Influence des mouvements de l'utérus sur les vomissements de la grossesse, par P. Aubert,...
Aubert, Pierre (1839-1915)
impr. de A. Vingtrinier, (1871)





INFLUENCE IDES MOUVEMENTS DE L’UTÉRUS
SUR LESVomissements de la grossesse
PAR P. AUBEET.

N^datofi^T…, demeurant quai d’Albret, ayant eu, à la fin du
mois de juin 1870,un accouchement heureux et à terme, et nourrissant
son enfant, me fit appeler à la fin du mois de décembre
pour savoir si elle était enceinte et si elle devait cesser d’allaiter,
et, dans ce cas, sevrer son enfant ou prendre une nourrice. Ce
qui avait attiré son attention, c’était le long retard de son retour
de couches et quelques très-légers malaises ressentis le matin en
se levant. Les règles n’avaient pas reparu depuis l’accouchement ;
une seule fois, vers le milieu du mois d’octobre, a la suite
d’une émotion morale vive, il y avait eu un léger écoulement
sanguin, qui avait à peine duré quelques heures.

L’exploration me fit constater que le col n’avait pas une consistance
entièrement ferme, la périphérie était assez résistante,
mais son tissu au pourtour de l’orifice était légèrement ramolli et
comme pulpeux. Un fait me frappa surtout, c’est que, en essayant
de déplacer l’utérus latéralement avec le médius appliqué sur la
partie latérale gauche du col, je provoquai immédiatement une
nausée et une envie de vomir qui aurait facilement abouti a un
vomissement réel si j’avais insisté sur cette exploration ; j’essayai
de faire ballotter l’utérus en sens inverse, la sensation nauséeuse
fut positive, mais moins nette, peut-être parce que le doigt
était moins favorablement placé pour faire mouvoir l’utérus dans
ce sens ; enfin, j’essayai de repousser directement l’utérus en

haut et en avant, de manière a apprécier ses dimensions entre le
doigt placé dans le vagin et la main posée sur la paroi abdominale.
Cette manoeuvré produisit une légère sensation douloureuse, mais
qui ne ressemblait en rien à l’état nauséeux provoqué par le
déplacement latéral.

Dans 'ces conditions, la grossesse pouvant être considérée
comme douteuse,, la mère et l’enfant se portant bien, je fis continuer
l’allaitement.

Vers le milieu du mois de mars, la mère ayant senti quelques
mouvements qui lui parurent assez nets, je fis une nouvelle exploration,
et je pus alors constater que le ramollissement du col
s’était étendu, que l’utérus, augmenté de volume, se percevait
facilement h travers la paroi abdominale. À ce moment le déplacement
latéral de l’utérus provoquait encore une sensation nauséeuse,
mais moins forte qu’au début.

Récemment encore, j’ai vu la même personne en prévision
d’un accouchement prochain, la pression sur le col est un peu
sensible, mais ne détermine aucune nausée. Il est du reste tout
a fait impossible de faire ballotter l’organe par le toucher vaginal.
: En résumé, il s’agit d’un fait de grossesse normale sans aucun
malaise et dans lequel un mouvement latéral imprimé à
l’utérus, dans le courant du deuxième mois et vers la fin du cinquième,
provoquait des nausées et aurait aisément amené le vomissement
si j’y avais mis un peu d’insistance. La sensation fut
même si intense à la première exploration, que celte dame fut
obligée à la suite de garder le lit pendant plus d’une heure pour
voir disparaître cet état nauséeux.

A l’occasion de ce fait, nouveau pour moi, je me suis demandé
deux choses :

1° S’il n’y aurait pas, dans cette provocation de la sensation
nauséeuse, un élément de diagnostic de grossesse dans les premiers
mois, alors qu’il y a^ quelques chances pour que ceîle-ei
existe et qu’il n’y a pas du reste de maladie utérine.

2° Si ce ballottement n’était pas, sinon la cause des vomissements
de la grossesse, cause que les faits obligent a considérer

comme complexe et variée, au moins une occasion de vomissements,
une provocation à leur existence.

Nous savons en effet, et Cl. Bernard, dans son Introduction à
l’élude de la physiologie expérimentale, a beaucoup insisté sur
ce point que, en matière scientifique, nous n’atteignons pas la
eause première des faits, mais simplement les conditions dans
lesquelles il faut nous placer pour déterminer l’apparition, l’existence
de te) ou tel phénomène ; c’est la théorie du déterminisme.
Eh bien, à ce point de vue, en supposant l’utérus placé, par une
grossesse ou quelque état morbide, dans des conditions propres
à provoquer le vomissement, le mouvement imprimé a cet organe
n’est-il pas une cause déterminante ? '

La plupart des auteurs qui se sont occupés de maladies utérines
ont signalé l’influence que peuvent avoir les mouvements
imprimés à cet organe, soit sur les manifestations des symptômes
douloureux, soit sur l’existence de manifestations sympathiques
plus éloignées.

Chassaignac est en particulier très-explicite à cet égard, et si
je le cite ici de préférence à tout autre, c’est qu’il s’est exprimé
avec plus de netteté que qui que ce soit, dans son Traité de médecine
opératoire, en adoptant, pour mieux préciser sa pensée,
le système des demandes et des réponses :

« A quels accidents les déviations utérines donnent-elles
lieu ? -

« A des accidents fonctionnels et h des accidents douloureux.
Nous n’examinerons ici que les derniers. Les autres doivent être
étudiés dans chaque variété de déviation en particulier.

« A quoi sont dus les accidents douloureux qui s’observent
chez les femmes atteintes de déviation utérine ?  !

« Aux ballottements ou secousses que subit l’utérus déformé ou
dévié ; ces deux conditions, déviation et mouvement imprimés à
l’organe doivent être' réunies pour que la douleur se produise,
etc., etc. »

La conclusion définitive est que :

1° Les douleurs et accidents attribués aux déviations ou déformations
utérines ne sont pas dus au seul fait de la déviation ou

de la déformation, ils tiennent aux mouvements ou secousses
que subit l’utérus dévié.

2° Dans toute déviation utérine, il y a deux éléments à considérer
: l’élément anatomique et l’élément locomoteur ; le premier
consistant dans les altérations de position ou de forme ; le
second dans les ballottements ou secousses que subit l’organe
dévié ou déformé.

Ces deux éléments, l’élément anatomique et l’élément locomoteur,que
Chassaignac admet dans les affections utérines vulgaires,
me paraissent de tout point se rencontrer dans la grossesse.

Dans celle-ci l’utérus devient le siège d’une nutrition plus
active et le centre d’excitations réflexes plus accentuées, sa nutrition
surexcitée, son accroissement de volume et les effets qui
en résultent, soit physiologiquement, soit mécaniquement par la
pression ou la distension des parties voisines, paraissent autant
de causes de gêne locale ou de réaction sur les -organes plus
éloignés, et il semble tout naturel d’admettre que la mobilité plus
ou moins grande de l’organe et ses mouvements plus ou moinsintenses
jouent un rôle dans la manifestation des accidents de la
grossesse, comme ils en jouent un dans la manifestation des
accidents liés aux maladies utérines.

Si la coïncidence que j’ai notée dans mon observation entre un
mouvement imprimé à l’utérus et un état nauséeux ou un vomissement
était fréquente, il faudrait bien admettre que les mouvements
de l’utérus ont une importance réelle comme cause déterminante ;
mais il m’est impossible de dire si ces faits sont fréquents
et dans quelle proportion ils le sont. On sait combien il est rare,
et cela surtout pour un jeune médecin, d’avoir a examiner des
femmes enceintes dans les premiers mois de leur grossesse, il
faut que quelque mobile puissant,—ici c’était la crainte de donner
du mauvais lait a son enfant,— pousse une femme pour qu’elle se
laisse explorer par son médecin. Mon expérience personnelle est
donc très-limitée ; j’ai interrogé a cet égard mes maîtres ,
MM. Bouchacourt, Valette et Berne ; mais les explorations qu’ils
ont eu occasion de faire n’ayant pas été dirigées dans ce sens,
n’ont pu leur fournir de renseignement à cet égard. Les traités
classiques et les ouvrages spéciaux sont également muets, et

l’influence des mouvements utérins, si formellement mentionnée
dans les traités de gynécologie, ne se retrouve plus dans les
traités d’accouchement. On rencontre bien ça et là quelques indications
d’une préoccupation analogue, mais bien vite écartée.

Ainsi Guéniot (thèse d’agrégation, 1863) , dit à cet égard :
« La position horizontale constamment gardée a été conseillée
parDenman, Fabre, Dufresse et Ch. Clay, d’après diverses hypothèses
relatives h la cause des vomissements. Cette position
paraît avoir été efficace dans certains cas, comme dans l’observation
de Clay (Gaz. hebd., 1857) , qui croyait les vomissements
sous la dépendance d’une sensibilité excessive du col utérin.
Mais ce moyen a été infructueux entre les mains de Ch. Clay luimême,
ainsi qu’on le voit dans sa seconde observation. Est-il
besoin d’ailleurs de faire remarquer que la plupart des femmes
qui sont arrivées a la deuxième période sont tellement faibles,
qu’elles gardent nécessairement le lit, et cependant la position
horizontale est loin de les délivrer toujours de ce terrible accident.
 »

Stolz (Gaz. méd., 1852) , dans un court mémoire publié a l’occasion
de la discussion orageuse de l’Académie de médecine sur
l’avortement provoqué, mentionne ce qui suit au sujet de l’exploration
chez une femme atteinte de vomissements incoercibles :
« Le toucher vaginal m’apprit que la matrice occupait le petit
bassin, le col reposant sur la paroi vaginale postérieure ; j’ai
cherché à soulever l’organe et je parvins a en faire saillir le fond
a l’hypogastre sans causer de douleur. Pendant cette exploration
il n’y a pas eu la moindre envie de vomir, et le mouvement imprimé
à l’utérus a plutôt fait du bien que du mal. »

Mais j’ai noté dans mon observation qu’une manoeuvre analogue,
que l’on exerce du reste habituellement dans le toucher lorsqu’on
veut se rendre compte du volume de l’utérus, ne déterminait pas
de nausée et que celle-ci ne survenait que par le fait du déplacement
latéral, et non par l’impulsion directe, qui tend en somme a
fixer l’utérus plutôt qu’à le (aire mouvoir. Cette question de l’influence
des mouvements de l’utérus me paraît donc en résumé
peu étudiée, et c’est une des raisons qui m’ont engagé à vous
présenter ces quelques considérations.

Peut-on maintenant, dans l’histoire classique des vomissements,
trouver quelques faits qui appuient ma manière de voir ;
il en est plusieurs, et je vais les indiquer.

Les vomissements simples surviennent habituellement à deux
moments de la journée, d’abord le malin, aux premiers mouvements
que fait la femme dans son lit ou au moment où elle en
descend pour se lever. Celte forme est de beaucoup la plus fréquente.
Puis, plus rarement, quelque temps après le repas. Or,
les vomissements du malin, ceux qui surviennent au saut du lit,
qui sont de beaucoup les plus fréquents et qui sont muqueux ou
bilieux, sont liés évidemment aux mouvements de la femme, et
peut-être à leur retentissement sur-l’utérus.

C’est ensuite surtout dans les premiers mois, alors que l’utérus,
encore peu volumineux, n’est pas fixé par la pression des organes
voisins, que les vomissements surviennent ; les vomissements des
fins de grossesse sont rares, et ont reçu une explication applicable
à bon nombre d’entre eux, la gêne immédiate et mécanique
de l’estomac. Dans les fins de grossesse, l’utérus, quoique trèsvolumineux
et très-gênant, est bien moins souvent qu’au début
l’occasion de vomissements. De plus, la forme grave des vomissements
est de beaucoup plus fréquente chez les multipares, où
il existe une laxité plus grande de tous les moyens de fixation de
l’utérus que chez les primipares. Les vomissements simples
sont, au contraire, plus fréquents chez les primipares. J’ai trouvé
dans mes notes de la maternité que sur 37 primipares interrogées
à ce point de vue, 17, soit la moitié, avaient eu des vomisments
et 15 n’en avaient pas eu. Que chez les multipares, sur
17 femmes interrogées, 13 n’en avait pas eu et k, soit un
quart environ du nombre total, y avait été sujettes. Mais si nous
arrivons à la forme grave et aux vomissements dits incoercibles,
nous voyons, d’après la statistique de Guéniot, sur 51 observations,
12 primipares et 39 multipares, et parmi ces dernières, il
en est qui étaient arrivées à leur troisième, quatrième et même
dixième grossesse.

Cette influence de la multiparité sur les formes graves me
paraît se relier à deux causes : en premier lieu les grossesses,
et surtout les avortenients antérieurs, constituent les prédisposi-

lions les plus efficaces, pour l’utérus et ses annexes, aux congestions
inflammatoires et déviations diverses ; puis le relâchement
des ligaments, la mollesse et les éraillures de la paroi
abdominale, la laxité plus grande du vagin, qui joue un si grand
rôle pour le soutien de l’utérus, rendent celui-ci plus accessible
aux ébranlements et aux secousses.

Tel est l’ensemble des faits qui militent en faveur de l’actionfâcheuse
des mouvements de l’utérus comme cause des accidents
de la grossesse et des vomissements.

Ces considérations peuvent-elles nous conduire à quelque indication
thérapeutique ? S’il est établi dans un cas déterminé que le
mouvement de l’utérus est une occasion de vomissement, il est
naturellement indiqué de chercher à maintenir le repos de l’organe.
Je ne veux nullement ériger l’immobilisation utérine en
méthode générale de traitement des formes de vomissement ayant
une certaine gravité ; rien ne m’y autorise. Ce que je pense dans
cette question, et cela avec tout le monde, c’est qu’il faut explorer
avec soin l’utérus, point de départ des accidents ; si l’on trouve
une situation vicieuse, par exemple un enclavement de l’utérus
dans la concavité du sacrum, comme dans le fait de René Briau,
il y a lieu de le réduire. Si l’on trouve, comme Ch. Clay, une
sensibilité excessive du col et de l’orifice utérin, on peut, comme
il le fit avec succès dans un cas, placer la femme dans un décubitus
tel que le col ne supporte aucune pression de la part des
parties voisines. S’il existe une ulcération du col, fréquente d’après
Bennet, on doit la traiter ; mais si l’exploration faisait constater
une provocation des vomissements par les mouvements imprimés
à l’utérus, je verrais là une indication de l’immobiliser aussi précise
que celle de le redresser ou de traiter ses ulcérations. Il faut,
en un mot, chercher une étiologie précise et instituer, si on le peut,
un traitement rationnel, sauf, si on ne trouve pas d’explication
des accidents, à employer les diverses médications empiriques
que l’expérience a sanctionnées.

Si l’indication [d’immobiliser l’utérus se présente, comment la
réaliser. Nous avons vu, d’après Guéniot, que le séjour au lit n’a
pas une efficacité bien grande ; mais nous savons tous par l’expérience
des maladies chirurgicales, et en particulier des arthrites,

que si le séjour au lit est une condition de l’immobilisation des
organes, il faut, pour que celle-ci soit réelle et efficace, l’emploi
de moyens directs et mécaniques. Or, ici de quels moyens de cet
_ ordre disposons-nous ? Sans parler de l’immobilisation totale du
tronc par la grande gouttière, pour laquelle on ne voit guère d’indication
obstétricale que dans la rupture ou le relâchement
excessif des symphyses, nous avons l’emploi du bandage de
corps ou d’une ceinture bien faite et l’usage des pessaires. De
ces derniers, tous ne peuvent pas ici être employés indifféremment,
et il faut préférer ceux qui tendent à immobiliser l’utérus
sans toucher directement le col par une large surface, car on
pourrait craindre alors de provoquer l’ayortement, comme par
l’emploi du tampon. Les pessaires qui conviennent le mieux ici
sont ceux qui sont construits sur le type de l’instrument américain
de Hodge ou de^PnysjlrïnAore de Zwank.
Lyon. — Imprimerie d’Aimé Yingtrinior,