Du diagnostic et de l'intervention chirurgicale dans les déchirures du rein
Gérard-Marchant (1850-1903)
Lecrosnier et Babé, 1889


33xj diagnosticKTDe l’intervention chirurgicale dans les déchirures du reinl’Ait
Tue D1 Gérar^ MARCHANT

Chirurgien dos hôpitaux

Arthur ALDIBERÏ
Interne Jes hôpitaux,
Paris lecrosnier & babê, éditeursPLACE DE L’ÉCQLB DE MÉDECINE
1889

Dit diagnosticET
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE
.dans-les déchirures du reinPA-US. — IMP. V. COCTÏ ET JOUfcDAN, RU13 DE RENNE », 71'■fri>Dxj diagnosticI:TDe l’intervention chirurgicale dans les déchirures du reini i>.r. i] i*AwDp gérard marchantChirurgien dos hôpitauxETArthur aldibertInterne dos hôpitaux..« w »*****-Il i otkfc V 1889 j|,  ;x paris lp lecrosnier & babé, éditeurs*Vtf • PLACE DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE*>\, 188 9
Du dia-gblstostioKT
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE
Dans les déchirures du rein
Plusieurs travaux ont été publiés sur la contusion
des reins, parmi lesquels nous citerons ceux do Ravel (1) ,
do Blooh (2) , de Gargam (3) et de Poireault (4)  ; tout
récemment encore ot pendant que nous écrivions ces
quelques lignes, Tuffier ( ?>) faisait paraître sur le même
sujet un excellent mémoire ; mais, malgré toutes ces
publications, il nous semble qu’on a laissé un peu dan ?;
l’ombre la question du diagnostic et do l’intervention
ohirurgicale, déjà esquissée par Simon (6) , Le Dentu (7) 
et Maunoury (8). A propos d’un malade atteint de cette
affeotion traumatique et observé à Bicêtre en juin 1887,
(1) Ravol, — Thèse Paris, 1870.(2) Blooh. — Thoso Paris, 1878.3) Gargam. —Thèse Paris, 1881.
(4 Poireault. — Thèse Paris 1882.(5) Tuffier. — Archiv. gên. médecine, nov.-dôo. 1888.(6) Simon. — Chirurgie der Neiren, in Rev, des So. Mèdio.
1877.(7) Le Dentu. — Technique de la nèphreotomie, Rev,
chirurgie. 1886.(8) Maunoury. — Congrès do chirurgie de Paris, avril 1885.MARCHANT. 1
nous avons ou ù discuter quelle devait être la conduite
du chirurgien on fucod’un cas de ce genre. Doit-on toujours
s’abstenir ? Faut-il, au contraire, intorvenirot dans
quelles conditions so posent los indications do l’intervention ?
C’est co quo nous allons étudier en nous
appuyant sur la lecture do 00 observations recuoillies
dans les autours ci-dessus montionnés ou dans la littérature
étrangère.

La discussion do toute intervention chirurgicale sup.
poso la connaissance aussi exacte quo possible de plusieurs
éléments: d’une part du genre do l’affection, do
son siège précis et do l’étonduo do la lésion ; d’autre
part do l’existence des complications contemporaines ou
consécutive » à l’affection, et de l’état général du sujot ;
en somme, cette discussion suppose un diagnostic complet.
Nous allons donc essayer d’établir co diagnostio
on nous basant sur les données écologiques, anatomopathologiquesetsymptomatiquos ;
mais, ne voulant pas
refaire une étude de la contusion rénale, si bien présentée
par Tuflier, nous ne prendrons dans ces divers
chapitres que ce qui a une importance directe au point
de vuo diagnostique ou thérapeutique

Disons aussi tout de suito quo la contusion du rein
présente deux pôriodos bien nettes : la première (période
hémorrhagique) est caractérisée par l’épanchement
sanguin rénal et pôrirénal,et par les symptômes occasionnés
soit par cette hémorrhagio, soit par la suppression
brusque de la fonction de cet organe. Si le malade
ne succombe pas, il se rétablit rapidomont ; mais cette
guérison n’est souvent qu’apparente, et après une phase
de calme plus ou moins longue, on peut voir se développer
une pyélo-néphrite, une néphrite ou une périnéphrite.
C’est là, la seconde période ou période suppurative
de la contusion du rein, bien établie par
Brodeur (1). Ici le'diagnostic est facile et l’intorvontion
(I) UVodeur. - Thèse Paris, 1880.
peu discutée, Nous ne nous y arrêterons pas et nous
aurons surtout en vue la première période,

Etiologie.

. Co sont toujours destraumatismos directs (dont Tuffier
a indiqué le mécanisme) , évidents et le plus souvent
violents qui provoquent dos déchirures rénales. Nous
disons le plus souvent violonts,car en général,on a affaire
àdoséorasomonts dans deséboulomonts, à des passages
de roues de voiture, etc…, mais il est un fait qui doit ôtro
mis en évidence, c’ost qu’il n’y a point de rapport absolu
entre los lésions et l’intonsité du traumatisme.
Reevetf (1) , dans un cas de simplo chute de sur un chariot,
trouvo le rein en bouillie aveo une rupture de
l’artère rénale ; Barlh (2) rencontre une déchirure complète
du rein chez une femme qui tombe de sa hauteur,
sur Varête d’un trottoir ; Simon (3) observe la mémo
lésion chez un homme qui se laisse choir au fond d’un
trou d’une hauteur do 1 mètre ; Houppe (A)  signale uno
déchirure de l’artère rénale chez un rameur qui se laisse
tomber sur le bord de son bateau. Ces quelques exemples,
pris entre tant d’autres, démontrent, qu’au point
de vuo du diagnostic, il importe do s’informer non seulement
de la violence du traumatisme, mais encore et
surtout du point précis où a porté le choc, et de la nature
4u corps contondant. Nous rappellerons enfin qu’il
■n’existe pas non plus de rapport entre l’étendue des
lésions superficielles et celle des lésions proïondos, et
qu’on ne pourra trouver de ce côté aucun élémont diagnostique
important.

<(1) Reovos. — The Lançai, dot, 1881,

(2) Barth. — / Nous no donnerons les indications bibliogia(3) 

Simon. — J phiquos quo des observations qui na se trouvent
\k) - Rouppe,— ( pas dans les thèses mentionnées.

Anatomie pathologique.

L’étude anatomique de ces lésions profondes va, au
contraire, nous donner do préoieux renseignements sur
la variabilité de la physionomie clinique, do l’évolution
et de la gravité delà contusion du rein. Le traumatisme
rénal peut intéresser trois éléments différents : le
parenohymo, les vaisseaux ou le conduit exoréteur (bassinetet
uretère) , et il peut les intéresser tous simultanément
ou un seul dos trois à l’exclusion des deux autres.
En ce qui concerne lo rein lui-même, nous trouvons
dans les observations la description do déchirures incomplètes
ou complètes. Les premières sont de deux ordres :
dans un premier cas, la lésion intéresse la capsule
fibreuse et une portion do la substance rénale, mais les
calices et le bassinet sont intaots, c’est une déchirure
externe ; dans le second cas, la rupture porto sur le
bassinet et le parenchyme, mais laisse intaoto la capsule
fibreuse: c’est une déchirure interne ou sous-capsulaire.
Quo se passe-t-il dans le premier cas ? L’hémorrhagie
qui se produit est relativement minime, car elle
n’a comme souroe que les capillaires ou tronoules qui
irriguent la substanoe oortioale ou la partie périphérique
de la substance médullaire ; de plus, elle se fait dans le
tissu cellulaire périnéphrétique et ne peut, vu l’intégrité
du bassinet, passer dans les voies inférieures
d’excrétion. Par conséquent, dans cette variété de contusion
rénale, il n’y aura pas d’hématurie, et l’épanohement
sanguin périrénal étant toujours limité, pas de
tumeur ; de plus, ce sera la variété la moins grave, oar
les malades échapperont aux dangers de l’hémorrhagie ;
et, en effet, dans les trois oas où elle a été constatée anatoniquement
(ceux de Moutard-Martin, de Maunoury,
dé Rayer) les blessés ont succombé par le fait d’autre »
lésions.

Dans les déchirures incomplètes internes ou sousoapsulaires,
l’hémorrhagie sera constante et parfois

abondanto, oar elle pourra avoir pour source des vais »
seaux volumineux ; mais l’intégrité de la capsule limitera
l’épanchement sanguin, empêchera son extr&vasation
dans le tissu cellulaire ambiant et on ne trouverapas de
tumeur• Ces oas sont plus graves que les précédents,
soit par lo fait de l’hémorrhagie (mortelle dans le cas de
Sponco) (1) , soit par la possibilité d’une pyélo néphrite
ascendante conséoutive à l’altération putride des caillots
vésicaux.

Dans los déchirures complètes qui portent à la fois
sur le bassinet, le parenchyme et la capsulo fibreuse,
nous trouverons assooiés les signes des deux variétés précédentes
: l’hémorrhagie sera abondante, puisqu’elle
pourra porter sur de gros troncs vasoulaires ; olle se
traduira par une hématurie plus ou moins persistante
et un épanchoment sanguin périrénal considérable,
d’où la formation d’une tumeur. Ces cas seront aussi
los plus sérieux, la gravité provenant de l’intensité de
l’hémorrhagie et do la fréquence des suppurations
secondaires.

Telles sont les particularités que présente la contusion
rénale lorsque le traumatisme intéresso seulement
le parenchyme ; mais nous avons à dire quelques
mots de celles qui résultont de la rupture concomU
tante de l’uretère ou des vaisseaux du /ii/e, oar elles
peuvent on aggraver ou en modifier les symptômes.
La première est rare, et nous n’en avons trouvé qu’une
observation, celle de Poland (2) , dans laquelle ce conduit
excréteur était complètement séparé du bassinet :
il s’agissait d’une rupture complète du rein, qui, malgré
un ôpanohemont sanguin considérable dans le bassinet,
ne se traduisit par aucune hématurie, grâce justement
à la solution de continuité trouvée sur le conduit
d’excrétion.

(1) Spence. — Med, Times et Gaz. London, 1885.

(2) Poland. — Guy's Hosp. Report, 1868.

w G —
Les lésions vasculaires sont plus importantes ; elles
ne paraissent exister seules, qu’exceptionnellement (1) ,
et portent le plus souvent sur les principales divisions
de l’artère rénale, beaucoup plus rarement sur celles de
la veine. Elles donnent lieu à des hématuries toujours
abondantes, présentant souvent le caractère des hématuries
à répétition, en même temps qu’il se forme une
collection sanguine volumineuse rétro-péritonéale. Il
est inutile d’insister sur la gravité de ces lésions puisque
sur 7 observations (Reeves, Pollock(2) , Eales(3) , Danyau,
Hilton (4\ Rouppe, Mounier) , il y a eu 4 morts par le
seul lait de l’hémorrhagie, et 1 par septicémie vésicale,
due à une altération putride des caillots dans la
vessie.

Nous n’insisterons pas sur la migration del’épanchement
sanguin soit dans les voies urinaires, soit dans lo
tissu cellulaire périrénal. Nous dirons seulement que,
dans le premier cas, le sang peut se coaguler dansl’uretèro,
suspendre ainsi l’hématurie et donner lieu à
une hémato-néphrose, si l’hémorrhagie continue ; arrivé
dans la vessie, il y forme des caillots qui peuvent provoquer
une rétention d’urine, et qui, sous l’influence
d’un cathétérisme septique deviennent la source d’accidents
de septicémie vésicale avec retentissement secondaire
sur le rein, qui emportent trop souvent les blessés.
Quant à la migration sotts-péritonéale de Tépanchoment
sanguin, on sait que grâce à la continuité du
(1) Houppe rapporte un cas de déchirure d’une branche de
l’artère rénale après sa pénétration dans l’organe, et s’accompngrianl
d’un épanchement sanguin périnéphréliqur considérable,
sans blessure apparente do la substance mômo du rein. — Dans
L’observation do Mounier il s’agit encore d’une rupture d’une
branche artérielle, sans lésion du rein, qui no donna lieu a une
hématurie que lo 7° jour, lorsque l’inflammation eut produit une
déchirure du calice (c’est au moins l’explication que donne
Mounier).|2| Pollock. — The Lantol, 1802.(31 Halos. — The. Laneet, 1880.(4) Hilton. — Guy's Ua*p. Uep . 1868.
tissu cellulaire périrénal avec celui de la fosse iliaque
et du petit’bassin, on peut voir le sang arriver dans le
canal inguinal et jusque dans les bourses (cas do Le*
tulle) et au niveau du cul-de-sac recto-vésical ; il peut
former, en ce point, une tumeur plus ou moins développée,
qui, dans un cas (Dumesnil) a pu, grâce à sa
forme efcàson volume, être prise pour la vessie distendue
par des caillots sanguins : si la collection sanguine
vient à suppurer, on peut trouver du pus dans tous ces
points et même dans la fesse, comme dans un cas rapporté
par Weir ({).
L’hémorrhagie produite, comment peut-elle s’arrêter
 ? Est-ce par la coagulation successive du sang
extravasé et par la pression que cet épanchement effectue
sur l’orifice béant du vaisseau et sur les gros troncs
eux-mêmes (ce qui diminue l’afflux sanguin)  ? Est-ce
grâce à une oblitération du bassinet ou de l’uretère par
un caillot ? Ces deux mécanismes peuvent certainement
intervenir pour assurer l’hémostase primitive, mais nous
devons en faire remarquer la fragilité ; rien n’est plus
fréquent, en effet, que d’observer, à la suite d’efforts
ou de mouvements brusques, des hémorrhagies secondaires
plus ou moins répétées, toujours graves ot parfois
mortelles. Chez notre malade de Bicêtre, nous avons
observé un autre modo d’hémostase : l’artère rénale présentait
un caillot qui s’étendait de l’aorte aux branches
de second ordre et la veine offrait elle-même un thrombus
au niveau de sa bifurcation ; ces caillots s’étaient
produits certainement bien avant la mort, ce qui explique
l’hématurie relativement minime que présenta ce
blessé. Dans toutes le.-i observations que nous avons
lues, nous avons en vain cherché des faits analogues.
Seul, Lucas-Clément (2) indique cette thrombose des
vaisseaux commo mécanisme possible d’hémostase en

(f) Woir. — Kow-Yorh Mnd. ,/., 1887.
(2) Lucas-Clémeiii. — Tho Lunccl, 1884.

s’appuyant sur deux observations de Poland (1) et de
Moxon (2). Mais ces deuxcas sont fort peu concluants ; en
effet, dans le cas de Poland, c’est le rein droit qui est
déchiré et c’est le rein gauclio qui a ses vaisseaux
thromboses ; dans celui de Moxon, c’est une fracture
des vertèbres lombaires, sans déchirure du rein, qui
s’accompagne d’une thrombose des vaisseaux rénaux do
chaque côté. Ce mode d’hémostase ne paraît donc pas
fréquent, car nous rejetons les deux faits qui précédent ;
mais, nous avons tenu à le signaler, puisqu’il a le précieux
avantage de mettre le malade absolument à l’abri
des hémorrhagies secondaires souvent si graves.

Un autre fait qui nous a frappés et qui mérite une
mention spéciale, c’est la rareté extrême de Vinfiltra »
lion d’urine, aussi bien dans les déchirures incomplètes
que dans les déchirures complètes. Nous ne
l’avons trouvée signalée dans aucune observation, si
bien que l’on peut être amené à admettre son absence
constante et à supposer quo le rein contus ne fonctionne
plus. Ce ne sont pas là cependant les conclusions des
recherches de Tuffier (3) , qui, dans ses expériences, a
vu la sécrétion urinaire persister même lorsqu’on a
enlevé une grande partie de l’organe. Tuffier, il est
vrai, nous donne les résultats de traumatismes opératoires
qui peuvent ne pas toujours être comparés aux
traumatismes accidentels. De plus, si le rein contus
continuait à fonctionner, on devrait trouver, dans les
observations, la constatation d’une infiltration d’urine.
Nous voyons encore que, dans les cas de Simon et do
Curling (4) , par le fait d’une absence congénitalejd’un
rein et de la contusion de l’autre, il y eut suppression
complète des urines ; que, dans los cas où les deux
reins sont frappés, il y a aussi do l’anurio : il en est de

(1) Poland, — Loc. cit.

(21 Moxon. — Guy'8 Hop, Report, 1868.

(3) Tuffier. •— Soc. an’atomiquc, 1888.

(4) Curling. — liritiih Med. J., 1869.

— 9 -*

même dans l’observation de Poland, où, avec une déchirure
du rein droit, il y avait une thrombose des vaisseaux
rénaux gauches. Cette suppression fonctionnelle
permettrait encore de se rendre compte du symptôme
sur lequel Verneuil a tant insisté, l’oligurie, qui apparaît
le premier ou le second jour ; la quantité d’urine
excrétée répond à la moitié ou au tiers de la quantité
normale, c’est-à-dire à ce que doit filtrer. un seul rein.
Nous croyons donc que le rein contus cesse de fonctionner
ou n’excrète qu’une quantité d’urine si faible
qu’elle est absolument négligeable ; et que l’infiltration
urineuse no se produit quo dans les cas de déchirures
isolées du bassinet ou de l’uretère.
Quant aux lésions concomitantes, elles sont très
fréquentes et l’importance de leur diagnostic considérable,
au point de vue de l’intervention chirurgicale. Nous y
reviendrons,et pour le moment nous nous contentons de
présenter le tableau suivant qui peut donner une idée de
la nature, de la fréquence et de la gravité de ces
lésions :

Dans 13 cas il n’y avait qu’une lésion concomitante,
savoir :

Fractures de côtes dans ………… 6 cas.

Contusion du poumon dans 1 cas.

Déchirure du foio dans 2 cas.

Déchirure do la rate dans . . . * 2 cas.

Fracture du crâne dans 1 cas.

Rupture du muscle droit ant. dans 1 cas.

Dans 6 cas il y avait deux lésions concomitantes,
savoir :

Fractures de côtes et des vertèbres lombaires dans. « 1 cas.

Fracture do côtes et rupture do la vessie dans. . . . 1 cas.
Disjonction do la symphyse pubienne et rupture de la

vessie dans 1 cas.

Fractures do côtes et ruptures do la rate dans …. 2 cas.

Fracture du bassin et luxation du 1« - cunéiforme dans 1 cas.

Dans 4 cas il y avait trois lésions concomitantes,
savoir :

— 10 -
Fractures du fémur, de l’humérus, du radius dans . . 1 cas.
Fracture de côtes, entorse du genou, déchirure dufoie dans 1 cas.Fracture du crâne, hémorrhagie méningée, déchiruredu foie dans .' 1 cas.Fracture compliquée de jambe, fracture de côtes,déchirure du foie dans. . , . 1 cas.
En somme, sur 90 observations, il y a eu 23 fois des
lésions concomitantes sérieuses, qui se répartissent
ainsi, au point de vue de leur fréquence relative :

12 fractures de côtes ; 5 déchirures du foie et 4 de
la rate ; 2 ruptures de la vessie ; 2 fractures du crâne ;
1 fracture du bassin, du fémur, de jambe, de l’humérus,
du radius, de la colonne vertébrale ; 1 contusion du
poumon ; 1 rupture du muscle droit antérieur ; 1 entorse
du genou, 1 luxation du 1er cunéiforme (1).

Il est enfin un dernier point sur lequel il faut insister,
c’esH'd^atriuper^oine.ChczHadulte,onn’observejamais
do déchirure de la séreuse lorsque le rein seul est intéressé.Ce
n’est que dans les cas où cocxislentdcsruptures
du foie ou de la rate que le sang s’épanche à la fois dans
le péritoine et dans le tissu cellulaire périnéal. Chez
l’onfant,au contraire, cette déchirure est très fréquente,
puisque sur 15 cas elle a été signalée 8 fois et elle se
rencontre à toutes les périodes de l’enfance. Hervey en
a même rapporté un cas chez un enfant nouveau-né,
qu’on avait laissé tomber en l’emmaillotant et qui présentait,
en même temps, une rupture do la capsule
surrénale. On voit de suite l’importance de cette distinction
: en effet, d’une part l’hémorrhagie peut être
plus considérable et l’hémostase plus difficile, puisque
le sang trouve devant lui une cavité béante ; d’autre
part cet épanchement peut être la cause d’une péritonite
(1) Tuffier a trouvé sur 200 cas : déchirures du foie, 23 ; déchirures
de la rato, 11J contusions du pancréas, de l’intestin et de
l’est jinac, chacun 1 ; vessie et poumon, 2 ; plèvre, 1 ; fracture
des côtes, 15 ; fractures des membres, M ; fractures du bassin, 4 ;
fractures de la colonne vertébrale, \,
- Il ~

rapidement mortelle. En outre, dans ces conditions,
lorsque l’intervention est jugée nécessaire, il y a des
indications spéciales à remplir (lavage et suture de la
séreuse, son isolement du foyer traumatique) qui doivent
faire choisir la méthode transpéritonéaîe.

Quelle est la cause de l’intégrité de la séreuse chez
l’adulte et de son altération si fréquente chez l’enfant ?
Elle nous parait résider dans l’état de l’atmosphère
celluleuse qui entoure le rein. Chez l’adulte, cette atmosphère
est toujours chargée de graisse etcelle-ci constitue
une couche assez épaisse pour isoler lo péritoine de l’organe
sous-jacent et le rendre indépendant. Chez l’enfant,
au contraire, cette couche adipeuse fait défaut : le feuillet
péritonéal est en contact direct avec la capsule fibreuse
du rein ; on comprend donc que, dans ces conditions,
uno déchirure du rein puisse s’accompagner presque
toujours d’une lésion de la séreuse identique et située
au même niveau. Il faut encore ajouter que la résistance
plus grande des masses musculaires et l’élasticité
moindre des arcs osseux localisent davantage le traumatisme
chez l’adulte que chez l’enfant ; chez ce dernier,
en effet, grâce à la plus grande souplesse de ses
parois thoraciques ou abdominales, l’agent vulnérant
peut repousser le rein jusque dans la cavité abdominale.

Clinique.

Nous venons de montrer l’importance que peuvent
avoir, au point de vue du diagnostic ou do la thérapeutique,
les lésions des divers éléments de la glande
rénale et celles des organes voisins ; l’étude clinique
va nous en donner encore de plus intéressants. Un
individu reçoit un coup direct dans la région lombaire
ou tombe d’une certaine hauteur, son flanc venant
heurter un corps qui présente une arête vivo (poutre,

trottoir, marche d’escalier )  ; il éprouve au même

moment une douleur poignante, aiguë, une sensation

- 12 -

de déchirement dans les lombes ; il perd connaissance,
ou, s’il se relève, il marche péniblement, ne peut faire
souvent que quelques pas et retombe bientôt, présentant
tous les signes d’une hémorrhagie interne ou d’une
violente commotion. Lorsqu’on l’examine quelques
heures après, on le trouve immobile dans le décubitus
dorsal, la face pâle et décolorée, la respiration accélérée
et superficielle ; il répond difficilement aux questions
qu’on lui pose ; il ne se plaint que d’une douleur vive et
diffusé dans tout le côté atteint, douleur qui rond tout
mouvement impossible et qui empêche la toux et les
respirations profondes. A l’examen des lombes, on aperçoit
parfois des excoriations qui peuvent indiquer le point
précis où a porté le traumatisme. L’abdomen est ballonné
et la palpation superficielle fait facilement reconnaître
une certaine tonsion dos muscles de la paroi dans la région
frappée ; mais cette palpation réveille des douleurs
souvent intolérables, ce qui, joint à la contraction musculaire
réflexe, empêche toute exploration profonde. La
percussion elle-même est souvent mal supportée et ne
donne aucun-renseignement. Interrogeant le malade sur
la fonction urinaire, on apprend, ou bien qu’il a eu une
hématurie souvent abondante, ou au contraire qu’il n’a
pas uriné depuis l’accident: la sonde évacue alors des
urines sanguinolentes. À ce moment, par conséquent,
on n’a pour poser le diagnostic que les commémoratlfs,
la douleur et l’hématurie ; on comprend l’embarras du
clinicien lorsque celle-ci fait défaut, comme on l’observe
quelquefois. Si le malade n’a pas été brusquement emporté
par une hémorrhagie interne, la situation devient
au contraire plus nette les jours suivants : la douleur
est plus localisée dans la région atteinte ; moins vive,
elle permet la palpation profonde et la recherche d’une
tumeur dépendant du rein, dure, rénitente, mate, douloureuse ;
à ce momont, outro l’ecchymose au point
contus, on peut en observer une au niveau do l’anneau
inguinal ou de la racine de la verge, produite par la mi-

- 13 -

gration sous-péritonéale de Fépanohement sanguin ; de
même, le toucher rectal peut indiquer l’existence d’une
collection sanguine au-dessus de la base de la prostate.
Les troubles urinaires sont aussi plus caractérisés : l’hématurie
persiste avec ou sans rétention, et il s’y ajoute
une diminution dans la quantité des urines sécrétées,
l’oligurie de Verneuii ; la peau vient en aide au rein
sain et on constate très souvent des sueurs absolument
profuses. Dans les cas bénins, l’hématurie s’arrête, les
douleurs diminuent et le malade entre en convalescence:
mais le blessé n’est pas encore hors de danger, car on
peut, à ce moment, voir survenir des hémorrhagies secondaires
qui se traduisent par des hématuries ou par
une augmentation dans lo volume de la tumeur et qui
peuvent être assez abondantes pour emporter le malade.
Enfin, nous savons que laguérison peut n’être complète
qu’en apparence et qu’il peut se développer des accidents
suppuratifs secondaires, rénaux ou périrénaux, qui
nécessitent une intervention et peuvent encore se terminer
par la mort.

Quo l’on nous permette de revenir sur quelques-uns
de ces symptômes, pour insister sur leur fréquence, leur
physiologie pathologique et leur valeur diagnostique.
Nous laisserons de côté les phénomènes immédiats qui
sont produits par le shock nerveux ou l’hémorrhagie
interne. Le chirurgien ne voyant le malade que quelques
heures après, ne peut que difficilement démêler ce qui
appartient à l’une ou à l’autre de ces doux causes. Ces
symptômes, du reste, dépendent de la violence du trau*
matisme et des lésions concomitantes ; même dans les
cas où le rein seul est intéressé, on ne peut guère
s’appuyer sur leur intensité, oar elle n’est pas toujours
en rapport avec les altérations de cet organe ; dans plusieurs
cas, en effet, les malades n’ont pas perdu connaissance,
ils ont pu se relever, parcourir même à pied une
distance assez grande, et cela malgré une déchirure
complète du rein qui a entraîné leur mort.

— 14 —

A. — Douleur.

a) Douleur primitive. — La douleur est le premier
symptôme accusé par le malade, et c’est quelquefois lo
seul que l’on observe tout à fait au début. Nous passons
sur la sensation aiguë de déchirement que lo blessé
éprouve au moment de l’accident, car elle manque souvent.
Dans les cas ordinaires, c’ost-à-dire dans les traumatismes
un peu violents, le blessé se plaint de plusieurs
régions et ne localise point sa douleur : le thorax cet
aussi sensible que l’abdomen, ce qui se comprend très
bien lorsqu’il existe des fractures des fausses côtes. Une
recherche minutieuse er ;t donc nécessaire, mais elle est
parfois rendue difficile par l’étendue et l’intensité même
des phénomènes douloureux. Cette intensité est du reste
variable, et si dans certains cas le moindre contact
arrache des cris au malade, elle permet parfois une
certaine exploration. Cette douleur contusive ou lancinante,
spontanée, siège dans la région lombaire ; d’après
les classiques, elle s’irradierait du côté de l’uretère et
s’accompagnerait d’une rétraction du testicule ; cetto
irradiation n’est cependant pas fréquente, car elle n’est
signalée que clans une observation ; quant à la rétraction
testiculaire, elle doit être encore plus rare, car nous ne
l’avons trouvée dans aucune d’elles. La douleur provoquée
est plus importante: elle est produite, eu effet,
par toute pression qui s’exerce sur le rein, soit du côté
des lombes, soit en avant sur la paroi abdominale, ce
qui la différencie de la douleur par simple contusion
musculaire. Elle provoque une contraction musculaire
du même côté, et la palpation montre ainsi uno différence
de résistance dans Jes deux moitiés de l’abdomen,
l’une étant tendue, l’autre, au contraire, étatit facilement
dépret ?sibie ; ce symptôme assez constant peut donner
des renseignements sur le côté où siège la lésion. La
douleur va en s’atténuant progressivement, et elle finit
par disparaître après uno assez longue durée, car c’est

— 15 —

le symptôme qui persiste le plus. Du reste, les phénomènes
douloureux peuvent reparaître ou leur intensité
peut s’accroître pendant le cours de la maladie, ou la
-convalescence.
b) Douleur tardive. — Cette douleur tardive se produit
le plus souvent après un effort quelconque du malade ;
elle débute brusquement et est due, soit à une
hémorrhagie secondaire, soit et plus souvent à la migration
d’un caillot dans l’uretère. Elle revêt alors la
forme de la colique néphrétique, forme cependant en
général atténuée ; et c’est, dans ces conditions, que l’on
signale, dans les observations, les irradiations vers le
cordon spermatique et la rétraction du testicule. Cette
douleur tardive peut se répéter plusieurs fois clans un
■espace de temps assez court, et, comme nous le verrons,
elle est souvent accompagnée d’hématuries secondaires.
En somme, la douleur primitive a une importance
diagnostique considérable lorsque le malade n’est pas
dans lo collapsus et qu’il n’a pas été victime de contusions
violentes multiples : elio peut alors indiquer
l’existence d’une lésion rénale et le côté qu’occupe cette
lésion ; mais, lorsque le blessé est dans un semi-coma,
ou bien lorsqu’il existe de graves traumatismes, tels
qu’une fracture du crâne, ou bien encore lorsqu’il s’est
produit de sérieuses lésions voisines (fractures dos dernières
côtes, déchirures du foie ou de la rate) , la douleur
devient un élément de diagnostic plus infidèle, car elle
n’indique pas nettement le siège exact de la lésion.
Quant à la douleur tardive, elle est peu importante et
dénote seulement l’existence et la migration do caillots
dans l’uretère avec possibilité d’une hématurie secondaire.


B. —- Hématurie.

L’hématurie est le second symptôme que l’on observe
dans la contusion rénale, second par sa date d’apparition,

— 16 —

mais premier par son importance. Celle-oi, on effet, est
considérable, ce qui tient, non seulement à la constance
de ce signe, mais encore à la gravité toute particulière
qui dépend de l’abondance de l’écoulement sanguin et
des troubles vésicaux dont il est origine : c’est, en
effet, dans ces deux conditions que l’on a proposé l’intervention
chirurgicale.

L’hématurie est presque constante ; elle no manque,
en effet, que dans des conditions déterminées : dans les
cas, par exemple, de déchirures incomplètes externes
où le sang ne peut arriver dans le bassinet ; dans tous
ceux où la mort survient brusquement quelques heures
après l’accident par le fait même de l’abondance de
l’hémorrhagie, le pissement de sang n’ayant pas eu le
temps de se produire, ou ne se produisant qu’après la
mort (cas de Marjolin)  ; mais à l’autopsie on trouve
toujours la vessie pleine de caillots.

a) Hématurie primitive. — Le moment d’apparition
est variable : tantôt l’individu urine du sang quelques
minutes après l’accident, tantôt il ne l’évacué que quelques
heures après son traumatisme ; tantôt, enfin, et
c’est le cas le plus fréquent, il se produit uno rétention
qui peut persister vingt-quatre heures et plus, et l’on ne
constate alors l’hématurie que si l’on songe à pratiquer
le cathétérisme. Dans des cas plus rares, le pissement
de sang est encore plus tardif ; c’est ainsi que. dans le
cas de Mounier, il n’apparut que le septième jour: mais
il s’agissait d’une rupture d’une branche artérielle en
dehors du bassinet, et l’écoulement sanguin ne put se
faire dans ce conduit que lorsque, par le fait de l’inflammation,
il se fut produit une rupture du calice, ce qui
établit une libre communication ; telle est du moin »
l’explication qu’on donne l’autour.

La quantité de sang qui s’écoule dans la vessie est
aussi sujette à de grandes variations : tantôt, elle est si
faible, qu’elle teinte à peine les urines et que le micros-

- 17 -

cope est nécessaire pour affirmer son existence ; tantôt,
au contraire, elle est si abondante qu’elle peut mettre
immédiatement la vie du malade en danger ; entre ces
deux extrêmes il y a tous les intermédiaires.

Ce sang se présente avec des caractères différents suivant
les cas : tantôt il est intimement mélangé à l’urine
à laquelle il donne uno teinte uniforme pendant toute
la miction, tantôt il n’apparaît que dans les dernières
parties qui s’écoulent ; tantôt c’est du sang absolument
pur, rutilant, qui s’écoule par l’urèthre ou par la sonde,
comme on l’observe surtout clans les hématuries à répétition.
Souvent, enfin, il se présente sous la forme de
caillots, qui, parfois, ont tous les caractères dos caillots
uretéraux.

Une fois constituée, l’hématurie peut avoir une marche
bien différente : parfois elle s’arrête brusquement
après une durée d’un ou deux jours ; parfois elle va eh
diminuant progressivement et ne disparaît qu’après une
période de 4 à 14 jours ; d’autres fois, enfin, après avoir
disparu ou seulement diminué, on la voit prendre tout
d’un coup un nouvel accroissement ; c’est ce qui constitue
l’hématurie secondaire ou à répétition, dont nous
avons trouvé 20 cas dans nos observations et dont nous
allons maintenant nous occuper.
b) Hématuries secondaires et à répétition,—Voyons
les conditions dans lesquelles elles se présentent : elles
surviennent, avons-nous dit, lorsque toute hématurio a
déjà cessé (13 fois sur 20 cas) ,ou bien lorsqu’elle a seulement
diminué (7 sur 20). Elles apparaissent aussi bien
dans les cas où l’hématurie primitive a été courte (4 fois
elle n’avait duré qu’un ou deux jours) que dans ceux où
elle a été plus longue (durée maxima, 10jours)  ; aussi
bien dans ceux où l’épanchemont sanguin a été faible
que dans ceux où il a été considérable. Le moment
d’apparition do cette hématurie secondaire varie dans
. des limites assez étendues, comprises entre le 3* et le
MARCHANT. /'^ • \ 2

— 18 —

23* jour de la maladie, et après une période d’urines
claires d’une durée do 2 à 15 et 18 jours, C’est,en.
général, à l’occasion d’un effort (vomissement, éternûment) ,
ou d’un mouvement brusque (torsion du corps) ,
ou d’une marche un peu trop longue que cette hématurie
secondairo se produit. Ello est le plus souvent
annoncée par des douleurs qui rappellent une colique
néphrétique franche ou atténuée, due à la migration
d’un caillot uretéral et par des symptômes d’une hémorrhagie
interne. Ces douleurs à peine calmées, lo malade
éprouve une sensation de réplétion vésicale avec des
besoins de miction impérieux: il fait des efforts souvent
infructueux, répétés à de courts intervalles et il parvient
enfin à évacuer des caillots suivis d’un jet abondant de
sang rouge et vermeil d’origine artérielle (Gelly et Guillet) 
(i). La quantité de sang ainsi rendue est quelquefois
considérable (300 ou 400 grammes).. Ces phénomènes
aigus disparus, il persiste une hématurio souvent compliquée
d’une rétention d’urine par la présenco de
caillots dans la vessie. Cette hémorrhagie persiste en
abondance continue pu décroissante pendant 2, 8,15 et
30 jours, puis s’arrête définitivement. D’autre fois, au
contraire (7 fois sur 22 cas) , après une période de calme
et d’urines claires do 2 à 9 jours, elle se répète avec les
mêmes symptômes et la même abondance, ayant alors
une durée plus longue. Enfin, dans un cas, il y eut une
quatrième hémorrhagie qui précipita lo dénoùment
fatal. En même temps quo se produit l’hématurie, il
arrive souvent qu’il se fait, en outre, un épanchement
sanguin rétro-péritonôal qui augmente ainsi le volume
de la tumeur déjà existante et la rend sensible aux
moyens d’investigation ; dans trois cas, ectto tumeur
ne put être constatée qu’après la seconde hématurie et
dans un cas, seulement après la troisième.

(1) Gellv. — Revue médicale de l’Est, 1884. — Guillol.
Journal de médecine de l’Ouest. 1882.

- 19 —

Comment s’arrête l’hématurie ? C’est un caillot qui
se forme sur les orifices vasculaires béants, grâce à
l’immobilité du malade et à la compression qu’exerce lo
sang épanché sur les vaisseaux ; plus souvent c’est la
même compression qui, se faisant sur l’uretère ou un
caillot qui, oblitérant co conduit, produisent l’arrêt de
l’écoulement du sang dans la vessie. Ce dernier mécanisme
est, croyons-nous, le plus fréquent ; il a été observé
anatomiquement par Pollock(l) ,six mois après l’accident,
et il nous explique ces douleurs de colique néphrétique
qui sont si souvent signalées dans les observations. Nous
ne ferons que rappeler la fragilité de cette hémostase
primitive, lorsqu’on la compare surtout au modo de
celle de notre malade,qui,par lo fait de sa thrombose des
vaisseaux rénaux,était à l’abri des hématuries secondaires
parfois si graves.

Il nous reste, en effet, à montrer la valeur diagnostique
des hématuries et leur gravité. Nous n’insisterons
pas sur le premier point : lo pissement du sang. Consécutif
à un violent traumatisme il indique toujours uno
lésion do l’appareil urinairo et il ne s’agit plus que de
connaître l’origine do ce sang. Du reste, c’est par l’apparition
du sang dans les urines, et ce n’est quo par elle,
quo dans les cas de diagnostic douteux on a pu affirmer
la contusion rénale. Bien plus importante est la question
de la gravité do l’hématurie ; or, cette gravité reconnaît
deux causes: d’une part, l’abondance même du
sang qui est évacué avec les urines, et, d’autre pari, la
présence de caillots dans la vessie qui provoquent la
rétention et qui peuvent y subir des altérations septiques.


L’hématurie primitive n’a jamais, par elle seule,
occasionné la mort ; toutes les fois quo cette terminaison
a eu lieu, il y avait en même temps un énorme
épanchement sanguin retro-péritonéal dont la part était

(I) l’ollock. ~* Cité par Lucas, in The Lancct, 1881.

- 20 -

au moins égale dans la terminaison fatale. Voyons oe
qui oonoerne les hématuries secondaires : sur 20 cas il
y a eu 11 guérisons, et sur ces onze blessés trois ont eu
des hématuries à trois reprises différentes, et deux surtout
les ont ou graves puisqu’ils ont rendu ohaquo fois
de 400 à 500 grammes de sang pur. Sur les 9 cas de
mort, 3 sont dus à l’abondance île l’hématurie, répétée
à deux reprises dans deux cas et à quatre reprises dans
le troisième cas. Los autres décès ont été occasionnés
par des causes diverses, parmi lesquelles nous relèverons
un cas d" mort par septicémie d’origino vésicale.
Nous ferons remarquer, on outré, quo sur ces 9 décès
on a trouvé quatre fois dos lésions portant principalement
sur les gros vaisseaux du hile.

La seconde oauso de la gravité de l’hématurie, avonsnous
dit, est la présence de caillots sanguins dans la
vessie pouvant produire la rétention d’urine et pouvant
subir eux-mêmes l’altération putrido. Cette rétention
seoondairo a uno cause différente de colle do la rétention
du début. Nous avons vu, que souvont, après
l’aocident, lo malado non seulement n’urinait pas, mais
encore qu’il n’appelait pas souvent l’attention du oôté
do sa vessie:or, cetto rétention primitive peut ôtro due
soit à l’état de oollapsus dans lequel se trouve lo blossé,
soit à une oontraoturo réflexe du col, soit enfin à la
présonce de caillots sanguins s’il s’est produit une
hémorrhagie considérable ; la rétention tardivo a toujours
et uniquement cette dernière origine. Il faut
encore se rappeler que, par le fait d’une contusion clés
deux reins, ou d’une absence congénitale d’un do ces
organes, ou d’une simple action réflexe il peut ne pas y
avoir d’urine dans la vessie ; à ce propos nous rappellerons
l’observation de Dumesnil dans laquelle, malgré
des cathétérismes répétés, il persistait une tumeur abdo.
minale médiane, globuleuse, ayant toutos les apparences
de la vessie, alors que c’était un épanchement sanguin,
situé au niveau du cul-de-sac reoto-vésioal, et que le

- 21 -

réservoir vésioal était absolument vide. Les caillots qui
obstruent la vessie peuvent subir l’altération putride et
provoquer des oystitos aiguës. C’est l’existonue do cette
complication qui déoida Bovvdon à pratiquer une
néphroctomie et uno eystotomio latérale pour arrêter
la oystite, co qui n’ompôcha pas cette complication do
progresser et lo malade de mourir d’une pyélo-néphrite
ascondante,

Pour mieux fixer la part de gravité quo donno aux
hémorrhagies la présonoo do caillots sanguins dans la
vossio/nous avons roohorché, d’une part, le nombre des
cystitos observées, d’autre part/l’influenco du oathétérisme
sur leur développement, onfin la fréquence des
acoidonts imputables à la oystite. Or, dans toutes nos
observations nous avons trouvé 13 oas de oystite aiguë
se traduisant par clos urines ammoniacales,puruloutes et
fétides. Sur ces 13 faits, la mort est survenue 2 fois par
septicémie vésicale et 7 fois par des accidents suppuratifs
rénaux ou périrénaux ; dans le dixième oas (Bergeron) 
malgré uno pyélo-nôphrHo la mort a été occasionnée
par des traumatismes concomitants (fracture do côtes,
pleurésie purulente et abcès pulmonaire, rupture do la
vessie)  ; dans les 3 guôrisons, nous constatons un cas
de périnéphrite qui fut incisée et guérit (Maunoury) et
doux autres obsorvations de oystite qui guérirent malgré
l’intensité des phénomènes vésioaux (Dumesnil, Curling).
En résumé, sur 13 malades 2 ont une septicémie
vésicale qui les enlève et 9 cjos accidents suppuratifs
secondaires, mortels pour 7 d’entro eux. Ces
chiffres démontrent suffisamment l’influence do la
cystito sur le développement dos suppurations secondaires
du oôté du rein. Quant à celle quo peut avoir le
cathôtérisme sur l’apparition do la cystiste elle nous paraît
encore assez manifeste, puisque sur 13 faits il y a ou
sept fois des cathétêrismos répétés, souvent pratiqués
par les malades eux-mêmos, o'est-a-diro sans aucune
précaution antiseptique.

- 2> _
' C — Oligurie et anurie.

Dans la oontusion rénalo, l’appareil urinairo, outre
riiématurio, nous offre encore un symptôme important
à étudier, puisqu’il peut à lui seul, comme le fit Vernouil
dans un cas, permottro do posor un diagnostic
exaot ; c’est l’oligurie. Cette diminution dans la quantité
dos urines, nous l’avons trouvéo dans 11 observations
et nous ne doutons pas quo, si elle n’a pas été signalée
plus fréquemment, c’est que l’attention n’avait pas été
attiréo do ce côté. On la constate lo plus souvent dès lo
premier jour, plus rarement lolondemain, ot, durosto,
los trois cas suivants indiqueront mieux quo touto description,
les proportions et la marche do cotte oligurio :
OLiB. do Maunoury Obs. do Jejsop (1). Obs.porsonnollo.î« rjour. … 1000 gv, ? gr, 750 gr.

2 » jour. . , . 350 — 450 — il OU —

3 » jour. . . . 500 — 500 — 1300 —

4* jour. . . . G00 — 1000 ■— 1050 —

5° jour. . . . 800 — 1700 — » —

<}« jour. . . , 900 — ? — » —

7° jour. … » — 2250 — » —

La quantité clos urines va donc on augmentant progressivement
et peut môme arriver à la polyurie assez
rapidement. Quant à la cause de cette oligurio, elle
nous parait résider dans la suppression fonctionnelle,
sinon définitive, du moins momentanée, de l’organo
rénal par lo seul fait du traumatisme.

On peut parfois constater uno anurie complète ou
presquo complète. Dans los cinq cas que nous avons
trouvés, il y avait : 2 fois absence congénitale d’un
rein (Simon, Curling)  ; 1 fois déchirure du rein droit ot
thrombose des vaisseaux rénaux gauches (Poland)  ;.
1 fois contusion des doux reins (DumesniP ; enfin, 1 fois
rupture do la vessie ot du rein (Lupton) (2). Sur cos
(1) Jessop. — St.-Iiarth. IIosp. Report. 1881.
(V Lupton. — The Lnncet, 188 ?.
— 23 —

5 malades, nous ne relevons qu’un seul cas de mort
par urémie (au 119 jour) , et cependant chez quoique »-
uns d’ontro oux la vie a pu se prolonger 3 et 6 jours,
sans que l’on observât lo moindre troublo urémique.
Nous aurions voulu, à co propos, indiquer les variations
do l’urée dans les premiers jours qui suivont l’accident,
mais aucune obsorvation n’on fait mention, Chez
notre malade, le 1" jour il n’y avait quo 11 gr. 25 d’uréo
par litre ; mais co chiffre s’est vite relové, et le 3 » jour
on en a constaté 27 gr. 75 ; commo nous lo verrons plus
loin, cotto quantité est trop élevée pour admottro commo
phénomènes urômiquos les symptômes norvoux qu’il a
présentés ot qui, par conséquent, doivent être l’attachés
à uno autre cause. Il serait encoro intéressant d’étudior
soigneusement los cas dans lesquels on a signalé une
albuminurie consécutive au traumatisme du rein, mais
cotte étude nous entraînerait trop loin.

D. — Suppléance de la peau.

Pour en finir'avec los troubles do la sécrétion urinairo,
nous signalerons un dernier fait, c’est la sup »
plèancede la peau dans la fondimi d’excrétion. Dans
presque toutes les observations un peu détaillées,, on
signale, en effet, des sueurs très abondantes ; choz notre
malade, elles étaient très marquées, continues, toujours
profuses ot nécessitaient un changement do lingo
fréquent,

E. — Collection sanguine périrénale.

Il nous reste maintenant à oxaminer les symptômes
auxquels donne lieu l’hémorrhagie qui se fait clans le
tissu cellulaire périncal et la migration do cette collection
sanguino vers lo cul-do-sac recto-vésical et vors
l’anneau inguinal. L’épanchement de sang qui so forme
dans l’atmosphère celluleuso qui entoure lo rein, donne

•. 24 -

naissance à une tummr dont la constatation simplifierait
beaucoup lo diagnostic, si elle était plus faoilo et
plus constanto. La douleur, en effet, gêne considérable*
ment l’examen dans los premiers jours » au point de lo
rendre parfois absolument impossible ; ello no permet
que de oonstater une légère voussure des lombos et uno
tension de la paroi abdominale duo à la contraction
musculaire réflexe. Du roste, la tumeur n’est pas constante,
et manque, on général, dans les déchirures incomplètes,
puisque le sang passe dans l’uretère, dans les
oas de déohirure sous-oapsulairo,et qu’il est trop peu
abondant dans les déchirures externes, pour produire
une collection sensiblo à la palpation. Or, dans les déohirures
complètes ellos-mêmes, lorsque lo sang trouve
une issue libre et suffisante du côté do la vessie, il s’accumule
en assez faible quantité dans le tissu oollulaire
voisin pour quo l’on no puisse percevoir aucune tuméfaotion
bien nette ; co n’ost alors, parfois, qu’à l’ocoasion
d’une hémorrhagie secondaire, que cette tumôfaotion
prend un volumo plus considérable et peut être
perçue ; cette particularité est notée dans 4 observations,
où la tumeur no fut trouvée que le 6 », le 13° jour après
une hémorrhagie secondaire, et, dans un oas môme,
seulement après la troisième roprise do l’hémorrhagie.
Ce qui prouvo enooro la difficulté du diagnostic do la
tumeur, c’est que Kade endormit à deux reprises son
blessé et qu’il ne put, malgré cela, reconnaître une
énorme collection do sang et de pus, quo l’autopsie révéla
quelques jours après.

Il est enfin une autre variété de tumeur dont l’apparition
est encoro plus tardive, c’est l’/idmato-ndp/irose ;
celle-oi, outre co caractère, présente coux d’une tumeur
arrondie, du volumo du poing, rappelant le rein par sa
situation, sa forme, sa mobilité (Tuffier) , ot augmentant
d’une façon lento ot progressive. L’épanohement sanguin
périrénal présente des caraotères différents ; c’ost
une tuméfaction dure, mate, plus considérable, mais

— 25 -

diffuse, immobile, faisant corps avec la fosse lombaire
et s’étendant vers la fosse iliaque. Nous passons sur oes
oaraotères différentiels pour nous étendre un peu plus
sur les rapports de la tumeur aveo l’hématurie.

Le sang qui s’écoulo d’une déohirure du parenohyme
ou d’une rupture dos vaisseaux s’épanche dans l’urotôre,
ou dans le tissu cellulaire périrénal. Ces deux phénomènes
ne sont pas toujours en parfaite concordance et,
le plus souvent, l’un d’eux prend une part prôpondé »
ranto dans les accidents immédiats ou consécutifs. C’est
ainsi que dans les cas de mort rapide, le malade suooombo
à l’abondance même de l’épanohement sanguin
rétro-péritonéal ou à la fois rétro et intra-pôritonéal
comme chez les enfants, l’hématurie faisant défaut ou
restant légère. Au moment des hémorrhagies secondaires,
au contraire, c’est en général l’hématurie qui
oocupe lo premier plan ; moins souvent on voit à la
fois augmentor le pissement du sang et la tumeur, et
dans dos cas plus rares encore, l’hématurie diminue au
fur et à mesure que la tumour so développe davantage.
En effet, sur 12 oas do mort par hémorrhagie
primitive, auouno n’est due à la gravité de l’hématurie.
Dans les hémorrhagies secondaires si l’épanohement do
sang à l’intérieur par son abondance l’a provoqué 2
fois, l’hématurie, à olle seule l’a amenée 3 fois.

Cet épanohement interne n’est pas seulement grave
par son abondanoe mais il l’ost encore parce qu’il constitue
un foyer dont la suppuration est faoile et fréquente
 ; et parce que cette collection purulente peut
être parfois fort étendue et envahir la fosse iliaque, le
petit bassin et môme la fesse, comme dans le cas de
Weir.

Telle est la valeur pronostique do cette tumeur ; quant
à sa valour diagnostique, nous l’avons déjà esquissée.
Nous avons vu que même en mettant de côté les cas
complexes où coexistent des déchirures du foio ou delà
rate, la recherche du symptôme tumour était renduo *ou-

« 26jours
difftoile et parfois impossible parl’intonsité de la
douleur ; que son existence mémo n’était pas constauto ;
que souvent enfin son pou do volume pouvait la rondro
inappréciable, mais que, après quelques jours, soit par
lo fait do la diminution do la doulour, soit par celui de
l’augmentation do la collection sanguine, ollo pouvait
êtro parfaitement trouvée par la palpation bimanuolïo
profonde. Ce symptôme fait donc défaut au moment où
le chirurgien en aurait le plus do bosoin, c’est-à-dire
les premiers jours ; et, du rosto, sa roohoroho doit toujours
être faite avec prudence si on ne veut pas provoquer
une hémorrhagio secondaire.

F. — Migration de la collection sanguine.
a) Vers la fosse iliaque et le cuUde'Sac recto-vèsi*
cal. — Voyons co que peut donner au point do vue du
diagnostio la migration do l’épanchoment sanguin soit
du côté du cul-de-sac recto-vèsical, soit du côté du
canal inguinal. La tumour rooto-vésicalo n’a été
signalée quo dans 7 oas : cliniquement on no l’a constatée
qu’uno fois (Dumesnil) , mais elle avait un volumo
énorme (tête d’adulte) , et avait pendant la vie toujours
été prise pour la vessie. Dans un autro oas, 24 heures
après l’accident, Jossop observa,autoucher,un point douloureux
au-dessus do la baso do la prostate, mais pas
do tumeur. Dans los 5 autres cas, on ne l’a trouvée qu’à
l’autopsio. Cetto migration parait se faire assez rapidement,
puisqu’on l’a observée, dans un cas, 27 heures
après lo traumatisme, ot que Dumesnil a constaté cet
énorme tumour le second jour de la maladie, Lo volumo
qu’elle acquiert varie dans des limites assez grandes,
puisquo tantôt co sont do simples teintes eoebymotiques,
tantôt des collections de la grosseur d’une noix,
d’autres fois enfin do la dimension d’une tête. Cet épanchement
sanguin se continue souvent avec une tumeur

- 27 -

idontiquo qui ocoupo la fosse iliaque et l’atmosphère du
rein. Aussi, voyons-nous, dans lo cas do Weir un abcès
périrectal remontant jusqu’à la collection purulente
périnéphrétiquo. En somme, l’importanco diagnostique
de ce signo n’est pas très grande, puisqu’il manque
fréquemment, Cependant dans quelques oas il nous
semblo qu’il pourrait donner d’utiles renseignements.
(Touohor rectal) ,

•
b) Vers le canal inguinal. — Quant à la migration
do l’ôpanchemont sanguin vers Vanneau inguinal, il
n’est pas non plus bien constant et nous no l’avons
trouvé signalé quo 0 fois (2 fois anatomiquemontot 4 fois
oliniquoment). Cette migration paraît, elle aussi, s’effectuer
rapidement, puisqu’on la constatait dans le cas do
Letulle huit heures après l’accident, jusqu’au niveau do
i'épididymo. Cliniquement elle se manifosto par une
eoohymoso sur laquelle ont insisté Dumesnil ot Gargam
 ; cotto teinto ecohymotiquo apparaît d’abord au
nivoau do l’orifice oxtorno do l’anneau inguinal vers lo
6° ou lo 7e jour, parfois seulement lo dixièmo, puis ollo
doscend sur la racine du scrotum ou do la vergo. Lorsqu’elle
no cooxisto pas aveo une fracture du bassin, (or
celle-ci n’oxistait qu’une fois sur nos 0 cas) , ollo a une
certaine valeur : elle pormet, en effet, d’affirmer un
épanchement sanguin rétro-péritonéal au niveau du
rein et elle indique nettomont lo côté où siège la lésion ;
malhourousement elle est loin d’être constanto. Outro
cette ecchymoso à distance, il s’en produit uno absolumont
indépendante ot de causo différente, au point
contus ; celle-ci est duo à la pression du corps contondant
 ; elle est relativement peu fréquento et pout être
remplacéo par do simples excoriations ; mais, lorsqu’ollo
existe, elle pout fournir de précieux renseignements
sur lo point précis où a porté lo choc et sur la
naturo du corps vulnérant.

- 28 -

Marohe.

Telles sont les particularités intéressantes que peuvent
présenter ohaoun des symptômes au point de vue du
diagnostio et do la thérapeutique. Nous ne dirons qu’un
mot de l’évolution do la oontusion rénale, qui n’est que
trop souvont troublée par la coexistonoe do traumatismes
viscéraux concomitants, qui donnent à l’affection
un aspect et une marche différents, suivant la nature
même de ces complications. Nous savons déjà que lo
blessé peut êtro emporté en quelques heures par uno
abondante hémorrhagie interne ; quo, plus tard, lorsque
los douleurs se sont atténuées, que l’hématurie s’est
arrêtée et que le malade est entré en convalescence, il
peut encore succomber à uno hémorrhagie secondaire ;
enfin, quo même lorsque la guérison s’est confirmée il
peut se dévolopper des accidents suppuratifs du côté du
rein, qui peuvent encore mettre la vie du malade en
danger, Nous passerons sous silen » e les symptômes et
lo diagnostic de ces complications qui constituent la
période suppurative de la oontusion rénalo, car ils sont
fort bien connus depuis longtemps. Nous ne signalerons
que leur fréquence et leur gravité. Dans toutes nos
observations nous avons trouvé 14 cas de suppuration
du rein : 2 ont revêtu la forme aiguë et ont été constatés
à l’autopsie, de 14 à 18 jours après le traumastisme
(obs, de Barth, de Boullet)  ; les 12 autres, ont apparu
plusieurs mois ou plusieurs années après l’accident, ot
so sont terminés 8 fois par la mort ot 4 fois par la guérison
 ; ajoutons que sur ces 12 cas, il y a eu 7 cas dans
lesquels on est intervenu par une néphreotomio ou une
néphrotomie, et quo l’intervontion a, donné comme
résultats 3 morts et 4 guérisons. En somme, la guérison
n’a été obtenue que dans les cas où l’on ost intervenu.
Ces chiffres suffisent pour donner une idée de la fréquence
ot de la gravité de ces suppurations rénales

_ 20 -

dans 1Q oontusion du rein ; mais les oauses do ces accidents
sont onoore pou élucidées. Doit-on incriminer l’état
général du sujet ou l’état de son appareil urinaire antérieur
au traumatisme ? Doit-on donnor la prépondérance
à uno infootion secondaire qui so ferait par le torrent oiroulatoire
 ? L’infection, au oontrairo, est-elle d’origine
vésicale ? Sans nier l’influence des premières causes,
nous croyons que o'est la dernière qui intervient le plus
fréquommont, que o'est la vessie qui est la source principale
dosagontsinfectieux ; et nous avons, du reste, déjà
signalé l’importance de la oystito, au point do vue des
suppurations secondaires du rein.

Causes de mort.

L’étude des oauses de mort, dans la contusion vénale,
nous présente, au oontrairo, un intérêt considérable,
puisqu’elle peut indiquer los oas dans lesquels une
intervention aurait pu sauver les malades et ceux, au
oontrairo, où elle était impuissante, Nous les avons
donc reoherohées avec soin, mais bien des observations
sont incomplètes à ce point de vuo, et il est parfois difficile
de reconnaître la nature des acoidents qui ont
emporté lo blessé ; nous aurons le soin de les signaler.
Nous nous trouvons tout d’abord on présence d’un certain
nombre de faits où la mort a été oooasionnôo par
des traumatismes portant sur clos organes autres que le
rein, celui-ci restant pou endommagé ou n’ayant
qu’une part minime dans la terminaison fatale ; co sont
les 9 cas suivants :

Maunoury. — Fracturo do 6 côtes, hernopneumothorax,

déchirure externe du rein. Mort en 6 jours.
Moutard-Martin. — Fracturo do 12 côtes,

hémo-pneumothorax, déohirure du foie, dé •

ohiruro externe du rein Mort en 6 jours,

Hue. — Congostion pulmonaire, fracture do

7 oôtes, déchirure de la rate, déchiruro dos

deux reins Mort en 3 jours.
— 30 -
Robert. — Fracture du crime, déchirure complète
du roin Mort en 5 jours,

LetuUo. — Fracture du crâne, hémorrhngio
méningée, contusion cérébrale, déchirure
du rein Mort en 8heures,

Rayer,— Fracturo compliquée do jambe avec
gungreno, fracturo do côtes, déchirure du
foio et du roin . , , . Mort en 4 jours,

Jessop. — Déchiruro du foio, hémorrhagie
secondaire inlin-poritonéalo d origine hépatique,
mortollo, début do péritonite,
■ déchiruro du roin Mort on 10 jours.

Raynaud. — Fracturo do 5 côtes ; déchiruro
do la rate ot du roin Mort on ? jours.

Marc Séo. — Déchiruro do la rule ot du rein. Mort par hémorrhngio
on 2 jours.

Dans les 4 cas qui suivent, il est plus difficiio do
déterminer la oauso réollo dudécès.

Un malade de Ravel présente dos hémorrhagies très
abondantes par trois fois répétées ; il se développe uno
pleurésio du môme côté dont lo malado serait mort, A
l’autopsie, on constate une tumour sanguine énorme
avec un commencement de décomposition, on no trouve
plus do traces de la substance rénale et uno branche de
l’artère rénale est obturée par un caillot ; dans la
plèvre, il y a un épanohomenttroublo ot floconneux dont
on n’indique pas l’abondance. Ce malade est-il mort
réellement du fait de la plourôsie ? L’anémie consécutive
à l’hémorrhagie n’a-t-ello pas été pour uno grande
part dans la terminaison fatale ?

La malade de Poland succombe le sixièmejour, après
avoir avorté et avoir présenté uno anurie presque
absolue sans phénomènes urémiques ; à l’autopsie, on
trouve uno hernie périombilicalo par rupture du muscle
droit antérieur, une fracturo des douzièmes côtes, une
déchirure du rein droit avec ouverture d’une branche
de la veine rénale et une thromboso des vaisseaux
rénaux gauches. Est-ce l’hémorrhagie, est-co l’anurio
(sans phénomènes urémiques) qui ont provoqué la
mort ?

- 31 -

Lo malade do Lupton présente aussi une anurie
complète avoo hypothermio, ot un pouls filiformo sans
phénomène urémiquo (Lupton insiste sur co point) , et
meurt le troisième jour do syncope. On trouve une disjonction
de la symphyse pubionno, uno rupture très
étendue do la paroi antérieure do la vessie ot une déchirure
complète du rein droit. Vu l’absence d’urémie et
do péritonite, no pout-on pas so domander s’il n’a pas
succombé à uno hémorrhagie interne ?

Le dernier oas est celui do Jiergeron ; il s’agit d’un
individu qui succombe subitement lo quinzième jour,
dans un accès de suffocation, après avoir présenté des
signes d’une rupture traumatique de la vessie. A Tautopsio,
on constate uno fracture des neuf dernières
côtes droites, avec une pleurésie purulento circonscrite,
et un abcèsp ulmonairo au même niveau. La vessie était
rompue sur sa face antérieure, et communiquait aveo
un phlogmon de la cavité de Retzius. Le rein présentait
sur sa surface externe do petits abcès gros comme
des pois, dans son intériour un autre abcès plus volumineux,
et il existait du pus dans lo bassinet et l’uretère.
Ces abcès rénaux sont-ils le résultat d’une infection
purulento ? Sont-ils celui cl’uno pyélo-néphrito ascendante
aiguë ?

Nous n’insistons pas davantage sur ces oas d’interprétation
difficile, où il existe des lésions multiples, et nous
passons à ceux où la déchirure du rein est manifestement
la cause du décès. Signalons d’abord deux cas
de péritonite généralisée un peu suspects : celui de
Lapersonno, où il se produit une déchirure du rein dans
un kyste hydatique de cet organo, et où la malade succombe
le second jour à uno péritonite dont on ne voit
pas la cause ; et celui de Ravel, où la mort survint le
septième jour, par le fait d’une péritonite de cause mal
déterminée, et peut-être due à une contusion du fob.

L’hémorrhagie est de beaucoup la cause de mort la
plus fréquente, et c’est pour cette grave complication

(I)  Eales.— The Uneet, 1880.

- 32 -

quo l’on a proposé l’intervention ohirurgioale ; nous
allons voir clans quelles conditions ot dans quelles proportions
ollo se présente, et nous nous rendrons ainsi
compte des cas dans lesquols on aurait pu intervenir.
Nous avons trouvé 17 cas do mort, dont 12 par
hémorrhagie primitive et 5 par hômorrhagio secondaire.
Dans le premier groupe, il entre 9 enfants et 3
adultes. Chez les enfants, dans tous les oas, sauf un
(Donnellan) , l’épanohement sanguin occupait à la fois la
cavité pôritonéale et l’atmosphère oelluleuso pôrirénale,
et o'est l’abondanoo do oet épanchement qui a oooasionné
la mort dans un espace de temps très restreint.
En effet, 5 malades ont suooombô en quelques heures
(1 heure, 1 heure 1/2) , un en 11 heures, un on 24
houros, un en 36 heures, enfin, le dernier en 60 heures.
Chez deux d’entre eux, il existait des ruptures de branches
importantes de l’artère rénale. A propos de son
malade qui véout 60 houros, Eales(1) se posa la question
do l’intervention, maisil « lui parut plus prudent d’avoir
recours aux astringents de toute sorte avant d’employer
ce moyen. » Chez los 3 adultes, l’un succomba en 10
heures, l’autre en 27 heures à l’abondanoo do l’hémorrhagie
pôrirônalo ; pour le troisième, qui mourut le
8° jour, Simon voyant l’anémie considérable du malade,
constatant que la tumeur périnéphrétique augmentait,
malgré l’arrêt de l’hématurie, se-disposait à intervenir,
quand il reconnut les débuts d’unepéritonite aiguë (dont
il n’indique pas, du reste, la pathogénie). En somme, sur
ces 12 cas, il n’y a guère quo clans ceux de Eales et de
Simon où l’on aurait pu tenter une opération ; dans
les autres, la mort a été beaucoup trop rapide, les
signes de l’abondanco de l’hémorrhagie trop incertains,
pour que l’on pût intervenir.

Dans le groupe des hémorrhagies secondaires, nous
n’avons plus affaire qu’à des adultes qui ont sucoombé
- 33 -
deux foisàune hémorrhagieseproduisantsurtout autour
du rein, et trois fois à un épanehoment se manifestant
surtout par dos hématuries. Parmi les promiers, nous
trouvons un cas de Houppe, où, après uno légère hôma*
turio do 24 heures, il se produit lo 98 jour uno hômorrhagio
périrênale considérable qui enleva lo malade on
quelques heures, ot,à son autopsie, on constata une rupture
d’une brancho do l’artère rénale ; dans le socond
cas (in Rayer) , il s’agit d’un individu qui présentait clés
signes d’une oontusion légère dos lombes sans hématurie
ni tumeur, et qui se trouvait même dans un état satisfaisant,
lorsque lo 10e jour il éprouva une douleur abdo.
minale aiguë et mourut quelques heures après. Rien
dans ces doux cas no pouvait faire supposer une terminaison
fatale si brusque et si rapide, rien n’indiquait
l’intervention. Dans les trois autres oas, où le symptôme
prédominant a été l’hématurie, nous trouvons un cas
do Pollook,où il s’agit d’un malade qui avait uno hôma*
turio décroissante, mais qui présentait aussi des phénomènes
de septicémie, sur lesquels nous reviendrons, et
qui mourut subitement lo 14° jour, après uno hématurie
excessivement abondante, ayant toutes les branches
do l’artère rénale rompues. Le seoond cas est celui d’un
malade do Sponoe qui eut à trois reprises différentes
clos hématuries considérables (la troisième surtout qui
dura vingt jours) et qui mourut le 47° jour, à la suite
d’une quatrième hématurio très abondante. Lo dernier
cas est celui do Monnier ; il existait une hémato-népbroso
et il se produisit une hémorrhagie secondaire
grave qui dura 20 jours et emporta le malade au
40e jour de son affection. Dans ces deux derniers oas,
on aurait certainement pu intervenir.

Une autre cause do mort nous a été, oroyons-nous,
présentée par notre malade. Dès le lendemain de son
accident, il a eu uno fièvre assez élevée ; la température
est montée le surlendemain à 40°, 1, et s’est maintenue
entre 39°,6 et 40°,4 ; il a toujours été abattu, un
MARCHANT. 3
— 34 -
peu prostré, avec une dyspnée assez accentuée ; puis,
ïe 4e jour, on a vu apparaître un délire intense, de la
carphologie, de l’incontinence d’urine ; enfin, il a succombé
le 5e four h uns septicémie aiguë. C’est, en effet,
la seule hypothèse que l’on puisse admettre ; vu l’intensité
de la fièvre, vu l’absence de phénomènes urémiques
autres que lo délire et la dyspnée (et ceux-ci ne
présentaient pas les caractères qu’ils ont en pareil cas) ,
Vu la quantité d’urée excrétée (27 gr. 75) , on peut éliminer
l’urémie. D’un autre côté, le rein ne présentait
aucune trace de suppuration, et le petit épanchement
pleural et péricardiquo, la légère congestion pulmonaire
sont aussi insuffisants pour expliquer cette symptômatologie.
Nous avons donc admis la septicémie et
avons recherché dans les observations des cas analogues.
Le malade de Pollock, que nous avons cité tout
à l’heure, avait lui aussi des phénomènes typhoïdes
qu’on pout parfaitement rattacher à la septicémie aiguë
(prostration, insomnie, langue noire et sèche, délire,
incontinence d’urine) , lorsqu’il fut brusquement enlevé
par une hémorrhagie secondaire.

Enfin, dans un autre cas d’évolution encore plus rapide
(2 jours) nous trouvons aussi des phénomènes
typhoïdes chez un sujet qui présentait, il est vrai, outre
une contusion des deux reins, une fracture du bassin
et uno luxation du premier cunéiforme, mais à l’autopsie
duquel on trouva le rein droit enveloppé d’une
masse considérable de caillots putréfiés (cas do Dumesnil).


Dans les 3 cas qui précèdont, ni le rein ni la vessie
ne contenaient du pus, et il n’y avait pas eu de symptômes
de cystite ; dans les 2 qui suivent, au contraire,
il avait bien existé des symptômes do septicémie, mais
les altérations des urines en indiquent nettement l’origine
 ; ces deux malades (de Hilton et de Rceves) ont
succombé à une septicémie d’origine vésicale, l’un après
36 jours, l’autre après un mois, s *

La mort par néphrite suppurée aiguë est signalée
dans 3 observations : l’une de Barth, où l’individu
succomba le 20° jour après avoir présenté une fièvre
élevée et des urines purulentes, et on trouva dans son
bassinet 300 grammes de pus ; l’autre est celle de Boullet,
où lo 14° jour le malade mourut ayant eu do la
prostration, de la diarrhée, une forte fièvre et, à son
autopsie, on constata dans le,bassinet une onco de pus
sanieux extrêmement fétide. Ces deux cas nous paraissent
assez nets. Quant au troisième, c’est celui de Poncet
(1)  ; cet auteur attribue la mort do son malade à une
néphrite suppurée aiguë, mais il ne donne point des
indications sur l’existence du pus, et la rapidité mémo
de l’évolution (4 jours) peut laisser quelques cloutes:
ne s’agissait-il pas ici d’une septicémie analogue à celle
de notre malade* ?' '

Enfin, toujours dans la période hèmorrhag'ique,
nous constatons un seul cas de mort par urémie ; c’est
celui de Curling, où lo décès survient seulement le
11* jour, cher, un adolescent qui avait uno absence congénitale
d’un rein.

En ce qui concerne la seconde période, nous trouvons
11 morts, dont 5 sont surveraues par le fait même do
cette suppuration secondaire ; 2 sont duos à une néphrite
interstitielle 6 mois ou 1 an après le traumatisme ;
1 est consécutive a de l’urémie déterminée par la présence
de calculs dans les doux reins ; 3 autres enfin ont
été constatées après une néphrectomie ou une néphrotomie
dirigée contre ces accidents suppuratîfs.

Nous pouvons donc résumer les causes de mort clans
le tabloau suivant :
(l) l’uneel. — .Soc. méd. du Lyon, 1881,— 30 —PREMIERE PÉMODK :
Morts par lo fait d’autres lésions … 9 cas

— do cause douteuse. 4 —

Morts par hamon-tagio) )^^ ; «  Z

— par septicémio 2 —

— par septicémie vésicale 2 —

—• par néphrite suppurée aiguë . . 3 cas (dont 1 douteux).

— par urémie 1 —

— par péritonite aiguë …… 2 —
SECONDE PIÎHIODE :
Diagnostic.

Morts par urémie i cas

— par néphrite interstitielle …. 2 —

— par pyélo-néphriles secondaires

sans intervention 5 —

— j par pyélo-néphriles secondaires

après intervention. . . , . , 3 —

Le long développement que nous avons donné à la
symptomatologio va nous permettre d’être assez brefs
dans l’expose* du diagnostic : nous rappellerons que la
contusion rénale succède, en général,à un traumatisme
violent ou à un coup direct porté clans la région lom-,
baire, dont on peut parfois constater dos traces ; qu’elle
se traduit par des signes d’hémorrhagie interne immédiate ;
par une douleur localisée, aiguë, exagérée par la
palpation pratiquée soit en arrière, soit en avant ; par
une hématurie précoce, mais qu’il faut rechercher en
sondant les malades ; par une diminution dans la quantité
des urines excrétées ; enfin, par l’existence d’une
tumeur dans la région rénale, mate, dure, diffuse, qui
s’accompagne parfois d’une tumeur dans le cul-de-sao
recto-vésical et d’une ecchymose au niveau du canal
inguinal. Ces symptômes nets et tranchés pourraient
faire supposer que le diagnostic de la contusion rénale
est en général facile ; il n’en est pas toujours ainsi, du

- 37 —

moins au début, et on peut se trouver en présence de
sérieuses difficultés qui tiennent, soit à l’état du malade,
à l’existence des lésions concomitantes, soit à la
variabilité des symptômes eux-mêmes. L’état de collapsusdans
lequel pout se trouver le blessé au moment de
l’examen est d’abord une condition défavorable ; il empêche
d’avoir clos renseignements sur la nature du traumatisme,
et le malade réagissant peu, la recherche de
la localisation de la douleur est presque impossible.
Les lésions concomitantes viennent encore obscurcir
les symptômes de la déchirure du rein ; des fractures
multiples des fausses côtes, une rupture du foie ou do
la rate pourront faire passer inaperçue une contusion
rénale, dans laquelle l’hématurie ne sera pas précoce ;
des traumatismes céphaliques, tels qu’une fracture du
crâne, pourront produire un état comateux qui gênera
l’examen aussi bien que le collapsus. Enfin, les àymptômes
eux-mêmes présentent des Variabilités qui peuvent
rendre le diagnostic hésitant. Li douleur, on effet,
peut être diffuse et ne présenter qu’une localisation incertaine
 ; l’hématurie, qui est certainement le meilleur
signe,peut cependant manquer absolument, ou être tardive
et n’apparaître qu’après 24 heures : la tumeur est
aussi parfois absente, et, d’un autre côté, il peut être
impossible de la constater lorsqu’elle est trop peu volumineuse,
ou que la douleur est trop violente ; enfin,
il peut n’exister à l’extérieur aucune trace de contusion
qui attire l’attention du chirurgien du côté du rein. Ces
difficultés de diagnostic, on ne los trouve cependant,
en général, qu’au début de l’affection, lorsqu’on voit lo
blessé quelques heures après son accident ; plus tard,
la situation change, les douleurs diminuent, l’hématurie
et l’oligurie sont constatées, la tumeur devient
perceptible, et la contusion rénale s’affirme alors par
dos symptômes qui ne peuvent pas la faire méconnaître.
Nous serons brefs sur lo diagnostic différentiel : en
général, on effet, la déchirure du roin n’est pas confon-

~ 38 —

due avec une autre affection, et, si on n’en pose pas le
diagnostic, c’est qu’elle passe inaperçue par le fait des
lésions quo le même traumatisme a produites sur les
autres organes de l’éoonomie. Dans deux cas cependant
nous avons trouvé une erreur de diagnostic. Chez le
premier malade (Loncl. Gaz. in Rayer) , on avait admis
une légère contusion des lombes et le malade allait fort
bien lorsque le dizième jour il mourut subitement d’une
hémorrhagie secondaire. Chez le second malade, Campbell
(1) diagnostiqua une rupture de vessie et lit une
taille hypogastrique : à l’autopsie, le rein seul était
déchiré et la vessie absolument saine. 11 est cependant,
on général, facile d’évitor les erreurs.

Dans la contusion lombaire, les douleurs sont plus
superficielles, elles sont exagérées par la pression en
arrière, mais la palpation de la région rénale en avant
no provoque aucune réaction douloureuse. Plus tard,
l’exacerbation des phénomènes douloureux, par le fait
de l’augmentation dans lo volume de la tumour, ou par
la migration do caillots dans l’uretère, sont caractéristiques
d’une contusion du rein, mais on les constate à
une période où le doute n’est guère permis.

Quant à la rupture de la vessie, outre la connaissance
du point précis où a porté le traumatisme, on
constate du péritonisme, des envies fréquentes de miction,
de la dysurie et une anurie absolument complète.

11 Gdt souvent beaucoup plus difficile de savoir quel
est le rein qui est contus, ot cependant cette connaissance
a son importance dans le cas où l’hémorrhagie,
par sa gravité, vous oblige ù intervenir. Ce n’est que par
l’étude et la discussion de tous les symptômes que l’on
pourra y arriver, il faudra s’enquérir de la forme et de
la nature du corps contondant, rocheroher avec soin
l’ecchymose ou les excoriations qui peuvent exister au
point contus. La localisation de la douleur dans un côté

(I) Oampboll. — Livorpool. med.Surg.J., 1887.

— 39 - •

de l’abdomen, la tension réflexe des muscles du mémo
côté, donneront de précieux renseignements ; il en sera
do même de la coexistence d’une fracture de côtes,
quoiqu’il puisse parfaitement se produire dans les traumatismes
violents, dans les éboulements, par exemple,
des lésions différentes dans les deux moitiés du corps.
Plus tard, la constatation de la tumeur rénale ou bien
l’ecchymose qui s’observe au niveau du canal inguinal,
seront encore des signes qui permettront de localiser
la lésion. Enfin l’on peut voir se développer du même
côté une pleurésie, soit parle fait du traumatisme, soit
plus tard, par le fait du voisinage même de l’épanchément
périr énal.

Nous ne faisons quo signaler les cas, absolument
exceptionnels, de contusion des doux reins qu’on pourrait
tout au plus soupçonner, lorsqu’il se produit do*
l’anurie, ou lorsqu’on trouve une double tumeur dans
la région qu’occupent ces organes.

Peut-on connaître l’état du rein contus ? Nous n’oserions
pas l’affirmer, dans la majorité xles cas ; cepen-,
dant il existe plusieurs signes, au moins théoriques,
qui en font voir V possibilité. Une déchirure externe no,
donnerait lieu à aucune hématurie, à aucune tumeur
bien nette et ne so traduirait quo par l’oligurie et uno
vive douleur au nivoau du rein. Dans la déchirure sous -
capsulaire il n’y aurait point de tumeur, mais une hématurie
constante ot abondante. Dans les déchirures com-,
plètes on constaterait à la fois et l’hématurie et la
tumeur ; ou bien si la tumeur existait seule, elle serait
toujours considérable et no pourrait être confonduo
avec celle, si minime, qui accompagne la déchiruro
externe ; mais si l’hématurie existe sans tumeur il n’est
point possible de différencier la déchiruro complète do
la déchirure interne. Ajoutons encore quo « l’absence
d’hématurie ou une hématurie légère avec une oligurie
très prononcée et une tuméfaction lombaire sont les
signes d’une rupture grave du rein » (Tuffier). Quant à
— 40 —
l’espoir de connaître l’état des vaisseaux, il faut presque
y renoncer. On trouve, en effet, des cas d’hémorrhagies
très abondantes et mêmes répétées, qui se sont
terminées par la guérison ou qui étaient simplement
dues à une déchirure du parenchyme rénal. Cependant,
lorsqu’on constate une tumeur considérable dont le
volume va en augmentant, ou lorsqu’on est en présence
d’hématuries intenses qui se répètent fréquemment,
toujours abondantes, et qui sont constituées par l’émission
d’un sang rutilant, comme artériel, on. peut
émettre l’hypothèse d’une déchirure possible d’une ou
plusieurs branches des vaisseaux rénaux, et en fait, nous
avons trouvé ces lésions 5 fois dans les hémorrhagies à
répétition. Quant aux symptômes, qui permettent do
différencier rhémato-héphrose do l’épanohement sanguin
périrénal, nous les avons déjà indiqués.

Mais il ne suffit pas de connaître les lésions du rein
contus, il faut encore se rendre compte de l’état du rein
qui n’a pas été lésé par le traumatisme. On comprend,
en effet, que si cet organe est déjà altéré par une maladie
antérieure telle qu’une néphrite ou une affection
calculeuse, ou mêmel s’il fait défaut comme dans les
4 cas relevés par Tuffier, on ne peut plus songer à une
intervention chirurgicale. Il faudra donc s’informer
minutieusement du passé urinaire du sujet, et s’enquérir
de tous les troubles qu’il peut avoir présentés, soit du
côté de la vessie, soit (du côté des reins. L’examen
répété de cet organe par le palper bimanuel pourra
être aussi d’uno grande utilité. Quant aux renseignements
que peuvent fournir les urines, ils sont souvent
insuffisants. Cependant, lorsque cette urine sanglante
auparavant devient normale pendant une colique
néphrétique, onjpeut, d’après Simon, affirmer l’intégrité
du rein non contus ; ces conditions, il est vrai,
sont rares, car si la vessie contient du sang ou des
caillots, l’urine s’en chargera fatalement en traversant
ce réservoir. Quant au cathétérisme de l’uretère, il est

— il —

surtout applicable à la femme, et celle-ci est bien rarement
exposée aux contusions du rein. C’est donc, en
somme, par l’interrogatoire des antécédents urinaires
du blessé, et par l’examen direct de l’organe par le
palper, que l’on pourra se renseigner sur son état.

Il est, enfin, au moins aussi importantde connaître la
nature, l’étendue des lésions concomitantes qui portent
sur le foie, la rate, le péritoine, la vessie ; mais c’est
parfois fort délicat. On pourra d’abord se guider sur la
connaissance du corps contondant ; car, comme le fait
remarquer Tuffier, les corps étroits seuls peuvent pénétrer
clans l’échancrure ilio-costale et produire des
lésions isolées du rein ; les corps larges, au contraire,
ne peuvent le blesser qu’en fracturant les côtes et en
contondant les organes superficiels (foie ou rate). Les
déchirures do ces deux viscères se reconnaîtront aux
signes d’un épanchement sanguin intra-péritonéal, et
aux symptômes propres aux lésions de chacun d’eux.

La déchirure du péritoine pourra être plus facilement
diagnostiquée, puisqu’elle ne se produit pas chez
l’adulte, quand le rein seul est contus, etqu’elle s’observe
au contraire, d’une façon à peu près constante chez
l’enfant. Du reste, s’accompagnant d’un épanchement
de sang dans le péritoine, elle se manifestera par un
ballonnement douloureux du ventre, des nausées des
vomissements, bref des signes de péritonisme.

Enfin, lorsqu’une rupture do la vessie vient compliquer
la contusion du rein, un court fort le risque de
méconnaître le premier et surtout lo second de ces traumatismes.
Cepondant los symptômes propres à la rupture
do la vessie (anurie, dysurie, envies fréquentes
d’urinor…) joints à ceux que provoque l’épanchement
sanguin périrénal, lorsqu’il existe, pourraient permettre
ce double diagnostic, dans les cas où le malade résiste
quelques jours à l’étendue de ces lésions.

Nous passons sous silence le diagnostic de* diverses
complications qui peuvent survenir pendant l’évolution

de la contusion rénale ; nous no nous arrêtons pas-,
davantage à celui des accidents suppuratifs secondaires,
qui se trouve clans tous les classiques ot ne présente
rien de particulier à signaler.

Traitement.

Nous sommes maintenant en possession de totis lesélémonts
qui entrent clans le problème que nous nous
sommes posés: quelle doit être la conduite du chirurgien
en présence d’un cas de oontusion rénale ? Nous
allons essayer d’en exposer la solution ; et pour ce faire
nous examinerons quelles sont les principales indications
à remplir clans la période hémorrhagique de
l’affection, et les moyens thérapeutiques de les satis*
faire.

En présence d’une déchiruro du rein au début, les
deux indications principales qui priment toutes les
autres, sont les suivantes. Il faut:

1° Arrêter l’hémorrhagie ;

2° Obtenir la libre issue des caillots vésicaux, et pré*
venir leur décomposition putride.

Le repos absolu au lit, les applications locales de
glaco, la compression avec de l’ouate et un bandage de
flanelle, l’administration des styptiques, des astringents,
de l’ergotine, la diète lactée, s’adressent à la pre« 
mièro indication. Quanta la seconde, elle est remplie
par l’administration de l’acide borique, do l’iodoforme
ot du salol à l’intérieur ; par un cathétérisme antiseptique,
aussi répété quo c’est nécessaire et suivi d’Injection
boriquée, à moins que l’abondance des caillots
n’obture constamment la sonde, auquel cas il vaut
mieux suivre la pratique de Simon, et s’en abstenir, pour
ne pas amener uno distension de la.vessie.

Mais, lorsque malgré le repos, la compression ot l’ergotine,
l’hémorrhagie persiste, doit-on intervenir ?
Simon le premier a proposé la néphreetomie : « Les

-Î 13 ~ .
hémorrhagies, diUil, qui partent du hile du rein et
des vaisseaux qui sont intéressés à ce niveau,
peuvent menacer Vexistence et, pour les faire cesser,
le seul moyen est de pratiquer Vextirpation, la décortication
du rein blessé.- » Après lui, Le Dentu écrit :
« L’hémorrhagie est j>articulièrement a redouter
quand on a affaire à. une lésion traumatique du rein,
surtout quand Vépanchement sanguin offre les
caractères d’une sorte d’anévrysme diffus primitif
ou consécutif…. Le seul moyen de sauver la situation
est d’aller droit au pédicule et de le saisir avec une
forte pince h ovariotomie…. »

Ces cas sont-ils fréquents ? Combien de fois l’hémorrhagie
a-t-ello été la cause de la mort. ? 17 fois sur
90 cas, dont 12 fois par hémorrhagie primitive et 5 fois
par hémorrhagie secondaire. Or, clans le premier groupe
la mort a été si rapide, qu’on n’aurait pu intervenir que
deux fois : d’abord pour un enfant qui vécut 60 heures,
mais’chez lequel il n’y eut qu’une seule hématurie
intense, car il existait un épanchement énorme dans le
péritoine et autour du rein, dont rien ne pouvait indiquer
l’abondance ; le second cas, est celui d’un adulte
qui mourut lo 8° jour, ayant uno anémie considérable
et une tumeur périrônale de volumo toujours croissant,
mais qui présenta des signes de péritonite, au moment
où Simon songeait à une intervention. Les hémorrhagies
primitives sont donc trop immédiatement graves
pour que l’on puisse en général intervenir, d’autant plus
qu’à ce moment le diagnostic est parfois incertain et
qu’il est presque impossible de juger l’abondance même
do l’épanohement sanguin ; co n’est que dans des cas
analogues à celui de Simon, c’est-à-dire, en présence
d’une anémie considérable, d’hématuries qui vont en
augmentant ou d’une tumeur périrénale, dont le volumo
croit sans cosse, que l’on sera autorisé à prendre le
bistouri.
..' Dans les hémorrhagies secondaires, il semblerait, au

~ 44 —

premier abord, que les indications de l’intervention
fussent plus fréquentes : ces hémorrhagies, en effet,
présentent souvent un caractère de gravité particulière,
les malades perdant, comme on le voit dans quelques
observations, 400 à 500 grammes do sang on quelques
minutes ; malgré cela, sur 22 cas de ce genre nous ne
trouvons que 5 morts par hémorrhagie, et sur ces. 5,
deux seulement auraient pu être opérés : les trois autres,
en effet, furent emportés par une hémorrhagie foudroyante,
quo rien ne pouvait faire prévoir. Los deux
malades opérables avaient eu pendant vingt jours uno
hématurie continue et abondante. Nous croyons clono,
que ce n’est pas seulement la répétition de l’hémorrhagie
qui est grave, puisque sur 7 malades qui en ont eu à
trois reprises différentes, 3 ont guéri, 1 seul est mort
d’hémorrhagie et son rein ne présentait encore qu’une
déchirure incomplète (interne). Ce n’est pas seulement
non plus la quantité de sang qui s’écoule au début, mais
c’est la continuité, la persistance de l’abondance de l’hématurie
ou l’augmentation toujours croissante do la
tumeur, qui doivent forcer la main du chirurgien. Dans
les cas, en effet, qui se sont terminés par la guérisony
l’hématurie a pu être abondante au moment où s’est
produite l’hémorrhagie, mais elle s’est vite arrêtée sous
l’influence du traitement. Ainsi donc, lorsque le malade
est déjà affaibli, lorsque l’on voit l’hématurie persister
longtemps et rester toujours abondante, ou lorsque le
volume do la tumeur va croissant sans cesse, nous
croyons que l’on sera autorisé à intervenir.

Il y a cependant des contro-indications autres que
celles que nous venons de tirer de l’hémorrhagie. Il
est évident, en effet, que s’il existe des ruptures du
foie ou do la rate, ou d’autres lésions graves produites
parle traumatisme, que si lo rein non contus est supposé
malade, quo s’il s’est déjà développé des complications
gravos, il faudra remettre toute intervention.

Faut-il intervenir chez les enfants ? Chez eux la dé-
— 4 h —
ohirure du péritoine est de règle et ils meurent presque
tous quelques heures après l’accident, par le fait de
l’hémorrhagie ; sur 15 observations de contusion rénale
chez l’enfant, nous trouvons 3 guérisons et 9 morts par
hémorrhagie, dont 7 de 1 à 11 heures après le traumatisme,
lo huitième après 36 heures et le neuvième
après 60 heures. Deux seulement ont présenté des hémorrhagies
secondaires, mais l’un a guéri et l’autre est
mort d’une pyélo-néphrite secondaire (cas de Rowdon).
L’intervention, chez eux, sera donc rarement indiquée,
et, si elle était décidée, il nous semble qu’il faudrait pratiquer
une néphrectomie transpéritonéale pour pouvoir
faire la toilette du péritoine et suturer sa déchirure,
afin d’isoler la cavité séreuse du foyer traumatique.

Chez l’adulte, au contraire, nous préférerions la voio
lombaire et nous imiterions la conduite que propose
Le Dentu : « Le seul moyen de sauver la situation est
d’aller droit au pédicule et de le saisir avec une forte
pince h ovariotomie. Puis une fois le foyer débarrassé
des débris du rein et des caillots, il faut tâcher
de jeter une ou plusieurs ligatures autour de Cure*
1ère et des vaisseaux. Si on ne peut y réussir, on
laisse ta pince en place jusqu’à, sa chute spontanée. »
La seconde indication, avons-nous dit, est de favoriser
l’issue des caillots vésicaux et d’empêcher leur décomposition
putride dans la vessie. Le cathétérisme
suffit, en général, pour remplir la première partie de
cette indication ; si toutefois, par le fait d’une hémorrhagie
considérable, la vessie se trouvait distendue par
les caillots sanguins, si la sonde devenait un moyen
d’évacuation absolument impuissant, et si cet état avait
une tendance à persister, grâce à la continuité de l’hématurie,
dans ces oas, exceptionnels il est vrai, ne serait-on
pas autorisé à pratiquer une boutonnière périnéale
ou hypogastrique ? Il peut encore arriver que,
sous l’influence d’un cathétérisme insuffisamment antiseptique,
il se développe des accidents de cystite aiguë

— 46 —

avec fermentation ammoniacale des urines qui deviennent
purulentes, et que l’on assiste alors au développement
des phénomènes de septicémie d’origine vésicale.
C’est dans ces conditions que se trouvait le malade auquel
Kowdon fit d’abord une néphreotomie pour empêcher
le sang d’arriver clans la vessie, puis une cystotomie
latérale JDOur arrêter la cystite qui persistait ; ces
deux opérations, du reste, n’empêchèrent pas le malade
de succomber.

Doit-on imiter la conduite do Rowdon ? Lorsque la
cystite s’est développée, lorsqu’elle ne cède à aucun
agent thérapeutique, nous croyons qu’il y a intérêt à
pratiquer la taille hypogastrique. C’est la seule façon
d’obtenir une désinfection complète de la vessie, d’arrêter
l’altération putride des caillots ot d’empêcher la
néphrite secondaire do se produire, s’il est encore
temps. Mais là où notre conduite différerait do la pratique
de Rowdon, c’est dans l’extirpation préventivo
du rein. Commelo fait judicieusement remarquer LucasClément,
il ne faut pas faire la néphrectomie pour
la vessie, mais pour le rein lui-même. Ce n’est donc
que dans los cas rares où coexisteraient uno hémorrhagie
abondante et une septicémie vésicale, que l’on
pourrait faire précéder la cystotomio d’une néphrectomie.
Quant à la conduite qu’indique Reeves, nous no la
signalerons qu’à cause de sa hardiesse même ; co chirurgien
propose trois opérations, très sérieuses, pour
une mémo lésion : d’abord une incision lombaire pour
extraire les caillots et les débris du rein ; puis une néphrectomie
transpéritonéale pour lier les vaisseaux et
nettoyer la cavité abdominale et le bassin ; enfin,
comme complément nécessaire, une uréthrotomie externe
ou une cystotomie latérale pour débarrasser la
vessie des caillots qu’elle contient ; il est inutile d’ajouter
que jamais on n’a entrepris une opération de ce
genre.

En co qui concerne l’intervention dans los accidents

— 47 —

« uppuratifs secondaires, on en connaît les 1 indications et
le mode opératoire. Nous no ferons donc que rappeler
les résultats que Tuffier donne dans son mémoire ; il a
rassemblé 19 interventions avec 10 morts et 9 guérisons.
Ces interventions comprennent :

7 incisions d’abcès périnéphréliques. . . 3 guérisons 4 morts
8 néphrotomies pour suppurations rénales 5 — 3 —
1 néphrcctomie lombaire totale pour suppuration
1 mort

3 ponctions pour collections purulentes

dont le siège est indéterminé. …. 2 guérisons ï morts

Observation personnelle.

Hospice de Bicêtre. — Service du Dr Reclus, suppléé
par M. le Dp Gérard Marchant.-

Le nommé Chassang, âgé de 31 ans, garçon nourrisseur,
entre le 27 juin 1887. —Salle Nélaton, lit n° 2.
Antécédents personnels.-*~ Nulle maladie antérieuro grave.
Aucun symptôme d’une affection rénale préexistante.
' Le 27 juin, à H heures du matfn, ce malade conduisant une
Voiture pesamment chargée, se laisse tomber de son siège
d’une hauteur de 2 mètres environ ; il tombe sur le côté gauche,
au-devant de la roue ; son corps se trouve ainsi fortement serré
entre cette dernière et le sol, mais, grâce à l’arrêt immédiat
du cheval, le fourgon ne passe pas complètement sur lui. Il
éprouve de suite uno très vive douleur dans tout le côté gauche,
mnls il ne présente aucun phénomène syncopaî ; il no peut se
relever ; il est placé sur un brancard, et porté ainsi chez lui, et
de là h Bicôtre où il n’arrive qu’à sept heures du soir. Pendant
tout ce long trajet II n’a eu aucune défaillance, aucune perte
de connaissance, mais 11 a ressenti de fortes douleurs principalement
dans les lombes, douleurs spontanées et provoquées
par le moindre mouvement.

Le 28. — Etat actuel, — Le malade est dans le décubitus
dorsal, abattu et indifférent ; il raconte difficilement son accident
et se plaint de douleurs dans tout le côté gauche.

La température est de 38°,4 ; le pouls est rapide, mais plein
et fort ; les mouvements respiratoires sont précipités et superficiels.


Il n’existe aucun traumatisme du côté des membres, de la
« olonne vertébrale ou de la tête.

— 48 —

1/examen du thorax est aussi à peu près négatif ; on effet,
tout le côté gaucho est également endolori ; la palpation mé« 
Uiodiquo pratiquée en suivant les côtes, le rapprochement des
extrémités costales, produit par ht pression oomblnéo du sternum
ot de la colonne vertébrale, no provoquent aucune douleur
loonlisée ; on ne peroùt nuouno orépitation, lo roulade ne
pouvant ni tousser, ni fairo des inspirations profondes. Cependant,
commo les mouvements respiratoires s’accompagnent
d’assez vives douleur », comme les douleurs n’accentuent encore
lorsqu’on déplace lo malade ot sont toujours rapportées
par lui au mémo côté, on pose lediagnostiodo forte contusion
du thorax, tout eu faisant des réserves sur la possibilité d’uno
fracturo do côtes.

Quant aux viscères thnraoiques, ils no présentent rien d’anormal,
co qui est important à signaler, car deux jours après on
observait les signes d’une pleurésie gaucho. Les battements
cardiaques sont accélérés, mais il n’y a point do souffle ; la
respiration s’entend également biondos deux côtés ot il n’oxiste
ni matité, ni frottement*, ni râles d’aucune espèce.

On trouve encore aur le thorax, au niveau de sa faoo postérieure,
à peu près sur la ligne médiane ot un peu obliques en
haut et à droite, deux raits eoehymotiques assez largos, parallèles
et indiquant lo passage probable de la roue ; ces ecchymoses
s’arrêtent, a pou près, j\ la partio inférieure du thorax
et n’empiètent point sur la région lombairo.

L’abdomen est dur et ballonné et il oxisto mémo un tympanismo
stomacal très étendu, en rapport avoo une dilatation do
cet orgauo ; la percussion « t la palpation superficielles no s’accompagnent
quo do quelques légères douleurs ; mais il n’en
est point do mémo do la palpation profonde nu niveau du flano
et do la fosse iliaque srnuches. C’est là, on effet, que lo rnalado
éprouve de vives douleurs spontanées, cl provoquées par la
pression ou les moindres mouvements du tronc, co qui le fait
maintenir,absolument iinmobilo,dans son lit. Cette localisation
spéciale du maximum do la douleur attire do suito l’attention
du côté dos reins. En arrière, au niveau dos lombes, il n’existe
point do tuméfaotion, ot la dépression costo-iliaquoo'tfcôgiloment
accentuée des deux côtés. 1 la palpation et lu porcussion
sontrendues impossibles par les douleurs qu’elles déterminent
du oôtê gauche. 11 en est de mémo en avant, où, dès que l’on
essaie d’enfoncer la main pour reohoroher l’oxistenco d’une
tumeur rénale, on est arrêté par la réaotion douloureuse que
l’on provoque immédiatement. Les phénomènos douloureux
ne s’irradient point du oôté du cordon ni des bourses, et lo
testicule n’est point rétraoté.

_. 49 -

L’examen des urines vient confirmer le diagnostic L’interrogatoire
apprend, en effet, que lo malade n’a point eu de
miction depuis lo moment de l’aocidont, o'est-a-diro depuis
Si houros ; malgré cola 11 n’éprouve auoun "besoin d’uriner et
sa vessie dépasse à peine le pubis. On le sonde et on retire
VÙQ grammes d’urino olaire quoique un pou rougeâtre au début,
puis l’urine devient plus trouble et les derniers centimètres
cubes contiennent manifestement du sang coagulé, d’un
rouge suie, mais sans caillots volumineux. Par le repos, au
fond du booal, on volt un gros travors do doigt d’un dépôt
oonstitué par cette espèce de bouillie hémorrhagique.

L’examen chimique y démontro la présence d’uno quantité
considérable d’albumine ot l’absence de suoro. Quant a l’urée,
elle est do 11 gr. 25 par litre, mais il faut remarquer que celte
analyso a été faite avec uno vieille solution d’hypobromite,
sujette par cola même a oaution, co qui expliquerait, on partie
du moins, l’écart brusque ot considérable observé à deux jours
do distance ; lo surlendemain, en effet, il y a ou 27 gr. 75
d’urée par litre.

Au microscope, on trouve des globules rougos abondants,
mais altérés ot crénelés, quelques globules blancs et du
mucus.

Tout cet ensemble symptomatiquo permettait donc de poser
lo diagnostic : 1° do contusion du rein, avec déchirures possibles ;
le maximum des phénomènos douloureux, par sa localisation
à gaucho, pouvait soûl laisser supposer qu’il s’agissait
d’uno contusion du rein gauche ; 2° do contusion du thorax du
même côté, tout en faisant do grandes réserves pour la fracture
de côtes.
Traîh-ment. — Repos absolu ; lait glacé ; ext. thébaïque :
0,10 oontigr. on pilules de 0,01 contgr., une toutes les heures.

Lo2'J.—Lo malade est un peu moinsabaltu, ses réponses sont
plus nettes, et il pout se mettro spontanément dans le décubitus
latéral.

La température resto élevée : 30° hier soir, 39°,3 co matin ;
lo pouls est toujours accéléré et les mouvomonts respiratoires
précipités. Anorexie, soif très vive, pas do vomissements.

Point do troubles nerveux pouvant faire redouter l’urémie.

Les douleurs sont toujours aussi vives ot empêchent l’exploration
complète du roin.

Un cathétérisme hier soir ; depuis, lo malado a ou deux mictions
spontanées. Les urines sont plus abondantes (1,100 gr.j,
elles contiennent toujours de l’albumine et, par le repos, on
voit se déposor du sang avec les mômes caractères quo la
voillc.

MARCHANT. h

- 50 —

Il faut enfin signaler des sueurs généralisées et profuses qui
ont apparu la nuit démière, qui sont assois abondantes pour
nécessiter un changement de linge, plusieurs fois dans les
21 houros, ot qui ont duré jusqu’à la mort du malade.

A la contre-visito, |c malade no plaint d’un point do oôté à
gaucho ; sa température est plus élevée (40°) , mais il n’a pas
do frisson. L’examen du thorax permet de constater qu’il
existe do la matltô au niveau du tiers Inférieur du poumon
gauohe, urt idger souffla jpil*urétiquo avec quelques frottemonts
niMessUs,

Le 30, — L’état général est peu modifié ; la ?oif est toujours
vive, le Vt’litro ballonné, ht constipation opiniâtre, la températujp
éjovéo s 39°,2.

Lo point do côté a diminué, mois la gêne respiratoire est
toujours accentuée. L’épanchoment pleurétiquo a augmenté ;
la mutité remonte, on effet, jusqu’à doux doigts au-dossous do
j’éplnr de l’omoplate, la sonorité persiste on avant ; les vibrations
sont abolies ; enfin, on constate un souffle doux et filé,
dtf i'égophonio, de lapeotoriloquie aphone.

Il s’est donc développé une plourésio gauche lo surlendemain
<|o l’accident, dont la palhogé.no reste obscure, mais que
l’on peut attribuer, peut-être, à uwo inflammation pleurale développée
par propagation.

Lé malade nu plus de rétention ; il a uriné 1,300 gr. de
liquide où l’on trouve encore do l’albumine ; mais il n’y a plus
de dépôt dans le bocal et le nombre des globules rouges a diminué.
Un nouveau dosage de l’urée donne 27 gr. 25 par litre,
ce qui infirme beaucoup lo résultat du premier examen.

Devant la persistance des phénomènes généraux, le développement
de la pleurésie qui indiquait nettement quo la lésion
portait sur lo rein gauche, on se pose la question d’uno
intervention sanglante.

A la contro-vislto, vu l’exagération des phénomènes doulou« 
reux et la persistance d’une température élevée, on prescrit
2 gr. de chloral ot 50 cenligr. de quinine.

Le 1er Juillet. — La température reste à 30°,3, la soif ost
toujours tr.'îs vive (le malade a bu 4 litres 1/2 de liquide). La
dyspnée est plus accentuée (52 respirations par minute) ,
cependant l’épanohement n’a pas augmenté : la sonorité persiste
en avant et la pointe du coeur n’est point déviée.

Les battements du coeur sont toujours accélérés (110 par
minute) , mais le choc do la pointe est plus faible et les bruits
plus sourds, plus voilés co qui permet do supposer l’existence
d’une péricardite au début.

Il existe aussi co matin des troubles nerveux, quo lo malade

- 51 -

n’avait point présenté jusque la ; il n, en effet, un peu do délire
tranquille, un délire de paroles.

L’intensité do la dyspnée, pou on rapport avec l’abondanoo
do Pépnnehoment, l’apparition du délire, pouvaient faire
redouter une attaque d’urémie, cependant les urines étalent
toujours abondantes (1,050 gr.)  ; elles no contenaient presque
plus do globules rouges.

Ordonné ; Six ventouses scarifiées au niveau des reins.
1 gr. do sulfate do quinlnoon 1 fois, \ gr, do ohloral. 30 gr.
d’eau-de-vie allemande.

Le soiv l’oppression ost moindre, le délire a disparu, la température
est de 30°,6, la pleurésie statlonnalre.

Le 2 Juillet. — Lo délire a reparu la nuit ot s’ost très
accentué ; lo malado no reconnaît plus personne, il a essayé
plusieurs fois do sortir do son lit, il présente'de la carphologlo
et du délire professionnel,

La dyspnéo n’est pas plus acoenluéo, l’épanchomont n’augmente
pas. La tompéraluro resto a 39°,G.

Le* urines sont bien moins abondantes (850 gr.) , mais lo
malado a uriné plusieurs fois sous lui, Au microscope, on y
trouve encore quelques rares globules rouges altérés, du
mucus et des cylindres granuleux qui n’existaient pas jusquolà,


Lo soir lo délire s’accentue, la température s’élève à 40",1,
et le malado meurt à 11 heures du soir, sans avoir présenté
d’autres (symptômes imputables ii l’urémie, quo sa dyspnéo ot
son délire.

AUTOPSIB. -- Après avoir ouvert l’abdomen et décollé les
parties molles de la paroi thoracique, on ponctionne la plèvre
pour meisurer l’épanchoment : il sort environ GtOgr. do liquide
franchement hémorrhagique. On cnlèvo lo plastron stcrnal et
l’on constate quo :

Le poumon du côté droit présente seulement do la congestion,
et quo la plèvre droite est intaoto.

A gaucho : il existe des adhérences très nombreuses, mais
molles et récentes, entre les deux feuillets pleuraux : elles
sont surtout abondantes al’uniondu 1/3 moyen ot du ij’3 supérieur
et au niveau des fractures décotes.

Il y a, en effet, fracture dès 7", 8° et 0° côtes vers leur partie
moyenne : les fragments osseux n’ont aucune tendance à faire
saillie du côté du poumon : la plèvre ne présente aucune perforation,
et les musoles intercostaux internes eux-mêmes sont
intacts, Sous la plèvre, existe* des ecohymoses dans les espaces
intercostaux,

On trouve aussi des adhérences assez nombreuses au niveau

- 52 -

de la plèvre diaphragmatiquo ; là aussi, on constate des 4panchcrcents
do rang sous la plèvre et duns l’épaisseur même du
musolo,

Quant au poumon, il no porte aucun » trace do rupture, de
foyer hémorrhagique : il est seulement oongestionnô.

Le péricarde est voluminoux j l’incision laisse éooulor environ
100 gr. do liquide encore hémorrhagique ; sur les 2 feuillets
séreux, il existe aussi dea fausses membranes mollos,
récentes, ot colorées en rougo par lo sang, comme colles qui
so trouvent dans la plèvre.

Lo coeur est mou, flasque, un pou décoloré : il n’y a point de
lésion d’orifices.

Les viscères abdominaux sont sain » pour la plupart ; il n’y
a pas traoo do péritonite, et le foio, la rato, l’intestin sont normaux.
Dans la région rénale gaucho,on volt pas transparenoo
sous lo péritoine, un vaste épanchement sanguin, facilement
reconnaissais à sa teinte noirâtre. Cetto infiltration sanguine
considérable, s’étend : en dedans, jusqu’à la colonne vertébrale
 ; on dehors, jusquo près du bord oxtorno du muscle droit
antérieur ; en haut, jusqu’aux Insortions du diaphragme ; on
bas, elle descend dans la fosso iliaque et jusqu’au détroit supérieur ;
elle arrive ainsi jusqu’à l’orifice interno du canal inguinal,
où elle no pénètre pas du rosto ; ollo descend mémo dans
le petit bassin en suivant l’uretère pour formor uno petite
collection au-dessous du oul-de-sao reoto-vésioal, entre lo
reotum ot la vessio. Toute la région ainsi limitée est dono occupée
par du sang infiltré dans lo fasola sous-péritonéal.

On enlôvo l’appareil urinairo tout entier, et l’on peut ainsi
se rendre compte des diverses lésions qu’il présente.

Le roin gauoho est entouré par une espèce de coque épaisse
et mollasso duo à l’épanchement ot à l’infiltration du sang dans
l’atmosphère cellulo-adipeuso périrônale, mais on n’y observe
point traoo d’infiltration urinouso, ni do suppuration. Cette
coque so continue directement en haut aveo ia capsule surrénalo
 ; elle se prolonge assea bas, par sa partie inférieure, en
suivant l’uretère, L’Uo présente plusieurs cavités, plusieurs
loges communiquant entre elles et avec lo hile du roin ; oes
loges contiennent des caillots ot ont été produites par l’épanchement
sanguin, qui a ainsi disséqué et séparé los divers
feuillets du fasoia so* s*péritonéal ; l’un© do cos cavités accompagne
l’uretère jusqu’à sa partie moyenne, Sa faco interno,
présente des adhérences nombrousos aveo la oapsule du rein ;
solides au niveau des bords latéraux de l’organe, ces adhérences
sont, au oontrairo, molles et friables sur ses deux faces ;
La surface du rein, étant ainsi mise à nu par la section de

_. 53 —

oetto coque, on y constate l’existence do déchirures multiples,
toutes transversales. Au niveau do sa face antérieure, il en
existe doux.* l’une siège à l’union du 1/3 supérieur aveo los
2/3 inférieurs, elle ooeupe la partie médiane de cette facej elle
est superficielle, n’intéresse quo la capsule (qui a ainsi éclaté
sous la pression du traumatisme) , et qu’une très minino partlo
du parenchyme. La seconde, siègoou niveau du bord inférieur
du hllo ; elle intéresse tout le tissu rénal, s’étondant on largeur
jusqu’au 1/3 externe do l’organe ot on profondeur, jusqu’au
bassinet. Cotte seconde déchirure correspond h une troisième,
que l’on volt sur la face postérieure du roin. Colle-ci est
encore plus profondo et Intéresso mémo le bassinet qui ost
ouvert à ce niveau ; elle comprend, prosquo toute la largeur
do l’organe ot lo divise ainsi en doux segments, l’un svtpériour,
l’autre Inférieur, unis l’un à l’autre par un pont assez largo do
parenohyme au nivoau du bord externe du roin. Los bords do
cette solution de continuité sont irréguliors et présentent do
nombreuses petites déchirures. Au niveau du hllo, l’épanchomont
sanguin qui s’y ost produit rond ditfiollo la dissootion
des organes qui y pénètrent. L’artère rénale ect dure, rigido ;
ollo ost lo siège d’uno thrombose qui s’étend do l’aorte jusqu’à
ses branches de subdivision,

Laveino rénale présente aussi un thrombus assez volumineux,
mais oelui-oi, n’ocoupo quo lo point où elle so divise avant son
entrée dans le rein. Lo bassinet est difficile à aperoevoir au
milieu de co tissu graisseux infiltré de sang, on voit cependant
qu’il est intéressé dans la déchiruro postérieure du rein, car
on aperçoit nettement l’orifice d’un calice. Quant à l’uretère, il
est accompagné jusqu’à la vossio par une infiltration sanguine
très nette : il ne présente auouno rupturo et est perméablo
dans toute [son étendue. L’incision de ces parois montre que,
dans tout son tiers supérieur environ, il existe du sang extravase
sous la muqueuse et môme dans sa couche musculaire.

Quant au rein droit il présente seulement do la congestion.

La vossio est saine, sauf quelques légères ecchymoses, quelques
fines arborisations sanguines, disséminées au niveau du
trigone. L’urine qu’elle contient est clairo, et ne présente aupun,,
dépôt hémorrhagique. /^7lOv
PAHIB. — 1MP. V. OOUPY ET JÔURDAN, RUK DE REMiES, 71