Thérapeutique gynécologique
Auvard, Alfred (1855-1940)
O. Doin, 1896


llllll.loilikqlir.UBTlifirapëutique ufimgale et ciiiuuiigicalefl’BLtÉB sOUS h\ DIRECTION DE MM,|G^hrediM\\i'*d\nii ?do Médecine
-îlédeclù dol’Hdi-ital Coohia
0. TKRRILLON
| »rofe*w »ur agrégé à la Faculté » !« ?Médecin"-* <Ja l’arUChirurgien die la Salpètrièro
PAHTIK MBDICALK

Art de formuler. I volume, par DUJARDIN-HBAUUETI.

Thérapeutique des maladies du coeur ot du l’aorte.
I volume, par H. HARI£, médecin de l’hôpital Tenon.

Thérapeutique des maladies des organes respiratoires.
1 volume, par II. HARTII, médecin de l’hôpital
(troussais.

Thérapeutique de la tuberculose. 1 volume, par
II. BARTII, médecin de l’hôpital Broussai3,

Thérapeutlquo des maladioa de l’estomac. 1 volume,
2' édition, par A. MATHIEU, médecin des hôpitaux.

Thérapeutique des maladies de l’intestin, 1 volume,
2' édition, par À. MATHIEU.

Thérapeutique des maladies du foie, t volume, psr

' h. GAIXIARD, médecin des hôpitaux.

Thérapeutique des maladies de la peau. 2 volumes,

par (1. TiiioiERCE, médecin des hôpitaux.

. Thérapeutique dos maladies du rein. 2 volumes, par
: B. GAUCHER, médecin de l’hôpital Saint-Antoine, agrégé

a la Faculté, et E. IÎAIXOIS, chef de clinique dé la

Faculté do Médecine. f'"-*\' ;V..>

Thérapeutique du rhumatisme et do la goutte, t’ vo*'
lame, par W. OETTINGKR, médecin des hôpitaux*

Thérapeutique de la fièvre typhoïde, i vol., par l ». |jc
GENDRE, médecin des hôpitaux.

Thérapeutique des maladies vénériennes. I volume,
par F. UALZER, médecin de l’hôpital du Midi.

Thérapeutique du diabète. I volume, par !.. DREYFUSBRISAC,
médecin de l’hôpital Tenon.

Thérapeutique des névroses, t volume, par l\ OCLMONT,
médecin de l’hôpital l.a »iuicc.

Thérapeutlquo Infantile. 1 volumes, par A. Joms, médecin
do l’hôpital Trousseau.

Prophylaxie des maladies infeotleuses. 2 volumes, par
A. CHANTEMESSR, médecin des hôpitaux, agrégé à la Faculté,
et M. BESANÇON.

Thérapeutique des maladies infeotleuses. i volume,
par A. CIIANTEME^E, médecin des hôpitaux, agrégé à
la Faculté, et M. BESANÇON.

Thérapeutique des maladies du nez, des sinus et du
pharynx nasal. 1 volume, par M. I.ERMOYEZ, médecin
des hôpitaux.

Thérapeutique des maladies du pharynx et du
larynx. 1 volume, par M. LERMOYEZ.

Thérapeutlquo des maladies de 1 oreille, par 51. LERMOYEZ.
i vol.

PARTIR CHIRURGICALE

Asepsie et Antisepsie ohlrurgloales. I volume, par
O.TERRILLON ET II. CH A PUT, chirurgien des hôpitaux.

Thérapeutique ohlrurgioale des maladies du orâne,
1 volume,par P.SBBILEAU, agrégé à la Faculté de Paris.

Thérapeutique ohlrurgioale des maladies du raohls.
1 volume, par P. SEBILEAU, agrégé a la Faculté de Paris.

Thérapeutique oculaire, i vol., par F. BRUN, agrégé a
la Faculté, chirurgien de Bicêtre.

Thérapeutique ohlrurgioale des maladies de la poitrine,
i volume, parCb. WALTUER, chirurgien dés hôpitaux.


Thérapeutique ohlrurgioale des maladies de l’estomao
et du foie. I volume, par H. CHAHUT, chirurgien
des hôpitaux.
Thérapeutique ohlrurgioale de l’intestin et du rectum.
I volume, par 11. CHAHUT, chirurgien des hôpitaux.Thérapeutique ohlrurgioale de l’urètre et de la prostate.
I volume, par J. ALBAHRAN, ajjréyé à la Faculté
de Paris.Thérapeutlquo ohlrurgioale de la vessie et du rein.
I volume, par J. A LUARRAX, agrégé à lu Faculté de Paris.Thérapeutlquo obatétrloale. 1 volume, par A. AUVARU,
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2 volumes avec 105 ligures, par I.. PICQUÉ,
chirurgien des hôpitaux, et P. MALCLAIRK, ancien prosecteur
de lu Faculté.Thérapeutique des maladies osseuses, l volume, par
0. TKRRIIXON et P.TuiKRv.chef de clinique chirurgicale.LA COLLECTION SERA COMPLÈTE EN 3$ VOLUMESTuas les volumes sont publiés dans le format ia-18 Jésus ;ils sont relies en peau pleine et comportent chacun de 200 « 400 pagesavec ligures.Prix do chaque volume indistinctement : 4 *V« 
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i vol.O. TUIBIEROB: Peau. 2 vol.h. GAILLARD : Foie.I.R \« AYML 1898:W. (KTTIXOER : Rhumatisme et
Goutte.M. I.rRMovK* : Fosse* nasale*.
Sinus et Pharynx nasal, t vol.TKRRILLON Kr Ciiuan ; Asepsie et
Antisepsie chirurgicales.A. AUVARO : Thérapeutique obstétricaleA. AUVARP : Thérapeutique gynécologique.
I vol.C’iwt’T : Intestin, Rectum et Péritoine.PIÇQVB RT MU-CLAIRK : Articulation*,
mutetes, etc. i vol.
Tiikhvpkl’i'lork gynécologique
Tilkltamïutioiiî -« ^ gynécologique
C v P$rl le Dooteur AUVARD
. ;C7 Accoucheur des Hôpitaux
^JJSJS*rrofo.*j>ur adjoint ;i li M-ttcrniléWS »WW^^^WWWV^WW>i#^AVEC 88 FIGl’HES DANS LK TEXTF.•^WsJMMMWWMMWWMWWWWs »
PARIS
OCTAVE DOIN, ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 8
1890

Introduction
A l’étudiant qui nu » demande comment apprendre
In gynécologie, je réponds :

Prenez « l’abord un Traité « le gynécologie, courl
el clair, cl lisez-le d’un bout a l’autre en passant
(oui co « |iii a Irait a lu thérapeutique, que vous
réserverez pour plus lard.

Ceci fait, allez passer deux moisdaiisun service
ou dans une clinique de gynécologie, examinez
les malades sous une direction éclairée, et apprenez
sous cette direction a faire le diagnostic. Le
soir, rentré chez vous, relisez dans votre Traité
les maladies qui vous ont passé sous les veux
dans la journée, et éludiez en môme temps leur
thérapeutique, qui alors vous intéressera : car
chaque cas sera devenu pour vous vivant, el
votre instinct de thérapeute se sera éveillé au
contact des malades.
Il IXTHODrCTlrtX
Apres ces deux mois d’exercice vous en savez
suffisamment pour aborder la clientèle, et pour
ne pas élit* embarrassé au point de vue de la
gynécologie, dans votro carrière « le praticien.

Toutefois il arrivera de temps en temps que la
mémoire fera défaut pour certaines choses qu’on
a sues et qui ont été oubliées ; d’autre part, la
science progresse constamment, et le médecin,
soucieux de sa bonne réputation, doit se tenir au
courant des découvertes journalières, qui perfectionnent
notre art.

C’est pour répondre a ce double desideratum
que j’ai écrit le livre actuel, c’ost-a-diro pour
aider la mémoire parfois défaillante du médecin,
et pour le tenir au courant des derniers progrès
scientifiques.

Ce livre, il esl vrai, ne vise que la thérapeutique
 ; mais c’est en somme la thérapeutique que
le médecin praticien a surtout besoin de connaître,
car c’est elle qui fait le fond do son
bagage scientifique.

La thérapeutique gynécologique se divise en
six branches, a savoir :
la thérapeutique générale et l’hygiène,
les médications locales,
les opérations,
l’électricité,
I.VfllOWCTION III
le massage,
l’hydrothérapie.

Dans l’ouvrage actuel je m’occuperai do
toutes ces branches de la thérapeutique gynécologique,
dont j’expliquerai les principes fondamentaux
dans la section 11, réservée à la thérapeutique
générale, puis dans chacun »' des
autres sections, à propos de chaque maladie,
j’exposerai comment en clinique il convient de
conduire le traitement.

De ces diverses branches thérapeutiques, il en
est une qui dans ces dernières années a subi un
développement beaucoup plus considérable que
les autres, c’est celle relative aux opérations. La
chirurgie a pris dans la thérapeutique gynécologique
une place telle, qu’elle absorbe en quelque
sorte les autres branches et qu’elle domine
actuellement de beaucoup tout le traitement des
maladies des femmes.

C’est une véritable révolution qui vient de
s’accomplir dans la gynécologie, et qui avec
l’apparition de l’électricité et du massage, modes
do traitement relativement nouveaux, a radicalement
transformé la thérapeutique gynécologique.


Nous nous efforcerons dans notre ouvrage de
ne pas trop céder a l’entraînement actuel qui
va do plus en plus vers la chirurgie, et de
IV IXTItODl’CTIOX
réserver a chaque branche thérapeutique la
place qu’elle mérite.

tën tout cas, étant donnée, la brièveté à laquelle
nous obligent les limites de ce livre, nous serons
obligé d’écourter considérablement ce qui a trait
à la chirurgie, nous coiitcnlaul de poser nettement
les indications, et de décrire sommairement
les opérations.

Le médecin qui voudraiI apprendre dans le
H vre actuel lacliirurgic gynécologique ferait donc
fausse roule. Des opérations, je lui rappellerai ce
qu’il doit savoir pour expliquer l’intervention au
malade intéresse, et pour aider en cas de besoin
un confrère opérateur. Mais je ne suppose pas
le lecteur voulant se livrer lui-même à la chirurgie
gynécologique, el cet ouvrage ne le
mettra à même d’exécuter aucune opération
sauf le curage, l’amputation du col et la périnéoraphie,
petites opérations que (oui médecin
doit savoir faire.

Je m’adresse donc exclusivement au médecin
praticien, qui est obligé de faire de la gynécologie
sans s’y adonner spécialement, et je
me contente de bien préciser dans son esprit
les indications thérapeutiques qu’il a pu oublier
et la manière de conduire le traitement,
tout en le mettant au courant des dernières
conquêtes de la thérapeutique gynécologique.

I.NTKODUCTIO.S V
tën thérapeutique gynécologique, comme dans
la plupart des autres branches thérapeutiques,
ce n’est pas la richesse des moyens qui fait défaut,
mais plutôt le choix judicieux a établir entre les
divers moyens, qu’il est impossible de tous appliquer
à la fois.

Un bon thérapeute n’est pas celui qui fera de
longues el compliquées prescriptions, mais celui
qui emploiera I" meilleur moyen dans un cas
donné, ctquilVu.ploiera avec fermeté, constance
el discernement.

Il n’y a pas de plus mauvais traitement que
celui qui varie tous les jours, et il n’est pas de
malades plus mat soignées que celles qui sont
entre les mains de plusieurs médecins d’avis
différents, dont la prescription quotidienne varie
au gré des consultations.

C’est pour éviter toutes ces tergiversations et
pour éclairer aussi nettement que possible le
médecin dans sa pratique gynécologique que j’ai
choisi celte manière de faire, me bornant exclusivement
à l’exposé de ma pratique et lAchant
delà rendre aussi précise que possible.

Il est certain que dans cet exposé je heurterai
souvent l’opinion de collègues estimés et que
mon avis sera différent du leur.

En médecine comme en politique on ne peut
être de toutes les opinions à la fois. Après mûre
réflexion el expérience il fan. se faire une opi-
VI INTRODUCTION
nion, et quand on y est arrivé, la défendre hardinent,
en se rappelant qu’en thérapeutique la tergiversation
est déplorable. Mieux vaut se tromper
hardiment que de vivre dans l’hésitation.

Les bons médecins, comme les bons généraux,
sont ceux qui savent aller de Pavant.

TIIÉHAIMÎUÏIQUK
GynécologiquePREMIÈRE SECTION
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
Généralités.
VAiologie générale.
Symplomatotogie générale.
Diagnostic :
1° Interrogatoire.2* Exploration du système génital :
a)  Inspection.
h)  Auscultation,
r) Palper-toucher.
tf)  Instrumentation.
La pathologie générale, c’est-à-dire l’ensemble des
lois et principes qui régissent la pathologie spéciale
dont nous nous occupons, ne nous arrêtera pas longtemps.


Dans chacune des branches de la pathologie générale,
étiologie, symplomalologic, diagnostic, pronostic,
nous n’envisagerons que (es points spéciaux qui
nous intéressent comme Thérapeutes.
THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE I2 PATIIOLOtUK C.ÉNKIIALE
Kn Hiotogk, il nous importe de connaître les
diverses sources possibles des maladies génitales,
alin de les coin bal Ire préventivement ou cnraltvcment.


On peut ramener à huit le nombre des causes de
gyuécopathics, à savoir :

La congestion, les microbes, les traumatisâtes, les
troubles de la statique utérine, les malformations,
les tumeurs, les maladies cutanées, les troubles
fonctionnels.

La congestion est, pendant la vie génitale de la
femme, périodique au niveau du systèincgénital cl se
produit au moment de chaque époque menstruelle.
I*ar elle-même elle peutélre la source d’hémorragies
internes ou externes, cl aggraver les maladies existantes ;
à elle seule elle est susceptible, en devenant
chronique, de créer aussi un étal anormal.

Les microhts ont à eux tout le domaine des inflammations
génitales, de la t/énifcWe, Signalons surtout
le gonocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le
bacille tuberculeux. Kn soignant la génitalitc nous
aurons donc a appliquer tous les principes de l’antisepsie
et de l’asepsie.

Lc/rt}tfttm/t>»i« poulagirparIui-mémc,et être source
d’hémorragie, ou servir de porte d’entrée a l’infection
microbtennc.A cote du traumatisme-plaie, signalons
le traumatisme-contusion, source possible de
congestion. C’est par ce dernier mécanisme que
nuisent les excès sexuels.

La étatique génitale résulte de la normalité de l’appareil
fixateur ; que cet appareil, et notamment les
liens de l’utérus, se relâche el nous allons assister à
la production des déviations, dont J prolapsus, Tin-

l’ATIIOLOtJIK GKXEttALK 3
version cl les hernies constituent des dépendances.
\Al malformation, qu’elle soit congénitale ou acquise,
crée un état pathologique plus ou moins accentué
suivant sa nature.

Les tumeurs sont fréquentes au système génital.
Presque toutes les variétés peuvent s’y développer.
Signalons surtout au niveau de l’utérus le fibrome et
le cancer.
Les 
la vulve.
maladies ru/miéeSjCc/.èmn, psoriasis, atteignent
Les frouîtes fonctionnels occupent une large place
dans la pathologie génitale. — A la menstruation se
rattachent l’aiiiénorrée, la ménorragie et la dysménorréc.
— A la fonction sexuelle, le vaginisinc el la
coïlophobie. —A la génération, la .stérilité.

Quelle que soit la maladicgénilalcque nous ayons
a Imiter, cherchons dans l’une de ces huit classes
écologiques, et nous trouverons la cause a incriminer
el par conséquent à combattre.

Comme toutes les maladies, celles du système génital
amènent îles symptômes locaux et des généraux,
trois classes de chaque :
a) Etat local :1* Trouble » douloureux  ; _ .. ,2* Trouble* fonction,, » I- • M*aes « * »•*•*•3« Exploration .« ignés objectif*.A) Ëtat général :i* Habitua j2* Température. .. ^ .« iurnes objectif*.3« Nutrition î
Toutes les fois qu’on veut étudier une maladie « ni
une malade, ne pas oublier cette classification essentielle ;
elle constitue le cadre de tout élal pathotoique.

A PATII0I.0GIK GéKëRALK
Le (li(/f,nostie de la maladie s’établit par le bilan
des symptômes.

Il s’agit donc de les recueillir avec soin, ce que
l’on fera :

Pour les signes subjectifs, par Vinlerrogatoire,

pour les signes objectifs, par Y exploration.

Quelques mots sur ce double examen.

1° Interrogatoire. — Troubles douloureux ; troubles
fonctionnels : tels sont les deux points de l’interrogatoire.

Premier point. — IVoh souffrez-vous ? — Quelle est
la nature de vos douleurs ?— Sont-elles continues ou
intermittentes ? — Sont-elles spontanées ou provoquées
par la pression ? — Depuis combien tic temps
souffrez-vous ? — Comment les douleurs ont-elles
commencé ? — Souffrez-vous d’autres régions que
du bas-ventre ? etc.
Second point — Comment êtes-vous réglée ?—Quelle
est la périodicité, l’abondance, la durée des règles ?

— Dans l’intervalle des règles y a-t-il des pertes ? —
Avez-vous eu des enfants ou des fausses couches ? —
Donnez-moi à leur égard quelques renseignements.

— Les rapports sexuels sont-ilsdoulourcux ? — Comment
se fait la miction ?—L’urine est-elle normale ?
l’a-l-on examinée ? — Comment se fait la digestion ?

— Les garde-robes sont-elles régulières ? — La respiration
est-elle normale ou y a-t-il essoufflement ?

— Êprouvcz-vous des palpitations ? — Le sommeil
est-il normal ?elc.

Quand toute la sphère douloureuse, toute la sphère
fonctionnelle ont été attentivement scrutées, n^us
arrivons h \'exploration.

Je ne parlerai pas ici de l’état général : habitas,
température, nutrition, dont l’élude est la mémo en
KVI'I.OIIATION I »U SYSTK.MK GÉNITAL 5
gynécologie qu’en médecine générale, et je passe do
suite à l’exploration « lu système génital, qui seul nous
intéresse d’une façon spéciale.

2° Exploration du *y »fènie génital. — Laissons de
côté les moyens exceptionnels d’exploration, tels que
la laparotomie, l’anesthésie, l’examen micrographique
et bactériologique, qui ont leur utilité en certains
cas, mais qui n’entrent cependant pas dans la
gynécologie courante, c’est-A-dire dans la gynécologie
du médecin praticien, la seule que j’aie en vue ici.
* Je ne parlerai que tles moyens ordinaires d’exploration,
en m’efforçant de les réduire à leur plus simple
expression.

La femme étant placée en travers de son lit, si on
l’examine à son domicile, ou, si c’est au cabinet du
médecin, sur le fauteuil-yh'cu/um, il faut :
a)  Inspecter le système génital :
b)  l’ausculter ;
e)  le palper-toucher ;
d)  l’instrumenter.
a) Inspection. — Inspectez d’abord la paroi abdominale,
puis la vulve.

L’inspection delà paroi abdominale renseigne sur
le volume du ventre, information précieuse s’il s’agit
d’une tumeur ou d’une grossesse ; elle renseigne en
outre sur l’existence de vergetures, tic la pigmentalion
« le la ligne brune, sur l’état de la cicatrice ombilicale.


L’inspection de la vulve et de l’entrée du vagin,
qui est trop souvent omise, parce qu’elle déplaît à
nombre de femmes, est cependant indispensable :
car la vulve étant le siège habituel tles syphilides.
des chancres mous ou de l’herpès, l’inspection seule
fera découvrir ces maladies. Par elle nous connai-
G l’ATIIOLOGIB GKNKIIAI.K
Irons la coloration de la vulve qui a une certaine importance
pour le diagnostic de la grossesse, et cnliti
la procidence possible de la paroi vaginale à travers
l’orifice vutvo-vaginal.
b) Auscultation. ~~ L’auscultation, qui doit et par
décence cl par commodité se faire a l’aide d’un stéthoscope,
n’a d’importance qu’en cas de grossesse,
ou lorsqu’il existe une tumeur dont il faut établir la
nature. Kn effet, les battements du coeur foetal constituent
parmi les signes de certitude de la grossesse
le meilleur, parce qu’il prête moins ù confusion que
les autres.

Kn dehors de ce cas spécial, l’auscultation du système
génital est peu utile ; son emploi sera donc
relativement limite.
e) Palper'toucher. — Le palper-toucher, auquel on
peut joindre la percussion, comprend trois étapes:

le palper seul,

le toucher seul,

le palper-toucher.
lAkjfercussion fournil d’importants renseignements
en cas de tumeur, pour en déterminer les contours.
Quand il y a ascite, elle permet, par les variations
de sonorité dans ta même région, de diagnostiquer le
déplacement du liquide ; enfin, un mode spécial de
percussion donne la sensation de flot habituel à
i'ascile et a certains kystes peu tendus.

Le palper seul consiste dans l’exploraltan, à l’aide
des mains,de la paroi et de la cavité abdominale, afin
d’apprécier l’épaisseur de la paroi, de diagnostiquer
le contenu de la cavité, pour apprécier, par exemple,
te contour d’une tumeur ; enfin, en cas de grossesse
suffisamment avancée, il permet de diagnostiquer In
présence et la position du fudus.
EXPLORATION IXI SYSTÈME GENITAL 7
Le toucher seul, qui se fait par l’introduction d’un
ou deux doigts dans la cavité vaginale, renseigne
sur l’étal du vagin et du col utérin.
\À\ ne se bornent pas les informations que pcul
fournir le toucher : car combiné au palper, palpertoucher,
une main pratiquant le palper abdominal
pendant que l’autre fait le toucher vaginal, il pcul
renseigner sur tout le contenu de l’excavation pelvienne
cl donner, par conséquent, de précieuses
notions :

sur le corps de L’utérus,

sur les trompes et ovaires,

sur les ligaments larges,

sur le rectum,

sur la vessie,
en un mot, sur tous les organes contenus dans l’excavation
pelvienne.

Le palper-toucher', qui est la conquête la plus
récente de l’exploration gynécologique, est certainement
à l’heure actuelle te mode d’examen qui donne
les renseignements les plus précis et tes plus importants
en gynécologie.

Une simple mention pour le toucher rectal qui,
dans certains cas, surtout quand le toucher vaginal
est impossible, constitue un moyen précieux d’exploration
génitale.
d) Instrumentation. — Si nous éliminons l’endoscope
et le spéculum intra-utérin, dont l’emploi pour
t’examen intra-utérin est reslé jusqu’à présent dans
le domaine de la théorie, il ne nous reste que deux
instruments nécessaires pour l’exploration gynécologique
:

le spéculum,

l’hystéromèlrc.
8 PATHOLOGIE CÉXEHALB
Le spéculum a pour domaine la cavité vaginale
et l’hysléromèlrc la cavité utérine.
tSjh'cidum. — Les modèles de cet instrument sont
nombreux. Je donne, pour ma part, la préférence
exclusive a celui de Cusco nu en bec de canard.

Il faut en avoir trois grandeurs :

le petit, permettant l’exploration des vierges ;

le moyen,celui qui est d’usage habituel ;

le grand, pour explorer certains vagins particulièrement
amples, et dans lesquels un modèle moyen
se perd, débordé en quelque sorte par les replis de
la paroi vaginale.

Avec ces trois spéculums de même modèle, mais de
grandeurs différentes, on peut, sauf de rares exceptions,
faire toutes les explorations gynécologiques.

A moins de vaginîstne ou de vaginite l’application
du spéculum doit être indolore. Le médecin, qui
dans celte exploration fait souffrir la femme, est un
inexpérimenté ou un maladroit. Dans le premier cas
qu’il fasse son apprentissage ; dans le second, qu’il
se corrige, s’il en est susceptible.

Le spéculum permet l’inspection de toute la surface
vaginale et de toute la portion in Ira-vaginale du
col utérin.

C’est surtout l’inspection du col qui est importante:
car étant In seule portion visible de l’utérus, elle
fournit par son volume, par sa coloration, par son
aspect normal ou ulcéré, des renseignements qui
éclairent et complètent le diagnostic.
ffysféromélre. — Moins nombreux que pour le
spéculum,les modèles d’hysléroinètre ne laissent pas
que d’être très variés.

Une lige métallique bien lisse, et bien mousse a
son extrémité, légèrement recourbée vcrsccllc exlré*
EXPLOItATIOX M’ SYSTEME GENITAL îl
mité, et un peu tnoinsgrossc qu’un manche de porteplume
constitue le plus simple et partant le meilleur
des hysléromètrcs ou cathéters utérins.
L’hysférométrie ne doit jamais être pratiquée, quand il
y a soupçon de grossesse.

On peut la faire avec ou sans spéculum.
Sans spéculum, on porte la pointe de l’instrument à
l’aide du doigt jusqu’à l’orifice externe de l’utérus,
puis en dirigeant l’instrument d’une façon convenable
on le fait pénétrer dans la cavité utérine, jusqu’à
ce qu’il soit arrêté par le fond de l’utérus.
Avec sjKrulum, on présente la pointe de l’instrument
& l’orifice utérin, on la fait rentrer dans la cavité cervicale,
en dirigeant laconcavitédtt cathéter en arrière,
et, arrivé à l’orifice utérin, on fait faire à l’instrument
demi-tour, de manière à ramener sa concavité en
avant ou en haut ; ce demi-tour exécuté au moment de
franchir l’isthme facilite le passage de ce détroit.

Si la douceur est nécessaire pour l’emploi du
spéculum, elle l’est encore bien davantage pour celui
de riiystéromôlrc, car un eathélérisnie brûlai expose
à des lésions intra-utérines et à la perforation de l’organe.


L’hystéromélric n’est que rarement nécessaire ;
pour ma parlje ne la pratique guère comme moyenne
que dans un cas sur vingt (1/20 d’explorations
génitales, fêllc expose à des accidents immédiats hémorragies
ou syncopes) ou tardifs (salpingo-nvarite.
pelvi-ccllulite ou péritonite) qui doivent toujours rendre
circonspect dans son emploi.

L’hystéromôtrc doit donc être l’instrument d’exception
du gynécologue, tandis que le spéculum est cl
restera celui de chevet*

DEUXIÈME SECTION

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
Généralités.
/. thérapeutique générale el hygiène.A. Hygiène,1 » îles systèmes.
2 » évolutive.B. Thérapeutique générale : îles diverses médications.
II. Médications locales :1° Le nécessaire.
2° Médicaments.
3* Application.
///. Opérations.IV. Electricité.i* Franklinisalion.2° Voltalsalioft oti Galvanisation.3* Paradisation.V. Massage. !• Massage actif.2* Massage passif : a)  externe (sacs de plomt »}, 6} interne :
1° bourrage du vagin, 2' pessaircs.
17. Hydrothérapie.
I* Injections.
2 » Hydrologie simple.
3° Hydrologie thermo-minérale.
La thérapeutique générale comprend fi chapitres :
1° la thérapeutique générale el l’hygiène, 2* les médications
locales, 3" les opérations, 4° l’électricité,
5° le massage, fi* l’hydrothérapie.

Ne pouvant dans le livre abrégé que j’écris exposer
complètement ces divers chapitres, qu’on trouvera
THÉRAPEUTIQUE CBNEKALE ET IIVGIÈXE II
bien détaillés dans mon Traité de gynécologie, je me
contenterai d’énoncer ici les principes que le gynécologucdoit
absolument connaître. Ccchapitrencpourra
donc lui servir que d’aide-mémoire.

f. Thérapeutique générale cl hygiène.
A. Hygiène. — L’hygiène joue un rôle fort important
dans le traitement des maladiesgénitales el surtout
dans la prophylaxie de ces maladies.

Chacun des systèmes de l’économie: systèmes nerveux,
respiratoire, circulatoire, digestif, urinaire,
musculaire, génital, a son hygiène particulière, et
toutes les fois que le médecin sera consulté au point
de vue gynécologique, il ne devra jamais omettre de
donner les conseils nécessaires pour que la malade
mène une vie conforme à l’hygiène de ces divers systèmes.


L’hygiène du vêtement réclame l’attention toute
particulière du médecin, qui devra éviter le port d’un
corset trop serré, cl d’une façon générale l’usage de
tout vêtement,qui pourrait entraver la circulation et
la respiration.

Le médecin sera aussi souvent consulté sur l’opportunité
d’une ceinture abdominale.

On en fait de différents modèles : ceinlure à
|dnque, ceinlure à coussins latéraux, ceinture ventrière,
ceinture élastique.

La ceinture devient nécessaire quand après plusieurs
accouchements il y a relâchement de la paroi
abdominale, ou quand chez la femme obèse la paroi
surchargée de graisse a besoin d’être soutenue. Dans
certains cas spéciaux, entéroptosc, déplacement des
reins, il sera bon aussi de prescrire des ceintures
13 TIIKHAm TIQUE GÉNÉIUIK
spéciales corrigeant le déplacement dci organes.
D’une façon générale, toutefois, on peut dire que
l’usage des ceintures est exagéré. Je connais nombre
de femmes qui en portent el qui pourraient parfaitement
s’en passer. Au médecin à réagir contre cet
abus.

Outre l’hygiène relative à chaque sytèmo, lo gynécologue
aura aussi a s’occuper de l’hygiène évolutive
de la femme, c’est-à-dire do la conduito & tenir au
moment de la puberté, du mariage, de la puerpéralitè,
d^Xtx ménopause.

An montent do la puberté la jeune fille demande
certains ménagements. Les premières règles la rendent
nerveuse, irritable Son organisme subit une
transformation, qui exige un repos relatif.

Le mariage, au point de vue médical, est la mise
en activité du système génital ; la défloration constitue
un traumatisme plus ou moins pénible, à la
suite duquel un repos, assez long pour pcrmôttro la
cicatrisation des déchirures hyménéales, devra être
observé. Ce sont choses qu’ignorent la plupart des
jeunes mariés, et que le médecin devra leur fairo
connaître.

Quand survient la grossesse, pendant neuf mois lu
femme enceinte so voit obligée de mener une vie spéciale.
Puis survient l’accouchement et le poslpartum
avec ou sans allaitement. Tout ce chapitre de la puerpéralitè
appartient à l’obstétrique ; je me contente
donc de lo signaler ici, renvoyant pour te détail a
mon Traité d’accouchement, ou à la Thérapeutiqueobstétricale,
le jumeau du livre actuel.

Enfin la vie génitale do la femme so termine a la
ménopause, vers 45 ans, quelquefois plus lét, sou-
TIIKHAl’KtTIQlE GKNKHALK ET HYGIÈNE 13
vent plus tard. A cet âge, comme au moment de la
puberté, la femme a besoin de ménagements ; elle
éprouvedes malaises variésqtii la rendent ncrveuse,et
qui lui font craindre l’apparition de maladies diverses
d’autant plus que cet âge critique a la réputation
d’être fatal à nombre do femmes. Les règles s’espacent,
deviennent souvent hémorragiques, ménorragies
dont nous décrivons le traitement à la section
IV relalivo à reinuiénologie.

Après la ménopause les maladies génitalesdeviennent
beaucoup plus rares, bien que plusieurs d’entre
elles, notamment lo cancer, surviennent volontiers à
celte époque.

B. T/térapeutiquegénérate.~ La iUèrùneuiUiuogénùralo
comprend l’élude des diverses médications que
voici :

1° médication analgésique ou auesthésique ;

2' médication emménagogue ;

3* médication hémostatique ;

4° médication anlidiarrhéiqiic ;

5* médication purgative ;

C* médication tonique ;

7* médication antipyrétique ;

8° médication antiblennoragiqtic cl anlisyphilitiquo ;


0* médication antiseptique ;

10* médication parasiticide.

Qu’il me suffise tlo les énoncer ici, ne pouvant, faute
de placé, en aborder l’étude détaillée (i).
'I)  So reporter pour cette étude à mon Traité de gynécologie,
3* édition.Il THEBAPKUTIQl E r.ÉXÎKALK
II. Védirmlon« locales.

Par inédicatitm locale on entend l’application directe
do médicaments sur les surfaces accessibles du
système génital.
Pansement est synonyme.

Pour un pansement il faut : 1* divers appareils,
2° des médicaments, 3* savoir les appliquer.

Examinons donc : 1* le nécessaire, V les médicaments,
3° leur application.

i* Le nécessaire.

I* un spéculum, soit le bec-de-canard (Cusco) , soit
mon spéculum auto-fixateur, petit cylindre court
auquel peut s’accrocher une pince fixatrice ;
V une pince à pansement ;
.' !♦ un hysléromèlre ;
Y un porte-coton (fig. 1 »;
Fig. I. — Porle-caustique.a, libre ; 6, chargé de coton pour être imbibé de caustiqueliquide.
5* un scarificateur ; la pointe d’un bistouri ordinaire
suffit. Inutile d’avoir un appareil spécial ;

fi* une pince à griffes pour pouvoir, en certains
cas, saisir et abaisser le col ;
1* un chasse-poudre (fig. 2)  ;

8* un thermo-cautère Paquclin ;

9* tout le matériel nécessaire pour une injection
MÉDICATIONS LOCALKS 15
vaginale. (Voir ù cet égard un peu plus loin lo chapitre
consacré ù l’hydrothérapie. ;
Pour appliquer les médicaments, on fait usage :
 !• de topiques solides ;
4* de topiques pulvérulents ;
3* de topiques liquides ;
4* de topiques oléagineux.
A propos do chaque cas particulier, nous indiquerons
nos formules favorites.
Fig. 2. — Insufdateur (ACVARD).
â* Médicaments.

Voici la liste des médicaments, dont on fait le plus
Ordinairement usage pour les pansements gynécologiques:


1. Acide azotique. — Caustique énergique.

2. Acide borique. — Antiseptique anodin.

3. Acide ebromique. — Caustique énergique.

4. Acide phéniqiîe. — Antiseptique très employé.

5. Acide salicylique. - Antiseptique peu employé,
fi ; Acide thymique. — Don pour aromatiser.

7. Aliui. — Don astringent.

8. Amidon. — Poudre inerte.

0. Argent (nitrate). ~~ Caustique très employé.
16 Tllr':itm:iTIQl K GKXÉHAIE
10. Aristol. — Succédané de l’iodoforme.

11. Aseptol. — Antiseptique peu employé.

12. Delladone. — Calmant peu employé,

13. Dismulh. — Poudre astringente.

14. Cocaïne.— Antiseptique local, 1res employé,

15. Créoliue,—Antiseptique peu employé.
ML Créosote. —• Caustique très employé.
Il, CrésaloL — Succédané de riodoforme.

18. Crésylol. —Succédané do la créosote.

19. Cuivre (sulfate). — Caustique et antiseptique,

20. Dermatol.^-Succédané de riodoforme.

21. Fer perchlorure). ~ Hémostatique local.

22. Çaïacol. « — Succédané de la créosote.

23. Glycérine. — Décongestionnant et véhicule.

24. Ichlyol. — Antiseptique peu employé on
France.

25. Iode (teinture). — Causliquo et révulsif très
employé.

2fi. lodoforme. — Excellent antiseptique pulvérulent.


27. lodol. — Succédané de riodoforme.

28. lodo-naphtol. — Succédané de riodoforme.
20. Lanoline. — Succédané de la glycérine.

30. Magnésie (carbonate . - Poudre alcaline bonne
pour pansement.

31. Mercure. Dichlorure. — Excellent antiseptique.

— Nitrate acide. — Caustique énergique.

— Onguent. — Don résolutif.

32. Opium. — Calmant local.

33. Potasse (permanganate). — Don antiseptique.

34. Itésorcine. — Antiseptique peu employé.
3 ». Salol. — Succédané do l’iodoforme.

36. Talc. — Donne poudre inerte.

37. Tanin. — Excellent astringent.
Oi'ÉltATIOXS 17
38. Thiol. — Succédané de l’iclityol.
30. Vapeur d’eau. — Modificateur local.

40. Yaselitie. - Don véhicule pour médicaments.

41. Zinc. — Oxyde. Poudre indifférente.

— Chlorure. -- Caustique énergique.

3* Application :

Quatre variétés do pansements :« ) vulvaires, b< vaginaux,
c)  cervicaux, </} utérins.
a)  Les pansements volvaires consisteutcn lavages,
cautérisations et pulvérisations, qu’on fait facilement,
étant donné la superlicialité de la région.
b)  Les pansements vaginaux comprennent les
lavages ou injections, les cautérisations, les pulvérisations
el tes tamponnements.
e)  Les pansements cervicaux comportent les injections,
les cautérisations, les scarifications, les pulvérisations
et les tamponnements. Us so font comme les
pansements vaginaux a l’aide du spéculum, et, suivant
lo pansement, avec les divers instruments qui
ont été précédemment étudiés.
d)  Enfin les pansements utérins sont constitués par
les injections, les cautérisations, les tamponnements,
el parfois par l’application de crayons, destinés a
fondre dans l’intérieur de la cavité utérine. Ils se
font, suivant le cas, avec ou sans dilatation préalable
de la cavité utérine.
III. Opérations.
Dans ce chapitre que je réserve à l’exposé des généralités,
relatives aux opérations de la gynécologie,
je n’ai pas l’intention d’initier le lecteur a tout ce
qu’il doit connaître s’il veut se livrera la pratique
de ces opérations.
18 TUKHMKITIOIE liÈNKHAlK
L’esprit dans lequel jo l’écris esl tout autre.

Je suppose que lo lecteur est un praticien obligé
de faire de la gynécologie, comme des maladies « le
la peau,commodes voies urina ires, comme de toutes
les spécialités et qu’en gynécologie il entreprendra
les traitements faciles et simples, mais qu’il confiera
le cas a un spécialisto,aussitôt qu’il s’agit d’un traitement
difficile et notamment d’une opération.

Il fera bien un curage, une amputation du col,
une périnéoraphie, mais il ne s’aventurera pas plus
loin en chirurgio gynécologique.

Je lui apprendrai donc en détails le curage, l’amputât
lôn 4u col, la périnéoraphie, do manière ù ce
qu’il sache les faire, mais pour le reste de la chirurgie
gynécologique, jo lui dirai simplement ce
qu’il doit connallro pour poser les indications des
opérations,pour les expliquer a ses malades, el enfin
pour pouvoir aider un opérateur, s’il esl appelé a
jouer le rôle d’assistant.

. Voici donc exactement dans quel esprit sera
conçue toute la partie chirurgicale de ce livre, et a
propos des opérations en général% dont il est question
dans ce chapitre, je vais immédiatement me conformer
a co programme.

Lo but des opérations gynécologiques esl variable :
tantôt extirper une tumeur, tantôt enlever un organe
malade, tantôt ouvrir une cavité kystique, tantôt
fixer un organe déplacé.

Trois voies permettent d’arriver jusqu’aux organes
génitaux profonds :

In voie abdominale,

la voie vulvaire,

la voie sacrée.

La voie sacrée est peu usitée. Les deux autres voies

sont également employées ; toutefois, dans ces derniers
temps, la voie volvaire a gagné beaucoup de
terrain grâce aux récents progrès de la chirurgie
gynécologique.

La position, dans laquelle on met ta malade pour
être opérée, est variable suivant la nature de l’intervention.


Laissant do côté les positions géniipectorale et latérale,
qui sont d’usage exceptionnel, la femme, placée
en position dorsale, c’est-à-dire étendue sur le dos,

est mise :
tanlol ou position volvaire,

tantôt en position abdominale,
tantôt en position abdomino-pelvienno (inclinée) ,
tantôt en position nbdomino-vulvniro.
. Dans la position vulvuire, les membres sont maintenus
par des aides, ou, en l’absence d’aides, sont
Fig. 3. — Femme en position vuUaire.
- (Membres inférieurs maintenus à l’aide d’une courroie.) 
avantageusement fixés à l’aide d’une bande disposée,
aitisi que l’indiquent les figures 3 et 4.
20 TIlfeRAl’KliTIQUK CéXÈRAlE -
Pour les petites opérations en ville, telles que curage,
amputation du col, périuêoraphio ou l’on peut
se passer d’aide, je me sers toujours do celte bande
dont je suis très satisfait.
Fig. I. — Schéma destiné h expliquer la façon dont doit être
p-isséo la courroie, pour maintenir les membres inférieurs.
La position abdomino-pclvienne, inclinée ou de
Tieiidelenburg, nécessite une table spéciale. Elle est
actuellement très employée pour la pratique delà laparotomie.
Elle a l’avantage d’éloigner du petit bassin
les anses intestinales,qui sont attirées vers le diaphragme
par l’action de la pesanteur, et de déblayer
ainsi te champ opératoire pelvien, qui se trouve
absolument libre. Elle constitue un grand progrès
dans la pratique de la laparotomie.

La position abdouiino-vulvaire no diffère de la
position ordinaire de la laparotomie, c’est-a-dire
abdominale, que par l’écarlenicnt des membres inférieurs,
de manière a pouvoir agir par l’ouverture
vutvo-vaginale, en même temps qu’a travers la plaie
abdominale.
OPÉRATIONS 21
Pour aseptiser les instruments qu’on doit employer
au moment de l’opération, ou se sert de
l’étuve sèche pour tout ce qui est purement métallique,
el de l’étuve à vapeur, c’est-à-dire do l’autoclave,
pour tout ce qui no peut supporter l’étuve
sèche, le caoutchouc par exemple et les objets de
pansement.

Les éponges sont aseptisées h l’aide d’un procédé
spécial (I).

En l’absence d’étuvo on peut se servir, pour aseptiser
les instruments, de lébullilion, en les laissant
tremper pendant une bonne demi-heure dans de
l’eau bouillante.

Le lia in ha go, qui consiste a passer I instrument
dans la flamme d’une lampe a alcool, nia faire flamber
l’alcool dont on l’a préalablement imprégné, esl
un moyen inférieur au précédent, mais dont on pourra
faire usage comme pis-aller.

Comme matériel à suture, on se sert de catgut, de
soie, do crin do Florence ou crin à pécher, de fil d’arKe"L


Au moment de procéder ù l’opération il est nécessaire
do se désinfeclorsoigneiisementles bras, avantbras
et mains.

Voici à cet égard deux procédés également bons :
A. Procédé, à la teinture diode (2).

1° Daignez les mains dans un mélange à parties
égales de :

teinture d’iode,
alcool.
(I) Voir mon Traité de Gynéc, 2* éd. p, 62.
(4) ACVAM>. De ^antisepsie en gyn.elen o0« M$9l,p. 31, s’y
reporter pour plus amples détails sur ce sujet.82 TIIKH\mTIOtE GKNRHUK
Puis savonnez jusqu’à ce que la teinte iodée ait
disparu.

- 2* Daignez les mains dans l’alcool à HO 1 pour les
dégraisser.

Puis nouveau savonnage.

3* Daignez les mains pendant 3 à 5 minutes dans
une solution de sublimé a 1 1000.

Donc trois bains successifs : à la teinture d’iode, ù
l’alcool, et au sublimé.

Le premier détruit l’épithélium superllcicl auquel
adhèrent les microbes. — Le second enlève les substances
graisseuses qui peuvent servir d’abri aux microbes.
— Enfin lo troisième achève le carnage microbien
des deux premiers bains, c’est en quelque
sorte un bain (te garantie.
B. Procédé au permanganate de potasse.
\* Savonne/, les mains, doigts el ongles pendant
cinq minutes environ.

S" Trempez-les, après lès avoir essuyées, dans une
solution de permanganate do potasse a 1/100 ; elles
en sortent absolument violettes.

3° Nouveau savonnage.

4* Trempez-les dans une solution saturée do bisulfite
de soudé, qui enlève la couleur violacée laissée
par le permanganate de potasse cl leur rend leur
couleur normale.

a> Nouveau savonnage.

« ♦•Trempez-les dans do l’alcool a 80* pour les dégraisser.


7* Nouveau savonnage.

8* l<aissez-lcs tremper, pendant 3 à 5 minutes,
dans une solution de sublimé a 1/1000.
OrKHATlOAS 23
Dans l’un et l’an Ire procédé, les personnes qui ne
supportent pas le sublimé pourront te remplacer par
la liqueur de Labarrague, dont voici la formule :
Chlorure de chmx *« *c.., I ^ranimeCarbonate de soude cmtalli »*-…. 2 *
Bau 45 »
Maïs la solution de sublimé à 1/1000 esl meilleure.


Quel que soit le procédé employé, il ne faudrait
pas entreprendre une grande opération intrapéritonéale,
en venant de toucher un corps très septique,
car on s’exposera fort, malgré la désinfection
la plus soignéo, a ne pas être complètement aseptique.


Il faut être vierge de toute souillure trèsseptique
depuis 24 heures au moins, et autant que possible
depuis 48 heures.

Les aides ont à cet égard la mémo responsabilité
que l’opérateur et un aide qui viendra prêter son assistance,
alors que, dans les douze heures qui précèdent,
il a été auprès d’une fièvre éruptive, d’une
septicémie puerpérale, il a ouvert un abcès ou pansé
une surface suppurante, serait absolument répréhensibleel
coupable.

Pour la malade trois précautions :

 !• se purger i'avant-veille de l’opération ;

2* un grand bain la veille ;

3* rester a jeun lo jour môme.

Les petites opérations peuvent être faites au domicile
de himalade ; mais pour les grandes, l’hôpital ou
la maison do santé, suivant la position de fortune de
la patiente, est indispensable.

Après l’opération, la femme est affligée pendant

24 à 48 heures de vomissements, suite de l’ancstuésio
qu’elle a do subir. Tous les moyens, tentés pour les
calmer, échouent, el en dehors de la piqûre de morphinequi
amène unesêdationgénérale,aucun moyen
ne soulage sérieusement la femme. L’opérée ne prend
pendant ce temps aucune trace d’alimentation solide
et moins elle ingurgitera de liquides, moins les
vomissements seront tenaces ; le mieux sera simplement
de lui faire sucer de temps en temps un
morceau de glaco.

Après toute opération, qucllo qu’elle soit, la
fièvre ne doit pas exister, car quand elle se produit,
elle indique un état pathologique, dont la signification
est d’ailleurs très variable suivant les cas :
tantôt fièvre de résorption ou traumatiquo, tantôt
lièvre soplique, tantôt fièvre coïncidento et dont la
source est en dehors du champ opératoire.

Le nombre de pulsations cardiaques ne suit pas
toujours les variations de la température el mérite
d’être attentivement surveillé : car la fréquence du
pouls indique un élatanormal de même que la fièvre,
et il esl certaines formes de septicémie, qui se révèlent
uniquement par la rapidité des pulsations cardiaques.

Le miction esl souvent entravée après les opéralions
gynécologiques petites ou grandes ; on y remédie
soit par le cathétérisme intermittent, soit par la
fixation pendant les premiers jours d’une sonde molle
à demeure, avec renflement terminal permettant l’atitofixation
(fig. 5). Cette sonde s’introduit alors que
la malade est encore endormie, a l’aide d’une pince
ou d’un hysléromèlre, que coiffe l’extrémité du
caoutchouc.

Pour la retirer il suffit de tirer un peu fort el elle
s’échappe sans peine de la vessie.
Ol’r:H\TIO\S 25
Dans les petites opérations l’alimentation
puui être reprise assez rapidement.
Au troisième jour on donne un
laxatif, et a partir de ce moment la
patiente peut recommencer à manger,
proportionnant la quantité de nourriture
Ci son appétit. Dans tes grandes
opérations l’alimentation ne devra être
reprise que plus tard, du cinquième au
septième jour, et l’appétit est d’ailleurs
à cet égard le meilleur guide. Il est par*
utilement inutile et mémo nuisible de
faire manger une malade qui n’a pas
faim ; le seul résultat sera vraisemblablement
une indigestion.

Doit-on faire] usage do la morphine
pour calmer les opérées pendant les
jours consécutifs a l’intervention ? Pour
ma part je n’hésite pas, sauf contre"
indication spéciale, a [en faire usage et
même largement usage.

A côté de la morphine on peut également
avoir recours au ehloral, au
siilfonal,au bromure do potassium.

Mais aucun calmant no vaut I » morphine.*


Les trois dangers des grandes op >-
lions sont ;
lo choc,
l’hémorragie,
la septicémie.
Fie. 5.-Sondo
molle en
caoutchouc
& renfle ment
 terminal
, pour
Permettre
autofita don
 (PIUJIMIO.
Le premier sera réduit au minimum
en abrégeant autant que possible la durée 4 » l’opé •
ration, et on diminuant le traumatisme
THERAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE *20 THÉRAPEUTIQUE « iENÉRALE
Contre l’hémorragie on a lotis les soins qu’on
apporte ù l’hémostase.

Enfin contre la septicémie toutes les précautions
antiseptiques, qu’on observe aujourd’hui avec tant
de rigueur.

Outre ces (rois dangers, on a encore à redouter
l’embolie, l’occlusion intestinale, el l’intoxication résultant
de l’emploi do certains antiseptiques, notamment
riodoforme.

Ces accidents ne sont pas d’ailleurs spéciaux aux
opérations gynécologiques et peuvent survenir après
toute autre intervention chirurgicale. La thérapeutique
a leur opposer, ne présente donc ici aucune
considération spéciale.

 ;IV. Électricité.

L’électricité médicale comporte trois variétés : la
franklinisalion, la voltahalion ou aalvanis/dion, et la
faradixalhn, qui toutes les trois peuvent être employées
en gynécologie.

C’est un mode de traitement qui se montre cJficace
dans certaines maladies génitales, et que le
gynécologue ne saurait laisser de côté, sous peine
« le se priver d’un moyen important de soulager et
parfois « le guérir.

Dans les grands centres, à Paris par exemple, l’élecIrisation
peut èlre faite par « les spécialistes ne s’oirttpant
absolument que de « •elle branche thérapeutique,
maison dehors de Paris et de quatre a cinq autres
villes en France, colle spécialisation ne peut guère
exister et par lo fait n’existe pas, « le telle sorte « pie
le médecin est obligé « le faire lui-même l’éleelrisalion ;
c’est pour lui que j’écris ccirhapitre, afin « le le

mettre au courant dclinstruinentation lapins simple
qui lui esl nécessaire, cl « .'omtnent il pourra arriver
a la pratiquer efficacement, sans qu’il soit obligé
d’avoir l’installation compliquée el conteuse d’un
électricien-spécialiste.

Étudions successivement h cet égard la franklinisalion,
la galvanisation el la faradisatiou.
a. FrankUnisalioii.

Pour la Frnnklinisnlinu miélertririlèslalique, il faut :
1° une machine général rire « le l’électricité,
2° un tabouret isolateur,
3* des excitateurs.
Fig. 6- — Marliui" cleeiriquf Wwnt:KST>.
bamachine « le Wimliiirsl représentée par la ligurelï
esl de beaucoup la plus commode, la plus simple, et
28 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
la plus facile à faire fonctionner ; elle a presque partout
remplacé la machine de Carré qu’on employait
avant elle.

Tabouret isolateur, avec pieds en verre,sur lctpiel
se placera la personne debout ou assise sur une
chaise placée sur le tabouret.

Des excitateurs à manche en verre, et chaîne
métallique établissant la communication avec le
sol, avec extrémité en forme de boule ou de pointe,
pour tirer du sujet éleclrîsé des étincelles ou des
aigrettes.

Pour pratiquer l’éleclrisalion, la personne est placée
sur le tabouret et reliée a la machine génératrice
par une tige métallique qu’elle tient à la main. Un
aide fait tourner la machine. Le médecin, avec les
excitateurs, tourne autour de la personne et tire
étincelle ou aigrette de la région sur laquelle il veut
faire porter directement l’éleclrisalion, ou encore il
laisse isolée sur le tabouret la personne, <f ni est alors
plongée dans un bain électrique.

L’électricité statique est bonne chez les neurasthéniques,
les hystériques ; elle calme les nerfs, c’est à
peu près sa seule indication indiscutable.
h. Galvanisation.

Pour pratiquer la galvanisation ou électricité à
courants continus, les appareils indispensables sont :
Une pile génératrice de l’électricité ;

I) cse7wA/YKfe*,c*est-à-« Iiredos appareilsde substance
el de forme spéciales, pour porter l’électricité au
contact des tissus ;

Un galvanomètre, pour mesurer l’intensité du courant.


La pile In plus commode, on même temps que la
ÉLECTRICITÉ 29
moins volumineuse (I) el dispendieuse, esl celle de
Lcclanché a liquide immobilisé.

Elle se compose de 24 éléments.

Chaque élément comprend une plaque de charbon
cl peroxyde de manganèse agglomérés, et une tige
de zinc amalgamé, les deux baignant dans la gelée
d’agar-agar, qui immobilise le liquide excitateur :
chlorhydrate d’ammoniaque 3/4 et chlorure de zinc
1/4.

Chaque élément pèse 200 grammes seulement ; il
est d’un petit volume, hermétiquement clos ; il est
d’une propreté absolue. Il fonctionne longtemps
sans avoir besoin d’être renouvelé. Pour ce renouvellement,
le plus simple est de renvoyer les éléments
au fabricant qui vous en rend de neufs,
moyennant un prix relativement faible (2). Cet envoi
peut être fait facilement à grande distance, étant
« lonné « pic l’élément esl clos en même temps que sec.

La pile, par un dispositif spc^cinl. permcld’utiliscr,
c’est-à-dire d’introduire dans le circuit, le nombre
d’élémenls « pion désire, el par conséquent de graduer
à volonté l’intensité « lu courant.

Elle esl également munie d’un commutateur, qui
permet d’interrompre hrtisquemciil le courant ou
d’en changer le sens.

Le meilleur galvanomètre esl l’apériodique de
GailFe, il sera fixé sur le circuit même.
ÇtiminQéleetrode*,x »\tm*\'nbd0Miiwte.ini\*\agèrtitate.
Vélectrmle abdominale se compose « l’une plaque métallique
au centre de laquelle ou fixe une home
(1) Klle tient dan » une boite dont le* dimension* sont : 50 centimètre*.
25 centimètre*, 15 centimètre*.(2) L’n franc par élément.30 THÉRAPEUTIQUE OKNÉKAf.K
(fig. 7)  ; elle est doublée du côté opposé d’une plaque
d’amadou ou de feutre, qui esl recouverte cl reliée
au métal, à l’aide d’une enveloppe de peau de chamois.
Au moment d’en faire usage, le tout est imbibé
d’eau chaude, car l’humidité est indispensable pour
le passage de l’éleclricité. Celle plaque a avanlagen"
Fig. 1. — Plaque amadou, peau et métal.
sèment remplacé le gâteau « le terre glaise, qui n’esl
nécessaire que pour les liantes intensités, 200 à 300
milliampères, assez généralement abandonnées.
L’électrode vaginale est en platine, en charbon ou
en cuivre.

En platine (fig. 8} l’électrode a absolument la
forme d’un hystéromèlrc et permet d’élcrlriscr la
cavilé cervicale ou toute la cavité utérine.

En charbon fig. 9 pour introduire soit dans le
vagin, soil dans la cavilé cervicale.

Enfin en cuivre, même forme « pie pour le plaline
pour permettre l’électrolyse mélnllo-ciipriquc.

Avec le plaline et le charbon on agit, en produisant
une eschnrre au niveau du pôle positif, qui esl en
général introduit dans la cavilé génitale, el qui esl
le pôle dérongeslionnanl, alors que le négatif enl

Fig. 8. — Electrode
en platine.

Fig. 9. — htccirode » en charbon.

appliqué sur l’abdomen. Avec le cuivre fpôic*" *f:f
on obtient une décomposition du métal,e'esi-, ■ ;
32 TIIÉItAFEUTIQt’E GÉNÉRALE
la formation d’un oxychlorure de cuivre, « pli imprègne
les tissus an voisinage de l’électrode, et amène l’action
thérapeutique désirée,absolument comme si on
imprégnait les tissus d’oxychlorure de cuivre par
tout autre moyen que par l’électricité : l’électricité
n’agit en pareil casque comme véhicule de cet agent
lhérapcuti« |ue.

L’électrolysc cuprique (l) ,« |ui est un procétlé nouveau,
« tonne, « le bons résultats ; toutefois elle ne saurait
remplacer dans tous les cas l’éleclrisalion au
plaline et au charbon, qu’on aura encore souvent a
employer, ainsi « pie nous le verrons dans le courant
de ecl ouvrage.

Les électrodes devront être introduites.aseptiques.
dans la cavité génitale préalablement aseptisée.

Le platine, le charbon el Te cuivre seront aseptisés
a l’eau bouillante. Le platine et le cuivre peuvent
encore être aseptisés a l’étuve sèche. Avant d’en
faire usage, on pourra les laisser tremper quelque
temps dans une solution phéniquée à 1 20, « m dans
de rétheriodoformé.

Pour procéder a une séance de galvanisation, la
femme esl placée sur un meuble â spéculum, le
ventre libre « le lotil vêlement.

Après avoir as« q) lisé le vagin el l’utérus par une
injection, on place la plaque sur l’abdomen, et on la
recouvre d’une serviette sur laquelle la femme
applique ses deux mains pour exercer une pression
continue.

La plaque est reliée li la pile par un fil conducteur.

Dans l’intérieur des organes génitaux, on applique,
soit dans le vagin, soil dans la cavité cervicale, soit
(I) Voir DASIKL, Archives de Gynécologie.tèvtict 1800, page 81.ÉLECTRICITÉ 33
dans la cavité corporéale, l’électrode dont on aura
fait choix, et on la relie à la pile par un autre fil
conducteur.

On fait alors passer le courant, en suivant exactement
l’aiguille du galvanomètre, et en intcrr« igeanl
la femme sur la douleur qu’elle éprouve.

Galvanomètre et sensibilité féminine sont les
deux guides sur lesquels on se basera pour fixer le
nombre des éléments qu’on doit employer.

En général on ne dépassera pas SO milliampères ;
en tous cas la douleur imposée a la femme devra
toujours rester tolérablc.

La séance durera, suivant le but qu’on se propose,
de 5 a 20 minutes. Elle sera répétée 1 à 3 fois par semaine
suivant les cas, et le traitement qu’on adopte.

Les séances sont faites en général au cabinet du
médecin : c’est dire qu’elles permettront à la femme
d’aller et « le venir, tout en nécessitant un repos relatif.

r. Faradimlion.

Pour prati« |tier la faradisalion il faut :
une pile,

un appareil d’induction avec trembletir.
dc3 électrodes.
On réunit en général dans un même appareil la
pile el l’appareil d’induction avec trembletir.

Les modèles en sont nombreux. Le plus simple esl
le meilleur.

Je fais usage de l’appareil de Hebeyrolte, dont la
pile fonctionne avec le liquide suivant :
Acide chlorhydrique I ?0 gramme.*Acide sutfurique…. 150 »Bichromate de potas- »- 150 »Kau . 1.000 »THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
Il y a deux bobines : l’une à gros fil. l’attire à fil fin,
pour répondre aux différents huis « pion se propose.

Les autres détails de l’appareil et de son fonctionnement
ne peuvent bien se comprendre « pt’avec
Fig. 10. — Appareil électrique à faradixation.
les pièces en main, et sont d’ailleurs fournis par le
fabricant lui-même alors qu’il livre l’appareil.

Comme éle« -trodes « m fera usage d’électrodes
simples ou bipolaires.

L’électrode bipolaire peut être vaginale fig. Il) 
ou utérine (fig. 12. Dans l’un ou l’autre cas elle se
ÉLECTRICITÉ 35Fig. II. — Klectrode
vaginale bipolaire.Fig. 12. — Klectrode utérine
bipolaire.
comprise d’une lige se terminant par « lettx manchons
métalliques, placés à une certaine distance l’un de
30 THÉRAPEUTIQUE GÉXÉHALE
l’autre, cl communiquant chacun avec tin fil qui se
fixe au manche de l’appareil.

Comme électrode simple on se sert du même
charbon qu’on emploie pour la galvanisation (fig. 0}
en mettant sur l’abdomen une plaque de métal
recouverte ou non de peau de chamois ; en pareil cas
une petite plaque peut suffire.

Enfin quand l’éleclrisalion doit rester extérieure
on se sert des deux électrodes qu’on vend en général
avec la boite d’induction, et qui se composent de
manches en bois, terminés par un charbon, ayant la
forme d’un petit champignon, et recouverts de peau
de chamois ; on les inhibe de liquide au moment
d’en faire usage.

Pour pratiquer la séance de faradisation, la femme
étant placée sur le meuble à spéculum et l’intérieur
des organes génitaux étant aseptisé si ta faradisation
doit être inlra-génitale, on applique les électrodes
sur la région voulue, el l’appareil étant mis eu
marche on fait passer le courant électrique, en réglant
l’intensité à l’aide de la bobine qu’on enfonce
plus ou moins, cl en fixant la rapidité des interruptions
par la manoeuvre du trembletir, qu’un « lispositif
spécial permet d’arrêter au degré voulu.

La faradisation est surtout utile pour calmer les
états névralgiques du système génital.

Tels sont les trois modes d’électricité, « pt’on pourra
employer en gynécologie ; mais ce sont surtout les
électricités galvanique el faradique qui seront utiles,
et peut-être la galvanique plus que toute autre, de
telle sorte que le médecin qui désirerait réduire au
minimum son installation électrique, pourrait a la
rigueur supprimer la franklinisation, et se borner
MASSAGE 37
à la faradisation et a la galvanisation, d’autant plus
que c’est la franklinisation qui réclame le plus de
place, et les appareils les plus coûteux.

V. Massage

Massage, de jjiisssîv, pétrir, englobe les frictions,
pressions, ou actions mécaniques diverses, qu’on
peut faire subir h un organe, à l’aide des doigts ou
de tout autre intermédiaire.

Il ne sera naturellement ici question « pie du massage
génital chez, la femme.

On peut diviser le massage en deux grandes
classes :

1° Le massage actif, celui que l’on fait à l’aide « les
mains, et qui constitue le massage proprement dil:

2* Le massage jtassif, qui peut être externe et pratiqué
à travers la paroi abdominale avec des sacs « le
plomb par exemple, ou interne h l’aide des pansements
(bourrage du vagin) ou d’appareils spéciaux,
appelés pessaircs.

Nous allons examiner successivement chacune « le
ces variétés de massage.

a. Mit « sage actif (I).

Pour pratiquer le massage actif, la femme étant
étendue, déshabillée, sur un plan horizontal, on introduit,
comme pour le toucher, un ou deux « loigls.
index el médius de la main gauche, dans l’intérieur
« les organes génitaux, « le manière à soutenir el relever
l’organe qu’on devra masser, pendant « pic In
(I) Consulter LEDBR, Archives de Tocologie, janvier, février,
mars 1896.THÉBAPEeTIOCK OTXÉCOLOQIQCË 338 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
main droite exerce à travers la peau de l’abdomen
« les frictions sur l’organe en question.

La figure 13 montre le dispositif général de la malade
et du médecin pendant la séance de massage.

La main gauche à l’intérieur ne masse pas, elle
reste fixe et se conlcnle de soulever l’organe à masFig.
13. — Dispositif général du massage.
ser, pour l’amener vers la main droite ou extérieure,
qui esl seule la main active.

La main extérieure masse à travers la paroi
abdominale, dont elle s’enloure comme d’un ganl
incomplet ; la peau de l’abdomen fait corps avec
elle, de telle sorte que les frottements se passent
entre la face périlonéale de la paroi abdominale et
l’organe massé.

Ces frictions consistent lanhil en « k's mouvements
verticaux, tantôt en des mouvements horizontaux,
tantôt en des mouvements obliques, lanlôl en « les
mouvements circulaires.

Les manoeuvres qui précèdent constituent la manoeuvre
élémentaire et fondamentale du massage ; il

en esl encore d’autres dont je ne parlerai pas ici, oft
« le parti pris je veux rester élémentaire el enseigner
juste ce qu’on « loit savoir, « ptand on veut pratiquer
le massage sans en faire une spécialité (I).

On peut de la sorte masser Ions les organes pelviens
: l’urèlre, la vessie, l’utérus, corps et col, les
trompes, les ovaires, les ligaments larges, les ligaments
ronds. Enfin en introduisant un doigt dans le
rectum on pcul’ciicnrc masser les produits pathologiques
contenus dans le Douglas, « laits la fossette
rétro-ovarienne, enfin la paroi antérieure du rectum
dans toute sa portion accessible.

Charpie séance do massagedure « le 5a 20 minutes,
suivant la tolérance « lu sujet, suivant l’étendue des
surfaces à masser, suivant le résultat « pt’on poursuit.

Ces séances doivent être répétées tous les jours ou
tous les deux jours.

Elles peuvent indifféremment être faites au domicile
du médecin ou à celui de la malade.

Pour obtenir un résultat il faut une durée « le traitement
« pii varie entre 15 jours et 2 mois.

Les séances doivent être interrompues pendant les
règles ; cependant chez les femmes qui ont un éc« iulemenl
prolongé, il peut être rcprisnprès les premiers
jours « le la mensl ruai ion, alors que le Ilot le plus important
« le sang est passé.

Comment agit le massage ?

En modifiant la circulation el par là même la vitalité
de l’organe qu’on masse :
Kn relâchant clen détachant les n« lhérenccs péri(I) 
l’our l’élude complète du 111.1sft.13e, *e reporter à mon Tradé
de gynécologie, 3* édition, £' section ou Thérapeutique généraie.40 TUKKAl’ErTIOlE GÉNÉRALE
tonèales qui peuvent exister à la surface libre de
cet organe ;

Enfin dans certains cas en modifiant la position do
ces organes, alors qu’elle est vicieuse.

Aussi le massage sera-MI surtout indiqué :

dans les déviations des organes génitaux,

dans les adhérences périgénilales,

dans les anciennes inflammations, en pleine chronicité.


Je l’ai surtout vu salutaire dans les cas d’adhérences
anciennes, qui sont pour la femme la source do
douleurs très pénibles,ct contre lesquelles, en dehors
du traitement chirurgical, on est à peu près désarmé.

Le massage en pareil cas est précieux.

Au bout de 4 ou 5 séances la plupart des femmes
sont notablement soulagées, et beaucoup ne souffrent
plus après un ou deux mois de traitement.

La principale source du soulagement,en pareil cas,
parait être le relâchement ou le détachement des
adhérences.

Par exemple, quand il s’agit d’une rétroversion
irréductible par adhérences, on voit, au bout d’un
mois de massage, la femme ne plus souffrir, alors que
la déviation n’est pas encore corrigée, mais quo
l’utérus esl simplement devenu mobilisable, ce qui
veut dire que les adhérences se sont relâchées sans
que l’Utérus ail réintégré sa position normale. Les
adhérences étaient donc seules la source de douleurs,
puisque seules a ce moment du traitement elles sont
modifiées.

Le massage est contre-indiqué dans tous tes états
aigus ou subaigus : car tenté en pareil cas, il agit
a la façon d’un simple traumatisme qui aggrave la
situation.
MASSAGE 41
Il est également contre-indiqué toutes tes fois qu’il
existe une collection purulente, et d’une façon générale
une collection liquide (pus, sang ou sérosité} :
car en pareil cas on ne peut espérer la guêrison avec
le massage, el on s’expose, par les manipulations
qu’il exige, à amener la rupture de la poche lùptide
et aux graves conséquences de cette rupture.

En un mot il ne faudra recourir au massage quo
dans les cas franchement chroniques el en l’absence
de toute collection liquide.

Bien indiqué et bien pratiqué, il constituo un
moyen thérapeutique précieux, efficace, auquel on
peut recourir sans être spécialiste dans la matière.

b. Massage passif.
Le massage passif peut être externe (sacs de plomb
sur l’abdomen) ou intcrne(bourragedti vagin ou pessaircs).


 !• Compression plombée. — Dans un sac de flanelle,
de toile ou de peau de chamois on enferme du plomb
de chassé le plus fin (cendrée). On place sur ce sac
deux ligatures, l’une à l’entrée pour empêcher la sortie
du plomb, l’autre sur le milieu, ainsi que l’indique
la figure 14, de manière à diviser te sac en deux
compartiments, bissac,* qui contiennent une quantité
égale de plomb. Le sac est appliqué sur l’abdomen,
ainsique l’indique la figure 14, en rapport avec
les deux régions ovariennes, sur lesquelles il doit
exercer la compression.

Ce bissac doit être appliqué matin et soir, au lit,
pendant 2 a 3 heures.

Chez les femmes qui reposent facilement sur le dos
THÉRAPEUTIQUE CÉXERALE
et qui peuvent dormir avec le sac appliqué, on peui
le laisser en place pendant toute ta nuit.

On commence par appliquer 300 à 500 grammes
« le plomb de chaque côté, el on augmente progressiFig.
14. — Bissac en toile ou en flanelle rempli de plomb
et appliqué sur l’abdomen.
vemeni de 100 à 200 grammes par jour et par côté,
jusqu’à arriver a 3 kilos « le ebaquo côté, lareiiient
davantage.

Pendant les règles la compression sera diminuée de
moitié, « les 2/3, ou supprimée, suivant l’intolérance
de la femme. Le critérium sera la douleur éprouvée
par la patiente ; il ne faut pas que la compression
soit douloureuse. Aussitôt les règles terminées, ou
MASSA« .K 43
remontera en deux ou trois jouis au poids existant
avant le début de la menstruation.

Cette compression doil être faite pendant une
durée ù |K ?u prés étpiivalcntc a celle du massage
manuel, c’est-à-dire de 15 jours à 2 mois.

Elle peut être pratt« |iiée seule, ou mieux associée
à un autre moyen, massage manuel, bourrage du
vagin, ilonl elle constitue l’heureux complément.

La compression plombée m’a donné de bons
résultats dans deux genres de cas :

t* Les salpingo-ovarites anciennes, et douloureuses,
sans trace de collection liquitle ;

2* La névralgie luho-ovariennc, sans trace de lésion
du système génital.

Comme tous les traitements, elle ne réussit pas
constamment ; mais c’est un moyen « pie je tente
toujours en pareil cas : car, à moins de contre-indication,
il n’est [tas dangereux, et j’ai vu plusieurs
femmes complètement guéries par son emploi exclusif,
alors que j’employai ce moyen isolé pour bien en
juger la valeur.

Les contre-indications sont l’acuité ou la subacuité
« le rinflammalion, ou l’existence d’une collection liquide,
en somme les mêmes que celles du massage
manuel.

2* Bourrage du vagin. — Le bourrage du vagin, auquel
les Nord-Américains donnent te nom de Colummisalion,'el
que je crois avoir été le premier à appliquèr
en France, alors même que j’ignorais que le
même moyen fût appliqué en Amérique, consiste,
ainsi que son nom l’indique, a distendre le vagin
avec du colon ou de la gaze, de manière à exercer
une compression excentrique sur tous les tissus du
voisinage ; c’est une sorte de massage prolongé'
44 TIIKRAIKITIQLE GÉNÉRALE
iiitra-vaginal, 1res analogue, sauf le lieu, avec celui
exercé à travers la paroi abdominale par les sacs
de plomb.

La compression plombée et le bourrage du vagin
sont donc doux moyens thérapeutiques frères, agissant
l’un a l’extérieur par pesanteur, l’autre ù l’intérieur
par distension.

Voici comment j’exécute lo bourrage :

La femme étant sur te meuble à spéculum, après
avoir nettoyé le vagin à l’aide d’une injection, ou en
promenant avec une pince un petit tampon de coton à
sa surface de manière nie balayer, j’introduis le spéculum
Cusco, celui dont j’ai l’habitude de me servir,
tout autre d’ailleurs pourrait faire l’affaire ; je verso
À l’entrée de l’instrument un demi-verre à liqueur
environ de glycérine qui s’écoule vers le cul-de-sac
postérieur ; puis,suivant<iueh »femmeparsa position
sociale doit ou non être incommodée par l’odeur de
riodoforme, j’insuffle un gramme environ de cette
poudre sur la glycérine ou non ; au point de vue médical
l’addition de riodoforme est de beaucoup préférable.
Enfin j’applique (fig. 15} cinq tampons de
coton hydrophile, gros chacun comme un petit
abricot : un dans le cul-dc-sac postérieur, un dans
chacun des culs-de-sac latéraux, un dans le culde-sac
antérieur, et un dernier en face du col
au-dessous du tampon précédent ; puis je retire le
spéculum en maintenant les tampons en place à
l’aide d’une pince. Je m’assure ensuite avec le doigt
que ces tampons sont bien restés en place, et au
besoin je les repousse un peu.

En résumé : spéculum, glycérine,oui ou non iodoformée,
5 tampons, ablation spéculum.

La femme doit garder ce pansement en moyenne
MASSAGE 45
deux jours jusqu’à trois d’une consultation ù l’autre,
c’est-à-dire que le pansement est renouvelé au cabinet
du médecin, les lundi, mercredi, vendredi, ou
mardi jeudi et samedi, jours habituels « te c« insultaliou
médicale.

Dans l’intervalle des pansements pas de précaution
spéciale à prendre autre que de se garnir comme au
Fig. 15. — Bourrage du vagin.
moment des règles : car sous l’intluence « le la glycérine
il se fait une sécrétion abonda nie, qui pourrait
même effrayer la patiente, si elle n’était prévenue.


La vie conjugale est nalurellemenlempèchée parla
présence des tampons qui obstruent le vagin ; ceci
n’est pas au point de vue de la guérison un des
moindres bienfaits du pansement.

En général ni la défécation ni la miction ne sont
gênées par le pansement ; si elles l’étaient, la femme
pourrait enlever elle-même un ou plusieurs tampons
de manière à faciliter cet acte naturel.
46 TUERA m TIQUE OÊNKltALE
La femme peut vaijuer à toutes ses occupations,
quelque fatigantes qu’elles soient.

Le pansement sera retiré parle médecin lui-même
au moment île faire un nouveau bourrage.

Chez la femme dont l’entrée volvaire est lâche, il
arrive qu’au moment de la défécation un ou plusieurs
lampons s’échappent. Le seul inconvénient
est de diminuer retllcacité « lu pansement, en rendant
moins complet le bourrage.

Au lieu de tampons on peut se servir d’une bantle
do gaze simple ou iodoformée, avec laquelle le pansement
est même mieux fait ; mais là bande a le
désavantage de constituer un mode de pansement
assez coûteux, ce qui pour l’hôpital et les cliniques
mérite considération et fait en général préférer les
tampons.

Les cas où l’on peut appliquer le bourrage du
vagin sont a peu près les mêmes <iue ceux otite massage
manuel est indiqué, tY savoir :

dans les déviations des organes génitaux,

dans les adhérences périgénitales,

dans les anciennes inflammations, en pleine chronicité.


On l’associera avantageusement au massage manuel
et à la compression plombée.

Les contre-indications seront les mêmes que celles
du massage manuel:

acuité ou subacuité d’une inflammation,

présence d’une collection liquidé.

Toutefois cette dernière contre-indication est très
discutable : car s’il s’agit « l’une collection peu volumineuse,
d’unpyosalpinx, hydrosalpinx, le bourrage
peut dans certains cas amener,de même que la dila-
MASSAGE 17
talion de l’utérus, et plus simplement « pt’elle, l’évacuation
de la collection ; bien « pte j’estime « pie dans
ces cas l’intervention chirurgicale soit indispensable
pour la guérison complète, le bourrage |>ourra parfois
être essayé avec avantage el amener souvent
des guérisons définitives, des améliorai ions très
nettes, ou de longues périodes de répit dans la
marche de la maladie.

3* Pessaires. — Par pessaire, on entend tantôt un
médicament de forme consistante « pi'on introduit
dans le vagin, où il doit fondre et agit comme topique
(tels tes suppositoires vaginaux) , tanlôl un
instrument destiné à maintenir l’utérus.

Donc deux variété « le pessaires :
les uns médicamenteux ;
les autres instrumentaux.

Laissons do coté tes premiers, « pti font partie de la
médication locale ; je me bornerai ù l’étude des
seconds, auxquels d’ailleurs on réserve presque
exclusivement la dénomination de pessaires.

U existe quatre variétés de pessaires instrumentaux
:

4* les vagino-abdominaux ;
2*tesvaginaux ;

3' tes utérins ou intra-utérins ;

4* tes combinés ou mixtes.

Ces diverses appellations se définissent d’ellesmêmes.

i* Pessaires vagino-abdominaux. — Ces pessaires
sont composés d’une pelote ou d’un anneau vaginal,
fixé par des liens a une ceinlure abdominale.

U en existe de nombreux modèles ; le plus simple
est le meilleur, par exemple celui de Conrty, représen
té par la figure ci-joi n te (fig. 10).
48 TUÉRAIKITIQIK GÉNÉRALE
Ils sont destinés à remédier au prolapsus utérin.

2* Pessaires vaginaux. — Les pessaires vaginaux
sont ceux qui ont le plus excité et tenté te génie inventif
des gynécologues.

Chacun, dans l’espoir de passer « Via postérité, a
voulu attacher sou nom a un nouveau modèle.

Dans ce fatras d’inventions souvent incohérentes,
je ne mentionnerai que trois variétés ; je pourrais
Fig. 16. — Pessaire vagtno-abdouùnal(CCVSTYJ:Kig. lî. — Pessaire
(HODGE}.
même, si je ne craignais d’être exclusif, me borner a
une, la dernière.

Les trois pessaires en question sont ceux de llodge,
Schultze et Dumonlpallier.

Le pessaire de Uodge (lig. 17) rappelle un rectangle
à angles mousses, <pii, vu de profil, donne la courbure
de la letlreS.

H esl fait en caoutchouc durci, en aluminium, en
celluIoTde, quchptefois en métal malléable, de
manière a pouvoir être changé légèrement de forme
suivant les cas.

Le pessaire île Schultze lig. 18) a la forme d’un 8 de
chiffre. Il se place dans le vagin, de telle sorte que le

col occupe l’anneau postérieur, l’anneau antérieur
distend le vagin el vient prendre point d’appui
contre la symphyse pubienne.
Lo pessaire de Bumontpallier, encore désigné sous le
nom de Mtger, se compose d’un simple anneau élusFig.
18. — Pessaire
(Sein LTZB).Fig. 19. — Anneau élastique.
tique, « pion introduit dans le vagin en l’aplatissant,
cl qui, laissé libre, reprend sa forme arrondie.

La partie postérieure de l’anneau occupe le culde-sac
postérieur, tandis « pie l’antérieure distend la
partie antérieure du vagin.

Malgré les crili« (ites qu’on lui a adressées, cet
anneau élastique est susceptible de répondre comme
pessaire à la plupart des besoins de la gynécologie :
je l’emploie presque exclusivement.
'A* Pessaires intra-utérins. — Les pessaires intrautérins
sont de deux sortes, les uns rigides (fig. 20) 
destinés a maintenir l’utérus droit, alors qu’ils

sont inlnntuits dans la cavité utérine, les autres souples,
en caoutchouc, perforés d’un canal, forment
une sorte « le drainage utérin, facilitant l’écoulement
des mucosités.

Les premiers sont avantageusement employés dans
nombre « le flexions utérines ou do cas d’étroit esse de

Fig. 80. — Tint* fmrautérine

métallique

(AOVARO).

Fig. 21.— Pcisaire intra-utérin,
en caoutchouc
mou (GREKXHALOJ.


l’isthme ; ils ne sont pas dangereux « piand ils soûl
appliiptés avec les précautions anliseptiqties suffisantes.
Les seconds sont d’une efficacité moindre:
car la souplesse du caoutchouc.■est insuffisante a
maintenir la perméabilité « lu canal utérin ott la rectitude
de cet organe, alors qu’il est fléchi ; aussi le
pessaire intra-utérin souple a-t-il a peu près complètement
disparu de la thérapeutique gynécologique,
malgré les tentatives de réhabilitation dont il a été
récemment l’objet.
4* Pessaires mixtes ou combinés. — Ces pessaires
MASS.ViE 51
composés d’une tige fixée à un anneau sont à la
nds intra-utérins par la tige médiane, et vaginaux
par l’anneau. Ils sont peu employés. L’étude « pie
j’en ai fuite ne m’a pas encouragé « tans leur « 'inploi.


Des différents pessaires qui viennent « l’être examinés
el « Ion ! il sent de nouveau question à propos
des déviations utérines, on voit donc « pte deux mérilent
seulement « l’être retenus :

le vagino-nbitominal de Courty,

et surtout Vanneau élastique de DumontjMllier.

Les pessaitvs, alors qu’ils sont bien appliqués el
surveillés, sont sans « langer ; mais il n’en esl pas • ?•■
même quand, avec des malades négligentes, ilsso ;
abandonnés pendant plusieurs aimées dans la cavilé
vaginale, paraissant totalement oubliés parles femmes
qui les portent.

Les accidents aux« ptels ces pessaires oubliés
peuvent donner lieu, sont les suivants :

perforation du rectum, de ta vessie, « lu rectum el
le la vessie, d’un uretère, « le l’urètre, du eut-dc-sac
de Douglas ;

pénétration du pessaire dans le tissu cellulaire
péri-vaginal, ou pénétration du pessaire vaginal
ilans l’utérus.

Ces divers accidents ne sauraient faire abandonner
l’usage des pessaires, qui est précieux dans un
grand nombre de cas ; mais ils avertissent le
gynécologue que l’usage de ces appareils « loi ! être
surveillé avec soin, moyennant « ptoi aucune complication
de ce genre n’est à redouter.
52 TIIÉRAeEl’TIQrE tJÉXÉRALE
VI. Hydrothérapie.

Par hydrothérapie on tloit entendre la thérapeutique
des maladies par l’eau.

Au point de vue gynécologique nous avons ù étudier
:

1° Les injections,

2' L’hydrologie simple : Indus, douches,

3* L’hydrologie thermo-minérale : Eaux minérales.


Examinons successivement ce qu’il nous est indispensable
de connaître ù cet égard, pour pouvoir faire
de la bon no thérapeutique gynécologique
4* Injerltoas.
En gynécologie on fait usage fréquent parfois même
excessif des injections vaginales et des injections
rectales.

Examinons d’abord l’instrumentation nécessaire
pour la pratique de ces deux variétés d’injection.
a. Injection vaginale. — D’un bloc j’élimine, pour
les injections, tous les appareils à pompe, dils*^« -
tèmes américains ou analogues ; ils ne valent rien, d’abord
parce que leur complication empêche leur
asepsie ; puis parce qu’ils injectent dé l’air avec le liquide ;
enfin, parce qu’ils sont tous fort impropres a
certains usages, notamment à rinjection thermo-mécanique ;
nous comprendrons pourquoi quand nous
aurons vu le mode d’administration de celte injection-


J’élimine aussi les siphons, vide-bouteilles cl autres
appareils du même genre, parce qu’ils sont inférieurs

aux appareils que je vais décrire, « jui me semblent
le mieux satisfaire tous les besoins de la thérapeutique
gynécologique.
Examinons successivement :
a. L’appareil émetteur,
b. La canule,

« \ L’appareil récepteur.
i9Appareil émetteur.— Il faut un réservoir contenant
deux litres ou mieux encore quatre litres de liquide,
en métal éma'dlé, qui est préférable au verre
(trop fragile) ou au nickel (altéré par certains médicaments,
le sublimé par exemple) , déforme sphérique,
c’est le plus commode à nettoyer, ou déforme eglindrique,
c’est le plus pratique pour suspendre.

Gradué dans l’intérieur, une ligne noire par litre.

Plus l’appareil est simple, meilleur il est, car la
simplicité est la mère de l’asepsie. Aussi élimiuerat-on
tous les enjolivements et soi-disant perfectionnements,
tels qu’addition de thermomètre, ou encore
celle d’un tuyau de verre extérieur, pour indiquer lo
niveau du liquide dans le vase ; tout cela est fantaisie
malsaine de fabricant.

L’appareil en métal émaillé est le meilleur ; toutefois
pour les femmes qui désirent voyager, se déplacer,
il est encombrant. Pour ces nomades, la pochecaoulchouc
est préférable : c’est Vinjecteur nomade par
excellence ; il se roule facilement et se place saris
difficulté dans un coin « ptelconque de malle. Sa
contenance habituelle est de deux litres, on en fait de
plus grands, celui de deux litres est le meilleur modèle.
Un anse de ficelle permet de le suspendre
aisément, el en rend l’usage commode.

2* Canule. — La canule est l’introducteur du liquide
dans la cavité naturelle, le vagin dans le cas actuel.
51 TIIÉIIAl’EtJTIOUE « ÏÉXÉRALE
La forme « le la canule varie suivant le but qu’on
se propose.

Pour l’injection hygiénique, c’est-à-dire le simple
nettoyage du vagin, un tube rigide, bien mousse a
son extrémité, d’une longueur de 15 centimètres, est
Fig. 22. — Canule
Tagînalc
métallique
(AuwtRD).
le meilleur appareil (fig. 22 ;.

Les trois substances les plus communément
employées pour la fabrication
de ces canules sont : le caoutchouc,
le verre, le métal. *

Le verre a l’inconvénient de se
casser trop facilement.

Le caoutchouc soit rigide, soil
demi-rigide, est, surtout « piand il esl
demi-rigide, mieux accepté par la
femme, son introduction est en effet
moins pénible qtte celle d’un corps
dur. Mais il est difficile a nettoyer, les
canules en caoutchouc sont de véritables
repaires de microbes, et celle
considération doit les nvre éliminer.

La canule métallique est donc In
meilleure. Je donne la préférence à
celle représentée par la figure 22.

Pour l’injection thérapculi« |uc la canule
précédente ne saurait suffire.

Quel que soit en effet le but thérapeutique qu’on
vise: soit conla« 't « le médicament sur la muqueuse
vaginale cl cervicale, —soit distension inécanifpiedu
vagin, — soit influence thermique chaude ou froitle
sur la paroi vaginale, l’utérus et les tissus avoisinants,
— ce qu’il faut, c’est distendre le vagin, le
gonfler avec le liquide injecté comme on le ferait
pour un ballon « le caoutchouc : car cette distension.
HYDROTHERAPIE 55
étalant la muqueuse vaginale, l’expose au contact du
médicament, et d’autre part elle agit mécaniquement
sur les organes et (issus du voisinage, d’autant
mieux qu’elle esl plus complète ; enfin plus le vagin
sera distendu, plus la température chaude ou froide
du liquide qu’il contient se fera sentir dans la zone
a voisinante.

Pour bien distendre le vagin, pour le ballonner, il faut
une canule spéciale « pti permette de régler l’entrée et
la sortie de liquide, une canule régulatrice.

Cette canule régulatrice, faite soit en métal, soit en
faïence, se compose (fig. 23) d’un obturateur vidvaire,

Fig. 23. — Canule vaginale régulatrice (coupe ; AIVARD}.

sorte de disque ovale, légèrement conhpic sur sa face
vaginale, de manière à s’enron« .*er par celle pointe
dans l’orifice vulvo-vaginal. Il est traversé par deux
canules, fusionnées, dont l’une est destinée à verser le
liquide dans le vagin et l’autre à le ramener au dehors.


Celle sonde s’introduit dans le vagin par son bout
le plus long, l’obturateur estappliqué sur la vulve el
y esl maintenu soit par la pression de la main, soit
56 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
a l’aide d’un bandage en T, analogue à celui représenté
par la figure 24.
Fig. 21. — Appareil fixateur de ta canule régulatrice vaginale.
La figure 25 permettra de comprendre facilement
le mode d’usage de la canule régulatrice.

Sur cette figure on voit la canule en place, maintenue
appliquée contre la vulve par le bandage fixateur.
Les deux tubes d’arrivée et de sortie du liquide
sont dessinés dans une petite portion de leur longueur.


Pourquc l’injection réalise le bulqti'on se propose,
il faut que le liquide distende bien complètement le
vagin, ainsi que le montre la figure 25. Cette distension
se produira si, l’appareil étant bien appliqué
contre la vulve, de manière ù en obstruer exactement
l’orifice, la sortie du liquide s’effectue avec moins de
facilité que la pénétration. La distension du vagin
sera proportionnelle a la différence qui existe entre
la facilité de pénétration du liquide et la difficulté de
HYDROTHÉRAPIE 57
sa sortie. Nous verrons ultérieurement, a propos du
mode d’administration de l’injection, comment la
femme doit régler elle-même l’entrée et la sortie du
liquide pour arriver ù ce résultat.
Fig. 23. — Canutc raginalo régulatrice en place et maintenue
par son appareil fixateur.
3* Appareil récepteur. — L’appareil récepteur dtt
liquide injecté variera suivant que la femme prend
l’injection accroujne, assise ou conchée.
Accroupie, la femme peut se servir d’une cuvette
quelconque.
Assise, elle placera sous le siège un imperméable
qui tombe dans un seau, de manière à y conduire le
58 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
liquide. Le dispositif est « railleurs le même, si la
femme est couchée en travers de son lit, chaque
pied sur une chaise, et la tète soulevée par un ou
plusieurs oreillers, imif ion demi-assise, « jiion emploie
volontiers pour les grands lavages des suites de
couches.
Couchée. La femme étant couchée dans sa position
naturelle, on glisse sous le siège légèrement soulevé
un bassin approprié.
b. Lavement ». — Examinons maintenant l’instrumentation
nécessaire pour les injections rectales ou
lavements.

Les lavements thermo-mécaniques, qui constituent
seuls les injections rectales, nécessitent une instrumentation
plus compliquée ; ils exigent l’emploi
d’une canule à double courant. Je conseille l’usage
de la canule représentée par la ligure 26. Les deux
Fig. 26. — Coupe de la canule rectale régulatrice,
montrant le double courant intérieur (AUVARD).
petites sphères qui sont à chaque extrémité du
canal anal, maintiennent l’instrument alors qu’il est
appliqué, afin qu’il ne pénètre pas trop loin ou qu’il
ne sorte pas. Dans le casoCi le sphincter anal ne
IIYDIIOTUÉUAPIE 59
présente pas une tonicité suffisante pour le maintenir
en place, on le fixe à l’aide d’un bandage en T,
analogue à celui employé pour la canule vaginale régulatrice
(fig. 24). Celte canule rectale régulatrice offre la
plus grande analogie avec la canule vaginale « lu
même nom ; elle permet l’injection rectale exactement
dans les mêmes conditions que l’injection vaginale ;
si sa forme diffère, c’est uniquement parce que la
conformation de l’anus est attire que celle de la
vulve et nécessite une adaptation différente. Les appareils
émetteur et récepteur de liquide pour celle
injection rectale seront les mêmes « pie pour l’injection
vaginale ; nous verrons leur fonctionnement à propos
du mode d’administration.
Mode (fadmin ht rat ion.

Commençons par les injecthins vaginales, nous
verrons après les lavements.

a. Injections vaginales. — L’injection hygiéni« pieou
de propreté peut être prise couchée ou accroupie.
Couchée quand, par exemple, il s’agît d’une accouchée
« fui ne peut se lever, ou d’une malade qui ne
doit pas quitter son lit ; sinon elle sera aussi efficace.
accroupie.
L’injection couchée se donne de la façon suivante :

lue aide est indispensable, la femme ne pouvant
quitter son lit, ni par conséquent faire le nécessaire.
Deux litres de solution antiseptique étant préparés,
conformes à l’ordonnance « lu médecin, en général
solution de sublimé h 1/2000 ou d’acide phénîqtte à
f/100, sont versés lièdes dans l’appareil émetteur,
qui est suspendu, ainsi rempli, nu mur le plus voisin
de l’alitée, a un mètre environ au-dessus du niveau
des organes génitaux. Le tuyau de l’injecleur
60 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
est muni de la canule métallique ffig. 22) et fermé à
l’aide d’un robinet. — On place sous le siège le basFig.
21. — Injection couchée.
sin receveur. —- La rem me ou l’aide saisit alors la
canule, fait, en ouvrant le robinet, couler un peu de
liquide qui s’était refroidi dans le tube de caoutchouc.
— Puis la canule,enduite de vaseline, est in-
HYDROTHERAPIE61
Iroduilc dans le vagin, de la longueur du doigt environ,
ba canule est maintenue en place à l’aide d’une
main, tandis « pte l’attire ouvre le robinet pour permettre
l’écoulement du liquide.

Quand le liquule s’est complètement écoulé, on
retire la canule, et la femme fait un léger effort expulsif
pour chasser du vagin le liquide qui a pu y rester.
Le bassin est enlevé « le dessous le siège, et toute
la région esl sécitéeavec un linge ou « lu coton hydrophile.
L’injection esl terminée.
Fig. iê. — injection accroupie.
Pour Y injection accroupie ^fig. ?8 ;, l’injecteur élanl
chargé comme précédemment, le stispemlre a l*\,50
THÉRAPEUTIQUE OVNKCOLOGigiE i62 THÉRAPEUTIQUE GËXÊRALE
environ au-dessus du sol, la femme s’accroupit audessus
d’un bassin quelconque dont la forme a peu
d’importance, puisqu’il n’y a que voisinage entre le
siège et le bassin, et non contact. La canule est introduite
suivant les mêmes détails que pour l’injection
couchée ; elle est maintenue avec une main,
pendant que l’autre main ouvre le robinet. Le
liquide s’écoule pendant quelques secondes cl l’injection
est faite.
Quelle que soit l’injection qu’on pratique, une toilette
vulvairepréalable est toujours indispensable ; sans quoi on
s’expose à faire pénétrer des germes sepliques de la superficie
vers ta profondeur.
Vinjection thérapeutique doit être prise assise au
bord d’un fauteuil (fig. 29}. Le fauteuil esl plus commode,
que la chaise, parce qu’il permet de prendre
point d’appui sur les bras pendant la durée de l’injection,
qui peut être parfois assez longue.

Sur le fauteuil (fig. 29} on place une toile cirée ou
imperméable quelconque, repliée sur le meuble en
arrière ou soulevée par un petit coussin, de telle
sorte que le liquide ne puisse s’écouler dans cette
direction ; cette toile vient tomber en avant dans un
seau destiné à recueillir le liquide.

On prépare dans un broc de contenance suffisante
(10 à 20 litres) ou dans plusieurs si l’irrigation comporte
une plus grande quantité de liquide, la solution
telle qu’elle a été prescrite avec la température
désignée, en ayant soin que cette température soit de
4 à 5" supérieure a, celte qu’on désire, à cause du
refroidissement qui va se faire jusqu’au moment de
l’utilisation du liquide.

La solution injectable étant prête, la femme introduit
dans le vagin la canule régulatrice (fig. 23) et la

fixe en place à l’aide du bandage approprié (fig. 2-4).
La canule est reliée à l’injccteur par un tuyau de
caoutchouc sur lequel on adapte un robinet et au
seau par un autre tube analogue avec même robinet.
Fig. 29. — Injection assise, prise aTec la canule
vaginale régulatrice.
La femme verse alors le liqniile préparé dans l’injccteur
suspendu au mur, ù 1 ", 50 au-dessus du
niveau des organes pelviens, ou, si elle a une aide,
ce qui vaut mieux mais sans être indispensable,
l’injection pouvant être prise par la malade seule,
elle prie cette aide de verser le liquide dans l’injec-
61 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
leur. Elle s’assied au bord du fauteuil et, prenant
un robinet de chatpie main, elle procède a l’opération.


Elle ouvre d’abord le robinet de pénétration, puis,
« [ttand elle sent une certaine tension nu niveau du
vagin, elle ouvre celui de sortie ; puis, laissant
constamment ouvert le robinet de pénétration, elle
ouvre de temps en temps celui de sortie, de manière
que deux litres passent par le vagin environ en une
minute.

Une injection de 20 litres doit durer environ dix
minutes, une de 10 litres vingt minutes.

Aussitôt que l’injecteur est vide, il doit être rempli ;
l’aide, n’ayant d’ailleurs d’attiré occupation,
maintiendra plein le réservoir ù mesure que le
liquide s’échappera : s’il n’y a pas d’aide, la femme
arrête son injection de temps en temps pour verser
le liquide dans l’injccteur ; elle peut le faire sans
déplacer sa canule, simplement en se levant ; mais, à
cet égard, l’assistance d’une personne simplifie
beaucoup la inanomvre et doit être préférée, d’autant
plus qu’une bonne quelconque, même d’une
intelligence très rttdimenlaire, suffit.

Si la température du liquide est trop élevée et
devient douloureuse à la patiente, elle arrête pendant
quelques instants son arrivée en fermant le
robinet voulu, cl no le laisse pénétrer que par
petites doses.

Tels sont (es principes qui guideront la femme
pour prendre Y injection assise ; de plus amples explications
me semblent inutiles ; ce serait tomber dans
des détails superflus que le bon sens de chacun suffit
à résoudre ; le médecin doit tracer les grandes
lignes, In malade devine le reste.
HYDROTHÉRAPIE 65
b. Injections rectales. — J’arrive, pour terminer, à
l’administration du lavement thermo-mécanique, le frère
en quelque sorte de Y injection vaginale thermo-mécanique,
dont nous avons précédemment fait une étude
complète.

On se servira pour ce lavement de la canule & double
courant (fig. 26) dont le tube d’arrivée recevra
le tuyau de l’injecteur, fixé, comme pour l’injection
vaginale analogue, à 1 m. 50 au-dessus du sol, et le
tube de sortie se continuera avec le tube qui tombe
dans le seau récepteur.

Pour prendre ce lavement, après avoir préparé la
solution injectable b. la température voulue (55°) , la
femme introduira la canule dans le rectum, et si le
sphincter ne suffit pas à la maintenir en place, elle la
fixera à l’aide d’un bandage approprié, analogue à
celui employé pour la canule vaginale régulatrice.
Puis elle s’assied, chaque fesse sur une chaise, ainsi
que l’indique la figure 30, au-dessus d’un seau qui,
outre le tuyau de sortie, recevra lesgoultes de liquide
qui s’échapperont entre l’anus et Yappareil.

D’une main elle tiendra le tuyau d’arrivée au
niveau de son robinet, et de l’autre le tuyau « le sortie
également au niveau du robinet.

Ainsi placée, un robinet dans chaque main, elle
procède au lavement. Elle ouvre le robinet d’arrivée,
jusqu’à ce qu’elle éprouve la sensation de tension
qui provoque le besoin d’aller à la garde-robe ;
à ce moment, tout en laissant le robinet d’arrivée
ouvert, elle ouvre celui de sortie, el cela, d’une
façon intermittente comme pour l’injection vaginale ;
de telle sorte « pic le tuyau d’arrivée restant
constamment ouvert, celui de sortie ne l’est que de
temps en temps, permettant la sortie du Ihpiide, qui
66 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
de suite esl remplacé par une « ptanlité étpiivalenle,
qui pénètre par le tuyau « le l’injectctir.

Fig. 30. — Larcment thermo-mécanique. .

Il arrive dans certains cas que le besoin d’aller à
la garde-robe est très intense et ne permettrait pas de
continuer l’injection sans aller réellement a la selle.
HYDROLOGIE SIMPLE 67
Eu pareil cas il faut fermer un instant le robinet d’arrivée
et ouvrir celui de sortie, de manière à diminuer
la quantité de liquide séjournant dans le rectum. Ou
l’on peut encore parer à cet inconvénient en diminuant
de iO, de 20 ou 30 centimètres la bailleur du
réservoir injecteur.

Pour chaque femme il y aura ainsi ù proportionner
la tension rectale à la sensibilité locale. A chacune
suivant sa tolérance.

En tous cas, à l’aide des deux robinets, la femme
est toujours mailresse de régler celte tension, et
« ptand elle aura bien compris le mécanisme de celle
injection, elle arrivera facilement à cette régulation.

Pour la quantité de liquide, environ deux litres par
minute, comme pour l’injection vaginale.

2 » Hydrologie simple.
Douches et bains constituent les deux modes d’administration
de l’hydrothérapie simple.

La douche consiste dans la projection plusou moins
brusque de liquide à la surface du corps, sous forme
dejel, de pluie (verticale, horizontale ou en cercle) ,
« te lame.

Elle ne dure en général que quehptcs. secomles
10 à 20) , rarement plus d’une minute.

Elle peut être générale ou locale plombes, hypogaslre,
périnée, pieds).

Le bain est caractérisé par le simple contact du liquide
sur la peau sans projection.

La douche frappe, le bain n’exerce aucun traumatisme.


La durée en esl très variable, tantôt quelques secondes
comme dans l’immersion, dans les allusions
68 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
(usage du lui) , du drap mouillé) , tantôt prolongée
pendant une demi-heur' 5, une heure cl même davantage.


On a essayé dans certaines affections de faire
séjourner la malade dans un bain continu.

Le bain peut èlre général (bain de mer, de rivière,
piscine, baignoire) ou local (bain de siège, de pieds,
de mains, bain vaginal) à l’aide d’un spéculum grillagé
qu’on applique pendant le séjour dans la baignoire
et dont, pour ma part, je ne recommande pas
l’usage.

Le liquide,dans lequel esl plongée partie ou totalité
du corps, esl simple ou médicamenteux (alcalin, sulfureux,
etc.}.

Le patient est dans le bain tantôt actif (natation) ,
tantôt passif (baignoire).

Que l’eau soit administrée en douche ou en bain,
elle peut être employée à différentes températures :
0 à 10* 1res froide,

10 à 20 » froide,

20 à 30* tiède,

30 à 40 » chaude,

40 à 50" très chaude.

Au-dessus de 50* le liquide ne peut plus être supporté
cl produit des accidents de brûlure.

La douche est en général de 10a 20* et le bain de
30 à 40 ».

L’hydrothérapie agit sur le système nerveux le plus
souvent comme sédatif cl calmant ; cependant sous
certaines formes elle peut devenir un excitant.

Elle favorise ta circulation du sang a la périphérie
du corps cl facilite l’action cardiaque.

Elle esl pour la nutrition un excitant énergique, et
doit être comptée parmi les meilleurs toniques.
HYDROLOGIE THERMO-MIXÉRALE 69
Enfin les bains médicamenteux ont une action
propre, en rapport avec les principes « pt’ils contiennent.


L’hydrothérapie trouve des indications dans la plupart
des affections génitales de la femme, les bains
luttant heureusement contre bon nombre d’affections
aiguës, elles douches locales ou générales convenant
nu contraire aux malatlies chroniques.

C’est ainsi que les bains seront employés avec
avantage dans les affections inflammatoires de la
vulve (vulvite, bartholiuitc ou du vagin ;vaginite) ,
et les douches froides sur le rachis el les lomhcsdans
les cas de troubles menstruels,decongeslion utérine,
de métrite chronique, de pelvi-péritonile ancienne.

Toute intlamination aiguë, ou subaiguë avec tendance
à rechute, contre-indique l’emploi des douches :
on a pendant longtemps considéré l’époquedes règles
comme contraire & toute espèce d’hydrothérapie ;
mais, sauf pour « pielqucs natures impressionnables,
cette médication pourra être, sans inconvénients,
continuée à ce moment.

3* Hydrologie thermo-minérale.
Eaux minérales.

L’action des eaux minérales sur l’économie est très
complexe.

La malade qui quille ses occupations el la ville,
trouve dans la station oh elle séjourne, le grand air. le
calme et la Irnnquililé « l’esprit, souvent « les distractions
« pii changent le cours de ses idées, enfin elle
marche, fait de l’exercice. — Ces conditions sont salutaires
a l’élut général.
70 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
Les eaux par elles-mêmes agissent différemment
suivant le mode d’administration.

Les bains généraux ou locmtx (bains de siège, injections) 
réveillent tes fonctions cutanées, excitent la
circulation périphérique et modifient également par
leur contact la vitalité des organes ( vagin, col de
l’utérus, en cas d’injection vaginale).

Les bains de vapeur et les vaporisations locales ont
une action analogue et amènent en plus l’absorption
par les poumons des principes divers.

Enfin l’eau minérale prise en boisson, outre son
influence spéciale sur les fonctions digestives (stimulation
de l’appétit, accélération de la digestion,
cessation de la constipation, production de la diarrhée) 
agît par l’absorption des principes qu’elle contient.


Toutefois, contrairement a ce qu’on pourrait croire
au premier abord, celte action est difficile à analyser ;
deux eaux, de composition à peu près semblable,
sont loin d’avoir les mêmes résultats, cl on
ignore le véritable élément actif « le certaines eaux,
par exemple celles de Contrcxéville,dont l’efficacité
sur la gravellc urinaire esl bien connue.

Aussi, en esl-on arrivé à dire que les eaux minérales
agissent surtout par les courants électriques
qu’elles développent et « lont on a pu constater la
réalité ; celle hypothèse, mal acceptée au premier
abord, tend actuellement à être admise.

Quel « pie soit ce mode d’action encore vague, il est
certain « pic les eaux minérales influent d’une façon
efficace sur les maladies génitales de la femme, en
modifiant et l’état général et l’étal local. L’existence
de cette double action, d’habitude simultanée, ne
doit pas être oubliée.
HYDROLOGIE TIIKRMO-MINÉRALE 71
Les eaux acidulées gazeuses (Châtcl-Guyon, Condillac,
etc.) améliorent surtout l’état général. Cependant
les injections vaginales, avec les eaux chargées
d’acide carbonique, amènent une sédation notable
de la douleur dans les cas de névralgie utérine, ou
de phénomènes douloureux vagues dans le petit
bassin.

Les eaux alcalines (Vichy, Vais, Pongucs, Royal, etc.) 
paraissent influencer heureusement la métritc chronique
chez les femmes arthritiques.

Les eaux salines (Balaruc, Bourbonne, BourbonrArchambault,
Kreuznach, Marienbad, Salies-deBéarn,
Biarrilz-Briscous, etc.) , en général excitantes,
conviennent à l’aînénorréc, à certains cas de
leucorrée ; il faudra les éviter toutes les fois qu’il
existe un état inflammatoire des organes génitaux.

Les eaux sulfureuses (Barèges, Cauterets Bagnères-de-Luchon,
etc.) , également excitanles, ont,
« plant à ce qui concerne les organes génitaux, les
mêmes indications que les eaux salines el conviendront
particulièrement aux scrofuleuses.

Enfin les eaux ferrugineuses (Lamalou.Schwalhaek,
Bussang, Orezza, etc.) ne semblent pas avoir d’action
directe sur les organes génitaux, mais seront
utiles chez les femmes anémiées par une longue
maladie génitale et pourront heureusement seconder
le traitement local, qui a amené la guérison des accidents
génitaux.

TROISIEME SECTION

MALFORMATIONS ET TIUUMATISMËS
Généralités.I » Bifiditcs.2" Abouchements anormaux e' imperforations.3" Ktats rudimcntaires.4° Anneaux et Hridcs.5" Fistules.a)  Yésîco-Taginalcs.h)  Vagino-rcctales.c) LTétro-vaginalc ».d)  Vagîno-anales.e)  Vésîco-utérincs.f)  llecto-uttrincs.g)  Urétëro-vaginatc*.
h)  Entéro-vaginales.6° Déchirures pérïnéalcs.
Les malformations ou déformations du système génital
peuvent être congénitales ou acquises.
Congénitales, elles dépendent d’un vice dans le développement
« les organes, el en pareil cas lant« M elles
sont compatibles avec le fonctionnement normal de
ces organes, et à plus forte raison avec la vie, tanlôl
nu contraire incompatibles avec l’un et l’autre, a
moins d’être corrigées par une « qtération chirurgicale.

Acquises, elles surviennent à la suite d’un traumatisme,
d’une brûlure, d’un processus local deslructif,
« l’une gangrène par exemple.
RIFIDITÉS 73
Sansnous préoccuperde In cause, qui n’a pour nous,
en somme,qu’un intérêt théorique, nous allons examiner
successivement ces diverses malformations et
déformations, pour nous arrêter, a propos de chacune
d’elles, au meilleur traitement h leur appliquer.

i° madiiés.

Les organes génitaux féminins se forment par
l’accotement et la fusion partielle des deux canaux
de Millier, de telle sorte que si celte fusion ne se
fait pas, il existe une bifidité soit au niveau de
l’utérus, soit au niveau du vagin.

Dans ces cas de bifidité, lantot les deux moitiés du
système génital sont inégalement, lantot également
développées.

Il esl rarequcccsbifidités,<|ticl !e que soit leur étendue,
gênent le fonctionnement du système génital ; ce
ne sera donc qu’exceptionnellement que le chirurgien
sera appelé à les corriger. Il ne pourra rien contre
la bifidité utérine, mais en sectionnant la cloison
vaginale il sera à même de supprimer celle du vagin.
Qu’il me suffise de mentionner la possibilité de
cette intervention, car elle sera tout à fait exceptionnelle.


•• Abouchements anornian » et Impcrforallon.

a) Les abouchements anormaux sont au nombre
de quatre principaux (I)  :

I* fusion recto-vaginale. = i m perforation de l’anus.


Voir mon Traité de Gynécologie, 2* édition, page 121. — Je a »
parte pas de la cinquième variété, qui n’existe que ches les enfant*
non viable ».
TUfaArRUTlQUB GYSécOLOCUAE 574 MALFORMATIONS ET TRAUMATISME*
2* fusion vagino-rectalc. = imperforation du vagin.


3° fusion vagino-vésicale. = urètre confondu avec
vagin.

4° fusion vagino-recto-vésicalc. = les trois organes
communiquent.

Quelle que soit la variété de malformation,
laquelle est d’ailleurs compatible avec la vie, on
pourra y porter remède cliirurgicalernenl en reconstituant
l’orifice qui manque, et en obturant par une
opération plastique la communication anormale.

b) L’impcrforation peut porter sur le rectum, la
vessie, <>u le canal génital.

On peut remédier A l’impcrforation rectale, alors
« |ue le cul-de-sac rectal esl peu éloigné de la peau.
On arrive alors à le trouver grâce à une incision cutanée
suffisamment profonde, et a fixer le bord du rectum
& la plaie cutanée, constituant de la sorte un
anus artificiel. S’il est impossible de trouver le
rectum, l’enfant est considéré comme non viable,
et abandonné & lui-même.

L’impcrforation de la vessie est incompatible avec
la vie, car il est impossible chez l’homme comme
chez la femme de constituer un urètre,alorsqu’il fait
partiellement ou totalement défaut.

Quant à l’impcrforation du canal génital, elle peut
porter soit sur le vagin, soit sur l’utérus. Bile passe
inaperçue jusqu’au moment de la menstruation. A ce
moment te sang des règles, ne pouvant s’écouler att
dehors, s’accumule soit dans le vagin (liématocolpos) 
soit dans l’utérus (hémalomètre) , soit dans la
trompe (hématosalpinx).

Une opération chirurgicale est seule susceptible
de rétablir la perméabilité du canal génital. Qu’il s’a-
ÉTATS RUDIMEXTAIRKS 75
gisse d’imperforation du vagin el de l’utérus, elle
consiste à se frayer a l’aide du bistouri une voie
jusqu’au niveau de la tumeur sanguine, en suivant le
chemin le plus court et en se rapprochant autant que
possible de celle qui devrait exister normalement.
L’opération est facile quand l’hématome est superficiel ;
elle peut être difficile alors qu’il est profond.

3* Fiais rndlmenlatrc.H.

Le développement incomplet de la vulve, du vagin
ou de l’utérus, peut gêner le coït cl être une cause de
stérilité.

En cas de vagin trop petit on obtiendra un certain
degré d’agrandissement par le bourrage du
vagin (voirpage4i) ou par l’application quotidienne
de sacs de caoutchouc, distendant la cavité vaginale.

Contre l’atrophie de l’utérus on aura le massage et
l’électricité, qui, dans le cas où elle n’est pas trop accentuée,
permettront un développement suffisant,
pour permettre la fécondation el la marche normale
d’une grossesse.

Le massage se fait suivant le procédé habituel,
exposé page 37.

Quant à l’électricité, on appliquera le pôle positif
sur l’abdomen (plaque abdominale) , cl te pôle négatif
dans te col de l’utérus (charbon introduit dans le
col). Courant de 20 a SO milliampêrcs, plutôt de 20
à 30. Séance de dix minutes à un quart d’heure,
deux à trois fois par semaine, en dehors des époques
menstruelles.

Pour avoir chance de réussite, il ne faut pas que
l’utérus mesure moins de 4 centimètres avant tout
traitement ; au-dessous de ces dimensions, le cas
76 MALFORMATIONS ET TRAUMATISMES
peut être considéré connue irrémédiable, d’autant
plus qu’il y a le plus ordinairement atrophie des
trompes et des ovaires, qui suilirait à empêcher la
fécondation, inème si l’on pouvait remédiera l’étal
de l’utérus.
4* Anneaux cl brides*

Les anneaux et brides, d’origine congénitale ou
acquise, peuvent exister dans l’utérus ou dans le vagin.
Ils ne réclament un traitement que lorsqu’ils
existent dans le vagin.

Quand l’obstacle constitué par l’anneau et les brides
est peu accentué, on peut y remédier en dilatant toute
la cavité vaginale avec le bourrage (voir page 41) ou
par l’application des sacs de caoutchouc encore appelés
pessaires (Sariel, qu’on distend de plus en plus
avec de l’air ou du liquide.

Lorsque l’obstacle est très prononcé, il faut recourir
à une opération : sectionner la bride ou l’anneau
qui constitue l’obstacle,et pardessulurcsappropriécs
fermer la brèche qu’on aura ainsi créée, de manière
à assurer l’hémostase.

La forme de l’obstacle est trop variable pour que
nous puissions donner les détails de l’intervention
chirurgicale dans chaque cas ; nous sommes obligés
de nous en tenir aux indications générales.
S* fr'latutt*.
Le traitement des fistules est exclusivement chirurgical ;
on peut pallier en cas de fistule urinaire aux
inconvénients de l’écoulement de l’urine par le port
d’une poche en caoutchouc, qui permelà la femme de

circuler ; on peut encore, dans certains cas de fistules
fécales, obturer partiellement l’orifice de communication
a l’aide d’un tampon ou d’un pessaire spécial ;
mais ce ne sont la que palliatifs, le seul traitement
eu rat if consiste à pratiquer une opération plastique
destinée à fermer l’orifice anormal de communication,
opération dont le détail varie dans chacun des huit
cas qui peuvent se présenter el dont il va être question,

a. Fistule vésico-vaginale (fig. 31). — Comme traitement

préparatoire
on commence par
bien dilater le vagin,
de manière à
assouplir la paroi
vaginal) et a rendre
facilement accessible
la région
qui doit constituer
le champ opératoire
de la fistule.
La femme étant
endormie cl placée
dans la position
vulvaitc habiFig.

pi.

Iitelle, les membres inférieurs fortement relevés,
de manière à bien exposer la paroi vaginale antérieure,
on avivera circulairemcnt l’orifice de la fistule
en s’aidant convenablement des écarleurs et
des pinces, dont il fatil, en pareil cas, savoir jouer
avec une habileté toute particulière.

l/a vivement opéré on placera des sutures au crin de
Florence, car c’est le matériel à suturer le mieux
supporté, en passant les fils, soil transversale-
MALFORMATIONS ET TRAUMATISMES
ment, soit antéro-postérieurcmcnt, soit obliquement
suivant le sens dans lequel la souplesse des tissus et
la forme de la fistule permettront l’affrontement le
plus facile des lèvres de la plaie.

Les sutures terminées, on injccle dans la vessie,
au moyen d’une sonde, une certaine quantité de liquide
coloré, de manière à être mieux vu, pour s’assurer
que l’affrontement est bien exact.

On mettra dans la vessie une sonde à demeuré
(fig. 5) permettant l’écoulement continu de l’urine ;
on la laissera en place une quinzaine de jours ; on placera
dans le vagin un peu de gaze iodoformée, de
manière à soutenir la surface opérée, sans toutefois
distendre la cavité vaginale pour éviter les tiraillements.
Celte gaze sera laissée pendant 5 a 0 jours en
place, enlevée et remplacée à ce moment.

Il ne faut enlever les fils que vers le quinzième
jour, quelquefois même un peu plus fard.

b. Pislule vaginô-rectale ifi^. 32). — Dilater préalablement

la cavité vaginale,
comme pour
opérer la fistule vésico-vagînale.
Purger
la malade à 3
ou 4 reprises avant
l’opération, de manière
h. bien évacuer
tout le contenu
intestinal.

La malade étant
endormie et placée
en’position vulvaire
habituelle, les membres

inférieurs modérément relevés, c’est-à-dire
FISTULES 79
moins que pour la fistule vésico-vaginale, on lavera
soigneusement le vagin au sublimé, et la cavité
rectale avec une solution boriquée.

On avivera les bords de la plaie par dédoublement,
c’est-à-dire en faisant pénétrer le bistouri dans l’interstice
des parois rectale et vaginale.

Ce dédoublement fait dans 1 étendue d’un bon centimètre,
circulaircment, on commence' par réunir à
elle-même la paroi rectale, à l’aide de sutures au
catgut (sutureperdue, qu’on n’aura pas besoin de retirer
par la suite) , puis on réunira de même la paroi
vaginale à elle-même, mais au crin de Florence, en
ayant soin de bien affronter l’une avec l’autre les deux
surfaces avivées, de manière à ce que la réunion se
produise facilement.

En terminant on fait une injection rectale, pour
s’assurer que l’occlusion par la suture est bien complète ;
car si elle ne t’était pas, on l’achèverait en
plaçant les fils nécessaires.

Tampon de gaze iodoformée dans le vagin.

Avoir soin de faire aller la malade à la garde-robe
tous tes deux jours en administrant un laxalif par la
bouche à dose suffisante. Je ne suis pas partisan de
constiper la malade pendant 7 à 8 jours : car en ce
faisant il y a formation de matières fécales très dures
qui, au moment de leur expulsion, auront grande
chance de détruire la réunion obtenue, car à ce
moment elle n’est pas stttljsammcnl solide pour résister
aux tiraillements produits par le passage des
matières fécales dures cl volumineuses.

On enlèvera les fils vaginaux vers le quinzième
jour ou un peu plus tard. Quant aux fils rectattx, inutile
de s’en occuper ; étant en catgut, ils sont résorbés.

MALFORMATIONS ET TRAUMATISME*
r. Fistule uréfro-vaginate(Yig.'A%). — Même manière

de procéder que
pou r la fistule vésico-vaginale.
Fixation
d’une sonde ù
demeure, mais il
sera inutile de laisser
l’urine s’écouler
d’une façon
continue , mieux
vaudra faire uriner
l’opérée toutes
les 4 à 6 heures,
suivant la tolérance
de la vessie. La
sonde à demeure

ne sera retirée qu’au moment où l’on voudra enlever
les fils, vers le quinzième'jour, on aura soin d’enlever

la sonde avant
tes. fils, dé
manière à ce que
les sutures évitent
la disjonction
que pourrait
produire en sortant
l’extrémité
renflée de la
sonde.

. d. Fistute vagino-unate(fig.
31).
—S’il s’agitd’une
fistulclte très superficielle
sousculnnée,on

la traitera comme une fistule à l’anus, par

la section des tissus superficiels el cautérisation du
trajet fisluleux au thermocautère. lia cicatrisation
se fait en surface.

Si le trajet est plus profond, on fera une périnéoraphie
par la méthode de Lawson Tait (voir un peu
plus loin à propos de la périnéoraphie en quoi consiste
cette méthode)  ; mais avant d’appliquer les sutures
on enlèvera au bistouri le trajet fisluleux, du
côté du rectum et du côté du vagin, puis on fermera le
petit orifice, qui en résultera, à l’aide des sutures perdues
au catgut. Les soins ultérieurs sont ceux que
réclame toute périnéoraphie.
e.Fislulevésieo-ulérine{ttg.35).~lAidmm\U'.d’opércr
en pareil cas
vient de la profondeur
de la région.
Quand l’utérus
esl facilement abaissable
, on
pourra, après dilatation
cervicale
suffisante, opérer
comme s’il s’agissait
d’une fistule
v« ;sico- vaginale ,
et en procédant
exactement de
même.

Lorsque l’abaissement utérin est difficile ou impossible,
on décollera le col utérin de la vessie ; puis,
quand on aura franchi les limites de l’orifice fisluleux,
on avivera séparément l’orifice utérin cl l’orifice
vésical, et on les fermera par des sutures appropriées
an rrin de Florence.
82 MALFORMATIONS ET THAl’MATISMES
/. Fistule recto-utérine fig. 3fi,) — On procédera exactement

de même
que pour les fistules
vésico - uléri -
nés, soit directement
quand l’utérus
est nbaissablc,
soit, « piand il ne
l’est pas, en décollant
en arrière l’insertion
vaginale,
« le manière à fermer
séparément
l’orifice utérin et
l’orifice intestinal.
g. Fistule ureléro-vagina'e lig. 37 . — Quand l’uretère

reste en communication
avec la vessie
(« 'ouime l’indique la
figure 37) , on peut
tenter la fermeture
de l’orifice anormal
qui fait communiquer
avec le vagin,
par nvivemenl direct
et sutures appropriés.
Mais lorsque
« -elle communication
n’existe plus,
quand, par exemple

à la suite de l’hyslércetomie, l’uretère a été complètement
sectionné, et que le bout supérieur vient s’ouvri r
dans le vagin, oh il verse l’urine,on pourra remédier
à cet Mal pénible de l’une des manières suivantes :
FISTULES 83
Soit en pratiquant (a néphrectomie du rein « pti correspond
à l’uretère listuleux,

Soil en tentant l’abouchement do l’uretère dans le
rectum,

Soit en fermant le vagin, el en créant une fistule
vagiim-reetale, de manière à ce « |ue l’urine s’écoute
par le rectum avec les matières fécales.
h. Fistule entéi'o*vaginale lig. 38 ;.— Laguérison de

ces fistules pourra
être obtenue
soil par avivement
et sutures
directes, soit par
laparotomie destinée
it détacher
l’anse ouverte et
â en obturer l’orifice
( ?) soil par
l’ocelusionduvagin
après avoir
fait comiuunioiier
la partie

profonde « lu vagin avec le rectum, de manière à
créer derrière l’occlusion une fistule entéro-vaginorectale.


Quelle que soit la variété « le fistule, alors que,
après une ou plusieurs tentatives on aura échoué
ù fermer le trajet ttrinaire ou fécal, et que par
eonséqucnt l’urine el les matières fécales continueront
A s’échapper par l’orifice vulvo-vaginal,
on pourra, dans certains cas, tenter l’occlusion soit
du vagin s’il s’agit d’une fistule vaginale, soit du
<ol s’il s’agit du fistule utérine. Le canal génital sera
de la sorte transformé en un cul-de-sac où séjour-
8* MALFORM.VTi« ».NS ET TRAUMATISME*
lieront soit l’urine, soit les matières fécales, d’après
la nature do la fistule.

Cette occlusion est bien supportée par un certain
nombre de femmes ; chez d’autres elle devient la
source de douleurs très vives, qui font préférer à la
patiente les inconvénients mêmes de la fistule à la situation
intolérable que lui crée sa nouvellesiltiation.

Comme, après avoir fait celle occlusion, il esl possible
de la rouvrir, on pourra toujours la tenter: c’est
au chirurgien, de concert avec la malade, à décider
la conduite « pti doit être tenue dans chaque cas en
particulier.

« ♦ Déchirure* ptrlnéttles.

La déchirure périnéale résulte ordinairement du
passage d’un enfant trop volumineux, « ut mal soutenu
pendant sa sortie, très exceptionnellement
d’un traumatisme accidentel non obstétrical.

Il existe trois variétés de déchirures périuéales : La
centrale, alors que le net us s’est frayé uno voie au
centre du périnée entre l’anus et la vulve.

La marginale incomplète, alors « pie la déchirure, partan*
de la fourchette, intéresse uno étendue variable
du périnée, mais sans atteindre l’anus.

La marginale complète ou compliquée, « ptand l’anus esl
intéressé ; la déchirure en pareil cas peut remonter
plus ou moins loin sur la cloison recto-vaginale.

On donne le nom do périnéoraphie à l’opération
plastique par laquelle on réparola '  ?,cho périnéale.

La périnéoraphie peut être immédiate, secondaire
ou tardive, suivant l’époque à laquelle elle est pratiquée
:
immédiatet quand elle est fuite de suite après le
DÉCHIRURES PÊRINÈALES 85
traumatisme producteur, c’est-ù-dire après l’accouchement
 ;
secondaire, lorsqu’elle est pralit|ttée de un à quinze
jours après lo traumatisme ;
tardive, alors qu’elle esl faite à une période plus
lointaine.

Toutes les fois qu’elle esl possible, on devra faire
la périnéoraphie immédiate, quelle que soit rétendue
« lu traumatisme ; les sutures seront appliquées
'« mime dans lu périnéoraphie tardive ; la seule différence
est que la déchirure venant de se produire
l’avivemenl sera inutile ; les surfaces déchirées sont
naturellement avivées.

Dans la périnéoraphie secondaire, « pti est le procédé
« l’exception auquel on aura recours, l’application
« tes sutures sera également la même ; comme
aviveiuent on se c« mlenlera de gratter la surface
déchirée à l’aide d’une curette, car l’épithéliiim ciealriciel
ne s’est pas encore formé à la surface de la
d« ''cliirurc.

Voyons maintenant la manière de procéder à la
ftérinéoraphie tardive, « pti intéresse particulièrement
le gynécologue, l’immédiate étant réservée ù l’accoucheur.


La manière de procéder varie suivant qu’on s’adresse
à une déchirure centrale, compliquée ou
simple ; examinons successivement chacune de ces
trois variétés.
a. Déchirure centrale. — Il existe un orifice au centre
du périnée. Pour faire la périnéoraphie il faut sectionner
In bande qui sépare cet orifice de la vulve ;
la déchirure est alors transformée eu déchirure
simple oticompliquée, suivant « pie l’anus est ou non
intéressé, et la manière de faire la périnéoraphie
MAI.KOltUvrioNS KT THAUMATISMRS
sera la même « pie « tans l’une « ut l’autre variété de
déchirure.
b. Déchirure compliquée. I>roeé« lédo Simon-llegar.) 
— La malade sera éuergîqucinciit purgée l’avatilveille
de l*« q »éralion, el de nouveau purgée légèivFijj.
39. — Avivciacm dans la déchirure complète du périnée.
•SIMON HKUAR.},
ment la veille. Antisepsie de la vulve et du vagin
suivant le procédé ordinaire, lavage abondant du
rectum avec une solution d’acide borique à 4 0/0.

La malade étant endormie et placée en position
vulvaire, une valve assez large sera appliquée à la
partie supérieure de la vulve, el une plus étroite
dans l’anus ; Tune et l’autre seront tenues par un
aide.
DÉCHIRURES l’ÉHIXÈ.UES 87
Irrigation continue.

L’avivement sera fait comme l’indique la ligure 39
en forme de papillon ; ou soignera particulièrement
cetavivement ù l’angle supérieur « le lueloisou rertovagiuale
déchirée.
Fig. (0. — Modo d’application de » suture » dans la déchirui'"
complète du périnée.
L’avivement terminé et bien égalisé aux ciseaux,
on placera les sutures a la soie et au catgut.

La figure 40 représente schéma !iquemont la façon
dont les sutures doivent être placées.
i9Suture continue aucatgut,\vmv réunir d’un côté ù
l’autre la paroi recto-anale.

2* Suture interrompue à la soie, « lu côté « lu vagin,
88 MALFORMATIONS ET TRAUMATISME*
comprenant les tissus jusqu’au niveau de la suture
au catgut,

3* Suture interrompue à la soie, tout le long du périnée,
s’cnfonçnnl vers la partie moyenne à 3 centimètres,
et les au tws « levenant plus superficielles à
mesure qu’on s’approche « le lu fourchette ou de l’anus.


Pansement du vagin et du périnée ù la gaze iodoftirmée.
Introduction « l’un tube en caoutchouc dans
l’anus, pour permettre aux gaz de s’échapper sans
« »tfort.

Dans le cas où la déchirure remonte au-dessus de
l’anus et atteint la cloison recto-vaginale, au lieu de
procéder à l’avivement en dénudant la partie superficielle
du lambeau, on obtiendra un meilleur résultat
en opérant de la façon suivante :

1° Dédoublement au bistouri de la cloison reclovaginale
séparant ainsi la paroi vaginale de la paroi
rectale,

2* Suture do la paroi rectale d’un côté à celle du
côté opposé, eu plaçant en contact les deux surfaces à
vif. Celte suture se fait avec un surjet de catgut.

3* Suture de la paroi vaginale d’uu côté à celle du
côté opposé, en se conformant au môme procédé quo
tout à l’heure, mais en employant In soie ou lo crin
de Florence avec points interrompus.
Soins consécutifs : Cathélérisme vésical 2 a 3 fois
par 24 heures, quand la malade ne peut uriner
seule. Alimentation exclusive au lait.

Tous les deux jours un laxatif, éviter de constiper
la malade.

Le dixième jour, on enlèvera les fils périnéaux.

Le quinzième jour, les fils vaginaux, en soulevant
la paroi vaginalo supérieure, à l’aide d’un spéculum
de Sims. A ce moment reprise de l’alimentation
ordinaire.
Fi ». 41. — A vivement et passage des sutures dans te procédé
de SIMON.
Lever le vingtième jour.

Quarantaine sexuelle au moins pendant deux
mois.
e) Déchirure simple (procédés de Simon et de LawsonTait).
—- J’emploie h peu près indifféremment les
procédés « le Simon el de Lawsou-Tnit, préférant
celui de Simon, quand la partie inférieure de l’orifice
vulvaire esl irrégttlièrc, cicatricielle, et celui de
MALFORMATIONS ET TUAIMATISMKS
lutwsonTait dans le cas contraire ou <|uand le plancher
périnéal esl peu résistant.

Les précautions unie et /« '« /-opératoires sont les
mêmes que celles qui viennent d’être indiquées
pour la déchirure compliquée, bien qu’ici leur importance
soit moindre.

I* Procédé de Simon.
Aneslhésie locale à la cocaïne mi mieux générale
Fig. 12. — Tracé de l’a virement
a b cd dans le procédé de I.AW60N-TAIT.
au chloroforme.

Irrigation continue.

Avivement en as de
pique renversé comme
l’indique la figure 41.

Sutures exclusive -
ment à lu soie ou au
« •rin de Florence, les
unes vaginales, les autres
péri néa les, comprenant
touto l’épaisseur
des tissus avivés,
et placées ainsi que
l’indique la figure M.

Ablation des fils périm ;aux
du sixième au
dixièmo jour, aussitôt
« pte les fils commencent
à couper les tissus et
des fils vaginaux le
« pi'inzième.

2" Procédé de tMWson-Tad.
Avivement un bistouri suivant la direction indiquée
par la figure 42.
DÉCHIRURES l’F.lUXKALKS 9|
Cet avivomenl, fait perpendiculairement à lu surface
périnéale, aura do 3 à 0 centimètres « le profonFig.
13. — l’assago des sutures dans le procéd »de
 LAWSOX-TAH.
deur sur la ligne métliauc, et ira en diminuant petit
a petit jusqu’aux confins de l’incision.
Suture interrompue à la soie ou au crin « le Florence,
réunissant les tissus transversalement, allant
successivement de bas en haut (fig. 13 et II.

Uno suture tous les centimètres environ.
MALFORMATIONS ET TRAUMATISMES
|,es tissus, comme on (e voit, ont été divisés par
une plaie transversale, qu’on transforme grâce aux
sutures en plaie verticale.
Fig. 1$. — Sutures serrées dans le procédé de iMWsox-TAtr.
On augmente donc la longueur du périnée « l’anus
à vulve) au détriment de sa largeur id’un ischion à
l’autre).

On enlèvera les sutures vers le dixième jour, h
moins que les tissus n’aient tendance à être coupés,
auquel cas on les détacherait plus tôt.

QUATRIÈME SECTION
Emménolouik( iéncralito.1° Itvgiène menstruelle.* » Amènorréc.Traitement *jraiptomali<pio.Traitement étiologique.
5° Mêtrurragie.Traitement syuiptomaii« iue.Traitement éttologique.
l« llysincnorrée.a)  Oysinênorrée nerveuse.h) Dysménorrée génitale.
L’eminénotogie embrasse tout ce qui concerne les
règles, soit normales, soil pathologiques.

Occupons-nous d’abord des règles normales, et
voyons quel esl l’ensemble des précautions que doit
prendre la femme a cette période ; nous examinerons
ensuite quel doit être le traitement des règles pathologiques
:

qu’elles pèchent par manque : aménorrée ;
— par excès : métrorragic ;
— — par perversion : dysméuorrée.

f. Hygiène iiienNiruellc.

La menstruation impressionne le système nerveux
d’autant plus vivement que ta femme est plus délicate,
plus civilisée.
01 EMMÉXOLOiilE
Chez la |tnysautic, les règles sont un incident sans
importance, dont « m ne tient aucun compte.

Chez la femme dit momie, f impressionnabilité esl
vive pendant celte période, el le système nerveux
demande des ménagements, sinon ou s’oxposera à
des névralgies, migraines, à l’apparilion do désordres
hystériques ou neurasthéniques divers.

Le coït peut-il être pratiqué sans inconvénients
pendant la menstruation ?

On a accusé le sang des règles do déterminer
l’urélrile chez l’homme ; cette accusation ne saurait
être justifiée, ou tout au plus peut-il s’agir d’une
légère urétrite Iraiiiuatiqtie, dépendant plutiU des
excès coïlaux « pie de l’existence même des règles.

Donc innocuité pour l’homme, mais on ne saurait
en dire autant pour la femme, el bien que l’époque
des règles ait été considérée par « juelques auteurs
comme l’analogue du rut chez les animaux, et par
conséquent comme l’époque do choix pour l’accouplement,
le traumatisme conjugal apportant lo trouble
dans ces organes congestionnés n’est pas indifférent,
et si un coït isolé ne peut avoir do conséquences
sérieuses, « les excès seraient, au contraire,
susceptibles d’amener des complications inflammatoires
ou hémorragiques.

Le médecin esl souvent consulté pour savoir si
pendant les règles les soins de propreté génitale, les
bains, les douches, l’administration de certains médicaments
peuvent êtro continués sans inconvénients.

L’influence des injections vaginales ne saurait être
défavorable, à moins do recourir aux températures
extrêmes (chaud et froid). La chaleur et le froid modifient
en effet la circulation utérine et peuvent agir
comme hémostatiques.
AMKNUIUIKK 03
L’action des bains el le* douches sur la tnenslrualiou
variera beaucoup avec l’impressioiinabilité du
sujet.

Telle fenimo n’en éprouvera aucun inconvénient
au point de vue (le l’écoulement sanguin ; telle nuire,
au contraire, aura une brusque suspension, suivie « le
coliques utérines plus on moins vives.

L’action en un mot est analogue à celle d’une violente
émotion, qui tantôt supprime brusquement le
flux menstruel, tantôt ne le modifie en aucune façon.

Celte variabilité île la tolérance féminine doit
rendre 1res circonspect dans les conseils qu’on esl
appelé à donner aux femmes sur leur hygiène menstruelle,
el justifie la conduite des médecins, qui considèrent
pondant la menstruation la femme comme un
noli me tangere.

Une réserve analogue sera prudente pour l’administration
des médicaments, et bien qu’en dehors des
agents qui impressionnent spécialement l’utérus (tels
que l’ergot et ses dérivés, In rue, la sabino, l’hainamelis
virginica) , la plupart « les médicaments ne
semblent pas avoir « l’action pernicieusesur les règles,
mieux vaudra, à moins qu’il ne s’agisse de simples
toniques ou qu’une médication énergique ne soit indiquée,
temporiser, el cesser toute thérapeutique
pondant l’écoulement sanguin.

9. Aménorréc

L’aménorrée est caractérisée par la suppression
partielle ou totale des règles.

Bien que par elle-même la suppression des règles
n’ait pas d’importance et ne puisso entraîner aucune
conséquence fâcheuse, on sera quelquefois morale*
06 EMMÊXOLOlilE
ment obligé, pour obéir ù certains préjugés, d’instituer
un traitement emménagogue,destiné à favoriser
la réapparition du sang menstruel.

Ce traitement sgmptomatiquc devra être le suivant :

à Yintèrieur, administration ;

1° soit de capsules d’apiol (liquide huileux extrait
du persil) de 0 gr. 20, à la dose de quatre par jour.
Deux a chacun des principaux repas.

2* soil des cachets suivants :
Poudre Sabine ' ) *,Poudre rue. y aa 0 gr. 10Poudre armoise \
pour un cachet, en faire le nombre voulu.

Deux cachets par jour, un a chacun des principaux
repas.

Traitement a continuer pendant les 40 à 15 jours,
qui précèdent l’époque précise des règles, cl & cesser
24 ou 48 heures après l’apparition du sang:

a Yexlérieur, l’éleclr ici té farad iqtie appliquée dan s la
région lombaire, a l’hypogastre, et, si les conditions
le permettent, l’hydrothérapie.

Mais le véritable traitement de l’aménorrée sera le
traitement étiologique: car (a suppression des règles
n’a d’importance « jue par l’existence de la cause qui
amène cette suppression.

Passons donc en revue les diverses causes d’aménorrée,
et examinons simultanément le traitement à
leur opposer.

Ces causes peuvent être rangées en S catégories :

1. Causes génitales,

2. Causes organiques non génitales,

3. Causes nerveuses,

4. Causes extérieures,
AMÉXORRÉE 07
5. Causes introuvables.

1* Causes génitales. — La pucrpéralitéeslunecauso
d’aménorréc physiologique, à laquelle on se gardera
de remédier.

L’aménorrée peut être apparente ou réelle.
Apparente, quand le sang provenant des organes
génitaux est arrêté par un obstacle qui empêche sa
sortie au dehors ; la mcnsh-ualion existe, mais elle
eslinterne.
Réelle, quand la sécrétion sanguine ne se produit
pas.
L’aménorrée apparente a lieu toutes les fois qu’il y a
atrésie congénitale ou acquise du canal génital(vngin
ou utérus) , le résultat en est Yhématocoljws et Yhématomètre,
affections qui ont été étudiées avec les malformations
génitales.
L’aménorrée réelle dépend de l’état pathologique de
Yutérus, des trompes ou des ovaires.

Les états pathologiques de l’utérus, trompes ou
ovaires, susceptibles de produire l’aménorrée, sont
en général ceux où ces organes sont atrophiés, car
alors qu’il s’agit du processus actif, ce sont au
contraire les mélrorragics, qui se produisent habituellement.


Parmi ces atrophies la priorité devra être accordée
à celle de l’ovaire,car cet organe, par l’ovulation
à laquelle il préside et qui esl le phénomène essentiel
de la menstruation, peut être considéré en quelque
sorte comme l’âme du système génital.

On pourra remédier a cet état alrophique du système
génital, alors qu’il ya lieu de le faire à l’aide du
massage et de l’électricité, qui sont en pareil cas
les deux moyens a préférer. .*—-*^

Le massage sera fait suiva UeVpïIpîri es habituels
TIléBAPEimQUB OTXÉCOLO lyTIK x- 'Y- 0"71rVV > .J.98 EMMÉXOLOCIB
exposés page 37 ; quant h l’électricité, on placera dans
le vagin ou le col l’électrode de charbon, cl la plaque
sur l’abdomen ; on fera passer un courant de20 a 50
milliampèrcs,en orientant le pôle négatif dans l’intérieur,
et le positif a l’extérieur : car il ne faut pas
oublier que le pôle négatif est le pôle congestionnant.

2dCauses organiques non génitales. — Toulc maladie
de l’organisme, quelle qu’elle soil, localisée ou généralisée,
est susceptible, alors qu’elle est assez grave,
d’entraver ou de supprimer les règles.

Guérircette maladie, c’est rétablir la fonction menstruelle.


3* Causes nerveuses. — Toute maladie du système
nerveux, qu’elle s’accompagne de lésions définies, ou
qu’elle consiste en de simples troubles fonctionnels
comme l’hystérie et la neurasthénie, est susceptible
de produire l’aménorrée.

Dans cette même catégorie on doit ranger l’aménorrée
psychique qui résulte d’une émotion violente,
d’une colère, d’une contrariété vive, de la
crainte ou de l’espoir d’une grossesse ; ces aménorrées
fantômes, ainsi dénommées parce que leur cause
esl imaginaire, sont fréquentes ; ordinairement
passagères, elles peuvent parfois durer un certain
temps.

Signaler la cause c’est indiquer le traitement dont
le gynécologue réglera le détail à son gré.

*• Causes extérieures. — Parmi les causes extérieures
susceptibles d’amener l’aménorrée, je signalerai:
une brusque impression de froid ou de chaleur, —
l’usage de certains médicaments, l’opium par exemple,
—l’impression d’une odeurforle chez une femme
impressionnable, — la vie claustrale, comme on
MÉTRORRAniE 00
la mène en pension, au couvent, —les premiers Iraumatismes
conjugaux.

Quand, après la suppression de la cause, les règles
ne reviennent pas, on pourra r« »« :ourir au traitement
emménagogue qui a été [précédemment indiqué.


o* Cause introuvable. — Il existe enfin certains cas
ou la cause de l’aménorrée est introuvable, aménorrée
essentielle ou idiopathique, t\\i'on traitera simplement
par des prescriptions d’hygiène générale.

il. Hétrorraglc.

Par métrorragieon doit entendre l’hémorragie qui
a sa source au niveau de l’utérus ; par extension on
englobe souvent sous cette dénomination toutes les
hémorragies qui viennent des organes génitaux profonds
: utérus trompe, ovaires ; d’aiitanl plus qu’en
dehors du vagin il est difficile, quand du sang
s’échappe par l’orifice utérin, de dire s’il vient de
l’utérus lui-même, ou s’il a une origine plus éloignée,
telle que la trompe ou l’ovaire.

Le terme de métrorragie ne doit pas être confondu
avec celui de ménorragie, qui indique une simple exagération
de l’écoulement menstruel.

Toute ménorragie est un métrorragie, mais toute
métrorragie n’est pas une ménorragie.

Nous aurons ici i\ examiner :
a)  Le traitement de l’hémorragie en elle-même, de
manière a arrêter l’écoulement de liquide nuisible a.
la santé, parfois même dangereux pour l’existence :
traitement symptomalique.
h\ Le traitement de la cause qui prodtiitcetlchémor-
100 EMMÉKOLOGIE
ragie, et dont la suppression peut seule amener la
guérison de la femme : traitement éliologique.
n. Traitement nyniptomnllqnc.

Quand l’hémorragie est de faible abondance, on
aura recours a l’un des moyens suivants :

L’ergot et ses dérivés ;

La digitale ;

L’hamamelis virginica en teinture,20 à 30 gouttes,

L’hydrastis canadensis en teinture,20ù30gouttes,

L’eaude Léchcllc, composée d’une série nombreuse
de plantes, a joui autrefois d’une certaine vogue.
Dose ad libitum par cuillerées à soupe.

Dans plusieurs cas rebelles, Demilriew et Strizorote
ont réussi à arrêter l’hémorragie par une injection
sous-cutanée d’atropine, à la dose de un milligramme
de sulfate d’atropine par injection ; injection
répétée deux fois par jour.

Lorsque, au contraire, l’hémorragie est abondante,
il conviendra de procéder ainsi qu’il suit :

S’il s’agit d’un traumatisme vulvo-vaginal, on
cherchera à découvrir la source du sang et a l’arrêter
à l’aide de sutures, ligatures, pinces à forcipressure.


Si la source est utérine, le meilleur et plus sûr
moyen est le tamponnement utérin ou vaginal. Le
tamponnement utérin se pratiquera quand la cavité
utérine sera facilement accessible ; sinon on se contentera
du tamponnement vaginal.

La technique du tamponnement est ta suivante : on se
sert d’une bande de gaze iodoforméc spécialement
préparée à cet usage, ou d’une bande de gaze simple
préalablement désinfectée dans l’eau bouillante ou
trempée dans une solution antiseptique.
MÉTRORRAGIE 101
La femme est placée en travers du lit, en position
vulvaire, un spéculum bivalve appliqué.

Si le tamponncmenldoitétre intra-utérin, le col est
saisi a l’aide d’une pince « le Musctix, abaissé dans la
direction de la vulve et maintenu par un aide.

L’extrémité de la bande est saisie avec une longue
pince à pansement, ou placée sur une tige mousse
et portée jusqu’au fond de la cavité utérine ; l’inslrumcnt
retiré, on poussera une nouvelle partie de
la gaze jusqu’à ce que In cavité utérine soil comblée.


Usera bon de compléter (e tamponnement utérin
par un tamponnement vaginal.

Le lamjwnnement vaginal s’exécute de la même manière
: la femme étant dans la position vulvaire et le
spéculum appliqué, on introduit avec le doigt la
bande de gaze progressivement déroulée ; on comble
la cavité vaginale, en ayant soin de la distendre
aussi complètement que possible. Le spéculum est
relire petit a petit, à mesure que la cavité vaginale
esl remplie par la gaze.

Le tamponnement utérin ou vaginal sera laissé
douze heures en place, vingt-quatre heures au maximum
 ; pendant ce temps, la miction devra être surveillée,
et la malade sondée en cas de besoin.

Si la gaze faisait défaut, on emploierait pour le
tamponnement des bandes de toile fine taillées dans
« le vieux draps, dans des serviette* ou des mouchoirs,
ainsi qu’on pcul s’en procurer dans toute maison ;
avant de les introduire, ou les tremperait dans une
solution antiseptique.

Il ne saurait être question des hémorragies de la
puerpéralité : grossesse, accouchement poslpartum,
« pii sont du domaine de l’obstétrique et pour les-
102 EMMÉNOLOGIE
quéllcsje renvoie à l’ouvrage similaire de celui-ci : la
Thérapeutique obstétricale.
b. — Traitement étlologlqac.
Comme pour l’aménorrée 3 classes étiologiques :

1* causes génitales, puerpérale et apuerpéralc,

2* causes organiques non génitales ;

3* causes nerveuses ;

4° causes extérieures ;

5° cause introuvable.

 !• Causes génitales. — Laissant de côté les causes
puerpérales, qu’on trouvera exposées dans la Thérapeutique
obstétricale, l’hémorragie génitale peut
prendre source au niveau de la vulve, du \agin, de
l’utérus, des trompes cl des ovaires.
Vulve el ragin. —Ulcération tuberculeuse et cancéreuse ;
rupture de varice.
Col utérin. — Ulcération du col simple ou éphithéliomateuse,
saignant spotilanf'incutou à la suite d’un
traumatisme (coït, louch « r, spéculum).
Corps utérin. — Les trois causes hémorragipares
maîtresses sont : le cancer, le fibrome, la mélrite.
Alors qu’il y aura lieu d’incriminer l’utérus, il faudra
toujours avoir en vue celte trinité éliologique.
Trompes. — Toutes les maladies inflammatoires
des trompes, et toutes les tumeurs qui, par leur présence,
irritent cet organe, sont susceptibles d’amener
une hémorragie, dont la source est tantôt au niveau
de la trompe, tantôt de l’utérus ; il y a dans ce second
cas influence du voisinage.
Ovaires. — De même que pour les trompes, toutes
le ? maladies inflammatoires de l’ovaire, et la plupart
des tumeurs de cet organe sont susceptibles d’à*
MÉTItORHAGIE 103
mener des hémorragies, qui oui pour point de départ
tantôt l’utérus, tantôt l’ovaire lui-même, ou ces
trois sources réunies.

Au moment de la puberté et de la [ménopause, if
peut survenir des métrorragics parfois très abondantes,
que j’ai désignées sous le nom « le crèpusculairescl
qui sont duesaux troubles fonctionnels, causés
par l’avènement ou la cessation de la menstruation.

En dehorsde cette dernière catégorie de causesqui
ne réclame qu’un traitement symptomatiqite, le traitement
sera essentiellement éliologique, cl je renvoie
à. cet égard aux différents chapitres de cet ouvrage
où la thérapeutique de chacune de ces causes
esl exposée.

2* Causes organique* non génitales. — Les diverses
maladies de l’organisme peuvent conduire a la métrorragie
: soit en gênant la circulation générale,
soit par teur nature infectieuse en altérant le sang.

Traiter la maladie causale par une thérapeutique
appropriée.

Une simple mention ici pour Y hémophilie, dont la
nature est encore mal connue.
& Causes nerveuses. — Les troubles vaso-moteurs
génitaux peuvent cependant avoir une origine purement
nerveuse, ainsi « pi'on le voit dans la métrorragie
de cause psychique.

Telle femme, par exemple, a la suite d’une vive
émotion, une frayeur, a une métrorragie, de même
que telle autre présente une cessation de l’écoulement
menstruel ; l’action émotive est absolument
capricieuse, suivant les sujets.

La même différence existe d’ailleurs pour les variations
de coloration faciale, l’émotion faisant rougir
certaines personnes et pâlir les autres.
104 EMMKNOLOI.IE
L’action de vives préoccupations est analogue.

A ces névropathes procurer la tranquillité morale,
qui pour elles esl le meilleur hémostatique.

4° Causes extérieures. — Tout traumatisme, à
quelque point de la surface génitale qu’il s’adresse,
est susceptible de produire une hémorragie, dont
l’importance sera proportionnelle a la blessure
même.

Le coït, quand il est excessif, ou quand, par la disproportion
des organes masculins et féminins, ou la
brutalité du malc, il devient pathologique, est susceptible
de produire des hémorragies vutvaircs, vaginales
ou utérines.

Toute excitation intense, exagérée, résutlant soil
de l’union sexuelle, soit de la masturbation, peut
amener des hémorragies, car elle congestionne toute
la sphère génitale ; l’hémorragie n’est en,pareil cas
que (a manifestation extérieure de la congestion.

Tonte cause extérieure, susceptible de modifier les
conditions normales de la circulation, peut être une
cause de métrorragie.

C’est ainsi « pfngissenl les vêtements trop serrés et
notamment le corset qui étrangle chez les femmes
« roquettes l’abdomen à sa partie supérieure, et empêche
le retour du sang vers le coeur.

Les variations d’altitude auraient une influence
indéniable sur la production des hémorragies génitales ;
c’est ainsi que les femmes habituées a vivre
dans la plaine, quand elles veut habiter la montagne,
auraient une exagération notable dans l’écoulement
menstruel.

On a encore accusé d’influence métrorragiqiic les
bains chauds, l’usage de chaufferettes, l’abus do
boissons spi « tueuses.
DYSMÉXORHÉE 105
5* Cause introuvable. « — K'nlln, il esl cerlnins cas oh
l’examen le plus attentif ne révèle aucune cause ; la
métrorragie est dite essentielle ou idiopathique. Comme
pour l’aménorrée, on no doit admettre « 'elle catégorie
d’hémorragies que provisoirement ; c’est une
classe d’attente.

Kn pareil cas on so contentera, faute « le cause a
combattre, d’appliquer le traitement symptomntique.

•I. D}sménorréc.

A l’état physiologique la menstruation, comme
toutes les fonctions de l’économie, sauf l’accouchement,
est indolore ; quand elle devient douloureuse,
clleconstituc un étal pathologique qu’on désigne sous
le nom de dysménorrée.

La dysménorrée s’accompagne le plus souvent de
l’expulsion de membranes qui s’échappent avec le
sang, et qui proviennent de l’exfolialion de la muqueuse
utérine ; on a voulu faire de la présence de
ces membranes, qui est d’ailleurs presque constante,
mais à des degrés divers, une forme spéciale
de dysménorrée, qu’on a désignée sous le nom de
pseudo-membraneuse. Je n’admets pas celte forme spéciale,
dont l’entité ne repose sur aucune base sérieuse,
et je ne reconnais à la dysménorrée que deux classes
distinctes :

la dysménorrée nerveuse,

la dysménorrée génitale.

Dans la première l’appareil génilal esl sain, seul
le système nerveux est trop sensible, de telle sorte
que l’acte menstruel, qui est indolore pour le système
nerveux normal, devient douloureux pour ce système
dont la résistance est diminuée.

Dans la seconde il y a un étal pathologique du sys-
100 EMMÉXOLOCtE
tèmc génital, de telle sorte que les règles par la congestion
qu’elles amènent, exagèrent cette maladie,
ainsi que lcs« louIcurs « pii en sont la conséquence.

On conçoit facilement « pie la thérapeutique sera
totalement différente dans l’une ou l’autre variété de
dysménorrée.
a. Dgsménorrée nerveuse. —On conclura à l’existence
de celle forme,quand l’examen direct de l’appareil
génital ne révèle aucun élat pathologique, ou,chez
la jeune fille, alors « pic l’hymen rend l’examen direct
impossible, quand 1 écoulement par son absence ou
sa transparence, alors qu’il existe, indique qu’il n’y a
pas d’endométrite, seule maladie dontil puisse à peu
près être « picstion chez la vierge, au moins dans le
jeune âge.

Dans celle forme de dysménorrée, on emploiera
comme palliatifs, au moment même des crises douloureuses
:

les opiacés (morphine, opium)  ;
lechloral ;
le viburnum prunifolium (teinture à 1/2) , de 20
à 150 gouttes par vingt-quatre heures. L’action de ce
médicament est très efficace sur certains organismes
et n’a pas, comme les opiacés, l’inconvénient de l’accoutumance
et de la constipation.

Le traitement curatifsem général et local.

Général : Hydrothérapie ;

Dromurc de potassium ;
Régime Ionique cl reconstituant.

Local. . : Ftectricitè faradique, de préférence en
appliquant un pôle sur les lombes, cl
l’autre à l’hypogastrc ;
Massage de l’utérus et des annexes.
IlYSMÉXORRÉB 107
Enfin, quand tout traitement échoue et « pie lesdottleurs
sont assez intenses pour rendre la vie insupportable
cl donnent parfois des idées de suicide, le
gynécologue sera autorisé a conseiller cl a pratiquer
la castration ; niais cotte thérapeutique radicale devra
être réservée à des cas très exceptionnels.
b. Dysménorrée génitale. —On diagnostiquera l’existence
de cette forme, quand à l’examen d’une femme
qui se plaint de règles douloureuses, on constate les
signes d’une maladie génitale, ou quand chez une
jeune fille,donU'examcn direct esl impossible, l’écoulement
purulent ou muco-purulcnt indique l’existence
non douteuse d’une endométrite.

Lcsaffcclionsutérinesscmblcnlagirdedcuxfaçons:
les unes en altérant le tissu inémcdc l’organe,muscle
ou muqueuse ; les autres en rétrécissatit le canal génital
el en empêchant la sortie du sang.

Dans le premier cas, si la contraction utérine est
douloureuse, c’est « pic l’organe môme est malade.

Dans le second, l’utérus, par l’énergie de sa contraction,
estobligéde lutter contre l’obstacle qui s’oppose
ù la sortie du sang, ou des pseudo-membranes,
sorte d’accouchement sanguin ou pseudo-membraneux.


L’endométrile, la inélrile, les corps fibreux, sont
tes sources habituelles de la première variété: l’étroitessc
el le rétrécissement des orifices utérins, les
déviations utérines, les polypes fibreux oumuqueux,
la cause la plus fréquente de la seconde.

De même que les affections utérines, les maladies
de la trompe, tout en constituant un élément étiologique
bien moins important, sont susceptibles de
produire la dysménorrée.
108 EMMÉNOLOGIE
La salpingitecatarrale ou parenchymatcuse joue,
dans la production des douleurs menstruelles, un certain
rôle, soit par l’excitation qu’elle produit par
action réflexe du côté de l’utérus, soil par les contractions
douloureuses dont elle peut être le siège
(coliques salpingicnncs).

De même que pour raménorrée, l’ovaire joue un
rôle actif dans la production de la dysménorrée ;
aussi certains auteurs ont-ils proposé de faire une
classe spéciale des dysménorréesd’origineovarienne.

Toute lésion de l’ovaire, inflammation, tumeur, déplacement,
toute cause de compression ou de gêne
circttlatoire, le varicocèle lubo-ovarien, agissent par
action réflexe sur l’utérus en causant la menstruation
douloureuse.

Dans toute dysménorrée il faut donc exploreravec
le plus grand soin les ovaires, car la cause des accidents
remonte souvent a eux.

Toute maladie du paramélrium (phlegmon, tumeur,
foyer hémorragique ou purulent, etc.) , qui comprime
et déplace les organes génitaux, peut être
cause de dysménorrée.

Pour les naladies génitales ou plutôt malformations
je ferai une place a part h l’élroitessc du canal utérin,
existant en général soit au niveau de l’isthme,
soit de l’orifice externe de l’utérus.

Celte étroit esse a deux conséquences :

la dysménorrée,

la stérilité.

Dans le premier cas elle gêne l’écoulement de la sécrétion
utérine au dehors, et dans le second elle empêche
la pénétration du sperme dans la cavité corporéate ;
donc gène au flux dans le premier cas elau
reflux dans le second.
DYSMÉXORRÉE 109
A propos de la stérilité nous verrous le traitement
« |u*il convient d’opposer a celte étroitesse, qui pour
l’isthme réclame la fixation d’une tige dilatatrice et
pour l’orifice externe l’exécution d’une opération
plastique appropriée.

Toutes Icsautrcs maladies du système génital,dont
il vient d’être question, et que nous avons mentionnées
dans l’éliologie de la dysménorrée, seront traitées
d’après les règles habituelles ; pour l’exposé de
ce traitement on se reportera aux divers chapitres
de cet ouvrage, réservés a l’étude thérapeutique de
chacune d’elles.
TIIÉRANatlVlr. OVHfoOLOi.lH'K ~CINQUIÈME 8E0TI0NSténiutfttîénéralité*.I* Fécondation artificielle.i9 Traitement Je » causes anaU« ini<iu« .s.a)  Vulve.b)  Vagin.c) Utérus.d)  Trompe*,
r) Ovaire*./) Périgénilalia.g)  Ovule.
3* Traitement des cause* fonctionnelles.a\ Erreur* île coll.6) Impuissance.c) Aberration- » génésique*.
<* Traitement « les causes vague* et générales.a) Maladies générales.b)  Maladie » localisée*.e)  Surmenage génital.
« 0 Age.e) Constitution,—Tempérament, etc.
/) Alimentation, médicament*, etc.
Deux cellules: l’une mêle, le spcrmatozofdo ; l’autre
femelle, l’ovule, se rencontrent dans le système génital
féminin, ordinairement dans le tiers externe
« lo la trompe. Ces deux cellules se fusionnent ; celle
qui en résulte et qui par son développement ultérieur
deviendra l’oeuf, se fixe dans l’utérus, donnant lieu
aux phénomènes de la grossesse.

l« a cellulefemelleest fournie par (ovaire ; lacollut »mate
par le testicule, et portée dans l’organisme
féminin al’aide do l’unionsexuelle.
\Mftfondittion mhtrtlle résulte donc do la rencontre
|ih>sio|o^ii|uo do ces doux cellules après coït.
4.— t’ëcondatlou •rllllclclle.VAv/kmulathn artificielle on désigne une petite opé*
ration destinée à suppléer a un coït se faisant anormalement.
Ces indications sont :

« lu cùtô du mari :
l* rétrécissement ou malformation rendant IVjarulation
baveuso,

2* impuissance absolue ou relative, ou éjaculation
incomplète, anormato ;

du côté de la femme :

t* déviation ou déplacement utérin, contre lesquels
tout traitement a échoué.

. ■ t* paresse ou condition spéciale do l’utérus, qui au
moment du coït no retient pas le sperme : celte cause
(wurraélro supposée,quand la femme,après l’union
sexuelle, a la vulve souillée d’une quantité abondante
de liquide.

Celte opération consiste à puiser dans le fond du
vagin & l’aidé d’une petite seringue appropriée une
partie du sperme, qui y a été déposé quelques instants
avant, à la suite d’un coït normal, el a injecter
cospernio, séance tenante, dans l’intérieur de la cavité
utérine, absolument coiume si on pratiquait une
injection intra-utérine (1).
(I) Pour le manuel de celte opération et pour plus ample* « létaiM
 »ur ce qui concerne la stérilité, *e reporter à mon livre : Ut ta
MériUU chéïta f<mme. Paris/1806.
lia STÊUU.ITK

Toutes les fois que, pour un© causoquelconque, la
fécondation naturelle no peut s’accomplir, on ditqu’il
y a stérilité.

I.astérilité peut donc être d’origine masculine ou
féminine.

Nous no nous occuperons ici quo de la stérilité
d’origine féminine,et suivant,dans l’étude descauses
qui peuvent la produire, l’ordre qui a été indiqué nu
sommaire, nous verrons a propos do chacune d’elles
le traitement qu’il convient d’utiliser afin de permettre
la conception.

U. — Traitement de » cannes anatontlqaes.
a. '—' Vulve.
Malformation*. '— Quand il y a malformation de la
vulve empêchant le coït ; soit par la dilatation de
l’orifice vulvo-vaginal, soit par une opération, on
rendra a cet organe ses dimensions normales. Toutefois
il no faut pas ignorer que par exception la fécondation
est possiblo sans introduction du membre viril
au moment du coït.
Vvhu'le et éruption*. — La vulvito, l’herpès, le chancre
mou, la syphilis, l’eczéma, le lupus, no causent
en général la stérilité qu’autant qu’ils cin| »éclicnl
l’introdiiclion pénienno ; si le coït sciïecluo normalement,
le plus souvent la conception aura lieu, sauf
avec la syphilis ou l’influence de la maladie soit sur
les ovaires, soit sur l’étal général, devient la cause
de la stérilité. Appliquer à la cause untraitement approprié.

Tumeùrg. —- lies tumeurs vulvaircs (végétations,
oedème, lier nies, kystes, éléphantiasis, cancer) ne
THMTKMKM | »KS L.USKS AN.VTOJJIOIKS ||3
sont également causes do stérilité que quand elles
constituent un impédimentum ait coït.
b. — Vagtn.Malformation ». — Labilidité n’est pas une cause de
stérilité, car chaque vagin se termine on général par
un utérus normal et permettant la conception.

L’obstruction complète entraine naturellement la
stérilité ; mais il n’eu est pas do mémo do l’obstruction
incomplète, qui, bien que gênant la conception
dans la majorité des cas, permet cependant quelquefois
a la grossesse de so produire

Le traitement des malformations vulvaires ou vaginales
consistera » établir, soit par la simple dilatation,
soit par une opération, la perméabilité vulvovaginale,
et a faciliter ainsi au pénis l’accès du col
utérin.
Vaginite. — La vaginite peut être une cause do stérilité,
en empêchant l’union sexuelle et en exagérant
l’acidité vaginale ; mais cette inlluence n’est que
passagère comme la maladie elle-même.
Tumeur ». — Les tumeurs du vagin, kystes, polypes,
cancer, mettent obslaclo a la fécondation, car elles
arrêtent le pénis dans sa pénétration, l’obstacle n’est
que relatif et permet souvent la conception.
e. — lieras.Mêtrite et endomètrite. —• La femme dont l’utérus est
enflanimé conçoit dinicileutenL Quand elle conçoit,
l’a vertement est fréquent. Cependant de temps à
autre on voit, contre toute attente, une femme atteinte
do métritn ancienne, avec gros col en èctro-
Il* STÈRIUTK
pion,devenir cuceinto ; ces faits imposent une grande
réserve nu pronostic.

La iiiétro-endométrito est susceptiblo d’amener la
stérilité i>ar tin triple mécanisme ;

Tantôt IVcoulemenl miico-purulenl encombre
l’utérus et empêche l’ascension des spermatozoïdes,
bouchon naturel opposé à la conception.

Tantôt la surface utérine, blindéo par du mucus
en excès, est inhospitalière a l’ovule fécondé qui
glisso sans se fixer.

Tantôt enfin, acidifiant le milieu, l’inflammalioit
tue le spermatozoïde, qui ne peut vivro qu’en atmosphère
alcaline.

Traiter la mélro-endométrile par les moyens ordinaires,
parmi lesquels lo curage est lo meilleur.
Déviation* utérine*, — Flexion, version, prolapsus,
constituent les trois variétés principales de déviations
utérines.

Paris l’antéversion, on a conseillé do ne permettre
le coït quo six heures après une miction, la distension
de la vessie devant red rosser l’utérus ;

Dans la rétroversion, on a conseillé de constiper
la femme de manière a relever l’utérus par la distension
rectale,

Kl enfin, dans le cas delatéroversion, défaire pratiquer
le coït, la femme étant couchée sur le cOté
voulu pour corriger la déviation utérine.

J’ignore si ces moyens constituent un remède efficace
à cette cause de stérilité ; on pourra toujours
lés essayer vu leur bénignité. Ko cas d’insuccès, lo
redressement a l’aide d’un pessaire ou d’une opération
appropriée, au besoin la fécondation artificielle,
pourraient être tentés.
Éetopië utérine. ~ L’eclopio de l’utérus est cdri-

slitiiéepariin déplacement de l’organe parallèlement
à lui-même,déplacement amené par la rétraction des
ligaments ou do brides cicatricielles.

Hendrea l’utérus sa liborté et sa position normales
par le massage constitue le meilleur modo de traitement.

Malformation*. — La bilidité utérine est en général
compatible avec la conception ; il n’en est pas de
même de l’atrophie congénitalo ou acquise.

L’utérus est alors rudimentaire, impropre au développement

do loeuf fécondé.

Le remèdo consistera à favoriser
le développement des organes
génitaux par des excitants
locaux, parmi lesquels l’électricité
faradique occupe la première
place.
StéuoM et atré*ie dit tanal utérin.
— Pour que la fécondation se
fasse, il faut, ainsi qu’il a été
dit, que les spermatozoïdes remontent
le canal génital do l’orifice
externe de l’utérus jusqu’à
la partie externe do la trompe ;
qu’un rétrécissement survienno,
à l’orifice externo de l’utérus, a
l’isthme, a l’orifice utérin de la
trompe, et la stérilité en résultera.


On rie peut rien contre la sténose
derorifico lubo-utérin.dont
Fig. 45— Tigeintra
uWrine(AoTARo).
le diagnostic est d’ailleurs impossible.

Contre l’étroitesse de l’isthme on agira par la
fixation d’une tige métallique, qu’on pourra lais-
STriKlUïi:
ser pendant plusieurs semaines en place » H g. 13).
Une opération plastique sera seule olflcaco contre
la sténose de l’orifice externe et consistera, après
avoir dilaté a la laminaire (llg, 11) l*oriflco externe
du col (llg. 10) , a opérer une double résection ainsi
Fig. 46. — Orifice rétréxi.Fig. 41. — Orifice dilaté.
que l’indique la figure-18, cl cette résection pratiquée,
a appliquer des sutures comme le montre la figure 40,
afin do maintenir la bêatice de l’orifice externe.
Kig.i8,— Itëséction bilatéralo
du col.Fig. 49.— Sutures après résection.v:' ;;''/) i^i^% »:^if''r^*:':-rt. La physiologie du col dans

la fécondation nous est cncoro mal connue ; il serait

donc téméraire do dire comment ses viciatidris de

forme peuvent amener la stérilité.

Toutefois, ce quo la théorie ne nous explique pas
THAITENKXT l>KS CAUSK* AXATOMIQUKS 117
encore, nous est ici démontré par la clinique ; nous
savons, en effet, que les femmes conçoivent difficilement
alors quo le col présente une des déformations
suivantes :

col en éteignoir,

col en toupie,

col en trompe d’éléphant.

Col en porte-manteau.

Col tapiroïde.

On remédiera a ces déformations par une opération
plastique, restituant a l’organe sa forme normale.
Tumeur* utérine*. — Les deux principales tumeurs
de l’utérus sont : le fibrome et le cancer.
\><$ fibrome n’est qu’une causo relative do stérilité ;
nombre do femmes, en effet, deviennent enceintes
malgré l’existence do ces tumeurs, et une dystocie
plus ou moins grave en est souvent la conséquence.

C’est te siège même de la tumeur beaucoup plus
que son volume, qui créera une prédisposition ù la
stérilité.

Le librômo ne sera susceptible d’une thérapeutique
au point do vuo de la stérilité que lorsqu’il est
facile & extirper sans endommager l’utérus, quand il
s’agit par exemple d’un polype sous-muqueux relié
par un mince • pédicule. On procédera alors a
l’extirpation, ainsi qu’il sera dit au traitement des
fibromes. Dans tous les autres cas, on s’abstiendra de
traitement, ù causo mémo des dangers dé l’accouchement
avec l’existence de ces tumeurs.

Lo cancer soit du corps, soit du col, permet quelquefois
la conception. Mais eu pareil cas nous n’avons
jamais a instituer un traitement pour la favoriser,
car la grossesso n’est pas une éventualité à
souhaiter pour uno cancéreuse.
118 STÉRILITÉEcoulement* utérin*. — Les écoulements utérins
dépendent do l’endométrite ; leur infiuencosur la stérilité
et leur traitement ne diffèrent donc pas de ce
qui a été dit précédemment a propos do cette maladie.


d. — Trompe*
Salpingite*,—* Une trompe kystique, par la même
obturée, est impropre a la reproduction,et la femme,
dont les deux trompes sont kystiques, est forcément
slérite.

Dans certains cas de salpingite kystique, Martin a
proposé de remédier a la stérilité en rétablissant,
après laparotomie, le pavillon do la trompe obturée.
Son procédé consiste, a inciser la trompe à son
extrémité, a pénétrer dans la cavité lunaire, et a
l’aido d’uno suture continue au catgut a maintenir
béanto l’ouverture artificielle crééo par ce procédé
opératoire.

Kn dehors do ces cas, dont l’efficacité thérapeutique
n’est pas encore prouvée, la thérapeutique ne
peut rien pour permettre la fécondation en dehors
du traitement ordinaire de la salpingite.
Déviation* de* trompe*. —* La déviation des trompes
se produit dans des circonstances très diverses : déi
placement des ovaires, tumeurs des trompes ou du
voisinage, déviation utérine, inflammation péri-utérine.
Ces déviations se rencontrent chez certaines
femmes stériles ; mais il est difficile de fixer leur
importance pathogène.
Malformations des trompe*, — Le rôlo de ces malformations
est mal connu, et comme il no peut être déterminé
sur le vivant à moins d’uno laparotomie, la
TKAITKMEVr DKS CAISKS AS ATOMIQUE^ 110
lhéra| »euUque do la stérilité n’y perd aucun avantage.

Tumeur* de* trompe*. — Ces tumeurs, qui seront

étudiées a un autre chapitre, sont susceptibles de
produire la stérilité a la condition :

que la tumeur soit bitatéralo ;

que lo canal tubairo soit obturé.

La laparotomie seule, si elle permet d’enlever la
tumeur tout en respectant la trompe, pourra guérir
la femme de la stérilité,

e. — Ovaires.
Ovarile. —- L’ovarito altère les vésicules do De
Graaf et l’ovule qui y est contenu ; elle prédispose
donc a la stérilité, moins sûrement toutefois que
rorchi-épididymite chez rhommo ; on voit en effet
des femmes concevoir malgré une double ovarite,
tandis que la stérilité est la règle après la double inflammation
des testicules.
Déplacement de* ovaire*. — L’ovaire, grâce a sa situation
et a son mode de fixation, est très sujet a se
déplacer.

Les déplacements sont rares en avant, fréquents
en arrière dans la direction du cul-de-sac de Douglas.


Le pavillon do la trompe suit le plus souvent l’ovaire
dans ses déplacements, relié a lui par le ligament
tubo-ovarien.

Aussi la physiologie de l’ovaire scmblc-t-ellc peu
entravée par ces changements de position, a la condition
qu’il n’existe pas d’état pathologique concomitant.
Il est rare que la stérilité dépende d’un simple
déplacement de l’ovaire. Dans ce cas on pourrit

remédier au déplacement par lo bourrago du vagin.
Malformation de* traire*. — L’absence des ovaires
entralno forcément la stérilité ; l’atrophie congénitale
ou acquise permettra ou non ta conception, suivant
qu’elle est plus ou moins accentuée. La connaissance
do cette causa est d’ailleurs do faible intérêt
pratique, étant donnée l’impuissance de la thérapeutique
en pareil cas.
Tumeur* de* ovaire*. — Le cancer, le sarcome et la
tuberculose de l’ovaire sont rarement compatibles
avec la concoption, il n’en est pas de même avec les
kystes do l’ovaire au début ; ces kystes laissent ordinairement
une partie do l’ovaire intaclo et capable
de fonctionner, de tello sorte quo, mémo avec un
kyste bilatéral, on voit parfois la feirimo devenir eriecinto.


Dans certaines tumeurs do l’ovairo, par exemple
les tumeurs scléro-kystiqties, dont lo développement
reste relativement faible, on pourra, alors qu’on
pratique l’ovariotomie, no réséquer que partiellement
l’ovaire malade, afin d’en laisser une portion
oncore susceptible de fonctionner.

La possibilité de la fécondation après ces ablations
partielles de l’ovaire est prouvée par des
observations ou, soit volontairement, soit involontairement,
uno partie seulement do cet organe a été
enlevée.

f. — Férlgcoltalla.
Petvipéritonite. — La pelvipéritonite agit par les
adhérences qu’elle laisse a sa suite, et contre lesquelles
le massage sera d’uno grando efficacité.
Tumeur* périgénitale*. — Ces tumeurs qui gênent
THAITKHKNT DES t\U*KS rOXCTIONNKLLKS 121
le jeu normal des organes génitaux seront traitées
par l’ablation chirurgicale.

g. — Ovale.

Certaines femmes sont stériles, parce qu’avec des
règles d’apparenco normale la ponto ovulairo fait
défaut. On peut soupçonner cette cause, mais non la
prouver. Si on la soupçonnait, l’électrisation des
ovaires pourrait ôtro d’un effel salutaire.
9. — Traitement de* cause » foneltonnelles.
a* — Erreur de coït,
Volontairement, ou involontairement par erreur,
le pénis s’égare dans le rectum et y verso ta liqueur
Séminale.

On a filé des cas ou la verge a pu s’ongager dans
un ttrèlro dilaté et éjaculer dans la vessio.

Toutes les fois quo le sperme n’est pas éjaculé
dans lo vagin, ou au moins à l’orifice vulvo-vnginal,
la fécondation est impossible, si toutefois il n’y a pas
vice de conformation des organes génitaux.

Indiquer l’erreur, c’est en Iracer lo remède.

b. — InipuK« ianre.

L’impuissance peut être :
d’origirio morale (coïlopiiobio, frigidité) ,
d’origine physiquo (vaginisme).
La frigidité et la coïtdphohie permettent le coït
malgré l’indifférence ou la répulsion qu’éprouve la
femnio pour cet acte physiologique : ce ne sera donc
la qu’une causo relative dé stérilité ; mais la véritable
cause en pareil cas sera le vaginisme qui rend

le coït impossiblo cl qui réclame par conséquent un
traitement actif.

Suivant que le vaginisme dépend do l’hypéresthêslo
volvaire, ou do la contracture des musclescmlode*
vagiim, on a distingué :

le vaginisme Itypéreslhésiqiie,

le vaginisme contraçtural,

le vagtnismecontracturo-hypércslhésique.

Lo vaginisme est facile à diagnostiquer ; on (tout
certifier son existence toutes les fois que, avec une
conformation normale des organes génitaux, le doigt
no peut pénétrer dans le vagin, ou si ectto pénétration
se fait avec difficulté.

L’hypéresthésie se reconnaîtra a la sensibilité douloureuse
du contact, et la contracture, ù l’étroitessa
mênié du calibre-vaginal.

Un examen attentif permettra enfin do reconnaître
ta présence de fissures, d’une hypéresthésio localisée
& uuo caroncule hyriiériéale.

Le vaginismo est reconnu, sa variété dépistée, il
importe d’en instituer lo traitement.

On commencera par recourir aux moyens doux
qui suffisent souvent ; en cas d’échec on aura recours
aux moyens violents

1* Moyen* doux. — Cérat, douceur et savoir-faire
sont venus à bout do beaucoup do vulves récalcitrantes.
Au médecin a savoir, par do sages conseils,
expliquer les détails parfois scabreux do ce trépied
thérapeutique.

Lès grands bains, riiydrolhérapio, l’adminislraliori
du bromure do potassium, pourront heureusement
préparer la femme à arriver avec des rierls
calmes au sacrifice sexuel.

S’il existe une fissure, une vulvo-vaginito, une iri-
THAITBXKNT DES CAl’SKS rOXCTlON.NKl.LKS là'l
fia m mat ion do l’utérus, on la guérira par des
moyens appropriés.

Contre rhypéresthésle, l’électrlcilé faradique, les
suppositoires à la cocaïne seront parfois d’un heureux
secours.

Contre la contracture, la dilatation progressive
avec des bougies de llégar donne souvent de bons
résultats.

On a conseillé l’anesthésie par le chloroforme on
Péther pour permettre l’accomplissement du coït
sous son influence ; quand les circonstances obligent
a ces ressources extrêmes, mieux vaut recourir aux
moyens violents.

* Moyen* violent*. — La femme étant ancslhésiêe,
on peut :

soit dilater,

soit inciser
l’orifice vulvo-vaginal.
Dilatation. — La dilatation sera faite a l’aide des
pouces introduits dans le vagin, et écartés énergiquemenl
l’un do l’autre jusqu’à la rencontre des
branches ischio-pubiennes, ou a l’aide do bougies do
llégar.
ïnchion. — Sims conseillait de pratiquer deux incisions
sur la partie postérieure de la vulve a un
travers do doigt do la ligne médiane, débridement
analoguo à celui qu’on fait au moment du passage
de la tête totale pour éviter la déchirure dit périnée ;
cette incision doit avoir 2 centimètres do profondeur
environ ; elle est pansée en surfaco, eri faisant
Un tamponnement vagino-vulvairé a la gazé
iodofonnée, pansement a la fois hémostatique antiseptique
et dilatateur. Ce pansement peut être laissé
trois jours en place.
124 STKHILITK 'Opération dilatatrice. —Je donne la préférence a
une opération (1) qui consiste à décoller en arrière
la paroi vaginale dans l’étendue de quelques centimètres,
â inciser au-dessous verticalement le périnée
pour élargir l’entrée vulvo-vaginale, puis a rabattre
sur cette brèche le lambeau vaginal précédemment
délaché, qu’on fixe en place a l’aide du nombre de
sutures nécessaires.
4. — Traitements de » cause* vague* el générale ».

Car causes vagues, on entend celles qui, d’après
un certain nombre d’observations, semblent susceptibles
de produire la stérilité, bien que leur action ne
soit pas péremptoirement démontrée, ou que leur
influence pathogénique soit peu explicable.
Maladies générale*. — Les maladies aiguës n’ont
qu’une influence momentanée et par conséquent
sans importance ; il n’en est pas de même des maladies
chroniques, parmi lesquelles il importe défaire
une place spéciale à la syphilis et a la tuberculose,
qui entraînent souvent la stérilité, soit par l’atteinte
de la santé générale, soit eu altérant la glande génitale,
testicule ou ovaire.
Maladie* du système nerveux. — Les maladies du
système nerveux agissent de préférence sur l’homme
et amènent l’impuissance ; chez la femme, l’hystérie,
névrose la plus fréquente, ne semble pas prédisposer
a In stérilité.
Hygiène et alimentation. — Dire qu’une bonne hygiène
éloigne la stérilité est une banalité, mais aussi
(I) Décrite en détails dans mon livre sur ta Stérilité, 1896,
pave 23 i.THUTKMKXT DES CAUSES VAGUES ET KKXERAt.ES 125
une vérité. — L’hygiène comprend naturellement le
vêlement, l’alimentation, l’exercice, une sage régularisation
de la vie. H ne faut donc pas oublier do
donner les conseils d’hygiène aux époux, qui désirent
une conception.
Gémellité. — Dans l’espèce bovine, quand la gestation
est double et que les produits sont de sexe différent,
la femelle est, en général, inféconde (SaintCyr).
— L’observation ne nous révèle rien de semblable
dans l’espèce humaine, oit la gémellité
semble nu contraire héréditaire.
Contanguînité, hérédité. — L’union entre consanguins
prédispose, d’après les uns, à la stérilité, d’après
les autres, au contraire, a la fécondité. Il est
actuellement impossible de se prononcer à cet égard.
L’hérédité semble jouer un certain rôle comme cause
de stérilité relative, c’est-à-dire que, dans quelques
familles, on voit volontiers des soeurs rester stériles
ou avoir peu d’enfants.
Age. — Pour la femme, la faculté procréatrice
commence et finit avec la menstruation. Toutefois,
on peut voir, par exception, des femmes devenir enceintes
après la ménopause, la ponte ovulaire persistant
un certain temps après la cessation de l’écoulement
sanguin.
Volonté. — Autrefois, on croyait le viol infécond,
la femme ne pouvait concevoir que consentante a
l’union sexuelle ; le coït physique ne suffisait pas
pour la conception, il fallait en quelque sorte un coït
moral. Opinion fausse, le viol est parfaitement
fécond ; certaines femmes peuvent concevoir dans
l’état somnambulique et même en état de mort apparente.

Stérilité énigme. — Mari et femme, mariés depuis
126 STBHILITK
dix ans, vivent dans l’union sexuelle la plus parfaite,
et néanmoins n’ont pas d’enfant. Le mari se montre
infidèle, cl immédiatement devient père avec la
femme séduite. L’épouse suit le même exemple avee
un amant, et la voici également enceinte. Pourquoi ?
Enigme. Ces diverses causes doivent être
connues, malheureusement la plupart échappent a
toute thérapeutique.

SIXIEME SECTION

OKNÏTALITE.
Généralités.A. Traitement des accidents aigus.I. — Du traitement en général.II. — Du traitement en particulier.
I* Vulvo-vaginilc.2* Métrite.3* Salpîngo-ovarite.4* Pelvi-cellulite et péritonite.B. Traitement île* accidents chroniques.i- Vulvo-vaginilc.2* Kndomélrite.3* Métrite.4* Silr.ingo-ovarîte.5« Pelvi-cellulite et péritonite.6 » Suppuration* pelvienne*.
L’inflammation du système génital, que j’englobe
sous le nom de génitalite, comprend :

L’inflammation de la vulve. — Vulvile.

L’inflammation du vagin. — Vaginite.

L’inflammation de l’utérus. — Métrite.

L’inflammation des trompes. — Salpingite.

L’inflammation des ovaires. — Ovarite.

L’inflammation du péritoine. — Pelvi-péritonite.


L’inflammation du tissu cellulaire. — Pclvi-ecllnlitc.


L’aspect clinique et le traitement de ces diverses
128 "îÊXiTÀLlTK
inflammations diffère essentiellement, suivant que
leur forme est aiguë ou chronique.

Tantôt elles se bornent à la phase aiguë ; tantôt à
la phase chronique ; tantôt, après avoir été aiguës,
elles deviennent chroniques.

Quelle que soit la marche qu’elles suivent,au point
de vue du traitement il est indispensable d’examiner
séparément et dans deux chapitres distincts :

Le traitement des accidents aigus.

Le traitement des accidents chroniques.

A. Traitement de » accidents aigu ».

Quelle que soit la variété d’inflammation qui
existe : vulvile, vaginite, métrite, salpingo-ovarilc,
cellulo-péritonite, alors que les accidents sont aigus,
il y atoute une série de moyens dont l’ensemble con -
stitue lalhérapeutiqueantiphlogistiqtte et qui restent
les mêmes, malgré les variantes de l’état pathologique.


Xous allons commencer par exposer ces divers
moyens,qui s’appliquent indifféremment à toute variété
de génitalitc aiguë, quelle que soit sa localisation.


Puis, quand nous serons familiarisés avec ce traitement
antiphlogistique,commttnà fous les cas, nous
examinerons a propos de chaque inflammation la
règle spéciale de traitement que peut réclamer chaque
localisation inflammatoire en particulier.

Bref, nous aurons, à propos des inflammations
aiguës du système génital, à exposer :

1° le traitement en général,

2* le traitement en particulier.

Commençons par le traitement en général.
ÎIUITKMKNT f>KS ACCIDENTS AIGIJS I2Î »
/. — Traitement en général des accidents aigus.

Voici les neuf points du traitement antiphlogistiquc
:

1. Lit — "2. Bains — 3. Alimentation—4. Saignée —
5. Glace— t ». Révulsifs—7. Antiihermiques —
8. Calmants — 9. Laxatifs.

1° Le séjour au lit doit en général être complet ; on
n’a d’ailleurs pas île peine à l’obtenir, car la femme
se sent sérieusement malade.

2° Bains.— Lo grands bains seront tantôt bi-quotidiens,
tantôt quotidiens, tantôt plus espacés, d’une
demi-heure aune heure et demie. Ils devront être pris
dans la chambre à coucher ou dans une pièce voisine,
de manière à éviter le transport de la malade à une
grande distance. La température du bain variera
suivant l’intensité delà fièvre entre 30 et 36°. Il sera
d’autant plus bas que la lièvre sera plus élevée.

3* Alimentation. — L’alimentation variera suivant
la fièvre et la tolérance de l’estomac. Dans les cas bénins,
l’alimentation ordinaire, en éliminant tout « • »•
qui est lourd, sera permise ; dans les cas graves, au
contraire, on n’aura recours qu’aux liquides, lait,
bouillon, Champagne, grogs. Kntre ces deux extrêmes
il y a toute une série d’intermédiaires, où la
nourriture sera proportionnée à l’étal même de la
malade, sans qu’il soit possible ou nécessaire d’établir
ici celle échelle progressive.

•1° Saignée. — Au début d’accidents franchement
inflammatoires une dépléiion sanguine constituera
un excellent moyen thérapeutique. Toutefois ou
n’aura recours que rarement a la saignée générale.
et on In réservera aux pléthoriques avérées: c’est
presque toujours a la saignée locale qu’on s’adres-
130 GÊiS’ITALITK
sera, soit sous forme de sangsues, soit sous forme
de ventouses scarifiées qu’on applique sur le basventre,
a la région qui correspond à l’organe enflammé,
six sangsues ou douze ventouses scarifiées.
Celle déplétion sanguine n’est réellement utile et
salutaire que pendant les huit premiers jours de la
maladie ; ultérieurement elle sera avantageusement
remplacée par la glace ou les révulsifs.

5* Glace.— L’application de glace sur le bas-ventre,
alors qu’on peut se procurer cet agent de réfrigéralion,
constitue un des meilleurs moyens anliphlogistiques.
On l’appliquera de la façon suivante : dans
un sac de caoutchouc spécial a cet usage, ou dans
ttne vessie naturelle demandée nu boucher voisin,
on enferme de la glace pilée en petits morceaux, et
on la mélange d’un peu de gros sel de cuisine ; ce
sac est appliqué sur le bas-ventre, avec interposition
d’une flanelle pliée en deux. Celle flanelle est
indispensable, sans quoi on aurait congélation de la
peau el formation d’escarres. Le contenu du sac doit
être changé, aussitôt quo la glace est •-•« mplèicinent
fondue : car il ne faut jamais qu’il se réchauffe ; ce
changement aura lieu toutes les 2 h. 1/2 en été cl
toutes les 3 heures en hiver, nuit cl jour la même
chose. La continuité du froid sans interruption est
indispensable pour l’heureuse action de ce moyen.
If devra être prolongé pendant toute la période douloureuse
de la maladie ; il constitue un des meilleurs
calmants de cette douleur, due à la congestion
pelvienne qu’il empêche.

Quand il est impossible de se procurer de la glace,
on la remplacera par l’application en permanence de
compresses recouvrant tout le ventre, et imbibées
d’une solution saturée de chlorhydrate d’à m mon ia-
TRAITEMENT DES ACCIDENTS AIGUS 131
que. Lit malade aura ce liquide à côté d’elle, et toutes
les heures trempera de nouveau laconiprcsse dans le
liquide, et, une fois appliquée, la recouvrira d’un
imperméable, maintenu lui-même par une ceinture
appropriée. Ce moyen sera de beaucoup inférieur à
l’usage de la glace.

(î° Révulsif*. — Les révulsifs ne sont indiqués qu’à
une période plîts éloignée de la maladie, parexemple
vers le quinzième jour. On a commencé par la dépléliou
sanguine locale, continuée par la glace ; les
révulsifs sont indiqués alors qu’on cesse la glace.
Les deux révulsifs d’emploi habituel sonl : les vésiratn’n
es et lesjm’ntes de feu.

Comme vésicaloirc on emploiera soit la préparalion
canlharidiennc classique, soit chez les personnes
dont les reins sont malades, ou la vessie sensible à
la canlharide, les vésicatoires liquides, dont l’emploi
est aujourd’hui assez répandu.

Quant aux pointes de feu, le thermocautère Paquelin
en rend l’exécution très facile. Klles devront être
légères, pratiquées ait nombre d’une cinquantaine
environ sur la paroi abdominale. On peut les renouveler
tous les -i à 5 jours.

On préférera le vésicatoirc *tx pointesde feu, quand
l’élément douleur est relativement plus prononcé que
l’élément inflammatoire, et les vésicatoires dans le
cas contraire, c’est-à-dire quand les douleurs étant
faildes ou nulles, on est en présence d’une masse
inflammatoire, dont on désire la résorption.
Donc :Klénionl douloureux prédominant : pointe* de feu.
élément inflammatoire prédominant : vésicatoirc*.
7* Antithermique*. — Les antithermiques sont iudi-
132 « ÉMTALITE
qués toutes les fois que la température reste élevée
au-dessus de 38*. En dehors du bain dont il a été
précédemment question, les trois antithcrmiques
auxquels on aura habituellement recours sont :

la quinine (sulfate ou chlorhydrate},

l’anlipyrine,

l’alcoolat tire de racine d’aconit.

Je n’insiste pas sur le détail de la prescription de
ces médicaments, qui ne présente ici rien de particulier.


8" Calmants. — Comme calmants en dehors de la
glace, qui constitue localement le meilleur sédatif de
la douleur, cl qui suffit, en général, pour rendre à
la malade son mal très tolérable, on a recours aux
préparations opiacées ou chloralées.

La piqûre de morphine sera réservée à des cas
exceptionnels, pour calmer une crise aiguë ; on évitera
surtout son emploi régulier pour ne pas tomber
dans la morphiuoiiianie.

Le chloral en lavements, ou par la bouche, sous
forme de sirop, sera souvent d’un heureux secours.


Pour permettre le sommeil, on emploiera de préférence
le sulfonal ou le bromure de potassium.

9* Laxatif*. — Ce n’est pas seulement pour remédier
à la constipation, qu’amène le séjour au lit,
qu’il faudra faire usage de laxatifs, mais aussi pour
agir sur la maladie génitale, par la révulsion
intestinale que produit cette classe de médicaments.

On aura recours à la fois aux laxatifs buccaux et
aux lavements.

Laxatifs buccaux : magnésie calcinée, rhubarbe,
cascara sagrada, aloès, èvouymine, graine « le lin,
eau minérale naturelle, etc.
TIIAITEMEXT DES ACCIDENTS AIGUS 133
Lavements simples à la glvcérine, à l’huile ou au
sel.

Tels sont les détails de traitement antiphlogisliqttc,
qu’on aura à appliquer dans toute génilalitc
aiguë ; examinons maintenant les variantes de la
thérapeutique, suivant les variétés d’inflammation.

//. — Traitement en jfartirutier de* amdentt aigus.
1° Viiivo-vaginite. — Pendant la période aiguë de
la vulvo-vaginitc, on se contentera du traitement
anliphlogisliqtic.consistant surtout en grands bains,
qu’on donnera au nombre d’un et deux par jour,
deux si possible, d’une durée d’une demi-heure
ii une heure, quelquefois davantage si In malade
les tolère bien. On pourra se dispenser de faire
une saignée locale ; cependant, quand les phénomènes
aigus sont violents, elle sera plutôt salutaire.
En général, les antilhermiqties sont inutiles,
car la maladie n’est pas fébrile. i

Quelques thérapeutes ont préconisé dans celle
période aiguë l’emploi de topiques, ou de cnutéririsations
au nitrate d’argent, en insensibilisant préalablement
les parties à l’aide de cocaïne, afin de
rendre la pénétration dans le vagin possible. Il se peut
qu’on obtienne quelquefois de bons résultats de celte
thérapeutique locale, mais, d’une façon générale,
mieux vaudra s’en abstenir. Dan* rtlle période aiguë,
tnoins on lourhrra aux organe.* génitaux, mieux- fêta
vaudra. Calme/, l’inflammation par le traitement unliphlogistiquc,
et quand la période aiguë est passée,
vous appliquerez alors avec avantage le traitement
local, qui convient n In période subaiguë ou chronique,
et tlonl il sera ultérieurement question.
TIIÉR.tPF.I'fIQUe fi r S ÉCOLOGIQl P. 8131 GÉMTALITE
Le traitement local n’est applicable d’emblée
qu’aux formes, qui ne passent pas par celte première
période d’acuité.
2°'Métrite. — Dans l’inflammation aiguë de l’utérus,
tout l’organe est pris en bloc, cl il est impossible de
distinguer, en pareil ?as, i'endométrite, la métrite
du corps et du col : c’est une inflammation généralisée
ou en bloc de tout l’utérus.

On l’observe de préférence pendant le poslpnrtum,
ou encore à la suite de la blennoragie.

Le traitement antiphlogisliquc, précédemment
exposé, devra être appliqué ici dans toute sa
rigueur. On s’abstiendra du toute thérapeutique
directe sur l’utérus, sauf, par exemple, le lavage
utérin cl le curage, qui peuvent être nécessaires pendant
le postpartum, pour enlever les débris retenus
dans l’utérus. Je renvoie â cet égard à la Thérapeutique
obstétricale, article Septicémie.

En dehors de ces opérations, le traitement local
ne convient qu’après la période aiguë, alors que la
période chronique est constituée.

3* SatpingO'Ovarite. — Même traitement antiphlogisliquc
que pour la métrite aiguë, en l’appliquant
dans toute sa rigueur.

Dans une seule circonstance, on sortira de cet
exclusivisme thérapeutique : c’est alors qu’il y a formation
soit au niveau de la trompe, soit de l’ovaire
d’une collection liquide, c’est-à-dire d’un abcès.

En pareil cas, en effet, il faut à tout prix évacuer
le pus, sans quoi il pourrait y avoir ouverture spontanée
dans le péritoine et développement rapide d’une
péritonite mortelle.

Que faire, si on constate la formation de cet abcès ?

Deux thérapeutiqueschirurgicalessonten présence:
TIIAITEMEXT DES ACCIDENTS AIGUS 135
1* Soit ouvrir simplement la collection purulente
par la région la plus accessible, en général du côté
du vagin.

2" Soit employer un procédé plus radical : — ou la
laparotomie avec ablation des annexes malades, —
ou l’extirpation par la voie vaginale de l’utérus et
des annexes malades.

D’une façon générale, dans ces cas aigus, mieux
vaudra, autant que possible, s’abstenir de toute
grande intervention et limiter au minimum le traumatisme.
Car, étant donnée l’acuité des accidents, la
virulence du liquide pathologique est extrême, et on
court grand danger, en pratiquant une intervention
importante, d’infecter le péritoine et d’amener des
accidents mortels.

Le principe, en pareil cas, est de calmer les accidents
aigus par l’intervention chirurgicale la plus
timide possible, et d’attendre la période chronique
pour recourir aux grands traumatisme*, dont le
danger se trouve alors très atténué.

Donc, s’il se forme un abcès, on fera en sorte de
l’ouvrir par une simple ponction ou incision, dans la
région où il est le plu » facilement accessible, et on ne
se résoudra à une plus grave intervention que si
cet abcès n’est pas accessible, ou si on échoue dans
la tentative pour l’ouvrir, ou si après l’avoir ouvert
les accidents continuent, indiquant In formation
d’autres abcès ou l’évacuation difficile du pus.

En résumé, dans toute snlpingo-ovnritc aiguë, on
appliquera strictement le traitementanliphlogisliquc
en suivant la marche des accidents locaux, à l’aide
de l’exploration digitale. S’il n’y a pas suppuration,
on se bornera à celte thérapeutique anliphlogisliquc.
Si, nu contraire, il y a suppuration, on ouvrira
136 GÊXITALITE
cet abcès par le moyen le plus simple possible, el on
ne se résoudra qu’exceptionnellement à un traitement
chirurgical plus radical.
A9Pelvi-cellulite et péritonite. — Le traitement de la
pelvi-ccllulite, et de la pelvi-périlonite, à l’état aigu,
est exactement celui qui vicntd’étre exposé à propos
de la salpingo-ovarite.

Toute la question du traitement, en pareil cas, se
résume à ceci : Y a-t-ilou non collection purulentef

S’il n’y a pas collection purulente, on se bornera
au traitement antiphlogistique.

S’il y a collection purulente, il faudra l’évacuer
chirurgicalcmenl, et toujours par le moyen le plus
simple, entraînant le moindre trauma.

En trailantdc l’inflammation chronique, nous verrons
que les principes thérapeutiques’ sont tout à
fait différents, car, en présence des accidents aigus,
la présence du liquide virulent doit inspirer la prudence
el la réserve, qui n’est plus nécessaire pendant
la période chronique, où il faut, au contraire, par
une intervention hardie, mettre fin aux accidents
locaux. »

B« Traitement de » accidents chronique »*

Nous examinerons à part ce traitement :

1° dans la vulvo-vaginitc ;

2* dans l’cndomélrite ;

3° dans ta métrite ;

4° dans la salpingo-ovarite ;

5° dans la pelvi-ccllulite et péritonite ;

U" dans les suppurations pelviennes.

Le traitement tle la vulvo-vaginile blcnnoragique
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 137
consiste en : bains, — injections, — suppositoires,
— cautérisations, — tampons médicamenteux.

1° Bain*. — Les bains sont le seul traitement qu’on
puisse appliquer pendant la période aiguë, alors que
l’accès du vagin est fermé par l’intensité mémo de
l’inflammation.

Les bains sont ou simples ou mélangés d’amidon,
de son. Us seront donnés tous les jours pendant une
heure environ.

La vulve sera lavée trois à quatre fois par jour
avec une solution légèrement antiseptique (acide
phénique à ^5, de sublimé à ;j ») , garder le repos
aussi complet que possible.

2" Infections. — Aussitôt que les symptômes inflammatoires
se sont calmés, el que le vagin est
devenu accessible, tout en continuant les grands
bains, on fera prendre à la femme une injection matin
el soir, de quatre litres environ, avec une des solutions
suivantes :
Soit alun ou tanin I cuillerée à soupe par litre.Soit coaltar saponiné émul« ion au 1/5.Soit sulfate de cuivre 20 grammes par litre.Soit permanganate de potasse. 1 gramme par litre.
On s’accorde actuellement à reconnaître que le
permanganat de potasse est l’antiseptique qui
combat le plus heureusement le gonococcus ; c’est
donc à lui qu’on devra accorder la préférence pour
les injections antiblennoragiques.

3° Suppositoires. — Après chaque injection on fera
placer dans le vagin un des suppositoires suivants :
Tanin 3 gramme*.Glycérine 0.30Beurre « le cacao q. s.
pour un suppositoire.
138 GÈXITAUTK
La femme doit rester étendue pendant les deux
premières heures qui suivent l’application du suppositoire,
sans quoi il serait expulsé du vagin à mesure
qu’il fondrait, sans produire l’action topiquo
désirée.

- !• Cautérisation*. —- Dans la vaginite blennoragique,
aussitôt que l’introduction du spéculum devient
possible, on se trouvera bien do cautériser
touto la surface vaginale avec une solution du nitrate
d’argent au £, de la façon suivante :

Le spéculum (cylindrique, ou bec-de-canard) étant
introduit, on verse dans l’instrument la valeur
d’une cuillerée à café d’une solution de nitrate d’argent
au 5* el, avec un petit tampon de coton fixé au
bout d’une pince, on badigeonne toute la surface du
vagin, en retirant petit a petit le spéculum.

Cette cautérisation doit être répétée 2 à 3 fois, à
4 jours d’intervalle environ l’un de l’autre.

5> Tampon*. — Le traitement qui précède, avec
bains, injections et suppositoires, peut suffire à la
guérison ; cependant les applications de tampons
seront suivies d’une euro plus rapide, et devront être
préférées, quand la femme est en situation de s« 
faire panser par un médecin.

Quant à l’application des tampons par la patiente
même, je la crois peu pratiqué, malgré les appareils
plus ou moins ingénieux, qui ont été inventés dans
ce but.

Les tampons seront imbibés île glycérolé de tanin
ou de glycêrolô d’iodoforme ; ils seront appliqués
aussi gros que possible, du volume d’une noix à
celui d’une mandarine, car, outre l’influence des
médicaments dont ils sont chargés, ils agissent très
heureusement, en isolant l’une de l’autre les parois
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CIIKOXIQL’KS 139
vaginales. L’isolement sera d’autant plus complet
que lo tampon sera plus gros.

Quand l’inflammation semble terminée, il faut
avoir soin d’explorer toute la surface vaginale,
chercher les repaire* fréquents de (a blcnnoragie, de
manière à ne respecter aucun territoire où le gonocoque
puisse pulluler.

Pour les glandes malades il sera nécessaire de les
inciser aprèsanesthésie locale préalable, de manière
a cautériser leur intérieur. Quant aux glandes de
Bartholin, il sera plus sûr d’en faire l’extirpation
totale, si on la juge nécessaire.

*• Ivademélrllo.

Le traitement do l’endométrito csl général et loral.
Général : Reconstituants ; régime alcalin aux arthritiques ;
huilo de foie do morue, iodure de fer, arsenic
aux scrofulcux ; traitement mcrcuriel ou mixte
aux syphilitiques. Kn un mot, mettre l’organisme
dans les meilleures conditions pour rendre plus cflicace
le traitement local.
Local : Je n’envisage ici que le cas où le col est
normal ; les ulcérations du col, vraies ou fausses,
seront examinées, avec la métrite généralisée, au
paragraphe suivant.

La médication intra-utérine compte trois méthodes
principales :
a)  L’antisepsie intra-utérine ;
à)  Les cautérisations avec des crayons au chlorure
de zinc ;
c)  Le curage ;
d)  Le drainage.

a) Vantisepsie intra-utérine peut être faito de difle-
110 ISEXITAUTK
rentes façons : avec tics injections, l’application do
|toudres, de pûtes, do caustiques solides agissant légèrement
(nitrate d’argent}.

Jo décrirai les deux méthodes qui m’ont donné les
meilleurs résultats, à savoir: l’application do crayons
et la cautérisation avec un porte-caustique liquide.

1.0s crayons peuvent être faits avec l’une des formules
suivantes (Perairo)  :

Oayous d’iodoforme :
lodoforuie 20 gramme*Ciomme arabique . ^tilycerine pure I aa S —AuiUlon pur |
pour dix crayons. Lo volume doit être celui d’un
crayon de nitrate d’argent ordinaire.
Crayons do sublimé :
Sublima…. I gr. 40l*ou<Ire de talc 0 gr. 20Gomme adragante 1 gramme.Kau -Glicériue aa.|. ».
Pour cinquante crayons.

Après injection antiseptique dans le vagin, le
crayon est saisi avec une longue pince a pansement
à une faible distance de son extrémité, qu’on fait
pénétrer dans l’orifice externe ; avec une seconde
pince, on fixe le crayon un peu plus loin, et en le
saisissant puis en le poussant alternativement avec
l’une et l’autre pince, on le fait pénétrer jusqu’au
fond de l’utérus.

Avant de retirer Sa dernière pince, il faut appliquer
sur le col un tampon de coton hydrophile
appuyant sur l’extrémité du crayon ; si on ne prend
cette précaution, 16 crayon s’échappera do la cavité
utérine, repoussé par la contraction musculaire.
THAITKMKNT DES AMJDEXTS CHHONIQIKS 1 SI
Dans le cas où, l’utérus étant en antédéviatiou, le
col et la cavité utérine sont ditllciletncnt accessibles,
on se trouvera bien d’attirer la lèvre antérieure à
l’aide d’une pince à crochets. Cette petite manoeuvre,
dont le seul ennui est d’être, chez certaines femmes,
légèrement douloureuse, facilite beaucoup l’application
du crayon en redressant la courbe du canal utérin.


Le crayon fond eu quelques heures.

Il a pour inconvénient & peu prés unique, mais
parfois très pénible pour la femme de causer des coliques
utérines.

Le pansement doit être renouvelé deux fois par
semaine.
La cautérisation à Vaide iTun porte~caustiquo liquide, ne
se fera bien complètement qu’après dilatation préalable
de la cavité utérine.

Cependant cette préparation est inutile avec certains
utérus dont la cavité est très facilement perméable.


Celte dilatation préalable s’obtient à l’aide de laminaires.


Uno tige de laminaire, ayant trempé au moins
12 heures dans la solution suivante :
Ether sulfurique.. 90 grammes.Jodoformc……. 10 —Chlorhydrate de cocaïne. 1 —
afin d’être à la fois aseptique et jusqu’à un certain
point, grâce à la cocaïne, anésthésique, sera, après
désinfection du vagin, introduite dans la cavité utérine
en suivant le même manuel opératoire que celui
indiqué tout à l’heure pour le crayon.
Dans tes utérus facilement accessibles, c’est-à-dire
I \2 t.ÊMTAI.IfK
à canal assez large, dilatés par l’endométrite, ne présentant
pas do flexion, plutôt un certain degré do
rétroversion, la lige de laminaire s’introduit sans
dilliculté, mais, quand il y a antédéviation et que
l’isthme tA étroit, il n’en est plus de mémo ; en pareil
cas il est indispensable d’abaisser le col, sans
quoi l’application de la laminaire sera difficile, voire
même impossible.

Faites alors usage d’une valve, attirez le col avec
une pince à crochets et appliquez ensuite, en faisant
maintenir le col, la laminaire qui pénètre ainsi avec
une facilité relative.

Pour maintenir la laminaire en place, il suffit en
général d’appliquer un large tampon, recouvrant la
surface du col et formant en quelque sorte un oreiller
sur lequel reposent cl le col et l’extrémité de la laminaire.


La tige de laminaire sera laissée de douze à
quatorze heures en place, soit appliquée le soir à
fi heures pour une cautérisation qui devra être faite
le lendemain matin à 8 heures.

Kilo peut d’ailleurs séjourner jusqu’à vingt-quatre
heures sans inconvénients sérieux.

La cautérisation sera faite de la façon suivante :
la laminaire étant retirée, injection vaginale, antiseptique,
application d’un spéculum bivalve ou cylindrique
assez court, abaissement léger de l’utérus en
saisissant la lèvre antérieure avec une pince à crochets ;
introduction, dans la cavité utérine, du portecaustique
(fig. 1, page 11) dont l’extrémité est entourée
de ouate et trempée dans de la créosote de
hêtre pure.

L’extrémité du porte-caustique est promenée sur
|outc la surface utérine.
THAUKMKNT DES ACCIDEXTS CtlROXlOUES 143
La ouate, qui entoure l’instrument, sera changée ù
deux ou trois reprises différentes, imbibée du même
liquide et réintroduite dans l’utérus.

Pour terminer, on appliquera sur le col un tampon
imprégné de glycérine iodoformée.

Afin d’obtenir avec la cautérisation des résultats
aussi complets que possible, je procède de la façon
suivante :

Après antisepsie du système génital, j’applique
une laminaire.

Au bout de vingt-quatre heures, j’enlève cette laminaire,
je procède à une cautérisation et réapplique
séance tenante une nouvelle laminaire.

Après vingt-quatre nouvelles heures, même cautérisation
et réapplication d’une laminaire.

En général, j’applique environ 3 ou 1 laminaires
successives, suivies par conséquent de 3 ou 4 cautérisations.


Après la dernière cautérisation, je place simplement
un tampon de gaze iodoformée dans le vagin
et, après vingt-quatre heures, la femme peut se lever
et vaquer à ses occupations.

Pendant toute la durée du traitement, il est nécessaire
qu’elle garde le lit.

b) La cautérisation avec un crayon au chlorure de sine
a été, dans ces derniers temps, vivement préconisée
par Dumont/xdlier.

Le crayon a la même composition que ta pâle de
Canqùoiri, à savoir :
Chloruré de zinc……… I partieFarinede « eigte….. 2 —"114 GKNtrALITK
Le crayon doit être souple et avoir environ U millimètres
de diamètre.

Il est appliqué dans l’utérus d’après le manuel
opératoire indiqué précédemment pour le crayon
iodoformé.

11 cause quelquefois, pendant les premières heures
do son application, une douleur assez vive, qu’il faut
calmer par une injection sous-cutanée de morphine.

Mais, la plupart du temps, il est bien supporté, à la
condition que la malade reste étendue dans son lit
pendant tout le temps do son application.

Il fond en dix à douze heures, après lesquelles on
peut retirer le tampon qu’on avait appliqué dans le
vagin.

Lu muqueuse utérine complètement escarrifiêe est
expulsée, tantôt en bloc, tantôt par fragments, du
quatrième au dixième jour après l’application.

A ce moment il se produit quelques coliques utérines
rappelant une fausse couche peu avancée.

A la suite de celte expulsion il est nécessaire de
pratiquer pendant un h deux mois, avec des sondes
molles, le cathétérisme Ile l’utérus, afin d’éviter le
rétrécissement de l’orifice interne.

c) Lo curage est devenu une opération courante
dont les détails varient légèrement avec chaque gynécologue.


Voici la méthode que j’emploie habituellement :

Je fais usage dune curette perforée, permettant
Fig. 50. — Curette irrigatrice (AtVARD).
d’irriguer la cavité utérine, tout en raclant sa surface
(fig. 50) , et de plus d’une curette plus tranchante
TIUITKMKNT DES ACttDKXTS CIIRO.XIOI'ES 115
pour compléter l’action de la précédente (fig. 51}.
La malade étant aneslhésiée, après antisepsie de
Fig. 51. — Curette tranchante (Sm>\
la vulve el du vagin, et rétraction du périnée h laide
d’une valve appropriée, j’abaisse le col utérin.
Fig. 5i. — Curage dilatation de l’utérus}.
J’introduis l’hystéromèlrepour apprécicrrétcnduc
et la direction de la cavité utérine, et je dilate le canal
cervical avec un dilatateur mécanique à deux
THéftAPEl’TIQUK GTXÉCOLOCiQl’ft 9nuGÉXITAUTE
branches, ou encore avec un dilatateur cylindrique à
bougies s’emboltant les unes sur les autres (llg. 53).

Ce dilatateur complète l’action de la laminaire
appliquée la veille.

la dilatation opérée, j’introduis la curette, et tout
Fig. 53. — Curage. Kmploi de la curette irrigatrice.
en faisant couler une solution phéniqucé faihle.au
1/100 dans l’utérus, je racle par son intermédiaire
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CIIROXIQI'ES 117
successivement tous les points de la cavité utérine ;
après la cavité du corps, celle du col.

Dans le cas oti la muqueuse cervicale est particulièrement
malade, il y a lieu de compléter le curage
par l’emploi d’une curette plus tranchante comme
celle indiquée par la ligureS ! ; de manière à atteindre

Fig. 51. — Curage. Cautérisation & la suite du curage

avec l’instrument la profondeur de la muqueise.
Le curage terminé, j’introduis une pince munie de
118 CKXITAUTK
coton hydrophile (fig. 51* imbibé de créosote pure,
et je la promène sur toute la surface de l’utérus,
corps el col.

La cautérisation terminée, injection dans la cavité
utérine avec la curette irrigatrice, mais sans exercer
de frottement.

Si après celte intervention le sang arrive en abondance,
ce qui est exceptionnel, je fais un tamponnement
intra-utérin à la gaze iodoformée, qui arrête
de suite l’hémorragie.

Cette précaution est bien rarement nécessaire, et
je me coutente habituellement d’un tamponnement
vaginal avec une bande de gaze iodoformée ou salolée,
bande qui est retirée au bout do vingt-quatre
heures.

La malade reste une semaine au lit ; après quoi elle
peut se lever et reprendre ses occupations habituelles.


Les injections vaginales sont inutiles, à moins
qu’il n’y ait écoulement sanguin peudant les jours
consécutifs. Il faut,autant qut possible, éviter l’usage
île ces injections quand il n’est pas indiqué ; beaucoup
de femmes et de gynécologues en font un véritable
abus.

//> Le drainage de la cavité utérine a pour but de
faciliter l’écoulement des ckrelions pathologiques
prenant naissance dans la cavité cervicale ou corporéale.


Son action thérapeutique présente une certaine
analogie avec le drainage des cavités purulentes ordinaires,
alors qu’on veut eu obtenir la guérison.

Préconisé d’abord par K. Srhwarz, il a depuis été
employé par plusieurs gynécologues.
TRAITEMENT DES ACCIDEXrS CHRONIQUES 149Srhrars place dans l’intérieur de l’utérus un pinceau
« le fils do verre qu’il laisse à demeure.
Wallon cl Doléri* ont préconisé également le tirainage
pour évacuer les collections tubaires.
fafour, reconnaissant leavantages
du drainage, a
proposé de le faire avec
des tiges d’aluminium présentant
sur leur longueur
quatre cannolttres. (Cette
tige est analogue à celle
représentée par la figure 55
qui représente une modification
que j’ai fait subir
à la lige de Le four, en portant
de quatre à sixlo nombre
des cannelures, et en
augmentant son diamètre. »

La longueur tolalo de la
tige est de 5 centimètres
environ ; elle est appliquée
soit après le curage, soit
nprès la simple dilatation
utérine àl’aido de la laminaire.


L’appareil porte à l’une
Fig. 5$. — Tige Auvard
dans l’utérus.
de ses extrémités un trou qui permet de le fixer à
l’une des lèvres du col par l’intermédiaire d’un crin
de Florence ; il peut être laissé plusieurs semaines
• n place, et n’empêche pas la malade de se livrer à
ses occupations habituelles.
iWGit’Wylié n récemment préconisé, dans le traitement
de l’endomélrite chronique, lo procédé suivant
de drainage.
ISO GÊXITAUTE
Après avoir dilaté le canal utérin, on praliquo un
curage de l’utérus, on essuie la cavité utérine avec
de l’acide phénique, puis on y introduit un tube eu
caoutchouc suffisamment gros et on termine par
l’application d’un tampon vaginal do gaze iodoformée,
afin do prévenir la rétroversion do l’utérus et
le glissement du drain.

La gaze iodoformée est retirée au bout de vingtquatre
à quarante-huit heures et remplacée par un
tampon à la glycérine boriqttée, que l’on renouvelle
tous les deux jours.

Au bout do huit à dix jours, on retire le drain de
la cavité utérine.

Parco moyen, on réussit, d’après Wylio, ù guérir
9 cas sur 10 d’cndomélrite chronique avec dysménorrée.


Knfin, M. Bonnaire a récemment préconisé un procédé
analogue de drainage utérin.

H emploie des drains en caoutchouc ayant une paroi
aussi épaisse que possible (2 millimètres au moins) 
el perforés de trous petits et nombreux ; la longueur
du drain doit être do 8 centimètres environ.

Après avoir, à l’aide d’une série de laminaires,
dilaté l’utérus à un degré suffisant pour admettre
l’index, l’auteur se conforme au manuel suivant, dont
je lut emprunte là description :

« Pour mettre le drain en place, on saisit l’extrémité
qui doit occuper le fond de l’utérus entre lés
deux mors d’une pince en forme de pincé à polypes,
mais susceptible de se désarticuler à la façon d’un
forceps. Les m ors de l’instrument réduisent le volume
du tube de caoutchouc en l’aplatissant, l’introduction
devient ainsi plus aisée. H suffit de fixer le col à
l’aide d’une pince jetée sur la lèvre antérieure et de
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CIIROXIOI'ES 151
glisser le tube à plat, par do petits mouvements de
torsion, jusqu’à ce qu’il soit arrivé au fond.

« Pour éviter l’issue du drain au moment du retrait
de la pince, on désarticule cette dernière et on
retire isolément les deux branches.

« Le drain mis en place doit être fixé par un tampon
de gaze iodoformée ; on doit prendre soin d’envelopper
dans |c tissu antiseptique l’extrémité qui
rail saillie hors du col, tant pour assurer le maintien
exact de cette dernière que pour empêcher un contact
irop intimo du tube de caoutchouc avec la cloison recto-vaginalo,
ce qui entraînerait du téncsme rectal. »

Tels sont les quatre principaux traitement* qu’on peut
opposer à l’endomélritc ; un mol d’appréciation sur
chacun d’eux est nécessaire pour arriver à déterminer
leurs indications.

Le crayon de chlorure de zinc constitue une méthode
simple et peu dangereuse quant aux accidents
immédiats, mais par son action énergique il détruit
toute la muqueuse utérine qui est remplacée par du
tissu fibreux, d’où perte pour l’organe de sa fonction
physiologique ; suppression plus ou moins prolongée
de l’écoulement menstruel, règles douloureuses
quand elles reviennent, conception impossible ou
rare. — On a signalé à la suite de ces cautérisations
le rétrécissement et même l’oblitération de l’orifice
interne de l’utérus ou de l’orifice utérin des trompes
amenant l’hématomètrc ouThématÔsalpinx et nécessitant
par conséquent à leur suite de sérieuses interventions.
'— Pour ces diverses raisons le crayon au
chlorure de zinc est abandonné, d’autant plus que
les (rois autres méthodes ne présentent aucun des
graves inconvénients dont il est passible.
152 GK.MTAI.ITE
Le choix reste à faire entre les pansement* ontiseptiquest\ûdrâinage
elle curage.

Le curage, pratiqué par une main exercée cl avec
toutes les règles de l’antisepsie, est sans dangers ; il
ne détruit que momentanément la muqueuse, qui ne
tarde pas à se reformer. •

11 réussit dans la grande majorité des cas à guérir
l’cndométrite, à la condition d’être fait bien complètement.


11 constitue, il est vrai, une Opération nécessitant
le plus souvent l’emploi du chloroforme ; c’est le principal
reproche que lui font les malades et quelques
médecins. Mais l’avulsion d’une dent n’esl-ellc pas
aussi une opération, de même que l’ouverture d’un
panaris ?hésite-t-on cependant un seul instant à pratiquer
cette intervention quand elle est nécessaire ? Il
doit en être et il en sera probablement deméme pour
lo curage, quand il sera mieux connu.

Cette thérapeutique est sans contredit la meilleure
et la plus sûre, et c’est à elle que j’ai de préférence
recours.

Le drainage est, à mon avis, un bon complément
du curage dans les cas d’endométritc chronique avec
écoulementglairo-purulent,cndométrite rebelle à la
plupart des traitements ; mais il ne me semble guère
nécessaire et utile que dans ces cas spéciaux, le curage
suffisant à la guérison dans les autres cas.

Parmi les différents modes de drainage, c’est à la
tige intra-utérine de Lefottr que je donne la préférence
comme constituant le moyen le plus simple et
le plus inoflensif.

Quant au drainageappliqtté sans curage préalable,
j’estime que ses indications sont relativement limitées:
car avant de drainer la cavité utérine, il importe
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CUROXIQUES 153
d’en modifier énergiqucment la surface, comme on
peut le faire à l’aido d’un curage soigné.

Chez les malades qu’elfraic l’intervention chirurgicale
ou dans les cas d’endométrite légère on pourra
recourir aux pansements antiseptiques, soit cautérisation
à la créosote après dilatation préalable à la
laminaire, soit application de crayons antiseptiques
complétée ou non par le drainage.

Ces médications sont en général sans danger ; cependant
l’application de la laminaire est très douloureuse
chez certaines femmes cl cause pendant douze
heures des malaises prononcés.

Les crayons aussi amènent parfois des coliques utérines,
qui persistent pendant quelques heures après
leur application, de telle sorte que la femme, pour
éviter les ennuis de l’opération du curage, souffre en
réalité bien davantage avec ces petits moyens dont
l’efficacité est beaucoup moins grande, qu’il faut répéter
plusieurs fois, qui nécessitent souvent tau
moins quant aux crayons) un traitement prolongé, el
qui assurent beaucoup moins bien la guérison.

Les complications sont rares après leur emploi ;
cependant de loin en loin on note des accidents d’inllammalton
péri-utérine, qu’on n’observe pas à la
suite des curages bien faits,
Donc curage, méthode de choix, avec ou sans drainage
ronséeufif suivant le* cas ; ne recourir aux pansements antiseptique*
el au simple drainage que comme pis aller ou
dans rertains cas très légers.
n* Mélrlte.

Quand il ne s’agit plus seulement d’endométrite,
mais bien de métrite, c’est-à-dire lorsque le procès-
154 CÉNITALITE
sus inflammatoire ne reste plus limité à la muqueuse
utérine, mais a envahi tout le parenchyme de l’organe,
le traitement de l’endométrite ne serait plus
suffisant el une thérapeutique plus complète, plus
énergique, devient indispensable.

Bien que le meilleur traitement, le seul susceptible
de donner de bons résultats, soit le traitement chirurgical,
il y a différents moyens dits médicaux qui
peuvent améliorer beaucoup l’étal de l’utérus, et que
nous allons d’abord décrire sous le nom de traitement
médical, puis nous aborderons ensuite le traitement
chirurgical.

a) Traitement médical. — Repos au lit. Le séjour tut
lit n’est pas indispensable, mais les résultats fournis
par les autres moyens seront d’autant plus efficaces
que le repos sera plus complet.
Laxatif* et tonique*. Hydrothérapie.
Révulsif* abdominaux : soit des vésicatoires répétés
si la femme garde le lit, sinon des pointes de feu une
ou deux fois par semaine sur la paroi abdominale.
Injections vaginale* quotidiennes, soit chaudes à la
température de 45 à 50°, soit froides 10 à 20*, avec
une solution boriquée à 3 0/0 ou phéniqttée à 1/100,
on sublimée à 1/4000.

La femme devra prendre ces injections le corps
étant dans la position horizontale, et le reflux hors
île la vulve étant modéré par l’apposition de la main
ou mieux en faisant usage de la canule vaginale
régulatrice (fig. 23).
Pansements^ qui seront faits deux fois par semaine,
en dehors de l’époque des règles, et qui constituent
la base du traitement.

Ces pansements consisteront : l°en scarifications,
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 155
2° cautérisations à la créosote, 3* application d’un
crayon antiseptique dans l’utérus, 4° placement d’un
tampon recouvert de poudre d’acique borique et de
tanin.

Les scarifications, pour être réellement efficaces,
devront atteindre toute la muqueuse malade, el être
exécutées par conséquent dans la cavité cervicale,
ainsi que sur l’eclropion. On se servira pour les pratiquer
d’un bistouri ordinaire, les instruments spéciaux
préconisés à cet effet constituent un luxe inutile.

La scarification a un double but : — décongestionner
le col et par là même tout l’utérus, grâce à la
saignée qu’elle opère ; —ouvrir toutes les glandes
malades de manière à pénétrer jusqu’aux culs-desac
les plus profonds, oit il faut aller dénicher les
centres de pullulation microbienne, causes de l’inflammation
cervicale.

Aussitôtlascarificationterminée, injection antiseptique,
suivie de l’application sur la région scarifiée
d’un petit tampon d’ouate imbibé de solution créosotée
au 1/3 ou pure ; on renouvellera ce pansement
trois fois dans l’intervalle de quelques secondes, de
manière à bien cautériser la surface scarifiée.

Saupoudrer tout le col avec un mélange à parties
égales d’acide borique et de tanin.

Appliquer un tampon de coton hydrophile.

Faire enlever le tampon au bout de vingt-quatre
heures et reprendre les injections vaginales à partir
de ce moment.

Ce pansement peut être appliqué au domicile de la
patiente ou dans le cabinet du médecin ; dans ce dernier
cas, la malade, avant de s’en aller, fera bien de
se reposer pendant quelques instants.

Ce traitement, pour assurer laguérison, demande
GÈXITALITK
à être prolongé pendant deux à trois mois, quelquefois
davantage ; la durée du traitement varie d’ailleurs
avec l’étendue et la profondeur des lésions.

11 suffit à la guérison des cas légers, mais dans la
métrite rebelle il n’amène ordinairement qu’une
amélioration sans assurer la guérison complète.

I »; Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical
consiste à faire :

1° Le curage, comme pour l’endomélrite simple ;

2" La réparation du col.

Les deux se pratiquent dans la même séance opératoire.


Je n’insiste pas sur le curage,dont le manuel opératoire
a déjà été décrit et je passe de suite à la réparation
du col.
Fig. 36. — Traehèloraphie. Avivemcnt.
Le col est tantôt
déchiré, tantôt enflammé,
tantôt l’un
et l’autre à la fois.

Le col déchiré
laisse la cavité cervicale
béante, baignant
dans le mucus
vaginal qui est
pour elle un irritant ;
si on veut
mettre fin à l’endomélrite,
il faut
la refermer, absolument
comme il

faudrait reconstituer une paupière déchirée pour
remédiera la conjonctivite amenée par l’insuffisance
palpébralc.

La réparation de la déchirure s’appelle traehéloraphie
ou opération « PBmmei.
Fig. 57. — Trachéloraphit Passage des 01s.
Les ligures 56, 57, 58 expliquent mieux cette opération

que ne le
ferait ;la description
la plus détaillée.
On y voîiravïvemcnt,
le placement
des sutures
q tt’i I faut prat iqtter
à la soie ou au crin
de Florence, l’aceoleinent
des surfaces
réunies par
les sutures.

Les fils doivent Kig.53. —Trachéloraphie. Fils serrés.
êlre enlevés au
bout de quinze jours.
GÉX1TALITB
Kn pratiquant cette opération, il faut avoir bien
soin d’enlever avec le bistouri les nodules cicatriFig.
59. — Tracbélotomie.
Débridemenl latéral.
ciels qui se trouvent souvent à
l’angle même de la déchirure,
et qui constituent des petits
points douloureux continuant
à faire souffrir les malades,
alors qu’on néglige do les déraciner ;
ce sont de véritables
clou*:,douloureux qu’il importe
d’arracher.

Pour remédiera l’inflammation,

il faut enlever la muqueuse malade et faire, à
cet elfet, la traehétotomie on oj) ération de Schrader.

Le col étant attiré à la
vulve avec des pinces de
Museux, fixées l’une sur
la lèvre antérieure, l’autre
sur la postérieure,
sectionner le col transversalement
à droite et à
gauche à l’aide de ciseaux
dans la profondeur
d’un bon centimètre.

Le résultat est celui indiqué
par la figure 59.

Saisir alors la lèvre
antérieure avec une pince
à disséquer, pendant
qu’un aide tient la posléricureavccunepinccde

Museux et faire une inciFig.
60. — Trachélotomie. Amputation
cunéiforme des livres.
sion en V (fig. GO) tlonl une branche est très petite et
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CttROXIQCES 159
l’autre plus profonde, de manière à enlever toute

la muqueuse malade.

A l’aide d’aiguilles
à petite courbure,
passer des crins de
Florence, ainsi qu’on
le voit dans la figure
Cl et lier ces fils
de manière à obtenir
l’affrontement indi -
que par la figure 62.

Même opération
pour la lèvre postérieure.


Quand les deux lèvres
sont ainsi amputées,
refermer touFig.
01. — Trachétotomie. Passage
des fils.
jours au crin de Florence les incisions latérales
Fig. 62. — trachélotomic. Fils
serrés.
faites au début de l’opération
, ainsi que
le représente la ligure
62.

Les sutures terminées,
tamponnement
vaginal à la gaze iodoformée
ou salotée.
qu’on laisse qua -
rante-huil heures eu
place.

Injections vaginales
douces à partir du
quatrième jour.

Les fils seront enlevés au bout de quinze à vingt
jours.
160 CEXIfALITK\t opération ifEmmet ou trachéloraphie a pour but de
refermer le col déchiré, de le reconstituer dans sa
forme normale ; l’opération de Schroeder ou trachélolomie
enlève le tissu malade, el amène secondairement
un travail d’involulion au niveau du col et
même dans tout l’utérus.

La première convient donc aux déchirures cervicales,
la seconde aux inflammations.

Souvent ces deux états pathologiques sont réunis ;
il faut alors combiner les deux opérations et faire
un Schrctàer-Émmeii Mctraehéforaphotomie.

pans ce but on pratiquera du côté de la déchirure
un avivemcnl comme pour une opération iTEmmet orFijr.
63. — Combinaison de
la traehélotomie et do la
trachéloraphie.
dinaire (fig. 63) , bilatérale
si la déchirure est
double, el on continuera
ensuite par un avivemenl,
qui simulcracelui produit
par la section du col dans
la trachéloraphie ordinaire,
et par l’amputation
des lèvres comme dans
l’opération de Schrader.

L’opérateur comprendra
facilement la manière

de combiner ces deux opérations, pourvu qu’il ait
l’instinct chirurgical, et saura ainsi arriver sans difficulté
à la réparation du col el à sa restitution ad integrum.


Le traitement chirurgical de la métrite généralisée,
tel qu’il vicnl d’être indiqué, fait par une main
habile et antiseptique, ne présente aucun danger ;
c’est une opération essentiellement bénigne.

Il constitue le traitement de choix pour toutes tes
TRAITEMENT DÈS ACClDENTS CHRONIQUES 161
met ri tes chroniques ou le col est atteint, ce qui est
l.t règle.

C’est donc au traitement chirurgical qu’il faudra
donner la préférence, et réserver le traitement médical
pour les cas légers, el pour les femmes qui ne
veulent pas accepter d’intervention opératoire.

Dans le traitement de la métrite, j’ai omis volontairement
toute une série de moyens autrefois en
honneur, notamment les cautérisation* au fer rouge.

Si je mentionne ces cautérisations, ce n’est que
pour les proscrire absolument.

Le bistouri est bien plus sûr et plus inoflensif que
le fer rouge.

Ce dernier moyen, outre qu’il est parfois suivi
d’inflammations péri-utérines graves, détruit mal
les tissus malades, son action est toute superficielle,
dételle sorte que, dans le tissu cautérisé, on laisse
tics glandes pathologiques qui continuent à entre*
tenir la maladie.

Au lieu d’améliorer la situation par ces cautérisations,
on ne fait que l’aggraver, enfermant par du
tissu cicatriciel lés orifices de ces glandes enflammées.


La grande supériorité du bistouri est qu’il permet
de voir et d’atteindre tout le tissu malade ; son intervention
est radicale ; en outre son action est plus
douce et moins dangereuse que celle du fer rouge ;
on ne saurait donc hésiter à lui accorder la préférence.


• !• Satptogo-otarlfe.

Au point de vue thérapeutique il importe d’établir
une distinction essentielle entre :
162 OEXlfAÙTE
la salpingo-ovarite avec collection liquide,

la salpingo-ovarite sans collection liquide.

Cette collection liquide peut être séreuse, sanguimou
purulente.

Toute salpingo-ovarite avec collection liquide est justiciable
du seul traitement chirurgical, c’est-à-dire
de l’ablation des annexes malades, soit par la voie
abdominale, soit par la voie vaginale ; nous discuterons
ultérieurement la préférence à accorder à l’une
ou à l’autre voie.

Les salpingo-ovarites sans collection liquide peuvent
guérir les unes par un traitement médical, les autres
seulement par une intervention chirurgicale.

Étant donné ce principe thérapeutique, voici comment
on devra en pratique se comporter :

S’il y a collection liquide, on se résoudra de suite
à une intervention chirurgicale ;

S’il n’y a pas de collection liquide, ou dans les ras
de doute, qui sont peut-être les plus nombreux, on
tentera d’abord le traitement médical.
kuhQ\\lA\\nn\Q\&ûecvtraitement’épreuve, lorsqu’il
y a amélioration, on continuera jusqu’à guérison.
Quand au contraire l’amélioration est nulle ou insignifiante,
on se décidera au traitement chirurgical.

Examinons maintenant en quoi consistent :
a)  le traitement médical,
b)  le traitement chirurgical.
a)  Le traitement médirai comprendra :

le repos au lit ;

les reconstituants el laxatifs ;

les révulsifs ;

le massage cl l’électricité ;

la compression intermittente :

le bourrage du vagin ;
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 163
le traitement de la métrite concomitante.

Le repos au /('/doit être absolu ; la malade ne mettra
pas le pied à terre pendant plusieurs semaines.

Le repos horizontal, dont l’importance est mal
comprise de beaucoup de médecins et de la plupart
des malades, n’est réellement efficace qu’à la condition
d’être radical.

Cette suspension complète de la vie debout doit
être accompagnée d’une quarantaine sexuelle rigoureuse
 ; le mari fera lit à part.

Ce repos général et local, que je désignerai sous le
nom àerepo* gynécologique, pourrait être suffisant dans
un certain nombre de cas pour la guérison d’affections
génitales variées, alors qu’elles ne sont pas
accompagnées de lésions profondes.
Reconstituants et laxatif s habituels.
Révulsifs : vésicatoires ou pointes de feu. — Les
vésicatoires sont préférables, quand l’élément inflammatoire
est prédominant ; les pointes de feu, au contraire,
quand l’élément douloureux el névropathique
joue le rôle principal dans la maladie.

Alors que les phénomènes aigus ou subaigus sont
tout à fait apaisés, on se trouvera bien, pour calmer
la douleur, de l’emploi de Yélectricité galvanique, ou
mieux faradique, un pôle dans le vagin, l’autre sur
la paroi abdominale, et pour diminuer le volume de
la tumeur, du massage, fait trois fois par semaine
pendant dix minutes à chaque séance.

Il sera bon de masser, non seulement la trompe
malade, mais l’utérus el les ligaments larges, de manière
à fortifier tout l’appareil génital et à régulariser
la circulation dans son intérieur.

La compression intermittente, déjà exposée (page 41}
sera appliquée delà façon suivante:
164 « ÉXltÀUTE
Dans un sac de toile, de flanelle ou de peau dccliamois
on enferme du plomb de chasse aussi fin que
possible (cendrée) , en commençant parle poids de
300 à 500 grammes environ et en augmentant progressivement
jusqu’à 3 kilogrammes et quelquefois
davantage.

Ce sac est appliqué malin et soir, pendant deux
heures, avant je lever et après le coucher, au niveau
de la région ovarique, au-dessus du pli de l’aine.

Le sac déprime les parties molles cl se trouve
maintenu en place par la conformation même delà
région, alors que la femme est dans la position horizontale
et dans le décubiltis dorsal.

Sous l’influence de celte pression intermittente, la
malade se trouve rapidement soulagée et on peut
suivre par l’examen digital, répété de temps en temps,
la diminution de la tumeur ainsi que l’assouplissement
du ligament large et de son voisinage.

Celle compression doit être continuée d’une façon
ininterrompue pendant un à trois mois ; elle peut être
faite pendant les règles lotit en diminuant légèrement
le poids s’il est moins bien supporté à ce
moment.

Ce traitement, qui ne présente aucun danger et
pendant lequel la femme peut continuer en partie
ses occupations habituelles, m’a permis de guérir
complètement certains cas jugés justiciables de ta
castration et d’en améliorer Un certain nombre
d’autres.

Il devra nécessairement être associé aux autres
moyens employés d’habitude, tels que le traitement
général : toniques, sédatifs nerveux, laxatifs intestinaux,
injections vaginales chaudes et antiseptiques.

Il devra être surtout associé au bourrage du Vagin,
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 165
ces deux moyens étant en quelque sorte jumeaux et
ne marchant pas l’un sans l’autre, au moins en ce
qui concerne la compression plombée.

Le bourrage du vagin, que j’ai exposé page 43, consiste
à distendre le vagin avec 4 ou 5 tampons de
coton hydrophile, après avoir versé dans le canal
vaginal un peu de glycérine, additionnée ou non d’îodoforme.
Ces tampons devront être renouvelés trois
fois par semaine, et laissés d’une consultation à
l’autre. Le vagin sera constamment pourvu de ses
tampons, sauf pendant la durée des règles, qui interrompent
momentanément le traitement.

Enfin il ne faudra pas omettre de traiter la métrite,
qui existe presque toujoiirssimullànénient. On appliquera
contre elle les moyens indiqués précédemment.


Après la guérison de la métrite on obtient généralement
une notable amélioration el parfois la guérison
de la salpingo-ovarite non kystique, les deux
traitements pourront d’ailleurs être concomitants.

Celle métrite pourra être traitée chirurgicalement
par le curage seul ou associé à l’amputation du col.

Elle pourra encore être traitée par la dilatation de
l’Utérus à ta laminaire prolongée pendant plusieurs
jours consécutifs, et associée à des cautérisations à ta
créosote. .

Ce traitement dont on a beaucoup exagéré l’efficacité
dans le traitement de la salpingo-ovarite, qui,au
dire de quelques auteurs, pourrait même guérir les
salpingites kystiques, en amenant l’évacuation par
l’utérus de la collection liquide, est utile dan ? un
certain nombre des cas, mais à mon avis ce n’est pas
par une action de voisinage qu’il agit, c’est tout simplement
en guérissant In métrite concomitante. H cou*
166 CÊXITAUTE
viendra donc de l’employer quand il y a métrite, et
alors que celte métrite est guérissable par les simples
moyens médicaux ; sinon l’intervention chirurgicale,
curage et trachélotomic seraient préférables.

Je déconseille ce traitement par la dilatation dans
le cas de collection liquide : car en pareille circonstance
le traitement chirurgical me parait seul indiqué
et susceptible de donner des résultats sérieux.
Kn dehors de celte thérapeutique radicale, à laquelle
les malades ont de la peine à se résoudre, toute thérapeutique
bénigne n’est que leurre et temps perdu.
b)  J’arrive aux détails de ce traitement chirurgical.

Les annexes doivent être enlevées ; elles peuvent
l’êlre par 2 voies :

soit voie abdominale.

soit voie vaginale,
cl dans ce dernier cas l’utérus, qui est respecté
alors qu’on suit la voie abdominale, partage le sort
des trompes et ovaires.

Je ne rappellerai pas ici dans tousses détails le parallèle
de deux voies, qui a fait dans ces derniers
temps verser tant d’encre inutile.

D’une façon générale, il me semble établi aujourd’hui
qu’à moins d’indication spéciale la voie vaginale
est préférable à (abdominale, parce que son
pronostic est meilleur, parce qu’elle ne laisse pas de
cicatrice pariétale, parce que dans le cas actuel,
enlevant l’utérus devenu complètement inutile après
le départ des annexes, elle constitue une intervention
plus complète cl radicale.

Donc, quand l’ablation des annexes sera indiquée,
on la pratiquera par la voie vaginale, et on enlèvera
simultanément l’utérus.

Toutefois il est des cas où l’on restera fidèle à l’an-
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 167
cienne voie abdominale ; ses indications dans le cas
actuel sont au nombre de deux principales :
a)  Ëtroitesse très prononcée de la vulve el du vagin,
chez une femme vierge par exemple ;
b)  Doutes sur l’étal des annexes, qui d’un côté par
exemple peuvent être suffisamment saines pour être
conservées. Cette considération sera surtout importante
chez les femmes qui ont le désir de devenir
mères, et qui voudraient tout faire afin de pouvoir
conserver les organes suffisants pour procréer.

Alors qu’on aura fail choix de la voie abdominale,
on opérera de préférence avec le plan incliné de
Trendelcnburg : car dans celte position l’opération
est beaucoup plus facile, et le chirurgien voit beaucoup
mieux ce qu’il fait.

S » Peltlcellnltte et Pelilpérllontic.

Le Iraitement est le même qu’il s’agisse d’inflammation
cellulaire ou d’inflammation séreuse : il n’y
a donc pas lieu de dissocier la thérapeutique de
la pelvicellulile et de la pelvipéritonile, d’autant
qu’elles s’accompagnent souvent en proportions variables.


Comme pour la salpingo-ovarite, la grave question,
qui domine ici l’indication thérapeutique, est
la suivante :
Ya~t*itou non collection liquide ?
VA par collection liquide on entend collection purulente
: car bien que les épanchements sanguins et
Mirlout séreux existent en pareil cas, avec leur
rareté relative ils constituent une quantité négligeable ;
en fait de collection liquide, c’est la qtieslion
purulence qui domine loiil.
168 GBXITALITB
Y a-t-il ou non collection liquide ?

Question parfois facile à résoudre, alors que, par
l’exploration abdominale, vagino-rectate, ou combinée,
on sent nettement une masse -fluctuante. Mais
question le plus souvent très ardue à élucider, car
l’examen direct ne permet pas d’arriver facilement
jusqu’à l’abcès et ne donne pour ainsi dire que des
renseignements négatifs.

En clinique il existe donc 3 catégories de cas :

1* ceux oft la suppuration est nette,

2* ceux où nettement elle n’existe pas,

3° ; enfin les cas douteux.

Dans ces cas douteux on instituera d’abord le traitement
comme s’il n’y avait pas suppuration, et si ce
traitement échoue, on se comportera comme si elle
était prouvée. Comme pour la salpingo-ovarite c’est
donc un traitement-épreuve qu’on institue ; s’il suffit,
on s’en tient à lui, sinon on s’adresse au traitement
chirurgical.

Il nous reste donc à examiner maintenant les cas
de pelviccllulilc et de pelvipéritonite sans suppuration,
puis dans un chapitre à part, sous le nom de
suppuration pelvienne, nous verrons ce qu’il convient
de faire alors qu’il y a purulence.

Les moyens qu’il convient d’employer, alors qu’il
n’y a pas suppuration, sont les suivants :

 !• repos an Ml,

2° moyens abdominaux,

3* moyens recto-vaginaux,

4* moyens généraux.
iéharej) osau lit doit être complet, uu moins tant
que l’aflcclion présente un certain degré d’acuité ;
alors qu’elle est chronique, peu douloureuse, qu’on
arrive à a traiter par le massage, ainsi que nous le
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 169
verrons tout à l’heure, ce repos n’est plus nécessaire,
et la malade peut aller et venir, tout en ne se livrant
qu’à un exercice modéré.

2 » Les moyen* abdominaux comprennent :
L’emploi de la glace, alors que les phénomènes
inflammatoires sont franchement aigus ; glace qui
sera appliquée dans un sac de caoutchouc, cassée en
petits fragments, el placée sur la région le plus en
rapport avec le territoire pathologique ;

Les révulsifs, soit vésicatoires, soit pointes de feu,
qui conviennent aux cas subaigus.

Enfin le massage qui sera actif ou passif : actif
quand on le fait avec la main, un ou deux doigls
dans le vagin pour maintenir la masse pathologique,
et l’autre main massant à travers la paroi abdominale
 ; passif lorsqu’on a recours aux sacs de plomb,
dont le mode d’emploi a été précédemment indiqué
page 41.

3* Les moyens recto-vaginaux comprennent les injections
vaginales, le bourrage et les lavements.

Les injections vaginale* n’agiront guère dans le cas
actuel que par la température, qui devra être chaude
(50*) ou froide (10*)  ; en général, on préfère les injections
chaudes, parce qu’elles sont plus faciles à bien
administrer dans les conditions voulues, l’eau
chaude étant d’habitude plus aisée à se procurer que
l’eau suffisamment froide. Elles devront être quotidiennes
ou biquotidiennes, à la dose de deux à
quatre litres, prises autant que possible dans la position
couchée.

C’est ici qu’on emploiera avec avantage les injections
vaginales avec la canule vaginale régulatrice, ainsi
qu’elles ont élé décrites page 55.

Le bourrage du vagin, qu’on associe le plus ordinaiTIléRAPEUTIQDB
GTNÊCOLOGIQCE 10170 GÊNITAMTE
renient à la compression plombée, sera fait d’après
les principes exposés page 41, et sur lesquels il est
inutile de revenir ici.

Les lavements seront également chauds ou froids,
aux mêmes températures qui viennent d’être indiquées
pour les injections vaginales ; ils seront administrés
avec de l’eau simple ou légèrement boriquée ;
ils pourront être donnés sous forme de lavements
ordinaires à la dose d’un litre environ, et gardés, si
possible, d’une demi-heure à une heure, ou encore
sousforme d’irrigation rectale avec la canule à double
courant qui a été figurée page 58 et qui permet de
faire passer plusieurs litres par le rectum, dans l’intervalle
d’un quart d’heure environ.

Aux lavements ordinaires on substituera avantageusement
les grands lavements rectaux avec la canule
rectale régulatrice, ainsi qu’ils ont été décrits page 65.

L’injection vaginale pourra être prise le matin cl
le lavement rectal exécuté le soir,

4° Comme moyens généraux, on emploiera les calmants,
tels que les grand.-, bains quotidiens, simples,
sulfureux ou alcalins.

Ils exercent une action sédative locale en même
temps que générale et sont un heureux adjuvant du
reste du traitement.

On emploiera aussi les calmants, tels que lecltloral,
le sulfonal, de manière à rendre l’existence toiérable
à ta malade ; mais on interdira l’usage des
opiacés, notamment de la morphine.

©* Suppurations pelvienne. »*.
Toute suppuration pelvienne doit être évacuée.
Le traitement est donc ici univoque et il sera toujours
chirurgical.
TRAITEMENT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 171
La seule question à discuter est de savoir parquet
moyen on obtiendra cette évacuation :

soit par la ponction,

soit par l’incision,

soit par'la résection desorganes génitaux.

a) Ponction. — La ponction, qu’on pratique à l’aide
d’un trocart aspirateur, ou simple, est en général un
moyen insuffisant pour amener une guérison complète
: car il est de règle qu’un abcès ponctionné se
reproduise. Les exceptions à cette règle sont rares et
en pratique on ne doilpas compter sur elles.

toutefois la ponction pourra dans certains cas. re
utile pour compléter un diagnostic hésitant, ou encore
pour parer aux accidents immédiats, de manière
à pouvoir temporiser avant cle se résoudre à une
opération plus importante.

Cette ponction sera faite exceptionnellement par
la paroi abdominale, ou par le rectum, mais presque
toujours par le vagin.

La femme étant placée en position vulvaire, endormie
ou non suivant les circonstances, on enfonce
le trocart dans là région du vagin où la fluctuation
semble la plus superficielle. Toutefois il faudra autant
que possible éviter les culs-de-sac latéraux, car
a ce niveau se trouvent les vaisseaux importants
qui irriguent l’utérus. Mus on se rapprochera de la
ligne médiane, c’est-à-dire du centre du cul-de-sac
« le Douglas, moindres seront les risques d’hémorragie.
Ces dangers sont faibles avec un trocart capillaire ;
ils sont au contraire importants avec un trocart
plus volumineux. En pareil cas on pourra arrêter
1 écoulement de sang, en faisant usage, ainsi que
l’indique Laroycnne, d’une éponge qu’on introduit
à l’aide d’une pince dans le trajet ponctionné. Cette
0ÉN1TAL1TB
éponge exerce une compression excentrique el arrête
l’écoulement de sang.

b) Inchion. — Au lieu de la ponction on peut employer
l’incision, qu’on exéculera de la façon suivante
:

La femme, étant endormie, csl mise en position
vulvaire ; on place des écarteurs ainsi que l’indique
la figure 61, et on relève fortement le col avec une
Fig. 61. — Incision do Douglas.
pince à crochets, ainsi que le montre la même figure.

Après quoi, à l’aide du bistouri, on fera soit une

incision verticale, ainsi que l’indique la figure 61, soit

une incision transversale : chacune de ces variétés
TRAITKMÉXT DES ACCIDENTS CHRONIQUES 173
d’incision, verticale et transversale, a ses partisans.
Pour ma part je préfère la transversale, qui donne
plus de place sans exposer à la blessure du rectum*

Ceci fait, on introduit l’index droit par l’ouverture
el on va à la recherche de la collection liquide, que
l’on pourra le plus souvent ouvrir grâce à la Simple
pression du doigt.

Quand le pus est évacué, on lave la région et on
pratiqué un tamponnement de la cavité suppurée
ainsi que du vagin, à l’aide d’une bande de gaze
iodoformée.

L’incision a sur la ponction l’avantage d’amener
une évacuation plus complète de l’abcès, de laisser
après elle Une ouverture qui permet la cicatrisation
•le la poche suppurée, sans que la reformation du
nouvel abcès soit inévitable comme après la simple
ponction.

D’une façon générale, c’est à l’incision qu’il faudra
donner la préférence sur la ponction : car, sans être
notablement plus dangereuse, elle constitue un moyen
qui peut dans certains cas suffire à la guérison complété.

Résection des organes génitaux. ■— La résection des
organes génitaux peut &\rc partielle, pat exemple ne
comprendre que la trompe suppurée, ou totale, alors
qu’on extirpe l’utérus, la trompe et les ovaires.

Elle se fait dansun double but : tantôt pourextraire
directement la poche suppurée quand il s’agit par
exempte d’un pyosalpinx ; tantôt pour ouvrir une
vaste brèche par laquelle s’évacueront tous les abcès
pelviens.

Cette résection a Heu tantôt par la voie abdominale,
tantôt par la voie vaginale.

Actuellement la voie abdominale est au moins
474 CÉKITAtITE
en France très délaissée pour les suppurations pelviennes,
et l’on s’adresse presque exclusivement à
la voie vaginale.

L’opération en pareil cas consiste à faire l’extirpation
de l’utérus et des annexes par le vagin.

Je me contente d’indiquer ici cette opération, sans
entrer dans le détail de son manuel, que trouvera,
exposé longuement cl minutieusement dans mon
Traité de Gynécologie (3e édition) , le médecin qu’intéresserait
spécialement la question. Elle constitue en
effet une des interventions les plus difficiles de la
gynécologie, cl seul le spécialiste, rompu à son exécution,
pourra la pratiquer avantageusement pour la
malade.

Au médecin traitant à en poser l’indication après
avoir tenté les autres moyens ; au spécialiste à l’exécuter.

SEPTIÈME SECTION
TROUBLES CIRCULATOIRES
Généralité*. !• Troubles casculaires.Congédiions.— Varice*.*
2* Troubles hémorragiques catitaires.
a)  Hématomes.Hématocolpo*.Hématométrie.Hématosalpins.Hématoovarie.
6} Hémorragie.Vulvorrîigie.Colporragie.Bfétrorragie.Satpingorragie.Ovarragie
3* Troubles hémorragiques périphériques.a)  Hématocètc intra-pérîtonéatc. (Grossesse extra-utérine :
7 cas ) b)  Hématocètc extra-ftéritonéale.
Les troubles de la circulation génitale peuvent se
traduire de trois façons :

Tantôt par des troubles vasculaires, sans issue du
sang hors des vaisseaux, phénomènes de dilatation
momentanée ou permanente des canaux sanguins, se
traduisant soit par de la congestion, soit par la formation
de varices ;

Tantôt par des troubles hémorragiques, I écoulement
du sang se faisant dans la cavité génitale : in-
170 TROUBLES CIRCU.ATOIIIES
lérieur de l’ovaire, de la trompe, de l’utérus,du vagin
 ; troubles héttwrragiques cavilaires ;

Tantôt par des troubles hémorragiques, avec
épanchemcnt du sang au pourtour du système çénïla\
i troubles hémorragiques périphériques.

En résumé :
l# troubles vascutaires,

2* troubles hémorragiques cavitaire. ?,

3" (roubles hémorragiques périphériques,
que nous allons successivement étudier, en nous
plaçant presque exclusivement au point de vue thérapeutique.

4 » Troubles inseuf Aires.
Quand les vaisseaux sont momentanément surdistendus
par du sang, le phénomène qui en résulte est
la congestion.

Lorsque cette distension se prolonge, elle aboutit à
la dilatation des veines et à la formation de varices.

Des différents organes génitaux, celui dont la
congestion incommode le plus la femme est l’utérus.


Cette céphalalgie ou migraine utérine,par 'analogie
avec ce qui se p:\sse au niveau de la tète, se traduit
par des pesanteurs dans le bas-ventre, par une sensation
de tension dans le pelvis, par des douleurs
de reins, et un état de mal-éfre généralisé.

Elle se produit chez, les femmes qui portent un
corset irop serré, chez celles qui abusent des plaisirs
sexuels, qui se livrent aux pratiques solitaires, enfin
chez beaucoup d’arthritiques, sous l’influence même
•le la dialhèse, comme la migraine elle-même.

La congestion utérine existe aussi comme état
TROUBLES VASCULAIHES 177
secondaire dans la plupart des maladies du système
génital.

Combattre les diverses causes que nous venons
d’énumérer, c’est guérir la congestion utérine.


Comme traitement direct, on aura recours aux injections
vaginales chaudes, prises avec la canule
vaginale régulatrice (voir fig. 23) ou encore aux lavements
chauds et froids, en employant aussi la canule
rectale régulatrice.

Les laxatifs, en entretenant la liberté de l’intestin,
combattront heureusement celle tendance à la congestion.


Enfin le massage, l’électricité galvanique faite du
col à la paroi abdominale, le pôle positif dans le vagin,
l’hydrolliérapie, l’hygiène générale, seront à
conseiller.

Comme exercice la marche sera excellente ; mais on
évitera soigneusement les sports capables décongestionner
le système génital, comme par exemple IVquitation
et la bicyclette.

Les varices génitales existent :

tantôt à la vulve,

tantôt au vagin sur les parois latérales,

tantôt au niveau des ligaments larges (varicocèle
pelvien) dans les veines qui accompagnent l’artère
utérine ou l’artère titéro-ovarienne.

Ces varices sont en quelque sorte normales à des
degrés divers pendant la puerpéralité, surtout pendant
la grossesse, et à ce moment il n’y a aucun
traitement à instituer contre elles, sauf un repos relatif
et le port d’une ceinture,qui en maintenant l’utérus
facilite la circulation de retour.

En dehors de la puerpéralité, les varices vaginales
178 TROUBLES CIRCULATOIRES
et pelviennes seront traitées par des injections
vaginales chaudes à 50* et par des lavements
froids.

Application dans le vagin de gros tampons imbibés
de glycérine.

Le massage el l’électricité faradique seront d’un
heureux secours, alors qu’ils sont pratiqués suivant
les règles voulues cl pendant un laps de temps siifllsant.


Comme médication générale on aura recours à
l’induré de potassium ou à la teinture d’iiydraslis
canadensis (30 gouf tes par jour) ou d’hamamelis virginica
(10 gouttes) et dans quelques cas enfin à l’ergot
de seigle.

Les eaux thermales telles que Salics-de-Béarn,
Salins, pourront être d’une heureuse influence.

Dans les cas rebelles à lotit Iraitemenl et où les
douleurs éprouvées par la femme sont suffisantes
pour imposer un traitement actif, on s’adressera
comme ultime ressource à la castration tubo-ovarienne.


Quant aux varices vutvaires, elles ne nécessitent
en général aucun traitement spécial. Dans le cas où
ces varices deviendraient par trop gênantes pour la
femme, on pourrait proposer la résection d’une partie
des tissus variqueux.

3* Trouble » hémorragiques eavllalrc ».

L’hémorragie qui se fait au niveau de l’ovaire, de
la trompe, de l’utérus, du vagin et de la vulve, peut,
sauf pour celte dernière, ou s’écouler au dehors, ou
rester emprisonnée dans l’inlérieur du système génital,
constituant alors un hématome.
TROUBLES HÉMORRAGIQUES CAV1TAIRES 179
Donc :
Hématome HémorragieSource ovarienne Hémato-ovarie OvarragieSource tubaire.. Hématosalpinx SalpingorragieSource etérine Héniatométrie. MétrorragîcSource vaginale. 1 Icmatocolpo ? ColporragieSource vulvaire VtilvorragieHémato-ovarie. —Les épanchcments sanguins qui
se font dans le parenchyme de l’ovaire, et qui le plus
souvent se forment simultanément avec les épanchcments
séreux, constituent l’ovaire scléro-kysliquc,
qui est tantôt un ovaire séro-kystiqtte, tantôt
hémato-kystique, tantôt séro-hémato-kyslique, conséquence
de l’ovarite chronique ou exceplionncllement
d’une variété ovarienne de grossesse ectopique.

Le seul traitement de celte altération de l’ovaire,
alors qu’il constitue un état réellement pénible pour
la femme, consiste dans l’ablation chirurgicale soit
par la voie abdominale, soit par la voie vaginale.
Hématosalpinx. -— L’hématome tubaire provient soit
du développement d’une grossesse extra-utérine, soit
de l’hémorragie cavitaire résultant d’une salpingite,
salpingite hémorragique, analogue quant à sa nature
à la métrite hémorragique.

Quand l’hématome est petit, il peut se résorber
spontanément ou se transformer en hydrosalpinx.
Quand il est volumineux, la résorption est encore
possible bien que plus difficile, et on peut également
assistera la transformation soit en hydrosalpinx,soit
en pyosalpinx.

Peu étendu, crt voie de régression, lïiémalosalpinx
sera traité par l’expcclalion

Volumineux, stationnaire, il sera traité chirurgicalcinent
par l’ablation soit abdominale ou vaginale.
180 THOtBLES CIRCULATOIRES
Kn cas de transformation purulente l’ablation chirurgicale
s’impose absolument et à bref délai.

S’il y a transformation séreuse, une ponction peut
parfois suture ; toutefois on sera en général oblige
« l’arriver à l’extirpation des organes malades, la collection
séreuse n’étant qu’un des détails de l’état pathologique
du système génital, qui eu général a subi
d’autres altérations profondes, qui rendent sa guérison
dillicile on impossible.
Hèmatomètre. — L’itématomètre résulte habituellement
de l’imperforation congénitale do l’utérus, état
pathologique dont nous avons examiné le traitement
à la section 111 réservée à l’étude des malformations
se reporter à la page 71).
ffématocolpos.—J’en dirai autant de l’hématocolpos,
qui résulte aussi d’un vice de développement du système
génital (voir page 74).

Quant miKhémorragies,t{\û peuvent se faire à la surface
du système génital, on peut les diviser d’après
leur origine en 2 catégories :
a)  origine superficielle : vnginorragie-vulvorragîe,
h)  origine profonde : métrorragie-salpingorragieovarragie.


Kn cas d’hémorragie à origine superflcielle, le
point hémorragiparo peut être facilement découvert
par l’examen direct, avec ou sans l’aido du spéculum,
suivant son siège.

Pour arrêter le sang on aura recours soit à la compression,
soit à la cautérisation, soit au pincement,
soit à la ligature, en un mot aux moyens qu’on
emploie habituellement dans les hémorragies superficielles.


Quand l’origine est profonde : utérus, trompes,
ovaires, il y a lieu de considérer le traitement de l’hé-
TIUtrtU.ES IIÈNOlUtAtiit » ES l’ÉHIlilt’ttlQLE* 181
nioiragie eu elle-même, puis celui de la cause qui la
produit ; cette double question a été examinée en détail:'à
ta section IV, relative à remmétiolugie, au chapitre
réservé à la mélrorragie, auquel je renvoie
page ÎHI.
îlu Trouble* iiêcuorraftiquoM périphérique ».

Le saug, qui s’épanche autour du système génital,
tantôt reste liquide, tantôt so coagula, formant dans
ce dernier eus titie tumeur do sttug ou hémalorèh (« JAI,
sang, v.fyrt, hiioeur .

Cette hémorragie peul se faire soit dans la séreuse
përitonéulc, soit dans le tissu cellulaire.

Dans le premier cas i.n aura une hémorragie
iutra-péritoiiéale, ou une hematocèle inlra-péritoiiéute,
suivant que lo sang se coagule ou non dans (a
séreuse.

Dans le second cas on aura une hématocèle inlrapéritonéale,
ou cellulaire, la coagulation du sangétnnt
alors constante.

Dans le premier cas, si la coagulation peut ne pas
se produire, c’est que l’hémorragie entraine la mort
avant que la coagulation n’ait eu lieu ; mais quand la
mort no se produit pas, la coagulation se produit
toujours.

Nous aurons donc :

Soit l’hémorragie intra*péritonéalc,sans formai ion
d’hématocèle, et rapidement mortelle ;

Soit l’hématocèle, tantôt intra-périlonéale, tantôt
exlm-périlonéale.

Dans l’un et l’autre cas l’origine de l’épanchément
sanguin peul être puerpérale ou non puerpérale:

TUÉRArEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE II18â TitOL’ttLES tlKCtbATOIIIES
I* Soit puerpérale, et résultant alors du développement
d’une grossesse extra-utérine ;
2" Soit non puerpérale el résultant :
Pour les hémorragies iiitra-péritonéales :
d’un traumatisme opératoire,
do variées,

d’apoplexie uvar tenue. •

Pour les hémorragies iiilra-péritoncalcs ;
du reflux tubaire,
de paehy-péritonite.
Cetto seconde catégorie de cas constitue l’exception
 ; presque constamment les hémorragies péritonéales
ont pour origine la grossesse extra-utérine ;
c’ost donc elle surtout, elle presque exclusivement
que nous devons avoir eu vue, tout en n’ignorant pas
la possibilité, par exception, des cas qui ne sont pas
sous sa dépendance.

Les hémorragies përiiilérines constituant donc un
des épisodes de lu grossesse extra-utérine, nous
allons examiner les diversos situations cliniques que
pout amener celte grossesse pathologique, afin que
nous sachions quelle conduite tenir dans ces divers
cas.
On peut ramener à 7 ces diverses situations :

1. Grossesse extra-utérine évoluant normalement.

2. Kyste foetal mort,

3. Hémorragie inlra-périlonénle (sans hematocèle,

4. Hematocèle intra-ou exlra-péritonéole,

5. Itupliiro secondaire du kyste ftelal,
0. Péritonite,

7. Suppuration localisée.

A propos de chacun de ces cas, après avoirétabli
les éléments sur lesquels nous pourrons baser notre
diagnostic, examinons la conduito à tenir.
TROUBLES IIÉUORIt.\<;iQ ! ES t’KHICUKHlQt E> 183l* Grossesse extra-utérine éêtduant normalement.
Lo diagnostic est différent suivant que lu femme
est arrivée à la première ou à la seconde moitié de la
grossesse.
Première période de la grossesse,
La femme lo plus souvent ne se croit pas enceinte,
elle vient consulter pour des douleurs qu’elle éprouve
dans le bas-ventre ; mais, eu l’interrogeant, il sera facile
« le se rendre compte qu’il s’est produit différents
changements sembla blés à ceux qui ont lieu pour une
grossesse normale, tels qu’augmentation du volume
des seins, coloration plus marquée de l’aréole, troubles
stomacaux, et quelquefois suppression des
règles ; cependant il peut y avoir de temps à autre des
écoulements do sang par le vagin, pouvant faire
penser qu’il y a eu simplement une irrégularité
dans l’apparition des règles.

Ces différents symptômes attireront l’attention
vers le diagnostic d’une grossesse possible.

L’examen direct ré vélo ru un utérus « lé vie, augmenté
de volume et, sur l’un des côtés, une tumeur plus ou
moins volumineuse, grosse comme une mandarine,
le poing, ou uno této de fotus, peu fluctuante et
difficile à délimiter par suite de son accolement plus
ou moins intime avec l’utérus.

tin kyste do l’ovaire, un pyosalpinx ou un hydrosalpinx,
un flbromo utérin, peuvent faire penser à
une grossesse extra-utérine, par suite de leur ressemblance
avec la tumeur constituée par le kyste foetal ;
mais les antécédents, les symptômes éprouvés par la
femme, permettront de faire lo diagnostic ; dans les
cas douteux, l’intervention chirurgicale seule conduira
à un diagnostic certain.
1K1 TIUJUHLES « nuiLVTOIHES
Lorsqu’il existe des symptômes faisant soupçonner
une grossesse extm-utêritie el qu’après avoir pratiqué
le cathétérisnie utérin, on trouve un utérus non
gravide, l’intervention s’impose.

Il faudra pratiquer la laparotomie et enlever la
tumeur foetale, comme s’il s’agissait « l’un kyste ou
d’un pyosalpinx.

Dans les cas difficiles, s’il y a eu erreur de diagnostic,
pratiquer l’ablation de la tumeur foetale
comme dans les cas habituels. Si au contraire ht
grossesse extra-utérine est réelle, on évite ainsi à
la femme tous les dangers auxquels l’exposerait la
grossesse cclopiqtie.

Le manuel opératoire est le même que pour l’ablation
d’un pyosalpinx par la laparotomie ; s’il se présente
des difficulté », ou se comportera comme pour
la seconde moitié de la grossesse.
Deuxième période de la grossesse.
Les signes de certitude ont apparu : ballottement,
mouvements foetaux, bruits du coeur foetal. Il n’y a
donc plus de doutes, la grossesse existe, mais il s’agit
de faire un diagnostic exact, savoir si la grossesse esl
intra- ou extra-utérine : car, si la grossesse est extrautérine,
il faudra intervenir le plus tôt possible, pour
éviter à la femme tous les dangers auxquels l’exposerait
la rupture du kyste foetal.

En dehors des symptômes pouvant fairo supposer
l’existence d’Une grossesse extra-utérine, tels
qu’expulsion de débris de caduque, hémorragies
utérines et douleurs abdominales, c’est l’examen
direct par le toucher combiné au palper qui permettra
de faire lo diagnostic, en montrant la séparation
qui existe entre (a tumeur et l’utérus.

Le diagnostic deviendra obolumont certain après
TK01HLES UÉMOHHAtilOt’ES l’Éllll’IIKHlOl ES IH5
l’emploi de l’Iiystêromètre ou avec le fouetter intrautérin
consécutif à la dilatation du col.

Lorsqu’il y a certitude que la grossesse o\lratttérine
existe, il faut intervenir.

Doux voies se présentent à l’opérateur :

Le vagin {élylrolomie}.

La paroi abdominale laparotomie .

L’élytrotomie, qui est une opération facile, n’est
possible que lorsque le kyste foetal est assez Ims pour
être accessible par le vagin ; dansée eus, une simple
incision au bistouri permet d’extraire le bel us. .Mais
cette opération, qui est sans dangers s’il ne survient
pas d’accident, laisse l’opérateur absolument désarmé
s’il se produit une hémorragie abondante, ou s’il survient
au bout de quelques jours des accidents de septicémie.


Aussi est-il préférable de recourir à la laparotomie.
Technique de la laparotomie pour grossesse extrautérine
:

I* Sectiou delà paroi abdominale sur la ligne médiane,
comme pour titio ovnriotomie :
f Ouverture dû sac foetal avec le bistouri, en ayant
soin d’éviter le placenta au moment de la section el
aussi d’empêcher l’écoulement du liquide amniotique
dans la cavité péritonéale :

3° Extraction du foetus avec les mains en saisissant
la partie foetale qui se présente à l’ouverture du
sac. Ligature immédiate du cordon. L’enfant est confié
de suite à une personne, qui doit lui donner les
premiers soins el le ranimer s’il a été extrait en étal
de mort apparente.

L’opération potttalorsètre terminéetle trois façons:
a. le sac entier peut être enlevé ; b. le placenta peut
180 TROt’HLES CIRCULATOIRE*
être enlevé sans le sue ; « \ le placenta et le sac peuvent
être laissés en place.

a) Extirpation du sac, — Toutes les fois qu’il est
possible d’oxtirpor le sac, le faire ; par ce moyen,
l’opération est plus complète et plus sure.

Mais il faut, pour qu’elle soit praticable, pouvoir
constituer un pédicule.

Kyste et placenta seront attirés au dehors ;dans
l’ouverture abdominale, le pédicule une fois formé
sera lié en une. deux ou trois parties distinctes, suivant
son volume, et abandonné dans (a cavité abdominale,
comme on le ferait pour un pédicule de kyste
ovarien.

Mais il sera d’ordinaire plus prudent d’avoir recours
au procédé suivant ;

b) Ex/irjiatiou du placenta en laissant le sac. — Par ce
procédé, le plaeonta seul est enlevé ; on décolle le
placenta à l’aide des doigts ; si à la suite il se produisait
une hémorragie, tamponner la cavité avec
une gaze aseptique ; une fois les parois du sac sectionnées
au niveau de la paroi abdominale, onles suture
avec cette dernière, par une suture continue ou
interrompue. Quand la gaze aseptique aura été enlevée,
on la remplacera par un drain assez volumineux,
dont l’une des extrémités sortira par l’orifice
abdominal.

c) Non-ablation du placenta et du sac. — Lorsque le
placenta est trop adhérent et que l’on redoute en le
détachant des parois une hémorragie grave, ou s’il
n’est pas énucléabte, on le laisse en place, et en ce
cas deux cnndttites peuvent être suivies à l’égard du
sac :

Ou bien les parois du sac seront suturées à la paroi
abdominale et la cavité drainée ;
TUOIULES l) î ;ilOIIItAOIQt*E> l’ÊMU'IIÊHIoUES 187
Ou bien, comme l’a promise Négri, le sac sera
refermé sur le placenta et le tout abandonné dans la
cavité abdominale, eu suturant complètement l’abdomen.


.Mais ce mode opératoire n’a de chances de succès
qu’autant que l’antisepsie aura été rigoureuse, lo
moindre écart amenant la septicémie par putréfaction
du p ! tcenta et à In suite la suppuration.

Aussi est-il prudent « l’employer le procédé do
Martin, qui consiste à faire communiquer l’intérieur
du suc avec lo vagin au moyen « l’un drain.

Ce drain constitue la soupape tle sûreté, permettant
d’éviter les dangers de la suppuration ; il sera
bon, lorsque ce dernier procédé aura été employé, do
faire un lavage quotidien abondant de In cavité du
sac avec un liquide antiseptique.

Pour les suites, même conduite à tenir qu’après
une ovariotomie.

2° Kyste firtal mort.

Si le diagnostic de grossesse extra-utérine a été
fait depuis quelque temps, le diagnostic de la mort
du foetus sera facile à établir ; les signes étant les
mêmes que dans le cas de fo-tus mort, alors que la
grossesse est utérine.

Mais le plus souvent la femme vient consulter pour
une tumeur abdominale dont ou ignore la nature.

Les antécédents permettront de faire le diagnostic ;
mais les renseignements donnés par la femme no
seront acceptés qu’avec une certaine réserve.

Lnwson-Tait rapporte l’observation d’une femme
qui, atteinte d’un double kyste de l’ovaire, ainsi
que le démontra l’opération, faisait l’histoire oxacto
188 ÏROtRIES UUCL’UTolUKS
d’une grossesse qu’elle aurait eue trois ans auparavant,
avec mouvements nets de l’enfant, faux travail,
enfin tous les symptômes d’une grossesse
extra-utérine.

Lorsque lo diagnostic de grossesse extra-utérine
n’aura pas été fait antérieurement et que ht mort dit
foetus sera de date récente, il sera, malgré cela,
facile d’établir le diagnostic : car les parties foetales
offriront,au palper et au toucher, encore un certain
degré de résistance ; mais, si la mort est ancienne,
le diagnostic, eu île hors des antécédents, sera
des plus difficiles à faire avec celui d’un kyste de
l’ovaire.

De toute façon, la conduite sera la même, qu’il s’agisse
d’un kyste fo »lal ou d’un kyste ovarien, le traitement
différant peu dans l’un ou l’autre cas.

S’il s’agit d’un foetus mort depuis longtemps, six
mois ou un an, le kyste est de petit volume et
quelques auteurs conseillent l’expectation ; mais à
l’heure actuelle, par suite des progrès réalisés grâce
à l’antisepsie, les chirurgiens, en général, préfèrent
l’intervention, par crainte de voir survenir soit
une péritonite soit une suppuration par rupture du
kyste.

Dans le cas de mort récente du foetus, l’hésitation
n’est plus permise, l’intervention s’impose ; la présence
de cette tumeur foetale constitue un danger
constant pour la femme, en l’exposant à la rupture
du kyste, et par là à une hémorragie ou à une péritonite
ou à la formation d’un abcès qui s’ouvrira en
un point variable.

Ces dangers sont moins grands, il est vrai, que
pendant la vie du foetus ; mais ils sont suffisants pour
nécessiter une intervention.
TROURM » UÉMORHACIQI ES fÉRIPIIÈRlQUES I8ÎI
Le procédé opératoire est le même, que te foetus
soit mort ou vivant.
'.V Hémorragie intra-périhiuate sans hematocèle .

L’hémorragie iutra-péritonéalea un début brusque
et rapide ; à la suite d’une douleur abdominale plus
ou moins vive, il y a do l’affaiblissement, bientôt des
syncopes, refroidissement des extrémités et accélération
considérable du pouls, en un mot, tous les
symptômes d’une hémorragie interne grave ; la
cause habituelle en est la rupture d’une grossesse
extra-utérine.

Malgré la gravité apparente de l’étal dans lequel
se trouve la femme, il est exceptionnel que la mort
en soit la conséquence.

Sous l’influence de l’état syncopal, la circulation
se ralentit, des caillots se forment à l’endroit où se
faisait l’hémorragie abdominale, el l’hémostase en
résulte,

La question qui se pose en pareil cas est celle de
savoir s’il vaut mieux ou non intervenir pour sauver
la vie de la femme.

La laparotomie « pion est obligé de faire en pareil
cas, est pratiiptée sur un sujet très affaibli, et par
conséquent dans de mauvaises conditions, au point
de vue « lu pronostic ultérieur ; d’autre part, la recherche
des vaisseaux hémorragipares est parfois
difficile et on se trouve eu présence d’une opération
très arduo à pratiquer.

Aussi troitve-t-ondeux camps très nets tut sujet de
la conduite à tenir: les partisans de l’intervention et
ceux de rexpectation.

Personnellement, voici In conduite que je me suis
tracée on pareil cas :
IUQ THOIBI.KS CIRCULATOIRES
Si toutes les conditions propices pour l’exécutiou
d’une laparotomie sont réunies, je la pratique en faisant
usage du plan incliné de Treudelenhitrg, qui
permet « le trou ver bien plus facilement les vaisseaux
rompus qui fournissent du sang.

Quanti, au contraire, la laparotomie ne peut être
pratiquée que dans des conditions défavorables,
manque de lumière, manque d’assistants, manque
d’instruments, etc., je me résous à l’oxpeclation, plaçant
ht femme horizontalement, appliquant sur l’abdomen
de la glace ou des compresses froides, et surveillant
l’état syncopal dans lequel elle se trouve,
sans essayer do lo faire cesser, car il est favorable h
l’hémostase ; mais d’autre part combattant par des
moyens appropriés (piqûres d elher ou de caféine) 
les syncopes graves qui pourraient se produire et
qui seraient capables d’aboutir à la mort.
Y Hematocèle intra- ou extra-péritonéale.

L’hématocèle, qu’elle soit inlra- ou extra périlotiéalo,
se présente à l’observation sous les traits cliniques
quo voici :

Chez uno femme tantôt bien portante, tantôt génitalement
malade depuis un certain temps, tantôt présentant
les symptômes d’une grossesse anormale,
surviennent soit brusquement, soit insidieusement,
une douleur localisée au bas-venlre, avec nausées ou
vomissements, et un certain degré do réaction fébrile.


Dans la forme brusque, cataclysmique de Robert Darne*,
la douleur est soudaine et violente ; il y a d’emblée
tendance à la syncope et parfois syncope véritable,
refroidissement des extrémités, pâleur neeen-
TRQt RLES IIÊMORRA0IQIES PÉRII'IIÉRIQUES HU
tuée des téguments, eu un mot tous les signes d’uno
hémorragie interne.

La mort peut être la conséquence do celto hémorragie,
ainsi qu’il a été vu aux paragraphes précédents ;
sinon ritématocèle se constitue ; el à ce début aigu
succèdent des accidents à marche stibaiguë cl bientôt
chronique.

Les symptômes de la maladie confirmée consistent
en douleurs localisées au bas-ventre, nausées et vomissements,
réaction fébrile modérée, affaiblissement
général.

L’examen local permet de constater l’existence de
la tumeur précédemment décrite, et dont la coniigttratiimvariesuivnnt
qu’il s’agitd’imchciuntocèleextraou
iulra-péritonéale.

Quand la terminaison se fait par résolution cl résorption,
ou voit les symptômes se calmer petit à
petit, el localement la tumeur diminuer en mémo
temps qu’elle devient plus dure.

Dans les cas exceptionnels où il y a suppuration,
la fièvre devient plus vive, il y a parfois des frissons,
état général en rapport avec le degré de I » température
 ; terminaison possible par une péritonite généralisée,
le plus souvent ouverture, soit spontanée,
soit cbirurgicalo, et atténuation des symptômes à
partir de co moment.

La tumeur formée parla coagulation du sang dans
le petit bassin ne peut guère être confondue avec un
kyste tle l’ovaire ou un fibrome utérin, cas où la
tumeur est plus ou moins mobile et nettement limitée.


Jo ne fais également que mentionner la rétroversion
de l’utérus gravide.

La confusion sera surtout facile avec la pelvi-péri-
VM TKOIHLES i ;|Ri.t !LAT01RESlonitevm cas à'hematocèle intra-pèrilonéatc, et avec te
phlegmon de* ligament* targes en cas ù'hémafaeèle extrapéritouéale
(1).
La bas* du traitement est l’expectalion. ~ Dix-neuf
hématocèles sur vingt environ guérissent spontanément
(Kir le simple repos au lit.

Toutefois l’expeclation doit faire place à l’intervention
dans les cas suivants :

1* Hematocèle récidivante. C’est-à-dire quand, après
la sédation des premiers accidents hémorragiques, il
en survient do nouveaux, nu bout de quatre ou cinq
jours.

Otto réapparition dcVhcmorragie indique que la
source n’est pas tarie, et qu’il se produira probablement
de nouvelles hémorragies, dont une pourrait
être rapidement mortelle.

Eu tout cas, la succession mémo de ces hémorragies
affaiblit considérablement la femme el l’expose
à In mort par cachexie progressive ; d’où la nécessité
d’intervenir.

2° Hematocèle suppuré ». Il importe, comme pour toute
suppuration, d’évacuer le pus le plus promptemeut
possible.

Cette complication est reconnue à l’intensité de la
lièvre, à la fluctuation de (a tumeur qui succède à sa
dureté primitive.

Le pus doit alors être évacué à l’aide du bistouri
au point de la tumeur qui est le plus fluctuant et
superficiel, te plus souvent au niveau du vagin.

Après l’ouverture grand lavage et drainage.

Le traitement ultérieur est le même quo celui d’un
abcès.
(I) Pour le diagnostic se reporter à mon Traité de Gynécologie,
2*édit., p. 419.TROUBLES IIEMORIUUIQLK* rÉRIrïlÉtlIQlKS |93
3" Hematocèle trop volumineuse. —Dans le casd’épanctieineut
sanguin trop considérable, lu résorption
st *" »tl avec une telle lenteur que lu femme s’épuise,
à tel point que sa vie est mise en « langer ; eu
pareil cas l’intervention parait préférable dès le début,

Y Hematocèle stationnaire. — Enfin, dans certains
cas d’Itématocèle, la résorption, (tour des raisons
mal connues, ne se fait pas ; la maladie reste stationnaire
et ne guérirait qu’avec une extrême lenteur,
si le chirurgien n’intervenait pas.
L’intervention peul être faite, soit par ht voie abdominale,
soit par la voie vaginale.
En cas de suppuration, il sera préférable de recourir
à la voie vaginale toutes les fois que la collection
fera une notable saillie du côté du vagin ; la laparotomie
ne devra être que l’exception.

Au contraire, quand il n’y a pas suppuration, et que
l’intervention s’adresse uniquement à la collection
sanguine, il faudra donner la préférence à la laparotomie,
qui permet d’arriver sur la source du sang,
c’est-à-dire sur la trompe rmnime.de la lier et même
au besoin do l’enlever ; il importe en effet de tarir en
pareil cas la source de l’hémorragie. — La voie vaginale
sera réservée à des cas spéciaux où In tumeur
fait une saillie excessivement marquée du côté du
vagin. L’incision vaginale doit être eu pareil cas faite
au niveau du cul-de-sac postérieur ; le sang est évacué
par cette ouverture ; celte voie présente le grand
désavantagodo ne pas permettre l’exploration du système
génital et de laisser le chirurgien désarmé, s’il
survenait une hémorragie importante, que le tamponnement
serait impuissant à arrêter.
191 TROUBLES CIRCULATOIRES
5* Rupture secondaire du kyste fatal.

Par rupture secondaire on entend, ainsi qu’il a été
•dit, celle qui survient à une époque avancée de la
grossesse et qui livre passage au foetus dans la cavité
abdominale ; elle est distincte de la rupture primitive,
où la trompe par sa solution de continuité tantôt
tlonnc naissance à l’hémorragie, tantôt permet
l’évolution ultérieure de la grossesse extra-utérine,
qui se transforme en variété abdominale ou en souspéritonéo-pelvicnne.


Cette rupture secondaire s’accompagne d’une brusque
douleur dans l’abdomen, suivie quelquefois « le
la sensation d’un déplacement foetal accentué ; de
graves symptômes de péritonite, d’hémorragie interne,
ou simplement de choc ne tardent pas à mettre
la vie de la femme en danger.

Quelquefois cependant les accidents sont relativement
bénins, le foetus succombe el séjourne comme
un simple corps étranger dans la cavité pcrilonéalc.

La laparotomie s’impose en pareil cas ; elle sera
faile d’urgence en suivant la conduite tracée à propos
de la grossesse extra-utérine avec kyste foelal
vivant.

6* Péritonite.

La péritonite peut être le résultat de la rupture du
kyste foelal ou être produite par simple inflammation
du kyste se propageant à la séreuse, ou par
suite de l’inflammation el de la suppuration de l’îiématocèle,dont
le contenu est versé dans te périloine.

La péritonite se reconnaîtra aux caractères suivants
: ballonnement progressif du ventre, douleurs
TROUBLES IIBMORRAGigUEs l’ÉRII'IIKHIQUES 19,Y
abdominales, constipation, lièvre, vomissements et
faciès périlonéal.

Le meilleur traitement, en ce cas, est l’intervention :
pratiquer la laparotomie, pour traiter directement la
cause des accidents.

En pratiquant la laparotomie, il ne faudra pas se
borner à traiter la cause (grossesse extra-Utérine ou
hematocèle)  ; mats ort devra également pratiquer un
lavage du péritoine, pour aider a son retour à l’étal
normal.

La simple expectation, avec traitement palliatif, a
donné parfois de bons résultats, mais ne suffit pas
toujours ; il faut donc ne pas hésiter trop longtemps
pour intervenir, caria péritonite peul s’aggraver el
la laparotomie, dans ces conditions, ne donnerait
pas les résultats demandés.

1* Suppuration localisée.

La suppuration locale survient dans les mêmes
circonstances que la péritonite.

Elle se fera, soit autour du kyste foetal intact ou
rompu, soit au niveau d’une hematocèle, soit après
rupture secondaire de l’oeuf.

Il va de la lièvre et de l’empâtement local, puis
de la fluctuation qui sera perçue en des points variables.


Une fois la suppuration reconnue, il faut lui ouvrir
une voie, soit par l’abdomen, soit par le vagin ; le
traitement sera le même que pour les autres abcès
du système génital.
HUITIÈME SECTIONïllouiit, !^ xervpxGénéralités.I* Troubles névralgiques locaux.
a\ Névralgie* isolées.Vulve……………………. ………. 1Vagin. ………. ïUtériw……. ITrompes.. …… ……. . SOvaires………. Sb) Névralgies associées.OrantlcA névralgie* |K ?lricnnt« i……………. *it* Troubles névralgiques éloignés ou réflexes.Vesmé ………… IHcctum et cocevx…….. ….. sTube « %e*tif..*., .. ………… ».Çfbur…….. ……………. « aHespïration…….. . . ……… IlMuscles……. … . …. …..-., . …. 12Sens..,,…, …………… 13Système nervcii*… .. IlQuand une femme vient consulter le gynécologue,
elle le fait pour l’un des trois motifs suivants :ou parce qu’elle souffre,ou parce qu’elle perd,ou parce qu’elle éprouve un trouble fonctionnel
dans la 2one génitale (tenesiite vésienl, vaginisme,
stérilité, troubles digestif », etc.}.ÏA douleur n’est attribuée eu ne maiadie du système
génital que lorsqu’elle occupe le bas-ventre ;TROUBLES XERVEUX 107.
mais les causes qui peuvent amener des souffrances
dans cette région sont excessivement nombreuses
(douleurs de la paroi abdominale, de l’intestin, de
la vessie, des articulations pelviennes, des os du
bassin, etc.).

Aussi bien souvent une femme viendra-t-elle
consulter le gynécologue, alors que la maladie dont
elle est atteinte n’a rien de gynécologique ; mais
c’est att gynécologue a établir par Un examen soigneux
le diagnostic, dont doit découler la thérapeutique.


Ce diagnostic est ici de la plus haute importance,
car voici le plus souvent comment les choses se passent
:

lîiic femmesouffre du bas-ventre ; elle va faire part
de ses souffrances h son médecin, qui naturellement
pense a l’utérus : toucher, spéculum, examen
complet du système génital. On trouve un peu d’ecIropion,
ou une déviation île l’utérus, qui imntédialeineul
sont incriminés, et le traitement esl institué
en conséquence.

Pendant des semaines et des mois le traitement
esl continué, sans qu’il y ail amélioration dans l’état
douloureux. La plupart du temps la femme se lasse
du traitement et le médecin attribue a l’inconstance
de la malade l’absence de guérison.

Cette femme va voir un autre médecin, qui souvent
fait te même diagnostic erroné, et entreprend un traitement
légèrement différent du premier,alinqu’il soit
accepté par la femme.

El les choses vont ainsi plusieurs mois ou plusieurs
années sans guérison, jusqu’à ce qu’enfln la malade
tombe entre les mains d’un médecin assez consciencieux:
ou instruit pour faire un bon examen, el pour
19$ TRQURLES XEIIVÉUX
reconnaître que la douleur n’a aucune origine génitale.


Cette histoire est celle fie beaucoup de malades
gynécologiques, et il faut avouer qu’à cet égard médecins
spécialistes ou autres pèchent par insuffisance
de diagnostic.

Quand il s’agit d’un traitement non dangereux,
cette insuffisance n’est pas grave ; mais quand elle
eondttit, ainsi que cela arrive quelquefois, à l’indication
d’une opération sérieuse, elle devient
coupable, et malheureusement le fait n’est pas
rare.

Assez souvent nous avons vu des femmes chez
lesquelles on avait conseillé l’ablation de l’utérus ou
des annexes, alors qu’il s’agissait de douleurs siégeant,
par exemple, dans les articulations sacroiliaques,
tle relâchement des symphyses, etc.

Il est pénible de voir avec quelle légèreté à l’heure
actuelle l’indication des opérations gynécologiques
est posée.

Une opération mortelle est aujourd’hui conseillée
avec la même facilité qu’on conseillerait l’avulsion
d’une dent.

Ou ne saurait trop réagir contre cet état tle
choses et la meilleure réaction consiste a poser un
diagnostic rigoureux.

Petit à petit on s’apercevra qu’un brillant opérateur
ne suffit pas pour constituer un gynécologue
parfait, mais qu’il faut en outre un diagnosticien
expérimenté et cohscîencïetix.

Le jour ofi ces deux branches soeurs de la gynécologie,
diagnostic et thérapeutique, auront grandi suffisamment
pour occuper une place à peu prés égale,
la gynécologie aura fait un grand progrès, et sera
XfiVRALGIE VUI.VAIHR 199
sortie de la période de transition qu’elle franchit actuellement.


Quand une femme souffre « lu bas-ventre, le premier
soin du médecin doit donc être de soigneusement
localiser la douleur.

S’il s’agit d’une douleiiratigmeutée parla pression,
cette localisation est relativement facile : car on
louche Ou quelque sorte la douleur, cl on peut nettement
en préciser le siège.

Lorsque ta pression ne réveille pas la douleur,
c’est par l’interrogatoire de la femme qu’on arrivera
à cette détermination. En pressant sur une région limitée
on lui demandera si c’est bien dans te territoire
exploré que les douleurs sont habituellement
ressenties. On pourra arriver ainsi par approximation
à localiser les souffrances.

Dans celte section de notre ouvrage uniquement
réservée aux troubles douloureux sans lésion appréciable
du système génital, autrement dit, aux
trouble* névralgiques, nous aurons h envisager :

i* tes troubles névralgiques locaux,

2* les troubles névralgiques éloignés ou réflexes.

Mous conformant au plan tracé dans le sommaire
qui commence ce chapitre, commençons par tes
troubles névralgiqticslocaux.

4« Xévralgtc « ultalrc

( Yutvodgnie ou vulvalgie).

La névralgie vulvaire se manifeste tantôt par une
sensibilité exagérée de la vulve, de telle sorte que tout
contact devient douloureux ; dans d’autres cas par de
véritables élancements, siégeant de préférence dans les
200 TROURI.ES XERVEUX
grandes lèvres tantôt d’un seul côté, tantôt des deux,
enfin assez fréquemment par du jnruril, qui arrive
parfois à une telle intensité et ténacité qu’il devient
pour la femme un véritable supplice.

En présence d’une névralgie vulvaire, quel que soit
son mode de manifestation, on s’cuorcera d’en établir
la cause, et a cet eflel on se rappellera que les
névralgies de la vulve, comme celles de toute autre
région, se divisent, ail point de vue éliologiquè, en
deux grandes catégories :

les symptomatiques,

les essentielles.

Les symptomatiques sont cellesqui dépendent d’une
maladie quelconque du système génital, comme la
névralgie faciale, par exemple, dépend « l’une dent
altérée.
Sublala causa toltitur effeefus. Aussitôt la cause nettement
déterminée, il faut s’empresser d’instituer le
traitement approprié, et si le diagnostic éliologiquè a
été exact, la névralgie vulvaire ne lardera pas à disparaître.


Kn l’absence de cause appréciable In névralgie est
dite essentielle ; le traitement ne pouvant être éliologiquè,
puisque la cause nous échappe, on s’attachera
a modifier l’état du système ncr%*cux local.

Que la névralgie soit lancinante, hypéreslhésique
ou prurigineuse, on prescrira des lotions très chaudes
(o&)  ou très froides (5°}, lotions qui seront renouvelées
toutes les 4, 3 ou 2 heures suivant les circonstances.
Elles pourront être faites avec de l’eau pure,
oit additionnée d’un antiseptique, .sublimé au I/IÔOO
ou acide phénîque nu I/IUO ; mais c’est la température
du liquide qui agît el non te médicament ajouté.

On se trouvera bien parfois \W pointes de feu légères.
XÉVHALGIK VOLVAIRE 20t
appliquées sur les grandes lèvres, et renouvelées tous
les3 ouf »jours.

Les cautérisations de la surface vulvaire, soit avec
de la créosote au 1/3, soit avec de la créosote pure,
soit avec une Solution de nitrate d’argent au 1/5(1,
au 1/10,onl souvent une heureuse influence, surtout
dans les formes prurigineuses.

Le massage des grandes lèvres amènera quelquefois
une sédalion très marquée, mais c’est surtout a
Y électricité qu’on aura recours avec avantage.

Electricité soit fanatique soit galvanique :
Faraâiqm, on appliquera un pôle sur la vulve en le
promenant successivement sur toutes les parties
principales de celte région, et l’attire pôle sera fixé
au niveau de la région lombaire. Séance de dix mi
nutes H un quart d’heure an maximum, au degré
d’intensité que pourra tolérer la malade ; renouveler
tous les deux jours environ.
Galvanique : une plaque grande comme la paume de
la main, recouverte d’amadou ou de peau de chamois,
est exactement appliquée sur la surface vulvaire ;
l’autre électrode, de mémo nature, sera appliquée soit
sur l’abdomen au-dessous de l’ombilic,soit de préférence
dans la région lombaire. On fera passer des
courantsddSOàCO milliampères, en montant jusqu’à
ta limite de tolérance de ta patiente ; les courants
seront lentement ren%*crsés el seront dirigés de telle
sorte que le pôle positif se trouve placé tantôt sur la
vulve, tantôt sur les lombes. La séance devra durer
de dix minutes à un quart d’heure, et être renouvelée
tous les deux jours, parfois même tous les jours.

D’une façon générale l’électricité galvanique
semble mieux réussir que la faradique, ou du moins
(elle a été mon expérience. Mais il ne faut pas se
202 TROUBLES XERVEUX
borner de parti pris à l’usage d’une seule électricité ;
on tentera d’abord l’électricité galvanique pendant
2 ou 3 séances ; si après ces 3 séances l’amélioration
est nette, on continuera ; sinon’.on s’adressera à l’électricité
faradique, qu’on abandonnerait également
après 3 séances, si elle ne donnait aucun résultat.

Ce traitement électrique est en eflet pu rénient empirique,
et ce n’est qu’après l’avoir appliqué qu’on
peut se prononcer a son égard. Il est dés cas où il
est souverain, d’autre où il ne donne aucun résultat,
sans que nous puissions expliquer ces variations.

Quand tous lés moyens, dont il vient d’être question
ont échoué, on a conseillé un traitement chirurgical
qui consiste :

soit dans la section du nerf honteux interne,

soit dans ta résection do la vulve.

La section du nerf honteux interne, outre qu’elle
est délicate h pratiquer, ne parait pas avoir donné de
résultats sérieux ; aussi est-ce un mode de traitement
actuellement abandonné.

Il n’en est pas de même de la résection des parties
de la vulve qui sont plus particulièrement le siège de
la névralgie, résection qu’on pratique de préférence
dans le cas de prurit. C’est un moyen qu’il faudra
tenter comme ultime ressource, alors que tout autre
traitement a échoué. Il consiste, la femme étant ânesthésiée,
à enlever soit les grandes lèvres, soit les
petites lèvres, soit le capuchon s’il est hypertrophié,
ou encore une certaine étendue du mont dé Vénus,
et à réunir par des sutures les brèches ainri créées,
de manière à reconstituer une vulve qui sera pauvre
en tissus, mats néanmoins suffisante, étant donnée
l’élasticité dés tissus voisins.

J’ai pratiqué cette opération dans deux cas de
XEVRALG1E VÂfilHALB 203
prurit vulvaire essentiel chez des femmes arrivées au
moment de la ménopause. Chez l’une, elle a amené
la cessation du prurit, qui a été réduit à quelques
démangeaisons sans importance. Dans l’autre, après
une amélioration très nette de quelques semaines,
 !•■ prurit est redevenu ce qu’il était auparavant.

Cette résection est donc un moyen a tenter dans les
cas rebelles, mais en spécifiant bien qu’iI n’est pas
héroïque dans tous les cas, et qu’il peut être suivi
d’insuccès.
2* Xévratgta vaginale.{Vaginodgnie ou vaginalgie).

Comme l’utérus el comme la trompe, le vagin est
un canal musculaire recouvert d’une muqueuse et
sillonné dans toute sou étendue par des ramifications
vnscuiairos et nerveuses.

Ces branches nerveuses peuvent devenir le siège
de névralgies,constituant l’état pathologique désigné
sous le nom de vaginodgnie ou vaginalgie.

Cette névralgie vaginale peut se manifester sous
deux formes, dont nous retrouverons les analogues
danslanévralgiedertitérUs,dclatrompeetderovaire.
Y Forme hypéresthésique^ a laquelle on pourrait réserver
le nom de vaginalgie ; la femme ne soutire pas
spontanément, mais seulement quand il y a un contact
quelconque sur la paroi vaginale, si on veut par
exemple introduire le doigt ou le spéculum, ou
-ncorc pour l’accomplissement du coll. Cette variété
de névralgie vaginale fait partie du vaginisme et nous
en parlons en détail en exposant le traitement de ce
trouble fonctionnel à la section Stérilité (Cinquième
section^
201 TIIOUIUBS NERVEUX21 »Forme à accès douloureux qu’on pourrait désigner
sous lé nom de vaginodgnie, dans laquelle tout le conduit-
vaginal est s/tontanément douloureux, sans qu’on
exerce le moindre contact sur sa surface. C’est une
sorte de colique vaginale qui Se produit, et qui dure
de quelques minutes a quelques heures, simulant
jusqu’à un certain | »ointune colique néphrétique ou
Un début dé péritonite. L’accès passé, tout rentre
dans l’ordre jusqu’à l’accès suivant, absolument
comme dans toute colique.

Ces accès douloureux sont presque constamment
sous la dépendance « le l’hystérie.

Je ne parlerai pas ici du traitement de laforme hgpéresthésiqueilc
la névralgie vaginale (vaginalgie)  : car
cllesera examinée à propos du vaginisme (section 5':
je me bornerai à exposer celui AvAa forme à cteeè* douloureux
(vaginodynie).

Pendant l’accès douloureux même Frosta indiqué
d’agir de la façon suivante :

Avec l’index et le médius introduits ensemble
dans le vagin, on déprime fortement le plancher pèrinéa) 
dans la direction du sacrum, pendant que le
pouce de la même main prend point d’appui sur la
face externe de la région coccygicnnc. Par celle
manipulation qui doit durer quelques minutes jusqu’à
ce que la douleur ail disparu, on fait un véritable
massage de tout le diaphragme pelvien, et
on amène de la sorte la cessation de sa contracture,
de même qu’on amène celle d’une crampe musculaire
en exerçant une compression circulaire autour
d’un membre.

C’est le môme mécanisme de traitement, el il se
montre également cfllcacc dans les deux cas.

Dans les cas exceptionnels où ce traitement ne se-
NÉVRALGIE UTERINE 205
rail pas sufllsant, on pourra avoir recours à une piqûre
de morphine, mais sans oublier qu’il faut autant
que possible être sobre de ce moyen thérapeutique
avec les hystériques.

Pour préserver le retour des accès, on aura surtout
recours au traitement général, hydrothérapie et
bromure de potassium.

Le bourrage du vagin fait d’une façon régulière
pendant 3 ou 4 semaines pourrait également avoir
une action très salutaire.

3* Xétratgle utérine

(Hys/ératgie ou hystérodynie).

De môme que la névralgie vaginale, la névralgie
utérine se manifeste sous deux formes :

4* Tantôt sous forme û'hypére*thé*ie utérine
(hystérafgte). Spontanément l’utérus n’est cause
d’aucune douleur, mais une pression quelconque la
réveille ; que cette pression soit celle de l’intestin
dans la position debout prolongée, celle du doigt
pendant le toucher explorateur, du spéculum alors
qu’on fait usage de cet instrument, ou encore celle
du pénis pendant les relations sexuelles.

A l’examen de la femme on trouve tout le système
génital normal, pas de déviation d’organe, pas d’annexés
perceptibles ; mais, en appuyant avec l’extrémité
du doigt sur l’utérus, on détermine une douleur
très vive, dont les points maxima d’intensité sont,
m général, le pourtour de l’orifice externe, et
risthme dans sa partie antérieure.

Cet état desensibilile utérine, dans les cas simples,
ne s’accompagne d’aucune maladie génitale, mais
ftliDAriafiQUÉ OTHÉCOLOGIQUE 12206 TROURLES NERVEUX
dans d’autres il peu ! y avoir coïncidence ; par
exemple, en mémo temps qu’hypércsthésic de l’utérus,
il peut y avoir déviation, et cet état pathologique
coïncidant peut même être la cause de la névralgie.
D’où la règle, que nous verrons à propos du traitemenl,
de toujours commencer par traiter la maladie
quitta pu diagnostiquer au niveau du système génital,
alors qu’il va liypércslhésie Utérine.
, 2* Tantôt sous formé A'accè* douù>ureuX{l\yslcrtHlynie).
Voici l’allure de la névralgie en pareil cas : à la
suite d’un choc sur le bas-ventre, d’une injection
vaginale, de relations sexuelles, en un mot de tout
Irauma ayant atteint la zone utérine, ou sans cause
appréciable, la femme est prise, pendant un temps
variant de quelques minutesù quelques heures, mais
rarement plus d’une heure, d’une douleur vive,
ayant absolument la formé de colique, et occupant
exactement la région Iiypogasfriqitc.

Cet accès douloureux se termine souvent, mais non
constamment par l’expulsion d’un bloc de mucosités.
qui ont été vraisemblablement chassées de la cavité
de l’utérus par les contractions douloureuses de l’organe.
Plus rarement il prend fin par une légère hémorragie
provenant de ta muqueuse Utérine.

L’accès terminé, tout rentre dans l’ordre jusqu’à
l’accès suivant.

En somme il s’agit d’une crisedecolique utérine se
faisant soit a vide, soit pour expulser le contenu « le
l’utérus.

C’est une sorte de petit avorlement apuerpéral, c’està-dire
sans existence de grossesse.

Il présente la plus grande analogie avec les crises
analogues que nous rencontrerons dans la névralgie
tubaire:
NÉVIIALCSIE U1ÊRIXE 207
Dans l’un et l’attire cas la névralgie pouvant être
symptomaliquo d’une maladie génitale, il faut commencer
par traiter celte maladie si on lo rencontre:
c’est là le premier point do la thérapeutique.

Dans les cas ou l’on n’a pas ce traitement à instituer,
il faudra agir sur l’innervation même de l’utérus
par des moyens généraux el locaux.
Moyens généraux t hydrothérapie, bromure de potassium,
gymnastique, exercice hygiénique.
Moyen* locaux : bourrage du vagin pour modifier la
circulation utérine, dilatation de l’utérus avec des
laminaires, ou métallique sous le chloroforme, en
complétant la dilatation par le curage. Massage de
l’utérus.

Électricité soit faradique soit galvanique. Etcctricitè
faradiquê : un pôle sur le co| et l’autre sur
fa paroi abdominale, ou électricité bipolaire rectoutérine
à l’aide d’Une tige spéciale disposée à cet
effel. Electricité galvanique : la plaque sur l’abdomen
e| l’attire pôle,soit en charbon soilen platine,ou sur
le col, ou dans le col, ou enfin dans la cavité utérine.
Courants de 30 à 60 milliampèrcs, lentement renversés
 ; séance 3 fois par semaine de dix minutes à un
quart d’heure de durée chaque.

L’électricité peut être avantageusement combinée
avec le massage, et ce traitement local complété par
le traitement général, tel que l’emploi de l’hydrothérapie
par exemple.

Comme médicament pouvant agir sur la sensibilité
utérine cl la calmer, en dehors des opiacés, dont il
faut éviter l’emploi, surtout la morphine, on tes réserver
à des circonstances tout à fait exceptionnelles,
on peut faire usage de la teinture de Vibuntum prunifolium
au 1/2 à la dose de 100 gfmttes par 24 heures,
208 TliOLHLKS XKRVEVX
20 gouttes toutes les heures ; co médicament pourra
dire très utile ilans l’Iiystérodynie, c’est-à-dire la
forme tle névralgie à accès douloureux.

I* .\évraigle tubaire.
[Tubalgie. Tubodynie).

Mêmes considérations que pour la névralgie utérine.


La névralgie tubaire se manifeste sous deux
formes :

Tantôt l’hypéresthèsie tubaire (ttibalgio) qu’on réveille,
nlorsqu’on déprime iesctils-do-sac latéraux du
vagin. La trompe elle-même n’est pas perceptible : car,
lorsqu’elle l’est, cela indique un étal pathologique,
et la douleur qui existe à son niveau n’est pas duc à
de la névralgie pure, mais à un véritable état pathologique,
inflammation ou tumeur.

Tantôt des crises douloureuses (tubodynie) soit uniatérales
soit bilatérales. Ce sont de véritables coliques
salpingicnnes, qui se produisent—tantôt sous
l’influence « lo la salpingite el de la sécrétion qui eu
résulte,que la colique chasse vers l’utérus,-— tantôt
saus lésion appréciable île l’organe, véritable colique
à sec, analogue à celles qui peuvent se produire
dans tous les organes à libres lisses, et qui ont
une cause centrale, c’est-à-dire nerveuse, l’organe
restant normal. — La seconde variété do colique salpingienne,
c’est-à-dire celle sans lésion, appartient
seule à la névralgie tubaire ; car la première variété
ne dépend plus de la névralgie simple, mais appartient
à un état’pathologique nettement constitué, a
la salpingite.
XKVRAU.O. TIRAIRK 209
Les douleurs, qui se montrent dans ta tubodynie et
dans la Ittbalgt-, peuvent donc exister identiques
soit avec une trompe saine, soit avec une trompe pathologique.
On ne leur donne le nom de névralgie
que lorsqu’elles existent avec une trompe saine:
car, lorsque la trompe esl malade, la souffrance fait
partie du cortège symptomalique de la maladie salpingienne.


Donc, quand une malade accuse des douleurs qui
peuvent être étiquetées névralgie tubaire, cherchez la
trompe ; si vous no pouvez la trouver, la dénomination
névralgio lubairoésl exacte ; si, au contraire, elle
esl perceptible, ce qui Indiquo son état pathologique,
il ne s’agit plus dc]iiévralgio, maisd’uné autre
maladie tubaire, eu général inflammation ou tumeur,
contre laquelle on instituera un traitement approprié.


En cas de névralgie quel devra être ce traitement ?

H présentera la plus grande analogie avec celtii de
la névralgio utérine, à savoir :
Moyen* généraux i hydrothérapie, bromure de potassium,
gymnastique, exercice hygiénique.
Moyens locaux : bourrage du vagin, qui modifie la
circulation et par là mémo l’innervation de toute la
périphérie de l’utérus. Dilatation de l’utérus, qui
agit aussi par Voie réflexe sur la vitalité « les trompés.
Massage « les trompes. Electricité soil faradiqiio soit
galvanique, en agissant connue polir l’éledrisation
utérine, mais en appliquant le pôle intérieur dans
l’un des culs-de-sac latéraux du vagin. Commo calmant
de l’accès douloureux lui-môme, on emploie la
teinture de Viburnùm prunifolium ou exceptionnellement
la morphine.
2IQ TROIBLKS NERVKIX
&* .\é vralgl t » « varieane.
{Ovuralgie.Ovarodynie).

Par ovaralgic ou point ovarien on a désigné
(Chareot) uu point douloureux qui siège dans la paroi
abdominale à l’union de lignes réunissant les
2 épines iliaques antéro-supérieiire.s et la perpendiculaire
tombant sur l’éminenco ilio-pectinéo ; on en
a fait un signe de l’hystérie.

Celle dénomination provient do ce qtto l’on a attribué
ce point douloureux à l’ovaire, la pression à ce
niveau correspondant à peu près à la situation de
l’ovaire, normalement placé.

Mais celte dénomination et l’explication sur laquelle
elle est basée sont erronées:car ce point douloureux
ne varie pas do place avec les déplacements
do l’ovaire ; on lo rencontre en outre chez la femme
& qui on n enlevé les ovaires, enfin il peut aussi
oxister chez l’homme.

C’est un point pariétal, siégeant dans la paroi
abdominale, à siège soit musculaire soit nerveux,
la choso resto à déterminer. Sa meilleure désignation
serait cello de point iliaque de l’hystérie, désignation
d’ailleurs employée par Charcol concurremment
avec celle d’ovaralgie.

11 existe ainsi dans l’hystérie de nombreux points
douloureux sur toute la surface du corps, points dont
l’iliaque fait partie.

L’ovaralgie oxistc, mais elle est tout autre chose
quo le point douloureux en question, que nous ne
désignerons plus désormais que sous le nom de point
iliaque de f hystérie.

L’ovaralgie est une des formes de la névralgie ova-
NÉVRALGIE OVARIENNE 211
rienne ; mais cette névralgie n’a rien à faire avec le
point iliaque, qui n’en esl en aucune façon un symptôme
et qui en est totalement indépendant.

Celte névralgie ovarienne, comme celles de la
trompe el de l’utérus, se manifeste sous deux
formes :

Tantôt par une hypéresthésie de l’organe, de telle
sorto que quand on pratique lo loucher, et que quand
l’extrémité du doigt heurto l’ovaire, la femme accuse
une douleur excessivement vive, différente do la sensation
spéciale qu’elle accuse dans les conditions normales
et qui constitue la sensibilité physiologique de
l’ovaire. Celte douleur névralgique ne se manifeste
pas seulement au toucher, mais aussi au moment du
coït, lorsque l’ovaire est déplacé soit dans la fossette
rétro-ovarienne, soit dans lo Douglas, on il devient
accessible aux heurts du gland ; elle so manifeste
encore alors qu’on applique un pessairo pour maintenir
l’utérus abaissé, et rend lo porl de cet appareil
impossible. Celte hypéresthésie so reconnaît au
toucher, qui permettra d’arriver avec l’extrémité
du doigt sur l’organe malade, qu’on pourra sentir
môme alors qu’il n’est pas altéré, et vers lequel la
douleur vive, accusée par la patiente, conduira. On
pourra en certains cas afliriiier l’existence do celte
névralgie sans licitement sentir l’ovaire, alors qu’on
délimite avec l’extrémité du doigt une région douloureuse,
correspondante comme siège et comme
étendue au siège possible et à l’étendue de l’ovaire.

Tantôt la névralgie do l’ovaire so manifeste par
dès crise* douloureuse*(ovnrodynie, par opposition à
ovnralgte, qu’on peut réserver a la forme précédente) 
qui se manifestent à là suite d’une fatigue exagérée,
d’une exploration gynécologique, dérapporlssexucls
212 TBOUBLES NEKVKVX
Là femme éprouve pendant quelques minutes à quel
« pies heures une douleur localisée à uu des côtés du
ventre, dans te voisinage do la fosso iliaque, el qui
chez certaines patientes revient avec une périodicité
assez régulière ; c’est une crise ovarienne aiialogue
aux crises tttbaires, utérines ou vaginales « le même
nature.

Ces deux variétés de douleurs ovariennes qu’on
rencontre « tans la névralgie do l’ovaire se trouvent
également dans les diverses maladies « le l’organe,
auquel cas elles n’appartiennent plus à la névralgie,
mais aux manifestations do la maladie qui oxiste.

Chez uno femmi accusant la douleur « lo la névralgie
ovarienne il faut donc,|>arl’exploration digitale,
déterminer l’état do l’uval iv. —Si cet état semble normal,
lo diagnostic sera névralgie ovarienne ; — si au
contraire l’ovaire est modifié dans son volume, dans
sa consistance, dans sa forme, il s’agit « l’une maladie
ovarienne dont il faudra établir le diagnostic.

Quant an traitement, j’ai à répéter ici à peu près
exactement ce « pie j’ai dit à propos de la névralgie
le l’utérus cl de la trompe.
Moyen* généraux : Hydrothérapie, bromure « le potassium,
gymnastique, exercice hygiénique.
Moyen* locaux : Bourrage du vagin, massage, électricité
faradiqtie ou galvanique. Comme calmant de
l’accès: teinture de Yiburntim pritnifolium et exceptionnellement
morphine.

Dans certains cas l’acuité des symptômes peut
conduire à discuter l’opportunité do la castration ;
nous examinerons en détail celte question à propos
des névralgies associées ou grandes névralgies pelviennes,
auxquelles notre sujet nous amène d’ailleurs
maintenant.
OH A NUES NÉVRAUilES IKLVIKNNKS 213
U* Grande* » névralgies pelvienne*.

(Génitalgie, f/énitodgnie).

Par grandes névralgies pelviennes on entend t’association
de toutes les névralgies isolées qui ont été
étudiées précédemment : névralgies do la vulve, « lu
vagin, de l’utérus, des trompes, des ovaires, association
le plus souvent partielle : car il est rare de voir
la névralgie englobant tout le système génital ; il
peut y avoir coïncidonce do névralgies vésico-uréIrale,
recto-anale, ou encore « lo filets nerveux qui
cheminent soit dans la paroi pelvienne, soit dans le
diaphragme musculaire pelvien.

C’est un véritable bouquet névralgique, plus ou
moins fourni suivant les cas.

Les deux formes hypéreslhésieel accèsdoulotireiix,
qu’il a été possible de dissocier à propos des névralgies
isolées, sont ici confondues, cl constituent par leur
réunion en proportion variable ht symptomatologie
de la grande névralgie pelvien ne.

Cette symptomatologioest d’ailleurs très variable,
cl il serait encore impossible d’en tracer un tableau
uniforme : car les souffrances varient beaucoup
comme intensité, comme forme, comme périodicité,
suivant les malades ;

Ce qu’il y a « le constant, ce sont les douleurs tantôt
continues, tantôt sous forme « l’accès qui existent
dans toute la zone génitale.

A l’examen on trouve le système génital sain, ou
atteint do lésions insignifiantes.

Le cas ou il existe des lésions sérieuses du système
génital ne rentrent plus dans le cadro des grandes
névralgies pelviennes: car alors il s’agit d’une mala-
211 TROURLES NERVEUX
dio génitale, avec douleurs qui en dépendent, douleurs
exagérées par un système nerveux malade ou
trop impressionnable, mais prenant leur origine
dans une maladie nettement définissable du système
génital.

Dans (es grandes névralgies pelviennes lo système
génital esl sain, ou atteint de lésions insignifiantes,
comme une légère déviation, une faible ci.dométritc:
c’est le système nerveux seul qui est malade.

On trouve donc le système génital sain, el un point
de vue de la sensibilité locale à la pression « lu doigt
explorateur, il existe de grandes variations :

Tantôt il y a une hypéresthésie trèsprononcée d’un
ou plusieurs organes du système génital : ovaires,
trompes, utérus, vagin, vulve ; tantôt, nu contraire,
cette hypéresthésie est pett marquée, parfois même
nulle, et quand « m cherche à localiser la douleur
avec le « loigl,la patiente répond nettement : Oui, c’est
bien là oh vous appuyez « pie je souffre habituellement,
mais la pression de votre doigt lie m’est pas
douloureuse.

Ces vnriationsde la sensibilité locale n’ont malheureusement
aucune valeur séméiologique, ainsi « pie
nous le verrons tout à l’heure à propos du diaguoslic
et du traitement.

Le diagnostic de la grande névralgie pelvienne ne
présente pas do difficultés : une femme souffre de
son syslèmegénital, peu, moyennement ou beaucoup,
et à l’examen on trouve ce système génital normal ou
presque normal : il s’agit d’une névralgie pelvienne,
« lui sera dite grande, si ces douleurs comprennent
plusieurs organes « lu système génital, el si l’intensité
des douleurs rend la vie intolérable.

L’intérêt ne réside pas dans lu solution de ce dia-
« HtAXIiES XKVRÂÙHK* l’ELVIEXXES 215
gnostic,mais « ians celui de la cause « le la névralgie.

A cet égard, muis plaçant exclusivement sur lo
terrain pratique, c’est-a-« !ire thérapeutique, il faut
diviser les névralgies pelviennes en « lettx classes :

celles d’origine centrale,

celles d’origine périphérique,
l »ar abréviation les centrale* et les périphériques.

Les centrales proviennent d’une maladie « tu système
nerveux central, exceptionnellement lattes, paralysie
générale, myélite d’origines diverses, lo plus
ordinairement hystérie ou neurasthénie, deux maladies
si fréquentes chez, la femme à l’époque actuelle.

Les périphériques, « le nature rhumatismale, syphilitique,
saturnine on autre, comme ta névralgie de
toute autre région du c« »rps, dépendent de modifications
survenues dans la vitalité même des nerfs « le
la région, et n’ont rien à voir avec le système nerveux
central.

Il suffit « l’une courte réflexion pour comprendre
l’importance qu’il y aurait à distinguer une névralgie
centrale d’une périphérique : car, dans le premier
cas,lo traitement doit s’adresser au système nerveux
central, et dans le second, au contraire, an système
nerveux local.

Avec une névralgie centrale, toute thérapeutique
locale seraillusoire,quelle quesoitsonénergie ; si, par
exemple, avec une névralgie centraio, on enlève chirurgicalement
lotit le système génital : utérus,
trompes cl ovaires, on aura fait une opération parfaitement
inutile, qui n’aurait été justifiée qu’avec une
névralgio périphérique. D’autre pàrt^ avec une névralgie
périphérique, tous les moyens qui s’adresseront
au syslème nerveux central ne sauraient con« f
duire à la guérison ; la thérapeutique faitfausso voie.
2IC TROUBLES XKRVKUX
4 prhri on pourrait croire qu’avec la névralgie
centrale, il n’y a 'pas. d’iiypéreslhésie locale, pas de
douleur à la pression, et que celte hypéresthésie est
la preuve des névralgies périphériques ; mais il n’en
est rien, ce rapport n existe pas,et le diagnostic éliologiquè
qui. prendrait celte appréciation comme
base, risquerait d’être erroné.

Le seul moyen do diagnostic à notre disposition
est de reconnaître l’existence « t’iiue « les maladies du
système nerveux central dont il a été précédemment
question.

Donc, quand uno femme est atteinte d’une grande
névralgio polviçnne, on cherchera chez ello lo stigmate
du tabès, de la paralysie généralo, d’une
myélite, el surtout do l’hystérie et de la neurasthénie.


L’Iiystério et là neurasthénie, qu’on aura surtout
en vue, alors qu’il s’agit de poser lo diagnostic actuel,
so reconnaissent maintenant à des sigiios précis
qui, dans la majorité des cas, ne laissent pas de doutes
sur l’existence do la maladie.

Or, quand l’un do ces étals pathologiques existe,
on conclura h la névralgie centrale, sous l’influence
de la maladie constatée, sinon on diagnostiquera
névralgie périphérique.

J’entrevois lino objection : malgré l’existence de
l’hystérie, il peut y avoir coïncidenco d’une névralgie
périphériquo, c’est possible, mais le cas doit rarement
se présenter ; enfin nous sommes obligés d’accepter,
faute do meilleure, la manière précédente
d’établir le diagnostic.

Jusqu’à nouveau progrés nous poserons lo diagnostic
do la fa ;on qui vient d’être exposée, et c’est
sur « petto base « tue nous établirons les indication* thé-
i.UASDES NÊVHAUilKS PELVIENNES 21ÎcapeuUqu**, qu’il nous reste maintenant à examiner.


A l’heure actuelle il n’est pas, pour les malades et
le médecin, de maladie dont la thérapeutique soit
plus déconcertante qtto celle des grandes névralgies
pelviennes. Personne n’est « l’accord sur co traitement,
et la malheureuse qui est atteinte de ce mat,
après avoir essayé consciencieusement do tous les
traitements, n’éprouve souvent aucun soulagement,
et n’a plus espoir quo dans la morphine ou le
suicide.

Si elle va consulter un électricien, il promet de la
guérir avec l’électricité ;---si un masseur,le massage
doit être souverain ; — si un médecin, les calmants,
1'hydrolhérapie, les eaux minérales appropriées amèneront
la guérison désirée ; mais il déconseille toute
opération chirurgicale comme dangerouso et parfaitement
inutile. —Si enfin la malade va trouver un
chirurgien,les uns conseilleront l’abstention de toute
opération, les autres promettront la guérison avec
l’ablation du système génital, soit partielle par la voie
abdominale, soit totale par la voie vaginale.

De telle sorte que la malade, égarée dans cette
tour de Babel do la thérapeutique, né sait plus absolument
que faire, quelle décision prendre.

Kssayons, s’il est possible, do jeter quelque clarté
dans cette question si embrouillée et d’arriver à « les
conclusions conformes à nos connaissances actuelles :

Notre base de traitement esl là variété même « le
névralgie, et nous avons vu précédemment t* ment
nous arrivions à ce diagnostic ; examinons du*, 'a
conduite à tenir successivement : a. dans la névralgie
périphérique, h. dans la névralgie centrale.
a. Xévralgte périphérique. —11 est (rois modes dt.
THÉRAPEUTIQUE CYXECOLOGIgCli 13218 ^TROURLBS XEJiyKVX
Iraitoinont qu’on peut à peu près placer sur la même
ligue à savoir :

le massage,

l’électricité,

lo traitement médical.
a, lss massage sera fait d’après les principes indiqués
dans la seconde section do cet ouvrage, et poursuivi
pendant un temps suffisant pour qu’il puisse
« tonner les résultats qu’on est eu droil « l’attendre,
c’est-a-diro pendant un mois au moins, à trois séances
par semaine.
b. i:électricité sera foradiquo ou galvanique. Les
ailleurs no sont |>as d’accord sur celle qui mérite la
préférenco, bien que la faradiquo réunisse le plus d« >
suffrages. Pour plus de sôreté on aura recours, s’il
est nécessaire, à l’une el à l’autre, en commença ni
parla faradiquo.

Un polo sera placé dans le vagin sur lo col de î"ulérus^
puis successivement dans chacun des culs-desac,
et l’aulre pôle appliqué soit sur l’abdomen, soit
sur la région lombaire, et l’on fera une séance tous
les deux jours de 10 à 15 minutes uodurée,en donnant
au courant électrique lo maximum d’intensité
que peut tolérer la malade.

Si ce traitement réussit on le continuera lo temps
iiéccssaire pour arriver à la guérison complote ; s’il
échoue, ce dont on poîirra juger après ; trois séances
quand l’amélioration obtenue est nulle, on s’adresseraà
l’électricité galvanique ;

Pour l’élcclricilé galvanique on placera un « les
pôles, charbon ou métal, soit dans le vagin, soit
dans le col, soit dans la cavité utérine, et l’attire
sous forme de platjue sur l’abdomen* et on fera passer
des courants de 50 a 100 milliànipèrcs suivant la
CRASpBS NEVRALGIES rELVIKVNES 210
tolérance de la femme, en les alternantpar do tenls
renversements, « lo façon « pto le pôle positif so trouve
tantôt sur l’abdomen tantôt dans le vagin, cl de
même pour lo pôle négatif, Séances de 10 à 15 miiiiiles
-3 fois par semaine. Si après trois séances il
« t’y a pas amélioration, inutile « te continuer ; dans le
cas contraire,poursuivre jusqu’à guérison complote.

Au lieu do faire seulement le massage ou l’éleclricité.
« m pourra en général les combiner avec avan’ago.

c. Le traitement médical consiste dans l’application
« le divers moyens, qui sont les suivants :
Rourragedu vagin associé ou non avec \a dilatation
de Iutérus à la laminaire ; ces deux moyens agissent
sur l’innervation génitale et peuvent modifier avantageusement
la vitalité « les nerfs pelviens.
Injection* vaginale* chaudes, utiles quotidiennement
avec la canule régulatrice, et associées au\ injection*
rectale* « le même genre (voir page 50).
Révulsion abdominale à l’aide de vésicatoires ou
de pointes do feu. Application quotidienne pendant
:i à'Ô heures, sur le bns-veutre, de compresses imbibées
d’une solution saturée do chlorhydrate d’ammoniaque,
et recouvertes d’un imperméable. Cette
application peut se faire pendant toute la nuit, du
coucher dé la malàdo à son lever.

Comme moyons généraux susceptibles d’agir elfii-acomonl
sur lés névralgies périphériquesJ’indique*
mi l’hydrothérapie, et comme remède lo sulfate de
quinine, l’autipyrino, le salicylate de soude, et dans
le cas de syphilis le traitement spécifi(iue au mercure
et à t’iocliire dé potassium.

Knlin comme eaux minérales françaises : les eaux
chloruréos-sodtques telles que Salios-de-Héarn, Ifiar-
22Ù TROUBLES NERVEUX
rilz-Briscous, Salins, Le Mouillère-ltesancon, « ni les
eaux simplement thermales comme Néris, Divonne.
Tous les moyens dont il vient d’être question pourront
être essayés dans l’ordre « prou préférera, jtis« pi'à
ce qu’on Irouvo celui qui convient à la forme
de la maladie existante et qui produise les résultai
désirés,

Mais si tous ces moyens échouent, il reste la ressource
d’uno opération chirurgicale.

Deux questions se posent ici :

 !• Une opération est-ellojjustiflêe ?

2* Si elle est justifiée, quelle doit-elle êlre ?
YVopératim est-elle justifiée ? Oui, quand il s’agit
« runo névralgio périphérique ; non, quand il s’agit
d’uno névralgie centrale. Donc lorsque nous aurons
à traiterune grande névralgio pelvienne « pie nous
jugeons d’origine périphérique, nous sommes parfaitement
autorisés à conseiller et à pratiquer mie
opération pour guérir ou soulager la malade.
& Quelle doit être cetteppératu>ni On peut Irêsiler
entre l’ablation dès ovaires par la voio abdominal »-
et rériucleailou « le tout le système génital, ovaires,
(rompes cl utérus, par la voie vaginale. Pour ma
pari, je n’hésiterais pas à donner là préférence et
une préférence très marquée à celte dernière intervention,
qui est ù la fois moins dangereuse et plu>
efficace que l’autre.
Donc(dan* une grande névralgie pelvienne, « rorljctne
périphérique, quand toits les moyens de traitement non
chirurgicaux soigneusement et méthodiquement appliqué*
auront échoué, Xindication thérapeutique e*t de pratiquer
(ablation du système génital, ovaire*, trompe* et utérus,
parla voùétiginate.
TROUBLES VESICMX 231
#**, .Névralgie cealrale. — Dans la névralgie centrale
tout Iroilement local est inutile, il faut instituer la
ihérapeutiquo de la maladie causale, qui est dans la
plupart des cas l’hystérie ou la neurasthénie.

Je n’exposerai pas ici le détail du traitement de ces
maladies,qu’on trouvera dans les traités des maladies
du système nerveux, et qui sont du domaine de cette
spécialité et « ion de celui de ta gynécologie.

Ce n’est pas au gynécologuo qu’incombo lo Iraîiement
do ces maladies, mais ait neiiropalliologisle ; qui
aura surtout recours contre elles à l’hydrothérapie, a
I électricité, au bromure do potassium, ot enfin à une
hygiène sévère.

Dans cos cas do névralgies centrales, mieux vaut
éviter louto thérapeutique locale : car ello est inutile,
à moins qu’on no compte sur ello pour agir
sur lo moral ; mais c’est surtout do touto t liera peut iq ;..
chirurgicale qu’il faut s’abstenir. Tous les médecins
sont à peu près d’accord aujourd’hui pour dire
que dans l’hystério touto mutilation génitale est parfaitement
inutile cl doit êlre soigneusement évitée.
Donc dan* Vhystérie et aussi dan* h neurasthénie,
*'ab$tenir rigoureusement de toute opération sur te système
ilénital, ayant pour but la cure de la maladie nerveuse.
*Y Troubles Té« lcau« .

La névralgio vésicalo peut avoir 3 origines :

origine locale,

origine génitale par voie réflexe,

origine centrale.
Elle so manifeste sous deux formes :
Tantôt par hypéresthésie de tout Vorgane, dont on se
rend bien compte quand, pratiquant le toucher va-
222 TROURLES NERVEUX
ginal, on exerce des pressions sur la vessie dans la
direction du pubis ; la femme accuse alors une douleur
plus ou moins vive. Celte cyslalgie est fréquente ;


Tantôt sous forme de lénesme vésical ; ta patiente
est obligée d’uriner 1res souvent, mais son urine
conserve toute sa limpidité, car il n’y a pas de cystite :
c’est une fausse cystite. Le lénesme vésical est également
une conséquence réflexe des maladies génitales.


Le traitement de l’une ou l’autre forme de névralgie
consistera à guérir l’allection causale ; mais soit que
l’affection causale disparaisse lentement ou « pie
la névralgie persiste après la guérison de la maladie
causale, on sera souvent appelé à instituer un
traitement direct.

Divers moyens peuvent être employés : les injections
vésicales chaudes avec une solution borique.-
à 10/0,l’application sur le bas-ventre soit de pointes
de feu, soit d’un emplâtre de Vigo, des pansements
vaginaux avec du glycérolé d’iodoforme. Mais
de tous les traitements que j’ai essayés, c’est l« *
massage et l’électricité qui m’ont donné les meilleurs
résultats, et surtout l’électricité. J’ai employé l’éle.
tricité de la façon suivante : un pôle en charbon
est introduit au niveau du col vésical, l’autre plaee
sous forme de plaque sur le bas-ventre ; courant de
faible intensité, dix à cinquante milliampères en
renversant lentement le courant, qui est alternativement
positif el négatif dans la vessie. Séance de dix
minutes à un quart d’heure tous les deux jours. 1 >
modo de traitement échoue parfois, mais il réussit
le plus souvent.
TROUBLES RECTO-COIXYCIENS 223
H* Troubles rcclo« coccygIen« 
{CoccygodynieéPrurit anal).

Les.troubles réflexes, que peuvent susciter les
maladies génitales dit col, du rectum el du coccyx,
sont :la coccygodynie elle prurit’anal.
a) Coccygodynie. — La coccygodynie est la névralgie,
du coccyx. La douleur, qui existe au niveau de cet
os, gêne la marche, la position assise, parfois même
le décubittis dorsal.

Le traitement sera symptomalique dans la plupart
des cas.

On combattra la douleur par des révulsifs, les
compresses chaudes, les vésicatoires, etc.

Les injections de chlorhydrate de morphine ont
amené des gttérisons définitives entre les mains de
(,'ourty et Scamoni.

Kn désespoir de cause, on aura recours à la seclion
des insertions musculaires el tendineuses aboutissant
au coccyx, et, si cela était insuffisant, on ferait
l’ablation do cet os.

Celte méthode est très en faveur auprès des chirurgiens
anglais et américains.
b) Prurit anal. — Le prurit anal est constitué par
une démangeaison continue ou intermittente, siégeant
à l’orifice externe de l’anus.

Il en existe 3 catégories écologiques :

l°le parasitaire,
1° le secondaire,

3" ressentie).

C’est la seconde variété qui nous intéresse ici: car
il peut être secondaire soil à une maladie même de
l’anus hémorroïdes, eczéma, herpès, brûlure) , ou
224 TR01HLES TERVEUX
par action réflexe à une maladie des organes génitaux.


Le traitement dépend de la cause, cl, résumant la
thérapeutique de toutes les variétés de prurit anal,
nous dirons :

Contre les oxyures, lavages fréquents de la marge
de l’anus avec une solution de sublimé à 1/1000, nu
besoin donner un lavement avec parties égales d’eau
et de vinaigre ordinaire, ou le lavement suivant :
Acide phénique 0 gr. 20Glycérine. 10 —Infusion d’absinthe 125 —
Dans le prurit secondaire, traiter la maladie causale
par une thérapeutique appropriée.

Quand le prurit est essentiel, lotions chaudes (50*1
à répéter plusieurs fois dans le courant de la journée ;
application d’une pommade cocaTnée à 1/10:
pointes de feu en cercle à \ ou 5 centimètres de l’orifice
anal ; application de suppositoires morphines :
calmants généraux ; au besoin, recourir à la dilatation
de l’anus avec ancstlwsie chloroformique.

0 » Troubles digestif*
{Dyspepsie. Constipation).
a) Dyspepsie. — Toute affection génitale est capable
de troubler la digestion, la plupart du temps en
amenant de la dyspepsie gastralgique par action
réflexe.

Je ne parle pas ici du prolapsus utérin, compagnon
fréquent de l’entéroplose et qui rentre dans la
catégorie des troubles mécaniques précédemment
étudiés, mais des affections utérines sans déplace-
TROUBLES DIGESTIFS 225
meut. Parmi elles la métrite occupe, au point de vue
dyspeptique, un rôle prépondérant.

La femme atteinte de métrite chronique digère
mal, et si les crises douloureuses n’attirent pas l’attention
du côté de l’estomac, l’amaigrissement progressif,
souvent inexpliqué, conduit le médecin à une
exploration attentive de tout l’organisme et assez
souvent à la découverte d’une métrite à peine soupçonnée.


Toutes les fois qu’une femme maigrit sans cause
nettement appréciable, examinez le système génital ;
souvent vous y trouverez la source des troubles nutritifs.
Il y a là une sorte de dyspepsie latente, de
cause également latente ; l’état général éveille l’attention
« lu médecin et l’examen génital éclaire la pathogénie.


L’endométrite, et surtout la métrite parenchymatcuse,
sont les affections qui sont la source la plus
fréquente de troubles dyspeptiques sérieux. Je me
contente de mentionner le cancer utérin, dont l’action
sur l’économie est due moins à son siège génital
qu’à sa nature même.

Le traitement dcladyspepsieen pareil cas consiste
« l’abord à guérir ta maladie génitale, cause de tous
les désordres qui existent, et h traiter simultanément
l’estomac, en lui appliquant une thérapeutique
appropriée à la forme de dyspepsie dont souffre la
patiente.
b}Constipation. — La constipation esl la règle chez
la femme génilalement malade. Elle résulte de circonstances
multiples : repos obligé, emploi fréquent
de l’opium, troubles digestifs qui nécessitent un régime
souvent constipant, enfin paresse de l’intestin
par voie réflexe.

Commencer par guérir l’affection génitale grâce à
un traitement approprié,et combattre simultanément
la constipation, car l’encombrement du gros intestin
par les matières fécales, surtout celui du rectum,
gêne la circulation génitale et exerce une influence
fâcheuse sur toute maladie utérine.

La constipation sera combattue par l’emploi des
laxatifs qu’on aura soin de varier pour éviter l’accoutumance
(magnésie calcinée, rhubarbe, cascara sagrada,
aloès, podopliylle, graine de lin, huilede ricin,
eaux minérales purgat ives, lavements, régimealimeitlaire
approprié, exercice, massage.

10* Troubles rardlaqncn.

Les palpitations sont fréquentes chez les femmes
atteintes d’une maladie du système génital.

Eltcssc développent le plus souvent sous l’influence
de la neurasthénie, dont la gyuécopalhie est la
source.

Pour les calmer, tout en instituant le traitement
génital, on pourra recourir au bromure de potassium
à la tlose de un à deux grammes par jour.

Ces palpitations s’accompagnent souvent « l’un
souille anémique au niveau du coeur,et peuvent parfois
« tonner le change sur l’existence d’une maladie
cardiaque, d’autant plus que la femme, souffrant « hpalpitations,
sera persuadée être atteinte d’une maladie
de ce genre.

Au médecin à rassurer la patiente.

L’état du comr en pareil cas doit toujours être établi
par un examen soigné, surtout s’il y a lieu de
conseiller à la malade une opération nécessitant
l’anestlH'sîo.
TROUBLES MUSCULAIRES 227
41* Troubles respiratoire ».

A la suite de certaines maladies du système génital,
surtout de déviations utérines, on peut observer
des troubles dyspnéiques, allant parfois jusqu’à de
véritables accès d’asthme. La correction de la
déviation fait immédiatement cesser les troubles
respiratoires.

L’autre trottblc,qu’on a observé à la suite des maladies
génitales, surtout des inflammations utérines,
est la toux, à la<mclle on a donné le nom de fottz u/trrine
à cause do son origine : c’est une toux sèche,
revenant par quintes, semblant constituer une sort*:
« le tic. A l’auscultation aucun phénomène sléthoscopique,
ce « pti est bien en rapport avec là nature nerveuse
de ce trouble fonctionnel.

Guérir la maladie génitale, c’est en même temps
faire disparaître la toux donl esl affligée la femme,
et qui ne saurait céder d’ailleurs à aucun autre
traitement.

19* Trouble » musculaires.

Lesgénitopalhcs deviennent rapidement paresseuses
de tout exercice, parce que cet exercice les fatigue
el exagère leurs douleurs dans la sphère génitale.


Aussi en résulle-l-il une atrophie de tout le système
musculaire, atrophie qui esl peut-être partiellement
due à des (roubles réflexes à point de dépari
génital.

11 esl certaines maladies génitales, par exemple
la salpingo-ovarite, 0(1 un repos prolongé au lit est
228 TROUBLES NERVEUX
nécessaire ; l’atrophie musculaire sera inévitable en
pareil cas.

Mais, toutes les fois que l’exercice sera compatible
avec la génitopalhic, il faudra le régler de telle
façon que régulièrement la malade fasse tous les
jours une certaine somme d’exercice.

Cet exercice hygiénique contribuera puissamment
au rétablissement de la malade, en fortifiant son état
général.

43* Troubles des sens.

Parmi les troubles des sens que peuvent entraîner
les maladies génitales, seiilsceux de la vue sont assez,
bien connus.

La dysménorrée (1) peut produire des irilis, des
choroïdites, des irido-choroïdiles, des hémorragies
capillaires, des rétinites.

L’amélioration ou la guérison de la dysménorrée
amène une amélioration parallèle de l’état de
l’oeil.

Dans certains cas, sous la même influence, il y a
momentanément anomalie de l’accommodation, diplopie,
strabisme.

Dans les règles à l’étal normal, il arrive souvent
que la vision périphérique est troublée, diminuée,
tandis que la vision centrale reste intacte.

Ces troubles peuvent s’expliquer soit par la voie
réflexe, soit par la modification amenée dans In circulation
par l’écoulement du sang menstruel. Entre
ces deux hypothèses il est encore impossible de se
prononcer.
(I) OAf.i.r.M.\F.T2f Arch. Toc.. 1895. p.'16.TROUBLES DU SYSTÈME XERVEUX 229
4-1 » Troublés du système nerveux.

Comme conséquence des maladies génitales on
peul voir survenir, du côté du système nerveux, des
céphalalgies persistantes, des migraines se répétant
avec une périodicité assez régulière et revenant de
préférence au moment de chaque époque menstruelle.


Enfin chez certaines/emmes prédisposées, lesgénitopathtes
persistantes et douloureuses peuvent
favoriser le développement de l’aliénation, mémo en
dehors de toute intervention opératoire.

Nous répéterons ici ce « pie nous avons dit à propos
de tous les troubles éloignés que peuvent amener les
génitopathies,à savoir qu’il faut commencer par guérir
le plus promptement et radicalement possible la
maladie génitale, et en outre appliquer au trouble
coïncident, quel qu’il soit, un traitement préventif
et cttratif approprié. De la sorte on agira à la fois
sur la maladie causale et sur les troubles pathologiques
qui en sont la conséquence ; c’est la règle
thérapeutique à laquelle il faut en général se conformer.

NEUVIÈME SECTION
DEVIATIOiNS UTÉMLNES
tîénéralités.1* Ressources thérapeutiques.2* Traitement des déviations en avant (antédéviations).a)  Antéflexioo.b)  Antëvcrsicn.3* Traitement des déviations en arrière (rétrodéviations).a)  nétroflexîon.b)  Rétroversion.4* Traitement des déviations latérales (latérodéviaiions ;.
5* Traitement des déviations en bas (prolapsus).a)  Pseudo-prolapsus. .b)  Prolapsus titéro vaginal.c)  Prolapsus vagino-utérin,
<f)  Prolapsus mixte.6- Traitement des déviations par retournement (inversion ;
a)  Inversion întra-utérine.
h)  Inversion intra-vaginale.
c\ Inversion extérieure.
Normalement, l’utérus est placé au centre du bassin,
à angle droit avec le vagin, dans l’axe h peu
près du détroit supérieur.

Telle est sa position avec une vessie modérément
remplie. Quand la vessie est distendue d’urine,
l’utérus s’incline en arrière, le corps reculant plus
que le col (rétrodéviation physiologique). Lorsque,
au contraire, la vessie se vide, l’utérus bascule en
sens contraire (anlédévialion physiologique).

Kn dehors de celte mobilité « pic lui vaut le toisi-

nage delà vessie, toute déviation de l’utérus doit
être tenue pour pathologique.
<fig. 65. — Situation normale de l’utérus.
Ces déviations peuvent se produire en cinq sens
différents :
Y Déviation en avant ou antédéviation. — Celte déviation
comprend deux variétés: la flexion et la version.
Fig. 66. — Ânt (-flexion.
Dans la Jlexion il y a coud tire du corps sur le col
(Figure 66).
Dans la version l’axe utérin reste rcctiligne el la
232 ItBVlATIOXS UTBRIXES
déviation porte sur l’utérus, qui bascule en bloc
(ligure « >7V.
Fig. 67.— AnléTcrsion.& Déviation en arrière ou rétrodéviation. — Comme
pour les antédévintions, deux variétés :
Fig. 68. — Uclroflexion.Flexion (rélroflexion, flg.08 .coudurcdu corps qui
se renverse en arrière, sur le col qui reste à peu près
dans sa position normale.

ltftvfATI0XS UTÉR1XES233Version (rétroversion, fig. 69)  ; tout l’utérus bascule
en arrière, l’axe de l’organe conservant sa rectitude
normale.
Fig. 69. — Rétroversion.
3* Déviation sur lecôté ou laférodéviation. — De même
<|uc pour les déviations antérieure et postérieure,
il y a pour chaque côté droit et gauche :
Une/lexion, laléro-flcxion droite ou gauche (droite
dans la ligure 70 .
234 DÉVIATIOXS UTERIXES
Une version, laléro-version droite ou gauche
(gauche dans la figure 70).

-t° Déviation vers Vorifice vutvo-vaginal ou prolapsus.

Trois variétés :
Première, dans laquelle l’utérus descend le premier
entraînant à sa suite lo vagin (fig. 71)  ;
Fig. 11. — Prolapsus utéro-vaginal.Seconde, dans laquelle le vagin descend le premier,
entraînant l’utérus après lui (fig. 72)  ;
Fig. 12. — Prolapsus tagino-utérin.Troisième, oh les « leux variétés précédentes Mtrouvent
réunies.
RESSOURCES TIIÈRAI'EUTIQUES 235
5* Déviation par retournement ou inversion*, trois degrés

:

Premier ou inversion intrautérine
(fig* 73, I.) 

Deuxième ou inversion intravaginaïo(fig.73,
II.) 

Troisième ou inversion extérieure
(fig. 73, fil."

Nous suivrons l’ordre « pii
précède dans l’étude des moyens
a opposer aux diverses déviations
de l’utérus ; mais avant
d’entrer dans cette élude clinique,
il est indispensable de
mettre le lecteur au courant des
ressources thérapeutiques que
nous possédons pour la cure de
ces déviations.
Fig. 13. — Inversion.I. Inversion iotra-utérinc.
— H. Inversion
intra-vaginale.
— III. Inversion extérieure.ê* Ressources thérapeutiques
a Ceintures cl pessaires, b moyens de redresser
l’utérus, c)  massage, d< électricité, e)  opérations.
a. Ceintures el pessaires. — Les ceintures, composées
tantôt d’une large bande élastique qui moule en
quelque sorte le bas-ventre, tantôt d’une plaque
hypogaslriqtie, ont pour but de maintenir la masse
intestinale et de suppléer a la paroi abdominale
affaiblie.

Klles ont une action heureuse dans les cas de ptôse
des organes abdominaux, el remédient en partie a la
pression qu’exerce la masse intestinale sur l’utérus
dévié ; elles soulagent l’utérus eu maintenant le
paquet intestinal.
$itï OKVIVTJONS LTÉRINfcSLesjtoettim, dont il a été déjà question a la soc*
Itou II, traitant de la thérapeutique générale, sont au
nombre de trois principaux ; je ne mentionne ici que
ceux dont je conseille l’usage, à savoir ;

La lige métallique ou pessaireintra-utérin (voir
figure^ page 50) qu’on fixe dans i'înjè>îeur de l’utérus
avee un fil qui traverse les lèvres du col. Celle
lige métallique maintient perméable le canal utérin
et redresse l’utérus alors qu’il est fléchi ; on remploie
fréquemment et avantageusement dans la flexion
utérine.

L’anneau élastique, ressort métallique recouvert
de caoutchouc, est le meilleur type de pessaire vaginal.
Il remplace avantageusement tous les appareils
de ce genre plus ou moins contournés et compliqués
que l’ingéniosité tios, gynécologues est arrivée à découvrir.


Comme pessaire vagino-abdominal jeconscille une
boulo de bois du volume d’un abricot, rattachée à
une ceinture abdominale a l’aide d’une monture métallique
semi-malléable, afin de pouvoir lui donner
une courbe appropriée & la conformation de la femme.
Ce pessaire est utile dans certains cas de prolapsus,
alors que le traitement opératoire est, pour une raisou
quelconque, impossible.
if. Moyens de redresser l’utérus. —On peut employer
à cet usage : la position de la femme, — les pansements
vaginaux, — certaines manoeuvres, — l’hystéroinôtre.


fin plaçant la femme en position génupectorab,
 » "est-a-dire appuyée sur les genoux ou sur les coudes
accolés a la poitrine, la pesanteur entraine la masse
intestinale vers l’ombilic et l’cpigastrc ; l’air pénètre
dans le vagin, dans lequel, grâce au retrait de la masse
RESSOURCES TIIÉtUcKCTlQlES £tt
intestinalo, la pression devient négative. Cette orientation
spéciale de la pesanteur, amenée par la position
génupcctorale, tend à redresser l’utérus, alors
qu’il est par exemple en rétroversion, et chez certaines
femmes il suffit de faire prendre la position
génupcctorale pendant plusieurs malins consécutifs,
durant un quart d’heure environ, pour voir
l’utérus réintégrer spontanément sa situation normale.


Certains pansements vaginaux, notamment le bourrage
du vagin (page 13} exercent des pressions sur
l’utérus dévié, et peuvent le redresser alors qu’ilcst
dévié, qu’il s’agisse d’une versiou ou d’une flexion.
Kri accumulant les tampons dans uu des culs-dc-sac
vaginaux on pourrait encore agir plus efficacement
sur le déplacement utérin ; c’est au. gynécologue a
savoir adapter le pansement à la déviation qu’il
désire corriger.

A l’aide desdoigls,surloul chez, les femmes dont la
paroi abdominale est mince et souple, on arrive le
plus souvent à replacer l’utérus dans la situation
qu’on désire. Pour ce faire, pendant qu’un ou deux
doigts d’une main introduite dans le vaginrepoussent
le corps de l’utérus dans la direction %oulue pour son
redressement, les doigts de l’autre main agissaut à
travers la paroi abdominale saisissent le corps de
l’utérus mis en mouvement par lés doigts vaginaux,
et l’entraînent dans la direction voulue pour obtenir
son replacement complet.

Avec riiystéromôtre on arrive aussi à réduire facilement
l’utérus déplacé. Pour ce faire il suffit d’inIroduire
lalige de l’instrumentdansla cavité utérine,
puis avec le manche d’imprimer à l’instrument le
mouvement voulu pour remettre l’utérus en position.
338 liKViATlO.NS l TKHI.NKS
L’utérus en somme coiffe l’instrumenta la façon d’un
doigt do gant et conforme sa situation exactement à
celle de l’hysléromèlre, Toutefois ce redressement
instrumental ne doit être fait que par une main
habituée a ces manipulations, avec un instrument
bien mousse et a extrémité assez volumineuse, sans
quoi ou s’exposerait à perforer l’utérus.

r. Massage. — Le massage, dont le mode d’exécution
a été décrit à la section II de cet ouvrage (voir
page 37) , rend de grands services dans le traitement
des déviations utérines.

</. EMrkilè. — L’électricité est beaucoup moins
utiteque le massage dans le traitement des déviations
utérines ; cependant on pourra dans certains cas recourir
avec avantage, soit à la galvanisation de l’uté.
rus et de ses annexes, soit a la faradisation du même
organe. Pour la technique de l’électricité en pareil
cas, on se reportera à ce qui a été dit h la deuxième
se-lion, page 26, où cette question a été traitée en
•V-* ;.ii.
e. Opérations. — Les opérations destinées à porter
remède aux déviations utérines sont très nombreuses ;
je n’ai pas t’intention de les décrire ici en détail, mais
seulement d’en dire le principe.

Les unes portent sur le vagin, d’autres sur l’utérus,
les dernières enfin sur le pourtour de Vùlérus.
■■ !• Opérations sur h vagin v
Colporaphie^ consistant a aviver la paroi vaginale
dans une certaine portion de son étendue et a réunir
a l’aide de sutures les tissus ainsi avivés, de manière
à rétrécir le vagin. La colporaphie peut être faite
stir la paroi antérieure, sur la paroi postérieure, bu
les parois latérales du Vagin.

Danslcscasderelieliement vaginal,en même temps
RBSSOUKCeS TIIKHAPKIÎIQIKS îW
•|it *'llo rétrécit le canal, cette opération forlit> les
parois vaginales.

La colporaphie postérieure se combine en général
avec la pêrinêorophiet de manière à refaire, en même
temps qu’un vagin résistant, une paroi solide eapa »
(•le de bien maintenir l’utérus.

Le rhisonnemenl du ragii », préconisé par Lefort,
• « insiste à aviver dans toute leur hauteur et verticalement
les parois vaginales, de manière & accoler la
paroi vaginale antérieure h la postérieure, et a former
ainsi une cloison médiano, qui met obslaclo à la
reproduction du prolapsus. Cetteopéralion est actuellement
beaucoup moins pratiquée que la colporaphie,
dont les résultats sont plus satisfaisants.
\,'<icrofentent h elle-même de la paroi vaginale antérieure,
pratiqué par Siiusdanslantéversion, consiste
a rétrécir celte paroi vaginale, en réunissant paravivcmcnt
et sutures deux points distants l’un do l’autre
de quelques centimètres sur cette pitroi vaginale:
c’est une sorte do froncement de celle paroi vaginale
.-intérieure, qu’on obtient ainsi.

Ktilln une dernière opération sur le vagin consiste
à dont complètement l’entrée du vagin ; on ferme
la porte pour empêcher la sortie de l’utérus, opération
peu pratiquée : car il est bon que les mucosités
vaginales conservent un orifice de sortie au
dehors.
2* Ùjpêrationssur\t’utérus:t’ttrage,
Amputation du col, plus ou moins élevée suivant le
degré d’hypertrophie de l’utérus.
Autopexûutériney consiste, après avoir en avant libéré
la paroi antérieure de l’utérus, à fixer lu paroi
du corps et celle du col, ou plutôt, à les rapprocher
2W DÉVIATIONS tTÉRI.NKS
à l’aide de sutures, de manière à créer une flexion
en avant, destinée à remédier a la rétrofiexion, opétion
d’ailleurs rarement pratiquée.
Ilystiiot*xie, opération qui, d’une façon général »-
consiste à User le fond de l’utérus A unorgane voisin.
L’hystéropexie peut être vaginale, et se faire par hvagin ;
elle consiste après ouverture dueubde-sa »-
antérieur et décollement de la vessie, a fixer le fond
de l’utérus ù la paroi vaginale, opération en somimassez
rarement pratiquée, et qui est encore actuellement
dans la période d’expérimentation.
lt’/tgstérof>fjrJt\wutèlni/kitiéto-tiùdominate ; on ouvn*
l’abdomen, on accroche le fond de l’utérus et on blixe
à. l’aide de sutures dausla plaieabdominale ;cetti*
opération, qui a fait ses preuves, donne de bous résultats
 ; elle constitue une des interventions fréquentes
tle la gynécologie opératoire.

Enfin la dernière opération sur l’utérus consiste :i
eu pratiquer l’ablation, Aystérettomie, qu’on fait
presque toujours actuellement par la voie vaginale,
réservant la voie abdominale à des cas rares cl a deindications
exceptionnelles.

3* Opérations sur le pourtour de l’utérus:

Le ractourehsemenl des ligaments de Vutérus peut s »>
faire soit au niveau de l’orifice inguinal externe (opération
d’Alcxander},ou après ouverture de l’abdomen,
en agissant directement sur la portion intra-abdominalc
de ces ligaments.

L’opération d’Alcxandcr, 1res prônée par les un*,
est très discréditée par les autres. Pour nia part, je
n’y ai recours qu’assez rarement ; toutefois j’estinnqu’elle
peut être utile dans un certain nombre de
cas.

Quant au raccourcissement intra-abdominal des
TRAITEMENT HKS ANTÊDÉVlATIoNS 2t|
ligaments ronds, on n’aura que rarement l’occasion
de le pratiquer.

Intra ou extra-abdominal, le raccourcissement îles
ligaments ronds a pour but de remédier aux rétrodéviations.

\A* détachement desadfiérente* pri-ulériite* ^[M sibgriil
« le préférence sur la face postérieure de l’utérus,
s opère soit par la voie vaginale en ouvrant le Doublas,
soit par la laparotomie. Le détachement se fait
à l’aide des doigts qu’on introduit jusqu’aux adhérences,
soit par l’ouverture vaginale, soit par l’ouverture
abdominale.

Telles sont les diverses thérapeutiques qu’on
pourra opposer aux déviations ; examinons maintenant
le traitement de chaque cas en particulier.

*• Traitement des autédéTlatlon*.
a) Ânttfletion. — L’antéflex on constitue la position

normale de 1 utérus,
alors que la vessie
est vide ; elle ne doit
et reconsidérée comme
pathologique
que lorsque la coudure
de l’drgaiie,
obstruant l’isthme,
gCne la conception,
ou constitue un obstacle
à l’écoulement
du sang menstruel
et [des mucosités,
Fig. 14. — ÀnWJloxion.
amenant, ainsi le développement de coliques utérines.

THKBAPEiniQt’E CVKÊCOLOGKjUE IV312 DÉVIATIONS t TÉRINKS
Elle ne devra donc être traitée que lorsqu’elle entraîne
un des troubles sus-énoncés.

Au point de vue du traitement, il importe de distinguer
plusieurs cas cliniques :

1, Antéfiexion isolée ;

2. Antéllexion avec tumeur ;
3.Antéfiexion avec met rite ;

I. Antéfiexion avec effondrement vulvo-vaginal ;
5. Antéfiexion avec inflammation péri utérine.

1* Ântéflexlon isolée.

Par antéfiexion isolée ou non compliquée nous
entendons celle qui ne s’accompagno d’aucun autre
état pathologique, tel que métrito, périmétrite, tumeur.


La déviation constitue la seule maladie, et se traduit
comme manifestation pathologique soit par la
dysménorree, soit par la stérilité, soit parleténesint’
vésical ; ce sont ces trois conséquences isolées ou
réunies pour lesquelles on sera consulté.

S’il s’agit de dysménorrée, l’indication primordiale
sera de rétablir la perméabilité du canal utérin, habituellement
interrompue au niveau de l’isthme par
la coudure de l’organe.

En pareil cas, au lieu de tenter le redressement de
l’utérus a l’aide de pessaircs vaginaux, il sera plus
simple de rétablir la perméabilité utérine par la
fixation pendant quelques semaines d’une lige métallique
(voirp. 50}. ;c.v

Quand la conséquence de l’anlédéviâtion est la
stérilité, l’indication est double: rétablir la perméabilité
du canal utérin, s’il s’agit d’une flexion, et redresser
tout l’utérus, s’il y a version, afin de permettre
dans l’un ou l’autre cas la pénélration’du sperme.
TRAITEMENT DES ANTÉOÉMATIONS 243
Commo un redressement temporaire pendant le
coït peut amener le résultat désiré, il suffit parfois
que la vessie soit pleine a ce moment pour corriger
momentanément la déviation et permettre la fécondation.


On conseillera donc à la femme de ne pas uriner
pendant les trois heures qui précèdent et les trois
heures qui suivent le coït.

On a également préconisé en pareil cas le coït avec
position spéciale, more bestiarum, de manière à favoriser
l’adaptation plus complète des organes masculins
aux féminins ; ilest permis de douter de l’efficacité
de cette précaution.

D’uno façon générale, le meilleur traitement de
l’antéflexion consiste dans l’application d’un pessaire
intra-utérin ;\o mieux approprié a l’antéflexion est la
lige métallique qu’on peut introduire sans curage
préalable et sans l’aide d’anesthésie, en se conformant
aux préceptes qui ont été donnés antérieurement
(voir page 50) , On la laissera en place, suivant
la tolérance des sujets, de deux à six semaines, et
quelquefois davantage.

Après ablation, on pourra la replacer de nouveau,
si le résultat » obtenu au point de vue du redressement
utérin, ne se maintenait pas suffisamment.


Enfin, comme dernière ressource on pourra, contre
les antédéviations, recourir aux pessaircs vaginaux,
au simple anneau élastique.

Mais d’une façon générale les pessaircs ne devront
être choisis que comme pis aller thérapeutique et
alors que les autres moyens précédemment indiqués
ont échoué.
2lt DÉVIATIONS ITÉHINES
2* Antéfiexion avee tumeur.

Toute tumeur utérine (fibrome} ou périulérino
kyste de l’ovaire) qui comprime l’utérus d’arrièr »-
en avant, amène un degré plus ou moins marqua
d’antédévialion.

Mais l’antédéviation utêrino constitue en pareil
cas un simple détail do l’état pathologique, et ce
n’est pas à elle que doit s’adresser la thérapeutique,
mais a la tumeur dont elle n’est qu’une conséquent .•
presque négligeable.

3* Antéfiexion arec métrite.

Cette catégorie renferme la classo la plus nombreuse
des cas qu’aura à traiter le gynécologue.

Qu’il y ait endométrite ou métrite parcnchymateuse,
l’organe, augmenté de poids, tend, a moins
qu’il n’y ait rétrodéviatiun, à s’incliner en avant,
d’où la production de l’antédéviation, qui est un.
simple conséquence de l’inflammation utérine.

En pareille occurrence, le traitement doit exclusivement
s’adresser à l’élément inflammatoire, et aussitôt
la métrite guérie par des moyens appropriés,
rapidement l’utérus reprendra sasilur on normale,
sans qu’un traitement spécial soit nécessaire à cet
effet.

•I* Ântéjtexion avec effondremeni'vuIvo-vaginaL

L’antédéviation de l’utérus peut survenir comme,
conséquence lointaine de l’accouchement, alors qu’il
y a eu relâchement du vagin, distension et déchirure
du périnée, de telle sorte qu’a la suite de l’acte obstétrical
il y a un véritable effondremeni du plancher
pelvien.
TRAITEMENT DES ANTÉDÉVIATIONS 245
Bien qu’à la suite de cet effondrement, la rétrodéviation
et le prolapsus de l’utérus soient relativement
plus fréquents, on peut néanmoins observer l’antédéviation
utérine comme conséquence.

L’utérus n’est plus maintenu à cause du relâchement
de ses ligaments et s’incline en avant d’une
façon pathologique.

En pareil cas, les moyens thérapeutiques que nous
avons indiqués dans la deuxième catégorie de cas,
massage, électricité, tige intra-utérine, accotement
vagino-cervical, pessaire, ne sauraient suffire : car
leur condition de réussite repose sur l’intégrité du
plancher pelvien.

Ici pour guérir la déviation utérine, il faul par une
opération appropriée rendre au plancher pelvien son
intégrité, ou du moins une résistance suffisante ; on
y arrivera par la colporaphie antérieure et la colpopérinéoraphie,
opérations qui seront ultérieurement
décrites & propos du prolapsus.

En même temps qu’on fera la colporaphie antérieure,
on pourra procéder à l’accolement vaginocervical,
en combinant ces deux opérations.
SPAntéflexionavet’inflammationpériutérine.

L’inflammation périutérinc, qu’elle s’adresse au
tissu cellulaire t’pelvi-cellulitei ou au péritoine fpclvipéritonite) ,
a comme conséquence la formation
d’adhérences qui, dans le cas actuel, immobilisent
l’utérus en antédéviation.

Deux moyens thérapeutiques ont seuls une réelle
influence sur ces adhérences :

le massage '

cl la libération directe de l’utérus après laparotomie.

Le massage, étant sans danger, alors qu’il est fait
DÉVIATIONS l’TÉRI.NtS
après sédation des phénomènes aigus, doit toujours
être tenté, et il suffira, dans un assez grand nombre
de cas, pour mobiliser l’utérus et rendre à l’organe
sa position normale.

Toutefois, dans les cas rebelles, cl alors que la
fixation de l’utérus en avant est pour la femme la
source de troubles réellement pénibles, on ne saurait
hésiter à pratiquer la laparotomie, afin d’aller avetles
doigts détacher les adhérences, qui maintiennent
l’utérus en position anormale.

Nous étudierons plus en détail, h propos des rét
rodé viat ions, cette laparotomie libératrice: car avec
cette dernière déviation son indication devient beaucoup
plus importante et fréquente.
b) Antèversion. — Les principes du traitement de
Fig. 1S. — Ant6T« rsion.
l’antéversion d i ffè re n t
de ceux de l’antéflexion :
car dans la version la
perméabilité du canal
utérin n’est nullement
altérée ; la déviation d<>
l’utérus gêne là malade,
soit en produisant du téncsnie
vésical, soit en
entravant la fécondalion,
à cause de la déviation
en arrière de
l’orifice utérin, qui empêche

la pénétration facile du sperme.

Les deux symptômes qui conduiront donc à traiter
les a nié version s sont lé téhesme vésical et la stérilité ;
en dehors de ces deux cas, l’antéversion doit être
tenue pour normale et ne réclame aucun traitement.
TR.MTtUfgXT DKS RÉTRODÉVIATIONS %\1
Les mêmes catégories cliniques oxistenl ici que
pour l’antéflexion, et le traitement peut être considéré
comme identique dans les quatre dernières catégories
de cas ; seule la première diffère comme thérapeutique


Eu effet, quand it y a antéversion isolée, e'csl-àdiro
non compliquée d’un autre état pathologique,
l’usage du pessaire intra-utérin sera parfaitement
inutile, et lo meilleur traitement consistera a relever
l’utérus à l’aide du bourrage du vagin (voir page 43) ,
en appliquant n la suite pendant quelque temps un
anneau élastique pour maintenir l’utérus ramené A
sa position normale.

Dans le cas où l’on échouerait parce traitement,
on pourra recourir à l’accolement vagino-cervical de
Sims (t) , petite opération qui consiste a raccourcir
la paroi vaginale antérieure par un double avive ment
dont on obtient la réunion a l’aide de sutures appropriées.
Mais cette opération sera réservée & des cas
exceptionnels ; pour ma part je n’ai jamais eu l’occasion
de la pratiquer, ce qui démontre en somme la
rareté dé son indication.

3* TraJtemcat dés r« l rodé « talions.
S) liètiojtexion. — Il existe en clinique cinq catégories
distinctes de rélrollexion, qui réclament un
traitement différent, à savoir :

1. la rélrollexion isolée,

2. la rélrollexion avec tumeur,
3.1a rélrollexion avec métrite,

4. la rélrollexion avec effondrement vulvo-vaginal,
(l) Voir mon Traité île Gytt., 2* « Hlit. » |>. 3f7.DÉVIATIONS UTÉRIN K>
5. la rélrollexion avec inflammation péri-utérint.
Je laisse de côté la rétrofltxion indifférente, déviation
Kig. Tô. — IWtto« «ton.
de l’utérus dan*
laqiiello il n’oxislt*
aucun trouble pathologique
et qui.
par conséquent.
ne nécessite aucun
traitement.

Examinons la
thérapeutique
dans chacun de
ces divers cas:

I. Rélroflexhn
isolée. — La rélrodéviation
existe
comme seul étal

pathologique {elle n’est compliquée d’aucune autre maladie
génitale.

La déviation se manifeste par ses troubles habituels:
douleurs de reins et & l’hypogaslre, pesanteurs
périnéales, menstruation douloureuse, etc.
Vutérus est réductible, puisque nous supposons la
rétrodéviation non compliquée.

L’indication est double :
réduire l’utérus,
et le maintenir réduit.

La réduction de tutérus peut être obtenue a l’aide de
la position génupcctorale, prise régulièrement matin
et soir, un quart d’heure pendant un certain temps,
deuxàlroisscmaines environ,ou mieuxpar la réduction
digitale ou instrumentale a l’aide de l’hysléroniètre.


C’est a la réduction digitale qu’il faudra accorder
TRAITKMKNT DUS RÉTRODÉVIATIONS 249
la préférence comme constituant la méthode la plus
suro en même temps que la plus inoffensivo.

Pour maintenir f utérus on fera usage d’un pessaire
approprié :

Cette lige intra-utérine page 50, en prenant point
d’appui sur le col do l’utérus non dévié, fixera le
corps en position normale ; elle donne en général de
bons résultats dans les circonstances actuelles.

Celle tige sera laissée en place pendant un à deux
mois.

Si cette tige est mal supportée, on aura recours a
un pessaire vaginal.

Parmi les diverses formes conseillées je préfère le
simple anneau élastique, qui, suffisamment rigide et
de dimensions assez grandes, maintient l’utérus en
position normale, en fixant le col utérin ; ce pessaire
sera laissé pendant deux h trois mois en place, en se
conformant aux diverses précautions qui ont été précédemment
indiquées.

Si après ces deux ou trois mois l’utérus retombe
alors qu’on enlève l’anneau, il faudra en replacer un
nouveau île dimensions supérieures : car le vagin
s’élargit légèrement sous l’influence de la pression
excentrique exercée par l’appareil ; elle même anneau
laissé trop longtemps à demeure devient insuffisant ;


Dans le cas ou la femme ne peut tolérer l’anneau,
on aura recours au raccourcissement des ligaments
ronds, ainsi qu’il sera indiqué a propos des rétruflexions
avec effondrement vulvo-vaginal, ou encore
a l’hysléropcxio.

2. Rélroflexion avec tumeur. — Quand la rélrodéviation
accompagne une lumeursoit de l’utérus (fibrome},
soit du voisinage* kyste de l’ovaire ou autres) , elle n.'
250 DÉVIATIONS ufÉRIXBS
constitue qu’un étal pathologique secondaire et relativement
insignifiant.

Aussi, en pareil cas, n’est-ce pas contre la rétrodéviation
qu’il fautdirigerle traitement, mais contre
la tumeur même.

Toutefois, en opérant la tumeur, il faudra autant
que possible corriger la déviation, soit en mobilisant
l’utérus, soit, s’il y a lieu, en pratiquant l’hystérupcxic,
alors que l’ablation de la tumeur a été faite
par la laparotomie.

3. Rélroflexion avec métrite. —Lorsque l’utéruscst « i
la fois enflammé cl fléchi en arrière, le traitement
médical a peu de chances de réussite, ou il exigent
pour le moins une longue patience de la part de la
malade et du médecin ; aussi est-ce au traitement
chirurgical qu’il faut accorder la préférence.
a. Traitement chirurgical. —Contre l’inflammation on
aura recours au curage complété ou non pa l’amputation
du col (méthode de Scbroeder) , suivant qu’il
y a ou non ectropion ; on complétera, alors que
l’utérus est réductible, par l’application d’une
tige métallique de Lcfour, ou par le raccourcissement
des ligaments ronds, ou encore par l’hystéropexic.
Engénérat, la tige métallique est suffisante.

Alors que l’utérus est irréductible, ce qui est dû à
des adhérences réiro-ulérincs, on pourra ouvrir le
cul-dc-sac de Douglas et détacher ces adhérences à
l’aide du doige, ou les détacher par la laparotomie,
puis faire riiysléropcxic.

Dans le cas ou la rélrodévialion est peu accentuer,
il suffit en général de guérir l’inflammation (curap*
et au besoin réparation du col) pour voir l’utérus reprendre
sa place ; pour favoriser cette réduction,
après l’intervention chirurgicale on redressera l’uté-
TRAITÉ3IKXT DES RÊTRODÉVIATIOXS 251
rus et on le maintiendra à l’aide d’un pessaire utérin
ou vaginal, appliqué séance tenante pendantTancslliésie.

h. Traitement médical..— On sera oblige de renoncer
au traitement chirurgical, alors que la femme
s’oppose à son exécution, ou quand l’état du co ?ur
ou d’un autre viscère constitue une contre-indication.


Il faudra en pareille occurrence recourir au traitement
médical.

Letraitemcntmédicals’adresserad’abordàl’inllamination
utérine ; contre rcndomélrite, on emploiera
la dilatation à la laminaire suivie de cautérisation,
ainsi qu’il a élé indiqué au traitement de la métrite:
contre l’cctropion, on fera usage de scarifications et
cautérisations à la créosote.

Quand l’étal de l’utérus sera au point de vue de
l’inflammation notablement amélioré, on redressera
l’utérusavcc les doigts ou riiys(éromètrc,cl on appliquera
un anneau élastique pour maintenir l’organe
réduit.

Pour que cet anneau soit bien toléré par la femme,
il est nécessaire que l’inflammation utérine soit véritablement
amendée, presque guérie.

Afin de faciliter la réduction de l’utérus, pendant
le traitement même de l’inflammation, on pourra
conseiller à la femme de prendre matin et soir la position
génu-pcclorale, qui aura une heureuse action
sur la circulât ion de l’utérus et sur sa position, et qui
sulllraparfois àamener son replacement, sansqu’unc
autre manoeuvre devienne nécessaire.
\. Rélroflexion avec effondrement vulvo-vaginal. — Par
effondrement vulvo-vaginal j’entends la laxilé exagérée
du vagin, l’insuffisance du périnée par déchi-
252 DÉVIATIONS IJtÉRIXES
rure ou relâchement, le tout se compliquant habituellement
de colpocèlc antérieure cl postérieure.

ta rélroflexion se confond en pareil cas avec le
premier degré du prolapsus vagino-utérin.

Le traitement en sera vu ultérieurement avec celui
du prolapsus.

5. Rétroflexionavec inflammation péri-utérine. — L’inflammation
péri-utérine peut être : a} Une pclvi-cclhilitc,
b) une pelvi-péritonitc, c) une salpingo-ovarile.

n) Pelvi-cellulite. —Si j’élat est aigu, lé traitement
delà déviation devient secondaire, c’est uniquement
contre la cellulite que doivent être dirigés tous les
efforts thérapeutiques.

À l’état chronique, la pelvi-cellulite entraîne la rétraction
du ligament large malade, rétraction qui
immobilise douloureusement l’utérus.

Avant de songer à corriger la déviation, il conviendra
d’assouplir ce ligament par des injections vaginales
chaudes, des lavements froids et surtout par te
massage.

Quand l’utérus pourra être redressé, on le maintiendra
a l’aide d’un pessaire approprié.

b} Pelvi*péritonite."'.'.— Durant la période aiguë,
même traitement qu’avec la pelvi-cellulite aiguë.

A la période chronique, la pelvi-péritonite amène
la formation de brides péri-utérines, qui siègent de
préférence au niveau de la face postérieure de l’utérus,
cl qui maintiennent celle face accolée a la paroi
antérieure du rectum.

On diagnostiquera l’existence de ces brides, en
inlroduisanlundoigtdanslc rectum, assez haut pour
arriver au niveau de la face postérieure de l’utérus :
si on essaie alors avec riiystéromèlre de réduire la
rélroflexion et de porter l’organe en antéversion, on
TRAITEMENT DES IIKTIIODÉVIATIOXS 253
sent la paroi rectale s’éloigner avec l’utérus, et conserver
le contact avec lui.

Avant de réduire la déviation, il sera nécessaire,
en pareil cas, de détruire ou de remcher les adhérences
pathologiques, ce qu’on obtiendra parfois avec
un massage prolongé et associé aux injections vaginales
chaudes et aux lavements froids.

Quand ce traitement est insuffisant, it faut se résoudre
à pratiquer la laparotomie, dégager l’utérus
en allant le libérer directement avec les doigts ; cette
libération suffit souvent pour corriger la rélrodévialion,
mais il sera bon de la compléter pour plus de
sûreté par l’Iiystéropexic abdominale, ou le raccourcissement
infra-abdominal des ligaments ronds.

Celte intervention est préférable à celle qui consiste
à libérer l’utérus par l’ouverture du cul-de-sac
de Douglas : car celte libération par la voie vaginale
ne permet pas d’agiraussicomplètemcntel sûrement
que celle parla voie abdominale ; elle doit être réservée
aux cas où d’autres opérations ont été pratiquées
parla voie vaginale, afin qu’on n’agisse pas simultanément
par les deux voicsvaginaleet abdominale,
ce qui aggraverait notablement le pronostic de l’opération.

e) 8àtpingo~ovarite. — Alors que la salpingo-ovarilc
est suffisamment grave pour nécessiter labial ion
îles annexes, le traitement de la rélrodévialion se
pose dans les conditions suivantes :
Vaut-il mieux enlever tes organes génitaux^ ulérus et
annexés par la voie vaginale, ou pratiquer ta castration
parla voie abdominale et terminerpart’hystéroyexiet
Les deux méthodes d’intervention pcuvcnlélre défendues,
et chacune trouve actuellement ses partisans
également convaincus.
tllERAFEL’TfOl’K GYNECOLOGIQUE 13251 bivïATlOXS UTÉRIXKS
D’une façon générale, mieux vaut recourir à la laparotomie,
si on suppose que l’état des annexes d’un
coté permettra de ne.pas mutiler complètement la
remme ; quand les altérations sont au contraire bilatérales
et profondes, surtout si on soupçonne la présence
du pus, il sera préférable de faire l’ablation
des organes génitaux par la voie vaginale.

Mais quand il ne s’agit que d’une salpingo-ovarite
parenchymateuse guérissable pur le traitement médical
pareille intervention ne saurait être justifiée,
et il importe en pareil cas de commencer par guérir
la salpingo-ovarite grâce à un traitement approprié
: révulsifs, eaux minérales, compression-intermittente
parles sacs de plomb, bourrage du vagin,
(voir page 431e détail du traitement)  ; après quoi on
redressera l’utérus et on le maintiendra à l’aide d’un
pessaire.

Si la salpingo-ovarite coïncide, cequiesl fréquent,
avec un certain degré de métrite,on associera le traitement
de l’inflammation utérine à celui de la salpingo-ovarite,
traitement qu’on complétera par le
redressement et le maintien de l’utérus.
fi) Rétroversion. — Les cinq classes cliniques, qui »
nous avons vues pour la rélrollexion, existent aussi
pour la rétroversion » îi savoir :

1. la rétroversion isolée,

2. la rétroversion avec tumeur,
.'t. la rétroversion avec métrite,

I. la rétroversion avec effondrement vuIvo-vaginal.
-

t>. la rétroversion avec inflammation péri-utérine.

Le traitement sera exactement le même que celui
de la rélroflexion dans les catégories 2,4 et 5 ; il ne
diffère que pour 1 et 3, voyons comment :
TRAITEMENT DES HÉTRODÉVÏATIOXS 255Rétroversion isolée. — La lige ihtra-utérino qui
donne d’excellents résultats, alors qu’il s’agit d’une
rélroflexion, car alors elle prend point d’appui sur
le col non dévié, esl complètement inutile en cas de
rétroversion.
Pig. 11. — Rétro Tcrsîon.
H faudra en pareil cas commencer par réduire l’utérus
& l’aide de Thystéromètre oudes doigts, et
alors que celte réduction aura été obtenue, la maintenir
à t’aide d’un pessaire approprié.

Nombreux sont les pessaircs vaginaux, qui ont élé
conseillés en pareille circonstance. Pour ma part je
ilonne la préférence au simple anneau élastique,
d’une rigidité suffisante pour maintenir le vagin
bien distendu.

Ce pessaire sera introduit à l’aide d’une pince spéciale,
sorte de petit forceps, qui rend très facile la
manoeuvre de l’introduction.

Il sera surveillé attentivement pendant les premiers
jours de son application, pour voir s’il esl bien sup-
256 DÉVIATIONS UTÉR1XES
porté par la femme et s’il maintient l’utérus on
bonne situation.

H y a toujours, au début de l’application de cet
appareil, une période de tâtonnements,avant d’arriver
au numéro qui convient exactement, et avant
d’habituer la femme a porter cet anneau.

L’anneau devra être enlevé tous les mois, ïic.ttoyé,
puis de suite remis en place, le même anneau
ou un autre similaire.

Le médecin seul peut remettre l’anneau en bonne
situation. La pratique de certains gynécologues, qui
font enlever et replacer l’anneau par la malade ellemême,
est déplorable: car pour bien agir le pessaire
doit être bien remis en place, et avec Un utérus
préalablement remis en position normale ; le médecin
seul est capable de faire le nécessaire.

L’anneau n’empêche pas les relations sexuelles:
et l’anneau élastique présente sur',les autres pessaircs
cet avantage qu’il ïi'esl pas déplacé par les
mouvements du pénis.

Comme soins de propreté pendant le port du pessaire,
la femme prendra des injections d’une façon
régulière avec une solution de sublimé au 1/4000*.
sans s’inquiéter de la présence de l’anneau.
Rîlrovermn arec métrite. — Le traitement médical
reste le même, 'qu’il s’agisse d’une flexion ou d’une
version, mais te traitement chirurgical diffère.

Après avoir remédié a l’inflammation utérine par h »
curage, associé ou non, suivant les cas, à la réparation
du col, pour remettre l’organe en position on
n’aura jamais recours à ta lige intra-utérine, qui est
inefficace en cas de version et n’agit qu’avec la
flexion.

Avec une rétroversion, si elle esl peu prononcée,

on se contentera de l’application d’un pessaire vaginal,
qu’on laissera en place pendant plusieurs semaines
à la suite de l’opération. Si la déviation est
accentuée, quand il n’y a pas d’adhérences, on pourra
recourir au raccourcissement des ligaments ronds ;
s’il y a adhérence, il vaudra mieux s’adresser à la
laparotomie, qui permet de les détacher avec les
doigts et de terminer par l’hystéropexie.

I*Tratirment de.HlatcrodéitaiIons.

Les déviations en avant sont les plus fréquentes ;

mais par contre ce
sont celles qui s’accompagnent
le moins
souvent de troubles
pathologiques.

Les déviations en
arrière, si elles sont
beaucoup plus rares,
sont presque loti -
jours, quand elles
existent, une source
de troubles pathologiques
pour la femme

et demandent a être traitées.

Les déviations latérales sont les plus rares ; de
même que les autres, elles présentent les deux .variétés
de flexion et oc version. Tonl ce qui a été dit au
sujet des déviations en arrière s applique exactement
à elles, Car te traitement esl identique dans les
deux cas.

J’éviterai donc de répéter ici tous les détails de.ee
traitement. Quand on trouve une latérodéviation.

qu’on suppose qu’il s’agit d’une rétrodéviation et
qu’on agisse en conséquence.
S* Traitement du prolapsus.
a) Pseudo-prolapsus. ■— Par pseudo-prolapsus on
entend l’hypertrophie intravaginalc du col utérin,
qui, & un examen superficiel, peut en imposer pour
un prolapsus de l’utérus. Mais on s’apercevra rapidement
de l’erreur en vérifiant par l’hystéromètre fallongement
de l’utérus cl en constatant par le toucher
que les culs-de-sac vaginaux ont conservé leur configuration
et leur situation normales.

Cette hypertrophie intravaginalc du col utérin
n’est justiciable que d’un traitement chirurgical ;
l’amputation qu’on fera à 2 centimètres environ audessous
des culs-de-sac vaginaux, soi t en employant
la méthode de Schroeder ou en sectionnant circulairèmënl
le col, et en appliquant ensuite circulaircmcnl
des sutures, qui, pénétrant par la périphérie
du col, sortiront par l’orifice utérin soit
Fig. 19. — Prolapsus nlêroTaginal.
au catgut, soit au crin de
Florence.
h) Prolapsus utéro*vaginat.
— Ce prolapsus esl
amené par le relâchement
des ligaments suspenseurs
de l’utérus,
notamment des liga -
ments larges, des ligaments
uléro-sacrés et
des ligaments ronds.

L’utérus, n’étant plus maintenu, s’abaisse dans le
vagin, dans ta direction de la vulve, au niveau île
TRAITEMENT DU PROLAPSUS 251) 
laquelle il peut arriver, et même dépasse l’orifice
vulvaire pour faire hernie au dehors.

Le vagin entraîné par l’utérus dans sa descente se
retourne sur lui-même, d’autant plus que rabaissement
est plus prononcé.

Le traitement diffère pour le prolapsus utero-vaginal,
suivant qu’il est incomplet ou complet, c’esta-dirc
suivant que l’utérus ne franchit pas l’orifice
Yulvo-vaginàl ou au contraire arrive au dehors.

Avec un prolapsus incomptelXe traitement présent »'
une grande analogie avec celui de la rélrollexion.
d’autant plus que ces deux états pathologiques se
confondent souvent en clinique et sont en quelque
sorte identiques.
Ce traitement pourra être médical ou chirurgical.
Médical, on aura recours à remploi du pessaire
vaginal, de l’anneau élastique, qui, prenant ici point
d’appui sur un plancher périnéal assez résistant,
petit être très suffisant et remédier complètement à
l’étal pathologique.

Malhcurcuscmei t le port de ce pessaire doit en
quelque sorte être constant, et la femme sera condamnée
à en faire usage jusqu’à la fin de ses jours.
Aussi, à moins de contre-indication, devra-t-on
accorder la préférence au traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical consistera à faire l’hystéropexie
pariéto-abdominale, c’est-à-dire h fixer le
fond de l’utérus à la paroi abdominale (venlro-ftxation).


Tontes ces opérations qui ont pour but de fortifier
le plancher périnéal sont ici inutiles, car ce plancher
esl resté normal ; ce n’est pas là qu’est la cause du
prolapsus comme dans le cas suivant, mais bien te
relâchement des ligaments suspenscurs de l’utérus:
260 DÉVIATIONS UTÉRINES
riiystéropexie pariéto-abdominale est seule susceptible
de remédier à cet étal pathologique.

Quand le prolapsus esl complet, c’est-à-dire que le
col utérin esl visible à la vulve, on ne pourra hésiter
qu’entre deux variétés de traitement :

Soit l’application d’un pessaire vagino-nbdominal :
car le relâchement du périnée cl de l’orifice vulvo-vaginal
amené par la descente même de l’utérus rend
impossible l’usage du pessaire vaginal,qui tombeau
moindre eflort, n’étant plus maintenu en place par les
parties molles ;

Soit l’hystéropexie pariéto-abdominale.

En principe, l’opération est préférable, et la seule
qui puisse fournir un résultat sérieux est la fixation
du fond de l’utérus à la paroi abdominale ou hystéropexic
pariéto-abdominale.

On ne devra pas hésiter à recourir à cette opération
en l’absence decdntrc-indicalion et a lors que la femme
consent à l’intervention.

Quand la femme a franchi l’âge de la ménopause,
on peut substituer l’hyslérectomie vaginale à l’hystéropexie.


Mais si la volonté de la malade, son âge avancé,
l’existence d’une maladie viscérale grave, empêchent
de recourir à l’opération, on appliquera un pessainvagi
no-abdominal.

Parmi les différents modèles de pessaire vaginoabdominal,
je donne la préférence à celui qui se compose
d’Une boule de bois, du volume d’un abricot, et
maintenu à une ceinture abdominale à l’aide d’une
tige métallique, pourvue d’une certaine malléabilité,
de manière que sa courbure puisse être exactement
adaptée à la conformation même de la femme.
TRAITEMENT DU l’ROLAPSirS2Gt
Ce pessaire est misen place tous les matins par la
femme, cl enlevé le soir au moment du coucher.

ï^a pose de cet instrument n’est nécessaire que
pendant la marche ou la station debout ; alors que la
malade reste assise, elle peut s’en passer et par
conséquent enlever l’appareil, lorsqu’elle doit.rester
assise une longue partie de la journée.

Oî appareil est facile à nettoyer. Quant aux soins
di propreté de la femme, ils consisteront en injections
matin et soir, au moment d’enlever et de mettre
l’appareil, et alors qu’il n’est pas en place.
Prolapsus vagino-utérin. — Dans le prolapsus vagino-utérin

il y a
d’abord insuffisance
du plancher pelvien,
soit par relâchement
des tissus
mous de la région,
soit par déchirure
au moment de l’accouchement.
:

Relâchement ou
déchirure sont d’ailleurs
la suite de
Fig. 80. — Prolapsus vagïno-uiérin.
1 accouchement, de telle sorte que celte variété
de prolapsus a presque constamment une origine
puerpérale et ne se rencontre que chez les femmes
qui ont ou des enfants, alors que la variété précédente
(prolapsus uléro-vaginal) se voit très bien
chez des nulliparcs et même chez des vierges.

Dans le prolapsus vagino-utérin, il y a d’abord
chute dé paroi vaginale, colpocèle, accompagnée ordinairement
de cystocèle pour la colpocèle antérieure
et dé rcctocêle pour la colpocèle postérieure.
262 DÉVIATIONS ITÉRINES
Avec ce relâchement du plancher périnéal, le
port d’un pessaire vaginal est impossible, car il
est mal maintenu en place cl tombe au moindre
effort.

Seul un pessaire vagino-abdominal, c’est-à-dire
une boule vaginale fixée à l’aide d’une tige métallique
à une ceinture abdominale, peut remédier à cet
état pathologique, mais d’une façon incomplète : car
le support constitué 'par la boute vaginale rie fournit
à l’utérus qu’un point d’appui insuffisant, qui ne saurait
remplacer le plancher pelvien normal.

L’électricité ne donne aussi aucun rêsultulsêrieux ;
j’en dirai autant du massage, qui cependant arrive
à remettre l’utérus dans sa position normale. Mais
l’utérus retombé aussitôt que le massage est discontinué,
de telle sorte que, pour être efficace, ce traitement
devrait être prolongé pendant toute la vie do
la femme.

Le seul traitement réellement efficace du prolapsus
vagino-utérin, quel que soit son degré, est le Iraitcment
chirurgical, qui consiste à faire :

Le curage ;

L’amputation sus-vaginale du col, d’après la méthode
dé Ifiiguier, en enlevant une portion suffisante
du col, pour rendre à l’utérus sa longueur à peu près
normale ;

La colporaphie antérieure ;

Knfin la colpo-périnéoraphic.

Le curage remédie simplement à l’cndomélrile en
général coexistante.

L’amputation du col doil être suffisamment élevée,
pour ne laisser à l’utérus qu’une longueur de 5
à 6 centimètres,de manière en un mot qu’après Tin-
TRAITEMENT DU PROLAPSUS 203
lervenlion il présente des dimensionsnormales. Avec
l’hystéromèlrc qui renseignera sur la longueur de
l’utérus, il sera facile de se rendre compté de la hauteur
a laquelle il faut pratiquer l’amputation pour
arriver à ce résultat.

La colporaphie antérieure rétrécit la paroi antérieure
cl remédie de la sorte au relâchement qu’elle
présente.

La colporaphie postérieure, combinée àlapérinéoraphie,
rétrécît la paroi vaginale postérieure et restaure
le périnée, de manière à lui rendre la tonicité
et l’énergie qu’il a perdues.

Quand ces diverses opérations sont bien faites, et
quand la réunion est bien obtenue, le résultat est eu
général très satisfaisant.

Mais, pour cela, il faut que l’opération plastique
soit largement et libéralement faite ; sinon le résultat
est incomplet et la récidive se produit.

Le résultat en pareil cas ne dépend donc pas seulemenl
de l’opération pratiquée, mais surtout de la
façon dont elle est exécutée.

Chez les femmes qui ont franchi la ménopause,
on a conseillé de recourir, au lieu de ta combinaison
opératoire qui précède, à Yhystéreetomie.

Bien que théoriquement il semble qu’enlever l’utérus
doive constituer le meilleur et te plus radical
moyen de remédier à son prolapsus, la pratique a
montré que l’opération plastique combinée donne
de meilleurs résultats que riiyslcrectomie. Aussi, sans
bannir cette opérai ion de la cure du prolapsus vagïnoutérin,
vaudra-l-il mieux recourir, ainsi que nous
l’avions dit, au curage, amputation élevée du col, et
double colpo-périnéoraphie.
2uT DÉVIATIONS UTÉRINESProlapsus mixte. ~ - Le prolapsus mixte est une
combinaison dés deux variétés précédentes, c’esl-âdirc
qu’il y a à la fois :

abaissement et hypertrophie de l’utérus ;

double colpocèle.

Il ne suffit plus, pour obtenir la guérisou, de raccourcir
l’utérus cl de refaire un plancher pelvien,
comme pour un prolapsus vagino-utérin, ni de pratiquer
l’hysteropexie pariéto-abdominale, ainsi qu’il
a été conseillé pour le prolapsus uléro-vaginal ; il
faut, si on veut obtenir un résultat sérieux, combiner
ces diverses opérations, c’est-à-dire pratiquer
d’une pari:

le curage ;

l’amputation du col ;

la colporaphie antérieure ;

la colpo-périnéoraphie,

comme pour le prolapsus vagino-utérin ;
D’autre part, recourir à l’hysteropexie, mais pour
éviter d’ajouter une nouvelle opération sérieuse, car
elle ouvre le péritoine, aux diverses autres précédemment
exécutées, oh pourrait recourir au raccourcissement
inguinal des ligaments ronds (opération
d’Alexander) ,qili suffira en pareil cas à remédier
au relâchement ligamenteux.

De telle sorte qu’on exécute, au total et dans
l’ordre suivant :

le curage ;

l’amputai ion du col ;

la colporaphie antérieure ;

la colpo-périnéoraphic ;

le raccourcissement inguinal des ligaments ronds.

Alors que la rem me a franchi la ménopause, au
lieu de recourir à cet ensemble opératoire un peu
TRAITEMENT DE 1. INVERSION
20a

compliqué, bien que non dangereux, on a conseillé
de pratiquer riiystéreelomic vaginale totale ; l’opération
est, il est vrai, un peu plus sérieuse, mais l’ensemble
opératoire se trouve ainsi simplifié.

D’une façon générale il vaudra toutefois mieux se
ronlenler de l’opération combinée, et, malgré sa
simplicité réserverThyslôfcclomic à des cas exceptionnels..

6* Traitement de l’Inversion.
Par inversion on entend le retournement de rutérus

sur lui-même.

Il en existe troisdegrésifig.8r.

1*' degré. Inversion intra-utérine.
— Le fond de l’utérus retourné
né dépasse pas l’orifice
externe de rutérus,

2* degré. Inversion intra-vagi'
nate. — Le fond de l’utérus retourné
tombe dans le vagin,
mais n’arrive pas à l’extérieur.

IP degré. Inversion extérieure.
— Le fond de rutérus retourné
franchit l’orifice volvaire et arrive
au dehors.

Quel que soil le degré, le traitement
doit être étudié dans
l’ordre suivant :

A} Inversion puerpérale :

I* récente ;

2* ancienne :
a)  traitement manuel ;
b)  traitement instrumental ;
Fie. 81. ~ fntewion:
I. inversion intra-utérine.
— 11, Intersion
intra-taginala.
— Ht. Inversion et
térieurcv206 DÉVIATIONS UTÉRINESc)  traitement opératoire :
1° réduction ;
2° hystéreclomie.
B) Inversion apuerpèrale ou polgpeuse :
Traitement opératoire seul admissible.

A.— Intentait puerpérale.

f • Rérenic. — La femme vient d’accoucher ;elle esl,
avant ou après la délivrance, prise d’une hémorragie
qui nécessite une intervention urgente ; l’examen
révèle comme cause de l’hémorragie une inversion
utérine.

Les palliatifs tels que l’ergot de seigle, les injections
chaudes, lé tamponnement vaginal, ne sauraient
suffire, l’indication unique est la réduction de
f utérus, et dans les cas’récents elle est toujours possible.


Pour l’opérer, la main gauche étant appliquée sur
l’hypogastre afinde maintenir le moignon utérin, la
droite est introduite dans le vagin et repousse rutérus
inversé, en agissant de préférence dans la région
supposée d’une des cornes utérines.

On sent l’organe céder sous la pression des doigts,
se retourner cl reprendre sa conformation normale:
quand la réduction esl terminée, la main se trouve
dans la cavité utérine.

La difficulté n’est pas de réduire rutérus, mais île
le maintenir réduit ; à cet effet, on administre du seigle
ergoté, et si son action est insuffisante, on a recours
sans tarder au tamponnement intra-utérin avec de la
gaze iodoformée ou simplement aseptique.

Le tamponnement sera laissé douze heures eu
place.
INVERSION PUERPÉRALE 267
*♦ Ancienne. — Si l’inversion esl ancienne, l’utérus
a subi une involution plus ou moins marquée, le col
s’est rétracté, emprisonnant et fixant l’utérus dans sa
position vicieuse ; la réduction devient beaucoup plus
difficile, parfois impossible.

On devra essayer successivement la réduction
Manuelle, puis instrumentale, et au besoin avoir recours
à une opération.

a) Traitement manuel. — Les doigts devront exercer
un véritable huis sur l’organe inversé, de même que
sur une hernie.

Les deux mains sont nécessaires pour ce traitement
et ont d’ailleurs un réle essentiellement distinct.

Pendant qu’une main maintient l’utérus à travers
la paroi abdominale, l’autre exerce à l’aide des doigts
des pressions directes sur l’utérus de manière à le
retourner.

Le taxis que cette main exerce peut être central,
latéral ou périphérique.
Central, quand on appuie sur le fond même de
rutérus vers sa partie médiane.
Latéral, quand la pression esl exercée au niveau
de l’une ou l’autre corne utérine.
Périphérique, quand on comprime l’utérus au voisi-'
nage de la partie réfléchie.

h) Si le Iaxis n’a pas réussi, on pourra tenter la
réduction instrumentale.

Différents instruments ont été préconisés dans ce
but ; je ne les mentionnerai pas, car leur usage est à
déconseiller.

Le seul appareil qui ait ici quelque valeur, esl le
pessaire à air de Gariet, qu’on gonfle dans le vagin
après l’y avoir introduit. La pression douce de celte
sphère en caoutchouc sera susceptible, dans certains
208 DÉVIATIONS UT’ tfIN ES "
cas, d’amener la réduction g-aduclle de l’utérus. On
fera bien d’appliquer un bandage comprimant la
vulve, de manière à éviter (a sortie de l’appareil.

Le tamponnement vaginal à la gaze iodoforinée on
simple, renouvelé toutes les vingt-quatre heures,
pourrait, dans certains cas, remplacer avantageux -
ment le pessaire Oariel.

Quand les différents moyens qui précèdent auront
échoué, il faudra recourir à une opération, à moins
que la femme ne préfère, par pusillanimité, conserver
son inversion avec les troubles douloureux cl les
hémorragies qui en sont la conséquence.

Dans cette dernière occurrence, on devra se borner
aux palliatifs, ortart/* habituels elhétnosfatiques(cr&n
de seigle, eau chaude en injection).

c) \t opération est acceptée, quelle sera-t-cllc ? L’une
sera, réductrice, l’autre ènudéatrice.
ï* Vopéra/ion réductrice, conseillée par (JaittaidThomas,
consiste à faire la laparotomie et à distendre
à l’aide dune pince l’anneau utérin, de manière à
faciliter la réduction, qu’on opère ensuite par le
vagin en pratiquant le taxis.

Toutefois, comme elle a sur l’opération 'suivante
l’avantage'de ne pas mutiler la femme, elle vaut la
peine d’être encore essayée. ' ^
Broten a conseillé une opération analogue, qui consiste
à faire par le vagin, y ne iuciêîon sur le fond de
l’utérus pénétrant jusqu’au péritoine ; par cette voie
on introduit une pince analogue à celle de O.Tàoma*
et qui va exercer la même action sur l’anneau utérin:
après quoi on opère la réduction.

2 » Vopêration énuctéatrice s’exécute en enlevant
partie ou tolalilé de l’utérus.

L’ablation générale de l’utérus a été conseillée
INVERSION Al’UKIIFÉRALE 01* l’OLVI'EUSE 269
avec l’écrascur, le serre-noeud, le fil élastique, le bis-.
louri ; je n’insisterai pas sur ces divers procédés
abandonnés aujourd’hui pour riiyslércclomic totale,
qui est devenue une opération courante, cl qui est
bien préférable aux opérations partielles qu’on pratiquait
autrefois.

L’Iiystérectomic totale, qui sera naturellement
faite par la voie vaginale sera exécutée d’après les
principes devenus classiques, l’inversion n’apporte
que des modifications insignifiantes au manuel opératoire,
modifications que le chirurgien devine aisément
sans qu’il soit utile de les mentionner ici.

D. — Inversion apnerpérale on polypense.

L’inversion est produite par une tumeur fibreuse
qui, dans sa descente, a entraîné le fond de l’utérus.

Pour guérir cet état pathologique, qui est double,
il ne suffit pas, comme précédemment, de réduire
l’utérus: car il ne tarderait pas à retomber si on laissait
subsister la cause, mais il faut aussi enlever le
fibrome.

A cet effet, une opération est indispensable, et on
profitera de la même séance opératoire pour extirper
le fibrome et réduire l’inversion.

Comment ?

Si le fibrome est franchement pédicule, on sectionne
le pédicule sur lequel on applique une ligature,
après quoi on redresse l’utérus par un des procédés
précédemment décrits.

Si le fibrome est sessile, on lente de l’énucléerde
sa coque utérine, puis l’hémostase étant faite à l’aide
de ligaturés ou du thermo-cautère, on procède à la
réduction de l’utérus.
270 DÉVIATIONS UTÉRINES
Si, enfin, il existe plusieurs fibromes utérins, sauf
exceptions, il vaut mieux procéder àThystércctomie
vaginale totale, seule opération qui donne ici la
chance d’une cure durable.

Kn résumé :

A.— Inversion puerpérale:

I•'■..Récente.'— Réduisez manuellement.

2* Ancienne.— Réduise/. . soit manuellement, —
soit avec tin pessaire tïariel ou le tamponnement
vaginal, — soit en tentant l’opération de G. Thomas.
— Si la réduction est impossible, pratiquez l’hysléreclomie
vaginale totale.

B, — Inversion apuerpérale ou polgpeuse :

Knlevez le fibrome, si possible, puis réduisez l’utérus
 ; sinon enlevez tout rutérus avec sa ou ses
tumeurs.
DIXIEME SECTIONTumbursGénéralités.a) Vulve.Hernies…. 1Kysles, etv— 2Végétation » 3Cancer 4b) Vagin.Kyste* 5c) Utérus.Polypes nim|uen\….. … 6Fibrome*…. 1Cancer 8d) trompes.Hypertrophie simple 9Kystes…….. 10e) Otaires.Hypertrophie simple (ov. sel, kyst.) Ilflrands kystes fie l’ovaire et « lit parovarîuiii…. 12Cancer …. . 13
Parmi les tumeurs du système génital, il en est un
certain nombre qui sont rares ou exceptionnelles ;
telles les lipomes du ligament large, les kystes hydaliques
du petit bassin, les papillomes de la trompe,
la physomélrie ou l’hydromel rie, les tumeurs érectilesetlcsfibro-myomesde
la vulve, etc. ; je laisserai
de côté toutes ces exceptions pour ne m’occuper que
des tumeurs habituelles, celtes que le médecin est
exposé à rencontrer souvent dans sa pratique, et
272 1UMBUHS
dont il doit savoir poser les indications thérapeutiques,
afin que, lorsqu’une opération est nécessaire,
la malade prévenue sache quelle détermination
prendre.

Dans cet exposé je suivrai l’ordre indiqué dans !•'
sommaire, me bornant à parler des tumeurs qui y
sont inscrites, et eu dehors desquelles on tombe dans
les curiosités pathologiques.

4. Hernie » de la votre.

Il en existe lieux variétés : une labiale antérieure et
une labialepostérieure.

Dans la hernie labiale antérieure, l’intestin descend
par le canal inguinal dans les grandes
lèvres ; c’est l’analogue de la hernie scrotale chez
l’homme.

Dans la hernie labiale postérieure, l’intestin refoule
le péritoine à travers l’aponévrose pelvienne
ci.ie.relcveur.de. l’anus, côtoie le vagin latéralement
et repousse cette paroi à travers l’orifice
vulvaire, où elle vient faire nue saillie coi fiée par
celte même paroi.

Avec l’intestin il peut dans la hernie s’échapper de
lepiploon, et quelquefois, surtout dans la labiale
postérieure, l’ovaire.

Les symptômes sont ceux habituels aux hernies.

Le traitement en sera difficile. En effet les bandages
contenlifs s’appliquent mai à cette région ; d’autre
part, la cure radicale de ces hernies est difficile à obtenir.
C’est cependant à cette dernière thérapeutique
qu’on devra se résoudre, en obturant par une
opération appropriée le trajet herniaire.
2. Kystes et abcès de la vulve.
A la vulve le kyste et les abcès ont une commune
origine : ils résultent le plus ordinairement de l’intlammalion
d’une des glandes de la région et presque
toujours de la glande de Bartholiii.

L’inflammation simple avec obstruction du conduit
excréteur amène la formation d’un kyste séreux.

L’inflammation aiguë aboutissant a. la suppuration,
ainsi qu’on l’observe souvent à la suite de la blennorragie,
produit un abcès.

Dans les deux cas,
la déformation de la
vulve est analogue
yfig. 82) , avec celle
différence lo u lc fo i s
qu’avec l’abcès il y a
rougeur des tissus, et
distension plus prononcée.


Parfois l’abcès esl
à répétition ; on voit
ainsi des femmes qui,
pendant un certain
temps, ont un petit
abcès qui se forme à
chaque époque menstruelle ;
le pus s’évaFip.
82. — Abcès de la glande de
Hrtriholin droite.
eue spontanément et tout semble guérir jusqu’aux
règles suivantes, oh la même scène pathologique
recommence.

L’abcès sera ouvert largement par une incision
verticale qu’on dissimulera h la face interne de la
vulve On surveillera soigneusement la cicatrisation
274 TUMKl’KS
afin que l’ouverture ne se ferme que lorsque la profondeur
esl cicatrisée. Si l’on ne prend celte précaution,
on aura des récidives ; et dans le fait ces récidives
sont 1res fréquentes.

Les kystes ne guérissent que par l’ablation complète
de la petite poche pathologique, qu’on fera soit
sous le chloroforme, soit avec l’ancslliésie locale h la
cocaïne. Il faudra enlever bien complètement celte
poche, car si on en laisse le moindre fragment, il y
aura récidive ; comme pour les abcès ces récidives
sont très fréquentes, et on les observe même quand
on croît avoir pratiqué Ténucléation bien complète
du kyste.

Ces maladies de la glande deBartholin sont parfois
exaspérantes a soigner avec leur tendance extrême
à la récidive, et découragent quelquefois malade et
médecin.

Toute autre thérapeutique des kystes dé la glande
de Barlholin, telle qu’ouverture au bistouri, même
avec cautérisation énergique, ne suffit pas et ne
devra jamais êtreproposée ; c’est un traitement parfaitement
inutile par son insuffisance.

3. Végétations de la valve.

L’aspect des végétations esl typique, et il suffit
d’avoir vu ces tumeurs une fois pour savoir immédiatement
les reconnaître.

Là comparaison avec un chou-Heur est la plus
exacte qu’on en ail donné.

Neuf fois sur dix la grossesse en est la cause ; en
dehors de la puerpéralité, elles accompagnent les
écoulements abondants, comme par exemple ceux
de la Vaginite.
VÉGÉTATIONS HE LA VUI.VK 275
Les végétations développées sous l’influence de la
grossesse disparaissent spontanément après l’accouchement ;
celles qui accompagnent l ?s écoulements
génitaux se fanent et tombent après la guérison causale.


Hllessnnt essenticllcmentbénignes par elles-mêmes
et ne sont en aucune façon de nature syphilitique,
ainsi qu’on le croyait autrefois.
fiénignes, elles peuvent être traitées parla cautérisation ;
on touche leur sommet a la teinture d’iode,
au nitrate d’argent, ou mieux au nitrate acide de
mercure, deux fois par semaine, et on les fait recouvrir
matin et soir d’une poudre astringente (tanin,
alun}.
Confluent**, elles ne seront guéries que par l’ablation ;
la malade étant endormie, on les racle cl enlève
avec une curette tranchante, qui les détache
sans difficulté ; puis on cautérise au thermocautère
Ictir point d’implantation. — On a considéré ce traitement
comme inutile et dangereux pendant la grossesse,
cl la plupart des accoucheurs préfèrent attendre
la délivrance normale, en faisant simplement
usage de palliatifs, considérant le traitement comme
inutile â cause de leur guérison spontanée pendant le
|) osiparlum,el dangereux parce que l’opération peut
provoquer le travail. — Si le développement des
tumeurs esl peu considérable, et la gêne peu accentuée,
l’expeclationseracn effet préférable ; mais quand
les tumeurs sont volumineuses, quand elles constituent
une gêne réelle pour la femme, on aurait tort de
ne pas intervenir. — Par une intervention faîte au
septième ou huitième mois,on peut remettre la vulve
-n état pourle moment de l’accouchement, et leschan »vs
de provoquer l’accouchement sont faibles, sur-
276 TUMEURS
tout avec la ressource des opiacés en cas de b« -
soin.

-1" Cancer de la valve

Le cancer viilvo-vaginal est tantôt primitif, tantôt
secondaire.

Toutes les formes histologiques ont pu y étr »>
observées ; toutefois l’épithélioma est de beaucoup
1J plus fréquent.

Le cancer secondaire succède le plus ordinairement
a. celui de l’utérus ; le néoplasme envahit <!••
proche en proche, descendant le vagin et venant
s’épanouir a la vulve.

Le cancer primitif tantôt succède au psoriasis,
tantôt débute d’emblée par une nodosité qui grossit
progressivement, bientôt s’ulcère, prenant à partir
de ce moment tantôt la forme ulcéreuse qui creuse
de plus en plus les tissus, tantôt la forme végétante,
l’ulcération est cachée par un bourgeonnement
actif.

Ce son t les de ux formes cl in iques qu’on rcnconl re
également au Col ulérim

Le traitement sera simplement palliatif dans le
cancer secondaire ; on se contentera d’injections
désinfectantes cl dêsodorantes, ainsi que de pansements
pulvérulents. Dans le cancer primitif, quand
la tumeur est circonscrite et peut être enlevée eu
totalité, l’ablation au bistouri sera indiquée.

t>* Kystes do vagin.

Les kystes du vagin, dont l’origine est encore
discutée et problématique, sont tantôt isolés, tantôt
au nombre de plusieurs.
POLYPES Mt’OUEUX DK I."UTÉRUS $77
Le volume varie de celui d’une noisette h celui
d’une pomme.

Ils siègent tantôt h l’entrée du vagin, placés alors
le plus souvent sur la paroi antérieure ou sur la
postérieure, tantôt dans la profondeur du conduit
vaginal, et sont alors de préférence latéraux.

Ils ne causent le plus ordinairement aucun trouble
pathologique, et c’est accidentellement en examinant
le système génital pour Une autre raison que l’on
constate leur existence.

Le plus souvent ils ne nécessitent aucun traitement,
et je connais nombre de femmes qui vivent
avec des kystes du vagin sans en être le moins du
inonde incommodées.

Toutefois, quand par leur volume leur ablation
deviendra indiquée, on les ouvrira largement au
bistouri, on cautérisera toute la surface du kyste,
et ou laissera la plaie ainsi créée se cicatriser en
surface.

6* Polypes moquent de Toléras.

Les polypes muqueux, essentiellement distincts
des polypes fibreux, avec lesquels il ne faut pas les
confondre, sont a la muqueuse utérine ce que sont
les fibreux & la paroi musculaire ; les uns sont tes
polypes de la muqueuse, les attires, ceux de la musculaire.


Ils sont constitués par une prolifération et une
hypertrophie des glandes de la muqueuse utérine ;
ils peuvent siéger au niveau du corps comme au
niveau du col.

Leur volume varie de celui d’une lentille à celui
d’une noix, exceptionnellement ils deviennent ptus
gros.
■tuAttHtmiïQVE G T.X ÉCOLOGIQUE 10878 TIMKUKS
Tantôt enformés dans tu cavité utérine » tantôt
s’échapnanl par l’orifice externe (flg. 83)  :
Fig. 83. — Polypes mu(|iieuv pointant
à t’orifico utérinLos
différentes
« ormos qu’ils peuvent
uffceler sont au
nombro do deux
principales: tantôt
ils sont isolés, tantôt
confluents.

La consistance et
le faible volume di
ces polypes mu -
queux empêchent
de les confondre
avec les polypes fibreux.


Le microscope
seul permettra de

les distinguer de certaines productions malignes
pédiculées et des restes do placenta désignés sous
lo nom do polypes placentaires ; dans ce dernier cas,
la méprise est d’rillcurs do faible importance, carie
traitement et lo pronostic sont identiques.

Les polypes muqueiix sont ordinairement la conséquence
doTendomélritc chronique, avec laquelle
ils €0 confondent nu point de vue des symptômes
subjectifs.

Le traitement est essentiellement chirurgical et
consisto dans le curage complet et soigné de In
cavité utérine.

Ces polypes tombent sans difficulté sous l’action
de la curette.

Us récidivent rarement ! quand ils ont été bien
complètement enlevés.
T t’ibronics utérin*.
Eu égard à leur siège, les fibromes peuvent ètro
divisés en trois grandes catégories :
Les interstitiels,
Los sous-séreux,
Les sous-muqutux.
Les interstitiels siègent dans la paroi môme do
l’utérus au niveau du corps, du col ou de l’isthme ;
eu effet, le libromo peut se développer indistinctement
dans toute région de l’utérus.

A sa naissanco simple point, il grossit jusqu’au
volume d’une tête d’adulte et même davantage.
Fig. 81. —■ Fibrome interstitiel.
A mesure qu’il se développe il se dirige soit vers
la séreuse, soit vers la muqueuse ; il cesso alors
280 II MM US
d’être interstitiel, pour se ranger d-*ns ruue d<->
deux formes suivantes :
Lussius-sèreus forment sous la séreuse pérituiiéali*
une saillie plus ou moins prononcée, Scssiles au
début, c’est-à-dire réunis à rutérus par une larg« -
base, ils ne tardent pas à se pédiculiser et a revêtir
la cou format ion indiquée par la figure 83.
Fijf. 85, — !■ ihrtiine | »ê'lic« lisé soui-pcritoiic.il.
Les sous-muqueux se dirigent vers la cavité utérine,
cl arrivent au contact de la muqueuse, de
même que les précédents arrivaient à celui de la
séreuse.

Le fibrome, d’abord sessile, se pédiculise avec le
temps ; celte pédiculisation constitue ce qu’on appelle
la polype, polypn voulant en effet dire tumeur pédiculéc.


Lo polype sous-muqueux se développe tantôt dans
KIBHONKS UTËHIXS 281
la cavité corporéale, tantôt dans la cervicale, tantôt
dans le vagin lui-même.

Quel que soit le point de départ, la tumeur finit
pur être intra-vaginale, car l’utérus accouche petit à
petit de ta tumeur qui s’est développée dans son
intérieur.

Il existe enfin une dernière forme assez particulière
de fibrome ; c’est le fibrome en musse de
l’utérus, sorte de sclérose de tout l’organe avec
hypertrophie, grossesse fibreuse ou gigantisme utérin.
Il n’y a plus tumeur distincte, tout l’organe devient
tumeur lui-même. C’est là une forme assez rare de
fibrome, mais forme bien particulière, et dont il ne
faut pus ignorer l’existence.

Enfin le fibrome, qui constitue ordinairement une
tumeur solido cl pleine, dont la structure rappelle
exactement celle de l’utérus avec prédominance
tantôt de l’élément fibreux, tantôt de l’élément musculaire,
peut parfois dovenir kystique ; on a alors lo
fibrome kystique, à contenu séreux, sanguin ou
exceptionnellement purulent.

Ces diverses variétés île fibromes peuvent par
leur multiplicité, pur leur siège, par leur nombre,
arriver à constituer fies tumeurs complexes dont la
variation esl infinie.

Aussi peut-on dire que, maigre leur fréquence, il
n’est pas deux cas do fibrome qui se ressemblent :
c’est la tumeur kaléidoscope par excellence.

Cette variabilité est parîois gênante pour le diagnostic
et aussi pour le traitement : car le chirurgien,
se heurtant conslam < ^ut à des nouveautés,
peut êlro parfois embarrassé, mais au fond elle ne
modifie pas d’une façon essentielle les indications
thérapeutiques, qui reposent davantage sur les
282 TTNKl’ftS
symptômes, conséquence do ces tumeurs, que sur
leur forme même.

Les doux symptômes principaux auxquels ce*
tumeurs donnent naissance sont :

Les doute urs ;

Les hémorragies.

Les douleurs sonl très variables, nulles ou »rès ntte
nuées dans certains cas, elles arrivent dans d’aulre>
à une grande acuité.

Les phénomènes douloureux no sont pas proportionnés
au volume, car souvent des petits fibromes
sont très douloureux, alors que des volumineux ne
font nullement souffrir.

Us sont en rapport plus direct avec le siè^e, ei
l’on peut dire à cet égard que les fibromes sous-scrcuv
sont plutôt douloureux, et les sous-muqueux plutôt
hémorragiques.Toutefois cette règle souffre de nombreuses
exceptions.
I,'hémorragie consiste habituellement en une simph
accentuation dos règles, c’est-à-dire en ménorragies,
puis surviennent des métrorragies plus ou moins
irrégulières et abondantes.

Outre les hémorragies il y a des portes muqueuses
plus ou moins abondantes, et souvent aussi des
pertes hydrorréiques qui ne sont en somme nuire
chose que des hémorragies blanches, des hémorragies
séreuses, l’écoulement no portant que sur le
sérum du sang qui transsudo des vaisseaux utérins.


Le fibrome altère la santé par les hémorragies et
la douleur qu’il cause, et aussi par son volume qui
entrave plus ou moins les fonctions des organes
abdominaux.

La mort, quand elle survient, est la conséquence
HKSSUUKCr:* ÏIIKIIM’KI TIQUKS 283
des hémorragies etdoruuguieululinn progressive du
volume do la tumctir.

Elle peut aussi résulter d’uiiccomplicntion, inflammation,
suppuration ou guugrèiu* de la tumeur, ou
encore d’iiiiecompltcationélniguëc '.phlébite, maladie
cardio-pulmonairo un autre.

Le diagnostic est surtout embarrassant avec les
kystes de l’ovaire ; facile dans les cas simples,le diagnostic
peut devenir ardu, parfois impossible dans les
cas difficiles.

Il est cependant d’une grande importance au point
de vue thérapeutique : ear pour ne parler que d’un
moyen de traitement, l’électricité, avec le fibrome,
elle peut être très salutaire, Inudisqu’cllcest complètement
inutile parfois nuisible avec lo kyste de l’ovaire.

Je renvoie pour les éléments de ce diagnostic très
complet à mon traité de gynécologie : car c’est là un
chapitre qu’on ». ! saurait ni écotirterui résumer.

Au point de vue du traitement nous examinerons
d’abord les ressources thérapeutiques dont nous
disposons contre ces tumeurs ; puis, connaissant les
moyens en nolro possession, nous verrons quel est
l’usage que nous pourrons eu faire en clinique.

.%. Ressource* thérapeutiques.

a Traitement limitait, b électricité, c) Traitement
chirurgical.

a) Traitement médical. — Parmi les médicaments
préconisés contre les fibromes, nous citerons :
l’hydrastis cauadensis, riiamauielis virginica, le
phosphore, le cannabis îndica, l’antipyrine, le bromure
de potassium, l’iodure de potassium, tout
iH\ 1UMMHS
récemment les tablettes thyroïdiennes associées ou
non uu repos horizontal.

Parmi ces diverses médications, il en est trois qui
méritent une mention particulière.

La première est le repos horizontal longtemps prolongé.
Cette position de la femme facilite la circulation
en retour, et de la sorte arrête ou diminue h>
pertes sanguines. Le repos joue, d’ailleurs, un rôl« >
important et trop souvent négligé dans un grand
nombre d’affections génitales.

Lu seconde est Varseaic, qui agit surtout cumin**
reconstituant.

La troisième est Yergotde seigle, administré suivait’
l’habitude actuelle, sous forme « l’injections sous-culanées
d’ergotine ou d’ergotinine. L’usage doit en
être continué régulièrement et longtemps ; les injections
se comptent par centaines ; une femme, uu dire
de \\ïnckelt on aurait subi jusqu’à quinze cents. L’ergot
de seigle agit tantôt commo hémostatique, en
favorisant la rélractionde l’utérus, tantôt en facilitant
l’élimination d’un polype sous-muqueux dont la
femmesc trouvo ainsi plus promptement débarrassée.

Toutefois, ces trois médications ne sauraient être
considérées que comme des palliatifs, qui échoueront
d’ailleurs dans nombre de cas, do lelio sorte que les
femmes, plus fatiguées en quelque sorte du traitement
que de la maladie même, préféreront cesser
toute thérapeutique.

Comme moyens locaux on a fait les tentatives
thérapeutiques les plus variées ; c’est ainsi qu’on a
eu recours aux injections vaginales ou intra-utérines
chaudes ; les résultats sont moinculnnémenl bons,
mais eu général ne se prolongent pas longtemps.

Avant la connaissance ou l’application du curet-
MESSOtltCK !» HlNlM’KtTKjtfcS ïJ85
tage on a cautérisé lu muqueuse utérine avec In teinture
d’iode, 1M pcrchturure « le fer, la solution de
chlorure do zinc dans sou poids d’eau, l’acide pliénique,
l’acide nitrique, etc. ; je n’insiste pas sur ces
différents moyens, qui ont été détrônés parle curage,
moyeu bien plus sûr et iiioflcusif,

Parmi les eaux Minérales, il eu est trois qui semblent
avoir ituo heureuse influence sur les tihrniucs ; ce
sont: SalieS’de-Uèaru (liasses-Pyrénées) , et les analogues
(Hriseous, etc. , Salins Jura) , Krcuznach
« Allemagne ;.

b) ftlectrlrll*. — L’éleelricilé est appliquée sous
forme de courant galvanique.

Le pôle négatif est, en général placé sur l’abdomen,
et le positif au contact de l’utérus.

L’iuteusité peut être portée jusqu’à 250 milliampères,
mais les faibles intensités de .10 à 100 milliampères
sont préférables.

La séance dure dix minutes environ, et doit être
répétée deux ou trois fois par semaine.

Pour les autres détails de l’application je renvoie
page 28, oh ils sont longuement exposés.

Cette méthode, sauf rares exceptions, n’est pas
dangereuse, à la condition qu’il n’y ait pas de collection
purulente dans la sphère génitale ; elle est
pou douloureuse, car on peut régler à volonté l’intensité
du courant et la proportionner à la tolérance
de la malade.

Elle n’est que palliative : car un fibrome, s’il peut
diminuer, ne saurait disparaître sous l’influence de
l’électricité, à moins d’expulsion par les voies naturelles ;
son action s’exercera donc sur les phénomènes
douloureux et hémorragiques causés par la
tumeur fibreuse.

L’électricité, bien maniée, produit uu réel soulagement
dans un cas sur trois environ, à la condition
d’être faite pendant longtemps et avec régularité. Uu
tiers des femmes atteintes do fibromes, grâce à son
influence, est donc amélioré et perd beaucoup moins
de sang ; les deux autres tiers n’obtiennent de cet
agent thérapeutique qu’un bénéfice illusoire ou util.

L’électricité vaut donc la peine d’être employée
dans lo traitement des tibromes, et elle rend de
grands services dans les tumeurs inopérables ou
dans les cas où la femme ne veut à tout prix d’aucune
intervention chirurgicale ; ces bistouriphobes
sont d’ailleurs loin d’être rares.
c] Hc*sonrcr » chlrurglcalr », — Les diverses opérations
dirigées contre les fibromes el dont les unes
sont palliatives, les autres curatives, se divisent eu
deux catégories, suivant qu’elles sont pratiquées par
la voie vaginale ou abdominale :
Vois vaginale :
Dilatation du col.— IIncision du col iCurage ….. .. 3Myonicctonu'o tVoie abdominale :
Castration 3M vomectonuv…. — 6llvslt rectomio patliclli- îlly*U redonne totale. 8
1. Dilatation du col. — La dilatation du col avec la
laminaire, les bougies de llégar, ou un instrumenta
branches mobiles, peut être faite dans un double but,
tantôt pour permettre l’accès dans la cavité utérine
en vue d’uno intervention plus complète, tantôt
UKSSOmCKS TUMUI'r.l HQI KS 287« 
comme unique but thérapeutique pour exciter la
contraction et la rétraction utérines.

C’est ainsi que l’application d’une simple tige de
laminaire est capable d’arrêter pendant plusieurs
mois les hémorragies.

Toutefois, cette intervention est rarement employée
à l’état isolé, car sa puissance hémostatique
est ordinairement faible, et son action 1res incertaine.


2. Incision du col. — La section bilatérale du col,
qui a eu parfois une action hémostatique, n’agit probablement
que si on sectionne des branches utérines
importantes : on coupe ainsi la source du sang.

Une simple mention suffit pour ce procédé délaissé,


3. Curage. — Lo curage, pratiqué suivant la même
méthode que dans l’endométrite et suivi d’une cautérisation
intra-utérine à la créosote au 1/3, peut,
dans les cas do fibromes interstitiels, amener une
cessation durable ou prolongée des hémorragies,
qui très souvent sont dues, en pareil cas, à l’endométrite
causée par la présence même des tumeurs
fibreuses.

11 sera bon de le faire précéder d’une dilatation
assez complète à la laminaire, afin que l’accès do la
cavité utérine devienne plus facile ; celte dilatation
aura en outre l’avantage d’ajouter son action hémostatique
à colle du curage même.

Le curage ne présentant aucun danger, quand il
est fait avec toutes les précautions voulues, sera
d’un heureux secours dans un assez grand iiombro
de cas de fibromes interstitiels avec tendance hé »
niorragiquc, causée par leur rapprochement de la
muqueuse.
2K8 TtUKUlts
Les deux complications à redouter alors qu’on
pratique le curage de l’utérus myomateux sont la
perforation de l’organe, 1res aminci en quelques
points, et l’hémorragie consécutive ; — la perforation
se produit rarement si ou procède avec la douceur
voulue, et sa gravité n’est que relative alors qu’on a
observé toutes les règles de l’antisepsie ; — quant a
l’hémorragie, on pourra toujours la combattre efficacement
à l’aide du tamponnement intra-utérin à la
gaze iodoformée.

1. Mgoiiuetomie tttginale. — Myomectoinie signifie
ablation du inyome ; nous ne nous occupons ici qu<-
de la voie vaginale ; il sera ultérieurement question
de la myomectoinie par (a voie abdominale.

Le myome sera facile à enlever s’il esl inséré sur
le museau de tanche ; bistouri et sutures suffisent à
l’opération.

L’ablation n’est guère plus diflicile en général
quand le polype esl inséré dans la cavité cervicale,
lo pédicule poulétre atteint facilement avec les doigts,
sectionné ou tordu, et Hè s’il y a lieu de faire l’hémostase,
rarement nécessaire quand on enlève la
tumeur par torsion.

Ces fibromes à implantation cervicale sont d’ailleurs
relativement rares.

C’est, la plupart du temps, desfibromes à implantation
corporéale qu’on aura à enlever ; trois méthodes
peuvent être employées dans ce but : la torsion, Venurtèation,
lo morcellement.
Torsion. — La torsion est facile à pratiquer, quand
le pédicule est aminci ; il suffit alors do quelques
tours imprimés à la tumeur saisie avec une pince
à griffes, pour la détacher complètement. Ce procédé
nécessite d’ailleurs la dilatation préalable du
HfcSSolHCKS TUKH\l’Kt’rigiK> 2K0
col, telle qu’elle va être décrite pour l’énucléatton.
finucléation. — Contrairement a lu torsion, cette
méthode s’adresse à des tumeurs encore unies par
une largo base d’implantation à lu paroi utérine. Elle
nécessite la dilatation préalable du col, de manière
que l’opérateur ait une voie largement ouverte pour
arriver jusqu’à la tumeur à extraire.

Pour pratiquer l’énucléation, après avoir nettement
délimité la tumeur par le toucher, on pratiquera
à sa surface une incision correspondant à peu
près à son diamètre autéro-postérieur ; avec les
doigts introduits dans cette brèche ou décortiquera
la tumeur ; les instruments inventés et préconisés
pour cette décortication sont inutiles. — La tumeur,
pendant la décortication, aura été saisie avec
des pinces, qui serviront ensuite à l’entraîner au
dehors. L’hémorragie est, en générai, faible après la
décortication : si elle se produisait, le meilleur
moyen de la combattre serait le tamponnement intrautérin
à la gaze todoformée.
Morcellement. — Le morcellement s’adressera aux
tumeurs volumineuses, dont les dimensions dépassent
par exemple celles du poing. Sous la conduite
des doigts, la partie- la plus saillante do la tumeur est
saisie avec une pince, et le fragment ainsi fixé est
morcelé à l’aide de longs ciseaux courbes ou avec un
bistouri. On enlève ainsi, morceau par morceau,
toute la tumeur, et, contrairement à ce qu’on pourrait
théoriquement penser, l’hémorragie est faible.
Le principal danger de cette opération, rare d’après
les faits, est la perforation de l’utérus ; si cet accident
survenait, il serait prudent de terminer en pratiquant
l’extirpation totale de l’utérus par la voie vaginale.

TUëRAPEUTIQUt: GYNÉCOLOGIQUE 17
âOO TIMKIIIS
Le morcellement s’exécute d’ailleurs de la même façon
et d’après les mêmes principes, qu’il s’agisse d’enlever
une tumeur intra-utérine, ou rutérus lui même
devenu pathologique et formant tumeur ; actuellement
ou pratique lo plus souvent le inorcellemenl
simultané de l’utérus el de la tumeur: car l’opération
exécutée de la sorte présente une sécurité bien
plus grande. Toutefois, le morcellement isolé de la
tumeur pourra s’appliquer avec avuntago à la tumeur
isolée, alors que cette tumeur peut être nettement
séparée de la paroi utérine.

5. Castration. — La castration consiste dans l’extirpation
des ovaires, à laquelle on joint d’habitude
celle des trompes.\

Elle comprend trois temps : ouverture de l’abdomen,
extraction des annexes, toilette el fermeture d>>
la plaie abdominale.
U\ castration a pour effet de décongestionner ra
pidemont les organes génitaux, en produisant nif
ménopause anticipée.

Les fibromes diminuent parfois Irèspromptemeni.
mais le principal résultat recherché est ht cessation
des hémorragies ; or, à cet égard, la castration fournit
à peu près les résultais suivants :

Dans la moitié des cas, les hémorragies cessent de
suite et complètement.

Dans uu quart « les cas, elles persistent pendant
quelques jours, puis cessent ensuite.

Dans le dernier quart,elles persistent parfois sans
modifications, mais le plus souvent atténuées.

I ». Jff/omectomie abdominale. — La myomectomie
abdominale a pour but l’extirpation par la laparotomie
des fibromes sous-séreux, tout en laissant
l’utérus en place.
UÏOMt:<:T »MIK ABIIOMIXALK itll
La meilleure et plus sûre méthode pour I opérer est
Yààucléation.

L’abdomen étant « mvert sur la ligne médiane dans
une étendue suffisante pour donner facile accès jusqu’à
l’utérus palludogi« |tie, ou prend successivement
rhaque fibrome saillant à la face séreuse de l’organe
> t ou lut fait subir l’opération suivante :

Incision circulaire « listante d’un ou deux centimètres
de la base d’implantation sur le pourtour de
ta tumeur et à nue distance stilfisaute de l’utérus
pour « ju'après l’éloigut’incnt du fibrome les deux
lèvres do la plaie puissent arriver au contact l’une de
(autre. L’incision opérée, on énuclée la tumeur avec
hs doigts, ce qui esl en général facile ; après quoi, à
l’aide « riine suture continue à la suie, on ferme la
brèche créée par la disparition de la tumeur. Si cette
« •itturo ne suffit pas à l’hémostase, on la complète par
.(uelques points séparés aux endrnitsqui fournissent
du sang.

Du peut facilement enlever par ce procédé toutes
les tumeurs, quel que soit leur volume, pourvu « pie
la base d’implantation sur l’utérus ne dépasse pas
'• centimètres do diamètre.

L’utérus, ainsi débarrassé de ses tumeurs parasites,
est laissé en place, ou rentré, si exceptionnellement
on avait dit l’attirer au dehors pour atteindre
un fibrome peu accessible, puis la paroi abdominale
est fermée suivant les règles habituelles.

7. ffystérertomie abdominale jxtrtiellc. —Cette opération
consiste à enlever fibromes et utérus par la voie
■iltdominale, en laissant un pédicule formé par le
nd utérin.

Ce pédicule peut subir trois sortes de traitements :
soit oxtra-péritonéal,

soit intra-péritonéal,
soit mixte.

Je n’insisterai pas ici sur ces divers traitements i\u
pédicule, qui cependant ont été très étudiés dans ces
dernières années, et le motif en est qu’avec le progrès
de la chirurgie on en arrive à supprimer ce pédicule,
c’est-à-dire à pratiquer L’hystéreclomie totale.

Si cette dernière opération i.'cn est pas encore à sa
période de triomphe, elle est certainement à la
veille de ce triomphe, et il est certain que, sous peu.
elle sera l’opération de choix: le pédicule avec son
traitement n’aura donc plus qti un intérêt historique,
ou cette méthode sera réservée à certains cas spéciaux
et exceptionnels.

L’abdomen étant ouvert, ta tumeur étant énucléce.
on place un lien de caoutchouc au niveau correspondant
à l’isthme utérin. Deux broches passées en emiv
ferment le caoutchouc et l’empêchent de glisser.

Toute la partie de la tumeur sous-jaccnle au caoutchouc
est alors sectionnée, puis enlevée ; on rcsl ■'.
la sorte en présence d’un pédicule qu’on traite par
une des trois méthodes susdites.
Traitement e*tra~pèritonéal. — Broches et caoutchouc
laissés en place. — Pas de suture, on fixe les
bords du pédicule h la plaie abdominale, dans l’angle
inférieur de celte plaie, dont la partie supérieure est
refermée par des sutures suivant la méthode qu’on
préfère, — Ce pédicule se mortifie, il tombe vers la
troisième ou quatrième semaine, et, à partir de ce
moment, s’opère la cicatrisation de la petite cavité
laissée par le départ du pédicule. — Pour hfttcr ta
chose on peut, dès le huitième ou dixième jour après
l’opération, enlever avec les ciseaux toute la partie
nécrosée du pédicule ; on évite ainsi la lenteur de la
MYOMKCTOMIE ABDOMINALE 293
* chute spontanée du pédicule. La cicatrisation ultérieure
se fait d’ailleurs de même.
Traitement intra-péritonéal. — Le caoutchouc qui
•mère la constriction du pédicule est laissé en place,
puis fixé à l’aide de sutures qui rattachent le caoutchouc
au tissu du pédicule. On enlève la broche, cl
l’on rentre le pédicule dans l’abdomen, en l’y laissant
libre comme un pédicule d’ovariotomie. Fermeture
de la plaie abdominale, comme après toute laparotomie.


Ce traitement intra-péritonéal, dont les suites sont
plus rapides que celles du traitement extra-péritonéal,
a l’inconvénient de prédisposer davantage à
l’hémorragie et à la septicémie.
Traitement mixte. — Le péritoine pariétal esl suturé
au pourtour du moignon, de telle sorte que le dôme
« lu moignon reste en quelque sorte extra-péritonéal.

Après quoi, deux fils de soie solide traversent successivement
la paroi abdominale d’un côté, le moignon
utérin, puis la paroi abdominale du côté
opposé.

Les deux fils sont liés l’un à l’autre du même côté
de la paroi abdominale, et l’arc qu’ils constituent
maintenu par un coussinet de gaze iodoformée.

Ces deux fils forment une sorte d’escarpolette qui
maintient le pédicule et le fixe au contact de la paroi
abdominale.

A l’aide de sutures on ferme la plaie abdominale
suivant les principes ordinaires, mais en conservant
béant un petit intervalle dans lequel on glisse un
drain, dont l’extrémité vient an contact du pédicule.

De ces trois modes de traiter le pédicule on préférera
le traitement intra-péritonéal pour les petits
pédicules, l’extra-péritonéal pour les gros, exposant à
291 TUMEURS
l’hémorragie et à la septicémie. Le traitement mixte
n’a pas encore fait ses preuves.

8. Hystérectomie abdominale totale. — C’est le véritable
traitement chirurgical des gros fibromes utérins,
par la voie vaginale pour les petits fibromes mdépassant
pas l’ombilic, et par la voie abdominale
pour les gros fibromes dépassant l’ombilic.

Tel est actuellement le dernier mot de la chirurgie
du fibrome : tout enlever soit par la voie vaginale
quand cela est possible, soit par la voie abdominale
quand l’autre voie est insuffisante.

Il existe de très nombreux procédés pour l’exécution
de cette hystérectomie abdominale totale,qu’on
exécute soit par les deux voies combinées, en faisant
usage tantôt de pinces, tantôt des sutures pour
l’hémostase. Je ne puis entrer ici dans l’exposé de
ces divers procédés. Je vais simplement tracer les
grandes lignes du procédé d’hyslércctomic abdominale
totale, qui me semble le meilleur :

L’abdomen élant ouvert,extérioriser la tumeur, et
pendant qu’un aide la maintient à l’aide de fortes
pinces, lier le ligament large et le sectionner de
manière à enlever avec la tumeur la trompe el
l’ovaire.

Ensuite décoller en avant la vessie et pénétrer par
cette voie dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Quanti
ce cul-de-sac est ouvert, bien agrandir et élargir
l’ouverture à l’aide des doigts, et procéder alors à la
ligature de la base du ligament large. Pour cela,avc« -
une pince assez pointue, faire passer un fil par le
vagin sur la limite latérale du cul-dc-sac postérieur,
cl quand la pince a pénétré dans le péritoine, avec
l’extrémité du fil, retirer la pince, et avec son extrémité
faire passer l’autre extrémité du même fil dans
TKAiTKME.NT CLIMQUK 293
le cul- de-sac antérieur déjà ouvert. Lier le fil ainsi
liasse, et sectionner le ligament large entre In ligature
et le tissu utérin en rasant de très près le tissu
utérin.

Procéder de même pour le ligament large du côté
opposé. Le sectionner.

Il ne reste plus pour terminer l’opération qu’à
sectionner l’insertion vaginale en arrière, ce qui est
Tacite à faire.

La masse de la tumeur alors détachée est enlevée,
el (a femme étant dans la position de Tr/mdclcnburg,
on termine l’hémostase locale à l’aide de ligatures.

Tamponnement vaginal à la gaze iodoforniéc, de
manière à ce que la gaze pénètre un peu dans
l’espace occupé autrefois par le col.

Fermeture de la plaie abdominale.

Soins consécutifs comme après toute laparotomie.

Telles sont les diverses ressources thérapeutiques
que le médecin aura à sa disposition pour traiter les
fibromes utérins. Examinons maintenant l’usage
qu’il doit en faire en clinique.

B. Traitement clinique.

Au point de vue du traitement, les fibromes se
divisent en trois grandes catégories : les indifférents,
les hémorragiques, les douloureux.

Les premiers sont eu général interstitiels, les
seconds sous-muqueux et les troisièmes sous-séreux.

Chacune de ces variétés ne saurait être traitée par
les mêmes moyens.

I* Fibromes indifférents. — Les fibromes indifférents,
c’est-à-dire ceux par lesquels ta santé se
trouve peu ou pas troublée, ne sont pas très rares.
296 TUMKIH3
Un assez grand nombre de femmes sont atteintes
de ces tumeurs sans le savoir, et une circonstance
quelconque provoquant l’examen, le plus souvent
une grossesse, révèle l’existence de tumeurs non
soupçonnées.

Mieux vaut laisser sans traitement ces fibromes
indifférents ; il sera toujours temps de tes traiter le
jour où ils troubleront ta santé.
1* Fibromes hémorragiques.— Les fibromes hémorragiques
sont habituellement les sous-muqueux ; ta
chirurgie peut en général les extirper par les voies
naturelles.

Toutes les fois que l’extirpation est possible par
les voies naturelles cl que la tumeur fait dans
l’utérus une saillie suffisante pour être enlevée par
torsion, énucléation ou morcellement, l’intervention
radicale est à conseiller : car, bien faite, elle est peu
grave et donne une guérison complète.

Mais si la tumeur n’est pas encore suffisamment
détachée de la paroi utérine, si elle est encore trop
interstitielle ou si les tumeurs sont multiples et ne
permettent pas à l’opérateur d’espérer une ênvcléation
complète, mieux vaudra tenter une intervention
palliative, soit le curage, soit la castration.

Je préfère, en pareil cas, faire le curage à cause
de sa bénignité absolue, et je n’ai recours à la cas
(ration que si cette première intervention échoue, ou
si elle ne donne qu’un succès temporaire.

Mais certaines malades ne veillent à tout prix
d’aucune intervention chirurgicale.

Chez ces pusillanimes, l’éleclrtcité fait souvent
merveille et doit être immédiatement conseillée.

Si l’électricité échoue, on aura recours à l’un quelconque
des moyens médicaux précédemment indi
TRAITEMENT CLINIQUE 297
qués, mais de préférence à l’crgotine et à l’arsenic,
sans oublier les eaux minérales, quand la malade
peut s’offrir ce luxe.

3* Fibromes douloureux. —- Les fibromes douloureux
appartiennent le plus souvent à la variété sousséreuse.


Si la gêne apportée par les tumeurs est tolérable
et ne rend pas la vie Irop pénible à la femme, mieux
vaudra déconseiller l’intervention chirurgicale et s’en
tenir soit à l’électricité, soit aux ressources médicales.

Mais si la femme, Irop gênée par ses tumeurs, préfère
courir le risque d’une opération que de continuer
à souffrir de la sorte, le chirurgien fera la laparotomie,
et suivant la disposition dos tumeurs, il
aura recours soit à la castration, soit h l’énucléation,
soit à l’hyslércctomic partielle, réservant l’hyslércctomie
totale pour des cas très exceptionnels.

L’énucléation est préférable, quand les tumeurs
sont franchement pédiculées et faciles à cueillir ; si,
outre la tumeur qu’on enlève, il en reste un certain
nombre d’interstitielles, il sera bon de compléter
l’énucléation par la castration, qui agira secondairement
sur les tumeurs restant en place.

Quand l’énucléation est impossible h cause du volume
des tumeurs et de leur base d’implantation, ou
aura recours h riiyslérectomie partielle, c’est-à-dire
sus-vaginale, à la condition que tout le corps de l’utérus
soit facilement mobilisable et qu’il n’y ait pas
d’adhérences étendues.

Si les adhérences sont étendues, et si l’extirpation
du corps de l’utérus ne peut être obtenue qu’au prix
de délabrements importants et par conséquent dangereux,
mieux vaut ne pas len’ir el se bornera pratiquer
la caslrat ion.
298 TUMEURS
En résumé :
i* Fibromes indifférents :
Simple expcctnlion.

2° Fibromes hémorragiques :

Enlever le ou les fibromes, si l’extirpation esl possible
et si la femme y consent. Sinon avoir recours
soit au curage, soit à l’électricité, soit au traitement
médical.

3* Fibromes douloureux :

Troubles lolérablcs : Électricité ou Iraitement médical.


Troubles intolérables : Faire la laparatomie, et,
suivant la disposition des fibromes, pratiquer l’énucléation,
riiystérectomic totale ou ta castration.

Dans ce chapitre de traitement je ne m’occupe pas
des fibromes pendant la grossesse et l’accouchement,
car celte question appartient à l’obstétrique.

8* Cancer utérin.

Le cancer utérin, dénomination sous laquelle j’englobe
toutes les tumeurs malignes, c’est-à-dire l’épïthélioma,
le carcinome et le sarcome, doit élre divisé
au point de vue clinique ainsi qu’il suit :

4° Cancer du corps.
a)  forme exubérante,
b)  forme insidieuse.
2* Cancer du col.
a)  forme végétante,
b)  forme ulcéreuse.

Quelques mois sur chacune de ces divers formes.

 !• Cancer exubérant du corps. — L’utérus se développe
rapidement, presque aussi vite que sous l’influence
d’une grossesse, sorte de grossesse cancéreuse.
CAXCER UTÉHIN 299
La cavité utérine atteint lo ccntimètrcsdc profondeur
et même davantage.

L’utérus arrive à poser 18-20 kilogrammes.

La tumeur est constituée—tanlôl par du tissu cancéreux
(ordinairement sarcome) uniformément réparti
dans toute la paroi utérinect ne tardant pasà envahir
le col, de telle sorte que tout l’utérus ne forme
plus qu’un bloc cancéreux,— tantôt ce tissu est parsemé
de véritables kystes ou de pseudo-kystes, ces
derniers n’étant en réalité que le résultat du ramollissement
néoplasique dans un espace limité.

La tumeur reste ordinairement confinée à l’utérus:
car, entraînant assez rapidement la mort des malades,
elle n’a pas le temps d’envahir les organes voisins.

Le cancer exubérant de l’utérus se montre de préférence
à un âge peu avancé, vers trente ans.

Comme anatomie pathologique il répond au type
sarcome ; l’opposition est intéressante avec le cancer
insidieux du corps, qui survient plus tard à la ménopause
ou après elle, cl dont la forme anatomopâthologique
est l’épilhélioina ou le carcinome.

2* Cancer insidieux du corps.

Dans celte forme la tumeur est tantôt circonscrite
ainsi que l’indique la figure 8G, tantôt et plus rarement
diffuse.

Il y a faible augmentation du volume ulérin.

Comme pour le cancer du col, il y a tantôt tendance
à l’ulcération, tanlôl à la végétation.

A côté de cette forme te plus souvent sarcomateuse,
il convient de mentionner le sarcome kystique ;
dans la masse de la tumeur sarcomateuse on trouve
tantôt de véritables kystes, tantôt des pseudo-kystes,
constitués par une exagération du ramollissement
du tissu sarcomateux.
300 TUMEURS
La tumeur est tantôt franchement cancéreuse au
début, tantôt elle succède à une tumeur bénigne telle
qu’un libromo, qu’il soit interstitiel, sous-muqueux
ou sous-séreux.

L’envahissement du col, desorgancs el tissus voiFig.
Sfî. — Cancer insidieux du corps.
sins se fait comme dans le cancer du col précédemment
étudié.

3* Cancer végétant du col. — Au début, une petite
nodosité, une simple végétation sur le museau de
tanche. La végétation grandit, d’autres se développent
autour d’elle.

Ces végétations arrivent à former un véritable
chou-fleur qui remplace le col utérin et remplit plus
ou moins le vagin (fig. 87).

Cette forme végétante a peu de tendance à envahir
(es tissus en profondeur, « die est toute en surface ;
aussi est-elle favorable à la thérapeutique chirurgicale ;
ce n’est qu’après un temps assez long, deux ou
Fig. 81. — Cancer végétant
du col.Fig. SS. — Cancer ulcéreux
du col.
trois ans, qu’elle se propage vers la profondeur,
comme nous allons le voir pour la forme ulcéreuse.
A* Cancer ulcéreux du col. — Au commencement, on
ne voit qu’une petite ulcération indurée, d’aspect insignifiant,
au voisinage de l’origine externe.

Puis l’ulcération progresse cl creuse les tissus, elle
ronge le col et le fait en quelque sorte disparaître
de la superficie vers la profondeur (fig. 88).

L’action destructive, au lieu de s’exercer en profondeur
comme précédemment, peut ramper tout le
302 TUMEURS
long de la muqueuse, envahir ainsi la cavité utérine,
et de là suivre une marche excentrique en dévorant
progressivement la paroi utérine jusqu’à son revêtement
péritonéal.

Dans cette action destructive, les organes voisins
sont nécessairement atteints à un moment donné,d’où
la création de fistules vésico-ulérines et recto-utérines.


Tous les organes en continuité ou contiguïté avec
l’utérus peuvent être envahis, tels le vagin, la vessie,
l’urètre, le rectum, le péritoine, les trompes, tes ovaires,
le ligament large, les ganglions pelviens, voire
même les ganglions lombaires.

Le traitement variera avec la forme du cancer examinons
donc successivement les quatre variétés dont
il vient d’être question.

i* Cancer exubérant du corps.

Dans cette forme la marche est rapide, la cachexie
survient promplemcnt,ct la malade est emportée en
quelques semaines.

La I liera peu liq uc peut être hésitante entre la double
alternative suivante :
a. Ou expectation, en calmant la douleur, el adoucissant
les derniersmoments de la malade par l’usage
généreux de la morphine, la grande consolatrice des
désespérés ;
b. Ou l’hystérectomie vaginale totale,pratiquée suivant
le volume de la tumeur, soit par la voie vaginale,
soit par la voie abdominale.

Bien que l’hystérectomie fournisseen pareil cas de
mauvais résultats, qu’elle soit dangereuse pour les
cachectiques, el que même dans les cas opérés de
CAXCEII UTERIN 303
bonne heure elle ne mette pas à l’abri des récidives,
j’eslime qu’il vaut mieux opérer.

Car mieux vaut s’exposer à abréger de -quelques
jours la vie des malades pourleurfairc courir lachance
d’un répit de quelques mois, qui ; de les abandonner
à elles-mêmes aux prises morales et physiques avec
celte triste maladie.

Je serais femme et je me saurais atteinte de cette
maladie, je demanderais qu’on me fasse, coôlo que
coûte, l’ablation totale de l’utérus. Nous devons donc
opérer en pareille circonstance malgré les résultats
peu satisfaisants que nous donne cette chirurgie, en
nous inspirant de ce principe que les opérations ne
sont pas faites pour établir la réputation d’un chirurgien,
mais pour soulager le plus possible les malades.

Vhystérectomie vaginal totale se fera par la méthode
aujourd’hui classique des pinces :

Incision circulaire du vagin,

ouverture si possible des 2 culs-dc-sac péritonéaux,


écartcurs placés dans ces deux ouvertures.

Section aux ciseaux de la paroi utérine antérieure
sur la ligne médiane, en saisissant avec des pinces
à crochets la partie la plus élevée des bords de l’incision.


On arrive ainsi à faire basculer l’utérus en avant.

Ceci fait, appliquer des pinces hémostatiques sur le
ligament large, une ou deux de chaque côté,

détacher et enlever l’utérus,

pincer les quelques points hémorragiparcs qu ou
constate à l’inspection,

bourrer à la gaze iodoforméc,

retirer les pinces après 48 heures, la gaze iodo-
304'- TUMEURS
formée après A jours et commencer les injections au
bout de G jours.

Pour Y hystérectomie abdominale totale, qu’on réservera
au cas où l’utérus dépasse l’ombilic, ou quand
il arrive à son niveau, on opérera en se conformant
aux principes opératoires qui ont été énoncés à propos
des fibromes (voir page 29 i).

8. Cancer Insidieux du col.

La principale difficulté glt ici dans le diagnostic de
l’affection maligne.

Alors que l’état général, la persistance des hémorragies
fait soupçonner un néoplasme malin, il sera
bon, pour compléter le diagnostic, de faire un curage
qui sera à la fois explorateur et palliatif.

Les débris enlevés avec la curette seront examinés
au microscope par une personne compétente.

Si l’examen confirme le diagnostic de tumeur
maligne, l’indication thérapeutique esl nette,
il faut faire Vhystérectomie et la pratiquer le plus tôt
possible.

L’ulértisétant en pareil cas peu développé, on choisira
la voie vaginale en se conformant au manuel
opératoire « fui a été exposé tout à l’heure.

3. Cancer végétant du col.

Toutes les fois que le cancer est limité à l’utérus,
l’indication est nette, indiscutable : il faut enlever cet
utérus malade.
Pratiquer Vhystérectomie vaginale totale.

Aujourd’hui il n’y a plus de discussion à cet égard :
avec les progrès de la chirurgie gynécologique l’am-
CANCER UTÉRIN 303
putation partielle de l’utérus ne saurait être opposée
à riiyslércclomie totale : c’est elle qu’il faut pratiquer
sans hésitation et sans temporisation.

Mais il est des cas où le diagnostic est hésitant, et
l’on se demande s’il s’agit de métrite simple ou d’un
néoplasme malin.

Dans ces cas douteux l’examen microscopique peut
seul lever les doutes.

C’est dans ces cas qu’on peut, avec tout avantage,
pratiquer l’amputation du col, pour confier la pièce
à l’examen histologiquc.

S’il ne s’agit que de métrite simple, l’intervention
qu’on aura pratiquée sera curative et suffira à elle
seule à guérir In malade.

Si, au contraire, ily a néoplasme, on devra attentivement
surveiller el suivre la malade cl se décider à
l’hystérectomie totale aussitôt qu’il semblera y avoir
récidive. Je crois que cette conduite est plus sage
que celle qui consiste à faire l’hystérectomie totale
aussitôt que le diagnostic cancer est confirmé.

Quand le cancer a franchi les limites de l’utérus,
qu’il a envahi le vagin et les ligaments larges, ce
qu’on soupçonnera quand on sentira des tissus indurés
à leur niveau, quand l’utérus aura perdu sa mobilité,
ou quand la malade accusera des douleurs sur
les parties latérales du pelvis, alors il faudra se contenter
du traitement palliatif.

Ce traitement palliatif consiste à détruire aussi
complètement que possible les végétations cancéreuses.


La destruction des végétations cancéreuses a pour
avantage de tarir momentanément l’écoulement el
de procurer ainsi pendant quelque temps une amélioration
subjective.
300 TUMEURS
Celle destruction sera indiquée dans la forme végétante
du cancer cervical el dans certains cas de cancer
insidieux du corps, alors que lo processus est
encore limité, c’est-à-dire dans les premiers stades
de l’affection.

Celte intervention palliative peut être faite, soit
avec « les caustiques, soit avec des injections interstitielles,
soit avec des instruments coupants.

Parmi les nombreux caustiques préconisés à cet
effet le meilleur est la pâte de Canquoin, préparée,
comme on le sait, avec une partie de chlorure de
zinc cl deux de farine do blé ou do seigle.

Cette pale esl semi-rigide et peut être placée dans
l’utérus sous forme de fiècho ou de crayon cylindrique,
ainsi que cela a été vu h propos de la métrite.


Celte pâte est tantôt appliquée à la surface des
végétations cancéreuses, tantôt, quand il s’agit d’une
masse en chou-lleur, piquée dans leur intérieur,
comme on lardo certaines pièces do viande avant de
les faire rôlir.

Lo caustique mortifie les tissus dans l’épaisseur de
plusieurs millimètres, et l’escarre en tombant
déterge la surface cancéreuse.

Ce mode de traitement n’est autre que celui employé
avec grand luxe do réclame par certains charlatans,
prétendant guérir le cancer sans opération.

Cette méthode, vivement critiquéo par certains
gynécologues, qui l’accusent d’activer lo développement
du néoplasme par l’irritation qu’elle cause, est
cependant susceptible de donner, en quelques cas,
de bons résultats ; mais, d’une façon générale, on
lui préfère l’intervention instrumentale.
ScJtulz a imaginé dernièrement un traitement
CAXCBB VTfeRIX 307
palliatif au moyen d’injections intra-parcncliymateuses
d’alcool ; il injecte de Yalcoolaùotu dans l’épaisseur
de la lumeiir cancéreuse, au moyen d’une
serihguo de la capacité de 5 grammes et armée d’une
aiguille suffisamment longuo et résistante.

La malade étant placée dans le décubitus latéral,
on introduit le spéculum de Sims ; puis ayant recouvert
d’ouàto l’orifico de l’utérus, afin do le protéger
contre l’action caustique de l’alcool, on injecte une
ou deux fois dans la tumeur, à une profondeur variable
suivant l’épaisseur des tissus, une quantité de
5 grammes environ d’alcool absolu.

L’injeclion esl parfois douloureuse, mais la doulour
n’est que de courte durée,

La plus grande partie du liquide injecté s’écoute de
la tumeur au dehors en entraînant une grando quantité
de détritus et des lambeaux de tissus mortifiés.

Les injections d’alcool sont pratiquées d’abord
tous les deux jours, puis quotidiennement.

Après chaque injection, on introduit dans le vagin
un peu de gaze iodoforinéo que la malade garde jusqu’au
lendemain.

Ces injections d’alcool ont été employées dans huit
cas avec des succès encourageants.

Il faut ajouter aussi que, dans ce procédé d’une
application des plus faciles, il survient parfois au
début des hémorragies que le tamponnement
arrête rapidement. Une fois cependant, Scliulzdul
recourir à l’ncùprèssure.
Curer, cautériser au thermocautère, tamponner Ma gaze
iodoformée, tels sont les trois stades do l’intervention
chirurgicale palliative. L’aneslliésîo générale est nécessaire.

308 TUMEURS
Dans lo cancer du col, on coupera aux ciseaux les
parties exubérantes, et on grattera avec uno curette
ordinaire toutes les parties friables ; il sera bon de
curer en mémo temps la cavité ulérino, à cause de
l’endométrite concomitante, qui exislo habituellement.


Les surfaces saignantes seront touchées nu thermocautère,
do mantèro à pratiquer Ihémostoso.

L’opération sera termiuéo par un tamponnement
intra-vngina ! à la gaze iodoforméo.

Si quelques vaisseaux importants ont été dilacérés,
les saisir avec une pince hémostatique qu’on
laissera en place pendant vingt-quatre heures, ou
les lier nu catgut en. comprenant dans la ligature
une certalno épaisseur du tissu utérin.

Avec un enncor du corps, la dilatation préalablo à
la laminairo sera nécessaire, afin do permettre l’exploration
digitale ; l’intervention, en effet, ne saurait
être faite sans ce contrôle, afin que l’opérateur connaisse
exactement l’état interno do l’utérus el sache
la partie sur laquelle il doit agir.

Lo curage terminé, on fera uno cautérisation, non
avec lo fer rouge, mais avec de la créosote, comme
dans l’endométrite.

On complétera par un tamponnement utérin à In
gazo iodoforméo.

Cette opération, pratiquée avec les précautions et
la douceur voulues, est d’habitude sans dangers et
donne uno amélioration réelle pendant quelques
mois.

Alors que, par le traitement palliatif, on a détruit
les végétations cancéreuses, on aura recours aux
fiansements désinfectants.

Quand lo spéculum est bien supporté, on fera avec
IIIXCKR UTÊHIX 309
avantage dos pansements avec do la poudre de salol
ou do tanin, et on laissera pendant vingt-quatre
heures un tampon d’ouato hydrophilo au contact du
col.
Ùueas-Championnihe conseille des pansements
absorbants constitués par (o mélange à parties égales
dos trois poudres suivantes :
poudre « t » Uojoin,
poudre d’iodoforroe,
carbonate de niago&ic.
Ces pansements ne conviennent naturellement
qu’au cancer du col et plutôt à la formo ulcéreuse
qu’a la végétante.

Los injections constituent le meilleur modo de
pansement, à la condition d’être faites avec douceur
et dextérité, de manière & ne pas provoquer d’hémorragie
par un traumatisme maladroit.

Elles seront pratiquées quotidiennement ou bi-quotidiennement
avec l’un des liquides suivants :

.. !• Liqueur do Labarraquo, une cuillerée à soupe

par litre ;

Formule do la liqueur do Labarraquo {Codex français]
:
Cldoruredechaux…… ……………… ICarbooate de soude crtttatlUcV………….. 2Kau commune……. …….. ……….. 15
2« Solullon:
Acide nhéoique…………………… 215 gr.Glycérine. ;,……………………… 245 —Ktsence dé thym………………….. 10 —
Uno cuillerée à soupe par litre ou par deux litres
.d’eau ; /
3|Q TUMEURS
3* Solution Ï
Addesalic) tique, 1 gr.K&*n« -ede géranium rosai,.. 3 —Alcool à M*,…. 300 gr.
Une cuillerée à soupe par litre d’eau ;

« t* Coaltar saponiné, trois cuillerées à soupo |>ar
litre d’eau ;

•V Infusion de verveine mélangée à partie égale
d’eau ;

6* Teinliire de benjoin, une ou deux cuillerées à
soupo par litre d’eau.

Il serai bon aussi do désinfecter l’air de la pièco par
des aérations fréquentes et avec des pulvérisations
d’un mélange d’acide phénique cl d’essence de thym.
•I. Cancer ulcéreux da col.
I^a conduite à tenir est ici la même que dans la
forme végétante ; toutefois, au point de vue du traitement
palliatif, oh n’aura pas à détruire les végétations
qui existent dans l’autre forme et qui s’y développent
avec facilité et promptitude.

Quand, dans cette formé ulcéreuse, il faudra qu’on
ait recours à une opération palliative ou à une opération
curai ive, se méfier de l’envahissement possible
de la paroi rectale et dé la paroi vésicale cl des fistules
qui peuvent suivre l’acte opératoire, fistules
dont on pourrait accuser le chirurgien, alors qu’il
n’a fait qu’enfoncer une porto ouverte

Pareille mésaventure m’est arrivée en curettant
une de ces formes ulcéreuses ; sous l’action de là
curette s’est créée une fistule yésico utérine, qui
naturellement a persisté jusqu’à In mort, Aussi dans
IIVIKRTHOHIIK DES TROMPKS 311
les cas avancés, j’ai l’habitude d’èlro fort prudent
dans mes tentatives opératoires.
tt* Ufpertropbto des trompes.
Sous cette désignation jo comprends la masse qui
résulte de la salpingite chronique et « pii comprend
non seulement la trompe malade et hypertrophiée,
mais les tissus voisins également malades el toutes
les adhérences qui se sont formées.

L’ovaire esl presque constamment englobé dans
ce noyau pathologique, formant avec la trompe une
seule el mémo tumeur plus ou moins irrégulière.

Le traitement à opposer à cotte masse inflammatoire
a été examiné à propos de la salpingite (voir
page ICI)  ; je n’y reviens pas ici.
40* K}Mcs de la trompe.
Le kyste tubaire peut être :
Séreux. — Hydrosalpinx ;
Sanguin. — llématosalpinx ;
Purulent. — Pyosalpinx.

 ; Le traitement de riiématosalpinx, dont il a déjà été
question dans la section Vil, est exclusivement chirurgical,
alors que l’expéctàtion ne peut amener la
résolution de la tumeur sanguine et sa résorption. Il
consistera dans l’ouverture de l’abdomen par la laparotomio
et l’ablation do la trompe malade.

L’Iiydrosalpinx pourra dans certains cas être guéri
par la simple ponction, qui aurait toutefois te désavantage
de ne pas mettre & l’abri des récidives. Toutefois
actuellement en présence d’un hydrosalpinx la
règle thérapeutique est « le pratiquer l’ablation de la
312 ;.:.- ; :■■■ ;■. TUMEURS .\ :,. …
trompe malade, comme s’il s’agissait d’un pyosalpinx.


En cas de pyosalpinx l’ablation totale de la poche
purulente est le seul modo sérieux de guérison. La
ponction, l’incision, l’évacuation par la dilatation
utérine prolongée, sont des traitements insuffisants
qui no mettent pas à Tabri des récidives.

Cependant, en présenco « l’un cas aigu, il sera nécessaire
do no pas procéder do suite à une opération
radicale, à cause de la virulence du pus et des dangers
do l’infection qui en résultent. Il vaudra mieux
en pareil cas ponctionner ou inciser, et, alors que
les phénomènes aigus seront amendés, recourir o
l’opération radicale, c’est-à-diro l’ablation do la
trompe malade.

A l’égard do cette ablation, la question se pose de
savoir s’il est préférable d’intervenir par la voie
abdominale ou par la voie vaginale.

Quand les deux côtés sont malades, la voie vaginale
est préférable ; on enlève rutérus en même
temps que les annexes ;

Quand un seul côté est malade et qu’on devra, si
possible, conserver les annexes d’un côlô avec l’utérus
pour permettrela procréation, il faudra s’adresser
à la voie abdominalo, qui seule permet celle intervention
relativement conservât rico.

On voit d’après ce qui précède que, quel que soit
lo kyste lubnirc, la règle est riniervention radicalo,
l’ablation soit par la voie vaginale, soit par la voie
abdominale. Toutefois silo pyosalpinx exige toujours
cette intervention à brèvo échéance, l’hydrosalpinx
et l’hématosalpinx permettent ta temporisation : car
ces tumeurs peuvent se résorber spontanément alors
qu’elles sont peu volumineuses.
GRANDS KYSTES DR l/OV.MBE ET DU PAROVARIl’M 313
*t* Hypertrophie « Impie de Toi aire.

L’inflammation chronique de l’ovaire conduit soit
à l’atrophie, soit à l’hypertrophie de l’organe.

Celte hypertrophie est caractérisée soit par la présent »
des kystes séreux qui forment ce qu’on appelle
l’ovaire séro -ou scléro-kystiqtie,co qui est tout un.

Les considérations thérapeutiques sont les mêmes
que pour la salpingite chronique,ces Jeux affections
s’accompagnent d’ailleurs souvent. Lo ir>itemont
exclusivement chirurgical a été déjà exposé à la section
Y ! sur la gênitatito (voir page IBI).

19* Cïrands k^tea de l’ovaire ri du parovartnm.

Les kystes de l’ovaire, auxquels il convient de
rattacher cliniquement les kystes du jwovarium,
forment uno classe de tumeurs bénignes, intermédiaires
au cancer qui est essentiellement malin, el au
fibrome qui est la tumeur bénigne par excellence.

Ils peuvent parfois dégénérer eu cancer, nouvelle
source do confusion au point de vue clinique.

Les kystes de Povairo so répartissent en deux
grandes classes, suivant qu’ils peuvent acquérir un
grand développement ou qu’ils sont condamnés à
conserver do petites dimensions.

Par abréviation le terme do géants convient aux
premiers et de nains aux seconds.

Les kystes nains comprennent Y ovaire sctéro-ùwsérokgs.iique,
les kystes des corps jaunes et les kystes résiduaux) 
ces deux derniers sont toujours « le volume
minime cl ne nécessitent aucun traitement ; quant au
précédent, il vient d’en être question.
" Les kystes géants répondent à « jualre types :
TMÉfijtrEUTfQUB GïX&OLOClOUB 18i*l*s kyste* fermée ou glandulaires ;

2* U* kyste* ouverts ou papillaires ;
& Lès kyste* démolies ;

4« Us kystes mixte*.

Quetlo quo soit la variété, le seul traitement consiste
a faire l’ablation par la laparotomie, c’est-à-dire
Yovariotomi*.

l/ovariotomio se fait en quatre temps Ï

1* Ouverture de l’abdomen ; 2* extraction du kyste ;
3* ligature et section du pédicule ; 4* loilelle et sutures
do l’abdomen.
i* Ouverture do Cabdomen. — Incision médiane sur
la ligno ombilico-pubienne, do quatre travers de
doigts,
V attraction du kyste. — Pour extraire le kyste, il
faut d’abord en vidor le contenu à l’aide d’un Irdcarl
évacuateur.

A mesure que le kyste se vide, les parois, attirées
par do fortes pinces, sont amenées au dehors.

Aussitôt que la diminution du volume du kyste
permettra l’introduction facile do la main dans In
cavité périionéale, on s’assurera par l’exploralion
manuelle qu’il n’existe pas d’adhérences.

S’il s’en trouvait, on les détacherait et on ferait, au
besoin, l’hémostase avec des ligatures a la solo fine.

Quand 16 kyste est multiloculaire, on ponctionnera
successivement les diverses poches jusqu’à ce que la
tumeur soit assez réduite pour franchir la plaie abdominale,
à travers laquelle on opère un véritable
accouchement tumoral.

Si on craint avec le Irdcarl dé franchir les limites
do la tumeur et de blesser les organes voisins, on
fera péné&rér la main même dans l’intérieur do la
tumeur et avec les doigls on ouvrira les poches kys-
GRANDS KYSTES DK L’ûVAlBK RT PU PARQVABIUM 315
tiques, do manière à amener l’évacuation do leur
contenu.

3* ligature et section du pédicule. — Quand la tumeur
est extraite hors do la cavité abdominalo et maintenue
à l’extérieur par un aide, on pince lo pêdiculo
et on le sectionne à deux bonsçentimètros au-dessus
du pincement ; après quoi, au-dessous de la pince, on
lie lo pêdiculo en bloc ou en deux parties à l’aide
d’uno soie solide.

Après s’èlro assuré quo riiêmoslaso est suffisante,
on neltoio la surface du pêdiculo avec uno solution
phéniquéo au 1/20 ou au sublimé nu 1/1000, et on
lo laisse retomber dans là cavité péritonèale.

Si l’ovaire du côté opposé est également le siègo
d’uno tumeur, on l’opèro suivant la mémo môthodo.

A* Toilette et sutures do Vabdomtn. — Les tumeurs
enlevées, l’opérateur nettoie le petit bassin et surtout
lo cul-dc-sac do Douglas avec dei éponges montées,
puis refermo la plaio abdominalo comme après toute
laparotomie.

Pansement : gaze iodoforméo, coton hydrophilo,
ceinture do llanelle.

Les sutures seront enlevées au dixième jour.

Loyer nuquinzième jour, a moinsdo complications.

Telle est l’ovariotomio dans les cas simples, quand
il s’agit de kystes à largo insertion, ou encore do
kystes ouverts, avec végélationsdévclopp'ôessurlc péritoine,
l’ovariotômië peut devenir beaucoup plus difficileet
nécessité une autre technique opératoire.

Qu’il me suffiseicid’indiquerrovariotomicsimplo ;
le détail des autres ovariotomics n’est utile qu’aux
opérateurs cl n’intéresse pas, par conséquent, les
lecteurs do cet ouvrage.

43* Cancer de I*ovatre

Lo cancer do l’ovaire esl, quoique a un moindre
degré quo celui de la trompe, uno tumeur rare, qui
se présente sous forme de sarcome, de carcinome ou
û'épithtlioma. On a décril, sous le nom d’endotkitiomèt
une variété do sarcome.

Les tumeurs malignes de l’ovaire, dont l’histologie
n’est pas cncoro parfaitement connuo, sont
parfois difficiles à distinguer au microscopo des
kystes de l’ovairo ; mais au point do vuo clinique, la
distinction est relativement facile : car à un faible
degré do développement Yascite survient, révêlant la

malignité.

Donc en clinique une tumeur solide de l’ovaire
né prenant pas un grand développement, mais s’aecompagnanl
promptcmcnl d’asçite, est un cancer.

Malgré la récidivo possible et fréquente, l’extirpation
de la tumeur par lit laparotomie est conseillée
parla plupart des auteurs.

Au cas où, après l’ouverture do l’abdomen, on
tomberait sur une tumeur non énuclénble, on refermerait
la plaie abdominale après évacuation du
liquide asci tique.

Celte laparotomie exploratrice amène quelquefois
une amélioration subjective do quelques semaines.
FI.V.Tablk analytiqueDES MATlhftKSIxTaoorcriox. —… » • i
Première section- — Patholosto ytnérale.
tiénérahtés*….,…………………….. ………. IKiiotogio générale. — … 2Symptomatologio générale 3Diagnostic… …. 4Interrogatoire…… , *Exploration du système génital….'.. ………… 5a) Inspection…, 56) Auscultation… ,. « c) Pdpçr-touçher. ;— — - ••• .. 6d)  Instrumentation.— ……—……… 7Deuxième- section. — Thérapeutique générale.I, Thérapeutique générale et hjrgtène…… —…….. IlA. Hygiène…i,,.,…………………….. IlU. Thérapeutique générale.. ,. 13IL Médications locales…………………. ………. 14Médicaments,……………..' ;-. 15HL Opération………. …………….. ….. 17IV. Èîeclricitô. ;,….,.. …………. ………… 26Fraaklînisation.. 27VotlaUation ou galvanisation………… ;……….. 28Paradisation…………..-……………………. 33V. Massage……………………………………. 37Massage actif……………………………….. 37Massage passif externe………………………… 41(Sacs de ptomb) …………………………… 41318 TAHK AXALYTIQUK DES MATlfîHKSInterne. I* Bourrage da vagin……….. —……. 432*Pessatres ………………………… 47VI. Hydrothérapie •••• • 52|t Injections…, 522* Hydrologie simple,,,… $73* Hydrologie tbermo-minérale,…..,..,,.., —…. 69Troisième seetlon — Malformatloa » el frauniatUmeH.Oenéraiités……,…,,. 721 » Hifidite »…,. 732* Abouchements anormaux et imperCoration* 133« Ftatsrudimentaires — 15*• Anneaux et brides….. 765 » Fistule*…. 76a) Vé*ico »vaginales…………… ……………. 116) Vagino-rectales….. …,..,….,. 78e) Urétro-vaginales…… 80d) Vagioo-aa&les…………… —…………— 80e)  Vèsîeo-utérines……………. —………….. 81fi Recto-utérines… 82g)  Uretère-vaginale*. ,…….,,..,,. 82ÂJRntéro-vagînate*…..—… 836* Déchirurespérinéales,…, 81Quatrième section. — Emménologte.Généralités..,………………………………….. 02'■'. !• Hygiène roenstruelle…………………………. 922* Aménorrée…………………………………. 05Traitement syinptomatique.. 06Traitement étiologique….. —…. 063« Métrorragie…… ……………… 09Traitement syninlomatique……………………. 100Traitement étiologique……………………….. 1024* Dysraéiiorree……i…………………………. 103a)  Dysménorrée nerveuse……………………… 106A) — génitale…^….,….. ;………….. loiCinquième sectlonY — Stérilité.Généralités…………………….i……………… 1101* Fécondationartiflcielle……………………….. Ht2* Traitement des causes anatomiques,……………. 112oJVutre…………………………………….112e) Vagin……………………,…,.^……….113e) Utérus………………………,….v,i……i 113TABIK ANALYTIQUE DES MATIÈRES 310d) Trompes…… . …,.,….,.,.,,,…,..,.,,,, 'fit"r) Ovaires,., …. ;…,….■■ 110/) Pérîgénitali » 120g)  Ovule… 1213* Traitement de* cause* fonctionnelle*,. 121a)  Erreurs de col ! 1216) Impuissance 121c)  Aberrations génésîques ,…..,,..,.,..,. —4* Traitement des causes générales et vagues.., 121a) Maladies générales 1246) Maladies localisée* 121e) Surmenage génital.<0Ag*„ 125e) Constitution….. 125Tempérament, etc……., 125/) Alimentation, médicaments, etc. 125Sixième « ecllon. — Ciénltallle.Généralité*……………….,.,,. ,..,…….,… 127A. Traitement dtt accidents aigu*. 12$I, Du traitement eu générât………………………. 120II. Du traitement en particulier. .. 1331 » Vutvo-vaginUe 1332* Métrite…… 1343* Salpingo-ovarite 1314* Pelvi-cellulite et péritonite…………………….. 136B. Traitement des accidents chronique* 1361* Vulve-vaginite 1362* Kndométrité………. 1303« Métrite…………. 1534 » Salpingo-ovarite…………………………….. 1615* Pelvi-cellulite et péritonite 167G* Suppurations pelviennes 110Keptlème section. :— Tronblea circulatoire*.Oénéralités…………………………………….. 1751 » Troubles vasctdaîres,…………………y…….. 176Congestions ……………………………….. 116Varices……………………………………. 1172 » Troubles hémorragiques cavilaires……………… 118Hématomes ; .V………………………………. 178Hématoméirie………………………………. 180Hématosalpinx……………………………… 118: Hémalo-ovarie… …………… 1196) Hémorragie………………………………… 110320 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESVulvorragie.. …… 110Colporragie. 119Métrorragie.. 119Satpingoragic 119Ovarragie………………… 1193 » Troubles hémorragiques périphériques 181« ) Ilématocéle intrâ-péritonéale (grossesse extra-utérine……….
1896} Héniatocètc extra-péritonéale 190Huitième section. —Troubles nerveux.Oénératités 196Troubles névralgiques locaux 191Névralgies isolées….. 199Vulve…… 109Vagin 203Utérus 203Trompes 208Ovaires 210Névralgies associées……. 213f.randes névralgies pelviennes 213Vessie…. 221Itectum et coccyx 223Tube digestir 221Coeur 226Respiration 221Muselés 221Sens 228Système nerveux 229.Xcuvlèmc scetton. — Déviations utérines.Généralités 2311* Ressource* thérapeutiques 2332* Traitement de* déviations en avant (antédéviation) … 241a)  Antéftexion 241b)  Antéversion 2463° Traitement des déviations en arriére (réfrodéviattons). 211a)  Itétroflexion. 248b)  Rétroversion 2554° Traitement des déviations latérales (latérodévîations) . 237-V Traitement des déviations en hx* (prolapsus) …….. 258a)  Pseudo-prolapsus,….,… 253b)  Prolapsus utéro-vaginal 258c)  Prolapsu* vagino-utérin ,. 261d)  Prolapsus mixte 264TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 3216* Traitement de ? déviations par retournement (inversion…………
265a)  Inversion intra-utérine. 26Sb)  Inversion inlra-vaginalc 265c) Inversion extérieure 265Dixième section. — Tumeurs.Généralités 270a) Vulve 212Hernies 272Kystes 273Végétation* 214Cancer 216b)  Vagin. 216Kystes 276c)  Utérus 211Polypes muqueiix 211Fibromes 210Cancer 298d)  Trompes 311Hypertrophie simple 311Kystes 311e)  Ovaires 313Hypertrophie simple 313(Ovaire sctéro-kyMique. 313Grands kystes de l’ovaire et du parovarium 313Cancer..". 316
Table alphabétiqueDES MATIÈRESAAcide azotique 13— borique - 15— chromîquc 15— phénique………. 15— salicylique 13— thymique. 15Abcès de la vulve 213— — et fig. 82. 213
Abouchements anormauxet imper forât ions 13Age et stérilité 125Alimentation 129Alun 15Aménorrée… 95— apparente……… 91— causes génitales… 91— réelle… 91— causes extérieures. 98— causes nerveuses.. 93— causes organiquesnon génitales 93— fantôme 98— psychique 98— essentielle ou idiopaituque
99— cause introuvable.. 99Amidon 15Anneaux et brides… — 16Antéfiexion 231AntéilévialîoRS.traitement. 210Antêversion 232Antisepsie intra-utérine.. 140Antithermiques 131Appareil électrique h farailisationfig. 10 31— émetteur 53— récepteur 51Argent (nitrate) 15Arfslot 16Ascptot 16Atrréicdtt canal utérin… 113Auscultation 6Avortement « puerpéral… 206IIBains 61— 129— actif 6S— électrique 2s- général 68— médicamenteux…. 6S— passif. 68— de vapeur……… ÏOBelladone 16Bifidité utérine 13Bismuth. 61Bourrage du vagin. 43-165*203-209-212-219.mTABLE ALI'UADÉTIQUE DES MATIÈRESBourrage du vagin, fig. 15. 45Calmant*. 132Cancer exubérant du corpsutérin…………….. 302— ulcéreux du col…. 310— utérin 298— ■ — fig. 86,81,88. 300— végétant du col 301— de la vulve 276~~ insidieux du col… 301Canule 53-~ régulatrice 55— vaginale fis.'. 22, 23,
21,25…… ;.. ;……… 31Castration 290Cataclysme « le RobertRames VMCautérisations.,………. 138Ceinture abdominale….. IlCeinture- et pessaire*…. 233Céphalalgie utérine 116Choroldite 228Clous douloureux 158Cocaîce… 16Coccygodinte 223CuMir. — Troubles 226« "o ! en étciguoir 111— porte-manteau 111• tapiroldc III— toupie III— trompe d’éléphant.. III
Coliques *afpingicnnes… 208< oliquc vaginale 201« ,'oluninisat ion 13Compression plombée…. 11— inlcrniiUcnlc…… 163Congestion. 2Consanguinité et stérilité.. ;
121Constipation …… 225Courant* continus 28Crayons. IfOCréosote 16Crésâtol……….. 16Crésylol…. 16Créolîne…. 16Cuivre…… 16Curage…………….. 145— fig.52,53,51…… 145Curette irrigafrice (Au-.vard). fig.50………. 111Curette tranchante, fig. 51. 145DDéchirure centrale 85— marginale complète
ou compliquée du périnée.
« IDéchirure marginale incomplète
du périnée…. 84
Déchirures périnéates…. 84— simple du périnée.. 89Déformations du col 116Dermatol.. 16Déviations utérines et stérilité
… 111Déviations utérines 230— des trompes et stérilité
118Douches 61Drainage utérin 118Dysinénorrée 105'— génitale 101— - nerveuse 106— Irai Icment 106Dyspepsie 221KKanx acidulées gazeuses.. 1 !— alcalines 11— minérales ., 69#— salines. IlÉcoulements utérins et stérilité.
118Kctopié utérine………. I IfÉlancements 199Électricité 26— déviations utérines, 238TABLB ALI'IIABÉTIQLB DKS MATIKHKS 325« faradique.. 201-207-218— galvanique. 201-201-218■■-m:"— statique…. 21'.Électrode.,….-….' 28— abdominale…….. 29— vaginale………. 30■".'—• — et utérine.flg. 11,12 33— en platine et en
/charbon, lîg. 8,9 31Éteclrotyse métallo-cuprique.
30Kmménologie………… 93Kndomélrite et traitement. 139Énucléàtion.. ……. 289Erreur de coll.. …….. 121État riidimentaire de l’uté- 15,rus….. 15État rudimentaire du va,gîn.…………….. 15Etat rudimentaire de lavidte.. 15Excitateur…… ilExploration t— du système génital. 5FFécondation artificielle… 111— naturelle. IIIFranklinisation………. 26Faradisation 26-33Fausse cystite 222Fauteuil-spéculum…….. 5Femme en position vulvaire.fig.3….. 19Fibromes douloureux…. 291— hémorragiques 296— indifférent*…….. 295— Traitement chirurgïcàl……….. 286romes. — Traitement. Î83
—' Traitement ctïnique.i…….. ;295— utérins et fig.81,83. 219
Fistules…………….. 16— enîéro-vaginale…. 83— — %. 38. 83— rccln-utèrinc…… 82— — fig. 36. 82— urétro-vaginate…. 80— flg. 31. 80
— urcléro-vaginalc… 82— fi>. 31. 82— vagino-anate…… 80— — fig. 34. 80— vagino-reclate….. 18■—■ fig. 32. 18— vésico-utérïne. 81— vésico-vaginale…. 'il— « g. 31. 11~ vésico-utérincfig.33. 81OGalacol 16Galvanisation 26-28Galvanomètre.. 28Gémellité et stérilité 125Génitahric.. 213Génîlalitc . …. 2-121— Traitement des accidents
aigus. 128Génital ile. Traitement « 1rsaccidents i-hroiiiques… 131Génitodvnie 213Gigantisme ilérin 231Glace.. 130Glycérine., (6Grossesse cancéreuse …. 298— extra-utérine et traitement
183IIHabilus. 3Hématoccle 181— inlra- nu exlra-péritonéale…
I9i) Hémaiocélc récidivante… 192— sialionnaire….. . 193TIlinAPElTIQUe UY.XÉCOLOGIQIÊ 19326 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES— « uppuréc………. 192Hémr ioeolpos.. 180Hématome………….. 118Hématome !re.. . … 180Hématoovàrie………… 119Hématosatpinx. 119Hémorragie intra-périlonéalc,... 189Hérédité et stérilité…… l« 5Hernies de la vulve .. .. 212Hydrologie simple 61— thermo-minérale… 69Hydrothérapie.. 52Hygiène…….. II— menstruelle…….. 93Hypéresthésic lubaire…. 208. — utérine………… 203Hypertrophie « tes trompes. 311Hystérilgic 205Hystérectomie abdominalepartielle ………….. 291Hystérectomie abdominaletotale….. 294Hystérodjnic 205Hystéroméfre 8Hystérométric 9IIchtyol.. 16Imperforations. 13Impuissance et stérilité… 121Incision du Dougtas,fig.6l. 112Injcctcur nomade 53Injection……….. 52— accroupie, fig.28.. 61— assise, fig. 29. 63— couchée, fig. 21 60— rectales 58-63— vaginale 52— — »hermo-mécâniqtic…………..
65Injections vaginales. Moled’administration……. 59Inspection…………… SIInstrumentation. 7-141Iosnfflatcur, fig. 2. 15 'Interrogatoire……….. 4Inversion., 235— Traitement…….. 265Iode……. 16Idofbrmc…………….. 16lodol… 16lodo-naphlol 16Irilis 228KKyste foetal mort.. 181— géants do l’ovaire.. 313— nains de l’ovaire… 313— de la trompe…… 311— du vagin………. 216LLanoline , 16Latcrodéviation 233— .Traitement 251Lavements…….. 53— thermo-mécanique.. !IS— — fig. 30. 66Laxatif 132Liqueur de Labarraque.. 23MMachine électrique (Wimhurst) fig. 6.., 21Machine génératrice del’électricité 21Magnésie……… 16Maladies cutanées 3Malformations —. 3— acquises li— congénitales 12— et traumatisme*— 12
•— utérines et stérilité……………….
113Mariage…………….. 12I — et déviations utért- 23 »nés………………. 233
Massage…… 3Î-20I4I24I8TABLÉ ALPHABÉTIQUE DES MATIERESm— fig. 13 38— actif, ……… 31—-passif……….. 31-11Matériel à suture 21Médicaments………… 45Médicalioos locales 14Ménopause………. — 12Mercure. .. 16Métrite, endométntc etstérilité…… . 113Métrite.— Traitement. 134-151Mélrorragie…………. 99— essentielle ou idiopathique,,
103Mélrorragie, — Causesextérieures………… 104Mélrorragie. — Cause introuvable
…………. 105Mélrorragie.— Causes génitales
102Mélrorragie. Causes nerveuses….,…*…….
103Métrorragic. — Causes organiques
non génitales. 103Mélrorragie, — Traitement….
99Mélrorragie.— Traitementétiologique 102Métrorragie.— Traitementsymptomattque…….. 100Métrorragic et tamponnement..,
100Microbes 2Migraine utérine 116Morcellement. 289Muscles. — Troubles — 221Myo.ncctomie abdominale. 299Névralgie ovarienne 210— — Traitement
212Névralgies pelviennes
(g.andes) 213Névralgie pelvienne centrale….
…………. 221Névralgies pelviennes, indications
thérapeutiques 211Névralgie pelvienne périphérique…………..
217Névralgie tubaire…….. 208— — Traitement…
.. 209Névralgie utérine…….. 205Névralgies utérines. —Traitement….. 201Névralgie vaginale …… 203— — formeà accès douloureux 201Névralgie vaginale, forme
hypéresthéstquë…….. 203Névralgie vutvaire. 199Névralgies vulvaires essentielles……..
.. 200Névralgies vnt vaires symptomâtiqncs…………
200Nutrition….. 3OObturateur vutvaire 53Opérations il— d’Kmmet 151— de gchrtBder……. 158— et déviations utérines……..
…. 238Opium 16Orifice externe et dilatalion,
fig. 46. 11, 48, 49. 116Ovaire. — Cancer… 316Ovaires. — Déplacements
et stérilité 119Ovaires. — Grands kystes
el du parovariuni…… 313Ovaire. — Hypertrophie
simple…,…,,., …. 313Ovaires. — Malformations
el stérilité…………. 120Ovaires. — Tumeurs et
stérilité………….. 121TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESOraralgic… 210Ovarite et stérilité……. 119Ovaradynie…………. 210Ovule et stérilité……… 121Oxychtorurc de cuivre… 32PPalper…………… ..■ 6Palper-toucher 6Pansements.. 14— et application…… 41— cervicaux*….— 17— utérins. 11— vaginaux…, 11— vulvaires….. 11Pathologie générale…… 1Pessaircs…………… 41— fig. 16,11,18,19. 48-49— de Meyer……… 41— instrumentaux…., 41— médicamenteux…. 41— vagino-abdominaux. 41— de Hodge… 48— vaginaux………. 48— de Dumontpallier.. 49— intra-utérins……. 49— mixtes ou combinés. 50
Pélvi-cellulite. — Traitement…….
136Pelvi-cellulite et pelvipérifonite,— Traitement. 167Pelvipéritoniteet stérilité. 120Perchlorure de fer……. 16Percussion,. 6Périgénifalia 120Périnéorapbie 84— fig. 39, 40, il, 42,
43,44……………. 86Périnéorapbie immédiate,secondaire, tardive…. 83Périnéoraphîe. — Avivement………………86Périnéoraphîe.—Procédéde Simondlégar……. 86Périnéoraphîe. — Sutures. 81— Soins consécutifs., 88Permanganate de potasse. 16Pile électrique……….. 28Plaque amadou, fig. 1… 30Poche-caoutchouc…….. 53Pointes de feu……….. 200Point iliaque de l’hystérie. 210— ovarien deCharcot, 210
Polypes muqueux de l’utérus
cl fig. 83……… 211Ponction.. 111Porte-caustique, fig. I… 14
Position aMomi no-pelvienne………
.. 20Position de Trendelenburg. 20
Procédé à la teinture d’iode…..
21Procédé au permanganatedépotasse…………. 22Procédé de Simon……. 90— de Lawson-Tait… 90
Prolapsus…………… 234— Traitement 238Prurit… 200— anal. 223Puberté.. 12RHcdc -ement utérin 236Repos gynécologique….. 163Respiration. — Troubles. 221Hctinites. 228Itetournement……….. 235Itétrodéviation. — Traitement…………….
247Rétroflcxion 232Rétroversion 233Résection îles organes génitaux,,………
113Itésorcine 16Révulsif…….. 131Rupture du kyste ferlai .. 191HSac de plomb, fig. 1 *…. 42
Saignée.,.,.,….. 129TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 329Salol……. 16Salpingites et stérilité…. 118Salpingo-ovarite. — Traitement…
…, ;…….. 134Salpingo-ovarite. — Trai.
tenienl….. ………. 161Schéma de la courroie
maintenant tes membresinférieurs, fig ? 4 20Sens. — Troubles……. 228Sensibilité exagérée île lavulve…… 199Signes objectifs 4.'"— subjectifs……… 4Sonde de Pezzer……… 25Spéculum……. 8Statique génitale….. 2Sténose et atrésîc du canal
utérin…………. 113Stérilité. III— Malformations vulvaires…..
112Stérilité. — Traitement
des causes anatomiques……
112Stérilité et maladies générâtes
, I 2Stérilité el maladies du
système nerveux……. 124Stérilité. — Hygiène el
alimentation 121Stérilité. — Traitement
des causes vagues et
générales …,.:… 124Stérilité énigme 125Suppurations pelviennes.— Traitement 110Systèmes nerveux. —Troubles 229TTabouret isolateur 2Tïle…, 16Tampons…….. 138Tamponnement utérin…. 101Tanin………….. 16Température………… 3Ténesnio vésical…… .. 222Thérapeutes…………. IThérapeutique générale .. 13— générale el hygiène. 11
Thiol………………. 11Tige intra-utérine fig. 20,21……………….. 50Tige inlra-utérine,fig. 45. 115— — (Auvard) fig. 55.. 149Topiques 15Torsion……….. 288Toucher……………. 7Trachéloraphie 156— fig. 51, 57, 58..,.. 156
Trachéloraphotomte…… 160Trachélotomie…… 158— fig. 59, 60, 61,62.. 15*
Traitement-épreuve…… 168Traumatisme. 2Trompes. — Malformations
et stérilité……. 118Trompes. — Tumeurs etstérilité 117Troubles cardiaques 226r— circulatoires. 175— digestifs 224— fonctionnels……. 3— hémorragiques 116— musculaire* 221— nerveux 196Troubles névralgiques … 199■— — éloignés. 199— — locaux.. 199
*— reeto-coervgiens,., 223— respiratoires 221— vast-ulai res I "6— vésicanx 221Tttbalgii » 208TubodmiV 208Tumeur*,.. 3-211— périgeuitales et stvritité………………
120TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATlÊREiSTumeurs utérines et stérilité……………….
111Tumeurs vaginales et stérilité
…………….. 112Tumeurs vulvaires et stérilité…
113VVagin. — Malformationset stérilité. 113Vaginalgîe.. 203Vâginismc 8-203— et traitement…… 122Vaginite… . S— et stérilité 113Vaginodynie 203-204Vapeur « l’eau.. ………. 11Vaseline…………….. 17Végétations vulvaires…. 274Viburnum prunifolitin »..……….. 201-209-212Vide-bouteilles………. 52Voie abdominale …….. 18.-— sacrée………… Il— vutvaire… …… 48Volonté et stérilité… 125Voltalsation 26Vutvalgic 199Vulvitw et éruptions. —Stérilité.. .- … 112Vutvo-vaginite — Traitement
133Vulvod nie .. 199Paris. — Imprimerie F. Levé, rue Cassette, 11,