Contribution à l'étude des variétés de l'inversion utérine
Acquaviva, D.-J.
impr. de Delord-Boehrnet Martial, 1899


i.V>Docrèvn D-JACQUAVIVA contribution a l’etudeW>Varïétés de i/invkhsion utérine
IiKUH THMTBMKNT ClllltUltGICAL
Et en particulier de l’hystérectomie vaginale
MONTPKI.LIEIt - 18 !) i>
IMl’BIMKlilK DELOIlD-liOEHM KT MAPContribution a l’etudeHKSVariétés d’inversion utérine
DU MÊME AUTEUR
Section du nerf médian au niveau de la région antérieure du
poignet droit. — Suture, trente-six litiires après l’aoeMent. — Succès opératoire
[Marseille Médical, 1" octobre 1888).Un cas de gangrène partielle spontanée de la verge, d’origine
inconnue. —Ou-Vison {MarsnUn Màlical, I" Août 1808) Gangrène symétrique des deux pieds. — Amjulaliuii « louliV et simultanée
des ileux jiimfn’S. — Oîui'ri-mii (Marseille Màtic-tt, 15 août là !) S|.Rupture du tendon inférieur du biceps brachial droit & son
insertion sur la tubérosité bicipitale tenosuture. — (iuérUon (Marseille
Médical, 7 août IMlSj.Contribution a l’étudeDESVitt 1 mil ntin leur traitement chirurgical et en particulier de l’iiystêrectomie vaginalel’AitLe Dr d.-j. acquavivaAtieieu externe îles Hùpituti\ île Marseille (Concours 189:1}Kï-iuteruu des tiiètiies Hôpitaux (Concours ISI'l) Kv-ittteruo a la Cliui'pio d’accouchements et 'le la MaternitéKx-aide d’Auatomi*} et de Physiologie (Concours 1805) Protecteur d’Atiitomie et de Mé-leeiue opératoire (Concours 1897|Montpellier
IMPRIMERIE CHAULES ROEHM
DELORD-BOEUM ET MARTIAL, SUCCESSEURS
ÉDITEURS DU SOfVEAf MOMPELLIEK MÈMCAL1899
A monsieur le docteur combalat[•KOFESSEUll DE CLINIQUE CHlliUlitilCM.E A I.'KC’OI.K DE MÉ1IECINE DE MAHSEILXE
"FKICIKK l’i: l.A I.KIitOV li'lluNNKl’USons ne jvnrrons jamais nous acquitterJe la ilcttc Je reconnaissance contiactée envers
.vusA monsieur i.e docteur queyrel1'| ;U ;ESSELI: m ; ensuivi-: MII.-TÉTHICAI.K ET UVNKI'UI.OIHVI E A I.'ÊCOLEni: MÉI'EOINK I »K MARSKII.I.K.« Jt’KlCtEH tiK l.A I.KUION H'IIOXXRKU-tu Mailieci uJil qui nous huera de saconfiance en nous associant à ses red.vrcbts scientifiijiies.
.. Xons serons loujotns J/iVin’.AcQ L’AVIVA.
A NOTRE PRÉSIDENT ]) E THÈSE
Monsieur le dooteuii tédenatPROFESSEUR DE CLINIQUE CUIRURCICAI.E A L’L’NIVKHSITK I>E MONTPELLIERACQUAVIVA.
Arrivé au lermo do nos études médicales, noire premier mol
sera l’expression de noire reconnaissance adressée à nos maîtres
des Hôpitaux et de l’Ecole de Médecine de Marseille.

C’est à M. le l) r Livon, directeur de l’Ecole de médecine, professeur
do physiologie, et à M. le professeur Alezais, suppléant
de la chaire d’analomie, dont nous avons été le préparateur et
l’clèvo, que nous devons loutes nos connaissances dans ces deux
branches de la médecine si nécessaires aux praticiens.

C’est dans le laboratoire de M. le professeur Nepveu, si grackufcmcnt
mis à notre disposition, que nous avons pu, avec
l’aide de son chef des travaux, M. Hagenmuller, nous rendre
compte de l’utilité de l’anatomie pathologique.

M. le l) r Roux, de lîrignoles, chirurgien des hôpitaux, suppléant
do la chaire de Clinique chirurgicale, a su nous faire aimer
l’art do la médecine opératoire, qu’il possède à un si haut degré.
Que ces maiires de l’école reçoivent ici l’hommage de notre
profonde estime.

Dans les hôpitaux, MM. les docteurs Fallût, d’Aslros, Boinet,
Villeneuve, l’oucel, François Arnaud, Joseph Arnaud, Michel,
Pluyelle, Delauglade, Robert, Louge, dont nous avons été l’interne
et l’externe, ont droit à notre gratitude.

Nous no pouvons oublier que c’est dans le service de M. le
Df Coste que nous avons préparé notre internat.

A cette occasion, MM. les D" Schnetl < t Cassoute, médecins

_ 8 —

des hôpitaux, et noire ami, M. le Dr Lartail, chirurgien des hôpitaux,
ont été pour nous des conseillers érudits et bienveillants.

Qu’ils veuillent bien recevoir l’expression do notre vive reconnaissance.


Que M. le Dr Benel, accoucheur des hôpitaux, veuille bien
être assuré de toute notre sympathie pour l’inlérèt qu’il n’a cessé
de nous prodiguer pendant qu’il suppléa M. le professeur Cornbalat.


M. le Dr Brun, chirurgien dos hôpitaux, a été pour nous un
guide éclairé et un ami sincère. Il sait bien qu’il peut compter sur
toute notre amitié !

Nous n’osons remercier individuellement nos amis d’internat
et d’externat.

Ils nous connaissent assez pour èlrc certains qu’ils peuvent
compter sur nous comme nous comptons sur eux.

Qu’il nous soil permis cependant do fairo une exception en
faveur de notre excellent ami, le Dr Aslanian, do Salonique,
ancien interne de nos hôpitaux, qui, pendant notre externat, n’hésita
pas h sacrifier do longues heures do son temps si précieux
pour nous initier à la pratique chirurgicale.

Poissent ces quelques mois parvenir jusqu’à lui ; il saurait
ainsi que son nom est resté et restera dans la mémoire de ses
collègues comme l’emblème de l’honnêteté, du bon coeur et delà
science.

Que M. le professeur Tédenat, qui a bien voulu accepter la
présidence de notre thèse, et qui a mis d’une façon si aimable
deux observations à notre disposition, nous permettodo lui adresser
tous nos plus sincères remerciements.
Avant-propos
Pendant notre passage en qualité d’interne à la Clinique d’obstétrique
et de gynécologie de Marseille, nous eûmes l’occasion de
recevoir dans le service de notre mailre, M. le professeur Queyrel,
uoo jeuno femme venue de la ville et qui était porteuse d’une
inversion utérine post-partum de date très récente.

Déjà, au début de nos étuiles, en 1893, alors que nous étions
externe stagiaire, nous avions été appelé à constater un autre cas
analogue ; celui-là, il est vrai, un peu plus avancé vers la chronicité,
dans le service de notre estimé maître, M. le professeur
Combalal.

Ces deux exemples, doni l’un avait inauguré et l’autre avait
clos l’ère de nos études médicales, furent profondément gravés
dans notre esprit ; aussi, à la suite d’entretiens avec nos deux
maîtres et sur leurs conseils, nous nous décidâmes à aborder,
comme sujet do notre thèse inaugurale, lo traitement chirurgical
de l’inversion utérine.

Nous nous estimerions bien heureux si, par nos efforts, nous
étions arrivés, sinon à satisfaire, du moins à intéresser les deux
ÏDiliateurs de ce travail, dont la valeur scientifique est si avantageusement
connue.


.CONTRIBUTION A L’ÉTUDE
DESVariétés de l’inversion utérine
LEUR TRAITEMENT CHIRURGICAL
Et en particulier de l’hystêrectomie vaginale introduction
M. le professeur Pozzi, dans son traité de gynécologie, termine
ainsi le chapitre qu’il consacre au traitement de l’inversion :

« La technique de l’hyslérectomie vaginale totale est actuellement
si bien ûxéo, les résultats qu’elle donne sont si satisfaisants
qu’il est préférable d’y avoir recours plutôt qu’à l’amputation
do la partie inversée si l’impossibilité d’une réduction esl démontrée
 ».

Ayant assisté, plusieurs lois, nos maîtres de l’Ecolocl des Hôpitaux
pour celle opération, nous avons été frappé do la facilité, de
la brièveté et surtout de h bénignité do niystéreclomie vaginale.

Aujoutd’hui, grâce à la technique et à l’instrumentation données
par Doyen, celte intervention a été mise à la portée de tous
les chirurgiens ; aussi nous ne pouvons pas comprendre qu’il
s’eu trouve encore parmi ceux-ci et non des moins célèbres qui
font de partis pris rilystéroloraie, opération qui n’a aucun avarj-

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tage sr>c l’Hystérectoroie vaginale, si ce n’est celui d’exercer une
mutilation sur un organe aussi délicat que l’utérus.

De quelle illusion se bercent-ils ceux qui, en conservant ce
moignon capable de devenir la source de tant de maux, croient
respecter l’intégrité physiogique de l’utérus ?

Ce débri mutilé peut-il être de quelque utilité pour l’avenir de
la femme ?

Notre réponse sera négative.

Nous croyons qu’il y a un réel danger à conserver ce morceau
de muscle qui peut entrer en scène, du jour au lendemain, sous
l’aspectd’une greffe épilhéliomaleuse ayant poussé sur cet organe
amputé.

Nous émettons là une idée absolument gratuite, car nos recherches,
bien bornées il est vrai, ne nous ont pas permis do trouver
des exemples qui viendraient confirmer ce que nous avançons.

Cependant, quand nous songeons que l’utérus est un des organes
les plus exposés aux atleiules du cancer, nous préférons,
quand la malade ne doit en tirer aucun bénéfice, enlever en
totalité un organe qui pourrait, dans la suite, nous donner lieu à
des complications mortelles.

Nous ne voulons pas rentrer ici dans de plus amples détails sur
la valeur comparée de l’hystérotomie et do l’hyslérectomie, celle
question sera traitée dans le chapitre du parallèle entre ces deux
opérations.

Qu’il nous suffise do dire, en terminant celle introduction, que
nos idées rentrent absolument dans le tableau esquissé parle professeur
Pozzi, et qu’au mot ; il est préférable do a… » nous substituons
celui de : a on doit » faire l’hyslérectomie vaginale.
Définition
L’inversion, le retournement, le renversement do l’utérus, telles
sont les principales dénominations que l’on donno à cet état particulier
de la matrice où l’on voit lo fond de celle-ci se déprimer
en cul de bouteille pour affleurer, dépasser d’une façon partielle
ou totale l’anneau formé par lo col utérin.

Tous les rapports sont changés ! Ce qui élail interne (cavité
utérine) devient externe et vice versa. Le fond de l’utérus qui
planait, haut silué, dans la cavilé abdominale descend parfois
jusqu’à pendre entre les cuisses de la femme pendant que le col
utérin, préalablement élargi, procède à son ascension.

La nouvcllo cavité utérine n’est plus accessible que parla voie
abdominale.

C’est dans cet infundibu'um tapissé par le péritoine que peuvent
venir so loger trompes, ligaments ^onds et larges, ovaires,
intestins et vessie.

L’expression de retournement de l’utérus en doigt de gant rend
bien compte de la nouvelle topographie do l’utérus.

Actuellement, la dénomination « d’inversion utérine » paraît
so généraliser, c’est à celte expression que nous donnerons la
préférence dans le courant do ce travail.

Pour bien faire comprendre la technique opératoire, pour que
Ton puisse bien suivre les discussions des indications et des
coutre-indicalions opératoires dans l’inversion utérine, nous distinguons,
à l’exemple do Courly, deux degrés do l’inversion ulê« 
rino. Nous allous ainsi à rencontre do Leroux, do Dijon, qui,
dès 1870, distinguait trois degrés dans l’affection qui nous occupe.

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En effet, rarement le chirurgien aura à intervenir dans le premier
stade de Leroux, stade qui se caractérise par la dépression
du fond de la matrice reproduisant la forme d’une cupule.
« L’utérus en cupule » sera plutôt du ressort de l’accoucheur que
du chirurgien. A ce dernier, seul, appaitiendront les deux degrés
suivants, que nous dénommons Y utérus étranglé et Vidants totalement
inversé.

Bien entendu, quand leur irréductibilité aura été constatée par
l’insuccès de tous les moyens autres que la méthode sanglante.

A quoi correspond noire « ulérus étranglé » ? A l’inversion
incomplète.

Lo fond de l’utérus, profondément déprimé, abaissé, s’engage
à travers le col utérin qu’il dépasse plus ou moins comme une
hernie s’engage à travers l’anneau qui l’enserre. Le col utérin
joue ici le rôle d’agent constricteur, et la partie herniéo étranglée
est représcnléc par lo fond de la masse ulérino.

A quoi répond notre « utérus totalement inversé » ?

A l’inversion utérine complète. L’utérus est complètement
retourné sur lui-même comme un doigt de gant ; le col n’existe
plus alors qu’à l’étal do vestige, la malrire entière occupe le
vagiu et, parfois même, pend complètement à la vulve ; dans ce
cas, lo vagin lui-même suit le mouvement d’inversion.
Causes et marche
DE L1NVERSION UTÉRINE

Il est nécessaire au chirurgien qui aura à intervenir pour une
inversion utérine do connaître les causes et la marche habituelle
de celte affection.

La conduite différera selon qu’il se trouvera en présence d’une
inversion consécutive à un accouchement, à un fibrome ou à une
cause toute autre.

Traitera- t-il de la même façon une inversion réconte et une
inversion ancienne ? Une inversion chez une femme jeune et chez
une femme qui est arrivée au terme de sa vie menstruelle ?
Certes non.

Aussi, est-ce bien pour répondre à ces questions que nous
sommes obligés de grouper en trois catégories les cas d’inversion
utérine :

1" Catégorie. — Inversion consécutivo à un accouchement.
V Catégorie. — Inversion consécutive à un polype.
3e Catégorie. — Inversion so produisant en dehors de ces deux
causes.

Hâtons-nous do dire, pour expliquer cos derniers cas, que tout
ce qui amèno une distension do l’utérus est capable d’en produire
l’inversion,

Cette notion primordiale nous aidera à comprendre comment
la matrice ost arrivée à s’inverser à la suite d’une imperforalion
de la membrane hymen. En effet, le sang des menstrues qui ne

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peut plus s’écouler au dehors, dilate l’utérus en donnant lieu à
de rhématométrie.

Un kyste hydatique développé dans le corps de l’utérus a donné
lieu à une inversion.

INVERSION PUERPÉRALE.

La puerpéralilé est le principal agent tlel’in\ersion ulérine.

D’après la statistique de Crosse, qui porte sur quatre cents
cas, cet auteur accuse trois cent cinquante cas d’inversion postpartum.


Sur cent cas recueillis par Denucé, quatre-vingt-huit ont succédé
à des accouchements, onza à des polypes et un à des productions
cancéreuses.

L’inversion puerpérale coïncide avec la vie menstruelle de la
femme dans les limites extrêmes de quinze à cinquante ans.

11 n’en est pas de même pour l’infection polypeuse, qui se produit,
en général, après la ménopause, de quarante-cinq à cinquante
ans.

Quelles sont les modifications apportées par le temps à la forme
des inversions puerpérales ?

Après avoir été énormément distendues pendant la grossesse,
les fibres de l’utérus tendent, après l’accouchement, à reprendre
leurs dimensions primitives.

L’utérus passe donc par la période do régression, mais ici, par
suite d’un changement de position de la masse ulérine, ce travail
de « retard régressif » est plus lent quo dans ua accouchement
dont les suites ont été normales.

Un mois et demi, deux mois, parfois même plus, sont nécessaires
pour que la matrice arrivo à cctlo période d’« involulion »
sur laquelle ont lant insisté les auteurs anglais.

Quand la matrice a atteint celte « phase d’état », c’est-à-dire

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quand elle est arrivée au dernier degré du « decrescendo », aucun
changement ne se produit plus :

. « L’inversion, dit Barnes, cesse d’être aiguë quand l’utérus est
involué. — Dès ce moment elle est chronique. — Cette démarcation
est fondée sur ce fait important que, tant que l’involution
n’est pas complète, les fibres musculaires ont encore quelque
activité. L’organe est gros, le col peu rigide, les tissus assez souples,
la réduclion est comparativement aisée ».

A côté de ces modifications interstitielles, nous assistons à
d’autres changements que l’on pourrait qualifier de circonvoisins.


En même temps que la régression des fibres musculaires, il
se produit un rétrécissement de celle vaste cavité, de cet infundibulum
situé entre lo rectum et la vessie, qui donne souvent
asile aux différents organes du voisinage, vessie, rectum, intestins
gros et grêle ; ligaments ronds, ovaires et trompes.

Celle cavilé qui, au début, permettait l’introduction d’un
doigt ou deux, voit son conduit se rétrécir à tel point, que le passage
d’une plume d’oie n’est plus possible.

Lo spasme du col utérin joue un grand rôle quelquefois, un
rôle tout à fait chirurgical ; à la manière d’un lien constricteur,
il enserre tellement la partie herniée de l’utérus, que, le segment
étranglé n’étant plus nourri par ses vaisseaux, so sphacèlo et
s’élimine comme le prouvent les observations de Gérard de
Beauvais.

INVERSION POLYPEUSE.

L’inversion ulérino peut compliquer les fibromes utérins qui
s’insèrent au fond de la malrice.

Cetlo tumeur, qui est tout d’abord située à proximité de la surface
muqueuse do l’utérus, tend à faire saillie dans la cavité
inlerno, qu’ello distend au fur et à mesure do son développement.

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La zone utérine qui sert de surface d’implantation au flbromyomo,
s’hyperlrophie tout en se ramollissant, et l’expression de
« grossesse fibreuse » de Guyon paraît bien justifiée. Le polype,
en augmentant de volume, excite les contractions de l’utérus ; le
début du travail est déclaré. Le col se dilate pour permettre la
sortie du corps fibreux. La descente de ce corps étranger se
fail peu à peu ; il est accompagné par la portion utérine où il
était fixé. Rokytansky qualifie ce phénomène de « projection
ulérine ».

Le doigt qui touche le fond du vagin dans le cas où cela est
possible, n’y trouve ni col, ni gouttière vaginale. Le fond du
vagin est renversé et se continue directement avec la tumeur.
L’inversion est alors totale.

Si, au contraire, le doigt, rencontre un bourrelet circulaire
autour du pédicule de la tumeur, c’est que le col n’est pas
inversé.

L’hysléromètre se promène dans le sillon, mais s’arrête vile
dans le sens antéro-postérieur.

L’inversion est incomplète.

Dans les deux cas, le palper hypogaslrique montre l’absence
du globe utérin en arrière du pubis, ou bien, si l’inversion est
partielle, on sent comme un enfoncement, un entonnoir, au niveau
du fond de l’utérus. Celle sensation est, il est vrai, bien difficile
à obtenir. On doit encore rechercher l’utérus par le toucher
rectal combiné au cathétérisme de la vessie. A l’état normal,
l’utérus s’interpose entre la vessie et lo rectum, c’est-à-dire
entre le doigt el la sonde. S’il y a inversion el que l’utérus pende
à la vulve, doigt et sonde se rencontrent.

Ce signe a donc une réelle valeur ; mais l’utérus peut êlro
inversé sans èlre abaissé, el, dans ce cas, l’erreur serait inévitable.
Si Ton attachait plus d’importance à un seul signe qu’à l’association
de plusieurs.

Les difficultés sont beaucoup plus sérieuses lorsque le polype

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et l’utérus, au lieu de descendre à la vulve et de sortir du vagin
-restent au fond de ce dernier,
■ Ni le toucher, ni l’hystéromélrie ne sont réalisables ; et si la
palpation abdominale à cause de sa résistance musculaire ou
pour tout autre cause ne donne rien de net, le diagnostic de
l’inversion reste en suspens. Le mieux alors est de so comporter
comme s’il y avait inversion.

En cas d’inversion polypeuse, celle-ci peut être complète ou
incomplète. Cette dernière est la plus fréquente. Très souvent, les
annexes sont malades, comme nous lo démontrent les deuxjobservalions
do M. le professeur Tédenat,données plus loin. Les trompes,
les ovaires, les ligaments larges, peuvent être gonflés par des
collections purulentes.

Nous empruntons au récent Traité de gynécologie de Labadie
Lagrave et Legueu, les détails suivants :

L’inversion accompagne quelquefois le fibrome, elle le suit
dans sa descente vaginale, et cette complication il faut la reconnaître.


Voici comment so présente la tumeur. Elle est bilobée, en
forme de gourde do pèlerin. Le lobe inférieur est le fibrome ; le
supérieur est constitué par l’utérus. Entre les deux, se voit un
sillon.

Le fibrome so reconnaît à sa couleur blanchâtre, à l’irrégularité,
à l’asymétrie, aux bosselures de sa surfaco, dont la consistance
est dure et ferme. Tout autre est l’utérus, sa couleur est
rouge, son aspect régulier, sa surfaco finement tomenteuse, il
est souple, dépressible. On l’a dit sensible, d’une sensibilité
spéciale et caracléristique ; cependant Polaillon, une lois, le
sectionna sans quo la malade, qui n’était pas endormie, accusât
aucune douleur do ce genre.

L’union du fibrome et de l’utérus est parfois si intime que la
séparation devient impossible et quo, bien souvent, en croyant
amputer le fibromo seul on a onlovô une rondelle d’utérus.

• — 20 —

Cette séparation devienttout à fait impossible lorsqu’on se trouve
en présence d’un utérus fibromateux, d’un utérus farci de noyaux
fibromateux qui, par leur développement, causent l’inversion.

INVERSION COMPLIQUÉE DE PROLAPSUS.

Le plus souvent, le chirurgien sera appelé à distinguer le prolapsus
utérin d’avec l’inversion utérine. On verra rarement ces
deux affections coexister chez la même malade. C’est l’inversion
ulérine qui est l’affection primitive, le prolapsus utérin est un
épiphénomène.

Celte affection est assez rare. C’est surtout dans les inversions
chroniques et principalement dans les inversions polypeuses qu 'on
conslate celle complication. Dans ces cas, l’appareil suspenseur
do la matrice a faibli ; le périnée est mou, peu résistant, incapable
de supporter le poids de la matrice, qui tend à sorlir de sa
loge naturelle.

INVERSION UTÉRINE A RÉPÉTITION.

Certains auteurs ont signalé des cas de récidive d’inversion
utérine post partum.

Deuxobservalions.que nous empruntons à l’ouviage deDenucé,
nous serviront à faire connaître cette affection.
Observation 69 (Leblanc d’Orléans}.

« La malrice, renversée au moment de l’extraction de l’arrièrefaix,
avait été réduite aussitôt avec facilité : mais,dix jours après
les couches, elle se renversa de nouveau. Cet accident s’annonça
par une douleur de coliques assez vive et une perte de sang
abondante. On n’en obtint la réduction celte fois qu’avec beaucoup
de peine. »

Relia, de Colmar, rapporte une observation analogue.

Tout utérus déjà inversé a de la tendance à so retourner de
nouveau à la moindre occasion,c’est là une question d’habitude.
Des différents traitements chirurgicaux
DANS L’INVERSION UTÉRINE IRRÉDUCTIBLE

Quelques auteurs prétendent qu’il n’existe pas d’inversions
utérines irréductibles, et ont recours aux différentes méthodes
de réduction (manuelles ou instrumentales) jusqu’à ce qu’ils arrivent
à leur but. Hoffmeier est de ce nombre.

Cependant, en parcourant les diverses observations d’inversions
utérines, on constate que, dans le tiers des cas, la réduction
n’est pas possible. Nous devons ajouter que tout danger n’est pas
fini alors même que l’utérus a réintégré sa place habituelle. Dans
lion nombre de ces cas, on a à déplorer des complications mortelles
pour lesquelles la péritonite est largement représentée.

Les résultats, comme nous le voyons, ne sont guère favorables
à cette « réduction à outrance ».

Certes l’utérus est très utile à la femme. Ne savons-nous pas,
en effet, dès la plus haute antiquité, que « la femme est une
matrice ».

La perte de cet organe amène des troubles sérieux. C’est
pourquoi certains auteurs opposent le veto le plus absolu à toute
mutilation de l’utérus.
Ces opinions sont exagérées.

Une gaDgrène grave atteint un membre quelconque. Tout
espoir de conservation est vain. L’amputation seule peut tirer
d’affaire la personne atteinte de ce mal. Le chirurgien pourra-t-il
invoquer l’utilité de ce membre bien avarié pour no pas pratiquer
une opération sans laquelle l’issue serait fatale. Nous jugeons

— 22 —

inutile de répondre à celle question. Aussi, après avoir essayé de
toutes ces méthodes d’une façon prudente pendant quinze à vingtcinq
jours, devra-t-on se décider à l’ablation de l’utérus si les
premières méthodes ont été mises en échec.

« Le tout doit primer la partie », quelle que soit l’utilité de celte
dernière.

Les procédés chirurgicaux qui sont employés dans l’inversion
utérine irréductible peuvent se diviser en deux grandes classes :

I. Procédés d’ablation de l’utérus ;

II. Procédés de conservation de cet organe.

I. — PROCÉDÉS D’ABLATION DE L’UTÉRUS.

Parmi les méthodes d’ablation de l’utérus, la méthode d’excision
a élé la première employée.

En effet, il vient à l’idée de tout le monde que, lorsqu’un
organe dépasse et ne peut plus être réintégré à sa place ordinaire,
il doit être excisé. Aussi rien de plus naturel que de voir des sagesfemmes
ignorantes et des rabouteux inconscients amputer parfois
avec succès ce « morceau de chair » qui dépasse. La liste est longue
des cas traités de cetle façon.

C’est là l’opération de l’excision simple sans ligatures préventives
ni sutures secondaires.

Avec Langenbeck, nous assistons à un succès pour un cas de
prolapsus utérin. Ce chirurgien essaye d’enlever l’utérus par
décollement de la séreuse : c’est une hystérectomie sous-périlonéale.
A celte époque déjà, on attribuait les insuccès opératoires
à l’entrée de l’air dans le ventre.

Higgins et Velpeau font faire un grand pas à cette méthode.

Tous deux exécutent presque en même temps la même opération,
de 1 amputation de la matrice avec ligature d’attente audessus
du col utérin pendant deux ou trois jours. Ils suturent les

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lèvres de la plaie et ferment lo ventre.C’est se mettre à l’abri de
l’hémorragie et de l’infection.

Bradley opère un cas d’inversion polypeuse avec prolapsus utérin
par incision vaginale, ligature des artères utérines el extirpalion
complète de l’utérus.

Denucé donne la préférence au procédé de Yelpeau et d’Higgins
et rejette l’opération de Bradley, sous prétexte qu’il ne ferme
pas le ventre. Est-ce que daos l’hysléreclomie vaginale, dont
Bradley s’est rapproché, on suture toujours les lèvres de la
plaie ? 11 est vrai qu’en 1882, époqueà laquelle écrit Denucé, la
pratique del’hystérectomie vaginale n’était pas encore vulgarisée.

Les résultais de l’excision ne sont guère encourageants. Sur
19 cas on compte 13 cas de guérison pour C cas de mort. Soit une
mortalité de 38 %,.

Cette méthode, qui avait été délaissée, vient d’être mise en
honneur en Italie et en Russie.

« Decio-Carlo (Annali di obstelrica e gynecologia, janvier 1892) 
fait l’opération suivante :

1° Sur l’utérus inversé, on doit mettre un lien provisoire pour
l’hémostase. Ce lien sera placé le plus haut possible ;

2 » On devra inciser avec précaution les parois utérines sur la
face antérieure et la région médiane jusqu’à ce qu’on ouvre la
cavité ulérine. On achève la section avec un bistouri boutonné ;
3e On explorera ensuite la cavité avec l’index, et, si on y trouvait
une anse intestinale, il faudrait la réduire doucement après
avoir relâché le lien élastique ; sU'anse présentait des adhérences
il faudrait les détacher ;

4° Cela fait, el après avoir serré de nouveau le lien, on peut
procéder tout de suite à la suture, dans la crainle qu’après le moignon
ne vienne à échapper à la ligature.

On excisera la partie qui est au-dessous de la suture avec le
bistouri ou les ciseaux. On liera les fils qui traversent toute l’épaisseur
du moignon.

— 24 —

î>° Il faudra ne retirer le lien que très doucement, afin de pouvoir
arrêter aussitôt l’hémorragie, et ensuite laisser aller lo moignon.
On bourrera le vagin avec la gaze iodoformée et on attendra
le moment favorable pour enlever les fils.

En Russie, M. Kaeliauz (Vratch, 1892) emploie la même méthode.
Guérison au bout de vingt-cinq jours.
Méthode de l’écrasement — La découverte des écraseurs do
Chassaignac et de Maisonneuve, qui permettaient d’opérer sans
que l’on eût à se préoccuper de ces hémorragies graves qui emportaient
la plus grande partie des malades opérées par l’excision
simple, devait tenter des chirurgiens tels qu’Aran, en France,
Marion Sims el Mac Clintock, à l’étranger. Seulement, si l’on
opérait à l’abri de l’hémorragie, la section du pédicule était trop
précipitée, el le canal vagino-périlonéal, restant ouvert, permettait
l’entrée à tous les microbes qui allaient semer l’infection dans
le péritoine de l’opérée.

Aussi,malgré la supériorité de cette méthode sur la précédente,
nous trouvons encore une mortalité de 2170.
Méthode de la cautérisation. — Valette, de Lyon, est le premier
à employer les cautères dans le traitement de l’inversion
utérine. Avec une pince spéciale, dont les mors sont cannelés,
pour recevoir dans leur rainure de la pâte de Canquoin. Seulement,
dans une de ses opérations, Valette a le soin d’enserrer
l’utérus avec un fil métallique. Courly, de Montpellier, emploie
un fil de fer galvanisé.

Spencer Wels combine la ligature élastique et l’anse galvanocaustique.
Les résultais ne sont guère encourageants, on a à
déplorer une mortalité de 63 °/ ». Cette méthode est à rejeter
d’une façon absolue.
Méthode de la ligature. — Vieussens el Dumas, de Montpel-

- 25 —

lier, sont les premiers chirurgiens français qui, au xiu' siècle,
pratiquèrent la ligature pour l’inversion polypeuse.

Gaulard, Laumonier, de Rouen ; Desault et Baudelocque ;
Asselin, d’Amiens, et Faivre, do Vesoul, les suivirent dans cette
voie pour les cas d’inversion ulérine post partum. L’application
de celte méthode, qui n’avail porté que sur les inversions utérines
récentes, fut étendue par Dumbarlon, Bouchet et Collomb, de
Lyon, Clack et Newnham, aux inversions anciennes. Avec la
ligature, on tend à combattre l’hémorragie et l’infection.

Dans celte méthode on doit distinguer entre la ligature qui se
fait d’uu seul coup, en une seule séance, dont la pression ne se
continue pas au delà d’un temps très limité, dans laquelle enfin
le lien constricteur se relâche, c’est la ligature à « pression décroissante
 », et la ligature où l’action du lien constricteur est continue,
soutenue, c’est la ligature à« pression croissante ».

L’action de la ligature peut se produire:

1° En une seule fois. — La pression ne varie pas.

2° Par pression progressive, la conslriclion se faisant en plusieurs
fois à l’aide de serre-noeuds par exemple.

3° La pression est continue, uniforme, c’est le procédé de la
ligature élastique qui a atteint la perfection avec le dispositif do
Périer.

La mortalité de la ligature élastique est de 7, 8 °/0.

Il faut dire cependant que tous les cas qui ont élé traités par
la méthode de Périer ODI élé couronnés de succès.
llysiêrectomie vaginale. — La méthode d’ablation par excellence
est pour nous l’hytérectomio vaginale, nous lâcherons de le
prouver dans un chapitre suivant.

II. — PROCÉDÉS DE CONSERVATION DE L’UTÉRUS.

Quoi de plus naturel, qu’en présence d’une inversion irréductible,
par le taxis manuel et instrumental, des chirurgiens aient
assimilé cet accident à une hernie étranglée et se soient préoccupés
de libérer l’organe hernie en sectionnant l’agent constricteur
représenté par le col.

La conservation d’un organe aussi important qu’est l’utérus
pour la femme, au point de vue physiologique et au point de vue
delà reproduction, devait teiiter des chirurgiens tels que Millol,
Grillo, Darnes et, dans une époque plus récente, Ollo Kiistner,
Doyen et Duret.

Quand on a devant soi une femme jeune encore, dans toute la
force de sa vie do procréation, on se décide à conlre-coeur à
sacrifier un organe dont les fonctions pourraient encore recommencer
si on réussissait à lui faire réintégrer son domicile
primitif.

Le succès a pleinement couronné les tentatives des chirurgiens.

Nous devons nous en féliciter et pour la science el pour
l’humanité.
Procédé de Darnes. — En se rapportant à une figure de
l’ouvrage de Denucé, pag. 334, on voit que Barnes pratique des
incisions latérales se regardant par leur convexité au niveau du
bourrelet formé par le col utérin. Mais n’est-ce pas là le passage
des vaisseaux, des trompes, des ligaments ronds et larges ?

Leur proximité est dangereuse, et c’est pour n’avoir pas tenu
compte de ces détails anatomiques, que Gaillard Thomas, dans
sa première opération, eut une hémorragie sérieuse qui faillit
emporter la malade.

Ce procédé est aveugle, dangereux, insuffisant, Il doit être mis
de côté.

- 27 —

Avec Gaillard Thomas, la méthode conservatrice fait un grand
pas. Ce chirurgien, avec une hardiesse téméraire avant la période
anlisepliquo, lente dans le domaiue de la gynécologie opératoire
une« grande intervention ».
Procédé de Gaillard Thomas (1869). — Le chirurgien fait une
incision sur la ligne blanche, au niveau de la région hypogastrique.
Il no pénètre dans le péritoine qu’après avoir étanchô
complètement le sang. L’index est conduit dans la cavité utérine.
Ce doiglsert de conducteur à une pincedilalatrice, qui, lorsqu’elle
est ouverte, a le double avantage de fixer el d’élargir lo col, el
de rendre aussi le taxis possible et efficace.

OBSERVATION I, de Gaillard Thomas (Itésuméc).

Inversion chronique ; insuccès dans diverses tentatives de
réduction accompagnées d’incisions du col qui amènent une
hémorragie grave, qu’on arrête avec peine. L’opération est
décidée.

Un aide refoule l’ulérus de bas en haut avec une main introduite
dans le vagin. Incision de la ligne blanche au-dessous de
l’ombilic. Introduction du doigt dans l’infundibulum et refoulement
de l’utérus par la main gauche introduile dans le vagin.
Agrandissement de la cavité par une pince dilatatrice. Réduction
de l’inversion — le cul-de-sac antérieur avait été perforé. —
Réapparition de l’hémorragie du début. Malgré tout, la femme
guérit.

Dans la IIe observation, l’opération faite pour un cas d’inversion
chronique amène la réduction sans difficultés, mais la malade
meurt de péritonite.

Denucé criliquo ce procédé, qu’il condamne d’une façon
absolue. Bouilly, au contraire, le défend et croit qu’il peut rendre
de grands services. Avec le secours de l’antisepsie, ce procédé
peut avoir des indication ».
- 28 -

« En 1885, le D’ Malius (observation dans le Lancet méd).
octobre) , fit une laparotomie pour une inversion chronique,
devant un échec il fit la ligature élastique.

En 1886, le Dr Sehmalfun (Soc. méd. de Hambourg)  fit avec
succès la même opération pour une inversion dalant de dix jours.
La paroi ulérine étant trop faiblo et prête à se gangrener, il
n’osait employor les méthodes ordinaires de réduction, de crainte
d’amener une rupture utérine.

En 1889, le Dr Mundé(A'iw York médical Journal, 25 octobre) ,
fit une intervention sans succès.

En 1891, le cas de Baldy reste réfraclairc à cette méthode.

Brasseur, dans sa thèse, parle en ces termes dos difficultés
que l’on éprouve dans la réduction.

(« En faisant un essai manuel de réduction, je l’ai vu produire
une péritonite, une laparotomie consécutive l’a démontré, cette
période avait amené l’adhérence de toul ce qui se trouvait dans le
bassin, trompes, ovaires, intestins, épiploons. Encore, l’inversion
élait-elle restée irréductible. Quand l’abdomen fut ouvert, qu’on
eut passé un fil solide à travers le f.>nd de l’utérus dans le Vagin
et qu’on eut attaché un boulon à l’extrémité vaginale du fil, j’ai
vu faire d’inutiles efforts avec une main dans le vagin pour obtenir
la réduction, et cependant pour venir en aide aux tractions
on ossayait d’agrandir le col par la partie supérieure à l’aide do
la dilatation. J’ai vu même un bouton traverser l’utérus pendant
les tractions faites sur le fil, et la malade mourut, bien qu’on eût
enlevé le col de l’utérus avec tout ce qu’il contenait.

Ces nombreuses tentatives faites avant l’amputation avaient
achevé la malade déjà épuisée ».
Opérationde Duret. — Des causes d’irréductibilité dans l’inversion
utérine et de leur traitement. Nouveau procédé opératoire.
{Journal des Sciences médicales de Lille. Juillet 1898).

Les faits d’inversion utérine sont relativement rares ; à l’occa-

— 29 —

sion d’une malade atteinte depuis six mois d’une inversion consécutive
à un accouchement, M. Duret rappelle les causes principales
qui rendent certaines inversions irréductibles : contraction
utérine, spasme du col, turgescence utérine, transformation
fibreuse de l’utérus, traiifformation de l’infundibulum péritonéal.

Quelle que soit la cause, en présence d’une inversion utérine
irréductible, il faut intervenir.

Nombreux ont été les procédés employés et, malgré leur nombre,
toutes les fois que la réduction ne peut être obtenue, on a
recours à l’ablation do l’utérus.

M. Duret, dans ce cas, propose, au lieu de l’ablation de
l’utérus, l’opération suivante, qu’il a employée chez sa malade.

La malade est préparée comme pour l’hystérectomio vaginale.
1ertemps : Le fond de l’utérus, saisi avec une pince de Museux,
est attiré au dehors et inversé complètement avec le col, reconnaissable
au rameau de l’arbre de vie ; puis, lo cul-de-sac postérieur
est incisé transversalement sur une étendue de trois
centimètres.
2etemps: Incision verticale médiane postérieure de tout
l’utérus ; du fond à la lèvre antérieure de l’incision vaginale.
3etemps : Réduction de l’inversion utérine faite grâce à la
libération obtenue par la section. La muqueuse qui était à l’extérieur
so trouve rentrée dans l’intérieur de la cavité utérine. La
ligne de section, auparavant postérieure, devient antérieure,
grâce à l’incision du cul-de-sac.
4etemps: Reconstitution du corps utérin jusqu’à l’isthme par
deux plans de suture au catgut.

5« temps : L’utérus est alors réintégré par la boutonnière du
cul-do-sac dans l’excavation.

Mais, ici, il est nécessaire d’agrandir la boutonnière vaginale du
cul-de-sac postérieur, par une incision médiane secondaire, partant
do la lèvre postérieure de l’incision primitive.

.- 30 —

6 temps : L’opération est terminée par la reconstitution du col
resté ouvert ; on fait la section de l’isthme au col, par deux plans
de sutures au catgut.
Procédé d’Otto Kiistner. — (Centralblatt fur gynakol, 14 octobre
1894).

Kuslner a pratiqué l’opératioD suivante sur une malade atteinte
d’inversion ulérine chronique à la suite d’un accouchement après
insuccès de toutes les méthodes do réduction.

1° Incision large du cul-de-sac postérieur ;

2° Introduction de deux doigts à travers cette boutonnière ;
exploration de l’anneau d’étranglement et décollement des adhérences
péritonéales ;

3" Incision médiane et longiludioale de la face postérieure de
l’utérus ;

4° Réduction de l’utérus inversé ; l’index fixe le col par le culde-sac
postérieur, et le pouce de la même main repousse lo fond
de la matrice ;
5Q Suture de la paroi ulérino à la surface péritonéale par des
fils superficiels et profonds ;

6° Suture de l’incision postérieure.

Ce procédé, très rationnel, reçoit l’approbation do Legueu, qui,
dans le Ifullelin de la Société analomique, 8 juin 1894, s’exprime
en ces termes :

« Ce procédé, dont je n’avais pas connaissance au moment où
j’ai pratiqué celte opération (hystérectomie vaginale totale) , me
semble très rationnel, et, si j’avais à traiter une inversion à nouveau,
jo n’hésiterais pas à y avoir recours et à pratiquer cette
opération exploratrice à la fois libératrice qui n’engage à rien si
elle ne réussit pas et n’empêche pas de terminer par une hystérectomie
vaginale.

L’incision du cul-de-sac de Douglas met à découvert l’agent

— 31 —

de l’étranglement que lo bistouri ou les ciseaux pourraient trancher
à ciel ouvert. En se tenant sur la ligne médiane, on n’a à
craindre aucune hémorragie, et l’appréhension do Brasseur, à
piopos du sang qui pourrait s’écouler de cette incision libératrice,
n’esl nullement justifiée.

La traction sur l’utérus inversé pourrait, à elle seule, arrêter
l’hémorragie. N’est-ce pas là le fond do la méthode de Doyen
pour l’hyslérectomie abdominale totale ?

Quel est le gynécologue qui, dans le courant d’une hystérectomie
vaginale, n’a arrêté une hémorragie par la simple traction
de l’utérus !
Opération de Doyen. — « Le col saisi de chaque côté par deux
pinces à grilles et l’hémisection de la muqueuse vaginale du culde-sac
antérieur pratiquée, nous décollons la vessie le. plus haut
possible, et, l’écarteur introduit dans la plaie, nous sectionnons
jusqu’au niveau du point de réfiéchissement de la muqueuse utérine
le bourrelet cervical. Les lèvres de la section cervicale
enlr'ou vertes, nous saisissons, dans les quatre derniers doigts de
chaque main, les pinces à grilfes fixées sur les parties latérales
du col, et nous réduisons avec les pouces le fond de l’organe.

Celle manoeuvre se fit sans grand effort, grâce à la libération
de l’anneau cervical qui, lors de la réduction, se déchira
autant qu’il le fallut pour quo 1a tumeur le franchît aisément.

La réduction constatée, nous nous assurons que le péritoine
n’est pas ouvert, el nous suiurons avec un surjet de catgut la
plaie cervicale jusqu’au niveau de l’insertion du vagin, puis la
plaie vaginale tout entière, y compris la section longitudinale
do la partie saillante du col au crin de Florence.

Los crins furent enlevés au 10e jour. La guérison était complète.
Ce procédé de réduction opératoire de l’inversion utérine est
d’autant plus intéressant qu’il démontre la valeur, comme
méthode générale, de notre hémisection ulérine antérieure.

— 32 —

Il est remarquable de constater que la même manoeuvre puisse
permeltre, en l’appliquant à des cas si différents, soit de réaliser
l’ablation de l’organe normal en l’inversant en dehors, soit do le
remettre en place par une manoeuvre opposée, lorsqu’il s’est
accidentellement inversé dans le vagin ».

Doyen fait précéder son opération des réflexions suivantes :

c Extrait de la Technique chirurgicale de Doyen, pag. 427. »

L’inversion utérine post partum est peu différente de celle qui
s’observe à la suite de l’expulsion spontanée ou de l enucléation
opératoire des fibromes utérins.

L’inversion de l’utérus survenant au moment de la délivrance
doit être réduite immédiatement. Si celle manoeuvre est négligée,
l’orifice cervical se resserre à mesure que se produit l’involution
de l’organe.

L’utérus, retourné en doigt de gant, demeure procident dans
le vagin ou même vient se montrer hors de la vulve et présente
l’aspect d’une tumeur piriforme, rouge, mollasse, tomenteuse,
aux parties latérales de laquelle on peut découvrir, si l’on y
prête attention, deux petits infundibula qui aboutissent aux orifices
tubaires.

L’inversion est très ancienne, la muqueuse utérine en contact
depuis longtemps avec la muqueuse vaginale présento un aspect
différent: elle est devenue plus lisse, ses glandes sont atrophiées.

Quand l’inversion se complique de prolapsus, il se produit souvent
à la surface de l’utérus des ulcérations d’étendue et de profondeur
variables.

L’anneau cervical étrangle plus ou moins le.corps de l’organe
et s’en trouve séparé par un sillon plus ou moins profond, suivant
quo la portion supérieure du col participe plus ou moins à
l’inversion.

Rarement, lo bourrelet cervical vient à disparaître entièrement.


Les annexes attirées au niveau de l’orifice infundibuliforme

— 33 —

qui existe du côté du péritoine, et auquel aboutissent les ligaments
ronds, sont plus ou moins tiraillés suivant le degré de l’inversion
et la brièveté des pédicules tubo-ovariens.

Le canal séreux qui plonge jusqu’à la partie inférieure de la
tumeur vaginale esl susceptible de so rétrécir el de s’indurer à la
longue.

L’inversion utérine post-parlum est, pour cette raison, d’autant
mieux réductible que l’opération est tentéo d’une manière précoce.


Nous avons eu l’occasion de pratiquer cette opération devant
le professeur Pawlick et un certain nombre d’autres collègues ;
l’inversion datait de plusieurs mois.

L’anneau cervical était ferme el étro.t, et la plupart des assistants
pensaient que l’amputation de la partie saillante ou bien
rhystérectomio vaginale seraient seules possibles.

Noire plan était arrêté. Pourquoi no pas appliquer à ce cas
noire procédé de section longitudinale de la paroi antérieure du
col ulérin et du corps utérin, el réduire l’utérus par une manoeuvre
inverse de celle qui préside à son extraction par l’hyslérectomie.


Cette tentative se trouvait d’aulanl mieux justifiée que le premier
temps de l’opération quo nous voulons tenter n’était autre,
si la réduction ne pouvait se faire, qu’une préparation à l’hyslérectomie
vaginale, pour laquelle il suffirait alors d’inciser héroi'circulairemcnt
le cul-de-sac vaginal postérieur, d’ouvrir le Douglas
et de compléter l’hémisection du corps et du col jusqu’à
ouverture du repli péritonéal vésico-utérin.
De la valeur de i/hysterectomie vaginale
DANS LE TRAITEMENT DE L’INVERSION UTÉRINE

HVSTÉROTOMIE ET HYSTÉRECTOMIE.

Des différentes méthodes d’ablation de l’utérus qui ont élé
employées jusqu’à présent, les seules qui restent en présence
sont, d’un côté, l’hystérolomle par la ligature élastique et de
l’aut.-e l’hystérectomie vaginale.

DaDs le chapitre consacré au traitement de l’inversion ulérine,
dans son Traitéde l’hystérotomie et de l’liystérectom ie,SBcl\e\'ton.
après avoir fait remarquer que la chute de l’escharre dans la
ligature est longue et peut, lorsque l’antisepsie n’est pas rigoureuse,
donner lieu à de l’infoction, s’exprime en ces termes :
« Malgré loute la bonté du procédé, il y avait lieu de se demander
si l’ablation de l’utérus par excision, selon lo procédé récemment
mis en usage, neserait pas applicable à l’inversion ulérine.

Il est vrai que cette méthode ayant encore « à faire ses preuves
 » a contre elle, sans aucun doute, un argument très puissant
: la mortalité de l’hystérectomie vaginale pour cancer, la
gravité de l’incision simple de l’utérus inversé et les succès constants
jusqu’à co jour du procédé de Périer ».

Depuis la publication du travail de Secheyron, la technique de
l’hyslérectomie vaginale a été perfectionnée par Quénu, Richelot,
Segond et surtout par Doyen. Los résultats de cette opération
sont mauvais dans le cancer de l’utérus, dit Secheyron.

Mais quoi de plus différent quo l’épilhélioma utérin et l’inver-

— 35 —

sion ? La preuve que la méthode n’est pas mauvaise est donnée
par les succès qui ont accompagné tous les cas qui ont été
opérés : quatre cas d’inversion puerpérale et plusieurs d’inversion
polypeuse.

Pour nous, l’hystérectomie vaginale est préférable ; c’est une
opération qui no comporte presque aucune conire-indicution, aussi
nous nous appliquerons à faire ressortir l’incontestable supériorité
de la mélhodo do l’excision sur la méthode de la ligature élastique,
l’hyslérotomie en un mot, défendue tout récemment par un élève
de l’école lyonnaise

Dans lo chapitre qu’il consacre à la valeur comparée entre la
ligature élastique et l’hyslérectomie vaginale, Tasto, thèse de
Lyon, janvier 1892, réfuto ainsi les reproches faits à cette première
méthode :

1" La ligature élastique est douloureuse ? « Nous répondons—
écrit Tasto — que faire des injections de morphine à la suite de
n’importe quelle intervention chirurgicale n’est pas chose si rare.
Dans l’hystérectomie vaginale même, il est souvent nécessaire d’y
recourir ».

Il faut distinguer, croyons-nous, entre les injections de morphine
administrées par certains chirurgiens qui veulent faire profiler
leur malade du bien-être que produit un sommeil réparateur
à la suite d’une grande intervention et ces administrations
de morphine qui, dans la méthode de la ligature élastique, sont
-dirigées contrôles douleurs intolérables, atroces même, donl se
pliiignentles malades dans l’hystérectomie vaginale ; on pourrait à
la rigueur (et beaucoup de chirurgiens le fonl) se passer de morphine.
Pour la ligature, l’emploi des opiacés s’impose. Les observations
do Périer sont là pour le prouver d’une façon 1res
nette.

Nous ajouterons même que la morphine devient un moyen
indispensable pendant les premiers jours de l’intervention.

2° Lu méthode de la ligature est aveugle, car la vessie et Fin-

— 36 —

testin pourraient être sectionnés en même temps que l’utérus ?
voici ce que répond Tasle :

« Si les adhérences n’existent pas, il y a beaucoup de chances
pour que l’intestin ne soit pas dans la cavité utérine retournée.
C’est que le travail de l’utérus inversé après l’accouchemeat a
une tendance à repousser dans l’intérieur de la cavilépéritonéale
les anses intestinales qui auraient pu accompagner la matrice
dans son retournement. Un fait à signaler, c’est que l’intestin
n’accompagne presque jamais l’utérus. Quand on incise le cul-desac
postérieur, on ne voit presque jamais une anse intestinale
venir faire hernie enlre les lèvres de la plaie ».

Quoi qu’en dise Taste, l’intestin se trouve immédiatement en
rapport avec le fond de l’utérus qu’il surplombe, el l’issue d’une
aase iuteslinale h travers la plaie vaginale doit être assez fréquente
p) ur qu’on ait eu à signaler des cas d’occlusion intestinale, consécutifs,
soit à un étranglement, soit à des adhérences au niveau
de la plaie vaginale.

Nous avons vu pratiquer bon nombre d’bysléreclomies vaginales,
et nos maîtres metlent toujours un soin jaloux à éviter Fint’islin
dont le voisinago est si dangereux.

Et puis, cetlo cavité qui se forme subitement, occasionnant un
vide dans l’abdomen, n’appelle-t-elle pas l’intestin pour la combler ?
Aussi croyons-nous que 1res souvent l’infundibuluni est
habité par l’intestin.

Pourquoi, alors, ne signale-t-onpas plus souvent des accidents
d’étranglement ? Nous pensons quo cela tient à ce que les deux
surfaces, intestin el utérus, recouverts par lo péritoine, glissent
facilement l’une sur l’autre quand aucune adhérence ne les soudo
ensemble.

Le rôle le plus important est certainement dévolu au travail
d’involution utérine par lequel la cavilé utérine se trouve diminuée
jusqu’à atteindre les dimensions d’une plumo d’oie,refoulant
ainsi l’intestin qui aurait pu s’introduire dans la nouvelle cavité.

— 37 —

Mais ce travail d’involulion domando deux ou trois mois pour
so produire, par conséquent le danger de couper l’intestin existe
dans les cas où l’on sora obligé d’intervenir avant celle période.

Tasle continue ainsi :

« Supposons quo l’intestin soit descendu. N’y a-t-il pas un
moyen do s’assurer de ta présence dans lesac utérin ? on ne nous
fera pas admettre qu’une anse, je ne dis pas étranglée, les signes
sont alors évidents, mais soumise à dos frottements répétés audessous
du pédicule, un peu de péritonite ne se produise pas et
qu’il n’en résulte un ensemble de phénomènes qui permettront
le diagnostic ».

Do notre côté, nous ne pouvons pas admettre que l’on puisse
arriver à des degrés aussi subtils dans la diagnose, telle que l’affirmalion
de « frottement de l’intestin au niveau d’une cavité do
nouvelle formation ».

A quel moment se produiraient ces accidents ? Lorsque l’inversion
ulérine est récenle, n’est-ce pas ! Car dans les cas chroniques
la cavité n’existe qu’à l’état de vestige.

C’est pourquoi nous considérons qu’il est au delà de nos
moyens que de pouvoir discerner dans les douleurs accusées par
la femme, entre ce qui appartient à l’inversion proprement dite
(soil par compression dos ovaires dans l’infuridibulum utérin,
soit par compression du plexus sacré par la masse de l’utérus
inversé) et ce qui appartiendra à une poussée de péritonite par
.frollcmenl intestinal. La vessie et lo rectum qui so vident mal ne
pourraient-ils pas entrer en jeu pour la production de ces phénomènes
douloureux ?

Tasle poursuit encore :

« L’anso n’est pas adhérente, dira-t-on, elle flotte librement,
mais la malaxation du pédicule inversé donnera au chirurgien
des signes précieux. Il éveillera, par la palpalion, une douleur
particulière qui no trompera pas, ou ce sera une mollesse tout à
fait spéciale du pédicule, un bruit de gargouillement pourra être

- 38 — .

obtenu comme cela s’observe quand on fait entrer une hernie
dans la cavité abdominale. Les manoeuvres exécutées permettront
au praticien une grande assurance ».

Noire manière de voir est.tout autre.

Celte anse intestinale qui aurait dépassé l’anneau constricteur du
col el se serait engagée dans la cavité utérine ne peut pas se comporter
comme dans une hernie vulgaire, la variété inguinale, par
exemple ; là, l’inloslin ne trouve pas d’obstacle à son extension,
à son gonflement si je puis parler ainsi ; tandis que dans l’inversion
ulérine l’anse intestinale trouve devant elle un sac formé par
un muscle congestionné, à parois hypertrophiées par la distension
survenue à la suite d’un accouchement ou d’un fibrome qui
ne se laisse nullement refouler.

La douleur caractéristique produite à la palpalion dont parle
Tasto serait-elle inhérente à l’utérus ou à l’intestin hernie dans
ce dernier ? Nous savons, par les expériences de Berger et do
Ribemont, faites à Lourcine, que la muqueuse utérine est insensible
au toucher.

Nous croyons pouvoir affirmer que l’intestin aussi offre peu de
réaction douloureuse quand on le malaxe avec sagesse. Quant au
signe fourni par le palper pour diagnostiquer la présence de
l’intestin dans l’infundibulum utérin, nous le rejetons complètement.


Il est impossible, pour quiconque a touché un utérus inversé,
d’arriver à pouvoir diagnostiquer à travers les parois hypertrophiées,
congestionnées, contractiles, la présence d’une anse intestinale.


Pour rejeter l’hystérectomie vaginale dans l’inversion utérine,
Taste fait ressortir les insuccès de celle opération pour le prolapsus
utérin. M.iis ces deux affections sonl essentiellement différentes.

Nous savons très bien que les insuccès, dans ce cas, tiennent
plutôt à l’état du périnée qu’à la matrice ello-mème.

Avec un périnée résistant, l’hystérectomie donnera de bons

— 39 —
résultais dans le prolapsus et à plus forte raison dans l’inversion
utérine.

« L’hysléreclomie, dit Taste, demande un certain temps et lo
danger peul être pressant et l’étatde la malade exiger qu’on agisse
rapidement. Il n’est plus qu’un procédé rapide, c’est la ligature
élastique. »

A celte objection de Tasie, nous répondrons qu’il faut très peu
de temps pour faire unehysléreclomio vaginale. Les cas faciles
demandent sept à huit minutes au plus (dans l’inversion par
exemple)  ; les cas difficiles, un quart d’heure à vingt minutes.

Ne faut-il pas autant pour appliquer le lien élastique ?

L’hyslérectomie vaginale est une opération radicale ; l’utérus
enlevé, on n’a plus à s’en occuper.

Dans la méthode par ligature élastique, on est obligé d’allendre
huit, quinze, vingt-trois jours el plus l’élimination do ce moignon
utérin.

Cela ne souffre pas la comparaison.

Uno des principales objections dn Tasto contre l’hyslérectomie
est l’infection.

« Le vagin, dit-il, est uno vaste cavité qui contient toute
espèce de produits : lochies, débris placentaires, détritus organiques
gangrenés. Tous les microbes s’y donnent rendez-vous.

Faire, dans ce cas, une hyslérectomio vaginale, c’est risquer
de transporter, sur lo péritoine « avec les mains », pendant les
manoeuvres opératoires, quelques-uns de ces funestes microbes.
On a donc fort à craindre une péritonite seplique intense qui sera
mortelle. »

Nous ferons remarquer que l’on peul pratiquer une hystérectomie
vaginale sans avoir besoin de porter les doigts au niveau
des parties sectionnées. Il est mémo du devoir du chirurgien de
veillera ce que le péritoine ne soit touché que par les seuls
instruments plus facilement aseplisables que les doigts. Le vagin,

— 40 -

nous objectora-t-on, est difficile à aseptiser, mais il l’est autant
pour Fune que pour l’autre opération.

Pourquoi ces accidents de péritonite ne sont-ils pas signalés
dans la méthode par ligature élastique ? C’est que le péritoine
pelvien ou inférieur ne réagit pas autant que le péritoine supérieur.


Quelle sera la valeur do l’hyslérotomie s’il y a, en mémo temps,
des poches purulentes sous- péritonôales ou des annexites suppurées
 ; pourra-t-elle prétendre donner un libre écoulement au pus
collecté dans le petit bassin ? Nous ne croyons pas.

Voilà donc des cas où cette mélhode est impuissante, où elle
ne doit pas èlre employée.

Aussi nous n’hésitons pas à affirmer que c’est surtout dans les
cas d’infection que la supériorité de l’hystérectomie vaginale nous
paraît indiscutable. Ne la pralique-t-on pas d’une manière presque
exclusive dans les cas de suppurations pelviennes, ? Bouilly,
Richelot et Segond l’ont assez démontré.

Tasle termine ses objections par celle-ci :

« Pour nous, la ligature élastique, par ce seul fait quo dans la
plupart des cas les ovaires ne sont pas enlevés, nous paraît supérieure
au procédé de M. Duret. »

Et plus loin:

« Enlever les ovaires no nous parait pas si recommandable.

Ne sonl-ce pas des glandes à sécrétion interne et leur ablation
ne produit-elle pas des troubles nerveux très accentués ? »

Mais qui dit hyslérectomie vaginale, castration utérine, pour
employer la définition de Pean, ne dit pas ovariolomie.

On peul très bien enlever l’utérus en laissant les ovaires en
place, M. Tasle le sait 1res bien, à moins que les ovaires ne soient
malades, auquel cas leur ablation est indiquée.

La persistance des règles après l’hystérectomie vaginale a élé
signalée comme pour l’hyslérotomie, par conséquent cet argument
n’a pas de valeur.

.— 41 —

De notre côté, nous prétendons quo pour être certain de conserver
les ovaires on doit pratiquer l’hystérectomie vaginale. En
effet, après incision des culs-de-sac, on se rend compte de l’état
des annexes, et, si elles sont saines, il est indiqué de les laisser
en place.

Peut-on, avec la ligature élastique, s’oppbïec à ce que les
ovaires engagés dans l’infundibulum utérin soient épargnés par
le lien constricteur el ne soient emportés avec la partie amputée ?

Nous voyons donc quo tous les arguments de M. Taste contre
l’hystérectomie vaginale constituent, au contraire, un vrai
plaidoyer en sa faveur.
Technique de Duret pour l’ablation de l’utérus. — « Lorsqu’on
pratique l’hyslérectomie vaginale pour l’inversion puerpérale,
les premiers temps de l’opération exécutée selon les méthodes
ordinaires seheurtentà une légère difficulté si l’inversion s’accompagne
de prolapsus.

Le col est alor ? complètement effacé ; la surface muqueuse do
l’utérus inverso se continue sans ligne do démarcation avec la
muqueuse vaginale ; à peine remarque-l-on une différence de
coloration.

Sur quel point précis faire porter l’incision transversale du cuU
de-sac antérieur et du cul-do-sac postérieur, temps par lesquels
commence toute hysléreclomio vaginale ?

Nous avons été aidé, dans la détermination du lieu de l’incision
parle palper ; en saisissant, entre le pouce et les doigts, le
pédicule de la tumeur, on apprécie aisémenl à travers l’épaisseur
le poipl où se trouve le museau do Uncho et on sectionne audessus.
Il faut alors pénétrer avec prudence, car on tombo aussitôt
dans l’infundibulum pelvien, au-dessous do son collet. H
n’y a pas do décollement de la vessio à opérer, celle-ci est restée
au-dessus de l’incision.

Dès qu’on pénètre dans l’infundibulum par les incisions traits4


— 42 —

versâtes, soit en avant, soit en arrière, on risque de blesser les
viscères qui y sont inclus. Aussi, dans nos opérations, la petite
boutonnière antérieure étant faite avec précaution, nous explo ?
rons l’infundibulum et nous nous rendons compte, par le toucher,desorganes
qu’il contient. S’il n’y a pas d’adhérences, on peut
les réduire et les maintenir sur un point plus élevé par un tampon
iodoformé. Il csl plus simple, plus prudent alors do continuer
l’hyslérectomie pur lo procédé de la seclion médiane.

Du milieu de l’incision transversale antérieure nous faisons
tomber perpendiculairement une secondo incision qui, partant
de là, divise la face antérieure de l’utérus jusqu’à son fond.

Le doigt, introduit par la boutonnière antérieure jusqu’au fond
de l’infundibulum, dirigo l’instrument tranchant et prévient la
blessure des organes hernies.

Par ia largo ouverture de la face antérieure do l’utérus, on
aperçoit aisément les aunoxes et leurs pédicules, qu’on peul lier
déjà en partie comme nous l’avons fait dans un cas.

Au moment de l’opération, nous relovons l’utérus, nous lo
portons en avant, et nous incisons transversalement lo cul-de-sac
postérieur jusqu’au péritoine. 11 vaut mieux alors procéder à la
ligature des artères utérines ; pour cela, on incise lt muqueuse
vaginale sur les côlés, et on la décolle légèrement. On saisit entre
l’index et le pouce la base des ligaments larges contenant l’utérus,
et à l’aide d’une aiguille de Deschamps on l’enserre entre deux
ligatures fortes à la soie do chaque côté. On achève l’bômiseclion
utérine par uno incision verticale à la faco postérieure et du fond
de l’organe dans toute son épaisseur. On atliro en bas chacune
des deux moitiés ; au-dessous on recherche les annexes ; on les
détache avec les doigts si elles sont adhérentes, puis on place
au delà des ligatures, el l’opération csl terminée.

On peut, pour aller plus rapidement dans l’ablation, mettre des
pinces qu’on remplace ensuite par des ligatures.

L’hémiseclion du corps do l’utérus prolabé a élé faite dans

— 43 —

une de nos opérations, de bas en haut, du fond de l’utérus
inversé vers le col.

Comme conclusion nous croyons pouvoir émettre les propositions
suivantes:

i° L’ablation de l’utérus est indiquée dans les inversions manifestement
irréductibles, surtout lorsque se développent des accidents
graves :

Hémorragies répétées, douleurs violentes, leucorrhées fétides
ou gangreneuses qui produisent un empoisonnement septique ou
Fheclicilé, complications inflammatoires des annexes oa des ligaments
larges.

2" Les méthodes anciennes sont insuffisantes et exposent aux
accidents sepliques. Leurs résultats statistiques sont déplorables.

3<> La ligature élastique, selon le procédé de Périer en cas
d’inexpérience des méthodes modernes, est indiquée ; mais elle
constitue un mode d’intervention long, douloureux, qui nécessite
des soins journaliers et dont les résultats sont incomplets et
trop souvent incertains (8,5 % de mortalité).

4° L’hyslérectomie vaginale totale est la méthode de choix dans
les inversions utérines irréductibles ; afin d’éviter la blessure
des organes hernies dans l’infundibulum péritonéal, il sera préférable
de la pratiquer par section médiane selon les règles que
nous avons indiquées. »
Technique de l’hysterectomie vaginale
POUR L’INVERSION UTÉRINE IRRÉDUCTIBLE

Après avoir, au préalable, évacué la vessie et le rectum, le
chirurgien devra saisir avec deux pinces à griffes les parties latérales
du fond de l’ulérus. Il faut être sûr de sa prise pour ne pas
éprouver les désagréments d’une pince qui dérape à la moindre
traction en déchiquetant le tissu utérin.

L’ulérus ainsi saisi, on doit tirer sur les pinces, de façon à
faire apparaître à la vulve le plus quo l’on pourra de l’organe
inversé.

Si l’on se trouve en présence d’une inversion incomplète, on
la rendra complète par la traction ; il est tout à fait nécessaire
que le chirurgien arrive à avoir sous les yeux le point où se fait
l’insertion du vagin sur le col utérin. C’est là que devra porter
son incision au bistouri.

Si l’inversion n’est pas trop ancienne, on voit le corps do
l’utérus s’allonger comme un tube élastique.

Une valve postérieure est introduite ; ello permet, lorsquo le
chirurgien porte l’ulérus contre le pubis, do tomber directement
sur le cul-de-sac de Douglas.

Uno ouverture parlant do l’extrême droite à Fexlrèmc gaucho
est faite au bistouri ou aux ciseaux en empiétant le plus possible
sur le tissu utérin afin d’éviter la blessure du rectum.

A travers cetlo large incision, ou passera deux doigts qui iront
explorer l’infundibulum. Si l’on trouve des anses inlostinales,

— 45 —

rectum ou vessie engagés dans celle cavité, ou les refoulera avec
les doigts du mieux quo l’on pourra.

Le chirurgien profitera de ce premier temps de l’opération pour
explorer les parlies avoisinantes : cavité pelvienne et surtout les
annexes. Ces renseignements lui seront très utiles pour la. fin de
l’opération, car, après la castration ulérine, si les annexes sont
malades ou si on se ni uno poche purulente d ms la cavité pelvienne,
il s’empressera de recourir à l’ablation des organes lésés
et à l’ouverture des poches purulentes. Il sérail absolument puéril
de laisser derrière soi des foyers d’infeclion qui compromettraient
sûrement le résultat opératoire.

Quoi de plus fréquent que les localisations purulentes dans les
ligaments larges, les ovaires et le tissu sous-péritonéal pelvien
en cas d’invasion ulérine puerpérale et polypeuse î

L’ouverture du cul-de-sac postérieur accomplie, commence
le temps le plus délicat de l’opération. Nous nous séparons complètement
de la méthode de Duret qui conseille l’hémisection.
Cette hémiseclion pour nous complique l’opération, et nous la
réservons aux cas difficiles.

C’est ici que nous aurons recours à une méthode d’hémostase
toute récente que tous les chirurgiens connaissent à la suite de
la lettre ouverte de Doyen à Tuffler ; aussi nous ne pourrons
mieux faire que de reproduire la nouvelle techniquo de l’hystérectomie
vaginale que Doyen donne dans sa lettre :

« Vous basculez l’utérus en avant comme dans mon ancien
procédé el vous n’écrasez les ligaments larges que lorsque l’organe
est hors de la vulve. Il ne faut pis opérer ainsi. Essayez,
comme je le pratique, d’écraser les deux tiers inférieurs du ligament
large gauche, coupez en dedans de la pince, faites de
même de l’autre côté, et vous verrez que l’utérus, déjà libéré en
arrière et en avant commo dans mon ancien procédé, descend
tout droit et d’une seule pièce. Il descend si bien qu’un seul
coup de ciseaux sur la paroi antérieure ouvre le cul-de-sac cor-

— 46 —

respondant et permet d’alteindre, presque sans bascule de l’organe,
le bord antérieur des ligaments larges. J’cxIrais à la vulve
les annexes gauches, j’écrase leur pédicule vasculaire, je lie et je
coupe au-dessous de la ligature. De même de l’autre côté. Le
plus souvent je lie lo pédicule de l’utérine après l’avoir écrasée.

Je fixe l’une à l’autre les ligatures de l’utérine el de l’utéroovorienne
de chaque côté. Souvent je ferme au-dessus d’elles le
péritoine par un fil en cordon de bourse. Je maintiens, dans tous
les cas, mes pédicules dans le vagin.

Si leur ligature vous semble trop difficile, fixez-les avec de
petites pinces à demeure. Vous les empêcherez ainsi de remonter
dans le péritoine sans causer plus do douleurs aux femmes que
lorsqu’elles n’ont que des ligatures. Les annexes sont enlevées,
par ce procédé, d’une seule pièce avec l’utérus ».

Un point de ce procédé demande à être bien éclairci ; une fois
la vasotripsie des deux ligaments larges faite, s’il ne suffit que
d’unseulcoup deciseaux pour ouvrir le cul-de-sac antérieur dans
l’hyslérectomie vaginale en dehors de l’inversion, il n’en est plus
de même dans cette affection où l’on n’a pas à décoller le vagin
d’avec le col utérin en allant d’avant en arrière.

Dans l’inversion utérine, en effet, on arrivo directement sur
l’angle do réflexion du vagin sur le col utérin ; mais un organe
important el qu’il faut ménager, la vessie, est immédiatement m
conlact avec le vagin et l’utérus, qu’elle suit dans leur descente ;
parfois même, elle peul être comprimée dans l’infundibulum
utérin. Le chirurgien devra agir avec uno grande prudence ; inciser
sur l’utérus plutôt que sur le vagin, avancer méthodiquement,
et, lorsqu’on arrive dans le lissu cellulaire sous-périlonéal,
so servir d’instruments mousses pour ouvrir lo péritoine, les anses
intestinales ne sont pas loin, un coup de ciseaux par trop brusque
pourrait les sectionner.

L’ulérus enlevé, l’ablation des annexes n’aura lieu quo si les
lésions en sont manifestes.

— 47 —

Ici doit prendre place la manière dont il faudra faire l’hémostase.
La méthode de Périer laisse dans le vagin de la femme un
instrument pendant une vinglainc de jours ; avec les pinces à
hystérectomio vaginale on peut compter sur l’hémostase en quarante-huit
heures.

Aujourd’hui, avec l’angiolribc de Tuilier el la pince à vasotripsio
do Doyen, on peut faire l’hémostase en peu de minutes et
no laisser, dans le vagin de la femmo, que des gazes qui no la
gèncnl nullement.

Donnerons-nous la préférenco à l’appareil do Tuffier ou à celui
do Doyoi ? Nous avons vu appliquer, en assistant nos maîtres
dans ces manoeuvres, l’appareil do Tuffier.

C’est un instrument volumineux qui demande quatre bras et
des plus solides pour lo manier.

La manoeuvre de l’écrasement demande un certain temps,

'attendu qu’il faut serrer l’instrument à bloc. Si l’angiotribo n’a

point un appui solide, il peut arriver qu’on emporte le pédicule

par les secousses quo l’on imprimo à l’instrument pendant qu’on

le desserre.

La pince de Doyen est plus commode, une seule main peul la
serrer el la desserrer à volonté, pendant que l’autre main vérifie
la place où doit porter la vasotripsie.

Nous avons eu en main les doux instruments et bien que nous
n’ayons pas eu l’occasion de voir appliquer la pince de Doyen,
nous lui donnons la préférence, surtout quand il s’agit do faire
évoluer l’instrument dans la Cavité vaginale comme dans le temps
qui consiste à faire l’hémostase dos deux liers des ligaments
larges à travers l’incision du cul-dc-sac de Douglas.

INDICATIONS ET DIFFÉRENTS PROCEDES GrllRURUIGArX
EMPLOYÉS DANS L’INVERSION UTÉRINE

Les deux principales causes de l’inversion étant la puerpéralilé
et les fibromyomes, nous allons étudier l’application do tous ces
procédés dans le traitement de ces deux sortes d’inversion.

INVERSION PUERPÉRALE.

Lorsqu’il se trouve en présence d’une inversion d’origine puerpérale,
le chirurgien .devra avant tout se renseigner sur l’époque
du début de l’affection, connaître l’âge de l’accouchée, l’état de
l’utérus el des annexes, enfin l’étal général de la femme.

On peut, au point de vue de l’âge des inversions, diviser
celles-ci en trois catégories :

1° L’inversion avant la période d’involutiou utérine.
2° L’inversion à l’état dïnvolulion.

3° L’inversion a dépassé le stade d’involulion. Elle date d’un
an ou plus d’un an.

1° L’uléius n’a pas atteint la période d’involution. — Lorsque
le chirurgien sera appelé à constater cet état de l’utérus inversé ;
il apprendra la plupart du temps que cet accident remonte à un
accouchement laborieux avec l’application du forceps ou autres
manoeuvres obstétricales ; on lui signalera parfois qu’une hémorragio
grave do la délivrance s’élant déclarée on a exercé des
trarlions brutales sur le cordon pour arracher le placenta. Le

— 49 —

faciès de la femme esl pâle, cireux, le pouls filiforme ; le danger
est menaçant. Quelle conduite faudra-l-il tenir ? L’état de l’ulérus
et de ses annexes devra attirer toute l’attention du praticien.

La tumeur est plus ou moins volumineuse. Il arrive parfois
que le doigt ne pénètre qu’avec difficulté entre l’utérus el le
vagin. Des adhérences peuvent so produire et rendre la réduction
pénible, même après l’incision de l’agent d’étranglement.
Admettons que les parois vaginales aient été éraillées comme cela
arrive souvent dans une application de forceps. Les deux surlaces
saignantes, vagin et face interne de l’ulérus, marient leurs
vaisseaux, et un travail de néoformalion commence.

Il faut reconnaître cependant que ces adhérences récentes sont
faciles à traiter. Elles no sauraient résister au passage de la sonde
de Budio conduite entre les deux parois. La femme accusera
presque toujours des douleurs lombo-sacrées assez intenses avec
hémorragies intermittentes, souvent même continues, ce sont alors
le3cas les plus sérieux. La malade pourra avoir de la fièvre: 38°,
38°,5, parfois même 39°, mais alors l’infection est manifeste et
l’on devra intervenir au plus tôt.
Deux cas sont à distinguer :

1° Il y a infection.

2° Il n’y a pas d’infection.

Si la température est peu élevée, les pertes sanguines el autres
peu abondantes, si l’utérus n’est pas infecté, résistant, si ses
* annexes sont libres et que la femme soit jeune, on devra tenter
l’un des trois procédés de Doyen, Otlokiislncr, Duret.

Le succès sera presque certain. En cas d’échec, pratiquer l’hystérectomie
vaginale.

Si la malade accuse une température élevée comme celle qui
fait l’objet de notre première observation, si les perles sanguines
sont assez abondantes pour anémier de jour en jour l’accouchée
en même temps qu’un suintement sanieux fétide et détrilus orga-

— 80 —

niques putrides provenant des parois utérines sphacélées, si la
malade se plaint de douleurs aiguës et que l’état général soit
mauvais, il faut recourir d’emblée à l’hyslérectomie vaginale.

Tenler de réduire dans l’abdomen un utérus sphacélô, infecté,
mou, friable, co serait aller au devant d’une mort certaine par
péritonite seplique propagée do la cavilé ulérine au péritoine à
travers quelque déchirure de l’organe qui aura été réduit.

2" L’utérus est arrivé au stade dHnvolution. — Cet état particulier
a été décrit dans un chapitre précédent. Que la malado soit
en pleine vie menstruelle ou proche de la ménopause, les opéralions
conservatrices sont seules indiquées. L’ulérus se laissera
réduire facilement après les incisions libératrices.

En cas d’échec, l’hystérectomie vaginale reste cornmo dernière
tessource.

3° L’inversion a dépassé la période d’involution. — L’ulérus
diminue de volume, devient fibreux, sa cavité interne se rétrécit
énormément jusqu’à n’exister plus qu’à l’état virtuel, les deux
paroiss’accolant ensemble.

La réduction même par les moyens chirurgicaux décrits plus
loin est devenue très difficile.

Devant leur inefficacité, on devra pratiquer l’hyslérectomie
vaginale, surtout quand la femme est arrivée vers la fin de sa
vie menstruelle c-t à plus forte raison quand elle n’est plus réglée.

En effet, l’utérus à celle époque n’est plus qu’un organe lémoin
sans fonction utile aucune. Son ablation n’offre aucun inconvénient.
11 est donc plus expéditif d’amputer la matrice que de
s’attarder à réduire après incision et sutures un organe atteint de
déchéance physiologique.

— Kl —

INVERSIONS POLYPEUSES.

Les fibromyomes qui se compliquent d’inversion utérine so
présentent sous des aspects différents.

Ils peuvent être tout à fait distincts do la masse utérine ou
avoir des rapports très étroits avec elle.

Leur mode d’implantation à la surface de la matrice pourrait
nous guider en ce qui concerne la technique opératoire.

1° Polype pJdiculé du fond de l’utérus..— Saisi avec une pince
à griffes ou à anneaux suivant la consistance de la tumeur. Par
des tractions exercées sur le fibrome on mettra son pédicule bien
à découvert. Avec des ciseaux on sectionnera franchement le
pédicule au niveau de la surface d’implantation sans craindre de
perforer l’utérus.

« Si le pédicule est large, dit Doyen, dans sa Technique chirurgicale
spéciale, pag. 408, il faut alors inciser la muqueuse de la
surface même du polype et, celui-ci mis à nu, l’extraire en l’énucléant
soit par de simples tractions, soit en poursui vanl le décollement
de la muqueuse à l’aide des doigts.

La consistance spéciale, l’aspect blanchâtre et la forme générale
sphéroïde de la tumeur se prêtent d’autant mieux à celte
manoeuvre, quo le néoplasme est généralement entouré d’une loge
cclluleuse très lâche el ne reçoit de l’ulérus aucun vaisseau important.


L’énucléation terminée, ies lambeaux muqueux déchirés sont
réséqués, lorsqu’ils sont exubérants, et l’inversion réduilo.

Persisle-t-il un léger écoulement sanguin, la cavité utérine est
irriguée à l’eau chaude, puis tamponnée. Comme traitement, 4 à 0
injections antiseptiques par vingt-quatre heures ».

« Polype géant enclavé dans le vagin,— Il existe des cas où lo

— 52 —
polype est tellement volumineux qu’il remplit lo vagin comme uno
tète de foetus pendant lo travail.

Ces polypes énormes peuvent, dans certains cas, être si étroitement
enclavés dans la cavité pelvienne que le doigt n’en peut
franchir Féqualeur el, à plus forlo raison, atteindre leur pédicule.

Les difficultés de Fexlraclion tiennent, dans ces cas, non pas à
l’élenduo de l’inversion de la tumeur, le pédicule se trouvant
généralement 1res petit par rapport au volume du fibrome, mais
aux dimensions du néoplasme, qu’un forceps denté très puissant
est incapablo d’extraire hors de la vulve. Nous avons observé de
ces cas où, après que nous avions rompu le pédicule en faisant
tourner le fibrome 10 ou 20 fois sur lui-même, la tumeur énorme
semblait devoir exiger, pour être extraite d’une seule pièce, un
large débridèment périnéal. L’obstacle principal à l’extraction est,
en pareil cas, la difficulté quo l’on éprouve à saisir, même avec
d’excellentes pinces à griffes, la surface lisse etfermedu fibrome,
qui n’est accessible que sur une petite étendue.

Nous avons imaginé, pour triompher de cetle difficulté, l’artifice
suivant :

Nous appliquons au pôle inférieur du fibrome, que nous abaissons
par la main gauche enfoncée au-dessus du pubis, un tube
cylindrique à extrémité tranchante, et nous perforons la tumeur
comme on perfore dans les laboratoires de chimie les bouchons de
caoutchouc ».

Notre assistant la maintient, si elle roule trop facilement sur
elle-même, à l’aide d’une pince à griffes.

Nous creusons ainsi, au niveau du pôle accessible au fibrome,
un canal de 15 à 20 millim. de diamètre, et d’une profondeur
de 10 à 15 cenlim., où est introduite une des branches d’une
forte pince à griffes.

Le fibrome est alors incisé sur sa face antérieure en V. Le
premier fragment est réséqué ; d’autres V sont taillés à droile,
puis à gauche et extirpés à leur tour. Dès quo le volume du néo-

— 53 -

plasino est sufDsammenl réduit, un dernier V le plus accessible,
est saisi avec une forte pince-gouge, et le reste du fibrome se
trouve extrait par bascule, entr'ouvert et comme en se dévidant.


Il ne se produit aucun écoulement de sang, le pédicule ayant
été rompu par torsion dès le début « le l’opération, el Fexlraclion
de la masse enclavée so fait par ces manoeuvres en quelques
minutes.

Lorsque l’on se trouve en présence d’un utérus fibromateux
en inversion comme le cas représenté dans le Iraitéde Legueu,
appartenant à Schaula ; lorsque le chirurgien ne pourra dissocier
le fibrome d’avec la masse utérine sans craindre de perforer
l’utérus, il faudra renoncer à la myomectomie et avoir recours
d’emblée à l’hystérectomie vaginale, la seule opération rationnelle
dans ces cas.

Les deux opérations pratiquées par M. le professeur Tédenat,
et dont nous relatons les observations plus loin, rentrent danscette
catégorie.

De ces opérations peuvent surgir des complications. Il peut
arriver qu’à la suite d’une ablation de polype on perfore les
parois de l’utérus, Si le chirurgien s’aperçoit de l’accident au
moment de l’opération, il placera un plan de suture au catgut
avec un tamponnement à la gaze. Celle conduite ne sera justifiée
que loul autant que l’on sera certain d’opérer sur des tissus sains
* et non infectés. Dans le cas contraire, l’hystérectomie vaginale
est l’opération de choix.

S’aperçoit-on, une fois que l’inversion est réduite, que l’utérus
a été perforé : deux cas sont encore à distinguer. S’il n’y a pas
d’infection, attendre et n’intervenir par hystérectomie que s’il y
a menace de péritonite.

S’il y a infection ou plutôt si l’on craint l’infection, deux voies
s’offrent au chirurgien.

Imiter la conduite do Soenger, qui fit une laparotomie pour

— 54 —

aller suturer l’utérus, ou suivre l’exemple de Voerlh, qui pratiqua
l’hystérectomie vaginale avec succès, I.'JUS nous rallions à la dernière
méthode.

INVERSION ET PROLAPSUS.

Que faire en cas d’inversion compliquée de prolapsus ? Tous
les procédés d’Hystéropexie échouent d’une façon à peu près
certaine el ils ne font rien à l’inversion.

L’hystérectomie vaginale donnera-t-elle des résultats ? C’est
peu probable. Comme nous l’avons déjà vu, ce qu’il faul renforcer
dans cetle infirmité, c’est le plancher périnéal qui a cédé.

L’hystérectomie vaginale, combinée à la colporrhaphie, pourrait
rendre quelques services.
Pour les inversions à répétition, la ventro-fibralion nous
parait indiquée. Nous savons que les objections que l’on a formulées
contre l’hystéropexie sont tombées devant l’évidence des
faits favorables à cette opération.

Loin do nous 2a pensée que la méthode sanglante devra être
mise en pratique dans lo traitement de l’inversion à l’exclusion
de toute aulre.

La thèse de Persin, inspirée par M. le professour Puech, de
Montpellier, nous montre l’utilité du pessaire de Gariel qui, dans
le cas de cet auteur, amena la réduction do l’inversion au vingttroisième
jour de son application.

Nous ne voyons aucun inconvénient à ce qu’on essaye les procédés
de douceur avec une prudence extrême ; mais, dès qu’on
aura acquis la certitude que, malgré toute insistance, le résultat
ne saurait changer, alors il n’est plus permis de temporiser, il
faut recourir aux procédés que nous avons décrits.
Observations
Première Observation, (personnelle).

(Service du professeur QUEIREL) 

Un cas d’inversion utérine puerpérale complète. Hystérectomie vaginale.

Guérison.

Pendant notre trimestre d’internat à la clinique obstétricale et
gynécologique, nous avons eu la rare occasion de constater un
cas d’inversion ulérine complète dont voici les détails.

La nommée C. .., Caroline, modiste, âgée de vingt-qualro ans,
rentre à la salle Sakakini (gynécologie) , lo 6 novembre 1897,
à 5 heures du soir.

C’est notre collègue et ami Roynaud, interne do garde, qui
reçoit cette femme : il la trouve pâle, exsangue presque, les
lèvres décolorées, lo vrai faciès enfin de « la grande hémorragique
 ».

Par un interrogatoire assez sommaire, notre collègue apprend
quo la nommée C…, Caroline, vient d’accoucher il y a deux
jours et que la délivrance s’est accompagnée d’une hémorragie
fort grave qui n’esl pas encore totalement tarie.

Dirigeant ses investigations du côté des organes génitaux,
notre collègue ne tarde pas à apercevoir le fond de l’utérus tapissé
de débris placentaires encore adhérents, du niveau desquels
s’échappe du sang en assez grande abondance.

Notre ami Reynaud donne une injection très chaude, détache

- 56 -

les débris placentaires qui se présentent à lui et termine par un
tamponnement à la gaze iodoformée.

Le soir même, nous injectons par la voie sous-cutanée un litre
de « liqueur physiologique » à la malade pour réparer celte
saignée par trop abondante. Une potion calmante amène un soulagement
notable aux douleurs dont elle se plaint.

Le lendemain matin, 7 novembre, nous revoyons celte femme,
dont l’état est resté slationnaire avec un pouls toujours filiforme
et une température de 39*.

Nous enlevons le tampon de la veille, pour nous livrer à un
examen approfondi.

Notre index heurte à la vulve le fond de l’utérus, qui se présente
à nous comme une tumeur arrondie, cylindrique et allongée,
incrustée de quelques débris placentaires. L’hérr orragie a
presque cessé.

Le diagnostic ne nous laissant aucun doute, noire première
préoccupation consiste à savoir si l’inversion utérine est complète
ou partielle.

Nos doigts, introduits dans le vagin, glissent sur la face interne
du corps utérin et atteignent difficilement le relief peu sensible
du col silué très haut.

Le cul-de-sac antérieur mesure quatorze centimètres dans le
sens antéro-poslérieur. Les culs-de-sac latéraux atteignent
quinze centimètres.

Le cul-de-sac de Douglas, que nous explorons à l’aide de la
sonde de Budin, qui nous sert à faire l’injection, mesure dixsept
centimètres.

Lo col ulérin se trouve à ce niveau, bridant l’ulérus hernie à
la manière d’un anneau constricteur qui s’oppose à la réduction
de la partie inversée.

La vessie, énormément distendue, ne nous permet pas
d’explorer la place habituelle de l’utérus à travers les parois

- 57 -

abdominales. L’urine évacuée, nous constatons le vide occasionné
par l’absence de l’organe qui nous occupe.
Le rectum est libre.

A ce moment, nous commençons à nous enquérir de la cause
de celte inversion utérine. C…, Caroline, fille trompée, nous
apprend qu’elle est arrivée à cacher sa grossesse à sa famille,
dont elle redoute la colère, jusqu’au huitième mois.

A cetle époque, le jeudi 4 novembre au malin, elle va consulter
une sage-femme. Aussitôt arrivéo chez cette dernière, le
travail se déclare, et, le soir à cinq heures, elle accouche normalement
d’un enfant pesant deux kilog. 600 grammes, en présentation
du sommet.

Dès la sortie de l’enfant, une hémorragie très abondante se
déclare.

A partir de ce moment, l’accouchée, étant tombée en syncope,
no peut plus nous renseigner. Nous avons pu, cependant, être mis
au courant de ce qui s’est passé dans la suite, par une personne
qui assistait à l’accouchement.

« La sage-femme, nous dit ce témoin oculaire, lirait fortement,
non sur le cordon de l’enfant, mais sur celui de la mère, pendant
qu’elle administrait de la poudre (de Fergolde seigle, certainement) 
.

Après maintes tractions sur le cordon, le placenta est extrait ;
mais l’hémorragie continuant, on mande un médecin qui constate
l’inversion utérine.

Quelques instants après, notre sympathique maître le DfScbnell,
médecin des hôpitaux, eslappelé auprèsdela malade, et. vu Fêlât
alarmant Où il la trouve, lui conseille du rentrer à l’hôpital, où
elle est reçue dans les conditions relatées plus haut.

La variété de l’inversion diagnostiquée, quelle devait être
noire conduite ? Cherchera la réduire ; c’est ce que nous avons
fait à deux reprises différentes : une première fois sans anesthésie,
une seconde fois sous chloroforme avec l’aide de

— 58 « -
M"f Mouron, la distinguée maîtresse sage-fommo de noiro malernité.
Nos deux tentatives sont restées infructueuses.

Devant l’impossibilité absolue d’atteindre notre bul, nous nous
contenions de pratiquer .uji nouveau tamponnement à la gaze
iodoformée.

Lo lendemain, nous présentons la malade à noire maître, le
professeur Quoyrcl, qui lento la réduction manuelle.

H s’arrête dès los premières pressions, car il a peur de perforer
l’utérus ; en effet, en appuyant sur le fond do celui-ci, il produit
un bruit do frottement de mauvais augure.

« Si nous persistons, nous dit le professeur Queyrel, nous
pourrions produire des dégâts irréparables ».

Pendant quelques jours on pratique le tamponnement méthodique
à la gaze iodoformée, conseillé par Pozzi suivant l’exemple
d’Hoffmeier. La malade le supporto difficilement. Nous sommes
obligé d’avoir recours à la morphine pour calmer ses coliques.

Malgré tous les soins antiseptiques et les injections do sérum
artificiel, l’état de notre femme périclite de jour en jour, et la
.température se maintient liés haute.

Devant ces symptômes, l’ablation de l’utérus csl décidée.
. Notre maître donne sa préférence à l’hystérectomie vnginalo.

Nous avions profilé d’une séance de pansement pour chercher
les orifices des trompes ; celui du côté gauche est visible et nous
pouvons y introduire un crin do Florence.

L’orifice de la trompe droite ne s’offre pas à nos regards ; nos
recherches sont vaines ; il est vrai que nous n’insistons pas outre
mesure, car notre diagnostic est fortement étayé. L’opération est
fixée au 30 novembre 1897.

M. le professeur Queyrcl saisit le fond de l’utérus, qui se pré »
sente à la vulve, entre les mors d’une grosso pince à griffes. Il
attire au dehors la matrice, qui s’allonge comme un tube élastique.

Pa.r celte manoeuvre il met à découvert le cul-dc-sac antérieur.
Nous distinguons d’une façon très nelle Farbro do vie. Le pour-

— 59 —

relut formé par lo col a disparu sous l’effet de la traction au
dehors.

Par une incision faite à petits coups de ciseaux en rasant le
cul-de-sac antérieur, on ouvre celui-ci. Il en est fait de même
pour le cul-de-sac postérieur.

Deux grosses pinces à pédicules sont placées latéralement à
droite et à gauche sur les pédicules des ligaments larges en
allant de haut en bas.

Les annexes, trompes et ovaires qui faisaient hernie à travers
lo cul-de-sac antérieur sont réséquées après avoir élé préalablement
pincées.

Noire maître, au moment de l’opération, crut se trouver en
présence d’organes lésés.

L’opération avait duré à peine dix minutes ; une sonde de
Malécol fut placée à demeure dans la vossio et les pinces à pédicules
assujetties par de bonnes ligatures à la soie forte et plate au
niveau du manche.

Quarante-huit heures après, les pinces furent enlevées sans
accident.

Pendant les deux jours qui suivirent l’opération, la température
ne dépassa pas 38% 1/2.

Au quatrième jour, la courbe tlicnnoniétrique s’abaissait audessous
de 37°, 1/2. La malade était hors de danger.

Nous pci mettons à notre opérée do se lever au quinzième jour.
Un traitement tonique lui est institué, car elle a toujours le faciès
de « l’hémorragique ».

Nous avons pu suivre la femmo qui fait l’objet de cette observation.
Son état général est redevenu bon ; toutes les douleurs ont
disparu ; lout au plus se plaint-elle de quelques maux de tète,
légers picotements des seins et de phénomènes congestifs au
moment qui correspond à ses époques.

La cicatrice vaginale est très solide, l’index l’atteint à peinu ;
lo vagin a conservé son élasticité complaisante, et les rapports

— 60 —

conjugaux, car notre malade s’est mariée avec son séducteur,
sont possibles. Le sens génésique est conservé, voire même augmenté,
nous raconte cette femme.

Inutile de dire que les règles n’onl plus reparu.
Examen de la pièce.—Cette pièce, dont nous donnons le dessin
dû à la plume de noire camarade d’Antoine, externe des hôpitaux,
à la fin de notre travail, montre quo l’ulérus était complètement
inversé. Nous essayâmes, mais en vain, la réduclion do
l’inversion la pièce en main. L’ulérus, qui s’était allongé démesurément,
ne se prêta nullement à la manoeuvre. L’infundibulum
admettait facilement noire index droit.

Observation II. (Personnelle) 

Inversion utérine puerpérale incomplète datant de neuf mois.Hystéreclomie.

Guérison.

La nommée Bian,.. Marie, âgée de vingt-un ans, primipare,
originaire de la Corse, sans profession, rentre dans le service de
notre maître, M. le professeur Combalat, à la salle Sainte-Catherine,
n° 4, le 14 avril 1892.

L’histoire de cette malade est des plus simples. Elle a accouché,
il y a neuf mois, d’un enfant à terme qui est mort dix-huit
jours après de débilité congénitale, la mère n’ayant pu nourrir
qu’imparfaitement son enfant.

Celte femme nous raconte que pendant le travail, même après
la rupture de la poche des eaux, on l’a obligée à se promener
dans sa chambre jusqu’au dernier moment de son accouchement.
Celui-ci a été normal en présentation du sommet.

Au moment de la délivrance, une forte hémorragie se déclare
et la personne qui l’assiste, une vieille femme sans aucune autre
éducation obstétricale que l’habitude de faire la plupart des
accouchements dans un village où il n’y a pas de sage-femme,

- 61 -

épouvantée par l’hémorragie, tire de toutes ses forces sur le
cordon pour arracher le placenta. « A un moment donné, nous
dit la femme, je ressentis une grande douleur ; il mo semblait
qu’on m’arrachait le venlre, puis je m’évanouis, pour ne revenir
à moi que deux heures après en éprouvant un malaise général
avec bourdonnements des oreilles et une faiblesse extrême »
' Repos au lit pendant quarante jours. Deux mois après son
accouchement, ses règles apparaissent. Elle csl bien réglée en
septembre, en octobre pas du tout. En novembre, grave hémorragie
avec caillots.

Depuis cette époque, les perles sanguines, qui ne sentent pas
mauvais, sont devenues presque continuelles el elles redoublent
d’intensité au moment des époques ; la malade baigne dans son
sang.

Cetle femme a maigri énormément ; à son entrée à l’hôpital elle
est très anémiée ; les conjonctives décolorées et les lèvres pâles.

Lo palper, pratiqué à travers une paroi abdominale dont les
muscles se défendent, la malade étant très nerveuse, ne donne
aucun renseignement.

Au toucher vaginal, on perçoit une tumeur allongée, cylindrique
sans bosselures, de consistance assez ferme, occupant l’intérieur
du vagin.

L’index atteint à peine le col, qui fait un relief saillant ; on
pénètre avec une sonde entre ce bourrelet et la grosseur, sur une
longueur de trois centimètres.

Au spéculum, la grosseur a un aspect congestionné, les tissus
saignent au moindre contact, on ne constate aucun point de
sphacèle.

Par le reclum, on tombe dans une cavilé correspondant à la
place qu’occupe l’utérus.

Le diagnostic d’inversion du fond de la matrice est porté par
notre maître. Après quelques tentatives de réduction sous chloroforme
et tamponnement à la gaze iodoformée pendant une

— 62 —

quinzaine do jours, l’inversion persistant, on décide l’ablation de
la partie inversée.

Cette opération est pratiquée par M. le professeur Combalat le
10 mai 1892.

Par une incision dans lo sens antéro-postérieur comprenant
loutlelissu utérin inversé, le chirurgien taille au bistouri deux
valves latérales qui sont fixées par deux pinces do Museux,
Tout en tirant sur ces deux valves on place à leur pédicule deux
pinces courbes, et l’on coupe en dehors de celles-ci. L’hémostase
est parfaite, on ne fait aucune suture pour combler la brèche que
l’on vient d’ouvrir en plein utérus.

Les suites opératoires furent des plus simples ; on enlève tes
pinces le 12 mars. Lo pansement csl changé ; la malade voit ses
forces revenir de jour en jour, et, un mois après l’opération,
elle retourne chez elle complètement guérie.

Observation III.

(Due à l’obligeance de M. le professeur TKDENAT).

Utérus en inversion totale par liljromc dur de petit volume inséré au fond
de la matrice par une large surface. — Amputation circulaire au niveau
de l’isthme. — Ablation des annexes. Suture. Guérison par réunion
immédiate.

M"" B…, âgée de 44 ans, m’est adressée par M. leDr Brousse.
Depuis une dizaine d’années, elle a eu des hémorragies abondantes,
avec caillots, de vagues douleurs accompagnent ces
pertes sanguines.

Cette femme nous fait part que, depuis un an, il se produit des
hémorragies avec caillots pendant deux ou trois jours,parfois elle
a un suintement sanguin cl dos pertes aqueuses qui durent assez
longtemps. Des douleurs lombo-abdominales, des mictions très
fréquentes accompagnent ces symptômes. La femme est tombée
dans un état d’anémie extrême.

— 63 —

En arrière de l’hymen étroit, Je doigt arrive sur la 1111110111',
qui est dure, bosselée, attachée par uno large surfaco d’implantation
sur lo fond do l’utérus inversé. On n’a plus do notion do
l’orifice de Fouverluro du col utérin. Lo palper abdominal indique
l’absence de l’utérus, et par lo loucher rectal, on sent nettement
l’infundibulum de la nouvelle cavilé ulérine.

Après des irrigations eldes rinçages du vagin répétés pendant
trois jours, ce qui a pour effet do dilater et d’assouplir Fenlréo
du vagin, M. le professeur Tcdcnat pratique l’opération suivante,
le 3 juin 1887.

Aneslhéîio générale. Valves de Sims on avant f*t en arrière
pour découvrir la tumeur. Lo myomo est saisi par une pince à
quatre griffes ; uno broche est introduite d’avant en arrière au
niveau do l’isthme du col. Un tube do caoutchouc, fortement
serré, est placé au-dessus do la broche. Section aux ciseaux do
tout ce qui se trouve au-dessous de la broche. Les artères utérines
sontliées de chaquo côté pardes ligatures qui embrochent lo tissu
utérin. La broche el le lien en caoutchouc sont enlevés : l’hémostase
est parfaite.

L’index, introduit dans la brèche faite à l’utérus, va explorer
les annexes. Celles-ci sont attirées au dehors, et, commu on les
trouve malades, elles sont liées et réséquées.

La plaie est réunie par cinq points do suluro à la soie.

La guérison se fait sans incidents.

Les points do suture sont enlevés le 14 juin, cl la malade,
quitte l’hôpital Saint-Eloi, le 27 juin.

L’opération fut rapide et facile malgré l’élroilcssedu vagin de
vierge quo présentait celte femme.

Le fibrome avait le volunii d’un oeuf à bosselures mullipj.es,
inséré par son grand axe sur le fond.

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Observation IV.
(Due à l’obligeance de M. le professeur TÈDENAT).

Inversion utérine totale compliquant un fibro- myome du fond de l’utérus.
Ilystércolomic vaginale. Guérison.

Louise C…, âgée do 38 ans, réglée à 16 ans. Ses règles ont
eu une durée moyenne de trois à quatre jours jusqu’à 21 ans.
A partir de ce moment, elles sont devenues plus abondantes avec
caillots cl d’une durée de huit à dix jours.

A plusieurs reprises, il y a eu des métrorrhagies intercalaires
anémiantes. Mariée à 23 ans, la malade n’a jamais eu de grossesse.


Depuis trois ans, douleurs lombo-sacrées avec leucorrhée
abondante. Règles très fortes avec fréquentes hémorragies intermenstruelles.
Il arrivo à la malade de perdre continuellement
pendant des mois entiers.

Aoémiée.dyspeplique, souffrant dans le ventre et dans la région
lombaire, obligée de garder le lit d’une façon continue depuis
six mois, elle m’est adressée, le 6 juin 1888, parle Dr Paul
Bougurel, avec le diagnostic de myome utérin.

Une tumeur bosselée, dure, du volume d’un gros oeuf de poule,
vient affleurer à l’entréedu vagin, cachée par les glandes lèvres.
En glissant le doigt tout autour de la tumeur, on no sent pas le
col. La main qui explore la région sus-pubienne n’y trouve pas
le corps de l’utérus.

On voit manifestement que lo myome s’insère sur le fond de
l’utérus, lequel e. »là peu près complètement inversé avec un sillon
d’inversion très peu.profond.

En pressant le pédicule, en essayant d’enfoncer le doigt, introduit
par le rectum dans l’infundibulum, on provoque une assez
vive douleur, qui tient probablement à des lésions inflammatoires
des annexes.

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Je me décide à pratiquer l’ablation do l’utérus, après des
lavages antiseptiques répétés et le tamponnement de gaze iodoformée
pendant cinq jours.

Je pratique l’opération suivante le 12 juin 1888.

Le myome est saisi de chaque côté de la ligne médiane avec
des pinces lire-balles et amené en bas. La surface libre sort de
la vulve. Au-dessus de son insertion dans le sillon d’inversion à
peine appréciable, à petits coups de ciseaux, j’incise en me dirigeant
vers l’infundibulum.

Dès que j’y ai pénétré, mon doigl y sent les annexes tuméfiées
et adhérentes. La vessie étant décollée el refoulée en avant, je
pratique une section médiane sans aucune hémorragie gênante,
une pince tire-balle saisit en dehors la moitié gauche, et à pelits
coups do ciseaux je coupe en dedans d’une pince à ligament de
Péan, juste en dedans de la pince. Il m’est facile de lier l’artère
utérine, d’allirer les annexes el de placer une ligature sur l’artère
ovarienne.

J’agis de même sur la moitié droite ; la malade a perdu une
quantité do sang insignifiante. La section a porté sur le col, dont
il reste environ deux centimètres.

Après uno toilette minutieuse avec des tampons d’ouate
imbibés de solution boriquée, je réunis d’avant en arrière la
section du col par quatre points de suture à la soie.

Lo vagin est bourré de gaze iodoformée.

La température oscille entre 37°, 1 et 38° pendant les six
premiers jours. Le pansement est changé lo 19 juin. Lo vagin
est irrigué. La réunion parait parfaite. La malade va à la selle à
la suite d’un lavement et n’est pas cathétérisée depuis trois jours.

Les pointa de suture sont enlevés le 24 juin ; la réunion est
parfaite, les tissus sont souples. La malade quille l’hôpital le
29 juin.

Le fond du vagin est régulier et mesure une profondeur de
huit a neuf centimètres.

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Le myome, dur, bosselé, avait uno largo attache ; les annexes
gauches étaient très lésées. Trompe épaissie, noduleuse, adhérente
à l’ovaire. Des adhérences fixaient ces organes à l’ulérus.
Les annexes du côté droit portaient des lésions moindres, mais
l’infundibulum présentait un nodule du volume d’une noisello et
le pavillon était oblitéré.

Observation CXLV (Inédite).

(Communiquée par M. le IV PEAX).

Inversion totale de l’utérus par fibrome (dans Scclioyrott).

Femme âgée do quarante ans ; réglée à quatorze ; mariée à
vingt : pas d’eufant Très gâtée dans ses habitudes sociales. Dou« 
leurs pelviennes et abdominales intenses depuis cinq ans. Pertes
sanguines presque continues depuis deux ans, non traitées, prises
pour celles de la ménopause, si abondantes que la malade en csl
devenue très anémique. Il y a deux mois, le loucher vaginal fait
pour la première fois a découvert.entre les lèvres du col utérin
dilaté, uno tumeur du volume d’uno tète do foetus à terme
profondément implantée au fond do l’utérus. Cotte tumeur a été
saisie avec un forceps cl attirée avec violence ; tout à coup, elle
a cédé aux tractions et est venue saillir entre I03 cuisses, entrâtnant
avec elle le fond de l’utérus en inversion.

Effrayé par celte complication, l’opérateur a cherché à réduiro
l’inversion et la tumeur, mais il n’a pu réussir qu’a faire rentrer
celle-ci dans le vagin.

Depuis lors, la tumeur a élé abandonnée à elle-même ; les
douleurs, les pertes, l’anémie, ont augmenté el ont plongé la
malade dans un étatd’ènervement etd’amaigrissemcnt incroyable.
Opération le 25 octobre 1886. — Anosthésio chloroformiquo ;
vulve rosée, vagin lavé au sublimé. Rélracteurs vaginaux facili »

- 67 —

tant la vue de la tumeur dans le vagin, afin de l’attirer à la vulve
au moyen des pinces de Museux et de reconnaître que l’inversion
de l’utérus est totale.

Je place les pinces à mors larges et courbes sur l’utérus audessus
de la tumeur pour faire l’hémostase primitive.

J’enlève la tumeur par morcellement en quelques secondes
avec les ciseaux, et je constate qu’elle a été implanlée dans
l’épaisseur mémo du fond de lu matrice. Je suis obligé d’exciser
en coin cette paroi, pour ue pas laisser de lissu morbide. Comme
la perte de substance du fond de l’utérus est régulière, j’en rapproche
exactement les bords au moyen do dix points de suture
de catgut à anses séparées ; grâce à cette perte do substance
cruciforme, j’espère que je pourrai faire disparaître par une
pression méthodique, avec lesdoigls et les pinces, l’inversion de
l’utérus. Je n’y peux parvenir qu’à moitié malgré toulo ma
patience el mes soins.

Presque aussitôt des vomissements chloroformiques complètent
l’inversion. Voyant qu’il serait aussi dangereux qu’inulile de
pousser plus loin les tentatives de réduction, je prends le parti
d’abaisser le fond de l’utérus en le saisissant avec los pinces de
Museux, do bien examiner ses rapports au moyen du cathéléîisme
vésical, du loucher rectal et do placer sur le fond du
vagin, à la surfaco du col utérin inversé, deux pinces hémostatiques
latérales, à mors longs cl courbes, que je laisse en place
après avoir excisé l’ulérus au-dessus d’elles.

Durée do 1'opéralion : treille minutes.

Suites de l’opération très satisfaisantes, malgré quelques
vomissements chloroformiques pendant quelques heures. Pinces
retirées vers la vingt-sixième heure.
Examen de la pièce : L’inversion est lolalo, les pièces en main
la réduction est des plus pénibles. Les ovaires, les trompes et
une partie des ligaments larges avaient clé entraînés dans le

— 68 —

prolapsus et excisés dans l’opération ; l’ulérus était retourné sur
lui-même en doigt de gant.

Observation VI.

(In thèse de BRASSEUR).

Inversion complète de l’utérus avec prolapsus, traitée par le tamponnement
vaginal ; ventro-fixation de l’ulérus, en dernier lieu hystérectomie vaginale.
— Baldy, professeur de gynécologie à la polyclinique de Philadelphie
(Médical and Surgical reports, 25 juillet 1871).

On cito do temps en temps des cas d’inversion de l’utérus,
cependant leur fréquence n’est pas encore devenue tellement
grande qu’il soit inutile d’en relater un nouveau.

Chacun connaît les difficultés que nous éprouvons pour guérir
cetle affection, ainsi que les nombreux moyens employés pour y
parvenir. En dépit de tous les efforts, elle demeure l’affection
gynécologique où les succès sont les plus rares.

En 1888, je fus appelé par les docteurs d’Annville et
Gloumge, de Labanou, pour examiner une femme dont voici
l’histoire.

Elle était âgée de trente-trois ans et avait mis au monde un
enfant huit ans auparavant.

Le travail s’était quelque peu prolongé. Il avait fallu une application
de forceps. Pendant ses couches, elle remarqua quo quelque
chose voulait sortir de son orifice vulvaire ; mais, sur sa
demande, le médecin répondit qu’il en était ainsi pour toutes les
femmes cl que tout irait bien.

La prédiction fu'. cependant fausse, et, au fur et à mesure que
le temps s’écoulait, la grosseur tendait à sortir de plus en plus.

Il y cul des hémorragies fréquentes et abondantes.

Les règles étaient très douloureuses ; la lumeur était très sensible
et no pouvait être repousséo en arrière qu’avec la plus
grande difficulté. A l’examen, on pouvait constater une inver-

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sion complète de l’ulérus, compliquée d’un prolapsus complet
du même organe et de ses annexes.

Les ovaires, situés à la partie la plus inférieure de la masse,
étaient volumineux.et 1res sensibles.

En essayant la réduction, on ne pouvait éviter de les comprimer.
La miction el la défécation ne pouvaient se faire qu’en
refoulant toule la masse dans le vagin.

Le mari de celle femme l’avait depuis longtemps quittée à
cause -de son état ; elle avait elle-même l’esprit affeclé el n’inspirait
que de la pitié.

Comme je devais quitter le pays, je l’adressai à un autre
médecin, qui la fit rentrer à l’hôpital.

Sur ma demande, lo chirurgien me communiqua le résultat de
son traitement ; le voici :

Dans la semaine qui avait suivi son admission à l’hôpital, elle
avait été, une fois par jour, mise dans la position génu-pecloraie
: toule la masse était rentrée dans le vagin, et on y avait mis
un tampon pour la maintenir dans celle position.

Au bout do ce temps, on constata que l’ulérus avait repris sa
position normale ; l’inversion s’élant, pour ainsi dire, réduite
d’elle-même.

A celle période de son traitement la malade voulut s’en aller,
refusant loutc autre intervention ultérieure el retourna chez elle,
danslo pays.

Quand je la vis une année plus tard, le prolapsus était aussi
prononcé qu’autrefois, el l’inversion tendait à se reproduire, Je
fis l’opération d’Kmmet sur la paroi antérieure du vagin, enlevant
du tissu, relâchai tout ce que je pus et je refermai le périnée
selon h méthode d’Kmmet. En quelques mois, toute la masso
s’était de nouveau prolabéo, je fus donc encore appelé pour une
nouvelle intervention. Cette fois, j’enlevai lesovaires ; ils avaient
la grosseur d’une noix el étaient profondément malades. En
agissant ainsi, j’eus un triple but : d’abord apaiser la douleur,

— 70 —

douleur qui était extrême, produire la ménopause et éviter les
congestions menstruelles, chacune d’elles amenant une augmentation
de poids des organes pelviens et aggravant le prolapsus
do plus en plus.

En soulevant les organes prolabés ol en les enlevant, je pris
bien soin, au moment de meilre les ligatures, de comprendre
dans le pédicule le plus possible de ligaments larges. La ligature
traversait les ligaments larges au-dessus du ligament rond, ce
dernier était ainsi compris dans lo lien et aidait ainsi à maintenir
l’utérus en haut.

Je suturai l’utérus à la paroi abdominale.

Comme !a première opération, celle-ci ne réussit point, bientôt
le prolapsus était aussi complet qu’eutrefois.

Dans la suite, jo reçus un nombre incalculable do lettres, mo
pliant de faire un nouvel essai pour la rétablir.

Après tout ce traitement, clic ne souffrait plus du prolapsus,
mais l’inversion do l’utérus s’était reproduite. Je consentis à faire
un nouvel effort pour la guérir, à la seule condition qu’elle voulût
bien se confier sans réserve à mes soins ; je lui apprenais en
mémo temps que je mo proposais do lui enlever son utérus. Un
mois durant, je n’eus d’elle aucune nouvelle, c’est alors quo j’ai
appris qu’elle s’était rendue à la maison de refigo du pays, où
l’ablation do son utérus avait été faite par le vagin. Si mes souvenirs
sont précis, l’on me dit alors qu’il y avait encore un certain
degré do prolapsus des parois vaginales, ce qui nécessiterail
probablement uno dernière intervention pour la guérir.
Après huit années do souffrances perpétuelles, cette pauvre
femme, délaissée par son mari et par sa famille, loul cela grâce
à la négligence et à l’ignorance de son médecin, pendant qu’elle
gardait la chambro pour ses couches, avait été forcée de se
réfugier à la maison do secours en état d’aliénalion mentale.

— 71 -

Observation VIII (Résumée).
(De LEGUEU, juin 1894. — fltif, Soc, an. clinique de Paris) ,

llysléreclomie vaginale pour inversion utérine irréductible datant de

quatre mois.

Malade âgée de 29 ans, premier accouchement il y a quatre
mois ; accouchement laborieux, application do forceps, hémorragie
au moment do la délivrance, se continuant les jours suivants.
Etat général très mauvais.

Tumeur charnue assez dure, col et sillon peu sensibles.

Réduction impossible sous chloroforme. La mélhodo de Périer
est rejetée, car elle lai-se un moignon inutile.

L’opération hystérectoinio vaginale fut simple et facile.

La malade a parfailcmont guéri.

Legueu parle en dernier lieu de l’opération de Iûistucr (Thèse
do Brasseur) du ço|, divisant celui-ci çn deux à sa parité antérieure ;
la vessie n’est pas intéressée. Fente des fibres longitudinales
du col ; tentative do réduction ; insuccès ; hystéreclomie
vaginale ; —suites do l’opération normales — guérison en vingt
jours.

Observation IX (Résumée).

(Ttièscdc DiUFSKun, Paris, 1835).

Iuvcrsbu utérine de dix-sept mois. Tentatives de réduction sous chloroforme
infructueuses, llysièicrlomie vaginale. Guérison.

Floritie B. ., âgée de 19 ans, ptoinicr accouchement il y a
dix'sept mois, normal ; délivrance aussi. Quelques portes rouges
dans les huit premiers jours. Disparition dss règles pendant six
mois ; réapparition poudant quatre autres mois. Au onzième mois,

-12 -.

hémorragies abondantes. Au quinzième mois, la malade est
épuisée par ses pertes de sang.

Tenlalivede réduction sous chloroforme et tamponnement avec
la gaze iodoformée : pas de résultat.

A son enlréo dans le service, on constate une tumeur du
volume d’un cilron, — bourrelet du col et sillon appréciables,—
les chairs de U femme sont d’une pâleur cireuse.
Opération. — Tentatives infructueuses de réduction sous chloroforme.
Hystéreclomie. Guérison en dix jours.

Santé parfaite ; — quelques oppressions passagères pendant
cinq à six jours au moment des époques.

Observation IX (Résu m ée).
(Thèse de BRASSEUR, Paris, I895J.

Inversion ulérine de quatre mois. Tentatives infructueuses de réduction.
Hystéreclomie vaginale. Guérison,

Louise B… âgée de 25 ans ; premier accouchement ; bonne
grossesse. Accouchement laborieux. Application de forceps.

A la délivrance, traction sur le cordon et production d’inversion
totale avec abondante hémorrag'e arrêtée par l’ergoline.

Pertes sanguines continuelles affaiblissant la malade, qui vient
réclamer, à l’hôpital, une intervention.

A son entrée, le 12 juin, on trouve une tumeur comme uno
poire, rougeâtre et saignant au moindre contact.

Collerette formée par le col avec un sillon mesurant 2 centimètres
1/2.

Tentative de réduction manuelle sous chloroforme. Hémorragie
abondante avec troubles circulatoires et respiratoires. On
renonce à la réduction.

•— 73 —
Deuxième intervention, dix jours après, au cours de laquelle
on produit une déchirure transversale au niveau de l’isthme.
Hystéreclomie vaginale. Guérison.

Dans un autre cas de M. Brasseur pour inversion irréductible,
l’hystérectomie vaginale a été pratiquée avec succès.
Conclusions
A. L’inversion utérine puerpérale jusqu’à la période dévolution
sera traitée :

1° S’il n’y a pas d’infection el que l’état du lissu utérin soit
assez consistant ; réduction manuelle ou instrumentale avec une
excessive prudence. En cas d’échec, opérations d’Ollo KUstner,
de Doyen ou de Duret. Lorsque la réduction est impossible, hystéreclomie
vaginale ;

2° S’il y a infection^ avec sphacèledu tissu utérin, lésions des
annexes ou du péritoine pelvien, hystéreclomie vaginale d’emblée.


B. Pendant el après la période d’involution, essayer les méthodes
de douceur. En cas d’échec:

1° Si la femme est jeune, opérations conservatrices.
2° Si la femme est à la période de la ménopause, hystéreclomie
vaginale.

C. Inversion utérine à répétition. — L’hysléropexie pourra
rendre quelques services.

D. Inversion avec prolapsus utérin.— Hystéreclomie vaginale
et colpopérinéorrhaphic simultanées.

E. Inversion polypeuse. — Si le polypo possède un pédicule
que l’on puisse bieu séparer de la masse ulérine, section aux
ciseaux ; séduction de l’inversion. Eu cas d’échec : hyslérectomie
vaginale.

— 75 —

Si on se trouve en présence d’une lumeur polypeuse obstruant
le vagin, technique de Doyen et réduction de l’inversion.

En cas d’un utérus fibromateux inversé ou d’un polype difficile
à séparer du tissu utérin, et toutes les fois que l’inversion polypeuse
sera compliquée de lésions annexielles ou pelviennes,
l’hystérectomie vaginale est seule indiquée.

La supériorité de l’hystérectomie vaginale sur l’hyslérotomie,
opéralion incertaine, inapplicable à tous les cas (suppurations
des annexes et du polvis) , douloureuse, ne mettant pas à l’abri
de l’infection et enfin d’une longueur désespérante, a été largement
prouvée dans le courant de ce trayâïJ/jUJo/^N
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