De l'Hémostase dans la désarticulation de la hanche, par Joseph Alvernhe,...
Alvernhe, Joseph
impr. de Hamelin frères, 1885




A la memoire de ma mère et de mes soeurs a mon pere a mon frère et a ma soeur a tous mes parentsJ. ALVERNHE.A monsieur le professeur agrégé chalot.1. ALVERNHE.
A MON PRESIDENT DE THESE
Monsieur le professeur jaumesJ. ALVERNHE.
1A tous mes amisJ. ALVERNHE.Introduction
La question de la désarticulation coxo-fémorale doit être envisagée
aujourd’hui à la lumière de la méthode antiseptique et des nouveaux
procédés opératoires. Les récentes conquêtes de la chirurgie ont permis
de mener à bonne fin des opérations que les chirurgiens les plus
hardis du dernier siècle eussent à peine osé tenter ; et le temps n’est
plus où un désarticulé de la hanche guéri était une véritable curiosité
pathologique. « Toutefois la désarticulation de la hanche, dit Verneuil
(1) , restera toujours grave, d’une part en raison des dangers inhérents
aux affections qui la nécessitent, d’autre part à cause des accidents
traumatiques auxquels elle expose à titre de grande blessure. »
C’est toujours un moyen extrême, auquel on ne se résout que lorsqu’on
ne peut sauver autrement la vie de son malade. Au moment de porter
le couteau dans cette région, le chirurgien est souvent arrêté par le
souvenir de l’effroyable mortalité qui pèse sur cette opération. Mais
il est des circonstances où l’intervention s’impose, et la rareté des succès
ne saurait être une objection, quand on songe à la gravité des cas
auxquels on oppose cette suprême ressource. « Ad extremos morbos
extrema remédia », a dit Hippocrate.

Il ne faut pas, du reste, s’exagérer la gravité de cette opération,

(1) Verneuil, Académie de médecine, 30 octobre 1877.
VIII
dont le pronostic s’est notablement amélioré depuis quelques années,
sauf les amputations pour plaies d’armes à feu, dont les résultats sont
aussi déplorables d’ailleurs dans la pratique civile que dans la chirurgie
d’armée. Les statistiques même les plus récentes, celles de
Liining, de John Ashhurst, embrassant la série des désarticulations
pratiquées depuis plus d’un siècle, donnent une idée complètement
erronée de l’état actuel de la question. En effet, les conditions dans
lesquelles nous opérons sont tout autres que celles du commencement
du siècle, et nous ne pouvons pas juger une opération par les résultats
obtenus à une époque aussi reculée.

Pour ne parler que de Panesthésie et de l’antisepsie, ces deux grandes
conquêtes de la chirurgie moderne, quel grand pas n’ont-elles
pas fait faire à la pratique des amputations ! L’anesthésie, en supprimant
la douleur, a diminué l’ébranlement nerveux, le shock traumatique
des opérés, cause puissante de mortalité chez les grands blessés.
Les agents antiseptiques nous ont fourni une arme efficace contre
ces septicémies redoutables qui emportaient la plupart des malades
qui avaient échappé aux dangers immédiats des grandes opérations.

Toutefois, tout en se ressentant de l’heureuse influence de la méthode
de Lister, la mortalité de la désarticulation de la hanche ne
s’est pas abaissée dans une aussi forte proportion que celle des autres
opérations. La raison en est que la mort résulte ici le plus souvent
d’une cause habituellement négligeable dans les autres opérations:
de l’hémorrhagie. C’est l’anémie aiguë qui fait le plus de victimes,
ainsi que le démontrent les travaux d’Alfred Hug et de Lùning. C’est
donc à réprimer l’hémorrhagie que doivent tendre tous les efforts de
la chirurgie.

C’est dans cette voie que se sont résolument engagés les chirurgiens,
et depuis quelques années on a vu surgir plusieurs procédés
opératoires, dont les résultats sont, jusqu’ici, des plus satisfaisants.
IX
Il nous a paru intéressant de passer en revue les divers procédés
d’hémostase, les nouvelles méthodes opératoires préconisées en vue
de l’épargne du sang, et dont, pour la plupart, la description ne figure
pas dans les ouvrages classiques.

Voici le plan de notre travail :

I. —Après avoir, dans un premier chapitre, jeté un coup d’oeil trèsrapide
sur les diverses phases qu’a dû parcourir cette opération, et
envisagé l’état actuel de la question, nous avons abordé l’étude des
moyens d’hémostase, qui se divisent naturellement en deux catégories
:

II. — Hémostase avant l’opération, hémostase préliminaire ;

III. — Hémostase au cours même de l’opération, comprenant l’étude
des méthodes opératoires imaginées en vue de l’épargne du sang.

IV. — Nous avons cru qu’il ne serait pas sans intérêt de rechercher
quelle avait été l’influence des récents progrès de la chirurgie,
en particulier des nouveaux moyens d’hémostase, sur l’opération qui
nous occupe. A cet effet, nous avons recherché tous les cas de désarticulation
publiés depuis 1876, époque à laquelle s’arrête la statistique
de Liining, jusqu’en 1884. Nous avons de la sorte relevé plus
de 150 cas dans cette courte période de huit ans, preuve irrécusable
qu’aujourd’hui les chirurgiens, plus confiants dans les ressources de
leur art, acceptent avec moins de répugnance cette grave mutilation,
que Stromeyer croyait ne voir jamais prendre place au nombre des
grandes opérations de la chirurgie.

Cette dernière partie de notre travail nous a demandé un temps considérable
 ; nous avons dû. glaner dans les publications périodiques et
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passer en [revue la littérature médicale anglaise et allemande. Nous
espérons que nos juges nous tiendront compte de nos efforts.

M. le professeur agrégé Chalot a bien voulu nous guider de ses
conseils et nous communiquer quelques notes manuscrites ; ces notes,
détachées d’un travail qui va paraître incessamment, nous ont été
d’un précieux secours. Nous ne saurions trop remercier cet excellent
Maître de la bienveillance qu’il a eue à notre égard.

Nos remerciements à notre ami, M. Cavalier, qui a bien voulu se
mettre à notre disposition pour traduire quelques textes allemands.
De l’hémostaseBANSLa désarticulation de la hanche chapitre premier
CONSIDÉRATION PRÉLIMINAIRES

APERÇU HISTORIQUE

La crainte de l’hémorrhagie a été la constante préoccupation des
chirurgiens qui se sont occupés de la désarticulation de la hanche.
Morand (1) , à qui revient le mérite d’avoir entrevu le premier la possibilité
de cette opération, redoute le danger de l’hémorrhagie par l’artère
fémorale. Volher, chirurgien des gardes à cheval du roi de Danemark,
et Puthod, deux élèves de Morand, expriment la même crainte
dans un Mémoire remarquable publié en 1739. « Ce qu’il y a le plus
à craindre dans cette opération, dit Volher (2) , est sans difficulté le

(1) Ospuscules de chirurgie, 1768.

(2) Cité dans l’ouvrage de Morand.

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danger d’une grande hémorrhagie par la section de l’artère crurale. »
Pour prévenir toute perte de sang, ils conseillent la compression de
cette artère sur le pubis ou, mieux, sa ligature préalable immédiatement
au-dessous de l’arcade crurale. Morand et ses élèves n’ont jamais
pratiqué l’opération sur le vivant ; aussi n’ont-ils pas compris
que le véritable danger de l’hémorrhagie réside, non dans la section
de la fémorale, qu’il est facile de comprimer ou de lier, mais dans l’ouverture
des larges branches de l’iliaque interne, qui échappent à la
compression directe et à la ligature préalable.

« A l’égard de l’obturatrice et des branches qui vont aux muscles triceps,
dit Morand, on doit naturellement se flatter d’en arrêter le sang,
même sans le secours de la ligature et avec les moyens connus pour
cela. »

Ravaton (1) aurait pratiqué cette opération en 1743, s’il n’en eût
été dissuadé par ses collègues.

Ce sont deux chirurgiens français, Lacroix (d’Orléans) , en 1748, et,
quelque temps après, vers 1773, Perrault (de Sainte-Maure) , qui ont
pratiqué les deux premières désarticulations sur le vivant. En 1877,
Henry Thompson, de Londres, et Kerr, deNorthampton, tentèrent la
même opération. Ces hardis chirurgiens eurent des imitateurs, malgré
les attaques de Percival, Pott et de Callisen.

Nous n’entreprendrons pas l’énumération fastidieuse des désarticulations
coxo-fémorales qui suivirent ces premiers essais ; on trouvera
de nombreux détails à ce sujet dans la Médecine opératoire de Velpeau
ou le Dictionnaire de chirurgie de Sam. Cooper. D. Larrey fit entrer
l’opération dans la pratique de la chirurgie d’armée, malgré les résultats
peu satisfaisants qu’il avait obtenus. Elle fut soumise à de nombreuses
épreuves dans les armées françaises, pendant les guerres du
Consulat et du premier Empire.

A la crainte si fondée de l’hémorrhagie les premiers chirurgiens
opposèrent la rapidité d’exécution. Obligés d’abréger les tortures de

(1) Ravaton, Traité des plaies d’armes à feu, 1750.

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leurs malades, ils s’ingénièrent à trouver des procédés qui leur permirent
d’exécuter l’opération dans le moins de temps possible. Ce fut le
règne de la transfixion ; à cette époque de la prestidigitation opératoire,
on vit des chirurgiens exercés arriver à enlever des membres en moins
d’une minute. Mais, quelle que fût la célérité du chirurgien à abattre
1 ÎS membres, quelle que fût la promptitude des aides à arrêter les
flots de sang qui jaillissaient de tous les orifices vasculaires, le patient
n’en perdait pas moins une quantité considérable de sang. Il est vrai
que, sous l’influence des doctrines néfastes de Broussais, les chirurgiens
se préoccupaient uniquement de ne pas laisser leurs patients
expirer sur la table d’opération ; ils s’inquiétaient si peu de l’anémie
consécutive, qu’ils n’hésitaient pas, sous prétexte de modérer le processus
inflammatoire, à pratiquer de copieuses saignées sur leurs opérés
de la veille. Aussi, jusque vers le milieu du siècle, la désarticulation
coxo-fémorale a-t-elle fourni une mortalité effrayante.

La découverte de l’anesthésie modifie un peu ce sombre pronostic ;
les chirurgiens, devenus maîtres de leur terrain et n’ayant plus à
compter avec la douleur de leurs malades, abandonnent peu à peu
cette chirurgie expéditive, ces procédés d’escamotage, pour me servir
de l’expression de Rochard (1) , qui avaient bien leur raison d’être alors
qu’il s’agissait d’abréger un supplice : des méthodes moins brillantes,
mais plus sûres, leur permettent de se préoccuper davantage du résultat
définitif de leurs opérations.

Quelques années plus tard, la méthode d’Esmarch a fait faire un pas
de plus à la pratique des amputations ; et si, en raison de la disposition
anatomique de la région, la désarticulation de la hanche n’a pu
bénéficier des avantages de cette méthode hémostatique au même
titre que les opérations pratiquées dans la continuité du membre,
elle n’en a pas moins retiré un avantage considérable au point de vue
de l’épargne du sang ; la bande élastique a permis, en effet, de refouler
du membre amputé vers le tronc un sang autrefois perdu pour
l’opéré.

(li Rochard, Histoire de la chirurgie française au XIX" siècle

— 14 —

Enfin la méthode antiseptique n’a pas tardé à faire sentir son heureuse
influence et à améliorer encore le pronostic de cette grande opération,
en diminuant la fréquence de la septicémie, la cause de mort
la plus puissante après l’hémorragie.

Pour juger exactement les résultats de la désarticulationcoxo-fémorale,
il faut distinguer avec soin les cas dans lesquels elle a été pratiquée ;
on doit se garder de conclure d’après des statistique brutes, établies
sur des faits pris en masse. Quelque imparfaits que soient les résultats
de toute statistique, on peut en retirer des enseignements utiles,
si l’on a soin de la faire porter sur une série considérable de cas, si l’on
ne réunit pas des faits disparates, et que l’on forme des groupes secondaires
assez multipliés pour ne renfermer que des unités comparables.
On doit tenir compte de la nature des lésions, du moment de l’opération,
de l’âge et de l’état général des sujets, des conditions de milieu,
en un mot de toutes les circonstances susceptibles d’avoir une
influence sur le résultat définitif de l’opération. Dans l’appréciation
de la mortalité, il faut faire la part de ce qui revient à l’opération et de
ce qui incombe à l’affection pour laquelle on s’est décidé à intervenir.

En première ligne, il faut séparer les amputations traumatiques ;des
amputations pathologiques.

Parmi les amputations traumatiques, il faut encore noter avec soin
la nature du traumatisme et séparer les désarticulations pratiquées
à la suite des lésions par arme à feu de celles faites pour traumatisme
d’un autre genre, et dont le pronostic est un peu moins grave. — Il
est encore indispensable d’établir une distinction entre les désarticulations
immédiates, qui sont presque fatalement mortelles, et les désarticulations
tardives, qui offrent plus de chances de succès. De plus, il
y a des cas où lamortalité ne revient pas à l’intervention chirurgicale,
les malades ayant été opérés dans des circonstances tellement graves,
qu’ils seraient morts bientôt après, quand bien même ils auraient été
abandonnés à leur sort.

— 15 —

Des distinctions analogues doivent être établies dans le tableau des
amputations pathologiques, qui seront classées par groupes secondaires.
Eu effet, les désarticulations pour néoplasmes sont plus graves
que celles qu’on pratique pour des affections chroniques de l’articulation
ou du fémur. Les réamputations offrent de beaucoup le pronostic
le plus favorable. Dans certains cas, le patient succombe au bout de
quelques semaines à l’affection pour laquelle on l’avait opéré, par
exemple à la généralisation ou à la récidive d’un sarcome qui avait
nécessité l’ablation du membre. Ce n’est certainement pas à l’acte
chirurgical qu’il faut rapporter la responsabilité de la mort : c’est
un insuccès thérapeutique, il est vrai, mais ce n’en est pas moins un
succès opératoire.

Ces idées, bien comprises seulement de nos jours, ont jeté une vive
lumière sur le sujet qui nous occcupe. Après les travaux de Gùnther
en Allemagne, de Demme en Suisse, Rose (de Zurich) et Verneuil en
France se sont préoccupés de la question. Interprète des idées de
son Maître, le docteur A. Ltining (de Zurich) (1) , reprenant l’étude des
documents statistiques, publia en 1877 le travail le plus complet en
ce genre qui eût encore paru. A la même époque, sous l’inspiration de
Verneuil, Alfred Hug (2) exposait, dans sa thèse inaugurale, le résultat
de ses recherches sur les causes de la mort dans la désarticulation
coxo-fém orale.

Les relevés de Lùning, faits avec beaucoup de soin, contiennent la
série des désarticulations pratiquées jusqu’en 1876. Il a recueilli497 observations,
dont485 seulement donnent le résultat de l’opération ; l’auteur
note 143 cas de guérison et 343 morts, ce qui donne une mortalité
générale de 70%- H fait remarquer que, pendant les quinze dernières
années, de 1860 à 1876, le chiffre de la mortalité n’a pas dépassé 66 %•
Mais ces résultats généraux, déduits de tous les faits pris en bloc, n’ont

(1) Liïning, Ueber die Blutung bei der Exarticulation der Oberschenkel und
deren Vermeidung. Zurich, 1877.

(2) Des Causes de la mort dans la désarticulation coxo-fémorale. Thèse de Paris,
1877.

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qu’une valeur insignifiante, car la mortalité varie essentiellement avec
la proportion des amputations traumatiques renfermées dans la statistique.


Les tableaux suivants, qui donnent la mortalité moyenne de l’opération
par chaque nature de lésion, offrent un intérêt plus considérable
:
Mortalité.
,„„. ,. , ,. ,, [ Période de réact. infiam. 95 °/„

1° Désarticulation pour blessures par l„. … .„ ',

(Primitive . 93 °/

armes à feu. Mortal. moyenne, 88,28 % ) m ,. „„ v

' [Tardive 73 °/„

2° Désarticulation pour d’autres blessures 85,03 %

3° — après résection de la hanche 50 %

4° — pour tumeurs 46,75 •/„

5° Pour maladies de l’articulation 40 %

6° Pour périostite, ostéite, carie, nécrose du fémur 38,46 %

7° Réamputations 35,29 %

Les chiffres de Lùning ne donnent pas une idée exacte de la gravité
de l’opération à l’heure actuelle ; cette statistique a le tort de renfermer,
dans un même tableau, les opérations pratiquées ces dernières années
et les opérations pratiquées à une-époque où les chirurgiens n’avaient
pas à leur disposition les ressources que nous possédons aujourd’hui.
La mortalité a baissé d’une manière sensible, comme nous le prouverons
plus loin par les tableaux que nous avons dressés à ce sujet.

Les travaux de A. Hug et de Liining ont mis en lumière un fait qui
nous intéresse : c’est que la cause de mort la plus fréquente, après la
désarticulation coxo-fémorale, est l’hémorrhagie opératoire. Le fait
était généralement admis, et, toutefois, peu de chirurgiens ont eu la
franchise de dire ce que leurs opérés avaient perdu de sang ; peu, du
moins, ont attribué à l’hémorrhagie la mort de leurs patients. Et
cependant la critique attentive des relevés de Luning ne permet pas
d’erreur à ce sujet ; en effet, l’auteur, notant l’époque de la mort, a montré
que, des 239 opérés dont la date de la mort est indiquée, 26 % succombèrent
dans les cinq premières heures après l’opération, et 70 %
dans les cinq premiers jours. Or les seules causes qui puissent amener

— 17 —

une terminaison si prompte, ne peuvent être que la syncope ou l’asphyxie
dues au chloroforme, le shock traumatique ou l’hémorrhagie
et l’anémie consécutive.

Le chloroforme a bien pu déterminer la mort sur la table d’opération,
mais nous savons aujourd’hui que ces accidents sont heureusement
fort rares. Quant au shock, V. Langenbeck se refuse à l’admettre,
et M. Verneuil voudrait voir cette vague expression disparaître
du langage médical. Sans aller aussi loin, nous croyons avec la plupart
des chirurgiens, et M. le professeur agrégé Chalot (1) le fait remarquer
dans sa thèse d’agrégation, que, dans certaines circonstances,
il se produit du collapsus, un véritable shock chirurgical, sans que l’on
puisse incriminer l’hémorrhagie ; mais, dans un grand nombre de cas,
le prétendu shock n’est que l’expression symptomatique do l’anémie
aiguë posthémorrhagique des opérés.

On voit donc que, malgré les soins qu’ont pris les chirurgiens de
cacher sous de vagues expressions les pertes sanguines qu’ont subies
leurs opérés, c’est à l’hémorrhagie qu’il faut attribuer la responsabilité
de la plupart des terminaisons fatales.

« Ce qu’il faut noter, dit M. Berger à propos du travail de Lùning, c’est
la proportion considérable des succès qu’on observe dans les cas où la
perte de sang avait été minime ; relation qui nous montre les chances
de léthalité croissant avec l’écoulement sanguin, et qui prouve à elle
seule de quel côté doit se tourner l’effort de la thérapeutique. »

Citons, en terminant, l’intéressant article de John Ashhurst sur les
amputations, dans l’Encyclopédie internationale de chirurgie. Il reproduit
une statistique du Dr Sheppard, de Philadelphie, portant sur 633
cas de désarticulation de la hanche ; ellecontienttous les faits jusqu’en
1880: c’est la plus complète qui ait aricore paru.
/ .^ % . - ,- \
(1) V. Chalot, Comparer entrlei&x tes divers 'éôyens de diérèse. Thèse d’agrégation,
1878. I^i // /, ' . =) 

- 18 —
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUBS

Avant d’aborder l’étude des moyens destinés à épargner le sang
des opérés, examinons rapidement les sources de cette hémorrhagie,
qui compromet la vie du patient pendant la désarticulation. Nous mettrons
à contribution, pour cette courte étude, l’excellent ouvrage de
M. Farabeuf (1).

L’articulation coxo-fémorale, dit cet auteur, profondément située dans
l’épaisseur de masses musculaires énormes, est entourée de nombreux
vaisseaux, qui semblent en défendre l’approche. Seule, la région trochantérienne
permet d’arriver sur la tête du fémur sans faire de ligatures.


En avant se trouve l’artère fémorale primitive, qui se bifurque ordinairement
à 3 ou 4 centimètres, quelquefois à quelques millimètres audessous
de l’arcade crurale. Les branches des artères fémorales, superficielle
et profonde, s’étendent de chaque côté, comme pour rendre
l’articulation inaccessible en avant. Ce sont, en dehors, les deux
musculaires et la circonflexe antérieure ; en dedans, les honteuses
externes et quelques rameaux de la circonflexe postérieure.

A la région interne se trouve l’obturatrice, dont les branches s’épuisent
dans les adducteurs et ne descendent pas à plus de 0,10 audessous
du périnée.

La partie postérieure est sillonnée par [les nombreuses branches de
l’ischiatique et de la fessière.

Enfin cette dernière artère donne deux petits rameaux qui s’anastomosent,
au-dessus du grand trochanter, avec la petite musculaire et
les circonflexes.

(1) Farabeuf, Manuel de médecine opératoire.

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Quoique la plus importante par son calibre, l’artère fémorale n’est
pas la plus redoutable ; sa situation superficielle permet facilement au
chirurgien de s’en rendre maître. Sa ligature au-dessous de l’arcade
crurale rend exsangue la partie antérieure de la cuisse ; toutefois,
quand on portera le couteau au-dessous de la ligature, les branches de
la fémorale profonde donneront du sang, à cause des anastomoses qui
les unissent aux artères de la région postérieure. Si la ligature porte
au-dessous de l’origine de la fémorale profonde, celle-ci peut donner
lieu à un écoulement considérable de sang : c’est ce qui arriva dans un
cas de Gross (de Nancy) , que nous rapportons plus loin.

Mais ce sont surtout les artères de la fesse, l’ischiatique, la fessiôre
et l’obturatrice, dont l’hémorrhagie, bien autrement redoutable, fournit
le plus grand contingent à la mortalité. La multiplicité de leurs
branches, la profondeur de leur situation, rend la compression inefficace.


Enfin, il n’est pas jusqu’aux veines elles-mêmes qui ne puissent
donner lieu aune hémorrhagie dangereuse ; et les veines importantes,
la fémorale, la saphène, comme l’a fait remarquer Rose, donnent du
sang par les deux bouts, à cause de l’insuffisance des valvules. Il faudra
donc les lier avec autant de soin que les artères.
Chapitre iiHEMOSTASE AVANT L’OPERATION
La multiplicité des moyens préconisés en vue d’obtenir l’ischémie,
avant de porter le couteau dans le champ opératoire, prouve combien
leur action doit être limitée. Et, en effet, si l’on se rappelle la disposition
anatomique delà région, on voit que l’artère fémorale se trouve
seule à la portée du chirurgien, qui peut, sans trop de difficulté, la lier
ou la comprimer à son gré. Mais, comme nous l’avons fait remarquer
plus haut, le danger de l’hémorrhagie vient surtout des nombreuses
branches de l’hypogastrique. Or comment interrompre le cours du sang
de ces vaisseaux ? La question présentait un intérêt capital : les chirurgiens
se sont adressés successivement à la compression de l’aorte
abdominale, à la compression directe de l’iliaque interne ou de l’iliaque
primitive ; récemment, quelques-uns ont essayé d’adapter le tube
d’Esmarch à la racine du membre. Nous verrons que toutes ces tentatives
n’ont pas abouti à un résultat satisfaisant. Nous ne mentionnerons
que pour la blâmer la conduite de Gûterbock, qui n’a pas hésité
à pratiquer la ligature de l’iliaque interne ; c’est ajouter une grave
complication à une opération déjà assez redoutable par elle-même.
I. — COMPRESSION ET LIGATURE DE L’ARTERE FÉMORALE
La compression de l’artère fémorale au pli de l’aine a été employée
par une foule de chirurgiens, comme moyen adjuvant, dans la désar-

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ticulation de la hanche. Il semble, au premier abord, que les mouvements
qu’on est obligé d’imprimer au membre dans le cours de l’opération
doivent rendre cette compression illusoire. Et, en effet, sauf
peut-être chez les enfants, dans la plupart des cas où on l’a employée,
qu’on ait eu recours à un tourniquet ou à la main d’un aide exercé,
ce qui est infiniment préférable, elle s’est montrée d’une inefficacité
absolue. Aussi Volher, Puthod, Larrey, Delpech, A. Cooper, Blandin,
Velpeau, Roux, conseillèrent-ils d’avoir recours à la ligature préalable
de cette artère. Malgré les attaques d’Abernethy, Guthrie, Dupuytren,
Langenbeck, qui s’élevèrent contre cette pratique, sous prétexte
qu’elle expose à la gangrène du lambeau sans empêcher l’hémorrhagie,
la ligature préalable des vaisseaux fémoraux paraît aujourd’hui
en faveur auprès des chirurgiens. M. Verneuil y a recours, et M. Farabeuf
(1) pense que, pour la sécurité de l’opéré et la tranquillité de
l’opérateur, il est bon d’adopter cette ligne de conduite. Il est vrai que
M. Verneuil accuse la compression d’un autre méfait ; d’après cet auteur,
elle exposerait à la phlébite de la veine fémorale, qui est fatalement
comprimée en même temps que l’artère ; si cet accident était
aussi fréquent que le prétend le chirurgien de la Pitié, cette raison
suffirait pour faire rejeter ce moyen d’hémostase.

Pour être de quelque efficacité, la ligature de l’artère fémorale doit
porter au-dessus de l’origine de la fémorale profonde, qui naît quelquefois
très-haut ; car, comme le fait remarquer Farabeuf, si les anatomistes
ont raison de dire que la bifurcation de l’artère crurale se fait
à quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade, les chirurgiens devraient
oublier ce rapport et admettre que cette bifurcation se fait plutôt
à un travers de doigt au-dessous de cette arcade.

En même temps que l’artère, on doit lier laveine fémorale, qui donnerait
lieu à un abondant écoulement de sang, en raison de l’insuffisance
des valvules.

Au reste, qu’on ait recours à la compression ou à la ligature, il ne

(]] Bulletin de la Société de chirurgie, .1878 ;

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faut pas perdre de vue que ce moyen d’hémostase ne s’adresse qu’à
une des sources de l’hémorrhagie, et les efforts du chirurgien devront
tendre à arrêter les flots de sang qui vont s’échapper â l’ouverture
des branches postérieures.

Examinons dans quelles limites la compression de l’aorte répond à
cette indication.
IL —COMPRESSION DE L’AORTE
Pendant longtemps, la compression de l’aorte est restée dans le domaine
de l’obstétrique. En 1864, Gamgee (de Birmingham) eut l’idée
de l’employer pour interrompre le cours du sang dans le membre inférieur
pendant la désarticulation de la hanche. La compression, exercée
à l’aide d’un instrument analogue au compresseur de Signorini,
donna un résultat satisfaisant ; la perte du sang fut très-peu considérable
et le malade guérit. Cette observation, communiquée à la Société
de chirurgie, reçut un accueil favorable. Depuis cette époque, la compression
de l’aorte a été soumise à un grand nombre d’épreuves, avec
des résultats divers. On la pratique au niveau de l’ombilic ou un peu
au-dessous, en se servant de la main ou d’un appareil compresseur.
La compression digitale serait certainement préférable si elle n’était
extrêmement fatigante pour l’aide qui la pratique.

Les instruments le plus fréquemment employés dans ce but sont les
compresseurs de Pancoast, d’Esmarch et de Lister.

Ils se composent tous d’une pièce dorsale qui repose sur la région
lombaire et sert de point d’appui, et d’une pelote compressive appliquée
sur l’aorte.

Dans le compresseur d’Esmarch (1) , la pièce dorsale en forme de
gouttière embrasse la région lombaire et se termine de chaque côté
par un crochet ; entre ces deux crochets, on tend des bandes élastiques
passant au devant de l’abdomen et destinées à comprimer la pelote.

(1) Bsmarch, Chirurgie de guerre, 1873. .

— 23 —

Tous ces instruments ont l’inconvénient d’être des appareils spéciaux,
que le chirurgien peut ne pas avoir sous la main. Il est, du
reste, facile d’improviser un compresseur aussi efficace que les précédents.
On fait une pelote, en roulant autour d’un bâtonnet une longue
bande de toile. Cette pelote est placée droit au-dessous de l’ombilic,
exactement maintenue sur l’aorte au moyen d’un bâtonnet, par
un aide, et vigoureusement serrée contre la colonne vertébrale par cinq
ou six tours circulaires d’un bande élastique.

Dernièrement, M. Haward, à St-George's Hospital (1) , ayant à pratiquer
une désarticulation de la hanche, comprima l’aorte au moyen
du procédé suivant : il prit un cône de bois, dont le sommet émoussé
et présentant une surface de 2 ou 3 centimètres carrés fut placé sur
l’aorte abdominale. La base du cône, présentant une surface de 8 à
9centim. carrés, était creusée d’une large rainure, dans laquelle on fit
passer les circulaires d’une bande élastique qui entourait le pelvis.
Le résultat, dit l’auteur, fut satisfaisant, et l’hémorrhagie parfaitement
conjurée.

On le voit, quel que soit le procédé employé, l’appareil instrumental
est des plus simples, et le chirurgien aurait sous la main une précieuse
ressource s’il pouvait compter sur l’efficacité de son action.
Examinons en quelques lignes la valeur réelle de ce moyen d’hémostase.


Depuis longtemps, les accoucheurs employaient avec succès la compression
de l’aorte pour réprimer des hémorrhagies utérines graves
après la parturition. Mais, dans ce cas particulier, les conditions sont
éminemment favorables ; la souplesse et la dépressibilité des parois
abdominales, chez la femme qui vient d’accoucher, permettent d’arriver
aisément sur la colonne vertébrale ; la compression manuelle suffit
même le plus souvent.

Dans toute autre circonstance, au contraire, les meilleurs compresseurs
échoueront, par la raison que l’abdomen ne présente pas cette

(1) The Lancet, 3 janvier 1885.

— 24 —

flaccidité, cette facilité de dépression qu’on trouve chez les nouvelles
accouchées.

Au reste, si ce procédé diminue notablement l’hémorrhagie artérielle,
il a l’immense inconvénient de favoriser les hémorrhagies veineuses,
par suite de la compression fatalement exercée sur la veine
cave en même temps que sur l’artère. D’un autre côté, interrompre le
cours du sang dans le segment inférieur du corps, pendant un temps
aussi considérable que celui que réclame une opération de ce genre,
n’est-ce pas produire de profonds troubles circulatoires, qui, sur un
patient anesthésié, pourront avoir les plus fâcheuses conséquences ?

Et c’est encore plus vrai pour la respiration, qui sera notablement
entravée par la compression abdominale. Dans l’état de dépression nerveuse
où se trouve le malade et sous l’influence du chloroforme, il suffira
de la plus petite cause pour produire une syncope, accident fâcheux
au premier chef, dans une opération qui demande une grande
rapidité d’exécution.

« La compression de l’aorte reste donc, dit Richet (1) , un moyen hémostatique
toujours de difficile exécution, fort aléatoire dans la plupart
des cas, et complètement impossible dans un grand nombre. »,

Ce n’est que par exception, sur des sujets amaigris, à parois abdor
minales souples et dépressibles, qu’on pourra compter, avec quelques
chances de succès, sur ce moyen d’hémostase.

C’est néanmoins une ressource ultime qu’il importe de ne pas perdre
de vue, et, combinée à tel ou tel procédé hémostatique, la compression
de l’aorte pourra être d’un précieux secours dans une opération
où le chirurgien ne saurait avoir trop de moyens à sa disposition,
III. — COMPRESSION DE L’iLIAQUE PRIMITIVE. — LEVIER DE R. DAVY
Nous ne parlerons pas, de la compression de l’artère iliaque primitive
à travers les parois abdominales, qui est aussi inefficace et d’une

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, 22 janvier 1878.

— 25 -

application plus difficile encore que la compression de l’aorte. Nous
nous occuperons seulement d’un procédé qui a paru dernièrement en
Angleterre, et qui consiste à aller comprimer l’artère iliaque primitive
à travers le rectum.

En 1874, un chirurgien américain, Frank Woodbury (1) , ayant introduit
la main dans le rectum d’un malade atteint de colique néphrétique,
pour chercher s’il n’existait pas un calcul des voies urinaires
supérieures, remarqua qu’il avait sous la main les battements de l’iliaque
primitive, et que, par une légère compression, il pouvait suspendre
à volonté le cours du sang dans l’artère fémorale. Frappé de ce
résultat, il proposa d’appliquer ce procédé aux opérations sanglantes
qui se pratiquent sur le membre inférieur ; il le recommanda en particulier
pour prévenir l’hémorrhagie dans la désarticulation coxofémorale.
« Après avoir préalablement anesthésié le malade et vidé
l’intestin, on introduit la main dans le rectum, la main droite pour le
côté droit, la main gauche pour le côté gauche. On fait pénétrer graduellement
la main, les doigts réunis en cône, la face dorsale tournée
vers le sacrum, jusqu’à ce qu’on ait atteint l’artère iliaque primitive ;
alors la main peut être portée en pronation, et, comme les
vaisseaux sont juste sous les doigts, on peut arrêter complètement
tout apport de sang au membre. »

Nous n’insisterons pas sur ce moyen bizarre, qui, à notre connaissance,
n’a jamais été utilisé pour prévenir l’hémorrhagie.Les difficultés
de la compression, les graves lésions auxquelles elle expose, doivent
le faire rejeter, et nous ne l’aurions certes pas mentionné s’il n’avait
été le point de départ d’un procédé analogue, qui, ces dernières années,
a été employé un grand nombre de fois en Angleterre : nous
voulons parler du procédé de Richard Davy, chirurgien du Westminster
Hospital de Londres(2). Davy s’est proposé, lui aussi, d’aller comprimer
l’iliaque primitive à travers le rectum.

(1) The American Journal ofthe medic. sciences, janvier 1874.

(2) Bristish médical Journal, II, 685 (1879).

— 2ô —

Acet effet, il se sert d’une tige rectiligne de bois ou d’ivoire, longue
de 50 centim. sur 1 centim. et demi de diamètre environ ; l’extrémité
rectale est légèrement renflée et aplatie en forme de spatule, comme
la pulpe du doigt. Le patient étant anesthésié, on introduit cette tige
dans le rectum avec précaution, dans une profondeur de 20 à 22 cent.,
en lui faisant suivre autant que possible la direction du rectum. On
arrive ainsi par tâtonnements à placer l’extrémité de la tige sur l’artère
iliaque primitive.

L’application de cet instrument, dit son inventeur, demande une
certaine habitude pour ne provoquer aucun accident ; mais, en des
mains habiles, une fois l’instrument placé sur l’artère, il suffit de la
plus légère élévation ou du moindre abaissement du manche pour arrêter
à volonté le cours du sang ou le laisser couler. La tige, on le voit,
agit à la façon d’un véritable levier.

C’est le 16 janvier 1877 que R. Davy appliqua pour la première fois
son levier sur un petit enfant de neuf ans, avec plein succès du reste.

Ce singulier procédé, qui, au premier abord, ne paraît pas de nature
à inspirer grande confiance, ne tarda pas à se généraliser chez nos
voisins. Il y a même lieu de s’étonner de l’accueil enthousiaste qui lui
fut fait, dès le début, par les chirurgiens anglais, et, pendant plusieurs
années, on pratiqua peu d’opérations sanglantes à la racine du membre
inférieur sans le secours du levier de Davy. A la séance du 9 février
1883 de le Clinical Society of London(l) , R. Davy déclare l’avoir
employé, pour sa part, dix-huit fois, et il connaît 40 cas où d’autres
chirurgiens ont eu recours à ce moyen hémostatique, soit pour des
amputations coxo-fémorales, soit pour d’autres opérations.

Ce procédé offrirait des avantages sérieux, reconnus par l’universalité
des chirurgiens qui l’ont mis en pratique et qui n’ont eu, paraîtil,
qu’à se féliciter de son emploi. Voici les principaux avantages que
lui reconnaissent ses partisans :

1° Hémostase complète ;

(1) The Lancet, 17 février 1883.

— 27 -

2° Il produit moins de troubles circulatoires que les divers procédés
de compression aortique, puisque le cours du sang n’est interrompu
que du côté malade ;

3° Pas de gêne de la respiration abdominale, point capital chez un
sujet anesthésié ;

4° Application facile de l’instrument, sauf les cas exceptionnels où
l’étroitesse du rectum ou la contracture du sphincter y mettrait obstacle ;


5° L’appareil instrumental est des moins compliqués et à la portée
de tous les chirurgiens.

Malgré l’engouement des chirurgiens anglais, cette méthode hémostatique
n’a pas franchi les limites du pays où elle a pris naissance,
et, même en Angleterre, on n’a pas tardé à revenir un peu de l’enthousiasme
du début: il y a à peine quelques semaines, le 10 avril
1885, à la Clinical Society ofLondon (1) , la plupart des membres de la
Société ont émis l’opinion que le levier de Davy est loin de réaliser
toutes les espérances qu’il avait fait concevoir. Un chirurgien présent
a même fait remarquer à ce propos que, tout récemment, R. Davy luimême
a pratiqué deux opérations par la méthode de Jordan, sans le
secours de son levier.

Et, en effet, à côté des avantages que nous avons mentionnés plus
haut, le levier de Davy présente de graves inconvénients ; nous ne parlerons
que de la difficulté de son application et des lésions viscérales
qu’il peut produire. Quoi qu’en dise son auteur, il nous paraît bien difficile
de placer exactement l’extrémité de la tige sur une artère qui se
trouve à plus de 20 centim. au-dessus de l’ouverture anale. Supposons
même l’instrument convenablement placé: les mouvements d’un
malade parfois incomplètement anesthésié, les diverses positions que
le chirurgien doit donner au membre et au bassin dans le cours de l’opération,
n’exposeront-ils pas constamment la tige à abandonner l’artère ?
Et alors, si l’instrument tranchant vient à diviser une région

(1) British médical Journal, 18 avri !1885.

— 28 -

vasculaire, le sang jaillira de toutes les bouches artérielles, et, avant
que le levier soit remis en place, le malade perdra un sang précieux.
Du côté gauche, où le rectum croise l’artère iliaque primitive, la compression
pourra être encore relativement facile ; mais, à droite, il faudra
de toute nécessité déplacer l’intestin ou le distendre outre mesure pour
atteindre l’artère.

Toutes ces manoeuvres ne peuvent qu’aboutir à une déchirure ou
à une contusion du rectum ; même entre les mains les plus habiles,
l’emploi du levier n’est pas exempt de danger, puisque Davy (1) luimême
a eu à déplorer un cas de mort par péritonite consécutive à
l’application de son instrument.
IV. — ISCHÉMIE PRÉVENTIVE PAR LA MÉTHODE D’ESMARCH
La. bande élastique, quand elle est applicable, est, sans contredit,
le meilleur moyen d’hémostase préventive. Aussi, quand Esmarch eut
fait connaître sa méthode, les chirurgiens songèrent-ils à l’utiliser
pour la désarticulation coxo-fémorale. Par l’enroulement élastique du
membre et la constriction simultanée au-dessus du champ opératoire,
la méthode d’Esmarch se propose de remplir un double but: prévenir,
l’hémorrhagie artérielle, refouler dans la circulation et conserver au
malade le sang du membre inférieur. Ne remplirait-elle que la seconde
de ces indications, la méthode du professeur de Kiel aurait fait
faire un grand pas à la pratique de l’opération qui nous occupe. C’est
uniquement dans ce but que M. Verneuil emploie l’enroulement élastique
: « Le meilleur moyen, dit-il (2) , de réaliser l’économie du sang,
consiste d’abord à refouler dans le tronc le sang contenu dans le
membre. »

M. Léon Le Fort pense que l’anémie qui suit l’opération tient moins

il) The Lancet,. 17 février 1883.

(2) Bulletin de F Académie de médecine, 30 octobre 1878.

— 29 —

à l’hémorrhagie opératoire qu’à la perte du sang soustrait à l’organisme
avec le membre qui le contient. Et ce qui le prouve, dit-il, c’est
la bénignité des réamputations, qui ne donnent qu’une faible mortalité,
bien que, dans ces cas, l’étendue de la plaie soit la même et les
chances d’hémorrhagie aussi considérables. Les expériences de Ranke,
et plus tard celles de Bruns (1) , ont montré que la quantité de sang
contenue dans le membre inférieur est un peu moins considérable
qu’on ne le croyait généralement. Il n’en est pas moins vrai que, si
on néglige l’enroulement élastique, on peut encore évaluer à 300 ou
400 grammes le sang ainsi perdu pour l’opéré ; cette perte, ajoutéo
à celle qui se fait par les vaisseaux qu’ouvre le chirurgien, ne peut
qu’augmenter la gravité de l’opération.

J. Bell (d’Edimbourg) (2) a été plus loin. En 1877, ayant à pratiquer
une désarticulation coxo-fémorale, non content d’appliquer la bande
d’Esmarch, il plaça une pelote compressive sur la veine fémorale du
côté sain, afin de mettre en réserve une certaine quantité de sang, qu’il
restitua au corps après l’opération.

On comprend qu’il ne servirait à rien d’avoir refoulé le sang dans
le tronc, si le chirurgien ne l’empêchait de revenir dans le membre
ischémie. Quand il s’agit d’une opération dans la eonlinuiié du membre,
le tube constricteur placé au-dessus du champ opératoire remplit
aisément cette indication ; mais, dans l’amputation à la racine du
membre, son application présente une difficulté extrême, et le chirurgien
ne peut compter sur son efficacité. La compression de l’artère
fémorale, ou même sa ligature, sont tout à fait illusoires, car les artères
qui viennent de l’hypogastrique dans la cuisse suffisent à remplir
en peu de temps tout le système vasculaire du membre inférieur,
grâce aux larges voies anastomotiques qui unissent l’obturatrice,
l’ischiatique et la fessière, aux collatérales fémorales sous-jacentes à
la ligature. La bande d’Esmarch devra donc rester en permanence et
remonter le plus près possible du champ opératoire.

(1) Archiv. fur pat h. Anat. und Phys., Bd. 66, S. 374.

(2) Académie de médecine, 19 février 1878.

— 30 —

C’est la conduite de Verneuil et d’un grand nombre de chirurgiens ;
mais, comme l’incision des parties molles porte au-dessus delà bande
élastique, ils sont obligés de faire l’hémostase pendant l’opération. Aussi
quelques chirurgiens ont-ils cherché à ischémier le territoire même
où doit porter l’instrument tranchant. Après avoir exsanguifiéle membre,
Esmarch(l) applique sur l’aorte son compresseur élastique, que
nous avons décrit plus hant ; mais, outre la perte du sang qui se trouve
dans le segment vasculaire situé entre la pelote compressive au niveau
de l’ombilic et la bande élastique qui ne dépasse pas le pli de l’aine,
nous avons vu que la compression aortique était le plus souvent insuffisante.


En 1874, R. Volkmann (2) imagina la modification suivante : il enroule
le tube élastique le plus haut possible autour de l’extrémité supérieure
du membre ; il pratique l’amputation un peu au-dessous par
la méthode circulaire ; puis, après avoir fait l’hémostase à la surface
delà section circulaire,il enlève le tube constricteur eténuclée la partie
supérieure du fémur. Nous aurons l’occasion de revenir plus loin
sur ce procédé, en étudiant la méthode opératoire avec laquelle il se
confond.

Après les tentatives de David Foulis (de Glascow) (3) , qui combinait
la compression de l’aorte avec la compression élastique à la racine du
membre, J. Godlee (4) a employé, en 1880, une sorte de spica de l’aine,
qui a suffi, paraît-il, à réprimer toute hémorrhagie, sans entraver les
manoeuvres de l’opérateur. Il prit une bande de caoutchouc, plaça la
partie moyenne sur le périnée, croisa les deux chefs au-dessous de
la crête iliaque du côté malade, et les ramena du côté opposé, en entourant
le pelvis, entre la crête iliaque et le grand trochanter, pour
ne pas gêner la respiration abdominale. Afin d’empêcher la bande

(1) Esmarch, op. cit.

(2) Centralblatt,fùr Chir., n° 5, 1874.

(3) The Lancet, 24 novembre 1877.

(4) The Lancet, 3 juillet 1880.

- 31 —

élastique de glisser au niveau du périnée, il la fixa avec une bande
ordinaire.

Plus récemment encore, en 1883, Jordan Lloyd, de Birmingham (1) ,
a communiqué à la Midland médical Society, un procédé d’hémostase
par la bande élastique, qui n’est qu’une modification des procédés de
Foulis et de Godlee. Il entoure la racine du membre inférieur au moyen
d’une bande de caoutchouc de 1 mètre 50 à 2 mètres de longueur. Le
milieu de la bande élastique est placé sur le périnée, du côté malade,
entre la tubérosité de l’ischion et l’anus ; les deux chefs sont conduits
en haut et en dehors, en passant, l’un en avant, l’autre en arrière, et
viennent se croiser au-dessus de la partie moyenne de la crête iliaque
du même côté. Le chef antérieur longe parallèlement l’arcade crurale,
en passant quelques centimètres plus haut, et, dans son trajet, comprime
une bande roulée ou une pelote qu’on a eu soin de placer
exactement sur le trajet de l’artère iliaque externe, interrompant ainsi
le cours du sang dans la partie antérieure de la cuisse. Le chef postérieur
croise la grande échancrure sciatique, comprime à ce niveau
les branches de l’artère iliaque interne, et prévient l’hémorrhagie de
ce côté.

Les deux extrémités de la bande sont solidement maintenus au-dessus
delà partie moyenne delà crête iliaque par un aide, ou au moyen d’une
bande ordinaire qui passe sur l’épaule du côté opposé ; mais rien ne
vaut la main d’un aide expérimenté. Il est prudent de fixer le chef
antérieur à la pelote qui comprime l’iliaque externe, à l’aide d’une
forte épingle. De même, pour empêcher la bande élastique de glisser
par-dessus la tubérosité de l’ischion, on pourrait la fixer avec un lacs
de fil qu’on maintiendrait derrière le sacrum.

Ainsi placé, le bandage n’entrave aucunement les manoeuvres du
chirurgien : en effet, le grand trochanter reste largement à découvert ;
en dedans, le champ est libre jusqu’au périnée ; en dehors et en arrière,
juqu’àla crête iliaque. Jordan Lloyd a employé deux fois ce pro(1) 
The Lancet, 26 mai 1883.

— 32 —

cédé hémostatique avec un plein succès, et deux de ses collègues, Bennett
May et Spofforth, qui l’ont mis en pratique à son instigation,
n’ont eu qu’à se louer de son emploi. La perte de sang a toujours
été minime. Il est vrai qu’ils avaient adopté le procédé opératoire
de M. Furneaux-Jordan, dans lequel l’incision circulaire des parties
molles se fait à un niveau très-bas, ce qui laisse toute liberté d’allure
à l’opérateur, malgré la présence de la bande élastique.

Pour être définitivement jugé, ce procédé demande encore la sanction
de l’expérience ; mais on voit déjà qu’il est malaisé d’appliquer
convenablement la bande élastique, et surtout de la maintenir exactement
en place.

De plus, son efficacité nous paraît contestable ; sans doute, la partie
antérieure de la cuisse pourra être ischémiée, si l’on place, comme
Lloyd, le globe d’une bande sur l’iliaque externe. Mais les vaisseaux
de la région fessière ? Outre que la profondeur de leur situation réclame
une constriction énergique, dès que la tête du fémur sera sortie
de sa cavité il n’y aura plus -de plan résistant contre lequel ils puissent
être comprimés, et l’hémorrhagie sera à craindre.

Nous venons de parcourir rapidement la série des divers procédés
préconisés en vue de l’hémostase préliminaire. Les procédés d’acupressure
élastique de J. Spence, Poncet, Trendelenburg, pourraient
peut-être rentrer dans cette catégorie ; mais, comme ils se rattachent
aussi bien à l’hémostase opératoire, nous aimons mieux renvoyer leur
description à la seconde partie de notre travail.

On voit combien tous les moyens d’hémostase préventive sont précaires ;
tout en modérant, à des degrés divers, l’écoulement sanguin,
pas un ne met sûrement à l’abri de l’hémorrhagie, et, tout en blâmant
le chirurgien qui négligerait d’en assurer le bénéfice à son malade,
bien imprudent serait celui qui se reposerait sur eux avec une entière
confiance. C’est donc au cours même de l’opération que le chirurgien
doit pourvoir à l’hémorrhagie qui menace de se produire.

CHAPITRE III

HEMOSTASE PENDANT L’OPERATION

METHODES OPERATOIRES

M. Farabeuf(l) a compté plus de 45 procédés d’amputation coxofémorale,
sans parler de la méthode de Verneuil. Mais ces procédés
ne répondent plus aux aspirations de la chirurgie moderne. Ils avaient
leur raison d’être à une époque où les chirurgiens, privés des bienfaits
de l’anesthésie et n’ayant pas à leur disposition les moyens hémostatiques
modernes, étaient obligés d’aller vite pour économiser
les souffrances et le sang de leurs malades. Ils n’ont plus qu’un intérêt
historique, aujourd’hui que la douleur est supprimée et que
nous possédons de précieux agents d’hémostase. « Il ne faut pas, dit
011ier(2) , se laisser éblouir par la rapidité du bistouri. Désarticuler
une épaule ou une hanche en quelques secondes peut être un jeu innocent
à l’amphithéâtre, mais n’est pas une manoeuvre acceptable par
un chirurgien. »

Nous ne dirons pas un mot des anciens procédés qui font dépendre
le succès d’une question de rapidité.

La méthode de Verneuil,la méthode circulaire modifiée avec ou sans
amputation préalable, et la méthode que M. le professeur agrégé
Chalot propose d’appeler méthode de la double acupressure élastique,

(1) Société de chirurgie, 1878.

(2) Revue de chirurgie, 1882.

— 34 —

méritent seules de fixer notre attention. Ce sont celles qui seules donnent
de sérieuses garanties de succès, car elles se préoccupent au
premier chef d’économiser le sang des malades.
I. — MÉTHODE DE VERNEUIL
M. Verneuil a été l’un des premiers et l’un des plus ardents à réagir
contre les anciennes méthodes, où larapidité d’exécution était la qualité
maîtresse ; « contre cette chirurgie expéditive, dit Rochard, qui
fait tomber les membres en trois coups de couteau, comme un bûcheron
abat un arbre en trois coups de cognée. » Convaincu que la perte
de sang avant ou pendant l’opération était responsable de la plupart
des morts immédiates ou rapides, et persuadé, d’un autre côté, que
les anciens procédés d’hémostase étaient impuissants pour maîtriser
l’hémorrhagie, il se préoccupa de trouver une méthode qui lui permît
avant tout d’économiser le sang de l’opéré. Il substitue le bistouri au
couteau, et abandonne lesprocédés expéditifs pour une méthode moins
rapide et moins brillante, mais plus chirurgicale. Déjà, en 1864, devant
la Société de chirurgie, il pose le principe suivant, qui résume sa
méthode: extirper le membre inférieur comme s’il s’agissait d’extirper
une tumeur.

Il divise les chairs à petits coups, et lie successivement tous les vaisseaux
qui se présentent sous le bistouri. Les paquets vasculo-nerveux
se trouvent tous dans les interstices musculaires, et, après la section
de chaque plan faite avec précaution, les fibres musculaires se rétractant
d’elles-mêmes, laissent à découvert le paquet des vaisseaux sousjacents,
qu’il coupe entre deux ligatures pour ne pas perdre une goutte
de sang. Les artères intramusculaires sont liées aussitôt après leur
ouverture.

M. Verneuil a définitivement adopté le procédé ovalaire antérieur ou
en raquette antérieure. C’est celui qu’il recommande dans tous les
cas où la nature et l’étendue des lésions le permettent.

— 35 —

Voici en quels termes M. Verneuil décrit le manuel opératoire, le
30 octobre 1877, devant ses collègues de l’Académie de médecine :

« Le membre est ischémie dans sa partie inférieure autant que le
permettent l’état des tissus et la nature du mal, et le chloroforme est
administré.

•

 » 1er temps. — Avec un bon bistouri à manche fixe, incision de 5 à
6 centim., partant à un travers de doigt de l’arcade crurale et descendant
le long de la face antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux.
De la terminaison inférieure de cette incision, porter le couteau en
dehors et en bas, croiser obliquement la face externe du grand trochanber
près de sa base et arriver au pli fessier. Suivre ce pli transversalement,
puis parvenir à la face interne de la cuisse ; remonter
obliquement en haut, à deux bons travers de doigt du pli génitocrural,
puis en dehors, pour aller rejoindre le point de départ. Cette
incision ne comprend que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
On lie, chemin faisant, les vaisseaux divisés.

 » 2me temps. —Ouverture de la gaine des vaisseaux fémoraux ; dénudation
et isolement de l’artère ; recherche de la bifurcation, passage
sous le vaisseau de deux fils : l’un supérieur, pour lier méthodiquement
et soigneusement la fémorale commune au-dessus delà fémorale profonde
 ; l’autre, inférieur, pour lier en masse les deux branches de la
bifurcation, afin de prévenir le retour du sang par les anastomoses.
Section de l’artère entre les deux ligatures. Isolement et double ligature
de la veine fémorale, puis section.

 » 3e temps. — Section des muscles, en commençant par le côté externe
ou interne ; en dedans, après avoir coupé les adducteurs superficiels,
à l’union de la portion charnue avec la portion tendineuse,
aller à la recherche des vaisseaux obturateurs, très-faciles à découvrir
dans l’espace conjonctif qui les recèle. Lier à l’avance le paquet vasculaire,
diviser le pectine et le psoas au niveau du col du fémur, en ayant
soin de lier les vaisseaux qui les traversent. En dehors, après avoir
coupé le couturier et le fascia lata, on arrive au grand trochanter, et,

— 36 —

portant la cuisse dans l’adduction, on coupe de dedans en dehors les
muscles qui s’insèrent à cette éminence.

 » 4e temps.— "L’articulation est ouverte en avant, et la tête du fémur
est détachée de la capsule et des tendons.

 » 5e temps. — Il ne reste plus qu’à couper les parties molles postérieures.
On laisse pendre le membre en dehors de la table, et, faisant
marcher le bistouri à petits coups, on sectionne les muscles qui s’insèrent
à l’ischion. On procède lentement, de façon à pouvoir lier l’ischiatique
et la fessière, ou tout autre vaisseau qui donne du sang. »

Le côté nouveau de la méthode de Verneuil est, d’une part, dans la
recherche et la ligature des principaux vaisseaux avant de les ouvrir,
et, d’autre part, dans la suppression de toute compression préventive,
que ce chirurgien rejette en raison des dangers de phlébite. Que
faut-il penser de cette méthode ? Elle a été accueillie assez froidement
à l’Académie de médecine. MM. Rochard, Maur, Perrin, Legouëst,
tout en reconnaissant les avantages incontestables de ce procédé au
point de vue de l’hémostase, insistent vivement sur les difficultés et la
longueur de l’exécution. Rechercher les vaisseaux sans avoir pour
guide des rapports anatomiques précis, n’est-ce pas s’exposer à ne pas
les trouver, ou à faire des délabrements inutile pour arriver sur eux ?
En tout cas, c’est compliquer et prolonger outre mesure une opération
qui peut être faite plus rapidement et sans exposer à une perte de
sang plus considérable.

De l’aveu même du chirurgien de la Pitié, l’opération ainsi faite
dure de 20 à 25 minutes, et on peut admettre qu’entre des mains moins
habiles, cette durée sera souvent doublée. Sans doute, la pratique de
l’anesthésie a permis, dans les cas ordinaires, de ne plus compter avec
le temps ; mais, dans une opération aussi redoutable que la désarticulation
de la hanche, n’ajoutera-t-on pas de graves chances d’insuccès
en prolongeant l’action opératoire, qui, en dépit du chloroforme, ne
manquera pas d’épuiser la vitalité du patient, et de produire un ébranlement
nerveux dont on prévoit les fâcheuses conséquences. Tous

— 37 —

les chirurgiens savent parfaitement que ces conditions favorisent à un
haut degré le shock opératoire.

Et, d’un autre côté, il est permis de se demander si M. Verneuil
atteint réellement le résultat qu’il a surtout en vue, l’épargne du sang.
Sans doute on n’a pas d’hémorrhagie en jet, les artères principales
étant coupées entre deux ligatures ; mais, comme le fait remarquer
M. Le Fort, on ne peut lier, pendant la dissection, que les vaisseaux
d’une certaine importance, on ne peut s’opposer à cette hémorrhagie
en nappe fournie par les petites artérioles. Or, si l’on songe que l’opération
ne dure jamais moins de 25 minutes et se prolonge souvent
bien au delà de ce terme, on peut se demander si l’hémorrhagie par
les très-petits vaisseaux ne compensera pas l’avantage de la ligature
immédiate ou préalable des artérioles un peu volumineuses.

Une autre objection qu’on n’a pas manqué de faire, c’est l’irrégularité
de la plaie obtenue par ce procédé ; on comprend sans peine
que cette dissection lente et laborieuse, au moyen d’un bistouri qui
agit par petits coups, doit taillader les muscles et donner une surface
traumatique anfractueuse, seulement faite pour le pansement ouvert
qu’a adopté M. Verneuil, mais qui est rejeté par la plupart des chirurgiens.


A l’époque de sa communication à l’Académie de médecine, M. Verneuil
avait pratiqué quatre fois la désarticulation de la hanche, pour
affections chroniques, avec un seul succès. Depuis qu’il a adopté définitivement
le procédé en raquette antérieure et le pansement ouvert,
il a pratiqué trois nouvelles opérations de ce genre avec un seul insuccès,
et encore s’agissait-il d’une désarticulation traumatique.

M. Verneuil a eu de rares imitateurs. Rose (de Zurich) , Ledentu et
Gross (de Nancy) , sont les seuls qui, à notre connaissance, aient mis
sa méthode en pratique. Et encore le procédé de Rose diffère-t-il de
celui du chirurgien français par la direction qu’il donne aux incisions
(il fait l’opération à deux lambeaux) , et par ce fait que le chirurgien
de Zurich se contente de lier les vaisseaux à mesure qu’il les coupe,
au lieu de les rechercher avant de les couper.
6
— 38 -

En Angleterre et en Allemagne, la méthode de Verneuil a passé
complètement inaperçue.

Burscher (1) n’en parle pas dans sa thèse inaugurale, où il passe
cependant en revue les procédés les plus récents de désarticulation
coxo-fémorale. Il n’y est pas fait une seule allusion dans les diverses
sociétés médicales d’Angleterre, où cette question a été, ces dernières
années, l’objet de nombreuses discussions. (Clinical Society of London,
1880, 1883, 1885 ; Medico-chirurg. Society of Edinburgh, 1884.) 

Le seul auteur qui en fasse mention, William Stokes(de Dublin) (2) ,
' l’apprécie en ces termes : « Je dois déclarer hardiment que la longueur
de l’opération doit ajouter beaucoup à sa gravité ; mais, en vérité,
il est inutile de critiquer un procédé que pas un chirurgien aujourd’hui
ne songerait à employer, et, n’était la notoriété des chirurgiens
qui ont préconisé cette méthode, je n’en aurais certes pas dit un
mot. »

Malgré la gravité des objections qu’on lui oppose, la méthode de
Verneuil est loin d’être sans valeur ; elle offre des garanties contre
l’hémorrhagie, et constitue un sérieux progrès contre les méthodes
anciennes. Mais les difficultés de son exécution l’empêcheront de se
généraliser ; elle doit céder le pas à de nouveaux procédés, qui à une
grande facilité d’exécution unissent une sécurité beaucoup plus grande
au point de vue de l’hémostase.

Nous croyons devoir consacrer ici quelques lignes à la description
du procédé que préconise M. Farabeuf (3) , simple modification de celui
de M. Verneuil, Comme ce dernier, M. Farabeuf est partisan des
méthodes lentes, et le meilleur procédé lui parait être aussi la raquette
antérieure, qui donne plus de facilité pour la désarticulation.

Il fait la ligature préalable des vaisseaux fémoraux ; mais, reconnaissant
que la recherche des artères, comme le fait Verneuil, n’est pas à

(1) Burscher, thèse de Berlin, 1882(2) 
The Dublin Journal ofmedic. sciences, avril 1882.

(3) Société de chirurgie, 6 mars 1878.

— 39 —

la portée de tous, il conseille, quand on est arrivé sur le fémur au
moyen de l’incision antérieure, de séparer les muscles de l’os avec
un détache-tendons, de raser l’os, d’énucléer, en quelque sorte, l’extrémité
supérieure du fémur ; c’est une sorte de désarticulation parostale.
De cette façon, on n’intéresse que les dernières ramifications des
branches artérielles de la fesse, et on maîtrise ainsi facilement l’hémorrhagie.

II. — MÉTHODE CIRCULAIRE A FENTE EXTERNE OU RAQUETTE
EXTERNE MODIFIÉE
Proposée par Ravaton dès 1768, la méthode circulaire a été employée
depuis par une foule de chirurgiens, Alanson, Abernethy,
Sanson, Cornuau, Grsefe,etc. Mais ce n’est que de nos jours que, préoccupés
de l’épargne du sang, les chirurgiens ont su en tirer parti, et,
en introduisant quelques modifications dans le manuel opératoire, lui
donner une valeur réelle au point de vue de l’hémostase. Nous décrirons
successivement:

1° L’opération dédoublée de Pitha, Esmarch, Volkmann ;

2° Le procédé de M. Furneaux-Jordan ;

3° Le procédé d’amputation sous-périostée d’Ollier.

1° Désarticulation par la méthode circulaire dédoublée. — Ce procédé,
employé par Esmarch (1) , R. Volkmann, en Allemagne, par
Bradfort en Amérique, consiste d’abord à pratiquer l’amputation à la
partie supérieure de la cuisse, puis la désarticulation.
a). — Ischémie artificielle du membre à l’aide de la bande élastique,
et constriction avec le tube élastique à la racine de la cuisse.
à). — Division circulaire jusqu’à l’os de toutes les parties molles, à
0,12 centim. au-dessous du grand trochanter. L’os est ensuite scié.

(1) Esmarch, op. cit.

.- 40 —
c).— Ligature au catgut des vaisseaux, artères et veines.
d). — Si l’on n’a pu recourir à l’exsanguification artificielle, dit Esmarch,
il est prudent, avant de diviser circulairement les chairs, de
mettre à nu, par une incision longitudinale, l’artère et la veine dans le
triangle iléo-fémoral, de les serrer sur deux points avec des pinces à
verrou, entre lesquelles on les coupe ; on lie les bouts inférieurs, et
les supérieurs sont attirés en haut, jusqu’à ce que l’opération soit terminée.

e). — Lorsque, après l’enlèvement du tube de caoutchouc, toute hémorrhagie
a cessé, un grand couteau est enfoncé perpendiculairement
à 5 centim. au-dessus du grand trochanter, sur la tête du fémur,
pour descendre de là, en passant sur le milieu du grand trochanter,
jusque sur l’incision circulaire, en divisant toute l’épaisseur des parties
molles.
f). — L’opérateur saisit avec un fort davier, au milieu du moignon,
l’extrémité de l’os, fait écarter par des aides les bords de l’incision
verticale, et décolle tout autour le périoste avec une rugine, jusqu’à
ce qu’il arrive sur de solides insertions musculaires., qu’on sépare de
l’os avec un fort couteau.
g). — Quand on a de la sorte isolé l’os jusqu’à la capsule articulaire,
celle-ci est ouverte par une incision transversale, et on désarticule la
tête du fémur. Dans ce temps de l’opération, l’hémorrhagie est d’ordinaire
insignifiante.

Ce procédé donne beaucoup de facilité à l’opérateur pour faire l’hé
mostase définitive de la surface inférieure d’amputation.

Il a été employé en Angleterre par le professeur Annandale, par
John Duncan, G. Miller (1). Toutefois Miller fait remarquer que la
section du fémur à la partie supérieure a l’inconvénient de priver

(1) Medico-chirurg. Society of Edinburgh, 5 mars 1884.

— 41 —

l’opérateur d’un bras de levier pour la désarticulation, qui offre parfois
de grandes difficultés avec l’incision externe.
2°Procédé de M. Furneauoo-Jordan.— M. Jordan commence par l’incision
externe, désarticule, et ne pratique l’incision circulaire qu’en
dernier lieu. Ce procédé, qu’il a décrit comme nouveau en 1879 (1) ,
avait sans doute été employé avant cette époque ; il y a cependant un
côté nouveau dans le procédé du chirurgien anglais, c’est le niveau
où porte l’incision circulaire. Voici le manuel opératoire :

1° Incision longitudinale le long du bord externe du fémur, s’étendant
de quelques centimètres au-dessus du grand trochanter jusque
vers la partie moyenne de la cuisse. Cette incision, comprenant toute
l’épaisseur des parties molles, permet d’arriver sur la tête du fémur
sans intéresser aucun vaisseau important, à condition toutefois de ne
pas remonter trop haut au-dessus du grand trochanter, où l’on risquerait
d’ouvrir une branche de la fessière.

2o Après avoir incisé la capsule articulaire, on désarticule la tête de
l’os, en se servant comme bras de levier du fémur, que l’on porte dans
l’abduction et la rotation en dehors. On coupe le ligament rond, puis
on détache l’os de ses insertions musculaires. Si l’on a soin de raser
le périoste avec un détache-tendons, et de ne couper les muscles qu’au
niveau de leurs insertions sur le fémur, on se rend aisément maître
de l’hémorrhagie, à l’aide de quelques ligatures et de liquides hémostatiques.


3° Une fois la partie supérieure du corps de l’os libre de ses attaches,
l’opération se réduit à une amputation circulaire de la cuisse. Jordan
savait parfaitement que tout le danger de l’hémorrhagie vient des
branches de l’hypogastrique ; aussi conseille-t-il de faire l’incision
circulaire le plus bas possible, à quelques centimètres à peine au-dessus
du milieu de la cuisse. A ce niveau, on ne trouve que de fines artérioles,
les derniers ramuscules de la fessière, de l’ischiatique et de

(1) The Lancet, 1879.

— 42 —

l’obturatrice, qui se sont épuisées dans les masses musc ulaires de la
fesse. Quant à l’artère fémorale, il est facile de la comprimer et de la
lier aussitôt après l’incision circulaire, ou de la couper entre deux ligatures.


Sous le nom de méthode de Jordan, ce procédé est entré dans la
pratique des chirurgiens anglais, qui l’ont combiné le plus souvent
avec l’emploi du levier de Davy. Quelques-uns y ont apporté de légères
modifications. C’est ainsi que Roderick Maclaren (d’Edimbourg) (1) 
trouve à la fois plus commode et plus expéditif de commencer par
l’incision circulaire sans scier le fémur, et de désarticuler en dernier
lieu, quand on a complètement arrêté tout écoulement de sang. Les résultats
donnés par ce procédé opératoire sont des plus satisfaisants.
Sur 25 cas de désarticulations pathologiques réunis par le Dr Maclaren
et communiqués à la Medico-chirurgical Society of Edinburgh, le
5 mars 1884, ce chirurgien a noté seulement 6 décès, soit une mortalité
de 24 0/0.

Plus récemment encore, Lewis Marshall (de Nottingham) (2) , rapporte
six nouveaux cas où il a employé ce procédé, concurremment
avec la bande d’Esmarch et le levier de Davy, sur des enfants de trois
à onze ans ; un seul des patients est mort d’hémorrhagie opératoire.

La méthode de F. Jordan n’est pas aussi nouvelle que le prétend son
auteur ; elle avait été déjà décrite sur le continent. Le procédé indiqué
parGuyon en 1878(3) , et employé par lui depuis plusieurs années
déjà, ressemble étrangement à celui du chirurgien anglais.

« J’abaissais une incision perpendiculaire commençant au milieu de
l’espace qui sépare la crête iliaque du grand trochanter, de manière à

passer en plein centre de cette apophyse Je séparais, en rasant le

fémur, les insertions musculaires ; je dénudais le corps de l’os dans
son tiers supérieur….. Je procédais, dès lors, à la désarticulation

(1) Edinburgh medic. Journal, p. 992,1884.

(2) British med.journ., 18 avril 1885.

(3) Société de chirurgie, 6 février 1878.

— 43 -

Incision circulaire de la peau, ligature de la fémorale La section

des muscles était alors achevée rapidement à plein tranchant. »

C’est en ces termes que s’exprimait M. Guyon devant la Société de
chirurgie en 1878. Il faisait remarquer que, de la sorte, on ne coupait
que les dernières divisions des artères de la fesse.

On le voit, M. Furneaux-Jordan s’est inspiré des mêmes idées que
M. Guyon, et son procédé paraît calqué sur celui du chirurgien français.


A la même époque, M. Maurice Perrin fit connaître à ses collègues
de la Société de chirurgie un procédé analogue, qu’il emploie depuis
plus de vingt ans au Val-de-Grâce. C’est toujours le procédé en raquette
externe, basé sur le même principe : détacher les muscles près
de leurs insertions, énucléer l’extrémité supérieure du fémur, dans
le but de respecter les grosses branches de l’obturatrice de la fessière
et de l’ischiatique.

Pour en revenir au procédé de Jordan, disons qu’à côté d’avantages
hémostatiques qu’on ne saurait lui contester, on lui a reproché de
prolonger l’opération et de donner un moignon difforme, peu apte à
l’application d’un appareil prothétique. La première objection n’est
pas sans fondement ; Roderick Maclaren (1) a pu se convaincre, par
des expériences sur le cadavre, que le manuel opératoire était en effet
plus long que dans la méthode à lambeau, probablement à cause delà
difficulté de la désarticulation par la fente externe. Quant à la difformité
du moignon, résultant de l’exubérance des parties molles, elle
ne serait que temporaire, les masses musculaires ne tardant pas à se
rétracter. Au reste, il serait imprudent d’appliquer ce procédé dans les
cas de tumeur maligne, alors qu’on doit enlever le plus possible de
parties molles, afin de se mettre en garde contre la récidive.

3° Désarticulation sous-périostée. — Nous croyons devoir consacrer
ici quelques lignes à un dernier procédé, préconisé surtout au

(1) Edinburgh medic. Journ., p. 992,1884.

_ 44 —

point de vue de l’hémostase, la désarticulation sous-périostée décrite
parOllier (de Lyon) (l) , et pratiquée pour la première fois en 1881,
par James Shuter(2) ,à l’hôpital St-Bartholomew, de Londres, avec plein
succès du reste. On arrive sur la tête du fémur au moyen d’une incision
longitudinale passant par le grand trochanter, le seul point par
lequel l’articulation soit accessible, sans intéresser de vaisseau important.
On détache l’insertion de la capsule sur le col du fémur, et,
avec une rugine, on décolle le périoste dans le tiers supérieur du fémur,
puis on incise circulairement les parties molles.

Ce procédé paraît avantageux au double point de vue de l’hémostase
et des conséquences de l’opération. On comprend sans peine
que la perte de sang soit considérablement diminuée, puisqu’on ne
divise que les artérioles qui s’enfoncent dans le corps de l’os, après
s’être tamisées à travers le périoste.

L’aire de la plaie ne comprend que l’étendue de la gaîne périostique
et la surface de section inférieure des chairs, au lieu de la surface
irrégulière et accidentée, formée par l’inégale rétraction des
muscles.

Nous ne ferons que mentionner les précieux avantages que présente,
au point de vue de la prothèse, la possibilité d’obtenir un moignon
résistant et mobile parla régénération partielle du tissu osseux ;
ce résultat ne sera probablement pas rare chez les jeunes enfants. Il
a été obtenu dans le cas de Shuter, où il s’agissait d’un jeune homme
de dix-huit ans.

Malheureusement, outre les difficultés de son exécution et la longueur
du manuel opératoire, ce procédé sera inapplicable dans les cas
de lésions organiques des os ; la crainte de la récidive ne permettra
pas au chirurgien de laisser dans la plaie un tissu qui ne manquerait
pas de reproduire la lésion primitive. Or les cas de désarticulation
pour tumeur maligne des os sont assez fréquents pour restreindre
singulièrement l’emploi de l’amputation sous-périostée.
{1) Bévue de chirurgie, 1882.

(2) The Lancet, 17 février 1883.

_ 45 —

Nous venons de parcourir la série des divers procédés de désarticulation
par la méthode circulaire modifiée, employés dans ces dernières
années, et tous inspirés par une même idée: l’épargne du sang.
Ils présentent tous, à divers titres, de sérieuses garanties de succès.
Mais l’opération dédoublée d’Esmarch et Volkmann nous paraît devoir
rallierles suffrages des chirurgiens dans la généralité des cas. C’est,
sans contredit, le procédé qui assure le plus efficacement l’hémostase:
la première partie de l’opération se fait complètement à sec, le tube
étant en place, et c’est à peine si, dans le second temps, on doit perdre
quelques gouttes de sang ; le calibre des artérioles intéressées permettra
de maîtriser sans peine l’hémorrhagie.

Dans les autres procédés, au contraire, comme on commence par
l’incision interne, on ne peut pas laisser en place le tube d’Esmarch,
et, malgré la compression digitale, la division circulaire des parties
molles risquera d’occasionner une perte de sang considérable.

En résumé, la méthode de l’opération dédoublée représente un progrès
considérable au point de vue de l’épargne du sang, et c’est une
opération recommandable, surtout si l’on plaçait la fente en avant, ce
qui faciliterait le désemboîtement du fémur.

Mais, comme le fait remarquer M. Chalot, « outre la longueur du
manuel opératoire, on peut lui reprocher d’être d’une application restreinte,
identifiée comme elle est avec un seul et toujours même manuel
opératoire, lequel ne répond pas à tous les besoins éventuels de
la clinique. » Dans les cas de tumeur de la cuisse, par exemple, le siège
de la tumeur rendra souvent impossible l’application du tube élastique
à la racine du membre ; dans ces deux cas aussi, on sera souvent obligé,
par crainte de récidive, de ne conserver qu’un lambeau cutané, ce
que ne permet pas le procédé pont nous parlons. Il sera également impraticable
dans la plupart des amputations pour causes traumatiques,
car toute lésion traumatique nécessitant cette grave mutilation aura
intéressé les parties molles dans un point trop élevé pour qu’on puisse
pratiquer l’incision circulaire à un niveau aussi bas que l’exige ce
procédé.
6
- 46 —

Si l’on pratique l’incision circulaire trop près du tube élastique, il
arrive qu’après la section de l’os, à cause de la disposition conique
du haut, de la cuisse, le tube glisse vers le bout du moignon, la compression
des artères est incomplète, et la ligature, devant porter au niveau
même où agit le tube constricteur, devient très-difficile. C’est ce
qui arriva à Trendelenburg (1) , en 1878: sa malade subit une perte de
sang considérable. Aussi, depuis lors, ce chirurgien a-t-il renoncé à
cette méthode pour adopter le procédé que nous allons décrire.
III. — MÉTHODE DE LA DOUBLE ACUPRESSURE ÉLASTIQUE
Il y a quelques années à peine, a paru, en Angleterre d’abord, puis
en France et en Allemagne, une nouvelle méthode d’hémostase, dont
l’emploi ne s’est pas encore généralisé, mais qui paraît destinée à détrôner
les méthodes universellement adoptées jusqu’ici.

Cette méthode, que M. le docteur Chalot propose d’appeler méthode
de la double acupressure élastique, consiste, avant d’opérer, « à diviser
les parties molles périarticulaires en deux zones de constriction
hémostatique, au moyen d’une ou deux longues broches d’acier, qui
traversent la racine du membre au ras du col de fémur, dans le sens
horizontal ou vertical, et contre lesquelles on serre les parties molles
avec des tubes ou bandes élastiques. On fait l’hémostase définitive
après l’ablation totale du membre. »

Décrite pour la première fois par Newman (de Glascow) , cette méthode
a été successivement employée avec divers perfectionnements
par J. Spence, Poncet (de Lyon) et Trendelenburg. En terminant, nous
consacrerons quelques lignes aux nouvelles modifications que M. le
professeur Chalot propose d’y apporter.
Procédé de Newman. — C’est à un chirurgien anglais, Newman(2) ,

(1) Archiv. fur klinische Chir., Bd. 26, S. 858,1881.

(2) Glascow medic. Journ., octobre 1876.

- 47 —

avons-nous dit, que revient le mérite d’avoir, le premier, posé le prin
cipe de cette méthode opératoire.

En 1876, ce chirurgien donna la description d’un instrument de son
invention, avec lequel on serait, dit-il, parfaitement assuré contre la
perte sanguine. Il consiste en un grand couteau, dans l’épaisseur duquel
sont creusées deux rainures (une sur chaque face) destinées à receler
deux tiges d’acier. A chacune des extrémités de ces tiges se trouve
un chas pour recevoir un crochet.

Avant de pratiquer l’amputation, le chirurgien plonge ce couteau à
la racine du membre, en passant immédiatement en arrière du col fémoral ;
le couteau est retiré, mais on laisse à sa place une des tiges
d’acier. Un fort cordon de caoutchouc, contournant la partie postérieure
de la cuisse, est fixé aux deux extrémités de cette tige. Le lambeau
postérieur est ainsi comprimé à sa racine.

Par une manoeuvre analogue, on comprime à sa base le lambeau
antérieur, et l’on achève l’opération en taiilant des lambeaux de dedans
eh dehors, suivant la méthode classique * On peut ensuite lier les artères
sans difficulté, avant d’enlever les tiges compressives.

L’auteur n’a pas eu l’occasion d’appliquer sa méthode sur le vivant,
mais il l’a essayée sur le cadavre, et l’eau qu’il injectait avec une
grande force, par l’aorte, ne pouvait pas passer par la fémorale, tant
que les baguettes compressives étaient maintenues en place.
Procédé de Spence.— Le procédé de Nevvman était resté dans l’ombre
 ; aucun chirurgien n’avait songé à l’appliquer sur le vivant, lorsque
M. James Spence (d’Edimbourg) (1) , en 1879, employa un procédé qui,
tout en différent de celui de Newman, repose sur le même principe.
Ayant à pratiquer la désarticulation coxo-fémorale sur un malade atteint
de fistules de la hanche, il procéda de la façon suivante : les différents
trajets qui siégeaient au côté externe furent réunis par une
même incision, qui permit d’arriver à la tête fémorale et de la réséquer,
malgré quelques difficultés dues à un commencement d’ankylose.

(1) The Lancet, 20 septembre 1879.

— 48 —

Alors, suivant le trajet que parcourt le couteau dans le procédé par
transfixion, on enfonça une forte broche, suffisamment longue pour
dépasser les téguments, tant au côté externe qu’au côté interne. Au
moyen d’une bande élastique appliquée entre les deux extrémités de
la broche, on comprima les parties molles antérieures, absolument
comme lorsqu’on applique l’acupressure à un vaisseau. Une deuxième
bande comprima de même les parties postérieures. La taille des lambeaux
fut alors exécutée ; c’est à peine s’il y eut un léger suintement
sanguin. Après avoir pratiqué la ligature des artères à la surface des
lambeaux, on desserra la bande ou le tube élastique, et on retira le
stylet ; une légère hémorrhagie en nappe suivit l’ablation des liens constricteurs.


Le procédé de Spence, on le voit, diffère de celui de Newman par
l’emploi d’une seule tige, qui lui suffit pour faire l’hémostase en avant
et en arrière.
Procédé de Poncet, de Lyon. — Quelques mois après la tentative
de J. Spence, et sans avoir connaissance de l’opération du chirurgien
anglais, M. A. Poncet (de Lyon) (1) , employa un procédé tout à fait
analogue. Il s’agissait d’opérer un enfant de quatorze ans, atteint d’un
sarcome du fémur, et dans un tel état d’affaiblissement, que la moindre
perte de sang eût pu avoir un résultat fatal.

M. Poncet fait l’amputation à deux lambeaux, antérieur et postérieur.
Pour la taille du lambeau antérieur, après avoir introduit un couteau
à double tranchant de dehors en dedans (procédé de Manec) , il glisse
sur le couteau resté en place une longue tige d’acier, aplatie et résistante,
longue de 0m,35 centimètres, large de 0,018 millimètres et de
0,003 millimètres d’épaisseur. La tige sortant par les deux ouvertures,
on jette entre les deux extrémités des huit de chiffre d’un gros lien
élastique, qui comprime facilement le lambeau antérieur, lequel est
alors taillé sans hémorrhagie, et on pratique facilement les ligatures

(1) Lyon médical, 29 février 1880.

nécessaires. M. Poncet, dans le cas actuel, dut en appliquer quinze sur
le lambeau antérieur.

Cela fait, il ouvre l’articulation, et, avant de tailler le lambeau postérieur,
il fixe la tige d’acier à la base et pratique l’hémostase absolument
comme dans la première partie de l’opération. Il n’eut à placer
que cinq ligatures dans le lambeau postérieur.

L’opération se termina sans écoulement appréciable de sang, quoiqu’il
y eût un développement vasculaire anormal. Le malade mourut
le douzième jour, d’infection purulente.
Procédé de Trendelenburg.— Le professeur Trendelenburg (de Rostok) 
(1) , a communiqué au dixième Congrès allemand de chirurgie, en
1881, un nouveau moyen d’hémostase qu’il avait déjà employé depuis
deux ans. Il est basé sur le même principe que ceux que nous venons
de décrire et diffère à peine du procédé proposé par Newman, des
idées duquel le chirurgien allemand paraît s’être inspiré. Seulement,
au lieu d’appliquer simultanément les deux tiges comme le chirurgien
de Glascow,Trendelenburg n’emploie qu’une seule tige, qu’il place
successivement en avant et en arrière du col du fémur. Voici, du
reste, le manuel opératoire :

On prend une tige d’acier de 0,38 centimètres de longueur, de
0,006 millimètres de largeur, à faces convexes et légèrement bombées
au lieu d’être aplaties, ayant 0,002 millimètres d’épaisseur au milieu,
à bords mousses, et munie d’une pointe de 0,003 centimètres, en forme
de lance, pointe qu’on peut enlever à volonté.

On enfonce obliquement la tige à travers les parties molles, par le
même chemin que parcourt le couteau à double tranchant dans la
méthode de Lisfranc, mais 2 centimètres plus haut. La tige entre donc
à 4 centimètres environ au-dessous de l’épine iliaque antérieure et
supérieure, passe entre l’artère fémorale et la tête du fémur, et sort
dans le pli du scrotum.

(1) Archiv. fur klin. Chir., 858, 1881.

— 50 —

On enlève alors la pointe de la tige, et, avec un tube ou une bande
élastique, on forme des huit de chiffre entre les deux extrémités de la
tige, en passant en avant de la cuisse.

Par ce moyen, les gros vaisseaux de la cuisse et de toutes les parties
molles situées en avant de l’article sont parfaitement comprimés.

On introduit alors le couteau de Lisfranc à 1 ou 2 centimètres audessous
de la tige, et on taille par transfixion le lambeau antéro-interne.
Si on a eu la précaution d’exsan gui fier le membre par la bande
d’Esmarch, ce qu’on ne doit jamais, négliger, il ne s’écoule qu’une
légère quantité de sang par le bout inférieur ; il suffit, pour l’arrêter,
de quelques ligatures. Le lambeau antérieur formé, on lie l’artère et
la veine fémorale, et quelques autres vaisseaux volumineux ; on détache
la bande de caoutchouc, on enlève la tige et on achève définitivement
l’hémostase.

L’articulation étant alors à découvert, on incise obliquement la
capsule en avant, on luxe la tête du fémur, on pratique la section du
ligament rond et de la partie postérieure de la capsule, ce qui n’amène
aucun écoulement sanguin ; c’est tout au plus si les artères du ligament
rond donnent quelques gouttes de sang.

On passe alors la tige d’acier obliquement derrière la tête du fémur,
à travers les parties molles. La direction de la tige est parallèle à la
position qu’elle occupait en avant. Le point d’entrée est situé à 2 centimètres
environ en arrière du point où l’on enfonce le couteau dans
le procédé de Lisfranc, et le point de sortie est au niveau de la tubérosité
de l’ischion. Dans son parcours, la tige traverse l’articulation
ouverte, à la partie inférieure du rebord cotyloïdien. En jetant des
huit de chiffre d’un tube élastique entre les deux extrémités de la tige ?
à travers la face postérieure de la cuisse, on comprime les parties
molles situées en arrière de l’articulation.

On introduit obliquement le couteau de Lisfranc derrière la tête du
fémur, pour tailler un petit lambeau postérieur, et le membre est enlevé.
Finalement on lie les artères de la fesse, puis la bande élastique
et la tige sont enlevées.

— 51 —

Quel que soit le procédé employé, la méthode de la double acupressure
élastique réalise un sérieux progrès en chirurgie, et, sans vouloir
porter un jugement définitif sur une méthode qui n’a pas encore
suffisamment recula sanction de l’expérience, nous pouvons affirmer
qu’au point de vue de l’hémostase, elle laisse loin derrière elle les
méthodes antérieurement connues. La constriction se faisant à la base
des lambeaux, la compression est parfaite et met à l’abri de la perte
de sang ; la tige ne risque pas de glisser, puisqu’elle se trouve dans un
canal qu’elle a tracé elle-même, et que l’incision ne remonte pas tout
à fait jusqu’à elle.

Th. Varick (1) a employé le procédé du professeur Trendelenburg, à
St-Francis hospital, à Jersey, avec quelques légères modifications, et
il le proclame de beaucoup supérieur aux anciennes méthodes. En
appliquant la tige à la base du lambeau, il faut avoir soin de lui faire
raser exactement le col du fémur, de peur de laisser, entre elle et le
fémur, des artères qui échapperaient à la compression. C’est ce qui
arriva à Varik: une des branches de la fémorale profonde se trouva
en dehors de la zone de constriction, et son malade perdit un peu de
sang.

Les avantages hémostatiques de cette méthode ne sont pas contestables.
Toutefois, comme la compression ne se fait pas simultanément
en avant et en arrière, du moins dans les procédés de Spence, Poncet
et Trendelenburg, si l’on n’avait soin de laisser en place labande d’Esmarch,
en la faisant remonter aussi près que possible du champ opératoire,
pendant qu’on taille le lambeau antérieur, il ne manquerait
pas de se produire une hémorrhagie par le bout inférieur des vaisseaux
divisés, grâce aux larges anastomoses qui unissent les artères
de la fesse aux branches de la fémorale.

Une objection qu’on ne manquera pas de faire à ces divers procédés,
c’est l’impossibilité de les appliquer à un certain nombre de cas.
En effet, les procédés que nous avons décrits ne s’adaptent qu’à l’opé(1) 

Th. Varick, American Journ. of the médical sciences, octobre 1882.

— 52 —

ration à deux lambeaux charnus. Or il arrivera bien souvent que
la nature de la lésion ne permettra pas au chirurgien de choisir ce
mode opératoire. Qu’il s’agisse, par exemple, d’une tumeur maligne
qui a envahi les masses musculaires du haut de la cuisse, on sera obligé
de former un simple manchon cutané, ou de tailler deux lambeaux
cutanés, ce que ne permettent pas les procédés que nous venons de
citer.

Autre objection, qui ne paraîtra pas sans valeur, si l’on se rappelle
la disposition de la région, et qui nous a frappé dans l’expérience que
nous avons faite sur le cadavre et que nous rapportons plus loin : les
anses élastiques embrassent la demi-circonférence de la racine du
membre ; or, à ce niveau, la cuisse est conique, son volume diminue
rapidement à partir du pli de l’aine, et la partie moyenne de l’anse
aura de la tendance à se glisser vers la partie inférieure, ce qui rendra
très-incommode l’hémostase définitive.

Il fallait trouver un procédé qui, tout en offrant de sûres garanties
au point de vue de l’hémostase, pût s’adapter à toutes les exigences
de la pratique.

M. le professeur agrégé Chalot a dirigé ses recherches dans ce sens,
et le procédé qu’il préconise nous paraît remédier aux inconvénients
que présentent les procédés précédemment décrits. Il conseille d’utiliser
deux broches, et de les croiser au-dessous du col du fémur ; on
enroulera les anses élastiques autour de l’une, l’autre arrêtera simplement
le milieu des anses et les empêchera de glisser en bas. Nous allons
emprunter textuellement à son ouvrage la description du manuel
opératoire.

MANUEL OPÉRATOIRE
Mémento anatomique. — Le bord supérieur du sourcil cotyloïdien
est à 5 ou 6 centimètres au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure,
et correspond au niveau du bord supérieur du grand trochanter, à

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une profondeur de 5 centimètres environ, quand le membre est en
extension et en position normales (point supérieur de détermination
de l’interligne articulaire). Son bord tout à fait postérieur est au niveau
de la partie moyenne du bord postérieur du grand trochanter, à une
profondeur de 5 centim. environ, sur le trajet d’une ligne verticale
qui commencée 8centim. et demi environ en arrière de l’épine iliaque
antéro-supérieure (point postérieur de détermination).

Son bord tout à fait antérieur est à 1 centim. en dehors de l’artère
fémorale, dont il faut tracer la ligne indicatrice, et à 2 centim. audessous
de l’arcade crurale, qu’il faut également tracer (point antérieur
de détermination).

Enfin son bord inférieur est à 5 centim. au-dessus de la partie
moyenne de la tubérosité ischiatique (point inférieur de détermination).
La tête du fémur est entre les quatre points cardinaux indiqués.
Position du cadavre et circulation artificielle. — Le cadavre est attiré
à une extrémité de la table, de façon que le siège déborde. Un
aide soutient le membre à opérer, un autre écarte l’autre membre, qui
est laissé pendant. On fait commencer la circulation artificielle.
Mensuration de la circonférence du membre. — On mesure cette
circonférence au niveau même du pli fessier, dans un plan horizontal.

Mensuration de la longueur de Vétoffe du moignon. — On prend la
mesure (rayon, diamètre) à partir du bord supérieur du grand trochanter,
en ajoutant l’indice de rétraction, qui est de 0,03 centim. en
avant et en dehors, de 0,05 centim. en arrière et en dedans.

OPÉRATION. — 1° Procédé circulaire à fente antérieure. — Après
calcul du rayon et addition des indices de rétraction, tracer à la distance
voulue un cercle oblique en bas, en dedans et en arrière. Tracer
la fente, en la faisant commencer à 1 centim. au-dessus du point
antérieur de détermination et en la conduisant un peu obliquement
en dehors vers le fémur.

— 54 —

Exsanguifier le membre, soit par le refoulement avec la bande et le
tube d’Esmarch, qu’on arrête à la partie moyenne de la cuisse, soit par
l’élévation verticale. Transpercer la racine de la cuisse avec un broche,
en la plongeant immédiatement au-dessus et en dehors du point antérieur
de détermination, devant le col du fémur, et en la faisant sortir
en arrière de la tubérosité ischiatique (on devine la pointe). Croiser
cette broche par une autre qu’on introduit au-devant de la tubérosité
ischiatique, qui passe sous le col du fémur et va sortir derrière le
sommet du grand trochanter. Accrocher les anneaux de deux forts
tubes de caoutchouc aux extrémités de la première broche, de façon
que la racine du membre se trouve comprimée tout entière par deux
anses élastiques. La seconde broche sert simplement à arrêter le milieu
des anses. Enfin enlever le tube d’Esmarch, si l’on a préféré le refoulement
à l’élévation verticale. L’hémostase préventive est ainsi terminée.


Par précaution, sur le vivant (on ne saurait être trop avisé pour une
opération où l’épargne du sang est si difficile et pourtant si indispensable) ,
on mettrait en place le compresseur aortiquë de Lister, ou mieux
celui d’Esmarch, la pelote répondant à l’ombilic, et l’on se munirait
d’un grand nombre de pinces hémostatiques.

Diviser la peau et le tissu sous-cutané en deux traits demi-circulaires,
suivant le cercle tracé. Disséquer les téguments sur une hauteur
uniforme de trois centimètres et les faire rétracter.

Diviser les muscles superficiels en deux traits, au ras de la section
cutanée ; puis diviser les muscles profonds delà même manière jusqu’à
l’os, au ras de la coupe des muscles superficiels, en dirigeant le
tranchant un peu vers la racine du membre.

Entamer la fente suivant le tracé, et l’approfondir à grands traits
dans toute la longueur, jusqu’à ce qu’on arrive en haut sous le muscle
psoas-iliaque, en bas sur le fémur lui-même.

Pendant qu’un aide écarte avec les crochets les deux lèvres de la
fente, et que celui qui soutient le membre le meut en divers sens, reconnaître
par la vue et le toucher l’interligne articulaire, c’est-à-dire

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le rebord du bourrelet cotyloïdien. Fendre la capsule dans toute sa
longueur, en commençant sur ce bourrelet du côté de l’éminence iliopectinée ;
puis débrider la lèvre postérieure aussi loin que possible,
en rasant le bord du bourrelet : d’où la forme d’ouverture 7- On
pourrait aussi ouvrir la capsule par une incision en T.

Désemboîter la tête du fémur en faisant arriver l’air dans la cavité
articulaire. Pour cela, empoigner le pied d’une main, le genou de
l’autre ; fléchir la jambe sur la cuisse et un peu la cuisse sur le bassin,
puis mettre brusquement la cuisse en rotation externe et abduction
en l’abaissant. La tête pourrait encore être dégagée par de fortes tractions
exercées sur le col.

Diviser le ligament rond et réséquer la tête avec une scie à chaîne
appliquée sur le membre, afin de déblayer le champ opératoire.

Enucléer le fémur de haut en bas, soit en décollant le périoste et
détachant les tendons avec la rugine, soit en employant le couteau, et
restant toujours le plus près possible de l’os.

Enfin faire l’hémostase définitive d’après les principes généraux,
en parcourant avec le plus grand soin la surface traumatique et en
oblitérant foutes les lumières des vaisseaux visibles, artères et veines
de tout calibre, en premier lieu les vaisseaux fémoraux.

Le nombre des ligatures nécessaires varie beaucoup d’un sujet à
l’autre ; il est toujours considérable.

Neurectomie: le grand nerf sciatique, après l’avoir bien isolé de
son artère satellite, qu’il faut lier.

2° Procédé mixte à deux lambeaux cutanés latéraux. — Après
mesure de l’étoffe, tracer deux lambeaux arrondis égaux, dont les bases
correspondent, par leur limite antérieure, à Ie au-dessus du point
de détermination antérieure, et par leur limite postérieure, au-dessus
de la partie moyenne de la tubérosité ischiatique.

Faire l’hémostase préventive comme dans le procédé précédent ;
seulement la broche destinée à recevoir les anses élastiques sort en

— 56 -

arrière entre les deux lambeaux, et la broche d’arrêt est placée dans
un plan horizontal.

Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.

Disséquer les deux lambeaux purement cutanés, jusqu’à 3 centim.
des anses élastiques.

Diviser toutes les chairs en demi-cercle, à la base des lambeaux,
jusqu’au col du fémur, en avant, en dedans et en bas, mais pas en
arrière, ni au-dessus du grand trochanter.

Reconnaître la tête du fémur ; diviser la capsule articulaire en demicercle,
puis luxer le fémur et couper le ligament rond.

Réséquer la tête du fémur, achever la section de la capsule articulaire ;
puis, pendant qu’on attire en bas le membre, diviser au ras de
l’os tous les tendons, tous les muscles périarticulaires, jusqu’à ce que
le membre soit entièrement séparé.

Les heureuses modifications apportées par M. Chalot présentent un
double avantage. En premier lieu, la tige d’arrêt empêche les anses
élastiques de glisser ; la surface traumatique est largement étalée, et,
les muscles étant coupés perpendiculairement, l’hémostase définitive
devient très-facile.

En second lieu, les deux procédés indiqués par l’auteur suffisent à
tous les besoins de la clinique.

L’expérience peut seule permettre de porter un jugement définitif ;
mais d’ores et déjà nous sommes convaincu que ce procédé ne tardera
pas à entrer dans la pratique des chirurgiens.

M. Chalot aurait été désireux de faire quelques expériences sur le
cadavre ; nous n’avons pu en faire qu’une seule. L’opération a été faite
d’après le manuel opératoire indiqué plus haut pour le procédé circulaire.


Après avoir marqué les points de repère aussi exactement que possible,
les deux tiges d’acier arrondies et à pointe mobile ont été mises
en place sans difficulté.

La circulation artificielle était obtenue de la manière suivante: de

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l’eau colorée en rouge par de la fuchsine, et placée dans un réservoir
élevé, arrivait dans l’aorte par un tube de caoutchouc : la pression du
liquide était ainsi assez forte.

Malgré l’imperfection des instruments employés, l’hémostase fut
parfaite durant tout le cours de l’opération ; les vaisseaux furent liés
sans difficulté à la surface de la plaie ; c’est à peine s’il se produisit
un léger suintement, quand on retira les tiges et les tubes de caoutchouc.

Chapitre iv
Pour apprécier sainement la gravité de la désarticulation de la hanche,
pour se faire une idée aussi exacte que possible de l’état actuel
de la question, il faut ne tenir compte que des opérations pratiquées
dans les conditions actuelles de la chirurgie, c’est-à-dire depuis une
époque relativement récente.

C’est ce que nous avons essayé de faire en résumant, d’une façon
très-succincte, tous les faits de la désarticulation coxo-fémorale que
nous avons trouvés depuis 1876 jusqu’en 1884. Pour cela, nous avons
parcouru toutes les revues françaises et étrangères que nous avons pu
avoir entre les mains. Quelques faits empruntés à la statistique de
John Ashhurst, et que nous n’avons pu contrôler, ont été puisés par
l’auteur aux sources suivantes: Virginia médical Monthl. ; Médical
and surgical Reporter ; Surgery in Penns. Hospital ; St George 1 s Hospital
Reports ; Union médicale du Canada ; New-York médical Re-

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cord ; Philadelphia médical Times ; Register [of Episcopal Hospital ;
Wien med. Presse.

Plusieurs faits nous auront certainement échappé ; nous croyons
cependant en avoir recueilli le plus grand nombre, puisque pendant
cette courte période de huit ans nous en avons relevé plus de 150 cas.

On verra, parles résultats obtenus ci-dessous, que le chiffre de la
mortalité s’est abaissé d’une manière notable. Il est vrai que la mortalité
indiquée ne donne pas exactement le degré de gravité de l’opération,
car, ici comme dans toutes les grandes opérations, tous les insuccès
ne sont pas publiés.

Nous avons divisé les observations en plusieurs catégories, basées
sur la nature de la lésion qui a exigé l’intervention chirurgicale :

1° Désarticulations pour maladies de l’articulation ;

2° — pour ostéite, périostite, ostéomyélite, carie, nécrose du

fémur ;
3° — pour tumeurs ;

4° — pour causes pathologiques inconnues ;

5° — traumatiques.

Voici les résultats obtenus :

À. — Désarticulât, pathologiques: 140 cas. — Mortalité: 34,81 °/„.
B. — traumatiques : 13 cas. — Mortalité: 53,84 °/0.

Les groupes secondaires des désarticulations pathologiques donnent
les résultats suivants :

1° Tumeurs 50 cas. — Mortalité: 32,65 °/0.

2° Maladies de l’articulation 52 cas. — Mortalité : 26,53 °/0.

3° Ostéite, ostéomyélite, nécrose du fémur,. 22 cas. — Mortalité: 23,80 °/0.
4° Causes inconnues… 16 cas. — Mortalité : 75,00 %•

On le voit, la gravité de l’opération varie suivant la nature de la lésion.
Les désarticulations consécutives aux maladies du fémur autres
que les tumeurs sont de beaucoup les plus bénignes ; si les opérations

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pratiquées pour maladies de l’articulation sont plus graves, cela tient
peut-être, comme le fait remarquer Hutchinson (1) , à ce que les chirurgiens,
effrayés par l’opération, ne se décident à intervenir qu’au
dernier moment, alors que les malades sont déjà épuisés par la suppuration.
Quant aux tumeurs, si elles aggravent le pronostic, cela
tient, à notre avis, au développement anormal des vaisseaux de la région,
ce qui augmente encore les difficultés de l’hémostase.
Conclusions
lo Le pronostic de la désarticulation de la hanche, quoique toujours
grave, s’est notablement amélioré depuis quelques années, grâce au
perfectionnement de l’hémostase et aux inestimables acquisitions qui
ont tranformé l’art des pansements.

2° L’hémorrhagie opératoire étant la cause de mort la plus puissante,
c’est contre elle que la chirurgie devra diriger ses efforts.

3° Les procédés de l’hémostase préventive employés jusqu’ici : compression
de la fémorale, de l’iliaque externe ou primitive, de l’aorte,
ligature préliminaire des’vaisseaux fémoraux, sont tous illusoires ; et,
si le chirurgien doit les employer à titre de moyen adjuvant, il ne devra
pas compter sur leur efficacité.

4° C’est aux procédés opératoires qu’il faut s’adresser pour éviter

(1) British médical Journal, 18 avril 1885.

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l’hémorrhagie. Les anciens procédés, dans lesquels le succès dépend
de la rapidité d’exécution, doivent être absolument rejetés.

5° La méthode de Verneuil, la méthode circulaire avec les divers
procédés que |nous avons décrits, et en particulier la méthode circulaire
dédoublée, offrent de sérieuses garanties contre la perte de
sang.

6° La méthode de la double acupressure élastique, avec les modifications
que nous avons signalées, nous paraît être le moyen le plus efficace
pour combattre l’hémorrhagie.
Observations de désarticulation de la hanchePRATIQUÉES DEPUIS 1876 JUSQU'EN 1884
I. — Désarticulation de la hanche pour maladies de l’articulation

Observation première.—Homme, vingt et un ans: coxalgie. Deux résections antérieures.
Désarticulation à lambeaux antér. et poster. Compression digitale.
Guérison. Mort, 18 mois après, de carie de l’os iliaque (Alexander, the Lancet,
II, 1879).

Obs. 2. —Petit garçon, huit ans : coxalgie. Résection antérieure. Opération
comme ci-dessus. Guérison (Alexander, Lancet, II, 544, 1879).

Obs. 3.—Garçon, onze ans : coxalgie abcès de l’articulation,lésions du fémur.
Résection antérieure. Opération comme ci-dessus. Guérison ( Alexander, loc.
cit.).

Obs. 4. — Garçon, dix ans : coxalgie du côté droit. Résection antérieure .
Opération à lambeaux antérieur et poster. Emploi du levier de Davy ; petite
hémorrhagie. Mort le 9mejour, d’épuisement (Armstrong,British médical Journal,
II, 687, 1879).

Obs. 5.— X…: coxalgie. Résection antérieure. Désarticulation. Mort quatre
heures après (Barwell, British médical Journal, loc. cit.).

Obs. 6.— Homme, vingt-quatre ans : coxalgie. Résection antérieure. Opération
par la méthode de Jordan. Guérison (Beddard, deNottingham, Brit. med.
Journ.,7 juin 1884).

Obs. 7.— X…: coxalgie. Résection antérieure. Guérison (Bellamy, Brit.
med. Journ.. Il, 624, 1880).

Obs. 8. — Petite fille, treize ans: coxalgie. Nécrose du fémur et de l’os iliaque ;
abondante suppuration, avec perforation de la cavité cotyloïde. Opération
par le procédé de Purneaux-Jordan. Guérison, avec persistance de quelques fistules
(Bennet May, Brit. med. Journ., 7 juin 1884).

Obs. 9. — Enfant, huit ans : coxalgie, carie de la tête du fémur. Résection
8— 62 —
en juillet 1883 ; suppuration, diarrhée. Opération par la méthode dédoublée.
Guérison (Bradfort, Boston med. and surgical Journal, 13mars 1884).

Obs. 10.— Enfant, sept ans: coxalgie. Désarticulation, emploi du levier de
Davy. Guérison (Cowell. Brit. med. Journ., II, 685, 1879).

Obs. 11.— Enfant, 5 ans : arthrite suppurée, fistules de la hanche droite, à
la suite d’une chute. Opération à deux lambeaux cutanés antér. et poster.
Compression aortique avec le tourniquet. Pelote compressive sur la veine fémorale
du côté opposé, suivant le procédé de J. Bell. Un peu d’hémorrhagie.
Guérison (Th. Chavasse, Brit. med. Journ., 3 mai 1884).

Obs. 12.— Homme, trente ans : arthrite de la hanche gauche. État général
mauvais. Opération par le procédé de Jordan. Hémorrhagie de 150 grammes
environ. Mort 43 heures après, de shock, dit l’auteur (Th. Chavasse, loc.
cit.).

Obs. 13. — Homme : arthrite ancienne. Désarticulation ; levier de Davy ;
perte de sang peu considérable. Résultat inconnu. Au moment de la publication
de l’observation, 10 jours après l’opération, le malade était dans un état satisfaisant
(Cowell, Brit. med. Journ., 20 octobre 1883).

Obs. 14. —Enfant, neuf ans: coxalgie, perforation de la cavité cotyloïde.
Lambeau antérieur ; levier rectal. Guérison (R. Davy, Brit. med. Journal, I,
704, 1878).

Obs. 15.— Enfant, 5 ans : coxalgie. Résection, dégénérescence amyloïde des
viscères, albuminurie. Désarticulation ; levier de Davy. Guérison (R.Davy, Brit.
med., Journ. II, 685, 1879).

Obs. 16.— Jeune homme, seize ans : arthrite suppurée, fistules de la hanche,
à la suite d’une chute à l’âge de cinq ans. Mauvais état général. Opération par
la méthode circulaire à fente externe ; compression de l’aorte. Guérison (David
Foulis, Lancet, 24 novembre 1877).

Obs. 17.— X…: coxalgie. Résection antérieure. Guérison (Garden, Brit.
med. Journal, I, 626, 1880).

Obs. 18.— X. ..: coxalgie. Résection antér. Guérison ( J. Gay, Lancet, I,
787, 1878).

Obs. 19.— Homme, vingt-huit ans : coxalgie avancée. Résection antérieure.
Opération par la méthode ovalaire ; levier de Davy. Mort le 4me jour ; thrombose
des veines du côté opposé, remontant jusqu’à l’iliaque (Pearce Gould,
Lancet, 21 décembre 1878).

Obs. 20. — X…: coxalgie. Opération à deux lambeaux. Résultat inconnu
(Hugues, Brit. med. Journal, II, 993, 1880.) 

Obs. 21. — Enfant, sept ans: coxalgie, luxation du fémur. Résection, et aussitôt
après, vu le mauvais état des parties, désarticulation par la méthode cir-

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culaire à fente externe ; hémorrhagie faible. Guérison. (Johnen, Deutsche Zeitschr.
furChir., IX, 1878.) 

Obs. 22. — Jeune homme, dix-neuf ans : maladie de l’articulation. Résection.
Opérât, par le procédé de l’auteur. Mort. (Furneaux-Jordan, Brit. med. Journ.,
7 juin 1884.) 

Obs. 23. — Jeune fille, dix-sept ans: maladie de l’articulation. Même procédé
d’opération que ci-dessus. Mort. (F. Jordan, loc. cit.) 

Obs. 24. — Enfant, onze ans : maladie de l’articulation. Même procédé d’opération
que ci-dessus. Mort. (F. Jordan, loc. cit.) 

Obs- 25. — Homme, trente-cinq ans : arthrite tuberculeuse de la hanche. Résection
antérieure. Opération par le procédé de l’auteur, qui n’est qu’une modification
de la méthode circulaire à fente externe. Guérison de la plaie. Mort dix
semaines après, de tuberculose pulmonaire. (Kocher, Revue médic. de la Suisse
romande, p. 573, 1881.) 

Obs. 26. — Enfant, quatorze ans :. coxalgie, abcès périarticulaire. Résection
antérieure. Même procédé opératoire. Guérison, avec persistance d’une fistule.
(Kocher, loc. cit.) 

Obs. 27.— Petite fille, quatre ans : coxalgie. Résection, désarticulation par le
procédé de Jordan. Guérison. (Lèdiard, Brid. med. Journ., 7 juin 1884 ) 

Obs. 28. — Enfant, 5 ans: coxalgie, résection. Même procédé opératoire.
(Littlewood, Brit. med. Journ., 7 juin 1884.) 

Obs. 29. — Enfant, dix ans : maladie de l’articulation. Résection, opération
par le procédé de Furneaux-Jordan ; hémostase préventive par le procédé de
l’auteur, perte de sang minime. Guérison. (Jordan Lloyd, Lancet, 26 mai 1883.) 
Obs. 30. — Petite fille, douze ans : coxalgie. Même procédé opératoire. Guérison.
(Jordan Lloyd, loc. cit.) 

Obs. 31.— Enfant, onze ans: coxalgie. Résection antérieure. Opération à deux
lambeaux, artéro-interne etpostéro-externe, levier de Davy. Guérison. (Lucas,
Brit. med. Journ., II, 984, 1879.) 

Obs. 32. — Jeune homme, vingt ans : arthrite de la hanche gauche depuis
six ans, abondante suppuration, faiblesse extrême. Méthode de F. Jordan, levier
de Davy. Guérison. (Maclaren, Edinburgh med. Journ., p. 992, 1884.) 

Obs. 33. — Petite fille, douze ans: arthrite de la hanche datant de trois ans,
abcèspériarticulaires. Résection antérieure. Méthode de Jordan. Guérison. (Maclaren,
loc. cit.) 

Obs. 34.— Enfant, six ans : coxalgie. Résection, désarticulât., hémostase à
l’aide du levier de Davy. Guérison. (Macnamara, Brit. med. Journ., II, 1879,
p. 686.) 

Obs. 35. — Enfant, six ans : coxalgie gauche. Résection de la tête du fémur,

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perforation de la cavité cotyloïde ; diarrhée, mauvais état général, pas de signes
de lésions, viscérales. Méthode de Jordan, compresseur aortique d’Esmarch,
perte de sang peu considérable. Mort trois mois après, épuisé par la diarrhée.
(Marshall, Lancet, 10 janvier 1880.) 

Obs. 36.—Petite fille, sept ans: coxalgie gauche datant de plusieurs années:
pas de symptômes de lésions viscérales. Opération comme ci-dessus. Guérison.
(Marshall, loc. cit.) 

Obs. 37.— Enfant, onze ans: coxalgie. Même procédé opératoire. Mort.
(Marshall, Brit. med. Journ., 7 juin 1884.) 

Obs. 38. —Enfant, deux ans huit mois : coxalgie. Résection. Opérât, par le
même procédé. Guérison. (Marshall, Brit. med. Journ., 7 octobre 1882.) 

Obs. 39. — Enfant, cinq ans six mois: coxalgie. Résection. Même procédé
opératoire. Guérison. (Marshall, Brit. med. Journ. 7 oct. 1882.) 

Obs. 40.— X…: coxalgie, gangrène du pied. Opération par la méthode circulaire
modifiée : deux petits lambeaux cutanés, incision circulaire des muscles
au niveau de l’articulation. Guérison. (Mason, John Ashhurst, n° 366.) 

Obs. 41. — X…: coxalgie. Résection antérieure. Désarticulation par la méthode
circulaire. Guérison. (Murbach, statistique de J. Ashhurst, n° 392.) 

Obs. 42. — Enfant, douze ans: coxalgie, carie de l’os iliaque. Désarticulation
par la méthode de Jordan. Guérison. (Pilcher, Brit. med. Journ., 7 juin 1884 ) 
Obs. 43. — Adolescent, quinze ans: coxalgie. Méthode opératoire non indiquée.
Mort cinquante-deux jours après. (O'Grady, Médical Press, 1880.) 

Obs. 44. — Homme, quarante-cinq ans : maladie de l’articulation. Mort sept
heures après l’opération. (O'Grady, loc: cit.) 

Obs. 45.— Jeune fille, treize ans: abcès, fistules de la hanche ; aspect scrofuleux.
La résection étant contre-indiquée par le mauvais état général, on prati- -
qua la désarticulation. Opération à deux lambeaux, long lambeau antérieur et
court lambeau postérieur. Compression de l’aorte. Perte de sang minime. Suture
superficielle des lambeaux ; drain au fond de la plaie. Guérison. (Rivington,
Lancet, 24 mars 1877.) 

Obs. 46. — Homme, cinquante ans: abcès, fistules de l’articulation coxofémorale
droite ; cuisse fléchie à angle droit. Amputation avec un long lambeau
antéro-interne, puis incision circulaire des parties molles postérieures. Compression
de l’aorte avec le tourniqnet élastique. Mort le sixième jour, d’épuisement
consécutif à la suppuration. (Rivington, Lancet, 28 juillet 1877.) 

Obs. 47. — X…: fistules de l’articulation coxo-fémorale, érysipèle gangreneux
du membre. Désarticulation par le procédé de l’auteur. Résultat inconnu. (James
Spence, the Lancet, II, p. 424, 1879.) 
Obs. 48. — Jeune homme, vingt ans: coxalgie. Désarticulation par la méthode
— 65 —
de Jordan ; bande élastique, suivant le procédé de J. Lloyd, à la racine du membre.
Durée de l’opération, vingt minutes. Perte de sang, 100 gr. environ. Guérison.
(Spofforth, Lancet, 26 mai 1883.) 

Obs. 49. — Homme, quarante ans: arthrite de la hanche, consécutive à une
chute datant de plusieurs années ; trois fistules sur le côte externe. Opération à
deux lambeaux, antéro-externe et postéro-interne ; levier de Davy. Guérison.
(Stokes, Lancet, lor mai 1880.) 

Obs. 50. — X…: coxalgie. Résection antérieure. Désarticulation pour hé
morrhagie secondaire. Mort sur la table d’opération. (Whitehead, 1879, J. Ashhurst,
n° 623.) 

Obs. 51. — Enfant, neuf ans: coxalgie. Désarticulation ; levier de Davy. Guérison.
(Young, Brit. med. Journal, II, 686, 1879.) 

II. — Désarticulations de la hanche pour tumeurs

Obs. 52. — X… : ostéosarcome de la cuisse droite.Désarticulation à deux lambeaux,
antérieur et postérieur. Guérison. (John Ashhurst, Encyclopédie internationale
de chirurgie.) 

Obs. 53. — X…: fibrome et enchondrome de la cuisse. Guérison. (Bell, J.
Ashhurst, n° 45.) 

Obs. 54. — Klein, trente-cinq ans: ostéosarcome volumineux du fémur droit.
Désarticulation le 13 avril 1880 ; lambeau antérieur. Compression digitale. Le
malade perdit environ 1,200 gr. de sang pendant l’opération, qui fut suivie de
collapsus et de syncope ; injections d’éther. Les jours suivants, la température
oscille entre 38° et 39". Guérison complète en deux mois. (J. Basckel, thèse d’agrégat,
de Schwartz, 1880.) 

Obs. 55. — Femme vingt-neuf ans: kyste du fémur gauche. Désarticulation
par la méthode dédoublée, après amputation haute de la cuisse. Mort, deux
heures après, de shock. (Boegehold, Langenbeck's Archiv., Bd. XVI, 1881.) 

Obs. 56.— Jeune homme, vingt etun ans: ostéosarcome du fémur au tiers inférieur.
Désarticulation ; levier de Davy. Mort, neuf semaines après. (Cadge,
Brit. med. Journ., II, 1879).

Obs. 57. — Jeune fille, quinze ans: sarcome de la cuisse gauche ; complexion
délicate, très-anémique.La tumeur s’était développée à la suite d’une chute sur
le côté gauche. Opération à deux lambeaux cutanés antér. et poster. Compression
de l’aorte ; perte de sang évaluée à deux onces environ. Guérison. (Th.
Chavasse, Brit. med. Journ., 3 mai 1884.) 

— 66 — .

Obs. 58. — X…: ostéosarcome du fémur gauche, fracture spontanée. Amputation
circulaire. Guérison. (Cunningham, J. Ashhurst,, n° 130.) 

Obs. 59. — Homme, trente ans: sarcome de la cuisse. Désarticulation ; compression
aortique à l’aide du tourniquet de Lister. Guérison.Mort dix-huit mois
après,de lésions sarcomateuses sur les viscères. (Cugenven, Brit. med. Journ.,
26 nov. 1881.) 

Obs. 60. — Homme trente-six ans: sarcome de la partie inférieure du fémur
gauche ; fracture spontanée du fémur. Désarticulation et hémostase comme cidessus.
Guérison. (Curgenven, Brit. med. Journ., avril 1883.) 

Obs. 61. — X…: Enchondrome de la cuisse. Désarticulation à lambeau. Mort
le 4me jour. (G. Gay, 1878, J. Ashhurst, n° 197.) 

Obs. 62. — Homme, quarante-sept ans : sarcome de la cuisse, déjà extirpé à
plusieurs reprises. Lambeau cutané ; bande d’Esmarch, et compression aortique
de Pancoast. Guérison. (Gross, de Philadelphie, Philadelphia med. Times,p.517,
1880).

Obs. 63'. — Homme, qurante ans: fibrosarcome kystique du triceps fémoral.
Méthode de Verneuil ; hémorrhagie assez abondante par la fémorale profonde.
Guérison. Mort six mois et demi après, de généralisation sarcomateuse. (Gross,
de Nancy, Bulletin de la Société de chirurgie, janvier 1880).

Obs. 64. — Jeune homme, ostéosarcome du fémur. Désarticulation ; compression
aortique à l’aide d’un instrumeut spécial. Résultat inconnu. (Haward, Lancet,
3 janvier 1885).

Obs. 65. — X…: tumeur myéioïde du fémur. Lambeau antér. et poster. Guérison.
(Housework, Ashhurst, n° 260).

Obs. 66. — Femme, quarante et un ans : sarcome du fémur. Désarticulation
par le procédé de l’auteur. Guérison. Mort six mois après, de généralisation sarcamoteuse.
(Kocher,Revue médicale delà Suisse romande,in Canstatt’s, 1882).

Obs. 67. — Femme, cinquante ans : mélanosarcome du haut de la cuisse. Procédé
de l’auteur. Guérison en huit semaines. (Kocher, loc. cit.) 

Obs. 68. — Femme, vingt-quatre ans: ostéosarcome du fémur ; procédé de
l’auteur. Guérison. (Kocher, loc. cit.) 

Obs. 69. — Femme, quarante-sept ans: sarcome central du fémur, fracture
spontané du haut de la cuisse. Procédé de l’auteur.Guérison. (Kocher, loc.cit.) 

Obs. 70. — Homme, quarante-trois ans: myxosarcome volumineux de la partie
externe de la cuisse droite, qui mesure 0,73 centim. de circonférence. Opération
à deux lambeaux externe et interne ; ligature préalable des vaisseaux
fémoraux ; hémorrhagie assez abondante. Collapsus après l’opération, vomissements,
fièvre, délire. Mort le douzième jour ; La tumeur pesait 5 kil. 500 gr.
(Georg. Burscher, inaug. Dissert. Berlin, 1882).

— 67 —

Obs. 71. — Petite fille, neuf ans: ostéosarcome énorme du fémur gaucheProcédé
de Farabeuf ; perte de sang de 150 à 200 gr. Guérison. (Lannelongue,
Société de chirurgie, juin 1880).

Obs. 72. — Jeune homme, vingt-quatre ans: ostéosarcome de la partie supérieure
de la cuisse. Opération à deux lambeaux: petit lambeau antérieur, gros
lambeau postérieur ; compression de l’aorte et de la fémorale. Guérison (Lesi,
il Raccoglitore medico, 233, 1878).

Obs. 73. — X. .. : carcinome du fémur gauche. Ablation antérieure de la tumeur.
Désarticulation à lambeaux. Mort en 5 heures. (Liebl. —J. Ashhurst, n°
325).

Obs. 74.— Jeune homme, vingt-ans : ostéoehondrome du fémur, occupant toute
la cuisse gauche, qui mesurait 0m, 72 c. de circonférence. Opération à deux
lambeaux, antéro-interne etpostéro- interne ; tourniquet de Lister sur l’aorte.
Guérison. Mort 7 mois après, de récidive. .— (Clém. Lucas. — Guy's Hospital
Reports, 1879).

Obs. 75. — Homme, soixante-dix ans : sarcome du fémur. Opération au galvanocautère ;
deux lambeaux cutanés, antér. et poster. Peu d’hémorrhagie. Mort
le 2mc jour, de collapus ; l’anesthésie avait duré 3 heures. (Von Lùcke, Deutsche
Zeitschr. fur Chir., Bd. XVII, 1882).

Obs. 76. — Jeune homme, vingt ans : sarcome du fémur. Lambeaux antér.
et poster. Compression digitale de l’aorte. Guérison. (Mac Cormac, Brit. med.
Journ., 1, 8, 1879).

Obs. 77. — Petite fille de onze ans : tumeur maligne du fémur. Opération
par transfixion ; compression digitale. Guérison. (Mac Leod, Lancet, 22 décembre,
1877).

Obs. 78. — X… : tumeur maligne de la cuisse. Tentative d’ablation sans résultat.
Amputation circulaire. Guérison. (Mason, 1876, J. Ashhurst n° 367.) 

Obs. 79. — X.. .: sarcome fascicule du fémur. Mort le 3m 0 jour. (Morton J.
Ashhurt. n° 380.) 

Obs. 80. — X…: ostéoehondrome du fémur. Méthode circulaire modifiée.
Mort (G. Morton, Ashhurst, n° 384.) 

Obs. 81. —X… : encéphaloïde consécutif à un traumatisme. Guérison. (Murphy,
Ashhurst, n° 394.) 

Obs. 82. — X. .. : ostéosarcome alvéolaire du fémur. Lambeaux antér. et
poster. Mort le onzième jour. (Nancrede, 1881, Ashhurst, n„ 395.) 

Obs. 83. — Enfant, quatorze ans : sarcome du fémur, anémie profonde. Désarticulation
par le procédé de l’auteur. Mort le onzième jour, d’infection purulente.
(A. Poncet, Lyon méd., février 1880.) 

Obs. 84. — X… : ostéoehondrome de la partie inférieure de la cuisse gau-

— 68 —

che, dont le début remonte à deux ans ; la cuisse mesurait 0m, 64 de circonférence
 ; pas de lésions viscérales. Opération à deux lambeaux ; perte de sang de
250 à 300 grammes environ. Mort 26 heures après. (Ledentu, Société de chirurgie,
octobre 1877).

Obs. 85. —X… : affection maligne de la cuisse. Réamputation ; opération à
lambeau. Mort le quatrième jour. (Hewson, 1879, Ashhurst, n°239 ) 

Obs. 86. — Homme, 67 ans: myxo-enchondrome du fémur. Méthode circulaire
dédoublée. Mort 12 heures après (Reverdin, Revue med. de la Suisse romande,
n° 5, p. 296.) 

Obs. 87. — Jeune homme, vingt-quatre ans : sarcome du fémur Même procédé
opératoire. Guérison. (Reverdin, Revue méd. de la Suisse romande, n°8,
p. 407.) 

Obs. 88. — Jeune homme, vingt-six ans: sarcome du fémur. Amputation à
la partie moyenne de la cuisse ; récidive. Désarticulation par la méthode circulaire.
Guérison. (Riebe, Canstatt’s Jahresbericht, 1881.) 

Obs. 89. — Homme, 62 ans : sarcome embryonnaire du fémur ; fracture spontanée
au tiers inférieur ; consolidation, nouvelle fracture. Désarticulation le
1er janvier 1880, à la suite d’hémorrhagies inquiétantes. Mort le troisième jour.
(Rigaud, th. d’agrégat, de Schwartz, 1880).

Obs. 90.—Jeune homme, vingt-trois ans: sarcome du fémur. Méthode de
l’auteur ; durée de l’opération, 3 heures. Guérison. Mort 3 mois plus tard, de
lésions pulmonaires. (Edmond Rose, Otto Schulz, Inaug. Dissert., Berlin, 1883.) 

Obs. 91. — Femme, trente-un ans: ostéosarcome du fémur. Même procédé
opératoire. Guérison ; mort 4 mois après, de généralisation sarcomateuse. (Rose,
loc. cit.) 

Obs. 92.— Jeune fille, seize ans : sarcome de la partie postérieure du fémur.
Même procédé. Guérison. (Rose, loc.cit.) 

Obs. 93. — X.. .: tumeur de la cuisse. Mort. (Santee. — Asthurst, n° 518.) 

Obs. 94. — Jeune homme, vingt-quatre ans: sarcome de la cuisse, sans adhérence
avec le fémur ; siège d’hémorrhagies fréquentes. Opération à deux lambeaux,
antérieur et postérieur ; durée, 45 secondes ; levier de Davy ; faible hémorrhagie.
Suture superficielle des lambeaux ; réunion d’une grande partie de la
plaie par première intention. Guérison (Stokes, Dublin Journ. of. med. sciences,
avril 1882.) 

Obs. 95. — Femme, quarante-trois ans : sarcome du fémur, très-vasculaire ;
fracture spontanée. Opération à lambeaux antér. et poster., taillés, le premier
avec l’anse galvanique, le second avec le thermocautère ; peu d’hémorrhagie.
Mort le onzième jour, d’infection purulente. (Tillaux, Société de chir.,
6 févr. 1878.) 

- 69 —

Obs. 96.— X… :tumeur anévrysmale delà cuisse. Lambeaux antér. et poster.
Guérison (Rusk. — Ashhurst, n° 514.) 

Obs. 97. — Petite fille, onze ans : fibro-sarcome de la cuisse. Opération dédoublée
par la méthode de Volkmann ; perte de sang, à cause du glissement du
tube élastique. Guérison ; mort 4 mois et demie après, d’infiltration sarcomateuse
des poumons. (Trendelenburg,, Archiv. fiir. klin. Chir., Bd. 26, 1881.) 

Obs. 98. — Jeune fille, quinze ans : sarcome du fémur. Procédé de l’auteur ;
hémorrhagie insignifiante. Guérison ; mort 2 mois et demie après, de lésions pulmonaires
 ; la plaie était cicatrisée. (Trendelenburg, loc. cit.) 

Obs. 99. — Jeune homme, vingt ans : tumeur du fémur ; la cuisse mesurait
0m, 97e de circonférence. Procédé de l’auteur. Guérison en trois mois ; pas de
récidive. (Trendelenburg. loc. cit.) 

Obs. 100. — Homme : ostéosarcome du fémur. Procédé de l’auteur ; méthode
ovalaire lente, pansement ouvert. Guérison (Verneuil, Société de chir., juil.
let 1881).

Obs. 101. — Jeune fille, seize ans : tumeur maligne de la cuisse, s’étendant de
l’arcade crurale au tiers moyen de la cuisse. Ischémie avec la bande d’Esmarch.
Méthode ovalaire ancienne. Compression aortique. Un peu d’hémorrhagie. Mort
en 10 heures. Collapsus pendant l’opération. (J. West, Lancet, 17 août 1878.) 

Obs. 102. — Femme, quarante-six ans: carcinome de la partie moyenne de
la cuisse. Procédé de Jordan. Guérison. (J.. West, Lancet, 1879, II, 506.) 

III. —Désarticulations pour ostéite, ostéo-myélite, nécrose du fémur

Obs. 103. — Homme, vingt-sept ans: ostéomyélite, nécrose du fémur ; amputation
antérieure de la cuisse pour tumeur blanche du genou. Désarticulation ;
incision externe sur le grand trochanter. Enucléation de l’extrémité supérieure
du fémur. Guérison. (Beck, Archiv. klin. fur Chir., Berlin, 1879, XXIII, 654.) 

Obs. 104. — Enfant, cinq ans: périostite aiguë du fémur, ostéo-myélite, septicémie.
Méthode de Jordan. Bande élastique de Lloyd à la racine du membre.—
Mort en six heures. (Bennet, Brit. med. journal, 7 juin 1884.) 

Obs. 105. — Homme: ostéomyélite du fémur, à la suite d’exercices gymnastiques
 ; fémur dénudé dans une grande étendue par une collection purulente.
Amput. de la cuisse à mi-hauteur ; puis, aussitôt, le fémur étant infiltré de pus,
tfouvelle amputation au tiers supérieur, et enfin désarticulation sous-périostée

— 70 —

de la tête fémorale. Guérison. (Bardeleben, Berlin klin. Wochens, n° 2, 1878.) 

Obs. 106. — Homme, cinquante-six ans : nécrose du fémur suivie de fracture
spontanée et d’une périostite suppurée très-étendue. Procédé de Béclard: lambeaux
antérieur et postérieur. Compression digitale de la fémorale. Perte de
sang peu considérable. Réunion superficielle des lambeaux. Guérison. La température
ne dépasse pas 39 °/0. Réunion immédiate des parties suturées. Appareil
prothétique, qui rendit la marche facile. (A. Démons, Bullet. de la Société
de chirurgie, 22 décembre 1880.) 

Obs. 107.— Jeune homme, seize ans: périostite suppurée du fémur. Méthode
de Jordan. Exsanguification avec la bande d’Esmarch ; tourniquet sur l’iliaque
externe. 'Suture des bords de la plaie. Guérison. (Furn.-Jordan, Lancet, 1879,
1,405.) 

Obs. 108. — Enfant de quatorze ans : ostéomyélite du fémur datant, de quatre
mois ; état général très-mauvais. Procédé de Farabeuf. Incision en raquette antérieure.
Durée de l’opération, 25 minutes. Perte de sang peu considérable.
Mort cinq heures après. Au moment de l’opération, il était déjà en état d’infection
purulente ; l’autopsie révéla des abcès métastatiques dans les poumons et les
reins. (Lannelongue, Bullet. de la Société de chirurg., 5 mai 1880.) 

Obs. 109. —Enfant de dix ans: nécrose aiguë du fémur gauche, remontant à
trois semaines, Méthode de Furn.-Jordan ; levier de Davy. Mort vingt-six jours
après. Abcès du pelvis ; nécrose de l’os iliaque. Mort d’épuisement consécutif à
la suppuration. (Maclaren, Edinburgh medic. Journal, 1884, p. 992.) 

Obs. 110. — Jeune homme, dix-sept ans: nécrose du fémur droit datant de
huit mois ; périostite suppurative, fièvre, épuisement. Méthode de Furn.-Jordan.
Compression aortique. On ne peut placer le levier de Davy sur l’artère iliaque
droite. Guérison. (Maclaren, Edinburgh medic. Journal, 1884, p. 992.) 

Obs. 111. — Ostéomyélite du fémur. Méthode circulaire modifiée. Guérison.
(G. Morton, Ashhurst, n° 382.) 

Obs. 112. — Ostéomyélite du fémur. Méthode circulaire modifiée. Guérison.
(G. Morton, Ashhurst, n° 383.) 

Obs. 113. — Enfant de quatorze ans: nécroses multiples du fémur et du
tibia ; suppuration du genou et de la hanche ; fracture spontanée de la partie
moyenne du fémur ; infiltration tuberculeuse du poumon droit. Désarticulation.
Perte de sang assez notable. Drain en caoutchouc dans l’acétabulum. Six drains
résorbables. Pansements rares. Guérison. Bords de la plaie réunis par première
intention dans une grande étendue. Suppuration modérée. (G. Neuber, Langenbeck's
Archiv., Bd. XXVI, 94, 1881.) 

Obs. 114. — Homme, vingt-trois ans: nécroses multiples du fémur ; fracture
spontanée au-dessus de la partie moyenne ; faiblesse extrême. Désarticulation

— 71 —

après amputation haute. Perte de sang faible. Deux drains en caoutchouc dans
l’acétabulum ; drains résorbables. Pansements permanents. Guérison. Réunion
par première intention dans la plus grande étendue de la plaie. (G. Neuber,
Langenbeck's Archiv., Bd. XXVI, 94, 1881.) 

Obs. 115. '— Homme: nécrose du fémur datant de dix ans ; fistule de la
hanche. Opération à lambeaux antérieur et postérieur. Compression digitale
de la fémorale. Mort trente-cinq heures après. (O'Grady, Dublin Journ. of med.
sciences, 1876.) 

Obs. 1Ï6. — Homme, quarante-six ans: nécrose étendue, exfoliation du fémur
 ; fracture spontanée ; lambeaux antérieur et postérieur. Amputation du haut
de la cuisse, puis désarticulation à cause des lésions du fémur. Mort le deuxième
jour. (Patterson, Glascow med. Journal, 1879, p. 90.) 

Obs. 117. — Homme, seize ans: nécrose aiguë du fémur. Méthode circulaire
avec incision externe. Guérison. (Reeves, Britishmed. Journ., 1884, 7 juin.) 

Obs. 118. — Femme: carie du calcanéum, de l’astragale et du tibia ; nécrose
du fémur. Levier de Davy. Guérison. (Richardson, Med. Press., 1879, in Canstatt’s,
1879.) 

Obs. 119. — Homme, dix-huit ans: nécrosé aiguë de la partie inférieure du
fémur, ayant amené une inflammation consécutive de l’articulation coxo-fémorale.
Désarticulation sous-périostée à l’aide d’une incision externe sur le grand
trochanter et d’une incision circulaire. Guérison. Moignon mobile, grâce à la
régénération partielle de l’os. (J. Shuter, Lancet, 17 février 1883.) 

Obs. 120. — Homme, seize ans: nécrose aiguë du fémur, remontant à quatre
mois ; suppuration abondante. Méthode de Jordan. Guérison. (Maclaren, Edinb.
med. Journ., 1884, p. 992.) 

Obs. 121.— Carie du fémur. Méthode circulaire. Résultat inconnu. (Dawson,
J. Ashhurst, n° 138.) 

Obs. 122.—Homme, dix-'sept ans: périostite diffuse, ostéo-myélite de la partie
supérieure du fémur. Méthode circulaire avec fente externe. Guérison. La perte
de sang pendant l’opération ne dépasse pas une cuillerée. (Orlowski, Centralblatt
fur Chir., n° 35, p. 569.) 

Obs. 123. — Homme, trente ans: carie du haut du fémur, avec fistules et
albuminurie. Méthode de l’auteur. Perte de sang insignifiante. Guérison de la
plaie. Mort neuf mois après, emporté par l’albuminurie. (Trendelenburg, Langenbeck's
Archiv., Bd. 26, S. 858, 1881.) 

Obs. 124. — Nécrose de la partie supérieur du fémur. Résection. Guérison.
(Smyth, Ashhurst, n » 532.) 

IV.— Désarticulations de la hanche pour traumatisme

Obs. 125.— Homme, vingt ans : écrasement de la cuisse droite par accident
de chemin de fer. Lambeaux ant. et post. Mort en sept heures par shock, (J.
Ashhurst.) 

Obs. 126.— Homme, quinze ans : accident de chemin de fer ; membre inférieur
droit coupé au-dessus du genou ; fémur broyé ; jambe gauche écrasée à
son tiers inférieur ; hémorrhagie menaçante. Deux lambeaux ant. et post. par
le procédé de Gutlirie. Compresseur aortique de Lister. En même temps amputation
de la jambe gauche à la partie moyenne. Guérison. (J. Ashhurst.) 

Obs. 127. — Homme, vingt-sept ans: fracture compliquée de la partie
moyenne du fémur ; fièvre, érysipèle, pyohémie. Désarticulation le 30 mars
1881. Incision externe surle trochanter, désarticulation, puis incision circulaire
des parties molles. Peu d’hémorrhagie. Guérison. (A. Barker, Brit. med.
Journ., 20 janvier 1883).

Obs. 128. — Homme, trente-cinq ans : écrasement de la cuisse par un wagon.
Mort quarante minutes après l’opération. (Damiani, Raccoglitore medico,
20 mars 1880).

Obs. 129. — Ecrasement du membre inférieur, du cou-de-pied à l’aine.
Lambeau post. unique. Mort en vingt-trois heures, (Gilliam, n° 24, Ashhurst.) 

Obs. 130.— Enfant, trois ans : écrasement delà cuisse droite ; lésion de
l’artère fémorale. Gros lambeau post. —Procédé de Langenbeek. Ligature
préalable de la fémorale. Pas d’anesthésie. Collapsus. Mort en vingt-quatre
heures. Amputation immédiate trois heures après l’accident. (Ludwig, Langenbeck'sArch.,
XXI, 1877.) 

Obs. 131. — Plaie contuse et fracture de la cuisse par accident de machine.
Lambeau postérieur. Guérison. Amputation primitive, (Marsil, Ashhurst,
n°365.) 

Obs. 132.— Enfant, neuf ans : fracture compliquée delà cuisse par accident
de voiture. Méthode de Rose. Mort deux heures après. (Edm.Rose, Shulz-Otto,
Inaug. Dissert,Berlin, 1883).

Obs. 133. — Homme, vingt-et-un ans : traumatisme de la cuisse. Transport
du blessé pendant cinq heures. Méth de Rose. Guérison (Edm. Rose, Schulz.
Otto, Inaug. Dissert., Berlin, 1883).

Obs. 134. —■ Homme, dix-neuf ans : suppuration du genou et de la cuisse à
la suite d’un coup de couteau. Petit lambeau antérieur. Gros lambeau postérieur.
Compression digitale de l’aorte. Guérison. (Townshend,Canstatt’s Jahresbericht,
1877.) 

— 73 — .

Obs. 135. — Femme, trente et un ans : fracture de la jambe et de la cuisse
par accident de chemin de fer. Mort immédiate. Procédé non indiqué (Th. Varick,
American Journ. of. med. sciences, 1881).

Obs. 136.— Homme, treize ans : fracture comminutive de la jambe et de la
cuisse. Méth. de Trendelenburg. Le malade ne perdit pas deux onces de sang.
Guérison (Th. Varick, American Journal of medic. sciences, octobre 1882).

Obs. 137.— Homme: fracture compliquée du fémur droit par une roue de
voiture. Méth. de l’auteur. Mort en trois heures. (Verneuil, Semaine médicale,
15 mai 1884.) 

Obs. 138-142.—Affections pathologiques non déterminées. Trois morts.Deux
guérisons. (Hôpital de Newcastle, 1878-1883. Lancet, 14 mars 1885).

Obs. 142-149.— Sixmorts. Il s’agit encore de désarticulations pathologiques.
(Guy's Hospital, 1876-1879.) ^<T’~^-.

Obs. 149-153.—deux morts. p^u^gu-erisônsy(Glascow royal Infirmary,18761881.
Lancet, ler juillet 1882 J’i' i. '>'-.\
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