Précis des maladies blennorrhagiques, par le Dr Ch. Audry,...
Audry, Charles (1865-1934)
G. Steinheil, 1894


PrecisDESMaladies blennorrhagiques
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.. , -ce, /CHARGÉ DE LA CLINIQUE DE DERMATO-SYPHILIGRAPHIE
A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOULOUSE
Avec figures dans le texte
Paris
G. STEINHEIL, ÉDITEUR

2, RUE CASIMIR-DELAVIGNE
1894

I
GÉNÉRALITÉS

§ 1. — DEFINITION 1
Bibliographie générale. — ROLLET : Traite des maladies vénériennes ;
art. : Blennorrhagie du Dictionnaire de Dechambre. —
FOURNIER : art. Blennorrhagie, in Dictionnaire de Jaccoud. —
L. JULLIEN : Traité pratique des maladies vénériennes, 2' éd. —
NEUMAKN : Lehrbuch der venerischen Krankheiten, I Theil., 1888.
— FIKGER : Die Blennorrhoe der Sexualorgane, 1' éd., 1891.E-es collections des Annales de dermatologie et de syphiiigraphie,
des Annales des maladies des organes génito-urinaires, des Archiv.
f'ùr Dermatologie und Syphilis, etc. etc. ; enfin la précieuse
publication de Procksch. Nous n’avons donné d’indications
bibliographiques détaillées que des textes dont nous avons
personnellement consulté les originaux.
On doit considérer comme blennorrhagiques toutes
lies maladies, et celles-là seules, qui sont dues à l’action
directe ouindirecte, mais toujours primitive d’un
miicroorganisme pathogène dont la définition précise
1 Nous jugeons inutile de refaire ici l’histoire de la blennorrhagie.
Elle ne comporte plus qu’un intérêt purement spéculatif. Le
hecteur se reportera au Traité d’Astruc, à la thèse de Chabalier
( Paris, 1860) , aux livres de L. Jullien, de Neumann, etc.2 Le gonocoquea été fournie, en 1879. par M. Neisser (de Breslau) et
qu’il a nommé gonocoque '.§ 2. — LE GONOCOQUEBibliographie. — Tous les traités et les manuels de bactériologie.E. BUMM : Der microorganismin der gonorrhoischen Schleimhiuterkrankungen,1887. — AUBERT : Lyon méd., 1884 et suivants.— G. Roux : Province médicale, 1888. — WELANDER : A. D. S.,
1889. — ROSINSKI : ZeiUch. fi'ir Gebiirt. und Cyn., t. XXII. 1891.— MENGE : même indication, t. XXI. — WERTHEIM : A. D. S.,
1892. 189 ;. — DWHRLAC : Th. de Lyon, 1892. — GEBBART:
A. D. S., 189 ;. — Risso : A. D. S. ; etc. — La plupart des indications
seront données dans le texte.On sait que, depuis assez longtemps, les auteurs
ont décrit des microorganismes dans le pus de la
chaudepisse. On est généralement d’accord pour
admettre qu’il a été découvert par M. Neisser, qui a'a
d’ailleurs pas alors réussi à le cultiver. Depuis cette
époque, le gonocoque a subi quelques assauts ; cependant,
les attaques dirigées contre sa spécificité n’ont
pas paru sérieuses. Du reste, on doit reconnaître que
les notions précises, scientifiques, relatives à sa biolo
gie et à sa différenciation, sont relativement de date
récente et se sont beaucoup accrues pendant les dernières
années.1Centralblatt fiir die nied. Wissen., 1879, n° 28.
La mention: A. D. S. signifie: Annales de dermatologie et de
syphiiigraphie.Microbes de l’urèthre j
En effet, le problème était assez obscur à cause des
complications nées de la présence dans l’urèthre de
microbes saprophytes ou de l’existence d’uréthrites
microbiennes développées indépendamment du gonocoque,
enfin grâce à la constatation des bactéries
pathogènes qui se trouvaient associées au microbe de
Neisser dans le pus de chaudepisses authentiques.

Enfin, j’ajouterai qu’on a souvent parlé du gonocoque
sans connaissances suffisamment précises,
qu’on s’est longtemps trop fié à ses caractères morphologiques
accessoires et que, par là, on a souvent,
par pure ignorance, prêté le flanc à la critique.

Il n’est pas douteux que la muqueuse uréthrale
d’un individu sain et adulte ne contienne des microbes.
Lustgartèn et Mannaberg ' en ont isolé onze
espèces différentes et ils ont ainsi montré comment
l’urine d’un homme sain pouvait se trouver infectée ,
à l’issue du méat. Ces faits ont été généralement’confirmés
par les recherches de MM. Petit et Wassermann
s. On peut les considérer comme suffisamment
établis. D’autres observateurs (Eraud, etc.) ont cru
pouvoir admettre que ces microorganismes, purs sa- -
prophytes d’un canal normal, pouvaient acquérir,
dans des conditions variables, de véritables propriétés
pathogènes.
• A. D. s., 1889.sAnnales des mal. des or g. génito-urinaires, 1891.4 Le gonocoque
En ce qui touche la question des microbes qui
peuvent être découverts dans l’urèthre malade, tous
les résultats semblent concorder sur ce point qu’on
peut souvent découvrir des microbes très variés dans
le pus uréthral. C’est un point sur lequel Bumm avait
insisté. Giovanini en a isolé cinq espèces ; Legrain
en a trouvé quatorze, etc. Il suffit d’avoir quelquefois
ensemencé du pus de chaudepisse sur les milieux de
cultures ordinaires pour être pénétré de cette notion.
Très souvent on obtient des résultats positifs ; or il ne
peut s’agir du gonocoque qui, nous le verrons, ne vit
pas sur ces milieux ; on a d’ailleurs affaire à des bacilles,
dès cocci, tout à fait variables, suivant les cas. Du
reste, on sera encore bien plus frappé de cette vérité,
si l’on a examiné le pus des uréthrites de la femme.
 ; Enfin, il est bien établi ^actuellement que l’on peut
voir se produire et évoluer des uréthrites suppurées
tout à fait indépendantes du gonocoque. Nous aurons
à revenir sur ces uréthrites bactériennes d’Aubert et
de Bockart. On peut alors se trouver en.présence de
toutes les variétés possibles de microbes pyogènes
(streptocoques, staphylocoques, bacilles, etc.). <•
. tes observations de ce genre ne sontpas très rares,
puisque Bockart a pu en réunir quatorze en quatre
années. Elles sont probablement plus nombreuses
encore qu’on ne le croit ; on aura bien souvent l’occasion
d’en constater si l’on examine les écoulements
Morphologie ;
uréthraux qui survivent à quelques méthodes de traitement
de la blennorrhagie. On peut dire que, normalement,
il existe un degré léger d’uréthrite constant
chez la femme.

Ces notions très abrégées nous montrent donc :
i° que l’urèthre sain peut contenir des microbes ;
2° qu’il y a des uréthrites, suppuratives ou non, où le
gonocoque ne joue aucun rôle ; 30 que, dans d’autres
uréthrites véritablement blennorrhagiques, le gonocoque
se trouve associé à d’autres microbes. Ce n’est
pas le moment de se demander s’il faut admettre des
uréthrites diathésiques.

Mais, de tout ce qui précède, on conclura immédiatement
à la nécessité de préciser autant que possible
les caractères du gonocoque et les moyens de le
reconnaître. C’est ainsi que nous étudierons successivement
ses caractères morphologiques et ses propriétés
biologiques.

I. — Morphologie du gonocoque. — Les caractères
morphologiques sont relativement secondaires. Ils ne
valent que par la réunion d’un certain nombre d’entre
eux. Quelques-uns sont constants ; d’autres changent
suivant qu’on examine le microbe dans le pus ou dans
les tissus.

FORME. — Le gonocoque est un coccus, plus exacte-
6 Le gonocoque
ment un diplocoque. Examiné à de faibles grossissements,
il paraît rond ; il offre aussi cet aspect dans les
points où il se trouve fixé sur une extrémité et non
étendu sur champ. Avec un grossissement convenable,
on voit qu’il affecte vaguement la forme d’une
FIG. i. — Gonocoque.
semelle ; plus exactement il est un peu allongé,
infléchi et échancré sur une de ses faces, celle qui
regarde son congénère, leurs extrémités tendante se
rapprocher. Il mesure 1,25 u, de long sur 0,7 u, de
large (Finger)  ; il est donc assez volumineux. Mais son
volume, sa quantité, etc., varient d’une époque à
l’autre dans l’exsudât d’une même lésion '.

NOMBRE. — Généralement, les gonocoques se
trouvent en grand nombre (jusqu’à cent vingt en un
groupe) à l’état de floraison. Il est rare de les trouver
isolés pardeux ou trois couples.
1 Je dois les figures 1, 2, 5, 6, 7, 8 à l’obligeance de M. Delclaux,
qui les a dessinées d’après mes préparations.Morphologie 7LOCALISATION.—Dans le pus, les gonocoques habitent
l’intérieur des cellules. On les voit assez souvent en
dehors des cellules ; mais ils ont alors été généralement
expulsés par la brutalité de la préparation. On
a dit qu’ils habitaient les cellules épithéliales et les
leucocytes. MM. Macé et Legrain ont cru voir qu’au
début de la blennorrhagie uréthrale on les trouvait
surtout dans les cellules épithéliales ; qu’à la période
aiguë, purulente, on les découvrait dans les leucocytes
 ; enfin, qu’ultérieurement ils réapparaissaient à
l’intérieur des éléments épithéliaux. On est généralement
d’accord pour admettre qu’en somme ils siègent
le plus souvent dans les leucocytes ; et, pour ma
part, pratiquant tous les jours plusieurs examens de
pus blennorrhagique, je dois avouer que je les
cherche et les trouve surtout dans les globules de pus,
souvent aussi à côté des globules de pus d’où ils ont
été chassés.Les gonocoques sont donc groupés dans le protoplasme
des leucocytes, autour des noyaux. Examinés
sans coloration, ils apparaissent facilement comme
des grains réfringents, assez volumineux, occupant
l’intérieur des leucocytes.' COLORATION. — Tout le monde sait que le gonocoque
prend très facilement toutes les couleurs
d’aniline. Le violet le teint brutalement ; le bleu, au8 Le gonocoque
contraire, avec plus de netteté et de délicatesse. Nous
indiquerons ultérieurement la technique élémentaire
qu’il faut suivre dans la recherche clinique. Du reste,
cette réceptivité des matières colorantes ne fait qu’apporter
une difficulté nouvelle dans le diagnostic des
cas douteux, car cette propriété est commune à un
très grand nombre de microbes.

Cependant, si le gonocoque prend les couleurs avec
beaucoup de facilité, il ne les retient pas mieux.
Nous possédons ainsi un caractère dont la valeur a
été indiquée par G. Roux (de Lyon) et qui est universellement
dénommé : Signe de Roux ; c’est que le
gonocoque se décolore par l’alcool après passage dans
le liquide de Gram. MM. Steinschneider et Galewsky
ont apporté au signe de Roux une modification
fort élégante. Après avoir suivi la technique de Gram,
ils recolorent avec une solution anilinée de teinte
différente de la première ; les gonocoques sont ainsi
colorés autrement que les autres microbes qui ont
gardé le premier réactif.

Mais, même perfectionné de la sorte, le signe de
Roux isolé ne présente aucune valeur absolue, étant
donné le très grand nombre de microorganismes qui
possèdent la même réaction.

Ce n’est que combiné aux deux autres caractères
(forme, groupement intracellulaire) qu’il acquiert
toute son importance et répond ainsi à la triade exigée
Biologie du gonocoque 9
par Welander ; c’est, du reste, un bon caractère
secondaire que le grand nombre de microbes.

Nous verrons plus loin que les meilleurs caractères
de certitude sont fournis par les cultures/

II. — Propriétés physio-pathologiques du gonocoque.

— Pour les connaître, il faut :

i° Étudier les rapports du gonocoque avec les tissus
de l’homme ;

2° Connaître la manière dont il se comporte sur les
milieux de culture que nous possédons.

LE GONOCOQUE DANS LES TISSUS. — Cette étude est
d’une importance capitale. Malheureusement, sa solution
soulève de grandes difficultés. D’abord, il est
nécessaire d’examiner des pièces fraîches et bien
fixées, et il n’est pas facile de s’en procurer. De plus,
l’impossibilité où l’on est de décolorer les tissus sans
décolorer le gonocoque rend la technique histologique
très délicate. Très généralement on a recours à des
solutions variées de bleu de méthyle dont on surveille
attentivement le degré de décoloration. Actuellement
mous possédons des données très précises sur lés
inapports du gonocoque avec les tissus. E. Bumm
pensait que les épithéliums cylindriques seuls pouvaient
être attaqués par les microbes, au moins chez
i"adulte ; lui-même l’étudia dans la conjonctive.

io Le gonocoque
Wertheim l’a vu sur des coupes de trompes de Fallope
 ; vori Frisch, dans la muqueuse rectale. Cependant
Bumm admettait que des épithéliums pavimenteux
des jeunes sujets (tractus génital des petites
filles) pouvaient être envahis, probablement à cause
de leur délicatesse. Mais une série de recherches ont
montré que cette loi était inexacte. Les recherches de
Fabry, de Jadassohn, de Cari Touton, portant sur les
localisations de la blennorrhagie sur les glandes de
Tyson, les follicules extra-uréthraux, la glande de
Bartholin, ont montré que le gonocoque était très
capable d’attaquer les épithéliums pavimenteux ;
Wertheim les a découverts,dans le péritoine ; M. Rosinski
les a décrits et figurés sur des coupes de muqueuses
buccales de nouveau-nés ; mais il faut noter
qu’il croit l’envahissement impossible si la muqueuse
n’est pas lésée par d’autres mécanismes. Il note
également que, sur ses préparations, les gonocoques
typiques dans l’exsudat purulent, habitent volontiers
dans les tissus, hors des cellules. C. Touton et les
autres les ont vus tantôt entre les cellules épithé*-
liales, tantôt dans les leucocytes émigrés dans les
muqueuses. Ce qui précède montre donc que les épithéliums
cylindriques ne sont pas les seuls sujets à
cette maladie. D’autre part, il paraît infiniment probable
que l’épithélium des fosses nasales, qui est
cylindrique lui-même, est invulnérable. Il est donc
Biologie il
possible qu’il y ait là une question de solidité, de résistance
et non pas seulement de forme des cellules.

Du reste, il est actuellement acquis que le gonocoque
peut envahir le tissu conjonctif. Dinkler les a
retrouvés dans la cornée et l’iris de deux yeux de
nouveau-nés vidés par une ophtalmie purulente.
Finger * pense qu’il peut pénétrer dans le tissu sousépithélial
de l’urèthre ; cette assertion a été contestée
par Neisser et l’on sait que les examens anciens de
Bockart, qui avait vu des gonocoques dans les espaces
lymphatiques, sont généralement révoqués en doute.
Mais Deutschmann a vu les gonocoques dans le tissu
sous-épithélial de la conjonctive des nouveau-nés 2 ;
il les y a trouvés groupés autour des vaisseaux sanguins
et lymphatiques. Cette donnée a une grande
importance, car elle explique comment on a pu constater
avec certitude l’existence du gonocoque dans des
exsudats articulaires, et comment Lang et Paltauf
l’ont isolé dans du pus d’abcès sous-cutané péri-articulaire
3.

A l’heure actuelle, je ne connais pas de constatation
probante du gonocoque dans le sang.

Comment se comportent les tissus en présence du
gonocoque ? Nous avons dit que, dans les épithéi
A. D. S., 1892.2Groefe's Archiv, 1890.3Archiv fur Demi. undSyph., 189 ;.12 Le gonocoque
liums, il occupait surtout les espaces intercellulaires,
où on le trouvait tantôt libre, tantôt englobé dans
les leucocytes. Il y a longtemps que Podres y a vu
avec raison, semble-t-il, un admirable type de mécanisme
phagocytaire. Enfin, le gonocoque paraît avoir
une propriété tout à fait singulière qui est de ramener
à un type pavimenteux et même stratifié des épithéliums
cylindriques. Sur tous ces points du reste, nous
aurons à revenir en temps et lieu.

III. —Culture du gonocoque. —-Beaucoup d’auteurs
ont dit avoir réussi à cultiver le gonocoque. Il faut
être très réservé à l’égard du plus grand nombre de
ces observations. E. Bumm est probablement le premier
qui ait réussi véritablement et il indique la
nécessité d’employer comme milieu le sérum de sang
humain. M. Wertheim a fait faire de très grands progrès
à la tchnique, en associant l’agar au sérum de
sang humain extrait du placenta à la naissance. Bumm,
Wertheim, Gebbart, Aufuso ont obtenu des-résultats
dont l’authenticité a été confirmée par des inoculations
positives. D’Arhlac, Risso ont probablement réussi de
leur côté. Sur les plaques préparées d’après la méthode
Wertheim, ensemencées et portées à l’étuve à 370, on
voit, au bout de vingt-quatre heures, apparaître de
nombreuses petites colonies, transparentes, irrégulières
dans tous les plans. En quatre à cinq jours, elles
Cultures 13
arrivent à constituer des plaques voilées, plus foncées
à leur centre, à bords nets et irréguliers. La soustraction
de l’oxygène favorise leur développement. Au
bout de quatre semaines, les colonies conservent leur
virulence. Au microscope, ces colonies apparaissent
formées par des cocci groupés par deux ou quatre, assez
différents de volume, décolorés après le Gram. Il est
possible que des cultures commencées sur sérum de
sang humain puissent encore végéter quelques jours
sur les milieux ordinaires (sérum, agar, gélatine, etc.) ,
mais elles succombent rapidement. On peut considérer
comme un bon signe de la nature blennorrliagique
d’un pus ce fait que son ensemencement sur milieu
ordinaire reste stérile 4.

On a pratiqué plusieurs fois des inoculations avec
des cultures régulières de gonocoque, et elles ont toujours
été suivies de succès dans l’urèthre. Cependant il
n’est pas toujours aisé d’avoir recours à un tel moyen de
contrôle. Il serait donc très utile de posséder un réactif
animal. On pensait autrefois que le chien était sujet
à la chaudepisse. Les expériences de Horand et Peuch
(V. Jullien) ont montré qu’il n’en était rien. Suivant
Onodi, si l’on inocule du pus blennorrhagique dans
1 J’ai vu, comme Steinschneider, que le gonocoque ne germe
pas si l’on substitue le liquide d’hydrocèle au sérum de sang
humain coagulé à la surface des plaques d’agar, suivant la
technique de Wertheim.14 Le gonocoque
l’oeil sain du lapin, on n’obtient rien ; mais on provoque
une ophtalmie purulente si l’on a préalablement traumatisé
la conjonctive. Pour ma part, je ne puis confirmer
cette assertion. Je n’ai rien obtenu, non plus, en
injectant du pus blennorrhagique dans les articulations,
dans le sang du lapin, dans la chambre antérieure
de l’oeil du cobaye. M. Charrier n’a pas été plus
heureux en introduisant de grandes quantités de pus,
par laparotomie, dans le ventre de ces animaux.

Il est, du reste, probable que le pus est beaucoup
moins actif que les cultures de gonocoques, soit à
cause de 'sa résidence intra-leucocytaire, soit parce
qu’il est fortement atténué, ou même tué parles leucocytes
qui l’entraînent.

Avec des cultures, Wertheim a réussi à provoquer
des péritonites suppuratives. Il est difficile de savoir
si les expériences de M. Legrain sur l’oeil du cobaye
ont été faites avec des cultures de gonocoque. Cela
paraît improbable. M. Risso a obtenu des résultats
positifs dans la chambre antérieure 7 de l’osil de cet
animal. M. Steinschneider a expliqué ces discordances
en montrant que, si l’on introduisait dans l’oeil des
gonocoques seuls, on n’obtenait rien, et qu’au contraire
on avait des résultats positifs si l’on y joignait
un peu de sérum-agar *. Ainsi le gonocoque nous
1Mercredi médical, 189 ;.Classification 15
apparaît comme un microorganisme très délicat, que
la moindre perturbation fait périr. Mais son siège
amatomique dans la profondeur des épithéliums le
protège efficacement contre l’action directe qu’on
aurait pu attendre des antiseptiques.
§'3. — ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE
CLASSIFICATION
Ce qui vient d’être dit simplifie singulièrement
l’értude de l’étiologie des maladies blennorrhagiques.
Elles ne sont rien autre chose que les maladies dues à
l’a.cction du gonocoque ; mais ce dernier peut exercersoin
influence de différentes manières.

JL’° Il travaille seul et par lui-même. Il en est ainsi
dajns la blennorrhagie uréthrale de l’homme, souvent
dams la blennorrhagie urôgéhitalé de la femme, toujoturs
dans les ophtalmies blennorrhagiques, etc. Ilest
ppissible (Ehrmann) que, même dans ces cas, les associations
microbiennes jouent un rôle favorisant ; mais
ont doit cependant les considérer comme relevant
directement du gonocoque même. En pareil cas, le
mécanisme de l’infection se réduit à l’inoculation du
miicrobe sur une surface apte à lui permettre de pénétrer
et de se multiplier. Mais c’est une erreur considérable
que de considérer les maladies blennorrha-

i6 Classification
giques comme nées uniquement par l’intermédiaire
du coït. La conception des « maladies vénériennes »
est à la fois fausse, injuste et dangereuse. La blennorrhagie
infantile, vulvaire ou oculaire nous offre à
chaque instant des exemples où les contaminations
d’origine sexuelle manquent complètement.

2° Dans un second ordre de phénomènes, le gonocoque
s’adjoint des collaborateurs dont le nombre
s’accroît de jour en jour. Bumm a, dès le début,
insisté sur leur importance. Il semble certain qu’une
foule de localisations, même très voisines de l’uréthrite:
cystite, épididymite, etc., sont dans une large
part créées par des microbes pathogènes autres que le
gonocoque. Ce dernier, jouissant seul de la faculté
redoutable d’entamer et de blesser les épithéliums
sains, est tout à fait apte à ouvrir des voies d’infection
aux staphylocoques, aux streptocoques, au coli commune,
etc. Cependant, de ce côté-là, nos connaissances
sont encore incomplètes, les faits récents de Wertheim
ayant considérablement augmenté le domaine propre
du gonocoque dans la zone péritonéale ;

3° Enfin, dans un certain nombre de cas, la localisation
initiale de la blennorrhagie devient un foyer
d’infection générale, d’où partent des agents pathogènes
qui pénètrent dans la circulation générale sanguine
ou lymphatique. Nous savons maintenant que le gonodoque
lui-même peut émigrer de la sorte. Cependant,
Classification 17
nous devons encore croire que, dans la grande majorité
des cas, il s’agit encore là d’infections mixtes.

Il paraîtrait légitime de classer, comme nous venons
de le faire, les divers accidents qui constituent l’ensemble
des maladies blennorrhagiques. Mais, en pratique,
cela offrirait de graves inconvénients. Ce serait
manquer de sens clinique que de distraire complètement
l’étude de la cystite de celle de Furéthrite, et
nous diviserons notre travail comme il suit :

i° Une première partie comprendra les affections
blennorrhagiques secondaires à l’action locale, soit du
gonocoque, soit des microbes pathogènes associés,
agissant sur le foyer d’inoculation ou sur les organes
en continuité anatomique avec le précédent, affections
résultant soit de Vinoculation, soit de la propagation.
20 Dans la seconde, nous nous occuperons des manifestations
dues à l’action d’agents pathogènes emportés
par la circulation, accidents à distance, infections
par la voie sanguine, véritables métastases blennorrhagiques,
sinon toujours gonococciques.

Nous nommerons les premières: affections ; et les
secondes : infections blennorrhagiques.


PREMIÈRE PARTIE
Affections blennorrhagiques
Parmi les accidents que nous englobons sous cette
désignation, il en est qui sont particuliers à l’un ou
l’autre sexe ; d’autres qui leur sont communs. Enfin,
nous consacrerons un court chapitre à la blennorrhagie
des enfants.

Nous étudierons donc successivement :

i° La blennorrhagie urogénitale de l’homme ;

2° La blennorrhagie urogénitale de la femme ;
30 La blennorrhagie urogénitale des enfants ;

4° Les accidents blennorrhagiques communs à tous
les sexes et à tous les âges.


PREMIERE SECTION
BLENNORRHAGIE UROGÉNITALE DE L’HOMME
On sait que nombre d’auteurs et, en particulier, la
majeure partie des représentants de l’Ecole de Paris,
entraînés par l’enseignement de Ricord, ont longtemps
nié la spécificité de la blennorrhagie. Une des raisons
de cette discordance doit être attribuée à la pluralité
de nature des uréthrites. Cette pluralité a reçu sa
consécration de la bactériologie, qui d’ailleurs s’est
trouvée entièrement d’accord avec l’observation clinique.


En réalité, les uréthrites sont, dans l’immense majo-.
rite des cas, des uréthrites à gonocoques, mais non pas
en totalité. Au reste, le pronostic et le traitement des
unes^t des autres sont différents à un tel point qu’il
faut de toute nécessité établir entre elles des distinctions
absolues, des diagnostics rigoureux. Quelques
lignes sont donc nécessaires pour rappeler ici les grands
traits des uréthrites suppurées non gonococciques
auxquelles on peut laisser le nom d’uréthrites bactériennes,
proposé par Aubert.
22 Blennorrhagie de l’homme
URÉTHRITES BACTÉRIENNES. -— Lorsque Hernandez (de
Toulon) eut donné, contre l’opinion de Hunte.r, la
preuve que la chaudepisse n’avait rien de commun
avec les maladies vénériennes débutant par des
chancres, la spécificité de la blennorrhagie ne fut point
pour cela établie sans conteste. On se souvient de la
fameuse recette de Ricord. L’école de l’Antiquaille,
qui déterminait alors les frontières de la syphilis, eut
l’insigne mérite de maintenir énergiquement le principe
de la spécificité blennorrhagique (Diday, Rollet).
La notion qu’il peut exister des inflammations avec
suppuration de la muqueuse uréthrale en dehors de
la blennorrhagie vraie n’a fait que confirmer cette
notion en expliquant les observations qui lui paraissaient
contraires.

= Au point de vue purement bactériologique, l’existence
des uréthrites non gonococciques fut établie
d’abord par Bockart, qui trouva des streptocoques
dans le pus d’une uréthrite consécutive au cathétérisme
(1884). Mais, à la même époque, Aubert donna
les trois premières observations d’uréthrites bactériennes
non traumatiques, vénériennes ; il avait vu
dans le pus des bacilles de formes variées, à l’exclusion
du microbe de Neisser ; ces uréthrites pouvaient
se prolonger et se compliquer d’épididymite. Dès 1889,
-Bockart déclarait qu’il avait eu quatorze cas de
ce genre en quatre ans. La même année, M. Rauziers
Uréthrites bactériennes 2 ;
en publiait trois observations. Puis, M. Legrain décrivait
avec soin un cas où il trouva le microbe orangé
de l’urèthre. M. Castex signala le staphylococcus
aurais dans une uréthritepar cathétérisme, etc. etc.K.
Enfin, on a journellement l’occasion d’en rencontrer
des exemples divers ; il suffit pour cela d’examiner
les exsudats uréthraux qu’on rencontre presque constamment
chez la femme.

On peut diviser les uréthrites non gonococciques
comme il suit :

i° Uréthritepar action chimique pure. — On peut
admettre que le nitrate d’argent ou d’autres substances
sont capables de provoquer des uréthrites suppurées
aseptiques, plus ou moins passagères. Mais encore fautil
se demander si, en pareil cas, on ne doit pas faire
jouer un rôle aux microbes qui peuvent normalement
habiter la muqueuse uréthrale et dont les propriétés
pathogènes peuvent être momentanément exaltées par
la vulnération des tissus. La même remarque s’applique
aux uréthrites médicamenteuses ou toxiques,
cantharidiennes, iodopotassiques, etc.
20Uréthrites diathésiques. — Elles devraient peutêtre
se confondre avec les précédentes. Il paraît certain
que la goutte a parfois déterminé des écoulements
purulents aigus de l’urèthre ; on a admis l’uréthrite satur1
MINGUET : Th., Paris. 1892.24 Blennorrhagie de l’homme
nine ;on a autrefois beaucoup parlé de l’uréthrite rhumatismale.
Mais il est nécessaire de reprendre à l’avenir
toutes les observations qu’on pourrait être tenté de
considérer de la sorte. Elles ne seront valables que si
elles sont accompagnées de bons examens bactériologiques.
On peut donc garder quelques doutes sur leur
existence réelle, tout en admettant que l’urine puisse
acquérir des propriétés très irritantes pour l’épithélium
uréthral.

3° Uréthrites traumatiques. — La grande majorité
relève du cathétérisme. Nous avons dit que Bockart y
rencontra des streptocoques ; Castex, Yaureus. Il est
facile de comprendre pourquoi leur nature peut facilement
différer d’un cas à l’autre ; c’est une question
de contage. Toutes les fois qu’on examine les écoulements
uréthraux que l’on rencontre souvent chez les
prostatiques, chez les rétrécis cathétérisés et infectés,
on trouve dans le pus, à côté des leucocytes, des microbes
nombreux et variés, souvent à l’exclusion des
gonocoques. Ces microbes jouissent de propriétés
pathogènes locales ou s’exerçant à distance ; ils
enfantent des cystites, des épididymites, des localisations
pseudorhumatismales, etc.

4° Uréthrites vénériennes.—Il existe des uréthrites
non gonococciques contractées par le coït. Elles
peuvent, du reste, survenir d’emblée, et d’autres fois,
beaucoup plus souvent, se greffer sur une muqueuse
Uréthrites bactériennes 25
antérieurement lésée par une chaudepisse vraie. On
sait que la vulve, le vagin et la cavité cervicale
peuvent contenir, et contiennent en effet presque
toujours, même à l’état normal, des microorganismes
de toute espèce. Beaucoup sont probablement
de purs saprophytes ; mais on y trouve aussi des staphylocoques
et des streptocoques parfaitement aptes
à provoquer des désordres plus ou moins graves. On
demandera pourquoi, en ce cas, les uréthrites de cette
espèce ne sont pas très fréquentes et même presque
infaillibles ? Nous rappellerons que les divers agents
dont nous venons de parler ne peuvent pas franchir
les épithéliums sains et qu’ils ne végètent que sur des
muqueuses où les événements antérieurs ont préparé
leur culture. Cela suffit pour faire comprendre comment
Vonpeut théoriquement contracter une uréthrite
suppurée avec une femme indemne de blennorrhagie ;
mais il sera peut-être prudent de considérer ces cas
comme rares. Du resté, ils affectent d’ordinaire une
physionomie clinique spéciale. Les accidents sont
généralement beaucoup moins violents, l’infiltration
manque, les érections douloureuses sont rares. Bien
que l’écoulement puisse être très abondant et très
purulent, la douleur fait défaut ou ne persiste pas.
Les incubations sont souvent extraordinairement
abrégées, quelques heures à peine parfois. En général,
ces écoulements guérissent en quelques jours,
26 Blennorrhagie de l’homme
soit spontanément, soit sous l’influence de quelques
injections de sublimé ou de tout autre antiseptique.
C’est que le processus reste d’ordinaire superficiel
dans la muqueuse et que, très souvent aussi, il se
limite à l’urèthre antérieur, toutes conditions qui les
différencient profondément de celui de la blennorrhagie
vraie. Du reste, comme il existe des blennorrhagies
bénignes, on rencontre des uréthrites bactériennes
graves ; on en voit qui persistent plusieurs
mois, s’accompagnent d’épididymite et résistent aux
désinfectants ; il en est souvent ainsi dans les uréthrites
traumatiques, mais très rarement dans les
uréthrites nées du coït. En règle générale, ces dernières
sont moins graves et passagères. Leur marche et
leur pronostic sont distincts.

On voit, dès lors, combien il est souvent nécessaire
d’appuyer son diagnostic sur des signes précis fournis
par l’examen microscopique. Même dans ces cas, il
faut cependant examiner les malades avec le plusgrand
soin, comme desblennorrhagiens ordinaires: on comprend
que, si l’on acquérait la certitude que l’inflammation
s’est accidentellement étendue au-delà du
sphincter de l’urèthre postérieur, il faudrait avoir
recours à des moyens autres que les injections, c’està-dire
aux instillations, aux lavages avec des sondes,
même aux grands lavages sous pression.
CHAPITRE IURETHRITES BLENNORRHAGIQUESl 1". — Étiologie
L’infection uréthrale s’opère soit expérimentalement,
soit par le coït.

Déjà, pendant les époques antérieures, de nombreux
expérimentateurs ont reproduit la blennorrhagie
chez les individus sains en mettant du pus de chaùdepisse
en contact avec la muqueuse normale. C’est
même par des expériences de ce genre pratiquées sur
des forçats que Hernandez a pu montrer que la chaûdepisse
n’engendrait que la chaudepisse et non point
•la syphilis. On sait que Hunter avait soutenu une opiniion
contraire pour s’être inoculé un chancre syphilitique
avec un écoulement consécutif à un chancre
enido-uréthral. On trouvera d’autres observations de
ce genre dans le livre de Jullien. Dans ces derniers
temps, on a reproduit des blennorrhagies types en
imoculant non pas du pus, mais bien seulement des
cutltures de gonocoques.
28 Uréthrite blennorrhagique
Je pense qu’en dehors de ces cas la chaudepisse ne
se contracte guère que par le coït. Nous ne pouvons
pas accepter l’hypothèse des blennorrhagies à gonocoques
uniquement secondaires à des érections prolongées,
à la masturbation, etc. L’observation de
M. Straus qui trouva des gonocoques dans un pus
uréthral dont le porteur n’invoquait que l’onanisme
ne suffit point pour nous convaincre: on sait trop ce
qu’il faut penser de la sincérité et même des serments
des malades ; des millions d’individus se sont masturbés,
et ce serait le premier qui aurait ainsi pris la
chaudepisse. Chez les adultes, il faut, d’ailleurs, tenir
un grand compte des reviviscences que les latences
de la blennorrhagie expliquent très bien. Même chez
l’enfant, une telle hypothèse pourra plus d’une fois
être invoquée, on verra qu’il ne jouit pas plus de l’immunité
gonorrhéique que du privilège de la chasteté.

11 existe quelques cas où l’on a incriminé le coït
ab ore. Ainsi les observations anciennes de Diday, de
Clerc, qui ne me convainquent aucunement. Un médecin
de Lyon a trouvé le gonocoque dans un écoulement
contracté de la sorte ; mais j’ai de bonnes raisons
de croire à l’inexactitude des renseignements qui
lui furent fournis. Delefosse a publié une. observation
récente (1890) , mais chez un blennorrhagien récidiviste.
Au surplus, je ne nie point absolument la possibilité
de tels faits, mais je doute.
Étiologie 29
En règle générale, la chaudepisse ne se contracte
donc que par le coït. Est-il nécessaire que la femme
soit bïennorrhagienne elle-même ? On peut admettre
la fameuse théorie du « vas », c’est-à-dire que la
femme pourrait être simplement dépositaire momentanée
d’un virus qui la respecterait elle-même. Il y a
même à ce sujet une anecdote classique excellemment
racontée par Jullien. Mais je ne suis nullement convaincu
que la femme en question n’ait point eu tout
simplement une blennorrhagie rectale. En résumé, je
crois que, dans la pratique, il faut être tout à fait défiant
à l’égard de toutes ces anecdotes.

Au surplus, le coït peut être vaginal ou rectal,
complet ou incomplet, etc. Il suffit que le méat soit
mis en contact avec du pus virulent, c’est-à-dire contenant
des gonocoques. L’inoculation sera d’autant
plus facile que les microbes seront plus abondants,
les contacts plus complets et plus prolongés, Fépithélium
plus fragile.

Ainsi les coïts lents, l’absence de soins de propreté
de la femme ou de l’homme, le retard de la miction
après le coït, les malformations du méat plus ou
moins hypospade et béant sont autant d’adjuvants.
Peut-être tout n’était-il pas erroné dans l’idée des Arabistes
(Mesué) lorsqu’ils disaient que la chaudepisse
succède au coït pratiqué la femme étant sur l’homme ;
en pareil cas, l’intromission est plus profonde et le
 ;o Uréthrite blennorrhagique
méat vient étroitement se mettre en rapport avec le
museau de tanche, qui est un des sièges favoris de la
blennorrhagie chronique.

La vulnérabilité de l’épithélium uréthral est également
une cause favorisante efficace ; c’est parce que
la muqueuse ne recouvre jamais sa solidité primitive
qu’on voit les blennorrhagiens récidiver avec tant de
facilité ; les boissons alcooliques, les repas excitants
agissent de la même façon, c’est-à-dire en augmentant
ia desquamation.

Il est difficile de savoir si l’inoculation se fait toujours
immédiatement par le méat ; il est probable que
les éléments vecteurs du gonocoque peuvent se tapir
sous le reflet préputial et gagner ultérieurement l’urèthre.
Ce que nous savons des blennorrhagies extrauréthrales
montre, en effet, que la chaudepisse peut
débutera ce niveau et même s’y cantonner.

On ne sait pas s’il faut un contact prolongé entre la
substance chargée de virus et la muqueuse pour que
celle-ci soit atteinte. Evidemment cette durée varie
suivant l’état de réceptivité de l’urèthre et suivant la
quantité et la qualité du pus générateur.

Quant aux modalités cliniques, elles ne montrent
aucun rapport avec la qualité de leur source ; les
blennorrhagies les plus torpides en peuvent engendrer
de forts violentes. Il ne semble pas que l’âge exerce
une influence réelle. Sans doute la blennorrhagie
Incubation ;i
reste une maladie des jeunes gens ; mais cela tient à
des conditions psychologiques, physiologiques, familiales
et sociales bien plus qu’à des raisons somatiques.
On peut les résumer d’un mot : les coïts sont beaucoup
plus fréquents et beaucoup moins prudents.

On a dit avec raison que la chaudepisse était la plus
fréquente des maladies, et cela dans toutes les classes
sociales ; il est inutile de rappeler ici les royales mésaventures
qui causèrent les rétrécissements d’Henri IV
et les abcès urineux auxquels succomba François Ier.
Ricord évaluait à 80 0/0 le nombre des individus qui, à
une époque quelconque de leur existence, ont maille à
partir avec la blennorrhagie ; il n’exagérait rien.

§ 2. — Incubation '

Comme toutes les maladies microbiennes, la blennorrhagie
a une incubation, c’est-à-dire une période
silencieuse entre l’instant de l’inoculation et celui où
apparaissent les premiers symptômes appréciables
cliniquement. La durée moyenne indiquée par les
auteurs varie de deux à six jours. Podres indique la
plus courte : vingt-quatre à quarante-huit heures pour
la première atteinte. Kopp admet un minimum de
douze heures, qui est bien court. Sur un tableau souvent
cité, dressé par Finger, on voit que, parmi
1 LANZ : Archiv. fur Denr,. und Syph., 189 ;.32 Uréthrite.blennorrhagique
470 individus, 62 ont présenté des incubations variant
de neuf à quatorze jours. Avec Lanz, j’attribue peu de
valeur à ce tableau, qui manque des conditions d’exactitude
nécessaire, et dont les chiffres ne nous paraissent
pas correspondre à la réalité.

Dans les cas où la blennorrhagie a succédé à des
inoculations’de pus (B. Bell, Beaumès et Guyomar,
Pauli, Thiry, etc.) , les incubations ont toutes duré de
deux à trois jours. Les résultats obtenus par les expérimentateurs
qui ont employé des cultures de gonocoques
(Bumm, Anfuso, Wertheim, etc.) sont absolument
concordants. Mais ces incubations sont probablement
plus courtes qu’en clinique, parce que le pus employé
était très virulent, ainsi que les cultures, et qu’on en
mettait de grandes quantités en contact étroit avec la
muqueuse. De 100 malades, Lanz a retenu trente-neuf
observations où il s’est cru en droit de compter sur
des données exactes : trente-cinq fois, les symptômes
sont apparus pendant les huit premiers jours ; une, le
dixième jour ; une, le quatorzième ; une, le vingtième.
Je n’ai jamais rencontré des incubations aussi prolongées
dans des conditions de certitude. Lemonniera vu
une blennorrhagie latente jusqu’au vingt-deuxième
jour, et Ehlers a rapporté l’histoire d’un jeune médecin
suédois qui dut éprouver quelques désappointements
en se voyant une première blennorrhagie
vingt-trois jours après le dernier coït ; Lanz a, d’ail-
Incubation ; ;
leurs, été témoin de deux faits extraordinaires : un
malade présenta les premiers signes de blennorrhagie
uréthrale à gonocoques, dix semaines après le coït !
Mais, dix-huit jours après ce dernier, il avait présenté
une folliculite suppurée du limbe préputial, évidemment
blennorrhagique. Enfin, dans un autre cas, la
chaudepisse apparut après une continence de quarante-cinq
jours ; mais le malade avaitété atteint trois
ans auparavant. Pour moi, j’ai rencontré parfois des
incubations de quinze à dix-huit jours, mais toujours
chez des récidivistes, sans savoir si j’étais en présence
d’une recrudescence ou d’une réhifection. Au reste,
il est probable que les premiers signes qui pourraient
dénoncer cette maladie sont apparus depuis longtemps
quand le malade s’en aperçoit.

II n’est pas possible de connaître exactement les
causes de ces variations. Les susceptibilités individuelles,
la résistance de l’épithélium, etc., doivent
jouer un rôle important. Mais il faut se rappeler que
toutes les incubations expérimentales sont courtes,
ce qui porte à attribuer une importance majeure à la
quantité et à la virulence du gonocoque inoculé. Déjà,
autrefois, Piringer, étudiant les effets de l’inoculation
du pus blennorrhagique sur des yeux d’aveugles, avait
vu que les incubations étaient d’autant plus prolongées
que le pus était en dilution plus étendue'.
1 FUCHS : Traité d’ophtalmologie.334 Uréthrite blennorrhagiquel 3.- — Physiologie et anatomie pathologique

De tous les microbes pathogènes, le gonocoque
est celui qui possède au plus haut degré les propriétés
redoutables d’entamerles épithéliums sains sans traumatisme
préalable. Apporté d’une manière ou de l’autre
à la surface de la muqueuse uréthrale, quels phénomènes,
quelles lésions va-t-il provoquer et suivant
quels processus ? Bockart avait fait jouer un grand
rôle à la pénétration profonde du microbe qui envahissait
les radicules lymphatiques sous-épithéliales et
il paraissait admettre que c’était dans le chorion que
se passaient réellement les phénomènes morbides ; on
admet généralement que le malade dont il a examiné
les pièces et qui était mort de pyélo-néphrite après une
inoculation de cultures d’origine blennorrhagique, a
succombé, en réalité, à une affection septique tout
autre que la blennorrhagie.

On admet, en effet, actuellement, depuis E. Bumm,
que le processus est essentiellement épithélial. Du
reste, Fingér a émis quelques doutes à ce sujet et
Deutschmann a montré que ce n’était certainement
pas exact pour la conjonctive oculaire. Cependant, on
peut considérer comme vraie dans ses grands traits
la donnée que le gonocoque ne dépasse guère l’épi- -
Anatomie pathologique ;5
thélium. Arrivé sur la couche cylindrique superficielle,
il végète, pénètre dans le ciment intercellulaire
et déterminé un certain degré de desquamation. Puis
il s’enfonce dans l’épaisseur de la muqueuse. Celle-ci
est alors envahie par une diapédèsephagocytaire formidable.
Sur des coupes du canal excréteur de Bartholin,
Touton a vu que, le plus souvent, les microbes sont
logés entre les cellules épithéliales et dans les leucocytes
qui ont immigré dans leurs intervalles. Les
globules blancs devenus globules de pus, parce qu’ils
ont succombé, arrivent à la superficie et tombent. Dès
le début s’est manifestée une dilatation vasculaire
considérable au-dessous de la muqueuse, et autour
d’elle se sont créés des foyers d’infiltration embryonnaire
dus soit à la diapédèse dans le chorion, soit à la
participation des cellules fixes.

- Enfin, il peut s’effectuer des thromboses microscopiques
et les phénomènes arrivent à se propager de la
sorte jusqu’au corps spongieux et même jusqu’aux
corps caverneux.

Dans la profondeur, les phénomènes pénètrent
suivant les évaginations glandulaires de l’urèthre et
dans les canaux excréteurs des organes annexes, canalicules
prostatiques, éjaculateurs, etc. En étendue,
la lésion qui a débuté de la.fosse naviculaire, à o",oi
environ du méat, au point où commencé l’épithélium
cylindrique, remonte le long de la muqueuse, franchit
36 Uréthrite blennorrhagique
sans arrêt le sphincter qui sépare l’urèthre antérieur
de l’urèthre postérieur et envahit ce dernier plus ou
moins complètement. Nous insistons particulièrement
sur cette constance de l’envahissement de l’urèthre
postérieur, qui a été établie positivement par les travaux
d’Aubert et de ses élèves dès 1884 et qui est
en contradiction absolue avec la majeure partie des
observateurs actuels et, en particulier, avec l’Ecole de
Necker: En règle générale Turéthrite blennorrhagique
est une uréthrite totale. Aucun observateur n’a plus
énergiquement et-plus judicieusement insisté sur la
division des deux urèthres que Diday, dès 1859 ; mais
le chirurgien lyonnais s’était placé surtout au point
de vue pratique de la technique et de la topographie
des injections.

Les élèves de MM. Guyon, Leprévost, Jamin, ont
voulu étendre cette donnée au domaine de la pathologie
et la grande autorité de leurs maîtres l’a immédiatement
imposée. Cependant, il est difficile de concevoir
comment la simple présence d’un sphincter
sous-muqueux pourrait arrêter la propagation de l’infection
le long d’une muqueuse continue, Leprévost
pensait que l’urèthre postérieur n’est envahi
que dans un sixième des cas. Dès 1884, Aubert
1 LEPRÉVOST : Thèse, Paris. — JAMIN : Thèse, Paris, 1887. —
AUBERT : Lyon mêd., 1884. — ERAUD, id., et années suivantes. —
ROLAUD : Thèses Lyon, 1884.Anatomie pathologique 37
(de Lyon) a montré, et, depuis lors, il n’a cessé d’insister
sur ce sujet, qu’en réalité il n’en est rien ;
si on lave l’urèthre antérieur jusqu’à ce que l’eau de
lavage devienne absolument limpide, on voit en
examinant le premier jet d’urine qu’il est trouble,
chargé de pus à gonocoques, de filaments et de grumeaux.
On fait cette constatation dans près des quatre
cinquièmes des cas. Une série d’observateurs récents
allemands : Jadassohn, Rona, Heissler, Letzel, Dind,
ont tous confirmé cette donnée et admettent que
l’urèthre postérieur est envahi dans 85 à 92 0/0 des
cas. Ils omettent, d’ailleurs, généralement de citer
les travaux d’Aubert, à qui revient entièrement le
mérite d’avoir établi le point capital, travaux dont
la portée pratique n’échappera à personne.

L’inflammation n’envahit pas d’emblée toute la longueur
uréthrale ; mais l’extension peut, exceptionnellement
d’ailleurs, s’opérer en trois ou quatre jours ;
elle est d’ordinaire achevée vers le douzième ou
quinzième jour après le début de l’écoulement. On
sait, d’ailleurs, que c’est dans la troisième semaine
qu’apparaissent, le plus souvent, les complications
qui indiquent l’invasion du segment uréthral postérieur,
génital et prostatique.

Cependant l’inflammation rétrocède sur place ; la
dilatation vasculaire, la congestion diminuent ; les
infiltrats sous-muqueux se résorbent en partie, non
38 Uréthrite blennorrhagique
en totalité. La diapédèse devient moins abondante,
les gonocoques moins nombreux ; la desquamation
épithéliale, qui semblait avoir cessé lors de la période
d’acné, probablement à cause de l’état de la muqueuse,
reparaît et dénote par sa structure embryonnaire une
active régénération. Enfin, le gonocoque disparaît,
la diapédèse cesse, et l’épithélium achève de se
réparer, tous phénomènes plus ou moins parfaits sur
lesquels nous aurons à revenir et dont l’accomplissement
insuffisant ou imparfait édifiera les lésions de
l’uréthrite chronique qu’il conviendra d’étudier tout
à l’heure.

Comment se traduisent microscopiquement les
troubles précédents ?

Dès 1703, LaurentiusTerraneus avait été amené par
des autopsies à.considérer la chaudepisse comme due
à une inflammation de la totalité de la muqueuse
uréfhrale avec exsudation purulente à la surface *.
Cependant d’autres auteurs (Warren, Littre, Astruc) 
localisaient la maladie aux glandes de Cooper, à la
prostate, aux vésicules séminales, etc. Morgagni
montra définitivement qu’il y avait bien seulement
inflammation de la muqueuse, et non pas ulcération.
Cependant Morgagni ne pouvait se décider à considérer
l’écoulement comme un vrai pus et il préférait
• l Cf. FINGER : (oc. cit., p. 77 et suivantes. — NEUMANN, etc.Anatomie pathologique 39
se rapprocher de l’opinion de Rondelet qui y voyait
une matière puri^orme ; et cent ans plus tard,
Virchow était encore frappé de ce fait que les
globules de pus de l’écoulement blennorrhagique
étaient plus grandes que les autres. Hunter confirma
l’opinion de Morgagni sur l’absence d’ulcération de
la muqueuse ; même constatation de Stoll, qui note des
lésions des lacunes de Morgagni. Swadiaur croyait que
c’était un érysipèle. Gendrin trouva sur l’urèthre de
petits abcès, mais son malade était mort d’accidents
septiques. Tous notent des colorations livides ou
rouges, ou brunes, semées à différentes hauteurs du
canal, et, sur une plus ou moins grande étendue, des
suffusions sanguines, des productions kystiques purulentes,
des pertes de substances nécrotiques superficielles,
etc. (A. Cooper, Guérin, Voillemier, etc.).

Les recherches des endoscopistes (de Grùnfeld, en
particulier) ont précisé les connaissances à ce sujet,
montré la fréquence des érosions superficielles,
l’existence de certaines formes croupales caractérisées
par de l’infiltration blanchâtre et rigide de la muqueuse
violemment enflammée. Le seul examen du méat permet
d’apprécier l’intensité de la rougeur et de l’oedème,
et l’on comprend facilement comment l’infiltration
augmente l’épaisseur de la muqueuse, la résistance de
la sous-muqueuse et produit une diminution du
calibre uréthral. Parfoisj sur cette muqueuse, on voit
40 Uréthrite blennorrhagique
des cloisons circulaires purulentes, d’apparence
herpétiforme (uréthrite phlycténujaire de Grùnfeld).
D’autres fois on aperçoit les petites plaques d’infiltration
grise qui pourront laisser de véritables petites
pertes de substance après leur nécrose, etc. (uréthrite
membraneuse). La dilatation vasculaire va
jusqu’à l’ecchymose, jusqu’à de petits foyers hémorrhagiques.
Quant aux modifications dont ces différents
accidents s’accompagnent dans la manière d’être du
pus, nous les étudierons avea ce dernier. Tout cela
n’offre rien de bien topique ; il n’en est plus de même
quand nous examinons l’urèthre atteint de blennorrhagie
chronique, c’est-à-dire à un moment où la violence
de l’inflammation a cessé d’englober toutes les
lésions qui perdent de la sorte les caractères particuliers
qu’elles peuvent posséder.

. URÉTHRITE CHRONIQUE. — Ce que nous avons dit des
localisations de Turéthrite aiguë s’applique entièrement
à Turéthrite chronique. L’Ecole de Necker a
justement insisté sur la fréquence des lésions de
Turèthre postérieur et du cul-de-sac du bulbe. Mais
lès recherches de Finger montrent qu’elles sont dispersées
sur toute la longueur du calibre et n’épargnent
nullement le segment pénîen, la pars pendûla.
Sur 120 sujets qu’il a examinés dans le laboratoire.de
Weichselbaum, Finger a trouvé trente et une fois de
Anatomie pathologique 41
Turéthrite chronique ; vingt-quatre fois l’urèthre antérieur
était malade, et chez 11 sujets, l’urèthre postérieur,
soit isolément, soit en même temps que le
segment antérieur. Les autopsies sont beaucoup plus
nombreuses que celles de la blennorrhagie aiguë, et les
examens endoscopiques plus faciles et plus fructueux.
Les anatomo-pathologistes ont noté de petites suffisions
sanguines, le dépoli irrégulier de la muqueuse ;
enfin et surtout, dans .toute l’étendue de la muqueuse,
de petits ilôts blanchâtres, épaissis, ternes, entourés
quelquefois d’une zone de vascularisation anormale.
Souvent le maximum est au niveau du bulbe ;
le siège d’élection semble occuper l’angle pénien..
Les endoscopistes ont multiplié les descriptions et
peut-être ont-ils abusé des distinctions 1. Tarnowsky
avait décrit des formes différentes d’après la participation
des tissus sous-muqueux, des hypertrophies
papillaires, les oblitérations kystiques des glandes,
les granulations, etc. Finger reconnaissait une uréthrite
superficielle postérieure, une uréthrite parenchymateuse
et hyperplasique locale, une uréthrite
granuleuse, phlycténulaire, herpétique, etc. Enfin,
Grùnfeld donna des descriptions comparables aux
précédentes, mais en insistant sur les granulations
qu’avait signalées Thiry et sur lesquelles Désor1
OBERLAÎSDER et NEELSSEN (Dresde)  : Bcilrage %ur Paih. und
Thérapie der chronischcr Tripper, i£88.42 Uréthrite blennorrhagique
meaux avait insisté dès le début de l’endoscopie, dont
il est le père.

Grùnfeld n’hésita point à employer le terme de
trachome pour les granulations blanches, dures,
touffues, serrées, et il les rapprochait ainsi heureusement
d’une lésion conjonctivale bien connue qui a
peut-être avec la blennorrhagie plus de rapports
qu’on, ne le pense. Auspitz contestait la valeur de ces
divisions ; cependant elles ne portent pas atteinte à
l’unité de la maladie ; quant au processus histologique
même, il peut être certainement profondément
différent dans tel ou tel cas, selon les localisations
et les allures des infiltrats et des dégénératiôns
 ; l’avantagé de ces dénominations est même
d’attirer l’attention sur la variabilité des lésions. C’est
Oberlander qui a fourni les meilleures descriptions,
et les meilleures figures ; nous ne pouvons que résumer
les grands traits de sa description, car nous manquons
d’expérience personnelle de l’endoscopie *. Il
faut se souvenir dé l’importance et de l’abondance
des glandes de l’urèthre. C’est autour d’elles que se
groupent les infiltrats et qu’ils atteignent leur plus
grand développement ; autour d’elles qu’on constate
les aspects hémorrhagiques. Ces infiltrats s’organisent
et deviennent saillants en bandes, en masses
(callosités) , en productions polypoïdes. De son côté,
1 Voyez aussi : HORTELOUP : Leçons sur l’urithrite chronique.
Lésions de Turéthrite chronique 43
la muqueuse même présente des altérations variables ;
tantôt il existe une uréthrite muqueuse hypertrophique,
caractérisée par l’oedème, la congestion,
l’épaississement de l’épithélium ; à un degré plus
avancé, l’ensemble des lésions devient plus sec, plus
scléreux. Sur cette muqueuse enflammée apparaissent
des glandes saillantes isolément ou agglomérées en
groupes. Des surfaces blanches se dessinent qui représentent
des trachées ou des plaques cicatricielles ;
ces plaques ne sont pas lisses, mais semées de granulations
petites, sèches, racornies ; d’autres fois,
elles sont rugueuses, ratatinées, entrecoupées par
des bandes de tissu succulent, vasculaire. Enfin les
granulations, nées tantôt sur une surface scléreuse,
tantôt sur une muqueuse violemment congestionnée,
arrivent parfois à un développement réellement
papillomateux ; je fais grâce au lecteur de la nomenclature
un peu compliquée qui sert à désigner chacune
de ces formes.

Enfin, chez quelques individus, la muqueuse subit
une tendance à la sécheresse, presque à l’atrophie,
que Grùnfeld appelle xérose ; surtout, il faut se souvenir
de ce fait bien précis, anciennement connu et
d’une importance capitale : tous ces processus s’accompagnent
d’une diminution générale du calibre de
l’urèthre, indépendamment des stricturés localisées,
ébauches des rétrécissements ultérieurs.
44 Uréthrite blennorrhagiqueLes recherches histoîogiques nous ont montré comment
ces lésions se réalisaient et elles ont fourni des
données intéressantes et précises sur l’état de l’épithélium
et de celui de son chorion.ÉPITHÉUUM. — C. Touton a vivement insisté sur la
propriété que paraît posséder le gonocoque de transformer
les épithéliums cylindriques en épithéliums
pavimenteux. Aucune preuve meilleure n’est peut-être
donnée que par les résultats fournis par l’étude de
Turéthrite chronique et des rétrécissements uréthraux
1.Il n’y a pas à revenir sur ce fait que jamais, sauf
complication étrangère, on ne constate de destruction
de la muqueuse. Dittel figure un épithélium épaissi
et stratifié à cellules superficielles aplaties. Vajda
indique les mêmes modifications et insiste, comme
Dittel, sur la dissémination en foyers de ces lésions.
Gùterbock fit les mêmes constatations. Neelssen,
enfin, a établi définitivement que l’altération type de
Turéthrite chronique était constituée par la transformation
pavimenteuse de Tépithélium cylindrique, et on
désigne souvent cette métaplasie sous le nom d’altération
de Neelssen. Il existe un épaississement irré1NEELSSEN : toc. cit. ; — JAMIN : Thèse, Paris, 188 ; ; — BARABAN
: Revue méd. de t’est, 1890 ; — FINGER : A. D S., 189 ; ; Archiv
fur Dcrmat. und Syph., 189 ;; — HALLE et WASSERMAKN : Annales
des maladies des organes génito-urinaires, 1891, etc.Lésions de Turéthrite chronique 4 ;
gulier de la muqueuse qui peut atteindre de 2 à
10 couches de cellules en hauteur ; à la surface on note
plusieurs assises de cellules aplaties, cornifiées, desFlG.
2. — Altération de Neelssen (d*après cet auteur).
quamées par endroit. La lésion se retrouve dans les
évaginations glandulaires. Ces lésions sont dispersées
en foyer. Le degré de métaplasie varie ; tantôt les
couches superficielles sont modifiées, aplaties ; tantôt
l’épithélium prend en totalité un aspect épithélioïdal
spécial, avec des cellules polygonales qui peuvent
arriver à présenter un type absolument malpighien.
Sur une coupe très importante de Halle et Wassermann,
nous voyons tout à fait la structure de la peau ;
une couche cylindrique un peu irrégulière, un superbe
corps muqueux de Malpighi avec des filaments unitifs,
une couche granuleuse à éléidine et un stratum
46 Uréthrite blennorrhagique
corné 1. La coupe a été faite dans la portion bulbaire
de l’urèthre. Comment faut-il expliquer cette lésion si
singulière ? Neelssen la croit liée aux altérations sousmuqueuses.
M. Baraban, qui a très bien étudié cette
question ne partage pas son opinion. Pour ma part,
je pense que c’est d’une action directe du gonocoque

que résulte la métaplasie pavimenteuse del’épithélium
uréthral ; mais, d’autre part, il est très probable que l’inflammation
du tissu sous-épithélialjoue un rôle consiFIG.
3. — Métaplasie épidcrmoïdale de l’urèthre (d’après Halle et Wassermann ) 1 C’est par erreur que j’ai dit ailleurs qu’on n’avait pas constaté
Téléidine dans les kératinisations uréthrales. (A. D. S., 1S95. Sur
les kérafoncscs.) Lésions de Turéthrite chronique 47
dérable dans la genèse des lésions aussi avancées que
celles figurées par MM. Wassermann et Halle. Il est
rare, du reste, d’y voir figurer Téléidine. « A des couches
peiu nombreuses de cellules profondes bien distinctes,
on voit succéder brusquement, presque sans transition,
une couche superficielle épaisse, formée de cellules
fusionnées dont les noyaux et la cavité ont disparu,
couche transparente qui se colore en jaune par
l’acide picrique. » (Halle et Wassermann.) Il est difficile
de se prononcer sur la signification réelle de
cette transformation ; il n’en est pas tout à fait ainsi
quand on voit de Téléidine survenir au sommet d’un
vrai corps muqueux de Malpighi. Les histplogistes
qui ont étudié les kératoses linguales, M- Leloir en
particulier, ont vivement insisté sur. l’apparition et
l’abondance de Téléidine dans Tépithélium lingual,
où elle n’existe absolument pas normalement. Mes
observations confirment complètement les leurs, et je
persiste à croire que Téléidine, qui joue un si grand
rôle dans ces kérafinisations anormales, se multiplie
et peut-être apparaît par le seul fait de l’inflammation
des sous-muqueuses. En pareil cas, je me rangerais
domc à l’opinion de Neelssen. Voyons, du reste, ce
qute sont ces lésions sous-épithéliales.

LÉSIONS SOUS-MUQUEUSES. — Elles datent réellement
des premières heures de la maladie et elles peuvent
48 Uréthrite blennorrhagique
aboutir au rétrécissement le plus serré. La diapédèse
de la période aiguë ainsi que la multiplication des
cellules fixes ont engendré des amas de cellules
embryonnaires qui se sont résolus plus ou moins
complètement. Cette infiltration embryonnaire s’est
répartie d’une manière inégale, mais elle a toujours
présenté, du moins dans les cas graves, un développement
considérable autour des follicules et des
glandes. Les infiltrats se sont limités sous la muqueuse,
disposés tantôt en bandes, tantôt en nappes tout à
fait irrégulières, mais recouvertes d’un épithélium
présentant les altérations que nous avons longuement
décrites. Puis ils se sont organisés, tassés ; enfin la
régression, anatomique s’est achevée et des ilôts de
tissus scléreux, où les éléments fibreux et élastiques
entrent pour une large part, ont achevé de s’organiser.
Comme les infiltrats originels n’avaient pas
manqué autour des glandes, la sclérose n’a pas épargné
celles-ci, qui sont étouffées, atrophiées, étranglées,
transformées en petits kystes remplis de liquide de
leucocytes, et surtout de cellules épithéliales altérées.
Autour des culs-de-sac se sont créées de petites masses
qui tendent à devenir saillantes. Si les glandes sont profondes,
le processus de sclérose et, aussi, l’inflammation
chronique peuvent atteindre les tissus uréthraux,
gagner le corps spongieux, etc. A ce moment, les
callosités s’organisent ; le tissu péri-uréthral se trans-
•V ?:^t^^'^-^" !^-FÎ^'^-rW''^".-'.--■ " '^^. ?!"~--^ ?WJ:'JÏZ^:.'t’&"^Uréthrites externes 49
forme complètement, les artères spongieuses sont
atteintes par l’inflammation ; nous ne sommes plus
en présence d’une simple uréthrite chronique, maisbien
en face des lésions des grands rétrécissements. Entre
Tune et l’autre il n’y a qu’une différence d’âge et de
développement.

§ 4. — Étude clinique

Nous envisagerons successivement les variétés
accessoires connues sous le nom d’uréthrites externes
ou diverticulaires, — et la blennorrhagie du canal
uréthral lui-même.

A. — Uréthrites externes

La blennorrhagie peut se localiser au début dans
des canaux anormaux accessoires de l’urèthre, généralement
ouverts à côté du méat, ou dans les conduits
des glandes du pourtour du prépuce. On peut englober
ces faits sous le nom d’uréthrite externe, proposé
par OEdmanssonn, afin de bien les séparer des folliculites
endo-uréthrales.Cesont de véritables blennorrhagies
extra etpara uréthrales. Nous les diviserons en
blennorrhagies diverticulaires et glandulaires.

i° BLENNORRHAGIES DIVERTICULAIRES. — Si Ton prend
la peine d’examiner avec soin une série de méats
4$o Uréthrite blennorrhagique
et, en particulier, ceux qui présentent un certain
degré d’hypospadias, on voit qu’il existe parfois sur
les lèvres latérales, ou même dans le frein, de petits
orifices qui conduisent à des canaux généralement
borgnes, dont la profondeur ne dépasse guère o"',is
au maximum. Ils sont très fins, revêtus de muqueuse
et paraissent se diriger vers la muqueuse uréthrale.
Enfin, d’autres fois, on trouve les culs-de-sac borgnes
superposés au méat normal. Nous n’avons pas à discuter
ici la signification anatomique de ces diverticules
encore peu étudiés des anatomistes.

C’est Diday (1860) qui a attiré l’attention sur les
localisations qu’y effectue la blennorrhagie et les
observations en sont actuellement assez nombreuses.
Évidemment, ils peuvent s’infecter indépendamment
de l’urèthre. Dans la pratique, on les rencontre,
d’ordinaire, chez des individus porteurs de
blennorrhagies très invétérées, parce que ces petits
pertuis sont des foyers de réinfection continus pour
le canal. Du reste, la chaudepisse s’y manifeste par
des phénomènes ordinaires, quelquefois très aigus :
rougeur, gonflement, écoulement purulent plus ou
moins riche en gonocoques. C. Touton, Feleki en ont
signalé plusieurs cas. Dans l’observation de M. Molinié,
il existait deux fistules latérales et une sur le
frein. Celle d’Aldor se rapporte à un canal long de om,2
qui s’ouvrait, d’une part, sur la lèvre interne du
Uréthrites externes ;i
méat et, de l’autre, dans la cavité uréthrale *. Le
plus souvent, l’urèthre est malade en même temps ;
chez un de nos malades, l’affection uréthrale datait
de plusieurs mois, de trois ans et demi chez celui
d’Aldor. Chez un de ceux de Touton, on ne retrouvait
plus de gonocoques que dans les exsudats des
diverticules.

Il faut rapprocher de ces faits l’observation singulière
de Posner où il s’agissait d’un canalicule parallèle
à l’urèthre, long de om,i4, se terminant vers
le pubis et qui représentait ( ??) une anomalie de
développement d’un canal excréteur de Cowper.
MM. Balzer et Souplet ont vu des canalicules périnéauxet
médians très longs, qu’on peut comparer au
fait précédent ; ces uréthrites étaientsuppurées, mais
non blennorrhagiques 2.

Quand on a reconnu ces uréthrites diverticulaires,
il est assez aisé, et très urgent de les faire disparaître.
Diday a indiqué un procédé très bon qui consiste à
les cathétériser avec une fine aiguille dont on fait
rougir l’extrémité libre. On réussit aussi bien en
y injectant avec une aiguille de Pravaz quelques
1 MOLINIÉ : Midi médical, 1892 ; — C. TOUTON : A. D. S , 189 ; ;— ALDOR ;— FELEKI : Archiv. fur Dermal.und Sypli., 1893 (Réf.) :— DEQUERRE : Thèse, Bordeaux, 1890 (M. de Pousson).2 LEWIN: A. D. S., 1893 ; — BALZER et SOUPLET: id. ; —
M. Reclus pense d’ailleurs que les deux observations de MM. Balzer
et Souplet se rapportent à des kystes dermoldes {Mercredi
médical, juillet 1893).
f2 Uréthrite blennorrhagique
gouttes de solution de nitrate d’argent à 1/20. Il est
beaucoup plus difficile de détruire complètement la
muqueuse. Dans un cas, je n’ai pu réussir ni avec
Télectrolyse ni avec le galvanocaustique. Si Ton
tenait à les supprimer complètement, le mieux serait
de les exciser ou de les inciser. Mais cela semble entièrement
inutile.
20 BLENNORRHAGIES GLANDULAIRES. — On voit quelquefois
survenir dans la rainure balano-préputiale
dans l’épaisseur du bord libre du prépuce et, surtout,
de chaque côté du frein, de petits nodules rouges et
douloureux, qui offrent bientôt un point de suppuration,
puis un orifice fistuleux conduisant à un infundibulum
très court. Leur pus contient des gonocoques.
Ce sont ces faits qu’a décrits M. Lagneau. Ils
sont intéressants parce que Ton peut exciser les petites
tumeurs et les examiner histologiquement, ce qui
a été fait par Fabry, par Jadassohn, par Touton. Leurs
préparations ont d’abord confirmé l’opinion de Campana,
qui avait admis la possibilité de l’infection blennorrhagique
des glandes sébacées du pénis, et Touton
a positivement établi qu’en effet il pourrait s’agir d’envahissement
des glandes de Tyron. De plus, toutes
les préparations ont montré que Ton pouvait retrouver
le gonocoque dans l’épaisseur de lamuqueùse, en
des points où elle offrait une structure nettement
Examen clinique 53
pavimenteuse, constatation d’une haute importance
pour Tinfirmation de la loi de Bumm. Mais peut-être
faut-il se demander si, dans le cas de Jadassohn, où
la muqueuse était tantôt pavimenteuse, tantôt du
type cylindrique, Tétat pavimenteux ne résultait pas
précisément de l’action du microbe.

Au reste, nous ne prétendons pas établir une différence
absolue entre les folliculites et les diverticulites
que nous avons décrites tout à l’heure. Elles ont une
marche très semblable et je les ai vues survenir dès
les premières heures de la maladie uréthrale ; il faut
aussi se demander si certaines érosions, vaguement
herpétiformes, qui surviennent vers le filet au début
des accidents, n’ont pas une signification semblable.

La thérapeutique est semblable à celle des diverticulites.
J’ai réussi en employant l’aiguille- de Diday,
avant que la fistulation fût établie. L’excision n’en
offre pas de difficulté, surtout lorsqu’ils occupentle
bord libre du prépuce, comme dans une observation
de Fabry.

B. — Blennorrhagie uréthrale

Quand on a un blennorrhagien à examiner, à
quelque période qu’il se présente, l’examen doit se
porter sur les points suivants :

i° L’état du méat, sa couleur, sa tuméfaction ;

2°' L’état de la paroi uréthrale accessible à Texplo-
) 4 Uréthrite blennorrhagique
ration directe par le palper, qui permet de constater
les nodosités, etc. ;

5° Le pus, qui doit être étudié macroscopiquement
et microscopiquement au point de vue de son abondance,
de sa consistance, de sa structure histologique,
des microbes qu’il contient ;

4° L’urine ; la miction dans plusieurs verres est
absolument nécessaire ;

5° Enfin, dans des conditions spéciales, l’examen
du calibre uréthral et le toucher rectal.

Au fur et à mesure qu’elles se présenteront, nous
ferons connaître les données fournies par ces différentes
explorations et les caractères variables qu’elles
affectent, suivant l’ancienneté et la localisation de la
maladie. Dans bien des cas, on pourra retirer de
l’interrogatoire du malade des renseignements utiles.

Il est classique de distinguer Turéthrite blennorrhagique
en blennorrhagie aiguë, subaiguë et chronique.
Il est souvent bien difficile de déterminer les
caractères distinctifs de ces variétés. Nous préférons
donc distinguer:

i° Des uréthrites à gonocoques ;

2° Des uréthrites post-gonococciques.

i° URÉTHRITES A GONOCOQUES

Elles sont caractérisées par la présence des gonocoques
dans le pus ou les filaments et constituent la
Uréthrite aiguë 5 5
part la plus importante de cette étude. Il faut étudier
séparément : A, les uréthrites aiguës et subaiguës ;
B, les uréthrites chroniques et latentes (qui comprennent
la majeure partie des blennorrhées).
A. — Uréthrites aiguës et subaiguës

Symptômes. — Les uns sont subjectifs et fournis
par l’interrogatoire du malade ; les autres se retirent
de l’exploration de l’urèthre, du pus ou de l’urine.

SIGNES, SUBJECTIFS. —A) Sensations spontanées. —
La première en date est bien connue sous le nom de
« sensation de la mouche qui se pose » sur la fosse
naviculaire. Cette délicate formule de Diday est parfaite,
et les blennorrhagiens de quelque expérience
savent qu’elle ne trompe guère ; il en est une autre
également connue, qui est contemporaine de la précédente
: la sensation du méat collé à la chemise et
s’en détachant à la suite d’un déplacement quelconque.


Il n’existe pas de douleur, à proprement parler,
quand la verge est en repos ; mais les malades
accusent de la pesanteur, de la chaleur,' des démangeaisons,
quelques lancées aiguës ; en un mot, ils
sentent qu’ils ont un urèthre.

Pendant la miction, il en est tout autrement ; les
phénomènes douloureux prennent alors, pendant la
56 Uréthrite blennorrhagique
période aiguë, une intensité extrême en faveur de
laquelle on a multiplié les comparaisons. Cette douleur
est à son maximum à l’extrémité de la verge et
dans la portion pénienne ; elle s’exaspère si un obstacle
même léger restreint le méat ou le calibre du
canal, amenant la distension de ce dernier par le
liquide urinaire sous pression. Du reste, il arrive
souvent que la douleur commence dès que les premières
gouttes pénètrent dans l’urèthre et le périnée
est comme traversé par Tondée douloureuse.

La miction est altérée par les exsudats accumulés
dans le canal, accrochés aux orifices glandulaires et
folliculaires, agglutinant le méat ; enfin, par le rétrécissement
général provenant de la tuméfaction oedémateuse
de Tépithélium. Dans la blennorrhagie purement
uréthrale, la fréquence des mictions n’est guère
augmentée que lorsque l’urèthre postérieur est envahi ;
cependant, je pense que cela est peu fréquent. Très
généralement, quand on examine les urines des sujets
qui sont obligés de se lever la nuit, fût-ce une ou
deux fois seulement, on voit qu’ils expulsent des
urines troubles en totalité, et que, par conséquent, la
vessie est plus ou moins légèrement malade.

Quelques malades présentent, à la période la plus
aiguë, des accidents de rétention véritable qui
peuvent devenir très tenaces ; ils relèvent évidemment
de la contracture du sphincter uréthral. Rochet
Symptômes de Turéthrite aiguë 57
a cité le cas d’un individu chez lequel ce spasme
persista pendant vingt-cinq jours. Un de mes malades,
indemne de tout rétrécissement et en puissance
de blennorrhagie aiguë compliquée de cystite,
dut pendant dix jours être sondé, et sur conducteur
filiforme. Un autre, dont la vessie était saine, urinait
par regorgement comme un prostatique.

Dans la sphère génitale, les malades se plaignent
surtout des érections, de leur fréquence et des douleurs
qui les accompagnent. La fréquence des érections
relève soit de la congestion de l’organe, soit de
la continence forcée ; elle est à son maximum du
moment où s’opère l’invasion de l’urèthre postérieur,
de l’urèthre génital. Elles sont surtout nocturnes et
toujours fort désagréables à cause de Télongation
qu’elles font subir à la muqueuse violemment congestionnée,
cedématiée, infiltrée. Cette infiltration
peut, dans les cas très intenses, s’exagérer en profondeur
et gagner jusqu’au corps spongieux qui perd sa
souplesse et cesse de s’étendre. Pendant l’érection’,
le gland, la verge font un angle ouvert en bas, et
cette déformation s’accompagne de violentes douleurs
 ;'c’est la variété classiquement décrite sous le
nom de cordée. C’est là une complication souvent
redoutable, car des individus ignorants et mal conseillés,
exaspérés par la douleur, « rompent la corde »,
c’est-à-dire redressent Tare d’un violent coup de
58 Uréthrite blennorrhagique
poing appliqué sur la convexité. Ils amènent ainsi
une déchirure profonde de la muqueuse et du corps
spongieux, accompagnée d’une hémorrhagie parfois
très abondante. On a vu cette manoeuvre* suivie d’accidents
infectieux graves et mortels même : phlegmons
de la verge, phlébite, pyohémie, ainsi que
Dufour, Villeneuve en ont rapporté des exemples.
Au moins sont-ils assurés d’un rétrécissement cicatriciel
linéaire, extraordinairement récidivant, qui
siège régulièrement à om,03 environ en avant de
l’angle péno-scrotal, ou plus antérieurement.

Tels sont à peu près les symptômes sur lesquels
le malade insiste, d’autant plus volontiers qu’il en
souffre davantage. Au reste, si on les observe très
généralement ainsi dans les premières blennorrhagies,
ils sont souvent beaucoup moins prononcés dans les
récidives on les recrudescences. En général, quand
les blennorrhagies ne s’accompagnent d’aucune complication,
les malades n’accusent aucune altération de
l’état général ; l’appétit est conservé ; ils se plaignent
seulement de l’insomnie causée par les érections
douloureuses. Presque constamment, au contraire,
on notera un peu de fièvre, la langue saburrale, de la
lassitude, etc., quand il surviendra une des complications
extra-uréthrales que nous aurons à signaler.
B)  Si Ton procède à Xexamen objectif du malade, on
constate ce qui suit.
État du méat 59
i° Méat. — La rougeur, l’oedème, la tuméfaction
du méat sont des phénomènes constants et consti^
tuent parfois des symptômes importants de l’extrême
début. Les lèvres sont collées par un exsudât muqueux,
puis rapidement jaune. Normalement, cet
oedème du méat est symétrique ; il diminue avec
l’acuité des symptômes, mais ne disparaît jamais tant
que la guérison n’est pas achevée. Si, après les premiers
jours, la tuméfaction, la rougeur ne cèdent
pas, si Tune des lèvres du méat présente une augmentation
de volume plus considérable que l’autre,
si cette tuméfaction dissymétrique devient dure,
nodulaire, douloureuse, on examinera la région avec
encore plus de soin et Ton découvrira l’existence
de folliculites situées d’ordinaire de chaque côté du
frein, immédiatement à son insertion. Ce sont les folliculites
qui ont alors exagéré les phénomènes inflammatoires
du méat. On verra ultérieurement apparaître
un point blanc, puis une fistule. Mais nous avons assez
longuement étudié ces faits pour qu’il soit inutile de
revenir sur ce sujet.
20 II sera bon d’écarter les lèvres du méat et de
jeter un coup d’oeil sur la partie terminale de la
muqueuse uréthrale pour s’assurer qu’il n’y existe
aucun diverticule. Puis, par le palper, on explore
toute la partie inférieure, spongieuse de la paroi uréthrale,
et aussi la partie périnéale. Cette exploration
6o Uréthrite blennorrhagique
réveille un peu de douleur locale et peut donner
quelques indications sur le degré d’extension de l’inflammation.
Surtout elle permettra parfois de constater
sur le trajet du canal l’existence de bosselures
et de nodosités dues à l’envahissement par la maladie
de glandes très développées. C’est surtout en
arrière du bulbe qu’on les recherchera. On constatera
aussi de cette manière les lésions qui pourraient
exister sur les glandes de Cooper.

3° Le pus blennorrhagique est alcalin ' et non pas
acide, comme l’avaient dit Martineau, Castellan, etc.

Il existe toujours ou presque toujours, quand le
malade est amené à s’apercevoir qu’il a la chaudepisse.
L’écoulement n’est séro-muqueux que pendant un
temps très court. Les taches du linge sont jaunes dès
les premières. Au bout de vingt-quatre heures, c’est
du pus vrai qui coule du méat.

Il est très abondant. A ce moment, sa couleur est
déjà jaune, et il est « bien lié », sauf quand il s’agit
d’un vieux -blennorrhagien qui nous rapporte un
urèthre incorrigible ; alors, pendant trois ou quatre
jours, le pus du début peut rester blanchâtre et
fluide. Entre le quinzième et le vingt-cinquième jour,
le pus est devenu presque vert ; sa consistance est
très augmentée ; il est devenu filant ; les vénéréolo1
AUBERT: Lyon méd., 1887.Examen du pus 61
gistes épiaient le moment où, saisie entre les doigts.
la goutte s’allongeait en un filet de om,02 sans se
rompre. Enfin, il revient au jaune, puis prend progressivement
une couleur blanche plus ou moins
opaque.

Dans quelques cas très intenses, les globules rouges
se mêlent aux leucocytes, et Ton a de véritables blennorhagieshémorrhagiques.
D’autres fois, Texsudat est
constitué d’abord par une sérosité louche, sanglante
(chaudepisse russe) , et cet écoulement correspond
aux infiltrations fibrineuses des chaudepisses les plus
violentes.
FIG. 4. — Pus blenuorrhagiqus.
On doit toujours examiner au microscope le pus
d’une blennorrhagie, au moins au commencement,
pour affirmer le diagnostic, comme on examinera la
sérosité de la guérison.

Le pus de chaudepisse vraie contient toujours des
62 Uréthrite blennorrhagique
gonocoques. Pour les rechercher, il suffit d’étendre
une goutte de pus sur une lame de verre et de la dessécher
rapidement à la flamme. Il faut avoir soin
d’éviter de l’étendre en couche trop épaisse. On verse
sur la préparation une goutte d’une solution aqueuse
quelconque d’une couleur d’aniline. Les meilleures
préparations sont fournies par le bleu de méthyle
en solution alcaline: il a l’avantage de rendre les
microbes très apparents, parce qu’il ne colore pas le
protoplasme des cellules, mais seulement ia chromatine
et les noyaux ; le violet de gentiane est aussi
d’un bon usage. Au bout de quelques secondes, on
lave avec un courant d’eau et on examine dans l’eau.
Il est bon de se servir d’un objectif d’immersion et
de forts grossissements dans les cas douteux. Avec
un peu d’expérience, on se contentera de l’oculaire i,
objectif 7 de Leitz (370 diamètres). Pratiquement, le
gonocoque se reconnaît à sa forme, à son groupement
intracellulaire et surtout intraleucocytaire et
aussi à son abondance. Cette recherche est à la portée
de tous les praticiens.

Dans les cas douteux, on a recours au Gram, aux
cultures, etc. Mais il est évident que de tels procédés
ne sont pas encore dans les mains de tout le monde.
Quand il y a des doutes, je pense que le praticien
pourra se contenter de réitérer deux ou trois examens.
Si, après cela, sur des préparations bonnes, il
Examen.du pus 63
ne voit pas des gonocoques évidents, il pourra conclure
à la négative '.

A l’examen histologique, le pus présente des globules
de pus et des cellules épithéliales. Au début, la
proportion de ces dernières est considérable. Elles
ont des formes variées : arrondies, allongées, petites,
grandes, polygonales, etc. Au bout de peu de
jours, elles disparaissent presque complètement, et
Ton ne voit guère que des globules de pus, plus
grands que dans les conditions ordinaires. Vers la
quatrième ou cinquième semaine, on voit réapparaître
les éléments épithcliaux avec leur gros noyau
unique remplissant presque la cellule souvent petite
et arrondie qui représente la desquamation d’un épithélium
en voie de régénération. A mesure que la
guérison s’approche, les leucocytes diminuant, les
cellules épithéliales augmentent de nombre et se
rapprochent de leur type normal. Enfin, cette desquamation
épithéliale mettra à disparaître des mois et
des années. Quelquefois on aperçoit quelques globules
rouges.

Si plusieurs examens montrent l’absence de gonocoques,
il faut porter le diagnostic . d’uréthrite non
gonococcique et déterminer le pronostic et le traitement
sur cette donnée.
1 II est évident qu’il s’agit ici d’exploration clinique, et non de
recherche scientifique du microbe.64 Uréthrite blennorrhagique
Souvent, surtout à la période de la floraison, les
examens ordinaires, cliniques, du pus de blennorrhagie
vraie ne révèlent que le gonocoque et il n’est
pas rare que le pus recueilli comme il convient ne
reste stérile en culture. Mais parfois on trouve, outre
le gonocoque, d’autres microbes de forme et de localisations
variables. Je pense, pour ma part, que cette
constatation doit faire redouter la possibilité de
complications vésicales ou génitales ; d’ailleurs on la
fait presque constamment dans les cas où ces complications
se sont déjà produites '.

4° L’examen de l’urine a une importance considérable,
il nous renseignera sur l’état de la vessie et,
accessoirement, sur celui de l’urèthre postérieur. Suivant
la méthode bien connue de Thompson et de
Guyon. on fait pisser le malade dans une série de
verres. On lui recommande de n’émettre dans le premier
verre qu’une petite quantité d’urine et on les
examine successivement. Constamment, le premier
verre est troublé par le pus dilué ou en grumeaux. Si
Turine est trouble en totalité, on conclura qu’il y a
de la cystite. S’il existe des filaments abondants dans
le second verre, qu’on en retrouve dans celui du
milieu et qu’il s’en dépose au fond du dernier, on
pourra admettre qu’il existe de Turéthrite postérieure.
Mais cet examen n’est pas probant : il existe des
1 Ch. AUDRY : Ga^. hebdomadaire, 189 ;.Examen de l’urine 65
urèthres antérieurs qui ne sont lavés que par de
très grandes quantités dé liquide ; en pareil cas, Texsudat
de l’urèthre antérieur est parfaitement suffisant
pour souiller, non pas de pus dilué, mais de filaments,
tous les verres d-'une miction très abondante.

La présence des filaments dans le dernier verre seul
n’est pas fréquente, mais elle a plus d’importance.
Elle s’explique par ce fait que la sécrétion de l’urèthre
postérieur est arrêtée en avant par l’occlusion dû
sphincter uréthral: si elle est abondante, elle s’accumule,
régurgite et finit par tomber dans la vessie où
elle gagne le fond (Diday, Guyon, Ultzmann, Finger,
etc.)  ; on les trouve alors dans les dernières
gouttes de l’urine matinale.

Au reste, si Ton tenait à avoir dès données certaines
sur l’état de l’urèthre postérieur, il existe un
seul moyen de l’explorer avec certitude (indépendamment
de l’endoscopie)  : c’est de laver l’urèthre antérieur
avec de grandes quantités d’eau qu’on fait passer
par une petite sonde de om,i4 de longueur jusqu’à ce
que le liquide devienne tout à fait clair. On fait ensuite
uriner le malade, et le premier jet d’urine apporte des
débris qui ne peuvent provenir que du segment rétrosphinctérien.


C’est cette méthode qui a conduit Aubert à admettre
que l’urèthre postérieur est envahi dans l’immense
majorité des cas. Je la préfère à [celle de Guyon,

• 5
66 Uréthrite blennorrhagique
qui lave succinctement l’urèthre antérieur et va
chercher avec une sonde à boule les produits accumulés
en arrière du sphincter. Un tel procédé est plus
expéditif, mais moins exact et nécessite une manoeuvre
intra-uréthrale toujours délicate.

Il faut se souvenir du fait que l’émission de l’urine
ne suffit nullement pour chasser tous les microbes de
la superficie de Tépithélium uréthral. Orcel a montré
qu’avec la curette on ramenait encore des éléments
chargés de gonocoques.

5° On pratiquera le toucher rectal pour explorer la
prostate toutes les fois qu’on aura quelques motifs
de suspecter son intégrité. La même manoeuvre pourra,
plus difficilement, renseigner sur l’état des vésicules
séminales.

Quant aux explorations instrumentales du calibre
uréthral, on évitera de les pratiquer pendant la phase
aiguë de la blennorrhagie. Cependant, pour peu qu’il
existe une indication valable, on pourra y avoir
recours, et cela sans aucun inconvénient. Ainsi l’existence
des spasmes dont nous avons parlé peut commander
le cathétérisme. Il est évident qu’il faut procéder
avec douceur et, s’il existe un obstacle un peu
serré, on aura le plus grand avantage à utiliser les
bougies conductrices. Du reste, je pense qu’on est
autorisé à intervenir bien plus qu’on ne le pense sur
l’urèthre blennorrhagique. J’ai fait Turéthrptomie
Uréthrite subaiguë 67
interne en pleine chaudepisse à un homme qui ne
pouvait avaler les lavages au permanganate, et le
résultat a été parfait. Il faut seulement désinfecter la
région, méat et urèthre, avec plus de soins encore que
dans les cas normaux. Je ne crois pas que Ton joue un
rôle de propagateur appréciable de l’inflammation si
Ton a soin d’employer des instruments propres, et de
faire précéder et suivre le cathétérisme de lavages convenables.


Marche. — Formes subaig-uës. — La blennorrhagie
n’a guère de tendance à la guérison spontanée. Cependant,
les accidents inflammatoires aigus ne persistent
pas à l’état d’acuité. Ils atteignent d’ordinaire leur
maximum du dixième au vingtième jour, au moment
où le pus a pris une couleur verdâtre et une consistance
visqueuse, au moment où l’invasion de l’urèthre
est achevée. Puis ils diminuent: la congestion est
moindre, les érections deviennent plus rares et moins
douloureuses, la miction cesse d’être pénible et
l’écoulement reste le principal symptôme. Il devient
d’un blanc jaunâtre, puis blanc ; mais il peut être
encore très abondant et persister de la sorte pendant
un temps indéfini, tâchant vigoureusement en jaune
le linge du malade. Il est inutile d’ajouter que le
gonocoque y pullule et que le sujet est contagieux au
premier chef.
68 Uréthrite blennorrhagique
De temps en temps, sous l’influence de la fatigue,
du coït, d’écarts de régime, ou même sans causes
appréciables, on voit se produire des recrudescences :
les érections réapparaissent douloureuses, ainsi que la
miction, et le pus reprend ses apparences de « maturité
 ». Le malade ne cesse pas d’être apte à contracter
toutes les complications habituelles.

Après les traitements capricieux et mal dirigés que
suivent une foule d’individus négligents ou étourdis,
on voit persister cet écoulement parfois très abondant.
Il est difficile de déterminer exactement la limite
qu’on doit établir entre ces formes subaiguës et prolongées
et nombre d’ùréthrites chroniques, de celles
que nous étudierons tout à l’heure. Pour moi, je considère
comme appartenant à la catégorie des premières^
toutes les uréthrites accompagnées d’un écoulement
bien appréciable pendant la journée. Chez de tels
malades la persistance du gonocoque est indéfinie.
Goll a dressé un tableau où sont indiqués des cas dans
lesquels on a noté dés persistances de quatre années '.
On en aura de bien plus anciens quand Ton voudra.
Les observations et les boutades de Ricord sur la durée
de certaines blennorrhagies sont restées aussi exactes
que classiques.
1 FORGUES : Traité de chirurgie, art. : Uréthrite.Traitement 69
Traitement. — Les remèdes, les méthodes, les procédés,
les instruments préconisés pour le traitement
de la chaudepisse sont aussi nombreux que les étoiles
et un très grand nombre n’ont pas beaucoup plus
d’influence sur l’avènement d’une guérison réelle. On
ne peut s’empêcher de plaindre le praticien condamné,
lors de ses débuts, à choisir ces médicaments dans les
énormes listes qui lui sont offertes par les auteurs.
Le livre de Neumann, si riche en renseignements de
toutes sortes, consacre à ce sujet 75 grandes pages
compactes ! Il m’a paru préférable d’être plus bref et
plus critique.

Tout le monde est d’accord sur la nécessité d’une
hygiène exacte pour le blennorrhàgien. Il évitera la
fatigue, les exercices violents ; il sera d’une sobriété
absolue et s’abstiendra rigoureusement d’alcool, de
bière, de Champagne, d’asperges, d’épices, etc. Il
évitera tout ce qui peut lui procurer des excitations
sexuelles. Il fera bien de porter un suspensoir un peu
serré. Enfin, quelques grands bains chauds diminueront
la douleur de la miction et faciliteront la
diapédèse.

On a recommandé beaucoup de remèdes contre les
érections douloureuses. Les malades feront bien de
dormir sur le côté, en chien de fusil. On fait tomber
l’érection avec des affus.ions froides, en se mettant
en position genu-pectorale, etc. On évitera bien des
70 Uréthrite blennorrhagique
phénomènes douloureux, sinon l’érection, en maintenant
la verge entre les jambes. M. Jamin (de Lyon) a
indiqué, pour y parvenir, un petit appareil auquel il
est facile de suppléer en introduisant la verge dans le
suspensoir, pendant la nuit, ou par tout autre moyen
de ce genre que découvrira facilement l’ingéniosité
du patient. Pour ma part, j’évite de donner du bromure
ou des calmants quelconques.

Quant au traitement de Turéthrite même, il doit
reposer sur quelques principes bien déterminés.
D’abord, la blennorrhagie est une affection chirurgi.
cale septiqife et doit être traitée comme telle, c’est-àdire
par des remèdes externes. Ainsi, le traitement
devra être antiseptique. De plus, Turéthrite blennorrhagique
est une uréthrite totale : la médication
devra porter sur la totalité du canal. Enfin, le siège
du gonocoque dans la profondeur de Tépithélium le
mettant hors de la portée directe des antiseptiques,
force est d’agir indirectement, c’est-à-dire en favorisant,
en exaspérant la diapédèse, qui est le mécanisme
physiologique de la guérison.

Je considère comme guérie toute blennorrhagie dont
le gonocoque a disparu complètement et d’une façon
persistante.

Quelle que soit la méthode à laquelle on a recours,
il faut toujours assurer l’asepsie du méat et du gland.
On évitera de la sorte les inoculations continues. On
Traitement abortif 71
fera donc des lavages avec des solutions antiseptiques
légères (acide borique, à 40 0/0 ; bichlorure de
mercure, à 1/5000, etc. etc.). On poudrera le prépuce
avec de l’acide borique mélangé au talc ou au sousnitrate
de bismuth ; enfin on mettra devant le méat
un peu de coton salicylé, qui servira de pansement et
évitera au malade de souiller son linge de produits
éminemment virulents.

Il existe des cas exceptionnels où Ton se trouve en
présence d’individus dont l’urèthre antérieur est seul
pris et seulement dans les couches épithéliales les plus
superficielles. Ce sont, bien entendu, des sujets chez
lesquels la blennorrhagie date de peu d’heures. On
est alors parfaitement autorisé à tenter un traitement
abortif, qui peut réussir et constituer alors un véritable
triomphe. Il est évident qu’avant d’y recourir il faut
avoir constaté la présence du gonocoque dans l’écoulement
séro-purulent de la période du début.

Je rappelle une fois pour toutes que là reconnaissance
du gonocoque dans le pus doit précéder toute
tentative de traitement quelle qu’elle soit.

On s’est toujours beaucoup préoccupé de Tabortion
de la blennorrhagie. A vrai dire, nos prédécesseurs
nous ont laissé des notions pratiques auxquelles nous
n’avons guère ajouté. Depuis Debeney, c’est toujours
le nitrate d’argent qui est l’agent efficace, bien que
Ton puisse arrêter une blennorrhagie au début par
72 Uréthrite blennorrhagique
l’emploi delà méthode de Janet,régulièrement dirigée
et telle que nous la décrirons tout à l’heure.

On a utilisé des solutions de nitrate d’argent à 5/20.
Je crois inutile de recourir à de telles doses ; je pense
que « même à 1/20 la solution est trop forte ; elle serait
trop faible à 1/50, comme le veut Welander. Quant à
la technique, elle a été souvent indiquée par Diday ;
voici, du reste, comment j’ai réussi récemment.

Il s’agissait d’un jeune homme de dix-huit ans,
atteint de blennorrhagie première avec gonocoques
typiques ; le coït infectant remontait à sept jours ; les
premiers symptômes, à quarante-huit heures. Il y
avait un suintement muco-purulent abondant, de
l’oedème du méat, etc.

Je lui fis faire trois injections de nitrate d’argent à
1/35, à sept heures d’intervalle, en recommandant
de garder le liquide (3 à 4 centimètres cubes) pendant
cinq minutes, le gland et le méat immergés dans la
solution. Antisepsie soignée de la région. L’écoulement
fut immédiatement remplacé par un suintement
rosé peu abondant, entièrement séreux. La coloration
sanglante disparut le troisième jour, en même temps
que la douleur qui avait été vive. Jamais on ne revit
de pus, malgré une folliculite extra-uréthrale double,
la guérison fut définitive et complète, elle se maintenait
un mois plus tard.

Du reste, il ne faut pas trop compter sur le succès:
Méthode de Janet 73
l’abortion échoue même dans les premières heures.
On a recommandé, à la place du nitrate d’argent,
diverses substances. Je n’ai pas grande confiance dans
le sublimé, qui aurait réussi en solution forte. Le permanganate
de potasse est, au contraire, un excellent
agent, mais il faut l’employer d’une façon prolongée
et ce procédé ne répond pas exactement à l’idée qu’on
se fait de l’abortion. En pareil cas, je crois que Ton
pourrait avoir recours à la technique de Reverdin qui
lave abondamment l’urèthre antérieur avec des solutions
permanganatées au moyen d’une petite sonde de
Pezzer, trouée sur les côtés à son extrémité qui s’arrête
devant le sphincter uréthral.

Le traitement de la blennorrhagie aiguë, prise dans
les conditions ordinaires, doit se faire en suivant ce
qu’il est légitime d’appeler la méthode de Janet.
Employé d’après cette règle, le permanganate de
potasse est réellement le .spécifique de Ta blennorrhagie
et, toutes les fois que cela sera possible, c’est
évidemment à lui qu’on devra recourir.

La raison de son efficacité est fournie par ce fait
que la méthode remplit parfaitement toutes les conditions
exigées: antisepsie, contact prolongé avec la
totalité du canal uréthral, exaspération de la diapédèse.
Elle est d’une application très simple qui là met à Ta
portée de tous ; elle ne nécessite à peu près pas d’ins-
74 Uréthrite blennorrhagique
truments ; elle réclame seulement un peu de tact et de
patience de la part du médecin, une assiduité absolue
et parfois un peu de courage de la part du malade 1.

La méthode de Janet consiste à faire passer à travers
l’urèthre et jusque dans la vessie une quantité considérable
d’une solution de permanganate de potasse ,
d’un titre variable.

■ Il suffit, pour la mettre en pratique, d’avoir un récipient
en verre gradué, de la contenance de 2 litres,
muni à son extrémité inférieure d’une tubulure à
laquelle on adapte un tube de caoutchouc, long de
2 mètres environ, qui présente sur son parcours un
robinet. A l’extrémité libre du tube, on adapte des
canules en verre à extrémité mousse, d’un calibre assez
petit pour pénétrer dans l’urèthre à o^oi environ de
profondeur. Le récipient doit pouvoir être accroché à
des hauteurs différentes : en effet, c’est la seule pression
qui fait pénétrer le liquide jusque dans la vessie,
en forçant le sphincter uréthral ; of, si une pression
moyenne de om,8o est d’ordinaire plus que suffisante,
il en faut parfois de beaucoup plus considérables.

On Tait pisser le malade ; puis, avec la solution,-tiédie
autant que possible, on commence par laver le
prépuce, le méat, l’urèthre antérieur à méat ouvert.
 ! JANET: Annales des mal, des organes gén.-urinaires, 1892. ;
Semaine médic, 1893 ; — MOLINIÉ : Midi médical, 1893 La méthode
de Janet est devenue populaire parmi les étudiants de la région.Méthode de Janet 75.
Enfin, on ferme le méat sur la canule et on distend
l’urèthre antérieur par saccades en interrompant de
temps en temps le courant, et on attend en surveillant
la descente du liquide dans le récipient. Au bout d’un
temps qui varie, suivant les sujets, de quelques secondes
à quatre ou cinq minutes, la colonne passe et le
liquide pénètre jusque dans la vessie. C’est un excellent
artifice que de conseiller au malade de faire des
efforts d’urination pour favoriser le relâchement musculaire.
Chez quelques malades, on ne peut pas arriver
à passer pendant la première séance, quels que
soient le temps et la pression employés ; on y arrive
toujours à la deuxième ou troisième tentative. Il faut,
autant que possible, faire les lavages au malade couché.
Cependant, j’ai vu des étudiants se les faire debout
ou assis sans aucune difficulté. En tous caè, je crois
qu’il serait peu prudent de laisser un malade inexpérimenté
ou incompétent s’administrer des lavages
lui-même. On laisse entrer le liquidé dans la vessie
jusqu’à ce que le patient accuse le besoin d’uriner.
On arrête le lavage ; on fait pisser le malade en lui
apprenant à fermer de temps en temps le méat, de
telle sorte que le liquide brusquement arrêté dans son
expulsion, dilate l’urèthre, et, en particulier, son segment
postérieur d’arrière en avant et achève de pénétrer
au contact de tous les points. En général,la quantité
de liquide injectée ne dépasse pas 200 grammes.
76 Uréthrite blennorrhagique
On refait un second lavage semblable ; on lave le
méat et on le couvre d’une lame de coton.

Quelles solutions doit-on employer ?Leur titre varie
considérablement d’après la susceptibilité des sujets ;
la meilleure règle d’appréciation consiste à choisir en
tâtonnant la solution apte à provoquer les phénomènes
de réaction locale dont nous parlerons dans
un instant ?

Chez quelques individus, des solutions à 1/6000
sont parfaitement suffisantes. En général, on peut
débuter par la solution à 1/3000 et Ton augmente ou
Ton diminue le titre suivant le degré de sensibilité et
l’intensité de la réaction. Actuellement, je n’emploie
plus de solutions supérieures à 1/800 ; il m’a paru que
les solutions à 1/500 pouvaient irriter la vessie.

Quelle fréquence faut-il donner aux lavages ? Si
Ton a affaire à une blennorrhagie récente ou en pleine
floraison, on en fera deux par vingt-quatre heures. Je
ne crois pas qu’il soit jamais nécessaire de les rapprocher
davantage. En règle générale, il faut apporter
une grande énergie à exiger qu’ils ne soient jamais
séparés par un intervalle de plus de vingt-quatre
heures. C’est un point sur lequel Janet a justement
insisté. Combien faut-il faire de lavages ? Ce nombre
ne peut être déterminé à l’avance. J’ai vu des guérisons
complètes et stables après deux ou trois lavages ;
d’ordinaire six ou sept suffisent ; d’autres cas ont
Méthode de Janet 77
nécessité des lavages pendant quinze, dix-huit, vingt
jours consécutifs. Il faut les faire jusqu’à ce que les
gonocoques aient disparu de l’écoulement matinal, et
cela, pendant deux ou trois jours de suite. Il faut
donc tenir le malade en observation avec soin, afin
de faire aussitôt reprendre le traitement si les gonocoques
reparaissent.

Du reste, l’examen de l’écoulement donne de très
bons renseignements : il faut considérer comme probablement
virulents tous les écoulements colorés en
blanc ou en jaune. Au contraire, les exsudats séreux,
même très abondants ou rosés, sont d’un bon pronostic.


Comment se manifeste l’action du permanganate ?
Peu d’instants après le lavage, on note une congestion
intense de l’organe qui est turgide. Les lèvres du méat
présentent un oedème transparent, violacé, énorme.
Quelquefois on note un peu de ténesme temporaire.
Enfin, il se produit un abondant écoulement de sérosité
claire qui tache le coton en brun. Parfois, cet
écoulement est teinté d’un peu de sang. La miction
est douloureuse. Au bout de quelques heures, tout
est rentré dans Tordre ; il ne reste que l’écoulement
et aussi de la douleur en urinant.

Au microscope, cet exsudât séreux contient des
globules de pus, des globules rouges, des gonocoques
et, surtout, de nombreuses cellules épithéliales de
78 Uréthrite blennorrhagique
toutes formes. Plus ces dernières sont abondantes et
plus les leucocytes sont rares, plus le pronostic est
satisfaisant.

Quelles sont les indications de la méthode de Janet ?
Il en est une seule : la constatation d’une blennorrhagie
quelconque, à quelque période qu’on la rencontre.

Ses contre-indications ? J’admets actuellement les
suivantes : i° l’existence d’une cystite ; les lavages
perdent alors complètement leur efficacité ; 20 l’existence
de folliculites endo-uréthrales. En pareil cas,
j’ai échoué, comme Janet. Les complications épididymoïles
ne sont pas une contre-indication. J’ajouterai
qu’on ne les voit jamais se produire dans le cours du
traitement. Un de mes malades a présenté delà cystite
après le premier lavage ; mais il portait sur le prépuce
un point de suture suppuré après une circoncision
 ; un étudiant, qui absorbait en une seule dose
500 grammes de liquide, eut quelques mictions sanglantes,
dues probablement à la déchirure d’un capillaire
vésical, qui n’eut pas de suites sérieuses d’ailleurs.

Actuellement, la méthode a été utilisée à ma clinique
sur plus de 100 individus atteints de blennorrhagies
graves ou ordinaires, normales ou compliquées.
Je pense que, sur 100 malades, 95 peuvent être sûrement
guéris par les lavages au permanganate dirigés
et pratiqués comme il convient, et cela, dans un délai
variant de deux à vingt-quatre jours. Chez un seul
Méthode de Janet 70
malade, je n’ai pas obtenu de résultats. M. Molinié,
qui a suivi un assez grand nombre de ces malades, a
pu s’assurer de la persistance absolue dé ces guérisons
 ; il en était, parmi ces derniers, qui étaient
atteints depuis trois ou quatre ans.

Le jour où les gonocoques ont disparu définitivement,
tous les symptômes ne s’effacent pas instantanément.
Il reste l’écoulement séreux et des signes d’uréthrite
épithéliale. Cette dernière va en s’améliorant
souvent très rapidement ; d’autres fois, elle se retrouve
pendant un temps beaucoup plus long ; nous reviendrons
tout à l’heure sur ce sujet. Pour ma part, quand
trois ou quatre examens m’ont prouvé la disparition
du gonocoque, je renvoie les patients sans autre
recommandation très énergique que d’éviter tout
coït non protégé par un condom. Du reste, avant d’en
arriver là, j’ai soin de les engager à boire de la bière,
de l’alcool, etc., afin de m’assurer delà réalité de la
guérison. Au besoin, on injecte quelques gouttes de
nitrate d’argent à 1/200 et de sublimé à 1/2000 ; qui ne
manqueront point de faire réapparaître une blennorrhagie
tout à fait latente.

Dans tous les cas où on le pourra matériellement '
il faudra recourir à cette thérapeutique qui nous -a
1 Je crois bon de faire les solutions au fur et à mesure avec des
paquets de permanganate dosés d’avance et dissous dans de Teau
bouillie.8o Uréthrite blennorrhagique
paru nettement supérieure à toutes les autres. J’ai fait
des lavages semblables avec des solutions de nitrate
d’argent à 1/500 sans aucun résultat. Mais il peut
exister des circonstances dépendant de la situation du
malade ou du médecin qui ne permettent pas d’y
avoir recours. Il faut alors se rejeter sur les autres
médications.

D’abord, que faut-il penser des injections ? Je ne
prescris plus jamais d’injections seules, quelles qu’elles
soient. Je pars de ce principe qu’elles ne dépassent
pas l’urèthre antérieur (Diday) et que la blennorrhagie
est une uréthrite totale (Aubert). Elles peuvent
cependant rendre des services à la période de déclin
et on les combinera avantageusement aux balsamiques.
Dans tous les cas, il faut les faire avec toute
l’asepsie désirable des instruments et des solutions ;
es seringues stérilisables, les instruments à poire
sont donc préférables. On sait parfaitement que des
injections uréthrales faites-dansde mauvaises conditions
d’asepsie peuvent devenir très dangereuses en
infectant tout l’arbre urinaire avec des microbes parfois
très redoutables *. Du reste, l’injection abandonnée
aux soins du malade ne doit pas dépasser le sphincter,
c’est-à-dire que la quantité de liquidé introduite ne
s’élèvera pas au-dessus de 3 centimètres cubes et
qu’il ne sera poussé qu’avec lenteur et ménagements.
1 AUBERT: Lyon méd., 1885 ; — ERAUD ; Thèse, Lyon, id. ; etc.Traitement. — Méthode ancienne 81
Peut-on taire des injections forcées, précisément
dans le but d’atteindre l’urèthre postérieur ? Je pense
que ce serait là une technique bien inférieure à celle
que nous avons décrite et qui est empruntée aux
anciens maîtres de Necker (Mercier, etc.). J’ai essayé
d’employer de la sorte Tichtyol, comme Ta fait Jadassohn
: je n’ai rien obtenu ; du reste, je n’ai pas de ce
médicament une expérience suffisante pour le juger.
En tous cas, les résultats donnés parjadassohn même
sont sensiblement inférieurs à ceux fournis par la
méthode de Janet.

Je ne crois pas bon d’employer des instruments
pour porter directement la substance médicamenteuse
sur les points que Ton veut modifier.

Si Ton ne peut utiliser les lavages avec le perniariganate,
on aura recours à la méthode ancienne et on
fera bien de se rappeler les règles indiquées par les
vénéréologistes qui nous précédèrent, '■

Pendant les dix ou quinze premiers jours, on se
contentera d’un traitement purement hygiénique :
bains, repos, abstinence de liqueurs, etc. Quelques
médecins conseillent des boissons abondantes et
banales pour diluer l’urine et la rendre moinsirritante ;
nous nous rangeons à l’avis de ceux qui pensent,
au contraire, qu’il faut diminuer la quantité d’urine
pour raréfier les mictions. Vers la troisième semaine,
quand le pus est parvenu à la période de « coctioii »,
8 ; Uréthrite blennorrhagique
c’est-à-dire est devenu vert et visqueux, on donne
des balsamiques. Le nombre en est grand. Le vieil
opiat du Codex est probablement encore le meilleur,
à la dose de iogrammes par jour, en trois fois dans du
pain azyme, avant les repas. D’autres préfèrent soit le
"copahu, soit le cubèbe administrés isolément. Enfin,
le santal, à la dose de 10 à 15 capsules par jour, possède
une action très rapide et très puissante, mais
souvent éphémère. Les uns et les autres provoquent
parfois de vives douleurs dans le rein et il est probable
qu’ils sont exceptionnellement capables d’en impressionner
défavorablement Tépithélium. Lecopahu et le
cubèbe ont, de plus, l’inconvénient de provoquer de
la diarrhée et, assez souvent, des éruptions ; elles n’ont
point d’autres inconvénients que d’étonner le malade
et aussi le médecin qui a oublié leur possibilité.

L’écoulement purulent se modifie très vite sous
l’action des balsamiques administrés à temps ; mais il
reprend bientôt ses caractères quand on en abandonne
l’usage.

Il est très utile de leur associer les injections. Nous
n’avons pas à revenir sur la nécessité de les faire
aussi aseptiques que possible. Je rappelle seulement
que Guyon a vu des suppurations prostatiques et
périprostatiques mortelles succéder à des injections
mal faites, que Paillard a décrit des cystites bactériennes
tenaces, dues à une telle origine ; moi-même
Uréthrite chronique 83
en ai rencontré et des plus difficiles à guérir. C’est là
une des meilleures raisons qui engagent à les faire
avec des substances activement antiseptiques. On a
employé le sulfate de zinc, le sulfate de fer, de cuivre,
le sulfate de quinine (1 0/0) , l’acide picrique (0,05 0/0) ,
Teau oxygénée, le sublimé (1/10000) , Tiodoforme, etc.
Nous ne prescrivons plus que le "permanganate de„
potasse à 1/200, ou la résorcine. Cette dernière substance,
introduite dans cette thérapeutique par Campana,
en 1882, nous a fourni parfois de bons résultats
4 ; nous l’associons au sulfate de zinc.

Résorcine 1

Sulfate de zinc 1
Eau 100
Je renvoie aux traités divers le lecteur désireux dé
formules nombreuses et savantes. Je pense que, si
Ton veut consentir à essayer la méthode de Janet avec
exactitude, on aura vite fait d’abandonner toutes les
autres.
B. — Uréthrites chroniques

Chez nombre de malades, les phénomènes aigus de
la blennorrhagie cèdent assez facilement, mais la ma- -
ladie prend alors les allures d’une chronicité extraordinairement
tenace. Nous avons longuement décrit
les altérations si intéressantes qui constituent anato1
La résorcine en grands lavages ne nous a pas donné de résultats.84 Uréthrite blennorrhagique
iniquement Turéthrite chronique. On a vu qu’elles
étaient fréquentes et considérables ; on a vu aussi
qu’elles étaient de celles qui ne se modifient que bien
difficilement et qu’en somme on ne pouvait souvent
même plus espérer la restitution ad integrupi deTépithélium
complètement transformé.

Au point de vue clinique, nous ne pouvons pas
adopter les classifications compliquées, contestables
et, à coup sûr, appréciables pourbienpeu,quiont été
multipliées par les endoscopistes. Nous diviserons
simplement les uréthrites chroniques à gonocoques en
deux classes. La première comprendra les blennorrhées
nettement accusées, « les gouttes militaires »
bien établies ; dans la seconde, nous rangerons les
formes intermittentes, réellement latentes pour le
malade négligent.

i° URÉTHRITE CHRONIQUE BLENNORRHAGIQUE. — Le symptôme
le plus frappant de cette variété est l’écoulement,
écoulement souvent peu considérable d’ailleurs, mais
constant ; du reste, il est loin d’être lé seul, et il faut
reprendre l’étude des différents accidents de l’inflammation
de l’urèthre les uns après les autres.

Chez les malades qui se plaignent seulement de
« goutte militaire », l’examen attentif du méat montre
à peu près constamment un degré modéré de tuméfaction
oedémateuse qui trahit la persistance dé l’état
Uréthrite chronique 8j
inflammatoire. Presque toujours aussi, en palpant le
canal, en le comprimant pendant la miction, on réveille
une sensation douloureuse.

Si Ton interroge avec soin les patients, ils avouent
qu’ils éprouvent une légère douleur pendant le passage
de l’urine ; presque toujours, Téjaculation est
un peu douloureuse, accompagnée d’une sensation de
brûlure périnéale.

L’examen du pus offre ici une importance d’autant
plus grande que lui seul permet d’affirmer le diagnostic.
C’est le matin, et avant toute miction, qu’il faut
l’examiner et le recueillir. A ce moment, le méat
collé laisse échapper une goutte plus ou moins considérable,
d’une coloration blanche ou jaunâtre, quelquefois
séreuse et striée de blanc ; d’autres fois muqueuse.
Sa quantité varie suivant les circonstances.
Quelquefois très modérée, elle peut augmenter considérablement
sous l’influence du coït ou des boissons
alcooliques. Dans la journée, au dire du malade,
l’écoulement serait nul. Cependant on trouve toujours
les lèvres du méat tuméfiées et agglutinées ; si le malade
n’a pas uriné depuis quatre ou cinq heures, on réussit
presque toujours à ramener un peu d’exsudat blanc
ou jaune. Enfin l’examen de la chemise y révèle de
petites taches jaunes n’altérant pas la souplesse du
linge, mais qu’on peut considérer comme un excellent
symptôme de blennorrhagie chronique.
86 Uréthrite blennorrhagique
Au microscope, on trouve des cellules épithéliales
généralement arrondies ou ovales, petites, presque
remplies par leurs noyaux ; elles contiennent souvent
une grande quantité de microbes de toute espèce.
A côté de la cellule épithéliale existe une proportion
toujours très importante de globules de pus ; quelquesuns
d’entre eux contiennent des gonocoques toujours
très typiques et souvent nombreux. La persistance du
gonocoque et, par conséquent, du pouvoir contagieux
de la goutte matinale est indéfinie. J’en ai retrouvé
de très nets sur un malade de M. Jeannel qui n’avait
pas coïté depuis plus d’une année ; et son assertion
était confirmée par ce fait que ses deux épididymes
étaient réduits en bouillie tuberculeuse depuis cette
époque. Il est inutile de faire remarquer l’importance,
on peut dire la nécessité, de la constatation du gonocoque
dans la présence de ces vieux écoulements pour
affirmer leur nature blennorrhagique réelle et actuelle.

Si Ton fait pisser le malade dans plusieurs verres,
on trouve que le premier présente parfois au fond un
léger trouble, si la sécrétion est abondante. Toujours
on trouve des filaments nombreux, qui persistent
parfois dans le second verre.

Il est nécessaire d’avoir des notions précises sur les
filaments urinaires dont la connaissance est des plus
importantes.

Il existe: i° Un filament normal déjà décrit par
Examen des filaments 87
Ch. Robin et qu’on trouve presque constamment dans
lé premier verre de Turine émise par des individus
vierges de toute infection uréthrale. C’est un filament
unique, long, souple, transparent, flottant. Il est constitué
par des cellules épithéliales et quelques leuFIG.
5. — Filament normal.
cocytes généralement agminés par une substance
amorphe, probablement muqueuse, qui est faiblement
colorée par les couleurs d’aniline et représente le
produit de sécrétion des glandules uréthrales englobant
les produits de desquamation de l’épithélium.
2m Les filaments d’uréthrite chronique, multiples,'
blaecs, petits, grumeleux, descendant de suite au fond
du verre. Histologiquement, ils sont formés parVdes
cellules épithéliales petites, rondes, presque remplies
par leur noyau, d’aspect embryonnaire, et par un
nombre considérable de globules de pus, réunis par
une substance amorphe, qui est probablement voisine
de La précédente, mais dont on ne connaît pas exactement
la nature (Fabry).
Uréthrite blennorrhagiqueFIG. 6. — Filament
d’uréthrite chronique.
Ces filaments peuvent contenir des
gonocoçci, même quand ils proviennent
d’un urèthre encore infecté. Du
reste, on les retrouve absolument identiques
dans toutes les uréthrites chroniques,
sauf la présence du microbe
de Neisser.

On a dit que la cowpérite chronique
pouvait s’accompagner de l’existence
dans l’urine d’un filament long et blanc
qui représenterait Te moule des excréteurs.
De quel segment uréthral proviennent
ces filaments ? Le lavage de
l’urèthre antérieur pourrait permettre
de le savoir ; on peut aussi, plus simplement,
recourir au procédé de Kromayer,
qui injecte quelques gouttes
de solution de bleu de méthyle ; de la
sorte, les filaments nés dans l’urèthre
antérieur sont seuls colorés en bleu.

Enfin l’examen microscopique permet
de constater Ja présence des
« virgules » de Furbringer, qui sont
de petits cylindres irréguliers, constitués
par des cellules épithéliales
agglomérées ; ces, masses semblent
moulées sur les excréteurs des glan-
L Localisations de Turéthrite chronique 89
[ dules prostatiques dont elles trahissent l’invasion et
r l’irritation.

[■:• Parle toucher rectal, on trouve fréquemment un
[■-■ peu d’augmentation de volume de la prostate qui est
t quelquefois sensible. La pression à son niveau fait
glisser dans l’urèthre quelques gouttes de liquide
transparent, visqueux, liquide de prostatorrhée semblable
à celui que la défécation amène à l’extrémité
du canal.

Dans un grand nombre de cas, l’examen instrumental
du canal montre que le calibre uréthral est altéré
plus ou moins notablement. Un rétrécissement large,
c’est-à-dire admettant facilement un n° 20 de la filière
de Charrière, s’accompagne souvent de déformation
f considérable du jet de l’urine, bifide ou tortillé.

Est-il possible d’établir un rapport exact entre les
I symptômes observés et la localisation des lésions ana:
forniques ? Je crois que Finger a raison de considérer
|Via blennorrhée typique comme répondant à Turéthrite
i. chronique de la portion pénienne, de la « pars pénh
" ~ ■'.-,':■■
I dula » du canal ; on sait que c’est là qu’on retrouve
j," le plus souvent les lésions. On comprend très bien
I alors pourquoi le pus se présente facilement au méat.
V Mais il y a des cas ou Turéthrite postérieure vient

compliquer Turéthrite antérieure ; c’est chez ces ma:■■
lades qu’on observe principalement là prostatorrhée.

La participation du yeru montanum et des orifices
90 Uréthrite blennorrhagique
glandulaires qui Tavoisinent à l’inflammation du segment
postérieur explique pourquoi la prostate est
si souvent lésée ; elle explique également les troubles
sexuels qui relèvent soit de l’état anatomique des orifices,
soit de l’anesthésie de la région, les impuissances
temporaires et partielles, pollutions, etc., sur
lesquelles nous reviendrons.

2° URÉTHRITE LATENTE. — Il existe d’ailleurs des
malades chez lesquels les lésions semblent se limiter
à l’urèthre postérieur, tandis qu’elles ont guéri dans
l’urèthre antérieur. Ce sont là les véritables uréthrites
latentes (Guiard) , parce que les symptômes objectifs
s’y réduisent à un minimum et demandent à être recherchés
avec le plus grand soin. Elles sont, du reste,
relativement rares, eu égard au grand nombre des
blennorrhées ordinaires.

Dans ces cas, l’écoulement purulent est très peu
considérable et peut très bien rester inaperçu du malade ;
cependant, on en retrouve toujours des traces,
à condition d’aller chercher l’exsudat dans l’urèthre
postérieur, avec le doigt appuyant sur le périnée, ou
avec la sonde à boule, comme le fait Guyon. Du reste,
il est fort exceptionnel qu’il n’existe plus aucun accident
antérieur (tuméfaction du méat, etc.). L’examen
de l’urine est ici particulièrement instructif, il
montre l’existence et la richesse des filaments, et
Uréthrite latente 91
Ton retrouve le gonocoque dans ces derniers. Ils
occupent généralement le premier verre ; il est pos^
sible que, dans les cas où la sécrétion est encore
abondante, il s’en présente dans le dernier fond ;
ils ont été régurgités dans la vessie par un mécanisme
que nous avons fait connaître, mais il me
semble que cette constatation est bien rare.

Les symptômes subjectifs de Turéthrite latente sont
souvent assez marqués : douleur, ardeur périnéale pendant
la miction et Téjaeulation, déformation du jet
urinaire, troubles sexuels, etc.

Du reste, uréthrites blennorrhéiques et latentes ont
des caractères communs : les unes et les autres ont une
marche capricieuse, coupéepar des recrudescences qui
paraissent quelquefois spontanées, qui ; d’autres fois,se
produisent manifestement sous l’influence des causes
habituelles: fatigue, régime, etc. Chez ces maladëa
les instillations de nitrate d’argent et de sublimé réussissent
parfaitement à ramener des écoulements purulents
et gonococciques. Quant aux recrudescences,
tantôt elles sont légères et éphémères, caractérisées
simplement par de l’augmentation de la sécrétion et
de la richesse en gonocoques ; tantôt, au contraire^
elles sont le point de départ de véritables poussées
blennorrhagiques évoluant à la manière ordinaire. En
pareilles circonstances, du reste, on ne sait souvent
pas s’il y a recrudescence ou réinfection
02 Uréthrite blennorrhagique
Le seul diagnostic à poser est celui-ci : S’agit-il
d’une uréthrite à gonocoques ?On arrivera à quelques
probabilités en étudiant avec soin la marche de la
maladie, la fréquence et la facilité des petites recrudescences.
La présence constante de taches sur le
linge, la couleur blanche ou jaune de la goutte permettent
presque d’affirmer la nature blennorrhagique.
Mais, dans bien des cas, et précisément les plus importants,
les accidents se trouveront réduits à un minimum
et la recherche seule du gonocoque permettra
d’acquérir des notions précises dont l’importance
peut être énorme en cas d’imminence de mariage du
blennorrhagique. Il faudra donc examiner à quatre
ou cinq reprises T exsudât matinal et les filaments,
après avoir recommandé au malade de boire de la ■
bière, du Champagne, de l’alcool, etc. Mieux encore,
on instillera quelques gouttes de nitrate d’argent ou
de sublimé sur toute la longueur du canal afin
d’assurer la réapparition du gonocoque latent sous
l’épaisseur de Tépithélium.

Une fois la présence du gonocoque constatée, l’indication
thérapeutique devient nette ; il faut avant
tout en amener la disparition définitive. Peu de thérapeutiques
sont aussi encombrées que celle de
Turéthrite chronique.

Sans parler des balsamiques, on peut ranger ces
trois catégories dans les méthodes :
Traitement 9 ;
a) Reprenant l’idée de Lallemand et de Mercier,
on se sert d’instruments permettant d’agir directement
sur le point malade, soit en le touchant avec un
caustique (le nitrate d’argent est toujours le plus
employé) , soit en disposant des bougies médicamenteuses
(iodoforme, tannin, etc. etc.) , des poudres, ou
même en y faisant pénétrer des vapeurs d’iode. (HAMONIC
: Traitement de la bulbite.) 

(3) Suivant l’exemple de Guyon, on instille dans
l’urèthre postérieur quelques gouttes d’une solution
médicamenteuse (nitrate d’argent à 1/50, aqueuse,
glycérinée, ou d’une substance suspendue dans un
autre véhicule, comme la lanoline.
y)  Il semble bien préférable et beaucoup plus pratique
d’avoir recours au passage de quantités de
liquides considérables. Neisser emploie le nitrate
d’argent à 1 sur 2 à 3000 ; il fait passer l’injection
par une petite sonde introduite jusqu’en arrière du
sphincter. Sa technique plus ou moins modifiée est
actuellement très suivie en Allemagne (Philipson,
Trezinsky) , le titre des solutions employées variant
ainsi que leur quantité.

Diday a jadis indiqué un procédé excellent, qui consisteà
introduire une bonne quantité de nitrate d’argent
dans la vessie et à faire ensuite pisser le malade. Enfin,
il me semble que les grands lavages sans sonde remplissent
très bien toutes les indications. On utilisera
94 Uréthrite blennorrhagique
donc tout simplement la méthode de Janet comme s’il
s’agissait d’une chaudepisse ordinaire. On aura seulement
eu le soin de s’assurer qu’il n’existe aucune complication
spéciale (folliculite, cystite, etc) , plus ou
moins torpide. Les résultats sont plus favorables et plus
rapides encore que s’il s’agit de blennrorhagie typique.

II. — URÉTHRITES POSTGONOCOCCIQUES

Quand le gonocoque a disparu de l’urèthre d’un
malade, celui-ci cesse d’être contagieux et, pour ma
part, je considère le résultat comme l’équivalent de
la guérison. Mais il est bien évident que cela ne suffit
pas pour réaliser la réparation complète d’un épithélium
aussi délicat, aussi souvent exposé à des causes
d’irritation que celui de la muqueuse uréthrale. Quel
que soit le procédé qui ait amené la guérison de la
blennorrhagie, celle-ci laisse de Tuféthrite ; cette uréthrite
peut être fort légère et se réparer rapidement,
complètement ; très souvent, il n’en est pas ainsi et il
subsiste des altérations anatomiques parfois nombreuses
et importantes, celles-là même que nous avons
étudiées. Il est nécessaire dé donner quelques renseignements
au sujet des accidents qu’elles entraînent.

On peut théoriquement admettre qu’il existe une
phase aseptique (Janet) de la blennorrhagie ; celle-ci
consiste alors en un écoulement purulent aseptique.
Uréthrites postgonococciques 95
Je crains que cette phase aseptique ne s’observe guère
dans la pratique ; ce que nous savons de la microbiologie
de l’urèthre permet peu de l’admettre. En tous
cas, on peut croire que cet écoulement correspond à
un état de la muqueuse tel qu’elle soit parfaitement
apte à contracter toute espèce d’infections secondaires,
pyogènes ou autres. Ces infections sont d’autant
plus aisées que la muqueuse a été plus profondément
impressionnée par la maladie ou son traitement ;
c’est pourquoi elles sont particulièrement fréquentes
chez les sujets guéris par le permanganate
et qui se sont exposés au coït sans condom. Si ces
infections secondaires ne se produisent pas, les saprophytes
de l’urèthre ne paraissent que peu capables
d’entraver sérieusement la réparation.

Malheureusement il n’en est que rarement ainsi et
les uréthrites postgonococciques sont nombreuses.
Elles sont suppurées ou muqueuses.

i° URÉTHRITES SUPPURÉES.— Elles doivent être étroitement
rapprochées, comme conception, des uréthrites
d’emblée non gonococciques. Mais elles sont souvent
plus tenaces. Elles sont caractérisées par la production
d’un écoulement purulent plus ou moins abondant,
privé de gonocoques. Quelquefois, elles peuvent
affecter une forme aiguë et faire croire à une récidive
: le pus est jaune, abondant ; la miction, doulou-
9° Uréthrite blennorrhagique
reuse. Du reste, jamais l’inflammation n’atteint une
intensité considérable ; elle se limite volontiers à
l’urèthre antérieur et cet écoulement guérit facilement
par de simples injections antiseptiques.

D’autres fois, on voit persister des écoulements purulents
plus ou moins abondants, tachant le linge,
sujets à des recrudescences irrégulières, affectant, en
un mot, exactement les allures des blennorrhées les
mieux caractérisées. Mais ce pus ne contient pas de
gonocoques. On y trouve de tout, même des sarcines,
ainsi que M. Morel Ta constaté sur un de nos malades.
Enfin, ils ne sont pas influencés par les écarts
de régime ni par le coït. Ils sont quelquefois assez
tenaces et se tarissent difficilement ; du reste, ils ne
sont pas contagieux et nous ne leur accordons pas
assez d’importance pour lès séparer des suivantes.

2° URÉTHRITES MUQUEUSES. —• Ces dernières sont fréquentes
et bien intéressantes. C’est le suintement
muqueux (de Diday) qui en est le principal caractère.

On arrive de temps en temps à ramener au méat
une petite quantité de. liquide transparent ; lé linge
dû malade n’est pas taché. Parfois on note des oedèmes
légers et fugaces du méat. Il existe de temps en temps
de la sensibilité pendant la miction et Téjaculation.
La miction est souvent, toujours même, altérée mécaniquement
: jet dévié, tortillé, brisé.. La prostatorrhée
Uréthrites postgonococciques 97
est de règle. Mais les troubles sexuels sérieux sont
exceptionnels. Dans l’urine existent des filaments
plus ou moins nombreux.

Quand on peut se procurer avec une curette ou un
fil de platine un peu de cet exsudât toujours transparent,
un peu exagéré par le coït, on voit qu’il est
constitué par des leucocytes mélangés à un nombre
Via. 7. --- Uréthrite postgonococcique (homme).
considérable de grandes et de petites cellules épithéliales.
Dans ces cellules et autour d’elles, pullulent
les microbes de toute espèce ; mais les leucocytes
n’en contiennent presque jamais. // n’y a pas de
gonocoques, pas plus que dans les filaments de l’urine,
et les injections irritantes n’en font pas réapparaître.
C’est précisément chez :,cès^ malades qu’il faut
98 Uréthrite blennorrhagique
apporter un grand soin à l’examen du calibre uréthral.
Comme l’endoscope n’est pas près d’entrer
dans la pratique courante, il faut évidemment avoir
recours à l’instrumentation ordinaire, qui est d’ailleurs
suffisante. L’urèthre est, en effet, rétréci ; d’abord, il
présente ordinairement une légère diminution de
son calibre total ou mieux, peut-être, de sa souplesse
et de son extensibilité. De plus, il présente des
ébauches de strictures localisées plus ou moins multiples
et qui ont leur siège d’élection à l’angle
pénien et surtout-au niveau du bulbe. Du reste, ces
strictures sont peu serrées ; on les apprécie bien
avec les ùréthrotomètres de Weir, d-'Otis et surtout
d’Oberlp.nder, qui sont de bons instruments. Le cas
échéant, un jeu de bougies à boules est parfaitement
suffisant ;-on trouve alors un ou plusieurs détroits qui
laissent encore facilement passer des nurnéros tels
que le 18 et le 20, mais qui n’en représentent pas
moins le~ début d’un rétrécissement vrai et surtout
l’indice d’un processus anatomique anormal, dans
la muqueuse et la sous-muqueuse. C§ processus n’a
qu’une faible tendance à s’arrêter spontanément et
il est. nécessaire d’agir sur lui énergiquement. Pour
achever la réparation de la muqueuse, le nitrate
d’argent est des plus utilisés. Comme c’est précisément
au niveau du bulbe que se trouvent le plus
souvent les lésions, il . faut y porter directement
Traitement 99
quelques gouttes de solution forte (à 1/50). Les instillations
telles que Guyon les a fait connaître
rendent alors, et alors seulement, de réels services.
Dans les cas simples, quelques instillations répétées
deux fois par semaine peuvent amener une guérison
complète ; sinon, il faut recourir à la dilatation lente
et progressive. Il y a longtemps que Rollet, après
d’autres, a vivement attiré l’attention sur le traitement
de la blennorrhée par le cathétérisme. Comme,
dans les cas qui nous occupent ici, le rétrécissement
est peu serré, on aura simplement recours à la dilatation
lente par les bougies de Béniqué, qui rendent
ici des services inappréciables, à cause de la délicatesse
de leur graduation et de la facilité de leur aseptisation.
Si Ton entre dans cette voie, il faut pousser
la dilatation jusqu’au rétablissement parfait du calibre
uréthral, c’est-à-dire arriver aux plus gros numéros
que le méat puisse admettre. Très vite, on verra se
produire une amélioration considérable et disparaître
le suintement qui, d’autres fois, persistera encore
pendant quelque temps.

Jusqu’à quel pQint doit-on dilater les rétrécissements
en voie de formation ? Je pense qu’aussi
longtemps que l’urèthre admet un 14 de Charrière, la
dilatation est capable de donner de bons résultats.
Au-dessous de ce calibre, je fais Turéthrotomie
externe ou Turéthrotomie interne, suivant les indica-

ioo Uréthrite blennorrhagique
tions ; mais nous sommes ainsi amenés sur un terrain
bien éloigné de notre sujet. Le traitement du rétrécissement
constitué est un chapitre de chirurgie générale
et nous n’avons pas à nous en occuper ici.
BLENNORRHAGIE DES GLANDES ET DES FOLLICUI.ES
ENDO-URÉTHRAUX
Nous avons précédemment décrit les localisations
du gonocoque sur des diverticules ou des glandules
ayant avec l’urèthre des rapports de simple voisinage,
c’est-à-dire débouchajit sur la peau du gland et du
prépuce. Mais, dans le cours de la chaudepisse ordinaire,
il peut se produire des complications dues à
l’envahissement par la maladie des glandes et des
follicules, qui débouchent sur la muqueuse même du
canal. Sans doute, nous avons pu nous convaincre
que, dans la grande majorité des cas, les évaginations
de Tépithélium participent au processus général.
Mais, dans quelques cas, ces localisations prennent
un développement et une importance tels qu’il est
nécessaire de les considérer à part. C’est ainsi que
nous étudierons d’abord la cowpérite, puis les folliculites
ordinaires, et enfin celles de ces dernières qui
se compliquent d’accidents suppuratifs des tissus qui
les entourent et causent, de la sorte, les abcès périuréthraux.

Cowpérite , loiCowpérite. — Les glandes de Cowper ou de Méry
sont les plus importantes des glandules annexées à
l’urèthre. On sait qu’elles sont situées entre le bulbe
et l’urèthre membraneux, « séparées du bulbe par
l’aponévrose moyenne du périnée et englobées dans
les fibres excentriques du sphincter uréthral »
(Charpy). Je me borne à rappeler la thèse classique
que Gubler leur consacra en 1847 *. La blennorrhagie
peut frapper soit la glande elle-même, soit les grains
glandulaires accessoires appendus à son long canal
excréteur. Elle peut provoquer des accidents aigus
ou chroniques.La COWPÉRITE AIGUË n’est pas un accident fréquent.
Elle se manifeste par l’apparition rapide d’une tuméfaction
périnéale très douloureuse. Cette tuméfaction
est toujours latérale et occupe soit un seul des deux
côtés, soit les deux, suivant que la cowpérite frappe
une ou les deux glandes. La tumeur devient très vite
oedémateuse, rouge et fluctuante, c’est-à-dire qu’elle
est aussitôt abcédée. Les phénomènes douloureux
sont très marqués. La marche est à peu près impossible,
aussi bien que la station assise, et il y a dès
phénomènes généraux fébriles assez intenses. Tous
ces caractères sont d’ailleurs communs aux suppurations
aiguës du périnée, cloisonnées et bridées par1 IWIURIAC : Ga%. des hôp., 1880 ; — HUGUET : A. D. S., 1888.
lo2 Uréthrite blennorrhagique
les aponévroses. Mauriac pense que la suppuration
est constante. L’abcès s’ouvre soit dans l’urèthre,
soit à la peau, plus rarement des deux parts. Sauf dans
ce dernier cas où il peut se produire des fistules urinaires
désagréables, la guérison est généralement
rapide après l’incision et la désinfection.

La COWPÉRITE SUBAIGUE ET CHRONIQUE affecte naturellement
des allures moins bruyantes : elle apparaît,
se développe et régresse avec lenteur. On constate au
point indiqué la présence d’une petite tumeur uni ou
bilatérale, dure, un peu douloureuse, bien limitée.
A L’examen des urines, on voit un long filament
épithélial et leucocytaire d’une couleur blanchâtre,
qui représenterait Texsudat moulé sur le canal excréteur
de la glande et entraîné parle flot. Cette tumeur
suppure très rarement, elle est tenace et ne disparaît
que très lentement. Elle constitue de la sorte un
foyer d’infection chronique pour le reste de l’urèthre
où elle verse continuellement des produits virulents.

Quand les GLANDES ACCESSOIRES sont envahies, la
tuméfaction n’occupe pas exactement l’emplacement
dès glandes de Cowper, mais siège un peu plus en
avant. Du reste, leur lésion se traduit par des phénomènes
semblables aux précédents : petites tumeurs
dures, globuleuses, peu douloureuses, persistantes.
Folliculites endo-uréthrales 103
Avec l’endoscope, Tarnowsky a pu voir que la
muqueuse uréthrale présentait, au niveau de l’embouchure
des excréteurs, une teinte brun rouge intense.
Mais il n’a pas réussi à apercevoir l’ouverture même.

Quand on se trouve en présence d’une cowpérite
aiguë, le traitement est simple : on incise d’emblée
l’abcès, on le désinfecte et on le tamponne ; le pronostic
est favorable et la guérison rapide. Il n’en est
pas de même dans la cowpérite chronique. A. Ricordi
a proposé un procédé opératoire qui consiste à « taillader
 » le segment uréthral au jugé, à l’endroit où
débouchent les excréteurs (Jullien). Pour ma part, je
ne me résoudrai jamais à employer une telle méthode
et je n’hésiterai pas. à exciser les petites tumeurs à
travers une incision périnéale.

Folliculites endo-uréthrales. — Les follicules glan^-
dulaires qui débouchent dans l’urèthre peuvent présenter
un développement assez considérable pour se
prolonger au-delà de l’épaisseur delà muqueuse et se
plonger soit dans le chorion, soit même dans les appareils
érectiles qui environnent le canal.

Quand l’inflammation s’en empare, elle peut y créer
des processus morbides très variables : induration,
kystification, etc. Nous verrons tout à l’heure que
c’est probablement après les folliculites aiguës suppuratives
qu’apparaissent les abcès péri-uréthraux.
104 Uréthrite blennorrhagique
Ces folliculites siègenten plusieurs endroits du trajet
uréthral ; cependant,leplus souvent elles occupent
soit un point rapproché du méat, soit la région périnéale'.
D’ordinaire elles sont situées à la paroi inférieure.
A ce niveau, on constate alors l’existence de
petits grains tendus, kystiques, que Neumann a vu
reliés à l’urèthre par un diverticule uréthral allongé.
Ces petits kystes sont revêtus d’un épithélium sur
leur face interne et contiennent des débris cellulaires,
de la sérosité et souvent du pus (kystes
suppures de Morgagni, de Hardy). Lewin a vu jusqu’à
trois fistules nées d’une inflammation des glandes
de Littre. Un de mes malades présentait une série de
petits grains durs et un peu douloureux sur toute la
longueur de l’urèthre pénien. Dans la région bulbopérinéale,
les folliculites se caractérisent généralement
par la présence de petits grains durs, médians,
souvent douloureux, entourés, à la période aiguë,
d’un peu de tuméfaction oedémateuse. Elles sont d’une
ténacité remarquable et présentent le grave inconvénient
d’entretenir indéfiniment la blennorrhagie uréthrale ;
de plus, elles accroissent considérablement les
difficultés du traitement de cette dernière.

Dans le cas où il s’agit d’une petite tumeur kystique
ou suppurée, on peut espérer la guérison par l’incision
et le curettage ou, mieux, l’excision de la paroi. Au
1 LEFORT : Thèse, 1880 (HAMONIC).Folliculites phlegmoneuses 105
niveau du segment pénien, cela n’offre pas de difficultés
quand elles sont assez développées. Il n’en est
plus de même s’il s’agit de grains folliculaires rétrobulbaires.
Il est bien difficile d’agir efficacement sur
elle par la voie uréthrale. On en a guéri par Télectrolyse
et l’injection de quelques gouttes de- nitrate
d’argent. Mais je pense que, si Ton y peut décider le
malade, le mieux sera toujours de les exciser avec
précaution, lorsque Ton aura échoué par les autres
méthodes. En tout cas, il faudra se souvenir de l’influence
déplorable qu’exercent ces petites lésions sur
la persistance de la blennorrhagie uréthrale.

Folliculites phlegmoneuses (Abcès péri-uréthraux). —
On a vu qu’on pouvait rencontrer du pus à l’intérieur
des petits kystes folliculaires. On comprend très facilement
qu’il puisse se produire autour d’une folliculite
suppurée elle-même une inflammation violente du tissu
conjonctif ambiant, qui aboutira à la formation d’un
véritable phlegmon péri-uréthral plus ou moins étendu.
Ce sont ces faits qui ont été bien étudiés par Hardy.
Très probablement, les microbes pyogènes ordinaires
entrent pour une grande part dans la pathogénie de
ces phlegmons. Cependant Welander et Celso Pellizari
1 y ont trouvé le gonocoque, et ce dernier le considère
comme le facteur direct de la suppuration.
1Giornale ilaliano délie mal. ven. et délia pelle, 1890.
lo6 Uréthrite blennorrhagique
Le plus souvent, les abcès péri-uréthraux engainent
la partie antérieure de la paroi inférieure du canal.
Ils ont comme point de départ ordinaire les folliculites
si fréquentes au voisinage du méat. Ils peuvent
même être consécutifs à la lésion des glandes s’ouvrant
à la peau, sur le pénis et non sur la muqueuse.
Ils évoluent rapidement vers la suppuration.
Ils guérissent généralement sans difficulté, après
l’incision. Mais, d’autres fois, ils laissent des fistules
urinaires fort rebelles, si « lies sont dues à Une perte
de substance un peu considérable de l’urèthre. En
général, ces fistules indiquent que le canal excréteur
de la glandule est resté perméable. Elles sont presque
toujours très petites, très rarement multiples. Il peut
arriver que le petit canal qui les met en communication
avec l’urèthre soit très long.

Le traitement consiste à inciser le phlegmon et à le
désinfecter. Quant aux fistules, on disséquera et on
oblitérera le canal intermédiaire "s’il existe ; si la
fistule est très petite, on pourra essayer delà détruire
avec des cautérisations prudentes. Si enfin on se trouvé
en présence de véritables pertes de substances de la
paroi uréthrale, on aura recours à un procédé quelconque
d’autoplâstie en rapport avec la région et la
lésion.
CHAPITRE IICYSTITES DANS LA BLENNORRHAGUE
Il y a cystite toutes les fois que Tépithélium vésical
est lésé par une inflammation quelconque. Symptomatiquement,
il y- a cystite toutes les fois que
l’urine vésicale est en totalité troublée par Te pus
(à condition, bien entendu, que la provenance rénale
de cette urine purulente soit inadmissible).

La cystite survient avec une extrême fréquence
dans le cours de la chaudepisse ; mais cela ne prouve
nullement qu’elle soit créée par le même agent que la
blennorrhagie uréthrale à laquelle elle est .si: étroitement
liée. Il’y a des cystites qui apparaissent dans le
cours de la blennorrhagie, et non pas une cystite blénnorrihagique
1.

On peut les classer en deux grandes catégories :

La première comprend les cystites du col classique,
auxquelles nous pensons qu’il faut adjoindre les uréthrites
postérieures aiguës de Finger.
i REBLAVJB : Thèse, Paris, 1892, travail, excellent ; — V. aussi:
BARLOW : Arch. fur Dermat. und Syph., 189 ;.108 Cystite
La seconde englobe toutes les variétés de cystites
totales.

Non seulement il existe des différences entre ces
deux sortes de cystites, mais encore il n’y a pas d’unité
entre les divers cas qui les composent. Il est très probable
que la majorité des cystites cervicales relèvent
réellement du gonocoque ; elles sont la simple continuation
de la maladie uréthrale ; mais il cesse d’en
être ainsi quand la cystite devient totale. Actuellement,
tout porte à croire que cette dernière est, dans
la grande majorité des cas, consécutive al’action des
microbes pathogènes et pyôgènës associés. ReHaub a
bien-montré combien cette notion était -d’ailleurs,
générale. Barlow, qui accepte des idées : analogues,
affirme qu’il peut cependant exister des cystites véritables
à gonocoques ; les faits sont encore rares. Mais
le gonocoque ne cesse pas de jouer un rôle considérable
clans..leur production. Si nous nous reportons
aux idées, générales enseignées, par M. Guyon, à
l’Ecole dé Necker, idées qui se présentent comme très
vraisemblables, une lésion anatomique préalable de
l’épithélium vésical semble nécessaire pour que les
pyôgènës ordinaires (staphylocoque, streptocoque,
coli commune, etc.) puissent s’y installer et déterminer
la condition essentielle d’une cystite. La structure
épithéliale de la vessie ne se rapproche pas exactement
du type pavimenteux et la muqueuse est susceptible
Pluralité des cystites 109
d’être attaquée superficiellement par l’invasion intravésicale
de l’infiltration gonococcique. Cette dernière
est éphémère en elle-même, mais les lésions qu’elle
détermine, quoique légères, suffisent pour mettre
le tissu en état de réceptivité et pour permettre aux
pyogènesde s’y implanter. Quanta l’urine elle-même,
elle serait peu favorable au développement du gonocoque,
à cause de son acidité, dit Dumesnil 4. En tout
cas, il ne semble pas que le microbe de Neisser jouisse
de la propriété de décomposer l’urée. Sans adopter
complètement les idées de Roswing, il est certain que
la transformation ammoniacale de l’urine doit entrer
en ligne de compte dans la pathogénie générale des
cystites. En résumé, si Ton se plaçait au point de vue
pathogénique, ilnous semble qu’on pourrait admettre :
des cystites vésicales, probablement gonococciques,
secondaires à l’invasion intravésicale du processus
uréthral ; — des cystites totales secondaires à la pré|
cédente, quelquefois purement gonococciques, d’or !
dinaire dues à des infections surajoutées, facilitées
i. par l’action préalable du microbe de Neisser ; — des
| cystites totales où le gonocoque ne joue peut-être
qu’un rôle infime ou nul et dont le type est représenté
par les cystites d’inoculation dues à la péné1
Steinschneider dit qu’en associant l’urine au sérum de sang
humain on a un bon milieu de culture pour le gonocoque (r ?) ,
(Mercredi médical, 189 ;.) 
no Cystite
tration intravésicale d’un instrument ou d’un liquide
d’injection septique. Encore, dans ce dernier cas,
faut-il se demander comment la muqueuse a été rendue
accessible à l’infection.

En pratique, il est préférable d’envisager successivement
les cystites du col et les cystites totales.

Cystites cervicales. — C’est là d’ailleurs surtout une
appellation clinique. Sur Tétiologie de la cystite cervicale
banale, nous ne savons rien de bien précis.
Elle est des plus fréquentes ; on ne s^en étonnera pas
si Ton se souvient de l’envahissement presque constant
de la totalité de la muqueuse uréthrale. Toute
cause favorisant l’extension et l’intensité de la blennorrhagie
aura pour résultats d’augmenter les chances
de production de l’inflammation de la muqueuse
vésico-cerviçale, ainsi la fatigue, les écarts de régime,
le coït ; etc. Le froid y expose certainement. Je
ne suis nullement convaincu que le fait de^porter
du pus au niveau du méat interne possède une
action bien positive. Cette préoccupation n’entre
jamais en ligne de compte dans notre manière d’agir.
Si des cystites sont apparues consécutivement à des
cathétérismes ou à des injections, c’est qu’ils étaient
septiques. Elle apparaît d’ordinaire vers le quinzième
jour ; on petit la voir dès le quatrième ou cinquième ;
elle se manifeste aussi à des époques bien plus tar-
Cystite cervicale in
dives et au cours de blennorrhagies subaiguës et
prolongées. M. Guyon a montré que certaines cystites
relevaient d’uréthrites latentes et, par conséquent,
représentaient des complications en apparence
tout à fait tardives (Champeil) de la blennorrhagie. Il
est de règle qu’elle accompagne les épididymites et les
prostatites un peu graves.

Elle se traduit par des symptômes de deux ordres :
accidents de la miction et troubles de l’urine.

La miction devient d’une fréquence extrême ; les
malades arrivent, à pisser de quinze à dix-huit fois
pendant les vingt-quatre heures ; cette pollakiurie est
aussi bien diurne que nocturne. Elle est absolument
impérieuse, et l’émission volontaire ou non de l’urine
suit immédiatement les .premières sensations du
besoin d’uriner, comme si la contractilité vésicale
était devenue spasmodique et la résistance du sphincter
paralysée. Elle est très douloureuse, principalement
au début et à la fin. Cette douleur semble parfois siéger
à l’extrémité de la verge ; mais, le plus souvent,
elle se localise bien au point malade et peut s’accompagner
d’irradiations périnéales. L’expulsion des
dernières gouttes est particulièrement pénible à cause
du ténesme ; elle est accompagnée de. douleurs contusives,
saccadées au niveau du périnée, répondant au
spasme musculaire et, en particulier, aux contractions
du bulbo-caverneux.
H2 CystiteL’urine est troublée en totalité par du pus, des grumeaux,
du sang, des caillots. Comme à cette période
la quantité d’urine émise est toujours très peu considérable,
il n’est pas aisé de savoir si le trouble total
trahitT’inflammation de la muqueuse vésicale malade
en totalité ou sur une grande étendue, en dehors du
voisinage restreint du méat interne. Mais, si on suit
les malades avec un peu de soin, on voit que toujours,
à la période d’acuité delà maladie succède un moment
moins pénible pendant lequel les malades peuvent
garder et émettre une quantité d’urine assez considérable
pour qu’on puisse être renseigné à ce sujet: ces
urines sont troubles intégralement. En d’autres termes,
je pense que la cystite cervicale est constamment
-suivie d’une cystite vraie plus ou moins éphémèr'e,
répondant à l’envahissement d’une portion plus ou
moins étendue de la muqueuse vésicale.
. La cystite cervicale évolue plus vite. A l’état type,
elle persiste rarement pendant plus de trois à quatre
jours ; mais elle se prolonge souvent bien au-delà avec
une intensité moindre. Jamais les petites hémorrhagies
vésicales qui l’accompagnent n’offrent de gravité.
Les troubles de l’état général dépendent le plus souvent
des complications avec lesquelles elle coïncide.
Un seul lui est spécial et particulièrement pénible :
l’insomnie, causée par les incessantes exigences de la
miction.
Cystite totale 115
On a vivement recommandé l’emploi du nitrate
d’argent dans son traitement. On fait des lavages de
la vessie avec une solution au 1/500 ou des instillations
de quelques gouttes avec une solution de 1/50.
Mais il y a des cystites qui s’améliorent très vite spontanément,
et d’autres qui résistent énergiquement au
traitement. Pour ma part, j’y ai tout à fait renoncé.
Le traitement des symptômes donne de bons résulr
tats sous forme de bains et de morphine en injections
sous-cutanées. Enfin, bien qu’en thèse générale
je sois infiniment peu partisan du traitement des affections
blennorrhagiques par les remèdes internes, j’ai
toujours retiré d’excellents résultats de la potion de
Chopart. Il faut seulement prescrire cette mixture
d’un goût barbare sous forme de capsules qui se déglutissent
sans difficulté et n’ont que peu d’influence
sur le fonctionnement de l’estomac. v

Cystite totale. —Quand les accidents aigus dont
nous venons de parler se sont calmés, soit spontanément,
soit sous l’influence du traitement, la cystite
est loin d’avoir disparu. Les malades conservent la
miction fréquente, mais à un bien moindre degré.
Les épreintes, le ténesme ont cessé ; les malades
gardent cependant un peu de pollakiurie : deux ou
trois mictions nocturnes. Le fait qu’un blennorrhagien’jeune
se lève, la nuit, pour uriner correspond
8114 Cystite
presque constamment à un trouble diflus de la totalité
de l’urine. A l’examen des verres, c’est le dernier
qui est le plus troublé ; parfois, il présente encore _
quelques stries sanglantes. Il arrive d’ailleurs que la
cystite est presque complètement latente, en ce sens
qu’elle ne se manifeste que par le trouble de l’urine :
les symptômes subjectifs manquent totalement. Enfin,
il n’est nullement nécessaire que la cystite totale soit
précédée de l’ensemble symptomatique de la cystite
du col.

La marche des cystites qui surviennent dans le
cours de la blennorrhagie est extrêmementcapricieuse.
Les formes les plus bruyantes à leur début peuvent
guérir en très peu de jours et les urines s’éclaircissent
spontanément ou sous l’influence de quelques
capsules de térébenthine. D’autres fois, on a plus de
peine à arrivera ce résultat, qui se fait attendre pendant
dix à quinze jours. Enfin on voit certaines de
ces cystites affecter une ténacité remarquable et
exiger plusieurs semaines de traitement énergique et
suivi. Ce sont précisément les cystites d’inoculations
(cystites bactériennes de Paillard) qui présentent cette
tendance à la chronicité.

Pendant les premiers jours, je me contente de donV
ner des bains et des balsamiques au malade. Je rap^
pelle que la potion de Chopart rend souvent de très
grands services. Quand la maladie se prolonge au-
Urétérite.— Néphrite 115
delà du dixième jour, il faut changer de manière de
faire et la traiter comme une cystite ordinaire, de
nature indéterminée. On fera donc son possible pour
désinfecter la cavité vésicale. Les lavages boriques
sont insuffisants ; le salol et le borate de soude à
l’intérieur ne donnent pas de résultats. Il faut faire
des lavages de la vessie avec des solutions de nitrate
d’argent à 1/500 et les continuer jusqu’à achèvement
de la guérison, c’est-à-dire jusqu’à ce que les urines
soient redevenues tout à fait limpides. J’ai dit plus
haut que l’existence de la cystite était une contreindication
à l’emploi de la méthode de Janet ; on reprendra
cette dernière aussitôt que la vessie sera saine.

Urétérites, pyélites, néphrites dans la blennorrhagie.

■— Nous manquons de renseignements anatomiques
précis au sujet des localisations de la blennorrhagie
sur le segment supérieur de l’appareil urinaire, l’uretère
et le rein '.

On a depuis longtemps soupçonné l’influence possible
de la blennorrhagie sur la production de quelques
néphrites chroniques. Actuellement un assez grand
nombre d’observations montrent que des anomalies
de Turine trahissent souvent un certain degré d’altération
du fonctionnement du rein.

Sur 424 blennorrhagiens dont ils ont analysé les

1 BALZER et JACQUINET : Semaine médicale, août 1895.

n6 Néphrite. — Albuminurie
urines, Balzer et Souplet en ont trouvé 99 qui, à un
moment quelconque, ont présenté de Talbumine dans
les urines. Très généralement cette albuminurie passe
inaperçue, est éphémère etne comporte aucune gravité.
En pareils cas, on peut se demander si les balsamiques
n’y sont pas pour quelque chose, en raison de
leur influence sur le rein, si cette albuminurie est
due à un réflexe uréthro-rénal, si elle est le résultat
d’une infection générale de l’organisme agissant ainsi
ceinme dans les pyrexies infectieuses ordinaires. Il est
encore bien difficile d’être édifié sur ces différentes
alternatives.

Beaucoup plus rarement, surtout chez les malades
qui offrent dès cystites et des épididymites, Talbumi- .
nurie est un peu plus prolongée et s’accompagne de
lassitude, de fièvre ; je ne crois pas qu’on puisse regarder
ces accidents, d’ailleurs encore passagers, comme
autre chose qu’une variété plus accusée des albuminuries
transitoires signalées en premier lieu.

Mais il existe des patients chez lesquels les phénomènes
rénaux deviennent beaucoup plus graves ; après
les cystites, on voit persister l’albuminurie ; on note ;
des oedèmes, des céphalées, un état général d’une i
certaine gravité. Les urines sont troubles en. totalité,
d’une manière diffuse, à la manière des urines purU-V
lentes rénales : on y trouve des éléments de desquamation
du rein, des cylindres du sphincter ; ily à delà
Néphrite. — Traitement 117
fièvre, des douleurs lombaires, etc. (Furbringer). Enfin,
exceptionnellement, les accidents prennent une grande
gravité et Ton a vu des cas mortels. Évidemment, ces
cas répondent à des néphrites vraies, liées à la blennorrhagie
et qui résultent très probablement d’une
ascension urétérale. Presque toujours ces complications
graves ou légères se constatent après des cystites ;
cela porte à croire que le gonocoque n’y est probablement
pour rien et que la responsabilité des accidents
incombe aux microbes pathogènes ordinaires aux cystites.
On peut invoquer, d’ailleurs, à l’appui de cette
opinion les observations telles que celles de Mùrchison,
qui a incisé une pyélo-néphrite suppurée dans le cours
d’une chaudepisse ; le phlegmon périnéphrétique cité
par Laforgue, etc. Il est possible que la néphrite soit
parfois le résultat d’une infection sanguine qu’on tend
de plus en plus à attribuera la blennorrhagie ; mais je
crois qu’il faut encore être très réservé sur ce sujet.
Ainsi il peut exister des néphrites blennorrhagiques
sérieuses et même graves. Il faut les traiter comme les
lésions ordinaires du rein auxquelles on reconnaît une
étiologie microbienne encore indéterminable, mais
certaine. On commencera donc par aseptiser le foyer
uréthral et vésical ; on évitera de donner des balsamiques
(on a accusé le santal de provoquer des lésions
à lui seul)  ; on donnera du lait ; enfin on prescrira les
régimes et les principes d’hygiène ordinaires.
CHAPITRE IIIDÉTERMINATIONS PROSTATIQUES
ET GÉNITALES DE LA BLENNORRHAGIE
Jusqu’ici nous avons eu en vue la localisation initiale
de la blennorrhagie, celle qui frappe l’arbre urinaire ;
l’urèthre et la vessie apparaissent comme Taxe
d’où rayonnent lès complications extérieures dues à
la propagation de la maladie. Nous étudierons dans
ce chapitre les lésions et les accidents que la chaudepisse
fait éclore dans les appareils qui débouchent
dans l’urèthre.

Nous savons que ■ Turéthrite blennorrhagique est
totale, nous rie serons donc pas tentés dé nous étonner
de la fréquence avec laquelle on voit être atteints Tés
orifices des glandes qui se vident dans l’urèthre postérieur,
et de là ces glandes elles-mêmes. ,

Nous envisagerons successivement :

i° Les complications prostatiques ;

2° Les complications qui frappent l’appareil génital ;

3° Enfin, les déterminations péritonéales que ces dernières
peuvent engendrer. '-"■•.

g 1. — Prostatites dans la blennorrhagie

La blennorrhagie ne s’accompagne qu’assez rarement
de lésions graves de la prostate ; au contraire,
elle présente avec une très grande fréquence des
manifestations légères, latentes du côté de cet organe.
Il faut donc ainsi séparer : i° la prostatite normale de
la blennorrhagie ; 2° les prostatites aiguës et suppurées.

Prostatite simple. — M. Eournier a insisté sur ce
fait qu’un bon nombre de malades souffrent de congestions
prostatiques qui se traduisent par de la
pesanteur périnéale, quelques douleurs, etc. On sait
aussi très bien que la prostatorrhée est un des reliquats
les plus constants de la blennorrhagie guérie.

En réalité, la très grande majorité des chaudepisses
se compliquent, à un moment quelconque, de phénomènes
très appréciables du côté de la prostate.

Un élève d’Aubert, Montagnon, a examiné à ce
point de vue une série de 100 blennorrhagiens (et non,
comme le croit Finger, une série de 100 individus
atteints d’uréthrite postérieure)  ; il en a trouvé 70, chez
lesquels le toucher rectal a montré d’une manière cer^
taine l’existence d’une lésion de la glande. Cette
lésion se révèle par une augmentation de volume uni
1Lyon méd., 1885.120 Prostatite
ou bilobaire et une certaine sensibilité ; quelquefois,
il s’y joint des signes subjectifs peu importants. Cet
envahissement de la prostate suit aussitôt celui de
l’urèthre postérieur et apparaît à des dates aussi
variables que lui. Montagnon note l’accident dans le
cours d’une blennorrhagie datant de six jours ; 16 de
ses malades avaient, en outre, eu des épididymites.
Si Ton se rappelle que 90 0/0 des blennorrhagiens
ont leur urèthre postérieur envahi, on voit que, parmi
ces 90, 20 seulement échappent à la prostatite latente.
Pour si peu importante que paraisse cette prostatite
vraisemblablement canaliculaire, elle laisse cependant
souvent des reliquats dont il faut tenir compte. Chez
certains malades, si, après avoir fait vider la vessie, on
presse sur la prostate à travers la paroi rectale, on
fait sourdre un liquide muco-purulent qui indique
l’existence d’une certaine diapédèse et d’une hypersécrétion
notable dans les canalicules. La lésion tend
à devenir très chronique, et cette hypersécrétion ne
se modifie pas, ou ne se modifie que très lentement ;
c’est pourquoi la prostatorrhée de la défécation est si
fréquente chez les anciens blennorrhagiens. On voit,
alors apparaître au méat un liquide visqueux, transparent
ou blanchâtre, qui empèse le linge et ne le tache
pas en jaune. Ce liquide contient des cellules épithéliales,
des cristaux, des leucocytes, des corpuscules
solides, etc. Finger a récemment fait connaître les
Prostatite simple 121
lésions de la prostatite chronique. Il distingue trois
sortes de faits, tantôt il y a simplement de la prolifération
et de la desquamation de l’épithélium des canalicules ;
il y a alors véritablement hypersécrétion d’un
liquide chargé d’éléments épithéliaux ; tantôt l’érosion
épithéliale des canalicules est plus profonde, la diapédèse
est intense et le liquide est chargé de leucocytes.
Enfin il existe des lésions péri-canaliculaires
qui se combinent d’une façon variable avec la précédente,
mais peuvent d’ailleurs faire défaut.

Cette prostatite blennorrhagique n’est pas très grave ;
il faut nous avouer que nous sommes à peu près
dépourvus de moyens de la modifier efficacement. Je
n’ai qu’une confiance limitée dans les psychrophores
de Winternitz 1, gros cathéters à double courant destinés
à permettre de faire subir à cette région un véritable
traitement interne hydrothérapique par le passage prolongé
d’un courant d’eau froide. Cependant, la dilatation
semble posséder une action réelle sur la prostatorrhée.
Il est d’ailleurs évident que la guérison de
l’uréthrite doit être le premier temps du traitement.
A la période du début, on peut faire un peu de
révulsion sur les régions périnéales. Les application s
froides sur le périnée, les douches rendent parfois des
services à la période ultime et torpide.
1Wiener mcd. Woch.,n° 8, 1893.122 Prostatite
Prostatite aiguë et suppurée. —Elle est heureusement
assez exceptionnelle ; nous ne savons rien sur la pathogénie
exacte des suppurations de la prostate qui
peuvent compliquer la chaudepisse. Il paraît probable
que ce sont les microbes pyogènes autres que le gono -
coque qui en sont d’ordinaire les auteurs. L’exercice
intempestif du coït, la fatigue, les injectionsseptiques
ont paru plus d’une fois la cause de la prostatite aiguë.

A un premier degré, intermédiaire entre les formes
accusées de la prostatite simple et les abcès francs, la
prostatite aiguë se caractérise par de violents phénomènes
douloureux qui occupent le périnée tendu,
pulsatile, et rendent très pénibles la miction et la
défécation. Le toucher rectal montre la glande volumineuse
et très sensible.

On note toujours de la fièvre, une hyperthermie parfois
considérable. La maladie peut se résoudre ; on voit
alors, au bout de deux ou trois jours, les accidents se calmer
et tout rentre lentement dans l’ordre, sans laisser
les désordres habituels à une prostatite chronique. On .
peut supposer dans ce cas que la suppuration n’a eu
lieu que dans les canalicules, qu’elle a pu se vider dans
l’urèthre et qu’en somme il n’y a pas de véritables abcès.

Mais il n’en est pas toujours ainsi. On voit alors
s’affirmer les phénomènes généraux ; il y a des frissons,
un état saburral marqué, des températures supérieures
à -j- 400. Les accidents douloureux prennent une
Prostatite suppurée 125
intensité insupportable. La douleur est continue, lancinante.
La marche est impossible, ainsi que la station
assise. La défécation et la miction s’accompagnent
d’atroces douleurs, à cause des secousses produites
parla contraction des muscles de la région. L’examen
du périnée montre seulement un peu d’oedème qui
manque souvent. Le toucher rectal montre que la
prostate est tendue, volumineuse, fluctuante ; il est
extrêmement douloureux lui-même, aussi bien que le
cathétérisme de l’urèthre.

Le plus souvent (dans la moitié des cas) , le pus
s’évacue dans l’urèthre, soit spontanément, soità propos
d’un cathétérisme, soit pendant le toucher rectal. C’est
la terminaison la plus heureuse. D’autres fois, l’abcès
s’ouvre dans le rectum, beaucoup plus rarement au
périnée. Comme dans toutes les suppurations périintestinales,
le pus est extrêmement fétide.

Il est probable que la lésion, est canaliçulaire au
début et que, des canalicules, les microbes pyogènes
pénètrent dans le stroma musculaire et cônjonctif de
la prostate ; au début, ils y font de petits abcès miliaires
qui se collectent dans le tissu de la glande congestionnée
et infiltrée. La marche est très aiguë et évolue
en peu de jours, du moins dans les cas types.

Au début, le traitement sera surtout symptomatique ;
on donnera de la quinine, de la morphine. On appli- .
quera sur le périnée des vessies remplies déglace ; on
124 Prostatite
a recommandé l’usage de la glace introduite dans le
rectum ; enfin, on appliquera des sangsues. Aussitôt
qu’on aura la certitude d’un abcès de la prostate, on
interviendra. Conformément aux conclusions de
Segond, il faut les ouvrira travers le périnée et le plus
tôt possible, afin de pouvoir désinfecter ce foyer,
de l’empêcher d’entrer en communication avec
l’urèthre ou le rectum. Si l’ouverture se fait spontanément
par l’urèthre ou le rectum, il n’y a qu’à
attendre. Dans le cas où il présenterait une fistule, où
les symptômes d’infection ne se calmeraient pas, il ne
faudrait pas hésiter à pénétrer dans le foyer à travers
le périnée et à en assurer le drainage. En effet, si la
prostatite suppurée, quoique sérieuse, ne peut pas être
considérée comme très grave, il n’en est plus de même
des cas où la suppuration, franchissant les limites de
la glande, s’évade dans les loges qui l’entourent et
crée un phlegmon périprostatique.

Phlegmon périprostatique. — C’est là un accident
d’une gravité extrême, mais qu’on rencontre bien
rarement, actuellement du moins. Pour moi, je ne l’ai
jamais vu. Les fusées purulentes se prolongent suivant
la disposition des aponévroses et du tissu
cônjonctif ; elles viennent s’ouvrir vers l’ombilic, audessous
des fausses côtes, au niveau de la grande
échancrure sciatique, etc. ; ce sont alors de véritables
Lésions de l’appareil génital I25
cellulites pelviennes suppurées d’une extrême gravité,
d’autant plus qu’elles ont pu aboutir à des perforations
péritonéales. Nous renvoyons aux traités de chirurgie
et, en particulier, à la thèse de Segond (Paris, 1880) 
le lecteur désireux de détails. Quant aux indications
thérapeutiques, elles sont subordonnées aux circonstances.
On aura fait pour le mieux quand on aura
établi le meilleur drainage.

§ 2. — Lésions de l’appareil génital dans la blennorrhagie

La blennorrhagie ne frappe que le système vecteur du
sperme. L’appareil sécréteur, le testicule même restent
indemnes, au moins dans l’immense majorité des cas.

Nous considérons comme hors de doute que le
processus inflammatoire débute toujours au niveau de
l’abouchement uréthral des canaux éjaculateurs* remonte
suivant le déférent en frappant ou en épargnant
les vésicules séminales, et arrive ainsi à l’épididyme
qu’il ne dépasse point. Sur ce point, nous partageons
entièrement l’avis dé MM. Mon.od et Terrillon, qui sont
d’ailleurs en contradiction avec beaucoup d’auteurs :
je n’ai jamais vu d’épididymite blennorrhagique précédant
une déférentite ou isolée de cette dernière 1.

Ces accidents relèvent évidemment d’une cause pa1
MONOD et TERRILLON : Maladies du testicule.126 Lésions de l’appareil génital
thogénique infectieuse et je ne crois pas qu’il y ait lieu
de discuter les théories des réflexes, etc. La question est
de savoir quel est l’agent infectieux. Quelques auteurs
ont dit avoir trouvé le gonocoque dans le liquide de
l’hydrocèle qui accompagne l’épididymite : mais ces
vues n’ont pas été confirmées. Eraud et Hugounenq,
et leur élève d’Ahrlac, ont faitconnaitre àce sujetune
série de faits qui, bien que n’entraînant pas encore
complètement la conviction, sont cependant très
intéressants '.

Ces auteurs ont montré que, dans la sérosité de la
vaginalite, on trouve un diplocoque très semblable
au gonocoque, au point de vue morphologique ; il
n’est pas pyogène, il se cultive facilement sur tous les
milieux habituels, ne liquéfie pas la gélatine, ne passe
pas dans le sang des animaux à qui on l’injecte, et se
décolore après ieGram. Soninjection produitl’orchite
chez le chien. Des cultures on peut isoler unediastase
dont l’infection amène également la production d’orchite
chez le chien. Eraud et Hugounenq ont des tendances
marquées à identifier leur « orchiocoque »
à un des saprophytes de l’urèthre. Constatation intéressante
: en ensemençant sur les milieux ordinaires
du pus de blennorrhagie recueilli sur des individus
i D’AHRLAC : Thèse, Lyon, 1892 ; — ÉRAUD et HUGOUNE.NG : A.
D. S., 189 ;.Spermato-cystite 127
atteints d’épididymite, ils ont obtenu des cultures du
même microbe. Au contraire, les milieux sont restés
stériles quand ils ont ensemencé du pus de blennorrhagie
indemne de complication.

Il n’est pas douteux que le microbe en question ne
soit entièrement différent du gonocoque. Si l’on vient
à confirmer ses propriétés pathogènes, on aura ainsi
montré très nettement que l’envahissement du système
vecteur du sperme est effectué par un microbe
autre que le gonocoque. Il faudrait aussi s’assurer des
rapports qui peuvent exister entre lui et les saprophytes
uréthraux. Quoi qu’il en soit, on est amené à
rapprocher étroitement la pathogénie de l’épididymite
de celle des cystites où nous avons surpris l’action si
importante des associés du gonocoque au détriment
de l’influence immédiate et personnelle de ce dernier.

On peut diviser le système vecteur du sperme en
trois segments :- ■ - •

i° Un segment prostato-vésiculaire ;
20 Un segment funiculaire ; -

3° Un segment épididymaire.

Nous étudierons successivement les lésions de chacun
d’eux et les troubles qu’elles entraînent.

SEGMENT PROSTATO-VÉSICULAIRE. — On sait que les
canaux éjaculateurs débouchent dans l’urèthre postérieur
sur les côtés du versant antérieur du veru
128 Lésions de l’appareil génital
montanum [caput gallinaginis de la nomenclature
allemande) , au voisinage des orifices des canalicules
prostatiques et de l’utricule. Il nous a paru utile et
légitime de considérer les vésicules séminales comme
appartenant au système des éjaculateurs, le canal
déférent commençant au-delà de l’abouchement. Les
autopsies macroscopiques ont montré que les lésions
de l’uréthrite aiguë frappaient l’urèthre postérieur et
il estdifficiled’admettrequeles orifices des éjaculateurs
soient respectés. Du reste, on a précisément indiqué
leurs lésions (Hardy, Gaussail, Delpech) ,

Enfin il suffit de se reporter aux examens microscopiques
de Finger et aux figures qu’il a données pour
voir à quel degré tout l’ensemble du veru montanum
participe aux désordres de l’uréthrite chronique. Dans
quelle mesure est atteinte la portion intraprostatique
du système génital ? Il est bien difficile de le savoir,
car.il est probable qu’il est souvent lésé légèrement
sans que rien puisse trahir son altération ni permettre
de s’en assurer. D’autre part, dans leur passage à travers
la prostate, les éjaculateurs sont assez bien isolés
pour admettre qu’ils ne participent pas absolument
aux lésions de cette dernière. Un seul fait est certain,
c’est que leur épithélium desquame, s’érode et qu’il
se produit autour d’eux des ilôts de sclérose, aussi bien
qu’au-dessous de la muqueuse uréthrale. Quant aux
symptômes qui trahissent ces altérations, ils doivent
Spermato-cystite 129
être recherchés parmi ceux que nous décrirons tout
à l’heure à propos des troubles de la fonction
sexuelle.

Les altérations des vésicules séminales ne sont pas
beaucoup plus connues ', parce que leur exploration est
difficile et incertaine. Cependant on possède un certain
nombre d’autopsies qui nous les montrent fortement
augmentées de volume, infiltrées,oedémateuses,pleines
de pus ou d’un liquide puriforme. L’inflammation peut
avoir laissé des épaississements, des nouures, etc.
D’autres fois, le processus dépasse les limites delà vésicule
et il se produit des péricystites suppurées, que le
voisinage du péritoine a rendues redoutables. Il n’est
pas probable que la spermatocystite accompagne forcément
l’épididymite. On a trouvé les vésicules tantôt
saines, tantôt malades ; mais il est bien probable que,
dans la très grande majorité des cas, elles participent
à un degré plus ou moins léger du processus. Ce qui le
prouve, c’est la fréquence des troubles de leur fonctionnement
pendant la convalescence ; l’hémospermie
passagère qu’onobserve si souvent après l’épididymite
indique bien que la muqueuse vésiculaire a dû être
érodée assez profondément pour permettre un peu
d’exsudat hémorrhagique. Quant à la symptomatologie
de la spermatocystite même, non compliquée, elle
passe à peu près inaperçue. Seule l’exploration soignée
1 GUELLIOT : Thèse, Paris. 188 ;.9IJO Lésions de l’appareil génital
par le rectum permet de constater, également, une
tuméfaction rarement persistante.

SEGMENT FUNICULAIRE, DÉFÉRENTITIEL. — Ce n’est qu’exceptionnellement
que l’ensemble du cordon, ou
mieux le tissu cônjonctif qui entre dans sa constitution,,
participera à l’inflammation, au contraire infaillible,
du canal déférent.

Terrillon a fait connaîtreleslésions de la déférentite :
épaississement de la couche musculaire de la paroi,
infiltration embryonnaire de la tunique conjonctive.
Les cellules de l’épithélium perdent leurs cils ; elles
s’aplatissent, dégénèrent par places et disparaissent.
Enfin le contenu qui contenait des spermatozoïdes
cesse d’en présenter, il devient puriforme, chargé de
leucocytes.

A l’examen clinique, on trouve une augmentation
de volume et de consistance variables ; quelquefois,,
la douleur seule permet de bien apprécier l’état du
déférent dont la sensibilité est très augmentée, leplus
souvent à l’exploration de l’anneau inguinal,
d’autres fois sur une portion plus ou moins longue de
son trajet. Enfin on trouve le déférent sous forme
d’un petit tuyau dur, rond, beaucoup plus gros qu’à
l’état normal, et c’est surtout dans son trajet juxtaépididymaire
que ces altérations atteignent leur maximum
de développement.
Déférentite-luniculite , 131
Quand le cordon lui-même participe à la maladie,
les accidents sont beaucoup plus prononcés. Il y a
de la fièvre, un état saburral. quelques vomissements
même. Les phénomènes douloureux offrent toujours
une grande intensité. Tout le trajet intrapariétal du cordon
est dessiné par une masse inflammatoire, accompagnée
de rougeur du tégument et d’cedème. Cette
apparence phlegmoneuse est parfois assez étalée sur la
paroi abdominale pour que, sur un de mes malades,
j’aie dû éliminer l’hypothèse possible d’une appendicite.
Les désordres persistent d’ordinaire pendant cinq
ou six jours et se résolvent, mais il peut survenir de
la suppuration. Tantôt cette dernière se limite exactement
au trajet du cordon ; elle peut même ne pas
dépasser l’anneau inguinal externe, comme Lanz l’a
constaté et comme l’a vu Mauriac en un cas de funiculite
simple. De telles observations, ainsi que celles
de Mibelli, montrent qu’il peut y avoir funiculite
sans épididymite, et il est bien possible que, du côté
du déférent, des désordres légers se produisent beaucoup
plus souvent que nous ne le pensons, sans
arriver jusqu’à l’épididyme.

Les rapports du tissu cônjonctif,du cordon avec les
interstices aponévrotiques du bassin, comme avec le
tissu cellulaire sous-péritonéal, font aussitôt prévoir
la possibilité de complications redoutables dans
l’étendue de ces territoires. En effet, on les a obser-
132 Lésions de l’appareil génital
vées. Entre plusieurs, je rappelle l’observation classique
de Faucon, où le pus fusa jusqu’au-devant de
la vessie. Nous verrons plus loin ce que l’on sait des
péritonites blennorrhagiques de l’homme.

Ce qui précède montre que, si la déférentite n’offre
pas en elle-même de gravité, il n’en est plus de même
quand elle s’accompagne de funiculite. Celle-ci doit
■donc être traitée avec soin et avec énergie. On mettra
le malade au repos absolu ; des sangsues et de la glace
appliquées le long du cordon diminueront les douleurs,
la tension, et combattront le développement
■du phlegmon. S’il apparaissait du pus, il faudrait inciser
de suite, assez largement, et assurer un drainage
avec les égards que l’on doit à une région aussi délicate.

ÉPIDIDVMITE. — Les recherches de l’Ecole de Paris
(Rochoux, Moreau, Blandin, Ricord, etc.) ont établi
solidement que les localisations intrascrotales de la
blennorrhagie frappaient non pas le testicule, mais
bien seulement l’épididyme. Existe-t-il une orchite
blennorrhagique vraie ? Je ne puis l’affirmer, et
même je ne le crois pas. Cependant on a vu suppurer
le testicule après une épididvmite, mais précisément
dans des cas où la chaudepisse s’était compliquée de
cathétérisme, d’inoculations septiques, etc. Ricord a
•décrit. Rollet a figuré des nécroses du testicule aboutissant
à son élimination après perforation de l’albu-
Epididymile 13 j
ginée et de la paroi scrotale. N’est-il pas remarquable
que de tels désordres ne s’observent presque plus, et
ne faut-il pas les rapprocher de l’endémicité des états
infectieux à l’époque où on les publiait ? Je me borne
à dire que je n’ai jamais eu l’occasion d’incriminer
sûrement la blennorrhagie de la production d’orchite
et je crois que la majorité des observateurs ne l’a pas
rencontrée plus souvent.

C’est donc l’épididyme qui est atteint, lui-même
et ses annexes. Gosselin a signalé des tuméfactions
isolées des vasa aberrantia '. En général, c’est tout
l’appareil qui est atteint. Les lésions sont donc épididymaires
ou pér i-épididymair es.

Parmi ces dernières, la vaginalite est à peu près
constante ; elle se traduit par une exsudation séreuse,
parfois considérable, très rapide qui amène une
hydrocèle aiguë et passagère. Le liquide reste clair et
jamais il ne devient purulent ni hémorrhagique, du
moins pendant la période d’état de la maladie. Les
exsudats fibrineux doivent être peu abondants parce
que la guérison laisse rarement des inégalités et des
symphyses.

Le tissu cellulaire lâche où serpente le canal de
l’épididyme présente un gonflement oedémateux
1 J’ai moi-même constaté sur un de mes malades porteur d’une
déférentite et indemne d’épididymite l’existence d’une tumeur
cordonnèe, dure, un peu douloureuse, occupant l’insertion du cordon
et que je ne puis attribuer qu’à une lésion semblable.134 Lésions de l’appareil génital
énorme, qui n’aboutit pas à la suppuration. C’est son
infiltration qui forme la masse qui entoure d’un bouiv
relet saillant et régulier le bord postérieur du testicule
et constitue cette tumeur en cimier de casque
plus grosse que la glande elle-même, quand la diminution
de l’hydrocèle permet delà constater. En faisant
des injections insterstitielles dans le tissu cellulaire
de l’épididyme soit directement, soit à travers le testicule,
Kocher, Monod et Terrillon ont reproduit un
gonflement artificiel semblable au précédent.

En réalité, l’épididyme Tte contribue que pour une
petite part à l’augmentation de volume de la région
épididymaire.Les autopsies nous le montrent tuméfié,
niais modérément, conservant à peu près ses dispositions,
sa forme normales. Il est d’une couleur
jaunâtre, très dur à la coupe ; quelquefois, on l’a
trouvé parsemé de petites cavités remplies d’un
liquide séreux ou puriforme, et même de pus ; il est
bien probable, d’ailleurs, que les abcès ne se produisent
jamais dans les circonstances ordinaires, et ce
n’est que dans les cas qui aboutissent à l’autopsie
qu’on les a découverts et l’on ne peut savoir quelle
part y a prise la complication cause de la mort. MalassGz
et Terrillon pensent que ces petites cavités kystiques
limitent des dilatations canaliculaires. La masse
des canaux épididymaires est tuméfiée et indurée. La
paroi des canaux est infiltrée de cellules embryon-
Épididymite i ;5
naires disposées en petits amas abondants, surtout vers
l’origine du déférent. L’épithélium a perdu ses cils ;
il s’est troublé ; les cellules desquament et laissent
des érosions ; leur cavité contient un liquide un peu
louche, chargé de leucocytes et de cellules épithéliales
altérées et désagrégées. Les spermatozoïdes
sont abolis.

La majeure partie des lésions d’oedème et d’exsudation
disparaissent assez vite par la- résolution, qu’il
s’agisse du liquide d’hydrocèle ou de l’oedème du
tissu cônjonctif de l’épididyme. On ne sait pas bien
comment se restitue l’épithélium des canaux. En tous
cas, l’organe présente longtemps encore, au niveau de
la queue, de petites masses dures, de consistance
scléreuse, sur la structure précise desquelles nous
sommes mal renseignés.

Toutes ces altérations entraînent-elles des désordres
secondaires du côté de la- glande testiculaire ellemême
 ? Cela paraît probable ; il n’est pas probable
que les troubles profonds de la circulation sanguine
et lymphatique de la région épididymaire ne touchent
■exactement que cette dernière. Cependant, ce sont
des altérations légères, fugitives, purement passives,
qui ne semblent guère entraîner des modifications
bien apparentes. Les atrophies testiçulaires consécutives
à l’épididymite blennorrhagique sont des plus
rares. Cependant, il est probable que cet épithélium
136 Lésions de l’appareil génital
génital si délicat peut être lésé dans sa fonction et
l’azoospermie blennorrhagique relève, en effet, probablement
des modifications transitoires, mais irréparables
de ses éléments reproducteurs.
Symptômes. — L’épididymite se manifeste par l’apparition
simultanée de la douleur et de la tuméfaction.
Les phénomènes qui se sont préalablement passés
du coté du déférent sont restés inaperçus du malade.
La première manifestation est le plus souvent la perception
d’une sensation de pesanteur pénible, avec
irradiation le long du cordon et vers les lombes. Parfois,
c’est à propos d’un choc léger, d’un effort que
le malade s’en aperçoit pour la première fois. Cette
douleur va en s’accroissant, elle devient très vive,
même spontanée, exaspérée par le moindre mouvement,
par le froissement le plus léger.

Au début, on constate simplement l’existence d’une
petite tumeur représentant l’épididyme saillant et
induré. Mais bientôt tout est submergé dans un gonflement
considérable qui distend la région scrotale
malade et qui va en s’augmentant pendant les quatre
ou cinq premiers jours. La tumeur des bourses, la
blennocèle, est alors constituée par une masse arrondie
fluctuente, souvent recouverte d’une peau rouge
et hyperesthésiée. Le liquide de la vaginale est très
tendu ; il diminue vite, et on arrive à percevoir le
testicule avec la masse péri-épididymaife qui le

tpididymite 137
coiffe en cimier de casque et est sensiblement plus
volumineuse que lui. Cette tuméfaction s’atténue ellemême
assez rapidement et, après trois semaines d’un
bon traitement, on ne trouve plus guère qu’un petit
noyau d’induration qui persistera du reste immobile
pendant des mois et des années.

Les accidents ne sont pas toujours aussi intenses,
l’hydrocèle peut être très légère, l’oedème épididymaire
moins développé ; même il semble que la vaginale
puisse rester sèche et la tuméfaction à peine
sensible. C’est cette allure générale qu’affecte le testicule
bîennorrhagique tardif de Mollière et Augagneur,
qu’on voit survenir doucement chez de vieux
blennorrhagiques où la chaudepisse est latente depuis
longtemps. Fournier a indiqué l’existence d’une forme
à évolution très lente, pseudo-tuberculeuse: mais,
comme quelques-uns de ces cas ont abouti à des
abcès, on peut se demander si tous relèvent de la
blennorrhagie.

Il est de règle que, concurremment à l’épididymite,
se manifestent des signes de l’envahissement de
l’urèthre postérieur et de ses annexes (prostatite, cystites
cervicales, etc.). Très souvent aussi, on note une
diminution notable de l’écoulement uréthral. Ce dernier
reparaît d’ailleurs après trois ou quatre jours et
reprend progressivement toute son abondance. Enfin,
il y a de la fièvre, des températures élevées, quelque-

i ;8 Lésions de l’appareil génital
fois des vomissements. Les douleurs peuvent atteindre
une grande intensité et rester tenaces, irradiées
dans les lombes. Les pollutions nocturnes ne sont pas
rares ; le sperme est alors blanc, souvent rouillé. A ce
moment l’azoospermie est de règle.

Le plus souvent, l’unilatéralité au début est la
règle. Parfois, les deux épididymes se prennent l’un
après l’autre, plus exceptionnellement tous les deux
simultanément. Il n’y a pas alors de modification
notable à apporter au tableau clinique qui précède.
Etiologie. — L’épididymite apparaî.t d’ordinaire
pendant la troisième semaine après le commencement
de l’écoulement. Elle peut être beaucoup plus
précoce et survenir après huit jours. Réellement, le
traumatisme, et la fatigue en facilitent l’éclosion ; mais
on peut la voir survenir chez des sujets qui se tenaient
parfaitement en repos et manquer chez nombre
d’individus soumis à des travaux'de fatigue.

La condition anatomique est évidente ; c’est l’envahissement,
et un envahissement complet, profond,
grave de l’urèthre postérieur ; on peut donc dire
qu’en général l’épididymite est en rapport avec l’intensité
de la blennorrhagie. Du reste, elle peut survenir
à tout moment. J’ai rappelé l’existence de la
forme tardive de Mollière et Augagneur '. Au reste,
1 MOLLIÈRE et AUGAGNEUR : Art. : Testicule. {Dictionnaire de
Dechambrc.) IÉpididymite 139
i dans ce dernier cas, il n’est pas certain que la blen ;
norrhagie à gonocoque seule soit à incriminer. Il est
s bien établi que toute uréthrite septique, chronique
ou aiguë, de quelque nature qu’elle soit, est apte à
■j provoquer une épididymite.

Ledo.uble a insisté sur la vulnérabilité de l’épididyme
du testicule en ectopie, et aussi sur sa gravité,
à cause des rapports avec le péritoine. Dor a rappelé
l’histoire d’une pseudo-hermaphrodite entrée à la clinique
de Laroyenne avec deux tumeurs inguinales
qui furent enlevées des deux côtés et étaient constituées
par les testicules arrêtés à ce niveau et frappés
d’une épididymite blennorrhagique 4.

Le diagnostic, de l’épididyniite blennorrhagique
aiguë n’offre guère de difficultés. Il est parfois moins
aisé dans les formes les plus intenses ou dans
,'■■ celles de gravité moyenne qui apparaissent dans le
• cours de blennorrhées oubliées du malade. En pareil
 ? cas, l’examen de l’urèthre et du pus de ce dernier
 ; rendra les plus grands services. Mais les blennorrhéens
■■■ peuvent avoir des épididymites tuberculeuses comme
t tous les autres ; le diagnostic peut devenir alors très
l malaisé, surtout s’il s’agit de tuberculose aiguë testicu ;
loépididymairë. Je dois avouer que, plus d’une fois, il
" ne m’a pas été possible de me prononcer avant d’avoir
1 DOR. : Lyon méd., 1802.140 ' Lésions de l’appareil génital
vu évoluer la lésion pendant quelques jours. L’amélioration
assez rapide et assez facile des épididymites
blennorrhagiques est un bon point de repère. Faut-il,
du reste, admettre que l’épididymite de la chaudepisse
peut se transformer et devenir tuberculeuse,
comme le croit Karewsky ? Je me range à l’opinion
générale en penchant pour la négative. La coexistence
de la blennorrhagie et de la tuberculose, du bacille de
Koch et dû gonocoque ne prouve nullement qu’il y
ait entre eux des rapports autres que ceux dus au
hasard.

Quant aux suites éloignées de l’épididymite, elles
sont quelquefois graves en ce sens qu’elles peuvent
compromettre gravement la fécondité ; d’autres fois,
elles laissent des douleurs névralgiques très violentes
(Mauriac)  ; et cela surtout chez des individus porteurs
de varicocèle. Quant à l’état local, il met quelquefois
de longues années a se réparer et souvent l’indu-,
ration épididymaire persiste d’une manière définitive.
Traitement. — Si l’on assiste à l’extrême début de
l’épididymite, il faut essayer de l’enrayer : on mettra
donc le malade au repos absolu, on appliquera des
sangsues au niveau du cordon, de la glace en permanence
sur les régions épididymaires bien immobilisées.
Du reste, la thérapeutique de cette complication est
extrêmement riche. Tous les révulsifs : vésicatoires,
acide phénique, stypage, etc. etc., tous les immobi-
Traitement de l’épididymite 141
lisants, depuis le collodion jusqu’à la terre glaise, ont
été préconisés et ont donné des succès. Mais il existe
un moyen d’une extrême simplicité et d’une efficacité
absolue, qui est l’emploi du suspensoirde LanglebertHorand.
Il consiste en un suspensoir très large, en
toile forte, avec sous-cuisses. Il est doublé d’une lame
de toile imperméable et fourré de ouate. L’appareil
doit être très serré, de telle sorte qu’il ait une consistance
presque ligneuse une fois mis en place. La douleur
est supprimée aussitôt ; si l’application est bien
faite, le malade peut se lever et vaquer à ses occupations.
Cet appareil agit par l’immobilisation exacte,
la compression, la sudation. Il faut le laisser en place
en le resserrant, et le maintenir pendant huit jours.
A ce moment, l’épanchement est d’ordinaire beaucoup
moins considérable. Il est bon de conseiller au
malade le port d’un appareil semblable, mais plus
petit, pendant quatre ou cinq semaines, afin d’accélérer
la résolution totale qu’aucun moyen ne favorise
mieux. Enfin, l’antipyrine modifie souvent, d’une manière
remarquable, les douleurs névralgiques qui
suivent l’épididymite.

Il y a longtemps qu’on ne songe plus aux mouchetures
testiculaires de Vidal et je ne vois aucune raison
de ponctionner la vaginale, comme on vient de le
recommander.
142 Troubles sexuels
 ? 3. —Troubles de la fonction sexuelle consécutifs
à la blennorrhagie

C’est ici que nous avons cru devoir étudier rapidement
un ensemble de désordres fonctionnels qui ne
sont pas très rares chez les anciens blennorrhagiens
et, en particulier, chez ceux qui onfprésenté des complications
sur le système génital. C’est dire que nous
considérons les « névroses » comme des troubles
fonctionnels dus à des lésions anatomiques vraies,
au même titre que l’azoospermie. et que, dès lors, le
terme de névrose ne leur doit plus être appliqué.
Du reste, il est évident et j’admets volontiers que
ces altérations fonctionnelles sont, dans leur intensité
et même dans leur production, en rapport avec l’état
nerveux du sujet, plus peut-être qu’avec les lésions
somatiques. Cependant ces dernières conservent un
rôle essentiel et c’est sur elles que doit se diriger
l’attention aussi bien que la thérapeutique. Nous considérerons
successivement les altérations du sperme
et les troubles de l’éjaculation.

ALTÉRATIONS DU SPERME. — Il doit être modifié dans
son aspect macroscopique. Les premières éjaculations
effectuées après la guérison d’une épididymite sont
fréquemment d’une couleur particulière de rouille.
C’est une véritable hémospermie, où la quantité de
Azoospermie 145:
sang est, en général, fort petite. Du reste, le sperme
reprend bientôt son apparence normale. Cette hémospermie
n’est accompagnée d’aucun phénomène spécial,
elle n’a pas de gravité et indique probablement
qu’à un moment donné la muqueuse des vésicules,
isolément congestionnée, a laissé transsuder quelques
globules rouges.

L’absence des spermatozoïdes est, au contraire, très
grave et très intéressante. Pendant l’épididymite, à la
période aiguë, les spermatozoïdes disparaissent. Ils
reparaissent constamment si la lésion est unilatérale.
On pensait que l’épididymite double entraînait une
stérilité définitive du mâle. Les recherches de Balzer
et de Souplet et, aussi, un certain nombre d’observations,
aussi certaines qu’on les peut recueillir en
pareille matière, montrent qu’il n’en est pas ainsi et
que les spermatozoïdes vivants peuvent se retrouver
dans le liquide éjaculé par les individus ayant présenté
autrefois des épididymites doubles. Cependant,
il est-certain que l’azoospermie totale n’est pas très
rare et qu’elle reconnaît presque constamment cette
origine. Dans la grande majorité des cas, elle passe
inaperçue du malade ; elle ne paraît pas coïncider avec
des altérations de la virilité, sinon de la fécondation.

TROUBLES DE L’ÉJACULATION. — La fréquence et l’importance
des lésions de l’uréthrite chronique "née
144 Troubles sexuels
autourdu veru montanum et des orifices qui débouchent
dans sa région suffisent largement à expliquer les
troubles de l’érection et de l’éjaculation que présentent
nombre de blennorrhagiens. Déjà, au siècle dernier,
dans les mémoires de l’Académie de Chirurgie, La
Peyronie, J.-L. Petit signalent des cas où des brides
cicatricielles déviaient complètement le sperme éjaculé
et l’empêchaient de parvenir au méat. Indépendamment
de ces faits qui appartiennent surtout à
l’histoire des rétrécis, on rencontre souvent des anaphrodisies
partielles ou totales, passagères d’ailleurs.


Presque toujours, les premières éjaculations après
la guérison de la blennorrhagie sont un peu douloureuses
 ; mais cette sensibilité disparaît vite en règle
générale. D’autres fois, elle persiste davantage et se
traduit par une sensation de brûlure périnéale.

Quand il y a des troubles du côté de la puissance
sexuelle, ils n’arrivent généralement pas jusqu’à la
frigidité : l’éjaculation est accélérée et prématurée
dans les cas lesvplus fréquents, elle se produit avant
même que l’érection soit arrivée à l’état parfait. Enfin,
la capacité congressive est amoindrie. D’autres fois, au
contraire, l’acte s’accomplit normalement, mais l’éjaculation
n’est accompagnée d’aucune sensation. Il est
rare que l’état, général de ces individus, qui sont le
plus-souvent doués d’un système nerveux peu équili-
Péritonite blennorrhagique 14Ç
bré, ne soit pas profondément altéré par ces constatations.


Le traitement doit d’abord tendre à guérir les localisations
de l’urèthre postérieur, qui sont souvent le
point de départ de tous ces phénomènes. Il faut dilater
ces malades et rétablir leur calibre uréthral. On
prescrira des applications froides sur le périnée,
quelques douches courtes, des bains. On pourra faire
de l’électrisation de l’urèthre postérieur. Dans les cas
très prononcés, on y joindra le traitement ordinaire
de la neurasthénie : hygiène morale, intellectuelle,
physique, repos absolu ; au besoin, cure de WeirMitchell,
etc. En général, on fera bien de rassurer ces
malades sur la conservation de leur virilité et l’exercice
régulier et modéré du coït normal sera, le plus
■souvent, le meilleur moyen de ramener la fonction à
son état habituel.

§ 4. — Péritonite blennorrhagique chez l’homme '

Les rapports étroits qui existent entre la péritonite
blennorrhagique et les complications génitales de
l’homme légitiment complètement le fait de les envisager
en même temps et dans un même chapitre.

La péritonite blennorrhagique de l’homme s’observe
' HOROWITZ: A. D. S., 1892 — V. ZEISSL : Ga^. hcbd., 1893.10146 Péritonite blennorrhagique
d’une manière tout à fait exceptionnelle. Toujours,
elle est elle-même le résultat d’une complication, et
d’une complication frappant l’appareil génital. La
lésion originelle peut porter sur les vésicules, le cordon
 ; mais presque toujours il y a en même temps épididymite.
Le testicule ectdpié est, à ce point de vue,
particulièrement dangereux ; c’est un fait sur lequel
Hunter avait déjà insisté. Quant aux éléments du corr
don incriminés, ils ont été les veines, les lymphatiques,
le déférent. Il est bien probable qu’il s’agit
simplement de funiculite totale, avec extension au
tissu cellulaire sous-péritônéal, puis au péritoine.

Il est à remarquer que dans les autopsies (Vulpian,
Guyon) , on a noté des spermato-cystites suppurées :
cependant on ne mentionne pas de perforations de
ces organes et du péritoine. On se rappelle que la prostatite
suppurée et phlegmoneuse a.entraîné la mort
par l’intermédiaire d’une péritonite infectieuse.

Toujours, il s’agit en somme d’une pelvi-péritonite.
. Quelquefois, elle évolue comme les péritonites septiques
et aboutit à l’issue fatale après s’être généralisée.
Le plus souvent, ce sont des péritonites circonscrites
avec épanchement limité, vomissements, etc. Les phénomènes
douloureux sont toujours très violents et
l’état général alarmant.

On aura à distinguer la péritonite blennorrhagique
de la simple funiculite, de l’appendicite, et même de
Péritonite blennorrhagique 147
certaines formes douloureuses et névralgiques d’épididymite.
Je rappelle la nécessité de surveiller spécialement
les cryptorchides au point de vue du danger
de cet accident.

Le traitement sera celui des péritonites localisées :
glace, sangsues, purgatifs salins modérés et répétés,
repos du malade, etc. L’emploi des purgatifs salins
pourra, du reste, être associé à celui des injections
de morphine. Au cas où des indications spéciales
se présenteraient, où les symptômes deviendraient
tout à fait menaçants, il faudrait songer à la possibilité
d’un drainage péritonéal. On se souviendra
qu’en pareil cas ce sont les culs-de-sac vésico-rectaux
qu’il faut surtout laver, évacuer, drainer ; il nous
paraît que jamais le tampon de Mickulikz ne sera
mieux indiqué.

CHAPITRE IV

COMPLICATIONS PÉNIENNES
DE LA BLENNORRHAGIE

§ 1. — Complications balano-préputiales

Nous avons déjà longuement insisté sur les localisations
de la blennorrhagie aux glandes de Tyson de
la région du frein et du pourtour du gland. Si l’on ne
tient pas compte de ces faits que nous avons englobés
dans les uréthrites externes, on doit se demander s’il
existe une balanite blennorrhagique. On sait que
par balanite et balano-posthite on désigne l’inflammation
du tégument du gland et de la face interne
du prépuce. Il y a des balanites dues à la malpropreté,
des balanites séborrhéiques, caractérisées par des
efflorescences superficielles, d’un rouge fauve, circinées,
récidivantes ; — des balanites septiques d’inoculations,
balanites érosives, d’aspect et de nature
variés, auxquelles appartiennent une variété bacillaire
bien étudiée par MM. Berdalet Bataille. Ces balanites
Balanite 149
érosives sont souvent accompagnées d’une exsudation
purulente très abondante et qui, au premier abord,
est très comparable à la sécrétion d’un urèthre atteint
de blennorrhagie, mais qui n’ont rien de commun
avec le gonocoque. Nous ne sommes pas convaincus
de l’existence de la balanite blennorrhagique. On ne
peutmême-pas direquela blennorrhagie s’accompagne
bien souvent de balanite. Dans un certain nombre de
cas, il existe un certain degré d’inflammation intertrigineuse
chez les individus malpropres ou dont le
prépuce est étroit ; mais ce n’est pas de la balanite ;
on fait disparaître les symptômes avec un lavage ;
plus rarement, oh peut constater un haut degré
d’inflammation et d’exsudation puriformè ; on trouve
alors des gonocoques probablement d’origine uréthrale.


M. Perrin a vu un malade présenter, au cours d’une
blennorrhagie, des accidents septiques multiples,
parmi lesquels une balano-pôsthite gangreneuse. Il
est évident qu’il s’agissait là d’une septicémie secondaire
'. Je crois donc inutile de décrire ici la série de
balanites vraies. Quant à l’irritation légère qu’on voit
chez les individus négligents, on la fera, disparaître
par quelques lavages avec des antiseptiques faibles
(sublimé à 1/10000, etc.) et des poudres inertes associées
à l’acide borique. L’iodoforme qui jouit d’une
' A. D. S,, 1890. . ■'150 Complications péniennes
étonnante efficacité dans un très ' grand nombre de
balanites ulcéreuses, ne rend ici que de mauvais services.


Chez les individus dont le prépuce est trop long et
trop étroit, on voit souvent survenir de la tuméfaction
de cet appendice, de telle sorte qu’il s’installe
tin phimosis. Ce petit accident est très désagréable
parce qu’il s’oppose à l’asepsie de la région. Dans le
cas où le prépuce paraît assez large, on peut le respecter
et se contenter de faire des lavages et des bains
locaux antiseptiques froids. En pareil cas, le gonflement
oedémateux, qui est la condition de ces phimosis,
se dissipe bientôt et le gland se découvre facilement.
Mais il n’en est pas toujours ainsi, parce que le
prépuce était antérieurement insuffisant. Quelle que
soit la nature des lésions qui se cachent derrière un
phimosis, je pense qu’il faut toujours faire la circoncision.
On aura soin seulement d’apporter Une attention
particulière à l’antisepsie de la région ; la réunion
se fait d’ailleurs avec la plus grande facilité.

Un mot seulement à- propos du manuel opératoire :
les auteurs le compliquent d’une manière ridicule et
déplorable. La circoncision comporte un arsenal et
on publie un procédé nouveau tous les ans. On doit
faire une circoncision parfaite avec Un bistouri, une
paire de ciseaux, une pince et une aiguille. Avec le
bistouri, on trace une incision circulaire de la peau,
Phlébite 151
puis de la muqueuse ; on a seulement soin d’exciser
surtout le feuillet balanique. Avec l’aiguille on fait
une suture continue partie du frein et revenant au
frein. Il faut cinq minutes pour achever cette minuscule
opération, qui doit être considérée comme de
pratique journalière et banale.

Il arrive quelquefois que des blennorrhagiens nous
arrivent avec un paraphimosis. En pareil cas, pour
peu que la réduction n’offre pas la plus grande facilité,
je conseille de faire la circoncision immédiate. Dans
tous les cas, on enlève les fils du cinquième ou
sixième jour, et l’on peut songer à I2 désinfection de
la région balanique et traiter, comme il convient,
l’uréthrite blennorrhagique.

§ 2. — Complications vasculaires

Elles peuvent frapper soit les veines, soit les appareils
érectiles.

PHLÉBITE. — Il est extrêmement rare de la constater.
On a décrit une phlébite de la veine dorsale de la verge
caractérisée par 1 les signes ordinaires : cordon rouge
et douloureux suivant le trajet, des vaisseaux, avec
empâtement, oedème, etc. Elle coïncide avec d’autres
accidents septicémiques généralement très graves.
152 Complications vasculaires
LÉSIONS DES APPAREILS ÉRECTILES. — Toutes ne sont pas
encore bien définies, car elles ne sont pas d’observation
fréquente. Nous avons fait connaître brièvement
celle que l’on rencontre le plus ordinairement ; je
veux parler des infiltrations, des indurations plus ou
moins étendues qui gagnent l’épaisseur du corps
spongieux ; elles siègent le plus souvent un peu en
avant de l’angle péno-scrotal et, en empêchant le
développement de l’érection, elles constituent la
blennorrhagie '< cordée ». Elles peuvent aussi se
retrouver beaucoup plus en avant (gland arqué de
Ricord*. Elles correspondent à de petites thromboses
temporaires ou à des infiltrations embryonnaires
excessives. Il est probable que les folliculites
endo-uréthrales favorisent beaucoup leur production.
Pendant l’érection, le corps spongieux devenant
inextensible, la verge dessine un arc ouvert en bas et
violemment tendu. Les douleursquiaccompagnentcet
accident sont redoutables. Nous avons dit comment le
malade rompait parfois la corde d’un choc violent
asséné sur la convexité de la verge ; comment il
déchirait de la sorte la muqueuse et une partie des
aréoles spongieuses et provoquait ainsi la formation
ultérieure d’un rétrécissement annulaire cicatriciel
des plus récidivants.

Les lésions des corps caverneux sont rares et mal
étudiées. Il est probable que la blennorrhagie joue
Lymphangite 153:
souvent un rôle prédominant dans les indurations des
corps caverneux signalées,jadis par Lapeyronieet sur
laquelle Tarnowsky,Mauriac, etc., et d’autres auteurs
sont revenus dans ces derniers temps. Chez les sujets
qui présentent cette altération, on trouve les corps
caverneux noueux, raboteux, inextensibles pendant
l’érection qui devient impossible. Lewin a cité le cas
d’un individu qui, outre une cavernite chronique, présentait
trois fistules dues à des lésions des glandes de
Littre. Tout cela nous porte à croire que les follicules
jouent encore un grand rôle dans-Ta production de
ces accidents.

On a signalé quelques cas où les corps caverneux
ont été trouvés abcédés ou présentant des foyers
hémorrhagiques. Mais, en pareil cas, l’ensemble des
désordres, extrêmement graves d’ailleurs, dépendait
d’autres causes et il ne semble pas qu’on en puisse
accuser la châudepisse.

§3. — Complications lymphatiques

Nous étudions ici toutes les altérations du système
lymphatique pénien, qu’elles siègent sur la verge
même ou qu’elles occupent les ganglions inguinopubiens.
-
154 Complications lymphatiques
Bien que les données anatomiques fournies jadis
par Bockart aient été profondément modifiées, que le
siège intra-épithélial du gonocoque doive être considéré
comme la règle et que le gonocoque ne se mette
que très exceptionnellement en rapport avec les origines
sous-épithéliales du réseau lymphatique, il faut
admettre que ce dernier peut, en des circonstances
tout à fait rares, être envahi par le microbe spécifique.
Du reste, la facilité et la fréquence des infections
localement surajoutées expliquent pourquoi les
ganglions manifestent si souvent un certain retentissement
du processus blennorrhagique.

APPAREIL PÉNIEN. — On peut avoir affaire soit à des
lymphangites diffuses, soit à des lymphites canaliculaires.


La lymphangite diffuse s’observe chez les individus
surmenés, lassés ou peu soigneux. Très généralement,
elle n’offre pas de gravité. Elle coïncide presque
toujours avec un certain degré de phimosis et ce
dernier est souvent dû lui-même au gonflement
oedémateux du prépuce. Ce dernier peut offrir une
augmentation de volume considérable, qui d’ailleurs
ne dépasse guère la moitié inférieure de l’organe et
se résout facilement. On constate une rougeur carminée,
d’où partent quelques courtes traînées. Presque
toujours il existe des balanites plus ou moins intenses,

i: Lymphangite JJ5\:
î qui contribuent probablement pour la majeure partie
[ à la production de ces accidents.
j "Dans les cas graves, on voit éclater des acci ;
dents phlegmoneux qui occupent le prépuce ; ils
 ; s’accompagnent de douleurs violentes et quelque ;
fois de phénomènes généraux bruyants qui cèdent
d’ordinaire aussitôt après la désinfection des foyers.
Enfin, on a vu ces phlegmons affecter des tendances
au sphacèle, amener des désordres locaux considérables,
et enfin se terminer par des accidents de
septico-pyohémie qui ont quelquefois abouti à une
issue fatale. Ces accidents ont été notés sur des sujets
surmenés ou en proie à d’autres grandes pyrexies
coïncidant avec une blennorrhagie.

La lymphangite tronculaire est indiquée par - des
 ; réseaux et par des cordons. La lymphangite réticul
laire est figurée par des traînées rouges superficielles,
(éphémères, douloureuses ; toujours accompagnées d’un

I oedème notable et coïncidant avec les lymphangites
i ■ ■ ■
S diffuses dont nous venons de parler ; on les a vues

I aboutir à la suppuration à différents niveaux de leur

| trajet.
\_ D’ordinaire, les phénomènes aigus se dissipent rapi|

dément et laissent sur les côtés et les deux faces de
l la verge des cordons moniliformes, durs, fins ou assez

L volumineux, un peu douloureux, qui remontent le

long ; de la verge et atteignent toujours leur-maximum
ijb Complications lymphatiques
de développement à l’insertion pubienne de l’organe.
Ils persistent d’ailleurs à un moment où le tissu cellulaire
sous-cutané est complètement revenu à l’état t
normal. D’autres fois, on voit un gros cordon isolé
partir d’un point du prépuce, remonter et se perdre
derrière le pubis ; en pareil cas, il est évident que
l’origine n’est pas uréthrale, mais balano-préputiale.
Chez les sujets qui se présentent avec un phimosis et
de la balanite, on voit souvent un cordon de lymphite
dorsale, aplati, large, dur, indolent, qui offre un développement
énorme et se résout d’ailleurs facilement.
Cette lymphite dorsale est réellement due à la balanite
et non à la blennorrhagie. En résumé, on voit que
c’est autour du gland et du prépuce qu’il faut chercher
ordiriairementles origines des lésions lymphatiques du
pénis ; la blennorrhagie pure ne paraît guère capable
de les provoquer par elle-même. Il n’en est pas de
même des localisations ganglionnaires.

ADÉNITES DE LA BLENNORRHAGIE.— Elles occupent un
ou plusieurs ganglions inguinaux et le ganglion
médian sus-pubien quand il existe. L’adénite est un
accident â peu près constant et très précoce de l’uréthrite
blennorrhagique. A ce moment, elle frappeseulement
un ganglion petit, un peu douloureux,
mobile. Il n’est pas rare de voir les malades s’apercevoir
d’une adénite inguinale avant même d’avoir
Adénopathies i J7
constaté l’écoulement uréthral ; cette adénite, qui s’est
manifestée par de la douleur, disparaît assez vite et
n’offre jamais de caractère alarmant. Cette extrême
précocité de l’inflammation des ganglions auxquels
aboutissent les lymphatiques de l’urèthre montré
qu’elle se' produit aussitôt que les couches superficielles
de la muqueuse ont desquamé et ont ainsi
permis la pénétration ultra-épithéliale des microbes
déposés à la superficie de l’urèthre. Campana a décrit
l’adénite qui complique l’uréthrite de la région
membraneuse. On peut très bien la rencontrer chez
des individus guéris du gonocoque, mais en puissance
d’uréthrite épithéliale plus ou moins torpide. Au reste,
il est permis de se demander si l’urèthre ne joue pas
un rôle considérable dans la genèse dés phlegmons
ganglionnaires inguinaux dont les causes échappent
aux examens soignés.

Très rarement, on voit suppurer l’adénite de la
blennorrhagie. Bockart a cultivé, en pareil cas, un
microbe pyogène ordinaire ; mais Wolff y <a vu le
gonocoque. Ce fait est important s’il se confirme,
parce qu’il indique la possibilité des migrations du
gonocoque dans le système lymphatique. Les accidents
de suppuration paraissent d’ailleurs tout à fait exceptionnels
et l’adénite de la blennorrhagie ne comporte
aucune gravité.

DEUXIEME SECTIONBLENNORRHAGIE URO-GENITALE DE LA FEMMESur aucun point de l’histoire de la blennorrhagie, la
découverte et la recherche du gonocoque n’ont fourni
de renseignements plus féconds et plus inattendus
qu’en ce qui concerne les affections blennorrhagiques
de la femme adulte. Sans doute, chacune des différentes
formes qu’elles affectent avaient été vues et
décrites par des observateurs antérieurs ; mais la
confusion et le désaccord étaient complets. Les uns
affirmaient la rareté de l’uréthrite blennorrhagique ;
les autres, sa fréquence. En 1884, un des auteurs français
les plus autorisés n’hésitait pas à dire que, sur
4,000 malades vues à Lourcine, il n’auait pas rencontré
plus de 10 blennorrhagies utérines ! On taxait
couramment Bernutz d’exagération à propos de sa
belle étude de la péritonite gonorrhéique. Tous ou
presque tous s’accordaient pour considérer le vagin
comme le siège habituel de la blennorrhagie féminine.
On va juger combien les faits diffèrent de la conception
ancienne, qui se doutait à peine de la gravité de
iôo Blennorrhagie de la femme
cette maladie redoutable entre toutes. Du reste, dès
1884, Oppenheimer découvrait la blennorrhagie chez
2,700 femmes soignées à la clinique obstétricale de
Kehrer. La proportion indiquée par Schwartz en 1886
était de 1,200 ; Sânger pensait que 1,200 des femmes
soignées parles gynécologistes souffraient de la même
maladie. Les statistiques de Brose, de von Witte
donnent des chiffres au moinségaux. Ainsi s’est justifié
le soi-disant paradoxe de Noggerath.

Nous n’étudierons pour le moment que la blennorrhagie
des femmes adultes ; elle diffère assez profondément
de celle des petites filles pour que celle-ci mérite
une description à part.

Entre les accidents très variés qui constituent la
blennorrhagie féminine, il existe des liens étroits et,
le plus souvent, ils s’associent les uns aux autres ;
cependant on peut sans difficulté les diviser en
trois classes :

i° Les localisations qui s’effectuent sur les différents
•organes de la région vulvaire et de l’orifice vaginal ;
20 Les localisations sur l’utérus ;

3° Les localisations salpingiennes et salpingopéritonéales.

CHAPITRE IBLENNORRHAGIE VULVO-VAGINALE
Existe-t-il une véritable vulvite blennorrhagique ?
En d’autres termes, l’épiderme même de la vulve
peut-il être attaqué par le gonocoque et fournir une
sécrétion purulente et virulente ? Strictement parlant,
on peut répondre par la négative. Nous ne voulons
pas dire que l’ensemble du tégument vulvaire
reste intact en cas de blennorrhagie aiguë "externe,
mais bien que la vulvite est alors entièrement
secondaire, que la rougeur, la desquamation, la tuméfaction,
lès sécrétions qu’elle présente relèvent
d’agents autres que le gonocoque et que, lorsque l’on
y rencontre ce dernier, il y a été versé par/ les orifices
des organes voisins, sujets de l’infection. Sans
admettre complètement la loi de Bumm, tout nous
porte à croire que les épithéliums du type, malpighien
résistent aux atteintes du microbe de Neisser. Nous
ne savons même pas exactement dans quelle mesure
les vulvites des petites filles doivent être distinguées
de celles des adultes.
\bi Blennorrhagie vulvo-vaginale
Nous aurons donc à considérer les localisations
authentiques de la blennorrhagie sur les organes
dépendant de la vulve, capables de la contracter
véritablement. Ce sont :

i° Les glandes de Bartholin ;
s0 L’urèthre et ses annexes.

Nous consacrerons, du reste, chemin faisant,
quelques lignes à ce que l’on peut encore cliniquement
appeler la vulvite blennorrhagique, c’est-à-dire
à l’ensemble des symptômes inflammatoires que
peuvent engendrer, sur la totalité du tégument vulvaire,
les localisations initialement effectuées sur les.
appareils que nous venons d’indiquer '.

Blennorrhagie de la glande de Bartholin. — Les altérations
que la glande de Bartholin peut présenter
dans le cours de la blennorrhagie sont fréquentes et
variées. Sont-elles toutes dues au gonocoque ? La
bartholinite est-elle toujours blennorrhagique ellemême
 ? Il est certain que la glande de Bartholin
peut être frappée par le gonocoque. On retrouve le
gonocoque dans sa sécrétion et dans son tissu (Touton).
Cependant, il est permis de se demander s’il en est
1 Cf. les traités récents de gynécologie (TAIT, SCIIROEDER,
POZZI, etc.). —WELANDER : Bull, mcd., 1889 ; — les classiques ; —
les travaux de SINCLAIR, de SCHWARTZ, etc. etc. — FAUVELLE : Thèse,
Paris, 1886 (Bartholinite).Bartholinite 16 ;
ainsi aussi souvent qu’on l’a dit, et en particulier
Sànger. Gerheim a vivement insisté sur ce fait que
le pus de la glande pouvait très bien,ne pas présenter
de gonocoque. Welander a fait les mêmes constatations
et n’a jamais pu réussir à provoquer par inoculation
une blennorrhagie du canal excréteur. Sur
quarante bartholinites, Witte n’en reconnaît que
douze comme vraiment blennorrhagiques. Je n’ai
point retrouvé le gonocoque dans les trois dernières
glandes abcédées que j’ai incisées. Enfin, j’ai pu aussi
me convaincre que le canal excréteur peut présenter
un écoulement purulent bien caractérisé, sans gonocoques.
On trouve déjà dans les travaux antérieurs
(la thèse de Salmon inspirée par Ricord) l’indication
de la possibilité des infections secondaires de cette
glande. Il faut donc admettre : qu’il peut exister des
bartholinites blennorrhagiques ; des bartholinites secondaires
à une blennorrhagie voisine, mais non blennorrhagiques
elles-mêmes ; enfin, des bartholinites
qui n’ont aucune espèce de rapport avec le gonocoque.


On sait que les glandes de Bartholin sont situées
de chaque côté de l’entrée du vagin, et que leur canal
excréteur vient s’ouvrir sur la vulve en avant des
débris hyménéaux et un peu au-dessus de la fosse
naviculaire. Sur des coupes, Cari Touton a vu que
le gonocoque envahissait l’épithélium, en pénétrant
164 Blennorrhagie vulvo-vaginale
•entre les cellules, de la superficie à la profondeur. Il
Ta retrouvé dans l’épithélium sécréteur, dans l’épithélium
cylindrique et pavimenteux. Il pense que
le microbe pénètre par l’orifice du canal excréteur,
s’avance de proche en proche, transformant en épithélium
aplati les épithéliums cylindriques auxquels
il fait donc subir cette métaplasie remarquable, dont
l’étude de l’uréthrite de l’homme nous a fourni de
singuliers exemples. Nulle part, il ne l’a rencontré
au-delà de la vitrée, dans le tissu cônjonctif ambiant 1.

Les lésions peuvent occuper soit le canal excréteur,
soit la totalité de l’appareil glandulaire.

Il n’est pas fréquent qu’on puisse observer le
catarrhe aigu du canal excréteur seul ; en pareil cas,
■on constate de la rougeur et de la tuméfaction
autour de l’orifice qui livre passage à du pus chargé
de gonocoques. Le plus souvent, ce catarrhe aigu
s’accompagne d’inflammation de la glande, qui
s’abcède d’ailleurs rapidement. Il est, au contraire,
facile de trouver des signes de catarrhe chronique.
L’orifice est alors entouré d’une petite collerette
rouge vif, qu’on a comparée à une piqûre de puce
{macule gonorrhéique de Sanger)  ; en pressant la
glande et le trajet du canal entre les doigts, on fait
sourdre une goutte de pus blanchâtre, et c’est là cer1
Arch. fur Dermat. und Syph., 189 ;.Bartholinite aiguë i6f
tainement un des repaires du gonocoque. Cependant,
la macule gonorrhéique n’est pas spécifique, elle
témoigne simplement de l’inflammation du canalicule,
et l’examen microscopique du pus permet seul
de fixer les idées sur la virulence du liquide exsudé.

Chez quelques malades, il semble bien que l’inflammation
soit limitée au canal ; la glande même reste
indolente et souple. La thérapeutique est alors des
plus simples : on injectera avec une aiguille fine
quelques gouttes de nitrate d’argent à 1/20 et on
isolera l’orifice par un pansement vulvaire exact.

En général, la glande même participe à la maladie*
La bartholinite peut affecter trois formes : la bartholinite
aiguë avec ou sans abcès ; la bartholinite chronique
 ; la bartholinite kystique.

BARTHOLINITE AIGUË. — Elle s’annonce par une vive
douleur et de la tuméfaction au niveau de là glande.
Celle-ci augmente de volume, s’induré. La muqueuse
rougit ; l’oedème apparaît ; il se manifeste surtout sur
les lèvres du côté correspondant et atteint son maximum
de développement sur la grande lèvre, qui peut
être envahie par un véritable phlegmon comportant
sa symptomatologie accoutumée. La bartholinite
aiguë arrive très vite à suppuration ; elle s’ouvre
spontanément d’ordinaire, au milieu de la face
interne de la petite lèvre et se vide en laissant une

i66 Blennorrhagie vulvo-vaginale
ouverture fistuleuse qui ne se cicatrise que difficilement.
Dans quelques cas, l’abcès s’est ouvert dans le
rectum et dans la vulve et a, de la sorte, établi une
fistule recto-vulvaire (de Amicis). On le voit, le pronostic
est, sinon grave, du moins désagréable.
■ Le traitement consiste à ouvrir l’abcès largement,
à le désinfecter avec les solutions ordinaires. Il faut
avoir soin de faire le pansement en tamponnant très
exactement la cavité assez large qu’on doit drainer.
Autant que possible, on s’efforcera de laisser La cicatrisation
se faire à partir dû fond et par bqurgeonne.ment
de la surface. Dans le cas contraire, on s’exposerait
à des cicatrisations fistuleuses.

BARTHOLINITE CHRONIQUE. — Quelquefois la bartholinite
aiguë n’arrive pas à la suppuration ; les symptômes
s’atténuent, l’inflammation se calme et la
maladie persiste sous forme d’un petit noyau dur et un
peu douloureux, dont la pression amène un peu de
pus à l’orifice de l’excréteur. Il arrive aussi que la
"bartholinite affecte d’emblée cette marche ; elle est
aloi's très tenace. Il est important de la rechercher
et de la reconnaître parce qu’elle constitue un
foyer de contage, qu’elle gêne souvent considérablement
le coït à cause de la douleur, enfin parce qu’elle
expose constamment la malade à des récidives et à
des poussées phlegmoneuses aiguës.
Bartholinite chronique 107
Dans un certain nombre de cas, on voit, au contraire,
les symptômes inflammatoires disparaître complètement
en apparence ; cependant, la petite tumeur
augmente de volume, devient saillante en avant sur
la face interne de la petite lèvre ; puis la fluctuation-y
apparaît, et la BARTHOLINITE KYSTIQUE est constituée.
On a affaire à une petite collection liquide bien enfermée
dans une capsule de tissu scléreux. Le contenu
est tantôt séreux, transparent, plus souvent rougeâtre,
fréquemment purulent, sans que rien permette de
soupçonner cette dernière transformation.

Qu’elle soit ou non terminée par cette transformation
kystique, la bartholinite chronique doit être -
traitée par l’excision de la masse glandulaire. Cette
petite opération est délicate, parce qu’il faut disséquer
la muqueuse vaginale. D’autre part, les rapports de
la glande avec le bulbe sont tels que cette extirpation
est toujours accompagnée d’hémorrhagies désagréables
et tenaces qui nécessitent une hémostase absolue,
faute de laquelle on n’obtiendra jamais la réunion immédiate.


Le mieux est d’arrêter l’écoulement du sang par des
sutures perdues, interstitielles. Même en prenant ces
précautions, la réunion immédiate manque souvent,
et cela sans qu’il y ait infection, mais à cause de la
fragilité des lambeaux de muqueuse. Il sera donc prudent
de ne pas promettre une guérison trop rapide.
I68 Blennorrhagie vulvo-vàginale
Si la réunion par première intention ne s’effectue pas,
on pansera en tamponnant avec soin avec de la gaze
iodoformée.

Folliculites accessoires. — Vulvite. — On sait que le
tégument de la face interne des petites lèvres présente
les orifices d’un certain nombre de petites invaginations
glandulaires, dont les fonctions, très actives se
rapprochent sensiblement de celles des glandes
sébacées et qui sont en somme un groupe annexe des
glandes de Bartholin. Au même titre que les glandes
de Tyson du prépuce de l’homme, ces petites glandes
peuvent être infectées par la blennorrhagie.

Sauf les glandes de Bartholin, on sait qu’il n’existe
pas d’appareil glandulaire véritable sur la muqueuse
vestibulaire ; on y signale seulement de nombreuses
petites invaginations épithéliales qu’on a réparties
en groupes vestibulaire, juxta-vaginal, péri-uréthral.
Nous aurons à revenir sur les lésions des lacunes de
ce dernier groupe. Par analogie, on doit admettre que
les autres sont très aptes à recevoir et à conserver la
blennorrhagie, qui peut ainsi exister en dehors de
l’appareil bartholinien et de l’urèthre.

On arrive ainsi à comprendre comment se constitue
la vulvite blennorrhagique ; elle serait donc réellement
due à l’invasion simultanée d’une série de points
vulnérables disséminés dans toute sa surface. Ces ilôts
Folliculites vulvaires 169
provoquent une inflammation qui s’étend en nappe.
L’épiderme desquame ; il s’établit une exsudation
séreuse et séro-purulente abondante ; en un mot, une
dermite plus ou moins superficielle, à laquelle prend
part souvent la muqueuse vestibulaire hyménéale ;
c’est alors qu’apparaissent les phénomènes douloureux,
tantôt dus au passage de l’urine, tantôt provoqués
par les tentatives de coït qui occasionnent l’apparition
d’un véritable vaginisme. Du reste, l’ensemble
des signes de la vulvite aiguë ne s’observe guère que
chez les sujets très négligents et il cède facilement
à un traitement simple. Avant tout, il faut
isoler les différentes parties par des tampons antiseptiques
et non irritants et absorber les liquides
avec des poudres inertes: sous-nitrate de bismuth,
tannin, etc. Enfin, on fera faire des lavages avec des
solutions antiseptiques (sublimé à 1/3000) tièdes.

Au cas où les accidents résisteraient un peu au traitement,
on se trouvera bien de badigeonnages avec,
une solution de nitrate d’argent à f/100 ; l’iodoforrne
n’agit pas favorablement.

Uréthrite '. — On trouve des traces d’uréthrite
1 WELANDER : loc. cit. ; — A. D. S., 1889 ; ■— STEINSCHNEIDER ;
E. BUMM : A. D. S., 1889 ; — ERAUD : Lyon mèd.\ 1889 ; —Discussion
de la Société des sciences médicales de Lyon (AUBERT,
ERAUD, HORAND, etc.)., Lyon mcd., 1889 ; — BROSE ; WITTE : Zeitschrift
fur Geburt., 1893, etc. etc. ; — BOYER: Thèse, Paris, 1892.170 Blennorrhagie vulvo-vagmale
chez presque toutes les femmes. On peut avec le
doigt ou la curette amener au méat une petite goutte
blanchâtre constituée par des leucocytes et surtout
par une énorme quantité de cellules épithéliales en
desquamation entre lesquelles et dans lesquelles fourmillent
une foule de microbes. Il n’y a point là de
gonocoque et rien de blennorrhagique et cette uréthrite
épithéliale ne comporte aucune signification.
FIG. S. — L’rcthrîte bactérienr.e (femme).
On a beaucoup discuté à propos de l’uréthrite blennorrhagique
de la femme. Il faut d’ailleurs reconnaître
que la majorité des auteurs admettaient avec
Bell, puis avec Ricard, qu’elle était réellement fréquente.
On ne peut accorder aucune valeur aux statistiques
anciennes parce que, comme nous venons
de le dire, on constate souvent un certain degré
\: Uréthrife de la femme 171\ d’uréthrite épithéliale et bactérienne chez les sujets
{ indemnes ; et, d’autre part, il faut souvent aller cher■
cher avec une curette, au fond de l’urèthre, l’exsudat
-à peu près larvé où l’on retrouvera des gonocoques.
, Actuellement, on peut admettre que l’envahissement
de l’urèthre est de règle pendant l’évolution de
la blennorrhagie de la femme. Welander l’a constatée
dans 89/00 des cas ; Steinschneider pense qu’elle est
constante au début de l’infection. Sur un peu plus de
800 femmes qu’il a examinées, Brôse en a trouvé 176
atteintes de gonorrhée, parmi lesquelles 120 présentaient
de l’uréthrite chronique ; or il s’agit ainsi
d’une consultation de gynécologie. En somme, tout le
monde est d’accord sur ce point: l’uréthrite est de
-, règle dans la blennorrhagie de la femme. Je l’ai constatée
comme les autres observateurs ; cependant, je
\ pense que la blennorrhagie peut débuter sur le col
pTttérin, d’où part le pus qui ira inoculer l’urèthre, et
[ ;même que la blennorrhagie peut rester cantonnée
^uniquement dans le système utéro-salpingien.
• Il faut considérer comme appartenant à l’uréthrite
[non seulement l’infection du canal même, mais aussi
\ des diverticules juxta-uréthraux, plus importants
 ? encore chez la femme que chez l’homme,

URÉTHRITE VRAIE. — Elle peut être aiguë ou chro^
nique.
172 Blennorrhagie vulvo-vaginale ;
Sauf dans les services affectés aux prostituées erii
surveillance, l’uréthrite aiguë n’est pas très fréquentë:H
Subjectivement, elle se manifeste par de la douleur eh.' ;.
urinant, douleur qui est d’ailleurs due en partie au^
contact de l’urine avec la vulve toujours enflammée ;^
Al’examen, on constate une rougeur intenseetsouventl
oedémateuse du vestibule. Il est gonflé, douloureux,
il y a une sécrétion purulente abondante, tout à fait
semblable à celle de l’uréthrite masculine et, comme
elle, différente suivantles périodes. Histologiquement,
ce pus n’offre rien de particulier, il est constitué par
des leucocytes plus ou moins remplis de gonocoques.
L’infiltration de la paroi uréthrale est souvent profonde ;
le doigt introduit dans le vagin le perçoit sous
la forme d’un cordon tendu et douloureux d’un bout
à l’autre de son trajet. Quelquefois l’uréthrite aiguë ?
se complique de petits abcès péri-uréthraux, qui sont
vraisemblablement secondaires à l’envahissement des
diverticules profonds que l’on rencontre assez souvent
à la surface de là muqueuse.

On a peu de renseignements précis sur la fréquence J

, .'"1
de la cystite blennorrhagique chez la femme. Witte |

indique une proportion de 25 cystites sur 225 uréV i

thrites ; mais ce chiffre est certainement bien inférieur i

à la réalité. Il n’est pas aisé d’examiner les urines des

femmes ; il faudrait même les retirer avec la sonde

pour avoir des notions valables. Mais presque toutes •
I Uréthrite 173
[les femmes qui se présentent avec des stigmates de
|blennorrhagie disent qu’à un moment donné elles ont
^souffert de la fréquence des mictions. Du reste, la
^topographie de la région fait prévoir que cette invaision
vésicale doit s’effectuer avec une extrême facilité,
l et cela d’autant plus que cet urèthre court et béant se
trouve au voisinage d’organes qui renferment des
quantités de microbes pathogènes à l’occasion (cystites
vaginales de Guyon-Reblaub).

On a également signalé l’existence d’adénites inguinales ;
mais cette petite complication relève probablement
de la vulvite concomitante plutôt que de la
■ seule uréthrite.

Au reste, quand on examine les intéressées d’office,
jil est bon de se rappeler qu’elles usent d’un grand
^nombre de stratagèmes et arrivent à dissimuler l’uréI
thrite soit en urinant, soit en expulsant elles-mêmes
| le pus du canal avec le doigt, soit enfin eh modifiant
I rapidement l’écoulement par l’usage des balsamiques.
| ; En effet, ces derniers (copahu, cubèbe, opiat, sanf
tal, etc.) jouissent d’une efficacité apparente remarIquable ;
mais ils ne produisent guère plus que chez
1 l’homme de guérisons complètes. C’est pourquoi il
| est bon de ne pas s’en contenter en thérapeutique. En
 !" pareil cas, on apportera donc à la vulvite les soins
déjà indiqués (injections, tampons, poudres) et on
injectera dans l’urèthre des solutions de nitrate d’ar-
174 Blennorrhagie vulvo-vaginale
gent à 1/20. Les solutions agissent aussi bien que le
crayon et se mettent beaucoup mieux en contact avec
tous les replis delà muqueuse. Au reste, ce sont précisément
les petits diverticules, les glandes de l’urèthre, ;
qui font ici, comme chez l’homme, la gravité de
l’uréthrite et expliquent la fréquence de son passage
à l’état chronique et la résistance de ce dernier.

URÉTHRITE CHRONIQUE. — On la rencontre bien plus
souvent que la précédente. Au point de vue subjectif
elle passe souvent complètement inaperçue de la
malade même, et il faut la rechercher avec beaucoup ;
de soin. Elle est simplement caractérisée par l’exis- ;
tence d’un écoulement blanc ou blanc jaunâtre ; cet
écoulement est peu abondant, il faut ramener la goutte :
du méat avec le doigt, introduit dans le vagin ; quel- ;
quefois, il semble manquer et il faut aller, avec une <
curette mousse, chercher les produits de sécrétion . ;>
dans toute l’étendue du canal. A peine note-t-on. -i
une aréole rouge ou rose au pourtour du méat. Le
liquide ramené contient des cellules épithéliales, des :
globules de pus, toutes espèces de microbes disséminés ■
et des gonocoques en proportion très variable. C’est..-^
du reste la constatation de ces derniers qui seule peut J
permettre d’affirmer le diagnostic, puisque,, ainsi que:
nous l’avons dit, un très grand nombre deTemmes,
présentent, en dehors delà blennorrhagie, des traces
Uréthrite chronique 175
d’uréthrite bactérienne. Aussi ne peut-on regarder
comme spécifiques les productions polypiformes d’un
rouge vif qu’on rencontre souvent au méat des sujets
un peu âgés, production dont l’origine inflammatoire
est probable dans un assez bon nombre de cas.

L’uréthrite chronique présente autant de ténacité
chez la femme que chez l’homme et nous en avons
fait connaître la raison. Du reste, nous manquons
complètement de documents relatifs à l’anatomie
pathologique de la lésion. Cependant il est probable
qu’il existe des altérations sous-épithéliales, périglandulaires
 ; l’existence de l’infiltration étendue au canal
permet de concevoir pourquoi la blennorrhagie ne
cesse pas de jouer un rôle prédominant dans l’étiologie
de rétrécissements d’ailleurs bien rares 1.

La marche de la maladie est absolument latente ;
tout au plus quelques malades offrent-elles parfois des
recrudescences qui'tachent leur linge. La douleur est
nulle, le coït facile. Les sujets n’en sont pas moins
virulents et contagieux ; de plus, il y a un foyer
d’inoculation constant, non pas seulement pour le
mâle, mais encore pour l’utérus et le péritoine de la
malade même. Cela suffit pour montrer l’intérêt qu’il
faut accorder à cette petite lésion et à son traitement.

1 Cf. GENOUVILLE : Ann. des maladies des organes génito-urinàires,
1892. - - •■■' ;•176 Blennorrhagie vulvo-vaginale
Grâce à la simplicité, à la brièveté du canal, il est :
facile d’agir efficacement. Pas plus que pour l’uréthrite
aiguë, je ne suis ici partisan de grands lavages au
.permanganate de potasse ; il est difficile de bien les
faire. Il estbien préférable d’utiliser les solutions fortes
de nitrate d’argent, qui n’offrent aucun inconvénient ;
il faut seulement avoir soin d’en assurer le contact
avec tous les points du canal. Si l’on constatait l’existence
de diverticules appréciables, on ferait un peu de
dilatation et on y ajouterait l’action directe de la solution
qui sera toujours forte. On peut, du reste, utiliser
le sublimé, la résorcine, l’iodoforme, etc. Le tout est
d’user de solutions assez concentrées et de les injecter
soi-même et comme il convient.

FOLLICULITE pÉRi-uRÉTHRALE. — Il existe autour du
méat plusieurs petits diverticules, dont deux principaux
sont situés de chaque côté de l’orifice. Leur
invasion est presque constante au cours de la chaude-,
pisse. Il y a longtemps que Guérin a très justement
insisté sur l’importance de cette petite localisation, qui
passe facilement inaperçue et est un des foyers les
plus dissimulés des reliquats contagieux de la blennorrhagie.
Leur envahissement, à la période de chronicité,
ne se manifeste d’ordinaire que par l’existence
d’un peu de pus virulent. Hamonic, qui les a étudiées
avec soin, décrit des folliculites simples, des folliculites
Vaginite 177
suppurées, des folliculites hypertrophiques 1. Ce sont
ces dernières qui ont été étudiées et figurées par
Oberlander, en même temps que de petites productions
d’origine semblable, c’est-à-dire également
folliculaires, siégeant au niveau des caroncules myrtiformes
chez les prostituées atteintes de blennorrhagie
chronique.

Il faut donc toujours penser à l’existence des folliculites
et examiner avec soin les produits de leur
sécrétion. Du reste, ces diverticules peuvent offrir un
développement considérable. Lormand en vit un
qui débouchait dans le canal uréthral.

Il est inutile d’insister sur les dangers de contage
qui résultent de l’entretien de ces imperceptibles
foyers de virulence. On lés désinfectera avec quelques
gouttes de nitrate d’argent à 1/20. Mieux encore, et
surtout s’il s’agit de folliculite avec saillie hypertfophique,
une pointe de galvâno-cautère fera disparaître
la lésion. L’électrolyse serait moins efficace,
plus lente et plus difficile.

Vaginite. — Si l’on consulte les statistiques antérieures
à 1880, on voit que la vaginite occupe, et de
beaucoup, le premier rang parmi les affections blennorrhagiques
de la femme. La question s’est modifiée
1 HAMONIC : A. D. S., 1886 ; —OBERLAXDER : loc. cit.12178 Blennorrhagie vulvo-vaginale
au point que Welander, en 1892, intitulait un travail
comme il suit : Existc-t-il une vaginite blennorrhagique
de la femme adulte ? Actuellement, beaucoup
d’observateurs pensent que la vaginite à gonocoques
n’existe pas ; tout le monde est d’accord sur ce fait
qu’elle est certainement rare. Nous voulons dire par
là que la muqueuse vaginale n’est jamais le siège du
gonocoque, et non pas que le vagin reste intact au
cours de la blennorrhagie. C’est E. Bumm qui a, le premier,
attiré l’attention sur la résistance de l’épithélium
du vagin au gonocoque. Son idée a été pleinement
adoptée par Steinschneider et par M. Eraud. Welander,
qui admet l’existence de la vaginite blennorrhagique,
n’en aurait rencontré que deux cas. Le second, le plus
probant, est relatif à une jeune mariée infectée, lors
des premières approches, parson mari atteint de chaudepisse ;
en arrière d’un hymen intact et d’une vulvite
intense avec uréthrite, M. Welander put aller chercher
dans la profondeur du vagin quelques gouttes
d’un pus bourré de gonocoques '. Or, dans ce cas
on ne pouvait admettre la provenance utérine de ce
pus virulent. Enfin, M. Aubert croit avoir rencontré
deux cas de blennorrhagie vaginale. Il est fort difficile
de découvrir le gonocoque parmi les myriades de
microorganismes, qui pullulent dans les sécrétions
• WEI ANDER : Archiv. fur Dermat. und Syph., 1892.Vaginite 179
vaginales, surtout si elles sont exagérées. Cependant
on y parvient quelquefois, mais alors, dans presque
tous les cas, il existe une gonorrhée cervicale manifeste
et c’est d’elle que proviennent les globules de
pus qui contiennent le microbe de Neisser. Cette
règle ne souffre-t-elle aucune exception ? Malgré la
puissante résistance que la muqueuse vaginale oppose,
en général, à toutes les inoculations (on sait la rareté
de ses lésions syphilitiques, chancrelleuses et tuberculeuses) ,
je pense que, dans quelques rares circonstances,
elle peut être entamée par le gonocoque. De
tels accidents peuvent se produire surtout au niveau
de son segment juxta-vulvaire ; mais alors on peut
penser que les petites lésions virulentes sur lesquelles
a insisté Oberlander ne sont que l’équivalent de folliculites.
Quoi qu’il en soit, on doit admettre actuellement
que le vagin n’est presque jamais le siège de la
blennorrhagie.

Il faut cependant rappeler les grands traits de la
vaginite banale, parce que, incontestablement, elle se
développe souvent sous l’influence de la blennorrhagie
utérine et il faut la traiter si elle existe. Nous
n’avons pas, du reste, à nous occuper des variétés
assez nombreuses et bien spéciales qui en ont été
étudiées : vaginites emphysémateuses, gangreneuses,
disséquantes, etc., mais bien seulement des vaginites
inflammatoires superficielles, des catarrhes du vagin.

i8o Blennorrhagie vulvo-vaginale
Je me borne à rappeler que le spéculum est nécessaire
à son examen. Les spéculums grillagés peuvent
être utiles ; mais, dans la pratique, les spéculums de
Fergusson rendent les meilleurs services parce qu’ils
déplissent bien la muqueuse au fur et à mesure de
leur pénétration et qu’ils facilitent le traitement. S’il
existe de la douleur au niveau de l’orifice vulvovaginal,
on aura soin de les choisir de petit calibre.

En général, les symptômes subjectifs de la vaginite
catarrhale, même intense, sont peu prononcés, parce
que l’inflammation ne franchit guère les limites de la
muqueuse et de son chorion. Les malades accusent seulement
de la lourdeur, des douleurs sourdes, quelques
irradiations douloureuses du côté des reins ; comme il
existe presque toujours en même temps de la cervicite
et de la vulvite, tous les symptômes se confondent
et il s’y joint un écoulement purulent jaune
ou verdâtre abondant.

Le toucher peut fournir quelques renseignements,
parce que le doigt perçoit une sensation de chaleur
vive, la muqueuse ayant d’ailleurs perdu sa souplesse.
Au spéculum, on constate une rougeur oedémateuse
très prononcée, qui a toujours son maximum
dans le segment antérieur du vagin. Toute la paroi
est recouverte d’un exsudât purulent, liquide ou concrète
et le cul-de-sac postérieur en contient souvent
une quantité considérable. Ce pus ne présente rien de
Vaginite i8£
bien spécial. Martineau regardait l’acidité comme un
caractère spécifique des sécrétions blennorrhagiques ;
mais il n’y a pas lieu d’attacher quelque importance à
cette constatation. Le pus est formé par des leucocytes,
des cellules épithéliales en desquamation et
une quantité extraordinaire de microorganismes de
toute espèce, parmi lesquels, à côté des leptothrix et
du trichomones, on trouve des bactéries pyogènes
(staphylocoques, streptocoques, etc.).

Quelquefois, on voit sur la paroi vaginale plus ou
moins enflammée des plaques rouges, un peu saillantes,
humides, saignant facilement, granuleuses, à bords
bien limités, recouvertes d’un enduit puriforme plus
ou moins adhérent, dont la présence caractérise la
vaginite granuleuse. Cette vaginite granuleuse n’offre
pas de caractère spécifique et on l’a constatée, par
exemple, dans la grossesse.

En général, la vaginite, traitée convenablement,
guérit sans difficulté. Il faut d’abord empêcher l’apport
des produits infectieux en désinfectant l’utérus
et en fermant le col par des tampons. On pratiquera
des lavages chauds ou froids avec des solutions boriquées,
du nitrate d’argent à 1/500.

Une fois le vagin bien nettoyé, on le séchera et on
le bourrera modérément avec des tampons d’ouate
hydrophile couverts.de poudre de tannin mélangé à
de l’acide borique et à du sous-nitrate de bismuth. Le
182 Blennorrhagie vulvo-vaginale
spéculum de Fergusson facilitera considérablement
l’exécution de ces pansements qui seront quotidiens.
On peut employer la gaze iodoformée à la place du
■coton hydrophile ; mais il faut alors soigneusementéviter
les lavages avec le sublimé pour ne pas s’exposer
à des irritations violentes et désagréables.

Peu de jours suffisent pour faire disparaître. le
catarrhe ou, tout au moins, pour le ramener à son
minimum. S’il existe des plaques granuleuses, on les
touchera très légèrement avec un crayon de nitrate
d’argent.

CHAPITRE II

BLENNORRHAGIE UTERINE

J’ai rappelé précédemment qu’en 18S4 un clinicien
expérimenté n’hésitait pas à affirmer que, sur
4.000 malades qu’il avait soignées à Lourcine, il n’avait
pas rencontré plus de dix blennorrhagies de l’utérus,
et il s’élevait bien à tort contre les affirmations de
M. Remy qui soutenait la fréquence de cette localisation.
Cependant, dès 1869, Rollet l’Ancien 1 l’avait
décrite avec sa précision et sa netteté accoutumées.
Actuellement le fait n’est plus en discussion, et la blennorrhagie
utérine est considérée par tout le monde
comme d’observation journalière. On reste dans les
limites d’une évaluation très modeste en soutenant que
les trois quarts des blennorrhagies féminines offrent de
la métrite.Pour ma part, je crois, contre Steinschneider,
que la maladie débute assez souvent par l’utérus.
Il en est ainsi surtout après le mariage, c’est-à-dire
quand l’homme, auteur du contage, est atteint d’urée
* A. D. S., 1S89.184 Blennorrhagie utérine
thrite chronique inaperçue ; c’est l’éjaculation qui
expulse le gonocoque et il tombe immédiatement
sur le museau de tanche. Rollet a parfaitement mis ce
mécanisme en évidence. Il suit de là que l’infection
uréthrale doit être plus d’une fois secondaire à celle
du col utérin ; nous savons que le vagin n’est point
apte à devenir le point de départ de la blennorrhagie,
le siège du gonocoque. L’inoculation s’accomplit
d’autant plus facilement que le col est un organe
délicat et exposé à bien, des causes vulnérantes. Du
reste. Menge insiste très judicieusement sur la redoutable
propriété que possède le gonocoque d’entamer
des épithéliums sains. Il est probable que, en pareil
cas, la première atteinte s’effectue sur la surface
endocervicale même, la muqueuse intravaginale étant
beaucoup plus robuste. L’infection est naturellement
appelée à se propager en hauteur en remontant le long
de l’épithélium cylindrique qui revêt le corps, dont
l’envahissement n’est pas beaucoup plus rare que
celui de l’urèthre postérieur dans la chaudepisse du
mâle. Dès lors l’infection dépasse l’arbre de vie et
frappe une muqueuse que les recherches de Winter
nous ont montrée aseptique à cette hauteur. Nulle
part, le rôle des associations microbiennes n’est plus
important. Tant que î'endomètre était intact, il se
trouvait inaccessible aux agents pyogènes qui pullulent
dans le vagin ; il devient leur proie aussitôt qu’il
Métrite blennorrhagique 185a
été érodé par le gonocoque. Sans doute le rôle personnel
de ce dernier est, nous le verrons, bien plus
important que ne le pensaient Bumm et Sânger ;.
cependant, il est loin d’être le seul responsable de
toutes les métrites et péri-métrites.

Ce qui précède suffit à expliquer théoriquement la
gravité de la maladie et la fréquence des infections
ascendantes qui ne s’arrêtent qu’après avoir parcouru
la totalité de la route, c’est-à-dire dans le péritoine.
La complication de structure de la muqueuse utérine
et de ses évaginations glandulaires fait bien
comprendre la ténacité de la maladie et la résistance
qu’elle oppose au traitement. On voit bien aussi
comment l’infection peut se tapir dans des culs-desac
profonds, rester complètement latente et ne se
révéler que de "temps à autre, sous l’influence de la
poussée menstruelle.

Enfin on prévoit le rôle que joue la-blennorrhagie
dans Tétiologie de bien des accidents compliqués
de la puerpéralité. On tend avec raison à faire
remonter à des lésions de métrite bon nombre
d’avortements soi-disant spontanés, les insertions
vicieuses des membranes et du placenta, etc. Le gonocoque
est pour beaucoup dans la production de
toutes ces lésions. Il’faut se demander dans quelle
mesure il contribue à l’éclosion des septicémies, rares
d’ailleurs, qui semblent spontanées. Enfin, il existe

i86 Blennorrhagie utérine
plus d’un cas où la blennorrhagie de la femme reste
complètement latente pendant de longues années,
jusqu’au jour où l’ophtalmie purulente d’un nouveau-né
traduira seul l’existence d’une virulence
inaperçue, dissimulée dans les replis des muqueuses
génitales.

Bien caractérisée dans ses symptômes, la blennorrhagie
de l’utérus peut se limiter au col: blennorrhagie
cervicale, ou s’étendre à tout ou partie de l’endomètre :
blennorrhagie cervico-corporale.

Blennorrhagie cervicale. — Elle est aiguë ou chronique.

A Vétat aigu, elle comporte les symptômes habituels
de l’inflammation. Le col est en totalité rouge,
oedémateux, saillant, considérablement augmenté de
volume. Au niveau de son orifice coule une grosse
goutte de pus verdâtre et visqueux. Cette apparence
est caractéristique, surtout si l’on a affaire à une multipare.dont
le museau dé tanche est indemne de toute
déchirure. Les symptômes subjectifs sont peu accusés :
lourdeur pelvienne, gêne de la marche, irradiations
lombaires. Souvent les malades se plaignent de constipation.
Enfin, on peut observer en même temps les
accidents qui dépendent de l’uréthrite, de la vulvite ;
etc.

L’écoulement vaginal est toujours abondant ; le pus
Cervicite 187
est riche en cellules épithéliales, en globules de pus,
en gonocoques.

On a plus souvent l’occasion de rencontrer la cerviciU'
blennorrhagique subaiguc ou chronique, qu’elle succède
à la précédente, ou que d’emblée elle affecte des
allures discrètes. Chez les multipares on ne constate
guère que l’augmentation de volume et une rougeur
modérée du col, d’où s’échappe un liquide puriforme
ou purulent chez les femmes qui présentent un degré
quelconque de déchirure du col ; on constate, en
outre, l’existence de l’érosion classique de la métrite
cervicale ordinaire ; on sait en quoi elle consiste:
une des lèvres ou les deux lèvres du col, au lieu
d’être lisses et roses, présentent une surface rouge,
granuleuse, presque papillomateuse, saignant facilement,
à bords assez nets du côté de la muqueuse
vaginale, se continuant, d’autre part, avec la muqueuse
vésicale.

Ruge et Veit ont montré que la lésion était constituée
par l’étalement de l’épithélium cylindrique
endocervical sur l’épiderme du museau de tanche ;
nous n’avons pas à entrer ici dans les discussions
nombreuses qui se sont élevées à propos de l’interprétation
de cette lésion et pour savoir si elle provenait
de réversion de la muqueuse, d’empiétement de
l’épithélium cylindrique, d’érosion de l’épithélium
pavimenteux. Mais il faut savoir que l’érosion n’est

i88 Blennorrhagie utérine
nullement caractéristique de la blennorrhagie et que
celle-ci est probablement incapable de la déterminer
à elle seule. Tout au plus peut-elle provoquer l’apparition
de petites zones de desquamation et d’irritation
limitée au pourtour immédiat de l’orifice cervical.

Les symptômes n’ont rien de particulier, ce sont
ceux de la métrite cervicale chronique : quelques
troubles subjectifs douloureux, ainsi que des pertes
blanches plus ou moins abondantes. Il en est ainsi du
moins aussi longtemps que n’entrent pas en scène les
accidents provoqués par l’invasion du corps et des
trompes. Le seul signe précis de blennorrhagie est la
constatation du gonocoque dans l’écoulement de
l’utérus ; ce dernier estpuriforme ou purulent ; quand
il affecte seulement l’apparence des glaires transparentes
bienconnues, on a beaucoup de chance de ne
pas trouver le gonocoque. Mais il faut savoir que cet
écoulement présente des variations nombreuses sur le
même sujet. M. Raymond a montré que le gonocoque
réapparaissait dans les premiers jours qui suivent l’écoulement
menstruel ; ainsi le rôle favorisant de la
congestion utérine est bien mis en évidence. Enfin,
Steinbuchel a retrouvé le gonocoque dans les lochies
d’accouchées où la recherche avait été négative avant
la parturition *. En soi, la cervicite blennorrhagique
* SOUPLET : Ga\. hebd., 1893.Cervicite 189
n’offre pas une grande gravité, mais elle est la première
étape des endométrites et des salpingo-péritonites.
Même en admettant qu’elle n’occasionne pas
dans l’avenir ces grandes complications, elle est grave
encore parce qu’elle est une source de contage, soit
pour l’urèthre de l’homme, soit pour les yeux du
nouveau-né. On voit donc de suite quelle nécessité-il
y a d’agir rapidement et énergiquement.

En même temps qu’on guérira les lésions vulvaires
qui peuvent exister ; qu’on désinfectera le vagin, on
traitera directement la muqueuse cervicale. Si cette
dernière seule est malade, on a des chances de réussite.
Comme l’orifice externe est dilaté ou lâche, on lavera
la cavité avec précaution, avec des solutions antiseptiques
fortes. Puis on touchera la muqueuse avec des
porte-coton imbibés de chlorure de zinc en solution
à 1/8. On pourra aussi instiller avec la seringue de
Braun quelques gouttes dé teinture d’iodé.

L’acide chromique même dilué est parfois dangereux
en instillation. Avec les porte-coton de Playfair
on peut l’utiliser sans risques. Pour ma part, je préfère
l’usage du crayon de nitrate d’argent dont on peut au
besoin laisser un petit fragment dans le col. Enfin on
retire aussi de bons résultats de crayons d’iodoforrne
courts, abandonnés dans le col. A ces différents procédés
on joindra un tamponnement modéré du col
avec de la gaze iodoformée imbibée de glycérine. On
19° Blennorrhagie utérine
conseillera le repos aux malades et on prescrira de
temps à autre quelques purgatifs salins pour éviter la
constipation et la congestion. .

Blennorrhagie cervico-corporale. — Dans les cas
types, l’endométrite du corps se superpose simplement
à l’endométrite cervicale ; mais il arrive souvent
que cette dernière passe au second plan et les
troubles occasionnés par la lésion du corps usurpent
toute l’attention jusqu’au jour où l’invasion des
trompes provoque les accidents qui relèvent des salpingo-péritonites
blennorrhagiques ou parablennorrhàgiques.


Les troubles déterminés par l’endométrite corporale
sont assez significatifs, ils se caractérisent par une
sécrétion purulente et surtout par des accidents
hémorrhagiques.Il n’est pas aiséde savoir quelle part
revient à la muqueuse du corps dans la production
du pus ;> il paraît probable que le col y contribue
pour une large part ; rien n’est à noter de ce côté. Au
contraire, les accidents hémorrhagiques sont importants
et relativement caractérisés. Ils se manifestent
d’abord par le prolongement de la période menstruelle
 ; les règles sont peu douloureuses ; mais elles
durent plusieurs jours avec abondance ; elles arrivent
à persister ainsi pendant dix à quinze jours par
mois ; les périodes de repos sont donc singulièrement
Endométrite çorporale 191
abrégées. Les derniers jours, le liquide est louche ;
puis, après la disparition du sang, les pertes purulentes
persistent pendant peu de jours. Il est aisé de
comprendre comment l’érosion septique de la muqueuse
agit sur le réseau capillaire superficiel, soit en
le lésant directement, soit en provoquant et en maintenant
une dilatation vasculaire exagérée portée à son
maximum par la congestion cataméniale.

A l’examen de l’utérus, on trouve à l’hystéromètre
la cavité augmentée de longueur, portée à om,o7^, om,o8,
om,o85.La matrice est elle-même manifestement augmentée
de volume ; il existe un certain degré de métrite
totale. Tant que les trompes sont intactes, les malades
n’accusent généralement pas de douleurs ; elles
éprouvent de la lourdeur, des douleurs de reins ; les
hémorrhagies les anémient souvent d’une manière
notable.

Au point de vue anafomo-pathologique, nous
n’avons pas de documents relatifs à l’endométrite
blennorrhagique pure et rien ne nous autorise à
la différencier des autres lésions inflammatoires de
la muqueuse : fragilité de l’épithélium superficiel ;
infiltration embryonnaire très intense du chprion, etc.
Les microorganismes pullulent au fond des cryptes
glandulaires. Dans les cas très prononcés, la muqueuse
devient bourgeonnante, fongueuse ; cependant il
semble que les fongosités hémorrhagiques bien déve-
192 Blennorrhagie utérine
loppées appartiennent plutôt à l’endométrite post
abortum. Lorsque les trompes sont atteintes, les
lésions ont leur maximum au niveau de leur ostium,
c’est-à-dire au fond des cornes utérines. En effet, si
les trompes sont infectées par la cavité corporale,
elles y entretiennent à leur tour le processus pathologique
en ne cessant pas d’y verser leurs propres
produits virulents. Cette dernière circonstance
explique bien pourquoi le traitement de l’endométrite
corporale est presque toujours impuissant quand
les trompes sont malades.

Le traitement de l’endométrite corporale blennorrhagique
n’a rien de bien spécial. Il ne semble pas
que les irrigations de permanganate de potasse aient
rendu ici leurs services accoutumés’ (Tixeron). Les
glandes sont, en effet, trop profondes et trop complexes
pour qu’on puisse espérer arriver au contact de tous
les points malades.

La base de la thérapeutique est l’antisepsie. Si le
col est large et souple, et l’orifice interne dilatable,
on fera des lavages avec des solutions de sublimé à
1/3000 en utilisant les sondes à double courant et
en employant de faibles pressions pour éviter tout
accident de pénétration péritonéale. On a recommandé
l’instillation de quelques gouttes de teinture
d’iode avec la seringue de Braun. Les porte-coton
chargés d’acide chromique et de solution forte de
Endométrite corporale 193
chlorure de zinc peuvent être utiles ; On a abandonné
les crayons de chlorure de zinc à causé des cicatrices
qu’ils pouvaient laisser subsister au niveau de l’isthme
et ces sténoses sont regrettables, car le moyen est
excellent. Enfin, on laissera le -crayon de nitrate
d’argent.

Toutes les fois qu’on le pourra et, en particulier,
quand l’imperméabilité de l’isthme l’exigera, on aura
soin de faire précéder tout traitement par la dilatation.
Pour ma part, je dois avouer que je reste fidèle
aux dilatateurs de Hégar, qui, agissant plus vite, me
paraissent diminuer les chances d’infection. Je laisse
aux gynécohogistes le soin de discuter sur les mérites
respectifs des tentes, des tiges, des tampons Jnfrautérins,
etc. Une fois l’utérus bien dilaté, on le lavera
abondamment et on en profitera pour faire un curettage
soigné. On touchera la muqueuse avec une des
solutions indiquées et on-pourra y-abandonner un
mince crayon d’iodoforme.

Quelle conduite faut-il tenir quand les trompes
sont manifestement envahies, quand il existe une
périmétrite certaine ? C’est là encore une question
débattue. Pour ma part, je crois que le praticien
agira sagement ehs’abstenant toutes les fois qu’il constatera
des accidents positivement inflammatoires dans
les annexes. C’est le meilleur moyen d’éviter des accidents
désagréables et des curettages inutiles. Au
J94 Blennorrhagie utérine
reste, dans un service hospitalier où Von peut traiter:\
et surveiller les malades comme il convient, on peut ;
faire des tentatives de désinfection utérine énergique.
Il suffira d’y apporter une asepsie absolue, et
de ne pas en attendre de trop beaux résultats.

CHAPITRE III

BLENNORRHAGIE SALPINGO-PERITONEALE '

Ce chapitre est presque entièrement dû aux
recherches des dernières années. Son importance est
capitale à tous les points de vue ; on peut enfin saisir
l’origine et la nature d’une foule d’accidents aussi
graves que fréquents chez la femme.

Les lésions et les accidents consécutifs à l’infection
des trompes et du péritoine par le gonocoque et les
pathogènes associés avaient donné lieu à de longues
discussions sur lesquelles nous ne pouvons insister ici ;
nous ne pouvons que rappeler les grands débats de
la pelvipéritonite et du phlegmon péri-utérin. On ne
peut cependant pas se dispenser de citer les beaux
travaux de Bernutz et Goupil. Aussi bien que dans
1 LAWSON TAIT ; — SCHROEDER : Traité de gynécologie ; — WERTHEIM
: A. D. S., 1892-9 ; ; — MENGE : Uber die gonor. Erkrank.
der Tuben, Zeitsch. fur Geburt., 1891 ; —les auteurs déjà cités ; —
TERRILLON et CORNIL : Arch. de Physiol. ; — THIBAULT : Thèse,
Paris, 1890 ; — CHARRIER : Thèse, Paris, 1892 ; Bibliographie des
Archiv fur Dermat. und Syph., 1893 ; etc. etc.196 Blennorrhagie salpingo-péritonéale
l’histoire de l’hématocèle et des grossesses tubaires,
leurs observations restent ici d’une importance fondamentale
 ; les notions récemment acquises n’ont fait
que confirmer, en la rectifiant un peu, leur « orchite
féminine » et nous ont permis d’interpréter plus exactement
les « métrites balistiques ».

En 1882, Noggerath annonça et proclama cette affirmation
retentissante que la totalité des métrites et
des affections inflammatoires des annexes que l’on rencontre
chez les jeunes femmes représentent purement
et simplement des manifestations d’ordre blennorrhagique,
et que l’infection de la femme était due au contage
par une infection absolument latente de l’homme ;
il admettait même que la blennorrhagie masculine
était probablement incurable. Au début, on considéra
volontiers comme un paradoxe américain cette manière
de voir qui faisait de la chaudepisse une des
plus redoutables maladies de l’espèce. Cependant,
dès 1885, en Allemagne, Oppenheimer, Sànger, etc.,
en 1886, Schwartz publiaient des travaux qui tendaient
à confirmer plus ou moins complètement les idées
que Noggerath avait émises, que Sinclair exposait
déjà et que Lawson-Tait partageait à peu près complètement.
Actuellement, cette notion de la nature
blennorrhagique d’un très grand nombre de salpingoovarites
est classique. M. Bantock est une exception
quand, en 1891, il persiste à dire qu’à son avis la
Salpingite 197
blennorrhagie ne joue qu’un rôle restreint dans la
pathogénie des inflammations pelviennes de la femme.

Sànger, dès le début, avait attribué à des infections
surajoutées l’origine de la majeure partie de ces
lésions annexielles ; Bumm était également partisan
de cette conception, car, à ce moment, il n’admettait
pas que le gonocoque pût lui-même léser directement
le péritoine. Westermarck, le premier, signala la
présence du gonocoque dans le pus d’un pyosalpinx ;
puis vinrent les observations de Ceppi, de Orthmann,
de Schmitz, de Steemann, plus heureux que Cornil
et Terrillon. En 1890, Wertheim en publia cinq cas ;
Zweifel, sept. Enfin, sur vingt-six pyosalpinx enlevés
à la clinique de Martin, Menge le trouve quatre fois.

A ma connaissance*, Wertheim seul a vu quelques
gonocoques sur des coupes, dans l’épaisseur de l’épithélium
tubaire. Enfin, en 1893, les communications
de Schauta ', de Wertheim, de Menge, achèvent de
généraliser et de vulgariser les faits. Sur trois cent
trente-quatre cas de salpingotomies pratiquées par
Schauta, cent trente et un furent examinés bactériologiquement,
parmi lesquels dix-sept présentèrent
à Wertheim des gonocoques. Dans les cas douteux,
la diagnose avait été déterminée par les inoculations
aux animaux, indépendamment de l’examen des cul1
Société allemande de gynécologie : Semaine méd. (Compte
rendu).198 Blennorrhagie salpingo-péritonéale
tures et de l’emploi de la méthode de Gram. Menge
insista vigoureusement sur l’importance extrême du
rôle étiologique du gonocoque.

Il restait à savoir si le gonocoque peut se développer
sur le péritoine et le léser. Nous avons ditqueBumm
et Sànger pensaient qu’il n’en était rien et que, toutes
les fois qu’il existait des lésions et des symptômes de
péritonite, ces derniers s’étaient développés consécutivement
à l’action des microbes surajoutés, pyogènes
ou non. Les découvertes de Wertheim ont démontré
rigoureusement que ces observateurs s’étaient trompés
et que le gonocoque était réellement pathogène par
lui-même pour le péritoine ; en effet, Wertheim réussit
à provoquer expérimentalement la péritonite en
injectant des cultures de gonocoque dans la cavité
péritonéale du cobaye, et les coupes lui montrèrent
l’existence du microbe dans l’épaisseur même de la
paroi enflammée.

Cependant, on peut admettre que, en pratique, la
péritonite gonorrhéique pure est relativement rare.
Le microbe de Neisser est surtout un prédécesseur du
streptocoque. A ce point de vue, il interviendrait donc
dans la production de salpingites à streptocoques qui
suivent l’avortement et l’accouchement ou même
semblent apparaître spontanément.

Il faut noter que les infections gonococciques pures
semblent d’un pronostic favorable comparativement
Salpingite 199
aux autres. Le fait de constater des gonocoques dans
un pyosalpinx serait d’un bon pronostic opératoire,
au dire des observateurs de Prague, tandis quela constatation
du streptocoque ne peut que donner des inquiétudes.
Au reste, on sait très bien, depuis longtemps,
que nombre de pelvi-péritonites se présentent avec
une gravité relativement minime ; vraisemblablement,
ces différences de gravité sont en rapport avec la
nature de l’infection.

Dans l’étude clinique des accident qui nous
occupent, nous distinguerons d’abord des salpingites,
puis des salpingo-péritonites. Cette division est évidemment
artificielle, mais elle est utile et suffisamment
intelligible ; elle classe les faits d’après l’intensité
et le développement de la réaction péritonéale qui
accompagne à peu près constamment, mais à un degré
infiniment variable, toutes les lésions septiques dés
annexes de l’utérus.

SALPINGITES.*—. Il n’y a pas lieu de décrire ici les
altérations qui correspondent aux variétés multiples
de salpingites. Je renvoie le lecteur aux Traités de gynécologie
 ; il Y pourra étudier à loisir les salpingites
catarrhales, interstitielles, végétantes, etc. Il est très
probable que la salpingite blennorrhagique peut revêtir
toutes les formes anatomiques, puisqu’en somme
elle est bien souvent la résultante d’infections corn-
200 Blennorrhagie salpingo-péritonéale
plexes ; peut-être faut-il en exclure la salpingite hémorrhagique.


On peut diviser grossièrement les inflammations
blennorrhagiques des trompes en deux grandes variétés
anatomiques. ,La première comprend les salpingites
avec exsudât collecté volumineux, de nature
purulente ou séreuse. La seule observation clinique
montre que l’exsudat peut être séreux, car on le voit
subir des variations de volume et même parfois disparaître
avec une rapidité qui prouve qu’il ne s’agit
pas de pus. D’autre part, les pyosalpinx blennorrhagiques
sont certainementfréquents : on a vu que, sur
cent trente-quatre cas de Schauta, on en trouve dixsept
caractérisés par la présence du gonocoque. En
général, les pyosalpinx blennorrhagiques ne sont pas
très volumineux ■': ils n’atteignent jamais les dimensions
de grandes poches et leur paroi est épaisse ;
il est difficile de leur assigner un caractère micros- •
côpique bien déterminé. "

Nous sommes obligés de faire un aveu semblable
en ce qui concerne la deuxième classe de salpingites
blennorrhagiques : salpingites sans collections appréciables.
C’est à elle que nous rapportons les lésions des
parois épaissies (salpingite interstitielle vraie) , dures et
aussi bon nombre des cas où l’on retrouve l’ensemble
des signes qui traduisent la périmétrite traditionnelle.

Au microscope, on confirme la description de Cor-
Anatomie pathologique de la' salpingite 201
nil et Terrillon. L’épithélium a disparu par places ;
dans les points où il persiste, on ne retrouve plus les
cils ; cette altération ne surprendra pas si l’on se souvient
de quelle manière profonde le gonocoque modifie
les épithéliums où il peut végéter. Parfois, les plis
arborescents de la surface interne des trompes s’exagèrent,
s’imbriquent et arrivent à oblitérer la lumière
du canal. Au-dessous de l’épithélium, on voit une
couche de cellules embryonnaires très serrée, bien
limitée, étroite, et ce caractère était bien frappant sur
des pièces que l’obligeance de M-. Jeannel me permit
d’examiner récemment. Enfin, les quatre cinquièmes
de la totalité de la paroi, dont l’épaisseur est. toujours
considérablement augmentée, montrent une
hyperplasie très,accentuée des éléments musculaires.
Ces lésions se retrouvent sur toute la- longueur de
la trompe, mais elles se présentent avec des intensités
variables suivant le niveau : elles atteignent leur
maximum au voisinage de l’ôstium utérin, ; et aussi du
pavillon. Le processus arrive à oblitérer virtuellement,
sinon anatomiquement, Te trajetintratubaire et l’on
n’a plus à s’étonner delà stérilité habituelle de ces
malades ; on pourrait peut-être s’attendre à ce que la
guérison de la salpingite fît reparaître la fécondité ;
mais souvent ces oblitérations sont irrémédiables et
la perméabilité ne peut plus se rétablir. En outre ; il
faut tenir compte des déformations qui se produisent
202  ! ' Blennorrhagie salpingo-péritonéale
sous l’influence des exsudats de péritonite chronique
qui immobilisent les organes, recroquevillent le pavillon
et ensevelissent l’ovaire sous des masses adhérentielles,
où se retrouvent çà et là quelques petites collections
enkystées. Du reste, l’ovaire même est atteint
très profondément par l’inflammation. Wertheim a.
retrouvé le gonocoque dans le pus de petits abcès de
l’ovaire ; ce dernier présente tous les désordres de
l’oophorite : sclérose, kystes,ratatinements, etc. etc.,
et cela, à un très haut point de développement.

Au début, les trompes malades se trouvaient, ainsi
que l’utérus, en position normale. Quelquefois, dans
les cas où il y a surtout salpingite sans exsudats, elles
restent collées en avant. Plus souvent, leur poids,
l’action rétractile des adhérences les font tomber dans
le cul-de-sac postérieur, en arrière ou sur les côtés
de l’utérus entraîné lui-même en arrière en rétroversion.
Amsi, le processus anàtomique, qui a eu son
point de départ dans la salpingite blennorrhagique
épithéliale du début, aura finalement abouti à la
constitution de masses ligneuses et souvent abcédéés,
qui remplissent le cul-de-sac de'Douglas. Ace
moment, il pourra parfois suffire de drainer et de
guérir ces abcès : les trompes auront cessé d’être.

Nous n’avons pas à revenir sur les conditions
pathogeniques de la salpingite blennorrhagique pure
OU mixte.
Blennorrhagie ascendante 203
Si l’on a l’occasion d’examiner et de suivre attentivement
des femmes atteintes de blennorrhagie utérine
récente et chez lesquelles s’opère l’ascension
blennorrhagique, on voit ce qui suit : la malade, qui
présentait auparavant les accidents utérins que nous
connaissons, accidents du reste plus souvent inaperçus
qu’appréciés, commence à se plaindre de douleurs
dans une des fosses iliaques. A ce moment, le
palper bimanuel permet de sentir d’ordinaire, en
avant et latéralement, un cordon bien limité, dur,
douloureux, qui correspond manifestement à l’a
trompe enflammée. Puis les douleurs vont en croissant,
deviennent fixes. La marche est pénible. L’état
général est peu altéré ; là température ne dépasse
pas 38°,5. La langue est un peu sale.' Les choses
peuvent en rester là et garder cette apparence pendant
plusieurs semaines, avec de petites améliorations
et de petites rechutes. D’ordinaire, la maladie s’aggrave
 ; il survient une fièvre plus appréciable "■ ;; le
ventre est un peu douloureux ;Ta malade souffre vivement
et le palper bimanuel montre que le cordon
s’est transformé en une petite masse latérale, douloureuse,
qui arrive à. constituer sous le cul-de-sac
postéro-latéral une tumeur du volume d’une noix à
celui d’une mandarine, toujours isolée de l’utérus
même par une rigole, encore un peu mobile, douloureuse,
résistante, tendue, manifestement constituée
204 Blennorrhagie salpingo-péritonéale
par un exsudât liquide accumulé dans une poche qui
est la trompe. Sous l’influence du repos et d’un traitement
approprié, cette masse diminue, puis augmente de
nouveau, et ainsi de suite, suivant les périodes menstruelles
et la fatigue de la malade. Dans les cas suivants,
les symptômes s’atténuent, disparaissent ;
l’état général redevient normal, et la femme parait
guérie, gardant seulement dans un cul-de-sac une
petite tumeur, quelquefois encore fluctuante, ou simplement
des exsudats diffus de périmétrite ancienne,
empâtant les culs-de-sac et les trompes. Dans les cas
types, j’ai vu l’ascension se faire pour ainsi dire sous
mou doigt en quinze ou vingt jours, régulièrement,
comme l’urèthre postérieur se prend dans l’uréthrite
masculine.

Mais, le plus souvent, quand on examine la
malade pour la première fois, on a affaire à des sujets
dont l’infection est ancienne et même où il est devenu
impossible de retrouver des traces immédiates positives
de blennorrhagie. Elles présentent alors les
phénomènes des inflammations pelviennes, que connaissent
bien les gynécologistes : masses ou tumeurs
fluctuantes ou non, entourant l’utérus ; exacerbations
douloureuses et fébriles ; déviations utérines, etc. etc.
Nous serions entraîné bien au-delà de notre cadre si
nous voulions décrire la salpingite et la périmétrite
banales. Il faut seulement se souvenir que, chez les
Salpingite i 20j
nullipares, la moitié au moins des sujets qui présentent
des accidents de métro-salpingite sont, d’après
nous, infectées par la blennorrhagie. La proportion
est moins élevée chez les femmes qui ont accouché
ou ont avorté ; mais, même alors, il est probable que
l’action indirecte du gonocoque conserve souvent
une importance majeure.

En réalité, il n’est pas fréquent de pouvoir saisir
bien exactement les relations qui existent ou, mieux,
ont existé entre les accidents salpingitiques et le
moment de l’infection vulvaire ou vésico-utérine.
A ce point de vue donc, on peut admettre la classification
de M. Terrillon, qui répartit les malades en
femmes chez lesquelles la blennorrhagie régulièrement
ascendante succède à une métrite ; — femmes
chez lesquelles on voit les accidents salpingitiques
apparaissant au cours de symptômes vulvo-vaginaux
légers ; — femmes, enfin^-chez lesquelles la salpingite
semble éclater d’emblée. Il est clair qu’on ne peut
voir ici qu’une catégorisation superficielle des cas,
suivant la latence delà première période de la maladie
telle qu’elle nous apparaît et non pas telle qu’elle est en
réalité. Mais une salpingite blennorrhagique est forcément
précédée d’une endométrite cervicale et corporale,
qui a d’ailleurs pu rester inaperçue de la
malade et du médecin.

La salpingite blennorrhagique évolue comme une
2o6 , Blennorrhagie salpingo-péritonéale
maladie très tenace. Elle est, du reste, moins tapageuse
et aussi moins grave que les autres variétés à
staphylocoques et à streptocoques où la suppuration
est bien plus fréquente et plus dangereuse. En
revanche, c’est à elle que revient le plus souvent la
responsabilité des formes lentes, subaiguës, qui
désespèrent les malades par leurs recrudescences et
la résistance qu’elles opposent à toutes les tentatives
de traitement conservateur, sans paraître autoriser
par l’étendue des lésions apparentes l’intervention
radicale.

Salpingo-péritonite. — Nous savons déjà que les
processus septiques de la trompe réagissent à peu
près constamment sur le péritoine. Mais que, par un
mécanisme quelconque, le pus entre en contact avec
le péritoine même, plus ou moins cloisonné par des
adhérences antérieures, et nous verrons apparaître la
péritonite gonococcique, la pelvipéritonite.

Le premier symptôme est la douleur, douleur souvent
brusque, aiguë, n’ayant d’ailleurs pas l’intensité
des accidents provoqués par la rupture de la trompe
gravide, de l’hématocèle. Cette douleur se localise à
une fosse iliaque ; elle est presque aussitôt accompagnée
des signes ordinaires de la péritonite localisée :
ballonnement, vomissement, etc. Rarement, ils s’accompagnent
des accidents ordinaires aux grandes
Pelvi-péritonite 207
péritonites septiques. L’algidité périphérique manque
ou est peu prononcée. La face ne présente pas l’apparence
classique. Les vomissements sont moins fréquents,
moins incoercibles, moins verts. Le ballonnement,
d’abord limité au bas-ventre, s’étend souvent
à presque tout l’abdomen, mais il n’est jamais excessif
 ; on peut explorer le ventre, sauf au niveau du
foyer initial. La motilité diaphragmatique est respectée
et la respiration se fait facilement. Le pouls
est petit et fréquent, mais c’est un pouls fébrile, et,
en effet, l’hyperthermie est constante et considérable.
Tout cela n’est rien autre qu’un rappel des symptômes
de la pelvi-péritonite aiguë. Si l’on examine
par le toucher, au début ce dernier ne donne pas
beaucoup de renseignements parce qu’il est difficile
et que, d’autre part, on ne perçoit pas bien les épanchements
qui ne sont pas encore cloisonnés et enkystés
 ; mais, après quelques heures, on sent déjà que
des collections molles et saillantes remplissent et
distendent les culs-de-sac. Puis la fièvre tombe, la
douleur se calme, le ballonnement disparaît, les
signes généraux s’améliorent. Au contraire, le toucher
révèle des désordres de plus en plus marqués,
de plus en plus appréciables ; les adhérences se sont
organisées et durcies autour des épanchements. Si les
collections sont séreuses, elles peuvent aboutir à
une résolution presque complète ; si elles sont puru-
2o8 Blennorrhagie salpingo-péritonéale
lentes, la douleur persiste, ainsi que les tumeurs périutérines,
accompagnées de poussées fébriles irrégulières,
jusqu’au jour où les foyers se vident ou sont
évacués. Rarement, les accidents vont en croissant
rapidement et se terminent par la mort, comme dans
l’observation de Thiroloix où il s’agit d’une jeune
femme de dix-neuf ans, à l’autopsie de laquelle on
trouva un pyosalpinx double latent jusqu’au début
de la péritonite suraiguë qui l’emporta.

Il y a évidemment le plus grand intérêt à poser un
diagnostic aussi précis que possible en pareille circonstance.
C’est.de la rupture précoce d’une trompe
gravide qu’on aura surtout à distinguer la pelvi-péritonite
blennorrhagique". Mais celle-là est toujours
précédée de troubles menstruels ; elle débute avec
soudaineté et une intensité immédiate de phénomènes
caractéristiques. Enfin, l’énorme masse rétro-utérine
de rhématocèle est caractéristique dans bien des cas.
Au reste, il est probable que la salpingite blennorrhagique
a joué souvent un rôle efficace dans
Tétiologie de la gravidité tubaire, grâce aux obstacles
qu’elle apporte aux migrations de l’oeuf.

Est-il possible de différencier la pelvi-péritonite
blennorrhagique des autres inflammations péritonéopelviennes
 ? Souvent, il y faut renoncer. Cependant,
on le pourra quand on aura constaté chez le sujet e|i
•observation des signes nets de blennorrhagie en un
Pelvi-péritonite 209
autre point de l’appareil génital, l’utérus ou autre. Il
faut se souvenir d’ailleurs que, cliniquement (Penrose) 
aussi bien qu’expérimentalement (Wertheim) , il existe
une péritonite suppurée à gonocoque et que ce dernier
peut ainsi engendrer autre chose que la péritonite
séreuse ou plastique.

Quel avenir peuvent espérer les malades frappées
de la sorte ? A coup sûr, le pronostic est grave. Sans
doute, la mort n’est que rarement le résultat des salpingo-péritonites
gonorrhéiques ; mais ces dernières
créent et entretiennent des désordres dont la persistance
peut être indéfinie et elles arrivent à altérer
complètement l’existence de femmes sans cesse condamnées
au repos, ou exposées à de brusques _
rechutes. On voit de suite quels inconvénients s’ensuivent
pour tous les sujets et, en particulier, pour
celles appartenant aux classes travailleuses. Quelquefois
on voit se produire des catastrophes, longues’'
années après le début.

Au point de vue de l’espèce, le pronostic est encore
plus sombre. Il est certain que la blennorrhagie est
chez la femme la cause la plus ordinaire de la stérilité,
et d’une stérilité souvent irrémédiable, grâce
aux désordres des trompes. Il est probable que les
lésions de l’ovaire n’arrivent guère à supprimer complètement
les fonctions ovulaires. Mais les migrations
de l’ovule et du spermatozoïde ne s’opèrent plus ou
142io Blennorrhagie salpingo.péritonéale
ne s’opèrent qu’incomplètement. Alors même que
les atrésies des trompes ne sont pas complètes, les
métaplasies épithéliales qui ont fait disparaître les
cils, les adhérences, les coudures suffisent à rendre
impossibles les contacts et à gêner la progression
des agents de la fécondation.

TRAITEMENT. — Il faut avouer que les résultats de
la thérapeutique ne nous’permettent pas d’améliorer
le pronostic, surtout au point de vue du rétablissement
de la fécondité.

Siles trompes sont infectées par Te gonocoque, il
faut les soigner par les moyens classiques : repos au
lit ; révulsion légère et répétée sur Labdomen, soit
par les topiques, soit, mieux encore, par les pointes
de feu superficielles ; injections chaudes, désinfection
de l’utérus, etc. On obtiendra ainsi des rémissions,
des améliorations, quelquefois des guérisons. Mais,
dans bien des cas, les résultats seront seulement momentanés,
incomplets ; les exsudats persistent, ainsi
que les douleurs ; chaque période menstruelle apporte
une recrudescence ou une aggravation et les collections
péri-utérines s’installent, intra ou extratubaires.
C’est alors aux gynécologistes que revient le soin de
préciser les indications et le choix d’interventions
devenues nécessaires,' surtout chez les femmes obligées
de travailler. Nous n’avons pas à prendre parti
Traitement 211
parmi les longues discussions qui se sont élevées
entre les partisans de l’hystérectomie et ceux qui restent
fidèles à la laparotomie. Il est hors de doute que
les opérations partielles et palliatives regagnent du
terrain et la méthode de Laroyenne rendra de grands
services. Je me borne à rappeler ces notions sur lesquelles
insistait récemment M. Schauta, que les pyosalpinx
contenant le gonocoque comportent un pronostic
opératoire beaucoup moins grave que les
autres au point de vue de la péritonite opératoire
et de ses dangers. On ne saurait trop approuver l’importance
qu’il donne à l’examen bactériologique
immédiat du pus. Le temps apprendra si l’on peut y
trouver des indications assez précises pour supprimer
ou modifier le drainage suivant les résultats fournis
immédiatement par le microscope.

AUBERT : Lyon méd., 1884 ;— CAHEN BRACH : Deutsch. med.
Woch., 1892 ; — RONA : Archiv. fur Dermat. und Syph., 189 ; ; etc.214 Blennorrhagie infantile
dies vénériennes », des maladies du coït. Sans doute,
l’enfant n’est nullement à l’abri de contaminations
consécutives à l’accomplissement d’actes génésiques
normaux ou anormaux, criminels ou non. Les enfants
même très jeunes sont parfaitement susceptibles de
contracter la chaudepisse tout à fait comme les
adultes, à cela près que leurs tentatives de coït sont
infécondes et plus ou moins maladroites. Ulmann
citait le fait d’un garçon de six ans qui prit la chaudepisse
de sa bonne âgée de seize ans, elle-même
encore vierge, mais infectée par des tentatives de son
maître. Il ne serait pas difficile de multiplier les
exemples de ce genre. De ces faits se rapprochent un
certain nombre d’autres qui appartiennent plus ou
moins complètement à la critique des médecins
légistes ; ainsi les infections des nourrissons et de
très jeunes enfants par leurs nourrices ou leurs
bonnes ; ainsi encore les blennorrhagies des fillettes
infectées après des attentats à la pudeur. Il semble
cependant que de tels événements soient moins fréquents
qu’autrefois, soit qu’on ait vu disparaître les
superstitions dangereuses qui portaient les blennorrhagiens
à essayer de guérir leur chaudepisse par
des tentatives violentes de coït avec des vierges,
soit aussi que les experts aient appris à déjouer les
fraudes qui ont fait de la provocation artificielle des
vulvites un puissant moyen de « chantage ». On se
Uréthrite des petits garçons 215
rappelle l’exemple classique fourni par M. Fournier,
dans lequel la vulvite était secondaire à des frictions
vigoureuses avec une brosse.

Mais, à côté de toutes ces observations, il en est
d’autres, très nombreuses, où la sexualité n’intervient
en rien, véritable gonorrhea insontium, comme l’appelle
Aubert. On a vu qu’en recherchant avec soin les
antécédents des fillettes malades on arrivait bien souvent
à retrouver la blennorrhagie chez la mère, voire
même simultanément sur le père. On a suivi le transport
du virus par les linges, les eaux, de lavages, les
cuvettes, les éponges, le lit commun. Skutsche a décrit
une vaste épidémie observée à Posen sur des fillettes
qui toutes avaient été infectées dans un établissement
de bains publics. La disposition des organes génitaux
externes des petites filles, leur profondeur, leur complexité,
la délicatesse de leur épiderme, le fait qu’ils se
trouvent souvent, dans les classes pauvres du moins,
en contact direct avec des sièges suspects suffisent à
expliquer comment s’opère et se propage l’infection.

Dès 1883, Pott, sans faire intervenir la recherche
du gonocoque, avait été conduit à admettre la nature
blennorrhagique des vulvites des petites filles survenues
indépendamment de-tout acte sexuel. Vers le
même temps, de Amicis y découvrit le gonocoque,
et aussitôt les constatations semblables se multiplient
(Widmarck, Aubert, Tischendorf, Csery, etc.). Actuel-
216 Blennorrhagie infantile
lement, nous savons que cette affection est non pas
toujours, mais souvent secondaire du gonocoque. Il
nous est d’ailleurs impossible de concevoir comment
les constatations de MM. Vibert et Bordas du gonocoque
dans les produits de vulvites non vénériennes
d’origine les ont conduits à contester la spécificité
du gonocoque. Déjà l’on savait très bien que la vulvite
blennorrhagique n’était pas toujours vénérienne.
Tischendorf l’avait constatée chez des enfants immobilisés
en gouttière depuis plusieurs mois. Mais ce
fait et bien d’autres prouvent tout simplement que le
gonocoque est un organisme très virulent, beaucoup
plus répandu qu’on ne le pense, et que les organes
génitaux des petites filles sont pour lui un excellent
milieu de culture.

Au reste, si la vulvite des petites filles n’est pas
toujours une vulvite à gonocoque, il en est de même
de l’uréthrite dés jeunes garçons qui peut très bien
être une uréthrite bactérienne.

Blennorrhagie des petits garçons. — Jusqu’à Bokaï, on
avait l’habitude d’invoquer une foule de causes pour
expliquer la genèse des uréthrites dites catarrhales,
qu’on observe parfois chez les petits garçons. On
invoquait l’onanisme, la malpropreté et on les considérait
volontiers comme des balano-posthites. Dès
1878, Bokaï n’eut pas de peine à montrer qu’il s’agis-
Blennorrhagie des petits garçons 217
sait d’une uréthrite ordinaire évoluant à la manière
des chaudepisses ordinaires de l’adulte. Rona a toujours
trouvé le gonocoque sur les quatorze malades
qu’il a eu à examiner, et l’opinion de Bokaï est entièrement
confirmée.

Il n’y a rien de particulier à signaler dans la symptomatologie
de l’uréthrite blennorrhagique des jeunes
garçons ; tout au plus peut-on noter un peu plus de
fréquence de la balanite et un développement plus
marqué des adénites ; la balanite est due à la délicatesse
de l’épiderme du gland à cet âge, à l’étroitesse
de l’orifice préputial et surtout à l’insuffisance ordinaire
des soins de propreté. Le développement de
l’adénopathie est probablement en rapport avec l’intensité
de la balanite. Comme les adultes, les enfants
peuvent présenter des complications d’ascension
blennorrhagique, telles que la cystite ; ils ont des épididymites,
ces dernières relativement moins violentes
que chez l’homme fait ; enfin ils peuvent présenter
les formes tenaces, prolongées, latentes. Peut-être
faudra-t-il y penser dans le cas où l’on retrouverait
des gonocoques dans du pus d’uréthrite consécutive
à la masturbation.

Du reste, les observations ne sont pas rares. A lui
seul, Rona a pu, en cinq ans, en rencontrer quatorze
cas chez des enfants de quinze mois à quatorze ans.
L’origine sexuelle du contage est ici la règle.
2i8 Blennorrhagie infantile
Pour ma part, je ne vois aucune raison de traiter
ces uréthrites autrement que la chaudepisse des ;
adultes ; on aura donc recours à la méthode de Janet,
si possible, ou aux autres procédés, en ayant seule-,
ment soin de graduer les doses suivant l’âge des:
sujets et en tenant compte de la délicatesse des tissus
et des appareils. Il est évident que, chez les
enfants de moins de trois ou quatre ans, il faudrait
s’efforcer de réussir avec des balsamiques et quelques
injections. Tout cela est affaire de tact de la part du
médecin.

Blennorrhagie des fillettes. — La vulvite suppurée
des petites filles est très fréquente, principalement
dans les classes pauvres. J’ai exposé tout à l’heure
l’histoire de cette maladie. Je rappelle que toutes les
vulvites des petites filles ne sont pas des vulvites à
gonocoques, des vulvites blennorrhagiques. Comme
tous les observateurs, j’ai pour ma part rencontré
les unes et les autres. Dès 1885, Frankel avait décrit
un microbe se rapprochant du gonocoque, mais en
différant par sa couleur et ses conditions de culture,
et qui d’ailleurs se rencontrait dans des vulvites très
différentes des formes blennorrhagiques vraies.

Au point de vue étiologique, j’insiste sur la fréquence
de l’origine maternelle et sur la fréquence
de ces blennorrhagies « de famille » (Aubert) , dont
 ; Vulvo-vaginite des fillettes 219r
I j’ai moi-même rencontré des exemples. Il faut touijours

interroger les parents dans ce sens et tacher de
 ! les examiner. Au reste, ces vulvo-vaginites peuvent
L’être extraordinairement précoces et frapper même
f les nouveau-nés. Epstein K a constaté que, chez ces
f dernières, il se produisait un écoulement gélatini'
forme dû à l’expulsion des produits de desquamation
de la muqueuse du vagin. Cet écoulement est au
début aseptique et ne contient que des cellules épithéliales ;
s’il s’infecte, on y voit apparaître des microbes
et des globules blancs. Epstein admet que
l’enfant peut s’infecter au passage dans le vagin et à la
vulve maternels, dans le cas où il y rencontrerait des
 ;;. gonocoques.
Y Nous avons dit que toutes les vulvites des petites
l filles n’étaient pas blennorrhagiques. Cahen Brâch a
| trouvé le gonocoque 20 fois sur 21 ; mais cette proI

portion est certainement supérieure à la moyenne, si
î - , ■  ;  ;

r on la compare aux statistiques fournies par les gyné|

cologistes (Witte). Existe-til une différence clinique

I entre les différentes espèces de vulvites ? En général,

Son peut considérer comme d’origine gonococcique

| les vulvites franchement suppurées. Cependant, ce

| caractère est loin d’être infaillible. Mais, s’il s’agit de

[blennorrhagie vraie, la maladie est beaucoup plus

' tenace et profonde. Surtout, en pareil’ cas, on cons« 
A.D.S., 1895.220 Blennorrhagie infantile
tate dans presque tous les cas (18/21) la participation »
de l’appareil uréthral à la maladie. La cystite semble
par contre rare. Cet envahissement de l’urèthre est
très important à connaître parce qu’il montre que la
vulvite des petites filles est sensiblement comparable ;
aux affections correspondantes de la femme adulte.
Cependant, il est probable qu’à cet âge l’épiderme
vulvaire même est envahi. A coup sûr, le vagin et la
muqueuse vaginale sont attaqués, et cela parce que
l’épithélium vaginal est très délicat et vulnérable.
Du reste, si la vaginite est ici réelle, elle est beaucoup
plus rare qu’on ne le croit et surtout beaucoup
moins développée. On a peu de documents précis
sur l’état de l’utérus ; mais il paraît intact dans la
grande majorité des cas. Les formes ascendantes ne se
rencontrent guère. Bien que Loven, Sànger, Welander,
Huber aient signalé des péritonites blennorrhagiques
chez des fillettes, il faut considérer ces faits comme tout
à fait exceptionnels, et quelques-uns n’entraînent pas
la conviction. Cependant, il faut se souvenir de la
possibilité de pareils accidents. Peut-être faut-il y
penser en présence des accidents qui se manifestent à
l’époque de la puberté chez quelques jeunes filles.
On verra plus loin que la blennorrhagie vulvo-vaginale
des jeunes sujets les expose à toutes les com- |
plications générales et locales que peuvent présenter
les adultes. !

f Traitement 221
I Le traitement est relativement facile. La vulvite cède
[assez vite aux lotions antiseptiques (sublimé, nitrate
[d’argent, etc.) et aux tampons qui isolent exactement
lies surfaces préalablement poudrées avec de l’acide
iborique associé aux poudres inertes, au tannin, etc.
ILe santal, à l’intérieur, possède une réelle et rapide
efficacité. Il faudra surtout apporter beaucoup de
soin à la prophylaxie et indiquer aux mères malades
la nécessité où elles sont de ne pas faire la toilette des
enfants avec les linges qui leur ont servi, de les
^exclure de leur lit et de leurs bains. Epstein a été
jusqu’à proposer d’appliquer à la vulve la méthode
de Credé.


QUATRIEME SECTION

LOCALISATIONS BLENNORRHAGIQUES
COMMUNES AUX DEUX SEXES

La blennorrhagie peut s’inoculer sur la muqueuse
anale et rectale, sur la muqueuse buccale, enfin surla'conjonctive
oculaire.

CHAPITRE I

I BLENNORRHAGIE DE LA BOUCHE ET DU NEZ

I: ' , . ■',.:: : .■■ ; ■ ■ ;. ■ . ..-'■'…
i- . ■ . ■ .
I Blennorrhagie de la bouché. — Son existence était
| admise chez l’adulte par les anciens vénéréologistes. Le
I ca s de Cutler est bien connu : il-s’agit d’une femme qui
| avait contracté une -.stomatite intense après avoir praftiqué
le coït ab ore sur un matelot atteint de chaU\ ;
depisse. En 1889, M. Mënard 1 a décrit la stomatite
 !.- ' A. D. s., 1889. •  ; :224 Blennorrhagie buccale
ulcéro-membraneuse chez des blennorrharriens. Dans
D
son travail, fait à une époque où l’on se préoccupait
beaucoup des dermatoses gonococciques, des gonorrhéides,
il considère cette lésion comme le résultat
de l’infection générale vasculaire, c’est-à-dire comme
une métastase. Il donnait quatre observations ; dans
aucune on ne pouvait songer à une inoculation
directe. Je dois avouer que ces faits, pas plus que
celui de M. Raynaud, ne me paraissent bien probants.
M. Rosinski { a démontré l’existence de la blennorrhagie
buccale chez le nouveau-né. Dans un travail
très soigné, il a décrit et figuré de larges ulcérations
superficielles, jaunes, irrégulières, siégeant sur
le dos de la langue, et de chaque côté de la ligne
médiane de la voûte palatine. Dans le pus sécrété à
leur surface, on trouve le gonocoque parfaitement
caractérisé. Rosinski l’aurait également constaté sur
des coupes, mais elles ne sont pas absolument démonstratives.
Dans tous les cas, le gonocoque s’est rencontré
en même temps que d’autres microbes pyogènes.
Il est probable que ces érosions ont jusqu’ici
passé inaperçues ou qu’elles ont été confondues
avec des érosions aphteuses, diphtéritiques, etc. En
pareil cas, l’infection est évidemment d’origine ma.
ternelle, car la maladie apparaît peu de jours après
1Zeitsch. fur Geburl., 1893.Blennorrhagie nasale 225
la naissance. Chez les mères, on retrouva des gonocoques.
Ces enfants ont guéri facilement.

Blennorrhagie du nez. — Il existe plusieurs observations
de soi-disant blennorrhagie nasale. Le cas
d’Edwards est très connu. Neumann a rassemblé les
documents précieux relatifs à cette question. On a
incriminé le contact direct du nez entre les grandes
lèvres (Sigmund). Gottstein a même un instant considéré
le coryza des nouveau-nés comme pouvant être
blennorrhagique. Cependant ni Diday, ni Bonnières
n’avaient réussi à provoquer des blennorrhagies
nasales en portant et en laissant du pus virulent sur la
muqueuse. Jamais on n’a pu découvrir le gonocoque
dans le catarrhe aigu de la muqueuse nasale, et à
l’heure actuelle rien ne nous autorise à admettre
qu’elle puisse être réellement atteinte par le gonocoque.
…-..--.

Je me borne à'rappeler que. nous ne pouvons pas
davantage confirmer l’opinion de Desruelles et dé
Gibert qui ont parlé d’otites blennorrhagiques, et
celle d’Ottani qui cite un écoulement ombilical de
même nature *.
« V. NEUMANN : loc. cit.>JCHAPITRE IIBLENNORRHAGIE ANALE ET RECTALEL’existence des localisations blennorrhagiques sur
l’anus a été admise de tout temps. Cependant, on ne
s’en est pas beaucoup occupé. On se contentait de
dire que chez la femme elle était beaucoup plus
fréquente en raison de la déclivité de la région anale
par rapport aux foyers de production du pus virulent
et aussi à cause de la fréquence du coït a prepostera
venere. Il est difficile de savoir actuellement
si l’on doit considérer comme blennorrhagienne l’inflammation
et les écoulements purulents que l’on voit
succéder à des manoeuvres de pédérastie ; cela est, du
moins, probable pour bon nombre de cas. D’ailleurs,
il existe des faits d’inoculation accidentelle (Rollet) 
ou expérimentale. Mais la blennorrhagie du rectum
est de connaissance beaucoup plus récente et le gonocoque
peut très bien attaquer cette muqueuse. Le travail
de von Frisch est, pour le moment, le plus important
*. Sur une phtisique qui succomba von Frischi A. D. S., 1892.Rectite 227
constata l’existence d’une rectite avec écoulement de
pus chargé de gonocoques. Sur les coupes, il constata
la disparition des glandes de Liberkuhn ; le gonocoque
se retrouvait dans l’épaisseur de l’épithélium cylindrique.
Enfin, le tissu cônjonctif sous-muqueux présentait
une infiltration embryonnaire intense.

Au Congrès de Vienne' 1, Staub a déclaré que la
blennorrhagie rectale était plus fréquente qu’on ne le
croyait et Neisser n’a pas hésité à admettre qu’elle
pouvait bien jouer un rôle dans la production des
« ulcères chroniques du rectum ». De là à faire figurer
la blennorrhagie rectale dans l’étiologie des rétrécissements
cicatriciels il n’y a qu’un pas. Quant à la
fréquence de cette maladie, elle est confirmée par
Tuttlec qui l’a rencontrée trois fois en peu de temps,
et avec des gonocoques dans le pus 2. Il est, du reste,
à désirer que les notions soient reprises et précisées
sur nombre de points.

Les symptômes sont ceux d’une violente inflammation
superficielle de la région. La douleur est aiguë,
cuisante, accompagnée de ténesme. Il existe un écoulement
purulent abondant ; l’épithélium est rouge,
vif, érodé en plaques irrégulières saignant facilement.
Les accidents subjectifs sont d’autant plus pénibles
que le rectum est envahi.
1 A. D. S., 1892.2Archiv. fur Germât., 189 ;.228 Blennorrhagie ano-rectale
La blennorrhagie anale guérit facilement par les
procédés ordinaires : nitrate d’argent, sublimé, tampons,
poudre, etc. Au contraire, la blennorrhagie
rectale présente une ténacité et une gravité considérables.
Elle est, en effet, difficilement accessible aux
remèdes. On -a vivement recommandé contre elle
l’emploi de l’acétate d’alumine. Le nitrate d’argent
sous toutes ses formes, appliqué directement, semble
devoir rendre les plus grands services, mais il nécessite
un certain degré d’une dilatation bien douloureuse.
Si l’on se trouvait en présence de lésions rectales
avec gonocoques dans le pus, il ne faudrait pas
hésiter, en cas d’insuccès par les ; méthodes précédentes,
à faire un curettage prudent et une cautérisation
légère de là surface ulcérée.

CHAPITRE III

BLENNORRHAGIE CONJONCTIVALE
D’INOCULATION

On sait depuis bien longtemps que le pus de chaudepisse
mis en contact avec la conjonctive oculaire y
provoque une inflammation violente qui se manifeste
par l’apparition d’un catarrhe purulent intense. Dès
1881, Hirschberg, Krauss, Sattler, etc., ont retrouvé le
gonocoque dans le pus dé l’ophtalmie blennorrhagique.
Haab le mentionne aussitôt dans les sécrétions
delà conjonctivite des nouveau-nés. Les observations
de Kartulis étendent son domaine aux ophtalmies ;
purulentes épidémiqùes:  ;: ;

On peut donc distinguer actuellement trois formes
de blennorrhagie dé la conjonctive oculaire :

i° L’ophtalmie blennorrhagique de l’adulte ;
20 L’ophtalmie des nouveau-nés ;"
30 L’ophtalmie purulente épidémique.

Ophtalmie des adultes. — C’est l’ophtalmie purulente
à gonocoques. Elle est toujours, consécutive à
une inoculation de pus blennorrhagique ; cette inocu-
2 ;o Ophtalmie blennorrhagique
lation pouvant être accidentelle ou thérapeutique.

Accidentellement, tout geste apportant du pus virulent
sur la conjonctive y détermine la maladie ; le
mécanisme peut être très varié. Le plus souvent, il y
a auto-infection, le sujet ayant touché ses yeux avec
ses doigts infectés ; on a vu et on voit encore des individus
acquérir une ophtalmie en se lavant les yeux
avec leur urine à une époque où ils ontla chaudepisse.

Des petites filles atteintes de vulvite s’infectent avec
les doigts (Morax <). On a cité d’autres exemples singuliers
: celui d’un blennoçrhagien borgne. qui lava
son oeil artificiel dans l’eau où il avait plongé sa verge
et inocula ainsi là conjonctive de son moignon (Cullerierjv
etc. etc. L’infection peut aussi se porter d’un
individu à l’autre : les observations de ce genre ne
sont pas rares chez les médecins, les sages-femmes, les
gardes-malades.

Lorsque Jàger eut vulgarisé le traitement du pannus
par l’inoculation du pus blennorrhagique, on
réalisa intentionnellement et dans un but thérapeutique
un très grand nombre de ces ophtalmies. Les
expérimentateurs-étudièrent alors avec soin la virulence
du pus de chaudepisse et montrèrent qu’elle
persiste dans des dilutions très étendues (à i o'/o) et
même qu’elle se constatait encore après dessèchement
du pus ( ?).
1 IVIORAX: Progrès médical, 1892.Ophtalmie, des adultes 251
La grande ophtalmie blennorrhagique constitue,
heureusement une maladie relativement rare. Essentiellement,
c’est une conjonctivite purulente à marche
aiguë. Le gonocoque mis en contact avec la surface
de l’épithélium en attaque les cellules qui desquament
et descend entre les éléments qui forment les
plans profonds de lamernbrane. En même temps il se
produit unediapédèseextraordinairement violente, les
leucocytes franchissant la vitrée et disloquant les
cellules épithéliàles (Bumm). Généralement, le microbe
ne pénètre pas jusque dans le tissu cônjonctif
sous-muqueux ; celui-ci présente seulement une
infiltration embryonnaire intense et les désordres
habituels des oedèmes très considérables. On note
(Soemisch) une néoformatioh de larges papilles où
montent des vaisseaux axiaux entourés d’infiltrats
embryonnaires. Dinckler, examinant des yeux de nouveau-nés
a trouvé le gonocoque dans l’épaisseur de
l’iris et de la cornée ; mais, comme il s’agissait d’yeux
vidés par la maladie, il est probable que ces tissus ont
été envahis après la perforation. C’est encore sur dès
yeux de nouveau-nés que Deutschmann a vu, dans
le tissu sous-épithélial, des gonocoques contenus
dans des leucocytes qui étaient eux-mêmes manifestement
groupés autour de vaisseaux sanguins et lymphatiques
4.
1 DEUTSCHMANN : Grâfe's Archiv, 1890.2 ;2 Blennorrhagie de l’oeil
Dans les cas types, chez l’adulte, l’ophtalmie blennorrhagique
se déclare vingt-quatre à quarante-huit
heures après l’inoculation. Dès le début, les symptômes
sont intenses ; la douleur est violente ; une
sécrétion abondante s’établit, séreuse d’abord, puis
très rapidement de couleur çitrine et.rosée, enfin bientôt
purulente. Avant d’être .complètement recouverte
par l’exsudat puriforme, épais, adhérent, la conjonctive
apparaît d’un rouge vif,' papillàire, bourgeonnante,
saignant facilement. Le gonflement est considérable
et amène un chémosis énorme. Enfin l’oedème
des paupières et, en particulier, de la paupière
supérieure peut atteindre un degré extrordinaire.

Une fois la suppuration établie, le pus, d’abord collecté
dans le grand angle de l’oeil, s’étale bientôt sur
la totalité du globe oculaire et tapisse les cùls-de-sac
conjonctivaux. Les paupières sont fermées et immobilisées.
Le pus est bourré de gonocoques.

Si la maladie évolue vers la guérison, on voit, au
bout de peu de jours, le pus diminuer de quantité et
de densité ; Il redevient séreux. La conjonctive reste
très rouge, bourgeonnante, saignante.il faut au moins
trois ou quatre semaines avant qu’elle revienne à l’état
normal *.

Au début, la maladie est presque toujours, unilatérale
 ; mais, dans la majorité des cas, l’inoculation est
1 TROUSSEAU: Ga%. des hopit., 1890.Ophtalmie des adultes 2 ;;
portée d’une conjonctive sur l’autre ; ce fait a d’autant
plus de gravité que souvent l’ophtalmie blennorrhagique
aboutit à la perte de l’oeil. La cécité est alors
consécutive aux troubles que peut présenter la cornée.
Presque toujours, celle-ci a présenté un aspect
comme oedémateux. Puis on y voit apparaître
quelques taches grises ; celles-ci peuvent disparaître,
et la guérison s’opère spontanément et complètement
 ; d’autres fois, ces taches prennent une teinte
jaunâtre, qui trahit un processus de nécrose. Les
éléments anatomiques s’exfolient et la cornée est
perforée. Une perforation petite est susceptible de
réparation par le processus ordinaire de la cicatrisation
cornéenne, c’est-à-dire grâce à l’intervention des
vaisseaux conjonctivaux qui s’avancent sur la cornée,
se mettent en contact avec les bords de la perte de
substance et y font une cicatrice. Mais cette perforation
peut être large, la tension considérable : l’oeil se
vide, le cristallin est expulsé, entraînant avec lui l’iris
qui s’enclave, d’où, la production d’un staphylome
antérieur d’une extrême gravité. Enfin le vitreum
lui-même peut être expulsé et l’oeil est réduit à un
moignon. Tout cela peut s’accomplir dans un temps
qui varie de deux à dix jours.

Toutes les ophtalmies blennorrhagiques n’affectent
heureusement pas une marche aussi redoutable. Il en
existe des formes atténuées et Aubert a montré qu’on
214 Blennorrhagie de l’oeil
y retrouvait le gonocoque. En pareil cas, la suppuration
est moins abondante ; la cornée est à peine
menacée : le chémosis, l’oedème palpébral sont légers
ou peuvent manquer et tout se borne à une rougeur
plus ou moins intense, accompagnée d’un peu d’infiltration
et d’une exsudation purulente modérée '.

Faut-il considérer comme blennorrhagiques toutes
les conjonctivites purulentes ? Si l’on considère que
le catarrhe conjonctival aigu n’est point purulent au
début etqu’il ne le devientquerarementd’une manière
accidentelle et passagère, je pense qu’on doit tenir
comme extrêmement suspects tous les cas où le syndrome
observé se rapprochera sensiblement de celui
que nous avons indiqué, toutes les fois qu’il y aura
réellement conjonctivite purulente. En tous cas, l’examen
bactériologique lèvera facilement tous les doutes
et fournira de la sorte des indications précieuses.

TRAITEMENT. — Ce qui précède nous dispense d’insister
sur l’importance de la thérapeutique. Les malades
doivent être immobilisés chez eux ou hospitalisés
d’urgence, et l’on fera bien de les faire séjourner
au lit.

Le traitement le plus efficace semble être constitué
par les irrigations continues associées à l’emploi du
nitrate d’argent. On fixe au-dessus du lit un appareil
1 PARIZOT : Lyon méd., 1895 : — AUBERT : id., 1885.I - Traitement 2j>
i quelconque permettant de faire couler sous faible
I pression (de om,i5 à om,20 de hauteur) le liquide choisi,
[, maintenu à une température peu élevée. On peut
['. employer des solutions boriquées, soit, de préférence,
[ des solutions très étendues de bichlorure de mercure
■■ (à i/ioooo). Si l’on use du sublimé, on fera bien de ne
i pas employer des irrigations absolument continues,
mais de les séparer par des intervalles d’une demi:
heure, afin d’éviter les inconvénients qui pourraient
résulter d’un contact trop prolongé^ de la cornée avec
la substance. On a recommandé le benzoate de soude
(à 1/200) , etc. Dans les cas très intenses, on fera quelques
 ; émissions sanguines (sangsues sur le nez, à l’angle des
■■■ paupières) et, s’il, existe un chémosis trop prononcé,
 ; on y pratiquera quelques scarifications. Généralement,
l on admet que, dans les formes graves, on ne peut pas
|: recourir au nitrate d’argent avant qu’il se soit produit
h une certaine détente dans les phénomènes inflammai
.toires. A ce moment, après avoir avec soin essuyé
f tous les culs-de-sac conjonctivaux, on y fait tomber
I quelques gouttes de solution de nitrate d’argent de 1/50
I à 1/25. On peut aussi employer avec ménagement le
f crayon mitigé à 1/3. Après chaque cautérisation, pnlave
I avec un peu d’eau salée pour neutraliser l’excès. Une
}: faut pastrop multiplier ces cautérisations ; il est inutile
 ; d’en faire plus de deux par jour et, s’il se forme une
ï eschare conjonctivale superficielle, il est préférable
2j6 Blennorrhagie de l’oeil
d’attendre vingt-quatre heures avant de réitérer la
cautérisation. Enfin, les ophtalmologistes recommandent
l’instillation de quelques gouttes d’ésérine '. ,

Si l’on ne veut pas recourir aux irrigations continues
ou prolongées, on emploiera des compresses
humides et glacées, appliquées en permanence : mais ,
elles ne dispenseront pas de lavages fréquents et d’ab- ; ;
sterger soigneusement l’exsudat purulent. Je rappelle
que A. Tersonà obtenu de bons résultats en employant
le permanganate de potasse en solution à 1/500 pour
des lavages abondants et répétés 2. "'•■ ;

Quand on est amené à redouter une perforation de la
cornée, il faut la fendre largement d !apfès le procédé
de Soemisch. Nous renvoyons aux traités d’ophtalmologie
le lecteur désireux de connaître en détailles opérations
pratiquées sur les paupières sectionnées dans
les différents sens pour diminuer la tension. Enfin,
de Wecker recommande d’administrer en même temps
du calomel à l’intérieur et même y ajoute des frictions
mercurielles. Quand les douleurs et l’agitation seront
trop intenses, on les traitera par la morphine et les
calmants ordinaires.

On comprend facilement l’importance qu’il y a à
prévenir l’infection de l’oeil qui n’est pas encore
atteint. Le meilleur procédé consiste à isoler solide-'-,
„i C. WECKER : Traité d’ophtalmologie ;—FUCHS, etc.
3 Midi médical, 1895. \ ■. 'Ophtalmie des nouveau-nés 257
ment ce dernier sous un bon pansement a cataracte,
qui le mettra à l’abri des sécrétions de son congénère
et des doigts du malade.

Ophtalmie des nouveau-nés. — On soupçonnait
depuis longtemps les relations qui existent entre la
blennorrhagie des mères et les ophtalmies purulentes
des nouveau-nés ; on incriminait volontiers l’infection
au passage et on décrivait les épidémies des
maternités. Cependant l’établissement de la nature
blennorrhagique de la maladie par la constatation du
gonocoque (Haab, etc.) a été un événement capital
parce qu’elle a conduit à des résultats précieux en
amenant l’établissement de la méthode de Credé. On
sait que, dans les anciennes statistiques, l’ophtalmie
des nouveau-nés apparaît comme étant de beaucoup
la cause la plus fréquente de la cécité : actuellement,
on doit la considérer comme infiniment plus rare et
comme inexcusable.

Dans la forme moyenne, c’est au bout de trois ou
quatre jours que le nouveau-né commence à présenter
de la rougeur conjonctivale, du gonflement des
paupières et une exsudation purulente ; celle-ci ne
tarde pas à devenir si abondante que,sil’on entr'ouvre
les paupières tuméfiées et agglutinées, on voit littéralement
jaillir le pus. Un fait distingue l’ophtalmie
blennorrhagique du nouveau-né de celle de l’adulte,
2 ;S Blennorrhagie de l’oeil
c’est l’absence ou le faible degré du chémosis qui est
dû à ce que le tissu cellulaire sous-conjonctival est, à
ce moment de la vie, très peu développé (J. Renaut).
Peut-être est-ce à cela qu’il faut attribuer la rapidité,
l’étendue, la profondeur des lésions cornéennes ; en
pareil cas, l’oedème amène une tension de la région
d’autant plus considérable qu’il est lui-même plus
fortement bridé ; la nutrition de la cornée est ainsi
bientôt compromise. C’est aussi pour cela que les
perforations sont larges et que l’oeil se vide presque
complètement à moins qu’il ne se forme un staphylome
antérieur qui abolit la vision.

Dans les formes très graves, l’ophtalmie du nouveau-né
peut commencer à se manifester peu d’heures
après sa naissance, évoluer avec une rapidité foudroyante,
perforer une cornée et vider un oeil en
vingt-quatre heures, sans qu’aucun traitement puisse
enrayer le mal. D’autre part, les formes atténuées
s’observent aussi bien que sur l’adulte et, comme
chez lui, elles se caractérisent par le faible degré de
l’infiltration, de l’oedème palpébral et de l’exsudat
purulent.

Il ne paraît pas que toutes les ophtalmies suppurées

des nouveau-nés soient des ophtalmies à gonocoques.

Kronera retrouvé le microbe de Neisser dans les deux

tiers des cas ; il nous semble que cette proportion est

,trop peu élevée. En règle générale, les ophtalmies
Ophtalmie des nouveau-nés 259
non blennorrhagiques sont beaucoup moins graves
et violentes que les autres.

Nous n’avons pasà revenir sur les constatations anatomiques
de Bumm, de Dinckler, de Deutschmann,
qui toutes ont été faites sur des yeux de nouveau-nés.

Le traitement de l’ophtalmie blennorrhagique des
nouveau-nés doit être, avant tout, prophylactique.
Souvent, dans la clientèle et même dans plus d’un
service d’accouchements, on se contente de nettoyer
plus ou moins soigneusement les yeux des enfants
avec de l’eau tiède, des solutions boriquées ou des
solutions très étendues de sublimé. Mais on ne prend
souvent même pas la peine de renverser les paupières
et de laveries culs-de-sacs conjonctivaux. On s’expose,
à mon avis, de la sorte, à voir apparaître des accidents
terribles dont on doit porter l’entière responsabilité.
Si l’on tient à se contenter des moyens simples que je
viens d’indiquer, il faudra au moins les employer avec
le soin le plus minutieux. Mais il nous paraît infiniment
préférable de recourir à la méthode de Credé,
qui consiste simplement à instiller dans les yeux
du nouveau-né, préalablement nettoyés, quelques
gouttes de nitrate d’argent à 2 0/0. L’introduction de
la méthode de Credé est une des acquisitions les plus
précieuses de la thérapeutique contemporaine et son
efficacité ne peut être mise en doute quand elle est
240 Blennorrhagie de l’oeil
.convenablement appliquée. Elle doit être de règle ;'-. ;;
dans les maternités ; je pense aussi qu’on ne devrait ;;
jamais la négliger dans la clientèle urbaine qui n’est ;
nullement à l’abri des blennorrhagies latentes et les
sages-femmes ne devraient pas s’en dispenser. Il
est d’ailleurs évident qu’elle sera impérieusement
indiquée quand on aura des doutées sur l’état de la .
mère ou du père. Quelquefois, après l’emploi de la ;,
méthode de Credé, on voit survenir, au bout de deux
ou trois jours, un léger degré de conjonctivite sans ;;
gravité et dont la cause est mal déterminée.

Une fois l’ophtalmie purulente établie, l’envahissement
simultané ou successif des deux yeux esta peu
près fatal.

Il est bien difficile d’utiliser pour le traitement les
irrigations continués. On se contentera donc de lavages
boriques ou permanganates fréquents, en appor-r
tant le plus grand soin à l’abstersion des culs-de-sac
où adhèrent les flocons purulents.

Puis on retourne les paupières et on touche la con- ;
jonctive avec le crayon de nitrate d’argent et on lave ;
avec l’eau salée ; il faut agir légèrement et surtout né ;
pas répéter trop souvent ces cautérisations ; on laissera ;
toujours entre elles un intervalle minimum de-douze ;
heures ; sinon on s’exposerait à des infiltrations, à dès ;;
' eschares dures trop profondes qui ne feraient qu’augmenter
la tensions
Ophtalmie purulente épidémique 241
[■ Ophtalmie purulente épidémique. — Nous ne pouvons
r pas insister ici sur la discussion des rapports à établir
\: entre certaines formes d’ophtalmie granuleuse et
 ; trachomateuse et l’ophtalmie blennorrhagique. On
t n’a pas oublié les similitudes anatomiques qui ont
 !;' amené Thiry à parler de l’uréthrite granuleuse ; et
 ;' Grùnfeld, du trachome uréthral. Il faut aussi savoir
que la période de suppuration a une grande importance
dans l’ophtalmie granuleuse ; Larrey, dans la
 ;-. fameuse description de l’épidémie égyptienne, avait
y, déjà insisté sur ce fait qu’elle débute par la suppuration.
Or M. Kartulis y a retrouvé le gonocoque. Il est
à remarquer que la purulence est saisonnière chez
:,-- les nombreux malades frappés de la sorte en Orient ;
| elle reparaît avec la saison chaude et là crue du Nil,
I. et c’est à ce moment que le gonocoque, latent le reste
\ de l’année, y prolifie.

I Ainsi tout porte à croire qu’il s’agit là d’ophtalmie
| ; purulente épidémique à gonocoque, ce microbe affec !
tant ainsi dans la conjonctive dès allures qui se rapI
prochent de ses habitudes uréthrales. Cela paraît
[ d’ailleurs confirmé par les.résultats thérapeutiques
f obtenus par les médecins du pays qui utilisent avec
| succès le nitrate d’argent 4.
1 V. ABADIE : Mercredi médical, 1893.

DEUXIÈME PARTIE
LESInfections blennorrhagiques
Nous avons adopté cette dénomination parce qu’elle
est claire et expressive ; mais je me hâte d’ajouter que
je ne lui accorde qu’une signification clinique ; nous
désignerons simplement de la sorte les manifestations
pathologiques apparues dans le cours d’une blennorrhagie
quelconque : uréthrale, oculaire, etc., et nerelevant
ni d’une inoculation ni d’une propagation, en
d’autres termes, les accidents nés secondairement à
une infection par la voie sanguine.

Aussitôt après la découverte du gonocoque, il parut
plausible d’attribuer à son action immédiate, pour
ainsi dire personnelle, une série d’accidents dont l’observation
clinique avait montré les rapports étroits
avec la chaudepisse. Puis il se produisit une réaction
et l’on fit remarquer que le gonocoque ne se retrou-
244 Infections blennorrhagiques
vait que bien rarement dans les lésions en question.
On tendit alors à en rapporter l’origine à des infections
associées: nous avons déjà eu maintes fois l’occasion
de constater leur importance dans nombre de localisations
juxta-uréthrales. Actuellement encore, je
crois qu’il faut conserver une telle interprétation pour
un grand nombre de cas, et de ce chef la blennorrhagie
est loin de constituer une exception pathologique.
D’autre part, quelques faits, encore peu nombreux,
mais offrant les caractères désirables de certitude,
montrent qu’à n’en pas douter le gonocoque peut
être emporté par le torrent circulatoire et ne pas
se cantonner exclusivement sur les épithéliums ordinaires.
En d’autres termes, la blennorrhagie peut être
une maladie générale *, mais je ne suis nullement
convaincu qu’elle le soit toujours.

Nous ne savons pas encore quelle est la proportion
des généralisations, des métastases gonococciques
vraies ; il est possible que, par la suite, elle s’augmente
dans des proportions considérables: le temps nous
l’apprendra.

Provisoirement, je le répète, nous n’accorderons au
terme de métastases blennorrhagiques qu’une signification
clinique. Nous indiquerons tout à l’heure les
faits relatifs à la question de l’infection à distance par
le gonocoque : tous sont en effet, jusqu’à présent, em1
SOUPLET : Ga^.thebd., 1895.Infections blennorrhagiques 245
pruntés à l’histoire de l’ensemble des accidents du
rhumatisme blennorrhagique.

On sait, du rbste, que les métastases gonorrhéiques
ainsi comprises peuvent s’effectuer sur une foule d’organes
et d’appareils. S’ils ont leur terrain d’élection
sur les séreuses articulaires, ils peuvent aussi atteindre
telle partie de l’appareil oculaire. Ils n’épargnent ni les
viscères (coeur, plèvre, etc.) , ni le système nerveux, ni
même, peut-être, le tégument. Enfin, on a signalé de
véritables septicémies d’origine blennorrhagique. Ce
sont là autant de points que nous aurons à étudier.
CHAPITRE IRHUMATISME BLENNORRHAGIQUE
Nous nous occuperons dans ce chapitre des manifestations
pathologiques qui, dans le cours d’une blennorrhagie,
frappent une ou plusieurs synoviales articulaires,
une où plusieurs séreuses përitendineuses ou
périarticulaires, sans qu’on puisse leur attribuer une
origine autre que cette blennorrhagie. La notion des
arthrites et des synovites blennôrrhagiques est assez
bien établie pour qu’il n’y ait plus lieu de discuter les
rapports étroits qui existent entre elles et les localisations
initiales du gonocoque. Mais, avant de suivre
rapidement leurs modalités cliniques, nous étudierons
leur pathogénie, leur nature. Les faits que nous aurons
à invoquer et les réflexions qu’ils suscitent ont un
intérêt majeur non seulement dans l’interprétation des
arthro-synovites, mais encore dans celle de toutes les
manifestations à distance de la blennorrhagie. J’ai
jugé inutile de rappeler ici les nombreuses discussions
et théories de l’époque prégonococcienne.

Lés questions qui se posent sont les suivantes :
Nature 247
Les manifestations articulaires dépendent-elles de
l’uréthrite ou du gonocoque ? — Résultent-elles d’une
infection deutéropathique, peuvent-elles être rangées
parmi les pseudo-rhumatismes infectieux ? — Ou, au
contraire, doit-on les considérer comme des lésions
créées par le gonocoque transporté par la voie vasculaire
sanguine ?

On sait que Lorain comparait, non sans raison du
reste, le rhumatisme blennorrhagique aux arthrites par
cathétérisme, etc. ; on en concluait qu’il s’agissaitlà de
rhumatisme uréthral’, de rhumatisme génital, dit-on,
quand il fut acquis que la femme n’était nullement
indemne de ces accidents. A la vérité, il n’est nullement
impossible qu’un cathétérisme puisse déterminer
une infection uréthrale, elle-même très susceptible
d’engendrer un pseudo-rhumatisme infectieux. Les
uréthrites non gonococciques sont capables de toutes
les complications familières à la blennorrhagie spécifique.
Mais il est actuellement bien établi que le
rhumatisme blennorrhagique n’est nullement un privilège
de l’uréthrite et qu’il peut survenir en dehors
de toute infection urogénitale. Poncet, Galezowsky
ont donné des observations de conjonctivites blennôrrhagiques
ainsi compliquées. David, Cl. Lucas,
Widmark, etc., ont cité des cas semblables observés
chez les nouveau-nés, ainsi que Lindermann ; enfin
je rappelle le cas de Deutschmann. Je me borne à
248 khumatisme blennorrhagique
ajouter, relativement à la question du rhumatisme
génital, que la plupart des fameuses arthrites des
j eunes mariées ne sont rien autre chose que de légitimes
arthrites blennorrhagiques. C’est donc à la maladie
blennorrhagique, et non à l’uréthrite seule, qu’il faut
rattacher les accidents articulaires de la chaudepisse.
Il reste à se demander si l’on est en présence d’une
infection surajoutée ou d’une métastase gonococcique
authentique 4. Dès 1883 Pétrone annonça qu’il avait
retrouvé le microbe de Neisser dans un liquide d’épanchem’ent
articulaire. Le liquide était louche ; les deux
arthrites examinées dataient de trois et cinq jours ;
enfin Pétrone ajoutait qu’il avait vu le gonocoque'
dans le sang, constatation qui n’est pas au-dessus des
-doutes. Kàmmerer le retrouve dans une arthrite du
genou droit chez un amputé porteur d’une chaudepisse ;
Bousquet le découvre dans une arthrite suppurée.
En 1887, ces faits ne nous parurent pas probants: il
existait en eSet une quantité d’observations négatives
(Ehrlich, Brieger, Vogt, Kraske) , qui s’est d’ailleurs
notablement augmentée (Haslund, Aubert, Roux, etc.).
Nous ne connaissions du reste pas lés faits positifs de
Bergmann, de Hartley, de Smyrnoff, ni les faits relatifs
de Bernemann. Au reste nous n’aurions pas eu à chan1
AUDRY : A. D. S., 1887 ; — SAHLI : Correspond, fur Schw. Ar.,
1887 ; — JACQUET : A. D. S., 1895 ; — MENGE, DEUTSCHMANN, etc.,
loc. cit.Bactériologie 249
ger nos conclusions. Tan’djs que Haas restait dans le
doute à ce sujet, Bumm, Gerheim admettaient comme
nous qu’il s’agissaitlà de septicémies surajoutées, d’infection
mixte, et la raison en était que de tous ces faits’
positifs aucun ne se présentait dans des conditions
techniques suffisantes et n’échappait à la critique. Je ne
puis, du reste, considérer comme probante une observation
ultérieure de Jacquet. Même le cas de Sahli, qui
avait retrouvé le microbedans un abcès périarticulaire
du genou, ne fait pas plus que les autres mention
du signe de Roux. Enfin, je n’ai pas pu consulter
le texte de Liiidermann. Mais nous connaissons
deux cas qui se présentent avec toutes les conditions
désirables de certitude : celui déjà si souvent cité de
Deutschmann et celui de Larig 4 ; dans le dernier, il
s’agit d’un abcès sous-cutané développé autour d’une
articulation métacarpo-phalangiérine ; l’examen fut fait,
par Paltouf et confirmé par les cultures. Non seulement
ces observations sont probantesen eilës-mêmes,:
mais elles donnent aux plus anciennes une autorité
relative qui leur faisait défaut et qui ne permet ; plue
de les réjeter complètement. Ainsi, il paraît certain
que le gonocoque peut être transporté par le torrent
circulatoire et aller créer des arthrites ou des périarthrites.

1Archin filr Dermat., 1895: -.2ïo Rhumatisme blennorrhagique
Il reste à se demander s’il en est toujours ainsi, si
l’on est constamment en présence de cette infection
blennorrhagique de Pidoux.de Ferréol,etc.,ousi, dans
un certain nombre de cas, il ne faut pas rester fidèle
à l’hypothèse étiologique des infections mixtes opérées
à travers les muqueuses malades.

On ne pourra être bien affirmatif que lorsque le
temps nous aura fourni des documents assez nombreux.
Actuellement, si l’on considère la rareté des observations
positives, je pense qu’il faut jusqu’à nouvel
ordre admettre que la majorité des rhumatismes
blennorrhagiques ne relèvent réellement pas de l’action
personnelle et directe du gonocoque. Il y a tout
lieu de supposer que l’on pourra un jour établir entre
les divers accidents des distinctions assez profondes
pour y comprendre la question de nature même de la
lésion.

Au moins pourrons-nous encore arriver sans arrièrepensée
à l’unité étiologique générale de toutes ses
manifestations qui, si elles ne sont pas toujours gonococciques
elles-mêmes, ne cessent point d’être consécutives
à des infections initiales par le gonocoque.

Le rhumatisme blennorrhagique frappe tous les
âges. M. Béclère 1 a rappelé les faits assez nombreux
de cette complication apparue chez des petites filles
1A. D. S., 1892.{' Étiologië 25I
i atteintes de vulvo-vaginite et l’on a vu qu’elles pou[

vaient se montrer au cours de l’ophtalmie à gonoi

coque des nouveau-nés. Il est à remarquer seulement
\ que le rhumatisme blennorrhagique survient surtout

[chez des individus jeunes ; il est rare après vingt-quatre

ans. On a conclu de cette circonstance ;à une origine

juxta-épiphysàire de la maladie et peut-être tout

n’est-il pas à rejeter dans cette hypothèse. Nous

savons maintenant que, contrairement à l’opinion

ancienne, elle existe aussi bien chez la femme que

chez l’homme. M. Auvergnot n’a pas eu de peine à

réunir plus de cent observations *.. L’influence du

froid et de la fatigue a parfois paru assez positive.

Souvent les accidents se manifestent yers la fin de
jla troisième semaine de la maladie initiale ; on l’a vu
^survenir quelquefois plus tôt, souvent plus tard ;
{elle coïncide d’ordinaire avec la période fioride de la
lchaudépisse ; mais elle peut’ compliquer une blénnotirhagie
ancienne. Elle s’observe à un moment et chez
|des malades où l’urèthre est ; pris danâ sesî parties pro|fondes ;
la cystite et répididyrnite l’accompagnent ou,
F la précèdent.très fréquemment, les infections secon\
daires étant d’autant plus faciles que la surface d’abIsorption
est plus étendue. Il est remarquable que
certains individus sont particulièrement exposés à:
* Thèse, Paris, 1890/ ■••"..'-'252 Rhumatisme blennorrhagique ' %
cette complication, et qu’on la voit se reproduire avec
chaque recrudescence ou chaque réinoculation. Enfin
les complications viscérales de toute espèce que nous ;
étudierons tout à l’heure ont des tendances marquées
à se montrer chez les individus qui présentent des ;
lésions des séreuses articulaires et tendineuses.

Le rhumatisme blennorrhagique peut frapper tantôt
les séreuses musculaires et tendineuses, tantôt lés
synoviales articulaires, ensemble ou isolément..

LOCALISATIONS SUR LES SÉREUSES. — Nous ferons conr-:
naître plus loin le peu que nous savons de la pleurésie
blennorrhagique. Les poussées inflammatoires sur les
séreuses de glissement des tendons sont fréquentes
et il est probable que beaucoup passent à peu près ;
inaperçues et ne se révèlent que par quelques douleurs
passagères dans les masses musculaires. On les voit se ;:
manifester sur toutes les séreuses tendineuses et, en
particulier, sur celles qui travaillent le plus : autour:
des tendons scapulo-huméraux, autour des péroniers
latéraux. Albert a signalé l’achillodynie blennorrhagique
 ;-^on a souvent ; attribué la douleur du talon à
l’inflammation de la séreuse rétrocalcanéenne. J’ai vuun
véritable aï blennorrhagique occupant exactement ;
le siège de l’aï classique ; comme Swediaur, je l’ai
rencontré limité au cul-dè-sac tricipital du genou, etc.
Enfin on a décrit une-téno-capsulite ;- mais peut-être-
Arthro-synovites 25 ;ï les faits de O'Ferra, de jullien ne sont-ils pas bien
f distincts de la conjonctivite métastatique. Enfin les
î ; séreuses tendineuses qui avoisinent les articulations
i envahies peuvent être prises comme par continuité,
i ainsi qu’on l’observe surtout au poignet.
 ! Toutes ces manifestations se caractérisent de là
■ même manière, c’est-à-dirè par les signes d’une inflammation
rarement intense ; mais elles apparaissent très
: rapidement et soudainement. L’oedème, la tuméfaction,
la rougeur apparaissent en quelques heures et
 ; souvent aussi disparaissent au bout de peu de jours.
La suppuration y est extrêmement rare et on peut les
ç considérer comme comportant peu de gravité.
, Entre les phénomènes dont la description précède
l’ et les arthrosynovites il faut placer les péri-arthrites.
I Nous avons vu que le rhumatisme frappait volontiers

Iles séreuses péri-articulaires. Mais "on a, en oùtre^
I . .-■■." . . , . -

î ; donné quelques observations, exceptionnelles "d’ail|

leurs, de petits abcès périarticùlaires" et sous-cutanés:

t. Chez le malade de Sahli, la collection avoisinait le

f genou ; une articulation métacarpo-phalangiènne chez

I celui de Lang ; du reste, les articulations mêmes étaient

| intactes et les malades guérirent facilement. Dans les

| deux cas, on trouva le gonocoque dans le pus.

Arthro-synovites blennorrhagiques. — Elles offrent
des localisations, des symptômes^ une évolution, une
2^4 Rhumatisme blennorrhagique
gravité extrêmement variables. Les formes en sont
nombreuses et richement catégorisées. Nous nous
contenterons de décrire :

i° Une forme polyarticulaire aiguë ;

2° L’hydarthrose blennorrhagique ;

3° Les formes ankylosantes à marche aiguë ou subaiguë
 ;

4° Enfin, les arthrites suppurées.

i° POLYARTHRITE AIGUË. — La polyarthrite aiguë
blennorrhagique offre tous les caractères habituels
aux pseudo-rhumatismes infectieux, voire même ' au
rhumatisme articulaire aigu légitime : poussées rapides,
douloureuses, frappant simultanément ou successivement
deux ou plusieurs articulations. En général, la
complication s’accompagne de fièvre et d’un état
général défectueux.

D’ordinaire, cette polyarthrite aiguë affecte une
allure relativement éphémère et peu grave. Mais, parfois,
on voit les symptômes se localiser et se maintenir
énergiquement sur une ou plusieurs des jointures
cutanées, et là une redoutable tendance à l’ankylose se
manifeste. D’autres fois, les signes d’infection générale
acquièrent une très grande intensité et. c’est précisément
alors qu’on voit survenir des érythèmes
angioneurotiques (Finger, Lewin) semblables à certains
érythèmes polymorphes, des phlébites, des endo-
[ Hydarthrose 255
cardites, en un mot la série des complications qui
i marquent l’évolution des septicémies ordinaires à
l détermination articulaire.

[■ ; 2°~HYDARTHROSE BLENNORRHAGIQUE. — Nulle part on
ne l’observe mieux et plus souvent qu’au genou. Elle
 ; se manifeste par une douleur modérée et la distension
rapide des culs-de-sac articulaires par un épanchement
souvent considérable en peu d’heures. Les symptômes
sont presque exclusivement locaux. D’autres
 ; fois, la douleur est plus vive et la peau présente de
la rougeur et de l’oedème". Cette hydarthrose, qui, dans
 ; les cas favorables traités convenablement, disparaît en
| ; peu de jours, peut aussi se maintenir avec une ténacité
^remarquable. Il est du reste très rare qu’elle-se termine
| par l’ankylose et c’est l’une des formes les moins
I redoutables du rhumatisme blennorrhagique.
| Le liquide est d’ordinaire séreux^ et transparent ;

f. pour peu que les symptômes inflammatoires soient un
tf - ' ■.'."'".. '■■•..'''■■ '■.-' '.- ■■ ' ..-•.. '…-'..
s peu prononcés, on le trouvé citrih, liquidé 4'arthrite
|: '..'■' 
: ■-•.■. •..' ;' "■ ■"•■'■'■•' ■:" ; ' - :l catarrhale de Volkmànn. M. Laboulbène y a. vu de -

nombreux globules blancs et les observateurs lui ont
souvent trouvé une teinte louche (Deutschmann, etc.). ;
Généralement l’exsudat se résout complèternènt ;
ce n’est que dans les cas graves accompagnés d’inflammation
péri-articulaire apparente que le liquide
disparaît mal et laisse après lui des adhérences plus
256 Rhumatisme blennorrhagique
ou moins considérables ; mais ces cas appartiennent
non plus à l’hydarthrose blennorrhagique vraie, mais
bien à l’arthrite plastique ankylosante que nous allons
décrire rapidement et dont le début peut être marqué
et masqué par un épanchement assez abondant.
30 ARTHRITES PLASTIQUES ANKYLOSANTES. — Cette dénomination
de Nicaise est bien applicable aux cas que
nous avons vus. Il faut d’ailleurs en distinguer deux
variétés entièrement distinctes : les formes aiguës et
les formes chroniques.
a) Forme aiguë.—- C’est l’accident typique et grave
du rhumatisme blennorrhagique. Les symptômes
inflammatoires sont violents ; la douleur spontanée
est modérée, sauf si l’épanchement est considérable |
mais la douleur provoquée est toujours extrême.
Tous les tissus qui avoisinent l’articulation participent
au processus pathologique et sont envahis par Fin--
filtration. Les capsules sont épaissies, les extrémités
osseuses paraissent augmentées de volume. Les
membres atteints sont naturellement immobilisés dans
les positions de moindre douleur. Enfin ces arthrites
s’accompagnent très vite des atrophies musculaires, ;
qui sont d’ailleurs le complément fatal detoute lésion
articulaire un peu grave ; mais ces atrophies sont
souvent particulièrement rapides et prononcées.
t Arthrite plastique 257
f Dans les cas heureux, l’ensemble des symptômes :
I la douleur, le gonflement, diminuent après quelques
1 semaines, mais presque toujours il subsiste de la
h raideur et de la faiblesse du membre. Souvent, il
l arrive que la résolution demande plusieurs mois pour
■ s’opérer et même dans ce délai ne se fait qu’incomplètement.
Les épaississements capsulaires, les tumé 1
factions osseuses, les adhérences, les végétations
intra-articulaires opposent un obstacle parfois in vincible
à l’avènement d’une restitution plus ou moins
incomplète ; enfin, la thérapeutique la plus énergique
et la plus sage ne peut parfois pas prétendre à un
meilleur résultat qu’à une ankylose fibreuse en bonne
 ; position. . - .

I En général, les arthrites qui nous occupent sont"
I mono-articulaires. Elles ont des sièges d’élection bien
| accusés, suivant lesquels elles modifient leur gravité
P et leurs allures. •' . "■•"•.-" " '.'" "'■' '.

I L’articulation sieriio-clavicuiaire est une dé leurs

I'""' '.-■' ■■. ;-■

I localisations habituelles, et toute inflammation de cette

[jointure est suspecte de blennorrhagisme.Tci les symp^

S tomes, souvent assez aigus au début, se résolvent
ï ..-.- ^ .-'.-  ;- ."■:■■■…' .
| d’ordinaire avec plus de facilité que dans les autres
\ articulations. Elle se manifeste par les symptômes

tlocaux accoutumés: douleur, tuméfaction, rougeurs,
l oedème de la peau, et apporte une gêne considérable
i aux mouvements de l’épaule correspondante.
2j8 Rhumatisme blennorrhagique
L’arthrite blennorrhagique du poignet jouit, au
contraire, d’une réputation fort mauvaise et méritée ;
elle s’accompagne volontiers de ces empâtements des
tissus péri-articulaires, sur lesquels nous avons insisté ;
souvent on note en même temps de l’envahissement
des gaines voisines, d’où l’extension et le degré considérables
du gonflement, la gène extrême des mouvements
des doigts. Les têtes radiales et cubitales
paraissent épaissies et tous les tissus sont infiltrés et
durs. On a décrit sous le nom de péri-arthrite (Roustan) 
l’inflammation de ces tissus péri-articulaires ; mais, sans
en nier l’existence, je crois que, dans la majorité des
cas, l’articulation compromise, poignet ou autre,
participe au processus général. Tous les infiltrats, les
exsudats interstitiels se résolvent mal et laissent
dans la capsule, entre les os et autour de l’article, des
bandes de sclérose et des cicatrices qui expliquent
facilement les raideurs et les ankyloses consécutives
du poignet dont les inconvénients n’échappent à personne.
Cette tendance à Fankylose se retrouve encore
dans l’arthrite du coude, articulation où elle ne s’observe
pas souvent.

Les déterminations qui s’effectuent sur les petites
jointures phalangiennes et métacarpo-phalangiennes
sont fort intéressantes ; nulle part on ne surprend
mieux la participation des tissus péri-articulaires,
l’augmentation des têtes osseuses au niveau des
Poly-arthrite progressive 259
insertions capsulaires, de telle sorte que les doigts
présentent des nodosités larges, tendues et douloureuses,
assez comparables à certaines atteintes de
rhumatisme noueux.

On a décrit des arthrites blennorrhagiques de l’articulation
sacro-iliaque ; elles entraînent les symptômes
ordinaires.

A la hanche, elles sont mal connues et probablement
assez fréquentes. Elles ont une gravité toute
particulière, à cause de l’intensité des phénomènes
douloureux et d’une ténacité extrême. Certainement
elles ont été plus d’une fois confondues avec des
arthrites tuberculeuses et avec des arthrites puerpérales.
Karewsky a réséqué avec succès la hanche d’une
femme chez laquelle une telle arthrite avait amené
une luxation spontanée de la tête fémorale.

Le genou, siège ordinaire de l’hydarthrose, n’est
nullement à l’abri de l’arthrite ankylosante.

Fournier et Jacquet ont décrit un pied plat blennorrhagique
où le rôle de l’arthrite n’est pas encore bien
déterminé. Enfin, on a signalé des poly-arthrites vertébrales.

b) Forme chronique. — Elle s’observe rarement
et a surtout été étudiée par Fournier et ses élèves 1,
qui l’ont appelée poly-arthrite déformante, progressive,
' DE AMARAL : Thèse, Paris, 1891.26o Rhumatisme blennorrhagiquepseudo-noueuse. Cette dénomination très explicite
nous dispense d’étudier en détail ces observations peu
nombreuses. Il est facile de voir qu’elles se différencient
complètement des mono-arthrites plastiques par
leur multiplicité, leur marche chronique, la prédominance
exagéréedes lésions des tissus juxta-articulaires.
Ce sont là de véritables arthropathies dans la pathogénie
desquelles on doit faire intervenir les troubles
de l’innervation. Mais faut-il accepter comme certainement
blennorrhagiques les faits tels que celui de
M. Raymond où l’on voit des accidents arthropathiques
et myopathiques survenir chez un homme
atteint de blennorrhée depuis plusieurs mois ( ?4° ARTHRITES SUPPURÉES. — La suppuration constitue
non pas une modalité, mais une complication de l’arthrite
blennorrhagique. Sans doute, nous avons vu que
le liquide des lésions ordinaires contenait souvent des
globules blancs en très grande abondance. Cependant,
il est rare d’avoir affaire à du pus vrai et la
suppuration reste tout à fait exceptionnelle. Il existe
des observations de Bauchet, de Prichard, de Fournier,
de Talamon qui sont bien connues. L’apparence
générale se modifie alors complètement et l’on voit
apparaître des signes de septicémie toujours grave,* Cf. le chapitre ultérieur sur les neuro et myopathies.
f… Arthrite suppurée 261
r -  ! "

 ! quelquefois mortelles. Il en est ainsi dans les cas

h- d’Haslund, qui aboutirent à l’amputation ; dans celui

I de Pollard, elle se termina par l’autopsie où l’on

J,." trouva des embolies de l’artère pulmonaire et de

[ lïliaque commune. Cette suppuration a frappé le

> coude (Fournier) , le genou, l’épaule. Les articulations

étaient prises sur le malade de Wirzemirsky qui y

trouva des gonocoques H.

Il est inutile de dire qu’en pareil cas aux symptômes

d’arthrite aiguë et suppurée se joignent les signes

ordinaires des grandes infections : frisson, fièvres, etc.
Traitement. — En règle générale, le traitement

interne des arthrites blennorrhagîques ne possède
 ;'■■ aucune efficacité et ne peut avoir à s’occuper que de
I pallier l’exagération des accidents : douleur^ fièvre, etc.
Quelle que soit la forme de la maladie, il faut
 ;; exiger le repos du malade et l’immobilisation du
| membre pendant la période aiguë des accidenter On ;
I y joindra la révulsion, dont ie degrésera proporI
tionné à la gravité des circonstances. La teinture
I -d’iode, les topiques, les vésiçatoires suffiront dans
f. les hydarthroses et" lés polyarthrites légères. Si i'ôn
i. se trouve en présence de mono-arthrites : présen|
tant des allures alarmantes, on aura recours aux
t pointes de feu, multipliées, répétées et ne dépassant
1 FlNGER: loc. Cit.262 Rhumatisme blennorrhagique
pas le derme en profondeur. Nous sommes entièrement
opposé au massage pratiqué à ce moment,
tout au plus pourrait-on frictionner très légèrement :
les muscles éloignés. Si' l’épanchement était très
abondant et se résolvait très lentement, il n’y aurait
pas d’inconvénients à évacuer le liquide par une
ponction.

Aussitôt que les accidents inflammatoires auront
disparu ou tendront à s’effacer, il faudra tâcher de
prévenir les raideurs, les rétractions, c’est-à-dire l’an-"
kylose. On utilisera alors des massages locaux très ■ ;;
prudents, un peu plus vigoureux sur les musclés périarticulaires.
Le massage remplira la double indication
de favoriser la résorption des exsudais et d’enrayer
l’atrophie musculaire. L’électrisation des masses musculaires
rendra de même d’utiles services. Presque
tous les malades qui' ont conservé des reliquats de
leurs arthrites retirent un bénéfice considérable d’un
séjour à Aix-les-Bains.

Il est possible que l’articulation s’immobilise plus
ou moins partiellement ; on entre alors dans lé
domaine de la chirurgie active. On pourra tenter de
rompre les adhérences et de mobiliser les jointures
sous l’anesthésie ; mais, dans tous les cas, on évitera ;
les violences et l’on aura soin d’attendre un moment
où toute inflammation aura disparu. Il faut savoir
que, dans les cas graves,, l’ankylose peut nécessiter
Traitement 265
des résections, toujours sous-périostées, modelantes,
pas trop économiques et dont le traitement post-opératoire
exigera une surveillance toute particulière, afin
d’éviter une récidive de Fankylose.

Si l’on avait quelque raison de soupçonner la présence
du pus dans une articulation, il faudrait s’en
assurer par une ponction et, si cette dernière confirme
les soupçons, on assurera le drainage par une
arthrctomie large et parfaitement aseptique. Si les
accidents de septicémie apparaissent ou persistent,
on songera à assurer le drainage par la résection
(Scriba, Vogt, Mori).
CHAPITRE IIPLEURESIE BLENNORRHAGIQUELe chapitre des complications pleurales de la blennorrhagie
est à peine ouvert. Il en existait des observations
anciennes de Ricord. de Sée, de Lorain, de Peter ;
« mais, dit Talamon, le cas de Ricord ne se trouve
nulle part ; de même pour le cas de Sée ; » et il ajoutait
: « Jusqu’à présent, pas un cas n’est authentique. »
Cependant Eichhorst dit qu’il l’a rencontrée une fois.
Perrin l’a observée chez un malade qui présentait
d’ailleurs des complications septiques (balano-posthites
gangreneuses, etc.). Enfin Ducrey a vu un
malade qui présentait des poussées de rhumatisme j
blennorrhagique accompagnées de la production
immédiate d’un épanchement pleural abondant, récidivant
avec les fluxions articulaires et disparaissant
avec la même facilité. Il est fort probable que les
poussées pleurales légères ne doivent pas être bien
rares au cours du rhumatisme blennorrhagique.Finger a vu une pleurésie accompagner l’apparition
d’un érythème.CHAPITRE IIILES COMPLICATIONS CARDIAQUESBibliographie. — BRANDES : Arch. gén. de mèd., 1854. — LACASSAGNE
: id., 1872. — MARTY : id., 1876 — TALAMON : Revue
de mèd., 1878. — MOREL : Thèse, Paris, 1878. — BAUUIN :
Recueil de médecine militaire. 1879. — DÉRIGXAC : France mèd.,
iSo2. — DELPRAT : Thèse, Paris, 1882. — GLUZINSKY : Jahresber.,
18S9. — LIOK : Essai sur la nature des endocardites infectieuses,
1890. — Hiss : Berlin, kiin. Woch., 1892, et A. D. S., 189 ;.
En 1854, Brandes fit paraître un mémoire, où, fort
d’une observation personnelle et d’un cas de Lehman,
il signalait l’existence de l’endocardite blennorrhagique.
Dans les années qui suivirent, les lésions des
séreuses cardiaques furent à nouveau rencontrées
par plusieurs auteurs : Hervieux, Tixier, Guntz ( ?) ,
Bourdon ( ?) , Vcelker ( ?). Ricord affirmait les avoir
notées, mais reconnaissons que, rejetées par Trousseau
et par Grisolle, elles n’étaient admises qu’à titre
de curiosités ou de faits exceptionnels par Rollet et
par Fournier.
 ! Ce chapitre et le suivant sont dus à la bienveillante collaboration
de M. J. Audry, médecin des hôpitaux de Lyon.2o6 ' CardiopathiesA partir du mémoire de Lacassagne, le doute n’est
plus admis et les cas se multiplient (Desnos et Lemaître.
Chevalier, Vidart, Marty, etc.)  : malheureusement
un certain nombre prêtent le flanc à la critique.
Aussi Talamon peut-il démontrer que, sur treize
observations, six seulement sont à l’abri de la discussion
: « Tous les faits publiés sont en somme peu
nombreux et rentrent dans une de ces catégories : ou
bien il s’agit simplement d’un rhumatisme aigu ordinaire
coïncidant avec une blennorrhagie, ou bien le
souffle s’explique par l’existence d’une attaque antérieure
de rhumatisme vrai qu’on retrouve dans les
antécédents du sujet. »Les complications cardiaques de la blennorrhagie
sont cependant si peu niées que nous voyons Besnier
et Jaccoud en parler dans des articles de vulgarisation.
Depuis les cas, d’ailleurs toujours rares, sont devenus
plus nombreux (Baudin, Delprat, V. de Velden, Glucinski,
etc.).On ne s’est pas contenté d’établir que ces accidents
pouvaient naître en dehors des désordres articulaires,
et se trouvaient, partant, indiscutables. Un certain
nombre d’auteurs ont montré, preuves en mains, que
l’endocardite blennorrhagique n’est pas toujours
bénigne et légère, mais qu’elle évolue quelquefois
avec les allures tragiques de l’endocardite infectieuse
et septique. Nous retrouvons, à cet égard, lesCardiopathies 267
noms de Purser, Schedler, Jaccoud, Dérignac, Eichhorst,
His, etc.

Il nous semble naturel de passer successivement
en revue ces endocardites simples et ces endocardites
septiques et de dire ensuite quelques mots des péricardites
ainsi que des myocarditesl Nous croyons utile
d’établir auparavant que,de semblables complications
sont bien le résultat de l’infection blennorrhagique.

Nous reconnaissons volontiers avec Talamon que
plusieurs des cas publiés sont fort contestables. Il
s’est peut-être agi quelquefois de souffles extra-cardiaques
et de bruits anémiques ; dans l’observation
de Voelker, on signale un simple dédoublement du
premier bruit à la base ! Ailleurs ce sont des malades
qui ont euN des attaques de rhumatisme antérieur et
dont la tare cardiaque remonte vraisemblablement
à cette date. En relisant les faits, on voit que les accidents
rhumatismaux survenus après le" début d’une
blennorrhagie n’ont été quelquefois qu’une attaque
de rhumatisme franc rappelée par la blennorrhagie
ou survenue par coïncidence.

Il est certain que le rhumatisme, blennorrhagique
ou non, est le plus souvent l’intermédiaire obligé
entre la chaudepisse-et l’endocardite (seize fois sur
vingt-deux: Lion). C’est ce qu^ont établi tous les
auteurs qui se sont occupés de la question. Mais, dans
certains cas au moins, on ne saurait nier que le rhu-
268 Cardiopathies . •
matisme vraiment blennorrhagique n’ait été en cause,
et, en s’interposant entre la lésion de l’urèthre et ;
celle de la séreuse, ce rhumatisme ne saurait enlever
à cette dernière les caractères d’une infection blennorrhagique.
D’ailleurs il serait facile de dresser, à
l’usage des sceptiques, une assez longue liste des faits
dans lesquels le rhumatisme a fait défaut, liste comprenant
à la fois les formes légères et les formes
graves. Nous pourrions citer à cet égard Lacassagne
( ?) , Morel,.Wille, V. de Velden, Glucinski, His,
et d’autres encore.

Une dernière objection (elle a été faite au cas de
 ;Lacàssagne par . Talamon) consisterait à ne voir dans
ces faits que le résultat d’une coïncidence ; mais n’Oublions
pas, par contre, qu’on suit rarement l’exemple ;
de Rollet, qu’on n’ausculte pas tous les blennorrhagiens
et qu’on peut fort bien laisser passer inaperçues
semblables complications. Sur un pareil terrain, ;
la discussion deviendrait impossible et, pour tout
dire en un mot, l’endocardite blennorrhagique n’est
actuellement niée par personne.

Endocardites simples. — C’est le type le plus fré^-
quernmeht observé. Elles sont, comme nous venons
. de le dire, précédées ou non par une poussée rhumatismale.
Sur les seize cas où celle-ci a été notée par
Lion, il s’est agi trois fois d’un rhumatisme mono-
Endocardite simple 269
articulaire. Nous avons assez insisté sur ces manifestations,
sur leur signification, pour n’avoir pas à y
revenir.

L’âge des malades varie beaucoup ; Brandes a vu
cette complication survenir à cinquante ans ; elle
s’observe naturellement surtout chez les jeunes. Les
femmes semblent indemnes au premier abord, mais
elles s’exposent moins en général et, d’autre part, il
faut remarquer, avec Dérignac et Morel, que la blennorrhagie
passe bien plus facilement inaperçue chez
elles. D’après Morel, l’endocardite survient en
moyenne quatre ou cinq semaines après le début de
la chaudepisse.

On doit considérer l’endocardite comme une complication
rare. A en croire les recherchés de MM. Arnozàh
et Cheminade, le pouls serait très souvent ralenti
(seize fois sur dix-neuf cas) chez: les blènnorrhagiens,
mais c’est là un tfouble circulatoireTjiën- éloigné dés 7
désordres que nous étudions ici. Ces, auteurs croient
d’aillëursque, d’un moment à l’autre^ ce ralentissement
varie beaucoup.

L’endocardjte blennorrhagique débuté .habituellement
d’une façon très insidieuse et doit être fècher-'
chée (Morël) : souvent eliè est légère ; n\int£ressant
alors que l’oreille du médecin (Jaccoud) , Cependant,
il n’est pas très rare de la voir s’annoncer par des
troubles qui attirent nettement l’attention du côté du'
270 Cardiopathies
coeur : angoisse précordiale, anxiété, élévation thermique,
modification du côté du pouls.

Elle peut se dissiper sans laisser de traces ; dins la
statistique de Lion, on a noté sept fois la persistance
d’un souffle. Elle peut entraîner des crises d’asystolie
(Dérignac). Nous rappellerons encore que His a vu
une affection cardiaque s’aggraver beaucoup au cours
d’une blennorrhagie.

Morel croit que cette endocardite affecte de préférence
l’orifice aortique.

Endocardites malignes. — Nous comprenons sous
ce titre les endocardites qui tuent à la façon de l’endocardite
ulcéreuse et qui présentent le caractère infectieux
dans le vrai sens clinique du mot.

M. Lion écrit les lignes qui suivent : « Lorsque
l’endocardite blennorrhagique tue, elle tue par asystolie.
Il n’y a rien là qui rappelle le début, l’évolution
et la terminaison des complications secondaires,
le plus souvent d’ordre pyohémique ou septique (frissons,
sueurs, état typhique, pus dans les articulations,
mort le plus souvent sans phénomènes apparents du
côté du coeur). »

Une pareille façon de voir ne saurait être acceptée,
comme le démontrent les faits que nous allons citer.
Dérignac, Delprat et Jaccoud ont, chez nous, attiré
l’attention sur ces cas graves.
Endocardite maligne 271
Bourdon a vu un jeune homme de vingt-quatre ans,
qui avait eu une blennorrhagie deux mois auparavant,
surpris par une poussée rhumatismale. Le
malade mourut après avoir présenté du délire, des
eschares, un souffle systolique râpeux de la pointe.
Maison ne saurait attacher aucune importance à cette
observation, et Talamon fait justement remarquer
que le rhumatisme en jeu était un rhumatisme franc
survenu après la disparition de l’écoulement. ;

Un sujet de Marty a eu des frissons violents
comme au cours d’une maladie septique, des ascensions
"thermiques de 39, 40% de la carphologie, ; du
délire. \

Dans le cas de Desnos, un rhumatisme blennorrhagique
type se fixe sur une articulation sterhoclaviculàire.
Surviennent de la fièvre à grandes
oscillations, de la prostration avec état typhique.
La mort serait survenue « par ; asystoliè >>. À l’âu-J
tôpsië, végétations grisâtres dès valvules aortiqués
qui sont insuffisantes. Endocardite végétante de la
mitrale. .,,…..,

Purser a rencontré cette endocardite blennorrhagique
septique. Schedier a: constaté ^ës: arthrites
multiples qui s’étaient installées trois semaines après
le début d’une blennorrhagie . chez un garçon de
vingt-deux ans. Sept mois plus tard, apparition d’une
endocardite qui dure un mois et qui tue à là faveur
272 Cardiopathiesd’embolies multiples. A l’autopsie, endocardite ulcéreuse.Un malade de Dérignac présente, au dix-huicième
jour d’une blennorrhagie. des accidents articulaires
avec fièvre intense qui ne s’améliorent nullement par
le salicylate. Le soixante et unième jour, la température
monte brusquement à 40",4 ; on note des frissons,
du délire, un état typhique et on constats l’invasion
d’une lésion aortique.Eichhorst déclare avoir vu un exemple d’endocirdite
blennorrhagique ulcéreuse suivi de mort.M. Hiss, assistant de Curschmann à Leip:ig, a
publié trois faits de ce genre.En 1887, Weichselbaum constata des streptocoques
dans les végétations et les pertes de substance qui
occupaient les valvules. En 1889, Ely vit des staphylocoques
et des streptocoques ; mais, dans ce dernier
cas, comme dans l’observation de Martin, on se trouvait
en présence d’individus chez lesquels on aurait
vu apparaître au cours d’une blennorrhagie la véritable
septico-pyohémie à foyers multiples (reins poumons,
rate, etc.) et suivie de mort 1.Mais les trois cas de Hiss démontrent, d’après lui,1 D’après des communications récentes dont nous n’avais pas
pu consulter ie texte original, Leyden signale des gonocoques dans
une endocardite (Bullct. mèd., août 189 ;). et Councilmann dans le
myocarde (Mercredi mèd., id.).Péricardites-myocardites 27 ;
à la suite d’une gonorrhée évoluant même sans complications,
la possibilité d’une endocardite maligne,
soit seule, soit accompagnée de fo) rers purulents dans
d’autres organes.

On ne saurait, en effet, d’après tout ce que nous
venons de voir, nier l’existence de l’endocardite blennorrhagique
maligne. La lecture des observations que
nous avons reproduites suffit pour affirmer sa réalité
et connaître ses symptômes qui sont ceux de l’endocardite
ulcéreuse ordinaire.

Péricardites et myocardites. — La péricardite peut
se rencontrer au cours de la blennorrhagie, comme en
témoignent les cas de Lehman, de Tixier, de Guntz,
de Lacassagne, Talamon fait, il est vrai, à ce propos,
les remarques suivantes : l’observation de Tixier est
douteuse ; Lacassagne lui-même ne s’est pas absolument
prononcé sur celle qu’il a publiée, et, chez le
malade de Guntz, il s’est tout simplement agi d’une
attaque de rhumatisme articulaire aigu, survenue
quelques jours après le début d’une blennorrhagie
aiguë. Le fait de Lehman est, par contre, très net, aux
yeux mêmes de Talamon. C’était un sixième écoulement
accompagné pour la sixième fois d’un rhumatisme.
On constata de la douleur précordiale, une
matité cardiaque anormale, des battements irréguliers
et un frottement très intense.
18274 Cardiopathies
L’endocardite blennorrhagique une fois admise, on
aurait d’ailleurs mauvaise grâce à nier la possibilité
d’une péricardite de même nature.

Nous en dirons autant de la myocardite. On sait
aujourd’hui quelle est la vulnérabilité du muscle cardiaque,
la facilité avec laquelle il est atteint par les
maladies infectieuses. On n’a pas oublié, d’autre part,
que la myocardite accompagne fréquemment les
lésions des séreuses. On a négligé son étude au point
de vue particulier qui nous intéresse ; cependant,
Dérignac fait remarquer que, dans certains cas mortels,
la mort doit survenir grâce à elle et W. Hiss
signale chez lé cardiaque qui vit sa lésion aggravée par
une blennorrhagie « une endocardite et une myocardite
graves ».

Pathogênïe des complications cardiaques

Nous en avons assez dit, chemin faisant,, pour qu’on
soit à même de se faire une idée du pronostic qui doit
s’attacher à ces lésions. Comparables à celles qu
s’observent au cours de la scarlatine, elles sont heu^
reusemènt le plus souvent bénignes ;mais nous avons
vu qu’elles peuvent passer à l’état chronique, conduirez
à l’asystolie ou seterminerpardesaccidents septiques:
mortels. Dans ce dernier cas, on a noté, du côté de la
plèvre, de l’encéphale et des autres organes, des com-
Cardiopathies ' 275
plications qui sont celles des endocardites ulcéreuses
vulgaires.

Nous ne saurions non plus parler ici du traitement
de ces lésions. Signalons cependant les inconvénients
des vésicatoires chez des malades tout prêts à la cystite.


Nous devons nous demander ici quel est le point de
départ intime et.la nature réelle des accidents que
nous venons de décrire.

Il n’est pas douteux, d’après tout ce que nous avons
vu, que, légères ou malignes, ces complications ne
soient le résultat d’une infection, qui est l’infection
blennorrhagique.

« A n’en pas douter, écrit Lion, ces complications
relèvent de l’action du gonocoque. » Mais en est-il
bien toujours ainsi et ne conviendrait-il pas de faire
une certaine place aux infections secondaires ?

On comprend que certains médecins aient soutenu
la seconde thèse. Telle est l’opinion de Gerheim,
admise en partie par Hiss, et qui semble de mise, au
moins pour le type ulcéreux. Dérignac et Delprat
avaient déjà dit que, dans quelques cas, les cardiopathies
des blennorrhagiens pouvaient être le résultat
de la septicémie.

En somme, on doit s’en tenir encore aux conclusions
de Hiss : « Il serait essentiel, pour séparer les formes
légères des graves, que la bactériologie des faits fût
276 Cardiopathies
mieux connue. Puisqu’on a constaté dans les métastases
blennorrhagiques des gonocoques et d’autres
agents d’infection, par exemple les staphylocoques
et les streptocoques, il serait possible que les formes
simples d’endocardite et de péricardite soient d’ori-'
gine gonococcienne, que les formes graves procèdent
d’une infection septique mixte. Malheureusement,
l’examen bactériologique dans les formes ulcéreuses
n’a donné jusqu’à présent aucun résultat. » (Hiss, traduit
par Doyon 1.) 
1 Voir la note précédente, p. 248.CHAPITRE IV
LES COMPLICATIONS NERVEUSESBibliographie.— COUTAGNE : A. D. S., 1870. — BEECHINI : Lo
Spcrimentale, 1879. — BRISSON: Thèse, Paris, 188 ;. —FR/ËNKEL :
Berl. klin. Woch., 1886. — RAYMOND : Ga^. des hôpitaux, sept.
1891. — ENGEL REIMERS (résumé in Archiv fiir Dermat. undSrph.,
189 ;). — HAYEM et PARMENTIER : Rev. de mèd., 1888. — CHARRIER
et FÉVRIER: id. — CHARCOT : Leçons du mardi, 18S8. — DUFOUR:
Thèse, Paris, 1889. — SPILLMANN et HAUSHALTER : Rei>. de mèd.,1891. — L. RAYNAUD : Rev. de mèd., 1892. — OUDIN : A. D. S.,1892. — BONNET : Thèse de Paris, 1877. — L. RAYNAUD : Journal
des malad. eut. et syph., 1891 ; Rev. de mèd., 1892.Nous ne saurions mieux faire, en décrivant ces
complications, que d’adopter presque en entier l’ordre
suivi par M. P. Raymond, au cours d’une excellente
revue parue en 1891 dans la Galette des hôpitaux.NévralgiesSciatique. — La sciatique blennorrhagique, dont
l’existence n’est aujourd’hui pas discutée, a été fort
bien étudiée par Brisson dans sa thèse (1883) , mais
elle était connue bien avant cet auteur, comme en témoignent
les renseignements bibliographiques que
nous lui empruntons. Si Bailly, en 1803, l’avait rencontrée
sans y attacher d’importance, Everard Home278 Sciatique
et Barthez, à la même époque, déclaraient nettement
que la blennorrhagie pouvait créer la sciatique. Tournilhac-Bérenger
(1804) , Lespagnol (1815) , Masson
(1817) , Tehy (1825) , Agasson (1842) l’ont aussi notée.
Fournier s’est, à plusieurs reprises, occupé de cette
complication, dont une série de faits sont venus mpn ;
trer la fréquence (Lagretelle, Wcelker, Tixier, Dupont,
Diday, Griës, Vidart, Dupouy, Chevalier, etc.).

L’existence de la sciatique blennorrhagique est
démontrée par sa fréquence (Charvot, Fournier qui'la
trouve six fois" sur trente-neuf cas de rhumatisme bien-'
norrhagique) , parses caractères particulierssurlesquels
nous allons revenir, par son retour coïncidant avec
une nouvelle blennorrhagie (Fournier) , par l’heureuse
influence à son égard du traitement dirigé contre
la chaudepisse elle-même (Scarenzio).

Soupçonnée plus habituellement chez l’homme et
plus souvent observée chez lui, elle existe naturellement
chez la femme et Diday Ta rencontrée chez une
jeune fille de dix-neuf ans. Elle coïncide le plus souvent
avec les manifestations du rhumatisme blennorrhagique.
■' —

Elle débute brusquement, se localise très souvent à
la cuisse et dure peu, décroît rapidement.

Cependant, elle n’est pas toujours aussi bénigne,
comme le fait remarquer Jullien, qui Ta vue deux fois
se montrer fort tenace.
Névralgies 270
La sciatique que nous décrivons est-elle une sciatique
névralgie ou une sciatique névrite ? S. Raymond la
considère plutôt comme une névrite légère, la blennorrhagie
agissant à titre de maladie infectieuse, mais
il ajoute que le fait n’est pas démontré.

Nous verrons tout à l’heure que la sciatique-névrite
existe. Il est probable que bien des faits portant l’étiquette
de sciatiques doivent être des névrites, de
même qu’en revanche certaines observations de
sciatique blennorrhagique double (Peter) peuvent
rentrer dans le cadre des myélopathies.

Névralgie crurale. — Notée dans la thèse de Tixier,
la névralgie crurale a été signalée par Coutagne (de
Lyon) , en 1872. Cet auteur a vu deux fois cette névralgie
apparaître dans la période aiguë de l’écoulement
et disparaître à peu près en même temps que ce dernier
diminuait. Nous la retrouverons aussi avec les
névrites multiples, en compagnie de manifestations
douloureuses sur le trajet d’autres nerfs.

Névralgies réflexes. — Mauriac a étudié les névralgies
réflexes, lombo-abdominale, sciatique ou crurale,
qui succèdentquelquefoisàl’orchiteblennorrhagique ;
mais P. Raymond fait justement remarquer qu’il ne
s’agit pas là d’un effet direct de l’infection blennorrhagique.

28o ■ Névrites
Névrites multiples

Nous pourrions citer ici un cas de Vulpian, dans
lequel une arthrite vertébrale blennorrhagique avait
comprimé ou irrité directement les racines nerveuses,
mais nous n’avons en vue que les névrites
multiples, si fréquemment signalées au cours des
intoxications et des infections. Engel Reimers vient d’en
publier trois observations. Il considère les malades
comme atteints de polynévrite gonorrhéique.

Manifestations spinales

Les termes de ce titre sont mauvais, car nous avons
l’intention de décrire Ici des paralysies motrices et
sensitives qui ne dépendent certainement pas toujours
d’une myélite ou d’une méningo-myélite.

Nous croyons utile vde passer rapidement en revue
les rares observations qui permettent, tant bien que
mal, de remplir le cadre de ces complications. Avec
Hayem et Parmentier, nous n’accepterons que les faits
où la blennorrhagie se montre directement en jeu et
nous élimineronslesparâlysiesattribuablesà l’uréthrite
chronique et aux rétrécissements uréthraux : anciens,
bien qu’après tout la chaudepisse ait été, même dans
ces dernières circonstances, là première coupable.
Manifestations spinales 281
Nous éliminerons des cas comme celui de Graves, où
un matelot fut atteint, à la suite d’une blennorrhagie,
d’un rétrécissement et d’une paraplégie qui disparut
en même temps que le canal redevint normal.

Ev. Home, d’après Hayem et Parmentier, aurait
observé un cas qui rentre dans lés myélites blennorrhagiques.


Stanley, en 1833, publia deux faits importants. Dans
le premier, un jeune homme de vingt-deux ans
arrête un écoulement avec des injections, et on
constate de la rétention d’urine, de la paralysie dés
sphincters, une paraplégie absolue avec anesthésie
presque totale. A l’autopsie, les reins contiennent du
pus et la moelle paraît saine. Dans le second cas, il

Î s’agissait d’une blennorrhagie avec ' phimosis. SûrV
viennent de la douleur lombaire, avec une paralysie
brusque, absolue des membres supérieurs, ef une anesthésie
presque complète. A l’autopsie, congestion de
la moelle. Stanley admet l’influence étiologique delà
gonorrhée, mais croit à dés paralysies réflexes.
■Guel (1856) voit dans ces paralysies réflexes le vrai

' état d’une véritable inflammation de ; la moelle appréciable
au microscope. Lorsqu’il s’agit de gonorrhée, il

■ croit que les manifestations médullaires dépendent soit
de l’infection purulente, soit de l’infection spécifique.
Il a observé une de ces paraplégies terminée par la
guérison, ,
282 Manifestations spinales
Dans un cas de Hirsch, cité parLeyden, il s’agissait
dîune uréthrite rebelle et nous n’insisterons pas ;
remarquons qu’au dire de Leyden lui-même des paralysies
secondaires, dues à une cystite du col d’origine
blennorrhagique, auraient été observées plusieurs fois
non seulement par. Stanley, mais par Leroy d’Etiolles,

La thèse de Tixier (1866) confient un fait de paraplégie.
La mort survint à la suite d’une attaque intercurrente
de choléra.

Hayem et Parmentier font remarquer que, dans la
discussion de 1866, un certain nombre d’auteurs
mirent en ayant des observations que nous pourrions
ajouter, aux précédentes : Peter présenta un malade
atteint d’une sciatique. double symptqrnatique, vrai^
semblablement d’une affection médullaire ; Pidoux,
déclara avoir noté un cas d’arachnitis spinale au cours
d’un rhumatisme blennorrhagique ; Ricord prétendit
avoir vu survenir^ dans lés mêmes conditions, des,
symptômes de paralysie.

Stefanini (1880) a publié l’histoire d’un blennôrrha- '
gien convalescent qu’on fut obligé de sonder. Le
lendemain et ;le surlendemain du cathétérisme, on nota
une température de.40°, les urines devinrent troubles
et sanguinolentes. Les membres inférieurs sont para- ;
lysés et Insensibles. Le seizième jour la vessie se vide
spontanément et la guérison totale survient deux
mois après le début de la blennorrhagie.
Mvélite blennorrhagique 28 ;
Hayem et Parmentier (1888) font paraître un travail
important dans lequel ils affirment que les accidents
spinaux doivent être rangés parmi les localisations
exceptionnelles’de la blennorrhagie. Ils publient en
même temps deux observations. Dans la première un
rhumatisme blennorrhagique avait intéressé presque
toutes les articulations, y compris celles de la
colonne. On put noter des douleurs fulgurantes dans
les membres inférieurs qui furent hyperesthésiés, des
douleurs sous-lombaires, un affaiblissement marqué de
la motilité, de l’exagération des réflexes. Les phénomènes
méningo-méduilaires, très persistants, alternèrent
et coïncidèrent avec les accidents articulaires
et une reprise de l’écoulement. Le second
malade était syphilitique, mais la médication antisyphilitique
n’avait eu aucun succès.

Charcot présentait, en 1888, à sa Clinique un sujet
semblable aux précédents ; pour lui, il ne s’agissait pas
d’une affection spinale infectieuse blennorrhagique,
mais d’une affection spinale consécutive avec lésions
articulaires : « En résumé, dit cet auteur, je ne crois
pas qu’il soit encore démontré qu’il existe-une
méningo-myélite blennorrhagique à proprement
parler, c’est-à-dire manifestation directe de l’infection
blennorrhagique. Il me semble que les cas de paraplégie
spasmodique amyotrophique observés jusqu’ici
peuvent s’interpréter en admettant que l’in-
284 Manifestations spinales
fection spinale en cause est une conséquence des
arthropathies. »

Charier et Février (1888) n’en exposent pas moins,
sous le titre de « manifestations spinales de la blennorrhagie
 », l’histoire d’un individu offrant des accidents
nerveux caractérisés surtout par des mouvements
étendus, incessants, involontaires et inconscients.

En 1889, paraît une thèse de Dufour sur les méningo-myélites
blennorrhagiques ; chez le patient
observé par cet auteur la blennorrhagie datait de janvier
et les troubles, médullaires du mois de mars. On
nota des arthropathies. Les symptômes furent ceux
d’une méningo-myélite ascendante, vérifiée à l’autopsie,
dans laquelle on constata aussi l’état inflammatoire
du canal.

Spillmannet Haushalter ont fait paraître en 1891 un
travaiLqui contient la relation de deux faits à peu.
près identiques. Il s’agit de deux femmes enceintes,
atteintes de blennorrhagie avec arthropathies, qui pré- :
sentèrent des phénomènes paralytiques et atrophiques
accompagnés d’eschares et de troubles sensitifs.

En-1892, M. L. Raynaud publie deux observations.
Dans la première: blennorrhagie, arthrite du genou
gauche. Atrophie musculaire généralisée. Cachexie et:
mort par myélite. A l’autopsie, moelle sans lésion
macroscopique. Dans la seconde : blennorrhagie avec
arthrites multiples. Paraplégie et douleurs violentes
Myélite blennorrhagique 28 ;
dans les membres inférieurs. Douleurs lombaires.
Guérison.

Engel Reimers (1893) a donné dans un travail déjà
cité la relation d’un cas de méningite spinale. Il
s’agit d’un sujet amené à l’hôpital trois semaines après
le début d’une chaudepisse, qui était alors en pleine
période d’état. Il offrait de la céphalée, des frissons,
de la raideur de la nuque, avec une température élevée
et de l’herpès labial. Amélioration deux jours
après. Cependant les symptômes spinaux persistent.
Ils consistent en raideur de la colonne, douleur au
niveau des vertèbres,hyrperesthésie cutanée, augmentation
des réflexes. Ils disparaissent avec la gonorrhée.

A tous ces faits, il faudrait joindre, pour être complet,
les suivants : M. Fournier a observé (A. D. S.,
1889) un individu atteint d’arthropathies déformantes
avec atrophie musculaire, d’origine blennorrhagique,
et a supposé qu’il s’agissait d’un rhumatisme
blennorrhagique de forme spinale. P. Raymond
(Revue générale, 1891) déclare avoir vu deux cas de
rhumatisme blennorrhagique avec amyotrophies telles
qu’elles faisaient penser à une lésion matérielle des
cornes antérieures.

Avant de donner une courte description des symptômes
qui traduisent les myélites et les méningomyélites
blennorrhagiques, nous devons immédiatement
reconnaître qu’un certain nombre des observa-
2o(> Manifestations spinalestions que nous avons réunies sont fortement discutables.Et, d’abord, on doit tenir grand compte de l’opinion
de Charcot. Au moins le rôle provocateur des arthropathies
ne doit-il pas être complètement négligé. Il
est probable qu’il faut aussi faire la part des coïncidences.
Certaines observations prêtent à la critique à
d’autres points de vue ; quoi qu’en disent Charier et
Février, l’hystérie a bien pu être la coupable dans le
cas qu’ils ont publié. Les névrites multiples n’ontelles
pas joué quelquefois un rôle et MM. Spillmann
et Haushalter ne doivent-ils pas tenir compte de la
grossesse de leurs malades dans la genèse des accidents
qu’ils ont notés ? Un des malades de MM. Hayem et
Parmentier est syphilitique ; l’autre, qui a offert des
manifestations douloureuses au niveau des vertèbres
ne peut-il être comparé au sujet de Vulpian dontnous
avons parlé et chez lequel des arthrites vertébrales
avaient irrité les racines nerveuses médullaires ? Peutêtre
même ne faudrait-il pas complètement oublier
les paralysies par inhibition, qui ont remplacé de nos
jours les paralysies réflexes d’autrefois.Mais, jusqu’à plus ample informé, les faits restent
cependant assez nombreux et assez concluants pour
qu’on ne puisse faire table rase des complications
spinales de la blennorrhagie, dont Dufour donne la
description suivante :Myélite blennorrhagique 287
Les méningo-myélites blennorrhàgiques peuvent
prendre les formes les plus diverses. La lésion médullaire
varie dans son siège, sa gravité, sa tendance à
l’envahissement. Les symptômes sont tantôt légers,
tantôt graves. Ils portent sur la motilité ou sur la Sensibilité,
ou sur la motilité et la sensibilité tout ensemble.
Le tableau clinique le plus habituel est celui
de la forme dorso-lombaire de la myélite partielle
aiguë ou subaiguë, que traduisent de la fièvre, les
douleurs en ceinture et, au niveau des foyers de myélite,
les fourmillements et les soubresauts des membres
inférieurs, la perte rapide de la sensibilité et de la motilité,
les désordres du côté de la miction et de la défécation,
quelquefois les troubles trophiques. La marche est
celle de toutes les myélites infectieuses et le pronostic
fatal dans un tiers des cas.

En terminant, nous insisterons encore sur cette présence
si fréquente des arthropathies. Ajoutons que la
cystite a été assez fréquemment notée (Leyden, Stefanini,etc) ,
et le fait n’a rien d’etonrlant" si l’on songé
avec quelle fréquence celle-ci à été observée au cours
des « paralysies secondaires » (cystite càntharidienne,
par calcul, etc.). ',.•■..

Reste à se demander par quel mécanisme Tintection
arrive à créer la myélite ou la méningQ-'myélite.
S’agit-il d’une infection primitive ou d’infections
secondaires ? Les microbes où les produits solubles
288 Myopathies blennorrhagiques
sont-ils plus directement en cause ? Gagnent-ils par la
voie circulatoire ou par la voie nerveuse ascendante, la
moelle et ses enveloppes ? Ce sont là autant de questions
que nous ne saurions actuellement résoudre et
ce chapitre contient assez d’hypothèses pour que
nous ne soyons pas tentés de les multiplier encore.

Atrophies musculaires

L’atrophie musculaire peut, chez les blennorrhagiens,
dépendre de causes diverses que nous allons
passer en revue.

Il existe une amyotrophie régionale, suivant l’expression
de P. Raymond, en rapport étroit avec les
arthropathies et atteignant les muscles voisins des
jointures affectées. Cette atrophie, qui s’installe plus
ou moins rapidement et qui frappe plus particulièrement
l’extenseur au-dessus de l’articulation, n’a rien de
spécial et n’est autre que celle qu’on observe au cours
des arthrites envisagées au point de vue le plus général.

Les amyotrophies diffuses nous intéressent plus
spécialement.

Les unes dépendent certainement des névrites (cas
de Reimers) , d’autres ont été attribuées aux lésions
médullaires. Nous citerons, à cet égard, les faits de
Hayem, de Charcot, de Dufour, de Spillmann et de
Haushalter, qui incriminent plus ou moins directement
Atrophies musculaires 289
la moelle. M. Oudin (1892) 3 noté quatre fois des atrophies
musculaires remarquables par leur distribution,
car, s’il existait chez les malades des muscles atrophiés
voisins des articulations compromises, il était à
remarquer qu’on en trouvait d’autres, sans le moindre
rapport avec les jointures atteintes, et séparés par des
intervalles des muscles sains. Oudin penche pour une
invasion des centres nerveux par les toxines ou les
gonocoques. Nous avons, d’autre part, cité le cas de
Fournier où une blennorrhagie arthropathique déformante,
accompagnée d’atrophie musculaire, était considérée
par cet auteur comme un rhumatisme blennorrhagique
de forme spéciale. Enfin, nous rappellerons
encore les deux faits de S. Raymond, tenté, pour
les expliquer, de croire à une lésion des cornes antérieures.


Mais voici que P. Raymond publie dans l’a Galette
médicale de Paris (1891) une observation d’arthrites
multiples et d’atrophie musculaire généralisée, consécutive,
en rapport probable avec une infection bien- ;
norrhagique et que celle-ci doit, à ses yeux, rentrer
dans la classe des myopathies progressives.

Quelles que soient les difficultés qu’on éprouve à
interpréter les cas que nous venons d’énumërër, il
n’en reste pas moins acquis, au point de vue clinique,
qu’il existe deux types d’atrophies musculaires chez
les blennorrhagiens : le type local ou régional, le plus
19290 Ëncéphalopathies
banal, mais probablement aussi le plus fréquent, et
le type djffus.

Encéphale

En écrivant sa revue, P. Raymond conclut : « Il faut
reconnaître que tous ces faits sont entourés d’incerti- ;
tudes multiples et prêtent à la discussion. » Cette
remarque est surtout de mise lorsqu’il s’agit de passer
en revue les désordres cérébraux qui peuvent
accompagner la blennorrhagie. *

Nous éliminerons ici les troublés encéphaliques qui
^peuvent, à titre banal, accompagner les endocardites
graves ou les autres complications de la blennorrhagie.
Il s’agit simplement du rhumatisme cérébral
blennorrhagique auquel Bonnet a consacré sa thèse ;
en 1877.

Accepté par Ricord, le rhumatisme cérébral blennorrhagique
a été mis en doute par.Rollet et admis
avec réserve par Fournier. Son histoire ne comprend
que quelques observations résumées dans le travail
de Bonnet.

Peut-être le rhumatisme cérébral blennorrhagique
existe-t-il réellement ? Mais il faut avouer avec Talar
mpn, que les faits qui précèdent sont bien discutables.
Sauf l’observation sixième qui reste douteuse,'
Encéphalopathies 291
il n’est pas un seul de ces cas, nous dit cet auteur, qui
soit un fait bien établi de complication cérébrale
développée dans le cours d’un rhumatisme blennorrhagique
vrai. Tous les autres sont des exemples de
rhumatisme cérébral compliquant le rhumatisme ordinaire
le mieux caractérisé. Nous ajouterons que le
malade de Tixier, qui était garçon d’hôtel, a eu probablement
un accès de delirium tremens.

M. P. Raymond admet cependant, dans les faits
réunis par Bonnet, la possibilité de la méningite par
gonocoques ou par infections secondaires. Eichhorst
croit aussi que la méningite se rencontre dans la
chaudepisse.

Ce serait le cas de rappeler une observation de
Panas (1891). Cet auteur aurait pu observer une poùs,
sée de méningite basilaire, traduite, entre autres
symptômes, par une névrite optique, chez un homme
soumis à l’influence de l’intoxication blennorrhagique
 ; mais il est bon de faire remarquer que le sujet
en question avait vu les accidents cérébraux se développer
sous l’influence d’un refroidissement, à la suite
de l’entrée dans une glacière. '

Nous n’avons pas, en terminant, à traiter ici des
névroses locales qui portent sur la sensibilité, la motilité
et la sécrétion, névroses si bien étudiées par
Ultzmann et dont M. Raymond ne veut pas faire de
complications directes de la blennorrhagie. Mais nous
2Ç2 Névroses
rappellerons que M. P. Raymond décrit Une hystérie
blennorrhagique, qu’il serait tenté d’attribuer à une
intoxication des centres nerveux et qui nous ssmble
ne rien présenter de bien particulier.

On a décrit des troubles des sens. Les faits que nous ;
connaissons-se bornent à une diplopie temporaire et
deux surdités incomplètes (Fournier) , à une affection
des bronches labyrinthiques du nerf auditif (Fischël) 
et à la névrite optique de Panas. Ce n’est vraiment ;
pas la peine d’insister.

P. Raymond a encore énuméré, à titre de troubles ;
vaSo-motèùrs, certaines éruptions blennorrhagiqùes
sur lesquelles nous reviendrons dans un autre chapitre: ■
CHAPITRE VMANIFESTATIONS OCULAIRES
Indépendamment des ophtalmies à gonocoques que
nous avons étudiées précédemment, l’oeil peut présenter
des accidents qui sont véritablement l’expression
de métastases d’origine blennorrhagique, le
résultat d’une infection générale qui se localise
momentanément sur la conjonctive (conjonctivite
de Fournier) ou sur la chambre antérieure (aquo-câpsulite).


- i° Conjonctivite.—Fournier a décrit avec beaucoup
de soin une variété de conjonctivite qu’on voit parfois
se produire chez les blennorrhagiens sans qu’il
y ait eu inoculation delà muqueuse. Elle présente
d’ailleurs des caractères cliniques tout à fait spéciaux.
Elle se manifeste par une tuméfaction oedémateuse
de la conjonctive ; elle s’accompagne d’une hypersécrétion
plus ou moins abondante qui n’est jamais
purulente. Davis Satler n’a pas trouvé de gonocoque 4.
1 TROUSSEAU : Ga%. hôp., 1890.294 Conjonctivite. — Aquo-capsulite
En général, il existe une rougeur intense ; les troubles
subjectifs sont d’ailleurs assez peu prononcés ; ils
ne sont pas alarmants ; l’accident est éphémère et disparaît
assez vite.

Les rapports avec la blennorrhagie sont indiqués
par ce fait qu’on la voit récidiver chez les individus
qui l’ont présentée lors d’une première atteinte du
gonocoque à chaque récidive ou recrudescence. Elle
coïncide souvent avec des poussées articulaires multiples
et aiguës. On la voit apparaître d’ordinaire vers
la fin de la troisième semaine ; elle passe volontiers
d’un oeil à l’autre, mais les atteint rarement simultanément.


Elle se distingue facilement des formes atténuées
de la conjonctivite à gonocoque par sa bénignité, sa
marche, l’absence de suppuration, les rapports
qu’elle présente avec les récidives et les poussées
articulaires. . ■

2° Aquo-capsulite. — Si la' conjonctivite de Fournier
ne paraît pas très rare pour les observateurs qui
la recherchent avec soin, il n’en est pas de même de
Taquo-capsulite: Cette dernière est l’iritis blennorrhagique
de Mackenzie. ;

Elle paraît consister, en l’inflammation de la séreuse
qui revêt les parois de la chambre antérieure, c’est
donc une descemetite. Les troubles de la face posté-
Ophtalmie métastatique 295
rieure de la cornée sont constitués par de petits exsudats
adhérents à la membrane de Dêscemet, exsudats
qui revêtent tantôt la forme de petits flocons blanchâtres,
tantôt celle d’un précipité brillant. En même
temps, on constate de la paresse de l’iris ; la pupille
se contracte mal, son pourtour est un peu irrégulier ;
rarement, il existe quelques synéchies. L’humeur
aqueuse est souvent un peu trouble, et il peut se produire
un véritable hypopyon. Enfin il s’y joint de
l’injection périkératique. Subjectivement, le malade
se plaint de larmoiement, de photophobie et de douleurs,
d’ailleurs modérées.

L’aquo-capsulite blennorrhagique est souvent
double, tantôt d’emblée, tantôt successivement. On
voit que ses allures générales la rapprochent étroitement
de l’iritis séreuse rhumatismale.

En général, cette petite lésion, rarement dangereuse,
coïncide avec des poussées articulaires et récidive
très volontiers chez des individus qui l’ont présentée.
Elle a été d’ailleurs constatée (hypopion) chez des
malades qui présentent, d’autre part, des accidents
de pyohémie mortelle (Martin) et révèle évidemment
une infection générale sur la nature de laquelle
nous ne possédons encore aucun document précis.

Le traitement est simple : on instillera de l’ésérine
et de l’atropine afin de mobiliser l’iris et d’éviter les
j<) 6 Traitement
synéchies. Si l’inflammation était intense, on ferait
des saignées et de la révulsion, on donnerait ducalomel
à l’intérieur, etc. ; en cas d’hypopion et si h tension
oculaire était augmentée, on aurait recours à la
paracentèse cornéenne. Il est vivement à désirer que
les opérateurs qui auront cette petite., opération-à. ;',
pratiquer pensent à examiner le liquide qui s’échappera.

CHAPITRE VIPeriostites
Nous avons vu que, dans certaines formes d’arthropathies
blennorrhagiques, les extrémités osseuses paraissaient
participer vivement au processus pathologique.
Indépendamment de ces faits, on a signalé(Fournier,
Ozenne) , dans le cours de la chaudepisse, des tuméfactions
douloureuses passagères du périoste de la crête
tibiale. Jacquet a insisté sur ce fait qu’en cas dé douleur
du talon on trouvait le calcanéum manifester
ment plus volumineux que son congénère sain. Il n’y
a pas lieu d’insister sur ces observations, non plus
que sur les interprétations quelles comportent.

CHAPITRE VII
Dermatoses
On a décrit et étudié avec soin, dans ces derniers
temps, les déterminations cutanées de la blennorrhagie
'. Si l’on examine les observations, on voit que, dans
la grande majorité des cas, on se trouve en présence
de faits qui doivent être étroitement rapprochés de
l’une quelconque des variétés de l’érythème polymorphe.
Il en était ainsi dans les faits de Finger (1880) ,
de Lewin, de Molénes, de Raynaud, etc. En d’autres
termes, elles apparaissent comme des angio-névroses
paralytiques qui vont de la tache éryf hémateuse à la
macule purpurique. Jadis, je n’ai pas cru pouvoir rapporter
à la chaudepisse dont elle était atteinte l’éruption
herpéliforme que présentait une femme d’ailleurs
atteinte de blennorrhagie et dont j’ai publié l’histoire 2,

Oh a même pensé que les éruptions attribuées
1 PERRIH : A. D, S., 1890. — Nous nous sommes occupé ailleurs
des stomatites"décrites par M. Ménard. ■* A. O.S., 1887. Erythème polymorphe herpéliforme. — Actuellement,
l’unité de nature des érythèmes polymorphes ne peut plus
se soutenir.Dermatoses 299
autrefois aux balsamiques étaient réellement secondaires
à la blennorrhagie, ce qui est certainement
inexact dans nombre de cas et très douteux pour
les autres.

Il est très difficile d’interpréter actuellement les érythèmes
observés au cours de la blennorrhagie ; on doit
se souvenir que certains sujets sont particulièrement
aptes à présenter des manifestations anormales du côté
du tégument, et cela sous l’influence des causes les plus
insignifiantes (banalité dermographique de E. Besnier).
Au reste, on sait aussi que les érythèmes ne sont souvent
que des accidents secondaires et accessoires au
cours de nombre d’infections, de quelque nature et
de quelque origine qu’elles soient.

Nous devons seulement signaler une observation
singulière de E. Vidal’ 1, qui diffère sensiblement des
précédentes. Il s’agissait d’un homme qui, au cours
d’une deuxième blennorrhagie compliquée de polyarthrite
grave et de conjonctivite métâstatique, vit survenir
sur le tronc et les membres une éruption symétrique
de papules recouvertes de croûtes sèches et
cornées. Un an plus tard, le malade rentra dans le
service de E. Besrrier pour une poussée semblable à
la première et qui coïncidait avec une nouvelle blennorrhagie
compliquée, comme l’autre, depoly-arthrite.
Pendant cette seconde atteinte, les ongles tombèrent.
 » A.D. $.,11895. -.'•-•.
CHAPITRE VIII

SEPTICÉMIES
AU COURS DE LA BLENNORRHAGIE

On a vu survenir pendant l’évolution de la chsudepisse
des septico-pyohémies graves et même mortelles
présentant toutes les allures classiques de l’infection
purulente '. Toujours, d’ailleurs,eësîàecidents sont
accompagnés d’autres manifestations à distance :
arthrite suppurée, cardiopathies, etc.

Hofla, von Holst, etc., n’y voient pas autre chose
que des septicémies indépendantes ou surajoutées,
non gonococciques. En 1882, Martin pensait cependant
avoir constaté des gonocoques dans \le pus des
infarctus.

Je crois cependant qu’actuellement on ne peut les
interpréter autrement que comme des septicémies
banales. Notons en passant la fréquence des endocardites
en pareil cas (Desnos, Meuriot, Leyden). Dans
le fait déjà cité d’Ely, oh peut se convaincre qu’il
1 DELORME : Recueil de mèd. militaire, 1885.Septicémies 301
s’agissait de microbes de la suppuration. L’uréthrite
blennorrhagique ne peut être considérée comme la
porte d’entrée et encore son rôle étiologique n’estil
pas parfaitement établi. Bien que ces faits soient
heureusement très rares,l’étude sérieuse des infarctus
nous apprendra ce qu’il faut penser de l’exactitude
des constatations de Martin. Il me paraît confirmation
offrirait un grand intérêt au que leur point
de vue de la conception générale de la maladie,
surtout si on y constatait le gonocoque seul 1.
1 Je rappelie pour mémoire qu’on a signalé des phlébites au
cours du rhumatisme blennorrhagique (MARTEL : A. D. S., 1887).
— Eichhorst dit qu’il a constaté deux fois une tuméfaction de la
rate apparaissant et disparaissant avec une blennorrhagie.
ConclusionsPROPHYLAXIE. — MARIAGE
Il est temps de se l’avouer : le pronostic de lablen-^
norrhagie est d’une, gravité redoutable et le gonocoque
s’inscrit au premier rang parmi les plus dangereux
microbes pathogènes. Ce n’est pas tant pour
l’individu qu’il est à' craindre que pour l’espèce.
Sans doute, les complications infectieuses de la
chaudepisse,- les lésions qu’elle laisse dans Turèthre
sont loin d’être à dédaigner ; mais, en réalité,
la mort est une terminaison tout à fait exceptionnelle
de la blennorrhagie ou de ses reliquats, surtout
si l’on considère le nombre immense des
infections qui se contractent. Déjà nous voyonsl’épi—
didymite double compromettre ou abolir là puissance
fécondante du mâle ; mais c’est, par-dessus toute autre
considération, la connaissance que nous possédons
actuellement de la blennorrhagie féminine qui nous
304 Mariage
fait apercevoir combien le gonocoque stérilise d’une
façon désastreuse des femmes jeunes et vigoureuses
et compromet la reproduction. Il n’est pas douteux
pour moi que la syphilis ne cause moins de ravages et
n’influe d’une façon moins lamentable sur la dépopulation.


Cependant nous possédons des ressources thérapeutiques,
sinon infaillibles, du moins puissantes et
nos efforts doivent tendre à épargner la mère en
désinfectant i'urèthre du mari.

Actuellement, il ne nous paraît pas possible de protéger
efficacement l’homme contre la chaudepisse. Il
est incontestable que la déplorable extension de la
prostitution clandestine favorise merveilleusement la
multiplication des blennorrhagies et que sa restriction
tant de fois réclamée a quelques chances d’en diminuer
le nombre. Mais la blennorrhagie se dissimule trop
facilement chez la femme, indépendamment même de
sa volonté, pour qu’on puisse parvenir à un résultat
bien appréciable de ce côté.

En réalité, la prophylaxie de la blennorrhagie se
limite à préserver là femme ; c’est donc une question,
de mariage, et tous nos efforts doivent tendre à empê^
cher l’homme de se marier aussi longtemps qu’il
reste contagieux. Evidemment, il est ridicule de vouloir
interdire le mariage à tout individu ayant souffert ;
de la chaudepisse ; on voit de suite où nous mènerait
Prophylaxie ;o>
cette proposition d’un éminent chirurgien anglais !
Mais ce qu’il faut faire, c’est prévenir les individus
de la gravité de leur état ; c’est leur dire'que la chaudepisse
est une maladie grave, et ne pas la traiter avec
indifférence ; c’est enfin leur faire connaître immédiatement
les obligations que leur impose la maladie
au point de vue matrimonial ; en un mot, c’est
tenir en présence de la blennorrhagie la même conduite
qu’en présence d’un chancre induré.

Je crains que beaucoup de médecins même consultés
ne soient pas assez exigeants et autorisent trop
facilement les unions. Peut-être nos prédécesseurs
ont-ils amené plus d’un accident en traitant les gouttes
militaires par le mariage.

D’excellents auteurs, Finger entre autres, exigent
de leurs malades des conditions telles que l’on puisse
supposer une restitution ad integrtipt du canal uréthral.
En théorie, ils ont incontestablement raison ;
mais je crains bien que leurs desiderata ne Soient pas
souvent réalisés. Peu de malades sont en position de
se soumettre à des traitements que peu de médecins
pourraient prescrire et exécuter, en admettant même
qu’ils soient toujours efficaces. .

Dans tous les cas, on ne devra jamais autoriser au
mariage un individu dans I'urèthre duquel on trouve
des gonocoques. En pratique grossière, je crois qu’il
faudra donc rester sur la négative aussi longtemps que
JO6 Prophylaxie
les individus tacheront leur linge pendant la journée et
présenteront au réveil une goutte blanche ou jaune.
Du reste, chez les sujets douteux, il faudra provoquer,
autant que possible, les recrudescences par l’alcool,
l’injection de quelques gouttes de nitrate d’argent ou
de sublimé et voir comment le canal se comporte en
présence de ces excitations. A cela il faudra joindre
des examens microscopiques minutieux et répétés.
Quand 5 à 6 examens pratiqués à deux ou trois jours
d’intervalle ne permettent de constater aucun gonocoque,
et cela dans les conditions que nous avons
indiquées, je pense que l’on peut laisser à un blennorrhagique
sa liberté d’action. Il faut d’ailleurs
prendre des précautions égales en présence d’un
simple suintement muqueux intermittent.

Je n’ignore pas que cette manière de faire n’entraîne
pas une sécurité absolue et qu’il faudrait exiger un
canal absolument sec et de calibre normal pour y
parvenir. Cependant, je pense que, dans la grande
majorité des cas, elle est suffisante pour écarter la
contagion qui se produit si souvent pendant les premiers
temps du mariage. Les hommes s’y soumettront
d’ailleurs volontiers si l’on prend la peine de les prévenir
des accidents auxquels ils exposent leurs
femmes et leurs enfants.

Il existe une foule de savants mémoires et de
mesures compliquées destinées à encourager la repro-
Prophylaxie 507
duction et à enrayer la dépopulation ; rien ne sera
plus efficace à ce point de vue que d’examiner avec
soin les blennorrhagiens et d’en assurer la désinfection
avant le mariage.

Table des matières generalitesCHAPITRE IPages.Définition iCHAPITRE IILe gonocoque : Morphologie, Localisation, Coloration. —
Propriétés physio-pathologiques. — Rapports avec les tissus.
— Cultures 2CHAPITRE III
Étiologie générale. — Classification 15
PREMIÈRE PARTIE
AFFECTIONS BLENNORRHAGIQUES
PREMIÈRE SECTION
BLENNORRHAGIE URO-GÉN1TALE DE L’HOMME
Uréthrites 21 ? io Table des MatièresCHAPITRE IBLENNORRHAGIE URÉTHRALEPajes.Étiologie. — Incubation 27Physiologie et anatomie pathologique 54Etude clinique : URÉTHRITES EXTERNES 49URÉTHRITE VRAIE : Uréthrite gonococcique, aiguë ou subaiguë(symptômes et traitement). — Uréthrite chronique 5 ?Uréthrites post-gonococciques -. 94Blennorrhagie des glandes et des follicules endo-uréthraux 100CHAPITRE IICYSTITES DANS LA BLENNORRHAGIECystite cervicale, totale.. … nô.Urétéfites, pyéïites, néphrites dans la blennorrhagie
,.: .. ; 115 ■CHAPITRE IIIDÉTERMINATIONS PROSTATIQUES ET GÉNITALESProstatites dans la blennorrhagie 118Lésions de l’appareil génital : Segment prostato-vésicu■
laire, funiculaire.— Épididymite.— Troubles de la fonctionsexuelle 12 jPéritonite blennorrhagique 145CHAPITRE IVCOMPLICATIONS PÉNIENNESComplications balano-préputiales 148Complications vaseulaires 151Complications lymphatiques… 153Table des Matières 511
DEUXIÈME SECTION
BLENNORRHAGIE URO-GÉNITALE DE LA FEMMECHAPITRE IBLENNORRHAGIE VULVO-VAGINALEPagos.Blennorrhagie de la glande de Bartholin : Folliculite.- Vulvite 162Uréthrite 169Vaginite 177CHAPITRE II ■BLENNORRHAGIE UTÉRINEBlennorrhagie cervicale • 186— corporale et totale 190CHAPITRE IIIBLENNORRHAGIE SALPINGO-PÉRITONÉALESalpingites 199Salpingo-péritonite 206
TROISIEME SECTION
BLENNORRHAGIE URO-GÉNITALE DES ENFANTS ;i2 Table des Matières
QUATRIÈME SECTION
LOCALISATIONS BLENNORRHAG1QUES COMMUNES
AUX DEUX SEXESCHAPITRE IPages.
BLENNORRHAGIE BUCCALE ET NASALE 22 ;CHAPITRE IIBLENNORRHAGIE ANALE ET RECTALE 226CHAPITRE III
BLENNORRHAGIE CONJONCTIVALE D’INOCULATIONOphtalmie hlennorrhagique des adultes 229Ophtalmie des nouveau-nés 257Ophtalmie épidémique 241
DEUXIEME PARTIE
LES INFECTIONS BLENNORRHAGIQUESCHAPITRE ILE ' RHUMATISME BLENNORRHAGIQUE 246CHAPITRE II
PLEURÉSIE BLENNORRHAGIQUE 264Table des Matières 313CHAPITRE IIICARDIOPATHIES BLENNORRHAGIQUESPages.
Endocardites. — Péricardite et myocardite 268CHAPITRE IVCOMPLICATIONS NERVEUSESNévralgies. — Manifestations spinales. — Atrophies musculaires.
— Encéphalite…. 277CHAPITRE VMANIFESTATIONS OCULAIRES 293
CHAPITRE VI
PÉRIOSTITES 297
CHAPITRE VII
DERMATOSES…………………. …….. …… 298CHAPITRE VIIISEPTICÉMIES AU COURS DE LA BLENNORRHAGIE……. }Ô0. CONCLUSIONS
Prophylaxie. — Mariage. 303Tours, imp. Deslis Frères, rue Gaoebetta, A ^ ;