Contribution à l'étude du traitement opératoire des annexites
Audiau, Jules
G. Steinheil, 1897

Contribution a i/étudk
« 
Traitement opkuatoiue des annexitesPARLe docteur jules audiau paris
G. STKINHE1L, ÉDITEUR

2, Rue Cd$imir.De !a\igne, ?
1897


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A LA MÉMOIRE DE MON PfcR
Le docteur aud1au, a ma mère a ma famille a mes maitres a mes amisA m. le professeur terrier
AYANT PROPOS

Nous arrivons, & la fin do ce travail, à des conclusions diamétralement
opposées à celles que nous prévoyions il y a un au.A
celte époque, longtemps déjà après la Un do noire externat a
Pîchat, nous entreprenions sur le conseil do notre excellent et
cher maître N, Hartmann, l’étude des résultats ImmédiaU et
éloignés de Ihystéreclomle et de la laparotomie pour annexites,
avec la secrète pensée qu’elle nous conduirait à faire éclater la
supériorité de la première de ces méthodes, Nous avions vu
l’Ifystéreclomle faire merveille entre les mains do notre premier
maître dans les hôpitaux, M. Bouilly. Nous l’aimions d’instinct
tans raisonner notre préférence. Et maintenant nous ne lui
réservons mémo plus les quelques cas que lui laissait en 1890
notre maître,M. le professeur Terrier, brûlant ainsi par raison co
que nous adorions par caprice.

Le nom de H. Hartmann doit (Ire le premier cité au début de
ce travail dont H a fourni l’idée et, en grande partie, les matériaux.
Ses conseils nous ont été précieux et l’intérêt qu’il a bien voulu
nous porter, pour rudes que nous en aient paru parfois tes
manifestations, lui assure plus qu’une banalo reconnaissance.
Qu’il veuille donc bien, en ne nous épargnant pas les réprimandes,
continuer à nous traiter en ami.

Nous remercions doublement M. lo professeur Terrier de nous
avoir accueilli comme externe et d’avoir bien voulu accepter la
présidence de cette thèse. Nous nous souviendrons toujours avec
plaisir de l’année fructueuse passée dans son service et sommes
fier de noua dire son élève.

Notre cher maître, M. le docteur Bouilly, nous a toujours traité un
':■■■ « o —
peu en enfant gâté. Qu’il veuille bleu nous traiter maintenant en
enfant prodigue et ne point nous tenir rigueur de ce que nous
soutenons sur certains points des idées contraires I celles qu’il
nous enseignait. (Nous nous montrons cependant bien son élève
eu prenant avec acharnement la chirurgie conservatrice). Nous
n’oublierons jamais sa bienveillance et son exquise bonté. L’année
que nous avons passée dans son service de Gynécologie de Gochin
est la meilleure de notre vie d’étudiant. Nous lui conservons
autant d’affection que de respect.

Nous n’avons jamais eu qu’à nous louer de nos rapports avec
nos maîtres, MM. Rendu et Polherat. Nous sommes heureux do
pouvoir les remercier ici.

Nous envoyons un souvenir reconnaissant à nos maîtres do
l’École d’Angers. Nous avons souvent regretté lo temps trop
court que nous avons passé avec eux.

NM. Pelagénièro et Richelol ont bien voulu nous prêter leurs
clichés. Nous leur adressons l’hommage do notre vive gratitude.
Iustomqub
Ce fut La » son Tait qui extirpa le premier les annexes enflammées.
En avril 1887 (I) , il publie une statistique comprenantes
opérations avec une seule mort, soit 1,58 0/0 de mortalité. C’était
trop beau ! Les 411 cas réunis par Monprofit (3) , en avril1888 »et
comprenant l’étonnante série de Tait, sont grevés de 33 décès,
soit 7,35 0/0 de mortalité. Encore se ferait-oa, croyons-nous, une
idée plus juste de la pratique chirurgicale de l’époque en défalquant
les 63 cas du célèbre opérateur anglais. Il resterait ainsi 378
falpinsotomies, donnant 31 morts, soit 8,30 0/0 de mortalité.
En France, les chlrc.-giens de la Société de chirurgie sent moins
heureux encore. M. Routier (séance du 20 novembre 1888) accuse
une mortalité de 30 0/0 (10 cas, 3 morts)  ; M.LucasChampIonnière
(20-1) 3.810/0 ; M. Richelot (7-3) 49.85 0/0 ; V. Terrier (séance du
19 décembre 1888) (8-1) 13,5 0/0. M. Terril Ion (séance du 36 décembre
1888) (33-3) , soit 0.35 0/0. Do son coté Martin (3) de Berlin a
14 décès sur 77 opérations, soit 18,870/0.

Les résultats opératoires sont donc médiocres et l’on ne doit pas
s’étonner de là vivo opposition que rencontra l’opération de Tait.
Trélat à la Société de chirurgie (séance du 30 décembre 1888) déclare
qu’on a enlevé des annexes qu’on aurait dû laisser tranquilles.
Emmet citant, d’après Tait, un total do 131 salplngotomies
(I) BriCnk mtdical journal, — Avril 1887 (cité par CiÉlOS).(1) $atpU$ltt$ <l wariUt. — Th., Paris 1888, p. 93,
(3) Mnm. — TraiU clinique dtt Siatadkt dtt Ftmmtt. — Tradoct. do VA*ME »
 et \vu*s. — Pari* 190, page JT7. '(I) EyMT. — La prat’^ut dtt neladitt dtt fimmtt. — Traduit. d’Oujma.
- Paris I8S7, page 611.
- 8 -

pratiquées par40 opérateurs différents, avec 19 0/0 de mortalité,
ajoute : « Ce résultat est plus favorable que celui qu’on a obtenu
aux Etats-Unis. L’opérateur le plus expérimenté do ce pays cal
incapable d’approcher du succès de M. Tait, et le taux de la mortalité
serait effrayant si l’on pouvait obtenir des chiffres exacts. »
La salpingolomio est jugée tellement difficile, tellement danjereus c,
qu’elle semble devoir rester le monopole de quelques virtuoses du
bistouri* et, écrit L.Tait (t) , lorsqu’elle est pratiquée par un grand
nombre d’opérateurs, elle mérite une condamnation énergique. •

A ces déboires immédiats, il y avait, selon nous, deux causes.
L’une, d’ordre général, assombrissait encore, à cette époque, le
pronostic de fouteslesopérations abdominales. L’antisepsie la plus
rigoureuse était certes préconisée partout, unis combien la pratique
différait delà théorie ! M. Richelot (i) , sur ses 7 malades, en
perdait 3 de tétanos. Nous ne verrions plus cela Aujourd’hui. D’autre
part, et c’est à cela surtout qu’il faut attribuer la plupart des décès
pendant cette période, la technique opératoire laissait fort à désirer.
Opérant la malade en position horizontale, on manoeuvrait au
milieu de la masse intestinale. Crevait-on une poche de pus ? Quelques
anses, malgré toutes les précautions, venaient se souiller et
remontaient dans les mouvements respiratoires en souiller quelques
autre). Comme conséquences, le choc était considérable et
les péritonites fréquentes.

Les succès thérapeutiques, ehe* les survivantes, venaient-Us au
moins compenser les échecs opératoires si nombreux f Certes non.
Près de la moitié des laparolomîsécs étaient poursuivies, qui d’hémorrhagies
soit typiques, soit atypiques, qui de leucorrhée persistante,
qui de douleurs tenaces siégeant tantôt sur les parties latérales,
tantôt sur la Irçne médiane. Un certain nombre devaient subir
une seconde intervention, la plupart du temps l’ablation de leur
utérus par la voie vaginale.

Il) Aantm’t Surgtrw. voL H, eitô par Cattox.
fàSotititde ttarurgie, ttoâcdattoùY. 18 ».

— 9 —

C’était, en somme, médiocre. Nous verrons bientôtquo la proportion
des guérisons absolument parfaites n’a pas sensiblement augmenté.


 » •

L’hystérectomie vaginale pour salpingites fut faite pour la première
fois de propos délibéré par Péan, le 12 décembre 1887, et
devint bientôt une méthode. Il faut bien le reconnaître, les brillants
succès qu’elle put presqu’aussilôt enregistrer rendent surprenant
l’acharnement que mirent à la dénigrer, ceux là mêmes qui
devaient en devenir les admirateurs les plus fervents. Certes, on
effondrait bien parfois un rectum ou une vessie, oh pinçait de
temps en temps un uretère. Personne ne nous démentira si nous
affirmons qu’un opérateur, même des plus exercés, pouvait, au fond
du vagin, prendre une anse intestinale, pour une trompe pleine de
liquide et l’ouvrir. D’autre part, quelques malades mouraient d’hémorrhagies
survenues à divers moments. Au cours de l’opération
une artère saignait que l’on n’arrivait pas à saisir. Quelques heures
plus tard une pince se brisait ou lâchait.Une nuit de 1833, à Cochin,
nous avons assisté à pareil accident suivi de mort, chez une malade
de M. Quénu. Lors de l’ablation des pinces, ou quelques jours plus
tard, à la chute des eschares.des hémorrbagies secondaires redoutables
se produisaient parfois.

Mais, rn somme, pareils accidents étaient rares. Ils le devinrent
de plus en plus, avec le perfectionnement de ta technique opératoire
et de l’instrumentation, il nous parait incontestable que l’hystérectomie
vaginale constituait un progrès, et qu’en 1890 elle avait
au point de vue des résultats immédiats une supériorité marquée
sur la^coeHolomie, telle qu’on ta faisait alors.

Les statistiques publiées au congrès de Bruxelles sont la consécration
définitive de l’opération de Péan. Il semble à ce moment
et l’on dit bien haut que la routine seule retient à la laparotomie

ses derniers fidèles.

*

Et pourtant presque aussitôt nos maîtres, MM. Terrier et Hart-

— 10nann

(1) publient une série de 59 laparotomies pour annexites
suppurées, faites de 1888 à 1893. Ils ont C cas de mort soit 11,86 •/*,
ce qui est beaucoup, comparativement aux statistiques publiées à
Bruxelles. Nais il faut remarquer que l’on peut, que l’on doit diviser
leurs opérations en deux séries.

La première (1888-90) comprend 38 laparotomies faites sur le
lit de Mariaud, avec 5 décès, soit 17, 8*/* de mortalité. Les 31
autres faites en 1891 et 1892, comptent 3 décès seulement, soit
5, 71 */,. Plusieurs raisons ont contribué à améliorer dans de telles
proportions les résultats de la laparotomie.

1* La substitution dans ta chirurgie abdominale de l’asepsie à
l’antisepsie, substitution préconisée et vulgarisée en France par
M. le professeur Terrier, cl permettant d’éviter les accidents d’intoxication
par les antiseptiques.

3* Les perfectionnements considérâmes apportés à la technique
opératoire, et consistant dans l’emploi méthodique du plan incliné
ci des grandes compresses stérilisées.

Ce fut Marcel Baudouin qui fil connaître en France le plan incliné,
« la position élevée du bassin • disent les Allemands. Delagénière,
au Mans, au commencement de décembre 1890, puis,
presque simultanément (27 décembre 1890) , M. H. Hartmann, à
Paris, furent les premiers à s’en servir. D’aboi d méconnus, les
avantages de celte méthode furent bientôt vulgarisés par la pratique
de M. le professeur Terrier,et ils semblent aujourd’hui universellement
appréciés à Paris. En renversant la malade, en effet, et
en tachant utiliser les écarteurs et les compresses, on opère, pour
ainsi dire, k ciel ouvert ; l’oeil guide la main, la vue sert tout au
moins de contrôle au loucher. L’intestin, libéré dès le début de
l’acte opératoire lorsqu’il est adhérent aux organes pelviens, retombe
sur le diaphragme: on ne le verra plus. Protégé contre
toute éelaboossure par une véritable barricade de compresses stéri(l) TtA*>eaçt

HAâTKAs.x. — Remarques tliDiqae », anatomiqacs et opératoires
* propos de 69 cas consécutifs de laparotomie pour Ifeiotts saprarCcs
péri-utérines. — Suites imm&iiatcs et éloignées de fopéralkm. — Annal’ » de
G<t*fo>foSi'e et iCbstHrlque. — Mai I8 ?3, p. Jl".

- 11 -

Usées, il est relégué loin du champ opératoire ; et quand, à nouveau,
on lui permettra l’entrée du petit bassin, tout sera prêt pour
le recevoir, l’hémostase assurée,le plancher pelvien soigneusement
débarrassé des moindres gouttes de pus que l’on aurait fait couler
pendant la décorticalion.

3* Après l’opération, on fait, depuis quelque temps, chez toute
malade ayant subi une intervention longue et sanglante, des injections
massives de sérum dans le tissu cellulaire, pratique qui semble
avoir notablement diminué les accidents de shock.
'■•■■••".
Au point de vue de la mortalité tout au moins, la méthode de
La » son Tait, perfectionnée, se montrait l’égale de celle de Péan.
En 1896, deux statistiques intégrales de laparotomies étaient publiées,
qui lui assuraient la supériorité.M.Pierre Delbel(I) ,avait 133
laparotomies et 3 morts, soit 3, 7 •/• î notre maître M. Hartmann,
101 et 4 décès, soit : 3,8*/,. Dans sa communication au congrès de
Genève (2) , M. Hartmann oppose ces résultait excellents à ceux
indiqués dans les deux statistiques intégrales d’hysléreclomie
publiées en France : celle de M. Scgond, It morts sur 200 cas,
soit: 7, */« et celle de M. Richelot, 307 cas et 15 morts soit :
4,87 */„• La comparaison n’est pas en faveur de la méthode vaginale.


Depuis cette époque, M. Segond (3) a publié une série de 35 hyslérectomies
vaginales avec 3 morts, soit 8 */« de mortalité.

Le* 30 laparotomies pratiquées parM.Hartmann depuis le I" septembre
96, faisant suite à la série publiée à Genève, n’ont donné
qu’une mort, soit 3,33 •/♦« ce qui accentue encore la différence entre
les statistiques intégrales de la laparotomie et celles d’hysiérectomïe.
*■ :

Plus heureuse dans ses résultats opératoires immédiats, la castration
annexielle ne l’est guère dans ses suites éloignées. Si l’on
ajoute à celte médiocrité des résultats curatifs, les petits ennuis du

(i) CflAti*. — Th. Paris, iwe\
(î) H. IIAUIJUSS. — A*Mte* de Gj.K't >/v>. — Scfrfembrt: iVd.(3) faite di Gynéml. tl it Chit. « H., mars avril V7.
- 13 —

côté de la cicatrice inhérents à la méthode sus-pubienne, la durée
plus langue de la convalescence, on conçoit fort bien que la plupart
des chirurgiens français se soient ralliés à l’hyslércctomle vaginale.
Et quand, en 1891, M. Delagénière (du Mans) vint proposer une
méthode nouvelle importée d’Amérique, on ne doit pas s’étonner
que les membres de la Société de Chirurgie, satisfaits des résultats
que leur donnait l’opération de Péan, aient fait à l’innovation qu’on

leur vantait un accueil assez froid.
 ».• » . '
La castration abdominale totale devait naître en Amérique ; jamais
en effet i'bysléreetomie vaginale n’obtint on bien vif succès près
des chirurgiens des Etats-Unis. Nous ne chercherons pas les raisons
de cette défaveur. Ce qui nous importe c’est que, tandis qu’en
France, on discutait la supériorité de la méthode sus-pubienne ou
de la méthode vaginale, les Américains, décidés à s’en teniràla première,
cherchaient à en améliorer les résultats. Les succès thérapeutiques
étant plus nombreux après la castration utérine qu’après
la simple castration annexielle, les laparôtomisées qui continuaient
k souffrir étant le plus souvent complètement guéries par une hyslérectomie
secondaire, quelques uns d’entre eux prirent lé parti de
supprimer l’utérus, en même temps que les deux annexes. Polk
à h New-York Obstétrical Society (3 octobre 1893) , et presque' en
même temps, Baldy, à la Philadelphia Obstétrical Society(3 octobre
1893) , font des communications sur rhysléredomie abdominale
appliquée an traitement des suppurations pelviennes.

Après avoir rencontré, au premier abord, une assez vive opposition,
puisque Florian Krug et Marris Slocom, seuls, les soutinrent
dès la première heure, tes idées de Polk et de Baldy furent bientôt
acceptées, partout ou presque partout, aux Etats-Unis. Les chirurgiens
américains, ayant adopté te principe de l’opération, ne
discutent plus guère maintenant que la façon de la pratiquer ; les
uns voulant, avec Polk, enlever la matrice en totalité, les autres, à
l’exemple de Baldy préférant s’en tenir k une amputation sus-vaginale
avec pédicule perdu.

En France, M. Delagénière (du Mans) fut le premier à appliquer
la castration abdominale totale au traitement des lésions des an-

' — 13 —

nexes. Après une communication à la société de Chirurgie (i) il en
fait une autre plus détaillée au Congres de Lyon (2). Dans les Archives
provincialesdtchirurgie (mars 1895) , il précise la technique
opératoire employée par lui, technique qu’il s’était contenté d’indiquer
assez sommairement à Lyon. Sa communication au Congrès
international de Genève (septembre 1896) , porte sur le même sujet,
qu’une communication de M. Richelol vient de mettre à l’ordre
du jour des discussions de la Société de Chirurgie.

(\) BuU.tlilém.Ue.dttk>r.,\Xmi,p.\Sl.

(î) Exlr. du Congrèt fronçait dt thir. (8* scisfon 1891. — Lyoo).

Première partieRéflexions i propos de 210 opérations etnsécillres poir lésionsfiRannaloires des aiie&es.
C’est le 9 novembre dernier que notre maître, M. Hartmann, a
fait sa première castration abdominale totale pour salpingite.
Depuis lors il a, de parti pris, enlevé tout utérus qu’il était obligé
de priver de ses deux ovaires. Il nous a paru intéressant de chercher,
dans l’étude de sa pratique de ces dernières années, les raisons
qui l’ont déterminé à abandonner les méthodes jusque là employées
par lui.

Depuis le 1" janvier 1893, M. Hartmann a pratiqué 210 opérations
pour lésions des annexes, à savoir: 131 coeliotomies, 48
hystéreclomies vaginales, et28 colpotomies postérieures.

Le* coeliotomies. — Les 131 cceliotomies ont donné 5 décès,
soit 3. 73 0/0 de mortalité ; une 6* malade a succombé dès le début
de l’intervention à une syncope chloroforroique. Voulant nous
faire une idée des résultats fournis par la laparotomie, nous ne
faisons pas rentrer ce cas malheureux dans le total des morts, non
plus, naturellement, que dans le total des interventions.

Nous n’avons pas à étudier longuement les résultats immédiats
de ces 134 laparotomies. Les chiffres fournis au Co…'rès de Genève
par M. Hartmann sont devenus les suivants :
134 coeliotomies, 5 morts soit 3,73 0/D.

61 annexites supputées, 3 morts soit 4,92 0/0. ,
15 grossesses ou avorlemenls tubaires, 1 mort soit 0,66 0/0.
10 Hydrosalpingites dont 3 arec pédicule tordu, 0 mort.
30 Annexites. 1 mort soit 3, 77 0/0.
12 Ovaires seléro-kysliqties.O mort.
Encore nous semblerait-il plus logique de nous en tenir aux

— 16 -

chiffres fournis à Genève (1) par M. Hartmann, de raisonner sur la
pratique d’hier, sans faire entrer en ligne de compte les 13 hyslérectomies
abdominales totales qui sont devenues celle d’aujourd’hui.

Nous aurons donc:
104 Coeliotomies, 4 morts, soit 3,8 0/0

47 Annexites soppurées, 3 morts, soit 6,380/0.
13 cas non drainés avec i mort soit 7,69 0/0.
34 cas drainés, 3 morts soit 5,88 0/0.
il Grossesses ou avortements tubaircs, i mort soit 9 0/0.
10 Hydrosalpingites dont 3 avec pédicule tordu, 0 mort.
37 Annexites, 0 mort.
0 Ovarites scléro-kysliques, 0 mort.

Ces résultats excellents n’étaient point de nature à faire abandonner
à M. Hartmann la méthode qui permettait de les obtenir.
L’examen des résultats éloignés fournit moins de satisfaction.

Sur les 104 malades opérées avant septembre 96,47 ont été
revues. Sur ces 47,26 sont complètement guéries soit 55, 32 ♦/♦•
Cette faible proportion n’est pas un fait isolé.Cbrobacka, dans un peu
plus de la moitié des cas seulement, un succès thérapeutique complet.
Schauta apporte au Congrès de Vienne, en 1895, les chiffres suivants:
Sur 189 laparotomisées revues, il en a 107 absolument guéries
soit 56,6 •/•• Léopold Landau (141 cas) admet 60*/* de guérisons complètes ;
Bardenhener(133cas) accepte le même chiffre. La moyenne
indiquée par Pauchet (4) est un peu meilleure. Il admet 610/0 de
guérisons définitives. Il est vrai qu’il range sous celte rubrique non
seulement les guérisons complètes, mais encore ce qu’il appelle les
résultats satisfaisants. Pour nous, nous compterions sans hésiter,

(t) H.R&atxm. — Atmaltt di$**êcth$tt. — Septembre 1800.
(J) Ole par feutsm*.

(3) Cité par ftuEsota.—Die abdominale lUdkâtopcralîon Me rntztiixilkbcr
AdDCterkrânktmg. (MenaUt(lkri/t fur CtturttAûtfe und Gynatldryie. —Juin,
jnlllef, aoftliSOG). '

(4) Th., Paris ftttf.
— 17 —

parmi les guéries incomplètement, 'des femmes ayant de la leucorrhée
ou des métrorrhagies (I) , on un léger empâtement au niveau
du moignon de la trompe droite, avec violentes douleurs dans le
ventre (2).

Quoi qu’il en soit, ces résultats définitifs sont médiocres. C’est à
peine si une femme laparotomisée a une majorité de chances de
recouvrer une santé parfaite.

Les hystéreetomles vaginales. — Les résultats éloignés de
l’hyslérectomie vaginale sont infiniment supérieurs. Cependant sur
32 malades que nous avons revues 14 seulement sont dans un étal
local et général parfait, irréprochable.— Des 8 autres, 2 ne seraient,
par personne, rangées au nombre des guérisons complètes. L’une,
opérée, le 39 août 1891, de pétri-péritonite supputée avec foyer
ouvert dans le rectum, a toujours une fistule, — mais le sens du
courant a changé ; il sortait du pus par l’anus, maintenant les
matières fécales passent par le vagin. L’autre a au fond du vagin
un orifice ilstuleux donnant du pus en abondance. Elle est en assez
mauvais état général.

5 malades ont conservé au fond du vagin une induration douloureuse.
Chez deux d’entre elles on avait extirpé complètement tes
annexes. Chez trois autres, on les avait laissées en totalité ou
en partie. Quand rien ne vient, en pressant le fond de leur vagin,
réveiller celte sensibilité douloureuse, toutes ces malades, sauf une
qui à quelques douleurs spontanées, ne souffrent absolument pas.
Leur état général est excellent. Nous n’avons aucune raison d’être
plus sévère que lesautresstatisticiens, et nous tes compterons comme
guéries, tout en notant cette induration vaginale comme une imperfection
de la méthode de Péan.

L’une de ces S femmes présente ceci de curieux, qu’après avoir

(I) pACcacr. -Th.,Paris '1*99. Ob. *H, p. W.
(i) PAtcatT. - Tîi., Paris iSOO. Ob^mp. 01. Tontes malades que Pandwt
regarde comme guéries et qoc^iK^WfâaérMj tomme rteoUaU Imparfaits.

— 18 —

eu la vue faible pendant plusieurs années et avoir porté des
lunettes, elle retrouva ses yeux de quinze ans à la suite de son opération.
C’est un fait assez singulier à opposer à ceux qui prétendent
que la castration entraîne une diminution de l’acuité visuelle.

Enfin, chez une dernière malade, nous ne trouvons à noter d’anormal
qu’un état nerveux assez prononcé, plus prononcé qu’avant
la castration, avec crises fréquentes. H nous semblerait injuste pour
i'hystérectoroie de ne pas compter ce résultat comme un succès.

Nous aurons donc 19 guérisons complètes sur 32 cas soit 86,36
0/0. Pauchet (1) indique 94 0/0 Baudron (3) 920/0. Tous ces chiffres
sont en somme concordants et prouvent au point de vue curalif la
très grande supériorité de la méthode de Péan.

Par contre, M. Hartmann n’a pas lieu d’être satisfait des résultats
immédiats que lui a donnés t’hystérectomie vaginale. Depuis le
1*' janvier 1893 jusqu’au 9 janvier 1897, date de sa dernière intervention
par cette méthode, la statistique est la suivante.

48 Hystérectomies vaginales: 5 morts, soit 10,47 0/0
33 cas suppures: 3 morts, soit 13,01 0/0
33 cas non suppures : 3 morts, soit 8 0/0

Celle statistique est franchement mauvaise et il n’est pas surprenant
que M. Hartmann ait renoncé à une méthode qui lui causait
de tels déboires, alors que la laparotomie lui donnait de si beaux
succès. (3) 

filiesener (4) admet que la statistique de la mortalité plaide en
faveur de ITiysléreclomîe vaginale. Il arrive avec cette opération k
un total de 1113 cas avec 39 décès, soîl3,50/9. Ces cas sont empruntés
à Max Landau, Léopotd Landau, Léopold, et Jacobs. Un
total de 1626 laparotomies réunies par Landau a donné 03 décès,

(I) Thèse. Pari », taon.

(J) Thèse. Paris, 1891.

(3) D’aotinl qu’on certain nombre des morts sont impalaUes non i Topératear
mais à ropértuon ; Hémorragie après ablation des pinces, ocdasioo
intestinale par torsion trotté anse grêle adhérente a nn moignon.

(I) BurjcsM, l-H » eitah, n" de jaîii, p. VA.

— 19 —■■■■.

soit 3,59 0/0. Et pourtant Dliescner et son maître Dardenfaeuer,
tout en admettant la supériorité de la méthode vaginale, et nu point
de vue des succès opératoires (1) et au point de vue des résultats
éloignés, ne peu vent l’accepter comme méthode générale. Après
avoir longuement discuté les raisons de cette répugnance, Bliesener
les résume en quelques mots: nous ne pouvons mieux faire
que de le suivre en le commentant.

Voici donc seton lui tes objections que l’on peut faire à l’hyslérectomie
vaginale, au point de vue de l’opération même.

A. — DASSLES CAS rtRi'LBrrs CSAVES. —(Il entend par là ceux
dans lesquels les annexes enflammées sont solidement fixées à la
paroi postérieure de l’excavation, cl également très adhérentes en
haut, quant bien même il n’existerait aucune collection purulente
en dehors de l’ovaire et de la trompe).

1* Lapossibilité de laisser sam le savoir des parties malades.
Pareil accident peut arriver aux plus habiles et aux plus expérimentés.
Nou3 lisons en effet dans la thèse deBaudron (2) , à propos
d’une malade de M. Segond, que « l’autopsie démontra que l’intervention
avait été incomplète, et qu’une poche purulente méconnue
était devenue le point de départ d’accidents infectieux mortels. »

On se rendra compte aisément que pareil fait peut se produire
facilement, en réfléchissant aux causes qui, dans les abcès compliqués
du bassin, font l’innocuité relative de la méthode vaginale. 11
fini alors se contenter d’ouvrir les poches sans tenter de les extirper.
11 faut opérer dans le petit bassin en se gardant bien de
rompre le dôme d’adhérences qui défend naturellement la grande
cavité péritonéalc. On conçoit combien facilement on peut laisser
subsister une collection purulente dans un dédoublement de cette
cloison protectrice.

( !) ….. ce net est contestable,la statistique dlijstérectomie de Landau
étant une accumulation de séries heureuses, cf non la sUtis !i>tcse intégrale
d’un t pirateur (Voir plu* haut, p. Il, la comparaison qw » nous faisons entre
les statistiques intégrales « i'nysléreelomie cl relies de laparotomie, comparaison
qui conduit à on résultat diamétralement opposé).

(J) Th. ftu-ft« o »f p. 83.
■ — 30 —
2 » L’incertitude au sujet de lhémostase ; Deux fois sur 48
opérations, M. Hartmann a dû ouvrir le ventre pour maîtriser l’bémorrhagie.
Les deux malades ont d’ailleurs guéri (1).

3* Le manque de contrôle en ce qui concerne les lésions de
viscères intestinaux situés loin du champ d’opération.

B. —- DANS LES ixFtAioLwtoss GRAVES, ÉTEXDIES, ADUÉSIVES. —
filiesener entend par là les inflammations avec adhérence étendue
de l’utérus et phlegmon du ligament large sans qu’il y ait présence
de pus).

1* Egalement Y imperfection de la méthode, notamment en cas
de complication d’appendicite.
S* Vincertitude quant à thémostase.
C. — DA5S TOUS LÈS CAS, TRÈS rt’RL’LETTS OU PEU PCRUEXTS, TRÈS
AOuÉRtxrs ou rcu ADHÈRE »s. — !• Le fait de laisser dans la grande
cavitépiritonéate des surfaces ulcérées, où l’intestin peut venir
adhérer et se couder, « -qui déplus favorisent une infection du
péritoine.

Une des hyslérectomisées de notre maître Hartmann a succombé
à l’occlusion inleslinate produite par l’adhérence d’une anse grêle
au moignon du ligament large droit.

3 » La difficulté de rendre le champ opératoire partout accessible
et visible. « Nous considérons, conclut Bliesener, qu’il y a là une
imperfection en comparaison de la laparotomie. Cela ne doit pas
nous empêcher d’utiliser la méthode dans les cas peu purulents
et peu adhérents. *

A ces reproches, on peut en ajouter d’autres. L’hyslérectomie vaginale
est fort souvent incomplète. 33 fois seulement sur 48, M. Hartmann
a pu extirper les annexes en totalité. Jacobs (2) , sur 119 opérations
(1891) a laissé 38 fois les annexes, puis sur 372 (1893) les

(I) Le même (ait est noté par Landau poar plusieurs opérations, par ftarden*
heaer, etc., nous ferons va se produire à Coehin, dans le service de
M. Qaénu en 1893.

(1) Cité par ftuesEtc*.

— 31 —

a laissées 31 fois. Doyen (1) compte sur 61 cas, 4 opérations incomplètes.
Richelot (3) sur 169 cas en compte 59. Rouffart(3) 31
sur 52. Peut-on sans inconvénient laisser les annexes après avoir
extirpé l’utérus 7 Bliesener discute longuement ce point, discussion
bien théorique, nous semble-t-i) , car l’expérience prouve que
les annexes s’atrophient presque toujours et que les malades guérissent
parfaitement. Le grand nombre des guérisons absolues après
rhysléreclomie vaginale, mis en regard de la forte proportion des
opérations incomplètes suffirait à démontrer ce que nous avançons.
D’autre part chez deux des cinq malades chez qui nous avons noté la
persistance d’une induration au fond du vagin, les annexes avaient
été enlevées en totalité. Bliesener cite quelques cas où des poches
ont continué à suppurer. Une opérée de M. Hartmann a sa cicatrice
vaginale flsluleuse, suppurante, et est en assez mauvais étal général.


A ces reproches, nous en ajouterons un autre. La possibilité
de voir une malade succomber d’hémorrhagie soit à la chute des
cschares, soit à l’ablation des pinces. M. Hartmann a vu une de ses
hystérectomisées mourir de cette dernière façon. Nous avons dit
plus haut de quel accident nous avons été témoin à Cochin (4).

Ces accidents sont évidemment trop rares pour que l’on puisse en
faire un grief bien terrible à la méthode vaginale. Une objection
autrement sérieuse à notre avis c’est, pour les hysléreetomistes,
le manque de contrôle de l’inturabililé des lésions annexielles.

Nous sommes certes bien loin de nous associer aux attaques lancées
contre la castration,dans un réquisitoire à sensation qui, s’il
fit dans la presse politique un peu du bruit cherché, fut accueilli
dans le'monde médical et la presse scientifique avec une indifférence
ressemblant fort à du mépris. Mais il nous parait incontestable
que l’ablation des deux ovaires n’est pas sans inconvénients.

(I) Cité par BuEsesn.
(3) Cité par Butscxit.
(3) Gté par BUEStatft.(4) Cl. supra, p. 9.
Aux ennuis d’une ménopause précoce, bouffées de chaleur, éruptions
cutanées, etc., U faut joindre une augmentation fréquente de
l’état de névrose plus ou moins prononcée, dont bien peu de femmes
sont exemples.Presque toujours un embonpoint précoce, l’épaississèment
des traits, pour ne parler que de cela, diminuent fortement
ce charme qui est, pour moitié, h raison d’être de la femme.
Quelques-unes échappent à tous ces petits maux, mats on ne doit
les regarder que comme d’heureuses exceptions à la loi commune.
Si l’on joint à cela les considérations d’ordre social qui ont certes
leur valeur, on arrive à la conviction que le chirurgien ne doit
enlever les deux annexes que quand il y a impossibilité absolce
d’éviter ce sacrifice.

Or, ce n’est souvent qu’après l’ouverture du ventre, cl quand on
aura les lésions sous les yeux, que l’on pourra vraiment se décider
en connaissance de cause.

Nous ne voulons certes pas dire qu’il soit impossible d’être suffisamment
éclairé par l’examen clinique. Certains gynécologues
touchent avec une merveilleuse finesse et arrivent à une précision
de diagnostic extraordinaire. Mais à côté de ces maîtres, combien
de chirurgiens ne trouverait-on pas qui, de ce qu’ils ont jugé les
annexes franchement malades d’un c« Mé, cl l’autre cul-dc-sae
quelque peu empâté ou légèrement douloureux, en concluent
immédiatement que les deux côtés sont « pris », et, sans se demander
si l’un d’enx ne pourrait pas guérir, se croieut autorisés
à faire Thysléreclomie vaginale ? Pour la plupart, il est plus modeste
et plus sage, de ne pas croire à l’infaillibilité do son diagnostic
et do désirer « VOIR » un ovaire ou une trompe avant de les qualifier
incurables ; du reste, même pour ceux dont le toucher est lo
plus délicat, il est des malades chez lesquelles on ne peut faire
à coup sûr le diagnostic de la bilaléralilé, pas plus après incision
du cul-de-sac postérieur qu’à travers la paroi vaginale. Ce sont
les cas ob les annexés malades occupent le cul-de-sac postérieur et
où les annexes saines sont haut placées.

Les hysléreclomislcs objectent que le 1" coup de bistouri n’en-

traîne pas la stérilité de 1* femme, et qu’il est facile d’aller, avant
de commencer l’opération proprement dite explorer les annexes par
le cul-de-sac postérieur ouvert.Cetle manoeuvre nousstmblo en effet
possible, et sauf le cas, nullement exceptionnel, dont nous venons
de parler, les renseignements fournis par ce toucher « direct »
peuvent être suffisants, mais, pratiquement, l’exécule-l-on ? Le
chirurgien qui commence une hyslérectomie n’a-l-il pas choisi
cette vole, parce qu’il se » croyait absolument certain qu’il y avait
des deux côtés des lésions à enleverï S’il avait le moindre doute,
n’aurait-il pas fait la laparotomie ? Au lieu de la démonstration
théorique de la possibilité de l’exploration des annexe » parcoeliotomie
vaginale, nous voudrions connaître un certain nombre de cas
oh cette méthode a été mise en pratique cl a arrêté une hystérectomie
à son début.

Tous les laparolomistes ne pourraient, pour justifier leur préfé-'
rence pour la méthode abdominale, arguer du désir de conserver
au moius un ovaire. Tait par principe enlève les deux, quand l’un
est atteint. Bardenheuer (1) n’a fait la castration unilatérale que
trois foissur 136 salpingotomies. Dansles cas suppures, qu’ils soient
gonorrbêiques on puerpéraux, il craint, par expérience, la récidive
du côté épargné. Les annexes même non supputées lui semblent
trop profondément altérées pour qu’il y ait intérêt à les laisser,
opinion exagérée si l’on se rappelle les nombreux faits de grossesses
d(jà publiés chez des malades ayant subi une ablation unilatérale.
Il est bon, cependant, de faire observer que Bardenheuer est
peu friand de l’intervention opératoire, toutes les fois qu’il n’y a
pas collection de pus. En 1893, le nombre de ses laparotomies (2) 
pour lésions non suppurées est à celui des ablations do pyosalpinx
comme 1 est à 4.

En revanche, on trouve la tendance opposée poussée à l’extrême
chez les chirurgiens américains. Polk cl Pryor entre autres ont été

(I) Bues: »». — Loco eitato, a* do loin, p. 481.
(fi BUESKXER. — loco titato, w de loin, p. 490.
■^- » wj —-s »
dans la pratique de$ opérations conservatrices sur l’ovaire aussi
loin que faire se peut, La même tendance s’afllrrae de plus en phi ?
dans la pratique do notre maître le D* Hartmann. Dans $4 communication
au Congrès de Genève (1) , il annonçait 33 colpotomies et
I incisionabdominale do péritonite enkystée perianncxielle, 36 castrations
unilatérales ou laparotomies sans castration, soit 49 opérations
conservatrioîs sur 166 interventions, soit une moyenne de
39,5 »/*.Depui$lors il a pratiqué 9 hystérectomies vaginale*, 3 castrations
annexieUes, 8 hysléreclomie* supra-vaginales et 13 castrations
abdominales totales, soit 36 opérations radicales, mais aussi
8 laparotomies se sont terminées par l’ablalioa d’un seul tôté,
5 sans ablation ancune,soit 13. En ajoutant 6 colpolomies, on arrive
au total de 19 opérations conservatrices, sur 45 interventions, soit

43*/..

* Parmi les malades opérées du 1*' janvier 1893 au l" septembre
1896 et auxquelles M. Hartmann avait laissé au moins un ovaire
deux seulement ont do subir une seconde opération. L’insuccès
cbex elles, avait été complet.

La première, madame Léontine C… fut laparotomisée à Bich.il
le 5 janvier 1891. C’était une femme de33 ans, très nerveuse, qui
souffrait depuis six ans de violentes douleurs abdominales. On
trouvâtes ovaires kystiques, fixés par un peq de périovarite, les
trompes perméables non adhérentes, l’utérus tombé dans le cul de
sac postérieur. M. Hartmann se contenta do libérer les adhérences,
défaire l’ignipunclure des ovaires et de.fixer par denx soies l’utérus
à la paroi abdominale antérieure. Cette femme continua h souffrir.

Le 13 octobre 1893, nouvelle intervention. Les annexes sont peu
augmentées de volume, mais fixées par de nombreuses adhérences.
On les enlève.

Nous avons revu la malade le 18 septembre 1896. Bile souffrait
toujours, non certes au point de rester alitée, mais suffisamment
pour être obligée des’interdir tonte faligue.ElIeprésenlaildei'hémianeslhésie
gahcbe ; de l’aneslhésie pharyngienne.
(I) H. IUKUASS. — Annula deGy*fK>l<>$it,$ep\>imbNi 1306.
— 33 ~

L’histoire de la seconde malade, Madame K…, petit se résumer
en quelques mots. Celte femme réclame une intervention pour
des douleurs abdominales violentes.

Le 33 juin 1893, ignipuncturo des ovaires scléro-ky« tiqûes par
M. Hartmann à Bichat.

Continuation des douleurs.

En août ;i$93, ablation bilatérale des annexes à l’hôpital SaintLouis,
par M. Poirier.

Continuation des douleurs.

Un peu plus tard, hysléreclorole vaginale, par le même opérateur.


Continuation des douleurs (malade revue le 18 août 1896).

Voici doux femmes qui ont subi : l’une 3, l’autre 3 interventions,
pour des ovaires scléro-kystiques, et n’en ont tiré aucun
bénéfice. Pareil fait n’étonnera plus personne ; on sait fort bien
aujourd’hui que de telles malades ont plus à attendre du doucheur
que du chirurgien.

Deux femmes, cependant, ont fait exception à celto règle. L’une
Anna M., à qui, le 13 avril 1893, on avait fait simplement de l’igoipunclure
des ovaires, est accouchée à Baudelocque le 36 juin
1896, après grossesse normale (Clinique Baudelocque, Obs n* 1008
de 1896). L’autre, Mlle Palmyre B., est une jeune fille de 17 ans
qui fut laparotomUée le 39 avril 1893. Elles présentait de la lympanile
hystérique qui disparut complètement sous le chloroforme.On
' enleva les annexes gauches kystiques et prolabées et on mi t quelques
pointes de feu sur l’ovaire droit. Celle jeune fille donne tous les
ans do ses nouvelles à M. Hartmann. Elle se porte admirablement, et
n’a jamais ressenti aucune douleur depuis son opération. Mais, ne
peut on supposer que, dans ce cas, la véritable cause des douleurs
était la ptôse de l’ovaire plutôt que sa dégénérescence kystique ?

Ce dernier exemple nous parait avoir sa valeur. Il prouve combieu
on a raison, en des cas semblables, d’opérer par la voie abdominale.
Nous admet Ions parfaitement que si, chez une hystérique, estimant
que les douleurs ont leur siège et leur cause uniquement dans l’ap-

pareil génital, on se décide à intervenir, U faut enlever utérus cl
annexes et non les annexes seules, comme le faisait Baltey. Nais
pour faire cette castration, on doit choisir la méthode sus-pubienne
qui seule permettra, dans des cas, comme dans « lui que nous venons
de citer de borner au strict nécessaire les sacrifices à taire.

Colpotorotea. — Ecartée par nous lorsqu’on opère les annexites
en quelque sorte « à froid », l’hystérectomie ne nous semble pas
non plus la méthode de choix contre les suppurations pelviennes
aiguës. Predbomrae (l) — qui est d’un avis opposé an nôtre, —
fait I la méthode rivale, la colpotomlc postérieure, les 3 reproches
suivants ;

1* Persistance des fistules.

3* Iletour d’accidents inflammatoires.

3* L’opération laisse subsister la cause même des accidents.

Or, I* nous avons revu 11 femmes à qui M. Hartmann avait incisé
le cul de sac postérieur entre janvier 1893 et septembre 1896—9 fois
pour collections suppurées ; 3 fois pour héroatocèles, — 7 de ce »
malades sont restées guéries. Chez une la plaie vaginale, au bout
de 4 mois (34 mars 1896 — 34 août 1896], n’était pas complètement
cicatrisée. Encore se trouve-t-il justement que c’est dans l’un
des deux cas d’bêmaloctle, ce qui s’explique peut-être parla persistance
d’un placenta lubaire non détaché.

S* Une malade a eu à nouveau des accidents inflammatoires. Opérée
le 17 mai 1893,elieeslentréeà Bïenxl en 1893, pour des douleurs
abdominales, avec vomissements, survenues brusquement la nuit,
8 jours après les règles.—Quelques jours de repos, l’ont remise sur
pied et elle s’est très bien portée depuis. — Une autre a été reprise
d’accidents de suppuration. L’hyslérectomio vaginale faite par
M. Hartmann l’a définitivement guérie.

Nous devons reconnaître que la 3* critique est juste. Chez,
7 des U malades que nous avons revues, nous avons trouvé les
II) Th. Paris, I8W.
_ 37 -

annexés, d’un côté au moins, augmentées de volume, douloureuses
à la pression. Toutes ces femmes cependant se trouvaient en assez
bon étal pour n’éprouver nul besoin d’un » seconde intervention.

U nous semble fort possible, cependant, qu’en un certain nombre
de cas, les lésions aunexielles subsistent *ss$« considérables et
assez gênantes pour nécessiter un traitement plus complet. Mais
alors raêro*, on ne devra pas regretter d’avoir eu recours à la colpotomie.
Traitement d’attente, expédient si l’on veut, cette petite opération
à p.m prè$innoffensive(l) , a fait gagner du temps. Lesaccidenls
aigus se sont calmés, la fièvre est tombée, la virulence du pus s’est
atténuée. Si alors on doit en venir à un* intervention plus grave,
nesera-t-on pas dans jde bien meilleures conditions qu’au moment
même de la poussée inflammatoire ? — Et alors, opérant par la voie
abdominale, on trouvera peut-être moyen de ne sacrifier qu’un
ovaire. Si les deux côtés doivent être enlevés, on n’aura rien gagné
au point de vue de la chirurgie conservatrice, mais on fera, dans de
bien meillcuresconditions, ce qu’on aurait fait le premier jour. Ce
sera encore tout bénéfice.

Malgré toutes les raisons qui, selon nous, déconseillent l’bystérectomie,
cette méthode nous semblerait, en raison des beaux succès
thérapeutiques qu’elle donne, préférable à la laparotomie si l’on ne
pouvait améliorer les résultats éloignés de celle-ci. U nous reste
à en chercher les moyens.

Nous avons dit (page 13) que sur 47 laparotomlsées que nous
avons revues 36 seulement étaient complètement guéries. Voyons
de quoi ont eu à souffrir les 31 autres :

(I) X.— Les *s cotpolcn-.Ies laite* par M. Harluann dopais janvier 1803, n’ont
donné aucune mort. Les quelques d-.Ws survenus a la suite de cette Inlertcnlion,
cités d’ailleurs comme des rarelîs, ne doivent pas plus empêcher J’y
avoir rccoars,<iucqocV]ues acddenUdechtoroTornic ne foolrenoncer a l’anci*
thésie.
„381893.
— 1* Calcul vésical formé autour d’un fil à ligature du
pédicule encore adhérent à la partie supérieure droite de la vessie.
LiUiolrilie à Necker, en juin 1896.

3* Persistance d’une fistule pyoslereora !*. Quelques douleurs. (Annexile
double suppurée, 9 septembre 1893) ,

3* Leucorrhée constante. Douleurs dans 1*3 reins.

4* Fistule pariétale (non suppurée, non drainée ; cette malade
opérée le 15 juin 1893, n’a pas été revue depuis le 11 mars 1891).

5* Moignon douloureux à gauche. Douleurs Intermittentes.

6* Perles abondantes. A dû subir un curelUgeà Bicbal en 1894.

7* Résultai nul. (Ignipuncture d’ovaires scléro-kystique*. cf.
page34).

8* Utérus douloureux et douleurs à droite. (Ablation d’ovaires
scléro-Vystiques).

1894. — 9* Petite éventralion. Aphonie fréquente.
10* Moignon douloureux, empâté.

Il* Troubles nerveux. Troubles congeslifs. Douleurs à droite.
L’examen est négatif,

13* Ablation unilatérale. Hystérectomie vaginale secondaire, 30
janvier 1896, pour péri-ovarite du côté opposé.

13* Leucorrhée. Indurations dans les régions ovariennes. Douleurs
constantes à gauche. Impossibilité absolue de travailler.

14'Gangue inflammatoire autour du fond de l’utérus, surtout à
gauche.

15 » Rétuilal nul. Ignipuncture d’ovaires scléro-kystiques. Cf.
si///rd,p.34.

16* Douleurs dans diverses régions du venlre.(Ablation d’ovaires
scléro-kystiques).

1895. — 17' Moignon douloureux et induré à gauche (côté suppuré).
La malade avait une annexile double, suppurée à gauche.

18' Persistance d’une fistule abdominale après castration double
pour annexile suppurée (non drainée). Noyau inflammatoire à gauche.
Mélrite. — Le 13 décembre 1896. Hystérectomie vaginale et
fermeture de la fistule.

(I) Celle différence lient peatétre a ce que N. Hartmann, (lisant une sature
4 trois étages, ferme plas complètement la paroi que N. Pierra Delbelavec la
suture à un seot plan.
WBmw* '"*-
19* Les deux moignons sont douloureux, spontanément et au
toucher,

30 » Résultat nul (3 » intervention. Cf. suprà, p. 31).

SI' Petite évenlratiea. Quelques pertes tantôt rouges, tantôt
blanches.

De ces 31 insuccès, cinq (cas 7,8,15,16,30) se rapportent à des
des lésions sdéro-kysliques des ovaires. Nous eu avons parlé plus
haut et nous n’y reviendrons pas. Cherchons chez les autres malades,
combien de fois on doit accuser l’utérus, les pédicules, on la
méthode abdominale elle-iriême.

Les inconvénients Inhérents à la laparotomie sont les chances
d’éventration ou de persistance d’une fistule pariétale. Nous trouvons,
dans la lista ci-dessus, deux des nnes et deux des autres. La
première de ces fistules persistait, quoique très petite, neuf mois
après l’opération. Nous n’avons pas revu h malade depuis. La
seconde n’est apparue que neuf mois après l’opération (8 octobre
1895, août 1896}. Un fil profond s’est éliminé et il a persisté un petit
trajet Osluleux, qui s’est fermé spontanément plusieurs fois en
l’espace de deux mois. U est maintenant complètement cicatrisé.

Deux malades présentent une légère évenlration. L’une a été
opérée d’urgence, la nuit à l’hôpital Bcaujon. L’autre, opérée le 5
janvier 1893, d’annexite double suppurée, est la seule, des quatre
malades qui ont ÛCJ ennuis du côté de la cicatrice, à laquelle on ait
mis un drain. Ceci, étant donné surtout que M. Hartmann a coutume
de drainer en cas d’annexite suppurée, est en contradiction
avec l’opinion de M. Pierre Delbet qui accuse le drain abdominal de
prédisposer aux fistules et auxéventrations (1).

Une cinquième malade porte, à la partie inférieure de sa cicatrice,
l’orifice d’une fislulelte pyoslercorale. Doit-on faire à la laparotomie
un grief de cet accident ? Nous ne le croyons pas. On s’est

~3û —

trouvé en présence d’une poche suppurée ouverte dans le rectum’.
Si l’on eut choUi la voie vaginale, la fistule eût existé également ;
elle se fût ouverte an fond du vagin, an lieu d’aboutir à la cicatrice
abdominale. Mince avantage en vérité. !* malade en question,
très bien portante d’ailleurs, s’est remariée. Une communication
établie entre son rectum et son vagin n’eût certes rien ajouté à ses
charmes.

Une autre opérée se plaint de troubles nerveux et de poussées
congestives dans diverses régions du corps. C’est, croyons-nous la
castration elle-même, plutôt que la méthode de castration, qu’il
faut rew,*e responsable de ces petits désordres.

U formation d’un calcul vésical autour d’nn fil à ligature de pé.
dicule est une rareté. Nous la signalons comme telle.

Chet toutes les autres opérées incomplètement guéries, on
peut accuser des troubles persistants,soit l’utérus, soit les moignons
salpingiens, soit les uns et les autres en même temps.

Fij.l. — Annexes Isolées et saisies avec la pince k l’endroit <lo futur pédicule.
— On voit sous la pince la portion d. » trompe qui restera dans le pédicule.

Chez trois opérées (cas S, 17, 19) , les pédicules sont seuls en
cause. On peut ajouter même le cas 14. Ce qui porte à 4 le nombre
des femmes souffrant de ce chef.

Dans 3 cas (3,6,31) c’est de l’utérus seul qu’on a à se plaindre.

*w 31 —•

Enfin dan) les cas 13 et is.lesdenx éléments concourent à rendre
la guéri son incomplète,

Une seule malade enfin a dû, après l’ablation d’un de ses ovaires,
subir une deuxième intervention pour lésions du côté épargné,
. Bardenheuer (l) , de son côté, sur 11 hysléreetomies secondaires,
a été décidé à intervenir 13 fois par des troubles dépendant de
l’utérus seul (pertes blanches on hêmorrhagies)  ; deux fols seulement
il a opéré pour enlever des pédicules douloureux.

On savait depuis longtemps que les pédicules aonexiels laissés
à ia corne utérine faisaient assez fréquemment souffrir la malade.
En 1893, lorsque nous étions son externe, M. Bouilly nous faisait
remarquer combien il prenait soin de faire la ligature le plus près
possible de l’utérus, presque sur la corne utérine elle même. Celle
précaution était encore insuffisante. Nous avons vu, le 13 février
1890, à Bicbat, faire par M. Hartmann, une hystérectomie vaginale
à une femme, Eugénie R…,laparolomisée deux fois, antérieurement,
par M, Bouilly. Celle femme avait continué à souffrir,
L’utérus enlevé, on trouva adhérente à la corne gauche une petite
masse polykyslique, reconnue d’ailleurs à l’examen clinique.

La ligature isolée des vaisseaux, tel est le seul moyen d’éviter de
pareils désagréments.

■ Lorsqu’on enlève une trompe, écrit Coplin Stenson (3) , il faut

« l’extirper complètement sans laisser de moignon, procéder par

,■ énucléation, rejeter les grosses ligatures non résorbables, la eau« 

lérisalion, el se contenter, si quelques vaisseaux donnent, de les

« lier isolément ».

Voici mainlennl ce que dit Ch. B. Penrose (3) de la ligature
dans l’oopborectomie : « Les inconvénients de la ligature en masse
(I) Buutxca.— toeo-tiUlo, p. 461-4*5, n* julllel 1806.
(s) COMJVSIIMOS. — Remoral of a Tuboovartan. Abcess (Ufl) and an Onriaa
Cvst-andTube (righl) by Enndéauon, wilhoot Ligature, Clamp or Caolcrr.- {iledk. Heeord, février 1897. p. 330).(3) PZSBOSB Charles B. — The ligature in oopboreetomy. A**ilt ofiurgtry.- PhHadelpbla, 18 ». T. Il, p. 31
- 33 « -

• sont 1rs suivants ; l’la facilité à glisser ; 3* la difficulté et dans

• quelques cas l’impossibilité d’enlever en totalité l’ovaire ou la
« trompe ; 3* le fait que le ligament large est plissé et rendu plus

• tendu que normalement, ce qui peut être une cause de douleur

• 11 de gêne ultérieure ; 4* enfin l’étranglement inutile d’une
« grande quantité de tissus. Toutes ces objections peuvent être
évitées par la ligature isolée de l’artère utéro-ovariecne d’une
part contre la paroi pelvienne, d’autre part contre la corne nié« 
rioe. Cette seconde ligature peut comprendre la trompe dans le
« cas oit celle-ci est saine au niveau de son isthme ; elle peut être
placée au dessous de la trompe dans le cas oh il est nécessaire
d’exciser la trompe de la corne utérine. Ordinairement il n’y a pas

• d’bêmorrhagie de la portion intermédiaire du ligament large ;
« au cas ob surviendrait un saignement, on peut l’arrêter facile« 
ment soit par une ligature isolée, soit par un surjet à la soie fine
« réunissant les deux feuillets péritonéaux. Les avantages de celle

• méthode sont de placer les ligatures sur des vaisseaux occupant

• leur situation normale, ce qui supprime tonte tendance à la ré« 
traction on au glissement. Un minimum de tissu est inclus dans
« la ligature. Tout le tissu ovarien peut être excisé. U n’y a aucune

• traction anormale. J’emploie ce mode de ligature depuis deux

• ans, et je suis frappé, depuis celle époque, de voir l’absence de
« toute douleur chez mes malades au moment oh elles se lèvent,
ce qui n’arrivait pas lorsque j’utilisais la ligature en masse. »

M. Pierre Delbet en novembre 1896 défend les mêmes idées (I)  :
« Je crois, dit-il, que les douleurs qui persistent après la lapa•

ratomiepeuventêlre attribuées aux causes suivantes:

• 1* Striction et tiraillement des pédicules par les ligatures en
« masse.
■ 3* Infection légère des fils, pas assez violente pour amener des

• accidents graves, mais suffisante pour déterminer la formation
« d’exsudats.

(I) PIIME Dater. De l’ablation abdominale des annexes sans ligature préalable.
Annotes de Guntcotogk. 1890, II, S37.

— 33 —

• 3 » Persistance de la portion interne de la trompe,

« Quand on fait la ligature du ligament large en masse, on laisse
toujours un petit moignon do trompe quelque soin qu’on ymette,
et même si on multiplie les ligatures enchaînées,

14 » Adhérences des pédicules avec t intestin ou la vessie.

« 5* Viees de position de tutérus,
m Toutes ces causes de douleurs peuvent-elles être évitées ? Je le
•« crois.

« Il me paraît évident que la manière dont on pratique les lapa« 
rotondes pour salpingite est encore empreinte de la terre urqu’ins•

piraienl autrefois les séreuses. Pourquoi faire, avec desfils énormes,

• des ligatures en masse qui tiraillent le péritoine et les organes
« voisins. L’bémorrhagie est-elle donc si redoutable ? On ne coupe
que quelques veines et deux artères, l’uléro-ovarlenne et la paru
tie terminale de l’utérine, deux artères dont la plus grosse n’a

• pas la moitié du volume d’une radiale. Pourquoi ne pas procéder
« là comme on fait partout ailleurs ; disséquer, sectionner, pincer*
et lier les vaisseaux. C’est ce que je fais depuis quelques mois.

c Après certains tâtonnements transitoires dont le récit serait

• complètement dépourvu d’intérêt, je suis arrivé à la technique
« que voici :

« J’emploie toujours le plan incliné sans lequel l’opération que je

• vais décrire serait à peu près impossible. Les annexes étant libé« 
rées de leurs adhérences et attirées hors du ventre comme d’habi« 
lude, je procède de deux façons différentes suivant les cas. Quand

• les annexes se sont bien libérées sans se rompre, quand j’ai lieu
« de croire que mes mains sont restées bien aseptiques, quand il
n’existe aucune surface septique qu’on soit exposé à toucher, je
i passe un fil simple avec une aiguille mousse au travers du liga« 
ment large près de son bord externe, de manière à lier d’un seul
« coup le pédicule uléro-ovarien. Puis je sectionne le reste du liga■
menl large sans faire de ligature préalable, comme je le dirai
« tout à l’heure.

• Quand, au contraire, j’ai dû crever des kystes séreux compris
3
-31« 

entre des adhérences péritonéales, quand les trompes se sont

• rompues, quand j’ai eu les mains souillées par leur contenu,
« quand le fil est exposé à toucher les annexes elles-mêmes septi »
« ques, je ne fais aucune ligature préalable et je sectionne d’emblée
te ligament large avec des ciseaux.

• Je commence par le côté externe, et mon aide place des pinces

• sur les vaisseaux à mesure qu’ils sont sectionnés. L’artère utero« 
ovarienne ne donne presque jamais du côté du pédicule. Le jet
« de sang se produit au contraire sur la tranche de la partie à enle« 
ver, ce qui indique que la circulation se fait de l’artère ntérine
« vers l’artère utéro-ovarienne. Ce fait constant montre que l’ulé•

rine est la véritable artère des annexes et de l’utérus à l’état de
« vacuité, L’utéro-ovarienne n’est importante que pour la gesla« 
lion. Bien que cette artère ne donne pas d’ordinaire dans les
m salpingeclomies, je la pince et je mets une seconde pince sur les

• grosses veines béantes qu’on voit à côté d’elle.

« Je creuse ensuite la ligne de section pour être bien sûr d’en•

lever la totalité de l’ovaire, pour ne pas tomber dans le bulbe de

■ cet organe el pour éviter de couper plusieurs fois les mêmes

■ vaisseaux. En procédant ainsi, on ne rencontre généralement
« aucun vaisseau dans la partie moyenne du ligament large. Puis

■ je relève la ligne de section en me rapprochant de la trompe, je

• respecte le ligament rond, très précieux pour bien faire le surjet
 » qui terminera l’opération, el en arrivant près de l’angle de
> de l’utérus, je coupe l’utérine dont lejel est fort. Celle artère
i étant peu adhérente est très facile à pincer. Elle est quelquefois
t divisée en deux branches qu’on pince séparément. Enfin je 1er« 
mine en sectionnant la trompe, je pourrais dire la corne ulé•

rine. Deux fois j’ai même dû é vider celte corne en coin parce que
( la portion intra-utérine de la trompe était dilatée et contenait un

■ magma caséeux. Les annexes ainsi enlevées et tous les vaisseaux
« pinces,il y en a en général quatre ou cinq, je me lave les mains, si
■■j’ai lieu de croire qu’elles ont été septicisée3 ; je nettoie soigne u« 
sèment toutes les parties qui ont pu être souillées, je cautérise
« l’orifice interne de la trompe el je fais les ligatures.

-35*

U reste alors une plaie longitudinale étroite qui va de la corne
« utérine au détroit supérieur ; —je la ferme par un surjet. En
dedans, le ligament rond est très utile pour recouvrir la partie
interne do la plaie.

« Chaque point de ce surjet est passé k la manière de Lembert
pour obtenir un bon affrontement téro-séreux de telle sorte
qu’il ne reste aucune surface cruenlée et que toutes les ligatures
soient enfouies sons le péritoine, >

Ce procédé d’extirpation des annexes présente, pour M. Pierre
Delbet, les avantages suivants :

11\ — Il permet d’enlever la totalité de la trompe sans laisser le
« moindre moignon. C’est là un point très important.

* 3\ — U supprime les tiraillements produits par les ligatures en
< masse. Aussi les douleurs post-opératoires sont-elles à peu près

• nulles,

« 3*.— Il supprime une cause réelle d’infection des fils,le contact

■ avec les mains septiques ou avec la trompe rompue. Or l’infection
« des fils peut être une source d’accidents graves ou, du moins dans

■ les formes atténuées, de douleurs persistantes.

* 4*.—11 supprime toute surface cruenlée et diminue d’autant les
« chances de formation d’adhérences. Après la ligature en masse, il
m reste un pédicule souvent assez gros, quelquefois très volumineux
« dont la surface cruenlée est toute disposée h contracter des adbé•

rences ».

Ce procédé, employé avant M.Pierre Delbet, par Coplin Stenson (1) ,
Penrose (3) , el Dunning (3) , simultanément par KreuUmann (4) , est
devenu maintenant la pratique constante de notre maître, M. Hartmann,
dans les cas où il n’enlève qu’un seul côté.
(I) Cf. tuprà, p. 3.
(î) Cl. supra, p. 3.13) L. H. DITOISG, Am. Jour. cf. OhsM., 1806, U. 493.
(I) K »UTJUU.VX. — The relroperiloneal Ircalmcnt of Ihe pcdicle In ovariolomy
and in salplngo-oophoreclomy. — An. J. cf. Olsltlrks, 1890, II, 830.
DEUXIÈME PARTIEh Caslralion aMonrîiale totale dais les annexites.
Si toutes les laparotomisées dont la guérison est imparfaite
souffraient de leurs pédicules tubaires, cl ne souffraient que d’eux —
la suppression de tout moignon pourrait suffire à améliorer 1er
résultats de la ralpingectomie. Nous avons vu que souvent l’utérus
dcvai'v être incriminé, presque toujours même, si l’on s’en rapporte
à la série de Bardenheuer (cf. supra page 30). U faut donele supprimer.


CHAPITRE PREMIER '

Indications de la castration abdominale totale
suivant différents chirurgiens.

Il n’entre nullement dans nos intentions d’enregistrer les très
diverses façons dont les chirurgiens américains envisagent l’opportunité
de l’ablation de l’utérus. M. H. Delagénière, dans sa communication
au Congrès à Lyon (1894) , expose ainsi les opinions des
différents opérateurs des Etats-Unis.

Krug se fait une opinion en opérant tantôt par l’ancienne méthode
(castration simple) , tantôt par lé nouvelle, plus radicale (castration
totale).

Il peut ainsi comparer les résultats entre eux el se convaincre si
bien de la supériorité de la castration totale, qu’il applique aujourd’hui
cette méthode à tous les cas. Pour lui, on doit enlever l’utérus
lorsque les annexes doivent être enlevées.
Hanks, de New-York, généralise moins que Krug ; pour lui, l’ulé-

— 38 —

rus doit être enlevé en même temps que les annexes dans trois
cas:

1* Dans les cas de pyo-salpinx quand il est probable que l’utérus
est atteint d’endométrile chronique on purulente ;

2* Dans les mélrites ou périmélriles puerpérales suppurées.

3* Dans les salpingites suppurées lorsquel’ulérus, les trompes el
les ovaires sonlmahdes, eclopiés, el enfouis dans les pseudo-membranes.


Pour Gill Wylie, de New-York, on ne doit sacrifier la matrice
en’ mémo temps que les annexes que lorsque l’ulérus est atteint de
cancer ou d’un néoplasme malin, quand il renferme des fibromes,
quand il est atteint d’une affection incurable par les moyens ordinaires,
ou lorsqu’il est infecté ; enGn, comme règle générale, lorsque
la malade a dépassé trente-cinq ans. D’après cet auteur, l’ablation
de l’utérus à cette période de la vie n’a pas les mêmes inconvénients
que lorsqu’elle est pratiquée dans la jeunesse. Dansée
dernier cas, l’absence de l’utérus porterait atleinte au sens génésique,
qui serait au contraire conservé dans la castration simple.

Henry Byford, dé Chicago, pose la question de cette façon: Enlevez
l’utérus dans les cas oh l’opération présentera plus de
sécurité, en l’enlevant avec tes annexes, que si on se contentait d’enlever
ces dernières annexes seulement. Enlevez-le encore s’il ne peut
pas être guéri sans être enlevée

Georges EdeboMî, de New-York, ne reconnaît que deux indications:
l’utilité de drainer par le vagin dans le cas de gros abcès
pelviens, et l’impossibilité de guérir l’utérus soit par le cureltage,
soit par une ventro-fixation.

Joseph Janvrin, de New-York, admet l’opération lorsque l’ulérus
peut devenir dangereux par lui-même ou lorsqu’il est le siège d’une
maladie incurable.

Pour Gordon, du Maine, dans les affections limitées aux ovaires,
on peut laisser l’utérus, mais encore s’il n’est pas malade elne contient
pas de fibromes.

Prjor, de New-York, prétend que les moyens palliatifs donnent

— 39 —

des résultats aussi bons que la castration simple, mais que, lorsqu’il
est indiqué d’enlever les annexes, on doit aussi enlever l’utérus,
qui n’a plus sa raison d’être.

, < Nons n’avons pas, ajoute M. Delagénière, la prétention de formuler
les indications de la castration totale d’une façon définitive ;
nous exposerons seulement notre opinion actuelle fondée
sur Télnde des cas d’insuccès thérapeutiques que nous avons
eus dans notre pratique avec la castration simple. Ces insuccès
ont élé observés dans les cas de phlegmon chronique des ligaments
larges, dans le cas de rétroversions adhérentes avec annexites
suppurées, dans les gros pyosalpinx ftstuleux, enfin, et surtout
dans les cas de métrites anciennes parenchymaleuses et de métriles
hémorrhagiques.

t H résulterait déco qui précède qu’en principe nous admettons
la castration abdominale totale dans les cas suivants :

« 1* Métrite intense purulente on hémorrhagique ;

« 3' Affection néoptasique de l’utérus, qu’il s’agisse d’un cancer,
d’un sarcome, déciduome, ou d’une tumeur bénigne, fibromes même
très petits ;

t 3* Rétroversion utérine lorsque les annexes doivent être sacrifiées ;


« 4« Phlegmon chronique ou aigu des ligaments larges lorsque
les annexes sont sacrifiées ;

« 5- » Tous les cas de salpingites (hydro, hémato, pyosalpingites) 
lorsqu’il y aura concomitance d’une affection utérine non curable
par un simple eureltagé ;

« 6* Tous les cas où il existe des foyers de pelvi-péritonite, oh
des pseudo-membranes autour de l’utérus ;

« 1* Chaque fois qu’on ne sera pas certain de pouvoir enlever les
annexes en totalité par l’opération de Péan.

« 8* Quand, au cours de l’opération, l’utérus aura été dépouillé
de partie ou totalité de son péritoine.

« Ainsi qu’on peut s’en convaincre, dans presque tous les cas, ce
ne sera que lorsque le ventre aura été ouvert que la décision sera

— 40 —

prise. Le loucher vaginal el l’examen au sp&utum ne pourront
donner des signes de certitude que dans un nombre restreint de
cas (présence d’un cancer du col, de corp3 fibfeux, l’existence de
poches purulentes haut situées, l’immobilisatioadd l’utérus).

« La plupart du temps on n’aura que des signes de présomption
(écoulement de pus par le col, mé(rorrhagie3, utérus volumineux
en rétroversion, annexes sensibles el grosses).

• Lorsque le ventre sera ouvert, les indications devront se tirer
de l’étendue et dé l’importance des adhérences de l’intestin à
l’utérus, de l’étal des annexes qui devront être reconnues malades
des deux côtés. Il sera, dès lors, facile d’appliquer les règles
que nous avons énoncées.

« Nous les résumerons ainsi : La castration abdominale totale
est indiquée chaque fois que, le ventre ouvert, les annexes devront
être sacrifiées des deux côtés et que l’utéruj sera atteint
d’une affection incurable ou qu’il aura été le point de départ de
l’affection des annexes. .

« Comme contre indication, nous ne voyons que l’étal de faiblesse
de la malade, l’opération devant toujours être relativement
longue (1). »

Schauta enlève l’utérus en même temps que Ici annexes, lorsqu’il
est affecté de gonorrhêe. Mais le plus souvent, dans les
cas légers, les pyosalpînx peu adhérents, il fait l’hyslérectomie
vaginale. ■■..■■/:-"

Fritsch extirpe également l’utérus quand il est atteint de gonor A
rhée et aussi quand il est en tout ou en partie dépouillé de son pé r itoine
par la décorlicalion des tumeurs annèxielles.

Pour Bardenheuer, l’utérus sans ovaires est toujours inutile,
souvent nuisible. Pas une fois il ne l’épargne.

Notre maître, M. Hartmann, est de l’avis de Bardenheuer et se
fait une règle de ce qui, pour M. Ricbelot, demeuré fidèle à la
méthode vaginale, n’est qu’une exception.

(Obcuciaitue. — Consrês de Lyon. - »1891.

CHAPITRE H

Manuel opératoire (1).

 !• Procédé de Delagénière. — 2 » Procédé de Mchetol. — 3' Procédé
de Hartmann. — 4« Procédé de Bardenheuer.

I. — Procédé <lo Delagénière »

■ Incision. — L’ouverture abdominale n’offre rien de spécial. La
plupart du lemps.cc n’est qu’au cours de l’opération que l’on décidera
l’ablation de l’utérus en même temps que celles des annexes. On
fera donc une incision ordinaire,médiane, sous-ombilicale, de 7 à 8 c.
Par celte incision, on isolera les annexes el on les enlèvera. Si l’extirpation
de l’utérus est jugée nécessaire, on prolongera l’incision
en bas, vers le pubis, autant que cela sera possible. En effet, l’isolement
de l’utérus delà vessie est un point important de l’opération
pour lequel il ne faut pas être gêné, et qui se trouvera singulièrement
simplifié, si l’incision est prolongée très bas. De même, la
section vaginale el l’hémostase des parties profondes seront facililées.Si
on se trouve en présence d’adhérences très nombreuses, de
l’intestin aux annexes, si les parties à enlever sont volumineuses,
si les parois abdominales sont très épaisses, on devra prolonger
aussi l’incision en haut de I ou 3 c, en contournant l’ombilic du
côté oh se tient l’opérateur. Presque toujours, il suffira de contourner
l’ombilic dans la moitié de sa circonférence, de sorte que l’incision,
dans son ensemble, ressemblera à un 7 retourné (/') disposition
qui donne beaucoup de jour et déplace pour agir dans le
bassin.
« Isotemântetablation desannexti.-*- Cette partie de l’opération
ne diffère en rien de l’isolement habituel des annexes. On devra

(l) KodS ne pouvons décrire les divers procédés existant en Amérique. On
les trouvera longuement exposés dans le mémoire de Crjshînfr (de Boston) ,

EeoluUonde tkjsUrti^mie ûhduminaU el de ttxlhpalh* totale de tutfmi e*
Amérique. — (traduit en Attem ?jr.<1 par Kippcnterg in flmnUtekrift fir
Gtburhhùlfe M4 Gynatkologle, juin 1898, p. 610).
— ** - :

agir avec méthode, pour éviter toute perle de temps inutile, l’opération
devant toujours être longue.

« S’il existe des adhérences à la paroi, on devra les rompre dans
une étendue suffisante, pour permettre l’accès du bassin en bas el
le refoulement des masses Intestinales en haut. On cherchera alors,
comme point de repère, le fond de l’utérus ; puis on procédera à
l’isolement de l’épiploon cl des anses intestinales. L’épiploon sera
détaché de toutes ses adhérences ; si des vaisseaux contenus dans
son épaisseur sont déchirés, l’hémostase devra en être faite de suite,
en prenant soin de réséquer les parties adhérentes. Ainsi libéré et
ligaturé, l’épiploon est refoulé vers la cavité abdominale. Les anses
d’intestin seront à leur tour détachées avec méthode, isolées complètement
et examinées. On remédiera immédiatement à toutes tes
lésions qu’on constatera : blessures de la séreuse viscérale » blessures
de vaisseaux, ouverture ancienne ou récente de l’intestin ;
puis les anses seront refoulées en bloc vers le ventre. On les protégera
avec des compresses stériles, qu’on disposera de façon à
empêcher tout écoulement de liquide, venant du bassin, dans les
flancs et la cavité péritonéale. A cet effet, une compresse de tint
sera étalée sur la ligne médiane, depuis le fond du cul-de-sac de
Douglas jusqu’à l’angle supérieur de la plaie ; deux autres compresses,
montées sur des pinces courbes sur champ, sont placées ensuite,
chiffonnées, à gauche et à droite dans les flancs. A partir de ce
moment, jusqu’à la fermeture de ta paroi, il ne sera plus question
des anses Intestinales qu’on ne reverra plus.

« L’isolement et la pédiculisation des annexes se feront comme s’il
s’agissait d’une extirpation simple. Bien souvent même, ce ne sera
que pendant cet isolement que l’on prendra la décision d’enlever
l’utérus.

■ Si la castration totale est décidée, il ne sera pas utile de pousser
l’isolement el surtout là pédiculisation aussi loin ; il suffira de pouvoir
placer une pince en dehors el une en dedans des annexes à
enlever, ainsi que le montre h Vig. 2 ci-après.

* Le placemenldecespincessefcra delà façon suivante. On dé ter-

— 43 —

minera d’abord approximativement en avant el en arrière le point
par où dovra passer le tracé de la future collerette, et le point de
repère indispensable pour ce tracé est le lieu où se fait la réflexion
du péritoine qui passe de .la face antérieure de l’utérus sur la vessie.
Celte réflexion se reconnaît à une ligne d’aspect blanc nacré
qu’on pourra presque toujours trouver facilement. C’est au-dessus
de coite ligne, environ à 2 cent., que partira le tracé de la collerette,
el e'esl jusqu’à ce niveau environ que les ligaments larges
pourront et devront être sectionnés.
Fig. 1 — Les annexes sont isolées ; une pince coudée placée 4 cheval sur le
ligament large ; le bec arrive au ras de l’utérus sous le bec d’nne pince hémôslaliqoe
placée de champ sur U corne utérine et longeant le bord utérin.

a En effet, celte section est possible, car on n’a pas k craindre la
blessure de l’uretère, même dans les cas exceptionnels où ce conduit
se porte entre les feuillets du ligament large pour atteindre la
vessie, Car, dans ces cas, il se porte obliquement en bas et jamais
on ne le rencontre dans’ta moitié supérieure et interne du ligament.
— 44 —
Elle est en outre indispensable pour permettre l’énucléalion facile
du segment inférieur de l’utérus hors de la collerette.

« Lorsqu’on a ainsi déterminé approximativement le futur tracé de
la collerette, on placera les pinces comme il suit. Saisissant avec
les doigts les annexes d’un côté et les tenant soulevées, on place, à
cheval sur le bord libre du ligament large elen dehors des annexes,
une pincé clamp coudée qui saisira le ligament large jusqu’à son
insertion sur le bord de l’utérus, à la hauteur environ de la future
collerette. Tenant toujours les annexes soulevées, une deuxième
pince droite est placée verticalement sur l’angle utérin, saisissant
Fia. 3. — Même figure. Les annexes ont été excisées entre les pinces. —
Ligne ponctuée montrant le tracé de la collerette partant entre les becs des
3 pinces.

l’origine de la trompe, le ligament de l’ovaire el le ligament rond*
el arrivant jusqu’à la rencontre de la pince coudée. Us annexes el
leurs ailerons seront donc contenus entre ces deux pinces el il suffira,
dès lors, de pratiquer deux incisions qui suivront les mors de
ces pinces pour enlever les annexes avec leur contenu seplique el
leurs poches purulentes. »

— 43 —

Lorsque les annexes seront ainsi enlevées de chaque côté, l’utérus
se* trouvera libéré dans son tiers supérieur, ainsi que le montre
la figure précédente (Fig. 3).
Tracé de la collerette.— « Nous désignons sous le nom de collerette
la portion du péritoine utérin d’où l’utérus sera énucléé et
avec lequel la cavité péritonéale sera refermée à la fin de l’opération.
L’utérus sera saisi avec une pince à griffes et tenu soulevé.
Entre les becs des deux pinces, continuant la direction de la pince
horizontale et rasant l’extrémité de la pince verticale, on fera partir
uue incision horizontale (Voir Fig. 3) tout autour de l’utérus, de
façon que le tracé de l’incision passe en avant à 1 cent, ou 1 cent,
et demi au-dessus de la vessie, latéralement entre les mors des
Fig. 4. — La collerette est dissémiée, l’oléros enlevé. Un fil à boucle passée
est placé sons la pince pour lier en pédicule le ligament large amputé. De
raulrecoté, le noeud est terminé el la ptnee enlevée.

pinces, enfin en arrière plus on moins bas, suivant qu’il y a ou non
intérêt à supprimer une partie de celte moitié postérieure de la collerette,
comme cela sera le cas si, en décortiquant les annexes, on a
plus ou moins dénudé la face postérieure de l’utérus. L’incision doit

— 40 -

être faite superficielle, mais elle doit, cependant atteindre les couches
musculaires ; sans quoi on s’exposerait à déchirer la collerette
pendant sa dissection, ce qui compliquerait inutilement la fermeture
ultérieure du péritoine.
Fig. *.—L’utérus uoe fois enlevé, les deux pinces verticales son ! restées sut
h pièce. Le fond de l’utérus est resté couvert de péritoine.

« Dissection delà tolterette.— Celte dissection très importante
devra se faire lentement, avec le doigt aidé, de temps k autre, par
un instrument tranchant. Les bords de la collerette seront repérés
avec des pinces, ce qui facilitera ledécollementsurloulenavanf. Le
doigt devra toujours suivre le muscle utérin avec sa face palmaire,
l’ongle ne devant intervenir dans le décollement qu’en agissant di-

— 47 —

reclemenlsur le muscle utérin. La vessie el les uretères seront décollés
en avant ; sur les côtés il sera inutile de se préoccuper des
ligaments larges qui se trouvent d’eux-mêmes écartés ; mais il sera
utile, en se rapprochant du col, d’empiéter un peu sur le muscle
utérin, pour ne pas être gêné par des blessures successives de l’artère
utérine et de l’arcade qui relie celte artère à l’uléro-ovarienne.
Près du vagin, l’artère utérine devra être sectionnée, puis saisie
avec une pince. En arrière, il n’y a pas d’organe important à blesser ;
mais en revanche l’adhérence du péritoine à l’utérus est plus
intime el la formation de la collerette plus difficile. Dans certains
Cas, lorsque la décortication des annexes a été difficile el a nécessité
des traumatisme* du péritoine qui tapisse la cavité de Douglas, on
peut avoir intérêt à supprimer la paroi postérieure de la collerette
dans sa totalité on en partie. L’occlusion du bassin se fera alors
surtout aux dépens delà paroi antérieure de la collerette. ■

« Ouverture et section du vagin.—C’est un point délicat de l’opération
: on n’a pas de repère fixe et on doit agir par tâtonnements.
Les tampons que l’on a placés pour distendre le vagin et les culsde-sac
pourront semr de guides ; cependant il ne faudra pas trop
compter sur eux pour ouvrir lé vagin au moment propice. Lorsqu’on
les rencontrera, il sera beaucoup trop tard ; on aura déjà
isolé le vagin dans une partie de son étendue. En effet, la traction
constante, exercée sur l’utérus pendant la dissection de la collerette
et les pressions faites avec le doigt qui isole celte collerette,
auront éloigné les tampons des culs-de-sac vaginaux. Pour ouvrir
le vagin, nous nous adressons au cul-de-sac postérieur, en glissant
te doigt le long du col dénudé d’une part, et en imprimant
d’autre part un mouvement de torsion à l’utérus. Nous arrivons
ainsi à nous rendre compte si nous sommes assez près du vagin.
Si nous nous croyons assez près, avec le bistouri dirigé verticalement,
le tranchant sur le col disséqué, nous ponctionnons le vagin.
Nous agrandissons ensuite l’orifice, de façon à y Introduire l’index ;
puis, rapidement, avec des ciseaux courbes, nous détachons le vagin
du col el nous enlevons l’ulérus.

, —A8 —

' . » '

« C’est dans le bût de faciliter celte recherche du cul-de-sac vaginal
postérieur dans l’bystéreclomie abdominale totale pour fibromes
que Eastman (dlndianopolis) imagina une sorte de sonde
coudée terminée par une petite barre transversale el avec laquelle
tin aide faisait facilement saillir le cul-de-sac Cfarobak, de Vienne,
emploie un instrument analogue. On pourrait aussi bien se servir
d’une pince coudée introduite par la vulve avant l’opération ; mais
nous pensons qu’avec un peu d’habitude en pourra se dispenser de
celle manoeuvre vaginale qui, malgré sa simplicité, constitue toujours
une petite complication.

« Lorsque le vagin sera sectionné tout autour du col, on placera
des pinces de repère sur sa surface de section. H sera bon alors de
procéder à un nettoyage du fond de la plaie avec de la solution
: phéniquée forte el de placer dans le vagin, par le ventre, un nouveau
tampon de gaze iodoformée. On procédera ensuite à l’hémostase.


« Hémostase. — L’hémostase constitue une des parties les plus
délicates elles plus importantes de l’opération. Elle sera toujours
longue et nécessitera de la patience de la part de l’opéra leur. Après
quelques tâtonnements, nous nous sommes arrêté àla pratique suivante,
afin d’éviter toute perle de temps. En avant el en arrière,
nous plaçons deux fils destinés à réunir le vagin au bord libre de la
collerette. Nous prenons bien soin de laisser libres les parties latérales,
au niveau de l’insertion des ligaments larges pour permettre
un facile drainage des ligaments larges dans le vagin. Nous nous
contentons k ce niveau de placer un fil sur l’artère utérine el à
lier séparément les vaisseaux qui ont été sectionnés.il faut habituellement
2 ou trois ligatures de chaque côté. Ces ligatures se font
facilement, grâce au plan incliné, qui laisse accessible te champ opératoire ;
on devra passer, avec l’aiguille de Reverdin, chaque fil
dans les tissus a »oisïnanll’artère, afin d’éviter son glissement.

« H restera alors, de chaque côté, k faire le pédicule du ligament
large, qui contient l’artère utéro-ovarienne cl qui a été sectionné
sur la pince coudée au début de l’opération. Nous faisons eepédi*

— 49 — * ; .

cule comme tous nos pédicules abdominaux, de la façon suivante,
que nous désignons sous le nom de noeud d boucle passée.

c Les annexes ou la pince qui tient le pédicule sont confiés à l’aide
dont le rôle unique consistera à les maintenir sans avoir à.
exécuter le moindre mouvement. Une grosse soie plaie, longue de
30 centimètres environ, est passée derrière le pédicule. Celui-ci
esl traversé en son milieu par une aiguille de Reverdin mousse,
avec laquelle on saisit le milieu du fil qu’on attire en boucle à
travers le pédicule. Celte boucle doit avoir une longueur de 2 ou
3 centimètres. Prenant alors successivement les deux chefs du
fi) , on les passe dans l’intérieur de la boucle en les croisant el en
les nouant. Le noeud est dès lors terminé ; il suffit de tirer très
vigoureusement sur les chefs du fil pour étreindre le pédicule.
Le premier noeud est ainsi fait dans l’intérieur de la boucle ; le
deuxième se fera en dehors de celle même boucle.

« Comme on le voit, ce noeud à boucle passée esl fait avec un
seul fil, en une fois, par l’opérateur seul ; le pédicule est traversé
en son milieu et partagé en 2 moitiés qui se trouvent également
serrées, en outre la traction sur les chefs des fils esl horizontale, au
lieu d’être verticale, comme dans le noeud de Lawson Tait.
Fig. t. .— Les deux pédicules sont liés et ta collerette est sntorée au moyen
don sarjel, qui adosse ses surfaces séreuses, de sorte que le péritoine se
trouve complètement etos.

• Lorsque les pédicules sont terminés de chaque côté, la collerette
reste seule béante au centre du bassin.

■V

— 50 —

• Toilette du péritoine et fermeture de la collerette. — Dans
la très grande majorité des cas, on devra fermer complètement la
cavité péritonéale et suturer la paroi antérieure de la collerette à sa
paroi postérieure. Dans certains cas rares, lorsque des parties de
poches suppurées n’auront pas pu être enlevées, lorsque des fistules
rectales auront dû être suturées, on devra laisser la collerette béante
et pratiquer le drainage vaginal. Dans ce cas on imaginera autant
que possible la collerette en réunissant ses bords libres aux bonis
du vagin et on drainera avec la gaze iodoformée que l’on disposera
en partie dans le bassin, en partie dans la collerette invaginée et en
partie dans le vagin. Ce drainage vaginal sera toujours exceptionnel.
La règle sera de fermer la collerette ; ce qu’on réalisera au
moyen d’un surjet.

« Ce surjet partira de chaque côlé des pédicules utéro-ovariens,
fermera d’abord la portion du ligament large qui aura pu glisser
sous la pince, puis la collerette elle-même (Voir Fig. 0).

« La toilette proprement dite du péritoine sera très simple si les
compresses prolectrices ont été bien placées, il suffira en effet de
retirer ces compresses avec précaution ; au-dessous les anses
d’intestin seront parfaitement propres.

« Fermeture de la paroi el drainage. — Lorsque la collerette
est fermée, la cavité péritonéale se trouve parfaitement close. Nulle
part il n’existe des parties cruenlées dépourvues de péritoine, si ce
n’est les deux pédicules d ; l’artère uléro-ovarienne. Or ces pédicules
n’ont ici aucune importance, puisqu’ils ne contiennent dans
leur épaisseur, aucune partie infectée. Néanmoins la décortiealion
de l’utérus, les frôlements du péritoine pelvien pourront être cause
d’une exsudation plus ou moins considérable de liquide dans la
cavité péritonéale et c’est pour nous prémunir contre les accidents
que pourraient occasionner ces liquides, que nous pratiquons le
drainage abdominal. Un gros drain de 13 à 18 millimètres de diamètre
esl placé dans la partie la plus dédire du cul-de-s ?c de
Douglas, en arrière de la collerette., puis il esl fixé dans l’angle
inférieur de la plaie. La paroi sera ensuite fermée à 3 étages,

— 51 —

d’après les règles que nous avons formulées pour la fermeture de
la paroi sur le plan incliné. Un premier surjet au catgut sera fait
sur la séreuse, de l’ombilic vers le pubis ; un deuxième surjet sera
fait sur l’aponévrose ; enfin la peau sera réunie par des crins de
Florence.
•Pansement et soins consécutifs. — Le pansement n’offre rien
de spécial ; c’est celui de loule laparotomie drainée. Nous saupoudrons
la plaie avec de la poudre dlodoforme, puis appliquons par
dessus des sachets composés d’acide borique porphyrisé et de magnésie,
et nous recouvrons le tout d’une forte couche d’ouate stérilisée
à l’éluve sèche,

« Aussitôt l’opération terminée, nous enlevons une partie des
tampons vaginaux pour rendre la miction possible et permettre
l’usage imme diat des injections vaginales de sublimé. Ces injections
seront répétées 3 fois pr jour sur les tampons ; elles sont surtout
destinées à favoriser l’écoulement facile, par le vagin, des liquides
sécrétés par la Tare cruenlée de la collerette. Au bout de 8 jours,
ces tampons seront complètement supprimés,

« Le drain sera enlevé an bout de 21 heures ou 48 heures. Il sera
définitivement supprimé, s’il n’y a pas d’écoulement sanguin par
la plaie. Dans le cas contraire, on le remplacera par un petit drain
qu’on laissera en place 48 heures ou plus.

« Suivant la méthode anglaise, nous purgeons nos laparotomisées
dès le lendemain de l’opération. Nous employons le citrate de
magnésie à doses fractionnées jusqu’à effet.

« Le 8* jour, les crins de Florence sont retirés. Le Iî« jour, la
malade se lève pour la première fois. I* 21* jour, on la considère
comme guérie opéraloiremenl, el on la soumet, suivant son état, à
un régime reconstituant (I). •
(I) II. DrxicÉMÙï.— Arekite* pnri*<iale$ de Ckirurgie, mars, 18) 5.
— 53 -
3, — procédé do niolielot
En cas d’annexite, M. Richelot so contente d’apportée quelques
modifications à son procédé définitif (l) d’hyslérectomïe contre les
fibromes utérins.

« Après la miseànu de l’appareil uléro-ovarien(Fï^.7) , il s’agit de
l’attaquer de bas en haut. Il faut tailler et refouler dans le petit
bassin un lambeau péritonéal antérieur, puis s’assurer de l’utérine
en plongeant une pince longuette dans le tissu paramétrique pour
la saisir. (Fig. 9.) 
m L’hémostase provisoire ainsi faite, je prends une pince à disséquer,
des ciseaux, et j’attaque l’insertion vaginale ; je coupe obliquement,
au jugé, en pénétrant un peu dans le tissus utérin, et
j’ouvre ainsi le eul-de-sae antérieur. Aussitôt que l’ouverture esl
assez grande, je saisis le museau de tanche avec une pince à
traction et je le sors du vagin en fléchissant le segment .supérieur
 ; ce qui me permet d’achever peu à peu l’incision circulaire
el de libérer le col entièrement (Fig. °). -

« La manière d’enlever les annexes dépend de leur volume èl de
leur disposition. Après avoir continué la section au ras de l’utérus,
il est utile de déchirer le feuillet antérieur du ligament large, de
couper le ligament rond d’entrer dans le tissu paramétrique, de
sectionner quelques Iraclus fibreux tout près de la poche purulente,
de glisser entre elle et la paroi pelvienne pour aller couper
le bord supérieur du ligament large en dehors des annexes. Pour
faire céder les adhérences prorondes, décollez de bas en haut, vous
avez des chances pour voir la trompe s’énucléer sans rupture.
Décollez de bas en haut, pour respecter jusqu’au dernier moment
la ligne d’adhérence la plus élevée, el pour que la rupture se fasse
du côté du petit bassin (Fig. 10).

« Si la rupture a lieu, je conseille de faire un lavage limité à la
cavité pelvienne, pour entraîner rapidement les matières sepli(I) 
tucmtwi. — Renie de Gy*feoto-jif il di Clinuyie « ^dominait (n* 3.
Xars-Avril 1807).
— 53 -
que*, plutôt que de laisser les surfaces péritonéale s souillées jusqu’à
Fig. 7. — l, vessie. — i, « itéras. — 3, ligament rond. — 4, pvosalpinx.
5, conpressM protégeant l’intestin.

— 51la
fin de l’opération. Quand on a détaché les annexes d’un côté, on
Fig. 8-— 6, lambeau péritonéal antérieur refoulé dans le petit bassin.— 7. artère
utérine vue par transparence dans le lissa paramétrique, et saisie dans une
pince longueUe.

répète la manoeuvre du côté opposé, et l’appareil wiéro-ovarien cs|
Fig. 9.-8, vagin séparé do col de toléras.— 9, col saisi après l’ouverture
do cal-de-sac antérieur, fléchi el disséqué.

enlevé quelquefois d’un seul bloc. Il reste à faire l’hémostase défi.
Fig. 10. — 10. cavité pelvienne pendant l’énudéaboo des annexes de bas en
haut. (Celle légende esl commune aux figures 7,10}.

w, 5T —
nitive et le pansement de la cavité pelvienne. Si le péritoine a été
parfaitement protégé et que le drainage soit superflu, faisons l’ocFig.
II.
clusion vaginale comme dans les cas de fibromes ; c’est un bon
moyen d’arrêter le sang de la tranche postérieure.

— 58 —

Vient ensuite le traitement des ligaments larges, en liant
l’utérine au catgut et échelonnant quelques fils qui rapprochent les
deux feuillets ; enfin la suture séro-séreuse avec le lambeau péritonéal
antérieur rabattu sur le moignon vaginal (Fig. 11). Mais*
si l’infection est à craindre, il faut se comporter autrement : l’utérine
est liée de la même façon, mais le vagin reste ouvert pour
drainer la cavité pelvienne, des mèches de gaz remplissent le petit
bassin et traversent la plaie vaginale. Qu’on se rappelle bien le vrai
rôle de la gaze : elle séquestre le foyer, mais elle ne fait pas le
drainage, ou du moins n’y suffit pas ; elle devient, au contraire, une
cause de rétention des liquides. Au tamponnement il faut donc
associer un large drain placé an milieu des mèches ; il faut même,
si l’inondation septiqueaété grave, ajouter un tube dans la plaie
sus-pubienne.

Telle esl la méthode sur laquelle je voulais attirer l’attention. Je
ne l’ai appliquée jusqu’ici qu’un petit nombre de fois ; aussi atlendrai-je
encore, avant d’appeler, à mon aide un argument qui n’est
pas toujours le meilleur, celui de la statistique. (I) 

3. — Procéda do Hartmann

Préliminaires. — La malade est ancstbésiée dans son lit el
sondée. La vulve el le pubis préalablement rasés sont savonné ?,
ainsi que le « gin, par un aide qui nettoie avec soin les culs-dcsae.
Ce premier lavage savonneux est suivi d’un second, avec une
solution de sublimé à 1/4000.

La malade est alors placée sur le plan incliné à 43*, cette position
étant indispensable pour opérer commodément au fond de l’excavation.
La paroi abdominale est brossée avec du savon et de l’alcool
cl ensuite lavée avec la solution de sublimé. L’ombilic doit être
nettoyé minutieusement. De grandes compresses aseptiques recouvrent
le ventre et la partie, supérieure des cuisses, ne laissant voir
(I) RiCflUOT. — Seekli de Chirurgie, juin 1897, cl Annales de Ggnfeot^e,
juillet IS37.
_ 59 —

entre l’ombilic et le pubis qu’une étroite bande do tissu où va porter
l’incision.

Incision. — L’incision de la peau doit être à peu près médiane
et s’étendre de l centimètre du pubis à I centimètre de l’ombilic
en moyenne, Après section du tissu cellulaire sous-cutané, on pince
dans l’angle pubien de l’incision et des deux côtés, une petite arlériole
 ; la simple pression d’une compresse appliquée sur chacune
des lèvres de la plaie suffit à assurer l’hémostase des autres vaisseaux
 ; on ouvre ensuite la gaina de l’un des muscles droits immédiatement
à côté de la ligne médiane ; enfin on sectionne les plans
profonds en coupant à chaque coup un pli que l’on soulève avec
deux pinces jusqu’au moment où le péritoine esl ouvert. On a soin
de repérer, avec quatre pinces à pression, les lèvres de la section
péritonéale.
F13. lï. — Bcarteur Hartmann.
Découverte de l’appareil utéro-ovarlen. — Les bords
de la phie étant écartés avec deux rélracleurs, l’épiploon est
relevé après libération ou section si c’est nécessaire. Les anses
dlnteslin, en particulier l’anse oméga, sont progressivement
détachées de leurs adhérences el sorties de l’excavation. Celte libération,
quelquefois difficile, doit être faite avec l’ongle aidé, s’il y a
lieu, de ciseaux ou du bistouri. L’intestin étant sorti de l’excavation,
est protégé par des compresses stérilisées chaudes el
humides. Une compresse médiane, s’éteudanl de l’angle supérieur
de l’incision au promontoire, deux autres latérales, allant des

— 60 —

lèvres de la plaw aux fosses iliaques,' ferment en quelque sorte le
ventre, et laissent sous les yeux de l’opérateur un espace bien limité,
absolument isolé de la grande séreuse péritonéale, espace où
l’on peut manoeuvrer sans se préoccuper le moins du monde des
poches suppurées que l’on pourrait dorénavant crever.

Libération des annexes, — La décorlicaliou des annexes est
commencée au voisinage de la ligne médiane postérieure. On
détache d’abord les annexes de la face postérieure de l’utérus,
puis de son fond, ce fond constituant en quelque sorte le repère.
Puis lorsqu’on est arrivé au fond du cul-de-sac rétro-utérin, on
relève les annexes de la face postérieure du ligament large, en les
détachant de leurs adhérences, soit au rectum, soit aux parois des
excavations. Lorsque celle libération est terminée les annexes sont
saisies par une pince à traction el fortement relevées ; une pince de
Kocber est placée en dehors d’elle, uue ligature à la soie fine est
mise sur le vaisseau ntéro ovarien et d’un coup de ciseau on coupe
le ligament large, le long el en dehors de la pince de Kocher ; rien
ne saigne, l’artère uléro-ovarienne étant le seul vaisseau important
de la région supéro-extcrne du ligament large.

A ce moment, dans le cas où des poches suppurées se sont rom- ■
pues dans l’excavation, on procède à un nettoyage rigoureux de
celle cavité, avec des tampons trempés dans un peu de sublimé el
ensuite avec de la gaze stérilisée que l’on tasse el qu’on laisse
momentanément en place s’il existe un suintement sanguin provenant
des adhérences libérées. Même manoeuvre du côté opposé. On
change alors les compresses qui recouvrent l’intestin si elles ont
été contaminées par l’effusion du pus dans celle première partie de
l’opération.

Libération de l’utérus. — Une incision transversale au bistouri
est alors menlc, de l’incision gauche du ligament large à
l’incision droite, passant immédiatement au-dessus du cul-de-sac
vésico-ulérin, sur la ligne médiane, coupant sur les côtés les ligaments
ronds au niveau desquels il est nécessaire de pincer un
petit vaisseau. Décollement de la vessie d’un coup de pouce.
n » à - L’uWro ovarienne esl Ke ; on voit émerger reslrémité « ïès BU
Toiture- onVptace de Koeher est placée immédialemenl en dehors des
înnSeTLcTgKt large est sectionné, latents attire en avant el à
gauche.

— 63 —
F.$. II. — Us rien* H ;aoeenls larges sont coupés dans leur éla« c supérieur ;
roteras est fortement aUiré en avant. Le cul-de-sae postérieur dn vagin
esl ouvert loojitwlinalement, Ladésiasertion du col est commencée à droite.

~. 63 —
Fig. 15. — tne pince, dont un m >r » est engagé ittns la boutonnière posiérolatérale
droite, saisit le coi et va le basculer de manière à bien exposer sa
partie droite, puis sa partie antérieure, puis sa partie latérale gauche.Fig. 16. —Opération terminée. — l’n surjet à droite et un surjet i gauche
ferment les ligaments larges. Deus points séparés rétrécissent l’orifice vaginal,
qui, resté entrouvert, laisse apparaître l’extrémité d’une mèche de gaze.

— 65 —

Alors, avec une pince à traction, on lire fortement l’utérus sur le
pubis. Ce qui était souvent impossible au début de l’opération esl
actuellement toujours possible ; et, grâce à la section faite des ligaments
larges, l’utérus se laisse toujours facilement amener au
dehors, rendant ainsi le cul-de-sac vaginal facilement accessible.
Avec une pince légèrement courbe sur le plat et à mors longs introduite
par la vulve, un aide fait saillir celle paroi postérieure dn
vagin. II entrouvre légèrement les mors de celte pince, et entre eux
l’opérateur, d’un coup de bistouri, fend la paroi vaginale suivant
la direction anléro-postérieure. Deux pinces à branches un pen
longues repèrent immédiatement les lèvres de cette incision. Introduisant
l’index gauche dans la boutonnière ainsi formée, èl soulevant
la lèvre droite, le chirurgien, d’un coup de ciseaux, désinsère
du col la moitié postérieure droite du vagin. 11 esl alors facile, avec
une pince coudée d’un modèle spécial, de saisir fortement le col,
el de l’attirer en haut el en arrière. Celte manoeuvre permit de
sectionner la paroi vaginale au niveau de la base du liganennl
large, puis en avant du col sans empiéter sur ce ligament large,
de manière à éviter la lésion de l’artère utérine. Le vagin étant incisé
en avant, on peut aisément décoller avec le doigt la partie du
ligament large contenant l’artère utérine, placer sur cel’e-ci une
pince de Kocher, puis sectionner contre l’utérus. Lablsculeest
alors faite de telle façon qu’on libère complètement la lice antérieure
de l’utérus, el qu’il ne reste plus pour terminer l’opération
qu’à placer une pince sur l’artère utérine gauche el à sectionner
ensuite le ligament large de ce côté.

On fait la ligature isolée des vaisseaux à la soie puis un surjet
à la soie fine ou au catgut à droite el à gauche, en enfonçant les
petits moignons de ligatures artérielles. Tamponnement iodoformé
du vagin, suture au catgut de l’incision médiane postérieure du
eul-de-sae. Rétrécissement de l’orifice supérieur du vagin par quelques
points de catgut qui appliquent la lame antérieure sur la surface
delà section postérieure. Dans les cas on il existe une surface
5
— 66 —

de décorlication très considérable on a soin de limiter le foyer en
mettant en rapport les unes avec les autres les parties dénudées
par la décorlication el en ramenant- à son niveau l’épiploon.
M’Hartmann a quelquefois même utilisé des franges de l’oméga
fixées par quelques points de suture potircompléler l’isolement du
foyer tranmatique dans lequel il place un drain sortant parla partie
inférieure de l’incision abdominale.

Suture à trois étages. Pansement aseptique, mêmes soins postopératoires
que pour toutes les laparotomies.

4. —Procédé do Bardenheuer (I) 

Préliminaires. — La malade esl aneslhésiée d’abord au chloroforme
puis à l’éther, après injection préalable d’une solution morphinée
d’atropine. Avant l’opération proprement dite, cautérisation
du canal cervical au Paquelin el tamponnement du vagin. Dans les
cas difficiles, on laisse à demeure dans la vessie une sonde rigide.
La malade esl renversée sur la table de Trendelenburg.

Incision. — Ouverture de la cavité abdominale par incision
longitudinale de l’ombilic à la symphyse. Depuis 1893, Bardenheuer
n’emploie que très rarement l’incision transversale suprasymphj
sienne, jugeant que, grâce au plan incliné, l’incision ordinaire
donne suffisamment de jour. II se sert cependant de celte
incision transversale dans les cas purulents très graves ; il entre
ainsi dans le petit bassin sans ouvrir la grande séreuse péritonéale
en pénétrant au-dessous du dôme d’adhérences formé par la nature
au-dessus des organes pelviens enflammés.

Le ventre ouvert, on suture par quelques points le péritoine à
la peau et l’on introduit des compresses de gaze sèche stérilisée
pour limiter le champ opératoire.

(I) Sous analysons plutôt que nous ne reproduisons latéralement la 1res
longue technique opératoire que nous trouvons dans le mémoire de BUESMUI
{iloitalsstkrifl fir Gtbmrltkilfe umt Gunrkohgie. Juillet 1890}.

— 67 —

A. — CAS GRAVES TRÈS AOUÉREVTS. — Libération des annexes
et de Tutérus. — L’épiploon. esl détaché de ses adhérences el
enlevé an moyen du Paquelin. Lorsque les annexes adhèrent en
masse à la paroi pelvienne par suite de pachy-pelvi-péritonile el
de paramétrée, on incise le péritoine et la face antérieure des ligaments
larges, devant l’ulérus et les tumeurs annexielles un peu audessus
du cul-de-sac vésico-ulérin, jusqu’à ce qu’on puisse relever
vers le pubis une lame péritonéale que l’on maintient au besoin
par un point de suture. Par suite le tissu cellulaire du bassin se
trouve ouvert et l’on a sous les yeux 1 utérus et ses annexes dépouillés
de tout revêtement séreux dans la moitié inférieure de leur
face antérieure.

On détache alors les annexes du ligament large jusqu’au point oh
ils adhèrent à la paroi postérieure de l’excavation. Celle décorlication
doit se faire en cheminant d’avant en arrière el en passant audessous
des annexes aGnqu’en cas de rupture de3 poches purulentes,
leur conlenn s’écoule vers le fond de l’excavation el non du côté
de la grande cavité péritonéale. On poursuit cette libération des
annexes jusqu’à l’utérus. — De celte façon on ne sépare complètement
les tissus que quand le surjet qui fermera en haut les ligaments
larges a, en étranglant les vaisseaux, assuré l’hémostase.

11 est des cas où le cul-de-sac de Douglas est recouvert d’un toil
d’adhérences fibreuses qui vont du péritoine pariétal postérieur au
bord postérieur de l’utérus, de la trompe et de l’ovaire. Ce toit est
désinséré sur son bord uléro-ligamentaire et relevé autant que
possible d’une seule pièce. I{ contribuera ultérieurement à l’occlusion
du petit bassin dtt côté de la grande cavité péritonéale. On
complète alors l’isolement de l’utérus en avant, le séparant de la
paroi postérieure de la vessie ; on a soin de raser la paroi musculaire
antérieure de la matrice, au besoin même, en cas de paramétrée
antérieure, on passe en plein tissu utérin.
Désinserlion du vagin. — Le cul-de-sac vaginal antérieur
devenu accessible esl relevé avec une torle pince de manière à former
un pli, et ouvert sur la ligne médiane d’un coup de ciseaux.On

— 68 —

amorce immédiatement un surjet, ourlant la tranche vaginale
au tissu sous-périlonéal avoisinant. On a soin de prendre le
péritoine assez loin de sa surrace de section. On contourne ainsi
le col, désinséranl le vagin à petits coups, chaque coup de ciseaux
étant comme au début suivi de quelques points de suture. Pendant
celle manoeuvre, on lire fortement le col en haut el en arrière an
moyen d’une pince lire-balle.

La forte tension des tissus ainsi obtenue permet d’éviter complètement
l’hémorrhagie sans faire d’hémostase préalable. Si on a
soin de se maintenir près du vagin on ne court aucun risque de
blesser les uretères.

L’utérus et les annexes complètement dégagés en avant el sur les
côtés n’adhèrent plus qu’à la paroi postérieure de l’excavation el
parfois au rectum. L’ulérus esl basculé el toute la muse esl dépiolée
de bas en haut, e'esl-à-dire du col au fond de l’utérus.

B. CAS PEU ADHÉREXTS. — Les annexes, lorsqu’elles ne sont fixées
que par des adhérences filamenteuses, sont libérées d’un seul coup
de dehors en dedans. On lieruléro-ovarienne el on ferme le bord
supérieur du ligament large par un surjet qui va finir à l’utérus.
On détache un feuillet péritonéal pré-utérin en commençant l’incision
un peu au-dessus du col-de-sac nléro-vésical sur la ligne
médiane, en remontant sur les côtés pour s’éloigner de l’utérine ;
tout le reste comme cUdessus.
Ou peut ourler la tranche vaginale avec la tranche péritonéale
(c’est ce qu’on fait le plus souvent) on seulement avec le tissu souspérilonéal
sans prendre la séreuse.
Nettoyage, pansement et occlusion du champ opératoire*'—
Quand cette partie de l’opération esl terminée, quand l’utérus el les
annexés ont été extirpés, le plus souvent d’une seule pièce, il reste
k enlever les débris de poches suppurées qui peuvent exister encore,
à dégager, au besoin à réséquer l’appendice, s’il se trouve pris dans
les adhérences, en ayant soin alors de périlonis’er le moignon. Il
faut aussi parfaire l’hémostase, nettoyer par frottement sec, le

— 60 —

champ opératoire el renouveler les compresses qui entourent la
plaie abdominale. L’opérateur et ses aides se lavent soigneusement
les mains, et au besoin on change les instruments. Il reste alors
à obturer la grande cavité péritonéale en la séparant complètement
des surfaces de décorlication qui existent dans le petit bassin.
Ici deux méthodes sont employées :

I. — Lorsque les adhérences sont minimes, filamenteuses, il suffit,
dans certains cas rares.de suturer l’un à l’autre les deux feuillets
périlonéaux, antérieur el postérieur, ménagés en enlevant l’utérus,
en ayant bien soin d’enfouir les pédicules vasculaires. L’aiguille
doit cheminer dans l’épaisseur de la lame péritonéale sans ressortir
sur la face opposée. Le péritoine est adossé à lui-même dans le
sens du vagin.De celte façon, la lacune créée par l’ablation de l’utérus
se trouve recouverte d’un véritable toit.

Si l’on a ourlé le feuillet périlonéal postérieur avec la tranche
vaginale, il esl préférable, pour éviter tout tiraillement, de suturer
le péritoine préulérin avec le péritoine pariétal postérieur que l’on
fait glisser de façon à former nn pli horizontal. Ce glissement est
des plus faciles, vu la laxilé du tissu sous-périlonéal k ce niveau.

II. — Ce mode d’occlusion, très fréquemment employé en cas de
tumeurs de l’utérus est rarement suffisant lorsqu’on opère pour des
lésions inflammatoires -des annexes, car U ne sépare pas de la
grande cavité abdominale les vastes surfaces de décorlication qui,
le plus souvent, existent dans le cul-de-sac de Douglas. Toutes ces
surfaces ulcérées, qu’elles intéressent l’intestin, les parois de l’excavation,
on la face postérieure des ligaments larges, doivent être
isolées de la grande cavité péritonéale par une « occlusion élevée ».
On se sert de la paroi vaginale pour recouvrir toutes ces surfaces
de décorlication. On réalise très aisément celte occlusion quand on
a pu relever, d’une seule pièce el sans le crever, le toit d’adhérences
solides qui couvrait te eul-dc-sae recto-utérin. On suture alors son
bord antérieur en surjet à la tranche postérieure de la lame péritonéale
antérieure. On fait entrer dans cette cloison pour la compléter
ou la consolider divers éléments : 1* la séreuse pariétale du

— 70 —
bassin en tant au moins qu’elle esl située au-dessus des surfaces
ulcérées ; 2 » à droite et à gauche le méso-rectum aisément dépliable ;
3* le méso-oméga ; 4 » le péritoine qui recouvre le rectum, peutêtre
utilisé là où il esl lâche, notamment là où s’insèrent les appendices
épiploîques (ce qui n’est que rarement nécessaire)  ; 5* les
appendices épiploîques eux-mêmes, sont de la plus grande importance,
notamment quand ils sont enflammés el épaissis ; ils conviennent
à merveille pour combler des lacunes dans l’occlusion.

Tous les éléments qui servent à celte fermeture ne doivent pas
être réunis strictement dans lé sens sagittal, mais plus ou moins
entrecroisés. Celle disposition facilite la formation d’un toit sans
lacunes. Il y a lieu de prendre garde que la suture ne soit jamais
tendue et que la vessie et le rectum ne puissent être tiraillés.

Avant d’exécuter celte occlusion, que l’on choisisse le procédé 1
ou le procédé II, le champ opératoire esl rempli de lanières de
gazeiodoformée peu serrées et dont les chefs terminaux sont engagés
dans le vagin. On introduit celte gaze dans toutes les anfracf
uosités du foyer Iraumalique.

La fermeture du ventre, ne présente rien de spécial. Les lanières
de gaze ne sont généralement enlevées qu’au bout de huit jours.
La malade se lève au bout de quatre semaines.

CHAPITRE III

Résultats et Indications de la castration abdominale

totale.

Nous réunissons dans un même chapitre l’élude des résultats
de la castration el celle de ses indications, les secondes devant découler
naturellement des premiers. Nous avons vu déjà fpag. 37) 
à quels cas différents chirurgiens entendaient appliquer Yopéraration
radicale abdominale. Les renseignements que nous avons
sur leur pratique nous permettront d’apprécier à leur juste valeur
les résultats qu’ils onl obtenus. 11 est bien évident que pour juger
ce que peut donner la castration abdominale totale, il fanl l’appliquer
systématiquement à tous les cas—comme la salpingeclomie,
ou rhysléreclomie vaginale, ses rivales, el ne point lui réserrer ou
lui épargner les plus mauvais. Delagénière, par exemple, ne considère
l’opération, que pourtant il a été le premier à faire en France,
que comme une méthode d’exception que l’on doit appliquer avec
discernements à certains cas bien déterminés. II y a deux morts
sur dix interventions « ce qui, dit-il, serait excessif s’il s’agissait
de cas simples el bénins, mais ce que j’ai dit des indications de
l’opération démontre qu’elle ne relève que des cas particulièret
ment graves, cas pour lesquels toutes les autres méthodes
« seraient également meurtrières (1)  »
Nous ne citerons que pour mémoire les statistiques suivantes :
Ie 83 cas appartenant à Florian Krug, J. Monlgomery, Baldy,
\V. M. Polk et W. R. Pryor, donnent 3 morts, soit 3.58 7. de mortalité.
Cinq de ces cas dans lesquels existait une fistule salpingorectale
ont parfaitement guéri.
(1) H. DzucfcniftE. — $* Congres français de Chirurgie.
— 72 —

2 » Bliesener en ajoutant aune statistique de Cushing les 40 opérations
de Bardenheuer arrive aux chiffres suivants : 152 cas —
5 morts, soit 4,6 */• de mortalité.

Nous ne voulons envisager que les résultats obtenus par les chirurgiens
qui enlèvent systématiquement l’utérus toutes les fois
qu’ils ont à extirper les annexes des deux côtés, sans jamais avoir
recours à une autre méthode ; Krug — Bardenheuer et noire
maître, H. Hartmann.

Malheureusement la statistique de Krug ne peut nous servir. —
Pendant une première période, cet opérateur a employé seulement
à litre d’essai l’opération radicale abdominale : dans une seconde,
qui seule nous intéresserait, il en a fait une méthode constante. Par
malheur nous ne savons combien de faits relèvent de la première,
combien dépendent de la seconde.

Nous envisagerons donc seulement les résultais obtenus par
Bardenheuer el par M. Hartmann.

Ou bien : la castration abdominale totale présente dans tous les
eas^ une supériorité marquée sous certains rapports, ris-à-vis des
méthodes rivales, salpingcctomie el hystérectomie vaginale, sans
leur être sur aucun point inférieure, el alors elle mérite de leur être
substituée d’une façon constante, systématique.

Ou bien, supérieure sous certains rapports, elle esl à d’autres
points de vue inférieure, soit dans tous les cas, soit dans certains
cas déterminés, el alors on doit peser le pour et le contre, et voir
si les avantages l’emportent sur les inconvénients.

Ou bien, les avantages sont nuls, tes inconvénients réels. U esl à
peine besoin de tirer nne conclusion.

— 73 —

Selon nous,c’est la première hypothèse qui esl la vraie(l) , comme
vraie sera l’indication qui en découle. , *

La castration abdominale, esl supérieure aux autres méthodes,
au double point de vue des résultais immédiats el des résultats
éloignés.

I. Résultats Immédiats. — A) MORTAIITÉ. — La série des 13
castrations totales de M. Hartmann est absolument blanche (2) ,
Bardenheuer a deux morts (Obs. 15 el 33 du mémoire de Bliesener) 
sur 40 opérations. Les 53 cas réunis, grevés de ces deux échecs
donnent 3,77 */,de mortalité. Ces résultats excellents, même si on
les compare aux meilleures statistiques de salpingeelomies (Delbet
3,7 •/•• H. Hartmann 3,8*/. » cf. p. 11) paraîtront plus satisfaisants encore
si l’on songe que 9 des cas de M. Hartmann (Obs. 1,3,5,6,7,9,
1012 el 13) el 31 de ceux de Bardenheuer (mémoire de Bliesener, cas
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,12,22,23,
21,25, 26,27,28,30, 32,33, 33, 38,39 el 40) étaient suppures ; on
a alors 2 morts sur 43 opérations pour suppurations pelviennes, soit
4,65 */, de mortalité. La statistique de3 coeliotomies de M. Hartmann,
ne comprenant pas la série des bystérectomies abdominales
totales, compte 50 ablations pour lésions suppurées, avec 3 morts,
soit un pourcentage de 6*/a.Sur 114 hysléreelomies vaginales pour
lésions suppurées des annexes, H. Segond (3) , a 13 morts, soit
11, 4 */*• Nous ne pouvons classera part, avec Baudron, les suppurations
péri-utérines graves el les pyosalpinx el abcès de l’ovaire.
Qu’on se donne la peine de lire les observations publiées par Bliesener
et l’on se convaincra que Bardenheuer s’attaque par l’abdomen

(l) On reproche beaucoup à la méthode sus-pubienne ta cicatrice ventrale.
Nais il Ciut bien que la cicatrice soitqucfc]ue pari. Vaginale, eue cstdouloureuse
deax lois (tutlgré ablation parfaite des annexes)  sur H malades revues
(Cf. supra, p. 17). Sur 47 laparotomisées, 9 ont une fistuledc pariétale, 2 tue
petite éventraUoa. La proportion est la même.

(J) BAUT. — The Amerkûn Journal of ObsteHtt, juillet 1891, p. 31, et
POU, Netc-York Journal of Gynetol. and Oht, 1803, loi. III, n* S, annoncent
également, Tan O, l’autre 7 CM sans une sente mort.

(J) BACMO. ?. — Th. Paris. 1891, p. SI,

— 74 —

aux premières comme aux secondes. Les cas 13,17,27 el 28 sont

de* véritables abcès compliqués do bassin.
L’hystéreclomie vaginale serait également battue de loin par la

castration abdominale totale si on compcrail les résultats que donnent
l’une et l’autre, dans tous les cas,sans distinction du genre des
lésions. Nous aurions 3, 53*/« pour la méthode radicale abdominale
au lien de 4,87 •/• (M. Richelot)  ; 7*/. * ? « */• (M. Segond) 

pour la méthode vaginale.

B) Suites opératoires. — On a reproché à la castration abdominale
: 1* d’être plus longue ; 2* d’être plus laborieuse'que les
autres interventions, de produire par conséquent Un choc opératoire
plus considérable et de préparer ainsi une longue convalescence.

La longue durée de l’opération esl on élément dont sans doute
il faut tenir eompte.Cependant une ânesthésie bien condaile,une hémoslasebienfaileaucoursderinleryenlion,
el la précaution prise de
clore dès le début la grande cavité péritonéale avec des compresses
en diminuent notablement les dangers. D’ailleurs l’ablation de l’ulérus
ne prolonge pas la laparotomie dans de bien grandes proportions.
Polk n’a jamais misa faire la « totale > plus d’une heure el
quarl el encore dans, ce cas avait-il affaire à un cas complexe de
fistule rectale. Nous avons servi d’aide plusieurs fois à notre maître,
M. Hartmann, el la durée de l’intervention ne nous semble pas avoir
dépassé sensiblement celle d’une salpingec tomie. Sa première totale
(Obs. 1) n’a duré qu’une heure dix.

De même, la difficulté de l’opération ne nous a pas paru augmenter
beaucoup, par suite de l’ablation de l’utérus. En tout cas, aucune
de nos lOmaladesaeluellement sorties de l’hôpital n’a eu des accidents
de choc. Chez toutes, la convalescence a été des plus simples el des
plus rapides. Nous en voyons une (Obs. VI) travailler sans fatigue 40
jours après son opération, de 7 heures du matin à 8 heures du soir.
L’hystéreclomie vaginale la plus vivement exeéeutêe aurait-elle
donné mieux ?

La méthode s’applique-l-elle à tous les cas ? Ne sera-l-elle pas,

— 75 —

dans les grandes suppurations péri-utérines, plus meurtrière que
l’opération de Péan ? La pratique de Bardenheuer démontre que l’on
peut, par voie abdominale, s’attaquer à toute sorte de lésions. Nais
il faut alors pratiquer « l’occlusion élevée • (Cf. page 69) , le cloisonnement
de la cavité abdominale. Ce procédé, complication peutêtre
superflue dans les cas simples, nous semble indispensable dans
les suppurations graves. Grâce à lui, Bardenheuer a pu sans inconvénient
opérer en pleine poussée de pelvipérilonile (Obs. 6,14,29
du mémoire de Bliesener). Même lorsque rien ne le presse, il n’attend
jamais plus de 8 jours après la poussée aigu ?, son procédé le
garantissant suffisamment contre la virulence non encore atténuée
du pus. — On a d’ailleurs la ressource, pour gagner du temps, de
faire la colpotomie postérieure.

Quant à l’hystéreclomie vaginale, elle esl là, comme partout ailleurs,
passible des reproches que nous lui avons faits. Nous ne
voyons aucune raison d’y avoir recours puisque l’on a deux moyens
de s’en passer: la castration abdominale totale avec occlusion
élevée et la colpotomie postérieure.

En cas de fistule viscérale, la méthode abdominale a le grand
avantage de permettre de voir la lésion et de la réparer. On fermerail
alors le petit bassina la façon de Bardenheuer en ayant soin de
comprendre dans l’occlusion la partie lé3ée.Le fail s’est produit déjà
maintes fois. Les Américains, même sans employer le perfectionnement
indiqué par le chirurgien de Cologne, ont guéri les cinq malades
chez qui ils avaient trouvé des lésions intestinales (Cf. supra,
p.7i).

Résultats éloignés. — U est un peu tôt encore pour en parler.Nolons
cependant que les quatre malades que nous avons revues
(Obs. l*2,6el 7) , sontdansunétalabsolumenlpirfaitâubouldesept
mois écoulés. N. Delagénière (du Mans) dont les premières caslratrations
totales pour salpingites remontent à 1891 à des nouvelles
de 6 de ses 8 opérées. « Toutes vont à merveille ».

■ En un mot, nous écrit-il, je n’ai jamais eu de satisfaction plus

— 76 —

grande dans aucun genre d’intervention. Guéries de l’opération, ces
malades recouvrent complètement la santé. »

Ces guérisons parfaites nous semblent devoir être la règle dans
l’avenir. De quoi souffriraient ces femmes après celle intervention
plus complète que ITiysléreclomie vaginale, qui souvent laissait les
annexes,quelasalpingectomie,surtoul,qui toujours laissait l’utérus.
. Doit-on comme L. II. Dunning (1) el Fish (2) craindre.en enlevant
la matrice, de voir la vessie adhérer an rectum, et celte adhérence
être la. cause de douleurs ? La présence de l’ulérus même sans
ovaire, est-elle vraiment un prophylactique des troubles mentaux
de la neurasthénie ? Ou bien doit-on, en conservant la matrice aux
sécrétions lobréfianles.on toul an moins le col qui maintient la pro.
fondeur vaginale, ménager un vagin « confortable >, suivant le mol
de Dunning ? L’exemple de tant de guérisons parfaites…, et confortables
obtenues par la méthode de Péan dément toutes ces terreurs,
et il n’est nul besoin d’opposer k la castration totale la castration
annexielle dont nous avons fait le procès, ni l’hystéreclomie abdominale
supra-vaginale que nous connaissons peu, mais qui n’a rien
pour nous tenter.

Le jour où les fils de la suture abdominale antérieure ne s’élimineront
plus avec suppuration, la castration abdominale totale sera
à l’abri de toute critique. 11 reste à lui apporter ce dentier perfectionnement.

(1) L. H. Dcssi5G. - An. J. cf. Oi.st<lries.~l9W. 11,798.(2) Fis ». S. Cf. OUI. IS9& II. 738. \Observations
OBSERVATION L — Annexile double suppurée. — Castration
abdominale totale.

Mlle Gabrielle B. 21 ans. — Réglée a 15 ans 1/3 — régulièrement deux
ou trois jours chaque mois, mais peu abondamment. Douleurs dans le
ventre le premier jour des règles. Très peu de pertes blanches.

En avril 1896, après un retard de 15 jours, elle est prise, pendant ta nuit,
d’une métrorrhagie abondante el expulse des caillots assez volumineux —
Elle ne s’alite même pas un jour, mais i partir de ce moment elle ressent
de petites douleurs dans le côté droit, "non seulement an moment des
règles, mais après toute fatigue un peu forte.

Le 17 Août 1896, fausse couche de 2 mois 1/3 ou 3 mois. La malade perd
un peu de sang pendant les jours qui suivent. On l’examine alors et l’on
trouve les annexes droites, du volume des deux pouces, légèrement prolabées
en arrière et à droite, indolentes H très mobiles. L’utérus n’est pas
douloureux a b pression,

Le suintement sanguin s’arrête et la malade se lève lé 22, ne souffrant
nullement. Le 28, à h suite d’une longoe marche, elle ressent quelques
légères douleurs, et le lendemain 99, a, pendant quelques heures, une
débade de flneurs blanches extrêmement fluides. Elle se lève cependant le
30. Vais le 31, elle est prise de douleurs très violentes dans le côté droit
' a tel point que le contact des draps lui est pénible. On lui met deux
sangsues sur le ventre, an dessus de l’arcade fémorale droite, sans obtenir
le moindre résultai. Les annexes droites son ta ce moment du volume d’une
mandarine. Le 3 septembre, on place sur l’abdomen une vessie pleine de
glace et an bout de quelque: jours on voit les phénomènes douloureux s’amender.Cependant
au lieu de tester limitées a droite, les douleurs s’irradient
vers la fosse iliaque gauche. Au bout de quelque* jours, !* région para-utérine
gauche est devenue très sensible au palper. Parle toucher on constate que
le cul-de-sac latéral gauche est extrêmement douloureux, beaucoup plus
que le droit Cependant tandis qu’à droite, tes annexes, rereflues au volume
de deux doigts, sont de plus ea plus accessibles, plaquées en arriére et a
droite de l’utérus et diminuant sa mobilité, le cul-de-sac gauche est resté
souple et dépressible ;mais l’exploration esl trop douloureuse pour que
l’on poisse nettement sentir les annexes de ce côté.

Au bout d’un mois 1/2 de repos au lit, les lésions ne semblent point dis-

— 78 —

posées a céder. Pendant tout ce temps 1a malade a eu des pertes abondantes
d’un blanc verdâtre. Ne pouvant ni marcher ni rester longtemps debout,
elle se décide à nne opération. Le 8 novembre, c’est-à-dire CS jours
après la poussée aiguë, elle entre a Bicbat. .

Examen, le 8 novembre. — L’état général est assez bon, bien que la
malade ait quelque peu maigri.

Le ventre est plat, souple, peu sensible à la pression, sauf dans la région
ovarienne gauche.

An loucher, le col est situé dans l’axe du vagin, son orifice regarde
légèrement en arriére. Le corps, du volume normal, se trouve aisément
par le palper bi-manuel, il est légèrement douloureux a la pression. Le
tout est doué de mouvements assez limités latéralement, plus étendus dans
le sensantêro-poslérieur.

Dans le cul-de-sac latéral droit, on sent une masse ferme, peu douloureuse,
collée contre le botd de l’utérus qu’elle contourne pour se laisser explorer
facilement parle cul-de-sac postérieur. Ce sont évidemment les annexes
droites. A gauche le cul-de-sac est souple el vide. Ce n’est que très profondément
que l’on arrive a reconnaître les annexes décelées plutôt par la
douleur que provoque l’examen, que par une sensation directe du doigt
explorateur.
Au tpetulum, on ne noie rien d’anormal. La leucorrhée esl peu abondante.


Coellotomle, leOnovembre-1897, par M. Hartmann. — Les annexes
droites adhèrent fortement à la face postérieure de l’utérus el dn ligament
large. La libération ne présente cependant pas grande difficulté. La trompe
atteint la grosseur du pouce el esl remplie de liquide louche. Le pavillon esl
oblitéré. L’ovaire est également augmenté de volume. A gauche, les annexes
semblent i peu près saines. L’ovaire semble normal. La trompe légèrement
Injectée n’est ni indurée ni bosselée ; son pavillon est perméable, on
hésite a les sacrifier, quand par la pression on fait sourdre de ce pavillon,
quelques gouttes d’un liquide d’apparence laiteuse.

On fait alors la castration abdominale totale ; enlevant d’un bloc, l’utérus
et tes deux annexes. On laisse le vagin ouvert, sans faire de suture ; une
mèche de gaz venant affleurer â la vulve, assure le drainage.

L’opération a duré une heure 10.

Examen bactériologique. — Gonocoques dans les trompes.

Suites opératoires. — Les suites opératoires sont des plus simples.
Le 1" jour la malade perd un peu de sang par la vulve. Le t« jour on
enlève la mèche vaginale. Le 0* jour on enlève les Dis. La température se
maintient normale, sauf le soir do 8* jour, où elle monte brusquement a
38,4, ascension demeurée Inexplicable, la malade n’ayant a aucun -ornent
éprouvé le moindre malaise. Le lendemain au matin, d’ailleurs le ermomêtre
mai que 37* et n’indiquera désormais pas plus de 37,2.

— 79 —

Le 21* jour la malade se lève. Le 23*, elle quille l’hôpital en pariait état,
n’ayant souffert, ni pendant tes premiers jours, ni à son premier lever.
Retue 18 juin 1897. — Eut général excellent. Un peu d’embonpoint
depuis l’opération. La malade n’a jamais ressenti aucune douleur dans le
ventre. Pas de leucorrhée.

Bouffées de chaleur peu fréquentes, sans rapport avec tes époques menstruelles.
— Les sensations génitales sont parfaitement conservées.

OBSERVATION II. Annexile double. — Castration abdominale totale.

Mme Z.— 25 ans. Réglée a 13 ans 1/2, Immédiatement bien. Douleurs à
chaque époque l’obligeant à s’aliter quelques heures. Ces duulems cessent
aussitôt que le sang parait. Règles peu abondantes durant deux jours, pas
de perles Manches.

Mariée le 22 septembre 1839, a 17 ans. En juillet suivant, accouchement â
terme. Elle reste dixâ douze jours au lit. Aussitôt levée elle ressent des
douleurs abdominales, et six semaines après sa couche, est prise de péritonite.
Elle reste alors six à sept semaines alitée. Depuis lors, elle a toujours
souffert, surtout an moment des règles, où elle est obligée de s’aliter
parfois pendant deux jours. A ses dernières époques même, elle est restée
cinq â six jours couchée. Pas de nouvelle grossesse.

Examen.— Col irrégulier, déchiqueté.
Corps un peu anléfléchi, dur.
Mobilité diminuée et douloureuse.

Les annexes forment a droite et à gauche une tumeur fixe et douloureuse,
petite, étendue de l’utérus aoX parois postéro-latérales de l’excavation.
Les douleurs spontanées sont plus marquées a droite qu’à gauche.

Coellotomiele2l novembre 1896 parSI. IIARTMJLY*.— Libération de l’épiploon
adhérent a la paroi abdominale au dessus du pubis et aux organes
du petit bassin. On le sectionne entre deux pinces et on le relève. On
place des compresses sur les anses intestinales. On voit alors qu’il existe a
droite une volumineuse hydro-salpingite, à gauche les annexes, petites,
sont perdues dans des adhérences a la face postérieure du ligament large.
De plus de nombreuses adhérences lamelliformes, dont quelques-unes, très
résistantes, doivent être sectionnées aux ciseaux, relient la face postérieure
de l’utérus el les annexes au rectum et a la face postérieure de l’excavation
sacrée.

On place une pince de Rocher en dehors des annexes. On lie les uteroovariennes
contre ta paroi de l’excavation el, entre pince et ligatures, on
sectionne le ligament large. L’utérus esl alors tiré fortement en haut el
basculé sur la symphyse. Un aide Introduit par la vulve une pince courbe
dans le cul-de-sac postérieur. Entre les mors écartés de celte pince
M. Ilarmann ouvre te cul-de-sas postérieur. On saisit te col avec te cro-

• — 80 —

cbet de Doyen qui dérape a plusieurs reprises. On sectionne le vagin en
avant. On décolle la vessie. On sectionne la base des ligaments larges. On
pince puis on lie tes utérines.

Le vagin restant très béant, après y avoir introduit nne mèche de gaze
lodoformée, on réunit par une soie la paroi vésico-vaginale a la paroi vaginale
postérieure.

Suites opératoires. — Jamais aucune température. Ablation de la
mèche vaginale te troisième jour. Quelques fils sont retirés te sixième jour,
les derniers te sont le onzième jour. Seize jours après l’opération il s’ouvre
spontanément un petit orifice Ostuleux.
Bévue en mai 1897. — L’opérée va très bien et se plaint seulement de
bouffées de chaleur et de quelques troubles nerveux.

•

OBSERVATION. III. - Annexile double suppurée. — Castration
abdominale totale.

Mlle Marie G. 29 ans. — Réglée a 10 ans. Elle avait eu avant cet âge des
attaques de nerfs nombreuses qui n’ont pas repara depuis. Bien réglée
pendant un an, puis reste une année entière non réglée. On la traite à ce
moment comme anémique en lui donnant do fer. A 10 ans, ses règles
reparaissent régulièrement.

A l’âge de 26 ans, à la suite d’une grossesse rendue pénible par des
vomissements, elle accouche à terme d’un enfant qui ne vil que deux
heures. Elle perd beaucoup pendant quinze jours. Sa lève te neuvième
jour el recommence a travailler. Pendant les six mois qui suivent elle
perd tous tes quinze jours. Ace moment, repos forcé â la suite d’une fracture
du bras ; les règles reprennent alors leur cours normal ; elles durent
cinq jours chaque mois.

Depuis son accouchement, la malade souffre dans tes reins, surtout en
urinant elen allant à la garde-robe.

Au mois d’août 1895 elle a des pertes blanches, purulentes, jaunâtres el
souffre toujours en urinant. La malade en attribue la cause â h fatigue
occasionnée par une machine â tricoter i laquelle elle travaille.

Le 15 décembre 189C, à la suite de douleurs plus violentes que de coutume
elle entre â Bichal où ces douleurs s’amendent par te repos
an lit.

Examen te 20 décembre 1896. Col. — Regarde en bas et en arriére,
légèrement entr'ouverl.
Cttjs. — Anléversion légère sans entéfleiion.
Cul-de-tae latéral droit. — On sent tes annexes un peu augmentées de
volume, mobiles, légèrement douloureuses.
Cul-de-tae fctUritur. — Grosseur un feu plus volcmtafc« e Iracctup

— 81 —

plus douloureuse i la pression, parait constituée par tes annexes du côté
gauche.

Pas de rougeur du méat, pas de pus dans l’urètre.

Quelques-uns des orifices des glandes vnlvo-vaginales du côté droit sont
un peu douloureux i la pression mais on n’en fait pas sourdre de liquide.

Légère déchirure du périnée.

if w spéculum — On voit i l’orifice du col un gros bouchon muco-porulenl
adhérent.

Col granuleux, un peud’ectropion.

Coellotomie. Le 26 décembre 1890, par M. HA*T*JLV« . Incision médiane.
Il existe un peu de liquide citrin libre dans te ventre. Les annexes
droites suppurées se recourbent en arrière pour se fixer au fond du culde-sac
postérieur. On tes libère (écoulement de pus grisâtre) et on tes relève.
On lie futéro-ovarienne. Après avoir mis une pince sur ces annexes
on tes sectionne.

Les annexes gauches adhèrent plus haut sur te côté de l’utérus, pavillon
oblitéré, mêmes manoeuvres.

On sectionne te péritoine antérieur au-dessus de la vessie. On ouvre te
cul-de-sac postérieur sur tes mors d’une pince. L’ouverture esl agrandie
avec les doigts puis avec tes ciseaux.

Le crochet de Doyen dérape ; on place alors « ne pince dentée qui tient
bien. Désinsertion avec les ciseaux courbes de la muqueuse vaginale antérieure,
décollement avec tes doigts. Des pinces sont alors placées puis
on sectionne et on lie les artères utérines et quelques branches secondaires.


Surjet de chaque côté sur les ligaments larges. On place une mècbe de
gaze lodoforroée dans le vagin qu’on ferme incomplètement â l’aide de
trois points de suture.

Examen bactériologique. — Dans l’utérus et les trempes nombreux
gonocoques, cultivant admirablement.

Suites opératoires. — Aphonie pendant tes trois premiers jours

Epistaxis les 8,9,10 et 11* jours.

La mèche est enlevée te septième jour, ce jour-lâ la température s’élève
te soir 438*, 1, mais retombe, dès te lendemain, au dessous de 37* el reste
normale depuis ce jour.

Les fils sont enlevés te neuvième jour.

OBSERVATION IV. —Ftbromes utérins. — tiyarotalpingite double.—
Castration abdominale totale.

Mlle Jeanne C…, 28 ans. Réglée â 16 ans. Les règles ont été très régulières
jusqu’à la fin de l’année 1891. A partir de celte époque, les règles
6
— 82 —

avancent de huit ou dix jours, sont plus abondantes et provoquent des
douleurs dans te ventre, tes côtés, les reins et les colsi-j. Les douleurs
donnent une sensation de brûlure et d’arrachement â la surface du ventre.
A la fin des époques, te malade a remarqué des pertes blanches pendant
un ou deux jours depuis 1891. Depuis on an, envies fréquentes d’uriner,
même involontairement, à la suite d’un effort et même dans la station
debout.

La malade conserve sa bonne mine ; elle se trouve très affaiblie au
moment de ses règles mais reprend vile ses forces.

Pendant l’hiver 1895-96, die a eu un ballonnement du ventre qui a disparu
au bout de quelques jours, â la suite de bains sulfureux.

La malade a eu deux grossesses i terme, la première â 27 ans, la deuxième
â 30 ans.

Le !" décembre 1896, la malade est prise d’hémorrhagies et depuis ce
moment elle perd de gros caillots perdus dans un liquide roussâlre, empesant
te linge ; ce liquide esl devenu de plus en plus foncé jusque vers le
20 décembre, où il est devenu tout â fait noir. Les pertes n’ont jamais été
fétides.

Depuis que ses hémorrbagies ont commencé elle nV pas de douleurs dans
le ventre ; elle urine régulièrement, mais souffre en allant a la selle et est
constipée.

Examen te 28 décembre 1896. — Col. — Orifice entrouvert admettant
l’extrémité du doigt, il regarde en bas et en arriére.
Corps. — Volumineux, bosselé, en anléflesion, présente une grosse bosselure
en haut et â droite de la ligne médiane.

Le tout est mobile, un peu sensible, sans être franchement douloureux.

Ccellotomle le 5 janvier 1897, par M. IIUTMIVI. Incision médiane
sous-ombilicale. Le corps utérin est volumineux, un peu bosselé. L’épiploon
adhère â la face postérieure de l’utérus très près de son fond. La section
est faite entre deux pinces ; après relèvement l’on constate :

A gauche de l’utérus, une hydrosalpingite libre dans sa partie supérieure,
fusionnée avec la face postérieure de l’utérus, le fond de l’excavation, l’anse
oméga et te rectum. Pour séparer les parties on doit se servir des ciseaux
afin d’aider te décollement sans eux impossible.

Les annexes relevées après libération,on lie les artères uléro-ovariennes,
et on applique une pince de Kocker, contre les annexes. La vessie est
libérée en avant par décollement, te cul-de-sac véslco-utérin, étant effacé
par des adhérences. Puis ouverture du cul-de-sac vaginal postérieur â gauche
delà ligne médiane, puis agrandissement de cette boutonnière aux
ciseaux. Celle section porte sur te cet qui descend très bas. L’on pratique
ensuite l’ablation de ce col.

La suture est pratiquée au moyen d’un surjet sur les ligaments larges,
après ligature des artères utérines.

L’on place un drain abdominal.

— 83 —

Examen des pièces. — La muqueuse du corps est très épaissie. La
paroi est farcie de petits fibromes, hydrosalpingite double.

Suites opératoires. — Pas de température, te drain esl supprimé te
cinquième jour, et les fils sont enlevés le neuvième jour. La malade sort
te 27 janvier, guérie, soit vingt-deux jours après l’opération.

OBSERVATION V. —Annexile double tuppurêe. — Castration
abdominale totale

Adèle B. 26 ans. — La malade a eu ses premières règles â 13 ans ; celles-ci
sont revenues très régulièrement jusqu’au mois d’octobre dernier.

Entre ses règles la malade a des pertes blanches, depuis une fausse couche
de trois mois qu’elle a eue il y a huit ans.

La malade n’a pas eu d’autres grossesses.

En octobre, la malade a eu ses règles normales. Elle n’avait jamais rien
eu do côté de l’abdomen lorsque tell novembre, i trois heures de l’aprèsmidi,
elle est prise de coliques el de douleurs continuelles, elle sent comme
une barre qui appuie sur le ventre, elle souffre aussi dans tes reins. Elle
est obligée de s’aliter Immédiatement. Deux jours après, elle a ses règles,
elle reste trois semaines au lit, a du ballonnement abdominal, des douleurs,
pas de vomissements.

Le ballonnemenl abdominal a disparu après des bains de siège, des
cataidasmes de laudanum et des frictions. La malade a des perles blanches
au moment de ses règles ; le 13 novembre, tes règles sont venues â leur
époque normale et ont duré comme â l’ordinaire. Depuis elles sont revenues
trois fois. Les dernières ont duré huit jours et sont venues te 28
décembre 1896. A ce moment la malade a perdu des caillots et puis du
sang pendant huit jours.

Examen,te6 janvier 1897.—Col irrégulier,déchiqueté,â orifice admet*
tant l’extrémité du doigl, regardant en bas et en arriére. Le corps utérin
semble en antéflexion et est impossible â dissocier d’une masse nn peu bosselée,
dure, doublant la partie antéro-tatérate gauche du vagin, se retrouvant
par te palper abdominal jusque dans b fosse iliaque gauche où elle
s’arrête au niveau correspondant â deux doigts au-dessous de l’ombilic.
Les mouvements imprimés au col se transmettent â ce qui paraît constituer
te corps utérin, lequel se trouverait dévié â droite par la tumeur gauche.
Dans te cul-de-sac postérieur l’on sent plusieurs bosselures dures
qui y semblent fixées.

Clapotement stomacal jusqu’au niveau de l’ombilic. Pas de ptôse rénale.

9 jantier 1896. — La malade souffre dans te ventre et tes reins,
pins couchée que debout, quelques douleurs â ta face antérieure delà
cuisse droite. La malade n’éprouve pas de douleurs pour aller â la selle,

— Rimais
elle en a éprouvé pendant la période aigoê ; elle n’a pas de troubles
dans tes mictions.

Cceliotomie, te H janvier 1897, par M. Itomuxi. —Incision médiane
sous omblcate, section de l’épiploon adhérent i l’utérus et â une grosse
masse annextelte gauche. Celle-ei du volume de deux forts poings d’adulte
remonte de la partie latérale de l’utérus jusque dans l’abdomeo, adhérente
â Panse oméga, â la paroi d’excavation et i b face postérieure du ligamenl
large'. Libération avec tes ciseaux et l’ongle, relèvement. Deux liga--
turessur l’utéro-ovarienne et la partie sous-jacenle du ligament large.
Pince de Rocher appliquée contre les annexes, section, masse amenée an
dehors. D’un point, sourd un peu de pus.

A droite, trompe sans sinuosités, se recourbe au fond du cul-de-sac
recto utérin où elle adhère fortement. Libération et relèvement.

Une pince appliquée sur l’ulérus l’attire en haut sur te pubis. Le tissu
friable se rompt. L’on pratique l’ouverture du cul-de-sac postérieur. Comme
l’utérus se déchire dès qu’on te tire avecjane pince, on sectionne sans
autre bascule qu’une bascule latérale, son bord .droit pois on le détache
en avant, en arrière, puis â gauche. De nombreux petits vaisseaux saignent
en jets.

Ligatures multiples, quelques points â la soie ferment te péritoine pardessus,
ligature de l’épiploon. On place un drain et une lanière de gaze.

Examen des pièces. — A gauche trompe suppurée, franges recourbées
en dedans, petite cavité d’adhérence supérieure â ce niveau ; ovaire
énorme, quatre cents grammes de pus liquide dans une grande poche
présentant des géodes k b périphérie. A droite, trompe suppurée, ovaire
kystique. Le muscle utérin contient plusieurs petits fibromes.

Examen bactériologique. — La trompe gauche contient du bacterium
coti et quelques autres microcoques.

La trompe droite contient des microcoques non déterminés (les cultures
ayant été oubliées).

Suites opératoires. — Bonnes. Le cinquième jour ablation de la mèche
abdominale et de la mèche vaginale. Le 11* jour le drain est enlevé et
remplacé par un drain plus petit. Le 13 » jour les fils sont enlevés elle 15*
Ton supprime te drain. Enfin la malade peut quitter rbôpilal te 30 janvier
dix-neuf jours après l’opération.

OBSERVATION VI. — Annexile double tuppurêe. — Castration
abdominale totale. — Guériton.

Mlle Aline Cb…, 33 ans, couturière. — Réglée â 17 ans, les régies reviennent
chaque mois pendant deux jours 1res abondantes, violentes douleurs te
premier jour, pas de pertes Manches. Ces douleurs sont devenues plus violentes
depuis quatre ans.

— 85 —

Le 19 mai 1896, deux jours après b fin de ses règles, b malade est prise
subitement de douleurs violentes dans tout le ventre, vomissements, au
bout de quelques heures, tes douleurs se localisent dans te côté droit. La
malade dit avoir senti une boute grosse comme un oeuf dans cette région.

Le 2 juin, elle entre à Lariboislère, on lui met de b glace sur te ventre
et, au bout de 15 jours (le 16 juillet) , on la fait partir pour te Vésinnet, en
raison de b fermeture de b salle.

Depuis cette époque, elle est incapable de marcher el même de travailler
assise. Les douleurs sont constantes, tes malaises fréquents. Aucune perte
Manche.

Au début de janvier 1897, pertes Manches tachant te linge en jaune,
sensation de cuisson dans te vagin. Les douleurs abdominales augmentent
et b malade s’alite. Frissons, sueurs, pas d’appétit.

Entre k Bichal, te 16 janvier 1897.

Examen, te 19 janvier 1897. — Col régulier, conique, â orifice petit,
regardant dans l’axe du vagin.
Corps petit, dur, en antéflexion.

Le tout mobile.
Ecoulement vitreux, on peu louche, contenant des gonocoques.
En arrière et à droite, dans l’excavation, tuméfaction un peu inégale,
dure, fixe et douloureuse, s’étendant depuis te col utérin jusqu’à b paroi
pelvienne.
A gauche, Les annexes forment une tumeur petite, bosselée, fixe, située
au fond de l’excavation k gauche.

Pas de dilatation de l’estomac, pas de ptôse rénale.

Ceeliotomle, te 20 janvier 1897, par M. IfmKi.vi. — La portion terminale
de l’oméga et b portion Initiale du rectum adhérent i l’utérus et
aux annexes droites, en les libère avec tes ciseaux et l’ongle. On ouvre une
coHecUon suppurée â droite ; abstersion avez gaze stérilisée ; on achève b
libération. Ligature des utéro-orarienne* des deux côtés. Section du péritoine
sur b face antérieure de l’utérus fortement tiré en haut. Ouverture
du cul-dj-sac postérieur sur une pince. Bascule latérale après section de
bas en haut du ligament large droit Ablation de l’utérus, de b trompe
droite qui y adhère, el des annexes gauches qui sont reliées k lui par te
ligament torge.

Mèche vaginale. — Drain abdominal.

Examen bactériologique. — Gonocoques dans te pus, dans l’utérus
et dans b trompe droite.

8ultes opératoires. — Jamais aucune température. On enlève la
mèche vaginale te septième four, te drain abdominal, te neuvième.

La matr.de sort de l’hôpital te 25« jour après son opération, en parfait
étal local el général.

— 86 —

Revue te 28 juin 1897. — Bonne cicatrice. Aucune douleur au palper
abdominal.

Vaginite purulente (qui existait avant l’opération et n’a jamais disparu
complètement).

Au toucher, te fond du vagin est légèrement douloureux à la pression.

Depuis te t" mars, cette femme travaille de7 heures da matin â 8 heures
du soir sans fatigue. Elle n’a jamais été aussi vigoureuse. La convalescence
a donc été des plus courtes.

Elle a bon appétit et digère parfaitement.

Elle n’a' pas engraissé. Bouffées de chaleur fréquentes.

Elle n’a pas encore repris les rapports sexuels, réserve qu’explique suffisamment
l’état de son vagin.

OBSERVATION Ml. —Annexile double suppurée. — Castration abdo~
minale totale.

Mlle Marie J. 21 ans. Toujours bien portante, toujours bien réglée
(i jours)  ; mais souffrait dans te ventre pendant b semaine qui suivait les
époques. Pas d’accouchement.

En janvier 1896, fausse couche de 6 semaines. La malade ne s’alite pas.
Mais pendant quinze jours elle souffre de douleurs abdominales violentes
qui diminuent ensuite peu â peu, et a des pertes rouges d’une façon k peu
près constante. Ces pertes s’arrêtent en octobre â b suite d’un curettageElle
sort de l’hôpital te 3 novembre.

Elle ne perd plus de sang, mais perd beaucoup en jaune strié de sang.
Elle souffre toujours du côté gauche.

Les règles reparaissent pour la première fois et durent au moins 15
jours. Puis elles reviennent avec une avance de 5 jours et durent une
quinzaine également. Entre tes époques, b malade continue â perdre en
jaune et k souffrir dans le côté gauche, surtout quand elle est debout.
Amaigrissement notable. Pas de douleur pendant la miction. Douleurs dans
le côté gauche pendant la défécation.

Continuant k perdre et â souffrir, elle entre k l’hôpital Bichat te 29 janvier
1897.

Examen, te 6 février 1897, — Col un peu irrégulier, dur, orifice
admettant l’extrémité de b pulpe de l’index, regardant en bas et en
arrière.
Corps de volume moyen en anléflexfon normale. On peut imprimer quel* *
ques mouvements antéro-postérieurs à l’utérus, mais b mobilité transversale
est entièrement supprimée.
En arriére el â droite du col on trouve une tuméfaction assez mal limitée,
fixe, indolente, située dans l’excavation.

il gauthe, tuméfaction beaucoup plus considérable arrivant au contact
— 87 —
de l’utérus, encadrant, en forme de croissant, toute b partie gauche do col,
se prolongeant en arrière jusque dans le cul-de-sac postérieur, s’étendant
btéralement jusqu’aux parties latérales de l’excavation pelvienne. Cette
tumeur dure, un peu Inégale, se retrouve au palper abdominal, s’étendant
en haut jusqu’à deux doigts au-dessous de l’omMIic, k gauche jusqu’à
b partie Interne de te fosse iliaque. Elle est à peu près fixe.
Pas de ptôse rénale. Pas de clapotement stomacal.

Coeliotomie, te 17 février 1897, par M. Hiimusx.— Incision médiane
sous-ombilicale. Section de l’épiploon fortement adhérent k la corne droite
do l’utérus. On commence b libération de h portion terminale de l’oméga
fusionné avec tes annexes gauches. La trompe apparaît, volumineuse,
se recourbant pour plonger dans l’excavation, au contact delà paroi latérale.
La séparation est continuée, tantôt avec les ciseaux, tantôt avec l’ongle.
Ouverture d’une poche suppurée, répondant au pavillon de b trompe.
L’ovaire friable, ramolli, formant une masse rougeâlre, est relevé avec la
trompe.
A droite libération, après ouverture de quelques poches à contenu citrin,
des annexes adhérentes â la face postérieure du ligament large et â la paroi
de l’excavation. Elles sont ensuite relevées.

Ligature des utéro-ovariennes. Section.

Ouverture du cul-de-sac vaginal postérieur. Section â droite, puis en
avant. Le col est coupé puis repris.

Ligature des vaisseaux qui saignent.

A gauche, il reste des parties infiltrées jusqu’à la paroi de l’excavation.
Drain à ce niveau. Gaze.

Suture do péritoine.

Examen bactériologique (I). — Cultures sur tubes de gélose el
gélose-sérum.

Les tubes de gélose pure ne donnent rien.

Les tubes de gélose-sérum donnent :
Col. Rien.
Cavité utérine. — Va petit strepto-tacille poussant lentement mais bien
en bouillon, ressemblant beaucoup à celui qu’on trouve dans l’urètre chez
l’homme. Colonies blanchâtres tendant â se fusionner en nappe. Ne prennent,
pas te Gram.
Trompe gauche. — Plusieurs colonies (une dizaine) de gonocoques bien
nets. Réaction. Gram-Thionine.
Trompe droite. — Rien.

Suites opératoires. — Le 17. T. 37. Il se produit un suintement
sanguin assez abondant. On change te pansement

(I) Nous devons cel examen bactériologique et les suivants k l’obugeanee
de M. CaAtm, interne à l’hôpital ftchal.
Février.—T M fi le matin et 37,6 te soir. On fait un nouveau pansement
et l’on aspire par te drain une certaine quantité de liquide sanguinolent.


19 Fécrier.— T. 37,6 et 37,4. La malade tousse un peo,potioo calmante.

20 Février.—L » malade tousse encore. T. 37,6 et 38,4. Pouls 118 ; R. 4f.
Légère matité de la base droite. Toux pénible. Ventouses, alcool.

Ablation de b mèche.

21 Février.—t. 37,6 et 39. Cyanose. Matité en arriére dans les 2/3 inférieurs
du poumon droit. On entend très mal b respiration. Respiration
supplémentaire â gauche. Le malin R. 36 ; P. 136. Le soir R. 48 ; P. 1G0.
Ventouses, Caféine.

22 Février.— T. £7,9 et 38,1. Maladepâle.crises de dyspnée.Ventouses,
Rhum, Caféine.

33 Février.—T. 37,9 et 38,5 ; malade alternativement pâle et cyanosée.
Crachats épais ; verdàtres. Alcool, caféine, élher, ventouses. Souffle tâbaire
très fort au niveau de la pointe de l’omoplate droite. Au-dessous, on n’entend
pas b respiration et la matité y est absolue. Les vibrations thoraciques
sont conservées.

21 Février.—T. 37 et 39,2. Le matin b malade va mieux, a bien dorm i,
P. 120 ; R. 32, T. 37. La matité persiste dans le 1/3 inférieur du poumon
droit. Pas de râles. Le souffle tubaire est â peu près disparu. Respiration
soufflante au sommet gauche. Le soir 39,2. Crises de suffocation.

25 Février.—T.38,4 et 38,3.Le souhle tubaire s’entend encore â droite,
mais il y a aussi quelques râles crépitants fins dans les 2/3 inférieurs à
droite, et au sommet à gauche. La malade va mieux.

Le gros drain est remplacé par on autre plus petit. Peu de suppuration.

26 Février.—T.37,2 et 37,2. La malade va beaucoup mteui.Riles crépitants
plus nombreux. Pas d’étouffements.

27 Février. —T. 36,9 el 37,4. Râles humides nombreux.Pas de souffle.
Expectoration abondante.

28 Février.—37 et 38,1. La malade tousse el crache abondamment Pansement-
Ablation du drain. Suppuration assez abondante. Mèche nephtolée.
Ablation des crins.

29 Février. — T. 37 et 37, 2. On remet on drain.

La température reste désormais absolument normale. Le drain est supprimé
définitivement le 6 mars.
La malade sort de l’hôpital te 7 mal.
Revue te 20 juin 1897. Entièrement guérie, sans fistule ni éventrâtion.

OBSERVATION VIII. — Annexile double. — Rétroversion.-- Castration
abdominale Mate

Mlle Christine P…, 37 ans. Réglée à 17 ans. Règles reviennent tous tes
mois et durent 2 ou 3 jours. Pertes Manches entre tes époques.

— 89 —

A18 ans, accouchement assez difficile. Délivrance artificielle.

Jamais de fausse couche.

A 26 ans, btennborragie probable.

A 29 ans, est curettée à l’hôpital Bichat. On diagnostique alors on commencement
de salpingite gauche.

Après ce curellage, les pertes blanches continuent, abondantes. Les douleurs
augmentent, marquées surtout au niveau du col, quand la malade va
à la selle.

Il y a un an, tes pertes blanches augmentent, deviennent jaunâtres, verdàlres.
Pois, les douleurs étant devenues plus vives, la mabde entre k
l’hôpital te 9 février 1897.

Examen, 10 février.— Douleur constante à gauche, plus marquée pendant
b défécation. Sensation de pesanteur dans te bas venue. Pas de troubles
de b miction. Pas de constipation.

Faiblesse, fatigue rapide.
A la palpalion. — Légère douteor do côté gauche, do ventre et dans
b fosse iliaque gauche.
Au toucher. — Col gros, irrégulier, à orifice entr'ouvert, regardant
dans l’axe do vagin.
Corps en rétroCexion.

il gauche, séparées do col par on sillon, oc trouve plaquées tes annexes
peu augmentées de volume mais fixes, douloureuses.
A droite, les annexes sont fusionnées avec b partie supérieure do col.
Curellage et amputation du col te 23 février 1897. .

La mabde continue k souffrir.

Coeliotomie, 10 avril 1897, par M. Humus: ». Libération des annexes
droites, adhérentes au fond de l’excavation, au rectum el â la paroi blérate
do bassin, collées contre l’utérus. Ligature de l’utéro-ovarienne.
Section.

Libération des annexe* gauches adhérentes assez haut à l’anse oméga
et à b paroi de l’excavation près do détroit supérieur. Ligature de l’utéroovartenne.
Section.

On peut alors amener l’utérus en avant. Section du péritoine en avant des
ligaments rond ». Ouverture do cul-de-sac postérieur sur une pince. Deux
coups de ciseaur détachent le vagin de son insertion au col. Section do
ligament large droit. Ligature des utérines et de leurs branches. Libération
du col en avant.

Surjet périfcnéal, 4 points sur la tranche vaginale qui saigne. Mèche
iodofonnée dans te vagin. Drain abdominal, en raison de l’existence de
surfaces suintantes.

Examen des pièces. — Trompes oMitérées, contenant do liquide
séro sanguinolent. La trompe droite présente une double plicature analogue
à celte que l’on fait subir au ligament rond pour te raccourcir. Cette

6*

— 90 —

disposition est maintenue solidement par des adhérences péritonéates
anciennes.

Examen bactériologique. — Cultures sur sérum. Gélose :
' Cavité utérine, Trompe droite, Trompe gauche.—Aucun résultat. Rien
ne pousse après huit jours d’étove.

Suites opératoires. — Parfaites. Jamais h moindre fièvre. On enlève
le drain le 3' jour, b mèche vaginale le 4*, les fils, te 11*. Le 21* jour, la
mabde sort de l’hôpital complètement guérie.

OBSERVATION IX. —AnnexUe double tuppurêe. — Castration
abdominale totale.

M"* Célina R… 27 ans, mari mort à 25 ans de tuberculose pulmonaire.
Deux enfants morts ; l’on à on mois, de méningite, l’autre à 4 mois d’une
affection pulmonaire : deux autres enfants bien portants.

Réglée à U ans. Mariée â 15 ans. 4 enfante à 16,18, 20 et 22 ans.
Accouchements normaux après grossesses normales. Jamais de douleurs
dans te ventre, bien qu’elle ail ta quelques pertes blanches et vertes à
partir do deuxième accouchement.

A 24 ans, douleur sourde dans l’aine gauche, s’irradiant dans la caisse,
intermittente et obligeant pendant b période douloureuse â l’arrêt complet
do travail. Quelquefois trois semaines d’alitement. Celle douleur augmente
tes années suivantes, envahit l’aine droite et arrive, en janvier 1897, à tel
point queb malade peut à peine se tenir debout et est obligée de se coucher.
Les pertes verdàtres augmentent et les règles qui ont toujours été très peu
abondantes, très régulières, durant â peine deux ou trois jours, se prolongent
pendant huit jours, très abondantes ; fait qui d’ailleurs se répète fia
février et fin mars.

Etat général excellent. Toatés les fonctions sont normales, â part une
constipation opiniâtre, existant depuis longtemps, obligeant à des purgations
presque tous les deux jours, et dans ces derniers temps, au moment
de b défécation, un téaesmé assez aigu. Le repos au lit, â l’hôpital, calme
les douleurs abdominales et te ténesme. Il ne persiste que des docteurs de
reins, assez vives, continues.

Examen, te 12 avril 1897. Col gros irrégulier, dur, à orifice entrouvert,
regardant dans l’axe du vagin et admettant l’extrémité du doigt.
Corp* petit ; se trouve en antéflexion légère el on peu dévié sur la
gauche.

Dans te col-de-sac postérieur, refoulant la paroi postérieure do vagin en
avant et rejoignant le col par un sillon très étroit, on trouve une masse
arrondie, dépressibte, que l’on retrouve par te palper abdominal dans l’excavation
et à droite.
— »1 —On ne peut sentir tes annexes gauches qui probaM-ment sont confondues
avec te fond de l’utérus.Vhustéromitre pénètre à 9 cent, dans on utérus légèrement antéfléchi.
Cette exploration détermine un léger écoulement sanguin.Au spéculum le col apparaît gros, mon sans ulcération manifeste.Ccsliotomle.te 13 Avril 1897, par M. Runuss. De nombreuses adhérences
bmelteases s’étendent de l’utérus et des annexes k tout te contenu
de l’excavation. Ces adhérences déchirées, on constate que les annexes gauches
sont adhérentes au fond de l’utérus, à b paroi latérale de l’excavation.
Pavillon oblitéré, trompe distendue. On peut tes libérer et les relever sans
rompre la trompe. Ligature de rotéro-ovarienne. Pince du côté des
annexes. Section entre les deux ligatures et section do ligament rond.A droite, libération des annexes qui forment une masse descendant
jusqu’au fond do cul-de-sac recto-utérin. Rupture d’un, foyer suppuré
répondant ao pavillon de b trompe el occupant le fond do cul-de-sac
Abstersîon, nettoyage ; relèvement. Section de rotéro-ovariennedo ligament
rond. Section ao bistouri do péritoine antérieur. Ouverture sur one pince
du cul-de-sac postérieur. Débridement, à droite et à gauche te long do col,
de b boutonnière vaginale. Bascule à gauche, section do vagin à droite,
décollement du feuillet vascobire du ligament large droit. Pince. Section,
libération en avant Section du feuillet vascobire do ligament large gauche.Surjet péritonéal des deux côtés, enfouissant les ligatures. Deux points
ferment en partie te vagin dans lequel on introduit une mèche de gaze
iodoformée. Drain abdominal,Durée de Topération 53 minutes.Examen bactériologique. A l’examen direct, pas de microbes dans
te pus.Culture sur gélose-sérum :Col, Cavité utérine, Trompe droite, Trompe gauthe.—Rien n’a poussé
après hait jours d’étave.Suites opératoires. — Extrêmement simples. Aucune fièvre.OBSERVATION X. — Annexile double tuppurêe. — Castration
abdominale Maie.Mme Colombe Cb. — 22 ans.Mère morte à la suite d’une fausse couche.Fièvre typhoïde à 7 ans — toujours bien portante depuis.Réglée à 13 ans : A II ans 1/2 ;tes régies disparaissent pour 2 ans —
Depuis 16 ans 1/2, viennent régulièrement, mais sont peu abondantes et
nedarentqu’un jour—Toujours eu des pertes blanches Intermenstruelles—
Constipation opiniâtre depuis les première* règles — Parfois 8 jours sans
selles — Pas d’appétit.
-92 -

Il y a deux ans, à la suite de- grandes fatigues (elle était aor* porteuse de
pain) ,, la malade commence à souffrir du ventre, roaU du côW gauche
surtout. — Au bout d’un an, les douteurs diminuent, mais la malade perd
abondamment en blanc et expulse de grandes fausses membranes.

Il y a 3 mois, sans cause appréciable, douleur subit dans le côté droit.-.
Celte douleur va ea augmentant et la malade entre à Bichat le 9 avril 1897,

Examen le t") avril 1897. — Col régulier, porté en masse ea avant,
k orifice admettant l’extrémité de la pulpe du doigt. En arriére du col,
séparée de lut par un sillon dans te cul de tac postérieur, on trouve une
tumeur arrondie probablement constituée par te corps de l’utérus rétrofléchi
— A droite de eelul-cl, dans l’excavation, tumeur du volume
d’une grosse noix, fixe, extrêmement douloureuse k la moindre pression.
Les annexe* gauche* forment une masse plus diffuse qui •'étend en
arrière et k gancbe en se confondant avec le reste de l’utérus —

Du col légèrement ulcéré, s’écoule une sécrétion catarrhale grisâtre.

Ccsllotomlo, te 15 avril 1897, par M. Ilumv ».— Ligature des uteroovariennes,
des ligaments ronds. Section, en avant du péritoine, au-dessus
de la vessie. Décolle ment de celle-ci. l’térus fortement attiré en avant.—
Ouverture du cul-de-sac postérieur— Débridement latéral sur te col.—
Section du vagin k droite el un peu en avant, pendant qu’une pince tire te
col en haut. Décollement du ligament large vasculatre. Pince de Kocher.
Section.

Bascule à gauche.—Section en avant du vagin el de tout ce qui tient en
avant, — Section do vagin à gauche. — Pinces sur utérines. — Section. —
Ligature.

Surjet pérltpnéal à droite et a gauche.— l’n point sur l’ioclslon médiane
du cul-de-sac postérieur.

Réunion sans drainage.

Examen des pièces. — A gauche, Salpingite suppurée, grosse
comme une noix — trompe fermée, au niveau du pavillon qui adhère A
l’ovaire, lequel n’esl pas suppuré.
A droite, U collection purulente de la trompe aussi volumineuse qu’à
gauche ne parait pas communiquer arec l’abcès de l’ovaire, malgré les
recherches faites dans ce sens — Le pavillon do la trompe est recroquevillé
en dedans, et absolument fermé ; il adhère très Intimement à la paroi de
l’abcès de l’ovaire ei il est Impossible de les séparer l’un de l’autre sans
rupture cie* parois. A première vue, te pus de l’ovaire et celui de U trompe
semblent absolument de même nature.

Examen bactériologique. — L’examen direct ne montre aucun
microbe dans le pus des 3 cavités purulenlet.
Culture* de ce pus sur gélose-sentm, bouillon et gélatine. Rico ne
pousse dans le bouillon ni la gélatine.

— 93 -

Les cultures sur gélose donnent ;
Col. — Rien,
Cavité utérine, — Nombreuse çotontes de gonocoques purs.
Trompe gauche, — Rien,
Trompe droite. — Très nombreuses colonies de gonocoques purs.

Réaction Thlonine-Grant.
29 avril, l’n nouvel examen de pus pris te 15 sur lamelles montre d*
rares gonocoques, mais seulement dans le pus de la trompe et de l’ovaire
droit,

Suites opératoires. — Pas de température — sort guérie te 21* jour

OBSERVATION XL — Annexile double. — Rélrovertion adhérente. —
Castration abdominal* totale.

Mme Marie B… 31 ans. — Réglée k 16 ans. Jusqu’à son mariage cite
voit très régulièrement mais très peu. Les règles durent 3 jours.

Aucun trouble. Mariée à 20 ans. Jamais de couche ni de fausse
couche. L’état antérieur persiste. Deux ans après, tes règles deviennent
graduellement moins abondantes encore. La malade perdait plutôt une eau
roussie que du sang. En même temps surviennent des douleurs siégeant
surtout dans l’aine gauche el dans les reins, supportables, diminuant par te
repos, Intermittentes avec intervalles non douloureux de quelques jours,
quelques semaines et même jusqu’à un mois, augmentant avant l’arrivée
des règles et pendant toute leur durée. Pas de portes ni Manches ni jaunes.
Pas de troubles digestifs, à b défécation ou autres. Dix ans se passent
ainsi sans que la malade attache grande Importance à ses douleurs, qu’elle
essaie de calmer par des Injections borlquêes, des cataplasmes, de la teinture
d’iode sur te ventre, sans jamais consulter un médecin.
Depuis deux ans, tes règles ne durent qu’un jour, elles sont plus douloureuses
 ; les douleurs existent toute la journée sans cesser même avec te
repos. Un repos prolongé de quelques jours à quelques semaines réussit à
les calmer, mais Incomplètement. Pendant les 2 ou 3 jours qui précèdent
les règles, pertes blanches, n’empesant pas le linge, sans aucune odeur,
très peu abondantes. Ces pertes ont toujours cessé dans le décubitus dorsal.
De temps en temps hydrorrhles subites. Tout d’un coup la malade sent
sa chemise mouillée. C’est un écoulement de liquide blanchâtre qui s’arrête
au br..l de 2 ou 3 jours. (Injections boriquée*}.
Depuis six mois, pesanteur douloureuse dans te rectum, plus marquée
dans la marche ou la station assise, moindre dans te décubitus dorsal. En
même temps constipation opiniâtre. La malade est obligée de prendre des
lavements tous tes 2 jours et quelquefois des purgatifs. Les défécations
sont pénibles. Une heure après le repas, sensation do brûlure dans l’eslomac.ll
n’y a pas de douleur pendant la défécation mais après, du ténesme,
des douleurs vives durant parfois tout te reste de la journée. Névralgies

_ 01 -

Ihoraclques, points douloureux, dans te dos, douleurs passagères dans le
membre supérieur, fourmillement dans les jambes. Névralgies occipitales
fréquentes depuis deux ans. Amaigrissement. Les urines sont normales
comme quantité et comme qualité.
Le9 avril 1897, ta malade entre à uicbai. On diagnostique rétroversion
el annexile gaucht. Le 19 avril, elle tort sais avoir été opérée.

Les douleurs continuent, ainsi que du reste tous les symptômes noté*
plus haut.

Elle rentre & nouveau à Bichat te 16 mai 1897.

Examen, te 17 mai 1897. — Col dur, petit, facilement accessible ;
à ©rince regardant en bas et en avant, légèrement i droite, à lèvres
épaisses et régulières.
Cul de tac antérieur presque effacé, large, peu profond, souple.
Cul de saepostérieur prorond contenant une masse dure qui s* continue
aussi avec te col par l’intermédiaire d’un sillon très étroit.

Toucher non douloureux.

On ne sent pas tes annexes.

Gccllotomle, le 5 juin 1897, par M. Ilsimim.—Incision médiane entre
ombilic et pubis. Libération de l’épiploon adhérent k te paroi abdomlnate
et à l’utérus.
Le corps vifrin esl petit, en rétroversion. Les annexes droites sont sur
sa partie latérale et forment une masse petite confondue avec la face postérieure
du ligament large, la paroi du bassin et un coude du rectum. I.ts
annexe* gauche* sont situées plus haut el plus en dehors, contra la paroi
latérale et supérieure de l’excavation, adhérences. De nombreuses adhérences
lamelleuses, solides, ne se hissant pas déchirer parle doirt, existent
en outre dans l’excavation.

On sectionne les adhérences aux ciseaux, puis on commence la libération
du rectum, impossible avec l’ongle, d’où obligation d’employer bistouri et
ciseaux. Au cours de cette libération un coup de ciseaux ouvre te rectum sur
une longueur de 2 centimètres environ.

On protège le rectum avec une comp'esse de gâte trempée dans te sublimé,
el on continue b castration. Ligeturo des utéro-ovariennes. Section du
péritoine en avant. Incision du vagin en arrière puis à droite, pince sur
artère utérine Isolée ; bascule à gaushe, section du vagin en avant du col.
Isolement du feuillet vasculalre il u ligament large. Pince ; ligature, l’n 111
étroit) l de chaque côté te ligament rond et reconstitue un l^-amtnt large.

Suture de U blessure rectale par 3 points à la sole. Occlusion incomplète
du vagin. Drain abdominal, après avoir ramené l’épiploon sur la suture
rectale.

Examen des pièces.— Rétroversion avec adhérence de l’ulérus au
reeluro. Salpingite double, mais peu développée.

— 95 —

Examen bactériologique.—CuKuro sur sérum-gélose ; Col, Corps,
Trompe droite, Trompa gauche, — Rien ne pousse après 8 jours d’étuve.

Suites opératott es. — Le soir du second jour, b température monte
à SA, 6. Coliques : on met une canule dans te rectum, et la malade rend
d<i gaz, La température n’ombe et restera désormais toujours normale.

Pendant les premiers jouis, on aspire par te drain un peu de sang, puis
us peu de sérosité. I.e 7* jour : purgalion. Il soit des matières par le va »
gin. Le 8« jour, ablation d » li mèche vagtoate. Le 10* jour on aspire |*r
le drain un liquide sicreoral. On met un drain plus petit.

Lo 13 Juillet, la tnatede esl en très bon état général. Par ses deux fistules
vaginal* et abdominale, il sort encore ui peu de liquldeblanchilre.àodeur
assez forte, mais plus du tout de matières.

OBSERVATION XII. — Annexile double tuppurêe. — Métrile. —
Castration abdominale totale.

N** Elisabeth M…, 31 ans. Réglée k 13 ans, régulièrement toujours et
peu abondamment. 4 entants : 3 morts de méningite, croup, convulsions
à 13 ans, 7 ans, 19 mois ; un bien portant (t ans).

Deux fausses couches de â à 3 mois. Pertes reuges pendant six mois 4 la
suite de Ix deuxième fausse co'iche.

Pas d’autres pertes rouges ; partes blanches depuis l’hiver dernier.

Pas de maladie antérieure.

Petitehemle ombilicale survenue à la suite d’un effort.

Il y a 6 ansel demi, à la suite d’un mauvais accouchement où l’on avait
à trois reprises détaché te placenta avec la main (raconte la mrtade) , Irritation
continue, fièvre vive, délire pendant 6 ou 7 jours. Sort de l’hôpital
an bout de 15 jours. Pertes rouges peu abondantes pendant 6 soroalGcs
encore ; puis perte subitement très abondante, aynnl diminué au bout do
huit jours de tamponnements et de pilules do fer.

Depuis ce temps, pesanteur dans te ventre, ballonnement après te repas,
mauvaises digestions, portes rouges presque continuelles, jusqu’à une nouvelle
grossesso un an après.

Bonne grossesse, bon accouchement, mais do nouveau portes rouges
abondante* et fréquentes (13 ou 20 jours) qui ont persisté jusqu’à maintenant
et qu’e !lc a encore actuellement.

/> 23 avril 1807, étant alitée, soutirant de la grippe,la maladj aété prise
subitement te Mit de violentes coliques, donnant la sensation d’une barre
occupant les d.*ux côtés du bas ventre et persistantes, avec Irradiations
dans les cuisses H ks tombes. Diarrhée- pendant huit jour*, puis constipation
pcmhnt l ou 6 jours ; douleur à b défécation, à la miction. Soignée
d’abord en ville (ctlapbsmes laudmi^s) , elle entre au bout de huit jours
à Blchit, dans un sorvlos de médecine. On la purge et on continue les cala-

- .96 -

plasmes laudaaisés. Au bout de 13 jours, se trouvant complètement rétablie,
elle va passer 8 Jours au Vésioet,

Elle renue ensuite chei elte ou cite passe 4 jours sans douleurs aucunes ;
pais te soir du quatrième Jour,-elle est prise de nouveau et subitement de
douleurs vires, gravatives, bilatérales avec Irradiations sans élancements.
Constipation qui I cédé aux lavements. Douleur i la défécation, ! la miction.
Après dix jours de souffrance pendant lesquels elte ne s’est pas soigcéc,
elle vient consulter à Bichat où on l’admet.

Examen, te 8juin 18W. — Ce/-gros bosselé, A orilice admettant fexIrémUé
de doigt, regardant en bas et en arrière, dur.
Corps en sntéflexfon légère, de volume moyen, également dur,
Fn arriére et a droite de l’ulérus, se prolongeant jusque ver* la partie
latérale du cul de sas postérieur, petite tumeur dure, un peu bosselée, un
peu sensiMe, collée contre l’ulérus.
En arriére el â gauche, dans l’excavation, on trouve une tuméfaction
vague, douloureuse.

C »UotOR>!o, te 19 juin 1697. par M. HAITHI>M. —Tout te petit bassin
est occupé par te corps utérin gros et grisâtre à gaucho duquel, à peu près
au niveau du détroit supérieur, on trouve les annexes formant une masse
qui va jusqu’à la paroi Ce l’excavation ; à la droite annexes de même niaIodes,
s’enfonçantdans IVicav&Uon, le tout réuni par des adhérences asseï
faciles à détacher. Libération des annexes. Ligature des utero-ovariennes ;
section. Ligature des ligaments ronds. Section que l’on continue en avant,
section du péritoine antérieur.

Utérus tiré en haut et en avact, friable.

Pince dans le cul-ce-sac postérieur. Incision longitudinale, puis débrl »
dément à droite et à gauche. Section à droite. Ligature de entérine droite.
Sépataiion des feuillets postérieurs du ligament large gauche. Ligature de
l’utérine gauche. Les iHs de ligatures des lig%menls ronds dont les chefs
n’ent pas été coupés servent k reconstituer le péritoine de chaque côté.

Catgut pour fermer te vagin.

Drain abdominal.

Examen des pièces. — Salpingites doubler, adhérentes à l’utérus
surtout adroite où la trompe enveloppait l’ovaire, adhérentes également
à l’intestin en arriére. Pas u'Lydro ou de pyostlpinx. Liquide louche
dans les trompes.

Examen bactériologique. — Culture sur gélose-sérum.
Col.— Rien.
Corps.— 7 colonies de gonocoques purs.
Trompe droite. — Rien.
Trompe gauche. — Plusieurs colonies de gonocoques purs. TbionlneCram.


— ^7 —

Suites opératoires. — Ni 4OA>U….S ni fièvre, le IS juin au soir,
frisson, température 88, 8, On donna 75 centigrammes de sulfate de quinine
H te lendemain la température esl revenue défim’Uvemetl à 37*.

Le 13 juillet, la malade va parfaitement bien.

OBSERVATION XIII. — Annexile double suppurée.™
Castration abdominale tolate.

Mite Eroesline A 43 aes, — Réglée à H ans toujours très r%alièrtmeril,

6 jours

A une petite fille de 6 mois, très bieu portante.

Pas de fausse couche,

Jamfcî* de pertes nt rouges ni blanches.

jamais de maladie antérieure.

Le 31 mal ©7, en se levant, doulears vives précédées seulement dans la
nuit de légères douleurs avec un peu de fièvre. Deux heures après
vomissements bilieux, Jaunâtres. — Les douleurs, continues et sans élancements
sont comparées par la malade à celles produites par un fer rouge,
La malade vomit pendant 3 jours. Us douleurs ayant alors cessé elte se
lève, mais ne pouvant ni mnreher ni rester longtemps assise, elle t’oit se
recoucher au bout de quelques heures. Les douleurs ayant alors continua
sans intermittences, esl entrée à l’hôpital Uichat, dai.s un service de médecine
où Ion a diagnostiqué une salpingite droite. Pendant une diiatne
de jours, injections de permanganate bl-quotidiennes, tamponnements,
teinture d’iode, — Puis, la malade, n’ayant pas te temps de rester 8 mois
en médecine, comme on te lui propose, demande à passer en chirurgie
pour être opérée.

Depuis lit jours elte ne soulTre plus du tout étant couchée, sauf quelques
élancements mais dès qu’elle se lève, douleurs fixes à droite, coitmoua
poids. La température monte chaque Jour à 38*5 ; 39*.

Examen, te 20 Juin 1897. — Col étalé, peu mobile, à orifice regardant
en bas et en arrière, un peu entr'ouvert, large cl déchiré à gauche.

Dans te cul-de-tae latéral droit, masse ovoïde de la grosseur d’un
petit ceuf, un peu douloureuse, régulière, molle, séparée du col par un
sillon large et peu profond.

Les autres culs-de-sac sont souples.

Au palper abdominal, <l droite un peu au-dessus du pubis, petite misse
douloureuse, a gauche douleur moindre, à la pression profonde.

Ccellotonile, te 31 Juin, 1807, par M. Iliamx*— Libération
des annexes droilet qui plongent dans l’excavation. Pendant cette libération,
un foyer suppuré se vide dans la plaie.

Libération des annexée gauches, également suppurées, mais plus haut

— 93 —

placées. Ablation de fulêrus, Surjet au catgut. — Drain abdominal,
Yag ;« laissé entrVuverl.

Ecamen des pièces. — l’ulérus n’est pas augmenté de volume,
8 centimètres du col au fond. Col normal.
A droite, l’ovaire présentant te volume d’une petite manJarine était
accolé à l’utérus, et c’était lui qu’on sentait au toucher et non la trompe.
Il est divisé en parties par une cloison. U partie Interne est Infiltrée de
pus, te partie externe forme une poche également rempli* de pus, mais ne
semblant pas avoir de communication arec l’ovaire. Elte a te volume d’une
noix,— La trompe grosse comme te prtit doigt et pleine de pus contourne
complètement la tumeur ainsi formée, et le pavillon ouvert v lent s’appliqcer
sur la collection purulente externe et communique avec elte.
A gauche, même disposition de la trompe par rapport à l’ovaire qui est
gros comme une noix el présente un hématome récent à si partie inférieure.
Pas de pu* dans l’ovaire. La trompa ne contient pas de pus
courte, mats de la sérosité louche.

Adroite comme à rfvuche, tes trompes ne paraissent malades qu’à partir
de l à 3 centimètres de la corne utérine — La partie la plus rapprochée
de l’utérus sembla saine ; te volume el la lumière n’en sont pas augmentés.

M cavité utérine parait saine, sauf au niveau du fond et de te partie
supérieure do la face postérieure ou te muqueuse est épsisse, rouge et
saignante.

Examen bactériologique. — Culture sur gélose, sérum te 21 juin
A midi.
Col, — Staphylocoques Uancs petits, dorés, gros. Les uns et tes autres
pre« r<ent le Cram, .
Corps, — Une ou deux coknles de gonocoques purs. Pas de staphylocoques.

Ovaire droit. — Cinq colonies de gonocoques.
Abcêt de tovaire droit. — Nombreuses colonies de gonocoques.
Trompe droite. — Nombreuses cultures de gonocoques purs.

OrfliVe gauche. — Culture reste stérile.
Trompe gauche. — Environ 20 colonies de gonocoques.

8uites opératoires. — La température asset élevée pendant les
4 premiers Jours (Jusqu’à 38,7) redevient absolument normale, k partir
du cinquième—-Le 13 juillet, la malade va admirablement bien et se
trouve guérie. Aucune douleur. /TvU^/T^
Conclusions
l« MA laparotomie, dans le IraitemerU ijes annexites est préférable
a Yliystérec tomie vaginale, au point do vue de la mortalité el
surtout au point de vue de la chirurgie conservatrice.

2 » Pour qu’elle donno d’une manière constante de bons résultats,
il faut ;
a)  Dins les ablations unilatérales, lier isolément les vaisseaux et
ne laisser aucun pédicule.
b)  Dans les ablations bilatérales, enlever l’utérus.

3* En cas do suppurations pelviennes aiguës,
a)  Il faut avoir recours à la colpotomie postérieure, quitte k intervenir
plus lard par l’abdomen el k agir alors suivant les lésions.
C’est la méthode de chois.
b) Au besoin, on pourrait, M’exempta de Bardenheuer, et grâce,
au procédé indiqué parce chirurgien, faire d’emblée la castration
abdominale totale.
Typ0grap1iib
KDMONP HONNOYER

I.B MANS (SARTHE)