Hystérectomie abdominale totale pour tumeurs fibreuses de l'utérus
Angelesco, Constantin (1869-1948)
G. Carré et C. Naud, 1897

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Tosifelins fibreuses M i/utkkus
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La mutUde I » umpfrawre dan* ranestWsi » par IVtber. SociéttdtBio*

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le* D" Citrcr et If sotut.
Otetraction Intestinale par »or »k » du fiw lnte »ito. SociW « «ateMff ut,

33 to« T. 1893.
Cancer primitif de l’épate. S*cM<? « w/« >*fyii#, *> dfc. 1893.
Obstruction Intestinal ? par rétrécissement à la partie Inférieure du colon

descendant. S« iH4 « natonfetit, ô mars 1897.
L’action de l’étner »w U température. A »*aUi dt mfdttint, « • |7, « rrU

1897. '

Elude fur l’exc.uiion Hht Tôalssemcnt* produit* par IViMrUailon.
AnMltt dt mtd., • »•* 88 M 84, août 1893.
U respiration el le pool » dm* l’enesinésle par l’éther. Mtrtrtdi m/4..

L’influence de l’ethérisailon sur le » Rio*. Atmtet dt mtd„ n* *M*>93.

Le » tarions ansttomo^ue » eu chirur|1e. Grotte « f« # //dj>., n* HO,oc ».
1890.

Uaofrèoe symétrique de » entremîtes. Antaltt dt mfd.% »• « 3, jala 1893.

Trol » obtenration » de paralysies post-anesthésique*. Prtttt médicale,
mal, 1880,

Llnestaésle générale p »r l’éther. Arthim dt* ttftntt* mtd., n* 4, Juillet
1890.

Le traitement de » fracture* sans dé placement par le message. ArtMlca du
nttntet mld., mar » 1897.

Opération de Freunde. ObttrtaUo* In Thitt de Cnampcdemerle, Pari* 1893.

Anestbésle par l’éther. Okurtalion in Thitt de Mercier, Pari » 1893 ;
in Thitt dt BotttDtroldt, Paris 1893, et la Thitt de Tnorp, Pari*

Réfection du coude. Obttrtatlon la J"Ar*« e de Andrau, Pari » 1897.
EpWWimeclomle. Obttrtallo* in Thitt de DimUresco, Pari », 1897.
Télaoo ». Obttrvation In Thtttie Beniaude, Paris 1897.
iimi:iipiiiii: iiiiiiii': !!)  ; iiit,\ii ! tumeur^fibreuses de l’utérus iï ooctcur anqelescoAsciis UTUXC M » WorjTiv » »c PAM*
AVEC UNE PREFACE

n« 

33 oo tour HOGHABD
Cuiuacir* « i Horrwvs »« PuisParis
GEORGES CARRÉ « et C. N AU D, ÉDITEURS

3, rue Racine, 3
1897
Preface
I<« traitement opératoire des fibromes de l’utérus est « ne dés
grosses questions chirurgicales du moment  ; elle est importante par
le volume des tumeurs auxquelles on « 'adresse, par les difficultés
opératoires qu’on peut rencontrer et par la délicatesse de l’asepsie
du vagin et de la cavité utérine. Mais a l’heure actuelle un grand pas
a été fait, et tout le monde est d’accord sur la nécessité d’enlever
l’utérus fibromateux en totalité, sans laisser le col, cause de* accidents
infectieux.,

Pour extirper l’utérus, deux voles se présentent au chirurgien ;
la voie vaginale pour les tumeurs qui ne dépassent pas l’ombilic, et
la voie abdominale pour celles d’un gros volume.

(Test celle hvstéreelomle abdominale totale que mon ami Angelesco
vient de traiter de main de maître dans le travail qu’. j’aï l’honneur
de présenter au monde médical.

Il commence par l’historique de la question, pose les indications
de l’intervention, et fait, à juste litre, table rase des hvstéreclomles
partielles, de la castration, et de la ligature des artères utérines, i
laquelle on se demande pourquoi certains ont tendance à revenir.

Tons les procédés opératoires, et ils sont nombreux, y sont
exposés avec la plus grande clarté, appréciés et discutés avec le plus
grand sens chirurgical, et ce n’était pas un petit travail que de
démêler ce qui appartenait à chacun dans les innombrables modificalions
apportées par tel ou tel chirurgien.

— 0 —

L’auteur arrive, du reste, a d’excellentes conclusions : 11 nous
recommande de choisir le procédé qui n’ouvre pas la cavité utérine,
celui dans lequel le » mancruvres sont purement abdominale » j en
indiquant comme le » meilleurs ceux de Ricard,de Doven, et de Kelly »
Segond. - -

Comme on le voit, la lecture du travail de won ami Angelesco ne
peut être que fructueuse et encourageante car il vous montre, clair
comme le jour, qu’il fout avoir peur de l’infection par le vagin et
la cavité utérine, et que c’est un point capital que de désinfecter ces
parties. C’est de celte désinfection, nous dit-il excellemment, que
dépend, en grande partie, la réussite de I opération, et on ne saurait
trop y insister.

Il nous prouve aussi, par un relevé de Ml observations, sur
lesquelles il enâpporle 40 de personnelles, que de jour en jour la
mortalité diminue, et qu’elle n’est plus, a l’heure actuelle, que de
0,0 pour 100. Elle diminuera encore au fur et à mesure que la
technique se perfectionnera, el que l’asepsie sera plus parfaite.

EugèneROCUASP,
QUrurfWa 4* IWpiUu*.Introduction
I/hyslércctomie abdominale totale pour grosses tu.
meurs fibreuses do l’utérus est à l’ordre du jour. Do
nombreuses communications ont été faites à co sujet dans
ces dernières minces. Des opinions omises, il résulta
quo lo traitement do choix des grosses tumeurs fibreuses
utérines doit être l’ablation totale par l’abdomen, sans
avoir recours aux manoeuvres vaginales. Nous montrerons
dans ce travail les phases par lesquelles a passé le Iraitement
chirurgical dos grosses tumeurs fibreuses do
l’utérus, et nous indiquerons la technique do l’hystéreelomio
abdominale totale en insistant « ur les avantages
que cetto opération présente.

A la fin do co travail, nous donnons 40 observations
d’hystérectomics abdominales totales, toutes inédites,

Enfin, une statistique, qui comprend 500 hystéreciomies
abdominales totales pour fibromes, est ajoutée a la
fin de co mémoire, pour montrer la bénignité do celle
opération et faire ressortir sa supériorité sur les autres
méthodes do traitement des grosses tumeurs fibreuses de
l’utérus.

CHAPITRE I
Historique
Jusqu’au commencement de la seconde moitié de ce
siècle, le seul traitement que l’on appliquât aux corps
fibreux de l’utérus était le traitement médical.

Il faut arriver jusqu’en 1837 et 1844 pour voir quelques
chirurgiens s’attaquer aux corps fibreux sous-périlonéatix
et les extirper par la laparotomie.

Mais, mémo dans ce cas, l’intervention n’était pas
décidée après diagnostic préalable. Les chirurgiens faisaient
une laparatomie croyant avoir affaire à un kyste de
l’ovaire 11, rencontrant par hasard tin fibrome sous-séreux,
ils l’extirpaient.

Vers 1809, Ephralm Mac-Dowcll (l) (do Kcntticky) avait
fait la première ovariotomîe pour kyste de l’ovaire.

, Les chirurgiens qui suivirent, Lizars en 1835, DielTcrK
bach en 1826 (2) , tentèrent de nouvelles fàpàratomies,
croyant avoir affaire a des kystes de l’ovaire, mais, quand

(I) Pota. Traité de Gynéeofcfie, » édition, p. 819,

(* ffttfsa Et Kuttwio. Trait ! de Gvnéeol. opératoire TfaJ. franc,
p. 311.1885. et. ». Pom, De la râleur de ïnfiléreelcmle Thitt d’A$r.
p. S, Pari », 1878.

— 0 —

ils virent qu’il s’agissait en réalité de fibromes utérins,
ils refermèrent l’abdomen.

Dans l’histoire du traitement chirurgical des fibromes
dfTuténis, il faut considérer trois périodes.

Dans la première, on s’attaque purement aux fibromes
sons-séreux et on les extirpe par la laparotomie.

C’est ainsi qu’en i837Granville(l}, trouvant, au cours
d’une laparatomie, un fibrome sous-pétilonéal, l’enlève ;
la malade, du reste, meurt.

Allée (2) , en 1844, renouvelle la tentative de Granville
dans un cas pareil ; cette fois-ci la malade guérit.

Dans une deuxième période, l’utérus fibromateux est
extirpé partiellement par la voie abdominale, ce sont les
premières opérations d’extirpation supra-vaginale.

Ainsi, Charles Clay (3) et Nealh (4) (de Manchester},
font en 1843, le premier au mois d’août, le second en
novembre, deux hystérectomics partielles pour des
fibromes interstitiels ; les malades moururent,quelques
heures après, d’hemorrhagie.

Une deuxième malade, que Clay opère, « vécut jusqu’au
quatorzième jour ; cl la péritonite a laquelle clic succomba
fut occasionnée par la maladresse de sa garde-malade
qui la laissa tomber par terre en la changeant de
lit (5)  ».

C’est seulement vingt ans plus tard, en janvier I863,que
v ■..■•'
M> Gamme R. I>w. nwrf. innsact. p.ot.t. XXXIV.
l ?> Waïtisctt* L. Ame. Remotal cl a fibroU Tntnour of Ibe utero »
by gaitrotofliy A mer. J. tf tned. trient**, p. 309. Apffl. 1813. #
(8} Cuaies Cut. Jfed. Time*, p. 18, a* 161.
ffj Ht*ta. Uti.gét. London.èoct. 1813.
(SjPoza. TAéttrifée.

— 10 -

Clay fait sa première hystércctomic de propos délibéré
(1).

Allée (2) , fait sa première hyslércclomie abdominale le
3 mars 1853, mais, cette fois encore, le diagnostic exact
n’avait pas été posé au préalable.

C’est seulement le 1" septembre 1853 que la première
hystércctomic abdominale pour fibromes a été pratiquée,
te diagnostic étant posé, et c’est en Amérique qu’elle a été
faite par Kimball (3}(dc Lovvcll, Massarhtisscts).

Kimball « fit une amputation supra-vaginale de l’utérus
chez une femme profondément épuisée par les hémorrhagics.
Le col fut traversé par un fil double et chaque
moitié liée. Les fibt furent ramenés dans l’angle inférieur
de la plaie. Huit mois après, la femme était en bonne
santé, mais les fils n’étaient pas encore éliminés ».

Sur trois hystérectomics que Kimball rapporte dans
son travail, il avait perdit deux malades.

Koebcrté(4) , quelques années après (19 décembre 1863) ,
est le second chirurgien qui fait rhystérectomie abdominale
parliclle après avoir posé le diagnostic de fibrome.
C’est Koeberlé qui le premier fixe le manuel opératoire de
rhystérectomie supra-vaginale â pédicule externe. Les

(I) GajiausCuT. Observation » on .Orsrietomy, « Uiistkal and praclké
aloo a suceeufal case of the eatirt- removal of the utero* and ils Appcn
da$e. — TtûM. London, Okstei. Soc. p. 59,1863.

01 W. L. AÎUI. Prite Essay. the jurykal Treaiment of certain flbrous
Tumoors of ifae uteru », hereiofore eonsidered beyofid the Re*ourcea of
Art. Tram. Amer. meé. Atioeiatfon, p. 817,1853.

ffc Kinutt. Suécessfut case of Extirpation of the utent* notion. Jted.
and. Surtj. Jour., p. H9, mal I8&1.*

(1| Koticait. Documents pour servir à I histoire de rettirpatlon de »
tumeurs fibreuses de la matrice par M méthode suspubkaité G« t. med.
de Sirtulettrg. S » i et suivant », 1851.
'. — il —
premières hyslérectomics de Koeberlé sont signalées
dans la thèse de son élôvo Catcrnault (1).

La méthode de Koeberlé, qui constitue la première méthode
en date, pour le trailçmcntchirurgical des fibromes
interstitiels, est pour la première fois employée en Amérique
par Kimlnll le 18 septembre 1869 (2).

A partir de Koeberlé, le traitement chirurgical des
corps fibreux de l’utérus entre dans la période scientifique.
Avant lui, les,rares opérateurs qui avaient abordé
le traitement chirurgical de ces tumeurs, ne suivaient
aucun plan bien déterminé ; ils faisaient l’extirpation de la
tumeur en agissant suivant les difficultés qu’ils rencontraient,
et sans être guidés par aucune donnée bien précise.

Kceberlé est le premier chirurgien qui donne une technique
pour l’amputation supra-vaginale des fibromes interstitiels
 ; c’est lui qui crée le premier procédé d’hystéreelomie
abdominale à pédicule extra•péritonéal.

Son manuel opératoire peut élre indiqué en quelques
mots :

Après avoir diminué en grande partie la tumeur par
énucléation, il place le plus bas possible sur le col
utérin une ligature métallique. Celle ligature est appliquée
de la manière suivante: le péritoine de la face antérieure
de l’utérus étant décollé et la vessie refoulée en
avant, on traverse le col de l’utérus d’avant en arrière
avec une aiguille qui attire l’anse d’un fil métallique replié
en deux.

(Il CmMitif, EAMI snr la Castrotottiedan* k »ca »de »tamei>r »flbretf
Mspériatérfaes Thtu de Strasbourg, 18M.

(i)  Km.uu Esiirpition of tte utérus. Tram. Amer. mut. .\t*oe,p.
319,1877.

.. — 12 -……:.

L’ansoétant coupée, on serre, a l’aide d’un serre-noeud,
les deux extrémités de chaque fil, en dehors de la moitié
correspondante du col et dit ligament large qui lui
adhère. On ampute alors la tumeur au-dessus de la ligature
métallique.

Le pédicule ainsi obtenu est attiré à l’extérieur cl en le
traversant avec quelques fils d’acier qui reposent sur ta
paroi abdominale, on l’empêcha de rentrer dans le
ventre.

Par cette description, nous voyons que lé principe du
traitement cxlrapériloncal du pédicule appartient à Koeberlé,
et que les modifications ultérieures n’ont fait que
compléter et simplifier ce procédé, dont les divers temps
sont restés les mêmes.

Péan (1) , en décembre 1869, fait sa première hyslérectomie
à pédicule externe en suivant le mémo manuel
opératoire que Koeberlé, avec de légères modifications de
détail. Ainsi, il fait le morcellement de la tumeur pour
diminuer son volume, chaque morceau étant enlevé après
avoir placé à sa base une ligature métallique serrée par
des serre-noeuds de Cinlrat. Pour empêcher le pédicule
de rentrer dans le ventre, il le traverse avec deux broches
perpendiculaires l’une A l’autre, etc.

En somme, les modifications que Péan imprime au procédé
de Koeberlé sont insignifiantes, et il faut arriver jusqu’à
Klecberg (d’Odessa) , pour trouver une modification
capitale dans lé manuel opératoire de Koeberlé.

C’est la subslitiitiondc la ligature élastique a la ligature
métallique.

(I) Pas tr I'PST. Il jrslérectomie, de l’ablation partielle ou totale de rutéru »
par la gastrolomle (Pari » 1873 ; et Union méditait, p. 874,1869.

— 13 -

Kleeberg (1) (d’Odessa) , en 1877, remplace les fils de
fer qui doivent faire l’hémostase a la base de la tumeur
par quatre drains en caoutchouc, qui traversent Je col
utérin d’avant en arrière, et qui sont noués, sur les parties
latérales de cet organe, par dessus les ligaments larges.

L’hémostase est ainsi beaucoup mieux assurée et les
drains en caoutchouc ne coupent pas les tissus comme
les fils métalliques.

Un grand progrès donc est obtenu par la modification
de Kleeberg.

Hegar (2) , en 1880, perfectionne le procédé de koeberlé
et règle la technique de telle sorte qu’actuellement ce procédé
porte le nom de Koeberiê-Hegar.

H remplace la ligature élastique double que Kleeberg
faisait sur chaque moitié du col, par une seule ligature
qui prend le col en masse ; de plus, il place deux sutures,
une en haut du pédicule, l’autre en bas, sutures qui réunissent
le péritoine pariétal au péritoine du pédicule.

Nous ne pouvons pas nous étendre davantage sur la
technique d’Hegar, il suffit seulement d’ ; lire que sa
technique est celle que la plus grande partie des chirurgiens
suivent, quand ils veulent traiter les fibromes de
l’utérus par rhystérectomie à pédicule cxlra-péritonéal.

Pozzi (2) , avant d’appliquer le lien élastique, fait tout
d’abord l’hémostase des ligaments larges par des ligatures
en chaîne et à la soie, et c’est seulement, une fois que les
■' ' *v. ■'■'"'-' -■■".''"■'.'.Il)  Kitntso. Sainf'Pétertbottrg, *mtd. Week, H* 13, 187 ? et n »4l,
1879. ■'„ . ■
[D tiuan tr KurtMxca. Traité de Gyaéc.for. rit.

(3/ Poia. Technique de la ligature cla&fotie du pédicule Sot. dt tkir.
*3Xor. 1883 et Congre* Jerhlr, 1885.
— « * —
ligaments larges sont sectionnés, qu’il applique la ligature
élastique.

Kaltcnbach, Terillon, Uantock, Dure !, etc., ont contribué
a perfectionner la méthode de Koebcrlé-Hegar ; nous
ne pouvons que renvoyer à la thèse de Gentilhomme (1) ,
où toutes ces modifications sont indiquées.

Nous venons de voir les phases par lesquelles la méthode
de Koeberlé a passé.

La grande mortalité qu’elle donne aux premiers opérateur
qui l’emploient, diminue après la découverte de
l’antisepsie ; mais les nombreux inconvénients que le pédicule
présente, persistent malgré l’antisepsie la plus rigoureuse.


Le glissement du lien élastique et par suite litémorrliagic,
s’observent assez souvent ; la septicémie, ou ta
péritonite, ayant comme point de départ le pédicule, sont
fréquentes ; les abcès, l’éventration consécutive à la chute
du pédicule, ne sont-pas rares ; enfin, d’autres inconvénients,
sur lesquels nous allons revenir plus tard, font
que les chirurgiens cherchent à réduire le pédicule et à
le traiter comme les pédicules des ovariotomies, où les
résultats sont si satisfaisants.

Quoique plusieurs chirurgiens eussent déjà tenté celle
réduction du pédicule, surtout après la découverte du lien
élastique de Kleeberg, en 1877, il faut arriver à Schroeder
pour avoir une technique précise du traitement inlra-péritonéal
du pédicule. —-C’est lui, en somme, qui a le vrai
mérite d’avoir rendu pratique, et d’avoir établi sur des ba<l) 

GeMtiaoxxi. — ffysféreclotttie abdominale. Technique. Critique.
Résultât » Thitt de Pari », 1891.

ses scientifiques, celte méthode qui porte aujourd’hui son
nom. ' "

Schroeder (1) procède delà manière suivante: après avoir
lié et sectionné les ligaments larges lo plus bas possible,
il place sur le col utérin un lien élastique ; au-dessus de ce
lien, à un centimètre et demi, il fait une incision circulaire
du péritoine. H s’agit alors d’obtenir deux lambeaux de
tissu utérin pour pouvoir lés suturer en les adossant l’un
à l’autre ; avec le bistouri il coupe ces deux lambeaux à
trois centimètres au-dessus du lien élastique, en faisant
deux sections de haut en bas sur le tissu utérin, sections
qui se rencontrent en V. au niveau de la cavité utérine.

Au lieu de constituer les lambeaux de celle manière,on
peut sectionner le pédicule en travers, et le vider jusqu’à
endossement parfait des deux surfaces l’une à l’autre.

Quoi qu’il en soit, une fois que les deux lambeaux sont
constitués, on les unit l’un à l’autre par des sutures en
étage, au catgut et à ta soie. Là muqueuse utérine a été au
préalable désinfectée à l’eau phéniquée forte, ou cautérisée
au thermo-cautère. H ne reste plus alors qu’A suturer le
péritoine par dessus ce pédicule et à enlever le lien élastique
après avoir lié les artères utérines.

Le procédé intra-périlonéat de Srhroedcr devenu classique
n’est pas exempt des critiques, comme du reste le
traitement cxfra-périlonéaL

f/hémorrhagie consécutive A la section des tissus par
les fils, l’infection partie de ta muqueuse cervicale, quelquefois
le sphacèle du pédicule, sont des inconvénients
avec lesquels il faut compter.

(I) 9motet ». Arek. f. g%n., p. Sffl, 1880 et p. 4*8, 1881.

— 10_—

De plus, l’opération est très longue à cause du grand
nombre des sutures qu’il faut placer sur le moignon pour
assurer l’adosscmcnt des deux lambeaux et l’hémostase.

De là est né le traitement inlrapérilonéal du pédicule
par la ligature élastique perdue.

Czerny (1) , et surtout Olshausen (2) sont les promoteurs
de cette méthode.

Quoique Czerny eût déjà signalé cette méthode, en 1879,
c’est Olshausen, en 1881, qui indique en détails la technique
et qui la met sur le même pied que le procédé de
Schroeder.

La manière défaire d’Otshausen est très simple ; la
tumeur étant attirée à l’extérieur on place le plus bas possible
sur son pédicule un lien élastique qui l’enserre en
même temps que les ligaments larges. La tumeur est
amputée au-dessus du lien élastique et la muqueuse cervicale
ainsi que la surface de section, sont fortement cautérisées.


Le moignon ainsi obtenu est réduit dans l’abdomen avec
le lien élastique qui doit s’enkyster. La durée de l’opération
est, dans ce procédé, insignifiante, mais les accidents
qui peuvent se montrer, à cause du tien élastique, doivent
être pris en considération.

Ces accidents sont assez fréquents malgré l’avis de
Demantké (3) , et nombre des chirurgiens tes signalent.

(I) Gtsak, Centrât », fur ggn. p. 619,1879.

rî) Outicst ». Eine behandlung desstumpfer bel der Amputatto supratsffeafis,
Ctnlralb. fur ggn. p. 991. 1881 et DenUth. Ztil. f. Cktr.
p. 171,1881.

(3) ïnmxttt. De rhystérectomie abdominale pour fres fibrome », par te
procédé de la ligature élastique perdue (procédé d’Obnau*cn Thitt dt
de Paris. 1897.
. — 1 ? — ■
Lo desserrement, ou lo glissement du lien élastique, et
l’hémorrhagie consécutive no sont pas rares : l’élimination
de ce lien et, par suite, l’infection et les accidents suppuratifs
s’observent si fréquemment, que des chirurgiens,
comme Pozzi, Schwartz (in Zwcifcl) , ont proposé de faciliter
l’élimination du licnélastique (Pozzi) , ou de placer celuici
entre le tissu utérin et le péritoine (Schwartz)  ; de telle
sorte que le lien étant éliminé, la cavité péritonéate soit A
l’abri de l’infection.

Les autres procédés de traitement inlrapérilonéal du
pédicule dérivent tous du procédé de Schroeder, ou do celui
d’OIshauscn.

Zweifcl(i) , Dimttri de Oit (2) , Chaput (3) , etc., frappés
surtout du danger d’hêtnorrhagie que le pédicule peut
présenter, imaginent des procédés, qui consistent soit à
passer des fils de soie, dans le tissu du moignon, et à
assurer ainsi l’hémostase par la ligature de ces fils,
(Zwcifel, Dimitride Ott) , soit A lier directement les vaisseaux
sur la surface du moignon, en plaçant les ligatures
A la base de petits prismes qu’on délimite dans le tissu
utérin (Chaput).

D’autres chirurgiens frappés surtout du danger d’infection
dont le point de départ peut être le pédicule intra-péritônéal,
cherchent A l’isoler, soit eu l’attirant dans le vagin,
soit en te couvrant de péritoine. On l’attire dans le vagin
parle cul-de-sac de Douglas, commeMeinert(4) , parle

(l) Zwttru. Die stielbehamllanr Lel der myomeetomle. StaUgard, p.
« . 188 et Central », f. Gyn. p. S7Ô, 18 ».

(3) Divttti M Ott. Quelque » modincation » da,it b lechlnqué opératoire
deiliystérectomte. Annale* dtGgn. sept. I89I.

(3) CasKf. Bnll. dt ta Sot. Oht, tt Gyn. dt Part*, p. 59, f 893.

(4) Mtistnr. Witnn. Meé. Wotk. « • 4*7 1885.

C.-A. i

. ..— 18 -

cul-dc-sac antérieur, comme Oyford(l) ,ou enfin par inversion
comme Frascani (2) , (dans ce dernier cas la cavité
cervicale a été dilatée et des fils de soie ont été placés
tout autour du col, au niveau de sa section, les fils étant
passés dans le vagin par la cavité utérine, on lire dessus
et le col est retourné dans le vagin).

L’isolement du col est mieux obtenu en lo couvrant do
péritoine ; le moignon devient ainsi sous-péritonéal ou
rélro'péritonéal. La cavité utérine n’est plus directement
en contact avec la cavité abdominale ; le péritoine qui
la couvre la sépare complètement. Le danger d’infection
est diminué.

Eastman (3) , Golfe (4) , Leonte (5) , (de Bucarest) , taillent
deux lambeaux péritonéauxde dimensions égales ; la ligne
de suture, quand les deux lambeaux sont réunis, se trouve
sur la ligne médiane du moignon. Chrobak (G) , (de
Vienne) , forme de même deux lambeaux, mais l’antérieur
étant beaucoup plus grand que le postérieur, on obtient
une ligne de suture en arrière du moignon. Milton (7) ,
(du Caire) ,A l’inverse de Chrobak, coupe le lambeau postérieur
plus grand que l’antérieur. ,

(I) Bm>»o. Vaginal fixation of the Stump In Abdominal flrsterectomy.
Amtr.J.of.Ottt. p. 1113. Oet. 1890.

(3) ruswi. Biforma Médita, 14 sept. 1891.

(3) Eisiu*. Case of IIy »ltreclomy witb praetieal Comment » on Laparotomy,
Trant. Indiana. State Sted. Soe. p. 133,1887 et Jour. Amer.
Mtd. Atsoc. T. XXIII, p. 173,1891.
Il) dont. A Xesr-metbocl the fntra abdominal but eitraperileonate
métbod of disposing of the Perfide In supra-vaginal llysterectomy for Pibrotd
Tdmour ». Amer.J. of. obtt. t. XXIII, p. 37a, 1890.

(5) Uoxtt fier, dt Chir. juta 1891.

(6) Caaosjit. Zuf. Ettlrpatio uterl myomatosl abdominal !», die relnv
péritoneale 5tielrers0rgan$ Central », f. Ggn. p. 713, 1891.

(7) Mato*. Treainxal of the pedide. Thibtneel, p. 1000,1890.

— 19 —

Enfin, Emmet (1) , cl Richclot (2) , forment un seul
lambeau antérieur.

En somme, tous ces auteurs ferment complètement le
péritoine en bas par dessus le moignon.

Les inconvénients que présente lo pédiculeinlrapéritonéal,
ont conduit certains chirurgiens A combiner tes
deux méthodes intra-abdominale et extra-abdominale ; ils
pensaient ainsi obtenir plus de sécurité, surtout en ce qui
concerne l’hémorrhagic et l’infection.

De là tes procédés mixtes de \Vol lier (3) , Hacker (4) ,
de Sanger (5) , et de Kelly (G).

Ces auteurs, après avoir préparé lo pédicule comme
Schroeder, au lieu de le laisser dans l’abdomen, le fixent
au péritoine pariétal, au niveau de la plaie abdominale
de telle sorte qu’on le surveillé et, A la moindre complication
on peut intervenir.

En résumé, il résulte de ce que. nous venons do dire,
que le pédicule laissé Ala suite de l’extirpation destumeurs
interstitielles de l’utérus, a été l’objet des nombreuses
discussions entre les chirurgiens ; les uns voulant l’attirer
en dehors du ventre, les autres le réduire dans l’abdomen.

Les deux méthodes ont des inconvénients, et depuis
que l’antisepsie a fait tant des progrès, on tend de plus en

(1) Esnr. Prindple » and Praetl-ttof Gya* »Jogy. p.6l*, 1883.

(2) Rfcaeurr. Trait, du pédicule inira-péritonéal dan » rablatioa de »
fibrome » utérins par rhystérectomie abdominale. In Thitt dé Gullleminot.
Paris, 1891

(3j Wotrua. Zur Teehnkk der supra vaginale Amputation Uterl. Wten.
med. Woch. p. 793.1885.

(1) llictta. Witn.mtd. Woe*.,p. IML 1885.

(5) SJMU. 7AT lechnik der Amputa »* l’tert myomatosl auprataglnall »
latra périloftéale Abhapsetung, etc. Central », t. Ggn. p. 718,1889.

(Cl Keuv. A iXew Melhod of performtng llysteromyotneelomy. Amer.
J. of. Oitt, T. XXII,p. 375,1889.

— 20 —

plus A se débarrasser de ce pédicule, qui est la cause de
si nombreux méfaits.

Nous avons divisé l’histoire du traitement chirurgical
des fibromes de l’utérus en trois périodes :

Dans la première, les chirurgiens s’attaquent seulement
aux tumeurs faciles A enlever, aux fibromes souspéritonèaux,
où une simple ligature sur le pédicule suffisait
pour enlever la tumeur.

Dans* la deuxième période, nous avons vu que l’on
aborde les fibromes interstitiels, mais sans les extirper en
totalité ; en laissant un pédicule.

Enfin, il nous reste A faire l’histoire de la troisième
période, celle qui intéresse tout particulièrement notre
sujet, c-est-à-dirc l’extirpation en totalité du fibrome avec
l’utérus. C’est l’Hystércctomie totale.

L’Ilystérectomic totale dans les fibromes, peut se faire
ou par l’abdomen, ou par le vagin ; nous laissons de côté
la voie sacrée qni n’est pas employée.

C’est la voie abdominale qui a été la première en date.

Delpech, avait proposé, dès 1839, d’extirper l’utérus en
totalité, par la laparotomie.

Mais c’est Htirnham (I) , (de Lowcll. Massacliussclts) , qui
parait avoir été te premier chirurgien qui ait fait une hys*
térectomie totale par l’abdomen pour fibrome (le 26 juin
1853) /: ■ \ . ; '.'■■:.■

Il s’agissait d’une malade Agée de 41 ans, chez laquelle
on avait fait le diagnostic de tumeur de l’ovaire gauche.
Durnham, trouve A l’opération les deux ovaires kystiques,

(I) fka.my, Setton’t American Lantet, 1854 et Liman** Report.
Boston, 1859. .-. ;. . ,-

— 21 —

Une tumeur fibreuse implantée sur le fond de l’utérus et
plusieurs autres petits fibromes interstitiels.

il veut fermer le ventre, mais la malade se met A vomir
et on se trouve dans l’impossibilité de réduire la tumeur.
Ilurnham se décide alors A l’enlever.

Il place des ligatures sur les pédicules des deux ovaires
kystiques et sur le pédicule du fibrome sous-péritonéal, et
ces trois tumeurs sont extirpées.

Après avoir lié les artères utérines, il sépare l’utérus
« jusqu’au dessous du, point ott le col s’unit avec le
vagin » et il l’enlève.

Les fils sont ramenés dans l’angle inférieur de la plaie,
et vers la cinquième semaine, ils se détachèrent. Malgré
une inflammation très vive, la malade guérit.

D’autres hystérectomics sont faites par Burnham en
1854, 1857, clc. : en tout, il fait quinze hystérectomics
avec trois guérisolis. Ces hystéreelomics de Burnham
sont signalées dans le travail de Irish (1) et dans celui de
Pcrkins(2).

Après la tentative de Burnham, aucun chirurgien
n’aborde plus rhystérectomie totale jusqu’en 1868, époque
A laquelle, d’après Cross (3) (de Nancy) , Koeberlé aurait
pratiqué deux hystéreelomics abdominales totales pour
fibromes.

En tout cas, c’est Péan (4) , qui passe pour te premier

(l) Joax tau*. Hysterectomy for ihe Treatment of fibroid Tumours.
Tran*. Amer. Mtd. Aitoe. p. 417,1878. ' '■■■'■

l« ) II. P. Puti*s. Titrée hnndred and thirty-eighl Case » of abdominal
section In the Practke of D’ W. Burnham. An. Gyntc. and. Padial.
p. 339,1888.

(3/ F. Gaoss. tlystérectomle Abdomtno-vagSnale et hysterectomle abdominale
totale pour nbromyomé » utérin ». Semaine mid. n* It, 1893.

(4) Pis* et ta**, toto cit. et Union médicale, citét.
« ai*

chirurgien,ayant pratiqué, do propos délibéré, une kyste*
reclomie abdominale totale, le 4 septembre 1869. Il communiqua
ce cas à l’Académie de médecine en 1870.

Plus tard, Peau (l) abandonne rhystôreeiomio abdominale
totale pour rbystôrccloraie abdomino-vaginale qu’il
considère comme supérieure A la première,

A partir de ce moment, rhystérectomie abdominale
totale est complètement délaissée.

Les résultats satisfaisant* que tous les chirurgiens
obtiennent avec rhystérectomie A pédicule externe ou à
pédicule interne, font qu’on cherche plutôt A améliorer
ces deux méthodes qu’A tenter l’extirpation totale par
l’abdomen.

Cet oubli de rhystérectomie abdominale totale est
d’autant plus compréhensible,. qu’il no autre opération
pour fibromes, la castration, qui paraissait moins dangereuse,
était employée avec quelques succès par beaucoup
de chirurgiens.

La castration, pour fibromes do l’utérus, avait été pratiquée
pour la première fois, le 27 juillet 1872,parLawson« 
Tait (2)  ; et plus lard par liattey et Hégar.

H faut arriver jusqu’en 1881, pour voir de nouveau
l’hystércctomio abdominale totale renaître avec Bardcnheuer
(3). Cet auteur appliquo les principes de l’opération
do Freund (1878) pour le cancer, A l’extirpation des

(I) Pis*. Actrdém. dt VA/., 7 Juin, 189i, et la Thitt de Ramoo,
Pari », 1893).

(S) UWKW-TUT. Traité Clinique de » Maladie » des femmes, trad. franc.
Paris, 1891.

(3) Bjjuwsscrn. Central », fur « m., p. 519,1881 et Die Drainirung
der PcrilonealMhle ; Anbang dleTHafculrpatk » de » uleruiwvgen ribroM
SluUgart 1881.

fibromes ; il se fait le défenseur de celle opération et il
montre sa supériorité sur les hystérectorcies à pédicule
externe, ou à pédicule interne. ; ,,

Les accidents et les inconvénients que ces deux dernières
opérations peuvent présenter, sont supprimés,
l’utérus étant enlevé en totalité.

Les hémorrhagies, le spltarèle du pédicule, les
abcès, etc., ne sont plus a craindre avec rhystérectomie
totale ; et, chose capitale pour Bardenheuer, riiyslérectomie
totale permet le drainage vaginal, ce qui n’est
pas lo cas avec les deux antres méthodes,

Bardei'hcuer donne une statistique de sept hyslérectonnes
abdominales totales avec six guérisons, et il conclut
que cette opération est moins dangereuse que l’ovarïatomie
double.

Lo procédé de Bardenbeuer.comnto nous le verrons,est
un procédé d’bystérectomie abdominale totale-, dans
lequel on enlève touto la tumeur par l’abdomen après
avoir désinséré le col par le vagin.

Donc, malgré les quelques travaux faits antérieurement
sur l’hyslérccloroio totale, A Bardcnheiier revient le
tnêriio d’avoir mis, le premier,en lumière cette opération ;
c’est A partir do lui quo l’hystérvclomië abdominale totale
devient d’une pratique courante. Elle est placée, tout
d’abord, sur la même ligne que rhystérectomie A pédicule
externe ou interne, cl, petit A petit, son domaino grandit
au détriment des deux autres méthodes, de telle sorte
qu’actuellement rhystérectomie abdominale totale les a
complètement supplantées.

En Allemagne, A. Martin (de Berlin) , combat (1) tout
d’abord rhystérectomie abdominale totale ; illuipréfero
la castration. Plus tard (2) , après avoir fait l’essai do celte
nouvelle opération (depuis 1888) , il s’en déclare partisan
au congrès des naturalistes allemands de lleidelberg en
1892. Martin donne en 1890 (3) , deux procédés d’hystêrectomie
totale ; un procédé d’extirpation totale par 1 "abdomen
(hystérectoinie abdominale totale) , et un autre par
l’abdomen et le vagin (hystérectomie abdomino-vaginale).
•'

A celte époque, sur 30 opérations, il avait perdu 8 malades.


Au congrès do Rome eu 1894, Martin, qui auparavant
préférait plutôt le procédé abdomino-vaginal, se déclare
partisan absolu de Chystércclomie abdominale totale, et il
supprime complètement le drainage vaginal qu’il pratiquait
dans ses première » hystérectomics.

Sûr 20 hystércctoroiea abdominales totales qui forment
sa dernière statistique communiquée à ce congrès, il
avait perdu une seulo malade.

En 1890au congrès de Berlin, Fristsch (4) (de Brcslau) 
soutient que • la méthodo do l’avenir, n’est ni l’extra, ni
1 intra-périlonéalc, mais bien l’extirpation totale ».

Chrobak (5) (de Vienne) , en 1891,cM, do mémo, partisan
de l’hystércctomio abdominale totale ; sa dernière statis(I) 

A. Maans. Zeitttkriftfvr. Gt ». « si. « r*., 1883 /
liji A. Mans. Centrale, f. gyn. p. 689,1889.
(3, A. *un>. L’eter Myoaoperatknea ïtittthrift fur Gt ». imd. gga.
p. 1,1890. '

(4) Faunes. Ytrkandl. dt* internat, mtdic. Congr. la Berlin, p.
fM. I8 »l>.

(5) Cinc+M. Central », f.ggn. N« 9, p. 169, 1891.

— antique,
publiée en 1893 (I) , présente, sur 30 cas, 20 guéri*
sons.

Landau (2) , partisan aussi de rhystérectomie tolalo, emploie
la méthode abdomino-vaginalo de préférence A
l’abdominale totale.

Pourtant dans un travail récent (3) , il revient A rhystérectomie
abdominale totale, et se déclare partisan du procédé
de Doyen ; de telle sorte qu’actuellement Landau
soutient que tout corps fibreux de l’utérus,, qui ne peut
pas s’enlever par le vagin, doit èlre enlevé par l’abdomen,
 » l’aide du procédé de Doyen,

En Amérique rhystérectomie abdominale totalo pour
fibromes do l’utérus, est entrée dans la pratique courante
depuis 1888.

C’est A celte époque, lo 16février 1888, que Mary Dixon
Jones (4) (de Brooklyn) fait la première hystérectomie
totalo en Amérique.

Il s’agissait d’une femme qui avait un fibrome de trente
livres. Dixon Jones enlèvo laplusgrando partie du fibrome
par l’abdomen et, ce qui reste avcclo col, par le vagin ; il
fait donc une hystérectomie abdomino-vâginale ; l’hémostase
des artères utérines est faite avec des clamps passés
par le vagin.

La deuxièmo hystérectomie totale pratiquée en Amé(I) 

CaaoMs. l’ebtr Abdominale MyomoperaUoaen Centrait », f. ggn.
f(« 9).l*93

(* l*\ »u. Congrit de Rome, 1891.

(3) Luuc. Zur Tecbnmik der Abdoralnalea Total eallrpatloo de » utérus.
Central », f. ggn. H » 83, p. 689, 1897.

(I) M, D. Jo »c*. Two Case » of utérine Myoma. One supra-puMic llystereciomy,
the oiher complète llysKrectcmjr New-York. Med. Jour., p.
198, and p. 9H,1888.
— 26 — ~ ?ï ■ . -
rique est duo A Stimson (1) (do New*York)  ; cet auteur fait,
en novembre 1888, une hystérectomie abdominale totale ;
il fait la ligature des artères utéro-ovaricnues et utérines
comme premier temps de l’hystérec tomie. — Plus lard il
substitue la ligature directe des artères à la ligature en
masse.

Easlman (2) (d’Indianopolis) , devient de bonne heure
partisan de rhystérectomie abdominalo totale ; sa première
opération date de septembre 1889,

Polk (3} décrit son procédé et communique en 1892 su
meeting de la Société Américaine de Gynécologie, 17 ras
d’hystêrectomie abdominale totale, avec 2 morts.

Krug (4) , Boldl (5}, Kdcbohls (6). Lanphear (7) ,
Prico (8) , perfectionnent lo manuel opératoire do l’hystérectomio
abdominalo totale, et la préfèrent aux autres
interventions chirurgicales pour fibromes utérins, comme
la castration, l’hystérectomio .'i pédicule et l’hystércctoinio
vaginale, laquelle, malgré son grand renom obtenu en
France, n’a pas do tendance A être employée en Amérique.

(I) Smsox On soene m »Jiflea(io« s in ine technique of ebdoninal Sursery,
limiting tbe use of ihe ligature en misse Mcd. Xea*., p. 93,

(*}' Easnu-vJ Work in abdominal and pétrie Surgery tadiaa* med.
Jour., p. 319,1890 el Some Reaurks en abdominal llysterectomy Med.
FortnigWg. p. 41. bar. 1890.

(3) fVu. Eitlrpatioe of tbe eniire eteru » by ibe supra-pubtie Urtbod.
' Trant.Amcr.Ggmtc.So.-., p.W, I39i.

(4r Knrii. Total eiUrpatloa verse » Icavlng ibe Stump. in opération for
utérine fibro-myomita Jfesr-Yotx, J$ur. nrn. a. Obst., n. 13, 1SW.

(5) BOUT. Tbe operalke trratmrnt of Bbro-nyoma of tbe utérus Amer.
Jour.06*t.,p.89i, \tOi.

(0) E »tsoais.Tbe technique of Mal cMirpaiionof the Sbromatou* uleru »
Amer. Jour. Oo*t.t p. Q ?6, 1930.

(7i Lastsua. Médical Record, p. 5, 1893 et.tradud. In Annale* de
ggn. H tTObtl., p. 908,1893.

(8) Pues. Abdominal bytttrtclomy The amer. jour. of. 06s/. Sot.
189*.

-37Pryor(l) 

fait, en 1894, une communîcalion sur rhystérectomie
abdominale totale dans les cas (le fibromes
intraligamentaires ; il emploie le procédé do Kelly légèrement
modifié.

Kelly (2) qui, au début de ses hystérectoniies, était par
tisan de rhystérectomie A pédicule interne suivant la manière
de Svhroeder, légèrement modifiée, change son procédé
et extirpe en totalité l’utérus, (la petite collerette do
col qui reste, étant absolument insignifiante (Segond).

C’est le procédé de Kelly, qui est le procédé lo plus
employé en Amérique. M. Segond, qui l’a vu pratiqué par
son auteur, en a donné une description magistrale A la
Société do Chirurgie do cette année-ci.

En Angleterre, rhystérectomie totalo fait des progrès.
Boweuian Jcsset (3) se fait son défenseur devant la Société
de Gynécologie anglaise. Il est le premier chirurgien
anglais qui ait fait rhystérectomie abdominale totale. Son
opération date do février 1892.

Smyly (de Dublin) fait la deuxièmo hystérectomie
totale en Anglctcrre,quclqiics mois après Jcsset.— Laurio
remploie avec succès.

Christopher Ma/lin (5) , partisan convaincu de l’hysté(I).

PaTon. A aewand rapid M<tbod of dialing with iatra-tigamenlous
Fibromata. Mid,Stw*, p. OW, 1894.

(il Kcuv. Ilyslrro-Myocnecfom » an* Hysicro-SalpIago-opbofectomy ti>
contint »»* Incision from kft lo righl or from rlghl lo teft John* Uopkin*
llotpital Bulletin, p. S7, I8W.

(3) B. luitrr. $uge »tion ? for performlng abdominal llystereciomy by
total EiUrpatkw of ibe utérus, « lui Case ». The Brititk Ggnac. Jour.
p. 35*. 1892. ._.

(H UïUt.Brm*kmtd.jour.9itMV. im.

15) Cnaisiorun Miim. On Pan llystereciomy, or total Esilrpalion of
Ibe utérus Trant. t’dmlmrg Obtt. Soc. p. 59, I8W et Lanett, « 5 Janr.
1899.

~ 38 —

rectomie totale, montre sa supériorité sur rhystérectomie
A pédicule externe oit interne ; par le $hock insignifiant
qu’elle produit et parla convalescence rapide qu’elle présente,
cet auteur la préfère mémo A la castration, cl à
l’énuclêation vaginale qui est dangereuse A moins qu’il ne
s’agisse do petites tumeurs sous-muqueuses faciles A
enlever.

En Suède, Lennander (I) (d’Upsal) est de bonne heure
partisan de rhystérectomie abdominale totale ; il emploie
un procédé qui a beaucoup d’analogie avec celui do
Chrobak.

En Belgique, l’hyslérectomio abdominale tolalo compte
parmi ses défenseurs. Bouffa ri (2) et Jacobs (3).

Le premier do ces deux trutcurs, emploie rhystérectomie
totale depuis 1891. Il commence par libérer lo col par
le vagin, et enlève toulo la tumeur par l’abdomen.

Jacobs, qui do son côté, dans son premier procédé,
commençait par lo vagin, est revenu sur sa première manière
do faire, et actuellement il fait rhystérectomie abdominalo
totale. Il abandonno, dans son nouveau procédé(4) ,
toute hémostase cl toute manoeuvro vaginale.
' Nous voyons donc que riiyslêrcclomib abdominalo totale,
après avoir été mise en honneur par Bardcnhciicr, eu
Allemagne, arrive A être très employée eu Angleterre,
en Belgique, mais surtout en Amérique.

(I) l-ssxstaca. l’eber Abdominal Xyomoperalionea mit besonderer
IWucfcfirhtigungderTotakstirpationen de » utérus « rgen Myoro. Central ».
, f. Ggn. p. SW, 189* et p. 831.1893.
lit Rorrrm. Bail, dt la Soc. àOUl.et de Ggnée. dt Bruirtle », 9 mal
1891 et Nmtellet Archiret, tTOitl. et dt Ggn. « S oci. 1893.

(S) lux**. Soc. 401*1. et de Ggnée. de Bruxelles, 30 arril 1893.

(I) Jicow. Bail, dt la Soc. tTOUt. ttdtGgn. deBroi Ue », 1897.

-39En

France, malgré les premières observations de Péan
et de Koeberlé, qui datent de 1809, Phystêrectomie abdominale
totale est complètement oubliée. Péan lui-même
lui préfère rhystérectomie abdomino-vaginale qu’il considère
comme supérieure A tout autre procédé,

L’hystércctomio abdominal* totale est d’autant plus
facilement oubliée en France, que rhystérectomie vaginale
gagne du terrain.

Depuis 1882, rhystérectomie vaginale par morcellement,
décrite par Péan, était devenue un moyen de traitement
très employé pour les fibromes de petit et de moyen
volume..

A peine pouvons-nous citer quelques rares hystérectomie »
abdomino-vaginales pratiquées A celte époque.

Bouilly(l) ct Goullioud (2) publient deux observations
où cette méthode avait été appliquée.

Il faut arriver A la communication do Gucrmonprcz (3) A
l’Académie de Médecine, lés 15 et 22 septembre 1891,
pour voir rhystérectomie abdominale totale revenir de
nouveau en discussion.

A partir dé, ceite époque, cclto question prend un très
grand développement eu France. De nombreuses cornmunicationssont
faites auxCongrès doCbirurgteetauxSociélés
scientifiques. Les premiers procédés sont modifiés ;
beaucoup des chirurgiens qui emploient en partie la voie
vaginale, comme premier ou dernier temps de l’hystêrccII) 

Bocotr. Congre* de Chir. dt Part*. 1891 et Annale* dt Ggn., et
erÔfcf. p. 914.1891.

(*) Goruiecn. Lgon Méd. 1891 el Archiretde Tocot. et dt Ggn. Ocf.
1891 .

(3) Gruwunux Acad. dt jméd. 15 et » sept. 1891 el Dcvu. Thitt
de Paris, 1892.
-a » —
tomie abdominale, modifient leur manière de faire, ils
font tout par l’abdomen ; les chances d’infection sont
ainsi diminuées et les statistiques se ressentent de cette
simplification opératoire.

Doyen (1) (de Reims) est un des premiers qui donne un
procédé dhyslérectomie abdominalo totale, mais dans ce
premier procédé, il pratique quelques manoeuvres vaginales.


Au Ce igfès français de Chirurgie de ;1S93, les indications
de rhystérectomie abdominale totale sont revenues
en discussion ; Péan, Doyen, Delsgéniere, etc., sont
d’avis qu’il faut intervenir par l’abdomen toutes les fois,
que la tumeur est d’un certain volume.—Mais, tandis que,
pour Péan, Schwartz, Goullioud, etc., la méthode abdomino-vaginale
est préférable, pour Doyen, Delagénière,
etc., il faut préférer la méthode abdominalo seule.

A co Congrès, Ilovcrdin (2) (de Genève) , communique
deux cas d’hystércclomie abdominale totale terminés par
la guérison. — Réverdin n’est pas partisan de rhystérectomie
en deux temps, ses préférences sont pour rhystérectomie
abdominale totale. — Pour faciliter la sortie de
la tumeur au dehors du ventre cet auleur se sert d’un
appareil Â traction qu’il décrit en détail.

Péan (3) donné uno statistique de 200 hystêrectomies

tant abdominales qu’abdomiuo-vaginalcs faites de 1868 A

1893 cl qui lui ont donné 30 décès. Au congrès do Lyon

de 1894, nous devons signaler les communications de

Delagénièro (de Tours) , de Delaunay, doVuillet (de Ge(I) 

Dovcs. Archlce* provinciale* dt chirurgie, p. 498, 1892 et
Congre* dt Chiruryit, Pari », 4 avril 1883.
(tj RtntM*. Congre* de Chirurgieàtr*ri$\8) Q.

(3) Pi ».(fMr) >

■ .. — at —

nève) , etc. Delaunay et Vuillet rapportent, le premier 7,
le second 4 hystèreclomies abdominales totales.

A partir de 1895, lltystérectomie abdominale revient
presque à chaque instant en discussion,

Mi Richelot (I) , A la Société de Chirurgie, le 24 avril
1895, communique son procédé qu’il appelle « définitif »
cl dans lequel toute hémostase par ligatures est abandonnée
 ; M. Richelot se sert des longues pinces introduites
par le vagin pour assurer l’hémostase des ligaments
larges. Dans la discussion qui s’engage devant la Société
de Chirurgie, A propos de la communication de
M. Hîchelol, la plupart des chirurgiens sont contre les
manoeuvres vaginale*, que cet auteur est obligé de faire
dans son procédé. MM. Ricard(2}, Quénu(3) , Schwartz (4) ,
ctc„ sont parmi ces derniers ; ils donnent la préférence
aux procédés exclusivement abdominaux.

Lo procédé quo notre maître M, Ricanl,communique, se
fait en totalité par l’abdomen, les manoeuvres vaginales
sont complètement supprimées. — M • Schwartz qui, au
Congrès do Chirurgie de 1893, préférait rhystérectomlo
par la voie abdomino-vaginale, A la manière de Péan, est
aussi parlisan.àco moment,do rhystérectomie abdominale
'totale.

Pour M. Routier(5) , le pronostic do rhystérectomie
abdominalo totale est aussi bon, sinon meilleur, quo celui
de l’hystércctomio partielle A pédicule externe. MM.

(1) RKSOOT SOC. dt Chirurgtt, 34 avril 1895.

(2) Rtua ». li/rf. 5 juin.
(3}Qrtsr. Hld.

(Il 3cs« mz. ihid 92 mal.
(5) Rome* i*M. 5 juin.

-32TulBer(l) ,

Championnière (2) communiquent leur statistique ;
le premier cinq hystérectomies abdominales totales
sans décès ; le second neuf hystérectomies abdomino*va*
ginales avec deux morts. — La plus grande partie des
chirurgiens insistent sur la difficulté que présente leplus
souvent la ligature des artères utérines.

Quelques jours après, Delagénière (3) (du Mans) , fait une
communication sur une deuxième série de 10 nouveaux
cas d’hystérectomie abdominale totale, pratiquée par
son procédé et terminés tous par la guérison.

Les communications sont de même très nombreuses
au Congrès do Chirurgie de 1895. — Péan (4) soutient
do plus en plus rhystêrccloinie abdomino-vaginale contre
i'hystérectomie abdominale totale.

Le Bec (5) communiqùo un procédé d’hystérectomie
abdom. totale par ligatures. Co procédé avait été déjA
décrit dans la thèse do son élèvo Guineberlièrc (0) ,
en 1894.

Moulonguct (7) , Delaunay (8) , Goullioud (9) signalent
de nouveaux cas d’IIystérectomies totales, faites par eux,
et font ressortir, do plus en plus, les avantages do celle
opération.

Au Congrès do Genève de 1890, Delagénière (10) (du

|l) Trrnuu Soe.dt chirurgie, 5 juia 1893.
(2} GusnosHtas rtW, 19 juin.

(3) Dfuctutaz. Hid., 9 juUlel.

(4) Piai. Congre* dt chirurgie, torts 1895. .

(5) U Bec fi M.

(6) Cramants*. Contribution A l’étude de l’ablation de corp »abreui de
retenu (llftlérectomle abdominale létale. Thitt de Pari », 1891.

|7) NonoMCtr. Congri* dt chirurgie, Part », 1893.

(8) Dcunuff ; Hid.

(9) Gocutorn. i(i</..

(10) DttActMtai. Congre* dt ggnécot. dt Génère. Sept. 1895.
— 33 -■
Mans) revient sur le procédé qu’il avait déjA décrit dans
les Archives provinciale* de Chirurgie de 1894. Il indique
les modifications qu’il lui a fait subir, surtout en ce qui
concerne l’hémostase des vaisseaux utérins. — La statistique,
A ce moment, est de 30 hyst, abd. totales avec 2
morts.

Doyen (1) , de son côté, décrit un nouveau procédé
d’hystérectomie totale, complètement différent de celui
publié dans les Archives provinciales de Chirurgie ,en
1892. Le nombre d’opérations faites par Doyen, A l’aide
de ce nouveau procédé, est de 35 cas, avec I seul décès.

Il reste, pour terminer cet historique, A signaler les
nombreuses communications faites au Congrès de Chirurgie
de 1890, A la Société de Chirurgie cette année
et au dernier Congrès de Chirurgie. '

Parmi les communications faites au Congrès de 1890,
il faut citer cello de M. Terrier (2) , qui porte, sur 7 hystérectomies
abd. totales, faites d’après un procédé qui
serait, d’après cet auteur, une modification du procédé
de Delagénière.

M. Pozzi (3) se déclare partisan du procédé de Doyen,

. avec des légères modifications ; pour lui, ce procédé doit

être préféré aux autres, car il met en garde contre les

* deux grands dangers de rhystérectomie totale, c’est-Adire

l’hémorrhagie et la blessure des uretères.

MM. Poirier (4) , Délbct (5) , Monlprofit (0) donnent en

(1) Dort ». Congre* dt Ggnécol. Génère, sept. 1899.

(2) Ttajuta. Congre* dt Chirurgit. Pari* 1890.
Alton. Hid.

(4) POMUI*. Hid.

(5) Duaar. Hid.
(« l llosmorrr. Hid.

C-\. 3

— 3* -

détails leur manière de faire et apportent A l’appui leurs
statistiques respectives.

La communication de M. Ricard (I) , importante A plu
sieurs points de vue, présente une statistique de 40 hystê.
rectomies abd. totales avec 3 morts,

Goullioud (2) (de Lyon) recommande d’extirper la partie
supérieure du vagin avec l’utérus, après avoir placé deux
pinces sur le vagin, de telle sorte qu’on évite ainsi toute
infection venue du vagin lui-même ou de l’utérus.

Enfin, la dernière discussion qui s’est engagée celle
année-ci A la Société do Chirurgie, A la suite d’une nonvelle
communication de M. Richelot (3 ;, a rerois de nouveau
en lumière les avantages de rhystérectomie abd.
totale.

Presque tous les chirurgiens abandonnent les manoeuvres
vaginales et reviennent A rhystérectomie abdominale
pure ; celle qui forme l’objet de co travail.

M. Richelot qui, dans son premier procédé, faisait
l’hémostase des ligaments larges avec des pinces introduites
parle vagin, fait actuellement des ligatures ; il
ferme complètement le péritoine pelvien, sans faire de
drainage.

MM. Roynier (4) , Reclus (5) , Nélaton (G\ combattent
le procédé rie Richelot et se déclarent partisans du procédé
de Doyen avec légères modifications en ce qui
concerne le drainage vaginal.

(1) Ricu ». Congre* d* Chirurgie, Petit, 1893.

(2) GOCUIOCP. Hid.
&)  RicattOT. Société dt Chir. 16 juin 1*97.
H) Wnsnn. Hld. 7 juillet.

15) Rtar ». Hid.

(6) Murai. Hid. 28 Juillet

- » —

M. Segond (lj qui, A la suite d’un voyage en Amérique,
a eu l’occasion de voir le, procédé américain de Kelly,
pratiqué par son auteur, le décrit devant la Société de
Chirurgie, le 21 juillet 1897, avec les modifications qu’il
lui a fait subir. — M. Segond fait ressortir les avantages
de ce dernier procédé et de celui de Doyen et soutient
qu’Us sont de beaucoup supérieurs aux autre » procédés
signalés jusqu’ici.

Enfin, M. Hartmann (2} communique sa manière de
faire,qui est une combinaison du procédé américain et du
procédé de Doyen.

Au Congrès de Chirurgiedecelleannée-ri, JI.Terrier (3) ,
présente les dernières hystérectomies abdominales totales,
qu’il a faites depuis sa dernière communication au Congrès
de 1890. — Il se sert toujours du même procédé opératoire
et se déclare contre le drainage vaginal.

M. Doyen (4) revient sur son procédé et montre les
avantages qu’on a A aborder le vagin par le cul-de-sac
|K>stérieur.

M. Jonuesco (5) décrit sa manière de faire ; il supprime
complètement les pinces, cl lie les utérines après les avoir
isolées..

Enfin, pour terminer, il nous faut citer la communication
de M. Monprofit (0) , qui se déclare partisan de rhystérectomie
abdominale totale, même pour les petits fibromes ;

(1) SMO ». Société de Chirurgical Joli*.

(2) lUaisu ». Hid..

(3) Tcaaoa. Congritdt Chir. Part » 1897.
(I) DOTES. Hid..

(5) Joocsco. Hid..
(6j Xomom. Hid..
 ;—■.- » -
la voie vaginale étant, d’après lui, inférieure a la voie
abdominale. — Cette manière de voir est combattue au
même Congrès, par M. Bouilly, et approuvée par
M. Ha^ujann.

INDICATIONS OPÉRATOIRES DES FIBROMES
DE L’UTERUS

Pendant longtemps les tumeurs fibreuses de l’utérus
ont été considérées comme des tumeurs bénignes, ayant
la propriété de diminuer après la ménopause.

Tous les anciens chirurgiens étaient de cette opinion,
qui est devenue en quelque sorte classique. Actuellement
on peut observer une réaction en sens contraire ; et beaucoup
de chirurgiens arrivent A considérer comme dangereuse
toute tumeur fibreuse, même du volume le plus
insignifiant.

Quant à li ménopause, au lieu de faire rétrograder les
tumeurs fibreuse », elle aurait une action toute contraire,
'elle les fait augmenter et surtout elle leur fait subir la
dégénérescence maligne.

Yerneuil (1} a toujours été le défenseur de l’idée, que
les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes, qui sont
très bien supportées par les malades, même quand le
volume du fibrome dépasse le volume de la tête,

(I) Vctjtnl. Congre* de Chir. Pari », 4 avril.1893.
L -38 —

Ait Congrès de Chirurgie de 1893, il soutient celle opinion,
et montré que la mort des malades, causée directement
par les fibromes, est l’exception.

De plus, la ménopause constitue pour lui un facteur de
la plus grande importance, en ce qui concerne le développement
des tumeurs fibreuses. Presque toujours ces
tumeurs diminuent après l’Age critique. Spencer Wcls
admettait même quo les fibromes utérins disparaissent au
moment de la ménopause.

D’autres chirurgiens,comme Duncan (1) , Thornton (2) ,
Wallacc (3) , sont absolument du même avis. Les malades,
d’après ces auteurs, ne meurent pas des fibromes utérins.
La plus grande partie de ces Itimcura n’ont besoin d’aucun
traitement ; tout au plus d’après Boldl{4) , la sixième
partie A peine des fibromc% utérins, nécessite une intervention
chirurgicale.

Koeberlé (5) , qui partage en grande partie les opinions
que Verneuila soutenues devant le Congrès de Chirurgie
de 1893, montre que souvent des tumeurs fibreuses volumineuses
deviennent dures et restent s talîohnaires, quand
on approche de la ménopause. Il faut donc se bien garder
d’intervenir chînirgicalcnient dans ce càs^

Cette opinion est attaquée au même Congrès par Péan,
Doyen, Jacobs, etc.

(1) Mitatw » Dtscj.i. Congre* tntem. de LonJrtt, 1881.

(2) 1. K. Taoasto.t. Thé trealmenf of Abromyoma uterl. Brilith. taeJ.
Jour. p.tAI, 1893./

(3) Watucav foté* *c« the Ef otutioa of trealment of utérine Obroirfs in
tbe Thornton « rard, Urerpool Royal InflriMry Brilith. med.Jour.p.

(1) Botar. fa TMit te Hoalél.
[$) Kow*a, CoàgritdtChir.totis,ta%ti1,1903.
— 3°~
Pour Péan (1) , la ménopause ne doit pas entrer en ligne
de compte pour retarder l’opération, « la ménopause est.
un Age critique et non un Age bienfaisant  » dit cet auteur.
Dans la statistique qu’il communique au Congrès, il mon-'
Ire qu’il a du intervenir sur 110 malades, Agés de plus de
quarante ans, atteintes de fibromes. L’intervention dans
ce cas était indiquée, les fibromes, au lieu de diminuer,
ayant tendance A augmenter de volume.

En ce qui concerne lo volume, Péan admet que : « lors
même que les fibromes de l’utérus ne sont pas très volumineux,
ce sont des tumeurs dangereuses, qui donnent
Kouvcnt Iieti A des complications graves cl qui doivent être
opérées dès qu’elles sont reconnues. L’ablation de ces
tumeurs est peu dangereuse, lorsqu’elle est pratiquée de
bonne heure ■.

Doyen v2i cl Jacobs (3) (de Bruxelles) partagent l’opinion
de Péan. D’après eux, la ménopause n’a, le plus souvent,
aucune influence sur tes fibromes utérins ; tout au contraire
pour Jacobs, tes fibromes subissent, le plus souvent,
après l’Age critique, la dégénérescence maligne.

Jacobs va même plus loin, cl devant là Société Belge,
de Gynécologie (4) , est venu soutenir que les fibromes de
l’ulénis sont des tumeurs malignes, dont l’extirpation
fr immédiate est indiquée. Y ;

Cette opinion de Jacobs est coin bail tic par Dorlf(5) 

devant la même Société. Cel auteur admet qu’après la

ménopause les fibromes diminuent ; quant A leur trans{il
PiM. Congre* de Chirurgie, Paris, avril 1893.
12) Dot ». Congre* de Chir. Pari », 4 ami 1893.
m JKOBS. Hid..

(Il Jitow. Soe. Belge de Ggnéeol.el d’Obi. 189$,
(5î Itoair. (iftirf.).

— 40 —

formation en tumeurs malignes, rien n’est moins prouvé.
DorlT cite l’opinion de Sanger (de Leipzig) qui, la
Société de Gynécologie de Leipzig, le 17 février 1896, a
émis l’opinion suivante: « Il est constaté d’une façon absolue,
que la plupart des fibromes, mémo d’une grandeur
considérable, n’augmentent plus après la ménopause ;
qu’ils deviennent souvent plus petits cl mémo peuvent dis*
paraître, au point de ne pas être reconnaissables au toucher
 », quant « à la dégénérescence des fibromes en
myosarcomeSjOii en sarcomcs,après la cessation des’régtcs,
cela constitue l’extrême rareté ».

Malgré ces données de DorlT et de Sanger, Jacobs est
venu de nouveau affirmer, quelques jours après (1) , devant
la même Société de Gynécologie, « qu’il n’a jamais vu disparaître
les tumeurs fibreuses, après la ménopause, soit
naturelle, soit provoquée parla castration ovarienne bilatérale
 ». En ce qui concerne ta dégénérescence des fibromes,
il montre que, sur 171 opérations personnelles, il a
observé 57 cas de dégénérescence. A l’appui de sa communication,
Jacobs cite la stastilique de A. Martin qui, sur
201 cas de fibromes, a observé 60 fois ta dégénérescence.


A propos de cette influence si discutée de h ménopause
sur les fibromes de l’utérus, nous devions signaler que la
même opinion a été émise par Cullingworth (2) , « levant la
Société obstétricale de Londres, le 4 mars 1896. Pour lui,
la ménopause, loin d’améliorer ou diminuer les fibromes,
contribue A leur transformation maligne.

(t) Jsam. Bulletin Soe. Belge de Ggnée. et « TOÔs/op. 12,1897.
(2) Cctu.v>*o »-e. BritM. méd.Jour., 14 mars, 1898.
• . - _ 41 - .■:.
De même, Bowreman, Jesscl (I) soutient qu’il faut opérer
les fibromes de bonne heure, là ménopause ayant une
action néfaste sur ces tumeurs.

Pour Lauwers (2) , « l’Age, critique est redoutable pour
les femmes qui souffrent dé myoméa utérins. C’est à partir
de l’Age de 45 jusqu’à. 60 ans, que les hémorrhagies
redoublent d’abondance et de fréquence, que les myomes
augmentent de volume, subissent la transformation kystique,
la dégénérescence sarcomateuse ou cancéreuse. » La
dégénérescence maligne des fibromyom.es utérins est
aussi admise par Schreeder, A. Martin (3 ;, Johnson (4)  ;
Andcrson (5) , Clarck(6) , etc.

Si nous résumons les opinions des chirugiens, que
nous, venons de signaler, nous voyons que les idées ont
complètement changé, en ce qui concerne l’action de
la ménopause sur les fibromes, et la bénignité de ces
tumeurs.'1' ; ..':'-r-v~'-

La ménopause, qui constituait auparavant un facteur
plutôt bienfaisant dans la marche des fibromes, est devenue
actuellement, pour une grande partie des chirugiens,
un facteur sinon dangereux, au moins sans aucune influence
favorable, cl sur lequel il ne faut pas coupler.

'Quant A ta bénignité des fibromes, sans adriieflre une
opinion excessive, comme celle de Jacobs, qui considère

(1) I). Jcssm. Britith.ined.Jour., % Aie., 1806(2) 

Lsmytt » Bull, de la Soe. Beige dt Ggn. et « ftfW. p. 49.1897.

I3j A. Miam. Traité clinique de » maladie » de* femme ». Trad. franc.
(4j Jossso-. Annal*.Ggn.end. Ped.Ferr., 1892.

(5) Asatasos. On Ibe Surgkal ireatmenl of nt-rine ftbroid », « rilh ibe
réport of t*d case » of soceewfol AbJomlnootcrccloray Med. record, p.
100. Janr. 1893). ;V": ^"'.v-r  ;- / .

(6) Cuâut ; Congre* inlérn. de Motcou. Soil 1897.

les fibromes comme des tumeurs malignes (I)  ; beaucoup
de chirugiens insistent sur ta dégénérescence que ces
tumeurs peuvent présenter avec l’Age.

Et vraiment, en ce qui concerne l’influence de l’Age critique
sur les les fibromes, nous croyons qu’il faut en rabat
tre des anciennes opinions.

Il est certain qu’on peut observer des malades, dont les
fibromes restent stationnaircs après la ménopause, mais
ceci n’est pas la règle. Combien de fois n’avons nous pas
vu îles hémorrhagies abondantes el fréquentes, chez les
femmes atteintes de fibromes et qui ont dépassé l’Age
critique. Ces femmes s’anémient présentent des troubles
de compression, et au lieu de voir le fibrome diminuer
après la ménopause, on le voit augmenter progressivement
et on est forcé d’intervenir.

Du restes ! on examine les statistiques concernant les
fibromes, on voit qu’au moins dans le tiers des cas. Tinter-,
veiition porte sur dés femmes ayant dépassé là quarantaine.

Dans une statistique publiée par Irish (2)  ;cl qui porte

surOi cas de fibromes, avant nécessité l’intervention chîrargicate,

43 fois il s’agissait de femmes âgées de 42 A
50 ans.

Dcmantké (3) , dans sa thèse, soutient la même opinion.
On observe assez fréquemment des malades, dont les
tumeurs flibreuscs ont commencé A être apréciables « à
la fin de leur période génitale active ». Au moment de la
ménopause,ces tumeurs subissent de nouvelles poussées

ih A.Tcitu. Fibroid tamour » of ib' niera », togheh and howto oprrate.
Jour, of the American. Ved. Assor. p. 210. Août 1896.
l« i lau ». American, Jour. ofGvnee. and Obsl. Dec. 1891.
(3JI Di« i.>TiÉ. Thètè eilée, p. 21.
■ . — 43— ; ■ ■■■.
aiguës, augmentation de volume, douleurs, phénomènes
de compression, hémorrhagie, etc. ».

Dans la thèse de Diriarl (1) , nous trouvons les mêmes
idées : « souvent des fibromes qui, jusqu’à 30cl 40ans ne
s’accompagnaient que de phénomènes insignifiants, donnent
des signes alarmants, A partir de la ménopause ».

Quoiqu’il en soit, la ménopause ne doit pas èlrc prise en
grande considération pour faire retarder l’intervention ;
il y a bien d’autres facteurs qui ont plus d’importance,
et qui font que l’intervention n’est pas toujours nécessaire.
■ :" ■"..'"'

La deuxième question, celle de la transformation des
fibromes en lumeurs malignes, est plus’difficile à trancher.
Ici aucune donnée bien précise ; il y ades tumeurs fibreuses
qui restent bénignes pendant longtemps, ne produisent
aucun trouble, n’augmentent pas, clc ; mais qui, A un
moment donné, « se réveillent avec une extraordinaire
rapidité » comme dît M. Quénu (2).

Faut-il déduire de là qu’il faut toujours intervenir,
même quand ta tumeur est insignifiante cl qu’elle parait
avoir une marche tout à fait bénigne. Nous ne le croyons
pas, malgré l’avis de M. Péan (3) , qui recommande d’enlever
tous les fibromes,même tes plus pclils,« car ils sont
incompatibles avec la vie  » l

Cetlc opinion parait exagéréc,demême que celle d’Otto

Engstroem (4) , qui soutient que « malgré qu’au point de -
■. * -

(1) Ihsnar, Trait.de »Fibrome » titérin » par iliyst. ÀbJ. totale Technique
de M. Routier Thitt de Pari », 1897.

(2) QrV.w. Ltiystéreetomlé vaginale dan » le traitement de » fibrome »
(Semaine gynécot., 10mar »189O.

<3i PI ». Le » fibrome » ntérfn » Annale* de Ggn. et tfOott. for. 1895.
Il) Otto EvaiaoM. Miibeilnngen nu » der Vyn. Klînik de » prof. Otto
Engstroem. p. 1.1897.

— 4*-

vue aiiatomo-pathologiquc, on puisse considérer ; les
fibromes comme des tumeurs relativement bénignes, ;
leur extirpation s’impose toujours ».

Donc l’intervention est contre indiquée, toutes les fois
qu’il s’agit de petits fibromes,qui né donnent aucun trouble
bien marqué, pas d’hémorrhagic, pas de douleur. Dans
ces cas il faut attendre, surveiller attentivement la tumeur
et,A la moindre tendance d’augmentation de volume, intervenir,
■■■ -

Faut-il agir de même avec les grosses tumeurs, qui
paraissent avoir une marche lente et qui, pendant longtemps
sont très bien supportées ?

il est incontestable que, dans ce cas, malgré celle
marche torpide de la tumeur, à un moment donné ces
fibromes peuvent devenir le point de départ d’accidents
très graves, comme : compression sur les uretères d’où
urémie, phlébites, embolies, etc. L’opportunité de l’intervention
doit être discutée dès qu’on s’aperçoit de l’existence
d’une pareille tumeur.

Nous venons de voir que l’indication d’intervenir peut
être retardée, quand la tumeur ne donne aucun trouble,
quand son Volume n’est pas excessif et qu’elle est bien
supportée ; mais ceci est fout à fait l’exception.

Dans la majorité des cas même,dcs tumeurs d’un volume
insignifiant peuvent s’accompagner de troubles plus ou
moins graves, qtii doivent décider de l’intervention.

L’intervention doit se faire toutes le* fois qu’il y a :

n). la moindre tendance à l’accroissement de la tumeur.
Tous les ailleurs on ! insislé sur celle indication.

- 45 —■/

Koeberlé, au Congrès de Copenhague, .Vautrin (l) '
Bouilly (2) , etc., considèrent cette indication comme une
des plus importantes ; car les Iroubles de compression,
douleur, phlébite, urémie, etc., dérivent directement de
ce développement rapide de ta tumeur. De plus, A mesure
que la tumeur augmente de volume, les altérations des
organes A distance sont plus fréquentes ; les altérations
du coeur apparaissent (3) (hypertrophie, dilatation cardiaque) 
 ; lo foie (4) , les rejns (5) , peuvent subir des désordres
plus ou moins graves.

Donc, l’indication d’intervenir dans ce cas est absolument
formelle.

L’intervention est d’autant plus urgente, que le développement
de la tumeur parait plus rapide.
b). Les hémorrhagies, sous forme de méf rorrhagîes ou
ménorrhagics, constituent une deuxième indication sur
laquelle tous tes chirurgiens sont d’accord.

Retarder l’opération dans ce cas, même quand les
pertes de sang ne sont pas trop abondantes, c’est s’ex.
posera voir, A un moment donné, une de ces hémorrhagies
qui épuisent et anémient ta malade, a tel point que
l’intervention n’est plus praticable, l’état général étant
détestable.
• Il vaut mieux intervenir de bonne heuro, une (bis que
ta malade accuse du changement dans tes règles, que

II) Vitrai*. Du traitement chirurgical des myome ». Thitt d*Agf. 1880.

(2j DockiT. Congre* dt Chir. Pari », 4 avril 1893. . .

(3) Homita. '£at tebr » ton Shoek Zèitsehr. f. Jeb. und Gyn. p.
■■. 9Ù6,1885. ; ;.- .. v--''- v .-'^ ■■■.'.': ■:i.'.^-": ;. :-:'" . - ;-rf
U\ Binon. Brilith. Ggn, JoHr. p.tll&t.y : ; .

l5) Pota. De la tafeor des altéraùoo » du rein, consécutives nu corps
nbréiit de l’utf ru », pour le » Indications et le pronostic de rhystérectomie.
Ann. de Ggnéeot. et ttObtt. Juillet 1884. .

— 40 —

celles-ci durent 8-10 jours, ou qu’elle perd dans l’intervalle
des règles ; le diagnostic de fibrome étant, bien entendu,
bien posé.

L’approche de la ménopause ne doit pas être prise en
considération ; nous avons vu ce qu’il faut pensera cet
égard, malgré l’avis de Koeberlé qui, au Congrès de Co
penhague, avait admis qu’il faut intervenir seulementquand
la malade est éloignée de l’époque delà ménopause.


La leucorrhée abondante et fétide, qui s’observe quelquefois
dans les fibromes, peut constituer une indication,
quand, par sa quantité cl son odeur, elle incommode la
malade.
c). Les phénomènes de compression produits par la
tumeur, forment une indication aussi formelle que tes
deux autres que nous venons de décrire.

La compression sur les plexus et les douleurs intolérables
que les malades atteintes de fibromes accusent,
doivent décider de l’intervention. Si on retarde, au fur et
A mesure que la tumeur se développe, les douleurs deviennent
plus atroces ; les tiraillcmciils lombaires, tes
névralgies réflexes, les douleurs expulsivcs, les douleurs
sciatiques qui deviennent excessivement pénibles au moment
des règles, épuisent la malade et lui rendent la vie
absolument intolérable.

La compression sur la vessie, sur le rectum peut être
la cause de troubles graves ; la dysurie, la cystite,la
constipation opiniâtre sont fréquente. ».

Il en est de même de la compression sur les uretères
et M. Pozzi admet « que la crainte de cette redoutable

complication doit constituer Une puissante indication
opératoire » (1). Pour lui, un grand nombre des décès
attribués aux interventions pratiquées doivent être mis
sur le compte des lésions 'rénales ; par contre, combien
d’hydronéphroses, de pyéliles, d’albuminuries légères ne
sont pais guéries, après avoir levé l’obstacle formé par le
corps fibreux qui comprime les uretères. ,

La compression sur les Vaisseaux et les phlébites, les
embolies, l’ascite, qui en sont le résultat direct ou indirect,
sont écartées, si l’intervention est décidée de bonne
heure, une fois qu’on s’aperçoit du développement progressif
de là tumeur.

■-./: En ce qui concerne l’ascite, Bouilly, Vautrin et la plus
grande partie des chirurgiens la considèrent comme une
indication formelle ; pour Koeberlé, au contraire, l’ascite
est une contre-indication.
tf). Les fibromes vottunlflétut constituent une gêne, une
infirmité pour la malade, qui lui rendent fout travail
pénible. Ils sont incompatibles avec les exigences de la
vie ordinaire (Bouilly). II faut donc les enlever. ;
' e). Les fibromes qui favorisent les lésions des annexes ;
tes saipingo-ovarites forcent la main du chirurgien et
l’obligent A intervenir de bonne heuiSeV Ces lésions an*
ircxicltes produisent des adhérences, de là péritonite, qui
aggravent l’étal de là malade si on retarde tro^ finie rveti*
Jion. MMV Péan. Bouilly, etc., ont insisté, au Congrès de
1893, sur ces complications. ;
f). La dégénérescence des fibromes constitué une indication
sur laquelle on ne discute plus actuellement. -~

11) Poai. fritte de Cy ».  » Édtt. p^ « 72-

'■/.''. '■■ ; — 48 —

Les transformations kystique, sarcomateuse, etc., qui s ob/
servent dans tes fibromes, l’oivent décider de l’intervention,'avant
que les lésions soient trop étendues.

11 en est de même du sphacèle ou de la gangrène du
fibrome ; et dans ce cas le choix de l’intervention a une
très grande importance, comme nous le verrons plus tard.
g). Les fibromes accompagnés de cancer du col doivent
être enlevés le plus tôt possible, avant que la lésion
néoplasique ait envahi les organes voisins.
/ A).Les fibromes dont laprésenee eat tune cause de stérilité
pour la femme, même s’ils ne s’accompagnent pas, des
troubles nécessitant une intervention immédiate,peuvent,
dans quelques cas bien déterminés, décider le chirurgien
à intervenir.

Il en est de même des fibromes dont le volume "peut
être une cause d’avortement, ou' qui peuvent rendre un
accouchement laborieux ou dangereux.

En somme, les indications opératoires des fi bromes peuvent
être résumées de la manière suivante :

Il faut conseiller l’intervention toutes les fois que la
tumeur est volumineuse, qu’elle tend A progresser, ou
qu’elle produit des troubles qui influent anr l’étal général
de la malade.

11 uc faut pas oublier, comme le dit M. Bouilly, que
malgré le perfectionnement de l’asepsie et de là technique
opératoire, le traitement chirurgical des fibromes présente
encore dés difficultés et des dangers avec lesquels
il faut compter. :-' ! - ;Y ;;r

Nous venons de voir les indications, quelles sont les
conlrc-indications ? *tf
— 49 —
Actuellement ces contre-indications sont tout A fait limitées.
Elles se tirent de l’état général de ta malade et de la
bénignité de certains fibromes.

Les adhérences, l’enclavement de laltimctir, son volume
trop grand, l’approche de la ménopause, etc., que Koeberlé
et d’autres chirurgiens avaient admis comme contre-indications
opératoires, il y a quelques années, ne constituent
plus, A l’heure actuelle, des conlroindicaljon ».

Les adhérences sont détachées. Le gros volume de la
tumeur, au lieu de constituer une contre-indication, est
au contraire une raison d’opérer.

L’enclavement de la tumeur dans le petit bassin, pouvait
constituer une très grande difficulté quand on Taisait
rhystérectomie A pédicule, mais actuellement que rhystérectomie
vaginale et rhystérectomie abdominale totale,
ont remplacé les anciennes méthodes, celle contre-indication
n’a plus sa raison d’être.

Il reste, comme nous venons dé l’indiquer, deux seules
contre-indications : Le mauvais état général de la malade
cl la bénignité de certains fibromes.

L’état général mauvais delà malade peul faire retarder
l’opération, ott même la conlrc-indiqucr absoliimcnl.

Si la femme, eh dehors de son fibrome, se trouve dans
un étal d’anémie et de faiblesse excessives, ou qu’elle présente
une alfeelion générale grave, comme tuberculose,
cancer, diabète, mal de Briglh, efc, ou que l’état de son
coeur soit tel que l’opération puisse devenir dangereuse,
il est bien entendu qu’il ne peut y avoir il’lusitalion ;
l’intervention chirurgicale est formellement conlrc-indiquée.

• C-A. * ■-.'■'-■-■
Pourtant, dans quelques-uns de ces cas, en améliorant
l’étal général de la malade, on peut intervenir.

L’anémie, le diabète, traités, peuvent rétrocéder, et,
l’état général de la malade le permettant, l’intervention
peut être disculée.

L’Age Irop avancé (l) , sans être une contre-indication,
formelle, doit être pris en considération ; dans ce cas
on doit s’abstenir, toutes les fois que le fibrome ne met
pas en danger la vie.

Il en est de même des fibromes qui né donnent lieu A
aucun accident, bénins en quelque sorte, qui ne troublent
en rien l’état général do la malade. Dans ce cas, intervenir
chirurgicalement ce serait exposer la malade à une opération
qui peut être dangereuse et qui en somme est
inutile.
* *

(Ij. W. Envias*. Pan-H) stérectoaty for IbroM in aged Womea. lAe
American Jour. e/Ofaf., p. 981, svpl. 1898.

CHAPITRE III

CHOIX 08 L’INTERVENTION OPERATOIRE
DANS LES FIBROMES UTERINS

Dans le chapitre précédent, nous avons montré quelles
sont les indications qui forcent le chirurgien à intervenir
dans le cas des fibromes de l’utérus. — Nous avons insisté
sur tes cas où l’intervention chirurgicale n’est pas nécessaire,
soit qu’il s’agisse de fibromes qui ne donnent aucun
trouble bien marqué, soit qu’on ait affaire A des malades
Agées, affaiblies, cachectiques, qui se trouvent dans l’impossibilité
absolue de supporter une opération.

Il reste une troisième catégorie de malades, qui ne se
décident que difficilement à se faire opérer ; ce sont des
malades chez lesquelles les fibromes présentent très peu
de symptômes : quelques légères douleurs, les règles très
peu augmentées, el quelquefois des pertes en rouge, insignifiantes
dans l’intervalle. Dans co cas, l’opération est
- difficilement acceptée parla malade el on est obligé d’avoir
recours A un traitement médical. Le repos, les injections
vaginales chaudes, le traitement par les eaux chlorurées
sodiques, peuvent rendre des services appréciables. De

même nous avons pu apprécier, pendant lanuêe durant
laquelle nous avons eu l’honmeur d’être l’interne de
M. Championnière, l’action bienfaisante de la poudre de
Rué et de Sabine sur quelques légères uiétrorrhagiês consécutives
A des petits fibromes utérins.

Mais il faut bien le dire, le plus souvent tous ces moyen*
de traitement ne servent A rien, le fibrome devient de
plus en plus grand, là malade s’anémie'par les pertes de
sang, qui souvent sur trente jours du mois, la tiennent au
lit 15 ou 2(1l jours consécutif: », sinon d’avantage.

On doit donc, autant que possible, se décider de bonne
heure a l’intervention et ne pas espérer beaucoup des
moyens médicaux.

Nous pouvons en dire autant du traitement électrique
des fibromes ; avec cette seule différence que, dam » ce
dernier cas, on risque beaucoup d’aggraver la situation.

Il est incontestable quo, dans quelques cas bien déterminés,
on peut observer de légères améliorations, en ru
qui concerne les hémorrhagics ; mais, si l’on considère les
complications que les courants électriques produisent du
côté des fibromes et du côté des annexes, les adhérences
périlonéales qui sont la règle, rendant plus tard l’opéralion
très diflicile, on doit rejeter celte méthode qui est
loin d’avoir fait ses preuves.

En somme, les indications opératoires une fois bien
posées, il faut se décider A intervenir.
F. On peut agir sur les fibromes de trois manières différentes:
:''-./' ; ■■//'..'■

(a). En extirpant les annexes ou en liant tes vaisseaux
utérins.

■'.■.: v Si *s

' (h). Rt* extîrptiHIU fibrome lui.mfmie.
ic). KmrJVrpitHtfcfibroHtaitcJ’BrJrus.

Dans le premier cas, nwss av »n »: i) la castration et 2) 
la ligature de* »tléi*s5 ut« Hitit>; pair tes opérations, on agit
iiidirecteum’l wir le fibres »» ?, D%# la deuxième catégorie,
nous avons f 3> f>$tirp ?ti<»n tt<s iporj’pre par lo vagin, 4) 
l’émicléatbiy vénale ut |ran*vigjioale, 6)  |a myontecto*
mie abdomtoteêl $ l’éutifléatifHi inlra péritonéale.En faisant
ces opérations, on **lï*p© le fibrome en totalité par
l’une ou l’autre,voie san » purtanit sricr » enlever defiHêru*.

Enfin dam ? fe troisième g^ou|H> il faut placer : 7) l’hyslérectomie
■ vs^iuale et SI riaystéreactoniic- abdominale,
('elle dernier* Qpératiojt *« divistf » elle-méine en fl)  hystérectomie
abdominale j^rliell*, Jb)  hystérçrtonue abdo.
minale lolal* ut c) byrlérectomïe par les deux voies
abdominale « l vaginale cflwl>iné« $« .

Nous alloi »* pa^er en revu *\ alrè^ brièvement, lotîtes
ces opération*, oonr n« ti* arrêter plus longuement 4
l’hystércctonrie ahdoiuii »» !e totale (colle qui fait l’objet
de notre trav^iL
ï). Lac« 4*>>vttoii peu* flbro>tBesadt ?|'até« ns a été employée
il y 9 quelques années : scluell<;tiient elle est
tombée comf lèf emint en « liscrédlt ; « les opérations plus
radicales, dt »i »î ta grâ vil* ai'esl ' psa » |) )us grande, l’ayant
remplacée. "..-'

Lawson -Tt »Û (l) , qui parait élré le premier chirurgien

( !). Lvrso » Y*f. Briuk. meA /tnrU Î7 ont* 1807.
Pour ». r*oj, * »lgri U rerr-Micattoo le Uv*m Tait, c’est Trêabotoe
i qni rerieal 1 » viril* tTkvtpir bjl k pstmVtt « feiratioa pour fibrome.
TraHédeGya. -Vé* !. p.m - ~

~54 — , -• .

ayant fait la castration pour fibromes utérins, est toujours
partisan de celte opération, surtout quand il s’agit de
fibromes durs, multinodulaires, et quand rhystérectomie
supra-vaginale n’est pas indiquée.

Celle manière de voir de Lawson Tait, n’est pas admise
par la majorité des chirurgiens actuels. Pourtant il n’y a
pas longtemps, la castratiou passait pour une très bonne
opération ; et des chirurgiens comme Bouilly, Terrillen,
llegar, etc., en étaient partisans.

M. Bouilly, au Congrès de 1893, montre les indications
de la castration et les bons résultats qu’elle donne. I.a
castration, pour lui, est indiquée quand on a affaire A des
hémorrhagies qui durent dix A quinze jours, ou mêmeIroisA
cinq jours, mais étant alors abondantes et inquiétantes
et se montrant surtout au moment des règles. Par
contre, l’hêmorrhagie qui apparaît dans l’intervalle des
règles elqui est marquée par un léger suintement sanguin,
signifie que le fibrome est devenu sous-muqueux,
et dénoté, qu’il faut avoir recours A l’extirpation du fibrome,
la castration étant insuffisante.

La castration est encore indiquée, d’après M. Bouilly,
quand il s’agit de fibromes accompagnés de douleurs ;
ces douleurs cessent une fois que les annexes sont enlevées,
car le plus souvent elles sont dues A la lésion des
annexés.

Enfin comme dernière indication de la castration,
M. Bouilly donne la consistance de certains fibromes.
Quand te fibrome est dît A la palpalion la castration est
indiquée, car il s’agit dans ce cas de fibromes interstitiels.
Au contraire les fibromes descendus dans la cavité ulé-
7 — M ~ … ;.-.■
ririe, donnent une consistance mollasse A l’utérus et sont
justiciables de la tnyomeclomie vaginale. M, Rout|èr (l) 
admet aussi la castration dans les cas de fibromes hêmôrrhagiques:
il en est de même de Delagénière (2) (du Mans) ,
qui soutient qu’il faut faire la castration dans le cas * de
petites fibromes, chez les femmes jeunes, et dont lo symptôme
prédominant est l’hémorrhagie »,

Terrilloii avait admis qu’il fallait faire la castration
toutes les fois que la cavité utérine ne dépassait pas 17
centimètres.

Nous ne pouvons pas insister davantage sur les diverses
indications que les partisans de la castration ont données.
Il suffit de dire seulement qu’actuellement celle opération,
n’a plus la vogue d’autrefois, et qu’elle n’est plus employée
que dans des cas rares, où les autres méthodes de traitement
de fibromes utérins ne sont pas indiquées, ou. ne
sont pas applicables.

Du reste M. Pozzi, qui a été pendant longtemps partisan
de la caslration, la considère actuellement (3} comme
un pis-aller ; il l’abandonne pour l’hystérectomie vaginale,
la castration « étant presque aussi grave et sûrement
moins efficace que cette dernière ».

MM. Segond (4) , Richelot (5) Jacobs (6) , etc., sont contre
la castration ; ils lui préfèrent les autres méthodes.de
traitement plus radicales.

(IXRomcn. C(w« réa« t »Catr. Part », 1893.
(2j DcucfritAC. l*f« T.
(3) POXM. Ihid et Traité dt Ggn., S* « dit., p. 314.

(OSccosn/Ittf. ■'■■« /.

(5) RicnaoT. Hid et Annale* Ggn. et de tTOhtt., p. 538, 1893.

(8) Juos*/ftftf.
. — wj — .-■■■■■
M. Reclus (1) « considère la castration comme une opération
utile, mais il ne croit pas A son avenir ». Même
quand la malade présente des douleurs et des métrorrha*
gies, rhystérectomie vaginale lui est de beaucoup préférable,
« car il est tentant de pratiquer une opération radi- .
cale, de ne plus avoir à craindre les poussée* nouvelle », J
les récidives, les compressions que peut exercer la tumeur
laissée dans le ventre, de tarir les hêmorrhagies
qu’on voit persister parfois quelques mois encore après
la castration ».

Pour Noble (2}, après la castration, les malades ont une
convalescence plus longue qu’après rhystérectomie ;
quant A la mortalité qu’elle produit, il n’y a pas de différence
avec celle de rhystérectomie.
2) UÊ. ligatura des artères utérines a été préconisée.dans
ces derniers temps,comme moyen de traitement des fibromes,
par Martin (de Chicago) , en Amérique^.,et parGotlsrhalk,
en Allemagne.

Cette ligature des utérines pa r le vagin ne peut s’adresser,
comme le dit Boldl, qu’A un nombre do cas très restreints.
Polk, sans combattre cette opération qui peut
avoir quelques indications, se demande si la ligature des
artères utérines ne pourrait pas produire quelquefois la
nécrose de l’utérus.

En tout cas, cette opération est trop récente, pour qu’on
- ' . ■'.-. . ' !
II). Ittors. Trailesnenl de » Fibro-mycme* « lérists. Bull. MéJ. Janv. ;
1891.

(2) Xoetc Brilith Ggn. Jour., p. 48. Val 1897 et TraÂ. in Ann. de
Ggn.etd-Ooti.loilkt.lWI.

(3 ». GOOST. Terbaimw of vaginal Ifcatfea of ibe Clerlne nrterte » for
Clerine Fibromala- Méd. Record, 8 mars 1897 el Amer. Ggn. and Obtt.
Jour. Fevr. 1897.

— 57 —

puisse porter sur elle un jugement précis, mais il est
presque certain qu’elle n’aura jamais une grande importance.


3j L’extirpation dos polype » par la vole Tafwala présente
des indications spéciales sur lesquelles tous tes
chirurgiens sont d’accord. Il est certain que toule tumeur
fibreuse de l’utérus, qui proémine dans le vagin, doit èlre
extirpée directement ; lien est de même pour les tumeurs
qui sont encore dans la cavité utérine: on les enlève après
avoir dilaté ou incisé le col.

4 ; L’BnueléaUon vaginale indiquée par Velpeau et pratiquée
pour la première fois par Amussat, est une opération
délaissée actuellement surtout depuis l’hystéreclomié.
vaginale. Elle ne trouve ses rares’indications que dans
les ras de fibromes du col et dans quelques petits fibromes
sous-muqueux du corps de l’utérus. Quant à Véau~
ctéation transvaginale, elle s’adresse aux fibromes souspérilonêauxA
long pédiculo, implantés sur la paroi antérieure
ou postérieure de l’utérus, qui ont tendance A proéminerdu
côté du vagin. Celte opération est rarement pratiquée,
nous n’insistons pas.
5)  La Ifyomectomle s’adresse aux corps fibreux souspéritonéaux,
qui sont implantés par un pédicule sur le
corps de l’utérus. Pour que relie opération soit indiquée
il faut que l’utérus soit sain, qu’il ne contienne pas de tumeurs
interstitielles, etc.

bV^L’Enaeléatton Intra-péritonéale, n’est admise que
par quelques rares opérateurs, en particulier par A. Martin
(de' Berlin). Elle expose au danger d’ouvrir la cavité
utérine cl d’infecter le péritoine. De plus, il est tout A

fait exceptionnel de trouver une seule tumeur qu’on puisse
énucléer ; le plus souvent l’utérus est farci de fibromes,
el il est impossible de les énucléer tous. Celle opération
constitue donc une intervention tout A fait exceptionnelle.
7)  L’nystérectomle vaginale partage avec rhystérectomie
abdomiualo presque la totalité des fibromes de l’utérus.
.

En France, depuis la première opération de Péan, l’hys »
térectomie vaginales pris un très grand développement ;
petit A petit son domaine s’est étendu, el en commençant
par 1'exlirpalion des tumeurs grosses comme le poing,
on est arrivé Adonner actuellement comme limite l’ombilic.

Il n’en est pas do même A l’étranger, surtout en Amérique,
où rhystérectomie vaginale est presque inconnue,
tandis que rhystérectomie abdominale, de préférence
rhystérectomie abdominale totale, a toutes les faveurs.

H faut dire pourtant que, même en France.on commence
depuis quelques années, A pratiquer davantage rhystérectomie
abdominale, au détriment peut-être de rhystérectomie
vaginale.

Les indications de rhystérectomie vaginale varient avec
les pays et les chirurgiens, comme nous venons de le voir.

En France elle a des indications très étendues.

M. Segond (I) , au Congrès de Bruxelles, soutint que
■ l’ablation des fibromes par rhystérectomie vaginale est
une opération merveilleuse, qui permet de s’attaquer avec
succès, A toute masse fibreuse utérine ou péri-utérine,
dont les limites supérieures ne népassent pas le niveau
de l’ombilic ».

(1). SBGOW. Congre* Internat, de Ggnée. de BnueUes, 1891.
,-..■* ?»■ T.' ■ ■
Plus lard, au Congrès de Chirurgie de 1895 (1) , M. Segond
émet la même opinion ï a rhyslérectomié vaginale
reste l’opération de choix tant que le niveau supérieur
de la tumeur ne dépasse pas le point de tangençe avec
un plan transversal passant par l’ombilic. »

M. Péan àdmct,de son côtè.qu’il faut enlever.par le vagin,
toute tumeur utérine dont le volume ne dépasse pas ■ une
tète de foetus A terme a. la situation de la tumeur importe
peu ; qu’elle soit sessile, interstitielle, où qu’il y ait plusieurs
tumeurs, il faut les enlever A l’aide de rhystérectomie
vaginale par morcellement.

la forme de la tumeur a, pour Doyen, plus d’importance
que sa longueur. Cet auteur est d’avis qu’on doit extirper
par le vagin, même les fibromes qui dépassent l’ombilic,
quand ces fibromes ont une forme verticalement allongée ;
car s’ils sont sphériques et présentent 14 A 15 centimètres
de diamètre transversal, il est absolument impossible de
tes faire passer par le vagin.

Le Moniet(2}, dans sa thèse, donne encore, comme extirpablespar
le vagin, les tumeursqui dépassent l’ombilic, mais
qui sont constituées, soit par un fibrome kystique,susceptible
de diminuer après l’ouverture du kyste, soit par un
fibrome pédicule, implanté sur un utérus fibromateux.

Quoi qu’il en soit, presque tous les chirurgiens, partisans
de l’opération de Péan, donnent l’ombilic, comme
limite supérieure des tumeurs extirpablcs par le vagin.
M.Quénu (3) , partage la même opinion, mais il insiste davan(||.

SBQD ». De* pis » gros Ibromcj pratkiables de niystérectomie « agi.
sale. Çâvtre* dt Chir. Paris, 1893. M Annales de Ggn. et aTOaat.
for. 1893.

(2,i. U MOMST. Hystérectomie abdominale totale el llyst. abJosniaovaglaato.
Thitt de Parts, 1894.

(3). Qcto ». Semaine Ggnicol. dtée.

- -- . —•

tage sur U forme du fibrome, — Cette forme a une très
grande importance, car un fibrome étalé, épais, qui rem"
plil le bassin, n’est plus justiciable de l’hyslérectomie vaginale
 ; au contraire, pour M. Quénu comme pour M. Doyen,
si on a affaire à des fibromes allongés, même dépassant
l’ombilic, leur extirpation peut encore se faire par la voie
vaginale.

L’épaisseur et surtout la situation du fibrome sont considérées
par M. Richelol comme plus importantes,au point
de vue de l’extirpât ion vaginale, que l’appréciation de la
limite supérieure de la tumeur el son contact avec l’ombilic.
— Ce dernier point est variable, tandis que si le
fibrome soulève l’utérus, même s’il n’atteint pas le détroit
supérieur, l’extirpation par le vagin est impossible et il
faut avoir recours A rhytérectomie abdominale.

En dehors de la forme du fibrome, qui au point de vue
de l’intervention a une très grande valeur, il faut encore
avoir en vue la mobilité et la consistance de la tumeur.

Si on a affaire A une tumeur immobile, enclavée pour
ainsi dire dans le bassin, cl qui parait avoir des connexions
étroites avec les organes voisins, tenter rhystérectomie
vaginale, ce serait s’exposer A laisser une grande partie
du fibrome dans lo ventre ; ou si, malgré tout, on persiste
A vouloir l’extirper, on s’expose à prolonger l’opéralion
au delà des limites permises.

Les risques de blesser les organes qui, le plus souvent,
adhèrent au fibrome, doivent être pris en considération,
faire rejeter l’hyslérectomie vaginale, dans ce cas, et lui
préférer rhystérectomie abdominale.

La consistance de la tumeur a aussi une très grande

-« I —

importance (Quénu}. Il est certain qu’un fibome d’une
dureté appréciable, calcifié en quelque sorte, donnera
beaucoup de peine au chirurgien, s’il vent l’enlever par
le vagin, tandis que par la laparotomie l’extirpation peut
salaire aisément.

Au contraire, un fibrome qui, A la palpation, parait mou,
présente beaucoup de chances d’être facilement enlevé
par le vagin. On doit préférer d’autant plus, dans ce cas,
rhystérectomie vaginale à rhystérectomie abdominale,
que ces fibromes nous présentent, le plus souvent, des
cavités utérines infectées. Comme M. Bouilly l’a montré,
la mollesse du fibrome signifie souvent que la tumeur est
sous-muqueuse, ou tout au moins, qu’elle tend A le devenir,
la muqueuse utérine dans ce cas est irritée elles
sécrétions qui en sont te résultai, peuvent s© répandre
dans le péritoine, si on fait l’hystérectomie abdominale.

Nous pouvons en dire autant des fibromes kystiques,
qui donnent A la palpation la sensation bien nette de fluctuation.
Ces fibromes, comme les fibromes mous ordinaires,
peuvent être extirpés facilement par le vagin,
d’autant plus que leur volume devient insignifiant, une
fois qu’on a enlevé les premiers morceaux du fibrome, et
que le liquide contenu dans la cavité kystique s’est écoulé.

Les fibromes atteints de sphacèle ou de gangrène, reconnaissent
les mêmes indications. En les extirpant par
en bas, on ne risque pas d’infecter le péritoine. H faut
dom ? préférer dans ce Cas rhystérectomie vaginale A rhystérectomie
abdominale.

Il en est de mémo des fibromes accompagnés de cancer
du col de l’utérus ; autant que possible cesTu meurs doivent
être enlevées par le vagin.
■.-,. — « -
En ce qui concerne les indications de rhystérectomie
vaginale, dans le cas de fibromes situés sur la face externe
de l’utérus, ou en dehors de cet organe, dan » le* ligaments
larges, on peut appliquer les mêmes principes ; tant
que l’utérus est mobile et tant que la tumeur n’a pas un
trop grand volume, l’extirpation vaginale est possible.

L’utérus étant refoulé en bas, ou sur les côtés, la situalion
est la même. Le morcellement se fera facilement. Mais
il n’eu est pas de même quand ta tumeur repousse l’utérus
en haut, cas sur lequel nous avons vu M. Richelot insister
 ; il est très difficile d’atteindre alors le col et d’attirer
l’utérus en bas ; la tumeur s’y oppose. Il faut donc renoncer
A rhystérectomie vaginale cl recourir A l’hyslérectomie
abdominale.

En résumé, rhystérectomie vaginale est indiquée :

Dans le cas de fibromes allongés qui peuvent arriver
jusqu’A l’ombilic.

Dans les fibromes mobiles, qui ne paraissent avoir aucune
connexion avec les organes voisins, et dont les
dimensions ne dépassent pas les limites déjà précisées.

Dans les fibromes sphacélés, gangrenés, ou kystiques
et dans les fibromes accompagnés de cancer du col de
l’utérus.
. Dans les fibromes des ligaments larges, quand l’utérus
s’abaisse facilement.

Les centre-indications de rhystérectomie vaginale se

tirent aisément de ce que nous venons de dire. — En ne

considérant que les cas qui remplissent les conditions

énoncées plus haut, nous voyons que celte opération est
 ; inapplicable quand l’utérus est farci de fibromes et pré-

■'".-■ ■', ': — 63 .—

sente une dureté excessive. « -Comme dit M. Segond:
• S’il est fort aisé de morceller en peu de temps un utérus
contenant un fibrome énorme,'mais unique, il peut être
impossible de fragmenter saus labeur do durée excessive
un utérus moins gros, mais bourré de fibromes petits et
multiples ». — L’hyslêrcclomio vaginale est encore contreindiquée
quand le vagin et là vulve sont étroits, comme
chez les vierges, chez quelques nullipares et chez quelques
femmes Agées. — L’extensibilité du vagin ne se
prête pas et on risque de laisser l’opération inachevée.

M. Chaput ( !) avait imaginé le débridement latéal de la
vulve pour ces cas spéciaux, mais ce procédé n’est pas
entré en pratique.

Une autre contre-indication est tirée de la situation de
l’utérus, quand celui-ci est haut placé et ne descend pas,
alors il faut avoir recours à l’hytérectomie abdominale.
8). L’hystérectomlo abdominale, comme nous le verrons
plus tard, peut se pratiquer de plusieurs manières différentes
: soit qu’on enlève l’utérus partiellement, soit
qu’on l’enlève tout entier par l’abdomen, ou par les deux
voies abdominale et vaginale combinées. Nous reviendrons,
dans le chapitre suivant, sur les indications spé« 
ciales A ces diverses variétés d’hystérectomie abdominale.

Pour le moment, il nous suffira de décrire tes indications
que rhystérectomie abdominale elle-même présente.

Ces indications ont été signalées, en grande partie,
quand nous ayons parlé des indications de rhystérectomie
vaginale. Nous avons vu que Chystércctoiuie vaginale, sur.ii*
^O™- * !* édridemenl deh vulm etc. Jour, dt Méd., a » 5 et « • 6.
1892 et Congre* de Chirurgie, ParLVl892>.

— M —

tout si on la pratique A la manière de Péan, par morcellement,
s’adresse A un 1res grand nombre de fibromes
utérins. Ses indications en France sont assez étendues,
il n’en est pas de même A l’étranger.

En Amérique, l’hyslérectomie vaginale est presque
inconnue, A l’inverse de l’hyslérectomie abdominale, qui
est d’une pratique courante et qui en somme s’adresse
à la presque totalité des fibromes. On comprend par suite
que le nombre des hystérectomies abdominales pratiquées
par les chirurgiens américains soit considérable.

Donc les indications de celle dernière opération en
Amérique, sont très étendues ; même pour les fibromes de
petit volume on a recours A l’hysfércclomie abdominale.
En Angleterre et en Allemagne, l’hyslérectomie abdominale
est, de même, en très grande faveur ; ses indications,
dans ces deux derniers pays, sans être si nombreuses
qu’en Amérique, sont pourtant beaucoup plus étendues
qu’en France.

Ainsi ta plus grande partie des chirurgiens anglais ou
allemands ne recommandent l’faystércctomie vaginale que
pour les fibromes tout A fait petits qui, en somme, peuvent
s’enlever en totalité par te vagin, sans avoir recours an
morcellement.

A. Martin (de Berlin) faisant rhystérectomie vaginale
avec ligatures, n’enlève que les fibromes d’un volume
moyen ; dans le reste des cas il recommande l’hyslérectomie
abdominale.

Christopher Martin, dans sa communication Al à Société
Obstétricale d’Edimbourg, le 8 janvier 1800, élargit un
peu plus le domaine de l’hyslérectomie vaginale ; mais il

— 65soutient

que toutes les fois que la tumeur atteint le
volume d’une tète de foetus il faut avoir recours A l’hyslérectomie
abdominale.

En France, comme nous Tairons montré, tes indications
de l’hyslérectomie abdominale sont beaucoup plus restreintes
 ; pourtant, depuis quelques années, A mesure que
les chirurgiens ont plus la pratique de l’hyslérectomie
abdominale, et que rhystérectomie abdominale totale ; commence
à détrôner l’hyslérectomie partielle, les indications
de celte opération sont devenues plus nombreuses
et beaucoup de chirurgiens l’appliquent A un grand nombre
de tumeurs, qu’on extirpait auparavant par te vagin.
Pour Péan, rhystérectomie abdominale s’adresse aux
tumeurs de moyen et de grand volume. Toutes les fois
que la tumeur est grosse « comme une tête d’adulte, ou
qu’elle remplit le bassin cl l’abdomen », Péan l’enlève par
la voie abdominale.

la limite de l*ombilic,donnée par A.Segond, est admise
par h grande partie des chirugiens. Les fibromes sousombilicaux
doivent être enlevés par le vagin, tes fibromes
sus-ombilicaux par l’abdomen. Pourtant des chirurgiens
comme Delagénière, font l’hystércctomicabdominale même
pour les tumeurs sous-ombilicales, « r Pourquoi.s’acharner,
écrit Delagénière, A faire péniblement, par le vagin, une
opération qu’on ferait aisément par l’abdomen. Nous ne
réservons rhystérectomie vaginale, par morcellement, que
pour les petits fibromes qui ne dépassent pas sensiblement
le pubis. L’opération par l’addomen est une opération
réglée qui s’exécute sous le contrôle de la vue ».
— 66- -"■■-
Monlprofil (1) , Hartmann (2) , font l’hyslérectomie abdominale
totale même pour les petits fibromes.

Comme il a été dit auparavant il faut avoir en vue, non
seulement la hauteur du fibrome, mais ses dimensions
latérales, sa consistance, sa mobilité et sa situation.

Nous avons insisté assez longuement sur ces divers facteurs,
quand nous avons décrit les indications de/
l’hystérectomie vaginale, pour n’y revenir celte fois-ci que
très sommairement.

Il est incontestable qu’un fibrome étalé, enclavé dans
le bassin, immobile en quelque sorte, seralrès difficilement
extirpable par le vagin, même quand ses dimensions
sont loin d’atteindre l’ombilic ; il faut donc
f enlever par l’hystérectomie abdominale ; surtout maintenant
que la question du pédicule est tranchée et que
l’hystérectomie abdominale totale a remplacé si avantageusement
l’hystérectomie partielle.

Nous pouvons en dire autant des fibromes durs et dont
les dimensions latérales montrent qu’on aura des difficultés
1res grandes à les faire passer par le vagin, où A les
inorcellcr. Pourquoi, dans ce cas, faire l’hystérectomie vaginale,
au risque de ne pas terminer l’opération, au lieu de
recourir d’emblée A l’extirpation par l’abdomen. Quant à
la situation du fibrome, elle joue un très grand rôle, car
comme Richelot l’a montré, un fibrome qui soulève l’utérus
est impossible A extirper par le vagin ; l’hyslérectomie
abdominale est la seuleopéralion pratique dans ce cas.

(I). Momaorrr. Congres dt Chtr. Part », 1897.
t2). Biais »*, Hid.

— 67 —

lien est de même si oit aafîjiareà des atrésies du vagin,
ou seulement àde* vagin* étroits » comme chez les vierges,
chez quelques nullipaft* elcbcas quelques femmes Agées.
Dans ce ca> on ne peutçjttirpçr l’utérus par la voie vaginale
qu’ave* Une très grande difficulté, et même souvent
l’extirpation est absolument impossible. Il foui donc
recourir à f ablation abdominale

Si le fihfDQic s’accompagne de lésions des annexes, ces
lésions ne constituent pas une contre-indication de l’hystérectomie !
abdominale. Tout aïs contraire rhystérectomie
est indiquée cl, eomn »« nous le terrons plus tard, c’est à
l’ablation totale de l’utértis qu’il faut avoir recours, pour

crée* un bon drâînagre vaginal., surtout s’il s’agil de lésions
supp-urées.

CHAPITRE IV

CHOIX DE LA MÉTHODE OPERATOIRE POUR LES
GROS FIBROMES DE L’UTÉRUS

Les grosses tumeurs fibreuses de l’utérus étant justiciables
de rhystérectomie abdominale, il faut faire le choix
de la méthode opératoire.

L’hystérectomie abdominale peut se faire, soit en enlevant
l’utérus en totalité, soit en laissant une partie plus
ou moins grande du col utérin, d’où :

L’hystérectomie totale et
L’hystérectomie partielle.

L’hystérectomie partielle présente deux grandes variétés:


1). L’hystérectomie h pédicule externe ou rxlra-péritoniale
et

2). Vhgsléreclomie à pédicule interne on inlra-périloniale.


L’hystérectomie totale elle-même se divise en trois
méthodes opératoires :

3). L’hystérectomie abdomino+vaginale (le corps de l’utérus
est enlevé en première ligne par l’abdomen et le col
secondairement par le vagin).

— 69 —

4). L’hyslérectomie vagino~abdominale (A l’inverse da
l’autre on commence par l’ablation du col par le vagin et
on termine l’opération par l’extirpation du corps utérin
par l’abdomen).

5). L’hystérectomie abdominale totale (tout l’utérus est
enlevé par l’abdomen).

Nous allons passer en revue ces diveres méthodes opératoires,
pour montrer la supériorité de l’hyslérectomie
abdominale totale sur les autres modes de traitement des
grosses tumeurs utérines.

En faisant l’historique de l’hystérectomie en général,
nous avons montré les diverses phases par lesquelles celte
opération a passe pour arriver à la méthode idéale,
pour ainsi dire, méthode qui constitue rhystérectomie
abdominale totale.

1). L’hystérectomie à pédicule externe fut la première
employée. Pendant longtemps cette méthode opératoire
constitue la seule ressource pour le traitement dés tumeurs
interstitielles de l’utérus.

Au fur et A mesure qu’elle est perfectionnée, on cherche
A pallier les nombreux accidents qu’elle produit ; mais,
malgré tous les perfectionnements qu’on lui a fait subir,
depuis Koeberlé jusqu’à la technique de Hégar, l’hystérectomie
A pédicule externe ne constitue pas moins
actuellement une méthode qui a de nombreux inconvénients.


La plus grande partie des chirurgiens, ' int en France
qu’A l’étranger, n’emploient actuellement ''hystérectomie
A pédicule cxtra-péritonéal que dans de rares exceptions.

: —70 —

■ Hegar(l) lui-même, qui a tant contribué A perfectionner
le procédé de Koeberlé, n’est plus actuellement partisan
de cette méthode.

Voici ce que dit M. Reclus, A propos de cette opération,
dans un remarquable article publié dans le Bulletin Médical
de 189$. « L’hystérectomie abdominale A pédicule
externe constitue un pis-aller, dont les inconvénients sont
bien connus : la chute du pédicule demande quelquefois
plus d’un mois, puis elle laisse souvent après elle une
fistule purulente ; l’angle inférieur de l’incision abdominale
offre après elle une bien faible résistance et les
hernies consécutives sont loin d’être rares. Aussi peut-on
dire qu’A celte heure tous tes hystérectomistes travaillent
non plus A rentrer le pédicule, mais A te supprimer ».

La même opinion avait été émise, par la plus grande
partie des chirurgiens, au Congrès de chirurgie de 1893.

MM. Chaput (2) , Delagénière, Jacobs, etc., montrent
les résultats médiocres qu’on obtient par cette méthode et
ils insistent sur les avantages qu’on a, en lui substituant
l’hystérectomie abdominale totale (Delagénière, Jacobs,
etc.) , ou l’hystérectomie A pédicule interne (suivant uni
nouveau procédé de Chaput).

Pourtant au mémo Congrès, Duret (3) (de Lille) soutient,'
que rhystérectomie A pédicule externe constitue le seul
procédé qu’il faut employer, dans tes cas de gros fibromes
de 10-15-20 kilogrammes, remplissant en grande
partie l’abdomen cl ne présentant pas de pédicule.*
Dans un article publié récemment dans la Semaine Gyné^

(I) Ifcein tt Kuttsuet. Traité de Ggn. cité, p. 197. ^

12) CUKT. Congre* de Chir. Paris 1893. ■:■ &

(3j DCBIT. Hid.. J .

— 71 —
cologique{i) , Durct émet le même avis. Toutes les fois,
que l’hystérectomie à pédicule interne est inapplicable,
il a recours A rhystérectomie A pédicule extra-péritonéal,
surtout s’il s’agit de grosses tumeurs comme celles que
nous venons d’indiquer. Duret ne pratique l’hystérectomie
totale que dans des cas exceptionnels.

Cette manière de voir n’est plus partagée actuellement
que par un très petit nombre de chirurgiens. Presque tous
admettent la supériorité incontestable de l’hystérectomie
totale sur l’hystérectomie partielle. On n’a du reste pour
se convaincre, qu’A lire les comptes-rendus des derniers
congrès de chirurgie et surtout ceux de la discussion qui
s’cslouvcrtc cette année-ci devant la Société de Chirurgie, A
la suite de la communication de M. Richelot. Et du reste,
en étudiant en détail les observations d’hystérectomie à
pédicule externe, on lui trouve des inconvénients si nombreux
el des accidents si fréquents, que l’extirpation du
pédicule, cause de tant de méfaits, s’impose forcément.

Souvent l’hystércclomic A pédicule externe n’est pas
praticable, on se trouve dans l’impossibilité absolue de
constituer un pédicule. Ce cas se présente, quand on a
alfairc A des tumeurs fibreuses enclavées dans le bassin,
ou que le col de l’utérus est bourré par de nombreux
corps fibreux. La brièveté du pédicule, ou son diamètre
trop grand, empêchent sa fixation A la paroi abdominale.

On est donc obligé dansées cas, d’avoir recours A une
autre, méthode de traitement, l’hystérectomie A pédicule
externe étant impraticable. Mais.admettonsqu’on ait a (Taire

il) Drarr. L’hystf reriomle abdominale totale, doit-rite élre constamment
f opération de chois dan » la cure de » fibrome » otArin » Semaine ggnéeol.X »*
I », 17 et 18,1897.

— 72 —

A un cas très favorable et que le pédicule facilement constitué
ait été fixé A la paroi.

C’est alors que l’on peut voir survenir les nombreux
inconvénients de cette méthode.

Le lien élastique peut glisser, une'fois que la tumeur a
été enlevée et que le pêdictile a été fixé, et une hémorrhagie
intense en est le résultat. Celle-ci peut se montrer
aussi, A la suite des tractions trop fortes sur la tumeur,
ou beaucoup plus tard, quand l’escarre du pédicule se
détache.

En dehors de l’hémorrhagie, la malade est exposée A
l’infection, A la septicémie, même si aucune faute d’asepsie
n’a été commise au cours de l’opération.

La septicémie reconnaît comme cause le pédicule, et elle
est due aux microbes de la cavité'utérine, ou aux agents
pathogènes venus du dehors et qui trouvent un milieu de
culture très favorable au niveau du pédicule et dans le
sillon constitué, autour du pédicule, par le lien élastique.

Le pédicule peut suppurer, peut se sphacélcr ; des abcès,
des phlegmons,des péritonites enkystées ou généralisées
peuvent être la conséquence de cette infection au niveau
du moignon, el M. Quénu(l) cite le cas d’une malade
opérée par une hystérectomie A pédicule externe et qui
est morte te douzième jour avec des symptômes d’infection
purulente, A la suite d’une phlébite qui avait pris
naissance au pédicule. De ta sont nées lotîtes les méthodes
de dessèchement, ou de cautérisation du pédicule. Pour
obvier A ces accidents, on a cautérisé le pédicule authermo-cautère,
on l’a badigeonné au chlorure de zinc, au

(I) Qcfar. Soe. de Chir.fi Joui I89Ï. f

— 73 —

perchtoruredefcr, etc. ; on a appliqué du tanin,de l’îodoforme
et on a cherché A obtenir sa dessiccation. Malgré
tous ces moyens de traitement, les accidents signalés plus
haut peuvent se montrer, en dépit des plus grands soins
qu’on n’a pas manqué de prendre.

Plus tard, quand l’escarre tombe, en dehors de l’hémorrhagic
que nous avons signalée plus haut, la malade
n’est pas A l’abri de l’infection ; celle-ci peut apparaître à
la suite de la résorption septique qui peut se faire au
niveau des bourgeons charnus du pédicule, si celui-ci se
met A suppurer.

Et une fois l’escarre tombée, à combien d’autres accidents
la malade n’est-clle pas exposée !

Des fistules peuvent se faire au niveau du moignon,
fistules abdomino-vaginalcs, qui mettent quelquefois des
mois et des mois avant de guérir. Quelquefois ces fistules
sont le résultat de l’ouverture d’un abcès au Voisinage de
la plaie, comme les ras que MM. Terrier et Quénu ont
communiqués A la Société de Chirurgie en 1884 (I) et
1885 (2). Plus lard, quand ta malade parait guérie, A la
suite d’une convalescence très longue et de pansements
répétés, ce qui constitue encore un grand désavantage de
celte méthode, d’autres inconvénients peuvent se montrer.
Les douleurs et les tiraillements dans le venlrc sont
la conséquence de la fixation du pédicule A la paroi. Ces
douleurs sont quelquefois tellement intenses que plusieurs
chirurgiens ont été obligés d’intervenir. La malade
peut présenter des troubles vésicaux, A la suite de la

(1) Teinta et Ortie. Soc. dt Chir., tt BOT. 1881.

(2) Qcfcir. Soc. dt Chir., I nor. 1883.
. — 74 —
compression de cet organe par le pédicule. De même on
peut observer de l’obstruction intestinale, « le pédicule
constituant souvent une sorte de bride étendue de la
paroi abdominale au fond du bassin ; de plus, des tractus
membraneux peuvent se former, A la suite d’une péritonite
adhésive qui peut se manifester autour du moignon ;
l’intestin venant s’écraser sur ces brides, il en résulte
alors une occlusion intestinale ». (Vautrin).

La cicatrice abdominale, très peu résistante au niveau
du pédicule, peut être attirée en dedans, où le plus souvent
elle est la cause d’une évenlralion plus,ou moins
grande.

Tout cet ensemble d’accidents ont fait que l’hystérectomie
A pédicule externe a perdu, de plus en plus, de sa
valeur et qu’elle est remplacée actuellement par rhystérectomie
abdominale totale. .
2). L’Hystérectomle à pédleule Interne sans exposer A
tant d’inconvénients que l’hystérectomie A pédicule extrapéritonéal,
ne constitue pas moins une méthode de beaucoup
inférieure A rhystérectomie totale.

Nous avons vu tés transformations que cette méthode a
subies depuis Schroeder, et pourtant, malgré tous ces perfectionnements,
la présence du pédicule est toujours une
cause de danger,surtout au point de vue de l’hémorrhagie
et de l’infection.

Le traitement intra-périlonéal du pédicule, comme le
traitement externe n’est pas toujours praticable. Il peut
arriver, comme dans ce dernier cas, qu’on ail affaire, A
des pédicules trop volumineux, ou A des fibromes enclavés
dans le bassin, H est alors impossible de constituer-un

— 75 —

moignon et on est obligé d’enlever l’ulértis tout, entier.

Mais, même dans le cas le plus favorable, les deux grands
accidents du pédicule interne, l’hémorrhagic et la, septicémie
sont A craindre.

L’hémorrhagie est ici beaucoup plus terrible que dans
l’hyslérectomie A pédicule externe. Là. au moins, en surveillant
le pédicule, on peut intervenir A temps ; tandis
qu’au contraire, quand le pédicule a été réduit, on ne
sait plus ce qui se passe et l’hémorrhagie est presque toujours
mortelle.

Cette hémorrhagie peut être primitive, elle peut se montrer
une fois le pédicule réduit dans le ventre et l’opération
finie ; dans ce cas, elle est due, soit A ce que les fils
ont coupé les tissus, si on emploie le procédé de Schroeder
ou un procédé qui dérive de lui, soit A ce que le lien élastique
a glissé ou qu’il a été coupé par le fil de soie,
si on emploie te procédé d’Olshausen.

Plus tard, quand les escarres tombent, une autre hémorrhagie
peut se montrer, c’est l’hémorrhagie secondaireCctlc-ci
est aussi terrible que (a première et rarement ta
malade en réchappe.

Donc, au point de vue de l’hémorrhagie, ta méthode
intra-péritonéâle est de beaucoup inférieure au traitement
externe du pédicule.

H en est de même, au point de vue de la septicémie ;
car, non seulement la méthode intra-péritonéale expose
davantage aux fautes d’asepsie, A cause de sa longueur,
mais la septicémie peut apparaître du fait même de la
méthode.

Cette septicémie peut être due A des microbes venus

— 76 —

delà cavité utérine,qui, malgré toutes les précautions
prises, n’en reste pas moins une surface infectée.

A. Martin et d’autres chirurgiens, depuis, ont montré
que cette cavité utérine contient des microbes pathogènes
en très grand nombre.

On a essayé donc de cautériser la muqueuse utérine, de
l’enlever ou d’y passer des substances antiseptiques, pour
remédier A ce danger ; mais.mafgrc toutes tes précautions
prises, ta septicémie peut se montrer une fois qu’on a
ouvert ta cavité utérine.

Nous sommes fort étonné de lire A ce sujet, dans deux
travaux parus récemment, des opinions toutes contraires
A ce que nous venons de signaler.

Noble (1) , dans une revue sur les divers procédés d’hystérectomie
abdominale pratiqués en Amérique, soutient
que jamais la cavité cervicale du col utérin n’est le point
de départ de l’infection, dans l’amputation supra-vaginale.

Dcmanlké(2) , qui se fait le défenseur du procédé d’Olshausen,
admet, de son côté, que l’infection provenant du
canal cervical n’est pas prouvée. Pour lui, les deux tiers
supérieurs du canal cervical de l’utérus ne présentent pas
des micro-organismes, et il se base sur les recherches
de Walthard (3) et celles de Du Bouchet. Le premier de
ces deux auteurs montre que les micro-organismes (streptocoques,
staphylocoques, coli-barilles) ne pénètrent pas
du vagin dans le canal cervical, trouvant A ce niveau un
terrain de culture insuffisant, A cause du bouchon de mucine
qui se renouvelle constamment. Quant A Du Bou(1) 

Koaut. toc. cit. »

(2) Dcùsrtt. Tnéte cttêe, p. 30. ,.-.-.
|3) Watt nia ». Correspondenshtaii fur Sehweiger Aertte, p. dût, 1895.

— 77 —

chet (1) , il admet « que l’utérus se débarrasse des agents
pathogènes qui peuvent s’y trouver • et « que tes microbes
qui ont causé l’infection de l’utérus peuvent disparaître,
alors que les symptômes persistent encore ».

Ces données peuvent être justes lorsqu’il s’agit d’un
utérus normal, mais un utérus fibromateux présente toujours
une muqueuse altérée qui permet l’infection ascendante.


En dehors des microbes venus de la muqueuse utérine,
la septicémie peut reconnaître d’autres causes. Elle peut
être due A l’élimination des fils de soie on A l’élimination
du lien élastique, suivant la variété du procédé que l’on a
employé.

D’autres fois, la cause tic la septicémie est dans les
escarres qui se détachent du pédicule, ou dans la nécrose
du pédicule. Enfin des abcès tout autour du pédicule, des
péritonites enkystées peuvent se montrer.

S’il y a eu ta moindre inflammation autour du pédicule,
des adhérences, des brides sont constituées, et les douleurs,
les tiraillements dans le ventre eh sont la conséquence.


Quelquefois, les fils ou le lien élastique s’éliminent par
le vagin et il se forme des fistules d’une durée indéfinie,
qui obligent le chirurgien A intervenir secondairement et
à enlever le col parle vagin.

De tous les procédés d’hystérectomie A pédicule interne,
celui qui expose le moins aux accidents que nous venons
de décrire, c’est le procédé rélro-périnéal, avec toutes ses

(I) DcBotatf. Recherches tectériologiqae » sur quelque » ea » d’aSeeUons
utérines. Thèse de Pari », 1897.

— 78 —

variétés. Par ce procédé, le col étanl complètement séparé
delà cavité abdominale, l’infection se propage plus difficilement
et la septicémie est moins A craindre, si des
fautes d’asepsie n’ont pas été commises, au cours de l’intervention.


Si on compare la durée de l’opération d’une hystérectomie
à pédicule interne avec celle d’une hystérectomie
totale, on trouve que cette dernière dure beaucoup moins
longtemps que l’hystérectomie intra-péritonéale ; si on
a employé le procédé d’Olshausen, l’opération peut avoir
une durée très courte.

Là mortalité avec la méthode intra péritonéale, est plus
forte qu’avec le pédicule externe.

Ainsi, dans tes deuxslatisliqucs données par M. Pozzi (I) ,
et dont l’une appartient A Paul Wcbrncr (2) cl l’autre A
Zwcifel (3) , nous voyons que l’hystérectomie A pédicule interne
présente une mortalité beaucoup plus grande que
l’hystérectomie à pédicule externe :
Statistique de Wehmen
Méthode intra-péritonéale.. mortalité 28.2 pour 100.

Méthode exlra-pé ri tonéale.. — 24 — —
Statistique de Zweifel:
Méthode intra-péritonéale.. mortalité 32,7 pour 100.

Méthode exlra-péritonéale. — 22.3 — •—

En somme, rhystérectomie A pédicule externe est beaucoup
plus bénigne que l’hystérectomie A pédicule interne.

■ (I) Pom.Traité de Gja. efté, p. 368.

(2j P. Venait. Beicrag tat Mromotomie and castration bel Fibromen.
Zeituh.f. Ce*, and Ggn. p. 108,1887.

lift Ztrtiru. Die 3tkH*handf« ng bel der ttromectomte. Standard,

— 70 —

Pour faire ressortir davantage la supériorité de la première
méthode sur la deuxième, M. Pozzi compare les
chiffres des chirurgiens (A. Martin,Schrocder, Olshausen,
etc.) , employant exclusivement la méthode intra-péritonéale,
aux chiffres des chirurgiens pratiquant de même
exclusivement le procédé cxlra-péritonéal, el il arrive A

trouver :
Méthode intra-péritonéale.. mortalité 25,79 p. 100.

Méthode exlra-péritonéale.. » 21,6 »

Celte supériorité d’une méthode sur l’autre ressort
davantage de la statistique publiée par Price (1) (de Philadelphie) ,
et qui se trouve indiquée dans la thèse de Le
Monicl et dans la dernière édition du Traité de Gynécologie
de Pozzi.
Statistique de Price :
Méthode intra-péritonéale.. mortalité 28 pour 100.

Méthode cxlra-périlonéalc.. » 16 »

En résumé, l’hystérectomie A pédicule interne ou externe
expose à un très grand nombre d’accidents provenant de
ta présence du pédicule. Le traitement interne donne une
mortalité plus grande que le traitement externe.

Il est donc tout naturel qu’on ait cherché A supprimer ce
pédicule, et A arriver, pour ainsi dire, à l’opération idéale
qui est l’hystérectomie totale.

L’hyslérectomie totale peut se faire, comme nous l’avons
vu, en totalité par l’abdomen, hystérectomie abdominale
totale ; ou par l’abdomen et te vagin combinés, hystérectomie
abdomino-vaginalc cl hystérectomie vagino-abdominale.

(I) Paicx.lor.ciir..
— 80 —

Nous allons passer en revue ces trois méthodes de
traitement des gros corps fibreux de l’utérus, et montrer
la supériorité que présente l’hystérectomie abdominale
totale sur les deux autres méthodes.

3). L’hystérectomie abdomino-vaginale comptait, il y a
quelques années, beaucoup de partisans.

Péan (1) est un des premiers qui ail décrit celle opéraration
et qui l’ait adoptée. Pour ce chirurgien l’hystérectomie
abdomino-vaginale est supérieure A l’hystérectomie
abdominale totale. H donne trois raisons A celte manière
de voir : a) Par l’hystérectomie abdomino-vaginale on est
sûr d’éviler les hémorrhagies qui peuvent se montrer
quand en enlève l’utérus en totalité par l’abdomen, b) En
enlevant le col par le vagin, on peut le séparer facilement
de la vessie et du rectum, même quand il présente une
fusion intime avec ces derniers organes ; enfin, c) Par
l’hystérectomie abdomino-vaginale, on a t’avantage d’appliquer
des pinces A la place des ligatures (les pinces assurent
mieux l’hémostase que les ligatures et leur application
exige moins de temps).

Cette opinion de Péan n’est plus admise actuellement,
et nous Verrons par la suite que presque tous les chirurgiens
ont abandonné l’hystérectomie abdomino-vaginale
pour l’hystérectomie abdominale totale.

Du reste, la crainte d’hémorrhagic n’est pas plus
grande dans l’hystérectomie abdominale totale que dans
l’hystérectomie par l’abdomen et le vagin.

La ligature des utérines, seule, peut présenter, quelque(h

Ptai et Vnnv. tôt. eii. et Ru »» Thitt cfte>.

■■' — si~

fois,une réelle difficulté ; mais, comme nous le verrons en
décrivant les divers procédés d’hystérectomie abdominale
totale, cette ligature peut se faire assez aisément, si on a
recours A un bon procédé.

La fusion du col avec la vessie et le rectum ne constitue
pas non plus un inconvénient, qui contre-indique
l’hystérectomie abdominale totale. En admettant même
que la séparation du col se fasse difficilement de haut en
bas, ce qui s’observe très rarement, rien n’empêche de le
séparer de bas en haut, en employant le procédé de Doyen,
ou un autre procédé analogue.

Quant A l’avantage que présente, la substitution de
pinces aux ligatures, nous savons qu’en ce qui concerne
rhystérectomie abdominale, beaucoup de chirurgiens
reviennent actuellement aux ligatures. Du reste, l’application
des pinces n’est pas incompatible avec l’ablation
totale'de l’utérus par l’abdomen.

En dehors de Péan, d’autres chirurgiens ont eu recours
A l’hystérectomie abdomino-vaginale.

A. Martin (de Berlin) a été pendant longtemps son
défenseur ; actuellement il pratique l’hystérectomie abdominale
totale.

M. Bouilly a do même eu recours A ce procédé en 1891,
- pour enlever un fibrome de l’utérus, accompagné de cancer
du col.

Au congrès de chirurgie de 1893, Schwartz et Goultioud
(de Lyon) se déclarent partisans de cette méthode
opératoire. Depuis, ces chirurgiens sont revenus à l’hystérectomie
abdominale tolale.

C.-A. 6

— 82 —

"• En Angleterre, Archibald Donald (I) est resté partisan
dé ' rhystérectomie abdomino-vaginale ; sa première opération
date d’octobre 1892 et parait être la première hystérectomie
abdomino-vaginale pratiquée en Angleterre.
-L’hystérectomie abdomino-vaginale est certainement de
beaucoup inférieure A l’hystérectomie abdominale totale.
■' En dehors de la difficulté que présente souvent la
'constitution du pédicule, les manoeuvres vaginales que
'cette méthode nécessite peuvent compromettre l’asepsie
-opératoire. En effet, en enlevant le col par le vagin cl en
revenant ensuite A l’abdomen, on augmente ainsi les
'chances d’infection. Le seul cas où rhystérectomie abdo'
mino-vaginale soit indiquée, c’est lorsque le fibrome s’accompagne
de cancer du col, comme dans l’observation de

^Bouilly. ■ ;. ^« n. .■
'■' h)  L’hystérectomie vaglno-abdomlnale présente tes

mêmes, désavantages que rhystérectomie àbdomïnovaginale.


Les manoeuvres qu’on pratique du côté du vagin peuvent

se limiter A la désinscrlion du col cl au placement des
'pinces sur les ligaments larges ; dans d’autres cas, ces

manoeuvres sont plus étendues, et on enlève le col, comme
- premier' temps de l’opération. •

Noire distingué maître, M. Chaput (2) , enlève le col par

le vagin et le reste de la tumeur par l’abdomen ; il fait,
"en somme, une hystérectomie vagino-abdominale vraie ;

tandis que Bardcnheuer, fiold, Rouifart, Jacobs (dans son

(1) Ancmaun Doxu ». tntrapéritonéal llraierectonvy and llrstererfonvj br -
tbeeombined nteihod for fibroid tumoursoi the fiera », « Ith note » of case »
Brilith med. Jour., p. 1181, 1895.

(2) Citftt. Soe. d-Ohtt. H de Ggn. de Pari ». 13 avril 1893.

— 83 —

premier procédé) , etc., n’enlevant rien de l’utérus par le
vagin, ne font pas une véritable hystérectomie vaginoabdominale.


Quoi qu’il en soit, la méthode vagino-abdominate est
défectueuse, pour les mêmes raisons que la méthode
abdomino-vaginale ; elle expose, comme celle-ci, A des
fautes d’asepsie, par le changement de position du chirurgien
el, par tes manoeuvres qu’on fait, du côté du
Vagin.

Celte méthode n’est pas toujours applicable. Quand le
col utérin est haut situé, on a de la difficulté A l’abaisser,
et souvent même on se trouve dans l’impossibilité absolue
de faire la moindre manoeuvre vaginale.

11 en est de même dans te cas de vagin étroit et chez
les vierges.

Pour toutes ces raisons, presque tous les chirurgiens
cherchent actuellement A enlever l’utérus en totalité par
l’abdomen, en touchant le moins possible au vagin.

CHAPITRE V

AVANTAGES DE L’HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE
Totale
L’hyslérectomie abdominale totale est supérieure A
rhystérectomie abdominale partielle et aux méthodes
d’hystérectomie par la voie vaginale et abdominale combinées.


. Nous avons vu les inconvénients nombreux de ces dernières
méthodes. Dans le premier cas, ta présence du
pédicule est ta cause de tous les accidents ; dans le
deuxième, ce sont les manoeuvres vaginales qui augmentent
les chances d’infection.

L’hystérectomie abdominale totale, supprimant le pédicule,
réalise un véritable progrès ; la cavité utérine, si
difficile à aseptiser, n’est plus A craindre ; la nécrose et
l’élimination du pédicule ne peuvent plus s’observer.
Plus d’élimination de lien élastique, plus de fistules vaginales.
- W ■

La supériorité de rhystérectomie totale sur l’hystêrcctomie
A pédicule est donc incontestable. Comme dit
Martin (1) : « Lorsque l’utérus ne peut être conservé, il

(I) A. Mxam. Zeittch. f. Jeb. and Ggn. B. XX, 1,1890.

— 85 —

« vaut mieux l’extraire en totalité par l’abdomen que d’en
faire l’ablation partielle ».

- L’hystérectomie totale, purement abdominale, est de
même supérieure A l’hystérectomie par les "deux voies
vaginale et abdominale combinées. Nous avons insisté
suffisamment,dans les chapitres précédents,sur les failles
d’asepsie qu’on peut commettre dans ces cas,en allant du
vagin A l’abdomen. L’hystérectomie abdominale totale
supprimant complètement, ou en très grande partie, les
manoeuvres vaginales, suivant le procédé qu’on emploie,
expose moins A ces fautes d’asepsie.

Un deuxième grand avantage de l’hystérectomie abdominale
tolalc est que l’hémostase se fait avec plus de
sécurité que dans les autres méthodes: les vaisseaux, étant
sous les yeux, sont pinces plus facilement ; cl, une fois l’hémostase
assurée, il n’y a plus A craindre ces hémorrhagics
terribles qui s’observent avec rhystérectomie A pédicule.
Nous sommes fort étonné de voir, dans un article récent,
Dure ! (1) soutenir au contraire, que l’hémostase csl plus
difficile A obtenir, dans Iltyslérccioniie totale que dans
l’hystércclomie intra-péritonéale.

Faut-it insister maintenant sur l’avantage que présente
l’hystérectomie totale, en permettant le drainage de la cavité
pelvienne, quand de grandes surfaces sont dénudées,
ou qu’on craint l’accumulation de liquides septiques.

Bardenhetter, depuis ses premières communications sur
l’hystérectomie abdominale totale, a monIré tout te profit
qu’on obtient en pratiquant ce drainage. Si, tout au contraire,
on trouve ce drainage inutile, rien n’est plus facile en

0 ) Drait. Semaine ggn. eiide.

pratiquant cette méthode,quedc fermer la cavité pelvienne
en bas et de séparer ainsi la cavité abdominale du vagin. ■

Plusieurs chirurgiens, partisans de l’hystérectomie partielle
admettent que l’hystérectomie abdominale totale est
une opération très difficile. Cette manière devoir, partagée
par Brennccke (1) , n’a absolument rien de fondé, car une
hystérectomie partielle, A pédicule interne, est certainement
beaucoup plus difficile qu’une hystérectomie totale.
Dans ce dernier cas, l’utérus est enlevé comme une
tumeur, ta séparation de la vessie et du rectum se fait
méthodiquement soit de haut en bas, soit de bas en haut
(comme dans le procédé Doyen)  ; tandis que, tout au contraire,
la constitution du pédicule, dans une hystérectomie
partielle, demande beaucoup plus de soins, soit pour ne
pas infecter ta cavité périlonéale, soit pour *ssurcr d’une
manière certaine l’hémostase.

L’hystérectomie abdominale totale exposerait, d’après
Durct (2) , au danger de blesser, de lier, ou de pincer les
uretères, et cet auteur, ayant fait des recherches avec Frappier(3) ,
est arrivé au résultât que « le point du croisement
de l’utérine et de l’uretère n’est éloigné du bord de l’utérus
que de quinze A vingt millimètres et que dans les tractions
exercées sur l’utérus, cette dislance diminue notablement ».
Duret n’est donc partisan de l’hystérectomie abdominale
totale que dans des cas toul-à-faît exceptionnels. Ces
résultats de Durel, en ce qui concerne le rapport des

(I) tutsxtut, Eln Worl fiber die Scfarôeder'scbe Metbod der mromotomie
Zeiltch. furatb. und Ggn. p. 67,1S91.

12) Drarr. Semaine ggn. citée.

(3> rkirrm. VaKseaui sanguins de ratent ». Des différent » procédés
d’hémostase- dan » llfstérectomie. Thétt Pari », 1896.
rWr.
uretères avec l’utérus, quand celui-ci a subi des tractions,
en haut, sont loin de correspondre à la réalité des faits. ■

M. Dclbct, ait congrès de chirurgie de 1896, a montré
que les uretères croisent l’utérus au niveau de l’isthme,' ou
mémo au niveau du corps, quand l’utérus est abaissé,
comme dans rhystérectomie vaginale ; au contraire,-quand
l utérus est fortement attiré en haut, comme dans l’hystérectomie
abdominale, les uretères glissent, de haut en bas,
de l’utérus sur le dôme vaginal ; et, quand l’élévation de
l’utérus, est très grande, les uretères, situés de chaque
côté du vagin, n’ont plus aucun rapport direct avec
l’utérus. ■…-. }

Donc la blessure des uretères est impossible, si on prend
soin de bien attirer l’utérus en haut et nous verrons, en
décrivant les divers procédés, que celte manièrede faire est
enseignée par lotis ceux qui pratiquent l’hyslérectomie
abdominale totale.

En ce qui concerne la durée de l’opération, qui, pour
certains ailleurs, serait plus longue dans l’hyslérectomie
abdominale totale que dans l’hyslérectomie partielle,
nous pouvons dire que cet argument n’est pas sérieux, car
il est indiscutable qu’il faut, au moins, une demi-heure de
plu.' ;, si non davantage, pour faire l’hémbs’asc cl bien confectionner
un pédicule, dans l’hystérectomie partielle. En
trois quarts d’heure, une heure au maximun, on enlève
les ptus grosses tumeurs fibreuses par rhystérectomie abdominale
totale ; tandis qu’il faut, en terme moyen, une
heure et demie pour pratiquer une hystérectomie partielle
A pédicule intra-péritonéal, sauf par la méthode d’Olshausen
qui est la plus rapide. C’est du reste aussi l’opinion

— 88 —

émise par Péan devant l’Académie de Médecine. Il reste
A discuter l’inconvénient résultant de l’ouverture du vagin,
quand on pratique l’hystérectomie abdominale totale.

H est certain que, si le vagin n’est pas bien aseptisé, la
malade court les plus grands dangers, mais cette asepsie
vaginale est beaucoup plus facile A obtenir que la désinfection
de la cavité utérine. C’est au chirurgien qui pratique
l’hyslérectomie totale de prendre les soins nécessaires
pour que le vagin soit complètement désinfecté.

En résumé donc, l’hyslérectomie abdominale totale est
l’opération idéale pour les grosses tumeurs fibreuses de
l’utérus. Les suites opératoires se passent dans les meilleures
conditions possibles,si les soins rigoureux d’asepsie
ont été pris. La convalescence est courte, et la guériSon
rapide qu’on obtient doit faire préférer celle méthode
aux autres procédés d’hystérectomie abdominale.

Là mortalité que t’hysfércclomie abdominale donne n’est
pas plus forte que celle qu’on a avec l’hystérectomie par
les deux voies combinées. Tout au contaire, presque toutes
les statistiques récentes montrent une notable différence
Ace point de vue, et la différence est tout A l’avantage de
rhystérectomie abdominale totale.

CHAPITRE VI

MANUEL OPERATOIRE DE L’HYSTÉRECTOMIE
ABDOMINALE TOTALE

L’hystérectomie abdominale totale ayant pour but l’extirpation
de l’utérus en totalité par l’abdomen, il faut écarter
de notre description toute intervention qui no remplit
pas celte donnée. ; -

En d’autres termes, tout procédé par lequel on enlève,
par le vagin, une partie de l’utérus, soit avant l’intervention
abdominale, soit après, ne constitue pas une hystérectomie
abdominale totale.

La confusion est laite pourtant assez souvent, et beaucoup
de procédés sont désignés comme méthode d’hyslérectomie
abdominale totale, malgré l’extirpation du col
parle vagin.

Dans ce dernier cas on a bien une hystérectomie totale,
mais comme la totalité de l’utérus n’a pas été enlevée par
l’abdomen, l’opération constitue une hystérectomie abdomino-vaginale
et non une hystérectomie abdominale totale.
Dans la description des divers procédés que nous allons
passer en revue, nous allons écarter tes procédés par les-

_90— :.

quels on enlève te col par en bas et nous décrirons seucmentccux
qui se rapportent à des hystérectomics abdominales
totales vraies.

Ainsi, les procédés abdomino-vagînaux de Péan, de Martin,
de Goullioud, de Schwartz, etc., et les procédés vagino-abdomiuàux
de Chaput n’entrent pas dans le cadre de
ce travail. <*•

Il faut pourtant faire une classe A part des procédés dont
les manoeuvres, vaginales sont limitées A la désinserlion
du vagin et au placement dés pinces su ries ligaments larges
sans rien enlever de l’utérus..

Ces derniers procédés seront décrits en première ligne,
comme un moyen de transition entre les procédés abdominaux
purs et les procédés par les voies abdominale cl
vaginale combinées.

Avant d’aborder ces procédés, voyons quels sont les
soins qu’il faut prendre avant l’opération.
a). SOINS PRÉLIMINAIRES v

Lés soins préliminaires ont la plus grande importance,
c’est d’eux que dépend, en grande partie, la réussite de
l’opération.

Tous lés chirurgiens qui font des hystérectomies abdominales
totales" prennent les plus grandes précautions du
côté du vagin pour rcndrccclui-ci complètement aseptique.

Plusieurs jours avant l’opération on fait, quotidienne-'
ment, deux ou trois injections vaginales chaudes, avec une
solution de sublime A 1 pour 1000 ; ou des injections au
sublimé, qui alternent avec des injections au permanganate
de potasse Al pour 2000.

-=.01 ;-

La veille de l’opération . la. malade prend un grand bain ;
et un lavement, ou un purgatif léger.

La vulve est rasée et savonnée, de même que l’abdomen.
Le vagin et la cavité utérine sont nettoyés. On peut faire,
un curetage delà cavité utérine, ou ce qui vaut mieux, on
écouvillonno cette cavité A la gaze iodoformée. Après avoir,
passé dans le vagin quelques litres de sublimé, on bourre
l’utérus et le vagin.avec cette gaze iodoformée. Si le col
utérin est ulcéré, on lo touche avec une solution phéniquée
forte, ou A la teinture d’iode.

Un pansement aseptique est appliqué sur l’abdomen jusqu’au
moment de l’intervention.

Au moment de l’opération, quand la malade est endormie,
des soins aseptiques très rigoureux sont pris.

On commence par aseptiser tout d’abord là paroi abdo-,
minale. Celle-ci est savonnée et fortement brossée pendant
quelques minutes, le plus largement possible. Le'
savon une fois enlevé, on passe du sublimé A 1 pour 1000,
du permanganate de potasse A 1 pour 30, du bisulfite cl,
enfin de nouveau du sublimé. Avant le permanganate on:
peut passer de l’éther ou de l’alcool, pour dissoudre les
graisses et enlever les débris d’épiderme qui peuvent
s’y trouver. Ces deux derniers liquides peuvent remplacer
complètement le permanganate de potasse.

On doit avoir le plus grand soin possible pour la désinfection
de l’ombilic, qui est toujours très difficile A nettoyer^


L’aide qui nettoie la paroi abdominale, doit avoir les
mains absolument aseptiques, avant de commencer A laver
la malade ; ses mains doivent être de nouveau nettoyées

_03~

uno fois que l’abdomen a été brossé el lo savon enlevé,
pour pouvoir passer l’éther ou le permanganate. Une fois
quo la paroi abdominalo est bien propre, on la couvre de
compresses aseptiques et on passe au nettoyage du vagin,

La gaze iodoforinée qui bourro la cavité utérine et lo
vagin est enlevée. Le vagin est savonné et brossé légère*
meut, do même quela vulve. Uno injection au sublimé est
passêo dans lo vagin.

L’aide, après avoir de nouveau nettoyé ses mains, passo
dans le vagin du permanganato en solution forte, du bîsulfito
el, de nouveau, du sublimé. Une fois quele vagin est
bien nettoyé, on bourro la cavité utérine avec delà gaze
iodoformée qui est coupée au ras du col. On a soin de no
pas toucher la paroi vaginale avec l’Iiystéromètre qui a
enfoncé la gazo dans la cavité utérine.

La malade étanl placéo dans là position inclinéo do
Trcndclcmbtirg, on limite lo champ opératoire par des
grandes compresses stérilisées.

Autant quo possible, il faut un nombre d’aides très
limité. Lo chirurgien peut prondro les instruments luimême,
un aide l’assiste directement, un autre passe les
compresses stérilisées au cours do l’opération. Co lr.'•
sièmo aide peut être supprimé.

Un aulrooide dont lo rôle est secondaire, et qui no doit
toucher ni A l’opération ni aux instruments, etc., est
prêt A introduire la pinco vaginale pour faire saillir les
culs-dc-sae.si, dans le procédé qu’on emploie, on ouvre ces
culs-dc-sac sur une pince vaginale.

Nous no pouvons pas nous étendre davantage sur tous
les détails des soins préliminaires, qui sont, en somme, les

mêmes que pour toute laparotomie. Il suffit seulement de
dire que l’asepslo la plus minutieuse doit êlre ta règlo et
quo la moindre faute expose la vie do la malade.
b). PROCÉDÉS
Les procédés d’hystérectomie abdominalo totale sont
tellement nombreux, que nous trouvons une véritable difficulté
A les classer.

Presque chaque chirurgien ayant pratiqué cette opéra »
lion, lui a fait subiruno légère modification, do telle sorto
qu’on peut dire : autant do chirurgiens, autant de
manières do faire.

Pourtant, si on examine bien tous ces procédés, on
trouve qu’ily en a lotitau plus dix oudouzequi méritent véritablement
lo nom do procédés originaux, tous les autres
no sont quo do simples variétés ci no présentent qu’un
intérêt secondaire.

Nous allons les indiquer tous en insistant davantage sur
les procédés types.

On peut divise » les procédés d’hystérectomie abdominale
totale en trois classes :

A. Procédés avec certaines manmtvres vaginales.

IL Procédés avec placement de pinces par le vagin.
G. Procédés purement abdominaux.

Cctlo division n’a d’autre mérite quo do faciliter la des*
criplion et do montrer en quelque sorto le point principal
qui do:t attirer l’attenliou. Nous avons essayé do classer
les procédés les uns après les autres, suivant leur ressent-•
blance, do telle mauièro qu’on puisse reconnaître facilement
en quoi consistent les principales modifications. .
„04 —A. PaocëoÉ* avec csrruMs luxrccvues VAGIS-M-I s
*
Les manoeuvres vaginales, dans ces procédés, sont « sseïétendues el, coin me nous le verrons plus tardées procédéssont tout-a-fail défectueux. En désinsérant le vagin, enouvrât '. les culs de sacs, ou en plaçant des pinces sur lesligament » larges, on pratique lo premier temps de Vhystérectomie vagino-abtlomlnale ; seulement, comme..on n’enlève rien de l’utérus, nous croyons devoir placer cesprocédés A côté des autres qui sont plus strictementabdominaux.I*rocétl6 »lo llnrdenheuer. (1) Le procédé do Bardenhcuor « st le premier procédéd’hystérectomie abdominale totale qu’on ait pratiqué,depuis la découverte do l’antisepsie.1 BardcnhCiter l’a employé tout d’abord dans lo cancer dol’utérus ; ctc’cstseuloinenldepuis 1881,qu’il lo recommandepour les fibromes utérins, Comme soins préliminaires,la malade est soumise, deux ou trois joursavanl, A la 'dièteet aux laxatifs. Bardeiiucuor conseille l’emploi du sousnitrate de bismuth, A petites doses, pour absorber les gaiintestinaux.Le vagin est désinfecté deux fois par jour, avec unosolution phéniquéo A 2 p. •/•• ~ La veille dé l’opération lamalade prend un grand bain.Temps vaginal1* Déslntertlon dn vagin. Incisioncirculairosurivcol,passant en avant A un centimètre do l’orifico externe du(I) Btanuauca. Central », f. Cya. X- 22,1881 et traduc. la. Journ.de tnéd. dt chir. et de pharmacie éè Kr-irtlf*. T. « XI V, 1882.
col et, en arrière, A un ccnlituèlro et demi ou deux centimètres.
Lo vagin est libéré avec le doigt, de ses attaches
sur lo coi utérin, Il est lavé cl on y place une éponge pour
arrêter le suintement sanguin qui peut se faire.

Pour Ifcirdenheucr, ce temps vaginal facilite l’opération
el l’u*,érits s’enlève plus facilement par l’abdomen.
Temps Abdomiaal
1* Laparotomie. Incision partant de l’ombilic jusqu’à la
symphyse pubienne. L’incision de la peau dépasse do un
centinièlre A un centimètre el demi la symphyse.

L’intestin c*t refoulé dans la grande cavité abdominale
et maintenu par des compresses, chaudes et thymoléçs.

Hardenheticr recommande d’éviscérer l’intesiinet do le
maintenir pir « les compresses, quand il est distendu par
des gai et qu’il a tendaneo A sortir au dehors do l’abdomen.


2* Extériorisation de la tumeur. Lo fibrome est attiré

au dehors du ventre.

3* Hémostase de la parUo supérieure de » ligaments
larges. On applique, sur chacun des ligaments larges,

'doux ou trois ligatures au catgut, après avoir partagé ces
ligaments en deux ou trois faisceaux. Les ligaments larges
sont saisis lo plus bas possible.

4* laolslon du péritoine antérieur. Décollement do I »
vessie. Hàrdeiilieucr fait uno incision A concavité supérieure
sur lo péritoine do la face antérieure do l’utérus.
L’incision se termine do chaque côté, au bord supérieur
des ligaments larges et son milieu descend jusqu’au culde-sac
vésico-utérin.

: Avec le doigt, ou a l’aide de pinces et do ciseaux, le

péritoine est décollé et U vessie refoulée eu avant, A un
moment donné le doigt arrive dans le vagin par le cul-dosac
antérieur. Avec l’index, l’ouverture est élargie, dans le
sens transversal, jusqu’aux bords de l’utérus,

5* loolston da péritoine postérieur. Décollement du
rectum. La manoeuvre est la même que pour le cul-do sac
antérieur. L’incision du péritoine descend plus bas qu’en
avant.

Lo cul-de-saode Douglas étant perforé, on élargit l’ouv
verture, comme dans le premier cas.

G* SeoUon de la partie supérieure des llgaiaenm larges,
Les ligaments larges sont sectionnés en dedans des ligatures,
tout le long fies bords de l’utérui. 11 ne reste plus
alors que la partie tout, inférieure de ces ligaments, qui
n’est pas liée el qui contient l’artèreutérine.

7* Hémostase de la partie Inférieure des ligaments
large » (artères utérines). La petite portion des ligaments
larges, qui retient encore l’utérus de chaque côté, est liée.

8 » Extirpation de Vutérua aveo la tumeur, Le reste des
ligaments larges étant sectionné, l’utérus est enlevé en
totalité par l’abdomen.

La toilette du péritoine est faite avec do l’eau phêniquêe
A 2 pour cent.

9* Sature du péritoine aux deux lèvres vaglnates. Lo
bord libre dû lambeau péritonéal antérieur est suturé A la
lèvre vaginale correspondante ; lo bord libre dit lambeau
postérieur, à la lèvre postérieure du vagin,

Un drain en T est introduit dans l’excavation pelvienne,
le drain sort par lé vagin. Plusieurs autres drains sont

« .'07 —

placés dans le petit bassin. Co drainage a pour Hardenheuer
nue 1res grande importance,

La suture de la paroi abdominale est faite sur deux
plans ; le premier plan péritonéal au catgut, le deuxième,
muscle » et peau ensemble, au fil 4 argent »

Soins consécutifs. Le tube en T est retiré du sixième
au dixième jour et remplacé par un drain ordinaire. Les
autres drains sont nettoyés tous lès jours,

l’roc^tto tlo HoMt (1).

l*o procédé do Holdt n’est que le procédé do Bardenheuer
légèrement modifié.
Temps vaginaly Deslusertlon duvagin.>~ Incision circulaîro « tirlo
col utérin, comme dans lo procédé do Hardenheuer.

8'Décollement de la vessie et du rectum, — L’incision
une fois faite, comme dans l’hystérectotnié vaginale, on
décolle la vessie, en avant de l’utérus, avec le doigt, ou
avec des ciseaux.

Une fois In faco antérieure de l’utérus libérée, on passe
A sa face postérieure, et lo rectum est décollé comuio la
vessie. Avec ledoigl,oncherchcA pénétrer dans lo cul-dcsàc
do Douglas.

3* Hémostase de la partie Inférieure des llgamonts
larges. — La partie inférieur© de ces ligaments, dans la
zone des artères utérines est lié© au catgut.

Lo vagin est bourré A la ga/.o iodoformée, et uito lanière
remonto dans la cavité abdominale par lo cul-dcsac de
Douglas.
(I) Bot* ». Amtr. Jour, of 06* ». p.-832. Juin, 1893.**m 'aJiTemps abdominal
1* Laparotomie.

SP Extériorisation de la tumeur.

3* Hémostase do la partie Inférieure des ligaments
larges. Celle hémostase n’a rien de spécial, elle se fait
corn me dans le procédé de Bardenhruer. ;

4* Xoelslon du péritoine antérieur. Décollement do la
vessie.— La vessie étant préalablemct distendue par
une petite quantité d’eau borique© tiède, on Incise
lo péritoine, de la face antérieur© de l’utérus A un demitravers
de doigt du cul-de-sac vésico-utérin. La vessie
est alors facilement décollée, une grande étendue de sa
faco postérieur© étant déjà libéré© par lo vagin.
. 5* Décollement du rectum. — Lo rectum étant en grando
partie décollé par lo vagin, il suffit, par l’abdomen,
d’agrandir l’ouverture du culdo-sae do Douglas avec
l’index, pour refouler complètement le rectum en arrière

G'Section des ligaments larges. —Les ligaments larges
sont sectionnés dans toute leur longueur, en dedans des
ligatures.

7* Extirpation de l’utérus aveo la tumeur — L’utérus
qui est alors complètement libéré, est enlevé en bloc par
l’abdomen.

■ 8* Sutures au niveau du planober pelvien. Fermeture) de
la cavité pelvienne. — Botdt ferme t’orifico supérieur du
vagin au catgut, en unissant la lèvre antérieur© A la lèvre
postérieure.

Les doux bords du péritoino sont, à leur tour.suturés à
l’aido d’un surjet au catgut. Le petit bassin s© Irouvo
ainsi complètement fermé, en bas, par un doublo plan péritonêal
et vaginal.
■■■— m^.Le drainage ct-l supprimé, dans lo procédé de Raidi ;Il ne l’applique que dans des cas tout à fait exceptionnels,cl alors il se sert d’une lanière de gaz© iodoformée.l*rovéd6 tle Umitler (I) Temps vaginall* Déslnsertlon do vagin. Décollement de la vessie etdu rectum, Ladésinsertioii du vagin est commencée parla face postérieur© du col. On pratique sur cette face postérieure, A deux centimètres du boni libre, une incisiontransversale, sans entamer les insertions latérales duvagin.Ave© les doigts, ou les ciseaux, on détache I© vagin, enessayant d’ouvrir le cul-do-sac postérieur. Si on n’arrivepas A ouvrir ce cul-dc-gac, on s© contente de détacher toutsimplement lo vagin. Quand la tranche vaginal© saigne,on place uno ou deux pinces hémostatiques, ou uneéponge montée, quand ello saigne en nappe, vSi l’ouverluro du culdo-sac postérieur a donné issu©A du pus, on fait un grand drainage, et l’opération esremise A une autre époque.La désinscriion du vagin, en avant du col, se pratiquedo la mémo manière. Quand lo cul-de-sac antérieur estdifllcilo A ouvrir, on ne s’attarde ps trop et on se contenlo de dêsinsércr le vagin. La désinscriion obtenue, onlave le vagin nu sublimé faible, cl une grande épongemonté© rem pince celle qti i occupe le culdo-sac posté rio u r.Temps abdominal La malade est placée en positioninclinée. * ,l* Laparotomie. Une fois la cavité abdominale ouverte,©ii cherche les annexes. Quand celles-ci sont adhérentes,
(I) DMUAT. Tkist,V*tit, I8W.

— tOu »

on essaye de les détacher. Quand les annexes sont suppurées
et forment des poches, avant de les décortiquer,
il faut vider ces poches avec mi appareil aspirateur.

2* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Extirpation des annexe ». Avec une aiguille de
Deschamps, on passe en dehors des annexes (et d© chaque
côté) deux fils qui sont liés. I« a partie supérieur© des
ligaments larges ©si alors sectionné© entre les deux ligatures.
Les annexes son ! extirpées et les pédicules cautérisés
au thermo-cautère.

3* Extériorisation de la tumeur Enuoléatfon dea
fibromes. Si lo fibrome est développé dans l’abdomen,
avec les deux mains placées derrière, il ©si facilement luxé
ou dehors.

Si,àiicontraire,iasorli© dii(lbrom©,aii dehors du ventre,
est difficile, oit si lo fibrome ©si enclavé dans I© petit
bassin, il faut fairo la dêçorlicatioii du fibrome.

Un lirc-boucboii étant enfoncé dans la tumeur, l’aide
lîro fortement sur lui. L’opérateur fait alors, sur la far©
antérieur© du fibrome, nue longue incision vertical© et médiane,
qui descend jusqu’à trois ou quatre ccnlimèlrea
au-dessous du cul-de-sac antérieur. Avec uno pince et un
bistouri courbe ou droit, il enlève du fibrome le plus do
tissu possiblo ; plusieurs morceaux sont ainsi enlevés jusqu’à
co quo l’on juge la dêcorliealion suffisante. Si des
vaisseaux donnent pendant qu’on pratique la décorticalion,
on applique des pinces, Lés deux lèvres de l’incision
sont reprochées par une pince. On obtient delà sorte uno
véritable coque utérin©, mobile dans toits les sens, qui
rcmplacéla jumeur.

V Ouverture des culsde-sac antérieur et postérieur.
Quand les deux culs’de-sa© ont été ouverts, par le vagin,
on s© couteule, par l’abdomen, d© les agrandir. De deux
où trois coups do ciseaux on libère tes deux orifices et on
les agrandit, en y introduisant les deux index et en les
éloignant.

La vessie et lo rectum sont alors complètement décollée


Si les deux culs-dc-sa© n’ont pas été ouverts par lo

vagîn, on procède do la manière suivant© : Pour le cul »
de-sac antérieur, on incise transversalement I© péritoino
sur là face antérieur© do l’utérus el on déçoit© la vessie ;
1© cul-de-sae étant alors ouvert, on l’agrand il avec les deux

index.

Pour le culHle-sac postérieur, l’utérus étant basculé
sur le pubis, on fait une pris© sur lifaeo postérieur© du
fibrome et on entre facilement dans lo vagin,

.V Hémostase des ligaments larges, à, l’aide des liens
élastiques. On commrnc© indifféremment par lo ligament
droit ou gaucho.

L’utérus étant attiré, A gaiiche ; par l’aide, le chirurgien
iulrodiiit la main droite(miiuiod’uu lien élas1iquo\derrtère
1© fibrom©, et, avec le doigt, il cherche t© bord droil du
ïcol utérin. Le lien élastique est alors poussé, du cul-desac
postérieur, dans le cul-de sàe antérieur, par dessous
le ligament largo droit. Un© fois que son extrémité est
bien apparent© dans lo cul-de-sac antérieur, on l’attire en
haut et en avant et on lo fait passer par dessus I© ligament
large. Cclto extrémitéest alors passèo une deuxième
fois sous le ligament el enirecroisé© avec raiilr© extrémité
du lien élastique.
":-W.|Q},.-n..-
Le lien form© donc deux tours auloitr du ligament, et à
chaque fois on exerce sur lui de fortes tractions, pour
bien serrer ce ligament »

Une fois les deux chefs entrecroisés, l’aido applique
un© ligature A la soi© sur lo lien élastique, ait niveau de
l’entrecroisement. Le ligament largo est alors seclionné A
l’aide de ciseaux qui empièlenlsur le lissu utérin.

La manoeuvre est identique pour I© ligament large
gauche, mais l’application du lien élastique est plus
facile de ce côlé. A l’aido d’un© pince placée sur lo bord
droit do l’utérus ou du col, on bascule cet organe A gaucho
 ; 1© lien élastique est alors Introduit, comme A droite,
et arrêté, comnto dans le premier cas, par un fil de soi©
posé au niveau do l’entrecroisement des deux chefs élàs.
Itques, ;.- ;

G* Extirpation de la tumeur. En sectionnant lo ligament
largo gauche, l’utérus est enlevé en totalité avec la
tumeur.

Les deux lions élastiques sont alors attirés dans le
vagin, A l’aido d’uno pince introduite dans 1© vagin. ' "
. Une mèche do gaze iodoformée assure I© drainage
vaginal. f*

Quand l’opération a été pénible, ou qu’on a eu des salpingites
A décortiquer, M. Routier promène, dans lo petit
bassin, uno éponge imbibée do poudre d’iodoform© { !).

I*roodd6 « le TtoufTnri (1) 

Lo procédé do Rouffarl diffère peu des procédés d©
Bardenheueretde Boldt.

{Il Rorrnar. Bull, de la Sot. d’Obi, et de Ggn.àt Bruielle », 0 mat,
1851. -.■■'-■

. » 103 —
Temps vaginal
l* Déstnaertton du vagin. Incision comme dans les
autres procédés, »

2* Décollement da la vessie et du reotura. L« décollement
de la vessie et du rectum est poussé 1© plus haut
possible, en avant et en arriére d© l’utérus,

9* Hémostase d’une grand© partlo des ligaments
larges. On place sur les ligaments larges des pinces (A
ligaments larges) , qui saisissent ces ligaments I© plus
haut possible, et qui restent A demeure,

Co procédé diflèr© don© des procédés d© Bardénheuer
©t do Boldt, non seulement par l’hémostase 1res étendue
des ligaments larges, hémostase faite par lo vagin, mais
surtout par te remplacement des ligalûrea par des pinces.

4* section de la partie Inférieure dos ligaments
larges. On sectionne ce* ligaments en dedans des pinces.
L’utérus est ainsi libéré, non seulement en avant et en
arrière, niais aussi sur les parties latéro-inférioiires.

la » vagin est tamponné A la gaz© iodoformê©.
Temps abdominal
1* Laparotomie, v

2* Extériorisation do lajtumeur.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. L’hômostaso s© fait comme par lo vagin, A laide
des pinces A ligaments largos.

V Incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Lo plus souvent I© cul-de-sac vésico-utêrin est
ouvert par le vagin et la vessie en grand© parti© décollé© ;
dans lo cas contraire, l’incision du péritoine et le décolle-

— lW-ftnent

de la vessie se font comme dans les autres procédés,

5* Décollement du rectum- L© rectum, comme la vessie,
« été décollé par lo vagin. S’il rest© encore quelque partie
adhérente, on agit commo dans les cas indiqués plus haut.

G* Extirpation do l’utérus avec la tumeur. G© qui
reste des ligaments larges est sectionné en dedans des
pinces, et l’utérus, qui n’adhère plus par aucune atlarho
(la partie inférieure des ligaments larges étant sectionné©
par lo vagin) , s’enlève en totalité par l’abdomen.

Après avoir remplacé les pinces qui font l’hémostase d©
(a parti© supérieure des ligaments larges, par des ligatures,
(les pinces vaginales restant à demeure) , Rouffarl
ferni© I© ventre, sans fermer l’orifice supérieur du vagin
et sans suturer les tèvrcs du nériloîu© décollé.

Le drainage est facultatif. î

Anelon procôtlô do « Ineol>a (I) 

L’ancien procédé do Jacobs diffère 1res peu do celui de
Rouflarl. Il n’est qu’un© simplo modification d© ce dernier.
Temps vaginal
DésInserUon du vagin. Lo vagin est incisé au thermocautère.
Jacobs emploie le thermo-cautère, mémo pour
rhystércctomio vaginale, il est certain qu’en employant
le thermo-cautère on no perd pas de sang ; (notre émiiient
maître, M. Champioiinièro est partisan du thermo-ràutère
dans ce cas). Les autres manoeuvres, qu’on pratique 1 par
le vagin, sont identiques A celles de Rouffarl ; nous pouvons
donc nous dispenser dé les décrire.

(I) JACOBS, XouetUt* Archive* atOhtl. U dt Cjr^W oct. 18 », #

'— 105 —
Temps abdominal
pour les manoeuvres abdominales, comme pour les manoeuvres
vaginales, les deux procédés de Jacobs et d©
Rouffarl sont identiques ; il n’y a quo la manière de pratiquer
l’hémostase d© la partie supérieure des ligaments
larges, qui est différente.

Hémostase de In partie supérieur© des ligaments
larges. Celle hémostase esl obtenue dans I© procédé d©
Jacobs, A raid© do deux pinces qui prennent les ligaments
larges jusqu’à la rencontre des pinces vaginales.

Une fois la tumeur enlevée, les pinces abdominales
sont remplacées par de longues pinces vaginale », qui sai« 
sissenl tout© la bailleur des ligaments larges. Au Congrès
international de Rome de 1894, Jacobs a montré des pinces,
qu’il place sur les ligaments larges, par l’abtlomehj et
dont on peut enlever les manches, les mors restant en
place. Uno fois quo ces pinces sont appliquées, Jacobs
cnlèvo les manches et les adapte par le vagin.
I>rocddé « lo Motilonguot (I) 

Moulouguet, sur quatre observations, qu’il a commun !
quées au Congrès do chirurgie de 1895, a enlevé deux fois
I© col par lo vagin ; dans les deux autres cas, les manoeuvres
vaginales s© sont arrêtées A l’ouverture des culs-do-sac ©I
au placement des pinces, sans to'urhor nu col, Ces derniers
cas rentrent dans notre sujet et nous allons décrira
lo manuel opératoire.

Co procédé do Moulouguet rossemble beaucoup au procédé
ancien do Richelot. Moulouguet n’emploio pas lo
plan incliné.
■ (IJ MOUOM* CT. Annale* d* Ggn. el ttObtl, nor. 1893.

— 100—
Temps vaginal.
1*. Déslnsertion du Vagin. Après avoir placé les deux
valves vaginales et pincé le col, on fait l’incision circulaire
du vagin autour du col.

2*. Décollement delà vessie et dn rectum. Avec les
doigts et la pointe des ciseaux, on déccllc la vessie en
avant et le rectum en arrière.

Le cut-dc-sac péritonéat antérieur est ouvert, il en est
de même du cttl-de sac postérieur, quand la manoeuvre
est facile, si non ce cul-de-sac postérieur ost ouvert par
l’abdomen. *

3*. Hémostase provisoire delà partie Inférieure des
ligaments larges. Une fois la vessie et le rectum bien décollés,
on appliqué, sur la partie inférieure des ligaments
larges, dans une étendue de deux à trois centimètres, cl de
chaque côté, une pince A mors longs de 10 centimètres.

Comme les deux pinces ne saisissent que très peu de
ligaments, une grande partie de leur longueur reste au
dehors du vagin. Il faut donc les bien couvrir 4e compresses
stérilisées avant de passer aux manoeuvres abdominales.
Le vagin est tamponné A la gaze iodoformée, si
la tranche vaginale saigne.
Temps abdominal
. 1*}. Laparatomle.

2*). Extériorisation delà tumenr. Là fumeur est attirée
au dehors, après avoir détaché les adhérences.

3"). Application d’an lien élastique. On applique un
lien élastique le plus bas possible ; les deux bouts sont
pîncés entre les mors d’une pince, après avoir bien serré
la tumeur.

— 107 —

4*). Ablation de la tumeur au-dessus dn lien plastique,
pour faciliter tes manoeuvres et voir facilement dans le
petit bassin.
$f. Ouverture des culs-de-sao antérieur et postérieur.
Quand les culs-dc-sac vaginaux n’ont pas été ouverts par
le vagin, on les ouvre à ce moment. L’aide pousse légèrement
en haut les pinces vaginales et fait saillir leurs extrémités
dans l’abdomen, de telle sorte qu’on les voit ou qu’on
les sent sous le doigt.

Si le cul-de-sac postérieur n’a pas été ouvert, on l’ouvre
par une incision transversale rasant la face postérieure de
l’utérus ; l’incision s’étend de l’extrémité d’une pince A
l’autre.

La même manoeuvre est appliquée au cul-de sac antérieur,
quand il est encore intact.

6*. Hémostase définitive des ligaments larges. La
tumeur étant complètement libérée sur ses faces antérieure
et postérieure, on passe A l’hémostase définitive des ligaments
larges ;.

L’un des ligaments est pincé de la main gauche, dans
toute sa hauteur, entre lo poticee et l’index ; de la main
droite on desserre la pince vaginale correspondante et
on l’enfonce dans l’abdomen, jusqu’à ce qu’elle saisisse
entre ses mors toute ta hauteur du ligament large.

On agit de la même manière du côté opposé, et l’hémostase
définitive sans ligatures, mais A l’aide des deux
pinces, est obtenue.

Pour mieux assurer l’hémostase, surtout en ce qui concerne
le bord supérieur des ligament* larges qui peut
déraper, Moulonguel place par le vagin, en dedans des

.— 108— -

grandes pinces, deux autres pinces longuettes de pré.-*
caution..'.-:. ;,V" *'■..
7* Extirpation dn pédicule. Ce qui reste do la tumeur
est enlevé par l’abdomen, après avoir sectionné les ligaments
larges, en dehors des pinces.

L’abdomen est fermé et le vagin tamponné avec une
mèche do gaze iodoformée, fortement chargée d’iodoforme.
'■ .' .
B. PROCÉDÉS AVEC l’LACCMEXT DES l’t.XCKS PAR LE VAGIX
Dans les procédés que nous allons décrire, les manoeuvres
vaginales sont limitées au placement des pinces par
le vagin. ■''■ '■/"-- - -,-■'-■.

■>t*océ<ï6 de P£mt ( !) 

1* Laparotomie,

2* Extériorisation de la tumenr. Les adhérences qui
peuvent se trouver sont détachées, et le fibrome est attiré
au dehors avec la main plongée derrière ta tumeur, ou en
traversant la tumeur avec tin trocard tourbe spécial.

3* Application d un lien élastique. Un lien de caoutchouc
résistant enserre fa tumeur le plus bas possible,
en prenant en même temps les ligaments larges. Une
, pince est placée sur le noeud dit caoutchouc et l’empêche
de se desserrer. Quand la tumeur est incluse dans le
segment inférieur de l’utérus, il n’est | »as nécessaire
d’appliquer ce lien élastique. Dans ce cas, Comme les
annexes et le bord supérieur des ligaments larges remontent
très haut au-dessus de (utérus, ori place*, sur chaque

(I) MA*.Gat.de*hôpitaux.[H*.01, fc aofil 1898.

■,/w ion ;— ; ■ " ;. ■ ""U./ ;

ligament large, tout près de cet organe, deux rangées de
pinces, qui assurent l’hémostase, et on sectionne bis ligaments
entre les pinces, v

4* Incision du péritoine antérieur et postérieur. Décollement
de la vessie et du rectum. On incise transversalement
le péritoine sur les faces antérieure el postérieure
de l’utérus, au-dessous du tien élasliqucî cl on confectionne
tes deux lambeaux périlonéaux qui sont décollés
jusqu’au vagin. La vessie est refoulé© en avant. \

5* Application des Àls métalliques. Quand les deux
lambeaux périioncaux ont été décollés, à l’aide d’uni
aiguille forte à manche courbe, on place un fil métallique
double, te plus bas possible, sur le col de l’uténis audessous
du lien élastique, Les fils traversent le col
d’avant en arrière et sortent entre l’utérus et les deux
lambeaux péritoriéàux. Les deux chefs de chaque fil
sont alors noués ensemble de chaque rôle, chacun d’eux
enserrant la moitié du col utérin, en même temps que le
ligament largo correspondant.
la. conslriction doit êlre assez forte pour empêcher le
moignon de saigner, une fois que la partie supérieure « le
l’utérus esienlcvée. \

G* Amputation dé la tameur au-dessus des fils métalliques.
Là tumeur est excisée A Iroîs rénlithôlres àtt-desdessus
des fils métalliques ; celle excision se fait par mor'
celtement. V^.v' ;;".

7*iléslnseritdn dn vagin. Extirpation du moignon. Pour
enlever ce qui reste de l’utérus, ©ri divise Verticalement
le col utérin, jusque dans le vagin, soit avec un bistouri,
soit avec des ciseaux. Cette division passe entre les deux

— lio—- -

fils et elle partage le col en deux moitiés,droile et gauche.
L© vagin se trouve alors ouvert.

On saisit chaque moitié du col avec un© pince do Muscuxclen
l’attirant en haut on désinsère le vagin tout
autour. Pendant ce temps, quelques pinces longuettes
sont appliquées sur les vaisseaux d© la bas© des ligaments
larges et de la surface de section péritonéo-vaginate.

8* Hémostase dés ligaments larges. Les pinces peuvent
être remplacées par des ligatures, ou, ce qui vaut mieux,
pour Péan, ou introduit par le vagin des pinces qui prennent
les ligaments larges et qui restent A demeure. L’opérateur
guide les mors des pinces avec le doigt introduit
dans le vagin.

Péan avait construit des pinces spéciales, .destinées à
faciliter lo pincement des ligaments larges par le vagin.
Ce sont des pinces fenêtrées, ordinaires, dont tes mors
portent, A leur extrémité libre, un petit anneau. Quand on
applique ces pinces, pour bien placer les mors on fait
passer, par les anneaux, les extrémités d’un fil métallique,
dont (a parti© centrale est placée sur le ligament large
correspondant au niveau de l’abdomen ; le fil sert de conducteur
pour les mors des pinces. y.

Les ligaments larges une fois pinces, on tes attire du
côté du vagin.

0* Sutures au niveau du plancher pelvien. Les deux,
lambeaux péritonèaux peuvent élre alors suturés l’un à
l’autre et le plancher pelvien se trouve ainsi formé. On
peut aussi laisser l’orifice supérieur du Vagin ouvert en
totalité ou en partie.

Les pinces sont enlevées au boni de 48 heures.

— 111 —

l »a*oRédé do f.nnphcnr (1).
1* Laparotomie.

2* Hémostase de la partie supérieur© des ligaments
larges. Lanphear lait cette hémoslase,sans sortir la tumeur
de l’abdomen. On applique uno ligature d© chaque côté de
l’utérus, en dehors des annexes, sur les ligaments larges,
dans la zone des vaisseaux utéro-ovariens. Une pince A
ligament large est placée, de chaque côté, en dedans des
ligatures. .

3* section de la partie supérieure des ligaments larges,
lies ligaments larges sont alors sectionnés entre les
pinces et les ligatures.

4* Extériorisation de la tumeur. L’utéius, dégagé de
ses attaches supérieures, est facilement adiré au dehors.

5* Incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Le péritoine de la face antérieure de l’utérus est
incisé et la vessie décollée jusqu’à l’insertion du vagin.
. 6* Incision dn péritoine postértear. Décollement do
rectum. La même manoeuvre est appliquée au péritoine
de la face postérieure et le rectum est refoulé en arriére.

7* Ouverture du cut-de-sao antérieur. Lo cut-dc-sac
vaginal antérieur est perforé aux ciseaux sur le doigt d’un
aide, introduit par te vagin,

8* Oavertare du cnl-de-sac postérieur. Cette ouverture
se fait suivant (a même méthode que celle du ttl-de-sac
antérieur, sur un doigt introduit dans le vagin. Là manoeuvre
est plus facile ici, que pour le cul-dc-sac anfé"
rieur. -"

(l> Lurtùi. Médical Record, p.0. Juillet 18âî.

— 112 —

9* Hémostase de la partie Inférieure des ligaments larges.
L’utérus étant attiré en haut et sur le côté, on introduit,
par le vagin,unc pince à hysf éreclomic de Polie. Avec
une main dans l’abdomen, on dirige l’cxtrémilé de la pince.
Celle-ci est placée le plus près de l’utérus, sur la partie
inférieure du ligament large, son extrémité arrivant au
contact des ligatures.

Une deuxième pince est appliquée sur le ligament du
côté opposé.

10* Extirpation de l’utérus avec la tumeur. L© reste des
ligaments larges étant sectionné en dedans des pinces, le
plus près possible de l’ulérus, la tumeur est enlevée en
bloc, par l’abdomen, avec ses annexes. '

f.anphéar rie fait pas de sutures sur le péritoine pelvien ;
il laissé l’orifice supérieur du vagin ouvert. Il ne fait pas
de drainage.

Ancien procédé de Doyen (I).

Ce procédé s© dislingue des procédés que nous venons
devoir, par l’absence de toute hémostase préventive ; les
ligaments larges sont sectionnés avant d’avoir été liés ;
parla formation d’une vaste collerette péritonêalc, et par
1© mode spécial 4hémoslasc définitive. /'

i* Laparotomie.

2* Extériorisation delà tamenr. La lumcur sortie du
Ventre et râbâtlué sur le pubis est recouverte de compresses
stérilisées.

3* Incision longitudinale dn péritoine postérieur. Le
péritoine postérieur est incisé tongiludinalemcnt, d’un
seul coup, depuis le cttt-dc-sac de Douglas, jusqu’au point
le plus saillant de la tumeur,

(I) DottA. Archite* protincialtt dt Chir. p. 498. Dée. 1802.
— .*I3 — ■:':, .
4* Ouverture du cnl-de-sao postérieur. Le cul-de-sac
vaginal postérieur est ouvert, de haut en bas, sur une
longue pince introduite par le vagin. L’orifice est élargi
avec l’index.

S* Incision en raquette du péritoine antérieur et postérieur.
Le péritoine qui couvre l’utérus est. incisé en
raquette, en suivant l’équatctir de la tumeur, la raquette
commence au niveau de l’incision longiludinalepostéricure,
cil© passe de chaque côté au-dessus des annexes, en
avant, très loin de la vessie, et vient finir au point de départ.
 ;,: ;' ;>; ;,. -■ ..î ■■.':[':''■ r.:/:..

9* Section du ligament large gauche. Un aide prend,
entre ses doigts, le ligament large gauche cl le tend ; l’opérateurSectionne
alors rapidement, ati bistouri ou aux
ciseatix, ce ligament en empiétant sur le tissu utérin.
L’arcade artérielle utéro-ovarienne, que Doyen décrit, est
ainsi icjcfée eh dehors, avec le péritoine, sans être SÉCtionnée.
 ;

7* Hémostase de la partie supérieure du ligament
large gauche. On placé une ligature au-dessous des annexe !*
gauches ; ccltc-ri suffit pour assurer l’hémostase.

8* Décollement de la raquette. Le péritoine est décollé
avec tes doigts ou à t’aide des ciseaux momses, el tes
deux facesanlérieiire et postérieure de l’utérus s© trouvent
.libérées.: ;" -,'"':''■'':, •

9* Section dû ligament large droit. La 'même manoeuvre,
)  qui a servi pour ïe ligament large gauche, est répétée du

côté droit. L’ai Je tient le ligament tendu entre ses ttoigls,

pendant qu’on le sectionne. f
 ;■-■"■'■■'/]"':\ /--:■) :-':/-\. - C,-À. 8.
— 114 —

10* Hémostase de la partie supérieure du ligament
large droit. Une ligature, pareille A celle du côté gauche,
est placée au-dessous des annexes droites.

11* Extirpation de l’utérus avec la tumeur. Le reste
des attaches de l’utérus est coupé au bistouri, ou aux
ciseaux mousses, en rasant le tissu utérin, et en complétant
la décorticalîon soiis-périlonéale.

L© col peut être saisi, par l’ouverture du cul-de-sac postérieur
(où il apparaît) , A l’aide d’une pince, cl détaché de
bas en haut.

Il est A peine besoin do lier un© ou deux arlériole* ait
niveau du col.

12* Passage des fils dans le vagin. La tumeur étant
enlevée, les deux ligatures latérales qui font l’hémostase
des pédicules sont passées dans le vagin.

Les fifs attirent la collerette périlonêale et les annexes
qui font saillie A ta vulve.

Le Ventre est fermé, provisoirement, avec trois ou quatre
pinces A griffes mousses. *

13* Application des pinces vaginales. On place, audessous
des annexes, deux pinces A mors élastiques, deJ
Doyen el, par-dessus, deux attires pinces de renfort, comme
dans l’hystérectomie vaginale. Les pinces ne doivent pas
faire saillie dans la cavité pelvienne. Tout ce qui dépasse
es pinces est alors enlevé (les annexes et une partie de la
collerclle péritonéalc).

14* SntareS péritonéaUf. Après avoir placé un double
drain dans te cul-de-sac postérieur, Doyen fait une suture
en bourse, ©u place des points séparés sur le péritoine
du détroit supérieur ; de telle sorte que le péritoine qui

— 115 —

couvre la vessie, le rectum, l’S iliaque et l’orifice pelvien,
est rapproché cl l’orifice fermé. Quand c’est possible,
avant de fermer cet orifice, Doyen met quelques points
de suture sur le péritoine du plancher pelvien.

L’opération dur© en tout (la fermeture du ventre comprise,
de vingt-cinq A trente minutes, rarement une heure,
ou une heure cl demie.

Dans le cas de tumeurs adhérentes, ou quand on se
trouve dans l’impossibilité d’aborder immédiatement (e
cul-de-sac postérieur. Doyen recommande d’énucléer, tout
d’abord, la tumeur et d’extirper f utérus ensuite. Pourccla,
on commence par inciser le péritoine sur te point culminant
de la tumeur, cl on énuelée celle-ci, par unedécorlicaliôn
sous-péritonéàle, A l’aide des doigts et des ciseaux.

L’ulérus est ensuite enlevé, en perforant le cul-de-sac
postérieur, et en agissant comme il a été dit.M

Les tumeurs solides ou purulentes du ligament large,
adhérentesà l’utérus, s’enlèvent par le même procédé, le
péritoine qui les revêt est ailiré dans le vagin avec la
collerette.

Ancien procédé de Ulchelot (l).

L’ancien procédé de Bichelot diffère des au 1res procédés,
par l’absence de toute ligature sur les ligaments larges et
leur remplacement par deux pinces vaginales à demeure ;
de plus, il n’ouvre pas le cul-de sac postérieur ; il pratique
seulement deux orifices polir le passage des mors postérieurs
des pinces. Itiehcfof se pl.icc à gauche de la malade
pour commencer cl, plus lard, dii côlé droil ; il se sert du
'plan’incliné. ' -

(l) Ricaa*r. Pre**t Médicale.^* èitadr.tm.
— un —
1* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur.

3* Enncléatlon préliminaire. Extirpation des fibromes
qui gênent. Une fois la tumeursoiis les yeux, si on trouve
des fibromes qui gênent, il fait ! les enlever avant do faire
l’hyslérectomie elle-même. Les fibromes pédicules sont
enlevés A l’aide d’un coup de ciseaux. Les fibromes interstitiels
du corps sont énucléés cl, quelques pinces mises
sur les parois de la loge qui les contient, arrêtent l’hémorrhagie.
Quand un gros fibrome est inclus dans le segment
postérieur et qu’il gêne, il faut faire une incision
médiane de l’utérus et l’énuclccr ,ou le morceler. C’est
seulement A ce moment, quand l’utérus flasque devient
mobile au-dessus du petit bassin, que commence rhystérectomie
proprement dite.

4* Incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Le péritoine de la face antérieure de l’utérus eslincisé
et un lambeau constitué. La vessie est décollée et
rejetée vers te pubis.

5* Ouverture du cal de sac antérieur. L’opéralciir.qui
est placé en ce moment A gauche de la malade, introduit
son index gauche dans le vagin et fait saillir le cul de sac
antérieur. Avec les ciseaux il ras© la face antérieure de
l’utérus, jusqu’à ce qu’il ouvre le cul-de-sac antérieur.
L’ouverture du cul-de-sac est agrandie légèrement en
rasant le col avec les ciseaux. Il faut faire attention A ce
moment, A ne pas donner un coup de ciseau trop étendu
qui couperait tes utérines.

M. Richelot insiste sur l’ouverture de ce cul-de-sac
antérieur, qui est le seul perforé, de telle sorte qu’on n’a

— Il’ -

pas besoin de rabattre en avant la tumeur, de disséquer
en arriére et de faire saigner la tranche vaginale postérieure.
Il y trouve une économie do temps et l’opération
est plus expédilive.

G » Formation d’un orifice & la base du ligament large.
Le cul-de-sac antérieur étant ouvert, pour pouvoir passer
en arrière du ligament large un des mors do la pince il
faut a pratiquer, avec la pointe des ciseaux mousses, un
étroit orifice, A la base du ligament large, au ras du col,
immédiatement au dessus de l’insertion vaginale ». Pour
trouver le point où il faul pratiquer cet orifice, on embrasse
de la main gauche le ligament large, « l’orifice est immédiatement
au dessus de l’insertion vaginale cl non dans
celle insertion. Cet orifice est un point précis, où on met
ta première pince dans rhystérectomie vaginale, celle qui
doit saisir le tronc, ou les branches de l’artère utérine. Il
est au dessus de l’uretère. Donc la pince, en traversant
l’orifice, prendra l’artère el évitera l’uretère M.

7* Hémostase des ligaments larges. Passage des pinces
vaginales. Les deux pinces qui servent pour l’hémostase
des deux ligaments larges, sont des pinces « courbes sur
le champ, dont les mors ont neuf A dix centimètres. Elles
ont beaucoup de bande pour serrer, A leurs extrémités
aussi bien qu’A leur base, cl n© pas lâcher le bord supérieur
 ».

Pour placer les pinces, les ligaments larges étant embrassés
successivement par la main gauche, avec la droite
on introduit une des pinces par le vagin ; h mors postérieur
passe dans l’orifice, le mors antérieur par l’ouverture
dti cul-de-sac antérieur. La pince est serrée, une fois que

son extrémité a dépassé le bord supérieur du ligament
largo.

La manoeuvre est identique pour l’application de la
deuxième pince sur lo ligament large du côté opposé.

Les ligaments larges sont toujours pris en totalité. Ils
n’ont jamais trop de hauteur, quand l’énucléalion préliminaire
a été faite cl que le segment inférieur est libre.

M. Bichclot montre que le pincement des ligaments
larges est le temps le moins difficile « le son procédé. Ce
qui peut donner quelque peine, c’est l’énucléalion des
fibromes, mais ceux-ci une fois enlevés, te reste de l’opération
est d’une exécution facile.

8* Section des ligaments larges. Désinsertlon postérieure
du vagin. Les ligaments larges sont sectionnés eh dedans
des pinces. L’insertion postérieure du vagin est coupée en
dernier lieu. La tranche vaginale postérieure donne toujours
du sang ; Bichclot fait une hémostase absolue, soit
A l’aide d’un surjet au calgul, soit A l’aide de deux ou trois
pinces « longuettes de seize », introduites par le vagin.

9* Extirpation de l’Utérus. Une fois ton les les attaches
coupées, l’utérus est enlevé en totalité. M. Bichclot
applique comme drainage plusieurs tampons d’ouate iodoformée
 ; ces tampons sont introduits par le vagin cl tioit
par l’abdomen ; leur introduction est facilitée, grâce à un©
valve vaginale antérieure.
'.'.'.-■ ■'"■■/' ■ ':.-.:_ '".-. '■■:_ '■■"'. '■" ■■"-.■:"■■ ' : ; " -i#'
C.---PaôCi0ÉS PtTBtMESf ABDOJlIXAtJX

Les procédés qui vont suivre présentent des manoeuvres
purcmenl abdominales ; rien n’est fait par le vagin.

- 110 —

Procède de Chrobak (I).

1* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. On place des ligatures sur la partie supérieure
des ligaments larges, en descendant le plus bas possible.
Les fils sont passés double, de chaque côté de l’utérus cl,
une fois coupés, on obtient, en les nouant, deux rangées
de ligatures sur chaque ligament large.
i* Section de la partie supérieure des ligaments larges.
Les ligaments larges sont sectionnés entre les deux rangées
de ligatures. L’utérus ne saigne pas, grâce aux ligatures
placées en dedans.

S* Incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Le péritoine est incisé transversalement, en
avant de l’utérus, A deux ou trois travers de doigt au-dessus
du cul-de-sac vésico-utérin. —Avec les doigts le péritoine
est décollé el la vessie refoulée en avant. On cherche
A descendre le plus bas possible, en décollant le péritoine,
pour obtenir un lambeau suffisant.

G* Incision du péritoine postérieur. Décollement du
rectum. La mémo manoeuvre est appliquée au péritoine,
de la face postérieure de l’utérus. Ce péritoine est incisé
A la même hauteur el le rectum est refoulé en arrière.

On arrive ainsi aux insertions du vagin sur le col utérin.

** Application d’un lien élastique. Pour pouvoir en*
lever toute la partie supérieure de l’utérus, Chrobak fait
l’hémostase provisoire de la base de la tumeur. Il applique
donc un lien élastique sur la base de l’utérus.
{IjCatotxt. Centrath.f. ggn. tf 9 H m* &,ltol,*t*<»,im.

- 120 ~

8* Ablation de la tumeur au-dessus du lien élastique.
Une fois là tumeur enlevée, on cautérise au thermo-cautère
le pédicule et la muqueuse de la cavité cervicale.

Si le pédicule est trop gros, Chrobak le fait traverser
par un ou plusieurs fils de soie, qui, étant serrés, diminuent
son volume. — On couvre alors le moignon de gaz©
iodoformée.

9' Ouverture du culde-sao postérieur. Pourouvrirle
cul-de-sac vaginal postérieur, Chrobak, au début do ses
hystérectomies, l’incisait sur le doigt d’un aide, ou sur
l’extrémité d’une sonde utérine introduite dans lo vagin.
Pour remtdierà l’inconvénient que présentait celle pratique,
il a inventé une sorte de soude malléable en T, formée
de deux branches, une verticale et un© autre transversale,
cette dernière 1res courte, soudé© A l’extrémité do
la branche verticale et présentant, sur son bord libre, une
rainure pareille A tin© sonde cannelée.

La sonde étant introduite par lo vagin, dans I© eul-desac
postérieur, après avoir enlevé la gaze iodoformée, mise
la veille do l’opération, l’aido soulève ce cul-de-sac dans
l’abdomen, la branche transversale refoule le col en avant.
L’opérateur saisit le cul-d.-sac avec un© pince et l’attire
en arrière, peur inciser lé plus en avant possible ; celle
incision est faite sur la cannelure de la branche transversale,
qu’on sent très" bien avec le doigt, cl elle port© juste
sur l’insertion de la muqueuse au col utérin.

10* Hémostase de la partie Inférieure dea ligaments
larges. On introduit le doigt dans I© vagin, par lo culde-sac
postérieur, et, sur ce doigt conducteur, on place une
ligature sur chaque partie inférieure du ligament large.

-"" Ml '—■

Les ligatures une fois placées, on sectionne, en dedans des
ligatures, ce qui reste des ligimenl* larges, eu ayant soin
de laisser adhérent aux ligaments un peu de tissu du col
utérin, pour que les ligatures ne glissent pas.

11* Ouverture dn culde-sao antérieur. La sonde de
Chrobak étant introduite dans le cul-de-sac vaginal antérieur,
on manoHtvre el on inciso do la même minière
qu’en arrière. ,

12* Extirpation do pédicule. Ce qui restait de l’utérus
ne présentant plus aucune attache, est enlevé.
• 13* Satures an niveau du plancher pelvien. Les deux
tranches vaginales de l’orifice sont suturées. On accote do
même l’un A l’autre les deux lambeaux périlonéaux et on
les suturo ensemble. Enfin Chrobak met des sutures pour
rapprocher et faire disparaître les surfaces dénudées du
petit bassin, qui, pour lui, favorisent la septicémie

L© vagin esl tamponné A la gaze iodoformée.

Procédé do I« ennnnder (I).

L© procédé do l« ennander diffère très peu do celui de
Chrobak. I« a différence consiste seulement dans quelques
détails insignifiants, comme l’ouverture des culs-de-sac
et l’emploi du catgut A la place de la soie, pour toute* les
ligatures cl le* sutures. '■-*■■

On peut répéter ici co quo nous avons dit dans le procédé
d© Chrobak ; les divers temps de l’opération sont les
mêmes cl la manière de procéder no diffère que par les
points suivants : une fois l’hémostase et la section de la
parti© supérieur© des ligaments largos faites, la partie

(I) LtASAtwa. Central », f. Ggn.** l*, l8W2eta« », 1899.

supérieure de la tumeur étant enlevée, on passe au déco|v .
(émeut du péritoine antérieur et postérieur, tes deux I« ro« 
beaux péritonéaux élaut constitué*, Lenuander pratique ;

l* Ii'ouvtrlwro du cul-de sao postérieur, *>n » se servir de
la sondei do Cbrobak. Cette ouverture est faite do telle
manière que le tissu du col utérin est entamé et que la
tranche vaginale postérieuresectionnée adhère à ee tissu.

2* I/ouvertur* du cul*do-sao antérieur, se fait de la
même manière que l’ouverture du cul de sac postérieur*
en sectionnant (a tranche vaginale antérieure avec une
partie du tissu utérin, qui lui reste-adhérent. I.enuander
fait un drainage vaginal toute » les fois qu’il y a un grand
décollement di>-petit bassin.

■ »rocéi !A tte A. Martin, (i) 

I* Laparotomie.

2* Intériorisation de la tumeur.

3* Application du lien élastique. Une fois ■ la tumeur
sortie de .-l’abdomen, Martin applique un lien élastique
le plus bas possible sur le col utérin. 1-e lien élastique,
passe au-dessous des annexes ; il lait en mémo temps
l’hémostase dés ligaments larges, (dans le territoire des
artères utero- ovariennes}, et de la partie supérieure do la
tumeur.. ■ ''--',.

Quand la tumeur n’est pas trop volumineuse, Martin
l’extirpe d’un seul bloc, san* appliquer de lien élastique.

4* Hémostase de la partie supérieure des ligaments

large*. Avant d’enlever la tumeur, Martin applique des

ligatures sur la partie supérieure des ligaments larges, en

dehors du lien élastique. s.
M.K.Hinm. ZtiHA.f.gtl. **1 GyH.Bd.\S, p. l.i9QQ tt ÇOH~
fri$lnicnuH.é4 Ik-nt, l« 9l. .• r

Des ligatures isolées sont appliquées sur les plexus
veineux qui peuvent se rencontrer a ce niveau.

5>* Ablation 4e la tumeur, au-dessus du lien élastique.
ta tumeur est culevée au-dossus du lien élastique, sans
morcellement, tout d’une pièce. -

fi* Ouverture du cul-dc-sac postérieur. lr«  aide

introduit uu doigl par le vagin et l’opérateur incite, sur ce

doigt indicateur, le cul-de-sac postérieur le plus çit avant

possible sur la (ace postérieure du col, Avec une pince

: tire-balles, il saisit alors ki lèvre de l’incision.

7* Déslnsertlon du vagin. Hémostase de la partie
Inférieure des ligaments larges, l/iudex gauslie éiint
introduit dan ? le vagin, par la boutonnière du cul de sac
postérieur, sert do guide pour libérer le col utérin.

I.e vagin est désinsérô tout autour du col uHérin, et au
fur et a mesure qu’il est détaché, Martin réunit ses bords
a ceux de l’incision péritonéale par de* points de suture
au catgut, passés de haut en bas. "in général il suffit de
quatre points en avant, quatre en arriére, et quatre de
chaque coté.

I,es points latéraux font Thémoslaso dot artères utérines.


Ces sutures peuvent être placées aussi, avant d’avoir
 » désinséré le vagi ».

S* Extirpation du pédicule. — l^i col utérin, une Tois
libéré de l’insertion vaginale, est retiré par l’abdomen.

9* Satures au niveau du plancher pelvien. — Maitin ne
ferme pas l’orifice supérieur du vagin, il suture seulement
les bonis du vaginaux bords du péritoine de (a manière
suivante: l<a lèvre postérieure du vagin est r« unie au
'— 1*4 ~
bord postérieur du péritoine par quatre 61* de catgut ;
nu nombre égal de fils est appliqué eu avant, pour réunir
la lèvre antérieure du ; vagin, au bord antérieur du péri*
toine ; enfin huit autres pis sont appjtqués sur les lèvres
latérales, quatre dechaque coté. Ton » ces fils sont réunis
et passés dans le vagin.

Un surjet au catgut rétrécit la fente du plancher pelvien.

Martin lie fait de drainage vaginal que dans des cas bien
indiqués.

l »rooc^W il© l>olt* (I).

I,e procédé de Polk diffère peu Û0 celui de' Martin, la
différence consiste surtout dans l’application des sutures
au liveau du plancher pelvien.
1* Laparotomie. '

2* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Pour procéder à l’hémostase des ligaments
larges Polk laisse, la tumeur dans l’abdomen. Il applique
une rangée de ligatures, de chaque côté de l’utérus, sur les
ligaments larges et descend le plus bas possible. Ces
ligatures sont placées en délier* « 'es annexes, la
deuxième rangée de ligatures est remplacée par de » pin.
ces à ligaments larges, qui sont appliquées en dedans des
annexes, tout près do l’utérus. Ces pinces ne tantenlevées
qu’avec la tumeur.

3* Section de la partie supérieure des ligaments
larges Ui section est faite entre le* pinces et la rangée
externo des ligatures.

4* Extériorisation de la tumeur, l/utérus est
attiré en dehors du ventre, une fois q'ie l’hémostase et

(lj row. Amer. Jour.of Otot. T. XXVI, p. 7*J, I*W.

~|ft— '

(a section de la partie supérieure des ligainenls larges ont
été pratiquées.

5* Application du lien élastique. Celle application !
no présente rien do spécial, elle se fait comme dans
les autres procédés ; le lien élastique serre la tumeur,
le plus bas possible.

Quand la tumeur n’est pas volumineuse, Polk comme \
Martin, l’enlève en totalité avec le col utérin, sans appliquer
do lieu élastique.

0* Ablation de la tumeur au dessus du lien élastique.
Cette ablation se bit au bistouri et sans morcellement.

7* Hémostase de la partie Inférieurs des ligaments
larges, ta ligature des artères utérines se fait avant la
perforation des culs-de-sac antérieur et postérieur, l.e
fragment inférieur de la tumeur (ou la tumeur toute entière
quand sa partie supérieure n’a pas été enlevée}, est
attiré en avant vers le pubis et légèrement a droite ou a
gauches suivant qu’on commence à lier l’artère utérine
gaucho ou droite.

Avec l’index introduit le long du .ligament large, le
pouce étant placé sur la face opposée, on cherche à percevoir
les battements de l’artère utérine ; une fois ces
battement* perçus, on dénude l’artère, on la charge sur
une aiguille à anévrvsme et on la lie.

I« a mémo manoeuvre est appliquée pour l’artère du
du coté opposé.

$* Incision du péritoine antérieur et postérieur, l« e
péritoine de la face antérieure de l’utérus est sectionné, a
un travers de doigt au-dessus du cul-de-sac yésico-ulérin ;
l’incision contourne le fragment inférieur en suivant une
ligne circulaire et descend dans le cul-de-sac postérieur.0* Décollement de la vessie et du rectum, ta colle,relie péritonéale est décollée et la vessie et le rectum sontséparés du fragment utérin.10* Ouverture des euls-de-sao antérieur < et postérieur, tas culs-de-sac sont ouverts par une section circulaire du vagin, au ras du col ; cette section est commencée au niveau du cul-de-sac postérieur.Il* Extirpation du pédicule, ta fragment inférieur dela tumeur esl alors enlevé par l’abdomen.12* Sntures au niveau du plancher pelvien. Polk,pour obtenir la fermeture de l’orifice supérieur du vagin,applique quatre sutures au catgut, une en avant, une enarriére et les deux autres latérales. Chaque suture est' lorinée de la manière suivante : un long fil de catgut Iraverse la tranche vaginale et la lèvre correspondante dupéritoine et le fil est noué. On rainasse alors les extrémitésde tous les fils et on les noue ensemble ; le imud ainsiformé est poussé dans le vagin et pris dans une pince.On comprend que, les fils étant attirés en bas, l’orificesupérieur du vagin soit fermé par l’adosscnicnt du péritoine, qui lui-même adhère au vagi fi, grâce aux quatresutures signalées. 'ta vagin est lavé avec de l’eau et tamponné à la gaze ,•■iodoformée. S’il y a eu un grand décollement et si les surfaces dénudées suintent, Polk fait alors un drainage àl’aide d’un tube de verre, qui va jusquo dans la cavilé déde Douglas, ta tube a diàinage est enlevé, douze ou vingtquatre heures après ; la gaze iodoformée, le troisième oule quatrième jour.
l>rooCHtd <to llnltly 0) 

|« e procédé d© Baldy a les plus grandes analogies avec
celui de Polk ; les seules différences consistent dans s le
remplacement des pinces par des ligatures (ce qui, entre
parenthèse, allonge l’opération} ; dans la suppression du
/ drainage, et enfin dans la manière de fermer l’orifice inférieur
de la cavité pelvienne,

t* Laparotomie.

2* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Cette hémostase » .est pratiquée, l’utérus restant
dans la cavité abdominale. Kilo ne diffère de I hémostase
que fait Polk que par la suppression des pinces,

Baldy applique, de chaque côlé de l’utérus, une double
rangée de ligatures, eu dedans et en dehors de » annexes,
et le plus bas possible.

* Section de la partie supérieurs des ligaments larges,
entre la double rangée de ligatures.

4< Extériorisation de la tumeur.

A* Hémostase de la partis inférieurs des ligaments
larges- Les artères utérines sont liées sur le doigt, à la
manière de Polk.

6* Incision du péritoine antérieur et postérieur.
Décollement de la vessie et du rectum. Baldy procède
absolument comme Polk.
 ; 7* Ouverture du cul-de-sao antérieur et postérieur.
On commence par le cul-de-sac antérieur, qui est
ouvert au bistouri, sur le doigt d’un aide ; la section du
vagin est complétée par une incision circulaire au ras du
. col.'.: ; ■*/ ' ■•-■' .

(I) BufV.Amtr. Jour.of 0M.f un, te ».

8* Extirpation de l’utérus avec 1 » tumeur. En bloc par
l’abdomen.

*> Sutures au niveau du pltncher pelvien, Baldy
fait une double rangée de sutures au catgut ; la première
sur le vagin, la deuxième sur le péritoine ; de telle sorte
que la cavité pelvienne est fermée en bas par un double
"P,tn’ v:
ta drainage est supprimé.

l’rocédô Uo fc*> Beo (I) 

i* Laparotomie.

2* Extériorisation do la tumeur.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges, tas annexes étant tendues fortement, on cherche
par transparence l’espace cellulcux qui se trouve entre le
groupe supérieur des vaisseaux (vaisseaux utéro-ovariens ;
el le groupe inférieur (vaisseaux utérins). Cet espaco no
contient pas de vaisseaux, il est mince et transparent.
. Avec une aiguille de Terrier, ou une pince de Lister, on
passe deux grès fils de soie dans ebaquo ligament large.
Un de* fils est serré en dehors des annexes, l’autre en
dedans, tout près de l’utérus. Ce dernier peut être remplacé
par une pince.

tas deux ligaments ronds peuvent étro compris dans les
ligatures, il vaut mieux cependant les lier séparément.

4* Section de la partie supérieure des llgamenU
larges, Kntro les deux ligatures, eu dehors des annexes.

S* inelslon du péritoine antérieur. Décollement de
la vessie, ta péritoine de la face antérieure de l’utérus

(I) LE Bec A**ak$ 4* Gf*. eldOirt., sèv. 1899.

>| »w

est incisé, on dissèque un grand lambeau et on décolle (a
vessie jusqu’au cul-de-sac vaginal antérieur.

6* Ouverture du cul » de<*ao postérieur, ta tumeur
est attirée en avant. Si elle est très volumineuse et qu’on
ne puisse pas manoeuvrer, on en enlève la plus grande
partie, après avoir placé un tien élastique. Ce lien est
formé par un gros drain, qu’on enroule deux fois autour
de U tumeur, à six ou huit centimètres des culs-de-sac
vaginaux, et qu’on fixe solidement. Si, au contraire, U
tumeur ne gène pas, on passe immédiatement a la perforation
du cul-de-sac postérieur. Oh introduit, parle vagin,
une longue pince courbe, qui est poussée dans le cul-desac
postérieur et qui soulève la paroi vaginale.

On écarte les deux mors de la pince de un a deux cen
timètres et on incise le cul-de-sac sur récarteroent. I/ouverture
est agrandie par l’écartcment des mors de la
-pince. -',- , ■ —

7* Ouverture du eui-de-sao antérieur, ta manoeuvre
est identique pour le cul-de-sac antérieur, ta tumeur est
attirée en haut et en arrière ; la pince courbe vaginale
soulève le cul-de-sac antérieur ; on écarte les deux mors
et on incise le cul-de-sac. Par le large écartement de la
pince, l’ouverture du cul-de-sac antérieur est agrandie.

On peut observer quelquefois une petite héraorrhagie,
provenant dès vaisseaux 'déchirés par l’ouverture des
culs-de-sac ; dans co cas, on applique une pince longuette,
ou on^fait une ligature.

Pendant qu’on perfore les culs-de-sac, il ne Cuit pas
tordre la tumeur, car on risque de blesser les vaisseaux
utérins."- ■

-1 »-

$* Hémostase de la partie Inférieure des ligaments
larges. Pour lier les artères utérines, on pousse la pince
vaginale dans l’abdomen,à travers l’ouverture du cul-desac
postérieur ; ses mors sont écartés et l’extrémité d’un fil
de soie est saisie par la pince, l’autre extrémité restant
dans l’abdomen, ta pince est repassée alors dans le ventre,
par le cul-de-sac antérietir, après avoir contourné la partie
inférieure d’un des ligaments larges.de telle sorte que
l’extrémité du fil est ramenée dans la cavité abdominale,
l/anse du fil embrasse l’artère utérine, et il suffit do lier
pour (aire l’hémostase.

ta manoeuvre est la même du côté opposé.

Bans quelques cas, lorsque le vagin a été fortement tiré
en haut, lé passage des fils peut se faire directement, sans
l’intermédiaire de la pince vaginale.

9* Extirpation de la tumeur. On coupe horizontalement
la tumeur, à. une petite distance des deux ligatures inférieures.
Si la tumeur s été déjà en grande partie enlevée
au dessus d’un lien élastique, on enlève ce lien, et le
moignon qui reste est divisé verticalement, par une incision
à travers la cavité utérine, ta volume des deux moitiés
est réduit jusqu’à ce qu’il reste suffisamment de tissus
pour empêcher le glissement des deux ligatures. ,

On est obligé quelquefois de faire une nouvelle ligature
pardessus la première, pour être sûr do l’hémostase.

10* Sutures au niveau du plancher pelvien, ta cavité
pelvienne est fermée, en bas, par un surjcl su catgut, qui
réunit le lambeau, péritonéal antérieur au lambeau péritonéal
postérieur, par dessus tes deux pédicules des
artères utérines. — Ces deux pédicules sont retournés et
attirés dans le vagin, par une pinco qui saisit les fils.

— 131 —

ta Bec met » comme drainage, un drain en T, dans le
vagin, entra les deux pédicules.

La fermeture de U cavité pelvienne est nécessaire, toutes
les fois que le cas est simple, tes annexes non enflammées.

Au contraire, quand les annexes sont malades, qu’il y
a de la pelvi-péritonite, ou qu’on a une grande surface
dénudée ce qui arrive quand on a rompu des adhérences ;
il ne faut pas fermer le péritoine, car les liquides sécrétés
doivent s’écouler librement par le vagin.

ta Bec met,dans ce cas, dans le cul-de-sac de Douglas,
un drain en croix, ou un drain double. Ce drain est enlevé
su bout do 48 heures, quand toute sécrétion a cessé.

Des langes antiseptiques doivent être dits, par le drain
en T du vagin.

Vers le IS » jour, on coupe les fils, par le vagin. Quand
les noeuds ne sont pas apparent », on enlève aux ciseaux
les moignons sphacélés des pédicules, et les fils tombent
d’eux-mêmes.

Procédé de liowreiunh-« lesaett (1) 

1* Laparotomie, ta malade est mise dans la position
inclinée.

2* Extériorisation de la tumeur.

3* Hémostase et section do la partie supérieure des
ligaments larges. On placo des ligatures en dehors des
snnexes et des clamps en dedans, et on sectionne les
ligaments larges.

4* incision du péritoine antérieur. Décollement de ta
vessie. Un grand lambeau périlonéal antérieur est confectionné
et la vessio est décollée.

(I) B. Jcwcrr. Tkt Brlti*. ty ». Spr/rf* p. Mi, l« W.

5' loelslon du péritoine postérieur, ta péritoine postérieur
est incisé et un lambeau péritonéal constitué.

G* Ouvertoro des culs-ds-sac aatérleor et postérieur.
Un aide introduit un spéculum, le plus loin possible, dans
le vagin, et il écarte fortement les deux valves. Sur Cou*
verturo des valves, on ouvre, l’un après l’autre, les deux
culs-de-sac, par deux incisions de haut en bas,

7* Hémostase de la partie Inférieure des ligament*
larges. A l’aide d’une aiguille courbe, qu’on fait passer
du cul-de-sac postérieur dans le cul-de-sac antérieur, par
dessous chaque ligament large, on place un fil résistant
qui, étant lié, fait l’hémostase de l’artère utérine.

8* Extirpation de l’utérus, avee la tumeur. U ne reste
plus qu’à couper l’insertion latérale du vagin, entre le col
et les ligatures des utérines, et l’utérus s’enlève en totalité
par lai iinen.

f>* Sutures au niveau du plancher pelvien. On passé
plusieurs fils, a travers les deux lambeaux péritonêaux,
de telle manière que les anses des fils soient du coté de|i
l’abdomen, et les extrémités, du coté du vagin. Kn attirant
alors les fils dans le vagin à l’aide d’uno pince, on retourne
les deux lambeaux péritonêaux, et la fermeture de la cavité
pelvienne est obtenue.
' ta vagin est tamponné A la gaze iodoformée.

Les fils des lambeaux sont coupés au bout de quarantehuit
heures, ta tampon d’iodoforme est enlevé après une
semaine.

- Christopher Martin (1) , dans la communication qu’il a
faite A la Société obstétricaled’Kdimbourg,le8 janvier 1890,

II) Gnmeftu Stiuriu. Tkt Birmt »fh*m, KM/. Rttltw. 1899.
— m —
emploie un procédé qui ne diffère en -en de celui de

Jesselt,

l>roecHiô « l’i^lobotiU (t). .

Kdebobls pratique, avant l’opération, un curetage et un
lavage de la cavité utérine, avec une solution de sublimé
AI pour 2000. La cavité utérine est ensuite tamponnée A
la gaze iodoformée, de même que le vagin.

Position de Trcndelenburg pour l’opération.

I* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur. L’utérus est attiré
en dehors de l’abdomen, quand le fibrome ne dépasse pas
dû beaucoup l’ombilic et quand les annexes sont saines ;
dans ce cas.l’utérusest extirpé en totalité. Pour les grosses
tumeurs, (quand celles-ci pèsent plus de quatre kilogrammes,
ou que la tumeur dépasse do beaucoup l’ombilic) ,
Kdebobls rccoinmaiidede faire l’extirpation en deux temps,
comme dans le procédé de Chrobak, en se servant d’un
lien élastique. S’il s’agit do fibromes multiples ou intraligamentaires,
Kdebohls énutléo d’abord ces fibromes,
surajoutés A la masse principale cl fait l’hystèreclomie
ensuite. Quand les annexes sont malades il les enlève
immédiatement après la laparotomie.

3* incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Une fois la tumeur attirée au dehors, on incise
transversalement le péritoine qui couvre la face antérieure
de l’utérus. Celte incision doit se trouver située A trois
centimètres au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin, elle se
termine, sur les côtés, au niveau des ligaments larges.

Avec le doigt, le péritoine est décollé et la vessie séparée
de l’utérus.

(I) Eacaosu. Amer. Jw. of, OéH., p. 000, aor. 1893.

— 134 —

4* incision du péritoine postérieur. Décollement du
rectum, ta même incision transversale qui a été pratiquée
sur la face antérieure de l’utérus, est faite sur le
péritoine de la face postérieure, toujours A trois centimètres
du cul-dc-sac recto-utérin, de façon à avoir suffisamment
de lambeaux péritonêaux pour couvrir la surface
dénudée, après l’extirpation de la tumeur.

Le péritoine postérieur est décollé et le rectum est,
refoulé en arrière.

5* Hémostase de la partie inférieure des ligaments
larges. Avec une aiguille courbe, on passe, un catgut
résistant, de chaque côté de l’utérus,sous les artères utérines
 ; l’aiguille traverse les tissus, sans pénétrer dans le
vagin et sans perforer le péritoine.

Les artères utérines sont alors liées. Cette ligature est
facilitée, grâce au tamponnement vaginal qui soulève
les artères utérines, dans la cavité abdominale, La ligature
est toiit-â-fait extra-péritonéale.

6*. Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Celle hémostase se fait à l’aide de deux ligatures
au catgut, appliquées de chaque côté de l’utérus, une sur
le ligament rond, l’autre sur les vaisseaux ulcro-ovariens
et le ligament infiindibulo-pelvicn. Ces ligatures sont placées
en dehors des annexes, do telle Sorte que les ovaires
et lés trompes sont enlevés en même temps que l’utérus,

7* Section des ligaments larges-Les ligaments larges
sont sectionnés dans toute leur hauteur, en haut, en
dehors des annexés, en bas au ras de l’utérus.

8* Extirpation de l’utérus, avec la tumeur. L’utérus
est enlevé en totalité par l’abdomen.

.:'■ -1359*

Sutures au niveau du plancher pelvien, tas deux
lambeaux péritonêaux, qui ont été disséqués sur la face
antérieure et postérieure de l’utérus, sont réunis ensemble
par une suture de Lambert, au catgut. La cavité abdominale
est ainsi séparée du vagin.

Après avoir nettoyé la cavité abdominale, on ferme le
ventre.

La niatade est mise dans la position de la taille et la
gaze, qui remplissait le vagin, est enlevée et remplacée par
une autre lanière de gaze qui fait le drainage des surfaces
décollées du petit bassin.

Procédé de « uermonpreas (I).

i* Laparotomie.

2* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Oh place, de chaque côté de l’utérus, en dedans
et en dehors des annexes, deux clamps qui saisissent la
partie supérieure des ligaments larges et qui descendent
le plus bas possible.

tas pinces sont remplacées, à la fin de l’opération, par
des ligatures à la soie.

31 section de la partie supérieure des ligaments
larges. Les ligaments larges sont sectionnés entre les
pinces.

4° Extériorisation de là tumeur.

5* incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie, ta péritoine vésicO-utérin est sectionné transversalement,
sur la face antérieur de l’utérus. Avec les doigls
cl le bistouri, bji décolle ce péritoine et on écarte la vessie
il) GtUM4ntu.Atdd.de med., i5rt9is<pt. 1891 et Thêu de Dot »l.

 ; — 136— \ .

jusqu’à l’insertion du vagin. On sent très bien, Ace moment,
la face antérieure du col utérin.

6* Ouverture des culs-de-sac antérieur et postérieur.
Quand la face a'ntérieure du col utérin est sentie, on ouvre
le cul-de sac antérieur, sur la ligne médiane, par une incision
verticale. On pratique ainsi une boutonnière de
deux centimètres. Par la boutonnière, on introduit une
sonde cannelée d’un modèle un peu spécial et on la fait
Sortir par le cul-dc-sac de Douglas, en traversant ta paroi
vaginale postérieure, par transfixiqn, et sur lin plan antéro-postêrîeur.


7* Hémostase de la partie inférieure des ligaments
larges. Cette hémostase se fait à l’aide de deux pinces
clamps, courbes, d’une forme spéciale, qui, introduites par
Tpuverlure du cul-dc-sac antérieur, saisissent, à droite et à
gauche de l’utérus, les deux moitiés correspondantes du
dôme vaginal.
S4 Extirpation dé l’utérus avec la tumeur. Le vagin
est sectionné aux ciseaux, en dedans des ctamps, cl la
tumeur est enlevée en totalité,

On remplace les pinces par des ligatures A la soie et on
ferme le ventre, sans pratiquer de drainage et sans faire
des sutures au niveau dû plancher pelvien.
I*ro£&ié « le Uolaunn) ' (I) 

1* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur. On attire la tumeur
au dehors, A l’aidé de h grande aiguille de Péan,
qui est enfoncée dans le fibrome. S’il y a dés adhérences,
oh te* détache.

(I) DtutWT. Ctmgrèiie Ckir. tjftB, 1851.

— J37 —

3* Hémostase et section de la partie supérieure
des ligaments larges. On place sur chaque ligament
large deux longues pinces, A larges mors, et on sectionne
les ligaments enlre les pince ».

4* Application d’un Uen élastique.

5* Amputation de la tumeur au-dessus du lien élastfçue.

& Incision du péritoine antérieur. Décollement de
la vessie. Avec de fortes pinces, on attire le pédicule
en haut et on étale sa face antérieure. On incise le péritoine
et on décolle la vessie.

7* Ouverture du enide-sac antérieur. Incision verticale
de ce cul-de-sac, sur une pince introduite par le
vagin. , ;■ :. "■

8* Désinsertlon du vagin. Hémostase des utérines,
ta vagin est désinsèré tout autour du col, avec le bistouri
qui rase le col, ou même empiète sur cet organe ; avant,
de couper le vagin, on applique des pinces, pour faire
l’hémostase préventive. Voici comment on agit : au
niveau de la boutonnière, on place une première pince
sur une des lèvres du vagin et on coupe ; une deuxième
pince est appliquée, et on continue jusqu’en arrière du
pédicule. On fait de même pour là moitié opposée,

9* Extirpation du pédicule. Une fois le vagin désinsèré,
le col utérin est enlevé par l’abdomen.

La tranche vaginale se présente alors hérissée d’une
couronne de pinces. y

Les pinces sont remplacées par dés ligatures. Les
pinces de la tranche vaginale sont remplacées par un surjet
A la soie, . ■ '.i.--"V ; v/ ;;.:
 ;:■ ;/ —138 —
ta cavité pelvienne reste largement ouverte ; on ne fait
aucun surjet sur le péritoine. J

Un drain est placé dans le vagin. Uit Mikttlicz est placé,
par l’abdomen, dans le cubde-sac de Douglas.

i*roréd6 de gchwnrte (1).

Sclttiarl* place une pince sur le col de l’utérus, quand
te col est accessible. La pince ferme le col et, en même
temps, elle sert A le repousser vers l’abdomen et â faciliter
ainsi sa désinsertion.
I* Laparotomie,

2* Hémostase et section de la partie supérieure des
ligaments larges. On applique des ligatures sur les
ligaments et on sectionne entre les ligatures.

3* Incision du péritoine antérieur. Décollement de la

vessie. :■,■■'.'. ,/-/. .'-■ ;."■.V- ' ;.'h--'

4* Application d’un lien élastique. Celte application
se fait, le plus bas possible, sur la tumeur,

5* Amputation de la tumeur, au-dessus du lien élas*
tique, ta tumeur est enlevée, au-dessus du lien élastique,
comme dans nue hysléredomic supra-raginale. ta moignon
qui reste est cautérisé et saisi avec une forte pince
érignev
6* Ouverture du cnl-de-sae antérieur'. Le cul-de-sac
vaginal antérieur est ouvert sur le doigt d’un aide du àùr
une pince vaginale.  ;

7* Ouverture du cul-de-sac postérieur, La manoeuvre
est identique pour le cul-dc-sac vaginal postérieur.

8* Hémostase et section de la partie Inférieure des
i\).iXMmMt.$<X.dtCkir.,<HUi\,\W !i.

— i3d —- .

ligaments larges, ta moigon ne tient plus alors que
par la base des deux ligaments larges. On applique, de
chaque côté, une pince et on sectionne en dedans des
pinces.

9* Extirpation du pédicule, ta col utérin est enlevé
par l’abdomen, après avoir enlevé la pinco vaginale
qui le tenait,

La cavité pelvienne est laissée ouverte en bas, et on
draine avec une mèche dé gaze iodoforméë ; passée de
haut eu bas.

Procédé de Itlcord (1).

SI. Ricard à perfectionné son procédé depuissapremière
communication A la Société do chirurgie, en 1895. Celui
que nous allons décrire est le procédé avec les perfectionnements
qu’il à indiqués au Congres de chirurgie
en 1896.: ;' ;: "^.v

i* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur, ta tumeur est attirée
en dchorsdu ventre. Quelquefois on n’arrive p*sA la faire
sortir A cause des adhéiences, salpingites « uppurées,
lésions annexiellés diverses, enclavement pelvien, fibromes
des ligaments larges, etc. llfaùlalojrs lever l’obstacle.
/On enlève les pochés salpîngtcnnés, on énuclée les fibromes
enclavés ci on détruit les adhérences. En d’autres
termes, ta tumeur doit être rendue mobile, pour pouvoir
être faciîement lîrée hors du ventre, '

3* Hémostase préventive des ligaments larges. On
applique deux pinces sur l’artère utèro-ovaricniie droite
{Ir.Rttsk ». Soc,deCAfr. 5 joie, IfflèetCongrès Aé Çkïr. Part », I8&L

-^ 140 -^

et on sectionne Celle-ci. L’utérus étant alors fortement
attira A gauche, on effondre le ligaroonl large droit, jusqu’au
dôme vaginal, et on arrive ai « si A voir l’artère utérine
correspondante. On place une pince, cl l’artère est
sectionnée."

On opère de la même manière pour le côté opposé.

4* incision du péritoine antérieur. Décollement de la

vessie. Une incision transversale est pratiquée sur la

face antérieure de l’utérus ; celle incision se termine sur

les cotés, au niveau des deux incisions péritonéalcs lalé'

raies. ,.,

Le péritoine est décollé cl la vessie refoulée du côté du

pubis.

5* Ouverture d’un des culs-de-sac vaginaux. M. litcard
ouvre le cul de sac vaginal le plus accessible, de préférence
le postérieur ; quand celui-ci n’est pas abordable,
on ouvre l’antérieur.

Un aide ïntroduîl, par le vagin, une pince et soulève le
cul de sac qu’on veut ouvrir. L’opérateur incise alors te
vagin en se guidant sur la saillie des mors de ta pince.

L’incision du vagin peut être faite directement sanss
l’aide de la pince vaginale.'- La boutonnière vaginale
est agrandie, v

G* Déslnsertlon du vagin. Par t^ boutonnière pratiquée,
on saisit le col utérin avec une pince et on l’attire
en haut, ta vagin est alors desinséré aux ciseaux tout autour
du col et, au fur et A mesure que la désinsèrtion se
poursuit, on applique des pinces sur les vaisseaux qui
saignent, aii niveau de la tranche vaginale.

7* Extirpation de l’utérus avec la tumeur. Une Ibis

— 141 —

que la désinsertion vaginabi est complète, l’utérus.ne
lient plus A rien et s’enlève, en totalité, par l’abdomen.

8* Hémostase définitive. Les pinces sont remplacées
par des ligatures. De chaque côté de l’utérus, il suffit de
deux ligatures A la soie, pour faire l’hémostase des artères
utéro-ovaricnnes et des artères utérines.
9* Sutures au niveau du plancher pelvien. M. Ilicard,
dans ses premières hyslércctomics, fermait soigneusement
le péritoine,pardessus le vagin ; actuellement,il laisse la
cavité pelvienne ouverte cnbàs.

Le vagin est bourré par l’abdomen, avec une compresse
stérilisée. . / u

Hall (1) emploie un procédé analogue A celui de Ricard ;
les temps opératoires sont les mêmes, sauf en ce qui concerne
la fermeture de la cavité pelvienne. Hall ferme toujours
le péritoine en bas de la cavité pelvienne/ tas
deux lambeaux péritonêaux sont suturés au catgut et sont
retournés dans le vagin. De même les fils des deux pédicules
des utérines sontattirés dans le vagin.

I »rocédé de t »olrlei » (2).

M. Poirier emploie un procédé qui a beaucoup de
rcscmblancc avec le procédé de M. Ilicard, tas temps
opératoires sont presque les mêmes, M. Poirier abordé
toujours le col de l’utérus par le cul-de-sac antérieur.

1* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur,

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Les vaisseaux utéro-ova riens sont pinces ciliés.

(tjiliu. The Jotr.ofthe Amer, Md.Auot. p. 871, lui*, IWl.
fti fvsâica. Coâjrê* de Ckir. Paru, IStféV
■:. ;: —1424*
Incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. — On incise transversalement lo péritoine sur la
face antérieur de l’utérus, d’un ligament large A l’aufre, et
on décolle lo lambeau péritonéal jusqu’à ce qu’on sente
A travers la paroi du vagin, une pince mise préalablement
sur la lèvre antérieure du museau de tanche. La vessie est
refoulée vers lé pubis.

5* Hémostase des artères utérines. Quand le lambeau
péritonéal antérieur est bien décollé, on aperçoit les artères
utérines et, souvent, tes uretères.

Les srtèréssont liées. v

G* Ouverture du col-de-sac antérieur, ta cul-de-sac
vagipal antérieur est ouvert sur une pince vaginale, qui
sert comme point de repère. M. Poirier admet que le
cut-dc-sac postérieur est le plus souvent inaccessible, et il
préfère commencer par le cut-dc-sac antérieur.

7* Déslnsertlon du vagin. Par la boutonnière du culde-sac
antérieur, on saisit le col utérin, avec une pince A
traction, et on l’attire en haut et en arriére, ta vagin est
alors désinséré, tout autour du col, avec des ciseaux.

8* Extirpation de l’utérus avec la tumeur, ta tumeur
est enlevée en totalité par l’abdomen, une fois que le vagin
est désinséré.

Proeéd6 do « f onnesco (1).

1* Laparotomie.

2* Extériorisation da la tumeur. Après avoir détaché
les adhérences, on attire la tumeur en dehors du ventre
A l’aide d’une pince de Muscux.

<l). keaua*. Confréê Internât. deUooam, Août 1*07, Semaine Gvntt.
s* 9$, 19 » et Conariê de Ckir. Pari*, 1997.

3* démostase de la partie supérieure des UgamenU
larges. On place une ligature double, en dehors des
annexes,sur là partie supérieure des ligaments larges, et
on sectionne ceux-ci entre les ligatures, tas ligaments
ronds sont de même, sectionnés, après avoir placé sur chacun
d’eux une ligature double.

4* incision du péritoine antérieur. Décollement de la
vessie. Le péritoine de la face antérieure de l’utérus est
incisé transversalement èl la vessie est décollée.

5* Ouverture du cul-de-sac antérieur. Le cul-de-sac
vaginal antérieur est ouvert directement aux ciseaux, sans
l’aide d’une pincé vaginale. Le col est saisi, avec une
pince de Muscùx, A travers l’ouverture de ce cul-de-sac, et
attiré en haut par l’aide.

6. Hémostase des artères utérines. Avec une pince A
disséquer et une sondé cannelée, on isole les artères utérines,*
1 1/2 ou 2 ccnlînièlrcs du col dé l’utérus, tas
artères sont liées cl sectionnées.

7« Désinsertion du vagin. Avec les ciseaux, ou désinséré
le vagin, tout autour du col de l’utérus, en coupant
le plus près du tissu utérin.
8e Extirpation de l’utérus, avec la tumeur, ta tumeur
est enlevée en bloc, avec les annexes.
' 9° Sutures au niveau du plancher pelvien. M. Jonnesco
ferme la cavité pelvienne eh bas, toutes les fois
qu’on a eu affaire A dés affections aseptiques, ou lorsque
le¥ pochés anncxiclles ont été extraites sans être ouvertes.
Il applique lin drainage vaginal A ta gaie stérilisée, quand
du pus s’est déversé dans la cavité pelvienne.

Pour fermer la cavité pelvienne, il met un long surjet

sur les feuillets des ligaments larges ; ce surjet, au niveau
de l’orifice du vagin, ferme celui-ci, en prenant les lèvres
vaginales et les bords du péritoine. Les pédicules des
vaisseaux se trouvent ainsi recouverts par le péritoine,

La suture de la paroi abdominale est faite, A l’aide de
quatre plans : un plan péritonéal, un deuxième musculoaponévrotique,
un troisième hypodermique, et, enfin, un

, quatrième întra-dermique.
I, On peut remplacer tous ces plans dé suture par une
suture A fils .temporaires, destinés A rester en placé le
'emps nécessaire A la cicatrisation. On pratique cette
suture de la manière suivante : On passe, avec l’aiguille
d’Bmmet, plusieurs fils doubles qui traversent la peau, le
muscle et le péritoine. Entre les chefs de chaque fil, on
place un rouleau de gâte stérilisée, de chaque côté de la
plaie et on noue les filé, après avoir bien accolé les lèvres
delaplaie.Lcsfilssoht retirés du dixième au douziêmejour.

Nouveau procédé de Jacobs (I) ,

Jacobs abandonne, dans ce procédé, toute forcipressure
et toute manoeuvre vaginale.

I* Laparotomie.

2* Extériorisation dé la tumeur, ta tumeur est attirée
en dehors du ventre, grâce A un tire-bouchons et
suspendue A l’appareil dé iteverdin.

3* Hémostase et section de la partie supérieure des
ligaments) larges. Les artères utéro-ovariennes sont
liées en dehors des annexes, tas ligaments larges sont
sectionnés, jusqu’au niveau de la partie sus-vaginale
du col utérin.

11). item. B*U. delà St>e. Betjt de Gpi. *j« *0J#.iS97.
■:— 145- ■
4* Hémostase de la partie inférieure des ligaments
larges. Une fois que les ligaments larges ont été sectionnés
jusqu’aux artères utérines, on cherche celles-ci
et on pratique leur ligature, après les avoir isolées.

5* Ouverture du cul-de-sac postérieur, ta cul-desac
vaginal postérieur est ouvert aux ciseaux.

G* Ouverture du cul-de-sae antérieur. Avec l’index,
introduit par l’ouverture du cul-de-sac postérieur, on va A
la recherche du cul-de-sac vaginal antérieur ; on tend,
celui-ci sur la pulpe du doigt et on l’incise aux ciseaux.
T Extirpation de l’utérus avec la tumeur, ta
tumeur ne reste plus attachée, Ace moment, que par tes
insertions latérales du vagin. Il suffit de quelques coups
de ciseaux, pour libérer latéralement le col et enlever la
tumeur en bloc.

g* Sutures au niveau du plancher pelvien. Jacobs
suture, par quelques points séparés, les lèvres du vagin
aux bords du péritoine ; les fils sont passés dans lé vagin.

ta cavité pelvienne reste donc ouverte. Pour terminer,
on suture les feuillets des ligaments larges par dessus les
moignons artériels.

Un bon drainage vaginal est appliqué.

Procédé de Molbet (1) 

 !• Laparotomie.  ;V:

2* Extériorisation de la tumeur. L’utérus, sorti du
ventre, est fortement soulevé par un aide.

3 » Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Après avoir libéré tes annexes, on passé,

avec une aiguillé moussé, un fil tout prés du bord externe
(1) tHutt. Ccnjr/i 4e CÂÏr. Par », t« ».
■-■•'■■ CAA »;— 14« — ■'
du ligament large ; le Gl se srrcle pédicule utérb-bvarien.
Une pince est placée sur la corne utérine, et le ligament
large est sectionné, de dehors en dedans et de haut en
bas ; la section descend vers la partie inférieure do l’utérus.

On fait la même chose peur le ligament du côté opposé.

4* incision du péritoine antérieur et postérieur. Décollement
de la vessie et du rectum, ta péritoine,
sur la face antérieure de l’utérus, est incisé transversalement ;
on agit dé même pour le péritoine dé la face
postérieure ; les incisions vont, sur les côtés, jusqu’A la
section des ligaments larges. *

tas deux lambeaux péritonêaux sont disséqués, en
avant et en arrière jusqu’aux culs-de-sac vaginaux.

Là vessie est refoulée vers le pubis.

5* Ouverture d’un des euls-de-sae vaginaux. On
ouvre celui qui est le plus accessible. Une fois qu’un des
culs-de-sac a été ouvert, l’autre est incisé par te vagin, le
bistouri passant par l’ouverture du cul-de sac incisé le
premier

6* Section et hémostase de la partie inférieure
des ligaments larges. L’utérus ne lient plus alors que
par les deux pédicules des artères utérines, les deux pédicules
sont sectionnés, au ras du col, Avant d’avoir fait
l’hémostase préventive. Les vaisseaux sont pinces, A mesure
qu’on sectionné.

7* Extirpation de l’utérus, avec la tumeur. Quand
les deux pédicules ont été sectionnés, l’utérus s’enlève
d’une seule pièce, par l’abdomen.

tas pinces sont remplacées par des ligatures.

8* Sutures au niveau du planeher pelvien. M. Delbel

_ Wi -

fermeté péritoine par un surjet, dont chaque point est
passé A la manière de Lembert, pour bien assurer l’affrontement
séro-séreux. Auparavant, il place un surjet sur la
tranche vaginale qui saigné.

Procédé de Ooulllotid (1/

1* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur.
3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. Formation des deux pédicules utéroovarlens.
De chaque côté de l’utérus, Goullioud fait un
pédicule qui comprend les vaisseaux utéro-ovariens. Ce
pédicule est fait « par transfixion du ligament large, avec
le doigl, suffisamment au-dessous desannexes et suffisamment
en dehors de l’arcade anastomolique de l’utérine et
de l’ovarienne, pour que celte transfixion se fasse sans la
moindre hémorrhagie ».

On place, sur chaque pédicule, deux pinces longuettes
et on sectionne entre les pinces.

1* Incision du péritoine antérieur et postérieur
Décollement de la vessie et du rectum, On taille
et on décolle, au doigl, deux petits lambeaux péritonêaux,
sur la face antérieure et sur la face postérieure de l’utérus.
Plus les lambeaux sont petits, plus ils sont faciles A décoller,
ta Vessie est refoulée en avant.

5* Hémostase de la partie Inférieure des ligaments
larges, formation des deux pédicules utérins.
Avec le doigt enî crochei, on décolle « lé pàrametrium >,
au-dessus de la voûte vaginale. Le bout du doigt repoussé
la vessie et l’uretère, tandis que sa concavité soulève
(1) , Cotujoc ». Contrit deÇ%(f. Puii,l9M.

— 148 ~.

l’utérine, ou • plutôt lé faisceau des artérioles ou veinules
qui aboutissent A l’isthme utérin ». On place deux pinces
longuettes sur ce pédicule et on sectionne au milieu.

Avec le doigt qui dêcolh »Tarière utérine, on peut perforer
le vagin, si on ne fait pas attention, et, d’après Goullioud,
celle perforation se ferait plus facilement que celle
de la vessie. Si on veut l’éviter, il recommande de placer
deux bougies d’Ilègar, de dimensions différentes, dans la
vessie et dans le vagin ; ces bougies, qu’un aide fait mouvoir,
étant senties par l’opérateur, font éviter les perforations.


6* DénudatlOB du vagin- L’utérus ne lient plu*, a ce
moment, que par le vagin. On dénude ce dernier sur tout
son pourtour, dans une longueur de deux centimètres.
En avant, la vessie est séparée de la paroi vaginale antérieure.
Sur les côtés, on pince et on sectionne les deux
artérioles vaginales.

7* Placement des deux pinces sur le vagin. Quand
le vagin a été bien dénudé, sur la longueur indiquée plus
haut, on cherche à bien sentir, A travers sa paroi, le col
utérin, ce qui est assez facile. On place alors, ait-dessous
du col utérin, transversalement sur le vagin, et par l’abdomen,
deux pinces longuettes, coudées en L, l’une au-dessous
de l’autre ; les mors des pinces sont sssez longs
pour pincer toute la largeur du vagin aplati.

8* Section du vagin. Avec la pointe coudée du thermocautère,
on sectionne le vagin entre lesdéux pinces.

9* Extirpation de la tumeur avee la partie supérieure
du vagin. L’ulérusest enlevé avec une collerette
vaginale, qui est fermée en bas par une des pinces, l’autre
restant sur le vagin dans l’abdomen.

wt49 —

Comme la petite portion de vagin qu’on enlève est fermée
en bas, aucun liquide ne s’écoule sur le champ opératoire.
. ;<■ ;.'

10* Hémostase définitive. Les pinces, qui font l’hémostase
des quatre pédicules, sont remplaiées par des ligatures.
- '.-. ï.

Pour empêchérles (ils degUsser.Goullioud recommande
de translîxer chaque pédicule a%ec l’aiguille et, une fois
que la moitié du pédicule a été serrée, on passe le fil du
côté opposé et on serre la totalité du pédicule.

U* Sutures au niveau dn plancher pelvien. Pendant
tout le temps nécessaire à l’hémostase définitive, la
pince, qui feîme en haut le vagin, reste surplace ; elle
empêche ainsi toute communication entré la cavité vaginale
et le champ opératoire. Une fois que l’hémostase est
terminée, on enlève la pince et on fermé, par dessus le
vagin, le péritoine pelvien, A l’aide d’un surjet.

Si on préfère laisser ouverte la cavité pelvienne, on
supprime le surjet. Une mèche de gaze stérilisée est
introduite dans le vagin, pour drainer la surface dénudée
située entré le péritoine pelvien et le vagin. Si l’orifice
supérieur du vagin est laissé ouvert, la mèche est introduite
par l’abdomen.

Carie (dé Turin) , au Congrès de Rome de 1894, avait
indiqué un procédé qui a quelque analogie avec-le procédé
de Goullioud, en ce qui concerne les pinces placées
sur le vagin. Mais Carie place une seule pincé au lieu de
deux, et il coupe le « gin entre la pince et le col utérin.
Il fait donc l’occlusion préventive seulement de la partie
inférieure du vagin, sans s’occuper de la partiesupérieure
de cet organe ni du col utérin.

Ce procédé est certainement inférieur a celui du Goullioud.
■ ^- V:/:: \ !, "V ;'. ■'/ ;■ ^

Nouveau procédé do Vttolielot (1)  ;

2* Extériorisation de la tumeur. L’utérus est attiré
au dehors, grâce à une ou deux pinces A traction, qu’on
place sur son fond. " ;

Des compresses stérilisées sont placées, derrière le
fibrome, dans la cavité abdominale, pour maintenir l’intestin.


Une large valve, appliquée derrière le pubis, donne du
jour et ouvre la plaie, en avant de l’utérus.

Les ovaires et les trompes sont lires au dehors et lés
ligaments larges placés symétriquement.

3* Bnueléation préliminaire. M. Richelot recommande,
comme dans son premier procédé, d’enlever tout fibrome
qui voile ou encombre le petit bassin. Les gros fibromes,
placés dans le segment inférieur de l’utérus, et qui refoulent
celui-ci, en haut, vers l’ombilic, doivent être toujours
enlevés pour pouvoir manoeuvrer. Il faut faire, dans ce
cas, une incision médiane et, une fois arrivé dans la loge
du fibrome, enlever celui-ci en bloc, ou par morcellement.
C’est seulement A ce moment que les manoeuvres deviennent
faciles. (,. _ ; '/..,„ ;" ;;.j

4* incision du péritoine antérienr. Décollement de la

vessie. Une fois l’utérus sorti au dehors, on fait une

incision transversale sur sa face antérieure, « au point

où le revêlement séreux du corps utérin se détache du

tissu musculaire et devient mobilisable sur la face anté(1).

RKBUOT Hernie de Gam. et de Ckirwreit AUomùuUe a* « 1897 H
AwutaéeGsu.Hd’Oto.inWHim.
:. '"■'■-. '. — t »t—■:' ;'
rieurs du col ». L’incision transversale se termine,sur les

côtés, tux ligaments larges,
te lambeau péritonéal antérieur est décollé au doigt, de

même que le tissu paramétrique, au milieu duquel l’artère
tutérine est aperçue par transparence, ta vessie, compté
entent séparée de l’utérus, esl refoulée vers le pubis.

5* Hémostase provisoire et section des ligaments
large*. On place, de chaque côté de l’utérus, deux pinces
longuettes,sur la partie supérieure du ligament large, une
des pinces en dehors des annexes, l’autre sur la corne
utérine, ta partie pincée est sectionnée, ta section est
faite en dehors des annexes.su ras de la pince externe.

Une fois cette partie supérieure des ligaments larges
coupée, une autre pince est placée sur la partie moyenne
de ces ligaments, tout près de l’utérus, et enfin une dernière
pince saisit la région du ligament large qui contient
l’utérine. Quand les pinces sont en place, on achève la
section des ligaments larges, au ras de l’utérus, jusqu’à
l’insertion du vagin, sans desceudre pourtant trop bas.

L’hémostase des ligaments larges est ainsi assurée, par
trois pinces longuettes, de chaque côté.

6* Extirpation do l’utérus avec la tumeur. Pour
enlever l’utérus il ne reste plus qu’A couper l’insertion
vaginale. « Avec des ciseaux dirigés obliquement vers lé
museau de tanche, on coupe cette insertion au juger, pour
ainsi dire, en pénétrant un peu dans le tissu utérin, de
telle' façon qu’il en reste A chaque lèvre de la plaie vaginale ;
ceci rendra plus facile l’affrontement et l’occlusion ».

Au fur et A mesure que le vagin est détaché, on saisit les
deux lèvres antérieure et postérieure, A l’aide de deux
pinces A traction vaginales.
-ut —
7* Hémostase défiaitiv ». tas pinces sont remplacées
par des ligature* au catgut. M. Richelot déconseille les
ligatures A la soie, Pourfâiro les ligatures, il recommanda
des placer, A partir de la plaie vaginale, un ou deux catguts
séparés, perpendiculaires au trajet de l’utérine » ;
celle-ci est saisie eu un ou deux points de son trajet. .

Peux ou Irois autres ligatures sont placées sur la partie
supérieure des ligaiients larges cl font l’hémostase de
cette région.

8* Sutures av niveau du plancher pelvien, ta vagin
est fermé, A sa parti* supérieure, par trois sutures au
catgut. M. Hichelot admet que le vagin, ouvert et tamponné
A l’iodoforme, n’est pas plus dangereux ici, au point
de vue de l’infection, que dans l’hystérectomie vaginale ;
seulement, il y s avantage A lo fermer, A cause de la tranche
postérieure, qui saigne le plus souvent, et dont l’hémostase
est assurée, grâce A la fermeture du vagin.

Le lambeau péritonéal antérieur, est rabattu en arrière
et suturé au péritoine postérieur, par quelques points au
catgut. Il couvre le moignon vaginal et isole comp|ètemen|
la cavité abdominale. On obtient ainsi une ligne de sutures
séro-séreuses, en croissant on en fer A cheval. . • j

Après avoir fermé l’abdomen, on applique un pansement
vaginal A la gaze iodoforraée.

Procédé de lielogénlère

Le procédé de Delagénière, tel qu’il a été décrit par cet
auteur, dans son premier mémoire des ArckiiTS provinciales
de chirurgie, en 1894, a été légèrement modifié,

(I) PtutfMta ». Are*. Prorin. de Ckir. p. 333 et Ils, 1891, p. 199,
18 » et p. « 33,1899 cl Conore* deGyn.de Génère, 18 ».
'■'.- ■-: »• »— …
surtout ri » ce qui concerne l’hémostase, C’est lé procédé,
avec ses modifications signalées au Congrès de Gynécologie
de Genève, de 1890, qtf* nous allons décrire.

>'ous allons insister un peu sur les soins préliminaires
avant d’armer à l’opération.

SOINS riKUMis\iMS. Delagéuière recommande de préparer
la malade, longtemps avant l’opération.

ta vagin doit subir un traitement antiseptique, pendant
quinze jours ou trois semaines avant l’opération, Des injections
au sublimé A I pour 100 sont prescrites quotidiennement,
ta malade prend deux bains savonneux par
semaine et un purgatif léger, Irois jours avant l’opération.

ta veille de l’opération, la malade est rasée, savonnée,
eî on lui donne trois injections au sublimé.

Le matin de l’opération, les paroisdn vagin sont touchées
A l’alcool Sublimé A1 pour 100, puis on passe une solution
de sublimé A l pour 100. (Congrès de Genève}, ta col
utérin est écouvillonnè avec des mèches de gaz iodoforniée
et bourré de cette gaze, pour empêcher les liquides
d’infecter la plaie opératoire. On agit de même pour le
vagin, qui est fortement tamponné A la gaze iodoformée ;
ce tampon distend les culs-de-sac, surtout le cul-de-sac
postérieur, et sert de point de repère, quand on ouvre le
vagin par l’abdomen.

beiagênîèré se sert du plan incliné de Trendelenbnrg.

, I* Laparotomie.

2* Extériorisation de la tumeur, tas adhérences sont

détachées et la tumeur est attirée en dehors du ventre, A

l’aide d’un tiré-bouchon spécial, que Delagénière appelle

■ Désenclaveur », et qui est formé d’un simple fil d’Acier

-.: . " — *** —

enroulé, qui se termine par un anneau destiné A être saisi
par les doigts d’un aide.

3* Hémostase provtsolro de la partis •apariewre dea
UgameaU larges, ta tumeur attirée d’un côté, rend
accessible les annexes du côté opposé.

On place alors une forte pince clamp, horizontalement
au-dessous de l’ovaire, sur le ligament large, le bec de
la pince arrivant au contact de la tumeur. A quinze millimètres
au-dessous de la première pince, on en place une
deuxième, et le ligament large est sectionné entre les
pinces, ta tumeur est alors attirée en sens inverse, et le
ligament large du côté opposé est traité de la même
manière.

Si la manoeuvre est difficile, et qu’on n’arrive pas A placer
les pinces sur te deuxième ligament, on n’insiste pas ;
on fait alors l’hémostase de l’utCro-ovarienne de ce côté,
A la fin de l’opération.

4* Incision du péritoine antérieur et postérieur. Fermatlon
d’une collerette. On cherche A reconnaître le sommet
de la vessie qui doit servir de point de repère. Ce
sommet est. reconnaissable A une bande de tissu blanc
nacré, qui se trouve juste A ce niveau, et qui correspond
au point où le péritoine de la face antérieure de l’utérus
se continue sur la vessie.

il faut, d’après Delagénière, quo l’incision du péritoine,
« n avant, passe au moins A deux centimètres de ce point.

Pour tracer le contour de la collerette, on incise je péritoine
horizontalement, en partint du bord supérieur du
ligament large gauche ; on passe en arrière transversalement,
on rejoint le bord supérieur du ligament large

droit et enfin on passe ,en avant, au niveau du point déjà
marqué, A deux centimètres du sommet de la vessie.

On dissèque alors la collerette avec des ciseaux, ou un
instrument tranchant (Delagénière recommande île ne pas
se servir du doigt, car on peut entrer dans la tumeur,
quand celle-ci est friable). Pendant toute cette dissection,
le point de repère est l’utérus ; on ne s’occupe ni de la
vessie, ni des ligaments larges ; on cherche seulement A
raser l’utérus. Au niveau des ligaments larges, en rasant
bien l’utérus, on évite de blesser l’arcade artérielle.
Quant A la vessie, par la dissection de la collerette, elle se
trouve décollée.

5* Hémostase provisoire des utérines. En continuant
la dissection de la collerette, on arrive sur les utérines
qui sont pincées.

6* Ouvertore du cut-de-sae postérieur. Une fois qu’on
esl arrivé, par la dissection de la collerette, jusqu’au
col utérin, on cherche le cul-de-sac postérieur ; recherché
facilitée par l’exploration du cul-de-sac de Douglas et
par la présence du tampon vaginal qu’on sent A travers
la paroi.

Si la tumeur gène pour ouvrir le vagin, on se donne du
jour en incisant verticalement en arrière la collerette, jusqu’au
cul de sac de Douglas, ta cul-de-sac postérieur est
ouvert sur le tampon vaginal qui sert de point de repère.

7* Déslnsertlon du vagin* ta vagin est alors désinséré,
tout autour du col. au bistouri, ou de préférence aux ciseaux
courbes, ta désinsertion se fait d’arrière en avant,
pour permettre le décollement de la vessie, s’il a été incomplet.


De* pinces sont placées sur les artérioies, qui donnent
pendant la désinserUon du vagin,

8* BxtlrpatiOB de rateras, avec la tumeur. Une fois
que le vagins été désinséré, l’utérus ne tient plus A
rien, il est enlevé en bloc, par l abdomen,

9* Hémostase définitive. Formation des quatre pédicules-
On place des fils sur tout ce qui saigne, et pour
que les ligaturas ne glissent pas on passe les fils dans les
tissus voisins, avec l’aiguille de Iteverdin.

Delagénière fait quatre pédicules pour les quatre troncs
artériels (artères utéro-ovariennes et artères utérines) ,
Les deux pédicules des artères utéro-ovariennes sont faits
comme dans toute castration ordinaires el les deux clâmpé
sont enlevés. Pour les utérines, une fois que l’artère et
ses nombreux rameaux ont été pinces, au cours de la dissection
de la collerette, au lieu de chercher A isoler, sur
une seule pince, l’artère utérine, ce qui occasionne une
perte de temps sensible, on passe dans la paroi latérale
du vagin, et parallèlement A la section circulaire, une
anse de soie moyenne, qu’on noue en dehors de Joutes les
pinces, qu’on a renversées vers l’axe du bassin.

ta noeud est vigoureusement serré, pendant que l’aidé
enlève, les unes après les autres, toutes les pinces, ta résultat
est la formation de deux pédicules latéraux, solidement
fixés au vagin (Congrès do Genève).

Pour faire l’hémostase de la tranche vaginale, qui saigne
assez souvent, Delagénière fait trois A quatre sutures A Sa
soie, en avant et en arrière, A la manière de A. Merlin ;
ces sutures réunissent les bords du vagin aux bords de
la collerette. On arrête ainsi l’hêmorrhagie cl, en plissant
la collerette, on facilite la fermeture dé la cavité pelvienne.

10* Satures au niveau du plaaçher pelvien. Nous
venons d’indiquer les sutures qui unissent les bords de
Il collerette aux bords du vagin. Pour fermer complètement
le plancher pelvien, on applique un surjet sur la collerette
en adossant séreuse à séreuse.

Delagénière fait un drainage abdominal ; il place un
drain dans l’angle inférieur do la plaie abdominale, drain
qui va dans le cul-de-sac de Douglas, derrière ia collerette.
: ta vagin est bourré A la gaze iodofbrniêe.

Le procédé que nous venons de décrire s’applique à la
majorité des cas. Quand la tumeur est enclavée dans le
bassin, ou qu’on a affaire A une tumeur incluse dans le
ligament large, le procédé est le même, avec une légère
modification, "'>,.-.

a) Dans le cas de tumeur enclavée dans le bassiu, les
ligaments larges sont incisés sur des pinces coudées et
les annexés sont enlevées, ta collerette est plus grande
et on fait attention A la vessie, qui peut être déviée, ou
peut monter jusqu’A l’ombilic.

b) Si là tumeur est incluse dans le ligament large, il faut
l’énucléer. On incise le péritoine sur le grand axe dé la
tumeur, en suivant la direction dii ligament large ; les
bonis sont disséqués et, A l’aide du tire-bouchon, on extirpe
h tumeur, après l’avoir décollée, ta ligament large est alors
ramené A des proportions normales, en enlevant l’excès.

Soins eonsécutirs. On enlève le drain abdomiual
au bout de quarante-huit heures. Le tampon vaginal est
change quelques heures après l’opération et ensuite tous
les jours ; il est supprimé le sixième jour.

A partir du sixième jour, on faillies injections vaginales
antiseptiques.

tVocédo de TTerrlerdï.

ta procédé de Terrier est, d’après son auteur, une modî
ficalion du procédé de Delagénière, Cette modification est
pourtant assez grande. M. Terrier recommande de faire
l’extirpation en deux temps, d’ouvrir les deux culs-de-sac
et, enfia, de suturer les deux lèvres vaginales ensemble.

t* laparotomie.

frBxttriorUAtion de la tumeur. Grâce A l’emploi du
tire-bouchon dé Delagénière.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges- Oh place de chaque côté de l’utérus un fil de soie
double, eu dehors des annexes ; l’anse de chaque filetant
coupée, on sépare les deux moitiés et on les lie séparément.
Une des ligatures reste sur le pédicule utéro-ovarien,
l’autre est enlevée avec l’utérus.

4* Section de la partie supérieure des ligaments
larges- La partie supérieure des ligaments larges est sectionnée
entre les deux ligatures.

5* laelslon da péritoine antérieur. Décollement dé
la vessie. On incise le péritoine sur la face antérieure de
l’utérus, A l’aide d’une incision A convexité supérieure,
qui se termine sur les côtés, au niveau des deux pédicules -
utéro-ovariens. ta vessie est décollée et le lambeau
péritonéal antérieur constitué.

0* Incision du péritoine postérieur. Décollement du
recto*. Une incision semblable A celle qu’on a faite sur la
face antérieure de l’utérus, est pratiquée sur la face postérieure.
Mais, ici, le lambeau péritonéal est plus difliII).Tuaits.
Coterie de Ckir. Pmrie, I8M tiComfjttde Càfr. Pmrit,
1887.

, • ™tw— .■■ ■ ■■ ;.■ ;-. '"ycite

A constituer, le péritoine étant plus mince et plus
adhérent.

T* Hémostase provisoire de la partie laNrieare des
ligaments larges. On place une ou deux fortes pinces A
pression de chaque côté de l’utérus, au niveau du col
utérin.

8* Amputation de la tumeur au-dessat da col- ta
tumeur est enlevée au bistouri ou A l’aide des ciseaux,
jusqu’au dessus du col utérin, ta col né saigne pas,
grâce aux pinces placées sur les utérines.

ta reste de l’opération est facilité, la plus grande partie
de la tumeur étant enlevée.

9* Ouverture du cal-de-sae antérieur. On introduit par
le vagin une pince courbe, qui vient faire saillie dans l’abdomen,
en soulevant le cul-de-sac vaginal antérieur. Avec
une forte pince de Richelol, le moignon utérin étant attiré
en haut, on incise lé cul-de-sac antérieur, après avoir
bien senti la pince vaginale.

10* Ouverture du col-de-sae postérieur, ta cul-de-sac
postérieur est ouvert de la même manière que l’antérieur,
la pince vaginale étant portée en arrière.

L’ouverture de ce cul-de-sac est plu* difficile que celle
du cul-de-sac antérieur.

11* Hémostase définitive de là partie Inférieure
dés ligaments larges. On substitue aux pinces placées
sur lés artères utérines, deux ligatures en chaîne

12* Extirpation du pédicule, ta reste des ligaments
larges élan ! coupé, le col est enlevé par l’abdomen.

13* Sutures au niveau du plancher pelvien, ta lèvre

"… -, te©-

vaginale antérieure est unie A la lèvre vaginale postérieure
par une série de sutures,

|,es deux lambeaux de péritoine sont de même suturés
ensemble, A l’aide d’un surjet. Donc, U cavité pelvienne est
complètement fermée en bas,

M. Terrier est contre le drainage vaginal de (a cavité
pelvienne (t). ■

Nouveau procédé do Moyen (*)..-■

L’opérateur est A gauche de la malade, qui est en positiou
inclinée.

 !• Laparotomie.

2* « xtériortsatlOB de la tumeur, ta tumeur est attirée
au dehors du ventre et couchée sur le pubis, grâce A un
crochet spécial, dont la pointe est fortement enfoncée dans
le fibrome, ou A l’aide de la pince et de l’élévateur de
Reverdin, (quand on a affaire A une tumeur trop volumineuse).
iU,,

Par cette manoeuvre la face postérieure de l’utérus et la
cavité de Douglas sont rendues accessibles.

S’il y a des adhérences, on les détache. Si des fibromes
sous-périlonéaux,ouinlra-ligauientaires,empèchent d’arriver
au cul-de-sac postérieur,on énurléeces fibromes après
avoir incisé le péritoine au-dessus d’eux. f

3 » Ouverture du eul-de-sae postérieur. Un- aide introduit
une pince courbe dans le vagin et soulève le culde-sac
vaginal postérieur.

L’opérateur reconnaît et louche, par l’abdomen, l’extrémité
de la pince et, avec des ciseaux, ou un bistouri, il
W7tMMtn.Co*fre*deC*ir.t>Êrit,l8n.

(* Dam. Are*. Pror. de Ckfr. p. 6*. 1890 H Ce*$rH de G$n. de
Génie*, 1898.

— lot— :

pratique une boutonnière qui est élargie avec les doigts,
ou par rëeartement des pinces.

ta cul-de-sac vaginal postérieur, se trouve ainsi large*
ment ouvert ; par l’ouverture, on aperçoit le col utérin.

4* Désuucrtlon du vagin. Décollement de la vessie.
Osvertore du col-dt-sae vsgtoal antérieur. Par la boutonnière
du cul-de-sae postérieur, on saisit le col utérin,
A l’aide d’une pince érigne spéciale, et on l’attire fortement
en haut. Il suffi ! de deux coups de ciseaux pour désînsérer
le vagin latéralement ; le col s’élève alors davantage. Si,
* dans la première prise, on a saisi seulement la lèvre postérieuredu
museau de tanche, A ce moment, le col étant
très accessible, on saisit la lèvre antérieure, et la muqueuse
vaginale du cul-de-sac antérieur est mise A jour.

Le vajpnesl alors désinséré, en avant, au ras du col, pour
ne pas blesser la vessie, ta col soulevé de plus en plus en
haut, se détache en un instant de la vessie. Ce décollement
se fait de bas en haut ; il peut être aidé par le doigt
introduit entre la vessie et là face antérieure de l’utérus.
Le péritoine antérieur est alors troué et coupé A quelques
centimètres au-dessus de la vessie. Donc, A ce moment,
lés deux culs-de-sac vaginaux sont ouverts cl l’utérus ne
lient plus que par les ligaments larges.

5* Section du ligament Urge droit. Oh introduit l’index
gauche, sous le ligament large droit, de l’abdomen
vers le pubis. L’aixadé utéro-ovarienrie est ainsi isolée de
l’utérus, el lé ligament large est sectionné, entre l’ovaire
et l’utérus. ■'')  ../V.^ ;: ;.',-:^.' ;'^:^.'. >^v'/:/'\

0 » Section du ligament large gauche, ta tumeur est
alors fortement attirée vers le côté gauche ; « elle s’isole,
-' JL-C. H ",:
— 162 —

en se déroulant, en quelque sorte, île son enveloppe séreuse
 ». Le ligament gauche est A son tour sectionné.

« C’est A peine s’il est nécessaire, au moment de la section
des ligaments larges, tout près de l’utérus, de les
saisir entre les doigts, ta tumeur enlevée, nous laissons
libre le champ opératoire, afin de bien démontrer aux
assistants que c’est A peine s’il en jaillit trois ou quatre
jets de sang insignifiants ».

7* Extirpation de la tumeur, ta tumeur est enlevée
avec l’utérus, sans avoir fait d’hémostase préventive.

8* Hémostase des ligaments larges. I.cs artères sont
pincées A ciel ouvert, ■ comme dans une simple amputation
du sein ». Il suffit en général de quatre ligatures pour
faire l’hémostase ; deux de ces ligatures sont placées sur
les pédicules lubo-ova riens. Ces pédicules sont attirés
dans le vagin, après avoir réséqué les annexes.

9* Sutures au niveau du plancher pelvien. Doyen ferme
complètement le plancher pelvien. ;.-. |g|'

Les lèvres du vagin sont suturées, A l’aide d’un surjet
qui arrêté Thémorrhagie légère que la tranche vaginale
peut présenter.

ta péritoine est fermé, pardessus, par une double suture
en bourse. . *

MM. Pozzi(l) , Reclus (2) , Nélaton (3). Rcynier (4) , qui
sont partisans du procédé de Doyen, lui font subir quelques
légères modifications. Ces chirurgiens ne ferment

(I). IVttO. Congrès de CAtr. 1896.
tfy RMjaSbc. de Ckir. 7 JolIW, 1897.
(3>. Mutas. i »tt, SSJaitl..
j{>. Rmita. tftiV, 7 Jifll..

— 163 —

pas la cavité pelvienne ; au contraire de Doyen, ils laissent
le vagin ouvert cl ils établissent un bon drainage, A l’aide
d’une mèche de gaze iodoforméc. '

Une aufre légère modification consiste dans la substitution
du catgut A la soie. (Reclus, Reynicr).

Enfin, MM. Reynicr, Pozzi, etc., fon| l’hémostase préventive
des ligaments larges, avant d’enlever la tumeur.

Edge(1) applique le procédé de Doyen, sans aucune modification.


Procédé de Monproflt (2) 

Lé procédé de Monprofit n’est qu’une combinaison du
procédé de Delagénière et du procédé de Doyen.

1* Laparatomie.

2* Extériorisation de la tumeur. On place une forte
pince sur le fond de l’utérus et on l’attire en haut et en
avant, de façon A tendre le plus possible ses attaches ; |c
vagin est allongé et vient (comme le remarque Rcvcrdin
(de Genève) au devant de l’opérateur, presqu’au niveau de
la plaie abdominale.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments,
larges. Celle hémostase se fait à la manière de Delagénière.
.

4* Formation de la collerette. Comme dans le procédé
de Delagénière.

5* Ouverture du cul-de-sae postérieor. Comme la fait
Doyen. ."-:-. / :

6* Hémostas ? des artères utérines. Déslnsertlon du
vagin. Le col étant saisi par l’ouverture du cul-de-sac
{i).Eoti.Abâ<Mntu »lPakh}ûttttlonjtotUttetbiomi<n) ^ttotiheuti'
r*$ Birmingham Aftd.Reriew. p. Zn, 1996.
(1. Nesnom. CcnerhdeCAir. Ut ».

— 164—

postérieur, A l’aide d’une forte pince, on l’attiré en haut,
comme l’indique Doyen ; mais, au lieu de désinsérer tout
d’abord le vagin cl de faire l’hémostase des utérines ensuite,
comme le fait ce dernier auteur, Mouprofit ne termine
l’ablation de l’utérus que lorsque l’hémostase est
absolument assurée. Cette hémostase est très facile, grâce
au plan incliné et h l’extraction du col, A la manière de
Doyen, tas utérines sont très faciles A voir, et on n’a qu’A
les pincer. '

Si les utérines ne sont pas vues, on n’a qu’A donner un
coup de'ciseaux, et le jet des artères indique là place où
il faut placer les pinces.

Une fois que l’hémostase est assurée, la désinsertion
du vagin est continuée cl terminée d’après le procédé de
Doyen.

7* Extirpation de l’utérus, aveé la tumeur. -ff 4

8* Sutures au niveau du plancher pelvien, ta cavité
pelvienne est fermée en bas A ta manière de Detagénière^i
■■.■■ -■■ :/:':: ;. - - > ' \**.
Procédé américain de Kelly(l) , (modifié par Segon« I) (2j

ta procédé que nous allons décrire est le procédé de
Kelly, modifié par M. Segond. *

ta chirurgien est placé A droite de la malade qui est
couchée sur le plan incliné.

I* Laparatomle. On détache les adhérences intestinales
ou épiploîqucs. _".-..■

2* Hémostase de la partie supérieure du ligament
large gauche (artère utéro-ovarienne et artère du liga(I).

Kent. Boit. cflktJoKm’tllopliiu AoepiUl p. 97, ràrr. 1888.
ft. Séw ». Berne de G* », et de tkir. Ah&minnle. « • 4,181 ?.

— 165 —

ment rond) , tas adhérences étant détachées, on ne s’occupe
pas du volume de la tumeur, ni des masses qui
encombrent le petit bassin, et on passe directement aux
ligaments larges.

On commence par le ligament large du côté gauche.
Son bord supérieur est facile A reconnaître et A aborder.
On se porte en dehors des annexes, sur l’aileron supérieur,
et on lie l’artère utéro-ovarienne. Du côté de l’utérus,
elle est saisie avec une pince hémostatique. L’aileron
est alors sectionné, entre la ligature et la pince.

On passe A l’artère du ligament rond, qui est traitée de
la même manière que l’artère utéro-ovarienne.

Quand les deux vaisseaux ont été liés, on achève de
couper le ligament large, de haut en bas, jusqu’à l’artère
utérine.

3* Hémostase de la partie inférieure du ligament
large gauche. (Artère utérine}, ta ligament large gauche
étant’sectionné jusqu’à l’artère utérine, il faut reconnaître
ce vaisseau, ce qui est assez facile, les deux feuillets
du ligament large étant écartés. Si l’artère est masquée
par une tumeur rolide ou liquide, qui occupe le ligament
large, il faut l’enlever d’après les règles habituelles et
procéder ensuite à la recherche de l’artère.

L’artère utérine une fois trouvée, on la libère, on la lie
en dehors, on place une pince du côté de l’utérus et on
la coupe entre la ligature et la pince.

4* ^Ouverture du vagin- Le décollement est poursuivi,
au-dessous de l’utérine, au ras de l’utérus, jusqu’à ce qu’on
arrive sur l’insertion vaginale ; A ce moment, on sent très
bien, au doigl, le col utérin ; avec des ciseaux, on pénètre

— Indirectement
dàfis lé vagin, sans introduire de pince pour
soulever lés culs-^de-sâc. '

Dès ftèlités àrtêriôles coupées saignent, une fois l’insertion
vaginale détachée ; pour assurer l’hémostase, il faut
faire quelques ligatures.

5* Désinsertloh du vagin. Ouverture dés culs-de-sac
antérieur et postérieur. Décollement de la vessie. Par
l’ouverture latérale du vagin, on saisit le col utérin A
l’aide d’une pincé convenable et on l’attire, en haut et A
droite, en lé renversant. Le vagin est alors désinséré au
ras du col.

En avant, la vessie est décollée de bas en haut, et un
lambeau péritonéal suffisant est Coupé sur la face antérieure
de l’utérus.

6* Hémostase de la partie Inférieure du ligament
large droit. (Artère utérine}. Le col utérin, une fois qu’il
A été libéré, en avant et en arrière, est fortement attiré eii
haut cl à droite. Par sa traction, on met A nu l’artère utérine
du côté droit ; ■ celle mise A nu est d’une surprenante
facilité ; l’artère utérine se voit dénudée dans une grande
étendue et couchée au fond du décollement produit ».

On la lie et on la coupe, ta ligament large droit est
alors sectionné, de bas en haut, jusqu’au nivçau des ailerons.


7* Hémostase de la partie supérieure du llgâméht
large droit. (Artère nléro-ovaricnrte et artère du ligament
rond). L’artère utéro-ovarienne et l’artère du ligaImêht
rond sont liées, et te ligament large droit complètement
sectionné.

8f Extirpation dé l’utérus, avec la tumeur. L’utérus
est enlevé en totalité, avec les annexes.

— 167 —

il est A remarquer que, dans le cas de gros fibromes, « la
tumeur, renversée A droite, porte, forcément, de tout son
poids, dans le vide, ou sur le tablier de l’opérateur. H
convient donc de la soutenir, pour éviter un arrachement
trop brusque, et de veiller A ce que le tablier, sur lequel
elle vient s’appuyer, soit parfaitement aseptique »-•

9* Sutures, au niveau du planeher pelvien. On appliqué
un surjet sur le péritoine, mais le vagin est
laissé ouvert (Scgond).

Souvent des petites artérioles donnent au-dessous des
utérines ; de même, la tranche vaginale saigne ; il faut, A
tout prix faire une hémostase parfaite. Lés artérioles sont
liées. Sur la tranche vaginale on peut appliquer un surjet
qui arrête l’hémorrhagie cl unit cette tranche vaginale au
péritoine vaginal.

M. Segond emploie la soie pour les ligatures.

Le drainage est assuré par une mèche iodoformée,
placée dans le vagin.

Dans le vrai procédé de Kelly, une fois que l’artère
utérine gauche est liée et sectionnée, on coupe le Col utérin
transversalement et immédiatement au-dessous de
l’utérine ; la section,conduit sur l’artère utérine du côté
opposé, qui est, A son tour, liée et sectionnée, tas autres
temps sont les mêmes.

L’ablation n’est pas absolument totale, mais ce qui
reste est insignifiant. Par ce procédé on ne pénètre pas
dans îè vagins ta conservation de la petite rondelle dé col,
empêche la section des petites artérioles situées sous les
utérines ; de plus, elle permet l’occlusion du péritoine cl
du vagin.

 ;.-■:. — 168 —

- Donc, Kelly ne fait pas de drainage Vaginal.
Procédé de If artmann (1).

ta procédé de Hartmann est une combinaison du procédé
de Doyen et du procédé américain de Kelly.

M. Hartmann fait usage du plan incliné.

i* Laparotomie.— Incision du pubis, A un ou deux
centimètres de l’ombilic ; l’incision est agrandie, si on à
affaire A de gros fibromes, ta sang est arrêté, le plus souvent,
en comprimant les lèvres de la plaie, avec des compresses
stérilisées. .

Pour arriver dans l’abdomen, M. Hartmann recommande
de ne pas inciser sur la ligne blanche, mais de fendre
la gainé d’un des muscles droits, A côté de celte ligne,
et, une fois arrivé sur le muscle, de décoller son bord interne
et d’inciser la gaine postérieure. L’éventration est
plus rare en procédant de cette manière.

Une fois arrivé sur la fumeur, on sépare les adhérences
intestinales ou épiploïqûes qui peuvent s’y rencontrer.
On placé une grande compressé stérilisée derrière la tumeur,
pour protéger l’intestin, et deurf autres compresses,
latéralement, jusque dans tes fosses iliaques. • <,
2* Hémostase dé la partie supérieure des ligaments
larges. — Les annexes étant détachées, on les allire^cn
dehors du ventre, avec une pince A traction ; on place alors
une pincede Kocher immédiatement ehdehors desannexes
et on faitune ligature A la soie sur les vaisseaux utêro-ovariens,
en dehors de ta pince. La manoeuvre est la même
pour le côté opposé. La partie supérieure du ligament
large est alors coupée, entre"léspinces et les ligatures.
m.HMnjk.vf.An’naJeedeGyn.eld-Ohtt.Sum.1* !».

 ; — 160 —

3* Incision dn péritoine antérieur. Décollement de
la vessie. *— Sur la face antérieure de l’utérus, on pratique
une incision transversale du péritoine, incision qui se
termine, sur les côtés,au niveau de la section des ligaments
larges et, au-milieu, passe au-dessus du cul-de-sac vésicoutérin.
Par cette incision, les ligaments rondssont coupés
et il faut lier tes petites artérioles que ces organes contiennent.


ta péritoine est décollé, avec le doigt, et .'a vessie refoulée
vers lé pubis

4* Extériorisation de la tumeur, ta tumeur est attirée
au dehors et renversée sur le pubis grâce A une pince
A traction.

5* Onverture du cul-de-sac postérieur. L’aide introduit,
par le vagin, une pince courbé et fait saillir le cul-desac
postérieur, ta pince étant légèrement enlr'ouvcrte,
l’opérateur fend, au bistouri, d’avant en arrière, la paroi
vaginale. Les deux lèvres de la plaie sont prises entre
deux pinces. L’opérateur introduit alors l’index dans la
boutonnière et soulève la lèvre droite. Un coup de ciseaux
sectionne cette lèvre.

6* Déslnsertlon du vagin. Avec une pince spéciale, on
saisit le col de l’utérus et on l’attire, en haut elen arrière,
A travers l’ouverture postérieure. On a alors sous les
yeux la paroi vaginale ; « celle-ci est incisée au niveau de
la base du ligament large, de manière A éviter la lésion
de l’aftèrc utérine ». Le vagin se trouve ainsi désinséré
du col. ' .:: .. -.

7* Hémostase de la partie inférieure du Ugament
large droit. (Artère utérine}. Avec le doigt, on décolle le
-17Ô -
feuillet postérieur du ligament large droit et on ttonve
l’artère utérine, qu’on pince avec une pince de Kooher.
Lé ligament large droit est alors sectionné, tout le long et
tout près de l’utérus.

8* Hémostase dé la partie inférieure du ligament
large gauche. L’utérus bascule facilement ; l’utérine du
côté gauche est pincée, comme du côté droit, et le ligament
large, gauche sectionné, tas pinces sont remplacées
par des ligatures A la soie, et tes ligatures sont couvertes,
de chaque côté, par les deux feuillets des ligaments larges,
qu’on réunit A l’aide d’un surjet A la soie, ou au
catgut.

9* Sutures au niveau du plancher pelvien. L’incision
médiane du cul-de-sac postérieur est suturée au catgut.
L’orifice supérieur du vagin est rétréci par quelques fils
de catgut. /l

Le vagin est tamponné A la gaze iodoformée qu’on passe
de haut en bas. S’il y a une trop grande surface décollée,
M. Hartmann recommande de rapprocher les surfaces saignantes ;
par îles sutures ; et, si cela ne suffit pas, d’attacher
l’épiploon, qu’on suture au niveau de cette surface A l’aide
dé quelques fils.

De plus, M. Hartmann place un drain qui sort par
l’angle inférieur de la plaie abdominale, toutes les fois
qu’il y a une trop grande surface décollée. t % ;

■Procédé employé par les ir* Perler et Peyrot.

Après celte longue énuméralion des divers procédés
dhystérectomie abdominale totale, pour fibromes, il nous

:- -m— ■

reste A décrire le procédé que nous avens vu employer 1
par nos éminehts maîtres, MSI. Périér èl Pèyrol, et A
l’aide duquel ont été pratiquées 23 des opérations qui
forment l’élude de ce travail. Nous avons indiqué lés
soins aseptiques préparatoires, dans un chapitre spécial,
pour ne plus y revenir. Xotis passons immédiatement A
l’acte opératoire.

ta malade est mise dans la position inclinée de Treh*
delenburg.

1* Laparotomie. L’incision de la paroi abdominale doit
être suffisante pour bien pouvoir manoeuvrer dans le
ventre, et pour pouvoir luxer la tumeur au dehors.

2* Extériorisation de là tumeur. Après avoir détaché
tes adhérences qui peuvent s’y trouver, oh sort la tumeur
en dehors du ventre, avec la main placée derrière là
tumeur, ou A l’aide d’une forte pince de Museux, placée
sur le fond de l’uténis, ou sur le fibrome.

3* Hémostase de la partie supérieure des ligaments
larges. On placé une ligature en dehors des annexés, sur
la partie supérieure des ligaments larges, et une pincé
sur lé pédicule dès annexes, tout près de l’utérus, tas
ligaments larges sont alors sectionnés dans leur partie
supérieure, et les annexes sont extirpées.

Quand les annexes sont adhérentes, ou qu’elles sont
malades, on agit absolument comme dans une salpingeetômie ;
on doit faire seulement Attention A né pas crever
lés poches. Des compresses stérilisées doivent protéger
les parties environnantes,

4* Inetsion du Péritoine antérieur. Décollement de
la vessie, ta péritoine de la face antérieure de l’utérti »
est incisé transversalement, au dessus de la vessie. Un

— 172 —

lambeau péritonéal est constitué, en décollant ce péritoine
arec les doigts et les ciseaux, ta vessie est refoulée
vers le pubis.

5* Ouverture du cul-de-sac antérieur. M. Périer a
l’habitude de se servir d’une tige métallique spéciale, qui
soulève facilement et fortement le cul-de-sac vaginal antérieur,
gricc A sa courbure. — Un aide introduit celle tige
dans le vagin cl fait saillir le cul-de-sac antérieur. Avec
le doigt, oncherche l’extrémité delà tige et, sur la rainure
qu’elle présente A ce niveau, on incise verticalement, sur
une longueur de* un centimètre, le cul-de-sac vaginal
Cette incision doit se faire lé plus près possible de
l’utérus, empiétant même sur le tissu utérin.

Une fois que le vagin est ouvert, on place, sur les lèvres
de l’incision, deux pinces de Kocher.

8* béstnaertfon du vagin. Hémostase des artères utérines.
La tumeur est attirée fortement en haut cl du côté
opposé A celui par où commence la désinsertion du vagin.

Avec les èiscaiix, on détache le vagin le plus près possible
du col utérin, rasant pour ainsi dire cet organe. Au fur
cl A mesure que la désinsertion se continue, on applique
des pinces de Kocher sur les vaisseaux de la tranche vaginale,
t/artère utérine est A ce moment apparente ; on
petit la pincer avant de la sectionner, ou on la sectionne
tout d’abord cl on applique une pince ensuite.

ta vagin, une fois désinséré sur la face postérieure du
col, le rectum se sépare de lui-même. L’aide tourne l’utérus
légèrement sur lui-même, de telle sorte qu’il présente
aux ciseaux l’insertion’vaginale. Kn continuant, on arrive
sur l’artère utérine du côté opposé, laquelle est pincée

— 173 —

avec la même facilité que la première. Enfin, le reste du
vagin est rapidement détaché.

7* Extirpation de l’utérus avec la tumeur. Une fois le
vagin désinséré, l’utérus, libre de toute attache, s’enlève
en bloc, par l’abdomen.

8* Sutures au niveau du plancher pelvien. A près avoir
bien nettoyé la cavité pelvienne, on remplace les pinces
par des ligatures, A la soie. H suffit de deux ligatures sur
les artères utérines,et de quelques autres ligatures sur la
tranche vaginale, pour assurer l’hémostase.

Quand la tranche vaginale saigne en nappe, on peut
appliquer un surjet qui arrête immédiatement le suintement
sanguin. '

tas feuillets des ligaments larges sont réunis A l’aide
d’un surjet, de chaque côté. Ces deux surjets, A la soie,
descendent, en bas, jusqu’à l’orifice vaginal qu’ils rétrécissent
en grande partie.

. tas pédicules des vaisseaux sont ainsi recouverts par
le péritoine ; par conséquent, ils se trouvent en dehors dé
la cavité abdominale.

En bas, la cavité pelvienne reste ouverte pour assurer
un bon drainage vaginal. '

Ce drainage est obtenu A l’aide d’un drain en caoutchouc
entouré de gaze iodoformée, ou de gaze stérilisée.
ta drain descend dans le vagin où il est entouré de gaze
iodoformée.

M. Périer pratique toujours ce drainage vaginal qui,
jusqu’ici, lui a donné des résultats excellents.

ta nettoyage de la cavité abdominale étant de nouveau
fait, on passe A la suture de la paroi.

Cette suture est pratiquée sur trois plans. Deux plans,
péritonéal et musculaire, A. l’aide de deux surjets, A la
soie, et un plan cutané, aux crins de Florence. Un pansement
aseptique ordinaire, est appliqué sur la plaie abdominale,
et sur la vulve. Une Sonde de Pelzer est laissée A
demeure dans la vessie.

ta procédé que nous venons de décrire a beaucoup
d’analogie avec le procédé de M. Ricard et avec le procédé
de Delaunay. 11 est une combinaison de ces deux procédés.
Il ne diffère du procédé de M. Ricard que parla manière
dé pratiquer l’hémostase de l’utérine ; celte hémostase
étant faite au moment de la désinsertion du vagin.

Au lieu d’ouvrir en première ligne le cul-de-sac antérieur,
on peut commencer par l’ouverture du cul-de-sac
postérieur. Alors l’opération devient identique au procédé
de Doyen, sauf que l’hémostase dés ligaments larges est
préventive.  ;

e). Soiss coxsÉcctirs

* Nous n’aurons que très peu de mots A dire dés Soins
consécutifs A l’hystéreclomic abdominale totale. Ces
soins ne diffèrent en rien de ceux des laparotomies.

ta malade présente, le premier, et, quelquefois, le
deuxième jour, des vomissements dus au chloroforme.On
peut calmer ces vomissements, en faisant sucer A la ma ?
lade des petits morceaux de glace. >1

ta premier jour de l’opération, la malade ne prend
aucun aliment ; le deuxième jour, on lui donne un peu
de Champagne ; de même, le troisième jour. A parti* de
ce moment, la malade est légèrement alimentée avec des
liquides. If . :

' . —175—'

ta quatrième jour, on lui donné une purgalion légère,
ou un lavement.

ta drain vaginal, quand on a pratiqué le drainage, est
enlevé quarante-huit heures après l’opération, ta vagin
est ensuite légèrement nettoyé ; avec des petits tampons
stérilisés, imbibés d’un liquide antiseptique. Ce nettoyage
ne doit pas être trop profond ; il doit se borner pour ainsi
dire, A enlever les liquides septiques du vagin. On place
alors une lanière de ga/.c iodoformée dans le vagin. Cette
lanière peut être ehang -c tous les deux jours, ou laissée
en place jusqu’au huitième jour. A partir de ce moment,
le vagin reçoit, par jour, deux injections au chloral, ou au
sublimé faible. Ces injections doivent être données sous
une très légère pression, surtout dans les premiers jours,
pour ne pas rompre les adhérences.

ta neuvième jour, les crins sont enlevés et un autre
pansement aseptique est appliqué,jusqu’au douzième ou
quinzième jour. -

ta malade ne doit pas marcher avant le vingt-unième
jour. '

Voilà, sommairement, quels sont les soins consécutifs
ordinaires. Mais souvent, la malade se trouve dans un
étal tel que d’autres soins lui sont nécessaires.
" Si la malade a perdu beaucoup de sang, ou si elle présentait,
avant l’opération, un état d’anémie prononcée, il
faut pratiquer, immédiatement après l’opération,des injections
de iértim artificiel. Ces injectionssont faîtes dans
le tissu cellulaire, ou dans les veines, suivant l’urgence
cl suivant le cas. Il est quelquefois nécessaire d’injecter
trois A quatre litres de sérum dans la journée, tas jours

— 170 —

suivants, ces injections sont continuées ou non, suivant
l’indication.

Des injections de caféine sont le plus souvent nécessaires,
surtout si on a affaire A des malades affaiblies,et si
l’opération a duré longtemps.

Les premiers jours après l’opération, il est indiqué
de faire des injections de morphine, si la malade est
agitée et si elle ne dort pas.

CHAPITRE VIL

CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE.

Nous venons de passer en revue un très grand nombre
de,procédés d’hystérectomie abdominale totale ; il reste
à en faire le choix et A indiquer celui qui doit être employé
de préférence aux autres. Tout d’abord, il nous faut
diviser ces procédés en deux classes : ceux dont les manoeuvres
sont purement abdominales, et ceux dans lesquels,
A un moment donné, on est obligé d’intervenir
par lé vagin, soit pour placer des pinces, soit pour exécuter
une manoeuvre plus complexe. Il est incontestable
que tout procédé qui appartient Ace deuxième groupe,
est inférieur A celui qui est purement abdominal. Malgré
toutes les précautions qu’on peut prendre du côté du
vagin, on n’est jamais certain d’obtenir une asepsie parfaite.
Ce passage, du vagin A l’abdomen, constitue un
grand danger pour la malade ; il faut donc supprimer ce
temps opératoire. Tous tes procédés qui présentent des
manoeuvres vaginales Sont, par conséquent, défectueux et
de beaucoup inférieurs aux autres.

e-A. it

— 178 —

Dans cette dernière classe rentrent les procédés que
nous ayons décrits en première ligne : procédés de Uardénheucr,
dcBotd,de Routier, de Rouffart, de Jacobs cl
de Moulonguet. tas manoeuvres vaginales sont plus ou
moins étendues ; elles constituent le premier temps de
l’opération. Quelles que soient les précautions que l’opérateur
prenne, soit ait point de vue de ses mains, soit
au point de vue de la désinfection du vagin, il n’est jamais
sûr de ne pas commettre des fautes d’asepsie.

On a voulu comparer ces manoeuvres vaginales de l’bys*.
térectomie abdominale totale a celles de f bystérectomic
vaginale, et l’on en est arrivé à cette conclusion que, du
moment que ces manoeuvres sont sans danger dans ce
dernier cas, (les précautions d’asepsie étant prises}, il doit
en être de inertie dans rhystêrectomïc abdominale. Il n’en
est rien et le simple raisonnement fait voir qu’il y a
une grande différence A ce point de vue. Dans l’by9térectomie
vaginale, les manoeuvres se pratiquent dans le vagin,
en dehors du ventre pour ainsi dire, tandis qu’au contraire,
dans rhysiércclomie abdominale totale, tout se
passe dans la grande cavité péritonéale.

Parmi les procédés qui entrent dans celle classe, nous
ayons cité celui de M. Routier. Ce procédé est non seulement
défectueux, en raison des manoeuvres qu’on est
obligé de pratiquer par le vagin, mais aussi à cause de la
substitution des liens élastiques aux ligatures, pour assurer
l’hémostase de la partie inférieure des ligaments larges.

Aujourd’hui, tous les chirurgiens tendent, autant que
possible, A remplacer les ligatures en masse par des ligatures
appliquées directement sur les vaisseaux. L’emploi

_ 179 —

du lien élastique présente de nombreux inconvénients qui
font que l’on doit rejetercette pratique.

Il est assez diflicile d’arrêter le degré de striction qu’on
veut obtenir sur les ligaments larges, quand oh emploie
un lien élastique. De plus, celui-ci glisse avec une grande
facilité quand le ligament large n’est pas assez épais. Un
autre inconvénient est que le lien élastique ne s’élimine
que trente jours après l’opération. Pendant tout ce laps de
temps, le lien, attiré dans le vagin, peut devenir un foyer
d’infection pour la malade. Enfin des hémorrhagies secondaires
peuvent se montrer lors de son élimination.

Donc il n’y a aucun avantage A supprimer les ligatures
ordinaires et A employer la ligature élastique.

Si nous passons maintenant aux procédés dans lesquels
les manoeuvres* vaginales se limitent au placement de pinces
sur les ligaments larges, nous voyons que ces procé- ,
dés, d’une exécution assez rapidc,sont passibles des mêmes
inconvénients que ceux signalés plus haut.

Parmi eux, nous avons rangé les procédés de Péan, de
Lanphcar et les deux deux procédés anciens de Doyen
et de Riclielot.

ta procédé de Péan que nous avons décrit en première
ligne, avec ses fils métalliques cl la section du pédicule A
travers le canal cervical, expose plus que les autres aux
infections venues de la cavité utérine ou du vagin. C’est
donc un procédé défectueux.

Dans le procédé de Lanphcar, bien que lés manoeuvres
vaginales soient très limitées, comme du reste dans les
procédés anciens de Doyen et de Richelot, elles n’en
constituent pas moins un inconvénient qui place ces procédés
au-dessous de ceux purement abdominaux.

- : _ 180 —

Le procédé ancien de Doyen, important A plusieurs
points dé vue, est tout A fait original : l’absence d’hémostase
préventive, la formation d’une vaste collerette périfonéale
lui sont spéciales. Pourtant,ce procédé est inférieur
au procédé nouveau de Doyen, lequel se dispute actuellement,
avec le procédé américain et celui de Ricard, les
suffrages de la majorité des chirurgiens.

Si nous passons au troisième groupe de procédés, (ceux
dans lesquels tous les temps de l’opération se passent
dans l’abdomen) , nous trouvons qu’ils sont incontestablement
supérieurs aux autres.

On peut faire ici plusieurs classes, suivant les différents
procédés employés pour l’hémostase des ligaments larges,
suivant ceux usités pour le décollement dé la vessie, ou
l’ouverture dit vagin, et enfin suivant l’emploi ou non de
drainage vaginal.

L hémostase dés ligaments larges est préventive dans
tous lés procédés, sauf dans celui de Doyen, et en partie,
dans le procédé de Detbet, où l’on ne pratique l’hémostase
qu’une fois que les ligaments larges sont coupés, ta
décollement de la vessie se fait de haut en bas. sauf pour
les procédés de Doyen et de Kelly-Segond, où ce décollement
est pratiqué de bas en haut.

La collerette péritonéale est plus ou moins volumineuse^
suivant les divers précédés ; celui dé Delagénière présenté
la collerette la plus grande. 'rf

On commence l’ouverture du vagin par le cul-de-sac
postérieur, dans les procédés de Chrobak, de Martin,
Polk, Jacobs, Delagénière, Doyen, Hartmann etc. Ont la
commence par le cul-de-sac antérieur dans les procédés

- 181 -

de Guérmonprcz, Poirier, Délaunay, Jonnesco ; sur les
côtés,dans le procédé de Kelly-Segond. Enfin l’ouvcrlure
du vagin peut se faire indifféremment par le cul-de-sac
antérieur, ou par le cul-de-sac postérieur, dans les procédés
de Ricard, Delbct, etc.

ta drainage vaginal est pratiqué par Jacobs, Ricard,
Schwartz, Délaunay, Segond ; il n’est pas admis parChrobak,
Guermonprez, Dclb »l, Richelot, Delagénière, Doyen,
Terrier etc. ; il n’est pratiqué que dans des cas exceptionnels
par Martin, Polk, Le Ric,clc.

Quoi qu’il en soit,tous ces procédés dérivent les uns des
autres, de telle sorte qu’on peut admettre qu’il n’y a que
quatre ou cinq procédés types, et que tous les autres
n’en sont que de simples modifications.

Dans les procédés de Chrobak, dé tannander et de Martin,
en introduisant l’index dans le vagin, par l’ouverture
du cul de sac postérieur, soit pour lier les utérines, soit
pour compléter la désinsertion du vagin, on risque d’infecter
la cavité périlonéalc, si le vagin n’a pas été bien
aseptisé. Pourtant, cette manoeuvre est tellement limitée
que nous avons cru pouvoir placer ces procédés parmi
ceux purement abdominaux.

tas procédés de ta Rcc cl de Uowmann Jesselt se caractérisent
parla manière spéciale de lier les artères utérines :
les fils passent par le vagin avant d’être noués, ce qui
peut constituer un inconvénient, mais il n’est pas moins
vrai que la ligature des utérines se fait, dans ce cas, avec
une grande facilité. -

Dans le procédé d’Edehohls, tontes les manoeuvres sont
abdominales, mais la ligature des utérines est difficile, les

— 182 —

ligaments larges étant intacts. Guermonprez et Délaunay,
pour faire l’hémostase des utérines, appliquent des pinces
qui prennent en même temps les artères cl la tranche vaginale.
De cette manière, l’hémostase se fait très facilement.

ta procédé de M. Ricard, dont dérivent une foule d’au-ï
Ires, est un des meilleurs procédés d’hyslércctomie abdominale
totale. Tous les temps opératoires se passent par
l’abdomen ; l’hémostase des utérines est faite après avoir
isolé ces vaisseaux, La désinsertion du vagin est obtenue,
comme dans le procédé de Doyen, en attirant le col en
haut, par la boutonnière postérieure et eh incisant le vagin ;
aux ciseaux, tout autour du col. Il remplit tous les desiderata
d’un procédé excellent qui peut être mis sur la même
ligne que le procédé de Doyen cl le procédé américain.

C’est ce procédé, (légèrement modifié en ce qui concerne
l’hémostase des ulérincs, laquelle est pratiquée
comme dans le procédé de Délaunay) , qu’emploient nés
distingués maîtres MM Perrîer et Peyrof, dans leurs hystérectomies
abdominales totales.

Jacobs, Poirier et Jonnesco suivent également le môme
manuel opératoire que Ricard, sauf de très légères modifications.


Dans le procédé de M. Delbel, l’hémostase des utérines
se fait, comme dans celui de Doyen, une fois que les ligaments
larges sont coupés. Cela peut constituer un grand
avantage, quand la ligaturé des Utérines est difficile.

Le danger de l’infection venue du vagin, ou delà cavité
Utérine, a suggéré A Goulliotid son procédé. Laissant de
côte ta recherche de l’artère utérine qui est faite d’une
manière Spéciale, ce qui constitue l’originalité dé ce pro-

— 183 —

cédé, c’est l’extirpation de l’utérus avec une partie de
vagin.Les deux pinces, placées l’une au-dessous de l’autre,
sur la partie supérieure du vagin primitivement dénudé,
empêchant les liquides scpliques du vaginou de la cavité
utérine de tomber dans le péritoine, voilà ce qui, en quelque
sorte, constitue l’idéal de l’opération purement abdominale.
Reste A savoir si l’extirpation de la partie supérieure
du vagin n’est pas dangereuse pour les uretères ;
car, comme l’a montré M. Delbet, les tractions en haut de
l’utérus font descendre ces organes sur les côtés du Vagin.

ta nouveau procédé de M. Richclot diffère de l’ancien
par l’absence île toute manoeuvre vaginale. L’hémostase
des ligaments larges est faite, dans ce nouveau procédé,
avec des pinces, mais seulement d’une manière provisoire,
les pinces étant remplacées, plus lard, par dés ligaturés
Su catgut. L’ouverture du vagin est pratiquée, sans
l’intermédiaire des pinces introduites par le vagin ; le
dôme vaginal est coupé directement par l’abdomen avec
. des ciseaux qui empiètent sur le tissu utérin.

ta procédé de Delagénière est un des meilleurs procédés
d’hyslérecfomie abdominale totale. Son originalité
consiste, surtout, dans la formation d’une vaste collerette
péritonéale et dans l’hémostase des vaisseaux ùtéroovariens
utérins et qui est réduite A la constitution de
quatre pédicules.

Il nous reste A parler de deux derniers procédés : celui
de Doyen et du procédé américain.

Dans la discussion qui s’est ouverte, celle année, A la
Société de chirurgie, ta majorité des chirurgiens se sont
déclarés partisans de l’un ou de l’antre de ces procédés.

 ;/'./-184-- , . ;.. ■■ ;■■,..

Dans le nouveau procédé de Doyen, l’hémostase des
ligaments larges est faite, après avoir coupé ces ligaments ;
en d’autres termes, Doyen ne fait pas d’hémostase
préventive. L’opération gagne ainsi en rapidité. Un
deuxième point, non moins important que le premier,
est le décollement de la vessie. Ce décollement est fait
de bas en haut, contrairement aux procédés que nous
venons de signaler jusqu’ici, où la vessie est détachée de
haut en bas.

La séparation de la vessie se fait très facilement dans
lé procédé de Doyen, comme dans l’hystérectômie vagi- ;
nale.

Ce que nous venons de dire pour ce procédé s’applique
également A celui de Kelly-Segond, sauf que, dans ce dernier,
l’hémostase dés ligaments larges est préventive.

Comme dans le procédé de Doyen, le décollement de la
vessie se fait de bas en haut, et l’utérus est extirpé avec
une grande facilité.

Nous venons de passer en revue les points saillants,
les points originaux de chaque procédé, en insistant sur
ce qu’ils peuvent présenter de défectueux.

Choisir, parmi tous ces procédés, est difficile, chaque
chirurgien ayant sa technique propre, el chaque procédé
présentant des qualités diverses.

Pourtant, comme l’a dit M. Segond ( !) A la Société de
chirurgie, le meilleur procédé d’hysléreclomié abdominale
totale est celui qui remplit les desiderata suivants :

1* Assimiler l’hystérectômie A l’ablation d’une tumeur
quelconque ;

(I) Site ».Si*, deCAir., 31 faille ! 1991.
"■■■ - .  ;\ ; ;- — « 5—.
2* Rendre l’intervention exclusivement abdominale,
sans la combiner A des manoeuvres vaginales plus ou
moins complexes ; '

3* Suppression des ligatures en masse avec des. fils
énormes ;

4* Découverte méthodique et ligature successive des
vaisseaux, d’après lés régies habituelles de l’hémostase ;

5 » Eviter le contact des intestins avec de gros moignons
rugueux, ou dés surfaces dénudées plus ou moins étendues.
■'■".■''"_

Parmi les procédas que nous venons de décrire, ceux
qui remplissent ces desiderata sont assez nombreux.

tas procédés de Doyen, de Kelly-Segond, de Ricard,
de Delagénière, etc., et tous les procédés qui en dérivent,
comme ceux de Terrier, de Delbel, de Hartmann, de
Jonnesco, etc., peuvent être classés parmi les meilleurs.

MM. Reclus, Nélaton, Reynier sont partisans du procédé
de Doyen, avec modifications en ce qui concerne le
drainage. Ces auteurs emploient toujours te drainage
vaginal, contrairement A Doyen, qui ferme la cavité pelvienne.


MM. Segond, Quénu, Sclroarlz, Pozzi sont, de même,
partisans du procédé américain, avec grand drainage de
la cavité pelvienne.

CHAPITRE VIII

ACCIDENTS ET COMPLICATIONS
DE L’HYSTÉRECTÔMIE ABDOMINALE TOTALE

' tas accidents et les complications qui peuvent se rencontrer
dans l’hystérectômie abdominale totale, ne différent
en rien de ceux qu’on peut observer dans toute laparotomie.


Ces accidents peuvent être divisés en deux groupes :

1* Accidents ou complications, pendant l’opération.

2* Accidents ou complications, après l’opération, ou
tardifs.
Accidents ou complications,pendant l’opération.
En ouvrant la cavité abdominale on peut rencontrer,
comme dans .toute laparotomie, des adhérences plus ou
moins nombreuses, entre la tumeur et les organes voisins.
H faut, dans ce cas, détacher doucement ces adhérences
pour ne pas blesser les organes. S’il s’agit d’adhérences
épîploîques, on les coupe entre deux ligatures, A moins
que lés adhérences ne se détachent d’elles-mêmes.
f Si la tumeur adhère au péritoine pariétal, on cherche,
avec les doigts, A la séparer de la paroi abdominale.

y: —187^-

Quahd* le fibrome adhère A l’intestin, le cas est plu*
difficile. Pourtant, même dans ce cas, l’intestin se détache
souvent facilement. Il suffit de tirer légèrement cl de
couper les quelques Iraclus fibreux qui tiennent l’intestin
accolé A la tumeur, pour voir celui-ci se décoller, sans
qu’on ait produit la moindre lésion.

Mais des cas plus graves peuvent se présenter ; l’intestin
peut adhérer tellement à la tumeur que sa paroi
fait, pour ainsi dire, corps avec l’enveloppe du fibrome. Il
faut alors couper, avec le bistouri, dans la capsule du
fibrome, et détacher l’intestin avec une petite portion de
celte capsule. C’est seulement en agissant de celle manière
qu’on est sûr de ne pas blesser l’intestin.

Si. par hasard, l’intestin a été déchiré ou ouvert, il
faut pratiquer immédiatement la suture ; un plan séromuscùlairc
cl un ou deux plans séro-séreuxsnffisenl pour
assurer la fermeture de l’orifice. Ces blessures de l’intestin
sont exceptionnelles.

Un autre accident, qui peut s’observer au cours ne
l’hystérectômie abdominale totale, c’est l’hêmorrhagie.

Mais, autant l’hêmorrhagie est A craindre et s’observe
fréquemment dans l’hystérectômie partielle.âulanlclle est
t exceptionnelle dans rhystcrcctomic abdominale totale.

Dans ce dernier cas, les vaisseaux sont pour ainsi dire
sous les yeux de l’opérateur ; totit r ? .|uî saigné est pincé ;
les ligatures une fois placées, A n uns qu’elles ne soient
mal faites, assurent l’hémostase d’une façon absolue. Il
n’y s plus rien A craindre, ni le glissement du lien élastique
ni l’hêmorrhagie du pédicule, comme dans l’hystérectômie
partielle, tout cela étant supprimé dans l’hyslérectomie
abdominale totale.
'■ — itt —
Pourtant, l’hêmorrhagie peut s’observer, même dans
l’hystérectômie abdominale totale. Elle reconnaît plusieurs
causes: soit qu’au cours de l’isolement du fibrome on
perfore un vaisseau important (ce qui est assez rare) , soit
qu’une ligature, mal serrée, glisse, soit enfin qu’il s’agisse
d’un léger suintement sanguin, quand une grande surface
a été dénudée.

Mais on comprend que, dans tous ces cas, l’hêmorrhagie
soit insignifiante et on l’arrête avec une grande facilité.La
ligature qui a glissé est remplacée par une autre ; le vaisseau
qui saigne est pincé, le suintement sanguin est
arrêté par la compression, A l’aide de compresses stérilisées,
ou par la suture et le. plissement de la surface qui
saigne.

Quand le pédicule qui contient un vaisseau, sur lequel
on a appliqué une ligature, est court, que la ligature glisse,
il faut le traverser arec une aiguille de Reverdin et faire
la ligature, d’abord de la moitié, ensuite de la totalité du
pédicule.

Quoi qu’il en soit, l’hêmorrhagie n’est pas beaucoup A
craindre dans l’hystérectômie abdominale totale, quand
toutes tes précautions ordinaires sont prises.

Un autre accident, qu’on peut du reste éviter facilement
au cours de l’hystérectômie abdominale totale, c’est l’ouverture
dé la cavité utérine et l’écoulement, dans le péritoine
des liquides Sepliques que celte cavité contient.

11 faut donc, autant que possible, enlever la tumeur en
totalité et prendre les précautions que nous avons indiquées
plus haut en décrivant tes soins préliminaires, et
sur lesquels il est inutile de revenir.

En dehors de l’intestin, qui est rarement perforé au
cours de l’hystérectômie abdominale totale, il faut signaler
deux autres accidents beaucoup plus fréquents ; ce
sont la perforation de la vessie et la blessure des uretères.
Ces deux derniers accidents, assez sérieux, surtout le
dernier, sont heureusement assez rares.
- ta vessie est souvent déplacée. Surtout quand il s’agit
de grosses tumeurs irrégulières, plus saillantes d’un côté
du bassin que de l’autre.

Il faut, dans Ce cas, bien chercher A délimiter son sommet,
et, dans les cas difficiles, se servir d’une sonde
vésicale qu’un aide manipule, dans la vessie, et qui indique
ses limites. *
La perforation de la vessie est impossible par les procédés
où cet organe est décollé de bas en haut, comme dans
les procédés de Doyen et de Kelly-Segond.

Si la vessie est ouverte, l’ouverture est suturée A l’aide
de plusieurs plans séro-séreux et une sonde dePeltzer
est placée A demeure.

ta blessure, ou la ligature des uretères est plus grave.
C’est, le plus souvent, au moment de la séparation du col
utérin, ou de la ligature des utérines, que cet accident
survient. Mais, encore cette fois, comme pour les cas
* indiqués plus haut, si on prend des précautions, il est
impossible de blesser les uretères.

Nous avons insisté sur (es expériences de Delbel qui a
montré*qu’en attirant fortement l’utérus en haut, les lire,
tèrcs ne sont plus en contact avec cet organe, mais le sont
avec le vagin. Il faut donc, autant que possible, bien
soulever l’utérus en haut.

— 190 — t

Dans les procédés où l’eu ouvre le vagin par lo cul-desac
postérieur, et où l’on continue la désinsertion du vagin
A partir dore point, il est presque impossible de blesser
les uretères, ces organes étant refoulés en avant et sur
les côtés.

Il en est de même quand on a soin do bien décoller le
péritoino do la faco antérieure do l’utérus jusqu’au vagin,
et d’ouvrir celui-ci par le cul-de-sac antérieur.

Quand l’uretèro a été coupé, on peut faire immédiatement
un abouchement dans la vessie, si l’on s’aperçoit do
la lésion, comme dans lo cas do M. SchwarU(l) , Mais, dans
la majorité des cas, ce n’est que quelques jours après qu’on
diagnostique celle-ci, lorsqu’une fistule urétéro-vaginalo
se constitue, ou que des troubles rénaux apparaissent.

Nous n’insistons pas sur les interventions que ces acci*
dents secondaires nécessitent. Il suffit de diro que cette
blessure des uretères est impossible, quand on a soin
d’empiéter sur le tissu utérin, au moment do l’extirpation
du col. '

Accidents ou complications, aprèa l’opération. Ces
accident J peuvent s’observer quelques heures, ou quelques
•ours après l’opération.

Nous avons parlé de riiéniorrhagie primitive, celte qui
se voit au moment do l’opération ; il nous reste à voir l’hêmorrhagie
secondaire, celle qui apparaît quelques heures,
ou quelques jours après l’intervention.

Si l’une des ligatures a glissé, l’hémorrhagio apparaît
immédiatement ; le plus souventollo est mortelle, car rarement
on intervient à temps.

D’autres fois, riiéniorrhagie apparaît quelques jours

(I) SciWAin. Congriede Chir,% Pari », W7.

- 191 —

après l’opération. Dans ces cas, on a affaire àdes pédicules
infectés qui s’éliminent, et, comme le caillot n’est pas.
assez résistant, l’hémorrhagio est constituée.

Ces hémorrhagies secondaires sont presque toujours
mortelles, A moins qu’il no s’agisse do vaisseaux d’un
calibre insignifiant. Kilos peuvent s’observer dans i'hystérectomie
abdominale tolalo, coinino dans towte laparotomie,
où l’on n’a pas pris des soins minutieux.
• Un autre accident, beaucoup plus fréquent, on dehors
de l’hêmorrhagie secondaire, c’est la septicémie.

Celle-ci reconnaît pour causes ; soit des fautes d’asepsie,
commises nu cours de l’opération, soit l’infection du
péritoine parles agents scpliqucs du vagin, soit un épauchôment
purulent provenant de la rupturo do poches salpingienues
qui peuvent accompagner le iibromo.

Il faut donc prendre toutes les précautions possibles
pour obtenir ùlie asepsie parfaite du"vagin, supprimer
toute manoeuvre vaginale

Les poches salpingienncs doivent être décollées avec
attention. Si l’on trouve que ce décollement lie peut se
fairosans déchirure, il faut ponctionner la poche, avant
de la détacher.

Le drainage vaginal est pratiqué par beaucoup do chirurgiens,
comme Ricard, Reclus, Régnier, Nélaton, l’ozzi,
etc , dans tous les Cas. En admettant qu’on puisse le suppriiuer,quand
l’opération a été facile, qu’il n’y a eu aucun
décollement, il n’en est pas moins vrai que le drainage
vaginal rend de très grands services. Il est même absolument
indispensable, quand il s’agit de grandes surfaces
dénudées qui suintent, ou qui peuvent s’infecter avec une
très grande facilité.
Ce que nous venons dédire de la septicémie s’appliqueA la péritonite.Le plus souvent, cel !..ciest généralisé et grave. Dansce cas, elle fait partie du cortège de la septicémie, Quelquefois, pourtant, cette péritonite diminue les jours suivants, et la malade guérit, quand les soins consécutifs sontbien institués. Dans ce cas, on doit appliquer une vessiedo glaco sur lo ventro ; aussitôt que des phénomènesd’infection apparaissent, il faut intervenir énergiqueméntpar des injections de caféine, et surtout par des injectionsde sérum artificiel.Les guérisons obtenues, graco au sérum, sont actuellement innombrables. Nous-inême nous avons eu l’occasion,A plusieurs reprises, d’apprécier les effets miraculeuxobtenus par son emploi.Nous pouvons citer, en particulier, deux malades, opérées par l’un de nos maîtres pourdegros fibromes utérins,qui, le troisième jour après l’opération, commençaient Afaire de la septcémie. Nous leur injectâmes, quotidienne-"ment quatre litres de sérum, pendant trois jours, et ellesguérirent, malgré 40* de température, le 3* jour do l’opération.l*:>.■..■■■' . - - . ■'■■',■%■■ta sérum peut-être infecté dans le tissu cellulaire quandl’infection est d’une intensité moyenne.La septicémie, constituo en somme, commo dans toute laparotomie, le grand danger do l’hystérectômie abdominaletotale. Mais elle est beaucoup moins fréquente dans cetteopération que dans l’hystérectômie abdominale partielle.Il faut donc prendre les précautions d’asepsie rigoureuses, pour mettre la malade A l’abri de cet accident.~t93~La parésie, robstruclion intestinalepeuvent s’observerdans rhystéreciomio abdominale totale,commo dans n’importe quelle laparotomie. Elles ne présentent ici rien despécial, il est donc inutile d’y insister.il en est de même de l’cmbolio. Un caillot se détacheau niveau des grosses veines péri-utérines, et des accidents terribles apparaissent, qui se terminent le plus souvent par la mort. Celte complication est également commune à toutes les laparotomies.Il nous reste, pour terminer cette énumératiou desaccidents observés pendant rhystérectomie totale, àparler du schock opératoire et des complications tardivesobservées à la suite do l’élimination des fils.On a soutenu que l’hystérectômie abdominale totaleprédispose, plus que l’hystérectômie partielle, au schockOpératoire, \~ ;~ :\:) '}yv:. -:Celte manière de voir est loin de correspondre A laréalité des faits.Avant tout, il faut bien montrer ce qu’on doit corn*prendre par cetto notion assez vague de schock opéraloiro. ;;-■*. -':" ! ■Il est certain qu’on a mis souvent sur je compte duschock, do véritables septicémies dues A des fautesd’asepsie.Il faut donc séparer la septicémie, ou l’infection postopératoire, du schock.Lé schock doit s’appliquer A l’état particulier que présente la malade, après une longue opération. U se montresurtout chez les femmes Agées, anémiées ou qui présentent généralement Une tare quelconque, une affection[ Â.-C. IÎ

— 19% —

rénale, une affection cardiaque, etc. On comprend que,
dans ce dernier cas, si l’opération a duré une heure et
demie, deux heures, on davantage, la malade se trouve,
après l’intervention, dans un état de faiblesse extrême qui
peut devenir très grave.

Il resté A voir si l’hystérectômie abdominale totale dure
plus longtemps que l’hystérectômie partielle et, par suite,
expose plus au schock opératoire. v

Nous avons insisté suffisamment sur ce point et nous
avons montré' que l’extirpation totale do l’utérus se fait
beaucoup plus vite quo l’ablation partielle. Donc, A eu
point de vue, l’extirpation totale expose moins au schock
que l’extirpation partielle. •

Mais il n’en es| pas moins vrai que l’ablation totale
étant une opération grave doit s’adresser A des malades
dont l’état général ne laisse rien A désirer.

L’opération en elle-même exige beaucoup, d’habileté.

. Elle doit êtro pratiquée rapidement, de telle sorte que
la malade, perde le moins do sang possible, e| qu’elle ne
reste pas trop longtemps sous le chloroforme.
Lés injections dé caféine et les injections do sérum

•artificiel rendent, ici, plus peut-être que dans la septicémie,
de réels services. /

Pour finir, signalons les abcès dé la paroi abdominale
et l’élimination des fils de soie. Mais ces sortes dé complications
peuvent êtro évitées facilement, quand les soins
d’asepsie ne laissent rien A désirer.

En résumé, l’hystérectômie abdominale totale ne pré

- 193 -

sente d’autres accidents ou complications que ceux observés
dans toute laparotomie.

Ces accidents sont, en grande partie, sinon complètement
évités, quand l’opération so fait avec toutes les précautions
que la chirurgie actuelle exige,

CHAPITRE IX
Observations
OftssvATiOx i, Fibrome utérin adhèrent, tlystèrecloniie ab*
dominât* totale. Guirison,~~ Suzanne_X.„, Agée do 31 ans,
niênagère.entre le 15 octobre 1800, salle Denonvîlticrs, lit n* 10,
A l’hôpital tariboif ière, dans le service de M. Périer.
Antécédents personnel* ; Réglée à 10 ans ; règles toujours régulières,
jusqu’à l’âge de 25 ans ; à partir de cette époque, les
règles durent 7 à 8 jours.— Pas de pertes dans l’intervalle
des règles, — Pertes en blanc très abondantes. — Pas d’enfants.
— Pas de fausses couches.

Depuis deux ans la malade remarque que son ventre augmente
de volume.—Depuis un an, la malade présente des
douleurs dans le ventre ; douleurs, surtout nu moment de* rî*-
&***• . …■
En même temps que l’apparition des douleurs, la malade

a observé qu’elle était atteinte souvent de constipation et d’envies
fréquentes d’uriner. Ces complications ont augmenté,
dans ces derniers temps, et ont obligé la malade à entrera
l’hôpital.
Etal actuel. A l’inspection delà malade on trouve qu’elle
est légèrement anémiée.— Son état général est pourtant assez
\bon. ;/ ; /" -

Le ventre est légèrement saillant.

-107A

la palpation, on trouve une tuoieor qui occupe la partie
inférieure de la cavité aMominale, dont la limite supép
rieure se trouve à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse
du pubis. —Cette tumeur'est dure, bosselée, irrégulière et
indolente, — Kilo est mobile dans le sens transversal, Elle parait
unique.

A la percussion.il y a de la sonorité dans toute la cavité abdominale,
sauf au niveau île la tumeur où on trouve de la submatitê.—
Pasdascité,

Au toucher vaginal, on trouve un Col dur, en position
normale, légèrement enlr'ouvert et déchiré sur lecôté droit,
son volume est plus gros qu’à l’état normal, ta corps de l’utérus
est occupé par la tumeur que nous avons sentie par la palpation.
Les mouvements imprimés au col de l’utérus se transmettent
à la tumeur et réciproquement.

Le cul-de-sac postérieur est occupé, en grande partie, par la
tumeur ; le cul-de-sac antérieur parait libre.

tas çuls-de-sac latéraux sont légèrement bombés, et non douloureux.
/"■"."'■■ / :

Le cathétêrisnie do l’utérus inonlre une cavité utérine de
10 centimètres,

ta diagnostic de corps fibreux de l’utérus est posé.
Opération. Hystérectomio abdominale totale.

M. Périer pratique l’opération le 21 octobre 1896.

Après avoir pris tous les soins d’asepsie nécessaires, la malade
est mise dans la position inclinée de Trendelcnburg.

Incision médiane, allant du pubis A deux ou trois travers dé
doigt de l’ombilic. La paroi abdominale étant incisée, on arrive
sur le fibrome. — On cherche alors à attirer le fibrome
en dehors du ventre, mais on s’aperçoit qu’il présente des adhérences
avec l’épiploon et avec une anse de- l’intestin grêle.
— I,es adhérences sont facilement détachées et la tumeur est
sortie au dehors.

On applique une ligature, de chaque côté de la tumeur, sur la

•s- tes —

partie supérieure des ligaments larges ; le » ligaturés sont placées
en dehors des annexes,. Les ligaments larges sont sectionnés,
les annexes enlevées après avoir placé deux pinces sur
leur pédicule, du côté do l’utérus.

On constitue un grand lambeau péritonéal antérieur, et, avec
les doigts, on décolle très facilement la vessie jusqu’au démo
vaginal.

Sur le mandrin, qu’un aide introduit dans le vagin, on incise
verticalement le cul-de-sac vaginal antérieur,

L’utérus étant fortement attiré en haut, avec les ciseaux on
désinséré le vagin, en coupant le plus près possible du col. Au
fur et à mesure que le vagin est sépare, on applique des pinces
de Kocher sur les vaisseaux qui donnent, au niveau de la t anche
vaginale. Deux pinces de Kocher sont de même appliquées
sur les artères utérines, au moment de leur section.

Le vagin une fois désinséré, l’utérus est enlevé, en totalité,
par l’abdomen.

Desligatures à la soie remplacent les pinces de la tranche
vaginale et les deux pinces des artères utérines,

Deux surjets, toujours à la soie, ferment les ligaments larges,
de chaque côté, et rétrécissent légèrement l’orifice vaginal.
Pourtant un orifice assez large est gardé, à travers lequel on
passe, de haut en bas, un drain entouré de gaze iodoformée.
Le drain est coupé au ras du niveau de l’abdomen et il arrive
jusqu’à l’orifice externe du vagin,

La paroi abdominalo est fermée avec une suture à trois étages
: deux sutures péritonéale et musculaire à l’aide de deux
surjets à la soie, et une suture cutanée, aux crins de Florence.

Pansement occlusif de la plair abdominale, formé d’ouate
hydrophile collée avec de l’adhésol.

De la gaze iodoformée est appliquée autour du drain, dans le
vagin, et, A l’extérieur, au niveau de la vulve. :'

Une sonde de Pelzer est laissée A demeure dans la vessie.
Suites —La malade ne présente aucune complication après
l’opération, ta température reste normale .

« 199 —

Le drain est enlevé le troisième jour.

Les crins sont enlevés le huitième jour ; la réunion de la
plaie abdominale est parfaite.

ta malade sort guérie le 22 novembre, un mois après son
opération.

Rlle est revue le'il novembre 1897, 13 mots après son
opération. Son état général est très bon. — La paroi abdominale
est très résistante.

OssssYATiox II. — Fibrome utérin adhérent. Jlyttérectomie
abdominalo totale. Guérison.—Amélie H., âgée de 30 ans, entre,
le 26octobre 1890, salle Dcnonvilliers, lit n*2, à l’hôpital,
tariboisière, dans le service de M. Périer.
Antécédents personnels, la malade a été réglée à 13 ans ; les
règles ont toujours été irrégulières et d’une durée de6à8
jours ; dans ce dernier temps les règles duraient de 8 à
10 jours, avec des perles en blanc abondantes dans l’intervalle
des règles.

Pas d’enfants et pas de fausses couches.

Depuis deux ans, la malade remarque que son ventre a augmenté
de volume. Des douleurs sont apparues à partir de
celte époque ; douleurs qui ont augmenté de plus en plus et
ont forcé la malade à garder le Ht. En même temps que les*
douleurs, la malade a commencé à présenter des troubles du
coté de la vessie. Elle est obligée d’uriner à chaque instant,
quand elle est debout.

ta malade a toujours été légèrement constipée.
Etat actuel. En l’examinant, on trouve le ventre légèrement
proéminent en avant, surtout quand la malade est debouti
Son état général est assez bon, sauf une légère pâleur des téguments,
en rapport avec les pertes.

A la palpation on trouve une tumeur dure, indolente, mobile
et qui arrive jusqu’à deux travers de doigt de l’ombilic ;
la tumeur est bosselée par places, elle parait être unique.

A la percussion on trouve de la sonorité dans les flancs et"

— 200en

haut, rt de la matité an niveau de la tumeur ; la matitè
présente une ligne à convexité supérieure et montre assez
bien la limite supérieure de la tumeur.

ta toucher vaginal indique un col utérin ; dur, situé en haut
et en arrière, il est volumineux et présente un très petit
orifice.

Le corps de l’utérus se trouve en avant ; il ne peut pas être
séparé delà tumeur sentie à travers l’abdomen îles mouvements
imprimés au col se transmettent à la tumeur et réciproquement.

Le cul-de-sac antérieur est rempli par la tumeur, le cul-desac
postérieur parait libre, il en est de même des culs-de-sac
latéraux.

En introduisant un hystéromètre dans l’utérus, on trouve
une cavité utérine qui dépasse 9 centimètres. On faille diagnostic
de fibrome utérin.
Opération. Ilysiércclomie abdominale totale, le 31 octobre
1896, par M. Périer.

Après l’incision delà paroi abdomidate, on tombe sur un
fibrome adhérent à l’épiploon. Ce dernier organe couvre la
tumeur sur sa face antérieure, de telle sorte que, tout d’abord,
on aperçoit l’épiploon et seulement une fois celui-ci détaché
le fibrome apparaît.

Les adhérences épiploîques sont facilement détachée ».

Au moment de faire basculer la tumeur au dehors, on trouve
deux autres adhérences avec l’intestin grêle. En tirant doucement
sur l’intestin les adhérences sont rompues.

Du côté de l’ovaire gaucho on trouve, de même, des adhérences
qui sont facilement détachées. ;

On applique deux ligatures, en dehors des annexes, sur les
ligaments larges et deux pinces sur les pédicules des annexes ;
les ligaments larges sont sectionnés et les annexes enlevées.

Après avoir détaché facilement le péritoine de la face antérieure
de l’utérus, on perfore le cul-de-sac vaginal antérieur
sur le mandrin introduit par le vagin.

— 201 —

Le vagin est désinséré comme à l’ordinaire et les deux artères
utérines sont pincées,

L’Utérus est alors enlevé, en bloc, par l’abdomen, son volume
ne dépasse pas une tète de foetus.

Les pinces sont remplacées par des ligatures à la soie ; les
ligaments larges sont suturés séparément et l’orifice supérieur
du vagin est légèrement rétréci. Un drain entouré de gaze
iodoformée assure le drainage vaginal.

Suture à trois étages de la paroi abdominale. Pansement
à l’ouate hydrophilo collée avecdel’adhésol.—Sondede PeUer
dans la vessie. — Pansement de la vulve etdu vagin.
Suites. — Aucune complication post-opératoire. — Légère
ascension thcrmoniétriquc lo troisième jour de l’opération ;
la malade a 38* ; mémo température le soir du quatrième
jour ; à partir de cette époque, la température est normale.

Le drain est enlevé 48 heures après l’opération.

tas crins sont enlevés le huitième jour, la réunion est parfaite.


ta malade sort guérie le 17 novembre 1890.

La malade est revue le 17 novembre 1897, un an après son
opération. Son état est parfait ; la cicatrice abdominale est
très résistante. — ta malade n’a aucun trouble. On a été
obligé, pourtant, de lui enlever un fil do soie éliminé par le
vagin, il y a deux mois.—Depuis, la malade n’a plus eu aucune,
complication.

OBSERVATION III. — Fibrome utérin. Ifystérectomie abdominale
totale. Gnérison. -—Jeanne L…, âgée dé52 ans, cuisinière,
entre le 20 octobre 1896, lit n* 20, salle Dcnonvilliers,
dans le service do M. Périer, à l’hôpital Lariboisière.
Antécédents personnels. Réglée à 14 ans ; règles normales
jusqu’à l’âge île 40-42 ans, d’une* durée de 3 à 4 jours. -—
A partir de celte époque les règles deviennent de plus en
plus abondantes ; d’abord elles durent cinq à six jours, ensuite

huit, dix jours et même davantage ; et depuis un an, à plusieurs
reprises, la malade a eu des pertes rouges, dans l’intervalle
de* règles qui durent actuellement dix, douze jours et
plus. ;

Cinq grossesses normales et une fausse couche ; la dernière
grossesse à 39 ans ; U fausse courbe à 42 ans.

La malade, après sa fausse couche, a présentée des époque*
différentes, des douleurs dans, le ventre, mais cet douleur*
n’ont jamais été bien prononcées ; elle n’a pas été obligée de
garderie lit.

Depuis quelques années elle est légèrement constipée, et
présente de la pollakiurie, quand elle reste debout.
Etat actuel. L’aspect du ventre ne présente rien de caractéristique,
sauf qu’il paraît légèrement saillant, mais cette
saillie est très peu prononcée.

ta malade est fortement anémiée.

A la palpaiion on trouve une tumeur médiane, dure, indolente,
unique, qui remonte à trois ou quatre travers de doigt
de l’ombilic. —-Elle est mobile danstousles sens.

A la percussion on a de la sonorité partout et une très légère
subnialîté, en bas, vers le pubis. *

Par le toucher on sent un col dur, volumineux, déchiré sur
les côtés, cnlr'ouverl, légèrement remonté, -—Le corps de
l’utérus est confondu avec la tumeur ; les mouvements qu’on
imprime à la tumeur se transmettent au col.

tas culs-de-sacs sont difficiles à explorer, ils sont légèrement
bombés. ;*.: ;; ;

Le calhétérisnie de la cavité utérine donne 11 centimètres.
Oiî pose le diagnostic de fibrome unique de l’utérus.
Opération. M. Périer pratique l’hystérectômie abdominale
totale le 9 novembre, Après avoir incisé la paroi abdominale,
on trouve un fibrome libre de toute adhérence. II est
facilement sort ! en dehors du ventre. Les ligaments larges
sont liés et sectionnés, suivant la pratique courante.

' Le péritoine delà face antérieure d » l’utérus est détaché et
1 » vessie se décolle (açilenteut.

Le cul-de-sac vaginal antérieur est ouvert sur le mandrin intr^duft
parle vagin ; êtredeinier organe est désinséré tout
autour du col.

Les artères utérines « ont pincées avec des pinces de Kocher.

[/utérus est alors enlevé, en totalité, par l’abdomen, il a le
volume d’une tête d’enfant.

Les sutures sont pratiquée* comme à l’ordinaire, et un bon
drgin assure le drainage vaginal.

Aucune difficulté pendant l’opération.

future à trois étages de la paroi abdominale ; pansement
vaginal et vulvairo.
Suites. Les suite* opératoires sont excellentes. Aucune
complication.

Lo drain e »l enlevé le troisième jour.

Les crins sont coupé* le neuvième jour.

ta malade sort guérie le 24 décembre 1896.

OI*E*VATIO\ IV. »v- Fibrome utérin, Hyttèrectomic abdan’innle
totale. Septieénic. Mort. — Céline B„ âgée de 3i ans,
domestique, entre,le 20 octobre 1890,à l’hôpital Lariboisière,
**|leDeuonvillier », lit h* 18, dans le service de M. Périer.
Antécédent* pemnnel*. Réglée à 12 ans ; les règles ont
été toujours irrêgulières, d’une durée de cinq à six jours, et
devançant, tous les mois, « le quelques jours, leur époque habituelle.
Pertes en blanc’, dans l’intervalle des règles. Pas
dfe grossesses normale* ; deux fausses couches, une à 25, l’autre
à38mi*.

ta malade raconte qu’elle s’est aperçue que son ventre augmente
de .volume depuis 2ans. — A plusieurs reprises elle a
ci » des douleur* dan* le ventre, douleurs qui l’ont obligée à
garder le lit.

Kilo % toujours été légèrement constipée. — Pas de troubles
du coté de la vessie.

/ — 204,- ■■
Etal actuel. Quand la malade est debout, et qu’on regarde
son abdomen à jour frisant, on observe qu’il fait une légère
saillie.

A la palpation on sent une tumeur dure, bosselée, indolente,
mobile, et qui arrive a moitié chemin entre l’ombilic et le
pubis,

ta percussion n’indique rien de caractéristique.

Par le toucher vaginal on sent un col utérin dur, conique,
situé en avant et en haut. Le corps de l’utérus est situé en
arrière et ne peut pas être séparé de la tumeur, tas mouvements
de la tumeur se transmettant au col.

Le cul-de-sac antérieur est libre ; te cul-de-sac postérieur est
occupé par la tumeur ; les culs-de-sac latéraux sont légèrement
bombés.

ta cathétérisme de l’utérus donne dix centimètres.

On fait je diagnostic de fibrome de l’utérus.
Opération. Quinze jours avant son opération la malade
est cureltée, mais l’étal de la malade ne s’améliorant pas, tes
douleurs étant aussi fortes qu’auparavant, on se décide à faire
l’hystérectômie abdominale totale.

M. Périer pratique cette opération le 2 décembre 1896. ■:,

L’incision de la paroi abdominale étant faite ; l’utérus, avec 4
la tumeur, libre de toute adhérence, est attirée, en dehors du
ventre.

La partie supérieure des liganîents larges est liée et sectionnée.
On constitue facilement le lambeau péritonéal antérieur
et on décolle la vessie.

ta cul-de-sac vaginal antérieur est ouvert sur te mandrin
introduit par le vagin.

 ; Au moment tic la désinsertion du vagin et de l’extirpation
de l’utérus, un liquide purulent s’écoute de la Cavité utérine
et salit,en partie, le péritoine du petit bassin. Ce liquide'est
rapidement enlevé et l’opération se termine très facilement.

Les sutures sur les feuillets des ligaments larges sont pratiquées
comme à l’ordinaire, et un lion drainage vaginal est
".établi.- '"''■
— 205 — ;.
La paroi abdominale est suturée avec une suture à trois
étages, et un pansement avec de l’oaate collée à l’adhésol, couvre
la plaie abdominale.

L’examen dé l’utérus montre une cavité utérine infectée. Kn
continuant la section de la cavité en haut, on s’aperçoit que le
curetage, après avoir enlevé toute la muqueuse, avait atteint le
fibrome- lui-même ; à cet endroit se trouvait une cavité du volume
d’une petite mandarine remplie de pos.

Le volume de l’utérus ne dépasse pas une tète de foetus.
Suites. Le premier jour la malade va très bien. Le
deuxième jour la fièvre apparaît, la température ' monte â 39"
le soir du second jour ; le pouls est fréquent, 120, etirrégulicr.
■ Le troisièmè,joflr la température monte davanlage,elle atteint
40" le soir du troisième jour, le pouls rapide, 135 pulsations, est
irrégulier, intermittent, ta malade vomit’continuellement.
Le ventre est très douloureux. Tous les symptômes de septicémie
apparaissent.

Morte dans la nuit du troisième jour, c’est-à-dire le 4 décembre.


Il nous a été impossible de pratiquer l’autopsie.

OSSBBVATIO.X V. ■'-— Fibrome utérin. Hyslèrectomie abdo*
minale totale. Guérison. KmWic II., âgée de 3o ans, domestique,
entre à l’hôpital * tariboisière, salle Dénonvilliers,
Ut n#0, dans le service de M. Périer, le 14 Janvier 1897.
Antécédent-* personnels. Réglée à II ans. Règles toujours
régulières, d’une durée moyenne de deux à trois jours. — Pas
de pertes rouges dans l’intervalle des règles, mais beaucoup
de pertes blanches,

ta malade n’a pas eu d’enfant, ni fait de fausses couches.

Kl ht présente des douleurs abdominales du côté gauche,
sans cependant s’être aperçue qu’elle avait une tumeur.

Rien du côté de la vessie, mictions régulières. Constipation
habituelle ; la malade restait cinq à six jours sans aller à la
selle et elle était obligée de prendre un purgatif, ou un lavement.

— 206 —

A plusieurs reprises la malade a eu des crises de colique
néphrétique, qui ont disparu pourtant depuis deux ans.
Etal actuel. A l’inspection, l’abdomen est légèmenl augmenté
de volume ; l’augmentation siège surtout à la partie
inférieure et devient plus appréciable lorsque la malade se met
debout.

A la palpation, on sent une tumeur qui occupe la partie
inférieure de la cavité abdominale et qui parait située vers la
partie postérieure de la cavité pelvienne. Cette tumeur est
mobile, régulière, d’une consistance ferme, indolente.

A la percussion, il y a de la sonorité dans toute la cavité abdominale,
sauf à la partie tout inférieure, où il y aune légère submatité,
présentant une ligne convexe en haut. Pas d’âscité.

Par le toucher vaginal on trouve le col de l’utérus légèrement
remonté, situé en avant ; il est dur, conique et fermé. •

Le cul-de-sac antérieur est libre ; dans le cul-de-sac postérieur,
on sent une tumeur dure, rénitente, régulière, qui
occupe tout ce cul-de-sac et qui se prolonge dans les culs-desac
latéraux. Celte tumeur est indolente, et paraît faire corps
avec le col car les mouvements qu’on lui imprime se transmettent
à ce dernier et inversement.

Par lé toucher vaginal combiné à la palpation on sent tout le
petit bassin occupé par une tumeur volumineuse qui tombe
dans le cul-de-sac postérieur, ta tumeur est régulière, mobile,
unique ; elle se continue arec le corps de l’utérus et ne s’en
laisse pas séparer.

Le calhétérisme utérin, montre une cavité allongée, qui mesure
13 centimètres et qui est dirigée en arrière.

On pose le diagnostic de fibrome de l’utérus, fibrome Unique,
situé surtout sur la paroi postérieure de cet organe.
Opération, tlystérectontie abdominale totale pratiquée par
M. Périer, le 3 février 1897. Incision allant du pubis à quatre
ou cinq centimètres de l’ombilic. '

Le fibrome est libre de toute adhérence, il est  ; facilement
sorti en dehors du ventre.

—,207 —

On place des ligatures sur la partie supérieure des ligaments
larges et on sectionne ceux-ci.

ta formation du lambeau péritonéal antérieur et le décollement
delà vessie se font sans aucune difficulté. Le cul-de-sac
antérieur est ouvert sur le mandrin introduit par le vagin,
et celui-ci est désinséré suivant le procédé habituel. Les artères
utérines sont pincées.

Des sutures remplacent les pinces ; après aroir suturé chaque
ligament large à part et après avoir rétréci légèrement
l’orifice vaginal supérieur, on applique uo drainage par le vagin,
comme d’habitude.

ta plaie abdominale est fermée par trois plans de suture
et elle est recouverte par de l’ouate stérilisée collée avec de
l’adhésol.

L’examen de l’utérus et du fibrome, montrent que celui-ci
est situé sur la face postérieure de l’utérus.

ta tumeur a le volume d’une tête de foetus.
Suites. Les suites sont très bonnes ; la malade ne présente aucune
complication, ta température reste normale.:

Le drain est enlevé le troisième jour.

Les fils de la paroi abdominale sont coupés le dixième jour ;
la plaie est guérie. — ta malade sort guérie le 18 mars.

KIle est revue le 10 novembre 1897, dix mois après son opération.
Son état général est très bon. Du côté de la paroi
abdominale il y a, dans l’angte inférieur de la cicatrice,une fistule
qui suinte ; cette fistule, d’après la malade, daterait du mois
d’avril. — Par cette fistule on relire le fil de soie de la paroi
et la fistule se ferme. .'…-,

OaseavATiox VI. — Fibrome utérin adhérent. I/ystéreclomie
abdominale totale. Guèrison. Virginie C…, âgée de 34 ans,
pâtissière, entre a l’hôpital tarîboisière, salle Denonvilliers,
lit n* 35, dans le service de M. Périer, le II février 1897.
Antécédente personnel*. Réglée à 12 ans. Les règles ont toujours
été régulier. ?* jusqu’à il y a deux ans, elles duraient deux

— 208 -

à trois jours. C’est seulement depuis deux ans que les règles
sont devenues plus abondantes, d’une durée de quatre à cinq
jours ; par moments la malade perd des caillots. — Tous les
mois, les règles avancent d’une dizaine dé jours.

ta malade perd beaucoup en blanc, dans l’intervalle des règles.


Un enfant il y a 13 ans. Pas de fausses couches.

ta malade présente des douleurs vagues dans le ventre et
dans la région lombaire. — Elle se fatigue très facilement et
son travail devient très pénible. — Pollakiurie, surtout quand
la malade est debout. Constipation prononcée ; elle est obligée
de prendre des purgatifs.
État actuel. L’abdomen est proéminent ; l’augmentation de
volume est très prononcée sur la ligne médiane et au-dessous
de l’ombilic ; elle parait régulière. A la palpation, ou sent une
tumeur volumineuse, bosselée, dure, mobile qui occupe la
moitié inférieure de la cavité abdominale.

A la percussion, il y a une matité absolue au niveau de ,1a
tumeur, surtout quand la malade est debout, ta matité présente
une convexité supérieure, ta toucher vaginal montre un
col volumineux, légèrement entr'ouvert, dur, situé très en arrière
et difficile à atteindre.

Par le toucher, combiné à la palpation, on délimite très
bien la tumeur abdominale ; on sent qu’elle fait corps avec l’utérus,
qu’elle présente plusieurs bosselures assez marquées "et
que les mouvements qu’on lui imprime se transmettent au col
et inversement, tas culs-de-sac vaginaux sont remplis, en
grande partie, pat la tumeur utérine.

Au eathétérismê, on trouve une cavité utérine très allongée,
ayant t5 centimètres, dirigée du côté droit.

ta toucher rectal n’indique aucune donnée nouvelle.

Le diagnostic est donc facile, il s’agit d’un gros fibrome utérin,
unique et bosselé.
Opération. Ilystéreclomïe abdominale totale, par M. Périer,
le 10 février 1897. — Incision très grande de la paroi abdo-

— 209 —

minale. On tombe facilement sur le fibrome qui adhère à l’épiploon ;
ce dernier organe est détaché, et le fibrome tiré en
dehors du ventre. .

tas annexes sont enlevées, après avoir placé deux ligatures,
en dehors d’elles, sur tes vaisseaux utéro-ovariens, et après
avoir pincé leur pédicule du côté de l’utérus, ta péritoine de
la face antérieure de l’utérus est décollé, comme à l’ordinaire
et la vessie, refoulée vers le pubis. •

L’ouverture du cul-de-sac vaginal antérieur se fait aisément,
sur le mandrin introduit par le vagin, et ce dernier organe
est désinséré. Les artères utérines sont pincées.

L’opération se passe, en somme, dans les meilleures conditions
possibles, sans perle de sang et méthodiquement.

L’utérus et la tumeur une fois enlevés, on remplace les
pinces par des ligatures a la soie, et on rétrécit légèrement
l’orifice supérieur du vagin.

Un bon drainage vaginal est appliqué ; la paroi abdominale
est suturée sur trois plans. Pansement à l’adhésol. ta volume
de la tumeur dépasse une tétc d’adulte.
Suite*, tas suites sont excellentes, sauf que, vers le sixième
jour, la malade fait un peu de (lève, 38*. Cette trmpérature
persiste le soir des jours suivants. Mais l’état général est
très bon.

ta huitième jour, en enlevant les fils, on trouve un petit abcès
superficiel, en bas de la plaie abdominale, tas crins sont coupés,
et la partie suppurée est nettoyée.

ta douzième jour, la malade éliminepar la plaie abdominale,
* le fil de soie qui a servi pour le surjet.

Aucune autre complication les jours suivants, ta malade
sort guérie le 15 mars, ta malade est revue le 5 novembre,
neuf mo. » après son opération. Son état général ne laisse
rien à désirer. Elle présenté seulement, du côté de la paroi
abdominale, une légère évenlration.

OsstavATioxVI.— Fibrome utérin adhèrent. Salpingo-warite
gauche, llyslèrettomie abdominale totale. Guèrison. —« JoséC.-A.
14— 210 — '■,
phine M., âgée de 40 ans, ménagère, entre à l’hôpital tariboisière,
sali* Denonvilliers, lit n* 7, le 26 janvier 1897, dans le
service de M. Périer.

. Antécédent* personnel*. Réglée à 11 ans. Depuis deux ou
trois ans la malade a observé que ses règles, qui étaient avant
normales, sont devenues très abondantes, elles durent six à
huit jours, et souvent elles reviennent deux fois par mois, ta
malade présente depuis une dizaine d’années dès pertes
blanches.

Deux enfants ; pas de fausses couches.

Depuis quelque temps elle a remarqué que son ventre augmentait
de volume, en même temps qu’il devenait douloureux,
surtout du côté gauche. Ces douleurs l’obligent souvent à garder
te Ht.

Pas de constipation, sauf deux ou trois jours avant les règles.
Dn côté dé la ressie, la malade se plaint d’avoir quelquefois
des mictions très fréquentes, d’autres fois de ta rétention
d’urine.
État actuel, ta malade est pâle, anémiée ; son ventre est
sensiblement augmenté de volume, surtout dans la portion
sous-ombilicale.

A la palpation, on trouve une tumeur volumineuse, dure, régulière,
qui se déplace facilement et qui se prolonge dans la
cavité pelvienne.

A la percussion, matité absolue au niveau de la tumeur, quand
ta malade est debout. Pasd’aseite.

- Par le toucher vaginal, on Sent le col enlr ouvert, irrégulier,
dur, situé en arriére et difficile à atteindre, tas culs-de-sac
sont profonds ; dans le cul-de-sac antérieur, on sent la tumeur
très saillante à ce niveau.

ta tumeur n’est pas séparée du corps de l’utérus, les mouvements
qu’on lui imprime se transmettent au coi et réciproquement.


ta cavilé utérine a 13 centimètres de longueur.

Diagnostic : Fibrome utérin unique, situé au niveau du corps,
de l’utérus.

- — 211 —
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Périer,
20 février 1897.

Incision de ta paroi abdominale, du pubis à trois travers de
doigt de l’ombilic. On détache deux ou trois adhérences légères
que la tumeur a contractées avec l’épiploon ; du côté gauche, on
détache une autre adhérence lâche avec l’intestin grêle.

En explorant les annexes, on trouve celles du côté gauche
malades ; l’ovaire de ce côté est kystique et la trompe augmentée
de volume. Ces annexes sont très adhérentes aux parties
voisines. On détache doucement ces adhérences et on luxe le
fibrome en dehors du ventre.

tas annexes sont enlevées et les ligaments larges sectionnés,
comme d’habitudc,après avoir placé les ligatures et les pinces.

La vessie est facilement décollée en avant et le cul-de-sac
vaginal antérieur perforé.

Enfin on termine l’opération par l’extirpation du fibrome,
après avoir désinséré le vagin et pincé tes utérines.

Le drainage vaginal est pratiqué comme à l’ordinaire et la
paroi abdominale suturée. Un pansement à Cadhésol couvre
la plaie abdominale.

Le fibrome a le volume d’une grosse tête de foetus,
Suite*. La malade va très bien les jours suivants, ta drain est
enlevé le troisième jour ; lès fils sont coupés le neuvième jour.

ta onzième jour, la malade présente on peu dé fièvre et, en
regardant du côté de la plaie abdominale, on trouvé un petit
abcès de la paroi, abcès superficiel.

tas jours suivants, le fil de soie du surjet abdominal est enlevé
par morceaux. Aucune autre complication ; la malade Sort
guérie le 20 avril.

Revue le 28 novembre, neuf mois après son opération. La
malade se porte très bien. La cicatrice abdominale est très
: résistante.',. :"V !.'"'"'^ l 'f':\

OisEkVÀttosVlIl. — Fibrome utérin, ilystérectomie abdominale
totale, (w/émo/i. — Adolphinc S., âgée de 42 ans, coutu-

— 212 —

rière, entre à l’hôpital tariboisière, salle Denonrijliers, lit n*
39, le 1*'mars 1897, dans le service de M. Périer.
Antécédent* personnel*. Réglée à 13 ans. Les règles ont été
presque toujours régulières jusqu’à 38 ans ; à partir de cette
époque les règles sont devenues très abondantes. Il n’y avait
presque aucun intervalle entre les pertes.

Il y a an an elle consulta M. Périer, qui fit le diagnostic de
fibrome utérin et qui reconnut un polype intra-utérin gros
comme le poing. Ce polype fut extirpé le 26 novembre 1895,
après avoir fendu ta paroi antérieure de l’utérus.

Depuis l’extirpation du polype, les règles ont continué arec
la même abondance ; elles n’étaient séparées que par un intervalle
de cinq à six jours, pendant lesquels il n’y avait pas de
pertes.

Un enfant, il y a 21 ans. Pas de fausses couches.

Pas de constipation. Mictions très fréquentes, autant (a
journée que la nuit*

Coliques hépatiques à plusieurs reprises. Pas de maladies
générales. '
État actuel. Anémie extrême ; la malade est obligée de garder
constamment L lit ; elle perd à chaque instant des
caillots.

Le ventre est augmenté de volume, surtout en bas. A la palpation
on sent une tumeur dure, bosselée, irrégulière, très,
mobile, qui se prolonge dans le petit.bassin. ■/'

A ta percussion, matité au niveau de la tumeur. Pas d’ascite.
Par le toucher vaginal, on sent le col dur, légèrement enlr'-
ourert, difficile à atteindre, les culs-de-sac sont remplis parla
tumeur. ■'

ta tumeur fait corps avec l’utérus, elle a tendance à se porter
en avant.

ta catéthérisme donne 14 centimètre*.

Diagnostic: Fibrome utérin occupant surtout la paroi antérieure
de l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, lé 6 mars 1897,
:■■■- — 213 — ;
*

par M. Périer. Après avoir incisé là paroi abdominale,on tombe
sur le fibrome libre de toute adhérence ; seules les annexes
sont légèrement adhérentes, pourtant elles sont détachées assez
facilement.

Extirpation des annexes él section des ligaments larges,
après avoir placé les ligatures. Décollement de la vessie, ouverture
du cul-de-sac antérieur et extirpation de la tumeur,
comme à l’ordinaire et sans difficulté.

L’hémostase est assurée par des ligatures à la soie. Un bon
drainage vaginal est établi.

Suture de la paroi abdominale. Pansement à l’adhésol.

ta fibrome avait le volume d’une tète d’enfant.
Suite*. Les suites opératoires sont excellentes. Le drain est
enlevé 48 heures après ;les crins sont coupés le neuvième
jour. Réunion parfaite.

ta malade sort guérie, le 27 avril.

OSSERVATIOX IX. — Fibrome utérin adhérent. Ilystérectomie
abdominale totale. Guérison._-—' Marie M…., âgée de 50 ans,
entre à la maison de santé de la rué Bizet, te 10 avril

.1897. ;-./ ;. ■■■ ; " ;: ;-.v/
Antécédents personnel*, ta malade présente des pertes ronÎ ;es

très abondantes, qui dorent 10 à 12 jours. Elle a dcsdoueurs
dans le rentre depuis quelques années ; ces douleurs sont
devenues très prononcées depuis quelques temps.
État actuel. Ventre très gros. La tumeur dépasse 'ombilic.
Au toucher, lé col est très remonté. La tumeur rie
peut pas être séparée de l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale, totale le 20 avril,
par M. Péiriér et M. le professeur Berger.

Incision très longue de la paroi abdominale, on dépasse de
quelques centimètres l’ombilic. On arrive sur une tumeur
fibreuse bosselée, adhérente de tous côtés. L’épiploon lui
adhère sûr sa face antérieure : il est facilement détaché, après
en avoir réséqué une bonne partie, ta tumeur adhère en arrière

— 2M —

à l’intestin grêle ; ces’adhérences sont détachées par simple
traction. On peut alors attirer la tumeur à l’extérieur.

tas antres temps de l’opération ne présentent rien de
spécial ;

ta péritoine de la face antérieure de l’utérus et la vessie
sont facilement décollés. On ouvre le cul-de-sac vaginal antérieur
sur un mandrin. Le vagin est alors désinséré aux
ciseaux, tout autour du col, et les utérines sont pincées. Les
ligatures à la soie remplacent les pinces. Les feuillets des
ligaments larges sont suturés à l’aide d’un surjet et l’orifice
vaginal est rétréci. Un drain entouré de gaze stérilisée assuré
le drainage vaginal. La plaie abdominale est fermée sur trois
plans. Un surjet à la soie pour le péritoine. Un deuxième
surjet semblable pour les muscles. Des crins pour la peau.

Le poids de la tumeur est de 2 kilogs.
Suite*. Aucune complication ultérieure, ta drain est enlevé
te 3* jour. Les fils sont coupés le 10* jour.

ta malade sort, guérie, le 22 mai.

OSSKSVATIOX X. •— Fibrome utérin adhèrent. Èatpingo-ovarite
gauche. Hyslèrectomie abdominale totale. Septicémie.
Mort. —Marie V.,âgée de 27 ans, entre à l’hôpital tariboisière,
salle Denonviliers, Ht n* 4, te 24 mai 1897, dans le service de
M. Périer.
Antécédent* personnels. Réglée à 12 ans. Les règles ont été
toujours irrégulières, mais elles duraient 3 à 4 jours. Depuis
deux ans lés règles sont devenues très abondantes, d’il ne durée
de 6 à 8 jours. Pertes en blanc dans l’intervalle des règles.

Pas d’enfants, deux fausses couches à 23 et 25 ans.

Depuis ses fausses couches,la malade a toujours souffert du
ventre, surtout du côté gauche.

Pas de troubles du coté de la vessie.Constipation habituelle ;
la ' malade resté 5-6 jours sans aller à la selle et elle est obligée
de prendre un purgatif.
'■Etat actuel. La malade est anémiée et elle est forcée de

— 215 —

~ garder continuellement le lit, à cause dés douleurs du ventre.

A la palpation, on trouve une tumeur médiane qui dépasse
le pubis de 4-5 travers de doigt ; cette tumeur est dure, irrégulière,
légèrement douloureuse, très peu mobile. Sur le côté
gauche, la palpation est douloureuse.

Au. toucher vaginal, on trouve un col volumineux, dur et
conique. Le corps de l’utérus est en haut et en arrière, il est
augmenté de volume, mais on ne peut pas séparer une
tumeur de la, masse utérine ; la tumeur sentie par la palpation
n’est autre chose que l’utérus hypertrophié. Le cul-de-sac
antérieur est libre ; le cul-de-sac latéral gauche est douloureux,
mais assez profond ; le cul-de-sac droit est libre ; le culde-sac
postérieur est occupé, en grande partie, par la tumeur.

ta cavité utérine a 11 centimètres de longueur.

On fait le diagnostic de fibrome interstitiel de l’utérus, avec
légère annexite gauche.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, le 2 juin 1897
par M. Périer.

ta paroi abdominale incisée, on trouve l’utérus adhérent du
côté gauche. L’épiploon qui adhère à ce niveau est détaché,
après qu’on a mis sur loi plusieurs ligatures.

Une anse de (Intestin grêle qui adhère ! est de même facilement
détachée.

Le » annexes gauches sont malades, augmentées de volume
et complètement adhérentes, pourtant on arrive aies détacher
très méthodiquement, sans que la trompe ou l’ovaire soit
déchiré. Les annexes sont extirpées et lés ligaments larges
sectionnés, ta reste dé l’opération se fait comme à l’ordinaire ;
le péritoine antérieur est décollé et la vessie refoulée en
avant. -

Après avoir perforé le cul-de-sac antérieur, on enlève la
tumeur, le vagin étant désinséré et les utérines pincées.

Des ligatures remplacent les pinces et un bon drainage vaginal
est assuré. *

— 216 —

La paroi abdominale est suturée, et un pansement à l’adhésol
couvre la plaie.

L’examen de la pièce montré un fibrome du volume d’une
petite tête de foetus.

tas annexes gauches sont irrégulières, mais moins malades
qu’on ne l’aurait cru, la trompe est bosselée et augmentée de
volume, mais on ne trouve pas de pus dans sa cavité, l’ovaire
est sclérb-kyslique.
Suite*. Le premier jour la malade va bien, ta soir du deuxième
elle a 38* 5 de température, et pendant toute la journée
elle a des vomissements ; le ventre est très douloureux.

ta 3* jour les vomissements continuent, ta pools.est rapide,
130, irrégulier et petit, il devient de plus en plus filiforme. Le
ventre est très douloureux, ta température est de 39*5, le
soir du troisième jour.

ta malade présente tous les symptômes de la septicémie.

Dans la nuit elle meurt.
Autopsie. L’autopsie n’a été faite que du côté du ventre ; tes
autres organes n’ont pas pu être examinés.

On trouve les anses intestinales distendues par des gaz. ta
partie supérieure de la cavité abdominale ne présente rien
d’anormal, sauf une teinte rougeâtre du péritoine.

Dans la cavité pelvienne, on trouve de la péritonite, des
fausses membranes sur les anses intestinales et sur le péritoine
pariétal. Dans le fond du bassin il y a un peu de liquide
louche, dont la quantité ne dépasse pas un petit verre. L’orifice
du drain est ptacé en avant du plancher pelvien et, derrière
lui, il s’est formé une petite dépression qui contient le liquide.

tas pédicule » des vaisseaux ne présentent rien.

U est probable que l’infection est venue du vagin, qui, à causé
dé son étroiléSSé, a été très difficilement aseptisé ; du reste
l’examen du vagin montre que ses parois font enflammées et
on trouve dans sa partie supérieure quelques caillots de sang et
nn peu de liquide.

-217 —

OsstâvAVioxXt. —fibro/ne utérin. Oraire kystique gauche.
Ilystérectomie abdominale totale. Gûiriton.—Marie G…, 63
an*, entre dans leservfoédc M, Pcyrot, à l’hôpital tariboisière,
le a décembre 1894, salle Eliaa Roy, Ht n* 10.
Antécédents personnel: -~ Réglée à 16 ans. Les règles sont
devenues abondante* depuis deux, trois ans ; elles durent
actuellement dix, doo*e jours.

*V » d’enfants. Pas de fao*ses couches.

Douleurs assez prononcées depuis deux, trois ans ; surtout
an biouieni des règles.

Mictions fréquentes. Constipation.
Etal actuel. —Ala palpation, on sent une tumeur irrégulière,
bosselée, qui dépassé l’ombilic et qui soulève fortement
la paroi abdominale.

Au" toucher vaginal, le col est placé en haut et en arrière. Le
enl*de-sacantérieur est rempli par la tumeur.
Opération. — Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 15 décembre 1894.

L’incision de la paroi abdominale dépasse l’ombilic dé deux
travers de doigts.

ta tumeur est faeïlenjén » attirée au dehors. On fait l’hémostase
delà partie supérieure des ligaments larges. Le péritoine
est incisé tout autour de la tumeur et la vessie est décollée.


Après avoir ouvert le cul-de-sac antérieur, on désinséré le
vagin et on place de* pince* sur les utérines.

tas pinces sont remplacées par des ligatures. Le vagin est
ferM par des points séparés au catgut. De même, on placé un
snrjct sur ta collercltu péritonèafe. Suture ordinaire de ta
paroi.' - '■■' ;'

f/examen dé la pièce montre qu’il s’agit d’un fibrome développé
à l’union du col uteele corps de l’utérus. L’ovaire droit
présente une petite poche kystique, qui a été crevée au cours
delVJpératwn.

ta poids dé la tumeur est d« 3.030 grammes.
-ausuites.
— Aucune complication après l’opération. I -• m ;,Ude
sort guérie le 20 janvier 1895.

OssssvAviox XII. — Fibrome* utérin* multiple*. Hyttèreela*
mie abdominale totale, Guèrison. — Angélique R,,., 40 ans,
entre dans le service de M. Peyrot, à lïtopital tariboisière,
salle Elisa Roy, lit n* 14, le 2 mai 1894.
Antécédent* personnel*, —Réglée à 13 ans. Règles d’une
dorée de six h huit jours. Douleurs très intenses dans le ventre,
surtout au moment des règles.

Pas d’enfant. Pas de fausse couche.

Constipation. Mictions fréquentes.
Étal actuel. — Tumeur irrégolière qui dépasse l’ombilic et
qui est très peu mobile. — Par le toucher, on sent le col enlr'.
ouvert, dur et placé en avant, tas culs-de-sac sont pleins. -
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
Ie6mail894.

On cherche à faire l’hystérectômie vaginale, mais il est impossible
de faire la moindre manoeuvre par le vagin. On passe
alors par l’abdomen.

L’incision de la paroi dépasse de un centimètre l’ombilic. On
arrive sur une tumeur bosselée. Elle est luxée en dehors du
ventre et, comme les manoeuvres sont difficiles, on énuclée un
premier fibrome gros comme une tète d’enfant. On fait alors
l’hémostase des ligaments larges, et on forme une collerette
péritonéale. ta vessie est décollée, ta :ul-de-sac antérieur est
ouvert sur une pince vaginale et le vagin est désinséré, après
avoir fait l’hémostase des utérines.

Un drain vaginal assure le drainage.

Suture à trois étages de la paroi abdominale.

L’examen de la pièce montre qu’il s’agit de plusieurs
tumeurs dont la plus volumineuse fait saillie du côté de la cavité
utérine, ta centre de celte dernière tumeur est en !voie de
sphacèle.

Le poids de la tumeur est de 2.005 grammes.
-msuite*,
Suites opératoires normales ; rien à signaler, ta
malade sort, guérie, le 4 juin 1894.

OSSUVAVIOXXIIL — Fibrome utérin. Hgttéreetami* « Wominale
totale. Ouverture du cuMe*aè postérieur. Guérite*.
Clémence G…, âgée de 44 ans, entre, le 18 décembre 1895,
dans le service de M. le D’Peyrot.à l’hôpital tariboisière, sal|e
Elisa Roy, lit n* 25. .- - .
Antécédent* personnel*. Réglée à 14 ans. Règles irrégulières
depuis l’âge de 30 ans. Dans ces dernier* temps, les règles
avaient une durée de 8 à 10 jours. Perles blanches dans l’intervalle
des règles.

ta malade se plaint de douleurs qui l’obligent à garder le
lit ; ces douleur »siègent dans la partie inférieure du ventre.

Rétention d’urine fréquente ; on a été obligé souvent de sonder
la malade. — Elle a toujours eu de la constipation.
Etat actuel. Tumeur remontant jusqu’à deux travers de doigt
au-dessus de l’ombilic, très dure, indolente et mobile. — Par
le toucher vaginal, on trouve le col de l’utérus très haut placé,
il est difficile à atteindre, ta tumeur fait corps avec l’utérus, tas
culs-de-sac sont occupés par la tumeur, ils sont pourtant assez
profond*.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 23 décembre 1895. Après avoir fait une incision remontant
à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, on arrive sur
une tumeur unique bossé !ée,dure,du volume d’une tète d’adulte ;
sur cette masse unique, on trouve plusieurs autres petits fibromes
du volume d’une noix chacun, qui sont àppendus à la tumeur
principale.

ta tumeur ne présente aucuue adhérence. Elle est facilemen^sortie
en dehors du ventre, ta partie supérieure des ligaments
larges est pincée et sectionnée. On applique alors un lien
élastique sur le col de l’utérus et on enlève la tumeur audessus.


Un aide introduit un doigt dans le vagin et le cul-de-sac posté-

—190 —

rieur est ouvert sur ce doigt, ta vagin est alors dés inséré tout
autour du col, avec des ciseaux qui ratent le tissu utérin et, au
fur et à mesure que les vaisseaux donnent, on applique des
pinces de Kocher. Les artères utérines sont prise » dans deux
ligatures en masse, et sectionnées ensuite. On remplace les
pinces par des ligatures.

Un drain vaginal est placé, et le* feuillets des ligaments larges
sont suturé » à l’aide d’un surjet de chaque côté.

ta plaie abdominale est fermée par trois plans de.suture.

ta poids de la tumeur est de 3.300grammes.
Suite*. Les suites opératoires sont excellentes. Aucune complication,
tas fils de là paroi sont enlevés le dixième jour.

ta malade sort, guérie, le 16 janvier 1896.

OMSSVATIOX XIV. — Fibrome marin très adhérent, Pyo-solpins
droit. Uydrosalpinjt gauche. Ilystérectomie abdominale
totale. Morcellement. Mort (Septicémie). Marie R…, âgée de
47 ans, ménagère, entre, le 17 janvier 1896, dans le service de
M. leDrP« yrot,à l’hôpital tariboisièrè, salle Rlisa Roy.lit n* 10.
Antécédent*personnel*. Réglée à 13 an*. Règle* irrégulières
depuis quelque* années, d’une durée de cinq à six jours. Pertes
en blanc très abondantes. Pas d’enfants. Une fausse couche, il
y a trois ans. : w

ta malade présente, depuis cette époque, des douleur* dans
le rentre, douleurs augmentées au moment des règle*. Elle est
obligée, *ouvent,degarder le lit. Constipation habituelle.pollakiurie
constante.,

•> jStai actuel. Ventre douloureux à la palpation- On sent une
masse qui arrive jusqu’à mi-chemin entre l’ombilic et lé pubis,
ta tumeur est irrégulière et absolument immobile.
-Opération,iiyslèrèetomie abdominale totale par M.Guinard,
le 20 janvier 1898. Après avoir fait une incision remontant jusqu’à
l’ombilic, on arrive sur une masse fibromateuse adhérente
de tous côtés. On trouve une adhérence avec l’intestin, qui est
. détachée, ta fibrome est inclus, à droite et à gauche, dans les
-tat -
ligament* large*. On e*t tenté de faire une simple castration ;
mais on procède, tout de même, à l’hystérectômie. En voulant
détacher les annexes du côté droit, on crève une poche *slpin« 
gienne remplie de pu ». A gauche, la trompe a le volume d’une
poire, mai* ne contient pas de pus, il s’agit d’un hydre-sslpiax.

Il est absolument impossible d’attirer l’utérus au dehors j on
l’évide alors par morcellement, jusqu’à ce que sa sortie devienne
possible, ta vessie est alors décollée, une foi » que l’utérus
a été attiré au dehors.

On perfore le eul-de-sac antérieur sur une pince, introduite
par le vagin, et celui-ci est désinséré, tout auteur du col. Au
cour* de l’opération de nombreux clarops ont été appliqués sur
le*ligaments larges, et de » pinces furies partie* « signante*,
tas utérines sont, de même, prises dans des clamps.

On remplace les pinces par des ligatures ; mais, comme il
est impossible de remplacer toutes le » pinces, on laisse huit
rlamps dans le ventre.

Un grand drainage vaginal, avec un gros drain, est appliqué.

Suture delà paroi abdominale dan* sa partie supérieure.*
tas pinces sont entourée* de gaze iodoformée.
Suite*, tas pinces sont enlevées le troisième jour, ta malade
présente de la fièvre le deuxième jour de ton opération, 38*.
Le troisième et le quatrième, la température augmente, 39* et
39*6. ta pouls est très rapide, filiforme, ta malade vomit et
son ventre *e ballonne, ta cinquième jour, la malade meurt
avec tous les symptômes de septicémie.

Il nous a été impossible de faire l’autopsie.

OBSEKVATIOX XV. —Fibrome utérin adhérent. Pyo-talpinx
droit. Hystérectomie abdominale totale. Guérisbn.'— Elisabeth
D…, âgée de 40 an », entré dans le service dé M. le D\ Peyrot
à l’hôpital Lariboisière, salle Elisa Roy, lit n* 15, le 3 mars
1890.
Antécédent* personnel*. Réglée à U ans. Règles irrégulières
depuis quelques année*, ta malade soufTre beaucoup au moment
de ses règles ; celles-ci dorent six à huit jour*.
- m -
Pas d’enfant ». ^

Il y a deux ans h mabide a eu une fausse couche et une péritonite
consécotive. Elle a gardé le lit pendant plusieurs semaine ».
Depuis plusieurs années la malade présente des perte » en
blanc. Elle est très constipée.
État actuel, Ventre légèrement douloureux à la palpation,
surtout ducôté droit. On sent une tumeur immobile, médiane,
qui remonte jusqu’à l’ombilic, — Au toucher vaginal le col est
remonté et situé ver* le pubis., ta* eul*-de-*ac sont rempli*
par U tumeur.

' Celle-ci fait corjps avec l’utérus, il est impossible de les séparer,
ta tumeur est complètement immobile.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
Je 10 mar*1896.

Incision large de la paroi abdominale remontant jusqu’au
dessus de l’ombilic. On arrive sûr la tumeur qui est adhérente,
par sa face antérieure, à l’épiploon- Ces adhérences sont
détachées.

On cherché alors à dégager la tumeur et les annexes,
adhérente » de tous les côtés. Au cours de ce dégagement, on
crève une poche purulente du côté droit, et dont le pus, d’une
Odeur infecte s’écoule sûr le champ opératoire protégé par des
compressés. On arrive pourtant facilement à enlever cette
poche droite. '■':.'-\.y\.

En explorant et en détachant lés adhérences, en arrière de
la tumeur, on rompt une deuxième poché purulente, qui
inonde. Comme la première, le champ opératoire.—On change
lés compresses. " -

L’utérus, avec la tumeur sont alors attirés au dehors, ta péritoine
de la face antérieure e »t décollé et la vessie refoolêe en
avant, ta cul-de-sac antérieur est ouvert, sur une pince
qu’un aide introduit dans le vagin, ta vagin est désinséré
comme à l’ordinaire, tout autour du col, et les artères utérines
sont liées en niasse avec les tissu'* voisin*.

taf annexes gauches, très peu malades, sont enlevées en

— « 3 -

même temps que la tumeur, — ta poche postérieure es ! forte*
ment nettoyée. Un gros drain vaginal assure le drainage. Un
Micoulitz abdominal est introduit dan » la poche postérieure.
Suture abdominale ordinaire.

L’examen de ta pièce montre qu’il s’agit d’un utérus fibromateux,
bosselé, d’une longueur de 15 centimètres, ta poche
purulente de droite, était une vaste poche développée dans
le ligament large droit, aux dépens des annexes de ce
coté.
Suites. Le Micoulits est enlevé le troisième jour, ta malade
présente, du troisième au cinquième jour, un peu dev fièvre,
38* 138*5, —Mai » l’étal général re »tebon.

Le dixième jour les fils sont enlevés. /

ta 13 avril, la malade sert, guérie, de l’hôpital.

OBSRBVÀTIOX XVI. Fibrome utérin. Ilystérectomie abdominale
totale. Guérison. — Marie S…, entre, lé 22 mai 1896,
dans le service de M. lé Dr Peyrot, à l’hôpital tariboitière,
salle Elisa Roy, lit n*35.
Antécédents personnels. Réglée à 12 ans. ta malade accuse,
depuis deux, trois ans, des pertes cri rouge, qui durent six à huit
jours. Elle a aussi des pertes en blanc dans l’intervalle des
règles.-.. ■''..

Pas d’enfants, pas de fausses couches.

Douleurs légères dans le ventre, très accentuées au moment
des règles. — Constipation fréquente. <
État actuel. Le ventre est saillant. A la palpation on sent:
une tumeur qui remonte à un travers de doigt au-dessus de
l’ombilic, ta tumeur est bosselée, dure et mobile. Au toucher
vaginal, le col est diflicile à atteindre, ta tumeur, fait Corps
avec Imiteras. / ,

« Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
. Ié4bjini896/ .' :-:.::.y "., :■ ;%. ;■

- Incision dépassant de plusieurs centimètres l’ombilic. On
trouve une tumeur bosselée, développée sur le fond de l’utéru »;

-ttten

arrière on trouve deux autres fibrome » sous-péritonêaux, du
volume d’une noix chacun, ta tumeur e*t attirée au dehors
facilement, ta péritoine de la face antérieure de l’utérus et
U vessie sont décollés. Le cul-de-sac antérieur est perforé
sur une pince introduite parle vagin. On désinséré, comme
d’habitude, le vagin et on lie les utérine », la partie supérieure
des ligaments larges ayant été déjà liée, avant le décollement d »
la vessie.

Les feuillets des ligaments larges sont suturés.

Une mèche degaxe iodoformée assure le drainage vaginal.

ta poids de h tumeur est de 1820 grammes.
Suites, tas suites opératoires sont excellentes ; la maladt
sort, guérie, le 3 juillet 1896.

OSSEBVATIOX XVII. — Fibrome utérin. Ilystéroctomie abdominale
totale. Guérison. — Euphrarie B., 42 ans, ménagère,
entre, le 28 juin 1896, dans le service de M. le D’ Peyrot, à
l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy, Ht 29.
Antécédents personnels. Réglée à 12 ans. Règles irrégulières.
Depuis quelques années la malade perd 7 à 8 jours par mois et
quelquefois davantage. Pertes blanches dans l’intervalle des
règle ».

Un enfant, il y a 15 ans, pas de fausses couches.

Douleurs dans le ventre, surtout depuis quelques mois. Constipation
légère.
État actuel. Tumeur remontant jusque près de l’ombilic,
irrégulière, très peu mobile, indolente. Par le toucher vaginal
on trouve le col utérin en avant, près du pubis. Le cul-de-sac
postérieur e »t rempli par la tumeur.

ta corps de l’utérus est uni arec la tumeur. Celle-ci parait
enclavée dans le petit bassin.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, par M. Peyrot,
le 30 juin 1896. Incision remontant jusqu’à l’ombilic. On arrive
sur une tumeur, grosse comme une tête d’adulte, et qui remplit
le petit bassin . ta tumeur est régulière. On l’attire facile-

méat au dehors. On détache les ligaments large* et on sépare
la vessie, après avoir décollé le péritoine sur la face antérieure
del’utéru*. '*-■'■

ta vagin est désinséré comme d’habitude après l’ouverture
do cul-de-sac antérieur, tas artères utérines sont liées, ta »
feuillets des ligaments larges sont suturés, et une mèche de
gaze iodoformée assure le drainage vaginal.

L’examen de la pièce montre que le fibrome a pris naissance
dans le fond de l’utérus ; il est envoie de « phacèle et fait faillie
du côté de h cavité utérine.

Son poids e »t de un kilogramme.
Suite*. Aucune complication post-opératoire.

ta malade sort, guérie, le 12 juillet 1896. Elle rentre chez
elle, ne voulant plus reste.* à l’hôpital.

OSSESVATIOX XVIII. — Fibrome utérin. Ilystérectomie abdodominait
totale. Guériton. —Emilie A., âgée de 36 ans, institutrice,
entre, le 29 juin 1896, dans le service de M. le D’
Peyrot, à l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy, lit 12.
Antécédents personnel*. Réglée à 12 ans. tas règles ont été
toujours abondantes, d’une durée de 5 à 6 jours ; depuis deux à
trois ans, les règles durent 8 à 10 jours. Pas d’enfants et pas
de fausses couches. Perles en blanc. Douleurs vagues dan »
l’abdomen, très vives au moment des règles, ta malade accuse
des troubles constants du côté de la vessie. Elle a de la rétention
d urine assez fréquente, et en est obligé de la sonder. Constipation
habituelle.
-" État actuel. Tumeur remontant à un travers de doigt au-dessus
de l’ombilic, mobile, indolente et régulière. Par le toucher
vaginal, on sent le col remonté et les culs-de-sac pleins, surtout
l’antérieur. L’utérus ne peut pas être séparé de la tumeur.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, par M. Peyrot,
le 7 juillet 1896. Incision dépassant de trois, quatre centimètres
l’ombilic. On arrive sur une tumeur, grosse comme une tête
d’adulte, qui est régulière et libre de toute adhérence ; on l’atC.-A.
1 »
— 2 » _-r

tire au dehors, I,e* ligament* larges sont lié* et sectionnés. On
décolle le péritoine antérieur et la vessie et on ouvre le cul-desac
antérieur, ta vagin est désinséré et les utérines sont liées
en masse. An moment de la désinsertion du vagin, on a un
suintement veineux abondant, mais qui est arrêté facilement.

ta cavité pelvienne e*t drainée, avec un drain vaginal. Suture
ardinaire de la paroi. ,

L’examen de la pièce montre une tumeur interstitielle de
l’utérus, occupent sa paroi antérieure cl faisant saillie du côté
de la cavité utérine ; clic est presque sous-muqueuse.

ta poids de là tumeur est de 1845 grammes.
Suites, ta malade ne présente aucune complication les jour »
suivants, tas fiU soni enlevés le dixième jour.

Elle sort, guérie, lé 10 août 1896.

OSSBSVATIOX XIX. — Fibrome utérin. Ilystérectomie abdominale
totale. Guèrison.— Jeanne R., âgée de 44 ans, couturière,
entre, le 30 juin 1896, dans.le service de M. lé Dr Peyrot,
à l’bépitàl tariboisièré, salle Elisa Roy, lit n* 40.
Antécédents personnels. Réglée à 14 ans. Règles toujours
irrégulières, d’une durée de cinq à six jours. Depuis quatre à
cinq ans, les règles sont devenues très abondantes ; dans les
dernier* temps, la malade perdait huit à dix jours et davantage.
Elle est obligée de garder constamment le lit.

Depuis quelques mois, des douleurs dans le ventre sont apparues,
douleurs supportables dans l’intervalle des époques, mais
qui deviennent intolérables au moment des règles.

Deux enfants, pas de faus*es couches, tagère constipation, L’
État actuel. A la palpation on trouve une tumeur qui remonte
jusqu’à l’ombilic, ta tumeur est indolente, médiane, régulière,
et mobile, ta loucher .vaginal indique que l’utérus fait partie
intégrante de la tumeur. Le cul-de-sac postérieur est plus rempli
que les autres.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 24 juillet 1896.

— 227 -

Aprèssvoir incisé la paroi abdominale, on trouve une tumeur
régulière qui est facilement attirée en dehors de l’abdomen.
L’opération se passe sans aucun incident, tas ligaments larges
sont liés et suturés. Le péritoine antérieur et la vessie sont
décollés. On perfore le cul-de-sac antérieur, et on désinséré le
« agio. Après avoir lié les utérines et suturé les feuillet* des
ligaments larges, on draine avec un drain entouré de gaze
iodoformée. ta cavité abdominale est fermée sur trois plans.

L’examen de la pièce montre une tumeur d’un poids de
1360 grammes. .

La tumeur fait saillie dans la cavité utérine, elle occupe la
paroi postérieure de l’utérus et n’est séparée de cette cavité,
que par une mince couche de tissu utérin, ta coupe de la tumeu r
montre qu’il s’agit d’une tumeur en voie de sphacèle, sa couleur
est lie de vin.
Suites. — Rien à signaler dans les suites opératoires, ta
malade sort, guérie, le 10 août 1896.

OssEKVATiox XX, — Fibrome utérin en voie de ramollisse'
ment. Ilystérectomie abdominale totale. Guérison. — Marie
S., âgée de43 ans, ménagère, entre, le 25 septembre 1896,
dans le service de M. lé Dr Peyrol,à l’hôpital tariboisière, salle
Elisa Roy, lit n*31.
Antécédents personnel*. Réglée à 12 ans. Règles toujours
régulière*. Depuis sept à huit mois la malade observe que se*
règles sont devenues plus abondantes.

A partir de celte époque la malade a des douleurs dans le
ventre, et sou ventre augmente de volume. Cette augmentation
est surtout marquée depuis six mois. Pertes en blanc depuis
plusieurs années. .

Pf s d’enfants. Pas de fausses couches.
- ta malade présent de la constipation, elle est, obligée de
prendre des purgaiïi 'V temps en temps elle présente de la
pollakiurie, surtout quauu 'e marche.
Étal actuel.- ta ventre est saillant. On sent une tumeur /qui

— 228 -

monte jusqu’à l’appendice xiphoTde ; la tumeur est indolente,
irrégulière et légèrement mollasse. Au toucher vaginal on trouve
le col de l’utérus très remonté, il est difficile à atteindre, ta »
culs-de-sac « ont profond ».
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Guinard,
le 28 septembre 1897.

Incision du pubis à l’appendice xiphoTde. On attire la tumeur
au dehors.

On pince là partie supérieure des ligaments large* et on la
sectionne.

ta péritoine de la face antérieure et de la face postérieure
de l’utérus est décollé, et la vessie refoulée vers le pubi*. Pendant
le décollement de la vessie on ouvre une poche kystique
contenue dans le fibrome, et renfermant un liquide chocolat,
qui se répand dans le ventre. Après avoir bien nettoyé la cavité
pelvienne, on ouvre le cul-de-sac antérieur, sur, une pince
introduite dans le vagin, ta vagin est désinséré aux ciseaux et
(es utérines sont liées.

tas pince* sont remplacées par des ligatures, tas feuillets
des ligaments larges sont suturés et une mèche de gaze
iodoformée assure le drainage vaginal. Suture ordinaire de la
paroi.

L’examen de la pièce montre qu’il s’agit d’un fibrome siégeant
sur le fond de l’utérus. Tout le centre du fibrome est
ramolli et occupé par un liquide hématique. ta col de l’utérus
est très allongé, il a dix centimètres de longueur. ,

ta poids de la tumeur est de 1790 grammes. *'
Suites. Rien à signaler dans les suites opératoire ». On en-/ *
lève là mèche vaginale le troisième jour, La tempérant* est
de 40* le troisième jour, mais tombe à h normale ensuite,
ta malade sort, guérie, le 25 octobre 1896.

OssEKYATiox XXI. —Fibrome utérin. Ilystérectomie(abdominale
totale. Guérison, Marie A…, surveillante, entré, le 16 octobre
1896, dans le service de M. le Dr Peyrot, à l’hôpital tariboisière,
salle Elisa Roy, lit n’2.
■•■ » 220.**'"Antécédent*personnels, Réglées 12ans. Règle* abondantes
depuis5 à 7 ans, d’une durée de 7 à8 jours ; quelquefois revenant
deux fois par mois. Pertes en blanc dan* l’intervalle
■ des règle*. .:

Pas d’enfant », pas de fausses couche ». Rétention d’urine
quelquefois. Constipation habituelle.
État actuel. Tumeur remontant jusque près de l’ombilic
La tumeur est irrégulière, bosselée, dure, indolente et mobile.

Par le toucher vaginal, on sent le col situé en arrière, le culde-sac
antérieur est rempli par la tumeur. Les culs de-sac latéraux
de même, ta cul-de-sac postérieur parait plus libre.
tacorps de l’utérus ne peut pas être séparé de la tumeur, il
fait partie intégrante de celle-ci. W'-
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 22 octobre 1896. Incision allant du pubis à l’ombilic. On
trouve un utérus gros comme K* deux poing*, ta tumeur est
attirée au dehors et les ligaments larges sontliéset sectionnés.
L’opération se passe comme à l’ordinaire. Le seul temps de
l’ouverture du cul-de-sac antérieur est plus difficile, la recherché
de l’instrument, introduit par le vagin, demande un peu
de temps, à cause de l’espace rétro-vésical qui est petit. De
même l’hémostase des utérines est un peu difficile.

La cavité pelvienne est drainée, par le vagin, avec un drain
entouré de gaze iodoformée. Suture ordinaire, sur trois plans,
dé la paroi.
'■ Suite*, tas suites opératoires ne présentent rien à signaler,
ta malade sort, guérie, le 20 novembre 1896.

OSSESVATIOX XXII. — JPÏ&n>A*^ « *é>wt. // »/#tfrirctoJwrV aêVoiHf'-
nale totale. Ouverture du cul-de-sac postérieur. Mort (Septicémie).
Antoinette T…, 45 ans, brocheuse, entre, le 23 octobre
18967 dan. le « enice de M. le D’ Peyrot, à l’hôpital tariboisière,
salle Elisa Roy, lit n* 31. , ^
Antécédents personnel*. Réglée à il ans. Règles très abondante*
depuis quelque* années, elles durent sept à huit jour »,
quelquefois davantage. Perte* en blanc.

« .230 —

Pas d’enfants, pas de fausse* couches.

Douleurs dans le ventre au moment des règles.

Constipation habituelle, pollakiurie.
État actuel, Tumeur qui arrive jusqu’à l’ombilic, régulière,
dure et mobile. Par le toucher vaginal, on trouve un col allongé
l’utérus est uni à la tumeur, on ne peut pas les séparer. Le
cul-de-sac antérieur parait plus rempli que les autres.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 3 novembre 1896. Après l’incision de la paroi, on attire facilement
l’utérus avec la tumeur, en dehors du ventre, tas ligaments
larges sont liés et sectionnés, ta vessie est décollée,
Comme le cul-de-sac p »stérieur est plus facile à. aborder, ou
l’ouvre en première ligne, et on désinséré, comme d’habitude,
le vagin, après avoir pincé tes artères utérines.'

On remplace les pinces par des ligatures et on applique, par
le vagin,un drain entouré de gaze iodoformée.

ta paroi abdominale est suturée comme à l’ordinaire.

ta poids de la tumeur e*t de 880 grammes.
Suite*, ta premier jour la malade va bien. A partir du
deuxième jour, elle commence à faire de lé fièvre, 38*,
le ventre est douloureux, la langue sèche, le pouls rapide,
ta troisième jour, les phénomènes d’infection s’accentuent ;
la température est à 39*, le pouls à 130. ta quatrième
jour, la malade meurt, avec tous les symptôme* de septicémie.

On n’a pas fait d’autopsie.

ÔSSEBVATIOX XXI11. — Fibrome utérin. Ilystérectomie abdominale
totale. Guérison. — Perrine P., âgée de 42 ans, entrée *
le 17 novembre 1896,à l’hôpital tariboisière,salle Elisa Roy, (il
n »5.
Antécédents personnel*. Réglée à 11 ans. tas règles sont
devenues très abondantes depuis six ans, d’une durée de dix à
à douze jours. Pertes blanches légères, très abondantes dans
l’intervalle.

Pas d’enfants. Une fausse couche.

Constipation continuelle, la malade est obligée de prendre
des purgatifs.

-231 -

Pollakiurie, quand la malade est debout, ou qu’elle marche,

Depuis deux ans, la malade a remarqué que son ventre augmente
de volume, A partir de cette époque, elle souffre au moment
de ses règles.
État actuel, ta tumeur arrive jusqu’à l’ombilic ; elle est
dure, bosselée et mobile. Par le toucher vaginal, on sent le col
utérin très allongé ; il est difficile d’atteindre la tumeur par le
vagin, tas culs-de sac sont profonds, ta corps de l’utérus est
inséparable de la tumeur.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
lé 24 novembre 1896. Après avoir incisé la paroi abdominale
jusqu’à deux centimètres au-dessus de l’ombilic, on attire facilement
la tumeur au dehors. On lie et on sectionne la partie
supérieure de* ligament* large*. On cherche à aborder le vagin
par ce côté. On aborde alors le cul-de-sac antérieur, après
avoir décollé le péritoine et la vessie. Comme le col est très
allongé, il faut descendre très bas pour l’avoir, ta désinsertion
et l’hémostase des utérines se font comme à l’ordinaire. Un
drain entouré de gaze iodoformée assure le drainage vaginal.

L’examen de la pièce montre qu’il s’agit d’un fibrome bosselé,
occupant le fond de l’utérus. Son poids est de 1700
grammes.
Suites. La malade va bien,les jours suivants, après l’opération.
Aucune complication. Elle sort, guérie, le 20 décembre 1896.

ta malade est revue le 20 novembre 1897, un an après son
opération. Sou état général est parfait, ta cicatrice abdominale
est très résistante.

OSSEBVAVIOX XXIV.' — Fibrome utérin adhérent. Ilystérectomie
abdominale totale. Ouverture du cul-de-sac postérieur.
Guèrison. —• Marie L., 47 ans, domestique, entré dans le service
de M ; Peyrot, le 21 janvier 1897, salle Elisa Roy, lit n* 30,
à l’hôpital tariboitière.
Antécédents personnels. Réglée à 13 ans. Règles toujours
régulières et d’une durée de 3 à 4 jours, jusqu’en 1891. A

— 232 —

partir de cette époque, la malade a des pertes continuelles, les
règles durent 10 à 12 jours, et souvent la malade perd deux
fois par mois. A plusieurs reprises, elle a été obligée de garderie
lit 2 à 3 mois consécutifs, à cause des pertes. Pas de pertes
en blanc.

Deux enfants, le dernier il y a 20 ans. Pas de fausses
couches.

Depuis six ans la malade accuse des douleurs très vives
dans le ventre. La malade s’est aperçue que son ventre augmentait
de volume depuis deux à trois ans. .
Pas de constipation. Miction fréquente.
État actuel. A la palpation, on sent une tumeur irrégulière,
qui monte jusqu’à l’ombilic et qui est sensible à la palpation,

Par le toucher vaginal, on trouve le col remonté et placé
en arrière ; tes culs-de-sacs sont pleins. Il est impossible de
séparer l’utérus de la tumeur.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Guinard,
te 30 janvier 1897. Après l’incision large de la paroi abdominale,
on tombe sur une tumeur adhérente de tous côtés. L’épiploon
adhère intimement à la tumeur ; il est détaché et un
morceau est réséqué, ce morceau d’épiploon est infiltré de
pus. L’S iliaque adhère aussi à la tumeur ; on est obligé de réséquer
plusieurs franges épiptoîques infiltrées de pus.

tas annexes sont complètement adhérentes des deux côtés,
on arrive difficilement à les détacher et à les extirper.

L’utérus est attiré fortement à l’extérieur, à l’aide d’une
pince, ta cul-dé-saè postérieur est plus abordable que l’antérieur.
-,

On ouvre le cul-de-sac vaginal postérieur sur une pince vaginale.
On pince les artères utérines et on désinséré le vagin. La
vessie est alors décollée de bas en haut.

Les pinces sont remplacées par des ligatures. Un surjet est
placé sur les ligaments larges.

On trouvé.àce moment, un petit abcès dans la paroi musculaire
de la vessie. Cet abcès est ouvert et cureté, on arrive
— 233 —
ainsi jusqu’à la muqueuse vésicale. Un surjet séro-séreux est
appliqué sur la vessie

Un drain entouré de gaze iodoformée assure le drainage
vaginal.

ta plaie abdominale est fermée sur un double plan ; surjet
au catgut sur le péritoine, et crins sur un deuxième plan, peau
et muscles.
Suites, tamaladevabienlesdeux premiers jours après l’opération,
ta troisième jour, elle commence à avoir de la fièvre, 38*.
ta température monte les jours suivants. L’état général parait
pourtant assez bon. La malade né vomit pas, elle ne souffre pas
du ventre, ta sixième jour on s’aperçoit qu’elle présente un
érysipèle dé la face. On passe la malade en médecine. Le douzième
jour, on enlève les fils de la paroi, la réunion est parfaite.


La malade sort, guérie, té 2 mars, sans avoir présenté d’autres

complications.

Elle est revue lé 19 novembre 1897, neuf mois après son
opération. Son étal général est très bon. ta paroi est résistante.


OsseavAtiox XXV. — Fibrome* utérin* multiple*. Ilytlé*
rectomie abdominale totale. Ouverture du cul-de-sac postérieur.
Mort. (Septicémie). — Augustîne B., 40 ans, surveillante,
entre, le 29 janvier 1897, dans le service de M. lé Dr Peyrot, à
l’hôpital tariboisiére, salle Elisa Roy, lit n* 27.
Antécédent* personnels. Réglée à 14 ans. Règles toujours
régulières, jusqu’au mois de mars dernier. A ce moment la
malade présenté pendant cinq jours une grande hémbrrhagie
qui l’oblige à garder le lit. tas mois qui suivent, les règles
deviennent normales. Pas dé pertes blanches, ■'.'■■'

Pas d’enfants.

Depuis 5 à 6 ans, la malade a commencé à souffrir dans le
ventre, surtout au moment des règles. Ces douleurs rendent
très pénibles là station, là marché ; elles sont devenues intolérables
depuis une quinzaine dé jours.

— 234 —

Constipation opiniâtre. Mictions fréquentes, ta malade a
beaucoup maigri depuis quelque temps. .
■Étal actuel. On sent, par la palpation, plusieurs tumeurs
dures, qui descendent dans l’excavation pelvienne et qui remontent
jusque près de l’ombilic.

Au toucher, le col utérin est long ; l’utérus est mobile. Plusieurs
tumeurs sont perçues dans les culs-de-sac antérieur et
postérieur.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 15 février 1897.

Après incision de la paroi abdominale, on tombe sur un utérus
fibromateux, en avant et en haut duquel il y a une grosse
tumeur fibreuse ; en arriéré de l’utérus, il y a une autre masse
fibreuse qui remplit l’excavation pelvienne. Les tumeurs sont
facilement attirées en dehors du ventre, tas ligaments larges
sont liés et sectionnés. On décolle le péritoineet la vessie en
avant de l’utérus ; mais, comme il est difficile de manoeuvrer en
avant pour ouvrir le cul-de-sac antérieur, on ouvre le cul-desac
postérieur.

ta vagin estdésinséré et les utérines sont liées. Rien de particulier.
Deux drains entourés de gaze stérilisée assurent le
drainage vaginal, ta plaie abdominale est fermée sur deux :
plans, un plan péritonéal au catgut, un deuxième, peau et muscles
aux crins.

Le poids de la tumeur est de 1 kilogramme.
Suite*, ta soir de l’opération, la malade suinté abondamment,
par le vagin ; là température est de 37* 2. Le deuxième jouir de
l’opération, rien à remarquer, ta température se maintient à
la normale, ta troisième jour, la température est normale 37*,
mais la malade vomit vert dans la journée ; le ventre est ballonné,
ta quatrième jour, les phénomènes de septicémie sont
plus marqués, la malade meurt dans la soirée.
Autopsie. A l’autopsie on trouve les anses intestinales distendues
par des gaz. tas anses intestinales sont congestionnées.
Il n’y a pas de liquidé dans le péritoine, sauf un peu de sang.

Aucune autre altération des organes.

— 235 —

OsszavATiox XXVI. —Fibrome utérin. Ilystérectomie abdominale
totale. Guérison. — Gabrielle B…, âgée de 50 ans, domestiquèrent
re, le 5 février 1897 dans le service de M. Peyrot,
à l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy, lit n* 12.
Antécédent* personnel*. Réglée à II ans. Règles régulières
jusqu’à l’âge de 43 ans. Depuis cette époque les règles sont
devenues très abondantes ; elles avaient une durée de douze
jours en moyenne. Pertes blanches légères, ta malade a eu
trois enfants ; pas de fausses couches.

Douleurs vagues dans le ventre, surtout dans la région lombaire,
depuis l’âge de 43 ans. Depuis trois ans, la malade
s’est aperçue que son ventre augmentait de volume, tas douleurs
ont pris plus d’intensité depuis un an. Pas dé constipation.
Polyurté abondante.
Étal actuel, ta malade esttrès amaigrie. Elle est très anémiée,
et présente souvent des syncopes. Son état général est
très mauvais. Elle a de l’insomnie, de l’anorexie.

A la palpation, on sent ' une tumeur qui remonte jusqu’à
l’ombilic, plus saillante à gauche qu’à droite.-— Parle toucher
vaginal, le col de l’utérus est allongé. — ta cul-de-sac antérieur
est rempli par latumeur, dé même qu’une partie des culsde-sac
latéraux. •— Le cul-de-sac postérieur est libre.

Le corps de l’utérus est intimement uni à la tumeur, on ne
peut pas les séparer.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M.Guinard,
lé 1*1 mars 1897. :

Incision remontant au-dessus de l’ombilic. On attire la tumeur
à l’extérieur et on agit comme à l’ordinaire. L’opération
se fait sans la moindre difficulté. — ta péritoine de la face
antérieure est incisé et la vessie décollée. —-Le cul-de-sac vaginaj
antérieur est ouvert sur une pince, te vagin est désinséré
elles utérines pincées. Lés ligaments larges avaient été liés,
dans leur partie supérieure, au début de l’opération. "

tas pinces sont remplacées par des ligatures à la soie. •—
tas feuillets des ligaments larges sont suturés et un drain en-

\_-238— yf. ;:.V'

touré de gaze iodoformée est placé par le vagin.— Suture ordinaire
de la paroi. .'J-V- ;^.."':'/>' -. ;--. ;

L’examen de la pièce montre qu’il s’agit d’un gros fibrome
interstitiel occupant la paroi antérieure de l’utérus ; deux autres
petits fibromes, du volume d’une noix, occupent la paroi
\ postérieure de l’utérus. /

ta poids de la tumeur est de 1330 grammes.
Suites. Le troisième jour la malade a 38* lé soir ; cette température
se maintient avec quelques légères oscillations les
jours suivants. L’état général est très bon.

ta neuvième jour on enlève les fils. Réunion parfaite de ta
-plaie.' "'■■ ;■: v ; .". ;

Trois semaines après l’opération, on s’aperçoit que la malade
présente un abcès de la paroi, produit par l’élimination d’un
fil de soie. ' ; : y'. ;':-1:/-/\.-.4 y y^y[ './/■ ;:■-.'-. ^: ■{

ta fil est enlevé et la malade sort, guérie, le 24 mars 1897.

ta malade est revue le 14 novembre, huit mois après son
opération. Elle se trouve en parfait état. Elle a engraissé.
L’anémie a disparu, ta malade dit scutement qu’elle présente
de temps en temps des sueurs, qu’elle est irritée,' etc., troublés
en rapport probablement avec la ménopause.

Du côté de l’abdomen, la cicatrice est résistante. - *

OssBavATiox XXVII.'':—Fibrome* multiples de tutéru*. —
Ilystérectomie abdominale totale. Ouverture du cul-de~tac
postérieur. Guèriton. — Lucie P., âgée de 37 ans, fleuriste,
entre, le 6 avril 1897, dans le service deM. Peyrot, à l’hôpital
tariboisière, salle Elisa Roy,-lit 39.

' Antécédent* personnels. Réglée à 14 ans. Règles très abondantes,
10 à 12 jours, depuis deux, trois ans.

ta malade présente des douleurs très prononcées depuis
celte époque, ces douleurs « ont surtout marquées au moment
des règles.

Pas d’enfants ; pas de fausses-couches. Constipation et mictions
fréquentés.
 ; — 237 —.'■:■'■■■Étal actuel. Tumeur bosselée, irrégulière, dure, très peu
mobile, remontant jusqu’à l’ombilic. Par le toucher vaginal,,
on sent le col en avant. Les culs-de-sac sont remplis parla
tumeur surtout, le postérieur. Il est impossible de séparer la
tumeur dé l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abominable totale par M. Guinard,
lé 16 avril 1897. Apres avoirincisé la paroi abdominale,
on arrive sur une tumeur qui remonte jusqu’à l’ombilic, ta
tumeur est libre dé toute adhérence ; elle est mutilobée. On
trouve plusieurs lobes, en avant de l’utérus, et un fibrome
unique situé en arriére ; l’utérus est en rétroversion complète.

On attire la tumeur à l’extérieur et on perfore le cul-de-sac
vaginal postérieur, sur une pince, ta vessie est décollée de bas
en haut ; le vagin est désinséré et les ligaments larges sont sectionnés,
après avoir placé des pinces sur les vaisseaux.

On remplace les pinces par des ligatures. On rapproche les
feuillets des ligaments larges par un surjet et on applique un
surjet sur la tranche vaginale qui saigne.

Un drain entouré de gaze stérilisée est placé dans le vagin.
Suture ordinaire de la paroi.

ta tumeur pèse 1.300 grammes.
- Suite*, ta* suites opératoires sont excellentes. Aucune Complication..


La malade sort, guérie, le 0 maj 1897.

OsssavATiox XXVIII. — Fibrome utérin en voie de tphaeete,
Ilystérectomie abdominale totale. Guèrison. — Joséphine
V., 40 ans, cuisinière, entre, le 18 mai 1897 dans le service
de M. le Df Peyrot. à l’hôpital tariboïsièré, salle Elisa
Rôy,Iîtn*29.
Antécédent* personnels. Réglée 'a. 16 ans. Règles toujours
abondantes. Depuis deux ans les règles ont augmenté et avancent
toujours de quelques jours. Pertes blanches en petite
- quantité. ■ ;

Pas d’enfants. Pas dé faussés couches.

■ "■ —238'—■..- ;' ;,..'.-.

Depuis deux ans, la malade s’aperçoit que son ventre grossit
rapidement. A partir de cette époque, dés douleurs très vives
sont apparues dans le bas ventre, avec des irradiations dans la
région lombaire et dans les cuisses. Ces douleurs sont devenues
tellement pénibles que la malade garde te Ht constamment.
' ;■■•':* ;']'■

Mictions fréquentes. Pas de constipation.
Étal actuel. Grosse masse qui occupe tout le bas ventre et
remonte jusqu’à l’ombilic. Celte masse parait lisse, régulière,
mobile transversalement, mais très nettement fluctuante.

Au toucher vaginal, on trouve le cul-de-sac antérieur rempli
par. la masse qui formé un sillon avec le col dé l’utérus. Il es
impossible de séparer la tumeur de l’utérus. -

Au point de vue du diagnostic, on hésité entre un fibrome de
la paroi antérieure de l’utérus et une tumeur des annexés
ayant contracté des adhérences avec l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 29 mai 1897. ta paroi abdominabté étant incisée jusqu’au
dessus de l’ombilic, on tombe sur Un fibromeénorme, fluctuant,
développé aux dépens du corps de l’utérus, ta col utérin est
très allongé, il a au moins cinq centimètres de longueur.

L’opération se passe comme à l’ordinaire. Apres l’hémostase
et la section de la partie supérieure des ligaments larges,
on décolle le péritoine antérieur et la vessie. Le cul-de-sac
antérieur est ouvert sur une pince vr ginale et le vagin est désinséré,
après avoir pincé tés utérine ». Un drain entouré de gaze
iodoformée est placé dans le vagin. . r ; >

L’examen dé U pièce montré un fibrome développé dans
le fond de l’utérus. A la coupe, ce fibrome a une couleur lie de
vin, il est donc en voie dé sphacète. Le tissu du fibrome est
creusé de cavités contenant du liquide. Le poids de la tumeur
esidei.34 !t grammes. -^
Suites. IA » suites opératoires sont excellentes. Lés fils sont
enlevés lé dixième jour. \ v^

La malade sort, guérie, le 12 juillet 1897.

- 239 —

OSSERVATIOX xxix. —Fibromes utérin* multiple*. Ilystérectomie
abdominale totale. Guèrison — Ernestlne B., âgée de
44 ans, femme de chambre, entre, le 14 juin 1897, dans le service
de M. Peyrot, à l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy,
Ht n* 10.
Antécédent* personnels. Réglée à 13 ans. Règles toujours
régulières mais peu abondantes, elles étaient très douloureuses.
Depuis trois mois, les règles ont cessé. Depuis quelques années
la malade perd et ? blanc.

Depuis 12 à 13 ans, la malade a remarqué que son « -entre
augmentait de volume et qu’il est devenu douloureux.

Pas d’enfants. Pas de fausses couches.
État actuel, ta Ventre est volumineux, plus saillant à gauche.
Par la palpation on sent une tumeur qui remonte jusqu’à deux
travers de doigt au-dessus de l’ombilic ; elle est légèrement
douloureuse du côté droit.

Par le toucher vaginal, on jrouve le col caché derrière le
pubis. Tout le cul-de-sac postérieur cl latéral gauche est
envahi par une massé globuleuse, dure, qui fait partie de
l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
te 21 juin 1897 ; En incisant largement la paroi abdominale, on
tombe sur une masse fibromateuse qui remonte au-dessus de
l’ombilic. Derrière ce fibrome, on en trouve deux autres, enclavés
dans le petit bassin, et qui occupent la face postérieure de
l’utérus, celui-ci étant repoussé en avant. On attire facilement
les tumeurs en dehors du ventre, et on agit comme d’habitude.

Au moment des manoeuvres qu’on fait pour sortir la tumeur,
on déchire une grosse veine qui saigne abondamment, on la
pincé, ta* fibromes sont sillonnés de grosses Veines.

ta jVèssie et le péritoine de la face antérieure de l’utérus
étant décollés, on ouvré le cul-de-sac antérieur et on désinséré
le vagin. ; ; .v ;. \ ;- ;.'■ :-v"

Après avoir placé un surjet, de chaque côté, sur lés feuillets
dés ligaments larges, on en placé un autre sur la tranché vaginalcqui
saigne en nappe.
— 840 —
Un drain entouré de gaze iodoformée assuré le drainage
vaginal, '"

L’examen de là pièce montre qu’il s’agit de trois fibromes,
un supérieur, deux autres postérieurs à l’utérus.

Le poids de la tumeur est de 2.050 grammes. En incisant
les fibromes postérieurs on trouve un oeuf avec un embryon de
3 mois environ.
Suite*. Aucune complication post-opératoire.

La malade sort, guérie, te 15 juillet 1897. *

OssEtvATio.v XXX.— Fibrome utérin. Ilystérectomie Abdominale
totale. Guèrison — Marie… âgée de 49 ans, Artiste,
entre le 15 juillet 1897, dans le service de M. Peyrot à l’hôpital
Lariboisière, salle Élisa Roy, lit n* 18
Antécédent* personnels. Réglée à 12 ans. Règles toujours
irrégulières,d’une durée de 5 à 6 jours. Dans ces derniers temps
-les règles étaient très abondantes, elles duraient 10 à 12 jours
et davantage, ta malade voyait souvent deux fois par mois,
tas pertes en blanc sont très abondantes, quand la malade né
perd pas en rouge.

Depuis quelque temps, la malade présente desdouleurs dans
l’abdomen ; surtout des douleurs expulsives.

ta malade n’a pas eu d’enfant. Pas de fausses couches.
Étal actuel. Par la palpation on sent une tumeur régulière,
arrondie, qui remonte jusqu’à l’ombilic, ta tumeur est mobile,
indolente. /:' ;'*v y '.".

Par le toucher vaginal, on sent très bien la lèvre antérieure:
du col dé l’utérus ; en arriére dé cette lèvre, on trouve l’orifice
Utérin rempli par une masse régulière et arrondie qui fait saillie
dans le vagin. Cette masse peut être contournée avec le doigt.

Le corps de l’utérus fait partie intégrante de ta tumeur ; il
ne peut pas être séparé de celle-ci.

Au spéculum, on voit la masse qui descend dans te vagin, il
s’agit probablement d’un polype dé l’utérus, aveé un utérus
fibromateux.

— 24t — ■'■■ :'r'' ■-..',. : ; '

0/ ;cr<i{/o/i. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
Ie27 juillet 1897. M. Peyrot cherche a faire tout d’abord l’hy*.
térecloraie vaginale, ou à énucléer la tumeur par lé vagin.
Malgré toutes les manoeuvres qu’on fait, il est absolument
impossible d’abaisser l’utérus ; on se décide alors à faire l’hystérectômie
abdominale totale. . - -~:f. i.

L’opération se passe comme à l’ordinaire, sans aucune difficulté.
" ;"-..--'V ;. :- ■■'■:':'■■> *:<ï V

Après l’incision qui dépasse l’ombilic de deux travers de
doigt, on attire la tumeur en dehors du ventre.

ta partie des ligaments larges est pincée et sectionnée. :

ta péritoine de la face antérieure de l’utérus et la vessie sont
décollé*. ;:■ ; : ■ [ , \ .

On ouvre le cul-de-sac vaginal antérieur,comme à l’ordinaire
et on désinséré le vagin.

ta cavité pelvienne est drainée, par le vagin, à l’aide d’un
drain entouré dé gazé iodoformée.

L’utérus/avec là tumeur, pèse 1620 grammes.

ta fibrome occupe la cavité utérine ; il adhéré, par. sa face
postérieure, à cette cavité, et il est libre en avant. Par son
extrémité inférieure, il descend dans te vagin et c’est la partie
qui était sentie par le toucher vaginal.
Suite*, tas suites opératoires se passent sans incident, ta 10*
jour, les ; fils sont enlevés, ta malade sort, ; guérie,- le
28 Septembre 1897,

■ OssEftVATiox XXXI. ",—■ Fibrome utérin. Ilystérectomie abdominale
totale. Guèrison.—Clémence M.., ,âgée de 36 ans,ménagé
rc, entré dans lé service dèM. Peyrot,à l’hôpital tariboîsière,
salle Elisa Roy, lit n* I, le 20 juillet 1897.
Antécédent* personnel*. Réglée à 13 ans. Règles régulières
jusqu’en 1899. A partir de cette époque/ tes règles sont
devenues très abohdàntés,d’une durée de huit jours. Il y a sept
ans, elle à eu un polype de l’utérus, qui a été enlevé. Malgré
cette opération, tes règles sont toujours restées, depuis celte
:':,:-' ; ':r-y-:-- ;.: ■ ;..: ; C>JÎ. iô '

—•242 —

>

, ipoque, très abondantes. Perles blanches dans l’intervalle des,

• règles. Deux enfant*.'Pas de fausse* couches.

. " Douleurs violentés dans le ventre, surtout au moment des

: règles. Pas dé constipation. Rien du côté de la vessie, •

•: Étal actuel. On sent, à la palpation, Une tumeur régulière,
mobile, .'ndolepté,qui monte jusqu’à une petite distance de l’om-bilic.

Au îoucher vaginal, le col est irès remonté et placé en
avant. Le corps-dé l’utérus fait partie de la tumeur qu’on sent

ta U palpation. tas culs-de-sac sont profonds.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,

' le 12 août 1897. Après l’incision de la paroi, on tombe, sur un

: utérus fibromateux, libre de toute adhérence. Il est facilement
attiré au dehors, tas ligaments larges sont liés et sectionnés
: ■ dans leur partie supérieure et les annexes sont extirpées.
On incise le péritoine sur la face antérieure de l’utérus et on

.décolle, avec lés doigts et des ciseaux, le lambeau péritonéal et
la vessie, ta cul-de-sac antérieur est ouvert sur une pince vaginale
et le vagin est désinséré tout autour du col, après avoir

.-pincé les artères utérines. ..- „

. tas pinces sont remplacées par des ligaturés ; les feuillets

. des ligaments larges sont suturés de chaque côté, et un drain
est placé dans le vagin.ta paroi abdominale est suturée sur trois
plans. L’examen delà pièce-montre qu’il s’agit d’un gros ulê.

rus, qui contient un fibrome qui fait saillie dans sa cavité. Le
fibrome occupe la paroi postérieure de la cavité utérine,
ta poids de la tumeur est dé 550 grammes. ''

.-/. Suite*', tas suites opératoires sont excellentes, sans aucune
complication, ta malade sort, guérie, le 29 août 1897.

Elle est revue lé 14 novembre, trois mois après son’opération.
Son état général est parfait, ta résistance de la cicatrice
abdominale est très bonne.

'.^CÔssiàvitio* XXXII. ~FàtvM* multiple* fc
'. pingo-ovàrite doublé. Adhérences. Ilystérectomie àbdoàinale
Mâle. Ouverture du cul-de-sac postérieur. Guèrison. '*+ Louise
— 243 —
lL,39ans,coutnrière,éntre, le 22 juillet 1897, dans lésérrice de*
M. Peyrot, à l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy, lit n* 10.
Antécédents personnels. Réglée à l’âge de 14 ans. Règles toujours
irrégulières ; dans les derniers temps, elles duraient
huit à dix jours.

La malade présente des douleurs dans le ventre ; depuis trois
à quatre ans, ces douleurs sont devenues plus prononcée*. ;

Pas d’enfants ; pas de fausses couches.

Pas de troublés de compression.
État actuel. Par la palpation, on sent une tumeur mobile,
dure, qui remonte jusqu’à l’ombilic, ta toucher vaginal montre
un col remonté, dur. tas culs-de-sac sont libres, ta corps de
l’utérus est bien senti, il peut être séparé de la tumeur ; maïs
les mouvements qu’on imprimé à celle-ci se transmettent à'
l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale parM. Guinard,
le 21 août 1897. Après l’incision de la paroi abdominale, on
trouvé que la tumeur adhère à l’épiploon, toute la face antérieure
de celle-ci est recouverte par l’épiploon. '

Ces adhérences sont détachées facilement, ta tumeur est
attirée en dehors du ventre. On s’aperçoit alors qu’elle adhère
à l’utérus par un pédicule aplati, assez mince, qu’on pourrait
sectionner sansenlevçr l’utérus ; mais, comme cet organe présente
des fibromes interstitiels et comme les trompés sont malades,
(elles sont grosses comme lé pouce et très adhérentes) ,
on se décidé à faire l’hystérectômie totale.

Lés annexes sont détachées et extirpées. On ouvre le cul-desac
vaginal postérieur sur une pince introduite parle vagin.
- ta vagin est désinséré, la vessie décollée et les ligaments larges
sont sectionnés, après avoir placé quatre pinces, deux sur
les ntérines.deux sur les utéro-ovariennes.
On remplacé lés pinces par dés ligaturés à la soie, et on rap.
proche les feuillets dés ligaments larges par un surjet.

Un drain vaginal entouré de gaze stérilisée, assure le drainage
vaginal, Snture ordinaire de la paroi.

— 244 —
Suites. Aucune complication, ta malade sort, guérie, le lî>
septembre 1897.

OsssavAttox XXXIII. —Fibrome utérin adhérent. Pyo-salpinx
gauche. Ilystérectomie abdominale totale. Ouverture du
cul-de-sac postérieur. Guèrison.—Adélaïde S., âgée de 52 ans,
passeméntiêre, entre dans le service de M. Peyrot, le 13 août
1897, salle Elisa Roy, lit 22, à l’hôpital tariboisière.
Antécédent* personnels. Réglée à 16 ans. Règles toujours
très abondantes ; depuis deux ans, les règles ont une durée de
8 à 10 jours. Pertes blanches depuis 5 ans. Depuis deux ans
la malade a commencé à perdre l’appétit et à maigrir. Elle ne
remarquait pourtant rien du côté du ventre ; aucune douleur.
• Pas de constipation, rien du côté de la vessie.

C’est seulement dans les derniers temps qu’elle a ressenti
quelque malaise, au moment de la marche.
État actuel. État général bon. A la palpation, on sent plusieurs
tumeurs irrégulières, qui montent jusqu’à mi-chemin
dé l’ombilic et du pubis ; ces tumeurs sont indolentes, mais
très peu mobiles.

Au toucher, on trouve le col de l’utérus à droite, ta corps de
l’utérus est bien senti aussi à droite ; à gauche, on sent une
autre masse, indolente et irrégulière. Le cul-de-sac gauche est.
rempli par la tumeur. ^
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, par M. Guînard,
le 26 août 1897. Après l’incision delà paroi, on tombe sur
un utérus fibromateux et sur une poche salpingienne gauche.
L’épiploon est très adhérent à là poché ; oh détache ces adhérences.
La poche est ponctionnée et on relire 350 grammes de
pus épais, verdâtré.

En cherchant h détacher la poché, on trouve des adhérences,
su niveau de sa face postérieure avec l’S iliaque ; ta poche
est alors enlevée. Pendant ces manoeuvres, une certaine quantité
dé pus s’écoule sur lés compresses, qui sont rapidement
changées.-'

.— 245— .'

.tas annexes du côté droit sont plus facilement détaehéesque
celles du Côté gauche ; les lésions étant, de ce côté, très pen
prononcées.

L’ablation de l’utérus se fait ensuite, d’après le manuel ordinaire.
Après avoir séparé la vessie et perforé le cul-de-sac
postérieur, on désinséré le vagin et on pincé les utérines.

Le drainage vaginal est assuré à l’aide d’un drain.
Suite*, ta malade ne présente aucune complication, après
l’opération. Elle a seulement un peu de fièvre, 38°-38*2, le soir,
à partir du troisième jour, jusqu’au sixième.

On enlève les fils le dixième jour. Réunion parfaite de la
plaie. Elle sort, guérie, le 17 septembre 1897.

ta malade est revue le 14 novembre, deux mois et demi
après son opération. Son état général est parfait, ta cicatrice
abdominale est résistante.

OSSÉBVATIOX XXXIV. —Fibrome utérin. Salpingite double.
Ilystérectomie abdominale totale. Guèrison. — Marie C, âgée
de 45 ans, domestique, entre, le 10 septembre 1897, dans le
service de M. Peyrot, à l’hôpital tariboisière, salle Elisa Roy,
lit n* 18.
Antécédent* personnels. Réglée à 15 ans. Règles régulières
jusqu’au mois de mai 1897, c’est-à-dire cinq mois avant son
entrée à l’hôpital. A partir de cette époque, les règles durent
8 jours. Pertes en blanc.

Pas d’enfants ; pas défausses couches.

Constipation pendant deux àlrois jours ; ta malade est obligée
de prendre un purgatif.

Rien du côté de la vessie. Légère douleur dans le ventre
depuis 6 mois.
Étal actuel. On sent une tumeur qui monte jusqu’au niveau
de l’ombilic ; la tumeur est indolente, régulière et très peu
mobile. Par le toucher vaginal,on trouve le col,de l’utérus
collé contre le pubis ; en arrière de lui, te cul-de-sac postérieur
est rempli par la tumeur, ta corps dé l’utérus se trouve
en avant, ta tumeur paraît siéger en arrière.

. — 24e — ■■■
Opération, Ilystérectomie abdominale totale par M. Guinard,
le 14 septembre 1897. On trouve les deux trompe*
grosses comme le* deux pouces, remplies d’un liquide couleur
chocolat. Du côté droit, l’appendice corcal est très adhérent à
la trompe droite. On enlève les annexes et on résèque l’appendice.


ta fibrome occupe la paroi postérieuredel’utêrus.dans la cavité
de Douglas. On a de la difficulté à le faire basculer en
avant et à l’attirer en dehors du ventre.

L’extirpation de l’utérus, avec la tumeur, se fait sans incidents,
ta vessie est décollée ; le cul-de-sac antérieur est perforé
et le vagin est désinséré, après tvoir pincé le* utérines.

Un drain assure le drainage vaginal. Suture de la paroi sur
trois plans.

ta poids delà tumeur est de 1200gramme*.
Suite*, ta* suitei opératoires ne présentent rien à signaler.
ta malade sort, guérie, le 20 octobre 1897, avec réunion parfaite
de la plaie.

Elle est revue le 14 novembre, deux mois après son opération.
La paroi abdominale est résistante et h » malade se trouve
en parfait état.

OSSEKVATIOX XXXV. —• fibromes utérins multiples. Ilystérectomie
abdominale totale. Guèrison. — Marie F., [âgée de
50 ans, entre, le 8 octobre 1897, dans le service de M. Peyrot,
à l’hôpital tariboisière, salle n* 32.
Antécédents personnels. Réglée à 14 ans. tas règles ont toujours
été irrégulières, d’une durée de cinq à six jours. Depuis
deux ou trois ans, les règles sont devenues plus abondantes et
durent huit jours. Pas de pertes en rouge dans l’intervalle de*
règles, mais beaucoup de perles en blanc.

ta malade a eu trois enfants, le dernier il y a 26 ans. Pas de
fausses couches.

Depuis huit à dix mois, la malade a commencé à souffrir du
ventre. Ces douleurs sont très prononcéesau moment des règles

et forcent |# malade à garder le lit, pendant dix • quioiejour »
-. BU ? présente de I » rétention d’urine au moment d« cet douleur*
et on est oblige de U sonder. V -

La constipation est U règle.
Étatactuel* L’état général n’est pas mauvais. ~

A l’inspection, on trouve le ventre augmenté de volume. A
la palpalion on trouve une masse arrondie, régulière, indolente
et médiane, qui monte jusqu’àdeux travers de doigt au-dessous
de l’ombilic.

Par le toucher vaginal, on trouve le col utérin remonté, il
est situé un peu en arrière. Le cul-de-sac antérieur et le culde-sac
postérieur sont remplis par la tumeur. Le corps de l’utérus
se confond aréole fibrome et ne peut pas être séparé ;

On pose le diagnostic de fibrome utérin. ~
Opération. Hjrstérectomie abdominale totale, par M. Pcrrot,
le 16 octobre 1897.

Incision du pubis, à l’ombilic. On tombe sur une masse antérieure,
derrière laquelle on en trouve une deuxième qui remplit
le petit bassin. Le volume de la tumeur dépasse une tête
d’enfant. On attire facilement la tumeur au dehors. La partir
supérieure des ligaments larges est prise entre deux clamps,
de chaque côté de l’utérus, et les ligaments sont sectionnés.

L’opération se passe sans aucune difficulté. On constitue
un lambeau péritonéal sur la face antérieure de l’utérus, et on
décolle la vessie jusqu’au vagin.

Sur une pince, qu’un aide introduit dans le cul-de-sac antérieur,
on ouvre verticalement ce cul-de sac, au bistouri. Le*
vagin est alors désinséré tout autour du col, avec des ciseaux"
qui rasent le tissu utérin ; au furet à mesure que la désînsertiodse
poursuit, on applique des pinces de Kôcher sur les vaisseaux
qui donnent.

v Arrivé sur l’utérine gauche, on place une pince de Rocher
qui prend l’artère avec lés tissus voisins, en masse: La désinsertion
du vagin, en arrière du col, ne présente rien de carae-

térittique. A droite, l’artère utérine peut-être pincée, isolée.

Les pinces sont remplacées par des ligatures. Deux surjets
réunissent les feuillets des ligaments larges.

Après avoir nettojé la cavité abdominale, on fait an drainage
vaginal avec un gros drain,

X* paroi abdominale est saturée comme « I ordinaire.

Pansement aseptique de la plaie abdominale.

La tumeur pèse 1310 grammes.
Suite*. — La malade va très bien les jours qui suivent
l’opération. La température se maintient à la normale. Les fils
sont enlevés le neuvième jour.

La réunion est parfaite.

La malade sort, guérie, le 12 novembre 1897.

OBSKBVATIOX XXXVI. ^Fibrome utérin adhérent. Pjfo-ia/-
pinx droit, Ifi/sléreelomie abdominale totale. Ouverture du
enl-desacpostérieur. — Berthe B., âgée de 41 ans, entre le 5
novembre 1897, dans le service de M, Peyrot à l’hôpital Lariboisière,
salle Elisa Roy, lit n » 17.
Antécédent* personnels. Réglée à 16 ans. Les règles ont toujours
été abondantes, d’une moyenne do sept à huit jours.
Depuis un an, les règles sont devenues très irrégulières ;
la malade perdait plusieurs fois par mou*, elle restait à peiné
quelques jours sans perdre en rouge. Pas dé pertes blanches.
Pas d’enfants. Pas de fausses couchés. ;i.

Depuis un an la maladeaobseiré que son ventre augmentait de
volume. C’est à partir de cette époque que des douleurs’sont
apparues ; mais ces douleurs étaient Supportables. Depuis cinq
ou six ans, elle avait déjà remarqué une tumeur dans le ventre
du côté gauche, mais celle-ci est restée longtemps stalionnàiré.
Pas de constipation. Pas de troubles vésicaùx. /
Érysipèle de la face, il y a six ans. /

j ?&Hactae/. Le ventre est très augmenté de volume, comme
s’il s’agisait d une femme enceinte de neuf mois. A la palpation
on sent une tumeur arrondie, lisse qui remonte jusqu’à
l’appendice xipholde. Cette tumeur est mobile. /
'■_" .'$ _ / .. ;.''. ;. .-_'■. -. ;■ '..■'■: ' : :".En haut et à droite, on trouve plusieurs bosselures sur la
tomear.Parle toucher vaginal, on ne sent pas le col, il est très remonté.
Les culs-desac sont remplis par des masses dures qui
remplissent tout le petit bassin.\- Opération. Ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,
le 10 novembre 1807. :■.."" :■-"." ;.- ;::Grande incision do là paroi abdominale, du pubis a l’appendire
xipholde. On arrive sur une tumeur adhérente de tons
côtés ; Les ligaments larges sont étalés sur la face antérieure de
la tumeur. Pour pouvoir attirer la tumeur au dehors, on sectionne
les ligaments larges, entre deux clarops, de chaque côté.
Les ligaments larges sont très vasculaîres et présentent une
épaisseur qui dépassé deux centimètres. 'En arrière, la tumeur adhère à 1"S iliaque et à la partie supérieure
du rectum. On détache assez facilement ces adhérences
et la tumeur est luxée en dehors du ventre. :J W JPour pouvoir manoeuvrer, il faut enlever la plus grande parlie
de la tumeur, avant d’ouvrir le vagin. On place, sur la partie
inférieure des ligament* larges, des clarops et on enlève la tumeur
au bistouri, après avoir décollé la partie supérieure de la
vessie. …"Pendant ces manoeuvres on crève une poche purulente du
côté droit, le pus se répand sur les compresses qui sont immédiatement
changées, celte poche était constituée par la trompe ; droite. ^ . ■ '_.j ; ;■  ;;':: ?. ;:- "-,.V L’utérus est très allongé et mince, il forme un vrai pédicule
à la tumeur. Après avoir amputé celle-ci ; on décolle la vessiei jusqu’à l’insertion vaginale ■'-'_■ ;.■ ; Un aidé introduit la pince vaginale dans le culnle-sac posténeur
et soulève ce cul-de-sac qui est très profond. On ouvre le
cul-de-sac postérieur et on place, de chaque côté du pédicule, ; une ligaturé en masse sur les utérines. S Le vagin est" ensuite
désinséré, tout autour du col. Il est très diflkite à ce moment,
de bien délimiter le col utérin, car il se confond arec le vagin,
et on est obligé d’empiéter largement sur le tissu de rateras.

Comme l’orifice du vagin est étroit pour le drainage, on
l’incise en arrière sur une longueur de 2 à 3 centimètres. On
appliqué un surjet sur les bords saignants du vagin, et on
rapproche de chaque côté les feuillets des ligaments larges.

Un gros drain assure le drainage vaginal.

La plaie abdominale est fermée sur deux plans ; an plan
péritonéal an catgut, et un deuxième, peau et muscles, aux crin*
do Florence.

L’examen de la pièce montre qu’il s’agit d’un fibrome
énorme, bosselé. Son poids est de 5.100 grammes.
Suite*. Le deuxième jour de son opération, la malade a 39*
(lésoir)  ; à partir du troisième jour, la température devient
normale.

la malade va tout à fait bien ; son eut général est parfait.

Le drain est enlevé le 3* jour.

Aujourd’hui, 18 novembre, 8 jours après l’opération, la
malade est très bien.

OasiavATioxXXXXII. Fibrome* utérin* multiple*. Hustèreetomie
abdominale totale. (Procédé de Doyen). Guériton..—
Mêlante C…* 44 ans, entre, le 21 octobre 1897, dans le service
deM. Marchand, à l’hôpital Saint-Louis.
Antécédent*personnel*. Réglée à 15 ans. Les règles ont été
toujours régulières, d’une durée de deux à trois jours.

Il y a six mois, la malade commence à souffrir dans le ventre ;
elles règles sont devenues plus abondantes.

Pas d’enfants. Pas de fausses couches

Pas de constipation. Mictions très fréquentes.
Etat actuel. On trouve, à la palpation, deux tumeurs, une superficielle
et mobile, grosse comme'une tète d’enfant, elle est
médiane ; l’autre tumeur est située du côtégauché, elle esl moins
mobile et plus profonde. —Par le toucher vaginal on trouve lé
col utérin petit et haut placé. — Les culs-de-sac droit et postérieur
sont remplis parla tumeur. — L’utérus est inséparable
de latumeur.
- J5r- " - ;"-, ■■f
Le cathétérisme utérin donne 14 centimètres.
Opération. Hystêrcctomie abdominale totale (Procédé dé,
Doveo) , par M-ilarchanJ, le 8 novembre 1897.

On arrive sur plusieurs masses fibromateuses. La tumeur
est alUrêeaudehors et le cul-de-sac postérieur est ouvert par
âne pince vaginale.—On pince le col avec une pince deMuseux
et on l’attire en haut —La séparation do la vessie se fait difficilement.
— Les ligaments larges sont pinces et sectionnés. .'._

On remplace les pinces pardesligaluiesà lasoie. Les feuillets
des ligaments larges sont rapprochés par des sutures au catgut.
L’orifice vaginal est rétréci et une mèche à la gaxe iodoforméc
assure le drainage vaginal.

On place un Micouliti abdominal, et la plaie abdominale
est fermée par des sutures en masse aux fils d’argent.

Le poids delà tumeur est de 2.500grammes.
Suite*. On enlève le Micouliule troisième jour. Le* fils sont
enlevés le dixième jour. » On trouve, à ce moment, une suppuration
superficielle au niveau des fils d’argent. Celte suppuration
diminué les jours suivants, à la suite de grands lavages au
sublimé. •"

Actuellement la malade va très bien.

OSSEBYAYIOX XXXVIII—. Fibrome*utérin*. Ilustérectomie abdominait
totale. (Procédé de Doyen). Guériton. — Désiré S,..,
38 ans, entre, le 21 octobre 1897, dans le service de M. le D*
Marchand, à l’hôpital Saint-Louis.
Antécédent*personnels. Réglée à 15 ans. Depuis deux ans, les
règles ont une durée de dix jours.—Depuis 18 mois, la malade
a commencé à souffrir dans le ventre.

Rien du côté de la vessie. Pas de constipation.

Deux enfants. Pas de fausses couches.
État actuel. On sent une tumeur qui arrive jusqu’à l’ombilic,
elle est plus saillante à droite ; cette tumeur est mobile. —Par
le toucher vaginal, le col est remonté et effacé. La tumeur fait
corps avec l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale, par le procédé
de Doyen, par M. Marchand, le 12 novembre 1897.

L’opération se passé sans difficulté. L’utérus avec la tumeur
sont attirés en dehors du ventre. Le cul-de-sac postérieur est
ouvert sur une pince vaginale ; on a quelque difficulté, à ce
moment, à trouver le col utérin pour le pincer. —On arrive
pourlanl à l’avoir et à l’attirer enhaut. — La vessie est décollée \
et les ligaments larges sont sectionnés après avoir été pinces.
Ve* feuillets des ligaments larges sont suturés au catgut et le
vagin est rétréci.

Une mèche de gazeiodofdrmée assure le drainage vaginal.

Lepoids du fibrome est de 1.600 grammes. ;

Suture de la paroi abdominale, sur un seul plan, arec des
fils d’argent.
Suite*, la mèche est enlevée le troisième jour ; les fils le
dixièmejour.

- La réunion est parfaite. — Actuellement la malade est en
convalescence. ;-..

OasiavÂviox XXXIX. —Fibrome utérin. Ilyiléreetomie abdominale
totale. (Procédé de Doyen). Guériton,'— llorlense S.,
âgée de 43 ans, entré dans lé service de M. le D’ Marchand, à
l’hôpital St-Louit, lé 24 octobre 1897'Sï
Antécédent* personnel*. Réglée à 15 ans. Règles toujours
un peu abondantes, six à hnit jours. Pas d’enfants. Une fausse
couche. La malade a très peu de douleurs dans le ventre ; elle
présente seulement de la pollakiurie. Pas de constipation. ,
État actuel. On sent, par la palpât ion, une masse volumineuse
qui remonte jusque l’ombilic, celle niasse est mobile et bosselée.
Par le toucher vaginal, on trouvé le col très remonté. Le
cul-de-sac antérieur est rempli par la tumeur ; les autres paraissent
libres. La tumeur, qu’on sent par la palpation, 'est inséparable
de l’utérus.
Opération. Ilystérectomie abdominale totale par le procédé
de Doyen, par M. Marchand, le 10 novembre 1897.

— »3 —

Après une large incision de la paroi abdominale, on tombe
sur un fibrome libre do toute adhérence ; il est attiré en dehors
du rentre. Le cul-de-sac vaginal postérieur est ouvert sur une
pince vaginale. Le col utérin est alors saisi, avec une pince de
Museux.à travers l’ouverture du vagin, eton l’attire fortement
en haut. La vessie est décollée de bas en haut et les ligaments
larges sont sectionnés, après avoir placé des clamps.

Des ligatures à la soie remplacent les pinces. Un surjet au
catgut rapproche les feuillets des ligaments larges et rétrécit
l’orifice du vagin."

Après avoir nettoyé le petit bassin a l’eau phéniquée forte,
on place une mèche de gaze iodoformée dans le vagin pour
assurer le drainage vaginal.

La plaie abdominale est suturée sur un seul plan, à l’aide de
fils d’argent et de crins.

Le poids de la lomeur est de 1850 grammes.
Suite*. Le troisième jour on enlère la mèche vaginale, la
malade va actuellement très bien.

OBSKBYAVIOX XXXX. — Fibrome utérin inorme. Ilystérectomie
abdominale totale. Guérison.—Marie C, 38 ans, entre dans
leservice de M. Peyrot à l’hôpital Lariboisière, salle Elisa Roy,
lit n* 15, le 18 novembre 1897. ,
Antécédent* personnel*. Réglée à 14 ans. I<es règles sont devenues
très abondantes depuis six à sept ans. Des douleurs
dans le ventre sont apparues à partir de celte époque ; ces douleurs
étaient exagérées au moment des règles.

Depuis un an, la malade présente des troubles de suffocation
qui apparaissent tous les jours.

Pas d’enfants ; pas de fausses couches.
v Étal actuel. A la palpation,on sent une tumeur énorme, fluctuante,
qui dépasse de beaucoup l’ombilic. Par le toucher, le
col est remonté et les culs-de-sac son remplis. La tumeur a plu,
tôt l’aspect d’un kyste de l’ovaire que d’un fibrome.
Opération, ilystérectomie abdominale totale par M. Peyrot,

lé 23 novembre 1897. Après une large incision de la paroiabdo.
minale incision quidépasse l’ombilic de quatre à cinq centime'
très, on arrivé sur un fibrome énorme, fluctuant. La tumeur e*|
attirée en dehors du ventre. A ce moment, on trouve de* adhé.
rences péritonêales, entre la face postérieure de la tumeur et
IIS iliaque. Les annexes gauches sont énormes, il y a à, ce
niveau, un gros kyste de l’ovaire adhéreotau fibrome.
 ; US iliaque est détaché, et l’hémosUse de la partie supérieure
des ligaments larges est assurée par deux clamps de chaque

cotê. .'Î>; ;--.:':VV- ;W--V.--/

Le péritoine de la face antérieure de l’utérus est décollé arec
la vessie, et on cherche à ouvrir sur la pince vaginale le culde-sac
antérieur. Cette manoeuvre est impossible à cause du
volume de la tumeur. On se décide donc à énucléer celle-ci.
Cette énucléation est obtenue assez facilement, après avoir
placé plusieurs clamps sur les ligaments larges. Une fois que
la masse est enlevée, on ouvre le cul-de-sac antérieur et on lie
les utérines en masse. Enfin le vagin éstdésinséré.
, Un surjet est placé sur la tranché vaginale qui saigne ;
d’autres surjets rapprochent les feuillets des ligaments larges.
Un drain est placé dans le vagin. Suture ordinaire de U paroi.
Le poids de la tumeur est de 5 kilogrammes. Il s’agit d’un fibrome
ramolli.
Suite*. Jusqu’à aujourd’hui sixième jour de l’opération, la
malade va très bien. * " •

CHAPITRE X.

STATÎSTIQUB.

Malgré les nombreux inconvénients que les statistiques présentent,
il n’est pas moins vrai, qu’elles constituent le seul
moyen d appréciation de la gravité de deux opérations.

Nous avons montré, au cours de cette étude, les avantagés
que l’hystérectomie abdominale totale présente sur les hystêrectômies
abdominales partielles et sur les hystérectomies par
voies abdominale et vaginale combinées.

La supériorité de la première de ces méthodes ressort aussi
des nombreuses statistiques publiées par divers chirurgiens.
La mortalité est moins grande.quand on extirpe l’utérus, en toUlilé,
par l’abdomen, que quand on l’extirpcparliellement, ou
qu’on emploie, en partie, la voie vaginale.

Ainsi nous avons vu que le traitement interne du pédicule
donne, en terme moyen, une mortalité de 28 pour cent ; tandis
que le traitement externe du pédicule ne donne que 22 à 23
pour cent.

Si nous examinons maintenant les statistiques d’hyslérectomieabdominovaginale
et vagino-abdominalè, nous trouvons
une: mortalité beaucoup plus petite.

Dans la statistique, publiée dans la thèse de Le Moniet.nous
voyons ;
,' Méthode vagino-abdominale, mortalité de 15/w pour cent ;

Méthode abdominale-vaginale — 14/81.

En somme.rexlirpatiou totale de l’utérus, dans le cas de gros
fibromes, parait plus bénigne que l’extirpation partielle, même
en employant en partie des manoeuvres vaginale*.

Il reste l’hystérectowie abdominale totale. Lo Moniet a pu
réunir 345 cas d’hystéreclomies appartenant aux chirurgiens
français et étrangers. Sur ces 342 cas, où les manoeuvre* ont
été parement abdominales, il a trouvé 49 morts, ce qui fait
une mortalité de 14/w pour cent.

Notre distingué maître, M. le Dr Ricard, nons communique
sa statistique personnelle ; sur 49 cas d’hystérectomie
abdominale totale pour fibromes, il a eu 42 guêrisons
et 7 morts. Les 7 cas mortels sont tous dus à des phénomènes
infectieux, l’infection ayant comme point de départ,
le vagin, la cavité utérine, les lésions suppurées des’
snnexes, etc. Cette mortalité est relativement faible, si on
examine la gravité des cas qui font la statistique de M. le docteur
Ricard. Ainsi nous, voyons que, sur ces 49 bystércctomies,
dans la moitié des 'cas (25) , il s’agissait de lésion*
très complexes. Ainsi, onze fois, en dehors du fibrome, il y
avait des lésions anuexielles graves, presque toutes bilatérales.
Sept fois, l’enclavement a nécessité le morcellement
préalable. Deux fois, l’opération, commencée par le vagin, •
da être terminée par l’abdomen (dans un de ces cas.il y a
eu déchirure de la vessie}. .Dans un cas, l’hystérectomie
totale a été pratiquée sur le moignon d’une hystérectomié à
pédicule externe, faite 10 ans auparavant. Une autre fois, il
s’agissait d’une opération incomplète par lé vagin, faite
2-3 ans auparavant ; c’était un cas très complexe, où il a
fallu disséquer là vessie, remonter jusqu’à l’ombilic, morceler
la tumeur ; le rectum adhérent fut déchiré et suturé, la malade
guérit. Dans un autre cas il y avait torsion du vagin avec état
apoplectique du fibrome et hémorragie péritonéale abondante ;
la malade a guéri.

En somme, l’opération à été, dans tous ces cas, très complexé
et pourtant M. Ricard n’a perdu que 3 malades ; tandis
que les cas relativement simples lui ont donné 4 morts.

'■■■._ " -257— ■

Sur le* 40 observations que nous publions, les 10 pVav
mières appartiennent à notre maître M. lé D* Périer ; ce* dix
cas présentent 2 mort », tous le* deux dus à la septicémie, les
27 cas suivants ont été pratiqués par notre maître, M, lo
D* Peyrot, et nous avons signalé 3 morts, dues également à la
septicémies un de ce* derniers cas était très complexe, il a
fallu laisser des pinces dans l’abdomen. Enfin les 3 derniers,
terminés tous par la guérison, appartiennent à notre maître,
M. le D* Marchand. '.

Nous avons pu réunir une statistique de 561 hystérectomié*
abdominale* totale* pratiquées, le » deux tiers en France,
et l’autre tiers à l’Etranger. Celte statistique présente une
mortalité qui ne dépasse pas 7 pour 100. Le nombre total des
morts dans ce* 561 hystérectomié*, est do 39, ce qui fait
exactement 6,9 pour 100.

En réunissant ce nombre considérable d’hystérectomies,
non* avons fait attention de prendre seulement les opérations
faites en totalité par l’abdomen, sans qu’il y ait des manoeuvré*
vaginale*.

La mortalité est donc, dan* ce dernier cas, moitié moins
grande que dans le* hystérectomies par voie* combinée*.
Yoici du,reste celle statistique :
' &•■ »»* »
<r« p<nuWi Morts

1) Carie (dé Turin) ….,……………. 20

2) Defontaine…………………….. 5

3) Delagénièro (du Mans) ………..,…, 30 2

4) Delagénière(deTour*) …….,……. 2

5) Dèlaunay…..*………………… 7 1

(UYUaui. Congres internat, de Rois*. 1891.
Gh DtnnMxx*.Arckire*Prorin. de Ckir. p. 1,1890 ;
m Dtucisntufda Haas). Archiees Proe. CAir., 1891,1893, ta »!
(4) Deucfcat« x (deTours). Conyr. de CAir., Lvon, 1894.
M Dttsvwv. Conjrè* de CAir., Lyon, 1894 et Congr. de Ckir., paris,

(fi) Da »n. ContresdeCMtr., Paris, 1893. C-A. 17

Soeguireff (do Moscou) ……….. 83 4

Fargas(de Barcelone).,………. 13 1

Goubaroff(de Dorpal}……….. 8

Bordallo (de Lisbonne) ………, 7

Taylor (do": Birmingham}.. ….*. I

10) Goullioud (do Lyon) ……………. 7

11) Hartmann……………………. 5

12) B. Jessett…. 8 1

l« 5j Jonuesco,…., .••,.,….•••.••., •. o l

14) ÀMartin….,.,.^…………….. 26 1

15) Christopher Martin……………. 10

16} Thomas Morgan 1

.~ 1/| §<e Uec……~ »*.« .•*. »•..*■<»*.*• • » ' os - 9 ■ '

18) Nélaton…………………….. 16 3

19) Peutaloni……………………. 32 I

20) Poirier… 4 l

21) Reclus..^………………….. 10

22) Ricard………………..*. ;…. 40 3
■■'■■•'•'■■%■'■■
EDCUT. Semaine GynéCol., a* 18,1897.
Dora. Congre* Gynée. de Genève, 1899.
Goouoc ». Congres Gynée. de Bordeaux, 1898 et Congrès de
CAir., Paris, 18W.
(11) ttsxnu*.Soe.d*CAir.,*i jattlett897.
112) Bowacus. Jcssrrr. TA* Britisk. Gyn. Society, p. 8W, 1893.
(18) .toocscO. Congres de CAir., Paris, 1897.

(14) A. Muta. Congre* Inlcrn. de Borne, 189*.

(15) CasmoMtaSbar ». Britisk. med. Jour., p. 1187,1898.
IIÔJTaosiS Xoaau. rite Australien. Med. Gasette, p. « 9, ter.

1897. ..- . . -- /, ■

(17) Le Bec. Congres de Ckir., Paris, 1897. /:

(18) IMUTOS. Lee. de CAir., 38 juillet,1897. y

(19) Pmuoa. Co »£rfttfrCAû-., Paris, 1897. 7
(« ft Pouuc*. CM« r* *V CAfr., Paré ; 1« ». /
(SI) Rcocs. toc * CAir., 7 juillet 1897. /
(&) Ricuu>. G »R*r*« fcCAir., Parts, 1898.

25) Segond……..,.,, 20 %
« rVj |Çfïl*f » ••••« ^•••#s>fa)  »a>e*) f »eaj »eai« » »* **
df #1 louniéiy » »•• »• »•••••••••••••••• »* »• f4 m
*V/ 1 |l|IWrf ■|f »titft*itiM<*« M(*« t*f* W
29) Yuilliet (deGenève).,…………… 4

Observations personnelles………….. 40 5

To|al W 39"
Soit : 6,9 pour 100 do mortalité.

Dans la statistique que nous venons de donner, nous n’avons
pas mis les opérations des chirurgiens américains. Ces opérations
sont signalées dans les Thèses de Le Moniet et de Gentilhomme
jusqu’en 1894, et, à partir de celte époque jusqu’en
1897, on les trouve indiquées dans un travail de Noble, dont
les Annale* de gynécologie et d’Obsl. ont publié, cette année,
un résumé. La statistique que Noble donne, accuse une mortalité
de 10 pour 100 sur les hystérectomié* abdominales
totales des chirurgiens américains. Bile est donc moins forte
que la statistique donnée par Le Moniet et plus forte que la
statistique que nous venons de publier.

11 est très difficile, dans ces sortes de statistiques, d’avoir,
d’une manière exacte, la cause des décès. Le plus souvent,
c’est la septicémie, quelquefois l’hémorrhagie ; les autres causes,
que nous avons signalées en décrivant les accidents et les
complications consécutives à l’hyslérectomie abdominale totale,

f(*3) Ricaner. Bew. de Gyn. et de CAir. abdem., * »9,1897.
(Sfl Scawixn. Soc. de CAir., 91 juillet 1897.
(29) Suo ». Soe. de CAir.,SI juillet 1897.
Ttsaua. Congre* CAir., Paris, 1897.
Tocauv. ibid..
Terras. Soe. de CAir., 5 Juta 1893.
Ycuurr. Congr. de CAir., Lyoa, 1894.

~ 260 —

sont plus rares. Beaucoup de décès reconnaissent comme causes,
l’état général mauvais de la malade, l’épuisement, surtout
dans la statistique que nous venons de donner, car la plus
grande partie des opérations que nous avons indiquées, étant
pratiquée en France, beaucoup de chirurgiens n’enlèvent par
l’abdomen que les grosses tumeurs et celles-ci sont plus susceptibles
de s’accompagner d’un état général qui laisse à désirer.


En résumé, toutes les statistiques sont en faveur de Fhysléreclomie
abdominale totale. Les résultats sont d’autant plus
favorables que la technique se perfectionne et que l’asepsie
est plus parfaite. *
Conclusions
l* L’hystérectomie abdominale totale est l’opération de
choix pour le traitement des grosses tumeurs fibreuses
de l’utérus.

2* Elle est supérieure aiix hystéreclomies partielles,
car, en enlevant complètement l’utérus, .les accidents si
nombreux du pédicule ne sont plus à craindre.

3*.Sa supériorité est aussi incontestable sur l’hystérectomie
abdomino-vaginale cl vagi no-abdominale. Les
manoeuvres vaginale » exposant dans ces deux derniers
cas, à l’infection du péritoine.

4* Toutes les statistiques sont en faveur de l’hystérectomie
abdominale totale. Elle est plus bénigne que les
autres méthodes que nous venons de signaler. Sa mortalité
diminue de plus en plus, au fur et à mesure que sa
technique se perfectionne et que l’asepsie est plus
parfaite. ;

5*11 faut choisir, comme procédésd’hyslércelomie abdominale
totale, ceux dans lesquels les manoeuvres sont
purement abdominales, la moindre manoeuvre vaginale
pouvant compromettre le succès de l’opération. Il faut
donc écarter tes procédés qui consistent à commencer là
désinscrlion du col par le vagin, avant de passer à

— 262 —

l’abdomen ; de même ceux dans lesquels on met des pinces
sur les ligaments larges, par le vagin.

6* Parmi les procédés purement abdominaux, ceux
dans lesquels la cavité utérine h*e »t pas ouverte, doivent
être préférés.

7* Les procédés qui nous semblent les meilleurs sont
les procédés de Delagénièrc, Doyen, Kelly-Segond, Ricard,
et tous ceux qui en dérivent.

: 8* Il faut instituer le drainage vaginal, toutes les fois
qu’il y à \ine grande surface dénudée, et que l’on craint là
rétention des liquides scptiques dans la cavité pelvièriric.
Bibliographie
AXOEBSOX. — On the Surgieal tréatment of utérine fibroîds, with
the report of two cases of sueéessful Abdomino-Utereetomy.
Med. Record., p. 100, janv. 1893. ,

Aaix. — Leçons clin, sur les mal. de l’nténis et de se* annexes.
Paris, 1800.

ASHTOX. — The Tréatment of Fibroid Tumors of the Utérus. The
tfw-York Med. Jour., p. 145, tir. 1896. V .- » ^

ATLEE. W. L. — Prîte fissay the snrgieal Tréatment of certain
fibrous Tumours of the Utérus, heretofore eonsidered berond
the Resources of Art. Trans. Amer, Meâ.Atsoc, p. 547,1853.

ATLEE. W. L. - Remoral of a Fibroid Tumour of the Utérus by
gastrotomy.Amer. J.ûfMed. Sciences, p.309, avril 1845.

AcvAtD. — Traité de Gynécologie. Paris, 1892.

BALDT. — A mer. Jour, of Obsi., nov. 1803.

BATTOCK. — Briiùh Gyn.jeur.. p. 84, 18$ ?.

RAIDEXRECER. — Die Drainîrung der Peritônèalhohle ; Anhang die
ToUlextirpalion de* Utérus wegen Fibroid. Stuttgart, 1881.

BABDEXÉECEÉ. — Centralb.fSr Gy ».,p. 519, n » 22, 1881. Trad.
in Jour, de Med. de CAir. et de PAarm.de Bruxelles, t. LXX1V,
1882.

BOSXET rr Patrr. — Traité dé Gynécologie. Paris, 1894.

BLCM. — Zeiif. Geburu, i. XXXV, p. 80,1896.

Boirrtx. — Tumeurs fibreuses dé l’utérus.Paris ; 1891.

BosxEt. — Traitement ehîrurg. des fibromes utérins. Kautettes
Arck.dObtt.etdeGgn.,'yaXnl8Sl.

BoLDT. — The operative Tréatment of Fibromvoma of the Utérus.
Amer. Jeur. Obsi., p. 832,1893. ' '

BOLOT. — Xe*~ï*r* Med. Monaisckr., p. 392, 18M.

• :•:—.— 264.— '-:■'

Bossi. — Gas.d. osp. Napoli, p. 551, 1891.

BOUIIXY. — Congre* de Chirurg., Paris, 1891, 93, 97.
— Annales de Gyn. et tTObst., p. 314, 1891.

BRESXECKE. — Ein Wosr ûber die Schroeder'sehe Method der Myo
motomie. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., p. 67,1891.

BOBCKAB ». — ArcA. f. Gyn., t. LHÎ, p^ 382, 1897.

Brios ».— Choiee of radical opérations for the cure of utérine
fibroids. Chicago Med. Recorder, p. 376, 189k.

CAMELOT. — De l’IIjst. abd. totale pour fibromes utérins. AI »?.
ArcA. dObst. et de Gyn., p. 382,1892.

CABLE. —• Congrès Internat, de Rome, ISM.

CATÊBXACLT. — Essai s« r la gastrotomie dans les cas de tumeurs
fibreuses péri-utérines. Thèse dé Strasb., 1866.

CHASE. — Remarks on the Ratiohal tréatment of utérine fibroids.
Med. Record, p. 793,juin 1890.

CHAMNOSXIEBE. —-Soe. de Chirurgie, 19juin1895.

CRATCT. — Congrès de Chic, 1893.

CaaOtAK. — Zur Extirpaiio uleri myomatosi abdomi&alis. Ccntralb.
f. Gyn., p. 713, 1891 ; p. 169, 1891 ; V 20,1893.

CHIOBÀK. — Monatssch.f. Geb. und Gyn., Bd. ill, p. 177, 1896.

CLABEE. •— Congrès Inter. de Moscou, 1897.

CLABBE. — Indications for total hyslereetomy. Annal* ofGyn. and
Ped., Boston, p. 803, sept. 1895. 3*

CCLLIXGYITOBTH. — BiiVsh. med. Jour., 14 mars 1896.

CCSHIXG. — The opëfalire Ireatmênt of utérine fibroids. Ànn. Gyn.
and Péd. Philadelphie, p. 699,1893.

CCSHIXG. — The évolution in America of abdominal hyslereetomy. <
Annal* ofGyn. and Ped., Boston, p. 573, juin 1895. *

DEro.VTAiSE.— Arth.prov. de Chir., p. 1, 1896.

DELACÉXIEBE (du Mans). — Archives prov. de Chirurg., p. 333 et
4i6yl894ï p. 493,1895j étp. 633,1896.

DELAGESIÊRE (do Mans). — Congrès de Gynée. de Genève, 1896.

— ; — Congrès de Chir., Paris, 1893, 1895.

DELAG£SIÈRE (de Tours). — Congrès de Chir., Lyon i^t.

DELACXAT. — Congrès de Chir., Lyon 1894, Paris 1895.

DELBET. — Congrès de Chir., Paru, 1896, et Traité de Chir.,
t.VIII. . : ;:.---r ■

-,265 —  ;

DELETTREZ. — Gas. des hSp., I** oel. 1892.

— Sens. Med., p. 235,1893. -

-.—" Congre*de Gyn. de Bruxelles, 1893.

— Bull, dé la Soc. belge de Gyn. et tTObst., n* 2,
p. 41, 1896.

DEMAXTKE. .— De l’ilystérectomie abdom. pour gros fibromes par
le procédé de la ligature élastique perdue, procédé d’Olshausen.
7 »é** de Paris, 1897.

DIBÙBT. — Trait, des fibromes utérins par l’IIyst. abd. toUle
Technique de M. Routier. Thèse de Paris, 1897.

DOBIT. — Bull, de ta Soc. belge de Gyn. et tTObst., n*I, p. 6, et
H* 10, p. 201,1896.

DOT ». — ArcA. prov. de Chirurg., p. 498,1892, et p. 625, 1898.

— Congrès de Gyn. % Genève, 1898^

— Congrès de Chirurg., Pans, 1893, 1897.

DOXALD (Arehibald). — fnlra-peritoneal Hyslereetomy and Hyslereetomy
by the eombined method for fibroid Tumours of the
Utérus, with notes of cases. Britisk med. Jour., p. 1184, 1896.

DCBLAY. — The Snrgieal Tréatment of utérine fibro-myomala. Jour.
American Med. Associai., p. 370, août 1890. ■

DCXCAX (Matevs). — Slonghing fibroid removed by hyslereetomy.
Trans. of the Obst. Soc. of London, p. 197, juûv I89o.

DCRET. — L’IIyst. abd. totale doit-elle être constamment I opéraration
de choix dans la eare des fibromes utérins. Sem.Gynecol.
n » 16, 17 et 18, 1897.

DOBET. — Congrès de Chir., Paris, 1893.

DCVAL. — De l’IIyst. abd. totale pour fibromyomes utérins. Thèse
de Paris, 1892.

EASTMAX. — Work in abdominal and pelvic Surgery. tndiana Med.
Jour. p. 219,1800.

EASTMAX. — A contribution to the technique of suprapubis hyslereetomy.
Amer. Jour, of Obst., p. 621, 1894.

EASTMAX. — Report of a casé of llystereetomy « rfcere the Morphovlogroflhe
Tumor made total Extirpation of the Cervix the
onty possible Procédure. Amer. Gyn. a. Obst. Jour., p. 18,
juîrfetl895.

EASTMAX. — Some Remarks on abdominal Hyslereetomy. Med.
Pertuightty, p. 41, janv. 1896.

EDEBOBLS. — Amer. Jour. ofOèst., p. 606, no*. 1893.

. . _ 266 —^-

EDGE. — Fibromyamatous utérus removed by Doyen’s mèlhod Of
panhysterectomy. Britûhmed. Jour., p. 498, fév. 1897. |

EDWABDS. —Pan-hysterectomy for fibroid in aged Wpmen. The
Amer. Jour. ofObsl., p. 361, sep. 1896. ;

ELLIOT. — Boston med. and surg. report., 90 juillet 1893.

FABGAS. — De la Interveneion Chirurgica en les miomas mérinos.
Archivos de Gyn. Obstet. y Pediat., p. 413, juillet 1895. -

FABCAS. — Procedimîenio de hystereetomia abdominal enlos casos
de miomas utérines. Anale* de Obst. Ginccopc’ia y pediatria.,
. p.97,'avril 1897. ' ^y^-y^i-- _

FEXÔMESOW. — VrateA., 19 oct. 1895.

FBAISSE. — Le Trait, chir. des fibromes utérins. Archl de tocol.
" nov. 1895. V\é " ;': ■■-■■.'<:■--

FaiTScn. — Yerhandl. des internat, medic. Congr. in Berlin., p. 264,

" 1891. ■ -.'■=, .. ;' ; V\… ".: ■■:.■■>-■' ;. :-.(-\-\r'.

GENTILHOMME. — Hrst. abd. Technique critique. Résultats, thèse

de Paris, 1894.
GotLLiocD. — Lyon Médic., 1891 et 1896.

*"*- Areh.de iocol. et de gyn., oet. 1891.

— Congrès de chir., Palis, 1895, 18Û6. ..

— "V Arch.prov.de chir., 1* » janv. 1897 ;

GBOSS. — llysléreelomie abdomino-vaginale et Ilystérectomie
' abdominale totale pour fibrduAromss utérins. Sem. Méd.,t\* 12,

Ï893. ■■::.^■ ;,H■^^''1'^) '■■::■ :v"::--'*. ;-.":i ;.-::''':-::^':-::

GCEBMOXPREZ. — Académie de Méd., 15 et 22 sept. 1891.
GtixESEBTiEBE. — Contribution a l’étude de l’ablation des corps

fibreux dé l’alertas. Ilystérectomie abdominale totale. Thèse

dé Paris, 1894.

Gotox. »- Thèse d’Agrég., 1860.

HALL. — Total extirpation for fibroid Utérus. The Cincinnati Laneet.

Owîe.,p. 239,1895. :
HALL. —Amer. Jour. ofObsl., p. 809, 1892.
*-r Jomr. ofthe Amerie. Med. Àssoc., p. 871, juin 1894.
HABTMAXX. — Annales de Gyn. et a* Obst., AU. 1893 et juillet 1897.

— Congrès de chir., Paris, 1897.

,.':. ;.-'-ï- ^.^catr.i 21 juillet 1897.

HECAB ET KALTEXBACB. — Traité de Gyn. opératoire, trad. franc.
- ■': 1889.  ;.- -:- -r

^2of —

HOMAXS. — Boston Med. Jour., 7 mars 1895.

HorMKiÈa. -s. Manuel de Gynée. opératoire, lrïà.(rinç.,l$SÙ.

HCBEST. — Ilystérectomie totale par l’abdomen. Revue med. Belge,
30 avril 1895.

HOBEBT. — ArcA. de Tocol., oct. 1895.

Hua. —Congrèsde Chir., Paris, 1893.

HOOZBL. -^ Fibromes et Ilystérectomie. Annales de Gun. et dObst.
avril 1896.

JACOBS. •* Nouvelles Arch. dObst. et de Gynée., 25 bel. 1893.

— Soe. d Obst. et de Gynée. de Bruxelles, 30 avril 1893.

— Bull, de ta Soc. belge de Gyn. et dObst., 1896 ; p. 32 et
58,1897.

JACOBS. — Congrès de Chir., Paris, 1893. '

■— Congre* lnlernal.de Rome, 1894.

JABMVAT. '~ Ihèse de Paris, 1852.

JÉSSETT (Bowreman). — Sugestions for performing abdominal

llysterectomy by total Extirpation of the Utérus, with Cases.
The Bn’tish Gyn. Jour., p. 352, 1892.

JESSETT (Bowreman). ^ The tréatment of myomata of the utérus
complicaling pregnaney. The Britisk Gyn. Jour., p. 317,
nov. 1894.

JESSETT (Bowreman). •— The Provincial med. Jour., p. 624.
dée. 1895. F '

JBSSETT (Bowreman). — The Britisk Gyn. Society, p. 332, 1895.

— — The Britisk méd. Jour., 26 dée. 1896.
JOXES (Dixon).■'— Med. Record., p. 260,1895.

JOXXESCO. — Semaine Gynec., n » 38, 1897.

— Congrès Internat, de Moscou, 1897.

"' '*i. Congrès de ckir., Paris, 1891.

KELLT. —. A. New Method of performing Hystéromroraeetomr.
Amer. J. ôfObst. I. XXII, p. 375, 1889.

KELLT. — llysteromjomectomyand Ifysièro-salpingO-ophoreclomy
*by continuons Incision from left lo right or from right lo left.
John* Hopkins llespital Bulletin, p. 27,1896.

KotsKatÉ. — Documents pour servir à l’histoire de l’extirpation des
tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne.
Gai. mid.de Strasbourg, n » 2 et suivants, 1864.

KotBiati. — Congrès de chir., Paris, 1893.

— 268 —

KESSLEI. — St-Petcrsburg med Wpch., 24 sept. 1894.

KBEDTZMAXX. — Total extirpation of the utérus. Trans. Med. Soc.
Calif. San. Francis., p. 145, 1894.

KBCG. — Total extirpation versus leaving the Slump ',n Opération
for Utèrii>« fibro-myomata. Xc*v-York Jour. Gyn. a. Obst.
p.13,1892.

LAXDAV. •— Congrès de Rome 1894.

— Zur Technikder Abdominalen total extirpation des utérus.
Ccntralb. f. Gyn. n » 23. p. 689,1897.

LAXXELOXGOE (de Bordeaux). — Gai. Med. de Bordeaux, 24

juillet 1892. -,,'>■/

LACBIB. — Britisk. med. Jour. 22 janv. 1894.
liAwsox TAIT. — Britisk. med. Jour. 27 mars 1897.

LAxrnEAB. — Médical. Record, p. 5, 1893.* Trad. in. Annales de
Gyn. et « TObst., p. 208,1893.

LEMAXBEB. — Ueber Abdominal Myomoperalionen mit besonderer
Berûeksichligung der totalextîrpationén des utérus wegen
Myom. Ccntralb. f. Gyn. p. 242,1892 et p. 831,1893.

LE BEC. — Annales de Gyn. et ttObst., nov. 1895. . '

— Congr. de Chir. Paris, 1895-1897.

Ils MOXIET. — Ilystérectomie abdominale totale et hystérectomié
abdomino-vaginale. 7Xése de Paris 1894.

Lcvr. — Trait, des fibromyomes de l’utérus. Thèse de Paris 1895.

MABTIX (A). — Traité clinique des maladies des femmes, trad.
franc. 1889.

— Ccntralb. f. Gyn., p. 689,1889.

— . Zeitseh f. Geb. und. Gyn., B. XX, 1890.

— Congrès Internat, de Rome, 1894.

— Die totalextirpalion des myomatosen utérus per
Coeliotomiam. Berlin. Klin. Woch. p. 625, juillet

' 1895.

— Zeitsch. f. Geb. und Gyn. B. XXXIII p. 486,1896.
MABTIX (Chrislofer/. — The Birmingham Med. Reviea-1896.

. — Britishmed.Jour.p. 1187,1196.

MABTV. — Etude historique et bibliographique sur rhysléreclomîe
totale pendant les années 1889-90-91. Thèse At Pans, 1892.

MESO. — Manuel opératoire de lhysléreciomte. Thèse de Paris,
1893.

— 269 —

MOXPROFIT. — Congrès de Chir. Paris, 1896-1897.

&(OBCAX (Thomas). — The Austratasian Med. Gaz. p. 69, févr. 1897

MOXLOXGVET. — Annales de Gyn. et d’Obst., nov. 1895.

— Congrèsde Chir. Paris 1895.

NELATOX. —Soe. de Chir. 28juillet 1897.

N’ELSOX. — A plea for Abdominal Hyslereetomy. The Amer. Gyn.
and. Obst., Jour., p. 520, nor. 1896.

NOBLE. — Brithh Gyn. Jour. p. 84. mai 1897. Trad. in Ann. de
de Gyn. et d’Obst., Juillet 1897.

OSTROV. — Abdominal hyslereetomy. Xe »-York Med. Times.,
p. 321, 1894.

Orr (D). — Ueber die Radicalbehandlung der Fibromyom des
utérus, Centr. f. Gyn. n* 26, juin 1894.

PAXTALOXI. — Arch. prov. de Chir. p. 100,' 1896.

— Congrès de Chir. Paris 1896 et 1891.

PÉASf. — Union méd. p. 874, 1869.

— Aead. de Med. 7 juin 1892.

— Les fibromes utérins. Annales de Gyn. et d’Obst., nov.

1895.

— Cas. deshSp. n* 91, 6 août 1895.

— Congrès de Chir. Paris 1893-1895-1897.

— Leçons de clinique chirurgicale, 1877.

— Diagnostic et trait, des tumeurs de l’abd. et du bassin,
1895.

PÉAX ET UOV. — Ilystérectomie, de 1 ablation partielle ou totale de
l’utérus, par la gastrotomie. Paris 1873.

PELLIEB. — Hyst. abd. totale pour fibrome utérin et kyste ovarique*
France Méd. I8déc.1896.

PICHEVIX. — Valeur de quelques méthodes employées dans le Irait.
des fibromyones utérins. Gas. des hôp. 18 janv. 1890.

— Soe. d’Obst. et de Gyn. de Paris, 13 mai 1897.

PIGEOXXEAT. — Contribution a la thérapeut. chir. des gros fibromes
v utérins. Wé*e de Paris, 1895. ;.

PLODVIER. — De l’hystérecl. abd. totale pour fibromes utérins.
Thèse de LUIe 1894.

POIRIER. — Congr. de Chir., Paris 1896.

PoLR. — Extirpation of the entire utérus by the supra-pobtc Method.
Trans. Amer. Gynee., Soe., p. 215,1892.

•--27Q— .

.:'■■.—/ Amer. Jour, of Obst., p. 726,1892,
Pozzl. — De la valeur de l’hystéreetomie. Thèse d’Agr. Paris, 1875,.

— Technique de la ligature élastique du pédicule, &x-. de
Chir. 28 nov. 1883, elCongr.de Chir. 1885.

— De la râleur des altérations du rein, consécutives aux
corps fibreux de l’utérus, pour les indications et le pronostic
de l’hystéreclomie. Annales dé Gyn. et d’Obst.,
juilletl884.

— Traité de Gynécol., 3* Edition.

— Congrès de Chir. Paris 1893-1896.

Paies. — Abdominal Hyslereetomy. The Amer. Jour, of Obst.. nov.
1892. ■-:: ;- . ■-.*. . '■':•■■.: ;'- .^

PRTOB. — AXewand rapid. Method. of dialing, wilh intra-Ugaméntous
Fibromata. Med. Neves. p. 602,1894).

PCREELL. — A fibrp myomatous utérus removed, by the eombined
method pan-hyslerèctomy. ' '

— Britisk Gyn. Jour. p. 18, mai 1897.

QcÉxc. — Soc. de Chir. 5 juin 1895.

RAMOX— Ilystérectomie abdominale. Méthode de Péan, dans’les
cas de gros fibromes utérins. Thèse, Paris 1893.

RECLCS. — Traitement des fibro-myomes utérins. Bull. Méd. janv.
1894. r

— Soc.deCh'r.limWeimi.
REVERBIX. — Congrès de Chir. Paris 1873.

— Xouvelte* Arch. dtObst., et de Gynee. n » 6, p. 237,
1895.

RETXIEB. —Soe.dé Chir. 7 juillet 1897.

RICAB ». — Soc. de Chir., 5 juin 1895.

— Congrès de Chir., Paris 1896.

RICBILOT. — Annales de Gyn. cl tTObst., p. 538, 1893.

— Congrès de Chir., Pari* 1893.

rrr Presse Médicale, tp 64,2 nov. 1895.

— Soc. de Chir., 34 avril 1805.

— Ibid., lOjain 1897.

— Annale* de Gyn. el d’Obst., juillet 1897.

— Revue de Gyn. et de Chirurgie abdominale, to* 2,1897.
ROSSMAXX. — Ccntralb, f, Gyn., 18 ma ! 1895.

RourrAar. — Butt.de ta Soe. dObst. et de Gyn.de Bruxelles,

9 mai 1891.
RocrFAftT. — Nouvelles Arckiv. d’Obst. et de Gyn. 25 oct. 1893.
ROUTIER. — Congrès de Chir., Paris, 1893.

— Soe. de Chir., 5 juin 1895.

— De l’hystéreetomie abdominale. Union Méd., 16 avril

1893.
SCOAXTA. — Ueber Myomoperationem. Wiener med. iVoeA., 5
janv. 1895 et Ccntralb, f. Gyn., p. 318,1895.

SCBVABTZ. — Soc. de Chir., 22 mai 1895.

— /*/<f, 21 juillet 1897.

— De l’hystéreetomie appliquée aux tumeurs fibreuses

de l’utérus Rcv. de Chir., p. 125, 1883.

SCBVABTZ. — Congrès de Chir., 1893 et 1897.

SCHERTOX.— Trait, chir. des myomes utérins. Cas. des hôp., 1 septembre
1888.

SEGOXD. — Congrès de Chir., Paris, 1893 et 1895.

— Annales de Gyn et d’Obst., nov. 1895.
Congrès intern. de Gyn. de Bruxelles, 1894.

— Soc. de Chir., 21 juillet 1897. {

— Revue de Gyn. et de Chir. abdominale, n* 4,1897.

SEMM.— Jour. Amer. Med. Assoc., 10 août 1895.

SxoçtitBKrr. — 83 Falle von Myom ; hysterectomia abdominalis
nach modifizierten Doyen’schen Verfahren. Monatssch. f. Ceb.
und. Gyn., Bd. IV., p. 525, 1896.

SOBKL. — Du traitement opératoire des fibrones utérins. Normandie
Med., 15 juillet 1895.

STIMSOX. —On some Modifications in the Technique of abdominal
Surgery, limîting the use of the Ligature en masse. Med. News,
p. 93,1889.

STOXE. — Hyslereetomy for large temors. Annals ofGyn. and
Pedîat. Philadelphie, t. Vil, p. Tri, 1894.

SCLLIVAX(O). — Australas Med. Gai., nor. 1896.

SCTTOX. — Hyslereetomy for myoma of the Utérus. Annals ofGyn.
and. Ped. Philadelphie, t. VII, p. 302,1894.

TERRIER. — Congrès de chir., Paris, 1896 et 1877. '

TBELEX. — Ccntralb. f. Gyn., 28 mars 1790.

TBORXTOX. —The Tréatment offibromyomata oteri. Britisk med.
/w., p. 281,1893.
r — 272— •.'■:"
Tvmt.*. — Soc. de chir., 5 juin 1895.

TovaxAY. — Congrès de chir., Paris, 1897.

TcTtLE. — Fibroid Tumorsof the utérus, vohen and bow to, operate,
/« ar. of the American, Med. Assoc., p. 246, août 1896.

YACTBIX. — Traitement chirurgical des Myomes utérins. Thèse
d’Agrég., Paris, 1886.

VERXECIL. — Congrès de chir., Paris 1893.

VCILLET. —- Congrès de chir., Lyon, 1894.

WALLACE. —Noies on the Evolution of tréatment of utérine hbreids
in theTbornton ward, Lïverpool Royal \oSrmfTj^~British ir.ed.
Jour., p. 1284,1896. /J^-^'^^y

WARXEK. — Vratch, 21 sep*. 1895. (£ ? . ^X
Table des matières'.. ;« -> ■■,-..-■-. - " : . Q*gts.Pafr*ct… .*……. ;…..,………………: …S…….. : VtrraoovcTiox..*…… *Cuntu I. Historique………. *
CUAMIRC II. Indications opératoires « Isa fibromes da fo.
téras…  ;…..:………….^.>……………. »7Cuxttnu lit. Choix de rintsrrantlon opératoire dans leé
ilbromes ntérins. — t. Lacastrattoé poar tbw~':'mta
de ratera*.-—*. La ligatare aes ajrttrea uUrines.-
—"JR. L’extirpalioa « cm ftAjprt par la' raie tagiaal*.
— i.VttmcUalUmfg^male.— i.htmjomtttomie.—
6. Vtn*rlt*tio* nln-piriUmttlt. — 1. Lhntfr*rV>-
■aiie rafiaaW. — 9. Vkj*Ùmtomie aMoauaaW….. 51
Cmmit IV. Choix dé la méthode opératoire pour les gros
fibromes do l’otéraa. — I. VursUttttouùe à pédicalr
nlttv. — 3. L’fcjflérerbMaie A pfttScalr infera*.
— S. L*fcj »Um:to« ie afcdoarfao-TagiBafe. —
%.Lhjslitt*lomie% »gi »o-*bAomima\e……. « S

CuHt » V. Avantagea do fbjrstérettointo abdominale total*……………………………………
'« V

Caumac n Manuel epératolra de l’hystéreetomie ebdomt^.

nalatoUle.. W
A. rrtcfdésmtee ttrttitus m****rreS r*gi**let, At Bardeaseatr.
de BoMl, <*s Routier, de Roaffari, de Jacob »
(aarita). 4e Maaloagwet.B. Précèdes Urte finement Je* ftnees for te rugi », &eC.-.I. l« — Téh —Praa, de Lanpbear, Je Doyen, (aocica) , de Ricbelot '
(ancien*.
C. PiotéJét jurement mbttomUtur, de' Cbrobak, detennander,
île A. Martin, de Polie, de Baldx, de Le Bec,
de Bowreman-Jes*el, d’Edebokt*, de Gaeraonprei,
de Schwarlt, de Ricard, de Poirier, de Joneseo, de Jacob*
(noQvraa) , de Delbel, de Gallîoad, de Ricbelot,
de Delagénîire, de Terrier, de Dojcn, de Mooprofil,
américain de Kelly, de Hartmann.Ciurnar. VII. Choix du procédé opératoire. VICiuMinr VIII. Accidents et complications da Vbystérectomie
abdominale totale. — Accidents on complications
pendant l’oplratior..—Accident* ou complications âpre*
l’opération 1*6CHANTRE IX. Observations….. 196CIUMTRE X. Statistique 1 »Coscii'sio.is 261aiitiocaarHir „.-.,'….-,. 363Le Mao ». — Imprimerie E ». Mossottu. — -Dec.T IW.-^