De la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse (étudiée plus spécialement chez l'enfant)
Aldibert, Arthur (1863-....)
G. Steinheil, 1892

De la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse
(ÉTUDIÉE PLUS SPÉCIALEMENT CHEZ LWAM) 
PARLe d’ a. aldibertAncien interne de* hôpitauxKnfenU'Maludcs, 1881 » — Hôpital Trousseau, lëUQMembre correspondant do la Société anatomiqu*Paris 0. ste1nheil, éditkuh2, ltUK 0A8IMlK-DBiAVIQN !S, 21898
De la lapakotomie dans la péritonite tuberculeuse(ÉTUDIÉE PLUS SPÉCIALEMENT CHEZ L’ENFANTi
TRAVAUX DU MÊME AUTBUH

Du dtagnostio et de l’intervention ohlrurgioale dans les déchirure »
du rein, « n collaboration avec lo D’ GÛBAHD MAUCIIAXT, chirurgien dea hôpi'taiiK.'Looroitni^r
ot’Bnb^MU'-t’tn’S", 5H p., 1K89.

Remarquée sur les procèdes de détermination quantitative dea germes
contenus dans l’air, ou collaboration avec lo Dl KIKNKU, profosieur. »\
la Faculté do médecine de Montpellier. Jteeue iVhyijifoie, tome X., n° i », 1888.

Note sur un oaloul vésioal développe autour d’une épingle a ohe »
veux, obes une petite fllle ; dilatation de l’urèthre ; lithotritio.
Jtt’t\ mens, des mal, de l’enfance, 1880.
Fistule outanéo-bronohique dans un cas de mal vertébral posté*
rieur. JHec, mena, dea mal. de l’enfance, 188 !).
Valeur seméiologique des signes pseudo>oavitairesdans les affections
pulmonaires de l’enfance. Itev. ment, de* mal. de l’enfant, 181) 0,

Deux cas d’adénopathie traohéo »bronohique aveo hémoptysie » fou*
droyantes, 
Jicc mena, des ''mal. de l’enfance, 1800.
Du traitement ehirurgioai de l’invagination intestinale ohes l’enfant.
liée, .mm. des mal. de l’enfance, 18S2.

Hernie Inguinale droite du caecum, a sacs multiples. Soe. anat,, séance
du 17 juin 1887.

Plaie pénétrante du thorax et de l’abdomen par oanne à fusil chargée
de plomb ; lésions du poumon, déohiruredu diaphragme* blessure
de l’estomac qui fait hernie dans le thorax. Sue. anat,, séance du
30 janvier 1892, tome V, p. 23 iV 40.

Artérite oblitérante : Oblitération de l’aorte abdominale et de ses
branohesterminales. Soc. anat,, séance du 80 jnnv. 1892, tome V, p. 23 il 40.

Cancer de la tête du panoréas aveo dilatation énorme des canaux
cholédoque et hépatique ; iotère ohronique aggravé ; tentative de
oholécyatentérostomie rendue impossible par l’absenoe de bile
dans la vésicule. Soc anat., séanco du 30 janv. 1892, tome V, p. 23 a 40.
1 M V tt. I M K It I !•: Ii lï M A li V. KT O % H A V H liDe la laparotomie jjans la péritonite tuberculeuse
« ÉTUDIÉE PLUS SPÉCIALEMENT CHEZ LWANÏ) 
l’A HLe d’ a aldibertAncien interne de » hôpitauxEnfants-Malade*, issu — Hôpital Trousseau, 1HU0Membre correspondant do la Société anatoiniquePARISG. STEINHEIL, ÉDITEUR2, UUK CASIM1R-DKLAVIGNK, 2
1892
De la lapabotomii dans la péritonite tuberculeuse(ETUDIEE PLUS SPÉCIALEMENT CHEÎ4 L’ENFANT) Introduction
Grâce aux méthodes antiseptiques et aseptiques, la chirurgie a vu
outrer dans son domaine un certain nombre d’affections qui dépendaient
jusque-là exclusivement de la médecine. Parmi ces nouvelles
conquêtes, dont l’énumérationsorait assez longue a faire, il yen a une
qui n’est ni moins importante, ni moins éclatante que les autres, c’est
la péritonite tuberculeuse.

Nous nous proposons, dans ce modeste travail, d’étudier ce que
l’on doit attendre do l’intervention dans ces cas do péritonite baciU
lairo, trop souvent mortels lorsqu’on se borne à les combattre par un
traitomont médical ; pour ce faire, et pour apporter un peu de lumière
dans uno question si complexo, nous essaierons do grouper lés cas si
dissemblables de coite: affection en Un certain ; nombre'' de formes cliniques
et anatomiques qui rapprocheront lés observations similaires
et permettront, croyons-nous, de poser assez nettement les indications
opératoires, Nous étudierons donc chacune de ces formes isolément,
décrivant pour chacune d’elles les résultats do l’intervention, les indi*
cations ou contre-indications qui en découlent et le mode opératoire
qui leur convient. Nous présenterons ensuite l’étude dés contre-indi>

cations qui sont communes A ces diverses formes et se trouvent cons.
tituées par de » lésions bacillaires concomitantes portant sur d’autres
points de l’économie. Un dernier chapitre sera consacré au modo d’nc*
tion oncoro fort obscur de la laparotomie dans cette péritonito tuberculeuso.


Nous avons l’intention d’étudier plus spécialement Tiniluonco do
l’incision abdominalo sur la péritonito bacillaire infantile Nous avons
donc séparé nettement, dans nos tabloaux comme dans notre description,
co qui a trait a l’enfance et ce qui so rapporte aux adultes ; nous
serons mémo assez bref pour co qui concerne ces dorniors ; nous n’utiliserons
ces matériaux que pour montrer la similitude ou la différence
dos résultats suivant l’Age, ou pour confirmer certaines assortions
quolo nombre trop restreint d’observations infantiles no pourrait
pas pormottre d’établir avec assez do certitude.

Nous tenons eucoroà foire remarquer quo nous n’avons fuit figurer
dans nos tabloaux, en ce qui regarde le sexe féminin, quo des enfants
non réglées, voulant ainsi exclure les péritonites avec début génital,
Nous avons pris comme limite d’Age, cello qui ost généralement adoptée,
c’ost-A-diro 15 ans : quatre observations se rapportent copendaut
A dos fillettes’de 10 ans, mais l’absenco do menstruation, chez elles,
pormot do les considérer "encore commodes enfants.

Nous avons rovu nous-mômo dans l’original toutes los observations
anglaisos, américaines et italiennes que nous ont fourni les index
bibliographiques ; les allemandes et les russes ont été traduites sous
nos yeux, en les comparant avec los traductions qui pouvaient avoir déjA
paru, par nos amis Lioffring et Zolotnesky, avec un zôlo et uno amabilité
dont nous sommes heureux de les romercier vivement ici. Nous
avons ainsi pu relovor et corriger un assez grand nombre d’erreurs
assez importantes. Il s’en ost encore peut-être glissé malgré nous
dans ce travail, car la manipulation do plus do deux conts observa »
tions est toujours délicate ; mais nous espérons quo ceux qui nous
liront, tiendront compte de cotte difficulté ot dos efforts que nous avons
faits pour les réduiro A leur minimum*

Nous sommes heureux de profiter do l’occasion, qui nous est offerte,
pour remercier nos maîtres dans les hôpitaux et leur témoigner toute
notro reconnaissance.

M. le Dr Dolons et M. le professeur Dobove ont dirigé nos premiers

pas ; ili nous ont appris la chirurgie journalière et les éléments fondumentaux
do la clinique médioalo,

Nous avons ou le bonheur do faire notro première année d’internat
avec le D’ 1 Gérard Marchant ; co maître, si sympathique, nous a ton »
jours prodigué son enseignement, ou mémo temps quo son affection ;
nous lui garderons une éternelle reconnaissance pour les prouves
d’amitié si nombreuses qu’il nous a données.

ko Dr do Sniut-Germaiu, avec son amabilité bien connue, nous a
fait profiter do sa longue oxpérionco on clinique chirurgicale infan »
tilo, Le IV Cadet do Gassicourt, avec une affection toute paternelle,
nous a montré aussi tous les socrets de la médeeino infantile. Nous
sommes heureux de leur dire que nous leur devons ce que nous savons
en pédiatrie.

M. lo Dr Terrior nous a fait l’honneur de nous accepter Tannêo
dernière comme intorno, dans son service, Nous avons eu ainsi le bonhour
de recevoir les leçons d’un maître dont la haute valeur chirurgicale
est reconnue do tous ; ses beaux succès nous ont prouvé ce que
l’on peut attendre do la chirurgie, lorsqu’elle est faite avec touti la
rigueur aseptique nécessaire, 11 nous a tracé uno voie que nous SCK M
fiers de suivre. Qu’il nous permette do lui témoigner ici toute notre {,'atitude
et nos plus vives sympathies.

Nous avons ouïe ; "aisirdo passer cette môme année avec MM. Broca
et Hartmann ; nous n’oublierons pas qu’il nous ont faitlargement profiter
de leur instruction personnelle ; nous devons spécialement et
affectueusement remercier M. Hartmann qui nous a témoigné une
si profonde amitié on toutes circonstances.

Nous devons aussi présenter nos romerctmonts A MM. Berger,
chirurgien de l’hôpital Lariboisière ; Le Becet Monnier, chirurgiens do
l’hôpital St-Joseph, pour l’amabilité avec laquelle ils nous ont communiqué
leurs observations.

Que M. le professeur Lannelonguo veuille bien agréer l’expression
de notre respectueuse reconnaissance pour l’honneur qu’il nous
a fait on voulant bien accepter la présidence de notre thèse.
Ciiapithei historique
L’histoire de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse peut
être diviséo en deux périodes bien nettes, Dans la première, qui eom.moncoen
1862, avec le cas classique de Spencer Wells, l’intervention
chirurgicale était toujours consécutive A des erreurs de diagnostic ;
c’était, lo plus souvent, pour des kystes de l’ovaire supposés que le
chirurgien prenait le bistouri ; il conslntuitla présence de granulations
tuberculeuses péritonéalcs et s’empressait de reformer l’abdomen,
Ces simplos laparotomios exploratrices ayant été suivies do plusieurs
cas de guérison, on entra dans une nouvelle phase et on proposa celte
incision dans un but curatif,

C’est A Koenig surtout quo l’on doit cette nouvelle conquéto chirurgicale ;
dès 1884, on effet, dans un premier mémoire, il publie trois
observations de péritonites tuberculeuses traitéos, do propos délibéré,
par l’ouverture de l’abdomen et il recommando ce modo thérapoutiquo
nouveau ; dans un second mémoire plus important, lu au Congrès do
Berliu, en 1890, il réunit 131 cas, insiste do nouveau sur les houreux
résultats de l’intervention sanglanto et osquisse les indications ainsi
quo lo manuel opératoire. Dans l’intervalle de ces deux publications,
plusieurs travaux ou plusieurs communications avaiont attiré l’attention
des chirurgiens do ce côté et le nombro des opérations do ce genre
augmentait rapidement. Il nous suffira do signaler la thèse d’agrôga.'
lion, do Truc (1880)  ; les 28 observations rapportées par Kummel au
20" congrès de la Société allemande de chirurgie en 1887 ; les 71 cas
coUationnés par Maurange, dans sathèso, on 1889 ; les 86 observations
quosignalo Ceccherelli A la sixiômo réunion delà Société italienne de
..chirurgie ; à Bologne, eu avril 1889. La question est agitée au congrès
de chirurgie de Paris, le 10 octobre 1889 et Dômosthêno, Démons,

Labbé, Houiier rapportent plusieurs observât ions personnelles. Citons
encore les travaux de Pribram » do Viorordt, doCzeruy ; le long et intéressant
mémoire d’Osier, do février 1890 ; les revues do Boulier et do
Briilh dans la Màlwim moderncdu ÏÏavril el Uiia ;ett^ilmhôpiti\ux
du 25 octobre 1890. Signalons la thèse remarquable de Pic, oiVse trou*
vent 07 observations inédites ; colles d’Elmassiau et do Màthis (J890) 
otlo long article quoM, Jalaguioreonsuero A coite question dans le nouvoau
Traité de chirurgie (1891). Nous pourrions enfin indiquer los revues
ou communications de Croom(mni 1890) , do Wheelor (juin 1890) ,
do Parker Sims (novembre 1890) , de Bichelot, de Lejars (1891) , de
Schvvarlz (1892) et d’autres encore moins importantes qui accompagnent
la publication des observations.

L’histoire'dé'la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse do l’enfant
présente, comme, chez l’adullo ces doux périodes. Les premières
interventions, qui datent do 1874 (Potri) , de 1878 (Dorhn) , ont été
dirigées contre des kystes do Tovairo supposés ; il faut arriver A 1887,
avec Iloosenburg, Naurnann, Cabot, Clarko, pour voir entreprendre
la laparotomie daûs le but do guérir la péritonite bacillaire ; les observations,
depuis, se sont multipliées, Pic on rapporto six ; nous-mêmo
avons pu en eolliger cinquante-doux. Nous no pouvons signaler
aucun travail important fait sur cette question, chez Voûtant ; nous no
connaissons, ou effet, quo deux courts articles, l’un do Keetley {Tho
Jjtm*ej, 1890) , ttm^^^
A-ce sujet.  ;

CHAPITBK 11
DE ? FORMÉS DB fcA PÊiïTpNïfE TUBERCULEUSE

Pour apprécier la valeur d’une méthode thérapeutique chirurgicale,
il est indispensable do grouper les cas identiques, de rapprocher les
observations comparables et d’examiner les résultats que cette méthode
donne dans chaque catégorie de faits. Ceci est peut-être plus vrai
pour la péritonite tuberculeuse que pour n’importe quelle autre affection.
Peufc-on, en effet, confondre dans une même statistique les
résultats que donne la laparotomie dans lés formes miliaircs aiguës,
où la mort est parfois si rapide ; dans les formes ulcéreuses, ou existent
si fréquemment des collections suppurées’ ; et dans les formes
fibreuses tantôt ascitiques, tantôt au contraire sèches et paraissant
évoluer spontanément vers la guérîsou ? Ces cas sont ..trop dissemblables
 ; il est donc nécessaire do constituer un certain nombre do
formes au point de vue du pronostic opératoire ; cette nécessité s’im*
pose encore davantage lorsque l’on veut établir les indications oit
contre-indications de l’intervention.

Depuis les travaux de Feruet et In thèse remarquable de son élève
Boulland, on décrit, ait point de v\io médical, trois formes principaU'y
de péritonites tuberculeuses, différenciées autant par leur symptomatologie,
que par leur marche et leur pronostic. Cette classification
repose sur TévolUlion même du tubercule, qui peut OU rester A l’état
de granulation grise (forme miliaire) , ou subir la dôgénerescoifC/ ?
caséeuse et èovenir ïjf) céreux (formo ulcéreuse) , ou jguérir fVurtransformation
fibreuse (fiipttïG JhroUso) , ftpas déefirans rapidèfriént
ces diverses formesi au point do vue « UotomiqUe et clinique, en
empruntant les détails qui suivent au travail de Boulland.

La pêritottito tuberculeuse miliaire peut être localisée au péritoine
ou bien coexister avec une dissémination des lésions bacillaires dans

- 11 -

l’économie tout entière ; dans ce dernier cas, elle no constitue qu’une
partie du tableau clinique et anatomique, que Von appelle la granulie ;
elle ne peut nous intéresser ici, n’étant justiciable d’aucune intervention.


Plus importante, a notre point de vue, est la forme miliaire, localisée
au péritoine. Kilo se caractérise anatomiquement par l’existence
de granulations grises, conlluentes et superficielles reposant sur une
séreuse enflammée ; d’une ascitc abondante, citrine, parfois sanguinolente,
rarement séro-purulonte, sans fausses membranes épaisses.
Cliniquement, elle est précédée des mêmes phénomènes généraux
que la granulie (tristesse, céphalalgies, irrégularité du pouls, mouvements
fébriles, amaigrissement rapide)  ; mais ils cèdent bientôt le pus
aux symptômes locaux, péri tonéaux (ballonnement et sensibilité vive du
ventre, vomissements alimentaires et bilieux, constipation, ascitc
libre et abondante, température autour de 39°). La forme miliaire est
uno forme aiyuë, A marche rapide, évoluant eu un mois, en général.
Elle est presque toujours mortelle ; lorsqu’elle guérit, elle se transforme
eu tuberculose fibreuse, plus rarement ulcéreuse, mais son
caractère de malignité se traduit encore par de faciles et fréquentes
récidives qui enlèvent le plus souvent l’individu.

Dans la forme ulcéreuse, les lésions sont non plus étendues en surface,
mais en profondeur, et le tubercule suit ici son évolution naturelle
qui est la caséilication, le ramollissement et l’ulcération : c’est la
péritonite de Grisolles. À l’ouverture de l’abdomen, on trouve un
magma informe constitué par des anses intestinales soudées entre
elles et A la paroi, recouvertes de fausses membranes jaunâtres, épaisses,
infiltrées de tubercules ; lorsqu’on sculpte l’intestin dans cette
masse fibro-caséeuse, on découvre une série de loges plus ou moins
volumineuses, quelquefois énormes et contenant ici un liquide clair,
lA uno collection purulente, ailleurs un épanchement chocolaté, ailleurs
encore un amas do matière caséeuse analogue A du mastic ; toutes
ces loges sont limitées par des fausses membranes couvertes,
comme la séreuse elle-même, de tubercules opaques, jaunâtres et
profonds. Les organes sous-séreux sont envahis aussi par l’infiltration
Jtthereuieusc, et le processus ulcératif pourra détruire tantôt la paroi
intestinale, faisant ainsi communiquer deux anses d’intestin parfois
très éloignées ; tantôt la paroi abdominale, produisant une fistule dans

.. ; —'i2.-—. :

le voisinage de l’ombilic st commune chez l’enfant. Les malades très
amaigris, terreux, avec une température vespérale de 38° A 40% sont
encore affaiblis par des sueurs profuses, des vomissements alimentaires
fréquents, une diarrhée profuse séreuse et parfois sanguinolente.
Leur abdomen volumineux, avec une circulation collatérale
anormalement développée, présente des zones de matité et de sonorité
entremêlées, ne correspondant plus aux parties déclives ; souvent on
y perçoit des masses dures ou fluctuantes irrégulières. Ils se cachéeUsent
rapidement ot ils meurent « non pas tant de leur péritonite que
de la phtisie pulmonaire qui ne manque jamais », A moins qu’une
complication, telle qu’une fistule unissant deux anses intestinales
éloignées ou une poussée aiguë, ne vienne hAter leur fin.

Dans la forme fibreuse, le tubercule a spontanément évolué vers la
guérison et les éléments qui le composent ont subi la transformation
fibreuse. Ici la séreuse présente des lésions inflammatoires plus atténuées
et contient une ascitc qui, développée lentement, reste très
abondante, transparente, parfois séro-purulente. Cet état peut persister
pendant des mois et correspond au tubercule stationnaire de
Charcot. Si, au contraire, le travail réparateur se poursuit, Vascite se
résorbe, des fausses membranes recouvrent les anses intestinales, les
font adhérer entre elles et A la paroi, et ces adhérences rétracliles
étouffent les granulations tuberculeuses qui deviennent alors fibreuses
et inertes (tubercule de guérison de Cruveilhier)  ; nulle part on
n’aperçoit do lésions caséeuscs. Si ce travail s’exagère, une nappe
cicatricielle atrophie et accole l’intestin A la colonne vertébrale, pendant
que les autres viscères abdominaux sont eux-mêmes enserrés
dans une gaine sclèreuse. Cette forme, après un début subaigu et
insidieux, se caractérise par une fièvre modérée, l’absence de vomissements,
des alternatives de constipation et de diarrhée, la persistance
d’un bon état général. Localement, il existe d’abord du tympanismo,
remplacé ensuite par une ascitc abondante libre ou enkystée,
qui disparaît à son tour ; on constate alors un gâteau formé par les
anses intestinales soudées, avec crépitation neigeuse et frottements
péritonéaux ; la santé s’améliore et l’embonpoint reparaît ; c’est lA la
forme de guéridon spontanée. L’évolution est toujours lente et dure,
on moyenne, trois mois. Des poussées aiguës, une transformation
ulcéreuse peuvent se produire et entraîner un dénouement fatal. Nous

■'-"',::/:.■: :\~ 13 '—■ ;;.:" ;■::., ;

passons sur les complications dues A l’exagération du travail régressif,
qui produit des constrictions do l’intestin et des chyliféres, des vaisseaux,
du foie■ ; d’où l’apparition de troubles digestifs, d’oedèmes.
d’albuminurie et d’ascite.

Ces trots formes existent chez l’enfant comme chez l’adulte ; leur
fréquence relative seule est peut-être différente. Chez lui, On effet, la
forme ulcéreuse paraît être plus commune ; il ne faudrait pas, avec
Vacher, conclure de cette prédominance que la forme fibreuse n’existe
pas, et nous On avons observé des exemples dans le service de notre
excellent maître M. Cadet de Gassicourt, Quant A la forme miliaire,
localisée, on la retrouve aussi, mais plus rarement, et cette diminution
de fréquence va en augmentant au fur et A mesure que Von se
rapproche de la naissance, Chez les jeunes enfants, en effet, la granulation
tuberculeuse se dissémine volontiers, dans les formes aiguës
surtout ; la phtisie aiguë pure y est rare comme la péritonite miliaire
aiguë et c’est une tuberculose généralisée, une granulie, que Von
trouve le plus souvent à l’autopsie. Ces vues sont parfaitement conformes
â la statistique que donne Pic, dans sa thèse, où, sur 67 observations
infantiles de péritonites tuberculeuses, soignées A la Charité
do Lyon, il y a 2 formes miliaires, 36 formes ulcéreuses, 28 formes
fibreuses.

Cette classification de Boulland est excellente au point de vue
médical ; elle est insuffisante au point de vue chirurgical, parce que
les modes d’intervention diffèrent dans la môme forme, suivant sa
période ou suivant le symptôme prédominant. Dans la forme fibreuse,
par exemple, le modus faciendi ne sera plus identique lorsqu’on opérera
à la période ascitique ou à la période de soudure, de rétraction,
de tumeur ; de môme dans la forme ulcéreuse, lorsqu’on se trouvera
en présence d’une vaste collection suppurée ou d’une agglomération
do masses intestinales soudées par des fausses membranes caséeuses.
Il n’est donc pas étonnant de voir les chirurgiens proposer d’autres
classifications basées non plus seulement sur l’évolution clinique,
mais sur l’état sous lequel se présente l’abdomen. Lihdfors, par
exemple, distingue :' 1° les formes latentes ; 2* les formes aiguës (subdivisées
en typhique, localisée et suppurée)  ; 3° les formes chroniques
(subdivisées aussi en formes avec épanchement libre, épandhémëht

enkysté, forme adhésivo fibrino-plastique, forme adhésive avec
obstruction intestinale). Elliot fait reposer la sienne sur l’existence
soit d’une ascite libre, soit d’une ascite enkystée, soit de massés
tuberculeuses circonscrites. Àlexandroff admet la mémo classification
en ajoutant que chacune de ces trois formes peut être aiguë, subaiguë
ou chronique. Elder propose le groupement en : 1° ascites tuberculeuses
enkystées ou généralisées, séreuses ou suppurées ; 2° péritonite
fibrino-plastique ; 3° péritonite avec obstruction. Osier adopte
comme classification anatomiqUe, celle de Boulland et reconnaît la
difficulté d’une classification clinique (qu’il ne donne pas du reste)  ; il
montre certains débuts anormaux de la péritonite ■tuberculeuse pouvant
simuler une fièvre typhoïde, une entérite, un ulcère ou un cancer
de l’estomac ; il insiste enfin sur des modalités cliniques, plus importantes
au point de vue chirurgical, c’est-à-dire sur l’existence de
tumeurs formées par le grand épiploon, ou par des exsudais enkystés,
ou par des intestins agglutinés, ou par dos ganglions mésentériqUes ;
ces tumeurs simulent souvent des néoplasmes, et peuvent être la
source de nombreuses erreurs de diagnostic, Ces pseudo-tumeurs
rentrent dans les péritonites localisées et certaines d’entre elles nous
offrent un intérêt spécial, car elles sont communes chez l’enfant. La
meilleure classification est celle de Pic, qui représente celle de Boulland
un peu développée. Cet auteur distingue : 1° la forme miliaire ;
2° la forme fibreuse, qu’il subdivise en formes sèche, ascitique généralisée,
ascitique enkystée ; 3° la forme ulcéreuse subdivisée aussi en
forme sèche (coalesceUce des anses intestinales avec amas caséoux
disséminés) et forme suppurée (développement d’une collection purulente
dans Une des loges si nombreuses que Von trouve dans cette
forme ulcéreuse). Nous lui ferons cependant quelques objections.

Pic fait rentrer toutes les formes suppurées dans les formes ulcéreuses ;
c’est le plus souvent conforme à la réalité ; mais dans certains
cas cependant, aigus ou subaigus, on trouve dos collections suppurées
dans des péritonites où ne se retrouvent pas les lésions de la forme
ulcéreuse. Le .second reproche,quo-nous lui adressons et qui est plus
important, c’est d’avoir placé toutes les variétés ascitiqitcs dans lu
forme fibreuse. Or, il ne fout pas oublier que Tascito n’est pas spéciale
A la forme fibreuse : elle y ost la règle, mais on la retrouve aussi
dans les formes miliaires où elle est constante et dans la forme ulcé-
 ; ■ —. i.5 - ■
reuse où elle est plus rare. En somme, Vascite appartient à toutes les
variétés de péritonite tuberculeuse ; elle représente une phase de leur
évolution et constitue leur période ascitique. Cette distinction a son
intérêt au point do vue du pronostic : la forme fibreuse, en effet, est
une forme à évolution lente et chronique et surtout c’est une forme de
guérison ; or, il n’est pas logique d’y faire entrer des ascitos tuberculeuses
A évolution subaiguë, qui n’ont aucune tendance A la guérison
spontanée et qui, par conséquent, faussent l’appréciation des
résultats que donne l’intervention dans cette forme.

La description nettement tranchée, développée dans des chapitres
distincts, que nous allons donner de l’intervention chirurgicale dans
les diverses formes, va nous permettre, croyons-nous, de ne grouper
que des cas similaires et d’apprécier en conséquence, avec toute la
rigueur désirable, les résultats de ce traitement chirurgical. Nous
allons augmenter les subdivisions de Pic ; mais nous espérons que
notre étude n’en perdra pas de sa clarté, grâce justement à la nette
séparation que nous établissons entre les diverses formes.

Nous étudierons dans un premier chapitre les formes ascitiques,
que nous diviserons d’après leur marche en aiguë, subaiguë et chronique
 ; nous subdiviserons ces dernières d’après leur localisation en
généralisée et enkystée. Disons tout de suite que la forme ascitique
aiguë n’est autre chose pour nous que la péritonite tuberculeuse
miliuire aiguë.

Dans un second chapitre nous verrons les formes fibreuses sèches
et nous y distinguerons deux variétés : tantôt, en effet, en ouvrant
l’abdomen on trouve des anses intestinales agglutinées par des fausses
membranes: c’est la forme fibrino-plastique adhésive, Tantôt au
contraire, on ne constate que des tubercules disséminés sur toute la
séreuse, sans liquide, sans adhérences : c’est la forme sèche proprement
dite, Certains auteurs décrivent cette variété sous le nom de forme
miliaire, expression défectueuse qui prête A la confusion ; anatomiqucment,
ce sont bien des tubercules miliaires, c’est bien par conséquent,
si Von veut, une variété de forme miliaire au point de vue de Vanàtomio
pathologique macroscopique ; mois elle ne l’est pas au point de vue
clinique. La forme miliaire clinique est utie forme ûiguï^h évolution
:i.:-V: ;'-'v:-' ;^.."v:-.: ;-'\--.":. ■ :~ :/:'"'^-: ;'. ^,rA\ !V-:

rapide ; or les observations qui se rapportent aux cas auxquels nous
faisons allusion, ne présentent aucune analogie clinique avec la forme
miliaire vraie. Nous croyons que cette forme représente une des phases
que suit la péritonite fibreuse : c’est la période qui fait suite à la résorption
de l’ascite et qui' précède celle de formation des fausses membranes
adhésives.

Un troisième chapitre sera consacré aux formes ulcéreuses, où nous
distinguerons les variétés sèches et suppurées, comme le fait Pic ;
nous diviàerons les formes suppurées en trois groupes suivant leur
localisation : dans le premier, nous rangerons les péritonites suppurées
généralisées ; dans le second, nous ferons rentrer les cas dans lesquels
existent des poches purulentes multiples, indépendantes les unes des
autres (formes enkystées multiloculaires)  ; dans le dernier, enfin, nous
placerons les péritonites suppurées enkystées, A une seule loge,
monoloculaires,

Un quatrième et court chapitre sera consacré à la tuberculose ganglionnaire
mésentérique.

Dans un cinquième, plus important, nous étudierons l’occlusion
intestinale survenant dans le cours de la péritonite tuberculeuse et
son traitement.

Nous terminerons enfin en signalant, sans y insister, les résultats
que donne la laparotomie dans les péritonites bacillaires d’origine
manifestement génitale, soit localisées au petit bassin, soit généralisées
secondairement A la grande cavité abdominale.

On nous reprochera peut-être d’avoir multiplié à plaisir les divisions
et les subdivisions ; mais la péritonite tuberculeuse se présente
elle-même sous des aspects si divers, et son traitement chirurgical
est si variable suivant les cas, que nous avons cru nécessaire de constituer
un nombre de formes suffisant pour répondre A ces diverses
modalités cliniques. Nous espérons que nous pourrons ainsi, en comparant
des observations à peu près similaires, connaître la valeur
exacte de la laparotomie dans chacune de ces formes particulières et
poser par conséquent d’une façon précise soit les indications, soit les
contre-indications de Vintervention.
: -^:v :.. ". ; '--"'" .-- ;■■■..-: ■
Le tableau suivant résume les diverses divisions que nous avons
établies.

[1° aiguës. ■-,

. . ; ■'.' ;.■ 1 2° subaiguus,

L - Formes ascituiucs..,,..,.

( 3. chroniques. j ^nkystôe,v

. ; ,, ( Forme sèche proprement dite.

II. - Formes f.brcuses sèches.. j .^^ a4hésive>

i sèche.

III. - Formés ulcéreuses……. /généralisée. , , .
« ,Mm,m’.*. , ., Smultiloculaire.
| MHjpuicç ( enkystée|monoloculûir^

IV, — Tuberculose ganglionnaire niésenlérique.
V.— Occlusion intestinale,

VI. — Péritonites d’origine géni- S localisées au ; petit bassin,
taie…,…..,.,…,….( généralisées.

A,

CHAPITRE III

FORMES ASCITIQUES

Tous les chirurgiens qui ont écrit sur la laparotomie dans la péritonite
tuberculeuse, séparent nettement les formes ascitiques des
autres formes de l’affection. Cette distinction est pleinement justifiée
par les différences de résultat que donne l’intervention dans les diverses
variétés et par les procédés opératoires spéciaux qu’elles réclament.
Conformément au programme que nous nous sommes tracé,
nous diviserons ces formes suivant Vacuité du processus, suivant la
localisation ou la généralisation de Vexsudat en formes aiguës, subaiguës,
chroniques généralisées et enkystées, et nous examinerons,
pour chacune de ces formes, les résultats que donne la laparotomie,
les indications ou contre-indications qui en découlent et le manuel
opératoire.
TABLEAU I.— Formes aiguës et subaiguës.1°Enfants.EXAM.
OBS. BIBUOnRArtriE SEXE'AGE' FORMES COMI'IJCATIONS HIST. ISTERVESTI03Ï RÉSULTATSBACT.J. Monnier. Inédite …… …P. II Aiguë…. … …… … Incis. lav. ….. M. post-op. de saPérit.II. Trêves Tke Zauett. 1887,II, p. 918…. M. 14 Subaigiie. ….. . … Incis……… .. M. 1 m. tab.gén.III. Black. Britvth m.J.,21 march 1891, p. 648. F. 15 ïd. Pulm.. … Incis G.IV. O'CaHaghai ». Ti. jOrnUitt J. ef med. So^ JSdO, M. 15 id … Incis. lav G. 10 m.I, p. 472 et 535.V. Koosenburg'- Fectxlmndel a F.c. JDmder*,Aw&- M. 15 ïd. H Incis . G. 1 an.terdam, 1888. p. 211.VI. Viiiay et Poncet. la JP>>. …………. M. 15 id. Pleur.Album. … Incis. lav. drain…. G. 7m.FistuleVII. Obs. personnelle…. ……….. M. 12 ïd. Pleur. B Incis. lav G.lOm.2° Adultes.1 Ko^.^* »aJ.iV« rt.. Toronto, inailSM, p. 200.. F. 36 Aiguë… .. … Incis. lav……….. M. 1 m. Tub. gén2 Czerny. CentrHtt. f. €rfpuei., 1890, n » 18….. F. Subaiguë …………….. Incis……….. M. 3in. Tub. gén.3 Déoeostb^ne.r<»wr.C3b>.P« r »*,oet.I88…… F. 28 ïd. Pulm. Album. … Incis. lav. drain M. 2 m. 1/2.Sept.chron.4 Poncet.InJP« ?… F. 24 id. Pleur… … Incis. lav… …. M. post-opér.Pouss. aiguë.5 Kiehelot. Iniemméd^ juillet 1891, p. 133..' F. 19 id. Pulm…….. … Incis. iodof…. '. M. 3m.Tub.pulm.6 Wheeler.JBta« f*i » « .« /^ 1890, II, p. 241 „…. M. 17 id. …. … Incis. lav. drain.21ap. M. la 1/2.Epuisement.7 Obs. personnelle F. 24 id. Pulm.Heur.. … Incis. lav… M. post-op.Collapsus.8 EdébohU.Transaet.Amerie.Gynee.See.,sept. F. 30 id. Incis…………. . G. 10m.1891.9 Fraenkel. Tki-Za*eet,ûée. 189%p. 1348 ….. M. ïd. …………. … Incis……….. G. prolongée.10 Lanelongiie. In Mamronge………….. …F. 29 id. Pulm…….. H Incis. laviodof. drain. G.8m.Fist.spont.11 Mayne. Ike Zanret, 1,1891,p. 771….. F. 20 ïd, ….. Incis. lav……….. G. 2ans.12 Mori.JÛr<r« çK#. »*<?.JR »»' ?i,lS88,V,p.201…. F. 18 ïd. Incis. sublimé……. G.13 Routier. In Elmassian… F. 20- id. Incis. sublimé iodof.. G. 1 m.TABLEAIT II.—Formes ascitiques chroniques.EXAM. 'OBS. BIBLIOGRAPHIE SEXK AGE FORMES COMI'UCATIOX HIST. IXTERVESTIOX RESULTATSBACT.VIII. Meinert. In Kvmmel, in Mautanae. . F. 4 Généralisée. ………. … Incis M. Méning tub.IX. Alesandroff. rr« #//« ., n« 6, 1891,p. 165.. F. 3Ji id. Fièvre 39°,2… H Incis. lav. drain. 2 lap. G. 2 m.X. Berger. Inédite.. M. 14 id. Pulm lneis.NaphtoLcamph. G.6m.Tub.p.GXI. Brann. Berliner Kl. Wocfarft^l$9l,n° H, id. Incis .G.p. 356.XII. Cabot. Bostim med.J., 1888, p. 121 F. 3 id. ………….. … Incis. drain……… G. 1 m.XIIL CeecherelH. Soc. ital.ekir., 1889,in Pie M. 11 id. H Incis.lav. 2lap……. Récidive G. 2 ni.XIV. CUake.Brit. oe« *. j ; 1887, II, p. 99 »;…. F. 13 id. Pulm. 38 » B Incis.lav ..G. 3 m. Tub.pulm. G.XV. Dohrn.In Kummel, in Jïauruntfc F. 4 id. … Incis— G. 1 an.XVI. novrard-Mnrsh.l7teLancet,l$S7,U,p.mS. F. 14 id. Fièvre 39°,4… … Incis. lav……. G.XVII. Kuskin-Haneock. BritUh. m. J^ 1890, II, F. 15 id. …. incis. lav. drain. …. G. 6 m.P-1,479. 1XVIII. lAndner. BerltTter Kl. Wweh., 1891, n » 48, M. 5 id. Pleur H Incis . G. 4 m. ^p. 1,154. oXIX. JAwinl BaeetHfntoremed.ForU^SS,Y,pAU F. 13 id. Fièvre hectique. …Incis.lav……….. G. rXX. Naumann. In Pie…. F. 11 id. …. Incis. lav. …G.llm.XXI. Pétri. In Kummel, in Maurauge……… F. 14 ïd. .'… Incis….. G. 12 ans.XXII. Boosenburg. Feetshnndel a F. e. Jkmders, F. 14 id. Pulm……… H Incis. G. 2 ans. Tub.Amsterdam, 1888, p. 211. pulm. G.XXIII. Waïtz.Jl« s« »r.iM^Hani.bourg,oet.S8.InP ;<î F. 5 id. … Incis. lav……….. G.7m.XXTV. Berger (inédite).. ……… . Enkystée … . G. 7 m.XXV. Cabot. Boston m. J., 1888, p. 121 …. F. 16 id. H Incis. drain G. 6 m. (fistule).XXVI. Ceeeherelli. &*•. ital.ehir„ 1889. In Pie.. M. 13 id. Incis lav…… …..G.lm.XXVII. CeccherellL^e. ital. di« -.jl8S3. InPiV.. F. 8 id. . B Incis.lav……. G.XXVIILEUiotJto*#* »»i.J:,I888,p.493,189J) ,p.642. F. 14 id. B Incis G. 1 an 1/2.XXIX. JjAHeivuJDettste&emed. ftW*., 18S9, n° 32.-. P. 15 id. H Incis G. (fistule).InPie.XXX Scbmidt. CentrhH.f. Gynoei.* août 1889. F. 14 ïd. … Incis. lav. drain….. G. 9 m:XXXI. Tseberning. Trotta, 1891, n° 39, p. 878.. M. 5 id. ……… … Incis…….. G.XXX1L Tscherning. Yrateh, 1891, n° 39, p. S78.. F. 15 ïd. . ……… … Incis……….. G.TABLEAU III. — Adultes. Forme ascitique généralisée.EXAM.
>BS. BUSUtoGRAriHE SEXE AGE COMPLICATIONS HIST. INTERVENTION" RÉSULTATSBACT.14 Bassîni. « .« •. </« m .&»%*', 18S9. …" F. 23 H Incis.. M. 1 an.'/a Tub. pulm.15 Bnssini. &>e. ehir. Bidogne, 1889 …………… -'■".. Incis. lav.. ……… M. 2 ans. Tub. pulm.16 Czerny. In Pie…… …F. 64 .. ….. .. Incis…….. M. ?17 Czerny. CentrHt.f. GgnoeK 1890, n » 31, p. 560….. F. ' 32 Myôme utérin…. Incis. . .'. M. 6 m. Pérît, chron.18 Hawkins. Ambler. #/•/'*.-V../., 1891,1,'p. 648….. F. 22 Intestinales…. ..Incis….. M. Epuisement (fist.':■,".. . . ■" int.). ' ,19 Hirsebberg. In Kummel. ……… ' ..' …………… ".. Incis. sublimé……. M. 8 m. Tub. pulm.Périt. G.20 Mundé. in O-tler…….. …… Nulles …….'.' Incis……. …… M. 2 m. Tub. pulm.21 Mundé. In Osier….. .. Incis…… .M. ? Epuisement.22 Xaumann. In 2V*<*. F. 23 .. Incis. iodof……… M. post-opér. Périt.septique.23 Osier. J »7m Hopkinslto*j>. Jiep., fév. 1S90, n°2… F. 28-.Pleurales…'…. H Incis.lav. drain . M. 4 m. Pneumonieaiguë.24 Parkes. Amerie. J.ofwetl. Se., 1890, II, p. 266…. M. 40 .. Incis. drain. M. 1 m. '/x. Epuisement. ?25 Poneet. In Pie………. F. 37 .. Incis. lav….  ; M. 1 m. Compl. resp. ?26 Reuss-Bilin. Wiener med. Wmh., 1887, n° 34…… F. 36 Intestinales…. .. Incis…… …. M.6m.Tub.ïnt.Asc.G.27 Sehede. Centrblt.f. Gynoek., 1887, p. 764……… F. '.'.' … Incis…… …..M. ' :>.28 Kelly. Unir, med. Magaz., avril 1889, p. 400… . .'. Incis. 2 laparot. . … Récidive guérie. 5 ans.29 Riehelot et Labbé. Uni™ méd., juillet 1891……. F. 22 …… .. Incis. lav. 2 lap….. Récidive guérie. 1 an.30 Lohlein. Detttsehe med. Woeh^ 1889, n<>32…….. F. 17 .. Incis. …. .., Etat stationnaire.31 Mann. Buffalo M. S. J-, fév.-avril, 1890 …… F….. ……….. … Incis. lav. . Etat stationnaire.32 Braun. Berliner Min. Woek., 6 avril 1891 …… ………….. .. . …………. ; G. 2 J4 ans.33 Braun. Berliner hlin. Ttoei., 6avril 1891. .. '.. ……. .. ….. ….. G. 1 an.34 Brefeky et Schwarz.Centrait. /. gesam. Themp., F….. Pulm …H G. 6m.Tub.pulm. stat.juin IS87.35 Ceeeherelli. Sot. ekir.Bologne, 1SS9-. F. 28 . . . .. Incis. lav. 6. 6m.36 Czerny. Centrait, f. GynaJL, 1890, n° 31………. F. 39 Kyste ovarique. .. Incis. ovariotomie… G. II ans.EXAM.
OES. BIBLIOGRAPHIE SEXE AGE COMPLICATIONS HIST. IXTEKVENTICX RÉSULTATSBACT..37 Esmareh. In Kummel. . …………… H Incis . G.38 Ferrari. Soc. ehir. Bologne, 18S9. ……. ..Incis…… G.39 Frominel. In Kummel. F… H Incis. iodof G. 1 an.40 Hegar. In Kummel. F. 32 Nulles……… .. Incis. iodof.. … G. 6 m. Tub. pulm.41 Romans. Tran*aet. of Internat, nied. ibngr.. 1887, F. 38 Kvste ovarique. .. Incis. ovariot. drain. G. 3 ans.I, n » 3 de stat. *42 Rappeler. In Kummel. F. 4* … .. Incis….. ^………. G. 4ans (apr.récidive).43 Osier et Kelly. In Otler. : F. 42 Pleurales. Kyste H Incis. ovariotomie… 6.2m.ovarique.44 K« enig. In Kummel.. '.. H Incis. lav.. ….. G. 1 m.45 Kummel. Beutsek. med. ÏVoefi^ 1889………. F. 20 .. Incis 6.6m.46 Lsmenstein. Centrblt.f. Ckir., Bd. XXII,n"42…. F. 37 … .. Incis…… G.47 Mann. Buffalo M. S. J., 1890, fév.-avril… '. .'. Incis. lav…. …. G.48 Markoe. 'Xew-Yorh Jf. J.,1891, p. 164.. …….. M…. H Incia… G. 3 ans.49 Petit. la Jfaurange…….. …. .F. 1S ………….. .. Incis.lav. G. I an.50 Pollossoa. In Pie . …. F. 30 .. Incis G. 4 m. (fistule).51 PoneetInP/> ………….. .. F. .-18 . .. Incis………. G. 14 m.52 Poneet. In Pie…. F. 1S Palm. ? B Incis……. G.53 Poten. Centrblt.f. (iynark, 1SS7, n »3..p.33. … F. 29 …………… H Incis……….. G. 1 an.54 Riehelot. Union med., juillet 1891, p. 134 ….. F. 30 Pleurales. ..-' .. Incis. lav.. G. 16 m.55 Riehelot Union mêd., juillet 1891, p. 134 F. 17 .. .Incis. lav……….. G. 1 m.56 von Saexînger. In Kummel… F. 40 Pulm. .. Incis.. G. 6 m. Tub. pulm.améliorée.57 Sehede. Centrblt.f. Gynteli., 1887. p. 764……… F….. .. Incis………… G. 9 m.58 Er. Sluemaker. Mei. Surg. rrp., Philad., 1889, p. 447. F. 23 .. Incis. lav. drain….. G. 5 m.59 Troianoff. l’rateh, 1891,p. 953. n" 42 M. 1&% .. Incis. lav. iodof. G. 8 m.60 GmdoTmsaxauBiforma med., nov. 1891, p. 325… F. 42 H Incis…………… G.4ra.61 Weïnsteïn. Centrblt. f. Chir^ 18S7, n° 45, p. 843… F. 36 Nulles……… .. Incis. G.6m. (apr.récid.) Tub.pulm.TABLEAU IV. — Adultes. Forme ascitique enkystée.EXAM..OBS. BIBLIOGRAPHIE SEXE AGE COMPLICATIOKS HIST. ESTERVEXTIOÎî RÉSULTATSBACT.62 Edebohls. Tranmet. Amerie. 6gn.Soe., sept. 1891.. .F. 24 Pulm. H Incis. lav. 2 lap….. M. 1 m. JJ2. Tub.pulm.aiguë. "63 Hofmoik. Wiener med. Weeît., 1887,p. 498 .. F. 17 Pulm….. . H Incis….. …… M.6 m. Tub. pulm.64 Mondé. In Osier.. …… ''..' .." Incis… M. ? Epuisement.65 Poneet. In Pie… F. 33 ..' Incis. lav……….. M. 3 m. Epuisement.… Fist. int. op.66 Rokitansky. ^1%. ■nie », med. Zty., 1S87, p. 559… F. 25 Pulm.. .. Incis. iodof… M. 2 m. 1/2 Tub. pulm.67 Wheeïer. Boston. M. J., 1890, II. p. 241.. F. 29 Albuminurie… .. Incis.lav… …. M. 5 m. Fist. int. op^68v Wîlson. In Osier……… .. Incis. M.6m. ?69 Croom. Edhub. M. J. may., 1S89, n° 121 destat… F. 39 … .. Incis. lav…… Récidive. 11 m.Pthisieabdom.70 Goodell. Unir. med. Atagux.PItil^ 1889-89, p.214… …… Incis… Récidiveapr. 6m. Stat.71 Kelly.ln Osier…. F. .. ……….. .. Incis. drain. 3 lap… Récidive. Etat stat.72 Lofaient. Btmtsehe med. W'oek., 1889, n° 32~ … F. 23 H Insis.21ap. …….. Récidive. Etat stat.73 TvbliBg. Centrbttt.f. Ggn&k., 1687,n<>45, p. 715… F. 25 …. H Incis. ………….. Amélioration.74 Wyder. Corresp.f. Seknr. Aertze, 1889, m » 24…… F. 22 Intestinales…. H Incis…. Amêlior. ; fist. int. tard.75 "Bseatoek.TAeZttneet, 1887,1, p. 569……. . F. 23 Incis. lav. ………. G. fist. spontanée.76 Battlenher. In Kummel … …… '..--..- Incis…………… G. 2ans.T7 Boerner.In Knmmel………….. ……. F. 17 …. .. Incis. lav. ..-.. G. 6 in.78 Cabot. BostonM. J., 1887,p. 554…………… F. 19 .. Incis. ………….. G. (fistule).79 CwfaM^ BaeeoglU. med. Forli,1888,Yl, p. 1V2… F. 39 ….. …… H Incis. ………….. G. 2ans.80 CecLBiforma med., nov. 1891, p. 512…. ….. ..Incis……. ..G.SI Cterfba*dL3led.B*cord^lSi>l.l, p. 466……….. F. 24 ……………. Incis. lav……….. G.82 Croom. Edimb. JH. J. may., 1889, n° 123 de stat… F. 17 Nulles. ………. Incis. lav. drain….. G. 7 m. Tub. pulm.83 Croom. Edimb. M. J. may, B* 122destai…….. F. 27 '.. Incis. lav……….. G. 7 m.S# Delagenière.Inédite F. 27 Pulm………. ..' Incis.lav. résect….. G. 7 m. (fistule).85 Ttenwm. lu Ataurange.. F. ..' …………….. Incis. iodof. G. 2 ans.86 Edeb©MsLrni »*ae*-Jb^^ F. 64 ………… …. Incis.lav. G. 1 m.87 EWer. Provincial M. J.Zeieester, 1891, p. 322…. F. 26 ………. .. Incis. drain. …….. G. 15 m.88 Ekler. Provincial M. J. Zeieester, 1891^.322… F. 17 …………….. Incis. drain. ……. G.6 m.EXAil.OBS. BIBLIOGRAPHIE SEXE AGE " OOMPLICATÏOSS HIs=T. IXTEBl-ESOTOS RÉSCLTATS… BACT. . .-.'….-'89 Esmarcli. In Kummcl. …' H Incis. ………….. G.90 Esmarcli. In Kummel. H Ineis …. G.91 Fehling. Sentr ?/Ut.f.GgtueJc.,l$$7, p. 714…… F. 24 Pleurale*. Incis. Blessure lut. .. G. 3 ni.92 Frommcl. In Kummel.. .. F. .. .. Incis. iodof. …. G. C m.93 Goodell. In Osier. Incis. G.94 Goodeîl. In Osier. .Incis. G.95 Goodell. In Oshir……. ..Incis….. G.96 Guasiavii.o. Gaz. med. Zomb^ avril 1891, p. 166… F. 17 .. Incis. iodof G. 5 ta.97 Guastavïno. Gaz. med. Zomb. avril 1891, p. 106… F. 26 .. Incis. drain G. 2 m.98 Homans. Transmet. Intern. med. Congr.,lè%7,a" W F. 21 H Incis. … ……. G. 2 ans, fist.epottt.de »tat.99 Jacobi In Tme. F. 23 . Incis. drain G.100 Knaggs. Brit. med. J., 1887. II, p. 995.. F. 16 Xolles … Incis…. G. 15 m. Tub. pulm.101 Koenig. In True. … F. 30 .'. Incis.lav. drain….. G. 2aa&-102 Ko3nîg. In Truc. F. 23 Incis.iodof. …. G.« m103 Kummel. In Mavrange. .. F. IZ Incis.. G.104 Labbé. Congrès ehir. Paris, oct. 1889… …… .. Incis… C2« *.l<*5 Labbé. Congrès ehir. Paris. oet.lS8î* . ..Incis. G.3aa&106 Letiévant. InTrue…….. F. .. •..- Incis…. . G. 12 ans.107 l&ndfors. ffygiea, 1886…. '.. F. 18 Incis…. G. 1 an.108 Lohlein. Deutmk. med. Woeh., 1889, n« 32… F. 28 ..Incis…… . G. plusieurs an.109 MacMartry. Med. i&v., déc. 1889, p.637….. F. 68 ………. .. Incis. !»*. G.110 Naumann. In True . F. 46 .. Incis.ae. phéniqne… G. Ian 1/2.111 Rokitansky. AU. Wiener med. Mg., 1887, n »45… F. 22 … …. .. Incis. ……. ..* C. 2 aos.112 Routier. In i%……. F. 41 ………… H Incis. O.W ».113 Spencer Wells. In Maurange F. .. Incis .. G. 25 ans.114 Terrier. Inédite. F. 19 f^m. … .. Inds. drain …. G.21 m. (ûsbde}.115 ^nàérhill. Tke Lancet, 1891, II, p. 488………… F. 23 ..Incis.lav.. G.SBR.116 Xs.adeWa.rkerJ.ofAmerie.J*« >c.,nov.l887, »*583. F. M ; Incis. lav.. G. 1 an.117 Wagner. In Kummel…….. F. 18 Incis. G. 2 ans 1/2.
A, l’ormo inllialro uiuui". ~ Tuiilo:i\i i. — Nous n’avons ici on vue quo
la forme localisée ou péritoino ; nous laissons do côté celio qui s’oçcompagno
d’une dissémination do granulations grises sur tous los
points do l’économie, et qui n’est qu’un des éléments constitutifs do
l’affection que l’on désigne sous lo nom do granulio ; ici, en eflbt, il
no peut ôtre question d’une intervention, puisqu’elle ne s’adresserait
qu’à un dos foyors do la maladie et quo d’autre part la gravité on est
tollequ’on ne peut songer à un aeto opératoire. Cette forme miliaire
aiguô, localisée 4u péritoine, peut s’accompagner do phénomènes
généraux graves, rappelant ceux de la tuberculose généralisée aigufi,
indiquant l’intoxication profondede l’organisme ; mais olle se présente
très souvent, du moins chez l’enfant, aveo toutes les allures d’une
péritonite oigufi relevant d’uno autre cause, et Hènooh on rapporte
plusieurs oxemplos dans son Traité des maladies des enfants.

L’intervention chirurgicaîo est rare dans cette forme} nous n’en
avons trouvé qu’un cas chez l’enfant, quo nous devons à l’obligeance
do notre collègue lo Dr Monnior (obs. I). Il s’agissait d’uUo fillette do
H ans qui, tombée malade brusquementi se présenta au chirurgien
avec tous les symptômes d’une péritonite aiguë, Soupçonnant uno
usoite purulente, le Dr Monnior la laparotomiso 25 jours après lo début
et trottvo une péritonito tuborculouso généralisée ; l’enfant, presque in
extreittis avant l’opération, est soulagéo 36 heures et succombe lo
troisième jour dans le collnpsusv aux progrès de son affection.

IJii autre cas, à peu près identique, nous est fourni, chez l’adulte,
par Ross : il est dû au f ' SHaw d’Orillia, C’était une femme do
3(3i ans, malade depuis trois semaines, qui avait l’aspect d’Une typhiquo
a la troisième semaine (langue rôtie, dents fuligineuses, 39°,4,
100 pulsations..„ etc.)  ; on l’opère immédiatement et on trouve des
granulations miliaires disséminées dans tout l’abdomen ; elle est sou*
 ;,..—' m~~ ■':■■'.'■
lagéo et la température redevient normale les quinze premiers jours,
mais ollo ost prise ensuite do symptômes do granulie et succombe,
un mois après l’intervention, àune tuberculose généralisée (obs^ l) ,
Doux laparotomies, deux morts, tel est le bilan dans la forme
miliaire aiguë. Il faut faire remaiMjuor cependant que la malade do
ttoss avait été améliorée pendant quinze jours par l’intervention, et
ou peut so demander si le résultat n’aurait pas été heureux si cette
tuberculose généralisée n’avait pas éclaté, Nous y reviendrons à pro*
pos dos indications,

11.' l’oviiio liwliiiiiic *iiiiiil<|it« . — Tuble »u î,« -- Nous avons fait entrer
dans cette ealégorio d’abord toutes les observations quo les autours
publient avec çolto dénomination ; nous y avons, en outre, ajouté tous
los cas qui nous paraissaient avoir ou une évolution rapide et s’accompagnaient
de fièvre élevée, do vomissonioots, do douleurs abdominales
vives, d’amaigrissement rapido, do tous les symptômes onfîn indiquant
une allurosubnigutv Inutile d’ajouter que tous cos cas so rapportent
exclusivement a des formes ascitiquos soit séreuses, soit séro-puru'lontos.
-v

Nous avons cru pouvoir ranger dans co groupe 0 observations
d’enfants sur lesquelles il y a uno mort et 5guérisons, soit uno mortalité
de 10,(i 0/0, Sur ces f> guérisons, une n’a pas été suivio, une
persistait 7 mois après ; doux 10 mois après et enfin la cinquième un
an après. Çotto dernière et uno des précédentes si » rapportent à dos
pèrlton{les reconnues tuberculeuses par l’histologie ou los inoculations.
Quant au cas do mort, il se rapporto à une olifant do 14 mois (obs. Il) 
améliorée d’abord mais qui eut une récidive rapide et qui succomba
peu après A une tuberculose miliaire généralisée Cola nous fait en
somme 10,0 morts et •S3j/i guérisons sur 100.
Adultes ; 12 cas, 0 morts, 0 guérisons, soit une mortalité de 50 0/0.
Deux de ces malades ont succombé rapidement après l’intervention ;
l’une (obs. 7 » personnelle) , avait, outre sa péritonite, une pleurésie
séreuse excessivement .abondante ; elle fut opérée, in extremis, ot succomba
dans le collapsUs’24 heures après ; nous y reviendrons à propos
des ''contre-indications.. L’autre (obs. pétait’à-peu près dans les mérnes
conditions et fut emportée par une poussée aiguë du côté de son"
péritoine et non par Une tuberculose généralisée, comme le veut Pic,

■ 7"-27 W ' :,■."-.

qui on rapporto l’observation (obs. XXXVIII do sa thèse)  : Lo péritoino
sont on effet contenait des tubercules, Doux autres malades ont
été enlevés plus tard par une tuborouloso soit pulmonairo, soit gêné »
ralisée. Lo einquièmo cas, du à Whoolor, est plus intéressant. Co
chirurgion devant uno reproduction do l’oscito lit une seconde lapa »
rotomio un mois après, mais il no put nettoyer l’abdomen » car dos
adhérences réconte » avaient collé tous les viscères a la paroi ; la
malade mourut 15 jours après d’épuisomonti c’est-à-dire de sa péri*
tonito probablement, Dans lo dernier cas, dû à Démosthôno, 1 abdomen
se romplit do pus après la laparotomie, malgré un drainage pormanont,
malgré plusieurs ponctions et la malade succomba 2 mois après, de
scpticémio chroniquo probable, pout-étro infoctôo. En résumé, il y a
2 morts post-opératoires et uno par le fait do l’évolution progressive
de la péritonite quo la laparotomie n’avait pas enrayée. Quant aux
guérisons, los plus longues persistaient 8 mois, 10 mois et 2 ans
après.

Cette forme subaiguë troitéo par la laparotomie donne donc 83,4 guérisons
pour 100 chez l’enfant et soulemont 50 0/0 chez l’adulte, La
différence est sonsible.

C, fiinno an« ltlf|iio (i|ii'onli|iio (j4ii4rnlMf ».-- Tablonux II et III, — Chez
l’enfant, nous trouvons 10 interventions pour cetto forme avec un seul
cas de mort, duo à uno niéningito tuberculeuse survenuo quelques
mois plus tard (obs. vtlt). Sur les 15 guérisons, il nous faut en
signaler 4 qui persistaient 11 mois, 1 an, 2 ans et 12 ans aprej, et
qui, par conséquent, nvaiont dos chances pour rester définitives.
Il faut aussi appoler l’attention sur un cas de récidive assez rapido
do Tascite, pour laquelle Ceccherolli fit une seconde laparotomie avec
succès ; mais le malade n’a été suivi quo doux mois. Dans cotte forme,
chez l’onfant, nous avons donc une mort, une récidive guérie, 14 gué.
risons d’emblée, soit une mortalité de 0,2 0/0 et 03,8 0/0 do guérison
(dont 0,2 après récidive)  : un pou plus du quart do ces guérisons
paraissent définitives.

Ces succès si nombreux ont éveillé des doutes dans l’esprit
d’IIenoch, qui prétend que la majorité de ces cas heureux est constituée
par des péritonites chroniques non tuberculeuses. A l’appui de
son dire, il---publie .l’observation’d’une fillette do 5 ans, apyréti-

que, on excellent état général, porteuse d’une ascite avec pleurésie
séreuse gaucho, sans affection rénale, ni hépatique, qui voit son nscite
se reproduire rapidement malgré 3 ponctions ; llenOeh la confie a
Uardolobon qui la laparotomiso en sa présence. L’abdomen ouvort,
on voit un péritoine partout rugueux, rouge, épaissi, couvert do granulations
grisâtres du volume d’une tôto d’épingle ou d’uno lentille,
présentant l’aspect dos granulations tuberculeuses typiques. Le diagnostic
do péritonite tuborculouso s’imposait : il était cependant
erroné, car les examens histologiques répétés d’un fragment du périritoino
excisé, n’ont permis d’y découvrir ni baciUos, ni cellules géantes.
L’enfant, doux mois après, restait encore guérie. Honoch ajoute :
« jo crois que la majorité des cas guéris par la laparotomie n’étaiont
pas tuberculeux ; ils appartenaient au contraire à dos péritonites
chroniques avec éruptions macroscopiquemoiit tuberculeuses, mais
qui n’étaient histologiquomont que des produits inflammatoiros
simples ». 11 revient oncoro sur cette idéo ol, le 10 novembre, à la
Société do médecine do Berlin, il affirme encore l’existence, ohez
l’enfant, d’une péritonilo chronique simple, non tiiborouleuso, qu’il
caractérise comme il suit ; plus fréquente chez les filles, succédant
souvont au traumatisme, elle se monifosto exclusivement par une
ascite à développement lent et progressif, sans fiôvro, ni douleurs ;
elle so dift’éroncio cliniquement do la péritonite tuborculouso par lo
maintien d’un bon état général, l’absence d’émaciation et d’amaigrissement
 ; anatomiquomont, ollo a tous les aspects macroscopiques do la
tuberculoso ; microscopiqUement, on no trouve ni bacilles, ni cellules
géantes, mais exclusivement du tissu conjonctif et dos cellules
ombryonnaires ; elle doit être traitéo par la laparotomio qui donne
d’excellents résultats quand les ponctions répétées ont échoué.

On ne peut discuter cetto observation d’IIortoch, puisque co savant
clinicien insiste sur l’absence d’éléments tuberculeux dans le fragment
du péritoine excisé ; l’on pourrait tout au plus se domandor s’il no
s’agissait pas do tubercules guéris, devenus fibreux. Il faut ajouter
que le maintien d’un bon état général no suffit pas pour faire lo diagnostic
différentiel, car dans certains cas, surtout dans les formes
enkystées prises pour des kystos do l’ovaire,. la santé peut rester
excellente ; c’est, du reste, co qui facilite les erreurs do diagnostic.
Quoi qu’il en soit, môme on admettant cetto péritonite chronique sim-

_ 29plo,

il n’en est pas moins certain que iiombro do eus laparotomîsés ot
publiés so rapportent à des péritonites tuberculeuses. Lindner, par
exemple, répondant directement à la clinique d’Honoeh, du 3 Juillet,
rapporto à lo Société dos médecins de Berlin, lo 8 octobre, l’observation
d’un garçon do 5 ans, opéré pour uno ascito chroniquo ot où
l’examen microscopique démontra la présence de bacilles et do col*
Iules géantes ; la guérison persistait 4 mois après, On peut en multiplier
les exemples ; déjà dans les formes subaiguës nous on ayons
signalé'dcux, histologiquement ou buotériologiquement tuberculeux,
guéris encoro 10 mois et un an après ; dans los formes ascitique » enkystéos,
nous on retrouverons deux guéris encoro après 0 mois et un an
et demi ; dans les formes ascitiquos généralisées, outre le cas do
Linduer, nous en constatons 4 guéris soit 2 mois, soit 3 mois, soit
2 ans après.

Uno autre observation do co genre nous est fournie par Pétri
(obs. XXI) , olle a trait à une jeune fille laparotomisôo pour une ascito
quo l’on croyait d’origine néoplasiquo ; on trouva un péritoine couvert
do granulations ; la malade guérit ot présenta ensuite de nombreux
accidents tuborculeux qui no laissent aucun doute sur la nature
de son affection péritonéalo. Cello-oi, cependant, so maintenait
guérie encoro 12 ans après.
Adultes. — Tableau III. — 48 cas : 14 morts ; 2 récidives guéries ;
2 états stationnaires ; 30 guérisons. Causes de mort : 2 indéterminées ;

1 péritonite soptique ; 3 épuisements ; 1 péritonite chroniquo ; 1 tuberculose
intestinale préopératoire ; 4 tuberculoses pulmonaires (après

2 mois, 8 mois, 1 an 1/2 et 2 ans)  ; 2 afïootions respiratoires non
bacillaires. Parmi los morts, attribuéos à l’épuisement, l’une a été
consécutive à une fistule storcorale spontanée qui a rapidement troublé
la nutrition de l’individu (obs. 18)  ; dans l’uno des deux autres
(obs, 21) une amélioration notable avait suivi l’intervention, mais
pour ces deux cas (obs. 21 et 24) il est difficile de savoir exactement
la vraie cause du décès. Il faut dire aussi que dans les obs. 19 et 26,
où la mort a été occasionnée par une tuberculose intestinale ou pulmonaire,
la péritonite était guérie et dans le cas d’IIirchsberg on ne
trouva, à l’autopsie, plus de traces des nombreuses granulations
constatées pondant l’opération, 8 mois avant. La malade d’Osier
(obs. 23) qui succombe 4 mois après à une phoumonio franche (à

 ;:-., ;"- 30'—'.. ':'

pneumocoques, sans bacilles) est aussi intéressante au même point â&
vuei on trouve ou effet sur son péritoine des tubercules on voio do
transformation fibreuse, si bien quo l’auteur écrit « chirurgicaloinent,
c’était un succès »,

Quant aux guérisons, 8 so maintiennent après 0 mois, 7 après
un an, 0 après 2 ans ; paimii ces dernières, nous on voyons qui persistent
3, 4 » 5 et 11 ans après. Sur 9 péritonites reconnues tuberculeuses
par lo mieroscopo ou les inoculations, 1 restait guôrio après
4 mois, 1 après 0 mois, 2 api'ès un an, 1 après 3 ans.

Les doux récidives, qui ont nécessité deux laparotomies, ont guéri
et lo bon état persistait 1 an et 5 ans après.

Ln somme la laparotomie a occasionnéune mort (par faute opératoire
contre l’antisepsie) et elle n’a pu arrêter révolution fatale do la
péritonito dans 1 ou peut-ôtro 3 cas (si Ton y fait rentrer les doux
morts par épuisement). La mortalité ou bloc ost do 29,10/0 qui peut
s’abaisser à 25 0/0, puisque dans les observations19, 23 et 20 la
péritonite était guérie ; la guérison est do 71 0/0, 4 0/0 restant dans
un état stationnaire.

L’intervention chirurgicale dans la forme ascitiquo généraliséo
donne 93,8 0/0 de guérisons chez l’enfant ot 71 0/0 chez l’adulte :
comme dons les formes subaiguës la différence est encoro on faveur
do reufànco.
1). Fnfiiio o« c(llc|uo « slironHiwo ailty* »(të« >, — Tableaux II et IV. —-
Les résultats opératoires, quo nous avons vus aller en s’amôliorant
sans cesse, sont ici meilleurs encore. Cola tient pour nous à révolution
essentiellement lonle et chroniquo do cette formo ; à sa localisation
hou pas seulement dans l’abdomon, mais dans une partie de la cavité
péritonéalo ; au maintien enfin d’un bon état général. C’est en somme
une tuberculose plus localo encore que la forme précédonto, c’est do
plus uno tuboreuloso qui paraît atténuée. La coexistence de lésions
bacillaires sur d’autres points de l’économie y est aussi moins fréquente
 ; dans la formo généralisée, ces foyers secondaires existaient
4 fois sur 10 cas chez l’enfant, 8 fois sur 48 observations chez l’adulte ;
dans la forme enkystée, nous n’en trouvons pas d’exemplo sur 9 cas
dans lo jeune âge et les adultes no nous en fournissent quo 7 exemples
sur 56 malades.

Chez Voulant sur 9 cas do formo ascitique enkystée, il n’y a eu
aucun décès ; cela donnerait uno pioportiou do guérison do 100 0/0,
chiffreoxagéré certainement par le petit nombre d’obsorvatious. Il n’en
démontre pas moins los heureux résultats do l’intervention, Sur ces
9 cas, la guérison s’est maintenue, dans trois d’ontro eux, pendant
G mois, 9 mois, 1 ou 1/2 Î pour ce dornier, l’examen histoïogiquoavait
démontré la nature tuberculeuse de l’affection (obs. XXYUl).
Adultes ; M cas, 7 morts, 4 récidives avec état stationnaire,
2 améliorations, 43 guérisons. Causes do mort ; 3 décès par épuisement,
dont 2 consécutifs à uno fistule intestinale opératoire (obs. 05 et 07)  ;
1 indéterminée, après une amélioration de 0 mois ; 3 tuberculosos
pulmonaires toutes préopératoires enlovaut los malades après i mois
1/2, 2 mois 1/2 et 0 mois, Dans ce dornier cas, sur lequel nous revion »
drons, on no constata pas à l’autopsie de reproduction notable de
liquide (Hofmolk, obs. 03).

Sur les 4 récidives, doux ont nécessité plusieurs interventions ; là
malade de Kolly, par oxomplo (obs. 71 ) , avait subi trois laparotomies j
l’état do ces malades était stationnaire lors do la publication do l’observation,


Le rôle simplementpalliatif do l’incision abdominal© dans les observation
do Fohling et do Wydor nous est expliqué, au moins pour cette
dernière, par l’existence d’une tuberculose intestinale préopératoire
quladonnô lieu à une fistule storcorale tardive.

Quant aux guérisons, elles sont ici plus fréquentes et plus prolongées
que dans la forme généraliséo ; 7 sont en très bonne santé 6 mois
après, 7 un an après et 12 doux ans après ; parmi ces dernières,
citons les guérisons porsislant 3 ans (Labbé) , 12 ans (Letiévant) ot
25 ans (Spencer Wellss). Huit do ces guérisons concernent despéritonites
histologiquomonttuberculeuses.: 4d’entre elles duraient encore
après 11 mois, 14 mois, 2 ans.

En résumé la mortalité chez l’adulte dans cetto forme s’élève à 12,5 0/0
ot lo nombre dos guérisons à 70,7 0/0, dont un pou plus du quart
porsistont après doux ans et paraissent définitives,

E. l’OinimrntKoii dca restiUntg dniis ce » diverses Iormu8. — Il n’est
pas sans intérêt de comparer ontre eux los divers résultats que donne
la laparotomie dans les ascites tuberculeuses. Chez l’enfant la pro-
…-3*~ ' '

portion do guérison ost do 0 0/0 dans la formo aiguë, 83,4 0/0 dans lu
variété subaiguë, 93,8 0/0 dans l’asoito généralisée ot 100 0/0 dons la
forme enkystée. Chez l’adulte, ces guérisons sont aussi do 0 0/0 dans
la forme miliaire, do 50 0/0 dans colle subaiguë, de 71 0/0 dans l’ascite
généraliséo ot 70,7 0/0 dans colle oukystéo, Comme on le voit,
d’après ce rapprochement, lo nombre de succès est beaucoup plus
élové dans los formos chroniques ot, parmi ces dorniôros,il est aussi
plus grand dans lu variété onkystéo.

Cotte statistique ost un pou différente do celle quo donne Pic dans
su thèse ; additionnant en effet les eus de Maurango et les siens il
arrivo à uno proportion do 73,3 0/0 duns la formo généraliséo pour
30 oas ot do 95,1 0/0 dans la formo onkystéo pour 41 cas. Cetto différonco
tient à plusieurs causes ; nous avons d’abord séparé les observations
des entants de colles dos adultes ; nous avons on outre examiné
isolément los formos,uiguës ot subaiguës ; enfin nos chiffres do guérisons
no contiennent ni les récidives, ni les améliorations. Or Pic n’a
pas établi ces divorsos distinctions, ot lo dernière cause quo nous venons
do signalor expliquo lo grand écart qu’il y a entre son chiffre de
guérisons (95,1 0/0) ot lo nôtre (70,7) , pour los formos enkystées.

Il peut être utile oncoro do grouper tous cos divers résultats opératoires
dans les formos ascitiques pour connaître les causes les plus
fréquentes do mort ot la duréo de la guérison,

Chez l’enfant, nous avons 32 observations d’ascito bacillaire aveo
3 morts ot 29 guérisons (dont trois récidives guéries) , soit une mortalité
généralo do 12,5 0/0 ot 87,5 0/0 do guérisons. Les causes de mort ont
été la môningito tuborculouso, la tuborculoso généraliséo, ot la péritonite
bacillaire aiguë. Quant aux guérisons, sur 29, 4 porsistaiont
ap »'ôs un an, 1 après 2 ans, 1 après 12 ans, soit 6 sur 29 qui paraissent
uovoiréirodéfinitivos (20,7 0/0). Ces heureux résultats prouvontla valeur
réellement curativo do la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse
infantilo ; il suffit, du roste, do les comparer à ceux que donno
Pic pour los formos idontiques traitéos médicalement pour rondro évidente
la supériorité du traitement chirurgical (mortalité do 19 0/0,
améliorations 57,1 0/0, guérisons 9,5 0/0). Ils démontrent, en outre,
l’innocuité complète do l’ouverture abdominalo, à cet âge, lorsque l’on
s’astreint à une asepsie rigoureuse. En réalité, les enfants supportent
admirablement bien la laparotomie et il n’y a qu’à lire les observa-

-33 -

tioits un pou détailléos pour constater quo lo soir mémo do l’opération,
ils sont gais, éveillés, prêts à manger, si l’on cédait à leurs désirs.
On pourrait croire quo celle toléranco particulière est spécialo aux cas
de péritonite bacillaire et que les modifications profondes do la sérouso
diminuant son pouvoir absorbant et sa sensibilité n’y sont pas
étrangères, Mais il n’en est rien ot lorsquo leur péritoino ost sain, ils
n’en supportent pas moins bien cette intervention. Nous n’en voulons
pour prouve quo les succès qui ont suivi la laparotomio dans los cas
d’invagination par oxomplo ou dans ceux de hornie ombilicale fottalo ;
ces dorniors cependant concernent des onfants opérés pou après lour
naissance,

Chez l’aduito nous trouvons 117 ascitos incisées avec 28 décès ot
81 guérisons, soit uno mortalité généralo do 24,7 0/0 et 09,2 0/0 do
guérisons. Les décès so décomposent ainsi : 1 est dû à l’intervention
(shock) , 3 à dos fautos opératoires (sopticéinio, blossuro do l’intestin)  ;
4 aux progrès do la péritonite bacillairo, Il à d’autres localisations
do la tuborculoso, 3 à l’épuisemont ( ?) , 4 à des affections intercurrentes
ou indéterminées ; sur ces 28 cas, 3 étaiont guéris quant à leur
péritonito. Quant aux 81 guérisons, 14 persistaient après un an ot 19
après 2 ans, soit 33 sur 81 ou 1/2,4 qui pouvaient êlro définitives.
Parmi ces cas, nous pouvons on citor qui ont été constatées 5 ans
(Kelly) , 11 ans (Czorny) , 12 ans (Lotiévant) ot 25 ans (Spencer Wells) 
après.

Il est encoro un point qu il faut mettre en lumière comme l’a fait
Kojuig, à savoir qu’iino amélioration marquéo suit toujours la laparotomio
mémo dans los cas qui doivent so torminor plus tard d’une
façon malhourouso ; la température redescend à la normale, l’état général
so rolèvo, les fonctions digostives reprennent leur régularité.
C’est pondant cotte trôvo dons "'l’invasion bacillaire 4110 l’on doit instituer
un traitement médical bien dirigé ; on favorise ainsi le maintien
do la guérison ot on préparo lo malade à soutenir avec avantago
sa lutte contro l’infection tuborculouso, si une récidive so produit.

F. Des récidive*. — Cetto question dos récidives doit nous arrêter
un instant, car ello nous offre quolquos points intéressants à signaler.
Il est assoz commun do voir, après la laparotomie, lo soir de l’intervention
ou les jours suivants, se produiro une réaccumulation de
liquide peu abondant, qui atteint vite son maximum et disparaît rapi*
A. s

-31demont.

Coci no constituo pas uno récidivo ; pour mériter cetto dénomination,
réponchoment doit ètro abondant et persister pendant un
mois et plus.

Ainsi comprise et définio cette récidivo so retrouve dans 3 do nos
observations d’enfants ; dans doux cas (Naumann et Pétri) cetto ascito
post-opératoiro fut ponctionnée 2 fois à un mois d’intorvallo
(obs. do Naumanu, XX) , plusiours fois dans le cas do Pétri (obs. XXI).
Ou peut se domnnder, à propos do ces doux observations, si co no sont
pas ces ponctions qui ont guéri la péritouito et non la laparotomie,
La réponse, croyons-nous, n’ost pas doutouso. Ces ponctions avaient
été faitos plusiours fois, dans le cas do Pétri par exomplo, avant l’opération,
sans aucun succès ; après l’incision do l’abdomen, au contraire,
ollos ont été suivies de guérison ; il est logique d’eu concluro
quo l’ouvorturo du péritoine a largoment contribué à amener celte
heureuse terminaison, on modifiant l’état do la séreuso et on favorisant
la transformation fibreuse do ses tubercules. Quant au troisième
cas, il est dû à Cecchorelli (obs. XIII) , qui devant la reproduction do
l’ascilo, fit, un mois après, une soconde laparotomio ot trouva des tuborcule3
moins nombreux et des adhérences réconlos entro los anses
intostinalos ; après cetto secondo intervontion, lo liquide diminua très
notablomont.

Chez l’adulto nous on trouvons 11 cas ; uno n’a pas été traitéo ot
ost restée stationnaire (obs. 70)  ; une autre (obs. 01) duro doux
mois après l’opération et est guérie par du massage et des frictions
mercuriolles. Dans trois autros cas (obs. 10, 75 et 98) il se fait uno
rupture spontanée do la cicatrico los 9°, 18°, 23° jour après rinlorvention
 ; il s’écoulouno sérosité plus ou moins abondante et lo trajet rosto
fistuloux plusieurs mois ; la guérison n’en survient pas moins. Dans
un sixièmo (obs. 42) on est obligé do faire deux ponctions à un mois
d’intervalle et le succès devient définitif. Dans les 5 demiors enfin,
(obs. 6, 28, 29, 71, 72) on pratique une secondo laparotomio 1 mois,
5 mois, 9 mois après la première ; Kelly, dans un cas, a mémo incisé
trois fois l’abdomen (obs, 71) et au moment où Osier écrit son
mémoiro, la malade est encoro en observation ; sur ces 5 cas, la été
suivi de mort, 2 ont guéri, 2 sont rostés stationnairos.

En somme, chez 'l’enfant nous trouvons 3 récidives sur 32 cas
(9,4 0/0) , toutes guéries ; chez l’adulte, 11 sur 117 cas (9,4 0/0) avec
1 mort, 3 états stationnairos et 7 guérisons.

Il — IxuitiVhoxH J ;T cosTau-iNuicvrioNs m L’IXTEHYKNIION
DANS MîS l’OHMlÇS ASUITIOUHS
Nous connaissons les résultats quo donne la laparotomie dans les
formes ascitiquos ; nous sommos par conséquent à mémo do poser
les indications et les contre-indications do riiitorvoution. Parmi ces
dernières, nous n’onvisagorons quo collos qui so rapportent-a l’acuité
du processus ; nous nous réservons, commo nous l’avons dit, d’examiner
dans un dernier chapitre collos qui pouvont ètro tirées do la
coexistence de foyers bacillairos sur d’autres points do l’économio.

Tous les chirurgiens qui so sont occupés do la question sont actuellement
d’avis d’intorvonir, en principe, dans la formo ascitique ; tandis
que certains hésitent ou proscrivent mémo l’opération dansles
formos sèches ou ulcéreuses, tous, lorsqu’il existe un épanchomont
liquide libre ou enkysté dans l’abdomen, sont partisans de la laparotomie,
sauf dans quelquos conditions déterminées quo nous allons
passor on rovuo.

Faut-il opérer les formes aiguës ? Nous laissons do côté, nous lo
répétons, la 'granulie avec participation du péritoine au procossus
infectieux ; nous n’avons onvuo quo la péritonito tuberculouso aiguë,
dans laquelle los lésions restent localisées au péritoine. Do très nombreux
autours sont pour l’abstention, Truc, Pribram, Routier, Pic
entre autres. Koenig, au contraire, défend l’iutorvontion môme dans
ces cas et Jalaguierpartago lo mémo avis. Cor tes les deux cas de laparotomio
faite dans ces conditions ne sont pas très oncourageànts,
puisquo l’issue fatale n’a pu être évitée, mais ces deux insuccès suffisent-ils
pour proscriro toute intervention chirurgicale ? En présence
do ces malades, qui courent à uno mort rapide et presque inévitable,
a-t-on le droit d’assister froidement à cotte lutto de l’organisme contre
l’infection bacillaire ? No peut-on pas-faire plus qu’une médication
symptomatique, qu’ordonner dos révulsifs locaux, de la glace, de
l’opium V Doit-on laisser succomber ces enfants, sans essayer de les

— 30raltuchorà

roxisteneo par une intorveuliou qui attaque diroctemeut
les lésions elles-mêmes ? Cetto laparotomie, faito dans desconditions
d’asepsie-rigoureuse, avant que l’affaiblissement du malade ne soit
extrême, n’aggrave eu rien le pronostic, Pourquoi, no pas l’en faire
bénéficier 1* Certes, dansées conditions, il faudra s’attendre à de nombreux
insuccès, mais no sauverait-on qu’une proportion minime d’opérés,
ce serait tout autant d’enfants que l’on aurait arrachés à la mort.
C’est une situation à pou près analogue à celle d’un croup infectieux,
au point de vue de la trachéotomie. Toutes les opérations seront-elles
fatales ? Bien no lo prouve ; et ne voit-on pas dans l’observation do
lloss une amélioration do quinzojourssuivrolu laparotomie ?or, supprimant
Thyportborniio, les phénomènes douloureux, arrêtant les
vomissements, cette amélioration permet à l’organisme de réparer ses
forces et do soutenir avec plus d’avantage la lutlo contre l’invasion
bacillaire.Nous croyons quo dans cotte forme aiguë le chirurgien aie
droit d’essayer d’curayor lo processus ; il no so fera pas d’illusions sur
l’is’suo probable do son intervention ; il u'on laissera pas davantage
soit à la famille, soit au inalado, et c’est à eux, somme toute, qu’appuitient
le droit do trancher lu question. •

Doit-on s’abstenir dans les formes subahjuos ? Pic donne comme
contre-indication à la laparotomie daus la formo ascitique l’existence
d’une tempéraluro fébrilo.élevéo et il cite à son appui l’opinion identique
do Cbundelux. Faut-il dans ces cas-là, lorsquo l’ascite monaco
la vie du malado, préférer la ponction à l’incision ? Tous les malades
qui- ont do la fièvro no sont pas cependant en voie do généraliser leur
tuberculoso ; les opérer, c’est supprimer la source ot arrêtor los oflots
de l’infection. Du reste, il suffit de s’ou rapporter aux observations:
Sur 0 enfants, un seul est mort, ot seulement quoique » mois après,
par le fait d’une généralisation tardive ; 5 ont guéri. Ils avaient cependant
do la lièvre. Que l’on se rapporte à notre observation personnelle
VU, et l’on verra quodopuis un mois, la températuro arrivait tous les
soirs à 30', 39°,5 et 40° ; cet enfant a cependant été très amélioré et
actuellement dix mois après, sa situation n’est pas encoro mauvaise.
La statistique des adultes est moins brillanto, mais ollo donne
cependant 50 0/0 do guérisons. Notre observation porsonnollo (7) 
pourrait donner raison à Pic ; mais cetto malado, qui est morte do
shock, a été opérée in oxlremis, dans un état d’afîaiblissomont extrême ;

.'. —m 37-'..— -"

elle avait ou outre uno pleurésie avec liquide très abondant duo « uno
tuberculose pleurale récente ; son affection était déjà en voio do gênéralisation,
Nous croyons qu’il finit opérer dunsles formes subaiguës
comme dans les formes chroniques. La température élevée n’est pas
une contre-indication par olle-mêmo ; ollo noiedoviont quo lorsqu’elle
est on rapport avec une nouvelle éolosiou granuliquo sur un autre
viscèro, à marche rapido ; elle indique alors on effot, uno tuberculose
qui est on voie do généralisation ot il faut redouter quo Tintorvontion
ne soit pas supportée par ces organismes affaiblis ou qu’ollo n’accélère
même co procossus do dissémination. Nos observations démontrent
du resto que dans ços cas subnigus, lorsquo la guérison ost sur ;voiuio.il
n’existait quo des lésions- thoraciquos guéries ou très légères ;
sur six malades au contraire cpii ont succombé, quatre avaient dos
altérations pleurales ou pulmonairos étonduosot récentes,

Nous passons aux formes chroniques. Certains auteurs (Ch, Audry,
Ileydonreich, par exemple) regardent la généralisation dos
luborculos ot do Texsudat comme uno contre indication ; la ponction
suffirait dans ces cas, pour Iloydenroîch, Nous no voulons pas revenir
sur les dangers do la paracentèse abdominale ; nous no nions pas que
certains cas do guérison n’aient été ainsi obtenus et notre oxcoUont
maîlro M. Gérard Marchant nous en racontait encore un ces jours-oi ;
mais ils sont, croyons-nous, pou nombreux, Le total, du resto, dès
guérisons do cotte formo généraliséo par l’incision francho nous paraît
assez élovê pour constituer le meilleur argument à opposer à Iloydonrèich,
,

A quel moment faut-il opérer ces formes chroniques ? Pribram,
Kussmnul, Audry no sont partisans do l’intervention quo lorsquo
toutes les ressources médicales ont été épuisées sans succès, Maurango
recommande d’altondro lo momont où l’état général s’aggravo, la
généralisation monaco de se faire, après un traitement médical patiommont
dirigé, après dos ponctions suiviosd’injoctionsmodificnlrices.Pio,
au contraire, admctquo co sont là dos symptômes d’un mauvais pronostic
qui doivent plutôt arrêter quo forcer la main du chirurgien. Nous
nous rangeons absolument à l’avis do ce dernier. Attendro la fièvro,
l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, la cochoxio, rimminoheo
d’uno généralisation, c’est courir au-devant d’un insuccès, c’est s’exposer
à uno mort immédiatement post-opératoire, et favoriser pout+
.' — 38 —.
être cette généralisation que l’on veut arrêter. Pourquoi temporiser ?
Nous ne comprenons l’hésitation que pour ceux qui 'doutent de la
valeur curativo de la laparotomie. Celle-ci, au point de vue exclusivement
opératoire, n’a aucune gravité pourvu qu’elle soit faite, bien
entendu, avec toutes les précautions nécessaires. Au point de vue de
la guérison de la péritonite, cette gravité augmente au contraire au
fur et à" mesure que l’affection devient plus ancienne ; on permet en
effet ainsi au bacille do former des colonies secondaires, on laisse se
constituer des adhérences des anses intestinales avec la paroi, conditions
qui auront aggravé singulièrement l’intervention si l’on se décide
alors à inciser. Faitc.de bonne heure, l’opération’se présentera dans
les conditions les plus avantageuses car elle s’adressera à une tuberculose
locale chez un individu encore résistant, et c’est alors que le
traitement-médical’consécutif pourra intervenir avec sûreté et efficacité.
Ce traitement,'en effet, ne doit pas être dédaigné.cl mis de côté.
Il faut suivre et surveiller les opérés : il ne faut pas oublier que si la
laparotomie amende tous les symptômes et paraît favoriser la transformation
fibreuse du tubercule,-elle ne produit pas une cure brusquement
radicale ; il reste longtemps encore, dans l’abdomen, une
épine, un foyer de réiu foc lion possible au moindre affaiblissement de
la résistance de l’individu. II.est donc nécessaire d’augmenter cetto
résistance par un traitement hygiénique bien 'entendu (nlimenlntioii
tonique et réparatrice, climat doux et tempéré, stations maritimes ou
salines).

III.—MODE D’INTERVENTION DANS LES FORMES ASCITIQUÈS

Avant de nous occuper des particularités ou des procédés opératoires
dans los formes ascitiques,il nous paraît nécessaire do signaler
quelques autres méthodes récentes do traitement que l’on a dirigées
contre ces ascites tuberculeuses.

La première et la plus importante appartient à M. le professeur
Dobove ; elle consiste, comme on le sait, en uno ponction suivie d’un
lavage péritonénl. On trouvera ce procédé exposé dans la thèse de
Malins, qui rapporto aussi l’observation complète du malade, tîh
aulre cas, qui nous intéresse plus directement, car il s’agit d’un enfant,
a été publié par lo Dr Monnier dans la Revue de clinique et de
Ih-urapeutique du 11 novembre 1891. Les deux se rapportent à dos
ascites généralisées et la guérison a été constatée plusieurs mois
après (2 mois dans le cas de Monnier). Il est impossible encore do
porter un jugement sur la valeur curativo do cette méthode qui n’est
appuyée que par doux observations. Par contre, elle a été l’qhjoj, c|o
plusieurs critiques. On a reproché à la ponction, la possibf ij-é do
léser l’épiploon, l’intestin ou un vaisseau important, bahs la péritonite
tuberculeuse, en effet, le grand épiplooti ou l’intestin sont souvent
adhérents par places à la paroi ot une couche abondanto de liquide
peut masquer ces adhérencos : \o trocart peut alors léser ces tîrganeS
et produire une hémorrhagio l’utra-abdominale ou une péritonite aiguë
suivant que c’est un gros vaisseau ôpiploïque ou Fititestin qui est
intéressé. Le second reproche est plus sérieux, tl n’est pas démontré,
en effet, que, dans la laparotomie, ce soit le lavago qui agisse, Il est
établi, tout d’abord, par do nombreuses observations, que la simple
incision exploratrice, sans toilette antiseptique du péritoine, ost souvent
suivie d’une guérison définitive. Koetiig mémo, a montré quo le
nombre do succès est plus élevé dans los cas où l’on a fait une simple
ouverture do l’abdomen, quo dans ceux où l’on a employé soit lo
lavage, soit des poudres antiseptiques. Nous avons, nous-môme, fait
 ;-vr—M* ;'■ ;■ ;
la même constatation dans lès observations que nous rapportons. Le
lavage ne paraît donc pas avoir une influence considérable sur l’évolution
consécutive de la tuberculose péritonéale. S’il en est ainsi, il ne
reste dans la méthode de M. Debôve, comme agent curateur, que là
ponction ; or celle-ci donne de temps en temps quelques succès, mais
elle est le plus souvent insuffisante.

Une seconde méthode a été rapportée par MM. Pinard et Kirmisson
au Congrès de la tuberculose de 1891, Il s’agit d’une enfant lapa--
rotomisée pour une ascitc tuberculeuse ; le liquide s’étant reproduit,
on commence le cinquième jour après l’opération, une série d’injections
de sérum do chien et la guérison est obtenue. Il est aussi çlilTicile
de juger cette méthode. L’observation est unique d’abord (chez
l’enfant du moins)  ; déplus ; deux facteurs peuvent avoir agi sur révolution
do cette péritonite, la laparotomie, les injections de sérum. La
reproduction do Tascito, immédiatement après l’intervention chirurgicale,
no prouve pas que celle-ci ait été stérile. Cette réapparition
immédiate est en effet signalée dans plusieurs de nos observations ;
on n’en assiste pas moins à sa disparition spontanée au bout de pou
de temps et à la guérison complote do la péritonilei Pour établir
l’inefficacité de la laparotomie et la réelle valeur ûta injections do
sérum, il eût fallu laisser écouler plus do cinq jours entre l’emploi
des deux procédés.

Reste une troisième méthode que nous no signalons qu’à cause de
son originalité et quiest duoà Whitlier. Cet autour, après avoir, sans
succès, ponctionné trois fois une ascite tuberculeuse ; pratiqua une
petite incision médiane sûr l’obdoitlen, y plaça un gros drain à frottement,
adapta à ce drain tih long tube on caoutchouc dont l’extrémité
plongeait dans un récipient à moitié rempli d’acide phonique igrncon
co drainage permanent qu’il laissa un mois, il obtint une guérison
complète qui persistait six mois après. C’est, en somme, le siphon
de Duîau quo certains médecins emploient dans les pleurésies puni. ;
lentes,'' ;'"''

Nous arrivons do suite à la laparotomie et nous allons examiner
séparément les particularités que peut présenter l’opération dans les
ascitos généralisées et les formes enkystées ; nous verrons ensuite les
complications opératoires ou post-opératoires qui sont, du reste,
communes à ces deux formes.

. „-- ;4t’— -

Il nous paraît inutile d’insister sur la nécessité absolue et sine quà
non d’une asepsie rigoureuse pour tout ce qui peut toucher à la plaie ;
une attention particulière doit être apportée pour l’appareil et le liquide
du lavage (celui-ci, chargé ou non d’un principe antiseptique,
doit être exclusivement préparé avec de l’eau stérilisée et bouillie)  ;
mieux vaut ne pas en pratiquer, si on n’est pas absolument sûr de son
asepsie. Il est indispensable encoro de désinfecter l’opéré plusieurs
jours avant l’opération ; des bains savonneux, un pansement borique
humide en permanence sur son abdomen assureront cette antisepsie
locale. 11 faut y joindre encoro une désinfection de l’intestin en faisant
prendre au malade du bétol,du salicylate de bismuth ou do magnésie
suivant les indications, préparations que les enfants tolèrent admirablement.


A. Formes ucncrnllséc*. — L’incision sera médiane et sous-ombilicale
 ; c’est la voie la plus commode, la plus directe pour entrer dans
l’abdomen, c’est aussi celle qui rendra l’issue de l’ascile la plut facile.
Il est nécessaire d’aller avec une extrême prudence et lenteur pour
éviter de blesserTépiploon ou l’intestin souvent adhérents à la paroi ;
cette lenteur sera encore rendue nécessaire par les modifications
qu’ont subies les divers plans de la paroi et qu’il est souvent fort malaisé
de reconnaître. Tout d’abord, cette paroi saigne et saigne beau*
coup dans ses diverses couches, Cette vascularité anormale est signalée
dans un grand nombre d’observationss et elle permettrait,d’après
Edebohls ; dans les cas douteux, de poser lo diagnqs^Ic tic péritonite
tuberculeuse avant l’ouverture ulènie do laséreuse, $l(e es{on géhéfal
plus accentuée dans le plan rétFô^niisculaire et pour donner une idée
du développement que peuvent y prendre les vais^eàùx^ ) ( fiotiâ suffira
de dire que dans le cas de Schfiiidt, il exilait là un ïttcii sefté avec
des veines dont quelques-unes avaient le voluftie d- une piuttio de corbeau.
Cette riches^ vascUlairo gêne la reconnaissance des diVorJiiasuB
que sectionne le bistouri. Ces tissus sont, du reste, eux aussi modifiés.
Nous passons sur l’aspect que peut prendre chez l’enfant la cou elle
graisseuse prépéritonéale, qui se vascutarise, se lobule finement, devient
grenue et a ainsi une forte ressemblance avec Tépiploon (cetto
particularité existait dans nos trois cas). Plus iftipoHattto eatla modification
du péritoine lui*mêmc. he feuillet pariétal est toujours épaissi
,■■. — .42.— ;: .. ;■
et atteint 1 à 2millim. ; mais cette épaisseur est quelquefois beaucoup
plus grande ; elle arrive assez fréquemment à 4 et 5 millim. et parfois
même à un centimètre (obs. VI). On conçoit combien cet épaississement
peut dérouter dans une plaie petite et si vasculaire. Le péritoine
ouvert, on n’agrandira l’incision aux ciseaux qu’après avoir constaté
avec le doigt qu’il n’existe dans le voisinage de la plaie aucuno adhérence
ni de Tépiploon, ni de l’intestin. Cette exploration attentive n’est
pas Une recommandation inutile : deux chirurgiens distingués ont,
en effet, dans celte manoeuvre, blessé l’intestin adhérent à la paroi et
il en est résulté, dans les deux cas, une fistule intestinale qui a fortement
contribué à l’insuccès de l’intervention. Le champ opératoire
reconnu libre, l’incision est agrandie surtout en haut pour éviter la
blessure de la vessie souvent extra-pelvienne chez l’enfant jeune.

L’ascite s’écoule ; il faut en favoriser l’issue par la compression
méthodique des flancs. Une évacuation complète préviendrait les
récidives. Il est inutile et dangereux, à moins d’indication spéciale,
d’explorer la cavité abdominale tout entière et do rompre les adhérences
 ; inutile, car ces adhérences vont se reformer : c’est le mode de
guérison ; dangereux, car lorsqu’elles sont étendues, elles exposent à
une hémorrhagie en nappe, parfois très abondante. Cette rupture est
encore plus sérieuse, lorsqu’elle s’adresse à des néomembranes périinteslinales
: on s’expose, en effet, bénévolement ici, à déchirer l’intestin
ou à avoir une perforation intestinale secondaire avec tous ses
dangers, comme on en voit, par exemple, à la suite do l’ablation de
salpingites adhérentes. Nous en retrouverons, du reste, certains cas
dans les formes ulcéreuses. Mieux vaut les respecter, puisque rien
dans ces formes ascitiques, no commando la libération des anses
intestinales.

Que faut-il faire de Tépiploon ? S’il n’adhère pas au tube intestinal
et s’il contient des foyers tuberculeux volumineux, comme c’est la
règle, on peut roxciser ; mais il faut savoir que sa vascularité est exagérée
et qu’il est très friable : on peut avoir de réelles difficultés à
arrêter l’écoulement do sang avec la ligature en chaîne, les fils coupant
ces tissus dépourvus de toute résistance ; on y arrivera cependant
en multipliant les ligatures, on serrant modérément les noeuds et en
prenant au besoin cet épipîoon dans la suture de la séreuse. Cette
derniéro pratique n’est peut-être pas sans inconvénients, car, comme
m
— 43 -

nous le verrons, elle expose à l’inoculation tuberculeuse directe, par
continuité, de la plaie où se développe consécutivement’ une ulcération
spécifique.

Restent maintenant les questions plus complexes du lavage et du
drainage.

Les lavages ont été faits avec de nombreuses substances : on a
employé, chez l’enfant, l’eau stérilisée, l’eau boriquée saturée, une
solution de thymol, d’acide salicylique à 3 0/0, d’acide phénique à
1 0/0, de teinture d’iode à 1 0/001 le sublimé n’a été employé que chez
l’adulte. Aucun accident n’a suivi l’emploi de ces substances, pas
même celui de l’acide phénique, quoique l’on n’ait pris aucune précaution
pour diminuer les dangers de l’absorption. L’eau boriquée
saturée, à 38°, nous paraît suffisante ; on pourrait néanmoins se servir
do n’importe quel autre antiseptique, voirè môme du sublimé, à la
condition de fuire précéder ce lavage médicamenteux d’un làvago
d’eau salée, comme le recommande Delbet.

Nous avons déjà dit que ce lavage est loin d’être indispensable au
point de vue de la cure de la péritonite tuberculeuse ; et nous savons
quo, d’après la statistique de Koenig, le nombre do guérisons serait
plus élevé dans les cas où l’on n’aurait employé aucun antiseptiquo
que dans ceux où on aurait eu recours à eux. Cette proposition est
justifiée par nos 149 observations do formes ascitiquos ; en effet, dans
celles de ces formes qui ont été lavées, il y a eu 72,5 0/0 de guérisons
et dans celles qui n’ont pas été soumises au lavage, on en a obtenu
74,3 0/0. Cette proportion n’est peut-être pas tout ù fait exacte ;
quelques observations, en effet, n’indiquant pas nettement si l’on a
fait ou non un lavage, sont peut-être mises à tort dans la seconde
catégorie. Malgré cette cause d’erreur, nous croyons que ces chiffres
sont assez élevés pour pouvoir on conclure que le lavage no parait
pas jouer un grand rôle dans faction curativo delà laparotomie. Nous
no pensons pas cependant que l’on doive absolument le proscrire,
lorsqu’on est sûr de son asepsie. Il a, on cfmt, le double avantage
d’évacuer complètement l’ascitc et les fausses membranes molles, peu
adhérentes, plus difficiles à onlevor avec des éponges ou des compresses
stérilisées. Dans certains cas, on outre, employé très chaud »
il a été d’unprécioux secours pour arrêter des hémorrhagies en nappe,
devenant inquiétantes.

:. ;■ -, ;-..: ;' >",v- - ; -. — 44  ;,-/': : ;:: ;^

Certains chirurgiens, après avoir ou non irrigué l’abdomen, ont
touché la séreuse malade avec des épùnges ou compresses imbibées
d’antiseptiques (naphtol camphré, sublimé, acide phénique)  ; d’autres
ont insufflé ; sur les points atteints, de riodofornie finement pulvérisé.
Les attouchements, la toilette pôritonêale, en un motj sont d’excellente
pratique, surtout lorsqu’on a décollé des adhérences ou réséqué Tépiploon,
Quant aiix insufflations iodoformees, nous lés croyons dangereuses,
du moins dans le jeune âge ; nous savons bien que l’inflammation
chronique de là séreuso a diminué son pouvoir absorbant ;
mais, malgré cette atténuation, il nous paraît imprudent clo laisser
dans l’abdomen d’iih enfant une certaine quantité de poudre d’iodoforme.
Gomme remploi do cette substance n’est pas absolument indispensable
sous cette forme, nous préférons toucher les points les plus
atteints avec une compresse de gaze iodoformée chiffonnée ou tout
simplement avec du sublimé à 1/1000.

Nous arrivons au drainage qui a ses partisans comme ses adversaires
 ; nous allons rapidement montrer ses avantages et ses inconvénients.
Lorsque l’on ferme complètement l’abdomen on s’expose »
disent certains chirurgiens, Kocks par exemple, à une rechute ; le
liquide se reproduit et ne trouvant aucune issue à l’extérieur il s’accumule
do nouveau dans le péritoine, ce qui nécessite une seconde Intervention.
Cet argument est plus spécieux que vrai.

Les récidives sont, en effet, aussi fréquentes dans les cas où l’on a
drainé que dans ceux où l’on a complètement fermé la boutonnière
abdominale, Ce drainage, du reste, dans les aseites généralisées sera
toujours insuffisant, car il restera toujours partiel, Le drainage delà
Cavité abdominale tout entière est un leurre ; il se déyclôppo, en effet »
rapidement des adhérences autour du drain » autour do la mèche
iodoformée, qui limitent une cavité close do toute part ; seule, colleci
jouit des bénéfices du drainage. En veut-on des exemples dans
la péritonite tuberculeuse ? il suffit do « o reporter à l’observation
d’Aïexandroff (obs. IX) où une seconde laparotomie pour rechute (survenue
malgré l’emploi d’un drain) permit do constater des adhérences
généralisées accolant toutes les anses intestinales ; identique est le cas
doWhoeîer (obs, 0).

L’observation do Démosthône (obs. 3) nous prouve encore que le
drainage n’empêche pas les récidives et qu’il est mémo toujours insuf-

■'■■ ~ 45 -

lisant parce ■:qu,ii reste toujours localisé. Ce chirurgien omploio la
méthode de Mikulicz, c’est-à-dire celle qui permet de drainer la surface
de l’abdomen la plus étendue ; il n’en voit pas moins un liquide
purulent se réaccumuler dans le Ventre, nécessiter la mise en place
de 4 tubes en caoutchouc et rendre urgentes deux ponctions aspira*
trices : la malade succombe.

Le drainage a en outre des inconvénients, Nous ne parlons pas des
ulcérations possibles que peuvent produire les tubes en caoutchouc
mis au contact d’un intestin fortement altéré : ces lésions se rencoatreront
surtout dans les formes ulcéreuses, nous y reviendrons. Nous
ne voulons signaler ici que la fréquence des fistules consécutives à
l’emploi du drainage : elles sont signalées dans toutes les observations
et elles ont persisté un temps parfois extrêmement long. Il faut
faire cependant une exception pour les cas où le drain a été supprimé
de bonne heure, c’est-à-dire le premier ou le second jour ; on a obtenu
alors toujours une réunion complète.

Que peut-on conclure ? Dans les formes ascitiques généralisées le
drainage est inutile, car il n’empêche ni les rechutes, ni les récidives ;
il expose en outre les malades à conserver fort longtemps des fistules,
co qui peut ne pas être sans inconvénients. On ne doit cependant pas
le proscrire complètement, et son emploi peut être indique lorsque
les épanchements sont séro-purulonts ou lorsque l’on a à craindre Un
suintement hémorrhagique abondant ; il sera utile de le supprimer lo
plus tôt possible.

Il, Forme nacltli|Éie enkystée — Quelques particularités opératoires
intéressantes, que présente cette forme, méritent de nous arrêter un
instant.

L’incision portera directement sur la collection kystiquo ; elle sera
donc latérale ou médiane suivant le siège de cette dernière.

On peut se trouver alors en présence de difficultés multiples. Tantôt
ou aura de la peine à trouver la cavité. Fchling par exemple (obs. 91) 
ayant affaire à uno tumeur fluctuante, allant do l’épine iliaque droite
à l’ombilic, tombe sur des intestins soudés ensemble, adhérents à la
paroi sur u'io si grande étendue, qu’il lui est impossible d’ouvrir la
collection liquide ; dons lo cours de cette opération l’intestin est per*
foré et suturé, du reste, avec succès. Ces lésions chirurgicales du tube
: ;;'~,:46 ;—\ :■''..

intestinal sont encoro plus fréquentes dons la forme sèche où nous les
retrouverons.

Tantôt les difficultés proviennent de ce que Ton croit à un kyste do
l’ovaire adhérent : or, la similitude de ces péritonites orikystées avec
cette variété de kystes ovariqucs est telle, que le bistouri à la main et
la paroi abdominale ouverte, l’erreur persiste encore. Trois de nos
observations sont absolument démonstratives à cet égard. Sohmidt
(obs. XXX) après avoir traversé le muscle droit antérieur, trouve un
tissu cellulaire lâche, très vasculaire, et au-dessous, un kyste d’apparence
blanc bleuâtre, compact et adhérent ; il détache les adhérences
do ce kyste probable dans tous les sens, sur une étendue do 5 centim.
sans pouvoir entrer dans la cavité péritonôalo ; prolongeant alors
l’incision par en haut, il traverse une paroi d’un centim. d’épaisseur et
voit sortir un liquide séreux ; des efforts de vomissements font hernier
l’intestin par cette plaie, et viennent lui prouver que ce kyste n’est
autre qu’une péritonite tuberculeuse enkystée ; la pseudo poche kystique
n’est autre que le péritoine pariétal que l’on a décollé de tout
côte. Les observations d’adultes do Terrier et do Delagemèrô
(obs, 114, 84) sorit aussi remarquables et absolument calquées sur la
précédente, Dans le-cas do Dolagenière, par exemple, le péritoine
pariétal a été décollé sur une si grande étendue, que l’un des fragments
réséqué par ce chirurgien, mesure 20 centim. sur 16.

La cavité kystique une fois ouverte et débarrassée du liquide qu’elle'''
contient, on procède à sa toilette, Il est inutile et dangereux, comme
nous l’avons dit, de décoller les adhérences péri-intestinalcs ; il en
résulte une hémorrhagie cil nappe qui peut être très abondante ; et,
fait plus grave, cette déchirure peut être la source do fistules intestinales,
comme dans le cas de Wheeler (obs. 07) qui s’est terminé par
la mort. On pourra laver la cavité pour la débarrasser des fausses
membranes flottantes qu’elle peut Contenir ; ce lavage ho doit être
proscrit que lorsque la poche kystique n’est pas fermée de toutes parts
et qu’elle communique avec la grande cavité abdominale ; dans ce cas,
lo liquide entraînant des éléments infectieux pourrait porter l’inoculation
sUrcollc grande cavité saine,

Que faut-il faire de la poche pseudo-kyslique, du péritoine pariétal,
somme toute, lorsqu’il a étédécollé ? Si Tedécollement est peu étendu
il suffira, en faisant la suture musculo-aponévrotique, de prendre on
■'. .■-. 47môme
temps la couche superficielle de ce péritoine et on fera ainsi
disparaître cette cavité prépéritonéale ; mais si au contraire le décollement
a été largement poursuivi, si cette pseudo-poche a été perforée
on plusieurs points, il faut franchement exciser tous ces lambeaux,
régulariser complètement la surface de section ; cette résection peut
porter sur de larges surfaces, sans inconvénients : le fait de Delagenièro
le prouve. Faut-il suturer la poche à la paroi ? Cette suture
n’est indiquée que dans les cas où la grande cavité abdominale a été
en mémo temps ouverte, comme dans l’observation de Schmidt : on
peut alors suturer Je sac à la paroi, au niveau de la communication
des deux cavités, pour reconstituer l’isolement et l’enkystement complet
de la poche tuberculeuse et éviter l’inoculation de la grande
cavité abdominale.

Reste un dernier point, le drainage, nous ne reviendrons pas ici sur
ce que Nous avons dit plus haut. Nous remarquerons seulement que
plus fréquemment encore que dans les ascites généralisées, son
emploi est suivi do fistules excessivement longues à guérir : sur 7 cas
en effet où ce drainage a été fait et les malades suivis, on a vu 5 fois
persister des fistules qui ont duré de longs mois et môme, dans un
cas, un an et demi. Il nous paraît indiqué cependant dans les deux
conditions suivantes : lorsqu’on est en présence d’une poche à parois
si épaisses, qu’elle ne s’affaisse pas et reste béante, il faut craindre
qu’une réaccumulation du liquide, favorisée par l’absence do drain,
ne retarde l’accolement des parois déjà rigides. La seconde indication
dépend de la complexité de l’intervention ; lorsqu’on a déchiré de
nombreuses adhérences, réséqué des lambeaux péritonéaux, on peut
redouter un suintement hémorrhagique abondant » le droinago de
Mikulicz est alors absolument indiqué. Dans tous les cas, nous
croyons qu’il y a intérêt à supprimer le plus tôt possible le drainage,
pour éviter ces fistules interminables,

Nous no faisons que signaler enfin lo drainage parle cUl-do-sao
postérieur, après laparotomie, qu’a appliqué uno fois Edebohls. Cettô
voie vaginale est interdite chez l’enfant, à moins d’urgence absolue :
ce drainage nous paraît, du reste, devoir s’appliquer exclusivement
aux cas de pelvi-périlonitos tuberculeuses.

C. Nulles et compilent Ions iiost-oirfrntoircs. — Nous serons bref à
-. ; -48-~ ■
propos des suites opératoires ; elles sont en général très simples et
no nécessitent pas de description spéciale. Nous nous contenterons
de signaler la nécessité d’une surveillance rigoureuse de l’enfant,
son immobilisation complète au lit dans une chambre à température
constante ; la prescription d’une potion opiacée à doses fractionnées et
variables suivant l’Age pour calmer les douleurs, les premiers jours ;
celle d’une purgation saline ou avec du calomel si les garde-robes
tardent à se produire ou si la température s’élève ; enfin la nécessité
d’une alimentation exclusivement lactée, au début. Du côté delà plaie
il faut se méfier d’une désunion secondaire possible sous l’influence
des mouvements do l’enfant ou des efforts de toux, comme cela est
arrivé dans l’observation de Le Bec : une suture à trois étages préviendra
ces accidents et l’éventration consécutive. Les sutures cutanées
seront enlevées le septième (crins profonds) et le dixième jour
(crins superficiels). Un bandage compressîf sera maintenu en permanence
sur l’abdomen ; bref, on suivra la ligne do conduite que l’on
tient d’habitude vis-à-vis de tous les laparotomisés.

Nous avons recueilli dans nos observations quelques complications
post-opératoires dont nous allons rapidement nous occuper. Nous
laissons complètement de côté les accidents septiques consécutifs à
des fautes opératoires, qui n’ont rien de spécial ici.

Nous avons déjà mentionné, à propos des récidives, la possibilité
d’une rupture spontanée de la cicatrice, consécutivo à la réaccumulation
du liquide ascitique dans l’abdomen ! celte désunion survient quelquefois
assez tard (le 23° jour dans le cas de Bantock)  ; elle n’est pas
fréquente et no mérite d’autre traitement spécial qu’un pansement
bien fait.

Du côté de cette plaie nous trouvons une complication qui n’est pas
rare, malgré l’avis contraire de Parker Sims, c’est l’ulcération secondaire
tuberculeuse de cette ligne de suture ; nous la trouvons signalée
0 fois dans les formes oscitiques. Elle ^>st produite certainement
par uno inoculation directe de la plaie, mais le mécanisme do cette
inoculation n’est pas facile à démontrer dans les observations qui la
signalent. Dans nolro cas personnel cependant (obs. VII) Tépiploon
tuberculeux était complètement adhérent à l’extrémité supérieure de
l’incision périlonéalo ; il s’est développé plus tard à ce niveau une
ulcération spécifique et tout permet do supposer que l’inoculation s’est

■" -, 49 --

faite par continuité depuis le foyer épiploïque jusqu’à la ligne do
suture cutanée. Nous supposons que c’est là un des mécanismes les
plus fréquents ; nous ne pouvons l’affirmer, car les observations auxquelles
nous faisions allusion tout à l’heure sont muettes à cet égard :
ajoutons, qu’on ne peut, pour elles, incriminer le drainage, car il n’a
pas été employé.

On peut voir survenir encoro quelques autres complications tardives
ou éloignées, parmi lesquelles nous devons indiquer les fistules
intestinales secondaires : nous trouvons deux exemples (obs. 18, 74) 
de ces fistules stercorales survenues plusieurs mois après l’intervention,
dont elles sont indépendantes et qui ont fait éclater la sUturè
peu après leur formation ; un de ces deux ces a été suivi de mort par
épuisement, l’autre est encore de date récente ; dans ce dernier une
tentative de restauration n’a été suivie d’aucun succès.

Viennent enfin les récidives dont nous avons déjà indiqué la fréquence
et la terminaison ; nous n’avons qu’à parler ici du traitement
qu’il faut leur opposer. 11 ne faut pas trop se hâter de recourir à un
traitement chirurgical, en leur présence ; il faut attendre un mois,
deux mois pour reconnaître exactement la marche et Tévolution de
cette rechute qui peut parfaitement guérir sous l’influence d’un traitement
médical ou môme spontanément. Si Ton voit que Tascito reste
stationnaire, à fortiori si elle augmente, si l’état général no s’améliore
pas, si la fièvre reparaît, il ne faut pas hésiter à faire une nouvelle
laparotomie, à moins de contre-indication tenant à l’état d’autres
viscères. La ponction a donné des résultats ici comme dans la première
attaque, mais nous la croyons encore plus dangereuse dans
ces récidives, où les adhérences intestinales sont encore multipliées.
Cette seconde laparotomie du reste sera à peu près toujours suivie do
succès : nous ne connaissons que l’observation de Kelly (obs. 71) dans
laquelle il y ait eu une seconde récidive.

IV. — CONCLUSIONS

. Si nous jetons un regard d’ensemble sur les développements dans
lesquels nous sommes entrés à propos des formes ascitiques, nous
voyons que la laparotomie a donné des résultats d’abord meilleurs
chez Tenfant que chez l’adulte et cela dans une proportion fort notable
 ; nous voyons encore que les succès sont d’autant plus nombreux
que Ton s’adresse à uno forme moins aiguë et plus localisée.

L’étude de ces statistiques nous a montré que l’intervention devait
être tentée dans les formes aiguës, malgré les résultats déplorables
qu’elle a donnés jusqu’ici : c’est une chance de survie quo Ton donne
à ces malades qui n’ont rien à perdre mais tout à gagner de l’opération,
comme le dit Jalaguier. Dans les formes subaiguës, si elle n’est
curalive que dans la moitié des cas chez l’adulte (dans les 4/5 des cas
chez Tenfant) , la laparotomie produit toujours après elle une amélioration
très notable: quoique simplement palliative dans ces derniers
cas, elle est nettement indiquée dans toutes les formes chroniques où
elle donne des résultats supérieurs à ceux qui suivent le traitement médical.


L’évacuation complète de Tascite ; l’emploi facultatif d’un lavage
péritonéal ; la toilette antiseptique du péritoine, en respectant les
adhérences péri-intestinales ; la suture complète de la cavité abdominale
sans drainage, à moins d’indications spéciales, assureront la
guérison de la péritonite.

Les récidives, peu fréquentes, que Ton observe, doivent être traitées
par uno seconde laparotomie, dès que Ton voit qu’elles n’ont aucuno
tendance à guérir spontanément,

CHAPITRE IV
FORMES FIBREUSES SECHES

Nous avons déjà défini et décrit ce que nous entendions par péritonite
fibreuse sèche, caractérisée anatomiquement par des tubercules
en voie de subir la transformation fibreuse, et cliniquement par une
évolution lente, chronique avec apyroxie et persistance du bon état
général.

Nous avons montré que souvent, au début, cette formo avait une
période ascitique ; que dans une seconde phase cette ascite se résorbait
et qu’on ne trouvait alors sur les feuillets de la séreuse que des
tubercules miliaires sans fausse ? membranes étendues ; c’est notre
forme sèche proprement dite ; une troisième enfin est caractérisée par
l’existence de néomembranes généralisées qui font adhérer la majorité
des viscères abdominaux entre eux ou avec la paroi.

Les cas de cette formo à la période ascitique, nous les avons étudiés
dans le chapitre précédent ; nous n’y revenons pas. Il nous resto
à voir les deux autres phases, c’est-à-dire la phase sèche proprement
dite et la phase fibrino-adhésive.

Nous devons aussi distinguer suivant l’étendue des lésions, les
formes généralisées ou localisées : celles-ci, nous les trouverons au
niveau du grand épiploon, ou de la fosse iliaque droite où elles constituent
une variété do pérityphlito,

Dans cette étude nous suivrons toujours le mémo plan et nous présenterons
successivement les résultats opératoires, les indications et
le mode d’intervention,
TABLEAU V. — Formes fibreuses sèches.I" Enfants.1>IA« ;S<*TOC EXAM.OBS. BIRI.PKJBAPKIE SEXE. A« ;E IXDIiA'l’loX « XHlPUCATfcjXS HIST. 1X3 'EttVESTK or RK.St-J.XATSll’lSTEBVEXX. BACT.XXXIII Jacobs- Za-clinique, Brux., 1890. n° 27. F. Z'/2 Périt, tub. Dépé- Incis. lav. <G. 3 m.p. 418. rissem. « i^ul**.XXXIV Keetley. The Zaneet, 1890, II,p. 1028. F. 1G Tumeur abd. ?.. .. 'lac » G. lan.XXXV Morril et Bradford. Boston M. J., I8SS, IL « Périt, tub. Fié- Pulni .-. Incis. drain.. 6.5 ap. 534. vre.XXXVI Schnialfuss. In Kummel, inMavrang,.. F. 16 Tumeur ovari- H Incis….. G. 1« » m.<iue sénér.XXXVII Sehmîtz. Centrbltt. Gynoeh… 1891. n°Sl. F. 3 Périt, tub. Dépé- Albumine.. H Incis. iodof. <î. 18 IU.p. 427. rissem. fièvre.XXXVIII Largeau. HtsU. Soc. C/àr., 1888, p. 813. M.5 ;i Epiplofte lier- H Késect. épiploon….. <J.10mniaire.2° Adultes.118. Chaput. In Elmassian F. 24 Périt, tub. Kïè- Pleurale Jîésect épipî. lar. M. 1 m. fist.vre. drain. int,119. Me Donnel et Gardner. In Oder F. 30 Tumeur abd. 2. Incis M.fi6t.iiit.o| ».120 Koenig. In Kummel. F. 2<~> fieiutubercul H Incis Jf.â.m. T« b.génér.121 Bera. Pitts. The.Lancet, oct. 1891, II, M. 1* Périt, tub., épi- Incis. lî« seet. épipl.. M. 3 m. Tab.p. 930. pioïte hem. génér.122 -. Kendaî Franks. Dublin J. of med. Se., F. Périt, tub..Don- .. Décollé, adhérence.. Béc.apr.3 ans1890, I, p. 53fi. leurs. M.123 Parker Sims. J\V/r-York M. J.. 1891, M. 2" » Kvstehépatique 1 ……. H 1 neîs Bée.apr. 1 a:i.p. 141.124 Bollici. Kaceoglit. med. Forli, 1888, F. -"A> Tumeur abd..' .'. .. Inci->.. G.p. 93.>MA<;SOSTI€ V.\hH.OB ?. BIKUOOKAl’lilK SEÂE. ÂGE ÏX »I< A1ï« ;5> rOMl’U'ATIOXS JHST. IXTOVËSTloS ' K^CI-TATSJ.'lSTEKVEVf.■ ISACT:.125 Caspersohn. CenirhUt. f. Chir., 189t », F. 21 Fibrome de 3a H Incis.sublimé. O. 1 an.p. 807. " paroi.12G Démons. ïn Maurange F. 17 Périt, tub. Dépé- Pulm Incis. iodof G. In ».risseinent.127 Démons. In Maurange. F. 24 Périt, tub. Fié- .. Décollé adhér. iod* »f. <!. I aa.vre, douleurs.128 Jacobs.ia^'« %« ^Brux.,189(>,p.258. F. 21 Périt, tub. Dou- H Décollé adhér. lav,.. G.I.JU."leurs.129 O Marcv. Americ. Assoc. -of Obst. and F. .' .-.. … ■ H. lacis., lav G.fans.Ggite'c., 1888.130 Markoe. Xenr-York M. X, 1889, p. 5.">7. M…. Tumeur abd. ?.. .." …H Incis.., G.131 . Poneet. In Pic. …………. … F.19% Périt.tub…… Puhu.Pleur. B Incis. lav. iodof….. G. Tub.puliu.. aggravée. -132….. . Schwartz. Semaine mêdhcnjanv. 1892. F. 30 Kvste du niésen- .. Décollé adhér ..' G. i m. 1/5.p. 23. tère.133… Sehwartz. Semaine médie., janv. 1892, F. 25 Périt, tub. Dou- Pulm. .. Décollé adhér. lav .. G.p. 23. teurs.134……. Terriilon. In IXmassian.. F. 18 S., corne de la ..Incis G.ISni.paroi.135… Terriilon. In Elmassian F. 16 Périt, tub. Dou- .. .. Décollé adhér. G.5ai.leurs.13: ;……. Obs. personnelle,……………. F. 33 Tumeur abd-.' ..Incis …… G. 10 ai137…….C7Aîiny.CentrMtt.f.G*fnsek.,l$9Q,an 18. …… Epïpïoïfce -lier-' .. î&sec±k »népipl. G.'. niaire. - '- . . :
I. ~- Uûan.Tvrs oi'i'uUToiiii'.s

A. Vomie* lllirvunew « «ub« « |>i'« |irc>iii« >Mt AUou. •— Nous possédons
plusieurs observations do cette forme qui ost caractérisée anatomiquomeut
par lu présence sur la séreuse de tuborculos miliaires. (Certains
autours, avons-nous déjà dit, la désignent sous le nom do forme
miliaire, dénomination défectueuse car cotte forme a une évolution
lento ot chronique alors quo la forme miliaire vraie a une marche
aiguë. Ces observations malheureusement sont complexes : huit d’ontro
elles ont traita uno péritonito tuborculouso compliquée d’occlusion
intestinale ; une uutro.se rapporte J\ une tuberculose généralisée dans
tout l’abdomen, muis manifestement consécutive Y » uno tuberculoso
génitale. Ces neuf cas quoique appartenant à cotto formo, no peuvent
être étudiés ici, on raison même do leur-complexité : nous los retrouverons
plus loin. Il no nous en reste alors qu’un, celui d’O. Marcy
(obs. 120)  : il concerne un udulto dont la guérison persistait encore
deux ans après, et chez lequel l’exactitude du diagnostic avait été
démontrée par le microscope.

B. rurniuK iibro-iMllitaiveH tjdn*rtills<to« . — Ce sont les plus nombreuses
et nous trouvons rontrant duns co groupe, 5 observations
d’enfants ot li) d’adultes.

Sur. ces cinq enfants opérés, il n’y a eu aucun décès. Quant à la
durée do la guérison, elle a été constatée une fois après un an et deux
fois après un an et demi : dans ces deuxdorniors cas l’examen histo'.
logique avait démontré la nature réellement tuberculeuso de la péritonite.
La mortalité serait donc de 0 0/0 et 3 guérisons sur 5 paraissent
devoir être définitives (00 0/0).

Pour affirmer cette guérison, on peut se baser sur l’amélioration
de Tétat général, sur l’augmentation do poids, sur la reprise do la vie
régulière: mais les cas dans lesquels on a constaté uno tumeur avant
et pendant l’opération,'sont .plus instructifs, car on assiste après la

■"•85 .•"■ »

laparotomie u une fonte complète do ces masses, de co » gâteaux. C’est
ainsi, par oxomplo, que Sehmnifuss a pu vérifie/ snuYjo chloroforme,
cinq moi » après l’opération, la disparition do tumeurs volumineuse »
qui remplissaient le grand bassin ot la cavité abdominale jusque vers
Tombilio (obs, XXXYl). Deux autres cassant encore plus intéressants,
car la disparition do oos masses fibreuses a pu y être constatée
do visu : co sont ceux rapportés par Keotloy et SchmitiKobs. XXXIV,
XXXVII). Chez cos doux malades, la laparotomie oxploratrico avait démontré
Toxistonce do nodosités volumineuses occupant une grande
purtîo do Talidomon, do nature tuberculeuse ; ces plastrons indurés
s’effacent après l’opération ; un an et demi ot doux ans après, une nou »
vello intervention ost faite par Koetloy ot Sohedo pour guérir uno
éventration consécutive ; ces doux chirurgiens constatent alors do
visu la disparition complote do touto induration, ot la guérison absolue
do la péritonito tuberculeuse. Il est inutile d’insister sur Timporlance
considérable de cos deux obsorvations qui constituent dos
preuves irréfutables do la valeur curativo do la lupurotomio dans l’affection
qui nous occupe

Cequ’il y ado non moins romarquablo, c’est do voir l’intervention non
seulement éteindre lo processus tuberculeux, mais favoriser encore
ot hator la résorption do tous ces oxsudats. Lorsqu’une péritonito
tuberculeuso guérit spontanément, on constate, pondant do longs mois
encoro dans l’abdomen, la présence do tuméfactions plus ou [moins
diifusos, do nodosités irrégulières ot indurées ; le ventre no recouvre
sa souplesse et sa consistance normale que fort longtemps après la
fin de la période activo do la tuberculoso, Dans los cas, au contraire,
qui ont été. soumis à l’intervention, on est étonné do la rapidité avec
laquollo disparaissent et se fondent ces gâteaux intestinaux ; dans lo
cas do Sehmnifuss, cinq mois après, sousle chloroforme on ne trouve
plus trace de tumeur, alors que Toxamen fait dans los mêmes conditions
avant l’opération avait démontré l’existence de niasses très volumineuses
qui remplissaient le grand bassin et ,1a cavité abdominale
jusqu’à l’ombilic ; ceux do Schmitz et de Terriilon (obs. 134) (ce dernier
concerne une adulte) , n’en sont pas moins démonstratifs.
Adultes : 19 cas, 5 morts dont une par récidivo après 3 ans de guérison,
1 récidivo avec état stationnaire, 13 guérisons. Mortalité:
10,3 0/0, Guérisons : 08,4 0/0. Parmi les causes do mort, il y a deux

.."« ■ ». 50 ■« « »' '■

tuboronlosop généralisées après 3 ot 5 mois ot doux décès par épui80« 
ment consécutif a uno fistule intestinale : cos doux fistules sont survo.
nues Tuno après un mois (obs, 118) , l’autre après un temps indéterminé
mais rapproché cependant de l’opération (obs, i 10).

Guérisons ; sur 13, doux ont été constatées après un au (Tuno hislologiquement
tuberculeuse) , uno après un an ot demi, une autre après
doux ans ; 4sur 13 paraissont donc dovair êti-odéfinitivos, soit 30,7 0/0.

Il ne faut pas trop so hâter cependant do déolaror los guérisons
définitivos, et les doux rôcidivos que nous constatons ici, viennent a
l’appui de ce dire, Dans un cas, on effet (obs, 123) , lo malado resto
fort bien portant pondant un un et on voit alors roparaîtro do Tascite,
mémo la tumeur et uuo infiltration du sommet droit, La malado de
Keudal Frauks n’est pas moins intéressante ; pendant trois ans sa santé
se maintient oxcollonto ; sa péritonite revient ensuite et elle meurt aux
Incurablos/t ans après avoir été laparotomiséo, Ces doux »opérés ont
eu une récidive, c’est vrai, mais ils n’en ont pas moins été si améliorés
pondant un an ot 3 ans que l’on pouvait croiro la guérison définitive.
Y a-t-il ou-Uno.nouvelle inoculation et cette infection nouvelle s’estello
portéo sur lo péritoine, loeus minoris retustontite par lo fait d’uno
atteinte antérieure ? Persistait-il dans l’abdomen un foyer bacillaire
lorpido qui a pris un nouvel essor à l’occasion d’un affaiblissement
passager do l’individu ? Il ost difficile do répondre exactement quelle
est la vraio do ces deux hypothèses, Gos récidives a longue échéance
-' n’ont estent pas moins instructives ; elles démontrent la nécessité d’être
très circonspect lorsquo Ton "affirme un succès définif.

Hemarquons, que, comme dans les formos oscitiquos, le nombre de
résultats heureux est encoro plus élevé chez los enfa*nts que chez les
adultes (100 0/0 au lieu do 08 ;4 0/0).

C. Forme* « illiéHlve » lucullsées, ~ Ces formos ne sont pas toujours
aussi nettement localisées quo semblerait indiquer la dénomination
sous laquelle nous les groupons ; mais comme elles ont des caractères
un peu spéciaux, nous 'avons .cru'.utile de les isoler dos précédentes.
Nous allons examiner ici les pérityphlites et les épiploïtes tuberculeuses ;
mais nous serons bref sur les premières, car la tuberculoso
intestinale sous-jacente qui y est presque toujours sinon toujours
constante leur donne un caractère tout particulier.

— 5T- ■"':': ;

Cos pêrityphlitos tutiereulomea sont fort intéressantes ot leur
étude, au point de vue opératoire, serait dos plus instructives \ mais
los développements qu’elle comporte nous entraîneraient trop loin,
(Jno dos formes do ces typblitos tuberculeuses vient d’être récemment
décrite par Hartmann et Pilliot (1) ot dans la thèse d’un do leurs
élèves, colle do Lo Bayou, Nous no nous arrêterons ni aux symptômes,
ni au diagnostic do cette affection, souvent des plus difficiles,
car on prend fréquemment co boyau induré de la fosse iliaque pour uno
tumeur maligne du ca »cum. Disons seulement quo cetto typhlito et
pérityphlito oxistont aussi bien chez Tenfant que che » T adulte, mais,
chez, lui, los lésions bacillaires paraissent plus rarement se limiter au
ca-'cum et a sa couverture séreuse ; elles s’étondent volontiers au loin
sur lo péritoino voisin ot sur la muqueuse de l’intestin grêlo ; co fait
ost manifoàte dans les deux observations quo nous avons trouvées
(une do Schmidt, une do Tison, rapportée par Lo Bayou) , Au point
do vue opérutoiro, on peut, croyons-nous, distinguer doux ordres
do faits : tantôt ce sont les lésions péritonéalos qui prédomiiiont,
et Tintorvontion n’a alors consisté qu’en une simple laparotomie
(Schmidt) , aveo décollement des adhéroncos (Spaoth, Fehling) ,
avec évacuation de collections suppurées (Spaoth) , ou avoc résection
do l’appendice (Hartmann, Bouilly)  ; tantôt au contraire, ce sont
les lésions du ccecum et do sa couverture séreuse, qui simulant une
tumeur maligne do cot organe lo font réséquer (obs. de Broca (2) ,
Czerny, Bouilly) , Los résultats quo .donne l’opération dans la première
catégorio do faits no sont’pas brillants : sur cos 0 cas, l’un
n’a pas été suivi, un autre est mort do péritonite septiquo probablo
(2° cas do Spaoth) , un autre do tuborculoso pulmonaire 3 mois après
(Bouilly)  ; la malado do Schmidt a succombé 4 mois après à sa
tuberculoso intestinale ; enfin les deux d’Hartmann et de Spaoth ont
aussi dos symptômes d’entérite bacillaire dont la terminaison fatalo
n’est pas fort douteuse ; la malade dont Hartmann a rapporté Tobsor »
vation, opéréo par M. Terrier, a do plus, en co moment, des symptômes
de péritonito tuberculeuso généralisée. Los succès paraissent un
peu plus nombreux dansles cas où Ton a fuit une résection du ciccum :
(1) HARTMANN et PILLIET, SOO, Anat. Juîllot 1891,(2) UaocA. Hoc. Anat. Décembre 1889. (Pour les mitres observations voir l’index
bibliogmiihique.) 
,". '' ;" ^ ' ' ;. - " . . .

sur 0 observations, il y a 3 guérisons (doux do Gaorny, Bouilly) ,
% morts (Oerny, Brooo) , 1 récidivo (Czerny)  ;'.-Topôrée de Bouilly
resto guéi'io près do 4 ans après liutorvontion.

Il faut admettre d’uprês ses résultats quo la laparotomio simple est
Insuffisante dans les pérityphlitos tuberculeuses : elle arrête peut-être
lo processus péritonéal, mais la tuberculose intestinale sous-jacoiilo
n’en continue pas moins ses progrès ot emporte lo malado ; oetto laparotomio
roste sans influence sur Tévolution de Tontérito tuberoulouso,
et no l’améliore pas, comme lo prétond Kceuig. L’intervention radicale,
supprimant lo foyer intestinal, paraît au contraire s’accompagner
do résultats plus heureux.

Los èpliploïtes tuberculeuses nous fournissent un second groupo
do formes localisées. Los lésions tuberculeuses do Tépiploon sont
excessivement fréquentos à tout âge, mais plus encoro chez Tenfant ;
elles coexistent où général aveo des lésions similaires disséminéessur
toute la séreuse, mais ellos peuvent cependant so trouver ù l’état isolé
(Barthoz et -Sauné). Çliniquement ces épiploïtos se présentent sous la
forme do grosses masses qui peuvont occuper u pou près tous los
points do T abdomen ot y simulont très souvent (Osier) dos cancers,
dos tumeurs viscérales ou du mésentère. Nous passons sur les cas où
il existe en même temps uno péritonito diffuso ot nous mentionnons
do suite les deux où les lésions paraissent avoir été localisées
a ce tablier séreux : co sont doux observations d’épiploïto
tuberculeuso herniaire duos à Largeau (obs. XXXYIII) et à Czerny
(obs. 137) , La premiôro coucorno un enfant auquel Largeau fit une
euro radicale pour une épiploïte adhérente avec accidents inflammatoires
: il réséquaj’épiploon(qui était niioroscopiquoment tuberculeux) 
presque en entier et n’aperçut aucun© granulation sur le péritoine : la
guérison persistait encore 10 mois après. Le malade de Czerny a guéri
aussi. Nous ne nous arrêtons pas plus longtemps sur ces épiploïtos
herniaires, ot nous laissons complètement de côté la péritonite tuberculeuse
herniaire, qui a fait, du reste, Tobjet d’un mémoire récent de
J d’Unesco", dans la Revue de chirurgie du mois do mars 1891.

Il nous parait inutile aussi de faire un pourcentage de mortalité oii
do guérison pour ces formes fibreuses localisées, car elles sont trop
dissemblables entreelles, etnous passons immédiatement à l’étude des
indications opératoires.

IL—INDICATIONS oi'fîiuTouuîs

Si la majorité dos chirurgiens est d’avis d’opéror les formes asoitlques,
il n’en est plus de mémo pour les formes sèches. Truc, Hoydonreich,
Houtior, Czerny, Kummel, Cahot, Whoelor, Ëldor, Markoe,
Johnstou, Thompson et d’autres encore pensout quo Tinterveution a
pou do chances de succès dons cotte variété, Pie, n’ayant a sa dispo.
sition qu’un petit nombre d’observations, no se prononce pas. Terriilon,
cependant, ayant eu deux succès dans doux formes sèches, no se
montre pas aussi éloigné do l’opération quo los autours précédents ;
son élôvo Klmassiun, qui publia cos observations, conclut que la lapa »
rotomio est justiiiéo mémo dans cetto formo, comme moyen curatif.
Schwartz, d’un autre côté, citant los cas do guérison obtenus par
Torrillon, Poneet et Jacobs, ost aussi partisan do l’intervention, lorsqu’il
existe certains phénomènes douloureux sur losquols nous allons
revenir.

Il faut d’abord reprendre nos doux variétés de forme sèche, car los
indications y sont tout a fait différentes.

A. Formo « écho, non ndlus »h©. — Dans cetto variété, qui ost la forme
miliairo do certains autours, nous croyons que la laparotomie s’impose
comme dans les formos ascitiquos. Dans la variété sèche adhésivo que
nous examinerons dans un instant, l’opération paraît contre-indiquée
parce quo c’est une péritonite tuberculeuso on voio.de guérison. Eu
est-il do mémo ici ? Nous ne le pensons pas. Nous avons dit, que cette
tuberculose péritonéalo sèche, sans adhérences, représentait probablement
la phaso post-oscitique do la formo fibrouse ; l’abdomen, en
effet, a le môme aspect quo dans les formes ascitiquos généralisées :
la seule différonco consiste dans la présence ou l’absence do liquide.
L’argument que Ton fait valoir contre l’opération des formes adhésU
ves, ne peut pas s’appliquor à cette forme sèche sans udliérences. Bien
ne prouvo, on effet, ici, quo cotte péritonito évolue spontanément vers

la guérison ; oo que Ton pont affirmer, c’est que c’est une forme » lento,
chroniquo, mais ou no peut aller plus avant. Bien no dit, qu’au lion
do devenir fibreuse ot ndhésiyo, cotte péritonite no deviendra pas
nlcérouso, c’ost-a'diro boaucoup plus grave et à pou près fatalement
mortollo, Or, faut-il attendre, pour opéror, que cetto modification se
soit produite ? Mais la laparotomio dans les formos ulcéreuses comme
nous lovorrons, ost bien plus fréquemment stérile. Ces diverses raisons
plaident d’après nous ou faveur do Tintorvention. Gomme cetto
péritonito sèche, non adhésive, n’est pas on yoio certaine do guérison,
qu’elle peut parfaitement devenir ulcéreuse, ot comme, d’autre part,
Vu l’absence d’adhérences, les dangers opératoires sont nuls, nous
pensons qu’il y a intérêt à no pas la luissor suivre sou évolution spon-\
tauéo, dont le pronostio rosto fort incertain: il faut donc Topéror
comme s’il s’agissait d’une forme ascitique,

n. Formo NOOIIO iidlioMlvo, — La question est ici toute différente ;
cotte variété, comme nous l’avons déjà dit, est on voie do guérison
manifesto ot los tubercules étouffés pur les adhérences ont subi la
transformation fibreuse et sont devenus des corps mortes. Los difficultés
opératoires y sont du reste beaucoup plus grandes que dans
los autres formos. L’occolemont dos anses intestinales à la paroi, rend
leur lésion possible au moment do l’ouverture do l’abdomen ot leur
fusion intime empêcho presque toute libération. On est d’un côté on
présenco d’unopéritonito à pou prés guérie ; on n’est pas sûr d’un
autre côté do pouvoir môme entrer dans la cavité abdominale et si
Ton y pénètre, on no peut avoir uno action directo que sur un tout
petit paquet d’anses intestinales. Pourquoi opérer dans ces coudi*
lions ? On n’a aucun bénéfice à rotiror de Tintorvontion, puisque la
guérison surviont spontanément et qu’on court lo risque do léser l’intestin,
do produiro une fistulo storcoralo, avec ses suites inconnues,

Ces arguments sont d’un certain poids, et malgré lo nombre do
succès assez considérable qu’a donnés la laparotomie dans ces conditions,
ou a le droit de so demander jusqu’à quel point 'l’opération est
..justifiée.•■Là'-.lecturo dos observations qui concernent cetto forme va
nous permettre cependant '.d’apporter un peu de lumière dans cette
question et d’établir, croyons-nous, dos indications assez précises.
Si Ton chorche, en effet, les motifs qui ont décidé certains chirurgiens
 ;. -01 —

a prendre lo bistouri dans cos péritonites aduésivos, on voit quHJsont
obéi à trois mobiles différents : ils ont opéré tantôt parce quo lo diagnostic
était incertain ou parce qu’ils croyaient a Toxistenco d’une
autre affection ; tantôt a cuuso dos doulours vives qu’éprouvaient les
malados ; tantôt au contraire, parce quo l’état général s’était profo n »
dément modifié et aggravé. Ainsi donc dans lo premier groupe do
fnitsyla laparotomie n’a pas été dirigée contre uno péritonito tuberculeuse
préalablement diagnostiquée ; elle s’adressait au contraire ou a
dos néoplasmes do nature incertaine (comme dans los obs, XXXIV,
110.124,130, 130) , ou à dos tumours quo Ton avait supposé ètro, suivant
los cas, un fibromo ou un sarcome do la paroi (obs. 125, 134) , Un
kysto du mésentère (obs, 132) ou du foie (obs. 123) , un rein tuborculoux
(obs. 120) , une tumeur maligne do l’ovaire envoie do géuérolistt.
tion (obs. XXXVI) , Dans los autres cas, au contraire, la uaturo oxacto
doTuffoction avait été parfaitement établie avant l’opération ; ot c’est
devant les pliénomèiios douloureux intenses éprouvés par les malades
(1) ou l’aggravation do l’état général (2) quo los chirurgiens so
sont décidés à intervenir,

L’opération a-t-elle produit les résultats qu’on lui demandait ? La
laparotomie exploratrice ou dirigée contre uno péritonite non diagnostiquée
n’a jamais occasionné la mort par elle-même ; sur les
11 cas, il y a eu 2 décès, l’un par tuberculoso généralisée tardive,
l’autre par fistulo intestinale secondaire ; dans les 0 .autres cas, il
y a eu non seulement guérison opératoire, mais encoro guérison de la
péritonite : seul, le malado do Parker Sims a eu une récidivo après un
an. Il rosto donc 8 succès complots sur U opérés.

Dans le second groupe défaits, l’incision abdominale a été pratiquée
dans le but do supprimer les doulours vives rossenties par les malados.
Ces phénomènes douloureux sont notés dans un assez grand
nombre d’obsorvations : ils apparaissent surtout àl’occasion des mouvements,
delà fatigue, et ils sont assez inlonsos, assez continus pour
rendre tout travail absolument impossiblo, la marche elle-même pénible
ot immobiliser les malades au lit. Sont-ils dus aux adhérences
intestinales a la paroi, ou bien a celles de Tépiploon collé sur cetto
(1) Obs. XXXIII, 122,127, 128,183,135.(2) Obs. XXXV, XXXVII, 118, 120., ;.■-:■. : ;•_• '-.- ' ; ; :"
paroi où sur l’intestin ? So produit-il dans la marche, les mouvements
forcés, des tiraillements do cos adhérences ? C’est possiblo. U faut
ajouter aussi quo cos malades .-ont une autre source do douleurs ; par
le fait de la fusion et do ta eonstrietioo des anses intestinales, les
fonetions dlgostivos sont profondément modifiées} ils sont sujets à
une constipation opiniâtre, revêtant mémo souvent les ullures d’une
occlusion incomplèto ot ils éprouvent alors, pondant cos périodes, des
coliques intestinales parfois très aigués et roboiles, La laparotomio
a-t’ollo une action sur ces phénomènes douloureux ? H sufllt do s’en
rapporter aux observations que nous avons indiquées, pour y constater
que sur 0 cas, ces troubles sensitifs ont été supprimés 5 fois ; quant
a la périt<mito olle-mêmo, elle a été guérie dans tous los cas, sauf ce.
pendant dans celui do Kendal Frunks où ollo a récidivé après trois
ans do guérison apparonto.

Dans lu dorniôro catégorio do malades, ceux qui ont été incisés a
cause do l’aggravation do lotir état général, nous trouvons 4 cas avec
une mort ot trois succès : le cas do mort est du encore h une fistulo
intestinale secondaire ; quant aux guérisons, Tuno persistait après
3 mois, l’autre après 18 mois.

Do l’étude do ces faits et do ces résultats, se dégagent nettement,
croyons-nous, 'quatre indications opératoires, symptomntiques.

■fin présence d’une forme fibreuse adhésivo, qui évolue chez un individu
résistant, dont Tétat général so maintient excellent, dont les
fonctions digestivos s’accomplissent régulièrement, dont l’abdomen
reste indolent, il est inutile do songer à'uno intervention ; Cette péritonite
est on voie do guérison ; les tubercules engainés par les fausses
membranes organisées, ont subi la transformation fibreuse et se sont
changés on granulations inertes, dépourvues do toute, virulence. Le
tissu conjonctif lui-même rétractilo et cicatriciel, seléreox, est devenu
'un.mauvais terrain do dévoloppomeut pour le bacille do Koch et le
processus tuberculeux est en voie d’extinction, linopèraht, on no
ferait quo gêner le travail de réparation qui se produit sous les simples
efforts de la nature ; il faut compter, en outre, sur des difficultés
opératoires spéciales, sur la lésion possible de l’intestin et sur la formation
secondaire de fistules stereorales dont le pronostic est souvent
grave. Ce qu’il faut ù cos malades, c’est un traitement hygiénique
bien institué,
.'.-.■ *m -fi3 **'■■.
Mats, si, au contraire, co malado a un état général médiocre,s’il
présente des poussées fébriles intermittentes, s’il va on s’affaiblissant
et on s’amaigrisse nt progressivement, la situation est tout a fait diffé*
ronto î c’est un individu qui n’a plus laforoo nôcossairo pour cicatriser
complètement son péritoine : do m m vol les poussées do granulations
spécifiques vont se faire sur la séreuse, la régression fibreuse des
tubercules va s’arrêter et ceux-ci vont reprendre leur évolution
normale, vont devenir caséeux et ulcéreux, Dans ces conditions, il
n’y a pas a hésiter. Il faut prendre le bistouri pour essayer d’arrêter
ootto nouvelle infection ou cotte marche on avant du processus tuberculeux,
il faut donnera cet individu les chances d’une opération qui
est souvent curativo, toujours palliative

La seconde indication opératoire réside dans l’existence de ces
phénomènes douloureux, qui poursuivent l’individu dans toutes ses
occupations, le rendent incapable do tout travail et lo condamnent à
uno immobilisation au lit fort longuo.

La troisième sora fournie par la constatation de périodes do constipation
douloureuse, opiniâtre ot rebelle, qui marquent le début d’une
occlusion chroniquo. Comme nous lo verrons, cette obstruction
d’abord incomplète aboutit très souvent a un arrêt complot et définitif
du cours des matières, qui nécossito uno intervention d’urgence, Ne
vaut-il pas mieux opérer do suite ? on évite ainsi los perniciouses cou »
séquences d’une occlusion aiguë, ot on se rond plus facile lo travail de
dégagement et do libération relative d’un intestin quo les fausses
membranes n’ont pas encoro complètement enserré et omprisonné,

Besto onfin une dernièro indication, l’incision exploratrice. Lorsqu’on
so trouvera en présonco d’un cas douteux dont lo diagnostic
sora absolument incertain, il no faudra pas hésiter a pratiquer la laparotomie.
Cette intervention, par elle-même, n’a aucune gravité, si Ton
s’astreint à une asepsie rigoureuse ; dans l’espèce, elle a en outre do
grandes chances d’être curative. Ces deux raisons plaident éuergiquement
en sa faveur.

lll. — MpUK OVlUiATOlME
Los développements, dans lesquels nous sommes entré à propos
dos formes ascitiquos, vont nous permettre d’êtro assez bref dans co
chapitre,. ■:

L’incision doit porter directement sur la tumour, lorsqu’il n’en
existe qiTuuo ; elle doit êtro médiane lorsquo ces tumeurs sont multiples
et disséminées ; suivant oucoro leur, siège, elle sora sus ou sous,
ombilicale,

Nous passons sur la vascularité do la paroi quo nous avons déjà
signalée, quo nous retrouvons ici oncoro, dans uno observation do
Terriilon par exemple.

Le point lo plus important et qui mérite une mention touto spéciale
est qu’il faut allor avec une extrèmo lontour, lorsque Ton a dépassé
la couche musculaire. Il faut procéder par petits coups de bistouri
et no sectionner que dos parties nettement reconnues : lo danger primordial,
capital, dont on doit toujours avoir on '.vue' la possibilité, o'ost
la blessure do Tintestin adhérent. Or Tépaisstssoment parfois très
marqué du péritoine, sa vascularité, sa friabilité, sont des conditions
qui rendont, dans biondes cas, délicat et difficile'ce premior actû opératoire.
Ces difficultés sont mémo parfois telles, qiuVlu lésion de T intestin
est inévitablo.

Nous avons eu l’occasion do voir un cas do co gonro, ces jours derniers,
grâce à l’amabilité de notre excellent maître, M. Gérard Marchant.
Il s’agissait d’un enfant, entré à Laënncc pour une occlusion
intestinale développée dans lo cours d’une péritonito tuborculouso
manifeste ; les symptômes d’obstruction avaient cessé immédiatement
après son arrivée ù l’hôpital, et l’intervention d’urgence différée. Cet
enfant avait une péritonito sèche, avec peut-êtro un pou d’ascito infiltrée
dans les fosses iliaques : on no sentait dans son abdomon aucune
nodosité, aucune masse, aucun gâteau épiploïquo ou intestinal ;
d’autre part, la paroi paraissait glisser facilement et avoir conservé
toute sa mobilité, Supposant, quo Ton avait affaire h une do ces for-

 ;>'"■ ;: ;.. L"-J ;;.- -. ;:-05:-*.■ ;: ■■: ;■' ;.-"

mes sèches, mais non adhésivos, dont nous avons déjà parlé, voyant
on outre quo l’amaigrissement du malado était considérable » qu’il
éprouvait dos coliques Intestinale* fartes, qu’il .avait eu en outre un
accès d’obstruction lequel pouvait bien so reproduire, on so décide à
intervenir. Uno incision sous-ombilicale soctionno les diverses plans
jusqu’à la couche adipeuse propéritonéalo. Lor difficultés ont corn*
menée ici ;il a été absolument impossible do roconnattro lo péritoine
pariétal : lo bistouri aidé de la pince a sectionné aveo extrêmement
de lenteur dos couchesexcessivementminces d’un tissu rougeàtro et
d’apparence churnuo ; un tuberculedu volume d’une lentillo a apparu
à un moment donné, reposant sur ces tissus qui conservaient toujours
lo mémo aspect et qui no saignaient pas du tout. M, Marchant a ainsi
sectionné successivement une épaisseur assez grande do tissus et il
est à un moment tombé dans une cavité : l’intestin était ouvert. On a
alors libéré très doucement les lèvres de cotte incision do chaquo côté,
dégagé eu partio Tanso intostinulo ot suturé la perforation par un
double plan do sutures: pour plus do sûreté, on a accolé cette suturo
à Tanso intestinale voisine, par dos points séreux multiplies (procédé
do la greffe do M. Chuput). Ne pouvant entrer largement dans la
cavité péritonéale ou a refermé l’abdomen’.' L’enfant va actuellement
(15 jours après) très bion, mais il a une potito fistule, qui no laisse
s’écouler que du mucus intostinnl. >

Cotte observation est très intéressante, car ollo montre les difficultés
extrêmes, que Ton peut avoir, dans ces cas où l’intestin adhère
sur toute l’étendue do la paroi ; l’apparence charnuo dos tissus que
Ton sectionnait, Toxistouco surtout do co tuborculo qui no pouvait
guèro s’être développé quo sur l’intestin, auraient pout-ètre pu ou
fuiro éviter la perforation ; mais ces tissus no ressemblaient pas nettement
aux tuniques intestinales, et do plus ils étaient absolument
exsangues, fait anormalqui exagérait encore les difficultés, Notre
maître so demandait si dans ces cos ;"où'..l’absence 'do ;-..toute tumeur
laisse indifférent le siège do l’incision ; il no vaudrait pas mioux faire
une laparotomie sus-ombilicale ; ou aurait peut-être ainsi plus do chances
de no pas rencontrer d’adhéroncos intestinales à la paroi, et Ton
tomberait dans tous les cas sur Tépiploon qui indiquerait nettement
si on est dans ou hors la cavité abdominale. Celte modification nous
■■■■'paraît-excellente' : il faut s’attendre Cependant à des difficultés ou du
' VA" :'■' ' .V"--:—.66.— -.
moins à des ennuis provenant de la présence do Tépiploon, On peut,
à ce point de vue et à titre de curiosité, citer l’observation de Jacobs
(obs. 128)  : ce chirurgien trouve d’abord une membrane épaisse et
nacrée glissant sur les organes sous-jacents, épaisse de 5 millim. ; il
l’incise et tombe dans une cavité close limitée en arrière par une membrane
analogue mais adhérente à Tintestin : cette loge était, dit-il,
l’arrière cavité des épiploons ?

Le péritoine incisé on peut se trouver en présence) de plusieurs
cas, que nous devons rapidement examiner.

Tantôt, les adhérences du péritoine viscéral avec le feuillet pariétal
sont nulles et On ouvre facilement la cavité abdominale. On peut alors
rencontrer l’un des deux cas suivants :

.1° La cavité ne contient pas de liquide, il n’y a pas d’adhérences
intestinales étendues (forme sèche proprement dite, forme miliaire de
certains auteurs). II.suffit, alors de laver le péritoine, si Ton veut, et
d’en faire la toilette comme dans les formes ascitiques. On referme
ensuite, sans drainage, bien entendu.

2° Il existe une tumeur plus ou moins volumineuse et irrégulière,
constituée le plus souvent par Tépiploon couvert de fausses membranes,
très épaissi, recroquevillé, adhérent à l’intestin sur une étendue
plus ou moins grande.

La conduite A tenir varie suivant los indications qui ont fait prendre
le bistouri et suivant l’état des parties. Si la laparotomie a eu un but
exclusivement exploratif ou si elle a été dirigée contre le processus
tuberculeux lui-même, c’est à dire, s’il n’existe ni douleurs, ni constipation
opiniâtre ; si d’autres part les adhérences sont telles quo Ton
ait à craindre en les déchirant, de perforer Tintestin, il n’y a qu’à
faire la toilette du péritoine, et refermer l’abdomen. La guérison n ;on
survient pas moins et complète, telles sontles obs. XXXVI, 124, 125,
130, 131,

S’il existe au contraire des phénomènes douloureux que Ton suppose
devoir être rapportés aux adhérences ou à un début d’occlusion
chronique, il faudra essayer de détacher ces adhérences, do libérer
Tépiploon et l’intestin. Inutile d’ujouter que ce travail minutieux et
délicat de libération, doit être fait avec la plus grande douceur et qu’il
y n intérêt majeur à respecter les fausses membranes qui sont trop
résistantes ou dont lu rupture expose à la lésion do l’intestin. Ces
,.'- ;-:, ;' ;/ ;'::: ;. ;:v ;;:--. ;;67 ;;--^ . ■ ;; ;:-::'.v-.:'.-"''-.'-'.': -'.■,

décollements pratiqués, on pourra, à l’exemple de Sclivvartz, réséquer
sans inconvénient la partie de Tépiploon libérée'■en serappelant toutefois
qu’il est très friable et se déchire facilement sous là pression du
fil. Les obs. de Schwàrtz et de Jacobs prouvent que Ton peut sans
inconvénient pratiquer ces décollements, pourvu qu’ils soient faits
avec tous les ménagements nécessaires. Nous devons insister encoro
sur la nécessité d’une prudence extrême dans ce travail de libération,
de décortication : on est exposé, en effet, non seulement à avoir une
perforation intestinale immédiate (à laquelle, il est vrai, on peut
remédier par une suture) , mais il faut craindre encore la possibilité
de fistules secondaires ; telles sont, par exemple, celles que rapportent
Chaput et Mac Donnel et qui ont rapidement entraîné la mort. Ces
fistules intestinales secondaires s’observent dans bien d’autres affections,
à la suite de salpingites adhérentes, par exemple ; mais elles
sont moins graves que celles que nous signalions tout à l’heure^ Elles
siègent, presque toujours en effet, sur TS iliaque et le rectum, sur un
point voisin de Tanus en somme. Celles, au contraire, que nous trouvons
dans nos observations, portent dans la très grande majorité des
cas sur Tintestin grêle, et parfois assez près du pylore ; il eh résulte
des troubles profonds dnhs la nutrition de l’individu, qui déjà fortement
affaibli par là péritonite tuberculeuse, ne tarde pas à succomber.
/

Il nous reste maintenant à examiner les cas dans lesquels le péritoine
viscéral adhère au pariétal. Ces adhérences sont parfois légères
(comme dans le cas de Schmidt)  ; on peut les détacher facilement, et
In cavité péritonéalo étant ouverte, ou "se conduit comme précédemment.
Parfois au contraire, elles sont plus solides et le décollement
ne peut se faire qu’incomplètement : ici encore il faudra user des
mêmes soins, des mornes ménagements et avoir le souci constant dé
ne pas léser Tintestin. Il faut donc savoir s’arrêter dès que ce travail
devient trop dangereux, n’eul-on décollé ces adhérences que sur une
étendue do quelques centimètres comme dans les observations do
Terriilon et do Démons : la suppression des douleurs et la guérison
complète n’eu a pas m<) ius été obtenue. Enfin,dans certain cas, Tacco'
lement du paquet intestinal à la paroi sera si intime, si étroit, si
serré, que devant la perspective d’uno blessure à peu près fatale de
Tintestin, U.y. aura intérêt majeur à resuturor immédiatement la plaie •,

'■'-' 68 —

c’est ce qu’a fuit notre maître, M, Terrier, dans un cas que nous rapportons
(obs. 136).

Nous devons encore nous occuper ici du lavage, do la toilette du
péritoineet du drainage ; nous serons bref, car nous en avons longuement
parlé dans les formes ascitiques.

Ici encore, nous voyons que dans les cas où Ton a employé lo
lavage les guérisons ne sont pas plus nombreuses que dans ceux où
on no s’en est pas servi (5 guérisons sur 6 dans le premier cas, 15 sur
18 dans le second). Il n’est donc pas indispensable : il peut être utile
pour enlever les fausses membranes ou pour arrêter une hiémorrhagie
cri nappe.

La toilette du péritoine, du reste, avec des éponges ou des tampons,
imbibés do liquides antiseptiques suffira le plus souvent et le
sublimé à 1/1000, nous paraît être le plus indiqué. Faut-il laisser dans
l’abdomen un parasiticide quelconque ? L’insufflation de poudre d’iodoforme
a été faite plusieurs fois chez l’adulte et par Schmitz,chezTenfaut,
sans accident ; nous croyons cependant que chez ce dernier,
surtout lorsqu’il est jeune, il faut être sobre de ces procédés. Mieux
vaut, si Ton veut, toucher les néoformations tuberculeuses avec du
naphtoi camphré, dont l’action antiseptique et antibacillaire est bien
connue.

La question du drainage est facile à résoudre. Bien ne justifie son
emploi dans les formes sèches sans adhérences. Il ne peut être question
de drainer que lorsqu’on a agi sur Tépiploon ou Tintestin, lorsqu’on
a décollé des adhérences étendues. La crainte d’un suintement
ubondnnt, ou d’une fistule stercorale secondaire par lésion reconnue
dol’intestin, l’indiqueront au contraire ; une hémorrhugie en nappe
pourra de mémo dicter l’emploi du tamponnement de Mikulicz. Duns
les autres cas il faudra fermer complètement Tnbdomen ; et si les circonstances
ont exigé le drainage, il faudra fuiro son possible pour le
supprimer au premier pansement,

< oiuplIeiuloiiH i »odt^|iériiiofrci« . — Nous n’avons que peu à dire à
propos de ces complications ; nous avons déjà signalé les doux observations
qui se rapportent à des fistules intestinales secondaires et
nous avons suffisamment insisté sur leur pathogénie et leur pronostic
pourno pas nous y arrêter davantage.

Nous avons encoro à rappeler ici les doux cas où il y a eu uno

v ;. ;. ;. ;,^,," ;.,w^^^

éventration consécutive qui nécessitèrent une seconde intervention,
"iin an et demi et deux ans après. Cela permit à"Schede et à Keetley,
comme nous l’avons dit, de constater de visu la guérison définitive et
absolue de la péritonite tuberculeuse. Cette évehtration sera évitée
par l’emploi d’une suture à trois étages et par le port d’une ceinture
'appropriée. :.

IV. — CONCLUSIONS

La péritonite fibreuse sèche peut se présenter sous deux aspects
différents : tantôt il n’existe que des tubercules miliaires sans adhérences
(forme sèche proprement dite)  ; tantôt au contraire on trouve
des adhérences étendues entre les anses intestinales ou entre cellesci
et la paroi (forme adhésive).

La laparotomie nous paraît toujours indiquée dans la première, car
c’est une forme en voie d’évolution, qui peut, par conséquent, devenir
ulcéreuse et entraîner la mort du sujet,

La forme adhésive, au contraire, est une forme de guérison spontanée
que Ton doit respecter On général ; on peut être cependant
appelé à intervenir lorsqu’il existe soit des phénomènes douloureux
intenses, soit une aggravation rapido de l’état général, soit des
signes dé début d’occlusion chronique. Une quatrième indication
trouvera parfois encore ici son application : la laparotomie exploratrice,
nécessitée par l’incertitude du diagnostic.

La conduite à tenir au point de vue opératoire variera suivant les
formes et suivant l’indication opératoire. Incision simple, avec lavage
facultatif, sans drainage clans les formes sèches proprement dites et
dans les formes adhésives, lorsquo l’ouverture abdominale a été seulement
faite dans le but de confirmer le diagnostic. Incision avec
décollement prudent des adhérences pèri-intcstinalefi lorsque Ton veut
combattre les phénomènes douloureux ou d’occlusion ; toilette péritonéale,
drainage suivant les cas.

11 est nécessaire dans la forme adhésive de procéder avec beaucoup
de lenteur à l’incision do la paroi o.U au décollement des adhérences,
sous peine de léser l’intestin et d’avoir des fistules stercorales soit
primitives, soit secondaires.

Faite dans ces conditions, la laparotomie a donné 100 0/0 de guérisons
chez Toiifanl (dont 00 0/0 peuvent être définitives) et 08,4 0/0
chez l’adulte (dont 30,7 0/0 paraissent aussi devoir être complètes).

CHAPITHE V
FORMES ULCÉREUSES

Le tubercule, avons-nous dit, au lien de subir la transformation
fibreuse, peut suivre son évolution normale et devenir càséeux et
ulcéreux: il constitue, sous cette modalité, Télément anatomiqué caractéristique
de la forme ulcéreuse. Nous avons vu que cetto péritonite
ulcéreuse se présentait avec divers aspects. Tantôt l’abdomen est
rempli de ces masses caséeuses qui entament fortement la séreuse et
les viscères sous-jacents : des fausses membranes, couvertes aussi do
tubercules en voie d’évolution, englobent toute la masse intestinale,
limitant parfois une série de petites loges remplies par du liquide
ascitique plus ou moins modifié ou par du pus caséeux, c’est Informe
ulcéreuse sèche, Tantôt au contraire, avec les mômes lésions fondamentales,
on trouvera des collections suppurées qui seront ou généralisées
ou localisées ; parmi ces dernières enfin, on distinguera parfois
des suppurations enkystées dans Une seule loge, ou dans plusieurs
poches indépendantes les unes des antres. De là, la division des formes
suppurées en généralisées, enkystées, multiloculaircs et monoloculnires.
Ces dernières enfin, doivent être elles-mêmes subdivisées
suivant quelques localisations spéciales comme la région péri-hépa*
tique ou ombilicale, C’est dans cotordre que nous allons les étudier,
en suivant toujours le môme plan, c’est-à-dire en exposant successivement
les résultats opératoires, les indications et le mode d’intervention.

TABI^AU VI. — Formes ulcéreuses.1° Enfants.EXAM.
OBS. BIBUOGRAPHIE SEXE AG* FOBatES ÇOMPUCATIOXS HIST. KTERVEXTIOX RÉSULTATBACT. ■XXXIX Caspersohn. Centrblt., ehir., 1890-, n »42, M. 14 Ulcéreuse H Incis. sublimé……. G. 1 an.p. 807. sèche.XL nïller.Edhtb. M.J.,oct. 1890, p. 341…. F. 10 Suppurée Périost. fémur…. Incis. lav. drain….. G- lm.1/2.■ généralis.XLI Wright. Tke Zaneet,lS91,l,p.Mi…… F. 1 Suppurée Fist. int Incis. lav. drain….. M. post-opér.enkystée. fist. int.XL1I Obs. personnelle… F. 9% id. id. B Incis. lav. drain….. G. S m.XLIH Hedrieh.^tf-.î »<:£l.iSif« i*&vaoûtl890rp.90. M. T Suppurée id. H 2 grattages drain…. G. 10m.périombil.
XLTV lauaois. France « étf/V., 1882, II, p. 25… F." 5 id. …………… .. Incis. lav. drain….. G. 1 m.XLV Walker et Hartley.Brit. M.J., 1889, I. M.2% id. …………… ..Grattage………… G. I an.p.136.XLYI Caussade. Ber. Mal. Enf^ 1888 M. 12 Suppurée Congest.pulm.. H Réseet. thorax, drain. G. 2 m.périhépatique.2° Adultes.138 Czerav. Centrblt. f. Gynoek., 1S90, n° 18, F. 18 Ulcéreuse Pleur, adénite.. .. Grattage, idof…….. M. 4 m. fist.in Pie. sèche. int.139 Czerav. Centrblt.f. Gwtoek., 1890, n » 18, …… id. ……………. id. M. 4 m. tub.in Pie. génér.140 Czerav. Centrblt.f. GgnteK 1890, u » 18, …… id. id. M. m. tub.în Pie. P"1 »»-1-11 Gardncr. In Oxler…… ..F. 23 Suppurée Pulm …… H Incis. lav. drain….. M. 1 1/2 m.généralis. tub pulm.. ' EXAM. . . VOBS. BIBLIOGRAPHIE SEXE AGE FORMES COMFUCATIOKS HKT. 1XTKBVKSTIOX liESUI.TArBACT. - ':142 Truc. Th. Agrèg., 1SS6……. F. 40 id. Pulm. pleur…. .. Incis. lav. drain….. M. post-opér.■ -■-■ "■■■■■-.'" Epuisem.'143 Labbé. Congrès ehir. Paris, 1889 ..-F…… id. …….. -. .. Incis. lav. drain G144Labbé. Congre* ehir. Paris, 1889 …. F. id. … .. Incis. lav. drain….. G.14* MuUer. InOder…. … … F. 24 id. …………….. Incis. lav. drain….. G.146 Démosthène. Congrès ehir. Paris, 1889… M. 23 Suppurée Pulm. ….. B Incis. lav. drain….'.. M. 2 m. 1/2.multiïoe. Tub. genér.147 Kellv. In Osier.. . Sup^enkys. .. Incis. drain……… M. 1 an.Tub.m* ÎOIOC. pulm.148 Démosthène. Congrèsehir. Paris, 1889… M. 24 ïd. Pulm………. B Incis. lav. drain… G. 4 m (fist.mt. opér.).Î49 Lawson Tait. Transmet. of Americ. Assoc. F….. id. ……. G.<>fOb*t.,l$8*……………… "…'130 Czerav. In .Kr…………….. …F. 49 id. Pulm. rén. int.. .. Sutures intestinales.. M. post-opér.■■■'..■■ périomb. Collapsus.151 Mikulkz.Berliner kl. Woeh., sept 1890, M….. id. Fist. int……. .. Incis. drain……… G. 2ans.n »38.Tuberculose mésentèrique.XLVII Obs. personnelle………………….. M. 6 Tub. gan- Int. î………. ..Incis. lav……….. G. Il m.glionnaire.152 Czerny. In Pie.. .F. 3S Lymphutub. Pulm .. Incis. grattage., drain. M. Périt, sepeaséeux.tique.153 Czernv.InP*V F. 4SLymph.tub. …………… .. Inucléation……… G.caséeus.154 Péan. Gaz. hôpitaux, 1886, TPGS .. F. 18 LyK »ph,+ub. ………….. H Enlevé par morcelle- G.caséeux. ment.I. — RESULTATS 0PlïnAT0inE8
A. — Forme ulcéreuse sèche. — Nous n’en avons trouvé qu’un cas
chez l’enfant et trois chez l’adulte. Le premier, dont le microscope
avait démontré la nature histologique, était encore guéri, un an après
l’opération. Quand aux trois adultes (obs. 138,139,140) , ils sont tous
morts, 2 de tuberculose pulmonaire ou généralisée après 3 et 4 mois,
l’autre des suites d’une fistule stcrcorale survenue spontanément
quelque temps après l’opération.

Il est difficile de conclure avec un si petit nombre d’observations ;
on peut seulement affirmer que la laparotomio a peu d’influence sur
l’évolution de cetto tuberculose ulcéreuse. Nous n’avons qu’un seul
cas de guérison et il concerne un enfant. Nous ne voudrions pas en
tirer la conséquence que tous les cas analogues guérissent chez lui
ou que cette propriété curative de l’opération soit spéciale à cet âge ;
ce serait une erreur profonde. La lecture de cette observation (XXXIX) 
peut du reste nous donner la raison de ce succès. Dans co cas, en
effet, de Caspersohn, les lésions étaient peu étendues, peu profondes,
et la péritonite ulcéreuse se trouvait encoro à sa période de début ; il
n’est donc pas étonnant que la guérison ait pu être obtenue/Dans les
autres observations, au contraire, il s’agissait de péritonites déjà
anciennes avec lésions avancées ot généralisées. Deux de ses malades
sont morts il est vrui, non do leur affection primitive, mais d’une
tuberculoso pulmonaire ou généralisée ; mais* l’état do leur péritoine
indiquait que l’on avait ofi'aire à une tuberculose virulente évoluant
sur un organisme affaibli, sur un terrain propice, en un mot, et il
était à prévoir qu’il se développerait rapidement d’autres localisations
bacillaires.

Malgré co petit nombre do faits, nous croyons cependant pouvoir
conclure de leur étude que la laparotomio ne peut donner de bons
résultats que tout à fait au début do la forme ulcéreuse,

■ .. — 75— ■■':.

B. — Formes suppurée » (jéiiérallsécs. — Avant d’entrer dans l’étude
des suites de l’intervention dans cotte variété de péritonites, nous
devons signaler quelques observations que nous avons éliminées, parco
qu’elles ne nous paraissaient pas être de nature tuberculeuse. C’est
ainsi que nous n’avons pas tenu compte de deux observations de
Routier ot do Fletwood qu’Elmassian range parmi les péritonites
bacillaires : nous rapportant à la publication originale, nous avons
constaté que ces auteurs n’indiquaient nullement la nature spécifique
de ces collections purulentes. Trois autres chirurgiens, Elder, HâWkins-Àmbler,
Marcy, ont publié aussi des observations avec le titre
de péritonites tuberculeuses, mais leur lecture laisse bien des doutes
dans l’esprit ; le cas d’Elder se rapporte très probablement aune péritonite
généralisée consécutive aune appendicite (début brusque ; douleurs
aiguës avec matité dans la région lombaire et Thypogastre, à
droite ; vomissements, diarrhée ; 15 jours après, signe d’épânchement
purulent intra-périlonéal, incision immédiate simple et fistule sler« 
coralo deux jours après ; guérison). L’un dTlawkins-Ambler a trait à
une péritonite suppurée post-pneumonique: c’était donc probablement
une péritonite à pneumocoques ; l’autre est beaucoup trop bref pour
qu’on puisse l’analyser. Enfin dans le cas de Marcy, il s’agissait
d’après Adams, de Pitterfield, d’une péritonite suppurée d’origine
intestinale, non tuberculeuso.

Ces dix cas éliminés, nous en avons encore six, dont un seul se
rapporto 5 l’enfance, c’est celui de Miller où la guérison n’a été suivie
que pendant un mois et demi (obs, XL).

Sur les 5 adultes} deux sont morts : l’un d’épuisement le 11° jour
(obs. 142)  ; l’autre do tuberculose généralisée après un mois et demi
(obs. 141)  ; ce dernier avait été reconnu liistologiquement tuberculeux,
Quant aux trois guérisons, elles n’ont pas été suivies.

Cela fait, en somme, deux morts sur cinq cas, soit 40 0/0, chez
l’adulte, ou 33,3 0/0, si l’on y ajoute l’observation do l’enfant.

C. l’orme siipiiiiréo miiHlliiculnlro. — Nous n’avons ici encore
qu’une observation, celle de Démosthène (obs, 146) où la mort est
survenue, 2 mois et demi « près, par tuberculose généraliséo. Il est pro*
bablo que la terminaison fatale, même en l’absence de cette nouvelle
infection, n’en aurait pas moins ou lieu, car à Taùtopsie on ft trouvé
_.- ;;■■:.,:. ;: ;'.:,- ;■■■ _.':76 ".— '
plusieurs poches suppurées, dont Tune périspléniquo contenait
500grammes do pus.

Nous pouvons ajouter, à cette observation, deux cas qui ont été
opérés On 1891, à Trousseau, par M, Jalaguier (communication orale) ,
qui rentrent dans cette variété et qui ont été, tous les doux aussi,
rapidement mortels,

D. Formes suppurées enkystées moiiolociilalrcs. — Il est néces*
saire, comme nous l’avons dit, d’étudier séparément doux de ces
formes auxquelles leur localisation donne des caractères spéciaux :
ce sont les péritonites pôri-ombilicales et péri-hépaticjues ; le troisième
groupe comprend celles qui n’ont ni l’un ni l’autre de ces deux sièges »
C’est par elles que nous allons commencer,

L '■— Péritonites enkystées en dehors delà région ombilicale ou
hépatique. — Les enfants nous en présentent deux exemples presque
identiques au point de vue de la localisation, le kyste purulent se
trouvant vers la fosse iliaque gauche et la partie correspondante de
Thypogastre : l’un est dû à Wright, l’autre nous est personnel
(obs* XLI, XLII). Dans le cas de Wright il s’agissait d’un enfant d’un
an chez lequel la collection purulente fut évacuée après avoir tout
doucement séparé deux anses intestinales qui la masquaient : le lendemain,
sortaient par la plaie des matières fécales, de ?* aliments non
digérés et la mort survenait le troisième jour.

Chez notre petite malade, la localisation était identique ; après
l’issue du pus, on constata, aussi, l’existence d’une fistule intestinale
pré-opératoire. La guérison fut obtenue après une période de fistule
de 7 mois et persiste encoro actuellement, 8 mois après, Cette enfant
sqiielettique, qui aVait des douleurs violentes avec une température
vespérale de 39* à 40° est aujourd’hui forte et grasse : son ventre est
partout souple, indolore et ne présente la moindre induration. Chez
cette enfant, d’après la mère, le début de l’affection aurait été brusque
et aurait succédé à un traumatisme. On peut se demander si elle n’avait
pas une péritonito tuberculeuse lente et chronique, Une de ces
formes latentes que l’on observe parfois et si le traumatisme n’aurait
pas fait éclater l’intestin en un point enséeux, ramolli ! ainsi se serait
produite cette péritonite suppurée dont le début brusque aurait été
-77 -„■ ;-…
pris pour celui do l’affection primitive ; quant à sa localisation elle
peut être facilement expliquée par la présence de fausses membranes
préexistantes. Il n’y a aucun doute à avoir sur sa nature tuberculeuse ' ;■■ ;■'
les inoculations faites à un cobaye l’ont nettement démontrée,
Adultes : 3 cas rentrent dans cette forme : 1 mort, un ..au après par
tuberculose pulmonaire ; 2 guérisons peu longtemps suivies. Parmi
ces doux cas, l’un (obs. 148) qui présentait la môme localisation que
nos enfants, est intéressant d’une part à cause d’une lésion opératoire
de l’intestin qui donna lieu à une fistule stercorale spontanément
guérie après 4 mois ; et d’autre part de sa tuberculose pulmonaire
coexistante qui fut améliorée par l’intervention.

Mortalité : enfants 500/0, adultes 33,3 0/0, Mortalité en bloc : 400/0.

II. — Péritonites suppurées péri-ombilicalcs. —' Cetto variété
par sa plus grande fréquence chez l’enfant, par ses allures, sa terminaison
nous présente un intérêt plus marqué que la précédente ; nous
allons brièvement présenter ces particularités.

Nous n’insisterons pas sur la péritonite idiopathique péri-ombilicale
de Gaitderon. On a discuté maintes fois sa nature et les auteurs se
basant, sur. l’acuité du processus, sur les caractères de la suppuration,
sur l’évolution et le mode do terminaison de l’affection, l’ont tour à
tour considérée comme un péritonite tuberculeuse ou une péritonito
réellement idiopathique. De ces discussions interminables n’a jailli
aucune lumière : tout est au contraire confus dans l’histoire de cette
péritonite et elle est absolument à refaire avec les ressources de la
science actuelle, c’est à-diro avec la bactériologie ou l’histologie ; la
clinique, en effet, reste absolument impuissante à différencier ces
variétés,

Ceci dit, nous allons exclusivement nous occuper do la péritonite
tuberculeuse péri-ombillcolc. Depuis les travaux de Vallin, de Goebel,
tout le monde connaît la tendance naturelle de cette péritonito à s’ouvrir
spontanément au niveau de l’ombilic, surtout chez l’enfant ; un
élève do Lyon, Vacher, a récemment encore appelé l’attention sur ce
point. Il a montré que la localisation des ouvertures spontanées à ce
niveau, relevait do doux principaux facteurs : il y a d’une part la fré*
quence do foyers tuberculeux ramollis en co point, fréquence due cllomômo
à la présence cl rnrlhéi'eneo du grand épiploon si facilement et
' '■ ■'■"■'■'- :'-"'' ;-  ;;—'.'78. ;—- ;;■'
si "''.constamment’ tuberculeux chez l’enfant ; il faut faire intervenir
d’autre part la minceur normale de la paroi à ce niveau, amincissement
qu’exagèrent encore le tympanisme etTascite. Il a indiqué que
cette ouverture spontanée se fait rapidement en 5 ou 6 jours et qu’il
en résulte : ou bien une fistule purulente (elle n’existerait pas chez
l’adulte) , qui aurait une influence heureuse car elle diminuerait lès
chances d’ulcération de l’intestin ; ou bien Une fistule stercorule qui
serait au contraire toujours’et rapidement fatale (de 1 à 23 jours) ,

Troisdenos observations concernant des enfants, se rapportent à Cette
forme. Nous devons faire remarquer que toits sont de nature tuberculeuse
: le microscope l’a démontré pour le cas d’Hedrich (obslXLIH)  ;
Walker a vu des granulatione typiques à l’ouverture de la séreuse
(obs, XLV). Reste le cas do Launois (XLlV) , que Pic ne reconnaît
pas comme bacillaire ; évidemment, on ne peut l’affirmer puisqu’il
n’y a pas d’examert histologique ; mais les antécédents héréditaires
etpersonnels de la malade,l’évolution de l’affection", la coexistence
d’une adénite cervicale chronique permettent de supposer qu’elle
était réellement tuberculeuse,

Sur ces 3 cas, il y a eu trois guérisons dont une persistait un an et
demi après (Walkor)  ; deux s’accompagnaient d’une fistule purulente,
le troisième d’une fistule pyo-stercorale : ce dernier n’en a pas moins
guéri, quoique Vacher admette que ces cas soient toujours mortels.
Adultes : 2 cas, 1 guérison, 1 mort. Dans la première observation
(obs. 151) nous trouvons encore une fistule^^ pyo-stercorale (colique) 
qui guérit spontanément ; 2 ans après le ventre était souple et la
guérison de la péritonito se maintenait pnrfuite » La seconde est plus
intéressante au point de vue opératoire (obs, 158)  ; ici encore existait
une fistule stercorale que Czerny essaie de suturer 9 mois après, mais
en déroulant l’intestin il lui fuit sept déchirures ; il ensulurc cinq, fait
une ohlérectomie pour les deux autres ; 10 heures après la malade
mourait dans le collapsus.

En résumé, nous 'trouvons, sur ces 5 malades, .3 fistules pyo-stercoralés
dont 2 ont guéri, et dont 1 est morte par le fuit de l’intervention,
On ne peut pas admettre pour elle le pronostic si sombre do Vacher (
ce pronostic dépend en effet, non pas de l’cxistences de ces fistules,
mais de leurs dimensions et surtout du-point de l’intestin sur lequel
elles sclrouvont ; plus elles seront proches du pylore, plus lotir gra*

— 79 —

vite sera grande, car elles porteront un obstacle sérieux à la nutrition
de l’individu.

Quant aux résultats de la laparotomie, nous constatons que sur ces
5 cas il n’y a eu qu’une mort, qui a été du reste la conséquence d’une
tentative de restauration d’une fistule stercorale.

III. — Péri-hépatites supjmrées. — Nous en aurons fini avec cos
diverses formes lorsque nous aurons dit un mot de ces péri-hépatites
tuberculeuses suppurées. Les observations en sont peu nombreuses,
et colles quo nous avons pu nous procurer se trouvent dans la thèse
do notre excellent collègue Canniot. Comme dans la pérityphlito
tuberculeuse où les lésions primitives et primordiales so trouvent dans
l’appendice et le emeum, la péri-hépatite tuberculeuse localisée est lo
plus souvent secondaire à une tuberculose caséeuse du foie i trois
observations de Canniot le démontrent clairement et ces cas avec les
considérations cliniques et thérapeutiques qu’ils comportent ont été
présentés par M. le professeur Lannelongue à l’Académie des sciences
ou au Congrès do la tuberculose. Une seule observation qu’a publiéo
Caussade (XLVI) paraît se rapporter à une péri-hépatite tuberculeuse
suppurée, sans lésion primitive de l’organe sous-jacent : c’est pour
cela, que nous l’avons comptée ici ; l’intervention du reste a été suivie
do guérison. Il n’en est pas de môme pour les trois autres observa*
tions que nous donne Canniot : toutes se sont terminées par la mort.
La gravité particulière de ces cas s’explique facilement lorsque l’on lit
les observations ; dans toutes en effet, on trouve dos lésions tuberculeuses
hépatiques étendues, do vastes abcès casécux qui parfois ont
détruit le foie tout entier ; il s’y ajoute môme des lésions pleurales ot
pulmonaires fort naturelles, vu la proximité des deux organes, qui
viennent encore assombrir lo pronostic. Cette gravité serait encore
augmentée par la difficulté de déterger lo foyer tuberculoux, si l’on
ne pouvait aborder la surface convexe du foie grâce à la résection
du bord inférieur du thorax, procédé do M. Lannelongue sur lequel
Canniot a fait sa thèse inaugurale.

II. — INDICATIONS irr CONTIUÏ-INDICATIOXS’

Les diverses variétés de péritonites ulcéreuses peuvent se diviser
en trois groupes au point de vue des indications opératoires : formes
sèches, formes suppurées multilocuiaires, formes suppurées généralisées
ou enkystées monoloculaircs.

Dans ce dernier groupe de péritonites, l’indication de la laparotomie
estindiseutable et impéralive ; que le pus soit enkysté ou non, il faut
l’évacuer, comme s’il s’agissait d’un abcès ; tous les chirurgiens sont
d’accord sur ce point. Il y a même indication à lui donner issue le
plus tôt possible, pi• ;. éviter des accident généraux ou des lésions
secondaires de l’intestin ou de la paroi.

L’intervention est plus discutable dans les cas de collections purulentes
enkystées dans plusieurs pochos indépendantes, L’opération, en
effet, sera à peu près fatalement incomplète, car on ne peut, sans danger,
aller à la recherche de ces divers foyers, en séparant les anses
intestinales agglutinées par des fausses membranes épaisses et résistantes.
La question peut cependant, croyons-nous, être tranchée comme il
suit. Dans certains cas, le diagnostic de celle forme aura été erroné,
c’est à dire que l’on croira à l’existence d’une seule poche suppurée :
nul doute que l’on ne doive inciser dans ces conditions. D’autres fois
au contraire, on aura bien nettement constaté la présence de ces loges
multiples, mais une ou deux d’entre elles seront plus volumineuses
cl bomberont à l’extérieur ; ici encore il y aura intérêt à évacuer cette
ou ces collections. On supprimera ainsi une source d’infection et il en
résultera peut-être une amélioration telle quo le sujet aura lo force de
résistera sa tuberculose et.cicatrisera son.■péritoine, L’ubslo.nlion no
nous paraît indiquée que lorsque l’on croit à l’existence de collections
nombreuses et petites, disséminées dans tous les points de l’abdomen
cachées souvent sous des paquets d’anses intestinales ; ces cas sont
en dessus des moyens chirurgicaux, car on no peut pas avoir la prétention
d’atteindre la plupart de ces foyers.

— 81 —

Quant à la forme ulcéreuse sèche, nous avons vu que la laparotomie
n’avait été suivie de guérison qu’une fois sur quatre malades.
Cette statistique n’est guère encourageante, d’autant plus que, comme
nous l’avons fait remarquer, le cas heureux se rapporte à une tuberculose
ulcéreuse au début, sans lésions avancées ou profondes. C’est
seulement dans des cas analogues à celui-là, tout à fait au début, quo
nous croyons l’opération indiquée ; plus tard l’incision abdominale
aura les plus grandes chances de rester sans effet.

Nous verrons, comme nous l’avons dit, dans un dernier chapitre les
contre-indications qui résultent de la co existence d’autres foyers tuberculeux
sur les points divers de l’économie. Nous ferons remarquer
seulement ici que la présence de ces localisations extrapéritonéales
prend dans celte formo une importance considérable au point de vue
pronostique. Déjà la tendance caséo-ulcéreusc de la péritonite prouve
que la résistance de l’individu est bien faible ; le développement de
complications pulmonaires ou intestinales montrera que cet organisme
est encore moins résistant et dans ces conditions il sera prudent de
différer toute intervention.
A.
ill. — MODE D’INTEMVENTION

Nous serons bref sur ce mode d’intervention, car il présente peu de
particularités qui lui soient spéciales.

Il est oiseux de dire que l’incision doit porter directement sur la
collection purulente : elle pourra, par conséquent, dans certaines formes
enkystées, ne pas être médiane.

Inutile d’insister sur l’extrême prudence avec laquelle doit être
manié le bistouri, surtout lorsqu’il approche du péritoine. Comme
duns les formes adhésives, l’intestin est souvent ici encore accolé à la
paroi et non pas seulement dans les formes ulcéreuses sèches, mais
encore dans les formes suppurées même généralisées (cas de Miller
et de Gardner (obs. XL et 141) par exemple. Les tuniques intestinales
présentent en outre ici une friabilité toute spéciale, par le fait de l’infiltration
tuberculeuse fréquente de leur paroi. Pour éviter ces dangers,
il faut inciser sur le centre même de la collection.

U peut arriver qui, même après l’incision du péritoine, le kyste purulent
ne se trouve pus immédiatement sous les yeux do l’opérateur.
Wright, par exemple, tombe sur des anses intestinales soudées qui
masquent la cavité suppurée et il est obligé de les écarter doucement
pour donner issue à une pinte de pus fétide. Les deux cas de Démosthône
sont aussi fort instructifs (obs. 140,148). Dans le premier, une
ponction exploratrice avait indiqué le siège de la collection ; Démos »
thc.i'io incise et rencontre des adhérences intestinales étendues qu’il
est obligé de séparer pour évacuer 500 gr. de pus. Dans le second, il
trouve aussi un péritoine épaissi, collé contre les unsos intestinales : il
est alors obligé de faire une ponction exploratrice, qui lui indique quo
la collection esta gauche ; il insinue le doigtentre deux anses d’intestin
dans celle direction et permet ainsi l’écoulement de 200 gr, de
pus ; dans ces munoeuvres se produit uno perforation intestinale.

Il faut être sobre, à notre avis, de ces ponctions exploratrices, car
elles exposent à la lésion de l’intestin ; elles doivent dans tous les cas
 ;;:r:.^^3-^ ;-. ;:X ;:'- ;. ;t ■■.:■ ;

n’être faites qu’avec des aiguilles de Pravaz. En général, du reste,
l’examen répété du malade, la percussion méthodique de son abdomen
suffiront à poser le diagnostic du siège exact de la collection liquide ;
la ponction sera inutile et ne devra être employée que pour faire Coûi
naîtrela nature du liquide lorsquo l’on aura des doutes.

Lorsque, après l’incision du péritoine, on ne tombera pas directement
sur le kyste purulent, il faudra avec beaucoup de ménagements
et de précautions décoller avec les doigts deux anses intestinales dans
la direction de la collection supposée. Si, malgré ce décollement, on
reste toujours emprisonné dans des paquets membraneux, il faut
sans hésiter refermer l’abdomen, quitte à faire dans le voisinage une
nouvelle incision, si on croit l’abcès plus accessible à ce niveau.

Il est inutile de dire que \e lavage ici est absolument indiqué, quelle
que soit la variété de péritonite à laquelle on ait affaire ; c’est le seul
moyen d’enlever tout le pus, tous les flocons pseudo-membraneux,
tous les résidus caséeux que peuvent contenir ces cavités purulentes.
On aura le choix entre les divers liquides antiseptiques,

L’eau boriquée nous paraît être suffisante dans la majorité des cas,
au moins chez l’enfant ; on pourrait cependant employer un antiseptique
plus énergique, sublimé à 1/5000°, ac. phénique à l/100c, précédé
d’un lavage d’eau salée pour empêcher l’intoxication, comme le
recommande Dèlbet.

Il y aura môme intérêt, après le lavage, à faire Une toilette aussi
complète que possible de la cavité purulente sans toutefois décoller
les adhérences pour la faciliter : des éponges ou des tampons imbibés
de 'Siiblimé à 1/1000° ou d’acide phénique à 1/20' 1 suffiront le plus souvent ;
on pourrait môme toucher les points les plus malades avec du
chlorure de zinc à 1/10° (Routier).

Quant à l’insufflation d’iodoforme, son emploi nous paraît dangereux
chez l’enfant ; les parois des Cavités en exigeraient une quantité
considérable qui pourrait être toxique ; la suppuration, du reste, doit
entraîner très rapidement toutes les particules pulvérulent es.

Il est inutile enfin d’insister sur la nécessité du drainage^ si Ton
no veut pas voir le pus se réaCcumuler dans l’abdomen, provoquer
des accidents fébriles de rétention et nécessiter une ouverture secondaire
avec drainage, comme dans le cas de Miller, Quant à la méthode
à employer, certains auteurs et Routier entre autres, préfèrent le dral-
— 84 — ■'■
n’a go capillaire de Mikulicz aux drains en caoutchouc, susceptibles
de léser l’intestin et de produire une fistule intestinale secondaire.
Nous ne nions pas leur possibilité, mais nous croyons cependant que
celles-ci sont dues bien plus souvent à une entérite tuberculeuse perforante.


Un dernier point mérite d’arrêter notre attention, nous voulons
parler de ces fistules stercorales ? Doit-on les opérer ? Nos observations
vont nous donner la réponse. Nous en avons colligé sept cas,
dont 2 ont été rapidement suivies de mort par troubles nutritifs ;
4 autres ont guéri spontanément après une durée de 4 mois (obs. 148) ,
7 mois (obs. n° XLII) , 10 mois (obs. XLI1I) , un temps non précisé
(Mikulicz)  ; enfin dans un seul cas, après une période fistuleuse de
9 mois, Czerny (obs. 150) essaya d’oblitérer la fistule, et l’on sait
avec quel succès : 10 heures après, la malade était morte. Ces opérations
en effet sont toujours laborieuses : on a souvent des divcrticules,
des clapiers, des trajets tortueux, obliques, qui conduisent à une.
fistule fort éloignée du point où se trouve l’incision ; les difficultés
s’accumulent ainsi, et il faut compter encore sur les adhérences intestinales
qui gênent ces recherches et sur la friabilité toute spéciale des
tuniques de l’anse sur laquelle on veut opérer. Tout au plus pourrait-on
tenter cette restauration pour des fistules rapprochées du
pylore, car elles entraînent le plus souvent rapidement la mort.

Deux mots seulement sur la péritonite péri-ombilicale : il est
nécessaire après la largo incision de gratter, avec douceur cependant,
le péritoine pariétal ; si la fistule purulente persiste, on peut agrandir
secondairement et gratter les trajets, sans toucher à l’intestin : c’est
ce qu’ont fait avec succès tledrich et liartley.

B. Complications po*(-opérnfolrc*. -— Nous n’en avons à signaler
qii'uiïo, c’est f infection tuberculeuse secondaire de lu plaie (Caspersohii,
obs. XXXIX) qui guérit très bien par les Cautérisations.

TV. — CoNGtosioNS

La laparotomie dons la forme ulcéreuse sèche donne des résultats
très médiocres (mortalité de 75 0/0) '■ ; les succès ne paraissent pouvoir
y être obtenus que tout à fait au début ; elle est encore plus inéfïîcace
dans les formes suppurées enkystées à plusieurs loges fîile
fournit un plus grand nombre de succès dans les formes suppurées
généralisées et surtout dans les formes localisées.

Elle est contre-indiquéè par conséquent dans les formes suppurées
muïtiloculaires ot dans les formes ulcéreuses sèches qui ne sont plus
à la période de début ; son indication est au contraire impérative dans
toute les autres variétés.

Le mode opératoire, très simple, consistera à inciser directement
sur la collection, à la laver et à la drainer, sans toucher aux adhérences.


Enfin, dans les fistules intestinales péri-ombilicoïes, l’abstention
sera la règle et rinlervention, l’exception.
Chapitrevi
TUBERCULOSE DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES

Le nombre des observations par nous recueilliesconcernantla tuberculose
des ganglions mésentériques est fort restreint ; nous n’en possédons
que 4 dont 3 se rapportent à des adultes. Ces dernières sont
même fort différentes de celle qui nous est personnelle et qui concerne
un enfant ; nous les examinerons donc séparément.

Cette tuberculose ganglionnaire se présente sous deux aspects différents
'■" ! tantôt, ce sont des masses du volume du poing ou même
d’une tête d’enfant, constituées par l’agglomération de plusieurs ganglions
caséeux, fondus ensemble et constituant une tumeur unique ;
tantôt, au contraire, un grand nombre de ganglions sont envahis par
la tuberculose, mais ils restent petits et isolés et ils ne constituent
jamais ces blocs volumineux do la variété précédente* Barthez et
Sarmê indiquent nettement ces deux formes : « Lorsque les ganglions
du mésentère put acquis un développement considérable, ils forment
une masse qui peut avoir jusqu’à une ou doux fois le volume du poing,
irrégulière, bosselée, dure ou mollasse, jaunâtre et formée par In réu*
hionde ganglions devenus tuberculeux.,. Los ganglions mésentériques
tuberculeux ne sont pas toujours aussi gros que nous venons de
le dire ; quelquefois deux ou trois seulement sont volumineux et tuberculeux ;
d’autres fois, beaucoup sont tuberculeux, mais petits, isolés
et ne contenant qu’un ou doux tubercules »,

I, licAiilifti » opéroiolrcs. — C’est à cotte dernière forme que se rapporte
robservation de l’enfant que nous avons éii dans le service do
M. Cadet de GassicouH » tout d’abord et dans celui do M. Terrier,
ensuite. Il avait eu, pendant son séjour à Trousseau, un épanclicmont
useitique qui avait disparu sous l’influence du traitement mais qui s’é-

- 87 —

tait rapidement reproduit ; il éprouvait par intervalles, sous forme
d’attaques, de violontes coliques avec réaction péritonéale intense et
on avait posé le diagnostic de péritonite tuberculeuse. Au moment de
l’opération, on no trouve qu’un liquide très peu abondant qui teinte
légèrement on jaune l’eau boriquée du lavage ; on ne constate sur la
séreuse aucune granulation dans les parties voisines de l’incision,
mais le doigt rencontre un grand nombre de ganglions hypertrophiés,
U n’existait donc pas de péritonito tuberculeuse (sous-ombilicale du
moins) quoique lo malade en eut présenté tous les signes ; il n’y
avait qu’une tuberculose ganglionnaire qui était peut-être consécutive
à une entérite bacillaire. Actuellement, dix mois après l’opération,
son état reste excellent, son poids a augmenté de deux kilogr. et l’enfant
peut jouer toute la journée ; ila cependant encore, sous l’influence
d’écarts de régime ou d’une nourriture mal appropriée, de loin en
loin, des accès de coliques intestinales avec diarrhée ; ces accidents,
peuvent faire supposer qu’il a do l’entérite [et peut-être de l’entérite
spécifique. Il faut remarquer, cependant, que ces symptômes sont loin
d’être caractéristiques d’une tuberculose intestinale ; il est fort possible
qu’il n’y ait rien de tuberculeux sur son intestin et un régime
sévère approprié pourrait peut-être faire complètement disparaître ces
troubles digestifs intermittents.

Quant à nos trois observations d’adultes (2 obs, de Czerny, 1 de
Péan) , elles se rapportent toutes à la première forme, c’csl-à-diro que
dans toutes il existait une tumeur. Celle-ci avait le volume d’une
pomme (1°' cas do Czerny) , et simulait un rein ectopié (2n cas de
Czerny) ou la rate très hypertrophiée (Péan). Dans ces trois cas on a
trouvé une masse blanc jaunâtre, molle, caséeuse ; elle a été tantôt
énuclée (Czerny) , tantôt enlevée par morcellement (Péan) , tantôt
simplement incisée, euretléo et drainée (Czerny). Cetto dernière
malade est morte de péritonito sopliquo, probablement consécutive à
l’évacuation de l’abcès dans la cavité péritonéale. Les deux autres
ont complètement guéri (dans le cas de Péan, l’examen hislologique
de la tumeur, fait par M. Cornil, en avait démontré la nature
tuberculeuse).

II, Indications opératoires et mode d’Intervention __ Nous n’avons
pas à insister beaucoup sur les indications et le mode d’intervention,
':::[.:':\:\:-y^-:^
Lorsqu’on se trouvera-en présence de cette seconde forme, constituant
une tumeur, le plus souvent le diagnostic exact n’en sera pas posé et
l’incision que l’on fera aura d’abord pour but de le confirmer ou de le
compléter ; une fois l’abdomen ouvert, on pourra, en s’entoUrant de
p|récautionsspéciales, si le foyer n’est pas très étendu, énucléer, extirper
la masse caséetise ; 011 fera en somme icir^c que l’on fait dans
lés adénites tuberculeuses qui ont une autre localisation.

Faut-il opérer l’autre forme, Celle dans laquelle il n’y a qu’une
multitude de petits ganglions ? Nous n’avons pas assez d’observations
pour savoir si la laparotomie a une influence quelconque, sur la marche
de cette tuberculose ganglionnaire, Notre cas personnel, prouve
cependant qu’elle est inoffensive et qu’elle n’accentue pas les lésions ;
bien au Contraire, notre petit malade a vu se calmer ses douleurs, il a
engraissé et alors qu’avant l’opération, il ne pouvait quitter son lit, il
joue actuellement toute la journée. Il semblerait donc que la laparotomie
ait une influence heureuse sur l’évolution de cette tuberculose
mésentérique.

Du reste, comme toutes les péritonites tuberculeuses bénéficient de
l’intervention, comme d’autre part, il est très difficile de savoir si
dans ces cas de plithisie mésentérique les lésions ne s’étendent pas
en outre à la séreuse, nous croyons qu’il est toujours utile d’opérer. Ce
n’est que dans les cas où il existerait des lésions tuberculeuses intestinales
(1) bien déterminées, et étendues ou des .''complications pulmonaires
avancées qu’il faudrait s’abstenir,
(1) Ces lésions sont communes dans la phtisie mésentérique, mais inconstantes :
sur 144 ens, Barthoa et Sauné les ont trouvées 44 fois hbsontes. Traité (les Mut, des
Mtf, t.Tlî, p. 1258.
CHAPITRE VI

OCCLUSION INTESTINALE DANS LA PÉRITONITE
,'v ;'"-''" T^BËftÛULÉUSË

L’occîusicn intestinale peut se rencontrer dans la péritonite tuberculeuse,
et la plupart des traités didactiques en signalentla possibilité ;
mais l’histoire on est à peine esquissée par ces divers auteurs et nous
ne connaissons, sur ce sujet, qu’une revue de Lejars dans la Gaieté
des hôpitaux du 5 décembre 1891. Il faut ajouter cependant que certains
chirurgiens ont admis depuis longtemps la nécessité de la laparotomie
dans ces conditions.
TABLEAU VII.—Occlusion intestinale.1° EnfantsKXAMOBS. B1BU0OEAPHI. SEXKAGS D^Sos DE S^MTE ^oT’ £*£ '■.IBWB« «, K&TH.TATXLVIIIKee« ey.:TteZai »c.l89O,II,p.l02S. F. 4 Agglutination. Fibro-adhésïve … .. Incis. drain… M. périt, sept.XLIX Poneet. In Pie " F. H ïd. Ulcér. sèche… Pul. Pleur..'.-.. Incis. .. M. post op. collapsus.L Lé Bec. Inédite. F. 13 Pseudo-étrang. Sèchenonadhé- -. Incis….. M. 17 m. Tub.sive. gén.11 Montgomerv. Amerie. Assoc. *>f F. 16 id. id. Incis.lav.ponc. G.obst^ 18-88, p. 45. int.LII Keetle>.3^Za« e.,1890JILp.lO^. M. 6 id. id. ………. .. Inc. iod.drain. G.2 m.''■ »■ 2* Adultes.155 Caxré- Congrès Av. Se. Toulouse, F. 2S Bride……… Sèchenonadhé- Pulnulnt. ? .. Anus c. nature M.çost-op.Tub..188 ». sive aiguë.156 Kummel. In Maurange 31.25 id. id. Tub.osseuse .. Section de bride M.5m.tub. gé-■'•.-nér.157 Lange. Neir-York M.J. 1801, p. 164. …. ïd. ïd. … ïd. M. 1 an 1/2 ?158 Barker. Brit. M. J^l$91,p. 124. F. 23 ïd. Ascitique. ………. .. ïd. lav…….. G-1 m.159 Lejars. Gaz.,àùp. 5dée. 1891…. M. 34 Coudure Sèchenonadhé- Pulm. alb. .. Section de bride M.post-op.Colsive.lapsus.160 Duponehel. Gaz. hebd^ fév. 1SS9T M. ïd. id. Pulm…… .. id. G. 1 m.■• p.92. '161 Knaggs.7X<?Ztfj »e« ?#,oct.l88« ?p.718. F. 43 Agglutination.. Fibro-adhésïve . .. Incis G. 10 m.162 Terriilon.i »ie« «*« «« r<i. 1890.p.37S. F. id. ïd. Déchir. adhér. M.3m.tub.gén.163 lejars. Gaz. hôp., 5 dée. 1891….. F. 28 Pseudo-étrang. Ascitique. Incis M., post-opér.Épuisement.
I. —• ÉTUDE ETIOLOGIQUE ET CLINIQUE

A. Ètiologie. — Lejars divise en quatre groupes les causes de
cette occlusion survenant dans le cours d’une péritonite tuberculeuse.
Il admet: 1° l’étranglement par bride ; 2° l’étranglement par coudure
de l’intestin ; 3° l’occlusion par agglutination en paquets des anses
intestinales ; 4° l’occlusion par paralysie intestinale. Cetto division
est commode et patuît répondre aux divers cas que nous avons
colligés ; nous la conservons.

Nous avons d’abord 4 cas d’étranglement par bride, qui concernent
tous des udultes. Ces brides peuvent siéger partout, étrangler l’intestin
grêle, comme le côlon et elles sont constituées tantôt par des* fausses
membranes tuberculeuses (Barker) , tantôt par Tépiploon (Carré) ,
tantôt par de vraies brides péritonéales (Kummel, Lange).

Dans la variété d’étranglement par coudure, nous avons aussi pu
recueillir deux observations, Dans celle de Lejars, il existe prés du
duodénum uno bride qui fixe, suspend et étrangle ainsi l’intestin en
lui faisant faire un coude brusque ; dans celle de Duponehel (quoique
moins détaillée, elle nous parait cependant rentrer dans cette variété) ,
il s’agit d’une péritonite tuberculeuse diaphragmatique avec bride
allant du diaphragme à l’intestin et arrêtant le libre cours des matières.


La troisième variété comprend ce que Lejars appelle l’occlusion
par agglutination -en-paquets ; il s’agit ici do péritonites Hbro-plastiques
sèches ou ulcéreuses, dans lesquelles les anses intestinales
sont réunies et soudées par dos fausses-membranes plus ou moins
épaisses, De cette soudure, de celle coalesccnco, résultent des coUdurcs
brusques, ou des torsions do l’intestin, dont le calibre peut
encore être effacé par dos amas enséeux développés à ce niveau, Le
modo de constitution de ces paquets, leur mode do formation toujours
lent et progressif nous permet de comprendre comment il se fait que

-93 -

cetto obstruction soit on général chronique du moins au début. Deux
observations d’enfants et deux d’adultes, nous démontrcnt l’existence
et les caractères do cette variété qui est plus fréquente dans » la forme
fibreuse adhésive (Il ras) quo dans la forme ulcéreuse (1 cas).

Heslent les pseudo-étranglements sur lesquels Poupon a insisté
dans sa thèse, Ici la laparotomie no permet do roconnaitro aucun
obstacle au cours des matières ; toutes los anses sont libres » également
distendues ot ballonnées,'On referme l’abdomen. Les symptômes
d’occlusion eossont brusquement ou persistent encore un ou deux
jours et tout rentre ensuite dans l’ordre. Nous eu avons :i observations
chez l’enfant et l chez l’adulte. Ces eus sont probablement dus
à uno paralysie intestinale passagère.

H. Étude clinique. — Deux mots do clinique avant d’aborder
l’étude du diagnostic et de l’intervention. Nous ferons remarquer tout
d’abord’que nos 5 observations d’enfants ont traita des occlusions
par agglutination ou par paralysie intestinale ; il no faudrait pas en
conclure que l’étranglement par bride ou par coudure n’oxistent
pus chez lui, car le processus .pathologique qui les produit peut se
rencontrer à cet Age aussi bien que chez l’adulte.

Comment se'présoute l’occlusion dans la péritonite tuberculeuso y
Ou la retrouve ici avec ses deux grandes formes, la ferme chronique
et la forme aiguë, trop bien connues pour quo nous les décrivions.
Nous forons seulement remarquer que, malgré l’existence do la
péritonito tuborculouso, les symptômes n’en sont pas moins bien
tranchés ; quelquefois mémo cotte tuberculose péritonéale étant latente,
lo clinicien ne pourra être égaré.

Il est plus intéressant de savoir sous quelle forme clinique se présentent
los diverses variétés d’obstruction.

La forme d’obstruction par agglutination en paquets, revêt le plus
souvent la forme chroniquo ; cela se conçoit, Les fausses membranes
ou les produits enséeux (comme Fnggés en rapporte un exemple) qui
enserrent ou compriment l’intestin, ne se développent pas brusquement
 ; et, par conséquent, lo calibre du tube intestinal ne so rétrécit
que lentement, ses coudures ne s’exagèrent que progressivement ;
l’occlusion se prépare de longue date et des périodes do constipation
opiniâtre, esquissant des formos atténuées d’obstruction, précédent
— oa —
l’apparition de l’occlusion complète, déiinitive, aiguë. Deux do nos
trois observations viennent à l’appui do ce dire. Kst*eo constant -t
Non. et lu troisième observation (due à Keetley) tend à prouver qu’elle
peut quelquefois être aiguë d’emblée, Il faut copeudant faire remarquer
que, si ici le début a été brusque, la marche n’a pas été très
rapide, ni les symptômes d’obstruction très intenses, car la malado
n’a été laparotomisée que le huitièmo jour. Par conséquent, un peut
dire quo, dans la variété par agglutination, l’occlusion ost Je plus
souvent chronique, et que, dans les cas pins rares, où elle est d’emblée
complète et déiinitive, elle a uno marche moins rapido que dans
les occlusions franchement aiguës.

Les étranglements par bride ou par coudure révèlent lopins souvent
aussi la forme aiguë puisque nous la trouvons quatre fois sur six
observations ; mais ce n’est pas constant et dans les cas do Carré et
de Duponehel où il s’agissait soit d’un étranglement du côlon par
bride, soit d’une coudure intestinale probable (Duponehel) , los accidents
aigus avaient été précédés d’une période assez longue d’occlusion
chronique.

Quant aux pseudo-étranglements par paralysie intestinale, ils revêtent
toujours la forme', aiguë.et si quelque chose peut les caractériser,
c’est leur acuité même, C’est 'toujours brusquement par uno
vivo douleur abdominale que les accidents débutent ; immédiatement
les garde-robes et les émissions de-gaz par l’anus s’arrêtent, lo ballonnement
du ventre apparaît considérable et les vomissements deviennent
rapidement féeuloïdes (2° jour, Lo Dec ; 3 » jour, Keetley,
Montgomory)  ; il y n do l’oligurio très marquée (Montgomery,
Keetley) , de l’hypothermie (Le Bec, Keetley, Lejars) ot une altération
parfois telle de l’état général que l’on peut avoir « tous les signes du
choléra herniaire » (Le Bec). Lu précocité de l’intervention indique aussi
lu marche rapido des accidents. Telle est l’allure de ces pseudo-étranglements,
qui ne so différencient des étranglements vrais par aucun
symptôme, dans le cas particulier ; on comprend dès lors qu’il ne soit
possible d’en faire le diagnostic que par la laparotomie exploratrice
qui s’impose.

On voit d’après cos particularités cliniques que la formo de l’occlusion
ne permet jamais d’udirmer d’une façon certaine et rigoureuse
la nature de l’obstacle.

-94- -

L’occlusion chronique est plus spéciulo à l’ugglutination en paquets,
mais elle ne lui est pus cependant spécifique, car elle peut se
rencontrer dans los étranglements par brido ou par coudure. La
formo aiguë n’est pas plus caractéristique d’une variété anatomique :
ollo est lo modo habituol sous lequel se présentent les étranglements
pur brido ou par coudure ; mais elle ost aussi l’expression symptomutique
constunto dospsoudo-étrangloments étoile peut ôtro retrouvée
dans l’obstruction par agglutination.

On pont encoro so demander dans quello variété do péritonite
tuberculeuso on constate ces diverses occlusions.

L’occlusion par agglutination ne s’observe quo dans los formos
sèches fibro-udhésivos ou ulcéreuses, L’examen do rubdomon, y décelant
la présencodo tumeurs plus ou moins irréguliôres et volumineuses,
peut donc venir on aide au diagnostic do la variété d’occlusion ot
permettre d’affirmer l’agglutination en paquets des masses intestinales.
Il faut savoir cependant que la constatation de ces gâteaux n’est pas
toujours possible ot duns locas de Keetley, par exempta, on no sontait
aucune tuméfaction intra-abdominale.

Los occlusions par bride ou par coudure ont été constatées une fois
dans la forme ascitique, et 5 fois dans’cette forme fibreuse sèche,
sans fausses membranes adhésives étendues, que nous avons déjà
signalée et que Lejars appelle forme miliairo ; comme nous l’avons
dit, elle est miliairo par son aspect anatomique macroscopique, mais
elle ne l’ost pas cliniquement, car ollo n’est pas aiguë.

Quant aux pseudo-étranglements, dans nos quatre observations, ils
ont été trouvés dans des péritonites tuberculeuses sèches, sans adhérences
ou avec un très léger ôpanchement ascitique d’allure chronique
du reste.
H. — » Bl’SUI'lATS Ol’ÉKATOHUCS
Mis eu possession do ces divers détails, nous pouvons maintenant
examiner quel est lo pronostic opératoire de ces diverses obstructions.


Dans l’occlusion par agglutination, nous trouvons trois morts ot
uno guérison. La malade de Poucet, opérée in extremis, succombe
presque sur la table. Celle do Terriilon meurt 3 mois après do tuberculose
généralisée, Colle do Keettay subit une simple laparotomio
exploratrice ; les vomissemonts fécaloïdes persistent le lendemain,
une selle spontanée survient 36 heures après et les accidents cessent ;
mais elle succombo le dixième jour aveo des symptômes do péritonito
(soptique ?). A la malade de Knaggs, on ne fait aussi qu’une laparotomie
exploratrice : los symptômes d’occlusiou disparaissent cependant,
et elle guérit do l’intervention et de sa péritonite tuberculeuse ;
la guérison persistait dix mois après. Devant cos doux derniers résultats,
il est permis de se domander si l’occlusion était réelle ot définitive
 ; on no voit pas, en effet, comment uno laparotomie exploratrice
pourrait faire réapparaître lo libre cours des matières. U est probable
que dans ces deux cas, ou bion il s’agissait d’un do ces accès d’occlusion
incomplète que l’on trouve dans l’obstruction chronique, accès
qui a cédé spontanément, au moment de l’intervention ; ou bien il faut
faire intervenir, ici encore, une paralysie intestinale passagère, qui
est venue ajouter ses effets à ceux produits déjà par la coalescence des
masses intestinales.

Dans les étranglements par bride ou par coudure, nous trouvons
sur 6 oas, 4 morts dont 2 consécutives à l’opération : après 48 heures,
par collapsus (Lejars)  ; lo 14e jour, par granulie (Caré)  ; dans
les doux cas, le cours dos matières était rétabli. Les doux autres
ont succombé, l’un à une tuberculose généralisée, 5 mois après
(Kummel)  ; le second à une affection intercurrente, un an et demi
après, guéri de sa péritonite (Lange). Quant aux deux guéri-

— ; 90 —

sons, elles no peuvent compter que comme guérisons opératoires, les
malades n’ayant été suivis qu’un mois.

Voyous les pseudo-étranglements ; sur 4 cas, il y a une mort, le
21° jour, par épuisement (Lejars) , et une autre, un an ot demi après,
par généralisation (Le Bec)  ; les deux cas guéris n’ont été suivis
qu’un et deux mois, L’observation do Le Bec nous intéresse tout particulièrement
: cetto enfant, sous l’influence d’efforts de toux, fait
éclater sa suture le 9* jour et une anse d’intestin fait hernie à travers
la plaie ; elle n’en guérit pas moins et se porto assez bien pendant
un an ; elle est prise alors de symptômes de tuberculoso généralisée,
intestinale et pulmonaire, et succombe 17 mois après l’opération. Son
autopsie est fort instructive : on no trouve pas d’adhérences do l’intestin
à la paroi, quoique la plaio opératoire ouverte autour do l’anse
herniéo so soit cicatrisée par bourgeonnement ; la surface péritonéale
est lisse, il n’y a pas non plus de granulations à la surface de l’intestin,
et Tépiploon rétracté en contient fort peu ; il existe uno'tuberculose
ganglionnaire, mésentérique, intestinale, hépatique, pleurale
et pulmonaire. Nous insistons sur l’état du péritoine viscéral et pariétal
qui est trouvé lisse et sans granulations à l’autopsie, alors que ces
doux feuillets étaient couverts de granulations miliaires rouges confluantes
au moment do l’opération. La tuberculose péritonéale était
donc guérie et l’enfant a succombé à uno tuberculose viscérale.

Un dernier mot sur les suitos post-opérutoires do ces pseudoétranglements.
Dans nos 4 cas, on s’est borné à faire une laparotomie
exploratrice et on a refermé le ventre après avoir constaté qu’il
n’existait aucun obstacle ou libre cours dos matières. Dans tous, les
accidents d’occlusion ont persisté après l’intervention, pondant 24 heures
(Keetley)  ; 48 heures (Lejars, Montgomery). La petite fille opérée
par Le Bec reste dans un état grave pondant 5 jours : vomissements
persistants, fécaloï'des do temps en temps ; haleine infecte, langue
sèche ; vives douleurs abdominales ; céphalalgie, léger délire ; la première
garde-robe n’est évacuée que le 5° jour, et à partir do ce moment,
uno transformation complète s’opère dans l’état de l’enfant qui
paraît renaître et marche franchement vers la guérison. La laparotomie
no paraît donc avoir aucun effet sur la marche de ces pseudoétranglements.

ai nous jetons maintenant un coup-d’oeil d’ensemble sur ces divers

-97 -

résultats opératoires, nous voyons quo lo pronostic do l’occlusion intestiuulo
dans la péritonito tuborculouso ostgravo, puisque sur 14 eus
il y a 5 morts post-opératoires ; qu’en outre, au point do vuode l’intluenco
de lu laparotomie sur la péritonite tuberculeuso dans ces
conditions, sur 9 cas il y a 4 morts plus ou moins éloignées (deux il
est vrai peuvent êtro considérés comme guéris do leurs lésions péritonéalos)  ;
quant aux 5 succès, Us n’ont pas été suivis.

Avant do passer à la question opératoire, il n’est pas inutile de
discuter la question de l’indication do l’intervention dans l’occlusion.
Kn effet, nous savons que cette intervention est inutile dans les pseudoétranglements
puisqu’il n’y u pas d’obstacle, puisque l’incision
n’amène pas la cessation des phénomènes d’obstruction ; en principe,
on peut donc admettre que, dans ce cas, il faut s’abstenir. Il n’en est
pas do mémo on pratique, et l’on peut dire quo l’opération s’impose
dans tous les cas d’occlusion intestinale survenant au cours d’une
péritonito tuborculeuse. La raison, c’est qu’aucun signe ne permet do
faire .d’une façon cortaino le diagnostic do la variété d’occlusion ; il
faut donc aller voir quello est la cause productrice.

Nous avons déjà insisté sur la similitude symptomaliquo parfaite quo
présentaient les pseudo-étranglements et les étranglements par brido
ou coudure ; rien ne les différencie ; il est donc nécessaire do toujours
so conduire comme si l’on avait un obstacle à lover.

La laparotomie n’est-ollo pas contre-indiquéo dans la variété pu »*
agglutination on paquets ? On no peut on effot avoir la prétention de
sculpter les anses intestinales au milieu d’un tissu lardacé, çaséoux
et do los libérer ; il faudra donc faire Un anus contre nature ou uno
opération plus complexe, sur un sujet parfois pou résistant, qui, s’il
a une formo ulcéreuse, a bien dos chances de succomber sinon aux
suites do l’opération, du moins à la marche progressive de son affection
 ; dans certains cas mémo, les lésions seront si généralisées dans
tout l’abdomen, qu’il sera impossiblo de reconnaître lo siège do l’occlusion
et de fairo uno opération désobstruante utile. Dans ces cas-là,
faut-il opérer ? La réponse n’est pas douteuse et cola pour plusieurs
motifs. Lo diagnostic de cetto variété, qui so base sur l’existence d’une
obstruction chroniquo précédant les accidents aigus, sur la constatation
do tumeurs intre-abdominales difficiles, n’est pas toujours si

..• -..99 —' ;

facile à fairo ; dans l’observation do Keetley, par exemple, ces deux
symptômes faisaient tous les doux défaut. Supposons cependant qu’ils
existent,'.sont-ils absolument caractéristiques y Non, puisque l’occlusion
chronique peut exister dans les cas d étranglement par bride ou
oouduro. D’un autre côté, mémo dans ces formes où Ton constate des
tumeurs inlra-abdominales, est-on sur d’abord quo ces dernières ne
sont pas constituées par lo grand épjploon déplacé ? peut-on affirmer
que l’obstruction Ù&1 toujours duo à-l’agglutination ot qu’il n’y a pas
un élranglemont produit par une autre cnuso (bride, coudure)  ? La
laparotomio est en outre-une opération, curativo ou ■ palliative suivant
lo cas, elle n’aggrave jamais l’état du malade. L intervention
mémo dans cette forme, nous paraît donc être absolument indiquée:
elle permettra do reconnaître la nature do l’obstacle, de paru », dune
façon plus ou moins heureuso, aux accidents d’occlusion ; elle pourra
de plus guérir ou améliorer la tuhorculoso péritonéale.

li !u résumé, quelle que soit la variété d’occlusion qui survienne dans
le cours d’une péritonite tuberculeuse, il faut toujours faite une laparotomio
exploratrice.

IV. — MPUH o'ixiiiuvivxnos

Nous serons très brefs sur l’opération elle-même, La laparotomie
sera toujours médiane ; ce n’est que dans les cas où l’on trouvera une
tumeur latérale, et où l’on supposera avoir affaire à une occlusion par
agglutination que l’on pourra inciser directement sur celle (amour
(comme dans le cas doPoncot)  ; des adhérences à la paroi, pourraient
en effet, dans les cas d’ouverturo médiane, empêcher d arriver dans le
foyer. Ou pourrait du resto, si pour une raison quolcouquo celle incision
latéralo était iusulliSuuto, lu faire suivro d’une, autre médiane
comme l’a fuit avec succès Barker,

Ou peut se trouver on présence do sérieuses difficultés pour réduire
l’intestin ; c’est dans un cas anuloguo quo Montgomcry et Terriilon
furent obligés do lo ponctionner plusieurs fois avec une seringue hypodermique
pour évacuer les gaz ; Carré n’y réussit mémo pas parco
procédé et so vit ainsi conduit à faire un anus contre nature. C’est
une oxtrêmo ressourco dont l’application doit bien rarement se présenter
lorsquo l’on est bien aidé et quo l’intestin est maintenu par
une comprosso ot uno main exercée,

La question do l’anus contre nature se présente encoro dans la
variété d’occlusion par ugglutination. Si cetto occlusion est franche
et réellement complète, quo faire ? On no peut espérer libérer l’intestin
perdu au milieu.do ces amas pseudo-membranoux caséeux.
Pour rétablir le cours des matières il faut ouvrir une voie au-dessus
do l’obstacle ; mais comme il n’est pas facile ici do reconnaître
exactement sur quelle portion de Tintestin on so trouve, en créant
un anus contre nature, on s’expose à établir uno fistule storcoralo
rapprochée du pylore ; c’est la mort par inanition à brèvo échéance.
D’un autro côté, ou no peut guère songer à faire une onlérorrhaphio
entre les portions perméables, après isoloment et obturation du segment
où siège l’occlusion, car ce segment comprend souvent une partie

- 101 —

étendue do l’intestin grêle. Pcubètro vaudrait-il mieux fuiro uno
unastomoso entre uno nnso d’intestin dilatéo au-dossus do l’obstacle
et une anse située au-dessous, qu’elle appartienne à l’iléon ou au
côlon. Si dans-tous les cas, soit par lo fait du peu do résistance du
sujet, soit par l’étendue des lésions on no peut prendre co parti, il no
reste plus quo Tonus contre nature avec tous ses inconvénients.

V. — CONCLUSIONS

L’occlusion intostinulo peut s’observer dans lo cours d’uno péritonite
tuberculeuse avérée ou latente,

iîes causes peuvent être rattachées aux quatre groupes suivants :
étranglement par bride ; par coudure ; obstruction par agglutination ;
pseudo-étranglements.

Kilo revêt los doux formos possibles de toute occlusion, la formo
aiguë ou la forme chroniquo. Aucune do ces formes n’est spéciale à
Tune des variétés précédentes ; rien n’indiquo s’il y a ou non un obs« 
tacle mécaniquo au cours des matières et 'quelle est sa nature.

La laparotomie oxploratrico est donc toujours indiquée. Quant aux
modes d’intervention consécutifs, ils varieront suivant ia naturo même
do l’obstacle.

CHAPITRE VU

PÉRITONITES TUBERCULEUSES D ORIGINE MANIFESTEMENT
GÉNITALE

Nous n’avons plus qu’à oxaminor les péritonites tuberculeuses génitales
et nous ne nous y arrêtons pas, puisqu’elles concernent des adultes
et sortent du cadro que nous nous sommes tracé. Nous n’en
parlons ici quo pour compléter notre statistique et pour permettre au
lecteur do retrouver certaines observations que leurs autours ont
publiées sous lo nom général do péritonites tuberculeuses. Nous avons
divisé les cas on deux groupes : lo promior comprend les salpingites
tuberculouses simples ou compliquées d’une tuberculose limitée au
péritoine pelvien ; lo second comprend au contrai, o los cas do périloy
nito tuberculeuso généraliséo mais dont le début a été manifestement
génital. Cetto distinction, basée sur l’étendue des lésions, nous paraît
indispensable au point do vuo pronostique.

Le promior groupe donne sur 17 cas, 4 morts et 13 guérisons dont
3 ont été constatées 14 mois, 2 ans et 3 ans après, Les 4 cas de mort
sont dus à uno péritonito septiquo pour pyosalpinx, à uno tuberculoso
pulmonaire, à uno tuberculoso généraliséo et à uno récidive localo.
Mortalité do 23,5 0/0.

Le second groupe donne sur 24 cas, 10 morts, 3 améliorations,
1 récidivo et 10 guérisons. Parmi ces dernières 3 ont été constatées
1 an, 2 ans et 4 ans après. Los causos de morts sont : 1 péritonito
septiquo pour pyosalpinx, 0 tuberculoses généralisées, 2 tuberculoses
intestinales, 1 péritonite tuberculeuse (non modifiée). Mortalité de
41,0 0/0.

En somme sur 41 cas, il y a 14 morts, soit une mortalité do 34,10/0
et 23 guérisons, soit 50 0/0, Il ost inutile d’insister sur la gravité spé »
cialo do ces formes et plus spécialement sur celle où los lésions péritonéalos
sont généralisées.

■ ;■…-« - toi- :.' ;..

Voici lo taldoau do oos 41 cas Î
tôSalpingites et polvi'péritonitesiuhomdmses,

Obs, 164,105, 160. '« -. Çhnndelux, in Pic, 3 cas ; % guéris. 1 anu'Hor.

.'Obs, J07, ■— Cxerny, in Pic, F. 48 ans. Mort do tub* génér, 5 seni, après,
Obs. 1G8..—. EUiot. Boston M,J,t 1890, p, 642, Guéris. 3 ans après,
Obs. 109.— Gardncr. Net\-*Yovk M,J„ 1800, I, p, 274, Guéris, 14 mois

après,
Obs. 170, — Joannol, nvMaumnge, Mortdotub ; gén, après 4 mois,
Obs, 171,'—-■Poppor, in Maurange, Guérison.
Obs. 172, — Hcynior, in 'Pic, ■.Guérison,'"
Obs, 173. -*• Spwth, iu 'Pic. Y. 35 ans. Mort par tub. pulm,
Obs. 174 à 179. -.— Terriilon, in Pic, 0 cas. 1 mort par péritonite sopl’ique,

5 guérisùns, •

Obs. 180, —" Trzobiclcy, iu Pic,F, 48 ans, Guérison persiste 3 ans après,

2° Salpingite et péritonite tuberculeux■■généralisée, ■■'■

Obs. 181, — Gliandelux, iu -■Pie, Mort2 m. après tubV gén,
Obs, 182 à 184. '.— Czerny, iu Pic. F, 47, 25, 33 ans. 3 morts (1 tub.
gén, ot 1 .-péritonito non modifiée) ,
Obs, 185. — Dolagoniôro. Inédito. F. 28 ans. Guérison 4 m. après.
Obs. 186 à 189, —Kdobohls. Transuct.ofAnterie. Gyti, Soc, sept, 1891.
,3 guéris., 1 mort par tub, gén.

Obs. 190 et 191, —Gardner.iVcd’.J’brAA^/., 1890, I, p. 274. 1 guéris.,
1 aniélioiv
■Obs. ;192..~'Iiegni\-in-i^

Obs. 193, 194. ~ Homans, Internat, med, Gongrcss, 1887, p. 495, nos 9
et 19 de statistique. 1 mort ; 1 guéris. 2 ans après.

Obs. 195, 190. —■ Lohloin. f) eustc) ie med. \Voch„ 1889, :n«  32. î mort
tub. int. ; 1 récidivo.

Obs 197, 198,— Mayo-Hobson.-théLancet, sept. 1888.1 omélior. 1 mort
■ tub.--'gén. ■'

Obs. 199, — SUngor, Med, llecord, nov, 1890, p. 521. 1 guérison,

Obs. 200. — SpaHh, in Pic, F. 43 ans. Mort tub. int, 4 mois après.

Obs. 201, — Varucck.Grtî. Iicbd,, mars 1891,p. 153, Guéris. Ion après,

Obs. 203, — Wliestono, in Maurange. F. 20 ans, Mort, périt, non modifiée,
■ . ■ . .

Obs. 204 (personnelle). — F, 21 ans, tub, pulm. prdop. Péritonite guérie ;
tub. pulm..'non-modifiée,

CHAPITHK V1U

LAPAROTOMIES FAITES DANS DES PÉRITONITES TUBERCULEUSES,
S ANS OBSERVATIONS

Pour être complot, nous présentons la listo dos cas que nous avons
recuoillis et qui n’ontpas d’observations ; la plupart d’outre eux ont
été communiqués dans dos sociétés savantes ou se trouvent dans des
statistiques do laparotomio. Nous les avons compulsés avoe soin pour
qu’ils ne fissent pas double emploi avec ceux qui sont déjà dons nos
tableaux, Les voici :

Alilfold, in Maurange,— Mort après 1 an 1/2 (mal. interc). Péritonite
guérie.. ■ . ■■.' '■:--.■■■.

lialls-lieOdloy, — Austral. M. J.t 1889. Mort,

Campton. — The lancet, 1888, p. 21. v\mélioratiou.

Batchelor. — Austral, M, Gaz., 1890-91, p, 250. 2 cas: 1 guéris., I amélioration ;


Ô'Collagham. — The Dublin J. of med. Se, 1890, I, p. 472. 2 cas ;
1 mort, 1 guérison,

Croom. ->~ Jïdimb, M, J., may 1889, p. 1017, nn 112 do statistique. Mort
après 3 semâmes : perforation iutestinalo non opérée.

Dudloy, in Osier,'—. Mort 4 ans après,

Mac GUI, -~ British M.J., 1889, 1, p. 130. Guérison se maintient 18 m.
après. .-". ;

Giomini, — Baccoglitori med. Forli, 1888, p. 201. Guérison.

Grooffo, in Kummel.— Guérison,

Greèhon. —- Centralb. f. Gyntek,, 1888, p, 349, Guérison (opérée par

Hchroedor).

Ilarlwig. '— Americ, Assoc, ofObst.,1%88,1, p. 39. Guérison persistonto.

Hawkins-Ambier. — Uriiish M. J., 1891, p, 048. Mort. Opéré par Clarko,
Tub, gén. '.'. ;'

Homans, iu Osier, ~~ Guérison 1 an 1/2 après.

Inilach. — British M. J,, 1889, 14 décombre. Cinq guérisons.

Koenig. — Congrès Berlin, 1890. 3 morts, G guérisons (plus 4 cas qui
sont dans les tableaux).

— 106 —

Kummel. — Congrès Berlin, 1890. 0 guérisons dont 2 morts plus tard dt
.récidive (plus 3 cas de nos tableaux).-■ ■ ,

Martin, in Kummel. — 2 guérisons.

Mayo-Hobson. — British M../., 1889, 'novembre, p. 1214. 3 guérisons
(plus 2 cas qui sont’dans les tableaux).

Mcyor. — New-York M. J., 18'JI, p. 164. 1 guérison.

Mikulicz, m Kummel. — Mort après 3 mois (le second cas est dans lesformes
ulcéreuses, Trzebicki).

Naumann, in Maurange. — Mort le 14" jour. Péritonite septique.

Huggi. — Soc. Chir. Bologne, 1889. 3 guérisons.

ScliiH-kling, in Kummel. — Guérismi persiste 15 ans après.

.Schwarz, in M<»(runge. — Guérison persiste 3 ans après.

Square, iu Maurange. — Amélioration.

Slçlwagg, in Kttmumf. — Guérison 12 ans après.

Subbulir..— Congrès Berlin, 1890. 2 guérisons.

Cela fait 5<i cas avec II morts, 3 améliorations, 2 récidives mortelles
et 38 guérisons. Parmi elles, 2 ont été constatées après un au et
demi (Homans, Mac Gill) , 1 trois ans (Schwartz) , une 12 ans (8tclwagg) 
et une 15 ans (SchucMing).

Quant aux cas de mort, ils se décomposent comme il suit : 1 péritonite
septique (Naumann). 1 de tuberculose intestinale (Croom) , 2 de
généralisation, 5 de cause indéterminée ;, reste .une mort survenue
un au et demi après, par affection intercurrente, et à Tautopsic, on
n’a trouvé aucune trace de granulations tuberculeuses ; la péritonite
était guérie (Ahlfold). Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point.

A celle stali.slique nous pourrions ajouter celle (pie rapporte Tschcrning
(Vrntctt, 1891, n° 42, p, 953) qui concerne exclusivement la littérature
danoise ; il cite 10 cos dont’2 morts, Il guérisons constatées
après deux ans et 3 eus dans lesquels il y a eu soit une tuberculose
pulmonaire, soit une autre affection pendant ces deux années.

Si.nous additionnons tous ces cas, nous avons 70 ens, avec 15 morts
et’ 49 guérisons ; parmi ces dernières, -lu ont été constatées après un an
et demi, et paraissent devoir être définitives,

CHAPITRE IX

CONTRE-INDICATIONS COMMUNES AUX DIVERSES FORMES
DE PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Nous avons déjà, chemin faisant, indiqué les complications spéciales
à chaque forme de péritonite tuberculeuse, qui pouvaient constituer
des contre-indications opératoires ; nous allons maintenant
examiner celles qui sont communes à toutes ces formes. Elles se rapportent
à des localisations bacillaires concomitantes sur d’autres
points de l’économie.

La dissémination de ces lésions sur un assez grand nombre d’organes
est d’un fâcheux pronostic. En présence de péritonites tuberculeuses
compliquées do localisations bacillaires primitives ou
secondaires, portant sur plusieurs régions ou viscères (gommes souscutanées,
adénites, foyers osseux, lésions viscérales diverses) , il est à
cruindre queîa laparotomie reste sans bénéfice. Ces malades, en effet,
sont peu résistants, profondément infectés, à la veille do succombera
une tuberculose aiguë ; l’intervention ne portant que sur l’un des nombreux
foyers morbides, lo foyer péritonéal, restera par conséquent incomplète
 ; elle pourra au contraire hâter l’apparition d’une granulie.
La contre-indication réside donc dans la généralisation des lésions ;
c’est cette multiplicité des lésions spécifiques qui doit arrêter la main
du chirurgien, car elle est l’indice de l’infection profonde d’au organisme
débilité, dont’la résistance esta peu près éteinte et qui a depuis
longtemps abandonné, la lutte contre l’invasion bacillaire.

La tuberculose, au lieu d’être disséminée, peut n’avoir frappé que
deux points différents : outre la localisation péritonéale, on no consfofertt
alors que des altérai ions pleurales, ou pulmonaires ou intestinales,
ou autres. La question se présente sous un jour différent et mérite
d’être étudiée avec plus de détails,

— 108 —

Nous passons sur la coexistence de foyers ganglionnaires même
suppures et fisluloux, ou osseux ; ils ne contre-indiquentpas lalaparotomie,
lorsqu’ils ne sont ni trop étendus, ni surtout disséminés, eteo
qui le prouve bien, c’est que la guérison delà péritonito a été parfaitement
obtenue dans ces conditions. Nous arrivons tout de suite à
d’autres localisations plus importantes, celles qui intéressent les organes
thoraciques.

La tuberculose thoracique constitue-t-elle une contre-indication ?
En ce qui concerne la tuberculose pulmonaire, Maurange, Pic sont
d’avis d’opérer sauf lorsqu’il existe des signes do ramollissement, et
cette opinion est partagée par le plus grand nombre des chirurgiens ;
Kummel, Pribram, Wheeler, par exemple, admettent qu’une légère
ottointe du poumon n’est pas une contre-indication absolue. D’autres
auteurs, comme Jolinston et Thompson, Schwarz, Parker Sims, pensent
même que Tintervcntion améliore les lésions pulmonaires, et ce
dernier, entre autres, écrit: « Il est établi que la tuberculose pulmonaire
est une indication pour et non contre l’opération, car l’amélioration
rend le malade capable de mieux résister à la phtisie ; et si colleci
est nudéb'ut,la guérison peut se produire. » Quant à la pleurésie, Pic
la considère comme une contre-indication, lorsqu’il va un épnnchoment
pleural avec fièvre ; et Vicrordt, quoique moins précis, paraît
être moins sévère, lorsqu’il écrit : « Même lorsqu’il y a un processus
tuberculeux à marche active dans la plèvre ou le péricarde, une incision
péritonéale est souvent avantageuse. »

Nous partageons assez volontiers l’avis de Pic, quunt à la pleurésie,
tout en distinguant cependant les cas ; lorsqu’elle est sèche ou lorsque
Tcxsudat est peu abondant, elle n’uugmonle pas la gravité opératoire :
nos observations le démontrent. Dans ces cas, il peut même y avoir
un mouvement fébrile assez élevéet cependant la guérison être obtenue,
comme dans notre observation personnelle ; la fièvre est, alors,
en effet, sous la dépendance de l’état du péritoine plutôt que sous
celle de Tinflammafion spécifique do la plèvre. 11 n’en est plus do
môme, lorsque Tépanchement est très abondant et en voie constante
d’accroissement, lorsqu’on somme le processus y est très étendu et on
pleine évolulion. Celait le cas pour une malade de Poneet (obs. 4) , qui
succomba le douzième jour non pas à une tuberculose généralisée
comme le veut Pic (car les lésions tuberculeuses étaient limitc’csoxclu-

— 109 —

sivemcnt au péritoine(obs. XXXVIII, th.. Pic) , mais à une poussée aiguë
de péritonite bacillaire. Une autre observation nous est fournie par uno
malade de l’hôpital Bichat (obs. 7). C’était une péritonite tuberculeuso
subaiguë, compliquée d’un épanchement pleural très abondant, qui,
se reproduisant sans cesse, nécessita trois ponctions d’urgence dans
l’espace d’un mois. L’état de la malade avait rapidement empiré :
l’amaigrissement était extrême, les vomissements presque continuels,
la diarrhée presque incoercible. Devant cette mort absolument fatale,
à brève échéance, qui n’était plus qu’une question do jours, malgré
la gravité reconnue du pronostic opératoire, on pouvait essayer une
dernière chance de salut. Elle passa en chirurgie et M. Terrier la
laparotomisa : la malade, sous le chloroforme, avait une teinte
asphyxique, delà cyanose des extrémités, un pouls rapide cl très irré*
gulier ; malgré la rapidité deTopéralion (20minutes) , elle resta dans le
collapsus et mourut 24 heures après. A Tautopsic, outre Une dissémina*
lion de granulations grises sur toute la séreuse péritonéale, on trouva
un litre do liquide dans la plèvre droite, et, sur les deux plèvres, des
granulations tuberculeuses récentes en très grand nombre ; le sommet
du poumon droit seul en contenait quelques-unes, peu nombreuses
du reste.

Ces deux faits se rapportent, dira-t-on, à des formes subniguës ; ils
n’en démontrent pas moins la gravité de l’opération dans ces condi »
tiens, puisque même dans ces formes et sans cette complication la
laparotomie adonné des succès. Si la pleurésie sèche ou avec léger
exsudât ne constitue pas une contre-indication, nous croyons qu’un
épanchement pleural récent, abondant, en pleine évolution et lenuce,
aggrave considérablement le pronostic ; il ne diminue pas seulement
la résistance de l’individu par les troubles profonds qu’il apporte à
l’hématose, il indique encore que la tuberculose plus virulente ou
évoluant sur un terrain propice, a profondément envahi l’économie et
qu’elle est en voie de généralisation.

Les mêmes considérations vont pouvoir s’appliquer à la tuberculose
pulmonaire. Nous avons vu que de nombreux auteurs no regardaient
pas cette complication comme une contre-indication lorsqu’elle
était peu avancée ; certains d’entre eux la considèrent même, dans ces
cas, comme uno indication opératoire. Nos observations plaidentelles
dans ce sens ?
■v-: ;^iipw-/ ;:. ;:.,■■ ;,.

La coexistence de ces lésions pulmonaires n’est pas fréquente chez
Tenfant, puisque nous ne les trouvons signalées que 6 fois sur 52 cas ;
c’est un fait connu et que signalent Barthez et Sannè. Sur six cas de
tuberculose pulmonaire pré-opératoire, trois ont été guéris en toute
apparence, deux n’ont pas été suivis ; le sixième (obs. XLIX) se rapportait
à une forme ulcéreuse avec occlusion intestinale pur agglutination
en paquets ; ce cas est trop complexe pour en tirer une conclusion.
Il est important de faire remarquer que dans les trois cas qui
ont été suivis de guérison, les lésions étaient légères, au début et
limitées,

Pour être complet, il faut ajouter que deux enfants ont succombé
plus tard à une tuberculose généralisée, mais les ohservations n’indiquent
pas s’il existait ou non des complications du côté du poumon,
au moment de l’intervention ; dans aucun cas, ne s’est développé
une tuberculose pulmonaire post-opératoire.

Malgré ce petit nombre de faits, on peut, croyons-nous, conclure
que chez Tenfant une tuberculose pulmonaire limitée et peu avancée
n’est pas une contre-indication opératoire ; elle plaiderait plutôt au
contraire en faveur de l’intervention, comme le veut Parker Sims,

Chez ''Y adulte nous trouvons 27 Cas de tuberculose pulmonaire préopératoire
sur 103 observations, soit dans 10,0 0/0 des cas. Sur ces 27,
4 n’ont pas été suivies ; 5 ont été améliorées, 0 aggravées et 12 non
modifiées ; sur ces 12 derniers cas, O ont entraîné cependant la
mort, mais à une date éloignée do l’intervention, ce qui permet do sup »
poser qu’elles n’ont pas été accentuées par le fait de l’opération.
Comment se présentaient les tuberculoses qui ont été améliorées ?
Sur ces 5 cas, 3 se rapportaient à des lésions légères, peu étendues,
localisées à un sommet ; 2 étaient plus avancées et à la période
de ramollissement : un de ces malades (obs. 148) avait une respiration
rude, des râles niuqueux au sommet droit et des bacilles dans ses
-'crachats : ces bacilles avaient disparu à la sortie ; l’autre, opérée par
M. Terrier (obs. 114) avait des craquements et un souffle très intense
à un sommet ; 21 mois après les craquements avaient disparu et le
souffle était devenu très léger. Nous voyous que dnns ces cinq cas,
si les lésions n’étaient pas toutes absolument au début, elles étaient
cependant au moins limitées. Eu était-il de même dans les cas qui
ont été aggravés ? Non, et dans les observations un peu détaillées

'r -','-.  ;:. --..-/'.^."i.i-i, -. ; ;■ ,-,

nous voyons qu’ici les lésions soit au premier, soit au second degré
étaient au contraire étendues soit aux deux sommets, soit au lobe
supérieur seul pris en bloc. Il semble donc que ce n’est pas le degré
des lésions tuberculeuses pulmonaires qui constituo une contre-indication,
mais plutôt leur étendue et leur marche.

On peut se demander en outre si l’intervention ne favorise pas la
localisotion secondaire du bacille sur le poumon. Nous n’avons trouvé
dans toutes nos observations que 7 cas de tuberculose pulmonaire
post-opératoire : 2 ont été rapidement mortelles (2 mois) , 4 ont eu une
évolution lente, et une n’a pas été suivie.

Il est nécessaire d’ajouter pour compléter cet aperçu que 10 autres
malades ont succombé soit à leurs lésions pulmonaires (3 cas) , soit
à une tuberculose généralisée (7 cas) , mais les observations n’indiquent
pas s’il existait des foyers multiples de tuberculose et si leur
développement avait été pré ou post-opératoire,

Nous croyonsulile aussi d’indiquer dans quelles formes de péritonite
ces complications pulmonaires pré-opératoires sont plutôt améliorées
ou aggravées, En groupant ces cas, suivant les formes, on
constate qu’elles sont aggravées surtout dans la forme ulcéreuse,
améliorées principalement dans les formes ascitiquos. Ceci ne doit
pas surprendre, puisque les formes ulcéreuses sont des formes graves,
à marche rapide, qui se développent sur des organismes affaiblis,
exposés par conséquent à se voir envahir de tous côtés par l’agent
-..spécifique.'- -

Que conclure de tous ces faits ? La tuberculose pulmonaire n’est
pas une contre-indication à l’intervention, dans des conditions déterminées
 ; elle plaiderait même plutôt en sa faveur. Ces conditions résident
pour nous plutôt dans la localisation et la marche do ces lésions
bacillaires, que dans leur degré ; si elles sont limitées, si elles ont une
évolution lente et chronique, elles no contre-indiquèront pas l’incision
du péritoine et cela qu’elles soient constituées par de l’infiltration ou
par des tubercules en voie de ramollissement. Mais si Ton trouve au
contraire les deux lobes supérieurs envahis, si cette invasion s’est
faite et progresse avec rapidité, alors même qu’il n’existe pas de
signe de ramollisscmonl tuberculeux, il faut craindre, devant cet
organisme en proie h Une bacillosc en voie de généralisation, que la
laparotomie reste inefficace.

- U2 —

Passons à une autre complication peut-être aussi fréquente et aussi
grave, la tuberculose intestinale. En ce qui concerne la fréquence
de ces lésions, les auteurs ne sont guère d’accord : Koenig, qui les
aurait trouvées 80 fois sur 107 cas, admet que la tuberculose péritonéale
est le plus souvent secondaire à celle de Tintestin ; Spillmann,
au contraire, qui ne les a vues que 8 fois sur 34 cas, admet qu’elles
sont secondaires aux lésions péritonéalcs, et il ajoute que lorsqu’il se
développe delà péritonite dans l’entérite bacillaire, celle-ci esttoujours
localisée et circonscrite. Chez Tenfant, elles seraient aussi très fréquentes
si Ton s’en rapporte aux relevés d’autopsies que nous donnent
Barthez et Sanné. Mais il no faut pas exagérer l’importance de ces statistiques,
car elles concernent des cas dont l’évolution a eu une longue
durée, et où par conséquent les ulcérations spécifiques ont eu le temps
d’apparuître et de se développer. Quant à l’opinion de Koenig, qui
veut que presque toutes les péritonites soient secondaires à une tuberculose
intestinale, nous ne pouvons pas la discuter ici ; mais nous
ferons remarquor que l’inoculation primitive du péritoine peut parfaitement
se faire pur la voie digestive, car Dobroklonslu a démontré
que les bacilles pouvaient traverser Tintestin sans le léser.

Nous insisterons plus volontiers sur la difficulté du diagnostic de
celte complication. L’entérite tuberculeuse so traduit cliniquement
par urto diarrhée persistante et rebelle, noirâtre parfois par le fait
d’hémorrhagies intestinales légères, sans douleurs ou accompagnée
de coliques sourdes (Lyon) , réveillées par la migrution des aliments
et localisées surtout sur lo trajet des côlons (Boulland). Ces symptômes
sont loin d’être pathognomoniques. Tout d’abord, la diarrhée
n’est pas constante ; elle peut faire complètement défaut malgré la
présence de larges et nombreuses ulcérations ou môme être remplacée
par de la constipation (Barthez et Sanné). Son existence, du reste,
n’est pas absolument liée à celle do lésions intestinales spécifiques ;
en effet, on la retrouve continue et rebelle dans des cas de péritonito
tuberculeuso simple ou compliquée d’entéro-colitc cutarrhale (fréquente
dans l’espèce, chez Tenfant) , Quant aux phénomènes douloureux,
ils no sont pas plus caractéristiques et ils existent très nettement
marqués dans plusieurs observations de péritonite tuberculeuse
ordinaire. Lo mohena seul permet d’affirmer, chez Tenfant, les ulcérations
tuberculeuses do Tintestin.
:■■ ;■ ■■ ;-—- ;:ii3.--— ; .■:..-
Cettecomplication constitue-t’elle unecontre-indication à la/lapa*..-.,
ratomie ? Non, pour Koenig, puisqu’il admet que les lésions péritonéales
sont le plus souvent secondaires à celles de Tintestin. De nombreux
auteurs sont d’un avis contraire. Pribram, Yierordt, Wheeler
et Pic regardent ces lésions intestinales comme une contre-indication
absolue et formelle ; Croom et Cabot déclarent que dans ces
conditions, l’intervention ne peut être que palliative. Nous n’envisageons,
bien entendu ici, que les cas de tuberculose intestinale étendue ;
nous mettons de côté ceux dans lesquels les lésions sont limitées, les
typhlites par exemple. Ces entérites bacillaires localisées peuvent
être Susceptibles d’une intervention dans des conditions qui resteraient
à déterminer et plusieurs cas de résection intestinale suivie
de succès ont été publiés.

Peu de nos observations signalent cette complication ; nous n’en
avons que trois cas, chez les enfants, se rapportant à des formes
ulcéreuses suppurées ou pèri-ombilicales ; deux ont guéri, le troisième
a succombé par le fait de sa fistule intestinale haut placée sur Tintestin
grêle. Nous ne pouvons malheureusement pas nous baser sur ces
trois faits, qui se rapportent très probablement à des tuberculoses
intestinales localisées, pour tifrer des conclusions fermes au point de
vue des contre-indieatious ; on peut seulement dire que ces lésions
limitées ne diminuent pas la valeur curative de la laparotomie, Soit
dit aussi on passant, ces 3 seuls cas sur 62 obs., prouvent que cette
entérite bacillaire n’est pas aussi fréquente qu’on le prétend, ou bien
que les opérateurs se sont abstenus lorsqu’ils se sont trouvés en face
d’elle et l’ont diagnostiquée.

Nous en trouvons 6 cas chez l’adulte t 3 dans les formes ascitiques,
1 dans les formes sèches, 2 dans les formes ulcéreuses ; 3 sont morts rapidement ;
chez le quatrième la péritonite a seulement été améliorée ;
dans le cinquième le décès est survenu 0 mois après f opération parle
fait de l’entérite tuberculeuse, Tascite étaitgUérie (obs. Reuss-Bilin 20).
Enfin le sixième cas (obs. loi) se rapporte à une péritonite ulcéreuse
péri-ombllicale avec fistule colique spontanée qui guérit aussi très
bien après Tincision. Co dernier, comme nos observations d’enfants,
concerne une entérite tuberculeuse localisée ; il est par conséquent
justiciable des remarques que nous avons faites ci*dessus.

Que conclure de ces faits ? La tuberculoseinicslinale est une compli*
: .'A. " -.-'."'.-.''.s:v.. ;', ;;
cation grave qui expose l’individu à des perforations de Tintestin et
à des fistules stercorales secondaires entraînant souvent la mort ; lorsqu’elle
est localisée, elle est susceptible de guérison et no contreindique
pas l’opération de la péritonite (la laparotomie, souvent il est
vrai dans ces cas, est urgente puisqu’il existe une péritonite suppurée)  ;
lorsqu’elle est étendue, par les troubles profonds qu’elle apporte dans
la nutrition de l’individu, elle aggrave le pronostic opératoire ; et si
■la laparotomie paraît même dans ces cas pouvoir guérir Tascite
(obs. de Réuss-Bilin) , elle reste sans influence sur l’évolution des
lésions intestinales, qui enlèvent consécutivement le malade ; celte
laparotomie n’est plus alors que palliative, comme le disent Cabot et
Croom.

Une dernière complication nous reste à examiner, Y albuminurie
chez Tenfant. Nous trouvons doux cas chez Tenfant, dans lesquels
les urines contenaient ou des traces (cas de Schmitz) ou un anneau
assez épais d’albumine (cas de Poneet). La guérison complète n’en a
pas moins été obtenue et cette albuminurie disparaissait dix jours
après l’opération chez le malade do Poucet. Chez l’adulte, nous la
trouvons signalée dans 4 observations, toutes suivies de mort ; mais
ces décès ont eu une cause indépendante de cette complication qui
ne parait pas avoir aggravé l’intervention. Il un est ainsi, môme
pour la malade de Czerny (obs. 150) qui avait dans ses urines
de l’albumine abondante et des cylindres hyalins, et présentait en
outre des lésions 'pulmonaires, et intestinales ; aussi, u'est-il pas
étonnant de la voir succomber quelques heures après l’ouverture de
Tabdornem '' ;; :.'■:'■''

Pour tirer de Texistence de cette '.complication toute sa valeur pronostique,
il faut savoir quelle en est la cause productrice. L’albuminurie
n’est pus un synonyme de néphrite, même chez les tuberculeux,
Le Noir, qui a étudié cette albuminurie chez les phtisiques, nous apprend
..'que dans les cas oà elle a été constatée pendant la Vie, on
trouve àTautopsio 13 fois sur 100 les reins normaux, 50 fois le gros
rein blanc, 31 fois le rein congestionné, 0 fois le rein tuberculeux ;
quant aux causes qui la produisent, eu dehors des lésions rénales, le
même auteur les attribue à Thyperthormie, aux troubles gastro-intestinaux,
aux altérations hépatiques, aux troubles de la nutrition générale
ou à la cachexie tuberculeuse. Cette statistique se rapporte il est
:■ —ii5 - ■
vrai à des cas de tuberculose pulmonaire et non péritonéale, et comme
aucun travail du même genre n’a été fait à propos de la péritonite
bacillaire, on ne peutpas affirmer que ces mômes proportions se retrouveraient
ici. Les conditions ne sont pas cependant si dissemblables
pour qu’il puisse y avoir un grand écart, Du reste, nous ne voulons
appeler l’attention que sur la rareté relative de la néphrite tuberculeuse ;
or, à notre avis, c’est la seule complication qui pourrait
contre-indiquer la laparotomie. L’opération, en effet, guérissant la
péritonite, supprimera ces causes dyscrasiques d’albuminurie que
signale Le Noir. ; elle pourra même atténuer ces congestions rénales,
ces néphrites parenchymateuses créées et entretenues par l’infection
bacillaire et prévenir en outre le développement do la dégénérescence
amyloïde.

La néphrite tuberculeuse seule peut être considérée comme une
contre-indication, mais le diagnostic de cette néphrite est toujours
difficile : il devra être basé sur l’augmentation du volume du rein ;
sur l’existence de pseudo-coliques néphrétiques se terminant par
T expulsion d’un caillot de sang ; sur l’hématurie ; sur la polyurie
intermittente avec albuminurie transitoire et diminution dans Texcrôtion
des chlorures ; enfin, surla constatation du bacille dans les urines
(Coffin)  ; mais ces symptômes se trouvent rarement réunis et le dernier
seul permet d’affirmer l’existence de cette néphrite tuberculeuse.


Si nous jetons maintenant un coup d’oeil d’ensemble sur les contreindications
de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, se rat « 
tachant à d’autres foyers bacillaires, nous voyons qu’il faut avant tout
tenir compte de l’étendue et do la marche de la tuberculose dans ces
localisations extrapéritonéalcs. Les lésions localisées, évoluant lentement,
peuvent être profondes et autoriser cependant l’intervention,
Lorsqu’elles sont, au contraire, disséminées sur plusieurs points de
l’organisme, lorsqu’elles prennent [dans les autres foyers une extension
grande et rapide, l’opération doit être différée. Les malades profondément
débilités, en proie à une infection bacillaire sans cesse
croissante, ne peuvent retirer aucun bénéfice de la laparotomie ;
celle-ci reste impuissante, et fiU-ello curntive, les maîudes n en seraient
pas moins emportés à brève échéance par une tuberculoso
généralisée, pulmonaire, intestinale ou méningée.

CHAPITRE X

MODE D’ACTION DE LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE
TUBERCULEUSE

La péritonite tuberculeuse est curable par la laparotomie : la persistance
de guérisons prolongées, des examens cadavériques, des
interventions secondaires sur l’abdomen, viennent ledémontrer. Nous
rappellerons, par exemple, que Ton a constaté des guérisons après
11 ans (Czerny) , 12 ans (Stelwagg, Lctiévant) , 14 ans (Pétri) ,
1.5uns (Schuckling) et 25 ans (Spencer Wells)  ; que dans les cas
d’Ahlfeld et d’ilirschberg, de Le Bec, où la mort est survenue 8
mois et 1 an et demi après, on a trouvé le péritoine absolument net et
sans granulations ; que dans ceux d’IIofmolk et de Reuss-Bilin, il n’y
avait pas non plus, lors de Tautopsio, de reproduction de liquide ;
enfin, quo dans un cas d’Osier, on a surpris les tubercules en voie de
transformation fibreuse. Cette curabililé est encore prouvée par des
laparotomies secondaires faites pour des récidives supposées ou pour
des éventrations consécutives. Parmi les premières, il faut signaler
les cas de Ceccherelli et de Lohlein, dans lesquels ces deux chirurgiens
ont nettement constaté que la péritonite était en voie de guérison
et le dernier n’a trouvé que des tubercules fibreux, inertes, sans
bacilles, Les deux observations les plus remarquables sont celles de
Keetley et de Schmitz ; nous les avons déjà indiquées. On y volt que
Keetley et Schede intervenant pour une éventration consécutive à une
laparotomie qui avait été dirigée contre une péritonite tuberculeuse,
ont directement constaté que lo péritoino avait repris son aspect
absolument normal et ne présentait pas la moindre trace de granulations.


Lu laparotomie est donc curatrice, mais quel est exactement son
mode d’action ? Bien des hypothèses ont été émises pour expliquer

■".' —'117 -

cette influence : beaucoup sont ingénieuses mais elles ne résistent pas
à la critique et il n’est pas encore possible de déterminer quel est le
mécanisme intime de cette action modificatrice. Voici les principales:

Pour Lauenstein, la sécheresse et la lumière étant nuisibles au bacille,
la laparotomie n’agirait que par la soustraction du liquide et
par l’exposition du péritoine à la lumière solaire. Pour Cameron
« l’action curative s’obtient en enlevant les ptomaïnes, qui résultent
de l’évolution du bacille dans le tubercule, accumulées dans le liquide
ascitique et dont l’absorption favorise indubitablement la propagation
do la maladie dans d’autres organes », Van de Warker admet que
le tubercule détermine par sa présence sur la sérousc un processus
phlegmasique, que le péritoine enflammé est un excellent terrain de
culture pour le bacille ; combattre ce processus inflammatoire, c’est
favoriser la régression de l’infection spécifique. Pour Vierordt, l’incision
abdominale agit surtout en combattant Tascite : elle supprime
ainsi los gênes circulatoire et respiratoire, fait cesser l’influence paralysante
de \à séreuse enflammée sur les muscles sous-jacents (d’où
auto-intoxication par rétention du contenu intestinal).

Le plus grand nombre des auteurs, et Koenig, Cabot, Cecchcrelli,
Alcxandroff, Pic entre autres, admet que la laparotomie favorise seulement
la régression et la transformation fibreuse du tubercule. C’est
le seul point qui soit réellement établi et qui paraisse devoir être hors
de toute contestation. Nous avons vu du reste, que dans un casdà à
Osier on a pu surprendre ce travail au moment de sa production : à
l’autopsie de cette malade, qui avait succombé 4 mois après la laparotomie,
à une pneumonie, on a trouvé sur la séreuse des granulations
petites, dures et pigmentées, entourées par un tissu épaissi,
de formation cicatricielle ; au microscope, ces tuborcules étaient
composés de nodules très fibreux, mais il persistait encore quelques
bacilles et cellules géantes.

Mais comment l’incision favorise-t-ellecette transformation fibreuse ?
Cabot reconnaît que le processus d’arrêt est Toncapsulation scléreuso
et Tétouffement consécutif du nodule bacillaire. Dans la tuberculose
péritonéale, les tubercules no sont pas entourés do tissus qui
peuvent jeter uno gaine fibreuse autour d’eux ; ils baignent au contraire
dans des liquides propices à leur développement. L’incision
supprime ce liquide, permet aux feuillets péritonéaux de devenir

adhérents ; les tubercules se trouvent ainsi emprisonnés dans les
tissus et le processus d’cncapsulatioh peut alors commencer. Cetle
manière de voir repose sur le développement rapide d’adhérences
séreuses post-opératoires ; elle est confirmée par les observations
d’AleXandroff, de Ceccherelli, de Wheeler entre autres où une seconde
laparotomie, faite peu après la première, permit de constater Une
symphyse péritonéale molle et récente,

Faut-il admettre avec Pic que les tuberculoses qui guérissent ont
une virulence atténuée et sont par conséquent peu résistantes à un
processus réactionnel provoqué dans les tissus voisins par l’intervention
 ; que les exsudats aseptiques se formant au niveau de la plaie
sont un point d’appel analogue à un centre de cristallisation pour les
exsudats pseudo-membraneux ?

Faut-il reconnaître, avec Poneet, que les lavages, les poudres antiseptiques
produisent une irritation aseptique de la séreuse et donnent
naissance aux accidents inflammatoires nécessaires pour déloger
Tinflammation bacillaire et produire la guérison ?

Le nombre des théories ne manque pas, on le voit ; il est 'difficile
cependant de savoir exactement comment agit la laparotomie dans
cette péritonite tuberculeuso. Celles qui reposent, en effet, sur la présence
de Tascite et sa soustraction opératoire ne peuvent guère être
acceptées, puisque l’intervention guérit aussi les formes sèches et les
formes ulcéreuses ; il ne fuut pas non plus faire jouer un rôle trop im*
portant à l’emploi des lavages ou des poudres antiseptiques, car bien
des succès ont été obtenus sans que Ton aitcu recours à eux. Un
seul point nous paraît absolument démontré, c’est que la laparotomie
favorise la régression et la transformation fibreuse des tubercules ;
reste à trouver pourquoi l’incision peut ainsi dévier le nodule tuberculeux
do son évolution normale qui est la caséifieotion. Nous avouons
que nous n’avons pus d’idée personnelle arrêtée sur ce point ; tout ce
que nous pouvons dire, c’est qu’après la laparotomio, se développent
des adhérences généralisées et étendues qui doivent jouer un rôle
important dans la formation secondaire dé cotte sclérose périnodu"
luire. -'".■..''

CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Nous avons recueilli 320 cas de péritonites tuberculeuses traitées
parla laparotomie: 52 concernent des enfants, 274 ont trait à des
adultes.

Sur les 52 observations d’enfants il y a eu 7 morts et 45 guérisons,
dont 0 persistaient après un an et 2 après 2 ans, ce qui donne 1.3,4
0/0 de morts et 80,0 0/0 de guérisons dont un peu plus d’un quart
peuvent être comptées comme définitives. Sur les 274 observations
d’adultes il y a 77 morts, 21 améliorations ou états stalionnaires et
170 guérisons, dont 21 persistaient après un an et 3H après 2 ans ;
cela fait 28,1 0/0 de morts et 04,2 0/0 de guérisons dont un peu plus
d’un tiers paraissent devoir être définitives.

Malheureusement rien ne prouve que toutes ces observations se
rapportent à de vraies péritonites tuberculeuses ; nous avons donc cru
utile de rassembler tous les cas où Texamen histologique ou bactériologique
avait démontré la nature réelle bacillaire de l’affection, Sur 18
observations d’cft/Vmfs concernant des péritonites reconnues tubercu« 
leuses par le microscope ou par los inoculations, il y a 18 guérisons
dont 2 se maintenaient après un an, 3après un an et demi, 1 après’
2 ans ; ce qui donne G guérisons sur 18 (ou 1/3 qui paraissent assurées.
Sur 33 observations identiques d’adultes, nous trouvons 22 guérisons
dont 4 persistent après un an et 4 après 2 ans, soit 30,3 0/0 qui paraissent
aussi devoir être définitives. Ces faits sont peu nombreux ; ils no
nous autorisent pas moins croyons-nous à poser cette conclusion générale
que la laparotomie a une influence curatrice incontestable sur la
péritonite tuberculeuse et qu’elle est de beaucoup supérieure au traitement
médical.

Mais toutes les formes de péritonite tuberculeuse no sont pas justiciables
de l’intervention, et nous n’avons qu’à rappeler, à ce propos,
les indications que nous avons déjà posées.
 ;■■.'-'. « *■ 120La
laparotomie nous parait absolument 'indiquée ; dans Î

T* Toutes les formos osoitiques, chroniques, subaigu&s ou aiguës
(quoiqu elle puisse n’être que palliative dans ces dernière » cas)  ;

2° Toutes les formes fibreuses sèches proprement dites et dans les
formes fibro-adhésives lorsqu’il existe dos phénomènes douloureux
sérieux, ou un début d’occlusion chronique, ou lorsque l’état général
s’aggrave ;

3° Toutes les formes suppurées, généralisées ou enkystées uniloculairos ;


4° Toits los cas d’occlusion intestinale survenant dans le cours d’une
péritonito tuberculeuso ;

5" Tous ceux où le diagnostic est hésitant et incertain,

Lu laparotomio est eontre^indiquée dans :

1° Toutes les formos fibro.adhôsives, qui évoluont, sans troubles
digestifs et sans douleurs, vers la guérison ;

2° Tontes les formes ulcéreuses sèches (sauf à la pérlodo do début)  ;

3° Toutes les formes suppurées enkystées multiloculairos,

Elle est discutable dans la tuberculose mésentérique pure, nettement
diagnostiquée,

L’existence de foyers bacillaires extrn-péritonénux no çontre4ndi*
que l’opération que lorsqu’ils siègent sur Tintestin, ou lorsquo leur
développement et leur marche rapido indiquent que la tuberculose
est on voie de généralisation ; cotte généralisation peut, du rosto, ne
se traduiro tout d’abord quo par une température élovée, qui no
dépend pas do l’état du péritoine : cette fièvre, dans ces conditions,
deviont une contre-indication formelle.

Quant au modo d’intervention, il est très variable, suivant les formes
do péritonito tuberculeuse auxquelles on s adresse,
Observations
I. -ENFANTS

OHSKHVATION I, -— Péritonite tuberculeuse à forme ascitique, laparotomie.
Mort, par le Dr MONNIEU, chirurgien du sorvico des Enfants do T hôpital
St-Joseph,

La nommée L. Guégaon, àgéo de 11 ans, outre lo 7 avril 1891, salle
Sto-Berthe, n<> 8,

A eu uno tante qui a été nttointe do péritonito tuborculouso. D’une bonne
santé habituello, ollo a été prise le 25 mors dernier do douleurs vives dons
lo ventre, avec périodes forces, abattement ot amaigrissement rapide. Yors
le lw avril, lo vontro cornmonça à augmonterdo volumo,

État à son entrée, le 7 avril. — Faciès franchement péritonéal : yeux
oxcavés, traits tirés, no* pincé, etc. ; vontre ballonné, tondu, mais indolent ;
léger dogré d’ascite, Los veines sous-çutanéos sont très distendues ; lu
cicatrice ombilicale fait uno saillie'nûtablo. Inappétence, pas do vomissements,
mais diarrhée assez abondante. Fièvre inien&o : T. 39° Aie matin
ot 40 » le soir. Pas do symptômes pulmonaires, traitement : onctions avec
ponunado résolutive et cataplasmes.

16 avril. Pas do changement jusqu’à ce matin où il s’est produit un
vomissement bilieux. Potion Rivière, glace,

Lo 17. Vomissomoots porracés incoercibles : agitation extrême, faciès
très altéré. Le pourtour do la cicatrice ombilicale, et celle-ci, ont "pris uno
coloration rougoàtre,

Le. 19, La coloration rougo ost devenue plus intense commo si le péritoine
contenait une collection purulente prête à s’ouvrir une issue. L’ascito
qui nous semblo avoir subi la transformation 'purulente a augmenté. L’état
général s’est encoro oggravé ot la mort paraît peu éloignée. T. 40°,

Anesthésio chloroformique. Lavage antisoptique soigné de la région
hypogastriquo. Incision, en co point, de G centim, : épaisseur considérable
du péritoine pariétal, Issue de plusieurs litres de liquide absolument citrin,
mais dans lequel flottent quelques fausses membranes. Le péritoine viscéral
ainsi que le pariétal sont criblés do granulations tuberculeuses ; Tépiploon
est rétracté dans la région épigastrique : toutes les anses intestinales
sont adhérentes entre elles et forment un gâteau flottant au-dessus du

liquide qui'remplit’In totalité du petit bassin et unepartie du grand/Après
évacuation du liquide, lavage complet et prolongé de lu cavité péritonéalo
avec de IVim filtrée et bouillie,puis UVCIMUIO solution phéniquée au centième,
que nous taisons arriver dans tous ses recoins à l’aide d’uno longuo ennuie
en verre. Avoo dos éponges artificielles nous enlevons le liquide d’injoc
lion qui resto dans le pelvis et essuyons en mémo temps quelques anses
intestinales, mais nous n’insistons pas car il n’y a (pie quelques fausses
membranes de minimes dimensions, Suture en étages de In paroi nhdoini*
nalo. Pansomeut iodoformé.

Le 20. Nuit calme et bonne ; faciès meilleur ce mutin : « je me trouve
bien », dit l’enfant.
ho 21. Dans lu soirée d’hior l’agitation a repris : douleurs abdominales,
surtout hypognstriques arrachant des plaintes incessantes à la malade,
malgré la glace sur le ventre, T. le soir, 41°.

Le 22. Mort vers la'(in do la jouruéo dans lo eollapsus. L’autopsie n’a
pu être pratiquée,

OusKiiv.vrioN II. — Fit. THEVKS. Clinic. Soc, oflottdon, octobro 1887 » The
l,mvot%\m, II, p. iU8,

Enfant do 14 mois : I/ascito était si abondante que le malado était près*
que suffocant.

A la section du péritoino, on aperçoit des tuberoulos, hn traitement parut
d’abord modifier les caractères do l’inllammntion Hubniguo et pondant un
certain temps il y eut Uuo umélioration ; mais lu terminaison fatale fut
seulement éloignée. Uno amélioration suivit l’injection d’une pinto d:uno
solution do 8 grammes 70 do teinture d’iode dans do l’eau h une température
do 37 0/0, et pendant trois semaines l’enfant parut mieux, A l’nutopsio
on trouva une tuberculose miliairo généralisée

Ousiïiiv.vnoN III. — DUCK. liri'tisti mod. Jour/i., 1891, 21 march, p, 648,

Une iille do 15 ans est prise dé symptômes de tuberculose pulmonaire
aiguo ; transport brusque de rinfiauunnlion du poumon au péritoino, qui
rapidement se remplit do liquide.

L’opération fut suivie d’une grande amélioration et d’une hâtive gué*
rison.

OnsKUVATioN IV. — O'CAI-LAUUAM. Roy.Acad. ofmed, in Ireland, 22 février
1889. The Dublin J. ofmed. Se, 1890, I, p. 472 et 535.

James G,.., 15 ans, outreà l’infirmerie du comté de Ca'rlow le7 juin 1888.
Pas d’anléeédents héréditaires,' ses parents sont tous vivants, sauf sa mûre
qui est morte d’une fièvre, Aspect du malade : énmeiation générale, faciès
pâle, cercle noir autour des yeux, avec rougeur brillante des pommettes ;

■*- m - ;.-..■■■.■■

respiration’ précipitée ; abdomen très distendu, mais symétrique ; colique »
sourdes, qui n’ont jamais été très vives, qui vont et vioumml pendant quel*
que » heures, nuit et jour ; douleur a In pression plus ou moins vive ;
appétit nul ; il ne peut prendre qu’une petite quantité de liquide qu’il vomit
môme fréquemment | constipation. Urine peu abondante, l’eau sèche et
rude, Il souifro ainsi depuis un mois, et attribue sa maladio à un coup do
tcto qu’un enfant lui aurait donne dans la région stomacale, en jouant au
foot-holl, ■■

Il me fut envoyé comme un cas d’useite d’origine hépatique et A ce
moment, pensant que cola pouvait être, je le traitai pour une muladïe de
foie, et lo Ils badigeonnor avec do la teinture d’iode matin et soir, Çependont
son état s’empirait, et la diarrhée survouait. Tenant compte de » particularités
du cas, do l’Age du molude, de l’état dos principaux organes, je
conclus, dans la 'première semaine do son entrée, que c’était une péritonite
tuberculeuse, et que la seule chance de salut était une Interventionopé*
ratoiro. A ce diagnostic, son premier médecin M. Q'Menra donna sou
approbation et il eut l’obligeance de l’anesthésier (éther).

Le pouls était à 98, faible, filiforme ; la température variait de 87* »,î à
"3^,3.. ■:" ;.:,.':■"■ …:' ■ ;'•:''..■■:.:>

Je lis une incision sur la ligne médiane, a égale distance entre le pubis
et l’ombilic, juste suffisante pour admettre mon doigt, et il s’écoula rapidement
un gallon on plus do liquide lactescent, sëro.purulent » En renveiv
saut lo péritoine, je le trouvai couvert do petits nodules millaires, En introduisant
mou index dans chaque direction, je constatai ce mémo état sur tous
les organes. Avec quelques petitesdifficultés duos aux adhérences, je^développai
une portion do mésentère qui mo parut analogue à du « frai de pois. »
son » ou a « l’intérieur d’une figue », Jo lavai la cavité péritonéale avec de
Veau chaude, en massant l’abdomen, jusqu’à ce que le liquide ressortit
clair ; alors, tournant reniant’ sur lo côté,) j’évacuai ce liquide le mieux
possible. Je plaçai deux points do suture. Jo couvris l’enfant avec de la
laine, et on le mit nu lit.

A l’exception"''d’une, légère élévation do température le troisième jour,
avec nausées et tympanîsmé, qui disparurent immédiatement avec un lavement
térébenthine suivi do sedlitz, la guérison a progressé d’une façon
ininterrompue. La troisième semaine il était debout, et avait déjà l’énorme
appétit qu’il possède oncoro.

Vous avea vu rautro soir qu’il n’y nvuit plus do traces de sa maladie
passée, et il vu maintenant ■.-rejoindre son frère en Australie (dix mois
après l’opération).

OnsEnvÀTios V, —lloosi:MHuao,Fiu:TsauNUEi n V. C. DONDEHS, Amsterdam,

Un garçond(vl5 ans, sans tare héréditaire, depuis 3 mois avait dés donleurs
dans le ventre, dont le volume se développait do plus en plus.

A son entrée,Tabdomen très tendu, élnstiquo était nettement fluctuant
les poumons et le coeur normaux, ainsi que les urines, .Température
le matin 37°,9 et le soir 88« ,u. Ou puso'Io diagnostic de péritonite tuberculeuse,


Lapurotomto lé g avril 1887, Lo péritoine pariétal est opnquo, très épaissi
(9 à3millim.) , recouvert d’une masse énorme de nodules rouges, grisâtres,
dont quelques-uns sont plus jaunâtres ; entre le péritoine pariétal et vis.
céral il existe de nombreuses adhérences membraneuses. 4 litres de liquide
clair s’écoulent par l’incision. Occlusion delà cavité abdominale
sans toilette spéciale ; sorti 3 semaines après.

Un on après il est encore bien portant,

Lo dingnoslic de péritonite tuberculeuse fut confirmé par l’examen d’un
fragment du péritoine pariétal par lo professeur Mac-Gilavig.

OUSKHVATION VL — VlNAY et PoNCBT,î 11 thèse do PlC.

J, Al. G.,., 16 mis, ontréle 21 soptembre 1889, dans le service do M. le
DrVinay, Père etmère bien portants…Une soeur jnorte.de maladie iucnn*.
nuo ; quatre frères et soeurs actuellement vivants. Rougeole dans l’enfance.


Au mois do décembre 1888, affection qui ressemble fort a' la scarlatine,
mais qui n’a pas été constatée par un médecin. Depuis cette époque, le
malade n’a pas repris son travail. Au mois do février 1889, son ventre a
commencé ù enfler ; jamais d’oedèmo des jambes ni de la face. Un médecin
appelé u ce moment trouve de l’épunchemont dans le péritoino et fit le
diagnostic de péritonite, L’enfant ne toussait pas et n’a jamais craché de
sang. 11 se plaignait seulement do points au niveau de l’épuuchciueut,
tantôt a droite, tantôt À gauche ; jamais do vomissements ni alimentaires,
ni bilieux. Ou applique un largo vésicatoire, on donne du lait et dos diurétiques
 ; l’épaneluMnent disparaît au mois d’avril, et l’enfant reprend son
'travail au mois de mai.

Donne santé jusqu’au mois d’août dernier (1889 ;.

A celte date, le malade se plaint d’un point de côté à droite, et d’une
douleur dans le ventre, toujours a. droite, surtout à la pression, L’appétit
n’a pas diminué. Pas de vomissements,

Le malade .entre à l’hôpital le 21 septembre. Le ventre est légèrement
tendu et peu douloureux ; toutefois la rénitence est peu accusée,

Amaigrissement peu sensible ; les digestions sont bonnes et l’appétit
conservé. Il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. Pas de
sueurs.nocturnes. On’ne constate rien aux poumons.

Sorti lo G octobre 1889,

Novembre 1889. Le ventre, augmentant toujours de volume, on fait au
malade, cliess lui, une ponction à gauche ; issuo do deux litres de liquide
sanguinolont.

29 mars 1890. Le malade rentre. Ventre volumineux,proéminent ; rénitenco
marquée ; mutité générale sauf dans les flancs, où il y a une légère
sonorité duns les régions déclives. Pas de réseau veineux superficiel. Un
peu de constipation, Légère pleurésie de la buse droite, Ne tousse pas ;
rien aux poumons, rien au coeur, Anémie considérable, maigreur, pâleur
des téguments. Les urines présentent un anneau assoie épais d’albumine.
T. IL 37o,8.
Pr avril 1890. Laparotomie par M. Poucet. Incision.sur la ligne blanche
de 12 à 15 centim,, hémostase parfaite. On arrive sur le péritoine, qui est
énormément épaissi ; il forme une lame solide do 1 cent, d’épaisseur environ,qu’il
faut inciser aveu les ciseaux. Aussitôt s’échappe une sérosité
purulente juuno verdAtre. K11 pressant sur le ventre, on en fait sortir 10 n
12 litres, avec quelques paquets de fausses membranes. Ou se trouve
alors en présonco d’une immense poche allant do la vessie ou diaphragme,
et occupant toute la largeur do l’abdomen ; de tous côtés, la paroi est formée
par le péritoine épaissi et tapissé de fausses membranes, La poche
reste béante, les puroisdo lu poche ne se rapprochent pas. L’intestin est
rassemblé en un paquet aplati contre la colonne vertébrale ; il ne se dessine
pas, eu raison de l’épaisseur de lu paroi de la poche, qui est soulevée
par les battements de l’aorte, Lavage do la poche avec eau bouillie eteuu
boriquéo chaude, Tamponnement, qui arréto rapidement une hémorrhngie
du péritoine, d’ailleurs de peu d’abondance.

Doux plans do sutures. Vaste pansement,
Suites opératoires rfauinCes, — Pondant les trois premiers jours quelques
vomissements vordâtres,unpeudofièvro(T. R. 38°,4,88°) , douleurs faibles
nu niveau de l’incision { les urines contiennent uno assez notable quantité
d’albumino comme avant l’opération.

8 avril. Apyrexie depuis deux jours. État excellent. On enlève complètement
le bandago. La plnie s’est réunie par premiôro intention ; on observe,
autour do la section et dons la moite inférieure, do la crépitation souscutanée
analogue à colle que donno l’emphysème sous-cutané ; à la surface,
les téguments ont leur couleur accoutumée,

Lo ventre ost légèrement ballonné, mais nullomont douloureux à la pression,
Pas de liquide dans les parties déclives. Les urines contiennent des
traces A peine appréciables d’albumine. La malade s’alimente. Depuis la
purgatiou, les selles sont régulières et normales ; une selle par jour. Poids
nvoc la chemise seulement, pausoment enlevé, 41 kilog. 700 gr.

Le 12. 4 selles diarrhéiques qui ont déterminé une évacuation abondante,
sous coliques. Lo matin le ventre est aplati. Un pou do suppuration superficielle
do l’extrémité inférieure de la suture ; on perçoit toujours la crépitation
gazeuse sous-cutanée à droite. Température et pouls normaux, État
général excellent. Los urines ne contiennent plus d’albumine.

Le 15. Un pou de suppuration superficielle de l’incision. On enlève les
points de suture. La crépitation gazeuse a disparu. Poids 42 kilog. 100 gr.

Le 2% On .constate que lu suppuration se fuit par un petit perluis situé
n quelques centimètres nu-dessus de l’ombilic et qui communique avec la
cavité péritonéale, car en pressant les flancs, le pus sort en quantité énorme,
l’état général assez bon, M, Poucet constate 'qu’A la. suite'd’un pou de•''suppuruiion
développée autour d’un point do suture, il s’est formé une collection
purulente enkystée, limitée par dos adhérences qui ompéehont la
'communication’ avec le reste île la cavité péritonéale. Incision, lavage et
drainage do ce foyer,

Mai 1890, Amélioration rapide. Au mois île mai, lo malade sort avec une
petite fistule purulente. Il retourne à la compogho.

30 octobre 1890. M. lo D 1, Bolous envoie lo résultat de l’examen do ce
malade :

« 1° Depuis le mais d’août, il no sort plus de pus par la fistule, et on
peut la considérer eommo guérie ;

2° Ventre 'parfaitement souple et nullement douloureux ;

3° Rien aux poumons ; jo l’ai ausculté avec -beaucoup, do soin ;

4° Ktat général excellent ; lo malade a un appétit très au-dessus de la
moyenne, il est vigoureux et se livre à dos travaux assez pénibles sans eu
éprouver de fatigue ;

5 » Il pèse actuellement 70 kilos,

6> Los fonctions digestiyos so font très bien. »
OllSKUVATlON Vil. ■P.KIISOXNKI.I.K.'
Le nommé M,.., Henri, Agé de 12 ans,entre lo27 mars 1891 dans le service
de notre maître, M. Torrier, A Bichat. Élevé au biberon, eot enfant a
toujours joui d’une excellente santé ; il n’a jamais eu de gourmes dans son
enfance, jamais d’accident suspect au point de vue de la tuberculose ; il
n’accuse qu’une croissanco rapido depuis un an, qui-l’a .un ;pou fatigué,
Sou père est bien portant et sa mère n’a ou qu’une légère atteinto do rhumatismo
on 1879.

Sa maladie' actuelle a commencé dans les promiers jours de janvier, alors
qu’il était encore à Dampierre (Haute-Saône) , Dès ce moment, il perd l’appétit,
ses digestions deviennent difficiles ; après ses repas, son ventre se
ballonne ; il éprouve dos coliques sourdes 'pondant toute la période digos.
tive ; ses gnrde-robos sont liquides et fréquentes, Son état général se modifie
: il reste triste, somnolent toute la journée et ne peut plus supporter
les marches un peu prolongées, qui augmentent ses douleurs obdominnlos ;
la nuit, il a dos transpirations irôs abondantes, Il part avec sa mèro pour
Paris, le 22 janvier 1891, déjA très pâle et amaigri. Pendant un mois, il
continue à se plaindre du ventre, qui reste ballonné d’une façon permanente
 ; les douleurs qui ne sont plus passagères, persistent mémo endohors
do la période de digestion ; l’amaigrissement enfin fait de rapides
progrès et la mère so décide à le présenter A la consultation de l’hôpital
Trousseau.
:.'Il entre le 20 février 1891, dans le service de notre excellent niattro,
M. Cadet « le Gassleourt, qui u bien voulu nous donner oralement les renseignements
qui suivent. A son entrée, cet enfant Ho paraissait pas très
malade et ses troubles digestifs pouvaient faire croire A uno simple dilatation
de restomnc, Mais après un examen méticuleux et répété, so basant
sur l’existence d’un léger ballonnement abdominal, sur les douleurs pendant
la digestion, sur la porsistauco do la dioniiée, malgré l’absence do vo »
missomonts, notre mnltro songea A un début d’affection péritonéale ; ce
diagnostic ont été très hasardé, tellement les symptômes étaiontpeu concluants
à cette époque, si on n’avait constaté un léger épuuehement pleuré"tique
A la baso gaucho ; cette plourésie permettait d’affirmer une péritonite
tuberculeuse nu début.

Cette péritonite a 'marché excessivement vile. Dès lo 8 mars, ou effet,
elle se présentait avec les signes de la période d’état et on pouvait constater
dans '..l’abdomen la présenco d’une ascito libre, remontant jusqu’à.
Tomlnlic et donnant nottemont la sensation « le flot. Les fonctions « liges,
fiy'os étaient..eucoro plus compromises ; « les vomissements alimeutairos et
bilieux avaient apparu et étaient excessivement fréquents ; les douleurs
étaient beaucoup plus aiguës ; les sellos restaient liquides et fétides, malgré
l’administration do nophtol ; onfin, lu tompératuro présentait de grandes
oscillations quotidiennes entre 37°,4 lo malin et 40°,4 le soir ; quant A
lu pleurésie gauche, elle restait stationnairo,

Du 20 au 27 mars, la température oscillo oncoro outre 88° et 40°,■ niais
l ascllo so résorbe on partie, les vomissements et la diarrhée s’arrêtent ; los
« laideurs deviennent moins violentes. L’abattement, il est vrai, persiste et
l’amaigrissement surtout fait do rapides progrès,

Devant cet état qui s’aggravo de jour en jour et qui menace d’enlever
rapidement le malade, M. Cadet veut bien nous adresser l’enfant A Bichut,
pour essayer, par la laparotomie,d’enrayer lo processus aigu.

Lo 28. litat actuel : fên oxnminaut cet enfant, on est frappé de son aspect
souflrotoux ot misérable, « lo la pâleur cireuse "do son visage avec légère
boutfissure des paupières qui lui donne un faciès albumiouriquo, Ses joues
creuses font ressortir la saillie « les os malàiros ; sn peau est partout flasque,
ridée, rugueuse ; sn couche adipeuse sous-cutanée a disparu et los massos
musculaires diminuées do volume exagèrent lo relief des saillies osseuses ;
ses cuisses A leur partie moyenne ne mesurent que 24 ceiitim. ot ses bras
•13 eenlim. Son poids est de 22 kilogr. 100.

L’abdomen ou contraire, très augmenté do volume, bombe en avant, sans
s’étaler ; l’ombilic, qui n’est pas déplissé complètement, se soulève A
chaque effort do toux. La poau est sèche et squameuse ; la circulation veineuse
sôus-cutanéo est un peu plus développée que normalement dans les
régions sous-ombilicales. La mensuration donne 61 contini. comme circonférence
ombili« :nlo ; de l’ombilic nu pubis 12 eenlim. ; A l’appendice
xiphoïde 16 ; A l’épine iliaque antérieure et supérieure droite 13 ; à l’épine
ilia« (ue antérieure et supérieure gauche 14 eenlim,
— i28~ ;
La percussion indique uu tympouisme très marqué dans les réglons susombilicales ;
une sonorité, normale dans Vhypogastre ; do la mutité dans
hm fosses iliaques et les flancs, so déplaçant lorsqu’on modifie le déeu*
hitus,

La palpation est rendue dllllclle par la tension dos muscles de la paroi ;
il semble, cependant, qu’il existe « tans la région ombilicale dos inégalités
do résistance, un espèce de gAteau empâté et diffus dont on ne peut apprécier
la limite exacte, On ne perçoit pas do froissomeuts amidonnés, mais
ou provoque des borborygmes fréquents. Nulle port on no trouve do Huetuation.
 ; :

Le foie ne dépasso pas les fausses côtes ; la hauteur do sa matité est
normale. La rate est un peu grosse et donne Hou A uno submotilé dans
une 'étendue de 8 contint, carrés environ.

L’oxomen du thorax indique l’intégrité du poumon droit ; A gauche, en
arrière, il y a de la subinatité, de l’obscurité du murmure vésiculairo, sans
frottements ; A la base (reliquat de sa pleurésie) , et au sommet, en avant
comme en urrièro, H existe uno sonorité tympauique avec expiration prolongée,
ni is moelleuse. Les bruits du coeur sont normaux,

Los urinos sont pou abondantes (650 cent, cubes par jour) et contiennent
17 gr. 60 « l’urée par 24 heures.

L’enfant reste en observation et est préparé pour l’opération jusqu’au
15 avril. Pendant cette période, on le voit toujours triste et abattu, blotti
« lans son lit, somnolent, ne s’intérossant A rien de ce qui l’entoure. Sa température
A plusieurs reprises présente île grondos oscillations atteignant
le soir 39° et 40°, 11 no maiigo presque plus ; il occuso sans cosso dos douleurs
abdominales très niguos sous forme de coliquos ot*vomit fréquemment
lo peu d’aliments ou le lait qu’il ingère ; ses selles restent liquides,
fétides, nu nombro do 2 ou 3 par jour,

On lui fait prendre plusieurs boins savonneux, on recouvro son ventre
..■d’une façon permanente avec uu pansement antiseptique et on lui donne
des paquets de ; bétol et do salicylato do bismuth,

Le 16 avril, notre maître et omi, le Dr Hartmann, fait la laparotomie avec
notre aide,.Une incision sous-ombilicale de 5 A 6 cent, onviran soctionno
rapidement la peau et la coucho sous-cutanée très minco ; privée de
graisse ; l’aponévrose du droit antérieur est incisée et on décolle le bor« l
interne du droit antérieur du côté droit. Ou aperçoit alors uno couche do
gruisso finement lobulée et serrée, rappelant le grand épiploon, que l’on
sectionne prudemment et lentement A tout petits coups do pointe ; on mot
ainsi A nu et on incise urt feuillet plus résistant, mais peu net, dans lequel
il est difficile de reconnaître le péritoine, et qui présente sur la lèvre
droite do l’incision l’oùraqu’e, du volume d’une plume de coq, incomplètement
oblitéré.

Au-dessous do ce feuillet se trouve une masse finement granulée et lobulée,
couverte de granulations jaunes avoo petits amas enséeux du

volume d’un pois ; cette couche saigne uu moindre coup do bistouri et elle
est « constituée par le grand épiploon adhérent A la paroi, On essaie d’abord
de lo décoller on haut et A droite ; ou ne peut y arriver. Palpant alors les
parties voisines « le l’incision avec rindox gauche pendant qua lo droit,
maintenu dons le plaie, va A sa rencontre, on constate un gâteau très
étendu en haut et Adroite, très limité au contraire A gaucho « le l’incision.
Muni de ce précieux renseignement, ou peut alors facilement et assez vite
décoller avec l’ongle les -adhérences épiploïquos sur la lèvre gaucho do
l’incision et pénétrer dans lu cavité nbdomînalo, Aucun li« pii« lo ne s’écoulo
par la plaio,

Le doigt introduit dans l’abdomen montre que l’intostiii adhère lutmémo
A l’épiploon dons toute la région ombilicale ot ces adhérences ne
lui permettent pas d’explorer la moitié droite do la cavité abdominale ;A
gauche on sent un péritoino vorruipieux, 'hérissé do saillies que l’on
retrouve sur lu surface do l’intestin. L’onso intestinale qui se présente uu
fond de la pluie et lo.péritoino pariétal sont couverts’de granulations tuberculeuses
opaques, un pou jaunâtres.

On fait un lavogo avec’do l’eau boriquéc, stérilisée et bouillie A 87°

environ ; lo liquide sort d’abord un pou rougi par lo sang qui s’écoulo du

' décollement’épiploupio,'mois bientôt après il se présonto A lo sortie avec

une clarté porfuito. On fait ainsi passer « Jeux litres do. liquide environ.

Pendant le lavage, lo pouls n’a pas augmenté de fréquence.

On excise un fragment d’épiploon pour l’inocitlor et on fait uno suture
A trois étages, les doux profondes (uno pour le péritoino, uno oiitro pour
le plan musculo-aponévrotiquo) A la soie, celle de la peau au crin do Florence,
Pas de drainage.

15 avril. Soir, L’enfant a souffert un peu au niveau « le la pluie ; a eu
■ « les’nausées et-un vomissement. Temp. ; 39°. Pouls A 104. Champagne
glut:é. Potion avec 6 centigr. d’extrait thébuïtpie.

Le 16. Matin. Temp. : 370,6. Pouls A 100. A passé une assez bonne nuit,
ni nausées, ni vomissements. A uriné seul 500 gr. depuis l’opération ;.

Soir. Temp. : 37°,8. pouls A 104. Il n’accuse aucune douleur dans l’abdomon
 ; il ne souffre qu’un peu au niveau de la plaie, Il demonilo A manger,
.Champagne,'Lait ot eau de Vichy.

Lo 17, Malin. Temp. : 37°,4. Pouls A 98. Le malade rend des gaz par
l’anus, sans canule. 600 grammes d’urine,-'

Soir : Temp. 37°,8. Pouls A 102, L’enfant va très bien.

Temb, matin, 87° ; soir, 37 »,4.

Lo petit liinlndo va très Mon, il n’éprouve aucune douleur et désire
ardemment manger. Pas « le selles depuis l’opération. Urine, 800 gr. Lait.
OEufs.'Suppression « le lu potion A l’extrait Ihébaïque,

Lo 20. .-Température resto normale ; l’enfant n’accuse aucune « louleur ;
son état général est excellent ; il a eu une selle copieuse après un lavoment
borique. On lui donne do la viande blanche, du lait, et « les oeufs,
A. 9
— Î30 —

Le 23, Le malade est toujours très bien et l’a température normale. Il
est gai, souriant, n’éprouvo aucune douleur ot a un excellent appétit : A le
voir, on ne dirait pas-qu’il a été laparotomisé. Ou fait son premier pansement
 ; on enlève tous les fils ; lu réunion est complète. L’ubdomen est partout
souple, indolore.

7 mai. La température est toujours restée noruinlo oscillant enlro 3â°,8
et 37°,4 ; un soir seulement elle a atteint 88°, à la suite d’une indigestion
qui s’est traduite encore par un vomissement et une débâcle intestinale.
L’enfant n’a éprouvé oucuno colique depuis l’opération ; il mange avec
appétit, mémo avec voracité ; il est gai, content et se lève.

Au second pansement fuit le Ier mai la plaie est cicatrisée complètement ;
ou lui laisse la ceinture « lo flanelle pour maintenir son ventro.

Le 15, Sa mère vient le chorohor pour l’enuuoner chez elle, ADampierro.
L’enfant a conservé son teint pAle et blafard ; l’amaigrissement a pou diminué,
son poids est de 22 kilog. cl la eiivonféronco « le ses cuisses ou do sos
brus est identique A celle de son entrée.

L’ubdomen présente une cicatrice « le 7-ceutim., arrivant A 2 coutim. « le
l’ombilic, souple, sans évontrution ; la circonférence-ombilicale a diminué
d’un centim, et ne mesure plus que GOcentim. ; on trouve do l’ombilic au
pubis 10 centim, 1/2, du mémo point A l’appendice xiphoïdo 15, A l’épiim
iliotpio antérieure et supérieure « lroite 12 1/2, à l’épine iliaque nntérieure
et supérieure gauche 18 1/2 ; ces’ divers rayons ont donc tous diminué
depuis l’opération. A la pnlpution, lo ventre est souple, ubsolument indolore,
et on no perçoit que fort mol rempAtonientpéri-ombilical qui existait
avant 'l’intervention. La sonorité est normale partout, il n’y a pas de tynipanismo.


.Localement,-los modifications apportées par la laparotomie ne.sont pas
considérables .quoiqu’il y ail une diminution réelle du volume « lu ventre ;
il n’eu est pas de mémo en co qui concerne l’état général et les fonctions
digestives. Cot enfant qui restait confiné au lit, dui.^ l’impossibilité do so
tenir debout, qui était toujours triste et somnolent, <« ii no pouvait supporter
que le régime lacté, qui était sans cesse tourmenté par « les colhpics
intestinales très aiguës, avait une température arrivant A 39° et 40°,
aujourd’hui se lève et murcho toute la journée, reste apyrélique, mange
avec \m excellent appétit et même avec voracité et n’éprouve plus aucune
douleur ; cette suppression des phénomènes douloureux si pénibles est
pour le petit malade le bénélico le plus net do l’intervention et il’est
enchanté « l’avoir été opéré.

Les notes suivantes nous ont été communiquées par le docteur Coillot ;

Il s’est développé pendant l’été uu niveau do la cicnlrico une ulcération
grande comme une pièce de. cinq francs non ilsluleuse ; l’ascite ne s’est pas
reproduite (24 décembre).

Le 20 février 1892 : il n’y a pas d’ascite, ni « le gâteaux indurés dans lo
ventre ;..l’ulcération de la paroi est A peu près complètement-formée, Cir-
■— 131 —
conférence ombilicale ; 0,49 centim,,- ilistanco « le l’ombilic A l’appendice
xiphoïïlo 0,18, oux 'épines Uniques 0,11 (les meiues.dimeusinns.au.
moment de sa sortie étaient : 60, 16 et 13 centim,|.

'L« > vent ma « loue diminué beaucoup « le volume et In péritonite parait
guérie. Mais l’cnfout a maigri, il ne pèse plus que 20 kllogr.160 au lieu
île 22 A su sortit* « le Bichat, et paraît assez émacié.

Nous pouvons nous demander si l’amaigrissement provient de mauvais
soins hygiéniques ou d’une tuhonmloso viscérale extra-péritonéale latente
 ; n’ayant pas examiné renfaut nous-méme, nous ne pouvons nous
prononcer. Son état du reste est loin d’iMre désespéré,
livamcn hactà'teJQgiijue, — Inoculation, le 15 avril, du fragment éplploï« pie,A
uu « îobaye sous la peau de l’abdomen ; h-20 niai,la plaie, réunie
d’abord par première intention, s’ouvre et laisse échapper du pus grumeleux
« l’aspect caséeux ; elle persiste encore lorsqu’on sacrifio ranimai lo
27 juillet. Kilo a environ 1 centim, carré, repose sur une base un peu indurée
située « lans l’épaisseur des muscles et présente A la coupe des granulations
jaunes très nett« is.

Les ganglions dos aines et des aisselles sont très augmentés de volume
 ; les plus gros sont dans l’aisselle gaucho, ou so rendent les lymphatiques
du point inoculé ot ils y atteignent lo Volume, d’une amande ;
tous présentent A lu coupe l’aspect ih marron cru et « Ions l’aine gauche
l’un d’eux est le siège d’un nbeôs caséeux ramolli, où l’on trouve dos
bacilles de Koch.

Le foie qui pèse 75gr.est farci do granulations grises, quo l’on 'constaté
aussi en très 'grand nombre dans la rate. Les poumons sont farcis de
tubercules crus plus gros et grisâtres, dont quelques-uns ont les dimensions
d’un gros groin de plomb.

OnsKiivATioN Vlll. — MiUNKiiT, cité par KÙMMBI,. \Trud.inédite « le MAUIIANGK.) 

Meinerl ponctionne uno ascito chez uno petite fille « lo 2 ans et demi.
.Comme un an 1/2 après, il y avait récidive, une laparotomie exploratrice
permit-do constater la tuberculose du péritoine et do la trompe, Quelques
mois plus tard, 1« petite molado mourait de méningite tuberculeuse, salis
nucuuo altération pulmonaire.

OnsKiwATiox IX. —AuKXAxonoFr. Vmtch., t, XII, 1891, n°6, p. 165,

Anna K…, 3 ans ot 9 mois, entre A l’hôpital lo 8 septombro 1890, Parents
vivants et bien portants ; un des frères do son pèromort tuberculeux ;
un’outre souffre do spondilito ; doux autres enfants son ! vivants.

Née A terme ; nourrie au soin pendant 6 mois ; dentition commencée
avant la fin « lo la première année ; dès les premiers mois, sur lo dos et la
face, elle a eu une éruption suintanto, intermittente qui a disparu, la dernière
fois, ou printemps 1890.
•'.'« ■' '133"--- ■ ' .
A 2 ans, coqueluche qui a duré oin« i mois,'Kn juillet 1890, diarrliée (2ou
H ■■selles par 24 heures) , qui augmente A la fin août, et qui, grâce A un traitement
approprié, wosm presque complètement.

C’est « m août qu’on a remarqué l’augiuentatiou « lu volume du ventre ; lu
fillette ne se plaignait jamais de douleurs ; elle n’avait pas do vomissements
 ; lu température prise le l » 1' septembre était do 88° le soir.

8 septembre, Pilletlr bien constituée et assez forte ;'muqueuses bien
colorées. Quelques ganglions cervicaux indurés, poumons suins.

C« eiir normal ; pouls faible, mais régulier. Appétit mauvais ; 2 « >u 3 selles
liquides par 24 heures ; sans mucosités. Augmentation considérable
du volume du venin » (circonférence■ombilicale 62 centim.) , qui est tendu
.'mais indolore, Le foie ist la rate ne sont pus hypertrophiés, A lo percussion
« le l’abdomen, dans ;..lo« léeubitus .dorsal, on trouve « li lu mutilé dans
l« *s parties déclives et « le la'fluctuation, très nette. Urines’ acides, D. 1031,
sans albumine ; -unîtes abominais, Temp. A 0 heures du soir, 88' »,6 ; A
10 heures, 38« ,1. Poids ; 16 lui. 120,

Le9. Temp. ; 37°,6 ; 38,,,3 ;a9*,2 ; 38°,6. Les symptômes principaux éluieut
« loue une asoite et uno température élevée. Comme il n’y'avait’, pas de
raison pour admettre que celle ascite « Hait due A uno gène circulatoire
hépatique, on était obligé do l’allribuer A une péritonite d’origine probablement
tuberculeuse,

Toutes les tentatives, thérapeutiques faites avant son -outrée A l’hôpital,
étant restées sans succès pondant uu '.mois, je décidai do recourir A la
laparotomie,

Le 11. Anesthésie chlaroformique, Incision médiane sous-ombilieulo do
5 centim. À l’ouverture du péritoine, il s’écoule près de 2 litres do liquide ;
..•.les feuillets pariétal et viscéral sont rougeâtres et volontés, couvortsd’uno
quantité considérable ; de tubercules blanchâtres ; un fragment du péritoine
est excisé pour l’examen niicroscopitpie, Après évacuation du 'liquide
on mot un petit drain et on fuit uno suture A un seul étage. La cavité
abdominale n’est pas lovée. Pansement iodoiornié.

Après 1 opération, l’enfant se sent bien ; lo soir, un vomissement probablement’« liV
au chloroforme. Temp. ; 6 heures du matin, 38" » ; A 2 heures
du soir, 39°,7 ; "6 heures du soir, 39« ,4 ; 10 heures, 39°,4,

I/exomeii"..microscopique « lu fragment montre répaississonient du
p'ériloi.ne.v avei ; cellules lyi'nphoïdes et. la présence de tubercules avec col-,
Iules "géantes ; le'. lupiidc retiré est jaune 'voi'dâ.'lro, un peu collant, faibloini'ùt
alcalin, D.1021, albuinineux' (5 gr. 07 0/0).

Le12. Nuit mauvaise ; état général satisfaisant. Le pansement n’est
pas traverse* Pas de vomissements, gaz por l’anus. Température élevée.

Le 13. La malade se sent un peu mieux ; pas de '.'diarrhée.

Le 14. 100 grammes d’éinulsion « l’huile de ricin A 4 0/0.

Le 15. Une selle abondante. On fait le pansement dont les pièces sont
sèches ; presipio pas de suintement. La circonférence ombilicale est do
46 celilim. ;|a plaie est en bon étot.
■ ■ wm lOtï •* » ■ . : '■■■ .
Le 19, Le drniu est supprimé ; une partie « les (ils « le suture est enlevée,
Circonférence ombilicale, 47 centim, État général satisfaisant. Appétit
meilleur, Température élevée.

Lo 28, Tous les fils de suture sont retirés ; réunion por première intention.
Lu température s’abaisse un peu.

Le 27. Coloration ictérique de lu peau et des conjonctives ; pouls faible.
Urines « '« dorées purin bile. Taux légère,

Le 28, Mémo étal ; poids faible ; Teinture « le valériane,

Le 29. Léger « edôrne « les pieds.

Le 80, ;'La toux diminue. ; l’uppétit s’amélioro ; l’ictère « lisporatt ainsi
pie lYeilèunv

Le 4 « Glabre, ; Circonférence oiubilicnie, 54 ceutini. Dans le bus-ventre ;
subinatité sans fluctuation. Mais comme la température reste, élevée ;ot.que
la.circonférence.'.ombilicale augmente toujours, je me décide Aouvrir l’abdomen
une'deuxième fais et A ne pas me borner seulénieut A drainer, mois
encore â lover avec une solution bariquéi »,

Le 10. Incision sur la ci« *alrice ; le péritoine est épaissi, fcdémotié ; il
n’y a pas « le cavité ■péritonéale ; les deux feuillets péritonéoux sont sou« lés
par « lt »s exsudais gélotiniformcs et friables, parsemés d’une ; quantité
oonsîtlérohlo de tubercules milinires, qui donnent au doigt la sensation « lo
petits niululos « uirtiluginoux, La pluie est lovéo avec une solution bori^
quée, et saupoudrée légèrement avec de l’iailoforme » Drainage, Suture.

Le 11. La malade se sent bien. Température 37° et 37°,8.

Les suites opératoires sont normales, sans complications. La température,
qui avait de la teudance A s’abaisser avant l’opération, ilescond A la
normale. L’appétit reparaît ; la malade commence A se rétablir très vite,

Le 16. Le drainage est supprimé, une partie des’fils/cnlëvée. Circonférence
ombilicale, 48-centim. .

Le poids « lu corps augmente progressivement : 14 kil. 050 lo 20 octobre ;
le 26, 14 kil. 600 ; le 3 novembre, 14 kil. 950.

4 novembro. Circonférence ombilicale, 49 centim. Ventre souple,indolore
-ou'palper,''sonore'partout, sauf ou niveau de la plaie, où existe do
lo subuintité avec légère induration.

La fillette est gaie, inarche, mange avec appétit et sortdei'hôpitaL

Le 22 novembro. Poids, 15 kil. 200. Circo.nférence'o.mbi.licolo-, 50 centim.
I/imluration oulour « leio cicatrice est moindre, Lu ■.petite malade so sont
très bien et est on excellenle voie de guéristui.

OnsKiiVATioN X (îNihuTi:). — Due A"l’obligeance, de MM’.. CADET,DE GASSH
COUHT et PAUI. DKUGKU.

Le nommé C.Y., Agé de 14 ans, est vu pour la première fois par notre
maître, M, 'Cadet « lo Gassicourt, il y a deux ans. Cet enfant, qui a toujours
joui jusque-lA d’une bonne santé, présenté à ce -moment, tous- les signes

— 134 —
d’une lub.erculisation des ganglions abdominaux. L’affection a dVdVcrfé insidieuseïïiciïl
et a eu une imir« #e lente et progressive ; if n’y a pas Suscite ;
les foncions digeslives sont encore asse/'bonites, malgré dos allci'patives
de constipation <d « le .diarrliéo ; les poumons cl les plèvres .sont
sains. L’enfant, soumis à un régime approprie, est envoyé à Malins. Une
amélioration très marquée suit « ■elle saison hydrothérnpiipio et l’enfant
est considéré comme guéri. Cependant seize mois après le début de son
affection, son amaigrissement reprend, s« 'S troubles digestifs reparaiss« *nt,
son ventre se ballonne, « leviont douloureux, et M. Cadet de Gassicourl
est appelé à le revoir « lenx mois après cette rechute, c’est-à-dire
un DU et demi après le début de la maladie. 11 trouve Ions les signes « inssiqui's
d’uni ! péritonite luberculetise à évolution lente cl « 'hroiuipu »: abdomen
énorme, distendu par une collection liquide libre très considérable,
fliH'luanlc en lous points, l’as de tumeur à la palpalion.AmnigrisHcmciil très marqué de la face et des membres. Aspect classique
« les péritonites tuberculeuses. Jamais « h » lièvre. Les fondions digeslives
sont assez « léfectuotisos et le malade éprouve « les alternatives de
constipation et de diarrhée, avec prédominance de, cetle dernière.En présence de celle rechute, « pie n’a pas arrêtée uu traitement miulical
bien dirigé, M. Cadet de Gassicourl juge une intervention chirurgicale
nécessaire el le malade est adressé à M. liorger.Le jeune C…, Agé de 14 ans, m’avait été adressé pur le l) r Cadet « le
Gassicourt. Le venin- était le siègv d’un épanclientenl asciliipie énorme,
gênant la respiration, au milieu duquel la pnlpntiou ne décelait d’ailleurs
aucune masse résistante ; nulle part il n’y avait la sensation de tumeur
ou « le gâteau. L’amaigrissement était extrême, et 1<> jeune mahule réduit
A l’état de sipielette. Dans la poitrine existaient los signes manifestes de
tuberculisalion pulmonaire au début.Laparotomie le 87 mai 1891. avec l’aide « le M. le D’i'érior. — On évacim
par l’incision un nombre considérable « le litres de sérosité trouble ; on
reconnaît aussitôt « pu » l’épipïoon, l’intestin, le péritoine pariétal sont couverts
de granulations tuberculeuses milinircs.On lave la cavité péritonéale avec uni » éponge imbibée de naphbd camphré
et on n’feruui le Ventre.Huiles absolument Uu\W« ; le seUl incident est la désunion qui se fait
vers le douzième jour. i\\\ \\\\VM du tiers supérieur de l’incision, dons UUO
petile étendue, et ttitf Afmtw *ssn(' " ,,MI' eorlnino qunuliié de liquide ; (Il
persiste, peudànl tl’ois s« 'maihes environ, en \v poli »! \i\\ orifice fUlwK-nx
qui se forme un mois après ropér>diun.L’opéré se lève au \\o\H de cinq semaines : il esl « •ngVaiwwV, |,e Ventre
est souple et nullement tendu : « ut U\V *enl aucune \Huvu5 ni aucune fésisloii« ,« '
nnormmV. Les signes physiques ont disparu « le ^ poitrin", Lv
moladc, « piand il niorche, a de la lointaine ù se pencher vu nvonLttevu au omis de novembre ; la guérison \vm\) î confivnuV.
- » ISS •**
OHSERVATION XI- — Blues. Rerlincr. kl. Wocfien&rft., 1891, n<> 14, p. 35G.J3IU« JN présente un enfoui trft^é par la laparotomie pour une péritonite
tnboivulouso. L’oscite ne s’est f^s reproduite ; les tumeurs intro-nbdominoles
« pti étaient très appréciables au palper ont disparu. La cicatrice
présente sur son milieu une ulcération avec granulations tuberculeuses.OfisKHVATiox XII. — CABOT. M&st&n mcd. /., 1888, p. 181. In MAUHASGK.Clara T…, Agce de ,3 ans. civUv A Hiôp^tnl « &« » Enfants If $5 juillet 18Ô7.
Pas de sypiiMiû*. mère morte depuis plus de « Unix ans de tuberculose. Une
tante décédée clé la même maladie.Depuis six* mois le ventre grossit progressivement. Diarrhée. Olofrhée.
Coryza. Amaigrissement considérable., ftien au coeur ou ou poumon.f/nbdonum est très distendu. Rien,ou foie ; pas de .cj.rculnlion collntéralo.
Diagnostic : péritonite tuberculeuse. fonction explorait.rice donne issue A
trois pintes de liquide.L’oscite so reproduit. Deuxième ponction donne istnie à trofctpintes ot
demi « l’un l’upiitie louche el visqueux. La reproduction du liquide se fit
plus ropidcnioul « pic la première fois et c’est pour cefa que l’oîi so décida
à l’opération.Lnparotomii', le 15 octobre. Le péritoine est criblé de petites tumeur »
très nombreuses, dures, arrondies, ; « piebpies-unes ont un pellicule. îivaeuation
du liquide. Drainage. Pansement antiseptique.Le tube « le caoutchouc est enlevé nu bout de 24 heures. Réunion par
première intention au bout du 10 jours. Seize jours après, broncho-pneumonie.
Au bout « l’un mois, les poumons, sont complètement libres.Le 22 novembre, la plaie se rouv*v dans sa partie inférieure et donne
issue A une ligature « le soie qui ava*t été placée A ce niveau.A partir « le et ; moment l’enfant recouvre ses tbrees ; l’oscite ne se reproduisit
pas et A la palpatioh on no trouvait aucune induration.OIISKWYYTION XÎÎL — Ci:cciii:i\Kut. Soc, Italienne chir., 1889, in Uco. de
chirurgie. 1889. (th. Pic.) t. — tiaveon de 11 ans ohofc lequel une ascile s’était développée loM) e*<
ment. Laparotomie. Péritoine couvert de tubercules. Lavage au thymol,
pansement iodoformé. Mais au bout d’un mois, 1'useile s’est reproduite.
Vmx nouvelle laparotomie permit de voir « leiuunbreuses odhérotHVS entre
les anses de l’intestin grêle et. des tubercules inoins nombreux.Un mois après, le liquulo avait notablement diminué, mais on constatait
« les signes d’induration au. sommet « l’un poumon.Doits les fragments de péritoine excisés lors de la première opération,
tubercules hislologiques ; « 'îilturos négatives. Dans les fragments du péri »..•'■ .— '130 - .'•■■ » ■
toincexcisés lors dé la tleuxiônie opération,les tubercules ovoient disparu.

en certains points. Dons deux fragments, on voyait autour des tubercules
uno guirlande èpaiss.c de tissu connectif de nouvelle formation, Les cultures
donnèrent dos résultats négatifs.

OnsEiwATioN- XIV. — CLAIIRE. lirit. /« erf.7.,1887, II, p. 996.

A. S…, 13 nos, se présente à la consultation le 10 mai 1887. Inappétence,
anorexie, amaigrissement, faiblesse progressive, avec une tumeur ,
abdominale.

Le lendemain, l’examen est complété ; la malade est pâle, émaciée, les
•pommettessont rouges ; sa température est à 38°, pouls A 120. Elle marche
avec difficulté. Los deux poumons, sains en avant, présentent en arrière
cl-particulièrement’du « uMé gauche une obscurité clu murmure vésiculairo
et une légère subnmtité.

L’abdomen est distendu par un éponchement liquide. Les antécédents
héréditaires et personnels sont excellents. Le 10 mai on pratique la ;laparotomie.


A l’ouverture du ventre, faite sur la ligne médiane, on trouve los intestins
refoulés eu haut vers lo diaphragme. Ils sont parsemés, ainsi que le
péritoine, de petites granulations do la grandeur et de l’aspect de grains
do tapioca cuits. La cavité péritonéale est lovée avec environ deux litres
et demi d’une solution phéhiquée où centième. On referme le ventre sans
éponger le péritoino.

Les suites 'opératoires furent dés plus simples. Six heures après l’opération,
la douleur disparut. La température se maintint A 380,3 les deux
premiers soirs qui suivirent l’intervention et redevint ensuite normale.
Lo septième jour on enlève les sutures et le quinzième, la malade serrée
« Ions un bandage de ■corps, se lève pour in première fois. Le 6 juin elle
part pour l’hôpital des convalescents où elle demeure trois semaines pendant
lesquelles elle engraisse do neuf livres. Les forces reviennent parallèlement.
Un mois api'ès elle se portait fort bien : il n’y nvait plus do.
trace do liquide dans l’abdomen et A l’auscultation on trouvait’les deux
poumons sains.

Il ajoute, in Tmnmcf., ofÀmeric, Àasoc. of obfttctriciunsand gyiwcolo »
ffistê, 1888, p. 48:

Une très petite incision exploratrice fut faite, donnant issue A tout le
lhjuide séreux, « lotis ce cas, extraordinuiromeiit obondonl. L’opération
me permit de démontrer la présence du bacille tuberculeux. Giiérlson en
toute apparence.

OnsimvATioN XV. — DOIIIIN, cité par KUMMKL, (In .MAunAx'oE.) 

' Dohrn lit en 1878 une laparotomie chez uno petite fille de 4 ans pour
un kyste « lo l’ovaire, après avoir constaté une reproduction rapide du
■ — 137—
liquide A lo suite d’une ponction, lise trouva on présence d’une péritonite
tuberculeuse diffuse. Evacuation lo plus complète du liquide. En 1879, il
n’y avait pas eu de retour de l’ascite. État général de l’enfant satisfaisant,

OBSERVATION XVI. — HOWARD MARS ». Clinic, Soc, oftoiid., oct. 1887 ; The
Lanûety IL 1887, p. 918.

Jeune fille Agée de 14 ans, atteinte d’Oscito tuberculeuse, traitée d’abord
par des ponctions répétées, mais sans succès ; dernièrement il incise le
péritoino, ouvre la « Mivité abdominale, lo love bien avec une solution de
teinture d’iode A 1 p. 1000, et cela avec les meilleurs résultats. Lu température
qui variait auparavant de 37°,2 A 39°,4, revint normale dix jours
après l’incision et le lavage.

OBSERVATION XVIL — HCSKIN HANCOCK.Drit. m. Jt 1890, II, p. 1479.

Tuberculose péritonéale chronique avec ascito, traitée par l’ouverture
de l’abdomen avec lovnge et drainage. Lo malade était une fillctto de
15 uns. La Inpnrotomie est faite le 7 mai, et une grande quantité de liquide
retirée. A l’ouverture de l’abdomen, on constate des adhérences péritonéolcs
très considérables, et une grande quantité de tubercules sur le péritoino
sous forme d’un dépôt diffus milioire. La cavité péritonéote est lovée avec
do l’eau bouillie, drainée avec uu tube de verre qui est remplacé par un
drain en gomme mou, le 6° jour. Lorsifu'on eut enlevé le tube, il so produisit
un écoulement considérable de liquide qui continua quelques
semaines. La malade guérit. Son poids, qui, lo première semaine de mai,
était de 86 livres, était de 96 livres 1/2 « ions la dernière semaine d’août.
Elle gagna ensuite 2 livres en septembre, et en novembre elle pesait
112 livre »,'' .-'

OIISERVATION XVIII. — LINONER. Soc, Médecins de la Charité, ri Berlin,
Séance du 8 octobre 1891. Dcrliner klin. Wochcns,, 1891, p. 1164,

n« 48. .'

Garçon do 6 ans, né dç parents très bien portants, traité depuis 14 jours
on médecine et ponctionné déjAuno fois. Son ventre s’est accru lentement
et présente un épamiiement abondant : pleurésie oxsudulivo droite. Le
diagnostic de pleurésie et do péritonite tuberculeuse fut porté en médo*
ci ne nvec un point d’interrogation. On avait évacué 'par ta ponction 600 c, c.
d’un liquide trouble jaunAtrc. Le ventre avait repris rapidement son déve*
loppement primitif.

L’état général, A part un peu « raninigrisscmeiit et d’anémie, était salis »
faisant ; point de troubles digestifs.

L’expectntion no donnant aucun résultat, on fit la laparotomie (en mai).
On trouva un épnnchcmeiil abondant ; Inséreuse Intestinale et les méseu »

— 138 — ' ;.'
tères, surtout dans les parties déclives, étaient parsemés de granulations
tuberculeuses. Un morceau de péritoine, examiné au microscope, pré.sentait
au niveau des granulations « les bacilles et des cellules géantes.Il s’agissait donc bien d’une péritonite tuberculeuse. La marche ultérieure
fut relativement lionne et apyrélique. Au douzième jour survint une
parotidite. Ultérieurement il se lit une fistule tuberculeuse au niveau do
la plaie abdominale,-cicatrisée actuellement. La tuberculose péritonéale
est complètement guérie, reste la parotidite. La circonférence de l’abdomen
est tombée « le 68 cent. A 64. La cicatrice est solide.OUSERVATION XIX. —. DoMKNico MoniNi. liaccog/itore med. Forli, 1888, V,
p. 444. Lettre adressée au professeur GASATI.Cette laparotomie a été ext’-cutéo le 14 courant par Selli Ruflaele, A
S. Arcongelo di Romngna, sur une fillette de 13 ans, Sanzani Antonio,
atteinte de péritonite tuberculeuse et arrivée A un étal’misérable-Le diagnostic
fut pleinement confirmé par l’opération, dolit les suites furent très
simples grâce A une parfaite antisepsie. La cavité péritonéalo vidéo do
1'ascite très abondante qu’elle contenait, l’ut lavée avec une solution d’acide
salicylique a 3 0/0, A une température de H8°.L’enfant supporta, l’opération,-incomplètement anesthésiée, et fut rapportée
dans son lit tronipiillo cl souriante, comme consciente du bénéfice
qu’elle allait retirer de l’intervention. Le soir mémo la température était
A 37°,6 et la fièvre ne présenta plus les caractères do la lièvre hectique
qui avait consumé celle pauvre fillette. Au premier pansement, le huitième
jour, il y avait une réunion par première intention ot l’opérée gagnait
.choque jour en couleurs et en forces… On ne peut encore assurer lo gué*
rison définitive, niais il y a une amélioration remarquable, manifeste et
progressive. — Forlintpopoli, 28 avril 1888.OUSERVATION XX. — NAUMASN. Jahrhuch f/ir Kinderhrankhciten, Rd XXX »
Helftl. imd 2. /nth. Pic.Enfant de 11 ans, 'mohide thqniis 4 mois. A son entrée, le 1er mars, elleprésente de l’oscite sans autres signes « le maladie. ; bon état général. Al’incision, on trouve une péritonite tuberculeuse. Ou évacue le liquide ns.cilhpic, on lave A l’eau'boriquée tiède ; on élanclie avec « les éponges. Lapliii »! guérit bien.Mais le 21 avril, l’ascit*' avait reparu ; on fit une ponction avei ; un Irocart,
qu’on répéta le 15 mai ; le 16 juin, on cesse « l’observer l’enfant, il y
avait .'encore un exsudât..-Ullérieureincnt,il SCIHIUIU spontanément un »;grande quantité de liquide
nscitique par la « ieutriee. Dès lors, amélioration. En février 1888,l’enfant
était « :oinplètenient guérie.
— 139*

OUSERVATION XXI. — PKTIU, cité par KÇEMMEL, In Th. M.VUHANGE,

Henriette Sir…, née en 1860, A Augustdorf, issue d’une famille de tu*
berculeux. Ses aïeux aussi bien que ses père et mère ont succombé A la
tuberculose.

Placée chez Pétri, étant encore toute petite enfant, elle eut A souffrir de
munifestntions strunieuscs, Dons l’hiver de 1873-1874 elle tomba malade
et présenta A ce moment-lA du liquide clans son ventre. Pétri l’examina
avec soin et ne découvrit rien de suspect du côté des poumons, du coeur,
du foie ou des reins. Sous l’influence de sudorifiques l’oscite sembla disparaître,
se reproduisit 4 A 6 semaines après, diminua encore une fois
pour reparaître do nouveau ou mois de février 1874. Comme les moyens
employés étaient impuissants, Pétri envoya la malade, le 6 mars, A l’hôpital
de Delmold. LA on lui fit la paracentèse abdominale. Conimc lo':liquidé se
renouvela rapidement les médecins imitants furent d’avis qu’il ne devait
pas s’agir d’un èpanchcmeht ascitique, mois d’un kyste de l’ovaire. Une
nouvelle ponction parut confirmer le « lingnoslic. Il fut déchlé en conséquence
que le Dr Stilling-Cassel ferait la laparotomie le 29 avril. L’ouverture
de l’abdomen donna issue A quinze A vingt litres de liquide. La
surface do l’intestin était comme ensemencée de petites granulations delà
grosseur « le grains de millet. Le péritoine « lu bassin présentait UUo surface
tonicnlcusc cl cela si bien que le cas est désigné dans le'journal do
1874, n° 36, sous le titre de : Laparotomie pour oscile d’origine cancéreuse.
Le 28 mai 1874, la malade sort guérie. Dans l’été cpn suivit et dans l’hiver
« le 1874-1876, la paracentèse dut être renouvelée par ■différent » médecins.
A partir de ce moment l’ascite ne se reproduisit plus. Le 13 mai 1881,
la malade est reçue de nouveau A l’hôpital pour une affection chronique de
'l’articulation du'eoticlc droit et. sort-.lo28mai 1881 avec un appareil plotré,
En 1882, la poussée articulaire du côté du coude était enrayée et son brasi
unkylosé A ongle droit. La malade se place de nouveau coninie servante.
Le 24 septembre 1883, elle rentre de nouveau A l’hôpital pour une carie do
l’oléerAho gauche. Pétri fit une incision, réséqua et gratta les os malades.
Le 12 octobre 1883, malgré qu’elle ne fut pas complètement guérie, elle
sort pour reprendre sa place de 'domestique. En 1884, Pelri lui" enleva'
quelques ganglions strumeux du cou, Lo malade vint se montrer encore A
lui pendant l’automne de 1886. L’nscilc-'-hc s’est jamais reproduite. Les
poumons sont Jusqu’ici demeuré » sains. Il est A peine besoin de foire reinahplcr
i« ri « pie l’ascilo est de nature tuberculeuse, connue le » outres affections
qui atteignirent successivement le c« mdo droit, l’olécrAne gonolio
et les ganglions du cou. Néanmoins IVxnmen bacillaire n’a pas été fait.

OBSERVATIONXXII. — ROOSENUURG.Fcàtsbuudela1<\Cf.7) o//<r« 'e/'s. Amsterdam,

1888, p. 211.

Fillr de 14 ans, sons tare de tuberculose ; pas de maladie antérieure.
Elle éprouve depuis 8 mois des douleurs dans le ventre et le côté droit ;
fièvre intermittente ; amaigrissement très marqué, augmentation de plus
on plus considérable dé son Ventre. A rexception d’une petite infiltration
A la base du poumon droit, les organes thoraciques sont normaux* Pas
d’albuminurie. Dans l’abdomen, on constate une ascite abondante. Comme
le diagnostic était hésitant entre une ascite et un kyste A parois minces on
fait la ponction: après l’évacuation de 6 litres d’une sérosité trouble on
trouve au palper une petite tumeur noueuse, mobile, sons rapport avec les
organes génitaux, dont on ne peut rèconnallro nettement l’origine. Au bout
do 14 jours le ventre avait repris son développement. On foit une incision
exploratrice pour établir la nature de la tumeur. Le péritoine viscéral se
montre recouvert do granulations rouges et grises ainsi que la face supérieure
du foio, do la rate et le péritoine pariétal. La cavité abdominale est
refermée sons toilette spéciale, sans lavage. La marche ultérieure est régulière,
sans fièvre. La malade sort après 3 semaines sans que l’on retrouve
des traces de liquide dans la cavité abdominale. Deux ans après elle est
encore bien portante ; dans l’abdomen: il n’existe pas de liquide et les règles
sont régulières.

L’examen histologiquc confirmeio dingnoslhv

OBSERVATION XXHL — WAITZ. Assoc. méd< de Hambourg, ocl. 1888. In

thèse de Pic.

A, R…, do Marbourg, muintohnht Agée « le 5 ans ; parent » sains ; frères
et SfBurs bien portants ; mais n eu une nouiriccî tuberculeuse, qui, 1 on 1/2
après l’avoirnoùrrio, a suix'ombôainsi que son mari Aune phlisio pulinonaire.
A l’Age do 1 an 1/2, elle a déjà eu uiie congestion pulmonaire cjui'
s’est reproduite trois fois A de courts intervalles, chaque fois avec une
fièvre violcuite. Pondant l’hiver 188â-1887j nouvelle congestion pulmonaire
et bientôt après, (lèvre scarlatine ; depuis cette-époque, ; clic lie s’était pas
remise, n’ovoil pas d’appétit% et souvent le soir était prise d’accès do fièvre ;

Ses parents remmenèrent, on été 1887, dons le Horlz, où elle fut reprise
de la -lièvre. Rentrée A Marbourg, elle resta constamment souffrante
et s’nmnlgrît do plus on plus. Riontôlle ventre se mît A grossir et le nié*
docin de la famille constata la présence -de liquide (Ions l’abdomen ; lé
27 novembre, il fit une ponction qui donna 1 litre 1/2 environ de liquide,
mais le ventre se romplit bientôt de nouveau, et, le 29 juin 1888, on dut
faire une seconde ponction qui donna 3 litres 1/2 de liquide. Lo liquide se
reforma plus rapidement encore que la première fols ; trois semaines plus

— 141 -

tard, l’enfant fut amenée A l’hôpital ; c’était une enfant grande pour son
Age et d’un aspect très misérable.

Les extrémités et le thorax étaient très amaigris, le ventre tendu en
forme de demi-sphère ; lo paroi abdominale parsemée de veines bleuAIres
 ; l’ombilic était effacé, et dans l’anneau ombilical on pouvait sentir
une petite pointe de hernie ; il y avait également une hernie inguinale
double qui devait avoir été produite exclusivement par la distension du
ventre.

La circonférence du ventre atteignait 74 cent. Il existait une fluctuation
évidente ; en outre, on pouvait sentir des points durs dans le ventre.

L’exploration des poumons ne révélo rien, le coeur était normal, la
mutilé hépatique n’était pas augmentée, l’urine ne contenait pas d’albumine,
il y avait une tendance A la diarrhée. Dans la région sous-maxillaire,
on sentait un ganglion mobile dans le tissu environnant, de la
grosseur d’une noix. En dehors de cela, aucune tuméfaction ganglionnaire.
En présence « lu cours de la maladie, étant donné l’état îles autres
organes, il ne pouvait y avoir aucun doute. Il s’agissait d’une péritonite
chronique avec fort éponchement. C’était la forme typicpio de la tuberculose
« lu péritoine citez les enfants. Les parents acceptèrent d’autant plus
ht proposition qui leur fut faite, d’évacuer aussi complètement cpie possible
répanchement au moyen de lo laparotomie, qu’ils considéraient l’état
« le l’enfant comme très critique et ne conservaient « pie peu d’espoir d’une
guérison.
Opération le 6 mars.

Aussitôt après 1 ouverture de la cavité abdominale, lo liquide qui était
renfermé sous une membrane épaisse, fut évacué en quantités énormes.
On agrandit aussitôt l’ouverture de manière A pouvoir lover la cavité
avec une éponge trempée dans do l’eau boriquée chaude, et après qu’on
eut exprimé la plus grande partie du contenu, la cavité abdominale fut
tamponnée avec soin, jusqu’à ce que linnlcmcut, après avoir fuit pénétrer
l’éponge aussi profondément que possible, on la retirât complètement
sèche. Ce que l’on vil du péritoine pariétal cl viscéral était très épaissi ;
pas de tubercules milinircs autant qu’on put le voir A travers In fente
abdominale. Suture du péritoine nu catgut, de lu paroi avec six points du
suture au fil de soie.

Le ventre qui n’avait plus alors qu’un périmètre de 43 cent., fut pourvu
d’un bandage compressif antiseptique. La guérison do la plaie abdominale
se produisit sans incident eu 20 jours, sans que le liquide se fut
reproduit.

Au début, te ventre augmenta et atteignit 64 cent., mais il ne s’agissait
plus de liquide. Le 1er juillet, on enleva le ganglion sous-maxilloire, que
l’on trouve cnséillé. Le 19 mal, la malade fut renvoyée guérie. Au moment
do son admission A l’hôpital, elle pesait, alors qu’elle avait un éponchement,
20 livres ; ou moment de sa sortie, 31 livre » 1/2.
.. : ■- —142.— .'-
Son bon état de santé s’est maintenu ; elle a gagné 6-livres en 4 mois,
de sorte qu’elle pèse maintenant près de 38 livres.

Le ventre est devenu complètement normal, comme celui d’un enfant
bien portant. Sa circonférence est de 60 cent., la distension anormale
antérieure du ventre n’est rappelée que par la persistance des orifices
herniaires.

OUSERVATION XXIV (INÉDITE). — Due A l’obligeance de M. le Dr P. RERGER,
chirurgien de Lariboisière.

LapetiteR…,Agéo« lc 12ans environ, ni'a été adressée par M. leD’Vosy,
de Clioisy-le-Roi, A l’occasion’ de troubles digestifs, « liarrhées, douleurs
abdominales existant depuis quelquetemps ; on s’est aperçu « le l’existence
d’une tumeur intra-abdoininale liquide « pti parait enkystée. La circonscription
parfaite, la forme globuleuse de la tumeur, le bombement de la
paroi A ce niveau, même un peu de mobilité apparente, enfin la présence
i't gauche de la tumeur fluctuante d’une masse donnant la sensation d’un
gâteau polykystique feraient croire A l’existence d’un kyste de l’ovaire ;
niais le développement des veines de la paroi abdominale fait réserver
l’idée d’une péritonite enkystée.'' 1

L’élut général est ossez bon quoiqu’il se soit altéré dans les derniers
temps ; aucun signe de luboroulisotiondans la poitrine.
Laparotomie le 1U août, avec l’aide "de M. le Dr Périer. — Aussitôt
après l’incision de la paroi et d’un péritoine pariétal énormément épaissi,
on tombe dans une cavité 1res vaste, d’où s’écoulu une gronde quantité de
liquide trouble tenant cil suspension des flocons. Lo fond de celte
cavité est formé par les anses intestinales couvertes de granulations et
adhérentes entre elles et A l’épiploon. Ce dernier forme un énorme gAtcnii
infiltré de tubercules ; c’est ce gâteau qui avant l’opération pouvait en
imposer pour une tumeur solide, La cavité évacuée est lavée ou nnphtol
camphré cl l’incision abdominale est fermée par une suture A étages.

Ici encore la production « l’une petite fisluli'lto relarda lo guérison .qui'
d’ailleurs se fit sans autre incident. La petite malade-reprit graduellement
ses forces ; quand je la revis ou mois de novembre, clic ne souffrait nullement
du ventre et celui-ci présentait partout une consistance normale
sans trace « l’épanehement ni de tumeur appréciable. Le gâteau épiploïque
avait totalement disparu.

La guérison s’est maintenue jusqu’à, présent ainsi « pie des nouvelles
récentes permettent del’affirmer.

OUSERVATION XXV. — CAHOT. Boston med, J,t 1888, p. 121. In MACRANGE.

Miniiie R.,., 16 ans, entre A l’hôpital des Mossochusets le lô juin 1886.
Roniic santé jusque il y a 16 jours, où elle « 'aperçut que ses jambes en-

— 143 —
Raient. Une semaine après, tuméfaction abdominale. Dyspnée. Souffle
systolique A la pointe. Urines normales.16 juin. Douleur A la région épigostrique. Prostration. L’abdomen est de
plus on plus distendu.Lo21. Ponction exploratrice qui donne issue A environ 3 litres d’un
lûpiide blanc jaunâtre. Après lo ponction, on peut percevoir dans l’abdomen
des masses irrégulièrcs cl une tumeur assez bien circonscrite sur
la ligne médiane.8 septembre. On trouve une collection uniloeulaire de liquide. Par le
toucher vaginal, on ne peut constater de fluctuation dans le cul-dc-sac
postérieur, bien qu’il fut distendu par une tumeur.On pensa d’abord A une péritonite tuberculeuse, mais renkystement du
liquide fil porter le diagnostic de kyste do l’ovaire avec ascite. L’opéralion
est conseillée et acceptée,Laparotomie le 17 septembre. Le péritoine très épaissi est adhérent
fortement à la cavité kystique. Cello-ci, incisée, donna issue A trois litres
cl « juartd’un liquide et d’une matière jaunâtre. Le kyste vidé ne s’affaissa
lias A cause des nombreuses adhérences qu’il avait avec les organes voisins.
Pansement A la gaze iodoformée. Drainage.Une portion de la paroi kystique enlevée et examinée par le D’Gannct,
démontra l’existence de granulations tuberculeuses types.La malade guérit rapidement après l’opération. La suppuration de*
ineura assez considérable. Au mois de murs 1887, elle sort ayant encore
une légère fistule abdominale, mois avec un état général très bon. La
malade est perdue de vue.OUSERVATION XXVI. — CECCIIEREI.M. Soc. ital, Chir., 1889. In Pic.Garçon du 13 ans. Laparotomie. Adhérences infiltrées do tubercules.
Lavage.
Un mois après, ventre globuleux. Cultures négatives.OBSERVATION XXVII. — CKCCIIBRKLI.1. Soc, ital, Chir., 1889. In Pic.Fillette « lo 8 ans, malade depuis un mois. Laparotomie: Adhérences
péritouéalcs serrées cl infiltrées de tubercules. Lavage périlonéal, mémo
traitement que dans le cas précédent.Au microscope, bacilles ; cultures négatives.OUSERVATION XXV11L — J.-W. KLMOT. Boston med. J.t 1888, p. 493, et1890, p. 642.Fillette do quatorze ans, se plaint d’une augmentation de volume de son
ventre, remontant A un an cl ayant une marche progressive, Sa santé
- ,": — 144 —

générale et ses forces s’étaient notablement altérées, sans qu’elle so. plaignit
d’autre chose.

L’abdomen est distendu, lo fluctuation est nette, mais A la palpolioii on
sent de petites masses indurées en divers points. A la percussion,- flanc
gauche mat, flanc droit sonore ; ces rapports ne changeaient pas lorsqu’on
faisait varier la position de la malade.

Vaginite chronique. Utérus petit, mais normal ; anémie. Diagnostic :
nsiite probablement duo A la tuberculose péritonéale. Une ponction exploratrice
donne issue A un liquide,examiné par le D 1' Garnelt qui le déclare
indubitablement asiatique et probablement lié A la tuberculose quoiqu’il
n’y ait pas de bacilles ( ?). Expectntion pendant un mois. La mntité se
limitant, on croit A un kyste ovarien.

Laparotomie le 13 déecinbre 1887. Evacuation de deux pleins seaux
d’un liquide nscilique. Péritoine épaissi, anses intestinales agglutinées et
parsemées de petites granulations miliaires. Surfnce soigne facilement.
Les ovaires et les trompes n’élnient pus augmentés de volume, mais criblés
do tubercules comme le reste du péritoine.

Suture, Durée vingt minutes. Réunion par première intention. Sort au
bout de trois semaines complètement’guérie. L’examen onatomo-pathologique
(Fitz) .démontra-.que.c’était de la péritonite tuberculeuse et Sears
y trouva des bacilles.

Quatre mois plus tard, la malade se porte très bien, l’abdomen est souple,
les nodosités ont disparu, pas d’ascitc, clic parait guérie.

Cinq mois 'après, l’opération, In malade conserve son lion état.

En juin 1890, clic est encore très grasse, très vigoureuse et parfaitement
bien.

OBSERVATION XXIX. — LOIILEIN. Deutsche mcd. Wochciischrift,
1889, n » 82. In Pic.

Jeune fille de 16 uns, non réglée, de constitution délicate, sans tare
héréditaire, bien portanlo juscpie-lA ; poumons soins. Augmentation du'
volume du ventre. La soudure des intestins, leur rétraction contre la
colonne et la délimitnlion nette do l’hydroplsie, firent croiro A un kyste
dci'ovnîrc.

Laparotomie ; issue d’un liquide uscitique. Dans les premiers jours
après l’opération, fièvre intense survenue malgré lés plu » grandes pré,-,
cnution’s, symptômes de péritonite purulente, Alaquelle vient s’adjoindre
plus tard une pleurésie.

La plaie fut do nouveau élargie, drainée, lovée et maintenant il y a
encore Une sécrétion purulente par l’ongle inférieur de la plaie abdominale,
avec une fièvre réiiiltenlc, de méiliocre intensité, Dans un morceau
do péritoine examiné on n’a pas pu voir de bacilles, mais seulement de »
tubercules hlslologiquos.

-145 -

OBSERVATION XXX. — SCIIMIDT. Centr.f.Gynoek., août 1889.

M. N.., 14 ans, fille d’un capitaine. Père et mère bien portants, ainsi que ses
soeur », dont quelques-unes plus jeunes, sont rnchitiqncs. Antérieurement
la malade était bien portante. Pendant l’hiver 1887-88, anémie avec conjonctivite
phlyctônulaire rebelle et récidivante. En moi 1888, la malade
m’est présentée par la inèro, qui o été frappée de l’augmentation de
volume de son ventre, reconnoissoblo A Tétroitcsse « le ses vêtements. Pas
de douleurs.
Examen delà malade,-* Développement normal ; l’enfant,.assez grande
et assez forte, est ! A peine pubcscenlc. Dans la moitié inférieure do l’abdomen,
de lo symphyse A trois" doigts nu dessus de l’ombilic, le ventre est
saillant et présente une tumeur grosse comme une noix de coco. A ce
niveau, il existe de la mutilé, de la fluctuation/ou mieux de l’ondulation A
la palpation ; dons los flancs, pos de inntité. Diagnostic : kyste de .-l’ovaire ;.,
ou ascite enkystée, le premier, plus probable.

Opération exploratrice le 12 juin, avc« ^ mon collègue Rulle. L’incision
traverse le muscle droit antérieur gauche. Au-dessous du tissu cellulaire
rétro-niusculaire apparaît un kyste d’appareocc blanc bleuâtre, assez
■■compact- et enlacé par des tractus fibreux, assez forts, adhérents â In paroi.
Dans ce tissu cellulaire assez lâche, on voit dos veines de la grosseur
d’une plume do corbeau, dont quelques-unes sont liées. On détache
les adhérences du kyste probable, dans tous les sens, sur une étendue de
5 cent, sans que la main arrive dans la cavité abdominale. On prolonge
l’incision au*dessus de l’ombilic et on traverse une paroi d’un cent,
d’épaisseur, paroi assez vasculnlre. Evacuation abondante de liquide séreux,
A ce moment la malade fait des efforts pour vomir et l’intestin fait
hernie dans la plaie ; il est recouvert d’un grand nombre de granulations
blanchâtres, de nodosités de la grosseur d’un pois A Une lentille. L’examen
de la paroi cln prétendu kyste montre qu’elle n’est autre chose qu’uhc
épaisse membrane blanchâtre''.et granuleuse, analogue A la paroi d’une
tumeur, développée dons lo tissu cellulaire sous*sércux ; et cpje la cavité
contenant le liquide est assez bien encapsulée de lou » côtés.

Lavage nu sublimé et toilette A lioiloforme. Un gros rouleau de gaze
iodoforméo do 12 cent, de long est placé clans lo milieu de la plaie. Suture
et guérison.

Excellent .résultat. Dans les premières semaines après l’opération, la
malade présente encore une très grande pâleur, do la mntité A la place do
l’ancienne tumeur. En noâl, après l’usage d’une médication ferrugineuse
cl « le bain » de mer, un régime fortifiant, l’enfant..voit son poids’-et ses
force » augmenter ; l’abdomen est tout A fait normal. Depuis, la malade est
restée bien portante et va régulièrement A r« Vol« ».
A - . , '.:"■'■■ 10
— 146 —
OBSERVATIONS XXXI et XXXII. — TSCUERNING. Vratc/i, 1891, n°39, p. 378.Tscherning rapporte deux cas de péritonite tuberculeuse A forme ascitique
enkystée, laparotomisés et guéris ; l’un concerne un garçon de 6 ans,
et l’autre une fillette do 16 ans.OBSERVATION XXXIII. — JACODS. La Clinique, Rruxolles, 1890, 3 juillet,p. 418.Jeanne R…, Agée de 3 ans 1/2, est amenée A la clinique de notre confrère,
le D* 1 Hendrix, en avril 1890. Dépuis quatre A cinq mois, cette enfant
se plaint de douleurs nigués et continues dans le ventre, sons localisation
bien nette, douleurs qui ont été toujours en augmentant depuis.L’enfant est chétive, a beaucoup maigri. Le sommeil est très agité. Les
selles difficiles et douloureuses. Du côté des organes respiratoires rien de
particulier. Le bas-ventre est volumineux, très douloureux A la pression.
Sous le chloroforme on perçoit A gauche de l’ombilic une petite tumeur,
du volume d’une mnndnrine, dure, assez mobile, nettement délimitnblc A
sa partie supérieure, semblant se continuer par un pédicule commun avec
une seconde tumeur située un peu plus bas et plus profondément ; celte
« b'rnière, un peu plus volumineuse, présente les mômes caractères.Le toucher rectal ne laisse rien percevoir clans le petit bassin.Le père est bien portant,in mère est atteinte d’affection pulmonaire. Ils
ont encore un enfant plus âgé, bien portant ; un autre mort A 10 mois,
Nous concluons A une péritonite tuberculeuse et décidons d’intervenir par
lu laparotomie vu le dépérissement rapide de la malade et ses grandes
souffrances.Laparotomie le 24 avril 1890. Nous trouvons la masse intestinale ogglo*
niérée, adhérente aux parois abdominales et parsemée de ganglions nombreux,
de grandeur variable. L’intervention se borne A un simple lavage
onlisepliipic. Suites normales.Le docteur Hendrix a revu depuis la malade. Les douleurs abdominales
ont disparu, l’enfant a repris do l’embonpoint, la santé revient.OBSERVATION XXXIV.—KEEIXEY. The Laucet, 1890, II, p. 1028.Le « MIS est celui do MandS…,âgéc do 18 ans, qui fut opérée, il y a deux
ans, par le Dp Wonn ; elle avall A ce moment uno tumeur abdominale. Une
petite'incision exploratrice démontra l’existence « l’une péritonite tuberculeuse.
Toutes les parties « lu péritoine furent vue » criblées do tubercules
do grosseurs diverses et d’apparence caractéristique. La plaie fut réunie
par première intention. La malade guérit mais négligea « le porter un bandage
et se livra A un travail pénible. Uno hernie volumineuse se développa
sur la cicatrice et le Dp Weiin demanda A M. Keetley « le lui faire la
 ;■ '—-147- ; ;■ ■

cure radicale. Cette opération fut faite avec plein succès ; mais le point
le plus intéressant est qu’A la seconde opération, on n’a aperçu aucun
signe de péritonite tuberculeuse, quoiqu’il n’y eût que 12 mois d’écoulés
depuis que le péritoine en avait été trouvé criblé.

OBSERVATION XXXV. — MORRIL et RRADFORD. Boston m. J,, 1888, p. 634.

James W. K…, 6 ans, entre A l’hôpital des Enfants, le l6* mai 1888. Il
est petit pour son âge et amaigri. Tuméfaction ot douleurs abdominales
remontant A un mois. Père poitrinaire. Toux légère ; respiration faible et
« pielqucs râles A la base des deux poumons. Abdomen énorme. Circonférence
ombilicale 26 pouces ; circulation collatérale développée. Tumeur
« luro dans la région hépatique et épignstrlquc cpio ni la percussion, ni la
pnlpation ne peuvent isoler du foie ; fluctuation dans le » parties déclives.

3 mai. Une ponction retire 20 onces d’un liipiide gris jaunAtro. La tumeur
est de nouveau examinée et rattachée A une hypertrophie du foie. On essaie,
sans résultat, le traitement antisyphilitiqiio.

L’ubdomon (qui mesurait 22 pouces après la ponction) se'remplit bientôt"
et la température, normale jusqùe-lA, s’élève A 88°,6, 38°,8. Les chances
en faveur d’une péritonite tuberculeuse paraissaient maintenant suffisantes
et l’enfant fut envoyé chez le Dr Rradford pour y ôlrc opéré dans le cas
où la laparotomie serait jugée nécessaire.
Dr Bradford. — Une petite incision est faite juste au-dessous de l’ombilic
 ; A ma grande surprise, aucun liquide ne sortit. La main introduite
dansi'abdomcn l’explore et montre que la tumeur, qui semblait se continuer
avec le foie, était nodiilcuse et Connexe A l’épiploon ; un de ces nodules
avait la grosseur d’Une noix. La portion du péritoino mise A jour apparaît
criblée de tubercules. La plaie est nettoyée nsepliqueinent, drainée et
suturée. Rien d’anormal, dans la température ou d’un autre côté.ncsUrvIetit
et le malade paraît amélioré ; il so produit un écoulement léger par le
tube. L’enfant, dont l’amélioration continue, est envoyé A l’hospice des
convalescents d’où il sort ou septembre. Je le Vois 3 semaines après, Il est
beaucoup mieux 'qu’A son entrée ; l’abdomeu est encore plu » gros que normalement
ot A la palpation je peux sentir uno largo tumeur noduleusc en
dehors do la région de restomac.

L’amélioration, ce nie semble, était probablement duc A son séjour dans
la maison do convalescence et A l’air du pays. Il semble cependant que lé
drainage et la suppression de la tension întra-abilomiiinlc aient eu une
certaine influence, vu l’amélioration qui avait précédé son départ pour la
maison do convalescence ; dans tous les cas la laparotomie no produisit
aucun effet funeste. L’impossibilité d’évacuer le liquide ne peut s’expliquer
que par ce fait que la cavité élaitenkystée par un paquet intestinal formant
barrière ; on trouva du reste ces intestins adhérents et fondus ensemble,
constituant une enveloppe complète.
:-V'.''":v:--''…:..' ;^'iW-- ;'"-OUSKRVVTIOX XXXVI. - SCÙMAM’USS, cité par KÛK'VJ’ME'I, (in Mvvti-VVii KJeune fille « le 16 ans, sans:oiitécé<lcids héréditaires, non réglée, entre à
l’hôpital général,-dnits la section « le médi-cine, vers le milieu « le janvier
188(1, Depuis quatorze jours environ, « dit » était souffrante et se plaignait
« rabattement, « le porté.« le j’oppétit, de douleur* lombaires, do diarrhée « i"de frissons, A sou arrivée on constata'- « pt’elle avait une température très
élevée, « pie soii ventre était quelque peu enflé, un peu plus « llir A gauche
et que l’oit trouvait quohpies taches rosées 'disséminées, sut" le ventre « i
sur le dos : avec c« da'.douleurs dans la fosse iliuipto, tuméfaction légère « le
In rute et catarrhe broiuhini.Oitporta le diagnostic « le fièvre lyplioule ; diagnostic qui fut confirmédans
la suite, La m’uludç se remit très bien ou bout de -quelques semaines.,
et engraissa « le -quatre livres en quatorze jours, Rien portant. » pour tout le
teste, elle continuait 'ccpçiulont A se pli.iindr.e-de (pielqties petites douleurs.-.'et d’un sentiment « le plénitude dans le ventr »!, Ce qui montrait que « elle
sensation n’avait rien « le subjectif, c’est que la mnlath* no pouvait plus ri*vélir
 les robes qu’elle mettait encore très bien « lnnslospri'iiiiers jours do
sou (établissement, Lu circonférence « lu ventre mesurait à ce moment
i|unliv-vingts-centimètres. Dons le segment inférieur de .l’abdomen on
lousliitiiil uni' tuméfaction « pie l’oit ne pouvait que. ditllc.ilement lùreonscrire
on haut et « l’ont la position ne modifiaitpas les caractères. Les organes
llioi'aciques étaient sains, Il n’y avait pas de fièvre, .Versle milicu.do
mars on examine-là malade sous le chloroforme. On trouva « les tumeurs
assez volumineuses, de'consistante inégulièro -.qui remplissaient le grand
bassin,.la cavité abdominale ju'stpm vers l’ombilic L’utérus, petit, paraissait
complètement indépendant de ces tumeurs ; les ovaires ne pouvaient
être distingués. Par le loucher rectal ou trouvait, particulièrement A « Iroito,"de nombreux ivanglioiis. « le la., grosseur d’un pois à celle « l’une amande.
Ou posé le diagnostic de tumeur.'mnli.gno à point « le départ yroisi.miblublol’ucut
ovarique, en voie « le généralisation. Ilrésultait « le cet examen que
l’on n’avait, rie a à espérer d’une intervention chirurgicale: malgré cela, dit
Schinnll’uss, nous ne pouvions nous résoudre à l’abstention, étant données
la jeunesse du sujet et l’excellence relative de son étal général : peut être
mémo l’état local était-il moins malade « pie notre examen pouvait nous le
faire croire, (l’est .« Ions .ces conditions qu’il pratnpinla laparotomie vers le
milieu dit mois d’avril, avec l’aide dti D’ 1 Sfitede, dans le service diiqindl’n
(naïade avait été provisoiroinent placée. Le péritoine était recouvert: « l’une
■ fatjssemembrane d’une épaisseur île trois centintètres environ, criblée de
.nombreuses granulations, les unes ntiliairos, les autres/.grassos’ooniiné un
piiis. Allt’i ; p|usprof() iid« vnient était une entreprise^ tout à fait impossible,
car l’épiplotiii n’était pas seulement absolument confondu' avec la fausse
tnembraue i|uu* la <onsUtutlon de laquelle il-« mtrait pour mie partie,'mais
l’Ueore oU'iWssous les » iUlses intestinales étaient fortement agglutinées le*
une* avec les antres,. On no saisissait p ;*s de tumeurs pin* voluiuliAeuses
de. cniuisla.ucc m’égulière..C eiult l’épaisseur de la fausse mcmltraue on rapport avec, les n’use* in*
lostiualos sondtVcs e'utre elles qui en avait imposé pour des néoplasme »…'
L’incision fut « 'onliniu'e eu haut jusqu’au-dessus-d« :,s limites’de lu lésion.'"
Hclum.dfuss-excisa un petit’ inorceou de la fausse membrane pour la soumettre
A 1 exuuionhisltdogiipio et il lit ht suture. La guérison ne se fit pas
attendre et la inolode était « lues un élut satisfaisant ou commencement du
mois de juillet. L’exainen microscopique olllrina la nature tuberculeuse de'"
ralieclioii, La malade se 'présentait de temps en-temps, tous les trois mois
et A « 'haque fois mais la trouvions A notre grande surprise plus forte et
plus saine: A ce point que nous pouvions penser qu’elle avait été délivrée
« lésa tuberculose par l’opération. Le l0''août « le « elle année, el|e.-se présentait
« le nouveau à notre examen. Depuis le mois « l’octobre dernier, elle
'avait ses menstrues, tout d’abord A intervalles réguliers, puis, dans les
« lernières semaines, elle avait eu des hémurrlingios abondantes '« le cinq
jours de -durée.avec huit jours A peine « le repos et « es pertes l’avaient c« utsidérohliuncnt
affaiblie. Les poumons étaient encore absolument sains.
L’exploration du ventre faite sous le ohloh(forme nflirnin la cicatrisation et
permit de oonstnt« »r « pie l’abdomen n’était nullement augmenté de volume
et « pu* sn circonférence était normale. Paroi souple, pas la moindre induration,
nulle trace « l« > tumeur,-point « lu tout d’aseite. Les organes génitaux
externes sont’.sains, l’utérus est encore uu peu plus 'polit que normalement,.eu
rétroversion « i légèrement .-incliné à droite. L’ovaire « Irait de
grosseur et « h* l’ousislume normales est intimement uni A l’utérus, ù sa
partie postérieure, dans la région correspoudanl aux ligaments sacrés ; on
trouve eu« e point une partie plus compacte, épaissie et connue plus résistante.
L’ovaire gaie lie facile A atteindre parle palper est vraisemblablement
normal ; il est néanmoins aliénant A l’utérus cl aux parties molles du
 bassin A gauche. Pas « le ganglions perceptibles. Quohpies douches
très chaudes '« Mirent raison « les métrorrhagies. oliu malade sortilguéric le
16 août.OUSERVATION XXXVll. '— SCIIMITZ.. Ccntrhh f Gymek., 181) 1, n> 21, p. 427,Une lillettiï « le 3 ans, issue « l’une mèrc/tubcrculcusc,' voit se développer,
en quelques mois, une tumeur abdominale, qui s’ébuid en haut à deux cenliiuètres
au-« lessus de rombili« ',ialéraleineiil, à 2 centim. « les épines iliaques
et se prolonge en bas jusque dans le grand bassin. Kii haut et A
droite, la tumeur envoie dans l’hypoehondre un prolongeineut d’une largiM’ir
« >t « l’une longueur « le 4centiiii. ; un autre, plus petit, s’avance dans
' l’hy'pocliondre gauche.'Celte''tumeur,'du volume « lu poing, présente une
— ISO —

surface lisse et « le .consistance inégale,'dure ; par places, fluctuante en
d’iiutres points ; elle est mate dans toute sou étendue ; une7.0110 étroite
de sonorité lyntpnnique lii sépare do la symphyse ; elle n’est nulle part
.sensible à la pression « i est: à p« »u près immobile sur h »s places smis-jn« 
entes. L abdomen, mnyeumuneut inéléorisé, ne contient aucun épaueheincut
libre, Les organes abdominaux et thoraciquc » sont soins. Les fonelions
« ligcstivossontnçsoz bonnes ; les selles sont 'cependant décohuees et
il « «xisto fréquemment « les douleurs nu moment de lu défécation et de la
miction. Colli>-ci est normale comme fréquence ; Jes 'urines--contiennent
des traces d’albumine, La nutrition généraliM’st « le plus ou plus défectueuse,iViifout
amaigrie est’très affaiblie et a « le ta fièvie vespérale,

Laparotoiuie quatre seiuuluos après sou entrée. Le facia Irnnsversolis
est « edémab'ux, le péritoine faiblement adhérent à la tumeur. Celle-ci et
le feuillet pariétal « le lu serons »» sont parsemés « je granulations très nom*
breuses, « le la grosseur « l’une lentille, d’aspcd .vitreux, saignant facilemeiil
 ; H n’y a pas de liquide « laus ruhdomcu.Oii soupoudre le tout « l’haloforme
et ou suturtMa pluie sans outre iutervtMiliou

L’exauieu micmscnphjuo-d’un fragment du péritoine moltule-y montre
une grande quantité de cellules, rondes et « je grossies cellules polyédri« pies
ntullinucbees répondantn des cellules géantes ; ni coséificotion, ni
bacilles. 8tiil.es « qiérotoircs - ossex favorables ; mois la plaie s’ouvre de
nouveau. Six mois après, lit tumeur est’transformée en un .cordon '-verni informe,
transversal, « le 10 eenlim. « le long sur 3 à 4 d’époiss« uir ; reniant
s’est cousi« lérabl<Mneiit relevée, grâce à la « eéosote et aux baiiis « le luer.
Un ou après l’intervention, la plaie était complètement -cicatrisée.et lu
tumeur avait disparu. Un an et demi après, l’enfant, atteinte « lo hernie
ubdomiuolc, est’-opérée par Schede, A Hambourg : <elui-ci. A l’ouverture
du ventre, ne trouve plus « je traces « Jeta tuberculose préexistante et constate
« le visu sa guérison complète.

OBSERVATION XXXVHL — LAUOKAU. Soc, de chirurgie, 1888, p. 816, //</-
drocèle vaginale et épiptocèle chez un enfant de a nus, JCpiploïte
tuberculeuse. Cure radicale de l’épiploeèle, de Vhydrocèle et de la
tuberculose (RÉSDMIÎI:).

S,.., Agé do 5 ans 1/2, a toujours ou Ut.io santé délicate ; pas do maladie
grave antérieure. Père mort d’une niTcclion abdominale tuberculeuse probable
 ; grand-père mort d’une affection de poitrine.

Hernie inguinale, datant de la première enfume qui aurait guéri par le
port d’un bandage mais « pii a récidivé.

Le 15 décembre 1886, je suis appelé pour 'l’examiner. Depuis quelquo
temps l’enfant, fatigué, iiiuogo mal, se plaint du ventre, a de la diarrhée,
de la fièvre vespérale : depuis quinze jours il 'est au lit, sa fièvre a augmenté,
une douleur vivo s’est manifestée dans la région inguinale ; on-a
■d’abord pensé à une fièvre typhoïile légère.

■ :■'■.■■■'■-,'■''."■--":-'■':.': ;': •— 15i —rActuelièment

le ventre est très ballonné, la sensibilité do la paroi est
peu vive, et il y a « lu tympuoisnio en trois ptunts, Dans la région inguinale
droite existe une tumeur allongée, commençant au testicule et re*
iHoutouttlans l’abdomen par l’anneau inguinal ; cotte tumeur est composée
« te « Jeux parties distinctes, savoir ; une hydroeèlo du volume d’une noix
autour: du testicule, et au-dessus '.'une épiploeèio nettement lobulée, avec
un certain ompAtement périphérhjue jins très douloureux, sons rougeur
ni p'« |èntedo la peau. Ou '.'pense A une épijdooo|o enflammée, oyant entraîné
imr action réflexe le ballonnement si considérable « lu ventre ; comaié il
ji'y a jiijs « |i » seiisibîlité vraie « lu ventre, pu » « le voinissenients, nous écartons
i'i« iée « l’une péritonite généralisée et nous croyons que la résection de
iepiploou hernie, suivi de lu cura radiale « le la hernie, fera cesser les
accidents ;, -

Opération le lendemain., incision sur la hernie, L’épiploon mis A nq, se
présente « ^ouvert sur Unité su surface de petites granulations roiules, comparables
à des grains de tapioca ; cuit. ; pas dp liquidé doés le sac ; on détache
fueileniont les aiibériuu'ps fié cet épiploou A la ..partie- inférieure du
snc ; on peut alors -aisément attirer ou « jeltors uno grande partie do l’épiploon
et on constate que les givuiulotiotis ont envahi toute la partie visible,
de celte poi li<>n « leio séreuse :l opiplfjon est lié, réséqué A sa base et
réduit. A ce moment, il sort de l’abdomen 1/2 litre au moins de liquide',
clair ;- issue facilitée par la pression des flancs. Le soc est ensuite disséqué
ot .'réséqué ; la vaginale est aussi incisée, lavée et suturée,

Les suites opératoires furent très simples, la fièvre, le ballonnement do
l’obdoiuou diminuent, l’appétit revient, reniant solèvoet inarcho A la lin
« le janvier,

13n.."oclobro-1888. l’enfant continue A très bien se porter ; son ventre
n’est ni ballonné, ni -sensible,'Lo herui« > etl’hydrocèlo se maintiennent
guéries.

On tic peut savoir si la tuberculose était localisée ou si elle avait envahi
tout l’abdomen ; la quantité do liquide sortie de la cavité abdominale, elle
tympauisme doivent faire-supposer' l’invasion tuberculeuse ù'iuye grande
portion ou « lela totalité « le l’épiploon,

L’examen hisiologiquedes granulations fait par Mil. "-Corn.il’ et Toupet
opt démontré iiottcuteut lotir natiiro tubiU'culeuse.

ÔnsKRVATlON XXXIX. — CASPIÎRSOUN. Centrblt f, Chir., 1890, p. 807, n°42.

Un enfant.de 14 ans, malade depuis 8 ans, présente, entre l’ombilic et
la symphyse, une tumeur dure, irréguliôro, bosselée. La laparotomie
montre qu’il s’agit du péritoine épaissi, infiltré, tuméfié dons toute son
épaisseur et présentent des masses caséeuses, ramollies par place ; sur
l’intestin il existe do nombreuses granulations gris jaunAtre. L’intestin est

—* 152 —• •

désinfecté avec du sublimé et la plaie suturée. Réuniou par première intention,
plus tard, il y eut récidive de la tuberculose sur la cicatrice qui
devint fongueuse ; La guérison fut obtenue par des cautérisations des
parties malades. Un ou après, la santé do l’enfant était parfaite et son état
général excellent.

L’exomoii microscopique d’un fragmont péritonéal eulové y démontra
rexistonce de bacillos tuberculeux,

OIISKRVATION XL. —• MIM.RU. Hdinh, *V. i,,-octobre 1800, p, 341.

M. P,.., Agée do 10 ans. Admise A l’infirmerie, le 10 février 1890, pour
une tumeur douloureuse do la jambe gauche.

Le 22 janvier, trois semaines auparavant, l’enfant s’était plaint d’une vivo
douleur abdominale avec vomissement et diarrhée, .symptôme » attribués A
do* « dumplings » qu’elle avoit mangé lo veille ; les vomissements « '« »>
'rotent le 23 'janvier, mais la douleur un pou inoins intense et la diarrhée
persistent,

Le 29, elle commence A so plaindre de la jambe gauche : les douleurs
d’abord très vives devinrent bientôt plus légères.

L’enfant a toujours été faible ot a ou des adénites cervicales suppuréos
jusque tout récemment. Rons antécédents -héréditaires.

Au moment de son admission reniant est. très émnciéo et dans une cou »
dition misérable ; elle a deux ou trois cicatrices sur les parties latérales
du cou, dont une tout nouvellement formée. La jambe gaucho est fléchie A
la hanche et ou genou nvec légère tendance A la'rotation oxterno. Gonflement
considérable de la partie antérieure de la cuisse, s’étondant au
genou A une distance assez gronde sur la cuisse ; fluctuation évidente A
la palpation. Tuméfaction légère « le l’abdomen et diarrhée : selles très
. liquides ou semi-solide's.-

Diognostic : Périostito du fémur avec abcès probablement extro-périos*
toi..

Traitement : Le 13 février, Miller fait 2 incisions sur la partie inférieure
« lo la cuisse ; l’os n’est pas dénudé ; drainage. La température reste élevée
et on so préparait A inciser lo périoste lorsqu’on faisant le pansement
deux jours après, on trouve l\ »s dénudé A la partie inférieure : pas d’autre
intervention,

Dix jours après, on enlève le tube supérieur et peu après-l’inférieur :
la pluie inférieure guérit en î5 semaines, la supérieure no guérit qu’A la
fin mars.

La diarrhée dont soutirait l’enfant persiste après l’opération et résiste à
tous les traitements.

Le 18 février, on « lonne un lavement-pour vider la partie inférieure d« i
l’intestin-: il diminue In diarrhée cl réduit.les selles « le 4 ou ô A 2 par jour.

Le builoiuiomoiit de l’abdomen augmente beaucoup A la Uu dx> février, et
ou y constate facilement l’existence d’une collection liquûio, Le toucher
racial indique que le eid-de-sac de Douglas est deseendu, saillant et plein
de liquide. 8e basant sur ces symptAmos,on luit lo diagnostic de périto*
nite tuberculeuse, et on demande A des ami* de l’enfant l’autorisation de
fairelaluparotomie,

Le 0 mars, on constate une rougeur marquée de l’ombilic, une saillie en
avant d’une portion do la pond abdominale, qui est rouge et présente une
tumeur du volume d’une noisette. Craignantlu rupture spontanée, Miller
iuoiso la tumeur et retira 18 onees do pus épais, Pansement avec de la
ouate tle bois : ce pansement est changé deux foi » pendant la nuit, Le jour
suivant récouleiuent est moindre, si bien que l’après-midi on fait un pansement
au baume de Frior, mois il redevient abondant le jour suivant.

Le pus moins épais s’écoule toujours on gronde quuutité,

Le 17 mars, nvec lo consentement « le lo famille, Miller fait la loporoto^
mie pour laver la cavité, incision médiane, sous-ombilicale, de trois
pouces de long, plus rapprochée du pubis que do l’ombilic ; ou ouvre la
cavité abdominale A la partie supérieure de la plaie. Les intestins sont très
adhérents entre eux et à la paroi, et on ne.'fait ..-.aucun essai pour rompre « es
adhérence. », Le péritoine très épaissi, a l’aspect d’une synoviale'couverte
« le fongosités gélatineuses, Lo cavité estiorgeniont lavée avec « le l’eau
boriquéo ehuudo et la plaie est cûiiiplètement réunie avec cinq points
do suture. La température reste normale après l’opération, moi » s’élèvo
le lendemain.

Le 18mars, vu l’élévation do la température, on désunit lo plaie en bas
et on y place un « lrain oii verre ; au moment do l’ouverture de la cavité
abdominale il sort 8 onces de liquide coloré,'snhguino-purulent. A partir
de ce moment, la tompé.rature reste normale.

Le 21 mars, comme la cavité abdominale présente un assez grand ovU
lice pour l’écoulement des liquides, on supprime le drain ; la plaio bourgeonne.
L’eufuut lui pas encore eu do gnrde-robos. Un lavement provoque
une solle peu abondante,

Le 27 mars, la plaie continue A boiirgeoiinor ; pour on rapprocher les
lèvres, on y applique des bandelettes ngglutinatives.

Ou eontinùe le pansement tous les deux ou trois jours et le 29 avril, la
plaie ostlinéaire, on cautérise les bourgeons charnus exubérants. L’enfant
se lève la septième semaine et est envoyée de suite ' ; tV l’hôpital de convalescence,
A Gilmerton,

Lu diarrhéo A disparu complètement et il n’y a aucun symptôme do
manifestation tuberculeuse nouvelle.

OUSERVATION XLL —WRIGHT. The Lancet, 1891, I, p. 364.
Une filletto « le un an, très bien portante jusqu’au 10 janvier 1887, a, Ace
v ;;':•-■*: 154 ~. '' y.

moment, des troubles dyspepthpies qu’Asliby attribue A une hypertrophie
des ganglions mésontériquos. Amélioration d’abord par un traitement
approprié. Le 8 mur », vomisseuients, ccui&tipotiou, renfant rejette absolu »
mont tout ce qu’elle prend. Le D » Mossîah trouve l’abdomen distendu
avec de la mutité don »Thypôgostro ; rien au'■'toucher rectal. Température
de 370,7 A 88 »,8.

Le 10, jo la'"vois’ avec le D’ Massiuli, Faciès amaigri et plneé, yeux
'cernés ; abdomen très ballonné -ettrès distendu. Motité dons iiiypogastre,
douleur et plus gronde résistance dan » la fosse iliaque gauche ainsi qu’A
droite et au-dessus de rombilio."Au loucher rectal, pos de signes d’invagination,
mois masse dan » la fosse iliaque gauche,..'que l’on suppose être
des anses intestinales adhérentes et agglutinées..pas de ténesnie ; un
lavement est’rendu sou* matières, ni mucus, ni sang évacué par le rectum
 ; on m » trouve pas de tumeur nette dans l’abdomen, On pose le diagnostic
d’abcès péritonéol localisé avec adhérences intestinales généralisées
et on porto un mauvais pronostic, Ou proposelo laparotomio comme
étant lo seule chance de salul.

Incision sous-ombilicale ; péritoine épaissi et rougoAtre, les organes sont
si bien soudés ensemble, qu’on ne 'trouve pas d’abord do cavité. Après
avoir doucement séparé les adhérence », il s’échoppe environ Une demipinte
de pus fétide, clair et grumeleux, le ballonnement abdominal persiste,
Kn passant un doigt dans l’abdomen,.on trouve les intestins absolument
adhérents entre eux,

Une grande cavité allant de la fosse iliaque gaucho jusqu’A droite « le
l’ombilic est lavée et drainée. Le » vomissements s’arrêtent.

Le 11, dos matières fécales sortent par la plaie ; il est.évident quo l’intestin
s’était ouvert dans la cavité, qui est de nouveau lavée.

Lo 12, Temp. : 40Q,5. Tout ce que l’onfant prend par la boucho passe
presque tout do .'suite par la ploie. L’enfant s’affaiblit rapidement, La température
monte A 41 P malgré Tnulipyriiie, ot la mort arrive Je 13 au matin,
Autopsie, — Adhérences intestinales généralisées, sauf ou niveau du
côlon qui est libre, Péritonite tuborculeiiso généralisée, La cavité do l’ai) -:
ces était bien drainée. Les lésions étaient évidemment d’époques dill’é.-.rente*
 ; il y avait des adhéroucos anciennes et un abcès récemment formé.
L’ouverture- Intestinale était apparemment haut placée dans l’intestin’
grêle, mais son siège exact no put être déterminé. Il existait quelcpies
tubercules dans le poumon droit.

OusiiRVAtioN XLIL— Personnelle.

La petiteS.,., Aurt’die, Agée « le 9 ans et demi, nous est envoyée A la-cou-.,
siiltatioii des Enfants-Malades par notre excellent collègue et ami Triboulet,
et elle entre a Richat, le 20 juin 1891.

Son père est bien "portant■■ ; sa mère a depuis 6 ans une laryngite chro-

- 155 -

nique suspecte ; deux outre » enfant* « ont en bonne santé ; un e »t mort A
18 ,noi » de » suite » d’une laryngite diphtiU'itique,

Kilo a eu In rougeole A 8 moi », la coqueluche. A 1 un 1/2, une fracture
de cuisse A 2 on*, la varicelle A Son* ; jamai* elle n’a présenté ni
gourme ni kératite », ni adénites chronUpie ». Depul » l’Age do 4 A Ô an*
elle est sujette A de*'bronchite* qui so répètent, mai » qui ont une courte
durée.

Su mère fuit remonter le début do l’nffection actuelle au 18 mai et l’attribue
A un coup do pied que l’enfant aurait reçu A l’école. D’âpre'* elle,
jusqu’A cette épotpio, l’oufaut n’avait accusé aucun trouble digestif, aucune
douleur abdominale ; ce jour-lA, elle »e serait alitée avec uu ventre
ballonné et douloureux, une fièvre vive, des sueur » abondantes et 'de*
vomissement » très fréquents. Ces accident » aigu » se sont amendés lentement
: le volume du ventre a un peu diminué, les douleur* .abdominale » se
sont atténuée » et les vomissements arrêté » ; A la diarrhée du début a fait
place une constipation opiniAtre ; moi » l’enfant a énormément maigri,
Depuis une huitaine,le » accident » ont repris une certaine ; acuité ; la diarrhée
a reparu, avec des colique » intermittentes très violentes, persistant
uu jour ou doux, et uno fièvre intense ; la mère se décide olors A conduire
sa tille A l’hôpital, '

20 juin,—- Jùat actuel : Cette enfant pâle, ehétivo et malingre présente
un amaigrissement extrêmement marqué ; sa peau, flasque et ridée, recouvre
« les membres squolcttiqucK : lu » cuisses mesurent 22 centim. 1/2 A
leur partie moyenne et le bras 11 centim. Son poids est de 16kilogr.

Son abdomen volumineux et distendu contraste avec le pou do 'développement
et l’amaigrissement de son thorax. La peau, sipiumeuso et rugueuse,
présente dans la région sous-ombiliculotrois cioutriies produites por l’application
« le mouches de Milan ; on aperçoit aussi une. légère dilatation du
réseau veineux sous-cutoné sous-ombilical. Le ventre, qui n’est pas étalé
et .qui bombe en 'avant,-est partout augmenté do volume ; maisilexisto
juste ou-« lessous île l’ombilic une zone large d’un travers demain qui fait
en avant une saillie spécialement .marquée.-La circonférence ombilicale
est do 55 centim. ; il y a, de l’ombilic au pubis, 10 centim., A l’appendice
xiphoùle 12centim., ATépiiieilinque nntérieureet supérieure droite 13 cent,,
.A: l’épine correspondante gauche 12« entim.

La percussion donne de la nintité dans une zone large « le trois travers
de doigt dons la fosse iliaque gauche et l’hypogastro et d’un travers do
pouce dans lo fosse iliaque droite : elle prend ainsi la forme d’un croissant
à concavité supérieure plus large A gauche, allant eu s’eflilaut dons
lo fosse, iliaque-droite. Cette percussion est douloureuse sur toute cette
étenduo, mais elle l’est surtout dans la fosse iliaque gauche où, pratiquée
légèrement et superficiellement, elle fait pleurer lu malade. Cette mutité
est fixe et-ne .se déplace pas dans les .décubitus latéraux. Dans tous les
autres points, la sonorité « >st lympaniipie.

- 15Q —

A la palpât ion, on sont, Ou niveau et un peu uu-dossou »do l’onibilic,
 »nr une étendue transversale de 10 centimètre* et verticale de 6 « entiniètri'*,
un gAteau d’ompAtcnnuit, un plastron assez dur, A limites périphérique »
diffuses, très douloureux et faisant corp » avec la paroi ; uu
niveau de la fosse iliaque gauche, le* muscle » sont tendu* et In moindre
pression est »i « loulouretiso qu’on ne peut palper les partie » profonde » ;
dans lu fosse iliuquo droite, ou ne sent rien « l’anormal. On ne constuto
nulle part ni cri » intestinaux, ni frottement.

La nullité hépatique, de 6 centimètres sur la ligne monuionnuire, ne
« bipasse pas le* fausses côte* ; la rate n’est .pu » sensible A lu percussion.
L’examen du thorax ne révèle aucune trace « le pleurésie ; la respiration
est pure partout, sauf dan » lu fosse sus-épineuse gauchi* où l’inspiration
et l’expiration sont un peu", plu », rude » qu’A droite, sous être "prolongée »,
 »on » s’accompagner'do modification appréciable Ain sonorité. Le » battements
cardiaque » sont normaux.

Les urines, normales comme quantité, contiennent 13 gr. 25 d’urée pur
24 heures.

Dans le » plis inguinaux et les région » carotidiennos, il existe plusieurs
gnnglions peu volumineux.

Les Irottltles fonctionnel » sont très accusés >la malade, triste et abattue,
éprouve, depuis son entrée, « les douleur » sous forme de coliques violentes,
localisées dons lo fosse iliaque gauche et la zone péri-ombilicale voisine ;
elle n pleuré et « n-ié toute la nuit. Elle-no prend aucune nourriture, ne
supporte' qu’un peu « le lait ; elle n’a pos vomi et a eu 4 ou 5 selles liquide »
et fétides.

Du 20 au 25 juin, l’état se modifie peu: reniant a une température ; qui
atteint le soir 39° et 40*, les douleur » ob« loininoli<s intermittentes persistent
avec la même intensité, rendant tout repos impossible, la diarrhée
continue ; lu malade pleure cl crie jour et nuit et ne s’alimente plus.
Ayant été désinfectée pendant cette période, on 1 opère le 25 juin,

Laparotomie, le 25juin, par M, Hartmann, aidé par nous ; lo 'chloroforme
donné par Mm° Mugniis est trits bien supporté.:

On fait une incision sous-ombilicale « lo 5 ccotimèlrcs environ et on
sectionne lentement les divers plans successifs qui sont très vosculoires,
ce « pii nécessite l’npplmation de nombreuses pinces. Après avoir détaché
de sa gaine le muscle ilroil antérieur du côté droit, oii trouve, eu haut,
un tissu lisse et grisAtre, dépourvu de graisse, soignant en nappe au
moindre coup de bistouri qui vu avec, lo plus grande prudence, A tout
petits coups de-.pointe ; celle surface adhère intimement do chaque côté
aux lèvres do l’incision. Craignant « pie ce ne soit l’intestin adhérent, on
revient A lo partie inférieure de la plaie. Ou constate, A ce niveau, quelques
pelotons adipeux jaunAlrcs, assez gros, mais il est difficile do se
rendre compte s’ils appartiennent A l’épiploon ou A la graisse propéritonéale.
Cette couche îninco ost inciséo A petits coups de pointe ; proton-/

dément on aperçoit alors une petite masse d*tt*pèot easAeux et du volume
d’uu pois. La sonde cannelée* portée en ee point, déchire une paroi
trè » mineo et donno immédiatement issue A du pu » un peu »éiH>uk qui
s’échappe avec quelque » bulle* gazeuse » ; oprè* ii »suo d’un verre à
modère do ce pu », il sort un liquide puriforme plus juunAtre, ayant le »
caractère » du contenu intestinal.

Lo polit doigt introduit par cetorifice, reconnaît l’existence d’une poche
*'enfoin>unt ver » la fosse iliaque gauche, dépassaut m peu A droite la
ligne médiane et remontant jusqu’A l’ombilie où elle parait fermée par
des .adhérences de, répiploon A la paroi abdominale ; quant A m paroi
■■profonde, elle parait constituée'-'par le* ansesintestinale* accolée », lisse »
et rougoAtre », sons granulation* tuberculeuses apparente ». Eu résumé,
il’.existe A la partie Inférieure gaucho de l’abdomen, une pocho purulente
paraissant communiquer avec l’intestin et, compl’ temeiitindépendante do
lo '-gronde.cavité péritonéale. Elle est lavée avec un liti'o d’eau boriquéo
stérilisée et bouillie, jusqu’A ce que le liquide ressorte clair ; uu drain du
volume du polit doigt est introduit dans le fond do la cavité ; sutures A
trois’étage », les doux -profond ».'(péritoine et muscle) A la soie, lo super »
"lioiel .(peiiu) ou"crin" de Florence. Un 'fragmentdo la paroi delà pixlie est
inoculé le joiirniêine sous le péritoine d’un cobaye.

Le 25, soir. T. 37,°4, pouls 120, osse ?, fort, respiration’ 40. La petite
nudade ne siuitlïe pas « lu ventre ; elle-n’a pas eu 'de vomissemols et u'e »t
pas abattue, Le "pansement est complètement traversé par un suintement
juunAtre, très abondant, contenant dos grumeaux île même couleur et
nyuiit nue .o'dour intestinale très nette.' Diète absolue. Potion avec cinq
centig,.'"d’extrait thébaïque,

Le 26,".matin ;.: T, 37°, pouls 128. L’enfant a passé une assez bonne nuit
et u reposé"  ;: elle'n’accuse aucune douleur abdominale et ne vomit pas,
Elle urine soule.: Le pansement est encore traversé par un suintement
analogue A celui de la veille. Potion de Todd avec cinq centig. d’extrait
tltébaïipie ; btHol et solicylate de bisnmlh 2 gr. en deux fois, Lait. Soir :
ou .'refait le pansement qui est encore traversé.

Du 27 nu 3 juillet. La -'température- reste normale et le pouls revient A su
fréqiu'iico habituelle « lès le 28, L’enfant n’éprouve aucune douleur ; les
coliques si vives qu’elle avait avant l’opération ont cessé coniplètement ;
l’état général est bon. Notre exiiellent collègue et ami, M. Miehon, dons le
service de qui elle, se trouve, lui fait sou pansement deux fois par jour ;
le suintement est toujours extrêmement abondant et a les caractères du
contenu intestinal ; il a prixluit un érythèmo considérable de la paroi,
que l’on’ combat 'avec de lit vaseline A Tneùlu borique et A l’oxyde de vliic.
L’enfant est alimentée exclusivement avec du lait et des oeufs et prend
toujours 3 gr. de hétol et « le salariale de bismuth.

Le 3. On raccourcit un peu le drain et on enlève les crins : la réunion
primitive « le la plaie est complète,'-malgré le suintement intestinal très
'abondant.''

 ;-- ;-'■■'■. ;; ; ^.158'~A ;V-\: ;-.,:/:

Du 4 au 13. V\\ drain de calibre inférieur au premier est phioé dnusla
ploie ; le suintement est toujours trè » abondant et iiéeessllo deux pansenient*
par jour, A deux reprise*, ou lui « tonne du bleu île méthyle, pour
*avoir si la fistule communique nyec rintostin, mai* on n’obtient aneuiie
coloration du suintement. Ou augmente l’alimentation : l’enfant prend de
la viande et du pain ; môme médication.

Du là au 23, On no fait plus qu’un pansement pur 24.'heures,, la température
resta"toujours normale ; le » forces reviennent, l’état général est
exceilent.la petite malade engraisse, Elle selôvelo 23 juillet et le l*paout
elle n’a dans sou 'trajet ftstuieux -qu’un tout petit drain de 4 cent, de long,
■qui laisse écouler un liquide jauuAtre, séreux, analogue A du liquide
intestinal, ou quantité tiv » faible, ,

14 août.: Lo petite naïade est emmenée,par sa mère, Sa cicatrice a
4 centim. de longueur, arrive A 3 cent, de lu symphyse et ne présente pu »
d’évoiitrntiou ; sur sa partie moyenne se trouve l’orifice fistuleux,en ètil-depoule,
admettant un 'tout petit drain, qui laisse écouler une sérosité jaunAlro
pou abondante, tachant A peine-le pansement, I/nbilomen ne tombe plu » eu
avant ; il est plutôt étalé et la saillie do la région ombilicale a disparu
complètement, La peau n’est- ;: plus lisse, squameuse, elle a ,. repris ses
caractères normaux 5 le réseau voluoux sotïs-cutnné a un développement
A peu près normal, La'mensuration donne : de l’ombilic ou pubis, 8 cent. 1/2 ;
A l’appendice xiphoïde, 12 centim. ; "A l’épino iliotpie antérieure ot supérieure
droite, 12 cent. 1/2 ; A l’épine correspondante gaucho, 12 contim, La
palpation est absolument indolore, alors qu’avant l’opération, la moindre
palpation suffisait pour faire crior l’enfant ;: on peut actuellement saisir
l’abdomen A pleines mains et le palpor très profondément sons qu’elle
accuse la moindre douleur, Cette palpation fait constater un vaste gôteau
occupant la partie moyonuo du ventre, allant du pubis presque. jusqu’A
Toppondico xiphoïde ; ce gAtenuinduré comnienco A gauche, un peu on
en dohors de l’épine iliaque antérieure, pour remonter vers la première côte
flottante ; A droite, il suit A peu près lo bord externo du muscle droit antérieur
et envoie un prolongement dons la fosso iliaque corrospondonto ; en
bas, il descend jusqu’au pubis ; on haut, il so pord au-dessus do rombilic.
Tout co plastron présente une surface irrégulièro, noueuse, indoloro, immobile
sur les pions profonds, tandis que la paroi glisse facilement sur
lui ; en le prenant entre les deux mains, on constate facilement son immobilité
absolue sur les plans profonds. Cette palpation bimanuelle fait aussi
percevoir que son bord gaucho est constitué par une arête vive, dure et
tranchante qui doit être constituée par lo grand épiploon induré et
tendu .comme une corde. Les flancs sont absolument souples, Dons ces
recherches, on no.-provoque' ni gargouillements, ni froissements amidonnés.
Quant A la percussion, ollo doimo do la sonorité partout, sauf dans les
fossés iliaques et i'hypogastre où il existe de la submotité A la percussion
superficielle et une sonorité normale A la percussion profonde.

- 159- »

La diminution do volume do Tobdomou, l’absence do reproduction du
liquide, démoutront l’heureux effet de l’intervention sur l’état local*, les
modifications de l’état général sont oncoro plus manifestes et l’enfant est
presque méconnaissable. Cette petite malade, squelettique, au faciès décharné,
triste et maussade, immobilisée au lit avec de violentes douleurs
abdominales lui arrachant dos cris et des larmes et rendant tout repos
impossible, ne s’alimentant plus, vomissant sans cesse et ayant tous les
soirs uno température de 89« A 40 », actuellement se lève, court, joue et rit
toute la journée ; sa température est normale, ses douleurs ont disparu,
son appétit est excellent et ses fonctions digestives so font régulièrement.
Elle peso 20 kilog/, et a par conséquent augmenté de 4 kilog. en un mois et
demi ; lo circonférence de se » cuisses mesure 20 centim., celle de ses bras
15 centim., ce qui donne une augmentation d’un bon tiers. Les ganglions
carotidiens ont disparu presque complètement, ainsi que la rudesse respiratoire
et la submotité du sommet du poumon gauche. En somme, A la voir
ainsi engraissée, courir et jouer dans la salle, on no pourrait supposor
l’état si défoctueux dans lequel elle »e trouvait avant l’opération.

 !« "• novembre : L’onfant rovient pour montrer sa fistule qui persiste toujours
ot qui donne lion A un suintement juunAtre peu abondant ; le stylet
pénètre oncoro on haut et A gaucho A une profondeur do 5 centimètres
environ, dans une espèce do pocho rétropariélale ; il permet A. sa sortie
l’issue d’uno sérosité roussAtre chargée do petits grumeaux d’aspect caséiformo.
Lo vontroest partout souple et indolore ; on ne sont plus d’einpA »
tement en aucun point.

L’état général reste excellent. La malade peso 21 kilog. ; ello mange
avec beaucoup d’appétit, court toute la journée et demande A rentrer A
l’écolo,"

3 février 1892. La fistule ost complètement fermée depuis trois semaines.
Ventre absolument souple, snns la moindre trace d’induration, plat, indoloro.
Poids, 21 kilogr. 600. Circonférenco ombilicnlo, 48 centim. 1/2. Circonférenco
A la partie moyenne dos cuisses, 34 conlim., des bras, 16 centimètres.
Excellent état général. La malade va A l’école depuis un mois.
Examen bactériologique, —Inoculation : Lo cobaye inoculé avec lo
fraginont do la paroi de la poche suppurée est sacrifié lo 14 août. Cet
animal, très amaigri, no présente rion d’anormal dans lo tissu sous-cutané,
ni dans lo système ganglionnaire superficiel.

Sur le péritoine pariétal, au point d’inoculation, so trouve un noyau
gros comme un pois, très induré, auquel adhère le grand épiploon ; au
voisinage existent doux granulations jaunes très nettes.

Les viscères abdominaux sont presque tous atteints,- mois la tuberculose
présente une prédominance excessivement marquée dans lo foie ; ou y constate
de nombreux tubercules dont quelques-uns ont lo volume d’une lentille.
Sur la rato il existe quelques granulations grises très fines, ainsi
que sur le poumon gaucho.

- 160 —

Eu somme, les lésion » tuberculeuses sout mouifestes, mois elles prédominent
dans le foie.

OasiuiuTiox Xldlï. *- HKIUUCU. Gah mvit, Strasbourg, pt uoùtl89Q,p. 30.

Le 10 décembre 1888 entre au -service- do lu salle 1031e nommé Léon
H…, de Neuhof, Agé de 7 ans,

Depuis environ un an, il se plaint de douleur » dans la région abdominale,
tout on continuant A aller A l’école et A jouer avec ses co ma rade ».

Père et mère bien portants ; de même 0 frère » et souirs dont lo plu »
Agé a 14 an ».

En fait d’uutétédonts personnels, le petits… tout en étant délicat n’a
jamais été sérieusement malade.

Contre sou malaUo actuel, ou n employé sons succès de* vermifuge »,
Depuis quatre semnines environ, l’abdomen devient plus sensible et plu »
ballonné ; le malade est obligé do gnriler le lit. Quinzo jour* avant sou entrée
nu service, tuméfaction dans In région do l’ombilic, avec rougeur et
douleurs intenses.

Au moment de son entrée, on constate encore les symptômes ci-dessus
mentionnés ; mai* pas « le diarrhée, plutôt’du la constipation ; puis une
sensibilité très prononcée de tout l’abdomen ù la pression ; inappétence-et
émaciotîon ; por contre, aucune élévation de température. L’examen .de »
organes viscéraux no révèle rien de particulier,

Le diagnostic de phlegmon péri-ombUûnl subaigu ayant été posé, ou incise
In partie la plus saillante de l’ombilic le 11 décembre 1888. Ou tombe
« Ions uno grande cavité A parois recouvertes de fausses membranes pyogéniques
avec contenu fongueux. Co foyer s’étend latéralement des deux
côtés jusqu’aux lignes inamillaires ; vers le 1ms A 3 A 4 centim. au-dessous
<le l’ombilic, jusque sur Jo péritoine ; « les gaz fétides sortent par la ploie,
sans que l’on puisse constater de perforation du péritoino ni « lo l’intestin.


Curage do la cavité et désinfection avec solution do chlorure de zinc A
10 0/0. Tampons de gaze iodofonuée. Les masses fongueuses « lo co foyer,
examinées par M. le professeur « lo Hoeklinghonsen, contiennent « les tubercules
et des cellules géante.-*.

Le 13. Premier-pansement,'lavage antiseptique, drainage. Le malade ne
se plaint guère, l’appétit reprend.

Le 15. Suppression des tubes,

Le 19. On constate, en renouvelant le pansement, un grand lombric
« Ja'ns les pièces de mousseline.

Dons la suite la suppuration devient très abondante, Do temps en temps
élévation de température jusqu’A 38°,6 et 38°,9 le soir, accompagnée d’inappétence
et .d’amaigrissement progressif, Pansement tous les deux jours ;
urines toujours normnles.

 ;:- ;:.. - ; - .---.Ittî .:'

Un mois après l’opération, le 7 janvier 1889, on trouve dons le pansement
des matières fécales. Plus tard le malade est atteint de diarrhée ; les
selles contiennent du pus. A différentes reprises on trouve dos matière*
fécales dans lepansoment.

Le il avril (quatrième mois) la fistule suppure (le plus en plus. Il se
forme même une nouvelle fistule en dehors de la ligne momiHairo gaucha
ou niveau de l’ombilic,

En préseuco de la marche de plus eu plusinqulétaute do ralfection, on
procède le lu avril 1889 A uno seconde intervention, qui consiste en une
incision transversale reliant les deux fistules du nord interne et externe
du musclo droit du côté gauche au niveuu de l’ombilie. Après avoir divisé
ce muscle transversalement dans toute sou épaisseur, ou tombe cette fois »
ci encore sur des masse » fongueuse » et onséousos, qu’on poursuit vers le
bas et vers le flanc ■.-gauche, Plusieurs, incisions-sont nécessaires, Ces
massos fongueuses paraissent cotte fois-ci évidemment partir de la cavité
péritonéale pour s’étendre entre la face externe du péritoino et la face iufé.
Heure des muscles droits, qu’elles avaient percé on doux endroits dans la
région derombilic, Au cour » de la désinfection, le péritoine épaissi, mais
'..friable, se. rompt spontanément ; l’iiilestin fait hernie, et on constate sur
la séreuse intestinale enflammée ot gonflée par l’injection’-de ses vaissoaux,
do très nombreux tubercules miliairos de la grosseur d’une-.lentille,, non
suppures ; les glandes lymphatiques du mésentère sont augmentées do
volume,

Suture du péritoine sans lavage préalable ot suturo partielle de la plaie
'eutonée,.

A la suite do cette intervention, la température baisse et ne déjpasse que
très exceptionnellement, le soii\ la ; normale de quclquos dixièmes,

L’état général s’améliore, mais do temps en temps on constate encore
des matières fécales dans le pansement*taudis quela guérison de.la" ;plaie"
fait des progrès visibles.

Le 28, enlèvement dos sutures ; la plaie est forméo ; il no reste 'qu’une:
fistule A l’ombilic. Le petit -malade quitte le service en asso ? bon état do
santé généralo, pour revenir se foire panser tous les huit jours.

Le 15 juin, sa mère nous apporte doux nouveaux lombrics qui avaient
passé par la fistule. On renouvelle lo pansement au service et séance
-.tenante deux autres lombrics sortent par la fistule.

Do retour A la maison, il en sortit au courant du mois do juillet encore
huit autres, on tout treize, on dépit des vermifuges administrés -qui n’ont
d’autre elTet que l’issue d’un seul lombric avec lés selles.

A l’heure actuelle, dixième mois après lo début do la maladie, le malado
n’est pansé quo tous les 8 A 10 jours, la fistule persiste mais suppure très
peu. L’état général est des plus satisfaisants : augmentation considérable
do poids, point do douleurs do l’abdomen, bon appétit et coloration normale
de la face ; selles normales, plus de lombrics. L’absence do matières
fécules dons le pansement prouve que la fistule intestinale est fermée.
A. ■■■■■■"'■■ :/'■.- ;,- ;.:il :' ;'.'"-.,'-
OBSERVATION XLiy(HéscM^). —* LAUNOIS. France médicale, 188$, 11, p, 26,

H…, 5 anà,'entre le 24 janvier 1882 dans le service de ty. de SaintGermain.
Èèrc mort de phtisie galopante ; rougeole A 2 an* 1/2, o^talïAle
quelques mms plus ta^|,

Le àô décemîbre, laWière allont voir sa fille qui est en garde, la trouve

malade depuis plusieurs jours, avec des vomissements, de la diarrhée, du

ballonnement et des douleurs abdominales ; le médecin fait craindre une

fièvre typhoïde. Cet état persiste jusqu’A son entrée A l’hôpital le 24 jon.

vier, ".

A ce moment, on trouve une tuméfaction considérable et globuleuse do
la partie moyenne du ventre, avec mutité fixe, où l’on perçoit nettement la
sensation de flot ; douleurs vives A la palpation. L’ombilic forme une petite
saillie rougeôtre, déproSsible et A 6 centim. OUMICSSOUS la paroi abdominale
est rouge et empotée. Très mauvais état général ; faciès grippé,
gémissements fréquents, 38°,5, pas de vomissements, selles liquides. Poumons
sains ; ganglions carotidiens droits engorgés.

On pose le diagnostic de péritonite enkystée de nature probablement
tuberculeuse.

■■Lo 8 février on retire par une ponction1,800 gr. de pus épais, filant ;
deux jours après la température remontait A 39°,2 et la tumeur s’était
reproduite.

Le 12, une double incision latérale permet l’écoulement d’une quantité
considérable de pus et l’introduction d’un gros draia ; on fait des lavages
boriques.

Cessation de tous les accidents ; dès la fin de février le drainage était
supprimé et l’enfant pouvait se lever. Elle sortait le 9 mars complètement
guérie.

OBSERVATION XLV.—WALKKU et HÀUTLËY, Loeds and west Ricling medieoChir.
Soc, 11 January, 1889, Brit. med.J., 19 janvier, p. 136,1890, L

Walker ou nom de M. Hartley lit l’observation d’un cnfantde 2 ans 1/2,
cpii fut soigné il y a un an pour une fistule ombilicale avec tous les symptômes
d’une péritonite tuberculeuse coexistante. On fil une Incision et on
racla les trajets fistuleux. Une quantité considérable do liquide séreux
s’échappa. Le péritoine étoit couvert de tubercules. La plaie guérit et lo
malade est actuellement bien portant. (Le malade est présenté.) 

ODSKHVATION XLVÎ. — CAUSSADI:. llcvue des mal, de l’enfance, 1888.

(Hésuniéc.) 

Un enfant de 12 ans, né d’un père tuberculeux, est pris brusquement,
Il y a deux mois, d’une lyphllte et d’une pérityphlito qui dure G semaines.

— 163 — ■■

A^rès douze jours d’accalmie, des symptômes de péritonite qui s’aggravent
apparaissent A la région hépatique et le niolode entre A l’hôpital (26
février)  ; frès éihoeié, terreux, couvert de sueurs, vomissant sans cesse,
Avec une lièvre hectique, il se plaint de vives douleurs au niveau du ventre
qui est tendu, .volumineux, élargi surtout ou niveau de l’hypochondre droit.
On trouve 1A une tuméfaction du volume d’une grosse mandarine, douloureuse,
faisant partie d’une masse considérable, dure, rénitente, qui occupe
toute In région hépatique et s’étend jusque dans lo fosse iliaque droite. A
la base dû poumon droit, en arrière, existent quelques rôles sous-crépi*
tnnts moyens disséminés. On pose le diagnostic do périhépatite aiguë, probablement
suppurée, entée sur une péritonite ancienne et s’étendant A
droite jusque clans la fosse iliaque.

Les deux jours suivuntsla tumeur augmente brusquement de Volume.
M. Cadet de Gassicourt fait une ponction avec un troeort, mois rien ne
sort, Le pus existait cependant carie lendemain il se produit une vomique
et la tumeur sus-hépatique s’affaisse ; ce pus contient des bacilles de Koch
en quantité notable. Après une amélioration de quatre jours, le rejet du
pus par la bouche s’arrête, les douleurs et la tumeur sous-costale droite
reparaissent, la fièvre so rallume, le malade retombe dans l’affaiblissement
et la prostration ; on se décide A intervenir.

Le 8 mars, M. le professeur Lannelongue fait une incision eu L sur la
partieinférieurc du thorax, la branche inférieure suivant le bord inférieur
du thorax, la branche supérieure suivant le 7é espace intercostal où avait
été faite la ponction ; il dissèque les lambeaux, met A nu le gril costal et
résèque une partie du 7° puis les 8e, 9° et 10° cartilages costaux, enlevant
ainsi un triangle dont la base a 8 cent, et les côtés 6 cent. 1/2. On voit
alors qu’il s’agissait d’une périhépatite suppurée ; le foie était tout A fait
indemne et l’état caséeux du pus écoulé ainsi que l’aspect de la paroi kystique
lie pouvaient laisser de doute sur la nature tuberculeuse de l’affection..-'-


Les suites opératoires furent très simples ; en deux mois A peine la plaie
se comblait et arrivait A une cicatrisation complète ; la fistule pulmonaire
se fcrmult huit jours après l’opération et A la sortie de l’enfant la respiration
était facile, pure partout, et la cicatrice petite, non douloureusOê
ODSKUVATIO.N XLVll, — PKRSONNKLI.IÎ.
Le nommé C…,Louis, Agé do 6 ans, entre A Trousseau, le 10 décembre
1890, dans le service de notre maître M. Cadet do Gassicourt. Ses antécédents
héréditaires n’offrent aucun intérêt spécial : son père est bien portant
et sa mère rhumatisante ; deux soeurs ont succombé A des affections indéterminées,
l’une en naissant, l’autre A 2 ans, après 3 mois de maladie.
Quant A lui, il a eu de la gourme dans sa première enfance et une kératoconjonctivilc
qui a perslstiS deux ans et dont II porte encore les vestiges j à

'•■■'■ ".':'■.■'--".: - 164- … ,

l’Age de 4 ans, il a eu uno bronchite d’une assez.courte durée, mais qui
revient assez fréquemment.

Son affectipu actuelle a débuté dons les premiers jours de novembre insidieusement
 ; son ventre s’est ballonné progressivement ; ses digestions
sont devenues difficiles et se sont bientôt accompagnées de vomissements
qui, d’abord rares, se sont ensuite répétés presque tous les soirs ; ses
garde-robes sont devenues liquides ;'. Son- caractère s’est modifié : il a
cessé de jouer, et est resté triste et somnolent. Le 20 novembre, a apparu
de l’oedème des pieds, qui peu,A peu a gagné les deux membres inférieurs
en totalité.

A son entrée A Trousseau, on constate un oedème très marqué ..des membres
inférieurs, plus léger aux mains. L’nbdoinen est A'olumineux, peu
douloureux A la palpation et présente une ascite abondante, libre. L’enfanta
peu d’appétit, il ne vomit pas mais il a des selles liquides, fréquentes
et félidés. Il tousse légèrement, quoique l’auscultation ne révèle rien d’anormal
du côté des plèvres ou du poumon ; les bruits du coeur sont normaux.
Les urines ne contiennent pas d’olbumine.

Pendant son s« \jour A Trousseau, du 10 décembre au 30 mars, on voit
d’abord disparaître l’oedème des membres trois jours après son entrée et
l’oscite dès la fin de déceinbro ; on assiste A deux poussées aigués du côté
de l’nbdomeil, d’une durée d’une huitaine avec réaction péritonéale intense :
pendant « ;es périodes, en effet, le ventre augmentait énormément de volume,
l’enfant accusait de violentes douleurs abdominales spontanées sous
forme do coliques, exnspérécs par la moindre pression, vomissait absolument
tout co qu’il ingérait, avait des sellesliquides et très fétides, pendant
que sa température oscillait outre 38° et 39°. Duns l’intervalle de ces
poussées, le ventre redevenait normal, indolore, les digestions so faisaient
A peu près-régulièrement, et la température redescendait entre 37° et 38\
A la fin « le février, l’oscite reparaît, assez abondante, mois cloisonnée en
apparence, et le thermomètre remonte au-dessus de 38° ; ecl épnnchemcnl
se résorbe lentement et l’enfant conserveiiu ventre Volumineux, Sensible
A la palpation, de rouoroxie, des vomissements passagers, de la diarrhée,
el un léger mouvement fébrile.

En présence « le cet état qui va sans cesse en s’aggravant, M. Cadet do
Gassicourt veut bien nous confier cet enfant qui entre le 30 mars dans lo
service de notre excellent -maître M. Terrier pour y ôtro loparolomisé,.

A son entrée A Î3iclutt, on constalc un orrôt « le développement et un amaigrissement
extrême « le l’enfant. Il a A peine la taille d’un enfant do 4 ans ;
la peau des membres est flasipic et ridée, squameuse ; les saillies osseuses
sont pniiout excessivement marquées, le tissu adipeux a disparu presque
complètement elles masses charnues ellos-mômes sont atrophiées ; la circonférence
des cuissos A la partie moyenne ne mesure que 17 centimètres,
celle des bras 10 centimètres. Son poids est seulement de 13 kilogr. 800.
Il a perdu toute gaieté, refuse do jouer, cl toujours somnolent il reslo
enfoui sous les draps, pelotonné on chien do fusil.

— 165 —

Son abdomen est uniformément saillant et tendu ; il ne présente pas de
circulation veineuso collatérale notable ; il existe une éventration sus et
Sous-oinbilicale d’un gros travers de doigt. La mensuration donne 55 c. 5
comme circonférence ombilicale ; de l’ombilic ou pubis, 10 cent.-, A l’appendice
xiphoïde 15 cent,, A l’épine iliaque antérieure et supérieure droite
12 cent., A l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche 11 cent.

La palpotion est indolore ; elle né fait reconnaître ni tumeur, ni induration
profonde, ni empAtoment, ni froissement péritonéal ; on trouve partout
une résistance élastique uniforme. On sent déborder au-dessous des
fausses côtes lu rate d’un demi-centimètre et le foie d’un travers de pouco
environ.

La percussion dénote un tympanismo étendu A presque la totalité do
l’abdomen ; A droite seulement, dons le flanc et la fosse iliaque correspondante
on trouve une mntité très nette qui arrive jusqu’A la ligne médiane
et qui se déplace fort peu lorsqu’on modifie le décubilus do l’enfant : on
n’y perçoit aucune fluctuation.

L’examen de la poitrine démontre l’inlégrilé du cceur et de la plèvre ;
les poumons eux-mômes paraissent soins, A l’exception du sommet droit
où l’on constate sous la clavicule de la submatilé avec une respiration un
peu plus rude qu’A gauche ; mois il existe des symptômes manifestes
d’ndénopalliic trachco-bronebique, un souffle bronchique très rude des
deux côtés, plus accentué A gauche, de la motité « Ions la région interscapulairo
et une toux sècho, fréquente surv« mant par quintes.

Les urines sont normales.

Dons la période préopératoire du 30 mars au 9 avril, l’enfant a eu encore
une crise de douleurs abdominales très oiguës, lui arrachant sans cesse
"des cris, avec vomissements incoercibles et diarrhée fétide, très abondante,
qui a duré trois jours. Les vomissements cl les douleurs ont ensuite cessé,
los selles sont restées fréquentes et liquides, l’appétit est un peu revenu
et lo température a oscillé enfro36°,8 et 37°,4.

On pose le diagnostic de péritonite tuberculeuse chronique avec très
peu de liquide, peut-être enkystéo, et on le désinfecte par des bains savonneux
répétés, des pansements boriques maintenus constamment sur l’abdomen
ot l’administration de paquets contenant un gramme dobétol et do
sallcylale do bismuth.

Le 9 avril il est opéré par notre maître et ami lo Dr Hartmann avec notre
aide. Une incision do 5 cent, est faite A égale distance « lu pubis otde l’ombilic
cl mcl A nu successivement lo gaine du muscle droit et la graisse
sous-péritonéole assez abondante Le péritoine est saisi et sectionné entre
deux pinces ; In boutonnière .est agrandie aux ciseaux sur une étendue
de 4 cent. Le péritoine ne présente ni injection, ni épnississement ; il est
blanc pAlc et a l’aspect lisse cl. lavé ; le grand épiploon très mince et
d’apparence normale se présente au-dovant de la plaie ; il est refoulé avec
uno éponge montée. On n’aperçoit aucune granulation tuberculeuse sur
■-■: ; —- 166 -
le péritoine pariétal voisin do l’incision, ni sur lo grand épiploon, ni sur
l’intestin qui est lui aussi pAle, lisse ct-lavé. L’index introduit dans l’abdomen
no sent nulle part d’empAtement, d’adhérences, de fausses membranes,
mais il rencontra un assez grand nombre de ganglions indurés et
hypertrophiés dont quelques-uns ont le volume d’une noisette,

II ne s’écoule aucun liquide au moment do l’incision péritonéale ; on fait
un lavage avec doux litres d’eau boriquée, stérilisée et bouillie A 4 0/0, A
37° et celte eau ressort d’abord teintée légèrement en jaune, ce qui prouve
qu’il existait un peu d’ascito dans les parties déclives. Pendant cette injection,
lo pouls monte de 80 A 100 et 110 et revient A 80 dès que l’on cesse
l’irrigation.

On suture A la soie le péritoine d’Abord, puis le muscle droit et sa gaiao ;
la peau est réunie avec du crin de Florence. Pas do drainage

9 avril soir. Temp. : 38°. Peuls A 120, fort, régulier. Un vomissement bilieux.
Urine seul une heure après l’opération. L’enfant o d’abord accusé
quelques douleurs abdominales cl a essayé d’enlever son pansement ; sous
Tinfluence d’une potion avec 5 centigr. d’extrait tliébaïque il est devenu
tranquille ot a dormi dans l’après-midi.

Le 10. Bon état ; nuit très calme ; a uriné spontanément deux fois.
Temp. : matin, 87°,4 ; soir, 37d,8.

Le 12. Le petit malade n’accuse aucune douleur ; il est apyrélique et il
demande sans cesse A manger ;il a eu hier soir une selle abondante. Slip*
pression de l’extrait thébaïquo. Lnil. Potages.

Le 14. Excellent état ; temp. normale. Absence complète de douleurs.
Deux selles por 24 heures. Appétit voroec, crie constamment pour avoir
une nourriture plus copieuse.

Lo 19. Premier pansement : on enlève tous les points de suture ; réunion
complète par première intention. Le ventre est souple, inoins volumineux,
indoloro partout. Absence de loule colique. Lo température est toujours
normole : le 16 seulement il a 38°,2, A la Suite d’une indigestion par excès
d’alimentation ; l’enfant, en effet, est toujours glouton et mangerait sans
cesse.

Lo 25. Apyrexic, Le petit malade reprend des forces ; son état général
est meilleur, ses joues sont plus colorées, il est moins somnolent et commence
A jouer sur son lit.

Le 29. Difficile A surveiller, il a eu encore hier une indigestion et a vomi
deux fois ;il demande constamment A manger et dévore tout ce qu’on, lui
donne.

7 moi. L’enfant se lève depuis le 4 moi (il n’nvait pas quitté le lit depuis
le 10décembre 1890)  ; son état général est excellent, son faciès est [dus
rose, sa figure moins émnciéc.

L’abdomen est souple partout ; lo submatité du flanc et delà fosse iliaque
droits a disparu,

La circonférence ombilicale o diminué d’un centimètre et ne mesure que

- '-—"167:-.:' - ;

54 ; la -mensuration donne de l’ombilic au pubis 7 centim., A l’appendice
xiphoïde 12 centim., A l’épine iliaque antérieure et supérieure droite 111/2,
A l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche 10 1/2.

Les membres sont aussi plus gros, les cuisses mesurent 20 centim. et les
bras 11 centim. Enfin, son poids est de 13 kit. 800 ; il a, par conséquent,
gagné 500 gr. en un mois.

L’amélioration porte surtout sur l’état des fonctions dlgestives ; depuis
l’opération, l’enfant dévore et digère facilement, alors que souvent auparavant
il ne gardait seulement pas le lait ; il n’a pas non plus depuis,
éprouvé ces douleurs vives, ces coliques qui duraient plusieurs jours et
lui arrachaient des cris et des larmes. Enfin, la reprise de ses jeux, le
retour dosa gaieté, la disparition de sa somnolence prouvent encore l’amélioration
considérable que lui a valu la laparotomie. Quant A ses lésions
pulmonaires et médiastines, elles ne sont on rien modifiées.

Il quitte Bichat et rentre quelques jours à Trousseau pour ensuite aller
A Forges,

Examen le 31 janvier 1892.

Enfant fort et en bonne santé. Poids, 16 kil. 700. Circonférence ombilicale,
63 ; circonférence des cuisses A la partie moyenne, 25 centim.

Ventre souple, indolore, sans induration, sans ascite.

État général excellent : l’enfant joue toute la journée ; il éprouve seulement
encore A l’occasion d’écarts de régime quelques coliques intestinales
qui durent peu.

OBSKRVATION XLVIlI. — KKUTLEY. The Lancet,lSd0, t. II, p. 1028.

M. W…, fillette de 4 ons, envoyée par le Dr Bail A The "West London
Ilosp., chez le î) r Hood, le 1er juillet 1890. Elle était mal portante depuis
douze mois, pendant lesquels elle avait eu une coqueluche avec congestion
pulmonaire. Il y a 9 jours, elle s’éveilla brusquement une nuit, se
plaignant d’une vive douleur abdominale. Le lendemain matin, selle spontanée ;
pas do garde-robes depuis les huit derniers jours. Les .vomissements
commencèrent 12 heures après la douleur et n’ont pas cessé depuis,
Pas de sang ni de mucus dans les selles. Un frèro est mort de consomption
ot un autre a eu un cmpyème. A son admission l’abdomen était distondu ;
de temps en temps l’enfant gémissait, et soulevait ses jambes ; le ventre
présentait dos sillons et dos dépressions comme choisies cas do distension
intestinale A la palpation, on trouvait une résistonce considérable ; pas
do sensibilité appareille, ni de tumeur délimitnble.

Tout était sonore, sauf le flanc gauche, qui était submat. Pas de hernie.
Le lendemain même état. Dans l’après-midi, le t) f Hood et M. Keetloy
voient lo malade el ce dernier ouvre l’abdomen .par une incision médiane,
un peu nu-dessous de l’ombilic jusqu’au voisinage du pubis.

Los anses intestinales qui se présentent sont très enflammées, soudées
ensemble on tous sens, te doigt, introduit dans la cavité péritonéale, ren*

contre partout des adhérences sans étranglement. Il existait do la rougeur
générale du péritoine et les deux feuillets de la séreuse étaient partout
tapissés de tubercules, L’incision est alors suturée dans la moitié supérieure
et dons le quart inférieur, deux lanières do gaze iodoformée imbibée
de sublimé A 1/2000° sont laissées dans l’orifice (l’une allant dans le petit
bassin, l’autre dans le flanc où les signes de péritonite étaient les plus
marqués)  ; application d’une couche d’ouate de bois, et bandage serré.
Après l’opération l’enfant A des vomissements fécaloïdes quatre ou cinq fois
entre cinq heures et minuit ; grande agitation, Pouls 136, petit.

3 juillet. Pouls 160, plus fort ; agitation toute la nuit ; persistance des
vomissements fécaloïdes ; la malade garde un lavement nutritif, qu’ello
n’avait pas conservé la veille. Pas de vomissements depuis 8 heures du
matin ; délire lo soir.

Le 4. Pas de vomissements pendant la nuit, léger vomissement A 8 heu »
rcs du matin et deux depuis. Le délire a continué la nuit, mois la connaissance
revient depuis 9 heures 30 du matin. Lés lavements sont gardés ;
selle spontanée co matin, liquide, de couleur normale. L’ouate do bols est
traversée et changée ce malin. L’après-midi, M. Keetlcy enlève les mèches
de gaze iodoformée et rapproche les lèvres de l’orifice abdominal avec des
épingles A suture et du fil d’argent ; pansement A la gaze iodoformée et A
l’ouate de bois. Température A 38",7. Ce soir elle parait mieux ; température
36« ,6, peau fraîche ; elle o pris « lu loit coupé ;pas de vomissements ;
quatre selles.

Le 5. Elle a dormi un peu mieux ; la température reste basse ; pouls A
120. Elle a pris du lait donslo nuit, qu’elle n’a pas rendu. Les lavements
ont été gardés pendant le jour. Pas de vomissements de toute la journée.
Pouls A 120, plein.

Le 7. Pas de vomissements depuis le 4. Elle paraît tout A fait bien ce
matin {température normale.

Le 8. L’amélioration continue.

Le 12. Selles moulées maintenant ; elle s’alimente bien. Le soir, état
moins bon, vomissement de lait caillé ; garde-robes dans la journée. A
9 heures du soir, elle retombait aussi malade qu’auparavant et accusait une
vive douleur abdominale, Abdomen distendu. Température 36°,6, pouls A
186, plein ; escarre ou niveau dos épingles A suture, qui sont enlevées :
lavage ou sublimé. Administration do séné.

Le 13. Selles après le séné ; Vomissements persistent ; collapsus co
matin. Température 85°,8 (bouche)  ; pouls A 160, très petit.

Lo 14. Pansement ; la plaie a meilleur aspect ; pouls A 170, très petit ;
yeux excavés ; vomissements persistent.

Le 16, Les lavements nutritifs ne sont plus gardés depuis la veille ; les
Yomisscments sont meilleurs ; selle ce matin, comme de la purée do pois ;
ordonné un suppositoire nutritif, Un thé au bouillon et du brandy ; lo soir
le pouls est presque imperaopliblo.

Le 16. Mort A 6 heures du matin. Pas d’autopsie.

' : ' — 169— "■..

OBSERVATION XLIX. — PONCET, in thèse do Pic.

Jeuno fille de 11 ans, entrée le 18 novembre 1890, salle St-Paul, dans
le service do M. le professeur Poncet. Elle dit n’ôtre malade que depuis
15 jours ; cependant des renseignements ultérieurs permettent d’affirmer quo
son affection actuelle a débuté il ya au moins doux ou trois mois,mais iln’y a
que quinze jours que se sont manifestés des symptômes d’occlusion intestinale
d’abord incomplète, puis complète. Actuellement, la malade dit n’être
pas allée A la selle depuis plusieurs jours f elle souffre beaucoup du ventre,
a quelquefois des vomissements et de fréquentes nausées. Son ventre est
très ballonné, douloureux A la pression. Lo vessie est distendue ; après
l’avoir vidée A l’aide d’un cathélérisme, on constate A la palpation la présence
d’une induration paraissant constituée par des ganglions, et s’étendant
depuis la fosse iliaque droite jusque sous le foie. Faciès abdominal ;
extrémités froides : pouls filiforme.

Séance tenante, la malade est transportée A la salle d’opération. Laparotomie
latérale, au niveau delà tuinéfactioniliaque. On tombe sur les
masses senties A la palpation, et qui paraissent être des ganglions caséeux ;
lotis les intestins sont adhérents eniro eux et A ces masses ; ils sont recouverts
d’un semis d’innombrables granulations tuberculeuses. Liquide ascitique.clair,
en petite quantité. On ne peut trouver la couse do l’obstacle,
et en raison de l’état général grave dei'onfant, on n’essaie pos de pratiquer
un anus contre nature. La malade est, en effet, A l’agonie, et elle
succombe peu après.

Autopsie : Les masses senties A la palpation ot constatées par la laparotomie
sont conslituéespar d’énormes ganglions mésentériques, caséeux ;
trois Sont dilués au niveau de la fosse iliaque droite ; un d’eux aie volume
d’un oeuf, les autres, celui d’une noix. Adhérences entre toutes les anses
intestinales entre elles ot A lo paroi abdominale. En Voulant les dégager
on produit de nombreuses perforations ; H faudrait les sculpter dans lo
tissu qui les environne, pour les isoler.

Ces adhérences sont en dégénérescence caséeuse. Les masses intesll*
noies, avec les brides qui les enserrent entre elles et los unissent aux ganglions,
forment un magma impossible A différencier ; c’est probablement
ce fait qui explique l’occlusion intestinale.

L’intestin grôle est très congestionné et présente par places trois ou
quatre ulcérations,
L’estomac est adhérent aux anses intestinales et au diaphragme.
Lo foie est recouvert d’adhérences, il est gras.
Le coeur renferme dans le ventricule gauche un gros caillot blanc,
Thorax, — Pleurésie sèche sur toute la hauteur des deux côtés ; ces
adhérences ne sont cependant pas assez solides pour empocher de séparer
l’un de l’autre les deux feuillets pleuraux.
Do chaque côté, au sommet des poumons, quelques rares tubercules ;

.:'. — 170 — .

on arrière, congostion de la base ; atélectasie du bord libre ; en avant,
emphysème.

OBSERVATION L. — Péritonite tuberculeuse. Pseudo-étranglement. Laparatomie,
Guérison. Autopsie au bout de 18 mois, par le Dr LE BEC, chirurgien
de l’hôpital St-Joseph.

Jeanne L,.., 13 ans, est apportée A l’hôpital St-Joseph le 22 avril 1880,
dans un état très grave. Depuis trois jours, elle a été prise brusquement
de tous les signes d’un étranglement interne. Le Dr Timé, médecin de la
maison où elle est élevée, la voyait rarement et la soignait surtout pour
une anémie grave.

Le 19 avril, la malade fut subitement prise d’une vive douleur dans le
ventre, avec ballonnement considérable, arrôt des selles, vomissements,
qui étaient nettement porracés A l’entrée de l’enfant. Le pouls était devenu
petit, la face grippée, les yeux caves, la peau froide et plisséc. En un mot,
tous les signes du choléra herniaire.

Le toucher rectal ne révélait rien.

Le Ventre était uniformément développé et sonore pnrtout.

Mon diagnostic fut invagination intestinale grave.

Je donnai Un lavement électrique de 20 m. préventif sons résultat.

Température 36 »,2.

Le 22. L’état étant très grave, jo fis la laparotomie.

Lo ventre ouvert, il coule un peu de sérosité ros« 5e.

Le péritoine se montre couvert de granulations mifiaires rouges confluontes
sur le péritoine pariétal et lo péritoine vicéral, v

L’intestin est libre pnrtout et nulle part on no trouve de bride ni d’invagination.


Le grand éplploon est rétracté, et so présente sous la figure d’une bomlo
transversale épaisse et ayant deux travers de doigt de large.

11 est sans adhérences avec l’intestin. Ne trouvant pas 1A do cause d’un
étranglement interne, je me décide A fermer le ventre j suture nu crin « lo
Florence A Uh Seul plan.

Les 23, 24, 26. La malade est dons un état très grave. Pas de selles, les
vomissements fécaloïdes reparaissent de temps en temps. L’haleine est
infecte et lo malade tousse beaucoup.

Elle se plaint crime vive douleur dans le ventre, elle a clos bourdonnements
dans les oreilles, et une vivo céphalalgie ; elle a môme un peu de
délire.

La peau est sèche et terreuse.

La langue reste sièche. Dons les poumons des l’Aies sibilants très étendus.

Lo thermomètre oscille entre 3G°,3 et 87« ,8. Pouls entre 112 et 120.

Le 27. La malade semble renaître. Elle est moins abattue, elle sourit
un peu. Dans la soirée une selle.liquide » T. « 17°, 8.
- .,-,171''- ■■-■■
Le 28. Plusieurs selles liquides.

Le 29. Mieux sensible. Les douleurs du ventre sont très faibles. La
malade demande A manger.

Le 30. Les fils de la suture sont défaits. La réunion paraît obtenue.
Malgré cette apparence, je mots par-dessus lo pansement iodoformô, une
large bande do diachylon.

Loi 8' mai. On m’avertit A mon arrivée que le pansement est soulevé
et que le-lit est imbibé d’un liquide noir, qui coule sous le pansement.

En effet, pendant une quinte de toux, le tiers supérieur de lo suture
s’est ouvert, et uno onso intestinale est en partie sortie. Je ta couvre de
gaze iodoformée et je place un bandage compressif, T. 38,2

Le 3. La ploie s’est ouvertodans toute sa hauteur. Une anse intestinale
longue de 16 cent, est sortie. Je la lave au sublimé. Elle est ensuite couverte
do gaze iodoformée. Je place par-dessus un pansement compressif,
formée de ouate trempée dons du sublimé et fortement exprimée et por
dessus une bonde de diachylon. C’est la seule manière efficace de lutter
contrôles quintes de toux continuelle de la malade. T. 38,9.

Le 6. L’état local*est le môme, l’état général paraît un peu meilleur.

La malade s’est relevée peu A peu. Notls avons vu une mince pellicule
cicatricielle partie des bords de la plaie, monter pou A peu '-sur"l’intestin
et le couvrir.

Il n’y eut pos de nouvelle poussée inflammatoire et la cicatrisation
se termina au bout do dix semaines. Qunnd la malade quitta l’hôpital, la
cicatrice était fermée par une membrane très mince, blancho, ayant 10 cOiilirnètres
de haut ot plus do 6 de large,

Les coliques avaient disparu, comme si les adhérences do l’intestin A la
paroi ne s’étaient jamais formées.

La malade rentra en mai 1887 dons le service de M. Ollivier, aux Enfants »
Malades aveclos signes d’une tuberculose généralisée.

A l’entrée, le ventre n’était ni ballonné, ni sensiblo au toucher, pas do
diarrhée, appétit bon.

Pendant cinq mois elle eut dos crises de douleurs dans le ventre cl de
diarrhée intense, que le traitement parut calmer.

Les dix derniers jours de sa vie, In malade eut de 1res violentes douleurs
clans le ventre. La cicatrice paraissait distendue et plus rouge.

Morte le 10 septembre, 17 mois après l’opération,

Autopsie : -'…-.- '

Lo péritoine contient environ deux litres d’un liquide clair, citrin. Intestin
rétracté, collé contre la colonne vertébrale forme une masse du
volume du poing. Vers le milieu et A sa face externe est une ulcération
voisine d’un ganglion mésciitérique lnmcllée, qui pnraît s’être vidéo dans
l’intestin. Mésentère rempli de ganglions tuberculeux,
Eplploon rétracté et contenant fort peu de tubercules.

Pas de granulations tuberculeuses A la surfaire de l’intestin.'

— 172 —

Paroi abdominale : On ne trouve rien au niveau de la cicatrice faite par
lo laparotomie. Pas d’adhérences de l’intestin, pas do bride ni de fausse
membranes,

La surface péritonéale est lisse La cicatride est mince comme uno
fouille de papier un peu fort.

Estomac adhérent ou foie sur lequel il existe une masse do tubercules.

La face inférieure du diaphragme est.couverte de granulations tuberculeuses,
le foie contient des tubercules Ou niveau du liilc ; la rate également.
Trompes tuberculeuses « lu volume du doigt, poumons et plèvro
tuberculeux.

OBSERVATION LL — MONTGOMERY. Transaction ofAmeric. Assoc, of Obstetric
and Gytucc, 1888, Philadelphia, p. 46.

Jeune fille de 10 ans, vue on consultation par les DM Iloilmnn ot Stone.
Depuis quatre jours, elle avait de fréquents a« ;cès de vomissements, devenus
fécaloïdes en dernier lieu ; abdomen très tymponisô et tout A foit
tendu ; nulle évacuation de matières fécales depuis le début et Sécrétion
urinnirc peu nbotidanto. La lempérature la plus élevée avait été de 88*>,3,
le pouls A 120°. Etat général mouvais. Avant ces accidents, elle avait uno
nutrition défectueuse et misérable. On la suppose atteinte d’obstruction
intestinale et on se décido A la laporotomiser pour on chercher et en éloigner
la cause, si possible. Incision médiane do 6 pouces de long ; il
s’écoule quehpies onces do liquide séreux de vilnin aspect.' On attire les
intestins nu dehors, on les examine, niais on no trouve pas d’obstruction,
Le péritoine est criblé de granulations miliaircs. On fuit A l’inleslin plusieurs
pondions avec une aiguille hypodermique pour évacuer le goz et
pour pouvoir fermer la ploie. La cavité, vu le mouvais état de la malade,
est lovée A lo hôto et-l’abdomen refermé. Deux jours après, selles spontanées.
Lo convalescence de la malade fait des progrès extraordinoirement
rapides. Depuis, sa santé et son état général ont été très considérablement
améliorés.

OBSERVATION LIL -—KEKTI.EY. Lancct, 1890, t. II, p. 1028.

Petit garçon, Samuel, IL.., Agé « le fi ans, est admis A The West London
IIosp.,lc 9 septembre 1890, La veille de son admission, il a été pris de
douleurs abdominales et de vomissements ; garde-robes, 24 heures avant
son entrée. Il était bien portant jusqu’A il y n 4 mois, époque où il o eu la
rougeole, suivie d’une ascite qui a duré 2 mois, 'Coqueluche depuis deux
mois, mois assez bon état général jusqu’au moment de son affection
actuelle, ipii a 'débuté brusquement. Le-'malade est vu par le Dr Bail.
Abdomen dur et rétracté ; légèrement douloureux, surtout dans la région
ombilicale. L’enfant so plaint crime douleur ubdominalo et ne présente ni
hernie ni tumeur.

10 septembre, Les vomissements abondants persistent ; plusieurs lavements
sont donnés avec peu ou point do résultats ; pas de sang dans les
selles. Abdomen comme auparavant. Le toucher rectal reste négatif. Pas
d’urines depuis son entrée ; la sonde on relire six onces* Urines acides,
1020, avec des traces d’albumine.

Le 11 au soir. Vomissements presque constants, maintenant fécaloïdes.
Abdomen peu distendu. Température, 86<>,1. Le malade a pris du
lait, d’abord avec un soda, puis avec de l’eau de chaux. Plusieurs lavements,
avec do lo glycérine, avec de l’opium, avec lait, oeufs et cognac et
teinture d’opium (toutes les 4 heures)  ; cataplasmes de farine de lin sur
l’abdomen avec teinture d’opium.

Le 11, 9 h. 30 du matin. — Après une consultation entre lc’DT Bail ot
M. Keetley, co dernier ouvre l’abdomen sur.la ligue médiane, A égale distance
de l’ombilic et du pubis. Une anse d’intestin grêle se présente ; injectée,
rouge, elle u perdu son poli, est criblée de petits tubercules et
présente partout le môme aspect. Le mésentère est aussi couvert de tubercules.
M. Keetley rentre l’anse intestinale, après l’avoir saupoudrée d’iodoforino
 ; 11 passe alors une mèche d’iofloforme imbibée de sublimé A1/2000°
dans le bassin, en laissant une extrémité en dehors de l’abdomen. La plaie
est fermée en haut avec des épingles, pansée A la gaze iodoformée* A la
ouate snlicylée,maintenue par un bandage de flanelle. Le malade vomitdans
l’après-midi. La première fois du lait caillé'en quantité faible, lu seconde
fois en plus grande abondance.

Le 12. Le malade,depuis l’opération, est alimenté toutes les 4 heures
avec des lavements de cognac, de lait et d’oeufs ; toutes les heures, il
prend par la bouche un drachme de lait. Depuis l’opération, trois selles,
constituées par les lavements rendus. Le lendemain, quatre garde-robes ;
pas de vomissements. Toutes les heures, il prend une cuillerée de lait.
La température, montée A 88<> lo soir du 12, est retombée A la normale le
second jour et ho s’est plus élevée. La convalescence s’est établie immédiatement
et sans interruption, l’enfant ne souffrant plus, ayant un bon
appétit. Choque jour, il va en s’oméliorunt. Lo mèche iodoformée est enlevée
le sixième'jolir, ou premier pansement, et un petit drain est introduit
pendant 24 heures seulemont. Les bourgeons charnus do l’orifice fisluleux
sont cautérisés plusieurs fois avant lo guérison complète. Il n’y a aucune
tendance A l’évoulrafion et l’enfant no porto ni ceinture, ni bandage. 11
paraît engraissé et bien portant. Deux mois après l’opération, ses selles
sont régulières et son abdomen de normale apparence.

IL - ADULTES

Ous. runsoNNELLE. (Obs. 7. du tableau I) ,

Femme, 23 ans, entrée le 20 mors 1891, salle Chassaignac, dans le service
de M. Terrier. Antécédents héréditaires ou personnels,nuls au point
de vue de la tuberculoso.

Malade seulement depuis un mois, ventre volumineux, très douloureux,
vomissements très fréquents, diarrhée, température élevée. — Alitée depuis
10. jours. :-

Etat actuel, 25 mors .• Ventre globuleux, distendu, avec légère circulation
veineuse complémentaire. Ascite libre, occupant toute la partie
sous-ombilicale ; pas de gAteau d’induration. Annexes et utérus normaux.


Pleurésie séreuse double, légère Adroite, occupant les 2/3 inf. du thorax
A gauche.

Etat général, mauvais ; très amaigrie. — Température vespérale de89°
et 89°,6. Vomissements incessants. —Douleurs abdominales très vives. —
Diarrhée presque continue.

Elle reste en chirurgie jusqu’au 31 mars et passe cnsuileduns le service
do M. Huchard ; sa pleurésie a augmenté et a nécessité une ponction
d’urgence le 29. L’état général est si mauvais, la température, A grandes
oscillations, si élevée qu’on no peutintervenir. La péritonite du reste parait
stalionnoirc.

Elle revient en chirurgie le 7 avril. Jusqu’au moment de l’opération, sa
pleurésie reste toujours abondante et nécessite encore deux ponctions d’urgciico
 ; de plus, on entend dans tout le poumon opposé des rôle » de brouchito
disséminés.

L’amaigrissement a fait encore des progrès ; la fièvre reste toujours intense
 ; les vomissements sont presque constants (la malade no supporte
même pas le lait) , la diarrhée continue.

L’abdomen est dans le même état ; ascite libre do moyenne abondance,

La mort est fatale dans quelques jours ; M. Terrier essaie uno dernière
chance « te snlul, la laparotomie, le 9 mol,

Incision sous-ombilicale : grand épiploon adhérent, évacuation de l’oscite,
lavage 'borique. Péritonite tuberculeuse type sans adhérence, Tubercules
miliuires,

'.'■ ■■■->'-. ' — 175 — "-'■'."'":■"',-..' ;-. ;. ;"

Anesthésie délicate : teinte asphyxique, cyanose dés extrémités, pouls
rapide et très irrégulier. Durée de l’opération, 20 minutes.

La malade ne se réveille pas et meurt dans le collapsus, 24 heures après,
de shock,

Autopsie : Péritonite tuberculeuse généralisée, pas d’adhérences !granulations
grises et jaunes,innombrables. Organes génitaux, sains.

Plèvre gauche,contient un litre et demi de liquide citrin. 'Couverte, sur
toute son étendue de granulations grises récentes que l’on retrouve aussi
sur la plèvre droite.

Quelques petits tubercules miliaires au sommet droit,

OnsËiiVATiûN 84 du tableau IV). — Péritonite tuberculeuse à forme asciti*
que. Laparotomie, excision d’une portion du péritoine pariétal ; drainage,
Guérison, (t>ae A l’amabilité de M, DËUGENIÈRE.) 

La nommée J…, Césorine, Agée de 27 ans, sans profession, demeurant
au Mans, m’est adressée par mon confrère et ami, lo D* Bolognési, du
.Mans, - ' : . ,-:,:

Comme antécédents héréditaires: Père de la malade, tuberculeux.

La malade dit avoir toujours joui d’une bonne santé. Réglée A16 ans 1/2,
sa menstruation, jusqu’alors, a été régulière (toutes les cinq semaines) ,
Elle a ou deux enfants,le dernier il y a un an ; jamais de fausses couches.
Dernières règles il y a deux mois.

A celte époque, la malade éprouva pour la première fois une douleur
vive dons le côté droit j les règles ne viennent pas et lo ventre grossit
rapidement. Elle est alors électrisée par un médecin de Pontoise qui diagnostique
du météorisme.
État de ta malade le 10 juin, — L’état général est médiocre. La malade,
affaiblie et maigre, tousse un peu. A l’auscultation des poumons, on ne
découvre pas de lésions, mais la respiration s’entend mal aux deux sommets
 ; l’expiration surtout est rude. Bien A signaler du côté du coeur ; les
urines sont normales.

Du côté du ventre, l’ombilic est normal ; le ventre saillant, énormément
distendu jusqu’aux côtes. II mesure 1 m. 10 comme circonférence rnaxi »
mum. La percussion révèle de la matité sur la ligne médiane jusqu’A un
travers de main au-dessus do l’ombilic, Sur les côtés, la matité fait place
A de la sonorité dans les deux flancs ; lo rapport des parties mates et
sonores n’est pas modifié quond on fait coucher la malade tantôt sur un
côté, tantôt sur l’autre. Au toucher, l’utérus semble normal ;il n’est pas
élevé ; les culs-de-sac vaginaux no sont pas tendus ; l’organe est parfaitement
mobile.
Opération le"Il juin 1891. —-Je suis assisté par M. le D’ Vincent (du
Morts) , M, lo D1* Bolognési donne le chloroforme ; enfin les DMde Paoli,
Salomon et Onignard sont présents A l’opération.

 ;. .. — .170 —'…..

La nialade ps|, H|i^éo siit’lo bhiji IHcluié. Je fois uno incision soiis-ombilicole
de 1^ céntiAiètres. ^a ^£troi saigne abondamment. La séreuse paraît
se '30infonure àveb je i^sil cellulaire et, eii d|ssé« piant, j’arrive A qfte uiembrano
épaisse qui péiii Alrç k'sé't’e^so ; aii.'la paroi 4'un kyste adhérent.
J’isole un poh'slt^ lés côtes cette meînbrÂno, pu|s jo fais une ponction qui
donne issue A4 litres SÔQ ùriHMUniûS ,ï^0 lic^i^i(i*p ifansparont. Je songe de
plus en plus A un kyste de Toyou,e. n’allèrent, et en poursuis uefivenient la
« lisseclion. Je décortique ainsi toute la paroi antérieure de Tabdoipen en
faisant do nombreuses boutonnières A la soi-disant paroi kystique, j(iln
arrivant dans lo flanc droit, les déchirures deviennent do plus en plus
faciles a faire et do plus en plus nombreuses ; j’introduis la nlaiii dahs’oo
que je crois être un kyste et je trouve les intestins agglutinés entre eux et
tout granuleux. En bas, je trouve l’utérus et les annexes ; leur volume est
normal, mais leur surface est "complètement granuleuse el comme parcheminée.


Je résèipio alors toutes les portions décortiquées « lu péritoine ; l’une
mesure.20 centimètres sur 10. Dans leur totalité, les parties excisées
représentent la surface de toute la paroi abdominale antérieure.

Je pratique l’exploration « les reins et nettoie avec des tampons .imprégnés,
de sublimé la cavité péritonéale et lu cavité pelvienne ; puis j’installe
un gros drain dans le cul-de-sac de Douglas.

Suture de la paroi aux crins de' Florence A un seul étage.

Pansement iodoformé.

Chloroforme Duinouthiers, 50 grammes.

Durée de l’opération, une heure trois .quarts..
Remarques anatomo'pathologiqucs. — Ce qui caractérisait s’urloiit les
fragments de péri'oine excisé, c’était l’ospecl granuleux et purilieininé
« le la membrane ; on sentait outre les doigts les granulations tuberculeuses
absolument comme des grains de millet. Ces pièces furent mises
dans l’alcool et présentées A la Société de médecine « lu Mans, A sa séance
mensuelle du 6 noAt 1891. Elles avaient alors absolument l’aspect de chagrin
 ; les saillies tuberculeuses se détachaient des doux « '« Mes de la membrane.

Manhe.-' 11 Juin. Le soir, bon étal général. La malade urine seule ; sa
Imnpéralurc est de 38°. El te n eu quelques vomissements dus au chloroforme,


Le 12. 37°,4 le matin, cl 37",2 le soir. Etat aussi satisfaisant que possible.


Le 13. 37°,8 le malin et 37 »,2 lo soir. Lo pansement est défait et changé ;
il est complètement traversé pur de la sérosité fournie par le drain qui
est ra« :courci, Lo malade, qui a pris une purgalion lo matin, va A la selle
le soir.

Le 14, 30°,G le malin et 37°,8 le soir. L’état.continue A être bon.

Le 16, 36°,(i le matin ot 37°,9 le soir. Le pansement est changé cl le gros
drnin remplacé par un plus petit.
-.sr■■ ;:':..=:":::- -.■« :■■■ :::v-.': ;'■':: ;■ •:■ -:":■':." ;--■■ '::■ :-..:. ;

Le 16, 378,6 le matin et le soir.

Le 17. 36°.,8ie matin et 37° le soir. Le pansement est changé, le drain
supprimé et les fils enlevés.

A partir de co jour, rien A signaler au point de vue de la température
qui oscille entre 37° et 38° jusqu’au 23 juin, et qui -, après* redevient absolument
normale. Le pansement est refait les 21 et 28 juin ot le 1° »' juillet.

Depuis, je revois la malade régulièrement tous les quinze jours.

En juillet, la plaie abdominale reste fermée. Il ne se reforme pas de
liquide. L’élut général de la malade s’améliore Sensiblement.

En aoAt, une fistiilctle s’établit à la place du drain et donne issue Atin
suintement nsse/ considérable. Je pratique « les cautérisations ait thermocautère,
■-.' ;'-

Le 5 septembre. La fistule est fermée, mai3 on peut constater lu réapparition
d’un peu de liquide,. Cependant, l’état général reste très bon et la
'malade reprend des forces.

Le 20. La fistule est restée fermée, mais le ventre a pris de l’extension
par suite de la formation de liquide inlra-périlonéal. Cependant l’état
général est toujours aussi satisfaisant « pie possible.

J’ai revu la malade le 15 octobre, son état général « ''tait, très bon, son
.ventre renfermait A peine de liquide oseilique et tout portail A croire epic
la guérison devait être obtenue.
'.'■'Excellent état encore, en janvier 1891.

OnsKiivATioN 114, du tableau IV. — Inédite, (Service de M. le

DrTiiiinmii.) .:' ;'

La nommée Clémentine %…, 19 ans, couturière, entri) le l« p mai 1890, A
'rhopilnl.Bichal,dan’slo-:.sm

n’offrent rien de particulier A signaler. Elle .n’a jamais eu do maladie sérieuse,
réglée A 13 ans, elle a toujours eu et a encore une menstruation
régulière ; ni enfants, ni fausse couche.

11 y il quatre mois, A la fin doses règles, « die a été prise de douleurs violentes
généralisées dans tout l’abdomen mais plus marquées dans liiypogastre
et la fossoilioqiic. droite : elles ont duré cinq"ou six jours et tout s’est ensuite
amendé. Deux mois après, les phénomènes douloureux ont .reparu et
sont devenus -continus., clin malade a constaté une augmentation notable
« lu volume'du veiilroj sans autre symptôme, Dans les dernières-semnili.es
pii ont précédé son entrée, elle a eu le soir un lég« ;r..mouvement fébrile
et’par instants « les nausées etinume quelques ■vomissements. Son état général
s’est modifié ; clic a perdu ses forces ot très notablement maigri.
A son entrée, on constate qucTiibdom.çii est uniformément distendu ; la
ciealriee ombilicale fait tille saillie du volume d’un polit « enf ; les veines
soiis-culnilécs ne sont pas anormalement dilatées. Lit palpation '.révèle'
clans les régions ombilicale et sons-ombilicale l’existence « rune luineur,

■■'"A'..'" ".' : 12

— 178 —

qui se prolonge un peu vers l’hypochondro droit, 1A, contours irréguliers,
nettement fluctuants, douloureux A la pression. Elle est mate dans
toute son étendue et entourée par un méléorismo avec tymponisme très
accentué.

Au loucher, le col est long et fermé, l’utérus petit et mobile. Les culsde-sac
latéraux sont libres ; dans le cut-de-sac postérieur se trouve une
légère induration.

Pleurésie sècho aux deux bases en arrière ; les poumons sont normaux,
ainsi que les battements cardiaques. Les urines ne présentent rien « le
spéciul.

Le diagnostic est hésitant entre une péritonite enkystée et un kyste
de l’ovaire avec complications inflammatoires.

Laparotomie le 17 niai, par M. Terrier, aidé par M. Quonu. Incision
sous-oinbilicale ; paroi très vnsculoire. On tombe sur un tissu oedémalié et
voseulaire qui est l’épiploon infiltré et enflammé ; on le décolle de la
paroi A laquelle il adhère et au-dessous on trouve une poche qui paraît
être une poche kystique, "'pu essaie de décoller A droite et A gauche cette
poche adhérant intimement à la paroi ; dons ces lenlolivo.s, elle paraît A ce
moment s’élro crevée, cor le champ opératoire est inondé de liquide sél-osuuguin.
On la ponctionne cl on retire un litre et demi de liquide environ
 ; une pince A kyste est placée sur la paroi qui se déchire trop facilement
pour être obturée et attirée au dehors. Les efforts que l’on fait
pour a« :colcr la poche, alors en lambeaux, restent inutiles et en enlevant
ces fragments isolés on s’aperçoit que cette poche n’est en fait que le
péritoine très épaissi. Il limite ainsi une cavité ■'licitement enkystée qui
se prolonge en bas jusque derrière l’utérus et remonte A droite jusqu’A la
face inférieure du foie ; en arrière. La masse-intestinale est recouverte, par
Une sorte de feuillet fibrineux ; à gauche, la poche adhère intimement nu
côlon descendant et A l’S iliaque que l’on reconnaît très netlemeiit.

On fait alors la suture de lu paroi, d’abord au niveau de l’ombilic, puis
en descendant peu a peu, presque jusqu’A l’extrémité inférieure de la plaie :
On place ainsi G ou 7 fils « l’argent.

L’épiploon est lié et réséqué, mais celte ligature ne peut, être faite en
masse, cor il se sectionne sous lu pression du fil ; il foui multiplier los
anses du fil et les peu serrer.

En bas, on place un gros druin clans la poche et deux fils d’argent coin-,
preiianl la psemlo-pocho'kystique et les téguments de'chaque-côté du
droin.

Pansement A l’iodoforme' et A la gaze et ouate salohîo.

Durée de .l’opération : 60 minutes.

Les suites opératoires ont été assez simples ; la température..s’est maintenue
pendant plus d’un nuis « Mitre 37° et 38",6 d’une façon très irrégulièrc,
suns grandes oscillations ; celte élévation de température était probablement
« lue à <:« • que la cavité kystique, pénétrant jus« pie ; dansle petit

„ ■ — 17^^.

bassin, se vidait, malgré .le-, drainage, assez mnl des liquides septiques qui
s’accumulaient A ce nivenû (le drain, en effet j avait été infecté et le trajet
suppurait). 11 n’y a A signaler qu’une très grande fréquence du pouls qui, ;
pendant les 16 premiers jours, est resté autour do 120, Dès la -nu-juillet ;
la température était absolument normale. En août, le ventre était plat et
souple ; il persistait une fistule, s’enfonçont A 16 centim. environ dans le
bassin et donnant lieu A un suintement purulent peu abondant ; l’état
général est excellent. Injections de glycérine iodoformée dans le trajet,
Vcrslafin de septembre, la malade va parfaitement, se lève" tous les jours
et mange avec appétit. Le drain est supprimé A la fin de novembre. L’opérée
sortie 9 décembre : l’orifice fistuleux est complètement cicatrisé : la
cicatrice, d’une longueur de 10 centim., est linéaire et rosée, sans éventrntion.
Le ventre est souple partout, sans tuméfaction ; il n’existe qu’un
pointinduré au niveau de l’ancienne fistule. L’étal" général est excellent,
et la malade, très engraissée, a une très bonne mine.

Le ^février 1892, le Dr Vigoureux avaitl’amnbilité d’examiner lamnlade
et d’envoyer lo note suivante A M. Terrier :

« Poids 62 kil., ou lieu de 30 kil. le 12décembre 1890, sept mois après
I opération. Plus de toux ; légère oppression. Appétit et digestion bons ;
selles naturelles. Les règles reviennent très régulièrement sans douleurs ;
légères pertes blanches, habituelles avant l’opération. Les forces sont
revenues, la molade travaille A la 'couture G heures par jour. Le ventre
n’est plus douloureux, ni .volumineux.

« La plaie est cicatrisée, sauf un léger suintement inférieur au point du
drain.

« ..Enfin, l’auscultation’des sommets-, ne donne d’anormal qu’un très
léger bruit de souffle, alors qu’il y a environ huit mois, il existait un bruit
« lo souffle très évident cl.-des .craquements..

« Pas de fièvre.

« 'Jo. considère'', l’étal général de lu malade comme très bon. »

OiisKUVATioN 130 du tableau V. (Personnelle.) 

Keinnic de 33 ans, sans antécédents héréditaires, entre le 11 mai 1891,
dons le service de M. Terrier ; malade depuis 18 mois, début par- oedème
des membres inférieurs passager, avec oscite, ponctionnée doux fois.

A sou entrée: ventre développé, nsymélriquc avec une grosse bosselure
sous-ombilicale droite, sonore partout, au palper, ou lie trouve pas « le
tumeur déliinilublo ; il semble qu’un niveau de l’ombilic il y ait un gAteau
épiploïque adhérent,.gargouillements intestinaux.

Laparotomie .explorâtrico le 28 niai, par M. Terrier. Sous le ehloroforine,

ou sent dans Tubdomoii, une tumeur profonde collée contre la

. colonne vertébrale, qim l’on suppose être une masse Infestino-gniiglioiinoira.

Après avoir dépassé le plan musculaire cl sectionné en un point le
— 180— ■■
feuillet péritonéol, on tombe sur des adhérences A la paroi do l’épiploon’'.
ot de l’intestin,'si serrées qu’il est absolument impossible d’entrer dans
l’abdomen, on reforme le ventre.

Guérison sons accident, ; sort le 21 juin. Elle nous écrit le 15 mars 1892,
qu’elle va très bien,''qu’elle ne souffre pos, que son ventre o un peu diminué
de volume.

OusEitVATioN 186, due A l’amabilité du Dr DELAGEISIKIIE. (Inédite.) 

Résumée.

Femme 28 ans. Deux soeurs, mortes tuberculeuses. Pas de maladies antérieures.
Menstruation régulière. Douleurs dans le bas ventre très aigués
depuis trois ans, exaspérées par la marche, la miction. Accidents péritoniliques
aigus et brusques, le 2 février, 1891 avec tempéra turc très élevée,
urines purulentes,.organes thoruchpics soins. Ces accidents no,cédant
pas A un traitement bien ordonné, le Dr Delagenière la laporotomiso le
9 février' L’épiploon, adhérent A lu paroi, est détaché puis réséqué, tubercules
miliaircs sur les anses intestinales qui sont agglutinées entre elles et
adhérentes dans le bassin, ces adhérences s’otil.doucement séparées et les
annexes mises à nu. Granulations tuberculeuses sur la vessie, l’utérus, les
trompes: pyosalp.iiigitcs doubles. Castration bilatérale. Suture et drainage
du clil-de-sac « le Douglas

Suites’opératoires normales, sans .-accidents. Suppression du drain le
14 février. Elle rentre chez clic le 6 mars. Petite fistule au niveau du drain.
Excellent étal local et général qui persiste encore le 12 juin. Il n’y oqu’une
petite ulcération tuberculeuse au niveau de l’an’ciOu orifice du drain ; les
culs-dc-sacs sont normaux, le ventre indolore.

OBSERVATION PËHSQNNEMIK 204. — 'Service.do M. Timiuim.

Pomme « le 21 ans. avec antécédents’tuberculeux héréditaires. Malade
depuis quatre mois: légères douleurs abdoiniiiulos, augmentation do
volume du ventre ; ni diarrhée, lit vomissements ; pas de fièvre. Menstruation
régulière, peu abondante, indolore ; leucorrhée.

A son entrée: ventre de batracien ; ascite-peu abondante, paraissant
cloisonnée ; pas de point induré. Absence de douleurs, de troubles iiit« !S~
tinnux, Annexes augmentées de v« dumc, immobiles et douloureuses, surtout
à droite, Pleurésio double, légère à d roi le, occupant A'gaucho'les
deux tiers inférieurs de la plèvre. Poumons paraissent sains (i 1) 

Opèréo le 11 uoftt 1891 por.M.'Terrier. Ascite cilrinc peu abondante.
Péritoine vasctllarisé, injecté, couvert do petites granulations grisâtres
lui « lonnnnt un aspect grenu ;. lésions, d’autant plus’marquées que Ton se■rapproche
do-l’excavation pelvienne.'Les anses sont liypertropliiées, 1res

— 181 -

rouges, épaissies, couvertes des mômes granulations ; ovaires kystiques.
Castration double, lavage borique du péritoine ; suture de la paroi A trois
étages. Péritonite histologiqucment tuberculeuse.

Guérison opératoire. La malade port A lo fin do septembre: L’oscite no
s’est pas reproduite ; sa pleurésie double est guérie, mais le sommet du
poumon gauche est pris (submalilé, expiration prolongée, respiration

rude). >

Le 15 mars 1892, son mari nous écrit que sa situation est bonne, qu elle
a bon appétit et marche toute lo journée sons faligue ; son ventre n’a pas
regrossi. Quant A ses lésions pulmonaires, nous ne pouvons pas en indiquer
l’état faute de renseignements précis.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE
Ahlfed. — Deutsche med, Wochcnackr., 1880. Centrblttf. Oynceh., 1887, n° 48.
Alexandrûff. - Laparot. dan » périt, tub. de l’enfant. Vmtck. t, XII, 1801, n° 6,p. 105.
Audry. — Lnpnrot. « tans la périt, tub. Lyon mal., 18S7, p. 327-332.
Balls-Headley. — Swicben weiterô. Laparot. Austral, M.,/., 1880.
Bampton. — Case of tuberculnr peritonitis. The Lancvt, janvier 1H8B, p. 2t.
Bantook-Granvllld. — One hundrort consécutive case » of abiioin. section TheLancet, mars 1887, p. 5G9.
Barker. — Actite intestinal strangulation duc to a bivnd witk active tub, periton.Laparotomy citrr« . British m. J., 1S90, I, p. 124.
BarthOZ et fâlMlé. — Traité (les maladies dr* enfants, t. III, l$ll.
Bassini. — Soc. Bat, chir, Bologne, 1X89,
B*toto.ôlOr. — 1<K> wwes of abd. surgery. Amtrahis. M. <jax: 181) 0-01. 256-261,15 Jane.
SfttiUl&hër. — Yerhandt der deutseh //eseUsrh, fiir tiynashol. V* congrès, p. 222.
ifyon (fei). - &' lu typhlite tuhcrevt. rhrm. Th. Paris, 189Ï.
l§$t« k. - British M. ./., I,p. m, 1891.
ifrtMlWi — Wiener med. presse. 188 ?, n » 4.
ttWlici-Pompeo. — UaceitgUtw medie. forli, 18*s, V, p. 93.SUtUwttd. — De la ttthenwtose du péritoine et des pleures, Th. Paria. ISSU
tiiîlgr. -- PévityphlitetiïK Soc. ehimrg., 2 mars 1892.
àU ». — Kéutiioii inédie. « le Mftrbnfg, % juillet 1890. Berliner Min. Wochsrft,n" 14, p. 850, (InvrlHHDl.
Irdltkjr, — fi-iitr, Mit, fit ? t/rsamnitr Thérapie., June 18*7.
Brlihl. - Du troit. obir, du lu petit, tut ». Gaz. Hp., IW>, n° 1**, p. 118 ?.
BîUStt. — Abdoin, ncctluri for dhronK tub, iteritonitfo. Philad, emnty med, Soc,fiov. 1887.
Gafaot. — Case » « »f laparotomy tôt tub, |,wriluwitis. timton M. S. •/,, 1887, jp. 554 j1888, p. 121 ; 1890, p, 640.
Gt4i#t4t tiNtasiapurt. - Tut », ptitan. nvw \\fa\t, Mtpptwée priso pour mif collectionhépatique. Soc. mèd. Hp„ « lue. f*Sfc
#€*{tA9ft« m. "- ÏV trottinent of tub. périt, by abdom. section. Royal acad. ofmed. in IMand, 22 févr. 1889, fhe Dublin */. of vied, science 1H90, I, p. 47*et 085.
€MM9anH. —■ Ltipwot. In mi » caso de petit, tuborc. HaentgUUw med, jftrM., 188H,p.ieH'HA.4BMWÉ. — J.« pm<. pouf tt&ftt. tub. Asm ; français pour *n\ des ne. Congrt>« « l »s
TotifotwR, 18Sf,, p, ;« ug.
- 183 -
Gannlot, — De la rèseot. du bord Inférieur du thorax pour aborder la face convexe
du foie. Th. Paris, 1891.
Oasperaohn. — Zur lapar. bei Banohfell tuber. Mitthl. f. de Verein ScMesrtigIloUtein
Aertxc., « prit 1888. Hft XI, stk.8 j — Cvntr. Utt, f. Chir., 1890, p. 807, n° 42.
jÉHnaUJÉI — Bev. mensuelle de Venfanee, 1888.
CwtefelW ?^ !. — La cura chirurglca nella tub. « tel peritoneo, Biforma med. Napoli,1889, 6* fâtthion de Soc. Ital. de chir. Semaine viêd., 1889, p. li$&.
£§it » — Riferma med,, n° 268, 23 nov. 1891, p. 512.
tf§|M !i§> — A case of tub. périt, cured by washing out the abd. cavlty. Britih. M./., 1867,11,996.
fil. Qteva* »d. - JfrrfiV. Record., 181) 1, I, p. 466.
Q) 9flÉt, — Mttâe sur h rein des tuberculeux. Th. Paris, 1898\ CONGRÈS CllIBURG.,Paris, oet. 1889. CONORKS MED. DE BERLIN, 1890, Ewûig. Kummel…
OzarUty- — Beitrag 2 kl »n. Ohir. Hft I, Bd 6. Deutsche med, Wooliensrjt, 1889,n° 45 ; — CentrblU. f. tfynaih., 1890, n° » 18 et 81.
QXWm. — 1 »! cas of abd. sect. Edimb. M. J., May 1889, p. 1017 (caB 112, 117,121, 132, 128)  ;— H. 3fcy 1890.
(3ha#Wt. — In ELS*A*8IAN. Th., Paris. 1890, n" 2:*.
€Q$tfMilfr(fUfl. — Case of tub. périt, trcated byabdom. section and flièhing. Becovery.tfew. Zcaland. M. J. Duacditi, 1S00-91, IV, 167-172.
lURtona. — In Th. MÀUMANUE. Paris, 1889.
SitHlOÉttliàtia. — Congre* chir. Paris, ocfc. 1S8 !I.
ÉNtoflilÉ) ÉNlki. — Arehiv. mèd. crpêr., mars 1800.
JÉMfenU' — fiouf-selu- med. Woohsrft, 1879.fbiËteli(A !t&G). — In Oster. Johns HopHns hosp. rep. Fobruary 1890, p. 80, n°2.
$$$*. — A case of chronic cireumscrlbed périt, with effusion traited. wlth incisionsand drainage. Tv, M. Soc. Arhuisas, 1888, p. 179.
&mwm. — T« eiit> laparotomies. Avstral. M. J., 1891, p. 188-206,
DupOnofcal. - Hat. hehd. Mèd. 8 février Ï8« i>, p. 92,
SÉÏbukit. — Ttibnl and pevitonertl tuberculosis, with spécial referenceto diagnosis.The transactions of thr nmeriean flynccoloaical Soc, wpterabiv 1891, Philattelphia.WÊrnt, — KotttBghatn M. Chir., Soc., June 1800. —■ British. .1/. /., II, p. 162,1890. — Ttïb. pwitottiti » and its treatment by abd. section. Proi). M. J. Leieester,1801, p. 322, 324, n" 11*, 1er juin.
fllliot.— Tnb, of the perltoneum. Evacuation of nscltes by laparotomy. Cure.Jtarfv ». M. .A, 1888, p. m.Bedon #../,, 1890, r,p,64i>.
fllMiif ■&**> — Contribvl. à Vètmft de la laparot. dans H périt, tub, Thèse Paris,1809. »* a ».9tttMNNfe— H'hnvrmed. Wwh*rft,t\*%1.,fNH^k$- — Bnîtmgn 7,w laparot. **i p"értt, Uaborc. Curresp. bttfe f. S('hw<*ttBerAfirtw, l*s7,n° 20, p. 610 ; — Vr*dr,Mtf*Qpna>h., 18*7, n » 45, p. 714.
0mmvti. — Soe. Ital. Chir, Ifeilognc, iWft
f&tfcWHNl. Melbourne Austral, M. •/,, 188 », U oct.mm*h »<MÊmam. ~ ne Dublin J. ofwih. se. im, r, p. m.
f rânk« t. — Publie healih Soc. Berlin, 1*90.fô>Q-giflttt. —. Verhandhmgen der devtsehn tie$elUehufi fur t/yna>k. ln Congrès,
11.322.
. — 184 — . .
Gfrardner. — Abd. section in tub. of ' the peritoncum and utérine appendages,Mtv York M. J. 1890,1 „ p. '274.
Qoodell. — Chronlo périt, with pseudo membrauous exsudations, ascitcs andmatting together of the intestines, simulating a tumor, laparotomy. Univ. med.matj. Philad., 1888-89,1., p. 215, 220.
Graefe. — Vevhandl. der deutseh, Gesellsch. ,/ûr Gynoeh. l"r CongrèB, p. 222.
Qreohen. — Gyniikologische studien und Eri'arinigett Heuser's Verlag. I hcft.Centr. Mit. f. Gynoeh, 1888, p. 349.
ttuaatavinp. — Ascite o laparotouiia explorativa. Gaz. Med, Lomb, Milano, 1891,I, 149, 158, 165, 190.
Hancook Ruskin. — British. M. J., 1890, II, p. 1479.
Hartley. — Périt, tub. lupar. Lceds and ivcst riding. Med. chir. Soc, 11 jan« vler 1889.
Hawkins-Amblôr. — llritish. M. J., 1891, 1, p. 618.
Medrlch. ~- Périt, tub. clirou. avec issue de 13 lombrics par fistule abd. Laparot.Guérison opératoire, Gaz. med. Strasbourg, l0'août 1890,
Hegar. — Génital tuberc. des Weibes, 1886. Oentrbltf, Gynoeh., 1887, n" 6, p. 170,
Henooh. — Périt, purulente guérie par la laparot. Berlin Min. Woch., 26 janvier.n » 4, p 87.— Uber einen durcit, Laparotomie gcbelten fall von chron. périt. Klin. Woeh.
Berlin, 13 juillet, n" 28, p. G89,— Périt, chron. des enfants. Soc, mèd. lut. de Berlin, 16 novembre 1891.
Heydonrelch. — Laparotomie dans la périt, tub. Se m. mèd., 1888, p. 473.
HtrflOhberg. — Verhandl. der deutseh GeselUch.fiir Gynoeh. I » congrès, p. 228.
Hofmokl. — Wien. med. Woch., 1887, XXXVII, p. 498.Homana. — 884 laparotomies. Transactions of the Internat, med. Congres », Ninth
session, 1887, vol. I, p. 495-502 ; — Two cases of laparot. for ascltes causcd by
tub. poritonitis : bot h cured. The Làneet, 14 Aprll, 1888, I, p.' 268.Iriah. — Boston M. J., 1887, p. 148.Iversen. — Peritonitis tuberculose. Tiaparotomia. Gynaeh. ogobst, medd, Kjobcuh.,
1888,140-144.JftOObi. — Med.Ncti's., 13 février 1886, p. 192.Jaoobs. — Périt, tuberc. chez un enfant do 3 ans 1/2. Laparotomie. Guérison
Clinique, Bruxelles, 1890, 8 juillet, n" 27, p. 418.— là. 24 avril 1800, n » 17, p. 258.Jeannel. —Salpingite tub. i\ forme kystique. Ass.fr, pour Av. des se. Congrès deToulouse, 1887, p. 308.
Sûlttti, — Traite de. tub.périt.par ta lnparotomie,î§ pages. Ttiblliguo.
Jôtinston et Thompaon. — Med. Soc. of District of Columbla. January 1889.if. of Amer. Assoe., 1889, p, 742.
JonneBOO. — Tuberculose herniaire. Ber. chirurgie, 10 mars 1891, n° 3, p. 1« .*'.
Kappaler.-In KrMMia,
Ktattiy. — Titrée cases of tub, peritonitis in whioh. nbd. section was porformed.The Lancet, LonJ., 1S90, II, p. 1028.
SLôlly. — Tub, peritonitis. Opération, John » Hopliins Itosp. Bull. Balt, 1889-90.Unir. med. May, Aprll 1889, p. 400.
Klrmiaion. — Périt, tuberc. traitéo par la laparotomie et guérie par les injectionsdo sérum « le chien. Congrès de la tub., août 1891.
Knagga. — The Lancet, octobre 1*86. Obstruction Intestinale avec pérlton, tuberc,Guérison.
• ' . ; —185 —
—■ Case of tub. périt, treatod by laparotomy and washlngout. Tr, clin, Soc, London,
1887. British M. J., 1887, II, 095.Kooks. ~ German gynecol. Assoc. 4° réunion. In the Amcrio, J. of Obst., novembre
1891, p. 1392.Kônig. — Die péritonéale tuberkulose und ihre hoilung durch den BauBchnitt.
Cent.f. Chir, Leipzig, 1800.KUtnmel. —- Uberlaparotomie belbauch feil tub. Med. chir. centr, MU. Wiener,
1889. Arehiv. f, Minisolic. Chir. Berlin, 1888, p. 89-62. Centr. bltt. f. Chir., 1887,
n° 25. Deutsche med. Woch,, 1889.Labbé — Congrès ehirurg., Parle, 1889.Lanelongue. — In MAURANCJE. Th. Paris, 1889.Lange. — Mw'Yorh M.J., 1891, p. 164.Lannelongue. - Congrès de la tuberculose 1887 et 1888. Acad. soiences,%lnm\W%7.Largeau. — Hydrocèle vaginale et épjplocèle .ches enf. de 5 ans. Epiploïte tuberc. »
cure radicale d’épiplocèle, hydrocèle et tub., Soe, chir., 1888, p. 810.Launois. — France mèd., 1882, II, p.25.Lauensteln. — Bermer kung zu der ritthselhaften, Heil wer kung der Laparotomie
bel peritoneal tuberkulose. Centralblalt f. Chir. Leipzig. 18 oct, 1890. —
Centrbltf. Min. Chir., Bel XXII, n° 42.Lawaon-Tait. — Edinb, M. J, nov. et déc. 1889Lôbâo. — Pseudo-étranglement interne. Laparotomie dans une périt, tub., généralisée.
Guérison. Soe. chir., févr. 1886.Lejara..-- L’occlusion intestinale au cours de la périt, tuberc. Gaz, hôp,, 5 déc.
1891, p. 1805., n° 42.Letiévant, — In TRUC.Le Noir. — Etude de l’albuminurie chez les phtisiques. Th. Paris, 1890.Ltndfora.—Om tuberc.périt, med. Sors kildt. ascende p. diagnosi och operativ
BehandUng. EttbidragtcU techens KirurgU Lund., 1889.Llndner. — Berlin, luln. Woclwnsrft, 1891, n° 48, p. 1154.Lohleln. - Deutseh. med. Woelicnsrift, 1889.Ludlam. - Tub, peritonitis and the abd. section, Clin, Chicago,, 1888, p. 97.Marah. — A case of tub. périt, treated by laparotomy and drainage. Clin. Soc,
Lond., oct, 1887. The lancet, 11, 1887, p. 918.Martin. — Mémo indlc, que MENIBRT.Markoe. — Aïw-York M, J., 1889, nov., p. 557 ; id,, 1891, p. 164,Mfttftis. — Bu traité de la périt, tuberc, 1890. Th. Paris, n° 7.Mfturange. — De l’intervention chirurg, dans la péritonite tuberc, Th. Paris,'" 1889. "■.Mayne, — The Lancet, 1891,1, p, 771.Mayo-Robaon. — Twô C asea of nbd. section in Tub. périt. The Lancet, sept, 1888 »
p. 117a
British Mcd.J., 1889, II, p. 1214.Meinert. — Verhandtungen der Dcutsohcn Gescllschaft fur Gynoeh. 1" Congrès,
p. 222.Hfe'yer. - MtvYork. M. J.t 1891, p. 104.Miller. — Successftit case of Laparotomy In a girl aged 10, for tub. porit, JSdinb.
Med, J,, oct. 1890, p. 841.Mikulioz. - In KUMMËL, Berlin, klin, Woch., sept. 1890.Montgomery. - Laparotomy In peritonitis. Tr. of, Amer, Âme, of obstetrleiatié
andgynccoUgists,\$$&,x>.\ù.
- 186 - ■■■■■'■■:
Morrlll et Bradford. — Tub, peritonitis apparenty cured by laparotomy. BostonMed.S. J„ 1888,p. 534.
Mueller. — Zur casuistlk der heilung der peritoneal tub. duroh die laparot. Med,Monatsch. New- Yorh, 1890, p, 567.
Muselier. — Trait, ehirurg. de la périt, tuber, Gaz. mèd., ; Paris, 1890, p. 503.
Mynter. — Bujfalo med, andSurg. J., févr. 1890.
Mann — 160 laparotomies, 8 pour nffect. en dehors petit bassin. Bujfalo M. S. J,avril 1800 et fév. 1890, p. 428.
Mao-Murtry. — Twenty consécutives cases of abdom. secfc. medic, Boeord, 7 déc.18è,p.637.
— The treatment of peritonitis by abd. scct. j somo lllustrativo cases Ann, ggnoec,Boston,m7'M, I, p. 541.
Maroy. — Transaet of amer. Assoc. of obstetriciam and gynecologists,18iS, p. 39,Meeting of the Massachusetts med. Soc. Juno 1890.
Monnier.— Soe. mèd.pratique, 6 juillet 1891.
Morl. — La laparotomia a scopo curativo. Raccoglitore med, Forli, 1888, V,p. 201.
Morini (Domenloo). — Unanuova laparotomia a scopo curativo in S. Arcangelodl Bomagnft. Raccoglitore med. Forli, 1888, V, p. 444.
Mundé. —- Périt, tuber. prise pour nffect, des trompes. New Yorkobst. Soc, mars1890
Maumann. —^ TubercUlosis peritonel. Laparotomi, nelsa hygiea. Stockholm, 1890,p. 487.
Olshausen. — Verhandl. der deutseh. Gesellsch.f. Gynoeh. 1er congrès, p. 222.
Osier. ••"The Johns Hopkins hosp. Reports, February, 1890, n° 2.
Parkea. — The amerlean J. of med. se, p, 266,1890,11.
Pôan. — Gaz. Mp., 1886, n° 68. Tumeur solide du mésentère, p. 544.
Popper. — Lnparotomy In case of double tub. pyosalpinx. T/w Lancet, déc. 1888,p. 1065.
Petit. — In Plo. Loc. cit.
Petrl. — In KUMMEL.Plo. — De l’intervention chirurgicale dans les péritonites tuber. Th. Lyon, 1890.
Pltta (Bernard).— Pathological Soc of' London, 1891. The Lancet, 1891,11,p. 930, n« 17.
Pollosson. — In Pic. Loc. cit.
Ponoet. — In Pio. Loc. oit.Pôten. — A case of tub. of the poritoneuin cured by laparotomy. New-York M.
■ Record, juin 1887 ; - Centr, Ut.f. Gynoeh, 1887, n° a, p. 33.
Prelndlsberger. — Bcitrag zur casuistlk der Laparotomie, bel tub. der peritoncum,Whncr Min Webusckr,, 1890, p. 713. Centr. blt.f. Chir,, 1891, n° 12, p. 246.
Prlbram. — Ueber thérapie der Bauchfcll tub. mit besonderer Beritcksichtlgungder Laparotomie. Med. chir. Ùntr, bit, It’iV-w/T, 1887, p, 680.
Beeve. — lleport of a caso abdom. soet. for chronlc. suppuratlvo peritonitis.New York M, L, 1887, XI, p. 124*137.
Von Àeuas-BUln. — Zur pallativiiicision boin Pcrlton, tuberk. Wiener med,Woohensr., 1887, nn84.
Reynier. — In l*io.Hlohelot. De la laparotomie exploratrice. Union mèd., juillet 1891, p. 138.
HlOketts. — Transaet, ofamer, Assoc, of Gynoecol. and Obstetricians, 1888, p, 48.
— 187 —
Rloblano. — Trait, ehirurg. des péritonites. Arch, mèd, pharm. milit,, 1890.
Rispal. — Trait, de Informe ascitiquede la péritonite tuber. Th. Toulouse, 1891.
Rohé. — A case of tub. peritonitis treatod by laparotomy. Virginia M. MonthRichcmond, 1890-91.
Von Rokitansky. — Zur casuiatik der laparotomie bie périt, tuborculosa. Ally,Wicn med, Ztg., 1887, p. 559, n° 45.
Roosenburg. — Twee gevalle van périt, tub. genezen door laparotomie ', Feetsbundela F. G. Donders, Amsterdam, 1888, p. 211.
Boas, — Beport of cases of tub. périt, and acute, septlc. peritonitis, Laparotomy,Canad, Pract. Toronto, l« r mal 1891, 200-203, n » 9.
Routier. — Trait, chir. de la périt, tub. Mèd,, mod,, 3 avril 1890, p. 287 ; — Sem,mèd., 1890, p. 287-290 ; — Soc, chir., 1890.
Ruggl. — 3 Laparot. pour tub. pôritonéales, 3 guérisons. Congrès ohir., Bologne,1891, avril.— Tensii conturla di laparotomie. Riformamedica, 13 avril 1891, p, 75,n° 82.
Saexlnger. — Rapporté par KUMMEL.
Sanger. — Med. Record, 8 novembre, 1890, p. 521.
Seoheyron. — Trait, chir « le la périt, tub. Archiv. obst, et gynèc, 1887, If,p. 515.
Sohede. — Laparot. pour périt, tub. Géburts, Gcsellschaft xu Bambourg, Séancedu 10 mai 1887. Centrbltt.f. Gynoeh., 1887, n° 47, p. 764.
SohmalfusB. — Centrbltt.f. Gynoek., décembre 1887, p. 822,
Schmidt. — Zwei neue laparot. bel Bauchfelltub. Centrblttf. Gynoeh., août 1889.
Sohmltz. — Zur Casuistik der durch den Baucbsnitt ausgehellten peritoneal tub.St-Pétersbourg, 1891, Centrbltt.f, Gynoeh., 1891, n°21, p. 427.
Sonrceder. — Zcitschr.f. Geburts.n, Gynoek.,H\\.~&\\, S. 499,
SohUOkllng. — « apporté par Kummel. Centrbltt.f, Gynoeh., 1887, n°47, p. 764.
Sohwartz. — De la péritonite sèche tuberculeuse. Semaine médicale, 80 janvier
1892, p. 28.
Schwarz, — Wicn med Woekcnsr., 1887, XXXVII, p. 498.
Shoemaker. — Laparot. for tub. périt. J, oftko Amcrie, med Assoc, 1889, p, 641.
Square. — Case of tub. périt. The Lancet, janvier 1888, p. 21.
Spaeth. — Zur chir. Behandlung der Bauchfelltub. Ccntrbltl, f. Chir,, 1889,h° 40, p. 656.
Parker Syma. — New-York M. J„ February 1891, p. 141-143.
Subbotir. — Congrès Berlin, 1890.
Terrlllon.— Leçons de clin, chir,, 1889, p. 403. — Bulletin mèd,, juillet 1889, nn 65.— Semaine médicale, 1890, p. 378.
Thomson. — llccherche » expérim, sur la formation des adhérences dans la cavitéabdominale après la laparot. Centrbltt.f, Gynoek,, 81 janvier 1891.
Trêve ». — The Lancet, 1887, II, p. 018.
Truo. — Traitement chirurgical de ta péritonite, Th. agr., 1886.
Troïanoff. — Soc, mèd. Russe, 10 octobre 1891. Vratch, 1891, n° 42, p. 953,
Trzebloky. — Zur lapar. bel tub. périt. Wiener med, Woch,, 1888, 182 et 214.
Tioherning. — Vratch, 1891, n° 89, p. 878.
Turazza. — Blpavto chir. dello spedalc di Monsollco. Riforma med,, noveiuliiv-1891,p,325.
Underhill. — Oper. for tub. pcrlt. ; recovery. The Lancet, 29 août 1891, p, 488.
Varneok. — Lapar, dans la périt, tub. Mvditsinsltoe obozxlenic, XXXV, 1891, p. 11,Gaz. hebd,, 28 mars 1801, p. 153.Vaoher. « •'■ Injtaiu, pèriombiliealc dam la p.'-rit, tub, ehe ; les enfants. Th.Lyon, 1890.
Vautrin. *~ Laparot. pour périt, tub. Soc. chir.. XV, p. 131.
Vlerordt, — Ûeber « lie périt, tub. Devtsehes Ar-hir. f. klin, vud. Leipzig,1889-J890.
-m BerUiivr Min, Woch., H octobre 1889.
Wagner, — Uapporté par Kummel.
Waita. — Assoc mèd. Bamburg., 33 oct, 1888.Walker. « Tub. per !t. cured. by opération, British M, J, janv. 1889, p. 185,
Werker (van de). ~ AmericJ. of Qbst., *opt. 1887, p. 932.
Warnekt. - Lnpar, in tub. périt, Med. Obvzz, Mosh., »891, XXXV.
Welnstein.'- Centrbltt.f. chir,, mi, n° 45, p, 813.
Wells (•poncer. — Tumeurs de l’ovaire, 18*3, p. 110.
Wheoler. — Two cases of laparot. for. tub, périt. Boston M. S. J,, 1890, II,p. 241-243.
Whetstone. — Ovarîotomy for double ovarian tumor with tub. périt. Boston M,J,, 188C,p. 1034,
Wleae. — Etn Beuriig /.ur lapar. ble Bauchfelltub. /Ciel, 1890, II. FIKUCKK.
Wright. — On « orne forint of abd. ubcets, the Lancet, 1891,1, p. 361.
Wyder. — Correspondbltt f. Sehwcizer aertte, 18tf9,n<,24.
TABLE DES MATIÈRES
Vaut’ »INTRODUCTION..,, ,.,….,…, ;. 5HISTORIQUE.. … 8'Des formes de la péritonite tuberculeuse ,…….,..,,.. 10Do la laparotomie dans les formes uscltiijues,,,,….., ,,., 18De la laparotomie dans les formes fibreuses sèches…'……,…,.,.,, 51Do ta laparotomie dans les forme » ulcéreuses.,,…,……….,,…… 71De la laparotomio dans la tuberculose ganglionnaire niésentéri<}ue. ,.,. 86Do l’occlusion intestinale dans la péritonite tuberculeuse.,,,…,,.,… 89
Do hi laparotomie dans les péritonites tuberculeuses d’origine inanifes »toment génitale.,.,,,,,,.. ,…,,,. ,,.,,,,,,.,,,……,.,,. 103Laparotomies faites dans des péritonites tuberculeuses sans observations. 105
Des oontre-lndicatlons communes aux diverses formes de péritonitetuberculeuse., ,.,,.,,.,,.. 107Du mode d’action do la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse…. 116CONCLUSIONS GÉNÉRALES,.. ……………………………… 119OBSERVATIONS, - Enfants …,…,..,……..,,,.,.,.. 181Adultes (inédites ou personnelles). , 174INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 182IMPHIMKUI1C LEMA.LE KT Vïo, HAVIIK




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