Essai sur le traitement des fistules vésico-vaginales, par le procédé américain modifié par M. Bozeman, par M.-A. d'Andrade...
Andrade, M.-A. d'
L. Leclerc, 1860


Essai
SUR LE TRAITEMENT
Des fistules vésico-vaginalesPAR LE PROCÉDÉ AMÉRICAIN,
modifié par M. Bozeman.
PARIS. — R1GN0DX, Imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Moasieur-le-Prince , 31.Essai
SUR LE TRAITEMENT
Dis fistules rtshmâhmib par le procédé américain,
' ^%\ MODIFIÉ PAR M. BOZEMAN ;
PARM.-a. o'andraoe,Docteur en Médecine de la Faculté de Rio de Janeiro,Docteur en Chirurgie de la Faculté de Paris,
Correspondant étranger de la Société d’Anthropologie.Paris.
L. LECLERC, LIBRAIRE-ÉDITEUR,
rue de l’École-de-Médecine, 14.1860
A mon excellent maitre et ami. m. a. verneuil.
Introduction.
Les fistules urinaires chez la femme ont été pendant longtemps
considérées comme inaccessibles aux ressources de l’art ; leur traitement
direct n’est pas très-ancien, et cependant le nombre des opérations
imaginées pour les combattre est tellement considérable
qu’il faudrait un volume pour les contenir toutes.

Cette multiplicité de méthodes et procédés opératoires indique
ici, comme partout où elle existe, leur insuffisance ou leur défectuosité,
et on a pu dire avec raison, en parlant de cette affection,
que « la guérison était une rare exception à la règle générale. »

Aujourd’hui il n’en est plus de même. Une nouvelle opération,
importée en France par un chirurgien des Etats-Unis d’Amérique,
M. Bozeman, a donné entre les mains de ce chirurgien et de ceux
qui l’ont imité des résultats que l’on n’était pas habitué à voir dans
le traitement de cette infirmité. Cette opération n’appartient pas à
M. Bozeman. Les éléments dont elle se compose, et qui, pris en particulier,
étaient pour la plupart déjà connus et appliqués, ont été
arrangés par M. Marion Sims, autre chirurgien de l’Amérique du
Nord, ami et maître de M. Bozeman ; ce dernier l’a seulement modifiée.


Notre intention n’étant pas de faire l’historique de la question,
nous renvoyons les personnes qui désireraient en prendre connaissance
aux remarquables articles de M. Verneuil (t). Dans cette série
(1) Gazette hebdomadaire, n° 1, p. 7 ; n° 4, p. 55 ; n° 8, p. 1.19 ; 1859.
— 8 —
d’articles, dont nous regrettons l’interruption momentanée, M. Verneuil
a commencé des recherches sur l’histoire de chaque partie
de l’opération en particulier.

Qu’il nous soit seulement permis de noter que cette innovation
n’est arrivée en Europe qu’eu. 1858V à l’occasion d’un voyage de
M. Bozeman. Ce chirurgien resta quelque temps en Angleterre, et
y pratiqua son procédé dans quelques hôpitaux ; il vint ensuite à
Paris, et bientôt l’occasion de mettre à l’épreuve la nouvelle opération
se présenta à lui. Ce fut chez une malade du service de M. Robert,
à l’Hôtel-Dieu. L’état de la malade était des pFus graves ; une
large perte de substance avait déjà déjoué les efforts de M. Robert
et de M. Verneuil-, qui t’avaient déjà opérée, chacun à leur tour. Le
résultat, quoique incomplet, fut extrêmement satisfaisant. Depuis le
voyage de M. Bozeman, un certain nombre de chirurgiens ontpratiqué
son procédé, et le nombre des guérïsons de fistules s’est augmenté.


NOMS avons pris pour sujet de notre thèse l’a description de l’opération
américaine telle que M. Bozeman Ta pratiquée à l’HôtelDieu,
et telle que l’ont pratiquée depuis MM. Follin, Verneuil et
Foucher.

Nous donnerons en quelques mots la description des procédés et
des: modifications proposées ou appliquées par quelques chirurgiens
américains et anglais. Quoique nous ne prétendions pas en apprécier
la valeur, nous croyons toutefois assez utile de les faire connaître.

Nous avons divisé notre travail en trois parties :

La première comprend la description du procédé opératoire. Nous
avons cherché à l’exposer avec détail, et nous avons intercalé dans
le texte quelques dessins représentant des instruments spéciaux ou
êtes détails de ropératioB 1.

Dans la deuxième partie, nous rapportons deux observations inédites
de M. Verneuil et une de M. Foucher. Celle-ci, dont nous ne
connaissons pas encore le résultat au moment où nous écrivons,
n’a été admise par nous q,ue pour montrer, par un exemple qui

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s’est passé sous nos yeux, les difficultés que l’on peut rencontrer
dans la pratique de celte opération. Nous faisons suivre ces trois
observations d’un tableau synoptique où nous avons résumé toutes
les observations américaines, anglaises et françaises, de fistules opérées
par ce procédé. Nous ne sommes pas sûr de les avoir toutes ;
mais il y en a, nous le croyons, un assez grand nombre pour qu’on
puisse se faire une idée assez exacte de l’opération.

Enfin la troisième partie est destinée à faire connaître en détail
les résultats fournis par ce procédé.

Les travaux de MM. Marion Sims, Bozeman, Simpson, BakerBrown,
les journaux anglais et américains, les articles de M. Robert
dans ses Leçons de clinique chirurgicale, de M. Verneuil dans la
Gazette hebdomadaire, la brochure de M. Follin : telles sont les
sources où nous avons puisé les matériaux de notre travail. Nous
devons enfin beaucoup de renseignements inédits et d’excellents
conseils à M. Verneuil, aux leçons duquel nous nous sojaanags depuis
longtemps particulièrement attaché. Nous profii^sv^è*'c&t^.circonstance
pour lui en témoigner notre profonde' rgconnaissaïiëe\

I '2 '."V :-Ï':"H '-■ ?, \

'cessai
^|/jS(îsÎLE TRAITEMENT
Des télis vésico vaginales par le procédé américain,
modifié par 19. Bozeman.
Premiere partie.
DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE.
Quelques mots sur la position de la malade et sur le spéculumaméricain.

Avant d’entrer en matière, nous dirons quelques mots sur la
position dans laquelle la malade doit être opérée, et sur le spéculum
que l’on emploie dans cette opération.
Position de la malade. Le décubitus antérieur a été adopté par
tous les chirurgiens qui opèrent d’après ce procédé. En effet, dans
cette position, on se trouve dans des conditions bien meilleures que
dans la position ordinaire. D’abord l’utérus, qui tend à s’éloigner
de la vulve, en conséquence de la déclivité de l’excavation pelvienne,
déplisse la paroi antérieure du vagin dans le sens longitudinal.
Le spéculum-gouttière, dont nous parlerons ci-après, favorise encore
la mise en évidence de la fistule en distendant les parois latérales

— 12 —
et en éloignant la paroi postérieure, comme nous verrons plus loin.
La fistule se trouve ainsi parfaitement visible dans la grande
majorité des cas ; il n’y a que dans ceux où elle est trop petite ou
qu’elle se trouve cachée au fond d’un pli formé par une bride cicatricielle,
ou quand les tissus sont tellement lâches que le spéculumne
suffit pas pour les distendre, que la constatation de l’ouverture
accidentelle pourra offrir quelques difficultés.
Description du spéculum américain. Cet instrument est constitué
par une gouttière métallique terminée en cul-de-sac et un peu recourbée

dans sa longueur, de manière
à pouvoir s’adapter à la courbure
du sacrum, contre lequel or*
doit l’appuyer. Cette gouttière se
continue à angle presque droit,
avec une tige que l’aide doit tenir
pendant l’opération. L’intérieur de
cette gouttière est argenté et trèspoli,
de sorte que la lumière, fortement
réfractée , éclaire vivement
l’intérieur du vagin. Il y a, dans
l’arsenal chirurgical propre à cette
opération, des gouttières de quatre
dimensions différentes, réunies deux
à deux par une tige intermédiaire
de telle forme que, quand l’une est
introduite dans le vagin, l’aide peut
se servir de l’autre comme point
d’appui. Nous donnons ci-contre le
dessin (voy. fig. A) du spéculum de
M. Marion Sims ; c’est celui dont se
sert aussi M. Bozeman.

M. Mathieu a modifié cet instrument en substituant, a la tige qui
réunit les deux gouttières, un manche en bois, cylindrique, et ter-

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miné par un renflement ; ainsi construit, cet instrument offre plus
de prise à la main de l’aide et est plus portatif.

Pour s’en servir, il faut choisir entre les quatre gouttières celle
dont la dimension paraîtra s’adapter le mieux aux parties de la malade.
Celle-ci étant placée sur les genoux et les coudes, le chirurgien,
après avoir enduit d’huile ou de cérat la surface convexe de la
gouttière, l’introduit doucement dans le vagin. Une fois introduite,
l’opérateur applique la convexité du spéculum contre la face antérieure
du sacrum, et, après l’avoir placé dans la position qu’il juge
la meilleure pour opérer, il en confie le manche à un aide qui doit
le tenir par la tige à pleine main. Il doit se placer à gauche de l’opérateur,
le bord cubital de l’avant-bras gauche et le bord interne
de la main appuyant sur les lombes et la région sacrée de la malade.
Il devra employer toute son attention à ce que le spéculum ne change
pas de place pendant la manoeuvre de l’opération.

Les avantages du décubitus antérieur sont les suivants :
1° Réduction spontanée de la hernie vésicale qui se fait dans les
larges fistules, et dont on évite si difficilement la blessure dans la
position ordinaire.

2° L’écoulement de sang produit pendant l’avivement, au lieu
d’obscurcir la manoeuvre, tombe dans la vessie, d’où il peut être facilement
retiré.

3° Dans les cas où il y a des adhérences des lèvres de la fistule
avec le pubis, il devient très-facile de les voir et de les diviser. Dans
le décubitus dorsal, cette lèvre, dirigée presque verticalement, rend
cette manoeuvre très-difficile.

4° L’opérateur, dans la position ordinaire, ne peut agir sur la
fistule qu’en tenant les mains en pronation et en abduction forcée,
position très-pénible au bout de quelques minutes. Dans le décubitus
antérieur, la paroi antérieure du vagin devient inférieure, et l’opération
est beaucoup plus facile.

5° Il rend inutile l’abaissement de l’utérus, nécessaire, dans la
position ordinaire, pour amener la fistule à la vulve quand elle est
profondément située dans le vagin.

— 14 —

6° Enfin il rend inutile un grand nombre d’aides, et le vagin n’est
pas obstrué par la multiplicité de valves, abaisseurs, griffes, etc., qui
constituent, dans les procédés ordinaires, une des difficultés sérieuses.

Mais malheureusement tout n’est pas avantage, et, sans parler
du retrait qu’éprouve la fistule, à cause de l’entraînement de la paroi
vaginale par l’utérus, cette position présente deux inconvénients.

Ces inconvénients, que, en dernière analyse, nous ne croyons pas
assez graves pour faire abandonner le décubitus antérieur, sont la
privation des bienfaits de l’anesthésie et la fatigue des malades au
bout de quelque temps.

Il est difficile, et nous croyons même dangereux, d’appliquer le
chloroforme dans les conditions où la malade se trouve placée. Et
d’abord la position n’est rien moins que commode pour respirer, le
thorax se trouvant dans une déclivité assez marquée, et comprimé
par les viscères abdominaux ; ensuite la longueur des manoeuvres
réclamerait la répétition fréquente des inhalations, chose qui n’est
pas peu grave en elle-même.

Malgré ces difficultés, quelques chirurgiens, M. Eben Watsou, de
Glascow, en particulier, opère ses malades sous l’influence du chloroforme,
et voici comment il s’y prend pour l’administrer. Il place ses
malades sur une table d’une hauteur convenable, le pelvis soulevé par
un support fixe, pendant que les épaules sont placées sur un oreiller
sur la même table. La tête est soutenue par les mains des aides qui
donnent le chloroforme. De cette manière, ajoute l’auteur, les mouvements
de la malade sont empêchés, et l’administration prudente
du chloroforme écarte le danger, en permettant aux organes respiratoires
de fonctionner avec la plus grande liberté.

La fatigue des malades a été considérée par les auteurs coraime un
inconvénient assez grave. Cet inconvénient nous paraît cependant
pouvoir être éloigné en suivant les conseils de M. Marion Sims, qui
fait coucher ses malades sur le côté, pendaut certains temps de l’opération.
M. Verneuil a opéré presque toutTavivement des bords de
la fistule sur ses malades dans cette position ; il s’en est parfaitement
biefi trouvé.

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Voici, d’après M. Follin, la description de cette position conseillée
par M. Marion Sims.

« On fait coucher la malade sur le côté gauche ; les cuisses, dans
cette position., doivent être fléchies à angle droit sur le bassin, la
cuisse droite un peu plus que la gauche ; le bras gauche est rejeté
en arrière et la poitrine en avant, de façon à amener le sternum au
contact avec la table ; la colonne vertébrale est dans l’extension
complète et la tête repose sur le pariétal gauche. »

Cette position est très-commode pour l’avivement de la fistule, et
ne fatigue pas les malades.

Le procédé américain comprend deux temps principaux : Xavivement
des lèvres de la fistule et la suture.
Premier temps. — Avivement des lèvres de la fistule. Pour pratiquer
ce temps de l’opération, on rencontre, dans l’arsenal des chirurgiens
américains, un certain nombre d’instruments spéciaux, sur lesquels
nous allons dire quelques mots, afin de ne pas être interrompu plus
tard par leur description.

Ce sont des bistouris assez
longs pour pouvoir manoeuvrer
au fond du vagin. Il y en a trois
(v. fig. 2, 3, 4) , dont un droit
et deux coudés, l’un à gauche,
l’autre à droite, sur le plat de
la lame. La disposition de leurs
lames rend très-commode la dissection
de la muqueuse vaginale.
Une longue pince à branches
croisées et terminées en dents
de souris sert à saisir les parties
qu’on peut exciser. Un crochet
aigu, aussi long que les autres
instruments, est destiné :d

— 16 —
soulever de petites portions de muqueuse qui auraient été laissées
intactes. Enfin des ciseaux à double courbure sur le plat et sur le

bord offrent une disposition trèscommode
pour cette partie de l’opération.
En général, on se sert peu
des ciseaux ; les autres instruments
sont plus commodes et plus faciles à
manier.

L’avivement doit être fait sur une
large surface, afin d’obtenir un adossement
considérable des bords de la
fistule, copdition qui, ou le sait d’ailleurs,
mettra la plaie dans les meilleures
conditions pour la réunion ; en
outre, il doit être très-superficiel, ne
comprendre que la muqueuse vaginale
seule, afin de ne pas entamer le tissu
vésical. Les complications du côté de

celle-ci, telles que cystite, hémorrhagie, etc., se trouveront évitées,
et la plaie ne sera pas ausi facilement baignée par l’urine.

Pour pratiquer cet avivement, on se sert généralement de la pince
à dents de souris et des bistouris droits et coudés. Ces derniers sont
très-commodes, surtout quand il s’agit d’aviver les lèvres antérieure
•et postérieure de la fistule : le bistouri droit est préférable pour les
parties latérales. La pince à dents de souris peut être remplacée, et
quelques chirurgiens la remplacent toujours par le petit crochet
aigu figuré au n° 5. Ce petit instrument, en effet, saisit parfaitement
les moindres parcelles de muqueuse, et, en rasant sou extrémité avec
la lame, on résèque une portion parfaitement limitée. On ne risque
pas, en l’employant, de dépasser dans la dissection les limites qu’on
se propose.

M. Bozeman commence la dissection tout près de l’orifice fistuleux
: il avive tout autour et s’en éloigne peu à peu, jusqu’à ce que

_ 17 —

 !a surface saignante ait atteint la largeur de Om,01. On dissèque par
petits coups, lentement, et en faisant éponger la plaie à chaque
instant, pour apprécier le progrès de la dissection, et pour voir si
quelque portion de la muqueuse n’aurait pas échappé à l’action du
bistouri. Quand les tissus sont lâches, on se servira d’une spatule
recourbée pour les tendre, et si on trouve qu’un point quelconque
de la plaie n’est pas avivé, on y reviendra ; 911 le saisira avec le
petit crochet aigu, et on l’enlèvera.

En arrivant vers les limites de Pavivement, il faut redoubler de
soin, car il faut que la surface saignante soit très-régulière, et que
chaque lèvre soit avivée dans la même étendue, pour qu’elles se
correspondent exactement quand Padossement sera fait.

Ce temps de l’opération est très-long. Il nécessite à lui seul la
plus grande partie de la durée totale de l’opération ; ce qui ne surprend
pas quand on songe que de cette manoeuvre dépend la plus
grande partie du succès de l’opération. On doit y apporter la plus
grande attention, les soins les plus minutieux, car, au dire de
M. Bozeman lui-même, une dissection imparfaite rend le succès trèsdouteux.
Il y a dans les observations que nous rapportons plus loin
quelques exemples d’insuccès dont la cause aurait été, selon les
auteurs, l’irrégularité de Pavivement, rendu difficile par des brides
cicatricielles, etc. etc.

M. Verneuil a apporté à ce temps de l’opération une modification
très-simple, et dont nous avons pu apprécier l’incontestable utilité.
Au lieu de commencer Pavivement par la dissection du bourrelet qui
borde l’orifice de la fistule, il commence l’opération en pratiquant
une incision ovalaire ou circulaire, mais toujours parallèle aux bords
de l’ouverture accidentelle, et à 0m,01 de ceux-ci. Cette incision,
très-superficielle, ne comprend que la muqueuse vaginale : elle
marque la limite extérieure de Pavivement. La limite intérieure étant
naturellement bornée par l’ouverture, il ne s’agit plus que d’enlever
la muquejise-eamprise entre ces deux démarcations. Cette manoeuvre
..<&tt 7." !/A 3

— 18 —
préliminaire simplifie beaucoup ce temps de l’opération , car c’est
justement à la limite extérieure de Pavivement que la régularité et
la précision deviennent difficiles, en agissant comme le chirurgien
américain. La durée de Pavivement se trouve aussi diminuée.

Quand on s’est bien assuré de la parfaite régularité de Pavivement,
on laisse reposer la malade pendant quelques minutes, et on attend
que Phémorrhagie capillaire produite par la manoeuvre opératoire
soit arrêtée. On procède alors à la réunion de la plaie.
2etemps. On se sert, pour fermer la plaie, de fils’'d’argent trèsfins.
Leur ténuité les rend parfaitement tolérables au milieu des
tissus vivants, et cette précieuse qualité permet de les multiplier sans
inconvénient. Le grand nombre des fils constitue un des principes
les plus importants du nouveau procédé.

Les instruments nécessaires pour cette manoeuvre sont des aiguilles
très-courtes, droites, armées d’une anse de fil de soie, le
porte-aiguille, une longue pince à dissection, un crochet mousse
(voy. fig. 7, page 15) , et une petite fourche (voy. fig. c, page 12).

Les aiguilles dont se sert M. Bozeman, et qui font partie de son
arsenal, son droites et très-courtes. Le porte-aiguille présente à son
extrémité des rainures en étoile pour recevoir l’aiguille en différentes
positions (directe en avant, transversale et oblique en avant
et en arrière). La pince, analogue aux pinces à dissection ordinaires,
n’en diffère que par une longueur plus considérable, et par la courbure
de ses extrémités. Le crochet mousse et la fourche sont destinés,
le premier à servir de point d’appui à l’aiguille, quand le
chirurgien s’efforce de traverser les lèvres de la fistule ; la seconde,
à servir de poulie de renvoi quand on tire sur les fds.

Pour procéder au passage des fils, le chirurgien prend de la main
gauche la pince qui lui sert à tendre les tissus : il fait entrer son
aiguille dans la muqueuse vaginale saine, à 0m,005 ou O^OOô de la
partie avivée, il la fait cheminer dans l’épaisseur des tissus, de manière
à ne pas pénétrer dans la vessie, ni de léser la muqueuse

— 19 —
vésicale : il fait sortir l’aiguille tout près du bord de la fistule, autant
que possible dans le tissu cellulaire intermuqueux.. Arrivé là, il
ouvre le porte-aiguille, saisit l’aiguille avec la pince qu’il lient de la
main gauche, et la retire pour la charger de nouveau sur le porteaiguille ;
ensuite il la fait pénétrer à l’autre lèvre de la plaie, dans
la surface saignante, au point opposé à celui par où l’aiguille est
sortie. Celle-ci doit encore suivre un trajet tel, que la muqueuse
vésicale soit respectée, et venir finalement sortir dans la muqueuse

saine, à la même distance de la surface
d’à vivement que le point par où
elle est entrée primitivement. Le petit
dessin ci-contre donne une idée
exacte du trajet que le fil doit suivre
dans les tissus.

On passe autant de fils de soie qu’il faut de sutures, et on confie
les chefs à un aide , pour qu’ils ne se confondent pas. Ces fils doivent
être très-rapprochés, à 0m,005 à peu près l’un de l’autre. C’est encore
un des préceptes utiles de cette opération.

La petite figure que nous donnons ici représente la disposition de
Pavivement et les rapports des points de suture avec la plaie (AB,
fistule ; ccc, surface de Pavivement ; ddddd, points indiquant l’endroit
où doivent entrer et sortir les points de suture). Quand les fils

sont tous placés, on attache à un chef de chacun
de ces fils de soie, par un noeud simple, un fil
d’argent très-fin dont on replie l’extrémité, et
on tire sur l’autre chef. On remplace ainsi le
fil de soie par le fil métallique. Cette manoeuvre
délicate exige beaucoup de soin. Souvent
le fil doit traverser des tissus indurés ou
résistants, et il est très-difficile de faire pénétrer

l’extrémité pliée du fil d’argent, dont le volume est encore augmenté
par le noeud du fil de soie, dans le tout petit trajet que le
premier fil occupait seul. Il faut déployer une force considérable,

— 20 —
et il arrive quelquefois que le fil de soie casse et qu’on est forcé de
recommencer le point de suture manqué. La petite fourche de
M. Marion Sims rend ici des services réels. On s’en sert comme
poulie de renvoi au point de sortie du fil de soie, afin que les tissus
soient protégés contre les tractions que l’on exerce.

M. Simpson a imaginé, pour passer les fils d’argent, une aiguille
tubulaire courbe qui nous paraît très-commode dans certains cas.
Par son emploi, les fils d’argent se trouvent passés d’emblée, ce qui
simplifie beaucoup ce temps de l’opération. Cette aiguille, de la longueur
des instruments destinés à opérer dans le vagin, est munie
d’un manche. Le fil est placé d’avance dans le tube. On fait parcourir
à l’aiguille le trajet ci-dessus indiqué, et il suffit de pousser le fil,,
d’en retenir le bout qui se présente à l’extrémité du tube de l’aiguille
avec une pince et de retirer l’aiguille pour que le fil d’argent
soit placé.
Réunion de la plaie. M. Marion Sims, à qui on doit les principaux
préceptes de cette belle opération, employait dans ses premières
opérations une suture assez compliquée. C’était une sorte de suture
enchevillée, et les bouts de fils étaient fixés à des canules qui pendaient
dans le vagin. Bientôt cependant il abandonna cette manière
de faire et imagina la suture en crampon [clamp suture) , dont if
donne la description dans son discours anniversaire, qui diffère de
la précédente en ce que les fils d’argent, passant dans de petits
trous pratiqués dans deux crampons ou barres de plomb placées en
travers sur les côtés de la fistule, sont retenus en place par de petites
boules de plomb perforées (perforated shot)  et écrasées sur le&
fils. Cette manière de pratiquer la suture aurait toujours réussi entre
les mains de son auteur. Il l’a abandonnée cependant et ne fait
aujourd’hui que tordre ensemble les extrémités du fil métallique.

M. Bozeman vit bientôt les insuccès se multiplier assez entre ses
mains pour songer à modifier la suture. Un hasard le fit essayer la
suture en bouton [the button suture) , qui est celle qu’on a adoptée

— 21 —

depuis (1). Voici comment il la pratique et comme la pratiquent les
chirurgiens qui Pont suivie. Les fils placés comme nous l’avons précédemment
décrit, M. Bozeman se sert d’un instrument qu’il appelle
Y ajusteur de la suture (voy. fig. 6) , espèce de bouton
perforé à son centre et porté sur un long manche ; il passe les deux
extrémités de chaque fil dans le trou central de l’ajusteur, et, les
tenant solidement de la main gauche, il appuie fortement son instrument
sur les tissus. Cette manoeuvre a pour but de redresser les

deux extrémités du fil métallique
et d’amener ainsi au contact les
deux lèvres avivées et opposées de la
fistule. Les deux petites figures cijointes
donneront, mieux que la description,
l’idée de la manoeuvre. La
première représente l’application de
l’ajusteur à son commencement ; la
seconde, le résultat qu’il amène. On
peut voir sur les deux figures la forme
que prend l’anse de fil plongée dans
les tissus.

On passe ensuite les fils deux à deux dans l’ajusteur, afin d’assurer
encore mieux la forme des anses, et quand enfin on voit que par ce
moyen les fils tiennent les bords de la fistule en contact parfait, on
passe à l’application du bouton ou plaque de M. Bozeman.

On la fait seulement au moment de l’appliquer, suivant le cas dont
il s’agit.

On prend une plaque de plomb assez mince (1 à 2 millimètres
d’épaisseur) , on en coupe un morceau assez large pour recouvrir
toute la longueur de la solution de continuité, et ayant 15 millimètres
à 2 centimètres de largeur.
(1) Bozeman, Remarks on vesico-vaginal fistule, tvith anaccounl of a new mode
of suture ; Monlgomery, U. S. 1856.
— 22 —

On arrondit ses angles, puis, la prenant avec une pince, et l’approchant
de la rangée de points de suture, le chirurgien marque par
un petit trait sur la plaque, avec la pointe d’un instrument, la distance
qui sépare les anses de fil les unes des autres. Ceci fait, il pratique
avec le poinçon une série de petits trous éloignés les uns des
autres exactement comme les points de suture. Le chirurgien aura
soin de faire disparaître toutes les inégalités de la plaque, afin d’éviter
l’irritation que celle-ci pourrait produire sur les tissus.

On prend ensuite chaque couple
de fils formant anse, et on les passe
dans le trou respectif de la plaque
(voy. fig. 1). Ceci fait, on presse sur
la plaque à diverses reprises et en
divers endroits, afin qu’elle se moule
exactement sur les parties.

On prend ensuite les petits grains
de plomb perforés, ou de petits tubes
de plomb, dans lesquels on
fait passer les fils (voy. fig. 2)  ;
on les fait glisser jusqu’à la rencontre
de la plaque, et on les écrase.
On plie ensuite les extrémités des
fils, et on les coupe tout près de la
plaque (voy. fig. 3).

La plaque est ce qui appartient en propre à M. Bozeman dans
cette opération.

Les avantages de ce petit appareil sont de protéger les parties avivées
et en contact de l’action des liquides du vagin, de maintenir
l’affrontement des bords de la fistule en immobilisant les parties,
d’opérer en même temps une compression modérée et également
répartie sur les tissus. La plaque empêche en même temps les fils de
s’enfoncer dans les tissus.
Suture de M. Simpson (d’Edimbourg)  (1).

Ce chirurgien, ayant eu un insuccès par le procédé de M. Bozeman,
imagina une autre manière de fixer les points de suture. Il se
sert d’une espèce de corde formée de dix à quinze fils de fer, les
bouts de cette corde sont rapprochés l’un de l’autre et tressés en
forme de cercle.

Ce cercle est assez flexible pour pouvoir prendre la forme ovoïde.

On emploie un perforateur pour pratiquer, sur chaque côté, des
ouvertures en nombre correspondant aux fils que l’on a employés
pour la suture.

Les bouts des fils qui se trouvent à la lèvre inférieure de la fistule
sont passés les premiers à travers les ouvertures d’un des côtés de
cette attelle, et l’on fait passer les autres dans les ouvertures de
l’autre côté. Avec les doigts ou des pinces à pansement, on pousse
l’attelle jusqu’à la plaie , sur laquelle elle doit s’appliquer parfaitement.'
On se sert alors d’un instrument que M. Simpson attribue à
M. Coghill, son prédécesseur, et qui consiste en deux tubes trèscourts
et très-fins fixés au bout d’une lige d’acier, pour serrer et
fixer les points de suture.

Pour cela, on introduit les bouts opposés de chaque point de suture,
chacun dans un des trous de l’instrument ; on pousse celui-ci
en tenant de la main gauche les deux bouts du fil, jusqu’à ce qu’il
rencontre l’attelle, et que les lèvres de la plaie soient en contact
parfait. Deux ou trois tours imprimés à l’instrument suffisent pour
fixer le fil. On pratique la même manoeuvre pour les autres ; on
coupe les fils près de l’endroit où ils sont tordus.

(1) Voyez Médical times, 8 janvier 1859, p. 28.

— 24 —
Suture de M. Baker-Brown.

M. Baker-Brown a aussi modifié la suture. Au lieu de la plaque de
M. Bozeman, qu’il employait d’abord, il emploie à présent (l) « de
petits croissants de plomb, sorte de crampons perforés à leur centre,
qui s’appliquent isolément sur chaque fil. 11 introduit lesdeux chefs
du fil à travers l’ouverture centrale du croissant, et, après s’être
assuré d’une exacte juxtaposition des parties, il aplatit contre les
fils un petit mamelon qui surmonte le trou du croissant, et arrête
ainsi la suture. »
Suture de M. Atlee.

Nous empruntons à la brochure de M. Follin (2) la description
d’un autre procédé de suture proposé par M. Atlee.

Lorsque les fils sont introduits à travers les lèvres de la fistule, et
liés isolément de chaque côté à un fil latéral, afin de ne pas être confondus
dans les différentes manoeuvres de l’opération , on en fait
deux parts : les uns doivent être fixés par torsion sur la plaie même,
les autres sur une plaque spéciale. On sépare d’abord les fils de la
suture du fil latéral qui les maintenait isolés ; on prend ensuite, de
deux en deux, les chefs des fils ; on les tord avec l’instrument du
Dr Coghill (que nous avons décrit précédemment). Les bords de la
plaie sont ainsi mis en contact parfait. On applique alors la plaque
de plomb, qui offre à son centre une fenêtre à bords taillés en biseau
du côté de la plaie, de longueur analogue à l’étendue de la fistule ;
de chaque côté de la fenêtre, il y a une rangée de trous. Les
fils tordus sont passés par la fenêtre, et assujettis contre elle par des
() ) Voyez Follin, op. cit.
(2) Op. cit.
— 25 —
boulettes de plomb perforées qu’on écrase au contact ; ceux qui ne
sont pas tordus sont passés par les trous latéraux, et tordus sur la
plaque. On coupe les fils près de l’endroit tordu.
Suture de M. Battey.

M. Battey (1) , de Géorgie (États-Unis) , propose un autre procédé
de suture. Il emploie une plaque de plomb très-flexible, offrant près
de l’un de ses bords une rangée de trous, égale en nombre aux fils
employés. Sur l’autre bord, on pratique avec une scie très-fine des
entailles assez larges pour laisser passer le fil. Les fils une fois passés
à travers les bords de la fistule, un de leurs chefs est introduit
dans le trou de la plaque, et assujetti par la boulette perforée et
écrasée. Alors on rapproche les bords de la fistule en tirant sur les chefs
des fils et en poussant, avec une spatule à bout carré, les tissus du
côté opposé à la plaque. On relève ensuite les fils à l’aide d’une fourche,
et on les tord avec les chefs du côté opposé.
Soins à donner à la malade avant et après l’opération. On doit
purger la malade la veille et lui administrer le matin même de l’opération
une pilule de 0,05 d’extrait gommeux d’opium.

Immédiatement après l’opération, on évacuera les liquides contenus
dans la vessie, on fera une injection dans le vagin et on y
placera des plumasseaux de charpie trempés dans de l’huile.

Aussitôt que la malade est replacée dans son lit, où elle devra
garder le décubitus dorsal, on place à demeure dans l’urèthre la
sonde courbe de M. Marion Sims. Cet instrument (fig. B, p. 12) , en
aluminium, est très-léger, tient tout seul en place, et présente une
courbure telle que, quand il est placé, sou extrémité vésicale s’éloigne
de la paroi inférieure de la vessie et conséquemment de la
plaie. Il est percé à cette extrémité de quatre rangées composées
(1) Obstétrical transactions, t. Ier, p. 275 ; London, 1860.
— 26 —

chacune de six petites ouvertures pour l’écoulement de l’urine. Son
extrémité libre offre une échancrure évasée, et on peut y fixer une
poche pour recevoir le liquide.

La sonde doit être l’objet de soins très-minutieux pendant toute
la durée du traitement. On doit veiller incessamment à ce qu’elle
ne se déplace pas dans les mouvements de la malade. On doit la
retirer souvent dans la journée, afin de la nettoyer ou la remplacer,
car les mucosités vésicales bouchent facilement les petites ouvertures
et causent l’accumulation d’urine dans la vessie. Si la malade
se plaint de douleurs uréthrales ou de spasmes vésieaux, il faudra
se garder de la laisser en place, mais alors il devient indispensable
de la sonder fréquemment.
Traitement interne. La veille de l’opération, la malade doit être
purgée. Les chirurgiens américains et anglais, dans le but d’empêcher
les mouvements et les efforts qu’entraîne la défécation, administrent
des préparations opiacées à leurs malades. Cette pratique a
été suivie par les chirurgiens français. On administre 2 pilules de
0m,05 d’extrait gommeux d’opium. Cette application, qui doit commencer
le matin même de l’opération, doit être continuée pendant
le temps qui s’écoule entre celle-ci et l’enlèvement des fils. On ne
permettra à la malade qu’une quantité médiocre d’aliments qui
laissent peu de résidus. Si, malgré ces soins, elle éprouve le besoin
d’aller à la garde-robe, on lui administrera un lavement et on lui
recommandera de ne faire que le moins d’efforts possibles.
Suites de l’opération. En général, elles sont à peine marquées.
Ainsi, dans la grande majorité des cas, quelques heures après l’opération,
les malades sont parfaitement remises de la fatigue causée par
la position gênante qu’elles sont forcées de garder pendant la manoeuvre
 ; elles dorment tranquillement quelques heures, et, à l’exception
des symptômes d’embarras gastrique et de la constipation

— 27 —
qui suit l’emploi de l’opium, rien n’entrave le travail réparateur
jusqu’à l’époque de l’enlèvement de la suture. Mais quelquefois les
choses ne se passent pas d’une manière aussi heureuse, et quelques
accidents assez sérieux peuvent avoir lieu ; ainsi il peut survenir
un spasme vésical assez intense, une irritation de l’urèthre, due
au séjour prolongé de la sonde ; on a vu quelquefois se produire
des hémorrhagies vésicales. Si ces complications se présentent, le
chirurgien doit les combattre par les moyens appropriés.

II y a dans les soins que l’on doit donner à la malade, pendant le
temps qu’elle garde le lit, un point sur lequel doit se fixer très-particulièrement
l’attention des personnes chargées de la veiller ; nous
voulons parler de ce qui concerne Penlrelien de la propreté de la
sonde. Nous insistons sur ce point, car la négligence de ces soins
est une des causes les plus communes des accidents consécutifs
à la manoeuvre opératoire et à laquelle les auteurs attribuent un
certain nombre d’insuccès.
Enlèvement de l’appareil de suture. La suture reste, en place dix
jours. Au bout de cet espace de temps on l’enlève avec précaution
de la manière suivante : on coupe les fils entre la petite boule de
plomb écrasée et la plaque. Une fois les fils coupés, on relire doucement
la plaque avec une pince ; ensuite on cherche à écarter
l’un de l’autre les deux chefs de l’anse de fil métallique et à les attirer
au dehors. Quelquefois cette petite manoeuvre présente des difficultés,
car les extrémités des fils, très-courtes et presque de niveau
avec les tissus environnants, peuvent à peine être aperçues. M. Verneuil
a cherché à obvier à cet inconvénient en faisant glisser, au lieu
d’un seul, deux petits tubes de plomb jusqu’à la plaque. II n’écrase
que le dernier, et quand il veut enlever l’appareil, il coupe les fils
entre le premier et le. second. Les chefs de l’anse métallique restent
ainsi plus longs et plus faciles à séparer et à extraire.

— 28 —
Résumé des caractères distinctifs du procédé américain..

En résumé, le procédé que nous venons de décrire se distingue des
autres procédés généralement adoptées plutôt par l’association d’un
certain nombre de temps opératoires plus ou moins connus, que
par des innovations réelles et importantes. On pourrait même dire
du procédé de M. Bozeman, qu’il ne présente pas d’autre originalité
que l’emploi de la plaque de plomb [button)  que certains chirurgiens,
d’ailleurs, ne regardent pas comme indispensables.

Nous croyons donc utile de résumer brièvement les traits caractéristiques
de ce procédé, sans entrer cependant dans des détails historiques,
qui auraient pour but de rattacher à chacun des temps le
nom des chirurgiens qui les ont introduits dans la pratique.

Cette opération offre les particularités suivantes :

1° Position de la malade soit sur les genoux et les coudes, soit
dans le décubitus latéral.

2° Emploi du spéculum en gouttière, n’exigeant qu’un aide, tenant
très-peu de place dans le vagin, tendant les parois de cette cavité et
éclairant le champ de l’opération.

3° Avivement très-large, pratiqué en biseau, aux dépens de la face
vaginale de la cloison et respectant complètement la paroi vésicale.


4° Emploi de fils métalliques très-fins, très-souples, très-rapprochés
les uns des autres, rampant dans l’épaisseur de la cloison vésicovaginale,
sans pénétrer dans la vessie et par conséquent ne se trouvant,
après l’affrontement, nulle part en contact avec l’urine.

5° Ces fils, entrant et sortant à 1 centimètre du bord avivé, comprennent,
dans l’anse qu’ils forment, une très-grande épaisseur de
tissus sains, capables de résister longtemps à la section.

6° Affrontement par de larges surfaces saignantes qui ne sont en
contact ni avec l’urine du côté de la vessie, ni avec les mucosités du
vagin. La largeur de cet affrontement donne une cicatrice linéaire

— 29 —
épaisse et met à l’abri des récidives ; elle doit favoriser encore la
réunion secondaire des petits pertuis succédant par hasard à une
réunion primitive incomplète.
7° Emploi d’une plaque métallique, rendant tous les fils solidaires
et immobilisant toute la région opérée, exerçant de plus une légère
compression sur les lèvres rapprochées et les protégeant contre les
liquides vaginaux. Cette plaque, déplus, empêche les fils de s’enfoncer
dans l’épaisseur de la muqueuse du vagin et soutient les anneaux
de plomb qui servent à fixer les deux chefs de l’anse.

8° Séjour très-prolongé des fils, qui, grâce à leur ténuité et à leur
nature métallique, n’irritent pas les tissus ; séjour prolongé qui, en
revanche, maintient longtemps les lèvres en contact et permet à la
lymphe plastique qui les réunit d’acquérir delà solidité.

9° Emploi d’un cathéter léger, peu saillant au dehors, tenant de
lui-même en place, facile à ôter et à remettre, et n’ayant à l’intérieur
de la vessie aucun contact avec la région opérée.

10° Innocuité de l’opération, dont les suites sont en général trèssimples
et n’ont entraîné la mort que dans un nombre de cas excessivement
restreints. Cette innocuité paraît due au peu d’étendue du
traumatisme, à l’absence générale d’hémorrhagie, Pavivement n’ouvrant
que des vaisseaux de très-petit volume et très-superficiels ; enfin
à l’abstention complète de tout décollement, incision à distance
et autres manoeuvres auloplastiques dangereuses, etc. etc. Notons
enfin que, grâce à la position dans laquelle on opère, on n’exerce
sur l’utérus aucune de ces tractions, de ces tiraillements forcés, dont
les inconvénients ne sauraient être contestés.

Il" Emploi de l’opium longtemps continué. Constipation artificielle,
précautions minutieuses prises au moment de la première déjection
alvine.

— 30 —
Deuxieme partie.
OBSERVATIONS DE FISTULES VÉSICO-VÀGINALES OPÉRÉES
PAR LE PROCÉDÉ AMÉRICAIN, MODIFIÉ PAR M. BOZEMAN.

M. Verneuil, un des premiers propagateurs du nouveau procédé,
à Paris, a eu l’occasion de le pratiquer trois fois sur deux malades.
Une de ces malades, la première, guérit complètement ; l’autre n’obtint
que l’amélioration de sa fistule, qu’une seconde opération ne
modifia pas.

Nous rapporterons aussi l’histoire de l’opération pratiquée par
M. Foucher dans le même hôpital. Le résultat ne nous est pas encore
connu, aussi nous ne la publions que pour montrer les difficultés
que ce fait particulier a offertes pendant l’opération.

Quant aux autres observations des chirurgiens américains, anglais
et français, nous en avons pris le résumé afin de pouvoir les mettre
toutes sous les yeux du lecteur. Nous avons organisé un tableau synoptique
sur lequel on pourra juger d’un coup d’oeil non-seulement
les circonstances antérieures, mais aussi les caractères des lésions
dans chaque fait, quelques détails de l’opération, et enfin les sources
où nous avons recueilli nos matériaux.

Quelquefois certains détails nous ont manqué ; ainsi il y a quelques
observations où le siège de la fistule n’a pas été exactement indiqué,
d’autres où la manoeuvre opératoire aurait pu être mieux détaillée ;
beaucoup où pour tout renseignement au sujet de l’opération, on
dit : « opérée par le procédé Bozeman, » etc. etc. Nous les avons
toutefois recueillies, parce que, en somme, le résultat était positif,
l’observation assez complète.

Nous avons laissé de côté aussi quelques observations pratiquées

— 31 —

en Angleterre , par M. Bozeman , qui n’ont pas été publiées en entier
, mais seulement citées dans les journaux anglais. La même
chose est arrivée pour les observations de M. Simpson, d’Edimbourg,
qui, à ce qu’il dit lui-même, aurait pratiqué quelquefois le procédé
de M. Bozeman. N’ayant pas trouvé ses observations, nous n’en
avons pas parlé.

Nous n’avons pas pris note non plus des opérations pratiquées
antérieurement. Il y en a beaucoup. Plus de la moitié des malades
qui font le sujet de ces observations avaient déjà été opérées par
d’autres méthodes. Quoique l’exposition de ces tentatives antérieures
pût fournir des notions intéressantes, nous l’avons éloignée de notre
cadre, parce que cela nous conduirait à donner à notre travail
une extension trop considérable.

Qu’il nous soit seulement permis d’appeler l’attention du lecteur
sur les observations 10 et 11, dans lesquelles on avait tenté
l’occlusion du vagin (méthode de Vidal, de Cassis) , suivies d’insuccès
dans la première, et de succès presque complet dans le second.
M. Bozeman a obtenu la guérison de la malade n° 10 du premier
coup, et quant à la malade n° 11, il a fallu commencer par restaurer
l’orifice vaginal pour attaquer ensuite trois ouvertures fistuleuses,
dont deux furent fermées. Ces deux cas nous semblent extrêmement
intéressants.

Nous avons aussi laissé de côté toutes les observations où l’opération
américaine a été pratiquée, mais avec les modifications que
nous avons signalées en passant (procédés de Sims, Baker-Brown,
Simpson, Battey, Atlee).

Nous avons voulu nous occuper exclusivement de celui-ci, d’abord
parce que c’est le seul que nous ayons vu pratiquer, ensuite parce
que nous ne sommes nullement édifié sur les avantages que les
autres modifications de la suture possèdent, aux yeux de leurs
auteurs.

— 32 —

OBSERVATION lre (1).
Fistule vésico-vaginale ; opération par le procédé Bozeman. Guérison.

La nommée D (Flore) , 24 ans, blanchisseuse, de petite taille, fortement

constituée, accoucha, le 29 août 1859, d’un enfant mort. Le travail avait duré
trente heures ; on n’avait fait aucune manoeuvre pour terminer l’accouchement.


Huit jours après, lorsque la malade se leva pour la première fois , elle s’aperçut
qu’elle perdait ses urines en totalité par le vagin. Pendant un mois, l’écoulement
fut continuel dans toutes les altitudes.

La malade entra à Beaujon le 29 septembre 1859, alors que je remplaçais
M. Malgaigne.

Je constatai les particularités suivantes : vulve extrêmement large, vagin d’une
ampleur considérable. Toutes ces parties sont encore violacées et congestionnées
comme dans les premiers jours qui suivent l’accouchement. L’ampleur de la paroi
vaginale est telle que l’exploration est extrêmement difficile, à cause des replis
volumineux que forme la muqueuse entre les diverses parties du spéculum.
Il me fallut plusieurs examens pour découvrir la fistule, située au bas-fond de la
vessie, à 0m,06 environ du col de l’utérus, et à une distance un peu plus grande
du méat urinaire.

A cette époque, l’orifice fistuleux présentait 0m,005 à 0m,006 de diamètre, et
cependant il disparaissait si facilement axt milieu des plis du vagin, que je ne pus
le retrouver un jour que je me disposais à en cautériser les bords. J’insiste sur
ces détails, parce que l’ampleur du vagin, quoique diminuée lors de l’opération
qui amena la guérison, n’en fut pas moins une source de gêne et de difficulté
pendant cette dernière.

Je crus constater en même temps l’existence d’une seconde fistule, faisant
communiquer la cavité vaginale avec la cavité du col utérin. En effet, ce dernier
était profondément déchiré en plusieurs endroits, de sorte qu’on ne voyait
à sa place qu’une série de mamelons irréguliers, inégaux, séparés par des scissures
profondes, et offrant une coloration d’un rouge vif et des ulcérations
éparses. Une injection de lait, poussée par la vessie, semblait sortir aussitôt dans

(0 Les notes qui ont servi à la rédaction de celle observation ont été recueillies
par M, Waringhen, interne à l’hôpital Necker.

— 33 —
les interstices de ces mamelons, ce qui m’avait, fait conclure à l’existence d’une
fistule vésico-utérine cervicale. Aussi ai-je été très-surpris d’obtenir une guérison
complète en opérant seulement la fistule du bas-fond, sur laquelle je vais
revenir. Me suis-je trompé en admettant deux fistules , ou bien la fistule cervicale
s’est-elle cicatrisée spontanément ? C’est ce que je ne saurais décider. Toujours
est-il que l’état de congestion dans lequel se trouvaient les parties génitales
me fit différer l’opération, dans l’espoir d’ailleurs que la rétraction inodulaire
rétrécirait encore l’ouverture anormale.Le 22 mars 1860, chargé par intérim d’un service à l’hôpital Necker, je reçus
-de nouveau la malade. A cette époque, les parties génitales étaient revenues à
l’état normal : le col utérin était en partie cicatrisé, quoique offrant encore des
vestiges non équivoques des anciennes déchirures. Le vagin, encore très-spacieux,
était pâle et sécrétait un mucus séro-purulent, qui se mélangeait à l’urine.
L’anneau vulvaire s’était beaucoup rétréci. Les règles s’étaient rétablies depuis
trois mois ; elles étaient assez abondantes , et, malgré son infirmité, notre malade
jouissait d’une belle santé. L’écoulement anormal des urines présentait de
grandes irrégularités : tantôt le liquide coulait continuellement et dans toutes les
positions ; tantôt, au contraire, il était retenu pendant deux ou trois heures dans
le décubitus dorsal, mais il s’écoulait toujours aussitôt que la malade était debout
depuis quelques minutes, ce qui la gênait singulièrement dans l’exercice de
sa profession. De temps en temps, le contact de l’urine avec les grandes lèvres,
les cuisses et les fesses, y déterminait de l’érythème, des démangeaisons et des
ulcérations superficielles, accidents qui disparaissaient facilement par les bains
et les lotions astringentes.Après quelques jours de préparation, qui ramenèrent la muqueuse et les téguments
à l’état normal, je procédai à l’opération le 17 avril.La fistule n’offrait guère que 0m,003 de diamètre ; elle était située à 0m,03 environ
du col de l’utérus, au fond d’une dépression infundihuliforme qu’offrait
la paroi vaginale à cet endroit, et qui rendait assez difficile l’accès direct de l’oeil
à l’ouverture.Je fus obligé , pour ne pas perdre à chaque instant de vue la fistule, d’y introduire
un crochet mousse fortement recourbé, qui soulevait la paroi et effaçait
ainsi la dépression dont j’ai parlé. La malade fut placée sur les coudes et les genoux,
et je constatai facilement que, dans cette attitude, l’utérus, entraîné vers
l’ombilic, entraînait à son tour la fistule très-loin de l’orifice vulvaire, de sorte
<|ue le champ de l’opération se trouvait à une très-grande profondeur. La paroi
vaginale était, de plus, incessamment déplacée par les efforts et les mouvements
respiratoires de la malade ; aussi, malgré la minime étendue de la fistule, ren5
— 34 —
contrai-je des difficultés véritables, qui augmentèrent beaucoup la durée de l’opération.Abstraction faite de ces difficultés, dues surtout à l’ampleur et a l’a mobilité
du vagin, les divers temps du manuel ne présentèrent rien d’insolite. Malgré la
petitesse de la fistule, je n’en fis pas moins Pavivement large d’un bon centimètre,
de sorte que , ce temps terminé, la plaie, au centre de laquelle se trouvait
la fistule, offrait près de 0m,025 dans ses divers diamètres.Le passage des fils se fit sans difficulté : j’en plaçai quatre, à 0ra,006 de distance.
Je dois noter que l’avivement’ donna lieu à un écoulement sanguin en
nappe, mais assez abondant ; il s’arrêta néanmoins sans peine, sous l’influence
des applications froides prolongées.L’opération dura une heure trente-cinq minutes.La sonde placée dans la vessie fonctionna régulièrement ; un petit tampon de
charpie fut appliqué dans le vagin par-dessus la plaque, et la malade fut reconduite
à son lit. Elle montra pendant toute l’opération une grande fermeté ; elle
avoua du reste avoir peu souffert : elle était seulement fatiguée de l’attitude
qu’elle avait gardée.—.2 pilules de 0 gr. 05 d’extrait gommeux d’opium ; diète ;
peu de boissons.Le lendemain, elle dit avoir un peu dormi : aucune douleur dans le ventre ni
dans le vagin ; pas de fièvre ; état général excellent ; un peu de météorisme de
l’abdomen.Le 19, aucune douleur ; le canal de l’urèthre seul est un peu sensible. La sonde
fonctionne bien ; néanmoins elle est changée. L’urine, un peu sanguinolente le
premier jour, est redevenue tout à fait limpide. — On ordonne quelques aliments
qui fournissent peu de résidu, tels que bouillon et viande ; l’extrait d’opium est
continué à la dose de 0 gr. 10 par jour.Le 21. La sonde est tombée à cinq heures du matin ; elle n’a été replacée qu’à
huit heures : elle donne alors issue à une notable quantité d’urine ; aucune
goutte de ce fluide ne s’est écoulée par le vagin, pendant ces trois heures.Le 22. Quelques douleurs dans le ventre, quelques phénomènes d’embarras
gastrique. — Cataplasme sur le ventre ; on suspend l’extrait d’opium.Ces symptômes disparaissent.Rien de nouveau jusqu’au 25, époque à laquelle les fils ont été enlevés. Celte
opération n’offre pas de difficultés, et l’on constate une réunion complète de la
plaie. Cependant la ligne répondant à la suture est un peu rougeâtre ; j’y passe
légèrement le crayon de nitrate d’argent. —Injections- émollientes deux fois par
jour, faites avec grande précaution dans le vagin, pour entraîner quelques mucosités
séro-purulentes qui s’y trouvent.
— 35 —
La sonde est encore maintenue en place sans interruption, pendant deux
jours,Le 28, elle est enlevée pendant deux heures ; l’envie d’uriner se manifeste, et
rieune suinte par le vagin. La malade apprend à se sonder elle-même toutes les
heures ; elle ne garde la soude à demeure que pendant la nuit.Le 30, elle se lève, se promène sans sonde, et ne perd pas une goutte
d’urine.5 mai. Nouvel examen du vagin: la cicatrice, très-réduite en dimension, est
tout à fait linéaire ; on ne la découvre pas sans peine. L’état général est aussi
bon que possible.La malade reste en observation jusqu’au 10 mai, époque de sa sortie. Elle a été
revue à plusieurs reprises jusqu’à la fin de juin ; la guérison ne s’est pas démentie.
L’opérée a repris sa profession de blanchisseuse, qu’elle exerce aussi bien
qu’auparavant ; elle demeure à Boulogne.(Celte observation figure au tableau sous le n° 60.) OBSERVATION II.Fistule vésico-vaginale. Deux opérations : amélioration considérable après la première,
insuccès complet à la seconde.Ursule B , 21 ans, entre à l’hôpital Necker le 3 octobre 1859. Deux ans auparavant,
au mois d’octobre 1857, elle accoucha pour la première fois sans difficulté.
Le second accouchement eut lieu en juillet 1859 : présentation de la tête ;
le travail dura quarante-huit heures ; l’enfant vint au monde mort ; on ne fit aucune
tentative pour l’extraire, aucune application de forceps.Dès le lendemain de l’accouchement, la malade s’aperçut qu’elle perdait toutes
ses urines par le vagin.Pendant quinze jours, elle eut, à différentes reprises, des envies répétées
d’uriner, qu’il faut attribuer sans doute à l’existence d’une cystite du col. Les
lochies coulèrent pendant le temps accoutumé, et la santé se rétablit. Toutefois,
comme l’écoulement des urines se faisait toujours involontairement, elle consulta
un médecin qui reconnut la fistule et l’engagea à entrer à l’hôpital.Je la vis pour la première fois le 8 janvier 1860.C’est une femme de petite taille et de constitution faible : sa santé s’est beaucoup
altérée ; elle est maigre, et présente tous les signes de la chloro-anémie. Les
règles ne se sont point rétablies ; le ventre est souvent douloureux : il se développe
fréquemment et sans cause connue du météorisme avec anorexie, dégoût,
nausées, langue blanche et douleurs assez vives dans les fosses iliaques, ce qui
ferait croire à quelques accès de péritonite partielle. Le bassin est bien con-
— 36 —
formé, la vulve très-étroite, le vagin de petite dimension ; on ne peut faire l’exploration
qu’à l’aide du plus petit des spéculums univalves. On découvre alors la
fistule au fond du vagin, très’-rapprochée du col utérin, de sorte qu’entre ce col
et l’ouverture anormale, il existe à peine 0m,0i de paroi vaginale sur la lèvre
postérieure de la fistule. La direction de l’ouverture est transversale, située juste
au devant de la lèvre antérieure du col de l’utérus, parallèlement à celte lèvre.
Son diamètre mesure près de 0m,015 ; on y introduit facilement l’extrémité du
doigt indicateur. Le contour de la fistule est formé, du reste, par des tissus souples,
sans brides inodulaires ni indurations. La lèvre antérieure du col est déchirée
en plusieurs endroits , et présente une perte de substance évidente.L’opération présentait dans ce cas quelques difficultés spéciales : en premier
lieu, l’étroitesse extrême du vagin restreignait singulièrement le champ opératoire,
et rendait difficile le maniement des instruments ; la profondeur de la fistule
exagérait ces conditions défavorables. En second lieu, la lèvre postérieure
de la fistule, c’est-à-dire la portion de paroi comprise entre le museau de tanche
et l’orifice anormal, était à peine suffisante pour l’avivement, ce qui forçait d’engager
les fils dans l’épaisseur même du tissu utérin.L’opération fut faite le jeudi 19 janvier ; les divers temps en furent longs, et,
à plusieurs reprises, il fallut accorder quelque repos à la patiente ; on varia à
plusieurs reprises la position , et une partie de l’avivement put être exécutée dans
la position latérale ; il s’écoula une quantité assez minime de sang, et la malade
accusa peu de douleurs, si ce n’est toutefois lors du passage des aiguilles dans
l’épaisseur de la lèvre antérieure du col. Cette particularité est en contradiction
avec la prétendue insensibilité du col utérin: la douleur fut extrêmement marquée,
et le même phénomène se représenta avec la même netteté dans la seconde
opération. L’opération dura deux heures et demie ; sept points de suture furent
appliqués et fixés par une plaque de plomb ordinaire. — 0 gr. 10 d’extrait d’opiunx
sont donnés dans la journée ; diète, repos sévère dans le décubitus dorsal.Le lendemain, nulle douleur ni dans le vagin ni dans le bas-ventre ; la malade
est complètement remise de la fatigue de l’opération ; la sonde fonctionne bien ;,
l’urine est limpide. — Bouillons, potages ; usage continué de l’opium.Le 21, un peu de fièvre et de sensibilité du ventre. — 1 gr. d’extrait de quinquina ;
0 gr. 05 d’opium.Le 23, la fièvre a cessé, ainsi que les douleurs du ventre ; la sonde fonctionne
bien ; mais son séjour détermine une uréthrite incommode ; la malade se plaint
assez vivement du changement de la sonde ; en effet, la muqueuse uréthrale
envoie de petites végétations polypiformes, qui ont pénétré dans les pertuis de
la sonde, et qu’on est obligé d’arracher, en enlevant cette dernière, d’où les douleurs
et l’écoulement de quelques gouttes de sang.
— 37 —
Le 24, la malade accuse des envies d’uriner, et l’urine s’engage entre les parois
du canal et la sonde ; celle-ci, en effet, est bouchée, car l’urine est devenue
filante et obstrue rapidement les pertuis du cathéter ; rien de nouveau jusqu’au
27. A cette époque, se manifestent des envies d’aller à la selle ; on donne
plusieurs lavements huileux, qui procurent une évacuation abondante.
Ablation des fils le 28. Le vagin renferme une certaine quantité d’urine, ce qui
fait prévoir l’insuccès de la suture. Cependant, au premier abord, la réunion paraît
complète, et le lieu occupé par l’ancienne fistule offre une belle cicatrice linéaire,
blanche et solide ; mais on ne larde pas à apercevoir la voie qui donne
passage à l’urine. A l’extrémité droite de la ligne de réunion, on voit une dépression
tapissée par une muqueuse rougeâtre, et dont le fond laisse pénétrer un
stylet jusque dans la vessie. Ce n’est donc point, à proprement parler, dans le
lieu qu’occupait autrefois la fistule qu’existe l’ouverture qui donne actuellement
passage à l’urine. Il y a là une perforation nouvelle, sur la production de laquelle
je crois utile de donner quelques renseignements.C’est l’extrémité de la plaque de plomb qui me parait avoir causé cet accident,
et voici, je crois, par quel mécanisme : j’ai déjà dit que le vagin était extrêmement
étroit ; or la plaque, qui présentait sept trous, avait plus de 0ra,03 de longueur.
Je n’eus pas la précaution de la courber suffisamment suivant son grand diamètre,
d’où il résulte que, le spéculum ôté, la lamelle de plomb, presque rectiligne,
appuya par ses extrémités contre la paroi vaginale, qui s’ulcéra par pression
au niveau de l’un de ses bouts.Comme l’ouverture était petite, je ne désespérai pas de la voir se fermer spontanément.On continua l’usage de la sonde, mais il fallut la changer deux ou trois fois
par jour, en raison des qualités de l’urine, dont les dépôts muqueux obstruaient
à chaque instant les petits orifices.Pendantles jours suivants, l’opérée souffrit beaucoup de la cystite et de l’uréthrite.
L’usage intérieur du bicarbonate de soude modifia avantageusement les
qualités de l’urine, sans faire disparaître toutefois les symptômes de l’irritatioa
vésicale.Le 21 février, on remplace la sonde métallique par une sonde en gomme élastique,
qui amène un peu de soulagement.Toutefois, au bout de deux jours, il fallut supprimer définitivement ces instruments.
A plusieurs reprises, l’urine s’écoula par le vagin, ce qui indiquait la persistance
de l’ouverture anormale. La malade est abandonnée à elle-même. On.
prescrit seulement des bains et des injections émollientes répétées.Le 5, examen au spéculum ; on ne peut découvrir l’orifice fistuleux, qui est
cependant démontré par l’écoulement de l’urine par le vagin. Je cautérise avec
— 38 —
le nitrate d’argent le lieu présumé delà fistule : pendant vingt-quatre heures, lesurines
sont retenues dans la vessie et évacuées par l’urèthre.Le lendemain, l’écoulement vaginal reparaît.Une seconde cautérisation avec le nitrate d’argent, puis une cautérisation avec
l’ammoniaque liquide, amènent encore l’oblitération momentanée de la fistule,
mais ne parviennent pas à amener la guérison complète.Le 10 mars, examen au spéculum ; il est impossible de voir la fistule, ni d’y
introduire un stylet de trousse. Une injection laiteuse, poussée par la vessie, fait
découvrir la perforation ; elle est si petite, que le fluide accumulé dans la vessie
s’échappe dans le vagin , sous la forme d’un jet qui atteint à peine un tiers de
millimètre de volume. Malgré sa ténuité, ce perluis donne passage à la presque
totalité de l’urine. Sa position exacte étant bien reconnue, une nouvelle cautérisation
au nitrate d’argent est pratiquée, mais sans résultat définitif.Le 4 avril, après avoir reconnu de nouveau la position de la fistule, je pratique
uue cautérisation avec le galvano-cautère, en enfonçant le fil de platine
jusque dans la vessie. La sonde à demeure est placée et maintenue pendant six
jours, au bout desquels les phénomènes de cystite réapparaissent. La cicatrisation
est abandonnée à elle-même. L’eschare est tombée, et la fistule est assez
large pour admettre une petite sonde de femme.Cependant elle se rétrécit progressivement, de sorte que, le 18 avril, la malade
ne perd plus d’urine lorsqu’elle est couchée ou assise, mais seulement lorsqu’elle,
est debout et qu’elle marche.Le 21, l’urine peut être gardée dans toutes les altitudes pendant plus d’une
heure. 11 en résulte qu’en urinant souvent, la malade peut rester toute une
journée sans être mouillée. Elle se considère comme guérie, et malgré mes recommandations,
elle demande avec insistance son exeal, que je lui refuse. Elle
profite d’une absence de deux jours que je fus forcé de faire, pour quitter
l’hôpital.Elle y rentre le 14 mai dans l’état le plus fâcheux ; elle a pratiqué le coït et a
même contracté un écoulement vaginal ; toute la muqueuse est rouge et enflammée ;
non-seulement la cicatrice obtenue par la cautérisation est détruite, mais
encore la plus grande partie de la ligne de réunion obtenue par la première
suture. La fistule est aussi grande qu’avant la première opération, mais elle est
située d’une manière beaucoup plus défavorable. En effet, elle est maintenant
située à droite du col, au fond d’une dépression irrégulière, et il ne reste plus
entre elle et le museau de tanche assez d’étoffe pour faire l’avivement sans intéresser
le tissu utérin.Après avoir remédié par un traitement convenable à la vaginite et.avoir rétabli
par les toniques la santé générale très-détériorée , je procède, le 13 juin, à une
— 39 —
nouvelle opération beaucoup plus laborieuse encore que la première, cinq points
de suture sont appliqués, et je suis obligé d’engager les fils dans l’épaisseur
même du col utérin. Je remplace la plaque unique par cinq petites plaques de
plomb isolées. Le traitement consécutif est dirigé comme précédemment ; mais
la malade, fort docile pendant l’opération, commet au contraire, pendant le traitement
consécutif, de nombreuses imprudences ; elle va à la selle sans précaution
dès le deuxième jour : à plusieurs reprises, la sonde s’échappa et ne fut pas
replacée sur-le-champ ; l’opérée essaya même d’uriner seule. Quelque part qu’it
faille attribuer à ces infractions, il n’en est pas moins vrai que le 23, en ôtauL les
plaques et les fils, je constatai un insuccès complet ; la fistule était aussi large
qu’avant l’opération. Je l’ai examinée depuis ; elle n’a rien gagné par la cicatrisation
secondaire, de sorte qu’elle n’a retiré aucun fruit des deux opérations
qu’elle a subies. Ce résultat m’a contrarié d’autant pl’us, que j’ai la conviction
qu’avec un peu de persévérance, j’aurais converti en guérison radicale l’amélioration
si notable obtenue après la première tentative. Je compte réopérer cette
malade, sans me dissimuler les difficultés croissantes que je rencontrerai en
raison de la disposition actuellement très-défavorable de l’ouverture.OBSERVATION HLObservation de fistule vésico-vaginale.Hôpital Neeker, service de M. Toucher (1).La nommée Marie F , âgée de 34 ans, journalière, entre à l’hôpital Neeker le2 juillet 1860, et est couchée au n° 23 de la salie Sainte-Marie.antécédents. Il y a quatre ans et demi (novembre 1855) , à la suite d’un accouchement
dont le travail fut pénible, et où l’on fut obligé de recourir à l’emploi
du forceps, la malade éprouva une perte légère, et s’aperçut, les jours suivants,
qu’elle était mouillée par de l’urine qui s’écoulait du vagin. L’année suivante, la
malade eut une seconde grossesse, et après son accouchement se rendit à Toulouse
pour se faire opérer. L’opération fut pratiquée, mais sans succès, et la malade
revint chez elle sans avoir éprouvé aucune amélioration dans son état. Depuis
lors, elle a vécu avec son infirmité ; elle a eu une nouvelle grossesse, et est
accouchée, trois semaines seulement avant son entrée à l’hôpital, d’un enfant
qui a succombé au bout de huit jours.(1) Observation recueillie par M. Thomas.
— 40 —
Examen de la malade. L’état général est bon ; la malade est petite, mais forte,
très-brune et d’une bonne constitution. Si l’on procède à l’examen de la paroi
vésieo-vaginale à l’aide du spéculum de Bozeman, on trouve, à l’union du tiers
antérieur du vagin avec ses deux tiers postérieurs, une fistule vésieo-vaginale
longitudinale, offrant une longueur d’environ 2 centimètres. Si l’on introduit une
sonde dans l’urèthre et qu’on étale la fistule sur la sonde, on constate que sa
largeur est de 3 à 4 millimètres environ. Les bords de la fistule sont mous, rosés,
sans le moindre noyau d’induration ; la muqueuse vaginale est saine et offre une
très-grande laxité ; quant à la muqueuse vésicale, elle fait na petit bourrelet
rougeàtre autour de l’orifice de la fistule ; la peau des grandes lèvres et du pli
des fesses est le siégé d’un érythème et de desquamation due au contact répété
de l’urine.La malade n’a plus d’envie d’uriner ; l’urine coule sans qu’elle éprouve jamais
de besoins ; quand elle est assise, elle perd très-peu, surtout si elle a la précautiqn
de se présenter pour uriner toutes les heures ou toutes les demi-heures.Comme la malade est arrivée seulement depuis huit jours à Paris, et qu’en
outre elle est accouchée depuis trois semaines seulement, l’opération est ajournée,
malgré les instances de la malade, pour lui permettre de s’acclimater et de
se rétablir des suites de couches. En conséquence, on prescrit à la malade une
bonne nourriture et du vin de Bordeaux.Le 19 juillet, les règles, qui n’avaient pas encore paru depuis l’accouchement,
ont coulé, mais en petite quantité, et se sont arrêtées le lendemain.Rien n’ayant reparu les jours suivants, l’opération est fixée au 25 juillet. Le 24,
on ordonne un lavement avec 60 grammes de mielmercuriel. et uue pilule d’opium
pour le soir. La prescription a été mal exécutée: on a fait prendre à la malade
deux lavements dans la journée, l’un le matin, l’autre le soir ; on lui a donné ensuite
1 pilule avec 0 gr. 05 d’extrait thébaïque ; mais dans la nuit, à trois
heures du matin, il a été administré à la malade un troisième lavement, les deux
premiers n’ayant produit que des selles peu abondantes, de telle sorte que l’effet
de la pilule d’opium, prescrite dans le but de constiper la malade, a été détruit
par le troisième lavement.Malgré cette circonstance défavorable, M. Foucher n’hésite pas à pratiquer
l’opération, un retard ne pouvant qu’être préjudiciable à cause de l’impatience
qu’a la malade de se voir opérée et de quitter l’hôpital.Opération. La femme est placée sur un lit, reposant sur les genoux et les
coudes, en face de la fenêtre, et l’on introduit le spéculum Bozeman. Mais dans
ces conditions, la paroi vaginale antérieure étant mieux éclairée qu’elle ne l’avait
été dans les examens antérieurs qu’on avait pratiqués dans la salle même, il est
— 41 —
permis de constater, oulre la fistule que nous arons précédemment décrite, la
présence d’une seconde fistule, située plus profondément, offrant la même direction
et à peu près les mêmes dimensions que la première, et siégeant sur le tiers
postérieur de la paroi du vagin, et comprenant la lèvre antérieure du col dans
ses limites en arrière ; les limites latérales sont formées par deux monticules
recouverts par la muqueuse vaginale, et entre lesquels est situé profondément
l’orifice de la fistule.M. Foucher procède immédiatement à l’avivement des bords de la fistule anté
rieure ; puis, comme le succès de l’opération serait compromis par la présence de
l’urine qui coulerait de la seconde fistule, il avive également les bords de cette
dernière.Après ce temps de l’opération, qui dura deux heures, la malade, fatiguée, fut
renvoyée dans son lit. et ramenée à l’amphithéâtre à une heure et demie, pour
que dans une seconde séance, on fît les points de suture. Dans l’intervalle qui
s’écoula entre les deux séances de l’opération, la malade eut deux selles sous
l’influence du lavement qu’elle avait pris dans la nuit.Les points de suture sont pratiqués en fil d’argent réunis sur une plaque de
plomb, selon la méthode américaine, qui a du reste été fidèlement suivie dans
tous les temps de l’opération ; dix points de suture sont appliqués pour la fistule
profonde, et six pour la fistule antérieure.La cavité du vagin est remplie d’un tampon de charpie ; une sonde est introduite
à demeure dans la vessie, et la malade est renvoyée dans la salle à quatre
heures du soir.On prescrit de l’opium pour le soir, dans le but de constiper la malade.26 juillet. La malade a passé une bonne nuit ; l’urine coule par la sonde, et il
n’y a pas eu d’écoulement de sang.Le 27, la sonde est changée, et l’introduction se fait sans difficulté.Le 28, on prescrit un bain.Le 29. La malade est fatiguée par un ballonnement du ventre assez considérable
, il y a de la tympanite.-—-Injection dans le vagin.Le 30. On change de nouveau la sonde, qui était obstruée ; la vessie contenait
une assez grande quantité d’urine, et malgré cela l’introduction du doigt dans
le vagin permet de constater qu’il n’y a pas eu d’écoulement d’urine par cette
voie.Aujourd’hui, 2 août, la malade est dans de très-bonnes conditions, et tout fait
espérer une terminaison favorable. Le soin avec lequel les bords de la plaie ont
été avivés pour ne pas atteindre la muqueuse vésicale, puis avec lequel les bords
ainsi avivés ont été réunis ; les précautions minutieuses prises pour s’assurer que
— 42 —

les surfaces saignantes ont été bien exactement affrontées ; l’écoulement constant
de l’urine parla sonde, et enfin ce fait que l’urine a pu être conservée dans la
vessie en quantité assez notable, alors que 'a sonde était obstruée, sont des conditions
qui peuvent ajuste titre faire prévoir le succès de l’opération, sans toutefois
qu’il soit permis de l’affirmer.

Les points de suture n’ont pas encore été enlevés, et M. Foucher ne les enlèvera
que dans deux jours.

Cette observation, qui, comme on le voit, n’est pas encore complète,
n’a été mise ici que comme un fait très-important de complication
dans le manuel opératoire. Ces complications, qui ont exigé
une manoeuvre de quatre heures et demie et seize points de suture,
ont été dues surtout à l’extrême difficulté de constater le siège
précis de la seconde fistule, et surtout à la grande gêne que causèrent,
pendant l’avivement, les deux renflements qui cachaient,
au fond de la fente qui les séparait, l’orifice de cette fistule. M. Foucher
a lutté avec un succès complet contre toutes ces difficultés.
Les deux plaques qui supportaient l’une dix et l’autre six
points de suture ont été échancrées pour pouvoir s’appliquer sur
les lignes d’adossement respectives, sans empiéter l’une sur l’autre ;
elles ont été placées toutes deux, comme la réunion des plaies l’exigeait
, dans le sens longitudinal. Aucune partie du vagin n’était
tiraillée.

Il faut remarquer, en outre , que cette courageuse malade ne se
plaignit que très-peu, et que toutes les fois que nous lui denjgndions
si elle était fatiguée, sa réponse était négative. La fat|g^àJJ§[u^He
éprouvait était réelle cependant, mais elle n’était p^s--e,a ^vulfôA
avec la durée si prolongée de l’opération, et au bf) uf d§|&|Éiqùeïs, ■
heures elle était parfaitement remise. l\^ %W: V ;
Tabmîiffi^optïque observations dî" fistules vésico-vagimles
OPÉRÉES PAR LE PROCÉDÉ AMÉRICAIN,

modifié par 91. Bozeman.
S »' ■ « ' « RESULTATS.M NOM NOM H| REMARQUES | sa | SIEGE a| DATE NOMBRE ' ""^"plT"' ~~ SOURCESS du delà ÂGE. 2 S -' Ë S El et tt to des points . & % % REMARQUES.•g g g R ta g S g "g g « g 3 BIBLIOGRAPHIQUES.CHIRURGIEN. MALADE. p- § L’ACCO UCHEMEN T. g g m CARACTÈRE DES FISTULES. K ° OPÉRATIONS. DE SUTURE. g M 3 -an ________„________ ,_^ , - ! BOZEMAN M. (mulâtresse)  ? 1 Travail dure 40 heures. 3 ans. 1 Près du col de l’utérus, 1 12 mai 1852. ? ! Jj°is, opérations par le pro- BOZEMAN. Bemarfe on »e1V ; Enfant volumineux. Appli- pouvant admettre une W cédé de SIMS avaient-été sico vaginal■fistu le,withancation d’instruments. aie n° 6. sulvies d’insuccès complet, account of a, neto mode of° suture. 1854. Montgomery.Brochure in-8. Obs. I".2 » Kitly. 18 2 Travail dure 3 jours. En- 7 mois. 2 Une de 9 lignes de dia- 2 La 1™ le 12juinl8 !>5. La l"4points 2 Ib. Obs. II.fant volumineux. Embryo- . mètre, l’autre beaucoup La 2e le 23 août 1855. La 2e 3 pointstomie. plus petite.3 i. Dinah. 47 3 Travail dure 36 heures. 18 ans. % Une pouvant admettre 2 Lal"le5juillet 1855. La 1", pas 2 1b. Obs. III.Ne se rappelle pas si on a un doigt,l’autre pluspetite. La 2° le 10 septembre d’indication,appliqué des instruments. J855. La 2e 2 points4 y, …. (mulâtresse) 25 1 Travail dure 3 jours. Ne 9 ans. 2 Une à deux pouces du 2 10 septembre. La 1", pas 2 "sait passion a appliqué des col de l’utérus, l’autre plus 18 octobre. d’indication,instruments. large près de l’urètre. 2 points à la2° fistule.5 » MrsH. of 34 3 Travail dure 2 à 3 jours. 5 ans. 1 Fistule intéressant le col 3 Lai "le 30 avril 1856. 4 la 1". 1 1 i BOZEMAN. Urethro-vaginalTroup Country. Craniotomie. de l’utérus. ^^^ SU*. ^CtgeZ^ Brochurequelques jours après. m"°- '6 » Mrs H. of 46 9 Travail dure 36 heures. 14 ans. 1 Petite fistule compliquée 2 L’indication manque. 3 points lai". 1 1 Deux opérations par SIMS Ib. Obs. VI.Aubum. Enfant volumineux. Appli- de déchirure de la lèvre L’indication avaient diminué la fistule,cation d’instruments. antérieure du col. manque pourla 2e.7 » Amanda. 19 1 Travail dure 5 jours. Cra- 1 an. 1 Large fistule intéressant 1 Le 30 mai 1856. 6 points. 1 Ib. Obs. VII.niotomie. le col, 15 lignes de diamètretransversal.8 J> Minerva. 24 3 Travail dure 2 ou 3 jours. 18 1 Large fistule occupant 1 Le 12 juillet 1856. 8 points. 1 Ib. Obs. VIII.Enfant volumineux, mort. mois. presque tout le fond de laInstruments. vessie et le trigone vésical.9 » Ami, 22 1 Travail dure 60 heures. 18 1 Fistule à 3 lignes de Vu- 1 Le 16décembre 1856. 4 points. 1 Ib. Obs. IX.of Lumpkin. Enfant volumineux, mort. mois. rètre, ayant 9 lignes (leApplication d’instruments. diamètre.10 » Julia. 37 3 Travail dure 4 jours. En- 13 ans. 1 Large fistule avec hernie 1 Le 21 décembre 1856. 8 points. 1 cas remarquable. Tentative Ib. Obs. X.fant volumineux, mort. de la vessie. d’occlusion du vagin, suivieInstruments. d’insuccès. Cure complète parla plaque.H * Nancy. 27 3 Travail dure 5 jours. Ver- ? 3 2 fistules et déchirure de 3 Lai "le 15 février 1 2 Ce cas est remarquable. On Ib. Obs. XI.sion. l’urètre. 1857. La 2 » le 8 mars. avait déjà opéré la maladeLa 3" le 19 mai. par le procédé de Sas. Onavait ensuite tenté l’occlusion
du vagin, qui avait en partie
réussi. M. BOZEMAN a été
obligé de restaurer le vagin
avant de pratiquer son opérât.12 » Mrs S. of 29 1 Travail dure 60 heures. 8 ans. 1 Fistule de 9 lignes de 1 Le 20 mars 1857. 4 points. 1 Ib' olls- XI1Arkansas.Enfant volumineux. Appli- diamètre, près du col de lacation du forceps. vessie.1 ! . |' « « i ' » RÉSULTATS.g NGM N0M B9 REMARQUES J -g| SIEGE j a| DATE NOMBRE -——--^-^ SOURCES| àa del* AGE- SS - ÏS a« ™ Mi ces des points * I I I REMARQUES.P Og, O^o^ ' 5Ï M S '3 2 BIBLIOGRAPHIQUES.S CHIRURGIEN. MALADE. g ; o L ACCOUCHEMENT, g Kg CARACTÈRE DES FISTULES. '■ °0 OPÉRATIONS DE SUTURE S § 2 -H-"
° S ■ g 4 g
__ __________ ___________ — g ____________________ ______ _____ ___________________ ' a ~————™____________
13 BOZEMAN Jane, of Mont- 29 2 Le 1" accouchement à 14 ans. 1 Fistule compliquée de i , Le 8 mai 1857 6 points 1 BOZEMAN. Urethro-vaginalS gomery. 13 ans. Travail dure 48 h. perte totale de la partie va-i . and vesico-vaginal fistules.au 2" accouchement. Appli- ginale du col de l’utérus.  ; 1857. Montgomory. Brochurecation du forceps. Enfant in-8. Obs. XIII.vivant. : .14 » MrsR. of 32 1 Travail dure 78 heures. 12 ans. 3 2 fistules vésico-vagi- „ La 1M le ^2 avril La 2 sutures 1 1 Ib. Obs. XIV.Louisiana. Pas d’instruments. nales, et déchirure de l’u- *>c le ^l maf 18*57 ' lai™retre- 2 sutures la 1'15 » Jane, of 25 4j Travail dure 4 jours. En- 1 an. 3 Une compliquée d’éro- , La 1™ le 5 mai La 1™ 4 points 1 2 Des trois fistules, deux ont Ib. Obs. XV.West-Point. fant volumineux, mort. sion du col de l’utérus. Les 2" le 18 iuin La 3e le 2'6 points" guéri. Il reste une seule petitedeux autres plus petites, à 0g juillet 1857 3' 5 points’ ouverture que M. BOZEMANquelques lignes de la pre- J se propose d’opérer,
mière.16 » Mrs L. of 18 ' 1 Travail dure 44 heures. 6 mois. 1 Au bas-fond de la vessie, . 20 mai 1857 4 points 1 Ib. Obs. XVI.Crawford. Enfant volumineux. Pas 9 lignes de diamètre. Réd’instruments,trécissement du vagin. •17 J> Rachel. 22 2 3 jours en travail. In- 5 ans. 1 1 pouce de diamètre , -  ;umet 1857. 5 points. 1 Ib- 0Î) S’ XVI1- ■struments. transversal. Rétrécissement 'du vagin. ;18 » Ann-, oF 28 2 2 jours en travail. Pas 10 ans, 1 Petite fistule intéressant : -, in i„mpt 1RV7 -\ nnintq 1 Ib. Obs. XVIII.Montgomery. d’instruments. le col de l’utérus. 1 18 ]ulllet lb°7- • 6 P19 T> Jane, of 28 6 8 jours en travail. En- 9 mois. 1 Fistule vésieo-vaginale, , 7 septembre 1857 5 points. 1 Ib. Obs. XIX.Columbus. fant volumineux. Pas d’in- pouvant admettre detustruments. doigts, près du commen- .cément de l’urètre.20 j> Mrs…. 33 5 60 heures en travail. En- 5 ans. 1 Large fistule intéressant s . The New-Orleans med. and• of Greenville, fant très-volumineux. Cra- le col de l’utérus, pouvant : 0 Novembre 1857. Lai™8points 1 1 surgical Journ. Mardi, 1860.Alabama. niotomie. admettre trois doigts. ~ BOZEMAN on ureth.-vag. , ves.-21 » Louisa 18  ; 2 ans. 2 Une fistule située à un vag.,ec.- (mulâtresse). pouce du col vésica.1, pou- 2 Janvier 1858. Lai™7points 1 1 Fistule causée par l’opéra- Ib.Obs. XXIvant admettre le bout de tion de la taille_l’index. Autre plus petite,
à un pouce de la première.22 » MrsiO…. 41 9 24 heures en travail. Ter- Sans. 1 Fistule au bas-fond de laof Conyers, ininaison naturelle. vessie, pouvant admettre j Mars 1858. 7 points. 1 Deux ans après, la guérison Ib. Obs: XXII.Georgia. deux doigts. ' se soutient (BOZEMAN).23 » Mrs F.- 26 1 17 heures en travail. Ter- 2 ans. 1 Fistule comprenant le ■of Elkton minaison naturelle. trigone vésical et le com- , j6 mars 1858 4 points. 1 lD- °^s- XXIII. ;Kentucky. mencement de l’urètre corresp.à l’axe du vagin. ;24 » Mulâtresse. 28 8 Accouchement de ju- 2 mois. 1 Ënormefistuleadmettant ; \meaux. 52 h. en travail. 3 doigts dans la vessie, , ., a Q ,„„ JQ p0jnts. 1 lD- °^s- XXIV. ;Application de forceps au presque circulaire. ' !V foetus. \25 » Mary 30 6 48 heures en travail. 7 ans. 3 2 fistules vésico-vagi- * tfi™renr,o iK,ii Tin=Qnr,in<» o 2 1 Ib. Obs. XXV.(mulâtresse). Tête extrêmement déve- nales.etunerecto-vaginale. 5 lbmarslbo8.3avril. Lai « points . - - {loppée. Craniotomie. \1 ■ _. RÉSULTATS.g N0M N0M g g REMARQUES § gS SIEGE w| DATE NOMBRE .^—--^^ .„__c, ,, m H « a 6 B ps- 1 -S SOURUES•g du dela AGE- S S 5" %% g g M « S dos despoints . -8 P g REMARQUES.& CHIRURGIEN. MALADE. °g L’ACCOUCHEMENT. g' Z g CARACTÈRE DES FISTULES. gS OPERATIONS. DE SUTURE. I 1 I S BIBLIOGRAPHIQUES.« g i °26 BOZEMAN Mathilda. 21 1 Emploi d’instruments. 5 ans. 3 2 fistules vésico-vagi- io 1857-58. — 10 Les dates des opérations The New-Orleans med. andnales, et une urétro-va- manquent, mais, comme on surgiealJourn. March, 1860.ginale. peut bien le penser, cette BOZEMAN on ureth.-vag. ,ves. -malade est restée longtemps vag., etc. P. 180. Obs. XXVI.
entre les mains de M. BOZEMAN
, puisqu’il en donne déjà
une notion dans son article
de juillet 1857, et elle est
sortie de l’hôpital en avril
1858.27 » Mrs Mary 35 2 30 heures de travail dif- 9 ans. 1 Fistule de la grandeur de 1 Août 1858 4 points 1 The Glasgow medicaljourCairney.ficile. Accouchement par six pence au bas-fond de la ' nal. Tome VI. 1858-59. Pageinstruments. vessie. 320.Obs. publiée par M. BUCHANAN,
chi rurgien de l’infirmerie
royale de Glasgow.28 " Cath…. 28 1 88 heures en travail. For- 4 ans. 1 Fistule près du col de 1 4 août 1858. 7 points. 1 On a trouvé à l’autopsie des Obs. publiée par M. KEILLERceps. l’utérus, pouvant admettre ' signes d’inflammation et gan- dans l’Edimbourg med.Journ.le bout de trois doigts. grène du tissu cellulaire , 1858. Page 330.péritonite, etc., etc. BOZEMAN,
Lettre au rédacteur du Médical
Fimes and Gazette, 1858.29 » Dubocq. 35 9 Présentation de siège. 4 mois. 1 Fistule vésieo-vaginale 1 16 novembre 1858 10 points 1 DéjàopéréeparM.VERNEUiL Gazette des Hôpitaux, 1859,12 heures en travail. de 0m,035" de diamètre. ' ' et par M. ROBERT. janvier ; et Leçons de cliniquechirurgicale, par M.ROBERT.
Page 146.30 POLLOCK …. 36 1 Travail très-long. Cra- 2ans. 1 Large fistule au bas-fond 2 12août 1858.13 mars 1 1 On trouva à l’autopsie un Médical Times and Gazette.niotomie. de la vessie. ' ' rein très-malade, contenant 26 mars 1859. Page 315.plusieurs calculs. Un petit
calcul était descendu dans la
vessie. Le chloroforme a été
appliqué.31 BAKER-BROWN.. Deborah P…. 22 1 48 heures en travail. Ac- 2 mois. 1 Fistuleprèsducol utérin, j 15 octobre 1856 3 points 1 BAKER-BROWN : On vesicocouchementpar les in- admettant une sonde ordi- ' ' vaginal fistula, etc. London,struments. naire. 1858. Brochure in-8. Obs. I.32 » Mrs K. 22 1 Travail long. Application 6 se- 1 Fistule située à l’union 1 9 février 1858. 3 points. 1 Cette fistule a été guérie Ib. Obs. II.de forceps. maines. de la vessie avec l’urètre, ~ ' ' quelques jours après par uneadmettant une bougie or- cautérisation,dinaire.33 » Elizabeth 36 2 48 heures en travail. Ap- 3 ans. 1 Large fistule transversale g La 1™ le 19 décembre 2 3 1 Outre ces six opérations, lb. Obs. III. jTranter. plication d’instruments. au bas-fond de la vessie, jggg j_& j= quelques cette malade en avait déjàpouvant admettre deux semaines après La 3e SUD’ tr°is Par d’autres procédoigts ; grande perte de quelques jours après la dés.substance. 2,. La 4- ie 7 décembre1857. La 5° le 17 février1858. La C le 24 février
1858.34 » Mrs N. Rother- 28 1 36 heures en travail. Ap- 4. ans. 1 Fistule au bas-fond de la j 3 mars j358i 1 Ib. Obs. IV.bithe. plication du forceps. vessie , admettant unesonde ordinaire.7m J> f RÉSULTATS.i NOM NOM |3| REMARQUES S wg SIEGE S £ DATE NOMBRE -"'" ^ _ SOURCES1 du delà- AGE. « i sur || i |l et g| des des points , | | | REMARQUES.S g P pSgE 9 o ■ „ g u g S BIBLIOGRAPHIQUES.g CHIRURGIEN. MALADE. Z. 8 L’AC COUCHEMEN T. w ZJ CARACTÈRE DES FISTULES. K™ OPERATIONS. DE SUTURE. a ■ « ■ 3 "gK _" " « S ë ' S | « ,.35 BAKER-BROWN.. EUen "Welch. 25 1 52 heures en travail. Ap- 6 se- 1 Fistule située tout près * 21 avril 1858. vaginal fistulà etc. London’,plication d’instruments. maines. du col utérin. 6 lignes de 1858. Brochure in-8. Obs. V:diamètre transversal.36 » Margaret 26 1 3 jours en travail. Pas 2 mois. 1 Fistule ayant un pouce 2 Lnl™.1 ?1 ?„î'„ai, !,aMjt"f}s1\,Dancer. d’instruments. de diamètre, située près 2" le 16 juin 1858. la t etaïazdu col de la vessie.37 » A. T. 25 2 4 jours en travail. En- 18 1 Près du col de l’utérus, * 10 juin 1858. 8 points. 1 Ib. Obs. VII.fant volumineux. mois. admettant deux doigts.38 « M. A. S. 35 2 2 jours en travail. En- 14 1 Intéressant la lèvre anté- l 12 juin 1858. 5 points. 1 I . Obs. VII .fant volumineux. Applica- mois. rieure du col de l’utérus,tion de forceps. admettant un doigt.39 » C. G. 33 4 24 heures en travail. Cra- 14 1 Près du col de l’utérus, i 30 juin 1858. 4 points. 1niptomie. mois. admettant le bout du petitdoigt.40 » Mrs Me. 26 3 . 2 jours en travail. 5 ans. 1 Près du col utérin, ad- I 19 juillet 1858. 5 points. 1mettant une bougie ordinaire.41 . J.P. 20 ? Travail long et très-dou- 7 mois. 1 Large fistule pouvant ad- " ^^^^m ^^^ ' ' *__L^t_V_ÎS___- ^ ^ "'loureux. Application d’in- mettre trois doigts Perte 1857 La 2' le 27 juil- la 1 opérât. bridement préalable des part,struments. de substance considérable. let 1858. mollesdéleurattache au pubisr ._, _ , 10.'o I FOLLIN. Examen dé quel42 » Rachel K. 22 1 1 Fistule située à un demi- , L- 27 octobre 1858. l é nouveaux procédés opépoucedu col utérin, du ratoirespour le traitement desdiamètre de six pence. fistulesvesico-vaginales.Labè,1 1860. Br. Page 57. Obs. XIV ;43 » Charlotte H. 27 non ] Fistule de petit diamètre, * 27 octobre 1858. *primi- intéressant le col de l’uté- • ■. pare. rus. : ■- ' i44 x Sarah M « 1 2 Fistule de l’étendue d’un 2 La 1" le 3 novembre 11 Ib. Obs. XVI.1 shilling au bas-fond de la 1858. La 2e le 4 décém- ,vessie. Urètre détruit dans bre 1858 ;toute son étendue.45 » Eliza Z 29 1 1 Fistule près du col utérin 1 4 novembre 1858. .'■■%■ La partie de la fistule qui Ib. Obs. XVII.du diamètre de six pence. n’a pas été guérie par premièreintention s’est fermée46 » JaneB 2fi 1 1 Fistule près du col utérin 2 La 1™ le 2 novembre . • , t : 1 par gra a l0n- Ib. Obs. XVIII.Jane a. 2b 1 du diamè'tre d,une demi_ i858, La 2« " le 24 jancouronne.vier 1859.47 » M. D. 30 non ! Fistule de l’étendue d’une 2 : La lr 0 lé 1" novem- 1 1 Ib. Obs. XIX.primi- demi-couronne, à la jonc- :brë 1858. La 2° le 12pare. tion de l’urètre et du col janvier 1859. ; ■ • ;de la vessie. j i48 » J. C. 19 1 1 Fistule du diamètre d’un . 2 La 1" le 23 janvier j .  ; l ; l Ib. Obs. XX.florin, à un demi-pouce du 1859. La 2° le 21 fé- i .  ;. ■ <col utérin. V vrier 1859. \
g . 'à 1 RÉSULTATS,g NOM NOM a| REMARQUES § w » SIÈGE H g DATE' NOMBRE •-" "—~"^f~ ^ SOURCESI du delà ÂGE. Il sur El É| et : « 3 des despoints „. *j g § REMARQUES.Q g S g 5 g E S « gugS BIBLIOGRAPHIQUES.3 CHIRURGIEN. MALADE. Z 8 L’ACCOUCHEMENT. " S « CARACTÈRE DES FISTULES. °° ' OPÉRATIONS. DE SUTURE. g g 3 « S " g g Z m g « S■< i—i t-t pq i-t S. ______________ _________________ ________ Q .« __ ».__.___« ___« .__________ ________ - _______________________ __ .- ______ ______ < -__-_. _-__----------*-- __________________________________49 BAKEK-BROWN.. A. B. « - 1 *stu le v^erov a 1 14 février 1859. 1 po__. » suftfdUtcon^^^P"- "-i « { ? Set ?f^ £_£ procédé de BAKER- ^S^^SS^,utérin mtéressant le co 1 1860. Br. Page 57. Obs. XXL50 » R.O. 32 1 Fistule d’un diamètre as- 3 17 mars 1857. 1 1 » outTouf iS-o ?.^ Ik 0bs-XXILsez étroit (vesico-vaginale). 22 avril 1857. ^^ av_tt _^i _ibf___12 mai 1857. par le procédé de BAKERBROWN.A., _ IS„S. , _« __« --. , ._,._ .*- • m^sss *-Dnitransversalement à la jonc- BAKER-BROWN.tion du corps avec le col
de la vessie.
35 non . ., \ 24 mars 1859. 2 points. 1 ,_j__J^ffi ?_r ^ ^ OET’
pare. tuIe,r , , . . , New-Orleans médical news53 BRICKEIX (Irlandaise). ? ? ? 1 Fistule de 9 lignes de 1 — 1 ana tiospilal Gazette. N° 9.diamètre transversal. November 1858. Page 578.54 s (Négresse). 35 9 Travail long. ? 1 Fistule de 10 lignes de 1 — *diamètre transversal , à
égale distance de l’utérus
et de la vulve.1 1 Ib.55 Mary M. ? ? Travail long. ? 1 Fistule de 15 lignes de 2 16 janvier 1858. l i
(Irlandaise). diamètre au bas-fond de lavessie.1 Ib. 1859, March. Page 13.56 MaryAnnNiebel. 41 8 Travail long.Manoeuvres 3 ans. 1 Large fistule, pouvant 1 23 janvier 1859. 5 points. 1mal faites. laisser passer un oeuf depoule.The Glasgow med. Journ.57 WALLACE A. M. 29 1 Plusieurs jours en tra- 6 mois. 1 Fistule de 5 lignes de 1 1857-1858. Vol. V.vail. Emploi des instru- diamètre, à un pouce de laments. lèvre antérieure de l’utérus.… -, New-Orleans médical news58 SCHUPPERT. … …. 34 2 11 heures en travail. 1 Fistule de 5 lignes de dia- 1 26 février 1858. 5 points. 1 ond ^osp,-toj Gazette. Aprilmètre, située près du col 1858. Vol. V, n° 11, page 77.de la vessie.… 1 FOLLIN. loc. cit., page 30.59 FOLLIN Marie 36 1 9 heures en travail. 1 Fistule à 2 centimètres 1 28 avril 1859. 9 points. 1Sauvage. et demi du col de l’utérus.2 centimètres de diamètre
transversal, et 1 centimètre
et un quart antér. poster., ■ _ 1 Inédite.60 VERNEUIL Damont 24 1 30 heures en travail. Ac- 7 mois. 1 Fistule à 0oe, 03 du col de 1 17 avril 1860. 4 points. '(Flore). coucheme,nt naturel. l’utérus, 0",003 de diam.• ,..>•. i 1 Inédite.61 » Ursule 21 2 Présentation de la tête. 6 mois. 1: Fistule très-près du col 2 La lre le 19 janvier. 1" 7 points. l 1Bourson. 48 heures en travail.Pas de de l’utérus, transversale, La 2'le 13 juin 1860. 2e 5 points.manoeuvres. I 0™,015 de diamètre. '12 … " ^ RÉSULTATS.
| NOM NOM H| REMARQUES ,| g | SIÈGE -jH| DATE NOMBRE --~~~"*- TT~T SOURCES
| du delà .AGE. :« g sur 11 §1 et I§| des des points ^ « '' I I REMARQUES.f So pft §h i S -g g 8 « g BIBLIOGRAPHIQUES.°a CHiR'ÛRG'rÉN. MALADE. g 8 Î/ACCOÙCHEMENT.-' g Kg CARACTÈRE- DES FISTULES. ' î ° OPÉRATIONS. DE SUTURE. S g § -H__. . __________ . ____ "a . _____ ° ___ — ** —— ___—__-_——-——————— ___—_—___—_-———_62 EBESWATSOT, .M**F, ; 26 4 Travail très -long, ter- 1 an- i Large fistule admette : t 28 janvier 1859. 5 points. 1 n^Sf Tfifio'Tn^ P°1l*6' ! • miné par les instruments.- deux doigts, près du ce n wi,l »u,june.j.i.oio.i utérin. j®3 * MrsD. 27 1 Travail long. 4 ans. i Fistule circulaire, d j 8 avril 1859. 3 points. 1 Ib., page 617.6 lignes de diamètre.64 » Mrs-.M. D’V | 27 ! 1 , 3 jours en travail. Appli- 7 ans. i Fistule admettant un: ca^ i 9Rmai18o9 1 Neuf mois après, accouche- Ib.cation d’instruments. théter n° 8y près du col dij ment prématuré à huit moisi l’utérus. : de la grossesse. Pas de déchirure
de la cicatrice.65 * i Mus T. , 28 ; 3 Application du forceps. 3 ans. i Petite fistule, située au \ 18 juillet 1859. 2 points. 1 Ibii pouce" et demi de l’entré . ; ! du vagin. - x^***""*^^66 » MrsM.R. 38 ? ; 3 ans. 1 Fistule pouvant admettr 1 23 août 1859. 2 points. 1 /£$>'*** \ Ib'le bout du petit doigt, pr / ^ " "ii ; i du col utérin-. / _tj ,67" Mrs R. % { 3 jours en travail. Appli- 3 ans. 1 Fistule circulaire admet 1 4 février 1860. 4 points. 1 \ *£i r '> <~ . I Iblcation d’instruments. tant un doigt, près du c \ i< - ,i utérin. \ *£■* w l /ég I "' I MrsR- 27 1 lan. ' t Fistule admettant u 1 10 mars 1860. 4 points. 1 \ ' %{V\\ S Ib., page 618.doigt. "---__J1J-^
\%tv ; 1 troisième partie.
QuèbgfiE&eONSIDÉRATIONS SUR LES RÉSULTATS FOURNIS
PARLE PROCÉDÉ AMÉRICAIN, MODIFIÉ PAR M. BOZEMAN.

Nous allons entrer dans quelques détails analytiques sur les résultats
de cette opération dans les 68 cas dont nous avons résumé
l’histoire.
Résultats généraux. Les 68 malades présentaient 83 fistules, réparties
comme il suit :
58 avaient une seule fistule,
5 deux fistules,
5 trois fistules.
Ces fistules réclamèrent 110 opérations dont le détail est le

suivant ;
45 fois une seule opération ,16 deux,4 trois,1 cinq,1 six,1 dix.
Les 110 opérations donnèrent le résultat suivant :
63 guérisons,
23 améliorations,
22 insuccès,
2 morts.
Sur les 63 guérisons, 44 furent obtenues à la première opération.
Résultat suivant le siège des fistules.

Des 83 fistules, 28 étaient vésieo-utéro-vaginales, ou situées tout
près du co ! de l’utérus.

24 étaient seulement vésico-vaginales.

20 fistules étaient uréthro-vaginales ou uréthro-vésico-vaginales.
8
— 58 —

Les opérations pratiquées pour les 28 fistules vésico-utéro-vaginales

donnèrent :
24 guérisons,1 amélioration,2 insuccès,
1 mort.
Des 24 guérisons, 19 ont été obtenues avec une seule opération.
Les opérations faites sur les 24 fistules vésico-vaginalesdonnèrent:
16 guérisons,il améliorations,17 insuccès,
1 mort.
Ce résultat, qui paraîtra assez favorable, ne l’est pas en réalité
autant qu’on le croirait. En effet, qu’on regarde le tableau synoptique
des observations, et qu’on cherche d’abord le n° 26
(Bozeman). Cette malade, dont le courage méritait certainement un
meilleur sort, est la première qui ait été jugée incurable par
M. Bozeman lui-même. Elle avait deux fistules vésico-vaginales
et une uréthro-vaginale. Après 10 opérations dont quelques-unes
pourtant avaient réussi en partie, cette pauvre femme vit son affection
redevenir aussi grave qu’elle était avant le traitement. M. Bozeman
dit qu’une tendance spéciale de la muqueuse vaginale à la
suppuration avait fait, chez cette malade, échouer tous ses efforts.

Vient ensuite le n° 33 (Baker-Brown). Cette malade, déjà opérée
trois fois par d’autres méthodes, fut opérée six fois par M. BakerBrown.
Sa fistule, très-large, pouvant admettre deux doigts, fut enfin
guérie à la sixième opération.

La malade n° 25, enfin, opérée cinq fois, était affectée de deux
fistules vésico-vaginales et d’une fistule recto-vaginale ; elle n’a pu
guérir complètement, malgré tous les efforts de M. Bozeman. Ces
trois cas malheureux surchargent le chiffre des opérations échouées ;
mais, si chez ces malades le nombre des insuccès a été si considérable,
cela tient à ce que chez !a première il y avait, outre les « rois
ouvertures accidentelles, une malheureuse tendance à la suppura-

— 59 —
tion ; chez la deuxième, une immense perte de substance ; et chez la
troisième, une triple ouverture qui constitue une complication trèssérieuse
à la réussite du traitement.

Sur les 16 guérisons, 10 ont été obtenues à la première opération.

Enfin les opérations faites pour les 20 fistules urélhro-vaginales
ou uréthro-vésico-vaginales donnèrent :
14 guérisons,
6 améliorations,
1 insuccès.
Des 14 guérisons, Il furent obtenues à la première opération.

Un certain nombre de fistules, dont le siège précis n’est pas donné
par les auteurs, ne pouvait pas être classé dans ces trois catégories ;
elles sont comptées dans le total général des opérations.
Remarques sur les résultats précédents. On pourra peut-être nous
objecter que l’opération américaine ne donne pas des résultats bien
supérieurs à ceux des autres méthodes et procédés. Nous répondrons
que cela tient à la manière dont nous avons fait notre relevé, qui est
peu propre à obscurcir les échecs qu’on a éprouvés.

Si nous avions voulu présenter les chiffres des résultats de cette
opération sous un jour plus brillant, nous aurions pu, comme on le
fait généralement, taire le nombre des opérations qui ont été pratiquées
sur un même individu avant d’obtenir la guérison, et ne
donner que le résultat définitif du traitement.

Nous éviterions, en agissant ainsi, de surcharger le chiffre des
insuccès, en comptant un grand nombre d’opérations pratiquées sur
le même sujet. Ainsi cette malheureuse femme (n°26, tabl.) , opérée
dix fois par M. Bozeman, n’aurait figuré que pour un insuccès. Les
malades nos 25 et 33 auraient compté, la première pour une amélioration,
la seconde comme une guérison. Le chiffre des insuccès se
trouverait singulièrement diminué.

Nous aurions pu faire encore mieux. Que dirait-on, en effet, si,
mettant de côté les observations de quelques chirurgiens moins favorisés,
nous ne donnions que le résultat de la pratique de quelques-

— 60 —
uns ? si nous ne présentions, par exemple, que le tableau des observations
de M. Eben Watson ?
7 malades présentant 7 fistules.
7 opérations 7 guérisons.
Nous n’avons pas voulu faire cela : la vérité s’y opposait. Nous
avons pensé que deux opérations faites sur le même individu devaient
fournir deux chiffres à la statistique.

Et qu’on ne nous dise pas que cette manière de voir est fausse.,
attendu que les premières opérations favorisent celles qui les suivent,
en réduisant la largeur de la solution de continuité, et qu’on se trouverait
avoir fait des opérations en plusieurs temps. A cela, nous répondrions
que s’il arrive ainsi quelquefois, il n’en arrive pas moins
souvent aussi, de l’aveu de plusieurs chirurgiens, que de petites ouvertures,
que l’on croirait très-faciles à fermer, sont justement
celles qui déjouent le plus souvent les efforts de l’opérateur. L’étendue
de la fistule, abstraction faite des cas où elle atteint des proportions
énormes, où elle offre des complications soit de nombre, soit de
nature, ne modifie en rien le pronostic de l’opération. Notre tableau
donc, loin de flatter le procédé que nous exposons, le juge sévèrement ;
car non-seulement nous mettons en évidence chaque résultat
incomplet ou nul, mais encore, dans les cas douteux , nous avons
plutôt penché vers l’incrédulité et rejeté ainsi dans les insuccès des
cas où les auteurs croyaient seulement à une amélioration, et dans
celles-ci des cas où la guérison s’est effectuée quelque temps plus tard
par les seuls efforts de la nature ou à l’aide de quelquescautérisations.

En définitive, tels qu’ils se présentent, ces résultats sont assez
beaux pour modifier profondément le pronostic des fistules urinaires
vaginales. Rebelles jusqu’à ce jour aux effets des hommes de
l’art, au point qu’un grand nombre d’entre eux avaient fini par se
décourager et ne plus rien tenter pour les combattre, elles deviennent
dès à présent une affection beaucoup plus curable, et dans
tous les cas où des complications anatomiques ou constitutionnelles
ne leur donneront pas un caractère spécial de gravité, on pourra,

— 61 —
nous en sommes fermement convaincu, sinon assurer la guérison,
du moins l’espérer avec une grande confiance.
Résultats suivant l’étendue des fistules. On trouve parmi ces fistules
une grande variété dans les dimensions. Ainsi, à partir de
celles qui laissent à peine pénétrer une bougie assez fine, jusqu’à
ces énormes pertes de substance qui comprennent tout le bas-fond
de la vessie, l’échelle n’est point interrompue. Une chose assez embarrassante
pour apprécier d’un coup d’oeii leur étendue , c’est que
chaque auteur mesure à sa manière, prend des termes de comparaison
à sa guise, de sorte que l’on voit parmi la série d’unités
d’étendue employées par les auteurs le centimètre, le millimètre, le
pouce, la ligne, le six-pence, le shilling, la demi-couronne, le florin,
des doigts, des bougies, des cathéters, des termes vagues, comme
large, petite, etc. Enfin il y a une fistule, celle du n° 56, dont l’auteur
dit qu’un oeuf de poule y passerait.

Nous ne croyons pas que l’exposition du résultat de l’opération,
sous le point de vue de l’étendue de la fistule, puisse présenter un
intérêt bien marqué pour les petites fistules. Nous nous abstiendrons
donc d’en parler, et nous citerons seulement quelques faits
où l’étendue de la fistule était considérable. Dans la série des faits
de M. Bozeman, nous trouvons des cas très-remarquables. Ainsi il
obtint des guérisons du premier coup dans le n° 2, fistule de 9 lignes
de diamètre ; le n° 7, 15 lignes ; le n° 8, fistule comprenant
« presque tout le fond delà vessie et le trigone vésical »; le n° 9,
9-lignes de diamètre ; le n° 12, 9 lignes de diamètre ; le n° 13, fistule
compliquée de perte totale de la portion vaginale du col utérin ;
le n° 16, 9 lignes de diamètre ; le n° \7, 1 pouce de diamètre ; les
n 08 19 et 22 admettant 2 doigts, le n° 24 admettant 3 doigts.

M. Baker-Brown aussi a eu de très-belles cures, mais ses faits ne
présentent pas de résultats aussi remarquables. Le plus souvent il
lui a fallu plus d’une opération pour vaincre les larges fistules qu’il
a eu à combattre. Ainsi il a obtenu la guérison immédiatement après
la première opération dans le n° 37, qui admettait 2 doigts ; mais

— 62 —

les nos 46 et 47, fistules de la largeur d’une demi-couronne (half a
crown, pièce un peu plus large que la pièce de 2 fr.) , le n° 48, fistule
de la largeur d’un florin, ont nécessité deux opérations. Toutes
ces fistules n’ont eu d’autre résultat, à la suite de la première opération,
que la diminution plus ou moins prononcée de leur étendue.
Le n° 33 enfin, fistule qui pouvait admettre 2 doigts, offre une histoire
assez intéressante. C’est un des cas où la malade et le chirurgien
ont montré l’une un courage, l’autre une persévérance dignes
d’admiration. Cette malade avait déjà été opérée trois fois avant de
se confier aux soins de M. Baker-Brown. Ce chirurgien obtint l’occlusion
de la fistule à la sixième opération ; les cinq autres présentèrent
une suite de revers plus ou moins complets. Dans ce cas,
au moins, les efforts du chirurgien furent couronnés par le résultat
définitif, et il dut se louer de les avoir employés. La même chose n’arriva
pas à la malheureuse malade de M. Bozeman, opérée dix fois,
et sans aucun résultat, malgré l’habileté si connue de l’opérateur.

Nous rencontrons une large fistule guérie à la première opération
dans les faits de M. Brickell (n° 56, labl.). Cette ouverture pourrait,
selon l’auteur, laisser passer un oeuf de poule. Nous trouvons cette
observation très-intéressante ; la seule chose qui nous surprend,
c’est le petit nombre (cinq) de points de suture employés. En effet,
pour qu’un oeuf de poule puisse passer dans un trou, il faut qu’il
aitun diamètre de 0m,03 au moins. Cediamètre, quand on vient à tirer
sur les côtés de la fistule, augmente considérablement, et donne
plus de 0m,04 au minimum. Nous trouvons que M. Brickell a été trèsheureux
d’obtenir un si beau résultat avec cinq points de suture.
Nous passons sous silence plusieurs faits qui offriraient certainement
beaucoup d’intérêt à être étudiés en détail, sous le point
de vue des modifications que l’opération de M. Bozeman a subies,
eu égard à la nature des faits pathologiques pour lesquels elle a été
pratiquée ; mais une semblable étude dépasserait les bornes d’une
thèse inaugurale.
Causes des insuccès. Nous avons cherché à nous rendre compte

— 63 —

des motifs qui avaient fait échouer l’opération dans les cas où la
réunion ne s’est pas faite ou s’est faite d’une manière incomplète.
Nous n’avons rien trouvé de bien positif à cet égard. Quelquefois on
l’a attribué à la malade, qui ne pouvait pas garder la sonde ou qur
s’était levée ; d’autres fois on prétendait que la sonde, bouchée par
des mucosités, ne donnait pas issue à l’urine, qui s’accumulait dans
la vessie et la distendait.

La manoeuvre de. l’opération elle-même aurait été, dans quelques
cas, la cause de la non-réunion. Ainsi, si on laissait une petite portion
de muqueuse non avivée sur un des bords, elle pourrait devenir,
selou M. Bozeman, un obstacle à la cicatrisation. Si les lèvres de laplaie
ne se correspondaient pas exactement, si les points de suture
étaient implantés à des dislances inégales des bords de la plaie ou les
uns des autres, les tissus seraient froncés, la plaque n’appuierait pas
également partout, et la plaie se trouverait dans des conditions peu
rassurantes pour l’issue de l’opération.

La plaque a quelquefois été, selon quelques chirurgiens, le point
de départ de l’insuccès partiel ou complet de l’opération. Ainsi on
trouve quelques observations de M. Bozeman où elle a été évidemment
pour quelque chose dans le mauvais résultat obtenu. Dansl’observalion
61, qui appartient à M. Verneuil, il attribue l’insuccès
partiel de son opération à l’ulcération des parties latérales
du vagin, qui étaient comprimées par les extrémités de la plaque »
Enfin la suppuration a aussi quelquefois empêché le succès. 11 faudrait
examiner avec détail chaque cas pour pouvoir se faire une
idée bien exacte de ces causes et chercher à les éviter ; malheureusement
la plupart des observations sont si sobres de renseignements
sous ce point de vue, que ce problème reste le plus souvent sans
solution décisive.
Causes de la mort. On rencontre dans notre tableau deux observations
dans lesquelles cette opération a été suivie de mort.
Les observations de ces cas malheureux ne présentent pas non plus
tous les renseignements désirables. Ce sont les nos 28 (Bozeman) et

— 64 —
30 (Pollock). Dans la première, il s’agit d’une femme opérée par
M. Bozeman. L’observation, due à M. Keiller, se trouve dans YEdinburgh
médical journal, 1858, page 330. L’auteur de l’observation y
dit avoir trouvé des signes d’inflammation du tissu cellulaire des régions
voisines de la fistule et des signes peu prononcés de péritonite.
Quant à l’autre observation, due à M. Pollock (î) , elle manque
aussi de détails. L’auteur dit seulement avoir trouvé un rein trèsmalade,
atrophié, et contenant plusieurs calculs ; un de ceux-ci était
descendu dans la vessie. L’aspect des parties intéressées dans l’opération
était très-satisfaisant. Les fils avaient été coupés et la plaque
enlevée quelques jours avant la mort ; les anses des fils avaient été
laissées en place. L’auteur croit que, « si la malade avait vécu, » l’opération
aurait réussi sinon complètement, du moins en grande partie,
il n’y avait pas d’inflammation appréciable autour des fils d’argent.
Temps pendant lequel les malades ont été suivies après leur guérison.
Cette indication manque généralement dans les observations
que nous avons recueillies. On sait combien il est difficile de suivre
longtemps les malades, une fois que les secours de l’art leur deviennent
inutiles. Ce n’est pas d’aujourd’hui que l’on se plaint de cette
difficulté de contrôler de temps en temps les résultats des opérations.
Mais qu’y faire ? Une foule de circonstances morales ou matérielles,
des préjugés plus ou moins sérieux, mais presque toujours
efficaces, s’opposent à cette sorte de police scientifique et rendent
impossible toute réponse satisfaisante à cette question si importante
de pronostic.

Nous voici arrivé à la fin de la tâche que nous nous étions imposée ;
nous sentons combien elle est imparfaite, mais nous espérons
que nos savants juges nous accorderont leur bienveillance pour

un travail dont ^<Z Tr~\
Non aloria nobis X\\ \'' '>/J/ ;\Causa, sed utilitas officiumque fuit. /^ ' >? ,*<> ^'J\(1) Médical limes and gazette, 1859, 26 mars, p. 315. I'\~