Contribution à l'étude de la cure radicale des hernies ombilicales accidentelles chez l'adulte
Alaux, Gustave
impr. de G. Firmin et Montane, 1899





Chez l’adulte v ;r evue généralel’Ait
Gustave J\.X*/±,TJX>
UOCTEUn l’.N Ml’iDKCINHMontpellier
IMPRIMERIE GUSTAVE FIRMIN ET MONTANE
Rue Ferdinand-Fabre et Quai du Verdanson
l8gq

W's^r amicisCJ. ALAUX.Qu’il nous soit permis, à l’occasion de notre dernier acte de scolarité-,
de remercier vivement nos Maîtres de Montpellier et, en particulier,
M, le Professeur Forgue, qui a bien voulu nous diriger dans ce modeste
travail, ainsi que MM, les Professeurs Estor et Lapeyre, à quinousjdevons deux observations intéressantes,
G. AUAUX.
AVANT-PROPOS

Nous le verrons dans l’historique de ce sujet : depuis bien
longtemps, la cure radicale de la hernie ombilicale accidentelle
a été pratiquée suivant de nombreuses méthodes. Aujourd’hui
encore, des modifications opératoires surgissent avec
bon nombre de chirurgiens. Ceci tient à la difficulté qu’ont
toujours eue les opérateurs de reformer une paroi abdominale
à l’abri de toute récidive,

Dans ce modeste travail, nous avons tenu, après avoir précisé
quelques points spéciaux des hernies ombilicales accidentelles,
à passer en revue toutes ces méthodes en montrant '
leurs avantages et leurs inconvénients.

Nous verrons qu’aucune d’elles ne peut passer pour une
méthode de choix : les circonstances, l’état du malade, le
volume de la hernie, font admettre tel ou lel procédé,

En somme pour traiter notre sujet, nous avons cru bon de
le diviser comme il suit :
a)  Dans un premier chapitre, nous faisons l’historique de
la question, et nous scindons cet aperçu en plusieurs périodes,
b)  Le deuxième chapitre retrace assez rapidement la constitution
du terrain qui nous intéresse, c’est-à-dire la région
ombilicale, et nous montrons ici que tous les plans ou organes
de celle région sont bien disposés pour favoriser la production
des hernies dès que la paroi subit un relâchement.

vt ■ "c)  Dans une troisième partie, nous donnons quelques
notions écologiques, cliniques et pronostiques de ces hernies.
Nous montrons’ surtout combien peut devenir fatale une
hernie ombilicale accidentelle.
d)  Dans le quatrième chapitre, ou chapitre des indications
à la cure radicale, il s’agit d’établir qu’il faut traiter ces
hernies et qu’il faut traiter vite et hardiment.
e)  Enfin le sixième chapitre nous fait passer en revue tous
les procédés opératoires, que nous divisons en deux catégories
: procédés par suture de l’anneau, procédés par
excision de l’anneau ; et, après avoir critiqué ces opérations,
nous indiquons les modifications les plus récenies que les
chirurgiens ont pu y apporter.

Ô0NTR1BUT10N A L’ÉTUDE

DE LA CURE RADICALE
Des hejps/7f niucalbs accidentelles
%I|Z L’ADULTE

^Ribs ?;:^' E GÉNÉRALE

CI1AI>HUK PREMIER

APERÇU HISTORIQUE DE LA CURE CHIRURGICALE DES
HERNIES OMBILICALES

Ce n’est qu’au prix do grandes vicissitudes que l’opération
de la cure radicale des hernies a pu conquérir son droit de cité
en chirurgie. Son avènement ne date que de I87H, et, cependant,
on la compte parmi les tentatives des temps reculés. Ses
alternatives de faveur et de discrédit à travers les âges nous
permettent de diviser en quatre périodes son histoire longue
et mouvementée^
Période grecque. — Celse, Oribaso, Paul d’Égine, à quelques
siècles d’Intervalle, opéraient les hornioux, soit par la ligature
du pédicule, soit par l’incision de la tumeur, la réduction de
son contenu, l’excision du sac et la suture de l’orifice. Men-

_ 8 —

tionnons, ici, l’ingénieux procédé de Paul d’Égine, qui commençait
à placer autour du pédicule un (il assez lâchement
noué, incisait la tumeur, détruisait les adhérences, traitait la
hernie, puis, traversant avec le iil le pédicule de la hernie en
pratiquait la ligature.

Paul d’Égine fui le. dernier opérateur de celte période, qui
dure jusqu’à la fin du VU 0 siècle.
Période arabe ou des Arabhles. — Au début de celte période,
les anciens procédés.donnent de beaux résultats entre les mains
d’opérateurs habiles et consciencieux: Avicenn, Alliucasis,
Haliabbas ; mais, après eux, la chirurgie devient le monopole
des empiriques et des charlatans, hommes et femmes, « qui,
jusqu’au Xlll*e siècle, le rasoir à lu main, ensanglanteront les
villes et les campagnes, proposant la cure radicale de lotîtes
les hernies, castrant Ions les hernieux, à tel .point qu’à des
époques différentes, les pouvoirs publics s’émurent, et que les '
peines les plus sévères lurent édictées contre ces mul.ilaleiirs
avides  » (I). Celte période empirique, période de mutilation, su
prolonge jusqu’au XIV* siècle.
Période d-eitpeclalioii armée.—kv\XIVe siècle, à l’École de
Montpellier, où s’était, à cette époque, transportée In chirurgie,
se révèle un chirurgien de mérite, (luy de Chauliae, ennemi
des interventions sanglantes. Il est grand partisan des bandages,
les emplâtres, des topiques, ou bien des poudres métalliques
aimantées constituant sou fameux traitement sympathique.
Avant de tenter une cure opératoire, Guy doChauliuo attend la
pressante indication d’une complication grave.

Ail XVI 0 siècle, la médecine participe au mouvement général
des sciences et des arts vers l’antiquité. Elle redemande h Ilip(l) 

1 ». Segond, lliùso d’agrégation, 1883.

— 9 —

pocrale et Galion ses moyens de guérir. A. Paré, Franco,
Fabrice, d’Acquapendonte, ont recours aux procédés chirurgicaux
de Cclse, une fois convaincus de l’inanité des palliatifs.
Pas plus que Guy de Chauliac, ils n’admettent l’intervention
d’emblée.

En 1665, l’invention du bandage en fil de fer ou d’acier
vint apporter une fausse sécurité aux hernieux. Les médecins
découragés par les mauvais résultats opératoires adoptèrent ce
mode de traitement : ils n’opéraient plus, ils posaient des
appareils. Cependant au XVIll* siècle, Hichter, J. L. Polit,
Garengeot, estiment que l’étranglement est une indication
d’intervenir. Ils ne louchent pas aux tumeurs petites cl réductibles.


Au début du XIX 0 siècle, les procédés sanglants de cures
de hernies sont abandonnés ; des hommes illustres, lels que
Scarpa, les déclarent dangereux.

la Société des sciences médicales 'du Paris se prononce
elle même conire l’opération ; celle opération semble condamnée,
malgré les protestations de Desatilt, de Bichat, partisans de
l’intervention, lorsque (lordy en 1822, t’ait une nouvelle"
tentative bientôt imitée par Leroy, cl’Kliolles, Velpeau.'etc.

Mais Gcrdy mort, la cure chirurgicale est de nouveau laissée
dans l’ombre et Vidal de Cassis, dans sa thèse d’agrégation,
en 184-8, déconseille l’opération.

Treize ans plus tard, Hugiuer vint soutenir à la Société de
chirurgie qu’il valait mieux s’abstenir que de pratiquer la
kélolomie, Son opinion l’ut vivement combattue par iioyrand
d’Aix, Perrin, Michel, Logendrc. Malgré les efforts d ». coux-cî,
les idées de Huguier semblaient prévaloir lorsque, sous l’influence
de Lister et de la chirurgie antiseptique, eut lieu la
communication de Le Deiilu en 1875.

*/. Période moderne — Le Denlu insiste sur l’urgence de
rinlorvcntiotï et la nécessite d’une suture de l’anneau ombilical

- 10 -

afin d’éviter la chute des matières septiques dans l.e péritoine ;
ses idées sont adoptées parL. Championnièrc, Nicaise,Terrier ;
tous recommandent de traiter les plaies de hernies comme des
plaies de paroi abdominale,

La cause est définitivement gagnée, la cure opératoire universellement
adoptée : il ne s’agit que de perfectionner celle
cure radicale.

De travaux nombreux sont publiés à ce sujet,, des procédés
nouveaux trouvés, des statistiques nombreuses établies pour
démontrer quelle est la meilleure opération.

Après la thèse de Segond, en 1883, ce sont les travaux do
Socin, de L. Tait, de Saenger, de Meslral, de D. Mollière,
l’étude magistrale de L. Championnière, en 1892, les thèses
do Casleret (1898) , de Brodier (1895) , de Dauriac (-1896) , les
procédés opératoirec de Le Deniu, Condamin, de Quénu, de
Sebileau.

Enfin, aux deux derniers Congrès de chirurgie: Berlin, eu
avril 1898, Paris, en octobre 1898, Lauenstein d’une part,
Delaunay d’autre part, ont fait une communication au sujet de
la cure radicale de ces hernies. Il est peu de questions qui
aient été plus étudiées et donné lieu à plus de travaux depuis
que le traitement opératoire a pris place dans la pratique courante.

Chapitrer
ANAT0M1E DE LA REGION OMBILICALE

Avant d’entrer dans notre sujet, il nous paraît utile do nous
rendre compte delà constitution do l’ombilic et des organesqui
passent dans cette région.

Pendant les premiers mois de la vie intra-utérine, la cavité
abdominale de l’embryon communique par une ouverture antérieure
avec lerestede l’oeuf. Peu à peu, l’orifice de communication
se resserre et, vers la fin du troisième mois, il est assez
étroit pour ne laisser passer que la veine et les artères ombilicales
et le pédicule dos vésicules embryonnaires. Ce sont ces
organes qui constituent lôcordon ombilical. Au moment de la
naissance, le cordon se flétrit, il tombe. De sa chute, résulte la
cicatrice ombilicale, qui comprend la peau, le péritoine et les
vaisseaux. Cet ensemble forme la région ombilicale.

La situation de l’ombilic, nous la connaissons ; chez le nonveau-né,
elle est placée au milieu du corps, chez l’adulte, à
égale distance de l’appendice xiphoïdeet du bord supériettrdu
pubis,

En disséquant cette région, nous incisons d’abord la peau ;
nous découvrons ainsi autour de la cicatrice du tissu adipeux
sous-cutané et, au fond, le péritoine. En décollant le tissu souscutané,
nous mettons à nu un anneau fibreux.

Etudions chacune do ces parties,

_ 12 —

a) Peau.— La peau de l’ombilic est déprimée et amincie. Dans
le fond ombilical, elle contient des glandes sébacées assez
abondantes, qui parfois, à la suite d’hypersécrétion, peuvent
donner lieu à des érythèmes et autres dermatoses. On comprendra
aisément qu’une hernie ombilicale provoquant par irritation
l’hypertrophie de ces glandes entraînera encore plus
facilement les accidents cutanés.

A l’endroit oîi la peau va plonger dans la cicatrice, elle se
soulève pour former le bourrelet péri-ombilical.

Quelle est sa constitution ? Le (asoia superficialis est formé
de deux feuillets : un feuillet superficiel, un feuillet profond ;
ces deux lames sont réunies l’une à l’autre par des cloisonnements
conjonctifs entre lesquels des éléments adipeux se chargent
de graisse. Ces deux lames arrivant au niveau do l’anneau
ombilical, s’arrêtent sur le pourtour fibreux, oCi elles se rejoignent
cl se fixent. ;

Quelques millimètres avant de se fusionner, elles’sonl séparées
l’une de l’autre par une couche plus volumineuse de lobules
adipeux. C’est cet épaississemenl du fascia transversalis
qui constitue le bourrelet. Chez certains sujets, te bourrelet est
tellement hypertrophié que la cicatrice ombilicale est au fond
d’une cavité et que le doigt, pour la toucher, a besoin de's’eufoncer
de I à 1 centimètre 1/2.

C’est cet épaississemenl qui subira la compression des bandages
destinés à ajouter une hernie ombilicale. Aussi l’intestin
se glissera-t-il facilement à travers l’anneau, le bourrelet lui
formant une sorte do canal obturé très incomplètement du côté
de son orifice cutané.
h) Anneau ombilical. — La peau, te fascia péri-ombilical
enlevés, nous apercevons, interceptant le milieu do la ligne
blanche, l’anneau fibreux ombilical. La ligne blanche, nous le
rappelons, est le raphé fibreux abdominal structuré par l’entre-

— 13 -

croisement des aponévroses des muscles larges do l’abdomen
au niveau do la ligne médiane.

Ici, le mot répond mal à l’objet ; ce n’est pfts sifriploplenl
une ligne, mais une bandelette de quelques millimètres de largeur.
A égale distance du pubis et de l’appendice NiphoWe,
l’anneau ombilical est comme taillé à Pomporte-pièbe sur Cette
bandelette fibreuse. Ajoutons, cependant, que le pourtour de
l’anneau est légèrement épaissi, comme on peut s’en convaincre
par l’introduction de l’index.

L’anneau n’a pas précisément une forme arrondie, c’est, une
« gueule de four », dit Michel. La partie supérieure forme Une
demi-ellipse, la partie inférieure est la ligne réunissant les deux
branches elliptiques.

Dans les premiers mois qui suivent la naissance, les vaisseaux
ombilicaux correspondent au centre de l’anneau ; plus
tard, par suite d’une sorte de traction en bas, ceux-ci se trouvent
sur le bord inférieur.

Comme conséquence de cette disposition, si l’Intestin vient
à passer à travers l’anneau chez le nouveau-né, étant retenue
par les cordons fibreux dos vaisseaux, la hernie sera trifoliée
et se produira dans la partie moyenne de l’ombilic. Plus tard,
les viscères passeront au.-dessus des vaisseaux et sortiront
plus librement par la partie supérieure de l’orifice.

c) Péritoine. —- Ce feuillet adhère intimement au pourtour
de l’orifice ombilical, mais surtout à la partie inférieure. Dans
la portion supérieure, la veine ombilicale, qui a une direction
autéroqjûstérieure allant vers la face inférieure du foie, aréole
le péritoine ainsi obligé de l’envelopper intérieurement et (le
s’élever ensuite en formant deux lames qui constituent la
grande faux ou ligament suspenseur du foie.

Au moment où se forme la grande faux, le péritoine se trouve
séparé de l’anneau, comme de toute la face profonde do l’ah-
_ — u ~-
domen, par une couche celluleuse lâché, garnie de quelques,
pelotons adipeux ; cette couche se continue avec le fascia
propria.

Voilà pourquoi le péritoine glisse assez facilement dans la
région ombilicale sur la face profondedela paroi, moins aisément
cependant que dans tout le reste de l’abdomen- Aussi |aproduction
de la hernie ombilicale sera-t-elle due beaucoup plus
à la distension du sac qu’à sa locomotion,. Au centre, la peau
et le péritoine sont accolés l’un à l’autre d’une façon si intime
que l’incision de la peau est souvent en même temps une incision
péritonéale ; cependant, parfois, le péritoine est doublé
d’une couche fibreuse allant du bord interne de la gaine d’un
muscle droit au bord interne de l’autre, 'le fascia umbilic’alis
de Riehet, n’est-ce pas tout simplement, un épaisissement du
fascia propria s’unissant au fascia transversalis ?

Enfin, un dernier mot., nous n’avons pas ici un canal ombilical,
comme avait voulu le voir Richet, nous n’avons qu’un
anneau ; il est donc impossible d’assimiler l’anneau ombilical
aux canaux inguinal et crural, même en admettant qu’il y ait
sous le premier anneau fibreux classique un deuxième anneau,
sorte de sphincter rudimentaire, qui jouerait un rôle actif dans
l’oblitération des vaisseaux du cordon.
45 chapitre ht
APERÇU. ÉTI0L0G1QUE, CLINIQUE, PRONOSTIQUE

Il se dégage des statistiques que la hernie ombilicale se
rencontre plus fréquemment dans In sexe féminin. Sur 10.000
hernies, on compte 606 hernies ombilicales, dont 124 ont
été observées chez les hommes et 482 chez la femme. Celte
hernie est quatre fois plus fréquente chez la femme.

Le nombre des omphalocèles atteint son maximum entre
30 à 50 ans. L’interprétation de ce fait, n’est pas difficile.

Cette hernie est une hernie dite de faiblesse, se produisant
lentement, au fur et à/mesure de la distension progressive de
l’anneau ombilical. On la rencontre surtout chez la femme
adulte dont la sangle abdominale se relâche.

On peut incriminer, au même titre, toutes causes de dislention
de la paroi abdominale: les grossesses pénibles et
répétées, les tumeurs, fibromes, kystes, qui exagèrent la pression
des viscères,

L’interrogatoire de la femme atteinte de. cette infirmité
révélera le plus souvent des grossesses ou Une tumeur abdominale.
D’ordinaire, celle femme sera aussi obèse.

Dans le sexe masculin, la hernie ombilicale se développe de
préférence chez l’enfant et le vieillard.

Si on la découvre chez l’adulte, on devra penser à uue

— 10 —

pointe do hernie infantile, incomplètement guérie. Chez
les vieillards, l’issue des viscères s’explique par la faiblesse
de la paroi.

Il y a un fait à constatera propos delà répartition des hernies
chez l’homme et la femme. Tandis que chez la femme, la
hernie ombilicale esl isolée, elle est. associée chez l’homme à
des hernies crurales et inguinales. Il existe donc quelquefois
« une diathèse herniaire ».

Quel trajetsuilla hernie ?J.-L. Petit, Soarpa, Richler, avaient
enseigné que les viscères se créaient une sortie hors de la circonférence
de l’anneau, et que les hernies ombilicales devraient
plutôt s’appeler parombilicales, adombilicales, Ce mode de
hernie peut se rencontrer, mais la hernie réellement ombilicale
est de beaucoup la plus fréquente. Coopcr et Cruveilher
combattirent la théorie de Petit et la démontrèrent fausse. Les
viscères choisissent, pour faire issue, un point particulière-,
ment faible do la cicatrice ombilicale. Ce point siège à la partie
supérieure de l’anneau ; on y trouve bien la veine ombilicale,
mais cette veine est insuffisante à créer l’imperméabilité
de cette portion de l’anneau ; tandis que l’imperméabilité de la
région inférieure se trouve assurée par l’adhérence des trois
cordons fibreux, ainsi que nous l’avons rappelé plus haut.

Au point de vue morphologique, la hernie ombilicale n’offre
rien de spécial. On en voit de toutes dimensions et de toutes
formes. Assez souvent, le médecin est appelé pour constater
une lumeur ombilicale, bosselée, déplissée, irréguliôre, trifoliée
(Malgaigne) , quand les cordons cicatriciels des Vaisseaux
ont déprimé le sac. Dans la station debout, la lumeur peut former
une saillie notable/qui disparait dans le déeuhitus dorsal,
Il sera nécessaire de rechercher celte tumeur par la patpalinn
chez les obèses et, au besoin, de recourir à la manoeuvre de
Vidal de Cassis : Iraclion en avant sur la paroi abdominale
do la région ombilicale pressée à pleines mains,

- 17 -

Le contenu de la tumeur est assez variable : épiplocèle ou
entérocèle.

Pour en reconnaître la nature, on s’adressera à la percussion
et à la palpation.

Quant à diagnostiquer une hernie ombilicale d’une hernie
parombilicale pu adombilicale, c’est difficile ; les signes que
Gosselin avaient crus caractéristiques ne sont pas constants.
Et, d’ailleurs, l’orifice du sortie ne change rien aux symptômes
et à l’infirmité.

Nous décrivons l’évolution de l’omphalocèlc au chapitre des
indications de cure radicale, les indications étant fournies par
les complications.

Disons, au point de vue pronostique, que les hernies ombilicales
accidentelles sont d’un pronostic très sombre :

par la marche lente, insidieuse, mais progressive ;

Par l’infirmité qu’elle provoque, si petite soit-elle ;

Par la quantité même de ses symptômes ;

Par les divers accidents ou complications qui peuvent en
résulter.

Ici, l’étranglement herniaire revêt une gravité extrême
parce qu’on ne s’aperçp^queji'op lai'ddecette complication.
18 -^ chapitre iv
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA CURE RADICALE.

Les indications de cure radicale ombilicale sont particulièrement
pressantes. Ces indications, nous les trouverons dans
les complications inévitables qu’engendre cette infirmité. Abandonnée
à elle-même, Tomphalocèle expose le malade à des
accidents pénibles, même mortels, et le voile à une déchéance,
générale.

Ces accidents et complications sont d’ordre local ou général:

A. Accidents locaux. —La lumeur s’accroîtra L’anneau
ombilical, après.avoir livré passage à une masse épiploïqucest
irrémédiablement modifié dans sa structure ainsi que la paroi
musculo-nponévroliquede l’abdomen, dont les fibres allongées,
dissociées, céderont davantage à la réaction des viscères, La
grossesse, en-particulier, imprime une poussée à l’accroissement
de la tumeur, qui finira par acquérir un volume considérable ;
ce sac herniaire pourra contenir la majeure parlie de
l’intestin.

Les opérateurs ont cité des cas de monstruosités invraisemblables
: Benno Schmidt parle d’une hernie qui, en trois
semaines, acquit quatre-vingt-quatre centimètres de circonférence.
Clinmpionnière a publié l’observation d’une de ses
opérées : In tumeur mesurait 78 conlimèlt’es de tour à la base,

— 49 —

sa hauteur, 31 centimètres, et la circonférence de la malade,
passant au sommet de la tumeur, 1 mètre 47. M. Forgue nous
a raconté le cas d’une femme de Montpellier donl la tumeur
touchait le sol quand elle s’asseyait. Cette femme vint réclamer
des soins pour une brûlure grave siégeant sur le corps de cette
hernie, brûlure due au contact du chauffe-pieds dont la malade
faisait usage.

L’omphalocèle s’accompagne de phénomènes douloureux,
avant même qu’elle soit devenue volumineuse. C’est quelquefois
la douleur qui attire l’attention du malade sur la région
de l’ombilic et lui fait découvrir une tumeur. » •

D’ordinaire intermittentes, ces douleurs peuvent prendre un
caractère continu et avec des paroxysmes que fait éclater la
moindre pression sur la tumeur. Championniôre a décrit un état
névralgique de la paroi abdominale. La compression du vêtement
deviendra une torture,

Le frottement incessant du vêtement le moins serré amincira
la peau, produira des ulcérations, des dermatoses telles qu’eczéma,
impétigo, prurigo, et sera la source de suintements,
fétides. Mal pansées, et chez les sujets affaiblis, des accidents
infectieux peuvent se déclarer— on a observé la gangrène du
sac et la mort.

Le sac delà hernieombilicalo est très mince et très distendu ;
sous l’influence d’un effort brusque, d’un simple accès de toux,
on a vu se rompre ses enveloppes. ,

L’omphacèle présente une tendance aux « adhérences, conséquence
de l’irritation produite par la rentrée et la sortie des
viscères. L’irréductibilité s’établira peu à peu, et bientôt toute
tentative de taxis restera sans résultat.

Saenger signale la formation de hernies secondaires dans le
sac. Le sac parait divisé en alvéoles nombreuses et profondes.
C’est dans ces cas que l’on peut observer le fait « d’étranglement
d’une hernie dans une hernie non étranglée, » Colle dispo-

— 20 —

sitiou s’est rencontrée chez la malade qui fait l’objet de l’observation
II. Et cetlo difilcullé prépare de grandes difficultés
opératoires.

L’étranglement n’est pas aussi fréquent que dans les autres
normes ; d’après BryaiU, sur 100 cas de hernies étranglées,
on compterait 50 inguinales, 44 crurales et 6 ombilicales. Les
auteurs anciens pensaient que la gravité de col étranglement
est due à la rapidité avec laquelle il se produit. Cette opinion
est erronée : la hernie s’étrangle lentement ; mais c’est précisément
cette lenteur à se produire, sa latence habituelle, qui
en font la gravité, On intervient trop tard, et, souvent déjà, la
gangrène existe.

h) Accidents généraux., — Enfin, le développement do la
tumeur retentit d’uno façon fâcheuse sur lu nutrition,

Le sujet devient sédentaire. Son infirmité pénible le lient
isolé de la société ; le heurt d’un passant dans la rue redoubteraii
ses douleurs, la fétidité do ses sécrétions signalerait une
tare.ses vêtements, même peu ajustés, sont intolérables. Leplus
souvent, le hernieux était déjà obèse, son obésité augmentera.
Il deviendra tousseur et cracheur, suffoquera au moindre effort,
les contractions de l’ovoïde abdominal seront une cause d’accroissemont
de sa tumeur. Le hernieux obèse et emphysémateux
est enfermé « dans un cercle vicieux ». Plus de mouvement,
plus d’hygiène, aucune amélioration de l’état général à espérer.

La déchéance augmentera : sur cet état général mauvais, se
grefferont l’albuminurie et la glycosurie. Lucas Championnière
attire l’attention sur ces termes de la cachexie herniaire,

Enfin, la mélancolie dépressive et l’hypocondrie peuvent être
d’autres conséquences de cette infirmité.

Nous croyons avoir fait suffisamment ressortir que la hernie
ombilicale est spécialement dangereuse. Il faut la soigner.

Au point de vue du traitement, il y a quelques années, les
~ 21 - "
anciens chirurgiens divisaient leshornios en deux catégories, les
grosses et les petites.

Kuckenborg, de Bonn, est catégorique: expeetotion et
bandage pour les petites hernies, cure radicale pour les
grosses.
En 1890, Saonger arrivait aux conclusions suivantes :
On opérera les petites hernies :
1° Quand elles ont déjà été le siège d’étranglement ;
2° S’il est difficile de les maintenir réduites ;
3° Si elles sont douloureusosou trop gênantes.
On opérera les grosses hernies ;
1" Quand elles sorontdouloureuses ;
2° Quand la région péri-herniairo deviendra le siège

de dermatoses diverses ;
3° Dès qu’il y aura simple menace d’étranglement ;
4° Quand se déclareront des troubles gastro-intestinaux
graves.
Terrier, au troisième Congrès de chirurgie, résumait son
opinion à ce sujet: « Toute hernie volumineuse, irréductible,
douloureuse réclame l’opération ».

Socin précisait: « On opère quand un bandage ne contient
pas facilement, complèlementet sans douleur la hernie ».

Trélat déclare qu’il est urgent d’opérer toute hernie qui n’est
pas facilement et complètement maintenue par un bandage.

Enfin, M, r'orguo et Reclus estiment qu’« actuellement,
l’opération de la cure radicale tend à devenir d’une application
générale ; l’existence d’une hernie peut être considérée
commo une indication suffisante et justifier par elle-même
l’intervention ' »(• !).
La plupart des chirurgiens attendent, avant d’intervenir,

(1) Forgueel Reclus. — Thérapeutique chirurgicale, 2' édiL, 1898,
t, II.

d’avoir assisté à l’échec du bandage, Même dans lo cas
d’une femme jeune, peu grasso, ft sangle abdominale bien
tendue, il y aurait à poino prétexte à bandage,

Lo Deiilu signale bien te cas d’une l’otnmo qui depuis trois
ans relire de bons avaidages du poil d’un bandage. Ce bénéfice
ne saurait être durable. Autrefois, quand on ne se décidait
n l’intervention que sur la menace d’un étranglement, l’opération
devenait nécessaire au bout de 3, 5 ou 10 ans. El l’opération
avait lieu dans des conditions déplorables.

Ce n’est donc que pondant un temps très limité que le bandage
sera utile,

ba plupart dos femmes atteintes de hernies ombilicales sont
obèses, la paroi abdominale esl matelassée d’une couche de
graisse pouvant atteindre jusqu’à0 centimètres ; les viscères,
le rein en particulier, nagent dans dan& une atmosphère
graissense, l’adipose est générale.

Sur ces personnes, l’application du bandage présentera de
graves difficultés. Et la hernie ne pourra être réduite qu’au
prix d’une compression dangereuse.

On no peut pas espérer du bandage une guérison définitive,
Le bandage s’applique mai sur les parois abdominales, moins
bien que sur les piliers de l’anneau inguinal.

« Enfin, la thérapeutique) do ces hernies par un bandage est
illusoire, »
Contre-indications. — On n’opérera pas te malade al teint
do « la dialhèso herniaire », c’ost-à dirodont tous les orifices
herniaires ont donné issue aux viscères. Gosselin, Championniôre,
en ont observé des cas et n’onl pas opéré.

Le malade se présente h un degré avancé de cachexie : il
est albuminurique, diabétique ou phtisique,

Dauriac considère comme dos indications l’albuminurie et
le diabète. Chez le sujet jeune les troubles de la nutrition disparaissent
avec la cause qui les a engendrés.
~ 23 ~
Enfin, on n’oubliera pas do s assurer du bon fonctionnement
• du poumon et du coeur,

Le nombre dos controWndioalions est très restreint,
Conclusions, — La hernie ombilicale évolue fatalement vers
des complications, Il ne faut pas abandonner cotte lésion h
elle-même. Le bandage ne procure qu’un soulagement passager.


La hernie ombilicale est justiciable de la cure radicale, Il
faut intervenir do bonne heure, pour opérer dans de bonnes
conditions.
24 ~ chapitre v
BTUDR DES PROCÈDES OPERATOIRES

On peut se convaincre en faisant l’historique de celle cure
radicale de la multiplicité des procédés pratiqués ou proposés.
On ne recherche d’abord que l’oblitération de l’orifice par
lequel les viscères étaient sortis, sans modifier cet orifice.
Fouoher emprunta les procédés de Mao Ewen et de Trende^
lenburg, Ceux-ci obturaient le canal inguinal au moyen de
plaques osseuses, celui-là plaçait une sorte do bouchon épiploïque
dans l’anneau omlnlical.

Ces tentatives ne furent pas continuées.

La chirurgie contemporaine abonde de procédés de cure
radicale, Mais quelle que soit leur diversité, on peut les ramener
à un schéma opératoire type et applicable à toutes les
hernies, Il s’agit do libérer le sac, de l’inciser, d’en réduire lo
contenu, d’exciser le sac péritonéal et de suturer la paroi. Or,
il est particulièrement difficile d’obtenir une cicatrice résistante
après l’ablation de l’omphalocèle, à cause de la structure
de l’orifice ombical.

Les opérateurs ont recherché les moyens propres à obtenir
une barrière cicatricielle désormais infranchissable.

Fréquemment, des adhérences se sont établies entre l’anneau
et le collet, et. la dissection en est rendue presque impossible,
i I

.w 2K -

Malgré ces difficultés, les uns pratiquent quand môme la
dissection et suturent ensuite l’anneau ; les autres, jugeant la
dissection trop pénible, préfôrenj exciser l’anneau circulairement
et suturer ensuite les lèvres do cette plaie opératoire
comme celle d’une laparotomie.

Et la tendance générale des chirurgiens depuis quinze ans,
est « d’identifier la plaie faite au cours d’une kélolomio ombilicale
à une plaie do luparatomie »

En somme, il n’existe que doux méthodes do euro radicale :

l" Suture do l’anneau disséqué ;

2° Excision do l’anneau.

Dans ce chapitre, nous nous proposons de faire une revue
rapide des divers procédés, lour critique, et d’indiquer les modifications
et les perfectionnements qui leur ont été apportés
par la suite,

ÉTUDE ET CRITIQUE DES MÉTHODES

■ A. ■— Suture de Panneau

La méthode la plus ancienne et la plus simple esl celle do
Geissel, qu’adoptèrent.Polaillon cl Rovordin. Une suture unique
comprend l’anneau et lo collet,

Socin apporta une modification : il suturait lo collet d’abord,
l’anneau ombilical ensuite, et reformait ainsi la paroi.

L’élève de Socin, Mestral, de Bâle, se préoccupe de la faible
vitalité de l’anneau, rendu épais, fibreux, par l’irritation des
viscères glissant incessamment de dedans en dehors et de
dehors en dedans. Il résume ainsi les temps do son opération :

1° Dissection, isolement, ablation du sac ;

2° Excision de l’épiploon adhérent, préalablement divisé
en tronçons liés avec du fil de soie ;

3° Avivement de l’anneau fibreux ;

4* Suture de la plaie en trois plans: péritoine, anneau
aponôvrotiqiie, surface cutanée,

Et Mostral pratique col avivemant do l’anneau dans tous les
eus, Segond ne juge cette précaution utile que dans un nombre
restreint do cas et pose In règle suivante : « Il faut aviver
Tanuenu, si on a pu lo séparer du collet du sac, Si cette dissection
n’a pu se faire, il ne faut pas aviver » (I) ,

Enfin, Lnwson Tait conçut l’idée originale do cliver l’anneau
ombilical. Suonger approuva et publia un mémoire important
sur lu euro radicale dos hornics ombilicales basée sur lo clivage.
« Ce procédé pout porter le nom de Saengef'Lawson
Tait »,

Saenger (2) recherche une cicatrice encore plus solide que
celle obtenue par la section des tissus fibreux avivés ot par
une incision parallèle aux plans de la paroi ; il dédouble l’anneau
sur une longueur d’un centimètre.

Ainsi se trouvent constitués deux lambeaux : un, formé par
la couche supérieure flbro-cutan’e ; l’autre, par une couche
(Ibro-péritonéale.

Go procédé do reformer la paroi en adossant des surfaces
cimentées par deux plans de suture assure déjà plus de solidité
que celui de Mestral.

Et, à l’appui de son opinion, Saenger cite dos observations.

Voici les éléments de trois :

1" observation :

Femme do quarante et un an, trois enfants ; portait depuis
quinze ans une hernie ombilicale volumineuse. Opération le

(i) Segond. — Th. d’agrég., 1883.
(3) Ccnlralbl, f. Gynec, 1888,

-27 ~-
16' septembre 1888. Morte treize mois après, à la suite do
pneumonie,
Pas de récidive. Parfaitétat de la paroi.
2e observation :

Femme de quurante-quatre ans. Cinq accouchements, Une
hernio ombilicale énorme depuis quatorze uns.

Opération le 23 septembre 1889. En mai 1800, pas de récidive.


3" obsorvation :

Femme do trente-trois ans. Doux accouchements.
Opération le 4 juin 1800. La réunion s’est faite immédiatement
et parfaitement.

C’est après co dernier succès que Saenger, estimant la question
jugée, faisait paraître son mémoire en 1890.

En résumé, chacun s’est préoccupé de la solidité de la cicatrice
: Goissol et Socin suturent, Mcstral avive, Saongoret.
Lawson Toit dédoublent.
Critique de ces procédés. —- Nous adressons deux reproches
communs à ces divers procédés.

1° Aucun ne met à l’abri des récidives,

La suture simple ne nous donne pas de cruontatîon ; donc
pas do cicatrice. L’avivoment et lo clivage no suffisent pas à
cruenter les surfaces pour assurer leur réunion parfaite.

Le tissu péri-ombilical minco, doué d’une faible vitalité, ne
peut donner prise à de sutures solides.

2° Ces procédés laissent subsister des infundibula. Pour
peu volumineuse que soit la hernie, elle distend et élongue les
fibres do la ligne blanche et il se produit des éraillures, La

- 28 —
suture de l’anneau amène un froncement sus et sous^ombilioal ;
le péritoine engagé dans ces infundibula, dans los éraillures,
appelle les viscères, et c’est une hernie en voie de formation.

B, — iïxeision de l’anneau. — Omphalectomie,

L’omphnleclomie a été pratiquée dans dos circonstances opératoires
différentes, Nous étudierons l’omphaleotomie accidentelle
et l’omphniectomie systématique,

a) Omphalectomie accidentelle. —- Cette opération, pratiquée
par Daniel Mollièro, n’est guère connue, et nous reproduisons
la description qu’il en a donnée dans ses Leçons de clinique
chirurgicale de 1888 (1) :

« Quand on opère une hornio ombilicale étranglée, il faut
enlever le nombril, En agissant ainsi on peut, sans aucune
difficulté, isoler la tumeur en circonscrivant l’ombilic par deux
incisions elliptiques longitudinales. Ainsi débarrassés do
l’adhérence cutanée du nombril, vous pourrez énucléer votre
hernie ombilicale commo la plus vulgaire hernie marronnéede
l’aine, Vous pourrez arriver sur l’anneau, le débrider sans
ouvrir lo sac, mais ouvrez-le d’abord par son sommet et vérifiez
son contenu. Quand l’intestin est sain, on le réduit après
toilette antiseptique et l’on pratique la ligature du sac. La cicatrice
opératoire devient un nouvel ombilic. »

Après Mollière, Lucas Championnière proposa l’omphaleclomie
comme artifice opératoire, Quand il découvre des adhérences
de Tépiploon au sac, il fend simplement l’orifice ombilical
pour libérer Tépiploon ; ce n’est queromphalotomie.

Le plus souvent, au moment de lier le pédicule, il trouve des

(1) D. Mollière, — Leçons de clinique chirurgicale, p, 473,

adhérences du collet du suc avec l’anneau fibreux. Ayant de lu
peine à détacher ces adhérences, il incise l’anneau ombilical
sur la ligue blanche, en haut et on bas, et sectionne en dehors
les portions do l’anneau les mieux soudées,
b) Omphalectomie systématique, — En 1891, Marey, pour
obtenir la eicatrico solide que les procédés employés à ce
moment no procuraient que rarement, conseilla do réséquer
l’anneau ombilical eirculairemenl et à la limite du tissu sain,
Condamin tira parti do la théorie de Marey, et en fit la base de
son procédé d’omphaleolomie,

Il existe deux procédés d’omphaleelomio systématique : celui
de Le Dentu et celui de Condamin, L’un se borno à isoler le
sac herniaire de l’anneau fibreux auquel il adhère, à exciser
cet orifice, puisa le fermer par une suture ; l’autre pratique
l’oxoision méthodique de l’orifice fibreux avec lo sac herniaire.

En un mot, le premier procédé constitue une cure radicale
avec omphalectomie, et le deuxième, une cure radicale par
omphalectomio.

Le Dentu ouvre lo sao, ses diverticules, en examine le con-,
tenu, lie et sectionne l’épiploon. et seulement après, résèque <.
le pourtour de l’anneau ; l’index, introduit dans l’anneau, le
distend, l’attire au dehors et sert à guider les oiseaux qui
excisent à petits coups l’ombilic, suivant une zone elliptique
plus ou moins large,

Ce procédé marque la transition entre les anciens procédés
de suture décrits ci-dessus (on se préoccupait de l’ablation de
la tumeur avant de songer à la restauration de la paroi) , et
l’omphalectomie, telle que la pratique Condamin, qui « entre
dans le ventre » d’emblée.
technique opératoire de Condamin ( !).— 1° Double incision

(i) Condamin. — Archives provinciales’ de Chirurgie, sept, 1892.

- 30 -
pèri-omhilienle entourant la totalité du pédicule, remontant
et descendant à 3 ou 4 centimètres au dessus et au-dessous
do l’ombilic.

Après incision cutanée, empiéter latéralement jusqu’après lo
dédoublement do l’aponévrose des droits, jusqu’à ce que les
bords do ceux-oi soient visibles, et continuer la dissection pour
enlever lo péritoine sneculuire et qui tapisse In fnoe profonde
do l’anneau.
2e l/ombilio enlevé, s’il s’agit do hernie simple, ou une fois
les adhérences intestinales et épiploïques libérées, s’il s’agit
d’une hernie étranglée, on régularise les surfaces de section
et l’on passe deux gros fils aux commissures de l’incision,

3" Un aide tirant sur les doux fils, on commence la suture
du péritoine on la faisant précéder, si l’éoartoment est trop
considérable, du passage de fils profonds traversant foute la
paroi et servant à rapprocher les surfaces cruentos, Puis on ;
procède aux sutures ; d’abord du péritoine, au moyen d’un
surjet ou catgut i ou au fil de soie ; ensuite du deuxième plan
musculo-aponévrotiquo intéressant les deux aponévroses dos
droits, mais surtout lo feuillet profond qui constitue les tendons
transvorsuux des muscles do la paroi abdominale ; et, enfin,
de la peau, avec dos points entrecoupés, ou, si olle présente
une grande épaisseur, avec, alternativement, un point profond
et un point superficiel.

On appliquera un bandage d’abord et un pansement comprossif
ensuite.

Ce procédé a été modifié depuis par Condamin, Pollosson et
Forgue,

Voici la technique opératoire de M. Forgue, telle qu’il la
décrit dans son Traité de thérapeutique chirurgicale ;

1° Circonscrire la lumeur par deux incisions curvilignes dépasMinlon
haut (il. en bas le pédicule herniaire de quelques
centimètres et s’écuilantde 0 à 10 centimètres i en leur centre.
„ 31 -
De olmquo côté, exciser In peau ot le tissu cellulaire souscutané
jusqu’à l’aponévroso du grand oblique,

2° Après hémostase soignée, entailler, suivant la ligue d’incision
cutanée,l’aponévroso du côté gnuohn en se tenant sur le
bord libre des droits et en ouvrant sa gaine suivant une longueur
de quelques centimètres. Inciser l’aponévrose profonde
à 2 ou H centimètres du collet, ouvrir le péritoine, en ayant
soin de protéger l’intestin hernie par un gros tampon aseptique,
Ouvrir le sao par son collet de dehors eu dedans, reconnaître
les adhérences épiploïquos et intestinales qui apparaissent à
plat et libérer cos adhérences,

3° Inciser alors au oiseau In couche pariétale droite dont
l’incision avait été arrêtée à l’aponévroso du grand oblique, on
ayant soin d’entailler la gaine des droits. On enlève ainsi, non
seulement l’ombilic, mais encore le collet do la hernie, te sao
el la peau qui le recouvre.
Critique. —- Dans la plupart dos cas, l’omphaleclomio présente
de nombreux avantages.

Elle permet d’obtenir la oic.Urîco solide, la barrière infranchissable
aux récidives par la suppression de tout tissu do vitalité
suspecte et par la cruentalion de largos surfaces à affronter
par In suture. « Plus l’opération aura élé largo, plus elle sera
susceptible do donner une oioatrice puissante ». Déplus, cette
brèche taillée dans l’épaisseur de la paroi « permet la suture à
plusieurs étages, bien difficile sans cette précaution, dans les
conditions requises pour qu’elle assure une contention
parfaite »,

Ce procédé de Condamin présente, en outre, sur celui de
Le Dentu, d’autres avantages. Dès que l’excision de l’ombilic
est faite, oh opère à ciel ouvert : on y voit clair pour libérer
les adhérences dont la dissection est d’habitude si pénible,

Quénu a adressé un reproche à la façons d’opérer de

Condamin. Ce procédé peut êtro excellent, disait Quônu (1) en
1893, niais après tout c’est une laparotomie, c’est une ouverture
du ventre, c’est une opération du ventre, c’est une opé<
ration dangereuse chez certains malades, Or, les porteurs de
hernies ombilicales sont souventdes femmes grosses, fatiguées,
à mauvais ooeur, à mauvaises artères, présentant des troubles
eiiciilatoiros,

Ce reproche a perdu de sa valeur. Depuis 1893, la chirurgie
abdominale a fait ses prouves et la laparotomie aseptique no
présente que peu de dangers,

Los beaux résultats dus à l’omphaleolomie plaident en faveur
du procédé doCondamin.

Nous adresserons un reproche plussérioux à cotte opération ;
c’est que. l’omphaleclomio d’emblée no saurait être d’une application
générale, Il arrive quel’nblation d’une partie de la paroi
abdominale laisse un vide trop considérable pour qu’on puisse
obtenir sans tiraillements l’affrontement des bords de la plaieJ
Cet affrontement serait-il obtenu que la pression des viscères
sur la paroi abdominale diminue à tel point sa résistance
que le résultat de l’opération est manqué.

Quelle sera donc l’opportunité do cette opération ? On la
réservera aux hernies de petit et moyen volume. Quant aux
hernies négligées et devenues volumineuses, il faudra, dans
ce cas « savoir réduire ses prétentions d’excision et se conformer
à la technique opératoire générale de Lucas Ghampionnière.

Technique opératoire de J. Lucas Championnière (2). —
Inciser la peau oè l’on voudra ; il suffira qu’une des extrémités
de l’incision vienne découvrir largement le pédicule,

(1) Quénu. — Gazette médicale de Paris, décembre 1893,

(2) J.-L. Chftinpionnière. —• Du Traitement: des hernies, 1892,

•w 33 « ••

pénétrer avec précaution dans le sao, y poursuivre la dissection
des viscères ou de l’épiploon. L’épiploon contracte d’ordinaire
des adhérences si intimes aveo le sac qu’il sera utile de
recourir à l’artifice suivant ; « On pénétrera dans l’abdomen
en fendant largement l’orifice herniaire et on arrive ainsi sur
l’épiploon libre dans lo ventre. Descendant do eelui-ei vers
celui qui est contenu dans lo sao, on parvient à détacher tout
l’épiploon contenu, à entraîner au dehors une partie importante
du tablier épiploïque qui n’était pas descendu dans le sac herniaire.
On étale l’épiploon sur des compresses préparées et on
pratique son excision. Ceci fait, on a en main un sae plus ou
moins volumineux, que l’on détache do la périphérie, auquel on
fait subir dos tractions comme au sac de la hernie inguinale, de
façon à effacor au-dessus de la snluroqui va être faite toute
dépression, toutinfundibuluin, On forme lo sae, puis on résèque
la partie du sac située au-dessous, »

Lucas Championniôre, ne pouvant croiser les plans comme
pour la hernie inguinale, multiplie les plans do suture en les
superposant et en repliant les surfaces vers la profondeur : un
plan séreux formé par des sutures multiples ou par une suture
en bourse ; un premier plan destituée de tissu fibro-musculaire ;
un second plan de suture de tissu flbro-musoulaire refoulant
on arrière les deux promiers ; un double plan cutané. On obtiendra
ainsi une cicatrice assez épaisse, mais, dit Championnière :
« la hernio se présente avec dos formes si variables qu’il paraît
impossible de déterminer le détail de l’opération d’une façon
absolue,.., dans certains cas, ilosl nécessaire d’exciser l’ombilic,
mais, dans les’grosses hernies, il faut être fatalement ménager
de paroi abdominale » (1).

(1) J.-L. Championnière,Communication au Congrèsdo chirurgie,
Lyon 1894.
Modifications récentes appariées aux procédés déjà décrits
Ces modifications s’adressent particulièrement à la restauration
de la paroi, le danger des récidives par faute de solidité
de la paroi préoccupant toujours les opérateurs.

Condamin, ayant constaté'que le péritoine cède parfois aux
tractions, perfectionne son premier procédé de suture (1).

Pour constituer son premier plan, il double le péritoine de
l’aponévrose des droits par dès points de surjet rapprochés et
en assurant le parfait adosserrtent fibro-sêreux. Le péritoine
résiste et l’occlusion parfaite se trouve réalisée. Un deuxième
plan de sutures comprend alors le feuillet antérieur des droits
et le troisième, la peau.

Gersuny, Maydl, Quénu, imaginent un procédé tendant à la
formation d’un matelasm usculo-aponévrotique. Voici le procédé
de Quénu:

Il trace, à une certaine distance de l’anneau, une ligne
elliptique, assez en dehors pour ouvrir la gaine des droits
et obtient ainsi deux lèvres aponévrotiques, interne et externe.

Il réunit les deux lèvres internes droite et gauche.

Il décolle le corps des muscles droit* de leur gaine cl les
réunit pat leur bord interne au moyen d’une suture en surjet.

Enfin, il suture les deux lèvres externes du feuillet antérieur
de la gaine, et obtient, de cette façon, sans compter
le plan péritonéal et le plan cutané, trois plans musculoaponévfôtiques
(2).

Dauriac, cherchant encore à perfeotioniier dans co sens, a
proposé l’entrecroisement en X des droits après leur section
transversale,

(1) Coiuiamin. Archives provinciales de chirurgie, juin 1893.

(2) Quéim ; Gazette médicale de Paris, décetiibre:1893,

■—.•8S —

Nous reconnaissons combien ces procédés sont ingénreux ;
mais que valent-ils au point de vue de la roconstitulion.de-la
paroi abdominale ?

Duplay n’accorde pas grande confiance à la suture du plan
musculaire ; elle lui semble inutile (1)..

Quant au procédé de Dauriac : « la section transversale
affaiblit singulièrement la paroi musculaire », dit Champion-'
nière.

Gil Willye fait remarquer, à ce-sujet :

« C’est le fascia qui sépare les muscles droits, et non les
muscles droits eux-mêmes, qui donne aux parois abdominales
leur résistance dans leur sens.'transversal ».

Ce fasoia est, en réalité, le tendon des muscles abdominaux
à direction transversale. C’est le défaut d’union des couches
aponôvrotiques, dont l’ensemble forme un véritable confluent
ligamenteux, qui constitue la vraie cause des évrentralions.
C’est donc à ce fascia qu’il faudra s’adresser, si l’on veut une
paroi résistante et non au tissu musculaire,

A ce titre, la suture à trois étages nous parait présenter
les plus sérieux avantages(1) 

Duplay.—CtiniquederHôlel-Dieu.in Presse médicale,juin 1894,
36
. • OBSERVATION PREMIÈRE -
(dite A l’obligeance de M. le professeur Ester) 
Madame F… a loujours’joui d’une bonne santé. Elle a eu
quatre enfants. Elle ne peut préciser cxacteinent le début de sa
maladie actuelle ; c’est depuis un mois environ qu’elle souffre
d’une assez vive douleur à la région de l’ombilic et qu’elle a
découvert,, en examinant la partie douloureuse, une tumeur de
la grosseur d’une petite mandarine, La douleur n’est pas continue
 ; parfois elle disparaît pendant 3 ou 4 jours pour reparaître
ensuite,

Etalaciuel,lo 12mai 1899.—Sanlégénéralebonno,MmeF {.
a seulement beaucoup grossi ces derniers temps. Los grandes
fonctions s’accomplissent normalement ; elle tousse un pou,
mais la toux s’explique par l’existence d’une angine granuleuse
et M. le professourGrasscf, qui a examiné la malade, ii'adccou\'erl
aucune lésion pulmonaire, notamment pas d cmphysômci

Nous trouvons dans la région ombilicale une tumeur molle,
non réductible, dont la partie pcdieulée est profonde cl parait
plonger dans la cavité abdominale. Cù1.te tumeur n’est pas nettement
influencée par les efforts de toux.

Nous pensons qu’il s’agit là d’une hernie irréductible et, \ u
la douleur, vu la possibilité d’un étranglement ultérieur, nous
conseillons une étire radicale,

lîJ mai. •— La malade est endormie àTéther, On fait sur la
ligne médiane une incision verticale de II cent, environ, dont
le milieu correspond à la partie culminante de la tumeur. Celleci
est remarquablement superficielle, à peine avons-nous
sectionné la peau que nous arrivons sur le sac, très mince. Ce

■'■• - ■'•. - 37.-— '•_■■'.' ….■:■■ ;,'. ;, ;.- ;;.--V-'-',-

dernier est ouvert et nous trouvons dans sa cavité de 'l’épiplpon '.
très condensé et peu adhérent, La ; massé, épiploïque est étalée) 
afin de nous bien rendre compte qu’il n’existe pas d’arisç intestinale
au milieu des replis épîpioïquos. Nous n’en trouvons
pas, la hernie est exclusivement constituée pa'rde j’épiplooh.

Oh divise le paquet épîploïquc enplusieurspdrlionsqui sont
'étreintes chaeuneà leur base par' ho fil de soie. Ce fil de soie
est placé aussi profondément que possible et disparait sitôt
l’épiplooi) sectionné. L’orifice qui a donné passage à la hernie
est bien l’orifice ombilical: il mesure de 8 à 11 millimètres de
diamètre.

Le sac est excisé après ligature. ■"-.'

Nous enlevons ensuite complèt-ment l’ombilic de façon à
transformer la plaie abdominale en une plaie de laparoloniio
abdominale et nous fermons ensuite par' trois points de suture.

17 mai. •— La malade va très bien ; elle est apyrélique. Oh
lui a donné hier quelques cuillerées d’eau purgative, qui ont
déterminé l’issue des gaz qui la gênaient.

20 mai. — Etat aussi satisfaisant que possible.

27 mai, — Premier pansement. On constate la réunion
immédiate et on enlève les fils. On fart porter à la malade un
pansemenl conrpressif. 4 ouate cl flanelle.

30 mai, — La guérisoii est complète ; la cicatrice estti'ès
solide et, au point ou existait une saillie, se produit titio
dépression, qu’exagèrent tous les '-'efforts, tels que toux, rire,
action de s’asseoir sur le lit.

S juin. -—La guérison se confirme, la cicalHce est aussi
résistante que possible. .

20 juillet. -^-25 jours après l’opération, nous recevons
des nouvelles de lu malade par son médecin habituel : la
guérison se confirme, . V
OBSERVATION II >
(Due h l’obligeance de M,. le professeurrflgrégé Lapéyre) .
Femme de 80 ans, entre le 20 août 1898 dans la salle J.-L.
Petit, n° 7, peur une hernie ombilicale datant de quinze ans
environ, hernie étranglée depuis quelques jours. »

Au point de vue antécédents personnels, cette femme à eu
plusieurs grossesses. La hernie est. étranglée depuis huit
jours, mais elle n’a eu des vomissements que le premier jour.

A sa rentrée à l’hôpital, l’état général est très mauvais ; le
pouls est à 100, il est petit, misérable. La température est à
30°7. Les extrémités sont refroidies. La malade est dans le
collapsus. I

Examen de la hernie. La hernie est énorme, elle descend
jusqu’à mi-cuisse, niesure 84 centimètres de tour à sa partie
moyenne, La peau qui la recouvre présente en plusieurs endroits
des plaques ardoisées et de nombreux points de gangrène.
Lé tout dégage une odeur de putréfaction.

A la palpation, on perçoit de la crépitation gazeuse.
Sonorité exagérée.

L’opération l’ait découvrir une large perforation portant sur
une anse d’Intestin grêle. La hernie contient, en outre, tine
bonne partie de l’iléon (20 centimètres) , le csectim, le côlon
transverse et le côlon ascendant ; c’était à la partie inférieure
de celui-ci que se trouvait l’étranglement, dû à un volvulus, Le
sac est cloisonné, les adhérences nombreuses. On fait un antls
artificiel.
La malade succombe dans la soirée.
39 conclusions
1° Il faut opérer les hernies ombilicales.

2° Parmi les nombreuses méthodes opératoires, il n’y a pas
de procédé de choix,. Cependant, d’une manière générale, on
peut dire que :
a)  Les hernies ,de moyen volume seront avantageusement
traitées par le procédé de Condamin et de Le Dentu.
b)  Les hernies très volumineuses ne sauraient réclamer une
technique opératoire précise, On aura recours à la technique
de.I.-L. Cbampionnière.

3° Les résultats opératoires sont d’autant meilleurs que
l’opération est plus précoce, la hernie plus pelile.

« Le véritable traitement opératoire de la hernie ombilicale
est de ne pas la laisser grossir ».
_ 40 —■
INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

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J, BtECKEt,,— Etude de la hernie ombilicale basée sur 380 opérations,

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