Du Traitement des grossesses extra-utérines par la laparotomie, par le Dr Charles Audry,...
Audry, Charles (1865-1934)
Lecrosnier et Babé, 1890







DU TRAITEMENT DES GROSSESSES EXTRA-UTERINES

par la laparotomie (depuis 1886)  ;

Il n’y a pas très longtemps que l’étude des grossesses ëxtra-ntéririés
est devenue réellement scientifique et pratique. Parmi lès chapitres
obscurs de l’obstétrique et de la gynécologie, il n’en est aucun qui
ait retiré de l’avènement de l’antisepsie de plus éclatants avantages ;
L’ouvrage de Pai-fy (de Philadelphie) (1876) ,lé travail dé Litzmann
(1880) , le livré de Veit (1884) , celui de Werth (1886) , enflii la
série des publications de Làwsoii Tait constitue les grands points
de repère dans là littérature.

En France, nous n’avons guère que la vaste revue, échue' au cô'iïcours
d’agrégation à Maygrier 1886.

En combinant les statistiques de Maygrier et de Werth (I) , toutes
deux datant de 1886, on arriverait péniblement à dresser une liste
d’une centaine de laparotomies pratiquées en cas de grossesseséxtrautériiies.
Ayant eu l’occasion de faire, à propos d’une belle observation
inédite tirée de la pratique de M. le Pr Fochier, quelques recherches
bibliographiques, hoiis avons vite été' étonné par là colossale
extension qu’ont prises depuis lors les interventions dé ce genre.
Depuis i'année 1886 jusqu’en janvier 1890, il en a été- publié à
notre connaissance plus de 170 observations. Encore sommes-nous
probablement restés un peu incomplets. Sur Ces observations, il en
est un peu plus de 140 dont nous avons pu consulter le texte ou le
résumé et apprécier le résultat (2).

Nous avons pensé qu’il ne serait pas inutile de faire connaître aux
lecteurs français les résultats fournis par l’étude d’iitt sujet dont la
connaissance n’est pas encore bien répandue parmi nous.

Un premier fait nous à aussitôt frappé : c’est que sur ces 170 observations,
13 seulement étaient d’origine française. En lisant les
comptes rendus de là Société de médecine interne de Berlin pour le
(1) Werth. Beitrage zur Anatoràie… der extra-utérins chwangerschaft
Stuttgart 1887.(2) Dans une large part, nous avons emprunté nos matériaux anglais
et américains surtout, aux diverses revues : Archives de gynécologie,
Nouvelles Archives d’obstétrique, Archives de Tocologie^èté., et a'ùx
journaux allemands spéciaux._ 4 —
mois de janvier 1890, on a vu avec quelque étonnement que 5 opérateurs
de cette assemblée: Martin, Olshausen, Veit, Landau, Czempin,
avaient opéré à eux seuls 54 grossesses extra-utérines par la
laparotomie.

Il n’est pas douteux que la grossesse extra-utérine soit chez nous
et aussi peut-être en Italie bien plus rare que chez les Allemands,
les Anglais, les Américains. Il y a là une question de race et l’on est
bien forcé d’admettre que les trompes utérines des femmes françaises
sont moins capricieuses ou moins hospitalières que celles des anglosaxonnes.
Peut-être aussi,'est-il plus d’une fois arrivé qn’ona passé
à côté de grossesses extra-utérines inaperçues parce que l’attention
n’était pas suffisamment éveillée à leur endroit. Veit a montré pièces
en main que seul l’examen microscopique autorisait devoir dans un
hémato-salpinx autre chose qu’une grossesse tubaire aux débuts ?

Quoi qu’il en soit, nous avons limité exactement le cadre de nos
recherches à l’étude des grossesses extra-utérines traitées par la
laparotomie depuis 1886, c’est-à-dire depuis l’apparition du livre de
Werth (de 1886) , de Kiel(paru à Stuttgart, 1886) et la thèse de Maygrier.
Nous avons réservé le nom de « laparotomie » à toute opération
sanglante atteignant le kyste foetal à travers une incision abdomino-péritonéale.
Les faits tels que ceux de Bruch (Alger) , Laroyenne
(Lyon) , rapporté par Gouilloud) , Artemieff (Tiflis) ne sont
guère autre chose que des incisions de grands abcès. Slavjanskyles
appelle des laparo-kelyphotomies, mais il ne semble pas bien nécessaire
de créer à leur intention un néologisme compliqué.

Quelque intérêt que puisse avoir la question, nous n’abordons en
aucune façon l’étude physiologique ; nous renverrons aux classiques,
à Veit (1) , à Werth le lecteur désireux de détails circonstanciés.

Dans la pratique, on peut sans inconvénients accepter la règle de
Lawson Tait pour qui toutes les grossesses extra-utérines sont tubaires
au début (Wyder) et celle de Veit d’après laquelle au 6° mois
la trompe se rompt.

En réalité, il existe certainement des grossesses ovariennes primitives ;
d’autre part Sànger a enlevé une trompe gravide de 9 mois ?
cependant, ce sont là des exceptions telles qu’on peut accepter les
deux principes que nous avons indiqués.

On est dans l’habitude de diviser le traitement des grossesses
extra-utérines suivant qu’elles ont plus ou moins de 5 mois de gestation.
Cette distinction est loin d’être irréprochable ; cependant pour
ne pas multiplier des classifications, nous l’accepterons en nous réservant
de la compléter à notre aise.
Nous étudierons donc :

(1) Veit :-Die Eileitersrchwangerschaft. Stuttgart. 1884.

I. Les laparotomies pratiquées contre des grossesses extra-utérines
de moins de 5 mois,

II, de plus de 5 mois.
I
Il y a 2 grandes classes de faits à considérer :

Dans la première, iljfaut ranger les cas où la trompe se trouvait
intacte ; à la seconde appartiennent les observations des interventions
pratiquées à plus ou moins bref délai après la rupture du sac.

1° Kyste foetal non rompu.

En 1886, Maygrier ne pouvait citer que 2 opérations de laparotomies
pratiquées dans ces conditions, dues l’une et l’autre à Veit.
La même année Werth publiait 4 succès personnels. Depuis cette
époque, il a été publié à notre connaissance 20 observations comparables.


Il est évident que nous sommes obligés de rassembler ici des faits
assez disparates ; entre une grossesseintraligamenteuse de 4 mois,
et une trompe gravide de 6 semaines, il y a une grande différence.
Cependant Veit qui possède en pareille matière une autorité incontestable
pense qu’on peut toujours pédiculiser et enlever complètement
un kyste foetal pris dans ces limites.

C’est là une pratique jadis conseillée par Kiwisch et depuis lors
par bien d’autres ; cependant c’est à Veit que revient l’honneur de
l’avoir le premier exécutée, et fait accepter.

Actuellement, les chirurgiens compétents, Werth (de Kiel) Spath
(de Hambourg) entre autres, paraissent bien d’accord sur ce point,
toute grossesse extra-utérine au début appelle l’intervention immédiate
par la laparotomie et l’extirpation delà tumeur foetale. Quelques
Américains et Russes ont, avec Garrigues, eurecours à l’électricité,
mais il semble bien que le bistouri soit en voie de gagner son
procès.

D’abord, on peut admettre qu’entre des mains expérimentées, l’ablation
d’une trompe gravide de 6 semaines à 3 ou 4 mois, non rompue,
estime intervention bénigne. Elle est assurément moins dangereuse
qu’une ablation de salpingite purulente, et réalise une indication
autrement impérieuse.

Il est d’ailleurs permis de croire que parmi les hémato-salpingites,
qui ont été extirpées un peu partout, bon nombre n’étaient pas autre
chose que des grossesses extra-utérines au début ; le foetus meurt, et
il s’effectue un véritable avortement intratubaire. En pareil cas,
l’hémorrhagie peut se vider dans le péritoine par l’orifice de la trompe
— 6 —
et une hétnatqcèle est constituée. Werth abien montré l’existence de
cet avortement intra-abdominal.

On peut aussi trouver un oeuf perdu dans un caillot qui occupe la
trompe un peu distendue. Nous avons rappelé le cas où Veit montra
pièces en main, la nécessité où l’on peut être de recourir au microscope
pour formuler un diagnostic ferme.

L’extirpation du sac. de la trompe s’impose ici ; d’abord elle ne
paraît pas devoir être plus difficile que l’incision. En tous cas, cette
dernière est plus redoutable. Morison (d’Edimbourg) ayant ouvert
un kyste foetal de 2 inpis put une telle hémorrhagie qu’il dut bourrer
aussitôt le. sac comprimé, et attendre l’expulsion spontanée du
foetus et de ses annexes. Hermann faillit perdre sa malade de l’hémor.rliagie
qui accompagna une tentative de décollement du placenta,
celui-ci ne put être détaché qu’au 24° jour, et encore avec hémorrhagie.


Sur les 26 laparotomies pratiquées. 12 appartiennent à Veit. 11 a
obtenu 12 succès, dont 2 sur la même femme à quelques mois d’intervalle
: il est intéressant de comparer ce résultat avec ceux qu’il
eut après des opérations pratiquées sur des kystes rompus ; 2 morts
sur 4 opérées.

Qrtlimann, Muller (Bruhl) , Haussmann ont eu des succès. Spath
a 3 opérations heureuses ; Meyer (Copenhague) Doléris, comptent
chacun un succès.

Nous ne connaissons qu’un décès de publié (Doléris ; grossesse de
5 mçiis)  : la malade paraît être morte de shok ou de septicémie.

Il existe un seul obstacle à la réalisation constante de cette salutaire,
et hrillante interven,tion ; il réside dans les difficultés extrêmes
que l’on éprouve à poser fermement le diagnostic d’une grossesse
extra^térine, même ; tubaire, pendant les premiers mois. Tait a vivement
insisté sur ces difficultés qu’il a peut-être exagérées. La cessation
des règles, l’exploration des culs-de-sac du vagin où Von
peut constater l’existence et le développement rapide d’une tumeur,
les phénomènes douloureux, etc., sont autant ;de signes précieux.

En tout cas, on peut admettre, qu’en présence de soupçons sérieux
de l’existence de la maladie, le chirurgien est pleinement autorisé à
recourir aune laparotomie exploratrice ; si le diagnostic de grossesse
tubaire était confirmé par l’examen direct il ne faudrait pas hésiter
à enlever la trompe séance tenante, la seule présence d’une tumeur
suspecte dans l’une d’elles indiquant une salpingectomie (1).

(1) Tout récemment, cependant, nous assistions M. le Dr Laroyenne
dansi unss laparotomie qui le. conduisit sur une énorme hémato-salpingite
d’origine très probablement .embryonnaire, et dont les dimensions,

Quant au manuel technique, nous laisserons aux opérateurs lé
soin de décrire leurs procédés ; ils ne paraissent pas comporter de
renseignements spéciaux, rappelons seulement que Stratz insiste sur
la nécessité de bien oblitérer la trompe pour éviter l’infection.

Etant donné qu’il faut toujours recourir à l’extirpation de la tumeur,
la question du traitement dupédicule, de l’hémostase, etc., est
réglée par les procédés électifs et habituels de l’opérateur.

2° Le kyste foetal est rompu.

Nous avons déjà dit qu’on tendait à rapporter à des grossesses
tubaires la plupart, sinon la totalité des hématosalpinx. La même
évolution semble s’effectuer dans l’histoire des hématocèles. 11
existe certainement dès hématocèles, qui ne sont pas consécutives
à des gravidités excentriques ; on en a vu chez des vierges. Cependant,
sans aller jusqu’à penser avec Wathen que tous les travaux
relatifs à cette question, antérieurs à ces dernières années(1880) , doivent
être regardés comme non scientifiques, il est hors de doute
qu’un très grand changement est en train de se produire dans la
manière d’envisager les choses". Mais c’est là un débat dont nous
n’avons pas à nous occuper.

Quoi qu’il en soit, il y a lieu d’accepter comme démontré ce fait,
soupçonné par Joulin, depuis longtemps affirmé parGallard, qu’un
grand- nombre d’hématocèles sont réellement consécutives à des
grossesses tubaires.

Nous avons rappelé l’existence de l’avortement intra-abdominal
de Werth ; c’est là un premier mode de production. Un second processus
est dû à la rupture du sac tubaire effectué pendant les premiers
mois et avec des symptômes plus ou moins retentissants.

Mais il y a là deux ordres de faits à considérer.

« . —Le chirurgien est intervenu aussitôt après la rupture et pour
parer à des accidents immédiatement consécutifs, à des accidents
hémorrhagiques le plus souvent.

p. — On a opéré de vieilles hématocèles embryonnaires constituées
depuis plusieurs semaines et accompagnées d’accidents inflammatoires,
douloureux, etc.

a.— La rupture de la trompe gravide entraîne des accidents
immédiats qui sont dus à l’hémorrhagie, ou à la péritonite.

Avant ces toutes dernières années, on admettait volontiers qu’une
rupture de grossesse extra-utérine entraînait presque fatalement une

étaient, telles que l’extirpation totale était trop périlleuse. Il fallut se
- contenter d’inciser et de' tamponner-ls^-cavitê. Du reste, tout alla, très
— 8 —
mort rapide. Mais si, suivant l’opinion qui tend à prédominer, la
grande majorité des hématocèles ressortit à un tel mécanisme, ce
pronostic doit être notablement amélioré. En réalité, bon nombre
d’hématocèles guérissent : l’hémorrhagie s’arrête ; les phénomènes
d’ordre inflammatoire manquent ou se calment. Le sang et les
débris de l’oeuf s’enkystent ou se résorbent sans trop de difficulté.

11 est clair que si toute rupture de grossesse extra-utérine impliquait
fatalement ou presque fatalement une issue fatale, la laparatomie
immédiate s’imposerait.

Mais la question serait de savoir si en intervenant toujours et
systématiquement on augmente les chances de survie des malades.
Seulement, le problème est assez compliqué ; ce qui manque pour le
résoudre, ce sont les observations d’une série de malades suivies pendant
un temps assez long. Une femme momentanément guérie de son
hématocèle reste exposée à des accidents d’obstruction intestinale,
d’infection secondaire, etc., etc, Ce sont là une série de conditions,
qui militent fortement en faveur des principes si vigoureusement
appliqués par Lawson Tait.

C’est en effet Tait qui a le plus fait pour la vulgarisation de la
laparotomie hâtive, dirigée contre les rupturesde grossesses tubaires.
En 1886, il avait déjà pratiqué 21 opérations de ce genre avec un
seul décès. Lusk a connaissance d’une statistique de Taitportant sur
42 cas avec 2 morts. Nous n’avons pas pu consulter le texte des
« Lectures » que le chirurgien de Birmingham a récemment publiées
sur ce sujet. Mais si nous nous contentons de nous reporter à la
seconde série de 1.000 laparotomies par lui exécutées, publiées dans
le British Med. J. de 1889, nous voyons figurer 26 cas de « Rupture
tubal pregnancy >; opérées avec une seule mort.

En 1886, en dehors de la première série de Tait, il n’existait que
deux autres observations comparables dues à Bozeman et à Hunter.
Toutes les deux étaient relatives à des échecs. Mais les chirurgiens
américains ne se découragèrent pas : Johnston, Penrose, Gardner,
Hart, Gordon, Janvrin, Priée, Tuttler, Lusk, publièrent une série
d’observations, dont le plus grand nombre se rapportaient à des
succès. Pratiquée en Angleterre par Mac Naught, Woodbury, Ferguson,
l’opération de Tait fut assez mal accueillie au début par les
chirurgiens allemands ; Werth, Veit, n’hésitèrent pas à conseiller
l’expectation dans le cas où il n’aurait pas été possible de faire l’ablation
de la tumeur avant sa rupture. Cependant les cas se sont
multipliés : Kaltenbach, Landau, Yversen (Copenhague) Wyborgh,
Hahn, etc., sont résolument entrés dans cette voie.

En France, il n’existe à notre connaissance que la relation d’un
beau succès de Duchamp (de Saint-Etienne) , et un cas de Polaillon.

— 9 —

En somme, sur 56 opérations dont nous connaissons le résultat,
10 se sont terminés par la mort.

Les opérées ont succombé à des complications diverses ; en dehors
de la péritonite, des septicémies, du shok qui en ont enlevé le plus
grand nombre, la néphrite, l’urémie, ont fait périr la malade de Ferguson,
et une de Lusk. Celle d’Eberth et Kaltenbach a été emportée
par une hémorrhagie interné 36 heures après l’opération ; cette hémorrhagie
s’était effectuée par les surfaces de déchirures des adhérences
de la trompe.

Dans l’immense majorité des cas, on a extirpé la trompe rompue
et nettoyé la cavité péritonéale. L’extirpation est d’autant plus rigoureusement
indiquée qu’il faut ici redouter avant tout l’hémorrhagie,
et que le meilleur moyen de la combattre est évidemment de pédiculiser
et d’enlever l’organe qui saigne.

Cela est d’autant plus vrai que le foetus est plus âgé, le sac plus
gros, le placenta plus important ; atout prix, il faut se débarrasser de
ce dernier, et son arrachement implique des dangers d’hémorrhagie
épouvantables.

Les circonstances, qui président à l’opération, sont très loin d’être
aussi favorables qu’avant la rupture du kyste. La mortalité relativement
élevée le démontre assez.

D’abord, l’intervention est plus difficile en ce qu’elle nécessite un
nettoyage possible de la cavité péritonale.

De plus, on agit sur les sujets dont l’anémie aiguë, le shok nerveux,
l’infection au début altèrent beaucoup les forces de résistance.
C’est pour cela que Veit préférait l’expectation. Tout le monde n’a
pas la bonne fortune d’Hermann, qui put ouvrir le ventre 2 heures
après la rupture.

Il est assez remarquable que l’ancienneté de la grossesse ne paraît
pas avoir beaucoup influé sur les résultats. Wyborgh et d’autres ont
sauvé des malades dont la gravidité datait de 4 mois ; Woodbury a
perdu la sienne enceinte de 4 semaines.

Dans tous les cas, il n’est pas possible de comparer les résultats de
l’intervention après la rupture à ceux qu’elle donne auparavant. Un
cas d’Edis montre bien que l’ablation de la trompe intacte et gravide
doit être considérée comme une véritable opération d’urgence : il
s’agissait d’une jeune femme chez laquelle on avait reconnu une
grossesse tubaire de 4 mois. L’opération décidée fut retardée de
quelques jours ; 48heures après le kyste se rompit ; il fallut opérer
la malade dans des conditions déplorables et elle mourut.

En résumé, opérer de suite, opérer toujours ; dans le doute, opérer
encore, telle est la règle de Tait, jadis repoussée par Schroeder,
— 10 —
Werth, Veit, mais que les Américains et en Allemagne. Stratz, et
d’autres semblent accepter.

Nous pensons qu’elle est légitime. Si, d’avance, l’on pouvait
reconnaître avec certitude la gravité ou la bénignité relative des accidents
à venir dans un délai plus ou moins rapproché, on devrait
essayer de poser des indications précises ; mais en dehors même des
cas où l’hémorrhagie, la péritonite commandent l’intervention, il en
est un bon nombre, le plus grand nombre même, où il semble qu’on
soit autorisé à agir systématiquement, aussitôt un diagnostic de
probabilités ppsé,

C’est d’ailleurs le meilleur moyen de s’épargner les interventions
secondaires, qu’on peut être appelé à pratiquer sur un vieux foyer
embryonnaire, réveillé par l’infection, ou auteur de compressions
redoutables.

fi. — Il est évident que le chirurgien, obligé 4'interyenir contre
une péritonite développée autour d’une hématocèle, quelques
jours ou quelques semaines après la rupture, doit se trouver dans
des conditions mauvaises. La septicémie, l’infection locale sont autant
de motifs, qui doivent faire redouter des accidents mortels et rapides.

Cependant on a pu être conduit à la laparotomie par ces accidents
suppuratifs mêmes.

Thorniey Stoker, Terrillon qui ont opéré quelques jours après la
rupture ont perdu leurs malades.

Tqttlee a été plus heureux et a obtenu 2 succès ; O'Hara un
autre au bout de 33 jourç, Du reste, il faut s’attendre à des difficultés
qui peuvent être considérables ; elles relèvent de la nécessité
où l’on est de bien nettoyer une cavifé déclive, et des dangers attribuables
aux adhérences. Tuttlee ayant blessé l’intestin en fit la
suture et eut la chance cle sauver son opérée.

En résumé sur 5 observations (lont notjs connaissons l’issue :
2 décès, tous deux par infection.
II
Parmi les opérations !transpéritonéales,qui ontété pratiquées pour
des grossesses extra-utérines de plus de 5 mois, les unes ont eu pour
objectif l’extraction d’un foetus mort depuis un temps plus ou moins
long ;,les autres, celle de foetus vivants. 11 y a lieu d’étudier séparément
les résultats obtenus dans les deux circonstances.

1° Le foetus, est mort.

Deux grands procédés ont été employés : d’après le premier, le plus
ancien, celui qu’avait utilisé Primerose (de Bordeaux) dès le commen-
— 11 —
cernent du xvucsiècle,on ouvre le ventre, on incise le kyste, et on extrait
le foetus ; puis on draine, et l’oblitération de la cavité s’effectue.

Le nom de Litzmann (1880) est attaché au second procédé qui
consiste à exécuter, si possible, l’excision de la totalité du sac,
après l’extraction du foetus.
a. Incision. — En 1886, Maygrier donnait un tableau de 70 cas
opérés de la sorte, avec 24 morts ; en y ajoutant 13 cas de la statistique
contemporaine de Werth, on arrive à dresser un tableau de
83 faits avec 31 décès, soit une mortalité de 37 0/0.

Nous connaissons le résultat de 34 opérations pratiquées depuis
1886, avec 6 insuccès opératoires, soit une mortalité abaissée à
19 0/0.Cette amélioration remarquable est due soit à l’antisepsie, soit
aux progrès de la technique, soit à ce que les cas opérés plutôt
étaient plus favorables. Sur les 6 décès, 1 a été observé par Soderbaun
sur une éclamptique ; un autre est survenu sur une malade
Opérée d’urgence par Dùhrssen pour des accidents d’obstruction
intestinale. Les opérées de Bodlt, de Sânger, de Treub étaient infectées
avant la laparotomie et ont succombé à la septicémie.

Enfin, la malade de Mouratoff est morte 2 mois plus tard d’accidents
nerveux rapides.

Sur les 25 succès définitifs, 7 dont 1 inédit, appartiennent à des
chirurgiens français : Bouilly, Kirmisson, Chandelux, Pinard (2 cas) ,
Fochier, Doyen (Reims).

Les foetus enlevés étaient d’âge et d’ancienneté très différents. La
malade de Soderbaun était enceinte de 6 mois ; celle de Dùhrssen,
de 7 ; celle de Kirmisson, de 3 ans.

L’observation inédite qui suit, est relative à une malade opérée
à la Clinique par M. le Dr Fochier ; elle donnera une excellente idée
des difficultés qu’on doit s’attendre à rencontrer, et de l’impossibilité
où l’on se trouve de suivre une marche indiquée d’avance : en fait
dans le cas particulier, la laparatomie, commencée pour une extirpation
du sac. foetal, a dû se borner à une incision suivie de drainage.
OBSERVATION.
Colette G…, âgée ,-îe 38 ans, a été réglée, à 12 ans, et depuis lors
régulièrement. La malade a eu deux accouchements normaux qui, ditçlle,
ont été. marqués par des hémorrhagies abondantes ; elle ne paraît
pas avoir eu d’accidents péritonéaux quelconques.

Les dernières règles remontent au mois de décembre 1888.

Dès les premiers mois die sa ; grossesse, elle s’est plainte de. très vives
douceurs ; qui revenaient toutes les 5, ou, 6 semaine ;, llm accès plus violent,
accompagné d’un écoulement vaginal séro-sanguin eut lieu en juin
— 12 —1889. Au mois d’août, les accidents se reproduisirent avec une intensité
extrême et durèrent trois semaines. Quelques jours plus tard, elle cessa
de percevoir les mouvements du foetus, à la suite, dit-elle, d’un lavement
laudanisé. De temps en temps, ces accès douloureux se sont
renouvelés ; ils étaient caractérisés par de véritables douleurs expulsives
accompagnées de violentes épreintes ano-rectales.La dernière poussée remonte à janvier 1890.Elle entre à la clinique le 13 février 1890. C’est une petite femme un
peu amaigrie, un peu subictérique, mais encore vigoureuse. Son équilibre
mental n’est pas irréprochable : elle est très irritable et très
versatile.Le ventre offre à peu près le développement d’une grossesse de 8 mois ;
il est régulièrement arrondi, peu saillant, large ; il est dur, mat à la
percussion. On ne perçoit pas de fluctuation, pas de ballottement ; çà et
là, on rencontre de petites parties foetales mobiles. On délimite mal le
foetus, qui plonge profondément dans le petit bassin.En avant de la tumeur, on découvre facilement l’utérus allongé,
remonté au-dessus du pubis, où il glisse entre le kyste foetal et la paroi
abdominale.Au toucher : on trouve dans le cul-de-sac postérieur du vagin une
tête de foetus à terme, macérée, dontles pariétaux aplatis se chevauchent.
La tête est molle, craquelée, crépitante. Elle est orientée transversalement
en 0. G.En avant, on trouve l’orifice int’undibuliforme du col, qui file derrière
les pubis, mais où l’hystéromètre ne peut pas pénétrer.Opération, le 15 février 1890, à 9 heures du matin.La malade ayant été soigneusement désinfectée la veille au soir, on
a fait sur la ligne blanche à égale distance de la symphyse et de l’ombilic
une incision de 15 centimètres. On tombe sur Pépiploon adhérent
à la face antérieure du kyste qu’il recouvre. La paroi du kyste est
épaisse, bleuâtre, tendue, unie. Une anse intestinale tend à se faire
jour à gauche et en bas de l’incision, au-devant de la tumeur.L’incision de cette dernière laisse jaillir un flot de liquide puriform e
d’un jaune marron, d’une odeur fade ressemblant à un liquide ancien
et bourbeux de macération.On va chercher les pieds du foetus qui est en O.I.G.T., et on le retire
avec précaution en décollant une adhérence superficielle existant entre
l’épaule gauche et une anse d’intestin grêle. C’est une fille macérée
de 2.800.On peut alors s’apercevoir que la paroi postérieure du kyste n’existe
pas ; elle est formée par des anses intestinales assez légèrement agglutinées
entre elles. La paroi antérieure seule existe, appliquée contrôla
trompe gauche.Le placenta occupe la face inférieure gauche de la cavité ; il se présente
sous la forme d’un énorme gâteau filamenteux, jaunâtre, très
adhérent, complètement exsangue, et sur lequel vient s’insérer le cordon— 13 —macéré. Son épaisseur est double de celle d’un placenta normal ; il
semble pénétrer jusque dans la fosse iliaque gauche.On fait la toilette du kyste, sans lavage, et on suture les bords de la
paroi à ceux de l’incision cutanée, en ayant soin de passer les fils par
le péritoine pariétal avant de traverser la peau, mais en évitant de
comprimer l’anse intestinale qui tend sans cesse à se glisser en bas,
entre la tumeur et la paroi. C’est l’affaire d’une quinzaine de points de
suture au catgut. On résèque quelques centimètres d’épipioon contusionné
sur ligature. On bourre la cavité-avec des lanières de gaze iodoformée
et l’on applique un pansement un peu serré.L’élimination spontanée du placenta débuta 15 jours après. Le gâteau
placentaire s’infecta, et se résolut en débris gangreneux extrêmement
fétides et mêlés de pus, sans que la température de la malade s’éleva ni
qu’elle ait présenté un symptôme grave.Cette élimination ne fut terminée que. le 1er avril. On dut jusqu’alors
panser et laver la cavité tous les deux jours avec des solutions d’acide
borique et de permanganate.Au 10 avril, il restait une cavité de 0,10 centimètres de profondeur,
qui se dirigeait en arrière et en bas. L’orifice cutané se rétrécissait ; la
cavité se comblait rapidement. L’état général de la malade était excellent.
Elle marchait ; et il n’y avait plus qu’à attendre l’oblitération de
cette énorme fistule dont la suppuration était devenue presque nulle
mais qui, le 15 juin, était encore bien loin d’être oblitérée. La malade
avait d’ailleurs repris toutes ses occupations.L’examen microscopique de la paroi du kyste nous donna ce qui suit :
elle était constituée par un substratum amorphe, coloré en rose par
l’éosine, qui, dans ses couches externes, était nettement feuilleté en
replis minces, régulièrement appliqués les uns sur les autres ; cette
masse était envahie par du tissu conjonctif déjà fibreux dans les couches
profondes, plus jeune dans la zone moyenne, mais qui manquait dans
la partie la plus externe. Çà et là, de larges lacunes vasculaires, des
amas de cellules embryonnaires ; et nulle part on ne découvrait de
fibres musculaires, ni rien qui permît de voir dans cette paroi autre
chose qu’une énorme adhérence en voie très avancée d’organisation.Ainsi : "section de la paroi abdominale ; incision du kyste ; extraction
du'foetus ; toilette et drainage du placenta et de la cavité, telles
sont les grandes lignes de l’intervention.Nous ne nous arrêterons pas sur le point où doit porter la section
des"parois ; l’incision sur la ligne blanche a été pratiquée dans la
majorité des cas ; mais cela n’a rien d’absolu.L’ouverture du kyste a donné lieu à des discussions intéressantes.
Rappelons d’abord, qu’en cas d’hémorrhagie, Walton, Olshausen
recommandent la ligature de l’utéro-ovarienne.Schroeder (1) suturait le kyste à la paroi avant de l’ouvrir.(1) Voir le manuel de gynécologie d’Hofméier.— 14 —
Olshausen adopte ce procédé ; mais on sait combien une pareille
manoeuvre est difficile avec la membrane friable d’un kyste très
tendu.

Le plus souvent, on a simplement ouvert ie kyste avant la suture ;
autant que possible en évitant la blessure du placenta.

La suture eysto-pariétale, une fois pratiquée avec des catguts un
peu forts, on procède à l’extraction de l’enfant ; celle-ci doit être
délicate : le foetus opéré par Fochier adhérait à l’intestin par une
épaule. Une fistule intestinale secondaire s’établit chez la malade de
Kirmisson ; une fistule stercoralé et vésicale chez l’opérée de Mouratoff.


Le point le plus intéressant est l’étude du traitement du placenta.
Olshausen pense qu’on peut l’abandonner (fait artérieur de Negri).
En réalité, il a presque toujours fallu attendre ou exécuter son
expulsion.

Gullingworth, Olshausen dans un cas, ont pu l’enlever, séance
tenante^ sans accidents ; mais très généralement on a dû attendre
qu’il se détachât spontanément. Freund conseille l’emploi du tannin
et de l’acide salicylique ; Werth, celui du benzoate de soude pour
éviter les àcéidents de putréfaction.

Dans quelques cas (Hatnilton, Olshausen, etc.) on a pu, au bout dé
plusieurs jours, l’extirper en bloc ; Martin avait conseillé de pédiculiser
le placenta sur dès épingles et de l’exciser. 11 ne paraît pas
avoir été imité.

Il faut se résigner à pallier les accidents, que peuvent entraîner les
accidents de son sphacèle et de son élimination lente. Les lavages
antiseptiques de toute espèce, la gaze iodoformée, les pansements
multipliés ont très généralement suffi à éviter les accidents infectieux
graves.- Pour empêcher la diffusion des produits septiques,
Martin avait encore proposé de rabattre èe qui reste des parois du
kyste, de manière à enfermer le placenta dans une loge artificielle
qu’on drainait par le vagin. Mais on sait, qu’en général, les opérateurs
(sauf Landau) ont abandonné le drainage vaginal.

Une dernièrequestion doit être soulevée: à quelle époque faut-il opérer ?
Les gynécologues de l’école de Berlin admettent généralement
avec Litzmann et Werth qu’il vaut mieux attendre quelques semaines
après la mort du foetus. Il est vrai qu’on diminue considérablement
les chances d’hémorrhagies ; mais, d’autre part, on augmente celles
de l’infection préalable du kyste.

Quoi qu’il en soit, on voit de suite quel grand nombre de difficultés
secondaires ou primitives est inhérent à l’incision du kyste foetal, et
l’on sera tout disposé de se rallier à l’extirpation totale du sac.

[i. Ablation totale du sac. — C’est en 1880 que Litzmann à con-
— 15 —
seillé de faire suivre l’extraction de l’enfant de l’extirpation immédiate
du sac ;

En 1886, Maygrier connaissait 7 observations, qui étaient7 sùcëëS.
Mais 6 autres cas de Werth avec 4 décès, donnaient une mortalité
de 30/00.

En dehors des cas dé Werth, de Vêit, de Méyët* qui sont relatifs à
des gravidités de 5 mois, nous n’avons pu prendre connaissance qùè
de 5 observations d’extirpation du kyste foetal. Elles sont dues a
Muller, à Quénu,à Bonnano, à Wiëdo/w, à Zàjàitsky. Une seule malade
a succombé.

Malheureusement, nous n’avons pas pu ttotts procurer toutes les
observations d’Olshaùsett, de Martin, de Gzëmpifl. Le nombre dés
cas est encore un peu insuffisant : cependant, lé fésultàt est encourageant
 ; d’autre part, l’éëole de Berlin, et avec elle là majorité dès
gynééOldgisteS acceptent le précepte donné par les accoucheurs de
Kiel : il faut tenter l’ablation dû sac toutes les fois qu’elle sera possible.
L’opération se réduit à l’extirpation d’ùtte tuinetlf abdominale j
on peut refermer le ventre, et l’on n’a à se predrjcfifjer ni de l’hémorrhagiejfli
du drainàgé,« i derélimiiiationpltteêntairè, etc.Mâlheù^
reusement, l’ablation du kyste foetal est exceptionnellement praticable.
Il est rare qu’on puisse isoler et pédiculiser un sac souvent constitué
par les seules membranes de l’oeuf ou des adhérences péritonéales.
D’autre part, il semble qu’on doive redouter 'es opérations incomplètes.


En tous cas, le foetus une fois extrait, il est bien établi et accepté
que l’opérateur fasse son possible pour enlever aussitôt le sac convenablement
pédiculisé..

2° Le foetus est vivant. — Là encore, nous retrouvons les deux
procédés que nous venons de décrire : l’incision, l’ablation du sac.

a Incision. —En 1886, en combinant les statistiques de Maygrier,
de Werth, d’Harris, de Charpentier, on pouvait réunir 30 observations
de laparotomies pratiquées pour avoir un enfant vivant.

Vingt-sept mères étaient mortes ; soit une mortalité de 90/00. La
moitié des enfants avaient dépassé les premières heures qui suivirent
l’intervention. Presque toutes les femmes succombaient à l’hémorrhagie
placentaire immédiate ou secondaire. Parmi les enfants, plusieurs
étaient difformes et non viables. En un mot, on pouvait considérer
les résultats comme absolument désastreux. Depuis cette
époque, 6 observations ont été publiées avec 5 succès. Elles appartiennent
à Price, à John William, à Braun, à Treub, Olshausen,
à Chrobak. Price perdit la mère et l’enfant. Le foetus extrait par
Braun mourut au bout de 12 heures.

— 16 —

C’est en pareil cas, surtout, que la pédiculisation sur épingle du
placenta (Martin) rendra des services, ainsi que la ligature de l’utéroovarienne.
Mais il est évident que le procédé le plus sûr d’éviter
cette redoutable hémorrhagie est de recourir, quand on peut, à
l’extirpation immédiate du sac avec le placenta.

(i. Extirpation du sac. — Elle a été pratiquée deux fois pour
un enfant vivant : une première fois par Breisky, en 1887, une
seconde par Olshausen.

Les mères et les enfants ont été sauvés.

Mais là encore, se retrouve l’extrême difficulté de l’exécution.
Treub, qui avait commencé l’extirpation, n’a pas pu l’achever. Dans
tous les cas, il est évident qu’il faudra porter tous ses efforts sur
cette ablation du kyste foetal qui débarrasse du placenta et diminue
singulièrement les dangers secondaires d’infection. Seulement, nous
savons que le sac d’un foetus à terme est bien rarement isolable.
C’est là une raison qni doit faire pratiquer l’opération le plus tôt
possible, c’est-à-dire aussitôt que la malade vient à l’observation.

La comparaison de Werth est rigoureuse : la grossesse ectopique
est une tumeur maligne, et doit être traitée comme telle.

Paris. — Typ. A. DAVY, 52, rue'Màdame.


LEGROSNIER et BARÉ. Lilmurcs-editours
CHAUCOT, professeur à la Faculté de médecine de Paris, membre de l’Institut, etc.
OEuvres complètes.
To:noI. — Leçons sur les maladies du système nerveux, rr cueillies et publiées par BOURNBVILLE.
réducteur en chef du Progrès médical, etc. 1 vol. iii-8, avec 35 figures inteicalê s dans letexte et 13 planches. 1886 15 fr.Tome 11. — Leçons sur les maladies du système nervoux, recueillies u publiéos par BOURNKVILLE.1 vol. in-8, avic 30 liirures intercalées dans le texte et 10 planches. 1SS0… 15 fr.Tome III. — Leçons sur les maladies du système nerveux, recueillies et publiées par MM. BABINSKI,BERNARD, FERÉ, GUINON, MUUE ET GILLES DE LA TOURETTB. 1 vol. in-8 aie.:86 figures intercalées dans le texte. 1887 (2 frTomeIV. — Leçons sur les localisations dans les maladies du cerveau et de la moelle épinièro
recueillies et publiées par BOURNEVILLE etE. BRISSAUD. i vol. in-8 avec SI ligures interc ilées dans le texte. 1887 ) 2 frToitie V. — Leçons sur les maladies du poumon ot du système vasculilire. i vol. in-8, avec5 figures dans le texte et a planches. '1889 \5 fr.Tome VI. — Leçons sur les maladies du foie et des reins, recueillies et publiées par BOUKNEVILLE,
SLVESTKE et BRISSAUD. i v. in-S, avec 38 fig. dans le texte et 1 pi. 1888. 12 fr.
Tome VII. — Maladies des vieillards, goutte et rhumatisme. 1 vol. ii—8, avec 19 figures intercalées
dirs le texie et 4 planch s. 1880 (2 fr.s Tome VIII. — Maladies infectieuses, affections de la peau, kystes hydatiques, estomac et rate,thérapeutique. 1 vol. in-8. 1889 …'. 10 fr.AVIS. — Les oeuvres complètes de M. le professeur Charcot formeront environ 12 volumes.
CHARCOT (J -M.) (de l’Institut) et Paul RICHER. Les difformes et les malades
dans l’art. 1 vol. petit in-folio, papier simili-japon, avec figures intercalées dansle texte. 1S89 20 fr.CHARCOT (J.-M.) (de l’Institut) et Paul RICHER. Les démoniaques dans l’art.1 vol. in-4, avec 67 figures intercalées dans le texte. 1887 i2 fr.KOENIG (F.) , professeur de chirurgie et directeur de laclinique chirurgicale de Cottingue,
etc. Traité de pathologie chirurgicale spéciale, ouvrage traduit de
l’allemaid ; d’après la 4= édition, par J. Comte, chirurgien-adjoint de l’hôpital de
Genève, ouvrage précédé d’une introduction, par M. le docteur Terrillon, professeur,
agrégé de la faculté de médecine de Paris, etc.Tome I. — 1 vol. in-S, avec Ik'ures intercalées dans le texte. 1888 14 fr.Tome II — 1 vol. in-8, avec 159 figures intercalées dans le texte. 1889 14 fr.Tome III. — 1 vol. in-8, avec 120 figures intercalées dans le texte. 1890 14 fr.LANCEREAUX. professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des
hôpitaux, etj. Traité d’anatomie pathologique, tome 1er : Anatoniio pathologique
générale. 1 fort vol. in-S de 83-i pages, avec 267 figures intercalées dans le, texte. 1877 20 fr.Cartonné 21 fr.LANCEftEAUX. Traité d’anatomie pathologique, tome II. Anatomie pathologique
spéciale. Anatomie pathologique des systèmes. 1° Système lymphatique. 1 vol. in- 0.avec 179 figures. 1881….°. 25 fr.Cartonné , 26 fr.LANCEUEAUX. Tome 111. Anatomie pathologique spéciale: Anatomie pathologique
des systèmes, système locomoteur. Anatomie pathologique des
appareils, appareil de l’innervation et des sensations spéciales. 1 vol.in-8, avec 186 figures intercalées dans le texte. 1889 25 fr.Cartonné 26 fr.SA'PPEY, professeur d’anatomie à la Faculté de médecine de Paris, etc. Traité d’anatomie
descriptive, avec figures intercalées dans le texte. 4e édition, revue et améliorée.
4 vol. in-8. 18SF-1SS9 ». 65 fr.RENAUT, professeur d’anatomie générale à la Faculté de médecine deLyon, etc.
Traité d’histologie pratique l’r fascicule : I 0 milieu intérieur et le tissu conjohetif
lâche et modelé. 1 vol. in-8, avec 101 figures intercalées dans le texte.1889 7 fr.REMI" (Ch.) , professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, etc. Manuel des
travaux pratiques d’histologie ; histologie des éléments des tissus, des
systèmes des organes. 1 vol. petit in 8, avec S99 figures intercalées dans le texte.1889….. 7 7 fr.LATTEUX, chef du laboratoire d’histologie de l’hôpital do la Charité, etc. Manuel
de technique microscopique, ou Guide pratique pour l’étude et le maniement
du microscope dans ses applications à l’histologie humaine et com.
parée, à l’anatomie végétale et à la minéalogie. Introduction do M. le professeur
Trélat. 3" édition, revue et considérablement augmentée. 1 vol. in-8. avec
385 figures intercalées dans le texte et une planche. 1867 13 fr.Paris. ~ Typ. A. DAVY.5S, nie. Madame.