De la cure radicale de la hernie inguinale par les méthodes opératoires sanglantes
Agier, Gustave
J.-B. Baillière et fils, 1895

De la cuue radicaleHK I \Hernie inguinale far les méthodes opératoires sanglantes le \r gustavk agikr pak1s
LIBRAIRIE J.-B. BAILL1ÈRE ET FILS
19, RUE HAOTKFEUUIE, 101896
Dk la cijitk hadhuuil>K I.AHernie inguinale
l’Ai ! I.KS MÉTII0UK8 OPÉliATOlRKS SANGLANTES
-ft. - Inp. Pn« « Ai »*, A. R« y Situent. 4, ru« Ointii. - \Ui>>De la cuke radicaleDU LAHernie inguinale par les méthodes opératoires sanglantesl »ARLe \r gustave agikr i'allls
LIBRAIRIE J. -B. BAILL1ÈRE ET FILS
li) , IlUK HAtlTSPKUll-LK, l’J
Introduction
a On désigno, a dit Lucas-Ghampionnièro dans uno
discussion sur la cure radicalo des hernies (Bull. Soc. de
chir, de Paris, 1887) , sous lo nom do euro radicalo,
ces opérations sanglantes dans lesquelles le chirurgien a
la prétention do détruire la difformité constituée par la
hornio, » C’est à co point do vue surtout que nous allons
étudier la cure radicalo do la hornio inguinale.

Après quelques notions d’anatomio et do pathogônio
sur cette hernie, notions intéressant particulièrement
l’opération do la cure radicale, la suite de notre travail
aura un double but.

Tout d’abord, dans uno première partie, nous ferons
connaître les divers procédés imaginés pour la cui'o radicale
et encore actuellement en usage pour la plupart.
Pour faciliter cet exposé, nous nous sommes servi d’une
a, A. 1
classilication qui pont donner lieu à bien dos critiques,
mais qui ! nous avons adoptée, pour no l’ait qu’elle nous
permettait do mettre nu pou d’ordre au milieu de cette
diversité, et que le plus suivent elle nous donnait i:i
possibilité de grouper ensemble des procédés ayant outre
eux do grandes al’liuilés. Du pourra nous reprocher d’être
un peu prolixe pour certains de ces procédés : si nous
avons agi ainsi, c’est principalement dans les cas où nous
avons pu, par nous mémo, recourir au texte original et,
plutôt que de dénaturer la pensée de l’autour, nous avons
préféré encourir ce reproche de longueur.

Après cet exposé, dans uw douxièmo partie (étude
comparative) , nous avons voulu fairo connaître les diverses
raisons théoriques qui ont suscité ces procédés, indiquer
les objectifs demandés aux nombreuses immumvros opératoires
qui ont été proposéos et enfin rechercher les
points de ressemblance et do dissemblance qui peuvent
exister entre ces divorses manumvros innovées. Nous
nous sommes tenu dans une prud.mlo réserve, quand il
s’est agi ilo savoir quelle méthode (lovait être préférée :
nous avons plutôt exposé les pièces du procès que prononcé
un jugement. Nous n’étions guère qualifié pour remplir
ce dernier rôle, et, l’eussions-nous fait, alors que tant de
chirurgiens hésitent à se prononcer, nous aurions oublié
ce quo, d’après Segond, Lucas-Ohampionnière faisait
observer à Torrillon, dans une discussion sur la cure radicule
des hernies, à savoir « quo seule uno pratique éton-

_ 7 —•

duo est capable d’autoriser uno opinion porsonnollo ».
11 était cependant à notre disposition un point d’appréciation,
qui a une grande importance comme critérium do la
valeur d’uuo méthode, c’était l’étude des résultats pratiques,
et, ici, de tïrnitats de plus en plus éloignés. Nous
croyons, dans le cours de notre travail, avoir montré
combien peu de créance, à ce point de vuo, ou pont
accorder à la plupart dos statistiques publiées jusqu’ici,
et quelles hases illusoires elles donneraient pour établir
dos conclusions formes.

Tel <pie. notre travail présentera forcément des lacunes
et nous craignons bien qu’on ne puisse lui appliquer avec
juste raison l’adage bien connu : « Qui trop ombrasse
mal et ceint. » Néanmoins nous nous sommes efforcé do
traiter ce sujet avec conscience ot, si nous avons été
inférieur à notre tâche, ce n’est pas faute de honno
volonté.

M. Jaboulay, professeur agrégé, à qui nous devons
l’idée première do ce travail, a bien voulu nous aidor do
ses conseils ot de son expérience : il a été pour nous un
guide sur et bienveillant, qui, souvent nous a évité
de faire fausse route ot nous a permis do mener à bonne
fin notre travail. Aussi est-co pour nous un plaisir autant
qu’un devoir do lui on exprimer notre vive gratitudo.

M. le professeur Maurico Pollosson a bien voulu
accopter la présidence do notre thôso. Qu’il nous permotto
ici do lui oxprimer notre respectueuse reconnaissance

_ 8 —

pour l’honneur qu’il nous fait on môme tompa que pour la
bienveillance qu’il nous avait témoignée, au début do nos
études, pondant notre semestre d’oxtornat dans son service
de l’Hôtel-Diou.

Nous ne saurions oublior aussi M. Levrat, chirurgien
major do la Charité, ot M. Drivon, médecin des hôpitaux,
qui, pendant notresomestro d’externat dans leurs sorvicos,
ont fait prouve envers nous d’une grande bienveillance,
et ont contribué à développer nos connaissances cliniques.


Nous sommes heureux enfin do remercier nos amis
G. Michel et lo Dr Coronat pour lo concours qu’ils nous
ont prêté, lo premier dans la traduction dos publications
allemandes, lo second dans la reproduction do nos
schémas.
Dis la cure radicaleDE I.AHernie inguinale
l’Ait LES MÉÏHOUKS OPÉRATOIRES SANGLANTES

CHAPITRE PREMIER
Quelques considérations d’anatoraieet de pathogénie.
Dans ces quelques considérations, notre dessoin n’est
pas de refaire uno étude complète et détaillée de la hernie
inguinale tant au point de vue de l’anatomie que de la
pathogénie. Co que nous voulons plutôt, c’est appeler
l’attention sur certains points spéciaux dont la connaissance
nous semble utile pour la compréhension des
diverses manoeuvres opératoires que nous avons à étudier
dans le cours de notre travail. Ce sera comme une sorte
de préface.

La hernie inguinale, qui est une issue des viscères
abdominaux, hors de leur cavité naturelle, nous offre à
étudier :

1° La solution de continuité des parois abdominales ;

2° Le plan de glissement constitué par le péritoine ;

— 10 —

3° Les viscères qui, sous l’action de causes diverses,
sont sollicités à faire irruption au dehors, à travers cette
solution de continuité, grâce à l’aide du plan de glissement.


Ce sont là les trois conditions fondamentales d’une
hernie abdominale et à chacune desquelles les autours
accordent, suivant les cas, uno importance plus ou moins
prépondérante. On les rencontre généralement dans la
hernie inguinale : nous disons généralement, car il est
certains cas de hernies inguinales constituées par le coecum
où l’on trouve, soit la présence d’un sac incomplet, soit
l’absence de tout sac.

I. SOLUTION DE CONTINUITÉ DES PAROIS ABDOMINALES

La solution de continuité n’est autre ici que le canal
inguinal.

Lo canal inguinal, situé dans la région interne de l’aine
un peu au-dessus de l’arcade crurale (ligament de Poupart) ,
est creusé dans l’épaisseur des parois abdominales :
c’est comme un interstice pratiqué dans les divers plans
de celte paroi pour livrer passage aux éléments du cordon
chez l’homme, au ligament rond chez la femme, Il a la
môme constitution soit chez l’homme, soit chez la femme,
sauf que, chez cette dernière, il est un peu plus long, par
suite de la disposition des parois abdominales à ce niveau,
et que, chez lo premier, il est un peu plus large, vu les
dimensions du cordon comparées à celles du ligament
rond.

11 préexiste à la descente du testicule. Cet organe, situé,

— 11 —

au début de la vie intra-utérine, dans l’intérieur de la
cavité abdominale, au niveau do la région lombaire, effectue
vers lo sixième mois sa migration hors de cette cavité
pour desccndro à travers lo canal inguinal dans lo fond
des bourses. La voie lui a été ouverte par le gubernaculum
testis, accompagné d’un prolongement de la séreuse
péritonéalc, qui facilite sa descente et doit lui fournir sa
tunique séreuse.

Sa direction est oblique déliant en bac, un peu d’arrière
en avant et surtout do dehors en dedans.

11 nous offre à étudier deux parois qui s’écartent devant
le passage du cordon, se rejoignent en haut et en bas
pour reconstituer les plans abdominaux.

Ces parois sont :

La paroi antérieure à laquelle nous rattacherons l’étude
de l’orifice inguinal superficiel ;

La paroi postérieure à laquelle nous rattacherons l’étude
de l’orifice inguinal profond.
Paroi antérieure. — Cette paroi est constituée par
un plan fibreux forme par les faisceaux de fibres tendineuses
qui font suite aux fibres charnues du grand oblique.
11 est recouvert par la peau de la région doublée des
lames du fascia superficialis entre lesquelles so trouve
une niasse plus ou moins considérable de graisse et où
cheminent quelques vaisseaux et nerfs tégumentaires. A
signaler parmi les vaisseaux la présence d’une branche de
l’artère tégumenteuso abdominale qui a une direction
presque parallèle à colle de l’artère épigastrique, d’où parfois
lo nom d’artère ôpiyaslrique externe donné à cette
branche. Cette artère est généralement prise dans l’incision
faite pour la euro radicale, et, si elle est quelque pou

- 13 -

volumineuse, elle peut faire illusion sur l’importance du
vaisseau sectionné.

Ce plan fibreux présente une épaisseur et une résistance
variables. Il semble qu’il y ait une certaine corrélation
sous ce rapport avec la paroi postérieure : si l’une est
faible, l’autre est, par contre, plus résistante. C’est un
ensemble de fibres tendineuses à direction générale oblique
en bas et en dedans et qui vont s’insérer au niveau du
pubis et de la symphyse, s’entre-croisant vers celle-ci avec
les fibres du côté opposé. Il est doublé de l’aponévrose
d’enveloppe du muscle grand oblique, laquelle se prolonge
en bas dans -es bourses, formant une tunique celluleuse
au cordon et au testicule.

Vers sa portion interne les faisceaux tendineux, au lieu
de former un plan continu s’écartent, laissant entre eux un
espace fissuraire. C’est l’orifice inguinal superficiel. Les
groupes tendineux qui président à sa formation ont reçu
le nom de piliers :

L’un, pilier iuterne et supérieur, s’insérant sur l’angle
du pubis et la symphyse, et, en outre, entro-croisant ses
fibres sur la ligne médiane avec celles du côté opposé ;

L’autre, pilier externe et inférieur, s’insérant sur l’épine
du pubis.

Cet orifice a des dimensions variables, une forme triangulaire
allongée. Mais son sommet est arrondi par lo
passage de fibres arciformes qui, partant du niveau de
l’arcade crurale vont, on suivant une direction plusoumoins
horizontale, se perdre sur la ligne médiane do l’abdomen.
Elles ferment plus ou moins la partie supérieure de l’orifice,
laissant parfois entre elles de petites fissures. Par
suite, la forme de l’orifice devient ovalaire.

— 13 —

Cet orifice est recouvert par le passage de l’aponévrose
d’enveloppe du grand oblique, laquelle adhère au pourtour
de l’anneau. Il s’y joint quelquefois des fibres émanées
de l’appareil suspenseur de la verge et des tractus
cellulo-fibreux situés entre les deux orifices au-devant de
la symphyse.

La présence de cet orifice diminue la longueur de la
paroi antérieure, qui normalement a des dimensions
variant autour de 30 à 32 millimètres.
Paroi postérieure. — Si pour la paroi antérieure il
y a peu de divergences entre les auteurs, il n’en est pas
de même pour la paroi postérieure. Pour les auteurs classiques,
elle serait constituée principalement par le fascia
transversalis, qui, en venant se joindre à la lèvre interne
de l’arcade crurale formerait une gouttière dans laquelle
serait logé le cordon.

En Angleterre on n’admet pas une description aussi
simple ot beaucoup do chirurgiens signalent la présence
du tendon conjoint. Ce tendon conjoint avait été signalé
dès longtemps en 1841 par Morton en Angleterre, en 1843
par Roustan en France, qui môme refusait d’admettre le
fascia ir an sver salis. Il a été l’objet d’une étude complète
et détaillée dans la thèse de Biaise (Canal inguinal chez
l’adulte, thèse de Paris, 1894) , thèse que nous avons mise
largement à contribution pour la description de la paroi
postérieure.

Pour lui, la paroi postérieure située un peu plus en

dedans que l’antérieure, présonto une structure différente

suçant qu’on l’examine en des points variables de dedans

en dehors.

En dedans, au niveau de l’orifice inguinal superficiel,

— 14 —

on voit dans la profondeur de celui-ci, îc ligament do
Colles. Ce ligament est formé de fibres tendineuses du
muscle grand oblique du côté opposé, fibres qui, après
s’être entre-croisées sur la ligne médiane, viennent s’insérer
au niveau de la crête pectinéale sur la face supérieure
du ligament de Gimbernat, concourant à la formation
du ligament de Cooper. Il n’appartient à la paroi
postérieure que par sa portion externe. Lui faisant suite
vient le tendon conjoint qui lui est plus ou moins accolé,
étant môme un peu recouvert par le bord externe du ligament
de Colles.

Qu’est-ce que lo tendon conjoint ? C’est un plan fibreux
continu du à la fusion des fibres do terminaison les plus
inférieures des muscles petit oblique (dans sa partie profonde) 
et transverse, qui, au lieu de s’entre-croiscr sur
la ligne médiane, accentuent leur obliquité pour devenir
verticales et venir s’insérer eu s’infléchissant en dehors
au fond de la gouttière formée par la rencontre do la bandelette
ilio-pubienno (faisceau do renforcement du fascia
transvorsalis)  avec l’arcade crurale. Il présente des
formes très variables tant au point de vue de sa constitution
que de son épaisseur : il est des cas où la fusion est
loin d’être complète entre les deux muscles et au lieu d’un
plan fibreux on en a deux ; parfois les fibres qui le constituent
sont peu nombreuses et peu solides au point de
donner alors l’apparence d’une trame plus ou moins celluleuse.


Nous ne saurions mieux faire que de donner la description
do Biaise :

« Les fibres les plus internes sont très obliques, glissent
devant le muscle pyramidal, derrière lo pilier de

— 15 —

Colles, se joignent aux fibres du plan superficiel du petit
oblique et s’insèrent avec elles sur le dessus de la symphyse
pubienne et entre l’angle et l’épine.

Ses libres moyennes descendent en dehors et un peu en
arrière des précédentes ; elles foruent à leur origine en
passant de la direction oblique à la direction verticale une
courbure plus ou moins marquée en forme d’arcades ;
elles répondent au bord externe du grand droit dont elles
s’éloignent peu à peu pour s’insérer à la suite des précédentes
derrière l’épine pubienne, puis sur la crête pectinéale.


L03 fibres les plus externes sont les plus faibles et
souvent réduites à quelques fibres isolées ; elles s’inclinent
comme les précédentes en bas et continuent en dehors le
plan des fibres moyennes. Elles s’insèrent à la suite Mir
la crête pectinéale.

Ainsi donc le tendon conjoint s’infléchit pour gagner la
crête pectinéale en formant une sorte d’arcade. Dans son
ensemble cette partie infléchie a la forme d’un plan fibreux
triangulaire. Le sommet tronqué se continue avec la partie
oblique. La base répond au bord d’insertion depuis l’angle
du pubis, quelquefois depuis l’épine seulement jusqu’à
un point variable sur la crête pectinéale. Le bord interne
répond au muscle grand droit. Le bord externe reste à
uno distance variable do l’orifice inguinal, profond s’avançant
parfois jusqu’au voisinage de l’artère épigastrique. »

Quelquefois ce tendon conjoint est doublé de fibres qui
semblent émanées do l’aileron tendineux du grand droit,
mais qui proviennent du grtuid oblique du côté opposé
et sont, par suite, un pendant du ligament do Colles.

Plus en dehors on trouve lo fascia Iraitsversalis qui

— 16 —

double en arrière le tendon conjoint jusqu’au niveau du
bord externe du grand droit, où il se confond avec son
aponévrose.

Le fascia transversalis n’est autre que le feuillet postétérieur
de l’aponévrose d’enveloppe du transverse. Il est
assez mince et ne présente une certaine consistance qu’en
bas où il est renforcé par les fibres horizontales de la bandelette
ilio-pubienne. C’est lui qui, en se laissant déprimer
en doigt de gant par lo gubernaculum, a constitué l’orifice
inguinal profond. La forme de cet orifice est plutôt celle
d’une fente à direction verticale. Il est situé un peu audessus
de l’arcade crurale vers son milieu. Il présente
deux lèvres :

Une lèvre interne saillante formée par la duplicature
du fascia à ce niveau.

Une lèvre externe présentant un léger rebord fibreux
dû cà quelques fibres do renforcement, mais qui ne fait
point saillie, vu qu’elle fait suite à l’obliquité du canal.

Entre la lèvre interne et lo bord du tendon conjoint, la
paroi postérieure n’est formée que par le fascia transversalis.
C’est le point faible do cette paroi. Elle est traversée
en son milieu par les vaissea ix épigastriques qui la
renforcent un peu à leur passage. C’est un lieu de production
de hernies.

Les deux parois que nous venons d’étudier, maintenues
écartées par lo passage du cordon, se rejoignent au-dessus
et au-dessous do lui et, par suite de l’obliquité du canal,
cette réunion diffère suivant les divers points que l’on
oxamine.

Le bord supérieur est dans son tiers externo formé
par la réunion de l’aponévrose d’enveloppe du transverse

— 17 —

avec les plans tendineux ou musculaires du petit oblique
ou du transverse ; dans son tiers moyen il répond au bord
inférieur des deux muscles qui passent au-dessus du
cordon : à ce niveau, commencent les fibres du crémaster
externe, qui, pour certains auteurs, ne seraient autres que
des fibres superficielles du petit oblique, repoussées en
avant par le gubernaculum ; dans son tiers inférieur, il
est formé par la rencontre du grand oblique avec le
tendon conjoint.

Gomme on lo voit, le petit oblique et le transverse
d’abord en avant du cordon, se trouvent ensuite en arrière
de lui. Leur direction se croise en X avec celle du cordon,
non pas que le petit oblique et le transverse changent do
plan, mais en raison do la direction générale du cordon.
Le bord inférieur n’a pas dans toute son étendue,
comme le disent les auteurs classiques, la forme d’une
gouttière formée par l’union du fascia iransversalis à la
lèvre interne de l’arcade crurale, gouttière sur laquelle
reposerait le cordon. Il ne présente cette disposition que
vers la partie la plus inférieure du trajet du canal inguinal,
mais à mesure qu’on remonte vers l’orifice profond, lo
cordon se trouve de plus en plus au-dessus du point do
rencontre des plans qu’il écarte.

Telle est la disposition d’ensemble du canal inguinal.
C’est une description un peu schématique, car le canal
inguinal est des plus variables surtout au point do vue do
la structure des divers plans qui contribuent à sa formation.
L’obliquité qu’il présente normalement tend à disparaître
sous l’influence des hernies, par suite do la distension
de ses deux orifices. Or cette distension se fait on
sens contraire :

— 18 —

L’orifice inguinal superficiel no peut s’étendre qu’en
haut et en dehors.

L’orifice inguinal profond se dilate en bas et en dedans.
Par suite les deux orifices arrivent à s’opposer, lo canal
inguinal perd son obliquité et les deux anneaux se fusionnent
pour ne former qu’un seul orifice.

II. PLAN DE GLISSEMENT

Le péritoine, qui revêt intérieurement la cavité abdominale
constitue le plan de glissement.

îsous avons vu qu’il envoie un prolongement dans le
canal pour ouvrir la voie au testicule : c’est le canal péritonéo-vaginal.
Ce canal a fait irruption à travers les parois
en déprimant le fascia transversalis^ et c’est dans cette
dépression que s’engage au-dessous de lui et en dedans le
testicule, situation dans laquelle resteront les éléments du
cordon.

Do la sorte ils sont contenus dans la même tunique
fîbreuso commune.

Ce canal, qui, chez les animaux, reste en communication
permanente avec lo péritoine, a, chez l’homme, uno tendance
naturelle à s’oblitérer. Mais il n’en est pas toujours
ainsi et il peut persister plus ou moins indéfiniment et
sur une étendue variable. Aussi présentc-t-il, dans les cas
do persistance, de nombreuses modalités, depuis celle où
il y a communication complète avec la vaginale à celle do
simple infundibulum, à l’entrée de l’orifice inguinal
profond. Ces dispositions anatomiques du canal péritonéoinguinal
sont très bien ot largement étudiées dans la thèse

— 19 —

do Ramonède. Par suite, il y a là comme une voie
ouverte à l’issue des viscères, et c’est ce qui donne lieu à
la production des hernies congénitales proprement dites.

D’autre part, si l’on examine.le péritoine par l’intérieur
de la cavité abdominale, on voit qu’il est soulevé par trois
cordons :

Artère épigastriquo, artère ombilicale, ouraque.

Le soulèvement déterminé par l’artère épigastrique
est peu saillant, ce qui fait que certains auteurs, au lieu
de considérer trois fossettes déterminées par ces soulèvements,
n’en admettraient que deux, une en dehors, l’autre
en dedans de l’artère ombilicale. Biaise en admet quand
môme trois :

La fossette externe, constituée spécialement par l’infundibulum,
reste du canal péritonéo-vaginal. Dans un
travail sur le crémaster, le gubernaculum et la migration
testiculairc paru dans lo Lyon médical de 188G, Debiorro
et Pravaz signalent à ce niveau l’insertion des fibres du
crémaster interne au péritoine qui se trouve on ce point
intimement uni au fascia transversalis : cette insertion
exagérerait celte disposition en fossette.

Fossette interne (fossette moyenne de Tillaux) en
dehors de l’artère ombilicale.

Fossette vésico-pubienno (fossette interne de Tillaux) 
outre l’artère ombilicale et l’ouraque.

Comme en dedans de l’artère épigastrique se trouve un
point faible do la paroi postérieure du canal, c’est parla
que passeront les viscères faisant irruption au dehors au
niveau des devnières fossettes.
III. MÉCANISME DE PRODUCTION DE LA HERNIE
Ces dispositions du péritoine sont considérées généralement
comme des amorces do hernie. Que l’équilibre
entre la pression intra- abdominale et la résistance des
parois disparaisse, les viscères trouvent un commencement
de voie pour faire irruption au dehors. Cependant
la nature semble s’y être opposée par la disposition oblique
du canal inguinal. 0. Marcy, dans un travail sur la hernie
inguinale chez l’homme, compare sa disposition à celle
de l’entrée de l’uretère dans la vessie, quoiqu’elle soit loin
d’être identique ; de même que l’augmentation de la tension
intra-vésicale rapproche les parois de l’uretère, de
môme la pression intra-abdominale, s’irradiant du promontoire
comme centre pour venir agir à angle droit sur
le canal, maintient les parois do ce dernier plus ou moins
accolées. Mais ici il faut tenir compte de la variabilité des
parois, de la présence du cordon, et des variations qu’il
peut imprimer au canal par celles qui peuvent se produire
dans se3 dimensions, vu la présence de plexus veineux.

En tout cas, que pour une cause ou une autre, l’infun -
dibulum s’entr'ouvo davantage, que la disposition en fossette
devienne plus considérable, l’intestin ou l’épiploon, en
s’y engageant, accentuera ces dispositions, agira commo
un coin et, la tension abdominale aidant, forcera de plus
en plus l’entrée du canal, jusqu’au moment où les viscères
feront irruption au dehors à travers le canal inguinal
jusqu’au fond des bourses. Qu’il se rencontre des cas ou
le testicule ne soit pas descendu, la hernie ne pouvant

— 21 -

s’étendre en bas, écartera les plans abdominaux, s’étalera
au-dessus du canal. On aura alors l’une des variétés suivantes
:

Hernie inguino-propéritonéale de Kronlein ;
Hernie inguino-interstitielle de G-oyrand ;
Hornieinguino -superficielle deKUster.

Ce sont là les conditions locales que la plupart des
auteurs font intervenir pour expliquer la genèse de la
hernie inguinale.

Les uns insistant sur la faible résistance des parois et
l’existence d’un point faible en cette région.

Les autres insistant plutôt sur la préformation du sac
apte à recevoir les viscères.

Ainsi pour Félizet 1, la conformation des piliers de l’orifice
superficiel est tout dans l’origine des hernies de l’enfance.
Pour lui, il distingue :

Dans une première catégorie, les cas où il. y a un orifice
large et dilaté avec baie herniaire entourée de bons piliers
capables de reprendre leur puissance ;

Dans une seconde catégorie, les cas où il y a défaut
d’un ou même des deux piliers (le plus souvent le pilier
externe) par suite d’arrêt de développement.

De là, deux grandes classes de hernies :

Hernies par déformation ou dilatation du canal inguinal,
où le bandage peut être d’un grand secours pour
permettre au canal de reprendre ses dimensions normales ;

Hernies par malformation, où il n’y a d’autre opération
possible qu’une intervention sanglante.
4Hernies inguinale » de l’enfance, Paris, 1804.
a. A, S
— 22 —

Pour d’autres, l’épiploon jouerait un rôle important dans
l’origine des hernies et sans prétendre que, dans le cas
présent, il soit l’auteur de la préformation du sac, c’est
lui qui le plus souvent ouvre la voie. Ainsi Lucas-Ghampionnière
lui accorde uno grande importance dans la
production des hernies et surtout dans la survenanco des
récidives après une intervention chirurgicale.

Outre ces conditions locales, bien des chirurgiens parlent
de conditions générales, qui peuvent aider à la formation
de la hernie inguinale, leur accordant un rôle
plus ou moins prépondérant. Ce sont les causes qui agissent
sur le contenu abdominal et modifient la tension intraabdominale.


Nous les diviserons en deux classes :
Causes passives ;
Causes actives.
Causes passives. — Elles agiraient surtout dans les
cas de hernie, quo Bishop (Eliologie de la hernie chronique
par rapport spécialement à Vopération pour cure
radicale)  appelle hernies chroniques, par opposition aux
hernies soudaines et brusques le plus souvent étranglées.
Leur action est lente et insidieuse. Nous considérerons ;

1° Le poids de la masse intestinale, qui, douée d’une
grande mobilité, vient agir à la partie inférieure de
l’abdomen ;

2° Un défaut de proportion entre la capacité do la
cavité abdominale et la masse des viscères contenus ;

3° Un défaut de soutien des viscères dû :
a. Soit à uno élongation du mésentère (Lawrence)  ;

[i Soit à une attache anormalement inférieure de ce dernier
(Lockwood).

— 23 -

Ce sont là des causes qu’il est difficile d’apprécier et qui
bien que, signalées par divers auteurs, sont rencontrées
rarement d’une manière certaine. Bien des auteurs les
discutent : ainsi Jonathan Hutchinson (Pathological
Society ofLondon, nov. 1887) ne peut croire que la longueur
du mésentère soit la cause déterminante de la
hernie inguinale chez l’homme, car chez les singes où le
mésentère est toujours long, on se trouve le plus souvent,
sauf chez le chimpanzé, en présence d’un processus funiculaire
ouvert et cependant, comme l’a montré Sutton, la
hernie est rare (3 cas sur 800 examinés).

Quoiqu’il en soit, quelques-unes de ces causes jointes à
la flaccidité des parois abdominales pourraient expliquer
la prédisposition de certains individus aux hernies.
Causes actives. — Bien qu’il soit difficile d’établir une
démarcation bien nette parmi elles, nous distinguerons
cependant :

Des causes physiologiques ;
Des causes pathologiques.

Les unes agissent d’une manière soudaine, d’autres
d’une manière plus lente et plus ou moins continue.

Parmi les causes physiologiques, nous rangerons :

1° Les mouvements respiratoires de l’enfant après sa
naissance qui augmentent la tension abdominale et qui ont
d’autant plus d’action, que l’on se trouve en présenco de
tissus en voie de développement et d’un canal péritonéovaginal
lo plus souvent ouvert ;

2° Les mouvements de l’effort. Ici la pression intraabdominale
est doublement accrue :
a. Par la contraction des muscles des parois abdominales
 ;

-34 -

0. Par le rofoulemont du diaphragme à la suite d’une
inspiration forcéo.

C’est là surtout la cause des hernies brusques et soudaines.


Parmi los causes pathologiques, il on est qui ont bien
des points communs avec los précédentes, mais souvent
aussi sont consécutives à une affection d’organes dont lo
fonctionnement donne lieu par suite à des efforts.

Ce sont :

1° Les efforts de toux dans la bronchite otl’emphysèmo ;
2° Les efforts de miction ot de défécation.

La défécation exige des offerts plus ou moins considérables
môme physiologiquement, mais en tout cas, nous
pouvons dire quo son action est assez minime, car généralement,
toutes los fois qu’on procède à cet acto, on a la
position accroupie et, par suite, la fermeture du canal
inguinal est obtonuo par l’application de la cuisse contre
l’abdomen.

Il en est autrement des efforts do miction : ils se rencontrent
le plus souvent dans lo jeuno âge ot la vieillesse.
Chez les vieillards la cause en est surtout uno hypertrophie
de la prostate. Pour lo jeune ûge on fait intervenir la
présence d’un phimosis ot Pyo-Smith insiste sur la fréquence
do la concomitance de la hernie inguinale avec lo
phimosis : aussi, dit-il qu’avant d’opérer un enfant pour
cure radicalo il faut opérer le phimosis. "Wright (Med,
chron., mars U-88) appelle aussi l’attention sur le phimosis,
qui est imparfaitement reconnu comme cause,alors
que pour lui elle est très efficace.

- 25 -

Pour Arbuthnot Lano 1, cetto relation de cooxistouco est
bien oxacto, mais il no croit pas que la hernie soit due
aux elforts do miction déterminés par lo phimosis, Pour
lui, les deux affections seraient dues à un état général
provoqué par uno mauvaiso alimentation. Il fait intervenir
un état d’indigestion, qui, en irritant l’intestin, provoquerait
uno effusion séreuse dans le péritoine, amènerait un
accroissement do tonsion abdominale. Par suite de la
communication du canal pôritonôo-vaginal avec lo péritoine,
il y aurait dilatation do co canal ot, comme conséquence,
uno issuo des viscoros. Lo phimosis proviendrait
do l’action irrilativo do l’urine sur la muqueuso du prépuce,
qui, sous l’action de l’inflammation, rétrécirait son orifice.
Aussi insistc-t-il sur ce point que l’on doit modifier d’abord
l’alimentation de l’enfant et que l’on fusse disparaître l’état
d’indigestion chronique.

Nous avons insisté sur ces’diverses causos générales
parce que toutes los fois qu’on les rencontrera dans l’ôtiologio
do la hernio inguinale, il faudra s’on préoccuper si
l’on veut faire la cure radicale.

Bishop, dans les conclusions de son mémoire' 4, dit qu’on
ne pourra compter sur la permanence d’une cure radicale
qu’autant qu’on aura supprimé la cause ofticionte de la
hernio : aussi faut-il êtro très réservé dans tous les cas
où l’on ne pourra ôliminor cette causo productrice en
tant qu’il s’agit des résultats éloignés de l’intervention.

' The oausation and troatment of hydrooelo and hernia in young
infants(Brit. med. journ., nov. 1893).
8 De l’etiologio de la hornio chronique par rapport spécialement
à l’opération pour cure radicalo (The Lancet, fév. 1804).
Etude an atomique de la hernie inguinale(contenu et oontenant).
Quoi qu’il on soit, uno hornio inguinalo se trouve constituée
par lo passage des viscères à travers lo canal inguinal
dans un sac séreux.

Nous ne nous préoccuperons pas ici d’étudier toutes les
variétés de hernie, ni do los classor. Si parmi elles noua
établissons des catégories, ce sera on rapport avec le but
de notre travail.
Contenu, — Nous dirons peu de mots du contonu :
l’étude en est bien faite dans los auteurs classiques. On
trouve tantôt do l’épiploon, tantôt de l’intostin, soit isolément,
soit simultanément. Le gros intestin est plus rare.
On a signalé la présence d’autres viscères, l’ovaire chez la
femme qui est cause do douleurs, la vossie chez l’hommo
et la femme.

Pour ce qui est de la vessie, c’est un fait qui est loin
d’être rare dans les cas de hernie volumineuse : on effet,
le sac se constitue surtout aux dépens du péritoine qui
avoisino la vessie. Au niveau de l’orifice inguinal profond,
le péritoine est plus ou moins adhérent au fascia transversalis,
surtout au pourtour do l’orifice et à la partie
supérieure. Mais à mesure qu’à partir de cet orifice
inguinal profond on s’avance vers la ligne médiane, le
péritoine n’est plus aussi intimement uni au fascia
transversalis : il en est séparé par un lissu cellulo-fibreux
qui se partago on lamos celluleuses, dans les mailles
desquelles se trouve contenue la graisse proepéritonéale.

-27 —

Mais, arrivé au nivoau de la vessio, lo péritoine est uni
plus ou moins intimomont aux structures anatomiquos de
celle-ci et surtout dans la région du sommet. Aussi
comprondra-t-on qu’à mesure que lo sac se forme il le
fait aux dépens de cette portion du péritoine qui attire
avec lui la veesio. Biaise signale quo, dans les opérations
pour euro radicale, au momont où l’on opère la traction
sur le péritoine, il faut s’attendro à voir apparaître la vessio
au niveau de la plaie.
Contenant, — De toutos les enveloppes herniaires, lo
feuillet séreux, dépendance du péritoine, qui constitue à
proprement parler lo sac herniaire est cello qui intéresse
particulièrement lo chirurgien qui veut entreprendre une
cure radicalo, Il importe alors do connaître parfaitement
les connexions de ce feuillet séreux dans le canal inguinal,

Avec Broca, nous distinguerons au point do vue anatomiquo,
doux grandes catégories de hernies :

1° Cas où le sac se trouve compris sous la fibreuse
commune du cordon : hernies intra-funiculaires ;

2° Cas où le sao so trouve en dehors de cette môme
fibreuse commune : hernies extra-funiculaires.

Broca établit entre elles une autre distinction baser ; sur
la nature do l’enveloppe fibreuse :

Dans les hornies intra-funioulaires, le sac est recouvert
par la tuniquo fibreuse commune, dépendance du fascia
propria du péritoine ; pour les autres, le revêtement serait
généralement formé par le fascia transversales refoulé.
Mais pour les autours qui admettent que la tunique fibreuso
commune est une dépendance du fascia transversales,
cotte distinction ne saurait exister.

Pour nous, nous retiendrons seulement le point qui

— 88 —

viso la position du sac par rapport à la tunique fibreuso
commune.

Los hernies inlra- funiculaires constituent la catôgorio
la plus nombreuse et pourraient ôtro considérées toutes
comme des hernies congénitales, car, môme dans los liernies
que l’on dénomme habituellement hernies acquises,
il y a toujours une disposition congénitale, c’est la dépression
infundibuliformo au niveau de l’anneau profond qui
ost un rosto du canpl pôritonôo-vaginal. Cette dépression
sera apteàrecovoir les viscères, et ceux-ci, sous l’influence
de causes diverses déjà énumérôes, pourront, s’ils trouvent
une paroi plus ou moins affaiblie, s’insinuor parmi
les tissus et faire progresser lo péritoine sous la tunique
fibreuse commune.

Postompski à la réunion de 1891 de la Société de chirurgie
italienne insiste sur les constatations faites sur
170 cas do cure radicalo. Il en tire cotto conclusion que
la hernie inguinale reconnaît comme fadeur étiologique
un défaut congénital, que la vraie forme acquise au vrai
sens du mot est rare. Sur les 170 cas, l’explication do
congénitalité tirée do l’anatomie n’a fait défaut que neuf
fois.

En tout cas, les hernios intra-funiculairos sont toutes
des hernies obliques externes, sorties do l’abdomen à
travers l’anneau profond. Nous y distinguerons :

1° Des hernies congénitales proprement dites ;
2° Dos hernies congénitales acquises.

Les hernies congénitales proprement dites comprendront
celles dans lesquelles il y a toujours eu une persistance
plus ou moin ?, complète du canal péritonéo-vaginal.
Elles offriront des formes variables en corrélation

— 20 —

avec la diversité qui prôsido à l’oblitération du canal. La
forme la plus complète sera cello où l’intestin touchera au
testicule ou n’en sera séparé que par uno mince membrano
séreuse, Les formes intermédiaires établissent uno transition
avec la forme quo nous appelons hornio congénitale
acquise.

Ici le sac présonto bien des modalités, particulièrement
chez l’enfant où l’on a sous les yeux des hernies en voie
de modifications qui tondent à la guérison spontanée dan3
quelques-unes de leurs dispositions. A signaler la concomitance
de la hernie et de l’hydrocèlo, Pour Richelot,
l’hydrocèle, même isolôo, constitue une « hernio en puissance
 » alors que pour Berger ce serait lo plus souvent
uno hernie en voie de guérison.

A signaler encore les modalités où le péritoine abdominal
s’est engagé le long du canal inguinal pour venir
former un nouveau sac, soit à l’intôriour du canal pôritonéo-vaginal,
soit on dehors, auquel cas il s’accole plus
ou moins à lui.

Dans cette catégorie de hernies, il y a rapport intime
entre le sac herniaire et le cordon dont los éléments se
trouvent le plus souvent ramassés en dedans ot en arrière.
Les rapports sont tels que le cordon peut faire saillie à
l’intérieur du sac et n’avoir do rapports avec la fibreuse
commune quo par une sorte de méso. La nature de ces
connexions du sac avec lo cordon prête à discussion entre
les chirurgiens.

Ainsi pour Ramonède, il y aurait adhérence intime avec
les éléments du cordon, adhérence qui pourrait aller jusqu’à
une confusion inextricable entre ces diverses parties,
d’où des difficultés de dissection telles qu’on ne devrait

- 30 -

pas chorchor à disséquer lo sac, sous peine de lôsor des
organos importants.

Mémo dans lo cas do sac funiculaire, toujours d’après
Ramonède, il y aurait oncore uno circonstance qui rendrait
la séparation du sac difficile. Elle consiste en un cordon
fibreux qui part do son fond, so jetto sur la tunique vaginale
avec laquello elle so continuo : c’est un vestigo du
canal pôritonéo-vaginal oblitéré seulement en un point
limité au-dessus du testicule.

Au contraire, Richelot dans les conclusions qu’il établit
à la discussion do la Société de chirurgie, on 1887, dit ;
« que le conduit vagino-pôritonéal, qui sort do sac aux
hernies dites congénitales, peut toujours être séparé dos
éléments du cordon comme un sac inguinal ordinaire et
disséquéjusque dans la profondeur du trajet. La résection
totale du sac inguinal est toujours possiblo, sauf quelques
cas d’adhérences intestinales, soit dans des kôlototnios
pour étranglement, soit dans des cures radicales faites
d’emblée. »

Dans los hernies précédentes, le sac était plus ou moins
préformô.

Dans les hernies congénitales acquises, au contraire,
lo sac se constitue de toutes pièces aux dépons du péritoine
pariétal avoisinant l’anneau profond.

Elles doivent cependant leur existence à une disposition
congénitale qui n’est autre que la dépression infundibuliforme
du péritoine à ce niveau. Cet infundibulum est le
terme ultime des dispositions anatomiquos du canal péri—
tonéo-vaginal. Apte à recevoir les viscères, il peut s’insinuer
sous la tunique fibreuse du cordon par l’influence de
circonstances autres que précédemment, d’où une évolu-

— 31 —

lion différente, ce qui fait que cliniquement, il y a uno
granclo distinction à établir ontro les doux variétés.

Pour Ramonède, la façon toute différente dont so comporte
le sao avec les éléments du cordon lui parait exoluro
l’idée de hernie congénitale ot lui faire admettre celle do
hernie acquise, alors quo pour Broca la hernio, dans ces
conditions, peut ôtro encore consiaéréo théoriquement
comme congénitale, vu quo los viscères sont sous la gaine
flbrouso du cordon. Co n’est là qu’une question do nuances
et surtout de mots. Car, en sommo, il y a concordance
entro los doux autours en co qui concerne la situation du
sac par rapport à la fibreuse commune et c’est là le fait
important. En offot, voici, à co propos, l’opinion qu’émet
Ramonède dans sa thèse :

« Dans toute hernie inguinale (variété oblique externe
du moins) ,lo sao est toujours placé à l’intérieur du cordon.
On conçoit, d’autre part, que, dans sa progression parmi
les éléments du cordon au travers du tissu cellulaire qui
les unit, un sao do hernie acquise prenne vis-à-vis d’eux
uno situation variable selon les cas, qu’ils peuvent être
dissociés et rejotés à la périphérie du sac. »

Quant à ce qui concerne les connexions du sao avec
cette tunique fibreuse, on admet généralement qu’elles
permettent sa dissection complète. Il y aurait ontro la
tunique fibreuse et lo sac une légère couche cellulaire qui
so laisse facilement détacher. Par suite, le sac séreux est
rarement adhérent aux éléments du cordon auxquels la
tunique fibreuse sert de substratum. Il faut cependant tenir
compte des hernies anciennes qui ont pu subir des modi -
fications à la suite de compression ou d’inflammation, bien
que dans ces cas des chirurgiens admettent que le sao on

— 38 -

est le plus souvent indemme et qu’elles portent plutôt sur
la tunique flbrousa qui s’hyportrophie.

Pour les hernies extra-funiculaires, que l’on poutconsidéror
comme les hernies véritablement acquises, duos
généralement à l’oxistonco d’un point faible, elles sont
bien moins nombreuses, quoiqu’on soit loin d’être d’accord
sur la proportion de leur nombre Elles comprennent :

1' Pout-ôtro des hornios obliques oxtornos, qui auraient
fait issue entre l’anneau profond et l’artère épigastrique ;

2° Plus habituellement dos hernies directes. Broca
pense qu’elles sont plus fréquentes qu’on ne croit. Elles
sont en dedans de l’artère épigastrique ;

3° Des hernies obliques internes, vonant généralement
faire issue au môme point que les précédentes. Elles sont
rares.

Ces hernies peuvent s’être produites à travors uno ôraillure
du fascia transversalis, mais le plus souvent elles
l’ont refoulé. A propos des hernios directes, Biaise signale
des fibres tendineuses du tendon conjoint, qui quelquefois
sont repoussées en avant par la hernie. Dans d’autres cas,
ces fibres tendineuses sont rejetôes sur le côté interne et
viennent former un rebord plus ou moins saillant au niveau
du bord externe du ligament do Colles.

Chez la femme, on peut faire les mêmes distinctions,
quoique les chirurgiens soient loin do s’entondre sur la
proportion à établir entre chacune de ces variétés,

Ainsi Lucas-Ghampionnière considère la variété congénitale
comme la plus fréquente (12 cas sur 14 opérées) ,
elle serait due à la porsistanco du canal de Nùck. Il basait
son opinion sur les connexions du sac avec les fibres du
ligament rond et la présence de petits kystes faisant suite

— 33 —

au sac et so prolongeant jusque dans la grande lèvre. Il
aurait trouvé en outre assoz souvent l’ovairo plus ou moins
altéré à l’origine du sac.

Berger ost loin d’ôtro de cet avis. Il distinguo deux
variétés de hernies Î

1° Hernies pourvues d’un sao sans connexions étroites
avec lo ligamont rond, sans adhérences et pouvant rapidement
s’isoler (hernies acquises)  ;

2° Hernies avec ligament rond, intimemont uni au sao
qui est mince et facile à déchirer,

Il a, do plus, moins fréquemment que Lucas-Championnièro,
remarqué les lésions des annexes.

Quoi qu’il on soit dos connexions du sac avec le ligament
rond, leur connaissance est moins nécessaire, vu quo,
chez la femme, on peut sans inconvénients., pratiquer
l’ablation du ligament rond et, par suite, s’éviter les difficultés
d’une séparation trop laborieuse.

CHAPITRE II
De la oure radicale de la hernie inguinale.

Comme toutes les hernies, la hornie inguinale est, pour
celui qui enost porteur*, une infirmité qui, on outre de la
gêne qu’elle lui occasionne, peut devenir, d’un moment à
l’autro, une menace d’accidents plus ou moins graves.

C’est comme une sorte d’impedimontum dont, sa vie
durant, l’individu affecté doit tenir compte et qui souvent
le met dans uno situation plus ou moins inférieure vis-à-vis
de ses semblables et lui impose uno prudente réserve à se
livrer à cortains exercices physiques- et à certains travaux.


Aussi, de tout temps, la hernie inguinale a-t-ollo attiré
l’attention des chirurgiens. Plus quo toute autre, en dehors
de sa fréquence, elle a exercé leur sagacité, car dans toutes
les tentatives imaginées pour en débarrasser l’homme, on
a dû se préoccuper de la présence du cordon, organe que
l’on ne pouvait traiter sans ménagement.

Dès l’antiquité, la cure radicale fut l’objet do tentatives,
d’autant plus, qu’alors, être porteur d’une hernie était
considéré comme une tare infamante et, qu’en outre, les

— 35 —

accidonts inhérents à cotte affection étaiont plus redoutables
par co fait "qu’on n’osait s’attaquorjà l’ôtrangloraent do
la hernie, complication grave et le plus souvent fatale, si on
n’y remédie aussitôt. D’ailleurs los bandages étaient peu
connus ou ne pouvaient donner tous leurs bons effets vu
leur imperfection.

Toutefois les chirurgiens étaient assez réservés dans le
traitoment do la hernio inguinale par les méthodes sauglantes
àcauso dos lésions possibles du cordon, Aussi
8'adrossaiont-ils volontiers tantôt aux moyens médicaux,
tantôt aux topiques, soit astringents, soit caustiques.

Cola n’ompêcha pas les méthodos sanglantes d’être pratiquées,
mais cette faconde traiter los hernies tomba dans
les mains d’ompiriquos et de charlatans. Vors lo xvi°
sièclo cos opérateurs qu’on désignait sous le nom de
« horniers » formaient de véritables dynasties qui so
transmettaient de père en fils la technique de l’opération.
Pour s’épargner la peine de séparer le sac herniaire des
tissus environnants, ils pratiquaient délibérémentl’ablation
du cordon et du testicule, si bion quo la cure radicale de
la hernie inguinale devenait une castration. C’était uno
opinion commune qu’on ne pouvait guérir do sa hernie
sans perdre son testicule et cette opinion était môme
admise par certains praticiens. Ii y eut une telle débauche
opératoire que les pouvoirs publics s’en émurent et à
diverses périodes ils furent obligés de prendre des mesures
sévères pour y mettre un terme j il était à craindre
qu’il ne s’ensuivît la dépopulation.

Cependant à cette époque des protestations s’élevèrent
parmi les chirurgiens contre cotte manière de traiter la
hernie s on s’occupa de perfectionner les bandages, d’ima-

— 36 —

ginor des opérations qui permissent la conservation du
testicule tout en supprimant la hornio, et enfin Franco
essaya le promior do s’attaquer à la hernio étranglée.

Mais il faut arrivor auxvm" siôclo pour trouvor un véritable
traitement palliatif qui, en supprimant plus ou moins
les inconvénients do la hernio, on éoarto les dangers qui
peuvont s’onsuivro. Les bandages subissontdo tels perfectionnements
qu’ils permettent d’obtonir une coutontion
efficace, Leur application devient bientôt générale. On les
varie, on los modifie do manière à los rendre lo plus confortables
possible suivant les cas.

Los avantages d’un toi traitement étaient réels ot nombreux,
et, dans la majorité des cas, ils rendaient la présence
do la hornio compatible avec la vie ordinaire d’un
individu, lui permettant do vaquor sans dangers à ses
occupations courantes. Aussi los chirurgiens laissent-ils
plus ou moins dans l’oubli los tentatives de cure radicalo,
ils n’y songent pas et c’est pour eux un devoir mémo de
n’y pas songer.

Cependant do ci de là apparaissent dos tentatives de
euro radicalo qui souvent n’ont d’autre adepte que celui
qui les pratique, mais qui n’en sont pas moins fréquentes.
C’est que, malgré tous les bons effets quo l’on peut
retirer d’une application bien conduito dos bandages, il y
a loin de là à une cure radicalo. Sauf exception, l’individu
affecté conserve sa hernie et sans parler des complications
qui peuvent l’accompagner, c’est toujours pour lui
une source d’ennuis. Si bien supporté quo soit le bandage il
est pour lui un compagnon do vie dont il ne peut se débarrasser
sans grand risque. Son application demande parfois
des ménagements assez minutieux, et, enfin, ce qui

- 37 -

n’est pa* à négliger pour- les classes pauvres, il est d’un
prix plus ou moi us élevé.

Aussi malgré lesanathèmesdola majorité des chirurgiens,
il s’en est trouvé parmi eux d’assez audacieux pour
chercher uno méthodo d’opération qui en supprimant la
hornio,' rendît lo port fin bandage inutile Mais ces opérations,
bien étudiées dans la thèse do Segoncl étaient plus
ou moins compliquées, d’une efficacité douteuse ol non
sans péril. Aussi no pouvaient -elles pas se justifier aux
yeux de la majorité des chirurgiens qui préféraient faire
supporter au hernieux l’inconvénient d’un bandage que
lui faire courir les dangors d’une opération,

Ces tentatives plus ou moins isolées restaient dans
l’ombre quand l’avènement des méthodes antiseptiques
vint leur donner un nouvel essor, Grâce à celles-ci les
chirurgiens devinrent plus audacieux, craignirent moins
do s’altaquor au péritoine ou à ses dépendances. On opéra
hardiment la hernie et les procédés, tout en étant moins
timidos, devinrent moius compliqués et laissèrent moins
à l’inconnu.

La première tentative faite par Steele, en Angleterre,
en 1873, fut bientôt suivie d’autres tentatives soit en
Angleterre, soit sur le continent. Schede, Nussbaum,
Riesel, Socin, Czerny s’efforcent les uns et les autres do
pratiquer des cures radicales. En France, Lucas Championnière
est un des premiers à la pratiquer et soutient en
sa faveur une lutte, des plus vives. La majorité des chirurgiens
étaient loin d’approuver dételles tentatives et, à
leur sujet, il y eut dans diverses sociétés de chirurgie des
discussions mémorables. Lucas Championnière, à ce propos,
rappelle l’opinion d’un de ses contradicteurs disant
O. A. 3
— 38 —

que celui qui faisait de tels essais était passible de la cour
d’assises.

Cependant les essais se multipliaient, les procédés se
perfectionnaient et il vint un moment où l’on ne discuta plus
l’opération elle-même, où l’on admit qu’elle devait entrer
dans la pratique chirurgicale, et le fort de la discussion
porta alors sur la question de savoir quels cas il fallait
soumettre à l’opération.

Bien des chirurgiens tombent d’accord avec Trélat,
quand il dit qu’on doit opérer toute hernie inguinale
chaque fois qu’elle n’est pas complètement, facilement et
habituellement réductible et maintenue par un bandage.

Mais ce sont là des cas plus ou moins compliqués où le
traitement palliatif devient impuissant, et où l’opération
est faite moins dans le but de supprimer le bandage que
d’en rendre l’usage commode.

Or, une véritable cure radicale, devant rendre inutile
le traitement par les bandages, doit avoir un champ plus
étendu, et ses véritables partisans prétendent qu’elle
doit s’appliquer indistinctement à tous les cas do hernie,
si simples et réductibles qu’elles soient, qu’elle doit
procurer au hernieux une situation identique à celui qui
est dépourvu de cette infirmité.

Une telle opération, en conséquence, pour être parfaitement
licite, devait répondre aux deux desiderata suivants
:

Bénignité et efficacité.

La bénignité était obtenue par des mesures antiseptiques
et aseptiques rigoureuses.

Quand à l’efficacité, c’était surtout le fait de l’opération,
et c’est là un point de grande importance.

— 39 —

« Si alors, dit Mo Burney, dans un mémoire sur la cure
radicale, une opération sûre pour la hernie non étranglée
peut offrir au malade une probabilité d’une cure radicale
permanente, il évitera ainsi les risques futurs d’un étranglement.
En conséquence, le taux de la mortalité pourra
être envisagé à un point de vue différent que si on la
faisait pour la guérison d’une infirmité qui ne se manifestera
jamais comme pouvant devenir un danger pour la
vie. On pourra comparer un pou la mortalité à celle qui
suit les opérations pour suppression d’un rétrécissement
de l’urètre, état qui, quand il est négligé, est capable
d’amener la rétention ot l’infiltration d’urine. Cette condition
dont je parle— c’est-à-dire que l’opération doit offrir
au malade une probabilité de cure radicale permanente
—• est certainement maintenant le point qui doit intéresser
surtout le chirurgien. Quant à la question d’une sécurité
suffisante, elle est bien établie on faveur de l’opération.
Seule la question de la permanence de la cure est
encore en discussion. »

Les chirurgiens sont loin de s’entendre sur la meilleure
faconde procéder pour atteindre ce but. Une foule de méthodes
opératoires ont été imaginées^ chacun des promoteurs
faisant valoir en sa faveur de nombreux avantages,
fournissant à l’appui des résultats opératoires excellents.
Ce sont ces méthodes opératoires que nousallonsessayer
de faire connaître dans la suite do notre travail, exposant
d’abord la technique, puis, dans uno étude d’ensemble,
les comparant entre eux et les appréciant autant que possible
par leurs résultats.
1Neto York médical Journ,, année 1888, t. I"r.

— 40—

Nous n’étudierons que les méthodes sanglantes, celles
qui se réclament du bistouri, laissant de côté certaines
méthodes encore employées comme :

Les méthodes des injectionspôri-herniaires ;
Les méthodes sous-cutanées ;

Ce sont là des procédés qui sont loin de s’appliquer à
tous les cas de hernie qui agissent quelque peu à l’aveuglette
et sont de plus en plus abandonnés à mesure que so
perfectionnent les méthodes sanglantes.

Celles que nous allons étudier on les a dénommées de
façon fort diverse :

Méthodes modernes, méthodes antiseptiques, méthodes
de dissection.

A toutes ces dénominations nous préférons celle de :
Méthodes du bistouri,
ce qui ne préjuge rien et indique seulement que c’est
une opération sanglante.

Tout d’abord, il n’y a eu que des procédés qui s’attaquaient
directement à la hernie: on la mettait à découvert
et les divergences n’apparaissaient que lorsqu’il fallait
parfaire l’opération. Ce sont :
Los méthodes directes.

Mais, en 1891, à l’Association médicale britannique,
Lawson Tait a soulevé une discussion sur un procédé de
cure radicale par la section abdominale. Ce seront :
Les méthodes indirectes.

Donc nous distinguerons deux groupes principaux :

1° Méthodes directes ou extra-abdominales ;
2° Méthodes indirectes ou intra-abdominales.

CHAPITRE 111
Méthodes extra-abdominales.

Toutes ces méthodes ont pour objectif commun : la
découverte du sac et de l’orifice herniaire.

Aussi toutes procèdent-elles, dès le début, à l’incision
de la peau et des tissus superficiels qui recouvrent la
tumeur herniaire. Il existe bien des variantes dans la
façon de pratiquer cette incision, mais, en fait, ce premier
temps de l’opération n’a qu’une importance relative pour
lo résultat recherché. Ce sont généralement des considérations
secondaires qui guident les chirurgiens dans les
modifications qu’ils mettent en avant. D’ailleurs, à propos
de chaque méthode, nous ferons connaître les variantes.

Les divergences portent surtout sur la longueur de
l’incision, les uns ne craignant pas une longue'incision de
manière à se donner le plus de jour possible pour les
manoeuvres ultérieures, les autres s’efforçant delà limiter
pour ne pas sectionner trop largement la paroi.

On recomrnando d’opérer à blanc, de manière à y voir
clair : d’ailleurs l’écoulement sanguin est minime, peu de
vaisseaux importants à ce niveau. Si l’incision est un peu

— 42 —
étendue, il faut avoir présent à l’esprit que l’on peut
blesser l’artère épigastrique externe qui, dans certains
cas, peut être assez volumineuse pour donner une hémorragie
gênante. Il est facile d’y obvier par l’emploi des
pinces hémostatiques.

11 faut aussi procéder avec précaution, car il est quelquefois
assez difficile de trouver le sac et si l’on veut précipiter
ce premier temps opératoire, il peut arriver que
l’on, dépasse la mesure.

Le sac découvert, la suite de-l’opération est bien différente
suivant les chirurgiens. On a à se préoccuper :
De la poche herniaire,
De l’orifice ou des orifices.

Bien des procédés ont été imaginés dans la façon de les
traiter.

Cependant le point qui a suscité le plus de divergences
et aussi le plus de difficultés c’est principalement le sac.
Dans la hernie inguinale les difficultés sont encore accrues
de ce fait qu’il faut tenir compte des éléments du cordon
logés généralement avec le sac sous la même tunique
fibreuse.

Comment agir dans uno telle occurrence ?

Faut-il essayer de pratiquer la libération du sac d’avec
les éléments du cordon ?

Faut-il, au contraire, laisser les choses en l’état ou
tout au moins no pratiquer qu’une libération partielle ?

De là deux grandes variétés de procédés :
Méthodes do libération du sac,
Méthodes de non-libération du sac.

Nous ne pensons point que cela soit une classification
parfaite, nous la proposons néanmoins comme un cadre

— 43 —

commode qui nous permettra de mettre un peu d’ordre au
milieu de cette diversité de procédés et d’en faire un
exposé aussi clair et exact que possible. D’ailleurs dans
notre étude comparative, nous nous réservons d’envisager
ces procédés d’une façon plus synthétique.

Dans un appendice nous dirons un mot des manoeuvres
opératoires imaginées pour certains cas spéciaux de
hernie inguinale :

Soit que ces hernies se compliquent d’ectopie intestinale,


Soit qu’elles s’accompagnent d’un effondrement plus ou
moins complet de la paroi abdominale.

Dans le premier cas, il faudra tenir compte de la présence
du testicule et généralement à la euro radicale
viendra s’ajouter une nouvelle opération :
L’orchidopexie.

Dans le second cas, il faudra se préoccuper de renforcer
la paroi abdominale qui parfois existe à peine à ce niveau..

SECTION PREMIÈRE. - Méthodes de libération du sao.

L’objectif recherché par la plupart de ces méthodes
c’est de débarrasser le trajet herniaire ou tout au moins
le canal inguinal du feuillet séreux qui le tapisse. Bien
des chirurgiens ne croient possible une cure radicale
qu’autant qu’on aura exécuté parfaitement cette partie de
l’opération.

Mais dans cette libération, on a à compter avec les éléments
du cordon et d’autant plus que la hernie opérée
sera une hernie congénitale,

— 44 —

Certains chirurgiens, comme Kraske, frappés des difficultés
de ce temps opératoire, pensant que cette libération
ne pouvait se faire sans lésions du cordon, lésions
préjudiciables le plus souvent à la vitalité du testicule,
émettaient l’opinion que, dans les cas de hernie réellement
congénitale, il n’y avait qu’une façon de procéder :
C’est de pratiquer la castration.

Ils revenaient ainsi à une pratique courante au xvi"
siècle. Von Bergmann va même plus loin et il prétend
qu’il ne peut y avoir de cure radicale tant qu’on laissera
un passage pour le cordon.

Cependant la majorité des chirurgiens étaient loin de
se rallier à une telle opinion et ils pensaient avec raison
que c’était faire un trop grand sacrifice, en comparaison
du résultat plus ou moins incertain. Il valait mieux alors
imposer au malade le port d’un bandage, si gênant qu’il
pût être, plutôt que de lui imposer le sacrifice d’un testioule
et quelquefois des deux, surtout dans le cas de jeunes
gens. Il faut excepter cependant les cas où l’on se trouverait
en présence d’un testicule :

Inutile (atrophie) , et encore ici faut-il tenir compte
de l’influence morale du testicule,
Incommode (douloureux) ,
Dangereux (néoplasique).

Aussi se sont-ils efforcés de rechercher s’il ne serait
pas possible d’obtenir le résultat cherché sans léser le
testicule. L’opération est devenue compliquée, mais on
évitait le sacrifice d’un organe important. Certains même
dans le cas de hernie congénitale, se sont contentés de ne
faire qu’une libération partielle laissant in situ la portion
adhérente au cordon. En toutcas, toutes les fois qu’il est

— 45 —

possible, ces chirurgiens même libèrent le sac sur toutes
ses faces surtout au niveau du collet.

Cette question de la libération du sac est moins difflcultueuse
chez la femme, car ici, on n’a pas à observer
les mêmes ménagements vis-à-vis de l’organe qui traverse
le cana 1 inguinal. Néanmoins, conseille-t-on quand même
une dissection soigneuse, afin de remplir parfaitement les
conditions que les chirurgiens croient nécessaires à l’obtention
d’une cure radicale.

Ceux qui libèrent le sac ne le font pas à des points de
vue identiques:

Pour les uns, c’est dans le but de pratiquer son ablation.


Pour les autres, c’est dans le but de pouvoir en disposer
pour rendre la région plus rebelle aux récidives. De
là:

Méthodes de libération :
Avec excision du sac.

Avec conservation incomplète ou complète du
sac.
§ I. — MÉTHODES DE LIBERATION AVEC EXCISION OU SAC
La généralité de ces méthodes recherchent la réunion
par première intention aussi rapide que possible. Mais, il
y a quelques années, un chirurgien américain, Me Burney,
pénétré de cette idée qu’une telle manière de faire ne pouvait
donner une cicatrice assez solide, a eu pour but de
retarder autant que possible le processus de cicatrisation
et sa pratique est courammont employée en Amérique.


— 46 —

Delà:

Méthodes per primam.
Méthodes per secundam.
Méthodes « per primam ».

Dans le cours des manoeuvres opératoires, les chirurgiens,
tout en traitant le sac de façon à peu près identique,
agissent différemment vis-à-vis du canal inguinal, tant
pour faciliter la libération du sac que pour modifier sa
constitution intime.

Les uns ne touchant aucunement à ses parois, sauf
pour y passer des fils de suture ;

Les autres sectionnant tantôt une seule paroi, tantôt
toutes les deux, quitteà les rétablir en suturant les lèvres
de l’incision. De là :

Méthodes à canal intact.
Méthodes à canal sectionné.

MÉTHODES A CANAL INTACT. — Dans les premières
tentatives de cure radicale, des chirurgiens se contentaient
le plus souvent, uno fois le sac découvert et libéré dans la
partie visible, d’en pratiquer la ligature :

Soit au niveau de l’anneau superficiel ;

Soit au niveau du collet plus ou moins haut dans le

canal inguinal.

La ligature faite, ils excisaient le sac par une section

un peu au-dessous de cette ligature. Le plus souvent, ils

pratiquaient une kélotomie préliminaire, pour se rendre

compte de l’intérieur du sac, s’assurer de l’état de son

contenu, s’il y en avait, et le réduire ensuite. Ils attachaient

peu d’importance au traitement du canal et de ses orifices,

— 47 —

S’il y avait quelques divergences, c’était sur le mode de
ligature, les uns employant la ligature circulaire, d’autres
transfixant le sac avec double fil dont chaque moitié
entre-croisée était liée deux à deux de chaque côté en y
joignant habituellement une ligature circulaire totale.

D’autres préféraient faire la suture du sac et l’exciser
au-dessous de la ligne de suture.

Daniel Mollière, considérant que le point le plus important
dans une cure radicale était la suppression de la
poche herniaire, proposait la ligature élastique du sac ; il
la plaçait aussi haut que possible, au delà du collet pour
supprimer toute trace d’infundubilum. Il employait un fil
de caoutchouc.

Bien d’autres chirurgiens qui s’occupaient de faire des
cures radicales avaient appelé l’attention sur ce point de
placer la ligature le plus haut possible.

Nous verrons dans l’étude consécutive des procédés
que beaucoup accordent à ce principe une importance
primordiale.

Outre ceux qui ne s’occupent que du sac, il y avait des
praticiens qui portaient leur attention sur le canal inguinal
et s’efforçaient de l’oblitérer plus ou moins.

Certains cependant n’accordent à ce temps de l’opération
qu’une importance relative, comme par exemple
Mitchell Banks et Félizet, dont nous allons donner un
aperçu do leur manière d’opérer.
Procédé Mitchell Banks '. — Après avoir libéré
aussi bien quo possible le sac herniaire, il l’ouvre et traite
1 Discussion sur la cure radicale de la hernie (Brifish médical
Journal, 1893) ,

— 48 —

son contenu. S’il y a de l’intestin, il le réduit, S’il y a de
l’épiploon il le lie et le résèque au-dessous de la ligature,
réduisant le moignon dans la cavité abdominale. Le sac
est ensuite attiré en bas, lié aussi haut que possible dans
le canal, et réséqué au-dessous de la ligature.

Finalement il rapproche les piliers de l’anneau superficiel
par deux ou trois sutures au fil d’argent, sutures
qu’il laisse en place. Il croit inutile de rapprocher les
parois du canal inguinal.
ProcédéFèlizetl. — Ce que ce procédé a de caractéristique,
c’est la façon dont il procède pour pratiquer la
dissection du sac surtout dans le cas de hernies congénitales.
Il emploie à ce propos un ballon de caoutchouc
rouge, mince et souple en forme de poire, muni sur un
côté d’un tube de caoutchouc qui servira à l’insuffler. A
travers une boutonnière faite au sac suffisante pour l’introduction
d’un doigt il engage ce ballon replié, la petite
extrémité dans le trajet inguinal, aussi profondément que
possible. Le ballon occupe le sac herniaire. Avec quelques
coups d’insufflation il se distend et forme « une tumeur
artificielle » à la surface de laquelle s’étale le sac sous
forme d’une « mince pellicule » qui est rendue très apparente
par l’aspect rougo du sac situé au-dessous. Par
suite, dit-il, la dissection du sac est singulièrement facilitée.


Il pratique aussi la suture des piliers, mais ne lui
accorde pas une importance égale suivant les cas.

D’autres chirurgiens accordent plus d’importance au
1Cure radicale des hernies particulièrement chez les
enfants, Paris, 1801.

— 49 —

traitement du canal inguinal, soit dans son ensemble, soit
dans ses orifices.

Ainsi Annandale i procède de la façon suivante :

Il expose le sac — sa partie supérieure — par une incision
sur la peau, puis pratique une petite ouverture dans
le sac dont il réduit soigneusement le contenu. S’il so rencontre
des adhérences soitde l’intestin soit do l’épiploon,
il les libère auparavant de leurs attaches aux tissus environnants.
Ensuite il amène le sac en bas, applique une
ligature au catgut autour de son collet aussi haut que
possible, excise le sac immédiatement au-dessous de la
ligature,

Ensuite il unit par une suture continue au catgut les
bords do l’ouverture, le moignon du collet du sac lié et le
tissu cellulaire environnant.
Procédé analogue employé par Kiister3. — Après le
traitement du sac il assure ensuite l’occlusion de l’anueau
superficiel par dos sutures profondes du fil de soie ou
d’argent, puis il réunit par plusieurs étages do suture
continue au catgut toutes le3 parties molles comprises
entre l’anneau et la plaie cutanée, de fo ;on à ne laisser
aucun espace dans lesquels puissent s’accumuler les sécrétions.
Enfin suture continue do la plaie cutanée ellemême.


Kenclal Franks 3 se préoccupe d’amener une occlusion
1 Annandale (T.) , On the radical treatment of hernie wltli the
aid of catgut and listerian antlsoptics (Edinb. m.j,, 1880-81).
8 Von Blingner, Zur Radical opération der Hernien (Deutsche
Zeitschf.Chir.,mk).
3 The radloal cure of hernia by the mothod of dissection (Brit.
med.joum., 1887, t. II).

- 50 —

parfaite du canal inguinal. Il traite de manière différente
le sac suivant les cas : il ne pratique l’excision que lorsqu’il
a à faire à des hernies volumineuses, à parois épaissies et
présentant des adhérences.

Il le sépare des parties environnantes, l’ouvre et en
explore l’intérieur en enfonçant le doigt jusqu’au niveau
de l’anneau profond. Cela fait, il passe un fil d’argent à
travers un pilier de cet anneau et un côté du sac. L’aiguille
retirée, il la fait passer à travers l’autre côté du sac et
l’autre pilier et alors il l’enfile du fil précédent qu’elle
attire avec. Ce fil lié n’obture pas simplement l’anneau,
mais fixe le sac entre ses piliers de manière à oblitérer sa
cavité. Il emploie dans ce but ordinairement deux fils
d’argent. Au-dessous de ces sutures il excise le sac. nans
le cas de hernie congénitale il sectionne le sac en travers.
La partie inférieure servira à former une tunique vaginale ;
quant à la partie supérieure il la traite comme cidessus.
Néanmoins il est très réservé dans sa dissection,
de peur de léser le cordon.

Il s’occupe ensuite de clore le canal.

Il ferme d’abord la partie supérieure de l’anneau profond
en passant le fil d’argent directement à travers
l’aponévrose du grand oblique par-dessus l’anneau.
L’aiguille est guidée par un doigt passé dans le canal et
repoussant en avant le paroi abdominale. Armée du fil
elle s’engage dans le ligament de Poupart et quand elle
atteint le doigt, on la fait avec grand soin surgir dans le
canal où l’on saisit le fil, et l’aiguille est retirée, Sans fll
l’aiguille repasse à travers l’aponévrose du grand oblique,
en un point correspondant à l’autre côté do l’anneau. Elle
passe à travers lo pilier interne, est amenée hors du canal,

— 51 —

enfilée avec le fil d’argent et retirée ensuite. On passe un
second fil à l’extrémité inférieure de l’anneau et de la
même façon. Cette suture correspond généralement vers le
milieu du canal. Enfin une troisième est passée à la partie
inférieurede l’anneausuperficiel. Elle doit clore cet anneau.
Gela fait on fixe les fils par torsion. 11 les laisse in situ.

Pour le reste de l’opération, il rapproche les tissus qui
recouvrent le canal par une suture perdue au catgut et
une suture oblique de la peau avec un pertuis à la partie
supérieure pour le drainage (mais pour lui il est rarement
requis).

Nous venons de voir que KendalFranks fixe le moignon
du sac dans l’orifice profond : d’autres ont fait davantage
et y ont fixé un morceau d’épiploon, et certains, comme
van Winiwarter, lorsqu’ils n’avaient pas de bouchon
organique à leur disposition ont imaginé d’introduire
entre les bords de l’anneau un morceau de gaze iodoformée
pour en faire l’office.

Pour faciliter le rapprochement des piliers de l’anneau
superficiel, des chirurgiens, commeReverdin par exemple,
ont proposé de pratiquer des incisions longitudinales de
chaque côté des bords.

On a aussi conseillé l’avivement des bords de l’anneau
pour obtenir une adhésion plus rapide et plus complète.

Landerer de Leipzig transporte en dedans le pilier
externe de l’orifice superficiel du canal inguinal et le fixe
fortement dans sa nouvelle position. On pouvait y ajouter
la suture des deux piliers.

MÉTHODES A CANAL SECTIONNÉ. — Jusqu’ici on a épargné
les parois du canal. Cependant cela complique sin-

— 62 —

guliôrement la libération du sac, surtout, si l’on veut,
comme beaucoup do chirurgiens, la pratiquer le plus
haut possible, jusque mémo dans la cavité abdominale,
afin do supprimer toute teudatieo infundibuliforme du
péritoine. Aussi, dans co but, no craignent-ils pas do
sectionner le canal pour so donner du jour.

Parmi los premiers promoteurs de la euro radicale,
Riesol fut un de coux qui incisaient au préalable la paroi
anlérieuro du canal.inguinal pour mieux atteindre co
résulta/..

Do mémo Lucas Championuièro (voir pi. I) recommande
cetto incision pour pouvoir mieux faire cette libération
(Traité sur lacv.re radicale des hernies, 1892).

Nous allons indiquer sa manière d’agir, car sa méthode
est uno do colks qui sont couramment employées on
Franco.

Pour lui, touto niéthodo de euro radicale doit suivre
l’ordre suivant dans les manoeuvres opératoires :
Découvrir le sac ;
Découvrir le trajet herniaire ;
Découvrir le point rétréci par lequel passe la hernie.
L’incision doit porter au niveau du trajet herniaire
intra-pariôtal : c’est là surtout quo doivent être eflèctuées
les manoeuvres de destruction et de réparation. Il faut
y avoir un champ largement découvert.

L’incision ne doit pas porter sur les bourses : c’est une
incision oblique, suivant la direction du canal inguinal,
le cordon servant do point do repère. Cotte incision des
parties superficielles doit amener juste au-dessus de
l’anneau superficiel.
Arrivé sur le canal, il faut le fendre à peu près sur toute

— 53 —

sa hauteur. Avant do pratiquer cotte section, il ropôjo
cette paroi pour quo los tissus cachés appartenant à la
paroi flbi'o-musculaire, plus rétractilos quo les t’ssnspériphériques,
no disparaissent pas en quelque sorte. Il so sort
depincos spéciales, longues, à mors légèrement cannelé*,
à extrémités terminées par dos dents assoz longues pour
pénétrer solidement la paroi fibro-musculairo. Il introduit
deux de ces pinces suivant l’axo du canal inguinal — coin •
prônant toute l’épaisseur do la paroi ail-devant du cordon
et les placo à peu près parallèlement — les griffes étant
fixées bien exactement à la môme hauteur. Entre los
deux pinces l’épaisseur d* la paroi est coupée à coups de
ciseaux et le caual largoment ouvort.

Ceci fait, on recherche le sac qui so trouve inclus
généralement sous la tunique fibreuse du cordon. On
procède sagement, en faisant les incisions parallèlement
à l’axo du canal, do façon à avoir moins de chances do
blesser les organes importants du cordon. Lo sac trouvé,
les incisions pour le dégager soront faites perpendiculairement
au sac, en voyant toujours co quo l’on fait. On ne
doit jamais chercher à entrer d’emblée dans lo sac.

Uno fois ouvert ou lo repère à l’aide do pinces et on lo
vide de son contenu. Si c’est de l’intestin il est réduit, si
c’est de l’épiploon on le saisit, on ne craint pas de pratiquer
des tractions sur lui do manière à on attirer le plus
possible au dehors. Puis on s’occupe do le lier : pour cela
on le transfixe avec un fil double, quo l’on fait entre-croisor
et dont on lie les extrémités par dessus chaque moitié do
pédicule j si celui ci est volumineux, on peut appliquer une
série de ces sutures on forme do sutures en chaîne. Avoir
soin autant quo possible do comprendre les vaisseaux du
a A. à
- 54 -

pédioulo dans une ligature. S’il y a des adhérences, on les
détache.

Si l’intestin est adhérent, on s’efforce de le libérer. S’il
y a difficulté, on prolonge l’incision au delà do l’anneau
profond, do manièro à pouvoir agir sur l’intestin pur l’in -
tôrieur de la cavité abdominale. Si l’on ne peut libérer
l’intestin sans craindre do lo blesser, on pout le dépouiller
autant qu’il est possible et le réduire avec le morceau de
sac adhérent,

Cela fait, on s’occupe de libérer le sac des parties environnantes
et surtout du cordon. C’est un temps un pou
délicat de l’opération, Il faut se servir le moins possible du
bistouri, faire cette dissection du sac soit avec les doigts,
soit avec le manche du bistouri.

Ce qu’il y a d’important surtout, c’est de fairo cette
dissection au niveau du canal. Aussi dans le cas do hernies
dont le sac s’étend dans lo scrotum, on peut le sectionner
en travers au-dessous de l’anneau suporficiol
laissant la partie inférieure à elle-mômo et libérant seulement
la portion supérieure.

De mémo l’on fait pour la hernio congénitale, mais ici
on peut suturer les bords du bout inférieur pour former
une vaginale au testicule.

Cette dissection doit être soignée au niveau du collet
et poursuivie jusque dans la cavité abdominalo à 1 centimètre
environ du pourtour de l’anneau profond. On attire
autant que l’on peut le sac au dehors, on le pédiculise et
on le lie delà môme façon que l’épiploon. Cela fait
on résèque le sac ou la portion de sac disséquée et on réduit
dans l’abdomen le moignon que l’on refoule avec le doigt
pour compléter le dégagement des adhérences. Survoilier

— 55 —

toujours les éléments du cordon dans les m&noeuvroB.
Puis ou so préoccupe do fermer le canal. Autant que
possible, faire soigneusement los sutures sans y attacher
uno importance primordiale.

Tantôt ce sont des sutures à simples points passés,
mais le plus souvent il dispose les fils de manièro à faire
chevaucher l’une sur l’autro les deux lèvres de la fente du
canal inguinal : un ou plusieurs fils doubles on U
piqués dans une de soa parois vont ropiquer l’autre paroi
par-dessous pour être attachés ensuite au-devant de cette
paroi : on place ensuite des points séparés sur les bords
des lambeaux.

Par dessus il pratique des sutures perdues au catgut dos
tissus superposés au nombre do huit à dix : il évite les
surjets. L’ensemble dos fils et des parois suturées donne une
masse dure constituant un véritable cordon. Les sutures
ne doivent pas être trop serrées. Par dessus encore on
suturo la peau au crin do Florence. On place constamment
un drain qui doit venir au contact do la suture sur le ca -
nal, mais jamais s’insinuer au-dessous.
Pansement antiseptique et compressif.
A propos des lignes d’incision à faire sur les divers tis -
sus qui recouvrent la tumeur herniaire Kelly 1 a proposé
une manoeuvre opératoire spéciale qu’il a dénommée
« Opération laminated ». Voici comment il procède :

Il incise la peau dans la direction axiale de la tumeur
herniaire, il dissèque le bord inférieur sur une étendue
d’environ un pouce, et alors à co niveau procède à une
nouvelle incision sur le fascia superfieialis. Ceci fait, il
1New York surgioal Society, mars 1891,

— 5fl -

dissèquo lo bord supérieur do co dernier sur une étonduo
d’environ également un pouce, et alors au niveau do la
première incision, il incise l’aponévrose d’enveloppe du
grand oblique ot il poursuit ainsi jusqu’au canal inguinal.

Par suite, quand il suture les plans do couverture du
trajet herniaire, los lignes de suture sont recouvertes par
lo tissu susjacont qui leur sert de support.

On ne s’est pas contenté d’ouvrir aussi franchement
que possible lo canal inguinal — certains mémo allantjusqu’à
prolonger l’incision dans la cavité abdominale au
delà do l’anneau profond. Des chirurgiens ont proposé la
section complète do la région jusqu’au niveau du péritoine
procédant ensuite à uno réfection totale du canal iuguinai,
de manière à lui rendre sa direction oblique normale.

Bassini 1 a été un des premiers à mettre en pratique
une pareille méthode, couramment omployéo maintenant :
mais entre los mains des divers opérateurs qui en font
usage, elle a subi de nombreuses modifications, on Italie
notamment, à toi point que Parona *, dans un mémoire
sur la hornio inguinale, émit cette opinion qu’actuellement
la cure radicale peut être considérée comme une spécialité
do la chirurgie italienne.

Bassini no se préoccupe que do restaurer le canal inguinal
dans ses disposition » anatomiques naturelles, alors que
d’autres chirurgiens comme Postempski, Muguai, recher1

Nuovo metodo oporativo per la oura dell’ ernia inguinale (Arch,
e"d Atti délia Soc. liai, di chir., 1887).
8 Délia cura radicale dell’ernia inguinale o di un nuovo metodo
per ottenerla pel dottor Francesoo Parona (Gazetta medîca Lombardia,
dec. 1891).

— 57 —

client, au contraire, la formation d’un nouveau trajet pour
le cordon, de manière à supprimer le canal inguinal.

Bassini va d’abord à ladécouvorto du sao horniairo vers
son issue de l’anneau inguinal superficiel. Là, il isole lo
cordon et le sao dans sa portion inférieure, puis sectionne
l’aponévrose du grand oblique jusque vers l’anneau profond
et continue vers le haut la libération du sac ot du
cordon.

Il lio le sac, lo sectionne au-dessous de la ligature,
laissant lo moignon so retirer dans l’abdomen, tandis qu’il
enlève le sac, soit on totalité soit on partie suivant que la
hernie est acquise ou congénitale.

Cela fait, il soulève lo cordon, le fait maintenir hors du
champ opératoiro, afin de pouvoir procéder à la réfection
do la paroi postérieure. Il dissèquo le conduit que forme
lo ligament do Poupart jusque vers l’anneau profond, détaohe
la triple couche formée des muscles petit obliquo et
transverso et du fascia transversalis de ses connexions
avec l’aponévrose du grand oblique et le tissu pôritonôal.
Cette dissection opérée, il attire en bas cette triple couche
et va procéder à sa suture au bord interne du ligament de
Poupart.

Afin de pouvoir pratiquer cet affrontement, avec facilité,
il ne craint pas, dans certains cas, de faire des entailles
profondes au niveau du bord externe du muscle droit pour
rompre los connexions avec cette triple couche de tissus et
permettre son abaissement.

La suture au ligament de Poupart s’étend sur un trajet
d’environ 5 à 6 centimètres. Quand elle est finie, on remet
en place le cordon et l’on unit par-dessus les deux lèvres
de l’incision faite sur l’aponévrose du grand oblique, pre-

-.88nant
soin de laisser juste le passage à la sortie du cordon.
Suture des téguments.

Bassini ne tient aucun compte de » orifices du canal.

Les deux procédés suivants ont pour but :
Soit de supprimer l’un de ces orifices ;
Soit de les rétrécir, et particulièrement l’un d’eux.

Ainsi Postempski * pensant quo la oause principale des
hernies est le conduit qui livre passage au cordon, recherche
la suppression du canal inguinal.

Après avoir, comme Bassini, procédé à la dissection des
divers plans musculo-flbreux, il confie le cordon à un
aide pour le tenir en dehors du champ opératoire, procède
à la suturo des plans disséqués au ligament de Poupart,
par lo moyen de fils passés en surjet ot en commençant
par en bas. 11 comprond dans cette suture le muscle
grand oblique. Dans le cas do véritables éventrations,
pour facilitor lo rapprochement, il détache les insertions
pubiques des muscles de manière à pouvoir les affronter
au ligament de Poupart sans opérer de trop fortes tractions.


La suture faite, il placo le cordon par dessus l’aponévrose
du grand oblique, Il a soin, à la partie supérieure de
la plaie, de faire à cette aponévrose une incision transversale
pour éviter la compression du cordou. Il abolit ainsi
l’anneau superficiel.

De môme, Halstead 2, chirurgien du John Hopkins’
1 Un nuovo processo oporativo per la cura radioale dell’ernia
inguinale (Arch. ed Atli delta Soc. ital. di chir., 1890).

* Meeting of the Johna Hopkfr"' hosp 1 lical Sooiety (Bal"
limore, oct, 1889) ,

_ 50 -

Hospital opèro cette translation du cordon ot le fait reposer
sur l’aponévrose du grand oblique.

Muguai *, au coutraire, roohorche l’abolition de l’anneau
inguinal profond.

Après avoir comme, Bassini opéré la dissection des
plans musculo-fibreux, au lieu de loger le cordon en
avant d’eux il le place derrière cette triple couohe, au
milieu du tissu cellulaire propéritonéal, entre le fascia
transversales et le péritoine pariétal. Ainsi placé, il suture
la triple couche disséquée précédemment au ligament de
Poupart, dans sa portion postérieure, prenant soin vers
la partie interne de laisser un espace suffisant pour permettre
au cordon do faire issue au dehors. 11 unit ensuite
l’aponévrose du grand oblique à la partie antérieure du
ligament de Poupart, laissant de même à la partie interne
uno ouverture suffisante à la sortie du cordon.

Avec Ferrari ' nous tombons dans les chirurgiens qui
recherchent surtout l’occlusion exacte des orifices, et surtout
de l’un d’eux, l’orifice inguinal profond. A son avis
le procédé do Bassini ne tient pas assez compte de cette
occlusion et il l’a modifié dans ce sens.

Il opère avec une suture au catgut le rétrécissement
de l’anneau profond en commençant par la partie externe
et en amenant le cordon vers le bord interne, à sa place
normale. Ultérieurement il suture la paroi antérieure du
canal, l’orifice superficiel et enfin la peau.

' Nuovo prooesso di oura radioale délie ernie inguinal ! (Riforma
medica, 1891).
8 Cura radicale dell’ ernia inguinale (Arch, délia Soc ital> di
çhir., 1891) ,

- 80Egaloment

Parona i recherche celte parfaite occlusion
do l’anneau inguinal profond, mais y ajoute un changement
de direction du cordon.

Après avoir incisé la paroi antérieure dans toute son
étendue, il isolo lo cordon et le sao jusque vers l’orifice
profond, ouvre le sac, vérifie si les viscères sont à son
intérieur, détruit les adhérences qui peuvent exister et lie
le collet du sao aussi haut que possible. 11 enlève ensuite
ce dernier en laissant cependant en place un peu plus
d’1 centimètre de la séreuse.

Les rapports du cordon avec le collet sont examinés
avec soin. Dans la plupart des cas le cordon se trouve à
la partie interne. On va le comprendre dans la suture
employée à clore l’ouverture profonde du canal, tout en
lui laissant son indépendance,

Une aiguille courbe munie d’un catgut fin va par uno
suture continue unir les bords du collet du sao aux parties
plus profondes de l’anneau, on faisant prendre au cordon
une position de spirale autour du collot (il est compris
dans ce dernier comme dans une sorte d’ourlet). Son
entrée entro les deux feuillets du péritoine pariétal a lieu
à la partie inféro-interne, tandis qu’il ressort à la partie
supéro-externe.

On fermo ensuite l’ouverture profonde avec le catgut et
pour lo resto du canal on procède comme Bassini.
Méthodes « per secundam »

Dans le cours de l’étude des procédés précédents nous
avons vu que les chirurgiens recherchaient habituelle1
Loco citato.

-Ôiment
une réunion par première intention, sauf cas spéciaux,
ot, toutes les fois qu’il s’agit d’une hernio simple,
sans accidents, leur objectif est uno fermeture aussi rapido
que possible do la plaio,

Mo Burnoy, au contraire, trouvant que la cicatrice due
à une réunion par première intention n’est pas assez solide
recherche une cicatrice due à un bourgeonnement de la
plaie et la caractéristique de sa méthode c’est la manoeuvre
qu’il emploie pour obtenir un pareil résultat et empôoher
une réunion par premiôro intention.

C’est une pratique analogue que proposait Théophile
Anger lors de la discussion sur la cure radicalo à la
Société do chirurgie (1887) , mais il esta considérer que
Anger faisait appel en outro à la suppuration.

Après avoir extirpé le sac aussi haut que possible,
rapproché lo tendon conjoint du ligament de Poupart, il
se préoccupe de maintenir la plaie ouverte. Dans ce but
et afin d’empêcher la peau de se recroqueviller en dedans
il unit par dos sutures la peau on bas au ligament do Poupart,
en haut au tendon conjoint.

Il fait cette union de telle façon qu’il ne laisse qu’un
espace intermédiaire d’environ i/8 do poucej c’est le
minimum qui puisse permettre l’interposition d’une mèche
de gaze iodoformée. Ce tampon a pour but d’amener la
cicatrisation de la plaie en la faisant bourgeonner de la
profondeur et de faire en sorte que ce processus soit très
lent.

Markoë 4 a fait subir une modification à la façon d’appliquer
ces sutures. 11 ne suture pas les couches secNeio
York surgical Society, avril 1888 »

— 62 -

tionnêes de chaque lèvre de la plaie par des fils passant
par dessus la surface de section, mais il traverse les lèvres
à 1/2 pouce de leur rebord, pénétrant toutes les couches,
jusqu’au caual inguinal, puis retourne le fil on haut à
travers cette môme lèvre, lo fait ressortir vers la surface
où il lo lie. Trois suture » semblables sont disposées à
chaque lèvre de la plaie, fixant les plans de manière à les
rendre solidaires, mais sans invaginer les bords. Il place
ensuite une mèche de gaze iodoformée dans la plaie pour
assurer la séparation des bords ot la granulation du fond
de la plaie. On maintient cette gaze en position par la suture
de chaque bord de la plaie pour empêcher sa béance.

§ II, — MÉTHODES DR LIBÉRATION AVEC CONSBRVATION
INCOMPLÈTE OU COMPLETE OU SAC
Comme les précédentes, la plupart de ces méthodes
recherchent l’oblitération de la poche herniaire et cela
aussi haut que possible, mais quoiqu’elles procèdent à la
libération du sac, elles n’en pratiquent pas l’ablation, pour
ne pas supprimer un tissu vivant qui, doué d’une vitalité
plus ou moins grande, peut servir à renforcer la paroi
abdominale.

• Dans un groupe à part, nous parlerons des procédés
qui, eux ici, libèrent le sac d’avec les parois du canal et
conservent généralement le sac en le réduisant dans l’abdomen,
mais dont l’objectif est surtout le traitement du canal
en totalité ou dans l’un de ses orifices.

A. Gomme Bishop, nous distinguerons dans lo premier
groupe deux catégories ;

— 63 —

1° Méthodes qui placent le sao ou la portion du sao
ontro les plans dos parois abdominales ;

2° Méthodes qui débarrassont le trajet horniairo de
toute séreuse, se servent du sao pour renforcer les parois
abdominales, en lo fixant à la surface interne de ces
parois.

I. — Procédé de Bail*. — Inoision de la peau pour
découvrir le sao. On isole cedernior des tissus environnants
et cela d’une manière complète au moyen de oiseaux
et des doigts, Dans le oas de hernio congénitale, il seo •
lionne lo sac en travers un peu au-dessous de l’anneau
superficiel, laissant à elle-même la portion inférieure du
sao et traitant la portion supérieure comme lo sac d’une
hernio acquise, Il poursuit cette dissection dans le canal
jusqu’à l’anneau profond et un peu au delà dans la cavité
abdominale.

Il s’assure ensuito que le sao est vide, l’ouvrant si o'est
nécessaire, puis saisit le collet avec une pince à longs
mors et alors au moyen de celle -ci tord graduellement le
sac. Pondant cette manoeuvre, l’index gauche s’occupe
de parfaire la libération du collet. Ordinairement Bail
se contente do quatre à cinq tours de torsion, mais on
doit surtout se laisser guider dans cette manoeuvre par
les conditions de minceur du sac. On la continue jusqu’à
ce que l’on éprouve de la résistance et qu’il y ait imminence
de rupture.

La torsion faite, on passe la pince à un aide qui doit
1 The radioaloure of hernia by torsion of the sao (Brit, med,
journ., déo, 1887) ,

-64 -

maintenir cette torsion. Un fort fil de catgut oat passé
autour du sac tordu, aussi haut que possible, lié fortement
et les bouts sectionnés courts,

Ensuite, on passe un fort fil do soie aseptique à travers
la peau à un pouce environ du bord externe de l’incision,
on lui fait traverser le pilior externe do l’anneau, le sao
tordu au-dovantde la ligature, lo pilier interne et le bord
opposé do l’incision. On passe doux de ces sutures. Elles
ont pour but d’empêcher le sac de se détordre. Ceci fait,
s’il reste uno portion du sao en avant de ces sutures, il
pratique l’excision do cetto portion surabondante.

Il ferme la plaie par cos doux sutures qu’il vient fixer sur
des plaques de plomb placées à la surfaco de la peau perpendiculairement
à la ligno d’incision. Un drain est placé
dans lo scrotum. S’il est nécessaire, on applique deux ou
trois points do suture pour avoir un affrontement plus
complet dos lèvres do la plaie,

Pansement antiseptique maintenu par un double spica
fait avec des bandes silicatées.

Kochor 1, lui, après avoir libéré lo sac de ses connexions,
pratique une ouverture sur l’aponévrose du
grand oblique au niveau do l’anneau profond, y fait passer
une pince qui s’engage dans le canal inguinal, va saisir
ontro ses mors le sac et l’attire ensuite au dehors à travers
ce trou. Alors, au moyeu de cetto pince, il opère la torsion
du sao. Dans ces conditions, cetto torsion ne se fait plus
dans une direction plus ou moins à angle aigu avec la ;
surfaco péritonéale, mais dans uno direction perpendicu1

Zur Radioalour der Hernion (Corresp. blatt.f, Schto, Aertz.
1892)  !.

-65lairo.

La traction on est d’autant plus énorgiquo et efficace.
Cela fait, on fixe le sac tordu par dessus l’aponévrose
du grand oblique sur le trajet du canal inguinal.
S’il y a portion surabondante, il l’excise.

Le procédé de Bryant consiste à libérer lo sao herniaire,
lier son collet ; il entrelaco ensuite le sao avec les piliers
de l’anneau superficiel, de manière qu’il ajoute à la résistance
do la région, par l’interposition d’une membrane
animale. Il emploie indifféremment la méthode per primam
wper secundam pour la suite do l’opération.

Dans lo New'York médical journal de 1804 se
trouve relatée uno communication do Beed de Cincinnati
à la réunion de VAmerican Association of obstetricians
and gynoecologists, où il parle d’un procédé qui est encore
en cours do publication, et dont nous n’avons pu nous
faire une idée exacte.

Nous avons noté cependant deux points importants :

1° Manière de traitor le sac ;

2° Mode de suture do l’incision sur les parois abdominales.


La manière de traiter lo sac présente une certaine
analogie avec le procédé de Bryant, on co sons qu’il se
sert d’une portion du sac pour la fixer transversalement
à l’anneau profond suturé préalablement, tandis qu’il
extirpe l’autre portion.

Quant au mode d’occlusion do l’incision abdominale, il
consiste en points de suture on 8, dont la bouclo profonde
comprend le péritoine, le fascia, les muscles transverse
et petit oblique, et la bouclo superficielle les fascias superficiels
et la peau. Elles ne sont pas éloignées de plus de
3/4 de pouce.

— 66 —

II. — Dans les procédés suivants, la fixation du sac n’a
plus liou sur ou entre les parois du canal, mais en dedans,
sur la surface interne des parois abdominales.

Les uns n’y fixent quo le moignon du sac et la portion
qui tapisse le canal inguinal.

Les autres emploient à cette intention la totalité, sauf
cas spéciaux.
Procédé Barker. — 11 va à la découverte du sac au
niveau de l’anneau superficiel, par l’incision habituelle.

Il met à nu le collet du sac par une dissection soignée au
moyen de l’ongle du pouce, prenant soin de mettre à l’écart
les éléments du cordon autant que possible. Il passe un
fort fil de soie sous le collet du sac vers l’anneau superficiel
en ayant soin de ne point y comprendre le cordon. Avant
de le lier autour du collet, il ouvre le sac longitudinalement
au-dessous du fil, suffisamment pour faire une inspection
sérieuse du collet et voir s’ily a de l’intestin ou de l’épiploon ;
en cas do présence de ces derniers, il réduit l’intestin,
résèque l’épiploon. Le collot complètement exploré, on lio
le fil autour de lui, sans couper les extrémités dece fil.

Cela fait, on sectionne le sac en travers à un demipouce
au-dessous du point où existe la ligature, laissant à
elle-même la portion scrotale.

Une des extrémités du fil fixé au moignon du sac est
enfilée dans uno aiguille. Celle-ci est passée dans le haut
du canal inguinal en avant du cordon, guidée par l’index
gauche, qui pousse le moignon du sac au-devant de lui et
va reconnaître le bord inférieur de l’anneau profond. Là,
1 On thirty-flve opérations for tho radical cure of herniaby original
mothoA (Brit.med, joum,, 1837, t. II).

— 67 —

l’aiguille passe à travers un bord de cet anneau et l’oblique
externe pour sortir au-dehors. Débarrassée du fil, on la
retire. Même manoeuvre pour l’autre extrémité, mais on la
fait passer par l’autre bord et aussi par l’oblique externe.

Les deux fils sont attirés, le moignon du sac vient en
dedans dans la cavité abdominale et quand on les serre fortement,
on pratique ainsi l’occlusion de l’anneau profond.

On arme l’aiguille d’un nouveau fil de soie, on la porte
en haut du canal inguinal en la guidant avec un doigt, on
lui fait traverser la paroi du canal d’un côté et olle vient
apparaître sur l’aponévrose de l’oblique externe, à environ
1/4 de pouce au-dessous du premier fil. Là, on saisit le
fil et on retire l’aiguille le long du fil, mais sans qu’elle
l’abandonne. On la fait ensuite passer à l’autre paroi, et là
on la débarrasse du fil et on la retire.

On répète cette manoeuvre 1/4 de pouce plus bas.

De cette façon, on passe de quatre à sept sutures à travers
les parois opposées du canal, tout en laissant uno placo
au cordon.

Tous ces fils qui, à l’exception du premier, lequel fixe lo
moignon du sac, n’ont pas encore été liés, sont examinés
dans leurs rapports avec le cordon, puis on éponge et enfin
on les lie de haut en bas, l’un après l’autre. On les sectionne
court.

Pour terminer, on passe des fils de suture à travers les
bords de l’incision ; on laisse en place, dans la plaie, une
éponge que l’on n’enlève qu’au moment où ou lie les fils.
Le drainage n’est pas nécessaire.

La méthode d’O'Hara* est presque analogue.
1 Nouveau procédé de cure radicale des hernies (Brit, med,
foum., 1892, t. II).

— 68 —

Après avoir libéré le sac, un long et fort fil de catgut
stérilisé est attaché autour du collet.

Une seconde ligature avec fil plus fin est placée à 1/4 de
pouce plus bas et on divise le collet du sac entre les deux.
11 introduit ensuite l’index gauche aussi haut quo possible
dans le canal inguinal et sur un plan antérieur par
rapport au péritoine, s’assurant qu’aucun organe important
ne se trouve entre la pulpe de son doigt et les parois
abdominales. 11 fait alors une incision à travers la peau
seulement, en un point correspondant au sommet du doigt
placé à l’intérieur. C’est en ce point qu’il fixo lo moignon
du sac et il se trouve à environ 2 pouces ou 2 pouces 1/2
au-dessus de l’anneau profond.

Une aiguille, avec canule protectrice, armée d’un bout
de la ligature, est passée en haut dans le canal le long du
doigt vers le point choisi pour fixer le moignon et amenée
à travers les parois.

On fait de même pour l’autre bout do fil, que l’on fait
ressortir à une petite distance de l’autre. On lie les deux
bouts et le sac est ainsi fixé,

Un drain en os décalcifié est placé dans lecana et on
suture los bords de ce dernier par-dessus ce drain qui
est placé là autant pour empocher les éléments du cordon
de subir uno compression trop exagérée de la part des sutures
que pour remplir son office de drainage, s’il y a liou.
L’opération de Baxter * (voir pi. II) fixo le sac libéré
sur la surface du péritoine, à travers uno incision pratiquée
sur les parois abdominales au-dessus de l’anneau
inguinal profond.
1Annals of Surgery, mars 1893.

— 09 —

Son procédé, dit-il, consiste, on une prolongation de
l’incision vers le haut, à travers l’ouverture profonde, do
manière à faire une laparotomie plus ou moins étendue,
suivant l’exigence des cas.

La totalité ou une portion du sac est soigneusement
disséquée à l’intérieur du canal et au niveau de l’anneau
profond — il le lie en un point à l’intérieur du canal — le
soulève en haut dans la direction de la ligne d’incision sur
les parois abdominales, l’amène au-dessus de l’anneau et
le fixe le long de cette ligne d’incision. Il ferme subséquemmeut
les incisions abdominale, du canal et scrotale
d’après un mode particulier de suture.

Dans son procédé, il y a deux points principaux à considérer
:

1 » Traitement du sac ;
2° Mode de suture.

Le sac libéré, engagé au-dessus de l’anneau profond à
travers l’incision abdominale, suffisante pour permettre au
sac do passer sans replis, va ôtro fixé dans cette position.
On le l’ait au moyen de sutures profondes passant dans
l’épaisseur de tous los tissus, comprenant d’un côté le
péritoine, puis les deux surfaces du sac et venant ressortir
de l’autre côté, hors do la cavité abdominale à la surfaco
dos téguments. On ne les lie pas et on laisse leurs extrémités
longues. Pour quo les sutures comprennent bien
l’épaisseur de tous les tissus de la région dont certains,
par suite do la direction des fibres, ont tendance à se
rétracter, un aide a pour rôle do bien affronter ces tissus
avec les bords de l’incision des téguments pondant le passage
des sutures. Grâce à la situation de l’incision, ou n’a
pas à se préoccuper ici do l’artère épigastrique.
O. A. s
— 70 —

Le sac ainsi fixé, on sectionne la portion surabondante
dans les profondeurs de la plaie, un peu au-dessus de la
surface péritonéale et on rapproche les bords de la section
au moyen d’une suture perdue au catgut.

Puis on procède au passage d’une seconde assise de
sutures plus superficielles, en prenant soin toujours de
bien comprendre tous les tissus dans les couches qu’elles
traversent.

Les sutures passent transversalement au-dessus du péritoine
et du sac déjà clos : elles ont pour but de rapprocher
les tissus, fascia avec fascia, muscle avec muscle.

Avoir grand soin qu’aucune couche de tissu n’échappe
à la suture, de peur de hernio ventrale.

Gomme la précédente ligne de sutures on ne lie pas
encore celle-ci. Auparavant on place le cordon sur lo côté
externe do l’incision du canal, puis deux sutures courbes
ou cruciales (quelquefois les deux modes sont nécessaires) 
sont passées au niveau de l’anneau profond de bas en
haut, et engagées par dessus le cordon. On les fait pénétrer
et traverser l’épaisseur des tissus de la même façon
qu’on agit généralement dans le cas d’une déchirure
d’une périnée, Avant de les lier, on s’assure par une traction
qu’elles donnent une occlusion parfaite do l’anneau,
dans lo cas contraire, on passerait un fil supplémentaire.
On peut s’assurer do cette occlusion par la vue en dehors,
par lo doigt en dedans. Si on la trouve parfaite on lie les
fils. Il recommando l’enlèvement do toute graisse au
niveau de l’anneau profond etl’avivement des bords de ce
dernier pour obtenir une union plus parfaite.

Cela fait, on lie les deux assises de sutures placées à
l’incision abdominale, en commençant par l’assise profonde.

— 71 —
Il ne reste plus qu’à fermer l’ouverture faite dans le
canal inguinal et le scrotum.

Pas de drainage sauf les cas où le sac est le siège d’altérations.


La manière de procéder de Bennott (voir pi, 111) se rapproche
beaucoup de celle de Barker : il y joint cependant
quelque chose de plus, c’est l’invagination du sac.

C’est là une manoeuvre que, sous formes diverses, nous
allons rencontrer clans d’autres procédés.
Il distingue deux catégories de cas :
1° Ceux qui contiennent soit de l’épiploon, soit de
l’intestin, mais isolément ;

2° Ceux qui contiennent à la fois de l’épiploon et de
l’intestin.

Dans la première catégorie, voici comment il opère :
Découverte du sac et du trajet herniaire.
11 isole soigneusement le sac de ses connexions juste
vers l’anneau superficiel et au-dessus, laissant intacte la
partie inférieure. Il l’ouvre, réduit le contenu, si cette
réduction ne s’est pas produite spontanément. Dans lo cas
où le contenu est de l’épiploon, il le résèque.

Il sectionne eu travers le sac au-dessous de l’anneau
superficiel, la portion inférieure, toute crainte d’hémorragie
écartée, étant entraînée on bas dans le scrotum,
L’autre portion est séparée des éléments du cordon jusque
vers l’anneau profond par une manoeuvre délicate.

On introduit un doigt ou plus suivant le volume du sac
jusqu’au niveau du collet dans la cavité abdominale pour
repousser en haut l’intestin.

Cela fait, une aiguille non munie do fil pénètre à travers
l’aponévrose du grand oblique a environ 3/4 do

— 72 —

pouce au-dessus du sommet de l’anneau superficiel, un
peu vers le côté externe de sa ligne médiane, transfixe la
totalité des aponévroses et du péritoine et vient se heurter
contre le doigt qui occupe le collet du sac.

Guidée par lo doigt, elle va ressortir en bas par l’intérieur
du sac dont elle transperce la paroi externe à environ
un demi-pouce do l’extrémité sectionnée. On l’arme
d’un fil (tendon de kanguroo ou catgut) assez long et on
la retire par le même chemin.

Le bout du fil vient, en passant à travers les aponévroses
abdominales, ressortir au-dessus de l’anneau superficiel,
tandis que l’autre pend vers l’extrémité du sac non loin
de la surface de section.

Même manoeuvre de l’aiguille, mais en un point un peu
plus interne ot sur la paroi interne du sac. On l’arme du
bout inférieur du fil et on la retire.

Les deux extrémités viennent donc sortir sur l’aponévrose
du grand oblique au-dessus de l’anneau superficiel
en des points peu éloignés, formant une anse par-dessus
l’extrémité sectionnée du sac.

On ferme l’ouverture de section soit par suture, soit
par ligature.

Alors on pratique l’invagination dans la cavité abdominale
au moyen de doigts qui poussent l’extrémité close
du sac à travers le canal on même temps que l’on tire sur
les fils fixés précédemment. Le sac se retourne, par suite,
complètement de dehors en dedans sur la paroi abdominale
au-dessus de l’anneau profond.

11 unit les parois du canal par des fils de soie passés à
travers leur épaisseur.

A moins do sac petit, il fait en sorte que les deux sutures

— 73 —
supérieures du canal comprennent la portion antérieure
du sac. Pour cela, il les place avant de fermer le sac, afin
que le doigt engagé dans son intérieur, puisse prémunir
contre une lésion de l’intestin. 11 ferme ensuite le sao et
pratique l’invagination et ne lie ces sutures qu’après que
celle-ci a été faite.

Drain daus la portion scrotale de la plaie.

Suture des bords de l’incision avec crin de cheval.

Dans le cas où il y a dans le sac intestin et épiploon,
on a des hernies plus volumineuses à orifices plus larges.
Aussi dans ces cas ne se contente-t-il pas de la simple
invagination du sac. Ici il ne résèque pas tout l’épiploon,
il l’utilise en partie pour venir renforcer la barrière transversale
que le sac invaginé forme au niveau de l’anneau
profond.

Après découverte du sac, son ouverture, réduction de
l’intestin, il examine l’épiploon, en choisit une portion
propre à recouvrir l’anneau profond sur une certaine
distance. Dans le cas de morceaux insignifiants, il en
réunit plusieurs pour former une masse convenable. Les
autres portions d’épiploon sont enlevées.

Alors deux fils do catgut sont passés au moyen d’une
aiguille à travers la masse d’épiploon, un de chaque côté
à uno courte distance des extrémités, prenant soin de ne
toucher à aucun vaisseau. Sur un côté de l’épiploon on
introduit un ou plusieurs doigts dans la cavitéabdominaleà
travers le collet du sac. On passe une aiguille non armée
de dehors en dedans à travers les aponévroses abdominales,
de la même manière quo nous avons déjà vu. Cette
aiguille, guidée par le doigt, pénètre clans le sac, vient
se projeter au dehors à travers l’ouverture de section. On

— 74 —

l’arme d’un bout de la suture externe de l’épiploon et on
la retire. On la débarrasse du fil, puis un peu au-dessous
du premier point de pénétration, on fait une manoeuvre
analogue pour aller chercher l’autre bout delà suture.
Mêmes manoeuvres pour la suture interne.
On ramène dans l’abdomen cette masse d’épiploon,
ainsi que les moignons des morceaux réséqués, non encore
réduits. On tire sur les extrémités des sutures et la masse
d’épiploon vient se fixer au-dessus de l’anneau profond.

Pour le sac on le traite de la manière qui paraît le plus
convenable : Si on emploie la méthode d’invagination, on
prendra garde que les sutures employées soient disposées
en avant de celles de l’épiploon, de façon que, les manoeuvres
d’invagination faites, le sac repose entre le paquet
d’épiploon et la surface péritonéale. Le sac fixé, on lie les
sutures de l’épiploon.
Le reste de l’opération se poursuit comme d’ordinaire.
ProcédéKingscote. — Kingscote(voirpl. IV) , au lieu
de constituer vers Panne ?, a profond une masse plus ou
moins bombée, se préoccupe bien d’y obtenir, comme précédemment,
une saillie mais avec surface lisse et plane.
Son incision est faite le plus haut possible au niveau de
l’anneau profond, afin de se mettre à l’abri de tout danger
d’infection inhérent au voisinage des bourses. Pour bien
découvrir la région herniaire et so donner le champ nécessaire
à ses manoeuvres, il écarto le plus possible au
moyen d’écarteurs les bords de l’incision.

Cela fait, il procède à la dissection de la portion du sac
qui tapisse le canal inguinal, après l’avoir séparée de la
portion inférieure par une section transversale. Il poursuit
cette dissection à 1/2 pouco au delà de l’anneau

— 75 —

profond sur son pourtour. 11 passe ensuite en diagonale
au travers du moignon du sac deux sutures de fort catgut,
de manière à ce qu’elles pénètrent les parois du sac
aussi en dedans que le permet sa libération d’avec les
tissus environnants. Les extrémités des sutures plus ou
moins relâchées, viennent ressortir de chaque côté des
bords de l’anneau.

Laissant ces fils en place, il suture au moyen de fins fils
de catgut la communication du sac avec le péritoine, pousse
ensuite le moignon ainsi traité un peu en dedans, de
manière à le dégager de l’anneau profond.

Ce dernier, il va le fermer au moyen de trois forts fils
de catgut passés à travers les bords du fascia transversalis,
guidé clans cetto manoeuvre par l’index. Au moyen
de ces sutures il resserre fortement l’anneau, tout en laissant
une place suffisante au cordon.

Les extrémités des sutures diagonales ont été laissées
en dehors : il reste maintenant à les lier par dessus l’auneau
qui vient d’être clos.

Compléter l’opération de la manière habituelle en prenant
soin à chaque étape d’arrêter tout semblant d’hémorragie.

Procédé Macewen*. —Dans son procédé, Macewen
(voir pi. V) use de la totalité du sac pour former une sorte
de tampon, qu’il veut établirai ! niveau de l’anneau profond
afin do soutenir la paroi.

Après avoir réduit l’intestin, il fait uno incision suffisante
pour mettre à nu l’anneau superficiel. Une exploration
du sac et do son contenu ost ensuite faite et le doigt
1Annale of Surgeryi août 1889.

— 76 —

introduit à travers le canal va examiner la surface abdominale
de l’anneau profond et reconnaître la situation de
l’artère épigastrique.

La suite de l’opération a deux objectifs :

1° Etablir un tampon (pad) à la surface abdominale d ?
l’anneau profond ;
2" Clore le canal inguinal tout en restaurant la disposition
oblique (valved form).
a)  Formation du tampon. — Ce tampon doit être
établi sur toute la circonférence de l’anneau profond.

Il libère et relève la portion éloignée (distai) du sac
tout en prenant soin de laisser le moins de tissu adipeux
adhérent. Ensuite il attire le sac, le tend et en même temps
il engage l’index dans le canal inguinal où il continue la
séparation d’avec le cordon et les parois du canal. Il engage
son index de plus en plus en dehors du sac jusqu’à ce qu’il
atteigne l’anneau profond et là continue la séparation sur
une étendue d’environ un demi-pouce tout autour do la
surfaco abdominale de l’anneau.

On fixe une suture au fond du sac, on lui fait traverser
de part en part et plusieurs fois les parois opposées de
celui-ci et cela jusque vers la partie qui avoisine le péritoine.
Par suite, quand on tire sur le fil le sac se pelotonne
sur lui-même à la façon d’un rideau. On enfile le bout
libre du fil sur une aiguille à hernie, on la fait traverser
lo canal et pénétrer à travers la paroi abdominale antérieure
à environ un pouce au-dessus de l’anneau profond.
Les bords do l’incision sont écartés de façon à permettre
à la pointe de l’aiguille do sortir à travers les muscles
sans pénétrer dans la peau.

On sortie fil do l’aiguille et quand on tire sur lui le

- 77 —

sac se pelotonne, sa portion inférieure venant de plus en
plus en arrière et en haut.

On fait maintenir la traction par un aide jusqu’à ce que
l’on ait introduit les sutures dans le canal inguinal et,
quand cela a été fait, on fixe le bout du fil soit en le passant
à diverses reprises à travers les couches des parois
abdominales soit en le nouant sur un morceau d’os décalcifié
placé à la surface des muscles,

Ainsi fixé sur la face abdominale de l’anneau profond
il y contracte bientôt des adhérences, grâce à l’avivement
de cette région, à la suite des manoeuvres de libération.

11 opère parfois les modifications suivantes :

Après avoir fixé le fil au fond du sac, le fil passe directement
à travers les parois sans transfixer le sac. Cette
manoeuvre peut suffire chez les enfants.

Dans un cas, au lieu de faire une suture extra-péritonéale,
il l’introduit de par en dedans et ainsi le sac est
invaginé et ressemble à un ombilic dont la proéminence
serait en arrière.

Une autre fois il a fixé à la partie inférieure de l’anneau
le sac pelotonné, comme il l’avait fait au-dessus. Il trouve
cette pratique inutile.

Dans le cas de hernie congénitale, il isole d’abord le
sac de ses connexions avec le canal ; puis il l’ouvre et le
sectionne en travers en prenant soin do préserver le cordon.
La portion inférieure formera une tunique vaginale.
La portion supérieure est attirée en bas autant que possible,
divisée en arrière longitudinalemont, de manière à
libérer le cordon et n’avoir pas à disséquer la portion du
sac qui lui est adhérente. Cela fait, il suture cette portion
de sac et agit avec elle comme auparavant. Grandes pré-

— 78 —

cautions pour ne pas léser le cordon au niveau de l’anneau
profond.
b)  Fermeture du canal. — Elle est faite de la
manière suivante.

Le doigt introduit dans le canal inguinal repose entre
le bord inférieur et supérieur de l’anneau profond, il
repère la position de l’artère épigastrique.

Ceci fait, on enfile une aiguille d’un fil de catgut, elle
va pénétrer le tendon conjoint en deux points :

L’un de dehors en dedans près du bord inférieur de ce
tendon, l’autre de dedans en dehors aussi haut que possible.

Gela est obtenu par uno manoeuvre de l’aiguille analogue
à un tour de vis. On retire le fil de la pointe de
l’aiguille par le moyen de l’index et l’aiguille est retirée
le long de l’autre bout du fil.

11 reste à placer les deux bouts du fil.

Avec une autre aiguille analogue, mais de sens contraire
on enfile la portion du fil qui sort du bord inférieur
du tendon et on l’introduit de dedans en dehors à travers
lo ligament de Poupart à un niveau correspondant. On
débarrasse l’aiguille et on la retire.

Même manoeuvre pour le bout supérieur. Les deux
bouts du fil viennent donc sortir sur la surfaco externe de
la paroi abdominale. On tiro sur eux et on les fixo par un
noeud.

On peut faire un peu plus bas uno semblable suture si
cela est demandé : c’est bien do le faire chez l’adulte.

Dans l’application do ces sutures il faut avoir soin de
laisser assez de place au cordon pour qu’il ait ses mouvements
libres et ne soit pas comprimé. S’en assurer avant
do les liera

— 79 —

Pendant l’opération on a rétracté autant que possible la
peau pour qu’elle fût facilitée et en même temps pour que
l’on puisse fixer les sutures en des points que la peau,
revenue sur elle-même, viendra recouvrir ; en un mot,
autant que possible il faut que l’opération soit souscutanée.


Bishop 1 (voir pi. VI) a modifié l’opération deMacewen,
surtout dans la manière de former le tampon.

Son incision sur la peau, il la fait commencer au niveau
de l’anneau profond, la prolonge lo long du canal et sur
un pouce environ au-dessous de l’anneau superficiel. Il
délimite le canal et l’ouvre en sectionnant sa paroi antérieure.
Il libère le sac entièrement jusqu’au niveau de
l’anneau profond, mais il ne le dépasse pas. 11 le vide de
son contenu et le maintient vide au moyen d’un doigt d’un
aide placé au niveau de l’anneau. S’il y a de l’épiploon
adhérent, on lui fait une petite ouverture. On détache l’épiploon,
on le résèque, puis on suture soigneusement l’ouverture
faite. Un long fil enfilé sur une aiguille est passé
de bas en haut le long de chaque paroi, de manière que par
traction il agisse comme un fil passé en cordon de bourse.
Dans le cas de sac volumineux, on peut les multiplier.

Ceci fait, lo collet du sac est ensuite repoussé en dedans
par un doigt, puis l’aiguille appartenant à un bout de fil
traverse la paroi abdominale de dedans en dehors. On la
débarrasse du fil et on la retire. Même manoeuvre do
l’autre côté.
Les deux bouts du fil ainsi amenés au dehors des parois
1 The radioal cure of hernia with a description of a new modification
of Macewen’s opération (Brit, med.journt, avi 1890)  »

— 80 —

abdominales sont tirés, en même temps que le sac s’invagino
sous la pression d’un doigt qui le repousse dans la
cavité abdominale.

Le sac se retourne ainsi à l’intérieur de cette cavité
comme un doigt de gant, se fixe sur le pourtour de l’anneau
profond, prenant la forme d’une calotte, dont la
surface péiïtonéalo répond à celle du péritoine viscéral,
tandis que dans les replis elle s’affronte mutuellement.
Bishop compare sa forme à celle d’une clef de voûte ou
plutôt d’un cintre romain. On fixe les fils par-dessus les
bords do l’anneau, dont on poursuit l’occlusion par dos
sutures perdues au catgut, placées de façon à attirer la partie
supérieure de la paroi abdominale antérieure et le pilier
interne de l’anneau superficiel par-dessus ot en avant de
la moitié inférieure et du pilier externe.

Drainage capillaire. Tissus susjacents unis par sutures
avec crins de cheval.

Phelps {New-York médical journal, 1894) propose
pour la euro radicale do la hernie inguinale une série de
procédés où il traite diflercmmentlcsacsuivant les cas (voir
pi. Vil). Beaucoup des manoeuvres qu’il préconise, tant
dans le traitement du sac que dans l’occlusion du canal ont
été pratiquéos par d’autres chirurgiens do telle sorte qu’on
peut dire quo sa manière de procéder est uno sorte de synthèse
d’un certain nombre de méthodes opératoires, tout
en estimant cependant quo des détails lui sont particuliers.


Il a trois façons de traiter lo sac suivant sa nature.

En co qui concerne le canal inguinal, ,il fait une suture
en étages comme Woeliler, modifie le passage du cordon
comme Postompski et Halstead.

— 81 —

Il fait une longue incision sur la peau, s’étendant au
moins à 2 pouces au delà de l’anneau profond ù travers
les muscles jusqu’au fascia transversalis. Le sac
découvert, il agit diversement suivant la nature do ce
dernier.

Si la hernie est do volume modéré et le sac mince, il
ouvre le sac, réduit l’intestin, passe un fil en cordon de
bourse autour de son collet, et au-dessus résèque les 2/3
du sac ou davantage. Alors il opère l’inversion du
moignon dans la cavité abdominale. Les extrémités de la
ligature se trouvent portées par suite, on dedans du sac.
On les enfile sur des aiguilles qui les font passer au travers
du sac et los amènent au dehors. Ensuite, on les tire en
bas et on les serre sur un doigt, graduellement, pour éviter
d’y comprendre l’intestin. Lorsque la traction est complète
ou lie et on place enfin une suture en travers du moignon,
lequel so projette ainsi dans la cavité pôritonéalo.

Si la hornio ost volumineuse avec un sac d’une certaine
épaisseur, il pratique ce qu’il appelle l’inversion du sac.

Toujours il ouvre le sac, réduit l’intestin, après quoi il
suture l’ouverture faite au catgut. Puis, comme Bishop,
il passe sur le sac un fil en cordon de bourse. Cela fait, il
invertit le sac à l’intérieur de la cavité abdominale, mais
contrairement à Bishop, il ne fait pas traverser aux extrémités
du fil les parois abdominales, mais les fait ressortir
hors du sac, pour los serrer et suturer ensuite transversalement.


Suivant les dimensions duce dernier, on peut augmenter
lo nombre de ces sutures transversales à l’orifice du
sac.

Si lahurnie est très volumineuse avec un sac très épaissi,

— 82 —

il emploie une manoeuvre déjà notée dans l’étude de la
méthode de Macewen.

Toujours ouverture du sac avec réduction de l’intestin,
puis scarification de la surface interne du sac, et enfin,
fixation au fond de celui-ci d’un fil de catgut. Ce fil, il le
saisit dans une aiguille qu’il place dans une sonde canaliculée.
11 porte cette aiguille, ainsi mise dans l’impossibilité
de nuire, à l’intérieur de la cavité abdominale, au-dessus
de l’anneau profond, aussi loin que l’exige la longueur du
sac, et elle vient buter contre la paroi abdominale. En un
point correspondant à la surfaco externe de cette paroi, on
fait une petite incision dont les dimensions vont en diminuant
à mesure qu’elle est plus profonde, et c’est à travers
cette incision que l’on fait passer l’aiguille. Après avoir
suturé l’ouverture faite au sac, on tire sur le fil qui retourne
en dedans le sac el vient en fixer le fond au niveau du
point où il transfixo les parois abdominales. Cela fait, on
noue lo fil sur une pièce de gaze iodoformée. On ferme
ensuite la petite incision.

Le sac ayant été traité par l’une de ces manoeuvres, il
reste à s’occuper du canal inguinal.

Par dessus le sac disposé comme nous l’avons vu, il
fait la suture du fascia transversalis et des parois abdominales.
Pour cela il libère fascia et muscles sur une
étendue d’environ un pouce et demi de chaque côté de l’anneau
profond. Cela fait, il suture los bords de cet anneau
qui n’est autre qu’un orifice pratiqué dans \Q fascia transversalis.
Afin do permettre ce rapprochement, il fait, à
un demi-pouce de chaque côté de l’anneau, deux incisions
parallèles longitudinales.

Dans le cas de fascia épais et adhérent, il lo comprend

— 83 —

dans la ligature et en pratique ainsi l’inversion dans la
cavité abdominale (pratique analogue à celle do Hardee
qui recommandait de comprendre le fascia dans la ligature
du sac).

Cette suture des bords du fascia est faite au fil d’argent.
Si l’ouverture est large (hernies volumineuses) , il
pratique une manoeuvre dont nous renvoyons l’étude à
l’appendice. Le cordon a été enlevé de l’anneau profond :
on l’a fait passer dans l’une des incisions longitudinales,
l’inféro- externe ordinairement.

Le fascia suturé, on fait de môme par dessus pour le
muscle transverse en ayant soin de faire passer le cordon
au-dessus do la ligne des sutures dans une ouverture
faite sur le muscle.

Moine manoeuvre pour la suture de l’oblique interne et
oblique externe.

A remarquer que par ce procédé il y a reconstitution
complète des parois, constitution d’un canal entièrement
nouveau pour le cordon et môme changement do direction,
car il samble que, d’après la manière de procéder do
Phelps, la direction nouvelle du cordon soit légèrement
oblique do bas en haut.

Ces sutures faites, il y a deux manières do finir l’opération
: s’il y a uno grande quantité de graisse, la plaie
est pansée ouverte.

Si, au contraire, il y a peu de tissu adipeux, la plaie
est fermée. On y place alors un petit drain ou des tresses
do catgut jusque vers les couches profondes do la plaio.

B. — Les procédés suivants, tout en débarrassant le
canal inguinal do la présence du sac, accordent surtout de

— 84 —

l’importance à la fermeture des ouvertures abdominales.

Aussi Kendal Franks, dans le cas de hernies récentes,
se contente de traiter le canal inguinal comme nous l’avons
vu précédemment, sans enlever ni lier le sac ; il le réduit
simplement avec son contenu dans l’abdomen.

M. Poullet 1 a pour but d’obturer hermétiquement
l’anneau superficiel : le sac est traité diversement suivant
les cas. Voici son procédé : Incision presque verticale sur
les téguments de 6 centimètres environ sur les sujets maigres,
un peu plus longue chez les sujets gras ; l’épine du
pubis doit occuper la partie moyenne de l’incision.

Dissection du sac assez laborieuse (dans hernies congénitales).
S’il est petit, à collet étroit, on le réduit
simplement. S’il y a doute sur la réduction de l’intestin
et de l’épiploon, on ouvre le sac, on le sectionne entre
deux ligatures do soie ou catgut ot on en fait la résection
totale.

11 passe ensuite à la dissection et à la toilette des doux
piliers et du bord de l’orifice superficiel du Canal inguinal,
On met complètement à nu la bandelette aponévrotique
nacrée qui sert de tendon d’insertion au premier
adducteur superficiel. Dans cette manoeuvre, il faut tenir
compte des anastomoses assez nombreuses entre la honteuse
externe et l’obturatrice qui recouvrent cette bandelette.
11 les rôcline ou les sectionne entre deux pinces.

Le bistouri est glissé à plat sous cette bande fibreuse
que Ton sectionne à 3 ou 4 centimètres de son insertion
au pubis. Ce tendon devient l’extrémité libre du lambeau :
on finit de le séparer avec la rugino tranchante en laissant
#1Archives provinciales de chirurgie, 1894.

_ 85 —

à sa face profonde toute la masse de tissu fibreux qui
recouvre le pubis. L’os est dénudé clans une étendue verticale
de 2 centimètres et transversalement depuis la
ligne de la symphyse pubienne jusque et y compris
l’épine du pubis qui est ainsi déshabillée. On ménage avec
soin la large insertion d’un lambeau au bord libre du
pubis et on relève ce lambeau contre l’orifice superficiel
du canal inguinal enlo faisant passer sous le cordon. Les
bords de ce lambeau sont suturés aux piliers avec du
catgut. L’extrémité libre, divisée en deux ou trois chefs
qu’on passe do dedans en dehors à travers les bords de
l’orifice, comme on le ferait avec des petites courroies
que l’on rabattrait en avant. Quelques points de catgut
fixent le tout en place. Suture des téguments.

Cette façon de traiter l’orifice herniaire so rapproche
singulièrement de manoeuvres que nous étudierons dans
notre appendice.

SECTION DBUXIÈMK. — Méthodes de non-libération du sao.

Les méthodes que nous allons étudier maintenant ne
négligent pas tontes la séparation du sac des parties
environnantes, mais elles n’accordent à ce temps opératoire
qu’une importance relative. Si elles pratiquent la
dissection du sac, elles ne le font que dans des conditions
de facilité réelle et, en outre, elles ne recherchent point
comme les précédentes à débarrasser le canal inguinal do
tout feuillet séreux.

Nous établirons parmi elles deux catégories :
D’une part les méthodes qui se préoccupent d’amener
l’oblitération du sac et d’interrompre sa communication
a. A. 6
— 86 —
avec le péritoine sans enlever néanmoins le sac du trajet
herniaire.

D’autre part, les méthodes qui se préoccupent d’obturer
les orifices du canal, sans accorder grande importance
au traitement du sac.

A. — Les premiers essais de cure radicale ont consisté
pour certains chirurgiens à l’occlusion de l’ouverture du
sac dans le péritoine, laissant celui-ci in situ, et complétant
l’opération par une suture ou non des orifices
herniaires.

Telle est la méthode de Stokes qu’il a dénommée méthode
par suture péritonéale et intercolumnaire.

Le plus souvent ils pratiquent lakélotomie pour s’assurer
de la condition de l’intérieur du sac et être plus sur
de ne rien léser en faisant leur ligature ou leur suture.

Les premiers auteurs do cure radicale ont surtout
accordé de l’importance à cette ligature ou suture du sac
et, suivant les cas, ils l’ont fait suivre de l’extirpation ou
de la conservation du sac : cela dépendait du plus ou
moins de difficultés qu’il rencontrait à le libérer. Qu’il
s’agisse de Gzerny, Riesel, Socin(à ses débuts) , on voit
que,dans leurs diverses opérations, ils n’ont pas suivi uno
conduite analogue, sauf le point de suturer, ou lier le uac
avec ou sans oblitération de l’orifice superficiel.

Gzerny môme, considérant les difficultés que l’on avait
à libérer le collet du sac, proposait la suturo intérieure du
collet. Ce mode d’occlusion exigeait une ouverture assez
large du sac, do manière à mettre mieux en vue l’intérieur
surtout au niveau du collet. Là, au moyen d’une aiguille
très recourbée, il passait un fil do catgut en faufil sur le

— 87 —

pourtour de la surface interne de ce collet et, en tirant
sur les extrémités libres du fil, il obtenait l’adossement de
la séreuse.

Certains, entre autres Socin, après avoir lié le collet du
sac, se préoccupent de réduire dans la cavité abdominale la
portion a voisinante et, sans vouloir l’extirper, ils pratiquaient
la section transversale, au-dessous do la ligature,
laissant à elle-même la portion inférieure et réduisant
dans l’abdomen le moignon du sac.

C’est un peu un mode d’opérer analogue que Buchanam
emploie dans le cas de hernie congénitale, mais, ici il
fait servir la portion supérieure du sac à l’obturation de
l’anneau profond où il fait l’office de tampon (ping).
Procédé Buchunam^ — W pratique une incision longitudinale
sur toute la longueur de la tumeur herniaire,
incision partant du niveau de l’anneau profond pour finir
sur le scrotum. Il divise tous les plans qui recouvrent
le sac herniaire.

Celui ci découvert, avec le doigt et. le manche du scalpel
il le libère des plans superficiels, laissant sa partie
postérieure reposer sur le cordon qui so trouve on arrière.
Ensuite il sectionne transversalement le sac, le divisant
ainsi en deux moitiés — sans prolonger l’incision en
arrière: la moitié inférieure est repliée en bas pour former
une tunique vaginale au testicule ; la portion supérieure
est enroulée en une sorte de boule qu’il pousse
jusqu’au niveau do l’anneau profond et l’y fait maintenir
par un aide.
Enfin il rapproche les parois du canal. Pour faciliter

> Brit. med.Joum,, 1870,1.1,

- 88 -

les manoeuvres, il dissèque un peu les lèvres de l’incision
d’avec l’aponévrose du grand oblique et les fait écarter,
puis il passe une aiguille à travers la paroi antérieure du
canal au niveau de l’anneau profond. Cette aiguille guidée
par l’index gauche placé dans cet anneau, va émerger à
•travers le pilier interne de l’aponévrose de l’oblique
externe à environ un demi-pouce au-dessus de son extrémité
inférieure. On enfile l’aiguille d’un fort fil de soie
et on la retire. Le fil ainsi placé est lié fortement et
fixe ainsi à l’anneau profond la portion enroulée du sac,
en prenant soin que sa surface externe plus ou moins avivée
soit mise en relation avec les téguments qui le recouvrent.


S’il est besoin, on peutplacer d’autres sutures analogues
à un niveau plus bas — tout en ayant soin de préserver
le cordon.

Finalement on réunit les bords de l’anneau superficiel
par dessus le cordon. Pour avoir un point d’appui solide,
il pénètre les piliers assez loin des bords et, pour lo pilier
interne, il va jusqu’au niveau du tendon d’insertion du
grand droit. A cet usage il emploie des fils d’argent qu’il
fixe au moyen d’un clamp.

Fil de soie était coupé court — fil d’argent avec son
clamp abandonné dans la plaie,

Lèvres de l’incision unies au fil d’argent.

Dans le British médical journal de mars 1894,
Buchanam rapporte un cas de hernie inguinale chez un
adulte où il a employé cette méthode de fixer un tampon
(plug) au niveau de l’anneau profond. Mais ici, il a pratiqué
la libération complète du sac d’avec le cordon (par
suite, sa manière de procéder rentrerait dans la catégorie

— 89 -

de ceux qui libèrent le sac sans l’exciser). Le sac libéré,
il lo soulève, opère des tractions sur lui de manière à
amener son collet à l’orifice superficiel : ainsi, après l’avoir
lié avec un fil de catgut, la tension exercée sur lui disparaissant,
il retournera vers l’anneau profond. 11 tord ensuite
le sac, le replie sur lui-même, de façon à former
une masse arrondie qu’il pousse vers le haut du canal,
entre les bords de l’anneau profond au delà do l’artère
épigastrique. Là il lo fixe par une suture passée à travers
les parois du canal. Deux autres sutures sont passées un
peu plus bas sans comprendre le sac enroulé.

L’anneau superficiel est fermé par une suture juste
au-dessus du cordon.

Pour ceux qui laissaient le sac in situ, comment faisaient-ils
pour en amener l’oblitération ?

Schede re contentait de suturer les lèvres de l’incision
du sac concomitamment avec celle de l’incision des tégu -
monts laissant à son intérieur un drain pour permettre
l’écoulement des liquides qui pouvaient exsuder pendant
la période d’oblitération.

Pour avoir une oblitération plus rapide et plus corn -
plète, Julliard avait proposé une suture en piqué des parois
du sac —manoeuvre désignée sous le nom de capitonnage
du sac. Depuis il a abandonné cette pratique pour le procédé
de Lucas-Ghampionnièro, mais à la Société de chirurgie,
dans la discussion de 1887, sur la cure radicale,
Terrillon soutenait quo c’était un procédé commode surtout
pour les hernies congénitales.

Afin d’oblitérer lo conduit péritonéo-vaginal aussi haut
quo possible — au niveau du péritoine abdominal, pour
obtenir uno cicatrice plane du côté du péritoine, il prenait

— 90 —

la précaution, après avoir disséqué le sac sur ses deux
faces latérales et mobilisé sa partie supérieure, detirer sur
lui de haut en bas. Par ce moyen il pouvait appliquer lo
premier plan de sutures en capiton le plus haut possible.
Des sutures semblables étaient appliquées successivement
de haut en bas et proportionnées au volume du sac.

Goodwin 1 a pratiqué pour une hernie congénitale une
opération de cure radicale basée sur un principe un peu
analogue, sauf qu’il se contente d’un seul plan de sutures
le long du cordon et résèque la portion surabondante du
sac.

Voici comment il opère :

Après avoir mis à découvert le sac herniaire, il amène
ce dernier à l’extérieur, réduit soigneusement son contenu,
et le tenant élevé au-devant du jour, il s’assure qu’il ne
reste rien à son intérieur. Il saisit ensuite délicatement
cordon et testicule entre doigts et pouce de la main gaucho
tandis que dans la main droite il saisit le bord libre
du sac, le déploie, agissant avec lui de la même façon
que pour étirer latéralement un doigt de gant qu’on veut
élargir. 11 le confie à un aide qui doit maintenir le sac
dans celte situation, 11 prend un fil de catgut avec uno
aiguille à chaque bout, et commençant en bas, il fait le
long du bord adhérent du sac une suture do sellier en
ayant soin de raser autant que possible la surface du testicule
et du cordon.

La ligne de sutures est portée suffisamment haut pour
que les parties suturées laissées à elles-mêmes ot reprenant
leur place normale atteignent l’anneau profond et même
1New York médical journal, 18G4.

— 91 —

le dépassent, Avec une paire de ciseaux, on sectionne
exactement le long de la ligne de sutures la portion surabondante
du sac.

Avec un autre catgut il rapproche les bords de l’incision
de manière à affronter les surfaces avivées. Il suture
ensuite les piliers en laissant une ouverture suffisante pour
le libre passage du cordon qui, maintenant, se trouve
contenu dans une tunique grandement réduite.

Rien de particulier dans la suite de l’opération.

En 1893,M. Jaboulay 1 eut l’idée de supprimer totalement
le canal péritonéo vaginal sans recourir à sa dissection
par le seul retournement des feuillets fibro-séreux
autour du testicule et du cordon après décortication en
masse de la glande entourée de ses enveloppes internes,
comme s’il s’agissait d’une castration.
Voici la manière de procéder :

1° Incision longitudinale du scrotum prolongée en haut
le long du trajet inguinal jusqu’à l’orifice profond ;
2" Décortication du feuillet fibro-vaginal et do son contenu
comme pour une castration. Cette décortication est
continuéo tout le long du cordon jusqu’à l’anneau profond ;


3" Incision dans toute sa hauteur du conduit péritonéovaginal,
commençant au niveau do l’anneau profond, où
sera le point initial d’éversion ;

4° Retournement alors de cetto enveloppe ainsi incisée
autour des éléments du cordon et de l’épididyme. Fixation
1 Bérard, Du retournement du canal péritonéo -vaginal ou de la
vaginale, dans la cure radicale des hernies inguinales congénitales
ot de certaines hydrocèles (Province médicale, 23 mars 1898).

- 92 —
dans sa nouvelle position par une suture lâche et peu
étendue au catgut ;

5° Réintégration des organes dans leur position première
 ;

6° Le reste de l’opération, en ce qui comporte la suture
des parois, se poursuit comme dans le procédé do LucasChampionnière.


Drainage à volonté, inutile si l’on est sûr de son
asepsie.

Pansement faisant fonction de suspensoir.

Leonte de de Bucharest et Woelfler recherchent l’oblitération
de la cavité du sac par une manoeuvre portant
sur la surface interne de celui-ci.
• Procédé Leonte '. — Dans un premier temps il incise
les téguments par-dessus la tumeur herniaire couche par
couche, puis le sac herniaire d’une extrémité à l’autre et
réduit ensuite les viscères. Si la hernie est volumineuse, il
fait cette réduction avant l’incision du sac.afin de maltraiter
le moins possible les organes hernies et ne pas les exposer
à l’air ; s’il se trouve des adhérences, il ouvre forcément
le sac avant de réduire. Il no résèque pas l’épiploon, sauf
dans le cas d’altération.

Gela fait, il tire sur le sac et son collet, de façon à rendre
bien apparent son orifice supérieur et à exposer la portion
de séreuse abdominale qui avoisine cet orifice. Pour
mieux tirer parti de cotte manoeuvre et la faciliter, il se
sert do pinces à pression continue avec lesquelles il saisit
la séreuse du collet au voisinage do son orifice. Alors, à ce
niveau et pendant qu’il continue la traction il fait une inci1

Congrès do chirurgie, 1888,

— 93 —

sion circulaire de la séreuse au moyen du bistouri ot de
ciseaux courbes. Immédiatement les deux bords séreux
résultant de l’incision s’écartent l’un de l’autre, laissant à
nu le tissu cellulaire sous-jacent. La séreuse du bord
supérieur de l’incision a même de la tendance à se recroqueviller
en dedans, ce qu’il favorise en décollant et refoulant
cette séreuse à l’aide de l’ongle ou du manche du
bistouri. 11 obtient ainsi une surface avivée de2 ou 3 centimètres
située immédiatement au-dessous de la séreuse
renversée et il complète l’occlusion de l’orifice par uno
suture perdue au catgut de cette surface (manoeuvre aua-'
logue à celle da Czerny).

Ainsi donc, il a :

Une première occlusion par adossement de la séreuse
au-dessus ;

Une seconde oblitération par suture en bourse au catgut
de la surface avivée.

Gela fait, au lieu de réséquer le sac, il cherche à obtenir
la réunion de ses parois par un raclage superficiel de
toute l’étendue de sa surface interne à l’aide d’une curette
de Volkmann.

Il comprend ensuite dans une même suture parois du
sac et téguments (procédé Schede).

Drainage à la partie inférieure de la plaie.
Procédé Woelfler '. — Il offre de grandes analogies
pour le traitement du sac.

Après incision des téguments et mise à nu de la tumeur
herniaire, Woelfler, constatant la difficulté parfois exces1

Zur radical Opération des froicn Leistenbruches (Beitr, z,
chir. Festschrift f. Th. Billroth, 1892).

— 94 -

sive d’isoler et de disséquer le sac herniaire so contente
de l’inciser, do rôduiro son contenu ot après avoir suturé
son collet à la maniôro do Czerny, il rochorcho l’adhésion
des parois du sac on détruisant sa surfaco intérieure au
moyen du thermo-cautère.

Comme Bassini il réunit au ligament de Poupart la
triple couche formée par lo fascia transversales et los
muscles petit oblique et transvorse, mais avec cetto difi'ôronco
qu’au lieu do faire une suture commune, il suture
isolément chaque coucho qu’il a auparavant sôparôo
d’avec ses voisines sur uno certaine étendue.

B.— Il nous reste à dire un mot du procédé de Bottini 1
qui, dans sa façon de traiter le canal inguinal, a de grandes
analogies avec la manièro do procéder de Ferrari, mais
quo nous rangeons ici à cause do l’importanco tout à fait
relative qu’il accorde au traitement du sac, négligeant le
plus souvent do lo libérer.

Pour lui, imbu de cette idée que toute hernie inguinale
résulte d’un défaut do résistance do l’anneau profond,
l’essentiel dans uno opération de euro radicale, c’est do
former hermétiquement cet orifico afin que les viscères ne
puissent le franchir.

Quant au sac, pour les hernies congénitales il se borno
à son incision, oxtirpant les lambeaux de péritoine trop
exubérants. Dans lo cas do hernie acquise il l’enlève, s’il
est volumineux, sinon il lo laisse en place.

Pour la fermeture do l’anneau profond, voici comment
il procède :

* Riforma medica, 1891.

— 95 —

Il so sert de deux aiguillos de Hagedorn, enfllôos d’un
mémo fildecatgut.il passo d’abord on haut l’unodeces
aiguilles do façon à comprendre les bords libres des musclos
petit oblique ettransvorso avec l’aponévroso du grand
oblique, de mémo avec l’autre aiguille il comprend toute
l’épaisseur du ligamont de Poupart on commençant par
la profondeur.

Ceci fait, il tiro sur l’anse do catgut ainsi forméo et
s’assure du dogrô do fermeture qu’elle donne, puis la
fixe par un noeud. S’il en est besoin, il passo d’autres
anses.

Il suture méthodiquement la plaie par des sutures à
points séparés faites avec des cr.ns stérilisés.

Appendice

Dans cet appendice, nous étudierons :

Les manoeuvres opératoires nécessitées par la présence
d’un testicule non descendu.

Les manoeuvres accessoires adjointes à l’opération de la
cure radicale pour renforcer une paroi trop affaiblie.
Hernie avec ectopie du testicule *

Au point de vue de la hernie, il est à considérer deux
sortes d’ectopie :
Ectopie inguinale, la plus fréquente, clans laquelle
1 Pour la rédaction de oe chapitre, nous avons eu surtout reooura
au traité do Luoas-Championniêre sur la Cure radicale des hernies
et à la thèse de Bezançon (Paris, 1892) où il étudie d’une manière
très complète VEctopie du testicule.

— 96 -

le testiculo so trouve logé dans une portion quolconquo du
canal inguinal.

Ectopio abdominale ou cryptorcbidio, dans les cas surtout
où lo testicule se trouve près do l’orifice profond.

Nous n’envisagoroiis ici cotte question’ do l’ectopio,
qu’en tant qu’elle so rapporto à une intervention chirurgicale) 
pour euro radicale d’une hernie inguinalo, La présence
do testiculo dans la région du canal inguinal est un
sujet do préoccupation pour lo chirurgien.

Doit-il enlever lo testiculo ou lo conserver ?

Ceux qui, comme Kraske, conseillent l’ablation du testicule
môme dans lo cas où il est bien placé, alors quo la
dissection du sac est difficile, sont a fortiori favorables à
la castration. D’autres chirurgiens sont du môme avis, mais
pour d’autres raisons,

Los uns conseillent cetto ablation surtout chez l’adulto,
parce quo l’on se trouve en prôsenco d’un organe atrophié
sans aucune utilité fonctionnelle,

Terrier est pour l’ablation surtout chez l’adulte, soit
pour éviter les névralgies ultérieures possibles et la dégénérescence
néoplasiquo do l’organe déplacé. Thiriar
(Ectopio testiculaire et castration préventive chez l’adulte,
Association pour l’avancement des sciences, session Toulouse,
1887) est aussi d’avis do pratiquer la castration,
parce quo, dit-il, cette position vicieuse prédispose aux
dégénérescences néoplasiques d’un organe génésiquement
nul.

Cependant bien des chirurgiens hésitent à supprimer
un organe qui, quoiqu’il puisse être nul comme fonctions
génésiques, possède toujours une action sur le développement
viril de l’individu et exerce par sa présence une

- 97 -

réello inlluenco morale. C’est particuliôromont cet
argumont moral qui porte les chirurgien à essayor do
conserver lo testiculo, quitte à le sacrifier si dos complications
surviennent,

Lucas-Championnièro, môme dans les cas où il est
obligé do supprimer lo testicule, s’efforce do donner au
malado l’illusion dosaprésencocn constituant dans lo fond
du scrotum une masse solido plus ou moins considérable,

Aussi est-on d’avis généralement do conserver lo testicule
à moins de lésions atrophiquos trop accontuéos ou
néoplasiques.

En toutcas, si l’on conserve lo testiculo, il fautlo mettre
à sa placo normale au fond dos boursos et pour cela il faut
considérer doux points :

Mobilisation du testicule (détachemont des trousseaux
fibreux.

Mise on placo avec fixation (orchidopoxio).

La mobilisation du testicule est uno manoeuvre délicato
qui oxigo une dissection attentive, pour no pas lésor les
parties essentielles du cordon, ce qui pourrait nuiro à la
vitalité du testicule. Cette dissection faito, on opère des
tractions sur le testicule pour s’assurer jusqu’à quel point
il peut descendre C’est là un temps difficile de l’opération
qui donne parfois peu do résultats, car il est certains cas où
le testicule est réuni au canal et à l’abdomen par des trousseaux
fibreux qui empêchent son abaissement. Au cours
de ces tractions, on finit les manoeuvres de dissection, on
libère de plus en plus le testicule de ses adhérences, on
le détache de toute attache supérieure pour le renverser
plus ou moins. Ou lui fait alors sa placo dans le scrotum.
Souvent celui-ci est fermé à la partie supérieure par une

— 98 —

membrane celluleuse ou cellulo-adipeusoquelo doigt suffit
généralement à effondror, mais qu’il faut quelquefois perforer
avec dos ciseaux.

Ainsi placé dans la logo nouvollo qu’on vient do lui
former, on pourrait laissor lo testicule sans sutures contracter
des adhérences avec le canal qu’il occupe avec son
cordon, s’il avait été bien détaché et bien abaissé. Mais
pour Lucas-Championniôre, ilostplus sago cependant do
lo fixer au fond des bourses pour assurer son adhésion
rapide et complète avec les parties voisines.

Comment pratiquer cette fixation ?

Tuffier perce la substance môme du testicule par un fil
de soie.

Luoas-Championnière le fait avec des fils de catgut
passant par la peau du scrotum, eu la traversant ou non,
et se fixant au testicule soit dans son parenchyme, soit
dans le repli séreux péri-testiculaire au point d’insertion
sur l’organe.

La pratique constaute de Jalaguier est la simple suture
au catgut : pour cola, on retourno en doigt de gant les
bourses à la place qu’on a creusée, et après avoir, du bout
de l’index enlevé quelques pelotons adipeux qui peuvent
s’y trouver, on traverse avec l’aiguille de Reverdin les
couches profondes.

Mais avant d’opérer cette fixation, il faut que le testicule
reste facilement à sa place nouvelle. Sinon, si son
maintien a exigé des tractions énergiques, la rétraction
cicatricielle qui va suivre l’incitera à remonter, et la situation
deviendra pire qu’avant.

Pour faciliter ce maintien, Monod et Richelot ont pratiqué
des sutures du cordon au trajet inguinal.

— 99 —

Tuffier fixo aux deux piliers de l’anneau superficiel ou
au pilier externe seul les parties celluleuses et même
l’une des veines spermatiques au moyen d’un fil do soio.
Pour obvier à la tendance naturelle du testiculo et du
cordon à remonter, on a imaginé des dispositifs spéciaux.
Ainsi Watsou-Cheyne (Br, med. journal, 1890)  eut
l’idée do faire exercer dos tractions pendant plusieurs
jours après l’opération. C’était uno traction mécanique
permanento par lo moyen d’une sorte de « cadre en fil de
fer » (wiro frame) , qui, fixé au corps, supporte au-dessous
du scrotum une barre transversale.à laquelle on vient
attacher les doux bouts d’uno anse de catgut passée au
travers dos éléments du cordon et ramenée à travers lo
sommet du scrotum. On a soin que lo canal déférent ne soit
pas compris dans la portion du cordon où lo lien fait son
chemin.

Tuffier a repris cotte idée de traction : il passe un fil
de caoutchouc dans un lambeau do la vaginale, lui fait
traverser le fond du scrotum et le fixo par des agrafes au
genou de l’enfant.

Toutefois, pour Lucas-Championnière, il faut tenir
grand compte do co point que, pour que l’opération soit
bonne, il faut que l’abaissement du testicule soit facile sans
grand tiraillement, sinon aucune suture n’empêchera lo
testicule de remonter, ni mémo les dispositions prises pour
retenir le testiculo en bas, et il faudra recourir plus
tard à une castration secondaire. Par suite, toutes les fois
que les attaches seront fortes et difficiles à supprimer, il
vaudra mieux la pratiquer de suite que d’y être forcé plu
tard, quitte « à constituer par une greffe ou par un peloton..
uement du tissu cellulaire une masse indurée dans les

— 100 —

bourses qui put donnor quelque illusion de consiste.nco au
sujet. »

Dans lo cas d’ectopio abdominale, alors quo le testicule
est fixé dans i'ubduinun, niais non loin de l’orifico profond,
l’opération est encore possible, C’est dans deux cas
do ce genre qu’est intervenu Lucas-Ûhampionniôro. Il
existe on effet parfois une disposition qui permet d’attirer
aisément lo testiculo : « Sur la paroi interne et postérieure
du canal inguinal, dit-il, j’observai un petit soulèvement
do la sêreuso qui est en rapport avec los tractus qui relient
le testicule au voisinage du canal inguinal, ot, en plongeant
une pince dans cetto direction, j’eus bientôt fait
d’amener dans lo canal le testiculo avec son épididymo
allongé. »

L’opération nécessite une immobilisation préalable par
un aide du testiculo qui, sans cela, so dérobo, ot la compression
sur l’abdomen pour l’amener vers l’orifice profond
du canal, L’abaissement est ici plus difficile à cause
d’une plus grande étendue de chemin à parcourir.
Hernie volumineuse avec éventralion.

Dans le cas d’une sorte d’ôventration do la paroi abdominalo
avec élargissement démosuré des anneaux qui so
sont généralement confondus, d’un relâchement absolu
de la paroi, les manoeuvres ordinaires ne peuvent suffire,
il faut 3'ingénier pour obturer plus ou moins complètement
la porto de sortie et pouvoir obtenir une cure radicale
plus ou moins complète.

La plupart se sont adressés à des tissus organiques,
pris sur l’individu lui-même ou sur une espèce animale

- 101 -

pour renfoncer les parois. Phelps y remédie plutôt par
l’interposition do couches d’anses do fil d’argent entre los
divers tissus qui constituent la paroi abdominale.

Les premiers procédés sont des procédés plus ou moins
autoplastiquos.

Lucas-Champiounièro, dans ce cas, fermo d’abord l’orifice
par dos sutures profondes. Puis, pour leur donner un
soutien, il forme avec la peau uno masse qu’il applique en
maniôro do tampon sur la région, non pour pénétrer la baie,
mais pour so fusionner avec la cicatrice et la soutenir.
Pour cela, il prend la peau d’un côté de la plaie formée
et lui fait subir un triple enroulement. Il avivo la surfaco
cutanée, repliant lo lambeau jusqu’à trois fois et lo couchant
au fond de la plaie par des sutures perdues. Pardessus,
il placo comme une voûte l’autre lèvre delà plaie. 11 suture
le tout ensemble.

Il constituo uno masso assez épaisse dont il faut faire
un tout solide à l’aido de quelques points de suture, catgut
pour les parties profondes, crin de Floronco pour les parties
superficielles. Ce tampon est assez sensible et demande
des ménagements dans la facture du pansement.

Pas de drainage sous le tampon, mais au-dessous de
son niveau.

Trendelenburg a proposé uno méthode d’occlusion au
moyen de plaques d’os décalcifié.

Pour la première fois en 1890, pour une hernie inguinoscrotale,
afin de donner plus do solidité à la suture, il plaça
clans l’anneau herniaire un disque osseux taillé dans la
substance spongieuse d’une tête numérale qu’il vouait de
réséquer chez un malade atteint do luxation ancien nede
l’épaule. Pendant un certain temps, le disque osseux réao.
*.. 7

— 102 -
lisa uno occlusion parfaite, mais dans la suito, il disparut
par résorption.

Le mémo chirurgien a pratiqué, pour la fermoturo d’un
anneau crural trop élargi, uno méthode qui pourrait s’appliquer
tout aussi bion à la hernio inguinale. C’est la
fermeture do l’orifico par un lamboau ostôo-périostique 1.
11 pratique uno incision au niveau do l’arcade crurale
partant près do l’épino iliaque antéro-supérioure et allant
jusqu’à l’épino du pubis du côté opposé par-dessus la
symphyse pubienne. Division partielle des muscles droits
abdominaux du niveau de leurs insertions à l’arête supérieure
du bord supérieur des doux branches horizontales
du pubis. On sectionne do même en partio les fibres du
droitinternoetdu grand adducteur lolong du bord interne
de la branche descendante du pubis du côté do la hernie.
Avec la lame d’un largo ciseau qui est appliquée du
côté sain de la symphyse à 1 ou 2 centimètres do cette
dernière, on manoeuvre de façon à tailler aux dépens des
os pubiens et do la symphyso un lambeau ostéo-pôriostique
large do 2 centimètres environ ot épais de plusieurs
millimètres. Ce lambeau ou le laisse autant que possible
en continuité avec lo squelette pelvien au niveau de l’épine
du pubis du côté do la hernie.

Ain3i, taillé lentement et avec précaution, ce lambeau est
ensuite renversé en haut de façon que sa faco pôriostée
regarde on arrière et sa face saignante en avant. Dans
cette manoeuvre la lame se brise alors au niveau du pédicule
du lambeau, mais lo périoste plus ou moins intact
suffit à assurer sa nutrition et sa continuité.

' Haokonbruch, Beitr. z. Min, Chir,, 1894.

— 103 —

Lo reste do l’opération consiste à la disposer pour
l’obturation do l’anneau crural.

Kraske a pratiqué une méthode analogue d’obturation
par lambeau ostéo-périostiquoot la croit possible pour la
hernie inguinale.

Thiriar, dans lo cas do grosses hernies à orifices
élargis interpose entre lo moignon du sac suturé, rentré
dans l’abdomen, et la paroi abdominale, une plaquo d’os
décalcifié.

Voici comment il procède :
Après avoir soigneusement disséqué ot bien isolé le sac,
il le lie le plus haut possible au delà de l’anneau profond
ot en fait la résection. Lo moignon abandonné disparaît
derrière la paroi abdominale. Entre cetto paroi et le péritoine,
de façonàbouchor complètement l’orifice herniaire,
il intorpose une solide plaquo d’os décalcifié qui est maintenue
en place par quelques sutures qui rapprochent et
réunissent les piliers et les bords do l’orifice. La grandeur
de la plaque doit dépasser collo de l’ouverture de l’anneau.
Elle doit avoir généralement les dimensions suivantes :
3 à 5 centimètres de longueur sur autant de large et
8 à 12 millimètres d’épaisseur,

Les différents plans sont ensuite réunis par quelques
sutures au catgut. Le canal autant que possible est reconstitué.
Suture do la peau avec drainage s’il y a lieu.

Celte plaque d’os, si elle est soigneusement interposée,
repousso le péritoine, le fait saillir dans la cavité abdominale
supprimant ainsi en sens inverse toute fossette.
Elle se résorbe peu à peu et, à mesure qu’elle disparaît,
elle laisse place à un tissu fibreux solide et résistant qui
fusionne avec les partios voisines.

— 104 —

Schwartz interpose, lui, uno masse musculaire

Après avoir isolé et réséqué lo sac au niveau do la partio
la plus élevée du trajet fendu en long, il ouvre longitudinalement
la gaine du droit antérieur et emprunte à co
muscle un lambeau comprenant le tiers ou la moitié de son
épaisseur et offrant uno largeur do 4 à 5 centimètres. Lo
lambeau est disséqué do haut en bas et laissé adhérent par
un pédicule inférieur. On l’insinuo alors derrière la partie
interne de l’anneau inguinal et on double ainsi le trajot
par uno couche musculaire épaisse qu’on suture on bas à
l’arcade crurale. Les doux piliers sont réunis ensuite. La
gaino du droit est reconstituée ot on suture la peau au crin
de Florence,

Phelps (voir pi. VII) , dans lo cas do hernies volumineuses
à parois effondrées, renforce la paroi on interposant
entro les couches musculaires des anses do fil d’argent.
Voici comment il les dispose :

Après avoir suturé le fascia transversalis par-dessus le
moignon du sac, il introduit à angle droit avec le canal in •
guinal des anses de fil d’argent entre lo fascia et lo muscle
trausverso, 11 suture co muscle par-dessus cette couche.

Une nouvelle couche est disposée entre lo transverso
et l’oblique interne. Cette dernière par rapport à la précédente
est mise en placo presque à angle droit avec les
premières.

On suture ensuite l’oblique interno par- dessus et les
autres couches comme il a été décrit.

Pour prévenir le glissement de ces anses, il les fixe en
place au moyen de sutures de catgut : elles sont entrelacées
avec les anses de façon à ce qu’elles préviennent
leur échappement et facilitent leur enkystement.

CHAPITRE IV
Méthodes intra-abdominales.

Dans co chapitre nous allons étudier une méthode de
euro radicalo qui a été pou mise en pratique et qui mérite
cependant d’être connuo. Elle a été proposée par un des
chirurgiens dos plus compétents en chirurgie abdominale,
M. Lawson Tait, et elle a été l’objet on 1891 d’une discussion
à l’Association médicale britannique

Jusqu’à présent lo principal do l’opération portait sur
la région do la tumeur herniaire, bien que certains chirurgiens
ne craignissent pas do prolonger leur incision,
d’ouvrir la cavité abdominale, faisant par là une hernioaparotomie.


Les uns agissaient ainsi d’une manière systématique,
les autres dans certains cas spéciaux afin de faciliter lo
détachement d’adhérences existantes.

Or cette laparotomie, Tait, au lieu de la faire au niveau
de la tumeur herniaire, la pratique sur la ligne médiane
et la même incision peut servir aussi non seulement à la
hernie inguinale, mais à toutes les variétés de hernie abdominale.
C’est ce qu’il appelle :

— 106 —

Le traitement do la hornio par section abdominale.

C’est à la suite des nombrousos ovariotomios qu’il a
pratiquées chez les femmes quo l’idéo lui est venue do
traiter la hernio simple réductible par cetto méthode.

Déjà, dans des publications antérieures, divers autours
et lui-mêmo avaient signalé lo bénéfice que l’on pouvait
retirer d’uno tollo méthodo soit dans le cas de diagnostic
douteux, soit pour des hernies particulières à ôtrangloment
intorno.

Ainsi on 1878, à la Société médico-ehirurgicalo d’Edimbourg,
Annandale signale le cas d’une hornio inguinale
étranglée réduite en bloc qui fut traitée par l’incision
abdominalo médiane. On no sentait aucune tumeur, mais
dès qu’on eut incisé la ligne médiane, on trouva une
hernie qui fut facilement réduito par la traction. Le malade
mourut d’épuisomont. A propos de co cas, Annamlalo
appello l’attontion sur l’importance de la possibilité d’attirer
la hernie par on dedans.

Depuis les cas so multiplient. Eu 1883 travail de Tait
(On the radical cure ofecoomphalos)  paru dans laBritish
médical journal, où il arrive à conclure quo la cure radicale
de toute autre hornio quo l’ombilicale, sera prochainement
entreprise par la section abdominale, ot môme,
dit-il, je suis porté à croire qu’une telle manièro do
procéder s’étendra aussi aux opérations pour hernie
étranglée.

Koetley {West-London medico-chirurgical Society,
2 nov. 1883) , à propos do treize cas do horniotomie pour
hernie étranglée, suggère une seconde incision sur la
ligne blanche à la cavité pôritonéalo au-dessous du pubis
pour permettre à deux doigts d’attirer en arrière l’intestin.

— 107 —

Hurry Fenwick (Laparotomy as aid to horniotomy, the
Lancet, 1885) parlo d’une hornie inguinalo gaucho
étranglée traitéo do pareille façon. Le cas fut mortel
quand mémo. Cependant il considère cetto pratique comme
simple, efficace et sûre et no croit pas qu’une petite incision
péritonôalo (si l’asepsio est observée) ajoute aux
risques do la herniotomie.

En 1886, Ward, à propos d’un cas dont il rolate
l’histoire dans the Lancet expose les avantages do cetto
manièro d’opéror en ces termes : « l’opération est simple,
aisée, précise et sûro. Pas de danger do léser des vaisseaux
volumineux ni des structures anatomiques importantes.
La légère hémorragie qui peut survenir est sous
les yeux et peut être facilement arrêtée. Le diagnostic se
vérifie dans le sens de la négative ou do l’affirmative
avec la plus grande facilité et si l’on a fait erreur ou
pourra explorer d’une manière complèto la cavité abdominale
on vuo d’autres causes d’obstruction. »

En 1887, Maunsell fait paraître un mémoire sur les
avantages de la laparotomio suprapubiquo dans le cas do
hernio crurale étranglée où il fait ressortir que l’on peut
de la môme façon pratiquer la cure radicale. Mais il
n’admet pas cette méthode pour la hernie inguinale.

Dans un article paru dans the Lancet de 1891 (Herniotomy
or abdominal section ?) Harry Lupton dit qu’il est
influencé, sans l’être encore fortement, en faveur de la
section abdominale dans le cas d’opération sur les hernies
et cela à propos dedeux cas de hernies crurales étranglées
qu’il eut à soigner. Le premier, où il n’y avait pas de
tumeur apparente fut traité par section abdominale, qui
permit un dégagement facile de l’intestin et il guérit

— 108 —

bien.Le second, où la tumeur était visible, fut traité simplement
par la herniotomie ; les phénomènes d’étranglement
ne disparurent pas et la mort s’ensuivit. A l’autopsie
on trouva l’intestin retenu par un orifice percé au milieu
d’une masse tissu adventice, reste d’une vieille péritonite.
Il croit qu’avec la section abdominale il aurait pu dégager
de là facilement l’anse intestinale.

Postérieurement à la communication de Tait, en 1892
Ward Cousins rapporte un cas où il a pratiqué la section
abdominale pour une hernie inguinale étranglée à la
partie supérieure du canal inguinal {the Lancet). A ce
propos il est d’avis que cette méthode d’opérer est à considérer
dans certains cas et qu’elle peut être une aide
additionnelle, permise dans quelques cas compliqués.

Généralement toutes ces opérations par section abdominale
ne s’adressaient qu’à des cas spéciaux ou à des
hernies autres que l’inguinale, certains même ne pensant
pas qu’elle pût être suivie de cure radicale.

Tait, au contraire, prétend que cette façon de traiter
les hernies peut être érigée en méthode générale applicable
à toutes les variétés do hernie, l’inguinale comprise,
que, non-seulement on peut la faire suivre d’une cure
radicale dans le cas d’opération pour étranglement, mais
encore qu’elle peut être entreprise d’emblée pour uno
opération de simple cure radicale.

Après co court exposé historique, il ne nous reste pU\r.
maintenant qu’à donner une idée de la technique do eetiy
méthode.

En la proposant, Tait a en vue :

1° De ne point augmenter l’ouverture tendineuse à travers
laquelle la hernio a l’ait irruption et qui n’est déjà

— 109 —

que trop étendue : ceci pour la catégorie des hernies
étranglées ;

2° De rendre l’opération plus aisée, moins compliquée ;

3° D’amener non seulement l’adhérence du péritoine
de l’ouverture du sac, mais encore des éléments de l’ouverture
tendineuse à travers laquelle il passe, de manière à
clore cette ouverture hermétiquement.

Les considérations qui l’ont amené à adopter ces principes
lui ont été suggérées par la fréquence avec laquelle
il était appelé d’essayer la cure radicale des hernies, alors
qu’il n’enlevait que des tumeurs ovariennes. Les succès
qu’il obtenait do cette pratique l’ont ancré dans cette idée
que cette méthode d’opérer est bien plus sûre qu’aucune
autre en usage.

Voici sa manière d’opérer :

Incision sur là ligne médiane de l’abdomen à milieu
chemin entre l’ombilic et le pubis.

Cette incision faite, il pénètre dans la cavité abdominale
et avec une main va explorer la région où siège la
hernie et, pour la hernie inguinale, va reconnaître
l’anneau profond.

Il se préoccupe alors de réduire le contenu de la hernie
s’il en existe et, à ce propos, il pense que cette manoeuvre
est généralement plus aisée par en dedans que par en
dehors, dans le cas do hernies irréductibles, quel que soit
le nombre des adhérences.

Si l’intestin est adhérent, il opère une traction lente et
continue de manière à no pas brusquer la séparation des
adhérences et, d’après sou expérience personnelle, il est
rare que cette manoeuvre ne réussisse.

Si c’est de l’épiploon (et cela se rencontre ordinaire-

— 110 —

ment) , la traction peut être plus forte et demande moins
de ménagements, car l’épiploon enlevé du point où il
adhère peut sans inconvénient y laisser une portion adhérente.
On n’a pas à craindre d’hémorragie de sa partf vu
qu’elle se trouve séparée de ses connexions vasculaires.
Il’ faut avoir seulement la précaution d’examiner l’épiploon
détaché, y arrêter tout suintement de sang qui peut y
exister et s’assurer de son état,

Toutefois si les adhérences sont trop tenaces, et particulièrement
s’il s’agit d’intestin, on peut alors pratiquer
sur la tumeur herniaire une incision pour aller à la
découverte du sac et l’ouvrir. Ainsi par la combinaison
de la traction d’en dedans et de la pression d’en dehors,
on pourra obtenir la réduction. Le point important ici est
que l’incision nouvelle ne porte que sur le sac et non sur
l’ouverture tendineuse qu’on n’a pas besoin d’élargir.

Dans ces cas on objectera qu’au lieu d’une seule ouverture
on en aura deux, mais, pour Tait, c’est un point de
peu d’importance, car la seconde incision requise est
très petite ot, si elle est bien faite et bien soutenue,
il n’est pas à craindre qu’elle devienne le siège d’une
hernie.

L’intestin et l’épiploon réduit, il reste à clore l’ouverture.
Pour cela, il prend deux aiguilles à gant, armées d’un
même fil de crin de Florence et fixées l’une à côté de l’autre
sur un porte-aiguille de façon à ce quo leurs pointes
coïncident. Par suite, il peut les faire pénétrer par un seul
trou dans la peau.

L’index, recouvrant ou occupant l’ouverture du sac, il
fait pénétrer les aiguilles par en dehors et ensuite les
sépare. L’externe s’engage à travers le pilier externe de

—111 —

l’anneau, l’interne, semblablement, à travers le pilier interne.
11 retire finalement les aiguilles à travers l’incision
centrale. De cette manière, il place des fils de suture autant
qu’il on est requis. Ces sutures placées, il les lie par
en dedans et les sectionne court.

Il ne reste plus qu’à clore l’ouverture de la plaie et
l’opération est finie.

Cette opération, ajoute-t-il, il ne l’a pratiquée jusqu’ici
que chez la femme et jamais encore chez l’homme.

Néanmoins, il la croit applicable chez ce dernier en
prenant soin de ne point léser le cordon par l’emploi
d’une disposition ingénieuse, comme par exemple celle de
Postempski.

D’ailleurs, s’il a été besoin d’une seconde ouverture,
cette complication est moindre, et l’introduc’tion des sutures
devient plus facile. Elle peut être faite par une aiguille
emmanchée et on peut les lier par en dehors.

Pour Tait cette mélhode présente un double avantage :

1° Elle ne demande pas la section, sauf cas spéciaux,
des structures tendineuses qui recouvrent la hernie ;

2° Elle n’exige pas l’enlèvement du sac, dont la dissection
assez facile quand il s’agit d’une hernie réductible à
sac mince et non épaissi, devient laborieuse quand il s’agit
de hernies irréductibles à sac plus ou moins épaissi et
adhérent souvent aux tissus environnants.
Note additionnelle. — Dans un article de Berger, sur
le diagnostic et le traitement de la hernio crurale chez la
femme, paru dans le Bulletin médical{\\" du 29 mai 1895) 
il est parlé d’un procédé de Ruggi par la voie inguinale
pour la cure radicale de la hernie crurale.

Il consiste, après avoir isolé lo sac crural, à inciser la

— 412 —

paroi antérieure du trajet inguinal, à relever le cordon
spermatique ou le ligament rond, à divuer la paroi postérieure
de ce trajet. Arrivé dan3 le tissu cellulaire sous-péritonéal,
il reconnaît le collet du sac qui s’engage dans
l’anneau crural, l’attire, le dégage, et le fait sortir par
l’incision inguinale. Le sac traité de la manière ordinaire,
on ferme l’orifice crural d’abord, puis la division du trajet
inguinal.

Annandale (Edimb. med. journ., juin 1876) a pratiqué
une incision analogue dans un cas de triple hernie du
même côté : hernies inguinales (oblique et directe) et hernie
crurale.

Après une incision de 2 à 2 pouces i/2 faite à 1 pouce
au-dessus du ligament do Poupart et parallèlement à lui,
incision amenant à travers la peau, les fascias et les muscles
jusqu’au ras du péritoine, de manière à bien mettre
en évidence les collets dos hernies vers leur jonction avec
le péritoine.

N’ayant pu lier le sac crural qui avait fui dans la cavité
abdominale, il s’est servi des sacs inguinaux pour venir
renforcer l’orifice crural, après les avoir liés le plus haut
possible.

Entre autres points d’originalité do cette opération, il
signale la situation et la direction de l’incision qui donne
libre accès aux collets du sac, au ras du péritoine et
comme étant la plus propre aussi à découvrir le canal au
point où doit so faire la ligature.

Berger pense que lo procédé de Ruggi peut être mis à
profit, lorsque le sac est rempli par une certaine quantité
d’épiploon adhérent quo l’on craint do ne pouvoir libérer,
pédiculiser et réduire par les voies ordinaires.

— 113 —

Bien que ce procédé ne se rapporte point à la hernie inguinale,
nous le signalons, à la suite de notre chapitre sur
les méthodes intra abdominales, comme l’indice que les
méthodes ordinaires, qui s’attaquent directement à uno
hernie, ne contentent pas toujours les chirurgiens, et qu’on
ne craint pas de recourir à des méthodes indirectes de
façon à pouvoir agir sur le sac vers son abouchement avec
le péritoine.

On pourrait se demander s’il n’y aurait pas là un argument
on faveur de la méthode de Tait (préconiséepour
toutes les hernies abdominales) , qui aurait l’avantage de
satisfaire à l’objectif de ces méthodes en même temps que
celui de ne pas créer des points faibles en des régions déjà
prédisposées aux hernies.

CHAPITRE V
Etude comparative.

Oonsidérations préliminaires.

Nous venons de faire plus ou moins succinctement
l’exposé des divers procédés imaginés pour la cure radicale
de la hernie inguinale. Jusqu’ici nous avons surtout fait
connaître la technique ; il nous reste maintenant à les
envisager à deux points de vue non moins importants.

Ce sont :

l°Les considérations théoriques qui ont amené les chirurgiens
à proposer ces diverses méthodes opératoires ;

2° Les résultats éloignés obtenus par la mise en pratique
de ces mêmes procédés.

En ce qui concerne le premier point, nous aurons particulièrement
en vue d’indiquer les principales raisons tirées
tant de l’anatomie que de l’évolution de la hernie inguinale,
raisons qui ont incité les chirurgiens à adopter telle
ou telle méthode ne nous faisant point faute, chemin faisant,
de rappeler les objections qu’elles peuvent soulever. Cotte
étude iura pour nous l’avantage do faire mieux ressortir
quelles sont les ressemblances et les dissemblances des

— 115 —

divers procédés et de nous les faire considérer dans une
vue d’ensemble. Néanmoins, nous ne nous attarderons pas
dans cette étude, car, en chirurgie une méthode opératoire
s’apprécie moins par des considérations théoriques que
par la valeur de ses résultats, et, pour le cas présent, de
ses résultats dans les conditions les plus variées et pendant
un laps de temps de plus en plus considérable.

C’est principalement sur l’étude des résultats éloignés
que nous eussions voulu faire porter la majeure partie de
notre parallèle. Mais malheureusement cette étude ne
peut guère répondre à notre attente et nous permettre
d’établir des conclusions fermes.

S’il ne s’agissait que de savoir, si l’opération de la
cure radicale mérite d’être tentée, si elle peut se justifier
dans certains cas, la question serait moins* ardue et nous
ne ferions que corroborer ce qui est admis en général par
tous les chirurgiens. Que l’on consulte les principales discussions
soulevées à propos de la cure radicale des hernies,
les mémoires écrits à ce sujet, on s’aperçoit qu’il
existe pour ainsi dire unanimité de vues à admettre que la
cure radicale est une opération qui doit faire partie de
l’arsenal chirurgical.

Mais où les divergences apparaissent, c’est lorsqu’il
s’agit de définir les cas où elle doit s’appliquer, de faire
un choix parmi les nombreux procédés proposés et, sauf
les promoteurs de ces procédés, la majorité des chirurgiens
est presque aussi unanime à reconnaître que l’on
est loin d’être éclairé à cet égard.

Nos investigations porteront moins sur les cures radicales
faites dans des cas de hernies étranglées que sur
celles pratiquées dans le cas de hernies uon étranglées,

— 116 —

car, dans la hernie étranglée, la cure radicale devient une
partie de l’opération en quelque sorte accessoire. Elle a
à tenir compte de conditions pathologiques variables qui
ne permettent point une uniformité do vues à cet égard, et
enfin, s’il existe un procédé qui réussisse pour les hernies
non étranglées, il va de soi qu’autant qu’il sera compatible
avec les conditions pathologiques de la hernie et l’état
du patient, on devra en faire l’application après la suppression
de l’étranglement.

En outre, en ce qui concerne les hernies non étranglées
il faut considérer :

Les hernies simples, réductibles, sans accidents,
Les hernies compliquées (irréductibilité, incoercibilité,
douleurs, etc.) 

Or, notre attention sera spécialement attirée par les
cas où la cure radicale est tentée pour des hernies simples,
où rien autre ne motive l’opération que le désir du malade
ou l’espoir de supprimer une infirmité plus ou moins
incommode. Ce sont ces opérations que l’on a appelées :
« opérations de complaisance ».

Tillaux, dans ses cliniques, les admet si le malade la
réclame soit pour entrer dans une profession dont l’exclut
la présence de sa hernie, soit pour d’autres raisons personnelles.


Ce sont des opérations assez fréquentes en Angleterre,
à cause du grand nombre de jeunes gens qui veulent
entrer dans l’armée ou dans la marine, où la hernie
est cause d’exclusion, ou encore qui veulent se livrer
à des exercices physiques plus ou moins violents et faire
partie do clubs sportifs.
C’est dans ces cas surtout que l’opération a pour objet

— 117 —

primordial la cure radicale, d’obtenir, comme le dit Félizet,
ce résultat :
Une hernie qui n’existe plus et qui ne reviendra pas,
et c’est dans ces cas aussi qu’il faut réclamer à un procédé,
le plus de chances possible de réussite, non pas seulement
immédiate, mais encore persistante.

Au contraire, quand il s’agit de hernies, qui, sans être
étranglées, présentent un état plus ou moins incommode,
peuvent devenir la source d’accidents graves, où le traitement
palliatif par les bandages devient insuffisant et
même impossible, une opération dans ces cas, même si
elle n’amène pas la cure radicale, peut se justifier si elle a
amélioré l’état du malade, a permis un traitement palliatif
efficace. Si partiel que soit lo succès, il est à rechercher
à cause du peu de risques quo court le malade. Ce sont
ces cas qui rentrent dans la formule de Trélat disant que
l’on doit opérer :

« Toute hernie, toutes les fois qu’elle n’est pas complètement,
facilement et habituellement maintenue par un
bandage. »

Dans ces cas on peut se contenter d’une cure chirurgicale,
que certains chirurgiens croient encore seule possible.


Pouvons-nous, parmi les cas de hernies simples et
réductibles où la cure radicale a été tentée, trouver des
résultats éloignés assez probants, qui nous permettent de
faire un ch^ix entre los diverses méthodes ? Disons-le
tout d’abord, c’est un point qu’il nous sera difficile sinon
impossible d’éclaircir suffisamment.
Les raisons en sont diverses.
Ce n’ost point que nous n’ayons eu à notre disposition
O. A. 8
— 118 —

un nombre suffisant de cas de cure radicale, qui puissent
nous fournir des points do comparaison, Les cures radicales
se sont multipliées ces derniers temps et 0, Marcy,
clans son travail sur la hernie inguinale chez l’homme
signale plus de trois mille cas de cure radicale, qui ont dû
être largement dépassés depuis. De sa statistique, nous
retiendrons ce fait qu’il no signale parmi lo nombre
qu’une proportion de morts de moins de 1 pour iOO.

Pour qu’une statistique puisse nous fournir des renseignements
utiles et probants, il ne suffit pas qu’elle porte
sur un grand nombre de cas, mais il faut encore qu’elle
tienne compte des conditions variables de ces cas, qu’elle
renferme une proportion convenable do cas opérés par les
diverses méthodes et surtout enfin qu’elle nous donne
connaissance d’un nombre de plus en plus considérable des
résultats éloignés et le plus éloignés possible. Or, tous les
documents que nous avons pu consulter sont loin de
répondre à tous ces desiderata.

Les uns relatent tous leurs cas de cure radicale sans
établir de distinction bien nette entre los diverses variétés
de hernies abdominales o[ érées, mais c’est la rareté
cependant. D’autres, tout en faisant cette distinction, et
môme encore entre les cas de hernies étranglées et non
étranglées, ne distinguent point parmi ces dernières les
cas do hernies simples de ceux de hernies compliquées et
surtout à propos de la hernie inguinale les variétés congénitale
proprement dite et acquise.

Mais ces lacunes deviennent encore plus frappantes
lorsqu’il s’agit des résultats éloignés. Ici le plus souvent
la distinction n’existe plus. Sur tant de cures radicales, un
chirurgien signale qu’il on a revu un tel nombre et a noté

— 119 —

tant de récidives, mais il néglige d’indiquer à quelle
variété appartiennent les cas revus. Cette manière de faire
se comprenait au début, alors qu’il s’agissait d’implanter
en chirurgie l’opération de la cure radicale, qu’il fallait
mettre en relief l’excellence de ses résultats, mais elle
devient insuffisante alors qu’il s’agit d’établir la supériorité
de tel ou tel procédé, Chaque hernie a une constitution
propre, et, tout en pouvant être justifiable d’une
méthode générale de cure radicale do la hernie, elle
demande, suivant les cas, des modifications qu’on no peut
apprécier que par leurs résultats.

Cette confusion de tous les cas de hernie dans l’établissèment
du pourcentage des récidives ne pourrait s’admettre
que si chaque variété de hernie abdominale présentait
une proportion égale de récidives. Or, il n’en est pas ainsi
etle travail récent de von Bûngnec(Zur radical Opération
der Bernien)  nous en fournit un exemple probant.

Sur 86 opérations faites par le procédé Kùster sur
84 individus dont 40 cas de hernies non étranglées et
46 d’étranglées avec 7 morts il a revu après uno intervalle
d’au moins dix-huit mois.

67 malades avec 68 hernies,
et constaté

61 cures, 6 récidives,
d’où la proportion de 9 pour 100 comme récidives.

Mais, fait important, les 6 récidives ont été constatées
chez des hommes porteurs de hernie inguinale et par suite
la proportion do récidive devient pour cette catégorie
16 pour 100 (6 récidives sur 38 cas revus parmi 48 opérations).


« Toutes ces récidives, dit von Biingner, se rapportent

— 120 —

donc, d’accord en cela avec les remarques d’autresauteurs,
au groupe des hernies inguinales et à des malades du sexe
masculin, »

En outre nous voyons souvent les chirurgiens étendre
aux cas non revus le résultat de leur pourcentage de
récidives dans les cas revus et si ce résultat est excellent
il n’en devient que meilleur, car alors il porte sur un
nombre bien plus considérable, vu qu’ordinairement le
nombre des cas revus est moindre que celui des cas non
revus, Les chirurgiens partent de ce principe que les cas
revus doivent renfermer surtout ceux qui n’ont pas bénéficié
de l’opération et plus petit en est le nombre, moins il
y a pour eux d’insuccès. On peut admettre cet argument
mais il ne convainc pas et surtout, avec les facilités de
locomotion qui existent à notre époque, avec les changements
de résidence de plus en plus fréquents, on peut se
demander s’il n’y a pas là une cause péromptoiro de la
difficulté à suivre ces cas sans préjudice d’autres causes.

Bull, qui a examiné pendant un an tous les cas do hernies
à Hospital for Ruptured and Crippled do New-York,
s’est occupé de rechercher les récidives consécutives à
une opération et il nous fournit à ce propos uno statistique
assez suggestive (voir aux pièces justificatives).

Dans un premier tableau il donne les récidives survenues
chez des individus dont il a pu connaître le mode
d’opération soit par le malade soit par registres d’hôpital,
soit par autres renseignements. Les récidives appartiennent
à des méthodes variées, le bandage a été tantôt porté,
tantôt non, et l’époque de la récidive varie entre trois ans
et demi et un mois. A co sujet, dans son mémoire il tire
cette cuelusion qu’il ne faut certifier qu’une euro est per-

— 121 —

manente qu’autant qu’elle aura subi l’épreuve de cinq
années d’existence. Cette question de l’épreuve du temps
pour assurer la permanence d’une cure radicale prête à
beaucoup de controverses. Au début, si le résultat immédiat
avait été excellent, si la cicatrice se présentait avec des
conditions de solidité suffisante, on considérait que, passé
une certaine période (trois à six mois) , on pouvait regarder
le cas comme guéri d’une manière permanente. Mais
on ne tarda pas à constater que des récidives survenaient
bien plus tard. Alors que le professeur Soeur établit que les
trois quarts des récidives se produisent après la première
année et que, celle-ci passée, le malade a bien des
chances de ne plus en avoir, pour Weir et Anderegg les
chances de récidive ne deviennent faibles qu’au bout de
deux ans. Burrell croit personnellement qu’il faut au
moins trois ans sinon cinq ans pour qu’une hernie puisse
être certifiée guérie d’une manière permanente. Nous
venons de voir que Bull demande au moins cinq ans. Or,
si l’on voulait admettre cette limite ily en a bien peu dans
les cas revus qui satisferaient à cette condition.

Dans un second tableau Bull donne les cas de récidives
survenues chez des hernies inguinales réductibles traitées
par la cure radicale maisdontil ne peut certifier laméthode.
A remarquer ici la diversité des hôpitaux où elles ont été
traitées.

Dans un troisième tableau, il donne les cas de récidives
survenues chez des hernies inguinales opérées soit pour
étranglement, soit pour irréductibilité. A remarquer encore
la diversité des hôpitaux et même ce fait qu’il y a eu des
cas opérés en Europe.

Enfin, dans un cj^njer tableau, il donne Jes. cas cfo

— 122 —

hernies irréductibles ou ôtrangléos, où l’on a opéré pour
améliorer l’état du malade et où on pout induire qu’auouno
méthodo radicalo actuollo n’a été omployéo soit d’après
l’avis du chirurgien, soit d’après la date do l’opération.
Co tableau serait un pou analogue à celui donné par
Segonddans sa thèse d’agrégation, lequel, établi d’après
dos relevés do Borgor, a pour but do montrer quo les
rôcidivos surviennent môme après la euro naturel lo do la
hernie. Le tableau présont offre cependant uno signification
inverso, par co fait qu’il montro qu’une simple
kélotomio sans tentative de euro radicalo pout voir survenir
uno rôcidivo bien plus tard que dans los cas précédents
où la euro a été tentée. A remarquer dans co tableau
le numéro 13 qu’il donne commo opéré à Lyon, et où la
récidive no survient que vingt-trois ans après. Notons
copendanl lo fait habituel du bandage dans tous los cas,
sauf lo numéro 9, où la récidive est survenue deux mois
après.

Ces tableaux montrent qu’on ne saurait être trop prudent
dans l’appréciation des résultats éloignés d’une cure
radicalo, ni trop se hâter de compter pour des succès les
cas non revus.

En outre do l’insuffisance du nombre des cas revus,
il ost encore à signaler une discontinuité dans la surveillance
do cas cas. Des chirurgiens donnent de nouvelles
statistiques sans se préoccuper do leurs cas anciens, et
négligent do dire si la cure persiste encore. Trop souvent
ils font mention isolémont do leurs opérations de cure
radicalo, et s’en tiennent aux résultats immédiats. Il est
cependant des exceptions et, parmi elles, nous signalerons
les statistiques do Mitchell Banks i

— 123 -~

Nous publions in extenso cos dernières, car elles nous
paraissent remplir les conditions do toute bonne statistique.
Co qui nous a frappé choz cet auteur, c’est qu’à trois
intorvallos en 1884, 1887, 1893, il publie ses statistiques
ot quo chaque fois, tout en donnant la relation d’opotions
nouvelles, il fait mention do ses ancionnos et
so préoccupe do nous ronsoigner sur l’état présent. 11 a
établi une colonne spôcialo où il indique la période de
temps écoulée outre l’opération et la dornièro inspection,
faisant ainsi ressortir l’importanoo du laps do temps
écoulé, pour apprécier los résultats éloignés. A remarquor
aussi quo, contrairement à cortains chirurgiens, il s’abstiont
de juger uno opération s’il, no s’est pas écoulé au
moins une période do temps supérieur© à six mois. Enfin,
point important, il classe on tableaux différents los opérations
suivant los conditions où elles ont été faites :

Un pour hernies de dimonsions modérôos ;

Un pour hernies de dimensions volumineuses ;

Un pour bonnes étranglées.
Quant aux points particuliers à chaque cas, il los
signale dans lo corps des tableaux, sans s’embarrasser
dans uno foule de détails.

Il est à souhaiter que les opérations do euro radicale
soient ainsi groupées clans un tableau d’ensemble. Gela
faciliterait singulièrement tout travail do comparaison des
divers procédés.

Il est encore à signaler co point que les statistiques
fournies parmi chirungien à l’appui de son procédé sont
lo plus souvent excellentes : c’est ainsi quo nous donnons
comme spécimen un tableau fait d’après les relovés do
Macewen en-1887, à l’instar de ceux de Banks, et qui

— 124 -

nous donne une idée do coque devrait fournir tonte bonne
statistique d’opérations do euro radicale, Mais si l’on eon •
sîdôro les opérations faites d’après ce procédé par d’autres
chirurgiens, la proportion n’est plus la mémo et, en
Amérique, bien dos chirurgiens ont abandonné sa méthode
pour celle do Me Burney.

Dans uno discussion à propos do la euro radicalofiVewYorh
Acadetny of'médecine, fév. 1889) , Abbo dit que
lorsqu’on signale à Macowen los insuccès de sa méthode
entre los mains d’autres chirurgiens, il répond que la raison
en est qu’ils n’en suivont pas bien la technique. La
raison invoquéo pout être vraie, mais elle est un peu par
trop ad hominem.

Enfin, il est certains procédés trop récents encore pour
que l’on puisse discuter leur valeur, d’après le résultat des
cas opérés. Il est à remarquer, eu effet, que, s’il y a un
ralentissement parmi les chirurgiens à fournir des statistiques,
il n’y a pas lo moins du monde pénurie de nouveaux
procédés. Sans vouloir dire quo cela indique l’insuccès
de toutes los tentatives do cure radicale, c’est un
indice tout au moins que l’on est loin encore d’avoir trouvé
la méthode qui s’imposera aux chirurgiens, par le nombre
des cas heureux et la persistance de la cure.

Green, à ce propos, a pu dire avec raison (Suff. district
médical Society, surgical section, 4 janv. 1888) 
que « dans les opérations précédentes pour cure radicale,
on a tellement été désappointé, que l’on comprend la
réserve des chirurgiens et même un certain scepticisme
4e leur part au sujet de la valeur des divers procédés »,
125
Considérations sur l’opération.

Ces préliminaires posés et ces résorvos faites, considérons
maintenant l’opération do la euro radicale on elle •
môme.

Au Congrès dechirurgio do 1888, Segond s’oxprimait
ainsi : « La cure opératoire de hernies est-olloouiou non
radicale ?… Getto prétendue « chinoisorio » tient sous
sa dépendance au moins trois questions qui divisent encore
les chirurgiens, et dont la solution présente cependant un
intérêt non douteux. Je veux parler do la facilité plus ou
moins grande avec laquelle il convient d’accopier los indications
de l’opération, do la mesure que nous devons
garder dans l’étenduodo certaines manoeuvres opératoires
et de l’opinion que npus avons à nous faire sur los avantages
ou los inconvénients du port d’un bandage à la suite
de l’intervention. »

C’est principalement à ce triple point do vue que nous
allons poursuivre notre travail, chacun d’eux correspondant
à l’une des trois phases principales de l’opération :

Phase anté-opératoire ;

Phase opératoire proprement dito ;

Phase post-opératoire.

I. PHASE ANTÉ-OPKMTOIHE

C’est ici que le chirurgien doit s’assuror les conditions
qui lui permettront d’obtenir surtout le premier
desideratum, c’est-à-dire la bénignité de l’opération,
condition sine qua non de toute tentative de cure radicale,

— 120 —

Grâce à dos précautions antiseptiques rigourousos, aussi
bien qu’à un choix judicieux des cas à opérer, le chirurgien
qui tento une euro radicale peut espérer un bon
résultat immédiat, sinon éloigné, ets’évitor par suito do
fâcheux insuccès.

On ne saurait trop prendre de mesuros minutieuses
d’antisepsie, ni trop rechorchor surtout une asepsie parfaite.


S’il y a divergences, olles portent principalement sur
los moyens pratiques mis en oeuvro dans ce but. Nous
n’insisterons pas sur co sujet suffisamment mis en lumière
dans les ouvrages qui traitent la question.

Mais dès lors qu’il s’agit do poser les indications de
l’opération, il y a de nombreuses discordances dans les
avis dos chirurgiens ?

Les uns, comme Mitchell Banks, insistent sur co point
que l’on ne doit pas entreprendre, de propos délibéré une
cure radicale, qu’il faut se laisser guider par des raisons
suffisantes pour l’indiquer, en un mot Vopération doit être
motivée.

D’autres, comme Lucas-Ghampionnière, sont d’avis que
l’on doit opérer toute hernie quelle qu’elle soit, sauf à se
préoccuper des cas où l’opération serait infructueuse ou
dangereuse ; on aurait moins à poser les indications que
les contre-indications, en un mot faire une cure radicale
serait la règle.

La réserve de beaucoup de chirurgiens s’explique par
co fait qu’il no veulent pas faire courir sans motif à un
hernieux les chances d’une opération, si bénigne soit-elle,
qui, dans leur esprit, no saurait lui assurer uno cure définitive
sûre et certaine

— 127 -

Les indications do cure radicale sont subordonnées à
deux sortes do conditions :

Les unes so rapportant à la nature do la hernio ;
Les autres se rapportant ô l’individu qui on ost
porteur.

C’est surtout la première catégorie quo visent les considérations
précédontes.

Quant aux conditions de la seconde catégorie elles comprennent
:

Des conditions de sexe ;
Des conditions d’âge ;
Des conditions de santé.
Conditions de sexe : On est généralement d’accord à
admettre quo l’opération de la euro radicalo de la hernie
inguinale est plus propice chez la femme que chez
l’homme.

En effet, on se trouve ici en présence de conditions
anatomiques un peu différentes qui facilitent l’opération
et peuvent faire espérer un résultat plus satisfaisant. Dans
toutes les statistiques de cures radicales pour hernie inguinale,
on voit que les résultats sont bien plus favorables
chez la femme. C’est ainsi que Lucas-Ûhampionnièro sur
19 hernies inguinales opérées chez la femme, en a revu
10 sans aucune récidive avec un cas datant de neuf
ans et un autre datant de quatre ans. Au congrès de chirurgie
allemande de 1891, von Bergmann signale deux
femmes opérées, il y a six ou sept ans, qui ont guéri tout à
fait bion et dont l’une a présenté une hernie du côté
opposé.

En outre, les raisons qui militent en faveur de l’opération
sont bien plus majeures que chez l’homme t

— 128 —

1° A causo clos craintes quo peut faire naître la prose
nco d’une hernie inguinale pour les accouchements ultérieurs
}

2* A causo dos inconvénients plus accentués inhérents
au port d’un bandago.

Aussi Manley, à l’Association inédicalo américaine
(réunion do 1892) , dit-il qu’en principe on doit toujours
appliquor la cure radicale aux hernies inguinales chez la
femmo.

Môme opinion oxprimée par M. Poncot (thèse de
Dolaris, Lyon, 1892) « du soûl fait, dit-il, qu’une hernie
inguinale existe chez la femme, on doit chercher à en obtenir
laguérison parla euro radicale ».
Conditions d’âge : Cette question de l’âgo le plus
favorable à uno cure radicale a donné lieu à de nombreuses
controverses.

Pour certains, on est assuré de bons résultats d’autant
plus qu’on opère dans le jeuno Sge et mémo avant qu’un
bandage soit, porté. C’est l’opinion émise par Chicken
à la discussion de 1893 à l’Association médicale britannique.


Ward Cousins donnait à cette môme réunion une
statistique portant sur 120 enfants d’un à sept ans traités
par la cure radicale et où il aurait eu 80 pour 100 de guérison.


Cependant la généralité des chirurgiens est loin d’être
do cet avis et sans nier que l’opération ne puisse être
effectuée avec succès chez l’enfant on bas âge, ils pensent
qu’il ne faut pas opérer de trop bonne heure et qu’il est
préférable de faire courir à l’enfant la chanco d’une cure
naturelle par le port d’un bandage approprié, quitte $

— 121) —

l’opérer plus tard si la hornlo persiste, alors quo les tissus
sont plus développés et qu’il sera mieux à môiuo de supporter
l’opération.

En effet, plus l’enfant est jouno, plus on so trouve dans
dos conditions mauvaises d’opération. Sans parler dos
difficultés qui tiennent à la minceur des tissus en voie do
développe-mont d’où des manoeuvres de dissection déli -
cates, l’opération présente toujours uno certaine gra
vite.

D’abord dos craintes d’issue fatale soit du fait de l’anesthôsio,
mais surtout à la suite du shock opératoire. A
propos d’anesthésio, à signalor la complication indiquée
par Lucas-Championuiôro : c’est le cas d’helmintos accumulés
dans les voies digestivos, qui pôrissont sous l’influence
do l’anesthôsio chloroformique, se putréfient et
peuvent occasionner des accidents graves, En ce qui concerne
lo shock, Karewski, dans une statistique de 852
cas de cure radicalo, a relevé 63 cures radicales pour
enfants parmi lesquelles 3 morts dont 2 (enfants avdessus
de 3 ans) de shock, Toutefois, il est à noter
quo c’est une perspective à craindre surtout dans le cas
d’opération prolongée, de grosses hernies volumineuses
où il existe des adhérences. C’est ainsi quo dans los
tableaux de Banks so trouve rolaté un cas de mort par
shock chez un enfant do deux ans, opéré pour une grosso
hernie inguinale renfermant le coecum adhérent — adhérences
qu’il lui avait été très difficile de détacher.

Puis viennent les difficultés d’assurer une asepsie parfaite
et de maintenir les pansements à l’abri do toute infection.
11 est en effet à considérer que l’on opère sur une
région voisine des organes génito-urinaires, et il est très

— 130 —

fréquent chez les enfants do voir le pansement souillé par
les urines.

Des chirurgiens, pourprévonir cet inconvénient, ontdans
certains cas pratiqué commo opération préliminaire l’urétrotomio
oxterno. Ainsi à la New-York surgical Society
(28 mai 1892) ,Goi'ster rapporte uno obsorvation d’urôtrotomio
oxiorne commo préliminairo h uno euro radicale
de hernie inguinale

Il s’agissait d’un enfant qu’il a opéré pour une doublo
hernio inguinale, auquel il pratiqua l’urétrotomio externo
pour prévenir la contamination du pansement par l’urine.
Cotte nouvollo ouverture urôtralo procura, dit-il, un avantage
évident et lo cas fut très satisfaisant, puisqu’il n’y
eut pas de signe do récidive. Les sutures employées
furent dos fils d’argout. Il y eut suppuration d’un côté à
la suite d’une attaque do fièvre scarlatine.

Enfin, ilestencoro très difficile d’épargner aux tissus
qui se cicatrisent l’action do l’impulsion intestinale. On a
à faire à dos bébés plus ou moins turbulents, qui se démè •
nent beaucoup, poussent des cris à tout propos — d’où
uno agitation continuelle des parois de l’abdomen et de
son contenu. Ace propos Buchanam propose lo panse'inent
suivant :

L’enfant est placé sur uno croix do saint André dont
les bras supérieurs sont unis par uno bande do calicot,
tandis que les extrémités inférieures sont disposées de manière
à maintenir les jambes de l’enfant avec l’aide de
bandes plâtrées. Lo bassin et ia poitrine sont rendus également
solidaires du môme appareil et ainsi les mouve -
ments de l’enfant sont effectivement contrôlés.

Dans le cas d’un garçon opéré pour une cure radicale

— 131 —
do hornie inguinalo, Whitmani fit usago du pansomont
suivant :

Gaze iodoforméo recouverte d’un tampon épais do coton
au sublimé, maintonuo on place par un bandage on T do
caoutchouc qui donnait une pression égale et préservait
de toutecontfiinination. La jainbo était alors fléchie sur lo
corps et fixée sur uno attelle métallique courbo connue
sous lo nom de Cabot liip-splint. Ainsi il empochait l’enfant
de déchirer lo pansomont et immobilisait la jainbo.

Si l’on se reporte à l’autre oxtrômo do la vio, on voit
aussi quo los chirurgiens sont moins partisans do pratiquer
une euro radicale, quand l’individu a dépassé l’âge adulto
et est devenu un vieillard. Ainsi pour Lucas Championnière,
il no faut pas opérer après quaranto ans. A la Société
nationale de môdeciuo do Lyon (1892) , M. Poncet exprimait
un avis analogue, car, disait-il, chez les vieillards,
l’opération était souvent mortelle, non pas par péritonite,
mais par broncho-pneumonie et pour lui, passé cinquante
ans, il no fallait pas intervenir.

On comprend cette réserve, surtout si l’on considère
les cas do hernie inguinale simple, où le bandage est efficace,
car alors ici les avantages consécutifs à une opération
no peuvent entrer en parallèle avec les chances d’une
opération, qui, à mesure qu’elle s’adresse à un individu
plus âgé sont moins favorables.

On opère sur des tissus de moindre vitalité, chez des
individus atteints souvent de tares organiques et l’on ne
peut espérer ni un processus de cicatrisation aussi rapide
que chez les sujets jeunes ou adultes, ni quo le patient fasso
1Boston med, and surg, journal, 1888, t, I.

— 132 —

sans dangers los frais d’une opération. Souvent aussi on
so trouve en prôsenco do parois relâchées, affaiblies, qui
cèdent au moindre effort et l’on no peut s’attendro à uno
guérison définitive. Enfin, chez l’individu âgé, il est à
craindre los complications du côté des organes respiratoires,
qui, quand bien môme elles no mettraient pas la vie
de l’opéré en danger, sont de mauvaises conditions do
cuve radicale par suito do la toux plus ou moins incessante
qui les accompagne.

En résumé, lo meilleur âge pour opérer serait la seconde
enfance et l’adolescence, ot c’est dans cette catégorie que
se rencontrent les succès los plus nombreux ot les plus
complots ; ici on tombe généralement sur des hernies
plus ou moins récentes qui n’ont pas eu le tomps do trop
modifier la région, sur des hernies dues souvent à uno
persistance du canal pôritonéo-vaginal sans quo l’on ait
affaire à des parois affaiblies.

Uno des statistiques les plus suggestives est colle fournie
par Pooro *. Elle porte sur 24 enfants de 2 à il ans, Il y
a eu 24 opérations (l’un avait uno double hernie). Sur les
25 hernies, 24 étaient congénitales 1 acquise. 20 fois on
a employé la méthode Mo Burnoy ; dans les 5 autres, le
sac a été lié aussi haut que possible, extirpé, et los piliers
do l’anneau suturés. Période d’opération (1885-1892).

On a revu 18 cas en mars 1892. On n’a pas constaté
uno seule récidive ni môme uno tendance. Voici le
détail :
1 Contributions from the surgical services of St Mary'sHospital
for ohildren (New York med. journ,, 1892).

— 133 —

1 revu 7 ans après.

1 — . … 6 ans 1/2 —
3 — . . , , 4 ans —

2 — …. 3 ans —

1 — …. 2 ans 1/2 —
5 — …. 2 ans —

2 — …. 18 mois —
1 — …. 8 mois —
1 — …. 5 mois —
1 — …. 2 mois —

Un autre cas est mort trois ans après sans avoir eu de
récidive.

L’âge adulte est aussi favorable, mais on ne doit pas
compter ici sur autant do succès, oar on opère souvent des
hernies de plus ou moins longue dato et qui ont subi ou
fait subir à la région des modifications variables. Ainsi
Socin a constaté une grande différence clans la proportion
desrécidives survenues après les opérations de cure radicale
qu’il a faites, suivant que l’on considère des sujets jeunes
(au-dessous de 25 ans) ou des adultes.

Dans le premier cas, pour lui, la proportion de succès
est do 84 1/2 pour 100 ; dans le second cas, seulement de
42 pour 100 (ces nombres s’appliquent à toutes les
hernies) ,
Conditions de santé : Il va de soi que la cure radicale
sera d’autant plus heureuse qu’elle sera faite sur un individu
bien portant et sans tare organique. On ne devra la
tenter qu’autant que l’on pourra espérer qae l’organisme
de l’individu puisso faire les frais d’une opération. Par
suite, il faut écarter tous les individus affaiblis et cachectiques,
tous ceux qui sont atteints d’une tare fonctionnelle
0, A. 9
— 134 —

(albuminurie, diabète). So méfier aussi des alcooliques,
car ici l’opération peut faire survenir une attaque do
delirium tremens qui, par les mouvements désordonnés
qu’il occasionne est uno mauvaiso condition pour la suito
do la cure, tant au point de vue du résultat immédiat quo
du résultat éloigné,

S’assuror aussi de l’intégrité des organes respiratoires
et, à ce propos, Lucas Ghampionnioro conseille d’opérer
le moins possible en hiver, do lo fairo surtout avec le beau
temps, pour moins s’exposer à avoir l’inconvénient d’une
affection intercurrente dos organes respiratoires,

II. PHASE OPÉRATOIRE PROPREMENT DITE

Il s’agit maintenant de savoir par quelles manoeuvres
opératoires on assurera le résultat suivant :
Une hernie qui n’existe plus et qui ne reviendra pas.

Le point important ici, c’ost le second point, celui qui
vise lo résultat définitif, et tous les efforts des chirurgiens
ont porté sur la recherche de manoeuvres opératoires
propres à parer efficacement au retour de la hernie.

Supprimer la hernie passe au second plan. Ce qu’il
faut surtout, c’est écarter les conditions propres à sa
reproduction.

Or, empêcher la reproduction do la hernie est un problème
complexo, surtout pour la hernie inguinale, où souvent
la tumeur herniaire trouve une do ses raisons, d’être
dans les conditions qui ont présidé au passage du cordon,
lequel, par sa présence, maintient toujours ouverte une
communication de la cavité abdominale avec le dehors.

Supprimer les causes qui ont amené la protrusion des

— 135 —

viscères au dehors, il serait possible do l’obtenir, si l’on
était complètement édi, ; sur les causes efficientes réelles
do la hernie. Or, on connaît à la hernie- inguinale bien
des originos, sur l’importanco de chacune desquelles los
chirurgiens sont loin d’être d’accord, et, suivant qu’ils
invoquent particulièrement l’une ou l’autre, ils modifient
leurs procédés on conséquence

Il faut considérer qu’en co qui concerne la hernie inguinale,
il y a deux catégories do hornios à évolution clinique
toute différente :

Los hernies duos surtout à la persistance plus ou moins
complète du canal pôritonéo vaginal, à apparition le plus
souvent brusque, ot où l’on rencontre assez souvent des
parois solides et résistantes.

Les hernies, formées do toutes pièces, où, comme lo dit

Félizet, « losac est l’effet — l’effort abdominal, l’occasion

et le point faible, la causo do production do la hernie. »

Il est certain que dans l’un et l’autre cas les manoeuvres

opératoires exigées no sont pas identiques.

ilyaà tenir comptoaussi do l’époque d’apparition de

la hernie et depuis quand elle existe, car, suivant qu’une

hernio est récente ou ancienne, l’état anatomique de la

région s’est plus ou moins modifié, et, suivant les cas, il
t sera plus ou moins facile de rétablir l’état normal.

Enfin, il est un autre point qui a attiré aussi l’attention
de beaucoup de chirurgiens, c’est la part qu’il faut donner
au trajet parcouru par le cordon à travers les parois abdominales.
Nous avons déjà vu que pour Bergmann, tout
procédé qui conservait ce dernier ne pouvait aspirer à
assurer une cure définitive.
Cependant, la majorité des chirurgiens n’a voulu, en

— 136 —

aucune façon, adopter la pratique de la castration, mais
beaucoup se sont occupés d’atténuer les inconvénients dus
à la présence du cordon,

C’est ainsi quo los uns, comme Postcmpski etMuguai,
suppriment l’un des orifices en constituant un nouveau
canal, Parona et Phelps modifient sa direction.

V. Frey ' s’était aussi préoccupé de cette question :
craignant la récidive qui, le plus souvent, se produit au
niveau où le cordon spermatique abandonne la cavité
abdominale, il eut l’idée de placer lo testicule dans le
scrotum à travers une fente pratiquée entre les deux droits
do l’abdomen. 11 eut deux cas do guérison parfaite, poulies
deux autres il survint :

Chez l’un une gangrène du testicule ;

Chez l’autre un épanchement hémorragique abondant.

Aussi, dit-il, le procédé ne mérito pas d’être conservé.

Sous l’influence de la môme préoccupation, Frank2a
essayé de façonner sur l’os pubiquo un conduit afin d’y
placer le cordon. Il lui était ainsi possible de fermer lo
canal herniaire et les piliers inguinaux, sans laisser aucun
espace, au moyen d’une suture allant jusqu’aux os. Il cite
à l’appui trente-deux cas qui, pour lui, sont une preuve
que ce déplacement n’entraîne aucune suite fâcheuse ni
pour le cordon, ni pour lo testicule.

Par suite de la variabilité des conditions qui donnent
naissance à une hernie inguinale, d’un certain inconnu
qui règne encore sur l’importance et l’efficacité de chacune
des causes provocatrices, on est en droit do penser qu’on

' Société des médecins de Styrie, G fév. 1893.
i Uebor die radical Oporntion von Leistenliernien (Wiener med,
Wochenschr., 1802).

— 137 ~

ne peut demander à une opération, si bonne soit-elle,
d’assurer dans n’importe quel cas un succbs oomplet et
durable. Il n’y aurait pas une méthode unique, mais des
méthodes pour traiter la hernie inguinale et nous verrons
ultérieurement que bien des chirurgiens ont fait appel
pour leurs opérations, à des principes empruntés à des
méthodes différentes.

Il y aura même dos cas, où, a priori, il faudra être
très réservé sur le pronostic d’une cure radicale, quel que
soit le procédé employé : ce sont ceux où la hernie est
moins le fait de conditions locales que de causes générales
sur lesquelles il serait difficile d’agir et ces cas peuvent
se rencontrer clans cette catégorie do hernies que les
anciens avaient dénommées hernies de faiblesse. C’est
ainsi que Lockwood prétond que, dans l’âge avancé et
même dans l’âge adulte, on ne saurait prétendre à guérir
radicalement la hernie, car, dit-il, leur hernie est due à
des causes qu’on ne saurait supprimer par une opération
sur la paroi abdominale. S’il fait l’opération dans ces cas,
c’est plutôt clans le but d’améliorer l’état du malade, lo
rendre par exemple capable de supporter un bandage
mieux qu’il n’aurait pu le faire auparavant. Certains
même, comme Banks, ne croient pas quo l’on puisse
obtenir réellement une cure radicale et, par suite, s’estiment
heureux si par leur intervention ils ont pu assurer
au malade un état amélioré : aussi argue-t-il de l’excellence
de son procédé moins par les succès complets que
par lo nombre de succès partiels, c’est-à-dire l’amélioration
du statu quo anta et dans ces conditions, s’adresse-t-il
plutôt à une opération simple et facile, qui soit à la portée,
de tous,

-- 138 —

Néanmoins, bien des chirurgiens sont loin d’adhérer à.
cette doctrine du non possumus et se sont efforcés de
trouver des procédés, si compliqué ? et si difficiles seraientils,
qui puissent promettre une cure radicale prolongée.

Deux objectifs principaux les ont guidés dans cette
voie :

1° Suppression des conditions locales, propres à la
production d’une hernie ;

2° Formation d’une barrière suffisante qui puisse s’opposer
au retour des viscères.

Tous les chirurgiens n’ont pas accordé une égale importance
à chacun de ces desiderata.

A. — Suppression des conditions locales.

Les uns incriminent le sac séreux et surtout la présence
d’un infundibulum péritonéal, les autres incriminent plutôt
le canal inguinal ou l’un de ses orifices’, et enfin il y a
ceux qui incriminent à la fois sac séreux et canal inguinal.
De là des manoeuvres opératoires :
Pour lo traitement du sac ;
Pour le traitement du canal inguinal.
Traitement du sac et de son contenu, — Sauf les cas
de hernie petite et récente, où des chirurgiens comme
Kendal Franks, M. Poullet réduisent la hernie, contenu et
contenant, la majorité des chirurgiens s’efforco d’interrompre
la communication de la poche herniaire avec la
cavité péiitouéalo.

Mais, au préalable, il faut débarrasser le sac de son
contenu,

Un certain nombre de chirurgiens réduisent ce dernier

— 139 —

(épiploon ou intestin) sans ouvrir le sac. Pour Bryaut,
l’ouverture du sac quadruple les risques de l’opération.

Beaucoup, cependant, recommandent l’ouverture du sac,
car elle permet do s’assurer de l’état de son contenu, de
détacher les adhérences qui peuvent exister et, pour quelques
uns, elle donne la latitude d’introduire un doigt au
niveau du collet pour repousser l’intestin et l’empêcher
de pouvoir être pris dans la ligature ultérieure du sac.

Pour Lucas-Ghampionnière, cette ouverture est nécessaire,
car pour lui on doit toujours faire l’ablation de
l’épiploon qui, le plus souvent, constitue toute la hernie, ou
tout au moins accompagne l’intestin ; dans les cas môme
où il serait absent, il cherche à l’atteindre dans la cavité
abdominale.

Il attache une grande importance à cette ablation de
l’épiploon, qui offre les avantages suivants :

1" Vider l’abdomen de son contenu pour donner place
aux autres viscères ;

2° Supprimer un organe, qui est un agent actif de la
formation des hernies ;

3° Permettre de constater s’il y a des adhérences au
niveau du collet et au-dessus — adhérences qui sont des
causes fatales do récidive.

D’autres chirurgiens n’y attachent pas la même importance
et tantôt le réduisent, et tantôt l’extirpent, s’il est
trop surabondant.

En tout cas, cette extirpation doit être faite avec soin,
car elle peut devenir la source de complications.

Selon Andercgg, l’excision de l’épiploon augmente los
risques d’environ 2 pour 100 : il y a à craindre des
hémorragies.

- 140 —

Dans la statistique de Hofmokl, il est signalé une mort
par péritonite ayant succédé à une petite hémorragie
secondaire fournie par un pédicule épiploïque réséqué et
réduit.

C’est ainsi queBull, dans un mémoire 1, rapporte un certain
nombre d’accidents intéressant les opérations pour
hernie. Il établit qu’en excisant l’épiploon, les dangers
suivants doivent être présents à l’esprit :

1° Hémorragie par ligature insuffisante. Aussi recommande-t-on
de multiplier les ligatures, si le moignon est
volumineux et de les placer de façon que chaque vaisseau
soit compris dans une ligature ;

2° Lésions d’intestin voisin par une mauvaise application
de ligature ;

3° Inflammation et abcès du moignon épiploïque. Ce
dernier inconvénient peut être évité par une grande attention
apportée aux sutures et s’il y a quand même inflammation,
il ne faut pas attendre pour pratiquer une incision.


Le contenu traité, on s’occupe du sac.

Il y en a qui, après avoir rompu la communication avec
la cavité péritonéalo et cela le plus haut possible, se contentent
de laisser le sac en place. Pour amener l’oblitération
de sa cavité, qui pourrait servir de réceptable à uno
effusion séreuse, Julliard et Terrillon ont pratiqué des
sutures en piqué, Leonte et Woelfler ont modifié sa surface
interne.

Cette pratique est basée sur les difficultés que l’on
rencontre à séparer le sac des éléments du cordon, sur♦
frnnaU ofswgery, mars 1893,

— 141 —

tout dans les hernies congénitales proprement dites. Dans
ce dernier cas, les difficultés seraient telles que des chirurgiens
comme Macewen, qui conseille la dissection
du sac, laisse une bande de ce dernier adhérente au
cordon.

C’est pour cette catégorie de hernies que Goodwiu a
proposé son procédé d’amoindrissement de la loge du
cordon, en enlevant la portion surabondante séparée par
une suture de sellier.

M. Jaboulay supprime la cavité du sac par retournement
autour du cordon, Cette manière d’opérer offre quelques
inconvénients signalés dans le travail de M. Bérard
public à ce sujet dans la Province médicale. Ce sont les
risques de compression du cordon, les dangers de nécrose
du testicule, et enfin la chance de reproduction de la
hernie à cause de la persistance de l’infundibulum péritonéal
au dessus du point d’évorsion, Mais, jusqu’à présent,
aucun des cas traités jusqu’ici par cette méthode n’a
encore justifié ces appréhensions.

Un grand nombre de chirurgiens se préoccupent de
débarrasser lo trajet herniaire et, surtout la portion du
canal inguinal du sac séreux qui le tapisse.

Ils pratiquent tous alors la séparation d’avec les parties
voisines.

Pour faciliter cette séparation du sac, Félizet a proposé
de le distendre avec un ballon de caoutchouc, mais on
reproche à cette pratique d’introduire un nouvel élément
possible d’infection, alors qu’on ne saurait trop les réduire
au minimum,

Le sac libéré, les uns l’extirpent, les autres lo conservent,
mais tous veulent son oblitération et même le plus

— 142 —
haut possible, pour ne point laisser subsister de disposition
infundibuliforme propre à une récidive.

Dans le cas d’extirpation, tant pour interrompre la
communication avec lo péritoine que pour que ce dernier
soit fermé après la section du sac, on s’adresse soit à la
ligature, soit à la suture.

On a reproché à la ligature de froncer la surface péritonéale
au niveau de l’ouverture, d’amener la formation
de plis radiaires séparés par des dépressions pouvant
devenir des amorces de hernie.

Cet inconvénient est moindre avec la ligature croisée
et d’ailleurs si, commeLucas-Championnière, on n’applique
la ligature qu’après avoir opéré des tractions sur le péritoine
le moignon lié remontera dans la cavité abdominale
au dessus de l’anneau profond, lequel sera par suite recouvert
par une surface lisse,

Cependant, certains chirurgiens, comme0. Marcy, préfèrent
la suture.

On a demandé encore l’oblitération de l’ouverture
péritonéale à la torsion. Elle aurait pour les chirurgieno
qui la pratiquent lo double avantage de procurer une
occlusion hermétique de l’ouverture et en même temps
de tendre le péritoine pariétal au point de supprimer
l’infundibulum qui peut exister de l’autre côté. Mais on
lui reproche de ne pouvoir s’appliquer aux sacs de hernies
petites et récentes, trop minces et insuffisants pour so
prêter à la torsion, de fairo courir les risques d’une
déchirure et enfin de pouvoir s’accompagner d’une lésion
de l’intestin lorsque, par un fil do suture, on fixe au collet
les tours de spiro.
Ceux qui conservent le sac le font dans lo but de s’en

— 143 —

servir pour renforcer soit les parois, soit l’un des orifices,
tantôt se servant de la totalité du sac, tantôt ne se servant
que de la portion qui tapisse le canal inguinal et laissant
la portion inférieure à elle-même ou pour former une
tunique vaginale au testicule dans le cas de hernie congénitale.

Traitement dît canal inguinal. — Les manoeuvres
opératoires ne sont pas moins diverses vis-à-vis de ce
dernier.

Nous ne considérerons ici que celles qui se rapportent
soit à son amoindrissement, soit à l’occlusion de ses orifices,
soit à sa reconstitution.

Quelques chirurgiens pensent que le canal inguinal,
débarrassé de la présence du sac, tend à s’oblitérer naturellement,
d’autant plus que par les manoeuvres de dissection
du sac on a pour ainsi dire avivé les parois du
canal et provoqué une irritation opératoire.

Aussi pour eux toute l’opération porte principalement
sur le traitement du sac et si, comme Banks etFélizet, ils
y adjoignent cependant la suture des piliers de l’anneau
superficiel, c’est comme un temps accessoire.

Je ne pratique pas, dit Banks, celte suture dans le but
d’amener l’occlusion permanente de l’anneau, mais sim •
plement pour m’assurer'que la hernie ne descendra pas
pondant une assez longue période, de sorte que, si l’on a
affaire à un canal tout à fait normal, il puisse avoir la
chance de s’oblitérer.

C’est la même opinion qu’exprime Félizet. Pour rendre
plus facile cette manoeuvre, il propose de faire une haute
incision sur le ventre de manière à dominer l’orifice superficiel
et môme si l’objectif principal est la suture des piliers,

— 144 —

au lieu d’une incision parallèle au canal, il indique une
incision transversale comme plus commode à remplir ce
but.

Cette incision, il l’a employée particulièrement dans le
cas d’ectopie testiculaire dans le but d’opposer ainsi par
la suture des piliers un obstacle à la protrusion des viscères
au dehors et à la rentrée du testicule dans la cavité
abdominale.

D’autres chirurgiens ont attaché plus d’importance à
cette suture des piliers. C’est la pratique suivie par Gzerivy
et Annandale. Czerny réunit les piliers tels qu’ils sont sans
avivement préalable. Félizet, lui aussi, condamne la pratique
de l’avivement d’autant plus qu’elle serait illusoire,
puisqu’elle porte, dit-il, sur des tissus dépourvus de vaisseaux.
Le professeur Gross dePhiladelphie conseille au contraire
l’avivement.

Ferrari, Parona, Phelps et autres chirurgiens se
préoccupent principalement de fermer hermétiquement
l’orifice profond.

11 est toute une catégorie de chirurgiens qui portent
plutôt leur action sur le canal inguinal. Ainsi Kendal
Franks, Barker, Richelot recherchent au moyen de sutures
l’affrontement des parois du canal, laissant seulement un
espace suffisant au passage du cordon.

Avec Macewen, Bassini nous tombons dans les chirurgiens
qui veulent restituer au,canal inguinal sa disposition
normale, et lui rendre son obliquité.

Macewen demande un tel résultat à la traction du tendon
conjoint en haut et en dehors : il le maintient dans cette
position par une anse de catgut dont il fixe chaque extrémité
sur l’aponévrose du grand oblique,

— 145 — .

Bassini, lui, refait de toutes pièces le canal inguinal en
lui reconstituant une paroi postérieure.

Il nous reste à parler de deux modes de traitement du
trajet inguinal, traitement sur lequel repose toute l’opération
de la cure radicale, le sac étant plus ou moins
négligé.

Bottini pense, par une occlusion parfaite de l’orifice
profond, opposer une barrière suffisante à la protrusion
des viscères. Il apporte à l’appui trente-sept cas de cure
radicale de hernie avec bons résultats. Cependant Postempski
émettait des doutes sur le résultat définitif, car
il ne peut croire que doux ou trois anses de catgut soient
suffisantes pour s’opposer au retour de la hernie.

M. Poullet, par contre, propose l’obturation de l’orifice
superficiel par lambeau fibro-périostique. C’est une pratique
qui a une certaine analogie avec le procédé préconisé
par Zezas et signalé par Routier au Congrès de chirurgie
1888. Zezas a cru devoir transplanter au périoste
de lapin en avant de l’orifice inguinal et, trouvant cette
uns oeuvre trop difficile, il conseille tout bonnement cl’emumtuterau
patient lui-même un lambeau du périoste de
pon tibia.

Au Congrès de chirurgie allemande do 1893, Kraske
signale que dans la cure radicale de hernies il a pratiqué
l’occlusion de l’orifice herniaire à l’aide d’un lambeau
ostéo-périostique détaché du pubis. — Les résultats
seraient surprenants: non seulement on trouverait un
appui aux parties osseuses du lambeau, mais encore à
une nouvelle formation d’os. Trendelenburg croit cette
façon de procéder seulement applicable à la hernie crurale.
•

— 146 —

Cette méthode d’occlusion, dans le cas de hernies où
le trajet inguinal subsiste encore, laisse intacte la portion
intermédiaire entre les deux anneaux ; d’où la possibilité
de hernies interstitielles comme dans les cas où l’orifice
superficiel est obturé par le testicule.

S’il s’agit de hernies anciennes et volumineuses, où le
trajet herniaire a disparu et les deux orifices ont fusionné,
le principal but de l’opération est d’obturer cet orifice
unique. Mais il faut tenir compte que l’on met en rapport
des tissus fibreux de peu de vitalité dont une portion
(piliers de l’anneau superficiel) est soumise à des tirail -
lements. En outre,il faut ménager au cordon un passage
qui reste toujours une voie ouverte au retour des viscères
et on ne peut compter ici sur le correctif de l’obliquité
du canal inguinal.

Ce sont là des objections purement théoriques. Sontelles
infirmées par les résultats pratiques ? M. Poullet
(Congrès de Rome, 1894) parle de 'quarante-deux opérés,
d’âge divers, dont trois récidives : deux chez des
malades opérés antérieurement et une chez un malade au
début de l’application du procédé, Chez quelques-uns,
dit-il, l’opération remonte à une période de quinze à
dix-huit mois. Il a tout lieu de penser que les résultats
définitifs seront excellents.

M. Jaboulay nous a dit avoir, dans deux cas, chez l’enfant,
recherché la cure radicale par un mode particulier
de suture de l’anneau superficiel. Il opère d’abord le relèvement
du cordon et du testicule: dans un cas il a pratiqué
le retournement du canal péritonéo -vaginal, dans l’autre
il a réduit simplement le contenu du sac, sans l’ouvrir.
Le cordon 'et le testicule ainsi relevés sur l’abdomen vers

— 147 —

le bord supérieur do l’anneau superficiel, il suture les piliers
de cet anneau de bas en haut, de manière à faire sortir
le cordon à la partie supérieure de l’anneau. Cela fait,
il remet en place cordon et testicule.

Par celte manière de faire, le point de sortie du cordon
se trouve élevé, et sa direction dans le canal inguinal
devient légèrement oblique de bas en haut.

Il y aurait à craindre de l’oedème du scrotum, à la suite
de compression des veines du cordon tant de la part du
retournement des feuillets fibro-séreux (quand il est pratiqué) ,
que de celle de la courbure imprimée au cordon par
l’élévation de son point de sortie. M. Jaboulay n’avait pas
vu cet oedème amener encore des suites fâcheuses ; il disparaîtrait
au bout de quelques jours.

B. — Formation d’une barrière protectrice.

Cette condition a été demandée à deux manoeuvres opératoires
principales :

1° Formation d’un tampon interne capable de dévier
l’impulsion intestinale hors de l’anneau profond et du point
faible ;

2° Formation d’unecicatrico solide et résistante qui renforce
la paroi en supprimant tout point faible.

I. —En ce qui concerne le premier point, c’est au sac
ou à une portion du sac que l’on demande généralement
de fournir la masse saillante pour dévier l’impulsion intestinale.


Certains, comme Bennett, demandent un surcroît d’aide
è un morceau d’épiploon pour une catégorie de hernies.

"— 148 —

Il existe des divergences sur le point où l’on doit fixer
ce tampon.

Pour Barker, O'Hara et Bennett, c’est en dehors de
l’anneau profond, au-dessus de celui-ci, de manière à ce
que cet anneau soit recouvert par une surface péritonéale
lisse.

C’est aussi la pratique de Baxter, mais il subordonne la
masse à l’étendue du sac et opère plutôt un épaississement
du péritoine au-dessus de l’anneau.

Par sa manière de procéder, dit-il, il arrive à obtenir
au niveau de ce dernier une surface péritonéalo lisse, sans
qu’il soit besoin d’opérer des tractions sur le sac, tractions
qui peuvent s’accompagner de déchirures.

Dans cette façon de renforcer le péritoine il y a de
grandes analogies avec le troisième mode de traitement
du sac proposé par Phelps.

D’un autre côté il est toute une série de procédés où ce
tampon est placé transversalement à l’anneau où, d’après
Bishop, il va jouer l’office du tampon d’un bandage naturel
placé à l’orifice superficiel, alors que les muscles abdominaux
seront l’équivalent du ressort d’un bandage,

Avec Kingscole, ce tampon, quoique placé au niveau
de l’anneau, offre une surface saillante mais plane et unie.

Avec Macewen, Bishop et Phelps, le tampon prend une
forme arrondie et il n’y a de variations que dans les détails
de l’application du principe et généralement ils emploient
la totalité du sac à cet usage.

Macewen prolonge la dissection du sac au delà de
l’anneau afin de lui créer une place et rendre le processus
adhésif plus rapide : en même temps il ne fixe le sac que
par un point do suture.

— 149 —

Bishop craint que cette dissection au delà de l’anneau
ne nuise à la vitalité du sac et n’augmente les chances
d’un processus nécrotique, que son mode de fixation ne
donne pas à la masse saillante une forme adaptée au rôle
qu’elle doit jouer, qu’il ne protège pas également toute
l’étendue de l’anneau et ne soit entraîné un peu trop en
haut ou décote, De là sa variante qui a pour lui l’avantage
de procurer une masse parfaitement arrondie et de pouvoir
remplir son rôle bientôt après, car le processus adhésif est
ici très rapide par suite de l’affrontement des surfaces péritonéales.


On objecte que la masse ainsi fournie peut, avec le
temps, se résorber et disparaître et, en outre que sa présence
au niveau de l’anneau peut devenir préjudiciable
si jamais la saillie qu’elle constitue venait à être retournée
sous l’action de pressions abdominales,

La manoeuvre de Phelps répond à cette dernière objection
: il supprime complètement l’anneau au niveau du
tampon et fait passer le cordon dans une incision pratiquée
de côté.

II. — En ce qui concerne le second point, on a recherché
une cicatrice ferme et résistante soit par le mode de
suture et de cicatrisation, soit par l’adjonction de matières
organiques ou inertes.

On n’a pas craint de sectionner largement les tissus,
sinon en étendue du moins en profondeur, C’est l’avis de
Lucas- Champion nière.

« Il faut, dit-il, que, dans le point où la paroi était
béante et traversée par le sac séreux qu’une cicatrice puissante
défende la région de toute dépression et de toute
faiblesse. Or, c’est là ce que donnera l’accolement exact
A. 0 » io
— 150 —
d’uno plaio opératoire cruentôe très étendue. Co deuxième
temps aura été préparé par la dissection très étendue do la
séreuse, et on peut dire que pins l’opération aura été largo
plus ollo sera susceptible do donner uno cicatrice puissante
Cotte cicatrice sera ramassée, constituée par des
sutures profondes ot la compression méthodique do la
plaie ».

Cotte cicatrice est-elle plus solide quand elle est obtonuo
par première intention ou par granulation ?

Beaucoup sont d’avis qu’uno cicatrice ost d’autant plus
solide qu’ello a été obtenue le plus rapidement possible par
un affrontement interne des tissus sectionnés,

Me Burnoy est d’un avis tout contraire: il no croit pas
favorables les conditions pour obtenir l’union, par première
intention, des parties séparées et il opine en faveur
du traitement de la plaie par la méthode ouverte, afin quo
la plaie so cicatrise par granulation. Il a été amené à agir
do cette façon par cette réflexion que c’est là la méthode
naturelle d’occlusion de l’ouverture ombilicale chez l’enfant,
dont les résultats sont satisfaisants, et qu’il ne peut
se produire une réunion solide par première intention dans
une région où les tissus sont soumis à des tensions continuelles.


Il faut remarquer quo sa méthode est loin d’être analogue
à celle de Théophile Angcr : il ne recherche pas la
suppuration, mais maintient, au contraire, sa plaie à l’abri
de l’infection. En môme temps, par son mode do sutures,
il régularise le processus cicatriciel et empêche qu’il ne se
produise des cicatrices difformes.

Mais cette manière d’agir a soulevé de nombreuses
objections : ainsi pour Bull, quand il y aurait récidive,

— 151 —

l’état serait pire qu’avant. Pour Stlmsou, lo point faiblo
do cette méthode serait de prédisposera la survenanco do
récidives, au niveau do l’angle supérieur do la cicatrico
mais toutefois il croit quo physiquement la cicatrice est
tonaco et n’est pas matériellement ni plus large, ni plus
longue que celle par promièro intention,

L’une dos objections les plus sérieuses qu’on lui ait opposées
est la suivante :

C’est qu’on voulant amener une consolidation efficace
entre les couches fibreuses los plus profondes et les tissus
superficiels, elle constituait uno masse située entre les tissus
hètérologues (enveloppes fibreuses et muscles) et quo
cetto masso cicatriciello no pouvait contracter clos connexions
solides avec les tissus voisins.

C’est sous l’influence de ces préoccupations que beaucoup
de chirurgiens ont conseillé los sutures en étages, où
chaque plan était uni séparément au plan similaire Cetto
manière d’opérer avait encore l’avantage pour eux de
no laisser entre los plans aucun espace vido où los liquides
pussent s’accumuler et d’éviter ainsi le drainage.

C’est aussi un pou pour cola quo Lucas •Champiounièro
rapèro sa paroi avant de l’inciser, quo Baxter fait amener
au ras de la lèvre de l’incision chaque plan de la paroi
avant de passer ses fils do suture. De cetto façon, quand
ils sutureront la paroi, ils auront assuré le parfait affrontement
de chaque partie constituante de celle-ci.

On a cherché encore à obvier aux inconvénients résultant
do la section des plans fibro-musculaires de la région
que l’on était obligé par suite de réunir par un tissu cicatriciel.
Kelly a proposé de suturer les plans isolément et
de faire recouvrir les lignes cicatricielles par le tissu

- 152 -

sus-jacont intact. Phelps ; agit également do môme.
Kingscote fait une incision élevée sur la peau do façon que
colle-ci uno fois suturée, la ligne d’incision ne soit pas au
niveau de la ligne dos suturosprofondes,

C’est dans lo but d’éviter cotte section dos parois abdominalosau
niveau du canal inguinal autant quo pour faciliter
los manoeuvres do réduction quo Tait a proposé sa
méthode par section abdominale. Les avantages qu’il
expose n’ont jusqu’à présent qu’une valeur thôoriquo, car,
s’il a eu, d’après lui, do bons résultats chez la femme, il
ne l’a pas encoro ossayôchez l’homme. Cetto méthode présente
de grandes analogies avec colle do Wood, qui lui
aussi se préoccupait d’oblitérer lo canal inguinal ot si elle
on diffère, c’est par son modo d’application qui nécessito
l’ouverture do la cavité pôritonéale ot permet ainsi do s’appliquer
à tous les cas do hernie : au lieu d’être une
méthode sous-cutanéo, co serait uno méthodo par voio
interne.

On no s’est pas contenté de constituer une cicatrice
avec les seuls tissus sectionnés et do ne demander à la
suture de los maintenir unis jusqu’à ce que le processus
cicatriciel ait pu s’effectuer, les uns « 'adressant au (il do
catgut assez fort pour résister un certain temps à l’absorption,
les autres au fil do soie aseptique laissé on placo, ou
au fil d’argent qu’on enlevait ultérieurement .On a cherché
en outre à renforcer les parois et particulièrement danslo
cas do hernies anciennes, volumineuses, avec de véritables
éventrations.

D’abord avec des tissus organiques empruntés à l’opéré.
On s’est servi principalement du sac que l’on interpose,
soit entre les piliers de l’anneau profond, soit outre les

— 1B3 —

parois du canal inguinal, ou que l’on ontrelace comme
Bryant, avec les piliers do l’anneau suporfloiol. Koohor
s’en sert pour renforcer la paroi antérieuro du canal
inguinal.

Schwartz s’est servi d’une portion du muscle droit, pour
venir former la baie herniaire.

Ensuito avec des tissus empruntés à des animaux :
plaques d’os décalcifiés de Trondolenburg ot Thiriar.

Enfin a dos matières inertes commo ansos de fil d’argent
de Phelps.

C’est dans cetto même catégorie que rentrent aussi tous
les procédés qui laissent en place los fils d’argent employés
pour la suture, tant pour maintonir les tissus rapprochés
que pour fournir un point d’appui à la paroi.

Mais toutes eus sutures nécessitent des mesures anti -
septiques rigoureuses pour qu’elles no soient pas l’origine
d’abcès profonds ot, encore dans ces cas, on note des cas
de fistule duo à la simple irritation provoquôo par leur
présence dans les tissus. Pour celles qui rapprochent des
tissus tendus commo dans le cas des piliers de l’anneau
superficiel, il esta craindre que cette tension ne soit suivio
do la section des tissus par los fils laissés en place, et
ceux-ci redevenus libres, s’éliminent souvent par un trajet
fistuleux.

III. PHASE POST-OPÉRATOIRE

Elle comprend deux questions importantes :
Durée du traitement à imposer à l’opéré ;
Conduite à tenir vis-à-vis do la cicatrice : doit-on
lui donner l’assistance d’un bandage,

- 154 -
A. — Tous les chirurgiens n’attachent pas la mémo
importance au traitement post-opératoire,

Un certain nombre renvoient leurs malades aussitôt que
la plaie est cicatrisée ot que le tissu cicatriciel leur paraît
assez solide, co qui dans les cas où la plaie guérit par pre »
mière intention no nôcessiteguère plus dedix jours do traitemont.
On leur recommande de ne pas so livrer tout d’abord
à des exercices violents et de ne faire aucun effort exagéré.
Toutefois, il faut considérer quo dausces cas ou conseille
le plus souvont le port d’un bandage.

Mais ceux qui recherchent la suppression du bandage,
et c’est là lo but des opérations de complaisance, sont
plus difficiles à cet égard, Pour eux, uno cause do récidive
est due à une insuffisante application du dôcubitus. On
comprend en effet qu’un tissu fraîchement formé, constitué
par des éléments jeunos encore, soit fâcheusement
influencé par les secousses qui lui seront imprimées si on
permet au malade sa vie ordinaire, surtout dans une
région prédisposée commo la région inguinale.

Aussi, Macewen, dans le but de permettre aux parties
de se fortifier faisait-il garder le lit à ses malades six
semaines au moins et davantage si possible. Lockwood
conseille la conduite suivante :

Trois semaines au lit, trois semaines sur un lit de repos.
Et les six semaines suivantes, travail modéré.
Ce n’est qu’au bout de trois mois qu’il permet au malade
d’agir à sa guise.

Dans le cas où il y aurait eu section de l’aponévrose du
grand oblique, il prolonge la période du repos d’au moins
une semaine.
Lucas-Championnière est moins exigeant. A son avis,

. 155 -

on peut considérer qu’au bout d’un mois le sujet rentre
dans la vie commune. Il conseille toutefois de surveiller
minutieusement l’état do la cicatrice, d’êtro aux petits
soins avec elle dans les premiers mois.

Quoi qu’il en soit, le mai ition du malade au lit est difficile
à obtenir, surtout dans les cas do plaies guéries par
premiôro intention. Si l’on doit reconnaître une vertu
bienfaisante à une longue période de repos au lit, poutôtre
la méthode de Mo Burney exerce-t-elle uno action
dans ce sens, vu qu’elle exige plus de vingt jours avant
d’avoir une plaie complètement cicatrisée et qu’elle imposo
par suite un repos plus prolongé. C’est l’idée qu’exprimait
Puzoy,dans une discussion à Livevpool médical Institution,
1884 : « 11 trouve trop, dit il, les cas qui ont guéri
le plus lentement être les plus pormanenls ot cola n’encourago
pas par suite la méthode par première intention. »
B. — En ce qui concerne los opérations de complaisance,
où l’opération est faite dans des cas où un bandago
est aisément supporté, il va de soi quo pour quo l’opération
soit utile elle doit supprimer le port du bandage.

Mais pour les opérations plus ou moins motivées, où lo
bandage offre une application difflcultueuse et a fortiori
pour une hernie étranglée, il y a deux écoles en présence
au sujet du traitement "consécutif.

Les uns ne croient pas possible la suppression du bandage
et aussi ne conseillent-ils l’opération que dans des cas
motivés.

Nous allons donner à ce sujet l’opinion exprimée par
Segond au Congres de chirurgie 1888, et on verra que ses
idées sont quelque peu différentes de celles émises dans
sa thèse d’agrégation.

— 158 —

Sur 14 opérés do hernies non étranglées mais compliquées
dont 9 inguinales choz des hommes, aucun n’a succombé.
Je puis donc, dit-il, m’assooier à plusieurs do mos
collègues et dire que l’opération est peu grave, Commo
résultat thérapoutiquo immédiat, ce résultat s’est toujours
montré parfait. Quant aux résultats fournis par l’observation
prolongée dos opérés, ses opérations les plus
anciennes no datent quo de quatre ans ot c’est un bien
court délai, dit-il, pour juger lo résultat définitif d’une
opération do hernie.

Il n’a pu suivre en outre tous ses opérés. Sur coux
qu’il a vus, deux cas do hernie iuguinale ont été guéris
radicalement, l’un opéré en 1889 sans port consécutif d’un
bandage, l’autre en 1886, ayant porté un bandage léger.
Pour les autres il leur a conseillé de porter un bandage :
ceux qui ont suivi ses prescriptions et qui ont été revus
dans un intorvallo de doux mois à dix huit mois, il n’y a pas
eu de menace de récidive. Dans le cas contraire il y a ou
réapparition de la hernie. D’où pour lui la conséquence
que lo bandage est un agent indispensable du maintien de
la guérison. Aussi tout on reconnaissant l’excellence possible
du résultat définitif d’uno opération de cure radicale,
et encore est-ce un acquiescement tout platonique, il ne
trouve pas que la cure radicale soit applicable à tous les
cas. Une conseille l’opération quo dans ces cas qui rentrent
dans la formule de Trélat et si l’on veut assurer aux
opérés les bénéfices réels de l’opération qu’ils ont subie,
il faut prescrire le bandage. Il est à peine besoin, dit-il,
d’ajouter que ce bandage post-opératoire ne doit avoir
d’autre office que le soutien de la région opérée, il n’a
doue rien de commun avec les appareils qui torturent, ot]

- 157 —

peut le dire, l’oxistonce des hernieux non opérés, et c’est
là l’utilité do l’opération.

D’antres chirurgiens considèrent le port du bandage
comme inutile ot surtout préjudiciable. Ainsi Thornley
Stokor (Br, med. joum., 1887) croit tout bandago pernicieux,
parce qu’il produit l’absorption progressive de la
lymphe plastique et en outre, la pression du tampon peut
séparer les parties nouvellement unies.

En ce qui concorne cetto résorption des produits plastiques
exsudés pour la cicatrisation, Bennett admet bien
que la pression d’un bandage [misse en amener la résorption
mais seulement dans los premiers temps. Aussi
est-il d’avis do no pas faire porter trop tôt un bandago
et conseille-t- il do ne l’appliquer que six mois environ
après l’opération.

Pour Me Burney toute cicatrice placée entre doux forces
compressées:

Bandago on dehors et distension abdominalo en dedans,
doit nécessairement devenir mince ot faible.

Bull ne peut comprendre qu’un bandage puisse porter
atteinte à la région, s’il n’y a pas do saillie ot pense que
la plupart dos méfaits que l’on a mis sur son compte peuvent
aussi bien être dus à l’opération, surtout dans la
méthode do Me Burney, laquelle donnerait une cicatrice
do moindre élasticité que le tissu normal et sujette aux
excoriations par lo port d’un bandage.

Lucas-Ghampionniore, tout en étant d’avis qu’après
une opération de cure radicale faite clans de bonnes conditions
lo bandage portant sur la région cicatricielle est
plutôt dangereux qu’utile, conseille cependant, clans le
eps où l’opération a, été laborieuse, lo port d’un bandage

- 158spôcial

(bandage Rainai). C’est uno ceinture sans ressorts
qui porto une pelote destinée à appuyer sur la paroi du
ventre, au dessus do la oioatrice, Il a remarqué, dit—il »
qu’en appuyant sur lo ventre lo poing, au-dessus de la
cicatrice des opérés de cure radicale, on faisait manifestement
porter au poing tout l’effort de l’impulsion intestinale.
Dans le cas où les conditions d’opération ont été
mauvaises, il n’hésite pas à faire porter à l’opéré un bon
bandage qui permette de conserver les résultats acquis
par l’opération.

Bien des chirurgiens sont favorables à cette pratique de
soutenir la région en dehors do la cicatrice au moins pendant
quolques mois. Ainsi do GarmosdeNew York,
dans un mémoire, conseille pour los cas où los conditions
localesdo l’opération font douter de la solidité do la région
d’appliquer un tampon do manière à comprimor lo canal
au-dessus du siège de la plaie.

Certains même, tout en déconseillant le bandage, sont
d’avis, lorsque l’opéré se livre à un travail forcé, qu’il est
prudent de se munir dans ces cas d’un bandage,

En tout cas, on ne peut à co sujet établir des règles
absolues ot il est certain que dans les premiers mois après
l’opération on ne saurait trop user de mesures de précaution,
surtout dans le cas de hernies anciennes et volumineuses,


Quoi qu’il en soit, cetto question du port de bandage
offre uno réelle importance, alors qu’il s’agit d’apprécier
les résultats éloignés d’une méthode opératoire, ot do se
1Read before Médical Society of the state of Net » York,
surgical section, fdv. 1889.

— 159 —

prononcer sur ses avantages par l’étude de ses résultats.
On ne peut comparer d’une façon équivalente les résultats
définitifs obtenus d’un coté avec le port d’un bandago,
et d’un autre côté sans le port d’un bandage. Aussi n’est*
ce pas une des moindres difficultés quo l’on rencontre,
alors que l’on veut faire une étude comparative de la
valeur de chaque procédé.

Résultat* éloigné*,

Nous venons d’indiquer par quelles considérations ont
été guidés les chirurgiens dans l’exécution d’une opération,
de cure radicale. Nous avons vu combien nombreux
et divers sont lesprinoipes invoquôset los objeotifs recherchés,
nous avons pu nous rendre compte des raisons parfois
contradictoires qui ont poussé los chirurgiens à innover
des manoeuvres opératoires.

Cette étude, trop souvent purement théorique, aurait
eu une tout autre valeur si nous avions pu l’étayer
d’une discussion sur les résultats pratiques, Mais nous
avons déjà fait connaître que, dans les statistiques publiées
jusqu’à ce jour, il n’y a pas d’éléments suffisants pour
permettre d’arriver à ce sujet à des conclusions nettes et
précises,

Néanmoins, cela ne nous empêchera pas de signaler
quelques-unes de ces statistiques. Tout en venant corroborer
notre appréciation émise sur leur compte, cela nous
donnera l’occasion de montrer que les opérations vont se
multipliant, et qu’entre les mains de certains chirurgiens,
avec des méthodes différentes, elles ont donné des résultats
même éloignés assez satisfaisants.

— 160 —

Négligeant toutes les statistiques générales comprenant
des opérations do cure radicale pour hernies do toutes
variétés ot par des chirurgions divers, nous nous restreindrons
à celles qui sont fournies par la pratique journalière
d’un chirurgien.

Nous ferons parmi ellos doux catégories :

1° Colles qui so rapportent aux cas opérés par une
méthodo unique. Ce seront le plus souvent celles dos promoteurs
dos procédés, qui, à ce propos rappellent aussi
leurs premières opérations qu’ils ont pu faire d’après des
procédés abandonnés pour celui qu’ils présentent ;

2* Celles qui se rapportent à clos cas opérés par un
môme chirurgien, mais d’après dos méthodes variables
suivant los cas ou d’après uno méthodo qui ost uno combinaison
do manoeuvres opératoires empruntées à dos procédés
différents.

I. — Stokes (Académie de médecine d’Irlande, 1884) 
rapporte quatre cas de son procédé dont uno récidive
trois mois après.

Von Donhoff (New-York oounty médical Association,
1890j parle de 34 cas opérés par une méthode analogue
à celle do Stokes, sauf l’absence d’un double système
de sutures : sac et piliers étaient compris dans lo
môme fil do suture. Tous les cas qu’il a été capable de suivre
ont été bientôt suivis de l’apparition d’une récidive, mémo
avec un état pire qu’avant. Dans 11 cas qu’il a pu observer
plus longtemps que les autres, il a remarqué que la
durée moyenne de guérison apparente a été moindre de
trois mois. A une autopsie qu’il eut l’occasion do faire sur
l’un de ces cas quinze mois après l’opération, il trouva,

— 161 —

l’opération fautivo en co sens qu’elle ne détacho pas lo sac
seotionné dos parois du canal et no lo clôt pas séparément
avec des suturos pour le réduire ensuite dans la cavité
abdominale.

Pour la statistique do Banks, nous renvoyons aux
tableaux quo nous publions dans ce travail.

Walsham (Brit. med, Association, 1887) rapporte
20 cas. Il préfère la méthode de Banks. Pour los résultats,
il a eu pendant los six dernières années un seul cas non
guéri. 11 no recommando pas lo bandago.

Félizot (Cure radicale des hernies particulièrement
citez l’enfant, Paris, 1891) parle do 20 cas opérés sans
un cas do mort, on a rovu IGdans un intervalle s’étendant
de quatorze mois à trois ans. Sur co nombre il a ou ;
2 réapparitions .complètes dans lo scrotum ;
2 réapparitions de hernie ne dépassant pas l’aine ;
4 pointes do hernie ;
8 guérisons définitives.
D’où commo proportion do succès 50 pour 100.
Kendal Franks (Brit. med. journ., 1887,) parle de
24 opérations pour hernies, la plupart inguinales.

Pour hernies petites et récentes, il réduit le sac ; pour
hernies compliquées, il l’excise. Deux fois il a tordu le
sac. L’âge des opérés varie entre 15 mois et 64 ans : en
majorité, co sont des adultes. Il connaît 4 récidives :
1 complète, 3 avec bubonocèle.
Il cite lo cas d’un étudiant en médecine opéré en 1882,
à 17 ans, par méthode de non-excision du sac, lequel
après avoir quitté tout bandage au bout de 16 mois, a
fait dopuis de longues courses en bicyclette. C’était une
hernie directe.

- 162Le
môme chirurgien (Harveian Society, janY. 1889) 
dit que, sur 40 cas opérés par lui, il n’a vu encore que 4
récidives.

Pviohelot (Congrès de chirurgie, 1892) parle de 138 cas
de cure radicale pour hernies avec 2 morts. Méthode
employée pour la hornio inguiuale est l’excision le plus
haut possible du sac sans inciser l’aponévrose du grand
oblique (sauf difficultés de dissection du collet du sac) 
suivie de la suture des parois du canal.
Il divise ses cas en trois séries ;
lra série allant jusqu’en juin 1888 (période de début).

20 cas, 6 revus, 1 récidive.
2" série s’étendant de juin 1888 à juin 1891.

82 cas, 44 revus dont 34 cures définitives (sauf 2
pas de bandage). — 8 récidives atténuées, 2
échecs.
3° série de juin 1891 à 1892, compte 36 cas, quelques-uns
datant de plus de 6 mois.

Eu tout, sur 138 cas, il en a revu 62 après 6 mois
avec 11 récidives.
Lucas Championnière (Cure radicale des hernies, Paris
1892) , sur 275 hernies non étranglées opérées pour cure
radicale, compte 238 inguinales avec 2 morts.
Hommes, 219.

160 inguinales acquises dont 2 aveo oyetocèle.
44 — congénitales.

18 aveo eotopie testioulaire (6 aveo fixation, 5 aveo castration).

2 aveo ovyptorohidle.

Femmes, 19.

- 163 -

A romarquor quo la plupart des cas opérés présentent
des complications (irrûd. douleurs, etc.) 
Sur les 238 cas. 95 rovus :
2 après 0 ans, ont porté bandape,

1—0 ans, bandago Rainai.

2—5 ans, 1 aveo bandage Rainai.
3—4 ans,
5 — 3 ans, 2 rôoidives, 1 mort 3 ans après sans récidive.
Autopsie par Delbet. Bon résultat anatomique.

12 — 2 ans, i réoldlve,
14 — 1 an, 4 réoidives,
31 — 0 mois, 4 réoidives.
24 _ 6 - 2 -

En tout 13 récidives : d’où proportion d’environ 85 0/0.

Depuis, Luoas-Championnièro a donné relation de cas
nouveaux sans aucune mort et aveo bon résultat inuné -
diat.

Au Congrès de Rome 1894, il relate 136 cas nouveaux
sur lesquels 112 hernies inguinales dont 10 chez la
femme.

Silcock (Harceian Society, juin 1893) parle de 20
cas de hernies inguinales sur des individus d’un âge
variant entro 1 an et 25 à 30 ans, pendant la période
1889-91. Sur ce nombre il ne connaît qu’une récidive.
11 suit la pratiquo de Lucas-Championnière,

Julliard (thèse de Basqueiraz, Genève, 1890) a eu les
résultais suivants :

Sur 25 hernies inguinales non étranglées mais compliquées
dont une chez la femme :

— 164 —

Une mort par septicémie dans un cas de hernie

incoercible.
9 récidives.
Uno partie des opérés ont porté bandage. Procédé
employé est celui de Lucas-Ghampionnière.

Bassini (Arch. furhlinische Chirurgie, Berlin, 1890) 
rapporte 262 opérations de cures radicales pour hernies
inguinales dont :

251 non étranglées, 11 étranglées.
Les 251 ont été opérées sur 216 personnes dont 206
hommes, 10 femmes, Il y eut une mort par pneumonie.
L’âge des opérés varie entre 13 mois et 63 ans.
Par rapport au volume d6 la hernie il y avait :

44 petites, 118 moyennes, 89 grosses.
Par rapport à l’origine :

136 acquises, 55 congénitales.
Par rapport aux complications :
29 irréductibles,
201 incoercibles.
21 coercibles.
Par rapport au point de production :

232 indirectes, 19 directes.
Sur le total, 17 avec ectopie dont 1 cas avec ectopie
abdominale.
Comme résultats éloignés :
Cures constatées entre 4 ans 1/2 et 1 an. 108

— 1 an et 6 mois. . 33

— 6 mois et 1 mois. 98

7 récidives constatées sur 5 porsonncs dont 4 adultes
(2 avec hernies doubles) , et un enfant de 20 mois avec
hernie congénitale vol. incoerc.

— 165 —

4 non suivis.

A la Société de médecine de Bordeaux (1894) , Villar,
en parlant du procédé de Bassini, dit que, depuis, Bassini
a augmenté le nombre de ses opérations, qu’elles sont
au moins au nombre de 5 à 600 et en grande majorité
avec bons résultats. Pour lui, ce procédé est le procédé
idéal.

Escher (Archiv. fur klin. Chir., Berlin, 1892) ,
tout en employant le procédé de Bassini, reconnaît qu’il
présente un temps difficile dans la manoeuvre de libération
du cordon, surtout dans le cas de hernie congénitale. Dans
certains cas de complications, surtout dans les hernies
étranglées, il pratique l’opération en deux temps séparés
par un intervalle de quelques jours.
1" temps pour suture de paroi postérieure.
2* temps pour suture de paroi antérieure.
Il a opéré suivant ce procédé 53 hernies inguinales chez
45 individus dont :

9 étranglées, 9 irréductibles, 35 réductibles (une
adhérente).
Parmi elles:

36 petites ou moyennes à orifice étroit.

17 grosses à orifice admettant au moins 2 doigts.

Les 9 irréductibles ont donné 1 mort chez un homme

de 40 ans alité pour bronchite. Les 9 étranglées ont donné

aussi 1 cas de mort par pneumonie chez un vieillard catarrheux

de 73 ans.

Il a revu 24 individus, dont 1 femme, opérés pour
31 hernies dont 28 succès et 3 récidives.
Les non-récidives ont été constatées :
3 après 2 aos ;
O. A. 11
— 16G —

12 après 1 an ;
9 après 6 mois ;
4 avant 6 mois.

Les récidives ont été constatées l’une après 4 mois,
l’autre après 9 mois (hernie double) , chez des hommes
âgés de plus de 50 ans à parois abdominales faibles.

Escher ot Massopust^wr Kennlnis der Bassini'schen
Opération von Leistenhernien und ihrer Resultate,
Triest, 1894) parlent de 199 cas de hernies inguinales
opérées depuis 1888, suivant le procédé de Bassini, dont
40 étranglées. Mortalité a été de 3 pour 100.

Ils n’ont pu avoir do renseignements précis que sur
55 opérations, et parmi celles-ci ils ont constaté 10 à 12
récidives, soit à peu près la proportion de 20 pour 100.
Dans 30 cas 3 ans se sont écoulés depuis l’opération.

Colzi, à la Société italienne do chirurgie (1890) , parle
de 25 cas de cure radicale de hernie inguinale, d’après
le procédé Bassini, à résultats éloignés excellents,
dit-il.

O.Marcy (New-York médical journal, 1893) relate
115 cas de cure radicale .do hernie inguinale, dont 78
revus avec 4 récidives, mais pas de renseignements sur
l’intervalle entre l’opération et l’inspection. La méthode
employée a été l’excision du sac après suture du collet
suivie de fermeture do l’anneau profond et restauration
de la disposition oblique du canal.

Postcmp-ki (Congrès international de Berlin, 1890) 
relate 67 opérations do cure radicale do hernies, quelquesunes
datant do quatre ans, avec résultats suivants :
58 guérisons définitives., 5 récidives,
4 morts dont :

— 167 —

2 dans hernies étranglées avec gangrène de

l’intestin ;
2 de dégénérescence du coeur.
Halstead (John Hophins Hospilal reports, mars 1893) 
donne le compte rendu de 82 cures radicales de hernies
opérées par lui ou son assistant sans aucune
mort.
Parmi ces 82 opérations :

64 furent faites chez les hommes dont 63 pour

hernies inguinales.
18 furent faites chez les femmes dont 13 pour hernies
inguinales.
Sur les63 hernies inguinales chez l’homme 5 furent
traitées par méthode de Me Burney avec 2 récidives, 2 cas
non revus 1 tout à fait bien 20 mois après chez un enfant
de 2 ans et demi.

Les 58 autres furent traitées par sa méthode et dans tous
les cas où la plaie guérit par première intention il n’y eut
pas de récidive. Dans le cas où la plaie a suppuré il a
constaté 6 récidives.

Me Burney (New-York Academy of Médecine,
février 1889) , sur 36opérations de hernies do toute sorte,
où il a employé sa méthode, a eu un cas de mort à la suite
de délire alcoolique, une récidive due à une faute opératoire,
2 perdus do vue, 3 en observation à l’hôpital et
pour le reste, il a toute raison de croire qu’il y a une guérison
persistante.

Bail {Br. med.journ., 1887) parle de 22 cas de oure
radicale de hernie par son procédé sans aucune mort et.
4 fois avec abcès scrotal. Il y a moins do quatre ans qu’il
a fait usage de son procédé. Sur ces 22 cas, 3 portent

— 168 —

bandage à cause de la tendance à la récidive, 1 n’a pas été
suivi et le reste va bien.

Kocher (Zur Radicalcur der Hernien, Corresp. blatt
Schw. Aert., 1892) , avant de pratiquer sa méthode, a
opéré par méthodes diverses.

Une première série (Mayor) compte 42 cas de cure
radicale de hernies pour la période 1875-1886.11 est noté
7 récidives ; Mayor, qui a fait de cette série l’objet d’une
étude, a constaté que dans cinq de celles-ci l’anneau n’était
pas assez bien suturé.

Une seconde série (Leuw) , dans laquelle Kocher a surveillé
l’application des sutures, s’étend de 1886 au milieu
de 1891. Elle comporte 119 cures radicales de hernies,
34 revues, sans distinction de méthodes, 20 récidivesparmi
leoquelles 8 chez des cas opérés dans son service, mais non
par lui.

Dans 5 autres cas récidives les anneaux n’avaient pas
été suturés. Par suite, en éliminant ces 13 cas, il arrive
à un total de 81 cas avec 7 récidives.

Unetroisième série s’étendant de 1891 à 1892 comprend
les cas où il a opéré d’après sa méthode. 11 y aurait 76 cas
avec 2 récidives.

Barker (Brit. med. journ., 1887) parle de 35 opérations
de cure radicale sur 29 individus.

Comme inguinales il y a :

12 congénitales, 15 acquises.

Parmi les opérés 9 au-dessus de 20 ans, 20 au-dessous
de 10 ans.

Sauf uno fois où il a employé la méthode Macewen, ils
ont tous été opérés par son procédé.

Sauf 2 cas, où il a employé lo catgut et qui ont récidivé

— 169 —

il a appliqué à tous son mode d’occlusion de l’ouverture
abdominale par fil de soie.

Pour les 33 cas restants il a constaté jusqu’ici seulement
2 récidives, dont l’une chez un garçon où il avait
conscience de n’avoir pas bien fermé l’ouverture abdominale
et l’autre dans une hernie ombilicale.

Ne conseille pas le bandage. Parmi ceux qu’il a revus et
qui se trouvent sans signe de récidive il y en a :

3 après 20 mois.

7 entre 12 et 15 mois.

4 entre 6 et 12 mois.

Dans un cas, toux coqueluchoïde amène hernie du côté
opposé, libre de toute hernie avant l’opération.

Barker (Royal med. and surg. Society, 1890) donne
relation de 50 cas de cure radicale pour hernie non
étranglée, pas une mort. Deux fois suppuration. Aucun
autre renseignement dans le compte rendu de the
Lancet.

0'Hara(5r. med. journ,, 1892) rapporte 59 cas de
cure radicale de hernies inguinales non étranglées traitées
par procédé Barker modifié par lui et cela pendant la
période 1888-août 1892. Sur le nombre 32 hernies
simples dont 3 avec ectopie. Age des opérés variable.
Bons résultats opératoires sauf quelques complications
dans guérison de la plaie. Peu de renseignements sur
résultats éloignés.

Sans donner de statistique Kingscote (Br. med, jour.,
1890) donne à l’appui de sa méthode los deux exemples
suivants :

1 homme opéré il y a 2 ans a pu faire l’ascension
du Matterhorn.

— 170 •-

1 femme opérée il y à 3 ans, n’a pas eu de
récidive.

Dans l’un et l’autre cas pas de bandage.

En ce qui concerne Macewen, nous renvoyons au
tableau de ses opérations établi en 1887, et qui est
annexé à notre travail. Depuis, il a fait de nouvelles
opérations.

Lauenstein (Congrès de chirurgie allemande de 1890) 
rapporte que Macewen a opéré 80 hernies inguinales
dont 16 étranglées avec une mort chez un enfant à la suite
de scarlatine et un seul insuccès.

Lauenstein pour son compte a fait 14 opérations d’après
ce procédé.

Gerster (New-York médical Society, 1889) en présentant
un malade opéré d’après la méthode Macewen,
dit qu’il a employé celle-ci 10 fois en l’espace de 10 mois.

Pour lui il ne la trouve pas aussi simple qu’on la représente ;
sur les 10 cas il y eut 2 fois suppuration.

Keen (Philadelphia County médical Society, 1889) 
rapporte un cas opéré par méthode Macewen, chez un
homme de 32 ans, où, bien que l’opération fût faite classi -
quement, elle fut suivie d’un prompt retour de la hernie.

Woelflcr (Zur radikal Opération derfreien Leistenbruches) 
rapporte 58 opérations de cure radicale de hernies
chez 51 hommes et 3 femmes d’àgo variable.

Sur co nombre, 8 irréductibles, 50 irréductibles (l’opération
a été faite pour supprimer le bandage).

6 opérations par procédé Czerny. — 1 mort.

— — Macewen.

51 — par son procédé, dont 7 présentèrent
de la suppuration (5 avec nécrose).

— 171 —

11 a revu seulement 19 opérés et a constaté une petite
récidive chez l’un d’eux qui, pendant trois ans, a porté
un bandage bien serré. Pour les autres 18, 13 tout à fait
bien un an après.

H, — Dans cette seconde catégorie seront relatées les
statistiques portant sur des opérations de cure radicale,
faites d’après des procédés divers et avec l’application de
manoeuvres basées sur des principes empruntés à des méthodes
différentes.

Rushton Parker (Brit, med. Journal, 1893) , sur une
statistique de 280 opérations environ pour cure radicale
de hernies, en compte 190 pour hernies non étranglées,
dont 137 inguinales sur 107 individus avec 5 morts.

Dans ces 137 inguinales, 21 étaient chez des enfants de
moins de 12 ans : il y eu une mort. Il ne peut donner une
estimation numérique valable de la proportion des récidives ;
il émet toutefois que très petit est le nombre do
celles qu’il connaît. Il a employé des méthodes diverses : il
accorde de l’importance à la suture des piliers, Dans ces
derniers temps, il a employé 13 fois la méthode Macewen
sans aucune récidive.

Bull (American surgical Association, 1890) rapporte
134 cas d’opérations pour cure radicale de hernies, dont :

77 réductibles — 42 irréductibles — 15 étranglées.

Il les a faites pendant les 7 dernières années. Il eut

3 morts, une dans hernie étranglée, les deux autres dans
hernie volumineuse ou irréductible. 11 divise ses cas on

4 séries :

1" série (sac isolé, lié et extirpé, si petit — drainé si
volumineux, ou contenant testicule)  :

— 172 —

40 cas, dont 14 dépassent 50 ans, 19 cas revus.

1 cas 4 à 5 ans après, sans récidive.

2 cas 3 à 4 ans après, 1 récidive,
9 oas 1 à 2 ans après, 1 récidive.

7 cas moins d’un an après, 6 récidives.
2e série (sac traité comme ci-dessus, suture des piliers
de l’anneau superficiel)  :

39 cas dont 5 dépassent 50 ans, 20 oas revus.
1 cas 3 à 4 ans après, 1 récidive.

4 cas 2 à 3 ans après, 1 récidive.
10 oas 1 à 2 ans après, 4 récidives.

5 cas moins d’un an après, 4 réoidives.

3' série (sac traité comme ci-dessus, paroi antérieure
du canal incisée, si cela est nécessaire pour atteindre collet
du sac, canal suturé par 2 assises de sutures).

39 cas. — Toutes les opérations ont été faites dans
l’espace d’un an. Sur 20 cas suivis, 11 récidives.

4' série, chez des enfants de 4 à 14 ans. Sac traité par
méthodes diverses, suivant les circonstances. Opérations
récentes* —7 Sur 16 enfants opérés, 5 récidives.

En ce qui concerne le port du bandage parmi les cas
de récidives, 6 ont porté bandage, 3 non ; parmi les cas
non récidives, 18 ont porté bandage, 11 non. Il conseille
un léger bandage de soutien.

Abbe (New-York Academy of médecine, 1889) dit
qu’il a opéré pour cure radicale de hernies 117 fois par
procédés divers, dont 52 fois par celui de Macewen,
1T fois par celui de Me Burney. A propos de ce dernier »
il dit que c’est une des meilleures méthodes d’opération,
que par contraste avec celle de Macewen elle est simple
et n’exige pas d’habileté spéciale ;
— 173 ~
Le même chirurgien (New-York médical Society,
mars 1891) parle de 150 cas et dit qu’il a été contraint de
préférer la méthode de Macewen comme donnant les
meilleurs résultats. A l’appui, il cite comme type de plusieurs
cas le suivant : un adulte, après avoir été opéré par
méthode de Macewen, il y a 4 ans, a pu faire jusqu’à
présent le travail forcé de policeman : la solidité de la
cicatrice s’est bien maintenue.

A la même Société, le Dr Armstrong dit que pendant
son service à l’hôpital de la marine, il a expérimenté des
méthodes diverses, mais comme les hommes opérés naviguaient,
il lui a été difficile de suivre les cas. Mais
quant à lui, il croit que la méthode de Me Burney ne rencontre
pas de meilleurs succès que celles précédemment
employées.

Kelly (New-YorkAcademy of'médecine, janv. 1890) ,
relate 28 cas de hernies opérées pour cure radicale dans
l’espace de 10 mois. Age des opérés varie entre 5 et
70 ans. Pas de mort, 2 fois suppuration.

Méthodes diverses : parmi elles, méthode Me Burney
modifiée en ce sens qu’il pratique un nouveau canal pour
le cordon. Résultats observés de 3 à 9 mois. Après
l’opération, sauf 2 cas (1 par méthode Wood — 1 par
méthode Me Burney modifiée) — les résultats mécaniques
ont été très satisfaisants.

Zancarol d’Alexandrie (Congrès de chirurgie, 1893) 
parle de 30 cas de cure radicale de hernies avec une
seule récidive insignifiante, le premier opéré datant de
7 ans le dernier de 4 mois.

10 par procédé Lucas-Championnière, parmi eux
le cas récidive.

— 174 -

8 par le procédé d’un chirurgien anglais (Kingscote).


12 par procédé Bassini.

Lockwood, dans un mémoire paru dans the Lancet,
nov. 1893, parle de cas de hernies inguinales non étranglées
traitées par la cure radicale. L’âge des opérés
oscille ordinairement entre 18 ans et 8 mois. Il n’a opéré
que deux hernies acquises. Le plus souvent l’opération,
a, d’après ses propres expressions, été faite plutôt comme
opération de nécessité que d’utilité (of necessity and not
of eoepediency).

11 a employé deux façons d’opérer :

1° Une méthode qu’il qualifie de méthode ordinaire pour
hernies peu volumineuses, où il n’incise pas l’aponévrose
du grand oblique et emploie la fixation du moignon du
sac par le procédé de Barker.

11 a opéré de cette façon 17 fois chez l’homme, 3 fois
il y% eut suppuration (2 cas avec élimination de sutures
profondes avec fil de soie).

2° méthode où il incise la paroi antérieure du canal
inguinal. Toujours procédé Barker pour fixation du moignon
du sac ; fermeture de la plaie par méthode Bassini.

11 l’emploie dans le cas de hernies volumineuses et
anciennes. 9 fois il a pratiqué le procédé de Bassini pour
le traitement du canal, 3 cas avec suppuration (un avec
élimination do sutures profondes).

Dans 5 cas il rencontra uno mauvaise position du testicule.
Chez les femmes, il a opéré 7 fois pour des hernies
toutes congénitales, un cas a suppuré.

En ce qui concerne les résultats éloignés de ses opérations,
il a eu, dit-il, la plus grande difficulté à suivre ses

— 175 —

opérés, toutefois il croit que l’opération de cure radicale
peut être efficace dans des cas convenables et cite quelques
exemples à l’appui.

A Harveian Society (1893) , le même auteur dit que
l’opération de la cure radicale ne doit pas être entreprise à
la légère et rappelle que, sur plus dt 40 opérations, il a
eu une mort sous l’éther (c’était un cas de hernie crurale).

Dans la thèse de Biaise (1894) , il est rapporté le compte
rendu des opérations faites de novembre 1891 à janvier
1894 dans le service de Berger, Pour cette série d’opérations,
il a été employé un procédé qui est une combinaison
des procédés Barker (fixation du moignon du sac) et
Bassini (restauration de l’obliquité normale du canal).

Sur 85 opérations de cure radicale de hernie inguinale
dont 9 chez la femme, 76 chez l’homme (10 avec ectopie) 
il y a eu 1 mort et 84 guérisons. On n’a revu que 5 malades
dont 4 avec cure complète, un avec paroi faible.

Pour finir, nous allons donner les résultats obtenus
par des chirurgiens dans des cas particuliers de hernies
(volumineuses, avec véritable éventration) où ils ont fait
usage de manoeuvres appropriées à cette variété.

Schwartz (Congrès de chirurgie, 1893) a employé son
procédé dans 4 hernies inguinales : le cas plus ancien
date de 2 mois et il est impossible encore de se prononcer
sur la valeur du résultat définitif.

Thiriar (Mercredi médical, 1893) parle de 25 cas de
hernies opérées d’après son procédé depuis septembre
1892. La cic.ivice est solide et il n’a pas encore eu de
récidive, mais le temps écoulé est encore bien court. Les
hernies opérées étaient dans de mauvaises conditions.

Gonglusions
I. Comme toute opération pour cure radicale de hernie,
une méthode opératoire pour cure radicale do hernie
inguinale doit répondre aux deux desiderata suivants :
Bénignité et efficacité.

IL En ce qui concerne la bénignité, elle est demandée
à une asepsie rigoureuse, à de minutieuses mesures
d’antisepsie et à un choix judicieux des cas à opérer. Bien
que les manoeuvres opératoires d’une méthode aient leur
influence, cette bénignité dépend généralement plutôt de
l’opérateur que de la méthode employée. D’ailleurs il faut
considérer que, comme toute intervention sanglante, la
cure radicale peut à la rigueur entraîner des accidents, et
on ne peut espérer d’aucune méthode la bénignité absolue.

III. En ce qui concerne l’efficacité, le problème devient
plus complexe, d’autant plus que chez l’homme, dans la
hernie inguinale, il faut tenir compte de la présence du

— 178 —

cordon, une des causes principales de production de la
hernie.

IV. Les nombreuses méthodes opératoires imaginées
par les chirurgiens reposent sur des bases théoriques
variables, obéissent souvent à cotte devise « qui peut lo
plus peut le moins » et ainsi appliquent à tous les cas
indistinctement des manoeuvres longues et délicates, qui,
utiles clans certains cas, peuvent dans d’autres cas dépasser
la mesure et mémo devenir d’une exécution presque
impossible.

V. La hernie inguinale, plus que toute autre, offre des
conditions variables :

Les unes se rapportant, à la tumeur herniaire ellemême
(conginétalité, évolution, durée, complications)  ;

Les autres se rapportant à l’individu porteur de la
hornio (sexe, âge, état de sauté).

Do là de nombreuses variétés, où l’état anatomique de
la région est loin d’être identique pour chacune d’elles et
qui réclament dos manoeuvres appropriées. Co qu’il faut,
c’est moins uno méthode unique et générale quo des
méthodes adaptées à chaque cas particulier et aux circonstances.


VI. Quelles sont ces méthodes, quelles manoeuvres
opératoires choisir ?C’est là un point dont on doit surtout
demander la solution aux résultats pratiques et, dans le
cas présent, à des résultats do plus en plus éloignés. Or,
les statistiques d’opération de cure radicale pour hernie
inguinalo sont loin de nous satisfaire à cet égard. Les

— 170 —

proportions de succès qu’elle donne ne peuvent servir de
termes de comprraison :

Soit qu’elles ne s’appliquent pas à tous les cas opérés,

Soit qu’elles ne s’étendent pas sur une assez longue
durée,

Soit qu’elles s’appliquent à des hernies de nature
diverse.

En outre, il est un point qui est laissé plus ou moins
clans l’ombre dans un certain nombre de statistiques ; c’est
la question du bandage, Or, toute méthode opératoire qui
veut réellement assurer une cure radicale, doit dispenser
du port du bandage.

Aussi, peut-on dire que le choix d’une méthode convenable
est encore une question subjudice.

VII. Est-ce à diro qu’aucune méthode ne donne des
résultats définitifs efficaces ? Non. Entre los mains do
nombreux chirurgiens, des méthodes variées ont donné
un certain nombre de succès encourageants, dont la proportion
va sans cesse en augmentant. Mais l’incertitude
règne toujours sur le chiffre réel de ces succès,

En somme, si, comme le dirait Spanton au Congrès de
Rome (1894) , avec de l’attention, des soins, los causes de
récidives peuvent disparaître et devenir de moins en
moins fréquentes, surtout entre les mains de chirurgiens
expérimentés, l’opération de cure radicale, en tant qu’elle
constitue à elle seule l’opération, demande au chirurgien
qui veut la pratiquer une connaissance approfondie des
états variables d’une hernie inguinale et des manoeuvres
opératoires dont il veut faire usage, une habileté particu-

— 180 —

Hère qui ne -/acquiert que par une longue pratique, ce qui
nous fait dire avec Lucas-Championnière :

La cure radicale do la hernie inguinale, comme celle de
toute hernie, n’est pas de la chirurgie pour tout le monde.

A ce sujet, on peut signaler les réflexions de beaucoup
de chirurgiens qui constatent que bien des récidives sont
dues à des fautes opératoires commises dans leurs opérations
do début.
Pièces justificatives0. A. « IooiTableaux extraits dxx mémoire « te Bull : Kotes on cares of hernia ichûk hâve relapsed afler varions opérations for radical cure,paru dans le New-York med. joum., mai 18W.
Tabkaa A. — Résumé des cas de hernie inguinale après opérations pour cure'radicale dans lesquels la nature de l’opération a été
certifiée par les registres de l’hôpital on renseignements privés (les nombre » donnés ont été établis pour tous les cas de hernie cités
dans le tableau original).
j ,NOMBRE A0E TRAITEMENT A L*BOPITAL BÉCIDIYSS BANDAGES APK5S L’OPERATIONMÉTHODE . ___ .DTOrÉRATIO"'ï T 1 T ,045 Maxim. Minim. MOT. Maxim. Minim. Moyenne "* plos * ?  ?lBS Moyenne pas do AT,C Inconnutardive native J bandage bandageExcision du sac . . 22 . Ing. réd. 10 ■S« ^ des piliers de dont Ing. irréd. 3 -0 & ^ 5 mois i0- 7 sem. % 6 ^ 15 oeois $l’anneau superficiel f Ing. etr. 6 t(Czerny). v Double ing. iExcision du sac . 4 j Ing. irréd. 1 t _ __ , .. . , „. „^„ _ a(Socin). ** » I 1° ?- êlr. i ( 74 ffi « " • » » 1S " »» 5 sem" 34 sem. 2 » 2« Opsn raethod » . . 24 . Ing. réd. 10
(McBuroey). • !=£. irréd. 2 f _2 3 mois * 5 sem. S sem. 2ails % i mois 8 mois 21 2 1dont f log. étr. 2 l
- Ing. double ?Méthode Macewen . 4 f Double ing. 2 jj . J Inff. réd. 1 Ç 49 32 39 54 » » * 7 mois 6 sem. 15 sem. 112
* » 1 (l4.ètr. ii
Méthode Bryant . . 1 Ing. étr. 1 40 4 mois % » 5 mois i »' »Open -« round, suture 2 Ing. étr. 2 68 67 2 mois 1 jours » 2 mois % 2 mois 2 » »de répiploon an
collet.IcoI
liMw ■. — Résumé des cas de hernies inguinales réductibles récidivées après opération présumée

pour cure radicale. — Méthode inconnue.
.. TKATTKMENT . v%t ne 1N" NATO RE ACE RECIDIVE rAS "^ BANDAGE HOPITALA L’HOPITAL BASDAÛE1 Inguinale. 50 ? » » 1 p0st. grad. Bospital janv. 1886.2 — 70 ? 4 mois 54 » » Saint-Mary's BTdyc. Mar. 1889.3 — 32 7 semaines 9 mois » i Gouverneur Hosp. Mar. 1890.4 — 66 2 mois 2 mois » i Private 1877.5 — 45 3 semaines î » 1 Saint-Peter's Brooklyn 1886.6 — 26 4 semaines i an 1 » Saint-Luke's 1890.7 Inguinale double 45 9 semaines 6 mois 1 » Charity Hosp. 1890.S — 46 2 mois % 5 semaines a 1 Saint-Luke's Hosp. janv. 1886.Ioo
.a.I
Tableau C — Résumé des cas de hernies inguinales irréductibles ou étranglées qui ont récidive
après opération. — Méthode d’opération inconnue.
X« NATURE ACE TRAITBMEST RÉCIDIVE PAS DE BASDAOE HOPITALA L’HÔPITAL BANDAGE1 Ing. 64 ? ? 1 » Bellevue, oct. 1888.2 _ 45 g sem. 2 mois K 1 » St Catharines’s BTdyn, oct. 1888.3 _ 48 3 mois ? » » Bellevue, 1889.4 — 35 2 sem. ? » 1 St Francis’s, oct. 18:8.5 Ing. irréd. 20 4 — 4 sem. » 1 Prague, Bohemia, 1886.6 Ing. 27 ? ? » » German Hosp., juillet 1889.7 — 35 ? 2 ans !4 1 » Berlin, avril 1887.8 — 49 10 jours ? » 1 Hoosevelt, 1882.9 _ 23 16 sem. l an 1 » 99th St. Hosp., juin 1889.10 ? 3 — 5 ans » 1 New-York Hosp., avril 1S8>.il _ 40 6 — 8 ans » 1 Si Francis’s Hosp., 1878.12 _ 254— ? 1 » Bellevue. juin 1888.13 _ 65 3 — 1 sem. 1 » — janv. 1888.14 ing. irréd. 28 4 — 6 mois 1 » Presbytérien Hosp., avril 1890.15 » 4 — 3 — 1 » Manhattan Hosp., mai 1891.16 — 554— 7 — 1 » Harlem Hosp., mai 1891.17 Ing. 34 5 — 2 — 1 » Gouverneur, janv. 1891.18 — 6 6 — 5 sem. » 1 Irlande, 1886.
iI00I
raMean B. — Résumé de cas de hernies inguinales irréductibles ou étranglées récidivées après opération.
Dans ces cas, aucune tentative de cure radicale n’a été essayée. Ceci est certifié dans quelques cas d’après l’avis
des chiiurgiets. Dans d’autrts cas, cela est conclu d’après la date de l’opération.
N » NATCBK AOE TRAITEMENT RÉCIDIVE PAS DE BASDAOE HOPITALA L’HOPITAL BANDAGE1 Ing. 28 t 9 ans » 1 Dublin, 1880.2 — 42 t 3 ans » 1 Private, 1875.3 — 45 ? Sans » 1 ? 1865.4 — 32 ? 6ans » » Loudon, 1883.5 — &~ 8 jours 4 ans » » D’ YT. R. Fisher, Hoboken.6 — 54 2 mois 5 ans 54 » 1 Presbyterian hosp., 1884.7 — 46 4 semaines 1 an » 1 Private, 1864.
S — 28 2 mois 9 ans  » 1 Dublin, 1880.9 — 36 2 mois 2 mois 1 » Roosevelt, 1878.* » — 11 ? 2 ans » 1 Dr Dennis. Janv., 1880.*• — 76 ? ? » 1 Germany, 1876.12 — 37 4 sem. ? » 1 Jersey city, août 1885.13 — 64 2 sem. 23 ans » 1 Lyons, Francia, oct. 1838.14 — 60 2 sem. 1 mois » 1 D* Milliken, août 1890.15 — 30 2 mois 2 ans » 1 DuMin, mai 1881.I.OOI00
 !
Statistique des résultats de l’opération de Mitchell Banks dans la .hernie inguinale {Brit. med. joum.i893) A. — Hernies non étranglées de dimensions modérées.I …,-., _.™„ I INTERVALLEI DATE NATURE I„ ENTRE L’OPÉBATIONN » SEXE AOE PROFESSION DE DE LA ÉPIPLOON ENLEVÉ ^ ^ DERNIERE REMARQUESL’OPÉRATJO* HERNM INSPECTION1 H. 22 tonnelier déc 1880 iaguinale point 10 ans Compliquée par présence du testicule non descendequi a été enlevé. — Complètement guér:
jusqu’à sa mort en 1890.2 M. 22 marin mai 1881 — — 6 ans yh Testicule non descendu enlevé. — Guéri en 1887.(quand revu pour la dernière fois.
M. 55 cultivateur avril 1881 — — 6 ans Tout à fait guéri jusqu’à la mort du malade en 1887M- 5* peintre déc. 1881 — _ près de 5 ans Tout à fait guéri quand vu pour la dernière foisen 1886.5 M. 26 cultivateur déc. 1881 — petit morceau adhérent 4 ans % JRe.-te guéri au delà d’un an, mais a un travail'-. . des plus forcés. — Ne l’abandonne pas et une- récidive complète en résulte éventuellement.6 M. 18 mécanicien janv. 1882 — point près de 3 ans Succès complet. — Pris comme soldat.7 M. 30 flatman janv. 1882 — — il ans Par ■. négligence, son état dévient graduellementI aussi "pire que jamais.—Echec complet.S M. 37 cultivateur févr. 1882 — — 6 ans Six semaines après l’opération, il provoqua unelégère récidive en chargeant sur un navire des
saumons de plomb. — Aisément contenue par
j un bandage avec lequel il travaille'confortablement.— Suecè » partiek — Vu dernièrement en
18^8.
9 M. 45 » mai 1882 — la valeur d’un oeuf depoule » Non suivi. .10M"2i « neunier juillet 1882 — point il ans Tout à fait gnéri. - Dit qu’avant son opération, lavie était une misère. Actuellement, s’occupe à
soulever des sacs de farine.11 M. 52 maçon oct. 1882 — — près de 11 ans 2 ans après l’opération provoque une légère récidiveen soulevant de lourds fardeaux. Elle conserve
la même dimension et, actuellement, voiture
deux quintaux dans une brouette sans
bandage. — Soccès partiel. ?/:'":":"vj’12 M 64 boutiquier nov. 1882 inguinale point > Non suivi ;13M 32 matelot déc. 1882 — petit morceau adhérent 4 ans 54 Tout à fait guéri. Vu dernièrement en 1887.jl* M 31 cultivateur mars 1883 - morceau voL adhérent as delà de 10 ans Tout à.fait guéri Monte une auge sur une échelleet voiture 10 quintaux dans une brouette. ;15 M 20 mécanicien juil. 1883 — point 4 ans 54 Guéri pendant 3 ans, travaille comme marin, faitun effort alors et provoque une légère récidive.Succès partiel.16 M 2 » nov. iS>"3 double cocg. — près de 10 ans Absolument guéri. .n M 15 collégien janv. 1S<4 inguinale cousidér. morceau adhér. près de 5 ans Tout à fait guéri. Vu-dernièrement, oct. 1 ?8S.t$ M 55 clerc fév. 1884 _ point » Non suivi. '■19 M 36 dir. d’arsenal fév. 1S84 — — au delà de 9 ans Légère récidive à un moment. A disparu complètementpar le port d’un léger bandage. Succès.20 M 24 maçon avril 1884 _ — au delà de 9 ans Travail faible, l’as de récidive, mais gène s’il n’apas de bandage Succès partiel.
2J M 52 cultivateur mai 1884 — la dimension d’une pomme » Non" suivi.22 TA 18 garç.demasr. juiL 1884 _ point au delà de 4 ans Tout à fait guéri. Vu la dernière fois, nov. 1S88.23 M 24 ° Mltivateur juil. 1884 _ — 9 ans Succès complet.24 M 41 coch-defiac. janv. 1885 — — » Non suiviI » M. 52 chaodronnier mars 1885 - Point 7 ans Quoique hernie partiellement revenue, toutefoisoct 1S91 ' avec un bon bandage va sur mer comme mécanicienjusqu’en octo"bre 1891. Alors il dit une
chute en soulevant un fardeau pesant. Une hernie
 survient pire que jamais. — 2m«  opération —
• Testicule enlevé. Va bien maintenant avec un
bandage. — Succès partiel.
■26 M. 65 bûcheron mars 1885 — — 3 ans Récidive nette. Mais avec un bandage, peut continuerson occupation, ce qui était impossible
avant. — Succès partiel.
~Zi M. 31 » mai 1885 — — Non suivi.\2è M. 52 chaudronnier sept. 1885 double — 8 ans Récidive nette. - Maintenue par un bon bandage.— Va sur mer comme mécanicien. ■ Succès pari
tiel.9 U. « sether- févr. 188* inguinale — au delà de 7 ans. Succès complet. — Testicule non descendu enlevé.30 j|_ 30 maçon juin 1886 — Trois « "Mes au delà de 2 ans Tout à lait guéri. — Vu dernièrement déc. 1888.31 M. G écolier août 18SÔ — point 2 ans — — - - fi » de 188S32M. 9 écolier sept. 1887 — — 6 ans - - Travail dur, verner.33 M. 19 forgeron sept. 1887 — — 6 ans - - Continue même travail.34 M. 20 verrier déc. 1887 _ — 16 mois Légère impulsion à la toux. - Hernie se produiraitsans uu bandage vu son travail. — Succès
partiel.I00
00Jf1^ •oo<©-IINTERVALLE
DATE NATUREENTRE L OPERATION
S- SÏÏXE ACK PROFESSIONS »« D* "■ EPIPLOON ENLEVÉ ET LA DERNIÈRE REMARQUESL’OPERATION HERNIE ,NSPECTION35 M 41 mineur juin '888 inguinale point 5 mois Tout à fait guéri. Vu dernièrement, fin de 1888.S> M 40 mécanicien oct. 1888 très peu près de 6 ans Travaille comme mécanicien en Australie. Guérimais porte bandage. Succès.3E M 40 * nov. 1888 — beaucoup » Non suivi.3S M i » avril 1889 — point 4 ans Tout à fait guéri. » M 25 cultivateur mai 1889 — — » Non suivi.40 M 22 policeman août 1&9 — — 4 ans Absolument guéri.41 M 28 cultivateur mai 1889 — — 4 ans Absolument guéri.
4 ? F 17 servante juin 1889 — — 4 ans Absolument guéri.
©M 44 mineur nov. 18S9 — — » Nou suivi.« 4 M 37 — avril 1890 — — » Non suivi.4> M 24 groom mai 1890 — — 3 ans Tout à fait guéri. Monte à cheval.* F 38 servante mai i890 — — » Non suivi.47 F ï 0 » fév 1891 — peu 2 ans 54 Tout à fait guéri.48 F 52 ménagère mars 1S-91 — point » Non suivi.49> M. 5 » juin 1891 — peu 2 ans Tout à fai guéri.5* F. 50 ménagère oct. 1891 ■ — po:nt » Non suivi.51 M. 31 cultivateur nov. 1891 — plusieurs onces » Non suivi.52 M. 45 mineur nov 1891 — point lan JJ Tout à fait guéri.53 M 55 marchand févr. 1892 — environ 8 onces — Tout à fait guéri.54 M. 22 cafetier avr.1892 — point 15 mois Tout à fait guéri.__[ 1 j
_ __
S » ; M. 24 maria juin 1« 2 inguinale _ 12 mois Tout à fait gnéri.56 *- 3 » chimiste juiL 1892 — 4 onces 12 mois Tout à fait guéri.S **• 16 cultivateur sept. 1892 — point 10 mois Tout à fait guéri.* î4- 39 charcutier sept 1892 — plusieurs onces — Tout à fait guér. » M. 12 collégien oct. 1898 — point Emois To ut à fait guéri. Testicule non descendu enlevé.4 » M. 14 _ nov. 18 2 — — 8 mois Tout à fait guéri. Testicule non descendu enlevé.« M. 2% » nov. 1893 — — Smois Tout à fait guéri.£ » M. 36 pompier févr. 1893 — plusieurs onces » Trop tôt pour juger.« M. 42 concierge avril 1893 — point » Trop tCt pour juger.CI M. 20 clerc * »ril 1393 — - » Trop tôt pour juger« 5 M- 2 » mMn 1893 — — » Trop tôt pour juger.•S M 34 cabaretier mai 1893 _ 4 onces , Trop tôl ^^ juger.C M. 51 cultivateur mai 1893 — 2 à 3 onces „ Trop tôt pour juger.« M. 6 écolier juin 1893 _ point , Trop tôt pour juger.4 » M. 37 forgeron juil. 1893 — environ 5 onces » Trop tôt pour juger."* M- 62 maçon mai 1883 — point > Guéri de l’opération. — Meurt 2 mois après deI maladie de vessie."*M- ** agent fevr- 1882 — _ » Mort 14 jours après l’opération. Homme faible,(mort) atteint d’ataxie locomotrice.* *■ * * ianT- 1883 — ■ — » Mort 7 heures après de shock. Opération très prolongée,à cause d’adhérences étendues du coecum
au sacl i jIl-aCD©'IM. — Hernies volumineuses, énormes, non susceptibles d’être maintenues par un bandage.
——i—^—---—-—————-—ii^—^^--^_-- »»---___----- »« --_____-« —-.INTERVALLEDATE NATURE .ENTRE j.-OPERATIONN » SRXE ACE PROFESSION DE DE LA EPIPLOON ENLEVÉ . REMARQUES, ET LA DERNIEREI L OPERATION HERNIEINSPECTION
j:
j 1 F 58 ménagère févr. 1834 inguinale point au delà de 4 ans Énorme hernie d’1 pied de loDg sur 1 pied 1/2j de circonférence. Porte un bandage et a seujlement de la plénitude aussi légère que postsible ;2 M 54 valet d’écurie nov. 1883 — 1 livre 9 ans % Hernie très volumineuse. Avec bandage peut faire: travail forcé. Reviendrait par moment s’il ne poistait bandage. ;. 3 F 44 ménagère av. 1882 — point 4 ans % Hernie très volumineuse. Bien guérie quand vue, ! nov. 1886.j 4 M 45 colporteur oct. 1883 — 10 onces près de 6 ans Hernie très volumineuse. Porte balle de 30 kilog.* sur son dos, chaque jour et fait environ 14 milles
| Bien guéri. ; 5 M 30 chauffeur août 18S4 — point » Non suivi. ! 6 M 44 marchand juil. 1884 — — 9 ans Énorme hernie allant presque au genou. Très gê*de vins nante. Bien guéri avec un bandage.
7 JI 26 marchand juil. 1882 — beaucoup 11 ans Hernie très volumineuse. Bien guéri.* 8 M 45 cultivateur mars 1884 — point » Hernie très volumineuse. Guéri de l’opération. ; . . Meurt 2 ou 3 mois après, d’une affection cérébrale.' 9 il 28 directeur avr. 1884 , .. près de 2 livres » Enorme hernie. La plaie semblait guérie et le- (mort) .,..,, . ?malade était près de pouvoir se lever, quandle 26* jour un abcès non soupçonné s’ouvritdans le péritoine et il mourut en peu d’heures. ;19 M- 39 charretier janv. 1885 point » Hernie très volumineuse d’environ 8 pouces de| (mort) long. Mort 3 jours après de nécrose et’ septicé:mie.i 11 M » sMt * » un » févr. 1887 — — » Énorme hernie. — Imposssible, après ouverture du'■ (mort) sac de réduire les intestins. — Toute l’opération,' est de clore la plaie par dessus. Mort au 3e jour.' i ;
C — Hernies étranglées.
DATE NATURE PÉRIODE INTERVALLE1 . . KNTREL’OPRRATJONN- SRXB AOK PROFESSION DE DE LA D ETRANGLE- RÉSULTAT ^ ^ DEJ^YJRG REMARQUESL’OPÉRATION HERNIE MENT INSPECTION1 M. 41 peintre sept. 1881 inguinale 3 jours guéri 4 ans Complètement guéri. — Vu dernièrement en déc2 M. 53 plâtrier oct. 1881 » 12 heures » 7 ans Complètement guéri. — Vu dernièrement en déc1888.3 M. 49 meunier déc. 1881 » 40 heures > 1 ans Complètement guéri.4 M. 38 plâtrier déc. I8S1 * 6 jours * 5 ans % Hernie jamais revenue. — Mais le serait s’il n’avait, porté bandage. — Succès partiel.5 M. 14 concierge févr. 1882 » 54 heures * 5 ans Échec complet. Ne voulait pas porter bandage. —Avait à soulever des fardeaux pesants.6 F. 63 ménagère oct. 1S82 » 48 heures * 7 ans Légère plénitude qui n’a pas d’inconvénient. Succèspartiel.7 M. 33 carrier juin 1883 » 20 heures » » Non suivi.8 M. 4 écolier nov. 1883 » 24 heures * 10 ans Complètement guéri.9 SI. 17 apprenti fevr.. 1884 » 7 jours * 1 an Quand, dernières nouvelles, il allait sur mer. Présuméguéri.
t 10 SI. 50 boulanger mai 1884 » 60 heures * 4 ans Hernie revenue. Echec complet11 U. 37 cultivateur août 1884 » 30 heures * 4 ans Complètement guéri. Travail consiste à maintenirle feu des chaudières.
 ! 12 M. 48 concierge nov.lSS4 » 28 heures » 4 ans Complètement guéri. — Soulève balle de coton.13 M. 22 colporteur avril 1N35 » 30 heures > au delà de 2 ans Complètement guéri, quand vu, juillet 1887.14 M. 40 concierge sept 1885 » 24 heures » * Non suivi.15 M. 24 charcutier nov. 1885 » 30 heure » » t an 54 Complètement guéri, quand vu, juillet 1887.16 M. 31 camionneur déc 1885 » 12 heures » 3 ans Complètement guéri, quand vu, juillet 1888. Travail
-17 M. 20 » janv 186 » 8 heures » au delà-de 7 ans forcé.18 SI. 67 cordonnier déc. 1886 » 34 heures » » Non suivi.19 SI. 39 » janv. 1S&7 » 48 heures » 6 ans 54 Complètement guéri.20 31. 56 forgeron fév. 188t> » 32 heures » » Bien guéri de l’opération quand il meurt d’hémor21M. 43 concierge juil. 1890 » 15 heures » » ragie cérébraleNon suivi.22 M. 30 roulier oct. 1*90 » peu d’heures » » Non suivi.'23 SI. 40 ageut juil. 1891 » 24 heures » 2 ans Complètement guéri.24 M. 30 cultivateur nov. \f9ï » peu d’heures » » Non suivi.25 M. 74 menuisier avril 1893 » peu d’heures » » Trop tôt pour juger.26 SI. 77 » fév. 1883 » 20 heures mort » Bronchite et septicémie.IgIIoceIStatistique de Macewen de 1887, établie d’après le mode de Banks.
(Extraite du lirit. me<Ljourn. Août 1887.) INTERVALLE
DATE NATURE .ESTREL OPERATIONK- SEXE AGIS PBOFESSION »* »*" ^ ET LA DERNIERE REMAROtUSL’OPERATION BERME INSPECTION1 M 35 marteleur mars 1879 Ing. acq. 3 ans Pas de suppuration. — Occlusion parfaite. — Pas de bandage.« », gg meunier sept. 1^79 5 ans Pas de suppuration. — Occlusion parfaite. — Pas de bandage.j^ .. c , juillet 18^0 double 3 ans Double opération. Suppuration légère. Anneaux termes. Pas de bandage.^0 „ ^ voyageur d-V. 18t0 S mois Double opération. Pasde >u}>purcti<>n. Anneaux fermes. Eetallé à l’étFanger.e*8 M 15 forgeron févr. 1881 2 ans Double o[>éraiîon. l’as de suppuration Anneaux fermes. Pas de bandage.9 M 5 , mars 1881 — cong. 9 mois Occlusion parfaite. Pas de bandage.10 M. 28 étudiant mai 1881 — acq. 2 ans Anneau ferme. Pas de bandage.11 ! M  »5 concierge mai 1881 — acq. gauche 4 ans Anneaux fermes. A insisté après 1"-opération pour être opéré de lasecotde12 | M &" — DOT- 1882 — aC4J droite 2 ans K Pas *** ^ndage.13 M ,- boulanger mars 1882 — acq. 3 ans Anneau ferme. Pis de bandage.
iA M 30 marin juin 1882 — — 18 mois Région solide. Pas de bandage.15 ^ cultivateur sept 1882 — — 3 ans Légère suppuration, i pansements. Régi, -n ferme. Pas de bandage.16 M ! 20 m »!1- d’école mars 1883 — — 1 au Occlusion parlaite. l’as de bandage.17 M. 25 cultivateur mai 1883 — — 2 ans Va bien. Travail régulier. Pas de bandage.
18-19 M 10 écolier nov. 1 ?83 —double cong. 3 ans Région ferme. Pas de bandage.20 M 15 * janv. « 84 — acq. 2 ans Qu. lques gouttes de pus. Région ferme, l’as de itandage.21 M 30 épicier mai 1884 — acq. 18 mois Région solide. Pas de bandage.-23 M" 12 écolier juin 1884 —double cong. 1 an Région solide. Pas de bandage.74 M" lg clerc sept. 1884 — »« !- 15 moi » Région solide. Pas de bandage.S M 25 chirurgien juin 1885 — — 10 mois Enlèvement d épiploon. Anneau ferme. Pas de bandage.35 M. 6 » « oit 1885 — acq. dr. »2J M. — » « *• 1885 — ****' 6 »och* *SE U. 25 industriel oct. 1885 — acq. 6 mois Anneau ferme.Î"S9'..■""M "23 » oct. 1885 — — 18 mois Région solide. Pas de bandage.30 M. 9 écolier oct. 1885 — infantile 6 mois Région solide. Pas de bandage.31 M. marin janv. 1886 — acq. 1 an Région ferme. Pas de bandage.32 M. 13 écolier fév. 1886 — cong. 10 mois Région ferme.33 M. 5 » mars 1886 — — 1 an Légère suppuration Urine a souillé pansement. Anneau solide.34 M. 13 mois » déc. 1885 — — 2 ans Anneau ferme.35 M. 32 » avril 1886 — acq. 1 an Pas de bandage.36 M. 31 clerc juin 1886 — cong. 1 an Dégénérescence kvstique du testicule qui est enlevé. Anneau absolumentclos. Pas de baudaire.37 M. 6 » juill. 1886 — acq. gauche 9 mois Région fern-e.38 ( si. , » févr. 1887 — — droite quelques mois39 M. 47 marteleur sept. 1886 — acq. 9 mois Anneau ferme.40 M. 23 mécanicien nov. 1886 — — 6 mois Cure partielle. Sac insuffisant p>ur fournir Umjon. Canal traité de lamanière ordinaire. Région ferme. Travail régulier.41 SI. 7 écolier déc. 1886 — infantile 6 mois Anneau ferme.42 M. 40 forgeron déc. 1886 — dir. acq. 0 mois Bronchite après réitération. Plaie guérit bien quand même. Travailrégulier. Régiou ferme. Bandage pendaut sou travail.43 u. 3 » avril 1887 — cong. » Hernie volumineuse, incoercible. Attaque aiguë d’hydf-océjdialie aprèsl’opération, durant laquelle Tétât du malade fut si bas que la plaieresta ouverte longtemps, suture ultérieuremeut enlevée ; é bec.*4 M. 3o épicier' janv. 1887 — acq. 4 mois Sujet aux bronchites. Bronchite aiguë après r.ipératioij, sans fâcheuse45 M 37 aciérieur janv. 1587 — — 4 mo ;s influence sur la plaie Région ferme.Région ferme. Travail régulier. l’a. ;- de bandage.40 M. 4 % » juiL 1887 — inf. incompL 2 mois Région ferme.4" ? M. 33 mécanicien juil. 1887 — acq. 2 mois Région ferme.*8 M. 3 a juiL 1887 — — » Légère suppuration. 4 pansements. Suture additionnelle placée k !'<inneausuperficiel est cause de compression de cordon, ce qui demanda unrelâchement de la suture.
49 M 8 écolier oct. 1887 _ cong. »

PLANCHE 1

Schéma » (d’api'ùs ceux publics dans le trait » do Lucas-Cliampiuiimorei&w
la cure radicale des hernies).
Fig. 1. Fig. S. Fig. 3Fia.1,2 et 3 concernant le traiteuiint du sac.Via. 1. — ce' parois abdominales ; A et B, points jusqu’où doit porter lu
dissection du sac, dont ou r. indiqué le pourtour avec uno encoche
pour signifier qu’il a été ouvert.Fia. 2. — Ligne ponctuée ropresoute lo sac eu position normale. — Ligue
pleine représente le sac après tractions qui ont amonô A ot U en A'
B', et c’est eu ces points qu’où applique la ligature.Fia. 3. — Disposition des parties après l’opération. — A B, moignon du
sac plus ou moins rétracté au-dessus de l’anneau profond ; ce' ligne
de suture des parois ; D ligne de suture de la peau.Fig. 4. Fig. 5. Fig, 6.Fia. 4, 5 ot 6 concernant le traitement de la paroi antérieure du canal.Foi. 4. — Bile représente les branches antérieures des pinces P ot P
qui repèrent cette paroi, eatre lesquelles on sectionne la paroi suivant
ligne d’incision U',Fia, 5, •— A et B, lèvres de l’incision ; G, fil en U dont l’anse comprend
la lèvre A et les extrémités vont ressortir sur la lèvre iî,Fia. 6.— A chevauche au-dessous de B par traction du fil en U qui est
lié en N ; ff, flla de suture chargées de mieux affronter les deux
lèvres.
— 106 —

PLANCHE 11
Schémi8 (d’après figures photographiques publiées dam Annals of
Surgery, mars 1893).Fia, 1, —A aroade enraie ; I, l’incision sur le trajet liorniaire à la partie
supérieure de laquelle so trouve le eao S, soulevé par-dessus la paroi
abdominale ot cachant l’incision pratiquée sur cette paroi.Fia, 2, — Section transversale de l’incision abdominale pour montrer la
disposition des deux assises de sutures. — FF, première assise do
sutures profondes passant à travers les parois, péritoine .pp, les deux
entés du sac S. Par-dessus cette ligue de sutures le sac a été réséqué
et les bords de l’incision sutures en S’. — ff seconde assise de
sutures superficielles passant à travers les parois et transversalement
au-dessus du sac.
-- U) 7 —
l’LAM’.HK III
8ohéma8(d’après ceux publiés par Uennctt dans son uu'moiro) : On
the radical euro of lieruia, wilh spécial reletcnoe tu certain
molliudsnf oporating, paru dans lite Lctncct, sept. ÎS’.U,Fig. I. Fig. S.FIG. I el 2 concernant lu première catèt/orie de cas.Via. 1 — A ot 11, piliers de l’anneau supciliciil ; SS, sac avec ligaturo
circulaire on G, un pou au-dessus du lu surface de section ; F, anse
du li) qui doit invagiuer lo sac ot pénètre l’aponévrose, du grand
oblique en F' F' ; ffff, fils desulure, qui, dans certains cas, passent
à travers la paroi antérieure du sac.Fia. 2. — Ligne pointillée roprésonto sac imaginé après traction du fil F
et mi'ud do ce dernier par-dessus l’apouévroso du grand obliquo (ici
pas do sutures ff).l’ig. 3, Fig. \.Fit). 3 et 4 concernent la seconde catégorie des cas.Vu,. 3. — SSsac avec ouverture 00 ; E, morceau d’épiploou, do chaque
côté duquol ont été pusses fils detuluioSS, pénétrant parois abdominales
do chaque côto de » piliers.Fio. 4. — Epiploon E, mis en place et maintenu par fils FF noués pardessus
les parois.o. A. 13
PLANCHE IV
Souémas ( d’après ceux publiés dans lo mémoire do Kingsooto ! On
tiio radical euro of hernia. paru dans le Iir, m, joum,,
20 juin 1890).Fig. 3. Fig. 4.Fia. I, — Elle représente l’anneau inguinal profond vu de face. —A A,
pourtour de cet anneau ; 00, ligne de section du moignon du sac ;
DODD, fils de suture, indiqués en tirets dans la profondeur de l’anneau
et passés on diagonale à travers le moignon du sao, le plus en
dedans possible, et venant ressortir de chaque côté dos bords do l’anneau
aux points D ;TT, (ils de suture transversaux, devant rapprocher
les bords do l’anneau,Fia. 2. — L’anneau A A ost fermé par les sutures TT. G indique la sortie
du cordon 6 la partie inférieure.Fia. 3. — Sutures diagonales ont été liées.FIB. 4. — Disposition des parties après l’opération. — I, incision sur la
peau ; PP, péritoine qui au niveau de l’anneau profond, offre en
saillie une surface plane et lisse ; S, ligne de sutures.
— 199 —

PLANCHE V
gchèmai (d’après ceux publiés dans un mémoire de Macewen paru
dans les Annals ofSttrgery, août 1888).Fia, i. — SS, sao pelotonné sur lui-même par le fil ff.Fia. 2. — PP, parois abdominales ; SS, sao mis en position par-dessus
l’orifice profond 0 au moyen du fil ff passé dans la paroi abdominale
au-dessus de cet orifice. Par suite péritoine pp lombe dans cavité
abdominale.Fia. 3. — Manière d’agir avec sao de hernie congénitale — T, section
transversale du sao ; LL, sections longitudinales de chaque côté
du cordon, auquel on laisse une portion adhérente ; I, partio inférieure
qui servira à former une vaginale,
PLANC.HK VI

Scbémis (d’après ceux publiés dans un mémoire do Bishop paru
dans lo Br, med.joum., avril 1890).
Fio. 1. — SS, sac sur lo pourtour duquel on passo en cordon de bourse
un fil do suture //qui viont ressortir par ou dedans sur los parois
abdominales en 0 et 0 de chaque côté de l’orifice inguinal profond.Fia. ï, — Sac froncé par traction sur lo fil.Fia. 3, — Sac en position, mis en place par traction sur fil FF passant
à travers parois PP et refoulement du sac à l’intérieur do la cavité
abdominale ; pp, péritoine.
— 201 —

PLANCHE VII

Schéma » (d’après ceux publiés dans un mémoire do Phelps,parudans
New- York médical journal, 1*494).

Première manière de traiter le sao.
Fin. 1 —• S, moignon du sao enisi entre doux pinco*, prêt à être inverti ;ff (il de suture pnsso transversalement on cordon do bourse.
FIG, 2, — S, sac inverti avec fils //'pondant de la surliico externe du sac ;PP, parois abdominales ; pp, péritoine.
FlG. 3. — ff, portés par uno aiguillo on dehors do la cavité du sac àtravers péritoine
Fia. 4. — ff, lié ; FF, second fil passé pour rapprocher los lames péritonéalesquifont suite au sac.
Fia. 5. — Résultat final,
Deuxième manière de traiter le sac,
Fm. 1, — PP, pnrois abdominales ; pp, péritoine ; S, sac où a été passé
en cordon do bourso un fil <le suture ff.Fio. 2. — S, sac invaifiné, ff, fils do suture pendant do la surface externo
du sac,Fia. 3. — ff, fils do suture ramenés au dehors à travors cavité poritonéalo.Fia. i, — Résultat Anal, alors quo ff ost lié ot quo los bords do l’ouverture
profonde ont été unis par ligne do suturo 1.
— 202PLANCHE

VII (SUITE) 
Troisième manière de traiter le eao.
Fio. 1. — PP, parois abdominales ; ;>yj, péritoine, S, BBC avec ligne de
sutures s, indiquant qu’il a été ouvart, pour porter lo fil ff fixé au
fond du sac en haut et lo faire ressortir par l’ouvorlure 0.Fia, 2. — Sac en position, fil /' noué sur un morceau de gaze iodoforméo
/ ; F, second fil passé pour fermor Pouverturo du sao au
niveau de l’anneau profond.
Manière de suturer les paroia.
Fia. 1 et 2. — Cas ordinaires.Fia. 1. — AA, anneau profond suturé ; IX, incisions parallèles longitudinales
pratiquées do chaque côté des bords do l’annoau pour faciliter
le rapprochement ; G, cordon passé à travers la ligne d’incision I
dans l’une des fentes L,Fia. 2. — BB, muscle transverso suturé par dossus ; C, cordon passé de
côté à travers une incision.Fia. 3 et 4. — Cas avec éventraiion, — loi plans d’anses de fll d’ar
gent aaa, a' a' a' Dans l’une elles sont disposées perpendiculairement
à la ligne de suturo do l’anneau. Dans l’autre, elles ont une disposition
oblique de manière i » être plus ou moins à angle droit avec les précédentes,
I. Solution de continuité des parois abdominales . , 10

Paroi antérieure, ………. U

Paroi postérieure . , , 12

II. Plan de glisBeraont 18

III. Mécanisme de produotion do la hernie . . . . 20

Etude anatomiquo de la hernie inguinale 26

Contenu 20

Contenant 27

CHAPITRE 11. — De la cure radicale do la hernie inguinale
34

CHAPITRE III. — Méthodes extra-abdominales . , , . 41

Section première. — Méthodes do libération du sac. . 43

§ 1, Méthodes de libération aveo « xoision du sac, . 45

Méthodes fer primam 48

Méthodes à canal intact 46

Méthodes à canal sectionné , 51

Méthodes per secundam 00

— 204 —

S 2. Méthodes du libération avec conservation incom -

plèle ou complète du sac 02

Section deuxième, -— Mi'tho les do non-libération du sao. 85

Appendice W>

Hernie avec cetopio du testicule 95

Hcrniu volumineuse avuo évontration , . , . 100

CHAPITRE IV, —- Méthodes intra-ahdominates , . , . 105

CHAVITRK V. — litude comparative 114

Considérations préliminaires - 114

Considérations sur l’opération , , , 125

I, Phase uiité-opératoiro. , , . , 125

II, Phase opératoiro proprement dite l’ik

A. Suppression des conditions locales. . . . 13N

Traitement du sao et do son contenu. . , . KiH

Traitement du canal inguinal ' 1411

H. Formation d’une barrière protectrice . . . 147

III, Phase post-opératoire 153

A. Durée du traitement 154

11. Du port du bandago 155

Résultats éloignés 150

CONCLUSIONS 177
PlIiCKS JUSTIFICATIVES 181
Tableaux extraits du mémoire do lîull 182

Statistii|UO des résultats do l’opération do Mitcholl

Banks 186

Statistique do Macewen 100

SCHÉMAS. 105
, i ! » ilyon. — Imp. PITRATAINB, A. Rey Successeur, |, iiftGer.tIl,<~ !ltî3\ ■ " • .- /
LIBRAIRIE J.-13. BAILLIÈRE ET FILSCHACVEL. — Précis d’opérations de chirurgie, par J. CHAUVEL, professeur
de médecine opératoire à l’Ecole du Val-de-Giâce, médecin principal
do l’armée, 3° édition augmentée do notions mr l’antisepsie chirurgicale,
1 vol. in-18 jésus de 850 pages avec 350 figures, cartonné. . . . 0 fr.CHRÉTIEN (II.). — Nouveaux éléments de médecine opératoire,par H. CHÙÉÎIEN, professeur à la Faculté de médecine do Nancy, 1 vol, in-18
jésus de EÎ28 pages, avec 184 figures 6 fr.DEGAYK. — Précis de thérapeutique chirurgicale et de petite
chirurgie, asepsie, oiiti.<cp ;ie, paiisemci.t* et bandagrp, 2e édition, 1893,
1 vol. in-18 de 036 pages, cai tonne 8 frDESPRES (Aru and). — La chirurgie journalière. I.ecoi s de clinique
chirurgicale, par Annanil DESIMIKS, chirurgien de l’hôpital de la Charité,
4e édition, 1894, 1 vol. gr. in-8, de 874 p, avec 47 fig 12 fr.Encyclopédie internationale de chirurgie, illustrée de figures intercalées
dans le texte par DUPLAY, OOSSKI.IN, VKRKEUIL, professeurs à la Faculté
do médecine de Paris, HOUIU.Y, P. SECOND, NICAISE, ED. SCIIWAIITZ, G. MAII■CHANT,
PIQUÉ, chirurgiens des hôpitaux de Paris, OI.MEII, PONCET, VINCENT,
professeurs à la Faculté de médecine de Lyon, 7 vol. gr. in 8, comprenant
ensemble 6000 pages à 2 colonnes, avec 2768 figures, intercalées dans le
texte 122 fr. 50Chaque volume se vend séparément 17 fr. POOROSS (F.) , ROI1MER et VAUTRIN. - Nouveaux éléments de
pathologie et de clinique chirurgicales, par le professeur F. GROSS
et les professeurs agrégés KOHMKII cl VAUTRIN, de la Faculté de médecine de
Nancy, 1803, 3 vol. in-8 de chacun 1000 pages 30 fr.GtJÉRIN (Alpli ). — lies pansements modernes. Le pansement
ouaté ct son application a la thérapeutique chirurgicale, par Alp. GUÉKIN,
chirurgien de l’Ilôtel-L’ieu, 1 vol, in-16 de xuv-392 p , avec fig. 3fr. 50GUILLEMA1N. — La pratique des opérations nouvelles, par le
Dr GUILLEMAIN, prosecleur à la Faculté do médecine de Paris, 1895, 1 vol.
in-16 de 300 pages, avec figures, eart 5 fr.LE DENTU (A.) et DELRET (Pierre). - Traité de ohirurgie clinique et
opératoire, par A. LE DENTU, professeur de clinique chiiurgicale à la Faculté
do médecine de Paris, chirurgien do l’hôpital Nccker, et Pierre DELBET, professeur
agiégé a la Faculté do médecine de Paris, chirurgien deB hôpitaux,
avec la collaboratif n de MM. AMIAIUIAN, Annou, KINAUD (deHordf« ux) ,BBODIF.R,
CAHIER, CASTEX, CHIPAIU.T (de Lyon) > FAUPE, GANOOLPHK (de Lyon) ,
UUINAIID, JAUOUI.AY, LEOUEU, LUIIKT-HARBON. LYOT, MAUCLAIBE, MORESTIN,
NIMIER, PIC.IIEVIN, RICARD," KIHKEL, ROM.ET (de Lyon) , SCHWABIZ, SOULIaoux,
TERSON, VILLAR' (de Hordeaux) 1806, 10 vol. gr, in-8 de 750 pages,
illustrés do figures. Prix de chaqi.e volume 18 fr.
LEFERT (Paul). — Aide-mèmolre de pathologie externe, i vol. in-18,
cart 3 fr.
— Aide-mémoire de chirurgie des régions, 2 vol. In-18, cart. 0 fr.— Aide-mémoire de clinique chirurgicale, 1vol. in-18,cait. 3fr.— La pratique Journalière de la ohirurgie dans les hôpitaux de
Parie. 1804, 1 vol, in-18, 324 pages, cartonné 3 fr,SCHW .<RTZ (Ed.). — La pratique de l’aBepsle et l’antisepsie enohiiurgie, par Ed. t-cnwAtm. |iofe.<>rciir ngirgé de la Faculté do médecinedo l’un*, chirurgien des hôpitaux, 1803, i vol. in-18 jésus do 380 pages,51 fig, eart , 8 fr,THEI.AT (C). — Clinique chirurgicale, par U. THELAT, professeur de
clinique chiinrgicole n la Faculté de médecine de Paris, chirurgien de l’hôpital
do la Chaiité. LCCOLS publiées par M, Pierre DELBKT. 2 vol. gr. in-8 de
800 pages, avec figures 30 fr.Lyon, — Imp. PITIAT Ami, A. Iloy Successeur, 4, rue Otnlil. — l’./.i)