Du traitement des cancers du rectum par la méthode sacrée, méthode dite de Kraske
Aubert, Henri
G. Steinheil, 1890


HÔPITAL DB LOUKGINK-PASCAI, — SKRVICB DE GYNÉCOLOGIE
Du iilfflbii des cancers ml rectum par la mëtiiodk sacrée méthode dite de ivraske
PAR y
Le d’ henri aubertAncien iutorne provisoire dos hôpitaux
Méduillo do bronze do l’Assistance publiquePARISG. STE1NHEIL, ÉDITEUU2, UUi: CASIMIB-DBLAVïaNB, 21890
Traitement des cancers du rectum pau la méthode sacréeM ET H O D K D J T te D te K U A S K teÎMPIUMKUIJ ; liKMAliK ET O1', HAVREIloi'IÏAI. DK LoiHClNK-pASCAl, — SKUVICK l>K 4àV.\'|-:c ;c »|.« HilKJju Vkïi la méthode 8acbéb mkthop.k pit.k dk .kraskkl’AitLe d’ henri aubertAncien interne provisoire des hôpitaux
Médaille do bronze de l’Assistance publiquePARIS
G. STEINHEIL, ÉDITEUR
2, BUE CASIMIR-DELAVIGNE. 2
I89Û

DlTTraitement des cancers m rectum
PAR LA MÉTHODE SACRÉE
MÉTHODE DITE DE K'UASKE
Introduction
GrAce a la hardiesse de la chirurgie actuelle, on ne craint pas de
produire de grands délabrements pour guérir une lésion, et les chirurgiens
ont voulu faire bénéficier des avantages do cette chirurgie
curatrice les dilïérents cancers sous toutes leurs formes et dans toutes
les régions où on pouvait les rencontrer. Depuis longtemps déjà
il est un fait bien ar4ré que, dans le cancer du sein par exemple,
lorsqu’on attaque le cancer de bonne heure et qu’on enlève largement
les parties malades, on arrivo dans certains cas à obtenir une
guérisou radicale.

En se basant sur ces résultats et ces principes on a voulu enlever
radicalement les autres cancers de l’économie. Par l’hystérectomie
on a toutes les chances d’enlever le mal dans sa totalité. Il en est de
même de la laryngeetomie pour le cancer du larynx, de la pyloreetomie
et de la résection intestinale dans les cas de cancers du pylore
et de l’intestin, (-es dijïérentes opérations qui ne se comprenu eut bien
et n’ont de chance de réussite qu’avec une antisepsie ou une asepsie
rigoureuse, ont été suivies d’un certain nombre de succès d’autant
plus importants qu’ils étaient inespérés. La chirurgie du rectum

devait prollter de ces audaces. Mais le rectum et l’S iliaque sont
situés profondément, il fallait doue abandonner l’ancienne méthode,
créer uuo nouvelle voit », on y est arrivé en réséquant le sacrum et
le coccyx ainsi que l’a fait Kruske le promior. (lest donc avec l’aide
de cette nouvolle méthode qu’on a dénommée méthode sacrée que
l’on a pu mettre le mal à jour. L’idée de Krasko a été adoptée par
plusieurs chirurgiens allemands. Leurs résultats ont été assez satisfaisants
entre les mains do Hochonegg, entre autres, pour que nous
nous permettions de recommander cotte opération oncoro relativement
peu connue en France : ce sera là le sujet de notre thèse. Mais
auparavant nous tenons à remorcier notre excellent maître le
Dr Pozzi qui, pendant deux ans, nous a initié à son enseignement de
la gynécologie, nous a prodigué les leçons avec sa bienveillance habituelle
dont nous lui garderons une inaltérable reconnaissance, (l’est
d’ailleurs lui qui nous a donné l’idée de notre travail en nous procurant
les documents qui nous ont permis do le mener à bonne lin.
Nous en profiterons pour remercier en même temps MM. les
D’s Routier, Sch\vartz,et M. G. Marchand, des indications complémentaires
et de leurs observations qu’ils nous ont communiquées.

Nous devons aussi rappeler ici le souvenir do notre premier maître
dans les hôpitaux, feu lo Dr Martineau qui a commencé notre éducation
médicale.

Que M. le professeur Duplay veuille bien agréer l’expression de
notre gratitude pour l’honneur qu’il nous fait on acceptant la présidence
de cotte thèse.

Nous prions encore de vouloir bien accepter nos remerciements
MM. les D" Lancereaux, Troisier, Picqué, Renault, Richelot qui nous
ont aidé de leurs conseils et fait profiter de leur enseignement pendant
nos années d’internat provisoire. MM. les D™ Périer et Landouzy
qui ont été nos premiers guides dans les hôpitaux. Et enfin
nos amis Civel, Reblaud, Sviadochtch et Schûtzemberger qui nous
ont fourni leur concours dévoué soit pour leurs renseignements et
leurs conseils, soit pour leur connaissance approfondie de la langue
allemande.
Historique
En 1885, époque à laquelle avait lieu le Congrès international
périodique des sciences médicales à Copenhague, on ne connaissait
du traitement du cancer du rectum que ce qu’en disait le professeur
Vorneuil quand il prononçait cette phrase : « coût ne le cancer du
rectum, affection si horrible et si fréquente, la thérapeutique médicale
est insignifiante, le traitement chirurgical est souvent impuissant à
cause du siège et de l’étendue du mal, le traitement palliatif est dans
la plupart des cas le seul possible ».Comme traitement curatit et radical
il n’existait donc que l’extirpation du rectum cancéreux par l’anus,
c’est-à-dire l’amputation du rectum ; comme traitement palliatif la
colotomie, surtout pratiquée en Angleterre. Cette dernière n’avait pu
se naturaliser en France malgré les travaux d’Amussat.

A ces deux opérations le professeur Vorneuil avait ajouté sa nouvelle
méthode opératoire qui n’est qu’une opération palliative, la roetotomie
postérieuro. Or on sait que les cancers atteignent assez souvent
la portion intrapéritonéale du rectum et qu’ils s’étendent même quelquefois
sur l’S iliaque, la reetotomio postérieure ne pouvait donc
s’appliquer à ces cas.

Tel était l’état des connaissances chirurgicales concernant le traitement
du cancer du rectum eu 1885. On ne pouvait enlever totalement
que les cancers situés assez bas et n’atteignant pas le péritoine.

L’amputation du rectum, malgré les inconvénients qu’elle amenait
à sa suite était encore la seule opération préférable quand on voulait
guérir radicalement un malade et qu’on pouvait la pratiquer, car
elle n’était guère possible que dans un nombre assez restreint de cas.
Elle réalisait il y a 5 ans encore tout le progrès chirurgical en vue du
traitement du cancer du rectum.

Cette opération curatrice était déjà connue depuis près d’un siècle,
et pendant la période qui va de Lisfranc à nos jours avait eu le temps
d’être le sujet de nombreuses discussions et controverses, tantôt

— 8 —

adoptée, tantôt rejetée, ello finit par être remise eu honneur et pré« 
férée à la eolotomie.du moins en France, comme ou a pu s’en rendre
compte par les paroles du professeur Vorneuil. On peut dire de cette
opération comme de beaucoup d’autres d’ailleurs qu’elle a repris une
nouvelle faveur giveo aux progrès de l’antisepsie dans ces dernièros
années. Patronnée par Lisfrauequi la ré« la le premier et décrivit un
manuel opératoire spécial, ello retomba presque dans l’oubli, ou
plutôt fut délaissée ! à cause des insuccès fréquents et des complications
graves et souvent mortelles qu’elle amenait à sa suite. Il est
probable que la plupart do ces insuccès étaient dus à l’absence
d’antisepsie qui existait dans les salles d’opérations de cette époque.
Le même procfldé de Lisfrauc exécuté avec les soins minutieux dont
ou s’entoure partout actuellement s’accompagne d’une moins grande
mortalité qu’autrefois, on peut s’en assurer d’ailleurs en consultant
le mémoire que vient de publier tout récemment Kuester et von
Rergmann. 11 a fait 7 opérations de Lisfrauc, c’est-à-dire des amputations
du rectum, les 7 opérés ont guéri, tandis que Lisfrauc avait
'.] décès sur il opérés. Comme on le voit, les résultats sont un peu
différents.

Mais avant d’aller plus loin, nous pensons que l’on doit rapporter
ici brièvement les différentes opérations pratiquées f,ur le rectum
cancéreux. L’historique a déjà été fait complètement par M. IL Marchand
dans sa thèse d’agrégation de 187.'l, intitulée du Truite munt
des cancers élevés du rectum par l’extirpation de l’extrémité inférieure
du rectum.

Nous pouvons donc rappeler ici cet historique.

On a parlé souvent de l’extirpation de l’extrémité inférieure du
rectum et toutes les fois qu’on la cite, on associe les deux noms FagetLisfrane.
Pour rétablir les faits, nous devons diro que Faget, en 1730,
s’est contenté de faire une simple résection des parois latérales du
rectum sur uno longueur de 1 pouco 1/2, c’est-à-diro de 0,01 contim.
environ, en ouvrant un vaste abcès qui avait occupé successivement
les deux fosses Ischio-rectales. Le malade guérit parfaitement avec
l’intégrité des fonctions de la défécation. 11 n’y eut donc pas d’opération
à proprement parler, mais uno simple ouverture d’abcès profond.


Lisfrauc est donc bien le premier qui pratiqua, en 182(5, l’extirpation
d’un rectum avec ? son cancer, il lit une opération réglée, son

— \)  —

élève Pinault dans sa thèse qui tlate de 1819, rapporte tout au long
sou manuel opératoire et les 9 observations des malados opérés par
Lisfrauc. Comme ou établit uno différence entre ce procédé qui
constitue ce qu’on est convenu d’appeler maintenant une amputation
du rectum, et l’autro opération actuellement en vogue qu’on
nommo la résection du rectum d’après Krasko, nous devons mentionner
rapidement la façon d’opérer do Lisfrauc quand il pratiquait
l’amputation du rectum.

Lo malade était couché sur le côté, les cuisses à demi fléchies, il
faisait alors à une distance variable do l’anus doux incisions somilunalros
qui se rejoignaient en avant et en arrières les parois rectales
étaient ensuite séparées des tissus voisins par uno dissection attentive,
lo sphincter, s’il était possible, était ménagé en partie ou en
totalité, l’index introduit alors dans l’anus, exerçait des tractions
qui faisaient saillir l’extrémité du rectum au dehors do l’excavation
ischio-rectale. Quand le cancer était superficiel, on ne remontait pas
très haut, et cette traction suffisait pour mettre à nu la production
pathologique dans sa totalité, la portion renversée était divisée on
arrière, et les parties malades exciséos aux ciseaux. Quand le cancer
remontait plus haut, qu’il envahissait toutes les tuniques do l’intestin
et adhérait plus ou moins aux parties environnantes, le rectum,
disséqué comme précédemment, était fendu en arrière ;
cette incision longitudinale était portée au delà dos limites du mal
qu’elle permettait d’apprécier exactement ; ello facilitait on outre
l’incision horizontale qui devait séparer les parties à enlever.
Lisfrauc attendait (pie l’hémorrhagie abondante eût cessé avant
d’achever l’opération par la section transversale de l’intestin. Quelquefois,
il était obligé, à cause des difficultés qu’il rencontrait et pour
se donner du jour, de pratiquer uno incision libératrice ano-coecygiennoque
prôna dans la suite Denonvilliors.

Dès lors, avec cette incision prolongée, on pouvait remonter plus
facilement jusqu’au-dessus dos limites du mal, se donner un espace
plus grand où on pouvait lier à son aise les vaisseaux et prévenir les
hémorrhagies. et enfin faciliter la dissection de la paroi antérieure
rectale qui est lo temps le plus délicat de l’opération. Plus tard encore
le professeur Vorneuil facilita l’amputation en taillant un véritable
lambeau postérieur.

Velpeau, en 1839. modifie légèrement la méthode de Lisfrauc et

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opère toujours au bistouri. Il publie les résultats peu encourageants
de sa pratique. Sur (i malades opérés il eut 3 décès. Aussi n’est-il pas
étonnant de voir Royer déconseiller cette opération qu’il croyait tou
jours impossible ou nuisible et Desault ne la conseiller à la rigueur
que pour les tumeurs nettement circonscrites et mobiles.

En 1838, Stafl’ort fend un rétrécissement cancéreux en allant de
dehors en dedans, c’est en quelque sorte une rcctotomie postérieure,
niais faite eu sens inverse. Nélaton huila cette pratique dans quelques
cas.

Récamier préconise la ligature lente, procédé horriblement douloureux.
Son élève Massé n’en publie d’ailleurs qu’une observation
dans sa thèse, Paris, 1842.

La même année Vidal de Cassis dans sa thèse sur les cancers du
rectum juge sévèrement l’opération de Lisfrauc et ne la conseille
que dans des cas très restreints. Il n’apporte aucun l’ait nouveau.

Chassaignac.en 1854, se sert de son écrasent’ linéaire pour pratiquer
l’extirpation de l’extrémité inférieure du rectum.

En 1852, avait paru le premier mémoire de Schuh oit il publie
3 observations. Le 2e mémoire parut en 1861.

En 1800, Maisonneuve fait connaître son procédé de ligature extemporanée
appliqué à l’extirpation de l’extrémité inférieure du rectum ;
son élève Cortez publie 3 observations dans sa thèse qui parut
la même année.

Dolboau, en 1805, inspire à son élève Fumouze une thèse qui contient
en même temps que 3 observations, des renseignements très
curieux sur le procédé de Denonvillers qui n’est (prune variante de
celui de Lisfrauc dont il diffère par l’incision prolongée jusqu’au
coccyx.

Nussbaun de Munich, en 1801, publia 4 observations d’extirpation
du rectum et dos indications sur sa méthode opératoire qui se rapproche
beaucoup de celle de lisfrauc.

Le professeur Vorneuil enfin, outre sa méthode palliative qu’il mit
à l’ordre du jour, conseille de combiner le thermocautère et l’anse
galvanique avec l’aeliou de l’écraseur de Chassaiguae pour enlever
radicalement certains cancers et inspira les thèses de MM. Débitschèro
et Raymond. Il est*|è \u\\\v devoir île rappeler (pie dans cette
dernière thèse l’autenr rapporte ilite observai ion oit le chirurgien
français pratiqua l’excision du coccyx potif se donner dq juqr el

- ti —

faciliter l’extirpation d’une tumeur volumineuse du rectum (1). La
thèse fut soutenue en 1870. On le voit donc, Kocher avait été précédé
de plusieurs années dans sa méthode.

Dans tous ces procédés d’amputation du rectum on sacrifiait presque
toujours le sphincter quoiqu’on recommandât généralement de lo
conserver. Les malades étaient donc exposés dans la suite à tous les
inconvénients de l’incontinence des matières fécales, incontinence
qui manquait rarement. Assez souvent eile n’existait que pour les
substances liquides, les matières solides étant retenues soit par des
brides cicatricielles, soit par des sortes de valvules, soit enfin par
de petits bourrelets de la muqueuse à son extrémité ; les bourrelets
avaient l’apparence de petites cerises et étaient probablement
dus à la procidence de la muqueuse. Enfin, on observait
de temps en temps des malades chez lesquels la défécation se
faisait régulièrement et volontairement. Chassaignac expliquait ces
faits en disant que les fibres annulaires de la portion conservée du
rectum pouvaient s’hypertrophier et reconstituer uno sorte de
sphincter ; il était plus rationnel d’admettre qu’il se produisait à un
certain niveau unaoneau cicatriciel qui. en rétrécissant le calibre de

l’intestin, suffisait à empêcher l’issue involontaire des matières féca1
'

*es. Enfin d’autres auteurs admettaient la présence de valvules.

Rarement on obtenait la réunion immédiate de la muqueuse rectale
saine à la peau de la région anale, ces cas s’accompagnaient de
guérison rapide. Dans les cas contraires qui étaient les plus fréquents,
les sutures manquaient en partie ou en totalité, il se produisait
des suppurations intarissables avec production do tissu cicatriciel
et rétrécissement consécutif quand le malade obtenait du fait
de l’opération une survie assez longue pour observer cette conséquence
éloignée de l’opération, et c’est presque certainement dans
ces cas de brides cicatricielles annulaires ou demi-annulaires qu’on
observait la continence des matières fécales.

Voici en résumé la situation chirurgicale du traitement des cancers
du rectum au moment oit M. H. Marchand fit paraître s.a thèse.
A cette époque l’amputation du rectum n’était pas considérée comme
une bien bonne opération, puisque les meilleurs résultats obtenus se
traduisaient par une mortalité de un sur H opérés, c’est ce qui résulte
il)  V. RAYMOND, th. Paris. 1870, p. !).*>. /// V,<,Hh<pntion <î<s tumeur*.
— 12 -

des statistiques publiées en Allemagne par Simon do Rostock, Nussbaun
de Munich, Sehuh. En France, la moitié des opérés était emportée
par des complications. Malgré cette mortalité considérable,
M. Marchand n’hésitait pas à émettre cet avis (p. 50) toc. cit. « Nous ne
voyons rien en définitive qni.au point de vue des résultats immédiats,
puisse faire rejeter l’extirpation du rectum, elle ne constitue certainement
pas une opération bien plus grave qu’une foule d’autres
lésions chirurgicales qu’on n’hésite pas à produire ! dans le but de
débarrasser, momentanément tout au moins, certains malades de
productions aussi récidivante » que peut l’être le cancer du rectum.
Presque tous les cas de mort sont dus à des accidents qui peuvent être
à la rigueur évités, par exemple l’ouverture du péritoine, si on se
borne à opérer les cancers situés assez bas. On voit (pu 1 les principaux
inconvénients inhérents à l’extirpation du rectum se réduisent à peu
do choses. »

Cette remarque et cette appréciation sont encore plus vraies et ont
bien plus de poids, à notre époque où on ouvre le péritoine de
parti pris sans qu’il se déclare fatalement une péritonite. On verra
mémo plus loin que la péritonite est bien moins fréquente qu’à
l’époque où on se gardait tant de toucher à celte séreuse, ce qui
prouve qu’avec les progrès récents de la chirurgie on arrive à faire
disparaître la complication, la plus grave qu’on redoutait tant chez les
anciens opérés. Ces considérations doivent donc faire adopter de nouveau
l’extirpation radicale du rectum, surtout avec les procédés dont
nous donnerons la description plus loin. Cependant cette sorte de
réaction que tentait M. Marchand en faveur de la cure radicale des
cancers du rectum eut peu d’écho. Les décès avaient été trop nombreux
et les procédés étaient insuffisants, car l’opération radicale ne
s’adressait guère qu’à un nombre restreint de cancers du rectum, déplus
avec lo procédé de LMYanc, on enlevait le sphincter, et il en
résultait fatalement de l’incontinence des matières fécales, comme
on l’a vu précédemment. C’est ce qui rendait ces amputations du
rectum*si pou satisfaisantes pour le chirurgien, puisqu’on faisait
courir au malade, d’abord les dangers d’une opération grave en
elle-même, et ensuite les inconvénients d’une Infirmité dégoûta
n te.

On conçoit donc bien (pion ne pouvait guère adopter avec enthousiasme
le procédé ancien d’extirpation du rectum et la répugnance

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que les chirurgiens manifestaient à opérer les cas assez rares de cancer
réputés opérables.

Mais la chirurgie n’avait pas dit son dernier mot, et ou espérait
qu’un jour elle mettrait à la disposition du chirurgien, les moyens
d’enlever totalement le cancer tout en respectant le sphincter. Néanmoins
tout en manifestant cet espoir on avouait implicitement son
impuissance. C’est ce que disait d’ailleurs le professeur ïrélat au
même congrès de Copenhague, il ne faisait d’ailleurs que corroborer
les paroles du professeur Vorneuil au même congrès et sur le même
sujet.

« L’observation et l’expérience personnelle m’ont conduit à cette
opinion douloureuse que nous ne possédons aucun moyen de combattre
avec certitude le cancer du rectum. Si ce moyen existait, il
n’y a pas à douter que sa supériorité rallierait tous les chirurgiens et
que l’on ne verrait pas l’Allemagne préférer en général l’extirpation,
l’Angleterre et l’Amérique se prononcer en faveur de la colotomie, et
les chirurgiens français recourir suivant les cas, à des opérations
diverses.

Dans cette situation d’impuissance relative, j’ai, par des études
longues et déjà anciennes, cherché à déterminer les indications opératoires
des cancers de l’anus et du rectum, et cette étude m’a prouvé
qu’il est impossible de se borner à mettre en présence l’extirpation
d’une part, et renterotomie ou création d’anus artificiel de l’autre ;
que l’on ne saurait comparer d’une manière abstraite ces deux opérations,
mais qu’il faut absolument tenir compte de la variété des cas
pour faire choix de la méthode opératoire la plus utile à chacun
d’eux.

L’extirpation est assurément fort séduisante. Un malade guéri par
extirpation est dans les meilleures conditions possibles: il peut avoir
une fort longue survie et n’a pour toute infirmité qu’un peu d’étroitesse
et d’insuffisance anale. Un pareil résultat peut » être recherché
et obtenu dans les cancers de l’anus et de la partie tout à fait inférieure
du rectum… Quand on opère de bonne heure dans ces conditions,
quand les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont
indemnes, quand l’opération a été bien conduite, la guérison définitive
n’est pas rare.

Mais il n’en est point de même pour le cancer du reetu« improprement
dit. Là les conditions de la tumeur sont plus difficiles à appré-

_ 14 —

cier. Ses propagations, ses adhérences, ses retentissements sur les
voies lymphatiques ne peuvent pas toujours être exactement déterminés.
Tel cancer volumineux sera bien limité, mais nécessitera par
son volume même des délabrements opératoires considérables. Tel
autre, de petit ou de médiocre volume, pourra être enlevé par une
opération facile, mais, quoi qu’on fasse, on n’aura pas atteint les véritables
limites de l’altération, elles s’étendront insidieusement dans
des tissus parfaitement sains en apparence et seront le foyer d’une
prompte récidive.

Sur mes 8 opérés par extirpation, 6 ont succombé sans avoir
obtenu la guérison, 2 par suite d’accidents opératoires, 4 par récidive
très prompte.

J’ai conclu de ces faits, que l’extirpation des cancers de l’extrémité
inférieure du rectum doit être conservée tandis que, la gravité des
accidents opératoires d’une part, et la déplorable fréquence des
récidives locales ou ganglionnaires de l’autre, rendent trop souvent
illusoires les résultats espérés de l’extirpation étendue du rectum ;
et, conformant ma pratique à ces conclusions, j’ai cessé d’extirper les
cancers du rectum qui se trouvent dans ces conditions.

Pour ces derniers j’ai posé cette règle qu’il n’y faut pas toucher tant
qu’ils ne déterminent pas d’accidents etqu’il faut se bornera combattre
ces accidents dès qu’ils apparaissent, par des opérations palliatives. »

Ce passage nous esquisse en quelques mots les indications et contre-indications
à l’opération radicale et nous indique la conduite que
tenaient la plupart des chirurgiens français en présence des cancers
du rectum. Il nous montre de plus (pie ce chirurgien regrettait de ne
pouvoir l’aire l’extirpation complète de ces cancers, qu’il ne recourait
aux méthodes palliatives que faute d’une meilleure méthode opératoire,
qu’il ne reculait pas devant les grands délabrements opératoires
nécessaires pour arrivera l’extirpation complète du mal et qu’il
n’abandonnait l’extirpation de l’extrémité supérieure du rectum qu’à
cause de la gravité des accidents opératoires et de l’apparition souvent
très prompte des récidives. Enfin il fait pressentir qu’il est prêt
à y revenir dès qu’il disposera d’un meilleur procédé opératoire.
Cependant nous croyons qu’au contraire de ce que pense Trélat il est
indispensable et même urgent de traiter énergiquement et radicalement
un cancer du rectum dès qu’on en a constaté la présence, surtout
si on a eu le bonheur de le constater à son début ; on sait en

effet que plus le cancer est jeune, moins il est développé, moins
il est adhérent aux organes voisins, plus il est mobile et partant plus
facile à enlever. Dans ce cas on aura toutes les chances de ne pas
voir survenir de récidives, et lors même qu’on craindrait cette dernière
éventualité, ce no, serait pas une raison suffisante pour ne pas
essayer la cure radicale. Nous verrons plus loin, au chapitre des indications
et contre-indications, ce qu’on doit penser de ce prétexte. Les
cancers situés dans d’autres régions sont exposés aussi aux récidives,
et on ne renonce cependant pas pour cela à en faire l’ablation
totale.

Nous avons déjà énuméré plus haut les méthodes palliatives, elles
sont au nombre de deux : la rectolomie postérieure et la colotomie.
La rectotomie postérieure n’est guère possible que pour les rétrécissements
cancéreux siégeant au-dessous du péritoine, c’est-à-dire
quand il s’agit de cancers situés assez bas sur lo rectum. S’ils
siégeaient plus haut on devrait avoir recours à la colotomie.
M. Marchand donne le conseil de recourir à la méthode palliative
quand on n’a pas la certitude de pouvoir enlever tout le mal par
l’extirpation, et cependant il avoue un peu plus loin qu’il ne peut y
avoir rien de plus repoussant que la sortie continuelle des matières
par une ouverture fistuleiise, qu’elle soit située aux lombes ou à la
paroi abdominale ,'v. p. 70) /oc. cit., il condamne donc en quelque
sorte la colotomie, et cherche à en restreindre le plus possible les indications
au profit de l’extirpation du rectum.

Pendant longtemps la colotomie avait donc eu la préférence en
France et surtout en Angleterre !. En effet, dans les cas de cancer
réclamant une intervention rapide ! à cause d’une obstruction intestinale
menaçant la vie, ou situé trop haut pour qu’on puisse penser
soit à l’extirper, soit à fendre par la rectotomie postérieure le rétrécissement,
cause de l’obstruction, la colotomie s’imposait comme
opération d’urgence et présentait l’avantage, en premier lieu de lever
l’obstacle au cours des matières fécales, et dans la suite de protéger
la portion cancéreuse de l’intestin du contact incessant des matières
fécales dont le passage continue ;! au niveau des bourgeons cancéreux
ne fait que hâter le développement de ces bourgeons. On comprend
doue ! la façon « l’agir de certains chirurgiens e|tti n’hésitent pas à créer
un anus contre nature, même élans le cas de rétrécissement simple du
rectum. Si les bourgeons charnus ou cancéreux ne rétroeièdent pas

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complètement, la dérivation du cours eles matières fécales a du moins
comme résultat de faire disparaître la redite qui accompagne toujours
plus ou moins ces lésions du rectum.

Dans les cas d’obstruction d’origine cancéreuse, dès que l’anus était
créé, le malade était soulagé, la débâcle intestinale se produisait, mais
au prix d’une incontinence insupportable, l’abdomen ou la région
lombaire étaient continuellement souillés par les matières fécales
qui s’écoulaient incessamment, et plus tard il venait encore s’ajouter
un prolapsus généralement considérable de l’intestin par l’ouverture
fistuleuse, prolapsus qu’on ne réduisait qu’à grand’peine avec des
pelotes appropriées. C’est ce qui fait dire à Ullmann, assistant
d’Albert de Vienne, dans un mémoire (extrait du n° 24 der Wiener
Medicinisclie Presse, 1889. Ueber colorectostomie) : les malades sont
très malheureux et ne consentiraient certainement pas pour la plupart
à se laisser faire cette opération palliative, si on leur en faisait
entrevoir le côté incommode et dégoûtant, et il cite à l’appui de son
dire ce fait qu’il a eu l’occasion d’observer chez une vieille femme
de 07 ans ; elle était atteinte de carcinome du rectum, et d’une obstruction
intestinale consécutive, il lui lit une colotomie après extirpation
du rectum d’après la méthode de Kraske, 4 mois après il fut
obligé de fermer la fistule du côlon, c’est-à-dire l’anus contre
nature, de faire une résection intestinale, et de suturer l’intestin, ce
qui constituait une opération des plus dangereuses, et il ne se résigna
à la tenter que sur les instances les plus pressantes de sa malade
qui préférait mourir plutôt que de vivre avec sa fistule. Le même
auteur ajoute qu’un an après la résection de l’intestin, la femme se
trouvait tout à fait bien et qu’elle a pu être présentée le 2 novembre
1888 à la séance de la Société Impériale de médecine comme guérie
et d’un carcinome du rectum et d’un anus contre nature. C’est à
la suite de ce dernier fait qu’il est venu à la pensée de ce chirurgien
de faire ce qu’il à appelé la colorectostomie, opération sur laquelle
nous reviendrons plus loin.

On conçoit donc tjue les chirurgiens se soient attachés à éviter à
leurs malades les inconvénients graves qu’amène à sa suite l’anus
contre nature, et qui vendent à ce point la vie insupportable. Enfin,
comme dernier argument, on ne doit pas oublier que la colotomie
n’est pas exempte de tout danger immédiat de mort puisque dans
le passage déjà cité do Trélat, on voit 3 cas do mort sur 7 cas opérés

pa*r lui ; les4survivants n’ont bénéficié d’une survie que de 4 à 25 mois
au maximum Mais la cololomie ne s’accompagne pas toujours d’une
mortalité considérable, et on a vu dans ces derniers temps des chirurgiens
anglais publier des statistiques sans aucun cas de mort
La bénignité de cette opération n’est obtenue que grâce à certaines
règles que l’on doit observer dans le manuel opératoire.

Nous verrons plus loin que Schede do Hambourg conseille de faire
précéder l’opération de Kraske de la création préalable d’un anus
iliaepie qui ne sera que momentané et permettra de dériver le cours
des matières fécales tant (pie la suture des deux bouts intestinaux
ne sera pas suffisamment solide. Cette colotomie est relativement
facile et exempte de dangers, c’est ce qui l’ait comprendre que ce
chirurgien n’a pas hésité à compliquer la résection d’un rectum
d’une autre opération. Et comme le fait remarquer avec juste raison
M. le D1 Schwartz, cette opération présente encore le très grand
avantage de permettre à l’opérateur de se rendre compte des
caractères d’une tumeur située dans le petit bassin, caractères
que les autres nmyons d’investigation n’auraient pu faire connaître.
Depuis qu’on aborde le rectum par la voie pelvienne ou sacrée, il est
arrivé à plusieurs reprises de tomber sur des tumeurs que le doigt
ne pouvait délimiter à cause de leur siège trop élevé, et que dans la
suite on ne pouvait extirper soit à cause de leurs adhérences trop
nombreuses, soit à cause de leur trop grand volume. L’ouverture
d’un anus iliaque permet aux doigfs de pénétrer dans le petit bassin
et, dès lors, on se reînd compte directement de la hauteur de la
tumeur, de son volume, de sa mobilité et de ses adhérences, soit
avec les organes voisins, soit avec d’autres anses de l’intestin ; on
reconnaît immédiatement si elle est opérable ou imn ; dans certains
cas on pourra donc s’éviter la résection du sacrum et du coccyx.

La colotomie iliaque aura donc été exploratrice, et aura remplacé
élans ce cas particulier la résection exploratrice du sacrum et du
coccyx.

En résumé, jusqu’à l’époque où parut le premier mémoire de
Kraske, il n’existait qu’une seule méthode opératoire concernant le
traitement curalif des cancers du rectum, c’était l’extirpation du
rectum par l’anus ou plutôt son amputation, car ce mot, comme on
le. 1 verra plus tard, doit être réservé à ces manuels opératoires qui
consistent à enlever par l’anus et le rectum cancéreux et la région
A. 8
- 18 -

anale, qu’elle soit intacte ou non. On sacrifiait généralement l’antts
et le sphincter, il en résultait des suppurations intarissables.

Quand on n’avait pas obtenu la réunion immédiate des sutures
réunissant la muqueuse à la peau de la région anale, c’était d’ailleurs
l’exception de voir réunir ces sutures, la conséquence était
l’incontinence des matières fécales et, si la survie obtenue était assez
longue, à cette incontinence on pouvait voir succéder un rétrécissement
d’autant plus serré qu’on s’éloignait de l’époque de l’opération.

Cette amputation n’était guère possible que dans les cas réputés
opérables et pour cela ils devaient réunir un certain no nbre de conditions
qui faisaient qu’ils étaient assez restreints et qu’un petit
nombre de malades pouvait être opéré. Les rares chirurgiens qui
n’hésitaient pas à pratiquer l’ablation totale du cancer, ne pouvaient
donc que regretter de rester désarmés devant les cancers qui ne réunissaient
pas lesquatre conditions formulées par Lisfrauc. « On en était
réduit à dire que le cancer était inopérable et on abandonnait le
malade à son sort.  » C’est ce regret que formule ! Kraske dès le début
de son premier niémoiic lorsqu’il prononce ces paroles: « Nous
devons regretter l’absence de manuel opératoire qui nous permette
d’enlever les carcinomes élevés, et le regretter d’autant plus que les
personnes atteintes de ce genre de cancer ne sont pas extrêmement
rares. Chaque praticien un peu occupé a certainement rencontré un
grand nombre de cas où il était obligé de s’abstenir par ce que la
tumeur était trop haut ».

Le progrès si attendu était accompli le jour où on se servait d’une
nouvelle méthode opératoire et où l’opérateur certifiait à son malade
que les Jonctions do la défécation s’accompliraient comme par le
passé. Du même coup on supprimait dans la plupart des cas la colotomie
inguinale ou lombaire et on pouvait opérer des cancers très élevés,
par conséquent faire bénéficier des progrès de la chirurgie un
plus grand nombre de cancéreux.

Le nouveau procédé par lequel on enlève les cancers du rectum
tout en conservant l’anus et son sphincter, avait été pressenti, nous
dirons même plus, avait été pratiqué pour la première fois eu France.
Pour s’en convaincre on n’a qu’à lire en effet le mémoire que. le professeur
Verneuil fit paraître eu 1873 dans les Bulletins de la Société
de chirurgie. Ce chirurgien donnait en quelque sorte la clef du
problème et indiquait la voie nouvelle pour aborder le rectum dans

- 19 -

toute sa hauteur. C’est cette voie qu’ont suivie dans la suite Kocher
en 1874, et Kraske en 1885. il est vrai que dans le cas particulier du
professeur Vorneuil, il s’agissait d’imperforations du rectum. Il n’hésite
pas à réséquer le coccyx pour faciliter la création d’un anus
périnéal. Le mérite d’aborder le rectum par la région coccygienne
doit donc revenir complètement à l’école française. De là à réséquer
une portion plus ou moins grande du sacrum il n’y avait qu’un pas,
ce n’était plus qu’une question de plus ou moins grande étendue d’incision.
Mais si les chirurgiens français ont eu les premiers l’idée de
se servir de cette voie pour atteindre le rectum, ils n’ont pas su en
tirer tout le parti qui en découlait et ils ont été devancés par les
chirurgiens allemands qui n’ont pas hésité à y recourir chez l’adulte
et à perfectionner cette nouvelle méthode opératoire.

Avant de citer les auteurs allemands, nous nous ferons donc un
devoir de citer en entier le mémoire qui parut dans les Bulletins de
In Société de chirurgie en 1873, par conséquent, un an avant le
mémoire de Kocher qui est daté de 1874. On verra d’ailleurs que la
résection du coccyx était déjà familière au chirurgien français puisepi'il
en avait eu l’idée déjà à l’époque o4t délait prosecteur. Le mémoire
est intitulé : De la résection du coccyx pour faciliter la formation
d’un anus périnéal dans les imperforations du rectum, p. 288 des
Bulletins. « Il y a plus de 20 ans, étant prosecleur, j’étudiai sur le
cadavre les opérations chirurgicales et je répétai sur les enfants
nouveau-nés les méthodes applicables à l’étab'isscmcut d’un anus
artificiel en cas de malformations de l’anus et du rectum.

Le champ opératoire est singulièrement agrandi et la recherche de
l’intestin oblitéré, considérablement facilitée pat l’excision de la
pointe du coccyx dans l’étendue de quelques millimètres à 0,01 e ;entimètre,
on parvient ainsi à une grande hauteur dans une région où
on ne rencontre aucun organe important. Je ne publiai point ces recherches
sachant avec quelle réserve légitime on accueille les procédés
d’amphithéâtre. Mais dès 1832 je constatai déjà la valeur pratique
de ces remarques.

Un enfant était venu au monde avec un anus normal, mais on
trouvait à 0,0*2 centimètres de profondeur une cloison complète. On
avait ponctionné cette cloison sans trouver l’intestin, aussi s’était-on
décidé sur-le-champ à pratiquer l’opération de Litlre. A l’autopsie
on vit que l’intestin se terminait à 0,01 centimètre seulement au-
— 20 —
dessus de la cloison. On aurait donc pu l’atteindre par le procédé
d’Amussat, un peu difficilement à la vérité. Mais ayant prolongé en
haut l’incision médiane et réséqué quelques millimètres du coccyx,
je mis largement à nu la face postérieure de l’ampoule rectale et
j’en conclus que cette Pddition au procédé aurait donné les meilleurs
résultats.

En 1857, j’annonçai publiquement le fait à la Société de Chirurgie,
(Bullet. Soc. chirurgie, !■■« série, t. VII, p. 310, séance du 11 férier
1857) , dans le cours d’une eliscussion provoquée par une communication
de M. Roinet.

Après avoir condamné les ponctions exploratrices dans la région
périnéalc par le trocartou le bistouri, je recommandai l’incision médiane
prolongée jusqu’au coccyx que l’on peut même exciser au
besoin, disais-jc, pour arriver sur le rectum, attirer la muepieuse de
cet intestin et la réunir à la plaie au moyen d’une suture.

Personne ne remarqua l’innovation, sauf Goyrand qui la mentionna
de nouveau dans une lettre.

En 1802, je renouvelle la proposition dans les mêmes ternies peutêtre
trop concis à la vérité ; elarft les cas, disais-je, où lo rectum serait
situé tiup haut, il serait bon de chercher à l’atteindre en faisant l’excision
du coccyx.

Dcpaul prit garde ; à la chose, mais pour la blâmer. M. Vorneuil,
dit-il, va jusqu’à l’excision du coccyx, or je crois cette excision plus
grave qu’une ponction avec le trocart [Bull. Soc. chirurgie, T. III,
2* série, p. 172). Mon honorable contradicteur ne remarquait pas la
différence des deux manoeuvres. L’une, la ponction, sans parler de ses
dangers, ne sert guère qu’à porter le ; diagnostic, l’autre favorise au
contraire les temps les plus essentiels de l’enterotomie p'rinéale. c’est
à-dire la découverte du bout intestinal et sa fixation à la plaie des
téguments….

…Les dégâts causés par l’excision du coccyx ne sont rien en regavd
ele ceux qui résultent des recherches aveugles faites dans ce point
avec le>s doigts, tas pinces, et les instruments mousses, enfin l’agrandissement
du champ opératoire ? a tellement facilité la manoeuvre
qu’il m’a toujours été possible après celte excision eta trouver l’inteslin
e'ii epielqiH's minutes, alors que je le cherchais auparavant elepuis
un quart d’heure au moins.

J’ai appliqué une fois la résection partielle du coccyx pour faciliter

— 21 —

l’extirpation d’une volumineuse tumeur du rectum. Le malade ayant
succombé aux suites de l’opération, je ne puis dire ce qui en serait
résulté, je sais seulement que la dissection profonde de la tumeur fut
singulièrement aidée par cette ; opération préliminaire (V. Raymond,
Extirpation des tumeurs. Th., Paris, 1870, p. 9o)  ».

A la,suite de son mémoire le professeur Verneuil public les 0 opérations
qu’il a pratiquées de 1804 à 1872 ; il eut 4 décès et 2 succès,
mais dans deux cas l’opération avait été faite sur des enfants nés
avant terme, et dans les deux autres cas presque in extremis, l’un
des enfants était né depuis 4 jours, l’autre ne se débattait même pas
sous le bistouri, des 2 succès un datait de 4 ans déjà, le second remontait
à 4 mois et pouvait être regardé comme assuré. Si l’on tient
compte des conditions fâcheuses dans lesquelles il opérait, le résultat
était vraiment important, et l’opération avait été dans tous les
cas bienfaisante, on ne pouvait la remire responsable des 4 insuccès.
Quant aux conséquences ultérieures obtenues chez ses 2 opérés qui
ont survécu, l’auteur nous apprend que les matières fécales étaient
retenues, et qu’il existait une tendance à la coarctation d’un anneau
fibreux embrassant l’ourlet muco-cutàné. Pour remédier à cet inconvénient
il propose d’introduire son doigt ou une bougie trois à
quatre fois par jour dans l’orifice anal.

Nous avons tenu à citer presque in extenso ce mémoire pour bien
montrer que le professeur Verneuil avait pratiqué et avait eléjà pu
apprécier les avantages ele la résection du coccyx si préconisée de
l’autre côté du Rhin. On ne peut que rosier surpris de voir cette
méthode et les essais du chirurgien français tomber dans l’oubli.

Kocher ne doit donc pas être considéré comme l’inventeur de cette
nouvelle méthode, il n’a fait que reprendre l’idée française. Il applique
la résection élu coccyx au traitement eles cancers du rectum et
fait cette opération chez les adultes ce epi'avait d’ailleurs déjà fait
dans une circonstance le chirurgien français. Les tentatives de Kocher
ne rencontrèrent pas non plus on Allemagne l’accueil bienveillant
epi'ellos méritaient, elles tombèrent aussi momentanément dans
l’oubli. En 1880, il essaie d’y revenir et d’ériger son procédé en
méthode. Il rencontra alors comme adversaire Esmarch qui prétondit
que l’extirpation du coccyx était inutile dans la majorité des cas
et fit valoir ses raisons au Congrès de Copenhague de 188't (v. le
Compte rendu ele ce Congrès, t. II. p. 3 et i, section de chirurgie).
— 22 —
L’opinion d’Esmarch ne serait valable que pour les cancers situés
près de l’anus. Dans tous les autres cas l’excision du coccyx facilite
énormément l’opération, comme le faisait déjà remarquer bien avant
le professeur Verneuil dans son mémoire.

S ans après, le 11 avril 1885, à la 4° séatice du 14 » congrès de la
Société allemande de chirurgie à Rerlin, Kraske, de Fribourg en
Brisgau, fait une communication où il démontre qu’à l’extirpation
du coccyx il faut joindre la résection d’une portion plus on moins
grande du sacrum pour pouvoir se donner du jour, opérer à ciel
ouvert, arrêter plus facilement les hémorrhagies et extirper les cancers
situés très haut sur le rectum et profondément situés. Voici d’ailleurs
comment il rapporte la façon dont il a été amené à ce progrès
dans la chirurgie du rectum. Il avait opéré 2 malades suivant la
méthode de Kocher, les 2 opérations avaient été très pénibles à cause
des hémorrhagies, à cause du peu de jour qu’il avait obtenu quoiqu’il
eût fait l’ablation du coccyx. Les 2 opérés moururent l’un elo péritonite,
le second de pneumonie. Il avoue lui-même que malgré ses
avantages, le procédé de Kocher ne permet pas d’at teindre facilement
la tumeur quand ello se trouve à la partie supérieure (h\ rectum ; elle
facilite l’opération, elle donne du jour, mais pas assez cependant
pour que les pansements ultérieurs puissent être faits avec soin, et,
c’est probablement à celte circonstance qu’il a dû de perdre son premier
malade de péritonite. C’est pourquoi il est convaincu que Kocher
lui-même n’a jamais opéré un cancer élevé du rectum, au moins
dans les cas qu’il a communiqués, la tumeur n’était jamais assez haut
pour nécessiter l’ouverture du cul-de-sac péritonéal. Kraske put donc
se convaincre que dans ces 2 opérations il no put retirer aucun bénéfice
de l’ablation du coccyx, c’est ce qui le décida à essayer sur le
cadavre si, en ajoutant la résection d’une portion du sacrum à celle
du coccyx, il ne se rendrait pas l’opération encore plus facile. Ce
ne fut qu’après différents essais à l’amphithéâtre qu’il tenta sur le
vivant l’opération d’après son nouveau procédé.

En décembre 1884, à 10 jours d’intervalle, il opère 2 malades de
cancers élevés du rectum en pratiquant la résection du sacrum et
du coccyx.

Les 2 opérations furent couronnées do succès et il les publia dam
son l""* mémoire qui parut en 188f> et dans les Archives de Langenbpi'h,
t. XXXIII, p. B0S-B74, en 1880.
— 23 —
Rinne, en 1880, s’empresse d’adopter la méthode de Kraske dans
un cas.

En 1887, Kraske publie son 2fl mémoire, où il rapporte 8 nouvelles
opérations faites d’après sa méthode. Sur ces 8 opérations, il y a
2 décès par péritonite stercorale. On trouve là des renseignements
nouveaux sur différents points de l’opération et sou appréciation sur
la façon d’opérer de Bardenheuer qui avait déjà modifié la méthode
sacrée.

A partir déco moment l’élan était donné dans ce sens et la plupart
des chirurgiens allemands soit à Vienne, soit à Berlin, adoptèrent la
nouvel’e méthode tout en y apportant des modifications de détail
soit dans la façon de réséquer le sacrum et le coccyx, ce qui constitue
l’opération préliminaire, soit dans la façon de suturer l’intestin
et d’en rétablir la continuité.

Schede de Hambourg, en 1887, fait 3 opérations, il ferme complètement
le péritoine, suture circtilairement et complètement les deux
bouts intestinaux, et crée en outre un anus contre nature pour dériver
momentanément le cours des matières fécales qui pourraient
faire lâcher la suture intestinale.

Datis la même année 1887, le professeur Lauensiein publie une
observation d’opération d’après Kraske [in der dem vortroge Schede's
fofgcnden discussion) , Kirschofï publie un cas de ; la clinique du
professeur Schonborn et des D« Rorns et Koch, 3 cas.

Bardenheuer remplace la section oblique de Kraske par une section
transversale au-dessous du 3" trou sacré. Kraske et plus tard
Hochcneîgg critiquent sévèrement ce chirurgien, et paraissent ne pas
attacher beaucoup de confiance aux cas qu’il a publiés en lui reprochant
de ne pas en donner les observations détaillées.

En 1888, Héincckc [Mûnch. Medic. lVoc/i.,n° 20) propose la résection
temporaire du sacrum et du coccyx, il abandonne en quelque
sorte l’idée qui avait guidé Kraske, c’est-ù-diro la conservation de la
région sphinctérienne, puisqu’il sectionne en arrière lo sphincter et
qu’il pratique en quelque sorte une rectotomie postérieure. 11 établi 1
d’emblée un anus sacré.'

Weinleohner publie une observation à la même époque {Aerlzliches
Bcrichldes K, K. algemeines hranhenlwuses, 1888).

Ilochonogg rassemble on un travail qu’il publie dans la Revued’Albert
de Vienne Arheiten und luhresbericht der ersten Chirur

— 24 -
gischen Unicersilntshlinilt les différents extraits qu’il avait fait
paraître à différentes reprises elanslo Wiener l\lin. Wochenschrift.
A l’aide de ses douze 1 opérations il prône la méthode de Kraske et
la présente connue méthuelo de choix pour le traitement des cancers
du rectum, mémo dans les cas de ram’crs a\ant envahi l’anus. Il
établit un parallèle' entre l’anus sacré et les autivsanus contre nature
inguinal ou lombaire*, outre'ce travail sur la méthode sacivet dans les
cas do cancers élu rectum, llocheuiegg publia etaux autres mémoires
dans la même Revue- « le 1888 sur l’emploi de ia méthode do Kraske*
en gynécologie et dans tas affections non cancéreuses du rectum et
du petit bassin : Bie Sacrale opération méthode in (igniilutlogie, et
Beitruge :ur chirurgie des Beclum und des fiechennrganes.
A cette époque, 23 octobre 1888, le professeur Eug. Ro'ckel, chirurgien
de l’hospice civil de Strasbourg lit aussi 3 opérations d’après
Kraske, suivies de succès. Depuis il a eu l’occasion ele faire trois nouvelles
opérations avec doux décès. Elles viennent d’être publiées
le 3 mai 1890 élans la Gn:elte médicale i\e Strasbourg.

Deux ans après la description ele la méthode, des imitateurs de »
Kraske et ses élèves, croient reconnaître la nécessité de garder dans

10 lambeau les fragments osseux pe>ur conserver au planche »! 1 pelvien
& solidité et du mente coup la plus grando partie des insertions
musculaires do cette régiem.

Lihotzky montra depuis que ces craintes n’étaient pas justifiées,
puisepi'une » femme opérée par lui d’après la méthode » i\e Krasko put
accoucher normalement d’un enfant ele 4,300 grammes. La rotation
ele la teMese fit comme d’habitude malgré l’absence du sacrum et ele
ligaments sacro-seiatiquos. '

Dès 1888 l’opération se ! trouve modifiée non plus dans l’incision,
mais an point do vue des résections osseuses et do la conservation
desfragmonts osseux. Nous avons fait remarquer précédemment que
lleineeko avait déjà attiré l’attention à ce sujet.

En 1889 Lievy décrit un manuel opératoire spécial et rabat momentanément
en bas un fragment quadrilatère de l’os pour le réappliquer
ensuite. Il n’a d’ailleurs pratiqué son opération que sur lo
cadavre.

Wiedow agit do même, mais relève ; son fragment osseux on haut.

11 prône sa méthode pour l’ouverture des abcès du petit bassin. Il
cite à l’appui doux observations.

Roux de Lausanne 1 croit qu’il vaut mieux réelinorta laiuleau ostéocutané
latéralement. e »t publie elanssou inéinoire \ observations, où
il a appliqué son procède ; avec succès Sur ces quatre observations,
2 ont trait à des canoe »rs du ree ;tum, les 2 autres à îles caneers do
l’utérus, Nous devons rappeler que d’une ; façon générale e:es modifications
opératoires oui surtout été cemçucs eu vue ele l’accès aux
ex'gane'selu petit bassin surtout chez la femme dans les cas d’affection
« les organes génitaux internes. Le' meilleure de llégar rapporte » une
observation d’utérus cancéreux opéré par la méthode ! ( !:* Kraske
moeliliée par Wiedow.

Enfin, pour termine »! 1 nous élevons cile »r les doux nenns elo
Emil Zuckerkanell et ele Wiïltlor. Il est curieux ele voir ces deux
chirurgiens essaye »»' ele » prou vin 1 que l’opération préliminaire ! ele
Kraske, c’est-à-dire la rèseotion élu sacrum et du coccyx,e »st complètement
inutile et epïou peut arriver sur le ; rectum et s »; donner assez
ele jour jiottr pratiquer la résection de » l’inte-stin par une simple amision
faite le long élu bord gauche du sacrum ou du coccyx. C’est ce
qu’ils ont appelé* la méthode parasae're'e.

D’après ces données on peut constater que c’est surtout en Allemagne
qu’a été pratiquée l’opération ele ! Kraske. Elle n’a été connue
em Francoeiu'on 1889, épexpie à laepielle, M. le D 1' Pozzi a eu l’occasion
île la praliepior. le 4 août 1889. dans son premier temps,c’est-à-dire do
faire l’opération préliminaire et d’établir consécutivement un anus
sacré chez une vieille femme atteinte ele carcinome du rectum.

Le ; 30 octobre de la même année ;, M. ta D1 Routier communiquait
à la Se) cieHé de chirurgie, l’observation d’une ; malade chez
laquelle il avait pratiqué le » 19 septembre preeédent, la résection du
sacrum et élu coccyx d’après Kraske pour réséquer 0.10 cent, d’intestin
avec conservation <lu sphincter. L’opération fut suivie d’un succès
complet. M. Routier e-st tapr<?mierepii.en France, appliepia la méthode
ele Kraske ; dans toute sa rigueur et réussit la suture circulaire complète
dos deux bouts ele l’intestin.

L’opération a été répélée une seconde fois par M. le V Pozzi ou
décembre 1889.

Depuis cette époque, en 1890 les chirurgiens français élevant le résultat
obtenu par M. Routier se sont, décidés à adopter la méthode
sacrée pour le trailemontdes caneers élu rectum. Mais les premiers
cas n’ont pas été très heureux précisément à cause des complica-

__ 2(1….

tions qui surgissaient au cours ele » l’opération et epii taisaient dos cas
qui paraissaient assez simples au début, des cas très complexes.

MM. Sehwartz, Terrier, Rergor, G. Marchand ont fait ele » ees opérations
avee pluseui moins ele succès, mais ou peut élire qu’on n en n’est
emeoro epi'à la périexta des tàlniiue'iuciils e ;t epi'e) ii ne ; possède pas
encore »ele règtas bien précises pour faire » face » aux complications epii
peuvent surgir soit dans le' e-ours de' I opération, sent élans les quelepios
jours qui la suivent Enfin, nous nous permettrons d’ajouter
que » les malaeles opérés e »n France » par e-ette ; méthode *se trouvaient
presque tous élans eles conelitions dé'se »spéive »s et leuit à fait etafavoral) le »s
pour pouvoir résister au cime opératenre, soit élu fait de l’obstruction
intestinale existant eléjà etapuis epie'hpie temps, soit élu fait
el’une cachexie cancéreuse' eléjà trop avancée.

Pour terminer cet historiepie, nous n’avons plus qu’à mentionner
ce qu’ont fait à ce sujet les chirurgiens italiens, rnglais ou américains
 ; les indications hiblie) graphiqucs dos journaux ele ees elili'érentes
nations sont ptesepe » muettes, et n’ont pu être vérifiées,on n’a d’ailleurs
ept’à consulter ce » « pu ; élit à ee sujet le D1 Remuer élans le
travail qu’il a publié dans la Bévue de chirurgie élu 10 décembre
1889. Nous manquons en quelque sorte elo renseignements précis sur
l’accueil fait à cette opération eu Italie, en Angleterre et en Amérique.
C’est donc surtout élans tas Revues allemandes épie nous élevons
chercher les renseignements et les observations à l’appui de la méthode
sacrée et de son manuel opératoire.

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LA
MÉTHODE SACRÉE OU PELVIENNE

Si on se reporte ; aux conditions (pie devait réunir un cancer pour
être opéré ave ;c tas anotannes méthodes, on peut constater que bien
peu ele ; cancéreux tas réunissatant élans leur totalité et par conséquent
étaient réputés opérables.

Pour qu’un chirurgien se décidât à pratieptor l’amputation du rectum
pour cancer, il fallait que ce dernier fût accessible au eleéigt, par
conséquent asse »z près de ; l’anus pour pouvoir être enlevé sans ouverture
élu péritoine ;, epi'il fût mobile et libre d’adhérences de » façon
à ce qu’on pût l’abaisse »!', les adhérences en avant avec la prostab »
et la vessie ; ehe »/. l’homme étaient uiiocoiitre ;-inelicatiou formelle, on
avait déjà romarepu » epto chez la femme les adhérences en avant
avec la etaison recto-va^inata étaient sans importance pour le résultat
consécutif de l’opération: les ganglions inguinaux et pelviens élevaient
être sains et enfin la cachexie cancéreuse manquer ou être »
lotit ù fait à son début.

Peu de cancéreux réunissaient ces conditions essentielles et h »
plupart en étaient réduits à prendre leur mal eu patience jusqu’au moment
où Useraient enlevés par une complication, heureux encore
lorsepi'ils pouvaient bénéficier d’une colotomie epii leur apportait
pour epielepies jours un soulagement momentané, largement acheté
par les inconvénients ultérieurs de l’anus contre nature.

Ce grand nombre ele » malades à propos desquels la chirurgie » testait
impuissante avait frappé Kraske, et c’est cette considération qui
ramena à cherche »! 1 un nmye'ii de leur venir en aide, c’est-à-dire
d’opérer les caneers jugés inopérables par tas anciennes méthodes.
Sa grande pivoccupation îiit elouc.dès le début, do chercher à aborder
le rectum sur toute sa hauteur, il arriva à ce résultat parla résection
du coccyx e »t d’une partie du sacrum et la section des ligaments
saero-seiatiques d’un côté, il ouvrait en quelque sorte une largo

~ ?8 —

fenêtre élans le » petit bassin. Dès lors tous les organes ele ce ;tte région
lui devenaient facilement accessibles, (lotie opération epii n’était epio
préliminaire (le tmm lui est resté 1, léalisait toutes ses espérances,
c’était pour ce » chirurgie »! ! le temps le ! plus impetrtaul ele ; foute l’opération,
et quand ou lit son premtaj 1 mémoire ou teste) convaincu epio
les autres avantages apportés par cotte méthode ! n’étaient ept’aceesseures
 ; lo fait ele » conserver au malade sou sphincter et de rétablir
la continuité élu canal iidcstinal ne » fut d’abord qu’un point secondaire
pour lui. Quoi qu’il on soit, avec sa nouvelle mdthodo il lui fut
possible d’opérer dos cancers epii ne relevatant plus ele l’amputation
du rectum soit à cause do leur siège trop élevé, soit à cause ele leurs
adhérences, on verra cependant plus loin que eles aelhéremes trop
nombreuses et trop solides constitueront une eles rares contre-indications
à l’opération par la voie pelvienne ou saerèo.

Néanmoins du moment où on a rendu tout lo rectum et même l’S
iliaque accessible à la vue e ;t aux instruments, ou pont diro d’une
façon générale epi'on peut opérer maintenant tous les cancers du
rectum. Du moment où il y a cancer du rectum, il y a donc indication
à pratiquer la méthode sacrée, même lorsept’on reconnaîtra au
cours de l’opération après avoir simplement fait l’opération préliminaire,
que lo cancer est tout à fait inopérable ; on effet, dans ce dernier
cas on peut établir chez co malade un anus sacré qui est de
beaucoup préférable aux autres anus contre nature, iliaquo ou lombaire.


Il est inutile do parler ici des cancers do l’anus et dos cancers débutant
immédiatement au-dessus du sphincter et limités à une petite
portion de la muqueuse rectale. Il suffit de faire ; par l’anus l’excision
du rectum malade et de pratiquer la suture de ; la plaie muqueuse,
la méthode sacrée n’a rion à faire élans ces cas.

On peut rencontrer dos cas où la portion anale paraît atteinte » ou
tout au moins suspecte, ou ne peut pratiquer dans ce cas une opération
radicale qu’on faisant l’ablation complète du sphincter. Il est bien
évident que la méthode sacrée dans son premier temps, c’est-à-dire
l’opération préliminaire, sera ele beaucoup préférable à l’amputation
du rectum telle qu’on la pratiquait avant Kraske, parce que l’anus
artificiel sacré qui on résultera, présente eles avantages importants
sur l’orifice que laissent à leur suite les meilleures méthodes qui
circonscrivent l’orifice anal. Ce dernier orifice est, on effet, difficile à

- 29 -

obturer avec un appareil, et, ele » plus, il est exposé à etas rétrécissemonts
consécutifs epii finissent par être ; d’autant plus serrés epio la
survie sera plus longue.

A e:ôlé ele ; eus cas, il eu est d’autres où le malade ; a trop tardé à se
faire e>péier et où le caneer, eptoiepie facitaïucut abordable' à cause
do sa situation sur la portion moyenne du rectum, se ; traduit par la
perte* complète des forces et une cachexie » trop avancée. Le » malade
est hors d’état de supporter une longue opération. S’il se ; produit
alors uno obstruction intestinale », ou pourra le faire bénéficier encore
ele la méthode sacrée on no pratiepiant epio l’opération préliminaire »,
epii sera suivie ! de la section transversale du rectum au dessus eh 1 la
tumeur t ;t do l’abouchement élu bout intestinal supérieur sain élans
la plaie sacrée. On obtient ainsi un anus sacré et on aura évité au
malade soit un auusilia<|ue, soit l’amputation du rectum, opérations
epi'il n’aurait probablement pas supportées à cause de sem affaiblisseunont
considérable.

Mais les indications no sont pas toujours très nettes et souvent
no se dégagent pas bien uottomemt ele l’examen consciencieux du
néoplasme (pion veut opérer. Si, par exemple le cancer s’est propayé
aux ganglions soit inguinaux, soit pelviens, s’il s’étend très
haut sur le rectum e ;t qu’il no puisso être délimité par lo toucher
rectal, il est bien impossible do penser à une opération radicale,
epioiqu’en somme ello puisse être à la rigueur pratiquée. Mais on
doit so poser la question ele savoir quel bénéfice pourrait en retirer
le malade et quels dangers on lui fera courir en l’opérant. La
méthode sacrée ! sera probablement un peu illusoire élans ses avantages
ultérieurs alors même qu’elle n’aurait pas amené la mort et
nous pensons avec llocheiiegg qu’il faut faire à ce malade l’opération
epii apportera avec elle la survie la plus longue. Lo même auteur
à propos do ces cas complexes, fait aussi remarquer epio la colotomio
et la méthode sacrée ont d’étroits rapports dans leurs indications.


On sait, en effet, epio le siège élevé d’une tumeur cancéreuse est une
indication de la méthode de Kraske, puisque c’est la seule qui permette
d’en faire ; l’extirpation, mais il peut arriver que, après avoir
fait l’opération préliminaire, on reconnaisse l’impossibilité d’opérer
cette tumeur, précisément à cause ele son siège trop élevé et de ses
adhérences trop nombreuses et trop solides avec le sacrum en
— 30 -
arrière, et en avant avec d’autres anses d’intestin, la prostate, la
vessie, l’utérus, ele 1. Lexamen pratiqué avant l’eipéralion n’avait pas
permis de faire reconnaître ! les limites élu néoplasme, par le leuicher
rectal soit à cause » ele son siège trop élevé, soit à cause » île » la présence !
d’un rétrécissement cancéroux et par la palpatiem abdominale,
à cause ele la rétention prolongée eles matières fécales au-dessus
do l’obstacle, ce qui amène de la tynipanite abdominale !. L’opération
préliminaire a donc joué dans ee cas le ; rôle d’une opération
exploratrice ; ello permet do reconnaître en même » temps que les
limites du mal, l’impossibilité de l’extirper complètement et ses adhérences
avec les organes environnants. On eloit donc s’arrêter là et
s’en tenir au premier temps ele » la méthode sacrée. Mais l’opération
aura profité au malade puisqu’elle permettra au chirurgien ele recourir
à la colotomio. Ello aura donc fourni ele* eetto façon une dos
indications do la méthode palliative. Les chirurgiens opposes à la
méthode sacrée pourront objecter à ce sujet qu’il était inutile d’aller
réséquer le sacrum et lo coccyx pour on arrivera faire dans la suite
un anus contre ? nature et faire courir au malade les dangers de deux
opérations consécutives dont une au moins aurait pu être évitée,
on peut répondre ! à cotte objection en montrant, que pour epielques
malades à epii l’on aura fait subir consécutivement doux opérations,
on en fera bénéficier un très grand nombre chez lesquels on pourra
substituer une opération radicale à une opération palliative.

D’après ce epii précôdo on voit que l’opération de Kraske dans
son premier temps peut très bien conduire le chirurgien à créer un
anus contre nature. Ullmaun, l’assistant d’Albert, a cherché à réagir
contre cette ! tendance do Kraske et de son collègue llocheuegg et il
a exposé sa manière de faire ! dans le mémoire eléjà cité. Nous dovons
faire remarquer de suite que ce chirurgien modifie l’opération de ;
Kraske toutes tas fois qu’il lo peut, il se contente de l’incision parasacrée
de Zuckerkandl et ele Wiïlfler, sans résection élu sacrum et du
coccyx, si par ce moyen il obtient suffisamment de jour. Quoiqu’il
on soit avec ou sans l’opération préliminaire il découvre le rectum,
constate le siège ! et les limites du cancer, reconnaît imiitadiateinent
s’il est opérable ou non ; si l’extirpation totale est possible il la pratique
d’après le deuxième temps de la méthode de Kraske, si elle
n’est pas possible il laisse le cancer on place et abouche une portion
saine (ta l’intestin située au-dessus de la tumeur avec la portion

— 31 -

saine d’intestin située au-dessous, il supprime ainsi du même e ;oup
et ee rétrècissemont cancére'iix epii s’est produit ou qui peut se produire,
et l’anus contre nature auqued on serait forcé eta recourir
quand ta camer no peut être opéré même avec l’aide de » la méthode
sacrée ou qu’il existe une obstruction intestinale ; menaçant la vie du
malade » et réclamant une intervention urgente.

L’opération préliminaire pc »ut donc jouer le rôle ! d’opération exploratrice »,
non seulement dans les cancers du rectum qui m » laissent
aucun doute ; à lexameu du médecin, mais encore dans les cas do
rétrécisscmemts du rectum et d’ulcérations simplets de la muqueuse,
rectale. Comme toute opération exploratrice olta peut servir a éclairer
le tliaguostic ; on croit n’avoir affaire epi'à un rétiécisseineut, e »t
l’inspection du leetum à e'iol ouvert permet ele constater soit des
noyaux cancéreux elisséminés, soit uno véritable tumeur cancéreuse
située au-dessus du rétrécissement et ayant passé inaperçue ! au doigt
explorateur.

Enfin cotte opération présente une réelle importance quand il
s’agit d’une ! imperforation ele l’anus ou de malformations du rectum,
c’est d’ailleurs cette circonstance qui avait permis au professeur
Verneuil ele pratiquer l’opération préliminaire 10 ans au moins avant
Kraske.

Mais les cas les plus fréquents sont coux où lo cancer débuto à
quoique distance de l’anus et s’étend circulairement on haut, peu
importe d’ailleurs que ses limites supérieures puissent être atteintes
ou non avec le doigt si après avoir découvert le rectum on constate
que la tumeur est nettement limitée. Il est certainement préférable
pour Je chirurgien que la limite supérieure soit atteinte par le
toucher digital qui reconnaîtra en mémo temps si la tumeur est
mobile ou non.

Los cas les plus favorables à la méthode sont ceux où le néoplasme
est mobile même si l’on doit ouvrir lo péritoine, pour libérer complètement
la portion cancéreuse ele l’intestin. Avec l’amputation du
rectum la chirurgie restait impuissante dans ces cas de cancers
mobiles haut situés et atteignant la portion intrapéritonéale du
rectum.

Les auteurs classiques recommandaient de ne pas opérer des cancers
qu’on ne pouvait toucher ou délimiter pendant le sommeil
chloroformique, alors môme qu’ils étaient mobiles, c’était une des
- 32 —
variétés des cancers réputés inopérables, au sujet elesepiels Volkmann
disait qu’ils étaient trop profemelénu'iit situés pour être opères par
laparotomie ! et trop élevés pour être extirpés par l’anus. Actuellement
ils relèvent de la méthode sae »rée » et leur siège élevé n’est plus une
contre-Indication à l’opération radicale, ele même ; epio leur siège sur
a portion intrapéritonéalo élu rectum, et rimpossibililé d’arriver à
toucher taur limite supérieure avec le » itaigt. On passe ; outre même
si des adhérences fixent la tumeur à la vessie et à la prostate chez
l’homme », à condition toutefois qu’elles ne soient pas trop nombreuses
ni trop solides. La tumeur peut remonter jusque » sur l’S iliaque, on
pourra tenter l’opération surtout si on a reconnu qu’elle est bien
circonscrite, limitée à une porliem d’intestin pe'ii étendue, et mobile !.
La présence d’adhérences nombreuses est une réelle contre-indication
à la méthode sacrée, d’autant plus ejuo élans ees cas il s’agit le
plus souvent, comme ! l’a fait remarquer M. Itaehis. ele cancers volumineux,
à masses exubérantes, adhérant à tous les organes élu petit
bassin, à d’autres anses d’Intestin, en un mot ne faisant plus qu uno
seule masse avec tous les organes voisins qu’elle a englobés. \j\\e
extirpation, la plus radicale possible, parla voie sacrée serai', incomplète,
et entraînerait à sa suite un délabrement trop considérable
(v. Semaine médicale, il décembre 1889). Ces formes no sont pas très
rares et sont dues lo plus souvent à l’indolence ; eles malades epii comptant
toujours sur une amélioration spontanée ont hésité jusqu’au
dernier moment à consulter, et plus rarement à la négligonco du
médecin epii omet de pratiquer lo touchor rectal, estimant ou non
qu’il n’y a pas lieu do faire un traitement radical. Ces formes avancées
de cancer diminueront certainement du jour où on se décidora do
parti pris à pratiquer leur extirpation complète. Plus les tumeurs
seront attaquées au début do leur évolution et plus on aura de chances
de succès, les cas seront d’abord moins difficiles à opérer parco que
la tumeur et les adhérences n’auront pas encore eu le temps de se
développer, et l’opération se fera chez un individu encore résistant
et eu possession do toutes ses forces. On sait généralement que pour
le cancer du rectum en particulier, l’extirpation est une opération
d’autant meilleure que les malades sont vite réduits à un état do
inaigreur extrême et qu’ils reprennent très vite après l’opération.
Enfin plus l’extirpation est complète et moins on a de chances d’avoir
dans la suite de récidives, la survie n’en sera que plus longue. On

est dans les meilleures conditions pour faire une ablation radtaata,
tendes les fois epi'on opère de » bonne heure, epi'ou a affaire ! à une
tunieiiir de ; pe ;lit volunu 1, non adhérente, umhita e »t hieii eireouscrite ;
e ;t « pie la régiem sphinclérionno est saine.

La propagation élu cancer aux ganglions inguinaux ou pelviens,
n’a pas arrêté les partisans ele la méthode sacrèe, Eug. Reeckel et
llochenegg m » se ! sont pas arrêtés devant ees indices ele généralisatiem
du nt-oplasme, ils ont extirpé les masses ganglionnaires. Ce n’est
certainement pas une contre -indication formelle à appliquer la méthode
sacrèe ;, mais c’est une mauvaise condition pour le succès consécutif
de ; l’opération. On est expe>sé élans la suite à des récidives
hâtives. A ee suje't. il peut être utile de rappeler ici l’objection que
soulevaient certains chirurgiens on invoeptant tas récidives fréquentes
pour ne pas avoir à opérer des cancers du rectum. M. H. Marchand
ne manquait pas ele réfuter cotte » objection élans les conclusions
ele » sa thèse, en disant « les récidives epii suivent l’extirpation do l’extrémité
inférieure élu rectum ne sont pas plus fréquentes ni plus rapides
epio celles qui succèdent aux opérations pratiquées dans un même
but sur d’autres points de l’écouoniie, quand les limites du mal ont pu
être dépassées largement. » On en était arrivé, en effet, à ne plus considérer
le cancer eîu rectum du même eeil que les cancers situés en
d’autres régions, c’est pourquoi M. Marchand se croyait obligé do réagir
contre cotte sorte d’exclusion. On enlevait un cancer du sein tout en
sachant epi'il se produirait des récidives, mais cette considération
n’empêchait pas le chirurgien d’enlever un sein cancéreux, alors
qu’elle l’empêchait d’extirper un rectum atteint ele la même affection.
Les récidives ne pourront donc être invoquées connue une contre-indication
suffisante puisqu’il est admis généralement par presque tous
les chirurgiens epio l’extirpation ele la portion cancéreuse du reetutn
quand elle a pu être faite complètement peut être suivie d’une fort
longue survie ;. La méthode ele Kraske est capable plus que toutes les
autres méthodes ele faire cette extirpation le plus radicalement possible,
ce ! se »ra donc à elle qu’on devra donner la préférence.

Les seules contre-indications à l’opération seront la présence d’une
cachexie trop profonde, d’une tumeur trop volumineuse et trop
avancée élans son évolution, avec propagation aux ganglio.is et aux
lymphatiques, et enfin l’immobilité d’une tumeur trop adhérente aux
organes voisins.
A. 3
- 31 -

En résumé, la méthode ; ele ; Kraske ; s’adresse à teins les cancers élu
rectum. Les meilleures conditions où on pourra la pratiquer seront
colles où on aina affaire » à un cancer mobile », peu adhérent, siégeant
sur la portion moyenne du rectum et intéressant ou non le péritoine.
Quanti on ne ! pourra faire ! l’extirpation de » la tumeur qu’on aura elécouverte »
à l’aide du premier temps de la méthode, on se sera du
moins rense »igné et on aura recueilli dos indications opératoires nouvelles
 ; ou aura fait une opération exploratrice

NOTIONS ANATOMIQUE8 SUR LA RÉGION SACROCOGCYGIENNE


Avant do décrire l’opération qui consiste à abortler le rectum par
la voie sacrée, il est utile ; ele rappoler à ee sujet quelques notions
anatomiques sur la région saero-eoceygieniie.otdo connaître loseiifférenls
organes qu’on peut léser on faisant une ; résection osse »uso du
sacrum et l’ablation du coccyx.

La peau élans cotte) région no présente pas d’importance ; lo tissu
cellulaire sous-cutané est peu vasculaire.

Ils recouvrent la crête sacrée, et do chaque côté de cette crête la
partie inlérioevire des la masso sacro-lombaire qui est masquée par
une aponévrose épaisse La partie inférieure do la masse commune
recouvre les trois derniers trous satires de chaque côté. Les insertions
inférieures ele cette masse musculairo se trouveront donc fatalement
sacrifiées à gauche, quand il s’agira de réséquer uno portion latérale
du sacrum, tout au moins les insertions seront-elles détachées de l’os.
En dehors de cette masses commune ! et ele ehaepie côté également le
muscle grand fessier prend ses insertions sur le sacrum au niveau
du bord externe eta l’aponévrose lombei-sacrée, sur la moitié inférieure
du sacrum et sur les bords élu coccyx. Ces insertions inférieures
seront aussi sectionnées, surtout au voisinage des deux ligaments sciatiepios
epii fournissent aussi des insertions à ce musclo puissant.
La lésiem ele ces différents muscles au cours de » l’opération sacrèe,
sera insignifiante ; au point de ; vue ; eles trembles fonctionnels, si on
considère le petit nombre eta faisceaux epi'on est obligé de sacrifier.

Vienntmt ensuite le sacrum et le eoeeyx. Le sacrum d’ailleurs n’est
intéressant qu’au point ele ; vue de l’insertion dos grand et petit ligaments
saero-scialiques, mais surtout de la présence du canal sacré
qui contient la queue de cheval, et elifférents nerfs qui sortent par
eles trous sacrés antérieurs et postérieurs au nombre de six de ehaepie
côté et sur chaque face. Les branches postértaures sont toutes très
— 36 —
courtes et se perdent élans les mtiscloselo la masse ! commune et dans
la peau « les réglons du sacrum et élu coccyx, elles ne ! présentent pas
d’utilité physiologique apprèciable », leur utilité dans les fonctions
des uuhcles du elos est si minime epio leur section n’offre aucun
inconvénient.

Los branches antérieures ou abdominales sacrées et coceygiennes
sont dos plus importantes, surtout les branches sacrées dont les trois
premières s’anastomosent avec le imrf lenubo-siieréelo façon à former
lo plexus sacré ; uno partie de ! la branche antérieure ele la 4° paire !
sacrée ontro aussi dans la constitution ele ces plexus, cette 4« paire ;
sort par le 4e trou sacré, c’est cotte racine nerveuse qui est le plus
souvent Intéressée dans la résection du sacrum epii se l’ait prose pie
toujours au-dessous du 3e' trou sacré et englobe ; par 'conséquent le ;
4° trou sacré, La 3« paire sacrée ost donc respectée dans la plupart
des cas.

Or, d’après les recherches anatomiques on sait que la branche antérieure
do la 4° paire sacrée sort élu 4° trou sacré antérieur pour se
porter on avant : elle se divise en trois faisceaux, l’un* se porte en
avant dans lo plexus hypogastrique, le supérieur dans le plexus sacré,
et lo dernier contourne les bords du coccyx pour se perdre dans la
peau do la région coccygienne. La branche antériouro de ; la M" pairo
sacrée sortdu trouquo forment par leur réunion les cornes du sacrum
et celles du coccyx. Ello se divise en 2 rameaux, l’un ascendant epii se
réunit à la 4e pairo, l’autre descendant epii so réunit à la G". La branche
antérieure de la 0" paire sacrée sort par lo même trou t|ue la précédente
entre le sacrum et lo coccyx, elle reçoit J’anastomose do la
5° paire et so divise on 2 rameaux qui se portent en arrière ! en traversant
lo muscle ischio-coccygien. Le plus interne do ces rameaux se
distribue à ce muscle et à la peau de la région coccygienne, l’externe
89 porte en arrière dans le bortl inférieur du muscle grand fessier.

L’importance physiologique un pou plus considérable de ces rameaux
obligera donc le chirurgien à limiter le plus possible en haut la résection
élu sacrum pour intéresser le moins de branches nerveuses,
dans les cas ordinaires de résectiou do l’aile gauche du sacrum
au-dessous du 3° trou sacré on ne sectionne guère que les 4°, S" et
6e branches antérieures sacrées du côté gauche, ce qui n’a que très
peu d’importance d’autant plus que les branches analogues du côté
droit suppléeront à l’innervation du côté lésé.

- 37 -

Copondant il est eles cas exceptionnels où l’on tloit recourir à la
résection transversale, élans e »es e-as les sections nerveuses sont plus
nombreuses, par conséquent plus importantes, et comme ces nerfs à
partir elo la 3" pairo sacrée sont notoirement reconnus pour innerver
le rectum et la vessie, il en résulte ; à la suite do leur section dos troubles
élu (iôté de ces eloux organes, mais tes troubles ne sont que transitoires
même élans les cas où on s’est vu forcé elo couper la 3° paire
sacrée.

Après une résection du 3e trou sacré, la faiblesse du muscle vésical
disparut spontanément et sans laisser aucunes traces chez le
malade.

On a craint aussi un moment d’ouvrir lo canal sacré, mais il est
reconnu maintenant que ! cotte ouverture no s’est jamais accompagnéo
de complications et on n’a pas oncoro vu d’inflammations
remonter lo long de ce canal, dans les cas où on a dû ouvrir l’hiatus
sacré, outre autres le cas elo Wolkmaiin (1) qui réséqua uno partie
considérable du sacrum atteinte d’un sarcome à myéloeytos, ouvrit
forcément lo canal vertébral et sectionna le filiun terminale sans
conséquences fâcheuses pour le malade qui guérit d’ailleurs complètement.


Enfin l’extirpation du coccyx ne peut guère so fairo qu’en enlevant
les insertions dos muscles et des ligaments sur cet os, muscles
ischio-coceygien, sphincter externe, grand fessior, grand et petit
ligaments sacro-sciatiques. Nous devons insister sur les insertions
du sphincter externe qui joue un si grand rôle dans les fonctions
de la défécation. Il s’attache en arrière sur le raphé fibreux qui
s’étend de l’anus au coccyx, plusieurs de ses faisceaux musculaires
s’insèrent aussi sur la peau do la région coccygienne. Toutes les
insortions coccygienne »s do co mttsclo sont donc fatalement sacrifiées
 ;lans le proce'dé de Kraske, et comme les libres de ce muscle s’entro-eroisent
avec celles du relevour de l’anus et avec quelques fibres
longitudinales élu rectum, il en résulte que l’ablation du coccyx ne
peut qu’être défavorable au bon fonctionnement du sphincter et des
autres muscles de la légion qui concourent à cette fonction. Comme
conséquence opératoire ; on devra donc chercher à conserver la
plus grande partie de la peau qui recouvre le coccyx pour être cer(1) 
YerhandUnig der Vvutsi'hcr Geselhi'haft, Chirurgie) , 5" congrès, 1876,1, p. 62.
fyp, ^ ,* c« * \ ^ ** '.."*• t**"" ' v - * > ^- % - « * .^, ,. 4^— 38 —
tain de conserver l’action de ce muscle et obtenir la continence
des matières fécales ; sinon la défécation se ressentirait plus ou
moins de cette mutilation, puisque la plus grande partie des faisceaux
du sphincter externe partent du coccyx lui-même et du
raphé qui s’y attache, llildebrand, Ktiestor, von Bergmann, Stierliu,
rapportent dans leurs statistiques des cas, où tout en ayant conservé
le sphincter et l’anus, les malades étaient sujets à l’incontinence.
Le sphincter quoiepie existant ne fonctionnait pas. Est-ce le résultat
de sections nerveuses’ou de section d’insertions musculaires ? ce
point n’est pas encore bien éclairci. C’est pourquoi Heineckc et
après lui Ltevy ont proposé la résection temporaire du sacrum et du
coccyx pour conserver intégralement les fonctions du sphincter.

MANUEL OPÉRATOIRE

Nous avons déjà fait remarquer que Kraske dans son premier
mémoire ne se préoccupe que d’aborder le rectum. C’est là, pour lui,
le point capital, et tout ce qu’il fait dans ce but constitue ce qu’il
appelle l’opération préliminaire ( voroperation, hùlfoperation). il
n’insiste pas sur la rèsection de l’intestin, le rétablissement de la
continuité du canal intestinal et la conservation du sphincter et de
l’anus, il parle à peine des soins à donner au malade avant l’opération,
soins qui jouent un grand rôle, comme on le verra plus loin,
pour le succès ultérieur de l’opération.

Il suit donc de la lecture de ce premier mémoire qu’on peut très
bien diviser la méthode sacrée pour l’extirpation du rectum en deux
parties bien distinctes. L’opération préliminaire et l’opération fondamentale.
Hochenegg établit d’ailleurs ces distinctions dans son
mémoire.

Le second mémoire de Kraske contient huit observations nouvelles
qu’on doit joindre aux deux autres publiées datis le premier mémoire ;
il développe, en outre, certains points de l’opération sur lesquels
il donne des renseignements plus complets et critique sévèrement
la façon d’opérer de Bardenheuer.

Nous allons donc exposer le manuel opératoire de Kraske tel qu’il
le décrit dans ses mémoires où nous le suivrons pas à pas de façon à
bien montrer sa pensée et la façon dont il comprenait cette opération.

Le malade est placé, dans le décubitus latéral droit, les cuisses fléchies
sur le bassin. Il fait une incision sur la ligne médiane du milieu
du sacrum jusqu’à l’anus. Cette incision divise tous les tissus jusqu’à
la crête sacrée à laquelle elle est parallèle. Il détache le muscle
fessier à son insertion inférieure sur l’aile gauche du sacrum, dénude
le sacrum et le coccyx jusqu’à leur bord gauche. Il s’est décidé
à réséquer la partie inférieure de l’aile gauche du sacrum puisque la
partie supérieure du rectum se dévie à gauche.
— 40 —
Les parties molles sont détachées ele l’os au bistouri et à la rugiuo
jusepi'au bord osseux sacro cocoygïcn, les deux ligaments sacro-soiatiques
sont coupés ati'ras de l’os jusqu’au niveau du bord inférieur
élu 31' trou sacré.

11 fait alors remarquer que eléjà par la section de ! ees (taux ligaments
il a obtenu un jour considérable et que la partiesupéricurc élu
rectum est etajà rendue accessible. Mais cotte omertur ; ne suffit pas
encore. Il extirpe » ta coccyx epi'il désarticule au niveau de sou interligne
articulaire' après l’avoir attiré on arrière » avee un crochet.

Avec le ciseau et le maillet il résèepie 1 ensuite une ! portion de l’aile
gauche du sacrum suivant une ligne qui se dirige en dedans et en
bas, passe immédiatement au-dessous du bord inférieur élu 3r trou
sacré et contourne le 4" trou sacré pour se » portera la e ;orue inférieure
gauche du sacrmien décrivant autour de ce 4° trou un arc concave à
gaucho. 11 ne fait attention ni aux branches postérieures dos nerls
sacrés, ni aux branches abdominales <tas4« eto'' nerfs sacrés qu’il a
coupées, llavaitroconnuque leur section était sans importance: physiologique.
Mais il recommande} de ménager ta 3p nerf sacré qui par
sa branche abdominale contribue à la formation élu plexus scia tique.

Il a ainsi ouvert une fenêtre dans le petit bassin et il a mis à nu de
eette façon bipartie supértatuedu rectum. Le premier temps de l’opératiem
est terminé. C’est l’opération préliminaire.

Il’place alors le malade ! sur le dos, le 1 bassin tièsétavéelans la position
de la taille et il commence ! le 2" temps, c’est-à-dire l’opération
fondamentale qui consiste dans l’extirpation du rectum cancéreux.
Après avoir tait la compression de façon à arrêter l’hémorrhagie
quelquefois assez abondante qui résulte de la seetiem de petits vaisseaux
qu’il a etachirés en faisant la résection osse »use'. il comme »ncc
à dégager la face postérieure eltl rectum du tissu cellulaire epii le »,
relie en arrière à la faee interne ele la concavité du sacrum, il le »
elisse>que en quelque sorte, la large » brèche epi'on a pratiquée permettant
de lier plus facilement les vaisseaux nombreux epii donnent
beaucoup de sang. Il peut ainsi dégager tout le rectum jusipi'à l\S
iliaque.

Pour l’isoler il a fallu tendre préalablement une aponévrose plus
ou moins résistante ; suivant les sujets. C’est à ce » moment ([ne ; les
difficultés sont quelipiefois considérables, car on se trouve souvent
en présence » el’iuii ! tumeur plus ou moins volumineuse ; ayanteontracté

_ 41 _

des adhérences avec les tissus voisins. Plus tas adhérences sont nombreuses
et solides, et plus l’opération elovient difficile. Dans certains
cas il faut en quelque se>rto sculpter la tumeur élans les tissus environnants
et la détachera graud’peiue soit de la vessie e ;t de la prostate ;
chez l’homme, soit ele la cloison recto-vaginale et ele l’utérus
cVez la femme. Ces cas sont assurément mauvais et pour le malade
et pour la méthode : on est obligé de faire eta nomhieuses ligatures,
toutes ces difficultés ne font que prolonger l’opération au elétriment
du malade qui ne pourra supporter le ; choc opér.ituire. Néanmoins,
même dans ces cas malheureux et, trop fréepients pane epio.souvent
on attend trop pour opérer, on peut déjà se rendre compte des
avantages considérables que cette méthode offre'au chirurgien epii
opère en plein jour, et voit nette-mont ce qu’il fait, tout vaisseau
ouvert peut être immédiatement lié et les hémorrhagies sont réduites
à leur minimum. On se ; rend compte « lu volume de la tumeur, de son
extension et de ses adhérences avec les organes voisins.

Dès qu’on a pu libérer le rectum e ;t la tumeur qu’il porte, les limites
supértaurcs élu cancer sont accessibles. Le plus souvent on a dû
ouvrir le péritoine, ce epii permet d’abaisser le rectum à volonté.

Ace moment Kraske diffère dans sa méthode, tantôt il fend verticalement
le rectum dans sa portion située au-dessous delà tumeur,
tantôt il sectionne transversalement le rectum immédiatement aueh'ssouselu
cancer sans avoi r fait d’incision verticale préalable. Dans
ce second cas il le sectionne transversalement au-dessous du cancer
et après avoir bien nettoyé et lavé la cavité péritonéale, il suture
les deux bouts intestinaux au catgut pour rètablir la continuité
eta l’intestin. Il coupe d’abord l’intestin transversalement au-dessous
de la tumeur, parce que ; cette section lui permet de séparer plus facilement
des parties voisines et d’attirer en bas le segment supérieur
dûment obturé, par un tampon de gaze lodoforméo. Il avoue dans la
suite qu’il n’est pas m’-cessaire de fendre longitudinatauienl le segment
inlërtaur et on petut sans diflieiiltés et sans craindre elo léser
les organes voisins faire la section transversale ele l’intestin à n’importe
quel niveau.

Une fois le ; rectum coupé transversalement an-dessous de la tumeur,
on l’attire graduellement au dehors, en pinçant on liant les
brides vasculaires epii s’y rendent, jusepi'à ce que le segment supérieur
sain arrive au niveau du segment intérieur qu’on avait
— 42 —
séparé en lpi lieu de la tumeur cancéreuse. Pour faire descendre
ainsi l’intestin, il est presque toujours nécessaire d’ouvrir le cul-desac
périlonéal plus ou moins largement, on est toujours obligé de
recourir à cette ouverture de la séreuse surtout quand le cancer siège
sur la portion supérieure ou intra-péritonéale du rectum. Kraske
d’ailleurs dans ses premières opérations a montré qu’il n’attachait
aucune importance, à celte ouverture du péritoine. Ses doux premières
opérations ont été suivies de 2 succès, d’autant plus probants
et plus importants qu’il n’avait pas craint d’ouvrir largement eta la
séreuse, et de suturer complètement les deux bouts de l’intestin sur
toute leur circonférence dans son l 1' 1 cas. La suture réussit très bien.
Il voulut la renouveler dans sa nouvelle série de 8 opérations qu’il
publie dans son second mémoire, il eut 2 cas de mort, ce qui lui fit
abandonner cette suture circulaire complète pour la suture incomplète
qu’il ne pratiqua plus que dans les 2/3 antérieurs de la circonférence
des deux bouts intestinaux.

L’opération est complètement terminée. Il est à remarquer qu’il ne
suture pas le péritoine, il so contente de mettre un gros drain dans
la cavité péritonéale après l’avoir bien lavée et saupoudrée d’iodofornie,
et de bourrer la cavité rectale avec un gros tampon de gaze
iodoformée de façon a appliquer l’un contre l’autre les deux feuillets
péritonéaux. Le reste de la plaie est bien exactement tamponné
avec de la gaze iodoformée.

Mais la suture incomplète des deux bouts de l’intestin laisse à sa
suite un anus sacré. Il le ferme plus tard par une opération autoplastique
assez compliquée qu’il est quelquefois obligé de pratiquer à
plusieurs reprises.

Il termine son premier mémoire en disant que, dans des cas particulièrement
difficiles où les adhérences et l’extension du cancer
seraient considérables, il n’hésiterait pas à réséquer une partie du
sacrum à droite et à ouvrir le canal sacré ; le cul-de-sac de la duremère
ne va d’ailleurs pas jusque-là. 11 eut l’occasion de faire ce qu’il
dit dans l’obs. 111 de sa 2" série sans aucune complication ultérieure.
Mais quoiqu’on obtienne plus de jour en faisant une résection
transversale, il va de soi. que si on peut arrive ! 1 à faire l’opération
avec une ; simple résection latérale on no doit pas s’exposer inutilement
à des complications qu’amène toujours une grande lésion.

Enfin il résulte », de ses observations, que Kraske ; pousse dans cer-
— 43 —
tains cas son incision sacrée jusqu’au sphincter anal qu’il n’hésite
pas à couper. 11 le suture il est vrai immédiatement ; toutefois on ne
comprend pas bien cotte manière de faire puisque la méthode sacrée
présente comme résultat immédiat et comme avantage de pouvoir
respecter cotte région.

Voici l’opération telle que l’a pratiquée etdécrite Kraske, il ne donne
guère plus do détails techniques, il ne la recommande d’ailleurs qu’en
priant ses collègues de la perfectionner, son procédé ayant encore
besoin de modifications et d’améliorations.

Les modifications n’ont d’ailleurs pas manqué et chaque chirurgien
en pratiquant sa méthode a apporté sa variante.

Hochenegg esteertainement celuiqui acherchéct améliorer le plus la
méthode tout en suivant le plus rigoureusement possible les préceptes
émis par Kraske. Il y a do plus apporté des modifications de détails
qu’il rapporte dans son mémoire. Nous allons donc revenir sur le manuel
opératoire non pas tant pour faire connaître les modifications
qu’y a apportées Hochenegg que pour mettre en évidence certains
points du procédé opératoire laissés dans l’ombre par Kraske, et
comme le travail de Hochenegg est le plus complet qui ait été publié
sur ce sujet, nous nous en inspirerons en profitant de l’expérience
qu’a acquise ce chirurgien en pratiquant avec succès la méthode
sacrée.

Dans une extirpation du rectum d’après la méthode sacrée, on
peut considérer quatre temps qui ont tous leur importance pour le
succès final :

1° Les soins à donner au rectum avant l’opération, c’est-à-dire
la préparation de l’Intestin ;

2° L’opération préliminaire qui sert à reconnaître le néoplasme et
ses limites ;

3<> L’opération fondamentale, c’est-à-dire l’extirpation du cancer ;

4° Les soins à donner au rectum après l’opération, et les pansements.


On verra plus loin que le premier temps de l’opération, c’est-àdire
la préparation du malade, est le plus important au point de vue
de la réussite de l’opération surtout si on a l’intention de faire la suture
circulaire complète des deux bouts de l’intestin. L’idéal serait de
débarrasser complètement le tube intestinal des matières fécales
qu’il contient ; on ne peut y arriver pratiquement qu’en partie. Cepeu-

— 44 —

dant on peut en éviter une trop grande accumulation dans l’intestin
grâce à des purgatifs répétés qu’on fera prendre au malade dans le
courant delà semaine qui précédera l’opération, grâce à des lavements
ou plutôt à des irrigations fréquentes du rectum. Quand le rétrécissement
ne sera pas trop accentué, on pourra introduire par l’anus
une canule ou un drain en caoutchouc qu’on portera le plus loin
possible dans l’intestin au-dessus du cancer, si l’on peut, tout en
évitant de perforer le rectum, de cette façon on pourra irriguer et
laver avec de l’eau bouillie ou naphtolce les portions intestinales
situées au-dessus du cancer. Toutes ces précautions ont pout but d’éviter
après l’opération des selles trop copieuses qui distendent l’intestin
et le font se déchirer au niveau de la ligne des sutures. Si le rétrécissement
ne permettait pas le passage d’une canule et qu’on ne pût
suffisamment laver le rectum, on devrait renoncer à pratiquer la
suture circulaire complète, ou si on tenait à la faire, établir un anus
artificiel inguinal comme le recommande Schede de Hambourg.

M. Routier pour arriver à vider en partie son intestin mit sa malade
au régime lacté complet pendant la semaine qui précéda l’opération,
et la purgea à 2 ou 3 reprises. Il n’eut pas de débâcles, ce qui lui donna
un résultat complet.

On fera bien de préparer son malade huit et même quinze jours
avant l’opération.

Pour faire l’opération préliminaire, Hochenegg couche le malade
sur le côté gauche les jambes fléchies sur les cuisses, maintenues
fortement contre le corps, de telle façon que la poitrine et le bassin
décrivent une légère courbe en avant et soient légèrement inclinés
vers la table d’opération. L’opérateur se trouve naturellement placé
derrière ta malade. Cette position est bien préférable en ce qu’elle
permet de pratiquer les différents temps de l’opération sans être
obligé, comme Kraske, de faire passer son malade de la position
latérale à la position de la taille. Toutefois cette position du malade
à demi couché sur le ventre, quoique de beaucoup la meilleure pour
les opérations sur le rectum, n’est pas commode pour donner le chloroforme
qu’on doit encore plus attentivement surveiller dans ces
cas particulier. De plus le rectum so dévie à gauche, la tumeur aura
par conséquent une tendance à retomber de ce côté, entraînée
qu’elle, sera par son propre poids surtout quand l’aile gauche du
sacrum aura été réséquée. La tumeur n’en est donc que plus accès*

— 45 —

sible de cette façon. Quand on met au contraire le malade dans le
décubitus dorsal le petit bassin fortement relevé, les intestins retombent
sur le diaphragme et tendent à entraîner avec eux le rectum et
la tumeur qui remontent fatalement un peu et s’éloignent du champ
opératoire.

Kraske faisait une incision qui partant du milieu du sacrum suivait
la crête sacrée pour se terminer à l’anus. Hochenegg adopte une
incision courbe à concavité tournée vers la gauche.

Cette incision commence au milieu de la symphyse sacro-iliaque
gauche, décrit d’abord un arc convexe à droite, suit ensuite la
ligne médiane en se dirigeant vers le bord latéral droit du coccyx
près duquel ello finit à égale distance de l’anus et de cet os. Dans les
cas où la portion anale doit être extirpée l’incision est prolongée
sur la ligne médiane jusqu’à l’anus au niveau de la commissure
postérieure duquel elle se bifurque en deux incisions semi-lunaires
qui se rejoignent en avant.

Cette incision facilite la dissection à gauche et permet de placer
l’anus artificiel dans un endroit plus favorable qu’avec l’incision médiane.


On sectionne la peau et tous les tissus suivant cette ligne d’incision
courbe, on détache les insertions musculaires du fessier, on rttgine
l’os, il est préférable pour dénuder les surfaces osseuses de se servir du
bistouri plutôt que de la rugine, précisément à cause de la surface
raboteuse du sacrum. L’hémorrhagie est insignifiante et facile à
arrêter.

Le coccyx est libéré et dénudé de la même façon sur ses côtés, enu -
cléé ensuite, ce qui se pratique très facilement, en relevant sa pointe
en arrière avec un crochet ; on le luxe ainsi et on le sépare avec le
bistouri des parties molles qui le retiennent en place.

Après avoir fait cette énttcléation on peut déjà faire l’exploration
d’une partie du rectum et quelquefois même déjà la tumeur est accessible,
du moins en partie ; mais le plus souvent 11 faut en arriver à
débarrasser la région sacro-coccygienne des deux ligaments sacroseiatiques
gauches ou les détacher de leurs insertions sur lo sacrum
jusqu’au niveau d\\ 3° trou sacré postérieur gauche. Cette .simple
section facilite encore l’exploration surtout lorsqu’on a recliné les
parties molles avec des écarteurs. SI on peut délimiter la tumeur en
haut, et si elle ne dépasse que peu l’angle supérieur et la plaie on peut
— 46 -
la réséquer immédiatement sans toucher au sacrum tObs. I et II du
2>' mémoire de Kraske). La tumeur siège-t-elle plus haut, ou existe-til
des adhérences avec le tissu cellulaire de la face antérieure du
sacrum, il faut se donner plus de jour par une résection partielle
du sacrum.

Cette résection peut se faire soit latéralemeut, soit transversalement
et à différentes hauteurs. La résection latérale est celle que préfèrent
Kraske, Hochenegg et la plupart des chirurgiens. 11 est certain que
l’ablation d’une petite portion latérale est bien moins mutilante qu’une
section transversale étendue qui sépare le corps épais eles vertèbres
sacrées et ouvre le canal sacré. On a vu cependant que Kraske ne rejetait
pas cette résection transversale, mais dans des cas particulièrement
difficiles, ex. : Obs. III. Cette dernière n’est guère pratiquée couramment
que par Bardenheuer, ce dont le blâment Kraske et
Hochenegg. Elle se fait au-dessous du 3, ! trou sacré. On sectionne
plus de branches nerveuses, et on s’expose à des hémorrhagies plus
abondantes.

La résection latérale doit se faire à la hauteur du 3e trou sacré postérieur
suivant une ligne qui se dirige en dedans et en bas en contournant
le 4r trou sacré postérieur gauche pour se porter à la corne
inférieure gauche du sacrum. On respecte ainsi toujours la branche
abdominale du 3"' nerf sacré gauche. Hochenegg, pour avoir encore
plus de jour (pie par une résection purement latérale, pratique sa
résection suivant uno ligne intermédiaire entre une résection latérale
et une résection transversale en respectant toutefois à droite les nerfs
du 4" trou sacré et les ligaments sacro-sciatiques de ce côté.

Cette résection osseuse s’accompagne ordinairement d’une hémorrhagie
abondante provenant des vaisseaux des os ; on ne peut les lier,
maison arrête facilement le sang par la compression.

L’opération préliminaire terminée on a devant soi le rectum et on
peut se rendre compte directement du siège et des limites du cancer.
Trois cas peuvontse présenter: 1° Le cancer siège au niveau de l’anus
et s’étend sur la portion inférieure ; du rectum sans intéresser le
péritoine ; 21 » Le cancer siège sur la partie moyenne du rectum, mais
n’atteint pas encore le péritoine, et la région anale est saine ; 3" Il
siège sur la portion intra-péritonéale du rectum, do sorte qu’on ne
ne peut l’enlever qu’en ouvrant la séreuse. Dans ce dernier cas l’anus
peut être sain ou non.
— 47 —
Dans le premier cas, on en est réduit à faire en quelque sorte l’amputation
du rectum comme dans les anciennes méthodes. On continue
l’opération en prolongeant l’incision sacrée de manière à circonscrire
l’anus par une incision ovalaire. Le plus souvent l’opération se
complique d’une dissection attentive qui consiste à séparer la tumeur
de la vessie et ele la prostate chez l’homme, de la cloison recto-vaginale
chez la femme ; c’est là que résilient les difficultés opératoires dans
ce cas particulier, car souvent les adhérences avec la vessie sont si
fortes qu’on ne la blesse que trop facilement ainsi que les vésicules
séminales, c’est ce qui est arrivé à Wcinlcchner chez son malade : il
réséqua une portion des parois vésicales.

Quand on a bien isolé la tumeur jusqu’au delà de ses limites, ce
dont on doit s’assurer non par le toucher rectal, mais en explorant la
plaie avec les doigts, on fait avec une lanière de gaze iodoformée une
ligature sur le rectum au-dessus do la tumeur et on le sectionne transversalement
entre la ligature et la tumeur. On peut arriver au même
résultat en faisant comprimer par un aide la portion rectale située
au-dessus de la tumeur. On introduit après la section un tampon de
gaze iodoformée dans la lumière du rectum de façon à obturer le
bout supérieur et éviter ainsi la contamination de la plaie par les matières
fécales qui ont tendance à sortir incessamment par ce bout
supérieur coupé. On entoure ensuite avec de la gaze iodoformée la
portion rectale epii doit être extirpée, on la dégage comme dans la
méthode de Lisfrauc, en disséquant les parois rectales sur toute leur
circonférence. Le bout supérieur est ensuite réuni à la peau de la
région sacrée en cherchant à obtenir une réunion par première inten
Mon. On obtient alors un anus sacré. On tamponne le reste de la plaie
avec la gaze iodoformée.

L’anus est sain et le cancer siège sur la portion moyenne du
rectum sans intéresser le péritoine, (le sont ccrtaiimmciit là les cas
le plus favorables à la méthode sacrée et dans lesquels on peut appliquer
ce procédé dans toute sa rigueur. L’opération préliminaire est
l’aile, riiémorrhagie a été obtenue par la compression, on a sous les
yeux le rectum et la tumeur. On commence par le dégager sur ses
parties latérales tout en liant les vaisseaux au fur et à mesure qu’ils
se présentent. On fait ele même pour la tact ! antérieure !, ce epii presque
toujours est le temps le plus délicat et le plus difficile de l’opération
toujours à cause des adhérences qui peuvent le retenir en avant.
- 48 —■
On y arrive au contraire très facilement quand cette paroi est libre.
Le rectum est complètement dégagé, on lie l’intestin au-dessous de
la tumeur avec uno lanière de gaze iodoformée, on recouvre toute la
plaie ele lanières de gaze dont on so sert aussi pour tamponner
toute la région anale du rectum après l’avoir préalablement lavée.
Toutes ces précautions prises, on sectionne transversalement le rectum
au-dessous do la ligature ; alors même qu’il sortirait un peu de
matières fécales du bout supérieur (pie contient la tumeur, ou du
bout inférieur, elles ne souilleraient pas la plaie puisque celte dernière
est protégée bien exactement par la gaze iodoformée. Suivant
lo besoin on dissèque la région de façon à dégager l’intestin de la
loge où il est contenu pour arriver au delà des limites supérieures
du cancer ; s’il est nécessaire on exerce eta légères tractions sur le
rectum. Dans ces circonstances on est obligé eta lier beaucoup de
vaisseaux et quelquefois des vaisseaux très importants, entre autres
tas artères hémorrhoïdales moyennes et supérieures qui donnent,
beaucoup de sang, il est vrai qu’on peut en faire la ligature préventive
et les sectionner ensuite entre deux calguts. La section des cordons
celluletix qui les contient a déjà contribué pour une bonne
part à mobiliser l’intestin, on en attire que plus facilement à soi le
néoplasme pour le faire sortir de la plaie.

On lie do nouveau l’intestin comme précédemment au-dessus du
cancer, on entoure de compresses antiseptiques toute la portion
rectale située au-dessous de la ligature et on la sectionne transversalement
entre la ligature et la tumeur. Si on n’a pas lié l’intestin
au-dessus de la tumeur, on le fait comprimer par un aide et on introduit
ensuite dans la lumière un tampon de gaze iodol’ormée. La
portion de rectum contenant la tumeur ayant été réséquée, il leste à
faire la suture des deux bouts de l’intestin pour rétablir la continuité
du canal intestinal.

La suture peut être ou complète, les deux bouts de l’intestin sont
rapproches et réunis par une double ligne do sutures sur toute leur
circonférence, ou incomplète, on ne les suture alors epio élans les
deux tiers antérieurs de leur circonférence ; le tiers postérieur leste
ouvert, il en résultera dans la suite un anus sacré.

Le cancer siège sur la portion intra-péritotiéale du rectum, on ne
peut songer à l’enlever epi'en ouvrant la séreuse ; plus ou moins largement
suivant le volume et l’extension du néoplasme. L’opération

_ .41) —

se fera comme dans le cas précédent, elle n’en diffère que par l’ouverture
du péritoine qui ne crée pas un danger de plus pour le
malade, du moment où on observe le ; plus rigoureusement possible
les règles de l’antisepsie. Elle présente même un avantage à l’opérateur
puisqu’elle permet d’abaisser l’intestin autant que l’on veut et
d’atteindre l’S iliaque lui-même.

Kraske avait déjà fait remarquer dans son second mémoire que l’extirpationd’une
tumeur situéedans des parties élevées du petitbassin est
bien plus facile que quand elle se trouve au niveau du rectum dépourvu
de mésentère. Il est clair toutefois que l’intestin ne suivra une
traction que jusqu’à ce que les courbures de l’S iliaque soient redressées.
Ce chirurgien recommande bien en outre de ne pas attirer trop
l’intestin et de ne pas le faire avec trop de force si on ne veut pas risquer
do produire la gangrène de la portion intestinale attirée en bas,
comme l’a observé à plusieurs reprises Bardenheuer. Ce dernier prétend
enlever (tas tumeurs très élevées en refoulant simplement le
péritoine et sans l’ouvrir ; il affirme même s’être convaincu parties
essais sur le cadavre qu’il est assez facile de rendre l’S iliaque extrapéritonéal.
Kraske nie que cela soit possible et traite même assez
sévèrement Bardenheuer à ce sujet. Nous citons textuellement ses
paroles : « Tous ceux qui connaissent ce que les anatomistes désignent
par S iliaque et qui ont pu voir une seule Ibis cette portion
d’intestin sur le cadavre, doivent considérer comme impossible de
détacher une portion intestinale pourvue de mésentère sans ouvrir
le péritoine. Bardenheuer n’est pas très précis avec ses notions anatomiques
: quand on constate la façon dont il emploie l’un pour l’autre
les mots de côlon, rectum, S iliaque, quand il met en avant le mot
côlon alors qu’il s’agit nettement du rectum dans sa pensée, et quand
il attire le côlon jusqu’à l’anus où il l’y suture. Si l’on réfléchit
sérieusement à ces différentes opérations, on reste convaincu que
l’on ne ; doit pas prendre an sérieux sa communication sur les résections
extra-péritonéalesde PS iliaque ». Kraske continue assez longtemps
sur ce Ion et termine en lui reprochant do tout arrache !' à
l’aveugle etsaustiop savoir ce qu’il fait ni ce qu’il enlève.

H n’est donc pas étonnant que Bardenheuer ait observé la gangrène
de ! l’intestin puisqu’il est arrivé à cet opérateur d’arracher
l’artère inésenlériipie inférieure à sa naissance sur l’aorte.

Quoi qu’il en soit, la tumeur une fois enlevée Hochenegg conseille de
A. 4

— 50 —

suturer ensuite le péritoine, on verra plus loin que cette méthode
n’est pas toujours suivie.

Dans le groupe dos cancers élevés du rectum, c’est-à-dire situés sur
sa portion intrapéritonéale, il peut se rencontrer des cas où l’anus est
atteint. A la résection de la portion cancéreuse rectale on joindra
l’amputation de la région anale, on établira ensuite un anus sacré qui
correspondra à la brèche sacrée et qu’Hochenegg conseille de rejeter
un peu à gauche. On ferme ensuite le reste de la plaie au-dessous
de l’abouchement de l’intestin II est bon de drainer largement la
plaie avec deux gros drains, l’un qui ressort par le périnée et le second
le long de l’intestin. Tout le reste de la plaie est ensuite suturé de
façon à bien rapprocher les tissus dos fosses ischio rectales. Le
même auteur a remarqué que les bains de siège prolongés accélèrent
singulièrement la cicatrisation. Aussi en fait-il prendre à ses
malades dès le 8" jour.

Si au contraire l’anus est sain, après avoir réséqué la tumeur et
suturé le feuillet pariétal du p'ritoiue au feuillet viscéral, on pratique
la suture des deux bouts de l’intestin complètement ou incomplètement
avec anus sacré consécutif. ;

H est bien évident que l’idéal dans la méthode sacrée doit être de
faire la suture circulaire complète et d’obtenir la réunion par première
intention. C’est le résultat que l’on doit chercher puisque de
celte façon la continuité du canal intestinal est rétablie en huit à dix
jours et (pie le malade voit la défécation s’accomplir comme s’il n’avait
jamais eu de cancer, et comme si on ne lui avait jamais réséqué
une portion d’intestin.

En France la malade de M. Houticr en est un exemple bien frappant.

La portion d’intestin réséquée est de 0,10 à 18 c. en moyenne. Dans
un cas. Obs. VII, Kraske réséqua 0,10c. Hochenegg tObs. X) , fut obligé
d’enlever 0,23 c. d’int stln.

Bardenheuer aurait réséqué des longueurs d’intestin variant entre
0,20 et 0,40 cent.

Pour faire la suture intestinale circulaire complète et pour assurer
la réussite il faut prendre certaines précautions indispensables, éviter
que l’intestin ne soit trop tendu, (pie le calibre ne soit pas trop
rétréci par le retroussement dans l’intérieur des bords eles deux
bouts supéric "et inférieur du rectum, et enfin que pendant la suture
rien ne vienne souiller les lèvres de la plaie. Pour éviter la tension

- 51 —

de l’intestin, on dégagera suffisamment le bout supérieur ; si la tension
existait encore après cette manoeuvre, il ne faudrait pas hésiter
à ouvrir la cavité péritonéale pour mobiliser plus complètement
l’intestin et l’attirer on bas, dans le cas où elle n’aurait pas été préalablement
onvcrte. Pour que le calibre de l’intestin ne soit pas
rétréci, on ne renversera en dedans les borels des bouts supérieur
et inférieur que sur une étendue ele 2 à 3 millimètres environ
à angle droit, comme le conseille Lembert. Pour faire la suture in
testinale complète on pourra donc employer soit la méthode de
Lembert, soit celle do Czerny, cette dernière n’est d’ailleurs qu’une
modification du procédé de Lembert et n’en diffère qu’en ce que la
ligne de suture unique de Lembert est doublée dans le procédé de
Czerny. On sait que les deux méthodes consistent tout simplement
à retrousser en dedans les bords des deux bouts intestinaux supérieur
et inférieur de façon à ce que les deux surfaces séreuses soient adossées
l’une contre l’autre quand les deux bouts intestinaux sont recouverts
de péritoine tous deux : on passe alors des fils de soie très fins
ou de catgut fin à travers le repli formé par les deux parois intestinales
retroussées et quand on serre les fils, les intestins sont accolés
par leurs faces externes ou séreuses.

11 peut arriver que le bout inférieur soit dépourvu de séreuse s’il
est trop rapproché de la région anale, le bout supérieur en étant
seul pourvu. On doit adosser quand même les deux faces externes, et
cette circonstance n’influe nullement sur la réunion ultérieure des
deux segments, comme l’ont démontré Kraske dans son second mémoire
et Hochenegg par ses diverses opérations. Les autres chirurgiens
allemands n’ont pas hésité d’ailleurs à agir de la môme façon.
L’objection que faisait à ce sujet M. Desprès à la Société de chirurgie
tombe donc d’elle-même. Enfin,comme le fait remarquer M. Boutier,
il faut, procéder soigneusement à la suture intestinale, y mettre toute
son attention, ne so servir que de catguts bien aseptiques, et rapprocher
les points de suture.

Tout en faisant la suture complète Hochenegg recommande d’introduire
par l’anus un gros drain très propre, à peu près du calibre de
l’intestin, l’appliquer bien intimement contre lesparoisintestinalesau
niveau de la ligne des sutures. On continue la suture quand il est bien
en place et qu’on est bien certain de sa bonne situation ; Il permettrait
aux matières fécales de s’écouler par le drain sans infecter la plaie

— 52 -

et sans gêner le moins du monde la cicatrisation et la réunion des
deux bouts. Le chirurgien allemand aurait vu chez ses malaetas
(obs. 1) les matières fécales s’écouler par le drain dès le 2" jour.
On n’aurait pas à eraiudi' » do cotte façon l’amas de matières fécales
au-dessus ele la ligue eles sutures si du moins on a pi. avant l’opération
débarrasser le tube ; intestinal eles bols fécaux anciens et durs.
Pour Hochenegg c’est à cette excellente' précaution epi'il aurait elù
probablement ses 2 succès élans les 2 cas de suture circulaire complète !
ele l’intestin qu’il a tentes (obs, l et ll|. Si on se » reporte aux
statistiques, on constate que la suture circulaire complète a été faite
12 fois, il y eut 0 résultats complets. 1 réunion partielle' et o etaeès.
Los 0 succès so répartissent ainsi : 1 cas elo Kraske » (obs 1,1,M mémoire) ,
2 cas de ! Hochenegg, 2 cas iSchede) et 1 cas de Bénitier. La guérison
partielle est l cas de Sche ;de qui s’est accompagné de fistule
persistante. Les 5 cas ele mort appartiennent: 1 à ffiune dntoxication
ioiloforuiee) , 1 à \Veiiilochner,.là Lauonsteiiiol 2 à Kraske. Maisepiol
qu’en dise lloedienogg, il ne faudrait peut-être pas trop ineHtre sa confiance
dans ce procédé et, comme le » font observer MM. Pozziet Boulier,
le drain pourrait jouer le rôle elo corps étranger au niveau de la ligne
des sutures <>t être ! dangeieux par sa présence. Mutin il n’est pas encore
bien démontré epi'il puisse ; être ; suffisant à évacuer les matières fécales
epii so présentent et servir à éviter les elébàcles intestinales qui sont
surtout à ledouter dans les sutures circulaires complètes ele ! l’intestin.
En effet dans les 2 cas ele mort où Kraske avait fait cette suture, la
nuit même qui suivit l’opération et malgré l’administration (ta
l’embun il se lit une telle poussée ele matières fécales élans le bout
supérieur de l’intestin epio la ligne des sutures céda, le bout supérieur
ainsi libih'é se rétracta en haut derrière le tampon de gaze iodoformée !
introduit dans l’ouverture péritouéale qu’il bouchait, ce qui permit
à l’intestin de se vider dans le péritoine. Dans <es cas la rupture
intestinale se produit quand l’effort provoqué par l’amas etas matières
fécales amène la dilatation de la portion intestinale située immédiatement
au-dessus de la ligne eles sutures ; le segment intestinal eu se
dilatant t »»nd falalomeiil à ronmntor, ce dont on peut facilement so
rendre compte ; quand on fait un neeiid à un intestin epi'ou remplit
ensuite d’eau. Kraske ajoute que dans les deux cas il s’agissait de
rétrécissements cancéreux très élevés qui avaient rendu la défécation
très pénible et très difficile déjà depuis longtemps, et avaient empêché

-- 53 ~

de passer une canule pour irriguer les parties de l’intestin situées
au-dessus tle la stricture. Cet aeeident fatal produisit sur ce chirurgien
une' telle impression qu’il renonça depuis à faire la suture » circulaire
complète.

lue fois la suture ! intestinale ! terminée, pour empêcher lo bout
supérieur de remonter, on pourrait le fixer par quelques points de
sutures perdues au catgut à différents points de ! la plaie, tonton évitant
de traverser avec les aiguilles toutes les tuniques elo l’intestin, sinon
il so ferait un eeoulomont ele matières fécales epii pourrait compromettre
tout le succès elo l’opérât ion. On ferme ! la plaie sacrée par
des points de suture ! séparés, tout eu laissant un petit orifice pour lo
passage ; d’un drain. Il pourrait en effet se l’aire » que la suture cédât
en ui ! point e ;t laissât échapper dos matières, lo drain éloigne donc
tout danger d’infection. Le pansement sera fait avec l’iodolbrinoot la
gaze iodoformée. Ou no le » renouvellera epio quand il sera souillé ou
quand la marche ele la température indiquera une ! complication.

Hochenegg conseille ele donner pondant doux jours do l’opium, et
le ; 3|,jour de l’huile do ricin.

D’après la statistique fournie précédemment à propos elo la suture
circulaire complète, on a pu juger ele la mortalité epii est eonsictarable.
Le grand danger consiste dans la poussée dos matières tacales
epii se tassent dans l’intestin et 1e font céder au niveau do la ligne
eles sutures ; quand celles-ci no peuvent plus résister à l’effort trop
considérable qu’elles déploient, leur irruption dans la cavité péiï'.onéale
s’accompagne fatalement de péritonite suraigtio.

La réunion par 1'° intention de la suture ; circulaire complète serait
encore » facilitée si on établissait un anus artificiel epii dériverait momentanément
le cours eles matières surtout dans lo cas où le rétréeissoment
oancéieux sciait trop élevé pour pouvoir permettre le lavage
eles portions de l’intestin situées au-dessus élu cancer. Cette pratique
est celle » de Schede elo Hambourg (3 cas cités plus haut) et rallierait
beaucoup ele chirurgiens, même en Franco.

Kraske se ! servait d’un autre moyen pour éviter les dangers de la
suture » circulaire complète. 11 fondait dès le début l’anus et le sphincter
en arrière, laissait cette plaie béante epii permettait aux matières
fécales ele sortir librement. La plaie se cicatrisait dans la suite par
granulation, ou bien était obturée quelques jours après par un avivemont
et une suture. On peut douter à juste raison que ce moyen

puisse réussir et prévenir l’amas eles matières au-elessus des sutures
intestinales.

Après guérison ele » la suture' rectale ; et de la plaie » sacrée, ev chirurgie »u
procède à la feruie »ture do l’anus artificiel.

Si em ne veut pas faire la colotomie, si le rétrteisseme'iitcancéreux
ne permet pas le » lavage ; de » l’intestin, em peut recourir à la suture »
incomplète. C’est à cette dernière ; modification epi'a e »u recours
Kraske et après lui lloedienegg ; sur 7 cas cites par le » second, il y a eu
(i guérisons. Sur les 3 cas de Kraske il y eut 2 sueeès et l etaoès le ;
lendemain même ; ele » l’opération, de péritonite stercorata. Dans ees
cas la suture ne se ; pratique ; epio sur la portion antérieure ele la circonférencede
l’intestin, la portion postérieure est ouverte pour laisser
passer les matières locales. Les bouts supérieur et inférieur du rectum
se rétractent en haut et en bas dans la portion non suturée, c’està
élire ; en arrière et limitent elo la sorte » une l’ente eorrospoiielanl à la
plaie sacrée epii n’est pas suturée » à ce niveau. Le ; reste de la plaie est
réuniàsosetaux extrémités par quelepies points de suture, il est même
tout à fait indiqué dans la suite ;de fixera la plaie, par epiolepios points
do suture lâches, les lèvres ele la fente » intestinale !, ce ; qui eiitpè die
l’intestin de se rétracter davantage ». On a élans la suite » ce qu’on
désigne sous lo nom d’anus artificiel sacré.

Pondant epio les matières locales sYeouleut par cet anus sacré, il
faut passer de temps en temps dos bougies dans la portion anale du
rectum, ele ; façon à éviter son rétrécissement et obture ;r dans les intervalles
elo la ctaféealiem l’anus sacre ; avec un tampon elo gaze ; approprié
pour qu’il ne se produise ; pas par la tente rectale artiitatallo un
prolapsus trop considérable ele l’intestin.

Des que la suture ; intestinale antérieure ; et la plaie ; sacrée sont cicatrisées,
il faut penser à rétablir les conditions normales ele la défécation,
en tannant la fente intestinale » correspondant à la plaie ; extérieure !
sacrée ». Ou y arrive par nue opération autnptasticpic ! ipi'on est
obligé quelquefois de répéter.

On n’y arrive généralement pas du premier coup. Mais auparavant
dansées cas d’anus sacre' », i ! se forme le plus souvent sur la paroi antérieure,
au niveau de la ligne » ele » suture, un éperon transversal qui proéniine
dans la lumière, elo l’intestin. Il est dû à ce que la plaie sacrée
est très graneta, et quand elle est comblée, la rétraction cicatricielle
qui en résulte attire en arrière l’intestin. On peutTempeelior elo trop

se ; développe »!' en lo fendant à plusieurs reprises longitudinaloment
ave »i' le » thermocautère ». On pouf s’éviter ainsi l’ennui (lavoir à l’opérer
dans la suite, et il ne ; gêne ; nullement les opérations auloplasltepies
epi'on doit pratiqu<;r si l’on veut fermer l’anus contre nature.
Voici d’ailleurs comment Kraske a opéré dans le ; l »r cas relaté dans
l’ois. IV (2° mémoire). Après avoir vidé l’intestin et administré de
l’opium, eles façon à obtenir la constipation pendant quelques jours,
il prend un lambeau sur chaque fesse, l’un est suturé à l’orifice
avive: de l’anus artificiel, la face ! épidormiquo étant tournée vers la
lumière du rectum, l’autre recouvre ; purement et simplement la face
erneutee du premier lambeau.

Le plus souvent, à la suite de cette opération autoplastiepie, il reste
une listutatte ; aux deux angles, on haut ed en bas, surtout à l’angle
supérieur où lo bord elo l’anus artificiel reste adhérent à l’os ; on
éprouve quchpios difficultés à la former dans la suite.

Dans la description du manuel opt’ratoiio, on a vu epio la méthode
sacrèe » appliquée au traitement eles cancers du rectum s’accompagnait
dans certains cas d’anus sacré. Cet anus sacré n’est « pie momentané
dans les cas de- cancers n’intéressant pas la région anale,
alors epi'on n’a pas osé (aire la suture 1 circulaire complète eles 2 bouts
intestinaux. Cet anus sacré est au contraire permanent clans tous les
cas où le oanceu' atteint l’anus et le sphincter.

On comprend assez cette indication elo la création d’un anus sacré,
puisipie l’opération do Kraske ; ayant le » plus généralement pour résultat
la conservation eta l’anus et de son sphincter, cette méthode nian(|iio
fatalement son but quand cette région est atteinte par le ; cancer,
c’est-à-dire dans tous les cas où on s’est vu obligé de pratiepior l’amputation
de ; la région anale.

Quoiqu’il en soit, l’anus sacré présente » elo notables avantages sur
les anus contre ; nature placés en d’autres régions. Fixé sur le » sacrum
il repose » sur une base de sustentation osseuse qui rend absolument
impossible le rétrécissement cicatriciel ; ele plus, il peut être obturé
plus facilement « pie les autres par une pelote appropriée epii, portée,
de bonne heure, contribuera beaucoup à empe'cher la formation d’un
prolapsus de la muqueuse intestinale. La comparaison de ces différents
anus outre eux est donc tout entièrement à l’avantage de l’anus
sacré. L’anus iliaque est difficile à obturer, susceptible de se rétrécir,
très incommode pour le malade » à cause ; de la position bizarre qu’il
doit prendre dans la détacation.

MODIFICATIONS DU MANUEL OPÉRATOIRE

Chaque chirurgien en adoptant la méthode n’a.pu réslstor nu désir
d’y apporter « oit une modification, soit un perfectionnement.

Parmi les modifications quelques unes sont importantes, d’autres
sont insignifiantes ; dans ta description du manuel opératoire nous
en avons déjà cité quciquos-unos, et nous nous sommes étendu plus
longuement sur d’autres, nous ne ferons donc que signaler ces dordiôres
sans nous y appesantir.

Pour mettro un peu iPordre dans cotte étude nous les signaler ms
au fur et à mesure qu’elles so présenteront dans le cours do l’opération.


Dans l’opération préliminaire, on a vu que Krasko faisait coucuor
son malade sur lo côté droit pour lo faire mettro ensuite dans la
position do la taille quanti il en arrivait à l’opération fondamontalo.
Il est imité on cola par Hardenhouor. Nous avons donné plus haut
les raisons pour lesquelles Hochenegg a adopté la position sur le
crtté gaucho qu’il fait garder à son malade pondant toute la durée
de l’opération, d’une façon générale la plupart dos chirurgiens font
coucher leur malade sur le côté droit.

L’incision varie aussi suivant les chirurgiens. Kraske fait une incision
droite, Hochenegg uno incision courbe, Hoeckel, ayant couché
son malade sur le cette opposé à l’opération, commonce son incision
aux environs de l’épine iliaque postéro-inférieure et la dirige par une
courbure vers la ligne médiane du sacrum qu’elle croise à la partie
inférieure pour so torminor au bord opposé du coccyx. M. Schwarlz
dans l’observation qu’il a eu l’obligeance de nous communiquer,
donne ainsi la description de l’incision qu’il a adoptée pour cette
opération : une incision est pratiquée au niveau d’une ligne transversale
passant à l’union de la dernière pièce du sacrum avec le
coccyx. Cette incision se relève à droite et à gauche de façon à décrire
une courbe à concavité supérieure, le coccyx figurant la perpendiculaire
abaissée du milieu de cotto courbe. On délimite de cette façon

_ 57 —

un grand lambeau d’uno largeur de 0,10 cent, environ et d’une hauteur
de 0,04 cent. On relève en haut ce lambeau. Cette incision se
rapproche » assez de ce Ile que certains chirurgiens ont adoptée pour
faire dos résections ossouses temporaires.

Enfin Km. Kuckorkaudl, YYolflor, Uluiannot les partisans de la
méthode parasaen’e pratiquent leur incision non plus mr la ligne
médiane, mais suivant lo bord gaucho du sacrum et du coccyx. C’est
l’incision parasacréo ; ils no touchent pas aux os et prétendent arriver
do cette façon à enlever dos cancers du rectum même étavés,
L’opération faite do cotte façon est certainement bien moins mutilante,
mais les avantages do cotte méthode no sont pas encore bien prouvés,
ces chirurgiens ne s’on étant tonus qu’à dos essais sur lo cadavre.
L’incision vie Em. Jîuekerkandl part en haut de ! la tubérosité
iliaque pour se terminer en lms à égale distance elo l’anus et de
l’ischion. On peut mémo la prolonger plus loin jusquo vers la vulve.

Celle ; de Widffor, au contraire ne commence qu’au niveau do l’intorliguo
articulaire du sacrum et du « occyx.

Kraske résèque la portion latérale do l’aile gaucho du sacrum.
Bardonheuor fait la résection transversale complète du sacrum audessous
des troisièmes trous sacrés. Houx adopte la manière ele faire
do co dernier, mais pour réappliquer ensuite l’os réséepié, Hoehoimgg
résèque suivant uno ligne intermédiaire entre une ! résection latérale
et une résection transversale, c’est une sorte do résection oblique.
Los autres chirurgiens suivent presque tous à ce sujet les indications
do Kraske et elo Hochonogg, et n’enlèvent elo l’os epio co qui est
strictement nécessaire pour arrivera emlover lo rectum cancéreux.
Toutes ees résections se font le plus généralement au-dessous du
troisième trou sacré, qu’elles soient latérales, obliepies ou transverlos.
Il est certains cas, par exemple celui de ; Scheele, où l’on est obligé
do faire porter la section au-dessus ele ce troisième trou.

On a remarqué epio, dans certains cas, tout en ayant respecté
l’anus et le sphincter externe, les fonctions do la défécation ne
s’accomplissaient pas très bien et qu’il y avait elo l’incontinence eles
matières fécales. On en est réduit à admettre pour expliquer ces cas
qu’on a sacrifié trop de nerfs, ou trop ele faisceaux musculaires du
sphincter externe.

Il est probable quo dans ces cas la mutilation a été trop considérable.
Pour remédier à cette complication, Itahiccke d’abord en 1888,

- 58 -

Loevy ensulto proposèrent los résewtlons tomporalros des os. On conservait
do cotte façon le sacrum et le coccyx dans leur totalité avec
la peau qui les recouvrait, et conséq nom ment les insorllons musculaires
du sphincter oxterno à ce niveau. Déjà, avant l’introduction do
la méthodo sacrée en Allemagne, lluetor et plus tard lluch avalent
atteint le mémo but par uno voie différente. Ils taillaient autour de
l’anus un grand lambeau qui restait adhérent en avant et comprenait
tout lo sphincter ; ils sectionnaient tuinsvorsalomont lo rectum
au-dessous de la tumeur, isolaiont le cancer et dès qu’ils étaient arrivés
à la portion saine de l’intestin au-dessus du neioplasme, faisaient
la résection et suturaient les doux bouts elo l’intestin. Lo lamboau
cutané renfermant le sphincter était onsuite remis en place.

Hoiuoeko sectionne ta coccyx longitudinaleniont et lo sacrum obliquement,
il rabat latéralement les portions ossotises détachées. Son
procédé est très compliepié et sa description complète nous mènerait
trop loin, il no l’a d’ailleurs jamais exécuté dans sa totalité.

Co n’est pas soulomentla préoccupation do consorver le bon fonctionnement
du sphincter qui a poussé co chirurgien à faire la résection
temporaire, mais encore le souci do ne pas nuire à la solidité du
plancher pelvien. Nous nopmvons que citer lo cas do Lihotzky etajà
mentionné plus haut pour montrer quo ses craintes n’étaient pas justitiées.
Enfin lleineeko n’hésite pas à sectionner l’anus et le sphincter
par une rectotonita postérieure, il fait un anus sacré d’emblée.

Lemvy taille un lambeau quadrilatère ostéo cutané comprenant la
peau, les muscles, la région fessièro ainsi que » le coccyx et la partie
iuférie re du sacrum. Lo lamboau est rabattu en bus, et le jour ainsi
obtenu serait suffisant pour l’opération. Ce procédé n’a été pratiqué
que sur le ctdavre, sa valeur ne pourra donc être reconnue qu’ultérieurement.


Wtadow taille un lambeau quadrilatère comme celui ele Loevy, mais
il le rabat eu haut ; il pratiqua cette incision non pas pour le rectum,
mais pour un utérus cancéreux. Il en est elo même de Hegar. D’ailleurs
presque » toutes ces modifications opératoires étaient conçues en
vue de pénétrer dans le p »tit bassin de la femme soit pour des
abcès p lvtans, soit pour extirper les organes génitaux internes.

Roux de Lausanne (1) dans un mémoire intitulé : De l’accès aux or(1) 
S"piti'iiluhdnick uns tient eovvrape-ndtin: lilatt l’iir Sehieei: Arr:te, leihrg,
XIX, 18SÎ ».—■ 59 —
gains privions par la voie sacrée, a publié 4 observations, i de cancers
du rectum, S de cancers de* l’utérus enlevés par la méthode sacrée !. 11
pratique la résection temporaire du saeium et du coccyx, mais il rujette
le lambeau ostao-cutaimà gaucho. Il rabat donc latéralement à
laf çon d’une fenôtiv qu’on ouvre et rèappliepio ta lambeau une fois
opération terminée !. Dans le l* 1 cas il s’agit d’une femme ayant un
cancer du rectum élevé, il ouvre le péritoine qu’il suture ensuite, il
pratique ! la suture circulaire complète epii réussit très btan avec persistance
d’une fistule, dans ce cas l’os suturé est solide mais un peu
dévié. Dans la 2° observation, il s’agit d’un cancer de la portion intra •
péritonéalo du rectum chez un homme do (50 ans. Même manuel opératoire
epio précédemment, l’ossultué est un peu mobile, et il reste
aussi une fistule epii so cicatrise 2 mois après. La 3« observation a trait
à un cancer do l’utérus ; le sacrum réséqué temporairement e »st parfaitement
consolidé. Enfui dans la 4" observation il s’agit aussi d’un
cancer utérin les os réséqués, mobiles les premiers jours, so consolident
dans la suite.

(le ; qui étonne avec raison élans ces différents procédés c’est de voir
quelques chirurgiens allemands ne tonir aucun compte de la conservation
du sphincter, ils se servent d’une méthode dont le plus grand
avantage est de conserver cette région précieuse, et ils la fondent en
arrière (Kraske, Heinocko, etc.) sans s’en préoccuper davantage.

Dans l’opération fondamentale, les modifications semt encore plus
nombreuses, mais, sauf en ce qui concerne la suture intestinale et
du péritoine, elles sont elo peu d’importance. On se rappellera que la
manière d’opérer variera suivant le siège, le volume et les adhérences
ele la tumeur cancéreuse. Chaque chirurgien se comporte ele
la façon qui lui est particulière devant les difficultés opératoires ipd
surgissent dans ce temps quelquefois très délicat de l’opération ; s’il
s’agit d’une question ele détail, on pourra cependant se guider d’après
tel ou tel procédé. Par exemple on est obligé d’ouvrir le péritoine
ilans la plupart eles e:as, les uns estiment qu’il est inutile de le fermer
par dos sutures. Kraske prétond que l’ouverture péritonéalo so
forme spontanément et on peu de jours. Heinecke dit de même.
Hochenegg suture tas deux feuillets pour fermer la séreuse. Hinne
repousse ! le drainage péritonéal et prétend que l’intestin seul est
capable de boucher complètement et sans sutures le trou fait dans le
péritoine. Mais si l’on veut se rendre un compte exact des avantages

- 60 -

ou des désavantages do la suture péritonéalo, on doit consulter la
statistique publiée par Stierlin. assistant do la clinique* chirurgtaata
de Zurich (I) , Sur 2(1 sutures du péritoine pratiquées dans dos cas
d’extirpation de cancers du rectum, soit d’après la méthode sacrée,
soit d’après d’autres méthodes, par Bonis, Fischer, llonck, Hochenegg
et Kroeuloin, i ! y eut 20 guiMsons et (I décès. Sur 20 drainages
du péritoine sans sutures, faits par Horns, Houck, KirscholV, Kraske
et Yoigt (Uonzmer) , il y eut iOguérisons et 10 etacès. il résulte do ces
chiffres quo la suturo est préférable ! puis<|u'<!lle s’accompagne do
moins de décès. Nous avons vu plus haut epio Houx pratiquait aussi
la suture du péritoine. Sur 4 opérations, il eut 4 succès. M. lloutior
on France dans son opération suivi ;» do succès, sutura aussi par un
fin surjet de catgut lo péritoine pariétal du cul-ele-sae ouvert au feuillet
viscéral do l’intaslin descendu. Uno fois la suture faite on termine
on effet l’opération tout à fait on dehors du péritoine.

Bardenheuer, à co qu’il rapporte n’ouvre pas lo péritoine, il so cou
tente de le repousser le long do l’intestin. On a vu plus haut ce qu’eu
pensaient les autres chirurgiens allemands.

Quanti il s’agit do faire la section do l’intestin et de réséquer la
portion cancéreuse, les uns font comprimer ios bouts de l’intestin par
les doigts d’un aille », d’autres appliquent des ligatures sur l’intestin
avec des lanières de gaze iodoformée, chacun a sa pratique pour ces
détails. Il n’en est pas de même do la section verticale de l’intestin
epio pratiquent certains chirurgions. Kraske lo fait indifférommont,
aucune règle no lo guide. Schcdo et Hochenegg ne fendent l’intestin
au-dessous de la tumeur que très rarement. Hoinecke lo fond do
parti pris et fait d’emblée une sorte de rectotomie postérieure ; la
section du sphincter et de la partie inférieure du rectum jusqu’au
cancer constitue même son premier temps de l’opération, ce qui
surprend assez. On en est réduit à fendre l’intestin le plus souvent
quand on fait l’amputatiou du rectum alors que la légion anale est
atteinte par lo cancer, puisque la conseîquence ele la méthode sacrée
dans ces cas est la création d’un anus sacré.

Cette section verticale est surtout pratiquée dans les cas où on ne
peut pas faire la résection ele la tumeur cancéreuse pour différentes
(1) Jltitriige :ur Min. ohir. von P. BRUNS, CZEUNV, KUOKNLKIN and SOCIN,
t. V, fuse. 8, Tubingen, 188 ».
« 01 —

raisons, c’est co epi'a fait M. Pozzl dans lo cas qu’il a rapporte' ; au
congrès.

En Franco, M. Terrier l’ait régulièrement cette incision verticale
du rectum pour arrivor au cancer, ot s’il est nécessaire pratique
l’ablation du coccyx, mais il ferme immédiatement la plaie » sacréo en
arrière et suture le sphincter épiant) il a enlevé la portion cancéreuse
elo l’intestin (c’est une rectotomie postérieuro suivie de la résoction
éventuelle du coccyx) , comme le dit M. Houtier le succès de l’opération
ne tient qu’à un fil.

Nous n’avons pas à revenir ici sur les sutures do l’intestin qu’on
peut faire complètement ou incomplètement. Chaque chirurgien
adopte le genre de suture intestinale epii lui convient lo mieux.
M. Chaptit au congrès français do chirurgie ele 1880 a fait connaître
pour les sutures intestinales un procédé que M. Pozzl appliqua chez
la malade qui l’ait l’objet de l’obs. 11.

Kraske lit d’abord la suturo circulaire complète. Il y renonça dans
la suite à cause dos déeès qu’il observa. Hinno et VYeinlechnor n’eurent
pas do meilleurs résultats en pratiquant cotte suture. Hochenegg
au contraire, eut 2 succès complets dans les deux cas où il sutura
complètement les deux segments intestinaux. Schode apporta plus
qu’une modification, pour être certain ele réussir et sauvegarder sa
réunion intestinale ; il eut l’idée de dériver niomeutaiiémeut ta cours
des matières fécales e !t créa préventivement un anus artificiel inguinal.
11 recourut 2 fois à ce moyen, et eut 2 succès. On ne peut nier
epi'on fait courir au malade les risques de deux opérations consécutives,
mais comme nous l’avons dit plus haut, et comme le fait
remarquor avec juste raison M. Schwartz, cet anus inguinal peut
servir en outre à reconnaître directement si la tumeur cancéreuse
n’est pas trop volumineuse et trop adhérente, en un mot si ello est
opérable.

Pour éviter à une grande partie ! ehs malades atteints elo cancer
du rectum inopérables les conséquences fâcheuses de la colotomie,
Ullinaun propose la formation d’une anastomose entre la portion
intestinale située au-dessus delà tumeur et celle située iinine'diateinent
au-dessous, c’est ce epi'il appelle la colorectostomie, opération
qu’il pratique quand il a reconnu epio l’ablation totale de la tumeur
est impossible. H laisse le néoplasme et obvie aux consée|uences
d’une obstruction intestinale, sans faire d’anus contre nature.

AGQIDENTS DS L’OPÉRATION

Cette extirpation radicale des cancers du roctuin n’est pas sans
dangers pour lo malade. L’examen dos statistiques publiées en Allemagne
sur cette opération montre que la mortalité s’élève à 20 0/0
des cas opérés.

Dans les amputations du rectum ce qu’on redoutait surtout, c’était
l’ouverture du péritoine, souvent suiviode péritonite, et les adhér nées
du néoplasme en avant avec la vessie et la prostate. Actuellement,
d’après co qui précède, on a vu qu’on ouvrait délibérément la séreuse
sans qu’on ait observé plus de péritonites. On peut éviter cet accident
en empêchant surtout le contact « les matières fécales avec la plaio
pendant l’opération. 11 peut se faire que l’on ouvre la vessie ; il faut
immédiatement pratiquer la suture des parois. L’ouverture ele ce
résorvoir ne s’accompagne pas fatalemont d’accidents ; ello est le* plus
souvent inoffenslve ; Weinlechnor dans son cas rapporte qu’il dut
réséquer une portion assez largo des parois vésicules. Lo malade fut
emporté eu 42 heures par de la septicémie aiguë.

Bardenheuer dans un cas arracha l’artère mésentérique inférieure
à sa naissance sur l’aorte. Son malade mourut sur la table d’opération
d’une hémorrhagie rélro-périlonéale formidable. Co chirurgien
expliqua cet accident par une inflammation périrectalo qui se serait
propagée jusqu’à l’artère mésentérique, et par ce fait quo les vaisseaux
qui so trouvent dans les tissus enflammés sont friables et so
laissent déchirer plus facilement. Kraske à ce propos se demande
comment cette infiltration inflammatoire limitée au tissu périrectal
a pu se propager jusqu’à la naissance de l’artère sur l’aorte.

Les complications propres à la méthode sacrée peuvent se produite
dans les quelques jours qui suivont l’opération ou bien plus tard. On
peut donc les grouper en accielents immédiats et accidents tardifs.

L’accident le plus terrible est la rupture de la ligne des sutures
intestinales, dans les cas où on a pratiqué la suture circulaire com-
- 63 —
plète dos deux segments du rectum. 11 s’accompagne fatalement
d’une péritonite suraiguë toujours inortello duo à la rétraction du
bout supérieur dans la cavité péritonéalo où il déverse les matières
fécales. Kraske et Hochenogg désignent cette péritonite sous le nom
do péritonite storeoi aie. La débâcle intestinale qui amène cotte suture
peut se produire la nuit même qui suit l’opération. Nous avons indiqué
plus haut, los précautions à prendre on vuo de cetto complication.


Sans qu’il se soit fait uno irruption do matlèros fécales dans la cavité
séreuse, on peut voir so .déclarer quelques jours après l’opération
une péritonite attribuable soit à des fautes d’antisepsie quand le
péritoine était ouvort, soit à des dégâts provoqués par des tractions
trop violentes, exercées sur le bout supérieur du rectum, Dans la
2« observation de Boeckol (Gaz. média, de Strasbourg) la malade est
morte de péritonite septiquo. L’ouverture du péritoine avait été
trop largo pour pouvoir être suturée.

Le malade peut être épuisé, cachectique et no plus avoir la force
de résistance nécessaire pour résister au choc opératoire et à la faiblesse
causée par les hémorrhagies. Il meurt dans la stupeur de choc
opératoire, sans signes do péritonite et sans élévation de température.
Co fait s’observe surtout chez tas vieillards alcooliques. Un malade
de Boeckol mourut dans le marasme au bout de 5 semaines
avec dos plaques « angroneusos sur le sacrum sur chacun des trochanterset
sur les épines iliaques. Il s’agissait d’un alcoolique.

Il n’y a guère que Bardonhouer qui ait observé la gangrène de la
portion rectale attirée au dehors. Kraske attribue cetto complication
aux tractions trop violentes exercées par ce chirurgien. Arrachant les
vaisseaux, il privait par conséquent l’intestin de ses moyens de nutrition.


Hinno a perdu son malade d’intoxication iodoformée 4 jours après
l’opération. Il faut donc se rappeler ce fait, d’autant plus qu’il serait
assez fréquent et pourrait facilement passer inaperçu. On devra tenir
compte do la susceptibilité particulière do chacun doses malades,
de l’état de ses reins ot de son âge.

Il n’est pas rare d’observer après l’opération une rétention d’urine
qui dure quelques jours, pendant lesquels on est obligé de sonder
les malades. Dans un cas de Boeckel, la rétention nécessita le cathé-

- 64 -

térismo 3 jours, une autre fois la' jours au moins (obs. 111. Bullet.
médic). (le* elernier malade » avait d’abord uriné spontanément les deux
premiers jours, (leunine le fait remarquer avec juste raison co chirurgien,
c’est un accident banal qu’on rencontre toutes les fois epi'on
opère dans la région périnéale, epi'il s’agisse d’ablation d’Iiémorrhoï »
des, d’opération de fistule à l’anus, ou mémo de dilatation simple de
Faillis, Jamais on n’a observé de troubles vésicaux persistants qu’on
pourrait rattacher à la section de filets nerveux allant au plexus
hypogastriquo et à la vossta. On ne peut donc incriminer dans ce
sens la résection du sacrum.

Nous avons itajà parlé de la septicémie aiguë qui enleva lo malado
elo Weinlechuer à la suite d’une suture vésicule. Le mémo accident
est arrivé à Lauenstoin dont le malade mourut au bout de 2 somaines
et à Kirschoff dans un cas. Nous devons signaler encore comme accidents
do ce genre le ! phlegmon sous-péritouéal et la polvî-cellulito
(Bardenheuer, Schwartz).

Enfin Boeckol (obs. III) eut l’occasion d’observer uno complication
assez rare, une orohilo aiguë qui éclata 24 jours après l’opération ot
du côté où il avait sectionné lo canal (fêleront.

On peut déjà dans le courant ele la première semaine constater la
présence d’uni ! fistule staroorale quand la suturoa cédé en un point.
Cet accident se traduit par l’écoulement de matières ou par la sortie ;
des gaz. ll’est sans importance le plus souvent, cuir la fistule peut
se ferini'r spontanément dans les mois qui suivent l’opération. C’est
ce epii s’est produit cher/, quelques malades do Kraske, de Hochenegg,
ele Houx, et de M. Houtier, sinon, on y supplée par une ou plusieurs
opérations auloplastiepies ultérieures. Cetto complication pont donc
être rangée aussi bien parmi les accidents tardifs que parmi les accidents
hnniédials.

De ces accidents tardifs, le plus désagréable et à coup sur lo plus
grave est sans contredit le mauvais fonctionnement du sphincter
externe epii ne relient pas dans certains cas les matières liquides, et
co fait frappe d’autant plus epi'on a respecté la région sphinclérieune,
(l’est d’ailleurs un eles plus grands reproches qu’on ait faits à la méthode.
Nous avons déjà mentionné les raisons qu’on a invoquées pour
expliquer cette incontinence et la façon dont on a essayé d’y remédier
par les résections temporaires. Los partisans do la méthode pré-

- 65 -

tendent que cotto incontinence n’ost que momentanée, et qu’au bout
de ; epielepie temps tout i vu Ire dans l’ordre » llildebrand (i) , assistant
de Ko'tiig, prétend qu’il n’existerait aucun cas où lo sphincter aurait
repris ses fonctions normales et que les malades ont continuellement
été sujets à cotto Incontinence, mémo dans les extirpations do cancers
avec conservation do la région sphinctérionno. 11 y a lu cortaiuomont
uno oxagératlon. Quant à nier cette incontinence à la suite do la
méthodo sacrée, on no peut le faire car ello a été notéo par plusieurs
chirurgiens autres quo llildebrand et Koenlg. Kuestor(2) fit 0 résections
du rectum pour cancer par la vole sacrée, il eut on somme 0 succès
immédiats et 6 succès définitifs, en effet un malade* mourut au bout
do 4 semaines d’une pneumonie, lo second, il semaines après d’un
phlegmon do la région et le troisième a été emporté par uno récidive.
Sur los 6 autres opérés un seul présenta un pou d’incontlnonco des
matières. Kuester fit dans tous ses cas la suture circulaire complète,
mais tandis quo la suture résistait toujours air la paroi antérieure,
elle cédait sur la paroi postérieure Von Bergmann attribue les excellents
résultats obtenus par Kuester au point do vuo dos fonctions
sphinctérionnes uniquement à la conservation do la peau do tottto la
région anale qui permet aux opérés do sontir lo bosoin do la défécation.


En résumt’spourcoqui concerno le bon fonctionnement du sphincter
après l’extirpation du rectum par la voie sacrée, nous no pouvons
guère nous rapporter qu’aux mémoires étrangers, car ou Franco cotto
opération n’a pas encore été assez pratiquée pour permettre d’observer
de nombreux cas et so faire une opinion sur cotto question. Toutefois
l’observation de M. Boutior serait un l’ait assez concluant on faveur
de la conservation des fonctions du sphincter.

Nous avons signalé plus haut les éperons transversaux qui tendent
à se former dans les cas d’anus sacrés. Kraske ; los traite immédiatement
dès epi ils set forment par des applications de pointes de feu
linéaires.

Les anus artificiels que l’on crée par cette opération pouvent être
considérés comme des complications. Si on les établit pour dériver
']) Deutsche Zeitxchr. filr, C’hlr., XXXVII", s. 32 »-:i70. V.w stfttistick eles
Hectums’ Ciuvin.(2) Uebor resee-tio reoti. KCJKSTER, von BERGMANN, in Berlin. Klin,
Woehemoh., n° », p. 193, 4 mars 1889.A. îi— 66 —
momentanément les matières fécales dans les cas de suture circulaire
complète, comme le recommande Schede, on peut les fermer dans
le courant du mois qui suit l’opération. S’il s’agit au contraire des
anus sacrés qui résultent de la suture intestinale incomplète, on les
oblitère dès que la plaie péritonéalo est fermée, dans ce but on peut
recourir soit au procédé de Kraske, soit à celui ele Boeckel. Nous avons
déjà signalé le premier, il nous reste à décrire la façon dont s’y prend
lo chirurgien de Strasbourg pour arriver au même résultat. Au lieu
de tailler deux lambeaux, il n’en fait qu’im seul, voici d’ailleurs
comment il s’exprime à ce sujet dans le Bulletin médical du 4 décembre
1889 : « Je passai à Fautoplastieen disséquant le bout supérieur
du rectum jusqu’à ce qu’il se laissât rapprocher sans effort du bout
supérieur comme une capote de voiture qu’on abaisse… Je pratiquai
sur la fesse du côté opéré une longue incision parallèle à la plaie
opératoire et à 0,07 centim. en dehors. Le pont de peau ainsi dessiné
du muscle fessier et suturé à l’autre lèvre de la plaie adhérente à la
ligne médiane du sacrum, un pansement compressif appliqua les
téguments contre le rectum en comblant l’hiatus du sacrum, et toute
menace de fistule était évitée puisque nulle part la suture ïnfestinale
ne correspondait à celle de la peau. Le procédé que je décris m’a
parfaitement réussi et je vais l’appliquer prochainement à mon troisième
opéré. Selon les circonstances il faudra savoir le modifier,
mais en aucun cas je ne chercherais à combler l’ouverture intestinale
par un double lambeau comme Kraske l’a tenté sans aucun succès
définitif.

Une des conséquences de l’anus sacré est le prolapsus de la
muqueuse rectale, prolapsus qui se produit dans tous les cas d’anus
contre nature. On ne peut guère y remédier que par des pelotes
appropriées malgré lesquelles le prolapsus devient quelquefois
énorme, ce qui arriva à Boeckel.

Hochenegg conseille à ce sujet une pelote spéciale dont il donne
la description dans son mémoire.

STATISTIQUE - AVANTAGES DE LA MÉTHODE

Pour terminer ce travail, il nous reste à donner un aperçu statistique
des cas opérés par la voie sacrée, et à établir un parallèle entre
les résultats obtenus parce procédé et ceux qu’ont donnés les autres
méthodes, quoique en résumé, les cas soient tout à fait différents. En
effet, avec la méthode d’amputation du rectum on n’opère que des
cas simples, tandis que la résection s’adresse à des cas bien plus complexes.


Dès le début l’amputation du rectum s’accompagnait d’une mortalité
considérable, ce qui d’ailleurs la fit tomber dans le discrédit.
En effet sur 9 opérés Velpeau en perdit 3, c’était une mortalité de
33 0/0 environ. Franks lin Dublin Journ. ofmed. se , t. LXXX1II) 
établissait que les anciens chirurgiens avaient une mortalité de 30 0/0,
avec la statistique de lïross, elle tombe à 20 0/0, avec Cripps à
17 0/0. En 1888, au 17° congrès des chirurgiens allemands (Centr, f.
Chir.. n" 24, p. 18) , Koenig donne les résultats « le 60 opérations de
cancer. Il lit 16 fois l’amputation de l’anus et du rectum, sa mortalité
pour les amputations fut de 10 0/0. llildebrand, assistant de
Koenig, d’après 34 cas observés évalue la mortalité à 20 0/0 environ
(Deutsche Zeitsch. f.Chir., 27° vol. p. 329-370) .Plus récemment Czerny
sur 28 opérés n’eut qu’un seul décès, et Kuester et von Bergmann
(loc.cit.)  ont fait 7 amputations d’après la méthode de Lisfrancavec
7 succès.

Si on se reporte aux statistiques concernant la méthode sacrée, on
peut réunir \Q observations recuoillles par Stlerlin, et 9 opérations
faites par Kuester. Dans ces 9 résections faites d’après la méthode de
Kraske, il y eut 2 décès, l’un au bout de 4 semaines d’une pneumonie,
l’autre au bout de 11 semaines des suites d’un phlegmon. D’un
autre côté Htiox (de Lausanne) la pratiqua 2 fois pour rectums cancéreux
avec 2 succès. En réunissant ces il derniers cas. On se trouve
en présence d’une mortalité d’un pou moins de 20 0/0. C’est aussi
— 68 —
d’ailleurs le chiffre auquel arrive Stierlin, assistant ele Kroeniein, après
avoir examiné les 40 cas c|u'il a réunis. Ces 40 cas peuvent se répartir
ainsi : Kraske 10, avec 4 ctacôs (obs. 111, VI, Yl, VIII ; Hochenegg 12,
12gttérisons ; Binne 1 cas, 1 décès ; Schede 3 cas, 3 succès ; Lauenstein
i cas, 1 décès ; Kirschoff 3 cas, 1 décès ; Bonis et Koch chacun 3 guérisons ;
Weinleclmer i cas, 1 décès ; enfin Albert 3 cas, 3 succès. A cetto
nomenclature on doit ajouter l’observation avecguérison de Kroeniein
que cite Stierlin dans son travail. On compte 8 décès.

Il résulte do ces différentes statistiques que la mortalité dans les
amputations du rectum peutêtreàpeuprèsnullecomme dans les cas
de Kuester et ele Czerny, et que le plus souvent elle oscille entre 15
et 20 0/0 (llildebrand). C’est lo même résultat auquel on arrive avec
l’extirpation du rectum par la voie sacrée, et cependant comme nous
l’avons déjà fait remarquer, les cas ne sont pas à comparer.

On pourrait à la rigueur tenir compte des observations do Bardenheuer
que Hochenegg récuse comme n’étant pas assez détaillées. Sur
13 malades opérés par ce chirurgien, il n’y eut que 2 décès, il porte
sa mortalité à 100/Oet même 50/0 pour les cas simples, c’est-à-dire sans
ouverture de la vessie, par exemple.

Avec Hochenegg nous ferons remarquer que le taux de 20 0/0 ne
correspond pas à la mortalité qui doit revenir à la méthode sacrée,
car plusieurs de ces morts sont attribuables à des complications ; dans
le cas de Weinleclmer il y a eu ouverture de la vessie et résection
d’une portion vésieale assez étendue ; dans le cas de Kirschoff (Sclu'inborn) 
on dut réséquer au cous de l’opération une anse d’iiiPslin
grêle adhérente à la tumeur cancéreuse, et de plus on opérait sur un
malade très affaibli, le même fait s’est reproduit en France dans le
second cas de M. Pozzi où on trouva une portion du côlon adhérent
au rectum. Le malade de Kirschoff mourut au bout de 5 jours, celui
de M. Pozzi au bout de 4 jours. Ces complications opératoires ne se
rencontrent pas dans les amputations du rectum où tout se passe le ;
plus simplement. Enfin 4 décès sont dus à la rupture des sutures intestinales
a lorsqu’on avait pratiqué la suture circulaire complète desdeux
segments intestinaux. Actuellement on est même en mesure de pré
venircette rupture soit par la suture partielle en avant et l’anus sacré
(Kraske) , soit par l’anus iliaque (Schede) ou même simplement parla
présence d’un grosdrain epii remplit tout le calibre ele l’intestin (Hochenegg).
Si l’on m ; tenait pas compte de ces cas malencontreux, on

- 69 —

arriverait à une morttlité de 6 0/0, ce qui permet de conclure qu’avec
la méthode sacrée on obtient dans tas cancers du rectum dos résultats
supérieurs à ceux qu’ont donnés toutes les autres méthodes opé,-
ratoires.

Enfin, de l’étude do ces cas il résultequ’il n’y a pas ou un seul cas
de mort par l’opération préliminaire. L’ouverture du péritoine s’est
ainsi montrée sans importance au point de vue de la terminaison, si
ce n’est dans certains cas de Bardenheuer.

Tous les dangers viennent ele l’intestin, en effet dans 10 cas on fit
la suture circulaire complète et on eut 5 décès ; à deux reprises Scliede
fit cette même suture, mais avec colotomie et il eut deux succès.
Dans 8 cas on fit la suture partielle do l’intestin, en avant avec anus
sacré consécutif, il n’y eut qu’un seul décès. Dans trois cas suivis de
succès, Kraske sectionna la portion anale saine en arrière et fit la
suture intestinale. Enfin sur 15 cas d’anus sacrés définitifs, il y eut
13 guérisons.

Telles sont les statisticpies publiées par les Allemands, mais on est
en droit de supposer que ; d’une façon générale, ils ne se sont décidés
à faire connaître leurs observations que quand ils eurent obtenu des
succès suivis et on peut considérer leur statistique comme le résultat
de séries heureuses.

Si d’un autre côté on se reporte aux cas publiés et opérés en France,
on se trouve en présence de décès assez nombreux qui donnent une
mortalité considérable, mais il s’agissait le plus souvent de malades
cachectiques porteurs de cancers du rectum compliqués. Les chirurgiens
se sont trouves en face de cas malheureux à cause des complications
sérieuses qui se produisaient au cours de l’opération, et ne
faisaient qu’en augmenter la durée, toutes conditions défavorables au
succès. Los cas étaient difficiles, désespérés en quelque sorte, et les
malades n’étaient pas choisis cm but de faire prémer la méthode par
l’excellence des résultats obtenus.

Ces considérations feront doue bien comprendre qu’on ne peut éta
blir un parallèle entre les résultats obtenus par les amputations du
rectum, et ceux obtenus par les résections de l’intestin. L’amputation
ne s’adresse ordinairement qu’à des cas simples, oh on s’attaque
à une tumeur le plus souvent mobile, petite, ne dépassant pas la portion
extra-péritonéale « lu rectum. Par la résection au contraire on
s’adresse à des cancers bien plus élevés, elont on ne perçoit le plus

— 70 —

souvent que les limites inférieures, une fois la cavité pelvienne ouverte
on se trouve en présence d’une tumeur plus ou moins difficile
à extirper et surtout plus ou moins adhérente. Avec l’amputation on
peut choisir ses cas et on sait d’avance avec quelles difficultés on va
se trouver aux prises. Avec la résection au contraire le chirurgien ne
sait jamais quelles sont les surprises qui l’attendent, il peut se voir
obligé de réséquer une ou plusieurs anses d’intestin grêle, et enlever
une portion de parois vésicales. On ne peut nier aussi que l’opération
ne soit pas mutilante par elle-même. Mais elle ne l’est pas plus que
d’autres opérations radicales du même genre pratiquées en d’autres
régions, et le grand désavantage est qu’on ne se soit adressé pour la
pratiquer qu’à des malades arrivés à une période trop avancée de
l’affection.

Si l’on ne voulait opérer que des cas favorables aux statistiques
on devrait donc autant que possible choisir do s cancers encore
peu développés, mobiles, et ne présentant que peu d’adhérences. En
un mot des cancers au début de leur évolution. Mais alors l’opération
telle que l’entendait Kraske manque un peu son but puisqu’il se
proposait de faire bénéficier un plus grand nombre de malades des
ressources de la chirurgie et d’opérer avec sa méthode les cancers
réputés inopérables par les anciens procédés, aussi bien à cause
de leur siège élevé qu’à cause de leur volume et de leurs adhérences.

La fréquence des décès au début ne doit donc pas faire conclure
au rejet de l’opération, on ne peut se fonder sur quelques insuccès,
pour dire qu’une opération est mauvaise, on serait en droit tout au
plus d’incriminer l’imperfection îles procédés. On a élu payer un tribut
d’apprentissage et quand on aura trouvé les moyens de vider
complètement l’intestin et de le mettre dans de bonnes conditions
opératoires, on a tout lieu d’espérer que la mortalité diminuera sensiblement.


La méthode doit, donc être encore perfectionnée dans ses moindres
détails, surtout en ce qui concerne le ; traitement des deux bouts
intestinaux dès que ce progrès sera accompli, on pourra peut-être la
prôner comme niéthod ; de choix.

Nous ne reviendrons pas sur les avantages que ; présente incontestablement
cette méthode ;, nous nous y sommes étendu assez longuement
dans le courant ele ce travail.
Observations
Nous ne rapporterons pas ici tout au long lès observations de
Kraske, de Hochenegg, de Kirschoff, Rinne, Lauenstein, Bems,
Weinleclmer et de Schede, on les trouvera facilement dans les ouvrages
et mémoires, cités à l’index bibliographique. Nous ne ferons
qu’en donner un résumé très succinct.

Sur les 6 opérations de résections du rectum par la voie sacrée
faites par Eug. Boeckel. trois ont été publiées dans lo Bulletin médical
du 4 décembre 1889. Il obtint trois succès. Les trois autres observations
viennent d’être publiées dans laGazetle de Strasbourg, il y
eut deux (taxés. Los deux malades étaient des alcooliques et dans de
très mauvaises conditions pour résister au choc que produit cette
opération.

Si l’on veut consulter les treize opérations de Bardenheuer on
n’aura pas de peine à se reporter à la collection si connue de Wolkmânn.


Nous nous contenterons donc de rassemblera la fin de cette thèse
les observations françaises de MM. Pozzi, Boutier, Schwartz, G. Marchand
et deux observations de Roux oh on pratiqna la résection
temporaire du sacrum et du coccyx après avoir fait l’incision para^
sacrée et enfin une observation peu connue de Kronleln que cite
Stierlin dune son travail.

Pour la seconde observation de M. Routier qui a été suivie de
décès nous ne pouvons la rapporter ici, parce qu’elle fait l’objet d’un
travail que doit lire ce chirurgien à la Société de chirurgie.

OBSERVATIONS DE KRASKR. l« r Mémoire. — (1886. Archiv f. Klin.
Chir., 33o vol.) ou 1885 [Ccntr. f. Chir., n » 24).

I. — Femme scoliotiqae, 47 ans, début il y a 2 ans par ge^ne de la défécation,
llcmorrliagie. Cancer annulaire s’élendnnt sur une longueur de 0,08
à 0,0'J eentiinétros environ avec rétrécissement très accentué du caaal intes-

- 72tinal.
Opération le 10 décembre 1884. Résection du sacrum et du coccyx
tout en respectant le sphincter interne. Adhérences considérables à gauche.
Large ouverture du péritoine au niveau du cul-de-sac ele Douglas d’où il
s’écoula une certaine quantité de liquide séreux. Il existait do plus sur la
sereine do petits noyaux cancéreux. Il ne suture pas le péritoine. Résection
du cancer. Suture des 2 bouts intestinaux. Drainage de la cavité péritonéale
par un drain. 5 semaines après l’opération la malade pouvait regagner son
domicile. La plaie était complètement cicatrisée. Mais il existait déjà de la
récidive sur la muqueuse rectale et des noyaux indurés cl mobiles à la palpation
de l’abdomen.II. — Il s’agit d’un garde forestier âgé de 37 ans. Début il y a 2 ans
environ par eles selles sanguinolentes. Entre à l’hôpital le 26 décembre 1884.
Cancer annulaire très élevé. La limite inférieure est à "peine atteinte par le
toucher rectal et est éloignée de l’anus au moins ele 0,12 a 0,15 centimètres.
La limite supérieure ne peut être déterminée. La tumeur paraît cependant
mobile. Opération le 31 décembre 1884. Il fend en arrière le segment inférieur
sain du rectum au-dessous du cancer sur une longueur de 0,10 centimètres.
Section transversale do l’intestin immédiatement au-dessous du
cancer. Ouverture du péritoine à deux reprises différentes pour pouvoir
isoler et dégager l’intestin. Suture incomplète des 2 bouts. Le péritoine
n’est pas suturé. Le 9° jour selle abondante par l’anus sacré. Il sort eu
février avec cet anus artificiel où s’était développé une sorte d’éperon transversal
aux dépens de la paroi antérieure intestinale, le repli permet au malade
de retenir epielepie temps une selle solide. Opération autoplnslique
ultérieure d’après la méthode de Thiersch pour fermer cet. anus sacré,
Réussite complète a l’exception d’une petite fistule au niveau de l’angle
supérieur. Le malade retient non, seulement ses matières, mais encore les
gaz.2eMémoire. — Berlin. Wochenschr., n° 48, p. 899-904, 1887.I. — Homme de 48 ans. Cancer s’étendant sur les trois quarts de la périphérie
du rectum, à 0,06 cent, do l’anus. La limite supérieure pouvait être
atteinte par le toucher rectal quanti on appuyait l’autre main sur la paroi
abdominale. Opération le 11 mat 1885. Méthode sacrée. H no résèque ni
le coccyx ni le sacrum, il ne l’ait epio l’incision avec la section des ligaments
sacro-sciatiques. 11 fend le segment inférieur du rectum. Ouverture du
péritoine en avant. Lo rectum attiré en lias est suturé avec la portion de
muqueuse restée en place et longue d’un travers de doigt. Sortie le 6 juin,
et le sphincter fonctionne bien epioiepi'il ne soit pas réuni en arrière.IL — Femme -le 60 ans. Cancer s’étendant sur la paroi postérieure »,
rectale, ulcéré, débutant asse ;/, près ele l’anus, la limite supérieure est facilement
accessible. Opération le 10 juillet 1885. Méthode sacrée sans résoc-— 7-3 —.tion du sacrum, mais avec résection du coccyx. Ablation facile, ne nécessite
pas l’ouverture du péritoine, Toute la paroi rectale antérieure saine a été
ménagée. Sort le 15 octobre, complètement guérie, mais avec un prolapsus
considérable du rectum par la longue fente de l’anus résultant de l’ablation
de la paroi postérieure du rectum.III. — Homme de 65 ans. Cancer circulaire ulcéré dont on ne peut
atteindre la limite supérieure et débutant immédiatement au-dessus do
l’anus.Opération 15 mai 1886. Méthode sacrée avec résection transversale du
sacrum au-dessous du 3o trou sacré. Extirpation très laborieuse à cause des
nombreuses adhérences de tous côtés. Péritoine ouvert circulaircmcnl jusqu’au
mésorectum. C’ollapsus à la suite ele l’opération. Mort le 3° jour.AUTOPSIE. — Ni péritonite. Ni inflammation du côté du canal vertébral.
Un noyau métastalique dans le foie.IV. — Fçmnicde32 ans. Cancer circulaire débutant à 0,06 ou 0,07 cent,
do l’anus. Adhérences à la cloison vaginale. Opération le 29 mai 1886.
Résection latérale du sacrum. Résection de 0,10 cent, d’intestin.Péritoine ouvert circulairement. Suture circulaire complète.Le. lendemain, malgré l’opium selle brusque et abondante qui fait céder
la ligne des sutures. Mort le 2 juin. Péritonito slercorale 4 jours après l’opération.V. — Hommo de 63 ans. Cancer mobile dont on n’atteint que la limite
inférieure avec le doigt. Opération le 24 septembre 1886. Résection latérale
du sacrum. Résection facile du rectum sur une longueur ele 0,12 cent.
Suture des deux bouts de l’intestin sur leur moitié antérieure. Le segment
iuférieur sain était long do 0,16 cent. Anus sacré guéri plus tard par des
opérations autoplasliepies répétées. ,Le sphincter fonctionna normalement dans la suite.VI. — Hommo de 56 ans. Cancer annulaire commençant à 0,10 cent, de
l’anus et s’accompagnanl d’une stricture ne permettant pas l’introduction
du doigt. Opération, 4 oeUobre 1886. Résection latérale du sacrum. Résection
de la tumeur.Suture incomplète. Anus sacré. La nu il même qui suivit l’opération selle
abondante et subite qui déchira l’intestin et permit aux matières ele pénétrer
clans la cavité abdominale. Décès le 6 octobre de péritonite stercorale
Noyaux métastaliques dans l"s poumons et le l’oie.VIL •— Homme de 66 :.ns. Porteur d’une tumeur cancéreuso élevée,
et très adhérente, on ne peut la délimiter en haut. Opération le 27 mai
1887.Résection latérale du sacrum. Ouverture du cul-de-sac de Douglas. La
tumeur remonte jusqu’à l’S iliaque.Résection d’une portion reetalo longue de 0,16 cent. La portion roc-
-74 —
taie inférieure saine respectée par la résection est au moins longue de
0,15 cent. Suture incomplète des deux segments intestinaux.L’anus sacré consécutif est fermé en juillet suivant.VIII. — Homme de 68 ans. Cancer annulaire dont les limites supérieures
ne peuvent être atteintes.Rétrécissement très serré empochant le passage d’une sonde. Le malade
n’a donc été préparé que dans la mesure du possible. Opération le 2 juillet.Résection latérale du sacrum. Ouverture du péritoine qu’il ne ferme pas
dans la suite. Résection du rectum. Suture circulaire complète, l’intestin
est déchiré par une selle-copieuse qui survint la nuit même de l’opération.
Décès le matin suivant de péritonite stercorale.
OBSERVATION DE HOCHENEGG. — Arbeilen und Jahresbericht der
K. ersten chirurgischen. Universitlïts Klinih zu Wien. Ed.
Albert. Schul-Jahr 1888. - Wiener Klin. Woch., p. 254, 272, 290,
309, 324, 348.
L — Femme, 32 ans. Début il y a 5 mois. Cancer presque annulaire
commençant à 7 centimètres de l’anus. Opération le 12 mai 1887. Résection
typique d’après Kraske. Le cylindre enlevé mesure 9 centimètres. Suturo
circulaire de l’intestin. Drain dans le rectum à travers l’anus. GuéHson presque
complète ; petite fisluletle epii guérit spontanément en peu de temps.
Actuellement pas de récidive.II. — Cancer végétant de la paroi antérieure du rectum commençant à
2 travers de doigt au-dessus de l’anus. Opération le l 0" 1 juin 1889. Suturo
circulaire complète de l’intestin. Guérison.III. — Homme, 44 ans. Début il y a 9 mois. Tumeur cancéreuse commençant
à 6 centimètres nu-dessus de l’anus. Résectiem le 20 janvier 1888.
Anus sacré provisoire. Guérison. Fermeture de l’anus artificiel le 14 mai 1889.
Guérison complète. Pas de récidive.IV. — Homme, 54 ans. Début il y a 18 mois. Cancer commençant à 9
conlhnèlrcj au-dessus de l’anus. La limite supérieure ne peut être atteinte:
Opération le 12 juillet 1887. Résection de 8 centimètres d’intestin. Suture
circulaire complète. Drainage. Suture do la peau. Au 6« jour, avec la première
selle, la suture intestinale lâche clans la partie postérieure : on est
obligé eli ! désunir la peau. Guérison avec anus sacré. En janvier 1888 petite
récidive dans la partie supérieure de la partie anale. Extirpation de cette
partie. Guérison avec anus sacré.V. — Homme, 68 ans. Début il y a 2 mois 1/2. Cancer commençant à
4 centimètres au-dessus de l’anus. Opération le 18 août 1888. Résection.
Suture incomplète Anus sacré. Guérison.VI. — Homme, 52 ans. Cancer commençant à deux travers de doigt au-
- 75 -
dessus de l’anus. Résection le 27 juillet 1887. Anus sacré. Récidive en décembre
1887. Marche rapide. Mort le 11 mars 1888.VIL — Homme, 71 ans. Début il y a un an. Cancer débutant à l’anus.
La limite supérieure peut â peine être atteinte avec lo doigt. Opération lo
1er avril 1889. Extirpation totale du rectum par voie sacrée. Suture du bout
supérieur ô la région sacrée. GuérisonVIII. — Femme, 64 ans. Début il y a un an. Cancer empiétant sur l’anus.
Accidents d’obstruction nécessitant le 30 septembre 1887 un anus contre
nature. Le 7 mars 1888 extirpation du rectum par voie sacrée. Établissement
d’un anus sacré. Le 19 juin, fermeture de l’anus iliaque. Guérison complète.IX. — Femme, 60 ans. Cancer commençant près de l’anus et remontant
à 7 centimètres au-dessus. Le 7 juin extirpation du rectum. Etablissement
d’un anus sacré. Guérison.X. — Homme, 50 ans. Début apparent il y a un mois. Cancer commençant
immédiatement au-dessus de l’anus. Limite supérieur ne peut être atteinte.
Extirpation du rectum. Ou est obligé d’enlever 23 centimètres d’intestin.
Anus sacré. Guérison.XL —• Femme, 66 ans. Cancer annulaire de l’S iliaque et de l’extrémité
supérieure du rectum ayant amené une. invagination du gros intestin dans
le rectum. Résection de toute la partie invaginéc par la voie sacrée. Guérison.XII. — Femme, 50 ans. Cancer annulaire commençant à l’anus et remontant
très haut. Tentative d’extirpation par voie sacrée. Maison raison des
adhérences et ele l’extension en haut, on est oblige d’y renoncer. La partie
inférieure ele la tumeur est enlevée ; le tout est laissé en place sans sutures.
Deux mois après la malade vivait, encore avec un anus sacré fonctionnant
bien.OiiSEitVATiON I. (Due à l’obligeance do M. Pozzl et recueillie dans sa
clientèle.) -— Rétrécissement cancéreux très élevé du rectum. —
Résection du cocegx et de la dernière vertèbre sacrée. — RecIO'
lomie postérieure jusqu’au delà du rétrécissement.M 110 B…, 68 ans, très affaiblie, d’apparence cachectiepie, souffre depuis
2 ans, de constipation opiniâtre et ele pertes sanguinolentes à la fois par le
vagin el par le rectum. Dans ces derniers temps ele véritables phénomènes
el’obstruclion intestinale sont survenus. La malade reste en moyenne de 7
à 8 jours sans aller à la selle, les matières sont rubanées. A plusieurs reprises,
le ventre s’est ballonné, est devenu douloureux et la malade a ehl garder
lo lit. Un chirurgien des hôpitaux consulté a conseillé l’anus artificiel. La
malade ele plus est considérée comme albuminuriqui !, son urine avait été
examinée à diverses reprises à ce point de ; vue el aurait toujours fourni un
résultat positif.- 76 -Examen local. — Commencement mai 1889.Le toucher vaginal fait constater un gros polype folliculaire dans l’intérieur
du col utérin qui est enlr'ouverl et ramolli. L’utérus ii'esl pas augmenté
de volume.Le toucher rectal ne donne d’abord epi'un résultat négatif, ce n’est qu’en
poussant très fortement le doigt qu’on arrive sur la paroi antérieure à sentir
uno masse arrondie, fongueuse, nettement limitée à sa base par une
sorte de bourrelet muqueux. Elle a le volume d’une noix, le doigt ne peut
passer au-dessus d’elle pour la circonscrire. Cet examen provoepie un assez
notable écoulement de sang. M. Pozzi propose à la malade de faire une première
opération pour enlever le polype utérin et détruire lefongus rectal de
manière à tarir au moins momentanément les hémorrhagies el à se donner
en môme temps du jour pour un examen plus complet.Cette première opération a lieu le 24 mai. L’ablation du polype utérin
est suivie d’un curettage complet ele l’utérus avec injection de perchlortire
de fer. Le fongus du rectum est enlevé avec la cuiller tranchante de Simon,
et la surface d’insertion est cautérisée au thermocautère. On peut alors
pénétrer avec le doigt dans une sorte de loge que s’était creusée la tumeur
rectale et l’on constate qu’elle est bornée supérieurement par une sorte d’arcade
fibreuse formant un repli valvulaire résistant. Le doigl du reste no
peut atteindre que ces piliers et sa partie supérieure est tout à fait inaccessible.Suites do l’opération très simples. L’espèce d’iiémorrhagie distillante par
le vagin et par le rectum qui n’avait pas cessé depuis 2 ans a été complètement
supprimée, les forces sont revenues rapidement, la malade a mémo
repris de l’embonpoint, les selles sont redevenucs normales. En même
temps l’examen de l’urine' ne révélait plus d’albumine. M. Pozzi s’est par
suite demandé s’il ne s’agissait pas là d’une fausse albuminurie el si l’albumine
constatée précédemment ne provenait pas de quelepies gouttes de sang
dans l’urino.Toutefois cette opération palliative ne pouvait donner un résultai durable.
De'îsla lin ele juillet les phénomènes de rétrécissement commencèrent à réapparaître.
La malade étant toujours assez faible et fort âgée, M. Pozzi ne
crut pas devoir l’exposer aux périls ele l’extirpation complète ele la portion
malade du rectum, mais il conçut l’idée d’aller, sons ouvrir lo péritoine,
exciser la paroi postérieure rectale jusqu’au delà du rétrécissement ele manière
à donner aux matières un cours facile en prolongeant pour ainsi dire
l’anus jusqu’au-dessus du point rétréci.Opération, le 4 août 1889. — Incision cutanée suivant les préceptes de
Kraske. Le coccyx décortiqué est excisé. On se rend compte par le toucher
qu’il est encore nécessaire d’agrandir la brèche osseuse. On enlève avec
une forto pince de Liston et on deux segments la dernière vertèbre sacrée.
- 77 —
On pénètre ainsi jusqu’au niveau du rétrécissement que l’on sent très facilement
au fond de la plaie à travers la paroi postérieure du rectum qui est
saine. Il siège à environ 0,16 centimètres de l’anus et paraît peu adhérent
an fond ele l’utérus. Il paraît très évident que pour l’extirper, il faudrait
pénétrer très largement dans la cavité péritonéalo et détruire de nombreuses
adhérences.La malade ne paraissait pas eu étal de courir les risques d’un pareil traumatisme.
M. Pozzi se décide à inciser la paroi postérieure du rectum depuis
la commissure postérieure de l’anus jusqu’à la partie supérieure de la brèche
osseuse. Il met ainsi à découvert une sorte d’éperon saillant d’apparence
fibreuse epii formait la partit » supérieure de la loge, où avait été contenu le
fongus extirpé dans la précédente opération, fongus qui ne s’était pas reproduit.
Afin de détruire le plus possible, la saillie de cet éperon sans ouvrir la
cavité péritonéalo, trois sutures en chaîne sont passées à sa base à l’aide
d’une aiguille ele Reverdin et après les avoir serrées on excise avec des
ciseaux courbes le croissant néoplasiqtie qui les dépasse.Comment devait-on se comporter vis-à-vis de la partie saine du rectum
située au-dessous du rétrécissement, laquelle incisée en arrière formait une
longue gouttière allant de la partie supérieure de la plaie à l’anus ? Afin de
simplifier le plus possible l’opération, M. Pozzi renonça à l’idée qu’il avait
d’abord eue ele disséquer et d’exciser toute la partie inférieure ele la muqueuse
rectale et de fermer ensuite la plaie par eles sutures prolongeant le
périnée en haut et en arrière dans uno certaine étendue.Il se borna à affronter exactement les bords ele la paie cutanée avec celles
de la plaie muqueuse par un double rang de sutures profondes et superficielles.L’opération terminée, l’ouverture ; inférieure du tube digestif se trouvait
reportée au niveau ele ; la première vertèbre ; sacrée réséepeée. Au-dessous ele
cet anus artificiel sacré, une longue gouttière muepieuse eu forme de rigole
représentait l’intestin incisé jusqu’à l’anus, et, les jambes étant rapprochées,
elle' était profondément cachée dans la scissure inleiiésslère.Pansement à la gaze ioiloformée avec introduction d’un gros tube en
caoutchouc dans i'eirilice anal.Suites opératoires. — Très simples, t’as de fièvre, réunion par première
intention. Après plusieurs débâcles pendant lesepicllcs sont rendues des
eybalcs extrêmement dures, les selles s’établissent régulièrement, mais
doivent toujours être facilitées par eles lavements. Il n’y a aucune tendance
à la chute du rec.lum grâce sans doute aux adhérences pathologiques qui
existent à la face postérieure ele l’utérus. Les matières étaient ordinairement
très dures, il n’y a pas ePinconliuenec, mais celle-ci existerait évidemment
pour des matières liepiieles, car les lavements ne peuvent être en aucune
façon retenus el se bornent â irriguer lu portion inférieure de l’intestin.
- — 78 —
La gouttière muqueuse formée par la partie du-rectum incisée est incessamment
protégée par du coton vaseline borique, ce qui la met à l’abri des
excoriations.La malade revient voir M. Pozzi dans les premiers jours d’octobre, son
étal est alors satisfaisant, ello peut marcher, monter des étages sans trop
clé fatigue, il n’y a aucun écoulement par l’anus, elle se plaint seulement do
paresse intestinale.L’examen local montre que l’orifice artificiel ne s’est pas rétréci, on y
introduit l’index avec la plus grande facilité, mais à sa partie antérieure, on
constate une induration néoplasique non ulcérée.M. Pozzi a appris depuis que des phénomènes d’obstruction s’étaient produits
el avaient nécessité l’ablation eles matières dures au-dessus de l’ancien
rétrécissement. ■Examen histologique,fait par MM. Gombault et Bourges: Epilhélioma
cylindrique parfaitement caractérisé.OBSERVATION II (PERSONNELLE) (POZZI). — Cancer du rectum trèsélevé chez une cachectique. — Résection du sacrum et coccyx. —
Résection de deux tumeurs épithéliomateuses, dépendant l’une
du côlon, la seconde du rectum. — Suture circulaire complète
au niveau du côlon. — ,<4nus sacré. — Mort.
Madame D., 65 ans, ne présente pas d’antécédents héréditaires.Elle n’a pas eu la syphilis et n’a jamais été malade. Elle a eu 6 enfants.
Les accouchements ont été très faciles el n’ont jamais présenté de suites
palhologiepies.Pendant toute sa vie elle a été sujette à la constipation qui elurnil habituellement
de 2 à 4 jours. Ces dernières annexes elle s’est encore accentuée.
Les 6 derniers mois elle était forcée ele prendre régulièrement des lavements
pour aller à la selle.Il y a 2 mois e\\o, a remarqué epio son linge était taché et qu’elle rendait
par l’anus des glaires sanguinolentes et même (lupus. Elle n’en tint pas
compte et ne consulta pas de médecin pour cela. Elle n’éprouvait ni douleurs
dans lo ventre, ni pesanteur du côté du rectum, ni tiraillement, ni
ténesme. Cependant elle maigrissait beaucoup et la peau prenait une coloralion
spéciale epii attira son attention ; elle devenait très pâle, et les derniers
temps la pâleur faisait place à une légère leinte iclérique.Le 26 novembre 1889, elle fait demander le médecin, elle n’avait pas été
à la selle depuis 16 jours. Pour faire cessi ;r celte » conslipulion, elle avait
déjà pris de l’huile ele ricin, plusieurs purgations au sel ele Seellitz coup sur
coup, de l’eau d’Huniyadi-Janos. Rien n’avait fait. Le ventre ! était ballonné.
Les anses intestinales se dessinaient à sa surface qui était tendre au point
— 79 - •
de gêner la respiration. La malade était, couchée, avait perdu toul appétit et
ses forces ; mais elle n’éprouvait pas de nausées, elle ne vomissait pas. On
prescrit sans résultats doTeau-de-vio allemande avec du. sirop de nerprun,
de l’huile de crpton, et divers, lavements, entre autres celui des peintres. Le
30 novembre l’obstruclion continuait et la malade commençait à éprouver quel
ques douleurs dans l’hypochondre droit, mais sans nausées, ni vomissements.On pratique le toucher vaginal, et on reconnaît dans le rectum à travers
la cloison, la présence do petites tumeurs qui paraissaient obstruer le rectum
à un niveau assez élevé et ressemblaient au premier abord à des matières
fécales durcies, mais elles ne se laissaient pas déprimer par le doigt.Le loucher
rectal permet de reconnaître que l’ampoule rectale et la région spliinctériennesont
complètement saines et qu’à la partie supérieure de l’ampoule,
c’est-à-dire au moins à 0,10 à 0,12 centimètres de l’anus, il existe un rétré-.
cissement notable du rectum. On a la sensation d’un museau ele tanche sciéreux
entouré de polypes plus mous qui obstruent la lumière du rectum. Ce
n’est qu’assez difficilement qu’on perçoit un orifice permettant à peine l’introduction
d’une bougie uréthrale n° 22. Il est impossible d’atteindre les
limites supérieure » du néoplasme qui est immobilisé par eles adhérences paraissant
très fortes en avant et semblant le rattacher à l’utérus. La tumeur
occupe toute la circonférence du rectum.Lo jour môme avec un tube en caoutchouc qu’on arrive à faire passer par
l’orifice rétréci, on tente de faire une injection par-dessus le rétrécissement,
et on fait pénétrer ensuite le contenu ele plusieurs siphons d’eau ele Seltz. Il
no sort qu’une quantité insignifiante de matières fécales diluées. L’obstruction
intestinale ne cède pas, la tympanite abdominale ne fait qu’augmenter,
et des accès do suffocation so produisent la nuit.Le lendemain, l« r décembre, même opération. Il est inutile de dire que
l’examen avec une sonde rigide est très discret, car on pourrait traverser la
paroi rectale.Le 2. L’obstruction persiste.Le 3. Légère débâcle. Le ventre esl un peu moins tendu.Le 4. Elle entre à l’hôpital où elle est examinée par M. Pozzi qui après les
tentatives déjà faites ne voil que 2 moyens : ou faire la colotomie Iliaque, ou
pratiquer la résection delà tumeur par la voie sacrée. On résolut de tenter
cette dernière opération quoique l’état général de la malade fût très mauvais
et qu’il fût presque impossible ele vider l’intestin.Lo 6. A lieu l’opération. La veille l’intestin n’avait été vidé qu’en partie.
Le ventre restait tendu.La chloroformisation se lit sans accidents ; les MM. DM H. Marchand,
Chaptit et Picqué étaient présents à l’opération.Incision sacrée partant du milieu du sacrum environ jusqu’à égale dis .
 tance de l’anus et du coccyx. La malade était couchée sur le côté droit.— 80 —Dénudation du sacrum el du coccyx avec la rugine. Résection du coccyx et
une portion latérale gauche du sacrum.Après avoir récliné les lèvres de ; la plaie avec eles écarteurs, on a devant
soi une aponévrose epii une fois incisée laisse à nu le rectum ; des artériolos
nombreuses donnent du sang, plusieurs ligatures sont nécessaires. On dégage
le rectum qu’on attire en arrière, et on le sectionne transversalement clans
sa partie saine, c’est-à-dire entre la tumeur et la région anale, après avoir
posé sur l’intestin et au-dessous ele la tumeur une ligature avec un lien de
gaze iodoformée, on va dès lors à la recherche eles limites supérieures du néoplasme
qu’on perçoit nettement. Pour le libérer en partie on est obligé de
déchirer de nombreuses adhérences qui le reliaient à tous les organes voisins.Après ces manoeuvres on se ! trouve en présence d’une première tumeur du
volume d’un oeuf de poule, on l’isole en posant un lien de gaze iodoformée
sur la portion d’inlestin à laquelle elle est reliée. Malgré celien on s’aperçoit
que le bout supérieur do l’intestin incisé primitivement el relié à la tumeur
donne toujours des matières fécales et epi'il est indépendant ele la masse
qu’on vient et’isoler. En faisteiil \\\\ examen attentif de la région qu’on a bien
nettement sous les yeux, on découvre ; une tumeur annexée au bout supérieur
du rectum qu’on avait incise- transversalement dès le début c’e l’opération ;
on isole de nouveau cette tumeur des adhérences epii la retiennent un
peu à tous les organes dans le ; petit bassin et entre autres à une portion du
e ;ôlon descendant.On constate dès lors la présence de deux masses épilhéliomatouscs ne
formant en réalité qu’une tumeur, mais appartenant à des régions distinctes
de l’hilcslin. Lu première epi'on a isolée ; dépend d’une peirlion du côlon epii
était retombée », dans la concavité sacrée, avait été envahie parle e-ancer et de
ce ! l’ail avait contrarié des adhérences avec, la seconde ; tumeur épithèlioniateuseepii
dépendait du rectum el de l’S iltuepic. Celle seconde tumeur constituait
probuhlcmeml le évincer initial qui s’était étendu ensuite à l’autre
portion d’intestin.Pendant ce ;s maiiei'iivrejs le cul-de-sac pcrilonéal avait été largement ouverl
à plusieurs reprises. H se pmehusil plusieurs débâcles intestinales epi'on
ne ! pouvait gnèri » empêcher à cause ele, relie e »im »nslane'e ; de In propagation
du e'anrer ;i 2 portions d’intestin différentes.On avait sectionne » l’intestin à 4 re ;prises difl’éreulesdans le cours de, l’opération
et on avait edite-iiu 4 bouts. Les <le ;ux tumeurs enlevées, M. Pozzi sutura
an catgut le », boni le plus élevé du e't’doii au boni inférieur de ; la même portietn
d’intestin saine située au-dessous do la première ; tumeur « Milevée. Il
avait ainsi rétabli la continuité ; élu canal intestinal jusqu’au niveau de la
.seconde tumeur appartenant au rectum ; de ce côté on avait encore 2 bouts
d’inlestin après l’ablation de cette dernière tumeur. Le bout supérieur fut— 81 —suturé au lèvres de la plaie sacrée, de façon à obtenir un anus sacré. On peut
voir d’après ces quelques détails quelles furent les difficultés de l’opération,
qui dura une heure et demie.On sutura la plaie sacrée à ses extrémités et on mit quelques lanières du
gaze iodoformée profondément le long de l’intestin.Le lendemain 7 décembre la malade se trouvait bien, répondait.bien aux
questions qu’on lui posait, éprouvait à peine quelques douleurs au niveau du
siège. La température avait élé à 37° la veille au soir. En un mot elle paraissait
se trouver dans le meilleur état possible. On fait le pansement à deux
reprises, malin et soir pour laver la région souillée par les matières fécales.8 décembre. Le même état persiste, la malade se trouve toujours bien. La
température se maintient entre 37° el37° 1/2. Deux pansements par jour.Le 9. La température ne s’élève pas, mais on constate epio la malade,
répond à. peine, lorsqu’on lui parle ; il existe ele la stupeur qui ne fait cpie
s’accroître dans la soirée.Le 10, au matin, décès dans le coma. La température ne dépassa pas
37o i/2.On ne put pa s faire l’autopsie à cause de l’opposition faite par la famille.OBSERVATION III. (Communitpiéc à la Société de chirurgie, séance du
30 octobre 1889, par M. ROUTIER. Voir Bulletin médical du 3 novembre
1889.) — Cancer de la partie supérieure du rectum. —Résection
par la voie sacrée (Kraske) de 0,10 cent, d’intestin avec
conservation du sphincter.
C, âgée de 29 ans, s’était présentée à moi au mois d’août en se plaignant
de douleurs lombaires et de pesanteur dans lo bas-ventre ; ses garde-robes
étaient rares, douloureuses et souvent teintées de sang. Eu pr.eliquanl le
loucher rectal, je sentis, à l’extrémité du doigt, poussé aussi haut que possible,
une tumeur cancéreuse. Cette tumeur siégeait à 12 cent, environ
au-dessus du sphincter externe ; épiant à la limite supérieure du mal, elle
remontait à plusieurs gros travers de doigt au-dessus.Vu le siège élevé du néoplasme ;, plutôt que. de condamner la malade a
subir l’infirmité dégoûtante » d’un anus contre nature ;, j’ai songé à praliepier
chez elle la résection de la partie ! malade du rectum par le procédé elo Kraske
(de Frihotirg) , eî'esl-à-dire à nbordiM’Ie néoplasme par la région sacro-roceygienne,
avec résection osseuse, mais conservation totale de la région sphinctérienno.Le 19 siîptemhrc j’ai ainsi procédé à l’opération : après les soins préliminaires
antiseptiques, incision à gauche de la ligne des apophyses épineuses
sacrées, parlant du niveau de l’épine, iliaque postérieure gauche pour aboutir
à (pielepies centimètres au-dessus ele la pointe du coccyx —• dcuudation de cet
A. a— 82 —os et de la partie inférieure du sacrum — désarticulation du coccyx, qui est
enlevé de haut en bas en le dépouillant de son périoste — section transversale
de la première pièe ;e élu coccyx restée, en place — résection de l’angle inférieur
gauche du sacrum, sans atteindre les trous sacrés, — isolement du rectum en
arrière cl en avant ; pendant ces manoeuvres le cul-de-sac, périlouéal esl
ouvert et aussitôt tamponné avec une éponge montée — ligature du rectum
au-dessus el au-dessous « lu néoplasme, el pour éviter que le bout supérieur
n’échappe, le méso est traversé avec un lit de soie — résection de la partie cancéreuse
avec les ciseaux ; tamponnement du bout inférieur et du bout supérieur,
bien qu’il ne laisse-rien écouler, avec ele l’ouate iodoforinéo — suture
par un surjet ele catgut du péritoine pariétal au péritoine », viscéral, qui recouvre
l’intestin abaissé -■ enfin,la cavilé péritonéalo fermée, double plan miupictix
et musculaire de sutures sur les deux bouts du rectum, diminution de la plaie
cutanée pur quelques points au crin ele Florence, et tamponnement de la
cavité avec de la gaze iodoformée, qui a du être remplace^ par de la gaze
salolée, à cause d’une légère intoxication. Dès le lendemain de l’opération,
qui avait duré 2 heures, la malade rendait des gaz par l’anus ; les jours suivants
le sphincter fonctionnait parfaitement, et même l’on a dô faciliter les
garde-robes, qui citaient devenues rares ; le 9° jour, à la suite de l’une d’elles,
il s’est produit une petite fistule qui no laisse écouler que eles matières
liquides.Quel que soit le sort ultérieur ele cetle malade, je reste convaincu que
mon intervention lui aura rendu plus ele services que toutes les opérations
qu’on était habitué à pratiquer e »,n pareul cas. C’est avec raison que l’on a
reproché à l’amputation du rectum, à la rectotomie el aux eolotomîes, d’établir
un orifice dépourvu de sphincter et, par conséquent, de donner lieu à
de l’incontinence ; la méthode de Kraske me paraît donc un véritable et
grand progrès, dont le point capital est la conservation du sphincter.OBSERVATION IV. (Très obligeamment comrntmieptée par le Dr SCHWARTZ.) 
— Résection du sacrum et du coccyx. — Résection de
Vinlestin. — Suture circulaire complète. — Mort.
Il s’agit d’un homme do 57 ans, entré à l’hospice Dubois pour un cancer
du rectum.Son père est mort de fluxion de poitrine, sa mère elo tuberculose pulmonaire.Il n’existe pas d’allections cancéreuses dans la famille. Il paraîtrait cependant
qu’une soeur serait morte de cancer utérin.Ce n’est que depuis 4 mois que lo malade s’est aperçu pour la première
fois de la présence ele quelques gouttelettes do sang au milieu des matières
fécales.— 83 —II n’existait pas alors de constipation, mais au contraire ; le ; malade ; allait à
la garde-robe trois ou quatre fois par jour. Les matières fécales étaient semiliquieles.
Jamais de douleurs ni à l’bypogaslre ni à la région lombaire.Quelques mois après le débul de ce ;s symptômes le malade ressent spontanément
de »s douleurs lancinantes au niveau ele la fesse droite.Il y a 2 mois environ il eut a plusieurs reprises de l’incontinence des
matières locales et éprouva élu téuosiin » rectal.L’élal général resta satisfaisant pointant tout ce temps.Actuellement au toucher rectal on constate une lumeur demi-molle,
implantée par un largo pédicule » sur la paroi latérale droite du rectum, cette
lumeur est irrégulière, commence à environ 0,05 cent, de l’anus et se termine
à environ 0,10 à 0,12 cent, de cet orifice ;. Elle n’est pas saignante au
toucher, ni douloureuse, elle est mobile et se ; laisse facilement abaisser sous
le chloroforme.Pendant la défécation le malade ressenl epielques douleurs, peu vives
d’ailleurs.Rien à la vessie, à la cloison rccto-vésicale el à la prostate.On ne perçoit pas de ganglions pelviens engorgés.Le calibre du rectum est très notablement diminué, le malade reste six à
sept jours sans aller à la garde-robe.Les lavements ne paraissent pas aller au delà ele la tumeur.Opération, le ; 20 janvier 1890. — Chloroformisation facile et sans accidents.
Le malade e ;.st place dans le décubilus latéral elmit, la misse gauche
repliée sur l’abdomen. Une incision est, pratiquée au niveau d’une ligne
transversale passant à l’union de la dernière pièce élu sacrum avec le
coccyx. Celle incision se relève a elroite el a gauche de façon à décrire une. !
courbe à concavité supérieure, le coccyx figurant la perpendiculaire abaissée
du milieu de ; celte courbe. On délimite ; ele celte façon un grand lambeau
d’une largeur de 0,10 centimètres environ et d’une hauteur ele 0,04 centimètres.Dès qu’on a eu relevé en haut ce lambeau, on a sous les yeux le coccyx
que l’on résèepie en entier avec une pince coupante. Cette réseîction met à
nu la face postérieure du rectum sur une étendue de 0,() (> centimètres environ
et permet, de reconnaître facilement l’étendue ; ilu néoplasme ; dont on
reconnaît facilement les limilcs. Il commence eu bas immédiatement auelessus
du sphincter à 0,04 centimètres de l’orifice anal et pour s’étendre ; jusqu’à
O.OH centimètres de haut.Avant de procéder à l’ablation de la tumeur, on place au moyen de l’aiguille
ele Deschamps une ligature élastique embrassant le ; rectum au-dessous
du néoplasme afin de pouvoir attirer le » bout inférieur aussi bas que. possible ;.
Cette ligature présente en même temps l’avantage ; de s’opposer a l’hémorrhagie.
Ce ;s précautions prises, une première incision transversale du rec-_ 84 -tum délimite la tumeur inférieurement et partage le rectum en deux tronçons,
l’un inférieur comprenant lo sphincter, l’autre supérieur comprenant
la tumeur.A ce moment on pratique .également la ligature préventive des deux
branches hémorrho'idalcs supérieures qu’on trouve très facilement sur lo
côté du rectum. Cette ligature permet d’abaisser la tumeur et d’en faire
l’ablation en évitant une- bémorrhagic trop considérable. La tumeur est
enlevée sans difficulté et détachée assez facilement de la prostate et des parties
avoisinantes ; la ligature élastique ayant permis d’attirer le rectum très
bas, le péritoine a pu ôlrcvrespeclé complètement, il n’a donc pas été ouvert.Il ne s’agit plus que de réunir le bout supérieur de l’intestin au bout inférieur,
ce epii présente une grande difficulté non seulement à cause de la profondeur
à laquelle, on opère, mais encore et surtout à cause de l’exiguité du
bout inférieur du rectum, si bien que pour y arriver on se voit obligé ele
fendre verticalement en arrière la portion sphinctérienne du.rectum, le boni
inférieur du rectum se trouvant ainsi largement étalé, il devient possible de
suturer couche par couche les différentes luniepics au moyen du catgut. Cela,
fait, on suture ensuite le sphincter incisé par deux à, trois points de suture.Avant ele ; suturer les deux bouts de l’intestin on a préalablement placé
un gros drain epii occupe tout le calibre au niveau des sutures et doit empêcher
leur rupture sous l’effort eles matières fécales.Les incisions cutanées réunies avec le crin de Florence, on a le ; soin de ;
laisser une ouverture suffisante pour mettre à l’abri de ; toute infiltration de
matières fécales, le tissu cellulaire périrectal au cas où l’une des sutures
viendrait à céder.Pansement à la gaze iodoformée.21 janvier. Etal général excellent, ni nausées, ni vomissements. On administre
0,10 ceuligr. d’extrait thé bal que, et une ; piqrtre ele morphine.Le 22. On change le pansement qui est inondé ele matières fécales.
Lavage du rectum et ele la plaie. L’eau du lavage ressort par la plaie postérieure !,
ce epii parait diï au relâchement de epic.lepms sutures des deux bouts
de l’intestin.Le 23. Ktat général satisfaisant, on change le ; pansement epii est souillé
par des matières ferais.Lo 24. On constate chez le malade un peu de stupeur epii persiste le soir ;
e>n change le pansement, on enlève les points de suture ; de la plaie cutanée
pour donner libre issue aux madères fécales.Le 25. La lumeur s’est accentuée. Le mahulc répond à peine aux questions
epi'on lui pose. Il meurt a 5 heures du soir dans le coma.L’AUTOPSIE est laite le 27 janvier, 42 heures après le décès. Le bout intérieur
du rectum e ;st spliaeclé presque en entier, le ;s sutures tiennent encore,
h ; bout supérieur ne présente rien de particulier. Dans IVspace pelvi-reclal
— 85 —
supérieur on constate du pus évalué à 2 cuillerées à soupe. La prostate est
grosse comme un oeuf de poule, elle n’a pas été envahie par le cancer. Rien
à la vessie ni à l’S iliaque ; on ne rencontre pas de ganglions dégénérés. En
un mot le ; malade est mort de cellulite pelvienne due à l’irruption des matières
fécales qui ont fait céder quelepies points de suture, malgré la présence
d’un gros drain occupant tout le calibre de l’intestin au niveau de la ligne
des sutures.OBSERVATION VI (KROENLEIN). Tirée ; du travail de STIERLIN intitulé
Traitement opératoire ; du carcinome rectal et. de ses résultats. (In Beitrhfje
zur Klin. chir., von P. RRIJNS, CZERNY, KROENLEIN und
SOCIN, T. V, fasc. 3, Tubingen, 188', ».) Il s’agit d’un docteur en droit ele 35 ans. l’as d’antécédents héréditaires,
pas de syphilis. A e-onsommé beaucoup de bière et autres alcools en grande
quanlilé.Le premier symptôme de la maladie actuelle remonte en juin 1887. A cette
époque, sang dans les selles et diarrhée. Pendant l’hiver 1887-1888 les selles
furent souvent sanglantes. Traitement par les pilules suisses, diminution
rapide », du poids du corps qui tombe de 225 livres u 176 livres au 13 juin 1888,
A cette époque les selles sont mélangées de mucosités abondantes. Il existe
de la constipation et une légère augmentation de volume ; des ganglions
inguinaux des deux côtés.Il entre à l’hôpital en octobre 1888.Etat actuel. — A travers l’anus on sent à 0,04 centim. au-dessus du
sphincter une lumeur de la muepteuse, cette lumeur occupe toute la circonférence
du rectum, elle a la forme d’un champignon, est dure et ulcérée.On ne sent pas ses limites supérieures, elle est peu mobile sur les parties
profondes. Il existe un rétrécissement appréciable. Pas de phénomènes
vésicaux.Opération, le 10 octobre 1888. — Anesthésie pendant 2 heures 1/2 et en
plus une demi-heure sans anesthésie parce epio le pouls était devenu filiforme.Position latérale droite. Incision partant ele, l’épine iliaque postéro-snpérieure
gauche, courbe à convexité droite el allant jusqu’au bord droit du
coccyx. Ou isole le coccyx et le bord gauche du sacrum, on sectionne les
ligaments sacro-épineux el sacro-tubérosilairo de ce côté (grand et petit ligaments
scialiepies) , désarticulation du coccyx el résection latérale oblique du
sacrum jusqu’au-dessous du troisième trou sacré.Pendant ce temps de l’opération, l’hémorrliagio est assez abondante. L’os
est sectionné nxec In pince ele Liston. Le rectum est alors mis à nu.La tumeur s’étend beaucoup plus en avant qu’en arrière, elle est beaucoup— 86 —plus adhérente aux parties sous-jacentes, ce qui rend le décollement du rectum
extrêmement difficile en avant.Le péritoine est largement ouvert pour mettre à nu la portion intra péritonéale
de la tumeur.Pendant celte manoeuvre, une portion de la partie malade de l’intestin
se déchire, l’intestin était heureusement vide, lo champ opératoire ne l’ut
pas souillé. Résection circulaire de l’intestin sur une étendue, de 0,10 cent.,
puis suture de la moitié antérieure eles deux bouts intestinaux.Le péritoine a été préalablement fermé par 3 points de suture, après
désinfection de la cavité péritonéalo avec une solution de sublimé de 1/5000.
Hémostase complète ; on place un drain gros comme le pouce dans l’anus.Tamponnement de la plaie. /ivee de la gaze iodoformée, on fait ensuite au
malade trois injections d’éther.Pas de sutures de la peau.Suites opératoires bonnes.20 mois après il n’y avait pas encore de récidives.OBSERVATION VIL U'° Observation publiée par Roux ele Lausanne.) —
(Separulnbdruch aus dem correspondanzblatt fur Schweh Aente.
Jabrg. XIX, 188'.).) — Résection temporaire du coccyx et du sacrum.
— Résection d’une portion de l’intestin. — Suture circulaire
complète des 2 bouts de l’intestin. — Guérison.Mn,e P…, sage-femme, 54 ans, a eu toujours’ une bonne santé, sauf une
fausse couche avec hémalocèle en 1H75, avec phlébite, et une bronchite
e »n 1884. Toute sa vie elle a été constipée.En janvier 1888, après une émotion, elle eut un ténesme ; intense, e »lle
rendait du sang par l’anus. 20 a 30 tentatives dans une ; journée n’amenaient
que élu sang. Depuis le mois de mars elle dut prendre régulièrement des
lavements d’huile qui amenaient de temps en temps un bol fécal durci, gros
comme trie noisette. Elle croit, avoir des hcmorrhoïdes internes. Mlle », (Mitre
à l’hôpital le 1« ''juin 18H8.Sous le chloroforme ! et par le touchiu 1 vaginal on perçoit sur la paroi postérieure ;
une tumeur dure, irrégulièrement bosselée, dont l’extrémité inférieure ;
arrive ; à 0,05 à 0,06 cent, eh* l’anus et dont on croit atteiiulre sûrement
la limite supérieure en refoulant le cul-de-sac vaginal. La paroi
vaginale parait nettement mobile sur cette tumeur epii par contre semble
adhérer à la paroi antérieure du sacrum.Par le loucher ree ;lal on reconnaît que la lumeur infiltre tout le pourtour
ele l’intestin un peu plus bas i ;n arrière qu’en avant, epi'elle est ulcérée largement
clans la partie proéiniiiaule ; dans le ; rectum. Le ; doigt, atteint dlffici-
— 87 —
lement le bord supérieur. L’adhérence principale en arrière se trouve au
niveau du coccyx.L’état général quoique mauvais, permet l’incision de ce carcinome qu’on
décide ele faire, en respectant si possible le sphincter anal.Opération, le 2 juin. — Aides : D’' Francillon et Perret, interne du service.
Narcose à l’éther. Incision longitudinale postérieure de Kocher. La malade
est couchée sur le flanc gauche, on résôquo d’un coup de ciseau l’extrémité
supérieure du sacrum epi'on rabat avec le coccyx el la peau de droite à gauche.
Pour isoler la tumeur du vagin, l’aide met son doigt dans cette cavité
et le décollement devient facile. Un paquet de ganglions à droite et en
arrière du rectum oblige ele pousser la dissection plus haut que la tumeur.
On ouvre le péritoine qu’on suture de suite. On sectionne le rectum audessus
du sphincter, on enveloppe la tumeur dans de la gaze et on attire le
bout supérieur de l’intestin sans peine jusqu’à pouvoir suturer ensemble les
deux tnniepics musculaires et ele la portion anale et du bout supérieur.
Avant de faire le ;s sutures intestinales, désinfection au sublimé au millième.
Tamponnement à la gaze iodoformée. Suture des extrémités de la plaie
sacrée après avoir fixé en place, par quelques points de- suture l’os réséepié.La malade très éprouvée se remet assez vite ; le7 juin on change les tampons.
Le 11 on s’aperçoit au passage d’un flaltis qu’il y a fistule dans la
plaie. Le 13 juin on trouve epielepie, fèces ; lavage à l’eau térébesnlhinée.
Le 27, les granulations remplissent rapidement la plaie. Le 11 juillet, la
malade sort sur sa demande, elle fait elle-même ses pansements. Maximum
de température le 3e jour, 38o.12 octobre. Elle se présente à nous avec les apparences d’une bonne santé.
L’os suturé est solide mais un peu dévié, les selles sont normales, le sphincter
fonctionne très bien, au toucher on sent à la hauteur de la suture, une ! sorte
de diaphragme, en croissant qui proémine nettement dans la lumière du canal
intestinal, mais laisse passer l’extrémité de 3 doigts réunis et les matières
fécales sans difficulté.Mlle est donc en bon état et ne présente pas traces de récidives.Roux ne reparle, pas dans la suite de son observation de la fistule qu’il
avait constatée 5 jours après l’opération.ORSERVATION VIII. (2° Observation de Roux de Lausanne, loc. cit.). —Résection temporaire du coccyx et du sacrum.—* Résection d’une
portion du rectum. — Suture circulaire complète des 2 bouts
intestinaux. — Guérison.
M. ,f., ancien boucher, 60 ans, souffre depuis longtemps d’une affection
reconnue depuis un an pour provenir du gros intestin. Les symptômes sont
caracterlsliepies. Entrée à l’hôpital le 27 mars 1881 ».Etat local. — Quelques noyaux d’hémorrboides externes autour de l’anus.
Au toucher on perçoit, à 0,02 ccnlim. environ au-elessus de la protalc, la
muqueuse rectale ; se réfléchir en avant sur une, masse, qui proémine dans le
rectum el représente assez exactement une ; énorme portion vaginale ulcérée
et déchiquetée. En introduisant le doigt dans celle masse, on reconnaît en
arrière la muqueuse du rectum intacte sur quelques millimètres d’étendue
et saillante sous forme de diaphragme, à la limite, ele l’ampoule rectale. A
partir ele ce point la tumeur fendillée, indurée, s’étale rapidement au-elessus
et au-dessous pour acquérir sa plus grande hauteur en arrière de la vessie, et
sa plus grande épaisseur avec adhérences à droite et en avant, au-dessus el en
dehors de la vésicule séminale. C’est donc un carcinome du rectum opérable.Opération,\e 30 mai 1889- — Aides : D’Perrierlils el Perusset (interne) 
et Mllc Kotlarewsky, bénévole dans le service. Décubilus latéral droit,
incision qui commence à gauche ele l’anus, rejoint la ligne médiane jusqu’au
eoccyx et suit pendant 0,10 centim. environ le bord gauche de cedui-ci et
du sacrum pour se terminer par un crochet, vers la ligne médiane, afin de
faciliter le 2° temps, c’est-à-dire la section trausverse du sacrum sous le
3e trou sacré d’un coup de ciseau et l’abaissement de gauche a droite après
section des ligaments sacro-sciatiepies. On maintient béante cette porte par
un fort lil de soie passé à l’angle du sacrum réséipié et \i\è à la peau de la
fesse opposée.L’isolement elo la lumeur se fait facilement. A droite, en avant, ou trouve
une infiltration plus considérable à la hauteur du repli de Douglas, mais sans
parties suspectes. La tumeur dépasse le cul-de-sac péritonéal en haut, et
après avoir attiré l’intestin aussi bas que nécessaire, on ferme la cavité
péritonéalo en suturant la séreuise libre à la face antérieure et aux côtés de
l’intestin. Malgré cela on entend l’air pompé en quolepie sorte dans la cavité
péritonéalo à chaque inspiration.On place une collerette de gaze iodoformée avant ele réséquer la tumeur.
On ménage ; le sphincter el on place là deux rangées ele sutures et sur la
muqueuse et sur la musculaire.Suture de l’os par les parties molles, tamponnement, etc.A part un emphysème assez considérable eles bourses, le cutbétérisme
nécessaire 2 jours, une élévation de température ! i38« ) le 2e et le 3° jour,
ainsi qu’une certaine. 1 tendance aux rêveries (sansae ;tion reconnue de l’iodoforme) ,
rien d’anormal ne vint troubler le cours post-opératoire delà maladie.Il y eut également une fistule slereorale. Le malade sort le 27 avril. Le
15 juin suivant, l’os réséipié temporairement s’est soudé, il est très peu mobile,
il existe encore ! sur le lie »rs nuiyen de l’incision une plaie linéaire non
complètement épidermisée. A celle époque ; la fistule avait disparu et le ;
malade évacue facilemeiu ses matières epii sont cependant epielquefois
laminées.OBSERVATION IX. (Due à l’obligeance de M. G. MARCHANT). -— Épithéliomadu rectum. — Résection du rectum par la voie sacrée.
— Guéinson,
Jules L…, 55 ans, journalier.Le père est mort d’une lumeur dans le venlre ; la mère hydropique.Pas de syphilis. Jamais de maladie, si co n’est une cataracte, il y a 15 ans.En 1888. Selles striées de sang el de glaires. Elles étaient régulières,
el ne s’accompagnaient pas de douleurs. Cependant, le malade éprouvait
quelquefois des élancements à l’anus el un sentiment de pesanteur dans le
périnée. En janvier 1890, il fut atteint de la grippe.Au commencement de février, les douleurs augmentèrent d’intensité, apparaissaient
généralement dans l’après-midi pour cesser dans la soirée. Ces
douleurs consistaient en élancements partant de l’anus pour s’irradier aux
lombes et à l’abdomen. En môme temps survint une diarrhée profuse. Les
selles étaient fétides, contenaientdu sang, des débris noirâtres et des matières
glaireuses. L’appétit, quoiepie moins bon que précédemment, est encore bon.
Jamais de troubles digestifs, autres épie la diarrhée. Amaigrissement notable.25 mars. A son entrée ; à l’hôpital, il éprouvait les mêmes douleurs epii
revenaient régulièrement vers epiatre heures du soir et s’accompagnaient de
selles liquides et noirâtres.Au toucher rectal, on sent une lumeur mamedonnée, dure et irrégulière,
obturant presepio toute la lumière du rectum : cetle tumeur commence, à
0,05 cent, au-dessus de l’anus et le doigt peut arriver à la circonscrire à sa
partie supérieure. Pas d’adhérences à la prostate. Plusieurs ganglions dans
les fosses iliaques. Léger souffle d’insuffisance mitrale.Quatre jours avant l’opération, antisepsie intestinale. Lait et naphtol.Opération, le 19 avril. — Incision de 15 cent, de long, depuis la 2e vertèbre
sacrée, jusqu’à 2 cent, de l’anus. Résection du coccyx et de la dernière
vertèbre sacrée. On arrive sur la tumeur ejui est assez facilement
saisie, entre deux clans et incisée. Suture du bout supérieur au bout inférieur
avec de la soie. On pose 25 points ele suture, La suturo intestinale est
commencée d’après le procédé do M. Chapnt, puis terminée par le procédé
ordinaire. Deux points ele suture sur le péritoine,La suture de la peau est faite avec du crin ele Florence, cette suture
n’est pratiepiée que sur environ la moitié de ht plaie. Un drain est placé en
haut contre le sacrum. La partie inférieure est bourrée de gaze salolée.On a réséipié 9 cenlim. d’intestin.Pansement occlusif. Opium, 0,20 cent. Les jours suivants, le malade a de la
diarrhée, mais les matières sortent par une fistule intestinale. Tin gros drain
est placé dans l’anus. Lavages continuels nu naphtol, Pas de température.10 mai. L’appétit revient peu à peu, mais il existe toujours une fistule.
- 90 -
Les crins placés sur la peau l’ont coupée. La plaie a bon aspect. Les ganglions
de la fosse illaque deviennent très douloureux et volumineux.Le 18. Une poche purulente apparaît sous la peau, elle laisse écouler une
quantité considérable de pus fétide, ce qui soulage beaucoup le malade, fait
cesser les douleurs du même coup, la température retombe à la normale.Les jours suivants, le môme état persiste, la température monte généralement
à 38°,6 le soir. Cependant, la plupart des matières fécales repasse
par l’anus. En juin, l’abcès ganglionnaire est cicatrisé.OBSERVATION X. (Due à l’obligeance de M. G. MARCHANT). — Epithéliomadu rectum. — Résection du sacrum et du coccyx. —
Incision de l’anus. — Suture intestinale a l’anus. — Guérison.
Pas d’antécédents héréditaires.Une bronchite, il y a 11 ans. Pas ele syphilis.L’affection a débuté, il y a 3 ans par de la diarrhée, mélangée ele sang et
de matières glaireuses ; depuis décembre 1889, la diarrhée a augmenté et
s’accompagne de douleurs et d’une sensation de pesanteur dans le périnée.La défécation devient, ele plus en plus pénible.8 avril 1890. Il entre à l’hôpital, les phénomènes persistent.Toucher rectal, fait percevoir une tumeur de la paroi postérieure du rectum,
occupant les deux tiers environ de la paroi. En haut, on atteint facilement
les limites du néoplasme ;, mais eu bas, il envahit les parties voisines
de, la région anale. Ou voit même saillir hors de l’anus des bourgeons
rouges et saignants « pie le malade prenait pour eles hémorrho'fdes.Quatre jours avant l’opération. Antisepsie ; intestinale. Lait. Naphtol.Opération, le 2 niai. — L’incision va de la 2° vertèbre sacrée jusqu’à
0,02 cent, environ de l’anus. Résection du coccyx et ele la dernière ; vertèbre
sacrée. Le rectum est pincé dans un clan au-dessus de la partie supérieure
ele la tumeur, mais en bas on est obligé d’inciser même l’anus pour arriver
à la partie inférieure de la lumeur. Après l’avoir réséquée, on se trouve
avoir enlevé t4 cm. ele rectum. Le bout intestinal supérieur est rattaché aux
bords de ; l’anus on on place un gros tube.La partie supérieure do l’incision est refermée avec des crins ele Florence.
On la bourre ele gaze iodoformée.Traitement consécutif. Opium, 0,20 rent.Après 4 jours ele constipation, le malade rend des matières diarrhéiepies
par sa plaie et par l’anus,L’étal général est bon. Le malade ne ressent pas de douleurs.Le 20, Les lèvres de la plaie se disjoignent légèrement. La plaie a bon
aspeiit repcmhml. Pansement à la gaze iodoformée. Don état général.Au l’ummeiireineni <) << juin, presque toutes les matières passent par l’anus.Conclusions
L — Grâce à la résection du coccyx et d’une partie du sacrum,
l’ablation des cancers du rectum est notablement facilitée.

IL — Cette méthode, qu’on l’appelle méthode sacrée ou méthode
pelvienne, permet de plus l’extirpation des cancers du rectum haut
situés, a condition toutefois qu’ils soient mobiles dans une certaine
mesure, et qu’ils ne présentent que peu d’adhérences, ce qui, avec les
anciennes méthodes, était absolument impossible.

III. — Le champ opératoire est rendu plus accessible, on opère en
quelque sorte a ciel ouvert, et non plus au fond d’un entonnoir, ce
qui rend l’hémostase plus facile et permet de faire le drainage de la
plaie sous le contrôle de la vue, et le rend plus sûr.

IV. — Si l’anus est sain, on peut suturer les deux bouts de l’intestin
et de cette façon rétablir la continuité élu tube intestinal. C’est
là le plus grand avantage ele la méthode, mais aussi son temps le plus
délicat est celui qui compromet le plus la vie des malades.

V. — L’ouverture du péritoine est indifférente au point de vue du
résultat définitif ; si l’antisepsie est bien faite, on peut l’ouvrir sans
crainte. D’après les cas observés, il vaut mieux le suturer après l’avoir
ouvert.

VI. — Le grand avantage, de la méthode est la conservation de
l’anus et de la région sphinctérienne, ce qui permet aux fonctions de
la défécation de s’accomplir comme auparavant.

VIL — La colotomie iliaque ; ou lombaire est supprimée clans une
certaine mesure puisque l’opération par la voie sacrée permet el’enle-

- 92 —

ver un cancer situé assez haut et du même coup le rétrécissement
qu’il aura produit.

VIII. — Le premier temps de la méthode, c’est-à-dire la résection
du sacrum et du coccyx, autrement dit l’opération préliminaire, peut
servir à éclairer un’diagnostic douteux soit au point do vue de la
nature do la lésion, soit au point de vue de l’intervention opératoire,
et donner de cette façon une indication à pratiquer la colotomie dans
les cas oh l’ablation de la tumeur est reconnue impossible.

IX. — Il est quelquefois impossible de suturer les deux bouts de l’intestin
et on en est réduit à créer un anus sacré. Cet anus est préférable
aux autres anus artificiels à cause de son siège et de sa <acilité
à être obturé.

X. — La mortalité est encore assez considérable, le manuel opé
ratoire en ce qui concerne la suture circulaire complète des deux
bouts intestinaux est encore trop peu sûr pour qu’on n’expose pas
inutilement la vie do malades qui ne pourraient pas bénélicicu* de
l’opération, soit à cause de la trop grande extension du cancer, soit
à cause du grand nombre et de la solidité des adhérences qui immobiliseraient
la tumeur.
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A LA MÊMK LIBRAIRIEB.OUISSON, ancien interne des hôpitaux. — Contribution 4 l’étude ducharbon intestinal humain, Prix .,,. 1 fr. 60HURE AU, "ancien interne « les hôpitaux, — Traitement chirurgioal des- pyonéphroses. Prix 3 fr. 50COXJ5KTTE, ancien iuicruc des hôpitaux. — Contribution à l’étude des
« ovaires a petits kystes, l’rix 2 fr, 60DKBAYLK, ancien interne « tes hôpitaux.:— De l’hystéropexie vaginale
(opération de Nioolôtts). Nouveau mode de traitement des
déviations utérines. 1 rix 1. fr.DECRE8SÀC, ancien interne des hôpitaux. — Contribution à l’étude de
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lésions du foie dans la syphilis héréditaire, l’rix 5 fr.JACQU1NOT, ancien interne « les hôpitaux. — Contribution & l’otude et au
traitement du rétrécissement vénérien du rectum, l’rix.. 2 fr. 60LEGRAND, ancien interne « les liôititaux. — Contribution à l’étude de la
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