Parallèle entre l'accouchement prématuré et la symphyséotomie dans les bassins rétrécis de 8 c. 1 / 2 à 9 c. 1 / 2, par le Dr Audebert,...
Audebert, Joseph-Léon
G. Steinheil, 1897


ParallèleENTREL’ac(mcheiel\t prématuré s là symphyséotomie dans Je ? Bassins rétrécis de 8 c. 1/2 ù 9 c. 1/2PAR
LE DOCTEUR AUDEBERT
EX-CHEF DE CLINIQUE OBSTÉTRICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUXParis
G. STEINHEIL, ÉDITEUR
2, RUE CASIMIR-DELAVIGNE, 2
1897


ParallèleENTREL accouchement prématuré j£t la symphyséotomie \dçnp lègBassins rétrécis de 8 c. 1/2 à 9 c. 1/2PAR
LE DOCTEUR AUDEBERT
EX-CHEF DE CLINIQUE OBSTÉTRICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUXParis
G. STEINHEIL, ÉDITEUR
2, RUE CASIMIR-DELAVIGNE, 2
1897
ParalleleENTREL’accouchement prématuréET LA SYMPHYSÉOTOMIEddns les Bassins rétrécis de 8 c. 112 ù9c. 1/2Mémoire couronné par la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux
Prix Jean Dubreuilh 1896IntroductionSOMMAIRE : Accouchement prématuré artificiel ; Perfectionnements
du Manuel opératoire. —Etapes de la SymphyséoLomie : Sigault,
. Morisani, Pinard. — Doctrine de M. Pinard.Pour établir le parallèle entre la Symphyséotomie et l’Accouchement
provoqué dans les Bassins rétrécis, suffit-il de comparer
seulementles cas où l’une de ces opérations a été exécutée ?
Ne faut-il pas étudier toutes les observations de Rétrécissements,
même celles où l’Accouchement a été spontané et à terme ?
Depuis le jour (1756) où Denman, et avec lui le corps
des notables médecins de Londres (*) , pour éviter dans
les bassins rétrécis les accidents dus à la disproportion
entre les diamètres pelviens et la tête foetale, proposa
l’accouchement prématuré artificiel, et lança cette idée
féconde dans la thérapeutique obstétricale, que de chemin
parcouru I Que de progrès, que de perfectionnements
dans le traitement des rétrécissements pelviens !

Sans parler de la doctrine antiseptique, qui, dans
cette branche des sciences médicales comme dans tou(i) 
C’est .à un Français, Roussel de Vauzesmes, que revient la
priorité de cette proposition (1718) , <jui resta ignorée de ses contemporains
et surtout de ses compatriotes.
tes les autres, est venue accomplir son oeuvre révolutionnaire
et bienfaisante, et rendre cette opération presque
sans dangers, que de différences entre les procédés
lents, peu sûrs, quelquefois même périlleux du début,
et la technique simple, efficace, inoffensive de maintenant.
Comparez l’action du tampon ou des douches chaudes
de Kiwisch avec celle des ballons entrés aujourd’hui
dans la pratique courante ; examinez la durée de
l’opération dans chacun de ces procédés ; mesurez la
distance qui existe entre le trocart de Meisner et le
ballon de Tarnier ; établissez enfin le parallèle entre les
statistiques d’il y a trente ou quarante ans et celles d’à
présent: vous vous rendrez compte alors des modifications
que chaque année a apportées à cette méthode et
des résultats vraiment très satisfaisants que l’accoucheur
peut obtenir chaque jour de son emploi.

La mortalité des mères est, en effet, presque nulle dans
les dernières statistiques françaises ; les décès survenus
sont dus le plus souvent à des causes étrangères à l’opération.
Si les statistiques allemandes sont de beaucoup
moins favorables, cela tient sans doute à ce que les
accoucheurs allemands, ayant plus souvent que nous
recours à la césarienne ou au Porro, ne possèdent pas
autant qu’en France le maniement un peu délicat de
l’accouchement prématuré provoqué.

Le pronostic de l’enfant est certes moins grave qu’autrefois ;
cependant, on a encore à déplorer en moyenne
1 enfant mort sur 3 ou 4 accouchements artificiels avant
terme.

Cette proportion, bien infime cependant, comparée
aux statistiques anciennes, a paru encore trop forte à
un certain nombre d’accoucheurs, et l’Ecole italienne à
la tête de laquelle marche le Professeur Morisani, gardant
fidèlement la tradition de Sigault à lui transmise
par Inessi (1779) , Asdrubali Flajani (1802) ,Cattolica(1829) ,
G-albiati, Jacolucci, Novi, etc., etc., croit avoir trouvé,,
dans l’agrandissement momentané du bassin par la section
de la symphyse pubienne, le moyen de diminuer
encore cette mortalité.

Le Professeur Pinard, converti à la nouvelle doctrine
à là suite de la visite de Spinelli à Paris, est devenu le
défenseur intrépide, le promoteur ardent et autorisé de
cette méthode, et, grâce à lui, la symphyséotomie, relé-

guée jusqu’à présent à l’extrémité de la péninsule italienne,
a été universellement employée ; en Allemagne
par Zweifel, Léopold, Schauta, Schrobaok, Mullerheim,
Désidérius von . Vélitz, Kuetsner, Koffer, Frommel,
Freund, Franck, Olshausen, etc., etc. ; en Russie par
Krassowtsky, de Ott, Slàwjansky, Viridarski, Torngren,
etc. ; en Hollande, par Treûb ; en Belgique, par
Kufferath ; en Amérique, par Hirst, Jewet, Broomall,
Lusk, Garrigues, Michael, Noble, etc., etc. En France,
les études anatomiques et les mensurations très exactes
de Farabeuf fixèrent, en même temps que le manuel
opératoire, l’agrandissement dont bénéficiait le diamètre
antéro-postérieur du bassin avec un écartement
donné ; à la Clinique Baudelocque, M. Pinard et ses élèves,
s’inspirant de ces travaux et les confirmant par leurs
résultats cliniques, expérimentèrent la section symphysienne
dans tous les cas de rétrécissements pelviens ; à
la fin de 1894, ils avaient déjà pratiqué 49 fois la symphyséotomie.
A la suite sont venus les cas de Taroier,
Fochier, G-aulard, Queirel, Moussous, Budin, Bar, Porak,
Ribemont-Dessaignes, etc., etc., à tel point que la
symphyséotomie est devenue, non pas peut-être une
intervention courante que tout praticien est apte à exécuter,
mais du moins une opération qui a vraiment droit
de cité dans la pratique obstétricale.

L’accueil fait à la symphyséotomie renaissante fut
donc des plus favorables, et M. Pinard ne tarda pas à
l’employer dans le traitement des rétrécissements des
bassins à l’exclusion de tout autre procédé ; c’est-à-dire
qu’aujourd’hui il repousse systématiquement l’accouchement
prématuré provoqué et ne pratique plus la
basiotripsie sur des enfants 1 vivants.

Sa façon de voir a été formulée par lui-même dans les
termes suivants :

« 1° Abandon de l’accouchement provoqué dans tous
les cas où la symphyséotomie peut permettre le passage
d’une tête de foetus à terme ;

 »2° Abandon de toute application de forceps pour résistance
osseuse (que cette résistance siège au détroit supérieur,
dans l’excavation, ou au détroit inférieur)  ;

 » 3° Abandon absolu de l’embryotomie sur l’enfant
vivant ;

 » 4° Agrandissement momentané du bassin (par lasym-

physéotomie, pubiotomie, ischio-pubiotomie,coccygotom’ie) 
dans tous les cas où il y a résistance osseuse non
vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée,
et où le calcul démontre que la section du bassin permettra
le passage de la tête. »

Cette doctrine futmême poussée plus loin par M. Queirel
qui préconise la section du pubis même dans les cas
de foetus mort.

Cependant la symphyséotomie ne fut pas adoptée sans
contestation partout le monde, et à la Société obstétricale
de France, en 1893,1a plupart des accoucheurs français,
tout en acceptant l’opération, la réservaient pour
quelques cas particuliers et se ralliaient à l’opinion du
Professeur Tarnier qui se fit le défenseur de l’accouchement
provoqué.

La question en est là aujourd’hui. En présence d’une
femme arrivée au terme de sa grossesse, ou en travail,
on n’hésite plus, la symphyséotomie ayant fait ses preuves,
à fendre la symphyse et à terminer rapidement l’accouchement
par une application de forceps. Mais où l’accord
cesse, c’est lorsqu’on a à déterminer la conduite que l’on
doit tenir chez une femme enceinte seulement de sept à
huit mois, et atteinte d’un rétrécissement variable de
8 c. 1/2 à 9 c. 1/2. Faut-il, dans ce cas, interrompre la
grossesse avant le terme ? Faut-il, au contraire, en attendre
la fin, en se réservant de pratiquer l’agrandissement
du bassin si l’engagement de la tête foetale ne peut se
faire spontanément ? Certes la question est complexe et
les arguments ne manquent pas en faveur de ces théories
opposées. Elles sont toutes deux, en France, défendues
avec un talent et une autorité incontestables, la première
par le Professeur Tarnier, la seconde par le Professeur
Pinard.

Je me propose d’étudier l’un après l’autre ces deux
procédés, je tâcherai de faire ressortir les avantages et
les inconvénients de chacun ; après avoir cité les principales
statistiques publiées jusqu’à maintenant, j’y joindrai
un certain nombre d’observations de bassins rétrécis,
dans lesquels l’accouchement spontané à terme,
l’accouchement prématuré artificiel ont été notés tour
à tour ; ces observations je les ai recueillies et rédigées
moi-même pour là plupart ; elles sont absolument iné-
— 7 -
dites et m’ont permis de me faire une opinion sur un
sujet encore si discuté (i).

Mais avant d’aborder cette étude, qu’il me sois permis
de faire une remarque préalable, remarque que je considère
comme très importante et qui pourrait peut-être
jeter un jour nouveau sur la question :

Je crois que pour établir le parallèle entre l’accouchement
prématuré provoqué et la symphyséotomie, on
pourrait se placer à un autre point de vue que celui qui
est généralement envisagé.

Dans la comparaison entre ces deux méthodes, on considère
inexactement les résultats bruts donnés par l’accouchement
prématuré artificiel d’un côté et la symphyséotomie
de l’autre. En effet dans les cas où l’accouchement
provoqué aurait cru trouver ses plus sûres
indications, l’expectation, devenue légitime et non dangereuse
par le fait de la possibilité de la symphyséotomie
à terme, a permis, de la façon la plus inattendue, un
accouchement spontané. Par suite, il semble, naturel de
porter à l’actif de la symphyséotomie tous les cas de
rétrécissement où l’opération de Sigault n’a pas été pratiquée,
mais où les partisans de l’accouchement prématuré
n’auraient pas manqué d’intervenir avant terme.

Les plus ardents partisans de la symphyséotomie n’ont
en effet recours à cette opération que quand la contraction
utérine seule ne suffit pas à engager la tête. La
symphyséotomie donne donc aux parturientes le bénéfice
fréquent d’un accouchement naturel, sans les exposer
à une intervention qui est surtout meurtrière pour
l’enfant.

Prenons un exemple : Une femme-, enceinte de huit
mois, a un diamètre promonto-pubien utile de 8 c. 1/2.
Les partisans de l’accouchement prématuré provoqueront
le travail chez elle à huit mois ou huit mois et demi ;
les symphyséotomistes au contraire attendront, le terme
de la grossesse et ne feront la section pubienne que si
l’engagement ne se fait pas spontanément ; pour établir
(i)  La plupart de ces observations a été prise dans le service de
M. le Professeur Moussous, dont j’ai été le chef de clinique pendant
quatre ans ; je tiens à remercier mon excellent maitre, entre autres
choses, de la bienveillance avec laquelle il m’a autorisé à utiliser
les éléments précieux recueillis dans son service.
une balance exacte entre le résultat des deux méthodes il
me semble donc plus juste déporter à l’actif ou au passif,
comme l’on voudra, de la symphyséotomie tous les cas où
l’accouchement n’aura eu lieu qu’à terme.

En d’autres termes, je rangerai les femmes atteintes
de rétrécissements pelviens en deux classes :
1Q Celles ayant subi l’accouchement prématuré provoqué
au moment jugé opportun.

2° Celles chez lesquelles l’accouchement s’est fait à
terme, soit spontanément, soit à l’aide d’une symphyséotomie.


Nous aurons ainsi des statistiques comparables (l).
( !) La question imposée par la Société de Médecine et de Chirurgie
étant : Parallèle entre l’Accouchement prématuré artificiel et. la
Symphyséotomie dans les Bassins de 8 c. 1/2 à 9 c. 1/2, j’ai dû,
pour répondre à la question, laisser de côté l’étude des rétrécissements
non compris dans les limites ci-dessus indiquées.
CHAPITRE PREMIER
DE L ACCOUCHEMENT PREMATURE ARTIFICIELSOMMAIRE : Statistiques avant l’Ere antiseptique. — Depuis l’Ere
antiseptique : En Allemagne ; En Italie ; En France.Mortalités maternelle et foetale totales. — Pour choisir le moment
où l’accouchement doit être provoqué, il faut connaître :1" Le Diamètre promonto pubien minimum ; Impossibilité d’une
mensuration exacte ; variable suivant la hauteur, l’épaisseur,
l’inclinaison de la symphyse pubienne et l’élévation du promontoire.2o L’âge de la grossesse ; Peut-on l’établir par l’époque des dernières
règles, la pez-eeption des premiers mouvements du foetus,
la hauteur de l’utérus ?3° Le Diamètre bi-pariêtal du foetus ; Difficulté de son évaluation.
— Palper mensurateur.Inexactitude des statistiques de la mortalité foetale. — Principale
cause.Simplicité de l’opération.Lenteur du travail provoqué. — Procédés employés.
Malgré l’anathème sévère lancé contre lui par l’Académie
de Médecine de Paris en 1827, l’accouchement
prématuré provoqué a été pendant longtemps, est encore
pour beaucoup d’accoucheurs, le traitement de
choix des viciations pelviennes. Grâce à une instrumentation
de plus en plus parfaite, grâce à l’innocuité de
l’opération pour la mère, à la rapidité et à la constance
des résultats obtenus dans la plupart des cas, cette
méthode s’est généralisée, et elle a rendu des services
incontestés.

Partant de ce principe juste en soi, que l’accouchement
à terme, dans les bassins rétrécis, s’accompagne
souvent d’accidents graves pour la mère (tétanisation et
— 10 —
rupture utérine) , et sachant bien que la disproportion
entre les diamètres céphaliques du foetus et les diamètres
pelviens peut causer des lésions-intra-craniennes
incompatibles avec la vie de l’enfant (enfoncement
des pariétaux, attrition de la substance cérébrale, hémorragie
méningée, etc.) ou nécessite des interventions
dangereuses pour l’enfant (forceps au détroit supérieur
ou version par manoeuvres internes) , voire même des
opérations destructives (basiotripsie ouembryotomie) ,
et que, par conséquent, la mortalité foetale est considérable,
les accoucheurs devaient par la force des choses
être amenés à suivre la voie indiquée par Denman et
tracée en France par Stoltz ; ils devaient tenter de soustraire
les mères et surtout les enfants à des dangers si
sérieux, en provoquant l’accouchement avant terme.

Aussi ne faut-il pas s’étonner de trouver dans les
auteurs de nombreuses statistiques d’accouchement
prématuré.

Laissant de côté toutes les statistiques anciennes, je
partagerai les autres en deux classes :

1° Les statistiques qui relèvent les accouchements provoqués
avant terme, depuis 1870 jusqu’à l’ère antiseptique ;
jenelesciterai qu’à unpoint de vue purementdocumentaire ;
elles ne figureront pas dans -la statistique
d’ensemble ; elles ont cependant un grand intérêt, car
elles montrent, d’une façon frappante, les progrès obtenus
pendant ces dernières années.

2° Celles qui sont postérieures à la vulgarisation de la
méthode antiseptique.

Dans le relevé des accouchements prématurés provoqués
en Allemagne, fait par Spiegelberg (1870) , et dans
lequel on voit figurer les noms de Michaëlis, Crédé,
Schroeder, Scanzoni, Martin, Spiegelberg, etc., on trouve
la proportion suivante :

Sur 219 cas :

Mères mortes 33 Mort, des mères 15 0/0
Enfants morts 148 Mortalité inf… 66,9 0/0

Litzmann, en 1871, aboutit à une mortalité un peu
moins forte :

Sur 34 accouchements provoqués :

Mortalité des mères 8 0/0

Enfants morts 19 Soit…. 55,80/0

Dans une autre statistique donnée par Dohrn et dans
- 11 —
laquelle . il fait entrer, avec ses résultats personnels,
ceux de Germain, Berthold, Grenlich, Rutkowsky, etc.,
on trouve :
Sur 116 accouchements artificiels :

Mères mortes 11 Soit…. 10 0/0

Enfants morts 50 Soit…. 48 0/0

Malgré ces résultats peu encourageants, il n’hésite pas
à poser les conclusions suivantes : « Chez les multipares
à bassin vicié moyennement, toutes les fois que les accouchements
antérieurs spontanés ont montré qu’ils étaient
dangereux pour les mères ou pour les enfants, l’accouchement
provoqué est indiqué et ses avantages sont
démontrés par l’expérience.

 » Chez les primipares, l’accouchement provoqué présente
les mêmes avantages que chez les multipares. »

Wiener (de Breslau) apporte 16 cas nouveaux sur lesquels
:

Mères mortes 3 Soit…. 18,75 0/0

Enfants morts 12 Soit…. 75 0/0

(2 sont morts cinq semaines après leur
naissance.) 
Si dans tous les chiffres précédents la mortalité maternelle
ne doit pas être mise en ligne de compte, puisqu’il
s’agit de statistiques antérieures à la méthode antiseptique,
et que, parmi les mères qui ont succombé,
presque toutes ont dû la mort à des complications infectieuses,
on ne peut cependant laisser complètement de
côté les résultats déplorables qui aboutissent à la mort
de 61 enfants sur 100.

A mesure que. nous nous rapprochons de l’époque
actuelle, les résultats vont être de beaucoup supérieurs,
le chiffre de la mortalité foetale va diminuer sensiblement
et la mortalité maternelle descendra jusqu’à 0.

C’est seulement sur les chiffres que je vais examiner
maintenant que portera la statistique générale.
Etudions d’abord les statistiques allemandes.
Kunne (d’Elberfeld) , sur 16 cas :

Mères mortes. 0

Enfants morts 3 Soit…. 20 0/0

Gonner, sur 20 cas :

Mères mortes 2 Soit…. 10 0/0

Enfants morts 14 Soit…. 70 0/0
— 12 —
Pompilius Govi (1878) , sur 8 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 4 Soit…. 50 0/0

Sabarth (1881) , sur 56 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 29 Soit…. 52 0/0

Winckel (1881) , sur 25 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 18 Soit…. 76 0/0

Hecker (1881) sur 24 cas :

La mortalité des mères n’est pas indiquée.
Enfants morts 10 Soit… 41,66 0/0

Olshausen (1882) , dans une première série, sur 15 cas:

Mères mortes 1 Soit…. 6,66 0/0

Enfants morts 6 Soit…. 40 0/0

Braun (1882) , sur 42 cas :

Mères m ortes 0

Enfants morts 18 Soit 38 0/0

Schonberg, sur 36 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 15 Soit…. 41,7 0/0

Rumpe, sur 14 cas :

Mères mortes 1 Soit…. 7,14 0/0

Enfants morts 3 Soit…. 21,4 0/0

Haidlen (1885) , sur-38 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 12 Soit…. 32,3 0/0

Fehling (1886) , sur 13 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 2 Soit…. 15,4 0/0

Wyder (1887) , sur 10 cas :

Mères mortes 1 Soit 10 0/0

Enfants morts 5 Soit 50 0/0

Ahlfeld, sur 97 cas :

Mères mortes 2 Soit… 2,060/0 •

Enfants morts 36 Soit… 31,670/0

Olshausen (2e série 1887) , sur 18 cas :

Mères mortes 1 Soit 5,500/0

Enfants morts 4 Soit…. 22 0/0

Léopold (1888) , sur 81 cas :

Mères mortes 1 Soit…. 1,350/0

Enfants morts 29 Soit…. 36,6 0/0

- 13 -

Muller (1895) , statistique donnée par Beuttner, sur
21 cas :

Mères mortes 2 Soit…. 9,50/0

Enfants morts 8 Soit…. 38 0/0

Léopold (2e statistique citée par Francke 1895) , sur
b cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 5 Soit…. 100/100

En résumé, de 1878 à 1895 (,r>, il y a 538 accouchements
prématurés sur lesquels :
11 femmes sont mortes ; 221 enfants sont morts. Soit:

Mortalité maternelle 3,04 0/0

Mortalité foetale 41 0/0

En Italie, l’accouchement prématuré est peu employé,
aussi n’ai-je trouvé qu’une statistique, celle de Calderini,
en 1894 (Institut obstétrical de Parme).
Sur 19 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts pendant le séjour de
la mère à l’hôpital. 6 Soit… 31,5 0/0
L’auteur a soin d’ajouter que plusieurs sont morts
dans la première année.

Les statistiques françaises donnent aussi un chiffre
très respectable d’observations.

M. Pinard, jusqu’en 1891, a fait 133 accouchements
prématurés sur lesquels :

Mères mortes 1 Soit… 0,75 0/0

Enfants morts 49 Soit… 37 0/0
(i) Depuis la fin de 1895 nous avons pu recueillir, enlr'autres
documents, les statistiques suivantes :Hucklenbroich (Deutsch. med. Wochens., 1895) a provoqué l’accouchement
prématuré 50 fois ; il a noté : 1 femme morte de péritonite,
9 enfants mort-nés, 20 enfants morts peu de jours après leur
naissance, 21 enfants vivants :Mortalité maternelle. 2 0/0 Mortalité foetale. 58 0/0Wcelftinger, à Marbourg (Cent, fur Gyn., 1895) , sur 34 enfants
nés à la suite d’un accouchement prématuré artificiel, en a vu mourir
17 :Mortalité foetale :. 50 0/0Crouzat (Soc. obstétr. de France, 1896)  : 1 enfant mort sur 14 accouchements
prématurés.— 14 —
C’est cette proportion formidable dans la mortalité

infantile, plus du tiers, qui lui a fait abandonner cette

méthode.

M. Oui a publié, en 1892, une statistique portant sur

les observations d’accouchements prématurés provoqués

dans les deux Maternités de Bordeaux, dans laquelle

je trouve, sur 12 cas :

Mères mortes 0

Enfants morts 4 Soit… 33,3 0/0

M. Gaulard (1894) à la Clinique de Lille, a provoqué

37 fois le travail dans les deux derniers mois de la

grossesse :

Mères mortes 0

Enfants mort-nés… 9).. ". ., 0„ ccri/A
^ P , . ,,. , -, r- > W. 14, soit 37,560/0
Enf. morts a lhopit. o^ ' '

M. Tarnier (juillet 1895) donne les résultats de 116
accouchements prématurés qu’il a provoqués à la Clinique
de la rue d’Assas, depuis le 1er novembre 1888 jusqu’au
1er janvier 1895 :

Mortalité maternelle 0

Mortalité infantile 26,7 0/0

par conséquent 73,3 enfants sur 100 sont sortis vivants
de l’hôpital.

M. Guéniot (1895) a provoqué 23 accouchements avant
terme pour des rétrécissements du bassin, soit à l’aide
de la sonde deKrause, soit du ballon Tarnier ou Champetier
:

14 fois l’accouchement prématuré a été la seule opération.


3 fois il a été accompagné de symphyséotomie et forceps.

4 fois il a été accompagné -de forceps. .
2 fois il a été accompagné de version,

Mères mortes 0

Enfants morts 3 (pour l’un d’eux

l’accouchement fut provoqué trop

tôt, il ne pesait que 1.900 gram.) 
Mortalité des enfants 13 0/0

C’est avec le plus grand plaisir que je m’incline devant
des statistiques aussi belles, qui viennent de Maternités
et de Cliniques françaises ; je ferai seulement remarquer
qu’elles ne doivent pas représenter une moyenne
exacte. Sur 5 statistiques, 3 appartenaient, et ce sont les
— 15 —
plus nombreuses (272 cas sur 321) , à des Cliniques ou
Maternités de Paris où les prématurés sont entourés de
soins que certainement on ne pourrait trouver ailleurs
par un personnel de choix, et où les opérateurs sont les
maîtres de l’art obstétrical ; il en serait tout autrement,
à mon avis, si la statistique était plus générale, si la
province y figurait pour une part plus grande et si surtout
on donnait les résultats obtenus en ville, où les
enfants sont suivis pendant bien plus longtemps. Je me
propose de revenir sur ce point.

Quoi qu’il en soit, sur 321 accouchements prématurés,
il y a eu :

Mères mortes. 1 Mortal. mat. 0,310/0
Enfants morts 101 Mortal. foet.. 31,5 0/0
Comparez ces chiffres avec ceux de la statistique allemande,
que je citais tout à l’heure :

Mortalité maternelle 2,04 0/0

Mortalité foetale 41 0/0

et constatez la différence.

Si maintenant je prends la moyenne de ces trois statistiques
: allemande, italienne, française, j’obtiens sur
878 accouchements prématurés :

Mères mortes 12 Soit…. 1,37 0/0

Enfants morts…. 328 Soit…. 37,36 0/0
donc, pour employer des chiffres ronds sur 100 accouchements
provoqués, il y a un peu plus d’une femme
qui meurt et 37 enfants, soit 39 personnes.

Retenons bien ces résultats bruts, nous les comparerons
bientôt avec ceux de la symphyséotomie (*).

Voici les résultats de l’opération ; étudions-en maintenant
les avantages et les inconvénients.

Paul Dubois a démontré depuis longtemps que dans
les bassins rachitiques, le rétrécissement portait surtout
sur le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur,
et que c’était le diamètre transverse de la tête foetale,
pour préciser le bi-pariétal, qui tendait à se mettre en
rapport avec le diamètre pelvien rétréci. De ce fait
découle l’importance majeure de la mensuration du dia(i) 
J’ai réuni dans un seul chapitre (Chapitre III) toutes mes
observations inédites d’accouchements prématurés et d’accouchements
à terme pour en tirer ma statistique personnelle.
- 16 -

mètre bi-pariétal aux différentes époque de la vie intrautérine.


D’après Burns, P. Dubois, Budin et Tarnier, dont les
résultats sont parfaitement concordants, il appert que
le diamètre bi-pariétal mesure :

à 9 mois de 90 à 95 mill.

à 8 mois 1/2 - 85 »

à 8 mois 80 »

à 7 mois 1/2 75 »

à 7 mois. 70 »

La conclusion forcée de ces mensurations était que
dans un bassin rétréci, ayant un diamètre antéro-postérieur
de 85 mill., il fallait provoquer l’accouchement à
8 mois 1/2 ;

Dans un bassin de 80 mill. à 8 mois

— 75 mill. à 7 mois 1/2

— 70 mill. à 7 mois

La formule est de la sorte d’une simplicité admirable ;
c’est précisément cette simplicité, dirai-je apparente,
qui a fait le succès de l’accouchement prématuré
provoqué.

Mais dans cette formule, il entre trois éléments distincts
dont la connaissance est indispensable :

1° La mensuration de la distance promonto-pubienne,
autrement dit le diamètre promonto-pubien minimum ;

2° La détermination de l’âge de la grossesse ;

3° La mensuration du diamètre bi-pariétal du foetus.

Quoi qu’on en ait dit, le troisième élément n’est pas
le corollaire du second.

1° Mensuration du diamètre promonto-pubien
minimum. — Le diamètre qui part de l’angle sacro-vertébral
en arrière, pour aboutir en avant au point le plus
reculé de la face postérieure de la symphyse pubienne,
n’est point directement mesurable. Malgré un nombre
considérable de pelvimètres, externes, internes ou universels,
etc., destinés soit à mesurer le diamètre antéropostérieur
du détroit inférieur à l’extérieur ou à l’intérieur
du pelvis, soit à donner ces deux dimensions à la
fois, on n’emploie plus aujourd’hui que la pelvimétrie
digitale. A l’aide de ce procédé, trop universellement
connu pour que j’en hasarde la description, on obtient
le diamètre promonto-sous-pubien, avec une approxi-

mation suffisante, pourvu que l’on possède une certaine
habitude de cette manoeuvre.

Si l’on jette les yeux
sur la figure ( 4)  ci-contre
(fig. 1) on se rend
compte facilement que
le diamètre ainsi obtenu
PS est un peu plus
grand que celui qu’il
importe de connaître
PM, c’est-à-dire le promonto-pubien
minimum.
Il faudra donc

soustraire du premier une certaine quantité pour obtenir
l’étendue exacte du diamètre minimum. Ici commencent
les véritables difficultés. Combien faut-il retrancher ?
Je laisse la parole à M. Pinard :

« Devez-vous retrancher 1 cent., 1 cent. 1/2, 2 cent.,
 » 2 cent. 1/2 ? Ces différentes soustractions ont été con »
seillées par des accoucheurs de la plus haute autorité.

 » Et moi, qui me suis particulièrement occupé de cette
 » question, qui ai mesuré tous les bassins viciés conte »
nus dans les collections et musées de Paris, je ne puis
 » vous répondre avec certitude ou plutôt avec préci »
sion. »

Je ne puis m’empêcher
de souligner cet aveu qui
vaut surtout par l’incontestable
autorité du maître
qui l’a formulé.

Les auteurs classiques
conseillent de déduire 1
cent. 1/2 seulement ; de
telle sorte qu’un diamètre
promonto-sous-pubien de
10 centim. donne comme
diamètre pubien minimum
seulement 8 c. 1/2.

Mais cette déduction de
1 cent. 1/2 n’est qu’une
moyenne qui en réalité
(i) Cette figure et les tgois suivantes sont empruntées au Traité
de MM. Ribemont-Dô« fwen£èï,£(epage.Audebert /#/ "x *&\ s- 18 -
« varie pour chaque bassin, suivant la hauteur, l’épaisseur,
l’inclinaison de. la symphyse pubienne, et suivant
la hauteur de l’angle sacro-vertébral par rapport au
pubis. »

Plus la symphyse est haute, plus la déduction sera
considérable ; d’après M. Pinard, avec une symphyse
haute de 4 centimètres, la soustraction ne doit être que
de 1 centimètre à 1 cent. 1/2 ; mais si elle mesure plus
de 4 cent, (j’en ai trouvé de 6 centimètres au moins) il
faudra retrancher plus de 1 cent. 1/2, 2 centimètres environ
(fig. 2).
\1 épaisseur de la symphyse- pubienne est aussi très
variable ; cette épaisseur peut, d’ailleurs, être sensiblement
augmentée par une saillie que l’on rencontre fréquemment
sur la face postérieure de la symphyse,
et qui paraît s’hypertrophier d’une façon notable
sous l’influence de la gravidité. Si la hauteur de la
symphyse peut être évaluée avec une certaine précision,
soit directement soit avec le compas de Baudelocque,

il n’en est pas de
même de l’épaisseur,
dont on ne peut se rendre
compte que très
approximativement en
introduisant le doigt
dans le vagin, où il
doit explorer la face
postérieure du pubis
(fig. 3).
L’inclinaison de la
symphyse est encore
plus difficile à apprécier
exactement. On
peut bien, en promenant

le doigt sur la face antérieure du pubis, ou en explorant
la face postérieure par le toucher vaginal, juger
vaguement de l’inclinaison pubienne, voir si la partie
supérieure est plus ou moins rapprochée du promontoire,
mais cette constatation manque totalement de
précision et ne peut donner que des résultats trop sujets
à l’erreur.

Il est bon cependant de savoir que si la symphyse est
inclinée en arrière et le bord supérieur porté vers l’angle
19
sacro-vertébral, le chiffre à déduire sera plus fort que
la moyenne. .Dans le cas contraire, inclinaison en avant

et bord supérieur éloigné
du promontoire, le
diamètre promontopubien
minimum égalera
sensiblement le
diamètre sous-pubien
(fig. 4).

Enfin la différence
de hauteur, de niveau
entre l’angle sacro-vertébral
et le pubis, sera
encore une cause d’embarras ;
si ces deux
points de repère sont

situes presque sur le même plan, la déduction devra
être la moyenne ; mais si la ligne qui les unit est très
ascendante, et leur niveau très différent,il faudra retrancher
un peu plus de 1 cent. 1/2.

On voit combien cette mensuration est difficile, délicate,
sujette à erreur, combien l’accoucheur aura d’écueils à
éviter pour arriver à un chiffre à peu près exact ; on
comprend maintenant la phrase de M. Pinard, que je
citais plus haut.

M. Tarnier, pour simplifier ce procédé, s’est livré à
l’étude attentive d’un grand nombre de bassins rétrécis,
et, après de nombreux examens, négligeant l’inclinaison
de la symphyse, sa hauteur, etc., il est arrivé à proposer
déduire :

1 c. dans un bassin de 6 c.

1 c. 1/2 » » » de 6 à 8 c.

2 c. lm/m » » » de 8 à8 cl/2.

1 c. 1/2 » » » de 8 1/2 à 10 c.

2 c. » » » de plus de 10 c.

Par tout ce qui précède, et d’après les considérations
multiples dans lesquelles on est obligé d’entrer, pour
obtenir un diamètre promonto-pubien minimum suffisamment
exact, on comprend que les erreurs doivent
être très fréquentes, et quand on a pu mesurer post
morlem des bassins rétrécis, on a vu que les évaluations
étaient/en défaut quelquefois de plus d’un centimètre.

2° Age de la grossesse. — Le diagnostic de l’âge de
- 20 —
la grossesse est-il plus facile ? Il repose d’ordinaire sur
trois éléments, dont le plus important est : X:époque des
dernières règles.

Or, si bien des femmes peuvent donner des renseignements
précis, il en est un certain nombre dont
la comptabilité menstruelle est mal tenue, et qui restent
entièrement muettes sur ce sujet.

De plus, on en trouve d’autres, qui ont été réglées une
ou plusieurs fois pendant les premiers mois de leur
grossesse ; le cas se rencontre fréquemment. Quoique les
menstrues des femmes grosses présentent parfois, avec
les règles précédentes, de-notables différences comme
durée et comme abondance, l’embarras peut être fort
grand, et tous les praticiens en ont fait l’expérience.

Et d’ailleurs, en possession d’une date exacte, vous
allez vous heurter à une nouvelle difficulté. On fait partir
la grossesse, d’ordinaire 8 jours après les dernières règles
(Tarnier) , à moins de circonstances exceptionnelles ;
qui peut savoir si la fécondation a eu lieu immédiatement
ou 20 à 25jours après les dernières menstrues ?
Peut-on se fixer avec plus de raison, pour évaluer
l’âge de la grossesse, sur le moment où les mouvements
actifs du foetus ont été perçus pour la première fois par la
mère ? Outre que la date n’en est pas toujours fixe, cette
constatation est rarement faite d’une façon suffisamment
précise, pour permettre d’en tirer des conclusions certaines.


Sera-ce la hauteur de l’utérus qui servira de base à la
solution de ce difficile problème ?
Pour Cazeaux, le fond de l’utérus est:

à 4 mois à deux ou trois travers de doigt

au-dessus du pubis ;
à 5 mois à un travers de doigt au-dessous de

l’ombilic ;
à 6 mois à un travers de doigt au-dessus de
l’ombilic ;
puis chaque mois augmente la hauteur de l’utérus de
trois travers de doigt, et enfin à terme l’utérus occupe le
creux épigastrique.
Wieland admet que :

à 4 mois ie fond de l’utérus dépasse le pubis

de 5 à 6 centimètres ;
à 5 mois, de 8 à 9 centimètres.

- 21 —

Nous adopterons de préférence les chiffres suivants,
donnés par M. Pinard :

à 3 mois l’utérus est à 9 centimètres au-dessus
du pubis ;

à 4 mois l’utérus est à 15 centimètres audessus
du pubis près de l’ombilic ;

à 5 mois l’utérus est au-dessus de l’ombilic ;

à terme l’utérus remonte environ à 32 ou
34 centimètres au-dessus du pubis.
D’ailleurs, « sur 50 femmes soumises par P. Dubois à
 » l’observation clinique, dans le but de savoir les varia »
tions possibles entre l’époque présumée de la gros »
sesse et l’époque réelle, la différence est restée 17 fois
 » dans les limites de 8 jours ; 17 autres fois elle s’est
 » étendue de 8 à 15 jours ; 3 fois elle a été de 15 à 29
 » jours, et 13 fois de 20 à 30 jours. L’époque présumée
 » de l’accouchement s’est rencontrée 8. fois seulement
 » avant l’époque réelle et 41 fois après ; c’est en s’ap »
puyant sur ces 50 cas d’abord, sur 100 autres cas ensuite
 » que P. Dubois conclut qu’une erreur de 15 jours est le
 » plus souvent possible. »
Une erreur de 15 jours peut avoir de graves conséquences
quand il s’agit de fixer le moment de l’accouchement
prématuré, et notez, que dans les 41 cas de P.
Dubois, on croyait la grossesse plus avancée qu’elle
n’était réellement, d’où, comme conséquence, provocation
trop précoce de l’accouchement et naissance d’enfants qui,
privés de2 ou 3 semaines de vie intra-utérine, atteints de
faiblesse congénitale, sont très difficiles à élever.

3° Mensuration du diamètre bi-pariétal du foetus.
— Si l’on s’en rapportait à ce que j’ai dit plus haut, à
propos des dimensions du diamètre bi-pariétal aux différentes
époques de la grossesse, la question serait facile
à résoudre. Mais un de ces termes nous fera souvent
défaut, nous venons de le voir, c’est l’âge exact de la
grossesse. Mais en admettant même que nous soyons
fixés sur ce point, que d’incertitudes dans l’appréciation
du volume de la tête ! Tous les enfants à terme ont-ils le
même poids ? Ne voyons-nous pas tous les jours un
écart de 1.000 et même 1.500 grammes entre des enfants
également à terme ? Un écart de poids aussi considérable
se traduit par une différence sensible dans le diamètre
bi-pariétal.
- 22 —
Pour évaluer ce diamètre, Mathews Duncan a proposé
la craniométrie intra-utérine. Ce procédé, de mêmeque
la mensuration de la tête à travers la paroi abdominale,
à l’aide du compas d’épaisseur, ne donne aucun
résultat positif, et M. Pinard, après les avoir essayés, les
a complètement abandonnés.

Et en allant au fond des choses, le diamètre bi-pariétal
n’est pas à proprement parler le facteur important de la
discussion ; ce qu’il nous faudrait connaître, c’est la réduction
que ce diamètre peut supporter de par le fait de
la mobilité et du chevauchement des os du crâne ; il est
établi qu’en moyenne, sur une tête à terme, laréduction,
de ce chef, atteint 1/2 ou 2/3 de centimètre, quelquefois
même 1 centimètre. On est exposé cependant à trouver
des têtes foetales ayant subi une ossification précoce et
ne permettant aucune réduction de leurs diamètres ; j’ai
cité récemment ( 4)  un exemple frappant de cette ossification
précoce ; il s’agissait d’un enfant de 2.890grammes
dont la tête était complètement ossifiée ; la fontanelle
postérieure n’existait pas ; la fontanelle antérieure n’avait
pas 1 centimètre carré d’étendue ; la suture sagittale
n’était indiquée que par un interligne osseux, sans écartement.
Diamètre bi-pariétal = 10 centimètres.

Voici donc un enfant d’un poids sensiblement inférieur
à la moyenne, dont le diamètre bi-pariétal mesure 10
centimètres, sans réduction possible, à moins d’enfoncement
du crâne ; on comprend quelle erreur on aurait
pu commettre en pratiquant ici l’accouchement provoqué
à 8 mois 1/2 par exemple, dans un bassin de 8 cent. 1/2
et quelle en aurait été la conséquence pour l’intégrité
du crâne de l’enfant

De toutes ces considérations, il résulte qu’il est très
difficile d’évaluer, avec une approximation suffisante,
chacune des inconnues du problème que doit résoudre
le praticien désireux de provoquer l’accouchement prématuré,
ni trop tôt, de peur de provoquer, suivant l’expression
de M. Pinard, un avortement plutôt qu’un accouchement,
ni trop tard, à une époque de la grossesse
déjà trop avancée, où le volume de la tête ne permettra
plus l’expulsion spontanée du produit de la conception.
(*) Communication à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie
de Bordeaux, 1895.— 23 —
C’est pour obvier à cette incertitude, à ce manque de
précision, qu’on a introduit dans la pratique obstétricale
un nouveau procédé d’exploration : le palper mensurateur.
M. Pinard a pensé que le degré de rétrécissement
du bassin et le volume de la tête foetale étant
presque impossibles à mesurer exactement, on devait
essayer de remplacer ces deux éléments qui font presque
toujours défaut, par le rapport qui existe entre
la tête foetale et les dimensions antéro-postérieures
du bassin. Quoique basée sur un principe absolument
juste, cette méthode rencontre quelquefois de
véritables difficultés dans son exécution. Aussi, croyonsnous
qu’elle ne peut pas servir, dans tous les cas, à
établir une comparaison et une appréciation suffisantes
pour déterminer exactement le moment où l’accouchement
doit être provoqué.

J’ai déjà démontré que l’incertitude qui régnait forcément
dans le choix du moment où l’accouchement
devait être provoqué avait comme conséquence fatale,
la naissance d’enfants trop prématurés, gélatineux
pour employer une expression très juste ; c’est là, en effet,
le point faible de cette méthode, qui présente tant d’avantages
par ailleurs. Dans les statistiques dont je
m’occupais tout à l’heure, environ le tiers des enfants a
succombé pendant les quelques jours que les femmes
ont passé à l’hôpital. La mortalité des enfants prématurés
est en effet très considérable, soit pendant le travail,
soit dans les quelques heures qui le suivent, soit
même dans le premier mois de la vie.

Or, le reproche que l’on peut faire à toutes ces statistiques,
c’est de ne s’occuper de l’enfant que pendant les dix
ou quinze premiers jours, sans s’inquiéter de ce qu’ils
deviennent plus tard ; si le tiers des enfants meurt dans
les deux premières semaines, sait-on combien il y a de
décès avant la fin de la première année ? Toutes les statistiques
restent muettes sur ce sujet ; l’enfant ayant
quitté l’hôpital n’est plus soumis à aucun traitement ni
à aucune surveillance. Grâce aux couveuses et au gavage
dont M. Tarnier a si excellemment vulgarisé l’emploi,
on a pu dans les Maternités entretenir une espèce de vie
factice chez beaucoup de prématurés, qui eussent fatalement
succombé si des soins intelligents, assidus et dévoués,
ne leur eussent été prodigués. Mais quand ces
— 24 —
soins viennent à manquer, quand la mère est revenue
chez elle, lesclérème, l’athrepsie, les diplégies cérébrales
(idiotie, athétose, etc.) viennent rapidement terminer
cette pauvre existence d’enfant à peine viable.

A propos de deux observations où ce fait s’est produit
je reviendrai plus tard (Ghap. IV) sur ce point qui mérite
une attention particulière et qui me paraît avoir été
un peu négligé par les auteurs qui se sont complu à
publier des statistiques où la mortalité foetale n’était
relevée que pendant les deux ou trois semaines qui suivaient
la naissance.

J’ai hâte cependant d’ajouter qu’au Congrès de Rome
1894, Calderinij après avoir cité les statistiques d’accouchements
prématurés faits à l’Institut Obstétrical’ de
Parme et déclaré que, sur 19 cas, 6 fois l’enfant était
mort-né, ajoute en propres termes : « Parmi les enfants
vivants plusieurs sont morts pendant la première année.
 »

Je ne puis m’empêcher de transcrire tout au long une
phrase de Zweifel (Congrès allemand de gynécologie)  :
« … ma confiance en elle (méthode de provocation de
 » l’accouchement) est considérablement ébranlée.

 » A la vérité, nos résultats supportent la comparaison
 » avec d’autres statistiques, si l’on ne tient compte que
 » de la mortalité foetale pendant l’accouchement et les
 » premiers jours de la vie. Mais si je considère la fin
 » dernière de l’accouchement qui est de mettre au monde
 » un enfant élevable, capable de survivre, nos résultats
 » sont désolants. Bien que les enfants dans nos cas
 » fussent là plupart issus de mariages légitimes et
 » qu’ils aient été soignés par les mères avec le plus grand
 » dévouement, j’ai eu une seule fois la joie de voir l’un
 » d’eux atteindre l’âge d’un an. Ils sont tous morts ra »
pidement, bien qu’ils fussent sortis de l’hôpital en
 » assez bon état, du tabès mésaraïca des vieux médecins.
 »

Malgré tout, l’accouchement prématuré provoqué se
recommande par sa simplicité extrême. Toute méthode
thérapeutique dirigée contre les sténoses pelviennes,
c’est-à-dire contre un cas de dystocie très fréquent doit
être simple, facile, à la portée du plus modeste praticien.
A ce titre-là aucune opération ne peut lui être comparée.
Ici l’accoucheur n’a pas besoin d’être doublé d’un chi-
— 25 —
rurgien. Une simple bougie, un ballon de Tarnier s’il
s’agit d’une primipare, de Champetier si la parturiente
est multipare, suffisent ordinairement ; l’introduction de
la sonde ou du ballon, sans être très facile, sera toujours
possible avec de la patience ; aucun accident n’est à
redouter si aucune faute n’est commise au cours de
l’intervention. Presque toujours en effet les décès sont
dus à la septicémie.

Il ne faudrait cependant pas oublier qu’on a signalé
des faits de rupture utérine (observation de Muller citée
par Beuttner. Annales de Gynécologie, 1895). Ces faitslà
sont évidemment exceptionnels ; encore ne faut-il pas
les passer complètement sous silence.

Il existe encore un autre inconvénient qui exerce souvent
la patience de l’accoucheur et de la malade, au
détriment de la vitalité de l’enfant : on rencontre parfois
des utérus dont les fibres musculaires sont excessivement
paresseuses ; il faut des jours entiers pour les
mettre enjeu. Cette inertie est surtout manifeste dans
les accouchements prématurés artificiels par suite du
développement incomplet de l’appareil musculaire qui
n’arrive à son maximum d’hypertrophie qu’au moment
du terme ; aussi dans ce cas la vie du foetus peut-elle être
menacée par la lenteur extrême du travail.

Les cas de ce genre sont connus: j’en ai cité quelques-uns
déjà (') , j’en ajouterai deux autres mentionnés
par Paquy (Société obstétricale et de gynécologie de
Paris, juin 1893) et provenant du service de M. Porak :

1° Bassin rétréci ; première tentative d’accouchement
le 6 février ; après avoir successivement mis en
oeuvre l’appareil de Hubert ^cle Louvain) , deux ballons
de Treub gonflés à 300-350 grammes de liquide, deux
branches du dilatateur Tarnier et un ballon de Tarnier,
l’accouchement n’eut lieu que le 18 février, c’est-à-dire
douze jours après. (L’état de l’enfant n’est pas spécifié.) 

2° Dans un second cas, le même auteur employa unballon
de Tarnier, deux ballons de Treub, deux fois le
ballon de Champetier de Ribes, il fallut trois jours et
demi pour expulser l’enfant qui était putréfié.
(* ; Traitement des vomissements incoercibles des premiers mois
de la grossesse par le curettage (Congrès d’obstétrique et de gynécologie,
1895).— 26 —
J’ai été témoin d’un fait analogue ; malgré l’emploi des
ballons de Tarnier et de Champetier, l’accouchement
provoqué n’eut lieu qu’après cinq jours, et se termina
par la naissance d’un enfant mort.

Ces faits sont trop connus pour que je veuille insister ;
ils suffisent d’ailleurs à prouver que dans certains cas
il est très difficile de provoquer avant terme des contractions
régulières et efficaces.

Je croirais sortir du programme qui m’est imposé si je
décrivais en détail les divers modes de provocation du
travail dans l’accouchement prématuré ; je ne ferai
qu’indiquer les plus usuels.

Les anciens procédés de Kiwisch, de Klûge, les laminaires,
la rupture des membranes sont à peu près abandonnés
aujourd’hui. Seule la méthode de Krause conserve
encore quelques partisans. Mais le ballon de
M. Tarnier est certainement un des plus employés et à
juste titre. Le ballon de M. Champetier de Ribes, qui
répond à des indications spéciales, agit beaucoup plus
rapidement ; et grâce à lui on peut obtenir soit une dilatation
accélérée, soit une dilatation forcée. L’instrument
de Treub est peu connu en France. Récemment,
enfin, deux nouveaux ballons ont été inventés, l’un par'
M. Moussous et l’autre par M. Boissard. Le ballon de
M. Moussous a été employé, avec succès plusieurs fois à
la Clinique de Bordeaux (Société obstétricale de France,
1893). Quant à celui de M. Boissard, il est bon, à mon
avis, d’attendre que les observations soient plus nombreuses
pour se prononcer sur sa valeur en toute connaissance
de cause.

Le procédé de Kufferath (Congrès de Bordeaux, 1895) ,
qui consiste à décoller les membranes à l’aide d’une
injection d’un demi-litre entre l’oeuf et la paroi, a donné
d’excellents résultats entre les mains de cet habile Professeur.


Le plus souvent voici comment on agit : chez les primipares
le ballon de M. Tarnier est presque toujours
employé, souvent il suffit à déterminer des contractions
fréquentes et intenses ; si le travail ne se déclare pas
assez vite, on peut avoir recours au ballon de M. Champetier.


Chez les multipares, dont le col perméable permet
d’emblée l’introduction d’appareils plus volumineux, on
- 27 —
peut, au choix, se servir de tous les ballons que je viens
de nommer. Je crois cependant que celui de M. Champetier
de Ribes a une action plus rapide et plus efficace.
Les chiffres suivants le prouvent :
D’après M. Oui (voir loco citato) , le travail provoqué

avec la sonde de Krause durerait 50 heures 1/2.

Avec le ballon de Tarnier 29 heures.

Avec le ballon de Tarnier et

de Champetier 32 —

Avec le ballon de Champetier

seul 19 —

Les chiffres donnés par M. Pinard sont les suivants :

Ballon de Tarnier seul 47 heures.

Ballon de Tarnier et de

Champetier 28 —

Ballon de Champetier seul 13 —

On comprend que le pronostic pour l’enfant dépend
en grande partie de la rapidité de l’accouchement. Souvent
une intervention, forceps ou version, est nécessitée
par la lenteur du travail et la faiblesse des contractions.
C’est là un point qui a bien son importance et sur lequel
je reviendrai plus tard.

CHAPITRE II
SYMPHYSEOTOMIESOMMAIRE : Statistiques de Morisani, Guéniot, Ribemont-Dessaignes,Léopold, Gaillard, Zweifel, Fritsch, Pinard.Mortalités foetale et maternelle.
Objections : Difficultés de l’opération dues à l’antéflexion de l’utérus,à l’ossification, à l’obliquité de la symphyse, etc.
Accidents opératoires : Hémorrhagies (Pathogénie, Traitement).Rupture des parties molles (Mécanisme, Moyen de les éviter).Septicémie ; Faut-il opérer une femme infectée ?
Complications post-opératoires : Difficultés de la marche, etc., etc. .Symphyséotomies faites en ville.
Si l’on se rappelle les très satisfaisants résultats obtenus
par la provocation systématique de l’accouchement
avant terme, on trouvera peut-être audacieux les accoucheurs,
qui, par une autre méthode, l’agrandissement
momentané du bassin, ont essayé de faire mieux. Certes
la tentative est louable et doit être encouragée. Qui ne
se souvient cependant du discrédit profond dans lequel
était tombée l’opération de Sigault. Pour la faire renaître
de ses cendres il fallait toute l’autorité du Professeur
Pinard, et il me semble impossible au début de ce
chapitre de ne pas m’associer à l’éloquent hommage dans
lequel M. Fochier a uni les noms de Morisani et de
M. Pinard (Société obstétricale de France, 1893)  :

« Notre reconnaissance doit tout d’abord s’adresser à
 » Morisani qui, avec une clairvoyance et une ténacité
 » admirables, a su persévérer dans la pratique de cette
 » opération discréditée par ses revers plutôt que par
 » son inefficacité. Elle doit aller ensuite à Pinard dont
 » le sens et l’expérience cliniques ont dirigé les premiè »
res applications de cette vieille nouveauté, dont la
- 29 —
 » voix autorisée a su, comme une trompette éclatante,
 » porter la bonne nouvelle aux quatre coins du monde. »

Il est un autre nom qu’il serait à mon avis injuste d’oublier
ici, c’est celui de M. Farabeuf qui a étudié la constitution
anatomique de la symphyse pubienne, qui a
indiqué ce que donnait opératoïrement la section de la
symphyse, et dont les schémas si rigoureusement exacts
ont démontré mathématiquement que, avec un écartement
donné, on devait forcément ; dans un bassin de
rétrécissement connu, obtenir un agrandissement toujours
identique.

M. Pinard a démontré que l’agrandissement du bassin
était constant, à condition que les articulations pelviennes
ne fussent pas ankylosées ; que cet agrandissement
était suffisant pour laisser passer une tête de
9,5, quand le diamètre antéro-postérieur du bassin
mesurait au moins 7 centimètres. En même temps qu’il
étendait les indications de la symphyséotomie, il en
prouvait l’innocuité pour les articulations sacro-iliaques
et pour la stabilité du bassin après l’opéraiion.

Ces principes solidement établis il restait à M. le Professeur
Pinard à préciser le manuel opératoire, c’est
ce qu’il a fait dans son. rapport au Congrès de Rome
de 1894.

Ce manuel opératoire est maintenant réglé avec une
clarté admirable et une précision rigoureuse.

Les quatre temps :

1° Incision des téguments ;
2° Incision de la symphyse ;
3° Ecartement des os iliaques ;
4° Extraction du foetus,
sont décrits par MM. Farabeuf, Pinard et Varnier, avec un
luxe de détails qui ne laisse aucune prise à l’incertitude
et à l’erreur. Aussi serait-ce vraiment faire oeuvre inu-'
tile, que de répéter ici ce qu’ils ont dit et enseigné depuis
deux ans, et ce qui est adopté par la majorité des accoucheurs.


Je n’étudierai donc pas la question de savoir s’il convient
de faire l’incision médiane et rectiligne, comme le
veulent presque tous les auteurs ; curviligne et parallèle
à l’arcade pubienne, comme le conseille M. Porak ;
courte (3 ou 4 centimètres) comme dans la pratique du
Professeur Morisani, ou longue (7 à 8 centimètres).
— 30 -
Je ne discuterai pas davantage s’il vaut mieux aborder
par devant le fibro-cartilage, ou le sectionner par la
voie rétro-symphysienne, mais je me réserve de revenir
en temps et lieu sur deux ou trois points de détail qui
ont bien leur importance.

J’arrive ainsi aux statistiques. On ne trouvera pas
ici des chiffres aussi considérables que pour l’accouchement
prématuré, cela tient à ce que la symphyséotomie
n’est une opération courante que depuis trois ans à
peine ; -mais cependant nous possédons tous les éléments
suffisants pour émettre une opinion, documents en
mains.

Je ne parlerai bien entendu que des symphyséotomies
faites depuis la période antiseptique.

Morisani, au Congrès de Rome 1894, fusionnant les
deux statistiques très importantes de Varnier (qui va
jusqu’au 31 mars 1893) et de Neugebauer, et joignant à
ses observations personnelles celles qui ont été publiées
jusqu’au 31 décembre 1893, arrive à un total de 241
symphyséotomies sur lesquelles’:

28 femmes sont mortes et 55 enfants morts.
Soit :

Mortalité maternelle 11,6 0/0

 » infantile 22,82 0/0

Ces chiffres, vraiment effrayants, donneraient beaucoup
à penser… s’ils étaient vrais. Maisfaut-il les accepter
sans commentaires ?

Peut-on attribuer à la symphyséotomie la mort de
femmes qui ont succombé à des causes étrangères à
l’opération, ou à des infections existant avant l’opération.
Si l’on examine tous ces cas de près, on voit que :
11 femmes moururent d’infection :
15 de causes variables (pneumonie,paralysie,
du coeur, perforation utérine, embolie
(2 fois) , éclampsie (2fois) , septicémie due
le plus souvent à des tentatives infructueuses
d’intervention avant la symphyséotomie
(8 fois).
2 seulement d’hémorrhagie.
Morisani considérant que Yasepsie est la condition
sine quâ non de toute intervention bien conduite, que
par conséquent, la seule symphyséotomie qui doive
être pratiquée est la symphyséotomie aseptique, déclare
— 31 —
ne pouvoir compter dans sa statistique tous les. cas où
la mort est survenue à la suite de complications infectieuses,
ou de maladies n’ayant aucun rapport avec
l’opération.

La mortalité se réduit ainsi à 2 cas sur 215, ce qui
donne un pourcentage de 0,93.

Sur les 55 enfants morts, on doit en bonne justice défalquer
:

1° Ceux qui étaient morts avant l’opération,
soit 7

2° Ceux qui ont été tués par les opérations
antérieures, forceps, versions,
ayant amené des fractures du crâne.. 11
3° Ceux qui succombèrent à des causes
étrangères à l’opération*: vice de conformation,
syphilis, pneumonie, basiotripsie
et rupture du cordon 7

Total 25

donc 25 cas à retrancher. Il ne reste plus que 30 décès,
et encore sur ces 30, faut-il en compter quelques-uns(au
moins 7) qui sont dus à ce que l’extraction du foetus a
été faite avec une section incomplète de la symphyse
(Léopold, Harajewicz, Zweifel) , soit avec un écartement
insuffisant pour que le foetus ne soit pas lui-même agent
de dilatation, manoeuvre dont Farabeuf a montré depuis
longtemps les dangers ; ce qui réduit le nombre des
décès à 23 sur 209, soit 11 0/0.

Si je passe en revue quelques autres statistiques (') ,
celles de M. Porak par exemple, je trouve sur 9 symphyséotomies
:

2 femmes mortes : 1 perforation de la paroi
postérieure du col et déchirure du péritoine
causées par des applications de
forceps faites avant la symphyséotomie ;
1 gangrène du tissu cellulaire rétro-pubien.

Le second décès est seul imputable à la symphyséotomie.


3 enfants morts: 1 syphilis ; 1 procidence du
cordon ; 1 intervention dangereuse avant
la symphyséotomie.
(*) Quelques-unes des observations qui figurent dans les statistiques
de Porak, de Ribemont.sont déjà portées dans celles de Morisani.- 32 —
La symphyséotomie ne peut être incriminée pour
chacun de ces décès.

M. Guéniot a pratiqué 7 symphyséotomies :

Fem mes sauvées 7

Enfants vivants ' 6

Enfant mort : 1

(Rupture du cordon au ras de l’ombilic).

M. Ribemont, sur 9 symphyséotomies :

Femmes mortes. 3 Enfants morts. 3

Sur ces 3 femmes :

1 a succombé à une pneumonie à pneumocoques.


2 ont succombé à une infection profonde
contractée avant leur entrée à l’hôpital.

Puis sur les 3 enfants morts :

1 est mort de pneumonie à pneumocoques

(comme la mère n° 1).
1 est mort d’excoriation faite par le forceps
en ville, avant la symphyséotomie.
Luxation de Schroeder. Hémorrhagie
méningée considérable.
\ est mort à la suite d’une basiotripsie.
Léopold a fait 6 symphyséotomies (Francke).

Mortalité des mères 0

Mortalité des enfants 0

1 femme est morte d’embolie de l’artère pulmonaire,
le jour même où, tout à fait guérie, elle allait quitter la
Clinique.
M. Gaulard, sur 2 symphyséotomies, a eu :

Mères sauvées 2

Enfants vivants 2

Zweifel a pratiqué 23 fois la symphyséotomie :

Mortalité des mères '. 0

Mortalité des enfants… 2 Soit. 9,7 0/0
1 enfant est mort à la suite d’un long
travail, forceps avant l’opération.
Je ne ferai que mentionner les résultats obtenus par
Toujan, Neumann, Auvard, Dayot, Mascarenhas, etc.,
qui comptent autant de succès que d’opérations.

M. Tarnier et M Budin ont publié, eux aussi, des
observations dans lesquelles la mère est sortie guérie et
l’enfant le plus souvent vivant. 2 des enfants, dans la
statistique de M. Budin, sont morts :

- ES -

1 d’hémorrhagie méningée, due vraisemblablement
à une application de forceps.

1 de syphilis.

Heinrich Fritsch, dans ses 4 premières symphyséotomies
a eu :

4 femmes sauvées, malgré une fistule vési•
co-vaginale due à la perforation de la
paroi vésicale par un point de suture.

2 enfants morts : 1 fracture produite par
l’application de forceps avant la symphyséotomie
 ; 1 mort due à la lenteur du
travail et à l’insuffisance de l’écartement.

J’ai hâte d’arriver à la statistique de M. Pinard, qui est
la plus complète et la plus intéressante.

Jusqu’au mois de décembre 1894, il a été fait à la
Clinique Baudelocque, dans le service du Professeur
Pinard, 49 symphyséotomies.
Sur ces 49 opérations :

Femmes guéries.. 45 Mortes 4

Enfants vivants… 44 Morts 5

Sur ces 4 femmes mortes :

1 femme est morte d’occlusion intestinale.
Les 3 autres femmes, de l’infection contractée
en dehors du service.
Ces décès ne sont pas par conséquent imputables à
l’opération.
La mort des 5 enfants est due :

Pour le premier, à des fractures du crâne,
après des applications de forceps faites en
ville ;
Pour le deuxième, à un défaut de développement—
accouchement provoqué et symphyséotomie,
grossesse interrompue trop
tôt, — enfant pesant 2.130 grammes ;
Pour le troisième, à un écartement insuffisant
du pubis ayant produit un enfoncement
du pariétal et une hémorrhagie
méningée ;
Pour le quatrième, à une fracture du frontal
causée par l’écartement insuffisant de la
symphyse ;
Pour le cinquième, opération faite sur un
enfant mourant.
Audebert 334
Sur ces 5 décès, les deux premiers au moins ne peuvent
pas être portés au passif de la symphyséotomie.
Cette opération ne peut endosser en effet la responsabilité
de la mort du premier enfant qui a succombé aux
fractures faites par le forceps avant la section symphysienne.


Il en est de même pour le second qui est mortparce que
l’accouchement avait été provoqué trop tôt. J’ai déjà dit
combien il était difficile de préciser le moment où il
fallait interrompre la grossesse. (Voyez Chapitre I.) 

Le cinquième décès n’est pas imputable davantage à
la symphyséotomie puisque l’enfant était mourant
quand l’opération a été tentée.

On se trouve donc en présence de :

2 enfants morts sur 46 symphyséotomies
(en laissant ces 3 cas de côté).

Maintenant que la responsabilité de ces morts a été
répartie équitablement, faisons le total, et nous obtenons :

Sur 45 femmes entrées à la Clinique Baudelocque
(elles et leurs enfants en bonne santé)  :

Mortalité des mères 0

Mortalité dos entants 2. Soit…. 4.4 0 0

Si maintenant je réunis les chiffres donnés par
MM. Morisani, Porak, Ribemont, Guéniot," Léopold ,
Gaulard, Zweifel, Fritsch et Pinard, voici le tableau que
j’obtiens :
Mères Merles Enfants (l)  Jlcrts
Morisani 215 2 209 23Porak 8 1 6 0Guéniot.' 7 0 5 0Ribemont 6 0 Ci 0Léopold 5 0 0 0Gaulard 2 0 2 0Zweifel 23 0 23 2Fritsch 4 0 3 1Pinard 45 0 45 23Î4 3 3ÔÔ 28~~
Sur 314 mères 3 sont mortes : Soit 0, 95 0/0
Sur 30(3 enfants 28 sont morts : Soit 9, 15 0/0(i) La discordance entre les chifi'res des mires et des enfants vient
de ce que j’ai éliminé de ce tableau les décès non imputables à la
symphyséotomie.- 35 -
Sans vouloir traiter à fond la question des difficultés
et des dangers de la symphyséotomie, il me semble
cependant que je ne puis passer complètement sous
silence quelques objections faites à cette opération.

Chez les femmes qui ont un abdomen pendulum ou
de l’oedème sus-pubien, l’opérateur pourra être gêné par
la projection de l’utérus au-devant du champ opératoire,
et, en cas d’oedème, la recherche de la symphyse sera
peut-être un peu plus difficile etplus longue ; mais je ne
vois vraiment pas là une contre-indication à la section
inter-pubienne (*).
L’ossification de la symphyse a beaucoup préoccupé
certains accoucheurs, qui ont pensé que, de même, les
articulations sacro-iliaques devaient être ossifiées, ce
qui rendait impossible la double symphyséoclasie
nécessaire pour obtenir l’écartement ' pubien . Disons
d’abord que cette ossification symphysienne est excessivement
rare, bien qu’elle ait été rencontrée par Siebold
une fois, et par Zweifel (Morisani ne l’apas observée une
seule fois) , mais que même dans les cas où elle a été
trouvée, l’écartement symphysien a pu se faire sans
difficultés. Il suffirait d’ailleurs, pour obvier à ce contretemps
opératoire, de se munir de ciseaux et du marteau
de Mac-Even, comme le fit M. Varnier quand il pratiqua
la pubiotomie chez une femme dont la symphyse était
oblique.

Bien plus souvent en effet que l’ossification de la
symphyse c’est son obliquité qui vient compliquer
l’opération ; on est rapidement averti de cette obliquité
par la résistance osseuse que le bistouri ressent chaque
fois qu’il s’éloigne de la ligne inter-pubienne et qui le
ramène presque de force dans la bonne direction.

Doit-on, après la symphyséotomie, laisser l’accouchement
se terminer tout seul, comme le veut Zweifel,
ou faire une application de forceps pour extraire la
tête ? Il est évident que si les contractions utérines conservent
leur régularité et leur énergie, l’usage du forceps
ou de la version n’est pas indispensable, et
Morisani, et bien d’autres ont quelquefois abandonné
() ) Dans une des symphyséotomies faites à l’Hôpital Saint-André
de Bordeaux (voyez Annales de Gynécologie, août 1896) , nous
avons rencontré et surmonté facilement cet obstacle.- 36 -
l’accouchement aux forces seules de la nature. Mais
il faut avoir bien soin dans ce cas de ne pas laisser la
tête se frayer elle-même son chemin à travers le bassin
non agrandi ; il faut augmenter les diamètres pelviens
au moyen de l’écartement qui sera produit par les
aides portant les cuisses dans l’abduction et par l’écarteur
sensible de Pinard, pour que le crâne foetal ne
supporte pas une pression trop forte, pression qui
aboutirait à un enfoncement ou à une fracture.

Mais je dois examiner avec plus de détails les deux
principaux reproches adressés à la symphyséotomie.
Le premier est la fréquence de l’hémorrhagie. L’hémorrhagie
s’explique facilement par la rupture des
plexus clitoridiens et des corps caverneux qui sont
rapprochés de la plaie opératoire !

Voici la pathogénie admise par M. Porak :

L’hémorrhagie se produit surtout quand il y a écartement
brusque des pubis, ce qui est facile à comprendre,
mais elle peut aussi survenir avec un écartement graduel ;
dans ce cas la rupture des corps caverneux est due
au mécanisme suivant :

« Le corps caverneux est maintenu très solidement
 » par son albuginée, contre la branche descendante du
 » pubis jusqu’au niveau de l’arcuatum, où il se détache
 » de l’os, pour se réunir à son congénère et constituer le
 » clitoris. L’artère honteuse interne longe l’ischion, et
 » après avoir envoyé la transversale du périnée, les
 » artères de l’urèthre,, celles destinées à la lamelle cel »
lulo-graisseuse située en avant de la vessie, elle
 » n’existe pour ainsi dire plus au niveau de l’arcuatum.
 » Lorsqu’on incise le ligament suspenseur du clitoris, on
 » arrive donc facilement et sans écoulement sérieux de
 » sang dans l’espace qui est limité en haut par l’arcua »
tum, en bas par les deux racines du clitoris, se diri »
géant l’une vers l’autre pour s’unir sur la ligne
 » médiane. En perforant cet espace, il s’écoule souvent
 » très peu de sang et on est disposé à se laisser aller à
 » une fausse sécurité.

 » Continuant l’opération, on incise le cartilage inter »
pubien, les pubis s’écartent plus bu moins brusque »
ment. Les racines du clitoris, maintenues solidement à
 » leur place par leur albuginée, ne peuvent s’étendre et
 » suivre l’écartement des pubis. Il se produit donc une
- 37 -
 » déchirure qui sera d’autant plus grave, au point de
 » vue de l’hémorrhagie, qu’étant plus excentrique, elle
 »■ intéresse des vaisseaux plus nombreux et plus volu »
mineux. »

Cette hémorrhagie a pris dans quelques cas des proportions
effrayantes puisque dans deux opérations, celles
de Treub (1892) et de Tellier (Société obstétricale de
France, 1893) , la mort en aurait été la conséquence.

Tellier, dans son observation, dit que cette hémorrhagie
a eu deux sources :

D’abord l’hémorrhagie en nappe, d’origine probablement
veineuse, et l’hémorrhagie venant d’une artère du
volume de la radiale au moins, qui donne un jet
saccadé et qui est appliquée contre la branche descendante
du pubis à droite.

Dans l’observation de Treub, l’hémorrhagie est due à
des lésions de la paroi vulvaire ; arrêtée un moment par
la compression avec de la gaze iodoformée, l’hémorrhagie
se reproduit quand le tampon est enlevé ; on fait
des sutures interrompues, une ligature, un pansement,
etc. La mort survient une demi-heure après cette
hémorrhagie, à laquelle est venue se joindre une abondante
perte utérine.

Certes, une hémorrhagie qui se produit avec cette
abondance et cette rapidité, et qui résiste à tous les
moyens hémostatiques employés, est bien faite pour
nous effrayer.

Dans la statistique de Neugebauer, cette complication
s’est produite 29 fois avec une intensité variable, elle
aurait amené la mort 8 fois ? Mais souvent dans ces cas
elle a été accompagnée de rupture des parties molles et
d’accidents septicémiques. Il est probable que la mort
a été due le plus souvent aux phénomènes infectieux.

Disons de suite que presque toujours l’hémorrhagie
est veineuse et qu’elle cesse presque toujours avec de
la compression ; on peut trouver quelques petites artères
qui donnent peu de sang. Porak déclare qu’il n’a
jamais eu de peine à les pincer et qu’il a toujours assuré
l’hémostase artérielle.

Quelquefois un petit suintement persiste jusqu’à ce que
les pubis soient rapprochés ; la ligature, en pareil cas, est
absolument inutile et inefficace dans le tissu lacunaire ;
elle ne pourrait que faire perdre un temps précieux.
— 38 —
Pour ce qui a trait aux observations de Treub et de
Tellier, je ne puis m’empêcher, avec M. Varnier, de
faire remarquer que :

Si l’hémorrhagie est artérielle, il faut avant tout
pratiquer l’hémostase (c’est l’A B G D de la chirurgie) ,
avec la compression et la ligature.

Si l’hémorrhagie est veineuse (*) et se. produit en
nappe, faites immédiatement de la compression, puis
terminez rapidement l’extraction du foetus et rapprochez
les pubis, ce sera le meilleur moyen hémostatique.

C’est là, en effet, la conduite que j’ai vue adopter et
que j’ai adoptée moi-même dans tous les cas d’hémorrhagie
due à la rupture des racines du clitoris ou des
plexus prévésicaux, et on a pu toujours se rendre
maître de la perte de sang qui, au début, semblait devoir
être très difficile à juguler.

Il est évident toutefois que si, sous l’influence du
chloroforme ou toute autre cause, l’inertie utérine vient
encore ajouter son appoint hémorrhagique, comme dans
le cas de Treub, la situation s’aggrave ; mais à nouveau
mal nouveau remède ; il existe des moyens d’aveugler
la perte utérine et tout accoucheur doit les connaître ;
il ne rentre pas dans le cadre tracé de décrire les procédés
d’hémostase utérine ; disons seulement que le
tamponnement utérin bien fait nous a toujours permis
de maîtriser la perte de sang.

Ce serait d’ailleurs dans des cas semblables que
les injections de sérum artificiel seraient d’un emploi très
opportun et tout à fait indiqué ; elles relèveraient en
effet, chez la femme anémiée, la tension vasculaire,
lui permettraient de réparer la spoliation sanguine
qu’elle vient de subir, et auraient une action hémostatique
certaine, en donnant à la circulation une suractivité
fonctionnelle.

Il est, à mon avis, une autre complication de la symphyséotomie
plus à redouter que la précédente : c’est la
rupture des parties molles vulvo-vaginales, qui
séparent l’orifice génital de la'plaie opératoire ; cet acci(') 
Dans les 4 observations de symphyséotomie que j’ai publiées
(Annales de gynécologie)  et dont on trouvera ci-après le résumé,
il a toujours été aisé d’arrêter l’hémorrhagie par le tamponnement
et la compression,— 39 —
dent, que Varnier a appelé « le seul danger de la symphyséotomie
antiseptique  » et qui est pour Porak « le
gros, l’important risque de la symphyséotomie », est
assez fréquent, puisque Neugebauer le note 29 fois ;
.dans un travail paru au commencement de l’année
1895 (Archives de tocologie) , j’en ai cité 40 observations.
Il est probable que leur nombre en est même
plus grand encore, parce que souvent les ruptures peu
considérables ne sont pas signalées dans les observations.


Ces déchirures peuvent s’étendre au vagin et à la
vulve et faire communiquer la cavité vaginale avec l’incision
présymphysienne ; d’autres fois les corps caverneux,
le clitoris et le canal de l’urèthre sont intéressés ;
d’autres fois enfin, la vessie elle-même a été atteinte
■ (8 fois d’après Neugebauer).

Il me semble facile d’expliquer le mécanisme qui préside
à ces ruptures : pendant l’écartement des pubis, les
parties molles sont distendues, amincies, étirées transversalement
et dépourvues de tout support osseux ;
elles ferment à elles seules la brèche qui résulte de
l’écartement des pubis ; que la tête force un peu au
passage, qu’elle se dégage dans le diamètre antéropostérieur,
et que les pubis s’écartent un peu plus, la
limite de l’élasticité cutanée est atteinte et les parties
molles cèdent sur une plus ou moins grande étendue.

Ces déchirures, qui nécessitent une réparation immédiate
et quelquefois assez difficile, me paraissent surtout
à craindre dans le cas où l’asepsie de l’opérée n’a
pas été obtenue complètement ; ces pertes de substances
peuvent alors être infectées par la voie vaginale et devenir
le point de départ d’une septicémie généralisée.
Même dans les cas plus heureux, il peut se produire des
fistules vésico ou uréthro-vaginales qui réclament une
restauration assez délicate.

Mais c’est surtout à propos de la production de ces
délabrements vulvo-vésico-vaginaux que l’on doit se
rappeler la phrase de Jacolucci : « La statistisque de la
 » symphyséotomie comprend les résultats de l’opération
 » et ceux des fautes des opérateurs. »

Morisani, à propos des lésions de la vessie, consécutives
à l’opération, dit qu’elles doivent être attribuées,
non à l’acte opératoire, mais au manque de pru-
- 40 —
dence de l’opérateur : « Dell’ artifice non colpa e non
 » del arte. »

Ces réflexions s’appliquent surtout aux lésions des
parties molles. Mon intention n’est pas d’insinuer que
toujours elles reconnaissent pour cause des fautes opératoires ;
on les a vues survenir entre les mains les plus
habiles, mais il me paraît certain que ces accidents
fréquemment signalés au début de la période symphyséotomiste,
au moment où le manuel opératoire n’était
pas encore parfaitement réglé, sont dus assez souvent
à l’inexpérience des opérateurs. Instruits par les opérations
qu’ils ont déjà faites et par l’expérience des autres,
ils ne tomberont plus dans le même défaut ; ils connaîtront
et emploieront les moyens prophylactiques qui
sont nombreux et efficaces ; ils imiteront l’exemple de
Zweifel, qui, ayant cru reconnaître dans l’application de
forceps faite après la section de la symphyse la cause de
ces ruptures, résolut désormais d’y renoncer et de laisser
l’accouchement se terminer spontanément (*).

Dans le but de s’opposer à ces déchirures, on a proposé
plusieurs moyens dont l’utilité me paraît fort contestable
: enroulement de la bande d’Esmarck autour
du bassin (Freund et Mullerheim)  ; appareil à clef de
Koffer ; protection de la paroi vaginale avec la main,
par analogie avec la protection du périnée (Franck) , ou
avec un levier (Freund)  ; incision cutanée transversale
de Zweifel ; terminaison spontanée de l’accouchement
(Fritsch et Zweifel)  ; position de Walcher (Fehling) , etc.

Voici, je crois, les précautions qui sont nécessaires et
qui mettront à l’abri de ces lésions vulvo-vaginales ( 2)  :

1° Dénudation complète (facile à exécuter avec le
doigt) des deux faces du pubis et du ligament souspubien
avant l’incision du fibro-cartilage ; il faudra que
l’index puisse se glisser dans la gouttière rétro(i) 
La terminaison spontanée de l’accouchement peut être très
avantageuse pour l’intégrité des parties molles, mais elle est dangereuse
pour l’enfant, et, à l’exemple de M. Pinard, je crois que
l’application de forceps ou la version doivent être la règle. (Voir
plus haut.) ( 8)  Toutes ces méthodes sont étudiées dans mon mémoire sur les
Ruptures des parties molles, etc. (Archives de Tocologie, février
.et mars 1895).— 41 —
symphysienne et recourbé, s’insinuer en avant et en bas
au-dessous de l’arcade, sans rencontrer d’adhérences ;

2° L’introduction dans le vagin du ballon Champetier
de Ribes, gonflé à son maximum et retiré gonflé, a été
déjà conseillée par Pinard et me paraît de toute nécessité
chez les primipares ;

3° Application de forceps transversale au détroit supérieur ;
ou dégagement transversal de la tête dernière, si
si l’on pratique la version ;

4° Tractions dirigées fortement en bas, en faisant
abstraction du périnée ;

5° Pendant le dégagement, les aides devront porter
les jambes dans l’adduction et par des pressions fortes
sur les trochanters rapprocher les pubis (Varnier).

6° En cas de rupture menaçante, débridement au niveau
de lacommissurepostérieureet,sibesoinest,débridement
en avant, au niveau du point le plus menacé I

En agissant ainsi, ce qui est facile et ne complique
nullement l’opération, les parties molles seront respectées,
et, comme dit Varnier : « Ainsi disparaîtra pour la
mère le seul danger de la symphyséotomie antiseptique
raisonnée, calculée, bien conduite. »

La grande préoccupation des symphyséotomistes
devrait être surtout la pratique de l’antisepsie, avant et
pendant l’opération. Morisani et Varnier n’entendent etne
veulent s’occuper dans leur statistique que des symphyséotomies
antiseptiques, ajuste raison, me semble-t-il.
L’infection ne devrait compliquer la section symphy-.
sienne, pas plus que les autres interventions obstétricales
ou chirurgicales, et cependant on trouve comme causes
de décès, dans la statistique de Morisani, 19 fois la septicémie
puerpérale. A quoi attribuer cette mortalité si
grande ?

D’abord à ce fait que beaucoup de femmes ont été
apportées dans les hôpitaux déjà profondément infectées
par des opérations faites en ville, sans la moindre
précaution antiseptique. Sur les 19 cas que je cite plus
haut, empruntés à la statistique de Morisani, il y en a
11 qui reconnaissent cette origine.

Et puis, faut-il le dire ou plutôt le répéter, cela tient
dans un bon nombre de cas, non au procédé opératoire,
mais à des circonstances spéciales ou au peu de pratique
antiseptique de l’opérateur.
— 42 —
M. Porak me paraît avoir vu très juste quand il a dit
que dans une situation grave : « Ces manoeuvres désespérées
ont fait négliger souvent quelques-unes des
précautions antiseptiques qui sont déjà assez difficiles
à prendre dans les cas simples. »

Les femmes opérées dans ces conditions auront de
la fièvre, des phénomènes infectieux, elles pourront
même succomber. Quoi d’étonnant à cela ? Qu’un chirurgien,
opérant sur n’importe quelle région du corps,
néglige les principes de l’antisepsie, la plaie opératoire
suppurera, et, si la région est riche en réseaux lymphatiques
et veineux, la suppuration locale deviendra
septicémie généralisée.

Dans les 7 autres décès, enregistrés par Morisani
comme dus à la septicémie, plusieurs fois l’infection
était d’origine utérine, ce qui veut dire que, opérée
ou non de la symphyséotomie, la femme eût succombé
à des complications infectieuses dont le point de départ
était l’utérus.

Qu’on ne vienne donc plus arguer de ces suppurations
symphysiennes, de ces ostéites avec éliminations
de séquestres qui empêchent la consolidation des pubis,
de ces phlébites qui retardent la convalescence. La
symphyséotomie antiseptique ne doit pas compter de
méfaits semblables, et, s’ils se produisent, c’est non
pas la méthode, mais l’opérateur qui en est responsable.


Un point intéressant à discuter est celui de savoir la
conduite à tenir en présence d’une femme en travail, déjà
infectée, mais dont l’enfant est vivant : Est-il prudent
dans ce cas de pratiquer la symphyséotomie ; cette opération
ne risquera-t-elle pas d’aggraver un état déjà fort
sérieux ?

Ces raisons ont été mises en avant par M. Fochier pour
déconseiller la section symphysierine.

L’opération pratiquée chez une parturiente infectée,
a-t-on dit, ne pourra porter tort qu’à la statistique de la
symphyséotomie et non à la malade. Qu’arrivera-t-il en
effet si l’on ne pratique pas la symphyséotomie ? Il faudra
faire la basiotripsie forcément, la femme n’en sera pas
moins infectée, et on aura broyé un enfant que, par la
symphyséotomie, on aurait probablement extrait vivant.
Cette opinion peut être défendue, mais sans parler du
— 43 —
traumatisme grave et de la perte de sang que la femme
peut subir du fait de cette opération, il ne faudrait pas
oublier que, dans des cas semblables, la vie de l’enfant
peut être sérieusement compromise, même quand les
battements du coeur paraissent normaux. Des observations
récentes ont montré la possibilité de l’infection
intra-utérine du foetus, par les liquides septiques contenus
dans l’utérus, et dans bien des cas cette infection
a entraîné à bref délai la mort du nouveau-né. Nous
verrons plus tard (Chapitre IV) que c’est là une contreindication
formelle de la symphyséotomie.

Quant à « l’impossibilité et la difficulté de la marche,
au manque de consolidation de la symphyse séparée, au
prolapsus utéro-vaginal, inconvénients qu’on attribuait
à la symphyséotomie », Morisani juge inutile d’en parler,
et pense que le temps et l’expérience ont fait justice de
ces accusations erronées.

Les 3 cas de retard dans la consolidation, cités par
Zweifel, ont trait, 2 fois à des bassins de 6 centimètres
(qui le plus souvent ne sont pas justiciables de
la symphyséotomie) , et la troisième fois à une femme qui
éleva et écarta imprudemment les jambes pendant les
premiers jours qui suivirent l’opération et qui eut de ce
fait une pseudarthrose de la symphyse.

Ce passage de la communication de M. Pinard (Société
Obstétricale de France, 1893) en dira plus long que tous
les commentaires :

« Quant à la consolidation du bassin, je n’ai cru pou »
voir mieux faire pour vous édifier complètement sur
 » ce qu’elle est, sur ce qu’elle devient, que de vous con »
vier à venir ce matin à ma Clinique. Ceux qui ont voulu
 » voir ont pu constater chez 16 de mes opérées (3 rete »
nues par leurs occupations n’ont pu se rendre à la
 » convocation) les résultats éloignés et récents. Pour ceux
 » qui ne les ont pas vues, je dirai simplement que sauf
 » les deux dernières, opérées l’une depuis vingtjours, l’au »
tre depuis douze jours, toutes ont repris leurs occupa »
tions, et il en est de fatigantes ; une de ces femmes est
 » infirmière dans mon service, une autre porteuse de pain
 » chez un boulanger et monte les escaliers toute la jour »
née ; enfin pour terminer ce qui est relatif à ce sujet,
 » j’ajouterai qu’une de mes opérées vient à pied, portant
 » son enfant, de Cbarenton dans mon service et cela sans
— 44 —
 » fatigue. Le bassin récupère donc complètement sa so »
lidité fonctionnelle. »

Une dernière objection a été faite à l’emploi et surtout
à la vulgarisation de la symphyséotomie. Elle constitue,
dit-on, une véritable opération ; la technique en est complexe
et difficile ; le praticien, pour l’exécuter, doit avoir
une éducation spéciale, rare de nos jours, d’accoucheur
et de chirurgien ; enfin, loin d’être une intervention d’urgence,
praticable partout, elle n’est possible que dans
l’installation luxueuse et perfectionnée d’une Maternité.

On pourrait répondre à ce dernier argument que les
observations sont là pour prouver que la symphyséotomie
est praticable en ville, et dans les milieux les moins
luxueux ; Lepage, Toujan et Pruvost se sont chargés
d’en donner la preuve éclatante.

D’ailleurs, toute opération dans-ses débuts est toujours,
on le sait, réservée aux hôpitaux, tant qu’elle en est encore
à la période d’expérimentation ; ce n’est que plus tard,
quand elle a fait ses preuves, qu’elle s’emploie dans la
clientèle particulière.

Quant au fond même de l’objection, je reconnais que
le premier praticien venu ne peut, sans étude préalable,
et sans même avoir lu le manuel opératoire, enseigné
par M. Pinard, s’improviser symphyséotomiste ; mais
n’en est-il pas de même pour toute intervention chirurgicale
importante ? Quel est le médecin qui se hasarderait
à opérer une hernie étranglée, s’il n’a pas les
connaissances anatomiques voulues et si la lecture des
ouvrages classiques ne lui a pas appris dans quelle
direction doit porter le débridement ?

Est-il donc impossible de réaliser l’asepsie de l’opérateur
et de la parturiente ? Est-il donc si difficile d’inciser
la peau, de faire l’hémostase artérielle et veineuse,
d’isoler les deux faces et les deux bords du pubis, de
sectionner le cartilage symphysien ? L’application de forceps,
les tractions en bas, le dégagement après rapprochement
des pubis, constituent-ils encore des manoeuvres
opératoires exigeant une habileté et un ?, sûreté de
main excessives ?

Je prends à témoin tous les médecins qui savent
tenir un bistouri et un forceps, et je leur demande si
vraiment ils hésiteront à fendre une symphyse pubienne
pour sauver la vie d’un enfant ? C’est là, en effet, la visée
- 45 -
suprême de la symphyséotomie ; elle veut mettre au
monde des enfants vivants et non blessés, dont la vie
ne dépendra pas d’un caprice climatérique ou de soins
plus ou moins assidus… A mon avis l’opération de
Sigault, rénovée par Morisani et Pinard, a atteint le but
qu’elle se proposait.

CHAPITRE III
OBSERVATIONSSOMMAIRE : Observations personnelles de rétrécissements pelviensvariant entre 8 e. 1/2 et 9 c. 1/2.Accouchements prématurés provoqués 7, ( spontanés 18Accouchements a tenue > , . , ,._ . ,. ,,,.( termines artiûciellemenl. 20Symphyséotomies 4Degré et nature des rétrécissements. Poids des Enfants. Durée
du travail. Lésions des enfants. Nature des opérations. Mortalités
foetale et maternelle.
J’ai eu 45 fois l’occasion de suivre la marche de l’accouchement
dans des bassins rétrécis de 8 cl/2 à 9 c. 1/2.

7 fois l’accouchement a été provoqué artificiellement
avant terme.

38 fois l’accouchement s’est effectué à terme.

Sur ces 38 cas, 18 fois l’accouchement a été absolument
spontané.

20 fois une intervention (forceps, version, basiotripsie) 
a été nécessaire pour terminer l’accouchement.

J’ai déjà donné les raisons qui m’avaient décidé à faire,
entrer dans ma statistique comparative, les chiffres des
accouchements spontanés, je n’y reviendrai donc pas.

On trouvera peut-être en lisant ce chapitre, que la
conduite opératoire décrite dans chacune de ces observations
n’est pas d’accord avec les conclusions de ce
travail. A ceci je répondrai que mon opinion, telle que
je la formule plus loin (Chapitre IV) , n’est justement
que la résultante de cette statistique, et que ces conclusions
sont basées sur l’étude attentive et impartiale
de ces observations.
— 47 —
J’ai cru, et l’on voudra bien excuser ma hardiesse,
qu’il valait mieux asseoir mon opinion sur un ensemble
respectable de faits inédits et observés par moi plutôt
que sur des cas déjà connus et commentés qui n’auraient
apporté aucun élément nouveau dans la discussion.
l’e série. — Accouchements prématurés artificiels.OBS. I (>) • — Bassin de 8 c. 1J2. Accouchement prématuré artificiel.
Enfant vivant. 2020 grammes.Jeanne L…, trente ans, cuisinière. Bassin de 8 c. 1/2. Secondipare.
On ne sait à quelle époque ont eu lieu les dernières règles.
Elle est enceinte d’environ 7 mois 1/2 à 8 mois. Par le palper mensurateur
on trouve la tète acceptable. On attend.Le 23 novembre 1893, la tète s’engage difficilement ; on se décide
àpratiquer l’accouchement qui est provoqué, le 27 novembre, à l’aide
d’un ballon. La tète s’engage sans difficulté. Enfant petit (2020 gr.) ,
vivant. La malade est en parfait état. L’enfant traité par la couveuse,
l’oxygène et le gavage, est vivant au 12° jour.OBS. II. — Bassin de S c. 1/2. Accouchement prématuré artificiel
à 8 mois. Version. Procidence du cordon. Enfant mort 'pesant
2000 grammes.Saumarie A. .., trente-quatre ans, primipare.
20 septembre 1894, accouchement provoqué à 8 mois à l’aide d’un
ballon du ProfesseurMoussous. Bassin rachitique 8 c. 1/2. Sommet.
Procidence du cordon. Version. Durée du travail, 30 heures.
Enfant mort, 2000 grammes.B. P = 8,2
B. T = 7OBS. III. —Bassin cypho-rachitiqus. Diamètre promonto-pubien
minimum 8 c. 5. Accouchement provoqué à 8 mois 1\2. Enfant
mort pesant 1910 grammes.24 avril 1892. Catherine D…, trente-huit ans, primipare.
Accouchement provoqué à 8 mois 1/2. Diamètre promonto-pubien
minimum 8 c. 1/2. Bassin généralement rétréci. 48 heures de
travail. Présentation du siège décomplété mode des fesses. Extraction
très difficile de la tète dernière. Mort de l’enfant. Poids,
i960 grammes.D. Bi-P. = 8 e.
Bi-T. = 7c.
O. F. = 10 c. 5( !) Toutas ces Observations ont été très écourtées de peur de
surcharger ce mémoire ; je me suis efforcé toutefois d’en rapporter
les détails intéressants.- 48 —OBS. IV. — Bassin rachitique de 8 c. 1/2. Accouchement prématuré
à 8 mois 1/2. Enfant meurt 7 mois après d’athrepsie.Mme L…, vingt-cinq ans. secondipare.Première grossesse. Accouchement à terme. Basiotripsie. Suites
de couches mauvaises. Infection. Pelvi-péritonite pendant trois
mois.Deuxième grossesse, en 1892. Je suis consulté par Mme L…,
enceinte de 7 mois, et je lui conseille l’accouchement prématuré
provoqué à 8 mois 1/2.A l’époque voulue, le travail est mis en oeuvre par l’introduction
d’une grosse sonde oesophagienne.Durée du travail, 10 heures.Enfant vivant, qui n’a pas été pesé mais qui était petit, gélatineux,
et qui, à l’oeil, devait peser 1800 à 2000 grammes. Couveuse,
massage, frictions alcoolisées. Cet enfant se développe mal, a de
la diarrhée, des bronchites-et meurt à 7 mois.OBS. V. — Bassin de 9 centimètres. Accouchement prématuré
provoqué à 8 mois. Enfant vivant.14 septembre 1894. Maria H…, vingt-trois ans, 3pare.Premier accouchement en juillet 1888 : application de forceps ;
enfant mort.Deuxième accouchement : normal ; enfant vivant.Troisième accouchement : prématuré artificiel à l’aide d’un
ballon Tarnier dans lequel on introduit 50 grammes de liquide ;
accouchement spontané ; enfant vivant ; poids : 2300 grammes.
D. Bi-T. = 7.5
B.-P. = 9.5Durée du travail : 24 heures.OBS. VI. — Bassin rachitique de 9 centimètres. Accouchement
prématuré artificiel (8 mois). Application de forcspis au détroit
supérieur.1er octobre 1893. M. B…., vingt-sept ans, 4pare.Premier accouchement : à terme ; spontané ; enfant mort.Deuxième accouchement : à terme ; enfant vivant, petit, succombe
trois mois après.Troisième accouchement : à terme ; applications de forceps au
détroit supérieur ; durée du travail, 40 heures ; enfant petit,
présentant une plaie contuse au crâne causée par une branche
du forceps.Quatrième accouchement : provoqué par le ballon de Champetier.
Durée du travail: 48 heures. Application de forceps au détroit
supérieur. Enfant vivant, 2910 grammes.
D. B.-P. =8.6
B.-T. = 7.5— 49 —OBS. VII. — Bassin cypho-rachitique de 9 cent. 5. Accouchement
prématuré artificiel à 8 mois 1J2. Application de forceps
(excavation). Enfant vivant, 2300 grammes.Gabrielle Gh…, vingt ans, primipare. Déviation de la colonne
vertébrale vers la droite. Bassin cypho-rachitique. Accouchement
prématuré provoqué à 8 mois 1/2. Diamètre promonto-pubien
minimum de 9 cent. 1/2. Ballon de Champetier. Durée du travail,
12 heures. 0. I. G. A. Application de forceps daus l’excavation.
Enfant pesant 2300 grammes. Vivant.D. O.-T. = 11.3
B.-P. = -9
B.-T. = 8.4
En résumé, ces 7 accouchements prématurés ont été
provoqués 4 fois pour des rétrécissements de 8 1/2
(Obs. I, II, III, IV).

2 fois pour des bassins de 9 centimètres

(Obs. V et VI).
1 fois pour un bassin de 9 cent. 1/2.
Ils ont donné lieu aux opérations suivantes :
1 fois à une version. Enfant mort.

2 fois à des applications de forceps : 1 fois
au détroit supérieur ; 1 fois dans l’excavation.


Les mères ont eu des suites, de couches physiologiques,
et quand elles ont été perdues de vue, leur état
était très satisfaisant.

Mortalité des mères 0

Sur 7 enfants, 3 sont morts :

2 mort-nés : 1 procidence du cordon, version
(Obs. II)  ; 1 présentation du siège
(Obs. III).
1 mort d’athrepsie quelques mois après
(Obs. IV).
Les 4 autres n’ont pas été suivis au delà du 12e ou
15e jour. J’ignore par conséquent ce qu’ils sont devenus.
Leur poids oscillait entre 1900 et 2900 grammes.
OBSERVATIOIN 1 2020 grammes

— II 2000 —

— III 1910 —

— IV Fa pas été pesé, entre 1800 et 2000

— V 2300 grammes

VI 2910 —

— VII 2300 —
Audebert 4
— 50 —

Il est à remarquer que sur ces 7 enfants, les 3 morts sont
ceux dont le poids était le plus faible, 2000 grammes et
1910 et entre 1800 et 2000 ; ce qui vient une fois de plus
nous prouver que c’est la faiblesse congénitale causée
par des accouchements provoqués trop prématurément
qui assombrit le pronostic de cette opération. Je crois
d’ailleurs avoir démontré (Chap. I) qu’il était impossible
dans beaucoup de cas d’éviter ces naissances trop précoces.


Mortalité maternelle 0

Mortalité foetale, 3/7. Soit 42,85 0/0
2e Série. — Accouchements spontanés à terme.
Voici maintenant les observations d’accouchements à
terme qui se sont terminés sans aucune intervention :
OBS. VIII. — Bassin canaliculé 8 c. 1/2. Accouchement spontané
à terme. Enfant vivant, pesant 3460 grammes.10 août 1895. Gabrielle A…, vingt-quatre ans, quintipare.Sur quatre accouchements à terme avec des enfants vivants, elle
n’en a conservé qu’un seul. Les trois autres sont morts peu de
temps après leur naissance.Cinquième grossesse, normale. Bassin canaliculé très rétréci.
Diamètre promonto-pubien minimum 8 cent. 1/2.Accouchement spontané. Contractions utérines très énergiques.
Durée du travail, 8 heures.Enfant vivant, 3460 grammes.D. O -F. = 11 c.
Bi-P. = 9
Bi-T. =± 8.5La tète est extrêmement déformée, tout le coté gauche est
aplati ; la bosse pariétale gauche ne fait plus de saillie : de plus, on
trouve à droite, un peu en arrière de l’oreille, une dépression correspondant
à la symphyse pubienne.OBS. IX. — Bassin canaliculé de 8 c. 112,. Accouchsment spontané.
Enfant vivant pesant 3750 grammes.26 novembre 1894. Louise L…, vingt ans, secondipare.Première grossesse. Accouchement spontané à terme. Enfant
mort le lendemain de la naissance.Deuxième grossesse. Bassin rachitique canaliculé. Diamètre
promonto-pubien minimum 8 cent. 1/2.Après avoir constaté cette viciation pelvienne et le volume de
l’enfant qui parait être un peu au-dessus de la moyenne, je sup-— 51- —.pose que l’accouchement ne pourra se faire spontanément et, au
début du travail, je prépare tout pour la symphyséotomie.Après 12 heures de travail, cette femme mettait au monde sans
intervention aucune un enfant de 3750 grammes qui a vécu et qui,
lorsque je l’ai vu pour la dernière fois, quinze jours après sa naissance,
était en parfait état. Pas de lésions du crâne.OBS. X. — Accouchement spontané à 8 mois 1/2 dans un bassin
de 8 c. 1/2. Enfant vivant, 2230 grammes.Jeanne C…, primipare, vingt-huit ans.Bassin vicié dans tous ses diamètres. Diamètre promonto-pubien
minimum 8 cent. i/2. A 8 mois 1/2, accouchement spontané'. Enfant
vivant, pesant 2230 grammes.D. Bi-P. = 8.5
Bi-T. = 7.5OBS. XI. — Bassin généralement rétréci. Diamètre promontopubien,
8 c. 1/2. Accouchement spontané. Enfant vivant,
2240 grammes.20 décembre 1894. Anna S…, vingt-deux ans, primipare. Bassin
justo-minor. Diamètre promonto-pubien 8 cent. 1/2. Durée du
travail, 10 heures.Accouchement spontané à terme. Enfant petit, pesant 2240
grammes.D. O.-F. = 9.5
Bi-P. = 9
Bi-T. = 7.8OBS. XII. — Bassin rachitique de 9 cent. Accouchement spontané
à terme. Enfant vivant, pesant 310) grammes.2 juillet 1892. Armande C.., vingt et un an ?, secondipare.
Premier accouchement : spontané à 8 mois. Enfant vivant, qui
meurt quatre jours après sa naissance.
Deuxième accouchement : normal.
Grossesse à terme.Bassin rétréci. Diamètre promonto-pubien minimum, 9 centimètres.Enfant vivant, pesant 3100 grammes.
D. O.-F. = 12
Bi-T. = 9
Bi-P. = 8.5OBS. XIII. —■ Bassin rétréci 9 cent. Accouchement spontané.
Enfant vivant, 24JO grammes.16 février 1892. Louise P.. ., vingt-huit ans, quarti, are.
Premier accouchement à terme, enfant vivant, meurt dans la
suite d’une méningite.-52 -Deuxième accouchement : normal ; à terme. Enfant mort à quinze
mois.
Troisième grossesse. Accouchement normal, enfant vivant.
Bassin rachitique. Diamètre promonto-pubien minimum de 9 cent.
Quatrième accouchement : spontané ; à terme, enfant vivant,
pesant 2400 grammes.D. O.-F. = 11.5
Bi-P. = 8.5
Bi-T. = 7.5 'OBS. XIV. Bassin généralement rétréci de 9 cent. Accouchement
spontané à terme. Enfant vivant, pesant 2440 grammes.Jeanne B…, seize ans, primipare.
Aspect infantile ; taille 1 m. 48.
Bassin généralement rétréci.D. Promonto-pubien = 9Bis-épineux =20Bi-Troch =24Dernières règles, le 25 février 1894.Accouche spontanément le 6 décembre, c’est-à-dire à terme,
d’un enfant vivant, 2440 grammes.D. Bi-P. = 8.5
B.-T. = 8.5OBS. XV. — Bassin cypho-rachitique. Accouchement spontané à
terme. Enfant vivant 2620.Catherine B…., trente-sept ans, primipare, a marché à dix-sept
mois.La cyphose apparaît de sept à huit ans et s’augmente dans des
proportions marquées.Cypho-scoliose sacro-lombaire droite. Déformations rachitiques
des membres inférieurs.Diamètre promonto-pubien minimum 9 c. Le diamètre bi-ischiatique,
rétréci, n’a pas été mesuré exactement. Accouchement spontané
à terme, le 26 avril 1894 (0. I. D. P.) , après un travail de
7 heures.Enfant vivant, 2620 grammes.OBS. XVI. —Basiin rachitique de 9 cent. Accouchement spontané
à terme. Enfant vivant pesant 3000 grammes.17 octobre 1893. Marguerite G…, vingt-cinq ans. primipare.
Grossesse à terme. Après 18 heures de travail, accouchement
spontané. Bassin rachitique. Diamètre promonto-sous-pubien
minimum = 9 cent. Sommet O. I. G. T. Enfant vivant, 3000 grammes.D. B.-P = 9 c.
B.-T = 8.2- 53 -OBS. XVII. — Bassin rachitique de 9 cent 1/4. Accouchement
spontané. Enfant pesant 2680 grammes.21 janvier 1895. Anna G…, trente ans, a eu deux grossesses
précédentes, les deux enfants sont morts peu de temps après leur
naissance ; ils ont succombé à une méningite. Bassin de
9 cent. 1/4. Durée du travail, 3 heures. Enfant vivant, pesant 2680
grammes.OBS. XVIII. — Bassin de 9 cent, généralement rétréci. Accouchement
à te-me. Enfant vivant pesant 3040 grammes.7 décembre 1895. Jeanne B…, vingt-huit ans, secondipare, a
bien accouché à terme de son premier enfant. Dernières règles,
4 février.Incurvation légère des tibias, scoliose peu marquée à droite.
Bassin rétréci dans tous ses diamètres.Diamètre promonto-pubien 9 cent. Accouchement spontané au
bout de 8 heures. Enfant vivant 3040 grammes.
D. O.-F. = 10.5
B.-P. = 9 c,
B.-T. = 8 c.OBS. XIX. — Bassin rachitique de 9 cent. Accouchement spontané
à terme. Enfant vivant 3660 grammes.23 novembre 1894. Camille L…, vingt-cinq ans, primipare.
Grossesse normale. Accouchement spontané à terme. Bassin
petit. Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. 1/2. Enfant
vivant, pesant 3660 grammes.D, O.-F = 12.5
B.-P = 9 c.
B.-T = 8 c.OBS. XX. — Bassin rétréci 9 cent. 1/2. Accouchement à terme.
Enfoncement du pariétal gauche. Enfant vivant 3365 grammes.7 septembre 1893. Marguerite J…, vingt-deux ans, secondipare.Premier accouchement normal à terme. Enfant vivant.
Deuxième accouchement normal, à terme, spontané. Sommet
O. I. D. T. Enfant vivant présentant sur le pariétal gauche un
enfoncement assez marqué.
Bassin rétréci (9 cent. 5). Poids de l’enfant 3365 grammes.
D. B.-P. = 9 1/2
B.-T. = 8OBS. XXI. — Bassin rachitique de 9 cent. 1 j2. Accouchement spontané.
Enfant vivant pesant 3075 grammesJeanne R…, 1 trente-deux ans, 5pare.— 54 —Quatre premiers accouchements normaux, à terme. Diamètre promonto-pubien
9 cent. 5.• .6 juillet 1893. Poids de l’enfant, 3075 grammes. Sommet
0. I. G. A.D. B.-B = 9.5
B.-T= 8.5
O.-F = 12OBS. XXII. —Bassin rachitique de 9 cent. 1/2. Accouchement
spontané d’un enfant de 3770 grammes.Anna C…, ôpareQuatre accouchements à terme, tous avec des enfants vivants.
Un avortement de quatre mois.Sixième grossesse. Dernières règles, 15 février 1895.Promontoire accessible. Diamètre promonto-pubien minimum,
9 cent. 5.Hydramnios.Accouche spontanément le 22 novembre 1895, à terme par conséquent,
d’un enfant vivant pesant 3770 grammes.OBS. XXIII. — Bassin rachitique de 9 cent. 1/2. Accouchement
spontané à terme. Enfant vivant 3270 grammes.20 août 1895. Lucie L…, secondipare, vingt-huit ans.
Première grossesse en 1892.Deuxième accouchement, la tête ne s’engageant pas, on prépare
tout pour la symphyséotomie. Les contractions, très énergiques,
font brusquement engager la tête et l’accouchement spontané se
fait rapidement. Enfant vivant pesant 3270 grammes. A terme.
Diamètre utile = 9 c. i/2.
Durée du travail : 36 heures.D. O.-F. = 13 c.
B.-P. = 9 c.
B.-T. = 8 c.OBS. XXIV. — Bassin rachitique de 9 c. 1/2. Accouchement spontané
à terme. Enfant vivant pesant 2770 grammes.5 novembre. Marie L…, trente-deux ans, secondipare.
Première grossesse en 1886. Accouchement normal. Enfant
vivant.Dernières règles, février 1895. Diamètre promonto-pubien
minimum 9 c. 1/2. Accouchement spontané à terme. Enfant vivant
pesant 2770 grammes.Durée du travail : 8 heures.D. O.-F. = 12 c.
B.-P. = 8 c. 1/2.
B.-T. = 7 c. 1/2.- 55 —OBS. XXV. — Bassin rachitique de 9 c. 1/2. Présentation
du siège. Enfant vivant pesant 2620 grammes,1er juin 1895. Jeanne G…, vingt-quatre ans, primipare. Bassin
rachitique de 9 c. 1/2 dans le diamètre utile.
Durée du travail : 12 heures.
Enfant vivant pesant 2620 grammes.D. O.-F. = 10 c.
B.-P. = 9 c. 1/2.
B.-T. = 8 c. 1/2.
De ces 18 rétrécissements :

4 mesuraient 8 c. 1/2 dans leur diamètre promonto-pubien minimum.
•7— 9 c. — — — —

6 —9 c. 1/2 — — — —

Les formes de rétrécissements étaient les suivantes :
Dans les bassins de 8 c. 1/2 :

2 bassins canaliculés (Observ. VIII et IX1).

1 justo minor (Observation XI).

1 rachitique (Observation X)..
Dans les bassins de 9 centimètres :

4 rachitiques (Obs. XII, XIII, XVI, XVII).

2 justo-minor (Obs. XIV et XVIII).
1 cypho-rachitique (Obs. XV).

Dans les bassins de 9 c. 1/2 :

7 rachitiques (Obs. XIX, XX, XXI, XXII,
XXIII, XXIV, XXV).

On a observé :

17 présentations du sommet.
1 présentation du siège.
Le poids des enfants est le suivant :

3460 2400 3040 3770

3750 2440 3660 3270

2230 2620 3365 2270

2240 3000 3075 2620

3100 2680

Soit une moyenne de 2970 grammes.
Mais il ne faudrait pas conclure de ce chiffre que seulement
des enfants petits ont pu passer dans des bassins
rétrécis, puisque 6 fois le poids était au-dessus de la
normale.
La durée du travail, à part un cas (Obs. XXIlI) où elle
(') Le poids des enfants de ces deux observations est 3460 grammes
et 3750 grammes. (A retenir.) — 56 —
s’est prolongée 36 heures, a été'parfois remarquablement
courte, puisque dans les observations où elle a été
citée elle varie de 3 heures (Obs. XVII) à 12 heures
(Obs. XXV) et que l’on a noté :

1 fois 3 heures.

1 fois 7 heures.

3 fois 8 heures.

1 fois 10 heures.

2 fois 12 heures.

1 fois 18 heures.

Chez trois enfants on a noté des déformations du
crâne.
A)  OBS. VIII. — Bassin canaliculé de 8 c. 1/2. Dépression
en cuillère causée par une saillie de la symphyse
pubienne, en arrière de l’oreille gauche, et aplatissement
de la bosse pariétale du même côté. Enfant
3460 grammes.
B)  OBS. XX. — Bassin rachitique de 8 c. 1/2. Enfoncement
du pariétal postérieur. Enfant 3365 grammes.
C)  OBS. XX. — Bassin de 9 c. 1/2. Enfant de 3395 gr. ;
enfoncement du pariétal gauche.

Malgré ces déformations, ces trois enfants, comme
les 15 autres et comme les 18 mères, étaient en bon état
dix et quinze jours après l’accouchement.

Mortalité maternelle 0

Mortalité foetale 0
3e série. — Accouchements artificiels à terme.OBS. XXVI. — Bassin de 8 c. 1/2. Procidence du cordon. Application
de forceps au D. S. Basiotripsie. Poids de l’enfant sans
matière cérébrale, 3000 grammes.5 avril 1894. Gabrielle G…, vingt ans, primipare. A marché à
trois ans et demi. Premières règles, dix-huit ans.Dernières règles, 24 juin 1893. Grossesse à terme.Durée du travail : 24 heures.Application de forceps en 0. I..D. T. Tractions énergiques
n’amenant aucun résultat. Tétanisation de l’utérus. Je la vois à ce
moment :Col revient sur lui-même après toutes ces manoeuvres, et, dans
le vagin, on trouve un gros paquet de cordon ombilical animé de
battements très faibles.Bassin très rétréci, diamètre promonto-pubien minimum
8 c. 1/2.Tête appliquée fortement sur le promontoire en 0. I. D. T.
Température, 37°. Pouls, 88.Le cordon cesse de battre pendant les soins antiseptiques.
Chloroforme. Basiotripsie.D. Bi.-Acrom. = 11 c.Bi.-Troch. = 9.5Sacro.-Pub.= 5 c.OBS. XXVII. — Bassin rétréci de 8 c. 1/2. Application de forceps
dans l’excavation. Enfant vivant, 3420 grammes.19 octobre 1895. Louise V…, dix-sept ans, primipare. Bassin
de 8 c. 1/2 dans le diamètre promonto-pubien. Tète s’engage difficilement
en 0. I. G. T., descend lentement. Application de forceps
oblique. Enfant vivant pesant 3420 grammes.
D. O.-F. = 12 c.
B.-P. = 9 c. 1/2.
B.-T. = 8 c.OBS. XXVIII. —Bassin rachitique de 8 c. 1/2. Enfant vivant
pesant 4110 grammes. Application de forceps antéro-postérieurs.3 juin 1892. T. X…, vingt-huit ans, llpare.Premier accouchement normal, enfant vivantNeuf accouchements terminés par des applications de forceps à
terme. Deux enfants vivants qui présentent des altérations rachitioiues.Onzième accouchement à terme.Sommet en D T. 7 heures de travail.Application de forceps antéro-postérieure au détroit supérieur.Pendant l’articulation des branches, la rotation se fait.Diamètre promonto-pubien de 8 c. 1/2.Enfant vivant, 4110 grammes.D. B.-P. = 9 c. 3
B.-T. = 8 c. 4OBS. XXIX. — Bassin de 8 c. 1/2. Application de forceps
en 0. L D. T. Enfant mort, 3400 grammes.16 mai 1895. Marie M…, trente-trois ans, primipare. Bassin
rétréci dans tous ses diamètres. Diamètre promonto-pubien minimum
8 c. 1/2. Durée du travail : 20 heures.Application de forceps en 0. L’ D. T. au D. S. Enfant mort
pesant 3400 grammes. A l’autopsie, on trouve une surPusion
méningée sans localisation.OBS. XXX. — Bassin rachitique. Diamètre promonto-pubien
'minimum 8 c. 5. Basiotripsie à terme. Poids de l’enfant,
3130 graminés.14 octobre 1893. Rosa L…, vingt ans, 3pare.— 58 —Premier accouchement, enfant mort.Deuxième accouchement en 1891, à terme, travail long, enfant
petit, vivant.Troisième accouchement, longueur excessive du travail, tétanisation
de l’utérus, enfant mort.Basiotripsie sans tenter une seule application de forceps.Bassin rachitique très rétréci. Diamètre promonto sous-pubien,8 c. 5 Poids de l’enfant sans matière cérébrale, 3130 grammes.OBS. XXXI. — Bassin de 8 c. 1/2. Présentation de l’épaule.
Procidence du cordon. Version par manoeuvres internes.
Enfant vivant, 2920 grammes.9 mars 1895. Mathilde L…, vingt et un ans, secondipare.
Première grossesse en août 1893.Femme de petite taille. Bassin rétréci. Présentation de l’épaule.
Version par manoeuvres internes.
Durée du travail : 8 heures.Enfant en état de mort apparente, ranimé et pesant 2920 grammes.
D. O.-F. = 10 c.
B.-P. = 9 c.
B.-T. = 7 c. 5.OBS. XXXII.— Bassin de 9 cent, généralement rétréci. Accouchement
à terme. Application de forceps dans l’excavation. Enfant
vivant pesant 3460 grammes.24 novembre 1894. Marie D…, vingt-trois ans, primipare, à
terme. Albuminurie de la grossesse. Durée du travail : 16 heures.
Bassin généralement rétréci. Diamètre promonto-pubien minimum9 cent. Application de forceps dans l’excavation. Enfant vivant3460 grammes.D. 0. F. = 11 c. 3/4
Bi-P. = 9 c. 1/2
Bi-T. = 8 c.OBS. XXXIII.— Bassin rachitique de 9 cent. Forceps dans l’excavation.
Enfant vivant pesant 3640 grammes.Madeleine M…, quarante et un ans, a eu déjà deux grossesses
terminées à terme par des accouchements spontanés.Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. Troisième grossesse
à terme.16 novembre 1893, à minuit, contractions commencent et le
lendemain 17 novembre à 9 heures, dilatation complète La tête
est encore au-dessus du D. S., elle s’engage lentement et vers
il heures 1/2 est descendue complètement dans l’excavation.Inertie. Forceps O. I. D. A.Enfant vivant pesant 3640 grammes.D. Bi-P = 9 c. 1/4
Bi-T = 8 c. 3/4— 59 —OBS. XXXIV. — Bassin rachitique de 9 cent. Application de
forceps dans l’excavation. Enfant vivant 2750 grammes.Adeline P…, trente-trois ans, tertipare.Première grossesse. Accouchement spontané à terme, enfant
petit, vivant.Deuxième grossesse. Avortemenl à trois mois.Troisième grossesse. Le travail débute à terme ou près du terme
de la grossesse le 18 novembre 1893. Dernières règles, 15février 1893.
Tète au-dessus du détroit supérieur ; sept ou huit heures après le
début, dilatation complète. Rupture artificielle des membranes.
En deux contractions la tète franchit le détroit supérieur. Devant
l’état de souffrance de l’enfant (apparition du méconium et affaiblissement
des bruits du coeur) , forceps oblique en 0. I. D. P.
La rotation se fait spontanément pendant l’articulation. Dégagement
en 0. P. Enfant vivant pesant 2750 grammes.OBS. XXXV. — Bassin de 9 cent. Forceps au D. S.
Enfant vivant 4110 grammes.26 octobre 1892. Marie G…, vingt-cinq ans, secondipare, à terme.
Premier accouchement à huit mois sans cause connue, enfant
vivant qui succombe six jours après sa naissance.Deuxième accouchement à terme. Application de forceps pénible,
en 0. I. G. T. Enfant en état de mort apparente, mais promptement
ranimé. Poids 4110 grammes.D. 0. F. = 12c. 8
Bi-P. = 9 c. 8
Bi-T. = 8 c. 6OBS. XXXVI. — Bassin rachitique de 9 cent. Basiotripsie.4 octobre 1894. Marie G…, trente-sept ans, 3pare.Quand j’examine cette femme qui avait été vue par plusieurs
médecins avant moi : enfant mort, cordon dans le vagin, sans
battements.Bassin rachitique de 9 cent. Basiotripsie. Extraction très difficile,
surtout pour le dégagement des épaules.Poids de l’enfant, sans matière cérébrale, 3155 grammes.OBS. XXXVII. — Bassin de 9 cent. 1/2. Présentation de l’épaule
en A. I. G. Hydramnios. Procidence du cordon. Version.
Enfant mort 4450 grammes.5 novembre 1895. Denise D…, quarante-deux ans, 4pare.
Première grossesse. Présentation du siège.Deuxième grossesse. Présentation de l’épaule.Troisième grossesse. Présentation du sommet terminée par une
application de forceps. Un seul enfant vivant.Quatrième grossesse. Ventre très volumineux, oedème malléolaire
et sus-pubien. Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. 5.- 00,—Pendant le travail, A. I. G. de l’épaule. A la dilatation complète,
la poche des eaux est rupturée artificiellement et malgré la main qui
fait tampon un flot jaillit à un mètre.'Aussitôt après, je trouve la tête au détroit supérieur et au-dessous
du cordon très comprimée.Version immédiate. Extraction du tronc et des épaules sans
difficulté.Tête retenue au D. S. Manoeuvre de Champetier de Ribes sans
résultat. Forceps au détroit supérieur sur tète dernière. Enfant
mort pesant 4450 grammes. Crâne très ossifié. Fracture linéaire à
la partie postéro-inférieure du frontal droit (en rapport avec le
promontoire). A la partie moyenne de l’occipital, deux fractures
symétriques.OBS. XXXVIII. — Bassin rétréci de 9 cent. 5. Accouchement à
terme. Application de forceps. Enfant vivant pesant 3850
grammes.Marie L…, secondipare.Pas de stigmates rachitiques. Bassin rétréci dans tous ses diamètres.
Diamètre promonto-pubien 9 cent. 1/2.Première grossesse à terme. Application de forceps Enfant
vivant.Deuxième grossesse. Dernières règles, le 8 mai 1894. Accouche
à terme le 20 février. Application de forceps dans l’excavation.
Enfant vivant posant 3850 grammes.OBS. XXXIX. — Bassin de 9 cent. 1/2. Application de forceps
dans l’excavation. Enfant vivant pesant 2750 grammes.16 mai 1895. Loetitia, vingt-huit ans, primipare.Bassin vicié. Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. 1/2.
A terme. Travail très long, 30 heures. Application dé forceps dans
l’excavation. Enfant vivant et pesant 2750 grammes.OBS. XL.—Bassin de 9 cent. 1/2. Accouchement à terme. Forceps
dans l’excavation. Enfant vivant 3115 grammes.17 juin 1893. Thérèse L…, dix-huit ans, primipare.Bassin rétréci. Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. 5.
Durée du travail : 12 heures. Sommet O.l. G. A.Application de forceps dans l’excavation. Enfant vivant. Poids
3115 grammes.D. O. F. = 12 c.
Bi-P. = 8 c. 5.
Bi-T. —7 c.OBS. XLI. — Bassin rachitique de 9 cent. 1/2. Forceps dans
l’excavation. Enfant vivant 2800 grammes.Catherine S…, vingt-trois ans, primipare.- 61 -Diamètre promonto-pubien minimum 9 cent. 1/2.19 novembre 1893. La tête ne s’engage qu’après la dilatation
complète. Mais l’inertie par surmenage survient. Forceps dans
l’excavation en 0. I. D. P. Enfant vivant pesant 2800 grammes.OBS. XLII. — Bassin rachitique de 9 c. 1/2. Application de
forceps dans l’excavation. Enfant vivant pesant 3300 gr.28 mai 1892. Marie B…, quarante ans, 4pare.
Première grossesse normale.
Deuxième grossesse normale.
Troisième grossesse normale.Bassin asymétrique. Diamètre promonto-pubien 9 c. 1/2. Sacrum
plat. Application de forceps dans l’excavation, le 28 mai 1892,
enfant vivant et pesant 3300 grammes. Durée du travail : 48 heures.
D. B.-P = 9 c. 5
B.-T. = 8 c. 5OBS. XLIII. — Bassin de 9 c. 1/2. Application de forceps au
détroit supérieur. Enfant vivant pesant 3200 grammes.22 mai 1890. J. M…, vingt-neuf ans, 3pare.
Premier accouchement à terme, enfant petit, vivant.
Deuxième accouchement à terme, enfant petit. Durée du travail :
30 heures.Troisième accouchement à terme. Forceps au D. S. Enfant
vivant 3200 grammes.D. B.-T. = 10 c.
B.-T. = 8 c.OBS. XL1V. — Bassin de 9 c. 1/2. Hydramnios. Forceps au
D. S. Enfant vivant de 4300 grammes.Marie C…, vingt-cinq ans, 4pare.Premier enfant mort-né.Deuxième enfant vivant.Troisième enfant, mort ; application de forceps.Quatrième grossesse. Bassin de 9 c. 1/2. Hydramnios. Le travail
débute le 20 janvier 1891, à terme. Après 48 heures, application de
forceps au D. S. Enfant vivant pesant 4300 grammes.
D. B.-P. = 10 c.
B.-T. = 9 c.Enfant en bon état ; petite plaie contuse de la tête, causée par
une branche du forceps et qui suppure quelques jours. A la fin des
suites de couches, l’enfant est en bon état.OBS. XLV. — Bassin généralement rétréci de 9 c. 1/2. Application
de forceps au D. S. Enfant vivant pesant 3070 grammes.14 juin 1892. Marie L…, dix-neuf ans, primipare.Pas de stigmates de rachitisme. Bassin régulièrement rétréci.— 62 —Diamètre promonto-pubien minimum 9 c. 1/2. Durée du travail :
20 heures. Application de forceps au D. S. Enfant vivant pesant
3070 grammes.D. B.-P. = 9 c.
B.-T. = 7 c. 1/2.
Dans cette série de 20 accouchements, on trouve :
Bans les bassins de 8 c 1/2.
6 accouchements terminés par :

Forceps 3 Enfants vivants.. 2

Version 1 Enfant vivant 1

Basiotripsie 2

Total : 3 enfants vivants sur 6.
Dans les bassins de 9 cent.
5 accouchements terminés par :

Forceps 4 Enfants vivants.. 4

Basiotripsie 1

Total : 4 enfants vivants sur 5.
Dans les bassins de 9 c. 1, 2.
9 accouchements terminés par :

Forceps 8 Enfants vivants.. 8

Version 1 Enfant mort 1

Total : 8 enfants vivants sur 9.

Sur 20 accouchements, 20 mères sauvées, 15 enfants
vivants.

Mortalité maternelle 0

Mortalité foetale 25 0/0

A. la lecture des observations on voit que les 3 basiotripsies
(n°* XXVI, XXX, XXXVI) ont été faites sur des
enfants déjà morts et pour des femmes qui avaient subi
des examens et des opérations multiples avant d’être
transportées à la Clinique ou avant que je fusse appelé
près d’elle. Je ne saurais par conséquent, en toute sincérité,
supporter la responsabilité de ces 3 décès. Mais,
tenant à publier une statistique intégrale, non expurgée,
je les maintiens quand même au pourcentage total.
Les opérations ont été, en dehors de ces trois basiotripsies
:

Versions 2

Forceps 15

De ces 2 versions, l’une (Obs. XXI) a été nécessitée par
une présentation de l’épaule. Enfant vivant pesant 2920
grammes.
— 63 —
L’autre (Obs. XXXVII) a été faite dans l’espoir peu
assuré de faire vivre un enfant paraissant très volumineux
et qui l’était réellement (4450 grammes) malgré
une procidence du cordon. La tête, très grosse, ne
franchit que difficilement et par une application de
forceps le détroit supérieur. Enfant mort.

Si la procidence du cordon ne s’était pas produite, je
crois que c’eût été là une indication très précise de la
symphyséotomie ; mais devant cet incident qui aggravait
singulièrement le pronostic de l’enfant, il me parut plus
sage de tenter simplement la version, opération exempte
de tout danger pour la mère (voir Chap. IV). -
Sur les 15 applications de forceps :

6 lurent faites au détroit supérieur.
9 furent faites dans l’excavation.
Sur les 15 enfants ainsi mis au monde, un seul mourut
(Obs. XXIX)  ; l’autopsie no révéla pas de fracture du
crâne, mais seulement une suffusion méningée sans
localisation :
Par conséquent sur 5 enfants morts :

3 étaient morts au moment où j’ai examiné

les mères (basiotripsie).
1 est mort à la suite d’une version (fractures
du crâne, disproportion entre le volume
de la tête et le diamètre du bassin ; la
version, contre-indiquée, n’a été faite qu’à
cause de la procidence du cordon).
1 est mort à la suite d’une application de
forceps au détroit supérieur.
Poids des enfants :

3O00 Basiotripsie 2920 3155 Basiotripsie 2800

3420 3460 4450 3300

4110 3640 3850 3200

3400 2750 2750 4300

3130 Basiotripsie 4110 3115 3070

Le poids moyen est 3415 grammes.
Je ferai remarquer qu’il est sensiblement supérieur
à la moyenne, et surtout de beaucoup supérieur à celle
obtenue dans la 2° série des accouchements spontanés.


Cette différence de poids et par conséquent de volume
ne suffirait-elle .pas à expliquer comment l’accouchement
a pu se faire spontanément (2° série) et a nécessité une

— 64 —

intervention (3° série) dans des bassins cependant de
même diamètre ?

Si maintenant je totalise les chiffres obtenus dans les
deux dernières séries (accouchements à terme spontanés
et accouchements à terme artificiels) , je trouve :
sur 38 accouchements à terme :

Mères mortes. 0

Enfants morts 5 Soit 13,17 0/0

Comparant ce résultat avec celui obtenu dans la première
série (accouchements provoqués) où la mortalité
foetale était de 42,85 0/0, je ne puis faire autrement que
de préférer dans les bassins de 8 c. 1/2 à 9 cl/2 l’accouchement
à terme à l’accouchement prématuré provoqué.

Que si l’on m’objecte que ma statistique d’accouchements
provoqués ne porte pas sur un assez grand nombre
de cas, je me déclare prêt à accepter le chiffre
moyen pris sur 878 accouchements, chiffre que j’ai calculé
plus haut et qui donne une mortalité de 37,36 0/0,
c’est à dire 2 fois 1/2 plus qu’en attendant le terme de la
grossesse.

On pourra sans doute m’opposer que cette comparaison
ne plaide nullement en faveur de la symphyséotomie,
mais plutôt en faveur de l’accouchement à terme ;
à première vue, cela paraît vrai ; mais si l’on se rappelle
que les symphyséotomies ne sont faites que quand l’engagement
spontané de la tête foetale ne peut avoir lieu,
tandis qu’on provoque l’accouchement prématuré sans
savoir ce qu’il adviendra de l’accouchement à terme, on
verra qu’en interrompant la grossesse avant la fin, on.
risque de mettre au monde, 15 jours, 1 mois, 1 mois 1/2
avant le terme, des enfants qui, à 9 mois, auraient été
expulsés spontanément.

Sur les 38 cas que je viens de citer (séries 2 et 3) 6 fois
seulement ( 4)  la symphyséotomie eût été tentée, tandis
que 38 fois l’accouchement prématuré eût été provoqué.

Huit jours avant de remettre ce mémoire entre les
mains du secrétaire général de la Société, à l’époque
fixée par le règlement du Prix Dubreuilh (31 décembre
1895) , j’avais fait ma première symphyséotomie. Quoique
le résultat en eût été immédiatement fort heureux, je
(') Les 6 cas d’application de forceps au détroit supérieur.
- 65 -

n’ai pas voulu, une semaine seulement après l’opération,
publier dans le cours de ce travail cette observation
incomplète. Elle a paru, en détail, dans les Annales de
gynécologie (J). Je la résume très brièvement ici, ainsi
que les trois observations qui figurent dans le même
article, et qu’il me semble intéressant de mettre sous les
yeux du lecteur, à titre documentaire, et ne serait-ce que
pour prouver l’innocuité de la section symphysienne.
OBS. I. — Primipare. Bassin généralement rétréci ; symphyséotomie
d’emblée. Extraction à l’aide du forceps d’un enfant vivant,
pesant 3750 grammes. Guérison de la mère.OBS. II. — Rachitique, a marché à dix ans ; un avortement antérieur.
Diamètre promonto-sous-pubien de 9 c. 1/2 ; faux promontoire ;
siège irréductible. Accouchement à terme ; symphyséotomie ;
extraction par le siège d’un enfant vivant pesant 3400 grammes.
Guérison de la mère.OBS. III. — Rachitique, a marché à trois ans et demi. Première
grossesse terminée par une basiotripsie. Diamètre promonto-souspubien
de 10 centimètres. Symphyséotomie. Hémorragie veineuse.
Forceps. Enfant vivant pesant 3410 grammes. Mère guérie.OBS. IV. — Cyphotique, taille 1 mètre 24 ; diamètre bi-ischiatique,
5 c. 1/2. Première grossesse, basiotripsie. Deuxième et troisième
.grossesse, accouchement prématuré provoqué, 2 enfants
morts. Quatrième grossesse, symphyséotomie combinée avec l’accouchement
prématuré provoqué à huit mois. Enfant vivant, extrait
par la version, pesant 2410 grammes. Mère guérie.
En résumé, sur 4 agrandissements du bassin, j’ai
obtenu :

4 enfants vivant ; 4 mères guéries ;

Tous sortis en parfait état de la Clinique.

Deux de ces femmes ont été revues quelques mois après
l’opération ; elles avaient repris leurs occupations, et
leurs enfants s’élevaient très bien.

Je n’ai nullement l’intention de donner à ces 4 faits
isolés une valeur décisive ; je me bornerai à mettre en
regard le petit tableau suivant, qui permettra de comparer
la mortalité foetale qui résulte de mes statistiques
(') Août 1896. S’y rapporter pour plus de détails.
Audebert 5
— sodé
symphyséotomie et d’accouchement prématuré provoqué.

Mortalité foetale4
Symphyséot. 4 enfants vivants 07 accouchements ) , . , ,1. . f 4 entants vivants ( ._ 0„ n,nprématurés > „ > 42,8o 0/0.„ . , \ à enfants mortsartificiels j j
CHAPITRE IV
PARALLELE ENTRE L ACCOUCHEMENT PREMATURE PROVOQUE
ET LA SYMPHYSÉOTOMIESOMMAIRE : Préférences individuelles. — Dangers courus par la
parturiente pendant et après les deux opérations. — Avantage
apparent en faveur de l’accouchement prématuré. Pourquoi ? —
La vie de l’enfant est plus sauvegardée par la symphyséotomie. —
Comparaison entre la mortalité des enfants nés à la suite de ces
deux opérations. Mortalité formidable des prématurés.Inutilité fréquente de l’accouchement provoqué.Contre-indications de la symphyséotomie : maladie ou mort du
foetus ; état général de la mère.La présentation du siège irréductible, la primiparité, certaines formes
de rétrécissement, l’illégitimité des enfants constituent-elles
des contre-indications de la symphyséotomie.Le consentement de l’opérée doit être formellement dema.idé.Conclusions.
Maintenant que le bilan réel de l’accouchement prématuré
artificiel et de la symphyséotomie a été établi
d’une façon équitable, maintenant qu’il est possible de
tabler sur des chiffres exacts, je vais essayer de tracer le
parallèle entre ces deux opérations qui constituent, à
n’enpas douter, le meilleur traitement des rétrécissements
pelviens compris entre 8 cl/2 et 9 c. 1/2.

Mais, de quelque côté que penchera la balance,je suis
persuadé que quelquefois les préférences personnelles
influeront sur la manière d’agir de plus d’un accoucheur ;
chacun choisira selon son humeur et ses aptitudes : les
timorés, les prudents, lesmédecins, pratiqueront l’accouchement
prématuré ; les audacieux, les c/iirurgiens,
auront recours à la symphyséotomie.

Mais, ne pouvant me placer à ce point de vue un peu

paradoxal, je dois développer les raisons de mes préférences
et les appuyer sur les données cliniques et les
résultats des statistiques que j’ai rapportées dans les
chapitres précédents.

Dans tout accouchement il y a deux existences à sauvegarder,
celle de la mère et celle de l’enfant. L’existence
de la mère, en raison du rôle important qu’elle joue
dans la famille et dans la société, doit primer en toute
circonstance celle de l’enfant qui aura à supporter bien
des misères, à échapper à bien des risques, avant d’avoir
une vie indépendante et utile.

Mais ne concluez pas que ce nouveau-né puisse être
considéré comme quantité négligeable. Si aléatoire, si
entourée de périls que soit cette existence, le médecin a
le devoir impérieux de la protéger dans la mesure du
possible, et la meilleure opération sera celle qui, tout en
mettant les jours de la mère à l’abri, donnera à l’enfant
le plus de chances de survie.

Etudions donc la symphyséotomie et l’accouchement
prématuré, d’abord par rapport aux dangers qu’ils font
courir aux mères.

Cette comparaison paraît être de prime abord au désavantage
de la symphyséotomie.

Ordinairement, dans l’accouchement provoqué prématuré,
tout se passe aussi simplement que dans l’accouchement
spontané à terme. L’excitation de l’utérus, la
mise en train du travail, l’expulsion de l’enfant ne donnent
lieu à aucune complication.

Au contraire, la parturiente, de par la section symphysienpe,
est exposée à des dangers pendant l’opération
même : hémorragie, rupture des parties molles ;
accidents qui ne sont guère à redouter dans l’accouchement
provoqué.

Dans les suites de couches les symphyséotomisées
devront rester plus longtemps au lit, les jambes attachées,
le tronc serré dans un appareil qui immobilisera
les articulations du bassin, et pendant quelques jours
tout mouvement leur sera interdit ; elles subiront de
temps à autre des pansements douloureux ; elles seront
exposées enfin à des troubles urinaires (parésie de la
vessie, incontinence d’urine) qui nécessiteront parfois
un traitement électrique. De plus, les lésions de la
vulve, du vagin, des organes urinaires pourront amener
— 69 -
des fistules vésico-vaginales qui. constituent une véri-r
table infirmité et dont la réparation fort délicate nécessitera
peut-être plusieurs interventions avant la guérison
complète.

Ce ne sera rien encore si la suppuration ne s’établit
pas au niveau de la plaie sympbysienne, et si les pubis
ne sont pas eux-mêmes envahis par un processus inflammatoire
aboutissant à l’élimination de séquestres ou a
la formation d’exostoses, qui retarderont indéfiniment
la consolidation complète de la symphyse. Je ne dirai
rien des accidents infectieux qui peuvent survenir et
entraîner parfois une terminaison fatale. Echappée à ces
dangers, la malheureuse opérée conservera peut-être
une mobilité persistante de ses symphyses pelviennes,
et à la suite une gêne considérable dans la marche.

Voilà, certes, un tableau peu flatté de l’avenir qui
attend la symphyséotomisée ; je conviens de bonne foi
que quelques-unes des femmes chez lesquelles la symphyséotomie
a été pratiquée ont présenté ces accidents ;
mais je crois m’être expliqué clairement sur leurs véritables
causes : hémorragie, lésions du vagin et de la
vessie, consolidation incomplète, suppuration de la symphyse,
infection, toutes ces complications viennent-elles
de l’opération ? Non ! Avec la symphyséotomie antiseptique,
bien ordonnée,, bien conduite, on n’aura rien de
pareil à redouter, et les femmes, mises à l’abri des accidents
opératoires par les précautions que j’ai décrites
plus haut, pourront se lever et faire leurs premiers pas
au bout de quinze à vingt jours, et un mois après l’opération,
reprendre leurs occupations si fatigantes qu’elles
soient ; pour s’en convaincre il suffit de relire le passage
de Pinard cité plus haut.

Les suites de couches seront peut-être un peu plus
longues, et la malade soumise à une immobilisation
prolongée ;.sera-ce un mal ? et l’involution utérine ne
s’effectuera-t-elle pas ainsi dans demeilleuresconditions,
préservant les femmes de ces endométrites ou périmétro-salpingites
si fréquentes chez les accouchées qui,
comme on le voit si souvent dans les services hospitaliers
et même en ville, se lèvent et recommencent à travailler
six ou huit jours à peine après leur accouchement ?

Parlerai-je maintenant des pansements douloureux,
des appareils compliqués et coûteux nécessaires pour
— 70 — '
immobiliser la symphyse sectionnée ? Les pansements
quand il n’y a pas de suppuration seront très espacés et
renouvelés seulement tous les cinq ou six jours ; la seule
manoeuvre qui puisse déterminer quelque douleur est
l’enlèvement des points de suture, mais elle ne vaut
vraiment pas la peine qu’on s’y arrête.

Les appareils destinés à rapprocher les pubis-après la
section symphysienne sont en grand nombre : ceinture
métallique, gouttière ,de Bonnet avec pelotes mobiles
qui s’appliquent sur les parties latérales des os iliaques,
compresseur iliaque de M. Guéniot composé de deux plaques
prenant leur point d’appui sur les ailes iliaques,
appareil de M. Tarnier, dans lequel le rapprochement
des pubis est obtenu par le poids du corps agissant sur
une ceinture mobile. Tous ces appareils assurent la consolidation
pubienne, mais ils ne sont pas absolument nécessaires ;
et, plus simplement la ceinture plâtrée ordinaire,
le vulgaire bandage de corps ou une ceinture de
gymnastique convenablement serrée, maintiendront en
contact les surfaces articulaires ; l’important, d’ailleurs,
est plutôt d’empêcher la malade de remuer et d’écarter
les jambes, ce que l’on ne peut obtenir,, malgré les
appareils les plus compliqués, qu’avec une malade
docile et obéissante.

Il est donc démontré que la symphyséotomie n’est
point si coupable qu’on veut bien le dire, et que la mortalité
subséquente dépend beaucoup plus de l’opérateur
que de l’opération.

Mais ce raisonnement, me dira-1-on, n’empêchera
pas que, dans la statistique de Morisani, on relève 28
décès sur 241 cas soit une mortalité brute de 12 0/0 ;
qu’à l’aide d’éliminations successives, vous arriviez à
un pourcentage inférieur, il n’en reste pas moins vrai
(rien ne vaut l’éloquence des chiffres !) que sur 100 femmes
12 sont mortes à la suite de la symphyséotomie.

Voyez à côté la statistique de Tarnier : 116 accouchements
prématurés sans un seul décès maternel t

Après avoir comparé ces deux chiffres, oserez-vous
déclarer que la symphyséotomie n’est pas plus dangereuse
que l’accouchement prématuré ?

A ces objections, je crois avoir répondu déjà, en montrant
que la symphyséotomie aseptique donne une mortalité
sensiblement plus faible, et que véritablement ce

-Miserait
faire oeuvre de partialité flagrante que de compter
parmi les victimes de la symphyséotomie les femmes
qui sont mortes de septicémie contractée avant l’opération
symphysienne, comme dans les cas de Martins,
Beugnies, Lusk, Olivieri, Schwartz, etc., etc. ; ou qui
ont succombé à une pneumonie (Ribemont)  ; à une perforation
utérine (Porak)  ; à une embolie pulmonaire
(Maygrier et Léopold)  ; à l’éclampsie (Olshausen et Kaschkaroff)  ;
ou à une paralysie du coeur (Torngren).

Dans la statistique de Pinard, sera-t-il juste de rendre
la symphyséotomie responsable de la mort de cette
iemme qui a succombé à de l’occlusion intestinale et
dont la plaie symphysienne était complètement réduite,
comme la nôcropsie l’a démontré ? Serait-il équitable de
grever le bilan de la symphyséotomie du décès des 3
femmes qui ont succombé à la septicémie contractée
avant leur entrée à la Clinique ?

Je suis d’ailleurs le premier à convenir qu’au début,
il y a eu des fautes opératoires nombreuses dont l’explication
est facile ; tandis que l’accouchement provoqué,
employé depuis longtemps, passé dans les mains
de tous les praticiens, a subi des modifications si multiples,
des perfectionnements si variés, que l’on peut
considérer la technique opératoire actuelle comme à peu
près parfaite, la symphyséotomie au contraire, plus
récente, sinon par l’époque de sa découverte du moins
par la date de sa vulgarisation, sort à peine de la période
de tâtonnements. Ses débuts ont été marqués par
de trop nombreux échecs, qui, si regrettables qu’ils
soient, ont eu du moins l’avantage de faire abandonner
des pratiques opératoires mauvaises, par exemple l’intégrité
du ligament sous-pubien (Léopold) , l’écartement
insuffisant des pubis, etc., pour adopter d’autres procédés,
tels que le rapprochement des pubis pendant l’extraction
du foetus (Varnier) , etc., etc., auquels on n’avait
pas eu recours dans les premières opérations. La
moyenne des symphyséotomies récentes est en effet de
beaucoup supérieure à celle des années qui ont suivi la
renaissance de la symphyséotomie en France ; et le
jour est déjà venu où le manuel opératoire de cette
nouvelle intervention, réglé, codifié, arrêté dans ses
moindres détails, n’a plus rien à envier à celui de
l’accouchement prématuré ; on pourra maintenant bien
72
plus justement qu’autrefois, comparer les deux méthodes.
La symphyséotomie, après des débuts difficiles, est
maintenant sortie de ses langes, elle marche déjà d’un
pas sûr dans la voie du progrès ; elle a pris sa place
par droit de conquête et la gardera parmi les opérations
obstétricales les plus utiles et les plus fécondes.

La méthode de provocation systématique de l’accouchement
avant terme ne fait-elle pas courir elle aussi
quelques dangers à la mère ? Si l’on s’en rapporte à un
compte rendu de la clinique de Berne (service du professeur
Mùller) , publié par Beuttner et analysé par M. Labusquière
{Annales de Gynécologie, mars 1895) , on voit
que sur 23 accouchements provoqués il y eut 2 femmes
mortes : l’une, de rupture de l’utérus survenant à la
suite de rupture prématurée des membranes et de présentation
de l’épaule ; d’après Beuttner l’épaisseur exceptionnelle
de la paroi abdominale qui aurait empêché de
mesurer par le palper mensurateur les dimensions
réciproques de la tête foetale, et du bassin, ne serait
pas étrangère à ce décès ( ?)  ; l’autre a succombé à la
septicémie : accouchement très lent, terminé par la
version externe et la délivrance artificielle. Et notez que
ces faits on eu pour théâtre une maternité importante
dirigée par un professeur des plus compétents, qui se
déclare satisfait des résultats qu’il obtient puisqu’il
décrit son procédé comme " supérieur ".

Voilà donc 2 décès avérés, authentiques, dus à l’accouchement
prématuré ; ce ne sont pas les seuls. La lenteur
du travail, assez fréquente au cours de l’accouchement
provoqué C1) , la rupture prématurée des membranes qui
est aussi souvent signalée dans les observations, non
seulement augmentent dans de grandes proportions la
mortalité foetale, mais encore favorisent singulièrement
l’éclosion des phénomènes infectieux.

D’ailleurs si nous revenons aux chiffres qui représentent
le pourcentage de mortalité maternelle, nous trouvons
d’un côté : 0.95 et de l’autre 1.37 0/0, ce qui serait
plutôt à l’avantage de la symphyséotomie.

D’après Zweifel, la symphyséotomie présenterait un
(*) J’ai donné plus haut (chap. I) des exemples caractéristiques
d’inertie utérine pendant l’accouchement artificiel.- 73 -
avantage singulier pour les accouchements ultérieurs ;
ayant pratiqué 7 fois des mensurations sur des bassins
avant et après la symphyséotomie, il a trouvé qu’après
la section symphysienne, il persistait un léger agrandissement
du bassin (de 5 à 10 mil.) dans ses diamètres
transverses. Pour cet auteur, il faudrait chercher dans
cet agrandissement curieux, l’explication de faits signalés
depuis longtemps, faits dans lesquels une femme symphyséotomisée
aurait accouché spontanément à la grossesse
suivante. Des recherches plus nombreuses peuvent
seules fixer ce point intéressant.

A ce propos, M. Pinard a signalé récemment le fait
suivant : 5 femmes, ayant subi antérieurement la symphyséotomie,
sont venues accoucher spontanément à
Baudelocque. Peut-on en conclure que l’agrandissement
du bassin résulte de la symphyséotomie ?

Si l’accoucheur ne devait prendre en mains que les
intérêts de la parturiente, il serait sans doute fort hésitant
sur le choix de l’opération à pratiquer dans les rétrécissements
pelviens, et très probablement il accorderait
ses préférences à l’accouchement prématuré. Mais
l’existence de l’enfant, ai-je déjà dit, si frêle et si menacée
qu’elle soit, a droit elle aussi à une protection efficace.
C’est en se plaçant à ce point de vue que la symphyséotomie
prendra sur l’accouchement prématuré une supériorité
incontestable. L’accouchement prématuré donne
une moyenne de 37 enfants morts sur 100 soit plus du
tiers. La statistique de M. Tarnier donne un chiffre
un peu inférieur à cette moyenne : 26.7 0/0. Cette statistique
est certes brillante, et il serait difficile, je crois,
d’en trouver une meilleure. Mais faut-il vraiment laconsidérer
comme une moyenne de l’accouchement prématuré
 ; M. Tarnier a porté au dernier degré de perfectionnement
cette méthode, qu’il a pour ainsi dire rendue
sienne, de plus ces résultats sont obtenus dans un
service où « les malades sont particulièrement choyés,
dans une clinique où se trouve un personnel considérable,
instruit ». Ces perfectionnements ne sont pas
limités aux moyens de provocation de l’accouchement,
mais s’étendent aussi et surtout aux soins si délicats, si
minutieux, dont doit être entouré le prématuré. La couveuse
et le gavage ont pris naissance pour ainsi dire
— 74 —
dans le service de M. Tarnier ; le premier, il en a montré
les excellents effets ; le premier, il a prouvé que grâce à
eux on pouvait élever des enfants nés 2 mois 1/2,
3 mois même avant terme.

Pour toutes ces raisons on doit considérer cette statistique
comme exceptionnelle ; mettez en regard les chiffres
obtenus par Sabarth et Winckel : l’un, sur 59 cas a eu
29 enfants morts ; l’autre, sur 25, 18 décès, soit 52 et
76 0/0. Rappelez-vous l’aveu de Zweifel, déclarant qu’il
n’a eu qu’une fois le bonheur de voir survivre un enfant
né par l’accouchement prématuré. La date un peu éloignée
des statistiques de Winckel et Sabarth (1881) , le
nombre moins considérable de cas, interdit toute comparaison
entre ces chiffres et ceux du professeur Tarnier,
mais ils montrent le revers de la médaille et ont au moins
la valeur d’un argument sérieux contre les évaluations
optimistes auxquelles on arriverait, si l’on admettait
comme exacts et généraux les résultats exceptionnels
obtenus à la Clinique de la rue d’Assas.

Et même cette statistique qui représente le nec plus
ultra des succès de l’accouchement prématuré indiquet-elle
la mortalité foetale réelle ? « Il y a pour eux (les
enfants) , a dit Farabeuf, une mortalité rapide qui est
comptée par tous les accoucheurs honnêtes et une mortalité
différée qui reste presque toujours inconnue, ce
dont la méthode bénéficie. »

J’ai déjà montré que l’on relevait dans toutes ces statistiques
une lacune impossible à combler : ces enfants,
une fois sortis de l’hôpital, 12 ou 15 jours au maximum
après leur naissance, ont-ils échappé d’une façon définitive
aux dangers qui les menaçaient ? Loin de là, on peut
dire au contraire que la période la plus périlleuse commence-
pour eux. Jusque là, grâce à ces soins dont
M. Tarnier a su si bien les entourer (4) , grâce à la température
uniforme de la couveuse, grâce aux massages,
aux bains ou aux frictions alcoolisées, grâce aux inhalations
d’oxygène et au gavage, ils ont pu acquérir et
conserver une sorte de vie artificielle maintenant bien
compromise ! Si encore ils ont la chance d’avoir une
(f) On ne peut pas espérer partout ailleurs des soins aussi éclairés,
aussi assidus ; Maygrier a cité le cas d’un enfant prématuré qui est
mort dans une couveuse par la faute d’une infirmière (à la Pitié).— 75 —
bonne nourrice ils pourront échapper à la longue agonie
des enfants qui languissent et meurent un peu tous les
jours. Quant à ceux à qui fait défaut cette dernière
planche de salut, ceux qui sont nourris au biberon, leur
sort est fatalement réglé ; ils ne tardent pas à succomber
à l’athrepsie, au sclérème et aux affections gastrointestinales.
Qui dressera jamais les tables de mortalité
de ces enfants ayant quitté l’hôpital en bonne santé
apparente, et qui, tombés dans un milieu misérable,
manquent dès lors de tous les soins qui ont jusque là
soutenus leur frêle existence ? Cette liste nécrologique
n’a jamais été faite et ne le sera jamais. Dans les classes
riches leur avenir est moins sombre ; mais pour les
enfants du peuple Lasciate ogni speranza

A-côté de ce tableau, voyons au contraire quel sera le
sort probable d’un enfant né à la suite d’une symphy'séotomie.
La mortalité est ici de 9 0/0 et non de 37 0/0 ;
l’enfant a donc quatre fois plus de chances de vivre : né
à terme, n’ayant pas souffert pendant son expulsion,
possédant tous ses organes intacts, un crâne et un cerveau
indemnes, il sera dans les mêmes conditions qu’un
enfant né à la suite d’un accouchement spontané ; et
sa vitalité n’étant diminuée par aucune tare, par aucune
déchéance, il pourra lutter sans désavantage contre les
multiples causes de maladies qui l’environnent.

L’application de forceps qui l’extraira du sein maternel
n’aura pour lui aucune conséquence fâcheuse, puisque le
canal pelvi-génital le laissera passer sans offense grave.

Dans l’accouchement prématuré, l’enfant n’est pas à
l’abri des interventions (sur 7 observations personnelles
que j’ai rapportées il y a 3 opérations : 2 forceps, 1 version) ,
interventions qui se font dans de mauvaises conditions,
sur des enfants que leur faiblesse met hors d’état
de résister au plus insignifiant traumatisme.

Mais la considération qui milite le plus énergiquement
en faveur de la symphyséotomie est que l’accouchement
prématuré constitue non seulement une opération
dangereuse pour l’enfant, mais surtout une opération
inutile.

Sur.les 38 observations d’accouchement dans les bassins
rétrécis de 8 cent. 1/2 à 9 cent. 1/2, que je rapporte
dans le Chapitre III. 18 fois l’accouchement s’est terminé
— 76 -
sans aucune intervention ; dans les 20 autres observations,
9 fois des applications de forceps dans l’excavation,
sur une tête engagée, ont suffi pour extraire le foetus et
6 fois seulement l’application de forceps a eu lieu au
détroit supérieur.

6 fois seulement la symphyséotomie eût été indiquée.

6 fois sur 38, tandis que l’accouchement a été provoqué
bien plus souvent et bien des fois par conséquent
sans aucune utilité. C’est ce qu’a très bien dit M. Farabeuf
: « On fait à peu près 3 provocations inutiles
 » sur 4. C’est dire que M. X… fera 400 provocations
 » pendant que M. Y…, qui laisse aller les 400 femmes
 » à terme, n’aura que 100 symphyséotomies à faire.
 » Avec une mortalité foetale précoce ou différée de 50 0/0
 » M. X… perdra 200 enfants. M. Y… sur 100 symphy »
séotomies ne peut en perdre que 100 en les perdant
 » tous. Raisonnez ainsi pour les mères… »

Dans la thèse de P. Farabeuf j’ai relevé 24 cas de bassin
entre 8 cent. 1/2 et 9 cent. 1/2 (recueillis dans le service
de Pinard).

Sur ces 24 cas on a attendu systématiquement l’accouchement
à terme : 6 fois on a fait la symphyséotomie :

6 enfants vivants, 1 mère morte. Les 18 autres cas ont
trait à des accouchements spontanés dans des bassins
de 8 cent 1/2 à 9 cent. 1/2 et qui aboutirent au résultat
suivant :

Sur 18 accouchements spontanés : 17 enfants vivants,
18 mères vivantes.

Enfin nous relevons dans la dernière statistique de la
clinique Baudelocque (1896) les chiffres suivants :
„ 0_ , . . .. ( Accouchements spontanés 68 soit 70 0/0
Sur 9o bassins viciés L , '( » artificiels 27 » .30 0/0
Qui peut affirmer qu’une grossesse interrompue à

7 mois 1/2 ne se serait pas terminée spontanément à
terme ? Tous les accoucheurs ont observé des femmes
chez lesquelles l’accouchement artificiel avait été provoqué
une première fois, et qui, à la deuxième grossesse,
ont accouché à terme sans intervention.

Cette méthode donne donc une mortalité prophylactique
supérieure à la mortalité brute qu’on obtiendrait
si l’on laissait les femmes aller à terme :

37 contre 13,17 0/0
- 77 -
La symphyséotomie, au contraire, est une opération
définie, qui ne se fait qu’à bon escient, non pas pour
prévenir des. dangers imaginaires, mais pour lutter'
contre les difficultés, actuelles. C’est la doctrine de
l’expectation armée I

Une femme grosse est atteinte d’un rétrécissement de
9 c. par exemple. Instruit par l’expérience, je sais que
cette femme peut très bien accoucher à terme spontanément,
je me garderai bien par conséquent d’interrompre
cette grossesse, je la laisserai arriver à terme, j’attendrai
le début du travail, je surveillerai l’engagement de la
tête ; ou l’engagement se fera et alors je m’applaudirai
de mon abstention, ou la tête restera sur le détroit supérieur
et après une attente suffisante je pratiquerai la
symphyséotomie, persuadé en agissant ainsi d’avoir pris
au mieux les intérêts de la mère et de l’enfant.

Est-ce à dire que dans tous les cas de rétrécissements
pelviens, la symphyséotomie s’impose absolument et
d’une façon inéluctable ?

Telle n’est point mon opinion. La symphyséotomie ne
peut être tentée que si l’on possède toutes les chances
d’obtenir un’ enfant bien portant, et dont la vitalité
n’est nullement compromise. Il faut en effet poser en
principe que la symphyséotomie n’est plus applicable
quand la vie du foetus est menacée par une cause quelconque,
en dehors du rétrécissement, que cette cause
tienne à l’état général de la mère atteinte de syphilis,
tuberculose, albuminurie intense, troubles gravido-cardiaques,
etc., ou à des lésions de l’utérus et du bassin
telles que malformations ou tumeurs utérines, grosses
tumeurs pelviennes ; à des cas dystociques provenant
des annexes du foetus : hydramnios considérable, procubitus
du cordon, insertion basse du placenta, rupture
prématurée des membranes.

Dans tous ces cas la symphyséotomie doit être rejetée.
Ce serait un mauvais calcul que d’ouvrir une symphyse
pour extraire un enfant qui, par suite de la maladie de
sa mère, ou des conditions spéciales dans lesquelles se
fait l’accouchement, pourra être frappé à mort dans le
cours du travail. La femme pourra au contraire bénéficier
souvent de l’interruption de la grossesse, et c’est
ici que l’accouchement prématuré artificiel trouvera
une double indication : d’abord dans le rétrécissement,

puis dans l’état général de'la gestante. Bien entendu que
la symphyséotomie sera encore plus contre-indiquée si
l’enfant est mort ; je ne partage nullement l’avis de
Queirel à ce sujet et, dans ce cas, je crois qu’avant terme
il faut donner la préférence à la provocation de l’accouchement,
et le terme révolu, à la basiotripsie.

On doit se demander de plus si, devant une présentation
du siège irréductible, on doit attendre la fin de la
grossesse, et si l’accouchement prématuré ne conviendrait
pas mieux. Il est impossible en effet ; dans ce cas,
d’attendre comme dans la présentation du sommet le
moment opportun de l’intervention. La section de la
symphyse devra être faite immédiatement ou laissée
de côté ; la partie foetale qui aura le plus de difficulté
à passer ne sera pas l’extrémité pelvienne, mais bien
l’extrémité céphaiique dernière. Or, pratiquer la symphyséotomie
pour la tête dernière, n’est-ce point s’exposer
à voir, pendant l’opération qui dure au moins
quelques minutes, l’enfant succomber à une compression
du cordon ou aux efforts inspiratoires que le contact
de l’air ne manquera pas de provoquer. Dans ces conditions
il serait peut-être plus prudent de provoquer
l’accouchement avant terme (i).

La question de la primiparité ou de la multiparité qui
a été considérée pendant longtemps comme devant changer
le mode d’intervention, ne me paraît pas peser d’un
grand poids dans la détermination qui nous occupe. Si
il s’agit d’une primipare, dans l’ignorance absolue où
l’on se trouve si l’accouchement ne se terminera pas
spontanément (cas le plus fréquent, voir la statistique
de Pinard, de Farabeuf et la mienne, Ghap. III) , on
devra attendre le terme de la grossesse et n’intervenir
que si la contraction utérine seule ne suffit pas à faire
franchir à la tête foetale le détroit rétréci. Chez une multipare,
la connaissance de ses accouchements précédents
ne sera que rarement la source de renseignements
utiles ; quoique le poids des enfants aille d’ordinaire en
augmentant à chaque nouvelle grossesse, il peut bien
( !) Je dois dire que mes idées se sont modifiées à ce sujet d’après
l’heureux résultat de mes observations (voyez Chapitre III, fin) qui
m’ont démontré que l’extraction du foetus par les pieds n’était pas
plus difficile ni.dangereuse que l’application du forceps sur la tête.— 79 —
se faire qu’un premier accouchement laborieux soit
suivi d’un autre spontané et facile et vice versa.

Cependant, parfois on peut trouver dans l’histoire
obstétricale d’une femme des indications précieuses : par
exemple j’ai vu récemment une jeune femme enceinte
pour la quatrième fois, dont la première grossesse s’était
terminée par une basiotripsie à terme ; à la seconde et à
la troisième un accouchement prématuré avait été provoqué,
les 2 enfants étaient mort-nés ; cette femme
tiendrait beaucoup à avoir un enfant vivant ; en dehors
de toute autre considération, n’est-il pas indiqué d’avoir
recours à la symphyséotomie pour obtenir si possible
un résultat que l’accouchement prématuré a été impuissant
à lui donner.

La terminaison spontanée de l’accouchement sera certainement
plus fréquente dans les bassins annelés que
dans les bassins canaliculés. Farabeuf a démontré le
rôle important que jouait le diamètre mi-sacro-pubien
dans l’engagement de la tête ; quand ce diamètre, c’està-dire
la distance qui s’étend du pubis à la face pelvienne
du sacrum, est sensiblement diminué, l’engagement
se fait avec beaucoup de difficultés. Cependant,
quelques observations relatées Chapitre III (nos 8 et 9) 
prouvent que même dans ces cas l’accouchement peut
se terminer spontanément par la naissance d’enfants
vivants et d’un poids fort raisonnable (3.460 et 3.750 gr.).
Il me semble donc que même si le diagnostic de rétrécissement
canaliculé est posé pendant la grossesse, ce
diagnostic n’implique nullement la nécessité de la provocation
de l’accouchement.

Ce n’est pas seulement un scrupule de conscience qui
doit forcer l’accoucheur à demander à la malade son
consentement pour pratiquer la symphyséotomie ; je
considère que c’est son devoir strict ; car, si une complication
survenait, il assumerait une responsabilité d’autant
plus grande que l’opération aurait été faite à l’insu
de la principale intéressée.

La question fort délicate de la légitimité des enfants
ne doit pas influer sur la conduite à tenir. Quoique
Grapow ait dit que la mortalité des enfants illégitimes
était 2 fois 1/2 plus forte que celle des autres, on
n’oubliera pas que eux aussi ont droit à f^sistence et
aux bienfaits de la symphyséotomie. /^AY.U''' 4N.

Conclusions
Donc, m’appuyant d’une part, sur la mortalité effroyable
qui sévit sur les enfants prématurés, de l’autre, sur
l’innocuité, prouvée pour les mères, de la symphyséotomie
aseptique et sur sa mortalité foetale très faible,
je crois que l’accoucheur mis en présence d’une femme
atteinte d’un rétrécissement pelvien de 8 c. 1/2 à 9 c. 1/2,
et arrivée dans les derniers mois de sa grossesse, qu’il
s’agisse d’une multipare ou d’une primipare, d’un bassin
annelé ou canaliculé, l’accoucheur, dis-je, devra segarder
de provoquer l’accouchement prématuré artificiel qui
aurait pour conséquence probable la mort de l’enfant,
mais plutôt attendre patiemment le terme de la grossesse,
sachant bien que 3 fois sur 4 la femme accouchera
spontanément sans aucune complication et que, dans le
cas où la tête ne s’engagerait pas sous l’influence de
la contraction utérine seule, il possède, dans la symphyséotomie
un moyen sûr et peu dangereux de sauver
la vie de l’enfant tout en respectant celle de la mère.
Audebert
Table des matieresPsgt
INTRODUCTION 3CHAPITRE PREMIER. — De l’accouchement prématuré artificiel. 9CHAPITRE II. — Symphyséotomie 28CHAPITRE III. — Observations 46CHAPITRE IV. — Parallèle entre l’accouchement prématuréprovoqué et la symphyséotomie 67CONCLUSIONS yC,n-i ?\ ?lBordeaux. — Imprimerie du Midi, P. CASSIGNOL, 91, rue Porte-Dijeaux.