où elles sont restées pendant
si longtemps sans l’abandonner.Les deux saillies dont j’aî parlé, situées à la partie inférieure du pli du bras, étaient formées, à ce que je crois,
l’une par la tête du radius, et l’antre par, le'bord saillant de l’apophyse coronoïde du cubitus ; à leur partie supérieure
el au pli du bras existait un enfoncement. - -Les symptômes étaient un peu différents dans une observation publiée par JU. Monin (Journal de
chirurgie, t. Il, p. 119). « Le bras gauche luxé était notablement raccourci  ; l’articulation du coude
considérablement tuméfiée, mais laissant néanmoins facilement apercevoir à sa face postérieure un
enfoncement profond, tandis que sa face antérieure était soulevée par un corps dur, arrondi, large et
inégalement bosselé, en un mot, facile à reconnaître pour l’extrémité supérieure des os de l’avantbras.
 » ' .170
LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE XLV1I.
LUXATION DU COUDE EN AVANT.
(Rapports des extrémités articulaires.) A. Bec do l’olécrâne.B. Partie interne delà trochlée.C. Condyle.D. Apophyse coronoïde.E. Pourtour de la cupule radiale.F. Épitrocliléc.1. Muscle biceps.2. Tendon du brachial antérieur.3. Fibres du brachial antérieur.â. Long supinateur.5. Muscle triceps.G. Fibres du cubital postérieur.7. Insertions des muscles épitrochléens.8. Nerf cubital.9. Nerfmédian.10. Artère humérale.
La IuxaUon du coude en avant a\ ait été observée par Hippocrate. C’est même en décrivant celle
luxation, dont il comprend la singularité, qu’il laisse échapper cette exclamation que nous avons mise
en épigraphe à notre monographie: « Quels déplacement une violente impulsion ne peut-elle pas
produire ? »

Malgré celte autorité, Jean-Louis Petit ne l’admet qu’avec une certaine peine ou un doute… Il ne
va pas 'cependant jusqu’à la nier complètement, comme le dit M. Malgaigne, car voici ses paroles:
«  L’ava iii-bras peut êlreluxé en devant, en arrière et sur les côtés. Je n’ai jamais vu la luxation en
devant, et je la crois très-difficile, ou même impossible, à moins qu’en même temps il n’y ait fracture
de l’olécrâne. » De là à nier la luxation, il y a loin. Jean-Louis Petit n’engage pas l’avenir. Il avait
trop observé et trop bien observé pour commettre celle imprudence.

Depuis ironie ans le nombre des luxations du coude en avant à l’état simple a été assez grand peur
que son étude soit complète.

Les meilleures observations sont dues à M51. Colson, Leva, Moniu, Guyot et Velpeau.

Comment peut-il se faire que l’olécrâne vienne correspondre à rapports fixes par la partie postérieure
du bec de l’olécrâne à la partie antérieure de la trochlée ?

Il y a deux manières de comprendre et d’exécuter cette luxation. La première consiste à fléchir
fortement le bras, puis à imprimer une impulsion considérable sur l’olécrâne quand la flexion est an
maximum. Le bec de l’olécrâne ne faisant alors qu’une très-faible saillie, le déplacement est possible
avec une grande force et sans fracture.

Deuxième manière de procéder.

Les ligaments latéraux du coude étant préalablement déchirés par des mouvements de latéralité
violents et étendus, on opère une luxation latérale en effectuant la torsion de l’avant-bras autour du
bras. Il est possible, par une torsion vigoureuse, de produire la luxation en avant.

M. Colson admet que la luxaiion de l’avant-bras en avant peut se produire :

1° Par une flexion forcée de l’avant-bras sur le bras ;

2° Par un mouvement imprimé à l’avant-bras de manière à lui faire décrire un arc de cercle autour
de l’axe de l’humérus ; ' .

3° Par une extension forcée de l’avant-bras.

M. Debruyn, auteur d’un mémoire sur les luxations du coude, publié clans le tome IX des Annales
de la chirurgie française, admet que la luxation en avant peut se produire :

1° Par l’extension forcée ;

2" Par torsion.
AN GER. _ MALAD . CHIRURG . PI. XLVII.
LUXATION DU COUDE EN AVANT.
RAPPORTS .Librairie GennerBailhère .
REGION DU COUDE. « 71L’étude expérimentale des rapports des os clans la luxaiion planche XLVII permet de bien comprendre
la manière dont se correspondent les symptômes et les rapports anatomiques.Les os chevauchent de toute l’épaisseur de l’extrémité inférieure de l’humérus. L’olécrâne repose
par sa parlie postérieure et supérieure sur la partie antérieure de la trochlée.Il n’y a plus aucun contact entre le radius et l’humérus, et si les os de l’avant-bras avaient eu la
même direction, l’avant-bras aurait élé allongé de toute la longueur de l’olécrâne.La position superficielle des os en arrière permet de les toucher avec facilité, et par conséquent, à
l’aidé des connaissances d’anatomie normale, on peut, dans presque tous les cas, arriver à la précision
que demande la thérapeutique chirurgicale.La luxaiion du coude en avant est assez souvent rendue complexe par la fracture de l’olécrâne.Voici une observation de luxation du coude en avant avec fracture de l’olécrâne (d’après
M. Richet). 'OBSERVATION.Un jeune homme de dix-huit ans tombe d’un échafaud élevé de quarante-cinq pieds, et est apporté à l’hôpital
Saint-Louis dans les salles de M. Ph. Boyer. M. Richet, interne de service, constate les symptômes suivants : Le
coude est visiblement déformé, son diamètre antéro-postérieur présente un accroissement manifeste, le diamètre
transverse paraît un peu rétréci ; l’avant-bras n’est que peu fléchi sur le bras et dans la supination. Le raccourcissement
est de 3 centimètres en dedans, il est un peu moindre en dehors ; l’olécrâne est mobile en travers et a
conservé sa.position normale ; le pli du coude est déformé. Au-dessus des lubérosilés, on sent en avant une tumeur
oblongue, arrondie, qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps ; les battements de l’artère sont trèssuperficiels.
Tout mouvement volontaire est impossible, malgré la mobilité des surfaces articulaires da.'.s les mouvements
de flexion et d’extension ; la tumeur située en avant se déplace et roule sous les doigts ; dans ceux de pronalion
el de supination, on sent la crépitation que produit le frottement des surfaces articulaires.La.réduction fut opérée en pratiquant l’extension sur l’avant-bras et la conlre-extension sur le bras, et faisant
fléchir brusquement en même lemps qu’on repoussait en arrière et en bas l’extrémité supérieure des os de l’avantbras.
La luxaiion se reproduisit immédiatement. Elle fut cependant réduite de nouveau et maintenue à l’aide d’un
bandage contentif. Le malade, atteint d’autres blessures fort graves, succomba au bout de trois heures. On trouva,
à l’autopsie, une déchirure de la parlie profonde des [muscles épitrochléens, du brachial antérieur et du ligament
latéral interne ; l’externe était intact et se portait directement en avant. L’olécrâne élait fracturé obliquement,
l’humérus placé en arrière des os de l’avant-bras, ceux-ci remontés à un centimètre et demi au-dessus des condjlcs ;
le radius entraîné par le cubitus, le ligament annulaire intact, la capsule articula »e déchirée presque en .
totalité.172LUXATIONS ET FRACTURES.Planche xlviii.LUXATIONS DU COUDE : 1° EN AVANT ET EN DEHORS ; 2° EN AVANT ET EN DEDANS.Nous réunissons dans la même planche le dessin de deux luxations du coude en avant, dessinées
d’après nature, l’une (fig. 1) sur une pièce expérimentale, l’autre (fig. 2) sur un malade du professeur
Velpean.Nous n’entrerons point dans le détail du mécanisme, nous n’indiquerons point comment nous
sommes arrivé au diagnostic. Le dessin des formes, aidé du ponctué des os, en dit assez.Chez le blessé (fig. 2) la réduction s’obtint sans difficulté ; l’extension fut pratiquée sur l’avantbras
par les mains des aides, la conlre-extension sur l’extrémité inférieure de l’humérus ; pendant
que ces deux manoeuvres s’exécutaient, M. Velpeau faisait repasser les os à l’aide de pressions graduées
par la route qu’ils avaient suivie pour venir se placer en avant de l’humérus. La réduction fut
facilement maintenue, et le malade fut guéri sans infirmité.Voici une observation de luxation en avant et en dehors, ou cubito-épicondylienne antérieure, que
nous empruntons au Traité de pathologie chirurgicale de Nélaton.OBSERVATION.Un homme de soixante ans environ entra à l’hôpital Saint-Louis pour y être traité d’un phimosis ; ayant remarqué
qu’il présentait une déformation considérable du coude, nous l’interrogeâmes, et apprîmes de lui que, vingt ans auparavant,
il avait fait une chute de trente pieds de haut, sur un terrain rendu inégal par les débris d’un incendie, et
que la déformation de son coude datait de cette époque. En analysant celte déformation, dont nous avons gardé le
modèle en plâtre, on reconnaît à la partie postérieure du coude une tumeur volumineuse qui descend à prèsI'ICIRE 1. — Luxation du coude en muni et en dedans.de 0m,0S au-dessous et en arrière des deux os de l’avant-bras : le peu d’épaisseur des parties molles permet
de reconnaître très-distinctement que cette saillie osseuse est formée par l’extrémité inférieure de l’humérus ; en
effet, elle présente successivement de dedans en dehors : 1° l’épitrochlée, qui soulève et tend la peau ; 2° l’enfoncement
qui existe entre elle et le bord interne de la trochlée ; 3° la trochlée elle-même et son bord interne, qui
forment la partie la plus inférieure de la surface articulaire ; 4° la partie postérieure de son bord externe, qui forme
une petite saillie arrondie, située en dehors d’une gouttière qui correspond à la gorge de la trochlée ; 5° l’épicondyle.
Au-dessus de ces parties on voit la face postérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus, aplatie dans son
milieu et limitée en dedans et en dehors par deux bords qui vont se terminer au niveau des deux tubérosités. Les
deux os de l’avant-bras ont subi un déplacement extrêmement étendu en se portant vers la partie externe et inférieure
du bras. Le cubitus est venu se placer en dehors et au-dessus de l’épicondyle ; il a éprouvé un mouvement de
|
r0■
LUXATION DU COUDE
1° ENAVANT a EN DEDANS
2° EN AVANT &EN DEHORS .
REGION DU COUDE, , 173rotation en dedans, de sorte que le bord postérieur de l’olécrâne, devenu externe, forme une saillie très-facile à
reconnaître ; la cavité sigmoïde embrasse le bord externe de l’humérus. Le radius, conservant ses rapports avec le
cubitus est placé directement au-dessus de lui^, et sa cupule s’articule avec la face antérieure de l’humérus ; l’avant-bras
a donc, dans ce cas, éprouvé un mouvement de torsion de dehors en dedans.
Cette planche, gravée d’après le plâtre moulé sur nature, peut donner une idée de ce genre de déplacement.
LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE XL1X.
LUXATION DU COUDE EN AVANT ET EN DEDANS.
(Rapports des os entre eux et des muscles.) A. Cavité sigmoïde du cubitus.B. Extrémité supérieure du radius ;C. Trochlée. 'D. Apophyse coronoïde du cubitus.E. Condyle.F. Bord interne du radius.G. Cubitus.H. Ligament interosseux.1. Insertion des muscles épitrochléens.2. Muscle long supinateur.3. Cubital postérieur,
II. Triceps.5. Nerf cubital.6. Nerf médian.
La planche XLIX représente les rapports des os dans une luxation en avant et en dedans.

Le cubitus est complètement luxé ; le bord externe de l’olécrâne appuie sur la partie antérieure
de l’épitrochlée. La cavité sigmoïde du cubitus entoure la partie externe, exlra-arliculaire de la
trochlée. " -

Le radius, tout en suivant un peu le cubilus dans son déplacement, n’a point entièrement abandonné
ses rapports avec le condyle ; il est resté au-dessous du condyle, et le pourtour de sa cupule se
trouve dans le sillon qui sépare le condyle de la trochlée.

Le coude formait un angle ouvert en dehors ; le cubitus, la partie postérieure de l’olécrâne faisaient
fortement saillie en avant et eu dedans. Cette pièce est d’origine expérimentale ; mais le lecteurqni
voudra se donner la peine de fouiller les Bulletins de la Société de chirurgie trouvera que ces
rapports établis sur le cadavre ont été plusieurs fois rencontrés sur le vivant et démontrés par
l’autopsie.

LUXATION DU COUDE EN AVANT ET EN DEDANS


Luxations du coude.Librairie Germer BaiTHereRÉGION DU COUDE. 175
PLANCHE L.
LUXATIONS DU RADIUS SEUL, DU CUBITUS SEUL, DU CUBITUS EN ARRIÈRE, DU RADIUS EN AVANT.FIGURE 1. — Luxation do l’extrémité supérieure du radius on arrière.A, Extrémité supérieure du radius, luxée en arrière. I i. Muscle triceps.B. Olécrâ'ne. | 2. Long supinateur.FIGURE 2. — luxation du cubitus seul en arrière.A. Ooupe de la Irochlée.B. Cavité sigmoïde du cubitus.C. Surface du cubitus en rapport avec la trochlée.D. Pourtour de la cupule radiale.
1. Muscle triceps.FIGURE 3. — Luxation du cubitus seul en arrière.(Les os de l’avant-bras sont représentés dans loule leur longueur.) A. Partie interne de la trochlée.B. Épitrochlée..C. Extrémité supérieure du radius.D. Cavité sigmoïde du cubilus. .E. Extrémité inférieure du cubitus.F. Extrémité.inférieure du radius.FIGURE 4. — Luxation du cubitus en arrière, du radius en avant.A. irochlee. .B. Olécrânc., C. Pourtour de la cupule radiale.
D. Épilrochlcc.E. Ligament inferosseux.1. Muscle triceps brachial.2. Court supinateur.LUXATIONS DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS.Les luxations de l’extrémité supérieure du radius sont rares. M. Malgaigne a trouvé que sur
/i91 luxations relevées à l’Hôtel-Dieu, il n’y avait que quatre luxations de l’extrémité supérieure du
radius.Elles paraissent plus communes dans le jeune âge.Hippocrate paraît les avoir connues, mais les chirurgiens s’en sont peu occupés jusqu’à ces dernières
années, et si l’on voit au xvic siècle Fabrice d’Acquapendente décrire les luxations eu dehors ;
au xvnc, Denys.Fournier signaler la luxaiion incomplète des enfants, qu’il appelait une eslongalion ;
Jean-Louis Pelil n’en parle pas dans son Traité des maladies des os, et les chirurgiens de l’Académie
de chirurgie regardaient cela comme Une chose si rare, que Butel leur en ayant communiqué un
cas, Sabatiei- et Louis firent le voyage d’Étampes pour le vérifier. Boyer les admet, Astley Cooper les
admet, M. Nélaton les a décrites avec soin, et M. Malgaigne les a classées ainsi qu’il suit ;1° Luxations en avant .( .1° Incomplètes, les plus communes de toutes.
(2° Complètes.2° Luxations en arrière ( 3 » Incomplètes.( a0 Complètes.■3' Luxations en dehors { 5° Incomplètes..- I 6° Complotes.Nous n’admettons point les luxations incomplètes de l’extrémité supérieure du radius, et nous
regardons comme des entorses du coude loutesces prétendues luxations incomplètes, ce que2S
Foùrnier appelait une eslongation, dans lesquelles il n’est point démontré que le radius ait subi aucun

déplacement.

Du reste, il est incontestable pour nous que, non-seulement l’extrémité supérieure du radius peut
se luxer en avant, en arrière, en dehors ; mais nous avons encore constaté dans nos expérimentations
que la luxation peut se produire de le'lefaçoh que l’os vienne occuper les points intermédiaires.
Les auteurs se sont vivement préoccupés du mécanisme de ces luxations, qui, malgré leurs
recherches, demeure encore profondément inconnu.

Pour nous, qui tenons seulement à faire ressortir les points dont peut bénéficier la pratique, nous
ne nous occuperons que de la détermination des symptômes correspondant à chaque espèce et des
obstacles à la réduction.

Nous avons pu produire une seule fois la luxaiion de l’extrémité supérieure du radius, sans inciser
préalablement la partie antérieure de la capsule. La partie antérieure se déchira en avant ; le radius
se luxa en avant, en opérant la pronation forcée, l’avant-bras étant fléchi sur le bras.

Les ligaments qui unissent le cubilus au radius en haut étaient déchirés et doivent toujours l’être
quand le radius se. luxe.

Un point des rapports anatomiques des os sur lequel nous avons beaucoup insisté dans nos Considérations
d’analomie chirurgicale, est le suivant : Le radius est intimement uui au cubitus ; le cubitus
maintient le radius au-dessous de l’humérus et seulement tangent au condyle. Il est donc absolument
impossible que le radius remonte sur l’humérus pour se luxer en avant, en arrière, etc., sans que
les connexions du radius au cubilus soient détruites. Mais ce qu’on appelle ordinairement les luxations
de l’extrémité supérieure du radius, ne sont pas des déplacements tout à fait analogues à ceux que
nous voyons ordinairement dans les luxaiions.

D’ordinaire, dans les luxations de l’extrémité supérieure du radius, la capsule se déchire dans un
point de son étendue, en dehors, en avant, etc. ; les ligaments radio-cubitaux supérieurs étant détruits
par le coup, l’extrémité supérieure du radius passe au travers de la plaie capsulaire, et si le parallélisme
des lèvres de la plaie vient à être détruit, la tète ne peut plus rentrer.

Ceci nous donne l’explication des déformations, de la facile réduction dans quelques cas, de l’irréductibilité
dans d’autres.

Poui* réduire, il faudra par des impulsions, des pressions ; lâcher de faire repasser l’os par la plaie
de la capsulé ; mais comme on ne sait pas précisément où se trouve cette plaie de la capsule et ce
que sont devenues les lèvres de la plaie qui peuvent être repliées, on agit un peu à l’aveugle, maison '
réussit souvent. On fera bien de joindre aux pressions exercées sur le radius dès mouvements
alternatifs de pronation et de supination.

Nous 'insistons peu sur la symptomatologie ; là, comme ailleurs, ou sent un vide dans la place
qu’occupe l’os à l’état normal, et une tumeur osseuse tn avant si la luxation est en avant, en arrière
si là luxaiion est en arrière, en dehors si la luxation est en dehors, etc.

Celle tumeur se continue avec le corps du radius et peut être facilement reconnue par son extrémité
supérieure.

Nous étudierons, dans la planche suivante : 1° une luxation non réduite de l’extrémité supérieure
du radius en avant ; 2° une luxation non réduite de l’extrémité supérieure du radius en arrière.
LUXATION ANCIENNE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS EN ARRIË11E.
Nous avons rencontré sur le cadavre plusieurs exemples de luxaiions de- l’extrémité supérieure du
radius en arrière et de luxations de la même extrémité de l’os en dehors.

Nous faisons-représenter, figure il, les rapports des os dans une luxation de l’extrémité supérieure
du radius en arrière. L’extrémité supérieure de l’humérus du même côté était luxée sous l’acromion.
REGION DU COUDE.177On voit, à l’examen du dessin, que la tête du radius est en arrière de l’épicondyle et qu’elle est un
peu remontée sur l’humérus. Comment cela se fait-il, puisque le rapport de hauteur des apophysesFlGDRC 'il. — Luxation ancienne do l’extrémité supérieure du radius en arrière.styloïdes n’est pas notablement changé ? C’est que les os se sont incurvés, hypertrophiés sur place,
atrophiés dans d’autres lieux.
I.a figure Zi2 représente, d’après Nélaton, une luxation de l’extrémité supérieure du radius enricl’iiE 42. — Luxation ancienne de l’extrémité supérieure du radius en dehors.A. Épilrochlée. — B. Col du radius. —C. Apophyse coronoïde du cubitus.dehors, avec l’observation recueillie par le célèbre chirurgien ; c’est une pièce prise sur le cadavre
et trouvée par hasard ; et, de même que pour le fait ci-dessus, l’origine traumatique est contes-478 LUXATIONS ET FRACTURES.

table ; je dirai même que l’une et l’autre sont probablement de cause congénitale ou pathologique.
« La tête du radius forme sous la peau une tumeur très-saillante et très-facile à reconnaître, située en
dehors de l’épicondyle, à 3 centimètres du bord externe de l’olécrâne ; elle a subi un mouvement
ascensionnel de 15 ou 20 millimètres ; les muscles long supinateur et radiaux externes forment, en
avant du radius et en dedans de la têle luxée, une saillie allongée qui se perd insensiblement sur le
côté externe et antérieur ; l’avant-bras est dans un état moyen entre la pronation et la supination ; la
possibilité de fléchir et d’étendre l’avant-bras est conservée. Le malade est atteint, depuis son enfance,
de celle luxaiion, el je ne suis pas persuadé qu’elle soit due à une cause traumatique, bien que le
malade affirme le contraire. »
LUXATION DU CUBITUS SEUL EN ARRIÈRE.
(Excessivement rare.) 
Nous avons peu de chose à dire sur la luxation du cubitus seul en arrière ; les observations sont
douteuses, les autopsies manquent.

Dans la pièce expérimentale reproduite figure 2, nous représentons les rapports des os tels que
paraissent les comprendre les auteurs qui ont décrit la luxation du cubitus seul en arrière.

Si cette luxation existe, elle esi à coup sûr excessivement rare, et dans tous les cas, le radius ne
peut conserver ses rapports avec l’humérus, le cubitus étant luxé en arrière, qu’à la condition que
le cubitus soit luxé avec le radius dans ses deux articulations supérieure et inférieure.

Comme le démontre la figure 3, il faut donc que l’extrémité inférieure du cubilus soit relevée.

Sur le vivant, si cette luxation existe, il doit donc y avoir une élévation considérable de l’apophyse
slyloïde du cubilus.
LUXATION DU CUBITUS EN ARRIÈRE ET DU RADIUS EN AYANT.
(La science n’en possède que trois observations.) 
Nous mentionnons, pour être complet, la luxation du cubitus en arrière de l’humérus coexistant
avec une luxation du radius en avant de l’humérus. Dans ce cas, comme le démontre la figure b,
l’humérus pénètre comme un coin entre les deux os de l’avant-bras.

L’histoire de ces luxations repose sur trois faits : une observation de M. Bulley, une observation
de M. Debruyn, une du docteur Mayer.
Un homme de vingt-huit ans, bien portant et vigoureusement musclé, tomba sur la main du haut d’un fourneau.
Lorsqu’il se présenta à l’hôpital, le membre était singulièrement raccourci ; il souffrait des douleurs excessives qui
s’étendaient principalement dans la direction du nerf cubital. En le relevant, on avait placé l’avant-bras dans une
légère flexion, altitude qui lui paraissait la moins incommode. Le cubitus avait été poussé en arrière, et faisait
saillie sur la surface postérieure de l’humérus. L’apophyse coronoïde était située sur la cavité destinée à loger l’olécrâne.
Le tendon du triceps était très-tendu, ainsi que ceux du biceps et du brachial antérieur. La tête du radius
avail subi un déplacement curieux : croisant le cubitus, elle était placée un peu en dessus el en dehors de la place
que l’apophyse coronoïde occupe dans l’étal naturel ; on pouvait aisément la sentir dans ce lieu. Les parties molles
n’étant que très-peu tuméfiées, on fit l’extension, le bras étant dans la flexion, le cubitus seul se réduisit ; le radius
fut réduit difficilement, et dans un deuxième temps. (Bulley, Gaz. méd., 18UI, et thèse de M. Denucé sur les
luxaiions du coude.) LUXATION DU CUBITUS EN ARRIÈRE ET EN DEHORS DU BADIUS.
Enfin M. Malgaigne a vu une fois la luxation du cubilus en arrière et en dehors du radius. C’est
là une des bizarreries du traumatisme qui produit souvent dans les rapports des organes les changements
les plus imprévus^
REGION DU COUDE. 4 79Un chirurgien expérimenté et possédant bien son analomie chirurgicale, saura toujours reconnaître
ces cas et y apporter le remède qu’il convient.LUXATIONS COMPLEXES.Voici quelques exemples de complication des luxations par des fractures.On a observé la luxation du coude avec :1° Fracture de l’olécrâne ;2° Fracture de l’apophyse coronoïde ;3° Fracture de la tête radiale ;h" Fracture du condyle ;5° Fracture de la trochlée humérale, elc.Nous en avons déjà donné quelques exemples (voy. Luxations du coude en avant avec fracture
de l’olécrâne). Notre chapitre sur les fractures du coude complétera les données nécessaires à la connaissance
parfaite de ces lésions.LUXATIONS COMPLIQUÉES.Signalons parmi les complications qui s’observent le plus communément, car toutes peuvent
s’observer:1° Les plaies ;2° Les déchirures artérielles et veineuses, etc., elc.Nous avons mentionné plus haut une observation de luxation du coude avec issue de l’humérus et
déchirure de Tarière. -Le musée Dupuytren renferme une pièce déposée par M. Jobert (de Lamballe) , dans laquelle on
voit un humérus luxé en avant au travers d’une large plaie du coude, et l’artère humérale rompue.Ce sont presque toujours là des cas d’amputation du bras ; cependant, si Tarière ne paraissait pas
intéressée et qu’il n’y eût que la luxation avec issue des os, même brisés, on pourrait penser à opérer
la réduction, ou quand la réduction est impossible, on pourrait proposer et exécuter la résection.Ce n’est point ici le cas de parler des indications el des contre-indications de la résection ; cette
opération a donné un certain nombre de succès et mérite de prendre une place importante parmi
celles à pratiquer dans les luxations avec issue des os.180 LUXATIONS ET FRACTURES.PIAT\TCHE LI.
LUXATION DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS EN AYANT.
FIGURE 1. — Luxation expérimentale du radias en axant.A. Extrémité supérieure du radius luxée en avant.B. Condyle vu au travers de la déchirure de la capsule.C. Épicondyle.D. Capsule.E. Épitroclilée.F. Fibres ligamenteuses antérieures du coude.1. Court supinateur.2. Tendon du biceps.3. Insertion du brachial antérieur.LUXATION ANCIENNE DU RADIUS EN AVANT.
FIGURE 2. — os en rapport.A. Extrémité supérieure :du radius.B. Condyle. -C. Lame de la capsule interposée au condyle et au radius.E, Épitroclilée.F. Parlie antérieure "de la capsule.
M. Trochlée. k ;S. Cubitus. f.1. Tendon du biceps.FIGURE 3. —J.e radius.a été séparé_ponr montrer la pnrtledeln capsule interposée.A. LExtrémilé:supérieure du radius,.unpeu.déformée.B. Condyle.C. Épicondyle.D. Déchirure de la capsule.E. TSpitrochlée.M. Capsule inlerposee.au radius et au cubilus.M. Trochlée.R. Ligament interosseux.S. Cubitus présentant une courbure anormale.FIGURE h. — Les os représentés dans leurs rapports et dans tonte leur longueur.A. Extrémité supérieure du radius.B. Condyle.C. Apophyse slyloïde du radius.D. Apophyse slyloïde du cubitus.E. Épitrochlée.0. Courbure que présente en arrière le cubilus.. Nous avons observé, sur un sujet apporté à Tamphilhéâlre des hôpitaux et sur une pièce préparée
par notre confrère le docteur Bastien, deux exemples de luxaiion ancienne du radius en avant. Nous
reproduisons, figure 2, 1° la vue de la luxation ; 2° les os eu rapport.Fig. 3. Le radius et le cubitus écanés pour que Ton comprenne bien quelle élait la disposition de
la lame fibreuse interposée entre le radius et l’humérus.Enfin, figure h, nous avons fait dessiner les os dans toute leur étendue, très-réduits par conséquent,
de manière à montrer "quels étaient les rapports des apophyses styloïdes.Les extrémités cartilagineuses étaient recouvertes de lames fibreuses dans toute leur étendue. Ces
lames fibreuses ont été incisées dans la figure 2 pour permettre de bien comprendre quelles déviations
avaient subies les os. .On se rend bien compte d’une inclinaison de l’humérus qui faisait que, en réalité, le radius chevauchait
un peu sur lui sans que le rapport des apophyses styloïdes ait été modifié.Ce chevauchement du radius sur l’humérus était encore favorisé par une courbure du corps du
cubitus dans sa parlie supérieure, courbure qui tendait à en diminuer la longueur.\TION DU RADIUS EN AVANTLibrai . Bailliere
RÉGION DU COUDE. 181Dans la figure 3, D, on voit parfaitement la plaie par laquelle s’était échappée la tête du radius.
Cette plaie était cicatrisée au bord.Il est incontestable que dans ces luxations dont l’irréductibilité résulte toujours d’un obstacle
produit par la capsule, on doit mieux réussir en agissant de bonne heure que si Ton attend que la
déchirure se trouve fermée par les efforts de la réparation. Dans le cas présent, selon nous, la plaie
capsulaire avait été beaucoup plus grande, et il n’en reste plus que la partie dans laquelle les lèvres
n’ont pu se mettre en contact.La figure 1 représente une luxation du radius en avant produite après une section sous-cutanée de
la capsule.L’interposition de la capsule avait produit là aussi une irréductibilité que Ton faisait disparaître en
écarlant un peu les tissus fibreux interposés, ce qui malheureusement aurait pu être très-difficile ou
même impossible à pratiquer sur le vivant.H 82 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche lu.FRACTURE DU COUDE.FIGURÉ 1. — Fracture expérimentale de l’extrémité inférieure de l’humérus.(Coupe antéro-postérieure pratiquée sur la ligne médiane. ) A. Coupe du corps de l’humérus. C. Coupe de l’olécrâne.B. Coupe de la trochlée. D. Coupe du radius.FIGURE 2. — Fracture consolidée de l’extrémité Inférieure de l’humérus.A. Saillie antérieure du cal.FIGURE 3. — Fracture n trois fragments de l’extrémité Inférieure de l’humeras.( Expérimentale. ) A. Corps de l’humérus.B. Trochlée.C. Condyle.D. Pourtour de la cupule radiale.E. Apophyse coronoïde du cubitus.1. Tendon.'du'muscle biceps.2. Muscle triceps brachial.3. Insertion inférieure du muscle brachial antérieur.FIGURE U. — Fracture non consolidée de l’épitrochlée.A. Surface riéarthrodiale de l’épitrochlée.B. Surface néarlhrodiale de l’humérus.C. Ulcération du cartilage sur le condyle.P. Parlie antérieure de la capsule.
1. Insertion des muscles épitrochléens.T FIGURE 5. — Fracture de l’olécrâne.A ; Surface de fracture du fragment tricipilal.B. Fragment cubital.G. Trochlée.D. Triceps.1. Muscle triceps.2. Muscle biceps.3. Muscle brachial antérieur.
a. Artère humérale.6. Nerf médian,
c. Nerf cubital.FIGURE 6. — Fracture de l’apophyse coronoïde.A. Extrémité supérieure du radius. | B. Fracture du coude.FRACTURE SUS-CONDYLIENNE.Les fractures de l’extrémité inférieure de Thumérus présentent un grand nombre de variétés ; mais,
de toutes ces variétés, la plus intéressante est celle qui simule la luxation du coude en arrière (fig. 1 ).On comprend, en effet, que, quand l’humérus est brisé à sa parlie la plus inférieure, immédiatement
au-dessus de l’articulation, si les os de l’avant-bras se trouvent portés en arrière, entraînant
avec eux la partie de l’humérus qui forme là le fragment inférieur de la fracture, en raison du petit
volume de ce fragment, il sera inaccessible à la palpation. L’observateur constatant seulement que la
partie supérieure des os de Tavanl-bras se trouvé portée en arrière de l’humérus, aura grande
tendance à conclure à la luxation de l’avant-bras en arrière.
FRACimES DU COUDE
.ie GermerBàiilierc.
RÉGION DU COUDE 4 83Exisie-t-il quelque moyen de diagnostic entre la luxation du coude en arrière el la fracture de
l’extrémité inférieure de l’humérus ? Incontestablement oui.Sans parler de la crépitation qui existera quelquefois dans la fracture, mais qui n’est point nécessaire,
nous trouvons dans les déformations seules le moyen de différencier deux maladies chirurgicales
qui, du reste, ont entre elles une parenté qu’on ne saurait nier.S’il est vrai que dans la luxation comme dans la fracture, l’apophyse olécrâne fasse une saillie
considérable à la partie postérieure du coude ; s’il esl vrai encore qu’à la parlie antérieure du coude
on trouve dans la luxation comme dans la fracture une saillie osseuse ; les caractères de celle dernière
ne saut point identiques. Dans la fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus, la tumeur osseuse
antérieure se trouve au-dessus du pli. du coude normal parce que l’humérus est raccourci, et
comme les mouvements provoqués se passent clans le foyer de la fracture, c’est au-dessus du point
où se trouve ordinairement l’articulation cubito-humérale.Dans la luxation, comme l’humérus n’a point perdu de sa longueur, la tumeur osseuse antérieure
du coude se trouve dans un point qui représente en centimètres la distance de Texlrémilé inférieure
de l’os.De plus, dans la luxation, la tumeur, plus accessible à la. palpalion en raison de son grand volume,
est arrondie d’une façon spéciale, et il est possible de reconnaître à sa palpalion le condyle, la
trochlée, etc.M. Malgaigne ajoute que, dans la luxation, l’articulation étant détruite, les mouvements de flexion
ou d’extension volontaires ou communiqués sont impossibles ; que dans la fracture l’articulation étant
inlacie, les mouvements communiqués sont possibles.On a dit que, dans la luxation, la réduction exigeait une certaine force et se maintenait, tandis
que dans la fracture, la réduction s’obtenait facilement et ne se maintenait pas. C’est généralement
vrai, mais cependant on voit quelquefois la réduction se maintenir et s’obtenir avec certaines difficultés
dans la fracture de l’humérus ; s’obtenir facilement et ne pas se maintenir dans la luxation.OBSERVATION DE FRACTURE SUS-CONDYLIERNE.William Law, âgé de neuf ans, fut admis à l’hôpital de Guy, le 3 juillet 1822, pour une fracture des condyles
de l’humérus au-dessus de l’articulation du coude ; cet enfant avait été jeté hors d’une voiture, et était tombé sur le
coude. Au moment de son entrée, le bras était légèrement fléchi ; le radius et le cubitus paraissaient faire une saillie
considérable en arrière ; au-dessus de cette saillie existait une excavation, en sorte que les parties présentaient
l’aspect d’une luxation.Par l’extension de l’avant-bras, on faisait disparaître tous les symptômes de luxation ; mais ils se reproduisaient
aussitôt qu’on cessait l’extension. M. Key étant arrivé sur ces entrefaites, reconnut une fracture de l’humérus audessus
des condyles. On appliqua des attelles dont l’emploi fut continué jusqu’au 13 juillet ; à cette époque, les
attelles furent retirées de temps à autre, et Ton commença l’emploi des mouvements passifs à l’avant-bras.Comme on le voit, cette fracture présente au premier aspect les symptômes de la luxation de l’avant-bras en
arrière, el les deux lésions se distinguent l’une de l’autre, en ce que, dans le cas de fracture, l’extension faite sur
l’avant-bras fait disparaître tous les signes de la luxation qui se reproduisent aussitôt que l’extension est cessée.
En général, on reconnaît la fracture à la crépitation qui est perçue au-dessus de l’articulation daus les mouvements
de rotation de l’avant-bras sur le bras (Aslley Cooper).FRACTURE A TROIS FRAGMENTS DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L’HUMÉRUS.Sous ce titre nous décrirons un genre de fractures signalé, dit-on, pour la première fois par
Desault, et qui consiste dans une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus dans laquelle le
fragment inférieur est partagé eu deux par une ligne de fracture verticale (fig. 3).Ce sont là de ces fractures qu’on ne diagnostique point. Au milieu des parties molles épaisses qui
recouvrent l’articulation en avant, comment se permettre de diagnostiquer. Uue ligne de fracture' 26
verticale séparant en deux un fragment inférieur qui ne peut avoir plus de 2 ou 3 ceniimèlres de
hauteur !

Comment différencier la fracture à trois fragments de l’extrémité inférieure de l’humérus, d’avec
la fracture de l’épitrochlée, de l’épicondyle, du condyle, de la trochlée, accompagnée de luxations,
de fractures, etc., elc ?
FRACTURE DE LA TROCHLÉE.
On arrive bien rarement à diagnostiquer la fracture de la trochlée seule. D’après A. Cooper, cette
fracture aurait les caractères suivants : 1° Le cubitus paraît luxé à cause de la saillie que cet os et le
condyle fracturé font derrière l’humérus pendant l’extension de Tavaut-bras.

2° Le cubilus reprend sa position naturelle lorsqu’on place l’avant-bras dans la flexion.

3° Si Ton applique la main sur le condyle de l’humérus tandis qu’on fléchit et qu’on étend successivement
Tavanl-bras, on perçoit une crépitation qui correspond au condyle interne.
h" Quand on opère Texlension de l’avant-bras, l’extrémité inférieure de l’humérus fait au devant
du cubitus une saillie facile à sentir à la saillie antérieure de l’articulation.

Tout cela est intéressant sans doute, mais nous répétons ce que nous avons dit pour la fracture
à trois fragments. Le diagnostic en sera presque toujours impossible, et après tout, en quoi la thérapeutique
chirurgicale s’en trouverait-elle modifiée ?
FRACTURE DE L’ÉPITROCHLÉE.
Nous avons observé la fracture du condyle et lafracture de l’épitrochlée.

Dans la figure h, se trouve représentée une fracture non consolidée de l’épitrochlée. L’épitrochlée
était brisée à peu près à sa base ; les deux fragments étaient encore unis en arrière et en dehors par le
périoste. Une fausse articulation s’était établie entre les deux fragments de la fracture ; les surfaces
de fracture étaient cicatrisées et éburnées ; Tinflammalion articulaire chronique, si commune dans
les fractures articulaires, se manifestait par des éburnalions du condyle et de la trochlée et les ulcérations
cartilagineuses spéciales de l’arthrite sèche. (Dans la figure k, les deux fragments sont écartés
pour bien faire voir leur surface de contact.) 
FRACTURE DE L’OLÉCRÂNE.
Ces fractures présentent d’abord ce point intéressant : elles ne se consolident presque jamais.

Elles sont produites : 1°par un choc direct sur l’olécrâne ; 2° par une contraction brusque du
muscle triceps.

. Presque constamment le fragment trïcipital s’écarte, entraîné par la contraction du muscleanquel
l’olécrâne fournit une si forte insertion. Il en résulte que quaud le gonflement n’est pas trop considérable,
le doigt appliqué sur le cubitus en haut, sent une rainure profonde qui n’est autre chose que la
ligne de fracture.

Les fractures de l’olécrâne présentent la gravité spéciale aux.fractures articulaires (l’arthrite sèche
ou arlhrisme avec ou sans production de corps étrangers articulaires).

Les fractures de l’olécrâne présentent tantôt un écarlement considérable (1) , d’autres fois
Técartement est très-peu important. 11 arrive quelquefois même que cet écartement est si peu de chose,

(1) Dans un cas que j’ai disséqué, l’olécrâne était séparé du cubitus par un intervalle de deux pouces. Le % »•
ment capsulaire était déchiré de chaque côté de l’olécrâne, et le fragment isolé était réuni au reste de l’os par une
longue lande ligamenteuse (A. Cooper).
REGION DU COUDE.185qu’il est impossible de déterminer à la palpalion la ligne de fracture, et que la solution de continuité
ne se reconnaît qu’en déterminant des mouvements de l’olécrâne en dehors et en dedans. Dans
ce cas, c’est à la résistance du périoste, et surtout de ses fibres internes si bien étudiées par M. Bardinet
(de Limoges) qu’est due la persistance des rapports. On se rappelle que SI. Bardinet a étudié,
à la parlie interne du coude, un faisceau de fibres spéciales, très-épais, à direction longitudinale,
intimement uni à l’insertion cubitale du ligament latéral interne qu’il renforce beaucoup.
Afin de se rendre compte du mécanisme de cette fracture et du procédé de sa guérison, A. Coopera réalisé quelques expériences qu il nous parait intéressant de
rapporter ; elles prouvent bien quel parti on peut tirer de la
chirurgie expérimentale. Ces expériences ont été faites sur des
chiens et des lapins.« Première expérience. — Après avoir tiré latéralement, avec
force, la peau qui recouvre l’extrémité de l’olécrâne, je fis une
petite incision aux téguments, et je plaçai un couteau sur le milieu
de cetie émineiice dans une direction transversale ; ensuite,
avec le secours d’un maillet, je divisai l’os facilement. Le fragment
supérieur fut écarté à l’instant même par l’action du muscle
triceps ; il se fit un épanchement de lymphe plastique. Au bout
d’un mois, quand j’examinai le membre, je trouvai l’os réuni
par un ligament très-fort. » Deuxième expérience. — J’ai fracturé de la même manière
l’olécrâne chez plusieurs lapins. Dans ces expériences, il s’écoula
d’abord du sang ; puis de la lymphe plastique combla l’intervalle
des fragments. Cette lymphe se condensa peu à peu en tissu
ligamenteux, de plus en plus solide, à mesure que l’examen en
était fait à une époque plus reculée. » Troisième expérience. — Je voulus m’assurer si l’olécrâne
élait susceptible de se consolider par un véritable cal. En conséquence,
je produisis des fractures presque longitudinales, de
telle sorte que les fragments restaient en contact, et je trouvai
que, dans ces derniers cas, la réunion osseuse s’opérait rapidement. » Ainsi, comme pour l’extrémité du calcanéum entraîné par l’action musculaire, le défaut de cal
est dû ici au défaut de contact. Mais il existe une autre cause de non-réunion dans les fractures inlracapsulaires
du col du fémur, de l’apophyse coronoïde du cubitus, et de l’extrémité du condyle externe
de l’humérus. Dans les fractures, le défaut d’union est dû à la diminution de nutrition qu’éprouve la
partie fracturée qui ne reçoit plus les matériaux qui lui sont nécessaires que par l’extrémité des
vaisseaux destinés à la nutrition d’un tissu ligamenteux. » J’ai vu des exemples de consolidation osseuse de celte fracture chez des sujets vivants, dans le cas
où elle avait son siège très-près du cubitus. » La substance ligamenteuse qui sert de lien d’union entre les deux fragments de l’olécrâne est
souvent incomplète ; tantôt elle offre une lacune, tantôt elle en offre plusieurs. »FRACTURE DE L’APOPHYSE CORONOÏDE (fig. 6).C’est encore là une des variétés infinies que peuvent présenter les fractures du coude. Nous la
signalons, non qu’elle soit plus commune ou plus fréquente que plusieurs autres variétés que nousFIGURE 13. — Pscndarturosc de
l’olécrâne.A. — Fragment supérieur. — G. Base
de l’olécrâne. — C. Cal fibreux. —
D. Tendon du triceps. — E. Apophyse
coronoïde.486 ' LUXATIONS ET FRACTURES.

n’avons pas cru devoir étudier ; mais parce que c’est l’usage dans les traités de pathologie de lui

donner une place.
En voici une observation empruntée à Astley Cooper.
OBSERVATION.L’accident avait été produit par une chute faite sur la main pendant la course ; après s’être relevé, le malade
s’aperçut qu’il ne pouvait plus fléchir l’avant-bras ni l’étendre complètement. Le chirurgien qui fut appelé remarqua
que le cubitus faisait une saillie considérable en arrière, mais que celte saillie disparaissait aussitôt qu’on fléchissait
le membre. En conséquence, il appliqua une attelle et soutint le membre dans une écharpe. A l’époque où je vis le
malade, plusieurs mois après l’accident, on retrouvait les mêmes signes qu’avait décrits le chirurgien qui vit le
premier le malade : le cubitus faisait saillie en arrière dans l’extension de l’avant-bras, et cette difformité disparaissait
quand on mettait le membre dans la flexion, ce qui se faisait sans beaucoup de difficulté. Les chirurgiens
consultants furent d’avis que l’apophyse coronoïde était séparée du cubitus, ce qui permettait à cet os de glisser en
arrière du condyle interne de l’humérus, lorsqu’on mettait l’avant-bras dans l’extension.Un cadavre apporté à la salle de dissection de l’hôpital Saint-Thomas m’a présenté un exemple de cette lésion ;
la pièce anatomique est conservée dans la collection de cet hôpital. L’apophyse coronoïde, qui avait été complètement
fracturée dans l’articulation, ne s’était réunie que par une. substance ligamenteuse, qui la rendait mobile sur
le cubitus, et permettait à cet os de glisser en arrière des condyles de l’humérus dans les mouvements d’extension.Quant au traitement, je doute qu’aucun procédé puisse réussir complètement, puisque l’apophyse coronoïde
comme la tête du fémur, a perdu les moyens suffisants pour une nutrition osseuse. La vitalité n’y est entretenue que
par les vaisseaux contenus dans les portions du ligament capsulaire qui se réfléchissent sur l’extrémité de l’os ; or
ces vaisseaux ne sont pas suffisants pour subvenir à la formation du cal. Aussi la surface du fragment n’offre-t-elle
aucune trace d’un travail nouveau. Néanmoins, afin que la suhstance ligamenteuse soit aussi courle que possible, il
convient de maintenir exactement l’avant-bras dans la flexion et dans le repos le plus parfait pendant trois semaines
après l’accident. (A. Cooper, trad. Chassaignac et Richelot.) FRACTURE DU COL DU RADIUS.
Fracture rare, peut-être même n’y en a-t-il pas d’observation publiée bien authentique.

« J’ai entendu, dit A. Cooper, des chirurgiens affirmer que celte fracture se présente fréquemment
 ; mais il est probable qu’il y aura eu à ce sujet quelque méprise, car je n’en ai jamais observé
d’exemple.

 » Un mode d’exploration qui mettrait à même de reconnaître celte fracture, consiste à fixer le
condyle externe de l’humérus et à imprimer un mouvement de rotation au radius. Cette manoeuvre
déterminerait de la crépitation.

 » Le traitement serait le même que pour la fracture du condyle externe de l’humérus. » (Astley
Cooper.) 
DE LA RÉDUCTION ET DES APPAREILS.
La réduction des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus s’obtiendra par des manoeuvres
analogues à la réduction de la luxaiion du coude en arrière. Ainsi, en supposant même que le diagnostic
de l’une à l’autre ne soit point complètement établi, la thérapeutique n’y perdrait rien.

Nous n’avons rien à dire des appareils qui pourraient être employés pour les maintenir réduites.
Là, comme dans les autres fractures, le chirurgien s’inspirera des conditions locales spéciales, et c’est
li lui de voir quels sont les points où les pressions continues, intermittentes, devront être exercées. H
faut cependant dire un mot du traitement de la fracture de l’olécrâne, dont les chirurgiens se sont
tout particulièrement occupés..

Nous avons vu que dans le cas de fracture de l’olécrâne, la consolidation osseuse est rare, le cal
fibreux la règle. « Il faut, dans tous les cas, faire lotis ses efforts pour que le cal fibreux soit le moins
long possible. "c
RÉGION DU COUDE. 1 87C’est en maintenant l’avant-bras étendu sur le bras que Ton arrivera à diminuer l’espace qui sépare
les deux fragments.On a pendant longtemps préféré maintenir l’avant-bras fléchi, dans cette idée que si une ankylose
résultait de la fracture, l’avant-bras fléchi rendrait beaucoup plus de services que l’avant-bras élendu,
mais, disons-le, les ankyloses qui résultent des fractures de l’olécrâne ne sont jamais des ankyloses
complètes.La forme d’arthrite qui accompagne les fractures articulaires est la forme sèche ; les os s’éburnetit,
les cartilages disparaissent, mais Tankylose n’est jamais de nature à empêcher la flexion de
l’avant-bras, tout en diminuant cependant la facilité et l’étendue des mouvements spontanés.Ainsi, nous donnons la préférence à la mélhode de l’extension, tout en convenant cependant que la
préséance sur la méthode de la flexion tient à si peu de chose que si le malade paraissait souffrir
moins à porter son avant-bras fléchi dans une écharpe, nous consentirions volontiers à le laisser ainsi
débarrassé des appareils toujours fatigants nécessaires pour maintenir l’extension permanente.
LUXATIONS ET FRACTURES.
Région de l’avant-bras
Deux os forment le squelette de.l’avant-bras, le radius et le cubilus ; ils sont unis dans toulela
ongueur de leur diaphyse par une membrane fibreuse dont les dimensions sont en rapport avec la
largeur de l’espace interosseux. C’est le ligament interosseux qui du bord interne du radius va au
bord externe du cubitus. Sa face antérieure et sa face postérieure fournissent de très-largès insertions
aux muscles antérieurs et postérieurs de l’avant-bras.

Le cubilus est plus long que le radius, il descend un peu moins bas au poignet, mais il remonte
beaucoup plus haut au coude où il forme avec l’humérus l’articulation principale du coude ; il est
triangulaire dans loule son étendue, et ses trois faces, formant un prisme à arête externe, mérilent le
nom d’interne antérieure postérieure. Il est sensiblement plus gros en haut qu’en bas, et si Ton fait
abstraction d’un très-petit renflement que présente son extrémité inférieure, on peut dire qu’il diminue
régulièrement de haut en bas. Il se termine en bas et en dedans par une'apophyse saillante,
apophyse styloïde du cubitus ; en bas et en dehors par une surface articulaire qui s’unit au radius,
en bas directement par une facétie carpienne. La forme, les insertions et les connexions de l’extrémité
inférieure du cubitus seront étudiées clans la région du poignet.

Le radius est également triangulaire dans son corps, la seule partie de cet os qui se trouve comprise
dans la région de l’avant-bras. Il a une face externe convexe, une antérieure et une postérieure,
légèrement concaves et limitées par le bord interne qui est tranchant.
MODE DE GROUPEMENT DES MUSCLES AUTOUR DES DEUX OS DE L’AVANT-BRAS.
Les os de l’avant-bras sont recouverts d’une épaisse couche de muscles en avant, en arrière et eu
dehors. En dedans et en arrière, le squelette de Tavanl-bras est sous-cutané, et, en raison de cette
position superficielle, il est possible de suivre par la palpation le bord postérieur ou crête du cubitus
depuis l’olécrâne jusqu’à l’apophyse slyloïde. Il sera donc, dans le plus grand nombre des cas, assez
facile de reconnaître une fracture avec déplacement du corps du cubitus. Il résulte aussi de ce groupement
des muscles eu avant, en dehors et en arrière, que le radius est profond dans tout son corps,
et que ce ne sera qu’avec la plus grande difficulté qu’on pourra arriver à reconnaître une fracture du
corps du radius, quand cette fracture ne s’accompagnera pas d’un grand déplacement

Les muscles del’avant-bras reconnaissent deux origines : 1° une origine brachiale, biceps, brachial
antérieur, muscles épitrochléens ou antérieurs, muscles épicondyliens ou postérieurs et externes.

2° Ils reconnaissent aussi une origine antibrachiale et se partagent alors en ceux qui ont une origine
mixte, comme le fléchisseur superficiel, et en muscles qui naissent seulement de l’avant-bras, à savoir:

1° Fléchisseur profond ;

2° Fléchisseur propre du pouce ;

3° Carré pronaleur.

Le carré pronateur est cilé ici, mais son étude rentre mieux dans la région du poignet.
Groupe des muscles épitrochléens.

Rond pronaleur.
Grand palmaire.
Petit palmaire.

Cubital antérieur.
Fléchisseur superficiel.
REGION DE L’AVANT-BRAS. 189Groupe des muscles épicondylicns et lonn supinateur.Long supinateur.
Premier radial externe.
Second radial externe.Extenseur commun des doigts.
Extenseur propre du petit doigt.
Cubilal postérieur.FIGURE 44. — Coupe de l’avant-bras.A. Partie antérieure de la préparation.P. Partie postérieure.I. Parlie interne.E. Partie externe.C. Coupe du cubitus.R. Coupe du radius.L. Ligament inlerosseux.a. Artère cubitale.t. Nerf cubital.c. Branche antérieure du radial.d. Artère radiale.e. Nerf médian.1. Muscle grand palmaire.2. Fléchisseur superficiel.3. Fléchisseur profond.4. Cubital antérieur.5. Aponévrose d’insertion du cubital antérieur.6. Cubital postérieur.7. Long extenseur du pouce.8. Extenseur commun des doigts.9. Long abducteur et court extenseur.10. Second radial externe.11. Long fléchisseur du pouce.12. Premier radial externe.13. Long supinateur.4 90 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche lui.FRACTURES DE L’AVANT-BRAS.
FIGURE 1. — Fracture du corps dn radias gauche.A. Extrémité inférieure du fragment supérieur.B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.I C. Cal.FIGURE 2. — Fracture du corps du radius droit.(Les fractures, fig. 1 et 2, ont été recueillies sur le cadavre du même sujet.) A. Extrémité supérieure du fragment inférieur.B. Extrémité inférieure du fragment supérieur.C. Cal.D,D. Irrégularités que présentait le cubitus à sa partie
externe.FIGURE 3. — Fracture récente des deux os de Tarant-bras chez un enfant de trois ans.A. Extrémité inférieure du fragment supérieur du radius.B, Extrémité inférieure du fragment supérieur du cubitus.C. Apophyse styloïde du cubilus.D. Apophyse styloïde du radius.FIGURE h. — coupe du radius.A. Coupe du fragment supérieur.B. Coupe du fragment inférieur.C. Coupe de la partie antérieure du cal récent.
D,D. Coupe de la parlie postérieure du cal récent.FIGURE 5. — coupe du cubitus.A. Coupe du fragment supérieur. ]B. Coupe du fragment inférieur.C,C. Coupe du cal récent.Les fractures des deux os de l’avant-bras s’observent un peu plus souvent au tiers moyen que dans
la partie supérieure et dans la partie inférieure du squelette antibrachial. Les fractures se présentent
avec tous les caractères possibles, et ce n’est vraiment pas sans beaucoup de peine que Ton peut arriver
à trouver dans l’histoire des fractures de l’avant-bras quelques considérations spéciales à la région.
Cependant, l’avant-bras est en quelque sorte le siège de prédilection des fractures incomplètes.
Il est très-fréquent d’observer une incurvation traumatique de l’avant-bras, et nous rappelons ici
un exemple de fracture incomplète expérimentale que nous avons déjà fait figurer dans l’introduction
à notre première monographie. Les cas de ce genre sont plus fréquents qu’on ne pourrait le croire au
premier abord ; M. Malgaigne l’avait le premier annoncé, et il avait bien vu dans les expériences nombreuses
auxquelles il s’était livré, que les fractures incomplètes pouvaient s’observer non-seulement
dans Tenrance mais dans l’âge adulte et même à un âge très-avancé.Les déplacements peuvent être par rotation, par chevauchement. Il peut, et c’est là un point qui a
vivement préoccupé les chirurgiens, y avoir convergence et rapprochement des os brisés, ce qui entraînera
alors la diminution de largeur et même la disparition de l’espace interosseux, et consécutivement
la suppression ou du moins la diminution des mouvements de pronation et de supination.Ce déplacement toutefois est tout accidentel, et l’étude de la pathologie et de Tanalomie expérimentale
tend à le faire regarder' maintenant comme un fait trop rare pour mériter d’attirer décidément
l’attention.Les figures 1 et 2 (planche LUI) représentent les deux avant-bras du même sujet. Le radius droit
FRACTURES DE I'AVANT-BRAS .
librairie Germer B ailllère .
RÉGION DE L’AVANT-BRAS. 191et le. radius gauche étaient brisés à peu près au même niveau et les déplacements étaient du même
genre. La densité du cal était la même à gauche et à droite ; ainsi, probablement, ces deux fractures
étaient contemporaines.l Le fragment supérieur du radius a conservé la direction qu’il avait avant le traumatisme. Le fragment
inférieur était fortement porté en dedans par sa partie supérieure ; il résulte de là que le déplacement
élait selon l’épaisseur.Le radius était légèrement raccourci. Quand on examine, en effet, la ligne des apophyses, on
aperçoit qu’elle est horizontale ; l’apophyse styloïde radiale a doncélé relevée, le radius raccourci.Dans la figuré 1, l’espace interosseux a presque entièrement disparu, mais les os ne sont point
soudés. Dans la figure 2, l’espace interosseux est considérablement diminué.27m LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE L1V.
FRACTURE DÛ CUBITUS SEUL.
FIGURE 1. — vue des os, représentés de grandeur naturelle.A. Épitroclilée.B. Condyle.C. Épicondyle.D. Extrémité supérieure du radius.E. Saillie externe formée j>ar les deux fragments delàfraction du cubitus.F. Angle à ouverture interne résultant du déplacementdes fragments.G. Apophyse coronoïde.FIGURE 2. Vue postérieure des os de l’avant-bras.A. Épitrochlée.FIGURE 3. — Vue antérieure des os.A. Épilrochlée. IM. Épicondyle. IN. Apophyse styloïde du radius.
I 0. Apophyse styloïde du cubitus. -
Les fractures de cubitus sont toujours de cause directe et ne s accompagnent presque jamais.de
déplacements.

Quand il y a des déplacements, ces déplacements n’ont rien de fixe et dépendent de la cause qui a
produit la fracture. Ce que nous disons de la fracture du cubitus seul peut s’appliquer à la fracture du
corps du radius seul. Pas de considérations spéciales.

Nous reproduisons ici une pièce représentant un déplacement bizarre. Cette fracture du cubitus
fait partie du musée d’anatomie des hôpitaux ; on comprend qu’avec une seule pièce il soit impossible
d’écrire un chapitre de pathologie. Nous la représentons là comme une exception, comme un fait
"rare. L’étude de la fracture du corps du cubitus rentre dans Thisloiredes fractures des os longs en
général.
APPAREILS APPLICABLES AUX FRACTURES DE L’AVANT-BRAS.
Les chirurgiens se sont beaucoup préoccupés dans les fractures de Tavanl-bras du rapprochement
FIGURE 45. —- Appareil à deux attelles appliqué sur l’arnnt-bras.
possible et de la soudure entre le radius et le cubitus, ce qui empêcherait les mouvements de prona-
■
RÉGION DE l/AVANT-BRAS. 193lion et de supination. Il en est résulté que de tout temps on a conseillé de disposer des compresses eu
avant et en arrière pour prévenir ou combattre ce déplacement vers l’espace interosseux. On s’est
effrayé, selon nous, un peu trop d’une condition qui n’est pas la règle.Pour donner plus de solidité à l’appareil, 51. Dumesnil a conseillé d’unir l’extrémité postérieure
des attelles par des huit de chiffre qui empêchent tout mouvement de bascule des attelles. Cette disposition
se retrouve sur l’appareil dessiné figure 46.Pour bien faire comprendre ce que doit être un appareil à fracture de Tavanl-bras, nous représenFlG.A6. — Disposition des attelles, des bandes et des compresses graduées dans la fracture desdeux os de l’avant-bras.A. Partie antérieure de l’appareil. — P. Parlie postérieure de l’appareil. — R. Attelle postérieure. — 0. Attelle
antérieure. — M. Coupe du radius. — N. Coupe du radius. — S. Compresses graduées antérieures. — T. Compresses
graduées postérieures. — L. Ligament interosseux.tons ici (fig. 46) une coupe verticale du membre, recouvert des compresses graduées, des attelles
et des bandes. La coupe seule peut permettre de faire connaître d’une manière exacte l’action d’un
bandage ainsi appliqué.m LUXATIONS ET FRACTURES.
Région du poignet et de la main.
Nous réunissons dans une même grande région le poignet et la main.

Le poignet proprement dit renferme les deux articulations radio-carpienne et radio-cubitale, c’està-dire
l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras et la partie supérieure du carpe.

La main est principalement formée de la partie inférieure du carpe, des métacarpiens et des doigts.

La séparation de la main et du poignet et donc aussi fictive que la séparation du poignet et de
l’avant-bras, que la séparation de toutes les régions chirurgicales.

Nous commençons nos considérations chirurgicales par l’élude :

1° Des fractures de l’extrémité inférieure du radius ;

2° Des luxations radio-cubitales inférieures ;

3° Des luxaiions radio-carpîennes.
Planche lv.FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS.
FIGURE 1. — Symptômes.A. Inflexion correspondant à la parlie postérieure de la
ligne de fracture.B. Saillie correspondant à l’extrémité antérieure de la
. ligne de fracture.FIGURE 2. — Rapport des fragments étudiés sur une coupe antéro-postérleure passant à l’union
du tiers externe avec les deux autres tiers de l’avant-bras.A. Fragment supérieur.B. Fragment inférieur.C. Coupe du scaphoïde.D. Coupe de l’extrémité carpienne du deuxième métacarpien.Causes et mécanisme. — L’extrémité inférieure du radius se brise le plus souvent dans une chute
sur la paume de la main, l’avant-bras étant étendu sur le bras et porté en avant du tronc M. Nélalon
a reproduit expérimentalement ces conditions : l’avant-bras est séparé du bras à l’articulation du
coude ; l’olécrâne est divisé d’un trait de scie, l’avant-bras fixé verticalement, la main fortement
étendue sur Tavanl-bras, appuyant sur le sol par sa face palmaire. Un coup violent est porté sur
l’extrémité supérieure du cubitus et du radius, et si l’expérience réussit, les symptômes de la fracture
de l’extrémité inférieure du radius se manifestent aussitôt.

Toutes les conditions étant comme ci-dessus, seulement la main répondant au sol par sa face
dorsale et élant fortement fléchie, un coup violent peut encore briser l’extrémité inférieure du
radius.

Il n’est pas nécessaire, pour produire une fracture de l’extrémité inférieure du radius, de détacher
l’avant-bras et de produire un choc plus ou moins violent ; le simple renversement de la main en
IIen
FRACTURE DU RADIUS .
librairie &ermer BaïLlière.
RÉGION DU POIGNET ET DE LA MAIN. i ggavant ou en arrière suffit. En effet, dans presque tous les cas (1) c’est par le renversement de la
main en arrière qu’a été produite la fracture figures 1 el 2, planche LV.La fracture de l’extrémité inférieure du radius peut donc être produite par une chute sur le dos
de la main ou sur la face palmaire de la main étendue ou par un simple renversement violent, ce
qui agit de la même manière.Comment agit en effet le choc transmis à la main fléchie ou étendue î Le choc agit en produisant un
renversement ou flexion forcée de la main. Comme les ligaments radio-carpiens sont extrêmement
forts, ils ne cèdent pas d’ordinaire sous le coup de la violence, et c’est le squelette du poignet qui
se brise dans sa partie la moins résistante, à l’union ou à peu près de la diaphyse avec Tépiphyse.De la comparaison des figures 1 et 1, c’est-à-dire de l’explication par Tanatomie des symptômes
observés sur le vivant, résulte :.1° Que la saillie dorsale que présente en arrière Texlrémitô inférieure de l’avant-bras, résulte du
transport en arrière du fragment inférieur du radius et des os du carpe avec lesquels il s’articule ;2° Que la saillie que Ton perçoit ordinairement au-dessus de l’articulation du poignet el en avant,
résulte de la flexion angulaire de Tos en ce point ;3° Que dans les cas où le fragment inférieur du radius est simplement renversé sur le fragment
supérieur sans être transporté en arrière dans sa totalité, il y a à la parlie postérieure pénétration
des deux fragments l’un par l’autre ou écrasement de ces deux fragments.D’ordinaire, dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius," ces trois conditions se rencontrent.(1) D’après ce que nous venons de dire, celte fraclure rentre assez bien dans les fractures par arrachement.t96 LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche lvi.FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DTJ RADIUS, VICIEUSEMENT CONSOLIDÉE.
FIGURE 1. — Coupe de la ligne médiane.A. Coupe du corps du radius.B. Coupe de l’extrémité inférieure.C. Partie postérieure de la diaphyse.D. Angle antérieur résultant de la flexion de l’os.E. Coupe du scaphoïde.F. Coupe du grand os.G.. Coupe du second métacarpien.1. Tendon fléchisseur.2. Tendons fléchisseurs.3. Tendons extenseurs.FIGURE 2. —Extrémités inférieures des denx os de l’aiant-bras dénudés de leurs parties molles.A. ; Apophyse slyloïde du radius.B. Apophyse styloïde du cubitus.C. Angle de flexion des deux fragments^D. Inflexion pathologique du tord externe de l’os.
1. Muscle carré pronateur.FIGURE 3. — Extrémité Inférieure des deux os de l’avant-bras, dénudés de leurs parties-molleset TUS par leur face postérieure.A. Apophyse styloïde du radius. I n# Inflexion pathologiq ;ue du borQ externe de roï.B. Apophyse styloïde du cubitus. | ' . .
La planche LVI, qui représente une fracture de l’extrémité inférieure du radius, consolidée sans
avoir été réduite, démontre bien que dans certains cas, du moins, les déplacements sont exactement
ceux que nous a indiqués l’étude expérimentale.

Il est évident que si la fracture de la planche précédente s’était produite du vivant de là malade el
n’avait point élé réduite, il y aurait eu, au bout d’un certain temps, une identité complète avec la
fracture ancienne que représente-la planche LVI.

On voit parfaitement ici le renversement en arrière du fragment inférieur. Ce fragment inférieur a
été pénétré par la lame diaphysaire postérieure C.

A la partie de celte lame diaphysaire C, On aperçoit une production osseuse assez épaisse qui rend
fortement convexe l’extrémité inférieure de l’os en arrière.

Celte couche osseuse postérieure reconnaît pour origine : 1° le fragment inférieur renversé ; 2° des
végétations ostôo-périostiques qui ne sont autre chose que le cal.

Dans ce cas, en même temps qu’il y avait pénétration de la partie diaphysaire du radius en arrière
dans l’extrémité inférieure, ce qui entraînerait un renversement en arrière de la surface articulaire,
il y avait une propulsion en haut et en dehors de l’extrémité externe du fragment inférieur. C’est de
cette propulsion que résulte : 1° cet angle à ouverture externe (qui se remarque sûr les figures 2
et 3, D)  ; 2° que l’apophyse slyloïde du radius qui, à l’état normal, setrouve au-dessous de l’apophyse
styloïde du cubilus, est relevée et se trouve à sou niveau, et quelquefois même plus haut.

Cetle élévation de l’apophyse styloïde du radius rend l’interligne horizontal, et le chirurgien peut
trouver là, dans quelques cas ;_uh excellent symptôme qui lui permettra de reconnaître les fractures
de l’extrémité inférieure du radius.

C’esl M. Laugier qui a, le premier, appelé l’attention des chirurgiens sur ce signe qui possède
véritablement une grande valeur diagnostique.

FRACTURE DU RADIUS . .
mer B aillière


F1JRE DE L’EXTRÉMITÉ.INFERIEURE DU RADIUS.
Librii illiere.RÉGION DU POIGNET ET DE LA MAIN. w
PLANCHE LV1I.
FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS.
FIGURE 1. — Décollement épiphysaire.A. Apophyse slyloïde du radius.B. Tête du cubitus.C Apophyse styloïde du cubitus.1. Muscle carré pronaleur.2. Ligament interosseux.FIGURE 2. — Fracture de l’extrémité inférieure du radius, produite Juste nu niveau épipliygnirc.A. Apophyse styloïde du radius.B. Fibro-cartilage triangulaire.C. Tête du cubitus.1. Muscle carré pronateur.2. Ligament interosseux.FIGURE 3. — Fracture de l’extrémité inférieure du radias communiquant avec l’articulation.A. Apophyse styloïde du radius.B. Tête du cubilus.■C, Fibro-cartilage triangulaire.1. Muscle carré pronaleur.2. Ligament interosseux.FIGURE h. — Surface articulaire do l’extrémité Inférieure du radius.(Cette figure fait voir la ligne de fracture articulaire que l’on aperçoit dans la figure 3.) 
A. Apophyse du radius. | 0. Apophyse styloïde du cubilus.FIGURE 5. —• Fracture de l’extrémité inférieure du radins.(Pièce provenant d’un membre amputé à la suite d’un phlegmon gangreneux de l’avant-bras, produit par unappareil trop serré.) A. Fragment externe. I C. Fragment postérieur.B. Fragment interne. | D. Périoste décollé sur la face postérieure du radius.PRINCIPALES VARIÉTÉS DE LA FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS.1° Décollement épiphysaire. — En raison du siège à peu près constant de la fracture de Texlrémilé
inférieure du radius, on a pu se demander si, dans un grand nombre.de cas, cette fracture
n’était pas un décollement épiphysaire quand elle arrive chez des sujets jeunes.Dans le plus grand nombre des cas, les fractures de l’extrémité inférieure du radius ne sont pas des
décollements épiphysaires, mais cependant cette forme existe, et nous avons eu l’occasion de l’observer
anatomiquement une fois. C’était sur l’avant-bras d’un jeune imprimeur dont la main avait été
prise dans un engrenage. L’épiphyse inférieure du radius était décollée, et, en raison de la projection
en arrière de Textrémilé inférieure de l’os, les déformations étaient bien celles que l’on observe dans
la fracture de l’extrémité inférieure du radius.La disjonction épiphysaire du radius a été observée par M. Cloquet, Àl>utopsie ;-sur un enfant de
douze ans ; parJohnston, sur un jeune homme de dix-huit ans. M. Voillemier, qui avait fait, avant
nous, beaucoup d’expériences sur le cadavre, Ta produite en forçant la flexion et l’extension du poi-
gnct, non-seulement chez déjeunes sujets, mais sur un homme de vingt-quatre ans, d’une constitution
athlétique.

2° Fracture épiphysaire. — L’épfphyse se soude au corps du radius, et, au bout d’un certain
temps, il est impossible de séparer ce qui se rapporte à Tépiphyse de ce qui se rapporte à la diaphyse.

La soudure est intime et Ton a même dit que dans ce point l’os offrait plus de résistance que dans les
aulres parlies de son étendue. Nous donnons le nom de fracture épiphysaire aux fractures qui ont
lieu au niveau dé la ligne épiphysaire. Nous avons pu produire de ces fractures et la figure 2 en donne
un exemple.

3° Fracture communiquant avec l’articulation. — Il arrive très-communément que les fractures
de l’extrémité inférieure du radius pénètrent dans l’articulation radio-carpienne (1).

La figure 3 en représente un exemple.

Celte pénétration fréquente de la ligne de fracture dans l’articulation explique bien le développement
fréquent des arthrites du poignet : dans un grand nombre de cas, on voit à la suite des fractures
de. l’extrémité inférieure du i-adius des raideurs articulaires que quelques malades malveillants regardent
comme le résultat de l’application vicieuse d’un appareil.

Nous ne voulons point contester que, dans quelques cas, des appareils trop serrés ou dont l’application
a été trop longtemps continuée, n’aient pu produire des synovites tendineuses adbésives ;
mais, dans l’immense majorité des cas, les raideurs articulaires, les ankyloses qui résultent des fractures
articulaires, tiennent à l’arthrite sèche, résultat de la pénétration de la fracture dans l’articulation.

Les appareils peuvent déterminer, par leur application intempestive, des accidents formidables.
Dans un cas., nous avons observé un phlegmon gangreneux de l’avant-bras sur un malade traité par
un rebouteur ; il fallut pratiquer l’amputation (fig. 5).

Le déplacement du fragment- inférieur en avant (très-rare) simule la luxation radio-carpienne
antérieure.

II résulte de l’étude analomo-pathologique à laquelle nous venons de nous livrer sur les fractures
de l’extrémité inférieure du radius, que la ligne de fracture est le plus souvent transversale, mais
cependant il peut se faire que : 1° la fracture soit oblique de haut en bas et d’avant en arrière, ou
d’arrière en avant, et il arrive assez communément que le fragment inférieur se déplace en haut
en même temps qu’en arrière.

Sur une pièce déposée par M. Jobert au musée Dupuytren, la fracture qui commence environ à .
3 centimètres de l’articulation, sur la face externe du radius, descend obliquement de haut en bas, de
dehors en dedans, pour tomber environ au milieu de la surface articulaire radiale, et a ainsi détaché
un fragment triangulaire.

RÉDUCTION DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS.

La réduction ne sera tentée que dans les cas où la déformation est assez considérable. Dans fous
les cas où le diagnostic est.douteux, la déformation peu importante, le malade pourra être, sans
inconvénient, abandonné à lui-même et traité comme s’il était atteint d’une simple entorse.

Quand la déformation est un peu considérable, il faut tenter la réduction et la maintenir par un
bon appareil. ■ - '

Un aide pratique l’extension sur la main, un autre aide maintient Tavanl-bras à sa parlie supérieure.
Le chirurgien, placé en dehors du membre, croise les deux mains au-dessous de Tarlicu(1) 
Dans une pièce déposée par M. Verneuil au musée Dupuytren, la fracture de l’extrémité inférieure du radius
avait retenti dans l’articulation du coude, et l’extrémité supérieure du radius s’était brisée du même coup.La fracture de l’extrémité supérieure du radius élait sans déplacement ; elle avait donné lieu à un épanchemenl
assez considérable dans l’articulation du coude.RÉGION DU POIGNET ET DE LA MAIN. 19(ilation radio-carpienne, applique les deux pouces sur le fragment inférieur et le repousse en avan
pendant que l’aide qui fail l’extension fléchit le poignet, elc.Flci'RF 47. — Analyse des manoeuvres dans la réduction d’une fracture de l’extrémité Inférieure
du radius par la méthode géncralo.A. Pressions d’avant en arrière sur le fragment infé- | B. Pressions d’arrière en avant sur le fragment supé.
rieur. rieur.(La main et l’avant-bras étant dans la pronation forcée,) Les manoeuvres de réduction doivent, bien entendu, être modifiées suivant les variétés que l’étude
seule des déformations peut permettre de diagnostiquer.Pour pratiquer la réduction, M. Velpeau fléchit le poignet après avoir mis Tavanl-bras dans la
pronalion, puis il porte la main fortement en dehors. C’est dans cette position qu’il applique Texcell’iGURE48. — Réduction de la fracture du radius par le procédé de Velpeau.lent appareil que nous décrirons dans un instant. Les tendons postérieurs, et en particulier ceux des
radiaux, pressent alors sur le fragment inférieur, et cela suffit souvent pour le repousser en avant.
Joignons à cela que, dans cette position, ce même fragment inférieur se trouve entraîné par les os du
carpe, auquel il est uni par de très-forts ligaments,28200 LUXATIONS ET FRACTURES.

APPAREILS. .

D’après M. Malgaigne, les trois indications principales à remplir dans le traitement de la fracture
de l’extrémité inférieure du radius sont :

1° De rétablir l’espace interosseux ; il est bien rare que cette indication présente une certaine
importance, parce que l’espace interosseux n’existe presque plus au niveau de la ligne de fracture. Il
faut donc regarder comme peu pratiques les rouleaux de POUTEAU, les compresses graduées de
DESAULT, le ressort d’acier de BAUDENS, qui n’ont jamais été employés que par leurs inventeurs. '

2° De corriger le déplacement en arrière.

3° De corriger l’abduction de la main.

Nous choisirons pour les décrire, parmi le nombre infini d’appareils que l’ingéniosité des chirurgiens
n’a cessé de multiplier, pour remplir ces indications, ceux dont l’idée appartient à Dupuytren,
Yelpeau, Nélaton.

1 » Appareil de Dupuytren. — On assujettit, à l’aide de quelques tours débande, ou d’un premier
lacs, l’extrémité supérieure d’une tige métallique contre le bord interne du cubitus : on met,
entre le côté interne du poignet et cette attelle cubitale, un coussin carré de 6 centimètres de longueur
et de 3 centimètres d’épaisseur, pour les éloigner l’un de l’autre. Au moyen d’un second lacs beaucoup
plus large et beaucoup plus doux que le premier, et dont le centre vient prendre un point
d’appui sur le deuxième os du métacarpe, on ramène fortement la main en dehors (c’est-à-dire vers
le bord cubital de la main) , etc., etc.

Il est facile de comprendre que le coussin placé à la partie inférieure du bord cubital de l’avantbras
a pour but d’éloigner l’attelle du cubitus, et par cela même de permettre d’agir plus efficacement
sur la partie inférieure du radius fracturé, le lacs inférieur tendant à porter la main en dehors
sur le bord cubilal de l’avant-bras. Cet appareil n’est plus employé. (Clinique de Dupuylren.) 

2° Appareil de M. Velpeau. — M. Velpeau, après avoir réduit comme ci-dessus, applique un
appareil dextriné pour maintenir la réduction pendant tout le temps de la consolidation. Après avoir
redonné au poignet sa direction normale, le chirurgien applique sur le linge sec qui doit recouvrir
immédiatement la peau, un plan de bandage roulé dextriné, depuis la racine des doigts jusqu’au
coude ; il passe ensuite par là-dessus deux compresses graduées, une sur la face antérieure, l’autre
sur la face postérieure de l’avant-bras, et s’étendant jusque sur les faces correspondantes de la main.
Quelquefois M. Velpeau double ces compresses d’une attelle de carton mouillé ; le plus souvent il ne
prend point cette précaution. Quoi qu’il en soit, dès que les compresses sont placées, il applique un
second, puis un troisième plan de bandage roulé, établi du coude à la racine des doigts et de la
racine des doigts au coude. La solidité de ce bandage, sa dessiccation ne s’établissant que par degrés,
permet de redresser insensiblement, mais aussi exactement qu’où peut le désirer, la partie inférieure
de l’avant-bras. On peut, du reste, comme M. Velpeau le fait assez souvent, poser par-dessus le
bandage une attelle en bois pour maintenir la partie dans une direction convenable, jusqu’à ce que
l’appareil soit complètement solidifié. (Clinique de Velpeau.) 

3° Appareil de M. Nélaton. — Voici comment M. Nélaton décrit l’appareil qu’il emploie dans
les fraclures de l’extrémité inférieure du radius ; cet appareil est celui qu’on emploie le plus souvent.
On lira avec intérêt les observations que M. Nélaton fait à la suite de la description de l’appareil sur
les précautions b prendre pour éviter les accidents.
• « J’applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du radius deux ou trois com-
REGION DU POIGNET ET DE LA MAIN.201presses graduées, placées transversalement. D’autres compresses graduées sont appliquées à la face
palmaire de l’avant-bras, parallèlement à Taxe du membre ; ces compresses sont repliées à leur extrémité
inférieure, de manière à présenter un bord assez épais, qui doit être placé à un centimètre
environ au-dessus de la saillie transversale que forme le fragment supérieur. Les compresses
ainsi disposées, je place deux attelles, que je fixe à l’aide d’une bande roulée. Il est facile de comprendre
que les choses étant ainsi disposées, l’attelle dorsale ne louche l’avant-bras que supérieureFIGIJRE49. — Appareil de M. nélaton.ment ; on bas, elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le fragment inférieur, et
immédiatement au-dessus de ces compresses il existe un vide. Quanta l’attelle palmaire, elle repose
sur les compresses graduées qui recouvrent l’espace interosseux ; mais comme ces compresses né
descendent pas jusqu’à la main, il existe encore un vide entre celte attelle et l’extrémité inférieure de
l’avant-bras. L’acliou de cet appareil est des plus faciles à comprendre : les deux attelles, en se rapprochant
par le fait de la constriction que la bande roulée exerce sur elles, doivent tendre à pousser
les deux fragments en sens inverse, en les refoulant vers l’espace laissé entre la surface du.membre
et les attelles. » Lorsque le déplacement des fragments est très-prononcé, et que l’extrémité du cubitus forme une
saillie très-marquée au côté interne du poignet, j’ajoute à l’appareil précédemment décrit l’attelle
cubitale de Dupuytren, qui a pour effet de diminuer la difformité et de remettre en contact les surfaces
de la fracture de l’apophyse slyloïde du cubitus. » 1° Il faut éviter que l’attelle postérieure ne presse sur la saillie que forment à l,i face dorsale du
carpe le grand os et l’extrémité supérieure des second et troisième métacarpiens ; sans celte précaution,
les malades éprouvent souvent une douleur très-vive dans le point comprimé." 2° Il est bon de pratiquer à l’attelle palmaire, qui descend jusque dans la paume de la main, une
^écliancrure arrondie pour recevoir Téminence thénar ; mais, cela n’est point indispensable. » 3° On devra faire exécuter de bonne heure des mouvements de flexion et d’extension des doigts,
afin de leur rendre promptement leur liberté d’action. » Est-il besoin de dire que, si le déplacement des fragments s’était opéré dans le sens opposé à celui
que nous avons décrit, le même appareil conviendrait encore, mais qu’il faudrait l’appliquer en sens
inverse, c’est-à-dire de manière qu’il existât un vide entre l’attelle dorsale et le fragment inférieur
du radius, etc. ? » (Nélalon, Pathologie chirurgicale.) 4° Appareil de l’auteur. — Il nous paraît possible de simplifier encore cet appareil. Ou peut,
par exemple, sans aucun inconvénient, supprimer -l’attelle antérieure, et réduire ainsi l’appareil
pour les fractures de l’extrémité inférieure du radius à une simple attelle postérieure pressant sur202 LUXATIONS ET FRACTURES.le fragment inférieur seulement, par l’intermédiaire d’une petite pelote bien rembourrée.
L’appareil, quel qu’il soit, ne devra point être laissé pendant très-longtemps. Les auteurs, redoutant
les adhérences des tendons dans leurs gaines, conseillent d’ôter l’appareil dès le quinzième jour.
Pour nous, qui savons que ces adhérences des tendons sont très-rares, et que les raideurs articulaires
tiennent presque toujours à une arthrite sèche du poignet, nous ne voyons pas d’inconvénient
à laisser l’appareil un peu plus longtemps.

:
en1
on nu POIGNET _LUXATION RAiJio-i- i URE
RÉGION DU POIGNET.203
PLANCHE LVII1.
RÉGION DU POIGNET, ANATOMIE CHIRURGICALE. — LUXATION DE L’iSXTRÉ&lITÉ INFÉRIEUREDU CUBITUS EN AVANT.FIGURE i. — Extrémité inférieure des os de l’avant-bras, os du carpe et du métacarpe vuspar leur face dorsale.A. Apophyse styloïde du radius.B. Apophyse styloïde du cubitus.C. Scaphoïde. "D. Semi-lunaire.E. Pyramidal.F. Os crochu.G. Grand os.H. Trapèze.K. Trapézoïde.L. .Premier métacarpien.M. Second métacarpien.N. Troisième métacarpien.0. Quatrième.P. Cinquième.FIGURE 2. — t’oupc transversale de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras.A. Apophyse slyloïde du radius.B. Apophyse styloïde du cubitus.C Cartilage articulaire radio-cubital.C. Cartilage articulaire du radius avec le fibro-cartilagetriangulaire.D. Ligament triangulaire.FIGURE 3— Surface articulaire du radins ; gaines tendineuses dorsales du poignet.A. Surface articulaire avec le scaphoïde.B. Surface articulaire avec le semi-lunaire.
C Apophyse styloïde du radius.D. Apophyse styloïde du cubitus.E. Ligament triangulaire, .F. Gaîne des muscles long abducteur et court extenseurdu pouce.G. Gaîne des radiaux.H. Gaîne du long extenseur du pouce.K. Gaîne des extenseurs communs des doigts.E. Gaîne du cubital postérieur.M. Gaîne de l’extenseur du petit doigt.FIGURE A. — Luxation de l’extrémité inférieure du cubitus en avantA.Extrémité inférieure du cubitus luxéeen avant.SUPERPOSITION DES PLANS SUR LA FACE DORSALE DU POIGNET.En allant de la peau vers les parties profondes, on rencontre :1° La peau ; -2° Les tendons avec leurs gaines fibro-synoviales ;3° Les os et les articulations. iLes tendons qui passent sur le dos du carpe sont, de dehors en dedans i1° Les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce ;2° Les tendons des radiaux externes ; " • ,3° Les tendons du long extenseur du pouce ;4° Les tendons réunis de l’extenseur commun des doigts et propre dé l’index ;5° L’extenseur propre du petit doigt ;6° Le cubital postérieur,
ïoutes les gaines tendineuses de la région postérieure ou dorsale du poignet sont réunies entré
elles par le ligament annulaire postérieur du carpe, bande aponévrotique très-forle qui s’élend
transversalement, derrière Tarliculalion radio-carpienne, insérée en dehors au bord externe du
radius, en dedans au cubilus et au pisiforme.

Au milieu des tendons rampent : 1° l’artère inlerosseuse, qui, âsa parlie la plus inférieure de
l’espace inlerosseux, devient postérieure et se loge dans la gouttière de Texlenseur commun ;
2° l’artère radiale au point où elle va perforer le muscle premier interosseux dorsal pour devenir
arcade palmaire profonde ; 3° l’artère dorsale du carpe, branche delà radiale ; l\° le nerf interosseux
postérieur qui accompagne Tarière du même nom.

Les branches dorsales du nerf radial et du nerf cubital sont nombreuses el superficielles.

ARTICULATIONS DU POIGNET.
1° ARTICULATION RADIO-CARPIENNE.
Les surfaces articulaires apparliennent : 1° du côté de Pavant-bras au radius : le cubitus ne présente
pas de surface en conlact avec les os du carpe ; il eu est séparé par un épais ligament nommé
fibro-cartilage triangulaire, inséré, d’une part, à l’apophyse slyloïde du cubitus ; d’autre part, à
la partie interne de la surface articulaire radiale.

2° Du côté du carpe, les surfaces articulaires sont formées par : le scaphoïde, le semi-lunaire,
le pyramidal. Le scaphoïde et le semi-lunaire seuls s’articulent avec le radius ; le pyramidal s’articule
avec le fibro-cartilage triangulaire.

La convexité de ces trois os est exactement disposée pour pénétrer dans la concavité que leur
offrent les os de l’avant-bras.

Un très-fort ligament palmaire unit la parlie antérieure des os de Tavant-bras à la parlie antérieure
des os du carpe ; un ligament postérieur, faisant partie du système des gaines tendineuses, recouvre
Tarliculalion en arrière ; enfin, deux forts ligaments, partant des apophyses styloïdes radiale et
cubitale, limitent les mouvements en dedans et en dehors.
2° ARTICULATION RADIO-CUBITALE.
Pour bien comprendre l’articulation radio-cubitale, il faut effectuer la préparation que nous avons
représentée figure 3, -couper de dehors en dedans le radius et le cubilus de mauière à séparer la
moitié antérieure de la moitié postérieure de chacun de ces os ; ou aperçoit alors, avec facilité,
de combien Tapophyse styloïde du radius descend au-dessous de l’apophyse styloïde du cubitus. On
voit, de plus, que dans l’articulation radio-cubitale inférieure il y a deux surfaces cartilagineuses ;
une première qui roule dans une surface du radius, une seconde horizontale qui roule sur le fibrocartilage
triangulaire.
3° ARTICULATION DES OS DU CARPE.
La séparation de Tarliculalion radio-scaphoïdienne et de l’articulation du radius et du semi-lanaire
est représentée sur la surface cartilagineuse du radius par une ligue antéro-postérieure facile à voir,
constante el bien représentée (K. fig. 3).

Les os de la première rangée du carpe sont unis entre eux par des surfaces planes présentant de
très-petites surfaces de glissement et de larges insertions pour des ligaments ^interosseux très-rcsistanls.


Deux arliculaiions forment le système médio-carpien : 1° l’os crochu et le grand os dans la concavité
formée par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal ; 2° une surface du scaphoïde avec les
facettes supérieures du trapèze et du trapézoïdc. Ces deux parties d’une même articulation ne peuvent
fonctionner séparément.
REGION DU POIGNET. 205Comme à l’articulation radio-carpienne, on trouve des ligaments antérieurs, des ligaments postérieurs,
des ligaments latéraux, etc.Les os de la seconde rangée, trapèze, -trapézoïde, grand os, os crochu, sont unis entre eux plus solidement
encore que les os de la première rangée, mais par un système identique de ligaments interosseux.4° ARTICULATIONS CARPO-MËTACAliPIENNES.Les os de la seconde rangée du carpe s’articulent avec les os du métacarpe dans Tordre suivant :.1°. Le premier métacarpien avec le trapèze ;2° Le deuxième métacarpien avec le "trapèze et le trapézoïde ;3° Le troisième métacarpien avec l’os crochu et un peu avec le grand os ;4° Le quatrième et le cinquième métacarpiens avec l’os crochu.(Le quatrième métacarpien a aussi une petite surface articulaire avec le grand os. ) Si Ton excepte l’articulation du premier métacarpien avec le trapèze, qui est très-lâche, toules les
aulres articulations carpo-métacarpiennes sont extrêmement serrées ; des ligaments dorsaux et des liga^
mcnls palmaires, des ligaments interosseux, unissent tous ces os entre eux d’une manière extrêmement
solide.Un ligament interosseux partant du grand Os et allant s’insérer dans l’intervalle qui sépare l’articulation
du quatrième d’avec l’articulation du cinquième métacarpien, isole la synoviale des deux
métacarpiens externes d’avec celle des second cl troisième, qui communique avec la synoviale générale
du carpe. ,Voici dans quel ordre nous présenterons les lésions Iraumatiques du poignet et de la main qui nous
restent encore à étudier :1° Luxaiions de l’extrémité inférieure du cubitus, en avant et en arrière ;2" Luxations radio-carpiennes en avant et etl arrière ;3e Luxations carpo-métacarpiennes et fractures des métacarpiens. — Luxations des doigts.U° Étude spéciale des luxations du pouce.5° Luxations des phalanges.LUXATIONS RADIO-CUBITALES INFÉRIEURES.
(Extrêmement rares.) L’extrémité inférieure du cubilus peut se luxer sur le radius en arrière ou en avant (I ).La seule de ces deux formes que nous ayons eu l’occasion d’observer est la luxation cubito-radiale
antérieure ; nous l’avons rencontrée sur Tavanl-bras d’un blessé, amputé du bras pour une fracture
conuniiiuiive du coude. Elle est représentée fig. &. La dissection fut faite avec soin, et après que
l’examen du membre nous eut appris que le cubitus élait déplacé.La petite tête du cubitus était.portée.en avant du radius, où elle faisait une tumeur très-visible. A
la partie postérieure, inférieure et interne de l’avant-bras, existait un creux qui correspondait à la
place qu’avait abandonnée le cubitus. Le ligament antérieur radio-cubital était déchiré, et le cartilage
cubital était en rapport direct avec les tendons fléchisseurs,La pièce préparée par nous a été déposée au musée des hôpitaux, où on peut la voir. C’est la seule
de ce genre qui existe dans les collections anatomiques.B apri's la disposition des surfaces articulaires, il est facile de comprendre que la détermination(l) Desault considérait le radius comme luxé sur le cubitus. Il est beaucoup plus naturel, comme le faisait observer
Malgaigne, d’attribuer la luxation au cubitus ; du reste, nous nous servirons indifféremment des expressions
rudio-cubilale et cubito-radiale.206 LUXATIONS ET FRACTURES.précise des rapports normaux et pathologiques dans l’articulation radio-cubitale inférieure pourras’obtenir avec facilité au moyen d’une préparation très-simple, qui consiste à couper transversalementFIGURE 50. — Coupe de l’nrnnl-bru », perpendiculaire a « on grand axe et pa*t »ant par l’articulationradio-cubitale inférieure. (Bras gauche.) A. Partie antérieure de la préparation.
P. Partie postérieure.I. Partie externe.E. Partie interne.C. Coupe de l’extrémité inférieure du radius.B. Coupe de l’extrémité inférieure du cubitus.D. Ligament radio-cubital antérieur.E. Ligament radio-cubital postérieur.1. Tendon du cubital postérieur.2. Tendons extenseurs des doigts.3. Long extenseur du pouce.
4.5. Radiaux externes.6. Court extenseur du pouce.7. Long adducteur du pouce.8. Muscle cubital antérieur.
9.9. Tendons fléchisseurs.
a. Artère radiale.6. Arlère cubitale.c. Nerf cubital.d. Branche superficielle du nerf radial.l’articulation, d’abord, puis l’articulation luxée, en s’aidant, pour plus d’exactitude, de la congélation.
La figure 50 est donnée pour servir à la comparaison de l’état normal avec la luxation radiocubitale
antérieure et radio-cubitale postérieure.La figure 51 (luxation radio-cubitale postérieure) permet d’interpréter facilement les symptômesFir.imr. 51. — Luxation radio-cubitale postérieure. (Bras droit.) A. Partie antérieure de la préparation.
P. Partie postérieure.
I. Partie interne.
E. Partie externe.1. Tendon du cubital postérieur.
2.2. Tendons extenseurs.3.3. Tendons fléchisseurs.
h. Muscle cubital antérieur.5. Carré pronateur.
a. Artère radiale.6. Artère cubitale.c. Branche antérieure du nerf radial.d. Nerf cubital.REGION DU POIGNET.207fournis par l’inspection du poignet et par la palpalion. Il y a, en avant el en dedans du poignet, un
vide ; parce que la tète est devenue plus postérieure en arrière du poignet. La palpalion retrouve la
tête qui fait une forte saillie répondant à la peau et au tissu cellulaire sous-culané par la plus
grande parlie de sa surface cartilagineuse.La partie postérieure de la surface cubitale du radius, qui présente un bord tranchant, répond au
point où la face antérieure de la tète du cubitus se continue avec le cartilage. — La luxation est
donc complète.On voil sur cette coupe qu’il y a diminution du diamètre transversal de l’avant-bras et augmentation
du diamètre antéro-postérieur au voisinage de la ligne médiane.Réduction. — Pour opérer la réduction de cette luxation, il sera nécessaire d’immobiliser le radius
et d’exercer des pressions quelquefois considérables sur la têle du cubitus. Ces pressions seront
dirigées en avant et en dedans. Une fois que l’arête du radius aura perdu ses rapports avec la petite
tète du cubitus, les os reprendront leurs rapports avec la plus grande facilité.FIGURE 52. — Luxation radio-cubitale antérieure. (Bras droit.) A. Partie antérieure de la préparation.
P. Partie postérieure.I, Partie externe.
E. Partie interne.A'. Tète du cubitus.B. Extrémité inférieure du radius.C. Apophyse styloïde du radius.1. Tendon du cubital postérieur.2. Muscle cubital antérieur.3. 3. Tendons fléchisseurs.
U. Carré pronaleur.a. Artère radiale.b. Artère cubitale.
d. Nerf cubital.c. Branche superficielle du nerf radial.On peut répéter les mêmes raisonnements pour la luxation radio-cubitale antérieure.208 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche ux.FIGURE i. — Luxation radlo-carpienae antérieure. (Luxation expérimentale/A. Extrémité inférieure du cubitus.B. Extrémité inférieure du radius.
1.2. Extenseur commun des doigts.
3. Court extenseur.4. Long abducteur.5. Grand palmaire.6. Premier radial externe.7. Long supinateur.FIGURE 2. — Luxation radlo-carpienne postérieure.(Très-rare.) A. Saillie du carpe superposé à l’extrémité Inférieuredes deux os de l’avant-bras.B. Sàiilie palmaire des os de l’avant-bras.1. 2. Tendons extenseurs.3. Court extenseur ;4. Long abducteur,6i Premier radial externe,
8, long supinsteufsLa luxation radio-carpienne postérieure, quoique très-rare, a été observée cependant un peu plus
souvent que la radio-carpienne antérieure. Lés symptômes ressemblent beaucoup à ceux qui appartiennent
à la fracture ordinaire de l’extrémité inférieure du radius.Ce que les chirurgiens antérieurs à Dupuytren avaient l’habitude de dénommer du nom de luxation
du poignet, consistait en des fractures du radius accompagnées d’un déplacement considérable du
fragment inférieur et. du carpe vers la partie postérieure des os de l’avant-bras.Dupuytren, le premier, insista, dans ses leçons cliniques, sur ce point important de diagnostic. Il
arriva à démonter la fréquence très-grande de la fracture de l’extrémité inférieure du radius, les
symptômes caractéristiques de cette fracture. D’après lui, la luxaiion du poignet n’existé pas.II fallait revenir de cette opinion trop exclusive. Depuis que l’attention est éveillée sur la facilité
d’une erreur de diagnostic, des chirurgiens, prévenus de la possibilité de Terreur, ont publié quelques
observations de luxation du poignet en arrière. Les bonnes observations sont certainement trèsrares
 ; mais il en existe. La suivante, due au docteur Laloy (de Belleville) et communiquée par lui à
la Société de chirurgie, nous paraît devoir être admise, ayant été recueillie par Un homme prévenu
des difficultés du diagnosticOBSERVATION.Le 18 juillet, vers les cinq heures de l’après-midi, les époux Legrand m’apportent dans mon cabinet leur enfant,
garçon de huit ans qui, en courant à reculons pour enlever un cerf-volant, venait de faire une chute dans une des
nombreuses excavations qui existent sur les hauteurs de Belleville. Cette excavation, que je connais, peut avoir 7
à 8 mètres de profondeur. Je ne puis obtenir de l’enfant d’autres détails sur la manière dont il était tombé ; mais
un fait à noter, c’est que, quoiqu’il fût tombé à la renverse en marchant à reculons, ce qu’il précisait parfaitement,
il portait néanmoins au côté gauche du front et à la pommette correspondante une éraflure de la peau indiquant
qu’il avait roulé sur lui-même avant d’arriver au fond de l’excavation.La paupière supérieure de ce côté était même fortement ecchymosée. A la partie inférieure de l’avant-bras gauche
existe une difformité qui, à la première vue, me donne l’idée loule naturelle d’une fracture, mais presque
aussitôt je suis frappé par l’aspect insolite de celte difformité ; je ne retrouve pas là ce coup de hache si caractérjs-1'-71CD
LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.
librairie Germer Baitlicre.
RÉGION DU POIGNET. 206tique de la fracture des deux os de l’avant-bras. L’enfant étant très-maigre et aucun gonflemenl ne s’élant encore
développé, il m’est très-facile de bien juger de l’état des choses, de faire en quelque sorte de l’osléologie sur le
vivant, et voici ce que je constate : Au lieu de la difformité en coup de hache, une superposition très-nettement
dessinée des deux plans constitués par l’extrémité des os de l’avant-bras et par le carpe ; en arrière, une saillie
arrondie, lisse, formant une courbe demi-circulaire, ne présentant aucune aspérité sous le doigt, qui peut parcourir
dans toute son. étendue et l’embrasser en quelque sorte, la peau étant très-mince et le système musculaire el
tendineux très-peu développé, En avant, une autre saillie, transversale comme la première, reposant sur l’originp
des éminences thénar et hypolhénar, présentant une concavité transversale dans laquelle pénètre facilement la
pulpe du doigt indicateur, et limitée en dedans et en dehors par l’apophyse styloïde du cubitus et par l’épine du
radius. La main est portée en pronation modérée et les doigts sont dans la demi-flexion.De cet examen attentif résulte, pour moi, la certitude sans l’ombre d’un doute, car la chose est aussi évidente
que si les os étaient disséqués et mis à nu ; il résulte pour moi, dis-je, la certitude que je suis en présence d’une
luxation complète du carpe sur l’avant-bras. Est-elle simple ou compliquée d’une fracture ?L’absence de douleur bien vive, en.imprimant des mouvements, et l’absence aussi d’ecchymose, me font fortement
présumer qu’elle est exempte de complication. J’aurais bien vivement désiré, dans cet instant, pouvoir m’entourer
de quelques confrères pour les faire juger de ce cas si nouveau et si nettement dessiné. J’aurais bien voulu aussi
avoir sous la main un mouleur ou du plâtre à mouler ; mais l’enfant pleurait, ses parents autant que lui ; il fallait
donc agir sans retard. Reste donc à procéder à la réduction : Sans penser réussir aussi promptement, je saisis
de la main droite l’avant-bras vers son tiers supérieur, et de la gauche les quatre derniers doigts. Exerçant alors
une traction modérée en sens contraire, j’obtiens immédiatement la réduction qui s’accompagne de cette secousse
brusque et de ce bruit sourd si caractéristiques.Toute espèce de difformité a disparu, la main a repris sa rectitude, le poignet ses mouvements de flexion et
d’extension ; les os de l’avant-bras, examinés minutieusement, ne présentent aucune fracture.Plus de doute possible, j’avais bien eu affaire à une luxation complète simple du carpe sur les os de l’avaiit-bras.
J’applique un bandange roulé,, depuis la naissance des doigts jusqu’au coude, et, par dessus, deux attelles légères
prolongées sur la main de manière à maintenir immobile l’articulation radio-carpienne, et fixées par un second bandage
roulé.Aucun accident inflammatoire ne vint entraver la guérison ; et au bout de dix jours je pus retirer l’appareil,
l’enfant ayant conservé intactes toutes les fonctions de la main et de l’avant-bras,Je l’ai revu depuis, et le résultat ne s’est point démenti.La luxation radio-carpienne postérieure n’a probablement point encore été observée à l’état simple.24 o LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE LX.
FIGURE 1. — Luxation médlo-carpienne.A. Grand os.B. Tête du cubitus.C. Apophyse styloïde du radius.D. Scaphoïde.E. Articulation du trapèze et du premier métacarpien.1. Second radial externe.2. Premier radial externe.FIGURE 2. — Énucléatlon des os du carpe.A. Surface articulaire supérieure du scaphoïde.B. Surface articulaire supérieure du semi-lunaire.C. Pyramidal.D. Fractures de l’os crochu.E. Tête du grand os.F. Apophyse styloïde du radius.1. Second radial externe.2. Premier radial externe.FIGURE 3. — Luxation en arrière des quatre derniers métacarpiens.FIGURE A. — Entorse enrpo-nictacarpienne.Sans avoir la prétention de ne rien oublier dans les lésions traumatiques de la main, nous présentons
encore ici un certain nombre de luxations, d’énuc’éations, que nous avons produites par hasard,
presque toujours, dans nos nombreuses expérimentations.Nous avons produit, une fois, la luxation médio-carpienne (fig. 1) avec les déplacemenls qui
existaient dans la seule observation publiée jusqu’à présent.1° Déplacement en totalité de la main vers la face postérieure de l’avant-bras ;2° Saillies de deux centimètres en avant, d’un centimètre en arrière, formées Tune par le carpe,
l’autre par les os de Tavanl-bras ; la première placée à quelques lignes au-dessus de la seconde ;3° Longueur égale au plan carpo-métacarpien sur les deux membres ;W Même longueur des deux radius ;5° Apophyses styloïdes du radius et du cubilus dans leurs rapports normaux ;6° Position fléchie des doigts. (Maisonneuve, Bulletins de la Société de chimrgie.) Nous avons une fois déplacé en arrière tous les mélacarpiens, et produit ainsi une luxation carpométacarpienne
en arrière.Il nous est arrivé de voir la première rangée des os du carpe se renverser, luxée dans son articulation
supérieure et dans son articulation inférieure, et se présenter entre les deux lèvres d’une plaie
qui avait été produite par des torsions violentes.Enfin, dans un grand nombre de cas, nous avons rompu les ligaments qui unissaient les os, ce qui
donnait à leurs articulations une grande mobilité et permettait même un écarteuient angulaire des
surfaces articulaires (fig. h)  ; c’est là une entorse.
RÉGION DE LA MAIN
LUXATIONS .
Liorau-ie Germer Baillière .


REGION IDE LA MAIN.
LUXATIONS .FRACTURES .
lltrairie Germer BaiUièrt.RÉGION DE LA MAIN. 211
PLANCHE LXI.
RÉGION DE LA MAIN. —- LUXATIONS ET FRACTURES.
FIGURE 1. — Subluxation du premier métacarpien cnavnnl,A. Surface métacarpienne du trapèze.B. Extrémité supérieure du premier métacarpien.1. Tendon du long extenseur du pouce.2. Tendon du court extenseur du pouce.3. Tendon du long abducteur.FIGURE 2. — I.nxatlon du premier métucnrplcn en arrière.A. Extrémité supérieure du premier métacarpien luxé enarrière.B. Surface métacarpienne luxée en arrière.i. Muscle long extenseur du pouce.
% Muscle court extenseur du pouce.FIGURE 3. — Luxation en arrière des deux derniers métacarpiens.A. burlace métacarpienne de los crochu.B. Extrémité postérieure du quatrième métacarpien.C. Extrémité postérieure du cinquième métacarpien.1. Tendon extenseur du doigt annulaire.2. Tendon extenseur du petit doigt.FIGURE h. — Fracture consolidée du deuxième métacarpien. Luxaiion en arrière du premiermétacarpien.A. burlace métacarpienne du trapèze.
C. Fracture du second métacarpien.B. Extrémité postérieure du premier métacarpien luxé
en arrière.FIGURE 5. — Coupe sur la ligne médiane du doigt Index luxé en arrière.A. lixtremue supérieure de la première phalange.
B. Extrémité inférieure du métacarpien. . ! C. Deuxième phalange.
I D. Troisième phalange.FIGURE 6. — Coupe sur la ligne médiane de la première pttalange de l’index luxé en avant.A. Tète du métacarpien. | B. Extrémité supérieure de la phalange.LUXATIONS DU PREMIER MÉTACARPIEN.Subluxations. -— Le métacarpien du pouce peut être en subluxation antérieure, postérieure,
exlerne, etc. La subluxation interne esl empêchée comme la luxation interne par le voisinage du
deuxième métacarpien.Quand la subluxation est peu considérable, elle donne lieu à une déformation peu apparente, et,
si le palper indique que les os ne sont plus dans des rapports tout à fait normaux, il indique aussi que
le dérangement est minime.Luxations. —Dans la luxation, la déformation est toujours considérable. Dans h luxation en
arrière, on reconnaît les formes eties arêtes du premier métacarpien à nu sous la peau. Sur le dos
de la main, les tendons font corde.. Les muscles de Téminence théiiar forment tumeur par suite du raccourcissement
du pouce, qui a pour conséquence de rapprocher les insertions des muscles, etc., etc.Dans" la luxaiion en avant, Tos métacarpien serait porté, d’après Astley Cooper, en dedans, entre
le trapèze et la têle du deuxième métacarpien. Il y a saillie dans la paume de la main ; le pouce est212 LUXATIONS ET FRACTURES.

renversé en arrière et ne peut être porté vers le petit doigt ; il est bien probable que dans ces cas, qui
sont excessivement rares, si même il est bien démontré qu’ils se soient présentés plusieurs fois à l’observation,
le déplacement du premier métacarpien en avant constitue une simple subluxation analogue
à celle que nous avons produite el fait dessiner (fig. 1). Il nous a paru qu’en raison des insertions
musculaires nombreuses, il fallait de grands délabrements pour que la lête de Tos pénétrât assez
avant pour constituer une luxation proprement dite.

On arrivera facilement à réduire la luxation du métacarpien du pouce en arrière, en pratiquant
l’extension sur le pouce pendant qu’une pression considérable, et même une impulsion, s’exerce sur
la tête du métacarpien déplacé.

Nous ne parlerons pas de la réduction dans le cas de luxaiion trapézo-métacarpienne antérieure.
Les observations manquent, et ce que nous dirions viendra facilement à la pensée de l’observateur
qui aura attentivement réfléchi aux conditions de rapport des os.

D’après Astley Cooper, celle luxaiion est quelquefois produite par un fusil qui éclate : c’est alors
une luxation compliquée. II faut alors procéder à l’extraction des fragments osseux qui existent
presque toujours en même temps que la luxation, et réduire.

La résection peut être indiquée el même l’amputation.

L’observation suivante, communiquée par George Cooper à Astley, est un exemple de luxalion
produite par une arme à feu.
OBSERVATION.Arthur Trimmer, âgé de treize ans, fut blessé le 2 février 1819 par l’explosion d’une boîte à poudre en cuivre, qui
renfermait environ une demi-livre de poudre, et qui creva dans sa main. Cette explosion produisit une dilacération
considérable de la paume de la main et une luxation compliquée du pouce. Tous les muscles qui unissent le pouce à
la paume de la main étaient complètement déchirés. Voyant le pouce renversé sur le carpe, séparé de son articulation
avec le trapèze, je me disposais à l’enlever avec le bistouri, lorsque j’aperçus les tendons du long fléchisseur
et du long extenseur du pouce intacts dans leur gaîne. Je replaçai donc ces parties aussi exactement que possible,
au moyen de trois points de suture, deux du côté de la face palmaire, un du côté de la face dorsale de la main.
L’hémorrhagie, qui était abondante d’abord, cessa par une légère pression. Les parties furent mollement tenues
rapprochées par des agglutinatifs, en ayant soin de laisser assez d’espace pour que les mouvements d’extension
fussent libres après la cicatrisation, etc., etc.Le 1er avril, le petit malade est parti pour l’île de Wight. Je lui recommandai de faire mouvoir son pouce chaque
jour, et maintenant il s’en sert, aussi bien qu’avant son accident, pour écrire et pour toutes ses autres occupations,
(Astley Cooper, trad. Chassaignac et Richelot.) LUXATIONS DES QUATRE DERNIERS MÉTACARPIENS.
Là théorie indique : 1" que les métacarpiens peuvent se luxer en avant, en arrière ;

2° Que les métacarpiens peuvent se luxer isolément ou réunis, etc., etc.

La luxaiion d’un métacarpien isolé demande une force instantanée, considérable, connue l’aclioiï
d’une arme à feu. Quand on aura à traiter une de ces luxations, il y aura donc toujours des délabrements
considérables et la luxation n’occupera souvent que le second rang dans Tordre de Timporlance
pronostique et thérapeutique.

Nous savons, cependant, que la luxation des deux derniers métacarpiens sur le dos de Tos crochu
a été observée, il y a un an, à l’hôpital Saint-Louis. Le blessé était tombé de haut et avait reçu des
chocs multiples sur des échafaudages qui étaient placés par degrés. La luxation fut facilement
réduite. La figure 3 est la reproduction expérimentale de ce cas.

La mobilité relative des deux derniers métacarpiens, un certain isolement des métacarpiens voisins,
indiquent que dans des conditions traumatiques identiques, les métacarpiens extrêmes se luxeront
plus aisément que les métacarpiens moyens.
REGION DE LA MAIN. 213LUXATIONS DES DOIGTS.Après les luxations des métacarpiens viennent les luxations des doigts.Nous présentons, figures 5 et 6, une coupe sur la ligne médiane de l’index luxé en avant, puis en
arrière. Le lecteur prendra l’a une première idée de ces luxations assez communes el extrêmement
difficiles à réduire. Nous ferons l’histoire complète des luxations des doigts dans la planche LXII,
des luxations métacarpo-phalangiennes du pouce. Les luxations métacarpo-phalangiennes du pouce
sont les plus communes et les plus connues, et tout ce que nous dirons en les traitant pourra
s’appliquer aux luxations des autres doigts.FRACTURE DES MÉTACARPIENS.. Luxation du premier métacarpien en arrière, ankylose après luxaiion non réduite. — Le musée
des hôpitaux renferme le squelette d’une main qui présente les lésions suivantes (figure h) ': Le second
métacarpien a été brisé à sa parlie moyenne. Le fragment inférieur a été légèrement porlé en arrière
et Tos avait subi un raccourcissement. Ge raccourcissement était peu considérable et ne devait
guère se reconnaître du vivant du malade.Ces fractures de métacarpiens ne sont pas extrêmement rares, et, dans le plus grand nombre des
cas, elles ne s’accompagnent d’aucun déplacement ; les extrémités osseuses étant maintenues en con^
tact par les os voisins. C’est dire que dans le plus grand nombre des cas, l’appareil à. employer devra
être très-simple et consister dans Un simple appareil de protection.C’est ainsi que nous avons traité un de nos confrères, chirurgien très-habile dans les opérations
des yeux et qui n’a rien perdu de la précision des mouvements des doigts après la fracture du métacarpien
de l’index droit.Dans un cas exceptionnel où le raccourcissement allait à près d’un centimètre, nous avons vu notre
maître, M. Laugier, confectionner un pelit appareil à extension continue qui remplissait parfaitement
les conditions demandées, et qui permit aux fragments de se consolider clans leurs rapports.La luxaiion ancienne du premier métacarpien en arrière est encore un fait très-rare et dont les
ouvrages ne nous donnent pas d’observation, dans le cas de la figure h. La luxaiion était complète
et la tète du métacarpien s’était soudée sur le dos de Tos trapèze. C’est donc là un cas d’ankylose
à la suile de luxation non réduite. Les Cartilages des surfaces articulaires avaient disparu.au LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE LX1I.
LUXATIONS DU POUCE.
FlGUREt. —luxation du pouce en arrière.A. Première variété. I c- Point ou 1,on sfcntait la tête du premier mélacarB.Deuxième variété. | PienFIGURE2. — Luxation du pouce en arrière.(Rapports des os.) A. Première phalange. 2. Court abducteur du pouce.B. Têle du métacarpien. 3. Tendon fléchisseur.1. Muscle adducteur du pouce. A. Troisième interosseux palmaire.FIGURE 3. — Luxation du pouce en arrière.(Coupe, première variété.) Â. Premier métacarpien. n# Umbein de la capsule arrachée à son insertioQ ^B. Première phalange. tacarpienne.C. Deuxième phalange.FIGURE h. — Luxation dn pouce en arrière.(Coupe, deuxième variété.) A. Premier métacarpien. C. Deuxième phalange.B. Première phalange. D. Lambeau de capsule interposé.FIGURE 5. — Luxation Irréductible du pouce en arrière.A. Premier métacarpien. ] C. Première phalange.B. Deuxième métacarpien. | D. Capsule interposée,FIGURE 6. — Luxation du pouce en avant.A. Saillie formée par la tête du métacarpien. | B. Première phalange.FIGURE 7. — Luxation du pouce en avant.A. Tête du métacarpien. I 1. Muscle adducteur du pouce.B. Première phalange. | 2. Court adducteur du pouce.Nous étudierons : 1° la luxation complète en arrière, 2° la luxation complète en avant. Il existe
là des luxations incomplètes, des dislocations avec plaie, sans plaie, elc. Nous les signalons là comme
partout ; nous ne les décrirons point. Un des points les plus importants à étudier consiste dans l’irréductibilité
absolue ou relative qui se présente souvent à l’articulation métacarpo-phalangienne du
pouce comme aux autres articulations des doigts.LUXATIONS DU POUCE EN ARRIÈRE. — SYMPTÔMES, DÉFORMATION (FIG. 1).Le pouce luxé en arrière peut affecter la forme A ou la forme B, c’est-à-dire que la direction de la
première phalange peut être un peu oblique sur le métacarpien ou perpendiculaire au mélacarpien.
LUXATIONS DU POUCE.

RÉGION DE LA MAIN. 218Dins ce second cas, que quelques auteurs regardent comme étant le plus commun, la deuxième phalange
du pouce se trouve perpendiculaire à la première, et les trois os, premier ;métacarpien, première
phalange, deuxième phalange, affectent, dans leurs directions, à peu près la forme d’un Z. Celle
forme en Z ou en marteau nous a paru se présenter moins souvent que la forme A.Le pouce est raccourci, et dans une observation publiée par M. Alaboissetle (Unionmédicale, 1848) ,
la phalange était refoulée jusque vers le milieu de Tos métacarpien.M. Leva, cité par Malgaigne, a vu le pouce renversé en dedans sur le dos de la main.Enfin, Malgaigne a vu un cas où la phalange débordait Tos métacarpien en dehors de 3 à
H millimètres, déplacement dont Deville avait déjà reconnu la possibilité clans une autopsie,RAPPORTS DES OS LUXÉS.L’étude précise des rapports des os luxés, des rapports des muscles et de la position de la déchirure
capsulaire, acquiert là une grande importance en raison des difficultés que Ton rencontre souvent
dans la réduction, dont les manoeuvres ne réussissent même pas toujours.La têle du métacarpien, recouverte du tendon fléchisseur du pouce, fait saillie dans la paume de
la main entre les muscles long abducteur et court exteuseur qui sont en dehors ; abducteur et court
fléchisseur en dedans.Cette têle du premier métacarpien est donc prise dans une boutonnière musculaire formée en
dedans et en dehors par les muscles de Téminence thénar. Malgaigne, regarde l’action de cette boutonnière
musculaire comme la cause mécanique de l’irréductibilité ; elle doit présenter, à la réduction,
un obstacle facile à comprendre, si Ton songe que j’ai trouvé, dit Malgaigne, la largeur de la têle
osseuse, sur un adulle, de 19 à 20 millimètres. Nous rejetons cette cause d’irréductibilité, ou du moins,
ne lui accordons qu’une très-faible part dans le mécanisme de l’irréductibilité, pour deux raisons.1° Si la boutonnière musculaire était un obstacle si difficile à vaincre, la résolution produite par
le chloroforme devrait permettre une réduction facile, ce qui n’est pas.2° Si la boutonnière musculaire était le véritable obstacle, l’irréductibilité fréquente d’une luxation
métacarpo-phalangienne ne devrait se présenter que dans le lieu où celte disposition des muscles
existe, au pouce. Eh bien, il n’en est rien. Les luxations des autres doigts sont tout aussi souvent
irréductibles que celles du pouce, el cependant les mêmes dispositions anatomiques ne peuvent être
invoquées ; il faudrait bien dé la bonne volonté pour trouver à l’index ou au médius une boutonnière
musculaire analogue à celle du pouce.Sur ce sujet, nos expériences nous ont donné une solution tout à fait satisfaisante.Jetez un coup d’oeil sur les préparations (fig. U, 5, C) qui représentent lés coupes médianes de
pouces luxés en arrière, vous verrez que la capsule D est presque toujours déchirée en avant à son
insertion au métacarpien. Cette capsule, arrachée ainsi à son insertion métacarpienne, peut conserver
une partie de ses rapports, comme dans la figure 3, où elle recouvre encore la tête du métacarpien,
en partie du moins. Elle peut se trouver repliée d’une façon bizarre, de manière à se trouver interposée
entre la surface cartilagineuse de la phalange et la surface cartilagineuse du métacarpien.Cette interposition-de la capsule entre les deux surfaces articulaires a été constatée par nous à
1 autopsie de plusieurs luxaiions expérimentales irréductibles.Comment se produit cette interposition ? La déchirure de la capsule a-t-elle toujours lieu à la
même place ? La déchirure capsulaire existe le plus souvent en avant, mais elle n’a pas toujours lieu
à celte place et elle peut certainement exister clans tous les poinls.de son étendue. Elle présente des
variétés nombreuses, el si Tinlerposition capsulaire produit souvent une irréductibilité que rien ne
peut vaincre, on la voit souvent ne produire que des difficultés dont oii peut triompher.L explication que nous donnons, et qui n ousparaît un fait démontré, se rapproche un peu de la
solution qui avait été donnée par Hey.30216 LUXATIONS ET FRACTURES.

Hey, frappé delà forme anguleuse de la tête du premier métacarpien, qui est plus large en arrière
qu’en avant, considérant que les ligaments latéraux s’insèrent sur un point déjà rétréci, pensait que
cette tête osseuse pouvait bien passer au travers pour se luxer en avant, mais non y repasser pour revenir
en arrière, attendu qu’elle offre alors, à leur ouverture, sa portion la plus large. (Malgaigne.) 
Ainsi, pour Hey, c’était l’action des ligaments latéraux qu’il fallait invoquer.
Dupuytren accusa le changement de direction de ces ligaments latéraux qui, de parallèles à Taxe
de Tos, leur deviennent perpendiculaires et reliennent la phalange étroitement appliquée contre Tos
métacarpien : explication qui ne paraît point déduite d’une observation très-rigoureuse.

Nous dirons du resle, et celte fois avec Malgaigne, que dans les expérimentations, la luxation entraîne
presque toujours la destruction d’un ligament latéral au moins, souvent de tous les deux. Mais
Malgaigne ne paraît pas se douter que l’irréductibilité puisse exister sur le cadavre comme sur le vivant,
sans cela il n’aurait pas regardé comme cause importante d’irréductibilité la boutonnière musculaire.
L’interposition du ligament antérieur enlre les os est admise par M. Nélaton, el le passage suivant
ne laisse aucun doute sur la réalité de cette cause importante d’irréductibilité.

« M. Pailloux, ayant eu l’occasion d’observer à l’hôpital Saint-Louis un cas de luxation du pouce "
irréductible, fit sur le cadavre des expériences dans lesquelles il constata la rupture du ligament antérieur
à son insertion au premier métacarpien, et son interposition entre les deux surfaces articulaires.
Ce fui là pour lui la cause de l’irréductibilité, cause d’autant plus puissante que ce corps est
fibro-cartilagineux, et contient souvent un ou plusieurs os sésamôïdes, qui forment une espèce de
coussinet intermédiaire.

 » Bien que quelques auteurs de notre époque paraissent regarder comme tout à fait nulle l’influence
du ligament antérieur, on ne peut cependant se refuser à admettre que, dans quelques cas, il constitue
un véritable obstacle à la réduction. A l’appui des expériences de M. Pailloux, M. Blandiu
raconte qu’il a vu Dupuytren, après bien des tentatives inutiles, lie pouvoir réduire une luxation de
ce genre qu’après qu’une incision lui eut démontré la cause de l’obstacle, c’est-à-dire le glissement
et l’interposition d’une portion du muscle petit fléchisseur entre les surfaces articulaires. (Nélaton.) 
Il est bien probable que l’interposition capsulaire aurait pu être constatée dans un fait observé par
Lawrie et publié dans la Gazette médicale de Londres (183S, vol. I, p. 93).

La phalange était luxée en arrière et en dedans, elle remontait d’environ un pouce sur le métacarpien,
sur lequel elle était couchée. Le ligament antérieur, arraché de ce dernier os, avait suivi la
phalange avec les os sésamôïdes ; le ligament latéral externe, rompu dans sa panie antérieure, élait
tendu en travers pour rejoindre la phalange déviée eu dedaus ; Tinlerne était intact. Le muscle court
abducteur était passé du côté externe et postérieur ; le court fléchisseur avait eu sa portion externe
déchirée et l’autre portion avait glissé en dedans avec le tendon du long fléchisseur et l’adducteur
refoulé en arrière.
DE LA RÉDUCTION DE LA LUXATION DU POUCE EN ARRIÈRE.De l’extension. — Pendant longtemps on a regardé comme produisant là difficulté de la réduction
le peu de longueur du pouce ou des doigts qui ne permet, pas de prendre un point d’altache solide
pour Texlension. M. Charrière, Robert Mathieu, nous ont donné aujourd’hui des pinces à extensions
tellement perfectionnées que celte raison ne peut plus subsister. Avec les instruments à extension
que nous possédons aujourd’hui, on pourrait certainement arracher le doigt, et cependant on a souvent
échoué dans les réductions. C’est que ce n’est pas une question de force ; que bien souvent une impulsion
très-faible suffirait si Ton connaissait le lieu qu’occupe la déchirure capsulaire et si l’on avait
un moyen certain de modifier les rapports de la capsule.
L’extension seule a cependant quelquefois réussi.
RÉGION DE LA MAIN. 21*l’impulsion simple a été employée par Hey et tous les chirurgiens, qui d’ordinaire l’exercent avec
les doigts.L’impulsion avec flexion en avant, l’impulsion avec flexion en arrière, la torsion, etc., ont
réussi dans uu grand nombre de cas où l’extension seule, l’extension avec impulsion, avaient échoué.
Si nous avions à tenter la réduction dans un cas qui aurait résisté pendant longtemps, et que la
mobilité latérale du pouce, la possibilité de lui rendre à peu près sa forme, etc., nous avertissent que
l’irréductibilité tient à l’interposition de la capsule, nous n’hésiterions pas, après avoir fait une petite
plaie à la peau, à glisser un petit levier entre les os et à repousser les tissus interposés, manoeuvre qui
a réussi sur le cadavre et qui, sans aucun doute, donnera bientôt des succès sur le vivant.LUXATION DU POUCE EN AVANT.
(La science n’en possède que quatre observations.) Elle est beaucoup moins intéressante que la luxation du pouce en arrière.
Les figures 6 et 7 suffisent pour donner les symptômes et les rapports des os.
Le métacarpien est passé en arrière, le pouce, dans la paume de la main, etc.
Voici la relation du cas, le plus intéressant jusqu’à présent, de luxation du pouce eu avant : elle
est due à M. Nélaton.OBSERVATION.Un exemple de luxation du pouce en avant nous fut offert par un homme de soixânte-dix-huit ans, qui ne put
nous renseigner sur les circonstances de l’accident.Il nous raconta seulement que, la veille au soir, il avait fait une chute à la suite de laquelle il avait éprouvé de
la douleur au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, et de la difficulté dans les mouvements du pouce.Cette articulation était le siège d’une déformation caractérisée en arrière par la saillie de l’extrémité inférieure
du premier os du métacarpe. Celle-ci était séparée de l’extrémité supérieure de la première phalange, qui se trouvait
en avant et en dehors de la première saillie. Le pouce était en même temps visiblement raccourci, dévié en
dehors, fléchi en avant et légèrement tourné en dedans.Le raccourcissement provenant du chevauchement de la phalange sur le métacarpe égale un demi-centimètre
environ, comparé à la longueur du côté opposé.La déviation du pouce en dehors est telle que l’axe de ce doigt fait avec le premier métacarpien un angle obtus
ouvert en dehors de 138°. La phalange tombe tout à fait au côté externe de l’extrémité inférieure du premier
métacarpien.La flexion du pouce se mesure à peu près par un angle de 45°. La deuxième phalange est dans l’extension.La rotation en dedans est peu prononcée ; la pulpe du doigt regarde directement la paume de la main.Les mouvements spontanés sont impossibles ; on peut, à l’aide du redressement effectué en arrière, amener la
phalange à peu près dans la même direction que le métacarpien, et, par l’inclinaison latérale, aller en dehors
jusqu a l’angle droit, et en dedans jusqu’à la rencontre de l’indicateur.'1 n’y a que peu de gonflement autour de l’articulation, ce qui permet de distinguer très-aisément les saillies
articulaires dans le déplacement qu’elles ont subi. La peau est fortement tendue ; il existe deux plis ou sillons cutanés,
très-prononcés à la racine du pouce et de l’éminence thénar. Nulle trace de contusion à la main.La réduction se fit aisément en opérant l’extension sur le pouce avec les quatre derniers doigts de la main
droite, et prenant un point d’appui avec le pouce de la même main sur la tête de l’Os métacarpien. Le lendemain,
cet homme revint à la consultation, et, bien qu’il eût fait dans l’intervalle une chute sUr les mains ; il n’est rien survenu
de fâcheux du côté dé l’articulation du pouce, dont tous les mouvements se faisaient facilement. (Nélaton.) SUBLUXATION DU POUCE EN AVANT ET EN ARRIÈRE. ■Nous n’avons rien dit de ia subluxation du pouce en avant et en arrière ; ces subluxations existent,
elles sont même plus communes que les luxations, mais il ne nous paraît pas nécessaire de les
étudier ; les réflexions du lecteur lui suffiront pour en tracer les symplômes, le diagnostic:218 LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE LXUI.
LUXATION DES PHALANGES.FIGURE 1. — Luxation de la deuxième phalange de l’Indlcatenr.A. Tète de la première phalange de l’indicateur. | B. Extrémité supérieure de la seconde phalange.(Le ponctué indique les contours de la parlie antérieure du doigt dans une seconde variété de la même luxaiion.) FIGURE 2. — Luxation de la deuxième phalange de l’indicateur en avant.A. Tète de la première phalange. | B. Extrémité supérieure de la deuxième phalange.FIGURE 3. — Luxation latérale de la deuxième phalange du médius.A. Extrémité inférieure de la première phalange.B. Extrémité supérieure delà deuxième phalange.1. Tendon fléchisseur.2. Gaîne des fléchisseurs déchirée.FIGURE A. — Luxation en arrière avec plaie de la deuxième phalange.A. Extrémité inférieure de la première phalange.B. Extrémité supérieure de la deuxième phalange.I a.b. Plaies à la peau.I 1. Tendon fléchisseur brisé.FIGURE 5. — Luxation en arrière avec fracture de la deuxième phalange du médius.(Pièce dessinée après amputation.) A. Extrémité inférieure delà première phalange.B. Extrémité supérieure de la deuxième phalange.C. Extrémité supérieure de la première phalange.FIGURE C. — Luxation avec plaie de la première phalange du pouce en arrière.A. Extrémité inférieure de la première phalange dupouce.B. Ponctué de la deuxième phalange.i. Tendon fléchisseur.a,b. Plaies à la peau produites par arrachement.iFIGURE 7. — Luxation de la première phalange du pouce en avant.A. Extrémité inférieure de la première phalange.B. Extrémité supérieure de la deuxième.1. Tendon fléchisseur.FIGURE 53. — Articulations des phalanges étudiées par une coupe médiane de l’index.Nous tracerons, sous formes de propositions, les points principaux de l’histoire des luxations des
phalanges.Luxations des phalangesLibrairie Germer Bailli ère.
RÉGION DE LA MAIN. 219a. Luxation en arrière.Cinq cas connus (médius, 2 ; petit doigt, 2 ; index, 1.) b. Luxation en avant.Boyer la croyait impossible à cause de la direction des condyles de Texlrémilé inférieure des premières
phalanges, lesquels sont tellement prolongés en devant que la flexion de la seconde phalange
ne peut jamais être portée assez loin pour que cette phalange cesse d’être en rapport avec la première.A. Cooper Ta observée : la seconde phalange élait jetée en avant, du côté des gaines, et la première
en arrière. Il n’a pu savoir si les ligaments avaient élé rompus, attendu que la luxaiion existait depuis
longtemps et que le ligament élait alors réuni. Le lendon extenseur était très-fortement tendu sur
l’extrémité de la première phalange.c. Luxations latérales.Il n’en existe que trois cas.Ainsi, les luxaiions des phalanges sont excessivement rares, elles sont souvent irréductibles, le
mécanisme paraît dans tous les cas difficile à saisir. Il n’en est pas de même du diagnostic, que Ton
peut arriver assez facilement à poser.Les symptômes, le diagnostic, les rapports des os, ne peuvent manquer d’être saisis du premier
coup dans la luxation d’une phalangine en arrière (fig. 1).La phalangine peut être fléchie ou étendue. La seconde phalange du doigt peut donc être parallèle
à la phalange métacarpienne, tout en ôlant projetée en arrière.Les symptômes seront facilement saisis pour une luxaiion complète de la seconde phalange en
avant, sur la figure 2, on comprend bien :4° La saillie que forme la seconde phalange à la partie dorsale du doigt ;2° La saillie que forme la partie supérieure de la seconde, phalange à la parlie antérieure du
doigt.La luxaiion de la seconde phalange en arrière peut exister avec plaie (fig. h)  et constituer un renversement
complet sur le dos de la première phalange ; c’est un degré plus avancé de la luxaiion
(fig. 1). Dans la luxation latérale (fig. S) , nous avons pratiqué la dissection pour permettre de
saisir :' ~1° La saillie formée par la tête de la phalange supérieure, en dehors ou en dedans, suivant le sens
delà luxation ; 2° la saillie formée par la phalangine, en dedans ou en dehors, si la luxation est latérale
interne ou latérale externe.Dans un cas (fig. 5) , nous avons pu étudier avec soin une luxation de la phalangine du médius,
compliquée d’une fracture de cette phalangine. C’était sur le doigt d’un ouvrier dont la main avait
clé prise dans l’engrenage d’un moulin. La guérison de la fracture eut lieu, mais la réduction n’ayant
pu être obtenue, le doigt resta ankylosé et roide. Le malade réclama l’amputation, qui fui habilement
pratiquée par le docteur Palureau, de Nantes. Le cal B était très-résistant el Texlrémilé supérieure
de la phalangine placée en arrière et eii dedans de la phalange avait contracté avec elle des adhérences
qui expliquaient bien l’immobilité de la parlie antérieure du doigt. L’amputation fut suivie
de quelques abcès dans la paume de la main qui retardèrent la guérison, mais la cicatrisation se fit
au bout d’un mois, et le patient eut à s’applaudir d’avoir demandé une opération qui lui permettait de
reprendre ses travaux.Les luxations des -phalangettes peuvent être : 1° complètes en arrière ; 2° complète, en avant
' (fig- 7)  ; avec plaie (fig. G) ou sans plaie, etc., etc.220LUXATIONS ET FRACTURES.Membre inférieurRÉGION DE LA HANCHE
PLANCHE LX1V.
A. Artère fémorale.A'. Épine iliaque antérieure.B-. Épine du pubis.C. Nerf crural.C Tubérosité de l’ischion.D. Arrière-fond delà cavité colyloïde.
fi. Ligamenl rond.F. Crêle iliaque.F' Tendon du doigt antérieur.G. Capsule articulaire.
II. Bourrelet colyloïdien.I. Gouttière colyluïdicnnc.
M. Séreuse sous-iliaque.1. Aponévrose du grand oblique.2. Couturier.3. Fascia lata.3'. Aponévrose qui recouvre le fascia lata.4. Petit fessier.5. Grand fessier.C. Coupe du moyen fessier.7. Pyramidal.8. Obturateur interne el jumeau.9. Psoas iliaque.10. Pectine.11. Second adducteur.12. Droit interne.13. Premier adducteur.14. Obturateur externe.15. Carré fémoral.16. Grand adducteur.17. Biceps.18. Demi-membraneux.19. Demi-lendineux.20. Cordon spermalique.6. Veine fémorale.d. Artère circonflexe interne.e. Nerf scialique.f. Artère sciatique.g. Veine sciatique.Pour bien saisir les rapports de la têle du fémur dans les différentes luxations qui peuvent se faire
autour de la cavité colyloïde, il esl important d’arrêter un instant son allention.sur les rapports et la
superposition des muscles en avanl, en arrière, eu dedans, en bas de la cavité colyloïde.En avanl de la cavilé colyloïde se trouve le muscle psoas iliaque. Aux fibres musculaires du psoas
iliaque se trouvent là mélangées de irès-forles fibres aponévrotiques qui vont bientôt former un
tendon épais dont l’attache se fait au petit trochanter. Le couturier esl situé en avant et en dehors du
psoas iliaque, mais plus superficiel.A la partie la plus interne de la partie antérieure se trouve le pectine, qui, né de la branche horizontale
du pubis, descend très-obliquement vers la partie supérieure du fémur ;Entre le psoas iliaque et le pectine, on voit la veine, puis l’artère, qui seront soulevées dans la luxation
du fémur en avant, et repoussées tantôt en dedans, tantôt en dehors, d’autrefois en avant même
de la partie cartilagineuse de la tête du fémur.Toule cette parlie antérieure delà cavité cotyloïde répond à un plan osseux qu’on peut appeler lé
versant abdominal ou supérieur de Tos pelvien, fosse iliaque interne, branche horizontale du
pubis.Le versant postérieur de Tos iliaque comprend toute la partie postérieure, postérieure et supé^
Heure, postérieure el inférieure. C’est là que se trouvent, sur un premier plan ou plan musculaire
RÉGION DE LA HANCHE .
Librairie Germer Bailliere.
RÉGION DE LA HANCHE. 221superficiel, le tenseur du fascia lata, le moyen fessier, le grand fessier. Sur un second plan, plan
musculaire profond de la fesse, le petit fessier, le pyramidal, l’obturateur interne el les jumeaux réunis.
Ce versant postérieur de Tos iliaque est limité en avant par le tendon si épais et si résistant du droit
antérieur ; en arrière par la gouttière sous-cotyloïdienne.Enfin, le versant interne de Tos iliaque prêsenle une large perforation que Ton appelle le Irou
sous-pubien, obturé par la membrane obturatrice, insertion du muscle obturateur externe en dehors
et du muscle obturateur interne en dedans.Le muscle obturateur externe, dont les fibres réunies en faisceau et terminées par un lendon arrondi
vont s’enfoncer dans la cavité digitale du grand trochànter, esl limité en dedans et en avant par
les muscles pectine, premier adducteur, second adducteur et par la partie antérieure du troisième
adducteur ou grand adducteur dont l’insertion occupe toute la branche ischio-pubienne et va jusqu’à
l’ischion, Où elle présente sa partie la plus importante. Entre legrand adducteur en arrière et le muscle
obturateur externe vient s’interposer le carré fémoral qui se jette bientôt sur le fémur, s’insérant au
bord postérieur du grand trochanter.C’est entre ces différents muscles que nous verrons la tête du fémur faire sa place, dans les luxalions,
il n’est peut-être pas un interstice où on ne Tait rencontrée, et même elle peut occuper un
grand nombre de positions intermédiaires pendant les manoeuvres destinées à la réduire, et pendant
les violences qui la font cheminer souvent au travers de plusieurs interstices avant de s’abandonner
à un équilibre stable qui constitue la luxation en arrière, en dedans, etc., etc.ARTICULATION COXO-FÉMORAL1Î.Surfaces articulaires :Du côté de Tos iliaque, la cavité cotyloïde.Dimensions : La cavité cotyloïde a 5 centimètres dans tous ses diamètres ; une profondeur variable.Elle regarde en bas, eu dehors et en arrière.D’après Malgaigne (Anutomie chirurgicale) , elle est éloignée de la symphyse pubienne d’environ
7 centimètres et demi' ; de l’épine iliaque antérieure, de 7 centimètres ; de Téchancrure sciatique,
de 34 milimèiïes ; du sommet de la lubérosité sciatique, de 5 centimètres et demi. Mais il y a là de
nombreuses variétés dépendant des sexes et des âges.Quand on examine le pourtour de la cavité cotyloïde, sur un os sec, un simple coup d’oeil fait
voir que trois échancrures, d’inégale profondeur, interrompent la continuité du sourcil cotyloïdien.
La première est antérieure et un peu interne ; là seconde est interne et un peu inférieure ; la troisième
est postérieure.Ces trois échancrures portent le nom A'ilio-pubienne, ischio-pubienne, ilio-ischiatique.L’échancrure postérieure ou ilio-ischiatique est beaucoup plus longue et moins profonde que les
deux autres.Sur l’os, recouvert de ses ligaments, les échancrures du sourcil cotyloïdien n’apparaissent pas. Le
sourcil cotyloïdien est égalisé par un bourrelet fibreux, dit bourrelet cotyloïdien, qui remplit les interstices
et donne au pourtour de la cavité cotyloïde une grande régularité.Cependant Téchancrure ischio-pubienne ou interne n’est pas entièrement comblée, el le bourrelet
cotyloïdien forme, à son niveau, un pont sous lequel passent les vaisseaux qui, par l’intermédiaire du
ligament rond, se rendent à la têle du fémur.D’après M. Nélaton, dans toutes les luxations du fémur, la tête de Tos quitterait sa cavité en passant
par une de ces échancrures, car là, quoique le bourrelet cotyloïdien soit très-résistant, la cavité
cotyloïde est moins protégée que dans les points où toute la hauteur du rebord est formée par un
lissu osseux.222 LUXATIONS ET FRACTURES.

M. Nélaton, parlant de cette pensée, a classé les luxaiions du fémur en trois familles naturelles ;

1° Luxations ilio-ischiatiques ;

2" Luxation ischio-pubienne ;

3° Luxaiions ilio-pubiennes.

Classification excellente au point de vue de l’observation clinique, mais qui, bien probablement,
ne correspond pas à trois modes de productions, trois mécanismes différents.

La cavité cotyloïde, située à la réuuion de Tilion du pubis et de l’ischion, esl ainsi placée entre
trois versants qui reçoivent la têle du fémur quand elle sort de sa cavilé.

Malgaigne, qui semblait avoir pris à tâche de renverser toutes les idées reçues et admises par lous
les praticiens, a imaginé des luxations du fémur dans lesquelles la tête de Tos serait sortie à moitié de
la cavité cotyloïde, portant encore sur le sourcil cotyloïdien par sa parlie convexe. Il appelle cela des
luxations incomplètes, et, pour lui, les luxations du fémur sont presque toujours des luxations incomplètes.


Il suffit de jeter les yeux sur la conformation de la cavité cotyloïde de la têle du fémur et
des plans inclinés qui entourent le cotyle, pour demeurer convaincu que, si la tête du fémur quitte
ses rapports d’une façon permanente, elle doit être entièrement sortie de sa cavité de réception,
seule condition qui explique la persistance de rapports anormaux.

Au-dessus et un peu en dehors de la cavilé cotyloïde, se trouve une petite gouttière qui est située,
par conséquent, au-dessous de l’épine iliaque, antérieure et supérieure. D’après Malgaigne, la têle
du fémur pourrait occuper cette place (luxations sus-cotyloïdiennes). Quand on étudie la disposition
analomique des plans osseux sous-cotyloïdiens, on s’aperçoit bien vite que la tête luxée en
position sous-cotyloïdienne (Malgaigne) , se trouve, en définitive, en avant ou en arrière de Taxe
vertical de la cavité ovalaire ou ischiatique. II n’y a donc ni utilité ni nécessité à admettre une
luxation sous-cotyloïdienne du fémur. Nous dirons plus : quoique tout puisse exister en fait de
luxation, la luxaiion sous-cotyloïdienne de Malgaigne n’a peut-être jamais été vue.
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LE COL DU FÉMUR.
Le col du fémur est tantôt perpendiculaire à Taxe du corps de Tos (chez les vieillards) , d’aulres
fois, il tend à confondre son axe avec celui du corps (chez les jeunes sujets).

Le col du fémur est arrondi ; vers sa base il présente un léger aplatissement, et c’est le diamètre
vertical qui prédomine sur Tantéro-postérieur.

La longueur du col du fémur est très-variable ; dans certains cas, le col disparaît presque entièrement
et la tête du fémur vient s’appliquer contre les trochanters ou dans leur intervalle, ce qui,
comme le fait observer M. Chassaignac, rapproche beaucoup la forme du fémur de celle de l’humérus,
à la partie supérieure.

La capsule coxo-fémorale s’attache supérieurement, et en avant, à la base du col du fémur, taudis
que, inférieurement et en arrière, elle répond à la réunion des Irois quarts internes avec le quarl
externe.

L’insertion de la capsule en avant se fait par des fibres excessivement fortes, qui s’unissent intimement
avec le périoste.

En arrière, la capsule ne prend véritablement point d’insertion au col ; elle forme un demi-anneau
qui l’entoure et qui lui est uni seulement par la synoviale.

Le col du fémur est recouvert d’un périoste qui, comme le fait remarquer M. Nélalon, est d’autant
plus épais que Ton s’éloigne moins de l’insertion de la capsule.
STRUCTURE DU COL DU FÉMUR.
-
Quand on pratique, avec la scie, une section transversale de la tète fémorale, partageant l’articulation
en deux moitiés, l’une antérieure et l’autre postérieure, on aperçoit, dans le col, un beau tissu
spongieux, à mailles serrées, et offrant des colonnes dirigées presque toutes dans le même sens, en
bas et un peu en dehors : c’est de ce côté que se répartissent les pressions transmises par le poids
du corps aux os du membre inférieur, et ces colonnes, sur lesquelles Bourgery, et plus récemmentFIGURE 5i. — Coupe de l’articulation coxo-rémorale.1. Fosse iliaque interne.
B.. Sourcil cotyloïdien.
C Bourrelet cotyloïdien.
D- Capsule.E. Fibres obliques en bas et en dehors.F. Tissu spongieux sous-chondrique.G. Fibres osseuses n’yant pas une direction spéciale.H. Lame de tissu compacte située à la partie inférieuredu col.
I. Lame diaphysaire externe du fémur.
J. Ligament rond.
K. Partie inférieure de la capsule.
L. Coupe de la branche ischio-pubienne.
M. Obturateur externe.
N. Muscle petit fessier.M. Jarjavay, ont appelé l’attention, correspondent à une. direction selon laquelle l’os a besoin d’une
plus grande force.Le col du fémur est un des points du squelette où l’altération séuile des os, qui consiste, comme
1:ous ''avons dit dans notre introduction, en une diminution de la masse de l’os et en une substitution
graisseuse, se manifeste le plus vite et produit l’affaiblissement le plus considérable ; aussi
b fractures du col du fémur sont-elles très-communes chez les vieillards, très-exceptionnelles31
chez les jeunes sujets et ne se manifestant alors que sous l’influence de causes spéciales très-énergiques.


Le col du fémur se nourrit : 1° par les vaisseaux que lui apporte le ligament rond} 2° par ceux
que lui amènent la capsule articulaire et le périoste.
CAPSULE ET SYNOVIALE.
La capsule de l’articulation coxo-fémorale est la plus épaisse de toutes les membranes ligamenteuses
du corps humain.

Elle est particulièrement dense et résistante, en avant, où se trouvent des fibres obliques en bas et
en dedans qui, de la partie la plus élevée et externe de la cavité cotyloïde, s’en vont à la partie
inférieure et interne du col. C’est le ligament de BERTIN ; mais il n’y a pas là de véritable ligament
isolé, le ligament de Bertin n’est point séparable de la capsule ; et si l’on voulait décomposer ainsi
cette membrane fibreuse, il faudrait admettre, dans son étendue, l’existence d’au moins cinq ou six
ligaments séparés de la même façon ; ce que des auteurs ont fait en Allemagne, étude dans laquelle
nous nous garderons bien de les suivre. . ' .

La résistance de la capsule coxo -fémorale est énorme. Quand elle se brise, dans les luxations,
c’est toujours à son insertion à l’os que se trouve la solution de continuité. Quelquefois, et assez
souvent même, des parcelles osseuses se trouvent enlevées, et dans uu cas, nous avons vu l’arrachement
d’un lambeau cunéiforme de la branche du pubis.

La synoviale tapisse la face interne de la capsule et ne présente d’autre particularité intéressante
que sa réflexion à la partie postérieure du col, disposition étudiée plus haut.

L’articulation coxo-fémorale permet des mouvements très-étendus ; elle permet ce mouvement que
nous avons appelé conoïde de révolution et que nous avons étudié dans notre introduction. Quand
une articulation permet ce mouvement, la flexion, l’extension, l’adduction et l’abduction acquièrent
nécessairement une grande étendue.

Nous avons déjà parlé, dans nos considérations générales, de la prétendue influence de l’air sur les
cavités articulaires ; on se rappelle que les frères Weber, de Leipzig, ont voulu que le fémur fût
maintenu dans la cavité cotyloïde par la pression atmosphérique. Voilà comment ils ont prétendu démontrer
leur assertion 1 Sur une articulation dépouillée de ses parties molles, ils ont incisé circulairement
la capsule du fémur : la tête du fémur a conservé ses rapports malgré la division de ses liens,
et les savants expérimentateurs en ont conclu que le bourrelet cotyloïdien étant très-exactement
appliqué sur la tête, et l’air atmosphérique ne pouvant entrer dans la cavité cotyloïde, il y avait là un
Vide comme celui que produit la machine pneumatique : la tête du fémur était appliquée dans la
cavité cotyloïde, comme le sont, l’un sur l’autre, les deux hémisphères de Magdebourg.

Quelle analogie y a-t-il entre un fémur ou un fragment de fémur pendu à la cavité cotyloïde et le
membre inférieur adhérent au bassin ? Voilà une expérience que nous avons exécutée et répétée bien
souvent devant les élèves à l’amphithéâtre d’anatomie des hôpitaux : Un cadavre est pendu parle
bassin dans une position verticale ; les membres inférieurs pesant de tout leur poids. Avec tin couteau
à amputation, nous divisons circulairement les chairs de la hanche jusqu’à la capsule, puis nous
incisons la capsule ; immédiatement le membre inférieur tombe. Donc, la pression atmosphérique ne
l’a pas maintenu ; l’expérience est effectuée dans les conditions de la vie et nous paraît très-probante.
Nous sommes heureux de nous rencontrer dans celte opinion avec des hommes dont
les doctrines scientifiques font loi en pareille matière. Dans une conversation récente, M. le docleur
Duchenne, de Boulogne, nous a appris qu’il y avait une conformité parfaite entre sa manière
de voir et la nôtre. Il a pu s’assurer, par lui-même, que l’opinion des frères Weber n’était point
fondée sur des expériences suffisamment exactes, et, selon toule probabilité, ces deux illustres
REGION DE LA HANCHE. 325physiologistes, qui tiennent un rang si élevé dans l’Allemagne savante, ont modifié, en ce moment,
leur théorie.M. le docteur Giraud Teulon, qui a appliqué, avec tant de succès, les mathématiques aux questions
de physiologie, est arrivé, par des moyens différents, à une conclusion toute semblable à la nôtre.Nous avons joint, du reste, à l’expérimentation cadavérique, les expériences sur les animaux
vivants. Rappelons ici que nous avons perforé le fond de la cavité cotyloïde chez des chiens, donnant
ainsi un libre accès à l’air, ce qui n’a en rien modifié les conditions d’équilibre.Le lecteur qui voudrait approfondir la question et voir combien nombreuses sont les applications à
la pathologie et à la physiologie,- lira, avec intérêt, un remarquable article de M. Duchenne, de Boulogne,
inséré dans l’Union médicale (année 1855, pages 438 et 442).226LUXATIONS ET FRACTURES.Planche lxv.FRACTURE DU BASSIN.A. Fracture au niveau delà symphyse sacro-iliaque droite.B.B'.. Fracture au niveau de,la symphyse sacro-iliaque
gauche, divisant aussi toute la partie gauche du
sacrum.C. Fracture partageant en deux la cavité cotyloïde gauche.D.D’ (inf.). Extrémités interne et externe d’un fragment
E.D.D’ (sup.). Points du squelette auxquels correspondaient
les deux extrémités du fragment.F. Fracture ayant enlevé un lambeau osseux dé la branchedu puhîs" droit. "G. Fracture séparant l’ischion de la branche descendantedu pubis droit.
H. Fracture de la branche descendante du pubis gauche.Il faut de grandes violences pour briser le bassin. La ceinture pelvienne est, en effet, très-résistante
et recouverte de couches épaisses de muscles qui la protègent. Aussi les fractures du bassin ne s’observent-elles
que dans les grands traumatismes, les accidents de chemin de fer, les écrasements par
des roues de voitures, les chutes des lieux irès-élevés. Dans quelques cas, un point limité du bassin
est brisé d’une autre façon.Il arrive assez communément que le rebord de la cavité cotyloïde se brise dans la luxation par suite
de l’arrachement des insertions osseuses de la capsule, etc.On peut donc admettre dans les fractures du bassin :1° Des fractures complètes du bassin, ayant pour caractère de diviser la ceinture pelvienne de telle
façon qu’il soit possible de provoquer des mouvements entre chacune des pièces qui le composent ;2° Des fractures des parties saillantes du bassin, fractures que nous pourrions appeler des écornements
du bassin.Dans la fracture que représente la planche LXV, la mobilité entre les différentes pièces du bassin
était très-grande ; il avait été littéralement écrasé par le passage d’une roue d’omnibus ; la vessie
était rompue ; les artères du bassin déchirées, le sang infiltré dans les parois abdominales ; le malade
était mort peu d’heures après l’accident, c’est-à-dire avant le développement des phénomènes inflammatoires.PRINCIPALES VARIÉTÉS DES FRACTURES DU BASSIN, D’APRÈS LES AUTEURS.1° Fracture du sacrum, — Quand le sacrum seul est brisé, la fracture est presque toujours le
résultat d’une chute sur lu partie inférieure de l’os : d’après Malgaigue, il y a, dans ce cas, un déplacement
à peu près constant ; le fragment inférieur retenu en contact avec l’autre, par sa base, est
plus ou moins incliné par son sommet, etc., etc. - •2° Fractures du coccyx (excessivement rares).3° Fractures de la crête iliaque, décrites d’abord par Duverney. Les fractures delà crête iliaque
sont toujours le résultat de chutes sur le côté, de fortes pressions, xm de l’action des armes à feu,
comme nous en avons rapporté un exemple dans notre "coup d’oeil général sur les luxations et les
fractures.4° Fractures du pubis.5° Fractures de l’ischion.6° Double fracture verticale du bassin. On a décrit sous cette dénomination une fracture multiple
du bassin, présentant une certaine régularité. C’est une combinaison de deux fractures verticales,
découpant, sur l’un des côtés du bassin, un fragment moyen qui comprend l’articulation coxo-fémorale.Fracture du bassin11 ■■ "■ ■ ■'■ ! mer Baillière .
RÉGION DE LA HANCHE. 227LUXATIONS DES OS DU BASSIN.Les articulations du bassin ne permettent que très-peu ou même point de mouvements. Les surfaces
articulaires sont larges, les ligaments très-forts et très-courts.-Cependant, Chez la femme enceinte, les articulations pelviennes se relâchent considérablement et il
devient possible de provoquer, entre les os, certains glissements. Cette sorte de diastasis physiologique
doit naliireliemènt figurer comme condition prédisposant aux luxations des os du bassin.Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, les luxations des os du bassin coexistent avec des fractures
de l’os iliaque ou du sacrum. Nous avons eu tre-isfois l’occasion d’observer des luxations de l’os
iliaque sur le sacrum, avec fractures des branches ilio- et iSchio-pubiennes, sur des blessés renversés
par des pierres de taille* dans des constructions.Deux observations, rapportées dans un mémoire de Louis (Académie de chirurgie) , tendent à
démontrer que le sacrum peut être déplacé d’arrière en ayant par la chute d’un corps très-lourd
agissant sur la région sacrée.LUXATION DU SACRUM EN AVANT.OBSERVATION.tin homme de quarante-huit ans s’était jeté sous la roue d’une voiture pesamment chargée. Amené aussitôt à
l’hôpital, on trouva les deux fesses tuméfiées, mollasses, donnant au loucher la sensation d’une vaste poche pleine
d’une bouillie épaisse ; le scrotum tuméfié et gorgé de sang ; une plaie à la région inguinale gauche donnait à
penser que la roue avait passé obliquement sur la partie antérieure du bassin ; le sacrum portant sur le sol. Une
pression en sens inverse sur les deux épines iliaques antéro-supérieures faisait percevoir une crépitation manifeste.
Le sujet succomba le cinquième jour : on trouva un épanchement sanguin dans le bassin et les fosses iliaques ; le
sacrum luxé en avant et en haut, dépassant le plan de la fosse iliaque interne de 3 centimètres à droite, de 2 à
gauche ; le coccyx porté en avant à 4 centimètres delà symphyse du pubis. Le bord postérieur de l’os iliaque proéminait
beaucoup en arrière, et la gouttière ilio^saçrée était très^profonde ; la symphyse pubienne était intacte, mais
l’os iliaque gauche fracturé (Malgaigne, Luxations, et Foucher, Revue médico-chirurgicale, t. IX, p. 336).Cet exemple de luxâiion du sacrum en avant, observé par M. Foûcher, est représenté pi. XVIII,
fig. 5, de l’atlas de Malgaigne.LUXATION DU SACRUM EN BAS. 'La luxation du sacrum en bas paraît avoir été observée par M. Murville (Luxations des os du bassin,
Mémoires de l’Académie de médecine, tome XIV) : C’était chez un homme .de trente-huit ans, tombé
d’un troisième étage, sur les deux tubérosités sciatiques. La luxation fut reconnue à l’ascension des
crêtes iliaques, au-dessus dû niveau dés dernières faussés côtes ; le 'coccyx paraissait beaucoup plus
bas que d’ordinaire, il était coutus et brisé, il y avait paraplégie.Quand celte observation fut présentée à l’Académie de médecine, M. Malgaigne se récria contre
l’insuffisance du diagnostic et parût admettre plus volontiers, dans ce cas, un écrasement des vertèbres
lombaires qui pouvait également, et mieux même, s’accompagner de l’élévation des crêtes iliaques et
de la lésion de la moelle.Cette luxation dû sacrum serait mieux nommée luxation en avant et en bas, et non luxation
en bas.LUXATION DES TROIS SYMPHYSES A LA FOIS.Si l’on excepte un cas rapporté par M. Thouvenel dans les Bulletins de la Société anatomique
(1849, p. 31) , ou a toujours observé, avec la luxation des trois symphyses, des fractures des os.
C était tantôt une fracture du pubis et de l’ischion droit (J. Cloquet, Nouveau journal de médecine,
4 820, t. VII, p. 201)  ; une autre fois une fracture divisant la partie postérieure de la cavité cotyloïde
droite que le fémur avait abandonnée, et une autre, à gauche, séparant l’ischion du pubis et de
l’ilion (A. Cooper)  ; ou encore, deux ou trois fractures de l’os iliaque gauche, deux ou trois de l’os
droit, plus une fracture du sacrum (Richerand).

Dans tous ces cas, les organes pelviens étaient plus ou moins contus. Nous avons vu, dans un cas
de ce genre, la vessie déchirée et des épanchements sanguins énormes dans le bassin. Dans tous les
cas publiés, la luxation des trois symphyses du bassin a entraîné la mort du blessé et.le plus souvent
en très-peu de jours.
LUXATIONS DU COCCYX.
(Excessivement rares.) 

Avicenne les mentionne pour la première fois ; Ambroise Paré, J. L. Petit les décrivent ; Boyerles
nie. Des faits récents en attestent la possibilité et permettent même de décrire : 1° une luxation
du coccyx en arrière ; 2° une luxation du coccyx en avant.

1° Luxation en arrière. — Le seul passage des auteurs de chirurgie qui puisse se rapporter à une
luxation du coccyx en arrière est le suivant. « J’ai vu une fois, dit Lauverjat, la rétrogradation considérable
de cet os. La malade souffrait étonnamment et ne pouvait s’asseoir ; je réduisis le coccyx et elle
fut guérie sur-le-champ. » (Lauverjat, Nouvelle méthode pour pratiquer l’opération césarienne, p.7).
Ces quelques mots sont-ils suffisants pour admettre une luxation du coccyx en arrière ?

2° Luxation en avant. — Bien étudiée par Malgaigne, qui en a réuni six observations, C’est d’après
cet auteur que nous en tracerons l’histoire.

Dans ces différents cas, la cause a été une chute en arrière sur le coccyx.

Dans le plus grand nombre des cas, on a constaté que le coccyx était enfoncé du côté du rectum.
Le doigt, introduit dans le rectum, a permis à Cummène, Tumer, Ravaton, L. Boyer, de sentir le
coccyx projeté dans le bassin et ayant subi un mouvement de bascule d’arrière en avant.

Dans tous ces cas, le déplacement du coccyx était incontestable ; mais n’y aurait-il point eu en
même temps fracture ?

La réduction paraît facile. Turner et M. Judes l’ont opérée uniquement en repoussant fortement
le coccyx en arrière avec l’indicateur introduit dans le rectum.

Il pourra être utile de saisir le coccyx entre l’index, porté en dedans, et le pouce placé en dehors
(manoeuvre employée par Cummène) , etc., etc.

La luxation du coccyx en avant a produit quelquefois une compression du rectum assez considérable
pour empêcher l’expulsion des matières fécales.
RUPTURE DES SYMPHYSES DANS L’ACCOUCHEMENT.
1° Rupture de la symphyse pubienne. — Malgaigne a pu eu réunir dix-sept observations dans les
traités d’obstétrique.

Le plus souvent la rupture se fait spontanément pendant l’expulsion de la tête.

Cet accident s’est produit une fois au moment où la femme faisait effort pour se lever (Velpeau).

Quelquefois c’est l’accoucheur qui l’a produit en tirant sur la tête du foetus avec le forceps (Flamand,
Stolz, Moreau, etc.).

C’est, en général, au passage de la tête au détroit supérieur que l’accident se produit.

Neuman a vu la déchirure se faire pendant que la tête passait au détroit inférieur, etc., etc.

On comprend que la rupture dé la symphyse pubienne et celle des symphyses sacro-iliaques doit
se produire surtout dans les bassins rétrécis, ou dans les bassins normaux, quand le foetus est trop
volumineux.
RÉGION DE LA HANCHE. 229LUXATIONS DU FÉMUR.Classification d’après Malgaigne :Luxations en arrière j J°0 l}h ?u™ incomplètes et complètes.( 2° Ischiatiques incomplètes et complètes.Luxations en avant {'*' nio-pubiennes’.( 4° Ischio-pubiennes.Luxations en haut | 5° Sus-cotyloïdiennes.Luxations en bas…….. i 67°0 S°us-colyloïdiennes.| 7° Sous-pénneales.La luxation sous-périnéale de Malgaigne est une dislocation dans le sens que nous avons donné à ce mot.Nous ne décrirons pas les dislocations du fémur. Leur étude n’offre aucun intérêt.Avant Malgaigne, Boyer admettait :Des luxations en haut et en dehors ;— en bas et en arrière ;— en bas et en dedans ;— en haut et en dedans.Astley Cooper décrit :Des luxations en haut ou dans la fosse iliaque ;— en bas ou dans la fosse ovale ;— en arrière dans l’échancrure sciatique ;— sur le pubis.M. Nélaton reconnaît aussi quatre variétés de luxations du fémur :Des luxations ilio-ischiatiques ;— ischiatiques ;— ' ischio-pubiennes ;— ilio-pubiennes, au niveau de l’échancrure du même nom.Si l’on consulte les annales de la science, on trouve des faits qui établissent d’une façon incontestable
<jue la tête du fémur a été trouvée en contact avec presque tous les points du pourtour de
k cavité cotyloïde ; mais l’observation a fait voir que certaines variétés de déplacement sont plus
communes, et M. Nélaton, en les rangeant en trois familles, a parfaitement compris qu’aucune
division, ne pouvant d’une manière mathématique les comprendre toutes, il fallait, dans les classifi •
calions, se rattacher seulement aux types ayant une physionomie naturelle.C’est à peu près à la classification de M. Nélaton que nous nous rattacherons, toutefois nous emploierons
de préférence les dénominations de luxations en arrière, luxations en avant, luxations
m dedans, pour désigner les quatre types que M. Nélaton appelle ilio-ischiatique, ischiatique, isebiopubieirae,
ilio-pubienne. La luxation en arrière correspond aux deux types ischiatiques.230 LUXATIONS ET FRACTURES.Planche lxvi.LUXATION DU FÉMUR EN ARRIÈRE, SYMPTÔMES.Nous réunissons dans la luxation du fémur en arrière les deux types que M. Nélaton appelle ilioischiatique
et ischiatique.Ces deux luxations ont, en effet, des symptômes à peu près identiques, et, dans le plus grand
nombre des cas, il n’est pas facile, s’il n’est impossible, de les séparer l’une de l’autre.SYMPTÔMES DE LA LUXATION EN ARRIÈRE.1° La cuisse est dans l’adduction et la rotation en dedans ;2° La fesse est plus saillante ; le bord du grand fessier plus haut qu’à l’état normal ;3° D’après M. Nélaton, « si l’on examine à l’état normal les rapports exacts du grand trochanter
avec les diverses saillies osseuses que l’on trouve sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi
à angle droit avec une légère adduction, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait
de l’épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité■FIGURE 55. — Rapports des éminences osseuses de la hanche, d’après M. Nélaton.sciatique, et que cette ligne divise en même temps la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette
ligne répondant au centre de la cavité cotyloïde, ainsi qu’on peut le voir par la figure 55, pourra
facilement servir de guide pour apprécier l’étendue du déplacement. En effet, admettons comme nous
l’avons indiqué par un trait ponctué dans la figure 55, que la tète du fémur soit venue se placer derrière
la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra
à un point plus rapproché de sa base. L’étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par
la saillie du grand trochanter en arrière de cette ligne. » M. Nélaton insiste sur ce signe parce qu’il lui
paraît à la fois très-propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tête avec la cavité
cotyloïde, et parce qu’il est très-facile à constater. Il suffit en effet pour cela, après avoir fait fléchir
la cuisse à angle droit, d’appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c’est-à-direANGER-MALAD.CHIBUKGI.UXAÏ10N DU FEMUR EN ARRIERE,
RÉGION DE LA HANCHE. • 234sur l’épine iliaque antéro-supérieure et sur la saillie de l’ischion, et d’explorer la région fessière du
côté sain et du côté malade pour saisir la différence que présentent l’un et l’autre côté. Sur un blessé
atteint de luxation ilio-ischiatique observé par M. Nélaton, il y a peu de temps, dans le service de
M. Denonvilliers, cette projection du grand trochanter en arrière était de 3 centimètres.W Variations de longueur du membre. — Le membre, porté autant qu’on le peut dans l’extension,
présente un raccourcissement de 1 à U centimètres.5° La palpation permet de reconnaître la tête dans la fosse iliaque externe au niveau de l’échancrure
sciatique, et la palpation pratiquée dans le pli de l’aine montre suffisamment qu’au niveau de
la cavité cotyloïde il y a un vide.6° La cuisse est constamment dans la rotation en dedans, souvent en même temps un peu
fléchie.Mode de production expérimental et mécanisme. — Pour produire sur le cadavre la luxation du
fémur en arrière, il faut porter la cuisse dans une abduction considérable, déchirer la capsule à sa
partie interne, puis luxer la tête dans la fosse sous-pubienne. Qn fléchit alors fortement et on porte
rapidement l’extrémité inférieure du fémur en dedans. La tête de l’os passe au-dessous de la cavité
cotyloïde qu’elle contourne, et vient se placer dans l’échancrure sciatique. Nous avons alors les symptômes
et la déformation représentés planche LXVI.Nous avons essayé un grand nombre de fois, même en employant uiïe force très-considérable, de
luxer directement le fémur eu arrière, sans lui faire suivre cette route détournée ; mais dans tous les
cas il nous a été impossible dé briser la capsule à sa partie postérieure et externe. JLst-ce à dire que
la luxation du fémur en arrière soit toujours consécutive à une luxation du fémur dans la fosse souspubienne.
Non sans doute, mais là comme ailleurs, l’absence de renseignements précis, fournis par
les malades, nous oblige à attacher une grande valeur au résultat de nos expériences.La brusque rotation du pied en dedans (Mercier, Malgaigne) , l’adduction, la rotation en dedans,
associées à un mouvement de flexion forcée, ont suffi dans quelques cas pour luxer la cuisse.
Exemple : Un homme travaille à genoux au fond d’une carrière, le genou gauche un peu en arrière
du genou droit, lorsqu’une pierre énorme, lui tombant sur le dos, fléchit violemment le tronc sur
les cuisses et détermine la luxation de la cuisse gauche. (Atlas de Malgaigne, pi. XXYI, etc., etc.) 
3g
232 LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHÉ-LXVH.
LUXATION DU FÉMUR EN ARRIÈRE.
(Pièce provenant du service de M. Follin, communiquée par M. Bassereau fils.FIGURE 1. — Rapports.A. Tête du fémur luxée en arrière.B. Épine iliaque antérieure et supérieure.C. Extrémité postérieure de la crête iliaque.D. Tubêrosité de l’ischion.E. Ligne de fracture enlevant toute la partie antérieurede la fosse iliaque.F. Insertion du grand ligament sacro-scialique.1. Petit fessier.2. Moyen fessier.3. Pyramidal.U. Carré fémoral.5. Obturateur et jumeaux.G. Grand nerf sciatique.FIGURE 2. — Déchirure eapsulalrc.A. Tête du fémur réduite.
B.B. Déchirure capsulaire.C. Épine sciatique.D. Ponctué indiquant la place qu’occupait l’os luxé.E.E. Ligne de fracturé.F. Tendon du doigt antérieur.G. Petil trochanter.
1° Dans la luxation du fémur en arrière, la tête du fémur peut occuper un grand nombre de
places ; elle peut être à la partie inférieure de la fosse iliaque, appuyant par sa partie antérieure sur
le sourcil cotyloïdien.

2° La tête peut correspondre à la partie la plus élevée de l’échancrure sciatique.

3° La tête du fémur peut être placée au niveau de la gouttière qui surmonte la base de l’ischion, et
eu arrière ; c’est la variété ischiatique de la luxation du fémur eu arrière.

Dans un cas, nous avons pu disséquer utie luxation du fémur en arrière, arrivée chez un charretier
qui était tombé avec sa voiture dans une carrière. Le malade était mort dans le service de M. Follin,
avant l’arrivée du chirurgien et avant que la réduction eût pu être opérée. La tête du fémur était
(fig. 1) immédiatement couverte par le grand fessier. Au niveau de sa partie supérieure se trouvaient
le bord postérieur du moyen fessier, le pyramidal, l’obturateur externe ; à la partie postérieure delà
tête était le grand nerf sciatique ; enfin, au-dessous de la tête, et embrassant son col, le bord supérieur
du muscle carré fémoral.

La déchirure de la capsule existait à la partie postérieure et inférieure de la capsula Cette déchirure
était irrégulière et présentait des diamètres à peu près égaux à ceux de la tête.

Pour bien l’étudier, nous avons réduit la luxation après en avoir fait dessiner et en avoir décrit les
rapports.

La figure 2 représente la déchirure de la capsule, la tête étant réduite. Le ponctué indique la place
qu’occupait la tête du fémur luxé.

La violence qui avait produit la luxation avait en même temps brisé la partie antérieure de la fosse
iliaque externe. Voilà donc, eu même temps que la luxation du fémur, une variété de fracture du
bassin.

o
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Luxation du fémur en arrière.rapports déchirure capsulaireLibrairie Germer Baiiliére


LUXATION DU FÉMUR EN ARRIÈRE.
RÉGION DE LA HANCHE233
PLANCHE LXVIIL
LUXATION ANCIENNE DU FÉMUR EN ARRIÈRE.
FlGUBE 1. — Néocotyle.A. Cavité cotyloïde en partie obturée par un paquetgraisseux.B. Néocotyle.C.C.C. Capsule.D. Bande fibreuse traversant le néocotylc.E. Épine iliaque antérieure et supérieure.FIGURE 2, —- Extrémité supérieure do fémur.A. Tête du fémur. | B.B. Capsule.Après l’étude anatomique d’une luxation récente du fémur en arrière, il est intéressant de présenter
une luxation ancienne.La luxation pi. LXIII était caractérisée, du vivant de la malade, par des symptômes qui ne permettaient
pas le moindre doute : raccourcissement considérable du membre, adduction, rotation en dedans,
îl était facile de constater, en tirant une ligne de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la
tubérositéde l’ischion, que le trochanter se trouvait au-dessus de cette ligne, c’est-à-dire que la tête
était remontée.Il y avait cette grande différence, cependant, entre les symptômes de la luxation ancienne et ceux
de la luxation récente, à savoir que, en raison de la perfection du néocotyle et du rétablissement des
mouvements, le membre pouvait être porté facilement dans l’abduction, dans la flexion, dans l’exlension
et même dans la rotation en dehors ; mais dès qu’on l’abandonnait à lui-même, les déformalions
symptomatiques si caractéristiques reparaissaient.L’autopsie montra que la tête fémorale était placée immédiatement au-dessus de la cavité cotyloïde
ancienne, en arrière de l’épine iliaque antérieure et inférieure ; par conséquent, dans la partie la plus
antérieure de la fosse iliaque externe.La cavité cotyloïde était presque entièrement disparue et diminuée dans tous ses diamètres. La
cavité osseuse qui la représentait était entièrement comblée par un paquet adipeux formé d’une
graisse jaunâlre mêlée à quelques tractus de tissu cellulaire.One capsule de nouvelle formation et très-épaisse entourait le néocotyle et limitait les mouvements
de la tête fémorale dans sa nouvelle articulation.Cette capsule se continuait par en bas avec la capsule qui, primitivement, entourait la tête du
fémur. ' - 'On apercevait, à la partie inférieure du néocotyle, un rebord saillant qui séparait la cavité cotyloïde
du néocotyle. C’était probablement par ce point, où il n’existait plus de trace de capsule, que la tête
s était luxée ; au fond du néocotyle se remarquait une bande fibreuse très-épaisse (D) , dirigée à peu
près d’avant en arrière ; longue de 3 centimètres et large de 1, pénétrant par sa face profonde dans le
tissu de l’os ; reposant, par sa face superficielle, sur le cartilage de la tête fémorale en avant et en
arrière. Cette bande fibreuse se continuait avec les fibres de la nouvelle capsule.DÉFORMATION DE L’OS ILIAQUE.Par suite des pressions que la tête du fémur, maintenue par les muscles puissants qui s’y insèrent,
avait exercées sur la fosse iliaque externe, l’ilium avait été rejeté en dedans.
C’est là un déplacement ordinaire dans les cas de ce genre. Nous nous contenterons ici de le
signaler, nous réservant d’en parler plus longuement et de décrire aussi les déformations si intéressantes
du bassin quand nous parlerons des luxations congénitales du fémur.

Les déformations de la tête du fémur étaient moins caractérisées : la partie inférieure de la tête de
l’os n’était plus une surface de glissement. C’est entre le néocotyle et la partie supérieure de la tête
seule que se passaient les frottements articulaires.

Nous avons dit déjà que M. Nélaton, qui a parfaitement étudié les luxations du fémur, partage les
luxations en arrière en deux classes :

1° Luxation ilio-ischiatique ; _

2° Luxation ischialique ;

3° Ischio-pubienne ;

4° Ilio-pubienne.

Les dessins des deux planches précédentes se rapportent à des luxations ischiatiques. La luxation
ancienne rentre dans le genre ilio-ischiatique.

Voici, d’après M. Nélaton, le tableau de diagnostic de ces deux luxations.
LUXATION 1LI0-ISCBUTIQUE.Saillie de la fesse.Élévation du pli fessier.La tête du fémur est sentie par le toucher dans la fosseiliaque externe.
Élévation et projection en arrière du grand trochanler.
Flexion légère de la cuisse.
Adduction.
Rotation en dedans.Flexion légère de la jambe sur la cuisse.
Raccourcissement de 1 à U centimètres.Mouvements communiqués, possibles, excepté l’abduclion
et la rotation en dehors.LUXATION ISCHÎATIQÙÈ.Saillie de la fesse en dehors et en bas.La tête dii fémur est sentie par le loucher imhiêdiateméh i
àu-dessuê de l’ischion ;Abaissement et projection en arrière du grahd trochanler.Flexion légère de la cuisse.Adduction.Rotation en dedans.Flexion légère de la jambe sur la cuisse.Allongement de 1 à 2 centimètres dans l’extension, raccourcissement
dans la flexion.Mouvements communiqués, possibles, excepté l’abduction
et la rotation en dehors.
Il résulte de ce tableau que l’adduction, la rotation, la flexion et le raccourcissement existant dans
l’une comme dans l’autre, la physionomie est la même, et que, en réalité, elles rentrentj’une et
l’autre dans un même type, le type postérieur.

Ce qui vient encore à l’appui de notre manière de voir, c’est que là tête fémorale peut occuper
tous les points iutermédiaires aux deux positions extrêmes que nous avons présentées :

1° A l’état de rapports permanents, ce qui constitue des luxations intermédiaires aux ischiatiques
et aux ilio-ischiatiques qui rentrent souvent aussi bien dans i'une comme dans l’autre.

2° A l’état de rapports passagers pendant la migration de la tête du fémur au milieu des parties
molles de la fesse, au moment où la luxation s’opère.

3° A l’état de rapports également passagers pendant les migrations que la tête opère pendant les
manoeuvres de réduction.
LUXATION DU FÉMUR EN ARRIÈRE, REDUCTIOTS.
Au point de vue de la réduction, nous partagerons les luxations du fémur en arrière en trois
classes :

1° Celle dans laquelle la tête du fémur est au-dessus de la cavité cotyloïde, ou luxations postérosupérieures
(iliaques des auteurs).
IlÉGION DE LA HANCHE. 2352° Celle dans laquelle la tête du fémur est en arrière de la cavité cotyloïde, ou postérieure-directe(ischiastique).3" Celle dans laquelle la tête du fémur est au-dessus de la cavité cotyloïde, ou postéro-inférieure
(sous-cotyloïdienne, Malgaigne).Dans les luxations postéro-supérieures et postéro-inférieures, la rotation en dedans est bien moins
considérable que dans la luxation postérieure directe.1CIWE 56. — Analyse dos manoeuvres dans la réduction de la luxation du rémur en arrière.A. Fémur luxé en arrière.B. Cavité cotyloïde.C- Fémur en position sous-cotyloïdienne ou postéro-inférieure.D. Extension.E. Adduction.F. F. Flèches indiquant dans quel sens il faut pousser latète du fémur pour la faire rentrer dans sa cavité.Dans la luxation postérieure directe, la rotation du fémur est très-considérable et le col du fémur
repose, parsa partie antérieure, sur le bord postérieur de la cavité cotyloïde.Quand la tête du fémur a subi une rotation ou un renversement postérieur, la première pensée du
chirurgien qui veut tenter la réduction doit être de détruire cette rotation en tournant le fémur en
dehors. L’extension sera appliquée ensuite sur l’extrémité inférieure du fémur ; la contre-extension,
soit au-dessus du bassin, par une ceinture entourant le tronc, soit, mieux encore, avec un drap plié
en alèze et passant entre les deux cuisses.Une impulsion sera exercée, dans tous les cas, sur l’extrémité supérieure du fémur. Dans la variété
supérieure, cette impulsion aura pour but de porter la tète du fémur en bas.iJans la variété directe ou moyenne, les pressions sur l’extrémité supérieure du fémur auront pour
but de porter la tête en avant.
Enfin, dans la variété inférieure, les pressions sur l’extrémité supérieure du fémur auront pour
but de porter la tête du fémur en avant et nn peu en haut.

Lorsque la tête se trouvera portée au niveau de la cavité cotyloïde, les aides qui pratiquent l’extension
cesseront brusquement les tractions, et le chirurgien portera le fémur en dedans (E).

Dans les cas ordinaires, toutes ces manoeuvres s’opèrent avec une grande facilité, et dans quelques
cas même, le chirurgien peut opérer sans aides la réduction d’une luxation du fémur.

Cela nous est arrivé une fois à l’Hôtel-Dieu de Paris. Appelé auprès d’un malade qui, en tombant
du haut d’un omnibus, s’était luxé la cuisse en position postérieure directe, nous fîmes coucher le
malade sur un lit peu élevé, puis, montant nous-même sur le lit du malade, le membre luxé fut saisi
par sa partie inférieure. Pendant que nous exercions ainsi des tractions sur le membre luxé porté dans
l’abduction, le poids du corps faisait la conIre-extension. Peu à peu le membre allonge fut porté dans
une abduction plus considérable, puis dans l’abduction et la flexion. Il fut alors très-facile de voir la
têle fémorale passer au-dessous de la cavité cotyloïde, puis en avant, et rentrer dans sa cavité par
la partie interne. C’est là que se trouvait, dans ce cas, la déchirure capsulaire. Nos recherches expérimentales
nous ont appris que c’est en ce lieu qu’elle siège le plus souvent.


LUXATION DU FÉMUR EN DEDANS .
RÉGION DE LA HANCHE. '237
PLANCHÉ LXIX.
LUXATION DU FÉMUR EN DEDANS.
(Luxation expérimentale.) FIGURE 1. — Symptômes. ■■'■■'..''■'■.■FIGURE 2. — iinpport des os.A. Tète du fémur luxée en dedans.1. Muscle pectine.2. Second abducteur.3. Obturateur externe.S. Premier ou moyen abducteur.5. Couturier.6. Grand adducteur.7. Second adducteur.
. a. Veine fémorale.6* Artère fémorale.SYMPTÔMES. ■'■:■'■■■'1° Aplatissement de la fesse et absence de la saillie trochanlérienne ;
2° Tumeur à la partie supérieure et interne de la cuisse ;
3° Cuisse portée dans une abduction considérable ;k° Membre inférieur allongé si l’abduction n’est pas très-considérable, raccourci dans les cas d’abduction
énorme. …..RAPPORTS. ■■:■-..-Dans la luxation ovalaire, la tête est sortie complètement de la cavité cotyloïde, comme dans toutes
les luxations du fémur ; elle repose sur la fosse obturatrice, au niveau du bord supérieur et de la
face externe du muscle obturateur externe ; en avant est le pectine, en dedans les muscles premier
adducteur et second adducteur. ■ "La déchirure de la capsule existe toujours à sa partie interne ; elle est le plus souvent très-large et
plus que suffisante pour permettre la sortie de l’os.Nous avons pu comparer une fois, à l’autopsie, les rapports fournis par l’expérimentation aux 'rapports
fournis par l’anatomie pathologique proprement dite. On nous apporte un blessé ayant le pied
droit luxé en dedans avec plaie donnant issue aux os de là jambe : la cuisse du même côlé était luxée
en dedans. Réduction des deux luxations ; mais huit jours après le malade succombe. Il me fut possible
de replacer la tête dans la position qu’elle avait momentanément occupée et de décrire les rapports
pathologiques avec autant de précision que si le malade avait succombé avant la réduction. II y avait
identité complète avec la pièce expérimentale, figure 2. Cette dissection intéressante a eu pour témoins
MU. les docteurs Hélie et Chenanlais, professeurs à l’école de médecine de Nantes.238LUXATIONS ET FRACTURES.Planche lxx.LUXATION DU FÉMUR EN DEDANS.Rapport dos os.(Dessin communiqué par M. le docteur Foucher.) A. tète du fémur luxée en dedans.B. Épine du pubis.C. Symphyse.D. Épine iliaque antérieure et supérieure.
£. Épine iliaque antérieure et inférieure.
F, Corps du fémur.G. Capsule articulaire.H.I. Ligne de fracture séparant l’ilion du pubis.1. Muscle pectine.2. Premier ou moyen inducteur.3. Muscle droit interne.î Voici l’observation du malade à l’autopsie duquel M. le docteur Foucher a trouvé les lésions représentées
planche LXX.tn homme avait été pris sous un bloc de marbre et fut conduit à l’hôpital Saint-Louis, où il fut facile de reconnaître
que plusieurs des côtes gauches étaient fracturées, et que le membre abdominal gauche était maintenu dans
une position vicieuse. En examinant ce membre, on put constater qu’il était dans l’abduction, l’extension et la
rotation en dehors et qu’il paraissait allongé. La saillie trochantérienne était effacée et remplacée par une dépression
manifeste, et en dedans de la racine du membre, les muscles étaient soulevés ; en exagérant l’abduction, on
parvenait à sentir une saillie arrondie sous les muscles adducteurs. Il était possible de fléchir le membre et de le
rapprocher de celui du côté opposé ; la rotation en dedans était impossible. Ces signes permirent de reconnaître
une luxation coxo-fémorale appartenant à la variété ischio-pubienne ou ovalaire. L’état du malade ne permettait
pas de songer à la réduction.L’autopsie a mon’.-é que la tête du fémur avait abandonné complètement la cavité cotyloïde, et qu’elle occupait
la fosse ovale reposant sur le muscle obturateur externe, dans lequel elle s’était creusé une cavité. Elle était recouverte
par le pectine et le muscle adducteur.Les muscles psoas-iliaque et droit antérieur recouvrant le col du fémur et le grand trochanter, tourné en arrière,
reposaient entre le bord inférieur de la cavité cotyloïde et la tubérosité de l’ischion. La capsule articulaire était
déchirée à sa partie inférieure et interne au-dessous du ligament de Bertin. Le reste de la capsule tendu recouvrait
la cavité cotyloïde ; le ligament rond était rompu à son insertion fémorale.I FIGURE 57. — Analyse des manoeuvres dans la réduction d’une luxation du iriiim en dedans.A. Fémur luxé en dedans. — B. Extension. — C. Adduction. — D. Pression de dedans en dehors et d’arrièreen avant sur la tête du fémur.
NsJtefclON DU FÉMUR EN DI
RAPPORTS -
' Librairie Germer Eailliere

Luxation du fémur en avantLibrairie Germer BaîllîèreREGION DÉ LA IIANCIlE. 339
PLANCHE LXXI.
LUXATION DU FÉMUR EN AVANT.
FIGURE 1. — Symptômes.FIGURE 2. — Rapports des os.A. Tête du fémur luxée en avant.B. Corps du fémur.C. Ligament roud. - *D. Épine iliaque antérieure et supérieure.1. Tendon du psoas iliaque.2. Muscle grand adducteur.3. Demi-tendineux.h. Demi-membraneux.
5. Droit antérieur.FIGURE 3. — Luxation ancienne du fémur en avant.A. Tête du fémur luxée eri avant. "B. Grand trochanter.C. Épine iliaque anléro-supérieure. .D. Néocotyle.La luxation du fémur en avant s’obtient sur le cadavre en portant la cuisse dans l’extension et l’abduction ;
la capsule se déchire, sous l’influence de celte position forcée, en avant, en dedans et un
peu en haut. La tête fait saillie en haut, et si, alors, on ramène brusquement le fémur en dedans,
la tête de l’os passe au-dessus de la branche horizontale du pubis sur laquelle elle se fixe.Les symptômes sont :1° L’extension de la cuisse. "L’extension de la cuisse est presque constante. Cependant dans un cas observé par MM. Denonvilliers
et Malgaigue, il y avait une flexion légère combinée avec l’abduction.2° La rotation en dehors.Dans tous les cas de luxation du fémur en avant, le genou et la cuisse reposent sur le lit par leur
face externe.3° L’abduction.L’abduction ne se rencontre pas dans tous les cas, et a moins de valeur symptomatique, par conséquent,
que l’extension et la rotation en dehors.h° Le symptôme qui est de tous le plus important h constater, c’est la saillie de la tête au pli de
l’aine, ait-dessous du ligament de Fallope.5° La mensuration ne donne aucun résultat dans la luxation du fémur en avant. Hippocrate avait
observé que le membre ne changeait pas de longueur, et, dans presque toutes les observations publiées
depuis quelques années, ou voit que la longueur du membre était très-peu altérée.• ~ RAPPORTS.La tête du fémur se trouve placée sur la branche horizontale du pubis, à la partie la plus externe
de celle branche. Souvent elle repose dans l’espace qui sépare l’éminence iléo-peclinée de l’épine
iliaque antérieure et inférieure, le muscle psoas-iliaque est rejeté en dehors et en avant.Les rapports de l’artère fémorale présentent de grandes variétés. Dans nos expérimentations, nous
avons vu l’artère tantôt en dehors, tantôt en avant, le plus souvent en dedans. Quand l’artère se
trouve en dehors, c’est que la tête fémorale l’a repoussée en passant d’abord au-dessous, puis eu
dedans, l’entraînant ainsi dans son mouvement.33240 LUXATIONS ET FRACTURES.Les observations cliniques sont d’accord, là comme ailleurs, avec les expérimentations.
Le trochanter est déprimé, porté en avant par suite de la propulsion antérieure du fémur ; la fesse
se trouve aplatie.LUXATION ANCIENNE DU FÉMUR EN AVANT.Le musée Dupuylreu renferme le moule en plâtre d’une vieille luxation du fémur en avant (fig. 3).
Cette pièce avait été trouvée dans une autopsie par le docteur Gély, de Nantes, dont nous avons déjà
eu plusieurs fois l’occasion de citer le nom. D’après l’observation, on voit que le membre était dans
une abduction modérée ; il était raccourci de 34 millimètres. Le col fémoral avait été fortement
déprimé par la pression du rebord cotyloïdien. La tète et le grand trochanler étaient plus écartés quedé l’autre côté.OBSERVATION.Luxation du fémur en avant.François Morel, âgé de cinquante-trois ans, portefaix attaché nu minislère de l’intérieur, d’une constitution forte
etrobusle, portait, le 18 pluviôse, un fardeau sur ses épaules. Il glissa sur le verglas et tomba sur le genou droil,
de manière que la percussion du sol poussa violemment la cuisse en arrière, tandis que le poids du fardeau el
celui du corps, joints à la vitesse accélérée, suivirent la même direction. Dans ce momenl, le fémur forma avec le
tronc un angle rentrant en arrière, et saillant en avant ; dès lors, la tête dut, nécessairement, être portée sur la
partie antérieure de la capsule articulaire.Au moment de la chute, le malade ressentit une vive douleur dans l’aine droite. Il ne put se relever, et sur-lechamp
il fut transporté à l’hôpital de la Charité.Le déplacement de l’os fut reconnu aux signes suivants : cuisse droite de six lignes au moins plus courte que
l’autre, plus tournée en dehors que dans la fracture du col du fémur ; impossibilité de mouvement dans aucun
sens ; tumeur au pli de l’aine droile ; glissement facile des téguments au-devant de la tête osseuse sortie de la
cavité cotyloïde, et portée sur le pubis. A ces signes se joignaient une douleur vive dans l’aine, un aplatissement
ou une dépression de la fesse ; le grand trochanter était porté en avant. En cherchant à reconnaître la situation
des vaisseaux cruraux, on aperçut sans peine, en dedans, les pulsations de l’artère sur laquelle il ne fut pas besoin
de poser le doigt. Du reste, il n’y avait ni gonflement, ai tension au membre, et la circulation, quoique gênée,
n’était point interrompue.La luxation fut réduite sur-le-champ, et de la manière suivante : après avoir couché le malade sur un lit de
sangle garni d’un matelas.Un drap plié en huit sur sa longueur, et destiné à l’extension, fut croisé au-dessus des malléoles de la jambe
droite. Pour la contre-extension, on plaça le milieu d’un drap également plié en huit dans l’aine opposée à la
luxation, et garnie, avant lout, d’un coussinet de balle d’avoine, pour rendre la compression plus douce et plus
uniforme. Les deux chefs de ce lacs furent conduits vers le côté opposé, en passant sur l’abdomen et les lombes. In
troisième lacs, destiné à fixer lebassin, fut aussi placé autour de la crête de l’os des îles, et les chefs furent croisés
au côté opposé de ceux du lacs contre-extenseur, avec lequel il formait un angle plus ou moins aigu, et dont la
. diagonale était précisément celle du membre luxé. Quatre aides firent l’extension, deux la contre-extension, et
deux autres fixèrent le bassin.Une première tentative de réduction fut faite inutilement ; alors le chirurgien qui avait pressé sur la tête du
fémur pour la pousser en bas et en arrière, en même temps qu’il avait essayé de fléchir la cuisse sur le bassin,
jugea que la résistance des muscles était supérieure aux forces d’extension, et ajouta deux aides au lacs inférieur,
et un à chacun des chefs du lacs supérieur. Après de nouveaux efforts, la tête de l’os rentra dans sa cavité avec
beaucoup de facilité, et en faisant entendre un bruit très-remarquable.Les signes de la luxation ayant disparu, tous les rapports se rétablirent entre la cuisse et le bassin ; les mouvements,
quoique douloureux, se firent sans peine. Enfin, on coucha le malade, et un cataplasme émollient fut appliqué
sur l’articulation. Peu à peu la douleur se dissipa, cl Jlorul est sorti do l’hôpital le sixième jour de son accident,
conservant encore un peu de faiblesse dans la partie qui avait été déplacée. (Journal de Sédillol, t. XVII, observation
de Deschamps fils.) RÉGION DE LA HANCHE. 244DES LUXATIONS COMPLEXES.Les luxations complexes du fémur sont très-rares. Les principales fractures observées comme complication
sont :1° la fracture du rebord cotyloïdien observée par Aslley Cooper, Malgaigne, Demarquay, Maisomieuve.La fracture du sourcil cotyloïdien est quelquefois simple et ne détache qu’un fragment du rebord
cotyloïdien, tantôt elle en détache deux, d’autres fois trois, comme dans l’observation ci-dessous de
M.Maisonneuve.Nous avons produit sur le cadavre la fracture du bord antérieur de la cavité cotyloïde
partie de la branche du pubis en luxant la cuisse en dedans. Dans ce cas, il fut facile de démontrer que
la fracture avait eu lieu par arrachement, l’insertion de la capsule s’étant trouvée entraînée avec
elle.Les symptômes sont ceux des luxations combinés à ceux des fractures. Il y a déplacement de la
têle, qu’on peut sentir dans la nouvelle place qu’elle occupe, et en même temps crépitation.2° Fracture du col du fémur. — Complication excessivement rare des luxations. Douglas a publié
le cas d’une luxation ilio-pubienne, datant de douze ans, avec une fracture en grande partie intracapsulaire.
La tête faisait saillie immédiatement sous la peau et l’aponévrose, et appuyait immédiatement
sur l’éminence ilio-pectinée, les vaisseaux cruraux passés en avant et en dehors. La surface
fracturée du col, tournée en arrière, était fermement unie au bord cotyloïdien par un tissu fibreux,
dense, qui la séparait totalement de la cavité ; le reste du col et le trochanter étaient fixés sur l’ilium
par un tissu fibreux et par les restes de la capsule. Le membre pouvait être porté en avant, en arrière,
en dedans ; mais l’abduction et la rotation étaient interdites, et il est probable que les autres mouvements
se passaient dans la région lombaire du rachis (Malgaigne, Traité des luxations).3° Fractures du fond de la cavité cotyloïde. — On a vu quelquefois la tête passer à travers les
fragments de la cavité cotyloïde pour pénétrer dans le bassin. Mais dans tous ces cas, la fracture du
bassin s’étendait à la plus grande partie des os iliaques. Dans un cas observé par Morel-Lavallée, le
blessé avait survécu et avait pu se servir de son membre. Il avait été traité pour une fracture du col
du fémur. A sa mort, arrivée longtemps après, on trouva une fracture multiple des os du bassin,
vicieusement consolidée ; la tête du fémur était entrée de plus d’un pouce dans le bassin et soulevait
le nerf obturateur dont la distension avait causé de vives douleurs qui même avaient fait croire à une
coxalgie (Morel-Lavallée, Thèse sur les luxations compliquées). (Un cas très-analogue, observé par
Moore, se trouve rapporté dans le Traité des luxations, de Malgaigne.) LUXATION DU FÉMUR AVEC FRACTURE DU SOURCIL COTYLOÏDIEN, PAR M. MAISONNEUVE.OBSERVATION.Un carrier est surpris dans un ébûulement et amené à l’hôpital Gochin, le 3 mai 185a, avec des lésions multiples
: une fracture du bras droit, compliquée de plaie ; une fracture comminutive de la cuisse du même côlé, et
enfin, une lésion complète de l’articulation coxo-fémorale gauche.Celle dernière lésion fixa surtout mon attention. Un examen minutieux et sévère me permet de diagnostiquer
une fracture du sourcil cotyloïdien avec subluxalion de la têle du fémur. La résolution des muscles, par le chloroforme,
rendit les signes de cette affection assez nets et caractéristiques pour ne laisser aucun doute dans mon
esprit.Les signes que j’observai étaient : une douleur vive au niveau de l’articulation, un raccourcissement delà cuisse
de 3 ou a centimètres environ, la rotation du pied en dedans, la saillie du grand trochanter en avant et dehors.Outre ces signes accessibles à la première vue, une exploration plus complète nous permit de conslater encore
les phénomènes suivants : les mouvements imprimés au membre donnaient lieu à une crépitation Irès-manifesle.
Une légère traction en bas produisait un soubresaut brusque et une véritable réduction, qui se détruisait prompte-24"2 LUXATIONS ET FRACTURES.ment dans le mouvement d’adduction du membre et se maintenait, au contraire, si la cuisse était portée en dehors.
Pendant cette réduction, il était facile d’imprimer au membre les mouvements de flexion, d’abduction et même de
circumduction.En présence de ces symptômes, il était évident qu’une lésion grave existait dans la hanche. Mais quelle pouvait
être cette lésion ?-Était-ce une fracture du col du fémur, une luxation ou bien une fracture du sourcil de la cavité
cotyloïde ? 'La fracture du col du fémur a pour symptômes une douleur vive dans la région de la hanche, l’impossibilité des
mouvements volontaires, la crépitation, un raccourcissement de plusieurs centimètres que l’extension fait disparaître
et qui se reproduit quand on abandonne le membre à lui-même. Or, tous ces signes existaient chez notre malade.
Mais dans la fracture du col du fémur, le pied est tourné en dehors ; ici, au contraire, il était tourné en dedans.
Dans la fracture, la réduction se fait sans secousses et le raccourcissement se reproduit dans toutes les positions ;
ici, la réduction produisait un bruit manifeste, et se maintenait quand on portait le membre dans l’abduction.Ces derniers symptômes détruisaient donc les présomptions que faisaient naître les premiers et ne me permirent
pas d’admettre une fracture du col.Était-ce une luxation ? Je pus tout d’abord exclure les luxations sus- et sous-pubiennes, qui l’une et l’autre s’accompagnent
d’une abduction de la cuisse et de la rotation du pied en dehors. Les symptômes de la luxation ischialique
se rapprochent davantage de ceux que nous avions sous les yeux. Dans l’une et l’autre de ces lésions, en
effet, le membre est raccourci, et dévié en dedans comme chez notre malade.La réduction, de même, s’opère brusquement et avec bruit. Mais, dans la luxation simple, il n’y a pas de crépitalion
 ; le membre, une fois ramené à son état normal, ne revient pas spontanément à sa position vicieuse, de sorte
que nous trouvions encore ici des symptômes conlradictoires.Au contraire, dans l’hypothèse d’une fracture du sourcil cotyloïdien avec subluxation en haut et en dehors, toute
la série des phénomènes que j’avais sous les yeux trouvait une explication facile et le paradoxe disparaissait.En effet, le raccourcissement du membre, la déviation du pied en dedans, étaient une conséquence forcée du
déplacement que la tête, du fémur avait dû éprouver en haut et en dehors par suite de la fracture du sourcil cotyloïdien.
Il en était de même de la réduction facile et accompagnée d’un ressaut appréciable, de la reproduction du
raccourcissement quand la cuisse élait dans l’adduction, de la persistance au contraire de la réduction quand la
cuisse était écartée en dehors, de la crépitation, enfin, de tous les signes que nous avions notés.L’existence d’une subluxation du fémur, accompagnée de fracture du sourcil cotyloïdien, ne pouvait donc laisser
aucun doute dans mon esprit.Je procédai à la réduction en exerçant de légères tractions sur la cuisse. Puis, afin de prévenir un nouveau déplacement,
je plaçai le membre dans une position telle que la jambe était demi fléchie et le genou fortement porté
en dehors. Dans cette position, en effet, la.tête du fémur se trouvait dans l’axe de la cavité cotyloïde et n’exerçait
plus aucune pression sur le sourcil de cette cavilé.Pendant quinze jours, le malade resta dans un état assez satisfaisant. Mais, au quinzième jour, une eschare, située
près du genou, fut le point de départ de graves accidents. Dès que le foyer de la fracture et l’intérieur de celle
articulation eurent été mis en contact avec l’air par celte plaie, des symptômes de la plus haute gravité, un vasle
phlegmon, et l’emphysème du membre et des symptômes généraux d’infection putride se développèrent avec rapidité.
L’amputation de la cuisse dut être.praliquée le 20 mai.Quelques jours après, le malade fut pris de frissons, d’accidents d’infection purulente et succomba le 20 mai 185a.Autopsie. — Après avoir enlevé avec soin toutes les parties molles qui recouvraient l’articulation coxo-fémorale,
je eonslatai les faits suivants :La tête du fémur était parfaitement contenue dans la cavité cotyloïde ; elle exécutait tous les mouvements normaux.La capsule fibreuse, examinée par sa partie antérieure, était parfaitement intacte. Il en était de même des
parties osseuses correspondantes, c’est-à-dire de la partie antérieure du sourcil de la cavité cotyloïde.En arrière, au contraire, je remarquai les traces d’une fracture qui comprenait toute la partie postérieure du
sourcil cotyloïdien, mais dont les fragments étaient déjà soudés.Ces fragments étaient au nombre de trois : l’un, très-large et si parfaitement réuni au corps de l’os, qu’on avait
peine à le reconnaître, comprimait la partie postérieure et inférieure du sourcil cotyloïdien, l’épine ischiatique, et se
prolongeait en écaille vers la tubérosité de l’ischion. Le périoste était resté intact à la pointe inférieure de ce fragment,
dont il avait empêché le déplacement.RÉGION DE LA HANCHE. 24jUn second fragment, beaucoup plus petit, comprenait la partie postérieure et supérieure du sourcil ; un cal incomplet
le maintenait soudé à l’ilium ; mais il restait un intervalle de 1 centimètre entre lui et le fragment
inférieur.La capsule fibreuse offrait, au niveau de ces deux fragments, les Iraces d’une déchirure longitudinale de 2 centimètres
d’étendue. L’articulation se trouvait donc parfaitement reconstituée.En portant le corps du fémur dans une forte abduction, j’ai rompu le cal qui faisait adhérer les fragments au
corps de l’os. Ces fragments, entraînés par la capsule fibreuse, se sont écartés l’un de l’autre, et j’ai pu voir la tête
du fémur se déplacer en arrière. Dans cette position, la tête de l’os n’avait plus aucun contact avec le cartilage de
la cavité cotyloïde. Elle reposait, par sa partie antérieure, sur la surface fracturée de l’os ilium. Le ligament rond
n’était qu’incomplètement rompu.Si, dans cet état de choses, j’exerçais sur le fémur une légère traction, en même temps qu’un mouvement d’abduction,
la têle de l’os rentrait dans la cavité et les fragments reprenaient leur position normale.Celle observation m’a paru intéressante à plusieurs égards :1° Elle est un exemple bien net du sourcil cotyloïdien avec luxation ;2° Elle démontre la possibilité de reconnaître, d’une manière précise, cette lésion sur l’homme vivant, au moyen
des symptômes que l’on n’avait pas encore signalés ;3° Enfin, elle fournit à la thérapeutique de cette affection des données utiles.I ICI HE 5,8. — Analyse <ICM luiiiiu-iivrca dans In réduction de la luxation du ri-mur en avant.A. Fémur luxé en avant.
B- Extension.IC. Adduction.
D. Pression sur la tète du fémur d’avant en ariière.•244
LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche lxxii.FRACTURE MIXTE DU COL DU FÉMUR.
(Fracture intra- et exlra-capsulaire.) A. Épine iliaque antérieure. :
A'. Artère fémorale.B. Veine fémorale. .C. Bourrelet cotyloïdien.D. Surface de fracture du corps du fémur.E. Fragment détaché de la partie supérieure du col.
F.F. Coupe de la capsule.1. Tendon du droit antérieur.2. Moyen fessier.3. Couturier.II. Psoas iliaque.5. Grand oblique.6. Tenseur du fascia lata.7. Muscle vaste externe.8. Muscle vaste inlerne.9. Droit antérieur.10. Premier adducteur.11. Second adducteur.12. Psoas-iliaque (partie inférieure).13. Coupe du couturier.
C’est un des principes auxquels conduit l’étude comparative des luxations et des fractures que quand
les luxations d’une articulation sont rares, les fractures articulaires sont communes, et nous entendons
par fractures articulaires, non-seulement les fractures qui ouvrent la jointure, mais toutes celles
qui portent sur la zone articulaire, c’est-à-dire toutes celles des extrémités des os.

Nous avons déjà fait remarquer que les luxations radio-carpiennes sont excessivement rares, tandis
que les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont exlrêmemenl communes. L’étude des fractures
du col du fémur nous fournira une seconde application de la loi.

Les fractures du col du fémur ont été partagées en trois classes :

1° Fractures intra-capsulaires ;

2° — extra-capsulaires.

3° — en même temps intra- et extra-capsulaires, ou fractures mixtes.

Les fractures intra-capsulaires sontles fractures de la têle du fémur. Elles présentent peu de variétés ;
presque toujours la tête fémorale est détachée, par une ligne de fracture transversale, du reste du
col.
RECHERCHES EXPÉRIMENTALES SUR LA FRACTURE DU COL DU FÉMUR.
La cause la plus commune des fractures extra-capsulaires est une chute ou un choc sur le grand
trochanter.

Dans l’idée de Boyer, l’effet de la violence était, dans ce cas, de tendre à redresser l’angle du col
et du corps.

Bonnet (de Lyon) et ses élèves MM. Brun et Ilodet, ont opéré de nombreuses fractures par un
choc violent sur la face externe du grand trochanter ; ils ont toujours obtenu ainsi des fractures extracapsulaires
avec pénétration ; tantôt ils ont vu la pénétration plus forte en arrière qu’en avant ;
d’autres fois, la paroi antérieure du col plus profondément enfoncée, etci, etc.

Des fractures intra-capsulaires se produisent-elles par le même mécanisme ? Il y a longtemps déjà
que Jean-Louis Petit rapportait l’histoire d’un homme qui, descendant d’une fenêtre un peu haute,
tomba sur la plante du pied droit et se cassa le col fémoral de ce côté.

Astley Cooper a trouvé souvent, à l’autopsie de malades ainsi tombés sur la plante du pied (souvent
après un faux pas sur le bord d’un trottoir, le pied portant sur le pavé inférieur) , des fractures
intra-capsulaires ; il en a conclu que les fractures intra-capsulaires reconnaissaient le plus souvent
pour cause des chutes verticales.
HGER._MAUD.CHIRTJR&.Pi.™.FRACTURE BU COL DU FÉMUR.librairie Germer Bailliere.
RÉGION DE LA HANCHE. 24bM. Brun, qui a voulu vérifier par l’expérimentation celle influence des chutes verticales, a porté
des chocs violents sur l’extrémité inférieure du fémur : il a brisé souvent la rotule, les condyles fémoraux,
jamais le col. Et M. Rodet, après des expériences variées de cent façons, n’a obtenu de véritables
fractures intra-capsulaires qu’à l’aide de violences agissant sur le grand trochanler, soit d’avant
en arrière, soit d’arrière en avant.Si l’on en croit M. Rodet, on pourrait admettre quatre espèces de causes mécaniques correspondant
à quatre espèces de fractures :1° Chute verticale, fracture articulaire oblique ;2° — anléro-latérale, fracture transversale ;3° — postéro-latérale, fracture mixte ;ù° — transversale, fracture extra-articulaire.Comme l’expérimentation seule peut être sérieusement invoquée dans ) a question, il faut bien tenir
compte des résultats obtenus par les expérimentateurs. Cela est encore aussi scientifique que d’ajouter
foi au dire des malades. Malgaigne (Anatomie chirurgicale)  admet que dans les chutes sur le pied, la
fracture se produit le plus souvent par un mouvement forcé de l’article, adduction, abduction, rotation
en dehors ou en dedans ; dans les chutes sur la hanche, lorsque le col se brise en dedans de la capsule,
ce serait encore par un mécanisme semblable.DIAGNOSTIC DES FRACTURES DU COL DU FÉMUR.Trois maladies chirurgicales de la hanche donnent lieu, à peu près, aux mêmes symptômes :
1° La luxation du fémur en avant ; 2° la fracture intra-capsulaire du col du fémur ; 3° la fracture
cxtra-capsulaire.11 est toujours nécessaire et possible de séparer les fractures du col du fémur de la luxation en
arrière ; mais séparer l’une de l’autre les fractures inlra-capsulaires et extra-capsulaires, c’est une
question exceptionnellement soluble et devant laquelle le diagnostic doit être le plus souvent suspendu.DIAGNOSTIC DE LA FRACTURE DU COL DU FÉMUR ET DE LA LUXATION DU FÉMUR EN ARR1È1OE.LUXmONS DU FÉMUR EN ARRIÈRE.Symptômes.Tumeur, dans la fosse iliaque, externe rarement, plussouvent en dehors, en arrière et un peu en bas de lacavité cotyloïde.
Celte tumeur est arrondie, se continuant manifestementavec le corps de l’os.
Adduction considérable de la cuisse.
Rotation de la cuisse en dedans ; souvent renversementsi complet que sa face antérieure devient interne.
Raccourcissement.Mouvements spontanés impossibles.
Mouvements communiqués très-difficiles.FRACTURE DU COL DU FÉMUR.Aplatissement de la fesse.Tumeur osseuse accessible à la palpation, se continuantavec le corps de l’os.
La tumeur est souvent irrégulière.Adduction de la cuisse.
Rotation de la cuisse en dehors.Raccourcissement.Mouvements volontaires le plus souvent impossibles.
Mouvements provoqués, plus faciles que dans la luxation.
(Maisonneuve.) S’il est généralement facile de reconnaître une fracture du col du fémur, le diagnostic devient trèsembarrassant
quand on veut fixer le siège intra- ou cxtra-capsulaire de la fracture.Aslley Cooper a assigné des caractères bien précis aux fractures intra- e.t extra-capsulaires, mais
cet illustre chirurgien a fondé son diagnostic sur des considérations que la pratique n’est point venue
vérifier.2i6 . LUXATIONS ET FRACTURES.

Le tableau suivant, emprunté au Traité de pathologie chirurgicale de Vidal (de Cassis) et que
M. Nélaton a reproduit, résume clairement le diagnostic différentiel tel qu’il a été formulé par le
chirurgien anglais.
DIAGNOSTIC DES FRACTURES INTRA-CAPSULAIRES ET EXTRA-CAPSULAIRES,D’APRÈS ASTLEY COOPER. •FRACTURE SANS LA. CAPSULE.Elle n*a presque jamais lieu que dans un âge très-avancé,
est très-rare avant la cinquantième année.Plus fréquente chez la femme.Souvent produite par une cause légère.Raccourcissement d’un à deux pouces, pouvant aller consécutivement
jusqu’à quatre pouces,La crépitation ne devient sensible qu’après que l’on a
rendu au membre sa longueur naturelle.Dans les mouvements de rotation imprimés au membre,
le grand trochanter décrit un arc de cercle moins
tendu que dans l’état normal, et d’autant moins grand
que la fracture est située plus près de la base du col.La douleur, légère dans le repos, se fait sentir vivement
vers le petit trochanter, et au-dessous dans les mouvements
de rotation communiqués. La douleur n’est
pas telle qu’on ne puisse imprimer au membre des
mouvements variés et que le malade ne puisse luimême
mouvoir un peu son membre.Pas d’ecchymoses ni de contusions extérieures.FRACTURE HORS DE LA CAPSDLE. .Elle a lieu à tout âge.Se présente également chez les deux sexes.Résulte toujours d’un choc violent.Raccourcissement de six à neuf lignes, rarement d’un
pouce.Crépitation produite par la rotation sans extension préalable.Les mouvements de rotation imprimés au membre ne
déterminent dans le trochanter qu’une rotation sur son
axe.Douleur très-vive au-dessous du petit trochanler, dans
toute la hanche et la partie supérieure de la cuisse :
douleur augmentant par la moindre pression, rendant
tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement
communiqué insupportable.Contusions et ecchymoses considérables.
M. Nélaton s’est livré à une critique judicieuse sur ce tableau de diagnostic, et après une discussion
remarquable, il est arrivé à cette conclusion que la distinction de deux variétés de la fracture du
col du fémur est un problème insoluble dans l’état actuel de la science.

M. Rodet, dont nous avons déjà mentionné les recherches expérimentales, a pensé que d’après la
connaissance de la cause on arriverait à préciser le siège de la lésion : dans toute fracture produite par
chute sur le grand trochanter, le siège de la lésion est eu dehors de la capsule. Dans toute fracture
produite par une chute sur les pieds ou par action musculaire, la lésion est intra-capsulaire. Mais qui
renseignera le chirurgien d’une manière un peu précise sur les conditions de la chute ? La fracture
qu’on suppose avoir eu lieu à la suite d’une chute sur les pieds ou d’une contraction musculaire ne
serait-elle pas plutôt le résultat de la chute du malade sur la hanche qui porte presque toujours à
terre quand un blessé tombe ? etc., etc.

Les considérations intéressantes et les vues critiques auxquelles M. Nélaton s’est livré sur le diagnostic
des variétés de la fracture du col du fémur, et la conclusion négative à laquelle il est arrivé
n’ont point empêché Malgaigne d’esquisser un diagnostic dont les éléments se trouvent parfaitement
groupés dans le tableau suivant emprunté à l’intéressant Traité du diagnostic des maladies chirurgicales
du docteur Foucher.
DIAGNOSTIC DES FRACTURES INTRA-CAPSULAIRES ET EXTRA-CAPSULAIRES, D’APRÈS MALGAIGNE.
1° Fractures récentes.
INTRA-CAPSULAIRES. EXTRA-CAPSULAIRES.Chute sur les pieds ou sur le genou écartés en dehors ; Choc direct sur le grand trochanter.
chute sur les fesses.RÉGION DE LA HANCHE247INTRA-CAPSULAIRESl’eu de gonflement, pas d’ecchymose, douleur siégeant
vers l’insertion du muscle psoas, s’-irradiant parfois
jusqu’au genou.Raccourcissement quelquefois nul d’abord, survenant
subitement au bout de quelques semaines.Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.Le grand trochanter intact et rapproché de la crête iliaque
d’une étendue égale au raccourcissement.Le grand trochanter effacé en apparence.Le fémur entre le sommet du trochanler et le condyleexterne conserve sa longueur normale.
Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grandtrochanter.EXTRA-CAPSULAIRESForte ecchymose à la hanche. Douleur vive à la pression
sur le grand trochanler.Raccourcissement immédiat, à peine susceptible d’augmenter
un peu les jours suivants.Raccourcissement variant de 1 à 6 centimètres.Le grand trochanter écrasé à son sommet, moins élevé
par conséquent et à peine rapproché de la crête iliaque.Le grand trochanter plus saillant et décrivant des arcs
de cercle plus grands que du côté sain.Le fémur paraît raccourci, si on le mesure du condyle
externe au sommet du trochanter.Le fragment trochantérien quelquefois déplacé en arrière
ou en avant, tantôt fixe et simulant la tête du fémur
luxée, tantôt mobile et pouvant être porté en tous sens.2° Fractures anciennes.INTRA- CAPSULAIRES.Marche longtemps gênée et impossible sans supportétranger.
Raccourcissement s’augmentant à la longue et pouvantainsi doubler d’étendue.Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en
réalité.Amaigrissement progressif du membre.Mouvements volontaires nuls dans l’artiçulatiou coxofémorale,
et se passant fous dans la région lombaire.■ EXTRA-CAPSULAIRES.Marche promptement sûre et solide.Raccourcissement à peine susceptible d’augmenter légèrement
dans quelques cas et demeurant en général
toujours le même.Saillie du trochanter toujours plus considérable.Nutrition du membre conservée.
Mouvements volontaires presque entièrement exécutés
dans l’articulation coxo-fémorale.2£8 LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE LXX1II.
FRACTURE PAR PÉNÉTRATION DU COL DU FÉMUR RÉUNIE PAR UN CAL OSSEUX PÉRIPHÉRIQUEET PAR UN CAL FIBREUX CENTRAL.FIGURE 1.A. Têle du fémur.B. Col du fémur.
C,D. Cal périphérique.E. Corps du fémur.1. Muscles pyramidal et petit fessier.2, Partie inférieure de la capsule.FIGURE 2.A. Coupe de la tête.B. Coupe du col.C. Coupe de la partie supérieure du trochanter.D. Coupe du cal osseux périphérique.E. Coupe du corps du fémur.
F3F. Cal fibreux.FRACTURE INTRA-CAPSULAIRE
Assez souv ent, dans le cas de fracture intra-capsulaire, il y a un écrasement moléculaire du tissu
osseux aux limites de la ligne de fracture. Il en résulte la production d’une poussière osseuse qui
s’interpose entre les fragments et qui pourrait ainsi, suivant quelques auteurs, permettre d’expliquer
pourquoi la fracture intra-capsulaire du col du fémur ne se consolide jamais (1).

La fracture intra-capsulairé du col du fémur en effet ne se consolide presque jamais. Il n’existe
pas, dans les musées, une seule pièce anatomique qui démontre la possibilité de la consolidation.
Quelques pièces pathologiques, portées dans les sociétés savantes, ont induit en erreur des observateurs
sérieux et leur ont fait croire a la réunion d’une tête du fémur séparée de son col ; ce qui a
surtout trompé, dans ce cas, ce sont des déformations du col du fémur, produites par cette singulière
maladie articulaire que nous avons nommée l’arthrisme.

Quelles sont les causes de cette singulière anomalie que présente la marche des fractures du col du
fémur ?

Pouvons-nous dire, avec l’Académie de chirurgie, et avec Royer qui en a retracé le plus purement
les doctrines, que le défaut de consolidation de ces fractures tient uniquement’au défaut de contact et
a l’insuffisance des appareils ? Si telle était la vérité, il faudrait tenter la réduction et la maintenir à
tout prix. Mais on sait depuis longtemps, et Astley Cooper en était bien persuadé, que quelque
parfaite que pût être la réduction, quelque régulière et énergique que pût être la contention, ces
fractures ne se consolidaient pas.

C’est à ce point qUe le plus illustre des chirurgiens de l’Angleterre ne craignait pas de dire : c Si
pareille fracture m’arrivait, je ferais placer un coussin sous le membre malade, dans toute sa longueur ;
un autre coussin roulé serait mis sous le genou et je laisserais le membre ainsi étendu pendant dix
ou quinze jours jusqu’à la cessation de l’inflammation et de la douleur ; alors, je me lèverais chaque
jour, m’asseyant sur une chaise élevée pour prévenir uu degré de flexion qui serait douloureux, et je
marcherais à l’aide de béquilles, appuyant le pied par terre ; d’abord tout doucement, puis par degré,
de plus en plus, jusqu’à ce que la capsule fût vépaissié et que les muscles eussent repris leur
action, etc., etc. » ■ -

On adonné aussi pour raison de la non-consolidation dès fractures du col du fémur, que la synovie,
pénétrant dans l’articulation, se mélangeait à la lymphe plastique et empêchait ainsi l’adhésion des os ;
(1) Opinion soutenue par M’..Després, chirurgien dès Hôpitaux.i m
RÉGION DE LA HANCHE. 249mais les liquides étrangers n’empêchent pas nécessairement la cicatrisation des tissus ; l’urine qui
passe au travers de la plaie périnéale de la taille, n’empêche pas la réunion de ses bords, etc. Il faut
donc encore chercher une autre cause.On a attribué la pseudarthrose à l’interposition de la poussière osseuse entre les deux fragments ;
mais d’abord, cette poussière osseuse ne se produit pas toujours, et la pseudarthrose est constante ;
et puis, on s’est exagéré l’importance de cette fragmentation moléculaire. On trouve bien, en effet,
souvent dans le foyer de la fracture des petits fragments d’os, mais ils sont bien peu nombreux, '
Quand on ouvre le foyer de la fracture longtemps après, on en trouve encore beaucoup plus ; c’est
que, dans toute fracture intra-capsulaire du col du fémur il se produit des corps étrangers articulaires.Ces corps étrangers sont quelquefois très-nombreux et ils sont presque toujours adhérents. Ils sont
généralement arrondis, très-lisses, tenant à la capsule par des franges synoviales, d’autres fois par
un large pédicule.En même temps que les corps étrangers articulaires, il existe souvent des corps étrangers péri-articulaires ;
ces corps, qui évidemment reconnaissent la même origine, sont d’ordinaire plus volumineux,
plus irréguliers et envahissent souvent les muscles. Ce sont là les conséquences de l’arthrite
sèche qui se caractérise surtout par ces productions osseuses exhubéranles et par des ulcérations des
cartilages.Dans tous les cas, on trouve le fragment cotyloïdien considérablement diminué de volume ; il en
est de même du fragment fémoral qui est aussi raccourci. Ce sont là des faits d’observation constants.Quelques auteurs ont prétendu que le fragment cotyloïdien vivant aux dépens de son artère propre
(l’artère du ligament rond) ,.des vaisseaux qui lui venaient du reste de l’os et du périoste ; quand une
de ces sources venait à manquer, sa nutrition devenant insuffisante, il se nécrosait. Mais le fragment
cotyloïdien ne se nécrose jamais, bien loin de là, il se nourrit d’une façon en quelquesorte plus active,
et quand, à l’autopsie, on pratique la division avec la scie, on le trouve épaissi dans son tissu, plus
dense, éburné. C’est de l’inflammation de Yhyperbiose ! 11 y a loin de là à la nécrose !Il faut donc renoncer jusqu’à présent à donner une explication satisfaisante de la non-consolidaiion
des fractures intra-capsulaires du col du fémur (1).Selon toute probabilité, toutes les causes que nous avons signalées peuvent avoir une certaine
influence, mais à elles seules, elles ne sont point suffisantes pour expliquer la non-consolidation,FRACTURES EXTRA-CAPSULAIRES.Peu étudiées avant le mémoire de Sabatier (Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. IV) , les
fractures extra-capsulaires du col du fémur ne sont ni plus ni moins communes que les fractures
intra-capsulaires.Leurs variétés sont beaucoup plus nombreuses. Le plus souvent, le fragment pelvien pénètre clans
la partie trochantérienne du fémur, qu’elle fait éclater. Les fractures par pénétration du col du fémur
sont la règle, et, dans ce cas, on peut dire que la fracture comprend toujours trois fragments :1° Le col du fémur ;2° Le corps du fémur ;3° Le grand trochanter qui est toujours séparé du col et du corps.(1) Nous avons, en ce moment, sous les yeux, une fracture de l’olécrâne non consolidée ; il n’y avait aucun
écarlement des fragments ; il ne faut donc pas regarder comme cause de la non-consolidation des fractures de l’olécrâne
la séparation des fragments : on comprend tout l’intérêt de cette observation anatomique, et combien il est
curieux delà mentionner dans la discussion.
Il arrive quelquefois, comme dans un cas décrit par M. Denonvilliers (musée Dupuylren, n° 188) ,
que la pénétration n’existe que d’un côté, et c’est alors presque toujours en avant.

Il résulte presque constamment de la pénétration du col du fémur dans la partie trochantérienne
de l’os, que l’angle du corps et de la partie articulaire se trouve modifié. Les deux parties tendent à
devenir perpendiculaires l’une à l’autre.
Mais il n’est pas d’inclinaison pathologique qui ne puisse s’observer à la suite de ces fractures,
ainsi, Adams (d’Edimbourg) a vu la partie supérieure du col restant intacte, la partie iuférieure fracturée
s’enfoncer dans le tissu aréolaire du corps de l’os. ,

Robert a vu souvent que le col subit un mouvement de torsion sur son axe, de telle sorte que son
bord supérieur est placé sur un plan plus reculé que son bord inférieur.

Dans un cas observé par William Smith, la base du col était en arrière, enfoncée dans le tissu
spongieux, le col raccourci et la tète de l’os rapprochée de la crête postérieure inter-trochantérienne.
(Robert, Mémoire sur les fractures du col du fémur accompagnées de pénétration, in
Mémoires de l’Académie de médecine, 1844.) 

. La pénétration est quelquefois si intime, que, dans une observation rapportée par Robert, le chirurgien
qui avait cru être en présence d’une luxation, fit des tractions considérables qui n’aboutiren
même pas à séparer les fragments.

D’autres fois, la pénélraiion est plus aisée à détruire, et nous avons vU, dans un cas, M. Laugier
la faire disparaître avec facilité sur un des malades de son service, réduire et maintenir réduite une
fracture extra-capsulaire du col du fémur, résultat auquel on arrive rarement.

is1dC’
CB
PSEUDARTHROSE DU COJ DU FÉMUR
RÉGION DE LA HANCHE. 251
PLANCHE LXXIV.
PSEUDARTHHOSE DU COL DU FÉMUR.
FIGURE i. — Coupe « l’une néartkrosc du col [du réunir.A. Coupe de la têle fémorale.B. Coupe do Fextrémité supérieure du fémur.C,C. Capsule.FIGURE 2. — Pseudarthrose du col du fémur avec production de corps étrangers articulaires.A. Têle du fémur écartée du corps.B. Extrémité supérieure du fémur.C. Ossification nouvelle, mobile sur le corps du fémur.C. Corps étranger néarlhrodial pédicule.D. Corps étranger uéarthrodial pédicule.
E,E. Capsule.FRACTURE DU COL DU FÉMUR. — COMPLICATION D’ARTHRISME.L’arthrite sèche, ou arthrisme, qui complique si souvent les fractures articulaires, se produit à la
hanche dans toute son intensité. L’articulation coxo-fémorale est en quelque sorte, on lésait, le lieu
d’élection de cette maladie singulière qui souvent reconnaît une origine traumatique, souvent aussi
se développe spontanément Le morbus coxee senilis, ou arthrisme de l’articulation coxo-fémorale,
existe, on peut le dire, dans toutes les fractures intra-capsulaires du col du fémur. Le fragment cotyloïdien
s’éburne et augmente de volume. Le cartilage disparaît : tantôt la cavité cotyloïde s’élargit
et la tête fémorale flotte dans sa cavité ; d’autres fois ses bords deviennent plus élevés, la pénètrent et
rendent les mouvements impossibles ; en même temps des ossifications irrégulières et souvent irèsvolumineuses
se produisent sous le périoste, dans les muscles, dans la capsule. La figure 2 représente
de ces ossifications. Voici l’observation et les détails cliniques principaux sur le blessé à l’autopsie duquel
la pièce a été trouvée, pendant que nous étions interne du professeur Velpeaù.OBSERVATION I.Le nommé X., tombé de sa hauteur sur la hanche droite, eu novembre 1861, fut transporté à l’hôpital Lariboisière,
dans les salles de M. Yoillemier, où fut diagnostiquée une fracture intra-capsulaire du col du fémur, entraînant
avec elle tous les signes et déplacements qui l’accompagnent ; le traitement fut institué ; mais, obligé de
quitter les salles de l’hôpital avant sa guérison, il entra à la Charité dans les salles de M. Velpeau, et le traitement
de la fracture fut continué. Le membre est dans une rotation en dehors assez prononcée, le grand trochanler est
saillant, et l’on sent au milieu de l’aine une tumeur osseuse assez étendue, au niveau du psoas. Le raccourcissement
est considérable. Mais, dans le courant de janvier, il fut pris de graves accidents cérébraux, auxquels il succomba
rapidement.On trouva, à l’autopsie, une méningite suppurée des deux lobes antérieurs du cerveau, et un ramollissement
occupant toute l’étendue de la moelle ; en outre, une fracture de la tête du fémur, du grand trochanter, et une
arthrite sèche.En ouvrant l’articulation, il est facile de voir que la synoviale est détruite, et qu’il n’y a pas une goutte de liquide
dans l’articulation ; le ligament rond est aussi presque entièrement détruit, et n’existe plus qu’à son insertion cotyloïdienne,
où d’ailleurs il n’est le siège d’aucune altération.La tête du fémur est fracturée, ainsi qu’on le voit souvent chez les vieillards ; c’est-à-dire qu’il y a abrasion complète
de toute la portion cartilagineuse, qui se trouve ainsi séparée du reste du corps de l’os ; elle est logée dans la
cavité cotyloïde ; son tissu est altéré, et sa portion "libre ou articulaire est en partie privée de son cartilage,
en d’autres points, présente l’altération velvétique,262 LUXATIONS ET FRACTURES.' Le grand trochanter est singulièrement hypertrophié et fracturé au niveau de sa continuation avec le corps du
fémur.Nous avons pratiqué plusieurs coupes pour nous permettre un .examen complet : l’une traversant la cavité cotyloïde
et se prolongeant jusqu’à la crête iliaque, l’autre divisant le fémur, suivant sa longueur.Toutes les parties voisines de la cavité cotyloïde sont saines, l’os iliaque n’est aucunement altéré ; la lésion ne
porte que sur la cavité ; son cartilage a complètement disparu, sauf dans le point le plus déclive où portait une
partie de la tête fracturée et non encore privée de son cartilage ; dans la plus grande partie de la surface qui en est
privée ; certains points sont érodés, d’autres durs et éburnés ; sur quelques autres enfin, des productions stalagmiformes
n’ayant encore que la consistance de la cire. Le bourrelet cotyloïdien est augmenté, dans tout son pourtour,
sauf au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, d’une couche osseuse de nouvelle formation, peu épaisse, et tranchant
par sa teinte blanc jaunâtre avec le reste de la cavité. Dans la même étendue, cette, couche osseuse est
renforcée par une production également osseuse, formant un bourrelet, au moins de l’épaisseur du doigt médius de
la main, et très-manifestement compris dans l’épaisseur, ou plutôt remplaçant l’insertion de la capsule fibreuse
sur le rebord cotyloïdien ; c’est sur celle production, et sur la partie la plus rapprochée de l’épine iliaque antéroinférieure,
que repose îa nouvelle tête fémorale dont nous allons parler.Cette nouvelle tête présente une surface légèrement arrondie, ne correspondant nullement à cette portion fracturée
de la tête qui en a été détachée ; elle semble usée, surtout à sa partie inférieure, où elle fait suite directement
avec le reste du corps de l’os. Le bord supérieur du col est presque horizontal, sa surface dénudée et privée de
périoste, et le siège de petites productions osseuses assez distinctes l’une de l’autre, les unes pédiculées, les
autres sessiles.Enfin des productions très-nombreuses, les unes ayant un aspect fibro-cartilagineux, les autres réellement
osseuses, la plupart sessiles, quelques-unes cependant commençant à se pédiculiser, occupent tous les points de la
capsule fibreuse, et tous les éléments fibreux qui entourent l’articulation.Les muscles psoas et iliaque réunis sont adhérents à une production osseuse, ayant plusieurs centimètres d’épaisseur,
et comprise entre le muscle et sa gaine, adhérant très-intimement à l’un et à l’autre ; commençant d’une
part au niveau de la crête iliaque, et de l’autre accompagnant les muscles jusqu’à leur insertion au niveau du petit
trochanter.Cette observation a été recueillie par nous et publiée d’abord dans la remarquable thèse du docteur
Colombel sur l’arthrite sèche.L’arthrite sèche peut en imposer quelquefois pour une fracture du col du fémur, quand le malade
qui en est atteint vient à être l’objet d’un traumatisme, comme dans l’observalion suivante,
adressée par le docteur Charles Routtier à la'Société de chirurgie.- ■ OBSERVATION II.Un homme, âgé de soixante-dix ans, tomba du haut d’un toit et fut apporté à l’hôpital. Le pied droit était tourné
en dehors ; en imprimant des mouvements au membre, on sentait une crépitation manifeste au niveau de la région
coxo-fémorale. On diagnostiqua donc une fracture du cr-l du fémur, quoiqu’il n’y eût pas de raccourcissement. Ce
qui contribua beaucoup à faire accepter ce diagnostic, ce fut l’existence d’une ecchymose et d’une tuméfaction
notable au niveau du grand trochanter, indiquant que le sujet était, tombé sur cette partie du corps.Les deux membres inférieurs furent rapprochés et fixés sur des coussins disposés en forme de double plan
incliné.Après un séjour de quatre mois à l’hôpital, le malade mourut, et l’on reconnut, à l’autopsie, qu’il n’y avait point
de fracture ; la crépitation et la déviation du membre étaient le résultat d’une maladie spontanée de l’articulation
coxo-fémorale, qui présentait les lésions du morbus coxoesenilis.Si l’arthrite sèche vient très-souvent compliquer la fracture du col du fémur, il est des cas fréquents
où elle paraît avoir prédisposé à la fracture ; d’après M. Colombel, cette maladie déterminerait
quelquefois une raréfaction des os au voisinage des épiphyses et pourrait ainsi en rendre la fracture
plus facile.RÉGION DE LA HANCHE. 283ANKYLOSE COXO-FÉMORALE A LA SUITE D’UNE FRACTURE DU COL DU FÉMUK.En étudiant les fractures du col de l’humérus, nous avons rapporté une observation et fait dessiner
une pièce dans laquelle le fragment glénoïdien était uni à la cavité glénoïde par des adhérences
filanieuteuses assez denses. Ces adhérences partaient d’une surface cartilagineuse pour aller à
une autre surface cartilagineuse, il y avait là aukylose fibreuse. Voici, à la suite d’une fracture du
col du fémur, une soudure du fémur et de l’os iliaque qui rappelle beaucoup les altérations aualoFiGUKE59. — Aukylose coxo-fémorale ù la suite d’une fra« turc Intra-capsulaire du coldu fémur.(Pièce donnée par M. Bassereau fils.) A. Crète iliaque.B. Coupe de la branche horizontale du pubis.C. Ischion.D. Production graisseuse interstitielle.E. Cartilage cotyloïdien.G. Coupe de la tête du fémur éburnée.F. Cartilage fémoral séparé du cartilage cotyloïdien par
une production oBseuse de nouvelle formation.H. Capsule.I. Surface néarlhrodiale du fragment fémoral.K. Partie supérieure de la capsule considérablement
épaissie.miques observées dans notre première observation d’ankylose suite de fracture articulaire. La pièce
nous a été remise par notre ami M. Bassereau fils, qui l’a recueillie sur le cadavre d’un vieillard
mort d’une maladie du coeur. La fracture était intra-capsulaire, et une néarthrose parfaite s’était
établie entre la face iuterne du fragment externe, la partie sus-cotyloïdienne de l’os iliaque, et la
surface de fracture de la tête fémorale.
:-2S4 - - LUXATIONS ET FRACTURES.

Les surfaces articulaires ■ étaient denses, et éburnées dans une épaisseur de 3 à 4 millimètres.
La têle fémorale était soudée avec la cavité cotyloïde. L’union, quoique intime, n’était pas assez forte
pour empêcher un glissement, il est vrai extrêmement limité, de la tête fémorale dans sa cavité de
réception.

La tête fémorale avait subi une rotation en avant, qui avait rejeté un peu en arrière et en haut la
ligne de fracture. À la partie supérieure de la cavité, une ossification de nouvelle formation s’était développée
entre le cartilage fémoral et le cartilage cotyloïdien ; il y avait disparition par places du cartilage,
et dans quelques points sa partie superficielle avait disparu. Des fibres de tissu conneclif,
pénétrant dans le tissu spongieux du fémur, renforçaient l’union intime des os.

Fractures de la partie supérieure du fémur,Region de la cuisseMalgré la force considérable du levier osseux que représente le fémur, cet os est souvent brisé.
La large étendue qu’il présente à l’action des corps extérieurs, ses fonctions, sa position superficielle
en quelques poiuts, expliquent la fréquence de ses lésions. Avant de commencer l’élude des fracturesFICLUE 60. — Coupe horizontale de la euisse
pratiquée à lu réunion du tiers supérieur
avec les deux tiers inférieurs.N. Partie antérieure de la préparation.
M. Partie postérieure.
L. Partie interne.
P. Partie externe.A. Coupe du fémur.B. Couturier.C. Droit antérieur. LD. Vaste interne.E. Vaste externe.F. Biceps et demi-membraneux.
C. Grand adducteur.H. Premier ou mojen adducteur.a. Artère fémorale.b. Veine fémorale.c. Nerf sciatique.I. Veine fémorale profonde,
n. Artère fémorale profonde.du fémur, il nous paraît indispensable de présenter les rapports de l’os avec les parties musculaires
qui l’entourent. La coupe transversale est la meilleure préparation pour saisir d’un seul coup tous
ces rapports.Planche lxxv.FRACTURE DU FÉMUR.FIGURE 1. — Fracture sous-trocuantérleune consolidée.(Musée des hôpitaux de Paris.) 
A. -Saillie du fragment supérieur en avant et en dehors.FIGURE 2. — fracture sous-trochantérienne avec déplacement angulaire des fragment*.(Musée des hôpitaux de Paris.) A. Saillie du fragment supérieur en avant et en dehors.35
LUXATIONS ET FRACTURES.
FIGURE 3. — Fracture » in réunion du tiers supérieur et du tiers moyen. Déplacementdu fragment supérieur en avant.(Musée des hôpitaux de Paris.) A. Extrémité inférieure du fragment supérieur.B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.C. Cal.FIGURE h. —Coupe des extrémités des deux fragments et du cal,A. Extrémité inférieure du fragment supérieur.B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.C. Coupe du cal.FIGURE 5. — Fracture à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen coïncidant arec unefracture cxtra-capsulaire du col.(Musée des hôpitaux.) A. Fragment supérieur.B. Fragment inférieur.C. Col du fémur pénétré à sa base dans les trochanters.D. Tête du fémur présentant les ulcérations de l’arthrite
sèche.FIGURE 6. — (Vue postérieure de la pièce flg. 5.) A. Fragment supérieur.B. Fragment inférieur.C. Cal.D. Grand trochanter séparé par la fracture du col et réuni
par un cal.FIGURE 7, — Fracture sous-trochantcricnne, onllque-splroïde et fracture de la base.du col.(Musée des hôpitaux.) A. Pointe du fragment supérieur. 1 B. Pointe du fragment inférieur.A'. Angle du fragment inférieur recevant la pointé A. | C. Ligne de fracture contournant le col.
Les auteurs qui ont étudié les fractures du fémur ont admis :

1° Des fractures du col du fémur ;

2° Des fractures du grand trochanter ;

3° Des fractures sous-trochantérieunes ;

4° Des fractures du tiers moyen ; .

5" Des fractures sus-condyliennes ;

6° Des fractures de l’un des condyles ;

7° Des fractures des deux condyles ; etc.

Nous avons étudié les fractures du col ; les fractures sus-coudyliennes et iuter-condyliennes seront
étudiées dans la région du genou.

Nous devons ici exposer ce qui se rapporte aux variétés des fractures siégeant depuis le col jusqu’à
la région du genou, exclusivement.

Cette division dans l’étude correspond à une division dans les difficultés de la réduction et dans
l’emploi des appareils.

Les fractures du fémur que nous allons étudier en ce moment, se caractérisent eu effet par uu
raccourcissement constant et très-difficile a combattre, tandis que les fractures du fémur dans la région
du genou, ne présentent point ou peu de raccourcissement et ont, d’autre part, une gravité spéciale,
étant des fractures articulaires.

Nous ne dirons qu’un mot des fractures du grand trochanter- cette apophyse est tantôt brisée par un
Choc direct, d’autres fois par la contraction musculaire qui en produit l’arrachement. Le diagnostic
en est généralement impossible et les suites en sont très-simples.
RÉGION DE LA CUISSE. 257FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES.On donne ce nom aux fractures qui divisent le fémur au-dessous du petit trochanter ; à 5 centimètres
au-dessous du petit trochanter, les fractures prennent le nom de fractures de la partie
moyenne.Les fractures sous-trochantériennes sont très-communes, aussi communes que les fractures du reste
delà diapbyse : sur vingt-huit fractures de la diaphyse du fémur, Malgaigne en a trouvé dix occupant
le tiers supérieur.Tantôt la fracture est simple, d’autres fois elle est multiple.La fracture est quelquefois transversale ou mieux transversale-dentelée. Quelquefois elle est
spiroïde ou oblique-spiroïde.D’après Malgaigne, la fréquence des fractures obliques est en rapport avec la nature des causes
qui les produisent. Il est remarquable, en effet, dit cet auteur, que ces fractures sont produites, dans
l’immense majorité des cas, par des causes indirectes. Sur dix observations relevées, il n’y avait pas
moins de huit fractures indirectes déterminées par une chute sur les pieds, un faux pas, etc.On rapporte quelques observations de fractures sous-trochantériennes produites par action musculaire
: Poupée-Desportes raconte qu’un négrillon de douze à treize ans, atteint de tétanos, éprouva
des convulsions si fortes des membres inférieurs, que les pieds se tournèrent d’avant en arrière, et
que les deux fémurs se fracturèrent dans leurs collets avec issue des fragments à la partie externe
et latérale de la cuisse.Beauchêne a rapporté l’histoire d’un homme de trente-quatre ans, qui, glissant sur la glace et se
senlant près de tomber à la renverse, fit un effort violent pour se retenir ; il évita la chute, mais il
entendit à l’instant un craquement au haut de la cuisse droite, qui se trouva cassée au-dessous du
trochanter. (Malgaigne, Traité des fractures. ) Ces fractures par cause musculaire sont bien difficiles à admettre à la cuisse, et il faudrait des observations
plus convaincantes pour entraîner la conviction ; il est si difficile d’avoir des renseignement
précis d’un blessé qui vient d’avoir la cuisse rompue, qu’il ne faut pas accorder une grande confiance
aux renseignements qu’il peut donner.On voit, d’après l’examen des planches LXXV et LXXVI, que les fractures sous-trochantériennes
présentent un déplacement spécial: le fragment supérieur est porté par son extrémité inférieure
en avant et en dehorsLe fragment inférieur est porté en haut et en dedans.H y a chevauchement dans quelques cas, déplacement angulaire dans d’autres (fig. 2, pi. LXXX) ,
les deux fragments étant portés en dehors par leur surface de fracture, sans s’être entièrement abandonnés.
Il faut rapporter ce déplacement spécial à l’action des muscles adducteurs qui, en relevant le
fragment inférieur, le font presser sur le supérieur et le rejettent ainsi en dehors et en avant. Du reste,
il faut convenir que ce déplacement n’existe pas absolument dans tous les cas ; on a vu le fragment
inférieur porté en dehors de l’autre : on comprend que la direction de la ligne de fracture doit jouer
là un grand rôle.Fractures par armes à feu. — Les fractures du fémur par armes à feu ont été regardées pendant
longtemps comme des cas d’amputation. Ce pronostic considéré d’une manière aussi générale est
trop grave ; le nombre des observations de fractures de la diapbyse du fémur dans lesquelles la fracture
s’est consolidée, la plaie fermée par une cicatrice solide, et dans lesquelles le membre a repris ses
fonctions, est maintenant considérable.Nous reproduisons ici un fémur récemment fracturé par une balle, et déjà en partie consolidé.
Le dessin a été fait d’après une photographie de la pièce. Nous aurons l’occasion de présenter au Iec-258 LUXATIONS ET FRACTURES.

leur une très-belle série de fractures par armes à feu, d’après les photographies du Musée médical de
l’armée américaine: toutes ces pièces, réunies sous la direction du chirurgien général, ont été reFlGURE
61, — Fémur gauche d’un soldat confédéré présentant la tendance a la guérison d’une
fracture du tiers supérieur de l’os, à la snite d’une plaie d’arme à feu. (Le malade a survécu
dix semaines.) 
cueillies dans les champs de bataille de la dernière guerre. Je dois ces pièces à l’obligeance de mes
amis MM. Worthington et Bowles, qui avec une obligeance dont je leur serai toujours reconnaissant,
ont bien voulu (n’instruire des principaux événements chirurgicaux delà guerre d’Amérique.
OBSERVATION (fig. 61).Le soldat E. W. A…, compagnie G, 5e régiment de la Floride, âgé de dix-huit ans, a été blessé le 3 juillet 1863,
à la bataille de Gettysburg, par une balle conique qui a fracassé le fémur gauche dans son tiers supérieur. Il a
d’abord été traité dans une ambulance, mais le 5 août 1863, il a été admis à l’hôpital général du camp Letterman.
A cette époque, le malade était épuisé par une abondante suppuration, il était très-émacié, et il présentait à la
région sacrée des eschares considérables.Le 12 août, il fut pris de diarrhée. Il traîna ainsi jusqu’au 15 septembre 1863,
jour où il mourut.Les masses considérables de cal foliacé, qui unissent les fragments, sont des plus fragiles. (Traduction de M. le
docteur Aimé Riant.) 
Cette pièce démontre que les fractures du fémur par armes à feu peuvent se consolider ; nous
sommes déjà loin du temps où toute fracture du fémur, dans ces conditions, était réputée cas d’amputation.



bRACTURE DOUBLE __. PSEUDARTHROSE.
i - ;!„.-,• ;,.,. r.-,.mn,> ruiVK^oRÉGION’ DE LA CUISSE. 259
PLANCHE LXXVI.
FRACTURE DU FÉMUR. iFIGURE 1. — Fracture double du rémur.(Vue interne.) A. Fragment supérieur. I c, Fragment inférieHr,B. Extrémité supérieure du fragment moyen.FIGURE 2, — Vue postérieure.A. Extrémité supérieure du fragment moyen. | B. Extrémité inférieure du fragment moyen.FIGURE 3. — Tue antérieure.(Cettefracture double(fig. 1, 2, 3) dufémur, produite en mer par le roulis, n’avait élé soumise à l’application d’aucun
appareil. Le matelot blessé a succombé à l’Hôtel-Dieu de Nantes, dans le service de M. le docteur Jouon,
professeur de l’École, qui a bien voulu nous adresser la pièce,) PSEUDARTHROSE DU FÉMUR.
FIGURE 4. — Vue antérieure.(Musée de l’école de Nantes. Pièce communiquée par le docteur Laennec, professeur de l’École.) A. Extrémité inférieure du fragment supérieur. D. Coupe de la branche du pubis.B. Extrémité supérieure du fragment inférieur. E. Coupe de la branche ischio-pubienne.C. Tête fémorale. F. Fibres ligamenteuses unissant les deux fragmenls.FIGURE 5. — Vue postérieure.A. Fragment supérieur. I C. Tète du fémur.B. Fragment inférieur. j E. Ligaments de nouvelle formation,FIGURE 6. — Vue interne,A. Tête du fémur. | B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.FRACTURE DU TIERS MOYEN DU FÉMUR.Les fractures du tiers moyen du fémur peuvent être simples,
multiples, comminutives, dentelées, obliques-spiroïdes.
Il y a des fractures dentelées où les fragments ne s’abandonnent
point, forme spéciale aux fractures des enfants, se rencontrant
aussi chez les sujets rachitiques, etc., etc. Le plus souvent les
fragments s’abandonnent et chevauchent. Au chevauchement
viennent se joindre, dans le plus grand nombre des cas, un déplacement
suivant la circonférence ; le fragment inférieur entraîné
par le poids du membre, tourne de dedans en dehors,
de manière que le genou et la jambe, viennent reposer sur le
lit par leur face externe. De même que dans les fractures du
col, la rotation peut avoir lieu en sens inverse, ce qui est trèsrare.
(Musée Dupuytren.) FIGURE 62. — Cal réunissant a une
distance de 3 a 4 centimètres les
deux fragments d’une fracture du
fémur. (Pièce de ma collection. ) 260 LUXATIONS ET FRACTURES.
TRAITEMENT DES FRACTURES DU FÉMUR.
Nous réunissons dans un même chapitre le traitement de la fracture du col et de la fracture du
corps du fémur : dans l’une et dans l’autre, c’est au raccourcissement du membre, c’est-à-dire au
chevauchement, qu’il faut s’adresser pour le combattre, et les appareils susceptibles de réussir dans
un cas sont aussi ceux qui réussiront dans l’autre.

Comme la cause qui maintient le chevauchement agit à chaque instant avec une grande intensité,
il faut pour la combattre employer une force également persistante et constante ; c’est sur ce principe
que reposent les appareils à extension continue.

Avant de décrire les appareils à extension continue, nous devons parler de quelques méthodes qui
peuvent être employées avec avantage dans les cas rares où le chevauchement n’existe pas, et dans les
cas un peu plus fréquents dans lesquels le chevauchement est trop peu important, le raccourcissement
trop minime, pour rendre utiles des appareils toujours pénibles à supporter.

Dans les cas où le déplacement est peu considérable et le chevauchement presque nul, les plans
inclinés préconisés par Pott, afin de prévenir la contraction spasmodique des muscles, rendent les
FIGURE 63. — Appareil de Dnpuytren pour le traitement par la denil-flexlon des fracturesdu fémur.
plus grands services. La demi-flexion des membres est une position de repos ; c’est dire que cette position
pourra être gardée longtemps sans une grande fatigue. Quelle est en effet la position d’un
membre, qui, dans le cas de fracture, rendra les muscles le moins capables d’agir sur les fragments
pour les déplacer, et empêchera de plus celte résistance qu’il est en leur pouvoir d’opposer aux
efforts de réduction, etc., etc. ? C’est évidemment la demi-flexion, et il faut rendre à Pott cette justice,
que s’il a exagéré le véritable mérite d’une méthode dont il est le créateur, il a rendu à la
science un grand service, en en faisant comprendre les avantages.

La demi-flexion est très-facile à appliquer. Un ou deux coussins bien rembourrés sont placés
au-dessous du genou, le pied étant maintenu par des bandes qui l’empêchent de tourner, la cuisse
et la hanche étant immobilisées de leur côté.

L’appareil ainsi constitué suffira dans le plus grand nombre des cas et l’on pourra se dispenser de
recourir à l’appareil plus compliqué de Dupuytren, pour la demi-flexion de la cuisse (fig. 63).

Voici quelques exemples d’appareils à extension continue.

1° Appareil de Velpeau. — Cet appareil est excellent. L’extension est bien parallèle à la contreextension.
L’exteusion, la contre-extension, sont effectuées par l’intermédiaire de draps d’alèzc, plies
REGION DE LA CUISSE. 261en plusieurs doubles, recouverts d’ouate dans les points où la pression sur la peau doit être forte et
continue. A l’aide du coussin E, on peut faire profiter le malade des bénéfices de la demi-flexion.If FIGURE 6a. — Appareil u extension permanente de Velpcau.A. Fémur fracturé.B. Drap d’alèze maintenant le bassin immobile.C. Lacs de contre-extension.D. Lacs d’extension.E. Coussin appliqué sous le jarret du malade pour obtenirune demi-flexion de la jambe.2° Appareil américain. — L’appareil vulgairement nommé américain est composé d’une trèsFIGURE65. — Appareil américain.A. Fémur fracturé à sa partie moyenne.B. Membre entouré d’une cuirasse de diachylon pourpermettre d’appliquer l’extension sur une large
surface.C. Lacs d’extension.D. Lacs de contre-extension.E. Large bande fixant la longue attelle G conlre lethorax.F. Large bande fixant la longue attelle G contre lahanche.G. Longue attelle externe remontant jusqu’à l’aisselle.
H. Pelite planchette transversale pour maintenir la visde traction.
I. Vis pour pratiquer l’extension.longue attelle externe remoulant en haut jusqu’à l’aisselle. Grâce à la longueur de cette attelle, le lacs
de contre-extension D est presque parallèle au fémur, et l’extension et la contre-extension se trouvant
ainsi presque dans la même direction il n’y a que peu de force perdue ; de plus, le lacs D, d’après
celte disposition, ne presse plus sur les muscles adducteurs, comme cela avait lieu dans l’appareil
à extension continue de Boyer (1).

Il en résulte que ces muscles n’étant plus irrités par l’appareil et ne se contracturant pas, les
pressions continuelles auxquelles ils étaient soumis dans les appareils anciens n’existent plus.

L’extension est opérée par l’intermédiaire d’une cuirasse de diachylon qui entoure l’extrémité inférieure
du fémur, le genou et la partie supérieure de la jambe ; l’extension est ainsi répartie sur une
large surface et peut rester appliquée pendant beaucoup plus longtemps sans blesser.

Cet appareil est excellent, il permet de guérir sans raccourcissement beaucoup de fractures du
fémur dont les autres appareils n’auraient pu triompher. On voit cependant que les principales modifications
heureuses apportées dans le traitement des fractures du fémur par cet appareil, avaient déjà
été comprises et en partie réalisées par l’appareil de H. Velpeau.

3° Appareil de Gardon-Buck. — Cet appareil, dont nous devons la connaissance à M. Préterre si
habile en tout ce qui touche les moyens à employer pour combattre les difformités, présente, comme
modification principale, l’application entre les cuisses d’un tube élastique, formé d’un cylindre de
FIGURE 66. — Appareil a extension permanente de Gardon-Bock.A. Attelles articulées appliquées le long de la cuisse.B. Lacs de caoutchouc pour la contre-extension.C. Courroie circulaire entourant le tronc et reliant lesdeux lacs DD.
F. Poulie de réflexion pour l’extension par un poids.D,D. Lacs allant s’attacher au pied du lit et effectuant
une contre-extension parallèle à l’extension.E. Lacs entourant le cou-de-pied, lieu d’application de
l’extension.G. Poids effectuant l’extension.Application de l’appareil pour la contre-extension. (Détails.) B. Tubes de caoutchouc remplis d’air, destinés à s’ap- I C* Courroie reliant les deux lacs DD.
pliquer dans l’aine du malade. | D,D. Lacs de contre-extension.
caoutchouc rempli d’air. D’après son inventeur, cette substance devrait à ses propriétés spéciales de
pouvoir rester appliquée pendant longtemps sans blesser les téguments. Les conditions citées plus
haut, c’est-à-dire l’extension et la contre-extension parallèles à l’axe du tronc, sont heureusement
réalisées par un système de poids et de courroies dont le dessin reproduit parfaitement les dispositions
principales.

Les mêmes appareils sont nécessairement applicables aux fractures du corps et du col du fémur.
(1) Liseï sur les appareils anciens : Desault, boyer, etc., etc.RÉGION DE LA CUISSE. 263FSEUDARTHROSES DU FÉMUR.Les fractures du fémur ne se consolident pas toujours ; nous avons fait représenter, figures k,5 6
trois vues d’une pseudarthrose du fémur à là suite d’une fracture sous-trochantérienne. Le fragment
inférieur avait subi le déplacement ordinaire en avant et en dehors. Le fragment inférieur, remonté
jusqu’à la tête du fémur, s’articulait avec la partie inférieure de celle tête. Si l’on en juge par le degré
de perfection auquel étaient parvenues les surfaces néarlhrodiales, les mouvements devaient avoir
Une certaine étendue. De l’extrémité inférieure du fragment supérieur, qui était.émoussée et arrondie
par lé frottement, partait un faisceau fibreux extrêmement fort, se dirigeant en haut et en dedans
jusqu’à l’extrémité supérieure du fragment inférieur. La vue interne delà néarthrose (ûg.6) démontre
que la lête fémorale, sous l’influence des pressions exercées par le fragment inférieur, avait été excavée
et formait en quelque sorte une cavité de réception.Les pseudarlhroses du corps du fémur sont de toutes les pseudarlhroses celles qui ont le plus vivement
préoccupé les chirurgiens. Une pseudarthrose du fémur condamne en effet le blessé à là privation
de sou membre pour la marche. Il est arrivé cependant que des malades ont pu marcher avec
une articulation supplémentaire-établie le long du corps du fémur, et l’on comprend que dans le cas
particulier que nous avons fait dessiner, en raison de l’union des fragments par un énorme ligament,
le poids dû corps pouvait encore être transmis au sol par l’intermédiaire de la partie inférieure du
fémur et de la jambe. On sait, du reste, qu’un chirurgien américain a osé proposer et a même exécuté
avec Succès l’établissement d’une pseudarthrose sous-trochantérienne au fémur pour remédier
aux ankyloses coxo-fémorales : c’est Rhea-Barton, l’auteur de ces tentatives que les chirurgiens ont
caractérisées à bon droit de téméraires et qui paraissent cependant avoir réussi chez des hommes de
la race noire. Nous ne les jugeons point ici au point de vue opératoire ; il nous suffit de les rappeler
pour montrer qu’une pseudarthrose du fémur n’a pas toujours des conséquences aussi effrayantes
que l’on pourrait le penser. Il faut donc être réservé sur les opérations à entreprendre pour lés
guérir, et ne tenter des opérations graves comme la résection que quand il est bien démontré :
1° Que la pseudarthrose né peut pas guérir par des moyens plus doux ;2° Que la pseudarthrose prive lé malade, d’une manière complète au point dé vue dé la marche,
d’un de ses membres.Noiis mentionnerons ici un fait dès-plus curieux, observé l’année dernière dans le service du professeur
Dononvilliers. TJn jeune homme avait eu le fémur fracturé, et un an après, la consolida•
tion n’était point encore obtenue. On avait déjà proposé bien des opérations ; l’application des meilleurs
appareils ne paraissant point avoir produit d’effet utile, on devait penser que les fragments
s’étaient cicatrisés isolément et que tout espoir de guérison spontanée devait être perdu.Tout à coup le malade est pris de fièvre, le membre se gonfle énormément, rougit et devient douloureux.
Cette poussée inflammatoire va en croissant avec une telle intensité que la suppuration était à
craindre. Au bout de trois jôurst amélioration ; le gonflement des parties molles diminue, là rougeur
pâlit ; quinze jours après, elle avait complètement disparu, le. membre restant seulement un peu oedémateux.
Le fémur, accessible à la palpation, parut manifestement gonflé au voisinage de la fracturé ;
Le résultat heureux de cette phlegmasiê profonde du membre, ostéO-périostite réparatrice spontanée,
fut la guérison dé la pseudarthrose et la production d’un cal qui s’était fait attendre pendant
plus d’un an.Nous rapprocherons de ce fait intéressant une observation du docteur Lefort-Malgâigne, chirurgien
des hôpitaux, qui prouve qu’il ne faut pas trop tôt désespérer d’obtenir une consolidation, et surtout
ne pas trop s’empresser de l’acheter au prix d’une opération grave. ï ..36364 LUXATIONS ET FRACTURES.OBSERVATION.Le malade, âgé de vingt ans, fit une chute de cheval le 15 avril 1864, et se fractura la cuisse droite. On lui
appliqua un appareil de Scultet et on le transporta à Pile-Adam, où il reçut les visites d’un médecin. L’appareil primit
vement posé ne fut pas renouvelé, et pendant vingt-cinq jours on ne mit pas à nu le membre fracturé. A celte
époque, on appliqua un appareil dextriné qui resla en place deux mois. Lorsque le malade voulut se lever, près de
trois mois après sa fracture, il s’aperçut que le travail de consolidation ne s’était pas effectué et que le membre
n’avait aucune solidité.Il se fit transporter à Paris, et il entra le 25 juillet 1864 dans le service do M. Velpeau. Un nouvel appareil dextriné
fut appliqué et gardé deux mois, sans aucun changement dans l’état du malade ; c’est dans ces circonstances
qu’il rentra dans mon service.Je constatai l’état suivant : Le membre était raccourci de 9 eentimèlres environ, le fragment intérieur était passé
en arrière du supérieur : ce fragment inférieur, comprenant approximativement 12 à 15 centimètres du fémur,
faisait à la partie postérieure de la cuisse une saillie notable très-facilement appréciable au doigt. Les bords de la
fracture coupés à arêtes assez vives témoignaient de l’absence de travail de consolidation. Les deux fragments s’appuyaient
l’un contre l’autre par leurs faces, séparés probablement par quelques fibres musculaires. Le malade ne
pouvait imprimer à la jambe étendue aucun mouvement d’élévation de dessus le plan du lit, et, en passant la main à
plat entre la cuisse et le matelas, on constatait une mobilité telle, qu’en essayant ainsi de soulever le membre le
fémur se courbait immédiatement à angle obtus à sommet antérieur.J’essayai d’imprimer des mouvements violents aux deux fragments, de les frotter l’un contre l’autre, après quoi
j’appliquai un appareil inamovible plâtré qui resla en place deux mois ; lorsque je le relirai, je pus constater que le
traitement n’avait pas eu le moindre succès. Il fallait dès lors revenir à des moyens plus puissants el autant que
possible à des procédés n’exposant pas la vie du malade. Le selon, la résection suivie ou non de suture des os,
m’exposaient à des accidents graves ; d’ailleurs la statistique m’apprenait que de cent soixante-dix cas de pseudarthroses
de la cuisse, rassemblés par Gurlt, l’extension permanente avait fourni des résultats heureux, puisque sur
quatorze malades onze avaient guéri, tandis que les scarifications sous-cutanées sur les fragments n’avaient donné
que dix.-sept guérisons sur trente-huit cas, le séton seize guérisons sur trente, la résection quatorze guérisons sur
vingt-huit opérés. Je me décidai donc pour l’extension. . . .Pour la pratiquer, je construisis moi-même l’appareil suivant :A l’extrémité inférieure d’une béquille, je vissai une plaque de bois formant étrier, et à l’extrémité de laquelle
une large attelle interne montait jusqu’à l’ischion du côté malade. Un appareil plâtré fut appliqué sur la jambe du
malade et me servit à donner point d’appui aux lacs extenseurs. Une longue vis jouant dans la plaque formant étrier
était un puissant moyen d’extension. Quant à la contre-extension, elle était faite par la béquille appuyée dans l’aisselle
et par l’attelle interne dont l’extrémité appuyait sur l’ischion, mais avec l’intermédiaire d’un coussin
d’ouate.J’augmentais tous les jours la traction de l’appareil, elle amenait des douleurs vives au niveau de la fracture ;
mais celte traction put bientôt être assez énergique el complète pour dégager complètement les deux fragments l’un
de l’autre et les faire se rencontrer seulement par leurs extrémités libres. Sans cesser l’extension, je cherchai à
frotler fortement les fragments les uns contre les autres, et après que les tractions eurent été ainsi continuées
pendant trois semaines, j’appliquai un appareil inamovible en plâtre.Je le retirai le 31 décembre 1864 ; la cuisse avait perdu sa mobilité, la consolidation était presque complètement
effectuée. A partir du 2 janvier 1865, le malade se leva avec deux béquilles ; mais après une quinzaine de jours, ilfut
pris d’un érysipèle grave et il ne se releva que dans les premiers jours de mars 1865. Transféré à l’hôpital de
Vincennes, il y demeura jusqu’au mois de juin, et malgré plusieurs chutes accidentelles, la solidité du membre ne
se démentit pas. Vers le 15 juin, il abandonna les béquilles pour se servir d’une canne.Aujourd’hui, comme on peut le voir, un an après la guérison, la cuisse est solide, le malade marche facilement
et sans canne, cependant avec une notable claudication qui tient à un peu de roideur dans le genou et à un raccourcissement
de 6 à 7 centimètres, car les fragments ont repris dans l’appareil inamovible, après l’enlèvement de l’appareil
à extension, leur situation première, et la saillie arrondie que l’on sent en arrière est l’extrémité du fragment
inférieur.RÉGION DU GENOU. 26SRegion du genou.FORMES EXTÉRIEURES, PARTIES ACCESSIBLES A LA PALPATION.Grâce au peu d’épaisseur des parties molles autour du genou, en avant, en dedans et en dehors, il
est très-facile de sentir les principaux tubercules osseux dont la détermination précise nous apprendra
si les parties profondes de l’articulation ont été déplacées par un traumatisme. La tubérosité antérieure
du tibia, le tubercule d’insertion du tibial antérieur, la tête du péroné, le tubercule du condyle
interne, la rotule, etc., etc., recouverts par la peau et une couche aponévrotique assez mince
se retrouvent sans peine dans les différentes positions de flexion et d’extension, etc. La peau est là
moulée sur le squelette ; et les formes extérieures, saillies osseuses et brides aponévroliques, sont traduites
par des saillies et des dépressions de la peau -, à moins toutefois que le sujet n’ait un grand
embonpoint.L’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia el du péroné, la rotule, forment le
squelette du genou. Ce squelette se trouve superficiellement placé en avant : en arrière, une couche
épaisse de parties molles le sépare de la peau. Ces parties molles postérieures du genou sont disposées
en deux faisceaux, l’un interne, l’autre externe, entre lesquels se trouve comprise une masse
cellulo-adipeuse renfermant l’artère poplitée, la veine poplitée et les nerfs du même nom : c’est le
creux du jarret ou creux poplité.Au point de vue des luxations et des fractures, l’étude du creux du jarret ne présente pas une bien
grande importance. Cependant nous verrons que quelquefois dans les fractures de l’extrémité inférieure
du fémur, le fragment inférieur se renverse à son intérieur, faisant ainsi quelquefois saillie entre
les deux faisceaux de muscles ; mais c’est- surtout sur l’étude de l’extrémité inférieure du fémur, de
l’extrémité supérieure du tibia et du péroné, des ligaments qui les unissent, que nous devons fixer
notre attention.EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR.L’extrémité inférieure du fémur est beaucoup plus large que la diapbyse : le diamètre transversal
va en augmentant de haut en bas, depuis 10 centimètres au-dessus de l’articulation jusqu’à l’interligne
articulaire. L’extrémité inférieure du fémur est convexe en avant, concave au contraire à sa
partie postérieure. En bas elle se partage en deux parties : le condyle interne et le condyle externe.
Le condyle interne descend un peu plus bas que le condyle externe, il se porte un peu plus en arrière
 ; à sa partie interne, il offre une tubérosité très-saillante, très-facilement accessible sous la peau :
c’est la tubérosité du condyle interne qui donne insertion au tendon du grand adducteur.La tubérosité du condyle externe est moins saillante que la tubérosité du condyle interne, elle
donne attache au ligament latéral externe de l’articulation du genou.De ce que la tubérosité du condyle interne forme une saillie beaucoup plus considérable que la tubérosité
du condyle externe, il résulte : 1° que la face externe du condyle interne fait avec la face
antérieure de l’extrémité inférieure, un angle beaucoup moins considérable que la face externe du
condyle externe ; 2° que dans ses luxations, la rotule pourra plus facilement reposer en dehors qu’en
dedans, aussi les luxations externes de la rotule sont-elles notablement plus communes que les luxations
internes.
Face postérieure de l’extrémité inférieure du fémur. — Elle présente la forme d’un triangle ;
elle est légèrement excavée dans toute son étendue. Le creux que forme l’extrémité inférieure du
fémur se continue en bas avec l’espace intercondylien.

En dehors et en dedans, le triangle postérieur du fémur est limité par la branche de bifurcation
interne, et parla branche de bifurcation externe de la ligne âpre du fémur. A la branche de bifurcation
externe, s’attache la courte portion du muscle biceps ; à la branche de bifurcation interne, le
grand adducteur, le muscle vaste interne, l’aponévrose intermusculaire interne.

Ces deux lignes, dérivées de la ligne âpre, vont se terminer en bas aux tube rosi tés des condyles à
leur partie la plus inférieure, elles donnent iusertion au muscle jumeau interne et au jumeau externequi
prennent aussi une insertion très-forte à chacun des condyles, dans une petite fossette qui
se trouve en arrière des tubérosités.

Au-dessous de la tubérosité du condyle externe existe une dépression souvent assez profonde pour
l’insertion du muscle poplité.
Surface cartilagineuse du fémur. — A la partie inférieure et antérieure, les condyles sont recouverts
de cartilages. En arrière, la surface cartilagineuse s’étend moins loin qu’en avant. Les condyles
FIGURE 67. — Articulation du « onou.(D’après Jamain.) A. Fémur.B. Tibia.C. Rotule. .1. Tendon du droit antérieur.2. Ligament rotulien.3. Ligament interne de la rotule.4. Ligament interne tibio-fémoral.5. Fibres ligamenteuses se rendant ou cartilage semilunaire.
sont séparés par un espace profond nommé espace intercondylien, qui donne insertion àdein
énormes ligaments : les ligaments croisés.

La face cartilagineuse du condyle inteine est obliquement dirigée en arrière, en dedans et en bas.
La face cartilagineuse du condyle externe se dirige directement à peu près d’avant en arrière. L’obliquité
que présente la surface cartilagineuse du condyle interne est en rapport avec l’obliquité gêné-
RÉGION DU GENOU. 267raie du condyle qui s’écarte plus en arrière qu’en avant du condyle interne ; d’où résulte un élargissement
de l’espace intercondylien à sa partie postérieure.Le cartilage de la face antérieure du condyle externe présente souvent, au point où le tiers antérieur
se réunit avec les deux tiers postérieurs, une ligne saillante transversale, correspondant à la
partie antérieure du creux intercondylien. Cette ligne sépare sur le cartilage du fémur la surface
articulaire avec le tibia d’avec la surface articulaire avec la rotule.La partie antérieure du condyle externe, la partie antérieure du condyle interne et l’espace intercondylien
en avant sont en rapport dans la flexion et la demi-flexion avec la face cartilagineuse de la
rotule. Dans l’extension, la rotule remonte en grande partie au-dessus de la surface cartilagineuse dont
le quart inférieur seul correspond alors aux condyles.On sait que l’épipbyse de l’extrémité inférieure du fémur se développe vers la fin du dernier mois
de la grossesse. A la naissance elle a le volume d’un pois ; celte épiphyse occupe alors le centre du
cartilage, et répond au tiers supérie ur de la poulie fémorale. L’épipbyse commence à se souder au
corps à dix-huit ans, elle se soude d’arrière en avant ; en général la soudure est complète de vingt
à vingt-deux ans (Sappey).Extrémité supérieure ou fémorale du tibia. — Allongée transversalement, cette extrémité supérieure
qui est constituée par un renflement considérable du corps de l’os, se termine en haut parFIGCRE68. — Partie postérieure cle l’articulation
« m genou. (D’après Jamain. ) A. Fémur.B. Tibia.C. Péroné.1. Ligament croisé nntériour.2. Ligament croisé postérieur,3. Cartilage semi-lunaire externe.4. Cartilage semi-lunaire interne.5. Ligament latéral interne.
0. Capsule péronéo-tibiale.7. Fibres postérieures péronéo-libialcs.
S. Ligament interosseux.une surface presque plane sur laquelle on peut reconnaître : 1° une cavité glénoïde externe articulaire
avec le condyle externe dont elle est séparée à sa périphérie par le fibro-cartilagc interarticulaire
externe ; 2° une cavité glénoïde interne articulaire avec le condyle interne dont elle est séparée à sa
périphérie par le fibro-cartilage interarticulaire interne ; 3° l’épine du tibia, séparant les deux cavités

glénoïdes, plus rapprochée de la partie postérieure de l’os que de l’antérieure. L’épine du tibia donne

insertion aux ligaments croisés du genou et aux ligaments qui relient au milieu les ubro-cartilages

interarticulaires.

La cavité glénoïde interne et la cavité glénoïde externe sont supportées par la tubérosité interne et
par la tubérosité externe ; la tubérosité interne, plus volumineuse que l’externe, déborde celle-ci en
arrière, elle présente en arrière une dépression qui donne attache au tendon moyen du demi-membraneux
 ; au devant de cette dépression, existe une gouttière horizontale à laquelle s’attache la portion
antérieure ou réfléchie du tendon du même muscle. Au côté interne de la tubérosité, large surface
rugueuse pour l’insertion du ligament latéral interneLa

tubérosité externe présente en avant le tubercule d’insertion du jambier antérieur, un peu en
arrière et en bas une surface plane recouverte de cartilages : surface avec laquelle s’articule le
péroné.
Rotule. — Une crête verticale correspondant à l’espace intercondylien partage la face postérieure
de la rotule en deux facettes, une externe et une interne. La facette externe "articulée avec le condyle
externe est beaucoup plus large que la facette interne articulée avec le condyle interne.

Au-dessous de sa partie cartilagineuse, la rotule présente une large insertion au ligament
rotulien.

La circonférence de la rotule fournit partout des insertions importantes : 1° dans sa moitié supérieure,
au muscle triceps fémoral ; 2° dans sa moitié inférieure, au ligament rotulien ; 3°par ses
parties latérales, à la capsule fibreuse du genou. La face antérieure de larolule, facilement accessible
à la palpation, est séparée de la peau par une ou plusieurs bourses séreuses, résultat des frottements
qui se passent en cet endroit.
Cartilages interarticulaires. — Entre les condyles du fémur et les cavités glénoïdes du tibia, nous
avons déjà signalé l’existence de fibro-cartilages interarticulaires. Ce sont deux lames formant des bandelettes
d’un centimètre de large, excavées à leur face supérieure qui augmenle ainsi les cavités de
réception du tibia, très-épaisses à leur circonférence externe, très-minces et comme tranchâmes à
leur circonférence interne.

Le fibro-carlilage inlerarliculaire externe couvre presque en entier la cavité glénoïde externe du
tibia et décrit un cercle complet, tandis que le fibro-cartilage interarliculaire interne, qui est véritablement
semi-lunaire, laisse à découvert une assez grande partie de la cavité correspondante du
même os.

Suivant pas à pas M. Cruveilhier dans la remarquable description qu’il a donnée de ces différentes
parties qui composent le genou, nous décrirons les ligaments du cartilage semi-lunaire externe et les
ligaments du cartilage semi-lunaire interne. Les ligaments du cartilage semi-lunaire externe sont au
nombre de deux : l’antérieur s’insère au devant de l’épine du tibia, en dessus du ligament croisé antérieur,
dans une dépression profonde qui avoisine la cavité glénoïde externe du tibia. Un faisceau de
ce ligament va se jeter dans le ligament croisé antérieur.

Le ligament postérieur s’insère à l’épine du tibia dans l’intervalle des deux saillies qui la constituent.
Du ligament postérieur part un faisceau considérable qui va se jeter dans le ligament croisé
postérieur.
Ligament du cartilage semi-lunaire interne. — L’anlérieur s’insère au devant du ligament antérieur
du cartilage semi-lunaire externe ; le postérieur, beaucoup plus en arrière que le ligament postérieur
du même cartilage. Le fibro-cartilage semi-lunaire interne a donc à peu près la forme
d’un croissant.

Astley Cooper a décrit une luxation des fibro-cartilages interarticulaires du genou. Avec des moyens
d’union aussi forts, comment admettre que ces fibro-cartilages qui présentent des rapports avec les
RÉGION DU GENOU.269os par tous les points de leur étendue puissent se déplacer sans un déplacement préalable du tibia
qu’ils suivent dans tous ses mouvements ?Des ligaments du genou. — Ligament antérieur ou rotulien.— Ce ligament que l’on voit parfaitement
même sans enlever la peau est constitué par une bandelette très-large et très-épaisse ; il naît
du sommet et delà face antérieure de la rotule, puis il se porte directement en bas en se condensantFIGURE 69. — Coupe untéro-postéricure tic l’articulation
tlu genou. (D’après Jamain.) A. Fémur.B. Tibia.C. Rotule.1. Synoviale du genou.2. Paquet adipeux du genou.3. Synoviale prérotulienne.4. Synoviale piélibiale.5. Ligament rotulien.(i. Tendon du droit antérieur.un peu, ce qui fait que sa largeur diminue ; il finit au tibia, à la partie la plus saillante el la plus inférieure
de la tubérosité antérieure.En arrière du ligament rotulien existe un paquet adipeux volumineux, qui, dans quelques positions
du genou, peut former tumeur. Ce paquet adipeux est fluctuant et a causé plusieurs fois des
erreurs de diagnostic.Au-dessous du paquet adipeux, entre la face postérieure du ligament rotulien et la partie antérieure
du tibia, se trouve uue bourse séreuse, ne communiquant jamais avec l’articulation du genou et susceptible
d’être distendue par de la sérosité, du sang ou du pus.M. Cruveilhier fait remarquer avec beaucoup de raison que le ligament ne constitue qu’une partie
du ligament antérieur de l’articulation du genou. Le ligament antérieur est complété par la rotule,
par les tendons réunis du droit antérieur du vaste interne et du vaste externe.Ligament latéral externe. — Le ligament latéral externe, bandelette fibreuse régulièrement arrondie,
s’insère à la tubérosité externe du fémur vers sa partie extérieure au-dessus du tendon du
poplité au devant de la dépression où s’insère le jumeau interne ; situé dans toute sa longeur, à la
partie antérieure du tendon du biceps, le ligament latéral externe va s’insérer en avant de ce tendon
à la tête du péroné.Ligament latéral interne. —Ce ligament est plus long que l’externe, il n’est point arrondi en
corde comme ce dernier, mais aplati, et il présente même au niveau de l’espace interarticulaire
une largeur qui va à 3 centimètres. Il s’attache à la partie postérieure de la tubérosité du condyle
interne, au-dessous du tubercule du grand adducteur, passe sur la partie interne de l’espace interarticulaire,
où il se trouve en rapport avec le fibro-cartilage interarticulaire interne, se place audessous
des tendons de la patte: d’oie qui glissent sur ce ligament à l’aide d’une synoviale, et vient
s’insérer par une large surface au bord interne et à la face antérieure du tibia.

Comme conséquence de l’insertion des ligaments latéraux vers la partie postérieure de l’articulation,
ces ligaments sont tendus dans le mouvement d’extension, qu’ils tendent à limiter, et relâchés daus
la flexion.
Ligament postérieur. — Le ligament postérieur est formé par une toile fibreuse complexe, présentant
des fibres dans toutes les directions, renforcé par des tendons, percé de trous pour le passage
des vaisseaux, dont plusieurs abordent l’articulation par sa partie postérieure.
Nous admettrons avec M. Cruveilhier, dans le ligament postérieur du genou :
1° Des capsules fibreuses pour les condyles. Les capsules fibreuses des condyles sont des coques
fibreuses enveloppant les condyles en arrière et recouvertes immédiatement par les jumeaux. La capsule
fibreuse du condyle interne présente constamment une large perforation circulaire, obturée par
le tendon du jumeau, qui répond alors directement au cartilage du condyle interne. La capsule
condylienne interne est renforcée par un faisceau du demi-membraneux.

2° Un ligament postérieur médian formé de fibres, les unes dépendant du demi-membraneux et
dirigées de bas en haut et de dedans en dehors, les autres provenant des tendons du poplité et des
jumeaux. Quelques fibres du ligament postérieur médian prennent naissance au-dessus des condyles
des fémurs et se portent au tibia.

 » Le ligament postérieur médian est traversé par l’artère articulaire moyenne et les veinés qui l’accompagnent.
Les fibro-cartilages interarticulaires sont reliés par quelques faisceaux au ligament
postérieur médian.
Ligaments croisés ou interosseux. — Les ligaments croisés ou interosseux sont l’un antérieur et
l’autre postérieur, d’après la position de leur insertion inférieure.

Le ligament croisé antérieur naît de la face interne du condyle externe, se porte en bas, en dedans
et en avant, et vient s’insérer au devant de l’épine du tibia.

Le ligament croisé postérieur naît de la face externe du condyle interne, se dirige en bas, en arrière
"et en dehors pour s’insérer eu arrière de l’épine du tibia.

Les ligaments croisés sont extrêmement forts et sont les agents les plus énergiques qui limitent le
mouvement d’extension de la jambe. Quand l’extension est portée avec violence au delà de certaines
limites, l’insertion tibiale ou fémorale de ces ligaments s’arrache, ils sont tellement forls qu’il est
bien rare qu’ils se rompent.

On a décrit encore sous le nom de ligaments propres de la rotule, deux ligaments larges, l’un
interne, l’autre externe, étendus des bords de la rotule à la partie postérieure de chaque tubérosité.
Il n’y a point là de véritables ligaments, et les faisceaux fibreux décrits sous ce nom font partie d’un
système capsulaire antérieur, qui limite l’articulation en avant, relie les os, se ^continue avec les
aponévroses des muscles et paraît avoir pour principal rôle de soutenir -la synoviale. Cette capsule
antérieure du genou est toujours rompue dans les luxations de la rotule.

Nous avons déjà nommé les muscles biceps, poplité, demi-tendïueux, couturier, demi-membraneux,
droit interne, jumeau interne, jumeau externe, muscles de la région du genou, qui concourent
encore à unir les os et à les maintenir en rapport.

Il est bien important de mentionner à la partie externe du genou lés rapports de l’aponévrose
fascia lata.
REGION DU GENOU. 271Cette aponévrose tendue par un muscle inséré à l’épine iliaque antérieure et supérieure, le muscle
tenseur du fascia lata, passe sur la partie externe de l’articulation recouvrant le condyle externe, la
partie externe de la synoviale ; pour aller s’insérer à la tubérosité antérieure, à la tubérosité externe
du tibia et au tubercule du libial antérieur.L’aponévrose fascia lata, en raison de sa terminaison à un muscle, forme un ligament susceptible
de s’allonger et de se raccourcir comme le système ligamenteux antérieurdu genou, formé parle
triceps, la rotule et le ligament rotulien,37272 LUXATIONS ET FRACTURES.
Planche lxxvii.FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR.
FIGURE 1. — Fracture sns-condyllenne.A. Extrémité supérieure du fragment inférieur. I D. condyle externe.B. Extrémité inférieure du fragment supérieur. IFIGDBE 2. — Fracture du condyle interne.A. Extrémité supérieure de la ligne de fracture.B. Surface de fracture du condyle externe.C. Surface de fracture du condyle interne.FIGURE 3. —Fracture de l’extrémité supérieure du tibia.A. Condyle interne du fémur.B. Fragment du tibia comprenant la partie la plus supérieuredu condyle interne.C. Extrémité supérieure du tibia.D. Fibro-cartilage înterarticulaire.FIGURE U.— Arrachement de l’insertion osseuse des ligaments croisés.A. Fragment osseux triangulaire arraché.B. Surface de fracture de l’extrémité supérieure dr.tibia.C. Fibro-cartilage interarticulaire interne,
i D. Fibro-cartilage înterarticulaire externe.
E. Tète du péroné.
D’après Boyer, quand la fracture du fémur est située immédiatement au-dessus des condyles,
l’action des jumeaux du plantaire grêle, du poplité, a pour effet d’incliner en avant les condyles et de
renverser en arrière, vers le creux du jarret, le fragment inférieur. Ce déplacement, par lequel
l’extrémité antérieure des condyles s’incline en haut et fait faire une plus grande saillie à la partie
supérieure de la rotu'e, donne à l’articulation du geuou un aspect singulier. (Boyer, Des fractures
du fémur.) 

Selon M. Malgaigne, tout cela est complètement imaginaire. Le fragment supérieur devient bien un
peu antérieur, mais le postérieur, quand il se déplace, remonte simplement le long de la face postérieure.
(Malgaigne, Traité des fractures.) 

M. Richel s’est élevé contre cette opinion de Malgaigne, et dans la discussion qui eut lieu à ce
sujet, à la Société de chirurgie, eni857, il se rangea à l’avis de Boyer et cita plusieurs cas dans lesquels
le fragment inférieur s’était complètement renversé dans le creux du jarret. "

Ce renversement a été constaté par MM. Broca et Follin. Dans un cas, M. Trélat l’a constaté à
l’autopsie. La question est donc maintenant jugée, mais il est résulté de la discussion que le déplacement
du fragment inférieur en arrière est exceptionnel et n’est point la règle, comme le passage de
Boyer pourrait le faire croire.

Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur ont, du reste, une grande analogie avec les fractures
de l’extrémité inférieure de l’humérus. Il existe là, comme au coude, des fractures sus-condylienues,
intercondyliennes, des fractures à trois fragments, résultant de la combinaison d’une fracture
sus-condylienne à une fracture intercondylienne, etc., etc.

FRACTURES DU GENOU .
Librairie Germer Baûlière.
REGION DE LA HANCHE. . 273OBSERVATION I.Fracture du fémur à sa partie inférieure ; renversement en arrière dans le creux poplité du fragment inférieur ;
consolidation après deux mois el demi de traitement.Cet homme, âgé de quarante-huit ans, charretier, passait sur le bord d’un trottoir, le 3 décembre 1 859, lorsqu’il
fut heurté par le brancard d’une voiture arrivant avec vitesse, Renversé el jeté contre une devanture de boutique,
quand on le releva il avait la cuisse fracturée.Transporté immédiatement à l’hôpital Saint-Louis, il fut placé sur un coussin en forme de plan incliné, et le
lendemain, à la visite, je le trouvai dans l’état suivant :La cuisse, à sa partie inférieure, présente une déformation singulière ; la rotule est inclinée en arrière et de bas
en haut ; immédiatement au-dessus d’elle, on trouve un enfoncement notable, et le tendon du triceps, tendu et
contracté, ne paraît reposer sur aucun plan osseux. Plus haut, à deux travers de doigt au-dessus de la rotule et un
peu en dehors, on trouve une saillie osseuse dont les bords paraissent mousses el qu’on reconnaît bientôt pour être
l’extrémité inférieure du fragment supérieur. En portant la main dans le creux poplité, on rencontre tout de suite, à
sa partie externe, une saillie arrondie qui soulève les téguments et ne semble plus séparée de la main que par la
peau. Le malade accuse une vive douleur dès que l’on presse en ce point. On peut suivre cette saillie osseuse dans
l’étendue de 2 ou 3 centimètres, en descendant du côté de l’articulation du genou ; mais bientôt elle se perd dans la
profondeur du creux poplité.Il est néanmoins manifeste que cette saillie osseuse n’est autre que l’extrémité supérieure du fragment inférieur ;
car lorsqu’on saisit les deux condyles fémoraux d’une main et qu’on fait imprimer, par un aide, des mouvements de
flexion et d’extension à la jambe, l’autre main restant appliquée sur la saillie poplitée, on sent distinctement que
tous les mouvements communiqués aux condyles se transmettent à l’extrémité saillante du fragment.De l’espace intercondylien fémoro-tibial au sommet du fragment, on trouve 12 centimètres environ exprimant la
longueur du fragment inférieur. Pas de crépitation, épanchement de sang assez notable autour des fragments, léger
épanchement articulaire ; les muscles delà cuisse entrent en contraction énergique à la moindre tentative de réduction,
et quant à ceux du mollet ils sont contractures ; le membre fléchi est sensiblement plus court à l’oeil que celui
du côté opposé. Nous trouvons plus de. 5 centimètres de raccourcissement.Je fais alors fléchir la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, puis, faisant exercer .dans cette position l’extension
et la contre-extension, je parviens bien à repousser en dedans et en arrière le fragment supérieur, mais sans
pouvoir obtenir le dégagement du fragment inférieur.Convaincu de l’inutilité de mes efforts,' je prends alors le parti d’appliquer un appareil de Scultel, le membre
étant maintenu dans la demi-flexion, et j’engage dans le creux poplité un coussin cunéiforme dont je me propose de
surveiller l’action avec le plus grand soin.Les jours suivants, le pansement est renouvelé et je remarque que la contracture des muscles du mollet est
beaucoup moindre et la saillie du fragment moins prononcée. Le 20 décembre, je remplace le plan incliné, formé
par les coussins, par un plan incliné en bois, mais en laissant toujours le coussin cunéiforme dans le creux poplité.
Toutefois, le malade ayant, dès les jours suivants, accusé une assez vive douleur dans le jarret, je reviens au premier
appareil.Dans les premiers jours de janvier, le malade qui voit autour de lui tous les malades qui ont des fractures être
traités par le bandage en stuc, demande instamment qu’on lui applique ce mode de traitement, mais je m’y refuse
formellement, voulant surveiller la marche de la consolidation et poursuivre le redressement du fragment inférieur,
qui effectivement s’est réduit notablement depuis quelque temps.Enfin, le 18 février, le malade quitte l’hôpital Saint-Louis pour aller en convalescence à Vincennes. A cetle
époque, la consolidation était complète et le malade pouvait marcher à l’aide de béquilles. Son état, à ce moment,
ne différait pas sensiblement de celui dans lequel il est actuellement.On peut constater, aujourd’hui encore, que le fragment inférieur fait en arrière une saillie considérable ; on peut
apprécier facilement, à la partie externe du creux poplité, son extrémité supérieure arrondie, placée presque immédiatement
sous les téguments ; l’extrémité du fragment supérieur se reconnaît facilement en avant et en dehors.La consolidation est parfaite el s’est faite au moyen d’un cal latéral ; le croisement latéral est de 3 centimètres ;
on trouve 10 ou 12 centimètres environ d’écartement transversal entre les deux extrémités fragmentaires, ce qui274 LUXATIONS ET FRACTURES.constitue un énorme cal. Comme vous pouvez le voir, la rotule a conservé son obliquité du début en haut et en
arrière, et le triceps reste toujours soulevé et tendu au devant du condyle.A la mensuration, le membre présente un raccourcissement qui n’est pas considérable, puisqu’il ne dépasse pas
3 centimètres ; aussi, j’ai trouvé ce matin même 66 centimètres du côté droit et 83 du côté gauche, en prenant
toutes les précautions indiquées. De l’épine iliaque à la rotule, je ne trouve que 2 centimètres de différence entre
les deux côtés : âO centimètres du côté sain, 38 du côté malade.Ce malade est rentré dans mon service, il y a quelques jours, pour une tuméfaction rougeâtre de la jambe du
côté fracturé, tuméfaction qu’il qualifie d’érysipèle, et qui, dit-il, le fait beaucoup souffrir et le fait boiter. Effectivement
le tissu cellulaire est engorgé, la peau est sillonnée de veinules distendue » ; il semble qu’il y ait un obstacle
à la circulation veineuse. Je me suis demandé si cet engorgement n’était point le résultat d’une compression des
veines poplitées par le déplacement du fragment et l’exubérance du cal ? Mais c’est là une question que je me borne
à poser, n’ayant point les éléments suffisants pour la résoudre.Nous reproduisons, à côté des deux fractures (Gg. 1 et 2) d’origiue expérimentale, deux fractures
rencontrées à l’autopsie de blessés.Daus la fracture (fig. 3) , les deux centimètres supérieurs du tibia ont été arrachés. Dans cette
fracture du genou, le fragment supérieur du tibia comprenait toute la partie articulaire sans l’ouvrir.
Nous n’avons point eu de renseignements sur le blessé ; une arthrite suppurée avait envahi l’articulation
et le malade avait succombé.Dans la figure h, le blessé avait eu la jambe prise dans ia roue d’une charrette sur laquelle il était
monté ; la jambe avait été tordue et en même temps brisée comminutivernent avec plaie. On pratiqua1 amputation de la cuisse. Les ligaments croisés, fortement tendus,
avaient arraché leur insertion et entraîné avec eux un petit fragment
osseux en forme de V.Dans de nombreuses expériences ayant pour but de produire
des luxations du genou, il nous est arrivé souvent de reproduire
les mêmes lésions, et nous ne doutons pas que cet arrachement de
l’insertion des ligaments croisés ne soit un de ces iraumaiistnes
articulaires profonds, impossibles à reconnaître par des signes certains,
et que A. Cooper avait décrits comme étant des luxations
des fibro-cartilages interarticulaires, Cette luxatioa n’ayant jamais
été observée et ne paraissant point admise « vec des raisons saffisantes,
doit être rejetée.OBSERVATION II
Perforation et fissures du fémur,Le soldat Samuel S. Kopp, compagnie E, dixième des réservés de PenJ
sylvanie, reçut une balle dans le tiers inférieur de la cuisse droite, à la seconde
bataille de Bull-Run, le 28 août 1862.La balle pénétra juste au-dessus
de la rotule et sortit dans le creux poplité. Le malade fut transporté quelques
jours après à Alexandrie, et admis à l’hôpital général. Le 20 septembre
1862, il fut amputé de la cuisse, à la région moyenne, par le chirurgien
Charles Page, TJ. S. A. Il ne survécut que deux jours après l’opération.
Ce spécimen est un très-bon exemple de perforation de la partie spongieuseu un os long, par une balle. Deux fissures, qui s’étendent dans la diaphyse, remontent jusqu’au tiers moyen dé
l’os ; une fissure plus étroite sépare les condyles. (Traduction de M. le docteur Aimé Riant.) FicuiiE 70. — Perforation « lu
'"'unir droit, un peu au-dessus
du condyle, par une balle
de rusil. Fêlures ou Assure !»
du corps de l’os. (Musée médical
de l’armée. Guerre d’Amérique.) 

LUXATIONS BU GENOU.
librairie Germer Bailli èreRÉGION DU GMOl1-. ^
PLANCHE -LXXVfll,'-
LUXATIONS TISIO-FÉMORALES.
FIGURE 1. -— Luxation tibio-femoralc en avant.FIGURE 2. — ï,uxatHm tibio-rémoralc ©n ai-ricrc.FIGURE 3. — Luxation tiblo-fémorale compliquée do plaie.Le nombre dès variétés dès luxations du genou est considérable- ; d’après Vidal, de Cassis (édition
Fano) , le nombre de ces déplacements ne comporterait pas moins de seize variétés ainsi classées :1 » Luxations en avant…………. f ï »cotaplètes,. { complètes.2° Luxations eh arrière,,,,,.-.4..,,i incomplètes,j complètes.3° Subluxations latérales.eri dedans et en dehors.â° Luxations en dehors \ illcomPlè^ du tibia et complète de la rotule,I • complète du tibia et de la rotule.5° Luxations en dedans, incomplètes tt complètes.r„, .. ,, ■ , ,, , _ ( en avant et en dedans,o° Luxations antero-latérales I , , , .(en avant et en dehors.7° Luxations par rotation en dehors et en dedans.8° Luxations des fibro-cartilages interarticulaires.Voilà, à coup sûr, quelque chose de bien compliqué, et cependant il s’en faut de beaucoup que
toutes les observations que l’on rencontre dans les auteurs, que tous les résultats d’expérimentations,
puissent trouver une place satisfaisante dans ce tableau. Il faut véritablement avoir bien peu compris
ce qu’est une luxation pour avoir voulu donner ainsi à leur pathologie une apparence de régularité.
Tout peut arriver, il n’est pas de rapports, même les plus bizarres, que l’on n’ait observés au moins
une fois, et tous les jours on découvre des faits qui augmentent encore le nombre des variétés connues.
Un chirurgien qui possède l’auatomie chirurgicale n’est jamais embarrassé pour poser son diagnostic
et pour reproduire, le squelette en main, la luxation, quand il aies déformations sous les yeux el qu’il
a pu retrouver les principales apophyses aux insertions musculaires de la région. A quoi donc peuvent
servir ces divisions et ces subdivisions que la mémoire, la plus heureuse ne peut suffire à
retenir ?Les luxations du genou sont assez souvent compliquées de plaies.Les luxations du genou, compliquées de déchirure de l’artère poplitée, sont des cas d’ampulation.Cependant il nous paraîtrait rationnel, dans quelques-uns de ces cas, d’essayer la ligature de la
fémorale et de pratiquer l’amputation seulement au moment où les accidents se manifesteraient, si
toutefois on n’était pas assez heureux pour les éviter.EXEi9PLErDE LUXATION PAR ROTATION DU TIBIA.four donner une idée de ee- que Foh a désigné sous le nom de luxation par rotation du tibia, nous
rapporterons l’observation suivante extraite du travail de Malgaigne :276 LUXATIONS ET FRACTURES.OBSERVATION.Au mois de décembre, je rencontrai chez un de mes malades, à Charonne, un vigneron, âgé de cinquantecinq
ans, qui me montra sa jambe par manière d’acquit ; elle était dans l’état suivant :Le membre inférieur droit forme une courbe dont la cavité est en dedans. Le genou est le point le plus excentrique.
Dans la station naturelle, la pointe du pied est dirigée en dedans, le talon en dehors d’environ quarantecinq
degrés. La marche s’exécute comme en fauchant, c’est-à-dire que le malade jette d’abord le membre en
dehors, puis le ramène en avant en décrivant un arc de cercle, les mouvements se passant en grande partie dans
l’articulation coxo-fémorale. Il y a claudication marquée.Les condyles internes du tibia et du fémur paraissent en rapport parfait^ mais le condyle externe du tibia fait
en avant de celui du fémur une saillie anormale de 2 centimètres à peu près. Latéralement il n’y a ni saillie ni
dépression sensible. La rotule est portée en dedans du genou, mais j’ai omis de noter ses rapports exacts.Quoique, comme je l’ai dit, le genou reste à peu près immobile dans la marche, le malade peut exécuter spontanément
quelques mouvements de flexion assez peu étendus d’ailleurs, puisqu’ils ne vont pas au delà de quarante
degrés. On n’obtient pas beaucoup plus dans les mouvements communiqués.L’origine de cette lésion remontait à l’année 1835. Cet homme conduisait un chariot, quand son pied s’engagea
dans les traits qui liaient les chevaux entre eux, et il fut ainsi traîné pendant quelque temps. On le transporta à
THôtel-Dieu de Soissons, où il séjourna deux mois. S’il faut l’en croire, on lui dit qu’il avait le genou déboîté, mais
aucune tentative de réduction ne fut faite. Le traitement consista uniquement en application de sangsues et de
cataplasmes ; on ne crut probablement qu’à une simple entorse.Depuis cette époque, il n’a jamais guère ressenti de douleurs. Le mal est resté sans amélioration, comme aussi
sans aggravation.
Luxations de la rotule,Librairie Germer Baiïhere .RÉGION DU GENOU. 277
PLANCHE LXXIX.
LUXATION DE LA ROTULE.
FIGURE 1. — Luxation de la rotule en dehors.A. Rotule luxée en dehors.B. Espace intercondylien.C. Bord antérieur du tibia.D. Ligament rotulien.E. Tendon du droit antérieur.F. Ponctué de la rotule en luxation interne.
i. Muscle vaste interne.2. Paquet adipeux placé en arrière du ligament rotulien.FIGURE 2. — Luxation de la rotule verticale externe.A. Crête séparant la facette interne de la facétie externede la rotule.B. Condyle externe du fémur.1. Muscle biceps.2. Muscle vaste externe.3. Paquet adipeux.FiGDllE 3. — Luxation de la rotule verticale interne.A. Bord interne de la rotule.B. Condyle interne.
1, Couturier.2. Vaste interne.3. Paquet adipeux.FIGURE U. — Luxation par renversement de la rotule.A. Facette articulaire externe de la rotule.B. Facette articulaire interne.C. Ligament rotulien.1. Muscles couturier, droit interne et demi-lendineux.2. Muscle vaste interne.3. Paquet adipeux.La rotule se luxe en dehors et en dedans du genou. Quand elle vient reposer par ses facettes cartilagineuses
sur la face externe du condyle externe, ou sur la face interne du condyle interne, il y a
luxation de la rotule en dehors ou en dedans.La rotule est susceptible de subir des déplacements singuliers : il peut arriver que dans un traumatisme
du genou, elle se place de champ, ses faces externe ou interne dirigées soit en dedans, soit
en dehors.Circonstance plus singulière encore, la rotule peut subir un renversement complet qui porte en
avant sa surface cartilagineuse, en arrière contre les condyles sa face d’ordinaire sous-cutanée.Ainsi les luxations de la rotule sont :1° Internes,2° Externes,3° De champ,h" Par renversement.Les luxations de champ sont internes ou externes, suivant que c’est le bord interne ou le bord
externe de l’os qui se trouve porté en avant.Les luxations par renversement sout internes ou externes, suivant le sens de la rotation ; quand le
bord interne est venu en dedans, la luxation est interne.-- LUXATION EN DEHORS.Les auteurs ont admis des luxations complètes en dehors et des luxations incomplètes en dehors.
Cette division ne nous paraît pas utile à conserver, l’articulation de la rotule avec les os du genou
étant une articulation toute spéciale, il nous paraît utile de ne point employer là des expressions dont
la signification n’est nettement définie que pour d’autres articulations. Nous admettrons tout simplement
que la rotule peut être projetée en dehors plus OVJ moins loin ; que quelquefois elle peut
reposer presque sur le bord antérieur du condyle externe ; que d’autres fois elle est entièrement
couchée sur la face externe du condyle externe.

La luxation en dehors est, dit-on, un peu plus commune que la luxation en dedans : cela peut
venir en partie de la disposition de la face exlernedu condyle externe, qui, plus directement portée
en arrière que la face interne du condyle externe, présente, par conséquent, une. disposition, plus (son.,,
venable pour retenir à rapports fixes la rotule projetée en dehors par une violence quelconque,
SYMPTÔMES DE LA LUXATION EN DEHORS.
Le genou est considérablement déforma ; la rotule se trouve projetée sur la face externe du condyle
externe où on la sent très-facilement. La palpation exercée avec soin permet d’en suivre les contours
au-dessus et un peu en. ayant de la tête du péroné. On sent le bord externe en arrière, le bord
interne en avant, la face externe, regardant en. ayant et en dehors, le tendon rotulien dévié.

Quand la rotule est complètement projetée à la partie externe du genou (luxation complète externe
des auteurs) , les condyles au féjnur-apparai§seM sou- ? la W&-- La palpation permet de limiter, le
condyle externe, le condyle interne, l’espace intercondylien. La jambe est quelquefois étendue,
d’autres fois demi -fléchie.
LUXATION DE CHAMP.
Il est très-difficile de gaisir le méGâlUsinedeces déplacements bizarres que Ton appelle les luxations
de çhanip. Qn se rend difficilement compte des conditions qui peuvent faire disposer ses plans dans un
sens antéro-postérieur ; mais enfin cela a été observé assez souvent pour qu’il ne s.oit plus permis
d’élever là-dessus aucune contestation,

Dans nos luxations de champ expérimentales, nous avons été obligé d’inciser la capsule de plusieurs
côtés, et de tourner la rotule avec la main, en employant une grande force, même après la
disparition complète des moyens d’union latéraux,

1° Verticale externe.

Symptômes : le diamètre antéro-postérieur est augmenté ; en avant, on sent sous la peau un bord
tranchant, le bord externe de la rotule ; le bord interne est entièrement caché, étant enclavé dans la
partie inférieure de l’espace intercondylien et dans le paquet adipeux du genou. La jambe est étendue.
2PLuxation verticale interne.

Les symptômes sont du même ordre ; seulement, au lieu de sentir le bord externe sous la peau,
on sent le bord interne.
LUXATIONS PAR RENVERSEMENT. :
Admettons que dans la luxation verticale externe "ou verticale, interne la force quj a dftnné à
la rotule cette position vienne à continuer encore son action, il s’effectuera un renverseniept dg l’ps,
ei c’est la face d’ordinaire 8QUS-.cutanée qui §e trouvera en. rapport avec la partie antérieure des
condyles.
Les, luxqtiom PW nWPWMnt m sont do^ç qu’un degré plus avancé des luxations ç(eç,hqmpLUXATIONINCOMPLÈTE EN DEHORS ; FLEXION DE LA JAMBE ; RÉDUCTION SPONTANÉE (MONTEGGIA).OBSERVATION I.
La luxation était survenue par une chute sur le genou. Le bord externe de la rotule, relevé, faisait saillie au
devant du condyle externe, et le bord interne était enfoncé entre les oondyles ; la rotule dans oette position se mouvaitRÉGION DU GENOU. 279avec un craquement assez rude sur le condyle externe durant l’exploration que je faisais, principalement quand je
pressais sur la saillie du bord externe de l’os luxé ; celle pression le faisait un peu céder el imprimait à la rotule
comme un mouvement de bascule. Tandis que je palpais ainsi le genou pour me metlre au fait de la nature de l’accident,
la malade se tenait assise el la jambe en demi-flexion. L’ayant fait ensuite déshabiller pour la mettre au lit,
il arriva que, ne pouvant l’y faire porter parce qu’elle était trop lourde, elle fut obligée de s’appuyer un moment sur
sa jambe étendue et redressée, et dans ce moment elle sentit la rotule se mouvoir et retourner à sa place ; et en
effet, l’ayant examinée dès qu’elle fut au lit, je trouvai la réduction accomplie.LUXATION VERTICALE EXTERNE PRODUITE PAR L’ACTION MUSCULAIRE ; RÉDUCTION(M. MARTIN, DE LYON).OBSERVATION II.Mademoiselle de Bec-de-Lièvre, âgée de quinze ans, d’une moyenne stalure et ayant peu d’embonpoint, était
arrivée au cinquième jour d’une rougeole bénigne, lorsque, le 20 février 1829, en se retournant dans son lit et rapprochant
sa jambe droite de la gauche, elle éprouva dans le genou droit une espèce de craquement suivi bientôt
d’une douleur violente qui lui fit pousser des cris aigus. Appelé pour lui donner des soins, M. Martin trouva le
membre clans un étal d’extension forcée, et le genou déformé par un déplacement de la rotule. Le bord inlerne de
cet os élait en contact avec la partie antérieure et moyenne de la poulie articulaire du fémur, et son bord inlerne
faisait saillie en avant et au-dessous de la peau ; sa face postérieure était dirigée en dehors, sa face antérieure en
dedans ; le côté externe de l’articulation offrait une dépression dans laquelle trois doigts réunis pouvaient facilement
se loger ; le côté interne présentait une saillie convexe, formée évidemment par une partie de la face antérieure
de l’os déplacé. Tout le membre élait porté dans le sens de l’abduction, et les muscles extenseurs se
trouvaient violemment tendus ; le moindre changement dans la position du membre excitait de vives douleurs, et le
loucher n’en produisait que sur le ligament antérieur de la rotule. Quoique la luxation existât depuis quatre heures,
on n’observait ni engorgement ni ecchymose dans l’articulation.Pour réduire cette luxation, M. Martin fit fléchir la cuisse sur le ventre, afin de metlre les muscles exlenseurs
dans un élat de relâchement ; puis il saisit fortement la rotule avec les deux mains, et l’attirant à lui dans le sens
de sa position vicieuse, il lui imprima ensuite un mouvement de bascule et la fit rentrer dans sa position
naturelle.LUXATION EN DEHORS PAR L’ACTION MUSCULAIRE ; RÉDUCTION (ROBERT).OBSERVATION III.Dans le courant de février 1829, une domestique âgée de vingt ans, d’une constitution lymphatico-sanguine,
descendait un escalier, chargée de vaisselle, lorsqu’elle sentit tout à coup un Craquement très-douloureux dans le
genou droit. Elle ne tomba pas, mais la douleur l’empêcha de continuer sa marche. Je la vis le lendemain avec
mon collègue et ami M. le docteur Requin.La jambe était dans l’extension, et le moindre effort que l’on faisait pour la fléchir sur la cuisse causait d’assez
vives douleurs. La région rotulienne formait une saillie plus considérable, moins arrondie et placée plus en dehors
que dans l’état normal. Malgré le gonflement qui commençait à se développer, on reconnaissait facilement que la
rotule était luxée incomplètement en dehors ; sa face sous-cutanée, au lieu de regarder en avant, était inclinée en
dedans ; son bord externe faisait une forte saillie au devant du condyle fémoral externe, sans cependant le dépasser
sensiblement en dehors, ce qu’il était facile d’expliquer par la forte obliquité de la rotule. En dedans on sentait une
portion de la face articulaire antérieure du fémur ; mais le gonflement empêchait d’en bien reconnaître la conformation.Le genou gauche, comparé au droit, parut dans un élat de bonne et régulière conformation.La réduction de ce déplacement fut des plus faciles. Pendant que mon confrère, saisissant le bas de la jambe, la
soulevait fortement pour fléchir le membre sur le bassin, je soutenais d’une main la face interne et inférieure de
la cuisse, et avec la face palmaire de l’autre, je poussais fortement la rotule de dehors en dedans. Cet os rentra
avec bruit dans sa position naturelle. L’inflammation fut très-modérée et n’exigea que de simples résolutifs pendant
« ne quinzaine de jours.Mon confrère, M. Requin, m’apprit que l’année précédente celte fille avait éprouvé un accident semblable ; que la38280 LUXATIONS ET FRACTURES.luxation, méconnue d’abord, n’avait été réduite qu’au bout de trois semaines. Pour en éviter le retour, il conseilla
l’emploi d’une genouillère. Depuis lors, nous n’avons pas appris qu’il lui fût rien survenu.LUXATION VERTICALE INTERNE PAR UN CHOC EXTÉRIEUR ; RÉDUCTION.OBSERVATION IV.Mademoiselle A. N…., âgée de vingt ans, d’une bonne constitution, couchait habituellement avec une de ses
soeurs, un peu plus jeune qu’elle. Cette dernière voulant descendre du lit la première, frappa d’un coup de talon le.
genou de sa soeur qui restait couchée. Celle-ci avait la cuisse et la jambe dans la plus grande extension, afin de
faciliter le passage à sa compagne. Dans celte position, les muscles attachés à la rotule facilitèrent par leur relâchement
le déplacement de cet os, qui resta de champ dans une situation entièrement verticale.M. Lesteur, appelé peu de temps après cet accident, trouva le bord interne de la rotule faisant une saillie de
toute sa largeur, soulevant la peau et les parties ligamenteuses dans une étendue proportionnée à son élévation ;
le bord externe appuyé de champ sur le milieu de l’articulation du genou, et reposant sus la coulisse du fémur ; la
peau était également déprimée des deux côtés, où elle offrait un enfoncement très-marqué. Il n’était point survenu
d’engorgement ;la jeune personne était maigre, et l’on put distinguer sans peine la face inlerne delà rotule. Ce fut
dans le sens de la situation naturelle que les mouvements furent dirigés pour opérer la réduction. M. Lesteur éprouva
la plus forte résistance de la part des muscles violemment contractés. Il fit faire l’extension de la jambe sur la cuisse,
fatigua les muscles qui s’attachent à la rolule par un allongement soutenu pendant quelque temps, et les mit dans le
plus grand relâchement en même temps qu’il soulevait cet os pour le dégager de la coulisse du fémur. Rien ne
s’opposa plus à la réduction, qui eut lieu tout de suite.- Comme il n’était survenu ni roideur, ni gonflement, aucun
bandage ne fut appliqué ; dès le jour même la malade eut la permission de quitter son lit. (Mémoire de Malgaigne
sur les luxations de la rolule.) 
FRACTURE DE LA ROTULE.

Les fractures de la rotule sont de toutes les fractures du genou celles qu’on observe le plus
souvent.
Variétés. — Les fractures de la rotule sont le plus souvent transversales et elles sont alors produites
par arrachement (voy. Coup d’oeil général sur les fractures)  ; d’autres fois verticales, et alors
elles sont de cause indirecte, elles sont quelquefois multiples, etc., etc.
Déplacements des fragments. — Dans les fractures transversales ou par arrachement, les fragments
s’écartent d’autant plus que le périoste et la capsule sont déchirés dans une plus grande
étendue. Malgaigne a constaté que pour obtenir sur le cadavre un écartement entre deux fragments
dans une fracture expérimentale, il fallait diviser la capsule articulaire, les aponévroses et même les
fibres du muscle triceps. Il arrive assez souvent, dans les fractures anciennes, que le fragment nférieur
s’incline en arrière et en bas.
Diagnostic. — Le diagnostic de la fracture de la rotule est complet quand la palpation permet de
découvrir l’intervalle qui existe toujours entre les fragments dans les fractures par arrachement.

Il se fait constamment, dans les fractures de la rotule, un épauchemenl sanguin dans l’articulation ;
la jointure se tuméfie et acquiert quelquefois un grand volume.

Quelquefois, l’écartement des fragments’ est si considérable, la déchirure de la capsule est si complète,
qu’il est possible de sentir les condyles du fémur sous la peau, au-dessous du fragment
supérieur.

Les fractures transversales de la rolule se terminent par la formation d’un cal de nature fibreuse.

La possibilité de la consolidation osseuse, contestée par quelques auteurs, doit être regardée comme
démontrée après les faits de Camper, Boyer, Blandin et Malgaigne.

Lorsque les fractures transversales de la rotule se réunissent par un cal fibreux, il en résulte presque
toujours, pour le malade, une certaine infirmité. Le membre est plus faible et quelquefois même
les malades ne peuvent marcher que la jambe étendue.
RÉGION DU GENOU. 28y|L’observation suivante présente une complication insolite d’il le fracture de la roialc. Elle permettra
au lecteur de prendre une idée de la forme la plus rare et la plus inexplicable de l’emphysème
traumatique.FIGURE 71. — Coupe antero-postéricure d’une
artlculntlon du genou, pi-éNcntanl une frac »
turc ancienne de la rotule.A. Coupe du fémur.B. Cartilage du fémur.C. Tendon du droit anléricur.D. Fragment supérieur de la rotule.E. Épaisse bande fibreuse unissant les deux fragmentsde la rotule.F. Fragment inférieur.G. Paquet adipeux du genou.
H. Tendon rotulien.I. Ligament croisé antérieur.K. Coupe du tibia.L. Coupe du muscle poplité.FRACTURE TRANSVERSALE DE LA ROTULE GAUCHE SANS PLAIE ; ENPHYSÈME DES DEUXCUISSES (MOREL-LAVALLÉE).OBSERVATION.Le 6 octobre 1859 est entré dans mon service, à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n" 23, C…, âgé
de vingt-deux ans, employé au théâtre de la Caîté. C’est un jeune homme chétif, affecté depuis douze ans d’une
liémicborée droite survenue à la suite de convulsions.Le jour même, en courant prendre sa place dans un train, à la gare de Vincennes, il était tombé sur le genou
gauche et n’avait pas pu se relever.A la visite du lendemain, il est facile, malgré le gonflement du genou, de constater une fracture transversale de
la rotule. Les fragments, écartés de U centimètres, sont difficilement ramenés au contact : sans doute en partie à
cause de l’hydarthrose assez considérable qui se prononce dans leur intervalle.Les téguments sont parfaitement intacts. Le creux du jarret présente une ecchymose, qui a évidemment sa source
au foyer de la fracture, puisque la région antérieure de l’articulation a seule porté dans la chute. Le membre est
placé dans l’extension sur un plan incliné. — Cataplasme, potion calmante.Le huitième jour, le dégonflement du genou permet d’appliquer mon appareil spécial des fractures de la
rotule.Cet appareil consiste :1° En deux lacs semi-elliptiques, s’attachant par leurs extrémités aux côtés de la gouttière de fil de fer, et dont
la partie moyenne passe par l’un au-dessus du fragment supérieur, et par l’autre au-dessous du fragment
inférieur ;2° Un troisième lacs vertical, fixé, aux deux précédents, au devant de la rolule, les rapproche et s’oppose au
mouvement de bascule des fragments en avant.Tout alla bien pendant trois jours, puis une douleur vive, qui semblait avoir pris naissance sous le lacs supérieur
et remontant à la face antérieure de la cuisse jusqu’à l’arcade crurale, m’obligea à desserrer le lacs sous lequel la
peau offrait cependant son aspect normal. La pression fut réduite à un degré très-modéré ; mais la douleur qui
avait troublé le sommeil de la nuit persista toute la journée sous forme d’élancements.Le lendemain, treizième jour de l’accident, je constatai un enphysème très-caractérisé à la face antérieure de la
cuisse gauche, dans toute sa longueur, mais prononcé surtout dans la direction des vaisseaux fémoraux, et d’autant
plus qu’on se rapproche davantage du ligament de Fallope. La crépitation est très-fine et se produit à la moindre
pression. L’interne de la salle, M. Bosia, qui l’avait notée la veille au soir, trouve qu’elle s’est étendue.La douleur a diminué. Le quatorzième jour, la douleur a disparu, mais l’emphysème a gagné le côté externe de
la cuisse.Le seizième jour, l’emphysème apparaît dans la cuisse droite, où il offre le même caractère, les mêmes limites et
la même distribution qu’à la cuisse gauche ; il y semble seulement un peu moins abondant. Ce membre, qui était le
choréique, ne portait pourtant aucune trace de violences extérieures el le malade ne s’en était jamais plaint. Quelques
douleurs dans la région antérieure de la cuisse y avaient seulement précédé, comme de l’autre côté, le développement
de l’emphysème. Je recherchai avec soin si ces deux emphysèmes se rejoignaient par la paroi abdominale,
mais je n’y pus découvrir aucune crépitation.Est-il besoin défaire remarquer qu’il n’y avait à la poitrine ni fracture de côte, ni contusion, ni emphysème ?Au bout de dix jours, la crépitation ou mieux le gaz qui la produisait avait entièrement disparu.Le sujet est choréique ; n’est-il pas rationnel d’attribuer l’exhalation de ce gaz à une perturbation nerveuse
déterminée par le traumatisme ?Quant à la fracture de la rotule, dont l’histoire complète trouvera sa place ailleurs, au quarantième jour elle était
consolidée avec un cal robuste d’un centimètre de long seulement ; la marche se fait sans la moindre raideur.
C’est là une forme d’emphysème traumalique excessivement rare. Dans le plus grand nombre de
cas, l’emphysème qui complique les fractures, quand il ne se rattache pas à une lésion du poumon,
indique une altération profonde de l’état général qui force de porter un pronostic des plus graves.
Nous reviendrons sur l’emphysème traumatique grave à l’article Luxation complexe de l’articulation
tibio-tarsienne.
Traitement. — La rareté delà consolidation osseuse, dans la fracture de la rotule, paraît surtout la
conséquence de la difficulté qu’on éprouve à maintenir les fragments exactement en rapport.

C’est une chose très-difficile, en effet, que d’affronter les fragments dans une fracture transversale
de la rotule. Il arrive quelquefois que, par la position seule (la jambe fortement étendue) , on parvient
à obtenir un rapprochement des deux moitiés de l’os ; mais dans le plus grand nombre des cas, cetle
méthode par la position, préconisée par Valentin, Sabatier, Richerand, etc., etc., est tout à fait insuffisante
et il est nécessaire d’avoir recours à des bandages ou appareils spéciaux.

Le chirurgien aura à choisir surtout entre :

1° L’appareil de Velpeau ;

2° L’appareil de Boyer.
Appareil de Velpeau. — Après avoir placé le membre dans l’extension, des compresses graduées
sont disposées au-dessus et au- dessous de la rotule et maintenues par des tours de bande croisés obliquement
sous le jarret ; le membre est alors entouré d’un bandage roulé et dextriné, qui du pied va
jusqu’à l’aine. Une plaque de carton mouillé est appliquée sur toule la partie postérieure du membre
et maintenue par un nouveau bandage dextriné : cet appareil donne les meilleurs résultats, il est
simple, facile à construire, et peut remplir les indications d’une manière beaucoup plus avantageuse que
les nombreux appareils, si compliqués, que plusieurs chirurgiens ont cherché à lui substituer.
RÉGION DU GENOU. 283Appareil de Boyer. — Nous décrirons encore l’appareil de noyer qui, n’était l’inconvénient de
nécessiter des courroies, une gouttière, pourrait être regardé comme le meilleur.FIGURE 72. — Appareil de Boyer.FIGURE 73. — Appareil de Boyer applique sur le membre.L’appareil de Boyer se compose d’une gouttière ou d’une planchette assez longue pour s’étendre
depuis le milieu de la cuisse jusqu’au-dessous du mollet, et mieux encore, jusqu’au-dessous du pied.
Les bords présentent, de chaque côté, au niveau du genou, des clous placés de distance en distance
et propres à fixer des courroies qui passent l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rolule, et qui,
exerçant une pression, rétablissent le rapport des fragments (fig. 72 et 73).Griffes de Malgaigne. — Enfin, Malgaigne a inventé d’enfoncer, dans chacun des fragments,
des crochets de fer reliés par une vis qui sert à les rapprocher. Ce moyen, un peu barbare, n’a pasFIGURE 74. — Appareil de iMalgaigne pour les
fractures de la rotule.A. Vis pour rapprocher les crochets.B. Instrument pour serrer la vis.C. Crochets.D. Gaine médiane dans laquelle glissent les crochets.toule la puissance qu’on aurait pu espérer. Quoique inventé depuis peu, ce procédé est déjà presque
tombé dans l’oubli.M. Trélat a eu l’ingénieuse idée de fixer au-dessus et au-dessous de chacun des fragments une
petite plaquede gutta-pereba moulée sur le fragment supérieur el sur le fragment inférieur. Il applique
la griffe de Malgaigne sur ces deux petites plaques qui pressent ainsi secondairement sur les fragments
et constituent un appareil aussi puissant et plus doux que celui de Malgaigne.'284LUXATIONS ET FRACTURESRegion de la jambe.Le squelette de la jambe est formé de deux os, le tibia et le péroné. Ces deux os sont recouverls
d’une couche épaisse de muscles en arrière, en avant et en dehors ; à la partie interne de la jambe,
le squelette formé par le tibia est superficiel et tout à fait sous-cutané. Il en résulte cette conséquence
immédiate que ce sera avec la plus grande facilité que le doigt reconnaîtra une inégalité dans
l’os, et, que pourvu qu’une fracture s’accompagne d’un déplacement même très-minime, elle sera
reconnue sans difficulté.FIGURE 75. — Coupe de la jambe, mode de groupement
des muscles autour des os.A. Partie antérieure de la préparation.B. Partie interne.C. Partie postérieure.D. Partie externe.a. Coupe du tibia.b. Muscle tibial postérieur.:. Une des veines tibiales postérieures.
i. Artère tibiale postérieure.
t. Artère péronière.f. Muscles jumeaux.g. Muscle soléaire.h. Une veine péronière.i. Muscles péroniers latéraux.gr. Coupe du péroné.k. Extenseur commun.(. Tibial antérieur.(La coupe passe à quatre travers de doigt au-dessous
de la tubérosité antérieure du tibia.) En dehors le péroné est recouvert par les muscles antéro-externes, externes et postéro-externes
de la jambe ; à sa partie supérieure et à sa partie inférieure il est facilement accessible au doigt. En
bas, en effet, les muscles extenseur commun des orteils et péronier antérieur cessent de reposer sur
sa face antérieure ; les muscles péroniers latéraux, se dirigeant directement en arrière, limitent une
surface triangulaire qui va en s’élargissant de haut en bas et qui se termine dans ce dernier sens par
la malléole externe dont l’étude rentre, ainsi que celle de la malléole interne, dans la région du coude-pied.

FRACTURE DE JAMBE CONSOLIDÉE.
Librairie GermerBaillièrc.RÉGION DE LA JAMBE 285
PLANCHE LXXX.
FRACTURE DE JAMBE (CONSOLIDÉE).FIGURE 1. — Symptômes.A. Saillie antérieure du fragment supérieur.FIGURE 2. — ©s dénudés des parties molles.A. Extrémité inférieure du fragment supérieur. | B. Extrémité supérieure du fragment inférieur.(Le péroné avait été fracturé à deux travers de doigt au-dessous de son articulation supérieure.) Dans les fractures de jambe, les deux os sont rarement fracturés au même niveau. La première
représentation que nous donnons d’une fracture de jambe présente la disposition que l’on observe le
plus communément.La fracture du tibia a lieu au point où le tiers inférieur se réunit aux deux tiers supérieurs, el le
péroné est brisé à sa partie supérieure, à deux travers de doigt au-dessous de sa tête.Planche lxxxlFRACTURE DE JAMBE COMPLIQUÉE DE PLAIE.FIGURE 1. — Vue Interne du membre.A. Extrémité inférieure du fragment supérieur. | B. Petite lamelle osseuse nécrosée.FIGURE 2. — Tue antérieure des os, dénudés de leurs parties molles.A. Lame périoslique enflammée recouvrant le fragmentsupérieur.B. Fragment inférieur.C. Fragment supérieur du péroné.D. Fragment inférieur du péroné.E. Ligne de fraclure séparant la malléole externe ducorps du péroné.FRACTURE DES DEUX OS DE LA JAMBE.Causes. — Les fractures de la partie supérieure et de la partie moyenne de la jambe sont, le plus
souvent, de cause directe ; celles du tiers inférieur sont spécialement produites par des causes indirectes.

Direction de la ligne de fracture. — Il est extrêmement rare que les fractures de jambe soient
transversales ou même dentelées ; dans l’immense majorité des cas, elles sont obliques et souvent
même très-obliques. La fracture est souvent oblique eu bas et en dedans, d’autres fois en bas et en
avant, en bas et en dehors, etc., etc. La forme qui nous paraît la plus commune est la fracture oblique
en bas et en avant.

Les fraelures indirectes siègent au quart inférieur. Sur trente et une observavions de fractures
indirectes, vingt et une fois le tibia était brisé dans son quart inférieur, non loin des malléoles ; trois
fois la fracture montait au tiers supérieur, six fois à la partie moyenne (Malgaigne).

Sur trente-six fraelures directes il y avait dix-huit fraelures à la partie moyenne, deux un peu
plus haut, au-dessous du genou ; six au tiers inférieur, h peu près ; huit un peu plus bas, à 3
ou 6 centimètres des malléoles. Dans un dernier cas, la fracture était double et occupait à la fois le
tiers supérieur et le tiers inférieur (Statistique, Malgaigne).

Dans une statistique générale des fraelures, Malgaigne a trouve que sur deux mille trois cent vingthuit
fractures simples, il y avait six cenl cinquante-deux fractures de jambe, et que sur trente cas de
fractures multiples, il y en avait vingt-six.appartenant à la jambe. C’est dire que les fractures de
jambe forment à peu près le quart des fractures qui se présentent dans la pratiqueLes
fractures de jambe se partagent en 1° fractures des deux os, 2° fractures du tibia seul, 3° fractures
du péroné seul. : -

D’après Malgaigne, les fraelures des deux os sont les plus fréquentes ; puis viennent les fractures

du péroné et enfin celles du tibia. Dans le relevé statistique cité plus haut, on compte cinq cent

. quinze fractures des deux os, cent huit fractures du péroné, vingt-neuf fractures du tibia seul.

Une des directions les plus curieuses de la ligne de fracture est la direction spiroïde que nous lui

avons vu affecter souvent à l’humérus, au fémur ; les fractures spiroïdes sont très-communes à la

. jambe.

Ces fractures rentrent naturellement dans le cadre des fraelures obliques, et depuis que l’attention

CTURE DE JAMBE
COMPLIQUÉE DE PLibrairie Germer B adhère
RÉGION DE LA JAMBE. 287est éveillée sur ce sujet, le nombre des fraelures spiroïdes est devenu très-considérable el le nombre
des fraelures obliques simples a beaucoup diminué.Les fractures spiroïdes ont presque toujours leur siège à la réunion du tiers moyen et du tiers
inférieur, quelquefois un peu plus bas. Dans un certain nombre de cas, on les a vues se continuer patune
fêlure jusque dans l’articulation tibio-larsienne.Quelques auteurs ont prétendu que cette fêlure, reliant la fraclure à la jointure tibio-tarsienne,
était le résultat de l’éclatement produit par le fragment supérieur qui, taillé en pointe, fendait en
quelque sorte comme un coin le fragment inférieur. Mais d’abord on peut répondre : 1° que la
fracture spiroïde de l’extrémité inférieure de la jambe ne communique pas toujours avec l’articulalion
par une fêlure ; 2° que cette fêlure ne peut être regardée comme le résultat de la pression du
fragment supérieur, puisque le premier effet de la fracture,' dans le plus grand nombre des cas, est
d’écarter les fragments, et, par conséquent, d’empêcher leur pénétration réciproque.Les fêlures pénétrant dans l’articulalion tibio-larsienne ne peuvent ajouter beaucoup à la gravité
de la fracture. Cette année encore, nous avons eu l’occasion de disséquer une fracture spiroïde de
la partie inférieure de la jambe, communiquant avec l’articulation tibio-larsienne par une fêlure. Le
malade mourut, un an après sa fracture, phthisique ; la consolidation s’était parfaitement faite et il
n’y avait aucune trace d’inflammation dans l’articulation.Les seules conditions qui expliquent la gravité de la fracture spiroïde sont : 1° la forme en pointé
du fragment supérieur qui vient très-souvent percer la peau et faire communiquer l’air avec le foyer
de la fracture ; 2° l’obliquité spéciale qui rend la coaptatiou très-difficile et le plus souvent même
impossible.M. Houel a fait observer que dans le plus grand nombre des cas la fêlure qui se trouvait à l’angle
inférieur de la fraclure était Ja continuation de la ligne de fracture spiroïde et iie pouvait être regardée
comme le résultat de la pression du fragment supérieur.Ou reste, nous avons fait des expériences qui prouvent jusqu’à l’évidence que le rôle mécanique
du fragment supérieur est nul pour produire cette fêlure. Il nous est arrivé de produire des fractures
spiroïdes de la partie inférieure de la jambe avec des fêlures articulaires, en frappant violemment sur
uue jambe placée sur un plan horizontal.39288 LUXATIONS ET FRACTURES.
Plancbe lxxxii,ÉTUDE SPÉCIALE DES FRAGMENTS.
FIGURE i. — Fragment supérieur du tibia.A, A. Surface de fraclure.B. Partie du fragment supérieur correspondant au pointoù l’on avait pratiqué la résection de la pointe du
fragment supérieur.
C. Périoste enflammé et tuméfié.FIGURE 2. — Fragment Inférieur du tibia.A. Pointe du fragment inférieur.
C. Périoste tuméfié et décollé.'B. Fêlure à la partie inférieure de la ligne de fracture
oblique-spiroïde.FIGURE 3. — Fragment supérieur du péroné.A. Pointe du fragment supérieur. I B, B. Périoste enflammé et tuméfié.FIGURE 6.A. Pointe du fragment inférieur.B. Esquille réunie par un cal récent.C. Périoste.D. Ligne de fracture correspondant à la ligne E (fig. 2,
pi. LX^XI).
Depuis que l’attention est éveillée sur la forme spiroïde des fragments dans la fracture.de jambe,
on est arrivé à constater que cette disposition est de beaucoup la plus commune, et que les fractures
que l’on appelait d’ordinaire obliques, en bec de flûte, sont presque toujours des fractures spiroïdes.
La forme spiroïde se remarque non-seulement sur le tibia, mais encore sur le péroné : il y a entre une
fracture oblique et une fracture spiroïde celte différence que, dans la fracture oblique, toute la ligne
de fraclure se trouve dans le même plan, ce qui n’a pas lieu pour la fracture spiroïde.

Ambroise Paré eut.la jambe brisée d’un coup de pied de cheval, et l’observation suivante, qui
FIGURE 76. — Jambe brisée avec plaie. (D’après Ambroise Paré.) 
n’est que la relation faite par lui-même de son accident, indiquera au lecteur la manière dont on traitait
alors, les fractures compliquées de plaie.
. « Le malheur me vint, en la présence de defunct Nestor, docteur régent en la faculté de médecine, et de
Richard Hubert, chirurgien ordinaire du Roy (duquel le nom est assez cogneu) , étant mandé, et moy avec luy, pour
visiter quelques malades au village des Bons-Hommes, près Paris. Or voulant passer l’eau, et tascher à faire entrer
mon cheval en un bateau, il luy donnay d’une houssine sur la croupe, dont la beste stimulée me rua un tel coup
de pied, qu’elle me brisa entièrement les deux os de la jambe seneslre, à quatre doigts au-dessus de la jointure du
pied. Ayant reçu le coup ; et craignant que le cheval ne me ruast de rechef, ie demarchay un pas ; mais soudain
^___ _J
"lllth. ' ImpBeccpie' •tMBE
RÉGION DE LA JAMBE. 289tombant en terre, les os ja fracturez sortirent hors, et rompirent la chair, la chausse el la botte, dont ie senly telle
douleur qu’il est possible à l’homme d’endurer. Mes os ainsi rompus, et le pied contre-mont, ie craignois grandement
qu’il me fallust couper la iambe : pour ce iettant ma veuë et mon esprit au ciel, j’invuoquay mô Dieu, et luy
priai qu’il luy pleust par sa bénigne grâce me vouloir assister en mon extrême nécessité. Soudain fus porté dans
le bateau pour passer de l’autre part, pour me faire penser : mais le braillement d’iceluy me cuida faire mourir,
pour ce que l’extrémité des os rompus frayoit contre la chair, et ceux qui me portoyent, n’y pouuoyent donner
ordre. Estant hors, fus porté en une maison du village, avec plus grande douleur que ie n’auois enduré au bateau :
car un me tenait le corps, l’autre la iambe, l’autre le pied : et en cheminant l’un haussoit à senestre, l’autre baissoit
à dexlre. Enfin toutesfois on me posa sur un lict pour reprendre un peu mon haleine ; où pendant que mon
appareil se faisoit, ie me feis essuyer tout le corps, pour ce que i'estois en sueur universelle : et si on m’eust ielté
en l’eau, ie n’eusse esté plus mouillé. Ce fait on me pansa avec un médicament, tel 'que nous peusmes pratiquer
audit lieu, lequel nous composasmes de blanc d’oeuf, de farine de froment, de suye de four, avec du beurre frais
fondu. Surtout ie priay maistre Richard Hubert ne m’espargner non plus que si i'eusse esté le plus estrange du
monde en son endroit, et qu’en réduisant la fracture, il mist en oubli l’amitié qu’il me portoit, d’auantage l’admonestay
(ores qu’il sceust bien son art) de tirer fort le pied en figure droite, et que si la playe n’estoit suffisante,
qu’il la creust avec un rasoir, pour remettre plus aisément les os en leur position naturelle, et qu’il recherchast
diligemment la playe avec les doigts, plustot qu’auec autre instrument (car le sentiment du tact est plus certain que
nul autre instrument) pour oster les fragments et piece'des os, qui pouuoyent estre du tout séparées ; mesmes qu’ils
exprimast. et feist sortir le sang, qui estoit en grande abondance aux enuirons de la playe ; et qu’il me bandast
el siluact la iambe ainsi qu’il sçauoit, et ce faisant qu’il eust trois bandes, comme nous auons dit cy dessus, et
qu’il commençast à bander ladite playe : puis fussent mises des astelles, les unes de largeur de trois doigts, les
autres de deux,- et longues de demy pied, et cambrées, pour mieux se coucher autour de la iambe : lesquelles au=s
estoyent moins larges par les bouts, et loing l’une de l’autre d’un doigt : puis furent liées avec petits rubans de
Dlet, semblables à ceux dont les femmes entortillent et lient leurs cheveux ; et tout ce, afin qu’elles comprimassent
mieux et fussent un peu plus serrés à l’endroit de la fracture qu’en autre lieu. Après la iambe ainsi bandée, ie luy
feis remplir la cavité du iarret, et celle qui est entre le pommeau de la iambe et du talon, de compresses faictes
d’estoupes, enueloppees de .linge, puis y furent apposez deux fanons, ou torches de paille, dans lesquelles on meil
un petit baston à chacune, pour tenir la paille ferme et roide, et enueloppée d’un demi linceul, puis apposée au
costé de la iambe : et comprenoit en longueur depuis le talon iusques près de l’aine, et furent après liées ceu quatre
endroits : et par ce moyê la iambe ne peut estre pervertie ny tournée d’un costé ou d’autre : et après fut située en
figure droite, et non courbée, et eslevée en médiocre hauteur, mollement, et unièmement, afin d’euiter douleur,
fluxion, inflammation, et autres accidents, »
PLANCHE LXXX1IÏ.
FRACTURE SUS-MALLÉOLAIRE NON CONSOLIDÉE.
FIGURE 1. — Vue Interne du membre après l’amputation.A. Plaie par laquelle faisait saillie l’extrémité inférieuredu fragment supérieur.B. Ulcération au talon, produite par la pression du membresur l’appareil,C. Soulèvement antérieur de la peau produit par le fragment
inférieur.FIGURE 2. — péroné isolé.A. Fragment supérieur.B. Fragment inférieur.I C. Ligament de nouvelle formation unissant les deux
[ fragments.FIGURE 3. — Coupe antéro-postérleure de l’extrémité Inférieure du tibia.A. Coupe du fragment supérieur.B. Coupe du fragment inférieur.IC, C. Fibres ligamenteuses de nouvelle formation unissant
les deux fragments.
Il peut se faire que les accidents qui accompagnent si souvent les fractures de jambe compliquées de
plaie ne se présentent point, et que cependant la fracture n’arrive pas à consolidation, comme chez
le malade dont la jambe droite, amputée, est représentée pi. LXXXIIL

La fracture avait eu lieu dans le quart inférieur ; à la partie postérieure de la jambe existait une
plaie de 5 à 6 centimètres de diamètre et à peu près circulaire. Par celle plaie, faisait saillie le fragment
supérieur.

Le fragment inférieur était resté uni à l’astragale et avait suivi, par son extrémité supérieure, le
déplacement de l’autre fragment ; il en était résulté un angle ou inflexion du membre en avant, une
saillie en arrière, les deux fragments se dirigeant de ce côté. Pendant trois mois on tenta la conservation ;
il était impossible de réduire d’une façon complète, et quand on cessait de presser énergiquement
en arrière, le déplacement reparaissait et le fragment supérieur faisait de nouveau saillie. Un
ulcère se manifesta au. talon à la suite des pressions continues qui s’exerçaient eu cet endroit et de
l’intensité de ces pressions ; cela malgré loules les précautions prises dans un traitement très-méthodique,
le malade étant surveillé avec le plus grand soin. Au bout de trois mois, la plaie suppurant
toujours, le malade se trouvant dans de bonnes conditions hygiéniques et réclamant l’ablation de son
membre, le chirurgien se décida à l’amputation.

Les os étaient réunis par des liens fibreux très-longs et très-forts. Des deux pseudarthroses, celle
du tibia seul communiquait avec l’articulation, celle du péroné n’avait aucun rapport avec la plaie.
Les bourgeons charnus qui recouvraient le tibia pénétraient assez avant dans le siège de la fracture et
se trouvaient mélangés aux fibres interosseuses de la pseudarthrose. Ces fibres interosseuses, réunies
en un fort faisceau, s’attachaient à toute la surface de fracture du fragment supérieur et se rendaient
à la face antérieure du fragment supérieur quravait été décollé de la peau dans une étendue de 7 à
8 centimètres.

Ces fibres ligamenteuses présentaient, dans quelques-unes de leurs parties, une coloration rougeâtre,
indiquant que tout travail d’organisation n’était pas encore accompli et que le tissu fibreux
n’avait pas encore toute la consistance qu’il aurait eue par la suite.

Les liens fibreux qui unissaient les deux fragments du péroné étaient plus blancs et présentaient

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FRACTURE DE JAMBE
DEFAUT DE CONSOLIDATION.
Librairie Germer B adhère
RÉGION DE LA JAMBE. 291une plus grande résistance aux tractions. L’organisation ligamenteuse paraissait être complète, et si,
entre les fragments du péroné, l’établissement de la néarlhrose était plus avancé, cela venait, sans
aucun doute, de ce que l’air n’avait point pénétré dans le foyer de la fracture du péroné.DE LA RÉDUCTION ET DES APPAREILS.Pour obtenir la réduction d’une fracture de jambe, le chirurgien, placé en dehors ou en dedans du
membre, exercera, sur le pied, des tractions continues, pendant qu’un aide, saisissant avec les deux
mains l’articulation du genou, maintiendra la cuisse et la partie supérieure du tibia et du péroné dans
une immobilité complète ; des pressions seront exercées sur chacun des fragments, et, pendant que
l’extension et la contre-extension feront disparaître le raccourcissement, les pressions antéro-poslérieures
et latérales réduiront les déplacements d’avant en arrière et latéraux.FIGURE 77. — Appareil de Scultct appliqué sur une fracture de jambe.Il arrive assez souvent que malgré l’habileté des manoeuvres le fragment supérieur ne peut être
entièrement réduit dans les fractures compliquées de plaie, ou que, aussitôt réduit, et malgré l’appareil
le plus régulier, il ressort dès que l’extension et la contre-extension cessent d’agir. Ces cas
malheureux tiennent à l’obliquité considérable de la ligne de fracture et à la contraction des muscles
postérieurs de la jambe qui, tendant toujours à rapprocher leurs insertions, reproduisent le chevauchement.Quand cette tendance insurmontable du fragment supérieur à faire saillie par la plaie se présente,
la résection en est indiquée. A l’aide d’une scie à chaîne, ou même avec une scie ordinaire, ayant
soin de bien isoler les parties molles, on pratique la section de toute la partie osseuse devenue extérieure,
et grâce à cette résection, la plaie pouvant être fermée, on peut en espérer la cicatrisation
qui ne se produit pas sans de grandes difficultés.MM. Laugier, Meynier d’Ornans et A. Bérard ont pratiqué la section sous-culanée du tendon
d’Achille pour combattre les effets de la contracture des muscles postérieurs de la jambe. Cette opération
a permis de maintenir réduites des fractures dont la réduction n’avait pu être maintenue par
les appareils.BOÎTE DE BATJDENS (flg. 78).l’appareil de Seultet appliqué à la jambe (ûg. 77) réussit très-bien dans le plus grand nombre
des cas ; mais quand il y a des déplacements qui tendent à se reproduire, la boîte de Baudensparaît
mieux répondre aux indications. Ajoutant en effet à l’action des lacs extensifs et contre-extensifs
celle de liens coaptateurs insérés sur les parties latérales delà boîte, on peut porter les fragments
dans toutes les directions et les immobiliser dans leurs rapports normaux. La boîte de Baudeus a été
très-souvent employée et a permis d’obtenir de beaux succès. Dans une observation publiée par
M. Goffresdans le Bulletin de thérapeutique, cet appareil procura les effets les plus avantageux. La29î LUXATIONS ET FRACTIRES.jambe avait été brisée comminutiveinent par une arme à feu, et malgré l’extraction de U a 5 centimètres
du tibia, la guérison se fit sans raccourcissement et sans infirmités.EXEMPLE D’UN APPAREIL HYPONARTHÉC1QUE.
Hamac de M. Scoutetten (d’après le Traité des bandages el appareils du Dr Coffres).
Cet appareil, appelé hamac par son inventeur, parce qu’il rappelle la forme et le mode d’installation
de ce genre de suspension, se compose d’un cerceau ordinaire et d’un morceau de linge.Le cerceau doit avoir quatre demi-cercles de fil de fer et cinq traverses de bois ; les deux traverses
inférieures servent à fixer les cMn’iniiés des demi-cercles de fer ; la traverse supérieure mainlient lesFIGURE 78. — Boite de naudens. (D’après Goffres.) distances ; les traverses latérales produisent aussi cet effet, mais elles servent encore à soutenir les
cordons attachés à la pièce de linge.Le morceau de linge forme un parallélogramme dont le grand côté a 60 centimètres ; le petit côté
en a UO. Les bords des deux grands côtés sont repliés sur eux-mêmes pour former une coulisse dans
laquelle doit glisser une baguette de bois, ou mieux une tringle de fer, disposition adoptée pour
donner à toute la surface du linge une parfaite égalité de lension.Quatre cordons doubles sont fixés à la pièce de linge, en observant une distance égale à celle qui
sépare les montants de fer.Un chausson de toile, lacé sur le cou-de-pied, porte aussi trois cordons doubles ; deux sont placés
latéralement, le troisième est à la partie supérieure ; ils servent à maintenir le pied dans une direction
convenable.Lorsque tout est préparé, que le membre est passé, on glisse sous lui la pièce de linge, on le sou•ève
et on l’attache, à l’aide de cordons, aux traverses latérales du cerceau, en lui donnant l’obliquité
qu’on juge convenable. Cet appareil peut rendre des services dans les fractures simples, mais ne pourrait
être que de très-peu d’utilité dans les fractures compliquées rentrant dans le classe des appareils
de protection.Malgaigne avait eu la pensée, pour prévenir l’ulcération de la peau à la suite des pressions continuelles
exercées par le fragment supérieur, d’enfoncer, dans ce fragment, une pointe métallique, qui
le maintiendrait réduit.<i Un aliéné s’était cassé la jambe dans une chute ; le fragment supérieur, taillé en pointe trèsaiguë,
menaçait de percer la peau : j’essayai de divers appareils et de toutes les positions. Je noierai
ici que l’élévation forcée de la jambe réussissait un peu moins que les autres. J’enfermai le membreFicuRE 79. — Appareil de IH. I.auglci- pour combattre le déplacement en avant du fragmentsupérieur.dans un moule de plâtre ; le fragment supérieur était soulevé avec une telle force, qu’il écrasait en
quelque sorte les téguments contre les rebords du plâtre el que je dus y renoncer. Il fallait évidemment
exercer une pression énergique et incessante sur le fragment supérieur, et cependant ne pas
comprimer les téguments : c’est pour ce cas que j’imaginai mon appareil à vis. » L’appareil se compose d’une sorte d’arc de forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la
jambe a une dislance d’un travers de doigt ; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales,
laissant passer un fort ruban de soie ou de coutil armé d’une boucle à son extrémité, et enfinFIGURE 80. — Pointe de lHnlgaigne.■lu centre de l’arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très-aiguë (fig. 80 J.
 » Pour l’appliquer, je place le membre sur un double plan incliné, suffisamment "garni d’ouate et
<le linge, en prenant soin que l’angle de l’appareil réponde juste au pli du jarret et même un peu audessus,
de manière h ne jamais réagir contre le fragment supérieur. Une autre précaution non moins
essentielle est de disposer sous le tendon d’Achille une assez grande épaisseur de garnitures pour que
le talon ne porte pas. L’extension et la contre-extension opérées par des aides en nombre suffisant,
on dispose l’appareil de cette manière : L’extrémité libre de ce rubau retirée de sa mortaise est passée
sous le plan incliné, juste au niveau du point où l’on veut exercer la pression, et ramenée ensuite à
LUXATIONS ET FRACTURES.

travers sa mortaise ; l’autre extrémité est appliquée par-dessus la jambe et l’on passe le ruban dans la
boucle. Alors le chirurgien opère la coaptalion aussi exactement que possible, la maintient en comprimant
le fragment supérieur avec l’index et le médius de la main gauche, ajuste l’arc el la vis de
manière que celle-ci tombe d’aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable, et cependant soutient
la pointe entre les deux doigts pour éviter qu’elle n’éraille inutilement la peau. Il serre alors la
boucle le plus possible, et tournant la vis, il en fait pénétrer rapidement la pointe sans hésitation à
travers la peau sur la face interne de l’os et accroît la pression jusqu’au degré qu’il juge nécessaire. Il
convient que l’implantation de l’instrument ait lieu à 5 ou 6 centimètres au moins du siège de la
fracture (1). »
L’appareil à pointe métallique de Malgaigne est très-difficile à supporter.
APPAREIL DE L’AUTEUR.
Nous avons fait construire, par M. Charrière, un appareil qui remplit bien mieux les indications et
qui n’expose point le malade aux douleurs el aux accidents de la poinle de Malgaigne.

Le membre est fixé dans une excellente gouttière bien rembourrée, qui remonte très-haut, de manière
à immobiliser le genou et la partie inférieure de la cuisse, condition sans laquelle on ne doit
point espérer mettre en repos les muscles postérieurs du membre.

Deux pelotes, analogues à celles des bandages herniaires, sont fixées à l’appareil et montées sur des
liges métalliques qui glissent le long de la gouttière.
FIGURE 81. — Appareil àk pressions limitées intermittentes de B. Anger.A. Gouttière de Mayor. — D,D. Tringle sur laquelle glisse l’arc C G. —B,B,B/Courroies destinées à fixer la jamte et
le pied dans la gouttière. —C,C. Arc osseux glissant sur la tige D, D, — E, E. Pelotes à pressions intermittentes.
— F. Vis destinée à serrer la pelote E.
Ces pelotes sont reliées à la tige métallique qui les soutient, par l’intermédiaire d’uu petit mécanisme
très-ingénieux, déjà employé en chirurgie dans la compression des artères auévrysmatiques.
C’est la pression élastique inventée par Charrière fils.

Les pelotes ne fonctionnent pas en même temps ; la première est appliquée sur la pointe du fragment
ou un peu au-dessus et reste un temps variable, que le chirurgien déterminera en examinant
avec soin l’état du membre.

Quand les douleurs commencent à se faire sentir ou que l’état de la peau annonce que la pression
devient blessante, la seconde pelote est appliquée un peu plus haut de manière à maintenir le fragment
réduit. On peut alors relâcher la pelote inférieure qui sera réappliquée, à son tour, de la même
façon quand cela deviendra nécessaire.

(1) Malgaigne, Traité des fraelures et des luxations, t. 1, p. 795. Paris, 1847.
RÉGION DE LA JAMBE. 295Les pressions se trouvent ainsi être exercées d’une façon intermittente, sans que le membre subisse
aucun déplacement. Les pelotes fonctionnent alternativement, et l’os sur lequel elles sont appliquées,
est immobilisé de la façon la plus complète.C’est, en quelque sorte, l’application au traitement des fractures delà compression indirecte alternative
qui a rendu de si grands services dans le traitement des anévrysmes.APPAREIL DE BURGGRAEVE.La figure 82 représente un appareil ouaté de Burggraeve, de Gand. Ce chirurgien, qui a appliqué.FiGUBE 82. — Appareil ouaté de Hurggrave avec application de l’explication de l’extension
continue par le procédé de cet auteur.un des premiers, des appareils ouatés très-réguliers, a fait construire, pour la jambe, l’apparal suivant
dont il a réglé ainsi qu’il suit le mode d’application.« Le mode d’application est on ne peut plus simple : ainsi, s’agil-il des membres inférieurs, on
entoure ce dernier d’une couche d’ouate, puis d’attelles de carton que l’on fixe préalablement par40
LUXATIONS ET FRACTURES.

deux doloires en spirale ; de cette manière on n’a besoin d’autres aides que ceux chargés de maintenir
le membre en position. On procède ensuite à l’application de la bande compressive, dont on égalise
les doloires avec une mince couche de pâte d’amidon.

La ouate doit être pure et finement cardée ; elle ne peut être gommée, parce que, dans cet état,
elle est dépourvue d’élasticité.
FRACTURES DU TIBIA SEUL. — FRACTURE DU CORPS DU PÉRONÉ.
Les fractures du tibia seul sont toujours, au moins dans l’immense majorité des cas, produites par
des causes directes ; elles sont beaucoup plus rares que les fractures des deux os de la jambe et présentent
moins d’intérêt ; elles ne s’accompagnent pas de déplacement et guérissent avec une grande
facilité.

Les fractures du péroné seul sont très-communes, elles sont presque toujours produites par des
causes indirectes et siègent généralement à l’extrémité inférieure de l’os.
FIGURE 83. — Luxation de l’extrémité supérieure
du péroné avec fracture du corps de l’os.(Écrasement par une roue de voiture.) A. Surface péronéale du tibia.B. Extrémité supérieure du péroné luxée.C. Fragment inférieur du péroné.C. Fibres capsulaires postérieures rompues.D. Tibia.E. Épine du tibia.
Les fractures de la partie supérieure sont, dans tous les cas, le résultat de pressions violentes exercées
sur le lieu même de là fracture, comme]dans le cas représenté figure 83, où une roue de
voiture avait produit la fraclure à la partie supérieure et en même temps la luxation de l’extrémité
supérieure du péroné.

M. Maisonneuve a cependant admis des iractures indirectes de l’extrémité supérieure du péroné ;
il les désigne sous le nom de fractures par diastase, et suppose qu’elles sont produites par le renversement
de la pointe du pied en dedans ou en dehors, les ligaments qui unissent le péroné au libia
ayant préalablement cédé. L’existence de celle fraclure indirecte de l’extrémité supérieure du péroné
n’est pas démontrée.
RÉGION DU. COU-DE-PIED. 297Région du gou-de-pied.1° ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.Nous devons étudier, dans la région du cou-de-pied, l’articulation tibio-tarsienne et ses rapports.Les os delà jambe forment à leur partie inférieure une. mortaise
limitée en dedans par la malléole interne, en dehors par
la malléole externe, qui descend environ un centimètre plus bas.La partie moyenne de la mortaise est formée par une surface
presque horizontale, présentant cependant une légère concavité
d’avant en arrière et dépendant du tibia. La concavité légère que
présente cette surface est destinée à se mouler sur la face convexe
de l’astragale, qui glisse d’avant en arrière et d’arrière en
avant dans la mortaise formée par les os de la jambe.La face interne de la malléole externe repose sur la face externe
cartilagineuse de l’astragale ; la face externe de la malléole inlerne,
sur la face interne de l’astragale.Il résulte de la disposition des surfaces articulaires, que les
mouvements de latéralité sont presque impossibles et les mouvements
d’extension et de flexion au contraire très-étendus.Nous pouvons donc prévoir que les ligaments en avant et en
arrière seront très-lâches et très-peu résistants, et que toute la
force des moyens d’union se trouvera concentrée en dehors et en
dedans. C’est, en effet, en dehors et en dedans que se trouvent
deux systèmes ligamenteux extrêmement forts ; tandis que, en
avant et en arrière, il n’existe que quelques fibres irrégulières,
qui limitent la synoviale et la séparent des tendons.Le ligament latéral interne est très-fort et s’étend de l’extrémité
inférieure de la malléole interne à la face interne de l’astragale
 ; il présente une épaisseur considérable, est très-court et
très-résistant.Les ligaments externes sont au nombre de trois :Un antérieur, qui du bord antérieur de la malléole va se
rendre au col de l’astragale ;Un externe, qui du sommet de la malléole se rend à la face
externe du calcanéum.Un postérieur, qui de la partie postérieure et inférieure de
la malléole externe va très-obliquement en arrière et en dedans
jusqu’à la face postérieure de l’astragale, à laquelle il s’insère.2° ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE INFÉRIEURE.L’articulation pérohéo-tibiale inférieure présente comme surfaces articulaires cOntigué's deux peFIGURE, SU. — A. Rapports de
l’axe vertical de la jambe avec
l’articulation tlblo-tarsîenne.
— B,B'. Fragments de l’astragale
extraits après des énucléations
de cet os.(Fac-similé de la planche lre du "
mémoire de Dup'iylren.) 
tites facettes encroûtées de cartilage et appartenant au tibia et au péroné. Ces deux petites facettes
sont situées en bas et le cartilage qui les recouvre se continue, d’une part avec celui de la malléole
externe, d’autre part avec celui de l’articulation tibio-aslragalienne.

Au-dessus de ces deux petites facettes cartilagineuses, le tibia et le péroné sont intimement unis
par un ligament interosseux très-court et très-fort. Ce ligament est assez résistant, pour que,
quand il est tendu, par suite de l’abduclion de la malléole, celle-ci se brise souvent plutôt que d’arracher
le ligament à ses insertions, ou que de le rompre dans sa continuité.

Exceptionnellement cependant il se déchire, et alors il se produit un diatasis articulaire.

En avant et en arrière j le péroné et le tibia sont unis par deux ligaments :

1° Le ligament péronéo-tibial antérieur, qui se dirige obliquement en haut et en dedans du péroné
au tibia ;

2° Le ligament péronéo-tibial postérieur, qui se dirige de dehors en dedans, vers la face postérieure
du libia, presque horizontalement.

Malgré ces deux ligaments antérieurs et son énorme ligament interosseux, l’articulation péronéotibiale
a pu être luxée ; mais il est vrai que les observations en sont si rares, que c’est à peine s’il en
existe deux ou trois bien concluantes.

L’articulation péronéo-tibiale ne permet que des mouvements de glissement peu étendus ; c’est
dans l’articulation tibio-tarsienne que se passent les mouvements de flexion et d’extension du pied.

Les mouvements d’adduction el d’abduction, de renversement du pied, se passent principalement
dans l’articulation médio-tarsienne ; mais cependant l’articulation thbio-tarsienney prend toujours un
peu part, ce qui avait été nié par Malgaigne, et ce qui cependant existe bien réellement.
LUXATION PÉRONÊO-TIBIALE INFÉRIEURE.
M. Nélaton a observé une fois la luxation de la malléole externe en arrière du tibia. Voici l’observation
qui jusqu’à présent est unique dans la science :
OBSERVATION.La luxation avait été produite par une roue de voiture passant obliquement à la partie inférieure de la jambe, demanière
à repousser directement la malléole en arrière ; celle-ci se trouvait presque en contact avec le bord externe
du tendon d’Achille ; la face externe de l’astragale, abandonnée par le péroné, pouvait facilement être reconnue par
le toucher dans presque toute son étendue ; le pied avait conservé, sa rectitude normale, ce qu’il faut attribuer à
l’intégrité du ligament latéral interne. Le malade se présenta à l’hôpital trente-neuf jours après son accident.
M- Gerdyjugea, d’après la fixité des os, que toute tentative de réduction serait inutile. Le malade marchait assez
bien, mais en prenant cependant certaines précautions, lors de sa sortie de l’hôpital. Nous n’avons pu obtenir sur
lui aucun renseignement ultérieur. Nous aurons occasion de citer, en parlant des luxations du pied, un autre exemple
de déplacement en arrière de la malléole externe. (Nélaton, Pathologie chirurgicale.) LUXATION DU PÉRONÉ EN HAUT.
Boyer a observé une fois la luxation du péroné en haut. Voici les quelques lignes qu’il consacre à
ce sujet :

« L’articulation de l’extrémité inférieure du péroné avec le tibia est si serrée, qu’elle ne permet à
la malléole externe de se mouvoir qu’autant que les ligaments qui l’affermissent peuvent s’y prêter,
en cédant à la pression de l’astragale, lorsque le pied est fortement renversé en dedans ou en dehors ;
mais si ces ligaments, ainsi que ceux qui entourent l’articulation supérieure, sont relâchés, et si en
même temps les surfaces de cette dernière ont une direction qui les rapproche davantage de la ligne
verticale, dans un renversement violent du pied en dehors, le péroné, au lieu de se fracturer dans son
extrémité inférieure, comme il arrive ordinairement, pourra glisser en totalité de bas en haut, de manière
que son extrémité supérieure se portera au-dessous de celle du tibia qui lui correspond/et
RÉGION DU COU-DE-PIED. 299l’abandonnera en partie ou en totalité. Nous avons observé une luxation de celle espèce, suite d’une
luxation du pied en dehors. Ces deux luxations furent réduites en même temps ; en ramenant le pied
dans sa rectitude naturelle, le péroné rentra aussi dans sa place accoutumée : le tout fut traité et contenu
suivant les principes ordinaires, et le malade guérit en conservant un peu de raideur dans l’articulation.
L’espèce de déplacement dont je viens de parler, aussi rare que singulier, est le seul dont
l’extrémité inférieure du péroné soit susceptible. Les luxations en avant et en arrière de cette extrémité
de l’os paraissent absolument impossibles » (Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. IV,
p. 373.) M. Nélaton, qui désigne cette luxation sous le nom de luxation du péroné dans ses’deux articulations
avec le tibia, fait observer que le ligament interosseux devait être déchiré dans presque toute
son étendue.300 LUXATIONS ET FRACTURES.

PLANCHE LXXX1V.
FRACTURE DD PÉRONÉ. 'FIGURE i. — Fracture Incomplète du péroné.A. Inflexion de la face externe du péroné correspondant I B. Végétations osseuses du cal.à la fraclure. 'FIGURE 2. — Vue Interne de la malléole présentant deux lignes de fracture.A. Première ligne de fracture. . | B,C. Seconde ligne de fracture.FIGURE 3. — Tue grossie à six diamètres de la race Interne de la malléole.A. Première ligne de fraclure'présentant la cicatrice du I B,C. Seconde ligne de fracture,
cartilage. _^_^FIGURE 4. — Coupe perpendiculaire a la ligne do fracture A, examinée à un grossissementde douze diamètres.DES FRACTURES DU PÉRONÉ.
Nous reproduisons, planche LXXXIV, une pièce pathologique intéressante et qui nous paraît être
une ancienne fracture incomplète du péroné, à 5 centimètres au-dessus de la malléole.

Le péroné est manifestement infléchi en dehors, en dedans existent des productions osseuses que
nous regardons comme un cal. La fraclure aurait peut-être été incomplète et n’aurait porté que sur
les fibres internes de l’os, les fibres externes ayant plié. Ce qui nous a confirmé dans cette manière
de voir, c’est l’existence à la face interne de la malléole externe, de fissures cicatrisées du cartilage.
On sait que les fractures du péroné en cet endroit résultent assez communément d’un faux pas, c’està-dire
d’un traumatisme primitivement tibio-larsien qui produit souvent du même coup des lésions
de la malléole. \

Toutefois nous ne nous dissimulons pas que d’autres interprétations peuvent être données ; mais
celle que nous fournissons nous a paru la plus plausible. Les fissures de la malléole externe nous ont
paru^digues du plus haut intérêt, et, tenant à nous éclairer sur la nature de la substance qui les oblitérait,
nous avons eu recours à l’examen à la loupe et au microscope. M. Beau a pratiqué l’examen
à la loupe, et dessiné avec une remarquable exactitude le résultat de son observation ; M. Hénoque,
interne très-distingué des hôpitaux et micrographe de premier ordre, a complété cette élude par
une belle préparation microscopique qu’il a bien voulu dessiner pour nous et sur laquelle 31 nous a
remis la note histologique suivante :
Examen histologique. — « La cicatrice est formée par du tissu cartilagineux qui représente, sous
des aspects différents, suivant que l’on examine la partie centrale de la cicatrice A, la partie articulaire
ou libre B, le point d’union C de la cicatrice au cartilage sain D ou à l’os E.

 » En èffetf au centre chondroplastes réguliers, ovoïdes, à grand axe dirigé vers l’os ou le cartilage
diarthrodial, contenant une cellule de cartilage. Séparées par une substance fondamentale, finement
ponctuée vers l’os, et d’autant plus nettement fibroïde qu’on approche de la partie libre à l’union de
la cicatrice à l’os ou au cartilage voisin, les mêmes cellules sont très-rapprochées, tassées les unes
contre les autres ; la substance intercellulaire disparaît en grande partie.

 » Dans la portion de cartilage voisine, on voit des chondroplastes avec multiplication des cellules de
cartilage

FRACTURE DU PÉRONÉ .
Librairie GennerBailhere
RÉGION DU CÛU-DE-PIED. 30, » Enfin, vers la surface libre de la cicatrice, les chondroplastes sont aplatis, ne paraissent pas présenter
à leur intérieur de cellules de cartilage a noyaux : ces chondroplastes, de plus en plus amincis,
allongé, présentent un aspect analogue à ce que l’on voit dans la couche la plus superficielle du cartilage
articulaire. » La substance inlercellulaire à ce niveau présente au plus haut degré l’aspect fibroïde. » (A. Hénoque.) Les fractures du péroné, déjà signalées dans le dernier siècle par Pouteau, ont été l’objet d’un
célèbre mémoire de Dupuytren (Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux de Paris, 1819).FIGURE 85. — Étude au microscope de la cicatrice do cartilage.M. Maisonneuve, reprenant les idées de Dupuytren, a composé sur le même sujet un très-intéressant
mémoire où la question est étudiée surtout au point de vue du mécanisme.Mécanisme.— Boyer enseignait que le péroné se brise ou par une adduction ou par une abduction
violente du pied. Le mécanisme paraissait facile à expliquer : dans l’adduction le pied tend à rejeter en
dehors la malléole externe, et dans l’abduction la face externe du calcanéum peut jouer le même rôle.Dupuytren admit que dans l’adduction l’astragale pouvait presser violemment sur la malléole ; mais
ce qui pour lui était, dans ce cas, la cause principale de la fracture, quand elle venait à se produire,
c’étaient les tractions exercées par les ligaments sur leur insertion supérieure. Quant aux pressions
exercées par la face externe du calcanéum sur la malléole externe dans l’abduction, Dupuytren ne
les regarde pas comme une cause possible de fracture du péroné. Pour l’illustre chirurgien, la
lésion commence toujours dans ce cas par la rupture du ligament latéral interne ou de la malléole
interne ; consécutivement à cette première lésion, il se produit un changement dans la ligne de trans-302 LUXATIONS ET FRACTURES.

mission du poids du corps (fig. 84) , et celte ligne, au lieu de passer par l’axe de la jambe et de tomber
sur l’astragale, abandonne cet axe et vient passer sur quelques points de l’extrémité inférieure du

péroné.
Dupuytren avait fait à l’appui de sa théorie les expériences suivantes :
lreexpérience. — Le pied d’un cadavre étant fortement fixé dans nn étau, la jambe était violemment
portée en dedans, ce qui reproduisait expérimentalement 1 es conditions d’une adduction violente.
Le résultat était une fracture de la malléole externe sans déplacement des fragments.
2e expérience. — Le pied étant dans les mêmes conditions, la jambe était fortement portée en
dehors (reproduction expérimentale de l’abduction)  ; comme résultat on observait que la malléole
interne se brisait d’abord et l’extrémité inférieure du péroné ensuite.
36expérience. — Au lieu de fixer le pied dans un étau, si on le met dans une adduction forcée en
appuyant sur ses bords, le résultat est une fracture du péroné dans un point plus élevé que dans les
expériences précédentes.

M. Maisonneuve a répété un grand nombre de fois les expériences de Dupuytren ; il n’a pas
obtenu tout à fait les mêmes résultats et a été conduit à une autre théorie.

D’après M. Maisonneuve, la fraclure du péroné a lieu dans un mouvement de rotation du pied qui
porte sa pointe en dehors.

Quand la pointe du pied est subitement portée en dehors, le pied représente une lige inflexible
articulée dans une mortaise et pressant inégalement sur les deux tenons de cette mortaise. Ce levier est
du premier genre quand il presse sur la malléole interne, et du second quand il presse sur la malléole
externe ; le bras de la puissance est plus court dans le premier cas que dans le second, et comme conséquence,
c’est la malléole externe qui supporte la plus grande force (fracture par divulsion,
Maisonneuve). D’après le même auteur, ce mouvement de rotation de la pointe du pied en dehors
ne produit pas toujours la rupture de l’extrémité inférieure du péroné, il peut se faire que le ligament
interosseux péronéo-tibial soit déchiré et que le péroné écarté se brise vers le tiers supérieur
(fracture par diastasé, Maisonneuve).

Ces théories sont intéressantes sans doute au point de vue de la chirurgie expérimentale, mais au
point de vue de la pratique, toutes ces considérations ne conduisent à aucun point de vue intéressant,
étant fort contestables au point de vue scientifique, n’offrant aucune déduction thérapeutique,
nous paraissent devoir être supprimées dans une étude où nous ne devons nous proposer que la
recherche de l’utile.
Les fractures du péroné sont simples, ou compliquées de luxation et de subluxation du pied.
Fractures simples. — Elles siègent au sommet de la malléole, à la base de la malléole, ou encore
dans une zone limitée en bas par la partie supérieure de la malléolle, en haut par une ligne qui passe
à i ou 5 centimètres au-dessus.
Direction de la ligne de fracture. — Dans le cas de fraclure simple du péroné, la ligne de fracture
est toujours transversale si c’est la malléole qui est brisée ; elle est également transversale, mais
avec .moins de régularité de la ligne, quand la fraclure porle sur la diaphyse : dans ce dernier cas,
la. conservation du périoste, au moins dans quelques points, est un fait constant et une des causes
qui font que la fracture ne s’accompagne point de déplacement.
Diagnostic. — Les fractures simples de l’extrémité inférieure du péroné ne s’accompagnaut
d’aucun déplacement des fragments, sont d’un diagnostic très-difficile. Il y a d’ordinaire une douleur
vive au niveau de la fracture, douleur spontanée et qui devient très-intense quand un
mouvement vient à se produire, ou quand le doigt du chirurgien vient à presser sur l’endroit
blessé,

« Mais tout cela ne constitue que des signes très-imparfaits ou plutôt complètement illusoires, et,
si une fracture existait réellement, sans aucune espèce.de déplacement, il nous semble impossible de
RÉGION DU COU-DE-PIED. 303ne pas la méconnaître, à moins de produire soi-même, en examinant les parties, le complément
symptomatique nécessaire au diagnostic. » (Clinique de M. Nélaton. ) Les fractures simples de l’extrémité inférieure du péroné s’accompagnent, dans presque tous les
cas, d’un écartement notable des malléoles. Souvent, des fraelures sans saillie appréciable au premier
abord, sans enfoncement sus-malléolaire, sans déviation ni rotation du pied en aucun sens, se caractérisent
par un écartement des malléoles appréciables à la vue et mieux encore à la mensuration.
Comme conséquence de l’écartement des malléoles, il résulte que, en immobilisant la jambe el en
saisissant fortement le pied par sa face plantaire, on peut faire jouer latéralement l’astragale dans la
mortaise périnéo-tibiale, ce qu’il est impossible de produire dans l’état normal des rapports des os.Dans la neuvième observation du mémoire de Dupuytren, ce signe permit facilement d’établir lediagnostic.OBSERVATION.Une femme de cinquante ans fit un faux pas en descendant un escalier ; le poids du corps porta sur le pied
gauche placé en avant et en dedans. La jamlie gauche fléchit et glissa avec le corps le long de l’escalier, appuyée sur
son côté externe. UneJongue excoriation occupait la partie externe du pied el de la jambe. Le péroné, fracturé à
deux pouces du sommet de la malléole, était mobile et pouvait être repoussé du côté du tibia avec une crépitation
sensible. Il n’y avait nul déplacement visible, ni saillie de la malléole, ni enfoncement au-dessus, ni déviation, ni
rotation du pied en aucun sens ; toutefois, lorsque, après avoir fixé la jambe avec une main, on portait, avec l’autre,
le pied de dedans en dehors et de dehors en dedans, on pouvait lui faire parcourir en travers un espace d’un pouce
au moins, et alors, seulement, apparaissaient quelques signes de la luxation du pied en dehors.On voit que, dans un grand nombre de cas, le diagnostic de la fracture simple de l’extrémité inférieure
du péroné présente les plus grandes difficultés, et que cette fracture simple pourra êlre
confondue avec les accidents produits par un déplacement incomplet et momentané avec arrachement
partiel ou total des ligaments, c’est-à-dire avec l’entorse.Il existe bien des points de contact entre la lésion que nous venons d’étudier et l’entorse. On peut,
en effet, ranger dans cette dernière maladie, avec Bérard et M. Denonvilliers, les diverses lésions des
parties articulaires résultant de mouvements faux ou forcés, lésions qui peuvent varier depuis le simple
tiraillement jusqu’à l’attrition el la rupture des parties molles et même des extrémités osseuses,
à la'condition, toutefois, qu’il n’y ait ni déchirure des téguments, ni aucun changement appréciable
et permanent dans les rapports des surfaces articulaires.L’entorse, ainsi entendue, comprend évidemment la fracture simple de l’exlrémité inférieure du
péroné, et c’est pour éviter celte confusion que Malgaigne n’admettait pas d’entorse avec lésion osseuse ;
pour lui, l’entorse consistait exclusivement dans la lésion des tissus fibreux, et aussitôtque les malléoles
venaient à être atteintes, la maladie changeait de nom : on avait une fracture de la malléole
externe ou de la malléole interne, etc.D’après Malgaigne, les ecchymoses qui se produisent ordinairement dans la fraclure du péroné
n’existeraient jamais dans l’entorse, el l’on aurait là un signe diagnostic très-important. La pratique
est venue donner Un démenti formel à cette manière de voir.APPAREILS APPLICABLES A LA FRACTURE SIMPLE DO PÉRONÉ.Le caractère essentiel de la fracture simple du péroné étant de ne s’accompagner d’aucune déformation,
ou de très-peu de déformation, la réduction lie devra jamais être nécessaire el l’on pourra se
contenter d’un simple appareil de protection.Tous les appareils décrits par les auteurs comme applicables à la fraclure de l’extrémité inférieure du
péroné, doivent être réservés pour remédier à la luxation ou à la subluxation du pied qui accompagne
ce que nous appelons la luxation complexe du pied ou la fracture complexe du péroné. Nous décrirons
les fractures du péroné compliquées de luxation, comme étant des luxation ; complexes du pied.41
PLANCHE LXXXV.
LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.
FIGURE 1. — Luxation du pied en arrière.FIGURE 2. — Luxation du pied en avant.FIGURE 3. — Luxation du pied en dedans.LUXATIONS SIMPLES DU PIED.
Nous décrirons.avec M. Nélaton :

.1°. La.luxation du pied en avant ;

2°_ La luxation du pied en arrière ;

3° La luxation du pied en dedans ;
U° La luxation du pied en dehors ;

5° La luxation en haut ;

6° La luxation par rotation.

Tous les auteurs n’ont pas compris de la même façon les dénominations de luxation en dedaus et
de luxation en dehors.

Pour Desault, quand la plante du pied est tournée en dedans, il y a luxation en dedans, etc. Pour
Boyer, M. Nélaton, c’est la position de l’astragale qui indique le sens de la luxation ; quand l’astragale
est en dedans, la luxation est interne, etc., etc. (1). - .
LUXATION DU PIED EN ARRIÈRE.
On dit communément que la luxation en arrière arrive dans une forte flexion du pied ; pourtant, si
Ton fait attention que dans ce mouvement le bord antérieur de la cavité articulaire du tibia rencontre
le col de l’astragale, avant que le centre de la poulie articulaire de ce dernier ait dépassé, en arrière,
la cavité du premier, ou s’apercevra que la flexion du pied, ou celle de la jambe sur le pied, ne peut
jamais être portée assez loin pour produire la luxation de l’astragale en arrière ; elle ne peut guère arriver
que dans une chute sur les pieds, ou dans un saut, lorsque les pieds étant fortement étendus, leur
plante, au lieu de porter sur une surface plane, et de ne loucher celte surface que par sa partie antérieure,
appuie, au.contraire, sur un plan incliné et dans toute son étendue. Dans celte circonstance,
si le poids du corps se porte beaucoup plus sur un pied que sur l’autre, et que le tronc, la cuisse et
la jambe gardent une rectitude qui rejette la ligue de gravité des parties supérieures sur la poulie
articulaire de l’astragale, le tibia, dont l’axe est alors fort oblique par rapport à cette poulie, pourra
glisser en bas et en, devant, et l’abandonner entièrement. C’est de celte manière que se fit la seule
luxation de l’astragale en arrière que j’ai eu occasion d’observer, et dont je parlerai plus bas (Boyer,
Traité des maladies chirurgicales).

C’est la même opinion que soutient Astley Cooper : le chirurgien anglais assigne pour cause à la
luxation en arrière, la chute du corps en arrière, tandis que le corps est retenu.
Rapport des os. —Dans la luxation du pied en arrière, le bord postérieur de la surface articu(1) 

Pour Astley Cooper, c’était le tibia qui se déplaçait sur les os du tarse. La luxation en avant, de cet auteur,
sera étudiée ici sous le nom de luxation en arrière, etc., etc.
£2
jSen
LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES
librairie Germer Bailkere
RÉGION DU COU-DE-PIED. 305lairedu tibia vient s’engrener dans le sillon que présente en avant le col de l’astragale. Ce rapport
que l’on entrevoit déjà sur la figure 1, a été déterminé par nous avec la plus grande exactitude à
l’aided’une coupe à la scie sur une articulation tibio-tarsienne luxée en arrière et congelée. C’est cetFIGURE 86. — Luxation du pied en arrière. Rapport des os.A. Coupe du tibia.B. Bord postérieur de la surface articulaire du tibia.C. Scaphoïde.D. Premier cunéiforme.K. Deuxième métatarsien.F. Extrémité antérieure du deuxième métatarsien.H. Astragale.engrènement qui constitue les difficultés de la réduction dans cette luxation. Pour en triompher, il
sera nécessaire de porter le pied dans une flexion forcée et d’exercer en même temps des pressions
considérables sur la partie postérieure de l’astragale et du calcanéum.LUXATION DU PIED EN AVANT.La luxation du pied en avant se produit le pied étant fortement fléchi : nous avons vu une luxation
produite d’après ce mécanisme sur une jeune femme qui fut jetée par une fenêire du quatrième
étage, et tomba sur les pieds de manière à toucher le sol par les talons. Dans ce cas, le bord antérieur
de la mortaise tibiale avait été séparé, et les aspérités de l’os résultant de la fracture ayant glissé
d’avant en arrière sur la poulie de l’astragale, avaient imprimé sur son cartilage des sillons que l’on put
facilement reconnaître à l’autopsie, et qui ne pouvaient laisser aucun doute sur la succession des
mouvements qui avaient précédé la luxation. (Nélaton, Pathologie chirurgicale.) LUXATION EN DEDANS.Quand dans un violent renversement du pied en dehors, le ligament calcanéo-astragalien résiste,
que la malléole inlerne résiste, le ligament latéral interne ou tibio-astragalien se trouve rompu et
l’astragale vient faire saillie par sa partie supérieure à la partie interne du membre. Il y a luxation
inlerne du pied, ou luxation en dedans.LUXATIONS ET FRACTURES.LUXATION DO PIED EN DEHORS.Lorsque dans un renversement violent du pied en dedans, les ligaments qui unissent l’astragale au
calcanéum et la malléole externe sont assez forts pour résister, les ligaments latéraux externes se
déchirent et l’astragale vient faire saillie à la partie externe du membre.Il est rare que ces conditions se réalisent ; le plus souvent la malléole cède et il y a fracture du
péroné ; ou le ligament calcanéo-astragalien vient à se déchirer et il y a luxation sous-astragalienne.LUXATION PAR ROTATION EXTERNE.Voici un exemple de luxation du pied que M. Huguier a désignée du nom de luxation par rotation.FIGURE 87. — Analyse « le- manoeuvres dans la réduction de la luxation du pied en arrière.i. l-c pied est porté dans une extension forcée, l’extension, la contre-extension et la coaptation agissent sur le pieildans cette nouvelle position.) A. Contre-extension pratiquée sur l’extrémité inférieuredu tibia.B. Pressions sur la partie postérieure du pied.C. Extension pratiquée sur la partie antérieure du pied.D. Force tendant à ramener le pied à sa direction normale.OBSERVATION.Le 30 juin 1847, entra à l’hôpital Beaujon, ealle A. Paré, n° 196, le nommé Paul Challier, âgé de trente-sept
ans, tonnelier.Le 30 juin, Challier était occupé à descendre du vin dans une cave, lorsque les cordes qui maintenaient une
pièce vinrent à se rompre ; il la soutint comme il put, et avec de grands efforts, sur les cuisses et les genoux, en
descendant à reculons les marches de l’escalier ; mais, arrivé au bas, les forces lui manquèrent ; le tonneau lui
échappa, il le renversa et lui roula sur les deux membres inférieurs, le droit particulièrement ; la partie interne de
la cuisse droite et de la jambe fut fortement contuse, le pied saisi par sa partie interne et violemment tordu deRÉGION DU COU-DE-PIED. 307dedans en dehors. Le blessé est transporté quelques heures après à l’hôpital dans l’état suivant, que nous constatons
le lendemain malin.Le membre inférieur droit repose, par sa face postérieure, sur le plan du lit : le pied, au lieu d’avoir sa pointe
dirigée en avant (en haut) comme celui du membre opposé, a décrit un quart de cercle complet en dehors ; le talon
est porté en dedans ; il est presque au-dessous de la malléole interne ; il regarde la face interne de la jambe ; la
pointe du pied, dirigée en dehors, correspond à la face externe du membre.Le bord interne est dirigé en haut (en avant)  ; le bord externe en bas (en arrière) repose sur le plan du lit dans
toute son étendue.Le pied est resté uni à angle droit avec la jambe ; il n’a subi ni flexion, ni extension ; il ne présente pas la plus
légère déviation dans le sens de l’adduction ou de l’abduction ; la plante et le dos du pied ont conservé entièrement
leur direction normale.Les deux os de la jambe ont éprouvé un mouvement de torsion do dedans en dehors, de telle sorte que la partie
inférieure du tibia et la malléole interne sont tournées en avant et un peu en dehors, le péroné et la malléole externe
en arrière et un peu en dedans ; cet os a éprouvé un mouvement de rotation qui a dirigé sa partie postérieure en
dedans en arrière, et sa partie antérieure en dehors.
En avant,, la mortaise tibio-péronéale est considérablement élargie.La peau est considérablement tendue sur les deux malléoles et sur la partie antérieure de la mortaise du tibia.
Ces trois parties se dessinent parfaitement sous les téguments et se reconnaissent au premier coup d’oeil ; entre les
malléoles, et au-dessous de la mortaise, la peau est tendue, mais dépressible ; il existe au-dessous d’elle un vide
qui, avant la luxation, était rempli par l’astragale. L’espace compris entre le sommet des malléoles et les bords du
pied est exactement le même que celui du côté sain ; aussi le pied n’a-t-il subi aucun raccourcissement dans le sens
vertical, et le membre est-il aussi long que l’autre.Le tendon d’Achille est dévié obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; la gouttière qui, à l’état sain,
le sépare de la malléole interne, est effacée.
PLANCHE LXXXVI.
LUXATION TIBIO-TARSIENNE COMPLIQUÉE DE PLAIE.A. Extrémité inférieure du tibia.B. Surface de fracture delà malléole interne.
CD. Limites supérieure et inférieure de la plaie.i .2.3. Phlyctènes inflammatoires et gangreneuses développées
sur le membre.
Les luxations tibio-tarsiennes, sans fractures des malléoles, sans plaie à la peau, sont excessivement
rares ; on en compte les observations dans les auteurs, et ce n’est qu’avec beaucoup de peine que
nous sommes parvenu à les reproduire sur le cadavre. Il n’en est pas de même des luxations complexes
que nous partageons en deux grandes classes :

1° Les luxations rendues complexes par des fractures et des plaies ;

2° Les luxations rendues complexes par des fractures des malléoles ou de l’extrémité inférieure du
tibia.

Nous reproduisons dans les planches LXXXVI, LXXXVII, LXXXVIII, la vue, après amputation,
d’une luxation tibio-tarsienne compliquée de plaie. Le membre a été amputé, à la Pitié, par M. Richet.
Le blessé était tombé d’un échafaudage et s’était luxé le pied eu dedans. L’extrémité inférieure du
tibia faisait saillie dans la plaie. La malléole interne avait été arrachée, la peau divisée dans une
étendue de 8 centimètres. Elle était coupée net et avec autant de régularité que si la section eût été
effectuée par un instrument tranchant. C’est un caractère de ces plaies produites de dedans en dehors
par la tension considérable qu’exercent les os dans les luxations compliquées de plaies.

Le membre était énormément tuméfié, la peau rouge, et même, dans quelques points, violacée.
Des phlyctènes s’étaient développées sur le dos du pied et dans toute la partie antérieure de la jambe.
Elles renfermaient une sérosité, transparente dans quelques-unes, opaque et purulente dans d’autres.
Des accidents formidables d’inflammation étant survenus trois jours après la réduction de la luxation,
le chirurgien, prévenu par ces symptômes qui annoncent l’imminence de la gangrène, avait immédiatement
pratiqué l’amputation à la partie inférieure de la cuisse. L’étude de cette luxation tibiotarsienne
sera continuée planches LXXXA'I et LXXXVII.
OBSERVATION.Lefebvre (Jean-Baptiste) , né à Pontarliers, près de Besançon, servait en 1773 à la Guadeloupe, en qualité de
volontaire, lorsque, occupé avec un détachement à des travaux de glacis, il fut renversé de la hauteur de douze pieds
par une masse de terre sous laquelle il resta enseveli pendant quelques minutes ; à peine fut-il dégagé, qu’on reconnut
une forte contusion à la jambe droite, et, à la partie inférieure de la jambe gauche, une fracture accompagnée
de luxation du pied en dedans, et de torsion de cette partie sur elle-même, de manière que sa plante regardait en
dehors, son bord externe en haut, l’interne en bas. Une grande quantité de sang était épanchée ou bien infiltrée
autour de l’articulation ; d’ailleurs la peau était entière.Le malade ayant été transporté dans un hôpital, on remit les parties en situation par des efforts de réduction
ordinaires ; le membre fut mis dans l’appareil commun à toutes les fractures de la jambe ; celui-ci fut arrosé de
liqueurs résolutives. Le malade, qui était jeune et de tempérament sanguin, fut saigné plusieurs fois et mis à la
diète des maladies aiguës.L’appareil ne fut levé qu’au bout de huit jours ; un déplacement considérable du pied avec torsion de dedans endehors, s’était reproduit ; un vaste abcès existait au niveau de la malléole interne, il fut ouvert et il fournit unegrande quantité de pus sanguinolent et fétide ; sa cavité fut remplie de" charpie. L’appareil des fractures simples futemplacé par un bandage roulé, et l’on se fia à quelques attelles placées sur le côté de l’articulation, et à une simple•emelle de bois, du soin de maintenir le pied en situation ; dès ce moment, le déplacement n’eut plus de terme, des
LUXATION TEBIO TARSIENNE COMPLEXE ET COMPLIQUÉE .
librairie GermeT Bailli ère.
RÉGION DU COU-DE-PIED.309douleurs vives et continuelles, une tuméfaction énorme, une fièvre violente, continue, avec des redoublements et du
délire, eurent lieu. Cependant, la peau, tiraillée, enflammée et amincie, se mortifia ; elle tomba en lambeaux et laissa
à découvert les tendons des extenseurs des orteils, qui s’exfolièrent, et les extrémités du tibia et du péroné fracturées,
la première à sa base, et la seconde à deux pouces de sa malléole. Une suppuration excessivement abondante
s’établit ; le sommeil et les forces se perdirent ; une fièvre et des sueurs colliquativcs survinrent. L’amputation semblait
indispensable, et si l’on n’y eut pas recours, c’est qu’elle n’était pas en usage dans le pays. Le malade devait
succomber : l’opium, le quinquina, des pansements multipliés, surtout sa jeunesse et sa bonne constitution le sauvèrent.
Au bout de quelques mois la violence des accidents se calma ; des esquilles, détachées du tibia et du péronéau moment de l’accident, d’autres formées par suite de nécrose et éliminées
par le travail de la vie, furent entraînées par la suppuration. Le malade assure
môme que le cautère actuel fut plusieurs fois porté, tant sur les chairs,
pour les réprimer, que sur les os, pour hâter leur exfolialion.Au bout d’un an, la quantité de pus commença à diminuer, des bourgeons
celluleux et vasculaires se développèrent sur les parties où la vie s’était conservée,
et les fractures se consolidèrent ; enfin, au bout de dix-huit mois,
la cicatrice, formée en partie par rapprochement des bords de la peau, en
partie par production d’un tissu cutané nouveau, vint recouvrir ce vaste siège
de désordres, et le malade sortit de l’hôpital.Son membre était alors à demi atrophié ; son pied était tout à fait incapable
de fournir au corps un appui quelconque, et d’ailleurs, il était dévié en
dehors comme au premier jour de l’accident.Le malade fut embarqué pour le Havre-de-Grâce, mais ses plaies s’étant
rouvertes pendant ce trajet, il fut reçu à l’hôpital de Versailles, puis à celui
de la Charité, de Paris, où un bandage, compressif d’abord, et ensuite un bas
de peau de chien achevèrent de le guérir. De là, il alla à Bourbonne
prendre des bains et des douches, et il renlra enfin dans sa famille où, au
bout de deux ans de l’accident, son membre commença à reprendre de la
nourriture et de la force : dès lors et pendant quarante-deux ans, il marcha,
quoique avec difficulté et douleur, sans éprouver d’autres accidents que la
rupture de quelques parties de cicatrice et des engorgements que provoquait
une affection dartreuse survenue autour de l’articulation du pied.C’est pour cette dernière incommodité que le malade, alors âgé de soixante
et quelques années, vint trouver, en 1816, Dupuytren.Les signes de la fracture du péroné avec luxation du pied en dedans étaient
encore tellement exprimés au bout de quarante-deux ans, qu’il ne trouva,
parmi les nombreux dessins qu’il a fait faire de cette maladie, aucune figure
qui les représentât aussi exactement : aussi fit-il dessiner ce membre.
(Voy. fig. 88).La jambe est en totalité plus courte que celle du côté opposé ; son axe ne
tombe plus sur le pied, mus à son côté interne, et le laisse tout entier en dehors.Une ligne, élevée verticalement au bord externe du pied, au Heu de rencontrer la tubérosité correspondante
du libia, la laisse tout entière en dedans. Cet os lui-même est, dans sa totalité oblique de haut en bas, de dehors en
dedans, et fait, sous la peau, une saillie d’autant plus grande qu’on le considère plus près de son extrémité inférieure.
Là, il semble faire un effort et tendre sans cesse à déchirer les ligaments latéraux internes. Le péroné suit la
même direction que le tibia jusqu’au lieu de sa fracture, c’est-à-dire jusqu’à un pouce et demi de l’articulation du
pied ; mais à partir de ce point, il se porte obliquement en dehors en suivant la direction que lui imprime celte
partie à laquelle il est resté attaché. Le pied n’est pas seulement jeté en dehors et loin i". l’axe de la jambe, il est
encore tordu sur lui-même de manière que sa plante et son bord externe sont contournés en dehors et en haut e
que son bord interne est dirigé en bas. Le point du départ de ce double déplacement du pied, en dedans et suivant
son axe, n’est pas, comme on pourrait le croire, dans son articulation avec la jambe, mais à l’endroit où
exislaient les fractures du péroné et du libia. A la hauteur du col qui a consolidé celle du péroné, au côlé externeFIGURE 88. — Luxation complexe
de l’articulation tibio-tarsienne
(d’après Dupuytren).SMO LUXATIONS ET FRACTURES.et à la partie inférieure de la jambe, existe un angle obtus et rentrant. A la hauteur tju col du tibia, c’est-à-dire à
la partie inférieure « t interne de la jambe, existe un angle obtus et saillant. Une ligne obliquement étendue du
premier au second de ces points indiquerait exactement le centre des mouvements qui ont amené les déplacements
du pied. (Robert, interne provisoire.) 
Entre ce cas (fig. 88) et la luxation (pi. LXXXVI) , il y a une analogie de lésion évidente:
cependant, dans l’observation de Dupuytren, la peau n’avait pas été lésée.

Ce sont évidemment là bien plutôt des luxations du pied que des fractures du péroné. Pour que
cette inflexion que présente le bord externe de la jambe dans ce cas, coup de hache de Dupuytren,
existe, ilfaut nécessairement qu’il y ait ou luxation ou subluxation du pied.

Luxation tibio-tarsienne complexe et compliquéeLibrairie Germer BaillièreRÉGION DU COU-DE-PIED. 311
PLANCHE LXXXVII.
LUXATION TIBIO-TARSIENNE COMPLIQUÉE DE PLAIE.A. Exlrémité inférieure du tibia.B. Surface de fracture de la malléole interne.C. C. Plaie de la peau.D. Extrémité inférieure du péroné dénudé de son périoste.E. Un des fragments du péroné.F. Malléole externe.G. Périoste du péroné.G'. Ligament péronier-astragalien antérieur.Le membre était infiltré de sang. Les infiltrations sanguines remontaient très-haut, elles avaient
décollé des muscles, et déterminé des épanchemenls interstitiels dans l’épaisseur même des muscles.Le péroné avait été brisé à sa partie inférieure. La fracture avait déterminé la production de trois ou
quatre fragments. La malléole externe, arrachée à sa base, avait été entraînée parle pied ; comme la
malléole interne, le fragment supérieur du péroné se rejetait fortement en dehors, suivant ainsi le libia.
Le périoste qui le recouvre était décollé dans une grande étendue, et entre ce feuillet fibreux et la
lame osseuse dont il était séparé se trouvait une couche de sang et de pus.Un commencement d’inflammation s’était manifesté dans les os et le périoste. Les cartilages étaient
imbibés de sang, et grâce à l’infiltration de la matière colorante, ils avaient pris dans toute leur épaisseur
une teinte rosée.OBSERVATION.
Luxation complexe el compliquée de l’articulation libio-larsienne.Lamassé (Jean) , âgé de soixante-huit ans, charretier, affaibli par les ans, les travaux et la misère, tombe de
dessus une voiture, la jambe droite ployée sous lui et fortement portée dans l’adduction. Il cherche à se relever
et il y parvient après beaucoup d’efforts suivis de tiraillements dans l’articulation du pied du côté droit. Cependant,
ainsi qu’il le dit lui-même, croyant ne s’être donné qu’une entorse, il veut marcher. Au premier pas, il tombe de
nouveau, son corps se renverse sur le côté droit et sa tète va frapper le sol. On le relève et on le conduit à l’HôlclDicu,
sept heures après l’accident.11 était alors dans un état d’apathie, d’insouciance et d’insensibilité remarquables.L’articulation tibio-tarsienne du côté droit était gonflée et difforme, le pied se portait en dehors, de manière que
son bord externe regardait en haut et l’interne en bas. L’axe de la jambe tombait sur la partie interne du pied ; à
un pouce et demi de l’extrémité de la malléole externe existait une forte dépression, et au-dessous une saillie trèsmarquée ;
en dedans et dans le lieu que devait occuper la malléole interne, on voyait une saillie du volume d’un
petit oeuf, formée par le. libia qui, après avoir soulevé la peau l’avait déchirée et s’élait montrée au dehors ; et audessous
de cette tumeur, un enfoncement qu’on pouvait augmenter à volonté par la pression. A ces signes,- on
reconnaît une fracture du péroné à un pouce et demi de son extrémité inférieure, et un arrachement de la malléole
interne.On réduit la fracture.On n’applique d’abord que l’appareil des fractures de la jambe.Toutes les pièces en sont arrosées deux fois par jour par un résolutif sédatif. Le lendemain, M. Dupuytren levé
l’appareil, qui est pénétré do sang sorti par la plaie. La fracture du péroné paraît assez bien réduite, mais on sent
une saillie dans le lieu qu’occupe en dedans la malléole. Le moral du malade ne paraît pas satisfaisant. Il est,
comme la veille, endormi et étranger à tout ce qui se fait autour de lui ; le soir, il y a un peu de fièvre ; les pommettes
sont rouges ; il y a de l’agitation pendant la nuit.Le troisième jour, le bandage des fractures du péroné est appliqué afin de réduire d’une manière plus exacte les
deux fragments, et ce que n’avait pu faireTautre appareil, afin de mettre en position la malléole interne détachée.
Pendant la nuit du troisième et quatrième jour, lo malade se dépanse.Le lendemain, le membre est difforme, on est obligé de réduire et de panser comme la veille ; on fait mettre la42342 LUXATIONS ET FRACTURES.camisole, on prescrit des lavements narcotiques avec six gouttes de laudanum, la limonade et la diète. Le soir lemalade est tranquille.Dans la quatrième journée, il répond à (out ce qu’on lui dit, quoique d’une manière lente. 11 supplie qu’on le
dégage de ses liens, et l’on se rend à sa prière.Dans la nuit, nouveau délire ; il se dépanse comme la première fois et veut se jeter hors de son lit. La jambe est
rouge, un peu tuméfiée ; il y a empâtement tout le long du péroné. On réapplique l’appareil et on le serre médiocrement.Le cinquième et le sixième jour, !a peau de la face externe de la jambe devient d’un rouge brun, elle s’amincit
dans quelques points ; deux foyers purulents semblent exister, l’un à la hauteur de la tête du péroné, l’autre versFIGURE 89. — Luxation complexe cl compliquée de l’articulation tibio-tarsienne (d’après Dupuytren) le tissu supérieur de la jambe, dans l’espace compris entre les deux os. Une incision pratiquée dans chacun de ces
centres donne issue à un peu de pusjaunâtre, fétide, mal lié et mêlé à beaucoup de gaz. Le malade parait insensible
à ces incisions ; Dupuytren en tire le plus mauvais augure.Le septième et le huitième jour, abattement, langue sèche, yeux à demi fermés, pouls faible et lent.
Vers les sept heures du soir, il se relève ; le malade commence à s’agiter et cherche à défaire les liens qui le
retiennent ; il y a de la loquacité.Les lavements narcotiques ne produisent aucun effet. La langue est plus sèche, les joues rentrées, l’oeil est éteint.
Limonade vineuse.. Les jours suivants, la langue devient noire, fuligineuse, les lèvres participent au même état ; la déglutition devient
difficile ; l’état adynamique est des plus prononcés ; le malade tombe dans le collapsus ; il expire dans la nuit du
dixième au onzième jour, à trois heures du matin.La jambe ayant été séparée de la cuisse, on enlève avec ménagement les différentes pièces d’appareil qui composent
le bandage des fractures du péroné ; la peau est disséquée, et tout le tissu cellulaire qui enveloppe la jambe
tombe en lambeaux. Beaucoup de sang est trouvé dans le voisinage de l’articulation ; les gaines synoviales qui
environnent inférieurcment les tendons des extenseurs du pied, du jambier antérieur et postérieur, en sont remplies.
La veine saphène interne est rouge, gonflée et enflammée dans l’étendue de trois ou quatre pouces.Quelques taches bleuâtres se laissent même apercevoir çà et là sur cette veine, au voisinage de l’articulation ;
son calibre est rempli de pus sanieux assez consistant. Les tendons des extenseurs des orteils, arrivés auprès de
l’articulation, se dévient en dehors. La fracture du péroné a lieu à un pouce et demi de l’extrémité inférieure deREGION DU COU-DE-PIED. 343cet os ; elle est transversale, ot se6 fragments sont bout à bout ; les trois ligaments péronéo-larsions sont intacts
et faciles à apercevoir ; ils sont médiocrement tendus. Le désordre est beaucoup plus grand vers la malléole interne ;
celle-ci ne tient plus à l’astragale et au calcanéum que par une portion du ligament tibio-larsien. Le reste a été
déchiré ou arraché. La portion du libia qui lui correspond est inégale et laisse voir son tissu spongieux. Audessous
et en dehors existe la surface articulaire du tibia.Tous ces désordres ayant été constatés, Dupuytren saisit la jambe avec une main ot le pied avec l’autre, et
faisant exécuter à celui-ci des mouvements en dehors et en dedans, il opère, dons le premier cas, pn déplacernent
analogue à celui que produisent les muscles péroniers latéraux ; dans le second cas, il remet toulps Jes parties
dans leur état naturel. 'Lorsque le pied est porté en dehors, les péroniers latéraux sont relâchés ; c’est dans cet état des parties que
Dupuytren procède à la dissection de l’articulation et des fractures. Il s’assure que le fragment supérieur du
péroné est dirigé un peu en dedans, l’inférieur se portant presque horizontalement en dehors, ce qui explique l’espèce
de coup de hache que l’on sent en cet endroit dans les cas de fractures du péroné à sa partie la plus
décisive.Le tibia ne répond plus par sa surface articulaire à l’astragale ; il est tout entier en dedans de cet os, et forme
celte bosse que l’on sent pendant la vie cl avant la réduction à l’endroit qu’occupe la malléole interne. (Voyez, dans
la planche II de VAllas, une représentation extrêmement fidèle de ces altérations.) (Annuaire médico-chirurgical,
Mathieu, interne.) 314LUXATIONS ET FR\CTURES.
PLANCHE LXXXVIIL
LUXATION TIBIO-TARSILNNE COMPLIQUÉE DE PLAIE. DÉTAILS DES FRACTURES DES MALLÉOLES.A. Face supérieure de l’astragale.B. Surface de fracture de la malléole interne.C. Principal fragment de la malléole externe.D. Décorticalion de la surface convexe de l’astragale.E. E. Fragment de la malléole externen. Nerf tibial postérieur.1. Tendon du long fléchisseur du gros orteil.2. Tendon du tibial postérieur.3. Tendon d’Achille.L’imporlance de la luxaiion tibio-tarsienne nous engage à faire représenter dans ses plus minutieux
détails l’étude de la fracture des malléoles. On pourra ainsi se faire une bonne idée de l’étendue des
désordres qui est beaucoup plus considérable qu’on ne pourrait le croire à l’examen du blessé.L’astragale avait été dénudé de son cartilage dans une zone située sur sa face convexe et avait en\iron
1 centimètre dans tous ses diamètres. La cassure du cartilage était nette et bien perpendiculaire
à la surface de l’os. C’est là un caractère commun à ces fractures de cartilage. Si le malade
n’avait pas succombé à la lésion, cette lésion tiatimaiique se serait cicatrisée aux bords ; mais il serait
constamment resté une dépression simulant une ulcération du cartilage.DÉCOLLEMENT DES ÉPIPHYSES INFÉRIEURES DE LA JAMBE.Pour présenter ici le tableau complet des tranmatismes du con-de-pied, nous reproduisons leFIGURE 90. — Fracture de l’extrémité inférieure
■lu tibiu. Décollement « le répipuysc inférieure
du péroné.A. Épiphyse inférieure du tibia.B. Épiphyse inférieure du péroné.C. Partie sus-épiphysaire du péroné.D. Fragment du tibia.E. Décollement éphiphysaire à sa partie inférieure interne.F. Ligne épipliysaire du tibia.G. Surface épiphysairc de la malléole externp.dessin des décollements épiphysaires et des fractures de l’extrémité inférieure des os de la jambe
donné dans notre coup d’oeil général sur les luxations et les fractures (fig. 90).APPAREILS APPLICABLES AUX LUXATIONS DU COU-DE-PIED ET AUX FRACTURES COMPLEXESDU PÉRONÉ.Les luxations du cou-de-pied une fois réduites, doivent être maintenues par de bons appareils. Elles
ont en effet une grande tendance à se produire de nouveau. L’auteur qui a le plus fait marcher l’étude
des appareils applicables aux luxations du pied est Dupuytren. Sa prétendue fracture du péroné n’était
autre chose qu’une luxation complexe du pied ; si sa dénomination n’était pas exacte, on ne sauraitFractures des malléolesLibrairie Germer BaiTHère
RÉGION DU COU-DE-PIED, 3<8lui reprocher de n’avoir pas compris quelle était l’imporiance de la luxation concomitante ; contre
laquelle il a dirigé tous les efforts de sa thérapeutique.Des moyens de maintenir réduite la luxation en dehors. — Un coussin, une attelle et deux
bandes le composent tout entier. Le coussin, fait de toile, et plein aux deux tiers de balles d’avoine,
doit avoir deux pieds et demi de longueur sur quatre ou cinq pouces de largeur et trois ou quatre
d’épaisseur : celui qui sert pour le remplissage pour le côté interne du membre, dans le pansement
des fractures de la cuisse, peut aussi servir au pansement de la fracture du péroné, et c’est lui que
nous employons ordinairement.L’attelle, longue de dix-huit à vingt pouces, large de deux pouces et demi et épaisse de trois à
quatre lignes, doit être faite de bois consistant et peu flexible : l’une de celles qu’on emploie dans
l’appareil des fractures de la jambe peut servir à cet usage.Enfin, les deux bandes, faites de toile à demi usée, doivent avoir de quatre à cinq aunes de
longueur.FICURE 91. —Appareil pour combattre les
déplacement* « lu pieu en ilchors (d’après
Dupuytren).FIGURE 92. — Appareil pour combattre les déplacements
nntéro-poslérienrs fin pied(d’après Dupuytren).I e coussin, reployé sur lui-même en forme de coin, doit être appliqué sur le côlé interne du membre
fracturé et être étendu sur le tibia, la base dirigée en bas et appuyée sur la malléole interne sans
la dépasser, son sommet en haut et sur le condyle interne du libia : de la sorte, il donne un abri a la
j »mfae contre l’attelle ; il fournit à celle-ci un appui qui la tient a quelques pouces de dislance du bord
interne du pied ; enfin il sert à repousser le tibia en dehors.316 LUXATIONS ET FRACTURES.

L’attelle, appliquée sur la longueur de ce coussin, doit le dépasser inférieurement de cinq ou six
pouces, et se prolonger de trois ou quatre pouces au-dessous du bord interne du pied.

Que ces deux pièces d’appareil ainsi disposées soient fixées avec l’une des bandes autour de la
jambe au-dessous du genou, il est facile de voir, figure 91, que l’attelle, prolongée comme une
espèce de flèche au-dessous du coussin, laissant entre elle et le pied un intervalle de plusieurs pouces,
va fournir un point d’appui pour ramener le pied de dehors en dedans ; il suffira, pour cet effet,
que la deuxième bande, après avoir été fixée autour de l’extrémité inférieure de l’attelle, soit portée
de ce point vers le cou-de-pied et vers le talon alternativement, en embrassant l’attelle et chacune des
parties indiquées dans des cercles qui viennent, en se rétrécissant h la volonté, s’appuyer et se croiser
en huit de chiffre sur l’attelle. Dès lors, celle-ci.se trouve transformée en un levier du premier
genre, dans lequel le point d’appui est la base du coussin, un peu au-dessus de la malléole interne,
et dans lequel la puissance ainsi que la résistance sont aux extrémités.

On sent qu’ainsi attiré, le pied doit céder à l’action de la bande inférieure, aidée de l’élasticité et
de l’attelle, qui tendent toutes deux à le ramener en dedans ; et qu’à mesure que le pied cède à celte
double puissance, le tibia, pressé par la bfjsp du coin que représente le coussin et sur laquelle tout
l’appareil prend un appui, doit êfre repRussé en dehors ainsi que l’astragale. Enfin, on sent que le
fragment inférieur du péroné, cjiassé supérieurement par le libia, attiré inférieurement par les ligaments
latéraux externes de l’articulation du pied, doit exécuter sur le bord externe de l’astragale un
mouvement de bascule contraire à pejui q|ii l’a déplacé et par lequel il est ramené à sa situation naturelle.
Il ne faut pas se borner, si l’on veut obtenir une réduction complète, à ramener le pied sous la
jambe, il faut que, continuant les effort ! de réduction, l’appareil contentif porte le pied autant en
dedans qu’il l’a été en dehors par l’action des péroniers latéraux. C’est là le principe : son exécution
ne rencontre aucune difficulté et n’es) , sujette à aucun inconvénient, non pas même à causer de la
douleur. Il peut en résulter, tout au plus, que le pied, après avoir élé retenu pendant toute la durée
du traitement dans une adduction forcée, ne revienne pas à sa position ordinaire immédiatement
après que l’appareil aura été enlevé ; iqppnvénient si faible qu’il ne mériterait pas d’être indiqué, s’il
n’existait d’ailleurs un moyen de ]e fairp disparaître en quelques heures.
Le traitement des luxations cqpipliqupps de plaie présente des questions bien difficiles et bien graves.
Faut-il réduire la lqxation ? faut-il pratiquer la résection des extrémités articulaires ? ne vaut-il pas
mieux pratiquer immédiatement l’ampufalion de la jambe ?

Astley Cooper a tracé de main de maître le tableau des avantages et des inconvénients que présentent
la réduction, la résection et Vamputation.

La première question qui sp préspntp psi celle-ci : L’amputation est-elle toujours nécessaire dans
les luxations compliquées du pie$ ? Npn assurément. Il y a trente ans, c’était la pratique habituelle
 ; mais dans ces (lernjères anjiées, on a conservé tant de fois le membre, qu’une telle détermination
serait fjpjirsprilpmppf peu judipjpuse, mais même cruelle. Je suis loin de voulpir dire que
l’ampufatjqn, n’est jamais requise, je mp contente de faire observer qu’elle est intempestive dans le
plus grand nombre des cas.

A l’examen dumembre, on trouve une plaie plus ou moins étendue, suivant l’intensité de la cause
vulnérante. L’extrémité du tibia est saillante si la luxation du pied est en dedans, et le libia et le péroné
proéminent si elle est en dejiprs. Souvent les extrémités des os, ayant touché la terre, sont
recouvertes de boue. Le pied est pendant au côté interne ou externe de la jambe, suivant le sens de
la luxation. Quelquefois, mais rarement, une artère volumineuse est ouverte, et il est surprenant que
l’artère tibiale postérieure évite si fréquemment toute déchirure ; la tibiale antérieure est le seul vaisseau
que j’aie trouvé rompu.

La première indication est d’arrêter l’hémorrhagie, et dans ce but la ligature est le moyen le plus
convenable, si la tibiale antérieure est lésée.
RÉGION DU COU-DE-PIED. 317On doit laver avec de l’eau tiède l’extrémité de l’os* car le moindre corps étranger placé dans l’articulation
peut causer et entretenir un travail de suppuration ;Si l’os est fracturé commiuutivement, il convient de passer le doigt dans l’articulation, afin d’extraire
les esquilles ; maison doit agir avec la plus grande circonspection pour éviter toute irritation
inutile.Lorsque la plaie est trop étroite pour recevoir le doigt facilement, et lorsqu’on sent quelques petits
fragments osseux, on doit débrider pour enlever ces fragments sans violence ; seulement l’incision
doit être faile de manière à laisser l’articulation recouverte le plus possible par ies téguments.Quelquefois ces téguments se trouvent pinces dans l’articulation entre les saillies osseuses, et alors
ils ne peuvent en être retirés sans le secours d’une incision. Pour peu qu’ensuite on réunisse les deux
bords de la plaie, il ne résulte rien de fâcheux de l’étendue plus grande de la solution de contiùuilé.
Le mode de réduction est, sous les autres rapports, semblable à celui qui a été conseillé pour les
luxations simples ; il faut fléchir la jambe sur la cuisse pour relâcher les muscles avant de pratiquer
l’extension.Après la réduction, un gâteau de charpie trempée dans le sang dit malade doit être appliqué humide
sur la plaie. Le sang se coagule et formé le topique le plus naturel, et d’après mon expérience
le meilleur. On applique alors un bandage à plusieurs chefs dont les bandelettes peuvent être retirées
isolément. Le bandage doit être constamment arrosé par un mélange d’eau et d’alcool. Due attelle
concave, munie d’une branche coudée à angle droit, suivant les bords, doit être appliquée sur le côté
externe de la jambe, dans la luxation du pied en dedans, et la jambe doit reposer sur sou côté
externe ; mais dans la luxation en dehors, il vaut mieux placer le membre sur lé talon avec Uiie attelle
coudée placée en dedans et une autre en dehors, ayant soin de faire pratiquer uiië fenêtre dans l’àttelle,
vis-à-Vis de la plaie.Dans l’une et l’autre luxation, il faut fléchir légèrement le geiioti pour mettre les muscles gàstrocnémiens
dans le relâchement. Ou doit prévenir surtout l’abaissement de la pointe du pied. Si l’on
n’apportait pas un grand soin à le maintenir à angle droit avec la jambe, le membre ne serait d’aucune
utilité dans la suite. Le malade étant couché sur un matelas, on placera un coussin depuis le milieu
de la cuisse jusqu’au delà du pied ; un autre' coussin roulé et placé sous la hanche soutiendra la partie
supérieure du fémur.On devra recourir à la saignée, eii ayant égard à la constitution du malade. II iie faut pas perdre
de vue qu’il aura besoin de toutes ses forces pendant le travail de là gûérisoh.On ne devra de même user des purgatifs qu’avec la plus grande réserve, car lorsqu’un membre à
été placé dans une bonne position, et que la consolidation s’opère, il est peu judicieux de la troubler par
des changements fréquents de position qu’entraîne l’usage de ces médicaments. Dans certains cas de
fractures compliquées, j’ai vu l’abus des purgatifs causer la mort.La Saignée et l’évacuation des intestins doivent succéder aussi promptemeut que possible à l’accident,
"avant le développement de l’inflammation âdhésive ; on prescrit ensuite la solution d’acétate
d’ammoniaque., la teinture d’opium j et, de temps en temps, fin léger miriôïatiLSi quatre ou cinq jours après l’accident le malade accuse de vives douleurs dàïis là partie, on peut
lever l’appareil pour examiner la plaie. L’inflammation est-elle violente, OU donnera issue au pus qui
peut s’être formé en soulevant Un coin du gâteau de charpie ; mais ceci doit être fait avec circonspection,
car on court risque de troubler le travail de là réunion primitive. Sous l’influencé de ce
traitement local, d’un côté on obtiendra quelquefois une réunion par première intention ; d’un aulre
côté, si au bout de quelques jours du pus se forme, il pourra s’écouler, et la charpie étant enlevée, ou
se bornera à Un pansement simple ; Après huit ou dix jours, s’il y a de la suppuration el beaucoup d’inflammation
aux environs de là plaie, il faut appliquer des cataplasmes, des sangsues autour de la plaie
el sur lé membre à une certaine distance ; on a recours dé nouveau aux lotions évaporantes. Mais
aussitôt que l’inflammation a cédé, il faut renoncer aux cataplasmes, qui provoquent une sécrétion

trop abondante et relâchent les vaisseaux sanguins de manière à relarder le travail de la guérison.


Dans les cas favorables, la plaie guérit en quelques semaines avec une suppuration peu considérable.
Dans les cas moins heureux, il se développe une suppuration abondante ; la cicatrisation se fait
plus longtemps attendre, et l’exfoliation de l’extrémité des os devient encore une cause de retard pour
la guérison.

La mobilité de l’articulation n’est pas toujours perdue, quelquefois elle redevient très-étendue ;
mais cela dépend du degré plus ou moins considérable de la suppuration ou de l’ulcération. Dans les
circonstances les plus favorables, trois mois s’écoulent ordinairement avant que le malade puisse marcher
avec des béquilles.
Réduction et réunion immédiates. —C’est ici le lieu d’exposer les cas qui m’ont conduit à établir
pue l’amputation me saurait être admise en règle générale.

Dans un cas où un chirurgien avait prononcé que l’amputation était nécessaire, les amis du
malade, n’approuvant pas celte décision, appelèrent un autre chirurgien qui promit de conserver le
membre. Le malade se confia à ses soins et guérit. [OEuvres chirurgicales complètes, p. 34.) 
Ast. Cooper ajoute plus loin :
Résection des extrémités des os. — Un autre mode de traitement des luxations compliquées du
bied consiste à réséquer l’extrémité du libia avant de replacer l’os dans sa position naturelle. Les
motifs de cette pratique sont les suivants :

1° Dans quelques cas, la réduction est tellement difficile, qu’on ne peut l’obtenir sans de trèsgrandes
violences.

2° L’extrémité du tibia est souvent fracturée obliquement, de telle sorte que quand cet os est
replacé, il ne peut rester sur l’astragale, ce qu’on obtient facilement quand on a scié la partie anguleuse.


3° Les contractions spasmodiques des muscles sont diminuées par le raccourcissement de l’os qui
les met dans le relâchement, tandis que si l’os est réduit par la force, le spasme sera quelquefois
extrêmement violent.

4° L’irritation locale est diminuée par la facilité avec laquelle l’extrémité réséquée de l’os s’unit
aux parties avec lesquelles elle est mise en contact ; car c’est une erreur de croire que cette extrémité
réséquée ne contracte pas d’adhérences. Le contraire se voit dans la séparation d’une exostose au
moyen de la scie, et dans la réunion des fractures compliquées ; et tous ceux qui ont.disséqué des articulations
malades savent que la lymphe plastique peut être sécrétée sur les surfaces cartilagineuses ;
u'est ainsi que l’extrémité du tibia adhère à la surface de l’astragale.

5° Quand la suppuration a lieu, elle devient moins considérable, et une grande partie du travail
clcératif est empêchée par l’ablation du cartilage sur l’une des surfaces articulaires. Toutes choses
égales d’ailleurs, la guérison arrive plus promptement.

6° L’irritation générale est diminuée par la limitation du travail suppuratif et ulcératif, et par la
facilité avec laquelle les parties sont rétablies dans leurs rapports. Dans les cas que j’ai vus, il n’y a
pas eu plus de fièvre que dans les cas les moins graves de fractures compliquées.

7° On a remarqué que daus les cas où les extrémités articulaires des os ont été fracturées comminutivemeut
et où les esquilles ont été enlevées, les souffrances ont été moindres et la guérison plus
rapide que dans ceux où les os ont été réduits dans leur état d’intégrité.

8° Je n’ai vu aucun cas de mort après la réseclion des extrémités osseuses, tandis qne j’aurai
eccasion de citer plusieurs exemples de terminaison fatale dans les cas de non-résection.

On peut invoquer cotitre ce mode de traitement le raccourcissement du membre par l’ablation des
oxtrémités articulaires. Mais si, comme je le crois, cette opération diminue les chances défavorables
RÉGION DU COU-DE-PIED. 319pour la vie du malade, cette objection ne saurait être d’un grand poids, car on peut facilement suppléer,
à l’aide d’une chaussure appropriée, à ce raccourcissement, qui n’est jamais considérable.On objecte encore l’ankylose qui arrive nécessairement, dit-on, dans les cas de résection. Mais j’ai
vu des cas dans lesquels la mobilité s’est maintenue ; et, lors même que l’ankylose a lieu, ce qui peut
arriver quel que soit le mode de traitement qu’on adopte, la mobilité des os du tarse s’accroît assez
pour suppléer à celle de l’articulation tibio-tarsienne, et la claudication est beaucoup moindre qu’on
ne s’y attendrait.On doit,à mon sens, se borner à la réduction toutes les fois qu’elle est possible sans résection des
extrémités osseuses, lorsque la fracture n’est pas assez oblique pour déterminer après la réduction le
glissement du libia sur l’astragale ; quand l’os n’est pas fracturé comminutivement, auquel cas les
esquilles devraient être enlevées et la surface de l’os égalisée par la scie ; lorsque enfin le malade n’est
pas assez irritable pour faire craindre dans les efforts de réduction des mouvements spasmodiques violents
qui entraînent un déplacement consécutif. Mais dans les circonstances que je viens d’éuumérer,
si l’on se décidait à opérer, on devrait certainement préférer la résection à l’amputation. (OEuvres
chirurgicales complètes, traduction Chassaignac et Richelot, p. 41.) Dans les cas de luxations tibio-larsieunes compliquées de plaie, on a souvent retiré un grand avantage
de l’application du froid : en voici une observation empruntée à l’excellente thèse du docteur
Guyesse, de la Chapelle, dans laquelle non-seulement le libia, mais le péroné sont fracturés à leur
extrémité inférieure avec plaie et issue des fragments.OBSERVATION.Mademoiselle Ch., de Troyes, âgée de vingt ans, eut la jambe prise sous une porte eochère, qu’on laissa tomber
en voulant la mettre en place ; il en résulta les lésions suivantes :Fracture du péroné, environ à un pouce au-dessus de la malléole du tibia ; vers la moitié inférieure de la malléole,
les bouts supérieurs des deux os sortaient à travers les parties molles dans une longueur deprès de deux
pouces ; la plaie avait environ deux pouces d’étendue ; le pied était fortement déjeté en dedans, en haut et un peu
en arrière. Le docteur Dubourg n’éprouva d’autre difficulté à la réduction que par la présence de quelques esquilles
qui furent enlevées, et par la tension de la partie de la peau qui était comprimée sous les os échappés à travers la
plaie, le pied fut ramené aisément à sa place, les os fracturés furent remis dans leurs rapports normaux, les parties
lavées et le sang élanché. Alors on disposa promplement une petite boîte disponible et dont les dimensions furent
réduiles convenablement à la jambe et à l’appareil dont M. Dubourg voulait l’environner. On relira la planchette de
l’extrémité qui correspondait au genou, on perça toutes les autres de trous nombreux ; dans les uns, furent passés
des bouts de ligatures qui se trouvaient écartés en proportion de l’épaisseur qu’elles devaient embrasser ; elles
étaient placées de manière à correspondre au lien inférieur, au milieu et en haut de la jambe, puis à la parlie inférieure
du pied. M. Dubourg, voulant employer un traitement réfrigérant, et se trouvant chez un jardinier et au
mois de juin, se servit de laitues au lieu de coussins ; après eu avoir détaché lés côtes, il garnit le fond de la boite
de feuillage. Quand il y eut un lit assez épais, il écarta les ligatures, couvrit la plaie d’un linge fin, trempé dans de
l’eau froide, leva ensemble, d’un mouvement doux, la jambe et le pied, et l’on glissa la boîte sous le membre qui
posa sur la laitue affaissée par le poids. Il fit remplir de laitue tous les vides qui existaient entre les parois de la
boîte, la jambe et le pied ; une légère compression pour maintenir la réduction fut ainsi exercée sur les parties
latérales : sur la face antérieure, il mit une compresse et une attelle, puis il lia les ligatures ; alors il jeta de l’eau
froide sur tout l’appareil, prescrivit que tous les demi-quarts d’heure on arrosât abondamment ; un baquet était disposé
sous le lit pour recevoir l’eau qu’on jetait sur la jambe. (Diète ; potion légèrement laudanisée ; limonade.) 
D’abord, un peu de frisson généra) , non suivi de fièvre. La partie blessée ne ressentit aucune douleur, seulement un
peu de chaleur, que, malgré les aspersions très-fréquentes, l’appareil permettait de sentir à la main au-dessus des
ligatures. Le deuxième jour, on changea la laitue ; on dégagea le membre, et l’on, renouvela le pansement. 11 n’y
avait ni gonflement, ni rougeur ; la sensibilité était vive au toucher, une grande chaleur se faisait sentir. Pendant
six jours, les mêmes soins furent continués avec le désagrément de déplacer le membre pour renouveler la laitue,
mais aucun accident ne survint ; la sensibilité diminua ; la'chaleur extrême se dissipa ; une bonne suppuration s’éta43320 LUXATIONS ET FRACTURES.Mit ; on arrosait moins souvent ; la malade prenait un peu de nourriture, elle dormait bien, elle n’eut pas un instant
de fièvre, La nécessité de panser la plaie deux fois par jour fit modifier l’appareil  ; la boîte eut une paroi mobile,
celle qui correspondait à la plaie ; et, pour que la compression qu’elle exerçait sur les os fût continue, on plaça un
coussin le long de la jambe, et une attelle qui descendait jusqu’au niveau de la plaie, et qui se trouva prise dans la
ligature. Le pied était fixé à la boîte par deux ligatures, l’une passant du talon au-dessus du tarse, et l’autre sur les
articulations des orteils avec le métatarse. Une compresse fenêtrée, un plumasseau de charpie et un linge étaient
placés sur la plaie, et la paroi mobile relevée et attachée à la paroi opposée fixe de la boîte maintenait ainsi toutes
les pièces en place. On arrosa encore jusqu’au neuvième jour. Alors on pansa à sec, la laitue fut remplacée par des
coussinets de balle d’avoine j aucun genre d’accident ne s’était développé ; la malade suivait un régime modéré,
elle dormait bien, ne souffrait pas du tout ; la plaie fournissait une bonne suppuration ; quelques parties de tissu
cellulaire se détachèrent comme gangrenées par l’effet du déchirement qui avait eu lieu. Le pansement se faisait
comme dans une plaie simple ; la boîte s’ouvrait, on levait et remettait la charpie et les linges nécessaires ; l’appareil
restait intact ; aucune secousse, aucun mouvement n’étaient communiqués à la jambe, dont les parties lésées
se cicatrisèrent, se consolidèrent de jour en jour, de la manière la plus heureuse. La malade marcha vers la fin du
troisième mois, en prenant les précautions d’usage.Le froid a été rarement appliqué sous <çetle former niais ou a souvent recours aux irrigations
tontinues, qui ont paru dans quelques cas maintenir la plaie dans un bon état el contribuer
bpaucoup à la guérison.

MTOKS SoilS-ASTTtAGAlIENNES .
l.irvraiT-ic hfriTicr RjttlKjsrpRÉGION DU COU-DE-PIED. 3 ?1
PLANCHE LXXX1X.
LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.
FIGURE 1, —Luxation emus-astragalionnc antérieure ôxtoi-nc. (Symptômes.) FIGURE 2. — Luxation gons-nstragalicnnc antérieure externe..(Rapport des os.) FIGURE 3. — Luxation sous-astragaliennc antérieure interne. (Symptômes,) 
ASTRAGALE ET ARTICULATION ASTRAGALO-CALCANÉENNE.L’astragale est enchâssé dans la mortaise tibio-péroniôre et concourt pour moitié à former l’articulation
tibio-làrsienne comme nous l’avons dit plus haut ; il repose sur le calcanéum. par deux facettes
articulaires, et présente en avant une tête régulièrement arrondie, qui est reçue dans une cavité glénoïdienne
du scaphoïde.L’astragale présente six faces : une supérieure ou tibiale qui rentre dans l’articulalion tibio-tarsienne,
une face malléolaire externe, une malléolaire interne, une postérieure qui donne insertion
à un ligament péronéo-astragalieu et est en rapport avec le tendon du long fléchisseur du gros orteil,
enfin une face calcanéenne et une scaphoïdienne qui devront nous arrêter plus longtemps,Face calcanéenne de Vastragale. — Cette face se décompose en deux facettes séparées par un sillon
profond, plus large en dehors qu’en dedans.La facette calcanéenne postérieure a son grand axe dirigé d’arrière en avant et de dehors en dedans :
elle présente donc la même direction que le sillon profond situé entre l’astragale et le calcanéum ; elle
est exactement moulée sur une facette analogue du calcanéum, et comme cette facette du calcanéum
présente une convexité très-marquée d’avant en arrière, la facette homologue de l’astragale présente
une concavité dans le même sens.La facette calcanéenne antérieure de l’astragale est tantôt plane, tantôt concave ; elle fait partie du
système antérieur des articulations aslragaliennes et complète la tête de l’astragale qui est reçue dans
une cavité formée par uiie petite facette du calcanéum, la cavité glénoïde du scaphoïde, le ligament
calcanéo-scaphôïdien inférieur.Le ligament interosseux astragalo-calcanéen est la clef de l’articulation ; il est excessivement fort
et suffit seul à maintenir les os en contact. Il remplit le sillon que laissent en bas et en haut les faces
inférieure de l’astragale, supérieure du calcanéum.Ce ligament doit toujours être rompu pour permettre les déplacements sous-aslragaliens ; il est fortement
tendu dans le renversement du pied en dedans el se déchire quelquefois dans ce mouvement.L’articulation astragalo-calcanéenne est renforcée de plus par les gaînes des tendons qui passent
autour des surfaces articulaires.ARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.L’astragale et le calcanéum s’articulent avec le scaphoïde et le cuboïde pour former l’articulation
médio-tarsienne. !■■-.."■(l’est dans l’articulation médio-tarsienne que se passent les mouvements de renversement en dedans
ou en dehors de la plante du pied. Nous devons ajouter que des mouvements de même nature, mais
moins importants, se passant dans les articulations libio-larsienne et sous-astragalienne, amplifient un
peu l’étendue des mouvements de la jointure médio-tarsienne.
L’articulation astragalo-scaphoïdienneestune énarthrose ; l’articulation calcanéo-cuboïdienne est un
emboîtement réciproque (Cruveilhier) ou une amphiarthrose (Béraud).

Comme moyens d’union principaux nous devons signaler : Vers la face plantaire, le ligament calcanéo-scaphoïdien
inférieur, énorme plan fibreux complétant en bas la cavité de réception de la tête
de l’astragale, ets’attachant, d’une part, à la partie antérieure, supérieure et interne du calcanéum ;
d’autre part, h la partie postérieure de la face inférieure du scaphoïde.
I Pi) PP. ETFIGURE 93. — Ligaments du pied (face plantaire).1. Ligament astragalo-ralcanéen interne.2. Ligament calcanéo-cuboïdien plantaire.3. Ligament calcanéo-scaphoïdien supérieur,
â. Ligament cuboïdo-scaphoïdien plantaire.
5. Ligaments cunéo-scaphoïdiens plantaires.
G. Ligaments cunéo-cuboïdiens.7. Ligaments réunissant les cunéiformes.8. Ligament allant du premier cunéiforme au premiermétatarsien.9. Ligament allant du cuboïde au deuxième, au troisièmeet au quatrième métatarsien.10. Ligaments postérieurs transversaux du métatarse.11. Ligaments antérieurs transversaux du métatarse.12. Sillon des tendons des muscles fléchisseurs des orteils.
Le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur est renforcé en bas par le tendon du tibial postérieur.

Le calcanéum et le cuboïde sont unis en bas par un ligament qui est peut-être le plus important
de tous ceux du pied. Le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur s’attache, d’une part, à toute la
partie de la face inférieure du calcanéum qui est en avant de la grosse tubérosité ; d’une autre part,
il s’insère a la ligne oblique que présente la face inférieure du cuboïde. Les fibres les plus inférieures
de ce ligament se continuent en avant jusqu’à la gouttière du long péronier latéral qu’elles contribuent
à former. Le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur et le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur sont
les deux agents passifs principaux qui empêchent la voûte du pied de se redresser sous l’influence
continue des pressions auxquelles elle est soumise.

Les deux segments de l’articulation médio-tarsienne sont unis par un ligament dorsal qui, simple
à son insertion postérieure au calcanéum, se partage a sa partie antérieure en deux branches qui
vont, l’une h la partie externe du scaphoïde, l’autre à la partie supérieure du calcanéum. Ces deux
branches du ligament médio-tarsien supérieur portent le nom de ligament calcanéo-scaphoïdien
supérieur el de ligament calcanéo-cuboïdien interne.
RÉGION DU COU-DE-PIED. 323Il existe encore quelques ligaments moins importants : ainsi en dehors, on trouve un ligament
calcanéo-cuboïdien externe. La face externe du calcanéum est unie à la face supérieure du calcanéum
par un trousseau ligamenteux spécial, etc. ; notons pour mémoire la capsule astragalo-scaphoïFIGVREii'i. — Ligament* interosseux du pied. (D’après Jamain.) , i ; . • .i, i.i^.uiieni înierosseux astragalo-calcanéen.2. Ligament cuboïdo-scaphoïdien.
3,3. Ligaments qui réunissent les cunéiformes entre
eux.
I). Ligament qui réunit le troisième cunéiforme auscaphoïde.
5. Ligaments postérieurs intermétatarsiens.A. Synoviale calcanéo-astragalienne.B. Synoviale cunéo-aslragalienne.C. Synoviale calcanéo-cuboïdienne.D. Synoviale cunéo-astragalienne.E. Premier métatarsien.F. Synoviale du second et du troisième mélalarsien.G. Synoviale des deux derniers métatarsiens.dienne et les tendons fléchisseurs et extenseurs qui préviennent l’écartement des os et limitent
l’étendue des mouvements. ,Les aulres articulations du pied sont moins complexes et beaucoup plus aisées à démontrer.Le cuboïde, le scaphoïde, les trois cunéiformes sont unis par des ligaments dorsaux, plantaires et
mterosseux. Ces ligaments sont assez forls pour que les os soient presque complètement immobiles
les uns sur les autres.L’union est aussi très-intime entre les os du métatarse et du tarse, et trois ordres de ligaments
s insérant à toutes les parties non cartilagineuses des extrémités articulaires, constituent pour les articulations
tarso-métatarsiennes des moyens d’union que les violences les plus considérables seules
pourront détruire.Nous n’avons rien à dire des articulations métatarso-phalangiennes et phalangiennes, qui ressemblent
en tout point à celles des doigts.DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE.Les luxations de l’astragale, forment un des traumatismes les plus rares et les plus difficiles à
expliquer.Les luxations de l’astragale appartiennent à trois ordres bien tranchés :1° Les luxations libio-tarsiennes ou luxations sus-astragaliennes ;2° Les luxations astragalo-calcanéennes ou luxations sous-astragaliennes ;3° Les énucléations de l’astragale, ou luxations doubles, luxations en même temps sus- et sousastragaliennes.Nous avons donné ce nom d’énucléation au cas où un os court se luxe dans plusieurs articulations
à la fois. Nous avons indiqué les éuucléations des os du carpe, du grand os, etc. ; c’est au cou-depied
que ce genre de luxation se présente le plus souvent.Les énucléations de l’astragale sont simples quand elles consistent dans la seule projection de
l’os en avant ; elles sont par renversement quand les surfaces articulaires, après avoir quitté leurs
rapports normaux, sont venues contracter des rapports avec d’autres surfaces également articulaires
du tibia, du péroné, du calcanéum, etc.

Il existe des énucléations par rotation, dans lesquelles l’astragale, au lieu de tourner autour de
son axe antéro-postérieur, comme dans les luxations par renversement, tourne autour de son axe
vertical.
LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.
Adoptant pour les luxations sous-astragaliennes, la même classification que pour les luxations
tibio-tarsiennes (1) qui leur ressemblent à un grand nombre de points de vue, et qui pourraient être
confondues au diagnostic, nous admettrons :
a. Une luxation sous-astragalienne antérieure ;
b. Une luxation sous-astragalienne postérieure ;

c. Une luxation sous-astragalienne latérale interne ;
d. Une luxation sous-astragalienne latérale externe,

Nous avons peu à chauger, dans l’élude des luxations de l’astragale, à la description que nous en
avons donnée dans la thèse, si favorablement jugée par la Faculté, de notre élève et ami le docteur
Guyesse. Nous la reproduisons ici presque textuellement, en remerciant notre excellent confrère
d’avoir bien voulu livrer à la publicité une classification alors neuve des traumatismes du cou-depied,
et se porter garant de la vérité de nos expérimentations devant des juges compétenls.
LUXATION SOUS-ASTRAGALIENNE EN AVANT.
Dans cette luxation, la tête de l’astragale vient réposer par son col sur la partie supérieure du
scaphoïde, mais elle peut correspondre à la partie moyenne, à la partie interne ou à la partie externe
de la face supérieure de cet os.

Nous aurons donc trois variétés de luxations sous-astragaliennes en avant :

a. Luxation sous-astragalienne antérieure directe ;

b. Luxation sous-astragalienne antérieure interne ;

c. Luxation sous-astragalienne antérieure externe.

a. iMxation sous-astragalienne antérieure directe.
OBSERVATION.Un jeune homme de vingt-deux ans, à la suite d’une chute sur la pointe du pied, eut l’astragale luxé en avant.
La tête faisait saillie sous la peau ; l’avant-pied paraissait raccourci, le talon allongé, le pied était dans l’extension
et sans déviation d’aucune espèce. La réduction ayant été impossible, M. Thierry appliqua un appareil destiné à
relever le pied ; il n’y eut aucun accident, et à la longue la marche s’effectua sans douleur ni claudication. (Observation
communiquée par M. Broca à M. Malgaigne.) * ■
b. Luxation sous-astragalienne (intérieure interne.

Si les luxations sous-astragaliennes antérieures directes sont excessivement rares, la variété interne
est beaucoup plus commune ; en voici un exemple intéressant observé par Macdonnell sur un chirurgien
célèbre de Dublin, le professeur Carmichaël.
(1) Il y aura cette différence, cependant, que rapportant le déplacement à l’astragale, la luxation prendra son
nom du sens dans lequel cet os se trouve projeté, à l’exemple de Malgaigne.RÉGION DU COU-DE-PIED. 328OBSERVATION I.Le professeur Carmichaël faisait une course à cheval dans les environs]de Dublin, lorsque l’animal s’abattit sous lui.
Menacé de passer par-dessus la tète de son cheval, le cavalier rejeta sa poitrine en arrière, et étendit fortement ses
membres inférieurs en avant. Au moment où il rencontra le sol, le choc fut donc supporté par l’extrémité antérieure
de chaque pied, et notamment par la tête du métatarsien du pied droit, ainsi qu’on s’en assura en examinant plus
tard sur les chaussures les traces de boue qu’elles avaient conservées.Le cheval se releva aussitôt. Carmichaël n’avait pas perdu selle ; mais une vive douleur qu’il ressentait au pied
droit, et unedifformilé assez prononcée qu’il apercevait à travers sa botte, le convainquirent qu’il venait de se faire
une luxation du pied. Une voiture qui passait le transporta chez lui, et voici ce que constatèrent les docteurs Macdonnell
ot Hutlon, une demi-heure après l’accident. — Il n’y a aucune fracture. Le pied est en abduction, c’està-dire
que la pointe des orteils est dirigée en dehors, et que l’axe du pied est dévié d’environ trente degrés. Le
bord externe est légèrement relevé, et la plante regarde un peu en dehors. Le talon est allongé, et le tendon
d’Achille est beaucoup plus éloigné du tibia qu’à l’état normal. En palpant la région du talon, on ne trouve aucune
saillie osseuse en avant du tendon d’Achille, ce qui prouve que l’astragale n’a pas accompagné le reste du pied dans
ce déplacement en arrière. Les malléoles sont parfaitement limitées. En avant d’elles, sur le dos du pied, on aperçoit
une saillie arrondie, constituée par la tête de l’astragale, et située au-dessus du scaphoïde et des cunéiformes.
En mesurant la dislance qui sépare les malléoles des orteils, on constate un raccourcissement d’un pouce, ce qui
prouve qu’il y a luxation en arrière de tout le pied, moins l’astragale qui a conservé ses rapports avec les os de la
jambe.En effet, les mouvements de flexion et d’extension sont possibles quoique douloureux ; les autres mouvements.du
pied sont, au contraire, abolis.Les premières tentatives de réduction furent inutiles. Alors on appliqua les mouffles sans plus de succès. Tout à
coup, pendant qu’on tirait sur les poulies, et au moment où on allait y renoncer, Carmichaël, vaincu par la douleur,
fit un effort convulsif tellement violent, que les chirurgiens effrayés lâchèrent prise. Leur élonnement fut grand en
reconnaissant aussitôt que la difformité avait disparu. Carmichaël, sans le savoir et sans le vouloir, avait réduit luimême
sa luxation.. . "11 ne survint aucun accident grave, et quarante jours après, le malade était guéri.L’abduction du pied, la déviation considérable de son axe, cette circonstance que le bord externe
était relevé et que la plante regardait en dehors, suffisent pour justifier le dénomination de luxation
sous-astragalienne antérieureinlerne que nous lui avons donnée.L’observation suivante nous donnera avec précision les rapports des os dans un cas analogue.OBSERVATION II.
Autopsie d’une luxation sous-astragalienne antérieureinlerne.M. Nélaton présenta, en 1835, à la Société anatomique, un pied sur lequel existaient les lésions suivantes :1° Une fracture de la malléole externe ;2° Une luxation particulière de l’astragale. Cet os n’était pas luxé dans toutes ses articulations comme dans les
luxations complètes. Il avait conservé ses rapports normaux avec la jambe, et n’était luxé que par rapport au calcanéum
et au scaphoïde. L’astragale s’était porté vers la partie interne du pied, et par suite un peu en avant, de sorte
que sa tête reposait sur la face interne du scaphoïde, la rainure de son col recevait la partie interne de ce sourcil
presque tranchant qui entoure la fosse scaphoïdienne ; enfin, l’angle postérieur, ou crochet de l’astragale, pénétrait
dans la rainure profonde qui sépare l’une de l’autre les deux facettes articulaires supérieures du calcanéum. Le
ligament sous-astragalien, le ligament astragalo-scaphoïdien étaient rompus ; le ligament calcanéo-cuboïdien présentait
une petite éraillure, mais n’était pas entièrement déchiré.OBSERVATION III.
. Luxation sous-astragalienne antérieure interne avec pluie.Lé nommé Maurandi, journalier, âgé de soixante-trois ans, fut porté à THôtel-Dieu de Marseille, le 14 octobre
1842. Il venait de tomber d’une hauteur de 3 mètres, et s’était fait, au pied gauche, une grave blessure.326 LUXATIONS ET FRACTURES.
L’axe du pied avait pris une direction presque transversale, les orteils en dehors, le talon en dedans. Le bord
interne comme brisé, présentait un angle saillant, dont le sommet était occupé par la tête de l’astragale. Celle-ci
était à nu et sortait à travers une plaie étendue depuis le dos du pied jusqu’au tendon d’Achille, et passant au-dessous
de la malléole interne. Le col de l’astragale était pour ainsi dire étranglé entre le tendon du jambier postérieur
qui embrassait sa moitié supérieure et le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur qui s’appliquait sur sa moitié
inférieure. Le scaphoïde était situé par conséquent en dehors et un peu au-dessus de la tête astragalienne. Les
vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs étaient à nu dans la plaie, ils étaient fortement tendus, mais nullement
déchirés. Enfin, on constata une fracture comminutive du sommet de la malléole externe.La réduction ne fut possible qu’après la section du tendon du jambier postérieur ; alors elle devint facile, quoique
très-douloureuse pour le malade.Le jour suivant il survint de la fièvre ; le troisième jour du délire, et le blessé succomba le matin du cinquième
jour.Autopsie. L’astragale est en place. Le calcanéum, le scaphoïde et le cuboïde ont gardé leurs rapports mutuels,et leurs ligaments sont intacts. Les ligaments qui unissent l’astragale aux os de la jambe ne sont pas déchirés ;
mais le ligament sous-aslragalien est rompu dans la plus grande partie de son étendue ; ses fibres externes ont
seules résisté,
c. Luxation sous-astragalienne antérieure externe.

Voici quels sont les symptômes de cette luxation, tracés par M. Malgaigne d’après deux observations
recueillies par lui à l’hôpital Saint-Louis.

Le pied est renversé en dedans ; le bord interne relevé, la plante regardant en dedans, la pointe
tournée du même côté. La tête de l’astragale fait saillie en haut et en dehors sur le cuboïde ; mais
en outre le corps de l’os s’est également porté en dehors avec la malléole externe, et au-dessous,
il règne une dépression qui atteste la fuite du calcanéum en dedans. Du côté interne, au contraire,
la malléole tibiale est si profondément cachée qu’on ne peut la sentir ; au-dessous d’elle est une saillie
allongée, formée par le bord interne du calcanéum, dont on reconnaît surtout facilement le crochet
antérieur, et le cou-de-pied esl élargi en conséquence. Plus en avant, on sent la saillie du scaphoïde
plus rapprochée du calcanéum qu’à l’étal normal, ce qui explique l’inclinaison de la pointe du pied en
dedans ; le boid interne du pied est en même temps plus concave et raccourci de 15 à 20 millimètres.
Par contre, le bord externe est devenu convexe, ou plutôt il offre un angle obtus dont le sommet
répond à la malléole externe, et il paraît plus long que. sur le pied sain. Sur un des sujets observés
par M. Malgaigne, la voûte du pied s’était creusée davantage, et paraissait aussi profonde sous le
bord externe que sous le bord interne. Tous les mouvements actifs du pied sont perdus, mais on
peut le porter dans la flexion, l’extension et l’adduction.

Dans les deux cas de M. Malgaigne et dans deux autres appartenant à M. Letenneur, de Nantes,
le péroné et le tibia ne présentaient aucune fracture, seulement dans un des cas de M. Malgaigne,
on put entendre, après la réduction, un peu de crépitation profonde qui fit croire à une fracture de
la partie postérieure de l’astragale.

Dans deux cas de M. Malgaigne, ces luxations étaient sans plaie ; dans ceux de M. Letenneur,
au contraire, elles s’accompagnaient de déchirures laissant voir à nu les facettes articulaires.
LUXATION SOUS-ASTRAGALIENNE POSTÉRIEURE.
OBSERVATION.
Luxation sous-àstragalienne en arrière.
(Il n’en existe qu’un seul exemple observé par M. Parise.) Le sujet travaillait dans une carrière, le pied gauche appuyé à plat sur un bloc élevé, quand un éboulement le
renversa en avant, la cuisse fortement fléchie sur le tronc, la jambe sur la cuisse, et le pied sur la jambe. Apporté
,e lendemain à l’hôpital, la disparition de la saillie du talon, la flexion du pied sur la jambe, le recul des os de la
jambe, dont l’axe tombait sur la partie postérieure du calcanéum, enfin l’absence de toute crépitation, firent penserRÉGION DU COU-DE-PIED. 327à une luxation ; mais un gonflement considérable, accompagné de vives douleurs, empêcha de préciser le diagnostic
et de tenter la réduction. Neuf mois après, les choses étaient dans l’état suivant :Le pied était fléchi à angle droit sur la jambe, sa pointe un peu tournée en dedans, son bord interne tant soit
peu abaissé ; il paraissait allongé en avant, les os de la jambe ayant fui en arrière, à ce point que le bord
externe touchait presque au tendon d’Achille. En pressant sur le cou-de-pied, on sentait les tendons extenseurs
tendus ; au-dessous d’eux, pas de saillie arrondie ; mais, du côté externe, on distinguait une saillie osseuse qui
semblait être la tête de l’astragale, et immédiatement en avant une dépression à enfoncer le doigt ; le creux calcanéo-astragalien
était peu manifeste et paraissait comblé.En arrière, le talon était complètement effacé, la jambe aplatie, sa face postérieure était interrompue, au niveau
et un peu au-dessous des malléoles, par une saillie osseuse qui soulevait le tendon d’Achille et débordait le talon
en arrière de plus de 1 centimètre ; au-dessus de cette saillie, on en sentait une autre moins prononcée, formée par
le rebord articulaire postérieur du tibia ; du reste, nulle trace de fracture ni d’écrasement des malléoles, le membre
était raccourci de 2 à 3 millimètres.Enfin, tous les orteils étaient fortement fléchis, quelques mouvements très-faibles de flexion et d’extension pouvaient
encore avoir lieu dans l’articulation tibio-tarsienne, tous les autres étaient abolis.Le tableau des luxations sous-astragaliennes est ainsi complet, et il n’y aurait que peu d’intérêt
à décrire isolément ces luxations en dedans ou en dehors, puisque ces luxations se rapprochent
beaucoup des variétés de nos luxations antérieures internes ou antérieures externes.Nous ajouterons même que la persistance des rapports anormaux dans la luxation sous-astragalienne,
tenant à Yengrénement du bord postérieur de Y astragale dans la rainure ligamenteuse du calcanéum,
et en même temps à Yengrénement du scaphoïde et du col de l’astragale, qui ne sauraient nécessairement
exister sans projection en avant de l’astragale ; les luxations sous-astragaliennes doivent d’une
manière constante s’accompagner de projection antérieure de l’os diversement combinée avec des
déviations latérales.A4Pianche xc .ÉNUCLÉATION DE L’ASTRAGALE.FIGURE 1. — Énueléàtion et rotation.A. Tête de l’astragale. c_ Malléole interne.B, Face supérieure,FIGURE 2. =- Énueléàtion, renversement et rotation,A. Tête de l’astragale. I C. MaUéole externe.B. Face supérieure. |FIGURE 3. — Énueléàtion interne.A. Tête de l’astragale. il B. Face calcanéenne postérieure de l’astragal ».FIGURE U. — Énueléàtion antérieure.A. Tête de l’astragale. C. Face interne.B. Face supérieure de l’astragale.
Nous diviserons conime suit les énucléations de l’astragale ;

A. Énuçléatiori antérieure.

B. Énueléàtion interne.

C. Énueléàtion externe.

D. Énueléàtion en arrière.

E. Énueléàtion avec rotation.

F. Énueléàtion avec renversement.

A. Énueléàtion antérieure.

Rare comme toutes les énucléations, elle peut exister avec ou sans plaies des légumenls. Voie
un cas d’énucléatiou sans plaie rapporté par Desault dans son Journal de chirurgie.
OBSERVATION. .Pierre Phifre, jardinier, âgé de vingt-quatre ans et d’une forte constitution, tomba, le 20 février 1788, du haut
d’un arbre élevé d’environ quatre toises, le poids du corps porta tout entier sur le pied gauche, sous lequel se trouva
une pierre arrondie de médiocre grosseur. Cet homme sentit à l’instant dans le pied un déchirement accompagné
d’une douleur très-vive ; les tentatives qu’il fit pour se relever rendant ses souffrances insupportables, il attendit
que les autres jardiniers vinssent le prendre et le porter dans son lit. Le chirurgien qui le vit alors, reconnaissant
la gravité de la maladie, lui conseilla de se faire transporter à l’Hôtel-Dieu, où il fut reçu douze heures après
l’accident.Le dos du pied était dirigé en dehors, et son bord externe tourné en bas, la partie interne du calcanéum répondait
à l’extrémité inférieure du libia. On sentait l’astragale sous la peau, devant le tibia, au-dessus de l’os cuboïde
et du dernier cunéiforme, et l’on pouvait le mouvoir avec facilité ; le malade souffrait des douleurs atroces.Malgré la gravité el l’étendue du déplacement, Desault tenta la réduction, l’obtint, et le malade sortit guéri
trente-neuf jours après son accident.
En appliquant aux énucléations de l’astragale la division eu variétés directes, externes et internes,
que nous avons adoptée pour les luxations sotis-aslragaliennes, ce cas serait une observation d’énucléation
antérieure externe.

ASTRAG/

RÉGION DU COU-DË-P(ED. 329Des cas d’énucléation antérieure interne ont aussi été aussi observés. Ainsi Neill en a observé unexemple sur le cadavre d’une négresse, la tête de l’astragale était fortement portée en avant et endedans, et dans cette position s’était soudée en arrière avec le calcanéum. Cet exemple esl remarquaFIGURE95. — Énueléàtion pnrtielle et rrneture de l’astragale (d’après Thierry).
(Le malade mourut quelques années après la guérison de la plaie du cou-de-pieil.) a. Tibia.A. Coupe de l’extrémité inférieure du tibia.B. Coupe de la partie restante de l’astragale.C. Scaphoïde.D. Deuxième cunéiforme.E. Coupe du deuxième métatarsien.F. Tendon d’Achille.6. Fragment énucléé de l’astragale.ble, en ce sens qu’il n’y avait point eu de lésion des téguments, tandis que dans trois cas observés par
M. Malgaigne, la tête astragalienne s’était fait jour à l’extérieur.Avec l’énucléation antérieure de l’astragale, dit Gulhrie, il peut aussi exister une fracture de l’extrémité
inférieure du péroné : Shaw en a observé un cas. Dans les autres exemples de cette énueléàtion,
le péroné esl demeuré intact.B. Énueléàtion interne de l’astragale.En voici un cas rapporté par Boyer.OBSERVATION.lin homme âgé de trente-six ans, de petite stature, mais fort et vigoureux, tomba de cheval, son pied resta engagé
■lans l’élrier pendant que le cheval continua de galoper ; l’astragale éprouva celle double ou mieux celte triple
luxation, à l’ensemble desquelles nous donnons le nom d’énucléation. L’astragale était renversé en dedans sur le
tibia, el sa tète, qui avait abandonné le scaphoïde en sortant par la partie interne de la cavilé de réception de cet os,
formait sous la peau une tumeur très-iemarquable.Le malade ayant été apporté à la Charité, les efforts de Boyer pour réduire furent inutiles : il attendit l’événemrrit
en se bornant à un traitement antiphlogistique ; néanmoins une eschare gangreneuse se développa ; l’amputation
devint nécessaire et le malade guérit ; l’examen anatomique de la pièce confirma le diagnostic.Les surfaces articulaires de l’astragale étaient cariées, ainsi que celles du tibia et du péroné.G. Énueléàtion externe de l’astragale.
Ces énucléations sont des plus rares. En voici un exemple rapporté par M. Malgaigne.OBSERVATION.Un homme de quarante-sept ans, en descendant un escalier, avait engagé son pied gauche dans la rampe, tandis
que le poids du corps entraînait la jambe à angle droit du côté opposé. Le pied était dans une adduction forcée, la
plante regardait en dedans ; la malléole externe faisait en dehors une forte saillie, au-dessous de laquelle on en
sentait une autre inégale, anguleuse, reconnaissable pour l’astragale ; la malléole interne déprimée ne pouvait pas
être reconnue ; le péroné et le tibia étaient d’ailleurs intacts. Dupuytren tenta la réduction qui fut obtenue, mais la
luxation se reproduisit le lendemain. On essaya de repousser l’astragale à l’aide de compresses ; mais une eschare
ayant obligé de renoncer à ce moyen, on se borna à maintenir le pied dans une direction à peu près normale, el
deux mois après le malade pouvait assez bien se servir de son membre.Les autres exemples connus de cette luxation, peu nombreux d’ailleurs, s’accompagnaient de déchirures des téguments,
avec ou sans fraclure du péroné.
D. Énueléàtion de l’astragale en arrière.

M. Nélaton s’exprime ainsi au sujet de cette énueléàtion.

Dans certains cas, beaucoup plus rares encore que les précédents, on a \u l’astragale s’échapper
par la partie postérieure de l’articulation et se placer entre le libia et le tendon d’Achille, ainsi que
nous avons eu, ajoule-t-il, l’occasion de l’observer à l’hôpital Saint-Louis.

Les symptômes de ces énucléations postérieures sont les suivants : le pied ne subit aucune déviation,
il paraît seulement un peu raccourci en avant, le calcanéum garde sa position, mais au-dessus
de lui on sent une forte saillie qui repousse en arrière le tendon d’Achille ; comme dans l’observation
de M. Nélaton, c’est l’astragale.

Comme nous avons divisé les énucléations antérieures en antérieures internes et antérieures
externes, nous pouvons de même diviser celles qui nous occupent en énucléations postérieures externes
et postérieures internes. Voici une observation de ces deux variétés ; la première est due à
Turner, la seconde a été observée h Londres dans un hôpital.
OBSERVATION I.
Énueléàtion postérieure externe.Un employé d’un chemin de fer ayant été heurté au genou par le volant d’une machine avait eu la jambe violemment
tournée en dedans, tandis que le pied retenu par quelque obstacle avait été porté en dehors.A travers une large plaie située derrière la malléole externe, l’astragale faisait saillie, et était tourné de manière
que sa facette articulaire était devenue externe. (Cette observation pourrait aussi être regardée comme un cas d’énucléation
avec renversement.) La réduction fut impossible, Turner enleva l’astragale ; et le malade guérit.OBSERVATION II.
Énueléàtion postérieure interne.
Un jeune homme, en descendant de voiture, eut le pied pris entre la roue et le marchepied, le pied était à peine
déplacé, mais on sentait une tumeur entre le tendon d’Achille et la malléole interne, au-dessous de laquelle exis.
tait une dépression considérable ; la réduction fut obtenue avec quelques efforts.
E. Énueléàtion de l’astragale avec rotation.

C’est un déplacement bizarre du même genre que ceux que nous étudierons bientôt sous le titre
d’énucléation par renversement.

Ces déplacements sont le plus souvent complexes, et s’accompagneut presque constamment de
fractures.

Rien de régulier dans leur étude, et ces déplacements méritent véritablement bien le nom de
dislocation, dénomination qui indique que tout est dérangé sans règles fixes.
RÉGION DU COU-DE-PIED. 331En effet, à peine existe-t-il deux observations de luxation avec rotation ou renversement qui se
ressemblent.Dans un cas, M. le professeur Denonvilliers a vu le corps de l’astragale séparé par une fracture,
et sa tête resiée en place. Le corps de l’os était porté dans une rotation telle qu’il croisait le calcanéum
à angle droit, et que sa poulie se montrait à travers les téguments au-dessus el en arrière de la malléole
interne. Il en fit l’extraction, mais le sujet succomba.M. Thierry en cite un cas sans fractures ni complications de plaies, du moins au moment de
l’accident.OBSERVATION.11 s’agit d’un postillon qui tomba le pied pris sous son cheval, et chez lequel l’extrémité postérieure de l’astragale
s’était portée en avant, entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde, tandis que la tête de l’os était venue
se placer entre la-malléole interne et le tendon d’Achille, si bien que l’on avait pu croire d’abord à une énueléàtion
postérieure interne. La réduction fut impossible, et des eschares, en se formant plus lard, entraînèrent l’amputation.M. Fouchera trouvé sur un cadavre une ancienne énueléàtion de l’astragale avec rotation telle que la tête de cet
os était située immédiatement au-dessous de la malléole interne (Musée Dupuytren).F. Enueléàtion de l’astragale avec renversement.Comme pour les cas d’énucléation avec rotation, il esl pour ainsi dire impossible d’assigner des
règles fixes à des désordres si étranges : aussi nous nous contenterons d’en rapporter un cas observé
par Boyer qui est le premier qui ait parlé de ces énucléations :OBSERVATION I.Un homme tombe de cheval et son pied reste engagé dans l’étrier : l’astragale fut renversé sur le tibia, tandis
que sa tète faisait une très-forte saillie sous la peau à la partie interne et supérieure du scaphoïde : la réduction fut
impossible et l’amputation ayant été pratiquée, la double luxation fut reconnue.Dans cette observation, Boyer dit bien que l’astragale fut renversée sur le libia ; mais la description
des symptômes semble se rapporter aussi bien à une énueléàtion sous-aslragalienne antérieure interne ;
et, en parlant de l’autopsie, il dit bien que celle-ci confirma cette énueléàtion, mais il n’y
parle plus du renversement de l’astragale ; c’est aussi.l’opinion de M. Malgaigne qui trouve cette
observatiou peu concluante.Le musée Dupuytren possède une planche dessinée par M. Malgaigue d’après une pièce appartenant
à Liston et dont il donne la description suivante : la tête de l’astragale repose sur le côté externe
du scaphoïde, sa poulie articulaire portée en avant est en rapport avec la face interne de la
malléole péronière. Le rebord interne de la trochlée, aplati par la pression, répondait à la partie la
pins externe de la mortaise tibiale.Voici une observation assez récente d’énucléation de l’astragale avec plaie et renversement,
recueillie par M. le docteur Buisson dans le service de M. le professeur Jarjavay à l’hôpital SaintAnloine.OBSERVATION II.Le 26 mai 1861, entre dans le service de M. Jarjavay un camionneur âgé de trente-six ans. Au moment où cet
individu était monté sur un cheval de forte taille lancé au galop, le cheval vint à s’arrêter tout à coup et le malade
fut projeté au-dessus du cheval, le pied gauche loucha terre le premier. A son entrée dans le service, on constata
une large plaie s’étendant du milieu du cou-de-pied au bord externe du tendon d’Achille et décrivant une ligne
courbe embrassant l’astragale. A travers cette vaste plaie, l’astragale sort en entier et se trouve dans la position
suivante : la poulie articulaire regarde en haut et en dehors ; la surface malléolaire externe regarde en bas et en
dehors ; la surface malléolaire interne en haut et en dedans ; la surface inférieure en dedans : la tête de l’astragale
est dirigée en bas et un peu en dehors. L’os n’est plus retenu que par quelques fibres du ligament calcanéo-astra-332 LUXATIONS ET FRACTURES.galien, et quelques coups de ciseaux le séparèrent complètement ; oii remarqua que l’astragale avait subi une
perte de substance à ses parties postérieures. Le doigt promené dans la plaie constata le bon état des surfaces arti-.
culaires ; la peau était saine, pas de fracture des malléoles, du scaphoïde ni du calcanéum ; mais il y a déchirure
des gaines des extenseurs et des péroniers latéraux.Il survînt de nombreux accidents, abcès, fusées purulentes, diarrhée, eschares au sacrum, etc. : le 10 août,
IVf. Jarjavay se décida à l’amputation, mais cette opération ne put sauver le malade, qui succomba le 20 août. Son
moral avait constamment été mauvais. (Thèse de Guyesse, Des traumalismes du cou-de-pied.) LUXATION SOUS-SCAPHOÏDIENNE DE L’ASTRAGALE.On ne connaît, je crois, qu’un seul cas de cette luxation, qui pour M. Rroca constituerait une
luxation en haut du scaphoïde. Cette observation est due à M. Chassaignac,OBSERVATION ;Un homme atteint de délire furieux se porte à la poitrine trois coups de couteau et se précipite d’un cinquième
étage sur le GOI. Les deux pieds, dans leur position tarsienne, supportent toute la violence du choc, car on n’a
trouvé de fracture sur aucune autre partie du corps.Le pied gauche présente une luxation de l’astragale avec fractures multiples de l’os, dont la tête est chassée en
dedans. Le pied droit présente une véritable luxation sous-scaphoïdiennè de l’astragale, et offre les dispositions
suivantes :L’aspect général du pied présente une sorte d’enfoncement de la jambe dans la première rangée du tarse, comme
si l’astragale broyé se fût affaissé sous le poids des os de la jambe. Le pied est sensiblement raccourci dans son sens
antéro-postérieur, et présente à sa face dorsale ; à la distance d’un centimètre à peine de l’extrémité inférieure du
tibia, une saillie abrupte, que l’on reconnaît tout d’abord appartenir au scaphoïde.Avant toute dissection, on reconnaît aussi que la tubérosité interne du calcanéum a été brisée, mais le reste de
l’os est intact ;Après dissection ; bh observe un déplacement en masse du scaphoïde quij suivi des deux premiers cunéiformes et
des deux premiers métatarsiens, a passé au-dessus de la tête de l’astragale et repose par le bord inférieur de sa
facette articulaire sur le collet de l’astragale.La tête de l’astragale à donc déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoïdien, s’est enclavée à la placé
de ce ligament entre le càîcahéum et le scaphoïde, prenant une situation tout à fait fixe et dont les plus grands
effdrls ne peuvent la dégager.Toute la moitié interne du pied a donc subi ùhe espèce dé refoulement vers la jambe, en passant par-dessus là
tête de l’astragale, et cependant le pied n’est incliné ni à droite, ni à gauche, el se maintient dans sa rectitude et
sous son angie habituel. Or* voici par suite de quelle disposition curieuse la moitié externe du pied, composée du
troisième cunéiforme^ du cuboïde et dès trois derniers mélatarsiensj a permis au refoulement général du pied de
s’effectuer sans déviation.D’abord le troisième cunéiforme, complètement luxé et déprimé de toute sa hauteur vers la face plantaire, a permis
au troisième métatarsien de passer au-dessus de lui. Ensuite, le cuboïde, maintenu dans ses rapports normaux
avec le calcanéum, présenletout près de sa face articulaire métatarsienne une fracture, par suite de laquelle les
deux derniers métatarsiens, emportant avec eux leur surface d’articulation cuboïdienne, ont suivi le refoulement
générai du pied, en se portant un peu au-dessus du cuboïde.Le tendon du long péronier latéral s’est maintenu, malgré tout ce désordre, dans sa position naturelle : seulement,
à son extrémité inserlionnelle, il se relève brusquement pour suivre la tête du premier métatarsien, relevée
elle-même par suite de ses connexions avec le premier cunéiforme et le scaphoïde.L’astragale ayant subi un mouvement de révolution verticale, oppose en avant la partie supérieure de sa poulie'
articulaire, de telle sorte que, sans aucun déplacement de latéralité, il y a. subluxation de l’os dans son articulation
jambière.Le tendon du jambier antérieur est fortement soulevé eh avant ; ies tendons du long fléchisseur dés orteils passent
sous la tête dé l’astragale, laquelle maintient béant un large hiatù's à ià face interné au pied.y
RÉGION DU COU-DE-PIED. 333TRAITEMENT DES LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES ET DES ÉNUCLÉATIONS AVEC PLAIE.Lorsque l’astragale est complètement ou incomplètement énucléé, il faut pratiquer l’extraction de
la partie énucléée, l’astragale ayant en effet perdu tous ses rapports, ces moyens d’union vasculaires
sont déttuits et il se nécroserait. L’amputation ne devra être pratiquée qu’au moment où des accidents
formidables d’inflammation, de gangrène ou d’emphysème, etc., viendraient à se montrer. C’est
par conséquent un moyen intime auquel il faut toujours préférer la réduction, si elle est facile, ou la
résection, si la réduction ne peut être obtenue.
PLANCHE XCI.
LUXATION MÉDIO-TARSIENNE ET FRACTURE DU SCAPHOÏDE.FIGURE 1. — Vue antérieure.B. Face antérieure du calcanéum luxée au-dessus du
A. Tète de l’astragale luxée au-dessus du scaphoïde. .° cuboïde.FIGURE 2. — Vue interne., , , , , .., f B. Fraement osseux comprenant la moitié postérieureA. Tête de l’astragale luxée au-dessus du scaphoïde. f ,…,',,.| du scaphoïde enuclee en arrière.FIGURE 3. — Vue antérieure des os dénudés des ligaments.A. Astragale. D> Scaphoïde/B.- Calcanéum. E Un rragment du SCaphoïde.C. Cuboïde.
Ces luxations sont rares et peu connues ; J. L. Petit est le premier qui en ait parlé, et voici ce
qu’il en dit :

« On a quelquefois pris pour une luxation de tout le pied la luxalion de l’astragale et du calcanéum
à leur articulation avec le scaphoïde et le cuboïde. Je ne l’ai vue que deux fois, et toutes les
deux avaient été causées par l’engagement du pied sous la barre de fer .qui fait le pont du ruisseau
des portes enchères. On conçoit aisément que, le pied étant ainsi retenu, si le corps est emporté
d’un côté ou d’un autre, il y aura luxalion, non de l’astragale avec la jambe, mais de l’articulation
de l’astragale el du calcanéum avec le scaphoïde el le cuboïde. Celle maladie se connaît par la seule
difformité qui indique le côté où les os se trouvent logés.

« ,…. Celle luxation est sujette à bien moins d’accidents que la première (c’est-à-dire la luxation
du pied)  ; mais la réduction en est plus difficile, parce qu’on a moins de prise pour faire les extensions.
 »

En voici une observation due à A. Cooper :
. OBSERVATION.Un ouvrier travaillant au pont Soulhwark reçut une lourde pierre qui passa lentement sur son pied. On le porta
aussitôt à l’hôpital de Guy. Le calcanéum et l’astragale étaient en place, mais la partie antérieure du pied était
tournée en dedans. Lorsque les étudiants l’examinèrent, ils trouvèrent cette lésion si semblable au pied-bot, qu’ils
ne pouvaient pas croire que cette forme fût le résultat d’une cause traumalique. Mais, ayant reçu l’assurance qu’avant
l’accident le pied de cet homme était bien conformé, ils firent l’extension en fixant le talon et la jambe ; l’avanlpied
fut alors tiré en dehors, et la réduction fut ainsi obtenue. Cinq semaines après, cet homme sortit de l’hôpital
ayant recouvré toutes les fonctions de son pied.
M. Rroca, préoccupé de la pensée que les traumatismes du cou-de-pied sont presque toujours
des luxations sous-astragaliennes, discute ces deux observations el conteste le diagnostic dans les
deux cas. II s’appuie surtout sur le manque d’autopsies vérificatives, et pense que l’on a fait dans
les deux cas une erreur de diagnostic.

Mais, si les faits fournis par A. Cooper ne sont pas une affirmation puissante, la proposition de
M. Broca ne doit pas non plus être regardée comme une négation bien scientifique.

Voici une observation nouvelle, dans laquelle l’autopsie demandée par M. Broca a été pratiquée.
Luxation mépio - tarsienneLibrairie Germer failli ère ,
RÉGION DU COU-DE-WED. 335OBSERVATION.Un homme entre à la Charité, blessé au pied gauche, ayant sauté d’une hauteur qu’il ne peut déterminer, fuyant
pour échapper à un incendie.Le pied malade est examiné avec soin .-léger aplatissement de la voûte du pied , gonflement considérable ecchymotique
et bientôt inflammatoire. Point de tumeur osseuse anormale accessible à la palpation ; point de crépitation.
Un érysipèle survient et le malade meurt.A l’autopsie, on constate l’existence de la luxation médio-tarsienne, représentée planche CXI. La tête de
l’astragale était au-dessus et en avant du scaphoïde ; la facette cuboïdienne du calcanéum se trouvait située sur la
face supérieure du cuboïde. Les ligaments calcanéo-scaphoïdiens supérieur et calcanéo-cuboïdien interne étaient
rompus et arrachés à leur insertion antérieure.Le déplacement était difficile à réduire, même après la dissection. 11 n’y avait de fracture qu’en un point : c’était
à la partie antérieure du scaphoïde, dont le tubercule était presque totalement arraché.Voici quelques exemples de luxations très-insolites des os du tarse.OBSERVATION.
Luxation simultanée non encore décrite des trois os cunéiformes sur le scaphoïde.Gérard, infirmier militaire de la division d’Alger, âgé de trente-sept ans, appartenait, en 1853, à l’hôpital militaire
de Lagouath, établissement improvisé à la hâte dans une agglomération de maisons d’indigènes.Le 10 janvier au soir, se dirigeant mal par l’obscurité, il manqua l’escalier qui descendait d’une galerie du premier
étage, et se précipita lourdement de à mètres environ de hauteur. Dans ce saut périlleux, ses mains
rencontrèrent le fût d’une colonnette de pierre, qui servit ainsi de conducteur à la masse du corps et lui conserva sa
verticalité jusqu’en bas. La chute porta donc entièretnent sur la plante des pieds, et vraisemblablement de préférence
sur la plante du pied droit.Gérard subit un traitement assez long pour combattre les accidents qui survinrent, et sur la nature desquels il
nous a été impossible d’obtenir de lui des renseignements exacts ; toujours est-il qu’il en resta une claudication
marquée et une complète inaptitude à servir. Ses chefs ^évacuèrent sur le dépôt d’Alger pour y être l’objet d’une
proposition de retraite.Voici l’état dans lequel je le trouvai, à propos d’une opération de contre-visite à l’hôpital de Bey, il y a deux ou
trois mois, et tout récemment, en l’examinant de plus près, chez moi, en présence de mon frère, le docteur F. Bertherand,
médecin de l’artillerie, et de plusieurs autres médecins et chirurgiens militaires et civils.Le pied droit est notablement fléchi sur la jambe ; cette flexion, plus apparente que réelle au fond, se remarque
surtout au bord interne ; elle résulte de ce que les trois premiers métatarsiens ne peuvent pas, comme le quatrième
et le cinquième, s’appliquer naturellement sur le sol. Us sont relevés en avant, de manière à former avec l’horizon
un angle aigu dont le sommet répond en arrière des articulations cunéo-scaphoïdiennes. En un mot, les trois premiers
métatarsiens et les trois cunéiformes sont soulevés, et constituent un plan supérieur, au reste de la face dorsale
du pied.Au côté externe de ce soulèvement osseux, on sent distinctement un pan vertical : c’est la face exlerne du troisième
cunéiforme, séparé d’avec le cuboïde ; au côté interne, une dépression qui augmente beaucoup en cet endroit
l’excavation normale de la voûte plantaire.En arrière, il existe une autre dépression, due à ce que la face supérieure du scaphoïde se trouve maintenant
plus basse que le dos de la mortaise cunéenne ; dans celte cavité on perçoit, plus rigides, plus saillants et plus délachés,
les tendons, des muscles jambier antérieur, en dedans, extenseur du gros orteil el grand extenseur des
orteils, en dehors.Si l’on compare le pied affecté avec son congénère, on constate une véritable atrophie, manifestement produite
par le défaut d’exercice de cette portion de membre, car, depuis deux ans passés, elle ne fonctionne plus que tresimparfailement.
Aussi les articulations du tarse et du métatarse sont-elles presque tout à fait ankylosées. En outre,
la rétrocession des trois cunéiformes, sur le scaphoïde, a raccourci de 15 millimètres environ la longueur du bord
interne du pied.Le malade marche, du côté droit, exclusivement sur le talon. En effet, par suite de redressement forcé de la
pointe des premier, second et troisième orteils, l’application exacte de sa plante au sol ne pourrait s’obtenir que par45 ;336 LUXATIONS ET FRACTURES.
une flexion prononcée de la jambe sur le pied. Tout le haut du corps serait alors porté outre mesure en avant, et
les conditions d’équilibre dans la station, dans la'progression surtout, deviendraient très-difficiles à régler. (A. Bertlierand,
Bulletin delà Sociêtô'de chirurgie, 1857.) 
Pour eu finir avec les luxations du tarse, nous rapporterons une observation de luxalion du grand
■cunéiforme, cas unique probablement dans la science.
OBSERVATION.Luxation du grand cunéiforme.Nous avons eu occasion d’observer une luxation du grand cunéiforme produite par le passage d’une roue de voiture
sur le pied ; il existait une plaie correspondant à l’union de cet os avec le scaphoïde. Par cette plaie sortait
l’angle postérieur et inférieur du cunéiforme, qui avait, d’ailleurs, éprouvé un mouvement tel qu’il était venu se
coucher transversalement sur le petit cunéiforme. La réduction fut impossible ; nous pratiquâmes l’extirpation de
l’os déplacé, et le malade guérit complètement, malgré une inflammation assez vive, suivie d’une suppuration fort
abondante. (Nélaton, Pathologie chirurgicale.) 
En 1864 il s’est présenté dans le service de M. Laugier un malade qui, à là suite d’une chute sur
le pied, avait observé la production d’une tumeur que M. Laugier reconnut être une luxation en haut
du deuxième cunéiforme ; c’était certainement une énueléàtion très-incomplète, puisque l’os ne faisait
pas saillie de plus d’un centimètre. La réduction tentée par des pressions considérables ne réussit
pas tout à fait, et il resta toujours sur le pied une grosseur. Selon nous, dans ce cas, il y avait en
même temps fracture, nous avons senli la crépitation. L’observation, prise avec un soin remarquable,
a été consignée dans la Gazette des hôpitaux, par M. Dodeuil, chirurgien très-distingué à Ham,
alors notre collègue d’internat chez M. Laugier.
COMPLICATIONS DES TBAUMATISMËS DU COU-DE-PIED ET DES INDICATIONS QU'ELLES RÉCLAMENT.
La plupart des complications qui peuvent se présenter et qui malheureusement ne se présentent
que trop souvent dans les fractures et les luxations du cou-de-pied, appartiennent à toutes les luxalions
et les fractures en général.

Je n’ai point ici à faire d’une manière générale l’histoire de la contusion, dé la rupture des ligaments
et capsules fibreuses, de la contraction spasmodique des muscles, des hémorrhagies, des déchirures
des nerfs, des plaies de toute nature, primitives ou consécutives, que l’on rencontre aux téguments,
de la douleur, de l’inflammation, de la gangrène, du tétanos, de l’ankylose, des esquilles, etc. ;
mais, après avoir dit qu’il n’est pas un seul de tous ces accidents que l’on ne rencontre dans les
traumatismes du cou-de-pied, je me bornerai à quelques considérations sur les plus fréquentes de
ces complications, l’inflammation,, le spasme musculaire, puis, reprenant rapidement chacun de ces
traumatismes et examinant s’il est quelqu’une de ces complications que l’on y rencontre plus parti*
culièremenl, j’ajouterai quelques-mots sur leur traitement.

Une complication très-ordinaire de la fracture de l’extrémité inférieure du libia est une communication
avec l’intérieur de l’articulation libio-tarsienne. Mais les suites en sont ordinairement heureuses,
quand on parvient à obtenir la réunion de la plaie, ce qu’on obtient, dit A. Cooper^ en
recouvrant la déchirure de la peau avec dé la charpie trempée dans le sang, el en laissant ce topique
jusqu’à ce qu’il se sépare de lui-même. On doit appliquer le même appareil que dans la fracture
simple ; mais oii est obligé de varier la position suivant le lieu qu’occupe la plaie. La suppuration
elle-même, dans la plupart des cas, n’est point un obstacle au rétablissement des malades, à moins
qu’ils ne soient très-avancés en âge.
De l’inflammation comme complication. — L’inflammation est une des complications les plus
RÉGION DU COU-DE-PIED,: • 337fréquentes des traumatismes du cou-de-pied, surtout quand ils sont accompagnés de plaies, el c’est
contre elle que doivent tendre en grande partie les efforts du chirurgien. De tous les moyens propres
à la prévenir, le plus efficace est sans contredit la réduction. Mais.si l’inflammation existe déjà avant
la réduction, le chirurgien se trouve embarrassé ; car il aura la crainte d’augmenter cette inflammation
par des manoeuvres qui, peut-être, resteront inutiles. Se plaçant à ce point de vue, Chopart
proscrivait toute tentative de réduction jusqu’à cessation des accidents inflammatoires, mais Desault
et Dupuytren la regardent au contraire comme le moyen le plus puissant de combattre celte inflammation,
en lui enlevant ainsi sa principale cause : M. Nélaton, el la plupart des chirurgiens modernes
se sont rangés à cet avis.Parmi les différents moyens antiphlogistiques que le chirurgien a à sa disposition, celui des irrigations
continues d’eau froide est un des plus puissants ; nous en citons plus loin une heureuse
application dans un cas de fracture double des deux os de la jambe avec luxation tibio-tarsienne.Nous terminons ici l’histoire des complications des luxations des membres. Il en est deux sur lesquelles
nous tenons à revenir. Leur importance est considérable, et comme elles se présentent souvent
dans les traumatismes du cou-de pied, leur histoire ne sera point déplacée dans cet endroit. La
première est Y emphysème traumatiqae, la seconde l’embolie traumatique.Emphysème traumatique. — Nous avons déjà rapporté une observation d’emphysème traumatique'en
pariant des fractures de la rotule. Nous avons donné l’observation d’un blessé dont le membre
s’était infiltré de gaz et qui cependant avait guéri. Il s’en faut de beaucoup que la terminaison soit
toujours aussi heureuse, quand à. la suite des traumatismes, les membres deviennent sonores à la percussion
et que la pneumalose est évidente. Il y a en effet un grand nombre de formes d’emphysèmes
des membres, et à chacune de ces formes se rapporte un pronostic spécial.Nous admettrons deux formes d’emphysème traumatique :I. L’emphysème traumalique simple ou primitif ;II. L’emphysème traumatique consécutif ou inflammatoire et gangreneux.L’emphysème traumatique simple est une maladie mystérieuse : un homme reçoit un coup de bâton
sur la cuisse, immédiatement après le coup, il se produit une tumeur gazeuse reconnaissable à la
percussion : puis le gaz se résorbe et le blessé guérit sans accidents, il faut bien admettre que dans ce
cas le tissu cellulaire irrité par une violence sécrète des gaz dans l’emphysème simple primitif, comme
dans d’autres cas il sécrète de la sérosité ou du sang. Cette forme d’emphysème est peu grave, mais
excessivement rare.2° L’emphysème traumatique inflammatoire et gangreneux est bien plus fréquent et bien plus grave ;
souvent dans les écrasements des membres, les luxations dû cou-de-pied,' le bras, la jambe ou le pied
se gonflent au début des phénomènes inflammatoires ; la peau rougit ; comprimée de dedans en
dehors et enflammée elle laisse exsuder de la sérosité sous-épidermique (phlyctènes inflammatoires) ,
puis l’emphysème se produit. Le membre sonne comme un tambour, en même temps que les gaz se
développent dans le tissu cellulaire, ils se produisent dans les veines, dans les muscles, dans les
artères, etc., etc.M. Maisonneuve a particulièrement appelé l’attention sur la production des gaz dans les vaisseaux,
el c’est la marche rapide des gaz, des petits rameaux dans les gros troncs veineux, qui lui a permis
d’expliquer la marche ascendante et rapidement fatale de l’emphysème inflammaloire et gangreneux
si une opération pratiquée de très-bonne heure ne vient en quelque sorte tarir la source des gaz et
prévenir l’infection ' de toute l’économie. C’est un précepte dans les cas d’emphysème traumatique
consécutif, ou inflammatoire et gangreneux, d’amputer tout de suite sans perdre un instant et dans
vn point que les gaz n’ont pas encore envahi.L’embolie traumatique est encore une de'ces complications formidables qui peuvent survenir à litre
de complication phlegmasique ou secondaire. Le transport des caillots sanguins dans le système vei-
neux est admis et bien démontré depuis quelques années. Les travaux de Virchow, de Bail, auxquels
nous joindrons ceux de Malherbe (de Nantes) , zélé défenseur de la doctrine, ont mis hors de doute
que les coagulums et les exsudations de la phlébite pouvaient, sous l’influence des contractions musFlG.
96. — Embolie chirurgicale de l’artère pnluionaire.A, A, A. — Érignes écartant les parois du ventricule droit. — E. Embolie veineuse enroulée plusieurs fois sur
elle-même et oblitérant l’artère pulmonaire. — C. Valvules sigmoïdes. — D. Artère pulmonaire. — F. Aorte. —
G, G. Poumons. — V, V, V, Caillots dans la veine fémorale. — B. Valvule auriculo-ventriculaire droite.
culaires, sous l’influence de l’aspiration produite par le jeu delà poitrine, etc., faire remonter jusqu’au
coeur des bouchons fibrineux qui, entravant les mouvements de l’organe central de la circulation,
produisent souvent la mort subite par syncope.

Après les remarquables travaux des Virchow, des Malherbe, il n’y avait pas sans doute grand mérite
à soupçonner l’embolie chirurgicale le jour où l’on verrait mourir subitement un blessé dont le
membre était infiltré de sang, gonflé et un peu oedémateux. Mais comme ce serait mépriser les découvertes
scientifiques que de ne pas revendiquer sa part de gloire pour en avoir fait comprendre toute
l’importance, nous remettrons encore une fois sous les yeux du lecteur l’embolie de l’artère pulmonaire,
première embolie chirurgicale, découverte par nous à l’hôpital de la Charité, dans le service du
professeur Velpeau, et présentée à l’Institut par ce savant, qui se serait fait un titre de plus à notre
reconnaissance en mentionnant le nom de son élève le plus dévoué.


Os nu TARSE _LUXATION DU GROS ORTEIL_FRACTURE DU CALCANÉUM.
Librairie Germer"Bailli cre .RÉGION DU COU-DE-PIED. 339
PLANCHE XCII.
FRACTURE DU CALCANÉUM ; LUXATIONS DU GROS ORTEIL.
FIGURE 1. — nnuports « les os du large.A. Tête de l’aslragale.B. Facetté articulaire postérieure de l’astragale.C. Facette aslragalienne antérieure du calcanéum.D. Facette astragalienne postérieure du calcanéum.E. Tubérosilé postérieure du calcanéum.F. Scapboïde.G. Premier cunéiforme.
H. Second cunéiforme.
I. Troisième cunéiforme.
K. Cuboïde.M. Premier métatarsien.
N. Second métatarsien.FIGURE-2. — Fracture du cnlcnnéiim.A. Fragment supérieur du calcanéum,B, C. Fragments du calcanéum.
1. Tendon d’Achille.2. Tendon du tibial postérieur.3. Tendon du long fléchisseur commun des orteils.
k. Tendon du fléchisseur propre du gros orteil.FIGURE 3. — Luxation înétntnrso-phnlnngienne du gros orteil.A. Têle du premier métatarsien.B. Première phalange.C. Seconde phalange.LUXATION DU CALCANÉUM.La luxation du calcanéum entraîne la déchirure des moyens d’union qui unissent cet os à
l’astragale et au scaphoïde. Celte luxation, dont quelques auteurs ont cru voir l’indication clans les
livres hippocratiques a été en réalité décrite pour la première fois par Galien, en commentant le
Traité de fractures.Ambroise Paré a consacré deux chapitres à la description de la luxation du calcanéum, dont il
présente l’histoire après la luxation libio-tarsienne (luxation du grand fossile ou luxation de l’astragale).La luxation du calcanéum fut admise par les chirurgiens qui suivirent Ambroise Paré ; Municks
même admit quatre variétés de luxations du calcanéum, en avant, en arrière, etc.Mais Jean-Louis Petit, ne croyant pas à la possibilité de la rupture du ligament sous-astragalien,
en rejeta l’existence d’une manière absolue. Depuis Jean-Louis Petit jusqu’à ces temps derniers.il
n’en a plus été question.Quelques ; observations récentes ont paru en démontrer la possibilité ; mais le lecteur verra à leur
leclure qu’elles sont loin d’indiquer d’une façon positive l’existence de la luxation du calcanéum ;
nous les empruntons au remarquable mémoire de M. Broca, sur les Luxations sous-astragaliennes,OBSERVATION I.1° Le calcanéum peupla suite d’une chute sur le talon, se luxer en dehors dans les articulations avec l’astragale
et avec le cuboïde. On doit s’efforcer de repousser l’os à sa place, et de l’y maintenir par un bandage convenable.2° A la suite d’une ancienne luxalion du calcanéum, j’ai observé une fois une dégénérescence comme éléphantiasique
et une tuméfaction de la jambe, ce qui rendit l’amputation nécessaire. (Chelius.) OBSERVATION II.Un ouvrier, âgé de trente-cinq ans, tomba sur les pieds dans le fond d’une carrière. Il se blessa au pied gauche
La nature de son mal ne fut pas reconnue, on ne fit aucun traitement convenable, et, onze mois après, la marche
étant difficile et douloureuse, le malade entra à l’Hôtel-Dieu pour se faire traiter. Voici ce. qu’on constata sur lui:
La lubérosité antérieure du calcanéum faisait saillie en dehors, au-dessous et en avant de la malléole externe. La
protubérance du talon était déviée en dedans et en bas ; le cou-de-pied, examiné du côté de sa face dorsale, paraissait
beaucoup plus large, que sur l’autre pied. Les parties étaient à demi anUylosées ; on sentait des craquements
dans l’articulation tibio-tarsienne. On n’avait encore fait aucune tentative pour guérir ce malade, lorsque M. Rognelta
publia l’observation. (Rognelta.) OBSERVATION III.Un vieillard nommé Hall, domestique, tomba dans un escalier, en avril 1827, et se luxa le cou-de-pied.
Howship trouva le pied rejeté en dehors, le péroné fracturé, et les ligaments latéraux internes rompus. Le membre
resta plus de deux mois dans un appareil ; mais cet homme, à qui l’on avait permis de marcher avec des béquilles
sans appuyer le pied, ne se soumit pas à celte dernière recommandation. C’est pourquoi les fragments du péroné,
trop faiblement unis, cédèrent, et permirent la reproduction du déplacement.Le malade resta donc boiteux ; il ne pouvait marcher qu’à l’aide d’un bâton. Au bout de deux ans il mourut
d’autre chose. Son pied fut disséqué et placé dans le musée d’Howship ; de là il passa dans le musée du collège
des chirurgiens, où il est encore. Voici ce qu’on observe sur cette pièce : Il n’y a aucune trace de la fracture du
péroné. L’astragale est ankylosé avec le libia, le péroné et le calcanéum ; ces quatre os ne font plus qu’une masse
unique ; mais le calcanéum est’placé sur l’un des côtés de l’astragale, au lieu d’être au-dessous de lui. La tête de
l’astragale reste articulée avec le scaphoïde ; le calcanéum est quelque peu séparé du cuboide. (Howship.) FRACTURE DE L’ASTRAGALE.
Les fractures de l’astragale sont extrêmement rares.

Les formes de la fracture de l’astragale présentent de grandes variétés..

Nous avons vu plusieurs fois sur des blessés amputés pour des fractures compliquées de la jambe,
des fêlures divisant incomplètement l’astragale.

Dans un cas, nous avons observé à l’autopsie la séparation complète de la tête de l’astragale.

On a encore observé : une fracture qui s’étendait dans le sens antéro-poslérieur du corps de l’os,
avec fracture transversale incomplète du col ; une fracture divisant l’os à peu près transversalement,
en deux moitiés, l’une antérieure, l’autre postérieure (Malgaigne)  ; l’astragale fendu en deux ou trois
directions (Lousdale)  ; l’astragale divisé presque horizontalement en deux fragments, l’un supérieur,
l’autre inférieur. (Fait communiqué par Rumsey a A. Cooper.) 

Les fractures de l’astragale ne peuvent guère être reconnues sur le vivant, elles ne donnent presque
jamais lieu à la crépitation, et elles ne s’accompagnent que bien rarement de déformation. M. Ro- .
guetta paraît avoir deux fois diagnostiqué la fracture simple de l’astragale : il lui a été possible de
reconnaître la fracture à une sensation spéciale de crépitation, fournie par le toucher rappelant le
bruit de noix enfermées dans un sac. Comme les malades ont guéri, il doit rester encore quelque
doute sur l’exactitude du diagnostic.

Enfin nous avons décrit dans les énucléaiions de l’astragale, el sous le nom à'énucléations partielles,
des cas dans lesquels l’astragale'est brisé ; des fragments plus ou moins volumineux sortent
par des plaies.
FRACTURES DU CALCANÉUM.
Il existe deux espèces bien tranchées de fracture du calcanéum :
1° Les fractures par arrachement ;
2° Les fractures par écrasement.
RÉGION DU COU-DE-PIED. 341La fracture du calcanéum a été bien étudiée par Malgaigne, qui nous a appris à peu près tout ce
que nous savons sur la fracture par écrasement.La fracture par arrachement, ou l’arrachement de l’insertion du tendon d’Achille, n’est point
aussi commune que pourrait le faire croire le grand nombre d’observations publiées dans les auteurs.Beaucoup de fractures par l’écrasement ont été regardées comme produites par la contraction
musculaire. On ne sera point étonné de celte confusion, quand on remarquera que c’est presque
toujours dans des chutes sur le talon que ces fractures se sont produites, et que dans le plus grand
nombre des cas, l’écrasement a dû agir en même temps que la contraction du triceps.Desault a publié deux observations, dans lesquelles il parait bien démontré que ia fracture a eu lieu
par arrachement, les malades étant tombés sur la pointe du pied.Le diagnostic peut être porté avec certitude quand on senl un fragment osseux remonté dans
l’extension de la jambe, se rapprochant du calcanéum dans la flexion et mobile en tous sens.La consolidation se fait d’ordinaire avec une grande rapidité ; dans une observation de Lisfranc,
le fragment écarté se réunit d’abord par un cal fibreux, puis il finit par perdre toute mobilité ; c’està-dire
qu’il se fit un cal osseux.TRAITEMENT DES FRACTURES DU CALCANÉUM PAR ARRACHEMENT.Le pied sera étendu sur la jambe, la jambe fléchie sur la cuisse, et une pression directe exercée
sur le fragment arraché, pour en obtenir le recollement.On pourra recourir, pour remplir cette dernière indication, ou à un bandage unissant fait avec
des bandes (J. L. Petit) , ou à cet appareil sous lequel ou met une compresse transversale pour ramener
en bas le fragment supérieur (Desault).On pourra chausser le pied blessé d’une pantoufle munie à son talon -d’une longue courroie qui
s’enroule sur un treuil fixé à la partie postérieure d’une genouillère de cuir, serrée à la fois audessous
du genou (J. L. Petit)  ; attacher au talon d’un chausson de cuir jou de laine, un ruban solide
qui vient se boucler à la partie postérieure d’une jarretière placée au-dessus du genou, etc., elc.FRACTURE DU CALCANÉUM PAR ÉCRASEMENT.La fracture par écrasement est presque toujours produite par une chute sur le talon.
M. Huguier a observé une fois la fracture par écrasement du calcanéum produite par des pressions
latérales. Et sur le cadavre, nous avons observé qu’on peut toujours très-facilement briser le calcanéum
en le faisant reposer sur sa face interne et en frappant sur sa face externe.
Nous avons vu une fois l’écrasement des deux calcauéûms à la suite d’une chute sur les deux talons.
L’écrasement peut être plus ou moins complet ; voici quelques variétés observées à l’autopsie par
Malgaigne.OBSERVATION I.
Chuté d’une fenêtre à la hauteur d’appui.Une fracture horizontale aboutissant aU bas de sa grande facette articulaire a d’abord divisé le calcanéum en
deux moitiés superposées, dont la supérieure était enfoncée en avant dans le tissu spongieux de l’autre à une profondeur
de a à 5 millimètres. Cette portion supérieure est à son tour partagée en deux par une fracture anléropostérieure ;
et ces deux nouveaux fragments laissent entre eux un espaée de a à 5 millimètres en avant. Le fragment
interne, seul mobile, avait donné lieu pendant la vie à une crépitation sourde et confuse : tous les autres, y
compris ceux de diverses fractures occupant la partie antérieure, la face interne et la face inférieure de l’os, étaient
tellement maintenus, soit par l’enveloppe fibreuse de l’os, soit par leur enclavement les uns dans les autres, qu’il
était impossible d’y reproduire la moindre crépitation.Au total ; l’os était écrasé de haut en bas et avait perdu de sa hauteur ; en même temps,- les fragments avaient
subi un écartemeut qui augmentait sa largeur normale. Ainsi, au bord postéri eur de sa grande surface articulaire,
il était réduit à 4 centimètres de hauteur, el au niveau de sa petite apophyse, sa largeur était de 55 centimètres,
(Malgaigne, Traité des fractures, et allas, pi. XVI, fig. 9.) OBSERVATION H.
Chute de 8 à 9 mètres de haut.La hauteur de l’os, au bord postérieur de la grande surface articulaire, était réduite à 3 centimètres ; sa largeur
is-à-visde la petite apophyse était de G5 millimètres. Le calcanéum de l’autre côté, écrasé dans la même chute,
présentait des changements presque entièrement semblables dans sa hauteur et son épaisseur. (Malgaigne, atlas,
fig. 8 et 16, pi. XVI.) Symptômes et diagnostic. — Douleur vive au talon.

Ecchymose considérable. L’écrasement du calcanéum entraîne presque toujours des épanchemenls
sanguins considérables qui amènent un gonflement énorme du pied et de la parlie inférieure
de la jambe.

Aplatissement du talon. Le calcanéum qui forme par sa saillie le pilier postérieur el principal
de la voûte du pied venant à êlre écrasé, le pied prend plus ou moins la forme du pied plat ; dans
un cas, SI. Béringuier mesurant comparativement l’espace qui sépare le sommet de la malléole
externe de la partie déclive du talon, a trouvé du côté blessé un raccourcissement d’un centimètre.
En même temps que le talon s’affaisse, le diamètre transversal du calcanéum paraît augmenté.

Quelquefois, comme dans un cas que nous avons observé à la Charité, l’écrasement du calcanéum
amène la propulsion sous la peau d’un fragment saillant qui menace de la traverser.

D’après Malgaigne, la consolidation des fractures du calcanéum est lente à se faire, et cela expliquerait
comment les blessés sont un si long temps avant de pouvoir se servir libremenl de leur
membre.

Il u'est pas rare de voir les malades ne pouvoir se promener qu’après cinq et six mois de repos
au lit. Nous attribuons celle difficile consolidation des fractures du calcanéum à la grande quantité
de sang épanché. On sait eu effet que le travail de consolidation ne peut commencer qu’au moment
où le sang achève de se résorber.
Bans les fractures du calcanéum par écrasement il n’y a pas de réduction à tenter et le membre
sera appliqué dans une gouttière. Toute espèce de compression doit être proscrite et amènerait
facilement la gangrène, en raison de la distension énorme de la peau de dedans en dehors par le sang
épanché.
DISLOCATION TARSO-MÉTATARSIENNE.
Il existe deux ou trois observations de dislocations tarso-métatarsiennes ; la plus remarquable esl la
suivante, que nous empruntons au Traité de pathologie chirurgicale de M. Nélaton.
OBSERVATION.
Tous les métatarsiens étaient luxés, mais dans des directions différentes. Ainsi, le premier avait son extrémité
postérieure appliquée contre la face interne du premier cunéiforme, sens dans lequel elle attirait le tendon du long
péronier latéral, qui se trouvait fortement tendu ; le cinquième avait tourné sur son axe, de telle sorte que sa face
interne était devenue supérieure. Les trois autres métatarsiens s’étaient déplacés en masse ; leur extrémité supé
rieure reposait sur la partie supérieure des cunéiformes. La direction des quatre premiers métatarsiens était oblique
d’arrière en avant et de dehors en dedans, ce qui expliquait l’angle rentrant en dedans que présentait le pied.
L’écartement considérable qui existait entre le premier et le deuxième métatarsien, entre le quatrième et le cinquième,
avait occasionné la déchirure des muscles placés dans le premier et le quatrième espace interosseux, en
sorte qu’il y avait non-seulement luxation du métatarse sur le tarse, mais encore luxation des métatarsiens entre
eux, Le cinquième métatarsien était fracturé à l’union de son quart antérieur avec les trois quarts postérieurs ; leRÉGION DU COU-DE-PIED. 343fragment antérieur était resté articulé avec le petit orteil, et le fragment postérieur, contourné sur ,on axe, comme
nous 1 avons indiqué, avait son extrémité antérieure libre.FIGURE 97. — Dislocation lorwo métatarsienne. (D’après Nélaton.) Cette figure, faite d’après la pièce n° 22a, donnée au musée Dupuytren par M. le docteur Mazet, représente une
luxation complète des trois os métatarsiens moyens, 2, 3, 4, sur la face dorsale du tarse. Le premier métatarsien,
qui est en partie caché par le second et par les tendons extenseurs, est également luxé et son extrémité
postérieure repose sur la face interne du premier cunéiforme ; le cinquième, qui est fracturé près de son extrémité
antérieure, a éprouvé un mouvement de rotation tel, que sa facette articulaire 5 regarde directement en
dehors.Ce traumatisme, comme on le voit, était complexe, et son irrégularité nous engage à lui donner le
nom de dislocation tarso-métatarsienneau lieu du nom de luxation que lui adonné M. Nélaton.LUXATION DU GROS ORTEIL COMME TYPE D’UNE LUXATION DES ORTEILS.La luxation du gros orteil termine l’histoire des luxations du membre inférieur. Cette luxation a
été observée à l’état simple, à la face planlaire et à la face dorsale du métatarsien. Mais les luxations
simples métatarso-phalangiennes du gros orteil sont bien plus rares et bien moins importantes que
les luxations compliquées de plaie.Les luxations du gros orteil compliquées de plaie ont été étudiées avec soin dans un travail de
M. Laugier (Bulletin chirurgical, 1840). M. Laugier a particulièrement insisté dans son travail sur
une complication qui lui paraît l’accompagnement nécessaire de la luxation du gros orteil compliquée
de plaie. Il a vu cinq fois un phlegmon intense s’emparer de la face dorsale du métatarse et des
abcès se former ; dans un cas, tout le dos du pied se gangrena, et dans un autre le blessé succomba
à l’infection purulente.Cette formation d’abcès locaux primitifs après les luxations compliquées a paru à M. Laugier
un fait fréquent, non-seulement au pied, mais encore dans les autres régions articulaires. « J’ai
prouvé, dit-il, que dans les luxations de la tête du premier métatarsien, toujours l’abcès a lieu en
dehors du premier métatarsien réduit, sur le cou-de-pied, et que, pour prévenir cette collection
purulente, il convient de faire, le long du côlé externe de cet os, une incision parallèle à son bord,
et qui pénètre jusqu’à lui. Mais je n’ai point tardé à reconnaître que c’était la une loi générale,46
aussi bien applicable aux autres luxations des os longs qu’à celle du premier métatarsien, et aussi
bien aux fractures.qu’aux luxations. La connaissance de cette loi m’a permis de conserver plusieurs
membres, quej’aurais pu, sans elle, sacrifier par l’amputation, ou dont la lésion aurait conduit les
blessés au tombeau, si je ne me fusse attendu d’avance à voir se développer, dans un siège aussi
précis, l’inflammation suppurative. En effet, j’ai pu dès le principe faire, vis-à-vis de ce siège déterminé.,
une contre-ouverture préventive, ou bien diriger autrement, vers ce point, les principaux efforts du
traitement, les saignées locales, les applications émollientes, et, pendant le pansement, des pressions
convenables pour expulser le pus déjà formé à une époque où l’abcès profond, encore peu étendu,
n’a point déformé le membre el donné des signes physiques de sa présence. Sans doute, on n’arrête
point par ces moyens la collection purulente aussi sûrement que par les contre-ouvertures, mais on
l’empêche de s’accroître en multipliant convenablement les pansements. » (Laugier, Mémoire sur la
loi de formation des abcès locaux primitifs extérieurs à l’os, après les fractures par contre-coup des
os longs et les luxations compliquées de leurs extrémités articulaires, in Archives de médecine,
1846.) 
OBSERVATION I.Luxation du gros orteil gauche en dehors avec plaie et issue de la tête du premier métatarsien.
Résection de celle-ci. Guérison.Beauchamp (Joseph) , voltigeur au 48e de ligne, est entré à l’hôpital le 25 juin 1856. Pendant la soirée, cet
homme fît une chute de cheval dans laquelle il eut le pied gauche pris entre le sol et l’épaule de l’animal renversé
lui-même sur le flanc. Lorsqu’il voulut se relever, il remarqua que la partie interne de son soulier était déchirée et
qu’il s’en échappait du sang. Aussitôt, il fut transporté dans cet état au Val-de-Grâce. il est probable que la luxation
a été produite pendant le choc, par la pression directe du poids du cheval sur le bord interne du pied, sinon par
l’intermédiaire de l’étrier. M. le professeur Larrey, mandé immédiatement, trouva les parties dans l’état suivant :
1° Le gros orteil luxé en dehors et en haut, ayant subi un mouvement de torsion sur son axe, et fortement relevé de
façon à présenter une direction presque perpendiculaire à celle du métatarsien ; 2° une plaie contuse, à bords écartés
mais nettement coupés, située longitudinalement suivant.le bord interne du pied, longuede 5 centimètres environ, à
partir du niveau de l’articulation métatarso-phalangienne ; 3° entre les deux lèvres de la plaie, faisait saillie la têle
du premier mélatarsien, dont l’extrémité renflée était entièrement à découvert ; 4° un gonflement considérable,
ayant déjà envahi la totalité du pied, s’accompagnait de douleurs vives. Plusieurs tentatives de réduclion, faites
avant l’entrée du blessé à l’hôpital et ensuite par les chirurgiens de garde, avaient été sans succès.M. Larrey, après quelques essais, voyant que la réduction ne pourrait être obtenue malgré le chloroforme, qu’au
prix d’efforts plus ou moins violents, préféra s’en abstenir, et pratiquer tout de suite la résection de la tête du premier
métatarsienLa section en fut facilement exécutée à l’aide d’une petite scie, au niveau des bords de la plaie, les parties
molles ayant été préalablement refoulées avec un morceau de carton. Le gros orteil fut aussitôt remis en place, le
pied posé sur un coussin élevé, tourné sur son bord externe et soumis, dans l’immobilité, à une irrigation
continue.'Pendant la nuit suivante, fièvre, insomnie, un peu d’agitation, quelques contractures de la jambe. Le 26 juin, le
gonflement du pied a augmenté. Saignée au bras, etc. Le 27 et le 28, les symptômes généraux persistent ; cependant
pas de délire. Le 29, plus de contractures dans la jambe. La tuméfaction a notablement augmenté : elle
atteint la partie inférieure de la jambe et occupe toute la face dorsale du pied, qui est très-tendue, chaude, rouge,
brunâtre, même dans quelques points, sans phlyctènes ; on commence à sentir de la fluctuation, mais la face plantaire
est restée parfaitement saine.Le 30 juin, rémission dans les symptômes généraux ; pouls moins élevé ; un peu de sommeil, etc. Le foyer tend à
se limiter sur le dos du pied, bien que l’empâtement remonte encore jusque autour des malléoles.Le 1er juillet, il survient une plaque rouge, érysipélateuse, à la partie inférieure el interne de la jambe, probablement
produite par la pression d’une alèze qu’on avait placée en travers. On aperçoit aussi quelques traînées
rouges d’angioleucite, remontant jusqu’à la cuisse. Mais aucune de ces complications n’a de suites graves, et à
partir du 3 juillet, on n’a plus à s’occuper que de la plaie et du foyer qui s’élait formé et limité sur le dos du pied.RÉGION DU COU-DE-PIED. . 34gM. Larrey y pratique deux incisions qui donnent issue à du pus mêlé de sang. On cesse l’irrigation et l’on fait un
pansement simple.Le lGr août, les deux incisions faites sur le dos du pied sont cicatrisées, le gonflement a diminué peu à peu et il
no reste plus qu’un léger empâtement. La plaie de la luxation est réduite à un simple trajet fistuleux conduisant
dans un espace assez grand resté vide, à la place de l’articulation métatarso-phalangienne.Le 18, cette fistule persiste, quoiqu’elle donne lieu à peu de suppuration. Le gros orteil se tenant plus relevé
que les autres doigts du pied, on a soin de l’abaisser à l’aide d’une planchette.Lé 1er septembre le trajet fistuleux est fermé. On observe alors le tassement du gros orteil, c’est-à-dire que
celui-ci est attiré en arrière et qu’il est d’un demi-centimètre moins long que le second orteil. Le blessé commence
à se lever en se servant de béquilles.Octobre. — La rétraction en arrière du gros orteil a encore augmenté. Il est maintenant de plus d’un centimètre
plus .court que le second. 11 est mobile et séparé du bout du métalarsien réséqué par un espace dépressible, au
niveau duquel on remarque un certain enfoncement. Son extrémité inguinale a encore de la tendance à se
relever.La marche reste difficile, parce que la pression du pied sur le sol, au niveau de l’extrémité du métatarsien réséqué,
détermine de vives douleurs et de l’oedème.Mais enfin, en novembre et décembre, le gros orteil, raccourci de 2 centimètres, s’est abaissé régulièrement au
niveau du second, sans perdre de sa mobilité ; la saillie légère du métatarsien réséqué s’efface de plus en plus, et
la pression de l’extrémité du pied sur le sol, devenue assez facile, est favorisée surtout par une chaussure garnie
d’un coussinet.Ce militaire, sorti du Val-de Grâce le 22 janvier, a été admis à une pension de retraite, et il se trouve aujourd’hui
dans de bonnes conditions pour supporter la marche. (Larrey, Bulletin de la Société de chirurgie, 1857.) OBSERVATION II.Luxalion en dehors du gros orteil gauche avec plaie el issue à travers la plaie de la tête du premier métatarsien ;
luxalion incomplète du premier métatarsien sur le premier cunéiforme. Réduction. Guérison.L…. (Louis) , garçon d’écurie, âgé de vingt-sept ans, est entré à l’Hôlel-Dieu de Nantes, dans la soirée du
20 mars 1859. Cet homme avait fait quelques instants auparavant une chute de cheval dans laquelle il eut le pieddroit pris entre le sol et l’épaule de son cheval. Au moment où il veut se relever, L ressent une douleur violente,et à la vue de sa botte déchirée et du sang qui s’échappe à travers cette ouverture, il s’évanouit.A son arrivée, l’interne de garde, M. Pelletier, constate l’état suivant :1° Le gros orteil, luxé en dehors et en haut, est fortement relevé de manière à présenter une direction presque
perpendiculaire à celle .du métatarsien.2" Une plaie contuse à bords écarlés, mais nettement tranchés, existe au bord interne du pied dans une longueur
de 5 centimètres, à partir de l’articulation métatarso-phalangienne.3° La tête du premier métatarsien, mise à nu, fait saillie entre les lèvres de la plaie.4° L’extrémité tarsienne du premier métatarsien, malgré les puissants ligaments qui la retiennent, est luxée en
haut sur le premier cunéiforme, et fait à la face dorsale du pied une saillie d’un demi-centimètre au moins.5° Les tendons qui vont s’insérer au gros orteil sont fortement tendus.6° Les douleurs étaient excessives et faisaient pousser des cris au malade.Dans la crainte que le gonflement inflammatoire ne rendît la réduction impossible si l’on attendait jusqu’au lendemain
matin, M. Pelletier se décida à agir immédiatement. Faisant soutenir le membre par un aide, il saisit le pied
de la main gauche, en pressant sur l’extrémité postérieure du premier métatarsien, de manière à ramener cet os à
sa position normale ; en même temps il opéra sur le gros orteil, saisi entre le pouce et l’index de la main droite,
des tractions directes et énergiques, et au bout de quelques secondes il eut la satisfaction de voir la réduedon
opérée complètement, sans avoir rencontré les difficultés que la lecture des observations publiées dans les auteurs
lui avait fait redouter.Le pied fut aussitôt placé sur un coussin recouvert de taffetas ciré, et soumis à une irrigation continue d’eau
froide.La nuit suivante fut calme ; le malade souffrit peu.Le lendemain, 21 mars, fièvre, insomnie, un peu de gonflement du pied. Une saignée du bras est pratiquée.346 LUXATIONS ET FRACTURES.Le 22, la fièvre continue ; il y a de l’agitation ; un peu de contracture dans la jambe.Les jours suivants, les symptômes fébriles persistent ; le pied est toujours très-gonflé.Le 1er avril, apparition, sur le dos du pied, d’un foyer purulent dont l’existence avait été prévue  »t annoncée
dès le premier jour.La pression exercée sur le foyer favorisa l’écoulement du pus à travers la plaie.Le 2 avril, je pratique une ouverture sur le dos du pied. A partir de ce moment on cesse l’irrigation et l’on fait
un pansement simple.Le 11, le gonflement du pied a complètement cessé ; l’ouverture de l’abcès est presque cicatrisée, celle de la
luxalion tend de plus en plus à se fermer ; le pied n’est pas du tout déformé.Le 15 avril, le malade quitte l’hôpital, et dès le lendemain, malgré mes recommandations, il reprend ses occupations.Cependant la marche était difficile, parce que la pression sur l’extrémité du premier métatarsien causait toujours
de la douleur. Instinctivement L…. cherchait un point d’appui sur le côté externe du pied ; il en résulta, pendant
quelque temps, une déformation assez remarquable, caractérisée par une saillie considérable à la plante du pied de
l’extrémité antérieure du quatrième métatarsien. Peu à peu cette saillie diminua, à mesure que le gros orteil et le
premier métatarsien purent prêter au corps un point d’appui plus solide.Enfin, deux mois après sa sortie de l’hôpital, L…. ne conservait plus de trace du grave accident qu’il avait
éprouvé. (Letenneur, Bulletin de la Société de chirurgie, 1861.) RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE.347Région de la colonne vertébrale,ARTICULATIONS VERTÊBRO-CRANIENNES ET INTERVERTÉBRALES.La colonne vertébrale s’articule très-solidement avec la tête, et touche au crâne par trois points
bien distincts. Les deux condyles de l’atlas et le sommet de l’apophyse odontoïde.FIGURE 98. — Région « le la colonne vertébrale.1-7. Vertèbres cervicales.
8-19. Vertèbres dorsales.
20-24. Vertèbres lombaires.A. A, A. Apophyses épineuses.B. Apophyses transverses cervicales.C. Apophyses transverses dorsales.D. Apophyses transverses lombaires.E. E. Trou de conjugaison.F. F, F. Facettes et demi-facettes articulaires du corpsdes vertèbres dorsales.G. Orifice supérieur du canal rachidien.H. Facette articulaire inférieure de la dernière vertèbre
lombaire.Jusqu’à présent, les auteurs ont cru que l’apophyse odontoïde était articulée à distance avec
l’occipital, et si l’on consulte les ouvrages d’anatomie chirurgicale, on verra qu’une distance d’un
deini-centiraètre environ sépare le sommet de l’apophyse odontoïde de l’apophyse basilaire.
Nos observations ne sont pas sur ce point d’accord avec celles des auteurs, et par des dissections
entreprises avec le plus grand soin, nous croyons être arrivé à démontrer que la tête est supportée
par un trépied formé par les deux condyles de l’atlas et le sommet de l’apophyse odontoïde.

Dans l’extension forcée, un espace d’un demi-millimètre au maximum, sépare l’occipital de l’atlas.

Sans vouloir décrire minutieusement tous les moyens d’union qui unissent la tête à l’atlas et à
l’axis, nous dirons que :

1° L’atlas est uni à l’occipital par un ligament membraneux antérieur et postérieur, et par des
ligaments partant des condyles de l’occipital pour aller aux condyles de l’atlas ;

2° Que l’axis est uni à l’occipital par des ligaments antérieurs reliant les corps, et des ligaments
postérieurs reliant l’arc postérieur de l’atlas aux lames de l’axis ;
'6° Par des ligaments capsulaires entourant les surfaces cartilagineuses ou de contact ;
W Par un ligament transverse qui, inséré à la partie antérieure des deux condyles de l’atlas,
entoure l’apophyse odontoïde de l’axis qui roule sur sa partie antérieure.
FIGURE 09. — Articulation de la colonne verte- ;
nrale avec l’occipital et des trois premières |
« crtènreg cervicales entre elles. (Vue antérieure
d’après Jamain.) 1. Faisceau superficiel du ligament occipito-atloïdienantérieur.2. Faisceau profond du ligament occipito-atloïdien antérieur.3. Ligament occipito-atloïdien latéral.4. Ouverture qui donne passage à la veine jugulaireinterne et aux nerfs de la huitième et de la neuvième
paire.5. Capsule fibreuse de l’articulation des apophyses arti- Iculaires de l’atlas et de l’axis.
G. Ligament atloïdo-axoïdien antérieur.
7. Tendons des muscles longs du cou.FIGURE 100. —Moyens d’union de l’occipital,
l’atlas et l’axis entre eux. (D’après Jamain.) 1, 2, 3, 4, 5. Ligaments occipito-atloïdiens.1. Insertion supérieure des faisceaux superficiels etmoyens.2. Insertion inférieure du faisceau superficiel.3. Insertion inférieure du faisceau moyen.4. Moitié supérieure du faisceau profund.5. Moitié inférieure du faisceau profond.6. Capsule fibreuse de l’articulation latérale de l’occipitalet de l’atlas.7. Ligament transverse.8. Ligaments odontoïdiens latéraux.4, 5, 7. La réunion de ces deux ligaments constitue le
ligament cruciforme.
L’apophyse odontoïde de l’axis est unie à l’occipital par un appareil ligamenteux très-fort, décomposable
en trois faisceaux :

1° Un moyen ou médian, qui par ses fibres les plus superficielles va s’attacher au corps de l’axis
et par ses fibres profondes au sommet de l’apophyse ;

2° Deux faisceaux latéraux, qui de la partie antérieure gauche el antérieure droite du trou occipital
vont se rendre au sommet de l’odontoïde.

On voit que l’occipital, l’atlas, l’axis, sont unis de la façon la plus intime ; cependant les mouve


I CATION SACRO'- VERTÉBRALE
RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 349mentsde rotation de la tête qui se passent entre l’atlas et l’axis, les mouvements de glissement qui
s’opèrent entre l’occipital et l’atlas ont une certaine étendue.Nous ne retrouvons dans aucun point de la colonne vertébrale, les mouvements assez étendus qui
existent entre l’occipital, l’atlas et l’axis : entre les cinq dernières vertèbres cervicales, les douze vertèbres
dorsales, les cinq vertèbres lombaires elle sacrum, il n’existe que des déplacements élémentaires,
dont la réunion peut cependant donner à la flexion et à l’extension de la colonne vertébrale une
grande étendue.Les moyens d’union principaux sont : ■,..-■■.1° Le surtout ligamenteux antérieur qui revêt la partie antérieure de tous les corps vertébraux
depuis l’axis ;. 2° Le surtout ligamenteux postérieur qui revêt la partie postérieure de tous les corps depuis
l’occipital ;3° Les disques intervertébraux, si forts et si résistants, que, dans le dos et dans les lombes, leur
solidité, supérieure à celle des vertèbres, rend les luxations bien plus rares que les fractures ;i° Les ligaments jaunes qui relient les lames ;5° Les capsules qui limitent les mouvements des apophyses articulaires.L’articulation sacro-vertébrale ressemble en tout point aux articulations intervertébrales, et ce
n’est pas le seul point de vue qui donne une grande vérité à cette pensée anatomique qui fait du
sacrum une dépendance de la colonne vertébrale.
PLANCHE XC11I.
LUXATION SACRO-VERTÉBRALE.FIGURE 1. — Tue antérieure.A. Dernière vertèbre lombaire luxée en avant sur le sacrum.FIGURE 2. — Coupe sur la ligne médiane.A. Coupe de la première vertèbre lombaire luxée en avant.LUXATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE.Il n’y a pas de région où les luxations et les fractures se compliquent plus souvent qu’à la colonne
vertébrale.Les luxations simples des vertèbres sont si rares, par exemple, que Boyer ne paraît pas croire à
leur possibilité, et que Aslley Cooper ne les admet pas, faisant cependant une restriction pour les
vertèbres cervicales. .: . .La luxation des vertèbres sans fracture esl maintenant un fait acquis à la science.Nous admettrons : 1° une luxation des vertèbres en avant, eu prenant pour la vertèbre luxée la
supérieure, à l’exemple.de Boyer ;2° Une luxation des vertèbres en arrière ;3° Une luxationlatérale droite ou gauche ;k" Une luxatioh^far rotation, l’apophyse articulaire passant à gauche en avant de l’inférieure, tandis
qu’à droite elle passe en arrière ; nous en avons observé un cas ;Les luxations en avant, en arrière et latérales sont presque toujours incomplètes ; la luxalion par
rotation est nécessairement incomplète:LUXATIONS ET FRACTURES.LUXATIONS OCCIPITO-ATLOiDIliNNES.
Luxations excessivement rares. Leur rareté ne permettant pas d’en tracer une histoire régulière,
nous nous bornerons à rapporter les quelques observations qui existent dans les auteurs.
OBSERVATION I.Luxalion de l’atlas sur l’occipital.' Lassus écrit qu’une botte de foin tomba de 15 à 16 pieds de haut sur le cou d’un jeune homme qui avait la tête
penchée en avant. A l’instant, perte de connaissance et de la parole, inclinaison permanente de la tête en avant
et un peu du côté gauche, bouche entr'ouverte, mâchoire immobile, convulsions des membres thoraciques. Mort
cinq ou six heures après l’accident. A l’autopsie, on trouva les deux condyles de l’occipital désunis et écartés de
3 à 4 lignes des surfaces correspondantes de l’atlas. L’artère vertébrale droite était rompue. (D’après Nélaton,) OBSERVATION II.Luxation de l’atlas sur l’occipital.Un robuste villageois, tombant du haut d’un noyer, se frappa le cou contre le sol ; il passa les premiers jouis
dans sa maison…. Il fut conduit à l’hôpital, conservant la connaissance, mais sans pouls, dans un état de faiblesseextrême, les forces lui manquant, la vessie et les membres inférieurs paralysés Il mourut cinq jours environaprès sa chute. Les muscles de la région du cou étant enlevés, on trouva la quatrième vertèbre fracturée transversalement.
De la partie antérieure de sa circonférence s’était détaché un fragment, cependant elle n’avait pas changé
de position L’atlas était déplacé, et son articulation avec l’os occipital était luxée.OBSERVATION III.
Luxation traumatique, sans fracture, de l’articulation occipilo-atloïdienne.Le 22 avril 1851, le nommé Philippe Plos, âgé de seize ans, d’une constitution assez forte, employé comme
garçon-jardinier à l’Hôpital général de Montpellier, voulut aller chercher un outil de jardinage qui était placé sousFIGURE 101. — Luxation de l’articulation oeclpito-iitlotcliennc.
(D’après Bouisson.) A. Condyle occipital gauche complètement luxé en arrière.B. Condyle occipital subluxé en arrière.
C.'Arc postérieur de l’atlas.D. Apophyse mastoïde gauche.un tombereau chargé d’un poids de plusieurs quintaux. Ce jeune homme ayant remué le morceau de bois vertical
qui, placé entre le sol et le tombereau, empêchait celui-ci de faire un mouvement de bascule en arrière, fut jeté
contre terre et comme écrasé par le poids énorme qu’il eut à supporter. Les personnes qui accoururent au moment
de l’accident pour porter secours à ce blessé, le trouvèrent dans la position suivante : La face appuyait sur le sol,RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 354etl’angle postérieur el inférieur du tombereau comprimait fortement la nuque ; le reste du corps se trouvait audessous
de la charrette. Le jeune homme ayant été retiré de la position où il était fixé, on put constater qu’il ne
donnait plus aucun signe de vie. Les narines venaient d’être le siège d’une légère hémorrhagie ; il n’y avait aucune
trace d’écoulement séro-sanguinolent par les oreilles ; les téguments de la têle ne présentaient aucune solution de
continuité apparente, mais une contusion considérable existait à la partie postérieure du cou ; le creux delà nuque
était effacé, et l’on sentait, en pressant sur cette région, une sorte de fluctuation. En complétant l’examen extérieur
des autres parties du cadavre, on reconnut une fracture des deux os de la jambe droite, avec issue du fragment
supérieur du tibia en avant ; le péroné était fracturé beaucoup plus haut que le libia.L’autopsie, faite vingt-six heures après l’accident, révéla les désordres suivants : La peau du crâne était décollée
dans une assez grande étendue vers la région frontale ; aucune trace de fracture n’existait aux os de la voûte crânienne ;
au niveau des fosses occipitales, il y avait un épanchement sanguin qui recouvrait la surface du cerveau et
du cervelet. Après avoir enlevé la masse encépbalique et décollé la dure-mère de la base du crâne, on put constater
qu’il n’existait aucune fracture de cette région ; mais, dans les fosses cérébelleuses, la dure-mère était décollée
dans une petite étendue auprès du trou occipital, et cette membrane fibreuse était soulevée par une assez grande
quantité de sang qui refluait de l’intérieur du canal vertébral. L’examen de l’ouverture supérieure de ce dernier
fit constater sa déformation avec réduction de son diamètre dans le sens antéro-postérieur ; le bulbe rachidien était
comprimé ot aplati dans le point correspondant au niveau du trou occipital.Les téguments de la nuque et de la partie postérieure de la tète étaient incisés et enlevés, on aperçut les marques
de la contusion profonde des muscles postérieurs du cou ; les fibres musculaires étaient en partie broyées et
mêlées de sang en abondance ; la contusion était surtout très-prononcée du côté droit de la nuque, le trapèze, le
splénius et le grand complexus de ce côté étaient déchirés au niveau de leur insertion occipitale, ainsi que les deux
muscles grands et petits droits postérieurs de la tête ; les deux obliques avaient résisté. Les muscles de la nuque
ayant été enlevés, et l’articulation occipito-atloïdienne étant mise à découvert, on put constater les désordres
suivants :L’atlas et surtout sa niasse latérale droite avaient subi un mouvement de projection en avant, qui avait porté sa
facelte articulaire droite en avant du condyle de l’occipital ; ce condyle faisait saillie en arrière dans l’étendue de
2 centimètres environ ; sa surface articulaire était entièrement séparée de celle de l’atlas, et les ligaments qui la
maintiennent en rapport avec l’apophyse articulaire de.ee dernier os étaient rompus.Du côté gauche, il n’existait qu’un diastasis entre le condyle de l’occipital et la surface correspondante de l’atlas ;
le ligament occipito-odonloïilien droit était rompu, ou plutôt arraché vers son insertion condylienne, et à son extrémité
adhérait une portion du cartilage d’inscrutation, qui était aussi arrachée ; le ligament occipito-odonloïdien
gauche a été conservé et a empêché la luxation de s’effectuer de ce côté ; le ligament occipito-atloïdien postérieur
était entièrement déchiré, l’antérieur était intact. Par sa projection en avant, et, à droite, l’atlas rétrécissait d’avant
en arrière l’entrée du canal rachidien, de telle manière que l’arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché
de la demi-circonférence antérieure du trou occipital ; il en résultait une compression du bulbe rachidien, qui cependant
n’était pas écrasé ; aucune trace de fracture n’existait ni autour du trou occipilal ni sur aucun point de la circonférence
de l’atlas ou de l’axis. Ces deux os, à l’état d’intégrité, conservaient leur mode d’union ordinaire ; il
existait seulement quelque apparence de décollement du cartilage intervertébral placé entre le corps de l’axis et
celui de la troisième vertèbre, mais sans déplacement ni autre lésion physique.Les artères vertébrales n’étaient point rompus ; la pièce préparée que nous conservons el dont nous reproduisons
ici la figure (pi. III) , permet de vérifier ces diverses dispositions.LUXATION DE L’ATLAS SUR L’AXIS.J. L. Petit, Louis el Boyer ont avancé que |a première vertèbre se luxait, sur la seconde, dans lapendaison.Les dissections faites par Riardo Golumbo, sur le cadavre de suppliciés à Pavie, à Rome et à Pise ;
celles de Mackensie et Monro en Angleterre ; des expériences nombreuses d’Orfila ont démontré que
l’assertion de Jean-Louis Petit, Louis et Boyer, n’était pas fondée.Cependant la luxation traumatique de l’atlas sur l’axis existe ; deux observations concluantes existent
dans la science, sans parler de beaucoup de faits trop incomplets pour pouvoir être admis.47LUXATIONS ET FRACTURES.OBSERVATION.Luxalion en arrière de l’axis sur l’atlas (figure 102).Le 17 novembre 1842, à huit heures du matin, on transporta à l’hôpital Saint-André un individu âgé de soixante
ans, nommé Jean Dumé. C’était un maçon qui, monté à une hauteur de 4 à 5 mètres, avait perdu l’équilibre
et était tombé, la tète la première, sur un monceau de sable. Il fut immédiatement placé dans le service de
M. Chaumet, alors chirurgien en chef, qui l’examina avec M. Hirigoyen. Coma profond, yeux fermés, pas de déviation
dans les traits de la face ; respiration assez douce, même un peu faible et lente : pouls difficile à percevoir,
cinquante-huit pulsations par minute ; résolution complète des muscles, mollesse remarquable dans toutes les régionsIlGlRE 1U2. —Luxation de l’apophyse odontoïde.
déchirure de la moelle.A. Coupe de l’arc antérieur de l’atlas.B. Coupe médiane de l’occipital.C. Coupe de l’apophyse basilaire.D. Apophyse odontoïde.E. Coupe du ligament transverse.
G. Artère vertébrale.(Reproduction expérimentale du cas de M. Hirigoyen.) du corps. Il n’était sorti de sang ni par le nez, ni par les oreilles ; il n’y avait aucune trace de blessure, ni de contusion
 ; le derme était seulement un peu excorié au côté interne de l’articulation radio-carpienne droite ; la
colonne vertébrale ne présentait aucune déviation, la tête était assez fortement renversée en arrière, mais pas
plus cependant qu’elle ne l’est communément sur un cadavre placé sur un plan horizontal. Elle était même assez
mobile.Après avoir examiné les différentes parties du corps, M. Chaumet déclara que l’état où se trouvait le malade devait
être rapporté à une commotion cérébrale ; tous les symptômes observés se rapportaient, en effet, au premier et
au second degré de la commotion, tels que Delpech les a établis. Il prescrivit, en conséquence, des sinapismes sur
les extrémités inférieures, des lavements purgatifs, une saignée du bras si le pouls se relevait, etc. ; mais tous ces
moyens furent san3 efficacité ; le pouls se maintint au même degré de lenteur et de faiblesse ; le soir, le malade
n’avait pas fait un seul mouvement ; les yeux étaient toujours fermés, le globe oculaire immobile, la pupille largement
dilatée, la cornée transparente un peu terne. 11 s’éteignit la nuit suivante, à quatre heures du matin, sans
avoir eu ni convulsions ni soubresauts.Pénétré de l’idée que c’était à une violente commotion cérébrale qu’il fallait assigner la cause des symptômes
précédemment décrits et de la mort, M. Hirigoyen procéda avec soin à l’ouverture du crâne et à l’examen du cerveau
 ; mais il ne trouva ni sang épanché dans les méninges ni altération de la substance cérébrale. Le désordre
était ailleurs.C’est, dit-il, en voulant extraire le cerveau du crâne, de la base duquel je ne l’avais pas encore enlevé, et en
plongeant à cet effet la lame du scalpel dans le canal vertébral pdur couper la moelle, que mon attention fut tout
à coup attirée vers cette région.La moelle allongée, qui est toujours librement logée dans son canal, paraissait tout à fait portée en arrière, et
même un peu aplatie contre l’arc postérieur de l’atlas. Je la divise aussi bas que possible, et elle reste attachée à
l’encéphale, que j’enlève de la base où il est placé. La partie inférieure du cerveau, du cervelet, ni du mésocéphale,RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 3a3ne me présentent rien à noter ; la moelle allongée offre un aplatissement sensible d’avant en arrière, nu niveau du
tiers inférieur des pyramides ; cependant on ne peut pas dire qu’il y ait eu désorganisation de la substance.A travers la dure-mère rachidienne, on aperçoit’antérieurement une couleur bleuâtre due à du sang noir épanché
entre elle et les vertèbres ; une saillie très-considérable de la partie verticale du canal est la cause de l’aplatissement
du bulbe rachidien. Je fends la dure-mère sur cette saillie ; je découvre ainsi l’apophyse odontoïde, qui est
placée en arrière du ligament transverse, et un peu plus du côté gauche que du côté droit ; le ligament odonloïdien
de ce côlé est intègre, tandis que celui du côté droit est complètement rupture au niveau de l’apophyse. J’ajoute
que le ligament odonloïdien conservé est placé, pour ainsi dire, à cheval sur le ligament transverse, qu’il a empêché
l’apophyse de remonter tout à-fait derrière ce ligament, ou de se porter encore plus en arrière et d’écraser ainsi
complètement la moelle, Les apophyses articulaires sont écartées les unes des autres ; il n’y a aucune fracture. Le
reste du rachis est à l’état normal ; rien de particulier n’a été rencontré dans les autres cavités viscérales. (Bulletin
méd. de Bordeaux.) OBSERVATION.Luxation de l’axis sur l’allas.Un homme roulait une brouette dans la rue de Goodge, près l’hôpital de Middlesex, lorsqu’on quittant le chemin
des voitures pour aller sur le troitoir, il fut arrêté par l’élévation que présentait ce dernier, et fit plusieurs
efforts pour vaincre cet obstacle. A la fin, ayant reculé avec sa brouette, il poussa de nouveau et réussit ; mais, la
roue l’entraînant en avant, il tomba et resta sans mouvement. Il fut apporté mort à l’hôpital. A l’autopsie, on reconnût
que l’apophyse odontoïde de la seconde verlèbre du cou était sortie de l’anneau ligamenteux de la première,
par suite de l’impulsion qu’avait reçue la tête, qui avait en même temps porté la moelle allongée en avant contré
l’apophyse, sur laquelle elle fut écrasée. (Ch. Bell.) Voilà à peu près tous les faits certains que la science possède. Il est difficile de fajre dès à présent
une histoire complète d’une lésion qui a été si rarement et si incomplètement observée.LUXATIONS DES CINQ DERNIÈRES VERTÈBRES CERVICALES.Pour indiquer la fréquence relative des luxations cervicales, nous dirons que M. Richet, dans sa
belle thèse sur lés luxations traumatiques du rachis, a recueilli trente-deux observations de luxations
cervicales, contre huit seulement de luxations dorsales et lombaires, el encore ces dernières étaientelles
toutes accompagnées de fractures.D’après M. Richet, cette plus grande fréquence des luxations cervicales reconnaît pour causes :
1° l’isolement dans lequel elles se trouvent, comparées aux vertèbres dorsales abritées et soutenues
par les côtes, et aux vertèbres lombaires protégées par d’énormes masses musculaires ; 2° l’étroitesse
du corps vertébral sur lequel s’exécutent leurs mouvements de flexion et d’inclinaison latérales ; 3° la
disposition oblique d’avant en arrière des surfaces par lesquelles ces corps vertébraux se correspondent ;
4° la mobilité plus grande qui résulte des dispositions ci-dessus énoncées,OBSERVATION.Luxation unilatérale incomplète de l’apophyse articulaire droite de la sixième verlèbre cervicale sur la septième.R.. (Vietor) , âgé de vingt-deux ans, journalier, d’une très-robuste constitution, est apporté à l’hôpital le 3 novembre
1861, dans la soirée, par plusieurs hommesfplus ou moins ivres, dont il est impossible d’obtenir aucun renseignement.
Lui-même est ivre ; il laisse tomber sa tête sur sa poitrine et ne peut se tenir sur les jambes ; ses vêtements
sont souillés de matières alimentaires qu’il vient de vomir. Néanmoins, il reconnaît l’infirmier qui lui a donné des
soins il y a trois semaines, alors qu’il était dans le service de médecine pour-une jaunisse qui l’y a retenu environ
une huitaine de jours.On le couche dans un lit et il y reste dans.un état de torpeur et de somnolence que l’on attribue à l’effet desboissons alcooliques.Le lendemain matin, à là visite, Ja religieuse me disant que cet homme a été reçu la veille ivre-mort, je passe
devant son lit sans l’examiner, me proposant de le renvoyer le lendemain.384 LUXATIONS ET FRACTURES.Le lendemain, 3 novembre, j’apprends que cet homme, étant ivre et portant sur ses épaules un panier de charbon,
est tombé dans un escalier de la hauteur d’un second étage, etv qu’on l’a trouvé sur le sol la tête pliée sous
lui. Je procède alors à son examen et je constate l’état suivant :Décubitus dorsal ; il ne peut tourner la tête ni à droite ni à gauche, le cou est court, la tête enfoncée entré les
épaules, mais n’offre pas de déviation sensible ni à droite ni à gauche. Intelligence nette. Il répond bien aux questions
qu’on lui adresse ; la vue est bonne. Il se rappelle vaguement avoir fait une chute. Il accuse une vive douleur
dans le cou et entre les deux épaules. Il se plaint de fourmillements dans les deux bras. Il les remue, ainsi que les
doigts, mais avec peine, et il n’aurait pas la force de prendre son verre avec sa main et de boire.Avec une épingle, on constate que la sensibilité est conservée dans’les membres Ihoraciques, sur le cou et sur le
sommet de la poitrine jusqu’à un travers de doigt au-dessus des clavicules. Le.reste du tronc et les membres
inférieurs sont complètement insensibles à la piqûre, à la chaleur, au froid. Il y a en même temps paralysie complète
du mouvement. Rétention d’urine. La vessie, distendue, remonte jusqu’à l’ombilic. Pas d’érection.En explorant le rachis, on n’observe aucune déformation appréciable. Si l’on saisit successivement les apophyses
épineuses, on ne détermine aucune crépitation, mais on cause une très-vive douleur au niveau des sixième et
septième cervicales. La pression est également douloureuse au niveau des quatre premières dorsales et de la quatrième
et cinquième cervicale.Soif très-vive, la déglutition se fait bien et sans douleur. Apyrexie. Cathélérisme : trente sangsues au niveau de
la partie douloureuse du rachis, limonade, diète,Le 6, même état. Il y a seulement un peu moins de douleur dans le rachis. Il tient la tète immobile à cause
des douleurs qu’il ressent dans le cou lorsqu’il veut faire un mouvement : vingt sangsues sur la région cervicale ;
cathétérisme.Le 7, la soif est toujours très-vive. Les urines, traitées par la potasse, ne se colorent pas : elles ne renferment
donc pas de sucre. Intelligence très-nette ; il remue un peu mieux les bras. Les autres symptômes de paralysie
persistent toujours : bouillons, potages.Le 8, il a eu cette nuit trois épistaxis ; il paraît, du reste, qu’il y est sujet : quinze sangsues le long du rachis,
au niveau des cinquième, sixième el septième cervicales.Le 9, la douleur à la pression le long du rachis a presque entièrement disparu. Il remue mieux les bras, mais il
n’a pas encore assez de force pour boire avec son verre. Soif très-vive, peau chaude, pouls à quatre-vingt-huit. Sur
la fesse droite, large excoriation de 15 à 16 centimètres de diamètre. Épistaxis abondante. Il demande à manger.
Pas de garderobes depuis son entrée. Langue naturelle : décoction de 25 grammes de séné dans du jus de pruneaux ;
une portion.Le 10, il se sent mieux ce matin, a dormi une partie de la nuit et a eu plusieurs garderobes. Il demande à
manger. L’excoriation qui s’observait hier sur la fesse s’est transformée en eschare ; pouls à cent Toux grasse,
fréquente. Vers midi il est pris d’un accès de suffocation ; subdélirium.Le 11, il meurt à cinq heures du malin, conservant sa connaissance jusqu’au dernier moment, mais étouffé par
des mucosités qui remplissent les bronches et qu’il ne peut expulser.Autopsie. La colonne vertébrale, dépouillée de toutes ses parties molles, et enlevée avec précaution de manière
à ne lui imprimer aucun mouvement qui puisse déranger les supports des parties déplacées, nous présente, vue
par sa face antérieure, une courbure latérale assez prononcée, à convexité dirigée à droite, et à concavité dirigée à
gauche.Cette courbure a son sommet au niveau de la sixième et septième cervicale. Il résulte de cette déviation que les
apophyses transverses cervicales sont plus écartées les unes des autres, à droite, et plus rapprochées, à gauche.Les apophyses épineuses présentent une déviation qui correspond à la courbure décrite. Mais elle est beaucoup
plus marquée sur la pièce que sur le vivant, où il était impossible de l’apprécier à cause de l’embonpoint et de la
brièveté du cou du malade.Au niveau de la face antérieure du corps de la septième cervicale, le ligament antérieur est soulevé par un
fragment du corps de cette vertèbre.Après avoir fait une coupe antéro-postérieure de la pièce, on constate que le calibre du canal rachidien est rétréci
dans le sens antéro-postérieur d’un tiers environ par la saillie formée par l’angle de réunion des corps des sixième
et septième cervicales, dont le tiers antérieur est écrasé et diminué d’épaisseur. L’apophyse transvèrse droite de la
septième cervicale est fracturée à sa base. L’apophyse transversale gauche delà sixième est également fracturée à saRÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 35sbase. En arrière la facette articulaire droite delà septième cervicale s’engage sur le bord inférieur de la lame vertébrale
de la sixième cervicale, et en la soulevant fait basculer, d’une part, les corps vertébraux des sixième et
septième cervicales, et leur fait faire la saillie décrite dans le canal rachidien, el d’une autre part détermine la
déviation latérale que nous avons décrite en commençant.Le ligament jaune est décollé dans toute la longueur de son bord inférieur. Du côté gauche, ce ligament est
intact.La dure-mère rachidienne est saine, il n’y a aucune trace d’épanchement sanguin entre elle et le canal osseux.
La moelle épinière est réduite en bouillie dans une longueur de 4 à 5 centimètres au niveau de la luxation.Cette observation m’a paru offrir quelque intérêt : D’abord, ainsi qu’on vient de le voir, il s’agit d’une luxalion
unilatérale d’une vertèbre cervicale ; or, ce genre de lésion est rare, puisque M. Malgaigne n’a pu en réunir que
neuf cas dans son ouvrage. Ensuite, nous avons affaire à une luxation incomplète qui, au point de vue del’anatomie
pathologique, peut être considérée comme un type. Les surfaces articulaires déplacées sont intactes. Le bord inférieur
de l’apophyse articulaire inférieure de la sixième cervicale s’est simplement engagé sur l’extrémité supérieure
de l’apophyse articulaire supérieure de la septième. Ce déplacement n’a pu s’opérer que par l’effet d’une flexion
exagérée de la colonne vertébrale dans le sens opposé, c’est-à-dire en avant et à gauche. Or, pour que ce mouvement
de flexion fût suffisant, il a fallu que le disque intervertébral el que les corps des vertèbres correspondantes
fussent aplatis, écrasés en avant, ainsi qu’on le voit très-bien sur la coupe pratiquée sur la pièce. Remarquons ici
que les apophyses articulaires gauches ne paraissent pas avoir subi de déplacement marqué. (Nolta, Ilulletin de la
Société de chirurgie, 1802.) OBSERVATION.
Lu.<calion des cinq vertèbres c’ervicales inférieures.Le 20 août 1803, fut apporté à l’hôpital de Milan un valet de pied, qui, un an auparavant, avait tenté de se
pendre, et en avait été empêché par ses voisins. Cet homme, lors de son entrée à l’hôpital, se trouvait dans l’état
suivant : paralysie des membres supérieurs et inférieurs, avec conservation de la parole et de l’intelligence ; le cou
est contourné à droite, et la têle un peu renversée en arrière. La mort a lieu au bout de quelques jours, et l’on
apprend que le blessé est tombé de son lit, la têle renversée en arrière. Paletta le soupçonne d’avoir tenté de se
Hier en pliant son corps en arrière, disposant son cou en arc de cercle et se plaçant de façon que la têle fixée sur
le sol comme sur un point immobile et les pieds arc-boutés sur un autre, point comprimaient le cou entre deux puissances
égales et opposées, d’où la production d’une lésion sur laquelle l’autopsie ne tarda pas à éclairer le diagnostic.
En effet, après avoir enlevé les muscles de la partie antérieure de la colonne, on trouva une solution de
continuité du ligament antérieur au niveau de la troisième et de la quatrième vertèbre cervicale, et la troisième
vertèbre séparée de cette dernière avec son cartilage. En même temps, les vertèbres avaientsubi une déviation,de telle
sorte que la troisième cervicale avec la première et la deuxième étaient portées à droite, pendant que la quatrième
et celles qui lui sont inférieures étaient portées à gauche. L’anatomie pathologique ne pouvait mieux démontrer
combien étaient fondées les craintes de Paletta.EXEMPLES DE COMPLICATIONS DES FRACTURES ET DES LUXATIONS VERTÉBRALES.OBSERVATION.
Compression du bulbe par une fracture de l’occipital.
On apporta à l’hôpital de Middlesex un jeune homme qui était tombé sur la tête ; il revint aussitôt à lui, et resta
quelque temps dans l’hôpital sans présentera moindre symptôme qui pût faire naître des craintes. 11 avait remercié
les directeurs de l’hôpital dans une assemblée, et était retourné dans la salle prendre son paquet, quand, en se
tournant pour dire adieu aux autres malades, il tomba et expira sur-le-champ. En examinant la tête, on trouva que
les bords du trou occipital avaient été fracturés : il paraît qu’en tournant la tête les fragments furent déplacés, serrèrent
et écrasèrent la moelle allongée au point où elle sort du cerveau. (Thèse de M. Laugier sur leslésions Iraumatiques
de la moelle épinière.) OBSERVATION.Compression du bulbe par fracture de l’atlas.J’ai été témoin, dit M, Joberl, du fait curieux d’un homme chez lequel la mort fut subitement déterminée par la35.6 LUXATIONS ET FRACTURÉS.compression de la moelle allongée à la suite d’une triple fracture de l’atlas, dont les fragments étaient réunis par
un tissu fibreux nouveau. Cette fausse articulation avait permis aux puissances musculaires de déterminer dans cet
endroit une compression de la moelle, accident qui amena la mort par asphyxie. (Thèse de M. Laugier.) …..-': ;. OBSERVATION.Rupture du bulbe par élongalion.• Un Charpentier étant tombé sur la tête du haut d’un échafaudage élevé, il resta comme mort sur la place ; le
bulbe rachidien était déchiré en travers, et un écartément de deux lignes existait entre les deux bouts. (Thèse de
M. Laugier.) ~ ■ . ' .LUXATION SACRO-VERTÉBRALE.Nous possédons un exemple bien remarquable de luxation sacro-vertébrale, planche XGIII ; cette
luxalion, non étudiée par les auteurs, était incomplète. La vertèbre avait été projetée en avant et dépassait
le sacrum de 2 centimètres environ % droite, à gauche elle faisait une moindre saillie en
avant. Il y avait en même temps que déplacement en avant, un certain degré de rotation en vertu de
laquelle la partie portée primitivement à droite était devenue un peu antérieure. Les articulations dés
apophyses articulaires avaient été manifestement lésées ; mais là le traumatisme avait été complexe ; et
il en était résulté consécutivement des stalactites osseuses ayant produit une ankylose complète et
dans une position vicieuse des articulations transversaires.
pju • de la colomb « m
PLANCHE XC1V.
FRACTURE DE LA COLONNE VERTÉBRALE.FIGURE 1 - Disjonction ou entorses de la colonne vertébrale chez une femme atteinte de scolioseA. Première disjonction. , c. Troisième disjonction dans la région du dos.B. Seconde disjonction. | D. Quatrième disjonction moins complète que les autresFIGURE 2. — Coupe sur la ligne médiane d’une colonne vertébrale fracturée a la région dorsale.A. Partie supérieure de la vertèbre brisée. |„„,..„,. … C. Apophyse épineuse.b. Partie inférieure de la même vertèbre.ENFONCEMENT DES VERTÈBRES SANS FRACTURES NI LUXATION (FIG. 103).Nous avons observé une fois à la colonne vertébrale une
lésion bien commune au crâue, l’enfoncement des os dans la
cavité qu’ils protègent. Le corps de la cinquième et de la sixième
vertèbre cervicale était largement enfoncé dans le canal rachidien
de manière à le diminuer d’une façon incontestable.
Cet enfoncement se trahissait par une dépression à la partie
antérieure des corps des vertèbres et par une saillie remarquable
en arrière des apophyses épineuses (le dessin ayant été
fait sur la pièce desséchée, rend incomplètement compte
de ces déplacements).FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE.Les fractures des vertèbres consistent le plus souvent en
des écrasements qui font qu’une vertèbre étant rompue dans
son milieu, la partie supérieure de l’os brisé et le segment
vertébral dont il dépend presse fortement et écrase le fragment
inférieur. Il en résulte un déplacement angulaire ou
une flexion de la colonne qui se révèle par une saillie considérable
au dos. Celte saillie est formée par les apophyses
épineuses du fragment inférieur.Disjonction vertébrale. —La figure représente une lésion
extrêmement commune, si nous en jugeons par le grand
nombre de cas que nous avons eu l’occasion d’observer à
l’ouverturedes cadavres de blessés ; il s’agit d’une disjonction
das surfaces articulaires sans luxation ni fracture.Les ligaments intervertébraux sont complètement ou incomplètement déchirés. Ce qui indique
que, à un moment donné, les surfaces articulaires ont été plus ou moins écartées ; mais que, soit par
l’élasticité des ligaments restés Intacts, soit par l’action musculaire, etc., etc., les rapports se sont
rétablis ; ce sont, si l’on veut, des entorses vertébrales.FIGURE 103. — Enfoncement trnuuiatique
des vertèbres cervicales.A. Corps de la cinquième verticale.B. Corps de la sixième verticale.358 LUXATIONS ET FRACTURES.t, FRACTURES DES VERTÈBRES PAR ARMES A FEU.OBSERVATION.
Pénétration de la colonne vertébrale par une balle.
Spécimen n" 2762. Il représente les 2e, 3e et 4e vertèbres lombaires, avec une balle conique enfoncée dans le
côté gauche du corps de la 3e vertèbre.Le soldat Thomas Durning, campagnie F, des tirailleurs de Michigan, âge de 19 ans, a été blessé le 26 juin 186 »,
et admis à l’hôpital général de Stantor, V. S. Washington, le 1" juillet 1864.Une balle allongée, pénétrant la région lombaire, précisément au-dessus de la crête iliaque, s’est enfoncée dan,
le corps de la troisième vertèbre lombaire, entraînant avec elle une portion de la blouse de cet homme.FIGURE 104.— Pénétration de In colonne vertébrale par une balle conique. (Guerre d’Amérique.) Le 4 juillet, des symptômes de tétanos se manifestèrent et acquirent bientôt une très-grande gravité ; la mort arriva
le jour suivant, 5 juillet 1864.Ce spécimen a été donné par le chirurgien George A. Mursick, des volontaires des États-Unis. (Photographié duMusée médical de l’armée. Traduction de M. le docteur Aimé Riant.) GEORGE A. OTIS,Chirurgien V. S. V. Conservateur A. M. M.
FRACTURE DE L’APOPHYSE ODONTOÏDE.1° On lit dans A. Cooper (page 187, traduction de Chassaignac et Richelol)  : « Une femme qui
était soumise à un traitement mercuriel, dans la salle des vénériens, à l’hôpital Saint-Thomas, étant
assise sur son lit, et prenant son repas, tomba tout à coup en avant ; on courut à elle et on la trouva
morte. A l’examen du cadavre, ou reconnut que l’apophyse odontoïde de la deuxième vertèbre était
fracturée ; la tête, tombant en avant, avait donné lieu à la compression subitement mortelle de la
moelle épinière par la racine de cette apophyse. »OBSERVATION.
Plaie par arme à feu de la région sus-htjoidienne avec fracture de l’apophyse odontoïde et d’une partie de l’apophyse
articulaire gauche de l’axis. — Luxation consécutive par glissement en avant de l’atlas sur l’axis, ayant
entratné subitement la mort, dix-sept jours après l’accident. Autopsie.Le 10 septembre 1850, le nommé Baudin (André) , employé de magasin, âgé de vingt-deux ans, esl transporté
à l’hôpital Saint-Louis, où il est couché dans le service de M. le professeur Malgaigne, alors en congé et suppléé
dans ses fonctions par M. Guérin, chirurgien du bureau central, salle Saint-Augustin, lit n° 11.Ce jeune homme, d’un tempérament lymphatique, paraît cependant doué d’une constitution assez robuste. Il se
trouve dans un état d’affaiblissement tel, qu’il ne semble pas remarquer ce qui se passe à ses côtés ; il ne répond àRÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 3S9aucune des questions qu’on lui adresse. Sa face esl pâle, ses yeux sont fixes ; son pouls est petit, déprimé el peu
fréquent.Les personnes qui l’accompagnent racontent que, le matin, se promenant avec un de ses amis dans les environs
de Montmartre, il lui vint à l’esprit de proposer une partie de tir au pistolet. Lorsqu’il en fut à sa dernière balle, il
dit à son ami : « Tiens, regarde, voici la bonne ; » el, tout en parlant de la sorte, au lieu de diriger l’arme vers
la plaque, il se met le canon sur la gorge, lâche la détente, et est renversé sans connaissance. .État actuel. — Dans la région sus-hyoïdienne, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l’os hyoïde, se
voit l’ouverture d’entrée de la balle ; cette ouverture, de forme circulaire, est petite, elle présente à peine un demicentimètre
de diamètre dans tous les sens, ses bords noircis sont déjelés en dedans, du sang s’écoule à l’extérieur, mais
en très-petite quantité. On explore la bouche, le pharynx, et, aussi loin qu’on le peut, la base de la langue, mais
nulle part de ce côté on n’aperçoit de solution de continuité. Cependant, de temps en temps, le malade rejette par
la bouche et les narines de la salive et des mucosités sanguinolentes. L’ouverture de sortie du projectile ne se trouve
ni sur les parties latérales, ni dans la région postérieure du cou. Le malade est couché dans la supination, la têle
élevée sur plusieurs oreillers. Un cataplasme froid de farine de graine de lin, que l’on recommande de renouveler,
toutes les deux heures, est placé sur la plaie.Le soir, le visage se colore, le pouls devient fort et fréquent ; on pratique une saignée de trois palettes. Potion
calmante pour la nuit.Le lendemain, à la visite, M. Guérin interroge le malade, qui ne lui répond que par monosyllabes ; illeprie de regarder
de son côté : pour lui obéir, le jeune homme est obligé de se tourner tout d’une pièce et de se soutenir la
tête avec la main. Une seconde saignée de trois palettes ; diète absolue.12 septembre. — Dix sangsues derrière chaque apophyse mastoïde. Le lendemain et le jour, suivant, constipation
opiniâtre ; lavements purgatifs.15. — L’état moral du malade devient plus satisfaisant, l’appétit renaît. Deux bouillons, deux potages.
20. — La plaie extérieure est presque cicatrisée ; il ne reste plus qu’un petit pertuis par lequel s’écoule un peu
de pus. Le malade se tient constamment sur le dos, la têle haute et maintenue de chaque côté par des coussins, le
menton est rapproché du cou. Toute autre position ne peut être supportée. — Il mange deux portions et les digère
bien ; de temps eh temps ses idées de suicide lui reviennent à l’esprit, et, à plusieurs reprises différentes, il a manifesté
à ses voisins l’intention bien arrêtée qu’il a d’en finir avec la vie.27. — Depuis quelques jours, le malade s’est considérablement affaibli, le pouls est devenu petit et très-fréquent
 ; la respiration pénible et entrecoupée. La tête s’est peu à peu fléchie sur le cou, de manière qu’aujourd’hui
le menton vient presque toucher le sternum. M. Guérin, suivant son habitude de chaque jour, le fait soulever par
deux aides, afin d’explorer la région postérieure du cou où il s’attendait à voir se manifester des signes de quelque
collection purulente. Mais à peine l’a-t-on levé sur son séant, que le degré de flexion de la tête augmente brusquement,
la respiration cesse, les bras et le corps tombent affaissés, et le malade meurt subitement sans proférer
un seul cri, sans même exécuter le moindre mouvement.20 septembre. — Autopsie quarante-huit heures après la mort.A la partie antérieure du cou, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessous du corps de l’os hyoïde, se trouve
un petit trajet fistuleux de 0m,015 de profondeur, se dirigeant obliquement en haut et en arrière, et permettant
à peine l’introduction du bec d’une sonde cannelée ; c’est là tout ce qu’il reste de l’ouverture d’entrée du projectile,
au pourtour. Les téguments sont froncés et attirés vers le centre du trajet fistuleux par la rétraction du tissu cicatriciel.
Malgré la dissection la plus minutieuse, on ne peut retrouver les traces du chemin qu’a dû suivre le projectile
à travers la base de la langue. Cette circonstance fit croire un instant que la balle avait pu se frayer un passage
curviligne entre les muscles de la région sus-hyoïdienne et l’aponévrose cervicale, pour de là gagner la colonne
vertébrale. Dans cette présomption, on fait des recherches sur les parties latérales du cou. Ces recherches
n’aboutissaient à aucun résultat, lorsque, la langue ayant été enlevée et le voile du palais fendu dans toute sa hauteur,
on aperçut, sur la ligne médiane de la paroi postérieure du pharynx, une perte de substance de forme circulaire
d’un centimètre et quelques millimètres de diamètre, faite comme avec un emporte-pièce et donnant
issue à une sanie purulente très-fétide. Cette ouverture, se trouvant au-dessus de la projection du bord libre
du voile du palais, n’avait pu être aperçue pendant la vie. A cet orifice aboutit un conduit fistuleux légèrement
oblique en haut, en arrière, et un peu à gauche, et qui, traversant la couche formée par les muscles préverlébraux,arrive jusqu’au corps de l’axis.48Dans tous les points de son étendue, ce trajet conserve un diamètre transversal égal à celui de son ouverture
dans le pharynx.La balle était venue se creuser un gîte au fond de ce trajet, dans le corps de l’axis, un peu à gauche de
la ligne médiane. L’apophyse articulaire correspondante est en partie détruite vers sa partie interne ; l’apophyse
odontoïde complètement détachée à sa base et tirée en haut par les ligaments odonfoïdiens qui ont résisté ; les membranes
d’enveloppe de la moelle,- ainsi que le grand surtout ligamenteux postérieur, sont intacts. Il n’en est pas de
niême du ligament atlp'ïde-axpïdien antérieur, dont les fibres, rompues pour la plupart, sont dissociées et baignent
dans un foyer purulent qui s’est formé entre les trois premières vertèbres cervicales et les muscles préverlébraux.
I existe dans ce point une véritable macération qui a délruit complètement la capsule fibreuse de l’articulation apophysaire
droite. La gauche a été délruite directement par l’action du projectile. Il en résulte que cet os a éprouvé
une perle de substance dans son corps un peu plus considérable que le volume de la balle, laquelle ne put êlre
retrouvée ni dans cet endroit ni dans les parties environnantes.Les principaux moyens d’union de l’axis a,veç l’atlas et avec l’occipital par l’intermédiaire de l’apophyse odontoïde
détachée ayant été rompus, on trouve comme conséquence une grande mobilité entre les deux premières vertèbres
cervicales ; mobilité telle, qu’elle permet à l’atlas de glisser sur l’axis d’arrière en avant de près de 0m,02. Tous les
moyens d’union qui fixent l’atlas à l’occipital sont intapis,C’est donc à une luxation par glissement de l’atlas entraîné en avant par la pesanteur de la tête qu’il faut attribuer
la mort instantanée du malade. Le bulbe rachidien s’est trouvé comprimé en ayant par le corps de l’axis, en
arrière par l’arc postérieur de l’atlas.La balle fut longtemps cherchée sans succès au milieu des muscles de la région prévertébrale, et même dans les
muscles de la région cervicale postérieure, où l’on pensait qu’elle avait pu s’introduire après avoir brisé l’apophyse
articulaire gauche de l’axis. Ce fut dans les voies digestives qu’on la rencontra : elle était venue se loger dans le fond
du cascum où elle oblitérait l’orifice de l’appendice vermiculaire dans la cavité duquel elle tendait à s’introduire en
là dilatant par l’aclion de sa pesanteur ; ébranlée, puis entraînée par la suppuration, elle avait parcouru eu sens inverse
et à une éppque qu’on ne peut préciser le trajet oblique qu’elle s’était frayé et où la sollicitait encore l’action
de son propre poids ; tombée dans le pharynx, elle avait parcouru presque toute la longueur du tube intestinal pour
venir se loger où on la rencontra.Cette balle est d’un calibre moyen, son diamètre est de 0m,01. Elle présente à sa surface quelques aspérités, elle
a dû être introduite de force dans le canon du pistolet, car on remarque l’empreinte de la baguetle de fer qui a servi à
charger l’arme, et un cercle de petites rainures qui sans doute ont été faites par les cannelures du canon. (Thèse de
M. Richet sur les luxations de la colonne vertébrale-) COMPLICATIONS DES LUXATIONS ET DES FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE.
Les fractures et les luxations de la colonne vertébrale constituent des lésions d’une haute gravité.
Oe même que dans les fractures du crâne, la lésion osseyse n’est rien ; ce qui entraîne des accidents
si graves et souvent la mort, ce sont les complications primitives ou secondaires, tenant ou à la
déchirure de la moelle, ou à son inflammation.

Sansou et avec lui Hùuel, dans une excellente ihèse sur la luxalion des vertèbres, font observer
que dans les traumatismes vertébraux avec déplacement, les accidents ne se montrent point les premiers
jours ; et que ce n’est qu’au quatrième et au cinquième jour, que les paralysies se manifestent
et suivent une marche ascendante:

Dans un cas, M. Houel a vu, à la suite d’une luxation vertébrale, occupant la partie moyenne de la
colonne, la marche de la myélite indiquée par la marche ascendante des paralysies successives des
parois abdominales, des membres inférieurs, du diaphragme, etc.. La malade conserva toute sa
connaissance. La mort survint au moment où l’inflammation atteignit la région bulbaire delà moelle.

Nous avons eu l’occasion d’observer une fois, à la suite d’une fracture avec luxation de 1 ? région
lombaire de la colonne vertébrale, un épanchement sanguin, intra-rachidien, qui, produit d’abord au
bas de la colonne, remonta en moins d’une demi-heure jusqu’à la base du crâne, pénétrant entre la
moelle et la dure-mère rachidieune, d’une part, d’aulre part, dans le tissu cellulaire qui entoure la
dure-mère Spinale.
Le malade succomba, la tête fortement tendue en arrière, atteint d’un opisthotonos tenant à la compression
de la partie supérieure de la moelle.RÉDUCTION DES LUXATIONS ET DES FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE.La réduction dés luxations et des fractures de la colonne vertébrale ne devra point être tenlée
quand la lésion ne s’accompagne point de paralysie grave. On a vu, en effet, dans quelques cas, ces
luxations ou fractures permettre le libre exercice des fonctions et guérir sans trop grande infirmité,
alors même que la déformation était considérable.L’extension sur la partie supérieure de la colonne, la contre-extension sur la partie inférieure, ne
devront donc être tentées que si les paralysies sont de nature à faire croire à une compression devant
bientôt, amener la mort. Il pourra se faire certainement que les manoeuvres baient la terminaison
fatale ; mais elles pourront aussi avoir une fin utile et faire disparaître une compression considérable,
rétablir des rapports, et mettre le blessé dans des conditions bien plus favorables pour la guérison,La réduction des luxations et des fractures de la colonne vertébrale a été tentée assez souvent et
a donné quelques succès chez des blessés qui paraissaient voués à uiie mort certaine.Quand la réduction a été obtenue, ou quand on n’a pas cru devoir la tenter, on immobilisera le
malade dans son lit, soit à l’aide d’oreillers, soil mieux encore dans Une grande gouttière métallique
ne permettant aucun mouvement.L’immobilisation, en effet, doit être complète, un mouvement intempestif pouvant à chaque instant
amener des accidents rapidement mortels.LUXATIONS ET FRACTURES.
PLANCHE XCV.
FRACTURE DES CÔTES ET DES CARTILAGES COSTAUX PRODUITE PAR LE PASSAGE D’UNE ROUEDE VOITURE.A, B,C. Fracture de la troisième, quatrième, cinquième i D, E, F. Fractures des troisième, quatrième et cinquième
côtes du côté gauche. cartilages costaux du côté droit.G, H. Fractures incomplètes des quatrième et cinquième côtes du côté droit.ARTICULATIONS COSTO-VERTÉBRALES ET CHONDRO-COSTALES.Les côtes s’articulent en arrière avec la colonne vertébrale, en avant elles se continuent avec lesFIGURE 105. — Articulation » ehondro-costales
et ehondro-sternaleo.A. Sternum.B. Appendice xiphoïde.C. Clavicule.
D,D. Côtes.E, Cartilages costaux.F, F. Fausses côtes.G, G. Leurs cartilages.1. Ligament interclaviculaire.2. Ligament sterno-claviculaire.3. Ligament costo-claviculaire.1. Bandelette fibreuse qui réunit les cartilages costauxdes vraies et des fausses côtes.
5, 5. Ligaments chondro-stemaux antérieurs.
C. Ligament des sixième et septième cartilages s’entrecroisantsur l’appendice xiphoïde.cartilages costaux. Les deux dernières, onzième et douzième, ne s’articulent qu’avec la colonne vertébrale,
et ayant une extrémité antérieure libre, méritent bien le nom de côtes flottantes.FRACTURES DES CARTILAGES COSTAUX.« D’après Boyer, les cartilages costaux ne peuvent être fracturés qu’à cette époque où ils sont
ossifiés par les progrès de l’âge ; tant qu’ils restent souples et flexibles, ils peuvent bien être enfoncés,
du côté de la poitrine, mais, éminemment élastiques, ils reviennent à leur place aussitôt que la
cause qui les presse a cessé d’agir ; quand les cartilages ossifiés sont véritablement fracturés chez les
vieillards, la conduite à suivre est la même que dans le cas de fracture de la portion osseuse des
côtes. »Magendie, le premier, a publié des observations qui démontrent la possibilité des fractures des
cartilages costaux, alors même qu’ils sont encore privés de phosphate calcaire.
FRACTURE DES CÔTES ET TES CARTILAGES COSTAUX
Xibraine Benner Bailli ère.
RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 363Dans cinq observations de Magendie le fragment interne se trouva toujours placé en avant de
l’externe. — Dans une observation de Delpech nous voyons un déplacement en sens inverse : le
fragment interne postérieur au fragment costal.FIGURE 106. — Articulations costo-rnclildlennes.1,1. Ligament vertébral commun antérieur.2. Fibro-cartilage interarticulaire.3, 3, 3. Capsule vertébro-costale.It. Ligament transverso-costal supérieur.
5. Fibres ligamenteuses intercostales,Le déplacement dans les fractures des cartilages costaux est tout à fait en dehors de l’action
musculaire ; ne dépendant point de la direction de la ligne de fracture qui est toujours très-exactement
transversale, il est produit par l’action de la violence qui a rompu le cartilage.La fracture a lieu tantôt sur un seul cartilage, d’autres fois elle s’étend à plusieurs.La fracture est presque toujours transversale, il n’existe qu’une observation de fracture oblique
consignée dans la thèse du docteur Manuel (Paris, 1855).La consolidation des fractures des cartilages costaux se fait comme la consolidation d’une fracture
de côte : il se fait autour du périchondre un épanchement de lymphe plastique en forme de virole,
puis celte virole s’ossifie. Les deux bouts des fragments sont entourés par un anneau osseux qui ne
tarde pas à es réunir intimement.Quoique, dans l’immense majorité des cas, ces fractures reconnaissent pour cause une violence
appliquée directement sur le lieu de la fracture, il peut se faire qu’elles soient le résultat d’un
contre-coup, comme dans l’observation suivante recueillie par le docteur Manuel dans le service du
professeur Jobert, à l’Hôtel-Dièn.OBSERVATION.Le nommé D…, âgé de quarante-deux ans, porteur aux halles, entra, le 23 juin 1855, à l’Hôtel-Dieu, salle
Saint-Côme, 22 ; voici ce qu’il raconte : Le 12 du mois courant, il était à la halle, occupé au transport des sacs
de blé. A un moment donné, ayant déjà sur l’épaule gauche un sac du poids de 60 kilogrammes, il en fit placer un
second ; il fut alors entraîné violemment de ce côté, et ressentit en même temps une vive douleur au côté droit,
ainsi qu’un craquement, dont il eut conscience.11 essaya ensuite de recharger un sac sur son épaule, sans pouvoir y parvenir ; il l’y fit placer par un aide, et le
porta à environ cent pas, en tenant la main sur une petite tumeur qui se développa tout à coup. A un second
voyage, il fut obligé de s’arrêter, tant la douleur était vive ; à chaque pas, il entendait un craquement.Aujourd’hui le malade porte à la partie latérale droite du sternum, à l’union des cartilages des dernières côtes
avec le sternum, une tumeur oblongue dans le sens transversal. Cette tumeur est dure ; en la pressant, on entend
une sorte de craquement. A l’extrémité interne de cette tumeur, on constate une dépression, au fond de laquelle
on senties côtes. Les mouvements de latéralité de la poitrine sont médiocrement gênés, la respiration se fait librement.
M. Jobert fit appliquer un bandage de corps, et renvoya le malade.
PLANCHE XCVI.
FRACTfJRE DE CÔTE CONSOLIDÉE ; PSEUDARTHROSE DE LA PREMIÈRE CÔTE.
FlGÙRE 1. — Fracture de côte consolidée.A. Saillie interne produite par l’ehfoncement de là côte. 1 D. Têle de la côte.B. Dépression .externe Correspondant à la saillie A. . | J. Tubérosité de la côte.FlGÏiàÈ 2i — Première vue de la pseudarlhrose de In première côte.A. Sternum.B. Tête de la première côte.C. Tubérosité de la côte.D. Surface néarthrodiale du fragment vertébral.E. Surface néarlhrodiale du fragment sternal.F. Surface articulaire costo-claviculaire.FIGURE 3. — Vue interne « le In pseudnrtlirose de la première côte.A. Face postérieure du sternum. ! C. Surface néarthrodiale du fragment sternal.B. Face postérieure du fragment vertébral. |FlGÙRE Û, — Rapports de In héarthrosc.A. Néàrlhrôse de la première côte.FRACTURES DE CÔTES.Causes et mécanisme. — Les fractures de côte sont tantôt produites par une cause directe, qui tend
à enfoncer la paroi thoracique (fracture en dedans, J. L. Petit) , tantôt par une cause indirecte,
comme une force pressant sur les deux extrémités de l’arc costal et.tendant à diriger les deux bouts
des fragments en dehors.

Les côtes supérieures se brisent rarement, étant protégées par la clavicule et les parties molles
du sommet de la poitrine.

Les moyennes sont les plus exposées aux violences, et c’est sur elles que se rencontrent le plus
souvent les fractures.

Les côtes inférieures, très-mobiles, fuient facilement et sont très-rarement fracturées.

Dans les fractures de côte* dit J. L. Petits les fragments ne peuvent éprouver de déplacement considérable,
en aucun sens, parce que la pièce antérieure est retenue au sternum, la postérieure aux
vertèbres du dos, et que, de plus, les muscles intercostaux soutiennent encore ces os, lorsqu’ils sont
fracturés.

Cependant il n’est pas rare de voir dans la fracture en dedans, un enfoncement léger au niveau
de la fracture comme dans la figure 1, de la planche XCVI.

Quand trois, quatre ou cinq côtes qui se suivent, se trouvent rompues, le déplacement devient plus
fréquent ; il n’est pas rare d’observer dans ce cas un peu de chevauchement.
FRACTURES INCOMPLÈTES.
Nous avons souvent produit sur le cadavre la fracture incomplète d’une côte, la fracture se limitant
à la table externe ou à la table interne, affectant quelquefois la forme de fêlure. Mais le diagnostic
de cette lésion nous paraît toujours impossible à porter sur le vivant.

FRACTURE TE COTE CONSOLIDÉE _PSEUDARTHROSE
Librairie Germer Baillier".
RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 36gPSEDDARTHROSES DES CÔTES.Les pseudarlhroses des cotes ne sont pas rares ; nous avons vu plusieurs fois des pseudarthoses des
cotes moyennes el inférieures. Les fragments étant unis dans ces cas par un fort ligament, l’articulation
supplémentaire n’entraînait aucune gêne dans l’exercice des fondions des parois thoraciques.Xa pseudarthrose de la première côte, que nous avons fait représenter dans tous ses détails,
planche XCVI, et que nous avons présentée en 1864 à la Société de biologie, était remarquable par la
perfection qu’avaient atteintes les surfaces articulaires : c’était une véritable diarlhrose.-L’existence d’une pseudarthrose de la première côte est un argument d’un grand poids contre
l’opinion de quelques physiologistes, qui ont contesté, chez l’homme, les mouvements de la première
côte.LUXATION DES CÔTES.L’existence des luxations des côtes a été contestée, et là, comme ailleurs, le tort est toujours
du côté de ceux qui arrivent à une conclusion négative.Les luxations choiidro-costales ont été observées sur le cadavre par nous deux fois, Dans un cas,
le cartilage était passé en arrière, dans l’autre il était passé en avant.Il n’existe qu’un exemple de luxalion de l’extrémité postérieure d’une côte, et encore, comme on le
verra à la lecture de l’observation, cette luxalion était bien irrégulière et compliquée.OBSERVATION.
Luxalion coslo-vertébrale.11 s’agit d’un jeune homme robuste, tombé dans une fosse dont on retirait de l’argile. Il fut trouvé, deux heures
après l’accident, affecté de paraplégie, avec douleur dans le dos. Aux environs de la dernière verlèbre dorsale, on
remarquait une tumeur grosse comme le poing ; la nature de l’accident, la paraplégie, firent craindre une fracture
de la colonne vertébrale.Quatorze jours après l’accident, le malade se trouvait mieux, la tumeur du dos diminuait ; on diagnostiqua une
luxalion de la onzième côte. Le malade succomba le lendemain, A l’autopsie, « la colonne vertébrale, séparée du
tronc, ne montrait, à la dixième et à la onzième vertèbre, qu’une faible adhérence, due aux fibres musculaires et
aux ligaments déchirés. Ces moyens d’union étant divisés, on trouva le cartilage intervertébral presque entièrement
détruit, la onzième côle gauche luxée, la côte du côté droit tenait à un fragment de la onzième vertèbre dorsale
fracturée, l’apophyse articulaire supérieure de cette vertèbre brisée, la moelle épinière, ainsi que la dure-mère,
déchirée,…. l’extrémité de chacune des deux douzièmes côtes et l’apophyse traversée de la onzième vertèbre
également fracturées »_Comment, au milieu d’un délabrement semblable, a-t-on pu diagnostiquer, pendant la vie, une luxation de la
onzième côte ? Quels sont les signes de. cette affection ? L’auteur n’en dit pas un mot ; un hasard heureux nous
semble avoir seul servi le" chirurgien. Cette observation ne nous paraît donc avoir d’importance qu’en ce qu’elle
nous démontre la possibilité d’une luxation de côle. Pour le diagnostic, elle nous parait stérile, puisqu’il ne peut
pas avoir été basé sur aucun signe à l’aide duquel il soit dorénavant possible de reconnaître celle lésion.Les fractures des côtes forment des accidents sans gravité, cependant on a observé dans quelques
cas : 1 ° la lésion de l’artère intercostale, 2° la lésion du poumon.Dans le cas de lésion du poumon, il y a ordinairement emphysème traumatique si le poumon ne
quitte pas la plaie thoracique, ce qui arrivera s’il y a des adhérences anciennes (Richel) , pneumothorax,
si le poumon quille la plaie thoracique, et peut-être ensuite emphysème ihoracique.Nous avons vu une fois, dans un écrasement de la poitrine, un fragment de côté déchirer la bronche
gauche ; Le malade succomba avec un emphysème généralisé ;
PLANCHE XCV1I.
LUXATION DU STERNUM ; FRACTURE DU STERNUM ET DES CARTILAGES COSTAUX.
FIGURE 1. — Luxation du corps du sternum en avant.A. Extrémité supérieure de la seconde pièce du sternum.B. Extrémité inférieure de la première pièce.C. Cartilage de la première côte.D. Fourchette slernale.E, Appendice xiphoïde.FIGURE 2. — coupe sur la ligne médiane d’un sternum fracturé.A. Première pièce du sternum. r F fB. Appendice xiphoïde.FIGURE 3. — Fracture expérimentale des cartilages costaux.A. Fourchette sternale.B. Fragment interne de la fracturé du second cartilage.C. Fragment externe de la fracture du second cartilage.D. Fragment interne de la fracture du troisième cartilage.E. Fragment moyen.F. Fragment externe.FRACTURE DU STERNUM.
Trois ordres de causes peuvent produire la fracture du sternum :

1° Une cause directe, un coup sur le sternum : c’est là ce qui a lieu le plus communément.

2° Une cause indirecte, ce qui est très-rare. David cité par Vidal a vu les pièces supérieure et
moyenne de cet os se séparer chez un homme de vingt-huit ans à la suite d’une chute d’un lieu
élevé, dans laquelle la partie moyenne du dos porta sur une pièce saillante d’un échafaudage.

3° La contractiou musculaire, cause également très-rare ; et dont un exemple a été donué par
Chaussier, qui raconte avoir vu pendant le travail de l’accouchement la contraction des muscles
sterno-mastoïdien et grand droit produire une solution de continuité du sternum.

Les fractures du sternum présentent de grandes variétés, au point de vue de leurs caractères auatomiques.
Elles peuvent être transversales, longitudinales ; le plus souvent les ligues de fracture
sont multiples et sont dirigées les unes de haut en bas,, les autres de dehors en dedans, plus ou moins
obliquement, de manière à donner quelquefois à la fracture le caractère étoile.

Assez souvent il y a une sorte de pénétration de la partie inférieure daus la supérieure ; ce qui entraîne
une saillie en avant du fragment pénétré.

Les fractures peuvent atteindre les deux tables de l’os ou être limitées à uue seule.

II y a quelquefois enfoncement considérable et lésion des viscères thoraciques. Sansou a vu le
coeur largement déchiré dans un cas de fracture du sternum avec enfoncement des fragments produits
par le timon d’une voiture.
LUXATION DU STERNUM.
La première et la seconde pièce du sternum restent mobiles l’une sur l’autre, jusque dans un âge
très-avancé : les solutions de continuité de l’os qui se produisent à l’union de ces deux pièces, sont
donc des luxations et non pas des fractures.

Il existe dans la science tout au plus six ou sept cas de luxation du sternum. Entrevues dans le

IUXATION DU STERNUM ^FRACTURE nu STERNUM,DES CARTILAGES COSTAUX
Librairie Germer JBaillière .
RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 367dernier siècle par Auran, elles ont été découvertes et démontrées par M. Maisonneuve, qui a réuni
dans un excellent mémoire trois observations personnelles.Jusqu’à présent, la seule variété connue consiste dans la luxation de la seconde pièce du sternum,
au-devant] de la première (Luxation du corps du sternum en avant, Maisonneuve).Dans l’observation publiée par Auran, dans le Journal général de médecine, le déplacement avait
été produit par la pression d’un bâton d’échelle sur la première pièce du sternum qui avait ainsi été
directement enfoncée.M. Maisonneuve regarde les causes indirectes comme produisant plus souvent la luxation du
sternum ; elles agissent toujours en pressant le sternum par ses deux extrémités, comme dans une chute
sur la nuque ou sur ses épaules ; le scapulum touchant alors le sol rencontre une résistance qu’il transmet
par la clavicule à la partie supérieure du sternum ; et d’autre part, les côtes transmettent à 1 ?
partie inférieure de cet os toute la quantité de mouvement dont le corps est animé dans la chute.
Il en résulte sur celte partie inférieure du sternum une pression plus forte encore, si la colonne
vertébrale cède dans un point intermédiaire ou dans les côtes supérieures et inférieures, parce que
celte tige en se fléchissant transporte sur le sternum une partie de l’impulsion.Dans les fractures ou luxations qui portent sur les côtes ou le sternum, la déformation est toujours
peu considérable et il n’y a point de réduction à tenter. On essayera d’empêcher le jeu des fragments
es uns sur les autres en enveloppant la poitrine d’un simple bandage de corps qui constitue, pour la
poitrine, un appareil de protection suffisant pour prévenir les déplacements.Dans le cas de luxation du sternum on pourra tenter la réduction en pressant fortement sur la
partie de l’os saillante. Si le chevauchement est peu considérable, on réussira ; mais si le chevauchement
existe, la luxation sera probablement irréductible. Ces dernières conclusions thérapeutiques sont
du reste toutes théoriques, le petit nombre d’observations connues ne permettant pas des déductions
cliniques suffisantes.49
PLANCHE XCV1II.
FRACTUBE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.
FIGURE 1. — Fracture de la branche droite du maxillaire Inférieur.A, A. Ligne de fracture.FicmtE 2, — Même fracture de la branche droite, les fragments étant écartés pour permettre
de comprendre les surfaces de fracture.A, A. Surfaces de fracture des deux fragments.FIGURE 3. — Fracture de la partie moyenne et des deux condyles du maxillaire inférieur.(Fragments en rapport.) 
A, B, C. Trois fragments. | D, E. Condyles brisés et remis en rapport.FIGURE h. — Même fracture. (Fragments séparés.) A. -Surface de fracture de la branche gauche.B. Surface de fracture de la branche droite.C. Fragment (C fig. 3).D. Condyle gauche séparé par la violence.E. Condyle droit séparé.
Les fractures du maxillaire inférieur sont produites par cause directe ou par cause indirecle. Nous
verrons qu’il n’est pas rare de voir des fractures multiples du maxillaire inférieur, résultant de
l’action simultanée des causes directes et indirectes.

De toutes les causes de fracture du maxillaire inférieur, il n’en est pas de plus commune que la
chute sur le menton.

Kous avons très-souvent reproduit expérimentalement les conditions mécaniques de la chute sur
le menton, en appliquant un coup violent sur la symphyse, la bouche préalablement fermée. C’est
ainsi que nous avons obtenu toutes les fractures de la planche 98.

Le plus souvent, c’est une des branches horizontales du maxillaire inférieur qui se brise. La fracture
présente toujours une ligne oblique en bas et en arrière, ou en bas et en avant, etc.

D’un autre côté, la surface de fracture coupe toujours obliquement l’épaisseur de l’os, el il en
résulte que très-souvent les fragments présentent une arête du côté de la muqueuse buccale, et la
percent, si la violence continue son action, après avoir produit la fracture.
Fracture médiane ou symphysaire.— D’après Boyer, jamais la fracture n’existe dans le point
bénirai de la mâchoire, appelé symphyse du menton ; mais quand la solution de continuité a
lieu vers la partie moyenne de l’os, c’est sur l’un ou l’autre côté de cette symphyse, qui reste toujours
sur l’un des fragments.

Les fractures de la symphyse avaient pourtant été admises par Hippocrate, par Callisen. Richerand
et Delpech se rangèrent à l’opinion de Boyer. L’attention des observateurs éveillée sur ce point, on
ne larda pas à apporter des observations qui démontraient que la négation de Boyer ne devait point
être mainlenue. La fracture de la symphyse ne peut être contestée dans une observation publiée par
M. Chollet [Journal général de médecine, -t. L&VIj p. 80).

Du reste, la preuve anatomique de la fracture de la symphyse a été dounée. La fracture sur la
ligne médiane du maxillaire inférieur a été démontrée à l’autopsie par M. le professeur J. Cloque !.
Déplacements. — « Quand il arrive quelque déplacement, c’est presque toujours selon l’épaisseur.
Il se fait de haut en bas, et rarement les os avancent l’un sur l’autre parce qu’il n’y a point de muscles

FRACTURE DU MAXILLAIRE INEÉRLEUR.
Librairie Germer Bailli ère .
RÉGION DES MAXILLAIRES. 3C9qui les tirent en ce sens. Lorsque le déplacement se fait de haut en bas, c’est toujours le bout antérieur,
qui baisse par son poids, el le bout postérieur qui est levé par l’action du masséter, du plérygoïdien
interne et du crotaphile. Ce déplacement n’est pas considérable, à moins qu’il ne soit produit
par la violence du coup qui, après la fracture, éloigne les pièces l’une de l’autre.<• Dans quelques cas, la fracture ayant lieu des deux côtés à la fois et dans des points intermédiaires
entre le menton et l’angle de l’os, le fragment antérieur formé par le menton esl très-disposé au
déplacement ; recevant l’insertion de lous les muscles abaisseurs, il se porte en bas et un peu en
arrière, etc., etc. (J. L. Petit). »Malgaigne a insisté sur le rôle du périoste, qui prévient les déplacement et qui empêche toujours
les fragments de s’écarter beaucoup quand il n’est pas entièrement rompu.A l’aciion du périoste, il faut ajouter, comme, maintenant les fragments en rapport quand les fractures
sont sans déplacement, les muscles qui s’insèrent à l’os.FRACTURES INCOMPLÈTES.Les fractures incomplètes consistent souvent dans une fissure, comme dans un cas observé par
M. Gariel : au niveau de l’entrée du canal dentaire existait en arrière une fracture incomplète, quoique
en avant sous le muscle masséter il n’y eût aucune trace de solution de continuité.Dans un cas rapporté par M. Chassaignac dans son beau Traité de thérapeutique chirurgicale :FIGURE 107. — Fractures tin maxillaire inférieur.La mâchoire est fracturée à la symphyse ; plusieurs esquilles ont été.enlevées. —Les deux condyles sont fractures
symétriquement et séparés de l’os. — La branche gauche est vue de face ; plusieurs dénis ont été cassées. — La
branche droite, vue de profil, présente aussi des dents cassées. (Pièce communiquée par M. le docteur Yerneuil.) A, B- Fractures incomplèles de la tablette externe. | C. Tracé de la fracture incomplète do la tablette inlerne,C. Origine de celte fracture.(,■ TJnefracture en forme d’os wormien circonscrivait complètement une pièce osseuse insuliforme à la
 » face inlerne de l’os maxillaire inférieur, plus deux fissures naissaient du sillon qui limite la circon„
férenec de celle pièce osseuse. Il existait, à la face interne du même os, une autre fracture
,. fissuraire dirigée dans le sens vertical, et passant par l’orifice interne du canal dentaire inférieur. »
(Chassaignac, loco citalo.) Enfin, nous faisons représenter d’après une remarquable thèse soutenue à la Faculté de médecine
de Paris par M. le docteur Cluzeau un cas’intéressant de fracture du maxillaire inférieur dans lequel
on remarque sur la branche droite trois fissures, deux sur la face externe, une sur la face interne.
Celte dernière est oblique en bas et en avant, elle mesure 5 centimètres de long, ses bords sont
écartés de 1 millimètre et demi environ ; elle commence sur la lèvre interne du bord antérieur de
l’apophyse coronoïde, à un travers de doigt au-dessus de l’alvéole de la dent de sagesse, traverse
cette alvéole d’arrière en avant, en rejetant en dedans sa lèvre interne, puis se porte plus directement
en bas et gagne le bord inférieur du maxillaire à un demi-centimètre en arrière du trou mentonnier ;
à ce niveau celte fissure se réfléchit sur la face externe de l’os et elle se porte en arrière et un peu en
haut, et sans toutefois remonter autant que sur la face interne ; elle devient de plus en plus étroite,
et disparaît à 1 centimètre au-dessus de l’angle de la mâchoire, au milieu des rugosités massétérines.

« Au point où les fissures qui viennent d’être décrites se rencontrent sur le bord inférieur de la
branche du maxillaire, on trouve une saillie du fragment postérieur ou mieux de la lèvre postérieure,
analogue à celle que l’on produirait en frappant ce bord avec une hache, et dirigeant le coup d’avant
en arrière et un peu de bas en haut.

 » Une autre fissure existe encore sur la face externe delà branche droite ; elle est à peu près
horizontale et recommence en avant au bord alvéolaire externe de la deuxième grosse molaire. Dirigée
en arrière, elle n’intéresse que la table externe de l’angle de la mâchoire, et finit au bord postérieur
de cet angle (1). »

Les deux condyles étaient également brisés. Nous avons souvent reproduit expérimentalement cette
fracture des deux condyles en frappant fortement sur la symphyse (pi. XCIII, fig. 3 etk). Cette fracture
des condyles ne s’accompagne jamais de déplacement, et doit passer le plus souvent inaperçue.
FRACTURES MULTIPLES.
Les fractures du maxillaire inférieur sont souvent multiples : M. le docteur Bérenger-Féraud a
publié, dans le Bulletin de thérapeutique et dans VArt dentaire, une observation remarquable de
fracture multiple du maxillaire inférieur.

M. Bérenger-Féraud, ne pouvant mettre les fragments en rapport à l’aide des appareils ordinaires,
réunit les fragments à l’aide de fils métalliques. Cette ligature des os, déjà employée par Malgaigne,
Baudens, Velpeau, Letenneur, etc., eut, dans ce cas, un très-beau succès.

Nous rapporterons seulement les principaux détails de l’observation avec les dessins faits sous la
direction de M. Bérenger-Féraud, renvoyant le lecteur qui voudrait s’occuper spécialement de la
question aux deux journaux que nous avons déjà cités :
FIGURE 108.
Les lignes noires montrent les traits de coupure, les lignes pointillées montrent le trajet parcouru
par les fils des ligatures.
(1) Celte observation, en raison de son importance et du mérite de l’observateur, sera reproduite in extenso à la
fin de l’article, page 377.RÉGION DES MAXILLAIRES. 37,Un premier trait de cassure, un peu oblique en bas et en dehors, part de l’intervalle qui sépare les
deux incisives médianes et descend jusqu’à l’angle mentonnier en divisant complètement l’os dans
toute sa longueur ; un second trait, parlant du même point et descendant verticalement dans le sens
de la symphyse,' circonscrit avec le premier un fragment à base inférieure B ; un troisième trait,
parlant du bord inférieur de la mâchoire, au point d’arrivée du deuxième trait, et remontant obliquement
en haut, de manière à atteindre l’espace qui sépare la canine gauche de la première molaire
limite un second fragment triangulaire à base supérieure C, de sorte que la fracture est déjà composée
de deux fragments triangulaires à base opposée, dont les limites figurent assez bien un N.Notons que le dernier fragment dont nous venons de parler est éclaté en deux parties, dans le sens
de l’épaisseur de l’os à la partie inférieure, comme si les muscles génio-glosses et génio-hyoïdiensFlCURE 100.avaient arraché leur base osseuse F ; ce qui donne, on le comprend, une plus grande mobilité aux
fragments.Du milieu de la dernière ligne de l’N, part un quatrième trait de cassure qui se dirige très-obliquement
en bas et en arrière, et limite une troisième esquille triangulaire, à base inférieure, se prolongeant
beaucoup vers l’angle de la mâchoire D.Il résultait de cette disposition une grande indépendance des fragments, comme on le comprend ;
ainsi l’esquille médiane postérieure F, attirée par les muscles géniens, faisait saillie en arrière et laissait
la partie antérieure C, qui portait les deux incisives et la canine gauches, en équilibre instable, de
telle sorte que le moindre mouvement, même la déglutition de la salive, le faisait basculer, les dents
se dirigeant alors vers la langue.De plus, le dernier fragment dont j’ai parlé, l’inférieur gauche D, attiré vers la ligne médiane par
les muscles mylo-hyoïdiens, dès qu’on le laissait libre, faisait saillir en avant l’extrémité aiguë de la
partie restante du maxillaire E qui venait apparaître à la plaie verticale de la lèvre.Le périoste était profondément déchiré, chaque petit lambeau adhérant de telle sorte à son esquille
qu’on ne comprenait pas la possibilité de sa conservation dans le cas d’une résection de l’os. Le malade
salivait beaucoup déjà, ai-je dit ; il ne pouvait prononcer que des sons laryngiens. Les plaies
saignaient abondamment, mais en nappe ; elles étaient çà et là souillées de sable et de terre.Le grand nombre et la mobilité des fragments osseux étaient une complication très-fâcheuse, on
le comprend, et le cas n’était pas très-favorable pour l’application des procédés d’immobilisation directe
par le fait de sa gravilé même ; néanmoins, après mon examen, il me sembla possible d’arriver
à maintenir les esquilles principales, et je formai le dessein de réunir ensemble les deux premiers
fragments triangulaires B C et le fragment postérieur F par un même point de suture, tandis qu’avec
une ligature j’immobiliserais les fragments D E et le bord du fragment F.

Je n’avais pas d’instrument convenable pour percer l’os, je n’avais encore pu me procurer cet outil
que les horlogers appellent drille et dont je me suis servi depuis avec grande facilité, sur le cadavre.
J’entrepris donc, après avoir fait la section de la lèvre inférieure, en prolongeant la plaie-verticale
pour nous donner du jour, de .percer l’os avec un poinçon quadrangulaire qui m’avait servi
maintes fois sur des os longs de cadavres ou d’animaux vivants ; mais la dureté du maxillaire inférieur
fit bientôt rompre l’instrument, et je dus renoncer à l’idée de la suture osseuse.
Je pratiquai alors, de la manière suivante, deux points de ligature :

Une longue aiguille, du diamètre de stylet ordinaire, enfilée avec un fort fil de soie bien cordonné,
fut glissée le long de la face externe de l’os, et le fil.fut noué en avant de la deuxième molaire
gauche, sur l’emplacement de la première molaire qui manquait depuis longtemps. Un second fil,
dirigé obliquement par le même procédé, essayait de contenir les esquilles D, F et C, et fut serré
entre les deux incisives droites.

Pendant que j’opérais ainsi, le docteur Fauvel faisait très-ingénieusement une gouttière très-mince
de plomb, moulée sur un maxillaire inférieur, et il la mit en place dès que j’eus fini. Une plaque de
liège fut appliquée entre elle et les dents supérieures. Trois points de suture réunirent les plaies de
la lèvre. Des compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée, renouvelées toutes les heures, furent le
pansement adopté, et je quittai le blessé dans ces conditions, mon navire partant le lendemain malin
pour un voyage de deux mois. (Bérenger-Féraud.) 
FRACTURE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR PAR ARMES A FEU.
Les fractures du maxillaire inférieur par armes à feu se présentent très-souvent dans la chirurgie
d’armée. Dans la pratique civile, ces fractures se rencontrent encore assez communément chez des
sujets qui, pour se suicider, se déchargent un pistolet au voisinage de la bouche ou dans la bouche.
Ces fractures s’accompagnent presque toujours de très-grands délabrements et l’écoulement perpétuel
de pus dans les voies digestives paraît une des causes qui donnent à Ces lésions une haute gravité.
Dupuytren, qui s’était beaucoup occupé des fractures du maxillaire par armes à feu, conseillait
de pratiquer de très-larges débridemenls et même défendre entièrement la lèvre pour donner à la
suppuration une issue plus facile.

On a vu plusieurs fois la totalité de la mâchoire inférieure emportée par un biscaïen ou un boulet
de canon.

Quand une moitié de la mâchoire inférieure a disparu el que le blessé arrive à une guérison complète,
la partie restante de la mâchoire inférieure se dévie et bientôt les arcades dentaires ne se correspondent
plus ; comme conséquence, la mastication devient impossible. Cette déviation delà partie
restante du maxillaire est démontrée par les deux beaux dessins (figure 110 et 111 etc. ) , empruntés au
journal de M. Prôterre. Nous rapportons seulement ici un abrégé des observations recueillies
par M. Prélerre, qui est parvenu, après bien des tentatives, à construire des appareils qui font disparaîtreen
partie les inconvénients résultant de l’absence d’une partie importante des maxillaires.

La figure 110 indique la déviation du fragment restant dans les cas de solution de continuité du
maxillaire inférieur.

Le fragment B, tournant sur son condyle, se rapproche par sa partie antérieure de la ligne médiane,
et son arcade est ainsi portée sur un plan postérieur à celui de l’arcade supérieure.

La figure 111 indique el la perle de substance et la déviation de la portion restante dans un cas du

RÉGION DES MAXILLAIRES
même genre. La portion S du maxillaire inférieur nivotam „,, ■ , "3

dent canine inférieure droite en opposition ave £2 eZZ "T T" ™ ' * »«  '3

ia pi tin ICI c grosse molaire du même côlé.
FIGURES MO ET 111. _ Deux cas d’ablation de „. mouié droite …. ,„„xilllli,e i„rér,c„r par
cou,, de feu. Déviation delà partie restante. - Siège de Schastopol. (D’après Préterre.) M, I. Défaut de parallélisme des arcades.I. Dent incisive postérieure de 15 millimètres à l’arcadenormale.
S. Symphyse du menton et pseudarthrose,H. Apophyse slyloïdc.
L. Côté gauche de la mâchoire inférieure.
A. Ligne ponctuée montrant le rétablissement de l’arcade
par la pièce artificielle.FlGUHE 112. — Fiècc de restauration employée dans ces deux cas.I', I !. Lignes ponctuées indiquant, lune oblique P, la
direction de la symphyse normale et l’antre la
perpendiculaire R, la direction de la symphyse
rétablie, ce qui permet de mieux apprécier le
déplacement excentrique de la mâchoire inférieure.I. Interstice existant cnlre les dcnls naturelles et artificielles.N. Canine droite limitant la perle de substance.C. Deux calolles ajustées sur des dénis servant à soutenir
l’appareil el â empêcher le déchaussement
des dents par sa descente.B. Rase de la pièce supportée par la portion restante du
maxillaire.
S, 11. Arcade dentaire artificielle.

Dans ces deux cas, M. Prélerrc remédia au défaul de parallélisme des dénis à l’aide de I ingénieux
appareil inventé par lui et dessiné (figure 112).
374 LUXATIONS ET FRACTURESAPPAREILS POUR LA FRACTURE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.Dans le plus grand nombre des cas, ces fractures ne s’accompagnant d’aucun déplacement, les
appareils proprement dits sont inutiles, et il suffit de protéger la mâchoire et d’immobiliser les os avec
une fronde. Dans quelques cas, au contraire, il paraît très-difficile de maintenir les rapports des
fragments, et c’est à ces cas rares que doit servir la ligature des os employée avec tant de succès par
le docteur Bérenger-Féraud dans l’observation que nous avons citée plus haut.FIGURE 113. — tppurcil de Uouissou.A. A. Serre-tête.B. Lanière de coutil.C. Boucle.F. Fronde, etc., etc.FIGURE lli. — Appareil de « uttu-percha de
Sforel-Lavallée.D. E. Moules de gutta-perchaA,B,C. Appareil formé d’un ressort métallique B, d’une
plaque buccale , d’une plaque sous-mentale A, employé
dans quelques cas par Morel-La vallée.Les appareils ordinaires des fractures du maxillaire ont donc peu d’indication : nous nous contenterons
de faire représenter, sans les décrire : 1° {'appareil de Bouisson, etc. ; 2° l’appareil de MorelFIGURE115. — Appareil de HouzelstA. Tige métallique.B, C, D, E. Plaque buccale de l’appareil.F. Plaque sous-mentale glissant le long de la tige A.G. Vis destinée à immobiliser la plaque F.Lavaltée, composé de gutta-percha moulée à chaud sur l’arcade dentaire et solidifiée ; 3° l’appareil de
Houzelot, formé de deux plaques, une buccale, l’autre mentonnière, serrées l’une contre l’autre
suivant les besoins, etc., etc.Ces appareils sont très-gênants, et leurs inconvénients n’en compensent pas les avantages.Une simple fronde suffit dans le plus grand nombre des cas.RÉGION DES MAXILLAIRES. 378FRACTURE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR.Si nous en exceptons quelques fêlures qui, de la voûte du crâne, peuvent se propager sur les
maxillaires, toutes les fractures de ces os sont des fractures de cause directe : fractures par une chute
ou un coup sur la paroi antérieure ; fracture par des projectiles lancés par la poudre, ou fracture
par armes à feu. On a vu le maxillaire supérieur enfoncé dans les profondeurs de la face (Wiseman).
Une pareille lésion doit nécessairement s’accompagner de fractures multiples des divers os et de
nombreuses disjonctions.OBSERVATION.Un petit garçon do huit ans avait reçu au milieu de la face un choc tellement violent, qu’il était resté un moment
comme mort, puis dans un coma prolongé.Quand je le vis, dit l’auteur, il offrait un aspect étrange, ayant la face enfoncée, la mâchoire inférieure saillant
en avant ; et je ne savais ou avoir prise, ni comment faire mon exlension. Mais après un moment il reprit ses sens,
et se laissa persuader d’ouvrir la bouche. Je vis alors que les os du palais étaient si fortement enfoncés en arrière
qu’il était impossible de glisser mon doigt par derrière, comme je l’avais projeté ; l’extension ne pouvait se faire
cependant d’une autre manière.J’imaginai sur le champ un inslrumeut courbé à son extrémité, que j’engageai derrière la luetlc, et après l’avoir
porté un peu en haut, je m’en servis pour retirer l’os en avant, ce qui eut lieu sans difficulté ; mais je n’eus pas
plutôt ôté mon instrument que la masse fracturée se rejeta en arrière. Alors je me contentai de panser la face
avec un cérat astringent pour prévenir l’afflux des humeurs ; je fis également une saignée, et, quelques heures
après, j’avais un instrument mieux fabriqué pour ramener cette grande masse d’os à sa place naturelle.Je la fis retenir en place par la main de l’enfant, de sa mère et de mes serviteurs, chacun durant un certain
temps, sans quoi il n’y avait plus rien. Ainsi, par leurs soins et les nôtres, la tonicité de la partie fut préservée, lo
cal se développa, et, à mesure qu’il se consolida, la partie prit plus de force, la face reprit un bon aspect, meilleur
assurément qu’on n’aurait pu l’espérer après un déplacement aussi considérable, et le malade fut tout à fait guéri.
(Wiseman, cité d’après Malgaigne.) Dans ce cas, les deux maxillaires supérieurs étaient enfoncés ; il y a des observations dans lesquelles
un seul maxillaire avait subi ce déplacement. Dans ces derniers temps, un chirurgien trèsFIGURE116. - Fracture des deu* maxillaires supérieurs, se continuant sur l’apophyseptérygoïde. (Vue antérieure.) 
A.B. Ligne de fracture gauche. — C. Ligne de fracture droite.distingué des hôpitaux, M. le docteur Alphonse Guérin, a appelé l’attention de l’Académie de médecine
sur la manière dont se continue en arrière la ligne de fracture dans le cas de solution de50
continuité brisant le bord alvéolaire. Chez plusieurs blessés observés dans son service à l’hôpital
Saint-Louis, il a vu que la ligne de fracture se propage sur les apophyses ptérygoïdes el sépare leur
partie inférieure de leur partie supérieure. Il en résulte pour le diagnostic une circonstance bien
remarquable. La ligne de fracture du maxillaire ne saurait être reconnue directement ; mais, en raiI'IGURE
117. — Vue latérale.U. Ligne de fracture se continuant sur l’apophyse ptèrygn’idc
la même disposition existait à gaurhe). Pièce
communiquée par M. le docteur Cuérin (de Vannes).
son de celte propagation à l’apophyse ptérygoïde qui est accessible par le toucher buccal, on détermine
de la douleur en pressant sur l’aile interne s’il y a fracture. H. Guérin a eu l’occasion plusieurs
fois de vérifier l’exactitude de son diagnostic, les blessés succombant à d’autres lésions.

Cette propagation de la ligne de fracture des maxillaires supérieurs à l’apophyse ptérygoïde a été
reconnue comme très-fréquente dans des expérimentations cadavériques entreprises par M. Cocteau,
prosecteur des hôpitaux, à la demande de M. Alphonse Guérin. Cette propagation se voit très-bien
sur les figures 116 et 117 qui sont la représentation d’une pièce anatomique communiquée par
M. Guérin.
FRACTURE DU BORD ALVÉOLAIRE AVEC PERTE DU FRAGMENT DENTAIRE.
Les écornements du maxillaire supérieur, ou pertes de substances emportant le rebord dentaire,
FIGIRE 118.— l raclure du bord alvéolaire,
tppai'cil prothétique. (D’après
Préterre.) M. Perte de substance osseuse.R. Remplissage servant en même temps debase pour les dénis artificielles.
D. Dents artificielles formant la partie làplus antérieure de l’appareil prothétique.
s’observent assez souvent. Elles donnent lieu à peu de considérations, et tout l’intérêt de leur étude
RÉGION DES MAXILLAIRES. 377se rattache à la nécessité dq suppléer dîms ce pas à la partie d/os qui manque par pn appareil prolhétique.Dans le cas (fig. US) que nous représentons d’après une des pièces de l’intéressante collection de
M. Préterre, les maxillaires supérieurs avaient été écornés dans une grande étendue par un coup de
,feu à la bataille de Magenta. Toute l’arcade dentaire avait disparu, à l’exception des trois dernières
molaires du côté gauche. M. Prôterre fut assez habile pour construire un appareil formé d’une plaque
palatine et d’un bord antérieur dentaire, reproduisant avec une grande exactitude la partie alvéolaire
enlevée et en remplissant les fonctions pour la mastication, Le blessé a été observé au Val-de-Grâce,
dans le service de M. Mounier.COMPLICATIONS DES FRACTURES DES MAXILLAIRES. ' . '1° Fractures et arrachements des dents. — Si dans la majorité des cas les dénis reslent intactes, il
peut arriver cependant que quelques-unes soient luxées ou seulement ébranlées. Il faut, dans ce cas,
les conserver avec le plus grand soin. Elles se consolident peu à peu et reprennent bientôt leur adhérence
primitive,2° Lésion du nerf dentaire, — Signalée par J. L. Petit, qui paraissait la regarder pomme une complication
très-grave, elle a été décrite par Roger, qui, par suite d’une erreur physiologique, a expliqué
par la lésion du nerf denlaire la paralysie du triangulaire et du carrêdu menton, observéepar lui
une fois ; la déchirure du nerf dentaire a été vue à l’autopsie par Elagani et Malgaigne, et démontrée
par des observations cliniques de A. Bérard et de M. Foucher.Cette lésion s’était révélée par une insensibilité complète de la lèvre inférieure, dans un espace
compris entre le menton et la partie médiane du bord de la lèvre, d’une pari, la commissure labiale
de l’autre.Dans tous ces’cas, l’insensibilité fut de courte durée.'Inflammations buccales. Dans un cas observé par M. Foucher, l’inflammation buccale acquit une
intensité très-considérable. Cet accident retarda beaucoup, niais n’empêcha pas laguérison.11 peut se former des abcès aux geuciyes et à la région sus-hyoïdienne.On a vu dans quelques cas des accidents généraux qui ont paru 3 M, Richet, le résultat de l’absorption
de matières putrides par les voies digestives, suites de la suppuration qui peut s’établir dans le
foyer de la fracture, eta, etc.OBSERVATION.Fracture compliquée de la symphyse du maxillaire inférieur ; fractures incomplètes de la branche droite ;
fractures verticales et symétriques des deux condyles (figure 107).Celle pièce a été recueillie sur le cadavre d’un jeune homme de vingt-deux ans, tombé sur le pavé de la hauteur
d’un troisième étage, et entré à l’hôpital Lariboisière, service de M. le docteur Verneuil, le 20 juin 1865. Ce
malade a succombé le S juillet à une infection putride causée par une fracture compliquée de l’extrémité inférieure
du fémur droit. Le foyer de cette fracture communiquait à la fois avec l’articulation du genou et avec l’air extérieur.
L’occlusion fut tentée avec les réfrigérants ; malgré cela, des gaz se développèrent ; il fallut ouvrir le foyer et
enlever huit esquilles, parmi lesquelles les deux condyles du fémur. L’ensemble de ces fragments représentait l’extrémité
inférieure de l’os, longue de 10 centimètres environ.Pendant la vie du sujet, on avait reconnu la fracture médiane de la mâchoire inférieure. On avait remarqué une
douleur fixe au niveau de chaque condyle avec une teinte légèrement ecchymotique ; on n’avait pas soupçonné
l’existence des fractures incomplètes de la branche droite qui n’ont été découvertes qu’à l’autopsie.La pièce, débarrassée des parties molles, telle qu’elle a élé présentée à la Société anatomique, est composée de
quatre fragments complètement isolés ; deux de ces fragments sont formés par les branches de la mâchoire séparées
sur la ligne médiane. Les deux autres, incomparablement plus petits, sont constitués par la moitié interne du condyle
de chaque côlé. La solution de continuité qui correspond à la symphyse s’est faite avec perte de substance. Plu-378 LUXATIONS ET FRACTURES.sieurs esquilles ont été enlevées avant la mort du sujet et maintenant il manque au maxillaire toute la portion correspondant
aux quatre dents incisives inférieures.Sur la branche gauche considérée isolément on voit des fractures peu intéressantes quant à leur forme, des
dents : canine, première petite molaire, première et deuxième grosse molaire.La dent de sagesse et la seconde petite molaire, qui sont intactes, sont peu développées ; leur couronne dépasse
à peine le bord alvéolaire.Ce qui attire particulièrement l’attention, c’est la fracture du condyle ; ce dernier a été séparé en deux fragments
à peu près égaux en volume par une solution de continuité presque verticale, dirigée en bas et un peu en dedans ;
la moitié interne du condyle est complètement détachée, tandis que la moitié externe est restée intacte, au point
que, si l’on vient à regarder la branche gauche du maxillaire par sa face externe, on n’aperçoit aucune trace de
lésion.Le petit fragment détaché a la forme d’un triangle équilatéral de 1 centimètre de côté, l’une de ces faces regarde
en arrière, l’autre en avant. Sur celle-ci on trouve la dépression normale du col du condyle, dans laquelle s’insérait
le muscle ptérygoïdien externe qui a dû être coupé à l’autopsie. Le bord supérieur du fragment est encroûté de
cartilage et représente la moitié interne de la surface condylienne articulaire ; le bord interne, oblique en bas et en
dehors, représente le bord correspondant du condyle ; le bord externe du fragment est légèrement oblique en bas et
en dedans, et présente les dentelures de la frpeture par laquelle il a été formé. Sur la branche droite du même
maxillaire, le condyle présente une lésion en tout semblable à celle de la branche gauche, la symétrie est parfaite ;
le fragment interne détaché a la même formé et le même volume.Ce n’est pas la seule lésion de la branche droite ; tandis que les dents canine et première petite molaire sont
entières et solidement implantées dans leurs alvéoles, les trois suivantes, deuxième petite molaire, première et
deuxième grosse molaire, sont complètement découronnées, leurs racines arrivant à peine au niveau des bords
alvéolaires. La dent de sagesse a encore été épargnée grâce à son peu de développement.D’autre part, on trouve sur la branche droite trois fissures, deux sur la face externe, et une sur la face interne.
Cette dernière est oblique en bas et en avant ; elle mesure 5 centimètres de long ; ses bords sont écartés de 1 millimètre
et demi environ. Elle commence sur la lèvre interne du bord antérieur de l’apophyse coronoïde, à un travers
de doigt au-dessus de l’alvéole de la dent de sagesse, traverse cette alvéole d’arrière en avant en rejetant en dedans .
sa lèvre interne, puis se porte plus directement au bas et gagne le bord inférieur du maxillaire à un demi-centimètre
en arrière du trou mentonnier. A ce niveau cette fissure se réfléchit sur la face externe de l’os, se porté en
arrière et un peu en haut, sans toutefois remonter autant que sur la face interne. Elle devient de plus en plus
étroite et disparaît à i centimètre au-dessus de l’angle de la mâchoire, au milieu des rugosités massétérines.Au point où les deux fissures qui viennent d’être décrites se rencontrent sur le bord inférieur de la branche du
maxillaire, on trouve une saillie du fragment postérieur ou mieux de la lèvre postérieure, analogue à celle que l’on
produirait en frappant ce bord avec une hache et dirigeant le coup d’avant en arrière et un peu de bas en
haut.Une autre fissure existe encore sur la face externe de la branche droite ; elle est à peu près horizontale et commence
en avant au bord alvéolaire externe de la deuxième grosse molaire. Dirigée en arrière, elle n’intéresse que
la table externe de l’angle de la mâchoire, et finit au bord postérieur de cet angle.

LUXATION DE LA MÂCHOIRE .
< ■ 11…Il:RÉGION DES MAXILLAIRES. 379
PLANCHE XCIX.
LUXATION DE LA MACHOIRE.
FIGURE 1. _ i,„lnt,0,, bilatérale du maxillaire Inférieur. Symptômes.FIGURE 2. - Luxation bilatérale du maxillaire Inférieur. Rapport* musculaire » et osseux.FIGURE 3. — nupportM osseux.A. Apophyse coronoïdc. ! B. Coudyle passé en ayant () e rapophyse lransverse.ARTICULATION TEM POltO-M AXILL AI R li.Les surfaces articulaires sont formées : 1° du côté du temporal, par la partie antérieure de la cavité
glénoïde, c’est-à-dire par la partie qui est en avant de la fêlure de Glaser ; la partie située en arrière
de cette scissure étant remplie de tissu adipeux. En second lieu, par la racine transverse de l’arcade
zygomatique, qui présente une convexité d’avant en arrière, et qui est en même temps concave
dans le sens transversal.2° Du côté du maxillaire inférieur par le condyle.Le grand axe du condyle n’est ni transversal ni antéro-postérieur, il affecte une direction intermédiaire
plus rapprochée de la transversale que de l’antéro-posiérieure.FIGURE 119. —Muscles ptérygoïdicns.1. Plérygoidien interne.2.2. Plérygoidien externe.3.3. Masséter.4. Mylo-hyoïdien, insertion supérieure.5. Apophyse géni-supérieure, insertion du génio-glosse.0. Apophyse géni-inférieurç, insertion du génio-hyoïdien.Le coudyle du maxillaire est convexe d’avant en arrière, et convexe de dehors en dedans.Dans ces conditions, le rapport des surfaces articulaires n’aurait pu se faire que par une surface
très-étroite, sans l’interposition d’un fibro-cartilage interarticulaire.Le fibro-cartilage interarticulaire de l’articulation temporo-maxillaire a la forme d’une lentille
biconcave dirigée obliquement de haut en bas (Jamain) , et, non transversalement comme on le ditgénéralement.Une de ses faces, tournée en avant, embrasse la portion cartilagineuse de la racine lransverse.L’autre, tournée en arrière, s’articule avec le condyle maxillaire.A sa circonférence, le fibro-cartilage présente une épaisseur plus considérable. Celle circonfé.380
LUXATIONS ET FRACTURES.

rence donne attache à sa parlie interne au muscle plérygoidien externe ; quelques fibres du masséter
et du temporal prennent insertion à la parlie externe du ménisque.
Ligamentt.— Le ligament latéral externe est la seule bandelette fibreuse, assez résistante pour
FIGURE 120. — Muselé » péri-mnxillnires.1. Masséter (couche superficielle).2. Masséter (couche profonde) 
3.4.5. Digastrique.fi.G. Mylo-hyoïdien.7. Stylo-glosse.8. Stylo-hyoïdien.9. Ligament stylo-maxillaire.10. Hyo-glosse.11. Sterno-hyoïdien.12. Omo-hyoïdien.13. Thyro-hyoïdien.la. Constricteur moyen du pharynx,15. Constricteur inférieur.16. Grand droit antérieur.17. Scalène antérieur.18. Angulaire.19. Splénius.
pouvoir réunir les os et limiter les mouvements. Il s’attache en haut à un tubercule situé à la réunion
des deux racines de l’arcade zygomatique ; en bas au côté externe du condyle.
FIGURE 121. — Articulation temporo-maxillaireA. Apophyse styloïde.B. Tubercule malaire.C. Échancrure malaire.D. Apophyse coronoïde.E. Corps de l’os hyoïde.F. Petite corne.G. Grande corne.1. Ligament latéral externe de l’articulation temporomaxillaire.2. Ligament stylo-maxillaire.3. Ligament stvlo-hvoïdien.
Le ligament latéral externe se dirige de haut en bas et d’avant en arrière, quand la bouche est
fermée. Il se dirige, au contraire, en bas et en avant quand la bouche est ouverte.

On décrit encore souvent, comme ligament de l’articulation temporo-maxillaire, quelques bandelettes
fibreuses qui ne paraissent concourir que bien peu à l’union du maxillaire avec le temporal.

1" La bandelette sphéno-maxillaire ou ligament latéral interne, s’étend de l’épine du sphénoïde à
l’épine que l’on rencontre au côté interne de l’ouverture du canal dentaire.

2° La bandelette stylo-maxillaire qui s’étend de l’apophyse styloïde à l’angle inférieur de la mâchoire.


3° Le ligament ptérygo-maxillaire, lame aponévrolique, insertion fibreuse commune des muscles,
consiricleur, supérieur du pharynx et buccinateur. Celle lame fibreuse s’inséranl à l’aile interne de
REGION DES MAXILLAIRES. 38,l’apophyse ptérygoïde et à la ligne myloïdienne joue, par quelques-unes de ses fibres seulement, le
rôle de ligament.Pour bien comprendre les mouvements de l’articulation temporo-maxillaire, et discuter en counaissance
de cause les différentes théories de la luxation de la mâchoire, il est nécessaire de prendre
une-bonne idée de la disposition, de la direction et des rapports des muscles-élévateurs de la mâchoire
inférieure, qui sont :1° Le masséter, inséré en haut, à tout le bord inférieur, el à la face interne de l’arcade zygomaïique
et en bas à la face externe de la branche de la mâchoire inférieure, muscle formé de deux portions,
l’une superficielle, dirigée obliquement en bas el en arrière, l’autre profonde, dirigée perpendiculairement
en bas et en avant.2° Le temporal, qui de toute-l’étendue de la fosse temporale va s’implanter par un fort tendon
au sommet de l’apophyse coronoïde. « ■3° Le ptérygoïdien interne, inséré au dedans, à toute la fosse ptérygoïdienne, par deux faisceaux,
l’un interne, l’autre externe, qui se dirigent en dehors et en arrière jusqu’à la parlie interne de la
branche montante.4° Le ptérygoïdien externe, qui de la face externe de l’apophyse ptérygoïde se dirige horizontalement
de dedans en dehors, à la partie antérieure du col du condyle et au fibro-cartilage interarticulaire.Quoique les muscles abaisseurs soient beaucoup moins importants pour le moment, disons que les
muscles sus-hyoïdiens et les muscles sous-hyoïdiens forment des antagonistes aux muscles élévateurs
que nous avons successivement énumérés.Quelques considérations maintenant sur les mouvemeuls de l’os maxillaire inférieur !Lorsque la mâchoire inférieure s’abaisse, le mouvement a lieu autour d’un axe fictif, qui traverserait
les deux branches montantes du maxillaire au niveau du trou dentaire inférieur. Ainsi le centre
du mouvement de la mâchoire inférieure se trouve transporté en dehors de l’articulation.
- D’après P. Bérard, il faudrait attribuer cette condition mécanique à ce que, lorsque la mâchoire
inférieure est tirée en bas par ses muscles abaisseurs, le ligament sphéno-maxillaire étant inextensible,
transporte le centre du mouvement au niveau de son insertion au trou dentaire, et dès
lors le condyle articulaire de Ta mâchoire se rnéul en avant à mesure que la mâchoire s’abaisse.Le condyle articulaire dans l’abaissement de la mâchoire sort de la cavité glénoïde et. se placé
au-dessous, un peu eu avant de la racine transverse de l’arcade zygomatique.Au lieu de correspondre à tiue surface articulaire concave, comme l’est la cavité glénoïde, le coïtdyle
vient donc se mettre en rapport avec une surface convexe comme il l’est lui-même: Dès lors, dit
M. J. Béclard quiaétudié avec soin la physiologie de l’articulation temporo-maxillaire dans sou beau
traité de physiologie, les accidents de la luxation seraient imminents dans tous les mouvemenls de la
mâchoire s’il n’existait dans l’articulation un ménisque tellement disposé que dans tous les mouvements
de la mâchoire, le condyle se trouvé toujours correspondre à une surface concave.LUXATIOMS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.Les luxations de la mâchoire peuvent porter sur un Seul eOiidyle (luxation simple oit wiilaiéraie) 
ou sur les deux condyles (luxation double ou bilatérale). Mais, fait singulier, qui démontre
dans la région maxillaire cette grande loi chirurgicale, que les luxations peuvent se produire dans tous
les sens, il existe un exemple de déplacement de la surface articulaire du maxillaire en haut ou
dans la fosse temporale. Ce fait est jusqu’à présent unique.Nous reproduisons cette intéressante observation d’après la thèse de RL G.raldès.382 LUXATIONS ET FRACTURES.OBSERVATION.
Luxation de la mâchoire, en haut ou dans la fosse temporale.
Un voilurier, âgé de trente ans, conduisait une de ces longues charrettes connues sous le nom de hacquel, assis
sur le brancard droit, suivant l’habitude des gens de cette profession. Il s’y endormit, el tomba sur le pavé, le côté
gauche de la fête portant contre le sol. Avant qu’il eût eu le temps de se relever, la roue droite l’atteignit, et passa
d’arrière on avant sur le côté droit de la face, et plus spécialement sur le corps de la mâchoire inférieure ; on le
releva ayant toute sa connaissance, et on le transporta de suite à l’hôpital Beaujon, où il fut admis pendant mavisite.. La face et la tempe du côté gauche étaient fortement tuméfiées ; les téguments de la joue droite, contus, excoriés,
présentaient une petite plaie irrégulière, à deux travers de doigt au-devant de l’angle de la mâchoire ; le
menton, fortement dévié à gauche, et la bouche ouverte donnaient un aspect étrange à la physionomie.En palpant la tempe gauche, je seïitis de suite au-dessus de la racine l’arcade zygomatïque une tumeur osseuse,
qu’à sa forme je reconnus être le condyle de la mâchoire, et dont l’extrémité externe se dessinait sous les téguments.Il
 ne me fut pas possible de déterminer la position de l’apophyse coronoïde, qui me parut cependant être
restée sous l’arcade zygomatique, comme à l’état normal.A ces symptômes, il était impossible de mettre en doute l’existence d’une luxation du condyle gauche de la
mâchoire dans la fosse temporale, au-dessus de la racine de l’arcade zygomatique. Fort étonné de ce déplacement,
dont je ne concevais pas la possibilité sans une fraclure de l’os maxillaire, j’explorai l’arcade dentaire, et je constatai
bientôt, au côté droit du corps de la mâchoire inférieure, au devant de la branche de l’os, une fracture à
peu près verticale, accompagnée d’un déplacement latéral assez marqué, et par suite duquel le fragment gauche
porté en dedans faisait saillie dans la cavité buccale. Dès lors il me devint facile d’expliquer la luxalion en me
reportant aux circonstances de la chute. En effet, le côté gauche de la tête reposant contre le sol, la roue de la voiture
avait passé d’arrière en avant sur le côté droit de la mâchoire inférieure ; elle avait d’abord fracturé le corps
de cet os, au devant de sa branche droite ; puis, continuant son trajet, elle avait violemment pressé l’os de droite à
gauche. C’est alors seulement que le condyle gauche avait pu s’échapper de la cavité glénoïde, remonter en dehors
de l’arcade zygomatique et se loger dans la fosse temporale. Quant à l’apophyse coronoïde, elle était entée sous la
fosse temporale, l’échancrure sygmoïde croisant et embrassant par,sa concavité le bord inférieur de l’arcade zygomatique.Ce fait étant fort extraordinaire, je priai mon collègue M. Laugier de l’examiner avec moi el de constater de nouveau
ce que j’avais observé. Je procédai ensuite à la réduction de la manière suivante : le malade étant assis par terre,
je me plaçai devant lui, et j’introduisis dans la bouche le pouce de la main droite garni de linge, que j’appuyai
fortement de haut en bas sur l’arcade dentaire gauche, tandis que les quatre derniers doigts embrassaient l’angle
de la mâchoire. J’essayai d’abord d’attirer directement eu bas le corps de l’os ; mais j’éprouvai une résistance
invincible, due à ce que le bord interne du condyle était retenu à la manière d’un crochet par le bord supérieur de
l’arcade zygomatique. Je portai alors le pouce plus profondément et l’appuyai contre la face interne de la branche
de l’os, les autres doigts embrassant toujours l’angle et la face externe du corps, et je poussai directement en dehors
cette branche, transformée ainsi en un levier du premier genre, dont le pouce formait le point d’appui. Après quelques
efforts, je sentis le condyle se déplacer et se dégager de dessus l’arcade zygomatique ; il me suffit ensuite de
l’attirer légèrement en bas pour le faire rentrer dans la cavité glénoïde.Pour prévenir un nouveau déplacement et maintenir réduite la fracture du corps de l’os, je plaçai une fronde audevant
et au-dessous du menton, et appliquai le bandage ordinaire de fracture de la mâchoire. Un traitement énergique
fut mis en usage pour prévenir l’inflammation. Il ne survint aucun accident, si ce n’est un abcès dans
l’épaisseur de la joue droite vis-à-vis de la fracture.Le quarantième jour, j’enlevai l’appareil. La fraclure était consolidée ; le malade commençait à ouvrir la bouche,
el n’éprouvait qu’un peu de gêne et de douleur dans l’articulation. 11 sortit le cinquante-cinquième jour (Giraldès,
thèse sur les Luxations de la mâchoire).
. Symptômes. — Dans la luxation unilatérale la bouche est ouverte ; mais l’espace qui sépare les
deux mâchoires est manifestement plus d’un côté que de l’autre. Une dépression existe au devant de
l’oreille du côté luxé.
RÉGION DES MAXILLAIRES. 383Quand la luxation est [bilatérale la bouche esl largement ouverte et immobile dans celte 'position.
La palpation permet de reconnaître que, au-devant du conduit auditif, au lieu où normalement
on sent le condyle maxillaire, le plan osseux se trouve plus profond, cet aplatissement anté-auriculaire
qui, dans le cas de luxalion unilatérale n’existe que d’un côté, existe là des deux côtés. Les
masséters et les temporaux sont tendus et paraissent roidis ; quelquefois l’apophyse coronoïde est
accessible à la palpation, et l’on peut déterminer sa position au-dessous ou en avant du tubercule
mal aire.Théorie de la luxation du maxillaire inférieur. — La luxation de la mâchoire est à peu près
aussi commune comme bilatérale que comme unilatérale ; jusqu’à présent, malgré des recherches
nombreuses, on n’est point arrivé à démontrer dans cette luxation, d’une manière précise, qu’elle est
la cause de la persistance des rapports anormaux dans la luxation et l’obstacle à la réduction.Cette détermination, que nous avons faite avec tant de rigueur dans nos luxations des membres,
n’est point ici complète el laisse beaucoup à désirer.Il paraît bien difficile d’expliquer comment un rapport que l’on doit regarder comme possible
dans les mouvements les plus ordinaires, et comme le résultat nécessaire de l’abaissement, peut
dans certaines conditions empêcher la bouche de se fermer. Si encore la capsule se déchirait dans
ces luxations, on pourrait supposer que l’obstacle tient à une boutonnière capsulaire ; mais tout porte
à croire que la capsule ne se déchire point, et dans deux autopsies pratiquées l’une par Malgaigne,
l’autre par M. Demarquay, la capsule a été trouvée intacte.D’après Boyer, il suffirait, pour que la luxation du maxillaire inférieur se produise, que le condyle
du maxillaire passe en avant de la racine lransverse de l’arcade zygomatique.Malgaigne a fait observer avec beaucoup dé raison qu’il fallait aller chercher la cause de la persistance
des rapports anormaux ailleurs, puisque, ce que Boyer paraissait ignorer, le condyle se porte
normalement en avant de la racine transverse pendant l’abaissement de la mâchoire.Voici doue une chose curieuse, dit Malgaigne ; une position normale que tous les chirurgiens de
notre époque regardent comme une luxation, et chacun peut sur soi-même reproduire à l’instant
cette luxalion prétendue avec ses symptômes classiques, sauf la douleur et la nécessité de la réduction.Quelle est donc la cause qui s’oppose à la réduction ? M. Nélaton a entrepris des recherches sur la
question, et voici comment il expose les résultats intéressants de ses observations et sa théorie qui
paraît applicable à un certain nombre de cas :« Ayant entrepris quelques recherches sur le cadavre à l’effet de résoudre celte question, nous avons
reconnu, ainsi que l’avance M. Malgaigne : 1° que si le condyle de la mâchoire se trouve en avant,
seulement autant que le permet la laxifé de la capsule, le déplacement disparaît forcément aussitôt
que l’on rapproche les arcades dentaires : la saillie de l’apophyse lransverse du temporal ne met alors
aucun obstacle à la rétrocession du condyle de la mâchoire ; 2° que si l’on vient à couper la partie
antérieure de la capsule, de manière que le condyle puisse en sortir et s’avancer de quelques millimètres
on remarque que le déplacement est permanent, non pas comme on pourrait le croire, à cause
de la saillie de la racine transverse, mais parce que le sommet de l’apophyse coronoïde vient arcbouler
contre l’angle inférieur de l’os malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de
cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loger dans la petite fossette que nous avons dit exister souventdans ce point (1). ,…,.,, » Ce contact du sommet de l’apophyse coronoïde nous parait donc une condition indispensable pour
c u'il y ait une véritable luxation, c’est-à-dire un déplacement permanent ; et pour cela le déplacement(i)  Celte manière de comprendre la luxation régnait exclusivement dans la science lorsque J. L. Petit vint la
renverser et lui substituer la théorie que nous avons exposée ci-dessus.64
n’a pas besoin d’être extrême : il suffit que le condyle s’avance de 2 à 3 millimètres. Le ligament latéral
externe reste intact ; la capsule seule est déchirée à sa partie antérieure ; peut-être même la déchirure
de la capsule n’est-elle pas toujours nécessaire, fait qui aurait besoin d’être vérifié par des recherches
cadavériques. Le ménisque accompagne le condyle dans son déplacement, ou bien il reste audessous
de la racine transverse, selon que la rupture a lieu au-dessus ou au-dessous de son bord
antérieur. Lorsque la luxation est produite par une violence extérieure, il est probable que le sommet
de l’apophyse coronoïde déchire quelques fibres du masséter et du temporal et vient se loger dans
l’épaisseur de ces muscles, ce qui augmente encore la difficulté de la réduction.
J> Lorsqu’un seul des condyles est déplacé, l’apophyse coronoïde vient se placer en dedans du tubercule
malaire, le condyle du côté opposé reste dans la cavité glénoïde et éprouve seulement un mouvement
de torsion.

 » Après ce que nous venons dédire, on comprend facilement que la luxation cle la mâchoire inférieure
doit nécessairement être rare, attendu que chez tous les sujets l’apophyse coronoïde ne présente
pas une longueur suffisante pour venir rencoutrer la tubérosité malaire. Chez les enfants,
l’apophyse coronoïde étant très-courte, chez les vieillards cette éminence étant portée en arrière, il
n’est pas surprenant qu’il soit presque sans exemple que la luxation ait été observée à ces âges. Nous
pensons que dans les cas de Tartra, qui aurait, dit-on, observé une luxation chez un enfant de quatre

mois, il y a eu une erreur de diagnostic. (Nélaton, Pathologie
chirurgicale.) 

Toutefois la théorie si bien développée par M. Nélalon,
et déjà entrevue par Fabrice d’Acquapendente,
ne peut suffire à expliquer tous les cas, et il y a encore
là matière à des recherches qui sans doute un jour
conduiront à donner une théorie plus générale des
obstacles à la réduction dans la luxation du maxillaire.
M. Maisonneuve a essayé dans ces dernières années
de développer une théorie dans laquelle la luxation est
regardée comme résultant et de la tension du ligament
stylo-maxillaire et de la contraction simultanée du
masséter. Nous n’insistons pas beaucoup sur celte
théorie qui a paru séduisante à quelques personnes,
mais qui ne nous a pas paru suffisamment démontrée
par les expérimentations de son ingénieux inventeur.
De la réduction. — M. Nélaton, regardant comme
la seule cause de la luxation de la mâchoire l’accrochement
de l’apophyse coronoïde au-devant du tubercule
malaire, n’admet dans la réduction qu’une seule indication
: dégager le sommet de l’apophyse coronoïde et
lui imprimer un mouvement de propulsion en arrière
vers l’excavation zygomato-maxillaire.

Quelle que soit la théorie, il esl incontestable qu’on
réussit presque toujours de cette façon, et que les
luxations récentes du maxillaire inférieur résistent
bien rarement, quand à la pression exercée sur IPS

lernières molaires inférieures, parles pouces du chirurgien afin d’abaisser le condyle, on joint une

impulsion énergique exercée avecle talon de la main. (Procédé ordinaire, décrit par Hippocrate.) 

Ambroise Paré et Astley Cooper conseillent d’agir sur le menton que l’on porte en haut à l’aide
FIGURE 122. — Pince « le Stroincycr pour
la réduction de la luxation de la niftchoire.REGION DES MAXILLAIRES. 388d’un coin placé entre les dents molaires d’un ou des deux côtés, suivant que la luxalion est unilatérale
ou bilatérale, pendant qu’un aide placé derrière le malade tire le menton en haut au
moyen d’une fronde. Dans ce procédé la mâchoire est transformée en un levier du premier genre.
le coin est le point d’appui, le bras, levier sur lequel la puissance se trouve appliquée, étant trèslong,
on a beaucoup de force pour faire descendre l’apophyse coronoïde.On a inventé beaucoup d’instruments pour accomplir les manoeuvres de réduction quand la main
du chirurgien est insuffisante. Le plus célèbre de ces instruments esl la pince de Stromeyer (fig. 122) 
avec laquelle on peut produire l’abaissement des dernières molaires d’une manière plus énergique
qu’avec les doigls.386 LUXATIONS ET FRACTURES.Région du crane.La plupart des auteurs traitent des fractures du crâne dans un chapitre séparé de leur ouvrage, et
si nous en exceptons les auteurs du Compendium de chirurgie, nous verrons que tous étudient les
fractures du crâne à l’article Lésions traumatiques de la tête, et que même dans l’imporiante monographie
de Malgaigne aucune place n’est faite aux fractures des os du crâne.Planche c.FRACTURE DO CBANE.
FIGURE 1. — Fracture du crâne, épanenements consécutifs u la lésion des vaisseaux.A. Ligne de fracture dans la fosse temporale.B. Ligne de fracture se prolongeant dans la fosse zygomatique.C. Ligne de fracture.D. Ligne de fracture ayant brisé l’arcade zygomatique.E. Épanchement sanguin entre la dure-mère et les osdu crâne.FIGURE 2. — Coupe horizontale du crâne et du cerveau.A. Ligne de fracture antérieure.B. Ligne de fracture postérieure.C. Épanchement sanguin compris entre la dure-mère etles os du crâne.D. Épanchement sanguininlra-cérébral.E. Dure-mère.F. Épanchement sanguin résultant d’une contusion par
| contre-coup.FIGURE 123. — Base du crâne, le cerveau
étant enlevé.IA. Ligne de fracture.B. Continuation de la ligne de fracture dans la selle
turcique.C. Partie du temporal enfoncée.( Pièce recueillie par M. Lucas-Championnière et
Bassereau fils à l’autopsie d’un blessé qui présentait
également une déchirure de l’intestin.Avant de parler des fractures du crâne proprement dites, nous dirons un mot d’une lésion qui,
uu CRÂNE
dUiere.
RÉGION DU CRANE. 387dans la région du crâne, doit occuper la même place que les fractures incomplètes ou flexions traumatiques
des os dans l’histoire des fractures des os des membres.
Enfoncement sans fracture de la voûte du crâne chez un nouveau-né, par suite de la compressions« 7untjumia un uassin rétréci. —- n existe des enfoncements
du crâne sans fracture des os. C’est une lésion rare
qui ne peut se produire quand les os sont complètement
ossifiés. On a observé l’enfoncement des os du crâne sans
fracture à la suite d’une chute sur une des parties saillantes
de la tête, bosse frontale, bosse pariétale. La cause la plus
fréquente consiste dans les pressions exercées pendant
l’accouchement sur un des points d’un bassin rétréci,
angle sacro-vertébral, ligne innomminée, etc., etc.Ces enfoncements disparaissent quelquefois au bout
d’un certain temps, d’autres fois ils persistent sans entraîner
à leur suite de grands inconvénients.FRACTURES DU CRANE.1° Les fractures du crâne sont quelquefois incomplètes.2° La table externe peut être enfoncée par un coup violent appliqué sur un point quelconque de son
étendue.3° La table interne peut être brisée par contre-coup. La violence appliquée sur le crâne ne déterminant
aucune solution de continuité de la table externe.W II peut se faire que quand le crâne n’est pas encore complètement ossifié, chez le foetus et chez
l’enfant, une violence appliquée sur le crâne détermine l’enfoncement des deux parois sans
fracture.La forme la plus commune des fractures du crâne esl la fêlure ou fissure, c’est-à-dire la solution de
continuité linéaire, sans écartemenl des os.Le plus souvent les fêlures siègent au point frappé et s’irradient de ce point comme centre dans différentes
directions (fissures étoilées).Les fissures des os du crâne sont donc le plus souvent la continuation d’une fracture linéaire ayant
brisé les os au point percuté (fissures par propagation).Dans d’autres cas beaucoup plus rares, les fissures sont produites par contre-coup, dans un point
autre que le point frappé, souvent au point diamétralement opposé.OBSERVATION I.Spécimen n° 1672. Section de la parlie postérieure du crdne. fracture des deux pariétaux le long de la suturelambdoïde, produit par un coup de sabre ; le malade a survécu quarante-deux jours.Jacques 1. Bedell, de la compagnie J, du septième régiment, cavalerie de Michigan, est fait prisonnier le 3 juillet
1863 à Getlyburg. Son cheval ayant été tué sous lui, il fut envoyé immédiatement à l’arrière-garde, avec les autres
prisonniers. Mais l’armée devant battre en retraite, il lui fut impossible de continuer la route. Un lieutenant confédéré
de la garde des prévôts, voyant ses efforts inutiles, lui asséna un coup de sabre qui l’élendit à terre et il fut
laissé pour mort sur le chemin. Plus tard il fut transporté par une sentinelle d’avance à l’hôpital de cavalerie.
Le 25 juillet il peut lui-même donner les détails ci-dessus au chirurgien Rulison du neuvième régiment de cavalerie
de New-York II était déjà dans une condition défavorable. Son pouls très-faible était de 40 à 45 ; abandonné à
lui'même il sommeillait, mais retrouvait sa raison quand on le réveillait et quand on le questionnait. Il resta
• nt iusqu’au 15 août 1863, la tendance à l’engourdissement devenant de plus en plus grande vers la fin.
Taltopsie démontra une blessure de six pouces de longueur, qui avait soulevé un lambeau osseux du pariétalFIGURE 124. — Enfoncement du crune
« ans fracture.388LUXATIONS ET FRACTURES.gauche, qui adhérait encore par sa base et une Inclure du pariétal droit. Le sabre avait pénétré la dure-mère du
côté gauche, les méninges du côté droit avaient été lésées par la dépression de la table interne. Les lobes postérieurs
du cerveau étaient largement désorganisés.FIGURE 125.Le spécimen avec l’observation ci-dessus, furent recueillis par le chirurgien T. H. Hulison, du 9P de cavalerie
de New-York, depuis mort dans une bataille. (Musée médical de l’armée d’ Am-riqu\ traduction de M. Sauri,
— Guerre d’Amérique.) OBSERVATION II.Spécimen: n° 2179. — Crdne présentant une fraclure du pariétal gauche, causer par une baïonnette.
Le malade a survécu vingt-deux jours à sa blessure.Thomas Craham, soldat de la compagnie B, du dixième régiment volontaire de l’Ohio, est admis à l’hôpital n° 1
ù Nashville-Jennese, le 27 novembre 1863, pour une blessure de baïonnette, en arrière de la bosse pariétale gauche,
qu’il a reçue étant ivre, d’une sentinelle qui ne pouvait se faire obéir. Le- premiers jours de son admission, il préFIGURE 126.aenta de la somnolence et une constipation tenace. Au moyen de très-forts purgatifs cet état disparut et la plaie
se cicatrisa à peu près. Mais le 8 décembre il se, plaignit de mal de tête, et un stylet introduit dans le petit orifice
qui restait à la plaie démontra la présence .le plusieurs fragments d’os dénudés et détachés. Une incision demi-REGION DU CRANE. 389cruciale fut faite et les fragments furent extraits. Le 11 décembre' le malade se plaignait d’un nouveau mal de tête
plus violent, il avait une tendance à l’engourdissement. Son pouls était de 48 par minute et il avait une intolérance
de lumière et de bruit. La peau était enflée, la plaie ouverte el pleine de granulations fongueuses. Les incisions de
la peau furent élargies et une vessie, remplie de glace, y fut appliquée ; des lavements purgatifs furent aussi administrés.Deux ou trois jours après survint une hernie cérébrale el une suppuration du lobe gauche du cerveau, puis le
délire, le coma et la mort, le 23 décembre 1863.L’observation et la pièce pathologique ont été recueillis par C. D. Kipp, volontaire des E. U. (Musée médical de
l’armée, traduction de M. Sauri. —Guerre d’Amérique.) Les fissures par contre-coup occupent le plus souvent la base du crâne, et partagent le rocher,
soit d’avant en arrière (fractures transversales) , soit de dehors en dedans (fractures longitudinales).Les fractures peuvent s’étendre à tous les points de la base, grand trou occipital, trous des nerfs,
selle lurcique, orbite, etc., etc.On a observé des fêlures de la base du crâne partant des cavités glénoïdes du temporal, à la suite
d’une chute sur le menton ; c’est à la pression des condyles qu’il faut rattacher la production de ces
fractures rares de la base du crâne.M. Houel a écrit un remarquable passage sur les fractures de la base du crâne. Nous laisserons
parler le savant conservateur du musée Dupuytren.« Les fractures de l’étage moyen m’ont paru se reproduire généralement avec une grande fidélité, et
l’on peut poser en principe, ou bien qu’elles sont perpendiculaires à l’axe du rocher', ou bien qu’elles
soni parallèles à cet axe. Les fractures parallèles à l’axe du rocher ont leur point de départ dans
une fracture de la voûte crânienne, située dans la région temporale ; elles passent en avant ou au
niveau du trou auditif externe qu’elles peuvent légèrement intéresser, pour aller joindre l’hiatus de
Fallope, suivre la gouttière du petit nerf pétreux et aboutir au irou déchiré.antérieur. Le rocher se
trouve ainsi divisé en deux parties inégales : l’une, antérieure, qui ne contient qu’une portion de
l’oreille moyenne et du conduit auditif externe ; l’autre, postérieure, plus étendue, renferme le
canal de Fallope, le conduit auditif interne, l’oreille inlerne en entier et une partie de l’oreille
moyenne. La fracture peut alors se limiter à un seul côté sur les parties latérales du sinus caverneux
ou bien traverser la sellé turcique et s’étendre au côté opposé où elle suit une direction en
tout identique avec celle que je viens de décrire, c’est-à-dire qu’elle parcourt en sens inverse le
bord antérieur du rocher. Lorsqu’elle traverse le corps du sphénoïde, c’est rarement en avant qu’existe
la fracture ; son siège le plus ordinaire est à la base de la lame quadrilatère ; le sinus sphénoïdal se
trouve, dans ce cas, largement ouvert. » Les fractures perpendiculaires à l’axe du rocher présentent deux variétés : dàus la première,
la fracture siège au sommet ; elle est située immédiatement en dehors du trou auditif interne ; elle
intéresse à la fois le vestibule et le limaçon. Dans la seconde variété, la fraclure est située au niveau
de la base du rocher, et au lieu, comme la première, d’être verticale, elle a une inclinaison
oblique de haut en bas et de dehors en dedans, identique avec celle de la membrane du tympan ; elle
divise par conséquent l’oreille moyenne. Ces directions dans la fraclure du rocher, à quelques rares
exceptions près* suivent toujours une des ligues que je viens de décrire. Il était doue important
de les grouper/ et je suis étonné que l’attention des chirurgiens n’ait pas été attirée plus tôt sur
ces faits. M. Laugier [Gaz. des hôpitaux, 1854, p. 325) signale l’existence d’une fraclure du ro^
cl er nui était parallèle à l’axe du bord antérieur dans ses deux tiers externes, et qui dans son tiers
interne se déviait d’avant en arrière pour fracturer le rocher perpendiculairement à l’axe dans son
lieu ordinaire, en dehors du conduit auditif interne. Il a été présenté dernièrement, à la Société ana,eU'
01 un fait analogue de fracture du rocher, reproduisant les deux espèces de fraclures par une
^^"cause - Celte distinction dans ^direction de la fracture, tout intéressante qu’elle est enaiiato-
mie pathologique, ne serait qu’un objet de pure curiosité si le diagnostic ne pouvait eu être établi sur
le vivant. C’est ce point que je vais chercher maintenant à démontrer. Presque tous les faits que j’ai
eu occasion de constater, ainsi que.les observations que j’ai pu examiner, tendent à établir que dans
les fractures parallèles à l’axe du rocher le corps vulnérant, le choc, a porté dans la région temporale
en avant de l’apophyse masloïde ; et M. Gosselin, pendant qu’il était à l’Hôtel-Dieu et remplaçait
M. le professeur Roux, a pu même, d’après l’endroit frappé et la nature du liquide écoulé, qui était
sêro-sanguinolent, diagnostiquer une fracture parallèle à l’axe du rocher, et que malheureusement
l’autopsie a justifiée.

 » Dans la fracture perpendiculaire à l’axe du rocher, c’est au contraire dans la région occipitale que
porte la violence. M. Bauchet a fait sur le cadavre des expériences à ce sujet, et, en percutant la région
occipitale, il a pu produire les deux variétés de fractures perpendiculaires à l’axe du rocher.
M. Trélat (Soc. anat, 1852, p. 213) a montré, chez un jeune homme, une fracture du sommet du
rocher, et c’est en arrière que le crâne avait porté dans la chute. Il en est de même de la pièce de
M. Richet, n° kl b (Bull, de la Soc. de chir., 1854, t. IV, p. 411). Sur une pièce du Musée Dupuytren
(n° 41) , qui vient de l’ancienne Académie de chirurgie, il existe également une fracture du
sommet du rocher, la pièce étant sans renseignements il était difficile de connaître la cause. Mais en
examinant la base du crâne avec soin, j’ai trouvé sur le côté gauche de l’écaillé occipitale un point
osseux, criblé de trous et d’une couleur plus foncée, qui témoigne de l’existence d’.une ancienne
ostéite, résultant probablement de la violence qui a produit la fracture. De ce point on voit partir une
fracture linéaire obliquement dirigée de haut en bas, d’arrière en avant, qui traverse le trou occipital,
se continue sur la branche droite de ce trou, el sectionne verticalement, comme avec une scie,
le sommet du rocher en dehors du trou auditif interne. C’est l’étude de cette pièce qui, après m’avoir
servi à établir les deux variétés de fracture du rocher, m’a donné l’idée de rechercher si, en admettant
l’opinion de M. Aran, que les fractures de la base sont le résultat d’une extension des fractures
de la voûte, on ne pourrait pas arriver, d’après l’endroit frappé, à distinguer l’espèce de fracture
produite : et aujourd’hui je crois la chose possible, et même presque certaine, d’après l’ensemble des
faits que je viens d’indiquer. J’ai cependant vu dernièrement, à la Société analomique, une fracture
du sommet du rocher, qui avait pour cause une fêlure linéaire qui partait de la partie antérieure de
la région temporale et se dirigeait d’avant en arrière pour venir couper le rocher au niveau du trou
auditif ; mais je crois cette direction tout à fait exceptionnelle dans la fracture perpendiculaire à l’axe
du rocher, et une exception ne suffit pas pour détruire une règle qui ne peut du reste être jamais
absolue. » (Houel, Anatomiepathologique.) 

J’ai dit que dans les fractures de la base du crâne c’était le rocher qui en était le siège principal.
Ce résultat pourrait étonner si l’on ne tenait compte que de l’aspect de cet os, qui est la portion la
plus épaisse et qui paraît la plus compacte de la boîte crânienne ; mais, en dehors de sa position géographique
qui le prédispose aux fractures, le rocher est constitué par un tissu osseux, fragile, cassant,
et, de plus, il est creusé de nombreuses cavités qui diminuent sa force de résistance.

Trois faits intéressants, qui accompagnent souvent les fractures delà base du crâne, et que l’anatomie
pathologique a puissamment concouru à éclaircir, sont : 1° les ecchymoses ; 2° l’écoulement de
sang ; 3° l’écoulement de sérosité.
Symptômes des fractures du crâne. —Comme Bichat l’a admis, il y a quatre étals bien différents
dans lesquels les données du diagnostic sont plus ou moins difficiles à acquérir avec certitude :

1° Fracture du crâne, dénudation des os fracturés.

2° Fracture, plaie des téguments, os fracturés non dénudés.

3° Fracture, contusion sans plaie.

4° Fracture sans lésion appréciable des téguments.

Dans. le premier cas, le diagnostic est des plus faciles, puisque la fraclure est à découvert.
RÉGION DU CRANE. 391DansJe cas où la plaie des téguments n’a pas dénudé la ligne de fraclure, le diagnostic est un peu
plus difficile ; cependant le doigt pouvant être introduit dans la plaie, et un stylet pouvant être
introduit sous les téguments, on arrivera à reconnaître dans le plus grand nombre des cas l’existence
ou l’absence des signes de certitude dans les fractures du crâne ; fente, soulèvement ou enfoncement
d’une partie de la paroi. On comprend cependant qu’une fente puisse passer inaperçue, et
qu’un os ivormien, une suture dérivée, une élevure ou un enfoncement congénital, puissent en imposer
et faire croire à l’existence d’une fracture, alors qu’il n’y aurait que contusion, etc., etc.Quelque difficile que soit le diagnostic, quand il n’y a ni plaie aux téguments, ni enfoncement
considérable appréciable à la vue et au toucher, comme cela arrive dans les fractures de la base du
crâne, le diagnostic, tout en devenant beaucoup plus] difficile, peut encore être posé. Ce n’est point
dans la constatation des symptômes ordinaires, déformation , mobilité anormale, crépitation, qu’on
peut arriver à reconnaître une fracture du rocher, c’est en s’efforçant de saisir ou la propagation
des épanchements sanguins -ou l’écoulement du liquide encéphalo-rachidien, ou certains troubles
fonctionnels, comme la paralysie faciale consécutive et sans lésion du nerf de la septième paire.Symptômes fournis par les écoulements de sang et ecchymoses à la suite des fractures du
crâne. — M. A'elpeau a signalé comme ayant une grande valeur symptomatique l’ecchymose de la
paupière inférieure, mais pour que ce symptôme puisse réellement indiquer une fracturé du crâne, il
faut, comme l’a fait observer M. Maslieurat-Lagemard que l’ecchymose orbitaire soit précédée dans son
apparition par une ecchymose de la conjonctive oculaire. Quand, en effet, dans une fracture du crâne,
l’épanchement sanguin produit par la rupture des artères et des veines du diploé atteint le sommet
de l’orbite, le sang s’infiltre de bonne heure dans tout le tissu cellulaire de cette cavité j et pénétrant
à travers les perforations de la capsule de Tenon, envahit le tissu cellulaire sous-conjonctival où il
se montre.Une ecchymose orbitaire produite par l’infiltration du sang épanché primitivement à la partie antérieure
de l’orbite ne se conduira point de la même façon.Ecchymoses mastoïdiennes. — Dans les fractures de la base du crâne, le rocher étant le plus souvent
blessé, il se fait une déchirure des sinus mastoïdiens et le sang s’infiltre dans la région mastoïdienne.
Quand le coup n’a pas porté sur une des apophyses mastoïdes, l’ecchymose de cette région
constitue un excellent symptôme.Quand un écoulement de sang se produit avec une certaine continuité par le nez, l’oreille ou la
bouche, à la suite d’un traumatisme du crâne, on doit avoir de. fortes présomptions pour une fracture
delà base.Les écoulements de sang qui tiennent à des lésions superficielles cessent au bout de peu de temps ;
mais ceux qui tiennent à un épanchement sanguin profond ou à la lésion d’un des vaisseaux méningiens
durent un très-long temps.A ces ecchymoses orbitaires et mastoïdiennes, il faut ajouter encore l’ecchymose pharyngienne
dont l’existence a été signalée dans quelques fractures de la base du crâne par M. Dolbeau. Le sang,
dans ce cas, s’infiltre sous el dans l’épaisseur de la fibro-muqueuse épaisse qui recouvre l’apophyse basilaire
de l’occipital.ECCHYMOSE PHARYNGIENNE.OBSERVATION I.'our on apporta dans le service de Després, à Bicêlre, un jeune homme qui venait de recevoir un éclat de
• " Tétait sans connaissance, et présentait, sur la bosse frontale gauche, les traces d’une violence considérable ;mine' .. . „„,., „ .A. ,m îéeer enfoncement du coronal. Dans les heures qui suivirent, on vit survenir l’ecil
semblait même qu u y eui un icg ….oculaire, et le diagnostic d’une fracture du crâne fut pose,
cbymose ■> ^ ^ ^ bientôt se présentèrent de nouveaux accidents : fièvre, céphalalgie, convulsions,Le ess > ^392 LUXATIONS ET FRACTURES.coma, suivis d’un retour passager à un état presque normal, pendant lequel le médecin attira souvent l’attentiondu chirurgien sur une douleur de la gorge se manifestant surtout pendant la déglutition de la salive.Le pharynx ne fut pas examiné.Au bout de douze jours, le malade succombait, el l’autopsie permit de constater les lésions suivantes : fracture
directe du frontal se propageant à la voûte de l’orbite, puis prenant une direction oblique, de manière à rejoindre
le rocher du côté droit, en intéressant la selle turcique et le sinus sphénoïdal. Outre cela, il y avait des lésions de
méningo-encéplialite, et un abcès dans le lobe gauche du cerveau. L’examen du pharynx fit reconnaître une infiltration
sanguine de toute la partie postérieure, s’étendant depuis la base du crâne jusqu’à la deuxième vertèbre du
cou. Le sang était infiltré dans le tissu rétro-pharyngien, mais la muqueuse présentait elle-même une teinte eccbymotique
très-évidente. L’inflammation s’était déjà propagée jusque dans cette région.Cet examen permit de rapporter à répanchement rétro-pharyngien les difficultés et les douleurs de la déglutition
indiquées à plusieurs reprises par le blessé. (Mémoire de M. Dolbeau. — Société de chirurgie.)  !OBSERVATION ILUn homme fut admis salle Sainte-Vierge, pour y Être traité des accidents d’une chute récente. En descendant un
escalier mal éclairé, l’individu avait glissé sur les talons, et la tète avait porté sur la région occipitale. Le blessé,
lors de son entrée à l’hôpital, présentait une bosse sanguine au voisinage de l’apophyse mastoïde du côté gauche ;
du reste, pas d’écoulement sanguin par l’oreille ni par le nez. Le malade fut gardé au repos avec un régime
sévère.Quatre jours plus tard, il se plaignit de douleur en avalant la salive ; il avait la voix gutturale : on pensa à une
angine simple. Cependant l’examen de la gorge ne fit constater aucun des caractères de l’angine, mais en revanche
on voyait Irès-bien, derrière le voile du palais, une ecchymose de la paroi postérieure du pharynx.Après un séjour de trois semaines, le malade quitta l’hôpital en parfaite santé. Le diagnostic porté fut : contusion
Violenle du crâne, sans fracture. Ce diagnostic était-il parfaitement exact ? C’est là un point discutable. (Mémoire
de M. Dolbeau.) OBSERVATION III.An mois de novembre dernier, je fus appelé auprès d’un employé qui venait de tomber d’un premier étage sur le
trottoir. Le blessé avait perdu connaissance ; il portait une luxation de l’index, une fracture de l’extrémité inférieure
du radius, et une violente contusion de la région frontale droite. Dans la chute, la tête avait été dirigée en
avant, mais les mains avaient rencontré le trottoir avant les autres parties du corps.Quelques soins ramenèrent le blessé à lui ; puis, le pansement fait, je songeai à me retirer.Dans la pièce précédente, quelques personnes me demandèrent si le malade avait une fraclure du crâne : il m’était
alors impossible de me prononcer. En effet, il n’y avait d’écoulement sanguin ni par le nez ni par l’oreille ; les
conjonctives étaient normales, Je déclarai cependant que la fracture était probable, vu la violence de la contusion,
la hauteur de la chute) et la perte de connaissance éprouvée au moment de l’accident.Deux heures après je revis le blessé ; alors le diagnostic était certain. Il existait une ecchymose oculo-palpébrale
du coté droit ; le malade avait mouché du sang, quoique le squelette du nez fût intact ; enfin signe plus positif, il y
avait un emphysème considérable occupant la paupière supérieure de l’un et l’autre côté. Ou pouvait donc diagnostiquer
une fracture du frontal, ayant intéressé le sinus de cet os et s’étant propagée à l’étage supérieur de la base
dit crâne, où elle avait compris l’ellimoïde.Les jours suivants l’état du malade était satisfaisant.Le troisième jour au matin, c’est-à-dire quarante-huit Heures après l’accident, il se plaignit de difficulté à avaler,
même la salive ; il avait rendu de petits crachats sanglants qui venaient évidemment du nez.Le soir du même jour, et sur la prière du malade, j’examinai la gorge ; je dbis dire que, le malin, j’avais attaché
peu d’importance à la douleur de la déglutition. J’ai pu constater, à ce moment, une ecchymose très-nolable de la
paroi postérieure du pharynx, coloration très-évidente surtout dans certains mouvements du voile du palais. Il y
avait en plus un léger écoulement sanguin provenant de la partie postérieure des fosses nasales.Lès douleurs éprouvées par le malade ont persisté jusqu’au 12 novembre, et, le 18, j’ai encore pu constater la
présence de l’ecchymose. Du reste, rien n’est venu entraver lé l’établissement du malade. Six semaines après l’acisideht,
il reprenait ses occupations. (Mémoire de Mi Dolbeau.) RÉGION DU CRANE. 393Ecoulement séreux par l’oreille. - Un des signes les plus importants de la fraclure de la base du
crâne est l’écoulement d’un liquide, séreux par l’oreille ou les fosses nasales.L’écoulement d’un liquide séreux par l’oreille, dans les fractures de la base du crâne indiqué
dans une phrase de Bèrenger de Carpi, qui rapporte que, quelquefois dans les fractures de la base
du crâne aliqua sanies subtilis resudat a fissura cranii, se trouve signalé d’une manière assez
claire, pour qu’il n’y ait pas de confusion possible, dans une observation de Stalpart van dev
Wiel ; ainsi résumée par M. Nélaton.OBSERVATION.
Anna Paul, habitant à la Haye, Vécut sur le pariétal gauche un coup de quille tellement violent qu’elle tomba tout
à coup, privée de sentiment et de mouvement, en rendant par l’oreille gauche une petite quantité de sang. Ayant
été appelé auprès d’elle avec Jacques Sona, médecin, et Arnold Wilde, chirurgien, nous constatâmes une contusion
du cuir chevelu, sans fracture. Après avoir été saignée et traitée comme le comporte une semblable blessure, la
malade revint peu à peu à elle ; mais pendant quatre ou cinq jours elle présenta sons interruption, par l’oreille
gauche, un écoulement de liquide séreux tellement abondant, que nous croyons pouvoir l’évaluer à quatre cotyles par
jour (quatuor cotylas). Cette femme ne tarda pas à guérir complètement. Mais il ne suffisait pas d’avoir signalé ce
phénomène pathologique, il fallait lui donner une signification ; là était toute la découverte, et c’est ce qu’a fait
M. Laugier.L’écoulement du liquide séreux a élé véritablement découvert par M. Laugier : voici l’observation
du premier blessé sur lequel il remarqua cet important symptôme. M. Laugier porta le diagnostic:
fraclure du rocher, et l’autopsie lui donna raison. La découverte faite par M. Laugier constitue un
des plus grands progrès effectués dans ces dernières années par l’art du diagnostic en chirurgie,OBSERVATION.Un jeune homme de vingt-cinq ans, maçon, fait de vingt-cinq pieds de hauteur une chute sur la tête. Résolution
complète dos membres que le blessé peut cependant mouvoir par intervalle. Sensibilité conservée. Écoulement de
quelques gouttes de sang par le nez et les oreilles, qui cesse peu d’instants après l’arrivée du malade à l’hôpital. Le
lendemain soir on remarque, pour la première fois, l’écoulement d’une assez grande quantité du liquide transparent
contenant quelques stries de sang, par l’oreille droite. La taie de l’oreiller en est mouillée, et il est possible d’en
recueillir environ une once en trois heures ; l’oreille gauche est sèche. Cet écoulement, dont la malière ne paraît
pas contenir d’albumine, continue le troisième et le quatrième jour, et le malade meurt dans la matinée du cinquième.
A l’autopsie on constate une fissure partant de la suture fronto-pariétale, dirigée en bas et en arrière,
passant derrière la grande aile du sphénoïde et gagnant la partie moyenne du rocher, au bord postérieur duquel
elle se termine. Cette fracture étroite pénètre dans la caisse du tympan dont la membrane est détruite. Entre la
dure-mère et les os existe un épanchement de sang formant un caillot épais de six lignes, qui occupe toute la fosse
temporale et est limité en bas par le rocher. Dure-mère intacte ; cerveau sain,Le liquide séreux qui s’écoule du conduit auditif à la suite des fraclures du rocher n’est autre
que le liquide normalement contenu dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien : le liquide encéphalorachidien.M. Laugier avait d’abord pensé que l’écoulement de sérosité, toujours précédé par un écoulement
sanguin, était produit par la décomposition des caillots sanguins qui assez souvent décollent la duremère.
On sait, en effet, que le sang exlravasé se décompose assez ordinairement en une partie liquide
séreuse, et en une seconde partie fibrineuse.L’écoulement du liquide encéphalo-rachidien peut se produire par les fosses nasales, quand la
lame criblée de l’ethmoïde a été brisée. Nous avons observé une fois simultanément l’écoulement
séreux par l’oreille et par les fosses nasales chez un blessé tombé de plusieurs mètres de haut sur
l’occiput II y avait en même temps paralysie faciale. Ce malade guérit.Il est possible que, dans quelques cas, en effet, la décomposition des caillots, l’extravasation du
sang des sinus (Chassaignac) , l’exsudation plastique qui se fait par la surface de fracture, puisse

donner lieu au bout de quelques jours à un écoulement séreux ; mais l’examen chimique du liquide,
FIGURE 127.— Fracture du crâne. Ëpanebement
Hanguln consécutif a la lésion de l’artère
méningée moyenne.A. Ligne de fracture.B. Articulation du pariétal et du temporal.C. Dure-mère.D. Épanchement sanguin décollant la dure-mère et tenantà une lésion de la méningée moyenne.(Pièce recueillie par moi à l’amphithéâtre des hôpitaux
et conservée dans ma collection particulière.) 
que l’on peut recueillir quelquefois en quantité considérable, est venu démontrer l’identité complète
du liquide sorti du conduit auditif externe à la suite des fractures de la base du crâne et du
liquide encéphalo-rachidien, en permettant de reconnaître par les réactifs chimiques l’absence d’albumine
et la présence de chlorure de sodium.
Paralysie faciale. — La paralysie faciale, résultant de la lésion du nerf facial dans l’aqueduc de
Fallope, est assez commune, à la suite des fractures de la base du crâne.

Cette paralysie du nerf facial est donc un excellent signe, elle est le plus souvent très-persistante,
et si le malade guérit, il conserve dans le plus grand nombre des cas la déviation caractéristique des
traits.

On comprend, cependant, que le nerf facial pouvant n’être lésé qu’en partie, ou que la lésion
pouvant se cicatriser, la paralysie disparaisse, et les traits reprennent leur position et leurs mouvements.


La gravité des fractures du crâne tient à la gravité des compikaiians encéphaliques primitives
(commotion, contusion, hémorrhagie) , ou secondaires (encéf^^-^éiite^îev abcès cérébraux, etc.).
Table des matières.Coup d’oeil général sur les luxations et les fractures.
1Difficultés qui se présentent dans l’élude des luxations
et des fractures. — Utilité de la méthode
expérimentaleAnalomie chirurgicale du squelette , 5Considérations physiologiques sur le squelette. —Mouvements 9Entorse en général 12Luxations en général 13Fractures en général 15Décollements épiphysaires 18Complications des luxations et fractures 20Contusions, épanchemenls sanguins, anévrysmes. 21Lésions périostiques et ligamenteuses 22Lésions de la peau 23Complications secondaires 24Des phénomènes de la réparation dans les frac- 26tures et les luxations. 26Ostéo-périostite préparatoire 26Ossification des exsudats plastiques 27Défauts de consolidation 28Pseudarthroses 29Des phénomènes de la réparation dans les luxations
non réduites 29Du diagnostic des luxations et des fractures 30De la réduction des luxations 31De la réduction en général . .. 31De la réduction par action directe 32De la réduction par action indirecte 33Traitement des fractures en général 35De la contention ou des appareils 35Appareils du premier degré ou appareils de protection
36Appareils du deuxième degré ou de contention.. 36
Appareils du troisième degré ou de réduction. .. 36
Fractures compliquées, — Cas d’amputation. . . 36
Tableau des noms des principaux chirurgiens attachés
à l’histoire des luxations et des fractures
38RÉGION DE L’ÉPAULEAnalomie chirurgicale 39Délimitation de la région des parties accessiblesQOà la palpation "Muscles superficiels (planche I) 43Muscles profonds. Rapports des éminences osseuses
(planche II) 4 4Coupe horizontale de l’épaule chez un sujet de 15
à 20 ans (planche III) 4 6Luxations de l’articulation scapulo-humérale en général
…. , 48A. Luxations antéro-internes, ou luxation de l’humérus
en avant. — Des variétés de la luxation
scapulo-humérale en avant 49Cause ? et mécanisme de la luxation scapulo-humérale
en avant 50Luxation de l’humérus en avant. — Première variété,
déformations (planche IV) 51Luxation de l’humérus en avant. — Première variété,
rapports de la tète (planche V) 53Luxation de l’humérus en avant. — Coupe horizontale
(planche VI) ' 54Luxation ancienne de l’humérus en avant. — Première
variété, déformation (planche VII) 56Luxation ancienne de l’humérus en avant. — Première
variété, rapports de la têle (planche VIII). 57Luxation ancienne de l’humérus en avant. — Première
variété (planche IX).. 59Luxation de l’humérus en avant. — Deuxième variété..'.
~. 62Luxation de l’humérus en avant. — Deuxième variété,
déformation (planche X) …… 63Luxation de l’humérus en avant. — Deuxième
variété, rapports de la tête. 64Luxation de l’humérus en avant. -— Rapports de
la tête, deuxième variété (grandeur naturelle,
planche XII) 65Luxation de l’humérus en avant. — Deuxième variété,
déchirure capsulaire (planche XIII).. . 66Luxation de l’humérus en avant. — Troisième
variété, déformalions (planche XIV) 68Luxation de l’humérus en avant. — Troisième variété,
rapports de la tête (planche XV) 70Luxations de l’humérus en arrière. 71Mode de production expérimental et mécanisme.. 71
Luxation de l’humérus en arrière. ■— Variété supérieure,
déformations (planche XVI) 73Luxation de l’humérus en arrière, rapports de la
tête (planche XVII) ■ ■ 77396TARLE DES MATIÈRES.Luxalion de l’humérus en arrière. Coupe horizontale
(planche XVIII) 78Dislocation de l’articulation scapulo-humérale… 72
Dislocations sous-claviculaire et sus-coracoïdienne(planche XIX) 80Luxation complexe de l’humérus en avant. — Arrachement
de la grosse tubérosité (planche XX). 81
Fractures du col de l’humérus et de la partie de
cet os qui s’étend jusqu’à l’insertion du deltoïde
(planche XXI) 83Fractures du col de l’humérus. — Luxation de latête numérale en avant 82Fracture du col de l’humérus (planche XXIII) … 87
Fracture du col de l’humérus (planche XXIV) … 88
Fractures expérimentales de la partie supérieurede l’humérus (planche XXV) 89Pseudarthrose du col de l’humérus (planche XXVI) 91
Causes et théorie des déplacements dans la fractureducol de l’humérus 93De la réduction des luxations de l’humérus 97Méthode générale applicable à toutes les luxations
de l’humérus 98Analyse des manoeuvres dans la méthode générale
appliquée à la réduction dans la luxationde l’humérus en avant 99Appareil instrumental à employer pour la réduction
d’une luxation de l’humérus par la méthodegénérale 101Méthode de l’extension en bas (procédé du talon). 103
Méthode de l’extension en haut (procédé de Mothes,de White, de Malgaigne) 104Méthodes de rotation. — Luxation en avant (Lacour) 
105Luxation en arrière (Nélaton) 100Des machines proprement dites. — Ambi 106Machine de Plalner 107Baux d’Hippocrate 108De la limite à laquelle une luxation devient irréductible
109Accidents de la réduction 109Accidents consécutifs s. 110Réduction des fractures du col de l’humérus et dela partie supérieure de cet os 110Fractures expérimentales de l’omoplate (planche
XXVII) '. , 112Fracture de l’acromion H3Fracture de l’apophyse coracoïde . 113Fractures de la cavité glénoïde….', 114Fracture de l’omoplate (planche XXVIII) 115Rapport de la clavicule (planche XXIX) 117Luxation de l’extrémité externe de la clavicule(planche XXX) 119Fracture de la partie moyenne de la clavicule(planche XXXI) 121Fracture des extrémités de la clavicule (planche
XXII). . 12Fractures consolidées de la partie moyenne de laclavicule (planche XXXIII).., 125Fractures récentes de la partie moyenne de la clavicule
(planche XXXIV) 127Appareils applicables aux fractures de la clavicule 127Articulation sterno-claviculaire 133Luxation de l’extrémité interne de la clavicule.-. 133
Luxation sterno-claviculaire en arrière et en haut(planche XXXV) 135RÉGION DU BRAS.Analomie chirurgicale 140Fracture de la partie moyenne de l’humérus(planche XXXVI) 141Fracture double du corps de l’humérus (planche
XXXVII) 143Réduction des fractures du bras. — Appareils.. . 144RÉGION DU COUDE.Anatomier chirurgicale (planche XXXVIII) 147Classification des luxations du coude 151Luxation du coude en arrière. — Symptômes
(planche XXXIX) 154Luxalion du coude en arrière. — Rapports des
extrémités articulaires (planche XL) 155Luxation ancienne du coude en arrière (planche
XLI) 157Luxalion ancienne du coude en arrière (planche
XLII) 159Luxation ancienne du coude en arrière (planche
XLIII) ICIRéduction de la luxation du coude en arrière… 102Luxation du coude en arrière et en dehors (planche
.XUV) 165Luxation du coude en arrière et en dedans (planche
XLV). , 166Luxation directe du coude en avant, symptômes
(planche XLVI) 168Luxation du coude en avant, rapports (planche
XLVII).' 170Luxation du coude en avant et en dehors (planche
XLVIII) 172Luxation du coude en avant et en dedans (planche
XLVIII) 172Luxation directe du coude en avant. — Symptômes
(planche XLVI) 16SLuxation directe du coude en avant. — Rapports
des os (planche XLV1I) 170Luxations du coude : 1° en avant et en dehors,
2° en avant et en dedans (plancheXLVIII). .. 172Luxation du coude en avant et en dedans (planche
XLIX) 174Luxalion de l’extrémité supérieure du radius en
arrière (planche- L) • s., 175' TARLE DES MATIÈRES. 397Luxation du cubitus seul (planche L) 178Luxation du cubitus en arrière et du radius enavant (planche L) i78Luxation du cubitus en arrière et en dehors duradius. , i78Luxations complexes du coude 179Luxations compliquées 179Luxalion de l’extrémité supérieure du radius enavant (planche LI) 180Luxation ancienne du radius en avant (planche LI) 180Fractures du coude (planche LII) 182Fracture sus-condylienne de l’humérus 182Fracture à trois fragments de l’extrémité inférieure
de l’humérus 183Fracture de la trochlée , 184Fracture de l’épithrochlée. 184Fraclure de l’olécrâne 184Fracture de l’apophyse coronoïde 185Fracture du col du radius 186RÉGION DE L’AVANT-BRÀSMode de groupement des muscles autour des deuxos 188Fracture de l’avant-bras (planche LUI) 190Fracture imparfaitement consolidée chez un en-.fant 191Fracture du cubitus seul (planche LIV) 192Appareils 192RÉGION DÛ POIGNET ET DE LA MAIN.Fracture de l’extrémité inférieure du radius. —
Symptômes (planche LV) 194Fracture de l’extrémité inférieure du radius, vicieusement
consolidée, (planche LV1) 196Variétés des fractures de l’extrémité inférieure
du radius (planche LVII) 197Réduction et appareils 198RÉGION DU POIGNET.Luxation de l’extrémité inférieure du cubitus enavant (planche LVIII) 203Luxation de l’extrémité inférieure du cubitus enarrièreLuxations radio-carpiennes (planche LIX) 208Luxation médio-carpienne. - Enueléàtion des osdu carpe, etc (planche LX) 210Luxations et fractures des métacarpiens et desdoigts (planche LXI) 2iLuxations du pouce (planche LXII) 214Luxation des phalanges (planche LXIII) 218MEMBRE INFÉRIEURI1ÉGI0N DE LA UANCHlîAnatomie chirurgicale (planche LXIV). 220Fracture du bassin. — Luxation dos os du bassin(planche LXV). 226Des luxations du fémur. — Classifications 229Luxation du fémur en arrière. — Symptômes(planche LXVI) 230Luxation du fémur en arrière. — Rapport des os(planche LXVII) 232Luxation ancienne du fémur en arrière (planche
LXVIII) 233Réduction de la luxation du fémur en arrière… 234
Luxation du fémur en dedans. — Symptômes(planche LXIX) 237Luxation du fémur en dedans. —Rapport des os(planche LXX) 238Réduction de la luxation du fémur en dedans 238Luxation du fémur en avant (planche LXXI) 239Luxations complexes 241Réduction de la luxation du fémur en avant 243Fractures du col du fémur (planche LXXII) ….. 244Fracture par pénétration (planche LXX1II) 248Pseudarthrose du col du fémur 251Ankylose coxo-fémorale à la suite d’une fracturedu col. — Fracture du fémur (planche LXXIII) 253Pseudarthrose du fémur 263- RÉGION DU GENOU.Anatomie chirurgicale 265Fractures de l’extrémité inférieure du fémur(planche LXXVII) , .. 272Luxations libio-fémorales (planche LXXVI1I) … - 275Luxations de la rotule (planche LXXIX) 277Fracture de la rotule 280Appareils 283RÉGION DE LA JAMBE.Anatomie : 284Fracture de jambe consolidée 285Fracture de-jambe compliquée de plaie 286Étude spéciale des fragments dans la fracture dejambe (planche LXXXII) 288Pseudarthrose avec plaie à la suite d’une fracturesus-malléolaire (planche LXXXIII) 290De la réduction des fractures de jambe 284Appareil Scultet 291Boite de Baudens 291Appareil de M. Laugier 293Pointe de Malgaigne. …*.. 293Appareil de B. Anger ,i 194398LUXATIONS ET FRACTURES.Appareil de Burggraeve 295.RÉGION DU COU-DE-PIED.Fracture du péroné (planche LXXXIV) ….. !… . 3J0OLuxations tibio-tarsiennes (LXXXV) ,.-….,.,..'. 304
Luxations .tibio-tarsiennes complexes, et compli-- •-■■•■, quées (planches LXXXVI-VII). . .'. … : /. '. … '308Décollement des épiphyses inférieures de la jambe. 314
Appareils applicables aux luxations du cou-de:pied et aux fractures du péroné….- 314.Luxations sous-astragaliennes (planche LXXX1X). 321Énucléations de l’astragale (planche XC) 328Luxation sous-scaphoïdienne de l’astragale 332Luxation médio-tarsienne (planche XCI) …….. 334Luxation des cunéiformes ■..-… -. 335Fracture du calcanéum (planche XCII) 339Dislocation tarso-métatarsienne , 342Luxation du gros orteil. 343RÉGION DE LA COLONNE VERTÉBRALE.Luxation de la colonne vertébrale (planche XCIII). 349Luxations occipito-alloïdiennes 350Luxations de l’atlas sur l’axis 352Luxations des cinq dernières vertèbres cervicales. 353Fracture-dé la colonne vertébrale (pi. XCIV) …. 357Fracture de l’apophyse odontoïde 358RÉGION DE LA POITRINE.Articulations costb-vertébrales et chondro-costales■ .(planche XCV). 362Fracture des cartilages costaux 362Fracture de côte (planche XCVI) 364Luxation du sternum. Fracture du sternum (planche
XCVII) 3C6RÉGION DES MAXILLAIRES.Fraclure du maxillaire inférieur (planche XCVIII). 368Fracture du maxillaire supérieur 375Luxalion de la mâchoire (planche XCIV) 379RÉGION DU CRANE.Fracture du crâne (planche C) 386
ERRATA.
Page 16, ligne 4, au lieu de : Fraction, lisez : Fractures. — Page 65, explication de la planche XII, au lieu
de : artère axillaire, lisez : artère circonflexe. — Explication de la figure sur bois, page X, au lieu de : Luxation
du coude en avant el en dedans, lisez : Luxalion du coude en avant el en deftpwî=^- »^Il existe, dans le cours de l’ouvrage, quelques autres fautes du même geBTe^jLnou^araît^inutile de signaler ;
le lecteur arrivera facilement à reconstituer la phrase. /&5> " ^ ,->, " '-" ■" \