De l'influence palliative et curative de la laparotomie exploratrice dans les processus fibreux du petit bassin et dans les tumeurs de l'abdomen accompagnées ou non d'ascite
André, J.
C. Boehm, 1896

Dr 1,'imi'rngk paliljatlyk kt ofiutivrni: IALaparotomie exploratrice
DANS LES PROCESSUS FIBREUX DU PETIT BASSIN
Et dans les tu meurs de i/aijdomex
UICOMPAGNÛKS 01' NON D’ASCITK
m Hl« > i> .t. andrl’lAiiou>n laiorni' iti'-> Jl’ijMl.ms du Nime- (( ourmir-. tS’H) Ancioii Kvtetac « li"< H« |nUu\ ilf Mont|ic’lln>r lOi'iu-oiirs IS’l.'tIjV-l’rulcb-ioiii' A-'ljuint M ifoouWuiiit’iiU it l.i M.iluiinti'' ilu UmlMontpklllfcm
TYPOGRAPHIE ET LlTUOGItAlMIlE CHAULES HOEUM
iMuour 'Jti Nouveau Mout|) olliur nuVduul
10, HUK D’AI,i:nu, 1018u6
De l’influence palliative et guhatjvkDB ULaparotomie exploratrice
D\N5 LES PROCESSUS FIBREUX DU PETIT BASSIN
É dans les tumeuks de l’abdomen
ACCOMPAGNÉES OU NON D’ASCITE
putfco t> ,t. atstdïtfiAtii,ii,n lulorno nVs Il<\pil !iu\ An Nimoi (Coucnuis 1801) Awioti E\toriu> (IM HApitiuiv do Montpellier (Concours IS’lîiKt-Professour Adjoint il’aoï'oiii'liomonU à la Maternité du dardMontpellier
TYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE CHAULES IiOEHM
ÉUitour ilu Nouvonu Moitlpollior nuVlical
10, HUli D’ALGEH, 101896
A mon pme et a ma mère a tous mes parents a mes amis
J. ANDMS.

A MON PRESIDENT DE THESE
Monsieur le professeur korgue
Professeur de Clinique Cliirurgieulo
A monsieur le docteur .t. reboul
Chirurgien do l’Hôtel-Diou do Nimoa
Membre Correspondant de lu Société de Chirurgie

J. ANDHÉ.
A mes maitres
DE LA FACULTÉ DE MONTPELLIER
A mes maitres
DES HOPITAUX DE NIMES
A mes camarades d’internat
J. ANDRÉ.

Introduction
Poux fnils observés dnns le seivico do M. le IV Reboul, chirurgien
de l’Hôtel Dieu, de Nîmes, nous ont suggéré l’idée do co travail.
Il s’agissait de tumeurs malignes de l’abdomen améliorées ou
arrêtées dans leur évolution par la laparotomie purement, exploratrice,
l.o sujet nous a séduit. Do la lecture des observations que
nous avons pu recueillir, une conclusion semblait se dégager : la
laparotomie, précieux moyeu de diagnostic, devenait entre les
mains du chirurgien un moyen thérapeutique d’une grande valeur,
amenant des résultats vraiment surprenants, inexplicables, se
jouant de toute prévision scientifique, déroutant, dés l’abord,
toute explication.

Une simple incision abdominale devenant palliative et souvent
curalive, cela ne ressemblait-il pas à une sorte de prestidigitation
chirurgicale ? C’est bien, en effet, la première impression produite,
et Pélonuement est bien le sentiment éprouvé eu face de ces améliorations,
de ces disparitions de tumeurs dont, seule, une extirpation
loiale, absolue, peut avoir raison. Nous avons compris combien
l’interprétation de ces succès serait difficile, combien les
hypothèses les plus plausibles seraient sujettes à contestation, nous
avons entrevu quel champ fertile en controverses nous avions
tenté d’explorer. Toutefois, nous avons cru faire oeuvre utile on
réunissant les faits encore peu nombreux que possède ta lillérature
chirurgicale, les groupant, les classant et essayant d’en dégager
quelques conclusions. Nous n’avons pu donner à notre travail

— 8 -•

retendue qu’il comportait et que nous comptions lui donner, le
temps nous a manqué.

Notre ambition serait satisfaite si nous pouvions provoquer la
publication de nouvelles observations, qui pcrmellr.iieul, par leur
nombre, d’étudier et de définir ce point si intéressant île thérapeutique
chirurgicale.

Arrivé au terme do nos éludes, nous salissons, avec empressement,
l’occasion qui nous est offerte de tendre hommage aux
Maîtres qui nous ont enseigné, aux Maîtres qui nous ont appris à
aimer la médecine.

Nous n’avons garde d’oublier nos Professeurs de la Faculté de
Montpellier, et particulièrement ceux dont nous avons eu l’honneur
d’èlre l’élève pendant notre externat, nous avons conservé un
souvenir trop présent de leur excellent enseignement.

Qu’il nous soit permis de remercier M. le D’Ucboul île la bienveillance
et do la sympathie toute particulière qu’il nous a toujours
témoiguécs.Pendantnos deux années d’internat, trop courtes à notre
gré, nous avons pu apprécier ses heureuses qualités de clinicien,
ses talents distingués d’opétaleur ; il a acquis un droit tout spécial
à noire gratitude et à notre reconnaissance en voulant bien
diriger notre éducation chirmgicale.

No* Maîtres des Hôpitaux do Nimesonl été pour nous une source
de con.-eils éclairés cl de connaissances toujours nouvelles nous
ne saurions l’oublier.

Nous quittons avec regret nos excellents camarades, avec qui
nous avons passé ces trop heureuses années d’internat dont le souvenir
pour nous ne s’effacera jamais.

Nous remercions l’Administration ÛOÀ Hôpitaux de sa réelle
bienveillance.

M. le Professeur Forgtie a bien voulu accepter la présidence do
notre Thèse, nous lui en exprimons toute notre gratitude.
De l’influence palliative et curativeOIS l.A.Laparotomie exploratriceDANS LES PROCESSUS FIBREUX DU PETIT BASSINET DANS LES TUMEURS DE L’ARDOMENACCOMPAGNÉES OU NON D’ASCITKCHAPITRE PREMIERHistorique et Division.La laparotomie n’a pas conquis, dès lo début (1842) , toute lesfaveurs des chirurgiens. Malgré les résultats vraiment encourageantsqui signalèrent son apparition dans la thérapeutique chirurgicale,elle fut, dès l’abord, assez discutée. On lui objecta qu’elle impliquait, pour ainsi dire, la suppression du diagnostic préopératoire,on l’accusa presque d’être contraire au respect de la vie des malades ;tout au plus voulait-on la tolérer dans quelques cas particuliers.Mais les succès suivant de près les progrès de l’antisepsie, la hardiesse vint aux plus timides, ot l’on usa largement de ce précieuxmoyen d’investigation.En réalité, toute laparotomie est d’abord exploratrice ; mais, en
— 10 —

considérant les choses de plus près, nous voyons que la laparotomie
exploratrice a été pratiquée dans des circonstances différentes ;
tout d’abord, on ne lui a demandé qu’un complément de diagnostic ;
en présence d’une tumeur fournissant dos sensations pinson moins
vagues ou tout au moins peu propres à préciser une opinion, on
était tenté d’ouvrir le ventre afin do « voirce qu’il y avait dedans »,
pour employer une expression vulgaire ; dans les débuts mémo,
on ne voulait être renseigné que su: 1 un point: savoir, par exemple,
si un kyste avait contracté des adhérences, les adhérences étant une
contre-indication à tonte extirpation.

Dans d’autres cas, on ouvrait le ventre par suite d’un diagnostic
peu précis ou inexact, on tombait sur des lumeuts inopérables et
il fallait le refermer en toute lutte. Le grri. î nombre de laparotomies
pratiquées permit de constater des faits fort intéressants,
tels que ces guérisons merveilleuses à la suite de simul icrcs d’opération,
c’est-à-dire de simples laparotomies, qui amenaient, comme
par enchantement, la dispaiition de phénomènes douloureux chez
les lemmes nerveuses et même chez certains hommes’ ; tels encore
ces faits où la laparotomie exploratrice se trouvait devenir un
moyen anlilhermique vtaimenl étonnant (Observation de Bazy,
pag. 5fi)  ; tels enfin des faits analogues à ceux rapportés par Mayo
Hobson {Bull. Med , 25janv. 1895 ;, où l’on voit la simple incision
abdominale arrêter une hémorrhagie interne grave, supprimer
le processus gangreneux dcl’épipîoon étranglé. Mais ce n’était pas
seulement aux affections à lésions pathologiques inconnues (que
l’on pouvait, au besoin, rattacher a des névroses) , ce n’était pas
seulement à des faits inexplicables et inexpliqués, tels que ceux de
MayoRobson, que la laparotomie réservait ses heureux effets ; son
triomphe éclatait dans les affection ?, abdominales graves à lésions
matérielles bien déterminées, où elle procutait, sans évacuation,
ni cxlirpa'ion d’organes, des guérisons inespérées. Ses plus glands
' OliM’natiou tii'« ->. iiriousc di> Itn’liulot « MJIIIIIJt]iii'|iii'<> à la SOCM’II'' de ClihuiKii*
(îOatu'o du VA nmi l&'.'i).— h —
succès apparaissaient dans les péritonites tuberculeuses. Mais c’est
là une question aujourd’hui bien élucidée et à peu près complètement
connue.

Les résultats palliatifs el curatifs de la laparotomie exploratrice
dans les processus fibreux du petit bassin el dans les tumeurs do
l’abdomen, accompagnées ou non d’ascite, pour être aussi surprenants,
sont peut-être moins connus, et l’histoire de la question
demande un complément d’études ; nous nous sommes efforcés d’y
apporter noire faible part.

En septembre 1888, von MosetigMoorhof présentait, à la Société
Impériale des Médecinsde Vienne (Wiener medizinische Presse) ,
une curieuse observation que nous publions plus loin. Deux mois
plus lard (novembre 1888) , Lawson-Tait publie un article assez
étendu sur quelques cas observés par lui cl no veut y voir que d’heureuses
coïncidences. Dans la séance du 29 juillet 1891, Richelot
fait une communication importante el cite quatre faits relatifs à
des adhérences considérables d’origine inflammatoire, améliorées
ou guéries parde simples lapirolo nies exploratrices. Pozzi, Reclus,
Monod, Routier, Terrier, Marchand, 'filiaux, prennent part à la
discussion, apportant quelques faits, mais conservant chacun une
opinion différente sur l’interprétation à donner aux phénomènes
relatés. William Whilc, de Philadelphie, écrit dans les Annals o(
Stmjery (août et septembre 1891) , un article intitulé The $upposed
curative effect of opération pe>- ses et se livre à une longue
discns&ion du sujet. Dans la Semaine médicale du 1er janvier 1892,
Duplay en donne- un compte rendu suivi de quelques appréciations
personnelles (Revue de Chirnri/, 1892).

Marchand, à propos d’une observation de Raymond, de Limoges,
insiste sur les résultats obtenus par la laparotomie exploratrice
(Revue dû Chiruvg., 1892).

Alban Doran (Trans of (he obstétrical Society, 1895) a consacré
à la question un iutéressint article où, comme La wson Tait,
il s’arrête à l’idée d’une simple coïncidence. Arcelaschi (Morgagni

- 12 -

1893) , dans une longue étude intitulée : De Vascile et de son
Traitement, s’étend sur les indications de la laparotomie dans
les différentes variétés d’ascile.

Kn janvier 1894, Jaboulay publie, dans le Lyon Médical, un
court article sur le sujet. A la fin du môme mois, à la Société royale
de Médecine et de Chirurgie de Londres, Greig Smith (de Bristol) et
BlandSutton donnent lecture de nouveaux faits très concluants que
nous reproduirons. Richelol (23 mai 1894j rend compte à la
Société de Chirurgie d’un cas de néoplasme inflammatoire de l’estomac
amélioré par l’incision exploratrice. Au vin 0 Congres français
de chirurgie, tenu à Lyon (octobre 189/*) , Montaz (de Grenoble) 
fait part de résultats obtenus par celte même opération.

Knfincn décembre 1895, à la suite d’un long plaidoyer en faveur
de la laparotomie exploratrice, Tillmann fait l’histoire de celte
intervention dans la péritonite tuberculeuse, et termine en citant
quatre faits personnels, où la laparotomie restée purement exploratrice
est devenue curative.

On le voit, l’histoire de la question est toute contemporaine, les
travaux en sont rares et les observations qui les étayenl, éparses
el assez peu nombreuses ; mais les noms de ceux qui ont ouvert
la voie dans celte étude donnent aux observations une autorité qui
ne saurait leur être contestée.

(léserait mal nous comprendre que de nous prêter l’intention
de vouloir présenter la laparotomie exploratrice comme une panacée
applicable à toutes les affections abdominales ; notre but est do lirer
de la constatation des faits la preuve que nous sommes autorisés
à étendre davantage les indications de cette, opération. Nous présenterons
d’abord les observations, nous les ferons suivre d’une
courte discussion où nous essayerons de trouver quelques explications
aux résultats si heureux de celte même laparotomie, et nous
donnerons en terminant les conclusions qui paraîtront découler de
l’analyse des faits.
Orservations
While, ayant fait une enquête très étendue auprès de ses
confrères sur le sujet qui nous occupe, a reçu un nonbre considérable
do lettres signées des noms les plus autorisés dans la chirurgie
américaine, et qui mentionnent de nombreux faits se rapportant
à la guôrison de tumeurs de l’abdomen et du bassin par la simple
laparotomie exploratrice.

Nous avons pu réunir, disséminées dans les différents journaux
scientifiques de ces dernières années, cinquante observations. Nous
aurions dôsirôcn présenter un plus grand nombre ; nous no doutons
point qu’il n’en existe une grande quanlilô d’inédites ; mais, par
une sorte do coquetterie chirurgicale assez facile à comprendre, on
est peu porté à publier des résultais déconcertants, auxquels on
n’ose donner aucuno oxplicalion plausible, et qui souvent furent
dus à des erreurs de diagnostic. Nous voulions faire un classement
méthodique où nous aurions suivi l’ordre anatomo-pathologiquo ;
mais, malgré nos recherches, nous n’avons pu trouver dans les
auteurs les données qui nous étaient nécessaires, le côté anatomopalhologique
ayant été singulièrement négligé dans la plupart, des
observations. Nous grouperons les cas sons deux chefs : 1° Processus
fibreux inflammatoires du petit bassin ; 2° Tumeurs abdo« 
minalcs accompagnées on non d’ascitc.

— 14 —

Processus fibreux inflammatoires du bassin

Ce n’est pas seulement en présence do péritonite tuberculeuse
que l’on referme systématiquement le ventre, sans essayer d’attaquer
les lésions ; on n’hésite pas à le faire en présence de salpingoovariles
et d’adhérences inflammatoires banales, dont la destruction
expose souvent à de graves dangers. Il n’est pas de chirurgien
qui ne connaisse ces processus fibreux, étendus à tout le petit
bassin autour de grosses trompes à lésions parenchymaleuses, qu’il
est très difficile de sculpter el d’enlever complètement sans risquer
des ruptures vasculaires ou des déchirures intestinales. Sans doute
avec de la patience on vient à boni de cas assez compliqués, mais
souvent aussi, en voulant persister en face do certaines indurations
ligueuses, ont peut voir des perforations ou des hémorrhagies,
quelquefois même, sans ces accidents, le malade succombe dans le
collapsus. Il est utile de savoir s’arrêter à l’occasion, et souvent le
chirurgien, refermant un abdomen où il n’a rien pu faire, assiste à
des résultats merveilleux auxquels il était loin de s’atlendre.

Première Observation.
(KtciiELOT, Société do Chirurgie, 29 juillet 1891) 

J’examine le 10 janvier 1890, à l’hôpital Tenon, une femme do
40 ans, qui, depuis six ans, a traversé toutes les phases de la
métrile compliquée do lésions des annexes, mèlrorrhagies, douleurs,
pelvi-péritonite à répétitions. Kilo no présente aucun signe
de tuberculose, mais elle est pâle, ômaciéc, faible au point de no
plus quitter son lit ; elle souffre continuellement, elle crie loulola
nuit et empêche ses voisins do dormir. La température oscille de
38° à 59°,5 , il y a un peu d’albumine dans l’urine. Très vive sensibilité
à la palpalion, an toucher vagin il ; o npaiement douloureux

— 18 —

des culs-de-sac ; la malade est si maigre qu’il est très facile d’explorer
la cavité pelvienne, et de trouver l’utérus immobile, enclavé au
milieu d’une masse qui remplit le petit bassin et présente une
dureté ligneuse. Impossible de rien distinguer dans cette masse, ni
poche fluctuante, ni forme organique déterminée. En présence de
telles lésions, une intervention radicale me parut impossible, car
la malade n’avait plus que le souille. Or elle me suppliait d’intervenir,
un refus catégorique l’eût désespérée. Je résolus de faire un
semblant d’intervention, c’est-à-dire nue courte incision exploratrice,
pour glisser un doigt, constater le magma d’adhérences cl
fermer bien vile la plaie. C’était littéralement lui donner l’illusion
d’èlre opérée. Ouverture de 3 centim. ; introduction de l’index, qui
arrive sur une masse fibreuse où ne sereconnaissentplus ni l’utérus,
ni les annexes : aucun liquide n’est évacué, l’exploration dure une
minute, et la plaie est suturée ; 10 minutes d’opération en tout.
Chose curieuse, la fièvre tombe elne se reproduit plus. La douleur
cesse absolument, la malade est tranquillo et reposée ; au bout de
quelques jours, la bonne mine el les forces reviennent. Je la revois
six mois plus tard ; tout est souple dans 1a cavité pelvienne, elle travaille
courageusement el ne souffre plus. J’ai des nouvelles récentes
toujours aussi botines.

Observation IL
(RICHBLOT, Ibid.].

Jeune fille de 20 ans, très malade, qui avait une réltofloxion
douloureuse absolument immobile et des adhérences (elles du
corps utérin cl des annexes, que je renonçai à les rompre el
laissai tout en place. Elle quitta l’hôpital n’ayant plus aucune
douleur ; puis elle revint un mois plus lard avec des portes blanches,
pour lesquelles je Us un curollago. Mais, avant même que
celle opération l’eût débarrassée de son catarrhe, elle élait à pou
prés guérie cl travaillait sans se plaindre.

— 16 —

Observation in.

(RICHELOT, Ibid.).

Une femme de 85 ans, dont les accès douloureux duraient
depuis quatre ans et étaient devenus très intenses depuis neuf
mois, fut opérée le 6 avril 1891. Ayant traversé une paroi chargée
de graisse, je trouvai, dans le petit bassin, un magma d’adhérences
inextricables, au milieu desquelles je parvins à énucléer péniblement
un cylindre membraneux que je pris d’abord pour la trompe,
c’était la fin de l’intestin grêle, que je réintégrai bien vite à sa
place, heureux de ne pas l’avoir déchiré ; mais inquiet de l’avoir
isolé, dépouillé de son mésentère, privé de.ses vaisseaux, et craignant
un peu le sphacèle de la paroi intestinale, je renonçai alors
à me débrouiller* au milieu de ce processus fibreux, et je terminai
l’opération. Or, celte femme nous quitta le 25 avril, ne souffrant
plus du tout ;elle revint nous voir le 6 mai, bien portante, cl je
pus m’assurer que le loucher n’était plus douloureux cl que les
organes du petit bassin avaient repris en grande partie leur souplesse
 ; je l’ai revue encore depuis celte époque, toujours guérie
et ne se plaignant do rien.

Observation IV.
(RICHELOT, Ibid.).

Une femme de 38 ans, opérée le 12 mai dernier, avait dos douleurs
vives et une leucorrhée très abondante ; j’ai reculé devant
des adhérences totales, confondant l’utérus el les annexes, el maintenant
elle n’a plus ni douleurs ni pertes blanches, le loucher no
donne plus du tout les mêmes sensations, et le succès thérapeutique
n’est pas douteux, elle mo parait d’ores et déjà guérie.
— n —
Observations V et VI.

{MARCHAND, Ibid.).

Deux femmes très malades, que Marchand croyait atteintes de
pyo-salpingites, sont opérées. Marchand trouve, dans le petit bassin,
des adhérences dures, lardacées, avec peine il en décolle quelques-unes,
mais n’ayant rien pu enlever, il referme le ventre
après un tamponnement à la gaze iodoformée. Chez ces deux
malades, les douleurs ont absolument cessé, el, au bout de quelques
mois, les tissus étaient’assouplis el l’utérus mobile.

Observation VII.
(VILLAH, Arch. prov. deChirurg » 1894).

Marie X…, âgée de 51 ans, concierge, sans antécédents pathologiques,
réglée à 14 ans el toujours bien réglée, mariée à 25 ans.
Accouchement deux ans après. Depuis cet accouchement, sans
souffrir précisément, la malade se plaint de faiblesses dans le bas
ventre, qui cessent au bout de trois semaines, après expulsion
d’une assez grande quantité de sang par l’anus et le vagin. Un an
après, nouvelle crise qui la décide à rentrer à l’hôpital, où l’étendue
des lésions fait rejeter l’opération ; elle sort. Quatre mois après,
nouvelle rentrée à l’hôpital, où l’on constate: col déjelôà droite et
en haut, collé contre le pubis ; dans le cul-de-sac gaucho, masse
énorme, do consistance dure, faisant corps avec une tuméfaction
senliopar le palper. Du côté droit, même empalement très marqué.
Malgré le repos et les injections, la tnalado ne ressent aucune amélioration.
Un mois après sa seconde entrée à l’hôpital, la laparotomie
exploratrice est pratiquée, L’utérus est entouré par un
magma d’adhérences que l’on ne peut détacher. Comme elles
empiètent sur l’intestin et la vessie, on juge prudent de s’arrêter

et do refermer le ventre. Los suites de l’opération furent très béni2


— 18 —

gnes. Le 20e jour, la malade ^ lève cl sort de l’hôpital A sa
sortie, elle no souffre plus du ventre ; par le toucher, on constate
que le col a repris en partie sa position normale ci, que l’empâtement
des culs-de-saca considérablement diminué. La malade est
revue à plusieurs reprises, et l’on peut constater que l’empâtement
a complètement disparu.

Tumeurs bénignes ou malignes de l’abdomen
accompagnées ou non d’asclte

Nous allons présenter maintenant une série d’observations qui
n’ont entre elles d’autre lien commun que celui d’offrir, à la suite
d’une laparotomie purement exploratrice, des résultats tout à fait
inespérés, mais cependant réels el toujours surprenants. Les fails
seionl loin de se ressembler ; il s’agira tantôt do tumeurs bénignes,
tantôt de tumeurs malignes avec ou sansascitc, les unes intéressant
l’intestin, l’estomac, la rate, les antres ayant pris naissance
dans les organes pelviens de la femme.

Observation VIII.
{Pozzi, Société de chirurgie, ?9juillcl 1891).

Une malade présentant une grosse tumeur el uneascite considérable,
esllaparolomisée. Après l’incision, on trouve un magma
d’adhérences intestinales el de nombreuses végétations de mauvaise
nature répandues dans l’abdomen ; le ventre est refermé
après drainage à la gaze iodoformée, non sans avoir de grandes
inquiétudes sur l’issue de l’iiilcncution. Or, la malade s’en est fort
bien trouvée, l’ascilo est restée huit mois sans reparaître, et, après
deux ans, mon opéréo vivait encore.

— 19 —

Observation IX.

(VILLAR, Archives prov. do Chirurgie, 1891).

Jeanne X…, âgée de 30 ans ; sa mère et sa tante (soeur de
la mère) sont mortes d’une affection cancéreuse de l’abdomen. La
malade a toujours joui d’une bonne sanlé ; ce n’est qu’à la fin de
1890 qu’elle a commencé à souffrir un peu du ventre.En 1891, le
ventre augmente de volume.

Elle vient à l’hôpital S.tint-Aiidré, au mois de décembre 1892.
Le ventre est énorme, el il est difficile d’en pratiquer l’examen.
Le toucher vaginal ne donne aucune indication. Ne pouvant porter
un diagnostic ferme, et soupçonnant seulement l’existence d’une
tumeur abdominale accompagnée d’ascile, je me décide à pratiquer
une laparotomie exploratrice.

L’opération est pratiquée le tti décembre ; dès que le ventre est
ouvert, il s’en écoule une quantité considérable de liquide ascilique ;
j’agrandis l’incision,el je reconnais que l’épiploon el toute la masse
intestinale sont parsemés de granulations de mauvaise nature,
probablement sarcomateuses. Après avoir bien évacué le liquide
ascilique, je referme le ventre. Les suites immédiates do l’opération
furent des plus simples ; il ne se produisit aucun accident et la
plaie abdominale guérit rapidement. La convalescence fut entravée
par l’étal de faiblesse de la malade. Celle-ci quitta l’hôpital au
moisde février 1895.Rentrée dans son pays, tout alla bien, l’ascilo
ne se reproduisit que quelque temps après, mais moins abondante
qu’autrefois. La malade mourut le 12 décembre 1893.

Observation X.
(Vli,t.A« , Ibid) ,

X… se plaignait depuis 1888 d’une douleur qui siégeait dans
l’hypochondre droit el qui survenait sous forino de crises. En

— 20 —

juillet 1891, le ventre augmente de volume ; nno ponction, prali •
quée quelque lemps après, permet de retirer 20 lit. de liquide
ascilique ; trois mois apiv^, deuxième ponction, puis ponction tous
les mois, enfin tous les huit jours.

Dans les premiers lemps, la malade reprenait ses occupations
dans l’intervalle des ponctions ; mais lorsqu’on fut arrivé aux ponctions
hebdomadaires, la malade avait à peine le lemps do se
remettre, de sorte qu’elle était devenue infirme. Lorsque je vis la
malade pour la première fois, le ventre était considérablement distendu
 ; il y avait de l’oedème des jambes, et la maigreur do la
face el de la poitrine contrastait avec le développement exagéré du
ventre. Douleur au niveau de l’hypochondro droit, souffle d’insuffisance
initiale, coeur hypertrophié. Après ponction je reconnais
l’existence d’une tumeur abdominale, dont voici les caractères :
elle siège à droite, disparaîtrons les fausses côtes et descend jusqu’à
l’ombilic.

La palpalion, la percussion, l’examen des mouvements respiratoires,
indiquent que la tumeur siège dans le foie et qu’elle esl douloureuse
à la pression. J’hésitais entre une hypertrophie du foicet
une tumeur maligne, tout en songeant au kyste hydatique. Uno
ponction pratiquée quelques jours après ne donne que du sang.
Etant donné l’état du coeur, j’opérai sans anesthésie après avoir
insensibilisé la région. Je pratiquai l’incision sur la tumeur ellemême:
du liquide ascilique s’écoula en grande quantité. J’agrandis
l’incision el je reconnus que j’avais alîaitc à un cancer du foie avec
adhérence à l’estomac. Je refermai le ventre aussitôt. Les suites
opératoires furent bénignes. Le liquide n’est pas revenu du tout,
les trois premiers mois ; au bout de ce lemps, il s’est produit un
léger épanchement, mais on n’a fait aucune ponction depuis l’opération.
L’oint général esl bon. La malade esl morte, en juin 1893,
des suites d’une broncho-pneumonie.

— 2i _

Observation XI.

(TILLMANN, Deut. nied. Wochenschr. 5 déc 1894, traduction).

Une femme, âgée de 43 ans, remarquait que depuis le commencement
de 1895, son ventre grossissait ptogressivemont. En avril
de cette même année, on trouva une ascite modérée et, tout autour
du nombril, des tumeurs dures de la grosseur du poing, s’élendant
dans toutes les directions. La laparotomie donna issue à 5 lit.
environ de liquide ascilique.On put apercevoir les tumeurs, dont
deux étaient développées aux dépens des ovaires ; une troisième prenait
naissance sur l’ôpiploon, recouvrait une partie du côlon transverseet
descendait au-devant des anses iutestinales,qu’ellc cachait.
Le péritoine était parsemé de quantité de noyaux nèoplasiqnes de
la grosseur d’une noisette. Les ganglions méscnlériques avaient la
grosseur d’une noix. On extirpa les doux tumeurs ovariques, dont
la nature carcinomaleuso fut icconnue au microscope. Lo ventre
fut refermé et ta plaie guérit par première intention. Six semaines
après, la patiente sortait. Six mois plus tard, la malade ayant été
revue, on constata une amélioration fort sensible : la grosse tumeur
épiploïque n’avait pas augmenté et paraissait plutôt avoir diminué,
il n’y avait plus d’ascile. L’état général était manifestement bien
meilleur.

Observation XII.

(Hourrun, Soc. de Chirurg., 29 juillet 1891) ,

Il y a quatorze mois, une malade présentant une grosse tumeur esl
laparolomisée ; la tumeur, qui a toutes lesappirences d’une tumeur
maligne, est considérée comme inopérable, ou évacue lo liquide
nscitiquo et la malade guérit ; mais au mois dernier l’ascilo se
reproduit el le cancer reprend sos droits.

— 22 —

Observation XIII.

(TEMIIEH, Ibid.) 

C. D…, est opérée dans le service do Terrier à la Salpêlriére,
il y a douze ou treize ans, pour des tumeurs multiples végétantes
qui furent considérées comme des sarcomes. Il y avait une ascile
considérable. Le liquide évacué par la laparotomie icparut plus
tard ; on fil des pondions successives pendant longtemps, puis
l’ascilc resta guérie ; on ne fait plus rien aujourd’hui, el la malade
esl 1res bien portante.

Observation XIV.

(MKNDÉ, Tr. of tlie N. ohst. Society, 1891).

Femme de 50 ans environ. L’ascilcs’était développée rapidement ;
il n’y avait pas de cachexie. Il ouvrit l’abdomen, faisant
une assez giando incision parce que le médecin de la malade lui
avait dit avoir déjà ponctionné uno fois et avoir trouvé une tumeur
pelvienne. Le Dr Mendé introduisit les doigts à travers l’incision
el trouva une niasse papillomateu« e entourant les ovaires, l’utérus,
la vessie el le rectum ; mais ne pouvant la remuer, il lava et ferma
la plaie.

Quatre semaines après, l’ascilc était de nouveau revenue ; sur
la demande de la malade, il ouvrit une deuxième fois l’abdomen
cl trouva le même étal que la première fois. Il essaya alors avec
beaucoup plus de force de. détacher la masse papillomateuse, mais
l’héinorrhagio fut si abondante qu’il fut obligé de s’arrêter et de
tamponner avec de la gaze. Il laissa environ deux semaines dans
la plaie un drain en verre assez long pour permellre l’écoulement
des liquides, puis il l’enleva et ferma la plaie. La femme cul une
rapide guérison ; l’ascilc ne revint pas, el une année après l’auteur
trouva le sujet en bonne santé ; on sentait encore la tumeur, mais
sou volume était bien moindre.

— 23 —

Observation XV.
(HICHELOT, Société chirurgie, 23 mai 1894).

I.o 5 juin 1886, à l’hôpital Saint-Antoine, j’opérai un homme
de 02 ans, qui me paraissait avoir un rétrécissement cancéreux de
l’oesophage, qui ne mangeait pas du tout el était dans un état
pitoyable, mon but était de lui faire une gastrolomie. Mais ayant
ouvert l’abdomen, je trouvai un cancer diflus, en nappe, de toute
la paroi antérieure do l’abdomen, l’organe était tellement fixé dans
le ventre qu’il m’était impossible de l’attirer vers la paroi pour
établir une bouche stomacale. Je refermai le ventre, et, chose,
c.itieuse, le malade fut tellement amélioré par celle laparotomie
fruste, qu’il se mil à manger, cessa de souffrir el quitta l’hôpital
dans tin èlal relativement très bon.

Observation XVI.

(JAHOUUY).

Ilomme, 50 ans, cocher, rentre à l’Hôlet-Dieu en juin 1895.
Très faible et amaigri, il ne pouvait plus se nourrir, vomissements,
rien ne passait. Le palper faisait pensera un cancer du pylore.
Opéré quelques jours après par Jabouley, on tombe, apiés une
incision médiane, sur une masse énorme formée d’adhérences très
tenaces entre le bile du l’oie, la petite courbure el le colon transvcrsiqui
cachait l’estomac. Ne pouvant les détruire, on referme
l’abdomen sans que le diagnostic fût modifié. Le soir mêina, le
malade put, prendre du lait ; le surlendemain, au grand élonuement
do tous, il avalait un bcefsleack el demanda à sortir do l’hôpital
sitôt que la cicatrice fut guérie. Pendant cinq ou six mois il reprit
sou ancien métier, mangeant et buvant comme par le passé,
jusqu’à ce que, l’affection maligne ayant suivi son cours, il vint
mourir à l’hôpital lo 2 mars 1890. La tumeur était énorme. L’au-
— u —
lopsie poniiil tic vèriliet en lis complétant les données acquises
par la laparotomie.

Observation XVii.
i lVi MU licite, il édile. I "rctu illie dans k- R-I vice do M, HEIIOUI,,
chiiui'fMen des hôpitaux).
X… Joéi'hinc, âgée de 82 ans. Entre lo 20 octobre 1895, A
contracté, il y a 7 ans, les fièvies paludéennes. Il y a deux mois
environ, lamalade cornu enceà éprouverdans le flanc dioit une sensation
do pesanteur.

Peu à peu la douleur apparaît, augmente, sans cependant dcvonir
jamais liés vive. Les inspirations fortes, la toux l’exagèrent. Jamais
aucun trouble fonctionnel. Depuis quelque temps constipation opiniâtre.
Dans le flanc droit ou peiçoit une tumeurassez volumineuse,
légèrement bosselée. La matilése continue avec colle du foie. Pas
d’ictère. L’état général est assez bon. Les urines noimaies. Mais,
quelques jours après l’euliée de la malade à l’hôpital, lo tableau
change. L’état général de la malade devient mauvais, l’appétit disparaît,
cl le 50 novembre, dans la nuit, elle a un violent accès douloureux
qui fait songer à une crise de colique hépatique. On s’arrête
à l’idée d’un calcul biliaire, diagnostic que semble venir
confirmer l’appaiilion d’une voussure assez nette au niveau de
la vésicule. Dès ce jour, chaque nuit,la malade a des crises douloui
euses, violentes, qui sonl toujours pi h es pour des coliques
hépatiques. Le diagnostic d’ololiuclion des canaux biliaires est
posé et M. Rcboul, décide l’intervention.

Opérée le "26 novembre, La paroi abdominale esl incisée sur le
bord externe du muscle grand droit. Lo périloineouvorl, on arrive
sur une grosse tumeur violacée, réniforme, ayant quelques adhérences
en liant avec le foie, sonore à la percussion. Le foie et la
vésicule sonl normaux. On se trouve en présence d’un volumineux
néoplasme diffus du colon, biidé par de nombreuses adhérences

- 28 -

avec les organes voisins ; ces n,d|ié\'Pli,çes m\\ \\\t\W& « Il l^'lles
mais l’ablfition i\a | ;\ \\\\\\é\\ uM l|li|iosslble A ct\m i\\\ sa dHïtisioù
et des adhérences profondes, le vclilru i's| reformé. Suites opéra, -
toireslrèsliéuigtK's.LottoitUèuiejiiitt.iètnilotiiinniédiate.Lantalaile
no présente plus dès lors do ce* crises violentes qui avaient décide
à l’opération ; l’état général esl redevenu excellent, t lelio demande
à sortir le 2 janvier 1890. Revue eu juillet 189(1, l’aiiièlioialiou
opéialoire avait persisté, l’appétit el la digestion étaient normaux,
la lumen 1' avait notablement diminué ; à peine la malade éprouvait-elle
encore un peu do gêne au niveau « lo l’hypocondro droit ;
toutefois ces jours derniers (décembre 1890) elle a présenté du
meloena.

Observation XVIII.
(THEVKS, lirit. mcd. Journal, février 1889).

Trêves rapporte à la Société de Médecine de Londres un cas do
cancer du pylore dans lequel l’incision explorait ico a produit
une amélioration temporaire telle, qu’on était arrivé à douter du
diagnostic.

Observation XIX

(MO.NTAZ, Congrès chirurg., Lyou 1894).

An huitième Congrès françaisdechirurgie tenu à Lyon,M. Montaz
(do Grenoble) a fait la communication suivante : « Onze laparotomies
tentées pour tumeurs de l’estomac oui élé suivies d’une amélioration
très appréciable dans quelques cas, bien que l’opération ait
été simplement exploratrice, ce qui est analogue à ce qu’on observe
dans la péritonite tuberculeuse. »

« . 26 —

Observation XX

(Uiiute, ISMM’II, UIÏUSCII. mcd. Jotirii., 17 janvier I8i) i).

Ilotiime âgé do 25 ans, présentant des symptômes d’occlusion
iiile.-liiiate dus, eu apparence, à un néoplasn e solide, avant lo
volume d’une noix de coco et situé à la [ici lie inférieure do
l’abdomen.

Smith l’ail la laparotomie el trouve une tumeur maligne do
l’intestin, entourée d’adhétences qui la lisent aux organes voisins.

L’extirpation est jugée impossible, ci ou se contente d’établir un
anus artificiel. Or, après l’opération la tumeur so mil à diminuer,
et quand, six mois après, on rouvrit lo ventre pour faire l’entérorraphle,
on ne trouvait plus la tumeur, qui avait complètement
disparu.

Actuellement, cinq ans après l’opération, le malade esl en
excellente santé.

Observation XXI

(GiiEifi SMITH, Ibid.).

Une femme de 55 ans se présente avec une tumeur, grosse
comme une tête d’enfant, de la région ombilicale.

On ouvre le ventre ; ou trouve mio tumeur d’àpparenco maligne
adhérente à la paroi abdominale et à l’intestin, impossible à
extirper.

On ouvre une collection séro-purutcnlo enkystée, qui se trouvait
an niveau de l’ombilic et on ferme le ventre en laissant un drain.
Il reste une fistule par laquelle se fait un écoulement do pus ;
puis la tumeur commence à diminuer el finit par disparaître. I.a
fistule se referme au bout de deux ans, la malade guérit el reste
guérie depuis trois ans.

- 27 -

Observation XXII

(Gnnic, SMITH , Ibid.) ,

Une jeune fille est laparotomisèo pour une tumeur abdominale
d’apparence maligne. Ici encore, on établit un anus contre natuie.
La tumeur se met à diminuer, el quand, au bout de six mois, ou
ouvre lo venlro pour fermer l’anus aiiillciel, on no trouve plus
trace de tumeur, et la malade est guérie.

Observation XXIII
(Ul.AND SUTTOM, Ibid.) ,
Jeune garçon do 11 ans, présentant, au niveau de la région
abdominale, gauche, des signes physiques analogues à ceux que
l’on trouve habituellement dans l’appendicilo. Une incision pratiquée
dans colle région donne d’abord issue à une petite quantité
do pus. En pénétrant ensuite dans la cavité abdominale, l’opérateur
découvrit une tumeur située dans le môsocolon iliaque et
ressemblant à un lymphosarcomo. Elle était si volumineuse et
avait des adhérences telles que Sullon s’abstint do l’enlever. Après
l’opération, la tumeur diminua do volumo, puis disparut complètement.


Observation XXIV

(BLAND SUTTO\, Ibid,).

Femme âgée do 52 ans, qui piésentait dos symptômes d’occlusion
intestinale à la région du colon ascendant. L’ S iliaquo tuméfiée
avait conliaclé des adhérences avec l’uléiv:, qui était également
augmenté de volume. L’operateur crut à l’existence d’un cancer
de l’intestin, mais la malade guérit complètement après une laparotomie
exploratrice.

 ». 28 -

Observation XXV
(UAZV, Soc. chirurgie, 7 octohre 1891).

0. i ..,, marchand do vins, à qui j’ai fait, le k octobre 1890,
inio cure radicale de hernie inguinale droite. Il sort guéri el so
portant très bien.

Quelque loups après, il se plaint de malaise* indéfinissables et
rentre à l’hôpital Ueaujeon. Il esl atteint de lièvre, de vomissements,
de diarrhée (M. Guyol, dans lo service duquel il est placé,
constate l’existence d’une tumeur inlraabdomtnale au niveau do
l’ombilic ; il se demande si ou no serait pas en présence d’une
èpiplôile déterminée par la ligature de l’èpiploon au moment de
la cure radicalj. Mais, consultant l’observation, je remarque qu’il
n’y a pas eu do ligature do l’èpiploon). Les accidents continuant,
la situation devenant critique el menaçant de se dénouer à bref
délai dans un sons mortel, M. (luyol el moi sommes d’accord qu’il
serait bon de faire uue incision exploratrice. Celle incision est
faite le lor décembre.

L’abdomen ouvert, je constate une tumeur avec les caractères
que nous lui avions trouvés, c’est-à dire une tumeur légôicmcnl
bombée, rétro-péritonéalo, dure el adhérente à la colonne .vertébrale.
Je pense que nous nous trouvons en présence d’adénopathies
môsentériqaos sytnplomaliquos d’un épithélioma lobule
de l’intestin, et je me hàlc de refermer le ventre en portant un
pronostic grave. J’avoue que je suis étonné les jours suivants en
voyant mon malade aller bien, car los interventions chirurgicales
in extremis chez les ncoplasiquos guérissent rarement. Au sixième
jour, en regardant el en palpant la région opératoire, je sens une
diminution do volume de la tumeur. Le quatorzième jour, lorsque
le malade quille l’hôpital, la tumeur avait presque disparu. J’ai
revu le malade ce matin, el j’ai constaté : Santé générale excellente,
cicatrice parfaite, el en arrière on no senl aucune tninoiir.

-r 29 ~

Observation XXVI.
(IsHARi., In Presse médicale, février 189(i|.

Jeune fille issue do souche tuberculeuse, sujello à des accidents
gastro-inleslinaux, est prise, il y a un an, do phénomènes d’obstruction
intestinale. Un chirurgien, appelé à co momonl, constata
l’cxislcn o d’une tumeur dans la fosse iliaque droite, fil la laparotomie
et trouva une tumeur de la portion terminale du colon
ascendant, qu’il crut être un cancer, auquel il ne toucha pas, il
se contenta de la laparotomie exploratrice. Les mômes accidents
se renouvelèrent un an après. L’auteur fit uno laparotomie, trouva
le péritoine parsemé do tubercules et, n’osant pratiquer la résection
du colon tuberculeux, fil une simple iiôo colotomie. La malade
se rétablit très vite et jouit, depuis l’opération, d’une bonne santé.
Quant à la tumeur, qni avait le volume du poing, elle a diminué
et atteint actuellement à peine les dimensions d’une noisette.


Observation XXVII.
(DAVOT, do Rennes, T. L. Gratien, 1894).

Femme ayant reconnu depuis lrois mois l’existence d’une tumeur
delà grosseui d’une tète de foetus, 1res mobile, correspondant à
la région ombilicale. Digestion lente, aigreurs, distension de l’cslom ?c
après le repas ; do lemps à autre, vomissements alimenlaites,
et surtout crises douloureuses, Incision médiane ; ou tombe sur
une 1res volumineuse mineur, occupant la grande coin bure cl la
plus grande partie de la face antérieure de l’estomac, ne présentant
aucune adhérence. Le ventre esl refermé sans extirpation d’aucune
sorte. Suites opératoires très bénignes. La tumeur diminue au
boul de quelques jours et perd do sa mobilité.

Huit jouis après l’opération, la malade s’alimente à sa faim, elle

.-, 30 —

ne vomit plus, et les douleurs ont disp-nu. L’opérée est morte un
au plus tard, mais vers les derniers mois do sa vie, les douleurs
étaient revenues,

Observation XXVIII.

U'OIITIN, do Nantes, T. L. finition, |89i).

S. M., âgée do 5b' ans, présente uno tumeur à droite de l’ombilic,
au niveau do laquelle elle a ressenti, il y a six mois environ, une
violen’o douleur ; diarrhée incoercible, un peu d’ictère. Diagnostic
hésitant entre tumeur do la vésicule biliaire, de l’èpiploon on du
foio. Laparotomie le l’r octobre 1891. On tombe sur une énorme
tumeur qui avait envahi le colon traiisvorse sur uno étendue do
10 à l’ieeuliin. Le ventre esl aussitôt refermé. L’état do la malado
devint excellent. Revue en mais 1892, elle a un peu maigri, n’a
pas de gran 1s troubles fonctionnels, quelque ? douleurs seulement.
Elle sot lot se promène.

Observation XXIX.
(JAIIOULAY, Lyon médical, janvier 1891).

Le 18 mai 1892, je fais la gastro-enlérostomio el la jéjunoduodônostomie
à uno femme porteuse d’un cancer du pylore,
binant la route au chyme. Je viens de revoir celte femme (janvier
1894)  ; l’étal local et l’état général sont tellement changés dans
le sens de l’amélioration que, vraiment, si je n’avais vu le cancer
au moment île l’opération, je croirais avoir fait uno erreur de
diagnostic. La laparotomie a agi pour sa pari sur lo néoplasme
lui-même pendant que les anastomoses gastro-intestinales ont
remédié aux effets de celle tumeur.

•" 81 •*•-

Observation XXX.

(TIM.MANN, loo. rit. Iraduittonl.

Un homme de 34 ans soufl’rail de coliques devenues plus fréquentes
depuis deux somaines. On sentait, dans lo flanc droit, une
grosse tumeur bosselée. La laparotomio exploratrice montra qu’on
se trouvait en présence d’un carcinome du caecum ayant de larges
et nombreuses adhérences avec la paroi abdominale ; l’cxlirpalion
esl considérée comme impossible el le vonlro refermé. Le malade
soi tait guéri cinq semaines après. Deux mois n’étaient pus écoulés
qu’il se remettait à travailler et est resté deux ans bien portant.
En 1893, la diarrhée est appaïuo, elen décembre 1894 il esl mort
de pôrlknilo.

Observation XXXI.

(TEtiniBti, Soc. do Chirur., 16 mai 1894).

R., blanchisseuse, 62 ans, entre dans lo service de Terrier.

Depuis cinq mois, forte tension au niveau do l’épigastro.
Digestions pénibles, appétit un peu conservé, pas de vomissements,
cependant la malade faiblit el s’amaigrit ; elle aurait eu du meUena.
Par ie palper abdominal on perçoit, immédiatement audessous
du rebord costal gaucho, une tumeur duie, arrondie,
étalée, du volume d’un gros oeuf, presque pas do douleur à la
pression. Opétéele 11 mrrs 1893. Incision médiane sus-ombilicale
ouvrant l’abdomen, immédiatement â gauche du ligament susponscur
du foie. Cet organe adhère, ainsi que l’estomac, à la face
profonde de la paroi abdominale antérieure. Après décollement de
ces adhérences, on amène l’estomac dans la plaie ; la petite courbure
esl fusionnée avec le lobe gauche du foie. En ce point, la
paroi stomacale esl manifestement infiltrée par un néoplasme, A

— 32 —

l’aidodu bistouri, on sectionne un tissu dur, grisâtre, non va scalaire


Constatant l’existence do ganglions lo long do la grande courbure,
on s’en tient à colle libération de l’estomac. Los suites opératoires
furent des plus simples. Lo vingtième jour, tout était lorminé. Lo
quarante huitième, la malade sortait de l’hôpital. Lors do sa sortie,
elle souffrait encore au niveau de l’hypocoudro Jt avait du dégoût
de la viande, mais ces accidents disparurent pou à peu, et, actuellement
(3 mars 1894) , la malade ne souffre plus et digère bien.

Observation XXXII.
(LAVYSON TAIT, Ediuburg mcd.Journ., nov. 1888).

Femme, âgée de S4 ans, se présente avec des symptômes qui
avaient fait diagnostiquer chez elle des calculs biliaires. En la
voyant, railleur pense à un cancer du foie. Il fait uno incision
exploratrice, el trouve cet organe couvert do gros noyaux indurés.
L’un d’eux affectait une forme qui l’avait fait confondre avec la
vésicule biliaire distendue. Il ne toucha à rien, se contenta d’examiner
altentivomonl, et, d’après l’un des nodules, crut son diagnostic
confirmé. Cependant, la malade guet il rapidement et, tout
dernièrement, se portail encore très bien, quoiqu’on lui en fût
donné seulement pour quelques mois.

Observations XXXIII et XXXIV.

(MICHAUX, Soc, do cluruiy., 10 mai 1894).

J’ai observé au moins deux fois des malades souffrant do la
région cysliqne, que je croyais altiints do lésions biliaires calculeuses
et chez lesquels j’ai été fort surpris, à la laparotomie, de
trouver des noyaux blanchàlros, occupant la face convexe et mémo
la face infôrienio du foie. Ces noyaux avaient, à l’oeil nu, tout Tas-

w- 33 —
poct dos altérations cancéreuses du foie, elles faisaient à wi surface
une saillie du volume d’une demi-noix, macroscopiquomonl H n’y
avait aucun doute sur la nature cancéreuse,Or ces deux malades,
opérées depuis un an el un an el demi, ont été guéries par la simple
laparotomie exploratrica, elles vont parfaitement aujourd’hui.

Observation XXXV.

(TII.MANN, loc. cil. traduction).

FommodeSS ans, entrée dans l’été 1893. Depuis six ans souffrait
de violentes coliques el remarquait que depuis deux ans uno
tumeur se développait progressivement dans le vcnlre du côlô
droit. Un traitement médical deplusleun années étant resté sans
résultat, elle réclama l’extirpation. Par la laparotomie exploratrice,
on trouva, au niveau de la vésicule biliiiiro.une tumeur dt’. ^et bosselée,
qui s’étendait largement en arrièro sans qu’on pût la bien
délimiter. La partie accessible avait une largeur do 18 cenlim. ot
nue épaisseur de 4contint. Son aspect élail brun el luisant comme
lo foie, La lumour était inopérable, on reforme lo vcnlre, La guérison
se fit sans encombre en trois semaines. Les coliques ne
revinrent plus. La malade reprit dos forces, et deux ans plus lard
elle travaillait sans fatigue. De la tumeur on ne sent plus rien.
L’état do cette femme est resté depuis excellent.

Observation XXXVI.
(TILMANN, loc. cit. traduction).

Une domestique, âgée de 33 ans, enlra pour uno tumeur solide
de la région de la vésicule biliaire. La laparotomie exploratrice
montra que le bord du foie, les anses de l’inlostin grêle, la vésicule
biliaire, difficiles à distinguer, adhéraient ensemble. On ne sentait
point de calculs biliaires. Le ventre fut refermé el la plaie guérit
3
- 34 -

par première intention, la malade soi tait guéiio six semaines
aptes. Actuellement, c’est-à-dire six ans api es t’inlervention, la
malade vit encore et m’écrivait ces jours derniers que depuis
l’opération elle se portail bien,

Observation XXXVII.

(MARCHAND, Soc. CJiir. nov, (892).

Femme âgée de 38 ans, dont la maladie remontait à deux ans.
Dans ses antécédents, rien de particulier, sauf qu’elle cul des accidents
palustres à l’âge do sept ans. Ascite considérable ayant
résisté à plusieurs ponctions. Après une de ces pondions, on avait
constaté dans l’hypocondre gauche, uno tumeur aplatie paraissant
mobile el dont le siège pouvait être localisé à la tate, en raison do
sa forme et de sa situation. Il y avait un étal fébrile continu.
La lespiralion était presque constamment gênée, il y avait do
l’oedème des membres inférieurs, et devant l’évidence d’une terminaison
fatale on décida l’ablation de la taie, et l’on pratiqua uno
laparotomie qui devait rester exploratrice. On trouva une rate
volumineuse, simplement hypertrophiée et on referma l’abdomoi:,
Le lendemain, un mieux sensible se déclara, il se produisit uno
véiitablc polymie, l’oedème avait disparu ainsi que l’ascilc. La
tumeur diminua de volume progressivement, el quelques mois plus
tard était beaucoup amoindrie.

Observations XXXVIII, XXXIX et XL.
(LAWSON TAIT).

Le chirurgien anglais déclare avoir tenté, quatre fois seulement
dans ha vie, la laparatomio, dans le but d’extirper des rates
hypertrophiées. « Chaque fois j’ai été détourné do l’intervention
radicale parle peu d’espoir que j’avais d’y voir survivre le malade,

« . 38 -

Chose étrange à constater, chez trois de uios quatre opérés la Uuné« 
faction a disparu, ot il y a peu do temps, ils étaient tous trois en
parfaite santé  ».

Observation XLI.

(LAVVSON TAIT).

Femme do 49 ans. Elle souffrait depuis plusieurs mois, el dos
médecins avaient diagnostiqué : « calculs biliaires ». On pouvait, on
effet, délimiter une tumeur qui paraissait être la vésicule biliaire,
L’auteur l’examina et pensa que cette tumeur était trop bas, Do
plus, elle adhérait à la partie profonde de l’abdomen. lien conclut
qu’il avait affaire à une tumeur do la lêlo du pancréas. De plus,
connaissant depuis longtemps la malade, il la trouva si changée
cl d’un aspect si caractéristique, qu’il ne conserva pas l’ombre
d’un doulo sur la nature cancéreuse do l’affection, Cédant aux sollicitations
do la famille et en dépit do sa conviction, il fil une incision
exploratrice pour éclairer son diagnostic. Il trouva m.-,
indurée à la tête du pancréas, parfaitement adhérente, ' telle
ment typique, que, sans même y enfoncer d’aiguille exploratrice,
il referma l’abdomen. Au bout do quelques jours, la malade commença
à se remettre ; elle recouva toute sa santé eu six ou sept
semaines. On ne trouva plus trace de la tumeur. Après trois ans,
son état s’était tnainlomi excellent.

Observation XLIL
(DUNCAN, Trans of the obstétrical Society, 1893).

Malade, âgée do 55 ans, vient lo consulter. Elle avait des
métrorrhagies profuses, était très anémiée et disait que son abdomen
avait consideinbleiut.nl augmenté depuis trois mois, \ l’examen,
une grosso tumeur au milieu du ventre, remontant à l’ombilic.
Une exploration bimanuollo la montra continue à l’utérus

-. 8fl —

(La sonde pénétrait à quatre pouces et demi). La malade paraissait
dans un élal 1res grave, la laparotomie fui faite ; mais la tumeur
adhérait de tous côtés aux organes voisins, el il eut élé dangereux
do l’extirper à cause de t’hémorrhagio. On n’enleva donc rien, et
le vende fut refermé.Un an après, la malade vint voir Duncau, qui,
h sa grande stupéfaction, vil que la tumeur avait entièrement disparu
et que l’utérus avait repris son volume normal. Or, il avait
porlé le diagnostic de sarcome utérin.

Observation XLIII.

(VON MOHKTIG MOOIUIOF, Wion. med. Presse, octobre 1888).

Femme qui fut envoyée dans son service avec lo diagnostic do
myo-libromo utèiin. Elle se plaignait de troubles urinaires, do
douleurs dans lo bassin, de constipation et do môtrorrliagios abondantes.
A l’examen, Morelig constata nue tumeur solide, immobile,
qui occupait lotit le bassin el qui s’étendait jusqu’à deux
liavcrs de doigt au-dessous de l’ombilic. L’orifice utérin était comprimé
d’arrière en avant, et le cul-dc-sac posléiiour était rempli
par la tumeur, qui envoyait un prolongement dans le vagin. On fil
la laparotomie le 7 octobre ; après l’incision des téguments abdominaux,
on constata facilement qu’il s’agissait, en effet, d’un myofibrome
de l’ulérus, très vascnlaire el 1res volumineux. La surface
de la tumeur, sous l’influence de l’exposition cl du contact des
doigts, devint très congestionnée, et des ecchymoses apparurent sur
plusieurs points. Aussi, Morelig se décida-t-il à refermer le vcnlre
sans cxtiipalion. Les suites opératoires furent excellentes, et, au
bout de quinze jours, la plaie était guérie. Examinant la malade
quinze jours après, il fut liés surpris de trouver la tumeur diminuée
de plus de moitié ; le repli de Douglas, rempli naguère par la
tumeur, était redevenu libre, Depuis celle opération, la malade se
trouve beaucoup mieux, et, défait, la tumeur a beaucoup diminué
el ne dépasse guère actuellement le volume du poing.

m » ,j I mm
Observation XLIV.

(HUIONS, America,i journal of, ohslolr., XXIV, 1891) ,

Femme âgée do 27 ans, mariée depuis douze ans ; un enfant,
il y a onzo ans ; délivrée par lo forceps ; trois ans après, elle a ou
um fausse couche a six semaines ; il y a quatre ans, elle eut uno
attaque de péiilouito qui la confina au lit pendant trois mois. Il y
a un an, déchirure unilatérale du col suivie de poussées do pelvipôritonilo,
avec dysménorrhée. La dysménorrhée a pris naissance
lors de la première attaque do péritonite ; mais, il y a six mois,
ello présenta dos symptômes plus inquiétants que d’ordinaire. C’est
à celle époque que je la vis. Elle resta au lit huit semaines avec
de la douleur pelvienne, du tympanisme el une température de
1 ou 2 degrés au-dessus do la normale. Dès qu’elle fut dans les
conditions d’être opérée, j’ouvris la cavité abdominale. L’èpiploon
élrll adhérent au bord du bassin, el je dus le détacher pour aller à
la recherche des ovaires et de l’utérus. Je trouvai facilement les
ovaires ; ils occupaient l’espace pelvien do chaque côté do l’utérus,
étaient tous doux kystiques et solidement fixés aux parois pelviennes.
LOJ kystes, qui semblaient avoir détruit loullo tissu ovarien,
avaient à peu pies 35 millim de diamètre, cl les adhéronces qui
les attachaient étaient si solides et si fortes qu’elles résistaient à
tous les efforts permis pour les rompre. Conséqoomment, j’abandonnai
l’opoialion el je fermai l’incision, mais avec l’idée préconçue
de ponctionner chaque kyste par le vagin, à nue date ultérieure.
La malade fil une rapide gnèrison el l’amélioration qui
suivit persiste jusqu’à ces derniers temps. Elle se considère comme
une femme bien portante el vil en conséquence, montant à cheval,
marchant, dansant, voyageant, etc. Les adhérences se sont, relâchées
el ont perdu toute consistance. La menstruation se fait régulièrement,
sans exagération et sans douleur.

- 38 -

Observation XLV.
(Personnelle, inédite, recueillie dans le service de M. le Dr Hr.HOUf.).

P… Angelina. entrée le 22 janvier 189o. Femme âgée de
41 ans, ayant joui d’une bonne santé généralejnsqu’cn 1893, sans
antécédents héréditaires. Pas de maladie grave, un accouchement
normal. Menslination régulière, perles courtes et abondantes. Il
y a deux ans, la malade commença à éprouver une sensation do
gène cl de pesanteur dans le flanc dioit. La santé générale reste
bonne pendant quelque temps, mais, peu à peu, lo malaise el l’étal
do soufftance locale augmentant, le travail devient difficile, le
vende a grossi progi oisivement, la marche esl fatigante, l’appétit
diminue el la malade iiiaigiil. Du côté des organes génitaux, aucun
symptôme n’est jamais apparu. Il y a de ta fièquence des mic’.ons
el delà dysuiïc. Pas d’albumine ; constipation. Par l’exploration,
on constate que toute la pat lie inférieuiede l’abdomen est occupée
par une tumeur volumineuse, inégulière, lobulée, de consistance
ferme el rénilente, dépassant l’ombilic ; du côté droit elle remonte
dati.s le liane et parnît kystique. Malgré le grand tioiubie d’adhélences
soupçonné, l’étal généial de la malade décide M. Rebotil à
tenter la lapaiolomie. Opéiécle 14 février. La tumeur apparaît, do
couleur ronge foncé, sillonnée do grosses veines el fortement vasfilialisée,
s’implanlanl sur le pointeur du petit bassin et présentant
l’aspect d’un o.sléo sarcome des os iliaques. La ponction pratiquée
ne donne que du sang. Après quelques essais de u obilisalion
delà limeur, le vende est referme. Les suites opératoires
lui eut assez bénignes. Au deuxième pansement, qui est fait dix-sept
jours après l’intervention, on est singulièrement étonné de cou*
stator une diminution considérable de la tumeur. L’élat général
devient excellent.

Revue ces jours derniers, la malade va tout à fait bien, elle

— 39 —

peut reprendre ses occupations el ne .souffre plus ; la tumeur a
diminué des deux tiers environ, el esl devenue mobile.

Observations XLVI et XLVII.
(RECLUS, SOC. chirurg., "2'J juillet iSOl).
Sur deux femmes présentant do gros corps fibreux avec perles
considérables, Reclus ton le la castration ovarienne qui échoue. Il
ne peut amènera l’exlèiieur qu’une petite tumeur fibreuse pédiculée
qui était, chez l’une, le quart, chez l’autre, le septième do
la masse totale. Ces deux malades, opérées depuis cinq et sept
mois ; sont guéries. Les tumeurs ont diminué de volume. Les
mélrorihagies sont supprimées, tous les troubles ont disparu.

Observation XLVIII.
(l’ozzi, Ibid.) 

Récemment, à l’hôpital, chez une jeune femme ayant une très
grosse tumeur et un mauvais étal général, j’ai trouvé des végétations
cl des adhérences partout, el j’ai dû me borner à une incision
exploratrice, suivie d’un petit drainage à la gaze iodoformec.
Or, celte malade, opérée depuis trois mois, est comme ressuscites.


Observation XLIX.
CTKHHlf.LOV, Ibid.) 
Uno malade de 18 ou 19 ans fut opérée, il y a quelques
années, par Torti'Ion, pour une grosse tumeur qui, après incision
abdominale, fut considérée co unie un sarcome inopérable cl
laissée en place.

Celle malade a élô revue, l’année dernière, en parfaite santé ;
cinq ans après 1'opéiation, la tumeur était introuvable.


CHAPITRE II

Discussion du mode d’action de la laparotomie

exploratrice.

Los hypothèses n’ont pas manqué sur le mode d’action de la
laparotomie exploratrice ; leur nombre prouve tour insuffisance â
donner, chacune prise séparément, une interprétation plausibto.
Aussi est-il utile de les étudier une à une, peut-être en les groupant,
en les combinant, pourrons-nous y trouver la clef des
phénomènes observés. Mais, alors même que nos explications et
nos hypothèses seraient insuffisantes, la simple constatation des
faits ne serait-elle pour nous d’aucun profit ? L’empirisme u'a-t-il
jamais joué un rôle en thérapeutique, mémo en thérapeutique
chirurgicale,elncluidoil-on pas des méthodes el des procôdèsd’uno
grande valeur ? N’csl-ce pas l’empirisme qui nous a lôguô,par exemple,
l’irideclomiecomme traitement du glaucome ? Ne sait-on pas
combien de milliers do glaucomateux en ont bénéficié longtemps
avant que l’on ait pu expliquer le mode d’action de ce procédé ? Et
sans sortir du sujet que nous traitons, n’est-ce pas au hasard, à
l’observa lion clinique, que nous devons la démonstration de la
merveilleuse efficacité de la laparotomie exploratrice dans la péritonite
tuberculeuse ? Il serait donc puéril do nier les faits parce
qu’ils demeurent sans explication ; ils existent cl méritent mieux.
Nous fcionsdc fréquents emprunts, dans le cours de colle discussion,
aux travaux déjà cilésde W. Whiie et Simon Duplay.

- 42 -

Le procès sera rapidement fait de la théorie de la prétendue
coïncidence invoquée par Al ban Doran. Pour cet autour, il y aurait
une simple coïncidence entre les améliorations, les disparitions
constatées et la laparotomie exploratrice ; mais il saute aux yeux
que les cas de celle prétendue coïncideive sont trop nombreux el
indiquent une lelalion trop étroite entre l’acte opératoire el la
modification consécutive, pour permettre de s’en tenir à une explication
aussi facile. De ce que le hasard nous montre des résultats
il ne s’ensuit pas qu’il faut les expliquer par ce même hasard.

Une autre hypothèse, non moins acceptable, est celle qui suppose
une action spécifique de la laparotomie exploratrice. Or,
n’est-ce pas se payer do mots, et parler de spécifici.é en pareille
matière, n’est-ce pas vouloir se servir, à défaut d’explication, d’une
abstraction dont on a tant fait abus. Qu’on admette la spécificité
pour la péritonite tuberculeuse, jusqu’à un certain point, cela se
conçoit, puisqu’on se trouve en présence d’un seul et mémo agent
pathogène, Mais, devant la diversité des influences attribuées à la
laparotomie exploratiico, devant la vaiièlé des lésions signalées,
depuis le vulgaire processus fibreux d’origine inflammatoire jusqu’à
la tumeur maligne, invoquer une pareille hypothèse, est inadmissible.


Nous passons sons silence l’action attribuée à l’aiieslliésio ; si,
on chirurgie cérébrale, elle peut avoir quoique apparence de raison,
il n’en est pas de mémo en chiruigie abdominale.

On peut se demander si la tuberculose n’est point intervenue
dans la pro ludion de certaines lésions observées. On sait que, dans
la péritonite tuberculeuse, il peut se former de véritables tumeurs,
constituées par des niasses fibiouscs, (pu donnent la sensation
complète de néoplasmes solides. S’il en était ainsi, nous auiions
affaire à un processus bien connu sur lequel nous n’ignorons pas
l’action efficace de la laparotomie, exploratrice. La spécificité des
lésions expliquerait Icurcurabilité, Mais si elle nous rend couple
de la destruction des agonis moi bides, elle ne peut nous faire

— 43 —

comprendre la résorption des masses fibreuses à la formation
desquelles la péritonite tuberculeuse doit sa guérison. On sait, eu
effet, qu’un des modes les plus communs do guérison de la
péritonite tuberculeuse, à la suite do la laparotomie, consiste dans
l’apparition de masses fibreuses, qui étouffent les productions
tuberculeuses et empochent ainsi la pullulation du microbe. Il nous
faudra donc invoquer d autres hypothèses, pour expliquer la disparition
des adhérences franchement infliiivinloircs, consécutives
à la pelvi-périlonite, qui se développe autour des (rompes el des
ovaires malades.

Le repos forcé et continu amène des améliorations bien connues
en obstétrique. C’est un principe admis depuis déjà longtemps quo
les lésions inflammatoires subissent les modifications les plus
importantes, du seul fait du repos absolu el prolongô.Or, l’hygiène
qu’on impose aux malades, avant el après l’opération, réalise pour
elles les meilleures conditions requises pour la transformation do
leurs affections pelviennes. C’est donc un élément dont il faudra
tenir compte, évitant ainsi d’exagérer, en faveur de la laparotomie
exploratrice, des succès, dus au repos qui en esl la suite
obligée.

Nous passons maintenant à la discussion de théories plus intéressantes,
théories qui, prises séparément, sont d’une insuffisance
notoire, mais qui, réunies et combinées, peuvent, eclaircir le
problème qui nous occupe. Nous étudierons: I. l’action allribuablo
à la rupture d’adhérences ; IL l’action mécanique cl la dérivation ;
lif. l’action psychique ; IV. l’action réflexe due au traumatisme ;
V. l’action congestivo ; VI. l’action Irophiqtie résultante des trois
dernières.

— 44I.—Action

attribuable à la rupture d’adhérences.—-Dans
un certain nombre d’observations, nous notons que l’opérateur ne
s’en est pas tenu à une simple incision exploratrice ; dans plusieurs
cas, le chirurgien introduit la main dans l’abdomen, cherchant à
explorer les contours de la tumeur, détachant quelques adhérences,
s’ofïorçant d’isoler le néoplasme ou l’organe malade et, par conséquent,
amenant une certaine perturbation dans l’innervation et la
circulation des tissus. D’ailleurs, alors même que l’on a l’intention
de se borner à une simple exploration, le doigt qui va à la rencontre
de la lésion peut rompre de légères adhérences sans qu’on
s’en aperçoive.

Marchand, Villar, Dirons, dms leurs observations, avouent avoir
décollé, détaché quelques brides fibreuses et ne s’être arrêtés que
devant la multiplicité ou la résistance des cloisons. Richclot,
dans l’observation I, s’en tint à la seule incision, mais dans les
autres, tantôt il essaye do libérer une trompe, tantôt il déclare les
adhérences trop fortes, trop ligneuses. Or, c’est avouer implicitement
des essais de rupture, infructueux il est vrai, mais assez
violents pour modifier la nutrition do ces brides membraneuses.
Or, ces brides devant leur qualité d’être douloureuses à la présence
de nerfs dans leurs interstices, on coinprcn 1 aisément que celte
sorte d’élongalion, exercée par l’opérateur, amène une amélioration,
une sédation immédiate des phèno nènes douloureux, qui
dominent le tableau des affections pelviennes cl qui sont dus probablement
aux tiraillements des adhérences sur les organes qu’ils
accolent ; explication qui trouve sa démonstration bien évidente
dans l’influence déjà citée du repos sur les lésions pelviennes ; le
repos agit en offel eu faisant disparaître l’inflammation el en supprimant
la cause de ces tiraillements.

Poclk el Lucas Championnièrc avaient bien vu ces heureux effets
de la déchirure des adhérences, quand ils proposèieni cette opôlaliott
qui consiste exactement à rompre les filaments elles fausses

- 4ft -

membranes qui enveloppent la trompe et l’ovaire, à mobiliser ces
organes et à refermer le ventre sans aucune extirpation d’organe.

Terrillon déconseille cette opération dans sou Traité des Salpingites
cl Ovariles, et engage à une intervention plus radicale.
Cependant nous voyons Tillaux, Teriier, Monod, vanter les merveilleux
résultais obtenus par la rupture d’adhérences. Monod cite
un cas de Nôlalon qui, faisant une laparotomie pour de violentes
douleurs abdominales, tomba sur des adhérences ôpiploiques qu’il
détruisit ; la malade resta complètement soulagée. Tillaux parle
d’un fait analogue. Il s’agit d’une femme qui était à peu près
moribonde, chez laquelle il déchiia .simplement quelques adhérences
el qui a parfaitement guéri.

Terrier attribue la guérison d’un néoplasme inflammatoire
(Obs. xxxi) à In rupture de brides fibreuses, el relaie trois faits de
l.anderer comparables au sien. Il s’agissait de malades venant consulter
pour des accès gaslrolgiques avec douleurs localisées à i'épigaslrc
et s’exagôranl par les mouvements. L’excision des adhérences
amena la guérison radicale des malades qui avaient été
traités médicalement de toutes les façons possibles.

Ces divers observateurs sont unanimes à constater que l’on
peut beaucoup espérer do l’intervention chirurgicale, mais seulement
dans le cas d’adhérences circonscrites.

Or, la plupart des faits que nous éludions ont trait à des masses
ligneuses, lardacées, inextricables confondant et englobant l’ulérus
cl les annexes. Il faut distinguer, dans les résultats, deux
éléments diiîérenls ; disparition do la douleur, résorption dos
processus fibreux ; si le piemier esl allribuable à la rupture des
adhérences, il faut invoquer en faveur du second les modifications
des lésions amenées par la seule incision exploratrice. On compicnd
dès lors que les résultats satisfaisants obtenus, aient pu,
de prime abord, pataître incompatibles avec une simple laparolo
mie exploratrice ; mais ils ne le paraissent plus, si nous faisons
la distinction proposée ; bien plus, ils deviennent explicables,

- 46 -

si l’on s’entend bien sur la nature de l’exploration subie par
lésions, déchirures partielles, tiraillements en tous sens, élongalion,
hèmorrhagie.

II.—Action mécanique et dérivation. — Malgré la bonne fui
des auteurs que nous ne saurions mettre en doute, dans beaucoup
de cas la laparotomie n’esl pus demeurée simplement exploratrice.
Le doigt qui va cheichcr une lésion, explorer une tumeur, déplace
les anses intestinales, mobilise les organes, les soulève, change
leurs rappoits.

C’est ainsi que, dans l’Obs. xv, Richelol attire au dehors l’estomac,
en cxeiçant sur lui d’assez fortes tractions, dans l’Obs. xvt,
Jaboulay palpe la tumeur, tàle la résistance desadhôiences ; enfin
dans presque toutes, l’opérateur a pu piovoqucr des déplacements
d’oiganos, qui peuvent evpliqner l’action immédiate do l’intervention
sur les symptômes fonctionnels. Dans l’observation de Richelol,
le malade qui avait une dysphagle extième avant l’opétalion, se
met à manger pende temps après, Ou peut, invoquer l’action
léflexc, el nous sommes loin de la nier ; mais n’esl-il pas admissible
que la rupluic d’une bride Hbiensc, le changement de
place de la tumeur qui pouvait compiimcr le pylore, aient pu
lever l’obstacle an cours des aliments. Ce mode d’action n’est-il
pas plus probable dans le cas de Jaboulay ï Le malade présentait
lotis les symptômes d’un cancer avancé du pylore. Après la
laparotomie tout accident disparaît. Or l’autopsie, qui fut pratiquée,
démontia que la tuasse énorme formée par les adhérences
de l’èpiploon, du colon dansversc, de la petite cour bure et du
bile du foi, reposait et devait exercer uno compression sur la
gtande courbure située en arriére. On est autorisé à croire que
celle compression, ailée d’un peu de torsion du pylore, a pu
êlie modifiée par un changement de lappoilsati moment do la
laparotomie cl que l’obslitiction pylorique a élé ainsi levée inconsciemment
par le doigt de l’opéraleui ; sur les derniers temps de

- 41 -

la vie, cette compression el celle torsion étant revenues, les acck
dents n’ont pas tardé à reparaître. L’obscivation de Jaboulay est
très intéressante au point de vue qui nous occupe actuellement,
puisque la tumeur ne subit aucune amélioration el suivit son cours ;
seuls, les accidents fonctionnels furent pour un temps supprimés.
L’élude détaillée d’un certain nombre d’autres observations nous
fournirait l’occasion de noter l’action nlile opérée par la modification
dans les rapports des organes.

Dans un groupe d’observations relatées par Bland Sutlon elGrcig
Smith, il fut nécessaire de remédier aux accidents d’obstructions,
et l’on dut avoir recours, soit à l’enlérotomie, soit à la création d’un
anus iliaque provisoire. En agissant ainsi, on dévie le cours des
matières fécales, on supprime une cause d’irritation, irritation qui
avait contribué à la naissince des lésions. La cause disparaissant,
les effets s’atténuent graduellement. Ainsi peuvent s’expliquer
l’amélioration et la disparition des tumeurs.

Aussi bien pouvons-nous rattacher ces casa la catégorie de ceux
qui relèvent de la médication séparatiste, étudiée par Soulier sous
le nom de médication désinlorcalanle. Il lui attribue les résultais
de la gaslro-entérotomie el de l’onléro-onlérotomio do Maisonneuve,
ainsi que ceux de la nouvelle méthode opératoire pour la
cure radicale du cancer du rectum, proposée par Polosson. On
peut, giàce à elle, obtenir des amèlioialionsel modifier heureusement
l’étal de la lésion.

Les résultats excellents observés dans las cas de Greig Smith
peuvent donc être attribués à la dérivation du cours des matières
fécales, obtenue dans un cis par l’entèrosloniie, dans un autre par la
création d’un anus iliaque. Bland Sutton attribue les résultais constatés
dans ses observations à une modification au cours des
matières fécales résultant de la laparotomie cxplorahlce. Dieu loin
do donner à l’action mécaniquoou à la détivalion tout l’honneur du
succès dans les cas (pie nous analysons, nous croyons qu’elle n’a pu
Intelvcnii à elle seule sur la tègtession des tumeurs, et nous

— 48 —

pensons que, dans ces faits, comme dans tous ceux où l’on pratique
l’anus contre nature ou l’entérotomie, il faut aussi invoquer
les actions congeslivo, réflexe, trophiqne, qui sont lo fait de la
laparotomie exploratrice el à l’élude desquelles nous allons nous
livrer.

III. — Action psychique. —En recherchant quelle peut être
l’action réelle des influences psychiques dans lesguérisonsobscrvées
à la suite de laparotomie, nous ne prétendons rien présenter de
nouveau. L’influence du moral sur le physique est démontrée par
une foule d’exemples. Le rôle de ces influences a ôiô bien étudié
par Duplay, dans un intéressant article auquel nous faisons de
larges emprunts. Les effets de l’imagination ou du mot al semblent
s’exercer, non seulement sur les phénomènes douloureux, mais
encore sur les sécrétions. Tout le monde connaît le résultai d’une
émolion vive, d’une frayeur sur les sécrétions urinaires, intestinales
ou laciymales. La sécrétion salivaire se trouve elle-même excilée
par le simple souvenir ou le désir d’un met succulent.

D’aptes White, dans les conditions normales et physiologiques,
il existe un équilibre entre le système nerveux central el le système
du grand sympathique.Si l’équilibre est rompu, si le cerveau lance
un influx trop énergique, son action étant prédominante, les fonctions
du grand sympathique, ou des vaso-moteurs se trouvent
déprimées. Que le cerveau soit, au contraire, paralysé par une
émotion violente, l’action du système vaso-moteur devient prépondérant.


D’antres faits démontrent l’action des influences morales sur les
phénomènes de initi iliori : des altérations organiques diverses
peinent se manifester à la suite de vives émotions. Leloir a signalé,
dans ces circonstances, l’appaiilion de lésions plus ou moins
profondes de la peau ; anémie, congestion, hèmorrhagio, inflaminafion.


On sait que, sous l’influence de violentes impressions morales

— 40 -

et plus particulièrement de la frayeur, les cheveux peuvent blanchir
sur l’heure. Les exemples de calvitie presque instantanée ne sont
pas très rares, et tout le monde connaît celui de Marie-Antoinette,
dont la chevelure blanchit dans la nuit de son arrestation à
Varennes. Lister a démontré, le microscope à la main, l’action
directe des nerfs sur les cellules pigmentaires, en dehors de toute
participation des vaisseaux. Il a vu, sous l’influence de l’excitation
des nerfs, survenir dans les cellules pigmentaires des changements
de coloration qu’il attribue à des mouvements moléculaires se
produisant dans l’intérieur des cellules. On est donc en droit
d’admettre que, sous l’influence du système nerveux seul, des
troubles de nutrition analogues à ceux que l’on observe dans les
cellules pigmentaires, peuvent se produire aussi dans d’antres
cléments organiques.

A l’appui de la même théorie, \V. White rappelle un certain
nombre de faits très curieux d’hypnotisme, qui montrent que, sous
l’Influence du système nerveux, des modifications extrêmement
importantes peuvent se produire dans la circulation de certains
organes et, par suite, dans leur nutrition. Ne sait-on pas d’ailleurs
que l’on a essayé d’utiliser en thérapeutique ces effets de l’hypnotisme
et de la suggestion.

Duplay rappelle à ce sujet une expérience très intéressante do
Doelboeuf (de Liège). Ayant produit citez une femme, à l’aide d’un
caustique, une brûlure absolument identique sur chaque bras, il
suggéra à la malade que, d’un côté la brûlure guérirait sans suppuration
et sans accident, cl, en effet, de ce côté l’eschare se détacha
sans suppuration, et la guérison complète fut obtenue dix jours
plus tôt que de l’autre côté, où l’élimination de l’eschare s’accompagna
d’une inflammation assez vive et de suppuration abondante.
Duplay cite encore, il l’appui do la môme thèse, un certain
nombre do coxalgles hystériques, guéries par la simple suggestion.
Dans un fait très intéressant de contracture des muscles du
4
- 60 —

membre inférieur, avec altitude vicieuse, ayant persisté pendant
plus d’un an, cl ayant déterminé une rétraction telle qu’il ne parvint
pas à la surmonter, même sous le chloroforme, Duplay eut
recours à la suggestion, qui finit par en avoir raison.

D’après tous les faits qui viennent d’èlre passés en revue,, peuton
nier les effets des influences psychiques sur les phénomènes
de nutrition l

Dans la laparotomie purement exploratrice'suivie de guérison,
n’esl-il pas naturel d’admettre que l’émotion, parfois excessive,
que provoque toute opération grave, l’espoir, sinon la certitude de
la guérison inspiré par le chirurgien, peuvent jouer un rôle dans
le processus curalif.On sera moins éloigné d’accepter celle influence
si l’on songe que les émotions violentes, les chagrins, les grandes
douleurs se retrouvent très souvent à l’éliologie des tumeurs.
Pourquoi se refuser à penser que la causo morale triste qui a
présidé à la naissance des lésions se changeant en illusion puissante,
en espoir vivifiant, ne puisse transformer l’organisme et
modifier la nutrition générale cl locale, au point de faire rétrocéder
el disparaître les altérations morbides ?

IV.—Action réflexe due au traumatisme opératoire.—

Jaboulay suppose que la laparotomie doit être pour quelque chose
dans les résultais do la gastro-enléroslomic ou de l’enlôro-enléroslomlc
de Maisonncuve. Cette action, il l’attribue à l’action réflexe
par laquelle elle ferait cesser l’élément spasme qui^coïncide avec
la tumeur.

Qui ne connaît, en effet, les améliorations produites dans la
déglutition parle premier temps de la gaslrolomie dans le cancer
de l’oesophage ? Inversement, le simplecalhôlérisme de l’oesophage
permet de lutter contre les troubles do canalisation" amenés par
un cancer du pylore. L’observation xxvi d’Israol^nous révèle celle
curieuseaclion.La malade piésentaildos phénomènes d’obstruction
irilestitiale.On fait la !aparolomic,qui reste simplement exploratrice

— 81 —

et les accidents disparaissent.Un an plus lard, les mêmes symplôInes
se renouvelant, une seconde intervention esl tentée, purement
exploratrice à son tour, qui amène aussitôt la suppression des
accidents.

Verneuil a démontré qu’il suffit souvent d’un très léger traumatisme
accidentel ou chirurgical pour amener une perturbation
de toute l’économie, réveiller les dialhèses et provoquer, dans un
point de moindre résistance, l’apparition d’une lésion ou l’aggravation
de lésions déjà préexistantes. Les faits de celle nature sont
aujourd’hui tellement bien connus, qu’il suffira de les rappeler
sans en fournir d’exemples. W. White n’hésite pas à admettre
que celle réaction du traumatisme, qui est le plus souvent nuisible,
ne puisse dans certaines circonstances devenir favorable et curative.
Cette influence curalive serait due à une action nerveuse qui,
modifiant profondément l’assimilalion et la désassimilation, jouerait
un rôle non douteux dans le mécanisme de la résorption des
tumeurs, en activant les échanges organiques.

V.— Action cotigestive.—■ L’action de celte cause doit êlre
surtout invoquée dans les observations où le chirurgien a donné
issue à uneascile plus ou moins abondante. Comme on peut sole
représenter, les viscères abdominaux soumis à la pression d’une
certaine quantité de liquide sont singulièrement gênés dans leur
fonctionnement. Le flot ascilique vient-il à s’écouler, aussitôt les
anses intestinales deviennent ronges, turgescentes, la circulation
retrouve son cours régulier dans les autres organes, el il se produit
au total un tel afflux de sang que les centres supérieurs s’anémient
au point d’amener une syncope consécutive. Ce3 faits sont bien
connus. Or, en rétablissant, au niveau de la lésion, une circulation
puissante dans les capillaires et les lymphatiques, ne pouvons-nous
supposer qu’on exerce une influence favorable sur les échanges
organiques et que l’on aide au phénomène mal défini delà résorption
des tumeurs, qu’il faut bien accepter.

<—* 59 ■—

Quant à en définir le mécanisme, la chose est plus délicate,
Alhan Duran fait intervenir surtout la congestion el la relève
dans la plupart dos cas de résorption dos tumeurs dites spontanées,
se manifestant à la suite île la grossesse, d’inflammations
diverses, ou delà ménopause. \\\ Whitect Duplay insistent sur
les effets congostifsdusà la décompression el citent comme exemple
do celte action cuiaiive duo à la diminution de piession les cas
de guérison à la suite de ponction capillaire d’tiukysle, d’un hydrocèle
ou d’une hydartliose. Ce rapprochement s’explique, dans les
cas île tumeurs avec ascite les effets de compression étant identiques.
Celle livpollièso de la dconuiprossion suivie de congestion
intense est confirmée p.n l’observation \iu, car celte poussée
congC’livo cnt.itive se répéta chaque fois qu’on lit uno nouvelle
ponction pour achever de taiir 1 ascite déjà considérablement diminuée
par la laparotomie. Celle hyperémie n’existe pas seulement
dans les cas où il y a évacuation de liquide ; elle M produit dans
presque toutes les interventions sur l’abdomen.

On peut supposer que, dans ces cas, la congestion curatrice est
oiicotoduo à la décompression. On sait eu clïel que, dans les conditions
normales, k\s \frètes sont soumis dans l’abdomen à une
pivs.>ion telle, qu’a la moindie ouverture de l.i paroi, ils tendent à
s’échapper. Les effet-'- soi nient donc analogues i\oc év icuation de
liipiido ou sans évacuation ; .seulement dans le premier ois, la
derompre—ion étant pdb loi le les elfols seiaient [ilus intenses.

Dans sou observation ixi.tiii, von Mosctig Moorhof s’oxpiime
ainsi: « l.a .-un tee de la tumeur, sous l’influence île l’expo^lion à
l’air et du contact des doigts, devint liés eongo.-tionnéo, el dos
ecchymoses apiiiii'urent -m |.lusiouis points  », Ces ceehvnioscs
prouvent ! intensité de la congestion dont fut le siège le libromyome
très vasculaiiequ’il avait sous les yeux. Il semble mémo,
que les effets congé-liK et par conséquent cuiatils, soient en relation
diiecle avec l’intetisilo du traumatisme opératoire. Si l’on veut
bien se reporter à lobs, MV, OU V, voit que Mendé, s’élant contenté

-, U3 —

uno première fois de refermer la plaie après un simple lavage, vit
l’ascite roparaihe. A la suite d’une deuxième iulervenUon, où il
essaya avec beaucoup plus de foi ce de détacher la masse papillomalouso,
survint nue rapide guéiison. La physiologie no nous
apprend -elle pas les piopiïolés excitantes que piwsèlont sur les
vaso-moteurs le froid, la chaleur, le contact, el if est-il pas bien
naturel do supposer que ces dillerents I icleuis interviennent pour
leur pari dans la production de l’hypotémie des organes abdominaux
à la suite de l’incision oxploradico.

Micktililz, Esmarck, Sonnenburg confirmant les expériences de
Hier, avaient reconnu à la congestion une action manifeste dans la
guérison de la péritonite tuberculeuse par analogie nous n’hé^ilons
pas à roconuuilie a riiypeiémic mi tôle impoitanl dans la
diminution ou la disparition I\M affections abdominales que nous
avons envisagées, et celle propriété curatrice de la congestion nous
l’attribuons à sa vertu trophique.

VI. — Action trophique. - La nutrition des tissus est soumise
à l’influence du système ueivoux ; celle-ci s’o<ene, soit directement
par l’intermédiaire de nerfs tropitiques, soit indirectement
par l’intermédiaire de nerf*, vaso-moteurs. Le nerf esl un conducteur
dont le rôle est, toujours le même: il décèle el met en activité les
propriétés deséléments avec lesquels il communique ; il losfail fonctionner,
se multiplier et so détruire, il préside à leur nutrition, il
exerce uno action trophique. Or, n’esl-il pas naturel d’admettre
(pie ce pouvo'u trophique du sy^ème nerveux subit des oscillations
qui le rendent tour a tour euliopliiquo, anlilrophique ou hypertrophique.


L’organisme fonctionne-t-il normalement, aucune cause extérieure
no vient-elle doubler i.i régulante de son mécanisme, lo
.système nerveux exeico MIH action enlrophique. Mais qu’une perturbation
générale accompagné ! 1 ou non d’un Irtitmalisme local on
un point de l’organisme où siège un ilol de cellules embryonnaires
-.. u -
(Conlieim) que celte perturbation, disons-nous, modifie l’action du
système nerveux, celle-ci devient alors hyperlrophiquo ; et les éléments
se multiplient, se transforment et donnent naissance aux
différentes variétés de tumeurs.

Si, au contraire, sous l’influence de causes el d’agonis divers,
le système nerveux, impressionné d’une façon particulière, transforme
son action et devient anlitropliique, les éléments organiques
se détruisent plus rapidement, tantôt par anloplngio, tantôt par
lésoiplion do ceux qui s’étaient anormalen eul développés. Nous
pouvons alois nous expliquer les résultats de la lapatolomie exploradice.
La congestion piodnite par la décompression el les agents
physiques, l’influence psychique, les réflexes dèloiminés par
l’acte opératoire, toutes ces actions réunies, agissant chacun » pour
son compte ou se combinant de façons les plus variées, excitent
d’une mauiéto spéciale le système nerveux, qui réagit à sa manière
et exerce finalement son pouvoiranlilrophique. Loin d’être ittviaisenihlablo,
colle thèse trouve une preuve qui la corrobore dans ce
fait, bietf connu, de la guérison spontanée dos tumeurs plus ou
moins volumineu.sesel do nature diverse. On connaît môme quelques
exemples tout à fait exceptionnels de disparition spontanée
de lun ( tus cancéreuses Si de tels faits ont été observés, il est
pi nuis de cioite que l’organisme peut modifier s[ontanèmenl sa
tiuliilion et laite 1 et recéder une lésion îièoplasique avancée:
celte action trophique, il la doit au système nerveux. L’incision
exploraitioo ptoduisatit les mémos effets doit mettre en convie
cette activité indéterminée mais réelle, qui ptovoque la guérison
spontanée des tumeurs. Lawson Tait a même tiré de la connaissance
de ces faits celle conséquence ptalique contai me à nos conclusions,
qu’il faut élatgirdo pinson plus le champ des opérations
exploratrices, puisqu’elles peuvent, par elles seules, mettre en jeu
celte tendance a la guéiison spontanée des néoplasmes.

l’ne nulle pmivodc l’action dopliiquo qui préside à la disparition
des lumeiiis, réside dans la connaissance de ces observations

*•* Rfj —

où l’on a constate l’action curalive do certains érysipôles sur les
maladies cutanées, les ulcères phagêdéniquos, les eczémas, tes
cancrotdes.Or, celle action curalive a été attribué », à juste raison,
par Després, à une action réflexe qui provoquerait dos changements
dans la uiilrilion el la trophicité des tissus allèrés.Uno observation
bien intéressante de Razy (Société de Chirurgie, 7 octobre 1891) 
montre l’action intense qu’exerce la laparotomie sur le système
nerveux. Il s’agit d’une malade ayant subi la castration ovarienne
et chez laquelle les suites opératoires avaient été accompagnées de
tels accidents, qu’on songeait à une septicémie. Uazy ouvre lo
ventre pour l’explorer, fit le soir mémo tous les symptômes disparaissaient,
la température descendait lo len lemiiu à 37°, !)  ; le troisième
jour, elle était revenue à la normale.

Si cette théorie trophique esl acceptable dans le cas de néoplasmes
malins, combien plus encore no l’est-ollo pas, si, avec certains
auteurs, on admet qu’un grand nombre de tumeurs ainsi résorbées,
sont simplement dos tumeurs inflammatoires. Mais, cotniuo
cette question des néoplasmes inflammatoires est très inomplètenient
élucidée,comme d’autre part les observations que nous avons
citées se couvrent de noms tels que ceux de La vvson Ta il, Terri lion,
Richelol, nous pouvons nous fier aux interprétations qu’ils donnent
sur la naturelles altérations observées, altérations qu’ils considèrent
comme de vrais néoplasmes.


CHAPITRE III
Utilité de la laparotomie exploratrice.

Los succès inattendus, obtenus après la laparotomie exploratrice
dans des adhérences pelvionnes parfois si considérables qu’elles peuventsimuler
des tumeurs, méritent d’être remarqués, car ces lésions
bénignes, en elles-mêmes, empruntent un singulier caractère de
gravité aux symptômes qui les accompagnent. Il est à noter,
d’ailleurs, qu’au diro dos opérateurs toute intervention autre quo
la laparotomie exploratrice eût été téméraire ; elle eût pu amener
la mort des malades par déchirure d’organe, collapsus ou hémor.
rliagio ; dans aucun cas, le chirurgien no pouvait compter sur uno
euro radicale.

Lorsqu’il s’agit d’ascite, la laparotomie pout souvent être directement
curatrice ; en tout cas, outre qu’elle n’est pas beaucoup
plus dangereuse qu’une ponction ôvacualrice, elle est certainement
plus efficace et constitue un moyen d’exploration do la cavité
abdominale dans les faits obscurs, l’occasion de succès heureux
dans beaucoup de circonstances.

Arceloschi, dans son travail sur les indications de la laparotomie
dans lesascitos (Morçagni, 1893) , arrive aux conclusions suivantes
:

La laparolomio est applicable aux ascitos localisées quand ces
asciles sont liées à une péritonite chronique idiopalhique. Elle

« — 88 « * »

l’est également contre l’ascilo liée à des troubles vaso-moteurs
dans la sphère du grand sympathique abdominal, contre l’ascilo
due à la présence d’une tumeur abdominale ou pelvienne.

L’auteur italien croit mémo que la lapatotomie trouve son indication
dans la cirrhose atrophiquo du foie, lorsque l’ascilo est considérable ;
elle ne berait contre• indiquée que dans les asciles se
produisant chez les cardiaques et les brighliques. Terrier, Pozzi el
d’autres auteurs n’hésitent pas à substituer l’incision à la ponction.

Quanta l’utilité de l’évacuation, elle n’est pas douteuse. Ou se
loprèsenlo combien, chez un sujet porteur do tumeur maligne, la
présence des troubles fonctionnels, produits par l’ascilo, peut hâler
une cachexie qui aurait peiit-êiroèlé lente à s’établir. Par la laparotomie,
on .supprime cette cause de débilitalion de l’organisme qui
devient capable, grâce au fonctionnement régulier de tous les appareils,
de lutter contre l’envahissement du mal.

La laparotomie exploratrice est une opération efficace- lorsqu’elle
esl pratiquée chez les cancéreux de l’estomac qui sont cachectiques
ou 1res émaciés, la gastro-cnléroslomio no saurait être associée
à l’ouveiturc du ventre, immédiatement, que lorsque les
malades ont encore uno certaine lésislance ou secondairement que
lorsqu’ils auront repris des forces. Nos observations prouvent que
souvent, grâce à desiésultats inespérés, cette seconde intervention
ne sera pas nécessaire. Contre 1'efficacilô do la laparotomie, on
pourrait invoquer ces cas do prétendues tumeurs inflammatoires
de l’estomac qui guérissent spontanément. Mais, dit Terrier, ne
vous y fiez pas. On disait autrefois, pour l’appendicite, que l’intervention
était inutile et que la maladie guérissait seule. En présence
d’une lésion de l’estomac, il faut la voir. Quand on l’aura reconnue,
on se comportera suivant les circonstances.

Ce que nous disons de l’estomac est applicable à l’intestin, et les
observations do GrcigSmilh el Blaud Su lion nous permettent de
comprendre la pari d’efficacité thérapeutique que l’on doit attribuer
- m -
à la laparotomie exploratrice dans les « as où l’on pratique l’anus
iliaque provisoire et rontèro-eulôro »lomlo.

Il est otite de comparer les résultats inattendus obtenus dons les
observations xxxvu, xxxvm, xxxis cl xi, concernant la rate," aux
statistiques peu encourageantes des spléneotomies pratiquées ces
dernières années, La mort survient lo plus souvent par suite de la
diathèso hômorrhagiquo qui accompagne toujours la leucémie
avancée. Un des grands inconvénients de l’extirpation des rates
hypertrophiées, c’est l’énorme quantité de sang dont l’organisme
se trouve spolié. Dans un cas de raie pesant 6 ou 7 kilogr., Spencer
Wells constata, après qu’il en eut exprimé tout le sang, une
diminution de poids do 2kïr,ii0u. Et, lorsque les conditions sont
favorables, il faut toujours compter avec uno leucémie post-opératoire.


La lecture de nos observations nous démontre la bénignité des
suites opèraloîies dans presque tous les cas. C’est d’ailleurs chose
admise aujourd’hui, depuis les rapides progrès de l’antisepsie,
qu’une laparotomie esl une intervention presque iuoffensive, Il
faut poser en principe que, dans les tumeurs malignes, il est utile
d’intervenir le plus tôt possible. La laparotomie exploratrice dans
ces comblions ost le moins qu’on doive faire, lo pis-aller comme
intervention ; dans beaucoup do cas, elle sera un moyen d’établir
solidement un diagnostic souvent singulièrement ardu à travers
une paroi abdominale épaissie ou séparée des organes profonds
par une couche liquide. Ces avantages de la laparotomie, au point
de vue du diagnostic, ne sont plus discutés. Nous avons voulu
surtout mettre en relief lo bénéfice que l’on peut retirer do celte
laparotomio purement exploratrice, dans les processus fibreux
inflammatoires du bassin et dans les tumeurs abdominales ou
pelviennes. Los succès pour nous ne sont point douteux, difficiles
à expliquer, nous l’avouons, relevant souvent de causes variées,
mais toujours t vidcnls et réels. Les agents qui les provoquent no
sont pas à notre disposition, nous ne pouvons les diriger, les

— 00 —
mesurer, tes exagérer, nous en servir en an mot en tant quemoyens thérapeutiques bien définis, mais Ils sont souvent puissants et éminemment curateurs, et comme .lois doivent êtreutilsôs. Aussi terminons-nous en proclamant que l’incision exploratrice, faîte dans tes conditions antisopliquos requises, esl uneopération relativement bénigne qui n’expose le malade à aucundanger sérieux, aide puissamment à la vérification ou au redressement du diagnostic préopératoire, et ménage souvent au chirurgien les heureuses surprises de résultais inespérés.Conclusions
1° L’influence palliative et souvent curalive do la laparotomie
purement exploratrice esl évidente dans les processus fibreux du
petit bassin, dans les tumeurs abdominales accompagnées ou non
d’ascite, tels que néoplasmes de l’estomac, do l’intestin, du foie, de
la rate, du pancréas, du péritoine et des organes pelviens,

2° Dans beaucoup do cas, ces résultats excellents ne sont pas
exclusivement attribuantes à la laparotomie, l’opération ne s’ôtant
pas toujours bornée à une simple incision mais ayant été, dans
beaucoup do cas, accompagnée de rupture d’adhérences, de mobilisation
des organes, voire même d’intervention telle que colostomie
cl entérorrhaphie.

3° Toutefois, la laparotomie a paru exercer dans beaucoup do
cas une action trophique intense amenant la diminution ou la disparition
d’adhérences inflammatoires, de tumeurs ou d’ascite.

4° Ces résultais, si difficiles à expliquer qu’ils soient, sont
cependant réels el nous autorisent à étendre plus largement les indications
de la laparotomie exploratrice, anjourd htii devenue presque
inoffonsive, grâce à la perfection de la technique opératoire el antiseptique.


b° On devra surtout la préconiser dans l’ascilc accompagnant
les tumeurs el la préférer dans ce cas à la ponction.
.. ea — , •' -' ' -'} ^r*uf.jCQ Enfin, dans tous les cas où une intervention radicale paraîtraImpossible, si le malade n’est pas lrop cachectique et peut .supporterle choc opératoire, te chirurgien devra songer que la laparotomiesimplement exploratrice constitue un puissant moyen dedjagnosticet un agont thérapeutique dont les heureux effets4^\dôiven|>asêtre dédaignés. A" ' 'A